Diagnosticul Endoscopic Si Ph Metric al Esofagitei de Reflux la Copilul Mare Si Adolescent
CUPRINS
INTRODUCERE
In cadrul patologiei de tract digestiv superior la varsta copilului si adolescentului se individualizeaza astazi tot mai mult patologia esofagiana secundara refluxului gastroesofagian. In principal reprezentata de aparitia esofagitei de reflux, boala de reflux gastroesofagian include si manifestari extradigestive, in primul rand respiratorii, fapt ce reclama un demers diagnostic si terapeutic corespunzator.
Intrarea in arsenalul diagnostic rezervat patologiei digestive pediatrice a endoscopiei digestive superioare si, mai nou, a pH-metriei esofagiene distale/24 ore, a permis studierea mai amanuntita a prevalentei refluxului gastroesofagian si a consecintelor acestuia la aceasta categorie de varsta, permitand corelatii valoroase cu alte entitati clinice manifeste la nivelul tractului digestiv superior, in primul rand cu gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva, subiect de controversa in literatura de specialitate de actualitate.
Prezentarea datelor din literatura de specialitate asupra acestei problematici a fost complectata si de o parte experimentala, derulata in Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca pe un interval de doi ani, care se costituie intr-o incercare de a raspunde intrebarilor legate de locul si rolul refluxului gastroesofagian in patologia copilului si adolescentului.
PARTEA I: DATE DIN LITERATURA
1. Introducere in anatomia si fiziologia esofagului
Esofagul este un segment al tubului digestiv lung de 25-30 cm care se intinde de la faringe la stomac comunicind prin orificiul cardia cu stomacul. In traiectul pina la stomac esofagul strabate trei regiuni: cervicala, toracala, abdominala.
Peretele esofagului este alcatuit mai multe straturi: la exterior adventicea, cu exceptia portiunii abdominale care este acoperita de seroasa. Tunica musculara este formata din fibre circulare spre interior si fibre longitudinale spre exterior. Sfincterul esofagian superior si 2-6 cm proximali ai esofagului sunt formati din fibre musculare striate. Jumatatea distala a esofagului este formata din fibre musculare netede. Portiunea intermediara este formata din fibre musculare netede si striate, care pot fi vazute impreuna in acelasi fascicul. Submucoasa este bogata in tesut conjunctiv lax, fapt care confera o mai mare mobilitate mucoasei. Aceasta mai contine glande esofagiene vase si nervi. Mucoasa esofagului este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat pina la cardia si contine glande mucoase. Exista si un strat subtire format din musculara mucoasei.
Vascularizatia este realizata de ramuri din artera tiroidiana inferioara, de artere esofagiene provenite din aorta, de ramuri provenite din arterele bronsice, frenice si din gastrica stinga. Venele din portiunea inferioara a esofagului constitue o zona de anastomoze intre sistemul port si sistemul cav superior, anastomoze portocave.
Inervatia este data de ramuri simpatice si parasimpatice provenite din plexul vegetativ esofagian.(50)
2. Boala de reflux gastroesofagian
Boala de reflux gastroesofagian reprezinta totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
Esofagita de reflux reprezinta leziunea esofagiana indusa de refluxul gastroesofagian si care nu se produce in mod obligatoriu in toate cazurile de reflux patologic.
Incidenta si severitatea manifestarilor acestei boli au determinat studii referitoare la etiologie, patogenie, diagnostic si tratament.(1;43;36;23;19)
2.1. Fiziopatologie
Refluxul gastroesofagian reprezinta fenomenul fiziologic de trecere al continutului gastric in esofag si care devine patologic atunci cind mecanismele antireflux nu functioneaza, permitind continutului gastric (saliva, suc gastric, secretii bilio pancreatice, amestecate sau nu cu resturi alimentare) sa scape din cavitatea gastrica si sa ajunga in contact cu mucoasa esofagiana. (19).
Exista citeva mecanisme care au rol in inchiderea cardiei: tonusul sfincterului esofagian inferior, pozitia anatomica normala a sfincterului esofagian inferior care trece prin hiatusul diafragmatic, unghiul ascutit His al jonctiunii eso-gastrice si structura mucoasei cardiei. Dintre aceste mecanisme cel mai studiat a fost cel legat de sfincterul esofagian.
Tonusul bazal al sfincterului esofagian inferior are un rol important in prevenirea refluxului gastroesofagian si este realizat de contractiile tonice a stratului muscular circular (44). El este modulat de influente nervoase si de hormoni cu origine locala sau sangvina. Cresterea presiunii intraabdominale si aciditatea din interiorul esofagului cresc presiunea sfincerului iar ingestia de grasimi, alcool si fumatul o reduc.
