Helicobacter Pylori

Cuprins

Partea generală

Capitolul I. Introducere 1

Capitolul II. Istoric 3

Helicobacter pylori – date istorice 3

Helicobacter Pylori-date microbiologice 4

Epidemiologie-surse și căi de transmitere 6

Capitolul III. Helicobacter pylori și patologia digestivă 8

Gastrite 8

Gastrita acută cu Helicobacter pylori 10

Gastrita cronică cu Helicobacter pylori 13

Reflux gastro – esofagian 16

Boala ulceroasă 16

Cancer gastric 18

Limfomul gastric 21

Capitolul IV. Helicobacter pylori și patologia extradigestivă 22

Boli hematologice , 22

Boli hepatice difuze 23

Sindroame imuno – deficitare 24

Insuficiența renală cronică 25

Boli care necesită tratament antiinflamator 25

Cardiopatia ischemică 26

Diabetul zaharat 27

Capitolul V. Tehnici de diagnostic și investigare în infecția cu

Helicobacter pylori 28

Metode invazive de diagnostic 30

Testul rapid al ureazei 31

Examenul microscopic direct 34

Evidențierea Helicobacter pylori în secțiuni histologice 35

Evidențierea Helicobacter pylori pe medii de cultură 36

Metode neinvazive de diagnostic 39

Testul respirator cu uree marcată 39

Testul respirator cu uree marcată cu 13C 40

Teste serologice 44

Cercetarea anticorpilor specifici 44

Detectarea Ag în materiile fecale 46

Partea personală

Capitolul I. Introducere 48

Capitolul II. Material și metodă 50

Capitolul III. Rezultate și discuții 55

Capitolul IV. Concluzii 67

Bibliografie

Numeroase studii epidemiologice relativ recente, din diferite areale geografice indică o incidență crescută a infecției cu Helicobacter pylori în populația generală, indiferent de grupele de vârstă investigate.

încă de la primele cercetări efectuate, bacteria a suscitat interesul specialiștilor, mai ales datorită gradului ridicat de patogenitate și răspândirii tot mai largi. După ce Warren și Marshall au reușit să stabilească similaritatea microorganismului cu genul Campylobacter, iar Goodwin să identifice diferențele structurale și biochimice, a fost constituit genul Helicobacter. Au fost utilizate numeroase metode de investigație asupra caracteristicilor genului, demne de amintit și păstrate până în prezent fiind: examenul microscopic direct, examenul anatomopatologic pe eșantioane de biopsie utilizând diverse colorații și evidențierea bacteriei pe medii de cultură. Ulterior, clinicienii au folosit examenul endoscopic, datele obținute fiind combinate cu cele anatomopatologice și sistematizate de Sistemul Sidney în 1990, rezultând astfel o nouă clasificare a gastritelor și o mai bună cunoaștere a rolului avut de Helicobacter pylori în etiologia acestor afecțiuni.

în prezent există multiple posibilități de diagnostic și investigare a infecției, fie în laborator, fie cu ajutorul testelor comerciale. Asocierea Helicobacter pylori cu diverse patologii a necesitat utilizarea de tehnici

pretabile afecțiunii de fond (spre exemplu, metodele neinvazive în ateroscleroză, cardiopatie ischemică, hemofilie). Apariția de tulpini rezistente la tratament a dus în practică la monitorizarea permanentă a eficienței eradicării infecției. Datorită prevalentei crescute a infecției în rândul populației au fost concepute metode de investigare adaptabile diferitelor scopuri urmărite: studii epidemiologice, diagnosticare propriu -zisă sau monitorizarea tratamentului.

Studiile efectuate sunt îmbunătățite prin noi cercetări, deoarece nu sunt suficient cunoscute interacțiunile pe care infecția cu Helicobacter pylori le are cu alte afecțiuni din sfera digestivă și extradigestivă.

l.Helicobacter pylori – date istorice

în afara câtorva excepții (exemplu: mycobacterii), mediul gastric acid, cu un pH < 3.5 este nefavorabil pentru dezvoltarea microorganismelor. De aceea, descoperirea Helicobacter pylori în studiul mucoasei gastrice a reprezentat un jalon important în dezvoltarea gastroenterologiei și în optica abordării diferitor patologii.

în 1893, Bizzozero a semnalat prezența de bacterii spiralate în stomacul unor animale. în 1938 (Doenges) și în 1940 (Freedburg și Barron) s-au observat bacterii spiralate în stomacul unor bolnavi cu ulcer sau cancer gastric. în 1975 a existat o tentativă abandonată (Steer) de identificare a acestora în diferite piese bioptice, pentru-ca în 1983 să se raporteze prezența de bacterii spiralate în cadrul gastritelor cronice și ulcerelor peptice. Cercetătorii australieni Warren și Marshall au dovedit similaritatea acestor bacterii cu genul Campylobacter. Ulterior, în 1989, Goodwin și colaboratorii au stabilit diferențe clare biochimice și ultrastructurale față de Campylobacter.

S-a constituit astfel un gen separat, denumit Helicobacter, care cuprinde Helicobacter pylori (specific stomacului uman), Helicobacter fellis (întâlnit la pisică) și Helicobacter mustalae (nevăstuica). De atunci, prin studii succesive bacteriologice și gastroenterologice, s-au obținut răspunsuri la numeroase întrebări privind implicarea Helicobacter pylori în patologia gastro – duodenală și chiar extradigestivă, manifestările clinice specifice infecției cu acest germen, precum și riscurile nesupunerii unui tratament adecvat.

2.HELICOBACTER PYLORI-DATE MICROBIOLOGICE

Microscopie. După izolarea bacteriei, microbiologii au fost preocupați de identificarea caracterelor sale morfologice, enzimatice, imunologice și biochimice. Pe baza studiilor efectuate au fost concepute tehnicile de diagnostic în infecția cu acest microorganism.

Helicobacter pylori este un bacii Gram negativ, spiralat, mobil, cu 2 până la 6 flageli unipolari, având lungimea de 3-5 um și diametrul de 0.5-1 u. Structura sa îi permite ancoșarea rapidă în mucusul protector al mucoasei gastrice și ulterior în criptele gastrice, între celulele epiteliale (se atașează de gangliozidul GM3 din membrana celulelor mucoasei). Rar, bacteria a fost semnalată în celulele mucoase, printre granulele de mucus.

Electronomicroscopie. Helicobacter pylori apare sub formă de U și cocoid. Flagelii au o lungime de 3 – 5 um, fiecare are o teacă proprie și

sunt terminați la extremitatea distală sub formă butonată. Forma și flagelii atașați îi conferă motilitate sporită.

Condiții de dezvoltare. Studiile comparative făcute între Helicobacter pylori și Campylobacter jejuni arată rezistența Helicobacter pylori la mediul acid (pH < 3.5). S-a observat că ureea adăugată la mediul de cultură specific protejează bacteria chiar la un pH mai scăzut. Rezistența acesteia la pH-ul gastric este datorată activității ureazei, care favorizează hidrolizarea ureei în amoniac, ultimul având rol protector. Oxigenul este considerat toxic pentru un mare număr de specii bacteriene, însă Helicobacter pylori crește în atmosferă microaerofilă cu 5% O2,5 – 10% CO2 și 95% umiditate.

Mediu de cultură optim. Ideal, mediul pentru cultură trebuie să aibă un pH de 5.5 – 8.5 și o temperatură medie de 37 °C.

Mecanisme patogenice ale Helicobacter pylori. Factorii patogeni ai bacteriei sunt enzimele și citotoxinele secretate. -enzime:

urează are rol în eliberarea de amoniu prin scindarea ureei
eliminate prin mucoasa gastrică. Amoniul inhibă
metabolismul aerob al celulelor și are funcție protectoare
asupra Helicobacter pylori prin pH – ui alcalin generat.

fosfolipaza A și proteaza au rol în digestia mucusului
protector.

– citotoxine:

a) citotoxina vacuolizantă, secretată de toate tulpinile izolate în

cadrul ulcerului duodenal b)CAGA

3.EPIDEMIOLOGIE-SURSE ȘI CĂI DE TRANSMITERE

în mod general, infecția cu Helicobacter pylori este privită ca o infecție lentă, contractată în perioada copilăriei, urmând ca asocierea cu alți factori de risc să degenereze într – o vastă patologie a stomacului și duodenului.

Factorul epidemiologie de risc major pentru infecție îl reprezintă statusul socio — economic, însă condițiile de igienă a familiei ( cu implicarea mecanismelor oral – oral și fecal – oral) având în vedere studiile care relevă adevărate „focare familiale" de infectați cu Helicobacter pylori. In Africa, prin metode PCR ( polymerase chain reaction ),s — a determinat prezența bacteriei m. placa dentară a mamelor cu copii infectați.

Elementul comun este contactarea infecției la vârsta copilăriei, deși curbele de prevalentă variază în funcție de regiunile demografice. La acestea se adaugă riscul legat de instituționalizare și de aglomerații urbane.

Numărul mare de bolnavi provenind din mediul urban sugerează ca mod de contaminare sursele de apă. Helicobacter pylori supraviețuiește în apă circa 16 ore, rezistând chiar mai mult dacă temperatura este scăzută.

Aproximând, se acceptă ca rată de infectare pe grupe de vârstă un procent de 1% pe an, aceasta explicând prevalenta de peste 50% infectați în decada a 5 — a de viață.

O altă sursă de contaminare cu Helicobacter pylori, importantă din punct de vedere profesional, este sucul gastric al pacienților infectați, acesta având un conținut bacterian bogat și virulent. Conform unor studii efectuate, primele generații de endoscopiști, prin neaplicarea unor măsuri de protecție, au furnizat procente mari de infectați. In România, rata de infectare în rândul endoscopiștilor este de 51%.

GASTRITE

REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN

BOALA ULCEROASĂ

CANCER GASTRIC

LIMFOMUL GASTRIC

l.GASTRITE

Clasificarea SYDNEY din 1990 a gastritelor ulterior adaptată, este general acceptată și utilizată. Metodele de clasificare includ: etiologia {Helicobacter pylori, autoimune, altele), localizarea (antrală, corp gastric, pangastrite), gradele morfopatologice (inflamație, activitate, atrofie, metaplazie intestinală, colonizare cu Helicobacter pylori).

Figura 1. Helicobacter pylori, gastritele și degenerarea în alte patologii

Gastrita acută neutrofilică

Gastrită cronică —► Gastrită cronică
activă inactivă

Predominant antrală

Doar in prezența metaplaziei intestinale

Gastrită cronică
corporeală atrofîcă

Ulcer duodenal (Hp+ = 95% )

Ulcer gastric Cancer gastric

( Hp+ = 70 – 80% ) (Hp+ = 70 – 80%)

l.lGastrita acută cu Helicobacter pylori

Incidența reală a gastritei acute cu Helicobacter pylori nu a fost stabilită deoarece majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau cu manifestări ignorate de către bolnav.

Leziunile determinate sunt strâns legate de caracterele patogenice ale Helicobacter pylori. Ph – ui acid și peristaltismul gastric ar trebui să împiedice colonizarea bacteriană. Deși Helicobacter pylori se dezvoltă cel mai bine la pH neutru, poate supraviețui și prolifera în mediu acid prin mărirea pH – ului periplasmic. Capacitatea sa de adezivitate este foarte mare. Adezinele sale codificate genomic interacționează cu diferiți receptori ai celulei gazdă (acidul sialic, heparina, gangliozidul GMi, antigenul Lewis). De asemenea, Helicobacter pylori interacționează și cu colagenul IV, vitronectina și sulfomucina, ceea ce crește virulența bacteriană și rata de colonizare gastrică.

Organismul secretă cantități importante de urează, identificată în mediul extern al bacteriei. Prin hidrolizarea ureei se obțin amoniacul și dioxidul de carbon care vor neutraliza o hiperaciditate și, prin inducerea alcalinizării secreției gastrice, vor crește rata de colonizare. Studiile de biologie moleculară efectuate asupra relației dintre variațiile pH – ului gastric și potențialul membranar bacterian ( pentru a evalua capacitatea și adaptabilitatea microorganismului de a sintetiza ATP la valori diferite ale pH – ului extern ) au indicat imposibilitatea supraviețuirii Helicobacter pylori la nivelul stomacului în absența ureei. In vitro, bacteria se poate adapta doar la un pH între 4 – 8, iar dacă ureea este adăugată în condițiile unui pH de aproximativ 3, se constată o creștere rapidă a potențialului membranar.

