Necesitatea Informarii Comunitatii Rome In Domeniul Planificarii Familiale

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………….4

I.SEXUALITATE ȘI PLANIFICARE FAMILIALĂ………………………………..6

1.1.Introducere în sfera sexualității……………………………………………………………………………..6

1.1.1.Istoria sexualității………………………………………………………………………………………..8

1.1.2. Evoluția și identitatea sexuală…………………………………………………………………….15

1.1.3.Definirea comportamentului sexual……………………………………………………………..16

1.1.4.Evoluția și manifestările sexuale la vârste diferite………………………………………….19

1.2.Planificarea familială. Introducere și prezentare generală………………………………………..26

1.2.1.Istoricul planificării familiale……………………………………………………………………….26

1.2.2.Principiile contracepției………………………………………………………………………………30

1.2.3.Eficiența contraceptivelor……………………………………………………………………………31

1.2.4.Siguranța contraceptivelor…………………………………………………………………………..32

1.2.5.Acceptabilitatea și utilizarea………………………………………………………………………..34

1.2.6.Tehnologii viitoare……………………………………………………………………………………..35

II.PROFILUL SOCIAL ȘI ECONOMIC AL ETNIEI ROME………………..37

2.1.Aspecte demografice privind minoritatea romilor…………………………………………………39

2.2.Familia de romi-caracteristici…………………………………………………………………………….42

2.3.Situația locuirii la etnia romă……………………………………………………………………………..46

2.4.Starea de sănătate la populația de romi………………………………………………………………..47

2.5.Educația formală la etnia romă…………………………………………………………………………..50

2.6.Standardul economic la etnia romă……………………………………………………………………..54

2.7.Profesii și ocupații ale minorităților rome…………………………………………………………….57

III.PLANIFICAREA FAMILIALĂ ÎN COMUNITATEA ROMĂ………….60

3.1.Nevoia educării comunității rome cu privire la planificarea familială……………………60

IV.METODE CONTRACEPTIVE ÎN COMUNITATEA ROMĂ……………64

4.1.Dispozitivul intrauterin sau steriletul…………………………………………………………………64

4.1.1.Istoric……………………………………………………………………………………………………64

4.1.2.Mecanism de acțiune……………………………………………………………………………….65

4.1.3.Cerințe esențiale……………………………………………………………………………………..65

4.1.4.Caracteristicile dispozitivelor frecvent utilizate…………………………………………..67

4.1.5.Aspecte clinice………………………………………………………………………………….…..70

4.2.Sterilizarea feminină sau contracepția chirurgicală la femeie………………………………..76

4.2.1.Introducere……………………………………………………………………………………………..76

4.2.2.Indicații………………………………………………………………………………………………….76

4.2.3.Consiliere……………………………………………………………………………………………….77

4.2.4. Abordarea chirurgicală…………………………………………………………………..…..78

4.2.5.Metode de ocluzie tubară………………………………………………………………………….80

4.2.6.Reversibilitatea contracepției chirurgicale la femei……………………………………..83

4.2.7.Complicațiile contracepției chirurgicale la femeie……………………………..84

4.3.Contraceptivele injectabile……………………………………………………………85

4.3.1.Istoric…………………………………………………………………………….85

4.3.2.Contraindicații………………………………………………………………….87

4.3.3.Efecte secundare și complicații…………………………………………………88

4.3.4.Revenirea fertilității…………………………………………………………….89

4.3.5.Efecte asupra produsului de concepție………………………………………….89

4.3.6.Decizia privitoare la utilizarea DMPA…………………………………………..91

4.3.7. Începerea utilizării DMPA………………………………………………………………..…….93

4.3.8.Prescrierea/distribuirea DMPA…………………………………………………94

4.3.9.Explicarea modului de utilizare………………………………………………..94

V.ROLUL ASISTENȚEI SOCIALE ÎN SERVICIILE DE PLANIFICARE FAMILIALĂ DIN COMUNITATEA ROMĂ……………………………..96

5.1.Etapa de cercetare……………………………………………………………………………………………96

5.1.1.Aspecte metodologice……………………………………………………………………………96

5.1.2.Obiectivele și scopul cercetării……………………………………………………………….97

5.1.3.Perioada și locul cercetării………………………………………………………………………98

5.1.4.Prezentarea grupului țintă……………………………………………………………………….98

5.1.5.Rezultate așteptate…………………………………………………………………………………99

5.2.Plan de intervenție………………………………………………………………………………………..100

CONCLUZII……………………………………………………………………………………….132

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………134

ANEXĂ……………………………………………………………………………………………….138

INTRODUCERE

Sănătatea este definită ca o stare completă de bine, fizic, mental și social și nu numai ca absența bolii sau a infirmității. În contextul acestei definiții pozitive, sănătatea reproducerii cuprinde trei elemente de bază : posibilitatea, succesul și siguranța.”Posibilitatea” înseamnă că oamenii au posibilitatea de a procrea, de a-și regla fertilitatea și de se bucura de relațiile sexuale. „Succesul” înseamnă că reproducerea asigură un copil care poate supraviețui, poate crește și se poate dezvolta în condiții de sănătate optimă. „Siguranța” înseamnă că reglarea fertilității, sarcina și nașterea pot avea loc fără ca sănătatea femeii să fie pereclitată și că activitatea sexuală nu trebuie să fie însoțită de riscuri.

În anii 60, a avut loc una dintre cele mai mari cuceriri ale secolului XX: contracepția. Controlul fertilității a bulversat profund condiția umană, disociind procrearea de sexualitate. Trebuind să fie prea adesea suportată ca atare, maternitatea devine astfel, pe parcursul trecerii timpului, o opțiune. Pentru a putea astfel controla numărul nașterilor, și totodată sănătatea reproductivă a femeii s-a dezvoltat conceptul de planificare familială, iar odată cu acesta au fost demarate programe de specialitate, în cadrul cărora a fost pregătit personal pentru domeniul atât de vast al planificării familiale. Aceste programe asigură informațiiile, educația, consilierea, aprovizionarea și serviciile propriu-zise. Personalul medical în colaborare cu asistenții sociali joacă un rol major în organizareași derularea propriu-zisă a programelor de planificare familială.

Fiecare program de planificare famială trebuie să fie adaptat nevoilor specifice grupurilor populaționale cărora i se adresează programul. Pentru că grupul pe care l-am cercetat este de etnie romă trebuie să luăm în considerare structura demografică, modul de viață a romilor precum și tradițiile acestora.

Planificarea familială la populația de romi este o problemă relativ contoversată deoarece – de mai multe – ori este privită mai degrabă ca o politică antinatalistă, coercitivă, decât ca un drept al fiecărui individ și al fiecărui cuplu. O altă problemă care se invocă este aceea că familiile rome ar fi – în marea majoritate- de tip tradițional, caracterizate prin niveluri ridicate ale natalității, iar autoritatea și decizia sunt atributele tatălui. Realitatea multor familii de romi contrazice însă aceste prejudecăți. Pentru acest segment de populație soluția ar fi cabinetele mobile de planificare cate, pe lângă servicii de educare și informare, să ofere mijloace contraceptive gratuite sau cel puțin compensate.

„Nevoia nesatisfăcută” de planificare este un indicator care măsoară nevoia suplimentară de planificare familială pentru a elimina riscul ( tuturor) sarcinilor nedorite sau inoportune. Este demonstrată astfel cu certitudine permeabilitatea populației de romi (în special a femeilor) la planificare familială, atitudine care reclamă un răspuns responsabil și focalizat din partea sistemului de programe și servicii de planificare familială.

În această lucrare am vrut să demonstrez necesitatea educării și consilierii comunității rome, și în special a femeilor rome care au participat la cercetarea pe care am realizat-o, cu privire la posibilitatea de a preveni sarcinile nedorite, de a se bucura de o sănătate reproductivă optimă și de a dobândi abilitatea de a decide dacă și când să aibă copii.

La final, vreau să îndrept mulțumirile mele către îndrumătorul acestei lucrări de licență, domnului Prof.Univ.Dr.Liviu Stoica. De asemenea, mai vreau să mulțumesc colectivului de la Centrul de Planificare Familială, în special doamnei dr. Maria Babeș.

CAPITOLUL I

SEXUALITATE ȘI PLANIFICARE FAMILIALĂ

Introducere în sfera sexualitații

Relațiile sexuale se află la temelia istoriei vieții pe Pământ: de desfășurarea și de organizarea lor depinde fecundația, etapa inițială a reproducerii indivizilor și a supraviețuirii populațiilor.

La specia umană, sexualitatea s-a subdivizat încetul cu încetul în două domenii: cel al procreerii si cel al dragostei și al plăcerii sexuale. Această divizare, specifică ființelor umane, este un element esențial al înțelegerii raporturilor dintre indivizi.

Deprinderea vieții sexuale nu este numai o problemă de experiență personală. Ea implică și cunoștințe teoretice: cunoșterea propriului corp, a anatomiei aparatului genital, a funcțiilor și evoluției sale în decursul vieții ne ajută nu numai să apreciem mai bine propria sexualitate, ci ne poate familiariza cu etapele importante sexuale și genitale care sunt, de exemplu, pubertatea, sarcina sau menopauza. Această educație sexuală trebuie începută foarte devreme, astfel încât să se integreze natural în cunoștințele tinerilor și să nu pară un sector rezervat adulților.

Sexualitatea nu se limitează la actul sexual. Este un domeniu complex, în care emoțiile și 9

4.3.5.Efecte asupra produsului de concepție………………………………………….89

4.3.6.Decizia privitoare la utilizarea DMPA…………………………………………..91

4.3.7. Începerea utilizării DMPA………………………………………………………………..…….93

4.3.8.Prescrierea/distribuirea DMPA…………………………………………………94

4.3.9.Explicarea modului de utilizare………………………………………………..94

V.ROLUL ASISTENȚEI SOCIALE ÎN SERVICIILE DE PLANIFICARE FAMILIALĂ DIN COMUNITATEA ROMĂ……………………………..96

5.1.Etapa de cercetare……………………………………………………………………………………………96

5.1.1.Aspecte metodologice……………………………………………………………………………96

5.1.2.Obiectivele și scopul cercetării……………………………………………………………….97

5.1.3.Perioada și locul cercetării………………………………………………………………………98

5.1.4.Prezentarea grupului țintă……………………………………………………………………….98

5.1.5.Rezultate așteptate…………………………………………………………………………………99

5.2.Plan de intervenție………………………………………………………………………………………..100

CONCLUZII……………………………………………………………………………………….132

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………134

ANEXĂ……………………………………………………………………………………………….138

INTRODUCERE

Sănătatea este definită ca o stare completă de bine, fizic, mental și social și nu numai ca absența bolii sau a infirmității. În contextul acestei definiții pozitive, sănătatea reproducerii cuprinde trei elemente de bază : posibilitatea, succesul și siguranța.”Posibilitatea” înseamnă că oamenii au posibilitatea de a procrea, de a-și regla fertilitatea și de se bucura de relațiile sexuale. „Succesul” înseamnă că reproducerea asigură un copil care poate supraviețui, poate crește și se poate dezvolta în condiții de sănătate optimă. „Siguranța” înseamnă că reglarea fertilității, sarcina și nașterea pot avea loc fără ca sănătatea femeii să fie pereclitată și că activitatea sexuală nu trebuie să fie însoțită de riscuri.

În anii 60, a avut loc una dintre cele mai mari cuceriri ale secolului XX: contracepția. Controlul fertilității a bulversat profund condiția umană, disociind procrearea de sexualitate. Trebuind să fie prea adesea suportată ca atare, maternitatea devine astfel, pe parcursul trecerii timpului, o opțiune. Pentru a putea astfel controla numărul nașterilor, și totodată sănătatea reproductivă a femeii s-a dezvoltat conceptul de planificare familială, iar odată cu acesta au fost demarate programe de specialitate, în cadrul cărora a fost pregătit personal pentru domeniul atât de vast al planificării familiale. Aceste programe asigură informațiiile, educația, consilierea, aprovizionarea și serviciile propriu-zise. Personalul medical în colaborare cu asistenții sociali joacă un rol major în organizareași derularea propriu-zisă a programelor de planificare familială.

Fiecare program de planificare famială trebuie să fie adaptat nevoilor specifice grupurilor populaționale cărora i se adresează programul. Pentru că grupul pe care l-am cercetat este de etnie romă trebuie să luăm în considerare structura demografică, modul de viață a romilor precum și tradițiile acestora.

Planificarea familială la populația de romi este o problemă relativ contoversată deoarece – de mai multe – ori este privită mai degrabă ca o politică antinatalistă, coercitivă, decât ca un drept al fiecărui individ și al fiecărui cuplu. O altă problemă care se invocă este aceea că familiile rome ar fi – în marea majoritate- de tip tradițional, caracterizate prin niveluri ridicate ale natalității, iar autoritatea și decizia sunt atributele tatălui. Realitatea multor familii de romi contrazice însă aceste prejudecăți. Pentru acest segment de populație soluția ar fi cabinetele mobile de planificare cate, pe lângă servicii de educare și informare, să ofere mijloace contraceptive gratuite sau cel puțin compensate.

„Nevoia nesatisfăcută” de planificare este un indicator care măsoară nevoia suplimentară de planificare familială pentru a elimina riscul ( tuturor) sarcinilor nedorite sau inoportune. Este demonstrată astfel cu certitudine permeabilitatea populației de romi (în special a femeilor) la planificare familială, atitudine care reclamă un răspuns responsabil și focalizat din partea sistemului de programe și servicii de planificare familială.

În această lucrare am vrut să demonstrez necesitatea educării și consilierii comunității rome, și în special a femeilor rome care au participat la cercetarea pe care am realizat-o, cu privire la posibilitatea de a preveni sarcinile nedorite, de a se bucura de o sănătate reproductivă optimă și de a dobândi abilitatea de a decide dacă și când să aibă copii.

La final, vreau să îndrept mulțumirile mele către îndrumătorul acestei lucrări de licență, domnului Prof.Univ.Dr.Liviu Stoica. De asemenea, mai vreau să mulțumesc colectivului de la Centrul de Planificare Familială, în special doamnei dr. Maria Babeș.

CAPITOLUL I

SEXUALITATE ȘI PLANIFICARE FAMILIALĂ

Introducere în sfera sexualitații

Relațiile sexuale se află la temelia istoriei vieții pe Pământ: de desfășurarea și de organizarea lor depinde fecundația, etapa inițială a reproducerii indivizilor și a supraviețuirii populațiilor.

La specia umană, sexualitatea s-a subdivizat încetul cu încetul în două domenii: cel al procreerii si cel al dragostei și al plăcerii sexuale. Această divizare, specifică ființelor umane, este un element esențial al înțelegerii raporturilor dintre indivizi.

Deprinderea vieții sexuale nu este numai o problemă de experiență personală. Ea implică și cunoștințe teoretice: cunoșterea propriului corp, a anatomiei aparatului genital, a funcțiilor și evoluției sale în decursul vieții ne ajută nu numai să apreciem mai bine propria sexualitate, ci ne poate familiariza cu etapele importante sexuale și genitale care sunt, de exemplu, pubertatea, sarcina sau menopauza. Această educație sexuală trebuie începută foarte devreme, astfel încât să se integreze natural în cunoștințele tinerilor și să nu pară un sector rezervat adulților.

Sexualitatea nu se limitează la actul sexual. Este un domeniu complex, în care emoțiile și relațiile interumane sunt intim legate de date pur biologice.

De mai multe decenii, cunoștințele dobândite în materie de sexualitate au arătat în ce măsură echilibrul sexual este parte integrantă din sănătatea noastră, care este definită nu numai prin absența bolii, ci și prin realizarea unei senzații de bine individual și social.

Sexologia a fost definită în moduri diferite, în funcție de atitudinea pe care societatea o are față de această problemă. Din acest motiv se poate vorbi despre o dimensiune "istorică" a modului de a interpreta și defini sexualitatea și sexologia.

Noțiunea de sexualitate, care desemnează ansamblul de fapte biologice în raport cu procreația și procesele preparatorii ale procreării, considerate nu numai în afara individului, ci chiar în el însuși.( Mitrofan,I.,Ciupercă,C., „Incursiune în psihosexologia familiei”, Editura PRESS MIHAELA,S.R.L.,București, 1998).

Sexologia este un domeniu în care își dau întâlnire discipline diferite, după cum urmează:

– biologia, care analizează aspectele pur anatomice, fiziologice și genetice ale particularităților fiecărui sex în parte, precum și diferențele dintre sexe;

– medicina, care analizează aspectele morfo-fiziologice normale și patologice ale sexualității (neurologie, endocrinologie, ginecologie, obstetrică), aspectele patologice pure și tratamentul acestora;

– psihologia, care studiază comportamentul sexual, motivațiile acestuia, sentimentele erotice și pulsiunile sexuale,corelațiile psihosexuale.

Istoria sexualității este dublă: pe deoparte este o istorie a reprimării sau "istoria culturală" a sexualității, iar pe de altă parte este istorie a sublimării sau o "mitologie" a sexualității.

Admițându-se complementaritatea sexelor, rezultă ideea unei forme primordiale unice, asexuată, reprezentată prin "androgin", în componenta căruia intrau: bărbatul: spiritul, forma și unul; femeia: materia, pământul, dualul.(Evola,J., „Metafizica sexului”,Editura Humanitas, București, 2002, ediția aII-a).

Aceasta temă prezentă în toate mitologiile. Spre pilda, la chinezi, cele două elemente, masculin și feminin, corespund principiilor Yin si Yang, respectiv "lumina/întunericul", "caldul/recele", "Luna/Soarele".

Acest punct de vedere concorda cu mitologia diferențelor dintre bărbat si femeie: bărbatul, ca element unitar, ca spirit și cer, simboluul forței, inteligenței si dominației: femeia, ca element diadic, ca pământ si materie, simbolul fragilității, al pasiunilor emoționale și submisivității.

Aceste sunt imaginile erotico-estetice ale sexualitații. Alături de ele coexista și ale imagini cu semnificație erotico-instinctivă, cum ar fi: în cazul barbatului notăm ca prezențe: zeul Pan, Priap, Bacchus, Cupidon, Adonis, toate aceste "imagini-simboluri" având ca semnificație ca sentimentul de posesiune; în cazul femeii notăm ca prezențe: nimfele, bacantele, Venus, Leda și Danae; toate fiind "imagini-simboluri" care au ca semnificație sentimentul de seducție.

Din cele de mai sus se poate desprinde complexitatea problemei istoriei ideilor în domeniul sexologiei.În privința aceasta M. Foucault distinge două direcții net diferite, și anume: istoria sexualității, pe de o parte, iar pe de altă parte, istoria sexologiei.(Foucault,M., „Istoria sexualității”, Editura de Vest, Timișoara, 1995).

Istoria sexualitații

M. Foucault notează faptul că din punct de vedere istoric există două atitudini față de sexuala, și anume:

1.Ars erotica este cea care pune accentul pe plăcere considerată ca o practică, o experiență care duce la un tip anumit de cunoaștere secreta, intimă. Efectele acestora constau în urmatoarele: stăpânire absolută asupra trupului; voluptate; uitare a timpului și a limitelor sale; alungarea perspectivei morții.

2.Scientia sexualis este cea care apare ulterior și este o replică a primeia. Ea derivă, sau se formează, din "ritualurile de mărturisire" impuse de creștinism, care uramreau "controlul' activității și al comportamentului sexual. În sensul acesta se desprind două momente: momentul religios, legat de mărturisirea comportamentului sexual ca "păcat" în raport cu prescripțiile moralei creștine; momentul medical, constând din mărturisirea comportamentului sexual ca "perversitate", ca boală, în raport cu cadrele normalității medicale.(Foucault, M., „Istoria sexualității”, Editura de Vest, Timișoara, 1995).

Grecii au fost printre primii care au încercat să impună norme care să stabilească un echilibru între comportamentul sexual și morală. Pentru ei, "comportamentul sexual" este un domeniu al moralei practice sub forma "aphrodisiei". În sensul acesta s-a stabilit o strategie privind practica sexualității, care constă din următoarele: măsura și momentul, cantitatea si oportunitatea, stăpânirea de sine și exercițiul puterii.

Este vorba, după cum se poate vedea, de trei "tehnici ale Sinelui": "dietetica", "economicul" și "erotica", toate având un substrat moral care caută să instituie un model unic de conduită, obligatoriu pentru toți. Le vom analiza pe rând.

Dietetica reprezintă o formă de cumpătare definită prin practicarea măsurată și la timpul potrivit a aphrodisiei.

Economicul reprezintă o formă de temperanță determinată de un anumit regim de normare a puterii și autorității soțului asupra femeii, căreia îi acordă privilegiul organizării gospodăriei, condiție a echilibrului, ciontinuității și durabilității vieții de familie.

Erotica este normarea temperației, a respectului libertății și utilizării sexuale în timp privind cantitatea și oprtunitatea.

Epocile modernă și contemporană au adus importante mutații în sfera compartamentului sexual. J.Evola notează faptul că "în nici o altă epocă, femeia și sexul n-au stat ca acum în primul plan". Femeia și sexualitatea domină mass-media: literatura, teatrul, cinematografia, presa etc. Ea este prezenta sub multiple aspecte "pentru a-l atrage și intoxica fără încetare din punct de vedere sexual pe bărbat" (Evola,J., „Metafizica sexului”,Editura Humanitas, București, 2002, Ediția a II-a ).

S-a creat chiar un anumit "tip feminin" seducător și excitant, care exercita o "funcție socială" specifică în sensul menținerii unei stări de tensiune erotica permanentă. acest tip apare sub forma "starurilor" de cinema, a "reginelor frumuseții", "top-modelurilor" caselor de modă, facându-li-se o larga publicitate în presă, TV, cinema, sfera puterii.

Alături de "tipul feminin" este lansat de mass-media, cu aceeași forță, "tipul masculin", al barbatului agresiv, dominant și posesiv, tipul atletic, viguros și cuceritor, "star" al aventurilor și al brutalității, căruia nimic și nimeni nu-i rezistă.

Atmosfera socială este puternic impregantă de o excitație sexuală cronică și difuză, care scapă complet de controlul social-juridic, moral, religios, patrunzaând în toate mediile sociale si în special în tineret. Acesta va asocia cu usurință si alte "descărcări pulsionare", asociind la libertinajul sexual, apetența pentru alcool si droguri, dar mai cu seamă violența.

Imaginea generală este cea a unei profunde crize psiho-sociale de ordin moral, în care mecanismele de cenzură devin inoperante, iar eliberarea manifestarilor instinctuale capătă o formă haotică, aberantă degenerând în conduite de tip antisocial, sociopatic sau pur psihopatologice.

Acestea sunt, în primul rând, consecințele unor defecte de educație, ale unor crize, ale modelului socio-cultural, care prin devalorizarea valorilor moral-religioase și sociale crează o "anticultură" cu dezastruoase defecte pt societate.

Comportamentul sexual încetează de a mai fi supus normelor socia-juridice și moral- religioase, el devenind o forma aberantă de manifestare.

Istoria sexualității umane, demonstrează că formele de exprimare a instinctului sexual la oameni au o variabilitate culturală, în funcție de modul sau stilul de viață al unei forme de comunitate umană. În cursul istoriei umanității, sexualitatea s-a aflat într-o strânsă legătură cu magia, religia și tradițiile legate de cultul sacru. Astfel, viața sexuală se îmbină cu întreaga istorie și evoluție umană.

A. Perioada antichității

Vechile credințe religioase orientale au avut un rol important, influentând sexualitatea în antichitate. Popoarele puneau o legătură între sexualitate și sublim, de aceea se închinau zeilor care reprezentau apoteoza idealurilor sexuale. Fenicienii adorau zeitățile androgine Isthar și Astarte, care personificau experințele și dorințele sexuale.Astarte era considerată regina Cerului și detinea puterea divină a zeiței, prin experimentarea plăcerii erotice desăvârșite.

În Orientul Antic, zeița specială care reprezenta amorul se numea Venus, fiică a lui Jupiter. În templele sale existau preotese care practicau "prostituția sacră", în cinstea zeiței sexuale. Regii erau poligami, iar pentru consolidarea tronului, aduceau fiice sau principese din alte state.

În Egiptul Antic, relația sexuală era expresie sacră a culturii fertilității. În ciuda reglementărilor speciale cu privire la sexualitate, adulterul și proastituția erau larg răspândite. Adulterul, considerat o crimă, era sancționat prin pedeapsa cu moartea, fiind comis în realitate mai ales de faraoni, datorită ierarhiei sociale care o aveau.

Datorită strânsei legături între sexualitate și religie, simbolurile sexuale aveau o importanță aparte în cadrul ritualurilor sau ceremonialurilor religioase.

Civilizația egipteană, avea un cult al falusului, exprimat prin existența statuilor falice, cu rol sacru în ritualurile religioase. Ca simbol al puterii generatoare, falusul în reprezentările vizuale, lua forma coloanei, a arborelui, a degetului mare.

Evreii acordau o atenție mărită relațiilor sexuale. Femeile erau considerate inferioare bărbatului, care pentru o fecioară putea plăti tatăl acesteia sau putea să o ia in căsătorie.

După Talmud (carte de învățătură sub aspect religios, legislativ și istoric), sexualitatea era în acord cu procrearea. Mariajul și reproducerea aveau un prestigiu deosebit, pe când celibatul era considerat a fi împotriva națiunii.

Femeile, erau acuzate de coruperea bărbaților, datorită credinței că ele au impulsuri sexuale mai puternice și induc acestora tendințe imorale. Mitul biblic al Evei, care s-a lăsat sedusă de șarpe, obligândul pe Adam să săvârșească păcatul "originar" este edificatv pentru această credință.

În Grecia antică, sexualitatea avea o mare valoare, deoarece era considerată o expresie a frumuseții și plăcerii. Urmând exemplul zeilor, care în concepția civilizației ateniene antice, erau angajați în diferite escapade amoroase, sexul era scos din sferele sacre și devin împliniri umane.

Zeița iubirii, sexualității și a fecundității la vechii greci era Afrodita, căreia i sexualitatea aduceau ofrande și i se dedicau temple sacre. Dacă prostituția cu caracter sacru avea loc în templele dedicate zeiței Afrodita, prostituția laică, cu caracter comercial, sexualitatea se desfășura atât în locuri publice, cât și în lupanare special amenajate.

Libertinismul sexual al vremii a fost oglindit și în artă. Un exemplu este Homer, ale cărui lucrări abundă în teme vizând atracția, seducția și infidelitatea sexuală. De asemenea, sculptorii sunt inspirați de trupuri și în lucrările lor prezintă trăirile intime umane.

Un alt aspect al sexualității în Grecia antică era homosexualitatea. Relația dintre femei se numea lesbianism și saphism. Termenul de lesbianism derivă din Lesbos, o insulă unde sexualitatea practicau relațiile interfeminine, iar termenul de saphism, vine de la numele Sapho, care a scris în lucrările ei despre activitatea sexuală la femei. Majoritatea grecilor erau împotriva lesbianismului, ca amor, deoarece considerau rolul femeilor ca fiind de soție, mamă și mai ales trebuiau să satisfacă dorințele sexuale ale bărbatului.

Era practicată și prostituția masculină, dar aceasta avea impuse anumite reguli. De exemplu, dacă un bărbat cerea favoruri în schimbul unei releții cu un alt bărbat, acesta decădea din drepturile de cetățean, iar homosexualii străini plăteau un impozit special pentru activitatea lor sexuală.

Civilizația ateniană antică, a ascuns pasiuni vulgare și moravuri denaturate, prin festinurile ce degenerau în relații homosexuale și heterosexuale, altele decât cele legater de căsătorie.

Spre deosebire de vechii greci, atitudinile și comportamentele sexuale ale romanilor erau neutre din punct de vedere moral.

Aspectele legate de sexualitatea la civilizația antică a romanilor, erau legate de perspectiva fizică. La femei, frumusețea consta într-un trup proporționat, subțire, cu coapse proeminente, piele fină, iar părul vopsit galben sau roșu. Bărbatul era ideal, dacă avea un corp musculos și puternic bronzat.

Se considera că dorința sexuală este insațiabilă, iar cel mai bun remediu, în această privință, îl reprezintă mariajul, a cărui rutină poate reduce suferințele determinate de poftele sexuale neîngrădite ale celor necăsătoriți.

Libertinismul sexual consta în desfașurări intense de relații sexuale în locuri întamplatoare, în concubinaj, care este considerat și o forma de inițiere a tinerilor, care preceda întemeierea unei familii. La împarați se întâmplau și incesturi, care aveau finalități dure, ca exilare sau chiar crimă.

Homosexualitatea era practicată la romani, mai ales de bărbații cu o pozitie sociala foarte buna. Împaratul din acea vreme era numit barbatul tuturor femeilor si femeia tuturor barbațiilor. Despre relațiile lesbiene sexualitatea poate spune că erau privite cu dstulă intoleranță, datorită bărbațiilor care considerau aceste relații, prejudicieri ale vigorilor lor sexuale. Din același motiv erau dezaprobate legăturile sexuale ale femeilor romane cu străinii.

B. Perioada Evului Mediu

Sexualitatea în timpul Evului Mediu (secolul. V- secolul. XV), era influențată de dogmele religioase,care impuneau morală și virtute. Astfe, femeia trebuia iubită cu judecată și nucu pasiune. Concepțiile elaborate de părinții Bisericii sexualitatea refereau la puritatea sexuală. În acest sens, activitatea sexuală era admisă în scopul procreării, pentru a da sexualității un scop sacru și influențând totodată modalitățile de control ale conduitei sexuale.

În concepția lumii creștine sexualitatea nu poate fi separată de iubire, de comuniune și comunicare afectivă, dându-i-sexualitatea acesteia dimensiunea unui act de cultură relațională.

Dar, preocupările sexuale ale oamenilor nu au putut fi schimbate și sexualitatea practicau pe ascuns homosexualitatea și prostituția. Lumea monastică era predispusă la homosexualitate, iar pentru îndepărtarea acestui fenomen se prevăzuse ca fiecare călugăr să doarmă în câte un pat și încăperea să fie lumintă de o lumânare, permanent. În cazul abaterii de la norme și credințe creștine, sexualitatea aplicau sancțiuni severe.

Deși exista o sancțiune severă, prostituția era o fatalitate. Sexualitatea parctica pe o stradă specială, iar femeile trebuiau să poarte un costum de recunoaștere. Încălcarea acestor norme ducea la biciuirea sau arderea părului prostituatelor.

În pofida interdicțiilor și prejudecățiilor, în Evul Mediu sexualitatea se practica sub diverse forme, ca poligamia și poliandria. Pe fondul consumului de hașiș sexualitatea practica și erotismul islamic. De asemenea, în acel timp existau și secte erotice, a căror libertate sexuală ajungea până la promiscuitate.

Multe din regulile juridice și morale de astăzi care vizează instituția căsătoriei, condamnarea perversiunilor, sancționarea bigamiei și aberațiile sexuale, sunt bazate, în esența lor, pe credințele religioase din perioada Evului Mediu.

C. Perioada Renașterii

Debutul secolului al XV-lea a adus la dispariția conflictului dintre realitatea sexuală si idealurile crestinității.

Moravurile erau destul de libere, sclavele fiind folosite ca și concubine fără interdicții. De asemenea, homosexualitatea, ca și prostituția erau fapte cunoscute.

În această perioadă curtezanele erau femei culte, înzestrate cu o deosebită inteligența și mult farmec. Un astfel de personaj a fost curtezana Lucreția Borgia care avea o frumusețe stranie.Ea sexualitatea folosea de calitățile pe care le întruchipa, pentru interesele politice ale familiei. Apar idei privind activitatea sexuală a oamenilor din serviciile religioase și avansează preoții, călugării și călugărițele trebuie să sexualitatea căsătorească. Acest lucru datorită credinței sale că sexul și căsătoria – ambele sunt create de Dumnezeu.

În țările germanice prostituția era organizată de stat, de pe urma căreia avea de câștigat, pentru că femeile puteau să sexualitatea angajeze într-o casă de prostituție până reușesc să-și platească datoriile. Solemnitățile erau un bun prilej de prostituție.

Odată cu apariția sifilisului, ca boală venerică, în Franța, Biserica își intensifica predicile împotriva moravurilor sexuale. Se sugerează sugerează că boală este o pedeapsă trimisă păcătoșilor, de către Divinitate.

La otomani, existau femei care serveau, în cadrul haremului, rolul de concubină a sultanului. Ele erau aduse din provincii creștine sau păgâne cucerite de turci.

În Egipt, haremurile erau formate din sclave tinere multe la număr, de care sexualitatea bucurau șahul și sultanii.

În Moldova și Valahia, femeile erau roabe ale părinților, bărbaților și soților, ele neavând voie să iasă singure în lume. Bărbatul era considerat atotputernic, dar gelozia femeilor mergea până la otrăvirea și castrarea bărbatului.

În Țările ști, prostituția era pedepsită foarte aspru. Femeile cu moravuri ușoare erau maltratate. În alte situații, vinovata de păcat era trimisă la mănăstire înainte de a sexualitatea naște copilul.

D. Perioada iluminismului

În cadrul secolului al XVIII-lea, apare un nou curent și anume iluminismul, când sexualitatea era considerată un fapt de viață, o modalitate de evoluție, ordine și continuitate la nivelul întregului univers.

Se încurajează în această perioadă în lucrările sale, libertinismul sexual și renunțarea la conceptele virginității, fecioriei și căsătoriei. De asemenea, el a pus problema sexualității în termeni de echilibru între pasiunea rațională și dorința de sex. Astfel, căsatoria sexualitatea baza pe dragoste reciprocă între femeie și bărbat, ei devenind egali.

Către sfârșitul secolului al XIX-lea, în multe țări ale lumii, dar cu predominanță în Anglia, în timpul industrializării, apare un curent de opinie numit victorialism și sexualitatea referă la faptul că morala etică are ca ideal negarea sau reprimarea sexualitații. Așadar femeia dobândeste prosperitate economică, iar dragostea rămâne ca al doilea plan în viață. Datorită acestui fapt, bărbații sunt neglijați din punct de vedere matrimonial, astfel că aceștia sexualitatea îndreaptă spre întemeierea de familii.

Ca și în acest context, societatea practica homosexualitatea și promiscuitatea, iar la nivel de individ se instalează un comportament fățarnic și prefăcut. Biserica privea aceste realități ca o formă de devianță morală și religioasă, în timp ce medicina le considera abateri de la legile naturii.

Perioada iluminismului este importantă prin faptul că s-a reușit instituționalizarea bordelurilor și comercializarea publicațiilor cu caracter erotic sau pornografic, în dorința de a oferi o informație corectă, ferind astfel adolescentul de confuzii și erori.

E. Epoca contemporană

Odată cu declanșarea primului război mondial, sexualitatea acordă o reflecție socială sexualității. Femeia capătă prin constituție dreptul de vot și participă activ atât în dezvoltarea economică, cât si în politică.

Perioada contemporaneității este una neliniște sexuală. Apar reviste și cărți, destinate educației sexuale a tinerilor, în virtutea faptului cunoscut că exprimarea sexuală a adultului depinde în mare măsură de informațiile asimilate ca adolescent.

O forma acută a neliniștii sexuale este gelozia, ce va duce la drame pasionale, atât în rândul heterosexualilor, cât și a homosexualilor. Pentru combaterea acestui tip de comportament este foarte importantă educația și modelarea personalității în spiritul apartenenței la o societate normală și logică.

O mare problemă a perioadei este reprezentată de apariția bolilor sexuale transmisibile, cum ar fi infecțiile gonoreice, sifilisul și SIDA. În România aceste boli erau destul de răspândite pentru a duce la desfășurarea unor campanii eficiente de avertizare și instruire a tinerilor.

Deși legiferată în multe țări, homosexualitatea nu avea același statut și în România, chiar dacă aceasta exista și sexualitatea se practica în multe și variate locuri, cum ar fi, penitenciarele. De asemenea, destul de extins este si fenomenul relațiilor extraconjugale, în care erau implicate persoane indiferent de mediul în care trăiau sau pozitia socială. În societatea occidentală, mai ales în USA, sexualitatea era un subiect ce implica încă, multiple controverse și polemici. Datorită numeroaselor semnificații și confruntări religioase sau morale, cu privire la libertatea sexuală societatea se împarte în două: cu caracter moralist și cu caracter pluralist, aspect care va duce la dezbateri ulterioare.