Reflexul de relaxare este un fenomen de inhibitie activa care are loc in asociere cu deglutitia si cu distensia esofagiana. Rolul SNC in producerea relaxarii sfincterului in momentul deglutitiei este confirmat de studii pe pisici, care arata ca stimularea nucleului dorsal al vagului, nucleului ambiguu si a unor arii alaturate provoaca relaxarea, iar aceasta este abolita cind se realizeaza vagotomie cervicala bilaterala. Relaxarea sfincterului esofagian inferior poate fi indusa de distensia esofagului prin intermediul plexului nervos din perete. De asemenea relaxarea se poate produce datorita cresterii presiunii gastrice .
Incompetenta sfincterului esofagian a fost pentru mult timp considerata cauza principala de reflux gastroesofagian. Dar multe persoane cu reflux aveau un tonus muscular sfincterian normal, fapt care implica existenta unui alt mecanism in reflux. Studii recente au aratat ca relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior este un mecanism important in producerea episoadelor spontane de reflux la subiecti sanatosi sau cu esofagita de reflux. La subiecti sanatosi refluxul are loc doar datorita relaxarii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior(59). Chiar si in cazuri de crestere a presiunii intraabdominale refluxul nu se produce decit daca presiunea la nivelul sfincterului este mai mica de 4 mmHg. O presiune sfincteriana scazuta este un fenomen intermitent cu durata de 15-30 secunde. Mecanismul prin care se produce relaxarea sfincteriana nu este pe deplin elucidat (5).
2.1.1. Refluxul gastroesofagian fiziologic
Se produce dupa mese si foarte rar noaptea in timpul somnului, dar nu produce suferinte clinice si este de foarte scurta durata. Apare la sugarul mic, in special la prematur. Un studiu comparativ intre doua grupuri de copii cu virste cuprinse intre 1 si 36 luni, dintre care 28 asimptomatici si 28 care prezentau varsaturi, a aratat ca episoadele postprandiale de reflux au loc cu frecventa egala. In medie pH-ul esofagian scadea semnificativ macar o data la 15 minute in cele 2 ore care urmau mesei test. Doar dupa aceasta perioada, numarul de episoade de reflux a fost mai mare in grupul celor la care era prezenta varsatura (37).
Masurarea pH-metrica de lunga durata la copii simptomatici a aratat ca refluxul este de doua ori mai frecvent la copii care sunt treji si stau in clinostatism decit la cei care sunt in clinostatism si dorm precum si faptul ca in ortostatim episoadele sunt mult mai frecvente decit in clinostatism. Tot pH-metria a demonstrat faptul ca refluxul asimptomatic poate surveni in ciuda existentei unei presiuni sfincteriene normale. Exista studii care arata ca presiunea pare sa fie mai mare in timpul somnului decit in starea de veghe si ortostatism (14). In mod normal pot apare pina la cinci episoade de reflux la sugarul mic in prima ora dupa mincare, cauza refluxului este o lipsa de maturare a mecanismelor antireflux (36)
2.1.2. Refluxul gastroesofagian patologic
Imposibilitatea sfincterului esofagian inferior de a preveni refluxul se poate datora unor anomalii anatomice, hormonale sau de control vagal, desi date certe in privinta unora sau altora inca nu sunt disponibile. Este posibil ca si disfunctiile de evacuare a stomacului si o relaxare incorecta a sfincterului esofagian inferior sa aiba un rol in patogeneza refluxului gastroesofagian(42)
Dintre anomaliile anatomice pe primul loc se situeaza:
2.1.2.1. Hernia hiatala
Cauza herniei hiatale este slabirea ligamentelor frenoesofagian, gastrofrenic si a portiunii posterioare a mezoesofagului. Prevalenta herniei hiatale a fost estimata inte 15 si 75% din cazurile cu reflux patologic. Hernia hiatala poate fi identificata din primele saptamini de viata caz in care este congenitala. Prezenta herniei hiatale nu determina aparitia unor simptome care sa o distinga de un simplu reflux gastroesofagian. Studiile recente au aratat ca prezenta hernei hiatale nu este necesara pentru existenta refluxului gastroesofagian. Cazuri de esofagita peptica severa au fost observate la pacienti cu reflux dar fara hernie hiatala (13;4). Esofagul, cardia si fundul gastric sunt legate de diafragm prin ligamentele frenoesofagian si gastrofrenic. Ligamentul frenoesofagian si muschii circulari ai esofagului sunt strins legati. O mare importanta in mecanismul antireflux il are jonctiunea eso-gastrica (unghiul His) si orificiul esofagian al diafragmului. Masuratorile intra-esofagiene au demonstrat o zona de presiune crescuta in esofagul inferior , zona ce corespunde functional sfincterului esofagian inferior. Studii anatomice au aratat ca structura corespunzatoare este muschiul circular din portiunea inferioara a esofagului. Alungirea treptata a acestei zone cu presiune crescuta cu virsta a fost pusa in evidenta la copii. De la o lungime de 0,75-2 cm la copii sub 3 luni la 3 cm la copii de un an si 3-4 cm la adulti .