10

Infecția cu Helicobacter pylori declanșează răspuns sistemic și local, dar anticorpii sintetizați nu ajută la eradicarea bacteriei, deși in vitro este sensibilă la fagocitoza mediată de complement. Există ipoteza că stratul de mucus gastric o protejează de interacțiunea cu anticorpii și îi facilitează multiplicarea.

Modificări ultrastructurale ale feriți receptori ai celulei gazdă (acidul sialic, heparina, gangliozidul GMi, antigenul Lewis). De asemenea, Helicobacter pylori interacționează și cu colagenul IV, vitronectina și sulfomucina, ceea ce crește virulența bacteriană și rata de colonizare gastrică.

Organismul secretă cantități importante de urează, identificată în mediul extern al bacteriei. Prin hidrolizarea ureei se obțin amoniacul și dioxidul de carbon care vor neutraliza o hiperaciditate și, prin inducerea alcalinizării secreției gastrice, vor crește rata de colonizare. Studiile de biologie moleculară efectuate asupra relației dintre variațiile pH – ului gastric și potențialul membranar bacterian ( pentru a evalua capacitatea și adaptabilitatea microorganismului de a sintetiza ATP la valori diferite ale pH – ului extern ) au indicat imposibilitatea supraviețuirii Helicobacter pylori la nivelul stomacului în absența ureei. In vitro, bacteria se poate adapta doar la un pH între 4 – 8, iar dacă ureea este adăugată în condițiile unui pH de aproximativ 3, se constată o creștere rapidă a potențialului membranar.

10

Infecția cu Helicobacter pylori declanșează răspuns sistemic și local, dar anticorpii sintetizați nu ajută la eradicarea bacteriei, deși in vitro este sensibilă la fagocitoza mediată de complement. Există ipoteza că stratul de mucus gastric o protejează de interacțiunea cu anticorpii și îi facilitează multiplicarea.

Modificări ultrastructurale ale mucoasei gastrice în urma colonizării. în cazul unei colonizări masive, Helicobacter pylori se localizează preferențial la nivelul joncțiunilor intercelulare, determinând rărirea, scurtarea sau chiar ștergerea microvililor celulelor de suprafață, cu aspect de cupolă a zonei apicale celulare și spațiu intercelular lărgit. Modificările se limitează la nivelul mucusului apical. Celulele din vecinătatea bacteriei suferă diverse degenerări: pierderea microvililor, detașarea mucusului, edem celular, vacuole degenerative intracitoplasmatice. Prin pierderea mucusului apical, factorii agresionali sunt favorizați și se produc eroziuni ale mucoasei infectate.

Rezumând, Graham și Go ( 1993 ) au prezentat o posibilă succesiune a modificărilor survenite după contaminarea cu Helicobacter pylori:

11

Ingestia H. pylori

Mișcări prin stratul de mucus

I

Atașarea la celule

I

Multiplicarea H, pylori

i

Invazia epitelială și lezarea tisulară

I

Endocitare – internalizare

I

Răspuns activ al gazdei

neutrofîle

leucocite mononucleare

răspuns imun umoral

12

Morfopatologie

Microscopic infecția cu Helicobacter pylori determină gastrita acută severă, manifestată histologic prin infiltrat inflamator difuz, cu neutrofile în corion, observat frecvent în zona antrală (gastrita acută tip B).

Macroscopic, mucoasa este edemațiată, cu eroziuni și ulcerații, uneori având aspect nodular.

Simptomatologie. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. După o perioadă de 1-10 zile de la contaminare pot apare dureri epigastrice violente, însoțite de grețuri, vărsături cu caracter mucos, stare generală alterată și uneori episoade de febră, simptomele remițându-se în aproximativ 1-3 săptămâni.

Evoluția afecțiunii este prezentată în Figura 1. Helicobacter pylori, gastritele și degenerarea în alte patologii . Vindecarea spontană în acest stadiu este destul de rară. Aproape toate gastritele acute de această etiologie se transformă în gastrite cronice active, cu posibilități multiple de manifestare și degenerare continuă, în strânsă relație cu virulența tulpinii, predispoziția genetică și factorii exogeni asociați.

1.2.Gastrita cronică cu Helicobacter pylori

Incidența gastritei cronice cu Helicobacter pylori crește odată cu vârsta, fiind de 78% la cei peste 50 de ani și de aproape 100% la cei peste 70 de ani.

13

Modificarea mucoasei gastrice este perpetuată sub acțiunea mediatorilor inflamației și prin acțiunea directă a Helicobacter pylori, ajungându – se la favorizarea colonizării stomacului cu alte microorganisme, în gastrita cronică activă, infiltratul inflamator acut este păstrat în porțiunea superioară a mucoasei și apare infiltratul inflamator cronic (limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage). Prin persistența acestuia combinată cu activitatea bacteriei este continuată modificarea mucoasei gastrice sub acțiunea diferitelor enzime, metaboliți activi și radicali liberi de oxigen. în timp, apar procesele de atrofiere și metaplazie observate endoscopic și histologic. Țesutul conjunctiv proliferează intens, iar glandele dispar. Ulterior, inflamația diminua sau dispare, la examenul endoscopic observându – se mucoasa subțiată, pliurile șterse și rețeaua vasculară.

Morfopatologie . Secțiunile histologice relevă o mucoasă de grosime normală, infiltrată cu PMN. Predomină limfocitele și plasmocitele, alături de care apar eozinofile. Bazofile, mastocite, macrofage. Prezența PMN concomitent cu infiltratul inflamator cronic diagnostichează o gastrita cronică activă. în infecțiile severe, se semnalează prezența abceselor criptice ( acumulări neutrofilice în criptele gastrice și în zonele din jurul acestora ). Limitarea inflamației la partea superficială a corionului este caracteristică gastritei superficiale antrale. Pătrunderea inflamației în mucoasa antrală și dispariția glandelor cu aglomerare de foiiculi limfoizi în special în partea antrală sunt similare gastritei cronice profunde.

Simptomatologie. Nu a putut fi obiectivată o simptomatologie caracteristică. Acuzele bolnavilor orientează spre un sindrom dispeptic non -ulceros, cu dureri epigastrice difuze, greață, vărsături, stare de disconfort. Diagnosticul pozitiv se bazează, pe examenul endoscopic combinat cu diferite tehnici de evidențiere a infecției cu Helicobacter pylori. Este preferată

14

biopsia gastrică și examinarea histologică, putându-se stabili astfel și tipul de gastrită (clasificarea Sydney).

Combinând rezultatele Sistemului Sydney cu posibilitatea cuantificării pe secțiuni histologice gradului de infecțiozitate, Wyatt și colab. au stabilit o metodă de clasificare a gastritelor infectate astfel:

Tabel nr.l – Gradul de infecțiozitate a Helicobacter pylori în gastrite, corelat cu clasificarea Sydney, conform Wyatt și colab.

Scor 0 = nu detectează bacili spiralați pe piesa de biopsie Scor 1 = 1 sau 2 bacili spiralați atașați mucoasei gastrice

Scor 2 = Helicobacter pylori prezent pe mai puțin de 50% din câmpuri

Scor 3 = Helicobacter pylori prezent pe mai mult de 50% din câmpuri

Scor 4 = Helicobacter pylori în concentrație masivă pe piesa de biopsie

15

Evoluție. în lipsa tratamentului, gastrita cronică activă va degenera în ulcer duodenal (gastritele antrale) sau gastric (localizare predominant corporeal) și, într-un procent mai mic, în limfom gastric (Figura 1. Helicobacter pylori^ gastritele și degenerarea în alte patologii). Cancerul gastric reprezintă complicația cea mai gravă a infecției.

2. REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN

Apariția esofagitei de reflux a fost semnalată endoscopic la pacienți după încercarea de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori. Eradicarea reduce potențialul acid al pompei protonice și al antagoniștilor receptorilor H2. Alături de alți factori (creșterea în greutate, schimbarea dietei alimentare după dispariția simptomelor neplăcute), alterarea mediului acid după eradicarea infecției ar putea favoriza apariția refluxului gastro-esofagian. Sunt indicați drept factori de risc asociați eradicării Helicobacter pylori sexul masculin, creșterea în greutate și nu în ultimul rând severitatea leziunilor gastrice în momentul diagnosticării infecției și începerii tratamentului pentru eradicare.

3. BOALA ULCEROASĂ

Este unanim recunoscut faptul că infecția cu Helicobacter pylori favorizează apariția, virulența și recurența ulcerului și îngreunează tratamentul, dar există multe ipoteze incomplet justificate asupra faptului că

16

L>Hi UIAVjIIUJ11X– Cfl.

infecția ar induce implicit la dezvoltarea acestuia. Se consideră că rata apariției asocierii dintre ulcer și Helicobacter pylori depinde de predispoziția genetică, starea de sănătate a organismului, factorii exogeni asociați și de virulența tulpinilor infectante.

Aprofundarea mecanismelor de patogenitate ale gastritelor HP pozitive a oferit o explicație pentru diferența de secreție acidă implicată în ulcerul gastric și în cel duodenal, în condițiile în care infecția cu Helicobacter pylori se asociază în mod frecvent cu cele două patologii. Localizarea predominantă a gastritei cronice active este zona antrală în cazul ulcerului duodenal. Astfel, deși antrumul poate fi afectat de o inflamație severă, corpul gastric care conține glandele răspunzătoare de secreția acidă rămâne neafectat. Inflamația antrumului influențează secreția celulelor gastrinice-responsabilă de stimularea secreției acide.

Axon (1996) susține că gastrita antrală determină creșterea secreției de gastrină, ceea ce duce la o creștere a nivelului bazai și postprandial de acid. S-a demonstrat că eradicarea infecției a avut ca efect scăderea secreției acide chiar până la nivelul normal în majoritatea cazurilor. Ulcerul gastric este asociat cu pangastrita (antrum și corp inflamate). Mucoasa se atrofiază, iar glandele acesteia dispar, rezultând astfel o secreție acidă scăzută.

Inflamația indusă de Helicobacter pylori distruge celulele epiteliale, afectează capacitatea lor secretorie și mecanismele de adezivitate intercelulară. Mucoasa se exfoliază progresiv și devine vulnerabilă la agresiunea peptică, apărând eroziuni epiteliale. Ulcerele gastrice HP pozitive sunt predominant localizate la nivelul micii curburi (locul de confluare între epiteliul antral și cel corporeal). Acest fenomen nu a fost complet explicat, dar se presupune că zona de tranziție poate avea o instabilitate intrinsecă.

Majoritatea ulcerelor gastrice sunt asociate fie cu infecția cu Helicobacter pylori, fie cu consumul de AINS. Studiile endoscopice

17

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE IN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

efectuate au arătat că după eradicarea completă a microorganismului recurența ulcerului gastric la 12 luni scade semnificativ.

Ulcerele duodenale apar pe o mucoasă inflamată care a suferit deja un proces de metaplazie ( celulele epiteliului intestinal devin capabile să secrete mucus gastric ). Metaplazia depinde și de factori ereditari, fiind mai frecvent întâlnită la persoanele cu hiperaciditate înnăscută. Celulele metaplaziate au structură și funcții similare cu celulele mucoase, ceea ce favorizează propagarea infecției din stomac în duoden și explică colonizarea acestuia și procesele de transformare ale mucoasei similare cu cele din gastrita HP pozitivă.

4. CANCER GASTRIC

Figura 2 – Modalitate de progresie a infecției spre cancer

Mucoasă normală Gastrita superficială

Gastrita trofică

Metaplazie intestinală

18

Displazie

Cancer incipient Cancer avansat

Asocierea Helicobacter pylori cu adenocarcinomul gastric non-cardial a fost dovedită de o multitudine de studii. Un mare pas înainte a fost hotărârea OMS de a clasifica Helicobacter pylori ca aparținând categoriei I sigur carcinogen, încadrându-1 alături de alți carcinogeni precum virusurile hepatitice B și C.