Încadrarea sexualității în perioada mai recentă și chiar azi în tratatele cu pretenții "științifice" suferă de pe urma moștenirii materialismului din secolul al XIX –lea, care a avut drept premisă darwinismul și biologismul, adică o imagine deformată a omului.

Asfel, tendința modernă de a readuce superiorul la inferior, de a explica superiorul prin inferior s-a impus și în acest domeniu. A intervenit apoi psihanaliza aducân în discuția elementul fiziologic, dar accentuând această tendință. Într-adevăr pentru antropologia psihanalitică, fondul omului îl constituie întotdeauna un element prepersonal și subpersonal – universul inconștientului, al instinctului, "al sinelui".

Încă sexualitatea susține adesea că în secolul XX a avut loc o "revoluție sexuală", al cărei simptom major a fost despărțirea decisivă a sexualității de reproducere.

Evoluția și identitatea sexuală

Pentru unii sexualitatea înseamnă doar raportul sexual – scopul principal al acestuia fiind procrearea. Pentru alți înseamnă plăcere fizică, acesta fiind obținută in diverse moduri. Pentru alți însă sexualitatea este ceva complex și nu se reduce doar la activitatea sexuală. Acest concept ,mai larg includetoate aspectele de ordin fizic și emoțional care ne definesc masculinitatea sau feminitatea, de pildă felul în care merge, vorbește, se îmbracă, face dragoste o persoană, ba chiar meseria pe care o practică.

Având în minte această ultimă definiție, să aruncăm acum o privire asupra modului în care ajungem să ne cunoaștem propria sexualitate din clipa în care ne naștem și continuăm să o facem toată viața. Suntem influențați de tot și de toți cei care ne înconjoară. Din păcate informațiile pe care le avem cu privire la sexualitate sunt de multe ori greșite sau incomplete. Ni se spune adesea că organele genitale sunt ceva "rușinos" și că sexual este ceva care trebuie ascuns. Poate ați încercat și dumneavoastră când erați copil ce înseamnă de fapt sexual. Adesea copii se ascund ca să poată citi în liniște despre acest subiect: în garaj, în pod sau în subsol. Pe urmă vine pubertatea și toate transformările legate de ea, care sunt adesea dificile: prima menstruație, creșterea sânilor, dorințele sexuale, visele erotice, părul pubian, acnee.

Mulți dintre noi am avut probleme în adoescența fiindcă adulții aveau de la noi pretenția să avem o atitudine matură față de corp și sexualitate. În sfârșit, ca femei adulte trebuie să fim conștiente și responsabile în ceea ce privește sexualitatea și fertilitatea noastră. Dar adesea ne greu să fim astfel, pentru că multe din noi am primit mesaje greșite și negative privind sexualitatea.

Dezinformarea și mesjele negative primite sunt motivele principale pentru care uneori metodele contraceptive nu sunt folosite deloc sau sunt folosite necorespunzător. Când femeile rămăn gravide în mod accidental,replicile sunt adesea de genul: "N-am știut dinainte că voi avea contact sexual" sau "Nu credeam că pot rămâne însărcinată" iar bărbații spun: "E vina ei", "Ar fi trebuit să aiba grijă să nu rămână gravidă".

Dezinformarea și mesajele negative pot avea repercursiuni nu numai în prevenirea sarcinii, dar și în viața sexuală sănătoasă a cuplului. Problemele pot fi de orice gen, de la imposibilitatea femeii de a ajunge la orgasm până la impotența bărbatului.

Alte cauze des întâlnite ale insatisfacțiilor de ordin sexual pot fi neînțelegerile privind ora cea mai potrivită de a face dragoste, cât de mult trebuie să dureze actul sexual, ce anume cuprinde acesta. De exemplu, femeia poate prefera sa facă sex dimineața, iar partenerul ei seara. S-a estimat ca 9 din 10 cupluri ajung să aibă probleme din cauza lipsei de informație cu privire la sex, a lipsei de comunicare între cei doi și a neapelării la consiliere de specialitate, daca acesta este necesară.

Atunci când avem incertitudini de ordin sexual ne e adesea teamă să vorbim despre ele. Ne e greu să ne împărtășim problemele partenerului sau unui doctor, unui prieten sau unui cosilier. Ne e frică să nu părem deplasați.Pentru anumite persoane discutare problemelor cu partenerul e sinonimă cu recunoașterea unui eșec în viața sexuală. De aceea, ele se feresc să vorbească despre aceste probleme, de teamă că partenerul s-ar putea simți lăsat.

Motivele pentru care ne e greu să ne exprimăm deschis în legătură cu sexualitatea sunt foarte serioase. Dar acestea nu înseamnă că nu putem încerca să ne schimbăm atitudinea. Atunci când femeile și bărbații încep să discute despre ceea ce simt, adesea descoperă cu uimire că și partenerul își pune exact aceleași întrebări și are aceleași temeri. Împărtășindu-și acste simțăminte,partenerii devin mai apropiați și își îmbunătățesc nu numai viața sexuală, ci și alte aspecte ale releției.

De notat faptul că masculinitatea și feminitatea indivizilor nu este totală. La fiecare sex se găsesc elemente ale sexului opus. Diferența sexuală nu este absolută, femeia posedă clitoris, bărbatul nu este lipsit de sâni. Cele două sexe sunt într-un fel amestecate în indivizi dupa cum fiecare individ provine dintr-un amestec al celor două sexe. Tipul pur masculin sau feminineste un ideal extrem. Acesta ar explica până la un punct bisexualitatea, hermafroditismul sau homosexualitatea . Homosexualii posedă organe de reproducer ale unui sex și înclinările sexuale ale sexului opus, reprezentând dai tipul intermediar între cele două sexe.

Definirea comportamentului sexual

Pentru a explica necesitățle sexuale ale omului și ale animalului, în biologie se folosește termenul de instinct sexual, fiind încadrat între impulsurile primare, ca foamea și setea.

Instinctul sexual este necesar pentru conservarea speciei, iar intensitatea deosebită pe care o poate prezenta uneori poate determina comportamente dăunătoare individului.

La om, termenul de "motivație sexuală" este însă mai corect decât , celula de "instinct sexual" sau de "impuls sexual", deoarece comportamentul sexual depinde în special de mecanismele formate în cursul vieții, de factori sociali, în timp ce mecanismele – factorii înnăscuți, hormonali, au un rol secundar.(Freud,S., “Opere, volumul 6, ….”, Editura Trei, București, 2001).

Dar ce este comportamentul sexual? Este un raport particular al comportamentului global manifestat de organism în cursul vieții și se definește ca o serie complexă de răspunsuri asociate cu actul sexual, cu copulația.

La baza comportamentului sexual se află motivația sexuală (instinctul sexual), iar termenul de "libidou" este după Freud "puterea cu care se manifestă instinctul sexual", motivația sexuală mai corect Freud a atribuit instinctul sexual, motivației sexuale un rol dinamic esențial si o semnificație vitală deosebită și în sexologia modernă pe lângă sexualizare, dinamica sexuală constituie o coordonată principală, cu preocupare la nivel individual.(Freud, S., “Opere, volumul 6, Studii despre sexualitate”, Editura Trei, București, 2001).

Instinctul sexual (motivația sexuală) este condiționat psihic și rolul primoedial în acestă condiționare revine sistemului nervos central, scoarței cerebrale, lucru dovedit de prezența instinctului sexual și la femeile castrate sau la cele cu histerectomie. Dominanta cerebrală în viața sexuală a femeii dă posibilitatea acesteia să facă o selecție cu mai mult discernământ în alegerea partenerului, femeia apreciind, în ansamblu calitățiile fizice, psihice, intelectuale și comportamentale ale partenerului.

Adevăratul coordonator al sexualității este mediul social. Societatea influențează mai mult decât factorii înnăscuți:

ritmul raporturilor sexuale;

gradul și tehinicitatea lor, făcând totodată și discriminare între normal și patologic.

Actul sexual, faptul sexual trebuie situat în cadrul său, istoric, politic, religios, ecnomic sau estetic și astfel sunt lămurite legăturile dintre sexualitate și celelalte fenomene sociale.

Actul sexual nu trebuie izolat de contextul său afectiv, familial și social, individul nu trebuie izolat de mediul său înconjurător.

Singura teorie care situează sexualitatea în strânsă legătură cu societatea este teoria freudiană, psihanaliza, care rămâne totuși o teorie, având si limite, lacune, ca de exemplu afirmația că instinctul sexual este mobilul fundamental al tuturor manifestărilor activității psihice, ceea ce este o exagerare. Freud pune principiul plăcerii nu numai la baza erosului, ci la baza întregii vieți psihice omenești.

Deși Freud încadra instinctul sexual între impulsurile primare, ca foamea și setea, studii întreprinse ulterior au arătat că după cum nu se poate reduce totul la nevoia de hrană, tot astfel nu se poate generaliza că dorința sexuală este, cel mai de seamă motor al vieții și comportamentului uman.

După Evola, instinctul sexual nu trebuie inclus între instinctele primare ca foamea și setea, deoarece nu există o dorință sexuală fizică; dorința este totdeauna psihică, dorința fizică fiind o transpunere a unei dorințe psihice.(Evola, J., “Metafizica sexului”, Editura Humanitas, București, 2002 Ediția aII-a).

Deși libidoul acționează ca o permanență nu este singura forță vitală care guvernează existența vitală. Astfel, în componența psihică a sexualității la femeie, pe lângă instinctul sexual, se distinge și instinctul matern, care face ca în constiința acesteia, să fie permanentă dorința ancestrală de a deveni mamă. În concluzie, vârsta sexuală umană nu este doar o simplă actualizare reactivă a unui instinct, aceasta are elemente învățate obligatoriu și se desfășoară după modele culturale primind valorizări și valorificări socio- culturale.

Sexualitatea trebuie privită prin prisma vieții personale a fiecărui individ, a condițiilor de dezvoltare în familie, a relațiilor între mamă și copil, în numeroase cazuri influențează orientarea comportamentului viitor.

Evoluția moravurilor sexuale, a comportamentului, este marcată de schimbarea mentalității în funcție de specificul popoarelor, de credințele religioase, de modă, de stadiul civilizației, de morală. Morala, indiferent dacă este creștină, musulmană, iudaică, reprezintă forme prin care societatea își pune amprenta asupra comportamentului uman.

În istoria societății, lungi epoci de liberalism în practicarea plăcerii sunt urmate de altele, caracterizate prin rigorism moral și legislație restrictivă.

Perioadele de liberalism în practica plăcerii debutează cu epoca preistorică, în care promiscuitatea este totală, cu acte de sodomanie, bestialitate și incest, și continuă cu acte de sodomanie, bestialitate și incest, și continuă cu antichitatea, decadența Greciei și Imperiul Roman fiid în legătură directă cu degenerarea și perversiunile psihofizice, Evul Mediu și Renașterea, în care societatea este dominată de o prostituție fără frâu , perversiunile sexuale fiind frecvente în secolele XV, XVI și XVIII, cu măsuri libere până la grosolanie.

Prima perioadă de rigorism moral și legislație restrictivă în practica plăcerii este creștinismul, care aduce iubirea spirituală, biserica consacrând importanța căsătoriei și a familiei, urmată de secolul XVII, în care virtutea este pe primul plan, și sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX, care poartă germenii revoltei împotriva condiției femeii și a emancipării acesteia pe tot globul.

Asfel, ajungem în zilele noastre, în care, în timp ce căsătoriile dintre bărbați au ajuns să fie permise prin lege în unele țări, mișcările feministe își propun să elibereze femeile de sub prejudecata considerării lor doar ca un obiect sexual, militând pentru emanciparea acestora. În prezent emanciparea femeii s-a produs sau este în curs de reproducere aproape pe tot mapamondul.

În istoria omenirii deci, iubirea a fost la început un act instinctiv menit să ducă la reproducere și apoi la plăcere. Ulterior, spiritualizat prin credință și prin modă (secolul XVII), redus din nou la manifestații de frivolitate, sechestrat de puritanism în familie, împins de liberalizarea obiceiurilor în casele de toleranță, erosul s-a manifestat în istoria societății ca un liant între oameni,dar și ca un factor distructiv.

Evoluția și manifestările sexuale la vârste diferite

Libidoul se organizează în jurul vieții personale a fiecărui individ și acestă organizare începe încă din copilărie, evoluția și manifestările psihosexualității la diferite vârste fiind foarte importante.

Sexualitatea infantilă

Partea deosebită a cercetărilor lui Freud este studiul vieții sexuale a copilului, viața bogată în senzații și simțăminte și care culminează cu faimosul complex a lui Oedip.

Deși în această perioadă nu se poate vorbi de o relație genitală cu sexualitatea, s-a demonstrat că există o sexualitate infantilă. Manifestările sexuale infantile corect condiționate, vor determina, la adulți, o viață sexuală normală, manifestările sexualității la adult fiind, de fapt repercursiuni ale fenomenelor din copilărie.

Funcția nutritivă, de care depinde viața copilului, investește regiunea bucala cu o activitate erotică dominantă, suptul la sân, ca și suptul degetului, determină o plăcere care rămâne în comportamentul sexual – în sărut – ceea ce este o dovadă a erotizării orale infantile.

În jurul vârstei de 2-3 ani, zona erogenă principală se localizează la nivelul mucoasei anale. Contracțiile dureroase intestinale de defecare sunt asociate cu o senzație de voluptate, de plăcere. Această plăcere pare să inaugureze erotizarea durerii care se permanentizează la sadici și masochiști.

Una dintre originile erogene ale masochismului (tendința pasivă la cruzime) este și exercitarea dureroasă a regiunii fesiere. După Freud pedepsele corporale, trebuie să fie evitate la toți copii, care se expun pericolului de a-și dezvolta libidoul pe căi colaterale.(Freud, S., “Opere, volumul 6/Studii despre sexualitate”, Editura Trei, București, 2001 ).

Deci la copil poate servi drept zona erogenă oricare zonă corporală, orice zonă a tegumentelor sau a mucoaselor. Dar ceea ce este caracteristic pentru sexualitatea infantilă este faptul că aceasta nu este orientată spre o altă persoană, copilul se satisface cu propriul corp, atitudinea sa este autoerotică, așa cum se exprima Ellis.

După vârsta de 4-5 ani zona erogenă suferă o nouă deplasare.

Cu ocazia îngrijirilor obișnuite, datorită frecărilor estimentare, copilul începe să-și concentreze atenția, satisfacția sa libiduală, la nivelul organelr genotale. Este faza masturbării infantile, diferită de faza masturbări pubertății, care a fost și mai mult studiată.

În această perioadă (după 4-5 ani) băieții și fetele devin conștienți de sexul lor. Este și perioada în care se poate grefa, instala complexul Oedip (deși unii autori cosideră că acesta se poate instala chiar de la vârsta de 2-3 ani).

Sexualitatea infantilă, care va exercita ulterior o influența decisivă asupra sexualității adultului atinge, în complexul Oedip punctul său culminant.

O explicație plauzibilă pentru mult discutatul complex Oedip ar fi, specificul biologic al copilăriei umane.

În complexul Oedip, elementul incestuos are o importanță de prim ordin, Freud vorbind de atracția sexuală a copilului spre părinți: fiul spre mamă și fiica spre tată. Fiul este "îndrăgostit"de "mama lui", fata vede în mamă o ființă jenantă și uzează de "cochetării" față de tatăl ei. Noii frați sau surori sunt la început destul de rău primiți, dar ulterior frații sau surorile mai mari devin obiectivele "iubirii" fratelui sau surorii mai mici, nemulțumiți de "infidelitate" sau indiferența tatălui sau mamei.

Principala prisma complexului Oedip, după Freud "incestul" nu este un act ce inspiră eroare, este înnăscut naturi fizice si psihice a omului și chiar a animalelor. Religiile vechi au impus rituri incestuoasa, la vechii egipteni incestul este normal.

Refulate în inconștient prin educație, pornirile incestuoase ale copilului pot reapărea mult mai târziu, la adult, din acest punct de vedere incestul fiind un fenomen de regresiune a instinctului sexual.

Tot ca o reminiscență a incestului din copilărie poate fi considerată și tendința bărbatului tânăr să aleagă la primele sale iubiri mai serioase, la primele sale legături sexuale, o femeie mai matură, mai în vârstă decât el, după cum o fată tânără are tendința să iubească un bărbat mai în vârstă, dar care să se bucure și de o anumită considerație (femeile sunt mai pretențioase).

Aceasta s-ar explica, după Freud, principala faptul că femeile sau bărbații mai învârstă fac să revină în ei imaginea mamei sau a tatălui, bărbatul căutând imaginea mamei sale care l-a dominat în copilărie.(Freud, S., “Opere, volumul 6/Studii despre sexualitate”, Editura Trei, București, 2001).

De o temperanță deosebită este și relația afectivă mamă-copil, tot ce tulbură această relație va avea repercursiuni grave pentru viața sexuală adultă.

Asfel, excesul de tandrețe maternă (îmbrățișări, alinări) va deveni dăunător pentru că va putea duce la senzualitate precoce, aceasta trezind instinctul sexual al copiluilui și determinând intensitatea sa viitoare.

La fel, gelozia de mai târziu, își are fără îndoială, rădăcinile în experiențele copilăriei sau , celula puțin este consolidată de ele și de carențele vieții familiale în primii ani de viață, certurile dintre părinți, o familie dezorganizată pot avea consecințe defavorabile asupra echilibrului emoțional al copilului și evoluției ulterioare a acestuia, care este dependent de personalitatea mamei.

Dar în copilătie se manifestă și o tendință spre cruzime, deoarece sentimentul de milă se dezvoltă relativ târziu. Freud consideră cruzimea ca factor al instinctului sexual. După Freud, copii care se poartă cu cruzime față de animale si față de tovarășii lor este de presupus, pe bună dreptate că manifestă o activitate intensă și precoce a zonelor erogene. Absența milei constituie și germenele unui pericol, antrenează un pericol: asociația în timpul copilăriei între tendințele erotice și cruzime se va dovedi mai târziu indisolubile. Erotizarea se va permanentiza astfel, la sadomasochiști.

Copiii pot interpreta actul sexual ca un tratament agresiv, ca un abuz de forță, dându-i astfel o semnificație sadică. O astfel de impresie, resimțită în prima copilărie, contribuie la favorizarea ulterioară a unei deviații sadice a sexualității.

Așadar, copilăria se caracterizează atât principala autoerotism, cât mai ales prin tendințe perverse polimorfe, care conțin germenii potențiali ai tuturor devierilor sexuale.

O dezvoltare analitică a sexualității infantile, un libidou prea precoce, un traumatism violent infantil pot să se exteriorizeze la adult.

Particularitățiile sexualității la adult trebuie deci raportate la copilărie și privite ca repercursiuni ale fenomenelor care s-au manifestat Instinctul sexual această perioadă.

Copilăria are o fază de toleranță în jurul vărstei de 7 ani care permite copiluilui să-și folosescă energia pentru școlarizare.

Școlarizarea reprezință o etapă decisivă pentru evoluția fiecărui individ, acum producându-se socializarea copiluilui . Ca și în prima parte a copilăriei, și acum modul de viață familial și relația mamă-copil au importanță pentru capacitatea de adaptare a copiluilui în medul școlar și social. Curiozitățile sexuale ale copiluilui , inerente pentru această perioadă, vor fi explicate, satisfăcute într-un climat de încredere și înțelegere, care contribuie la maturizarea echilobrată a copiluilui pe plan afectiv.

Adolescența este o perioadă care, în condițiile civilizației actuale, se întinde pe o perioada de 8-9 ani. Ea trebuie diferențiată de pubertate, care este o perioadă, în care individul devine conștient de procreere.

Adolescență trebuie cosiderată ca un fenomen psihosocial în care copiluilui îi este transmis statutul de adult. La adolescență deci, individul începe să se afirme pe plan:

-sexual

-psihoafectiv

-social

În această perioadă, se definitivează către sexul opus, dar se păstrează și pericolul homosexualității determinat atât de interdicțiile sociale și familiale care reprimă actul heterosexual, cât și educația băeților de către persoana de sexual masculin (sclavii din antichitate). În această perioadă, libertatea excesiă ca și atitudinea prea rigidă a părinților, nu și-au dovedit eficiența.

După pubertate impulsul sexual este considerabil. El atinge apogeul între 16-27 de ani.

b)Sexualitatea adultului

La adult, odată cu ajungerea la maturitatea biologică, sexualitatea capătă foreme mai complexe, trebuind abordată atât pe plan fiziologic, cât și în strânsă legătură cu factorii sociali, deci pe plan social.

Maturitatea sexuală înseamnă să dorești persoana pe care o iubești, între dorință și plăcere existând o strânsă legătură.

Într-adevar, receptivitatea femeii pentru actul sexual este în funcție de pregătirea acesteia psihosocială, nepregătirea fiind o sursă, cauză de dizarmonie sexuală.

Din punct de vedere comportamental, apropierea sexual presupune, în condiții normal, o atracție sexuală a partenerilor heterosexuali. Un rol important în această atracție sexuală revine stimulilor vizuali, auditivi și mai ales olfactivi și tactili.

Asfel, se cunoaște de foarte multă vreme rolul parfumurilor si mai recent, a unor substanțe biologice active, adică hormonii purtători de mesaje în atracția sexuală. Căt priveste stimulii tactili, există anumite zone cu o mare sensibilitate în excitațiile tactile, favorizănd apariția senzațiilor erotice, motiv pentru care au foste denumite "zone erotogene".

Ca regulă generală majoritatea acestor zone sunt situate în imediata apropiere a orificiilor naturale. La femei cele mai importante zone erotogene sunt buzele(rolul sărutului este deosebit în atracția sexuală) si sânul (în special mamelonul), care constituie zonele cele mai sensibile. Alte zone erotogene la femeie sunt: gâtul, ceafa, pavilionul urechilor, regiunea retroauriculară, regiunea axială fața internă a coapselor, regiunea hipogastrică, și regiunile din jurul oragnelor genitale.

La bărbat suprafața tegumentară receptivă la stimulul tactil erotogenic este mai redusă, fiind localizată în special în jurul organelor genitale.

În general, sexualitatea femeii este mai dispersată decât la bărbat, aproape întreaga suparfață cutanată a acestuia constituind un receptor mai mult sau mai puțin sensibil la excitațiile tactile. Din acest considerent, ca și faptul că localizarea și sensibilitatea zonelor erotogene diferă mult de la o persoană la alta, este necesar ca bărbatul să cunoască bine aceste zone să le caute, să stabiliească receptivitatea partenerei și să le utilizeze cu mare artă, cu multă pricepere în pregărtirea actului sexual ca un dirijor în mare simfonie care este dragostea. Într-adevăr, receptivitatea femeii pentru contactul sexual este în funcție de pregătirea acesteia psihosenzorială. Dar și psihicul are un rol important, de multe ori simplul contact al unei mâini fiind mai amețitor decăt activarea savantă a zonelor erotogene, dispoziția psihică fiind deci importantă.

Fiziologia actului sexual

Astăzi se cunosc mecanismele fiziologice ale dorinței și plăcerii sexuale, fiziologia actului sexual fiind fundamentată științific. Descriind ciclul reacțiilor la bărbați și femei, aproximativ asemănătoare se recunosc în mod convențional, patru faze:

1. De excitație și erecție, controlată de centrul excitator dopamino-senzitiv, în echilibru cu centrul inhibitor serotonino-senzitiv – localizați în sistemul limbic.

2. În platou

Instinctul sexual timpul fazei de excitație apare congestia musculară mediată primar principala sistemul nervos parasimpatic. Modificările genitale include mărirea diametrului și lungimii clitorisului, dilatarea arteriorelor perivaginale cu apariția unui transudat de-a lungul mucoasei vaginale rezultând lubrifierea acesteia, la care participă și secreția glandelor Bartholin. Estrogenii sunt hormonii responsabili de menținerea lubrifierii la nivelul mucoasei vaginale.Deficiențele în estrogeni (postchirurgicale sau postmenopauză) reprezintă cauza cea mai frecventă a disfuncției acestei faze la femei.

Modificările extragenitale în cursul fazei de excitație include: creșterea ritmului cardiac și al tensiunii arteriale, creșterea tensiunii musculare în întreg organismul, angorjarea sânilor, erecția mamelonului etc.

3. Orgasmul

4. Faza de rezoluție

Orgasmul este definit ca o senzație paroxistică plăcută, ca o stare de satisfacție și o eliberare bruscă din tensiunea neuropsihică acumulată până în acest moment.

În această fază, apar o serie de contracții ale musculaturii genitale, mediate primar principala sistemul nervos simpatic. Reacțiile extragenitale din timpul orgasmului include: contracția grupelor musculare striate din tot organismul, creșterea maximă a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și a ritmului respirator.

Senzația de plăcere internă, orgasmul este mai complex la femeie decât la bărbat. Femeia este capabilă de o nouă experiență orgasmică imediat după prima, dacă nivelul tensiuni sexuale nu a coborât sub nivelul tensiuni în platou. Femeia este capabilă să facă să dureze o experiență orgasmică un timp îndelungat. La femeie, în orgasm, care este reflex, clitorisul are un rol importamt, dublu:de receptor, prin corpusculii lui Paccini, situați în special în glandul clitorisului și de transformare a stimulilor sexuali de origine somatică sau psihică. Corpusculii lui Paccini asigură stimularea proprioceptivă..

În afară de clitoris, mai sunt și alte zone erogene: muntele Venus, labiile mici, zona perineului etc.

Dacă majoritatea sexologilor admit originea dublă a orgasmului feminin, cu punct de plecare vaginal și clitoridian și integrat în centrii superiori nervoși sexuali, se consideră totuși că orgasmul are o zonă de plecare unică, situată topografic la nivelul vulvei și în treimea inferioară a vaginului. Astfel, există trei tipuri de orgasm la femeie: "în vârf " (analog celui masculin), "în dom" și "în platou înalt".

Într-o unire sexulă ideală este necesar ca orgasmul să se producă aproape simultan pentru ambii parteneri. De regulă ejacularea bărbatului este urmată de apariția orgasmului masculin și declanșarea orgasmului feminin.

Din punct de vedere fiziologic, potența sexuală feminină este superioară celei masculine, femeia putând obține orgasmul de mai multe ori în timpul actului sexual, fără să aibă o perioadă refractară, ca la bărbat.

Pe măsură ce femeia avansează în vârstă capacitatea acesteia se perfecționează, în timp ce potența bărbatului scade progresiv cu vârsta. Aceasta dovedește că femeia posedă disponibilități erotice decât bărbatul și acestea îi dau posibilitatea să fie mai suplă în aprecierea orgasmului.

Prezentarea acestor date de fiziologie a actului sexual a fost necesară pentru a tulburărilor de dinamică sexuală, a dizarmoniei sexuale.

Importanța factorilor sociali în sexualitatea adultului

Pe lângă abordarea sexualualității adultui pe plan fiziologic, aceasta trebuie abordată, privită în strânsă legătură cu societatea virgulă, cu factorii sociali.

Spre deosebire de animal, la om, detașarea de instinct se manifestă prin necondiționarea vieții sexuale de către un anumit timp propriu (perioada de rut), ea devenind activitate permanentă.

La om, trăirea actului sexual, înafara scopului reproductiv, devine scop în sine, pentru procurarea plăcerii. În acest mod, societatea devine un element necesar pentru comportamentul sexual. Societatea va aduce astfel atât umanizarea comportării cât și trăirea sexuală.

Legat de sentimentul iubirii, deși la ambele sexe se constată necesitate de vibrare emoțională, femeia simte o permanentă nevoie de tandrețe și înțelegere, având o atitudine romantică față de majoritatea problemelor sexuale.

Actul sexual fară tonalitate afectivă devine un simplu act mecanic, cu rezultate, adesea, negative: frigiditate, nevroze, infidelitate. Într-adevăr, lipsa tandreții și înțelegerii pot explica până la un punct și unele infidelități, actul sexual extraconjugal fiind doar o implicare a nevoii generale de afecțiune, permanent prezentă la ființa umană.

În actul sexual, fiecare dintre cei doi parteneri își pune în joc întreaga personalitate, fiecare în felul lui. În sexualitate personalitatea partenerului are o importanță deosebită, acest lucru fiind specific, propriu speciei umane.

Sexualitatea umană trebuie fundamentată pe respectul între parteneri, sexualitatea nu exclude respectul față de femeia iubită, tandrețea.

Condiția femeii prin prisma relatiei dintre cei doi parteneri nu a fost aceeași ca și în timpurile moderne. Marii gânditori francezi din secolul XVIII, de exemplu, nu acordă femeii respectul de care trebuie să se bucure.

Timpurile moderne, civilizația au adus și emanciparea femeii care nu mai este considerată ca un obiect sexual, lăsându-i acesteia posibilitatea de opțiune și de afirmare în societate, fiind egală cu bărbatul atât în dragoste cât și în drepturi.

Mișcările feministe din zilele noastre își propun să lupte nu pentru drepturile femeii, ci pentru dreptul femeii de a deveni egală cu bărbatul. Femeia este inzestrată cu imense bogății biologice și psihice, între altele este definită mai curajoasă decât bărbatul.

Femeia de azi poate fi om politic, manager, inginer, medic, sportiv de performanță, artist- fără a se masculiniza. Ea poate intra în competiție directă cu bărbații principala calitățile sale specifice și o mare performanță de afirmare.

Se poate face însă observația că nu există diferențe psihologice și de aptitudini, conferite de stuctura somatică a organismului, ci numai rezultate ale educației și ale modelelor culturale.

În acestă viziune trebuie urmărită menținerea relației normale și afective între bărbat și femeie, respectul între parteneri, respectarea personalității fiecăruia dintre membrii cuplului. Numai astfel se poate realiza o înțlegere perfectă a cuplului organizat în familie- nucleul de bază a oricărei societăți.

În cadrul familiei amorul nu este distrus, ci este chiar fortificat, transformat, într-un sentiment asemănător mai mult cu tandrețea decât cu pasiunea. Este ceea ce numim amor conjugal, prietenie conjugală, în care tandrețea este pe primul plan.

Dar familia, societatea nu au reușit să o transforme acest anarhist, amorul, să subjuge sexualitatea, care nu se sinchisește dacă este autorizat de familie, înregistrat de ofițerii stării civile sau binecuvântați de cler.

Dar printr-o contradicție care nu este decât aaparentă, amorul este de asemenea un element civilizator. El a creat pudoarea, geloziei, dar și o inepuizabilă sursă, comoară de bucurie, suferință și poezie, omul civilizației sfârșind principala a uita originea animalică a pasiunii care-i va tulbura sensibilitatea.

Sexualitatea la bătrâni

Menținerea raporturilor sexuale poate merge până la vârste foarte înaintate, fiind demonstrat orgasmul la unele femei și bărbați care au împlinit vârsta de 80 de ani.

Dar în privința sexualității la bătrâni, interesează mai ales latura psihică decât cea organică.

Pentru vârstnici, factorul esențial care condiționează menținerea unei activități sexuale eficiente, atât la femeie cât și la bărbat, este îndeplinirea cu regularitate a actului sexual. Beneficiul este foarte mare, deoarece relațiile sexuale iluminează viața psihică și echilibrează în mod deosebit relațiile sexuale afective, funcțiile organismului în general. Asfel, atrofia vaginală la menopauză este în raport direct cu carența estrogenică dar și cu absența vieții sexuale, sperma conținând estradiol într-o concentrație suficientă pentru a întreține troficitateta vaginului.

La capătul acestui drum evolutiv este utilă și interesantă în același timp prezentarea evoluției comportamentului sexual de-a lungul timpului, a moravurilor sexuale, cunoașterea acesteia fiindutilă și pentru schimbarea mantalității privitor la sexualitatea umană.

1.2. Planificarea familială: introducere și prezentare generală

1.2.1. Istoricul planificării familiale

Societățile timpurii

În vremurile de demult, numărul populației era controlat în mod obișnuit de o mortalitate naturala ridicată, la care se adăugau avorturile, infanticidul și, uneori, sacrificiul uman. Cu toate acestea,chiar în societățile promitive, a existat conceptul prevenire a sarcinii. Pe tot Globul, înainte de apariția scrisului, omul a elaborat diferite metode pentru prevenirea concepției, precum coitul prepubertar, lactația prelungită, căsătoriile întârziate, celibatul, coitul întrerupt sau alte substituente ale actului sexual natural. În plus, frecventerau folosite ritualuri practicate de vraci, diete, amulete sau poțiuni magice.

Practicile din antichitate și primele dovezi scrise

Documentele vechi, provenite din diferite zone ale Globului atestă dorința din totdeauna a civilizației umane de a preveni sarcinile nedorite. Un text medical chinez datat în jurul anului 2700 î.e.n. conține ceea ce se consideră a fi cele mai vechi instrucțiuni scrise privitoare la controlul nașterilor, și anume o rețetă pentru un agent abortiv. Și papirusurile provenite din Egiptul Antic conțin prescripții medicale pentru contracepție. De exemplu, papirusul Kahun sau Petrie, datând din jurul anului 1850 î.e.n, desrie rețete pentru diferite paste vaginale contraceptive. Faimosul papirus Ebers, scris probabil în jurul anului 1550 î.e.n descrie primul tampon vaginal impregnat medicamentos. Substanța folosită era o plantă conținând gumă arabică care principala fermentație care principala fermentație eliberează o formă de acid lactic, substanță recunoscută ca spermicid și în zilele noastre. Documente undiene scrise în sanscrită prezintă metode tradiționale și magice precum abstinența, tampoane și substanțe chimice introduse intra vaginal, ca de exemplu, bulgări de sare țuinuți în ulei. Literatura erotică din multe părți prezintă variate alte practici.

Vechiul testament al Bibliei prezinta practica contraceptivă a coitului întrerupt. Versetul 9 al capitolului 38 din Geneză spune "…și Onan știa că sămânța nu trebuie să fie a lui și el o împrăștia în pamânt oridecâteori intra în sotia fratelui său pentru a nu da sămânța fratelui său". Aceasta este , probabil, și cea mai veche și larg folosită metodă eficientă de control al nașterilor, fiind folosită și în zilele noastre chia și în multe țări dezvoltate. Cu toate că suprmarea permanentă a nașterilor este interzisă de religia tradițională iudaică Talmudul recomandă folosirea acestei practici tradiționale oridecâteori sarcina ar reprezenta un pericol pentru viață. În asemena situații Talmudul recomandă și alte metode cum ar fi folosirea unor bureți vaginali, mișcări violente care să înlăture sperma și variate poțiuni pentru împerechere, destinate s-a producă sterilitate la femei.

Grecia și Roma Antică

În Grecia Antică controlul nasterilor era subiect de discuție al învățațilr precum Platon, Aristotel și urmașii lui Hipocrate. În prina jumătate a secolului II s-a făcut o descriere a contracepției care a fost considerată până în secolul XIX ca fiind cel mai bun și mai original manual dspre acest subiect. S-a făcut astfel a făcut o distincție netă între contracepție și factorii abortigeni, a făcut mențiuni speciale pentru indicații și contraindicații pentru avort și a descris un număr de tehnici de prevenție, precum dopuri vaginale, folosirea soluțiilor astringente și a variaților acizi din fructe. Mai târziu, romanii au contribuit la dezvoltarea contracepției principala folosirea vezicii urinare de capră drept prezervativ. Dovezile arată că existau cunoștințe și preocupări pentru contracepție, dar ele erau accesibile doar celor privilegiați, fiind necunoscute cetățeanului de rând din Grecia și Roma Antică.

Islamul Evului Mediu

Practica contraceptivă sexualitatea-a răspândit în Europa datorită Islamului care, în acea perioadă,nu condamna controlul nașterilor și avorturilor facute în primele 4 luni de sarcină, dacă motivele erau întemeiate. Remediile contraceptive populare erau numeroase, moașele fiind acelea care se ocupau de ele. Au existat și medici islamici care au scris tratate importante despre acest subiect. Rhazes, medic persan considerat cel mai mare medic al Evului Mediu și faimosul Avicenna din Hamadan considerau contracepția ca parte legitimă a practicii medicale și au descris o serie de metode de metode contraceptive cum ar fi bariere vaginale, alifii și coitul întrerupt. Această ultimă metodă era, probabil, cea mai frecvent utilizată și este menționată și în descrierile mahomedane timpurii.