2.1.2.2. Scaderea presiunii jonctiunii esogastrice
Presiunea jonctiunii esogastrice este in mod normal de 20-25 mm Hg si nu dispare decit in momentul deglutitiei. Presiunea joctiunii esogastrice provine din sumarea contractiilor tonice ale sfincterului esofagian distal si ale contractiilor diafragmului crural, cele doua componenete formind sfincterul esofagian inferior. Componenta interna a esofagului inferior este formata de fibrele circulare ale esofagului inferior care se combina caudal cu fibrele musculare oblice ale stomacului. Componenta externa este reprezentata de partea crurala a diafragmului care este fixata de esofag prin ligamentul frenoesofagian. Relaxarea sfincterului are loc la inghitire, distensia esofagului, stimulare vagala (28). Reglarea presiunii sfincterului este complexa si realizata de mecanisme intricate musculare, nervoase si umorale. Refluxul gastroesofagian se produce cind exista o scadere a componentei interne, externe sau a ambelor componente. In patogenia refluxului sunt implicate relaxari tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior , care apar in afara deglutitiei sau scaderea presiunii bazale a sfincterului esofagian inferior sub 5 mm Hg, care permite trecerea continutului gastric in esofag.
Factorii care scad presiunea sfincterului esofagian inferior intern sunt alimentari (grasimi, ceapa, ciocolata) fumatul, medicamentosi (blocanti ai canalelor lente de calciu , anticolinergice, benzodiazepina, nitriti). Exista si diversi factori care cresc presiunea sfincterului esofagian inferior (vezi Tabelul nr. 2.1.).
Tabelul nr. 2.1. Factori care moduleaza presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI)
2.1.2.3. Intirzierea clearance-ului esofagian
In conditii fiziologice continutul gastric refluat este indepartat de 1-2 unde peristaltice esofagiene si este neutralizat de saliva inghitita care are un pH alcalin. La pacientii cu esofagita apar frecvent anomalii ale peristaltismului si intirzieri ale tranzitului esofagian. Undele peristaltice pot fi initiate de inghitire sau secundar neasociate acesteia. Aciditatea esofagiana sau senzatia de arsura (pirozis) declanseaza peristaltismul primar. Volumul sau presiunea pe care o realizeaza bolusul refluat in esofag declanseaza peristaltismul secundar. Refluxul este favorizat de:
– efectul gravitational in clinostatism, continutul gastric se acumuleaza juxtacardial, putind refe formata de fibrele circulare ale esofagului inferior care se combina caudal cu fibrele musculare oblice ale stomacului. Componenta externa este reprezentata de partea crurala a diafragmului care este fixata de esofag prin ligamentul frenoesofagian. Relaxarea sfincterului are loc la inghitire, distensia esofagului, stimulare vagala (28). Reglarea presiunii sfincterului este complexa si realizata de mecanisme intricate musculare, nervoase si umorale. Refluxul gastroesofagian se produce cind exista o scadere a componentei interne, externe sau a ambelor componente. In patogenia refluxului sunt implicate relaxari tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior , care apar in afara deglutitiei sau scaderea presiunii bazale a sfincterului esofagian inferior sub 5 mm Hg, care permite trecerea continutului gastric in esofag.
Factorii care scad presiunea sfincterului esofagian inferior intern sunt alimentari (grasimi, ceapa, ciocolata) fumatul, medicamentosi (blocanti ai canalelor lente de calciu , anticolinergice, benzodiazepina, nitriti). Exista si diversi factori care cresc presiunea sfincterului esofagian inferior (vezi Tabelul nr. 2.1.).
Tabelul nr. 2.1. Factori care moduleaza presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI)
2.1.2.3. Intirzierea clearance-ului esofagian
In conditii fiziologice continutul gastric refluat este indepartat de 1-2 unde peristaltice esofagiene si este neutralizat de saliva inghitita care are un pH alcalin. La pacientii cu esofagita apar frecvent anomalii ale peristaltismului si intirzieri ale tranzitului esofagian. Undele peristaltice pot fi initiate de inghitire sau secundar neasociate acesteia. Aciditatea esofagiana sau senzatia de arsura (pirozis) declanseaza peristaltismul primar. Volumul sau presiunea pe care o realizeaza bolusul refluat in esofag declanseaza peristaltismul secundar. Refluxul este favorizat de:
– efectul gravitational in clinostatism, continutul gastric se acumuleaza juxtacardial, putind reflua cu usurinta
– scaderea peristalticii esofagiene
– scaderea cantitatii de saliva care in mod normal prin continutul sau neutralizeaza lichidul de reflux.
