Influenta Unor Boli Sistemice Asupra Osteointegrarii Implantelor Dentare

CUPRINS:

1. Introducere ……………………………………………………………………………. Pag. 01

2. Integrarea tisulară a implantelor orale …………………………………………….. Pag. 02

2.1. Osteointegrarea: Introducere, Definiție …………………………………. Pag. 02

2.2. Reacția patului osos receptor în osteoacceptarea implantului oral …… Pag. 05

3. Contraindicații clasice din punct de vedere al bolilor sistemice, privitor al

bolilor sistemice, privitor la tratamentul prin implante și la integrarea tisulară. Pag. 07

3.1. Contraindicații absolute …………………………………………………… Pag. 07

3.2. Contraindicații relative ……………………………………………………. Pag. 08

4. Genetica enzimelor cu rol în metabolismul osos și în osteointegrarea implan-

telor dentare ………………………………………………………………………….. Pag. 10

4.1. Factorul biologic individual ………………………………………………. Pag. 10

4.2. Introducere și descrierea problemei ……………………………………… Pag. 11

4.3. implicații în implantologia orală …………………………………………. Pag. 13

5. Osteointegrarea implantelor dentare la pacienții iradiați ………………………… Pag. 16

6. Bolile endocrine ………………………………………………………………………. Pag. 22

6.1. Diabetul zaharat ……………………………………………………………. Pag. 23

6.2. Hipotiroidismul …………………………………………………………….. Pag. 26

6.3. Osteoporoza ………………………………………………………………… Pag. 27 Osteoporoza sexoidoprivă ……………………………………………… Pag. 32

Osteoporoza postmenopauză …………………………………………. Pag. 36 Osteoporoza la bărbați ………………………………………………… Pag. 38

Osteoporoza prin tulburări ale hormonilor calciotropi ……………. Pag. 39

Osteoporoza din hiperparatiroidismul secundar vârstei ………….. Pag. 43

Osteoporoza prin deficit al hormonilor de creștere ………………… Pag. 46

Osteoporoza tiroxino-dependentă …………………………………… Pag. 48

7. Alte boli sistemice …………………………………………………………………… Pag. 55

7.1. Bolile aparatului cardio-vascular ………………………………………… Pag. 55

7.2. Bolile hematologice ………………………………………………………… Pag. 56

7.3. Fumatul …………………………………………………………………….. Pag. 59

8. Cazuri clinice ………………………………………………………………………… Pag. 60

9. Concluzii ……………………………………………………………………………… Pag. 69

10. Bibliografie ………………………………………………………………………….. Pag. 70

=== 10.bibliografie ===

10. BIBLIOGRAFIE:

Augustin Mihai – Implantologie orală, Curs, Editura Sylvi, 2000

Accursi GE. Treatment outcomes with osseointegrated Branemark implants in diabetic patients: a retrospective study [thesis]. University of Toronto; 2000

Attard N. Implant prosthodontic management of medically treated hypothyroid patients [MS thesis]. University of Toronto 2001

Avivi-Arber L, Zarb GA. Clinical effectiveness of implant-supported single-tooth replacement: the Toronto study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11(3):311-21.

Barber HD Seckinger RJ Hayden RE Weinstein GS – Evaluation of osseointegration of endosseous implants in radiated, vascularized fibula flaps to the mandible: a pilot study.

Bresin A, Kiliaridis S, Strid KG. Effect of masticatory function on the internal bone structure in the mandible of growing rat. Eur J Oral Sci 1999

Bailey AJ, Knott L. Molecular changes in bone collagen in osteoporosis and osteoarthritis in the elderly. Exp Gerontol 1999

Bolander ME, Sabbagh RC, Jeng C, Vivianno D, Boden SD. Estrogen treatment during fracture repair strengthens healing callus in an experimental model. Trans Orthop Res Soc 1992

Becker W, Hujoel PP, Becker BE, Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol 2000

Cox JF, Zarb GA. The longitudinal clinical efficacy of osseointegrated dental implants: a 3-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1987

Davey RA, Hahn CN, May BK, Morris HA. Osteoblast gene expression in rat long bones: effects of ovariectomy and dihydrotestosterone on mRNA levels. Calcif Tissue Int 2000

Dao TT, Anderson JD, Zarb GA. Is osteoporosis a risk factor for osseointegration of dental implants? Int J Oral Maxillofac Implants 1993

Devlin H, Garland H, Sloan P. Healing of tooth extraction sockets in experimental diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg 1996

Elsubeihi ES, Grynpas MD, Cheung A, Zarb GA, Heersche JNM. The effect of ovariectomy on bone loss in the edentulous and dentate mandible. Bone 2001

Fahey TJ 3rd, Sadaty A, Jones WG 2nd, Barber A, Smoller B, Shires GT. Diabetes impairs the late inflammatory response to wound healing.J Surg Res 1991

Ferrara GE, Sukhu B, Casper RF, Savouret JF, D’Agata R, Tenenbaum H. Inhibition of osteoblast function in vitro by benzo[a]pyrene and dimethylbenz[a]anthracene and the preventative effect of resvertrol. J Bone Miner Res 2000

Franzen L Rosenquist JB Rosenquist KI Gustafsson I: Oral implant rehabilitation of patients with oral malignancies treated with radiotherapy and surgery without adjunctive hyperbaric oxygen. J Clin Invest 1998

Gănuță Nicolae, Bucur Alexandru, Gănuță Alexandru – Tratat de implantologie orală, Editura Național, 2001

Granstrom G Tjellstrom A Albrektsson T -Postimplantation irradiation for head and neck cancer treatment. Prosthet Dent 2002

Granstrom G Jacobsson M Tjellstrom A – Titanium implants in irradiated tissue: benefits from hyperbaric oxygen. Prosthet Dent 2003

Granstrom G Tjellstrom A Branemark PI Fornander J – Bone-anchored reconstruction of the irradiated head and neck cancer patient. Prosthet Dent 2003

Habsha E. Survival of osseointegrated dental implants in smokers and non-smokers [MS thesis]. Toronto (ON): University of Toronto; 2000

Hollenbach KA, Barrett-Connor E, Edelstein SL, Holbrook T. Cigarette smoking and bone mineral density in older men and women. Am J Public Health 1993

Johnsson K Hansson A Granstrom G Jacobsson M Turesson I The effects of hyperbaric oxygenation on bone-titanium implant interface strength with and without preceding irradiation.J Clin Invest 2003

Khadivi V, Anderson J, Zarb GA. Cardiovascular disease and treatment outcomes with osseointegration surgery. J Prosthet Dent 1999

Larsen PE Stronczek MJ Beck FM Rohrer M – Osteointegration of implants in radiated bone with and without adjunctive hyperbaric oxygen. J Clin Invest 1998

LARSSON C. The interface between bone and metals with Three-dimensional finite element stress analysis of a cantilever fixed partial denture. J Prosthet Dent 1992

Marx RE – Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction Bone Miner Res 2001

Mosekilde L, Eriksen EF, Charles P. Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 1990

Minaire P, Meunier P, Edouard C, Bernard J, Courpron P, Bourret J. Quantitative histological data on disuse osteoporosis: comparison with biological data. Calcif Tissue Res 1974

Mathiassen B, Nielsen S, Ditzel J, Rodbro P. Long-term bone loss in insulin-dependent diabetes mellitus. J Intern Med 1990

Minsk L, Polson AM. Dental implant outcomes in postmenopausal women undergoing hormone replacement. Compend Contin Educ Dent 1998

Michel R. Trace metal analysis in biocompatibility testing. CRC Crit Rev Biocomp 1987

Mirza FD Dikshit JV – Use of implant prosthesis following radiation therapy.

Parel SM Tjellstrom A-The United States and Swedish experience with osseointegration and facial prostheses.

Sasaki T, Kaneko H, Ramamurthy NS, Golub LM. Tetracycline administration restores osteoblast structure and function during experimental diabetes. Anat Rec 1999

Shimizu KT Nishimura RD Withers HR – The risk of fracture after placement of dental implants in irradiated bone (Meeting abstract).

Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1989

Schmid C, Schlapfer I, Futo E, Waldvogel M, Schwander J, Zapf J, and other. Triiodothyronine (T3) stimulates insulin-like growth factor (IGF)-1 and IGF binding protein (IGFBP)-2 production by rat osteoblasts in vitro. Acta Endocrinol 1992

Sindet-Pedersen S-The transmandibular implant for reconstruction following radiotherapy and hemimandibulectomy: report of a case.

Takahashi K, Munshi K, Williams DC, Roberson PK, Manolagas SC. Loss of estrogen upregulates osteoblastogenesis in the murine bone marrow. Evidence for autonomy from factors released during bone resorption. J Clin Invest 1998

Taylor TD Worthington P – Osseointegrated implant rehabilitation of the previously irradiated mandible: results of a limited trial at 3 to 7 years.

Tan H, MacLean DR. Epidemiology of diabetes mellitus in Canada. Clin Invest Med 1995

Urabe K, Hotokebuchi T, Oles KJ, Bronk JT, Jingushi S, Iwamoto Y, and other. Inhibition of endochondral ossification during fracture repair in experimental hypothyroid rats. J Orthop Res 1999

Ueda M Kaneda T Takahashi H-Effect of hyperbaric oxygen therapy on osseointegration of titanium implants in irradiated bone: a preliminary report. Prosthet Dent 1989

Verhaeghe J, van Herck F, Visser WJ, Suiker AM, Thomasset M, Einhorn TA, and others. Bone and mineral metabolism in BB rats with long-term diabetes. Decreased bone turnover and osteoporosis. Diabetes 1990

Valimaki M, Liewendahl, Karonen SL, Helenius T, Suikkari AM. Concentrations of somatomedin-C and triiodothyronine in patients with thyroid dysfunction and nonthyroid illnesses. J Endocrinol Invest 1990

Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implantsupported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998

Weyant RJ, Burt BA. An assessment of survival rates and withinpatient clustering of failures for endosseous oral implants. J Dent Res 19934. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part I: Surgical results. J Prosthet Dent 1990; 63(4):451-7.

Wronski TJ, Dann LM, Horner SL. Time course of vertebral osteopenia in ovariectomized rats. Bone 1989

Walsh WR, Sherman P, Howlett CR, Sonnabend DH, Ehrlich MG. Fracture healing in a rat osteopenia model. Clin Orthop Rel Res 1997

Yamada K, Kimmel DB. The effect of dietary consistency on bone mass and turnover in the growing rat mandible. Arch Oral Biol 1991

Yokose S, Ishizuya T, Ikeda T, Nakamura T, Tsurukami H, Kawasaki K, and others. An estrogen deficiency caused by ovariectomy increases plasma levels of systemic factors that stimulate proliferation and differentiation of osteoblasts in rats. Endocrinology 1996

Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent 1996.

Zarb GA, Albrektsson T. Consensus report: towards optimized treatment outcomes for dental implants. Int J Prosthodont 1998

Zarb GA, Albrektsson T. Osseointegration: a requiem for the periodontal ligament? Guest editorial Int J Periodontics Restorative Dent 1991

=== 1.introducere ===

INTRODUCERE

Implantologia stomatologică a devenit astăzi o specialitate de bază a stomatologiei moderne care vine să completeze cu rezultate promițătoare atât imediat cât si în timp, ansamblul terapeutic al tratamentului edentațiilor.

Preocuparea, atât a medicului stomatolog cât și a pacientului de a preveni edentația sau de a găsi o rezolvare a ei cât mai acceptabilă pentru pacient, a dus la apariția și dezvoltarea implantologiei stomatologice.

Dezvoltarea explozivă a medicinii actuale a permis pacientului suferind de diverse boli sistemice cronice (cardiace, digestive,renale,oncologice,etc..) să atingă o speranță de viață comparabilă cu a celui sănătos; boli ce nu demult erau privite ca o contraindicație absolută a tratamentului prin implante dentare a edentațiilor (diabet, boli endocrine, boli oncologice din sfera oro-maxilo-facială,etc.) acum beneficiază de o nouă abordare, tocmai prin prisma procedurilor și tratamentelor medicale moderne de care beneficiază în prezent, punând sub semnul întrebării catalogarea acestor boli ca o contraindicație absolută a tratamentului prin implante dentare.

Totuși, dacă reușita terapeutică în cazul unui pacient sănătos general atinge cote de succes de până la 92% la maxilar și de 98% la mandibulă, nu la fel se poate spune despre pacientul suferind de diverse boli sistemice, la care, de multe ori, se pune problema dacă este posibilă intervenția chirurgicală în sine, și , dacă este posibilă, cum va reacționa organismul în urma intervenției chirurgicale de inserție a implantelor, ce se va întâmpla cu ele, va exista oare osteointegrare? Se poate baza proteticianul pe o comportare satisfăcătoare în timp a implantelor?

În lucrarea de față am încercat să surprind câteva dintre aspectele particulare pe care le implică un tratament stomatologic modern bazat pe implante la pacientul suferind de boli cronice sistemice.

=== 2.integrarea tisulara a implantelor orale ===

2. INTEGRAREA TISULARĂ A IMPLANTELOR ORALE

2.1. OSTEOINTEGRAREA: INTRODUCERE, DEFINIȚIE.

Posibilitatea menținerii permanente a unor structuri din titan în osul vital, alături de capacitatea osului de a suporta o încarcare adecvată, depinde de osteointegrarea structurilor din titan. Osteointegrarea, ca termen de specialitate, a fost introdusă pentru prima oară de Profesorul Ingvar Branemark la începutul anilor 1970. Definiția actuală a osteointegrarii este: “un contact direct între osul haversian și suprafața implantului inserat” (Branemark et al. 1977) bazat pe studii histologice (Johansson et al. 1987) si ultrastructurale (Carlson 1989), dar nu este încă pe deplin definită.

REALIZAREA OSETEOINTEGRĂRII: Folosirea titanului pe scară largă , ca material pentru confecționarea implantelor, nu garantează realizarea osteointegrării. Caracteristicile organismului gazdă, precum și ale țesutului primitor, ar trebui să fie privite cu cel puțin aceeași importanță ca și proprietățile materialelor din care sunt confecționate implantele.