Importanța alegerii testelor de identificare a prevalentei infecției bacteriene în cancer a fost foarte bine demonstrată de rezultatele variate obținute în funcție de metodele folosite. Astfel, Fiocca și colaboratorii au utilizat analize serologice și histologice pe un număr mare de fragmente bioptice și chirurgicale. Helicobacter pylori a fost identificat la 85% dintre pacienții cu cancer de tip intestinal și la 100% în carcinomul de tip difuz. La polul opus, incidența de 29% a microorganismului în carcinomul de tip difuz, detectată de Tatsuta și colaboratorii ar putea fi rezultatul utilizării numai a culturilor specifice. Prevalenta Helicobacter pylori poate deci fi subestimată. Detectarea histologică a bacteriei în fragmente obținute chirurgical este influențată negativ chiar și de mici întârzieri în fixare, putând scădea semnificativ numărul de cazuri de asociere raportate.

Rata proliferării epiteliale poate fi influențată de: tulpini specifice de Helicobacter pylori, răspunsul inflamator al gazdei și de interacțiunea gazdă-microorganism.

19

Observarea inducerii infiltrării neutrofilice de către IL-8 (secretate de tulpinile CAG-A pozitive), precum și faptul că gastritele Helicobacter pylori pozitive se corelează cu proliferarea epitelială, leagă tulpinile secretante de CAG – A cu proliferarea epitelială crescută și, implicit, cu carcinogeneza. Statusul hiperproliferativ al mucoasei gastrice este efectul de tip promotor al gastritei Helicobacter pylori pozitive față de agresivitatea agenților mutageni prin creșterea vulnerabilității celulelor epiteliale.

Există 2 mecanisme de asociere a gastritei Helicobacter pylori pozitive cu efectul mutagen:

Polimorfonuclearele neutrofile produc și eliberează radicali liberi
care influențează negativ ADN-ul. Deoarece neutrofilele infiltrează
predominant criptele gastrice, celulele stern de la acest nivel ajung în contact
strâns și de durată cu acești metaboliți.

In gastrita Helicobacter pylori pozitivă secreția de vitamina C este
sensibil scăzută, proces reversibil după eradicarea infecției. Reducerea
secreției de vitamina C împiedică mucoasa gastrică să se protejeze împotriva
acumulării de compuși azotați carcinogeni.

♦Urmărind carcinoamele dezvoltate pe bont gastric la pacienți cu gastrectomie parțială (Billroth I și II), am identificat prezența Helicobacter pylori în afecțiunile mai mult sau mai puțin extinse de gastrita a bontului, în lipsa unei metaplazii intestinale.

20

5. LIMFOMUL GASTRIC

Conform studiului GASTRO – UPDATE 1998, datele epidemiologice, anatomopatologice și experimentele efectuate pe animale de laborator certifică în unanimitate Helicobacter pylori ca agent etiopatogenic în apariția și dezvoltarea limfomului MALT(mucosa-asociated lymphoid tissue). Conform rezultatelor obținute pe colorații HE și Giemsa, precum și prin imunohistologie, pacienții în stadiul EH (afectare limitată la mucoasă și submucoasă) au prezentat o rată a infectării mai mare decât cei in stadii mai avansate. De asemenea, s – a remarcat că limfoamele cu grad mic de malignizare prezintă în număr mai mare o asociere cu infecția decât cele cu potențial ridicat de malignitate. Tulpinile de Helicobacter pylori CAG – A secretante sunt în mod clar asociate cu limfoamele de tip MALT. In unele cazuri, din păcate izolate, autorii au indicat că eradicarea infecției poate duce la succese deosebite ale regresiei limfoamelor.

21

Helicobacter pylori poate coloniza stomacul în cadrul unor suferințe extradigestive sau chiar sistemice, având drept consecință apariția unor manifestări dispeptice care pot interacționa cu tabloul clinic al bolii de bază.

1. BOLI HEMATOLOGICE

l.l.Hemofilia. Este o coagulopatie care interesează bărbații în proporție de 1/10000. Se pare că asocierea ulcerului duodenal cu infecția cu Helicobacter pylori se manifestă de 5 ori mai frecvent la această categorie de bolnavi în comparație cu populația generală. Drept complicație a ulcerului duodenal la hemofilici, hemoragia digestivă superioară necesită transfuzii repetate și are o evoluție gravă. Helicobacter pylori poate prezenta un risc pentru complicarea hemoragică a ulcerului.

Testele diagnostice invazive nu sunt recomandate datorită riscului major implicat, de aceea în hemofîlie, pentru depistarea infecției cu Helicobacter pylori se preferă utilizarea testului respirator cu C13- C14.

22

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

1.2.Limfoame maligne non – hodgkiniene. Infecția a fost depistată la diferiți bolnavi, dar nu a fost stabilită vreo influență asupra evoluției limfomului sau tratamentului chimioterapie.

1.3.Anemia Biermer. Deși este de obicei HP negativă, Varner și colab. au studiat interacțiunea dintre anemie și infecție pe loturi de rude de gradul I ale unor bolnavi având fie anemie, fie ulcer duodenal. Rezultatele au sugerat posibilitatea implicării Helicobacter pylori în stadiile incipiente ale anemiei pernicioase, cu atrofie gastrică severă, dar evoluția ulterioară a gastritei pare a fi cauzată de factori independenți (probabil etiologie autoimună).

2. BOLI HEPATICE DIFUZE

2.1.Hepatite virale. Infecția cu Helicobacter pylori a fost diagnosticată și la un număr crescut de cazuri de HVA. Cauza coexistenței acestor doi agenți patogeni este reprezentată de condițiile igienice necorespunzătoare (mecanism comun de transmitere fecal – oral), de factorii socio-economici implicați (viața în colectivități, alimentație precară), precum și de factori epidemiologici (surse de apă contaminate).

Hepatita alcoolică cronică. Se asociază cu infecția cu
Helicobacter pylori într – un procent destul de mare, factorii favorizanti
fiind: scăderea rezistenței organismului pe fondul perturbării funcției
hepatice, precum și modificările induse asupra mucoasei gastrice (ineficienta
stratului protector de mucus, pH-ul acid, gastrita alcoolică).

Există studii privind incidențe semnificative a coexistenței
Helicobacter pylori și cu hepatite de alte etiologii.

2.4. De asemenea s — a semnalat gastropatia congestivă cu Helicobacter pylori la cei cu ciroză hepatică, modificarea funcției hepatice ducând la scăderea rezistenței organismului la infecții.

3. SINDROAME IMUNO – DEFICITARE

Un organism imunodepresat, indiferent de etiologie, este un mediu propice pentru multiplicarea și suprainfecția cu bacterii saprofite care colonizează tractul digestiv în condiții fiziologice, devenind patogene când mijloacele de apărare sunt perturbate.

Totuși, la cei cu transplant de măduvă sau la bolnavii
iradiați, statisticile arată că incidența infecției cu Helicobacter pylori ,
depistată prin testul ureazei, este practic nulă. Fenomenul poate fi explicat
prin tratamentul îndelungat cu antibiotice puternice în diverse combinații.

Infecția HIV. Incidența Helicobacter pylori la seropozitivi
este comparabilă cu cea a populației seronegative. Numeroasele studii
efectuate indică o prevalentă a bacteriei de 17 – 55%. S – a observat că
numărul de infectați scade în fazele finale ale bolii, probabil datorită
spectrului larg al antibioticelor folosite în tratamentul afecțiunilor cu alți
germeni.

24

4. INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

în IRC, procesul care ar putea interesa Helicobacter pylori este reprezentat de cantitatea excesivă a ureei serice care se va elimina mai mult prin transpirație și secreții digestive. Ureea fiind substratul ureazei bacteriene, incidența infecției ar trebui să fie semnificativă. După studierea evoluției unor hemolizați și a altora cu dializă peritoneală cronică, s – a observat că procentul infectaților este comparabil cu al populației generale.

5. BOLI CARE NECESITA TRATAMENT ANTIINFLAMATOR

Unele studii au sugerat că Helicobacter pylori și antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) interfera cu diferite mecanisme de protecție a mucoasei gastrice, fiind cunoscute de altfel drept cei mai comuni factori exogeni ai etiologiei ulcerului peptic. S – a demonstrat influența lor asupra apariției de modificări histologice, producției și calității efective ale AMPc gastric, stratului de mucus, prostaglandinelor mucoasei, ca și asupra fluxului sanguin local și factorului activ plachetar.

Prevalenta Helicobacter pylori la bolnavii cu suferințe reumatice care beneficiază de tratament antiinflamator este de 20%, relativ apropiat de persoanele sănătoase. Totuși, severitatea leziunilor gastrice crește la cei infectați, datorită dublului impact apărut asupra mucoasei stomacului.

25

UKj

k?l XII V HiJ X XVJ^AJVILi xn xnx'xiiv^ xx.fi. \–u

6. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

La o primă apreciere, s-ar părea că nu există nici o asociere între infecția cu Helicobacter pylori și bolile coronariene, dar diferiți autori indică o incidență crescută a bacteriei la coronarieni. întrucât testele serologice nu au fost avantajoase, deoarece determinarea statusului de infectat nu indică neapărat o infecție activă, s-au utilizat teste respiratorii cu C13 și de asemenea determinări ale prezenței anticorpilor anti – Helicobacter pylori, obținându -se rezultate semnificative.

Posibilele mecanisme prin care microorganismul ar favoriza creșterea riscului de apariție a cardiopatiei ischemice nu sunt elucidate. Există însă ipoteze interesante, una din ele sugerând că statusul de infecție cronică, fiind acompaniat de un răspuns inflamator prelungit, duce la creșterea nivelului seric al reactanților de fază acută precum fibrinogenul -un predictor al bolilor coronariene.

Miragliotta și colaboratorii au raportat un alt posibil mecanism de asociere: conform studiilor lor, Helicobacter pylori recoltat din biopsii gastrice a coagulat sângele prin stimularea leucocitelor de a produce un factor tisular procoagulant implicat în conversia fibrinogenului în fibrină, explicând astfel în parte o bănuită relație între prezența bacteriei și riscul crescut de infarct miocardic.

Helicobacter pylori induce exprimarea și eliberarea unor citokine precum IL – 6, IL — 8, TNF – a la nivelul mucoasei gastrice. IL – 6 și TNF -a au capacități intens proinflamatorii și acționează asupra endoteliului vascular stimulând producerea de substanțe puternic vasoconstrictoare. In plus, aceeași autori certifică o creștere a secreției de TNF – a la bolnavii coronarieni cu infecție cu Helicobacter pylori prezentă.

26

A fost semnalată totuși o importantă relație negativă de asociere între Helicobacter pylori și rata mortalității prin infarct miocardic.

* Ipoteza că ateroscleroza este o boală inflamatorie cronicizată capătă din ce în ce mai mulți adepți. Enzimele litice eliberate în inflamație distrug integritatea structurală tisulară. Studii recente au demonstrat că inflamația locală în arterele coronare poate fi implicată în apariția anginei instabile. Aceleași valori serice ridicate ale reactanților de fază acută indică un prognostic sever. Prin mecanismul deja menționat, infecția cu Helicobacter pylori ar putea avea acțiune directă asupra stadiului pretrombotic predispozant la boli coronariene.

7. DIABETUL ZAHARAT

Specialiștii au căutat o seroprevalență crescută a infecției cu Helicobacter pylori la pacienții diabetici, una din ipoteze fiind cea a alterării metabolismului glucozei, ajutând astfel colonizarea bacteriei ca rezultat firesc al alterării mucoasei gastrice și a nepotrivirii statusului imun. Nu a putut fi descoperită o relație directă între cele două patologii, dar statisticile au arătat că infecția este relativ obișnuit întâlnită la diabetici, însă nu s – a putut face o diferență față de populația generală infectată. Prevalenta tulpinilor de Helicobacter pylori capabile să producă CAG – A și Vac A este crescută la pacienții diabetici, ca și simptomatologia digestivă de tipul arsurilor, eructațiilor sau durerilor epigastrice.

27

TEHMCJI UE IJIAlilMUSlHJ SI IfN V ESI Ui AKE lfN IINJEEljlA <JU nt,Ll^VBAl.l£,K

Conform datelor prezentate în capitolele anterioare, infecția cu Helicobacter pylori este asociată unei game largi de patologii, atât digestive cât și extradigestive, constituind un argument al investigării sale atât în scop diagnostic cât și curativ. De aceea, au fost elaborate de – a lungul timpului diverse tehnici de depistare a microorganismului utilizate de primă intenție, pentru supravegherea eradicării sale și de asemenea în cadrul studiilor epidemiologice.

Prezența Helicobacter pylori la nivelul mucoasei gastrice poate fi detectată prin metode directe (invazive), metode indirecte (neinvazive ) sau prin combinarea diferitor tehnici.