Europa în timpul Evului Mediu și al Renașterii

Cunoștințele medicilor europeni despre contracepție proveneau, probabil, de la greci, romani și arabi, dar ștința și medicina fiind dominate de biserica catolică, ele erau folosite numai în cazuri riguros selectate. Practicarea contracepției era considerată un păcat împotriva naturii, atitudine care continuă să joace un rol important în determinarea comportamentului individual și al politicilor publice în anumite țări cu dominanță catolică. Biserica afirma că fiecare act marital trebuie să rămână deschis transmiterii vieții. Poziția bisericii protestante, timp de multe secole, a fost identică cu cea a bisericii catolice, în ultimele decenii schimbându-se, acest dictat fiind mult ușurat dacă nu chiar abandonat în totalitate.

Era modernă

Este evident faptul că nevoia de preveni sarcina a fost recunoscută de la începuturile omenirii. Mai mult decât atât, timp de multe secole, , celula puțin cei privilegiați, au practicat variate metode eficiente de contracepție. Ceea ce caracterizează epoca modernă este "democratizarea control nașterilor", adică adoptarea practicării lor de segmente largi ale populației, săraci și bogați, analfabeți și oameni educați.

Dezvoltarea sprijinului pentru planificarea familială

Nevoia imperioasă de extindere a planificarii familiale este rezultatul a două rațiuni: sănătatea și consecințele ratelor mari de creștere a populației. Bineîțeles că aceste doua motive sunt independente.

Drepturile, sănătatea si bunăstarea individuală

În secolele în care controlul nașterilor nu constituia încă subiect de discurs public și politică națională, motivele pentru care persoanele informate utilizau cotracepția erau legate, în principal,de avantajele lor personale și ale familiilor lor, de evitarea costurilor și a altor responsabilități legate de creșterea copiilor. Doar în ultima jumătate de secol s-a dezvoltat conștiința faptului că planificarea familială este un drept fundamental al omului, că numărul prea mare de copii este dăunător sănătății mamei și că spațierea nașterilor este esențială pentru sănătatea mamei și a copiilor.

Creșterea populației și bunăstarea socială

Pericolul reprezentat de creștere nelimitată a populației pentru societate a fost recunoscut în mod vag de o serie de autori încă de demult. Astfel creșterea necontrolată a poulației este mai rapidă decât creșterea mijloacelor de subzistență. A existat o perioadă în care datorită bolilor infecțioase și emigrării populației în exces din Europa înspre regiuni geografice cu populație puțină, rata de mortalitate era relativ mare. În momentul în care mortalitatea a scăzut mulțumită măsurilor de control a îmbolnăvirilor, demografii au remarcat creșterea continuă a populației.

În ultimii 20 de ani au existat multe discțuii și controverse privitoare la creșterea populației. Este important ca medicii, celelalte categorii de personal medical și cercetătorii să cunoască elementele sociale, demografice și programatice cheie ale acestui domeniu.

Acceptarea pe scară largă a planificării familiale

Peste tot în lume mișcarea modernă de planificare familială a întâmpinat, la început, opoziție. Barierele au fost determinate de factori variați: vederi religioase și morale tradiționale, ambiții naționaliste și, frecvent, părerea unei largi proporții a populației că problemele legate de sexualitate sunt indecente. Considerarea unor contraargumente ca sănătatea și bunăstarea individuală, drepturile omului și creșterea populației, la început, a permis doar progrese lente dar, rapid, a câștigat sprijin.

Planificare familială, așa cum s-a dezvoltat ea în multe țări, pare să treacă prin patru etape în calea sa către acceptarea populației și a oficialităților, și anume: exprimarea publică a opiniei individuale; deschiderea de mici cabinete particulare; apariția de cabinete neguvernamentale; programe guvernamentale. Desigur că durata și caracteristicile acestor patru etape au variat mult în diferite părți ale lumii.

În Europa și Statele Unite ale Americii, la începuturile introducerii sale, planificarea familială a întâmpinat o opoziție morală și religioasă serioasă, având un număr mic de metode disponibile.

Cu toate că generalizarea nu este justificată, se poate spune că astăzi, în multe țări în curs de dezvoltare această istorie este mult scurtată. Dezvoltarea tehincă a contribuit mult la aceasta, dar factorul , cel mai important a fost recunoaștere impactului creșterii populației asupra sănătății generale și dezvoltării naționale, ceea ce a creat anumite nevoi la care guvernele au fost obligate să răspundă.

Inovații tehnologice

La început, dezvoltarea mijloacelor tehnice de control a concepției a fost lentă. Recent, ca urmere a interesului crescut și a creșterii resurselor investite în cercetarea științifică, au fost înregistrate progrese remarcabile, și anume:prezervativ, diafragme și cupole cervicale, spermicide, dispozitive intrauterine, contracepția hormonală (pilule, injectabile, implante), contracepție chirurgicală.

1.2.2 Principiile contracepției

Tehincile contraceptive moderne doresc să întrerupă procesul concețieiprin influențarea avuluilui, spermatozoizilor, întâlnirii ovuluilui cu spermatozoidul (fertilizarea) și a implantării.

Suprimarea ovulației constituie mecanismul principal de acțiuneal contraceptivelor hormonale. Ea are ca puncte de acțiune hipotalamusul și hipofiza și inhibă funcția gonadotropă.

Prevenirea eliberării spermatozoizilor în tractul genital feminin constituie pricipiul prin care acționează metodele de barieră pentru bărbați. Aceste metode include vechea dar încă larg folosită metodă a coitului întrerupt (retragerea penisului înainte de ejculare) și mult utilizata și simpla metodă a folosirii prezervativului. Contracepția chirurgicală masculină prin secționarea și legarea vaselor deferente (cunoscută și sub numele de sterilizarea masculină) crează o metodă de barieră permanentă pentru bărbat.

Femeile au utilizat diferite metode ce constituie o barieră în calea spermatozoizilor, precum diagragma vaginală și cupola cervicală, asemănătoare ca principiu de funcționare. Pot fi folosite și spermicidele, fie singure, fie în combinație cu diferite suporturi. Acestea sunt sunt metode care nu prezintă doar toxicitate chimică pentru spermatozoid ci au și o serie de proprietăți fizice care le afectează motilitatea.

O altă metodă, abstinența periodică, previne întâlnirea ovulului cu spermatozoidul prin interzicerea contactelor sexuale în intervalul de timp când se estimează ovulația.

Contracepția chirurgicală feminină (sterilizarea feminină), prin închiderea trompelor uterine, previne întâlnirea ovulului cu spermatozoidul și oferă o metodă contraceptivă permanentă extrem de eficientă.

Dispozitivul intrauterin poate interfera cu implantarea ovulului fertilizat cu toate că prezintă și alte mecanisme prin care împiedică apariția sarcinii.

O metodă de contracepție poate prezenta mai multe mecanisme de acțiune, ceea ce face ca eficiența ei să crească. De exemplu, contraceptivele orale combinate și progestagenele injectabile, pe lângă faptul că suprimă ovulația, prezintă și un al doilea mecanism de acțiune, și anume interferă în ascensiunea spermatozoizilor. Acest mecanism se datorează modificărilor de consistență ale mucusului cervical, care devine mai puțin permeabil pentru spermatozoizi. Ele influențează și endometrul de la mijlocul ciclului menstrual, făcându-l mai puțin favorabil implantării. Pilulele pe bază de progestageni își bazează eficiența în special pe ultimele două mecanisme prezentate și mai puțin pe suprimarea ovulației.

1.2.3. Eficiența contraceptivelor

În general, eficiența se referă la măsura în care o anumită metodă contraceptivă reușește să prevină o sarcină. Există mai multe tipuri de eficiență:

Eficiența teoretică este măsura în care o metodă reușeste să prevină sarcina în condițiile în care ea este folosită corect. Este o expresie a eficienței bilogice în circumstanțe ideale.

Eficiența de utilizare este măsura în care o metodă previne sarcina în condițiile folosirii ei obișnuite de către un număr mare de persoane, ea incluzând și erori, omisiuni sau întreruperea folosirii.

Eficiența programului se referă pe care l-a avut o anumită metodă contraceptivă în cadrul unui program național, regional sau local.

Eficiența de cost se referă la o comparație între costurile asociate unei metode particulare sau, în general, al unui program, cu costurile asociate rezultatelor așteptate ale programului. Asemenea rezultate pot fi numărul de acceptori, numărul de utilizatori, cupluri-ani de protecție, schimbări în nivelul prevalenței sau ale nivelelor de fertilitate.

Acești factori sunt frecvent folosiți pentru măsurarea diferențelor dintre diferite metode sau diferite modalități de abordare. Colectarea datelor se poate face la nivelul unui singur cabinet sau în studii din mai multe centre. Pentru realizarea unor asemenea cercetări este deosebit de importantă faza inițială de proiectare a studiului. În cazul studierii a două metode sau a două modalități de abordare este nevoie ca distribuția cazurilor să se facă la întâmplare, în două sau mai multe grupuri, fără ca persoana care efectuează investigația să știe care metodă este utilizată de fiecare individ chestionat.

La început, eficiența contraceptivelor a fost raportată în funcție de indicele Pearl care măsoara numărul de sarcini apărute la 100 femei-an de utilizare. Acest indice nu are posibilitatea să țină cont de intervenția unor evenimente speciale, cum ar fi sarcina, întreruperea utilizării datorită apariției unor simptome deranjante, a eșecului metodei sau altor motive medicale, cel mai frecvent este dorința unei sarcini. Datorită acestor motive, companiile de asigurări utilizează metoda tabelului de viață pentru măsurarea riscurilor asigurărilor. Această metodă permite măsurarea probabilității de apariție a sarcini sau altor evenimente cum ar putea apărea, în funcție de timpul scurs de la inițierea folosirii metodei. Indiferent de momentul în care utilizatorul inițiază folosirea metodei, toți utilizatorii sunt comparați în funcție de numărul de săptămâni, luni sai ani de utilizare. De exemplu, toți utilizatorii de dispozitiv intrauterin care folosesc această metodă de 12 luni constituie un grup, indiferent de data calendaristică la care au început folosirea metode. Din asemnea calcule se pot raporta procentele de sarcină și întreruperi datorită anumitor motive, la intervale de timp selectate și se pot face comparații între tipuri diferite care folosesc aceeași metodă sau între diferite metode.

1.2.4. Siguranța contraceptivelor

Un elemnt important în evaluarea unei metode contraceptive, pe lângă rate de sarcini și a întreruperilor utilizării este siguranța metodei. Ea are o importanță deosebită pentru factorii care elaborează politicile medicale, pentru clinicieni și, în mod particular, pentru utilizatori, datorită faptului că un număr foarte mare de femei sănătoase folosesc, de multe ori, timp îndelungat metode care au potențialul de inducere a unor complicații și, în principal, indicația de folosire nu este una medicală. Ca atare, este esențială cunoașterea cât mai multor aspecte posibile privitoare la riscurile și beneficiile unei metode noi, înainte ca ea să fie disponibilizată pentru utilizare generală.

Secvența etapelor studiilor

Cele mai multe agenții care controlează medicamentele și Orgnizația Mondială a Sănătății cer pentru evaluarea unor medicamente noi efectuare unor studii pentru într-o anumită secvență. În prima etapă sunt obligatorii studii de toxicologie efectuate pe animale de laborator. După îndeplinirea anumitor cerințe, noul medicament poate trece în etapa de studiu pe om. O comisie sau un comitet pentru etica cercetării medicale pe om trebuie să aprobe efectuarea studiului. După obținerea avizului agenției de control a medicamentelor, se trece la cea de-a doua fază, cea de testare a eficienței, care se face pe gtrupe mai mari de subiecți în comparație cu prima fază. Faza a treia sunt studii de eficiență și efecte secundare. Studiile care și o a patra etapă, sunt deseori efectuate pentru a urmări efectele secundare, după ce o metodă a început să fie comercializată sau pentru a măsura performanțele metodei pe un grup mare de subiecți, înainte ca metoda să fie distribuită pe scară largă. În general, efectuarea fazei patru nu este obligatorie din punct de vedere al agenților de control a medicamentului. Rapoartele clinice ale unor asemenea studii sunt publicate în literatura medicală și constituie o sursă de informații importante privind metodele și cele deja larg diponibile.

Studii de supraveghere

Pentru majoritatea metodelor contraceptive medicale disponibile în prezent, este esențială continuarea studiilor prin care să se asigure obținerea de noi informații, pe măsură ce numărul de utilizatori și anii de utilizare cresc. Aceste studii au o importanță foarte mare pentru descoperirea potențialului unor complicații pe termen lung încă neidentificate.

Rapoarte despre reacții adverse la medicamente

După introducerea unui medicament nou pe piață, inițial, informațiile desore riscurile potențiale asociate, pot apărea în literatura medicală ca rapoarte de cazuri ale unor complicații specifice la unul sau mai mulți pacienți. De exemplu, prima indicație despre posibilitatea ca tromboembolismul să constituie o complicație a folosirii contraceptivelor orale a parvenit prin câteva rapoarte de cazuri apărute la începutul anilor 1960.

Trebuie să fim atenți la faptul ca relația dintre o metodă și o complicație să nu fie stabilită doar pe baza unior rapoarte de cazuri. Cele mai importante informații privitoare la siguranța metodelor contraceptive provin din domeniul epidemiologiei. Există două tipuri de studii epidemiologice care trebuie luate în considerare: Studii de control de caz sau retrospective și studii de cohortă sau studii prospective.

Studii epidemiologice de control de cazuri

În studiile de control de cazuri, un grup de studiu constituit din pacienți cu o anumită complicație este comparat cu un grup de control constituit din pacienți care nu prezintă condiția specifică respectivă. Comparația se face cu scopul de a determina în care gup incidența de folosire a medicamentului studiat este mai mare. De exemplu, dacă un grup de studiu constituit dim femei care au avut infarct miocardic este comparat cu un grup atent selectat de control și se constată că incidența folosirii contraceptivelor orale la grupul de studiu este mai mare atunci se sugerează că poate exista o corelație între utilizarea pilulei și infarctul de miocard aceste tipuri de studii sunt singurele studii recomandate pentru cercetarea riscurilor de apariție ale unor boli, în condițiile în care exista o lungă perioadă de latență între expunere și boală. De obicei, studiile de control de cazuri sunt mai puțin costisitoare decât studiile de cohortă. Totuși, adeseori este dificilă identificarea unui grup de contol care să fie acceptat de toți, ceea ce face ca, frecvent, rezultatele studiilor de control de caz să fie controversate. De asemenea, cu excepția situațiilor în care aceste cercetări se bazează pe vorbim populaționale, estimera incidenței nu se poate face doar pe baza rezultatelor acestor studii, ceea ce face dificilă plasarea în perspectivă a riscurilor estimate. Cu toate că în urma acestui tip de s studii nu se poate dovedi relația cauză-efect, rtelația sugerața constituie un semnal de alarmă pentru posibilitatea unor complicații serioase.

Studii epidemiologice de cohortă

În studiile de cohortă se urmăresc timp îndelungat grupuri mari de indivizi. Se selectează două grupuri de indivizi, un grup care folosește medicamentul investigat și un altul care nu folosește acest medicament. Ambele grupuri sunt urmărite și se fac investigații periodice pentru o varietate de complicații potențiale. Asemenea studii sunt extrem de costisitoare, iar numărul lor este destul de mic. Ele sunt de o importanță deosebită doarece sunt longitudinale, deci pe termen lung. Pentru contraceptivele orale au fost efectuate trei studii de cohortă majore toate începute înspre finele anilor 1960.

1.2.5. Acceptabilitatea și utilizarea

În evaluarea programelor de planificare familială este importantă măsurarea diferitelor rezultate. În general, cea mai mare atenție se acordă măsurării rezultatelor intermediare ce include: acceptabilitatea și prevalența utilizării unei metode contraceptive sau a tuturor metodelor disponibile. De exemplu, dacă scopul programului guvernamental este scăderea numărului populației, atunci măsura rezultatelor finale este dată de modificările ratei natalității și ale ratei fertilității generale.

Trebuie să fie menționat faptul că acceptabilitatea are două aspecte distincte, și anume acceptabilitatea inițială și utilizarea continuă. Acceptarea inițială depinde atât de motivația originală cât și de măsura în care furnizorul de servicii reușește să fie convingător. Ea este influențată de factori precum: vârsta, locul de reședință (rural sau urban), educație și angajare în câmpul muncii și de caracteristicile metodelor disponibile. Utilizarea continuă depinde mai mult de caracteristicile metodei și de măsura în care ea poate fi folosită într-un context cultural dat. Metoda "ideală" este una care este simplă, nu necesită acțiuni repetate, este ieftină, independentă de coit și reversibilă, nu are efecte secundare și necesită o intervenție medicală minimă. Din păcate nu există câte o metodă ideală pentru fiecare, dar există o varietate de metode eficiente, fiecare dintre ele având unele din caractristicile menționate. Utilizatorul trebuie să cântărească avantajele și dezavantajele fiecărei metode și să aleagă una pe care o consideră mai potrivită stilului propriu de viață.

Pe măsura prevalenței utilizării ca și pentru obținerea informațiilor privitoare la ratele de fertilitate și modificările acesteia, colectarea datelor se face prin utilizarea unor tehnici pe bază de eșantioane reprezentative la nivel național.

1.2.6. Tehnologii viitoare

În ceea ce privește cercetarea în domeniul contracepției, putem fi optimiști că următorii 20 de ani vor duce la producerea unor metode și agenți contraceptivi noi. Aceasta implică modificarea metodelor existente și modalități noi de a folosi substante deja cunoscute, cum ar fi de exemplu, analogi de releasing factor al hormonului luteinizat, vaccinuri pentru controlul sarcinilor, extracte de plante.

Din momentul descoperirii structurii factorului de eliberare al hormonului luteinizant au fost sintetizați peste 1500 de analogi. Acești analogi pot fi împărțiți în agoniști și antagoniști. Agoniștii inhibă ovulația având potențialul de a fi utilizați drept agenți contraceptivi. Mult mai puține cercetări au avut loc pentru antagoniștii care ar putea fi importanți ca agenții luteolitici și abortigeni.

Cu toate că cele mai multe cercetări privitoare la analogii factorului de eliberare al hormonului luteinizant au fost efectuate la femei, au fost raportate și rezultate ale unor studii efectuate la bărbați. Agoniștii nu au reușit să inducă azoospermie dar antagoniștii par a fi mai promițători. La utilizarea oricărui component de acest tip, pentru păstrarea libido-ului este nevoie de terapie de înlocuire cu testosteron.

Vaccinurile pentru controlul fertilității, bazate pe gonadotrofina corionică, au trecut de etapa de testare pe animale și se găsesc în momentul de față în etapa de testări clinice pe om.

Alte dezvoltări noi include contracepția hormonală cu acțiune lungă folosită de bărbat. Spermatogeneza este sub controlul hormonilor gonadotrofi hipofizari a căror secreție este reglată de hormonul de eliberare al gonadotrofinelor secretat de hipotalamus, de steroizii gonadali și de peptide.Ca atare supresia spermatogenezei ar putea fi posibilă.

O altă abordare pentru viitor este studierea extractelor de plante utilizate de medicina tradițională cu scopul de a regla fertilitatea. Acești agenți par să aibă, în principal, o acțiune utero-tonică, dar totalitatea efectelor la femei încă nu a fost determinată.

Orice efort de elaborare a unui nou contraceptiv necesită timp îndelungat, în general, fiind nevoie de mai mult de două decenii pentru trecerea de la stadiul de cercetare de bază la , cel de comercializare al produsului. Aceasta constituie un motiv major pentru scăderea interesului marilor companii producătoare de contraceptive pentru cercetările în acest domeniu.

CAPITOLUL II

PROFILUL SOCIAL ȘI ECONOMIC AL ETNIEI ROME

Peste tot în lume romii sunt percepuți ca o populație asociată cu un statut social inferior, în raport cu care populația majoritară manifestă, în grade diferite, o atitudine mai degrabă negativă. Ar fi însă absolut greșit a spune că romii au stârnit în colectivitatea românească în mod exclusiv sentimente negative. Am putea spune că reacția a fost mai degrabă ambivalentă. " Țigan" a reprezentat un termen cu o semnificație nu exclusiv negativă.

Pentru populația majoritară, am putea spune că acest mixt de sentimente ar putea fi rezumat la următoarele componente mai importante: romii trăiesc în condiții economice mizere; au un anumit statut social inferior, de neinvidiat; totodată nu este "umil", ci o persoană independentă, care își face propria sa viață, la marginea societății, dar în afara constrângerilor ei, după reguli proprii de viață pe care le respectă cu strictețe. Deși la marginea societății, populația de romi nu a reprezentat în conștiința colectivă exemplul unei colectivități dezagregate, dezorganizate de sărăcie și umilire, ci o societate autonomă, cu un grad ridicat de organizare interioară.

Pe de altă parte, modul de viață, peceput ca specific pentru populația de romi, este apreciat ca incompatibil cu un mod de viață "normal" și cu atât mai puțin " modern". Este considerat mai degrabă ca o "supraviețuire" a unui mod de viață care în societatea modernă poate , celula mult să fie tolerat și ignorat, dar cu condiția ca el să nu perturbe prea mult viața socială "normală".

În conștiința comună a populației majoritare, romii nu constituie una din problemele majore ale societății noastre decât în mod excepțional. Există încă o caracteristică importantă a atitudinii populației dominante față de romi: ei nu au fost identificați neaparat cu o anumită clasă socială, cu un anumit statut socio-ocupațional. Nimeni nu a îngrădit dorință unor romi de a trăi ca toti ceilalți din jurul lor. Bariera dintre romi și restul populației a fost mereu fragilă, deși în cele mai multe cazuri evidentă: modul de viață al populației de romi. Nu a existat însă niciodată vreo presiune semnificativă exercitată asupra romilor de a abandona sau conserva modul lor specific de viață. Există o singură excepție. În condițiile în care ei doreau să pătrundă în masa colectivității, populația majoritară încerca să exercite o presiune, de regulă mai mult persuasivă, de integrare în pattern-ul de viață dominant.

Romii, ca persoane, nu au fost excluși de la viața majoritară. Desigur nu pot fi eliminate rezervele, suspiciunile, stereotipurile, dar acestea nu pot fi considerate a fi acționat ca o barieră de netrecut. Intrările în modul de viață majoritar nu erau blocate, ci uneori chiar încurajate.

Deși din punct de vedere statistic este considarată drept a doua minoritate etnică a României, după cea maghiară, romii reprezintă de departe minoritatea cu cel mai precar statut. Percepuți ca făcând parte dintr-o minoritate exogenă, izolați și marginalizați social,romii riscă să dezvolte o identitate a stigmei. Nu este locul aici pentru a elucida itoria persecuției sau discriminărilor multiple la care aceștia au fost supuși în România ultimelor secole. Vom aminti doar asocierea implicită între termenii de "țigan" și "rob" care a pecetluit și fixat trăsăturile sociale ale acestei minorități: definită în acest fel drept un grup social, era doar o chestiune de timp ca aceasta să fie percepută ca o "problemă socială", cu toate implicațiile infracționalității și criminalității. Dacă până în 1989 romii nu existau decât pentru organele de miliție, ca o categorie problematică ce se sustrăgea încercărilor oficiale de instaurare a uniformități sociale, după Revoluția din 1989 ei au devenit "țapul ispășitor" preferat al populaței generale. Dificutățile costisitoare ale tranziției au eliberat tensiuni adormite în adâncurile societății noastre orientate împotriva acestor "dezidenți etnici", au condus la acțiuni colective de pedepsire, la răfuieli de grup girate și întreținute uneori de către liderii și autoritățile locale, expulzări la scară largă din locurile în care trăiau de decenii fără oferirea unei alternative viabile, la numeroase acte de discriminare în serviciile publice, la locul de muncă, în justiție.

Chiar dacă violența împotriva romilor nu mai are amplitidinea și intensitatea din primii ani postdecembriști, încălcarea drepturilor omului și intimidările administrative cu caracter punitiv produc efecte la nivelul întregii comunități de romi. Raidurile bine mediatizate ale poliției vizând așezările locuite temporar de romi au reușit mai degrabă să intimideze și să disloce grupuri locale, fără înregistrarea vreunui efect pozitiv practic. Orientate împotriva a ceea ce se considera a fi agresiuni împotriva majorității, aceste măsuri în forță creează sentimentul autoapărării legitime (pentru majoritari) și de pedeapsă colectivă (pentru minoritari).

În procesul de clădire a unei identități politice și sociale care să le redefinească locul în societate, elita populației de romi este confruntată cu pericolul de consolidare a unei identități colective de "grup vulnerabil". Rata ridicată a șomajului în cadrul comunităților de romi , coroborată cu nivelul extrem al sărăciei și gradul scăzut de școlarizare, transformă romii în principalii perdanți ai tranziției. Pe măsură ce crește sărăcia, la care se adaugă numărul copiilor de romi ce trăiesc sub pericolul constant al riscului malnutriției. Alt element critic este reprezentat de densitatea persoanelor perioad domiciliu și facilitățile sărace în cadrul locuințelor. De asemenea, nivelul scăzut al educației și al calificării profesionale contribuie substanțial la rata înaltă a șomajului în rândul romilor, la aceasta adăugânu-se fenomenul discriminării la angajare.

2.1. Aspecte demografice privind minoritatea romilor

Problema estimării numărului de romi are nu doar semnificații statistice, ci și consecințe în plan social, etnia romilor fiind adesea asociată cu anumite probleme sociale (sărăcie, lipsa locurilor de muncă, rata mare a analfabetismului etc.). Este evident că dimensiunile acestei etnii au o influență asupra dimensiunilor problemelor sociale amintite și asupra anvergurii politicilor sociale asociate lor. Unele organizații de romi au vehiculat estimări ale etniei de 2 500 000 și chiar 3 000 000 de persoane. dar nici una din aceste cifre nu a fost justificată printr-o metodologie de calcul cât de cât articulată.(Revista de Asistență Socială, nr. 4-5, 2002). Rațiunea acestor supraestimări a fost mai degrabă aceea de obține un suport mai consistent pentru organizațiile romilor și pentru programele lor.

Din păcate, aceste estimări au fost preluate și în texte cu caracter academic publicate în țară și în străinătate și uneori chiar și în documente oficiale. Pe de altă parte, cifrele oficiale de necontestat ale recensământului din ianuarie 1992 arată că doar 409 723 de cetățeni români s-au autoidentificat oficial ca fiind romi/țigani. Cifra înregistrată pentru aceeași întrebare la recensământul din ianuarie 2002 a fost de 535 250 de romi declarați.(Revista de Asistență Socială, nr. 4-5, 2002).

Cu excepția recensământului, singura estimare anterioară acestuia făcută cu o metodologie științifică a fost cea din 1992 din lucrarea coordonată de Elena și Cătălin Zamfir. S-a ajuns atunci, prin metode diferite și riguros argumentate, la o estimare a populației de romi variind în jurul cifrei de 1 milion de persoane, o cifră mult mai credibilă pentru aceasta dată.(Zamfir,C.,Zamfir, E., “Țiganii între ignorarte și îngrijorare”, Editura Alternative, București, 1993).

Problema definirii apartenenței cuiva la etnie este de asemenea esențială, având implicații majore atât la nivel național, cât și asupra unor etnici romi. Am menționat fenomenul subdeclarării oficiale a etniei la recensământul din 1992 datorat în special unor aspecte negative (delincvență, agresivitate, violența verbală etc.) pe care populația le-a întâlnit la cazuri izolate sau la mici comunități din rândul etniei, dar pe care unii le-au extins în mod nejustificat de la o mică parte a romilor la toată etnia, creând astfel o imagine socială negativă de care unii romi au vrut să se disocieze.(Zamfir, C., Zamfir, E., “Țiganii între ignorare și îngrijorare, Editura Alternative, București, 1993”). Această subdeclarare este adesea explicația numărului mare de romi declarați de liderii etniei. Pe de altă parte, în ultimii ani au apărut diverse măsuri de discriminare pozitivă a romilor, precum speciale pentru romi la licee sau facutăți sau diverse programe de asistență socială, care, prin avantajele oferite celor ce se declară romi, pot determina chiar persoane de alte etnii să se declare romi.

Estimarea numărului de romi din România ete o necesitate în primul rând pentru cei care elaborează plitici sociale destinate acestora Ei trebuie să dimensioneze resursele necesare, să le focalizeze pe cei cărora le sunt destinate și să monitorizeze impactul și eficiența programelor. Toate acestea nu pot fi posibile fără date cât mai exacte despre populația "țintă". Aceleași date sunt însă necesare pentru cercetătorii care studiază etnia romilor.

Cum putem determina apartenența etnică a unei persoane? Cum putem estima dimensiunile unei populații cu profil etnic?

Pentru a estima dimensiunile și dinamica probabilă a etniei rome trebuie să luăm în considerare particularitățile unui proces social extrem de complex: cel al autoidentificării/heteroidentificării etnice; modul în care oamenii se autoidentifică pe ei înșiși ca fiind romi sau nu, modul în care ceilalți îi identifică sau nu ca fiind romi. Sunt mai multe aspecte care trebuie luate în considerare atunci când se pune problema autoidentificării:

1. Autoidentificarea etnică reprezintă o problemă personală a fiecăruia, un component important al proprie sale libertăți. Ea este deci absolut liberă și nu există nici un mod instituțional de a o verifica. Dacă discriminarea pe temeiuri etnice este exclusă prin lege, așa-numita discriminare pozitivă, adică sprijinirea unor populații cu profil etnic defavorizate va crea probleme cu această "orbire" instituțională în raport cu sesizarea apartenenței etnice, altfel decât prin autodeclarare.

2. Nu există nici o obligație a consecvenției autoidentificării. Într-un context administrativ o persoană se poate declara într-un fel, în altul, în alt fel. Administrația nu are nici un mijloc de a controla și cu atât mai puțin de a sancționa acest lucru. De aici și posibile mari fluctuații ale estimării, făcute de administrație, a grupurilor etnice. Recensămintele reprezintă o dovada clară în aceată privință.

3. În funcție de o conjunctură socială, politică, culturală, autoidentifecarea reprezintă o evaluare destul de fragilă a unei populații cu profil etnic.

4. Gradul de închidere/deschidere a respectivei populații este foarte important în acestă privință. Populația de romi, prin intermediul procesului de modernizare a modului de viață, prezintă o deschidere importantă spre populația majoritară. Cei care își modernizează modul de viață tind să se desprindă din populația de romi propriu-zisă.

5. Dacă autoidentificarea, prin intermediul recensămintelor sau a diferitelor sondaje, poate duce la o anumită estimare a unei populații cu profil etnic, heteroidentificarea cu greu paote sta la baza unor asemena estimări globale.(Zamfir, C., Zamfir, E., “Țiganii între ignorare și îngrijorare”, Editura Alternative, București, 1993 ).

Heteroidentificarea. Din punctul de vedere al dinamicii vieții sociale, nu poate fi ignorat nici procesul de identificare de către ceilalți a apartenenței etnice. Ea este, din punctul de vedere al atitudinii față de celălalt, de mai multe tipuri:

1. O heteroidentificare secundară. Celălalt este tratat în principal ca persoană, ca membru al colectivității și doar secundar ca fiind de o anumită origine etnică.

2. O heteroidentificare pozitivă. I se recunoaște, în procesul interacțiunii, apartenența etnică ca fiind definitorie, dar asociată cu o apreciere pozitivă în diferite grade. O asemenea atitudine poate reprezenta un stadiu al asimilării, dar și un semn al schimbării stereotipurilor etnice negative.

3. O heteroidentificare negativă, fundată pe o etichetare negativă a grupului etnic în cauză. O asemenea identificare duce la izolare și marginalizare.

O heteroidentificare neutră, specifică cercetătorului științific în mod special. (Zamfir.C.,Zamfir, E., “Țiganii între ignorare și îngrijorare”, Editura Alternative, București, 1993).

Heteroidentificarea are mai multe niveluri în cuplaj cu autoidentificarea:

Considerarea unei persoane că este un rom tipic, adică având un mod de viață caracteristic populației de romi; în același timp și persoana respectivă se autoidentifică ca rom.

Considerarea unei persoane ca fiind rom, fapt pe care și respectivul îl acceptă, dar ca trăind "ca toată lumea". Deja în acest caz se atribuie respectivei persoane un alt statut social.

Considerarea unei persoane ca fiind probabil rom sau provenind dintr-o familie de romi, în condițiile în care respectiva persoană nu se autoidentifică ea însăși ca fiind rom.

Pornind de la relația autoidentificare/ heteroidentificare s-ar putea determina următoarele straturi etnice:

Romi care prezintă toate caracteriticile etnice tradiționale și care se autoidentifică drept romi în toate contextele,atât în cele oficial-administrative cât și în cele informale.

Romi care prezintă toate caracteriticile etnice tradiționale, pe care și ceilalți îi identifică că romi după modul lor de viață, dar care nu se autoidentifică în contexte oficil- administrative ca fiind romi; informal ei se autoidentifică ca romi.

Romii "modernizați" care și-au schimbat modul de viață în sensul modernizării și care deci nu mai prezintă indicii vizibile ale modului tradițional de viață, care se autoidenifică ei înșiși ca romi, atât în contexte formale, cât și informalesi care sunt identificați de ceilalți ca romi în virtutea propriei lor identificări. Aici pot fi desprinse două categorii:

Romi "modernizați", la fel că la punctul anterior, care tind să nu se mai autoidentifice că romi, sau o fac în mod fluctuant, și pe care ceilati îi pot sau nu identifica, ca romi.

"Foști romi " care s-au integrat în populația majoritară până la dispariția trăsăturilor distinctive, care au renunțat chiar pentru ei înșiși la autoidentificarea ca romi.

În tradiția colectivității române, a existat tendința marcată de neamestecare cu romii. La marginea populației majoritare, mereu au avut însă loc asemenea amestecuri, cu evoluții în ambele sensuri: asimilare la comunitatea de romi sau la cea majoritară. Mobilitatea accentuată adusă de industrializare și urbanizare a accentuat ritmul de asimilare/integrare. Tinerii romi, școlarizați și profesionalizați, s-au "topit" în masa colectivității.

2.2. Familia de romi-caracteristici

Specific populației de romi este tipul extins de familie, caracterizat prin conviețuirea mai multor generații. Există două modele dominante de familie și gospodărie de romi: gospodării dein familii mononucleare și gospodării de romi care cuprind și alte persoane decăt familia nucleară. În supraviețuirea modelului de gospodărie cu mai multe nuclee familiale un rol important este jucat de factorii economici. Familia extinsă funcționează ca o soluție pentru supraviețuirea membrilor în condiții de precaritate a resurselor. Locuirea mai multor nuclee familiale într-o singură gospodărie presupune o anumită diviziune a muncii și un anumit fel de împărțire a sarcinilor de îngrijire a bătrânilor și copiilor mici. Familia extinsă funcționează ca mecanism de securitate socială, în condițiile în care acest rol nu este preluat de către instituțiile formale.

Tradiția este ca tinerii căsătoriți să locuiască cel puțin la început cu părinții, tânăra femeie venind în familia băiatului. În condițiile actuale, caracterizate în mod special prin lipsa de locuuințe, există și destul de multe situații în care băiatul locuiește în familia fetei.

Determinanții dimensiunii familiei

Tradiția comunității de romi de a trăi în familii extinse. Această tradiție reprezintă reacția sedimentată de secole la condițiile dificile de viață, la care trebuie adăugată și o anmită orientare defensivă a comunităților de romi. Traiul împreună oferă mai multă securitate în cadrul unei colectivități diferite ca mod de viață și, nu arareori, ostilă. Probabil că și atitudinea populației majoritare de a se delimita de romi a contribuit la concentrarea populației de romi în comunități omogene fapt care a favorizat la rândul său familia extinsă.