Urmatoarele condiții sunt foarte importante în vederea obținerii osteointegrării:

Statusul general al pacientului:

Nici un studiu până acum nu a evaluat sistematic influența bolilor sau medicației ce poate, teoretic, afecta vindecarea și remodelarea osoasă după inserția implantelor de titan, și nu numai. Există câteva aspecte ce trebuie luate în considerație totuși:

Vârsta

Sexul (datorită osteoporozei postmenopauză)

Sindroame de malabsorpție (ex.: colita ulcerativa)

Boli metabolice osoase (ex.: osteoporoza, hiperparatiroidismul, boala Paget)

Boli reumatice ( artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, lupus eritematos sistemic)

Boli hormonale (sindromul Cushing, diabet, hiperparatiroidism)

Tulburări de coagulare și medicație anticoagulantă

Tratamente cu glucocorticoizi sistemici

Abuz de alcool

Fumat

STRUCTURA LOCALĂ A ORGANISMULUI GAZDĂ

Capacitatea de osteogeneză și remodelare a osului local, plus integritatea țesuturilor moi acoperitoare determină dacă va exista sau nu osteointegrare la interfața implant – os după inserția implantelor. Trebuie amintit că, condițiile locale ale țesuturilor de vecinatate pot varia considerabil de la o zonă la alta, în cadrul aceluiași pacient. Numai zonele acoperite de o mucoasă intactă ar trebui alese pentru inserția implantelor. Consecutiv, toate leziunile posibile de piele sau mucoasă ca egzeme, candidoze, lichen plan, leukoplakie, eroziuni, ar trebui tratate înaintea inserării implantelor.

Osul local ar trebui să fie corespunzător calitativ (o arie bine vascularizată) și cantitativ (lungime corespunzătoare, mai lungă decât implantul ce urmează să fie inserat, și cu un diametru de cel putin 5 mm, suficient pentru implantele standard cu un diametru de 3.75 mm). Este de o importanță vitală ca implantul să aibă o stabilitate primară foarte bună, încă de la inserție. Acest lucru se realizează cel mai bine dacă părțile marginala si apicala ale implantului sunt angajate în corticala osului. Orice os spongios prezent, trebuie sa aiba o proportie crescută de os trabecular, pentru a menține implantele, și trebuie să conțină un endosteu osteopotent și maduvă osoasă hematogenă. Ariile de maduvă osoasă galbenă, degenerata, trebuie evitate.

ANATOMIA LOCALĂ A OSULUI

Nu toate structurile osoase din regiunea maxilo-facială îndeplinesc toate cerințele. Un bun exemplu îl constituie maxilarul față de osul mandibular. Corticala compactă subțire a maxilarului contribuie prea puțin la stabilitatea primară a implantului. Imobilitatea inițială este dată de partea apicală a implantului ce trebuie inserată până în corticala nazală sau podeaua sinusului maxilar.

GRADUL DE RESORBȚIE

Procesele alveolare edentate suferă un proces continuu de resorbție osoasă, resorbție amplificată de purtarea unei proteze parțiale/totale defectuoase, sau a unei incorecte echilibrări ocluzale. Resorbția mai crescută a osului mandibular față de cel maxilar se explică prin faptul că osul bazal rezidual este alcatuit dintr-un os compact slab vascularizat. Există și varianta unui os rezidual de volum crescut, dar, trebuie să ridice întrebări clinicianului, privitor mai ales la reușita unei stabilizări primare a implantelor, pentru că o asemenea structură osoasă conține adesea un os moale, cu hiatusuri trabeculare crescute.

TRAUMA CHIRURGICALĂ, PATOLOGIA OSOASĂ

În urma oricărui act chirurgical efectuat asupra osului începe un proces de vindecare și remodelare, chiar și inserția atraumatică a implantelor dentare nu face excepție (Branemark et al. 1985). Totuși, dacă inserția implantelor s-a făcut într-un mod traumatogen, sau a existat o patologie osoasă preexistentă inserției (chisturi, granuloame, resturi radiculare, etc..), osul poate răspunde printr-o vindecare fibroasă, în loc de neoformare de os haversian. Se știu încă prea puține lucruri despre timpul minim necesar unei vindecări optime a osului în urma îndepărtării chirurgicale a țesuturilor patologice intraosoase. Osul uman se vindecă lent, totuși, după 4-6 luni este unanim acceptat că există o vindecare osoasă completă.

Pentru a putea determina succesul unui tratament bazat pe implante, trebuie să urmărim câteva criterii de evaluare a reușitei. Primul și cel mai important este reprezentat de integrarea tisulară a implantului care cuprinde două aspecte:

integrarea osoasă;

integrarea epitelio-conjunctivală.

De menționat că, atunci când vorbim de implante integrate, ne referim la implantele acceptate, confecționate din biomateriale. Într-ucât integrarea implantului se realizează în două tipuri de țesuturi și în două etape, după teoriile moderne, se descriu aceste două etape sub forma integrării osoase și epitelio-conjunctive denumite și:

osteoacceptare;

integrare gingivală.

Integrarea implantului impune obligatoriu realizarea și menținerea în egală măsură a celor două tipuri de integrare fără a considera una mai importantă decât cealaltă.

Este de asemenea foarte important de precizat că majoritatea implantelor orale sunt osteoacceptate și nu osteointegrate deoarece:

un implant osteointegrat impune după un anumit timp să fie asimilat de os ca și transplantul osos, dispărând în felul acesta delimitarea dintre implant și os la nivelul interfeței dintre cele două structuri;

osteointegrarea se realizează într-o masură foarte mică, doar la implantul din ceramohidroxiapatită si ceramica de zirconiu;

la majoritatea implantelor, această delimitare la nivelul interfeței os-implant este bine evidențiată atât radiologic cât și histologic, ceea ce arată că de fapt implantele sunt osteoacceptate.

La integrarea epitelio-conjunctivă această delimitare este netă pentru toate tipurile de implant.

Calitatea osteoacceptării depinde de trei factori importanți:

calitatea biomaterialului din care este confecționat implantul;

reacția osteogenică a patului osos receptor al implantului și de remodelarea fiziologică continuă periimplantară a țesutului osos;

răspunsul organismului gazdă, funcție de factorii biologici locali sau generali, ce pot fi influențați de diverse perturbări ale metabolismului, în special osos, ca urmare a unei boli sistemice preexistente, decelate sau nu.

REACȚIA PATULUI OSOS RECEPTOR ÎN OSTEOACCEPTAREA IMPLANTULUI ORAL

Osteoacceptarea depinde foarte mult de capacitatea de vindecare, de reparare și remodelarea în timp a țesutului osos periimplantar.

Factorul esențial al osteoacceptării unui implant ține de structura tisulară care se dezvoltă la interfața os-implant și unde există două posibilități:

o interfață os-implant cu un strat intermediar fin (20-30A) de proteoglicani;

o interfață cu țesut fibroid manifest.

Structura osoasă la interfața cu implantul interesează mai multe constituente care pot să existe la acest nivel:

un strat de proteoglicani;

țesut fibros;

os neorganizat;

os organizat.

Osteoacceptarea cu calitățile cele mai bune are loc atunci când la interfața os -implant găsim:

un strat de proteoglicani de grosime foarte mică între 20-30A;

os organizat în contact strâns cu stratul de proteoglicani fără prezența țesutului fibros sau a osului dezorganizat.

Cel mai rău prognostic al osteoacceptării apare atunci când la interfața os- implant găsim :

un strat gros de proteoglicani cu țesut coonjuctiv fibros;

un strat de os dezorganizat.

=== 3.contraindicatii clasice de implant ===

CONTRAINDICAȚII “CLASICE” DIN PUNCT DE VEDERE AL BOLILOR SISTEMICE, PRIVITOR LA TRATAMENTUL PRIN IMPLANTE ȘI LA INTEGRAREA TISULARĂ

3.1. CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE:

Aceste contraindicatii sunt valabile pentru orice forma de implant incluzând contraindicațiile obisnuite în orice tip de intervenție chirurgicală stomatologică cât și cele specifice implantelor care țin în special de calitatea structurală și fiziologică a osului și muco-periostului.

Implantologia, ca intervenție înseamnă:

anestezie;

extracție dentară de multe ori;

creerea lăcașului în os pentru viitorul/viitoarele implante;

inserția implantelor;

urmărirea integrării tisulare;

încărcarea graduală a implantelor cu construcțiile protetice aferente;

dispensarizarea / urmărirea osteointegrării.

Deci, implantologia este o însumare de intervenții traumatice, care se doresc a fi cât mai mici, în urma cărora se inseră un corp străin în os sau pe os, care poate fi acceptat sau nu de către organism pe o perioadă variabilă de timp, declanșând fenomene de aparare și regenerare tisulară locală.

Există unele situații care trebuie considerate contraindicații absolute pentru tratamentul prin implante. Acestea includ:

tratamentul prelungit cu imuno-supresoare;

afecțiuni ale țesutului conjunctiv;

discrazii sangvine și coagulopatii (leucemie, hemofilie);

tumori maligne regionale, exceptie o fac cele în remisie!;

metastaze tumorale;

abuz de substanțe halucinogene, euforizante, droguri;

tulburări psihotice severe;

diabetul zaharat necompensat.

3.2.CONTRAINDICAȚII RELATIVE:

În afară de aceste contraindicații absolute, există și contraindicații sistemice relative sau de moment ale tratamentului prin implante. Totuși, dacă aceste afecțiuni sunt tratate corect, pacientul poate urma un tratament chirurgical pentru inserarea unor implante cu un prognostic bun. În aceste cazuri, este de obicei necesar un consult interdisciplinar pentru a se clarifica limitele de toleranță ale pacientului și tratamentul adițional necesar intra- și post-operator.

Dintre aceste contraindicații sistemice relative/de moment menționăm:

Endocrinopatiile: (diabet zaharat, insuficiență hipofizară, insuficiența cortico-suprarenaliană, hipo și hipertiroidism, acromegalie, sindrom Cushing, hipoparatiroidism, hiperparatiroidism);

Afecțiuni granulomatoase (granulomatoza Wegener, afectiuni granulomatoase cronice, tuberculoza, sarcoidoza, lepra);

Afecțiuni cardio-vasculare (ateroscleroza, hipertensiune arterială, hipotensiune ortostatică, afecțiuni ale vaselor mari, afecțiuni vasculare periferice, endocardite, defecte ale structurii inimii – defecte septale);

Reacții de hipersensibilitate (anafilaxia, urticaria, edemul angioneurotic, hipersensibilitate la medicamente);

Afecțiuni dermatologice (pemfigus vulgar, pemfigoid, lichen plan eroziv);

Afecțiuni osoase metabolice sau de altă natură (boala Hand-Schuller-Christian, granulomul eozinofil, boala Letterer-Siwe, Boala Paget, displazia fibroasă);

Discrazii sangvine și afecțiuni hematologice (anemia megaloblastică, anemia percinoasă, limfoame, mielom multiplu);

Coagulopatii (trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand, deficit de factori de coagulare);

Afecțiuni ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic/diseminat);

Tratamentul radiant în antecedente la nivelul oaselor maxilare, care ar putea determina apariția osteoradionecrozelor;

Boli cu imunodeficiență.

De asemenea, există și o serie de afecțiuni locale ce impun temporizarea realizării intervenției chirurgicale pentru inserarea implantelor, cum ar fi:

leziuni mucozale, ca: cheilite, stomatite herpetice, candidoze orale, stomatite induse de proteză, hiperplazie gingivală;

leziuni osoase: resturi radiculare, dinți fracturați, chisturi, infecții osoase cronice;

diferite tipuri de tumori benigne de părți moi sau osoase.

De menționat că pacienții trebuie să fie capabili să realizeze și să mențină o igienă orală optimă, pentru a preveni apariția gingivitelor. O importanță deosebită se va acorda aspectului mucoasei ce acoperă zona în care va fi inserat implantul.

Concluzii: Bolile sistemice impun o conduită specială în evaluarea și monito-rizarea pacientului în vederea tratamentului prin implante, atât prin îngreunarea exercitării actului chirurgical în sine (probleme date de interferența anestezicului cu boala în sine, sau mai ales cu medicația bolnavului) cât și a interferenței lor în procesul de osteointegrare în organismul gazdă.

În continuare vom analiza influența unor boli sistemice asupra metabolismului osos, și implicit asupra osteointegrării implantelor dentare. O atenție deosebită va fi acordată diabetului (10% din populatia Romaniei suferă de aceasta boala), osteoporozei (aproximativ 46% dintre femeile ajunse la menopauză dezvoltă în timp osteoporoză), precum și a osteointegrării la nivelul osului iradiat în urma unei patologii oncologice la nivelul lui.

De asemenea, se vor face precizări privind unele tehnici mai speciale de inserție a implantelor la pacientii cu probleme generale de sănătate.

=== 4.genetica si osteointegrarea ===

4. GENETICA ENZIMELOR CU ROL ÎN METABOLISMUL OSOS

ȘI ÎN OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE

4.1.FACTORUL BIOLOGIC INDIVIDUAL:

Rata succesului în implantologia dentară se apropie de 92-98%, o rată a succesului foarte crescută pentru o procedură medicală, oricare ar fi ea, ce poate fi atribuită noilor tipuri de implante și a unor tehnici de implantare foarte bine puse la punct. În afară de indicațiile potrivite și a tehnicilor chirurgicale atraumatice de inserare, mulți alți factori sunt importanți în succesul pe termen lung al unui implant dentar. Factorul biologic individual al pacientului este des neglijat. Factorul biologic individual, care definește capacitatea unui individ de a “incorpora și reține” implantele dentare pe termen lung, pare dificil de definit și examinat din punct de vedere clinic. Eșecurile inexplicabile ale unor implante dentare, ce nu pot fi atribuite unor procedee chirurgicale greșite sau a unei conduite postoperatorii neadecvate au devenit de multă vreme o preocupare majoră a practicienților și înca mai necesită investigații viitoare. Într-o eră în care factorii de creștere (proteinele morfogenice osoase) se fabrică pe scară largă, iar modelele de regenerare și maturare osoasă sunt încă subiectul unor ipoteze în lucru, este extrem de important să dăm diagnosticului genetic pre-implant un loc important în implantologia orală modernă prin rezolvarea puzzle-ului ADN-ului uman pe cât de mult posibil.

Printre genele care sunt responsabile pentru diferite structuri ale masei osoase sunt genele pentru receptorii vitaminei D3 precum și genele care codează proteina colagen tip 1 alfa 1.

4.2. INTRODUCERE SI DESCRIEREA PROBLEMEI

Mutațiile genice individuale din corpurile noastre pot duce la diferite boli cronice. Mutații genetice au fost confirmate într-o mare varietate de enzime prin investigări detaliate și pot fi văzute ca potențiali factori declanșatori pentru o mare varietate de boli cronice adiacente.

În cursul dezvoltarii organismului uman, genele suferă diferite mutații. Aceste mutații ale genelor, privite ca un polimorfism genetic normal, se pot moșteni, mulți oameni ajungând să poarte aceste mutații în cele mai variate gene ce codează enzimele. Mutațiile nu apar doar în receptorii și proteinele care reglează metabolismul osos, ci și în enzimele care sunt implicate în procesele de detoxifiere ale organismului. În acest caz, mutațiile genice ce au un risc crescut de a produce apariția unor boli cronice, sunt de asemenea intens discutate la ora actuală.