Sistematizând, metodele convenționale de diagnostic al infecției sunt:

1. Metode directe (invazive ):

Testul rapid al ureazei

Secțiuni histologice

Diagnostic bacteriologic ( frotiu sau cultură )

28

2. Metode indirecte ( neinvazive ):

Testul respirator cu urează marcată

Serodiagnostic

Nici una dintre tehnici nu a putut fi cotată ca metodă de referință în stabilirea unui diagnostic, deoarece sensibilitatea lor este asemănătoare. De aceea, preferințele clinicienilor se îndreaptă spre combinațiile de doua sau mai multe teste, în funcție de patologia implicată. Când două sau mai multe teste sunt pozitive, diagnosticul infecției este de certitudine ( rezultat real pozitiv ); când toate testele efectuate sunt negative se consideră un rezultat real negativ; dacă numai unul din teste este pozitiv, exceptând cultura care este de certitudine, diagnosticul este nesusținut și se trece la repetarea investigațiilor.

Trebuie reținut că alegerea metodelor de investigare depinde de motivația solicitării ( de exemplu coexistența infecției cu o patologie maligna sau predispozantă ), de complianța bolnavului ( endoscopie – biopsie ) și nu în ultimul rând de considerentele economice. Metodele invazive sunt utilizate în special pentru diagnosticul inițial al infecției și pentru evidențierea leziunilor asociate, datorită gradului de disconfort produs fiind înlocuite cu testele neinvazive ( de exemplu testul respirator cu uree marcată ) în cazul necesității monitorizării gradului de eficiență a unui tratament. în studiile epidemiologice de evaluare a prevalentei Helicobacter pylori pe grupe de vârstă dintr – un teritoriu se folosesc examenele serologice.

Nu trebuie neglijat nici aspectul economic al acestor investigații absolut necesare, deoarece raportul cost – beneficiu trebuie să fie optim.

29

A. METODE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC

în cadrul examenului endoscopic sunt prelevate fragmente de mucoasă gastrică din diferite porțiuni ale acesteia care prezintă modificări ( eroziune, inflamație ). Piesele bioptice sunt supuse testului rapid al ureazei, examenului microscopic și cultivării. Este esențial ca pacientul să nu fi urmat tratament recent cu antibiotice, bismut sau inhibitori de pompă protonică deoarece microorganismul poate avea o repartiție neuniformă la nivelul mucoasei și fragmentele prelevate vor furniza rezultate eronate ( frecvent fals negative ). în cazul în care bolnavului i-au fost administrați inhibitori de pompă de protoni, este recomandată prelevarea de eșantioane din corpul gastric, unde pH – ui se menține mai scăzut.

Helicobacter pylori se localizează preferențial la nivelul mucoasei antrale, de aceea se recomandă obținerea de biopsii cu diametrul de aproximativ 2 mm prelevate din zona la 10-22 mm deasupra orificiului piloric. Numărul de biopsii variază în raport cu posibilitățile tehnice de diagnostic.

30

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Tabel 2 – Numărul de biopsii de mucoasă gastrică recomandate pentru investigarea patologiei gastroduodenale asociate cu H. Pylori (după Lamouliatte și colab., modificat)

Testul rapid al ureazei

Metoda este deosebit de simplă, rapidă și ieftină, putând fi efectuată chiar în sala de endoscopie. Este considerată cea mai populară tehnică și se bazează pe evidențierea ureazei preformate în piesa bioptică.

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Principiul testului. Ureea în soluție sau incorporată în gel este treptat descompusă de urează preformată în eșantionul prelevat cu care vine în contact. Se eliberează amoniacul care va determina o creștere a pH – ului ( culoarea indicatorului roșu fenol virează de la galben spre roz – roșu -violaceu ). Reacția are loc la temperatura camerei și poate fi scurtată dacă se crește temperatura la 37 – 55°C. Prima citire a testului se face după 20-30 minute, apoi se repetă citirea la lh, 2h, 3h, 24h.

Rezultate. Rezultatul pozitiv este obținut cu atât mai repede cu cât numărul de bacterii prezente pe eșantion este mai mare. Rezultate fals negative se pot obține când numărul de bacterii este insuficient sau dacă pacientul a urmat în prealabil un tratament antibiotic. Rezultate fals pozitive la 24 de ore pot fi date de alte specii de bacterii ureazo – pozitive (Proteus, Klebsiella, Staphylococcus), mai ales dacă acestea sunt favorizate de hipoclorhidrie sau aclorhidrie gastrică.

Performanțe. Sensibilitatea testului crește proporțional cu intervalul de urmărire și depășește 90% la 24 de ore ( 98% conform Marshall și colab.,1987 ). Specificitatea se apropie de 100% dacă testul se pozitivează în primele 3 ore.

Primul test comercial apărut a fost CLO – test, utilizat și în prezent. Conform studiului efectuat de Marshall și colab. în 1987 pe un eșantion de 297 pacienți, CLO – test se pozitivează în 75% cazuri în 20 de minute fără a da rezultate fals pozitive. Pozitivarea la lh este de 85%, la 3h de 90%, iar un procent de 5% se pozitivează până în 24 de ore. Este recomandată prelevarea a două eșantioane de mucoasă și efectuarea a două teste de acest gen dacă se întrunesc următoarele condiții:

Helicobacter pylori în număr mic, cu distribuție anarhică sau dacă există zone întinse de metaplazie intestinală.

Comparând eficacitatea testului rapid al ureazei raportată la examenul histologic și cultură, Dye și colab. au efectuat în 1988 un studiu aprofundat pe 122 de pacienți supuși unei endoscopii de rutină, obținând următoarele rezultate:

Tabel 3 – Rezultate comparative ale eficienței metodelor invazive pentru diagnosticarea H. Pylori conform Dye și colab., 1988

Un alt studiu efectuat în 1988 de Schnell și colab. a urmărit o comparație între testul ureazei, examenul histologic cu colorație HE și culturi pentru identificarea Helicobacterpylori în piesele bioptice:

Tabel 4 – Rezultate comparative ale eficienței metodelor invazive pentru diagnosticarea H. Pylori conform Schnell și colab., 1988 (MBUT = microtiter biopsy

urease test).

33

Examenul microscopic direct

Metoda este și ea destul de simplă, ieftină și rapidă, putând fi efectuată în laboratoare cu dotare minimă și constă în identificarea Helicobacter pylori pe frotiul din eșantionul bioptic colorat prin metoda Gram sau cu fucsină.

Principiu. După prelevare, fragmentul bioptic este depus într-un flacon cu soluție izotonă de NaCl 0.9% pentru evitarea desicației probei pe parcursul transportului. Se poate utiliza și o soluție hipertonă de glucoza 20% care previne detașarea stratului de mucus. După fixarea frotiului prin căldură și colorarea cu fucsină Gram ( 5 minute ), poate fi identificată morfologia caracteristică a Helicobacter pylori: bacili Gram negativi, spiralați, mobili,

34

cu 2 până la 6 flageli unipolari, având lungimea de 3 – 5 fim și diametrul de 0.5 – 1 \i, dispuși izolați sau grupați în stratul de mucus și în vecinătatea celulelor epiteliale. Pot apare de asemenea și forme atipice cocoide.

Performanțe. Sensibilitatea testului poate depăși valoarea de 80%, în funcție de intervalul de timp acordat examinării efective a frotiului. Specificitatea este relativă deoarece la nivelul mucoasei gastrice pot exista Campylobacter jejuni sau specii de Campylobacter de la nivelul mucoasei bucale care au o morfologie ușor de confundat, mai ales în cazul probelor cu scor de colonizare mic. Combinarea cu testele de imunofluorescență duce la identificarea corectă a microorganismului.

Evidențierea Helicobacter pylori în secțiuni histologice

Deși este mai scumpă și mai înceată, această metodă permite și evaluarea leziunilor histopatologice de la nivelul mucoasei gastrice.

Principiu. Conform sistemului Sydney de clasificare a gastritelor se recomandă prelevarea a câte 2 eșantioane de mucoasă gastrică de la nivelul antral și al corpului gastric. Acestea trebuie introduse imediat în soluție de fixare ( soluție formolizată sau soluție Bouin ). Colorarea secțiunilor poate fi efectuată prin mai multe metode, cea mai utilizată fiind colorația Giemsa modificată. Inițial, Warren și Marshall au folosit tehnica de impregnare argentică, acum aceasta fiind considerată prea laborioasă și costisitoare.

35

Rezultate. Localizarea Helicobacter pylori trebuie căutată la nivelul suprafeței mucoasei gastrice, în cripte, în mucusul epitelial sau la nivelul celulelor epiteliale ( niciodată intracelular ). Este importantă identificarea câtorva bacterii cu profil caracteristic, un rol major avându-1 planul de secțiune. Densitatea bacteriană este exprimată în buletinul anatomopatologic.

Sunt căutate și leziunile asociate, în majoritatea cazurilor acestea fiind de gastrită cronică trofică, în special pilorică. Infiltratul inflamator cu PMN este sugestiv pentru activitatea bacteriană. Se pot întâlni și zone de metaplazie intestinală sau de degenerare malignă. Helicobacter pylori poate fi localizat la nivelul mucoasei duodenale în prezența metaplaziei gastrice și lipsește de la nivelul mucoasei gastrice dacă se asociază metaplazia intestinală.

Performanțe. Sensibilitatea metodei poate depăși pragul de 90% în condițiile în care examinarea este făcută de un anatomopatolog experimentat. Specificitatea evidențierii Helicobacter pylori pe secțiuni histologice este asemănătoare cu metoda examinării microscopice directe.

Evidențierea Helicobacter pylori pe medii de cultură

Condițiile de prelevare și transport ale probelor bioptice sunt deosebit de importante în vederea asigurării viabilității bacteriei și înlăturării rezultatelor fals negative. Glutaraldehida care este utilizată la decontaminarea endoscopului și a forcepsului de prelevare are efect inhibitor

36

sau bactericid asupra Helicobacter pylori, fiind necesară îndepărtarea sa printr-o spălare atentă.

Conservarea probelor până la momentul însămânțării se efectuează prin plasarea în soluție izotonă de NaCl 0.9%, soluție hipertonă de glucoza 20% sau în bulion tioglicolat și se mențin la o temperatură de 4°C pentru maxim 6 ore. Intervalul de conservare poate fi prelungit la 48 de ore dacă sunt utilizate mediile semisolide de transport ( Stuart, Portagerm pylori). Dacă se urmărește o conservare mai îndelungată ( de câteva luni), probele de lucru sunt plasate în apa peptonată 1% cu glicerol 25% și păstrate refrigerate la o temperatura de -70 °C. înainte de însămânțare, eșantionul este pus în 0.5 ml de soluție izotonă și omogenizat cu un triturator electric timp de 15 secunde la 10.000 de rotații/min. Apoi sunt depuse câte două picături din omogenizat pe suprafața mediilor de cultură și se dispersează cu o ansă.

Mediile de cultură au cunoscut de – a lungul timpului multe modificări de formulă, fiind utilizate medii gelozate ( agar infuzie cord -creier, agar Columbia, agar Brucella, agar șocolat cu adaos de 5 -10% sânge degradat termic). S-a optat ulterior pentru adaosul de 1% Isovitalex , un amestec de factori de creștere.

Pentru îmbunătățirea rezultatelor se folosesc simultan medii selective cu antibiotice care împiedică dezvoltarea altor bacterii. La început a fost utilizat un amestec de Vancomicină, Trimetoprim și Polimixină B ( suplimentul Skirrow). Deoarece s-a observat că unele tulpini pot fi inhibate de Polimixină B, aceasta a fost înlocuită cu acid nalidixic, concentrația de Vancomicină a fost scăzută și a fost adăugată Amfotericina B. De utilizare mai recentă este suplimentul selectiv Dent cu Vancomicină ( 10mg/l ), Trimetoprim ( 5mg/l), Cefsulodin ( 5mg/l), Amfotericina B ( 5mg/l ).

Pentru o recunoaștere mai ușoară a coloniilor se înglobează TTC ( trifenil tetrazoliu clorid, 40mg ), permițând pigmentarea acestora în galben

37

im*n,e jiALU tlZLHJUBACTERFYLORI

strălucitor. După cum am menționat deja, mediul ideal pentru cultură trebuie să aibă un pH de 5.5 – 8.5 și o temperatură medie de 37 °C ( Helicobacter pylori nu se multiplică sub 30 °C sau peste 40 °C).