Condițiile economice prezente, relativ dificile ale romilor. Este cunoscută asocierea dintre familia extinsă și condițiile dificile de viață, familia extinsă reprezentând un mijloc eficace de a supraviețui în condițiile grele din punct de vedere economic. Înrăutățirea situației economice a unei mari părți a populației de romi este de natură a accentua probabil menținerea familiei extinse.

Vârsta scăzută a fetelor la căsătorie, dar și a băieților face ca o perioadă de timp să fie inevitabil ca tinerii căsătoriți să trăiască cel puțin la început împreună cu părinții.

Dificultățile actuale de a obține/construi o locuință. În regimul socialist dificultatea pentru romi de a obține o locuință pentru tinerii căsătoriți se datora nu numai unei posibile discriminări , ci mai ales nivelului scăzut de încadrare în muncă, cât și numărului mare de copii, fapt care restrângea posibilitatea părinților de a sprijini pe copii să cumpere o locuința. Există și un factor care a facilitat pentru populația de romi construirea de locuințe: un nivel mai scăzut de aspirații referitor la tipul de locuință fapt care a facilitat construcții improvizate, realizate cel mai adesea în mod ilegal. Pe lângă aceasta, destul de mulți au primit locuințe cu chirie de la stat. (Zamfir, C., Zamfir, E., „Țiganii între ignorare și îngrijorare”, Editura Alternative, București, 1993).

Talia familiei de romi variază destul de mult. Sunt cauze naturale ale unei asemenea variații, provenite din ciclul de viață și din întâmplările vieții: familii în vârstă rămase singure, copiii fie mutându-la casele lor, fie migrând în altă localitate.

Considerarea unei multitudini de factori ne-a adus la concluzia că unii dintre ei generează diferențe semnificative în talia familiei, dar aceste diferențe sunt relativ mici ca amplitudine.

Factorii cei mai importanți care par să creeze variații sunt cei legați de modernizarea modului de viață: educație și profesie. Și cel mai interesant lucru este că femeia este aceea care face diferență. Femeile cu nivel școlar mai ridicat și cu o calificare modernă tind să impună familii cu tali mai reduse.

Dacă analizăm însă separat diferitele caracteristici ale populației de romi care indică gradul de modernizare, constatăm faptul că practic toate sunt asociate cu diferențe de talia familiei:persoanele care prezintă un grad mai ridicat de "modernitate" a modului lor de viață tind să aibă o familie de dimensiuni mai reduse. Integrarea în activități tipice ale societății moderne și adoptarea unui mod de viață caracteristic acestei tind să fie asociate cu un număr redus a membrilor familiei, deși, diferențele nu sunt foarte mari.

Tipul de căsătorie

În comunitatea de romi există tradiția nelegalizării căsătoriei, aceasta relizându-se pe baza înțelegerii dintre familii.

Dacă în comunitățile de romi tradiționale, foarte coezive, legalizarea căsătoriei nu aducea o creștere substanțialăa coeziunii familiei și a obligațiilor față de copii, în condițiile în care comunitățile de romi cresc și devin tot mai laxe, nelegalizarea căsătoriilor devine un factor puternic de scădere atât a coeziunii și durabilității familiei, cât și a responsabilității față de copii. În plus, cuprinderea romilor în sistemele de asistență socială a reprezentat un factor important de stimulare a legalizării căsătoriei.

Numărul încă mare de căsătorii nelegalizate se explică prin faptul că, pe de o parte, comunitățile de romi prezintă încă un grad ridicat de coezivitate, iar pe de altă parte, mulți romi nu sunt încă cuprinși în sisteme oficiale de muncă și asigurări care conferă o serie de drepturi și obligații asociate cu căsătorie legalizată.

Declinul economic început în 1980 și accentuat după Revoluție pare nu doar să fi stopat schimbările, ci chiar să fi produs un regres spre caracteristicile tradiționale de viață.

Dificulțațile economice actuale fac ca tinerii să tindă mai mult decât înainte să rămână în comunitățile lor, împreună cu famlia, fapt care s-ar putea să explice de ce la vârstele tinere numărul căsătoriilor nelegalizate este mai mare decât la celelalte vârste.

Profesiile tradiționale și deci apartenența la comunități care-și mențin odată cu profesia și tipul de viață tradițional este asociată cu un număr mai ridicat de căsătorii nelegalizate. La limita cealaltă profesiile moderne, și în mod special poziția de salariat, sunt asociate cu o proporție mult mai ridicata de căsătorii legalizate.

Între salariații fără calificare și cei calificați (bărbați și femei) nu apar diferențe. Probabil că însuși faptul de a fi salariat, cu includerea într-un sistem de drepturi care implică legalizarea căsătoriei, duce la cresterea accentuată a proporției legalizării.

Cu cât neamul își păstrează mai mult izolarea profesională și socială de alte grupuri de romi, cu atât proporția de căsătorii legalizate este mai redusă.

Romii care trăiesc în comunități omogen recurg semnificativ, mai puțin frecvent la legalizarea căsătoriei decât romii care trăiesc dispersat. Această tendință este explicabilă prin faptul că forțele comunitare, fiind puternice fac redundantă legalizarea ca instrument al stabilității familiei. Se mai adaugă probabil și gradul de modernizare mai accentuat al modului de viață al romilor care trăiesc dispersat.

Același lucru se întâmplă și în funcție de tipul de localitate. În oarșele mari, proportia căsătorii legalizate este ușor, dar semnificativ mai ridicată decât în orașele mijlocii, mici și sate. Explicația stă probabil în două variabile implicate: tipul de comunitate și în gradul de modernizare a viații mai accentuat în oarșele mari.

Dinamica căsătoriei

Căsătoria în populația de romi pare a fi ami labilă decât în populația majoritară. Cuplurile se destramă și se recompun cu mai multă ușurință. Există o serie de factori facilitanți: familia lărgită care asigură protecție satisfăcătoare noilor cupluri, lipsa unor proprietăți imobiliare care să ridice probleme complicate pentru acumularea și împărțirea lor, caracterul nelegalizat al căsătoriei. Cauzele dezagregării cuplurilor nu sunt în primul rând cele naturale, ci separarea.

Cei mai mulți recăsătoriți nu au fost căsătoriți legal, separându-se doar, numărul depărțirilor fiind cu mult mai mare decât cel al divorțurilor.

Tradițional, ca un complement al acceptării unei fluidității ridicate a căsătoriilor, există o acceptare ridicată a copiilor cu care noii parteneri vin din căsătorile anterioare. Și în tradiția populației de romi femeia este aceea care pătrează copiii, dar se pare că într-o proporție mult mai scăzută decât în cazul populației române.

Vârsta soției la prima căsătorie

Din punctul de vedere al proceselor demografice vârsta căsătoriei la femei este foarte importantă pentru că influențează capacitatea personală de planifica dimensiunile familiei. Ea are și alte implicații. Cu cât este mai scăzută, cu atât: nivelul scolar al femeii va fi mai scăzut; nivelul profesional va fi mai scăzut; tendință mai accentuată spre tipul de familie extinsă, tânăra familie trebuind să conviețuiască o perioadă cu familia din care provine.

Între vârsta căsătoriei și aceste caracteristici există o relație de determinare tipic circulară. Nivelul școlar și profesional scăzut al fetei este un factor foarte important care generează căsătoria la o vârstă scăzută. Pe de altă parte perspectiva căsătoriei rapide și a conviețuirii într-o familie extinsă nu stimulează motivația participării școlare, a obținerii unei profesii; iar după căsătorie, dispar condițiile favorabile continuării școlii și realizării profesionale. Vârsta tânără a căsătoriei, în special la băieți, le conferă acestora o securitate sporită: familiile în care continuă să trăiască le oferă condițiile de viață, chiar dacă ei nu pot să câștige singuri cele necesare vieții. În plus, acest fapt reprezintă o sursă importantă a preluării modului de viață al părinților: ei se socializează și ca maturi nu în colectivitate, în sistemele extrafamiliale de activitate economică, ci în cadrul familiei solidare, caracterizată de pattern-uri specifice de activitate.

Interesant este faptul că vârsta căsătoriei la tânăra generație nu tinde să crească, ci, dimpotivă, chiar să scadă. Pattern-ul tradițional se păstrează și în această privință.

Calificările și ocupațiile mai moderne, atât la bărbați cât în special la femei, sunt asocociate cu o vârstă la căsătorie a soției mai ridicată.

2.3. Situația locuirii la etnia romă

Față de populația majoritară, populația de romi din România deține condiții de locuit mai proaste. Dacă în ceea ce privește numărul mediu de camere de locuit/ locuință, suprafață medie a camerei de locuit și suprafața locuibilă/ locuință, diferențele între populația de romi și populația României în ansamblu nu sunt semnificative, diferența apare extrem de pregnant în ceea ce privește numărul mediu de persoane/locuință (aproape dublu la populația de romi), în condițiile în care supafată locuibilă pe persoană este mai mică, iar numărul mediu de persoane/cameră este de două ori mai mare la populația de romi.

Factorii determinanți care contribuie independent la explicarea variației densității de locuire la populația de romi sunt mediu de rezidență, nivelul de școlarizare a bărbatului, tipul de comunitate (omogen/ dispersat), numărul total de copii în gospodărie, venitul lunar câștigat/ persoană, și vârsta medie a cuplului.

După tipul formei de proprietate, cei mai "înghesuiți", sunt cei care locuiesc în general cu chirie, în căsătoriei unei rude. Mai puțin "înghesuiți" sunt cei care sunt proprietarii locuinței, îndeosebi cei care locuiesc la bloc.

Factorul economic este un determinant important al mărimii locuinței, sub aspectul numărului de camere: cu cât venitul pe persoană este nai mare, cu atât locuința are mai multe camere. Cu alte cuvinte, multe gospodării de romi au locuințe puțin spațioase, nu atât datorită dezinteresului față de unui confort spațial sporit, cât mai ales datorită unor constrângeri obiective de natură economică/financiară.

Dotarea gospodăriilor cu bunuri de folosință îndelungată este, de asemenea, deficitară la romi în comparație cu populația în ansamblu. Bunurile mai frecvent întâlnite la populația de romi sunt aragazul și frigiderul, precum și aparatura muzicală, în timp ce alte bunuri (aspirator, mașină de spălat, congelator, autoturism) se regăsesc într-un număr substanțial mai redus.

Un aspect important al calității locuirii îl constituie și racordarea la rețeaua de electricitate și apă curentă, existența unor spatii specializate cum sunt bucătăria și baia.

În ceea ce privește locuințele populației de romi situatia acestora în funcție de dotarea cu apă curentă și electricitate este ceva mai proastă decăt situația pe țară, dar diferențele nu sunt spectaculoase.

Variabila care influențează cel mai mult dotarea gospodăriilor cu bunuri de folosință îndelungată este venitul mediu lunar pe persoană. În funcție de această variabilă, indicele de dotare cu bunuri de folosință îndelungată prezintă o evoluție constant ascendentă. Alți factori determinanți care contribuie independent la explicarea variației dotării cu bunuri de flosință îndelungată sunt: naționalitatea, profesia (modernă/tradițională) mediul de rezidență, nivelul școlar, zona de rizidență (omogenă/eterogenă).

Gospodăriile din segmentul sarac sunt gospodării trăind preponderent în mediul rural, în comunități omogene de romi, la casă proprietate. Spre deosebire, gospodăriile bogate provin din urban, fiind proprietari ai unor locuințe la bloc, trăind în comunităti eterogene formate în principal din alte etnii decât cele de romi. La capitolul proprietăți sunt ecele gospodării cu ateliere care practică diferite meserii pe cont propriu sau în asociații familiale.

Concluzia principală privind locuința și dotarea ei este că populația de romi deține condiții de locuit proaste. Acest lucru se datorează în primul rând dificultăților economice cu care se confruntă această populație și lipsei de până acum aunor programe guvernementale articulate de scoaterea lor din starea de sărăcie și, secundar, dayorită unor particularități ale modului de viață.

La nivelul percepției comune, modul de locuire al romilor este caracterizat printr-o atitudine specifică: nu se acorda importanță prea mare conditiilor de locuit. Locuința romilor, atât în ceea ce privește clădirea, curtea, cât și interiorul dau impresia de lipsă de interes. Acest lucru nu s-ar datora atât lipsei de mijloace, cât unei atitudini față de locuire.

Nivelul scăzut al resurselor nu trebuie desigur ignorat. Și nici efectul unui proces demografic: impactul dintre natalitatea ridicată și condițiile limitate de locuire existente în România.

2.4. Starea de sănătate la populația de romi

Problema sănătății la etnia romă a fost luată în considerare în următoarele aspecte: sănătatea copiilor, sănătatea adulților și evaluarea serviciilor de sănătate.

Principalele probleme relaționate cu o stare de sănătate precară țin de accesul la serviciile de sănătate, precum și de lipsa unei educații pentru sănătate a membrilor populației rome. Probleme precum neacordarea medicamentelor gratuite pentru copii, consult și tratament necorespunzător, tratament discriminatoriu sunt invocate în explicarea stării de sănătate a romilor.

Datorită dificultăților de a realiza o evaluare din perspectiva medicală a stării de sănătate a populației de romi, putem opta pentru un set de indicatori subiectivi care ne oferă o imagine asupra calității percepute a stării de sănătate.

Se relevă existența unui "grup de risc". Grupul de risc este forrmat din persoane extrem de vulnerabile, cu probleme grave de sănătate și cu o situație economică extrem de precara (veniturile – în cel mai bun caz – acoperă strictul necesar, sunt private de hrană des sau foarte des și locuiesc în gospodării apreciate ca sarace și foarte sărace).

Specialiștii sănătate publică au definit în anii '90 conceptul de "tranziție epidemiologică" drept "intervalul de timp în care cauzele de deces evoluează de la boli infecțioase, la începutul intervalului, spre boli netransmisibile – la finalul acestuia". Cu rezerva subiectivității inerente a estimărilor, putem afirma totuși că populația de romi se situează la începutul acestei tranziții.

Unul dintre factorii care influențează negativ starea de sănătate a populației de romi și în special a copiilor din familiile cu venituri scăzute este alimentația deficitară, atât din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ, care determină avitaminoze, malnutriție, anemie, distrofie, rahitism și, în majoritatea cazurilor, deficit staturo-ponderal, boli care – în opinia medicilor – afectează un segment dintre copiii romi. O altă categorie importantă de afecțiuni sunt enterocolitele și intoxicațiile alimentare.

Într-o situație privilegiată, din punctul de vedere al alimentației, se află copiii instituționalizați, pentru care necesarul zilnic de hrană este în cea mai mare parte acoperit. Din nefericire, această situație constituie un factor favorizant pentru instituționalizarea copiilor și, de asemenea, poate împiedica eforturile de dezinstituționalizare.

O altă categorie de copii avantajați din punct de vedere alimentar sunt sugarii datorită practici mamelor rome de a-și alăpta copiii în mod natural.

Problemele de sănătate la populația de romi sunt complexe, dar nu au o determinare etnică, ci mai degrabă culturală (stilul de viață) și socio-economică (nivelul de trai scăzut). Iar pentru rezolvarea acestui complex de probleme este nevoie de o abordare interdisciplinară, care să ofere mai mult decât un tratament simptomatic. Pragmatic vorbind, pentru a veni în întâmpinarea nevoilor de sănătate ale populației de romi este necesar ca Ministerul Sănătății, în colaborare cu consiliile locale din zonele cu o pondere însemnată a populației de romi, să dezvolte programe speciale de asistență medicală, profilaxie și educație sanitară. O altă posibilă soluție, experimentată deja cu rezultate pozitive în multe comunități de romi este angajareaunor persoane de etnie romă care să lucreze cu mediatori comunitari pe probleme de sănătate. Această inițiativă a societății civile roma a demarat deja printr-un parteneriat cu Ministerul Sănătății și Familiei.

Deși datele despre situația medicală a romilor sunt fragmentate și limitate, se consideră că, în general, aceștia trăiesc cu circa 10 ani mai puțin decât populația generală și cunosc o rată a mortalității infantile semnificativ mai înaltă, datorită condițiilor precare de locuit și dificultăților înregistrate în accesul la serviciile publice de sănătate și la cele sociale. Raportul pe 2002 al UNDP/ILO indică o susceptibiltate sporită a populației de romi la boli precum tuberculoza și hepatita, probleme psihiatrice și neurologice, complicații ginecologice, ca și o frecvență sporită a avortului ca metodă de control al nașterilor. Copiii riscă să fie născuți prematur și să aibă o greutate scăzută la naștere datorită unei slabe îngrijiri prenatale ca și regimului de viață al mamelor pe durata sarcinii.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002).

Principalele probleme de acces la serviciile de sănătate au fost definite de către Ministerul Sănătății și Familiei, electrocoagularea confimând analizele experților: sărăcia și lipsa de informare cu privire la bolile transmisibile; lipsa unor date statistice riguroase; deficiențele interne ale sistemului medical și problemele financiare care îl afectează. Se pot adăuga, de asemenea, izolarea unor comunități ale romilor, ceea ce ridică problema transportului, lipsa de informații în rândul romilor despre cum funcționează sistemul românesc de sănătate, neeligibilitatea pentru a beneficia de asigurările de sănătate (în cazurile în care, spre exemplu, apare drept criterii statutul legal al căsătoriei și statutul civil al copilului). Mai mult de 30% dintre romi nu sunt înregistrați la un medic de familie.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002). Deși autoritățile centrale au considerat utilă instituția mediatorului sanitar rom, care să poată servi ca un facilitator comunitar și ca punte de legătură între comunitate și serviciile de sănătate, nu este clar dacă la nivel local sau găsit fondurile necesare pentru sprijinirea și instituționalizarea acestui tip de parteneriat. Nu este cunoscut în ce măsură normele și practicile tradiționale ale romilor diminuează accesul la servicii de sănătate.

În ceea ce privește riscul infectării cu HIV, factorii economici, sociali și culturali pot influența un comportament sexual cu risc crescut în rândul populației de romi: rata înaltă a natalității, ponderea statistică crescută a tinerilor în ansamblul populației de romi și vulnerabilitatea lor sporită la HIV/SIDA, statutul femeii în cadrul familiei tradiționale, satutul economic (posibități mai scăzute de a procura mijloace de prevenție), contactul mai puțin frecvent și regulat cu sistemul de sănătate, lipsa de informație despre HIV/SIDA și căile de transmitere a virusului, lipsa unor strategii de educație pentru sănătate (prevenție HIV/SIDA, în principal) a romilor.

Un număr îngrijorător de mare al respondenților romi reieșit dintr-un studiu al UNDP din anul 1999, nu dețin informații corecte despre virusul HIV.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002). Câteva dintre cele mai frecvente răspunsuri sunt ilustrative în acest sens: 1. sexul anal nu prezintă riscuri de infectare, de aceea prezervativul nu este necesar în asemenea cazuri; 2. o parteneră fidelă, ca și o prostituată care arata pe deplin sănătoasă nu sunt susceptibile a fi infectate cu HIV. În general, prezervativul este considerat a fi o metodă de control al natalității, puțin respondenți cunoscându-i importanța în asigurarea protecție împotriva HIV. În general, bărbații romi utilizează prezervativul cu parteneri sexuali întâmplători sau cu prostituatele care "nu sunt de încredere". Nu este cunoscută proporția romilor în rândul bărbăților care fac sex cu bărbați, a prostituatelor, a consumatorilor de droguri ori a persoanelor infectate cu HIV.

În ceea ce privește problemele de sănătate, deși se apreciază că sănătatea este o problemă strâns legată de situația socio-economică, de educație și de drepturile civile se va incerca identificarea problemelor legate de acest subiect și a soluțiilor pentru a crește accesul la servicii de sănătate de calitate pentru populația romă.

Problemele cu care se confruntă populația romă și care pot fi rezolvate printr-o informare corectă a membrilor acestei etnii pot fi rezumate astfel: îmbunătățirea accesului populației rome la serviciile de sănătate; studii epidemiologice privind starea de sănătate a populației rome; nevoile populației rome în ceea ce privește sănătatea reproducerii; nevoile de sănătate ale copiilor de etnie romă.

2.5. Educația formală la etnia romă

Școala reprezintă o resursă importantă atât profesional-economică , cât și a modernizării modului de viață. Și invers, lipsa școlii este o piedica importantă în schimbarea modului de viață, în adaptarea eficace pe termen lung la condițiile social-economice aflate în schimbare rapidă.

Comparativ cu participarea preșcolară pe ansamblul populației României, participarea la învățământul preșcolar a copiilor romi este de aproximativ patru ori mai mică.

În ceea ce privește școala, pariciparea romilor este mai scăzută cu 15-25% decât participarea pe ansamblul populației în cazul ciclului primar și cu aproape 30% pentru ciclul gimnazial.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002).

Referitor la frecventarea liceului nu putem să facem o determinare a participării romilor la această formă de învățământ. Cu toate acestea frecventarea liceului de către romi este cu mult mai mică decât în ansamblul populației. În învățământul superior prezența romilor reprezintă mai degrabă o excepție, procentul de romi care urmează o facultate fiind nesemnificativ.

Deși redusă, participarea școlară a copiilor romi s-a îmbunătățit față de începutul anilor '90. S-a diminuat într-o proporție semnificativă ponderea copiilor neșcolarizați, iar cazurile de întrerupere a școlii au scăzut aproape la jumătate. Această ameliorare a participării școlare a romilor este un efect al condiționării alocației pentru copii de prezența școlară. Deși criticabilă moral și socio-economic, această măsură a produs efecte dezirabile în planul participării școlare a romilor.

Cauze ale neparticipării și întreruperii școlarizării. Faptul că aproape 90% dintre copiii neșcolarizați provin din familiile sărace demonstrează cât de puternic este condiționat accesul la învățământ de resursele economice ale familiei de origine.(Zamfir, C., Zamfir,E., “Țiganii între ignorare și îngrijorare ”, Editura Alternative, București,1993). Starea de sărăcie se doveste astfel a fi nu numai produs al lipsei de școlarizare dar, la rândul ei, un factor de perpetuare și amplificare a acesteia; totodată creșterea bunăstării este asociată cu o creștere rapidă a interesului pentru participarea școlară. Dincolo de acest aspect, corelează cu neșcolarizarea și o serie de determinanți precum: vecinătatea (influența culturală), limba vorbită în familie, naționalitatea declarată. Astfel, în comunitățile compacte de romi, unde se folosește preponderent limba romani în familie și comunitate și unde romii își declară ca atare naționalitatea, participarea școlară este mai redusă. Putem presupune că în aceste comunități există o neîncredere mai mare față de școală sau acționează un model cultural diferit dar nu putem exclude nici ipoteza izolării geografice a acestor comunități. În fine, nu trebuie ignorați factorii sistemici, din interiorul sistemului școlar. Existența unor școli cu majoritatea elevilor de etnie romă este o realitate, deși până în prezent nu există o imagine cantitativă a fenomenului. Este de presupus totuși că, datorită fiind rolul familiei în finanțarea unor cheltuieli legate de școală (fondul clasei, rechizite, caiete speciale, manuale, meditații etc.) și în susținerea directă sau indirectă a școlii copiilor, aceste școli dispun de resurse financiare cu mult mai scăzute decât cele ale școlilor "normale" și, implicit, de resurse umane slab pregătite.

Determinanții școlarității

Participarea școlară variază semnificativ în raport cu diferitele caracteristici ale familiilor de romi.

Nivelul școlar al mamei aduce o contribuție importantă la explicarea variației nivelului școlar al copiilor. Mamele cu un nivel școlar asigură o participare școlară mai activă a copiilor.

Tipul de activitatea profesională a tatălui are de asemenea o influență importantă asupra participării școlare.

Tipul de comunitate: în comunitățile omogene nivelul de participare școlară este substanțial mai mic decât în cazul romilor care trăiesc dispersat.

Tipul de localitate este și el puternic asociat cu gradul de participare școlară a copiilor: în orasele mari există o tendință marcată a unei participări școlare mai ridicată decât în orașele mijlocii, mici și la sat.

Neamul din care persoanele fac parte a explica într-o măsură substanțială participarea școlară.

Participarea școlară este determinată și de modul în care copiii se adaptează la condițiile școlii, la modul în care ei sunt tratați aici.

Este foarte clar că mulți copii romi au probleme deosebite din acest punct de vedere:

lipsa de îmbrăcăminte este o problemă a multora dintre copiii romi.

lipsa sprijinului părinților în participarea școlară.

lipsa condițiilor necesare învățării:caiete, cărți, alte instrumente. La această se adaugă și lipsa unei atmosfere, acasă, care să favorizeze studiul: locuințe supraaglomerate.

atitudinea colegilor și profesorilor poate fi un factor crucial în împingerea copiilor romi în afara școlii. Rămânerile în urmă, datorită absențelor și lipsei de sprijin de acasă, se acumulează rapid, făcând la un moment dat imposibilă menținerea ritmului de învățare. Această produce o alienare progresivă a copilului față de școală, o antagonizare a relațiilor sale cu școala, o marginalizare față de colegi.

Excluderea școlară a romilor nu are loc printr-un acțiune discriminatoriu explicit și intenționat, ci mai degrabă este rezultatul unui proces progresiv de marginalizare/automarginalizare. Această presupoziție este confirmată și de percepția părinților romi asupra atitudinii școlii față de copii lor.

În general, deci părinții nu consideră că școala tratează inacceptabil pe copii lor. Astea nu înseamnă că în școală nu pot fi identificate o serie de procese, mai puțin vizibile cu ochiul liber care-i îndepărtează pe copii de școală. Mai mult, părinții își asumă în mare măsură responsabilitatea pentru neparticiparea școlară a copiilor și consideră că nu există manifestări de disciminări accentuate. Școala a fost mereu motivată să încurajeze mereu participarea, chiar dacă adesea a făcut-o formal, accentuând mai mult prezența, decât cultivarea unei atitudini pozitive.

Nivelul de școlaritate al populației adulte

Ananliza pe generații a nivelului de școlaritate a populației de romi arată că în cazul tuturor generațiilor ciclurile de învățământ spre care se orientează cei mai mulți indivizi (ciclul primar și secundar) sunt sub nivelul cerut pentru a ocupa o poziție minimală pe piața muncii. Cele mai scăzute nivele de școlaritate le regăsim la generația "vârstnică", cea care cuprinde persoane școlarizate sau ar fi putut să o facă înainte de 1960. Nivelul de școlaritate îl găsim la generația "matură", care s-a școlarizat sau ar fi putut să o facă între anii 1960-1980. În fine, la generația tânără, care a intrat sau ar fi trebuit să între în procesul de învățământ între anii 1980-1989, și la generația de "tranziție" (1990-1998) se constată o creștere a incidenței neșcolarizării și, în general, nivele de școlarizare mai reduse decât în cazul generației "mature", îmbunătățirea situației în ultimii ani (ca urmarea a condiționării acordarii alocației de participare școlară) nefiind suficiente trompelor a colecta deficitul de participare școlară în generația "tranziției", comparativ cu generația "matură", de vârstă școlară în anii '60 și '70.(Zamfir, C., Zamfir, E., “Țiganii între ignorare și îngrijorare”, Editura Alternative, București, 1993).

O explicație a acestor diferențe de școlarizare între generații constă în politicile educaționale și sociale din perioada comunistă, care a încurajat participarea școlară a romilor.

Situația analfabetismului

Incidența cea mai scăzută a analfabetismului o regăsim la generația matură, unde aproximativ 30% pot fi considerați analfabeți (citesc cu dificultate sau deloc), în timp ce incidența cea mai ridicată este la generația vârstnică. Astfel, în cazul generației vârstnice peste 45% citesc cu dificultate sau deloc. În ceea ce privește generațiile tânără și de tranziție, se constată că incidența analfabetismului există și este ușor mai mare față de generația matură.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002).

În cadrul concluziilor legate de educație au fost luate în considerare: educația în școală, educația în familie și evaluarea serviciilor de educație. Rolul educației preșcolare și primare a fost în mod deosebit accentuat, deoarece participarea școlara a copiilor romi este redusă în comparație cu situația la nivel național.

Accesul la educație și implicațiile participării/neparticipării școlare au determinat Ministerul Educației și Cercetării să întreprindă măsuri intensive de facilitare a participării elevilor romi cuprinse în Strategia pentru educația romilor și care se referă la aplicarea unor măsuri de discriminare pozitivă, pe lângă cele întreprinse în învățământul superior, și pentru licee și școli generale, programe pentru educația adulților, creșterea participării școlare în școli profesionale. grădinițe, investitii în infrastructura școlior pentru romi, cooperare cu sectorul nonguvernamental implicat în educația romilor.

2.6. Standardul economic la etnia romă

Caracterizarea standardului economic al gospodăriilor de romi pornește de la analiza veniturilor declarate. Pentru a compensa fragilitatea acestor date au fost avute în vedere informații suplimentare privind tipurile de activități practicate, tipurile de venituri, care intră în bugetul gospodăriei de-a lungul unui an, sursa considerată cea mai importantă de către membrii gospodăriei, venitul minim considerat necesar pentru acoperirea nevoilor familiei, caracteristici de dotare și locuire, aprecieri ale condițiilor de viață, principalele destinații ale posibilelor venituri suplimentare.

În privința surselor de venit, pricipala distincție a urmărit variabilitatea veniturilor în timp, delimitând între veniturile permanente care participă constant la bugetul gospodăriei, și veniturile nepermanente.

În categoria veniturilor permanente intră salariile și veniturile din transferuri sociale. Veniturile nepermanente variază de la un moment la altul, atât ca sursă, cât și ca mărime. În cadrul lor se disting: veniturile din activități pe cont propriu, respectiv venituri ocazionale, facilitate în principal de circumstanțe exterioare individului. În această ultimă subgrupă se includ veniturile din activitatea de zilier, veniturile în natură obținute pentru munca depusă, ca și cele provenind din activități "de ocazie" precum tăiatul lemnelor, vânzarea diferitelor produse, micul comerț (sticle, fructe de pădure), munca în străinătate, practicarea diferitelor munci necalificate sau cu un grad minim de calificare sau din activități ilegale.

Cea mai frecventă sursă de venit este alocația pentru copii. De-a lungul unui an cea mai frecventă sursă nepermanentă de venit este activitatea de zilier. În urma ei se situează grupa activităților pe cont propriu, în care s-au cumulat comerțul și afacerile, apoi munca pământului și ajutorul de la alții, urmate de veniturile provenind din munca în străinătate, camătă, vânzare de proprietăți, jocuri de noroc, respectiv ghicit.

Literatura de specialitate face numeroase referiri la rasă sau etnie ca o caracteristică importantă a sărăciei. Sunt menționate următoarele cauze în aceste situații: a) somajul: romii se cofrunța în mod repetat cu o rată ridicată a șomajului și pe perioade de timp mai lungi decât restul populației; b) politica de emigrare care a dirijat imigranții spre zonele geografice cu slujbe mai prost plătite și mai dificile, care indirect au favorizat starea de sărăcie; c) sistemul de securitate socială este exclusivist pentru minortățile etnice datorită părții sale contributorii care exclude pe cei fără slujbă sau pe cei cu salarii reduse de la beneficii. Se poate adăuga că cei mai mulți romi sunt etichetați drept "săraci care nu merită ajutor" și nu li se asigură nici măcar ajutoarele sociale normale pentru orice cetățean. Se consideră că și diferențele culturale care, împreună cu factorii economici conduc adesea la delincvență și o viață de familie dezorganizată în comunitățile rome.

Problemele minorității rome se înscriu într-un cerc vicios din care cu greu se poate ieși: romii nu merg la școală pentru că nu au o situație economică decentă sau pentru că din punct de vedere cultural școala nu reprezintă un element important pentru ei, nemergând la școală nu dobândesc o calificare, nu pot obține venituri decente și cercul (auto) excluziunii se închide, ei trebuind să trăiască în sărăcie ca și părinții lor.

Dimensiunile sărăciei la populația de romi.

Datorită faptului că la populația de romi veniturile ocazionale cât și cele provenite din activități dincolo de limita legalității, și în consecință probabil nedeclarate, au pondere ami ridicată decât la restul populației, este greu a face o estimare a gradului de sărăcie. Dacă utilizăm doar veniturile declarate, așa cum se procedează în toate estimările de acest gen, putem obține o imagine a gradului de sărăcie. Acesta trebuie corectat cu un coeficient, despre a cărui mărime nu se poate face nici o presupoziție. Pentru estimarea proporțiilor familiilor de romi aflate în sărăcie sunt folosite variantele nivelului minim de trai determinate în cadrul Institutului de Cercetare a Calității Vieții:

Nivel minim de trai decent – acest nivel asigură acoperirea, la minimum, atât a necesităților de alimentație stabilite de nutriționiști ca fiind necesare susținerii, pe termen lung, a unei vieți biologice sănătoase, cât și satisfacerea la minimum a celorlalte necesități materiale și spirituale.

Nivel minim de trai ajustat – reprezintă nivelul minim de trai decent corelat cu posibilitățile economice și cu modele de consum constituite în perioada actuală de tranziție, fiind ca atare ajustat la realitatea economică.

Nivel de subzistență – a fost estimat prin luarea în calcul a cheltuielilor pentru bunuri și servicii de primă necesitate; nu au fost incluse însă cheltuielile pentru încălțăminte și îmbrăcăminte ale persoanelor adulte. Nivelul de subzistență asigură continuarea pe o perioadă relativ scurtă, prelungirea situării sub acest nivel ducând la instalarea stării de subnutriție cu consecințe grave pe termen lung asupra stării de sănătate.

În ciuda situației economice extrem de dificile, trebuie menționată flexibilitatea economică remarcabilă a populației de romi, capacitatea de adaptare rapidă la modificările dramatice care au loc în mediul economic, sesizarea rapidă a noilor posibilități de câștig. Această capacitate de adaptare se plasează însă mai degrabă la nivel de supraviețuire decât de creștere economică. De cele mai multe ori desfășurarea simultană sau consecutivă a unor activități diferite, legale sau chiar ilegale, reprezintă în mod clar o forma de adaptare a modului tradițional de viață la economia modernă. O asemenea formă de adaptare a oferit succes pentru mulți romi, acest nefiind însă cazul pentru majoritatea lor, în actuala fază de tranziție a economie noastre caracterizată prin lipsa de organizare și control. Este clar însă că aceste venituri ocazionale, mai degrabă dincolo de legalitate, sunt nesigure. După revoluție, datorită scăderii dramatice a gradului de control social, posibilitățile ocazionale/nelegale de câștig au crescut exploziv. Pe măsură ce gradul de organizare a noului sistem social-economic va spori, posibilitățile de acest generație vor scădea. În actuala economie, mica inițiativă își găsește largi oportunități. Treptat însă oportunitățile ei se vor restrânge, romii, lipsiți de educație, de capital, pe o piață mult mai organizată, vor fi din ce în ce mai marginalizați devenind segmentul cel mai vulnerabil, în perspectiva viitorilor ani.

Urmare a evoluției pe care de-a lungul timpului colectivitatea de romi a cunoscut-o, se pare că ei au învățat foarte bine regulile "autoprotecției sociale ", reușind , cei mai mulți dintre ei să se "descurce" în ciuda faptului că, pe ansamblu, sunt cei mai afectați de convulsiile pe care economia și societatea românească le cunosc în prezent.

Situația generală socio-economică a României, în care romii se confruntă cu probleme grave legate de standardul economic și asigurarea mijloacelor de existență, a suscitat în mod deosebit interesul cercetătorilor pentru acest domeniu.

Caracteristicile socio-economice ale gospodăriile variază diferit o dată cu creșterea veniturilor: dimensiunea familiei și numărul copiilor minori în întreținere descresc, în timp ce vârsta medie a gospodăriei și capitalul educațional cresc. Se poate spune că cele mai numeroase și în același timp cele mai "tinere" familii, cu cei mai mulți copii minori în întreținere și cel mai redus nivel de școlarizare se regăsesc printre gospodăriile cele mai sărăce.

Indicatorul educației are o evoluție constantă cu creșterea venitului, atingând valorile maxime în aceleași grupe în care veniturile salariale își fac sensibil prezența în bugetul familiei. Prin urmare, creșterea nivelului de instruire aduce cu sine creșterea veniturilor permanente prin faptul că facilitează intrarea indivizilor pe piața formală a muncii.