Agenții oxido-reducători, și ei un important factor declanșator pentru boli cronice, sunt constituenți chimici ai proceselor metabolice ale organismului urmare a stresului oxidativ la care este supus. Poluanții din mediu formează de asemenea agenți oxidoreducători. Stresul oxidativ este privit ca un proces indus chimic, psihic, infecțios sau emoțional, ce are capacitatea de a submina sistemul defensiv al organismului prin producerea de agenti oxidoreducători. Aceștia pot declanșa procese infecțioase acute sau cronice, precum și procese degenerative pe termen lung. Organismul uman are enzime specifice care sunt codate sub forma unor gene, pentru înlăturarea stresului oxidativ. Dacă survin mutații, funcțiile enzimelor sunt afectate. Un număr important de enzime, cum este și Glutation S-transferaza M1 (GSTM1), care inactivează un important număr de poluanți, este cunoscută a avea mutații , până la 50% din populație este purtătoare a acestor mutații. În acest caz, nu se mai poate forma nici măcar GSTM1 necesară detoxificărilor.(figura 1)

Ciclul detoxificării poluanților cu ajutorul glutation S-transferazei și a superoxid dismutazei

care reduce radicalii de oxigen liber

Atât glutation S-transferaza, cât și superoxid-dismutaza sunt responsabile în primul rand de anihilarea stresului oxidativ de la interfața os-implant. Știindu-se faptul că titanul are un strat oxidat pe suprafața lui, iar inserția intraosoasă a lui produce automat un stres oxidativ mai mare sau mai mic, în funcție de suprafața lui, orice defect genic la nivelul acestor două enzime oxido-reducătoare se soldează cu incapabilitatea osului de a face față acestui stres oxidativ, osul de neoformație nu mai ajunge în contact cu implantul, rezultând un mic spațiu între os și implant, ce va duce la o osteointegrare deficitară a implantului, așa explicându-se și unele eșecuri fără cauze aparente.

Există o diferență între stresul oxidativ endogen și cel exogen. Cel exogen este declanșat imediat în urma interferenței cu un poluant din mediu, în timp ce declanșatorul stresului endogen se află în organismul însuși. Stresul oxidativ endogen este cauzat de către radicalii oxidoreducători. Una din funcțiile radicalilor este de a distruge microorganismele care pătrund în organism. Totuși, datorită faptului că radicalii oxidoreducători nu pot distinge între celulele self și cele non-self, organismul are un mecanism enzimatic defensiv special care îl protejează de atacul propriilor radicali oxidoreducători.

Organizația Mondială a Sănătații estimează că frecvența bolilor cronice generate de creșterea stresului oxidativ se va dubla în următorii 25 de ani. Indivizii care au o predispoziție genetică ca urmare a defectelor genetice mostenite au un risc crescut. OMS a definit deja câteva enzime cheie care sunt implicate în sistemele de detoxifiere umane, numite “markeri biogenetici”.

Superoxid-dismutaza este una dintre cele mai importante componente ale mecanismului enzimatic defensiv al organismului împotriva radicalilor liberi. Aceste gene sunt cunoscute sub numele de enzimele antioxidative din prima linie defensivă enzimatică antioxidantă a organismului. Energia pentru procesele metabolice ale organismului derivă din mâncarea ingerată sau din țesutul lipidic stocat în organism, ce este transformat tot metabolic sub forma ATP. Radicalii liberi ai oxigenului apar în urma producerii ATP-ului. Ei trebuie inactivați imediat în peroxid de hidrogen și apă, printr-o cascadă de reacții enzimatice pentru a preveni efectul distrugător pentru celeule, sau pentru AND-ul celular. Superoxid-dismutaza, ca enzimă cheie, inițiază primii pași în inactivarea radicalilor liberi ai oxigenului.

4.3. IMPLICAȚII ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ

Studii numerose făcute după inserția implantelor au aratat că factorii de creștere PDGF ( platelet derived growth factor), TGF -b1 (transforming growth factor beta1) și TGF-b2 (transforming growth factor beta 2) au o influență decisivă în accelerarea regenerării osului după intervenția chirurgicală. Factorii de crestere acționează asupra celulelor din seria albă, asupra macrofagelor, și asupra celulelor endoteliale. Maturarea și regenerarea osoasă inițiată de procedurile traumatice de inserție a implantelor are nevoie de o cascadă intreagă de procese enzimatice care să funcționeze perfect, la toate nivelele metabolismului osos, pentru a genera o cantitate suficientă calitativ și cantitativ. După ipoteza propusă de Marx si colab. (1998), la 4 săptămâni după inserția implantului, se mai schimbă numai calitatea osoasă, cantitativ, osul are creșterea terminată. În acest caz, receptorul pentru vitamina D3 (VDR3) ca regulator al homeostaziei osului, calciului si a colagenului tip alfa 1 (COLIA1) are un titru crescut în organism.

Posibile variații genetice:

În până la 80% din cazuri, mutațiile genice ale genei receptoare pentru vitamina D3 sunt văzute ca o cauză principală răspunzătoare de variația densității osoase de la pacient la pacient. Studii ale distribuției mutațiilor survenite la nivelul genei receptor pentru vitamina D3 au arătat că până la 60% din populație are mutații de la mediu spre sever de la normal ale acestei gene.

Se știe că receptorul pentru vitamina D3 joacă un rol cheie în metabolismul osos. Producerea osteocalcinei este inițiată de vitamina D3 activă. Mai mult, receptorul pentru vitamina D3 combinat cu vitamina D3 activă are un rol central în reglarea metabolismului osos și al calciului în organism.

Alte studii au relevat un risc de cancer osos mai crescut la cei cu mutații genice ale receptorului pentru vitamina D3.

Se poate afirma cu tărie, pe baza cercetărilor actuale, că, receptorul pentru vitamina D3, ca o țintă pentru vitamina D3 activă, reprezintă factorul cheie în controlul și reglarea homeostaziei calciului în os, tract digestiv, rinichi, precum și în glandele paratiroide. Proteina osoasă este alcatuită 80% din colagen de tip 1. Producția de colagen este controlată de genele colagen tip 1 alfa 1 (COLIA1) si colagen tip 1 alfa 2 (COLIA2). Studii pe genele COLIA1 au arătat că mutațiile survenite la nivelul lor sunt cauza aparitiei osteogenezei imperfecte, osteoporozei, si nu in ultimul rand, a osteointegrarii deficitare a implantelor dentare!

Concluzii:

Natura genetică individuală influențează mecanismul defensiv al fiecarui individ în parte, precum și capacitatea lui de a compensa stresul oxidativ datorat formării radicalilor liberi. Organizatia Mondială a Sănătății a definit enzimele cheie ale căror mutații produc boli sistemice, numindu-le markeri biogenetici. La rândul lor, defectele genetice ale enzimelor au o semnificație decisivă în perturbarea maturării și regenerării osoase, în urma stresului chirurgical, inclusiv în urma inserției implantelor dentare. Defectele genice la nivelul enzimelor implicate în refacerea osoasă post-chirurgicală au o influență puternic negativă asupra osului peri-implant, atât calitativ, cât și cantitativ. Cu ajutorul unui screening genetic pre-implant (PIGS- preimplant genetic screening) poate fi testat și calculat procentul mutațiilor care au loc la nivelul enzimelor cheie implicate în enzimele osului, cum sunt receptorul pentru vitamina D3, COLIA1, pentru a evalua riscul eșecului implantului. În urma unui diagnostic pozitiv, se poate iniția o profilaxie pre-implant, sub forma administrării unor substanțe bioactive prin suplimenți nutritivi adiționali dietei normale. Această metodă poate crește rata de succes a implantelor în timp.

Stresul oxidativ suplimentar pe care îl generează implantele odată inserate, poate fi combătut și de un organism ale cărui sisteme enzimatice defensive sunt alterate genetic, atata vreme cat este “ajutat “ .

Așadar, când avem de-a face cu un pacient suferind de o boală sistemică metabolică, cauzată cel mai probabil de un defect genetic enzimatic, nu trebuie să îl catalogăm imediat “candidat fără șansă” în tratamentul prin implante, ci trebuie evaluat foarte bine împreună cu medicul specialist, căutându-se o soluție adjuvantă pentru a se realiza osteointegrarea, de la proteine formatoare de os, până la factori de creștere, și chiar enzime modificate genetic, tot arsenalul de care medicina modernă dispune la ora actuală.

=== 5.osteointegrarea postradioterapie ===

5. OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE LA PACIENȚII IRADIAȚI

Introducere:

Incidența cancerelor oro-maxilo-faciale este într-o continuă creștere, în special datorită numărului tot mai mare de factori de risc (fumatul, alcoolul, mestecatul betelului, lucrul în aer liber cu expunere consecutivă la ultraviolete, poluanți alimentari, etc.). Oranizația Mondială a Sănătății a publicat în 2001 o statistică alarmantă privitoare la numărul de cancere oro-maxilo-faciale din întreaga lume, estimând că, la nivel mondial, anual apar aproximativ 1.000.000 de noi cazuri de cancer oro-maxilo-facial, adică aproximativ 3.9% din numărul total de cancere noi anual, previzionând că, la sfârșitul anului 2010 vor fi aproximativ 1.500.000 de noi cazuri anual.

Ținând cont de aceste cifre, și de faptul că, în general, rata medie de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 53%, și de faptul că de multe ori în urma exciziei unor porțiuni tumorale din oasele maxilare se extrag și dinții din focarul respectiv, iar protezele totale nu sunt o soluție viabilă de protezare a noilor edentații, datorită pierderii mari de os survenite, se naște întrebarea dacă edentațiile se pot trata printr-o protezare modernă, pe implante. Problema principală rezidă din faptul că, în cadrul tratamentului complex care este administrat unui pacient bolnav de cancer oro-maxilo-facial, se folosește de multe ori radioterapia, care modifică metabolismul osos la nivelul iradiat, punând deosebite probleme ulterioare privitoare la posibilitatea unei osteointegrări în adevărata accepțiune a termenului.

În continuare vom analiza influența radioterapiei asupra metabolismului osului iradiat, fiziologia metabolismului, și nu în ultimul rând, terapii adjuvante în vederea creșterii ratei de osteointegrare în osul iradiat, precum oxigenarea hiperbară.

Radioterapia:

După extirparea unei tumori din regiunea oro-maxilo-facială, pot apărea defecte mari, atât scheletale cât și la nivelul țesuturilor moi. Mai mult, radioterapia cauzează o scădere a producției de salivă atât de necesară în menținerea și stabilitatea unei viitoare proteze dentare. Și nu în ultimul rând, s-au citat cazuri de osteo-radio-necroză în urma presiunii exercitate de proteze pe câmpul edentat. Toate aceste lucruri pledează spre un tratament modern al edentației, și anume, puntea pe implante.

Radioterapia are efecte atât imediate cât și pe termen lung asupra țesuturilor, interferând puternic cu metabolismul osos și cel vascular de la nivelul osului. În urma radioterapiei, nu numai celulele tumorale sunt afectate, ci toată populația celulară prezentă în zona de iradiere. Raspunsul țesutului la radiații este bimodal, având o fază acută și una cronică. Faza acută se caracterizează în special prin modificări la nivelul țesuturilor moi, și anume:

mucozita;

dermatita;

xerostomia.

Faza cronică se caraterizează prin:

afectează în special osul;

celulele osoase mor rapid;

crește susceptibilitatea la infecții ;

tromboza capilarelor intraosoase;

scade capacitatea de vindecare osoasă;

resorbție osoasă;

necroza avasculară (osteoradionecroza).

Rezultatul final este un țesut hipocelular, hipovascular și hipoxic, ce nu mai tolerează nici o insultă traumatică sau chirurgicală. Gradul de distrucție celulară este direct dependent de doza și de protocolul de aplicare. În particular, pentru o doză totală de iradiere sub 48Gy (1Gy=100 rad) complicațiile sunt rare, pe masura ce se crește doza totală de radiații, complicațiile cresc ca frecvența și intensitate, în special după 64Gy. Dacă se practică o iradiere microfracționată, poate exista un anumit grad de reparație celulară intre doze succesive. O incidenta crescută a complicațiilor a fost decelată, în special când doza totală de radiații a fost aplicată într-o perioadă scurtă de timp. În plus, diferitele țesuturi au rate diferite de vindecare, și reacționează diferit la aceeași doză de iradiere. De asemenea, s-a observat o fibroză și o pierdere progresivă a capilarelor din structura osului, care începe la aproximativ 6 luni post radioterapie și se agravează progresiv, lucru ce poate sugera că, dacă se intenționează o terapie reconstructivă bazată pe implante, este indicat să se efectueze la 6 luni de la radioterapie, când perfuzia tisulară nu este încă redusă.

Unii autori recomandă oxigenarea hiperbară inainte de inserția implantelor, pentru a crește oxigenarea tisulară în zonele compromise. Date experimentale obținute după oxigenarea hiperbară, au relevat o mineralizare osoasă crescută, iar pentru deșurubarea implantelor experimentale din titan, a fost nevoie de forțe biomecanice crescute față de cazurile în care nu s-a folosit oxigenarea hiperbară. Totuși, nu s-au raportat procente crescute ale succesului osteointegrării în urma oxigenării hiperbare, deși au fost citate mai puține complicații ale țesuturilor moi, în urma unor studii experimentale făcute pe animale de laborator.

Studii clinice cu privire la implantele craniofaciale la pacienții iradiați au arătat o rată de osteointegrare crescută la pacienții tratați prin oxigenare hiperbară față de cei care n-au beneficiat de oxigenarea hiperbara.

Totuși, numărul pacienților iradiați la care edentațiile au fost rezolvate prin supraprotezare pe implante este destul de limitat, dat fiind faptul că radioterapia în sectorul O.M.F. în antecedente, este încă considerată o contraindicație absolută; există totuși câteva studii în această privință.

Am strâns date din 8 studii clinice disponibile la ora actuală privitor la implantele de tip Branemark inserate la pacienți ce au fost iradiați pentru diferite patologii în sfera O.M.F. , pentru a putea răspunde la urmatoarele întrebări:

osteointegrarea implantelor introduse în osul iradiat are loc?

oxigenarea hiperbară crește rata de osteointegrare?

influențează doza totală de radiații rata eșecului?

intervalul de timp dintre radioterapie și inserția implantelor contează la imbunătațirea osteointegrării?

Am combinat date din cele mai reprezentative 2 studii pentru că prezintă, în parte, același subiect. Într-un studiu au fost urmărite implante introduse în maxilar, iar in celălalt implante mandibulare. De câte ori a fost posibil, am exclus pacienții care au beneficiat de grefe osoase pentru a minimiza cofactorii posibili ce pot influența osteointegrarea și/sau rata eșecului. Din același motiv datele din alte studii nu au fost luate in calcul.

Tabelul 1 relevă o rată de eșec de 4.9% la mandibulă, la pacienții iradiați, ușor crescută față de lotul martor fără radioterapie ca tratament în antecedente (3.1% ). În contrast, la maxilarul iradiat, rata de eșec a fost semnificativ mărită față de maxilarul non-iradiat. Rolul exact al oxigenării hiperbare ca tratament adjuvant pre-implant, rămâne de elucidat datorită datelor limitate din literatura de specialitate.