Condiții de incubare. Helicobacter pylori crește în atmosferă microaerofilă cu 5% O2, 5 – 10% CO2 și 95% umiditate, realizată într – un recipient ermetic închis cu ajutorul unui generator chimic de gaze.

Timpul de urmărire a culturii. Majoritatea culturilor se pozitivează în 3 – 5 zile. Este necesară examinarea zilnică a plăcilor din a 2 -a până într – a 7 — a zi când se înregistrează rezultatul final. Dacă probele bioptice au fost prelevate de la pacienți care au urmat un tratament antimicrobian recent, incubarea trebuie prelungită până la 10 – 14 zile.

Criterii de identificare a coloniilor de Helicobacter pylori.

Apar după minim 3 zile

Aspectul macroscopic: colonii de tip S translucide, de
culoare galben strălucitor pe mediu TTC, cu diametrul de aproximativ 1
mm

Aspectul microscopic: pe frotiu apar bacili gram – negativi,
drepți, cu aspect ondulat sau încurbat

Avantajele cultivării:

Specificitate de 100%;

Permite testarea sensibilității tulpinilor izolate la diferite
antibiotice și monitorizarea individuală a răspunsului la tratamentul de
eradicare;

Stabilirea identității tulpinilor în studii epidemiologice.

B. METODE NEINVAZIVE DE DIAGNOSTIC

Metodele indirecte de diagnostic al infecției cu Helicobacter pylori ( testul respirator cu uree marcată și testul serologic ) presupun evitarea endoscopiei și sunt lipsite de disconfort și de erorile de eșantionare, neavând totuși posibilitatea de a depista patologia asociată fenomenelor dispeptice.

TESTUL RESPIRATOR CU UREE MARCATA

H,N

urează

13,

■* 13CO2 + 2 NH3

H2O

Figura 3 – Reacția desfășurată în cursul testului respirator cu uree marcată

Față de cealaltă metodă neinvazivă menționată, testul respirator cu uree marcată are avantajul de a depista o infecție actuală. Metoda se bazează pe hidrolizarea ureei marcate cu 13C sau cu 14C de către urează eliberată de Helicobacter pylori în cantitate mare. In urma reacției se eliberează amoniac

39

și dioxid de carbon marcat. Acesta va fi absorbit în sânge, ajunge în circulația pulmonară și este eliminat în aerul respirat, unde este cuantificat.

Testul respirator cu uree marcată cu C

Principiu. După hidrolizarea ureei marcate cu 13C (izotop stabil, ușor de manipulat ) se măsoară cantitatea de 13CC>2 în funcție de raportul 12CO2/13CO2. Aerul expirat de pacient este captat în recipientul de colectare.

Etapele testului conform Standardului European.

Prelevarea probei inițiale ( nivelul de bază );

Administrarea prânzului test

După 10 minute pacientul ingeră repede soluția de 100 mg
uree marcată și dizolvată în 40 — 60 ml de apă

Pacientul este apoi rugat să adopte succesiv pozițiile de
decubit lateral stâng și drept ( distribuție uniformă a ureei marcate la
nivelul stomacului)

Recoltarea probei: prelevarea a 2 litri de aer la 5 minute
interval, timp de 30 de minute

Etichetarea tubului de colectare și expedierea la laborator.

Rezultate. Specificitatea testului este influențată de alte bacterii producătoare de urează de la nivelul mucoasei gastrice și bucale. Pot apare rezultate fals negative în cazul administrării relativ recente de bismut,

40

antibiotice sau inhibitori de pompă de protoni. Aceeași situație se poate întâlni și la pacienții gastrectomizați care prezintă retenție insuficientă de uree marcată.

Factorii care inflențează rezultatul testului țin de: testul ca atare, gazdă și de bacterie în sine.

> Factori dependenți de test:

Eliminarea rapidă a ureei din conținutul gastric duce la hidroliza sa incompletă și furnizează rezultate fals negative. In scopul evitării acestui fenomen se administrează prânzul – test. Majoritatea prânzurilor încetinesc evacuarea stomacului și ar putea fi utilizate dacă îndeplinesc următoarele condiții: gust plăcut ( pentru obținerea complianței pacientului ), cost scăzut, timp de înjumătățire lung și neinfluențarea dispersiei ureei marcate. Este recomandată utilizarea acidului citric ( scade pH – ui și întârzie evacuarea gastrică ) sau a nutrienților în exces ( prezintă conținut bogat în lipide și încetinesc evacuarea).

Acidul citric provoacă relaxarea imediată a regiunii fundice și inhibiția motilității antrale chiar la administrarea în cantitate mică ( 1 ml ). De asemenea, crește procentul de rezultate pozitive prin inhibarea activității ureazei la nivelul mucoasei bucale.

Cantitatea de uree administrată trebuie să asigure saturarea ureazei produse de bacterie. Trebuie reținut că, spre deosebire de alte tulpini ureazo – pozitive prezente la nivelul mucoasei gastrice, Helicobacter pylori produce urează superioară cantitativ și cu afinitate mai mare pentru uree.

41

Factori dependenți de gazdă:

Tratamentul prealabil cu antibiotice, bismut sau inhibitori de pompă protonică se poate solda cu rezultate fals negative. Motilitatea gastrică individuală poate determina și ea rezultate fals negative, de aceea unele protocoale de efectuare a testului includ recomandarea ca ultimul prânz anterior testului să fie administrat cu cel puțin 4 ore înainte. Bacteriile comensale de la nivelul oroferingelui furnizează rezultate fals pozitive daca proba este efectuată în primele 10 minute de la ingestia ureei.

Factori dependenți de Helicobacter pylori:

Colonizarea redusă a mucoasei de către unele tulpini poate genera rezultate fals negative ( scade cantitatea de urează produsă). Rarele forme cocoide, având un metabolism extrem de redus duc la obținerea acelorași tipuri de rezultate.

Există acum o multitudine de teste comerciale care rezolvă o mare parte din aceste probleme, înlăturând majoritatea factorilor răspunzători de obținerea rezultatelor fals negative.

Helicobacter Test INFAI este primul test cu uree marcată cu 13C omologat de Uniunea Europeană ( 1997 ). Are indicații relativ largi, putând fi administrat și la gastrectomizați. Studiile efectuate au observat că rezultatele sunt neconcludente în cazul antecedentelor recente de tratament antimicrobian sau inhibitor al secreției acide. Durata testului este scurtă, de doar 40 de minute, iar cantitatea de uree marcată este scăzută la 75 mg. Se recomandă ca ultimul prânz administrat să fie la cel puțin 6 ore distanță de efectuarea testului. Inițial, este măsurat nivelul de bază ( se prelevă aerul

42

expirat de bolnav în două tuburi speciale ). Ulterior se administrează ureea marcată cu C : pacientul ingeră 200 ml de suc de portocale natural ( concentrație 100% ) apoi este administrată imediat soluția testului ( 75 mg uree marcată dizolvată în 30 ml apă ). După 30 de minute se prelevează a doua probă de aer expirat în două tuburi – test. Tuburile sunt apoi etichetate și expediate oricărui laborator specializat.

Rezultate. Sensibilitatea ( 97.9% ) și specificitatea ( 98.5% ) testului Helicobacter Test INFAI sunt comparabile cu cele ale metodelor invazive. Testul poate fi utilizat și în monitorizarea eficienței tratamentului de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori prin repetarea sa după 4 săptămâni de la instituirea tratamentului.

43

TESTE SEROLOGICE

Cercetarea anticorpilor specifici

în urma infecției cu Helicobacter pylori, în sânge, salivă, urină sau la nivelul mucoasei gastrice pot fi decelați Ac specifici. Răspunsul sistemic este de tip Ig G și în procentaj foarte mic de tip Ig A.

Există mai multe teste serologice care apreciază răspunsul imun: aglutinare, reacția de fixare a complementului, hemaglutinare pasivă, imunofluorescență, imunoenzimologie ( reacția ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay ). Cea mai frecvent utilizată este reacția ELISA din considerente de simplitate, rapiditate și eficiență.

Rezultate. Sensibilitatea și specificitatea testului ELISA depind de natura Ag utilizat. Unele specii ( mai ales Campylobacter ) pot determina reacții încrucișate. Sensibilitatea testului poate fi scăzută dacă sunt utilizate antigene purificate sau recombinate. Se recomandă Ag crude sau semipurificate în combinație cu Ag purificate. In marea majoritate a cazurilor testul ELISA are o specificitate de peste 90%, indiferent dacă este efectuat cu reactivi de laborator sau cu preparate comerciale.

Unul din testele comerciale utilizate pe scară largă este CLOser rapid, cu o durați de numai 10 minute.

Principiu. Metoda detectează nivelul seric sau plasmatic al Ac specifici pentru Helicobacter pylori. Rezultatul este obținut rapid, urmând cele 4 etape indicate. Fiecare test este precalibrat de către producător prin

44

utilizarea de ser standardizat ( crește capacitatea de discriminare între valori apropiate ale titrului seric de Ac).

Rezultate. Sensibilitatea testului este de 93.5%, iar specificitatea de 100%. Un studiu comparativ efectuat asupra eficienței diagnostice deținute de testul ELISA, CLOser rapid și testul respirator cu uree marcată arată superioritatea testului comercial.

Tabel 5 – Rezultate comparative între diverse metode neinvazive de diagnostic ale infecției cu Helicobacter pylori

45

ICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Ca alternativă la celelalte metode de serologie, au apărut preparate comerciale rapide, calitative ( latex aglutinarea ), ce pot fi efectuate cu sânge integral: Flex Pack HP, Helisal One – Step, Pyloriset Screen.

Este necesar de menționat și testul Autotest Helicobacter folosit pentru determinarea Ac salivari, utilizat în prezent pe scară largă.

Avantajele utilizării Autotestului Helicobacter:

Oportunitate nouă

O alternativă în lipsa posibilității efectuării examenului endoscopic

Test ambulatoriu simplu, rapid, eficace

Folosirea în patologii din sfera digestiva și extradigestivă.

Avantajele metodelor serologice:

Utilizarea în studiile epidemiologice ( metode ieftine, neinvazive)

Monitorizarea eficienței tratamentului de eradicare a infecției

Detectarea Ag în materiile fecale

Metoda este de dată recentă și este folosită pentru urmărirea eficienței tratamentului de eradicare la o lună de la întreruperea acestuia.

Rezultate. Sensibilitatea și specificitatea testului sunt comparabile cu rezultatele obținute de testul respirator cu uree marcată, constituindu – se ca alternativă de investigație a infecției cu Helicobacter pylori.

47

EHNICI DE DIAGNOSTIC SI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HEUCOBACTER PYLOR1

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

Problematica vastă impusă în prezent de Helicobacter pylori în domeniul patologiei umane necesită o abordare minuțioasă atât din punct de vedere clinic, cât și din perspectiva testelor de laborator.

Adaptându – se la permanenta schimbare a caracteristicilor patogenice cunoscute și a implicării tot mai mari în evoluția diferitor afecțiuni, metodele de depistare și investigare propriu – zisă a infecției cu Helicobacter pylori sunt deosebit de utile clinicianului în vederea obținerii unui diagnostic corect și instituirii unui tratament eficient.

Este importantă alegerea unei tehnici de lucru potrivite scopului propus: fie diagnosticare, fie monitorizare sau studiu epidemiologic. Metoda aleasă trebuie să respecte condițiile de eficiență, accesibilitate, rapiditate și costuri scăzute, raliindu-se la incidența crescută a infecției în populația generală și necesității diagnosticării sale raportată la fiecare caz în sine.

De aceea, consider că este utilă efectuarea unor studii comparative între diverse posibilități de depistare a bacteriei. Deoarece tematica propusă este destul de vastă, am abordat acest subiect cu ajutorul cercetărilor făcute pe loturi de persoane care prezentau patologii digestive ( gastrită, boală

ulceroasă, carcinom gastric ) și extradigestive ( cardiopatie ischemică ) și la care a fost suspicionată prezența infecției cu Helicobacter pylori. Au fost utilizate tehnicile de diagnostic și investigare accesibile pe moment clinicianului, încercându – se raportarea lor la patologia studiată.