Pacientii cu boala de reflux frecvent prezinta episoade prelungite de reflux, care indica disfunctia mecanismelor de clearance esofagian. Mecanismele prin care se realizeaza clearance-ul sunt:
2.1.2.3.1. Reducerea volumului refluatului gastric
Aceasta se realizeaza prin:
Efectul gravitational: desi gravitatea este cel mai evident mecanism de clearance in ortostatism ea joaca un rol minor cu exceptia cazurilor cind peristaltismul nu este eficient. Gravitatea permite bolusului lichid sa preceada unda peristaltica la persoane care se gasesc in ortostatism si contribue la clearance la persoane cu tulburari de motilitate esofagiana (achalazia) sau dupa inlocuirea chirurgicala a esofagului cu tub gastric sau intestin gros.
Peristaltismul: clearanceul bolusului refluat din esofag se face prin intermediul peristaltismului fie primar, initiat de deglutitie, fie secundar neasociat deglutitiei. Prezenta aciditatii in esofag sau pirozisul( heartburn) induc peristaltismul de tip primar. Presiunea sau volumul bolusului refluat in esofag determina peristaltismul de tip secundar. In mod normal 90% din volumul refluat este curatat de una sau doua unde peristaltice primare. La pacientii cu esofagita frecvent se intilnesc tulburari de peristaltism si intirzierea tranzitului esofagean (58;30;24) Legatura de cauzalitate intre esofagita si disfunctia peristaltica nu este certa, normalizarea peristaltismului in urma tratamentului esofagitei fiind inconstanta.
Saliva: dupa ce undele peristaltice au curatat esofagul de “refluatul gastric” inghitirea de saliva duce la eliminarea resturilor si neutralizarea aciditatii de catre bicarbonatul din saliva . Secretia salivara crescuta in timpul episoadelor de reflux este rezultatul cresterii aciditatii in esofag.
2.1.2.3.2. Neutralizarea lichidului de reflux
Nocivitatea lichidului de reflux este crescuta in special in cazul asocierii unui reflux dudenogastric, caz in care continutul va fi mixt iar acizii biliari si tripsina pancreatica vor creste permeabilitatea mucoasei esofagiene pentru ionii de H+. Intervin aici:
Aciditatea: gradul de esofagita se coreleaza cu expunerea la acid. In consecinta hipersecretia acida gastrica se asociaza cu esofagita iar prevenirea secretiei acide se asociaza cu vindecarea esofagitei chiar si atunci cind refluxul persista. Secretia acida este redusa la nastere dar creste in prima si a doua luna de viata pina la valoarea adultului. Expunerea la acid inhiba ATP-aza Na-K dependenta ceea ce duce la scaderea eliminarii sodiului si in final la moartea celulei.
Pepsina: la nou nascuti secretia de pepsinogen este mult mai mica decit la adulti, ea atingind la 4 luni 50% din valoarea de la adult si 100% la virsta de doi ani. Pepsina poate produce o modificare a structurii epiteliului pavimentos { “epitelial cell shedding”} si poate induce modificari mult mai grave decit cele realizate doar prin actiunea acidului.
Bila: pentru ca bila sa ajunga in esofag in timpul refluxului gastroesofagian, trebuie se aiba loc mai intii un reflux duodenogastric. Studii pe oameni au sugerat ca simptomatologia este mai accentuata de refluxul duodenogastric iar un studiu pe animale a aratat potentarea efectului nociv al aciditatii in esofag atunci cind este prezent si refluxul duodenogastric. Concentratia de bila in lumenul duodenal este redusa la nou nascut si creste gradual atingind valoarea de la adult pina la virsta de un an. Proprietatile tensioactive ale bilei distrug celulele membranei si rup bariera mucoasa facilitind actiunea acidului asupra mucoasei, mucoasa care este relativ impermeabila pentru ionii de hidrogen (38). Un studiu efectuat pe bolnavi operati laparoscopic prin fundoplicatura Nissen a aratat importanta refluxului biliar cit si interventia altor factori(28).
Tripsina: este un alt component duodenal care contribue la esofagita de reflux. Secretia la nou nascuti este comparabila cu cea de la copilul mare sau adult. La animale tripsina potenteaza efectul nociv al bilei producind modificari morfologice severe si hemoragii mai mari decit cele produse doar de bila.
2.1.2.4. Tulburarea motilitatii gastroduodenale
Consta in intirzierea evacuarii gastrice cu distensie gastrica postprandiala prelungita care declaseaza prin reflex vagal deschiderea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior(35) .Intervin aici:
Presiunea gastrica: cresterea tranzitorie a presiunii intraabdominale este un important mecanism de reflux fiind prezent in 54% din episoadele de reflux la copii. Desi cresterea presiunii abdominale poate creste episoadele de reflux, pentru aceasta este necesara si relaxarea sfincterului esofagian inferior si a diafragmei sau o slabire a barierei antireflux (65).