Tabel 1.Rata de eșec a implantelor în osul iradiat, în funcție de localizarea osoasă și de oxigenarea hiperbară ca tratament adjuvant pre-implant

(bazat pe date din 7 studii independente, procentele în paranteză reprezintă rata de eșec, studiile se întind pe o perioadă de până la 9 ani și continuă și în prezent)

Statisticile preliminare, bazate pe tabelul 1, indică totuși faptul că o oxigenare hiperbară preimplant nu crește rata de succes , cel puțin la nivelul mandibulei, cu un procentaj semnificativ, spre deosebire de maxilar, unde, cu ajutorul terapiei oxibare, rata de eșec scade aproape la jumate, o explicație fiind și faptul că osul maxilar este mai spongios, și absoarbe o doză mai mare de radiații.

Încercarea de a evalua o eventuală interdependență între o rată crescută a eșecului si doza totală primită de pacient este concretizată în tabelul 2:

Tabel 2. Rata de eșec a implantelor tip Branemark în osul iradiat în funcție de localizarea osoasă și doza totală de iradiere

(bazat pe date din 6 studii independente. Într-unul dintre ele doza de iradiere a fost împărțită în <50 Gy și >= 50 Gy.procentele din paranteză reprezintă rata de eșec. Toate implantele au fost inserate la aproximativ 9 luni după radioterapie, după 10 ședințe de terapie oxibară)

In afară de 2 cazuri, eșecul osteointegrării a avut loc predominant la pacienții care au primit mai mult de 55 Gy ca doză totală de radiații. Unul dintre studii a demonstrat clar rolul pozitiv al terapiei oxibare în favorizarea osteointegrării implantelor endoosoase.

La intrebarea dacă inserția implantelor ar trebui temporizată cu până la un an sau chiar mai mult post-radioterapie nu se poate răspunde încă datorită datelor inconsistente prezente în literatura de specialitate. Cele câteva studii efectuate până în prezent nu au indicat o rată mai crescută de eșec pentru implantele inserate mai devreme de un an față de cele inserate la un an sau mai mult după radioterapie.

Frecvent tratamentul la pacienții cu afecțiuni oncologice în sfera oro-maxilo-facială implică adiție osoasă. Un studiu pilot efectuat pe 5 subiecți la care, în urma rezecției de mandibulă, li s-a facut plastie cu lambouri liber vascularizate osteo-mio-cutanate fibulare si care au fost supuși radioterapiei la 2 saptamani post-intervenție, a aratat că toate cele 20 de implante inserate erau osteointegrate cu succes la 6 luni de la insertie. La toți pacientii li s-a administrat oxigenare hiperbară iar inserarea implantelor a avut loc la 3-7 luni de la radioterapie. Nu au fost raportate complicații osoase sau ale țesuturilor moi acoperitoare.

În alt studiu ce evaluează rata de supraviețuire a implantelor inserate la mandibulă atât în osul iradiat, cât și în cel neiradiat, toate eșecurile s-au concentrat pe grupul ce a suferit radioterapie. Nu a fost administrat oxigen hiperbar, iar implantele au fost inserate la 1 an post-radioterapie. Kelly et all. (1999) a raportat un eșec din totalul de 26 de implante inserate la mandibulă, studiul efectuându-se pe parcursul a 6 ani, respectiv 1993-1999. De asemenea, inserarea implantelor a fost facută la aproximativ 16 luni post-radioterapie, fără administrarea de oxigen hiperbar. Într-un studiu asemănător, Branemark a raportat in 1995 16 eșecuri ale osteointegrării implantelor dentare, dintr-un total de 136 implante inserate la mandibulă.

Ipoteza privitor căreia radioterapia la care sunt supuși pacienții care sunt deja purtătorii unor implante dentare poate duce la rate crescute de eșec a fost de asemenea amplu investigată. Implantele metalice, în special din titan, determină o creștere a iradierii locale. La interfața os-implant s-a raportat o creștere a dozei radio-terapeutice cu aproximativ 15% mai mare decât cea administrată, în studiile in-vitro. Alt studiu a demonstrat că doza crescută de radiații la interfața implant-os este datorată efectului radiant secundar pe care îl au unele metale, inclusiv titanul. Deși studii concludente încă nu există, s-a observat în toate cazurile apariția unor complicații mai ales la nivelul țesuturilor moi peri-implant, în special când construcțiile protetice nu au fost dezangrenate de pe implante.

Concluzii:

Radioterapia nu trebuie considerată o contraindicație absolută pentru un tratament modern al edentației, și anume, puntea pe implante, mai ales la nivelul mandibulei, și când doza terapeutică nu depășeste un total de 55 Gy, la nivelul osului la care se urmărește inserția implantelor.

Oxigenarea hiperbară, ca terapie adjuvantă, se pare că nu influențează rata de eșec a osteointegrării implantelor dentare la nivel mandibular, dar, la nivel maxilar, studiile au arătat ca are un rol decisiv în scăderera ratei de eșec cu până la 50%(vezi Tabel 1).

=== 6.Bolile endocrine ===

6. BOLILE ENDOCRINE

Bolile endocrine reprezintă o patologie aparte, complexă, implicațiile hormonale care rezidă sunt de o importanță covârșitoare în influențele lor asupra unei osteointegrari de succes a implantelor inserate la pacientii bolnavi de diferite boli endocrine.

Dintre cele mai importante, atât ca incidență cât mai ales ca răsunet la nivelul metabolismului osos, enumerăm:

diabetul zaharat;

hipotiroidismul;

hiperparatiroidismul;

hipoparatiroidismul;

osteoporoza.

Dincolo de problemele de anestezie pe care le pun pacienții cu boli endocrine, probleme ce pot fi și sunt curent depășite prin alegerea anestezicului celui mai indicat, există o multitudine de alte întrebări privitoare la influența bolilor asupra metabolismului osos, și mai ales, influența lor în o eventuală creștere a ratei de eșec a implantelor dentare, datorita faptului ca majoritatea bolilor endocrine interfereaza cu metabolismul normal al osului. De aici, se nasc următoarele întrebări:

sunt bolile endocrine o contraindicație absolută în terapia prin implante?

este rata de eșec mai crescută la pacienții cu boli endocrine decât la cei sănătoși?

există metode, tehnici , procedee terapeutice medicale care să ajute osteo-integrarea implantelor dentare în osul afectat?

La aceste întrebari ne propunem să răspundem în continuare, abordând în special bolile endocrine ce au un rasunet amplu la nivelul metabolismului osos.

6.1. DIABETUL ZAHARAT

Diabetul este o boală metabolică, caracterizată prin creșterea cronică a concen-trației de glucoză din sânge.

Clasificarea diabetului:

Diabetul are 2 forme distincte (Brownlee 1988), diabet zaharat tip I și diabet zaharat tip II. Diabetul zaharat tip I este idiopatic, și insulino-dependent, iar cel de tip II este de tip noninsulino-dependent. Doar aproximativ 10-20% din totalul diabeticilor suferă de diabet de tip I, restul de 80-90% suferă de diabet de tip II. Diabetul de tip II este o formă de boală cu cauze identificabile, cele mai frecvente fiind: pancreatita cronică, hemocromatoză, lipodistrofii, sau atrofii secundare unor tumori endocrine- feocromocitoame. Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, debutează cel mai frecvent în copilărie/adolescență și este frecvent asociat cu cel puțin un episod de cetoacidoză. Fiziopatologia acestei boli este reprezentată de distrugerea autoimună a celulelor B pancreatice, formatoare de insulină. S-a identificat o susceptibilitate genetică, un defect genic la nivelul cromozomului 6 în regiunea complexului major de histocompatibilitate HLA-D. Aproximativ 80% din pacienții cu diabet insulino-dependent sunt purtatori de antigene HLA-D3 sau HLA-D4. În comparație, prevalența acestor gene alele este de 8-30% la oamenii neafectați de această boală. Fiziopatologia diabetului non-insulino-dependent este mai puțin cunoscută. Există și aici o predispoziție genetică incriminată, dar care se pare că nu rezidă la nivelul cromozomului 6. Expresia genică are ca rezultat scăderea secreției de insulină, la fel și dezvoltarea unei rezistențe insulinice de tip periferic, la nivel de receptor celular.

Efectele diabetului asupra organismului:

Majoritatea efectelor semnificative clinic ale diabetului sunt strâns legate de modul în care organismul răspunde la un nivel crescut de glucoză circulantă (Krolewski 1986). Glicolizarea nonenzimatică a proteinelor reprezintă cauza dezvoltării angiopatiei, retinopatiei, nefropatiei, precum și a neuropatiei periferice. În vasele mari proteinele glicolizate se leagă de proteine cu lipodensitate mică (LDL) și cresc depozitele de colesterol care se acumulează in tunica medie a vaselor, accelerând aterogeneza. În vasele mai mici și în capilare, proteinele glicolizate se depozitează la nivelul membranelor bazale producând îngroșarea membranelor, tipică microangiopatiilor. Hiperglicemia intracelulară are ca rezultat final dezvoltarea unei presiuni hiperosmolare, presiune ce afectează în special celulele Schwan, generând neuropatia periferică. De asemenea, nivelul crescut al glucozei circulante inhibă chemotactismul leucocitelor, și furnizează un mediu proprice dezvoltării bacteriilor sau fungilor, de unde și susceptibilitatea crescută de a face infecții a pacientului diabetic. Insulina are de asemenea o activitate crescută ca hormon anabolizant, lipsa insulinei, sau absența receptorilor periferici la insulină generând dereglări în metabolismul proteic și lipidic.

Manifestarile orale ale diabetului zaharat:

Multiple observații clinice făcute pe pacienții diabetici au relevat o susceptibilitate crescută la cariile dentare (Murrah 1985). Această incidență crescută a cariilor a fost atribuită atât descreșterii fluxului salivar cât și a unui nivel crescut de carbohidrați din parotidă. De asemenea s-a studiat intens relația dintre diabetul zaharat și boala periodontală. Două probleme majore au fost întâlnite în studierea acestei interrelații, pe de o parte, mulți pacienți diabetici au edentații întinse/totale, iar pe de altă parte, prevalența bolii periodontale crește cu vârsta, atunci când și incidența diabetului tip II este cea mai crescută.

Influența diabetului asupra osteointegrării implantelor dentare:

În urma unor studii făcute pe pacienții diabetici privitor la posibila legatură între resorbția osului alveolar și severitatea bolii, s-a arătat o strânsă interdependență; (Nicholas 1987, Cohn 1970), mai mult, prevalența osteopeniei printre pacienții cu diabet tinde să fie mai mare decât la restul populatiei. De asemenea s-a stabilit clar că scăderea masei osoase pe termen lung este mult mai severă la pacienții suferind de diabet de tip I decât la cei suferind de diabet de tip II, iar densitatea minerală a osului la pacienții cu diabet de tip I este cu cel puțin 10% mai mică decât restul populației. Studii făcute pe animale de laborator la care li s-a indus diabet de tip I au arătat o scădere a numărului de osteoblaste, a unei suprafețe osteoide scăzute, precum și a unui nivel plasmatic scăzut de calcitonină, corelat cu o scădere a ratei de formare a osului, comparativ cu lotul martor.

Accursi (2001) a examinat impactul diabetului asupra succesului implantelor dentare , și , consecutiv, a unei osteointegrări de succes, pe o perioadă de la 1 la 17 ani. În acest studiu s-au comparat 59 implante inserate la pacienți diabetici cu 119 implante inserate la pacienti sănătosi, corelându-se cu vârsta, sexul și locul de inserție. S-au folosit criteriile Smith și Zarb de evaluare a succesului .

Tabel 1: Efectul diabetului controlat medical asupra osteointegrării implantelor dentare:

(Rata de eșec este raportată la numărul total de implante inserate. Eșecul a fost stabilit în funcție de criteriile de succes Smith si Zarb .)

În urma studiului (tabel 1), Accursi a concluzionat că pacienții diabetici nu sunt mai expusi la un eșec, decât grupul de control.

În urma evaluării osului alveolar peri-implant, Accursi a observat o scădere osoasă crescută la pacienții diabetici față de nondiabetici la un an după încărcarea implantelor cu aproximativ 0.25mm, față de 0.06mm. Dar, după câțiva ani această diferență se estompează, la 5 ani de la inserarea implantelor devenind egale la pacienții diabetici și la cei nondiabetici. De asemenea, complicațiile la nivelul țesuturilor moi au fost aproximativ la fel ca procent atât la lotul martor cât și la lotul diabetic, rezolvate în principal prin creșterea gradului de igienă orală.

Deci, se poate trage concluzia că pacienții diabetici nu sunt supuși unui risc crescut de eșec în cazul abordării unei terapii moderne de tratament al edentațiilor, bazate pe supraprotezarea pe implante, atâta timp cât tehnica de inserție este corespunzătoare.

6.2. HIPOTIROIDISMUL

Hipotiroidismul este o boală endocrină caracterizată prin scăderea secreției hormonilor tiroidieni, tiroxina (T4), triiodtironina (T3) și un hormon, care nu conține iod – calcitonina, hormoni ce guvernează aproape toate procesele metabolice ale organismului.

La nivel osos, hipotiroidismul scade recrutarea, maturarea și activitatea celulelor osoase, ducând la o scădere a formării și resorbției osului.

Hormonii tiroidieni exercită un efect direct asupra osului în sensul creșterii producției de factori de creștere insuline-like IGF I, precum și a proteinei IGF II. IGF-I crește formarea și diferențierea osteoblaștilor, crește remodelarea osoasă. Nivelul de IGF-I scăzut în hipotiroidism, are un impact negativ la nivelul osului. Studii experimentale au demonstrat că hipotiroidismul inhibă vindecarea fracturilor și modifică proprietățile mecanice ale calusului format, ceea ce indică că hormonii tiroizi sunt un factor critic în vindecarea fracturilor.

Totuși, dacă se intervine cu terapie hormonală de substituție, aceste efecte sunt inlăturate, impactul hipotiroidismului asupra osului fiind minor.

Într-un studiu clinic Attard (1998) a investigat succesul osteointegrării implantelor dentare la un grup de hipotiroidieni ce erau sub tratament hormonal substitutiv. S-au comparat rezultatele de la un lot de 27 de pacienți hipotiroidieni cu un grup de control echivalent ca sex, vârstă, și ca locație a implantelor. Rezultatele pentru cele 82 de implante inserate au fost comparate cu 81 de implante inserate la grupul de control, studiul facându-se pe durata a 14 ani. (tabel2)

Tabel 2: Influența hipotiroidismului controlat medical asupra succesului osteointegrării implantelor dentare:

(Procentul de eșec este raportat la numărul total de implante inserate.)