în efectuarea acestui studiu am beneficiat de informațiile oferite de arhiva Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, de articolele realizate de specialiștii în gastroenterologie, precum și de cele rezultate din cercetări personale desfășurate în cadrul institutului.

49

ni V lluj M. l.vrfVIVd U.1 1.11 f J

^ 1 Uit fILAJKl

CAPITOLUL II – MATERIAL ȘI METODĂ

> Un studiu efectuat pe 133 eșantioane bioptice provenite de la

pacienți cu vârsta medie de 58.5 ani (28 – 89 ani) care prezentau gastrite cronice și carcinom gastric a urmărit prevalenta Helicobacter pylori în contextul acestor patologii.

Figura nr. 5 -Gastrită antrală: aspect mozaicat

Figura nr. 6 -Formațiune protruzivă antrală

50

Au fost preluate biopsii din regiunea antrală, corporală și din aria eso – gastrică. Fragmentele au fost fixate în soluție Formol 15%, incluse în parafină și apoi colorate prin metodele uzuale: Hemalaun – Eozină, PAS, Albastru alcian, Giemsa.

> Pentru evidențierea infecției cu Helicobacter pylori în contextul

bolii ulceroase, a fost investigat un lot de 14 pacienți ( 6 bărbați și 8 femei), cu o vârstă medie de 52 ani (24-80 ), dintre care 5 cazuri prezentau ulcer duodenal (UD) de novo, iar restul de 9 cazuri erau recăderi după tratament.

Figura nr.7 – Ulcer bulbar

Figura nr. 8 – Ulcer duodenal cronic: fosetă epitelizată

51

A fost preferată utilizarea de metode invazive de diagnostic combinate, respectiv testul rapid al ureazei și examenul anatomopatologic pe eșantioane de biopsie.

După primele rezultate obținute, a fost instituit un tratament de eradicare a infecției timp de 14 zile, apoi au fost repetate examinările în vederea monitorizării eficienței acestuia.

în vederea stabilirii necesității depistării și eradicării infecției la
persoanele cu antecedente heredo-colaterale de ulcer duodenal, a fost
efectuat un studiu pe un lot de 50 de elevi care prezentau simptomatologie
dispeptică, având cel puțin unul din părinți cu boala ulceroasă.
Metoda de investigare aleasă a fost un preparat comercial – Home
Helicobacter Test. Principiul testului constă în detectarea Ac specifici în
saliva subiectului examinat, cu sensibilitate și specificitate de aproximativ
80%.

Pe un lot de 20 de pacienți (16 bărbați, 4 femei) cu antecedente de
infarct miocardic acut care prezentau simtomatologie dispeptică, a fost
investigată prezența infecției cu Helicobacter pylori cu ajutorul unei metode
neinvazive — Autotest Helicobacter care detectează Ac specifici în saliva
bolnavului. A fost preferată o metoda neinvazivă de depistare întrucât boala
de bază ( cardiopatia ischemică ) nu a permis efectuarea examenului
endoscopic. In plus, sensibilitatea și specificitatea sunt apropiate de cele
înregistrate de metodele invazive, iar testul este rapid și ușor, fiind efectuat
în ambulatoriu.

52

> Pentru stabilirea unei relații între Helicobacter pylori și cancerul de

bont gastric a fost urmărit un lot de 79 de pacienți cu boală ulceroasă operată, dintre care 59 bărbați și 23 femei, cu o vârstă medie de 58 de ani (24-72 ani).

Patologii investigate pentru depistarea

infecției cu Helicobacter pylori prin testul

rapid al ureazei

Ulcer neoperat;

Gastrecto

mie

parțială 50,14%

Din acest lot 26 de pacienți ( 32.9% ) au dezvoltat carcinom de bont gastric într – un interval mediu de 11.5 ani ( 2 – 20 ani). În paralel, a fost examinat și un grup de control alcătuit din 15 pacienți cu ulcer duodenal neoperat. Ambele loturi au beneficiat de examen endoscopic cu prelevare de eșantioane bioptice și au fost efectuate examene histopatologice și teste rapide cu urează (CP – test).

53

ICI DE DIAGNOSTIC SI INVESTIGARE IN INFECȚIA CU HEUCOBACTER PYLORI

CAPITOLUL III – REZULTATE ȘI DISCUȚII

> Rezultatele obținute prin examen anatomopatologic pe secțiuni

prelevate de la pacienții cu gastrită cronică și cancer gastric au indicat 85 de cazuri de gastrită cronică și 48 de cazuri de cancer gastric (28 de carcinoame de tip intestinal și 20 de carcinoame gastrice nediferențiate ). Helicobacter pylori a fost semnalat în 61 gastrite cronice ( 71.76% ) și 15 carcinoame gastrice (31.25%).

Prevalenta infecției cu Helicobacter

pylori în cazurile de gastrită cronică

investigate histologic

Infecție

prezentă;

71,76%

nfecție absentă; 28,24%

Prevalenta infecției cu Helicobacter

pylori in cazurile de carcinom gastric

investigate histologic

Infecție

absentă;

68,75%

Infecție prezentă;

31,25%

Gastritele cronice asociate cu Helicobacter pylori au prezentat aspecte de gastrită superficială ( Figura 11) sau difuză. Gastritele cronice au prezentat în unele cazuri o mucoasă atrofică cu aspect de metaplazie intestinală ( Figura 12 ), hiperplazie glandulară (Figura 11) și chiar foliculi limfoizi (Figura 13).

Figura 11 – Gastrită cronică superficială asociată cu hiperplazie glandulară

56

EHNICI DE DIAGNOSTIC SI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HEUCOBACTER PYLORI

In alte cazuri de gastrită cronică examinate au fost observate aspecte de displazie moderată ( Figura 14 ) sau severă, ambele caracterizate prin celule atipice și frecvente mitoze. Helicobacter pylori a fost identificat la nivelul stratusului de mucus prin metoda Giemsa lent (Figura 15). Carcinoamele de tip intestinal au fost caracterizate prin elemente tubulare delimitate de celule tumorale cu mitoze atipice ( Figura 16). Formele de carcinom gastric nediferențiat au fost caracterizate prin prezența celulelor tumorale așezate în cuiburi, placarde, șiruri sau cu aspect de „ celule în inel cu pecete " (Figura 17).

> Studiul efectuat pe lotul de bolnavi ulceroși prin metode invazive

combinate a indicat pozitivarea testelor în 100% din cazuri. La efectuarea testului rapid al ureazei, 9 rezultate s – au pozitivat după 2 ore, 3 rezultate după 12 ore și restul de 2 la 24 de ore.

Rezultatele testului rapid al ureazei la bolnavii cu UD investigați

Test

pozitiv

după 2 ore;

64,28%

Examinările au fost repetate după cele 14 zile de tratament de eradicare a Helicobacter pylori la 10 bolnavi din cei 14. Testul rapid al ureazei a fost

pozitiv la 24 de ore la 2 cazuri ( 20% ), iar examenul histologic în 3 cazuri (33%).

Tabel 6 – Monitorizarea tratamentului pentru infecția cu Helicobacter pylori prin testul rapid al ureazei și histologie ( concordanță = 95% )

Rezultatele indică gradul înalt de asociere a celor două patologii și subliniază necesitatea depistării și eradicării infecției la cei cu boală ulceroasă, precum și importanța monitorizării atente a tratamentului antimicrobian.

> Lotul de elevi cercetat pentru notarea prevalentei infecției cu

Helicobacter pylori la persoanele cu antecedente heredo – colaterale de ulcer duodenal a furnizat rezultate pozitive la 37 subiecți (74% ), dintre care 11 fete și 26 băieți și rezultate negative la restul de 13 ( 26% ), dintre care toți băieți.

Având în vedere că infecția este unșnim acceptată ca intrafamilială, datele obținute nu sunt surprinzătoare. Este cunoscută incidența mare a Helicobacter pylori la bolnavii ulcerași și există o multitudine de mecanisme de transmitere a infecției în colectivități. Prevalenta determinată în acest studiu este totuși mult crescută, ceea ce indică necesitatea efectuării de studii epidemiologice aprofundate în grupurile de risc.

61

Depistarea Ac salivari anti-Helicobacterpylori la cei

cu antecedente heredo-colaterale de UD utilizând

Home Helicobacter Test

Ac salivari

absenți;

26%

Ac salivari prezenți;

74%

> Prevalenta Helicobacter pylori la lotul de bolnavi cu ulcer

duodenal operat a fost semnificativă: 32 de cazuri ( 40.5% ) din cei 79 pacienți investigați, dintre care 9 cazuri ( 34.5% ) cu cancer de bont gastric. Din lotul de control, 11 cazuri ( 73% ) prezentau rezultate pozitive de infecție (Figura 9 -12).

Rezultatele testului rapid al ureazei

efectuat pentru depistarea infecției cu

Helicobacter pylori în carcinomul de bont

gastric Test

pozitiv în

Test pozitiv in

UD neoperat;

73%

62

Figura 22 – Ulcer peptic cronic în evoluție

Procentul considerabil mai mic al infectaților în rândul celor gastrectomizați indică un potențial rol inhibitor ( prin efect bactericid ) exercitat de refluxul entero – gastric asupra Helicobacter pylori. De asemenea este importantă și excizia țesutului distal, arie de elecție a localizării microorganismului.

> în cazul lotului de coronarieni cercetați, a fost depistat statusul de

infectat la 12 pacienți ( 60% ), ceea ce indică o prevalentă mult crescută. Deși începe să fie acceptată ipoteza etiologiei inflamatorii în bolile coronariene, asocierea celor două patologii rămâne încă în cercetare.

EHNICI DE DIAGNOSTIC SI INVESTIGARE IN INFECȚIA CU HEUCOBACTER PYLORI

Depistarea Ac salivari anti – Helicobacter pylori la cei cu antecedente de cardiopatie ischemică folosind Autotest Helicobacter

Ac salivari absenți;

40%

Ac salivari

prezenți;

60%

O posibilă explicație ar putea fi oferită de morbiditatea crescută la aceleași grupe de risc (vârsta afectată, condiții de mediu, condiții socio -economice) și, în parte, de mecanismele de patogenitate ale bacteriei, însă lotul cercetat este prea mic pentru a întruni condițiile cerute de un studiu de asemenea anvergură.

TEHNICI DE DIAGNOSTIC SI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HEUCOBACTER PYLORI

CAPITOLUL IV – CONCLUZII

1. Incidența infecției cu Helicobacter pylori este în continuă creștere în populația generală (peste 50% infectați în decada a 5 – a de viață).

Studiile epidemiologice efectuate arată că infecția este contactată în perioada copilăriei, urmând ca asocierea cu alți factori de risc să ducă la dezvoltarea unei vaste patologii, fapt ce poate argumenta monitorizarea populației generale.

Infecția cu Helicobacter pylori, este intrafamilială, ceea ce demonstrează necesitatea investigării tuturor subiecților din grupurile de risc în vederea instituirii unui tratament antimicrobian.

4. în ultimii ani au apărut diverse tulpini de Helicobacter pylori rezistente la tratament, instituindu – se astfel monitorizarea permanentă a eficienței eradicării infecției.

Datorită mecanismelor de patogenitate, capacității sale de adaptare la factorii de mediu și virulenței în continuă creștere, Helicobacter pylori poate fi întâlnită în asociere cu boli atât din sfera digestivă, cât și extradigestivă, mecanismele de interferență cu diferite patologii nefiind complet argumentate științific.

Pentru stabilirea diagnosticului corect de gastrită conform Sistemului Sidney îmbunătățit este necesară efectuarea examenului endoscopic și examinarea pe secțiuni histologice din piesa de biopsie.

Deoarece simptomatologia bolii ulceroase este agravată în prezența infecției, se recomandă decelarea microorganismului prin metode invazive care să permită și evidențierea leziunilor asociate.

8. Este necesară monitorizarea și eradicarea Helicobacter pylori la cei cu antecedente heredo – colaterale de boală ulceroasă în condițiile asocierii frecvente a celor două patologii, fiind preferate metodele neinvazive care pot fi efectuate în ambulatoriu.

Prevalenta Helicobacter pylori este crescută la pacienții cu boală ulceroasă care au dezvoltat cancer de bont gastric și cere o urmărire atentă a evoluției în timp prin metode invazive care sunt mai complexe și acoperă mai multe cerințe de cercetare.