Volumul gastric: este determinat de cantitatea de alimente ingerate, volumul secretiei gastrice si de evacuarea stomacului. Mese mari si hipersecretia gastrica au fost implicate in citeva cazuri de boala de reflux. Cel mai studiat element a fost golirea gastrica (51).
Intirzierea evacuarii stomacului a fost depistata la copii cu reflux complicat cu insuficienta calorica sau boli respiratorii, la ceilalti rezultatele fiind contradictorii. La copii peste 3 ani intirzierea evacuarii gastrice a fost asociata cu scadera tonusului SEI si esofagita. Evacuarea stomacului este probabil deficitara macar la o parte din copii cu reflux. Factori extrinseci cum ar fi incetinirea tranzitului gastric direct proportional cu cresterea densitatii si osmolaritatii hranei este de asemenea importanta. Exista trei tipuri de relatii intre reflux si evacuarea gastrica intirziata:
Mai mult continut gastric este diponibil pentru reflux in timpul relaxarii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior
O esofagita severa poate cauza o pareza de nerv vag care determina intirzierea evacuarii gastrice sau
Atit refluxul cit si tulburarea de tranzit gastric se datoresc disfunctiei motorii a segmentului superior a aparatului digestiv.
2.1.2.5. Rezistenta mucoasei la refluat
Rezistenta mucoasei la agentii nocivi a fost putin studiata la om. Stratul mucos, bicarbonatul si morfologia epiteliului sunt componentele care asigura rezistenta mucoasei la refluat.
Odata cu raspindirea pe scara larga a metodelor de evidentiere a refluxului neregurgitat, s-a observat ca simptomatologia respiratorie si consecintele respiratorii sunt printre cele mai importante si complexe manifestari a refluxului la copii. Desi aspiratia produce o parte din manifestari, in special pneumonia de aspiratie, raspunsul reflex respirator la refluat, este cel mai comun mecanism de producere a simptomatologiei respiratorii. Calea respiratorie si digestiva se intersecteaza la nivelul faringelui, fapt ce necesita existenta unui control care sa previna aspiratia. Coordonarea respiratiei cu deglutitia se realizeaza prin coordonarea centrilor nervosi din nucleul tractului solitar. Aspiratia din timpul deglutitiei este diferita de cea datorita refuxului, tratamentul lor fiind diferit (vezi si Tabelul nr. 2.2.).
Tabelul nr. 2.2. Mijloace de prevenire a aspiratiei in timpul deglutitiei
Aspiratia unui volum mare de continut gastric poate determina obstructia mecanica a lumenului sau pneumonie chimica. Macroaspiratia de continut acid cu pH<2.5 determina inchiderea reflexa a cailor aeriene, pierderea de surfactant, distrugeri epiteliale, edem pulmonar si hemoragie toate determinind o hipoxie severa. Rareori in timpul refluxului se produc aspiratii asa grave. Microaspiratiile (aspiratii care nu determina modificari vizibile radiologic) pot stimula terminatiile nervoase din caile aeriene superioare care sa determine eliberarea de mediatoriai inflamatiei, avind ca rezultat bronhospasmul sau laringospasmul.
Raspunsul reflex fara aspiratie (vezi si Tabelul nr. 2.3.) este determinat de mediatori nervosi din esofag. Reflexul bronhoconstrictor cu aferente din esofag a fost demonstrat la animal si oameni. La copii astmatici exista episoade bronhoconstrictive in timpul introducerii unei solutii acide in esofag dar nu si la o solutie de ser fiziologic sau un antiacid.
Tabelul nr. 2.3. Mijloace de prevenire a aspiratiei in urma refluxului
2.2. Tabloul clinic
Simptomatologia refluxului gastroesofagian la copii mari si adulti sunt similare, dar la nou nascuti si copii exista diferente mari fata de manifestarile de la adulti. Semiologia bolii de reflux poate fi de natura digestiva sau extradigestiva.
2.2.1. Sugar
In cadrul manifestarilor digestive predomina in special regurgitatia, aceasta permitind diagnosticul si fara alte teste in 25% din cazuri. Regurgitatia se manifesta prin eliminarea pe gura fara efort a unor mici cantitati de alimente refluate din stomac. Exista cazuri de varsaturi voluminoase in jet. In aceste cazuri este necesar diagnosticul diferential cu stenoza hipertrofica de pilor. Falimentul cresterii se produce secundar regurgitatiilor si aportului scazut alimentar datorita ezitarii anturajului de a hrani un copil care varsa (33). Esofagita se manifesta la aceasta virsta prin plins, iritabilitate, tulburari de somn, dificultati de alimentatie. Hematemeza, variabila cantitativ poate fi la originea unui sindrom anemic. La nou nascut prezenta hematemezei poate avea origine esofagiana in 59% din cazuri.