Studiul a arătat că nu există nici o diferență statistică a ratei de eșec la bolnavii tiroidieni comparativ cu lotul martor . Totuși, analiza osului alveolar peri-implant a relevat faptul că, în special în decursul primului an de la inserția implantelor, la lotul de hipotiroidieni a existat o resorbție marginală mai crescută față de lotul martor, după care, resorbția a devenit echivalentă cantitativ cu cea a lotului martor.

Rezultatele studiului sugerează că, atâta vreme cât hipotiroidismul este compensat medical, nu există nici un motiv în a cataloga hipotiroidismul ca o contraindicație absolută de implant.

6.3. OSTEOPOROZA

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică, caracterizată prin:

masă osoasă scăzută;

deteriorarea microarhitectonicii țesutului osos;

creșterea consecutivă a fragilității osoase;

exagerarea susceptibilității de a suferi fracturi. (Hong Kong 1993)

Diagnosticul de osteoporoză nu este unul facil, pentru evaluarea gradului de gravitate a leziunilor osteoporotice se foloseste măsurarea densității minerale osoase (BMD) realizată cu ajutorul unui aparat de absorbție duală cu raze X (DEXA) de tipul LUNAR DPX-L precum și date anamnestice, clinice și paraclinice care probează existența și sediul localizărilor durerilor osoase, prezența și localizarea fracturilor, a scăderii în înălțime sau modificări conformaționale ale toracelui apărute în evoluția bolii.

Densitatea minerală osoasă (BMD) se masoara la nivelul coloanei lombare L1 – L4 anteo-posterior.

Literatura ortopedica de specialitate arată că fracturile în os osteoporotic se vindecă la fel ca și in cel sanatos.

Temerile că osteoporoza afectează mandibula și maxilarul în aceeași masură ca alte oase din organism sunt neîntemeiate. În urma unor studii extensive s-a demonstrat că osteoporoza diagnosticată la un anumit nivel osos al scheletului nu are ecou și în alte oase, cu atât mai puțin la nivelul oaselor maxilare.

Nu este surprinzător acest fapt, deoarece oasele din diferite locații sunt supuse la stresuri biomecanice diferite, stresuri ce sunt implicate și în remodelarea țesuturilor osoase.

Termenul de “osteoporoză” a fost folosit în mod extensiv în literatura stomatologică de specialitate ca să descrie osteoporoza postmenopauzală, când, în fapt, termenul osteoporoză implică o multitudine de tipuri, multe neavând nici o legatură cu menopauza.

Atât studiile umane cât și cele făcute pe animale au indicat că pierderea osoas asociată cu osteoporoza post-menopauzală este rezultatul unui turn-over crescut, în care, atât rata de resorbție osoasă cât și cea de formare sunt crescute. Datorită ratei de absorbție mai crescute decât a celei de formare, efectul imediat este reprezentat de pierderea graduală de os. Mai mult, studii experimentale au arătat că depleția estrogenică (care se instalează fie post-menopauză, fie post-castrare chirurgicală) duce la o creștere semnificativă a scăderii masei osoase la mandibula edentată, nu și la cea dentată, chiar dacă nu s-a instalat încă o osteoporoză manifesta.

Alte studii experimentale au arătat o funcție masticatorie scăzută datorită reducerii masei osoase mandibulare, asociate cu o reducere a corticalei și a scăderii ratei de apoziție osoasă.

Nu se știe încă dacă scăderea osului mandibular observată la mandibula edentată în asociație cu scăderea titrului de estrogeni rezultă din creșterea ratei de resorbție osoasă de una singură sau combinată cu reducerea ratei de formare a osului.

Analize biochimice la nivelul osului extras dintr-un cap femural osteoporotic au evidențiat suprahidroxilarea lizinei și, consecutiv, o reducere a stabilității rețelei colagenice, fapt incriminat în apariția unei fragilități osoase mai crescute .

Într-adevar, teste mecanice efectuate pe oasele cu fracturi în curs de vindecare la șoareci la care s-a practicat ovarectomia, au arătat că prelungirea timpului de vindecare a fracturilor a fost de până la 4 saptămâni. Mai mult, când li s-a administrat 17B-estradiol în perioada de vindecare a fracturilor, s-a observat o dependență directă între doza administrată și scăderea timpului de vindecare, consecutiv cu necesitatea unor forțe crescute necesare refracturării calusului format.

Impactul acestor descoperiri la nivelul os – implant este încă necunoscut. În investigațiile privitoare la efectul osteoporozei asupra succesului osteointegrarii implantelor dentare, Dao și colab. au examinat date de la 93 de pacienți de sex feminin și 36 de sex masculin. Autorii au folosit criteriile de succes Smith și Zarb, și au comparat rata de eșec a osteointegrării cu un lot de bărbați și femei de peste 50 de ani, cu un lot de femiei cu vârsta mai mică sau egală de 50 de ani.

Studiul s-a bazat pe presupunerea că, datorită faptului că prevalența osteoporozei este mai crescută la femeile de peste 50 de ani, va exista și o frecvență mai crescută a ratei de eșec a osteointegrării implantelor dentare. Pacienții au fost urmăriți între 2 și 11 ani de la inseararea implantelor, iar rata de eșec a fost analizată în concordanță cu numărul de pacienți purtători de implante, și nu la numarul total de implante inserate.

Tabel 1. Efectul osteoporozei asupra ratei de eșec a osteointegrării implantelor dentare

Grup de vârstă; numarul total de pacienți din grup

(și rata de esec, in %)

(rata de eșec este estimată în raport cu numărul pacienților și nu cu numărul implantelor

inserate;se observă rate de eșec aproximativ egale atât la bărbați cât și la femei, cât și pe

grupe de vârstă)

Dao și colaboratorii, în urma acestui studiu, au concluzionat că pacienților cu osteoporoză, sau cei cu risc crescut de a dezvolta osteoporoză, nu li se asociază o rată mai mare de eșec decât a persoanelor neafectate de această boală. Totuși, rolul specific al osului osteoporotic în neoosteogeneza facială nu este încâ pe deplin elucidat.

Această concluzie ne permite să considerăm osteoporoza ca nefiind o contraindicație privitor la o eventuală instituire a unui tratament modern bazat pe implante a edentațiilor bolnavului osteoporotic. Totuși , există unele tipuri de osteo-poroză de natura endocrină, care prin natura patomecanismului de producere a lor, au alt răsunet la nivelul oaselor maxilare, ce pot prezenta o contraindicație certă de implant. Datorita acestui lucru, trebuie analizate toate tipurile de osteoporoză, și urmărite efectele lor asupra metabolismului osos, în special la nivelul oaselor maxilare.

CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI ENDOCRINE

Osteoporoza sexoidoprivă

a. deficit sexoid singular

estrogeni

progesteron

androgeni

deficit sexoid combinat

estrogeni + progesteron

estrogeni + progesteron + androgeni

Osteoporoza prin tulburări ale hormonilor calciotropi

excesul de parathormon (PTH)

deficitul de vitamină D3

deficitul de calcitonină

Osteoporoza prin tulburări ale hormonilor de creștere

deficitul de GH la adult

deficitul de insulină

deficitul de IGF – I

Osteoporoza tiroxinică

excesul de hormoni tiroidieni

Osteoporoza adrenală

excesul de glucocorticoizi

Osul este beneficiarul celui mai larg joc informațional și operațional asigurat de echilibrul sau dezechilibrul mixturii hormonale osteoformatoare și totodată al unor factori multipli nehormonali: genetici, nutriționali, mecanici etc. Mixtura înglobează aproape în totalitate produșii de secreție ai țesuturilor endocrine, cuantificarea rolului fiecărui hormon fiind însă diferită.

Grupele hormonale implicate, dar variabil interesate sunt:

hormoni sexoizi: estrogeni, progesteron, androgeni;

hormoni calciotropi: parathormonul, calcitonina, vitamina D;

hormoni de creștere: somatotropul, insulina, IGF-I;

hormoni tiroidieni;

hormoni glucocorticoizi.

Modificările masei osoase de-a lungul ontogeniei se fac în trei faze:

creștere;

consolidare;

diminuare.

Creșterea acoperă primele două, două decenii și jumătate.

Consolidarea se prelungește aproximativ un deceniu, definind fiecărui individ o masă osoasă maximală denumită și capital osos maxim “peak bone mass”, stabilitatea acestei etape fiind urmată de diminuarea masei osoase direct proporțională cu vârsta și intensitatea factorilor agresionali morbizi.

În mod clasic osteoporozele sunt clasificate în:

primare sau idiopatice, care reprezintă forme ale osteoporozei de involuție;

secundare, din care o mare parte sunt consecința unor endocrinopatii majore.

Această clasificare nu reflectă complexitatea mecanismelor primar endocrine în majoritatea formelor de osteoporoză sau în cele mai importante dintre ele. Din acest motiv s-a propus o clasificare fiziopatologică a osteoporozelor, care este utilă prin perspectiva înțelegerii patogenice, dar mai ales prin asigurarea unui demers logic al terapiei profilactice curative, și nu în ultimul rând al cunoașterii implicațiilor în realizarea osteointegrării implantelor dentare.

A. OSTEOPOROZA SEXOIDOPRIVĂ

Procesul de osteoporoză este dependent și interdependent de deficitul sau absența unuia sau a tuturor hormonilor sexoizi, apărut patologic sau fiziologic de-a lungul procesului de ontogeneză.

Fiziologic, încărcarea sexoidă este nuanțată și diferă în funcție de sex, prelungită pe întreaga viață, dar uniform descrescătoare la sexul masculin, limitată și abandonantă la sexul feminin.

Organismul femel și în special osul, este prelucrat sexoid aproximativ jumătate din viața sa, de la pubertate la menopauză, cel mult patru decenii.

Excluderea din economia organismului a bagajului estro-progesteronic influențeaza malefic structura osoasă fiind principala cauză a osteoporozei femeii în menopauză, proces diminuat sau încetinit, dar niciodată anulat de androgenii suprarenali.

Estrogenii totuși sunt prezenți în postmenopauză din alte surse decât cele ovariene; astfel ei se sintetizează din androgeni prin aromatizare în țesuturile periferice, la femeile obeze sau cu o masă musculară abundentă obținută prin exercițiu fizic, sau prin aport exogen.

ROLUL ESTROGENILOR ASUPRA OSULUI ȘI CONSECINȚELE DEFICITULUI LOR

Albright (1941) sugerează că estrogenii au un rol important în conservarea masei osoase, rol confirmat de Mazess (1982), care arată că osul cortical, dar mai ales cel trabecular suferă modificări severe în raport cu deficitul estrogenic.

Mecanismele de acțiune ale estrogenilor asupra osului sunt:

directe:

estrogenii au receptori pe osteoclaste (Oursler, 1991) și astfel inhibă direct activitatea rezorbtivă a acestora prin supresia sintezei enzimelor lizozomale implicate în rezorbția osoasă, fapt demonstrat pentru estradiol (E2) de către Spelsberg (1993).

Indirecte

existența receptorilor estrogenici la nivelul osteoblastului (Eriksen, 1988) dar care nu reușesc să stimuleze proliferarea și funcțiile diferențiate ale osteoblastelor (exemplu: sinteza colagenului, osteocalcinei etc.) (Riggs, 1993);

estrogenii stimulează sinteza și secreția TGF-ß, un puternic inhibitor al rezorbției osoase (Riggs, 1993; Baylink si Mohan 1993);

estrogenii inhibă producerea unor citokine rezorbtive: interleukina 1 (IL 1), interleukina 6 (IL 6) (Passeri, 1991);

estrogenii acționează pe os indirect și prin stimularea secreției de calcitonină, hormon puternic antirezorbtiv (Greenberg, 1986).

Așadar, deficitul estrogenic induce o scădere accelerată, profundă și ireversibilă a masei osoase, predominant trabeculare, prin:

creșterea frecvenței de activare a noi unități de remodelare, prin accelerarea turnover-ului osos;

suplimentarea excesivă a activității de rezorbție osteoclastică;

diminuarea absorbției intestinale a calciului prin inducerea scăderii concentrației calcitriolului – vitamina D3 activă (Riggs, 1990).

Implicații în implantologie:

Faptul că estrogenii stimulează sinteza și secreția TGF-ß, un puternic inhibitor al rezorbției osoase denotă o mai bună și rapidă osteointegrare a implantelor dentare la pacientele la care nivelul seric al estrogenilor este normal, sau, dacă se atinge postmenopauza dar țesutul adipos este binereprezentat.

ROLUL PROGESTERONULUI ASUPRA OSULUI ȘI CONSECINȚELE DEFICITULUI LUI

S-a presupus că progesteronul ar avea un rol fiziologic în promovarea formării osoase (Prior, 1990), argumentat de faptul că în timpul ciclurilor anovulatorii (stare deficitară în progesteron) se produce scăderea osului trabecular (Prior, 1988) și faptul că progesteronul, împiedică diminuarea osului cortical (Abdalla, 1985).

Progesteronul acționează pe os astfel:

direct, prin intermediul unui receptor osteoblastic propriu. Datele histomorfometrice la animale tratate cu progestative sugerează că aceste substanțe stimulează formarea osoasă (Snow și Anderson, 1985). Într-un model experimental de formare osoasă encondrală, progesteronul are un efect pozitiv, independent pe formarea osoasă, facilitat de estradiol, (Prior, 1990) probabil prin creșterea numărului receptorilor progesteronici;

indirect prin competiție pe receptorul glucocorticoid (Yoshioka, 1980). Fapt sprijinit de faptul că în diferite sisteme celulare in vitro și in vivo, progesteronul se comportă ca un antiglucocorticoid, astfel reducînd inhibiția formării osoase și distrucția osoasă produsă de glucocorticoizi (Prior, 1990).

Deci, progesteronul stimulând formarea osoasă, motivează faptul că osteoporoza pare a fi o boală și prin deficit de progesteron (Feldman, 1975).

Implicații în implantologie:

În urma unor studii in-vitro, s-a constatat că, la aproximativ 12 ore de la inserția implantelor, la nivelul interfeței os-implant, concentrația progesterolului este mai crescută de aproximativ 2 ori decat cea serică, posibil datorită receptorilor osteoblaștilor pentru el, care cresc atât ca număr cât și ca volum, și, chiar și un deficit genetic în progesteron, nu influențează mecanismele realizării osteointegrării implantelor dentare, de unde și concluzia firească, că, osteoporoza caracterizată printr’un deficit de progesteron nu reprezintă o contraindicație pentru tratamentul edentațiilor prin supraprotezare pe implante.