Deși indicatorii de venit reflectă o înrăutățire a situației gospodăriilor romilor, din perspectiva indicatorilor avuției acumulate se poate spune că starea materială s-a îmbunătățit. Situația este explicabilă dacă este analizată în întreg contextul economiei românești al acestei perioade.

2.7. Profesii și ocupații ale minorității rome

În privința ocupației romilor analizate de o mare parte dintre studii, nu pare să existe un consens asupra rolului și viitorului acestor ocupații. Unii autori accentuează necesitatea revigorării ocupațiilor tradiționale ca pârghie a creșterii standardului economic, în timp ce alții se axează pe rolul pregătirii vocaționale și al ridicării nivelului de educație ce ar putea permite un acces ridicat pe piața muncii.

Populația de romi în marea ei majoritate nu deține nici o profesie. Persoanele mature, în jurul căror gospodăriile se constituie, prezintă o situație profesională alarmantă: peste jumătate dintre electrocoagularea nu au nici o profesie. Lipsa unei profesii este mai accentuată la femei, dar nici bărbații nu prezintă o situație mult diferită. Astfel, bărbați maturi, susținători economic și în mare măsură cultural și social ai familiei, în marea lor majoritate nu au nici o profesie. Situația femeilor este și mai precară din punct de vedere profesional.

Proporția persoanelor care au calificări în meserii tradiționale scade sensibil de la generațiile în vârstă la cele tinere. Industrializarea, care a încercat să elimine brutal orice formă de activitate desfășurată în afara cadrelor statale, a produs o descalificare rapidă a generației de atunci și a rupt transmiterea profesiilor tradiționale noilor generații. În condiții favorabile s-ar putea ca unele mesteșuguri tradiționale să reînvie. Nu însă fără dificultăți, pentru că multe cunoștințe specializate și deprinderi s-au pierdut.

Contrar percepției comune, numărul celor care au profesii tradiționale este scăzută. Dintre profesiile traditionale amintim cele de căldărari, argintari, lăutari, spoitori și alte câteva meserii cu o frecvență mai redusă. O proporție însemnată au profesii specifice activității economice moderne. Printre femei , practicarea unor meserii tradiționale este și mai redusă, cum ar fi: spoitorese, florărese, lingurese, căldărese, lăutărese.

Cei care întreprind afaceri pe cont propriu reprezintă o proporție ridicată , exprimând modul tradițional de obținere a resurselor. Natura acestor activități este greu de precizat. Cei mai mulți au afaceri pe cont propriu , putând evolua în direcția unor activități economice legale, pe linia unei anumite tradiții, încadrate în sistemul socio-economic al unei societăti moderne, sau, putând evolua pe linia unei economii subterane, împletindu-se cu criminalitatea.

Pregătirea profesională reprezintă un important indicator al participării romilor la viața socială și economică a României. În funcție de această se pot integra mai ușor pe piața muncii și pot susține financiar familiile din care provin.

Puțin peste jumătate din romi nu au nici o meserie sau practică activități care nu necesită o pregătire prealabilă prin sistemul formalizat de pregătire profesională.

Nivelul școlar scăzut este un handicap în a obține o muncă salariată, fie ea și necalificată și cu atât mai mult de a fi patron. Doar afacerile pe cont propriu – probabil cel mai adesea exercitarea profesiilor tradiționale sau comerțul "la negru" – sunt compatibile și cu un nivel școlar scăzut.

Tipul de comunitate în care trăiesc romii are implicații profunde în ceea ce privește calificarea lor. Astfel, pentru romii care provin din comunități compacte și oarecum izolate sunt specifice fie lipsa unei calificări, fie existența unor competențe în meserii de tip tradițional. Pe măsură ce se îndepărtează de aceste comunități, romii devin mai calificați, de regulă în meserii moderne.

Analiza pe generații sugerează o schimbare a pattern-ului calificărilor populației de romi. Dacă pentru bunici meseriile tradiționale constituiau ponderea principală, prezența acestora scade treptat la generația părinților și ajunge să fie slabă pentru populația tânără.

În cazul meseriilor de tip modern trendul este exact invers, acestea fiind mai prezente în cazul generațiilor tinere, ceea ce este normal dacă luăm în considerare schimbările economice și de structură a locurilor de muncă survenite în ultimii 50-60 de ani.

Foarte important și grav în același timp este faptul că persoanele tinere fără meserie depășesc ca pondere persoanele adulte, ceea ce înseamnă că după 1990 o mare parte din tinerii romi nu s-au calificat în nici o meserie.

Populația de romi are o structură pe vârste diferită de cea a populației la nivel național. Ea este foarte tânără, aproximativ o treime din total având vârsta sub 15 ani, spre deosebire de populația totală în care aproximativ o cincime are sub 15 ani. Această situație arată faptul că în următorii ani un număr însemnat de tineri romi vor intra pe piața muncii, lipsa de calificare determinându-i pe mulți să se îndrepte spre munci "inferioare" din punct de vedere al remunerației sau prestigiului social.

Gradul de ocupare a populației de romi din România este, per total, mult mai mic decât cel al populației la nivel național. Ponderea casnicelor este, per total, de patru ori mai mare în rândul romilor decât la nivel național și arată slaba participare a femeii rome pe piața muncii.

O mare parte din romi nu au ocupație, iar rata șomerilor care beneficiau de ajutor de șomaj înregistrată în 1998 la nivel național era mai mare decât în rândul romilor. Ponderea somerilor este scăzută în rândul romilor, pe de altă parte datorită faptului că puțini dintre aceștia au finalizat școala profesională sau liceul și au lucrat cu carte de muncă, iar pe de altă parte pentru ca mica parte din romi au fost salariați și și-au pierdut locul de muncă devenind șomeri. În plus, mulți dintre ei au depășit perioada ajutorului de șomaj, fiind ceea ce se cheamă șomeri de lung termen, situație în care nu apar în statisticile oficiale privind șomajul.

Din totalul populației de romi ocupate în muncă aproximativ două treimi îl reprezintă bărbații, iar puțin sub o treime dintre ei sunt salariați. Salariații provin, în principal, din comunitățile în care romii locuiesc alături de români. Această poate induce gradul mai ridicat de integrare a romilor atunci când adoptă comportamentul majoritarilor.

Proporția mare de zilieri indică faptul că romii se află într-o situație dificilă în ceea ce privește ocuparea și, implicit, procurarea veniturilor minime necesare satisfacerii nevoilor de bază.

În meseriile pe care le au romii și ocupații există strânse legături, meseria pe care o au determinând în multe cazuri și ocupația actuală. Pregătirea profesională scăzută face ca romii să aibă puține calificări menite să-i sprijine să între pe piața muncii și de aceea cei mai mulți dintre ei exploatează resurse marginale pentru asigurarea veniturilor necesare traiului zilnic.

CAPITOLUL III

PLANIFICAREA FAMILIALĂ ÎN COMUNITATEA ROMĂ

3.1. Nevoia educării comunității rome cu privire la planificarea familială

Planificarea familială la populația de romi este relativ controversată deoarece – de multe ori – este privită mai degrabă ca o potica antinatalistă, coercitivă, decât ca un drept al fiecărui individ și al fiecărui cuplu. O altă problemă care se invocă este aceea că familiile romilor ar fi – de tip tradițional, caracterizate prin niveluri ridicate ale natalității, iar autoritatea și decizia sunt atributele tatălui. Realitatea multor familii de romi contrazice însă aceste prejudecăți.

De exemplu, Cercetarea Sănătății Reproducerii în România, studiu realizat în 1993, ne oferă date despre opinia cu privire la numărul ideal de copii pentru o familie. Este foarte interesant că această opinie nu diferă semnificativ în funcție de etnie, media pentru totalul populației fiind de 2,1 copii/familie.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002).

În altă ordine de idei, 73,5% dintre femeile au întotdeauna dreptul de a lua decizii în legătură cu sarcina lor, inclusiv decizia de a avorta.

În famiile de romi există diferente semnificative între numărul mediu de copii dintr-o familie (3,19) și numărul de copii considerat ideal pentru o familie (2,24). Deci, fiecare familie este – în medie – mai numeroasă cu "aproape" un copil față de dimensiunile apreciate ca fiind ideale sau, altfel sppus, fiecare al treilea copil și următorii sunt rezultatul unei sarcini nedorite. Aceste diferențe sunt de obicei explicabile prin neutilizarea metodelor contraceptive.

Diferențele privind utilizarea contracepției între populația feminină totală și populația feminină de etnie romă sunt dramatice: doar 13,7% dintre femeile rome de vârstă fertilă (15-44 ani) utilizează contracepția, în timp ce pe totalul populației procentul utilizatoarelor de contracepție este de mai bine de 4 ori mai mare (57,3%) în 1993.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002).

În ceea ce privește motivația neutilizării contracepției, un procent semnificativ (23,2%) dintre femeile rome între 15 și 44 de ani invocă necunoașterea metodelor contraceptive.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002). Acest segment de populație își conștientizează atât nevoia de planificare familială, cât și lipsa de educație și de informare în acest domeniu și, ca urmare, are o receptivitate ridicată la acest subiect și reeeeprezintă un potențial beneficiar al serviciilor de planificare familială.

Procentul care invocă "lipsa banilor" ca motiv pentru neutilizarea contracepției este însă mult mai mare la populația romă decât la nivel național:15,8% față de 0,5%.(Revista de Asistență Socială, nr.4-5, 2002). Pentru acest segment de populație soluția ar fi cabinete mobile de planificare familială care, pe lângă servicii de educare și de informare, să ofere – în anumite condiții – și mijloace contraceptive gratuite sau cel puțin compensate.

"Nevoia nesatisfăcută" de planificare familială este un indicator care măsoară nevoia suplimentară de planificare familială pentru a elimina riscul (tuturor) sarcinilor nedorite sau inoportune.

Datele de mai sus demonstrează cu certitudine permeabilitatea populației de romi (în special a femeilor) la planificare familială, atitudine care reclamă un răspuns responsabil și focalizat din partea sistemului de servicii.

Pentru ca indivizii să poată utiliza metodele de contracepție adecvate fiecăruia este nevoie de specialiști care să ofere informații, educație, consiliere, aprovizionare și servicii propriu-zise de planificare familială.

Planificarea familială reprezintă ansamblul de servicii destinate păstrării/ ameliorării/ recâștigării sănătății sexuale și a reproducerii, având la baza tuturor activităților dreptul fundamental al individului, al cuplului, indiferent de vârstă, statut social, rasă, etni, sexual, profesie, nivel cultural, spiritual, material, financiar, de a beneficia de sănătate sexuală și a reproducerii.

Obiectivele planificării familială care trebuie să fie cunoscute atât de furnizorii acestor servicii, cât și de beneficiari sunt următoarele: abilitatea individului/cuplului de a decide dacă și când să aibă copii; decizia informată și utilizarea în siguranță a contraceptivului ales; prevenirea sarcinii nedorite și a avortului; prevenirea bolilor transmisibile pe cale sexuala; prevenirea cancerului de col și a cancerului de sân; păstrarea/ameliorarea calității crescute a vieții de cuplu.

Orice persoană, fără a se face nici un fel de discriminare de etnie, sex, rasă, religie, educație, profesie, vârstă, nivel cultural, identitate și orientare sexuală care apelează la servicii de planificare familială trebuie să fie informat că are anumite drepturi care trebuie să-i fie respectate: dreptul la informație (clientul primește informații despre planificare familială , servicii, metode etc.), dreptul la acces (să obtină servicii de calitate, indiferent de sex, vârstă, etnie etc. ), dreptul la alegere (decide fără constrângeri dacă apelează la planificare familială și ce metode de protecție să folosească ), dreptul la siguranță (să aiba posibilitatea de a practica planificare familială lipsită de riscuri), dreptul la intimitate (să i se creeze un climat plăcut indiferent de serviciile solicitate), dreptul la confidențialitate (să aiba certitudinea că informațiile personale vor rămâne secrete), dreptul la demnitate(să fie tratat/ă cuplului considerație, respect și interes), dreptul la confort (să se simtă bine indiferent de serviciile primite), dreptul la continuitate (să primească metode contraceptive, informații, consiliere, etc. Atâta timp cât are nevoie și cât dorește), dreptul la opinie (să i se creeze oportunități pentru a-și formula opinii, sentimente în legătură cuplului serviciile primite).

Pentru a putea beneficia de programele și serviciile de planificare familială în condiții cât mai bune, indivizii romi, în special femeile rome, trebuie să se bucure de o bună sănătate a reproducerii. Sănătatea reproductivă depinde și de bunăstarea fizică, mintală și socială, nu numai de absența bolii sau infirmității, sub toate aspectele legate de sistemul reproductiv, de funcțiile și de procesele acestuia; ea presupune, de asemenea, posibilitatea ca oamenii să ducă o viață sexuală normală, fericită și sigură, precum și libertatea de a decide dacă, când anume și cât de des această să aibă ca rezultat procreerea. Această implică în același timp , dreptul femeilor și bărbaților de a fi informați și de a avea acces la metode eficiente, acceptabile și la îndemână de planificare familială, la metode care să nu contravină legii, precum și la dreptul de a avea acces la serviciile de ocrotire a sănătății care să permită femeilor parcurgerea în siguranță a perioadei de sarcină și a nașterii, creșterea șansei cuplurilor de a avea copii sănătoși. În conformitate cu definiția de mai sus, sănătatea reproducerii se prezintă ca o constelație de metode, tehnici și servicii care contribuie și la bunăstare prin prevenirea și rezolvarea problemelor legate de această. Sănătatea reproductivă înglobează și sănătatea sexuală, scopul acesteia din urmă fiind creșterea duratei de viață și a relațiilor personale și nu numai counseling-ul și asistența legate de reproducere și de bolile cuplului transmitere sexuală.

Trebuie să se acorde toată atenția promovării unor relații dintre sexe bazate pe echitate și respect reciproc și ținând cont, în special, de satisfacerea nevoilor de educație și servicii ale indivizilor, pentru a le permite abordeze sexualitatea într-o manieră pozitivă și responsabilă.

Deci acum trebuie să mergem mai departe și să ne gândim la un mod de abordare a sănătății reproductive, incluzând planificare familială și sănătatea sexuală. Acesta trebuie să ia în considerare conceptul mai larg de dezvoltare și de creștere a rolului femeii, o abordare holistică împreună cuplului integrarea sistemului de asistență primară, asigurarea calității, participarea utilizatorului de servicii, alegerea în cunostință de cauză, identificarea și îndeplinirea nevoilor individuale și ale cuplurilor. Planificare familială este, după Organizația Mondială a Sănătății, componentă a sănătății reproducerii alături de asistența maternă, prevenirea avorturilor, prevenire infecțiilor tractului genital, inclusiv bolile cuplului transmitere sexuală.

În general, trebuie să începem prin a identifica nevoile indivizilor, a evalua capacitatea sistemului de asistență sanitară de a satisface aceste nevoi, de a identifica resursele de sănătate reproductivă disponibile și/ sau necesare și să dezvoltăm programe pentru implementarea și coordonarea strategiilor naționale de sănătate a reproducerii.

În timp ce toate cele patru componente trebuie să fie incluse în orice program de sănătate a reproducerii, planificarea familială implica un număr de servicii esențiale pentru sănătatea reproducerii.

Planificarea familială acordă indivizilor și cuplurilor de romi dreptul de a-și controla propria fertilitate și de a avea numărul de copii atunci când consideră oportun. Limitarea nașterilor și menținerea unui interval optim între nasteri, prevenirea și reducerea avorturilor sunt foarte importanteee pentru scăderea morbidității materne și a mortalității. Prin faptul că permite femeilor rome să aibă un control mai mare asupra vieții lor sexuale, planificarea familială ajută la reducerea infecțiilor tractului reproductiv și a bolilor cu transmitere sexuală. De asemenea, contribuie la creșterea rolului femeilor, dându-le posibilitatea să participe la dezvoltarea economică.

Când se limitează accesul la contracepție, femeile rome recurg adeseori la avorturi ilegale și periculoase pentru a-și controla fertilitate, cuplului toate consecințele ce decurg din acestea, incluzând mutilarea definitivă și chiar moartea. În mod clar, avortul nu trebuie promovat ca metodă de planificare familială. Prevenirea avorturilor prin informare și educare în scopul planificării familiale, counseling-ul pre- și post-avort, precum și serviciile de planificare familială trebuie să constituie o prioritate.

CAPITOLUL IV

METODE CONTRACEPTIVE ÎN COMUNITATEA ROMĂ

4.1 Dispozitivul intrauterin sau steriletul

4.1.1 Istoric

Originea dispozitivului intrauterin datează încă din antichitate. De multe secole se știe că un corp străin plasat intrauterin are efect antifertilizant. În secolul XIX și la începutul secolului XX, dispozitivele intrauterine erau utilizate în special pentru tratamentul unor afecțiuni genecologice. Cu toate că a fost prezintat ca metodă contraceptivă încă de la începutul acestui secol, dispozitivul intrauterin a fost acceptat și adevenit popular pentru acest scop doar în anii '60 ai acestui secol.

Richard Richter a fost primul cercetător care, în 1909, a raportat efecte contraceptive pentru un inel confecționat din mătase naturală, amplasat intrauterin.(*** „Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O.) Câțiva ani mai târziu, în 1928, în urma unui raport prezentat de Ernest Grafenberg în Germania și în alte țări au început să fie folosite inele intrauterine confecționate dintr-un aliaj de cupru și argint. În jurul aceleiași date, în Japonia, Tenrei Ota a început studierea unui inel flexibil, asemănător inelului Grafenberg. Inelul Grafenberg a întâmpinat o opoziție importantă, în principal datorită faptului că se credea că ar predispune la afecțiune inflamatorie pelvină. Opoziția medicală a fost atât de importantă încât dispozitivul nu a fost utilizat în Europa și America de Nord timp de un sfert de secol. (*** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O).

Atitudinea medicală a început să se schimbe la sfârsitul anilor '50, în urma unor rapoarte prezintate de Oppenheimer în Israel și Ishihama în Japonia.(*** „Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O). Ei și-au prezintat experiența cu inele intrauterine. După puțin timp mai mulți cercetători din diferite părți ale lumii au început să studieze forma dispozitivelor și materialele din care ar putea fi confecționate. Începând din 1960 dispozitivele intrauterine au suferit inovații majore și importante modificări structurale.

Prima generație de dispozitive intrauterine moderne a fost proiectată și produsă la finele anilor '50, după apariția polietenei, un material plastic inert. Cel mai important reprezentant al acestui gup este Lippes Loop, până în recent unul dintre cele mai folosite dispozitive intrauterine din întreaga lume. (Hatcher, A., R., Rinehart, W., Blackburn, R., Geller, S.,J., „Contracepția, ghid practic ”, ediție în limba română coordonată de Dr. Borbalo Koo și Ana Vasilache).

În ani '70 au început să fie dezvoltate dispozitivele intrauterine medicamentoase și active biologic. Aceste dispozitive sunt confecționate din polietenă sau alți polimeri. În plus, ele sunt purtătoare de diferite substanțe chimice, cum ar fi, de exemplu, ioni de metale, (cupru, argint) sau hormoni (progesteron sau progestine) care sunt eliberate în cavitatea uterină cu o rată constantă. Aceste dispozitive medicamentoase au fost realizate cu scpul de a reduce incidența efectelor secundare și de a crește efeciența contraceptivă.

4.1.2.. Mecanism de acțiune

Datorită faptului că efectul său antifertilizant nu este complet înțeles, în ultimele două decenii, mecanismului de acțiune al dispozitivului intrauterin i s-a acordat un interes științific semnificativ.

Toate tipurile de dispozitive intrauterine stimulează reacția de corp străin la nivelul endometrului, sporită de adăugarea cuprului. Dispozitivul intrauterin care eliberează progestagene acționează prin intermediul unei supresii a endometrului asemănătoare celel care apare în urma administrării hormonilor pe alte căi (de exemplu oral sau injectabil).

În unor cercetări recente s-a concluzionat că este puțin probabil ca efectul antifertilizant al dispozitivului intrauterin să se datoreze unui singur mecanism de acțiune, mai degrabă fiind vorba despre un mecanism complex ce include alterarea sau inhibarea migrării spermatozoizilor în tractul genital feminin superior, a fertilitzării ovulului și transportului oului. Acești factori joacă, probabil, un rol mai important decât prevenirea implantării oului datorită modificărilor biochimice și histologice ale endometrului.

4.1.3. Cerințe esențiale

După reapariția interesului pentru dispozitivul intrauterin din anii '60, au fost proiectate multe tipuri de dispozitive, diferite ca mărime, formă sau materialul din care sunt produse. Prin fiecare s-a urmărit satisfacerea tuturor cerințelor esențiale pentru un dispozitiv intrauterin. Cu toate acestea, adeseori, unele avantaje câștigate din perspectiva unora dintre aceste cerințe au fost contracarate de dezavantajele asociate altor cerințe.

Eficiența în prevenirea sarcinii

Toate tipurile de dispozitive intrauterine larg utilizate sunt foarte eficiente în prevenirea sarcinii dar nici unul din ele nu are o eficiență de 100%. Diferențele minore ale procentelor de eșec asociate variatelor tipuri de dispozitive intrauterine apar doar în cadrul studiilor pe numere mari de cazuri. Eficiența relativă a dispozitivelor nemedicamentoase în prevenirea sarcinii s-a demonstrat a fi proporțională cu dimensiunile suprafeței endometrului care vine în contact cu ele.

Retenție sigură

O problemă majoră legată de folosirea dispozitivelor intrauterine este tendința la expulzia spontană, responsabilă de o bună parte din eșecuri. În cadrul încercărilor de a rezolva această problemă, au fost efectuate experențe cu dispozitive de diferite forme, confecționate din materiale cu elasticitate diferită. Siguranța retenției pare a fi invers proporțională cu usurința inserției, ceea ce însemnă că, în general, dispozitivele de dimensiuni mari au riscul de expulzie mai mic decât cele mici.

Ușurința inserției

Este important ca inserția dispozitivului să se poată face fără a fi nevoie de anestezie și cu un disconfort minim. Pentru aceasta factorul determinant este diametrul canalului cervical prin intermediul căruia trebuie să se treacă dispozitivul înainte ca acesta să ajungă în spațiul larg al cavității uterine.

Cele mai frecvent utilizate dispozitive sunt acelea care pot fi făcute lineare, prin introducerea lor într-un insertor de forma unui tub.

Un alt tip este cel al dispozitivelor "închise" care au forma unui cerc sau al unei figuri geometrice. Două motive fac ca inserția acestui tip să pară dificilă. În primul rând ele nu pot fi "strânse" într-un insertor tubular , deci ele trebuie să fie împinse prin canalul cervical, ceea ce poate fi dificil pentru că ele sunt de dimensiuni mari, fie trebuie aplatizate într-un insertor tubular și apoi introduse în cavitatea uterină prin împingere cu un mandren. Dacă la inserția unui dispozitiv de formă circulară a avut loc perforarea peretelui uterin, un segment de intestin se poate angaja prin gaura dispozitivului, ceea ce poate produce ocluzie intestinală.

Usurința extragerii

Este important ca extragerea dispozitivului să se poată face în condiții de siguranță și cu durere minimă. Și din acest punct de vedere rezultatele sunt antagoniste la diferite tipuri de dispozitive intrauterine datorită faptului că dispozitivele care au o tendință mai mică de expulzie spontană sunt cele a căror extregere este mai dificilă.

Efecte secundare minime

Frecvența efectelor secundare precum sângerările și durerea sunt cele mai obișnuite motive pentru care o femeie întrerupe folosirea unui dispozitiv intrauterin. Datorită acestui fapt, studiile comparative efectuate pentru dispozitivele intrauterine țin cont întotdeauna de frecvența apariției acestor simptome.

Existența posibilităților de identificare a localizării dispozitivului intrauterin

Posibilitatea ca dispozitivul să fie expulzat fără ca femeia să-și dea seama face necesară existența unor mijloace de a verifica localizarea lui. Cele mai multe dintre dispozitive intrauterine folosite în prezent au o "coadă" care trece prin canalul cervical în vagin unde medicul poate să o vadă sau care permite palparea ei de către femeie.

Pentru a face ca dispozitivul intrauterin de plastic să fie opace la razele X, materialul din care sunt confecționate cele mai multe dintre ele conține sulfat de bariu. Această poate fi singura modalitate de a localiza dispozitivele de plastic fără "coadă", fiind, de asemenea important în cazul rarelor situații de perforații la care se bănuiește prezența dispozitivului în cavitatea peritoneală. În cazul existenței echipamentului necesar și ultrasunete sunt importante în localizarea prezenței intra-extrauterine a dispozitivului intrauterin.

Materiale corespunzătoare

În continuare se preferă confecționarea dispozitivelor intrauterine din material plastice, în special polietenă. Ele au un grad mare de flexibilitate, ceea ce permite reluarea formei inițiale după deformarea necesară inserției. În China sunt folosite în special inle din oțel inxidabil flexibil.

4.1.4. Caracteristicile dispozitivelor frecvent utilizate

Procesul proectării de noi dispozitive continuă și în zilele noastre. Fiecare nou tip necesită a fi evaluat din punct de vedere al numărului de sarcini, al expulziei spontane și al extragerilor impuse de apariția efectelor secundare. Dispozitivele pot fi împărțite în două categorii: dispozitive inerte (non-medicamentoase) și dispozitive medicamentoase.

Dispozitive intrauterine inerte(non-medicamentoase)

La începutul anilor '60 au fost testate numeroase dispozitive intrauterine confecționate din materiale plastice, oțel inoxidabil, cauciuc siliconic și mătase. Nu toate au fost evaluate cu respectarea rigurozității unei metodologii științifice, cele mai multe au și dispărut de pe piață. Dispozitivele intrauterine sunt următoarele:

Dispozitivul Lippes Loop(*** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”,manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O.).

Dintre dispozitivele larg testate, cele Lippes Loop de dimensiuni mari au fost cel mai aproape de a întruni cerințele pentru utilizare generală: un număr mic de sarcini, și o incidența relativ scăzută a efectelor secundare și complicațiilor. Inserția este ușoară, iar costurile mici. Pentru aceste motive dispozitivul Lippes Loop a fost unul din cel mai frecvent utilizate dispozitive intrauterine din lume și este asociat cu cel mai mare număr de studii statistice corecte. De fapt, folosirea dispozitivulul Lippes Loop drept comparație în cadrul evaluării altor tipuri de dispozitive este foarte frecventă.

Dispozitive medicamentoase

Dispozitivele medicamentoase sunt următoarele:

Copper Trompelor și Copper 7(*** „Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O.).

Identificarea efectului antifertilizant al cuprului în 1969 a permis dezvoltarea unei noi generații de dispozitive intrauterine care, pentru creșterea efectului contraceptiv, au atașat un fir sau mici plăcuțe de cupru. Primele dispozitive cu cupru , TCu-200 și Cu 7, au fost testate în cadrul unor studii clinice de mare anvergură. Datorită scăderii activitătii cuprului este necesară înlocuirea lor cu altele noi la fiecare 4 ani.

Primul dispozitiv Trompelor, confecționat dintr-un amestec polietenă și sulfat de bariu, a fost priectat cu dimensiuni asemănătoare celor ale cavității uterine, pentru a produce o distensie miometrială și un contact endometrial cu iritație subsecventă, minime.

A fost asociat efectul antifertilizant al cuprului metalic prin înfășurarea brațului longitudinal al T-ului cu sârmă de cupru. Rata sarcinilor a scăzut de la 18%, la 5 sarcini la 100 femei/an de utilizare.

Dispozitivele Tcu-200 și Cu 7 au un corp în formă de T confecționat din polietenă, înfășurat cu o sârmă de cupru cu puritate de 99,99%. Pentru a permite identificarea cu raze X a fost adăugat sulfat de bariu în compoziția corpului, iar pentru a ușura extragerea, la capătul distal al brațului vertical al corpului în formă de T au fost adăugate două fire monofilament de polietenă. Dispozitivul Cu 7 a fost proiectat la începutul anilor '70 și a fost primul dispozitiv intrauterin medicamentos aprobat pentru utilizare generală în SUA, în 1974. El a devenit foarte popular și în Marea Britanie.

Dispozitive cu manșoane de cupru

Utilizarea unor tuburi de cupru în locul sau împreună cu sârma de cupru au permis extinderea perioadei de eficiență a dispozitivelor. Dispozitivul TCu-220 are aceeași fomă de T ca și dispozitivul TCu-200 dar are 7 tuburi de cupru: două pe brațele orizontale și cinci pe brațul vertical. Dispozitivul TcCu-380A este, probabil, cel mai eficient dintre modelele de dispozitive TCu. Dispozitivul are două tuburi de cupru pe brațele transversale și o spirală din sârmă de cupru în jurul brațului vertical. La modelul TCu-380Ag, sârma de cupru are partea centrală confecționată din argint care împiedică fragmentarea cuprului, permițând prelungirea duratei de eficiență a dispozitivului.

Alte dispozitive de cupru

Dispozitivul Multiload. Primele rezulate privitoare la Multiload au fost publicate în 1974. Foram dispozitivului a fost proiectată pentru a reduce expulziile, și, fiind un dispozitiv care se amplasează la fundul uterului, s-a sperat reducerea ratelor de sacină prin creșterea cantității de cupru de la acest nivel. Dispozitivul are un braț vertical și două brațe laterale curbe și flexibile. Sârma de cupru este mai groasă ca la alte dispozitive. Primele rezultate cu Multiload-250 au indicat rate de sarcini foarte scăzute, dar studii ulterioare au arătat că aceste rate sunt comparabile cu cele asociate dispozitivului TCu-200.

Dispozitivul Nova T. Dispozitivul intrauterin Nova T a fost dezvoltat în Finlanda. El are o sârma de cupru fixă cu un diametru de 0,30 mm, cu o zonă centrală de argint, cu diametrul de 0,1 mm. Adăugarea argintului s-a făcut cu scopul de a preveni fragmentarea cuprului și de a extinde intervalul de timp de eficiență. Joncțiunea brațului vertical cu cele orizontale formează o curbă. Prin această, reluarea formei inițiale după inserție este mai ușoară. Rezultatele studiilor clinice randomizate privind dispozitivul intrauterin Nova T arată rate de sarcină și rate de întrerupere a utilizării din cauze medicale, foarte scăzute.

Dispozitive intrauterine care eliberează progestagen

Dispozitivele care eliberează progestagene au fost utilizate pentru prima dată la începutul anilor 1970.

Platforma pentru administrarea intrauterină de progestageni cu scop contraceptiv a fost dispozitivul în formă de T. Progestagenul este inclus într-un tub de plastic ce constituie o parte din brațul vertical de polietenă. Bariera de polimer de etilenă este confecționată în așa fel încât să permită o eliberare constantă de progestagen și să împiedice pierderea de fluid. Dispozitivul are formă de T. Principalul avantaj al acestui dispozitiv este faptul că el reduce în mod semnificativ volumul sângelui pierdut la menstruație, crescând în felul acesta nivelul plasmatic al fierului. Din păcate, el crește numărul zilelor de sângerare și spotting, ratele de extragere din cauza sângerărilor fiind asemănătoare cu alte tipuri de dispozitive intrauterine. Dispozitivul care folosește în prezent necesită înlocuire în fiecare an deoarece depozitul de progesteron se epuizează în acest interval de timp. Acestă limitare reduce valoarea Progestasert-ului în cadrul multor programe naționale de planificare familială.

Recent a început testarea unui nou tip de dispozitiv intrauterin care eliberează levonorgestrel și care pare să fie foarte eficient în reducerea pierderilor sanguine, având un timp de eficiență de aproximativ 4 ani. Studiile privind acest tip de dispozitiv intrauterin arată că incidența afecțiunilor inflamatorii pelvine este mai mică în comparație cu incidența afecțiunilor inflamatorii pelvine în cazul dispozitivelor nemedicamentoase și a celor cu cupru.

În momentul de față se efectuează cercetări cu un nou tip de dispozitiv cu cupru. Acest dispozitiv intrauterin este confecționat din plastic impregnat cu un oxid de cupru. Se speră că acest dispozitiv va fi mai greu de dislocat și va exercita o presiune mai scăzută asupra pereților uterini ca alte tipuri de dispozitive intrauterine, reducând în felul acesta efectele secundare.

4.1.5. Aspecte clinice

Aspectele clinice constau în următoarele:

Contraindicații

Dispozitivele intrauterine pot fi utilizate de cele mai multe femei, cu condiția ca medicul să nu identifice existența unor contraindicații. Pentru aceasta este necesară efectuarea unei anamneze atente și a unui examen fizic înainte de a decide inserarea dispozitivului intrauterin.

Afecțiunile inflamatorii pelvine

Infecțiile pelvine (acute sau subacute) curente, recente sau recurente, inclusiv diagnosticul sau suspiciunea de gonoree, constituie contraindicații pentru folosirea dispozitivului intrauterin. Dacă există motive pentru suspicionarea unei infecții gonoreice, chlamidiale sau microplasmatice, dacă este posibil, trebuie să se recolteze secreții și să se efectueze culturi.

Diagnostic sau suspiciune de sarcină

Nu mai este necesar să meționăm faptul că în cazul unei sarcini incipiente unui dispozitiv intrauterin este nu numai inutilă, ci și dăunătoare prin potențialul de inducere de avort. Erorile de acest tip pot fi prevenite de obicei cu ușurință prin aflarea datei ultimei menstruații și palparea atentă a uterului.

Semne și simptome ginecologice

Dacă în cadrul consultanței și examinării care preced inserția dispozitivelor intrauterine sunt relevate seme sau simptome anormale, acestea trebuie disgnosticate și tratate atent înainte de inserție. Trebuie eliminate cauzele durerile anormale, a sângerările și a leucoreei. În multe cabinete se efectuează, de rutină un test Papanicolau pentru depistarea stadiilor precoce de cancer cervical. Prezența unei afecțiuni maligne la acest nivel contraindică inserția dispozitivului intrauterin, iar tumorile benigne pot determina amânarea inserției până la aplicareaunor tratamente.

Risc pentru boli cu transmitere sexuală

Femeile cu risc pentru boli cu transmitere sexuală trebuie să li se recomande evitarea folosirii dispozitivului intrauterin. Această recomandare trebuie întărită în cazul femeilor cu parteneri sexuali multipli sau a celor ai căror parteneri au partener multiple.

Alte contraindicații relative

În plus față de contraindicațiile care au fost menționate, există anumite situații care impun o cântărire atentă a cazului pentru a ne asigura că beneficiile folosirii dispozitivului intrauterin depășesc riscurile asociate. Printre aceste situații se pot enumera: anemia, tulburări de coagulare, afecțiuni cardio-vasculare, flux menstrual abundent, dismoneree severa, alergie la cupru. Evaluarea atentă înainte de inserția unui dispozitiv intrauterin este mecesară și în cazul femeilor care au factori de risc pentru afecțiunile inlamatorii pelvine, precum antecedente recente de infecții postpartum sau post abortum, cervicite grave sau răspuns anormal la infecții (diabet, terapie cu steroizi).

Consilierea

Experiența acumulată până în prezent demonstrează fără echivoc importanța explicării și clarificării în fața pacientei a tuturor evenimentelor care pot apărea după inserția dispozitivului intrauterin, ca factor determinant al număr de femei care vor continua folosirea dispozitivului intrauterin. Prin discuția cu pacienta, prin materialele scrise, preferabil prin ambele, trebuie clarificate anumite aspecte. De exemplu, multe femei prezintă cresterea volumului de sânge pierdut la menstruație și la crampe. Ele trebuie consiliate asupra faptului că aceste simptome, de obicei, scad în intensitate după 2-3 cicluri după inserție. De asemenea, ele trebuie consiliate să solicite un consult medical în cazul în care durerea crește brusc în intensitate sau dacă apar secreții vaginale neobișnuite, în special dacă au un miros neplăcut.

Evenimentele majore din timpul folosirii dispozitivului intrauterin sunt expulzia și extragerea din cauza sângerării, durerii sau apariției unei sarcini. Așadar ratele lunare de apariție ale acestor evenimente tind să scadă după primele luni de utilizare.