Din simptomatologia extradigestiva, tulburarile respiratorii au frecventa cea mai mare(58;60;4). Ele sunt consecinta aspiratiei in caile aeriene a continutului gastric refluat. Manifestarile cele mai frecvente sunt:
– tuse intra si postprandiala
– tuse cronica, consecinta bronhospasmului sau a mecanismului de clearance pentru microaspiratul gastric din caile aeriene
– crize bronhoobstructive neinfluentate de terapia antiasmatica. Tratamentul bronhodilatator cu xantine si betaadenergice scad tonusul sfincterului esofagian inferior favorizind sau agravind refluxul.
– crizele de apnee sunt mai frecvente in primele luni de viata. Reprezinta o cauza frecventa a sindromului mortii subite a sugarului. Apneea poate aparea in timpul varsaturii.
– disfonie, stridor laringeal, laringite (simptome cu caracter repetitiv)
– pneumonie, abces pulmonar
Simptomatologia neurologica este reprezentata de sindromul Sandifer, care asociaza extensia brusca a capului si gitului si miscari de lateralitate ale extremitatii cefalice ce apar postprandial.
2.2.2. Copilul mare si adolescent
Regurgitarea este rara. Simptomatologia este reprezentata de esofagita peptica secundara refluxului gastroesofagian. Manifestarea clinica principala a acestuia este pirozisul, senzatie de arsura retrosternala care uneori iradiaza spre git sau in spate. Este provocat sau accentuat atunci cind pacientul se culca imedit dupa masa, se apleaca inainte sau ridica greutati, manevre care cresc presiunea intraabdominala. Alimentele care accentueaza pirozisul sunt: grasimile, cafeaua, alcoolul, citricele, sucul de rosii. Pirozisul este acompaniat de odinofagia (dureri la deglutitie) si disfagia ( dificultatea de a inghiti). La cei cu reflux gastroesofagian disfagia se traduce prin senzatia de stagnare supracardiala a bolului alimentar. Disfagia apare la pacienti cu esofagita, tulburari de motilitate esofagiana, sau stricturi peptice(18). Pirozisul trebuie diferentiat de durerea anginoasa. In acest scop explorarea morfofunctionala este utila pentru diagnosticul de certitudine si cuantificare a severitatii refluxului (46;41).
Manifestarile respiratorii sunt prezente si la aceasta categorie de virsta: bronsite recurenta, pneumonie recurenta, localizata in special la baza plaminului drept (2).
Trebuie mentionata si existenta unor forme asimptomatice de reflux gastroesofagian. Aceste cazuri pot deveni clinic manifeste doar in momentul instalarii complicatiilor. Chiar si esofagite severe pot fi asimptomatice, copii prezentindu-se cu stricturi peptice si fara o simptomatologie de tip esofagian in antecedente. Persoanele asimptomatice vor scapa diagnosticului dar trebuie sa existe suspiciunea de esofagita la pacienti care prezinta simptomatologie sugestiva bolii de reflux.
2.3. Diagnosticul paraclinic
Acesta utilizeaza protocoale compuse din:
2.3.1. Metode care sa dovedeasca prezenta refluxului gastroesofagian
– radiologice
– ultrasonografice
scintigrafice
– monitorizarea pH -ului esofagian: de durata scurta, sau pe 24 ore
2.3.2. Metode care sa dovedeasca relatia cauzala simptome-reflux gastroesofagian
-monitorizarea pH-ului esofagian cu semnalarea prezentei simptomului
-testul perfuziei de HCL N/10 (testul Bernstein)
-testul distensiei esofagiene
-teste medicamentoase de provocare a durerii toracice noncardiace
2.3.3. Metode pentru determinarea etiopatogeniei
-determinarea presiunii sfincterul esofagian inferior
-determinarea clearance-ului esofagian
-determinarea presiunilor intraesofagiene
2.3.4. Metode pentru evidentierea leziunilor produse de reflux gastroesofagian
-esofagoscopie
-examenul histopatologic
Monitorizarea pH-ului esofagian: Monitorizarea consta in inregistrarea continua a pH-ului esofagian folosind un sistem compact de inregistrare purtat de pacient in timpul activitatii sale zilnice(63). Datele culese de electrozi sunt apoi analizate pe computer. Se analizeaza urmatorii parametrii:
– timpul total de reflux cu pH < 4 sau pH > 7.5
numarul episoadelor de reflux
numarul de episoade mai lngi de 5 minute
– cel mai lung episod de reflux
-timpul de reflux in ortostatism
-timpul de reflux in clinostatism
Un episod de reflux gastroesofagian se defineste prin scaderea pH-ului sub 4, electrodul fiind plasat la 5 cm deasupra sfincterul esofagian inferior. Inregistrarea de catre pacient a activitatii zilnice si a simptomelor, permite corelarea dintre episoadele de reflux simptomatice si cele asimptomatice. Monitorizarea pH-ului esofagian permite pacientului sa marcheze simptomatologia de reflux atunci cind aceasta apare. Analiza computerizata a inregistrarii permite confirmarea sau nu a acestei legaturi(1).