ROLUL ANDROGENILOR ASUPRA OSULUI ȘI CONSECINȚELE DEFICITULUI LOR

Alături de estrogeni și progesteron, androgenii suprarenalieni sau gonadali participă substanțial la menținerea integrității osoase prin următoarele mecanisme:

a.direct:

androgenii au receptori pe osteoblaste, concentrația lor fiind similară la ambele sexe (Colvard, 1989);

androgenii stimulează apreciabil formarea osoasă corticală (Kanis, 1993) și modest formarea osoasă trabeculară;

inhibă resorbția osoasă (Johnson, 1993), în special la femeile în pre – și postmenopauză.

b.indirect:

în carența estrogenică ovariană (patologică sau fiziologică) estrogenul major este estrona, produsă prin conversia androgenilor adrenali prin aromatizare în țesutul adipos și muscular (Crilly, 1981) și foarte recent s-a demonstrat că această conversie se derulează și la nivelul osului.

Scăderea cu vârsta a androgenilor suprarenalieni, în special în decada a șasea, diminuă sau exclude și această sursă estrogenică (estrona), agravând procesul de demineralizare a masei osoase (Nordin, 1981).

Unele studii menționează valori semnificativ diminuate ale dehidroepiandrosteronului (DHEA) la femeile cu osteoporoză de postmenopauză, față de cele fără osteoporoză și sugerează folosirea acestuia ca indicator (Szathmari, 1993).

Androgenii au un efect favorabil asupra masei osoase prin:

ameliorarea performanței musculare (prin creșterea masei musculare);

stimularea formării osoase la nivelul suprafeței endocorticale.

La bărbați deficitul androgenic produce:

reducerea osului cortical și trabecular prin rezorbție osoasă și diminuarea remineralizării;

valori plasmatice scăzute ale calcitriolului și malabsorbția calciului;

reducerea concentrațiilor circulante ale estradiolului și calcitoninei.

POSTMENOPAUZA – OSTEOPOROZA DE TIP I

Deficitul estroprogesteronic ce caracterizează climacteriul feminin, fenomen fiziologic prin care se face trecerea de la activitatea ovariană normală la suspendarea ei definitivă, proces cu instalare brutală, recunoaște următoarele două faze:

premenopauza – stare tranzitorie, situată în a 5-a decadă de viață , timp în care secreția ovariană devine aritmică și disociată – hiperestrogenie relativă cu hipoprogesteronemie absolută;

menopauza propriu-zisă – suspendarea completă și definitivă a funcției ovariene, caracterizată prin deficit profund estroprogesteronic.

Caracteristicile sexoido-hormonale ale menopauzei impun următoarele remarci:

scăderea marcată a producerii și concentrației plasmatice a estrogenilor, în special a estradiolului. După menopauză, bagajul estrogenic este asigurat de estronă (aproximativ 400 mg/zi) și este realizat prin conversia periferică prin aromatizare a androstendionului adrenal;

diminuarea brutală a progesteronului și androgenilor ovarieni;

creșterea valorilor serice ale FSH-ului (de peste 20 de ori) și LH-ului ( de 3 – 5 ori).

Deci, debutul osteoporozei de menopauză este semnat de deficitul progesteronic; osteoporoza devine apoi consecința diminuării până la anulare a aportului estrogenic, mecanisme susținute în final și de deficitul androgenic.

Deficitul estrogenic din postmenopauză induce extensia fazei de diminuare rapidă osoasă ce se caracterizează prin:

turnover osos crescut;

rezorbția plăcilor trabeculare ale osului spongios.

Reducerea masei osoase și alterarea structurii trabeculare predispun la apariția colapsului vertebral acut.

Unele studii susțin, ca un mecanism endocrin suplimentar în osteoporoza de postmenopauză, deficitul adrenal de dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) și propun utilizarea acestui hormon ca indicator al acestei forme de osteoporoză (Szathmari, 1993).

MARKERII OSOȘI ÎN OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZĂ

După menopauză se produce o creștere semnificativă a excreției Cross Laps, mai mare decât a D-Pyr și similară cu cea a NTX: creșterea comparativ mai mare a markerilor rezorbției osoase față de markerii formării osoase (izoenzima osoasă a fosfatazei alcaline și osteocalcina) corespunde dezechilibrului presupus dintre rezorbție și formare, care este responsabil de faza accelerată a pierderii osoase (Eastell et al., 1988).

ASPECTELE DENSITĂȚII ȘI MASEI OSOASE

Masa osoasă poate fi măsurată la nivelul coloanei vertebrale cu QCT, DPA sau DEXA; la nivelul șoldului cu DPA sau DEXA; la nivelul radiusului sau calcaneului cu SPA. Măsurătorile masei osoase ale șoldului și coloanei vertebrale sunt mai bune pentru predictibilitatea riscului de fractură în aceste locuri.

Pot fi incluse în studiu femeile de orice vârstă care au amenoree cu o durată mai mare de 6 luni și cu amenoree prelungită.

Femeile amenoreice a căror masă osoasă este scăzută cu mai mult de o deviație standard sub media tinerelor sănătoase (30 – 35 de ani) au o indicație majoră pentru TSE (terapie de substituție estrogenică). O deviație standard sub medie este aproape de pragul de fractură empiric de 1 g/cm2 în femurul proximal și în vertebre măsurate cu DPA (Johnson et al., 1989).

Pacientele a căror masă osoasă este mai mare de o deviație standard peste media tinerelor sănătoase sunt relativ protejate împotriva osteoporozei și au un risc mai mic de fractură. Dacă suspiciunea de osteoporoză apare în timp, măsurătoarea se repetă după 5 ani și ridică problema necesității TSE.

OSTEOPOROZA LA BĂRBAȚI

Factorii implicați în diminuarea masei osoase la bărbați sunt:

fumatul

alcoolul

inactivitatea fizică

aportul scăzut de calciu

hipogonadismul.

Prevalența pe vârstă a hipogonadismului masculin este controversată, existența sa fiind legată de boli cronice asociate.

Factorii care limitează incidența fracturilor osteoporotice la bărbați sunt următorii:

capitalul osos maxim – atins la sfârșitul perioadei de creștere – este mai mare decât la femei;

creșterea osoasă periostală este mai importantă;

diminuarea masei osoase nu afectează semnificativ arhitectura trabeculară (Aaron, 1987).

Inductorii majori ai masei osoase la bărbați sunt:

aportul de calciu;

valorile testosteronului circulant (Kelly, 1990).

Osteoporoza masculină poate fi încadrată în tipul II de osteoporoză și osteoporoza secundară. Cauzele secundare de osteoporoză sunt decelate la 55% din bărbați cu fracturi vertebrale (Francis, 1989) și cuprind:

terapia cu glucocorticoizi;

hipogonadismul (20% din fracturi);

mielomul multiplu;

gastrectomia;

tratamentul cu anticonvulsivante.

Osteoporoza din hipogonadism este indusă prin:

reducerea masei osului cortical și trabecular;

creșterea rezorbției osoase și scăderea mineralizării;

valori plasmatice scăzute ale 1,25 (OH)2D3;

malabsorbția calciului;

reducerea concentrației estradiolului și calcitoninei, normalizate prin tratamentul cu testosteron.

OSTEOPOROZA PRIN TULBURĂRI ALE HORMONILOR CALCIOTROPI

EXCESUL DE PTH

Hiperparatiroidismul primar (HPP), osteoza fibrochistică sau boala Recklinghausen este consecința producției excesive de PTH, cel mai frecvent – 90% – având ca substrat adenomul paratiroidian, care are incidența mai mare la sexul feminin (3:1) și la adult.

Complexul simptomatic caracteristic bolii este direct proporțional cu severitatea procesului și cu stadiul de evoluție în care este surprins bolnavul.

Excesul de PTH produce hipercalcemie prin următoarele mecanisme:

stimularea rezorbției osoase;

conservarea renală a calciului;

activarea sintezei renale a 1,25 (OH)2D3, forma biologic activă a vitaminei D3, care induce accentuarea absorbției intestinale a calciului.

Tabloul clinic indus de hiperparatiroidism, în forma sa completă, este dominat de combinația a 3 grupe de simptome: osoase, digestive și renale, simptome care nu evoluează totdeauna combinat și simultan sau sunt surprinse în diverse stadii evolutive.

Implicații în implantologia orală:

Hiperparatiroidismul primar determină la nivelul interfeței os – implant o scădere marcată a activității osteoblastelor, consecutiv cu activarea osteoclastelor, ceea ce duce la defecte osoase majore, cu scăderea densității osoase și, consecutiv, cu lărgirea spațiilor trabeculare, având ca efect dispariția stabilității primare a implantului la aproximativ 48 – 96 de ore de la inserare. Afectarea osoasă clasică este cunoscută sub numele de “osteitis fibrosa chistica” (OFC), ce exprimă liza osoasă difuză (osteopenia) și în focare (geode) indusă de activarea osteoclastelor ce nu poate fi contracarată de activitatea osteoblastelor, astfel că reconstrucția de os nu reușește să anuleze dezastrul lizei osoase.

EFECTELE PTH ASUPRA OSULUI

Excesul cronic de PTH produce o creștere atât a numărului, cât și a activității osteoclastelor (Mundy, Rodman, 1987).

Receptorii de PTH se găsesc numai la nivelul osteoblastelor, celulele care formează osul, deci ele reprezintă ținta celulară directă și majoră a acțiunii PTH asupra osului. S-a demonstrat că sub acțiunea PTH, osteoblastele secretă factori ce stimulează osteoclastele în procesul de rezorbție osoasă (Mc Sheeny, 1986). Această interdependență funcțională dintre osteoblaste și osteoclaste oferă suportul explicativ al creșterii activității ambelor populații celulare și totodată a turnover-ului osos în hiperparatiroidismul primar(Kronenberg, 1993).

Alte modificări mai rapide, produse de PTH preced activarea rezorbției osoase osteoclastice și ar putea fi responsabile de reglarea minut cu minut a calcemiei.

Deci, administrarea PTH este urmată în minute de o scădere tranzitorie a calcemiei, datorată cel puțin în parte intrării calciului în celulele osoase (Pargons și Robinson, 1971).

Aceasta este urmată de creșterea mobilizării calciului din os. Acest calciu ar putea fi derivat dintr-un depozit distinct de faza mineralizată a materiei; secreția pare a fi mediată de osteocitele (neosteoclastice) distribuite de-a lungul endostului (Talmage et al.1976).

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA (OFC)

Tulburările osoase induse de hipersecreția PTH au ca manifestare clinică durerile osoase, fracturile și deformările osoase.

Durerile sunt precoce, spontane sau localizate, cu intensificare progresivă. Fracturile sunt spontane sau provocate prin traumatisme minore, formează calusuri vicioase, induc poziții nefuncționale, pseudoartroze. Deformările sunt tardive și frecvența lor crește proporțional cu durata bolii; ele sunt reprezentate de incurbații osoase, tasări vertebrale, cifoză, scolioză, scăderea masivă în înălțime.

Aprecierea tulburărilor metabolice ale osului este obiectivată prin următoarele metode:

aspecte radiografice;

aspecte histomorfometrice;

densitometrice.

ASPECTE RADIOGRAFICE

Rezorbția osoasă este markerul radiografic esențial pentru diagnosticul hiperparatiroidismului.

Rezorbția osoasă poate fi:

generalizată, implicând diafizele și regiunile periarticulare;

localizată, sub forma tumorilor brune și a chisturilor osoase.

Manifestarea inițială a OFC interesează oasele mâinii, rezorbția subperiostală fiind semnul radiografic clasic și patognomonic al hiperparatiroidismului primar; apare în orice os, dar cu predominanță pe marginea radială a falangelor medii ale degetelor II, III și IV.

În ordine descrescătoare, rezorbția subperiostală este identificată și în alte oase:

vârful falangelor distale;

marginea medială a tibiei proximale, femurului și humerusului.

În hiperparatiroidismul primar rezorbția la nivel intracortical și endostal este întotdeauna însoțită de rezorbție subperiostală.

Rezorbția osului trabecular contribuie la osteopenia difuză din boala Recklinghausen, iar la nivelul craniului realizează aspectul inițial “vătuit”, “mâncat de molii”, apoi “sare și piper”.

Alt aspect radiografic clasic al hiperparatiroidismului primar decurge din formarea chisturilor osoase, element ce motivează terminologia de “osteitis fibrosa chistica”.

Respectarea periostului reprezintă un element esențial în diagnosticul diferențial cu alte distrucții osoase de etiologii diferite (mielom multiplu, metastaze etc.)

Chistele osoase și tumorile brune au același aspect litic pe radiografie, dar numai tumorile brune se mineralizează după tratamentul curativ al adenomului paratiroidian.

ASPECTE HISTOMORFOMETRICE

Creșterea turnover-ului osos în hiperparatiroidismul primar produce un efect catabolic asupra osului. Acțiunea catabolică a excesului moderat de PTH produce osteopenie și osteoporoză clinic manifestată (Raisz, Smith, 1987)

Alte studii susțin efectul preferențial al excesului de PTH pe osul cortical (Parfitt, Parisien, 1989); astfel pe osul obținut prin biopsie de creastă iliacă se observă reducerea substanțială a grosimii corticalei (Parisien, Silverberg, 1989), în contrast cu conservarea osului trabecular (Delmas, 1986, Eriksen, 1986; Parfett, 1988) prin absența rezorbției perforative și păstrarea continuității rețelei trabeculare, după unii autori chiar creșterea semnificativă a volumului osului trabecular în HPP (Parisien 1989, Christiansen, 1992) și cu proprietăți mecanice mai bune (Mosekilde, 1991).

Datele care confirmă efectul anabolic al PTH pe osul trabecular sunt în contradicție cu studiile ce evidențiază osteopenie difuză sau chiar fracturi vertebrale în HPP (Habener, 1990).

Aceste date permit următoarele concluzii:

excesul de PTH are efect selectiv pe diferite segmente ale scheletului;

în hiperparatiroidismul primar moderat masa osoasă este păstrată, osul cortical diminuă, dar osul trabecular este de volum normal, rar scăzut;

în HPP sever efectul catabolic al PTH domină, având drept consecință scăderea masivă a masei osoase și aspectul clasic al OFC.

ASPECTE DENSITOMETRICE

Densitometria osoasă își motivează major rolul în special în HPP moderat, fără semne radiografice de OFC, evidențiind:

aspectul radiografic de osteopenie – semnifică pierderea a 30 – 50% din masa osoasă;

densitometria confirmă datele histomorfometrice care arată reducerea osului cortical și prezervarea celui trabecular în HPP. Reduceri importante în BMD au fost observate în diafiza radiusului și colul femural (Silverberg, 1989). Datele asupra coloanei vertebrale sunt controversate, cele mai numeroase demonstrând conservarea densității osului trabecular (Horowitz, 1987);

în hiperparatiroidismul primar asimptomatic determinarea secvențială a BMD recomandă intervenția chirurgicală, dacă valorile scad rapid (3%, pe an);

permite supravegherea efectului curei chirurgicale a HPP asupra refacerii masei osoase. În osul trabecular, turnover-ul scade și volumul crește. Răspunsul osului cortical este mai scăzut, începe în primele luni după intervenție, dar BMD are valori subnormale chiar după câțiva ani (Parfitt, 1991, Warner, 1991, Mole, 1992).