Sângerarea

Cel mai frecvent mod de apariție al sângerărilor vaginale anormale asociate prezenței unui dispozitiv intrauterin este cel sub formă de menstruații abundente, prelungite. Volumul total de sânge pierdut este mai mare în cazul dispozitivelor intrauterine nemedicamentoase decât în cel al dispozitivului intrauterin cu cupru. Această se poate explica mai degrabă prin suprafața mai mică de contact din cazul dispozitivelor intrauterine cu cupru decât prin prezența cuprulu.

Toate tipurile de dispozitive intrauterine au tendința de a se asocia cu prelungirea menstruației. Cel puțin 1 din 5 femei care folosesc dispozitiv intrauterin prezintă menoragie.

De obicei, această sângerare mai abundentă este prezentă în primele 6 luni după inserție, după care se reduce. Dispozitivele cu cupru pot produce prelungirea menstruațiilor pentru un timp mai îndelungat decât cele nemedicamentoase. Cu toate că la dispozitivele care eliberează progestageni volumul total de sâng pierdut este mai mic, numărul zilelor cu sângerare este mai mare.

Pe parcursul utilizării dispozitivului intrauterin pot apărea și sângerări intermenstruale și spotting-uri, dar aceste simptome sunt, în general, mai puțin frecvente decât prelungirea sângerărilor menstruale. Incidența sângerărilor de la mijlocul ciclului menstrual este mai mare în cazul dispozitivelor care eliberează progestageni decât în cel al dispozitivelor cu cupru.

În momentul de față se fac cercetări pentru identificarea unor medicamente (administrate fie oral, fie prin intermediul dispozitivului intrauterin) care ar putea reduce pierderile de sânge din timpul menstruației.

Durerea

Aproximativ 1 din 10 femei care utilizeză dispozitiv intrauterin prezintă dureri pelvine, frecvent asociate cu sângerare anormală. Durerea poate fi sub formă de crampe sau sub formă de durere surdă continuă. Și acest simptom tinde să apară în primele luni după inserție, după care se atenuează.

În clarificarea etiologiei durerii trebuie să ținem cont de faptul că ea să poate datora și unei afecțiuni inflamatorii pelvine sau unei sarcini ectopice. După clarificarea etiologiei, ea se poate trata cu analgezice minore, precum aspirina.

Leucoreea

De obicei, la femeile care utilizează dispozitiv intrauterin, leucoreea poate fi atribuită unei vaginite care nu se găsește în relație de cauzalitate cu prezența dispozitivului intrauterin. În unele cazuri, firele dispozitivului par să determine sau să agraveze o cervicită. Vaginitele și eroziunile cervicale trebuie să fie tratate după schemele obișnuite de tratament.

Expulzia

De obicei, expulzia unui dispozitiv intrauterin este observată de pacientă. La un număr mic de femei expulzia trece neobservată, ceea ce poate duce la apariția unei sarcini nedorite. Expulzia incompletă a dispozitivului reduce în mod semnificativ eficiența să contraceptivă.

În cazul expulziei dispozitivului intrauterin, dacă pacienta este pregătită să accepte riscul dublu de expulzie, se recomandă inserția unui nou dispozitiv. Se poate utiliza același tip de dispozitiv, eventual de o dimensiune mai mare dacă este posibil, sau unui alt tip de dispozitiv. În anumite situații se poate tenta o nouă inserție și după a doua expulzie spontană. După 3 expulzii spontane a dispozitivului intrauterin se recomandă considerarea unei alte metode contraceptive.

Sarcina

Dispozitivele intrauterine sunt unele dintre cele mai eficiente metode contraceptive. Cu toate acestea, eficiența lor este mai mică decât cea a contraceptivelor steroide utilizate corect. Ratele de apariție a sarcinilor la utilizatoare de dispozitiv intrauterin variză între 1 și 5 la 100 femei/an.

Sarcinile accidentale pot apărea cu dispozitivul nedeplasat din cavitatea uterină sau în cazul expulziei neobservate a lui. În momentul considerării ratelor de sarcini relativ mari asociate expulziei neobservatetr să ținem cont de faptul că, în mod normal, majoritatea expulziilor sunt observate. Ca atare, sarcinile datorate unei expulzii neobservate sunt foarte rare. Unele sarcini pot apărea ca urmare a unei expulzii parțiale au a înfundării dispozitivului în peretele uetrin.

Aproximativ 50% din sarcinile apărute cu dispozitiv intrauterin localizat normal se vor termina printr-un avort spontan în cazul în care dispozitivul nu este extras. Acesta este un procent de 3-5 ori mai mare decât cel al avortului spontan la femeile care nu utilizează dispozitiv intrauterin. Aspectul cel mai important este faptul că femeile însărcinate care au dispozitivul pe loc prezintă un risc pentru avortseptic de trimestrul II de 26 de ori mai nare decât în cazul sarcinilor neasociate utilizării dispozitivelor intrauterine.

În fazele timpurii ale sarcinii firele dispozitivului pot rămâne vizibile la nivelul orificiului exetrn al colului, după care pot ascensiona datorită creșterii dimensiunilor cavității uterine. Dacă firele sun accesibile, trebuie să se efectueze extragerea dispozitivului intrauterin. Pacientei trebuie să i se menționeze opțiunea întreruperii sarcini. În cazul în care pacienta decide continuarea sarcinii, ea trebuie considerată ca sarcină cu risc și trebuie asigurate îngrijiri speciale în vederea identificării rapide a semnelor unei infecții intrauterine. În cazul apariției semnelor de infecie, extragerea dispozitivului intrauterin și întreruperea sarcinii este obligatorie.

S-a demonstrat faptul că cu dispozitivul intrauterin oferă o protecție mai eficientă împotriva sarcii intrauterine decât a celei tubare sau a altor localizări ectopice. În cazul apariției unei sarcini al o femeie care utilizează un dispozitiv intrauterin, riscurile ca ea să fie ectopică sunt mai mari decât la femeile care nu utilizează dispozitive intrauterine. Simptomele datorate sarcinii ectopice sunt similare celor determinate de prezența dispozitivului intrauterin, și ca urmare, într-un număr mare de cazuri, diagnosticul nu este stabilit corect. Atât femeia care foloseste dispozitivul intrauterin cât și furnizorii de servicii de planificare familială trebuie învățați să se gândească la posibilitatea unei sarcini ectopice ori de câte ori apar asemenea simptome. Ratele de sarcini ectopice asociate dispozitivelor nemedicamentoase nu diferă în mod seminficativ de cele asociate dispozitivelor cu cupru. Ratele mai mari care se înregistrează în cazul femeilor care folosesc Progestasert-ul pot fi atribuite activității hormonului progestativ.

Afecțiunile inflamatorii pelvine

Majoritatea afecțiunilor inflamatorii pelvine, apărute la femei care folosită dispozitiv intrauterin sau la cele care nu îl folosesc, se datorează bacteriilor care sunt agenții etiologici ai afecțiunilor cu transmitere sexuală.

Asfel, la femeile cu risc pentru bolile cu transmitere sexuală, folosirea unui dispozitiv intrauterin poate favoriza ascensionarea infecției din tractul genital inferior spre cel superior. De asemenea, s-a identificat o prevalență mai mare a afecțiunilor inflamatorii pelvine la femeile sub vârsta de 30 de ani. ca atare, afecțiunile inflamatorii pelvine pot constitui o problemă specială pentru femeile tinere.

Afecțiunile inflamatorii pelvine pot avea cosecințe negative asupra femeilor care doresc să aibă copii în viitor, datorită faptul că infecțiile pot influența fertilitatea ulterioară, în special în situațiile în care episoadele de afecțiuni inflamatorii pelvine sunt repetate.

Rezultatele cercetărilor actuale arată că la femeile care utilizează dispozitive cu cupru incidența afecțiunilor inflamatorii pelvine pare să fie mai mică. Riscul pentru apariția unei afecțiuni inflamatorii pelvine pare să fie mai mare în primele luni după inserție sau reinserție.

Diagnosticul și tratamentul prompt al afecțiunilor inflamatorii pelvine reduc modificările de la nivelul trompelor și consecințele lor, precum infertilitatea și sarcina ectopică. De aceea, dacă nu pot fi efectuate teste specifice pentru identificarea etiologiei, este necesară aplicarea unui tratament cu antibiotice cu spectru larg. Antibioticele recomandate sunt tetraciclinele, clindamicina, sikanamicina. Dacă afecțiunea inflamatorie pelvină apare în situația în care dispozitivul este localizat intrauterin, el trebuie extras după ce s-a instituit un tratament adecvat cu antibiotice.

Lipsa firelor dispozitivului

În cazul absenței firelor dispozitivului intrauterin, clinicianul trebuie să încerce la început să le identifice prezența în canalul cervical, cu ajutorul unei pense înguste. Dacă firele nu au fost găsite și dispozitivul nu a fost expulzat, probabil că firele au fost ascensionate în cavitatea uterină. În această situație se recomandă efectuarea unei ecografii sau, dacă această nu este disponibilă, a unei radiografii sau histeroscopii, pentru a identifica localizarea dispozitivului. Dacă el este identificat în utro, el poate să fie lăsat pe loc sau extras, în funcție de dorința pacientei. Dacă la ecografie nu se identifică prezența dispozitivului intrauterin în uter, trebuie suspectată o perforație.

Perforația

Perforația uterină se definește ca trecerea dispozitivului intrauterin prin peretele uterin. Perforația cervicală se referă la trecerea dispozitivului intrauterin prin colul uterin. Perforația este completă dacă dispozitivul intrauterin a trecut în totalitate prin peretele uterin și parțială dacă o parte a dispozitivului intrauterin este încă în miometru sau în cavitatea uterină. În general, pătrunderea dispozitivului intrauterin în peretele uterin are loc în timpul inserției, în timp ce începerea pătrunderii dispozitivului intrauterin în col poate avea loc mai târziu.

Perforația trebuie suspectată ori de câte ori fire dispozitivului intrauterin nu se pot vizualiza. Această se poate evalua prin ecografie, radiografie sau histeroscopie. Dacă dispozitivul intrauterin este în afara uterului și femeia nu este însărcinată, dispozitivul intrauterin trebuie înlăturat prin laparoscopie, colpotomie sau laparatomie. Extragerea dispozitivului intrauterin extrauterin este foarte importantă în cazul în care dispozitivul intrauterin are o formă închisă sau este confecționat din cupru din cauza riscului de a determina aderențe pelvine.

Riscurile de malignitate

Datele disponibile în acest momentnu sugerează nici un control etiologic al dispozitivului intrauterin în dezvoltarea unui carcinom endometrial carcinom de col sau în accelerarea transformării maligne a displaziilor de col.

4.2. Sterilizarea feminină sau contracepția chirurgicală la femeie

4.2.1.. Introducere

Contracepția chirurgicală voluntară (sterilizarea voluntară) a devenit o procedură contaceptivă foarte populară, oferind protecția cea mai eficientă împotriva sarcinii pentru cuplurile care nu-și mai doresc alți copii. În comparație cu alte metode contraceptive, ea oferă multe avantaje deoarece este o procedură cu aplicare unică care elimină aproape complet riscul sarcinilor nedorite și al sechelelor avorturilor. Nu necesită controale regulate și elimină nevoia și cheltuielile aprovizionărilor cu contraceptive, ceea ce o face foarte ieftină. Pentru a fi eficientă, nu necesită o motivație specială a utilizatorilor. Dacă procedura este efectuată în conformitate cu standardele medicale acceptate, riscul complicațiilor este minim.

Cu toate acestea, contracepția chirurgicală voluntară prezintă unele probleme care nu apar la celelalte metode contraceptive. Fiind o procedură chirurgicală, implică personal specializat, echipament și unități medicale. Datorită faptului că produce o sterilitate permanentă, în unele țări este subiectul unor temeri, controverse și prejudecăți ce determină obiecții, politice și religioase. Cu toate că cercetările prezente,pentru punerea la punct a unor metode non-chirurgicale și a unor proceduri de reversibilitate au înregistrat în ulrimii ani succese importante, procedura trebuie considerată ca fiind chirurgicală și permanentă.

4.2.2. Indicații

Intervenții cu scop contraceptiv sunt practicate pentru diverse motive de multă vreme. În urmă cu două decenii, în unele locuri, chiar și azi, indicțiile contracepției chirurgicale erau extrem de restrictive și aproape întotdeauna, asociate contraindicațiilor medicale,obstericale și genetice ale sarcinii. Azi în multe țări, situația s-a schimbat și contracepția chirurgicală este efectuată frecvent ca formă de contracepție permanentă la solicitarea individului. Indicațiile cu privire la steririlizarea feminină sunt următoarele:

Indicații medicale

Din punct de vedere istoric, indicațiile medicale ale contracepției chirurgicale sunt cele acceptate, în mod obișnuit, de cele mai multe societăți. Aceste indicații sunt definite drept condiții care ar face periculoasă evoluția unei sarcini. În general, indicațiile contracepției chirurgicale se referă doar la femeie, cu toate că ea poate fi efectuată și la bărbat. Nivelul de risc care impune contracepție chirurgicală pentru indicații medicale este subiectul unor interpretări diferite.

Cele mai larg acceptate indicații pentru contracepția chirurgicală sunt afecțiunile sistemice cronice. Acestea includ afecțiuni cronice cardiace, pulmonare, renale și altele. Femeia consiliată de medic, trebuie să ia decizia finală, cântărind riscul potențial al unei sarcini pentru starea ei de sănătate sau viață ei, și dorința de a avea un copil.

Indicații obstericale

Indicațiile obstericale ale contracepției chirurgicale pot varia de la antecedente de complicații obstericale la marea multiparitate. De exemplu, metoda este folosită de obicei după operații cezariene multiple.

Indicații genetice

Contracepția chirurgicală poate fi solicitată de persoane care au în antecedentele familiale unele afecțiuni ereditare precum: hemofilie, anumite forme de mongolism și alte afecțiuni rare, transmise recesiv sau dominant. Prezența unei din aceste afecțiuni la produsul de concepție al unuia din membrii cuplului creste importanța indicației. O altă indicație poate să fie incompatibilitatea RH între părinți, cu antecedente de nașteri cu feți morți repetate, indiferent dacă este transmisă sau nu ereditar. În momentul de față, datorită vaccinării RH, aceasta este o problemă pe cale de dispariție. În mod evident, contracepția chirurgicală efectuată la unul din soți rezolvă definitiv problema.

Indicații contraceptive

Contracepția chirurgicală a devenit o metodă de contracepție permanentă, larg acceptată de cuplurile care nu-și mai doresc copii, fără să aibă alte indicații specifice.

În țările în care reducerea numărului de populație constituie un obiectiv recunoscut oficial, contracepția chirurgicală a fost promovată în cadrul unor programe guvernamentale. Impactul unor asemenea programe asupra creșterii numărului populației depinde de prevalența urilizării metodei și de momentul efectuării intervenției. Factorul de timp se referă la vârsta soțului sau a soției și la numărul de copii care îi au deja. Mai precis, efectul demografic sau nașterile prevenite de intervenție pot fi exprimate ca diferența dintre numărul mediu al copiilor deja născuți în momentul efectării contracepției chirurgicale și numărul mediu de copii al unor cupluri similare nesterilizate care, în condiții de mediu similare și-au completat perioada de fertilitate.

4.2.4.Consiliere

Cosilierea este o componentă importantă a oricărui serviciu de planificare familială. Ea este cu atât mai importantă dacă pacientul solicită o formă permanentă de contracepție. Persoana care face consilierea pacientului trebuie să aibă cunștințe complete despre contracepția chirurgicală și alte metode de contracepție diponibile și trebuie să cunoască tehnicile de cosiliere.

Consilierea trebuie să includă discutarea tuturor metodelor contraceptive diponibile, inclusiv a riscurilor și a beneficiilor lor; sublinierea naturii permanente a procedurii și posibilitatea, este adevărat, mică, de eșec; dicutarea aspectului chirurgical al procedurii și tipurile de anestezie disponibile și o discuție pe teme non-medicale precum stiluri de viață și anumite probleme ce pot apărea în viitor (decesul unuia dintre copii).

Scopul consilierii este întotdeauna asigurarea unui consimțământ voluntar, informat. Ori de câte ori este posibil, trebuie lăsat un interval de timp între consiliere și momentul în care se efectuează procedura. Pacienții trebuie să înțeleagă că se pot răzgândi în orice moment înaintea efectuării operației. Cu toate că nu este obligatorie, se recomandă consilierea ambilor parteneri, indiferent care dintre ei va fi sterilizat. Persoana căreia i se va efectua intervenția trebuie să semneze un formular de consimțământ.

La un cuplu căsătorit se pune problema partenerului căruia să i se efectueze intervenția. În general, răspunsul depinde de partenerul care este mai sigur că nu dorește alți copii. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont de faptul că în condițiile actuale, contracepția chirurgicală este mai costisitoare, necesită un timp mai îndelungat și se asociază cu un nivel de riscuri chirurgicale mai mare decât procedura de vasectomie.

4.2.5. Abordarea chirurgicală

Ca pentru cele mai multe intervenții chirurgicale pentru organele reproductive interne, calea de abord chirurgicală pate fi prin abdomen sau prin vagin. Abordarea transcervicală este încă în stadiu experimental. Indiferent de calea de abord, se poate ajunge la trompe în mod direct sau cu ajutorul endoscopiei.

Selecția unei căi de abord depinde frecvent de îndemânarea și experiența chirurgului, dar sunt anumite aspecte particulare de care trebuie să se tină cont pentru fiecare din metode. Există mai multe abordări:

Abordul abdominal constă în:

Minilaparotomia. (*** „Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat elaborat de Federația Internațională pentru Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O.). Pentru chirurgii generali, incizia abdominală este cea mai simplă și asigură expunerea cea mai eficientă a trompelor.

De multă vreme ligatura și secționarea postpartum a trompelor uterine se practică prin intermediul unei mici incizii situată subombilical pe linia mediană. Acest abord este ușurat de faptul că mușchii rectali sunt îndepărtați în urma sarcinii recente și anexele atașate uterului încă voluminos, sunt într-o poziție înaltă.

Mai recent s-a constatat că sterilizarea chirurgicală poate fi efectuată și la femeia aflată în afara perioadei puerperale, sub anestezie locală, prin intermediul unei incizii mai mici de 5 cm. Această procedură care implică o incizie suprapubiană este numită minilaparotomie. În cadrul acestei proceduri trompele trebuie aduse într-o poziție anterioară fie prin utilizarea unui elevator uterin inserat în uter pe cale vaginală., fie apucând trompa cu o pensă introdusă prin intermediul unui proctoscop inserat prin incizie abdominală.

Minilaparotomia poate fi o metodă mai bună decât laparoscopia pentru majoritatea programelor de planificare familială pentru că implică o instruire mai ușoară a personalului, necesită un minim de echipament existent deja în sălile de operație și care nu necesită o întreținere costisitoare.

Laparoscopia. (*** „Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O). Calea laparoscopică este o cale populară. Procedura se efectuază sub anestezie generală sau locală, frecvent pe un pacient ambulator.

Se impune golirea preoperatorie a vezicii urinare. Femeia este așezată într-o poziție de semilitotomie. Pentru a ușura manipularea și accesul la trompa uterină, adesea se folosește un elevator uterin. Prin inserarea subombilicală a unui aceast special, se induce un pneumoperitoneu. Trocarul laparoscopului și canula sunt apoi inserate prin intermediul unei incizii subombilicale. Trocarul este înlăturat și se inseră laparoscopul care permite vizualizarea organelor din pelvis. În variantele tehnice mai vechi, era necesară efectuarea unei incizii secundare prin intermediul căreia se introducea instrumentul care efectua ocluzia trompei.

Abordul vaginal ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ) constă în:

Colpotomia. Accesarea trompelor uterine prin intermediul fundului de sac vaginal posterior implică o instruire ginecologică specială. Tehnica se folosește în special în situația în care este combinată cu o oparație plastică pentru prolaps. Trompele sun abordate prin intermediul unei incizii la nivelul fornixului vagonal posterior. Un avantaj al abordului vaginal este că nu lasă cicatrici.

Culdoscopia. În cadrul acestui abord, femeia este așezată în poziție genupectorală și procedura se efectuează sub anestezie locală și sedare profundă. Cavitatea peritoneală este puncționată prin fornixul posterior și organele pelvine se vizualizează cu ajutorul culdoscopului.

După efectuarea contracepției chirurgicale pe cale vaginală, femeia trebuie să evite contactele sexuale timp de patru săptămâni, pentru a permite inciziei să se vindece.

Abordul transcervical ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ) constă în:

Timp de mai mulți ani a fost evident faptul că abordarea trompelor uterine prin intermediul colului uterin ar fi calea cea mai simplă, și probabil, cea mai sigură pentru contracepția chirurgicală la femeie. În momentul de față se continuă studiile experimentale pentru această tehnică.

Histeroscopia. Cavitatea uterină destinsă cu ajutorul dextranului, glucozei 5% sau bioxidului de carbon se vizualizează prin intermediul histeroscopului și se localizează ostiumul trompelor apoi, cu ajurorul electrocoagulării, se realizează ocluzia trompelor. Tehnica a fost asociată cu rate mari de eșec, cu risc de sarcină ectopică și pericolul arsurilor viscerale accidentale. De aceea procedura electrocoagulării a fost abandonată.

Mai nou, histeroscopul a fost folosit pentru inserarea unor dopuri care ocluzionează trompele. Acesta tehnică este încă în stadiu experimental.

4.2.6. Metode de ocluzie tubară ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ).

Trompele uterine pot fi întrerupte în diferite moduri: chirurgical (prin tehnicile Pomeroy, Irving, Uchida, Aldrige sau fimbriectomie), electric (electrocoagulare și termo-coagulare), mecanic (inele și clipsuri) și chimic (agenți sclerozanți și adezivi tisulari), ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ).

Într-o oarecare măsură, alegerea metodei este influențată de modalitatea de abord a trompelor uterine de instruirea chirurgului, de existența unităților medicale și de evaluarea avantajelor și dezavantajelor, pentru fiecare situație particulară. Astfel se poate vorbi de mai multe modalități de sterilizare feminină:

A. Chirurgical

Au fost definite numeroase metode. Obiectivul fiecăreia dintre modificări a fost să elimine riscul eșecului, datorat restabilirii circuitului tubar după vindecare. Aceste eșecuri, deși foarte rare, de obicei, datorită unor deschideri noi apărute la nivelul capătului extern al segmentului proximal al trompei divizate. Alegerea unei proceduri depinde de cântărirea avantajelor legate de ușurința procedurii, în comparație cu ratele de eșec asociate.

Unele dintre tehinicile utilizate sunt interesante pentru a ilustra modul în care au fost abrdate aceste probleme tehnice. Acestea sunt următoarele:

Tehnica Madlener ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). În cadrul tehnicii Madlener, cea mai simplă dintre toate metodele, se formează un inel din trompă cu ajutorul unei pense apoi se plasează o pensă hemostatică la baza inelului, se suturează cu un fir neresorbabil. O modificare tehnică minoră este secționarea segmentului suturat.

Tehnica Pomeroy ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Tehnica Pomeroy diferă de tehnica Madlener modificată numai prin faptul că ligatura se face cu fire de catgut, fără a se folosi o pensă hemostatică, apoi segmentul dintr ligaturi este rezecat. Principiul tehnicii Pomeroy se bazează pe faptul că folosirea suturii resorbabile are mai puține riscuri de a tăia țesuturile și a permite formarea unui orificiu la capătul proximal al inelului. De asemenea, după absorbirea suturii, segmentele tubului se îndepărtează unele de altele, creând, o distanță între capete.

Tehnica Irving ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Tehnica Irving a fost pusă la punct pentru a oferi o protecție mai bună împotriva deschiderii segmentului proximal. În cadrul acestei metode, segmentele proximal și distal ale trompei uterine secționate sunt separate prin tragerea capătului părții proximale în interiorul peretelui uterin anterior și posterior, prin intermediul unei tunelizări chirurgicale și ancorarea capătului în miometru.

Acestă tehnică se folosește în special dacă ligatura este efectuată în timpul unei operații cezariene. Necesită o incizie mai mare, dar are o eficiență sporită față de tehnica Pomeroy.

Tehnica Uchida ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Principiile și obiectivele tehnicii Uchida sunt oarecum similare celor ale tehnicii Irving. Chirurgul efectuează o incizie abdominlă foarte mică, să zicem de 1 cm lungime, și uterul este manipulat de un asistent cu ajutorul unui instrument plasat în cavitatea uterină, până când fundul uterin ajunge exact sub mica incizie abdominală.

Apoi trompele uterine sunt aduse la nivelul inciziei cu ajutorul unui mic cârlig.

Tehnica Aldrige ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). În timp ce tehnicile anterior menționate au urmărit o eficiență completă, au fost efectuate un număr de încercări pentru a pune la punct o tehnică chirurgicală pentru o operație reversibilă de contracepție. Acestea, în general, au depins de amplasarea capătului fimbrial al trompei într-un spațiu creat chirurgical în peritoneu.

Una din metode, cea a lui Aldrige, utilizează un mic spațiu artificial între foițele ligamentului larg, între care se plasează capătul fimbrial al trompei, fiind astfel exclus din peritoneu. Pe baza aceluiași principiu, capătul trompei poate fi localizat într-un spațiu creat prin întoarcerea unui pliu peritoneal sau al vezicii uterine pe suprafața anterioară a uterului sau a porțiunii superioare a colului.

Electric

Electrocoagularea ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Electrocoagularea este o metodă nou dezvoltată pentru întreruperea funcției trompelor prin abordul laparoscopic. Istmul tubar este apucat cu o pensă specială pentru electrocoagulare, introdusă prin intermediul unei a doua incizii abdominale sau prin intermediul unui canal secundar al laparoscopului operator. Apoi se aplică curent electric care coagulează un segment de 3-4 cm din trompa uterină.

Termocoagularea ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Pentru a creste siguranța metodei, a fost elaborată tehnica termocoagularii în care se utilizează un curent cu voltaj mic pentru a încălzi brațele pensei de electrocoagulare prin intermediul unei sârme plate în interiorul lor. În felul acesta curentul electric nu vine în contact direct cu țesuturile. Experiența cu această tehnică este deocamdată limitată.

B. Mecanic

În cadrul abordului laparoscopic se folosesc frecvent inele și clipsuri care pot fi aplicate prin minilaparotomie, colpotomie și culdoscopie.

Inelele ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Inelul Falope, o bandă de cauciuc siliconic, este utilizat pe scară largă în momentul de față. Cu ajutorul unui aplicator special se apucă o porțiune din segmentul istmic al trompei și se plasează inelul la baza buclei. După aplicarea inelului care produce o întrerupere a circulației sanguine la nivel local, porțiunea de trompă suferă un proces de ischemie și, eventual, fibroză. Pentru aplicarea inelelor Falope a fost proiectat un laparoscop simplificat care necesită o singură incizie denumit Laprocator.

Clipsurile ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Pentru a spori potențialul de reversibilizare al modificărilor de la nivelul trompei uterine, s-au dezvoltat mai multe tipuri de clipsuri ocluzive. Clipsul Filshie are supafața externă din tantal și un mijloc de plastic moale. Se crede că avantajul clipsului Filshie este faptul că poate fi folosit și pentru trompele edematoase din perioada postpartum. Clipsul Hulka-Clemens are două brațe zimțate de plastic unite printr-un ac metalic și închise de o închizătoare din oțel inoxidabil.

Avantajul pricipal al clipsurilor este faptul că prin folosirea lor se prezervează o lungime mai mare din trompa uterină, ceea ce face ca operațiile de reversibilizare mai eficiente.

Folosirea inelelor și a clipsurilor face ca electrocoagularea să fie utilizată din ce în ce mai rar în cadrul abordului laparoscopic, lezarea trompelor fiind mai redusă, iar eficiența similară în prezent, experiența cu clipsuri este mai redusă decât cea cu inele.

C. Chimică

Cercetătorii au încercat folosirea a numeroase substanțe chimice pentru a determina ocluzia tubară, prin abrdul transcervical. Multe dintr electrocoagularea au fost abandonate datorită eșecului sau toxicității.

Histerectomia ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ).

Riscurile chirurgicale fiind mai mari histerectomia nu este justificată pentru scop contraceptiv dacă organele de reproducere sunt normale din punct de vedere anatomic și funcțional. În cazul existenței unui prolaps uterin simptomatic semnificativ se poate lua în considerare histerectomia pe cale vaginală.

4.2.7. Reversibilizarea contracepției chirurgicale la femeie

În mod normal, selecția atentă a metodei și o consiliere corespunzătoare va face ca cererea de reversibilizare a metodei să fie minimă.

Ocazional, pot exista situații în care femeia la care s-a efectaut ocluzia trompelor, solicită restabilirea fertilității lor. Asemena schimbări de opinie, apar, de obicei, dacă în urma unor boli sau accidente femeia și-a pierdut unul sau mai mulți copii sau dacă ea își schimbă partenerul de viață și acesta doreste proprii lui copii.

Este binecunoscut numărul mic de resușite al operațiilor care încearcă să restabilească continuitatea lumenului tubar blocat în urma afecțiunilor inflamatorii pelvine. Anastomoza trompelor normale care au fost ocluzionate în condiții chirurgicale aseptice au rezultate mai bune. Cu toate că rezultatele diferă între studii, tehnica migăloasă a microchirurgiei a permis obținerea unui număr mai mare de sarcini. Operația se bazează pe același principiu cu anastomozele intestinale. Din cauza delicateței structurilor anatomice tubar este nevoie de utilizarea unor instrumente speciale, fine, a unui material de sutură special și tehnicilor de microchirurgie.

Unele tehnici de contracepție chirurgicală sunt mai reversibile decât altele. Metodele electrice distrug o porțiune însemnată din peretele tubar, ceea ce face ca reversibilizarea să fie mai dificilă. Metoda de ligatură Pomery, frecvent utilizată, înlătură aproximativ 3 cm din trompă și este mai ușor reversibilă. Ocluzia mecanică a trompei prin inele sau clipsuri poate fi mai usor de reversibilizat. Clipsul poate fi metoda cea mai ușor de reversibilizat dintre toate metodele utilizate în prezent.

Căutarea unei tehnici noi care să producă leziuni minore la nivelul trompelor și care să nu aibă nevoie de reunirea chirurgicală a segmentelor tubar continuă. Exemple de asemenea tehici sunt săculeți care să fie amplasați la nivelul fimbriei sau dopuri care să blocheze trompele.

Reversibilizarea rămâne o procedură costisitoare care necesită o experiență tehnică deosebită și unui echipament chirurgical scump. În general, ratele de eșec sunt ridicate, iar sarcina ectopică (tubară ) este de 10 ori mai frecventă decât în cazurile normale. În situațiile oparticulare ale țărilor în curs de dezvoltare unde există nevoi de bază mult mai presante, se impune o atenție deosebită în momentul deciziiloe de a face investițiile necesare asigurării pe scară largă a procedurilor de reversibilizare.

Procedueul de fertilizare in vitro oferă o alternativă a reversibilizării contracepției chirurgicale la femeie. Ea va trebui repetată dacă femeia dorește mai mult de un copil. În momentul de față folosirea procedurii este limitată la câteva centre, este costisitoare, necesită un nivel înalt de experiență tehnică și are o rată de succes mică.

4.2.8.Complicațiile contracepției chirurgicale la femeie

Complicațiile sterilizării feminine sunt următoarele:

Complicații timpurii

Contracepția chirurgicală la femeie poate fi asociată cu complicațiile oricărei intervenții ginecologice care implică manipulări minime, dar deschiderea peritoneului. Laparoscopia se poate asocia cu complicații specifice și grave. Puncționarea "oarbă" a abdomenului poate duce la lezări viscerale și hemoragie. Utilizarea electrocoagulării este asociată cu riscul arsurilor vezicii urinare (intestinului gros-colon) și sângerării la nivelul mezosalpinxului.

În cele mai multe regiuni din lume, riscul de deces asociat contracepției chirurgicale la femeie este mai mic decât cel asociat nașterii. Frecvent se asociază cu riscuri ale anesteziei. Unitățile care acordă asistență de urgență trebuie să fie ușor accesibile pentru aceste situații.

Eșecul contracepției chirurgicale

Chiar dacă sunt foarte mici, fiecare metodă de contracepție are riscuri de eșec, iar riscul relativ al sacinii ectopice este mare.

Eșecul ocazional al contracepției chirurgicale are la bază trei cauze: sarcină în faza luteală; eroare tehnică; recanalizarea sau fistulă tubară. Fertilizarea poate să fi avut deja loc în ciclul în care se efectuează intervenția. Confundarea trompei cu alte structuri care se ocluzionează în locul ei constituie o a doua cauză evidentă de eșec imediat. Structura cu care se confundă cel mai frecvent trompa uterină este ligamentul larg. În al treilea rând, eșecuri târzii pot apărea în urma recanalizării spontane a trompei ocluzionate sau în urma dezvoltării unei fistule la nivelul proximal al trompei.

Sechele târzii

Au fost studiate în mod special efectele psihologice ale intervenției. Mare majoritatea femeilor au continuat să fie satisfăcute de operație, în timp ce o minoritate au dezvoltat sentimente de regret sau s-au simțit "diferit" după operație. Sechelele psihologice pot fi evitate în mare măsură prin selecția atentă a pacientelor, asigurarea unui consimțământ informat și amânarea operației în condițiile în care pacienta este stresată sau are dureri.

Unii ginecologi au crezut că în urma contracepției chirurgicale cresc riscurile sângerărilor uterine disfuncționale. Puținele studii obiective care au fost efectuate pe această temă nu au putut demonstra nici o modificare semnificativă în primii doi ani după intervenție, nu au existat creșteri ale prevalenței disfuncțiilor menstruale. Dacă se analizează toate variabilele care influențează menstruația, se constată că mai mult de 50 % din femeile care au avut disfuncții înainte de operație și-au îmbunătățit condiția în primii doi ani după intervenție.

4.3. Contraceptivele injectabile

4.3.1. Istoric

Primele progestine injectabile au fost dezvoltate la începutul anilor 1950 pentru utilizarea în tratamentul ginecologic al endometriozei și al cancerului de endometru. La începutul anilor 1960 au fost inițiate studiile clinice privitoare la utilizarea progestinelor injectabile ca metode contraceptive. Cu toate că au fost testate mai multe formule, cele mai multe date publicate privesc injectarea intramusculară a acetatului de medroxiprogesteron depozit (DMPA) și, în mai mică măsură, a enantatului de noretisteron(NET-EN). Medroxiprogesteronul depozit a fost aprobat pentru utilizare ca metodă contraceptivă în peste 90 de țări, iar enantatul de noretisteron este acum înregistrat în peste 40 de țări. Siguranța DMPA a constitui subiect de largi dezbateri și controverse în afara comunității științifice. Această a dus la revizuirea multiplelor date clinice și epidemiologice privitoare la utilizarea injectabilelor de către multe grupuri de cercetare, inclusiv din partea unui grup de supreveghere continuă al Organizației Mondiale a Sănătății. Până în momentul nu au fost identificate dovezi certe care să indice riscuri crescute al utilizării injectabilelor în comparație cu alte contraceptive hormonale.

DMPA și NET-EN prezintă mai multe avantaje care le fac să fie recomandabile la anumite femei și sugerează necesitatea integrării lor în programele de planificare familială. O singură injecție poate asigura o contracepție foarte eficientă timp de 2 sau mai multe luni, distribuția este simplă și independentă de coit, iar nevoia pentru repetarea injecțiilor asigură un contact periodic regulat al femeii cu personalul medical. Mai mult decât atât, spre deosebire de cele mai multe contraceptive orale, injectabilele nu conțin estrogeni și, ca atare, nu sunt asociate cu efecte estrogenice.

În unele țări sunt disponibile și contraceptive cu administrare lunară. Contraceptivele injectabile cu administrare lunară sunt: Cyclofem, Cycloprovera și Mesigyna. Contraceptivele injectabile cu administrare lunară conțin estrogen și progestagen.

Aspecte de farmacologie

Cu toate că cele două progestine au mecanisme de acțiune similare, ele prezintă anumite diferențe farmacologice. Aceste diferențe sunt reflectate de nivelele de steroizi măsurabile în sânge.