2.4. Complicatiile bolii de reflux gastroesofagian
Esofagita de reflux: reprezinta leziunea esofagiana produsa de refluxul gastroesofagian si care nu se produce obligatoriu in toate cazurile de reflux patologic. Esofagita de reflux este cea mai frecventa si cea mai severa dintre complicatiile bolii de reflux gastroesofagiene.
Esofagul Barrett: consta in inlocuirea mucoasei esofagiene malpighiene cu o mucoasa de tip gastric.
Ulcerul esofagian: este o complicatie rara, care poate aparea pe fondul leziunilor de esofagita sau a esofagului Barrett. Se manifesta prin dureri de intensitate mare localizate retroxifoidian si care iradiaza dorsal. Ingestia de alimente exagereaza simptomatologia.
Hemoragia digestiva superioara: este o complicatie rara (sub 2,5%) care se exteriorizeaza fie ca hematemeza si/sau melena, dar mai frecvent sub forma de melena, deoarece in majoritatea cazurilor sunt hemoragii usoare sau moderate. Ulcerul si esofagita reprezinta leziunile care sunt raspunzatoare de producerea hemoragiei.
Stenoza peptica: stenoza esofagului distal, secundara procesului de cicatrizare al esofagitei, are ca simptom principal disfagia. Exista stenoze peptice esofagiene care nu sunt precedate de o simptomatologie de reflux si la care disfagia se instaleaza progresiv. Disfagia apare cind lumenul esofagului are un calibru mai mic de 13 mm. Stenoza este situata in esofagul inferior deasupra cardiei sau ceva mai sus la limita dintre mucoasa metaplazica din sindromul Barrett si mucoasa malpighiana esofagiana. (6;7)
3. Esofagita de reflux
Esofagita reprezinta inflamatia de natura ischemica, infectioasa, chimica, degenerativa sau mecanica a esofagului. Forme specifice de esofagita sunt cele din moniliaza, herpes simplex, tuberculoza si boala Crohn. Aceste forme de esofagita pot fi diagnosticate prin identificarea patogenului sau a modificarilor specifice la examenul histopatologic. Pentru celelalte tipuri de esofagita lipsa modificarilor asociate refluxului ajuta de obicei in rezolvarea diagnosticului diferential.
Circumstantele clinice asociate cu esofagite nespecifice acute si cronice sunt numeroase. S-a observat aparitia esofagitei erozive in urma unor tratamente medicamentoase (tetraciclina, doxiciclina, aspirina si alte medicamente antiinflamatoare).
3.1. Tabloul clinic al pacientilor suspectati de esofagita de reflux.
In esofagita pot aparea atit simptome episodice cit si constante. Nu exista o relatie clara intre simptome si severitatea refluxului gastroesofagian in raport cu esofagita. Pacientii adulti considera simptomele de intensitate medie ca fiind normale. Automedicatia este foarte raspindita, multi dintre pacienti au simptome 1-3 ani inainte de a se adresa medicului(16). Aceste probleme contribue la dificultatea de a determina care pacienti trebuie investigati , ce investigatii sa se faca, ce tratament sa urmeze si pentru cit timp.
Intirzierea in crestere ca o consecinta a insuficientei calorice in urma varsaturilor este prima manifestare a refluxului gastroesofagian care determina adresarea la medic. Pacientii suspectati de esofagita de reflux prezinta pe linga varsaturi si simptome sugestive a complicatiilor (hematemeza, dureri retrosternele sau gastrice). Desi o mare parte din pacienti care se prezinta la medic varsa, acesta nu este un simptom specific sau sugestiv pentru esofagita de reflux. Mai mult decit atit, un simptom specific pentru esofagia de reflux nu exista, manifestari care sunt recunoscute ca fiind asociate cu esofagita de reflux pot fi cauzate de mecanisme diferite de refluxul gastroesofagian.
La copii, plinsul, iritabilitatea, tulburari de somn, colicile, probleme de alimentatie, chiar si ruminatia pot sugera esofagita si pot fi considerate a fi echivalentul durerilor de “tip cardiac”, pirozisului la adulti sau la copilul mare.
Ulcerul este rezultatul digestiei mucoasei de catre lichidul de reflux care contine acid, pepsina si ocazional bila. Pacientii cu ulcer esofagian se pling de disfagie si durere la inghtitul alimentelor.
Ulcerele pot singera, ca urmare poate aparea melena sau hematemeza. Frecventa ulcerelor esofagiene este mult mai redusa la copii.