OSTEOPOROZA DIN HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR DE VÂRSTĂ

În ultimii ani multe studii au demonstrat că PTH biologic activ, crește cu vârsta, independent de reducerea funcției renale.

Acest hiperparatiroidism secundar motivează patogenic osteoporoza de involuție, el producînd creșterea turnover-ului osos, care cuplată cu deficitul de vârstă al osteoblastelor și cu malabsorbția calciului, produce diminuarea masei osoase.

DEFICITUL DE CALCITONINĂ

Calcitonina (CT) este un hormon al cărui rol major este protecția scheletului în timpul perioadei de stres calcic: sarcină, lactație și osteoporoza de vârstă.

EFECTELE CALCITONINEI ASUPRA OSULUI

Osteoclastele au receptori pentru CT (un milion per celulă), iar administrarea de CT exercită asupra lor două tipuri de efecte:

efect acut – de inhibiție a activității rezorbtive prin dispariția membranei de rezorbție (“brush borders”) și îndepărtarea osteoclastelor de suprafețele de rezorbție;

efect cronic – de reducere progresivă a numărului de osteoclaste;

date experimentale sugerează prezența receptorilor pentru CT pe osteoblaste și deci un ipotetic rol al hormonului pe formarea osoasă (Farley, 1993);

CT are efecte analgezice semnificative.

OSTEOPOROZA PRIN DEFICIT DE CT

La adulții sănătoși există o diferență importantă între sexe ale nivelelor circulante ale CT, femeile având valori mai reduse decât bărbații (Body și Heath, 1983).

Unele studii au demonstrat că după menopauză concentrația de CT diminuă și mai mult (Stevenson, 1992) și a devenit o certitudine că subiecții cu osteoporoză prezintă rezerve secretorii de CT mult diminuate (Taggart, 1982).

Importanța CT în osteoporoză este că administrarea de estrogeni femeilor în postmenopauză sau de testosteron bărbaților cu hipogonadism este urmată de creșterea nivelelor de CT.

3. DEFICITUL DE VITAMINĂ D

Forma biologic activă a vitaminei D – calcitriolul – este un hormon steroid cu efecte asupra homeostaziei fosfocalcice, deci asupra osului:

stimulează absorbția intestinală a calciului și fosfaților;

stimulează mineralizarea osteoidului;

stimulează indirect rezorbția osoasă osteoclastică prin inducerea diferențierii precursorilor osteoclastici (Teitelbaum, 1985), osteoclastele mature neposedând receptori pentru calcitriol (Merke,1986);

stimulează formarea osoasă, osteoblastul posedând receptori pentru calcitriol (Leine, Sato, 1993).

DEFICITUL DE CALCITRIOL ÎN OSTEOPOROZA PRIMARĂ

Malabsobția calciului este unul din mecanismele patogenice majore ale osteoporozei de tip II și este consecința modificărilor profunde ale constelației endocrine ale vitaminei D, astfel:

concentrația serică de 25-OH-D scade cu vârsta;

activitatea 1- – hidroxilazei renale scade după 65 de ani, deci diminuă formarea calcitriolului;

apariția și accentuarea cu vârsta a rezistenței intestinale la acțiunea calcitriolului (Eastell, 1991).

la vârstnici, sinteza cutanată a vitaminei D este micșorată, ca și expunerea la soare și a aportului de vitamina D prin dietă.

Deficitul absolut sau relativ al vitaminei D va fi răspunzător de :

malabsorbția calciului;

defecte variabile de mineralizare;

exacerbarea hiperparatiroidismului secundar cu vârsta.

În osteoporoza prin deficit estrogenic, absorbția intestinală a calciului este diminuată, fenomen normalizat de administrarea exogenă de estrogeni; fenomenul este similar în osteoporoza din hipogonadismul masculin și este amendată de terapia testosteronică.

OSTEOPOROZA PRIN DEFICIT AL HORMONILOR DE CREȘTERE

DEFICITUL DE GH/IGF- I LA ADULT

Hormonul de creștere are cel mai evident efect anabolic asupra osului în perioada de creștere, însă rolul său în conservarea masei osoase la adult nu este precizat, deși au fost semnalate următoarele:

GH are receptorul pe osteoblast și stimulează diferențierea precursorilor osteoblastici în osteoblaste mature (Eriksen 1993);

efectele benefice de creștere ale GH sunt mediate de IGF-I, a cărui concentrație crește după administrarea de GH atât în ser cât și în os (Spencer, 1993);

GH reglează atât producerea de IGF-I, cât și a principalei sale proteine de transport IGFBP-3. Se consideră că IGFBP-3 reflectă secreția endogenă pe 24 de ore a GH și are un efect de stimulare a acțiunii IGF-I;

IGF-I are o acțiune anabolică, de stimulare a formării osoase, prin efect mitogen pe osteoblaste, dar și prin stimularea funcției diferențiate a acestora ( spre exemplu sinteza colagenului);

nivelele IGF-I din osul trabecular sunt de asemenea stimulate de PTH și estrogeni (Spencer, 1993; Canalis, 1988).

Deși în anumite condiții IGF-I acționează ca un hormon, este posibil ca acțiunile sale auto – și/sau paracrine sunt directe și semnificative pe formarea osoasă.

ROLUL DEFICITULUI DE GH/IGF-I ÎN OSTEOPOROZĂ

Concentrațiile circulante de GH și IGF-I scad cu vârsta și s-a presupus rolul lor în patogenia osteoporozei de vârstă.

Una din verigile patogenice principale ale osteoporozei de tip II este scăderea funcției osteoblastului cu vârsta, fenomen demonstrat de Riggs (1986).

Unele studii au raportat valori circulante scăzute ale IGF-I, IGF-II și IGFBP-3 în osteoporoza de postmenopauză (Wuster, 1993), osteoporoza de tip II (Romagnoli, 1993) și osteopenia la adulții cu deficit de GH (Rosin, 1993).

DEFICITUL DE INSULINĂ

Insulina este unul din cei mai importanți hormoni care modulează creșterea scheletică normală. Ea are efecte stimulatorii:

directe asupra țesutului osos;

indirecte, mediate de IGF-I, a cărei sinteză hepatică o stimulează.

Insulina stimulează sinteza și mineralizarea matricei osoase prin acțiunea pe osteoblaste, dar prin creșterea producției de IGF-I produce proliferarea și stimularea osteoblastelor (Canalis, 1980).

Deși osteoporoza nu este considerată o complicație majoră a diabetului zaharat, s-a demonstrat că masa osoasă este redusă la subiecții diabetici, iar riscul de fractură este crescut (Selby, 1988).

Osteoporoza sau osteopenia poate să apară precoce în evoluția bolnavului cu diabet zaharat prin mecanisme incomplet confirmate:

pierderea osoasă se datorează reducerii formării osoase prin deficit insulinic;

pierderea suplimentară de calciu prin urină, datorită glicozuriei;

creșterea rezorbției osoase din motive încă neprecizate.

OSTEOPOROZA TIROXINO-DEPENDENTĂ

Primul caz de osteoporoză apărută în evoluția hiperfuncției tiroidiene a fost semnalat de către von Recklinghausen. De atunci s-au căutat și delimitat efectele malefice ale excesului de hormoni tiroidieni asupra osului.

Afectarea osoasă este semnalată în:

toate formele clinice de exces tiroxinic endogen;

terapia supresivă cu hormoni tiroidieni asupra TSH în cancerul tiroidian și a gușilor uni – sau multinodulare hipofuncționale;

terapia substitutivă a hipotiroidismului.

Deci, excesul hormonilor tiroidieni – endogen sau exogen – induce alterări notabile asupra metabolismului mineral cât și asupra celui osos, ca o consecință a turnover-ului osos crescut, balanței calcice negative, alterării componentei proteice, diminuării masei osoase.

MECANISMELE DE ACȚIUNE ALE HORMONILOR TIROIDIENI ASUPRA OSULUI

Studiile histomorfometrice asupra osului trabecular și cortical demonstrează că hormonii tiroidieni – indiferent de sursă – stimulează activarea osteoclastică și osteoblastică, activarea de noi cicluri de remodelare.

Hormonii tiroidieni stimulează:

rezorbția osoasă prin mecanisme dependente și independente de prostaglandine (Taelman, 1999);

activitatea osteoblastică, fără efect pe sinteza colagenului (Raisz și Kream, 1983);

producerea de fosfatază alcalină, osteocalcină și IGF-I (Krieger,1988).

Studiile sugerează că efectul hormonilor tiroidieni asupra formării osoase este mediat de factorii de creștere locali, element susținut și de evidențierea receptorilor nucleari de T4 în celulele liniei osteoblastice (Kaufmann, 1992).

În excesul tiroxinic se notează:

cantitatea de os trabecular este redusă în biopsii de creastă iliacă ca și densitatea osoasă a coloanei vertebrale (Krolner, 11983);

porozitatea corticală, care reflectă spațiul de remodelare este crescută, ca și numărul și diametrul canalelor haversiene cu rezorbție activă. Parametrul de rezorbție se corelează cu funcția tiroidiană, calcemia, calciuria și fosfaturia, demonstrând că rezorbția osoasă crescută este urmată de diminuarea masei osoase și mobilizarea mineralelor din os (Mosekilde, 1990).

Asupra homeostaziei fosfo-calcice excesul tiroxinic are următoarele consecințe:

reducerea absorbției intestinale a calciului (Bouillon, 1980; Klaushofer, 1989) datorită diminuării hidroxilării renale a 25(OH)D3 și prin creșterea motilității intestinale cu tulburări de absorbție;

scăderea producerii de calcitriol determinată de supresia parathormonului prin hipercalcemie, hiperfosfatemie și acțiunea directă a tiroxinei de inhibiție a 1- – hidroxilazei renale (Ingbar, 1986);

creșterea rezorbției osoase este însoțită de hipercalcemie;

excreția renală a calciului este crescută ca o consecință a hipercalcemiei și a scăderii reabsorbției calciului, secundară supresiei PTH-ului.

Asupra hormonilor calciotropi se observă următoarele efecte:

PTH și calcitriolul au concentrații scăzute (Mosekilde, 1990);

concentrația 25-OH-D3 este normală, dar poate fi semnificativ scăzută în hipermotilitatea intestinală. Nu se exclude ca și metabolitul monohidroxilat prezent în mod normal în cantități mari să aibă unele acțiuni proprii;

calcitonina (CT) serică are valori normale, dar reactivitatea celulelor “C” este crescută în hipertiroidism (Rikushi, 1977).

CLINICA OSTEOPOROZEI TIROXINICE

EXCES TIROXINIC ENDOGEN

Acest exces se realizează în toate formele de tireotoxicoză cu hiperfuncție tiroidiană.

Teoretic, deficitul de masă osoasă din tireotoxicoză reduce competența biomecanică a scheletului și ar trebui să crească riscul de fractură, dar leziunile osoase clinice sunt decelabile destul de rar și mai ales devin evidente în hipertiroidismul femeilor la menopauză, prin motivație multifactorială.

O altă explicație este adusă de faptul că prin clinica zgomotoasă a hipertiroidismului, diagnosticul și terapia preced evidențierea manifestărilor osoase și de asemenea cuplarea formare-rezorbție funcționează normal, ceea ce face ca diminuarea masei osoase să nu ajungă la valori importante.

Estrogenopenia relativă de menopauză sau absolută din postmenopauză face ca rezorbția osoasă crescută determinată de deficitul estrogenic să fie potențată de excesul tiroxinic, la care se adaugă diminuarea cuplării formare-rezorbție, ce conduce la scăderea accelerată și importantă a masei osoase.

Unele studii susțin că deficitul de masă osoasă din hipertiroidism este parțial reversibil (Eriksen, 1985), ceea ce face ca și antecedentele de tireotoxicoză să devină factor important de risc pentru osteoporoza de postmenopauză.

După 2 – 8 săptămâni de ATS studiile histomorfometrice evidențiază:

scăderea turnover-ului osos;

normalizarea activității osteoblastice;

diminuarea rezorbției osoase și a porozității corticale.

EXCES TIROXINIC EXOGEN

Terapeutic, excesul este realizat în supresia tireotropă îndelungată, efectuată în cancerul tiroidian și/sau a gușilor nodulare sau difuze, clinic inducând un hipertiroidism subclinic, iatrogen.

Tireotoxicoza indusă iatrogen determină reducerea BMD, atât în premenopauză cât și în postmenopauză. De remarcat că în premenopauză afectarea frecventă este a colului femural, pe când în postmenopauză interesarea majoră este a coloanei vertebrale, apoi a colului femural și a radiusului (Diamond, 1990). De menționat că bărbații nu par afectați de un fenomen similar.

Experimental, s-a observat că administrarea concomitentă a hormonilor tiroidieni cu etidronat (bifosfonat) împiedică reducerea densității minerale osoase, ceea ce sugerează că această asociere terapeutică cronică este necesară în supresia tireotropă din cancerul tiroidian.

De asemenea, la postmenopauză sau menopauză, excesul tiroxinic endo- sau exogen, prin scăderea în greutate și diminuarea maselor musculare reduce sau chiar anulează ultima sursă de estrogeni prin diminuarea sau suspendarea aromatizării adipoase sau musculare a androgenilor adrenali.

APORT TIROXINIC EXOGEN ÎN SCOP SUBSTITUTIV

La pacienții sub terapie tiroxinică substitutivă, s-a observat în primul an accelerarea rezorbției osoase, atât a osului cortical, cât și a celui trabecular.

Fenomenul este consecința unei hiperremodelări, a trecerii la un spațiu de remodelare crescut, determinat de hormonii tiroidieni (Mosekilde, 1990), ce are drept consecință îndepărtarea osului îmbătrânit produs de deficitul tiroxinic.

În cursul celui de-al doilea an de substituție, masa osoasă se reface datorită fazei normale de formare osoasă.

Osteoporoza tiroxino-dependentă, endo- sau exogenă, teoretic motivată și practic demonstrată, necesită însă studii aprofundate, pentru definirea exactă a rolului hormonilor tiroidieni în dezechilibrul metabolismului calciului și al osului.

Implicații în implantologia orală:

Toate studiile efectuate atât in-vitro, pe animale, cât și in-vivo, au arătat ca, odată corectată osteoporoza tiroxinică, cu nivele serice de T3 și T4 normale, se poate recurge la tratamentul edentațiilor prin supraprotezare pe implante, rata de succes a osteointegrării apropiindu-se de cea raportată la pacienții care nu suferă de osteoporoză

E. OSTEOPOROZA CORTICODEPENDENTĂ

În 1932, Cushing descrie osteoporoza (osteopenia) prin excesul de cortizol, subliniind gravitatea ei, motivată de frecvența fracturilor spontane sau minim provocate în peste 50% din cazuri.