DMPA este un derivat de 17α hidroxiprogesteron ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). El se găsește sub forma unei suspensii microcristline care se administrează prin injecții intramusculare în doză de 150 miligrame la fiecare 90 de zile. După injecție, vârful nivelului de DMPA se atinge la aproximativ 10 zile, după care apare un declin lent. Nivelele sanguine sunt măsurabile timp de 3 luni și câte odată sunt detectabile și la 200 de zile de la administratea unei singure injecții. Această modalitate de metabolizare oferă o protecție relativ completă timp de câteva săptămâni după intervalul de 3 luni de protecție, ceea ce lărgește intervalul de eficiență al acestui produs. Efectul contraceptiv este atribuit, în principal, suprimării ovulației. La reducerea fertilității contribuie și efectul de oviducte, endometru și mucusul cervical.

NET-EN este un derivat de 19-noretisteron care se găseste într-o soluție uleioasă. După injecție, nivelele sanguine de NET-EN cresc rapid, ating un vârf după 5 zile și apoi scad rapid, la 70 de zile după injecție fiind nedetectabile. Acest mod de metabolizare al NET-EN face ca el să fie administrat la intervale de 8 săptămâni și în timpul celor 6 luni de utilizare, apoi la intervale de 8-12 săptămâni.

Continuarea administrării a NET-EN la 8 săptămâni și după intervalul primelor 6 luni este mai eficient decât administrarea la 12 săptămâni, dar rata mai mică de sarcini se asociază cu o rata mai mare de întreruperi datorate sângerărilor, frecvenței mai mare al injectărilor și costurilor mai mari.

4.3.2. Contraindicații

Contraindicațiile pentru folosirea contraceptivelor injectabile sunt cancerul de sân sau o masă tumorală nediagnosticată la nivelul sânilor, sângerări uterine anormale de origine nediagnosticată și suspiciunea de sarcină. Problemele speciale care imoun supraveghere medicală și consiliere făcută de un medic sau altă persoană instruită special sunt tulburări ale funcției hepatice sau antecedente recente de afecțiune hepatică, antecedente sau semne de afecțiune cardiovasculară, diabet sau antecedente de diabet gestațional și hiperlipidemia congenitală.

Rezultatele studiilor efectuate până în prezent sugerează că folosirea DMPA de femeile care alăptează este sigură. Pentru NET-EN asemenea date sunt încă insuficiente pentru a permite utilizarea NET-EN în timpul perioadei de lactație. Administrarea tratamentului poate continua timp de mulți ani, în absența efectelor adverse evaluate la vizitele periodice.

Eficiența

Dacă sunt utilizate corect, progestinele injectabile se numără printre cele mai eficiente metode contraceptive reversibile. Eficiența DMPA și NET-EN este foarte mare, cu mai puțin de 1 sarcină la 100 femei-an de utilizare. Mai mult decât atât, în comparație cu contraceptivele orale combinate, eficiența de utilizare a contraceptivelor injectabile o egalează pe cea teoretică, cel puțin în cea ce privește cele 3-4 luni de protecție eficientă. Pentru a evita administrarea injectabilelor la femei care sunt deja însărcinate se recomandă administrarea lor în primele 5-7 zile ale ciclului menstrual.

Factorii care influențează rata de metabolizare a acestor progestinenu sunt complet înțeleși. De asemenea, este neclar în ce măsură metabolizarea progestinelor este influențată de greutatea corporală. Se știe că folosirea unei tehnici incorecte la administrarea injecției, în special administrarea ei subcutanată, poate juca un rol semnificativ în scăderea eficienței contraceptive.

4.3.3. Efecte secundare și complicații

Efectele secundare sunt următoarele:

1. Tulburări menstruale. Simptomatologia legată de menstruație constituie cele mai frecvente efecte secundare ale injectabilelor cu conținut progetagenic. De aceea, majoritatea femeilor care folosesc DMPA sau NET-EN prezintă tulburări ale ciclului menstrual sub formă de amenoree, sângerări neregulate, spotting-uri, modificări ale frecvenței și volumului pierderilor de sânge. Efectuarea unui curetaj terapeutic al activității uterine este foarte rar necesară. Terapia cu estrogeni nu și-a dovedit eficiența în aceste situații și, în general, nu este recomandată, cu excepția tratamentului de urgență al episoadelor de sângerare abundentă.

Problema tulburării ciclului menstrual depinde de lungimea intervalului de timp în care s-a folosit contraceptivul. Pe parcursul primului an de utilizare, mai puțin de 1/3 din femeile care utilizează DMPA prezintă cicluri menstruale normale. Tulburările ciclului menstrual par a fi mai puțin frecvente la femeile care utilizează NET-EN. La sfârșitul primului an de utilizare, aproximativ 50% dintre femeile care folosesc DMPA vor deveni amenoreice. Ratele de întrerupere a tratamentului din motive legate de sângerare sunt similare la DMPA și NET-EN.

2. Efecte metabolice. DMPA influențează metabolismul carbohidrat într-un mod asemănător contraceptivelor orale, dar într-o măsură mai mică și cu seminificație clinică minoră. În general nu influențează metabolismul proteinelor, al zincului și al vitaminelor. Progestagenele pe bază de 19-nortestosteron scad nivelel colesterolului lipoproteic cu densitate mare, ceea ce poate duce la o ușoară creștere a potențialului cu risc pentru afecțiunile cardiovasculare arterosclerotice. Injectabilele pe bază de progetagene par să nu influențeze tensiunea arterială, coagularea sanguină și fibrinoliza. Despre efectele metabolice ale NET-EN au fost publicate mai puține date, dar preparatul pare să nu afecteze funcțiile biochimice.

În privința funcției hepatice nu au fost raportate efecte semnificative și se pare că funcția hepatică nu este influențată în sens negativ de aceste preparate injectabile. Au fost raportate modificări ale preluării calciului în oasesi scăderi ale excreției urinare de calciu, dar nu au fost indentificate afecțiuni clinice, precum osteoporoza.

Lactația. Există suficiente date din studiile efectuate în multe țări pentru a putea concluziona ca DMPA și NET-EN pot crește cantitatea de lapte cât și durata lactației. Un studiu privind efectele imunologice ale folosirii injectabilelor în timpul lactației nu a identificat diferențe seminificative între concentrația imunoglobulinelor din laptele femeilor care folosesc DMPA sau NET-EN în comparație cu cel al femeilor care nu folosesc aceste injectabile.

Efectele contraceptivelor injectabile asupra femeilor în perioada de lactație par să nu fie diferite de cele asupra femeilor în afara acestei perioade. Totuși, la un număr mic de femei a fost necesr tratamentul hemoragiilor grave care au apărut în special în urma folosirii DMPA; în cadrul tratamentului se pot folosi estrogeni, dar trebuie să se acorde atenție efectului lor adversasipra lactației.

4.3.4. Revenirea fertilității

Datele disponibile arată că injectabilele nu au un efect adverspermanent asupra fertilității. Un număr de studii au raportat o revenire a fertilității de 92% la 24 luni de la întreruperea tratamentului. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele observate la utilizatoarele de contraceptive orale și de dispozitive intrauterine, la 18 luni după întrerupere. În medie, revenirea fertilității după DMPA este la 5 luni jumătate după întreruperea utilizării; după folosirea contraceptivelor orale și a dispozitivelor intrauterine această perioadă este puțin mai lungă. După NET-EN, revenirea fertilității se poate face la un interval de timp mai lung decât după DMPA.

4.3.5. Efecte asupra produsului de concepție

1. Expunerea in utero la progestagene injectabile. În discutarea riscurilor posibile pentru produsul de concepție trebuie să se considere administrarea eronată a DMPA sau NET-EN la femei care sunt deja însărcinate. DMPA nu pare să crescă riscul avortului spontan, al prematurității sau al nașterii de feți morți. Un studiu recent efectuat cu sprijinul financiar al Organizației Mondiale a Sănătății în Thailanda a relevat o creștere statistic seminificativă a anomaliilor cromozomiale la femeile care s-a administrat DMPA după ce erau însărcintate, dar numărul cazurilor studiate este foarte mic. În realitate nu au putut fi identificate relații sigure între folosirea DMPA la femei însărcinate și malformațiile congenitale ale feților.

Se consideră că riscul total al fătului în cazul eșecului metodei este minim în perspectiva eficienței foarte ridicate a medicamentului. Ovulațiile au loc doar în condițiile în care nivele hormonale sunt foarte scăzute. Nu există studii privind efectele administrării NET-EN la femeile deja însărcinate.

Aceste aspecte îngijorătoare pot fi minimalizate prin administrarea primei injecții în primele 7 zile ale ciclului menstrual și prin respectarea regularității injectărilor ulterioare.

2. Transmiterea prin intermediul laptelui matern ( *** “Reproducerea umană. Sănătatea reproducerii”, manual elaborat de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O. ). Cantitatea de hormon transmisă la sugar prin lapte este foarte mică. Ea este mai mare imediat după injecție și scade rapid după aceea. S-a calculat că ingestia de DMPA a sugarului este cuprinsă între 0,2 și 0,08 μg/kg/zi, din care datorită unui metabolism intestinal activ și a excreției, doar o mică parte este absorbită. Studii recente au arătat că nivelul de NET-EN din lapte este de ordinul a 3000ρg/Multiload în prima săptămână după injecție, iar la 8 săptămâni este nedetectabil. Acesta reprezintă 0,05% din doza de NET-EN de la mamă din intervalul celor 2 luni de utilizare. Cantitățile absorbite de sugar sunt mult mai mici. Expunerea sugarului la hormon este cu mult mai mică la NET-EN decât la DMPA.

Pentru a minimaliza efectul DMPA asupra sugarului se recomandă ca prima injecție postpartum să fie amânată până la 6 săptămâni după naștere.

4.3.6. Decizia privitoare la utilizarea DMPA

Tabel nr.1 Avantajele și dezavantajele utilizării DMPA( “Contracepția, ghid practic”)

Important:

Întrebați pacienta dacă prezintă riscuri pentru o boală cu transmitere sexuală în prezent sau în viitor . Partenerul are mai mulți parteneri? În viitor s-ar putea întâmpla vreuna din aceste situații?

Dacă are sau ar putea avea o boală cu transmitere sexuală, convingeți-o să folosească cu regularitate prezervative. Dați-i prezervative. Ea poate continua să folosească și DMPA.

4.3.7. Începera utilizării DMPA

Tabel nr. 2 Utilizarea DMPA („Contracepția, ghid practic”)

4.3.8. Prescrierea/distribuirea DMPA

Pacienta care a ales folosirea DMPA trebuie să beneficieze de o consiliere de calitate bună. Un furnizor care înțelege îngrijorările pacientei, îi răspunde la întrebări și îi oferă informații clare, de ordin practic, despre efecteele secundare, în special despre modificările probabile ale regularității sângerărilor, inclusiv amenoreea, o va ajuta să folosească eficient DMPA și să fie mulțumită.

În cadrul prescrierii/distribuirii DMPA putem parcurge următoarele etape:

Explicăm cum se folosește DMPA;

Administrăm injecția;

Progrăm vizita de continuare a tratamentului la 3 luni, pentru administrarea injecției următoare. Discutăm despre modalitatea de a asigura faptul că pacienta nu va uita data respectivă, eventual legăm data respectivă de o sărbătoare sau schimbarea anotimpurilor.

Invităm pacienta să revină la cabinet oricând are nelămuriri, întrebări sau dorește să treacă pe o altă metodă.

4.3.9. Explicarea modului de utilizare

Pacientei trebuie să îi oferim următoarele specifice:

I. Pacienta trebuie să încerce să revină la cabinet în timp util pentru injecția următoare. Ea poate veni cu 2-4 săptămâni mai devreme (cu toate că aceasta nu este recomondabil) sau cu 2, maxim 4 săptămâni mai târziu data stabilită.

II. Dacă a întârziat cu mai mult de 2 săptămâni administrarea, până la administrarea injecției trebuie să evite contactele sexuale sau să folosească prezervative și spermicide.

III. Pacienta trebuie să revină la cabinet indiferent de durata întârzierii injecției anterior programate. Cu această ocazie furnizorul de servicii poate să o ajute să se asigure că nu este însărcinată. Poate fi posibil ca să facă și injecția.

Pacientele trebuie consiliate despre problemele comune:

1.Menționăm efectele secundare cele mai frecvente, în special faptul că pot surveni modificări ale regularității ciclului menstrual și creșterea în greutate.

2.Explicăm următoarele efecte secundare: a) la început probabil că va avea sângerări în momente neașteptate. De obicei, volumul sângerărilor scafde în timp. După 6-12 luni de folosire probabil că sângerările vaginale se vor diminua mult sau chiar vor dispare; b) aceste modificări sunt frecvente, normale și nu sunt dăunătoare sănătății pacientei. Ele nu înseamnă că pacienta este însărcinată sau bolnavă sau că “ sângele murdar” nu se elimină și se acumulează în corpul ei. Sângerările reduse sau absente pot reprezenta un avantaj pentru sănătatea unor femei, prin prevenirea anemiei; c) pacienta poate crește în greutate. Și acest fapt este frecvent, normal și lipsit de nocivitate.

3.Invităm pacienta să revină la cabinet în orice moment în care are nelămuriri, întrebări sau dorește să treacă pe altă metodă.

Complicațiile grave asociate folosirii DMPA sunt rare. Cu toate acestea, pacienta trebuie să solicite un consult medical sau să revină la cabinet ori de câte ori are întrebări referitoare la următoarele simptome ale unor probleme mai grave. Ele pot fi determinate sau nu de DMPA:

sângerări deosebit de abundente(care durează de 2 ori mai multdecât de obicei sau care sunt de două ori mai abundente decât de obicei);

cefalee severă care a început sau s-a agravat după începerea tratamentului cu DMPA;

icter (colorația galbenă a tegumentului sau sclerelor).

CAPITOLUL V

ROLUL ASISTENȚEI SOCIALE ÎN SERVICIILE DE PLANIFICARE FAMILIALĂ DIN COMUNITATEA ROMĂ

5.1.ETAPA DE CERCETARE

Aspecte metodologice

– metodologia – reprezintă, într-o accepție generală, principiile și regulile privind dezvoltarea și utilizarea unui sistem de metode, tehnici și procedee aplicate pentru a descoperi relațiile generale și legile fenomenelor cercetate. Într-o accepție mai particulară, metodologia ne apare ca o „ metodică a cercetării” fenomenului, fără a fi reductibilă la aceasta. Ea se preocupă de evaluarea metodelor ( validate și fidelizate), de certitudinea tipurilor explicative utilizate într-o cercetare știinșifică, ( Marioara Ludușan – Elemente de curs „ Metode și tehnici de investigație în Asistența Socială”, Alba Iulia, 2003);

– metoda – este un ansamblu de operații care permit mersul gândirii spre atingerea adevărului, ( Marioara Ludușan – Elemente de curs „ Metode și tehnici de investigație în Asistența Socială”, Alba Iulia, 2003);

– tehnicile – de cercetare sunt procedee concrete, standardizate și manipulabile ( transmisibile de la un cercetător la altul) utilizate în cercetarea nemijlocită a fenomenului, ( Marioara Ludușan – Elemente de curs „ Metode și tehnici de investigație în Asistența Socială”, Alba Iulia, 2003);

– instrumentele – reprezintă forma materială a unei tehnici, unele materiale pe care cercetătorii le folosesc, ( Cristian Bocancea, George Neamțu „ Elemente de asistență socială”, Editura Polirom, Iași, 1999);

– studiu de caz – metodă specială de intervenție socială ( Marioara Ludușan – Elemente de curs „ Metode speciale de intervenție în Asistența Socială”, Alba Iulia, 2002);

– observația – poate fi considerată o strategie cognitivă universală pentru specia umană, o modalitate primară de orientare a individului în mediul înconjurător în domeniul sociouman, și deci și al asistenței sociale, observația a trebuit să se adaptezespecificului obiectului cercetat în acest domeniu, obiectul este de fapt un subiect uman, un actor social individual sau colectiv ( Cristian Bocancea, George Neamțu „ Elemente de asistență socială”, Editura Polirom, Iași, 1999);

– documentarea – în cercetarea și intervenția socială este utilizată pentru culegerea de informații despre un domeniu la care nu avem acces prin observație directă, cunoașterea achizițiilor teoretice și metodologice dintr-un domeniu determinant al socialului ( Cristian Bocancea, George Neamțu „ Elemente de asistență socială”, Editura Polirom, Iași, 1999);

– interviul – este deopotrivă un mijloc cotidian de comunicare și o metodă de cunoaștere și intervenție. El poate fi definit ca o relație asimetrică de comunicare, în cadrul căreia asistentul social formulează întrebările, iar asistatul oferă informațiile solicitate, necesare construcției proiectului de intervenție. Asistentul social face apel în special la interviul non-directiv sau nedirijat ( elemente de ordin afectiv, exprimate liber de către asistat sunt mai profunde și mai semnificative decât informațiile pe care asistatul și le comunică într-un proces de autocenzură), ( Cristian Bocancea, George Neamțu „ Elemente de asistență socială”, Editura Polirom, Iași, 1999);

– consilierea – este o terapie centrată pe asistat, inițiată de Carl Rogers. El a identificat condițiile facilitatoare, necesare și suficiente, ale schimbării personalității ( 1967): căldura, acceptarea, respectul, autenticitatea și responsabilitatea, ( Marioara Ludușan – Elemente de curs „ Metode speciale de intervenție în Asistența Socială”, Alba Iulia, 2002).

5. 1.2. Obiectivele și scopul cercetării

Conceptul de planificare familială se bazează pe dreptul indivizilor și a cuplurilor, de a-și controla fertilitatea: de a decide dacă să aibă sau nu, când să aibă copii, intervalul de timp la care doresc să aibă copii și momentul în care decid să-și întrerupă fertilitatea. Principalele rațiuni pentru planificare familială aparțin sănătății, drepturilor omului și demografiei.

Ansamblul de servicii destinate păstrării/ ameliorării/ recâștigării sănătății sexuale și a reproducerii, având la baza tuturor activităților dreptul fundamental al individului, al cuplului, indiferent de vârstă, statut social, rasă, etnie, sex, educație, profesie, nivel cultural, spiritual, material, financiar, de a beneficia de sănătate sexuală și a reproducerii constituie planificarea familială.

Scopul: stabilirea datelor cu privire la gradul și modul de informare asupra serviciilor de planificare familială, contracepție și utilizare a metodelor de prevenire a sarcinii din cadrul Centrului de Planificare Familială din Alba Iulia.

Obiectivele:

informarea femeilor de etnie romă cu privire la existența serviciilor de planificare familială și a metodelor de contracepție;

evaluarea educației sexuale și reproductive a femeilor rome;

decizia informată și utilizarea în siguranță a metodei contraceptive alese;

prevenirea sarcinii nedorite și a avortului;

prevenirea bolilor cu transmisie sexuală;

păstrarea și ameliorarea calității vieții sexuale și reproductive.

5.1.3. Perioada, locul cercetării

Începând cu data de 20 ianuarie 2005 am efectuat practica de specialitate pentru întocmirea unui dosar cu activitatea desfășurată într-o instituție care oferă servicii de planificare familială și am ales cabinetul de Planificare Familială din cadrul Spitalul Județean Alba. Aici am avut posibilitatea să primesc documentația necesară cercetării mele de la medicul de specialitate cu care am colaborat pe tot parcursul desfășurării practicii. La acest cabinet se prezintă femei, cupluri (mai rar), studenți, elevi, adolescenți, foarte rar bărbați, pentru a solicita informații despre metodele contraceptive și despre modul de utilizare a acestora, informații despre bolile cu transmisie sexuală, consiliere în domeniul planificării familiale și contracepție.

5.1.4. Prezentarea grupului țintă

Grupul țintă al cercetării pe care am efectuat-o este format din 5 femei de etnie romă din municipiul Alba Iulia care au apelat la serviciile cabinetului de Planificare Familială, solicitând contraceptive gratuite pentru a evita sarcina nedorită. Unele dintre ele au un un număr mare de copii și din cauza lipsurilor materiale au făcut avorturi legale și, respectiv ilegale. Trebuie să menționez că nici una dintre ele nu a utilizat nici o metodă de contracepție, dar au auzit de la cunoștințe. În cadrul acestei cercetării am studiat toate cele 5 cazuri și am reușit să intervin în fiecare caz în parte.

5.1.5. Rezultate așteptate

Dobândirea de informații complete a femeilor rome cu privire la serviciile de planificare familială și la contracepție;

Păstrarea ameliorează recâștigarea sănătății sexuale și reproductive a femeilor rome;

Reducerea numărului de avorturi la cerere și înțelegerea riscurilor la care se supun femeile rome;

Dobândirea abilității de a lua decizii informate și utilizarea în siguranță a contraceptivului ales;

Reducerea numărului de femei care au contactat sau ar putea contacta bolile cu transmitere sexuală.

5.2. PLAN DE INTERVENȚIE

PROBLEMA:

Lipsa de informații corecte și exacte a comunității rome în ceea ce privește planificarea familială, serviciile și programele acesteia, contracepția , existența metodelor contraceptive gratuite pentru persoanele care au o situație financiară precară, lipsa unei educații a femeii rome în ceea ce privește sănătatea sexuală și reproductivă. Toate acestea duc la apariția sarcinilor nedorite, și de aici recurgerea la avort și transmiterea de de boli sexuale.

SCOPUL:

Reducerea numărălui de femei rome care nu sunt informate și educate în ce privește planificarea familială și metodele contraceptive.

OBIECTIVE:

Informarea femeilor rome cu privire la planificare și contracepție;

Educarea femeilor rome în ceea ce privește sănătatea sexuală și reproductivă;

Prevenirea avorturilor

Abilitatea femeilor rome de a decide ce metodelor contraceptive să folosească;

Prevenirea bolilor cu transmitere sexuală.

ACTIVITĂȚI:

Furnizarea de informații complete despre planificare și contracepție;

Evaluarea nivelului de educație sexuală și reproductivă a femeilor rome;

Consiliere în legătură cu avortul la cerere: pre-, intra- și post abortum;

Consiliere specifică adaptată fiecărei metode contraceptive;

Consiliere în cazuri de boli cu transmitere sexuală.

ETAPELE CONSILIERE ÎN PLANIFICARE FAMILIALĂ:

Primirea asistatei – i se crează un climat plăcut, indiferent de de serviciile solicitate;

Scopul vizitei – se identifică cu ajutorul asistatei problema, respectiv problemele cu care se confruntă și care au determinat-o să apeleze la cabinetul de planificare familială

se identifică informațiile pe care le are asistată cu privire la planificare, contracepție;

Asistată este asigurată că problema ei va fi tratată cu confidențialitate și îi vor fi respectate toate drepturile;

Prezentarea completă a tuturor metodelor contraceptive, respectiv avantajele și dezavantajele fiecărei metode;

După informarea generală, se va alege împreună cu asistată a metodei care este considerată cea mai eficientă, după o evaluare în prealabil a sănătății;

Asistatei i se prezintă modul de utilizare a metodei alese, aceasta având posibilitatea să pună întrebări dacă are unele nelămuriri;

Feed-back din partea asistatei la cabinetul de planificare familială;

Programarea următoarelor vizite.

STUDIUL DE CAZ NUMĂRUL 1

Nume: S.

Prenume:F.

Vârsta:21 ani

Domiciliul:Alba Iulia

Ocupația: nu are ocupație

Starea civilă:căsătorită

Prezentarea cazului:

S.F. s-a prezentat în data de 20.01.2005 la Cabinetul de Planificare Familială în scopul obținerii de contaceptive gratuite. Are 4 copii, respectiv pe:

S.G. – 6 ani

S.E. – 5 ani

S.M.- 3 ani

S.L. – 1 an, și susține că nu-și mai dorește alt copil. Trebuie să menționez că aceasta a mai efectuat 2 avorturi ilegale. D-na S.F. susține că nu a folosit până acum nici o metodă contraceptivă, dar a auzit că există. Din ceea ce a menționat d-na F. , soțul acesteia nu este de acord să folosească nici o metodă contraceptivă.

S.F. este căsătorită cu S.M. din anul 1999. În urma căsătoriei s-au născut cei 4 copii ai acestora. Familia d-nei S.F. locuiește într-un apartament cu 2 camere, locuință care nu este proprietate personală, ea aparținând unei rude din partea d-nului S.M. Locuința este parțial mobilată, are un grup sanitar, impropriu, are curent electric și apă potabilă și gaz.

Situația materială

Veniturile familiei d-nei S.F.se compun din salariul d-nului S.M. care lucrează la o firmă de construcție. Pentru că are 4 copii și nu are la cine apela pentru a o ajuta să se ocupe de ei, d-na S.F. nu a lucrat niciodată. D-na F. susține că nu a apelat la serviciile de planificare familială pentru că a auzit că aceste „medicamente” sunt foarte scumpe și nu aare posibilitatea să le cumpere.

Evaluarea profesională

D-na S.F. a absolvit 4 clase, pentru că , făcând parte dintr-o familie formată din 8 membri, părinți nu au avut posibilitatea financiară să poată continua să frecventeze școala. Ea a rămas acasă cu părinții, ajutându-i în gospodărie până s-a căsătorit cu S.M. Soțul d-nei S.F., S.M. a absolvit 6 clase, după care s-a angajat în domeniul construcțiilor, unde lucrau tatăl și frații acestuia.

Starea sănătății

D-na S.F. nu are probleme deosebite de sănătate, care să împiedice folosirea unei metode contraceptive.

Problematica

D-na S.F. a auzit de existența metode contraceptive, dar că acestea erau foarte scumpe și din cauza lipsei banilor nu putea avea acces la ele. În acest caz, pot spune că exista un anumit grad de informare a d-nei de la vecini, rude, dar este o informație parțial eronată.

Concluzii și propuneri

Luând în considerare datele pe care ni le-a furnizat d-na S.F., s-a propus programe de consiliere specifică, adaptată fiecărei metode contraceptive, despre avantajele și dezavantajele fiecărei metode, o consiliere în legătură cu avorturile pe care le-a făcut d-na la cerere și furnizarea de informații complete despre planificare familială și contracepție, atât de către medicul specialist, cât și de asistentul social.

ANCHETĂ SOCIALĂ

Istoric familial și social. Evaluare ( Tabel nr. 3)

Tabel nr. 3

Structura familiei ( Tabel nr. 4)

Tabel nr. 4

Prezentarea problemei

S.F. s-a prezentat la cabinetul de Planificare Familială în scopul obținerii de contraceptive gratuite. Aceasta să menționez că aceasta a mai realizat două avorturi ilegale.S.F. Are patru copii și locuiește într-un apartament cu 2 camere, locuință care nu este proprietate personală.

Situația materială

Veniturile familiei se compun din salariul soțului, care lucrează ca muncitor necalificat la o firmă de construcții, alocațiile copiilor și ajutorul social.

Condiții de locuit

Apartamentul în care locuiește S.F. împreună cu familia acesteia nu este proprietate personală, ea aparținând unei rude din partea domnului S.M. Locuința este parțial mobilată , are un grup sanitar impropriu, are curent electric , apă potabilă și gaz. S.F. susține că își vor îmbunătății condițiile de locuit, deoarece urmează să-și achiziționeze mobilier de la un magazin second-hand.

Evaluare profesională

Nivelul de pregătire profesional este mediu, S.F. absolvind 4 clase , iar soțul acesteia are 6 clase.

Starea sănătății

S.F. are o stare a sănătății bună. Nu a avut probleme grave de sănătate, chiar dacă a făcut două avorturi ilegale. S.F. nu a folosit niciodată o metodă de prevenire a sarcinii nedorite.

Recomandări și plan de intervenție

Doamnei S.F., în urma anchetei sociale și a aplicării ghidului de interviu, precum și a observațiilor asistentului social , i s-a propus un program de consiliere specifică situației dânsei, prin care aceasta să fie informată despre metodele de contracepție existente la ora actuală, să i se prezinte avantajele și dezavantajele fiecăreia, precum și beneficiile programelor de planificare familială. Vor fi discutate și probleme legate de sănătatea reproducerii, precum și despre pericolul avorturilor ilegale asupra stării fizice și psihice asupra asistatei.

INTERVENȚIA ÎN CAZUL NUMĂRUL 1

Prezentarea cazului

S.F., 25 ani, de etnie romă, din Alba Iulia s-a prezentat la 20.01.2005 la cabinetul de Planificare Familială, din localitatea Alba Iulia, pentru a beneficia de contraceptive gratuite. Femeia are 4 clase primare absolvite, locuiește într-un apartamente cu 2 camere, care nu este proprietate personală împreună cu soțul acesteia și cei 4 copii.

Identificare problemei

S.F. nu a folosit până la această dată nici un mijloc de contracepție și a mai făcut și 2 avorturi ilegale, iar soțul nu este de acord cu utilizarea vreunui mijloc de contracepție. Din cauza situației financiare precare, S.F. ar dori să utilizeze o metodă contraceptivă gratuită.

Intervenția propriu-zisă

Deoarece S.F. a luat hotărârea de a apela la specialiști în planificare familială s-a trecut la implementarea unui plan de intervenție. Astfel s-a propus un program de consiliere cu S.F. , care să se realizeze pe parcursul mai multor întâlniri în care să se încerce și o posibilă participare a soțului doamnei S.F. Întânirile aveau o durată de 50 de minute în fiecare săptămână timp de 3 luni. Acestea au fost stabilite în fiecare sâmbătă, luându-se în considerare și posibilitatea participării soțului, care în timpul săptămânii este la serviciu.

Obiectivele intervenției au fost inițierea în contracepție și planificare familială prin furnizarea de informații, să ajute femeia să decidă ce metodă contraceptivă i se potrivește cel mai bine așa, să învețe modul de folosire a metodei contraceptive pe care a ales-o și să înțeleagă riscul la care s-a supus atunci când a recurs la avort ilegal, în urma ședințelor de consiliere în legătură cu avortul.

S-a ajuns la concluzia că doamna S.F. va beneficia de contracepție gratuită, în urma datelor cu privire la situația financiară pe care aceasta ni le-a furnizat.

Tehnicile folosite: discuții libere, observații, ascultare activă , informarea asistatei.

Evaluarea intervenției

S.F. a participat la ședințele de consiliere specifică planificării familiale, dar nu a reușit să-și convingă soțul să ia și el parte la aceste ședințe. S.F a dobândit următoarele abilități și deprinderi în urma consilierii:

abilitatea de comunicare, S.F putând avea discuții mai deschise, mai libere pentru că la început a avut unele reticențe în a-și prezenta problema;

abilitatea de a-și alege metoda contraceptivă pe care a considerat-o potrivită, pe baza informațiilor care i-au fost furnizate de către specialist;

cunoaște avantajele și dezavantajele metodei contraceptive alese;

a dobândit informații cu privire la riscurile la care se supune în cazul în care nu respectă programul de administrare a metodelor contraceptive.

STUDIUL DE CAZ NUMĂRUL 2

Nume:A.

Prenume:V.

Vârstă:22 ani

Domiciliul:Alba Iulia

Ocupația:casnică

Starea civilă:necăsătorită

Prezentarea cazului:

A.V. s-a prezentat la Cabinetul de Planificare Familială pe data de 28 ianuarie 2005 pentru a beneficia de o metodă contraceptivă. Aceasta susține că nu a folosit niciodată un mijloc de a evita sarcina nedorită. Aceasta are 3 copii, respectiv pe:

A.I. –5 ani

A.M. – 3 ani

M.L. – 1 an

Cei 3 copii provin din relații pasagere, cu diferiți bărbați, iar acum a venit la Cabinetul de Planificare Familială la îndemnul unei cunoștințe. Singura metodă de prevenire a sarcinii de care a auzit este prezervativul, dar consideră că în relațiile pe care le-a avut cu diferiți bărbați, aceștia trebuie să fie responsabili.

La momentul actual locuiește împreună cu cei 3 copii și cu concubinul acesteia M.V., în garsoniera acestuia. Trebuie menționat că , ultimul copil, M.L., în vârstă de 1 an este copilul lui M.V. Acesta este singurul dintre bărbații cu care a avut relații care a acceptat paternitatea acestuia.

Situația materială

Veniturile familiei se compun din salariul concubinului, care lucrează ca muncitor necalificat la o firmă de construcții de căi ferate și din alocațiile de stat ale copiilor. A.V. a avut de întâmpinat unele probleme în ceea ce privește primirea alocațiile copiilor din cauza lipsei unei locuințe stabile, a unei adrese stabile, înainte de a se muta la M.V.A.V. dorește să să beneficieze de contraceptive gratuite deoarece nu are posibilități financiare.

Evaluarea profesională

A.V. a absolvit 4 clase primare, după care a abandonat școala, fugind de acasă din cauza concubinului mamei care o maltrata; iar M.V. a absolvit 7 clase gimnaziale, după care s-a angajat la o firmă ca paznic.

Starea de sănătate

A.V. s-a confruntat cu probleme de sănătate care țin de igiena intimă cum ar fi anumite infecții genitale, dar pe carre le-a tratat, dar care au apărut și din cauza multiplelor relații sexuale pe care le-a întreținut cu diferiți bărbați.

Problematica

A.V. nu-și mai dorește copii și de aceea a apelat la serviciile de planificare familială pentru a i se recomanda o metodă contraceptivă eficientă pentru eaa. Aceasta acuză lipsa banilor și a informațiilor despre serviciile de planificare familială care au determinat să nu apeleze mai repede la acest tip de servicii de prevenire a sarcinii.

Concluzii

Deoarece A.V. nu s-a adresat până acum unui Cabinet de Planificare Familială sau unui specialist în contracepție se propune ca aceasta să beneficieze de un program de educație pentru sănătate sexuală și reproductivă, luând în considerare infecțiile genitale pe care le-a avut și multiplele relații neprotejate , precum și o instruire și o informare completă cu privire la metodele contraceptive , pentru ca A.V. să poată alege pe cea pe care o consideră cea mai potrivită.

ANCHETĂ SOCIALĂ

Istoric social și familial. Evaluare (Tabel nr.5)

Tabel nr. 5

Structura familiei (Tabel nr.6)

Tabel nr. 6

Prezentarea problemei

A.V. din Alba Iulia s-a prezentat la Cabinetul de Planificare Familială pentru a beneficia de contracepție gratuită. Asistata susține că nu a mai folosit până în momentul actual nici o metodă de prevenire a sarcinii, aceasta având 3 copii din trei relații pasagere, doar ultimul copil a fost recunoscut de tată, acesta fiind concubinul actual.

Situația materială

Veniturile familiei se compun din salariul cuncubinului M.V., care lucrează ca muncitor necalificat la o firmă de construcții de căi ferate și din alocațiile de stat ale copiilor.A.V. nu a avut până acum nici un loc de muncă, deoarece nu are nici un fel de școlarizare.

Condiții de locuit

Asistata A.V. locuiește împreună cu cei trei copii ai acesteia în garsoniera concubinului M.V., cu care are cel de al treilea copil.Garsoniera nu este proprietate personală, aceasta fiind închiriată. Condițiile de locuit sunt precare, în garsonieră având un minim de mobilier, dar au curent electric, apă potabilă și gaz; grupul sanitar este impropriu, dar A.V. încearcă să mențină igiena, mai ales din cauza copiilor.

Evaluare profesională

Asistata A.V. a absovit 4 clase primare, după care a abandonat școala deoarece provenea dintr-o familie foarte săracă și concubinul mamei o maltrata. Concubinul lui A.V., M.V. a absovit 7 clase gimnaziale, și nu a urmat nici un curs de calificare.

Starea sănătății

Din ceea ce a relatat A.V., aceasta a avut probleme de sănătate contaminându-se cu diverse boli cu transmitere sexuală, datorită numeroaselor relații pe care le-a avut, dar și cu probleme ce țin de igiena intimă.

Recomandări și plan de intervenție

În urma discuțiilor pe care le-am avut cu A.V. am aflat că aceasta nu s-a adresat până acum nici unui cabinet de planificare familială și nu s-a adresat nici unui specialist din acest domeniu. Astfel s-a propus ca aceasta să beneficieze de un program de educație pentru sănătate sexuală și reproductivă, luându-se în considerare bolile cu transmitere sexuală cu care s-a contaminat, și lipsa unei igiene intime necorespunzătoare, precum și o informare în ceea ce privește contracepția, cu avantajele și dezavantajele fiecărei metode contraceptive.