68

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE IN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

10. Deși nu a fost stabilită o asociere clară între Helicobacter pylori și cardiopatia ischemică, ar trebui efectuate teste de depistare a infecției având în vedere incidența crescută a ambelor afecțiuni la aceleași grupe de vârstă:

11. Metodele de diagnostic și investigare a infecției cu Helicobacter pylori sunt numeroase și se recomandă utilizarea lor în funcție de raportul dintre scopul propus și eficiența lor ( rapiditate, complianță, cost).

12. Tehnicile de diagnostic invazive ( testul rapid al ureazei, examenul microscopic direct, examenul anatomopatologic, evidențierea pe medii de cultură) au o sensibilitate de 100% și pot fi utilizate pe scară largă.

13. Examenul microscopic direct pe frotiu colorat Gram sau cu fucsină este o metodă simplă, rapidă, ieftină și poate fi efectuată în laboratoare cu dotare minimă.

14. Prin examenul microscopic direct poate fi decelată morfologia caracteristică a bacteriei și eventualele atipii ( formele cocoide ) metoda având sensibilitate și specificitate relative în lipsa combinării cu teste de imunofluorescență.

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

15. Examenul anatomopatologic pe eșantioane de biopsie poate preciza tipul de infecție (acută sau cronică), densitatea bacteriană și leziunile asociate (inflamație, atrofie, metaplazie, degenerare malignă) cu o sensibilitate > 90%.

16. Evidențierea Helicobacter pylori pe medii de cultură are o specificitate de 100% și permite testarea sensibilității la antibiotice a tulpinilor noi apărute precum și stabilirea identității unei tulpini în studiile epidemiologice.

17. Testele invazive sunt deosebit de utile în depistarea corectă a infecției cu Helicobacter pylori, a leziunilor produse la nivelul mucoasei gastrice, precum și în monitorizarea eficienței tratamentului de eradicare.

18. Metodele invazive de diagnostic sunt contraindicate în cazul persoanelor la care nu poate fi efectuat examenul endoscopic datorită unei patologii asociate : cardiopatie ischemică, hemoragie digestivă superioară, hemofilie.

19. Metodele neinvazive de diagnostic (testul cu uree marcată, teste serologice) sunt utilizate pentru stabilirea statusului de infectat, neputând preciza stadiul de evoluție a infecției.

20. Datorită numeroaselor preparate comerciale apărute, tehnicile neinvazive sunt folosite în ambulatoriu , fiind simple de efectuat, rapide și cu rezultate apreciabile.

21. Testul cu uree marcată cu 13C sau14C poate depista o infecție actuală, având sensibilitatea și specificitatea comparabile cu ale metodelor

invazive.

22. Testele serologice pot fi utilizate pe scară largă în studiile

epidemiologice deoarece sunt metode ieftine, rapide și compliante.

71

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

BIBLIOGRAFIE

Abdalla S., Marco F., Perz R.M., Pique J.M., Jimenez de Anta M.T.,
Teres J.: „ Rapid detection of gastric Campylobacter pylori colonization
by a simple biochemical test ", J. Clin. Microbiol. 1989; 27:2604 –
2605;

Abukhadir B.A., Heneghan M.A., Kearns M., Little C.L., McMarthy
C.F.: „ Evaluation of a 20 minute 14C – urea breath test for the diagnosis
of Helicobacter pylori infection. ", Ir. Med. J. ( abstract ) 1998 Jan –
Feb; 91(1): 23-25;

Azuma T., Ho Y., Kohli Y.: „ Genetic differences between duodenal
ulcer pacients who were positive or negative for Helicobacter pylori.
",J. Clin. Gastroenterol., 1995,21, Suppl.l, 151 – 154;

Axon A.T.R.: „ A guide to Helicobacter pylori" 1994, Science Press;

Bayerdorffer E., Neubauer A., Rudolph B. Et al.: „ Regression of
primary gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue after
cure oi Helicobacter pylori infection. ", Lancet 1995; 345: 1591 – 1594;

Best L.M., Veldhuyzen van Zanten S.J.O., Sherman P.M., Bezanson
G.S.: „ Serological detection of Helicobacter pylori antibodies in
children and their parents. ", J. Clin. Microbiol. 1994; 32: 1193 – 1195;

Blaser M.J. helicobacter pylori and the pathogenesis of the
gastroduodenal inflammation ", J. Of Inf. Diseases, 1990; 161: 626 –
633;

Borren T., Falk P., Ruth K.A.: „ Attachment oi Helicobacter pylori to
human gastric epithelium mediated by blood group antigens ", Science,
262; 1892- 1895, 1993;

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Borromero M., Lambert J.R., Pinkard K.J.: „ Evaluation of CLO – test
to detect Campylobacter pyloridis in gastric mucosa ", J. Clin. Pathol.
1987; 40: 462-463;

Byrd J.C., Yan P., Sterberg L., et al.: „ Aberrant expression of gland –
type gastric mucin in the surface epithelium of Helicobacter pylori —
infected pacients. ", Gastroenterology 113 (1997): 455 – 464;

Burlea M., Coman G., Mihăilă D.: helicobacter pylori in patologia
gastroduodenala la copil", 1997;

Caselli M., Pazzi P., La Corte R., Aleotti A., Trevisani L., Stabellini G.:
„ Campylobacter — like organisms, non – steroidal anti – inflammatory
drugs and gastric lessions in pacients with rheumatoid arthritis. ",
Digestion 1989; 44: 101 – 104;

Coman G., Burlea M., Dahorea C, Mihăilă D., Andrieș A.: „ Gastrita cu
Helicobacter helmanii: considerații bacteriologice, endoscopice și
histopatologice privind 18 cazuri de infecție la copil " Rev. Med. Chir.
Soc. Med. Nat. Iași 1996; 100: 138 – 141;

Coman G.: „ Diagnosticul de laborator al infecțiilor bacteriene in
patologia gastroduodenala. ", In D. Buiuc, ed. „ Microbiologie clinică ",
Editura Didactică și Pedagocică, București, 1998: 338 – 347;

Davies G.R., Simmonds N.J., Steven T.R.J., et al.: „ Helicobacter pylori
stimulates antral mucosal reactive oxygen metabolite production in
vivo", Gut 1994, 35: 179 – 185;

Delchier J. Ch.: „ Ou chercher Helicobacter pylori? " Gastro – Graphies
1994; Janvier, numero hors serie, 39 – 40;

Delchier J. Ch.: „ Methodes de diagnostic de l'infection a Helicobacter
pylori. Le point du vue du clinician ", Lettre de l'infectiologue 1996;
Suppl. 5: 19-2;

SHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Delmee M., Debognie J.C., Warzee P., Mainguet P.: „ Une methode
originale de prelevement bacteriologique pour l'etude de
Campylobacter pylori dans l' ulcer duodenal. ", Gastroenterol. Clin.
Biol. 1987; 11:550-553;

Dogaru CV. : „Rezecția gastrică – stare precanceroasă" – Teză de
doctorat, 1999;

Dominguez – Munoz J.E., Leodolter A., Suaerbruch T., et al.: „ A citric
acid solution is an optimal test drink in the 13C – urea breath test for the
diagnosis of Helicobacter pylori infection ". Gut 40 ( 1997 ): 459 – 462;

Dye K.D., Marshall B.J., Frierson H.F., Barrett L.J., Guerrant R.L.,
McCallum R.W.: „ Is CLO – test alone adequate to diagnose
Campylobacter pylori? " American Journal of Gastroenterology. 1988;
83: 1032;

Elta G.H.: „ Helicobacter pylori in pacients with non – ulcer dyspepsia
" Rew. Of Inf. Diseases. 1991; 13 ( Supp. 8 ): 5696 – 5699;

Fauchere J.L.: „ Evaluation of the anti – Helicobacter pylori antibody
response ", in Lee A., Megraud F. Eds. helicobacter pylori techniques
for clinical diagnosis and basic research ", W.B. Saunders Company
Ltd., London, 1996; 50 – 67;

Fauchere J.L.: „ Present et avenir de la serologie anti – Helicobacter
pylori. ", Lettre de l'Infectiologue 1996; 11, Suppl. 5:4-10;

Fee W. Et al.: „ Comparative evaluation of three selective medium and
non – selective medium for the culture of Helicobacter pylori from the
gastric biopsies. "J. Clin. Microbiol. 1991; 29: 2587 – 2589;

Ferrero R.L., Thiberge J.M., Kansan I., Wuscher Huerre M., Labigne
A.: „ Immunization with Helicobacter pylori heat – shock protein A and
ureasesubunit B afford total protection against Helicobacter felis
infection in mice. ", Gut 1995; 37: abstract 203;

Flejou J.F.: „ La recherche histologique de Helicobacter pylori: est –
elle suffisante pour haire le diagnostique de cette infection? ", Gastro –
Graphies 1994; Janvier, 37-78;

Glupczinski Y.: „ Culture oi Helicobacter pylori from gastric biopsies
and antimicrobial susceptibility testing. " Lee A., Megraud F. Eds,
,JHelicobacter pylori techniques for clinical diagnosis and basic research
" WB Saunders Company LTD, London, 1996; 17 – 27; 29 – 32;

Goodwin C.S.: „ The Sydney System: Microbial gastritis ", Journal of
Gastroenterology and Hepatology 1991; 6,235-237;

Goodwin C.S., Armstrong J.A., Chilvers T. et al.: „ Transfer of
Campylobacter pylori and Campylobacter mustalae to Helicobacter
gen. nov. As Helicobacter pylori comb. nov. and Helicobacter mustalae
comb. nov., respectively. ", Int. J. Syst. Bact. 1989; 39: 397 – 405;

Goodwin C.S., Blincow E., Petterson G. Et al." Enzyme – linked
immunosorbent assay for Campylobacter pyloridis: correlation with
presence of C. pyloridis in the gastric mucosa. ", Journal of Infectious
Diseases 1987; 155: 488-494;

Graham D.T., Klein P.D. Opekun A.R., Boutton T.W.: „ Effect of age
on the frequency of active Campylobacter infection diagnosed by the
13C urea breath test in normal subjects and pacients with peptic ulcer
disease. ", Journal of Infectious Diseases 1988; 157: 777 – 780;

Graham D.Y., Lew G.M., Klein P.Dl, et al., „ Effect of treatment of
Helicobacter pylori infection on the long – term recurrence of gastric or
duodenal ulcer ", Annals of Internai Medicine. 1992; 116 ( 9 ): 705 –
708;

Graham D.Y.: „ Proton pump inhibitor and the urease breath test: 4
weeks after therapy is best. ", American Journal of
Gastroenterology 1997; 92: 721;

75

Haot J., Hamuchi L.,Walley L., Mainguer P.: „ Lymphocytic gastritis: a
newly described entity. A retrospective endoscopic and histological
study. ", Gut 1988; 29: 1258 – 1264;

Heresbach D., Raoul J.I., Bretagne J.F., Minet J., Donnio P.Y., Ramee
M.P., Gosselin M.: „ Helicobacter pylori: risk and severity factor of non
– steroidal anti – inflammatory drug induced gastropathy. ", Gut 1992;
32: 1608-1611;

Hirchl A.M., Rotter M.L.: „ Serological tests for for monitoring
Helicobacter pylori eradication treatment. ", J. Gastroenterol. 1996; 31,
Suppl. 9:33-36;

Jones R. and Lydear S.: „ Prevalence of symptoms of dyspepsia in the
community ", British Medical Journal. 1989; 298; 30 – 32;

Kaldor J., Tee W., Nicolapoulos C, Demirtzouglu K., Noonan D.,
Dwyer B.: „ Immunoblot confirmation of immune response to
Campylobacter pyloridis in pacients with duodenal ulcer ", Med. J.
Aust. 1986;145: 130- 135;

Kim M.J., Michener R., Triadafilopoulos G.: „ Serum 13C – Bicarbonate
Assay for the Diagnosis of Gastric Helicobacter pylori Infection and
Response to Treatment. ", Gastroenterology 113 ( 1997 ): 31 – 37;

Kimura K.: „ Chronological transition of the fundic – pyloric border
determined by stepwise biopsy of the lesser and greater curvatures of
the stomach. ", Gastroenterology 1972; 63: 584 – 592;

Khurshid A., Fenske T., Bajwa T., Bourgeois K., Vakil N.: „ A
prospective, controlled study of Helicobacter pylori seroprevalence in
coronary artery disease ", American Journal of Gastroenterology 1998;