Înțelegerea fenomenului de osteoporoză corticodependentă necesită enumerarea acțiunilor cortizolului asupra metabolismului proteic și asupra homeostaziei fosfocalcice.

În metabolismul protidic, glucocorticoizii intervin prin:

inhibarea sintezei de ADN;

diminuarea până la sistare a sintezei de ARN.

Consecința acestor mecanisme este scăderea sintezei de masă proteică – rol antianabolic și totodată accelerarea distrucției proteice – rol catabolic.

În metabolismul fosfocalcic , glucocorticoizii induc scăderea absorbției intestinale de calciu și fosfor prin următoarele mecanisme:

efect direct asupra celulelor intestinale;

efect indirect, prin diminuarea sintezei de 1,25(OH)2D3 și stimulează eliminările renale de calciu.

La nivel celular, hipercortizolemia induce scăderea calciului din mitocondrii, diminuarea calciului citozolic, încetinirea transportului membranar de calciu.

La nivel osos, diminuarea tramei proteice și diminuarea plajei osteoide asociată cu incapacitatea fixării calciului va genera osteoporoza.

Excesul cortizolic frânează formarea osului, scăzând numărul de osteoblaste și sinteza de colagen.

Apoptoza osteoblastelor și a osteocitelor se traduce prin scăderea osteocalcinei serice. Osteoporoza este maximă in hipercortizolismul exogen – iatrogen, prin crearea dispozitivului balanței cortizol – androgeni, deci a balanței catabolism – anabolism, în favoarea primului.

Efectele excesului cortizolic se manifestă gradat asupra:

Microhistomorfometriei țesului osos.

Studiile histologice indică o balanță negativă între formarea si rezorbția osoasă, manifestată prin următoarele efecte:

grosimea osteoidă scăzută;

suprafețele de formare diminuate:

încărcare minerală deficitară;

aria pachetelor trabeculare micșorată.

Deci, se remarcă o rată de formare mult sub nivelul acceptabil și promovarea stimulării și acumulării osteoclastelor și supralicitarea efectului lor.

2. Vitaminei D și efectelor sale:

scăderea sensibilității celulelor intestinale la efectele 1,25(OH)2D3;

malabsobția calciului intestinal în favoarea sodiului și glucozei, prin inhibarea transportului ionilor de calciu;

interferarea receptorilor intestinali ai 1,25(OH)2D3;.

Parathormonului:

inducerea unui hiperparatiroidism secundar atenuat prin scăderea calciului, datorat absorției intestinale reduse și/sau prin hipercalcemie indusă (teorie reconsiderată );

creșterea sensibilității osteoclastelor la PTH.

Asupra altor hormoni și citokine implicate în resorbția osoasă care duc la:

diminuarea sau anihilarea secreției de anabolizanți proteici – androgenii și estrogenii gonadali – prin feed-back negativ nespecific, sau prăbușirea lor post-menopauză, scăderea secreției hormonului de creștere;

scăderea secreției de calcitonină – cea care inhibă formarea și activitatea osteoclastelor;

eliberarea de citokine produse local, care mediază resorbția osoasă:

factorul de activare a osteoclastelor (OAF);

interleukine cu acțiune sinergică a PTH-ului;

factorul de creștere epidermică (EGF);

creșterea concentrației de PGE2;

creșterea VIP – cu efect osteolitic.

Efectele excesului cortizolic asupra formării masei osoase se manifestă prin diminuarea ei ca o consecință a:

inhibării sintezei proteinei produsă de osteoblaste – osteocalcina;

efect direct inhibitor asupra osteoblastelor cu diminuarea formării osoase și efect indirect prin scăderea secreției de hormoni gonadici.

Implicații in implantologia orală:

Într-un studiu efectuat pe animale de laborator la care li s-a indus osteoporoză corticodependentă de tip cushingoid, Bresin A. și Kiliaridis S. au observat că, la nivelul implantelor inserate, nu numai că nu se formase țesut neo-osteogenetic, dar implantele acționau ca linii de ghidaj pentru osteoliza osului, împrejurul lor existau numai procese osteoclastice. Chiar și după ce osteoporoza indusă a fost stopată, fenomenele au continuat să existe, cu o amploare mai mică.

În urma acestui studiu, autorii au tras concluzia că osteoporoza produsă prin excesul de cortizol reprezintă o contraindicație absolută pentru implantele dentare.

=== 7.alte boli sistemice ===

7. ALTE BOLI SISTEMICE

7.1. BOLILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Unele boli cardio-vasculare, precum hipertensiunea, ateroscleroza, stenoza vasculară, bolile coronariene, cardiopatia ischemică, pot compromite fuxul sanguin și pot reduce presiunea parțială a oxigenului în sânge, și, consecutiv, reducerea afluxului de substanțe nutritive la nivelul osului. De aceea, este de așteptat ca aceste boli cardio-vasculare să compromită realizarea unei osteointegrări de succes.

La nivel microscopic s-a decelat un fenomen asemănător cu cel din diabetul zaharat tip II, adica o microangiopatie, friabilitate capilară, iar prin măsurători Doppler la nivelul capilarelor intraosoase s-a observat atât o reducere a fluxului sanguin, cât și o hipoperfuzie a oxigenului tisular.

Într-un studiu retrospectiv efectuat pe 246 de pacienți (153 de femei și 93 de bărbați), Khavidi și colaboratorii au investigat impactul acestor boli cardio-vasculare asupra osteointegrării în timp a implantelor dentare. (Tabel 1)

Tabel 1: Efectul bolilor cardiovasculare asupra osteointegrării implantelor dentare:

Procentul de eșecuri este în funcție de numărul de pacienți, și nu în funcție de numărul de implante inserate.

reprezintă bolile sistemice de interes : hipertensiunea, ateroscleroza, stenoza vasculară, bolile coronariene, cardiopatia ischemică.

reprezintă alte boli sistemice, precum: aritmii, murmure veziculare.

La acest lot, prevalența bolilor cardio-vasculare a fost de 23.9%. În urma acestui studiu nu s-a constatat la grupul cu bolile cardiovasculare urmărite o rată de eșec a osteointegrarii mai mare decât la lotul martor, sau decât la lotul cu alte boli sistemice.

Putem concluziona că pacienții cu boli cardio-vasculare controlate și stabilizate medicamentos nu sunt supuși unor riscuri mai crescute de eșec decât cei sănătoși.

7.2. BOLILE HEMATOLOGICE

În general, bolile hematologice sunt privite cu mare circumspecție în contextul implantologiei actuale, fiindcă, înainte de a discuta despre posibila osteointegrare a implantelor dentare, ne lovim de multe ori de imposibilitatea efectuării procedurii chirurgicale în sine, de inserție a implantelor. Totuși, nu toate bolile hematologice ridică probleme din punct de vedere chirurgical ca atare, deci există diferite afecțiuni hematologice despre care se poate vorbi dacă influențează osteointegrarea implantelor dentare, și prin ce mecanisme.

Clasificarea bolilor hematologice, și influența lor asupra osteointegrării implantelor dentare:

Afecțiuni ale hematiilor:

anemia feriprivă;

anemia percinoasă;

anemii hemolitice;

anemia din bolile cronice sistemice;

hemocromatoza;

policitemia vera.

Atât anemia feriprivă cât și cea percinoasă sunt afecțiuni hematologice legate de lipsa fierului din organism, din diferite motive (cea feriprivă este datorată surselor oculte de hemoragii, iar cea percinoasă este dată de boli malabsorbtive ale ileonului terminal, cum este boala Crohn). Cele 2 tipuri de anemii nu au răsunet la nivelul metabolismului osos, deci nu au nici o influență asupra osteointegrării implantelor dentare. Totuși, mucoasele suferă, sunt friabile, și de multe ori pot apărea probleme la interfața epiteliu- implant, probleme ce sunt rezolvate odată cu investigarea și dispariția bolii de fond.

Nici policitemia vera nu influențează negativ osteointegrarea implantelor dentare, dat fiind că, de cele mai multe ori, este o stare fiziologică, care apare la persoanele care trăiesc la altitudine, ca efect adaptativ la scăderea cantității de oxigen din aer.

Afecțiuni ale leucocitelor și ale măduvei osoase:

leucemia acută;

leucemia limfatică cronică;

leucemia mieloidă cronică;

mielofibroza și osteo-mielo-scleroza;

agranulocitoza.

Atât leucemiile acute, cât și cele cronice, datorită proliferării neoplazice a uneia sau mai multor serii celulare hemato-poetice, reprezintă o contraindicație absolută de implant, în primul rând datorită susceptibilității foarte crescute la infecții a organismului bolnav, deci nu se pune în discuție problema osteointegrării implantelor dentare.

Afecțiuni ale sistemului limfo-reticular:

boala Hodkin;

limfoame non-Hodkiniene;

plasmocitomul;

macroglobulinemia Waldenstrom.

Limfoamele, atât cele hodkiniene cât și cele non-Hodkiniene, pun o serie de probleme clinicianului implantolog în faza acută/trenantă a bolii, când se folosește radioterapia ca tratament terapiv, iar după remisie pacientul trebuie abordat ca unul oncologic, iradiat frecvent cervico-facial. Osteointegrarea în osul iradiat cunoaște o serie de probleme, discutate in capitolele anterioare.

Plasmocitomul determină o osteoliză marcată la nivelul tuturor oaselor organismului, implicit la nivelul maxilarelor, fiind o contraindicație absolută de implant, nemaiputându-se vorbi de o eventuală osteointegrare.

Afecțiuni ale trombocitelor:

trombocitopenia indusă medical;

purpura trombocitopenică idiopatică;

trombocitoza.

Trombocitopeniile sunt de obicei manifestări acute, frecvent induse medicamentos, care, odată înlăturate cauzele producerii lor, pacienții pot suporta orice tip de intervenție chirurgicală, iar procesele de vindecare au loc normal, inclusiv osteointegrarea implantelor dentare.

Coagulopatii:

hemofilia A și B;

sindromul von Willebrand-Jurgensen;

coagularea imunologică;

deficitul factorilor de coagulare.

Coagulopatiile sunt boli sistemice caracterizate prin deficitul unor factori de coagulare, sau, secundar, carență de vitamina K (prin tulburări de resorbție, anticoagulante orale), deficit care odată echilibrat medicamentos prin fitomenadionă, sau PPSB (protrombina + proconvertină + factor Stewart Power + globulină antihemofilică), rezolvă problemele coagulării deficitare a sângelui, pacienții putând suporta orice tip de intervenție chirurgicală, inclusiv inserția unor implante, coagulopatia neinfluențând mecanismele normale ale osteointegrării implantelor dentare.

Putem trage concluzia că pacienții cu probleme hematologice rezolvate, sau compensate, sunt candidați la fel de potriviți ca și cei ce nu au aceste probleme, pentru un tratament modern, bazat pe supraprotezare pe implante.

7.3. FUMATUL

Deși fumatul nu este o afecțiune sistemică, efectele lui sunt unele sistemice, ce trebuie luate în considerare atunci când se intenționează efectuarea unui tratament stomatologic modern, bazat pe implante.

Fumatul împiedică refacerea țesuturilor moi peri-implant, prin afectarea atât a sistemului circulator cât și a celui imun, prin incapacitarea funcțiilor celulare normale. Mai mult, în urma unor studii amănunțite, s-a ajuns la concluzia că fumatul încă din adolescență este strâns legat de scăderea densității osoase la toate nivelele scheletale,inclusiv la nivelul oaselor maxilare. Ackers a conluzionat în urma unui studiu făcut pe 41 de perechi de gemeni homozigoți fumători/nefumători că cei care au fumat un număr mai crescut de țigarete decât perechile omoloage, au la bătrânețe o densitate minerală osoasă cu 5-10% mai scăzută la nivel femural, pentru fiecare 20 pachete de țigarete pe an, diferență.

Mecanismul exact prin care fumatul își exercită rolul negativ la nivelul osului este încă parțial necunoscut. S-a arătat că o densitate osoasă mai scăzută la fumători este asociată cu un nivel seric crescut al calciului și a pyridolinei, ce poate determina o depleție osoasă periferică. Se pare că fumatul produce și o degradare accelerată a estrogenilor, ceea ce duce la o menopauză/andropauză la o vârstă scăzută. În urma unor studii in-vitro pe animale crescute într-un mediu contaminat cu hidrocarburi arilice, similare fumatului, s-a arătat că compușii reziduali ai țigaretelor inhibă osteodiferențierea și osteogeneza, și scade timpul de vindecare osoasă post-traumatisme.

Habsha , în 2001, a studiat rata de eșec al osteoinegrării implantelor dentare corelate cu fumatul; lotul de studiu era compus din 464 de persoane, cu timpul trecut de la inserția implantelor dentare cuprins între 1 și 20 de ani. Lotul a fost împărțit în 2 categorii: fumători (cei care fumau la data inserării implantelor dentare) și nefumători (cei care n-au fumat niciodată, sau au renunțat la fumat înaintea inserării implantelor).

Fumătorii au avut o rată de eșec mai mare decât a nefumătorilor, cu un procent de aproximativ 9.9%, față de cel al nefumătorilor, de 5.1%.

=== 9.concluzii ===

9. CONCLUZII:

Studiile clinice și statisticile prezentate în lucrarea de față au relevat faptul că pacienți suferind de osteoporoză, boli cardio-vasculare, diabet controlat, hipotiroidism, unele boli hematologice, boli oncologice în remisie, nu sunt supuși unei rate crescute de eșec a osteointegrării implantelor dentare vis-à-vis de pacienții sănătoși clinic. Deși aceste rezultate pot părea surprinzătoare, trebuie specificat că studiile clinice și statistice au fost riguros efectuate, urmând ca și altele să confirme concluziile deja trase.

Faptul că majoritatea bolilor sistemice nu impietează asupra procesului de osteointegrare a implantelor dentare, că reușita este comparabilă cu cea a pacienților sănătoși, are un răsunet clinic extraordinar. Dacă până nu de mult, un bolnav sistemic cronic nu putea să beneficieze de un tratament modern al edentației, printr-o supraprotezare pe implante, prin prisma cuceririlor științifice actuale, care au permis creșterea speranței de viață comparabilă cu pacienții sănătoși clinic, se poate bucura de aceleași mijloace moderne de tratament stomatologic. Medicația modernă face ca bolile sistemice să aibă un impact tot mai mic asupra organismului, cu consecințe neglijabile la nivelul metabolismului osos, direct implicat în vindecarea osoasă peri-implant și implicit în realizarea unei osteointegrări de calitate, care să permită o viață lungă a implantelor.

=== cazurile clinice ===

Cazul nr. 1: Pancient in vârsta de 51 de ani suferind de 16 ani de hipotiroidism compensat medicamentos