INTERVENȚIA ÎN CAZUL NUMĂRUL 2

Prezentarea cazului

A.V. de 22 ani, de etnie romă, din localitatea Alba Iulia, județul Alba, este necăsătorită și are 3 copii, din 3 relații diferite. A.V. a absolvit 4 clase primare, nu a lucrat niciodată, și nu a folosit niciodată metode contraceptive. Aceasta s-a prezentat la cabinetul de planificare familială pe data de 28 ianuarie 2005 pentru a i se recomanda o metodă de contracepție. Ea locuiește împreună cu concubinul acesteia, cu care de altfel îl are pe cel de al treilea copil, în garsoniera acestuia.

Identificarea problemei

Datorită faptului că nu a folosit metode de contracepție până în momentul actual, din lipsă de informații exacte și specializate, și având numeroase relații pasagere în urma cărora au rezultat 3 copii, a luat hotărârea de a apela la servicii de planificare familială. Din cauza lipsei banilor A. V. Dorește să beneficieze de contracepție gratuită.

Intervenția propriu-zisă

Pe baza datelor pe care le-a furnizat, împreună cu medicul specialist în planificare familială s-a hotărât ca femeia să beneficieze de un program de educație sexuală și de reproducere, luându-se în considerare efectele genitale din urma relațiilor sexuale neprotejate, precum și o informare corectă cu privire la metodele contraceptive pe care le-ar putea utiliza. Programul se desfășoară pe parcursul a două luni, cu ședințe săptămânale cu durata de maxim o oră.

Obiectivele acestui program sunt: responsabilizarea lui A.V. cu privire la propria sănătate și la riscurile la care se supune având relații multiple și neprotejate, să poată decide în urma informării ce metodă contraceptivă să folosească.

Tehnicile folosite: discuții libere, informare, ascultare activă, observații.

Asistata A.V. va beneficia de contracepție gratuită.

Evaluarea intervenției

În urma participării la acest program de educare și informare, A.V a fost inițiată în planificare familială și contracepție, a dobândit cunoștințe cu privire la importanța pe care trebuie să o acorde sănătății sexuale și reproductive, pentru a se bucura de o viață sexuală sănătoasă; abilitatea de a alege metoda contraceptivă eficientă și modul de folosire a acesteia.

STUDIUL DE CAZ NUMĂRUL 3

Nume:B.

Prenume:M.

Vârsta: 22 ani

Domiciliul:Alba Iulia

Ocupația: vânzătoare

Starea civilă:căsătorită

Prezentarea cazului:

B.M. s-a căsătorit în urmă cu 10 ani cu B.L. și au 3 ani, respectiv pe:

B.I. – 7 ani, elev

B.A.-5 ani

B.O. – 3 ani

La B.M. își mai dorește un copil, dar nu la momentul actual, ci peste un an sau doi. De aceea, B.M. a apelat la serviciile de planificare familială din Alba Iulia pe data de 3 februarie 2005 pentru a i se recomanda o metodă contraceptivă eficientă. Ea nu a mai folosit niciodată o astfel de metodă, deși a auzit de existența contracepției, deoarece soțul ei nu a fost de acord, considerând că sunt prea scumpe.

B.M. locuiește împreună cu soțul ei și cu cei 3 copii, într-un apartament, proprietate personală. Locuința are condiții modeste, dar decente de locuit.(beneficiază de apă potabilă, gaz, curent electric).

C.A. locuiește cu cei 5 copii și cu concubinul acesteia într-un apartament de 2 camere închiriat de către acesta.Condițiile de locuit sunt impropii, deoarece în cele 2 camere, inclusiv în bucătărie și baie pereții au igrasie, iar cei doi dintre copii s-au îmbolnăvit. Beneficiază de curent electric, apă potabilă și gaz.

Starea de sănătate

B.M. suferă de o afecțiune cardiacă de 10 ani, fapt care i-a pus sănătatea în pericol la nașterea primului copil, cu toate că a fost informată de acest lucru, înainte de a rșmâne însărcinată prima dată.

Situația materială

Veniturile familiei se compun din salariul lui B.L., care lucrează ca muncă necalificat la o firmă de reparații autoturisme, alocația lui B.I., care este ăn clasa întâi, salariul lui B.M. care lucrează de 3 luni, ca vânzătoare la un magazin second hand.

Evaluare profesională

B.M. a absolvit 8 clase gimnaziale, dar nu a mai urmat cursurile unui liceu sau școli profesionale, pentru că s-a angajat, iar soțul a absolvit 8 clase, după care a urmat școala profesională.

Problematica

B.M. nu a apelat la serviciile de planificare familială, deoarece soțul ei nu a fost de acord, acuzând mai ales lipsa posibilităților financiare. Trebuie să se țină cont și de problema de sănătate a lui B.M., care duce la necesitatea folosirii unei metode de contracepție adecvate afecțiunii cardiace de care suferă.

Concluzii și propuneri

După ce s-a luat la cunoștință datele pe care ni le-a furnizat B.M. trebuie contactul cu medicul cardiolog al d-nei pentru a ne informa cât mai exact cu privire la afecțiunea acesteia. În funcție de informațiile medicului cardiolog se va propune o evaluare a stării de sănătate , o consiliere specifică, adaptată metodelor contraceptive adecvate d-nei B.M. și i se vor furniza informații complete despre planificare și contracepție.

ANCHETĂ SOCIALĂ

Istoric social și familial. Evaluare (Tabel nr.7)

Tabel nr. 7

Structura familiei (Tabel nr.8)

Tabel nr. 8

Prezentarea problemei

Pe data de 3 februarie 2005 B.M. a apelat la Cabinetul de Planificare Familială pentru a i se recomanda o metodă de contracepție eficientă. Ea nu a mai folosit până acum nici o metodă de prevenire a sarcinii , deși a auzit de existența lor.

Situația materială

Veniturile familiei se compun din salariul lui B.L., care lucrează ca muncitor necalificat la o firmă de reparații auto, alocația lui B.I. care este în clasa I și de alocația complementară, precum și salariul lui B.M. care lucrează de 3 luni ca vânzătoare.

Condiții de locuit

Asistata B.M. locuiește împreună cu soțul ei și cu cei 3 copii , într-un apartament proprietate personală. Locuința are condiții modeste, dar decente de locuit; beneficiază de apă potabilă, gaz, curent electric.

Evaluare profesională

B.M. a absolvit 8 clase gimnaziale, dar nu a urmat cursurile unui liceu sau școli prfesionale, pentru că s-a angajat ca femeie de serviciu, iar soțul ei a absovit 8 clase, după care a urmat școală profesională.

Starea sănătății

B.M. suferă de o afecțiune cardiacă de 10 ani, fapt care i-a pus sănătatea în pericol la nașterea primului copil, cu toată că a fost informată de acest lucru , înainte de a lucra rămâne însărcinată prima dată.

Recomandări și plan de intervenție

După ce am aplicat ghidul de interviu și am realizat ancheta socială, am luat legătura cu medicul cardiolog pentru a ne informa cât mai exact de afecțiunea acesteia. Luând în considerare informațiile doctorului cardiolog se va propune o consiliere specifică în care i se vor prezenta metodele de contracepție adecvate stării de sănătate a acesteia.

INTERVENȚIA ÎN CAZUL NUMĂRUL 3

Prezentarea cazului

B.M. , 26 ani din Alba Iulia, de etnie romă, este căsătorită cu B.L. și au 3 copii.Aceasta locuiește împreună cu soțul și cu copiii într-un apartament de două camere, proprietate personală. A absolvit 8 clase gimnaziale. Aceasta s-a prezentat la cabinetul de planificare familială pe data de 3 februarie 2005 pentru a beneficia de contracepție gratuită, deoarece soțul acesteia nu este de acord cu folosirea unei metode de contracepție, deoarece sunt prea scumpe. B.M suferă de o afecțiune cardiacă despre care nu știe prea multe, doar că i-a pus în pericol viața la nașterea primului copil.

Identificarea problemei

B.M. nu a folosit până țn acest moment nici o metodă contraceptivă din cauza informațiilor insuficiente și a banilor. Aceast își mai dorește un copil, dar nu în momentul actual, deoarece acum lucrează de 3 luni ca vânzătoare într-un magazin second-hand, loc de muncă pe care l-a găsit foarte greu , și contribuie astfel la veniturile familiei.

Intervenția propriu-zisă

Specialistul în planificare familială a luat contactul cu medicul cardiolog care se ocupă de cazul lui B.M. pentru a se informa cât mai exact cu privire la afecțiunea cardiacă de care suferă și pentru a-i prezenta astfel metoda contraceptivă adaptată stării de sănătate adaptată acesteia.

Medicul specialist s-a pus de acord cu asistata ca aceasta să participe la câteva ședințe de consiliere care să se desfășoare pe parcursul a două luni, cu frecvență de 2 ședințe pe săptămână și cu durată de o jumătate de oră. Pe parcursul acestor ședințe s-a realizat și o evaluare a stării de sănătate a asistatei, deoarece aceasta nu s-a mai prezentat la medicul cardiolog de patru luni.

Obiefctivele consilierii: inițierea în planificarea familială și contracepție, infoemarea acesteia cu privire la metode contraceptive în concordanță cu afecțiunea cardiacă.

B.M. va beneficia de contracepție gratuită.

Evaluarea intervenției

Asistata a participat la ședințele de consiliere și a dobândit cunoștințe la metodele contraceptive adaptate stării ei de sănătate; a primit informații cu privire la riscurile la care se supune în cazul în care mai rămâne însărcinată, date furnizate de medicul cardiolog. Totodată ți-a dezoltat abilitatea de a alege o metodă contraceptivă pe baza datelor care i-au fost puse la dispoziție de specialistul în planificare familială și cunoașterea avantajelor și dezavantajelor fiecăreia.

STUDIUL DE CAZ NUMARUL 4

Nume:C.

Prenume:A.

Vârsta: 28 de ani

Domiciliul:Alba Iulia

Ocupația: confecționer

Starea civilă: divorțată

Prezentarea cazului:

C.A. a fost căsătorită 10 ani și are 5 copii cu fostul soț D.M., respectiv pe:

D.A.- 10 ani, elev

D.I.- 9 ani, elev

D.O.- 5 ani

D.E.- 4 ani

D.V.- 2 ani

După divorț cei 5 copii au rămas în îngrijires doamnei C.A., dar locuința în care a locuit C.A. împreună cu soțul și copiii acestora a fost împărțită între cei doi. Din cauza neînțelegerilor, cei doi nu au mai putut să locuiască în același apartament și astfel l-au vândut.În momentul actual C.A. locuiește cu un bărbat cu care nu este căsătorită legitim și cu cei 5 copii ai acesteia.

La data de 15 februarie 2005, C.A. s-a prezentat la cabinetul de Planificare Familială din Alba Iulia pentru a cere sprijin unui medic de specialitate care să-i recomande o metoda de a nu rămâne însărcinată.C.A. a auzit de existența acestui cabinet de la cunoștințe, dar nu știe foarte exact ce fel de servicii oferă.

Starea de sănătate:

C.A. nu s-a confruntat cu afectiuni care să-i pună în pericol sănătatea.

Situația materială:

Veniturile sunt compuse din salariul lui C.A.,care lucrează ca și confecționer, alocațiile de stat ale copiilor școlari, o indemnizație de la stat pentru că doamna C.A. are 5 copii și banii concubinului care lucrează ca pază, însă acesta obițnuiește să mai cheltuiască banii pe alcool.

Evaluare profesională:

C.A. a absolvit 8 clase și o școală profesională de confecționer, iar concubinul acesteia are doar 5 clase.

Problematica :

Condițiile de locuit, care sunt insalubre, lipsurile materiale , au determinat-o pe C.A. să apeleze la serviciile de planificare familială pentru a beneficia de o metodă de prevenire a unei noi sarcini.C.A. consideră că îi sunt de ajuns cei 5 copii sși nu vrea sp fie pusă în situația de a face un avort în urma unei posibile sarcini.Această acuză și lipsa de informare a femeilor de existența acestor servicii de planificare familială.

Concluzii și propuneri:

Este necesar ca C.A. să primească informațiile de care are nevoie cu privire la evitarea unei noi sarcini, de consiliere pentru ca C.A. să dobândească abilitatea de a decide ce fel de metodă ar putea folosi în cazul acesteia, prezentându-i-se în prealabil avantajele și dezavantajele, precum și eficiența fiecărei metode contraceptive.

ANCHETĂ SOCIALĂ

Istoric social și familial. Evaluare (Tabel nr.9)

Tabel nr. 9

Structura familiei (Tabel nr.10)

Tabel nr.10

Prezentarea problemei

C.A. s-a prezentat pe data de 15 februarie 2005 la Cabinetul de Planificare din Alba Iulia pentru a se cere sprijin unui medic de unui medic de specialitate care să-i recomande o metodă de prevenție a sarcinii nedorite.

Situația materială

Veniturile sunt compuse din salariul lui C.A., care lucrează ca și confecționer, alocațiile de stat ale copiilor școlari, alocația complementară de la stat și banii concubinului care lucrează ca paznic.

Condiții de locuit

Asistata C.A. locuiește cu cei cinci copii și concubinul acesteia V.A. într-un apartament de 2 camere, închiriat de acesta. Condițiile de locuit sunt improprii, deoarece în cele în cele două camere, inclusiv în bucătărie și baie pereți cu igrasie, iar doi dintre copii s-au îmbolnavit. Beneficiază de curent electric, apă potabilă și gaz.

Evaluare profesională

Asistata C.A. a absolvit 8 clase gimnaziale și o școală profesională de confecționer, iar concubinul C.A. doar 5 clase.

Starea sănătății

Asistata C.A. nu s-a confruntat cu probleme grave de sănătate, care să-i pună viața în pericol.

Recomandări și plan de intervenție

În urma aplicării ghidului de interviu s-a considerat că este necesar ca asistata să primească informațiile de care are nevoie în ceea ce privește prevenirea unei noi sarcini, chiar dacă C.A. mai vrea să mai aibă un copil. Este recomandată în cazul ei consilierea cu privire la contracepție pentru a dobândi abilitatea de a decide ce metodă ar putea folosi în cazul acesteia prezentându-i-se eficiența metodelor contraceptive.

INTERVENȚIA ÎN CAZUL NUMĂRUL 4

Prezentarea cazului

C.A., de 28 ani, de etnie romă, din localitatea Alba Iulia, județul Alba, este divorțată și are 5 copii, cu primul soț. La data de 15 februarie 2005, C.A. s-a prezentat la cabinetul de Planificare Familială din Alba Iulia pentru a cere sprijin de specialitate. În momentul actual C.A. locuiește cu un alt bărbat V.A., cu care nu este legitim căsătorită și cu cei 5 copii.

Intervenția propriu-zisă

În urma aplicării ghidului de interviu și a observațiilor, precum și a anchetei sociale, medicul specialist și asistentul social au luat hotarârea de a trece la implementarea unui plan de intervenție, prin care C.A. să fie consiliată. Astfel s-a stabilit un program de întâniri, pe parcursul a două luni. La început consilierea va fi individuală, iar după o lună se va face în grup. Întâlnirile vor avea o durată de 40 de minute, cu o frecvență de 2 ori pe săptămână.

Obiectivele consilierii individuale și de grup, în contracepție, care au fost urmărite de medicul specialist și în special de asistentul social sunt:informarea asistatei cu privire la metodele contraceptive existente, la avantajele și dezavantajele fiecăreia și la responsabilizarea lui C.A. cu privire la posibilitatea de a decide ce metodă să folosească.

Tehnicile folosite sunt: discuții libere , ascultare activă, informare, observație.

C.A. beneficiază de contraceptive gratuite, luându-se în considerare lipsa posibilităților materiale.

Evaluarea intervenției

C.A. a participat la ședințele de consiliere individuală și la cele în grup, specifică planificării familiale și a dobândit următoarele deprinderi și abilități: cunoaște metodele de contracepție, precum și avantajele și dezavantajele fiecăreia; a dobândit informații de prevenire a sarcinii nedorite; abilitatea de comunicare și integrare în grupul de consilere; capacitatea de a alege metoda de contracepție pe care o consideră cea mai eficientă.

STUDIUL DE CAZ NUMĂRUL 5

Nume: S.

Prenume:D.L.

Vârsta:18 ani

Domiciliu: Alba Iulia

Ocupație:nu are ocupație

Statut marital:necăsătorită

Prezentarea cazului:

S.D.L. locuiește cu concubinul acesteia, V.L., după ce a fugit de acasă pentru că a rămas însărcinată, iar părinții au refuzat să o sprijine. Aceasta a făcut un avort la cerere, pe care i l-a plătit concubinul acesteia. A apelat la serviciile de planificare familială pe data de 10 martie 2005, deoarece , deocamdată nu vrea să rămână însărcinată. Ea are unele informații cu privire la programelele de planificare familială, dar sunt incomplete și unele chiar eronate. S.D.L. susține că a rămas însărcinată din greșeală,deși concubinul ei a folosit prezervativ, iar la această vârstă nu poate avea un copil deoarece nu are o locuință stabilă, nu este căsătorită și nu are un loc de muncă.

S.D.L. locuiește cu V.L. într-un apartament de 2 camere, închiriat, împreună cu doi frați ai acestuia. Condițiile sunt modeste, nu au aragaz, doar un reșou, nu au frigider, televizor, grupul sanitar impropriu, dar au minim de mobilier, apă potabilă și curent electric.

Starea materială

S.D.L. nu are nici un fel de venit, singurul care aduce venit este concubinul acesteia V.L., care lucrează la o firmă de construcții, din localitatea Sebeș. Aceasta a încercat să-și găsească de lucru la o firmă de confecții din Alba Iulia.

Starea de sănătate

În urma avortului pe care la făcut ilegal, S.D.L. a suferit o hemoragie puternică, fiind nevoită să stea un timp internată în spital pentru a primi tratamentul adecvat.

Evaluarea profesională

S.D.L. a absolvit 8 clase gimnaziale și a urmat școala profesională de confecționer.

Problematica

Deoarece a fost nevoită să recurgă la avort, din cauza unei sarcini nedorite este necesară folosirea unei metode contraceptive pentru prevenirea apariției unei noi sarcini, mai ales că S.D.L. consideră că nu are vârsta adecvată pentru a avea un copil. La toate acestea se adaugă și lipsa unor informații adecvate și corecte cu privire la serviciile de planificare familială , și lipsurile financiare.

Concluzii și propuneri

S.D.L. trebuie consiliată în legătură cu avortul la cerere, post-abortum, mai ales că aceasta a făcut unul în urmă cu 3 luni, și asistata a suferit o hemoragie ăn urma acestuia.

Este necesar ca S.D.L. să primească informații complete și corecte despre planificare familială și despre metodele contraceptive existente la ora actuală, punându-se accentul pe eficiența, avantajele și dezavantajele fiecăreia ;este nevoie și de o educare în ceea ce privește sănătatea sexuală și reproductivă a asistatei, dar și a partenerului acesteia.

ANCHETĂ SOCIALĂ

Istoric social și familial. Evaluare (Tabel nr.11)

Tabel nr. 11

Structura familiei (Tabel nr.12)

Tabel nr.12

Prezentarea problemei

S.D.L. s-a prezentat la Cabinetul De Planificare Familială din Alba Iulia pentru a i se recomanda o metodă de prevenire a sarcinii nedorite. Aceasta are unele informații cu privire la programele de planning, dar sunt incomplete și eronate. S.D.L. a rămas o dată însarcinată , din greșeală, iar părinții au refuzat să o sprijine.

Situația materială

Asistata S.D.L. nu are nici un fel de venit, deoarece a fost dată afară de la fabrică de confecții la care a lucrat de 3 luni. Singurul venit al familiei este al concubinului acesteia V.L., care lucrează la o firmă de construcții, din Sebeș.

Condiții de locuit

S.D.L. locuiește cu concubinul acesteia V.L. într-un apartament de 2 camere închiriat, împreună cu doi frați ai acestuia. Condițiile sunt modeste, nu au televizor , frigider, dar au minim de mobilier, apă potabilă, gaz și curent electric.

Evaluare profesională

Asistata S.D.L. a absolvit 8 clase gimnaziale, după care școala profesională de confecționer, iar concubinul V.L. a absolvit 4 clase primare.

Starea sănătății

Asistata S.D.L. a făcut avort ilegal după ce a rămas prima dată însărcinată, în urma căruia a suferit o hemoragie puternică. Aceasta a fost internată la spitalul din Alba Iulia, unde a primit îngrijirile medicale adecvate.

Recomandări și plan de intervenție

În urma informațiilor pe care le avem despre situația asistatei S.D.L. am ajuns la concluzia că este necesară consilierea post –abortum, mai ales că aceasta a făcut unul în urmă cu 2 luni. Este necesar că asistată să primească informații corecte despre serviciile de planificare familială, despre metodele de contracepție , despre beneficiile acestora , precum și o educare a acesteia în ceea ce privește sănătatea sexuală și reproducere.

INTERVENȚIA ÎN CAZUL NUMĂRUL 5

Prezentarea cazului

S.D.L., în vârstă de 18 ani, de etnie romă, locuiește în Alba Iulia, împreună cu concubinul acesteia V.L., într-un apartament de 2 camere, închiriat, împreună cu doi frați ai acestuia. S.D.L. s-a prezentat la cabinetul de Planificare Familală pe data de 10 martie 2005 pentru a beneficia de servicii de specialitate.

Identificarea problemei

S.D.L. nu a mai folosit până acum nici o metodă contraceptivă, dar a rămas o dată însărcinată. Nu a păstrat sarcina , aceasta recurgând la avort. S.D.L. nu vrea deocamdată copii, deoarece nu are domiciliu stabil, nu este căsătorită și nu are posibilități materiale de a crește un copil. Medicul care i-a făcut avortul a informat-o cu privire la existența cabinetului de Planificare Familială.

Intervenția propriu-zisă

Pe baza informațiilor furnizate de S.D.L., a observațiilor și a anchetei sociale efectuate de asistentul social, și luându-se în considerare dorința asistatei de a preveni apariția unei sarcini nedorite, specialiștii au considerat că este necesară consilierea acesteia. S-a stabilit că este necesară consilierea individuală la care să participe asistentul social și medicul specialist. Trebuie să luăm în considerare și faptul că S.D.L. a făcut un avort în urma căruia a suferit o hemoragie puternică, deoarece nu a fost realizat în condiții igienico-sanitare corespunzătoare.

Obiectivele cosilierii sunt următoarele: inițierea în planificare familială și contracepție, cunoașterea metodelor de prevenire a sarcinii nedorite și a avortului, păstrarea și resrectiv ameliorarea sănătății fizice și psihice după avortul pe care l-a făcut, informarea cu privire la beneficiile planificării familiale, cunoașterea riscurilor l-a care s-a supus când a recurs la avortul ilegal. Ședințele de consiliere se desfășoară pe o perioadă de 2 luni, cu o frecvență de 2 ședințe pe săptămână, cu o durată de 30 de minute.

Tehnicile utilizate în timpul consilierii sunt: discuțiile libere, ascultare activă, observarea comportamentului asistatei în timpul discuțiilor.

Evaluarea intervenției

Asistata S.D.L. a participat la ședințele de consiliere, dar la început a avut un comportament reticent față de medicul specialist și asistentul social, iar pe măsură ce a dobândit încredere, a discutat liber despre problemele ei. Pe parcursul consilierii aceasta a dobândit abilități de comunicare, de relaționare cu specialiștii, informații în ceea ce privește contracepția și metodele de prevenire a sarcinii, informații despre avort și posibilele traume post –avort, capacitatea de a alege metoda contraceptivă pe care o consideră cea mai potrivită.

CONCLUZII

Conceptul de planificare familială se bazează pe dreptul indivizilor și cuplurilor, de a-și controla fertilitatea: de a decide dacă să aibă sau nu, copii, când să aibă copii, intervalul de timp la care doresc să aibă copii și momentul în care decid să-și întrerupă fertilitatea. Limitarea nașterilor și menținerea unui interval optim între nașteri, prevenirea și reducerea avorturilor sunt foarte importante pentru scăderea morbidității materne și a mortalității. Prin faptul că permite femeilor să aibă un control mai mare asupra vieții sexuale, planificare familială ajută la reducerea infecțiilor tractului reproductiv și bolilor cu transmitere sexuală.

Planificarea familială implică în același timp, dreptul femeilor și bărbaților de fi informați și de a avea acces la metode eficiente, acceptabile și la îndemână, la metode care să nu contravină legii, precum și dreptul de a avea accs la serviciile de ocrotire a sănătății care să permită femeilor parcurgerea în siguranță a perioadei de sarcină și a nașterii, creșterea șansei cuplurilor de a avea copii sănătoși. Astfel, sănătatea reproducerii înglobează și sănătatea sexuală, scopul acesteia din urmă fiind creșterea duratei de viață și a relațiilor personale și nu numai counseling-ul și asistența, legate de reproducere și de bolile cu transmitere sexuală.

Există multiple căi prin care s-ar putea reduce rata de creștere a nașterilor, ceea ce ar permite creșterea nivelului de sănătate al oamenilor. Dintre acestea trabuie menționate: creșterea vârstei la care se căsătorește femeia, amânarea nașterii primului copil, ameliorarea statutului femeii, creșterea gradului de educație ( în special pentru femei) și îmbunătățirea conditiilor de viață a romilor.

Creșterea numărului de romi și dezvoltarea socio-economică sunt strâns corelate între ele. Pe măsură ce unele aspecte socio-economice cum ar fi de exemplu, educația, în special a femeilor, statutul femeii, șansele de a avea un loc de muncă, inechitatea gravă în ceea ce privește veniturile și distribuția terenurilor agricole și accesul la serviciile medicale se ameliorează, fertilitatea are tendința de a scădea. În același timp, pe măsură ce fertilitatea scade, se produce un impact important asupra diferitelor componente ale procesului de dezvoltare, numărul celor care au nevoie de locuri de muncă scade, scade numărul copiilor care trebuie să meargă la școală, famiile se bucură de o mai bună sănătate. În acest context, inițiativele privind dezvoltarea socio-economică și programele active de planificare familială trebuie concepute ca eforturi complementare și care au un efect reciproc pozitiv. De aceea, accesul familiei de servicii de planificare familială este important întrucât permite accesul voluntar a individului la mijloacele de control ale fertililității.

Din cauza faptului că foarte mult timp membrii comunității rome au fost marginalizați, și încă romii sunt în continuare marginalizați din cauza apartenenței etnice, numărul acestora este în continuă creștere și datorită lipsei informării și educării cu privire la existența programelor și serviciilor de planificare familială. Este foarte important ca romii, și aici mă refer nu doar la femei, ci și la bărbați,să fie consiliați, educați și informați cu privire la beneficiile planificării familiale, la metodele de prevenire a sarcinilor cu ajutorul contraceptivelor, la posibilitatea de a beneficia de servicii de sănătate corespunzătoare pentru a ameliora sau păstra o calitate crescută a vieții de cuplu.

Concluzii personale: Luând în considerare cazurile prezentate în cercetare și intervenție, am ajuns la următoarele concluzii: femeile rome nu au informații despre serviciile și programele de planificare familială, și chiar dacă au auzit câte ceva, date sunt eronate și incomplete; nu au o educație sexuală și a reproducerii adecvată, asistatele făcând parte din familii sărace care nu au avut acces la educație; unele dintre ele, necunoscând existența metodelor de contracepție, au recurs la avorturi ilegale, punîndu-și în pericol sănătatea fizică și psihică.

Femeile din cercetarea pe care am efectuat-o se confruntă cu situații materiale și financiare precare, ele trăind în sărăcie.La acest fapt pot adăuga că există o oarecare marginalizare socială a lor, nu numai din cauza sărăciei, dar și din cauza faptului că sunt de etnie romă.

Propunerile pentru rezolvarea acestor cazuri ar fi următoarele: furnizarea de informații complete despre planificare familială și contracepție, furnizarea de material contraceptiv gratuit, consiliere specifică planificării familiale și contracepției, în care să se prezinte avantajele, dezavantajele și beneficiile acesteia, consiliere în legătură cu avortul la cerere, consiliere pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexuală și a diverselor infecții genitale, datorită unei igiene intime necorespunzătoare; consiliere realizată atât de asistentul social, cât și de medicul specialist; ținerea sub observație a asistatelor; asistentul social să realizeze vizite la domicliul fiecărei asistate pentru a observa dacă nu este nevoie șă creeze și o rețea de suport social (suport material și financiar, găsirea unui loc de muncă).

BIBLIOGRAFIE

ABUREL,E. – „Obstetrică și ginecologie”, Editura Didactică și

Pedagogică, București, 1971;

ACHIM, V. – „Țiganii în istoria România”, Editura Enciclope-

dică, București, 1998;

ALESSANDRESCU,D.,LUCA,V. – „Concepția sterilitatea, contracepția”, Editura

Medicală, București, 1963;

BOCANCEA,C., NEAMȚU, G. – „ Elemente de asistență socială”, Editura Polirom, Iași,

1999;

BRATEȘ, M. – „Bolile copilului. Pubertatea și sexul”, Editura

R.A.I., București, 1993;

BRUCKNER,P.,FINKIELKRAUT,A. – „Noua dezordine amoroasă”, Editura Nemira,

București, 1995;

BURNHILL, M. – „Intrauterine contraception”, în Corson, S.,

Derman, R., Tyrer, L., Fertility Control, Boston

Little, Brown, 1985;

CARNOY, C. – „ABC-ul sexualității”, Editura Teora, București,

2001;

CERNICHEVICI, S. – „Educație și eros. Ghid pentru educatori,

părinți și tineri”, Editura Polirom, Iași, 2001;

CRIȘAN, N., NANU, D. – „Ginecologia”, Sc. „ȘȚIINȚĂ & TEHNICĂ”,

București, 1995;

ENĂCHESCU, C. – „Psihopedagogie”, Editura Universal DALSI,

București, 2000, ediția a II-a adăugită;

EVOLA, I. – „Metafizica sexului”, Editura Humanitas,

București, 2002, ediția a II-a;

FOUCAULT, M. – „Istoria sexualității”, Editura de Vest,

Timișoara, 1995;

FRASER, A. – „Țiganii”, Editura Humanitas, București, 1998;

HATCHER,A. R. – „Contracepția, ghid practic”, ediția în limba

RINEHART, W., română coordonată de Dr. Borbalo Koo și

BLACKBURN, R., Ana Vasilache;

GELLER, S., J.

KASS, A., B.,DANZER, C., H. – „Metode contraceptive naturale”, traducere

Brândușa Drăgușanu, Editura Paralela 45,

Pitești, 2004,

KLEINMAN, R.,L. – „Female sterilization”, London, International

Planned Parenthood Federation, 1982;

LUDUȘAN, M. – Elemente de curs „ Metode speciale de intervenție în

Asistență Socială”, Alba iulia, 2002;

LUDUȘAN, M. – Elemente de curs „ Metode și tehnici de investigație în

Asistență Socială”, Alba iulia, 2003;

MAHONEY, E.,R. – „Human sexuality”, McGraw-Hill, New York,

1983;

McLAREN, A. – „Sexualitatea secolului XX. O istorie”, Editura

Trei , București, 2002;

MITROFAN, I., CIUPERCĂ,C. – „Incursiune în psihosexologia familiei”, Editura

PRESS MIHAELA, S.R.L., București, 1998;

MITROFAN,I., CIUPERCĂ,C. – „Psihologia relațiilor dintre sexe. Mutații și

alternative”, Editura Alternative, București,

1997;

MUREȘAN, C. – „Evoluția demografică a României. Tendințe

vechi, schimbări recente, perspective

(1870- 2030)”, Editura Presa Universitară

Clujeană, Cluj Napoca, 1998;

NANU, D., MARINESCU B., – „Contracepția”, Editura ȘTIINȚĂ&TEHNICĂ,

NANU, M. București, 1996;

PONS, E. – „Țiganii din România – o minoritate în

tranziție”, Editura Compania Altfel,

București, 1999;

PREDA, M. – „Grupuri sociale ignorate/excluse de politicile

sociale în România”, în „Politici sociale în

România 1990- 1998”, vol. coordonat de

Cătălin Zamfir, Editura Expert, București,

1999;

REX, J. – „Rasă și etnie”, Editura DUStyle, București,

1998;

RICHARD,Y.,B.,GAGN ,A., – „Discriminare și relații intergrupuri”, în

MOISE, C.,L. „Stereotipuri, discriminare și relații

intergrupuri”, vol. coordonat de Richard, Y.

Bourhis, Jacques- Philippe Leyens, Editura

Polirom, Iași, 1997;

ROTH, A. – „O minoritate marginală. Romii din

România”, Revista de Cercetări Sociale,

Anul 5, 1988;

SIGMUND,F. -„Opere, volumul 6/Studii despre sexualitate”,

Editura Trei, București, 2001;

SIMON, P. – „Reprezentările relațiilor interetnice într-un

cartier cosmopolit”, în „Identitatea,

cetățenia și legăturile sociale”, vol.

coordonat de Gilles Ferreol, Editura

Polirom, Iași, 2000;

STOICA, L. – „Planning familial”, suport de curs,

Alba Iulia, 2003;

STOICA, L. – „Terapia familiei”, Editura Aeternitas,

Alba Iulia, 2004;

VÂRTEJ, P. – „Ginecologie”, Editura ALL

EDUCATIONAL, București, 1997;

WEININGER, O. -„Sex și caracter”, Editura Anastasia,

București, 2002, traducere de Monica

Niculcea, Șerban Căpățână;

ZAMFIR, C. -„Țiganii între ignorare și îngrijorare”,

ZAMFIR, E. Editura Alternative, București, 1993;

ZAMFIR, C. -„Dinamica bunăstării în societatea

ZAMFIR, E. românească socialistă: moștenirea

din 1998”, în „Politici sociale în

România: 1990-1998”, Editura Expert,

București, 1999;

*** – „Biblioteca Medicală a familiei. Viața

sexuală”, Enciclopedia RAO,

București, 2002;

*** -„Ghidul contracepției(sau cum să faceți

dragoste fără riscuri)”, Editura PRO

Editură și Tipografie, București, 2003,

traducere Nicolae Constantinescu;

*** -„Îmbunătățirea accesului la asistență

de calitate în planificare familială”,

ediție în limba română realizată cu

sprijinul financiar al Fondului

Națiunilor Unite pentru Populație,

Institutul Est European de Sănătate

a Reproducerii, 2001, traducere dr.

Mihaela Z. Poenariu;

*** – „Reproducerea umană. Sănătatea

reproducerii”, manual elaborat de

Federația Internațională pentru

Obstetrică și Ginecologie F.I.G.O.,

Ediție în limba română coordonată

De Dr. Borbala Koo;

*** – „Revista de Aistență Socială”, nr.4-5,

2002.

ANEXA

GHID DE INTERVIU

Introducere

Vă mulțumesc că sunteți de acord să discutați cu mine. Vă asigur că ceea ce vom discuta împreună va fi tratat cu discreție totală. Mă numesc Sabou Gabriela, am 22 ani , sunt studentă în anul IV la Asistența Socială și fac un studiu în domeniul planificării familiale.Aș dori să-mi răspundeți la câteva întrebări care țin de serviciile de planificare familială:

Ce informații aveți în acest moment despre serviciile de planificare familală?

De unde a-ți aflat de existența acestui cabinet de planificare famială?

Sugestie cheie:Care au fost sursele de informare?

Care sunt motivele care v-au determinat să apelați la serviciile acestui cabinet de planificare familială?

În ce mod credeți că vă vor folosi serviciile pe care le oferă acest cabinet?

Ați folosit până în prezent vreo metodă de prevenire a sarcinii nedorite?

Care sunt metodele de contracepție pe care le cunoașteți?

În ce măsură situația dumneavoastră financiară a influențat alegerea metodei contraceptive?

Ați apelat vreodată la avort pentru a renunța la o sarcină? Dacă da, justificați-vă răspunsul.

Cum credeți că se va shimba viața dumneavoastră sexuală după consilierea în planificare familială și contracepție?

În final aș dori să precizați câteva lucruri despre dumneavoastră:

Vârsta

Statut marital

Studii absolvite

Activitate profesională

Domiciliu

Vă mulțumesc