Laheij R.I.F., Witteman E.M., Bloembergen P., de Koning R.W., Jansen
J.B.M.J., Verbeck A.L.M.: „Short – term follow – up by serology of
pacients given antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection ", J.
Clin. Microbiol. 1998; 36: 1193 – 1196;

76

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLOR

Lamarque D., Deforges L., Ferrero R., Labigue A., Delchier J.C.: „
Determination per Western blot des anticorps developpes contre
Helicobacter pylori chez Ies malades ayant un ulcer duodenal ou un
lymphome gastrique du MALT. "Group d'Etudes Francais des
Helicobacter, 4 – eme Reunion Anuelle, Paris, 19 Janvier 1996,
Resumes;

Lamouliatte H., Cayla R., Dascalopoulos G.: "Upper digestive tract
endoscopy and rapid diagnosis of Helicobacter pylori infection";

Lamouliatte H., Megraud F., De Mascarel A., Roux D., Quinton A.:
„Campylobacter pyloridis and epigastric pain: endoscopic, histological
and bacteriological correlation" Gastroenterol. Clin. Biol., 1087; 11:
212-216;

Leung W.K., Chan F.K.L., Falk M.S., Suen R., Sung J.J.Y.: „
Comparison of two rapid whole blood tests for Helicobacter pylori
infection in chinese pacients ", J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 3441 –
3442;

Li E.K.M., Chan F.K.L., Sung J.J.Y., et al.: „ Randomised trial of
eradication of Helicobacter pylori before non – steroidal anti –
inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. ", Lancet 1997;
350; 975-979;

Logan R.: „ The 13C urea breath test " in helicobacter pylori:
techniques for clinical diagnosis and'basic research ", Lee A., Megraud
F. Eds, WB Saunders Company LTD, 1996; 74 – 79;

Lozniewski A.: „ Diagnostic de l'infection a Helicobacter pylori ",
Hepato – Gastro 1993; 3, Suppl. 2: 13 – 20;

Marshall B.J., Warren J.R., Francis G.J., Leighton S.R., Goodwin C.S.,
Bilncow E.: „ Rapid urease test in the management of Campylobacter
pyloridis – associated gastritis. ", AM. J. Gastroenterol. 1987; 82 ( 3 ):
200-210;

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Marshall B.J., Warren J.R.: „ Unidentified curved bacilli on gastric
epithelium in active chronic gastritis ", Lancet 1983; 1: 1273 – 1275;

McNulty C.A.M.: „ Detection of Campylobacter pylori by the biopsy
urease test " In Rathborne B.J., Heatley R.V., eds. „ Campylobacter
pylori and gastroduodenal disease " Blackwell Scientific Publication,
London, 1990; 24-29;

Megraud F., Brassena – Rabbe M.P., Dennis F., Belbouri A., Hao D.Q.:
„ Seroepidemiology of Campylobacter pylori in various populations. ",
Journal of Clinical Microbiology 1989; 27: 1870 – 3;

Megraud F.: „ Advantages and disadvantages of current diagnostic tests
for detection oi Helicobacter pylori. ", Scand. J. Gastroenterol. 1996;
31. Suppl. 215:57-61;

Megraud F.: „ Epidemiology of Helicobacter pylori infection ", In
helicobacter pylori and Gastroduodenal Disease " ed. By Rathborne
BJ. and Heatley R.V., Blackwell Scientific Publications, 1992;

Meining A., Stolte M., Hatz R., et al.: „ Differing degree and
distribution of gastritis in Helicobacter pylori – associated diseases. ", –
Virchows Arch 431 ( 1997 ): 11 – 15;

Mobley H.L., Cortesa M.J., Rosenthal L.E., Jones B.D.: „
Characterization of urease from Campylobacter pylori ", Journal of
Clinical Microbiology. 1988; 25 ( 5 ): 831 – 836;

Newell D.G., Bell G.D., Weil J. Et ah: „ The effect of treatment on
circulating Anti — Helicobacter pylori Antibodies – a two — year follow
– up study. ", In Malfertheiner P. and Ditschuneit H. ( Eds. ) 1990 –
Helicobacter pylori, Gastritis and Peptic ulcer, Springer – Verlag ( Pub )
172-175;

Newell D.G.: „ The principles and practices of serodiagnosis of
Helicobacter pylori infection. ", Lab. Med. International. 1991; 8: 7 –
10;

Newell D.G., Stacey A.R.: „ The serology of Campylobacter pylori
infection ", in Rathborne B.J., Heatley R.V. eds. „ Campylobacter pylori
and the gastrointestinal disease ", Blackwell Scientific Publications,
London, 1990; 34-80;

Niculescu D., Andronic D., Felea M.: „ Helicobacter pylori și cancerul
gastric " Clinica 1997; vol II, nr. 2, 39 – 42;

Ohara S., Kato M., Asaka M., Toyota T.: „ The UbiT- 100 13CO2
Infrared Analyzer: comparison between Infrared Spectrometric Analysis
and Mass Spectrometric Analysis ", Helicobacter 1998 ( 3 ), nr.l;

Parsonnet J., Friedman G.D., Daniel P., et al.: „ Helicobacter pylori
infection and the risk of gastric carcinoma ", New England Journal of
Medicine. 1990; 325 ( 16 ): 1127-1131;

Peni F., Clemente R., Pastore M., Quitadamo M., Festa V., Bisceglia
M., Li Bergoli M. Lauriola G., Leandro G., Ghoos Y., Rutgeerts P.,
Andriulli A.: „ The 13C – urea breath test as a predictor of intragastric
bacterial load and severity of Helicobacter pylori gastritis ", Scand. J.
Clin. Lab. Invest. ( abstract) 1998 Feb; 58 ( 1): 19 – 27;

Peura D.A.: „ Campylobacter pylori and peptic disease: an infection
concept", Viewpoints of Digestive Disease. 1989; 21:5-8;

Price B.A.: „ The Sydney System: Histological division ", Journal of
Gastroenterology and Hepatology 1991; 6,209 – 222;

Price B.A.: „ The histological recognition of Helicobacter pylori:
techniques for clinici diagnosis and basic research. ", in Lee A.,
Megraud F. Eds. ,Helicobacter pylori techniques for clinical diagnosis
and basic research ", W.B. Saunders Company LTD., London, 1996; 33
-43;

Pozzato A., Mwangemi C, Bazzoli F.: „ Helicobacter pylori and the
coronary heart disease ", Clinacal Update on H.pylori, oct. 1996;

79

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Randera M., Scheithaner W.: helicobacter pylori, a risk factor for
stomach cancer and primary stomach lymphome. ", Wiener Klinische
Wochenschriff, 1994; 106 ( 17 ): 556 – 558;

Rathborne B.J., Wyatt J.I., Worsley, ET AL.: „ Systemic and local
antibodies responses to gastric Campylobacter pyloridis in non – ulcer
dyspepsia ", Gut 1986; 27: 642 – 647;

Rathborne B.J., Wyatt J.L,Tomkins D.S., Heatley R.V.: „ Gastric
mucosal production of Campylobacter pyloridis antibodies in vitro. ",
In: Kaijser B., Falsen E., eds., Campylobacter IV, Proceedings of the 4th
International Workshop on Campylobacter Infections, Goteborg,
Sweden 1988: 199;

Răileanu C, Cosmulescu M., Cristea A.: „ Prevalence of Helicobacter
pylori in chronic gastritis and gastric carcinoma ", 12th European
Students Conference at the Charite, 20-25thy November 2001, Berlin;

Răileanu C, Adăscăliței A., Dăscălescu C, prof. dr. Doinita Rădulescu ,
prof.dr. Mărioara Stan: „The possible link between Helicobacter pylori
and cancer of the gastric stump", 22-26 Noiembrie 2000, 1 lth European
Students Conference at the Charite, Berlin

Reilly T.G., Poxon V., Saunders D.S.A., Elliott T.S.J., Watt R.P.: „
Comparison of serum , salivary and rapid whole blood diagnostic tests
for Helicobacter pylori and their validation against endoscopy – based
tests. ", Gut 1997; 40: 454-458;

Riad P., Croize J., Le Marc Hadour F., Bourguignon G., Bororhis F.,
Hosten J.: „ L'urease test pour la detection de Campylobacter pylori:
quel milieu reactif choisir? A quelle temperature? " , Gastroenterol.
Clin. Biol. 1989; 13: 436-437;

Rollan A., Giancaspero R., Arrese M., et al.: „ Accuracy of invasive and
noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection after
antibiotic treatment ", American Journal of Gastroenterology 92 (1997);
1268-1274;

Savarino V., Mela G.S., Zentilin P., et al.: „ 24 – hour gastric pH and
extent of duodenal gastric metaplasia in Helicobacter pylori – positive
pacients. ", Gastroenterology 113 ( 1997 ): 25 – 30;

Schembri M.A., Lin S.K., Lambert J.R.: „ Comparison of commercial
diagnostic tests for Helicobacter pylori antibodies "J. Clin.
Microbiol.1993; 31: 2621-2624;

Schnell G.A., Schubert T.T., Barnes W.G., Rupani M.K.: „ Comparison
of urease, H&E, and culture tests for Campylobacter pylori. "
Gastroenterology. 1988; 94 ( 5 ): A410;

Smallwood R.A.: „ AIDS and the gastroenterologist. ", Journal of
gastroenterology and Hepatology 1989; 4: 547 – 561;

Sipponen P., Kekki M., Siurala M.: „The Sydney System:
Epidemiology and natural history of chronic gastritis ", Journal of
Gastroenterology and Hepatology 1991; 6, 244 -251;

Sobala G.M.: „ Possible clinical use of serology of Helicobacter pylori
", In Malfertheiner P. and Ditschuneit H. ( Eds. ) 1990 Helicobacter
pylori, Gastritis and Peptic ulcer, Springer – Verlag (Pub ) 147 – 153;

Souquet J.C: „ Diagnostique de l'infection a Helicobacter pylori ",
Hepato – Gastro 1994; 2, Suppl. 1: 17 – 22;

Sporea L, Cijevschi C, Popescu A.: „ Endoscopia digestivă in imagini"

Stanciu C. ( sub red. ): ,Helicobacter pylori in patologia digestivă "

Steer H.W., Hawtin P.R., Newell D.G.: „ An ELISA technique for the
serodiagnosis of Campylobacter pyloridis infection in patients with
gastritis and benign duodenal ulceration ", Serodiagnosis and
Immunotherapy of Infectious Diseases. 1987; 1; 254 – 259;

81

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGARE ÎN INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI

Taha A.S., Kelly R.W., Gemmell C.G., Lee F.D., Russell R.I.: „ The
interaction between Helicobacter pylori culture filtrate and
indomethacin: effects on the integrity of human gastric antral mucosa
and its prostaglandin E2 production in vitro. ", Aliment Pharmacol.
Therap. 1990; 4: 265 – 274;

Thillainayagam A.V., Arvind A.S., Cook R.S., Harrison I.G.,
Tabaqchali S., Farthing M.J.G.: „ Diagnostic efficiency of an ultrarapid
endoscopy room test for Helicobacter pylori ", Gut, 1991; 32, 467 –
469;

Thompson L.M., Smibert R.M., Johnson J.L., Krieg N.R.: „
Phylogenetic study of the Genus Campylobacter ", Int J Syst Bacteriol
1988; 38: 190-200;

Tompkins D.S.: „ Survival and growth of Campylobacter pylori " In
Rathborne B.J., Heatley R.V., eds. „ Campylobacter pylori and
gastroduodenal disease "Blackwell Scientific Publication, London,
1990; 24-29;

Tytgat G.N.J.: „ The Sydney System: Endoscopic division. Endoscopic
appearances in gastritis / duodenitis. ", Journal of Gastoenterology and
Hepatology 1991; 6: 223-234;

Xu C, Xu H., Cheng S.: „ The 14C – urea breath test in the diagnosis of
Helicobacter pylori nfection in stomach ", ( abstract ) 1995 Apr.; 34 (
4): 239-242;

Wirth H.P., Yang M., Peek R.M., et al.: „ Helicobacter pylori Lewis
Expression is related to the host Lewis phenotype ", Gastroenterology
113(1997): 1091-1098;

Wotherspoon A.C., Doglioni C, Diss T.C. et al.: „ Regression of
primary low – grade B – cell gastric lymphoma of mucosa – associated
lyphoid tissue after eradication of Helicobacter pylori. ", Lancet 1993;