3.2. Diagnosticul esofagitei
3.2.1. Diagnosticul endoscopic si histopatologic
Esofagita de reflux se localizeaza in portiunea joasa a esofagului si poate sa se extinda proximal. Diagnosticul se face prin endoscopie digestiva superioara ce permite atit evaluarea macroscopica cit si prelevarea biopsiilor esofagiene. Clasificarea endoscopica cea mai raspindita este cea facuta de Savary si Miller cu grade de la 1 la 4 (55) (Tabelul nr.3.1) .
Tabelul nr. 3.1. Clasificarea Savary-Miller a esofagitei de reflux
Marea majoritate a cazurilor de esofagita de reflux la copii sunt de grad 1 si 2.
O clasificare mai noua este cea de la Los Angeles din 1994 (Tabelul nr.3.2).
Tabelul nr. 3.2 Clasificarea Los Angeles 1994
Diagnosticul microscopic a leziunilor esofagiene poate fi facut in urma examenului endoscopic ce permite biopsierea prin “ciupire” sau prin “aspirare”. In acest ultim caz tehnica poate fi “oarba” sau in combinatie cu endoscopia. Inspectia vizuala a leziunilor este foarte importanta mai ales ca leziunile de esofagita tind sa aiba o distributie parcelara (“patchy”). Endoscopia permite obtinerea biopsiei din zone macroscopic afectate sau aparent nu. Biopsia realizata cu ajutorul clestelui de biopsie poate fi mai periculoasa decit cea prin suctiune. Biopsia prin suctiune este importanta pentru evaluarea unor leziuni aparute in cadrul unor afectiuni esofagiene cum ar fi: hiperplazia zonei bazale. Biopsia prin suctiune furnizeaza diagnosticul in 83% dintre pacienti iar biopsia clasica prin ciupire in 60% din cazuri.
Criterii de diagnostic histopatologic: evaluarea precisa din punct de vedere histologic a modificarilor de la nivelul mucoasei, hiperplazia zonei bazale si marimea papilelor necesita sectiuni corect orientate in stratul mucos. Hiperplazia zonei bazale are loc de obicei in regiunea distala a esofagului, ultimii 2-5 cm. Locul de efectuare al biopsiei, tipul de biopsie, metoda de evaluare si diferente in criteriile de diagnostic fac compararea intre diferite studii greu de facut. Biopsia se realizeaza la adult in ultimii 5 cm ai esofagului,iar la copii 2,5 cm sau daca exista posibilitatea determinarii manometrice a sfincterului esofagian inferior, in portiunea de 5 cm deasupra acestuia.
Initial leziunile au fost observate in biopsii localizate la 2 cm deasupra sfincterului esofagian inferior. Acest lucru nu a fost confirmat in biopsii efectuate la 5 cm de sfincterul esofagian inferior. In alte studii s-a demonstrat o scadere in grosimea epiteliului esofagian incepind din regiunea distala precum si o crestere a straturilor celulare in care are loc o pierdere de celule. Hiperplazia zonei bazale si cresterea in lungime a papilelor sunt strins legate cu refluxul gastroesofagian.
Criteriile prin care se incadreaza modificarile in patologice sunt urmatoarele:
-hiperplazia zonei bazale de la >10% la >50% din grosimea epiteliului.
-lungimea papilelor de la>50 la>75% din grosimea totala a epiteliului.
Locul din care se realizeaza biopsia este foarte important, mai ales ca modificarile histopatologice pot avea o distributie neuniforma ci sub forma de placi (“patchy”). Prin realizarea de multiple biopsii aceasta problema se poate rezolva. Desi mai exista controverse in ceea ce priveste criteriile exacte de incadrare a modificarilor in patologic sau nu, este acceptat ca o hiperplazie a zonei bazale depasind 20% din grosimea epiteliului si o inaltime a papilelor care ajunge pina in treimea superioara a epiteliului sunt criterii sigure pentru diagnosticul de boala de reflux.
Modificarile reactive epiteliale folosite in diagnosticul de boala de reflux se coreleaza destul de bine cu rezultatele obtinute prin alte examinari. Astfel s-a gasit o corelare directa intre lungimea papilelor si hiperplazia zonei bazale pe de o parte si pH-ul intraesofagian <4. La copil cresterea zonei bazale se coreleaza cu prezenta eozinofilelor si cu alte criterii de reflux cum ar fi modificari in clearance-ul acid. S-a demonstrat o legatura cu lungimea papilelor precum si o legatura intre subtierea stratului bazal si inaltimea papilelor in relatie cu monitorizarea continua a pH-ului(cit55).
Reactiile inflamatorii esofagiene sunt caracterizate prin prezenta leucocitelor in epiteliu(10). Aparitia eozinofilelor este legata de existenta unor minime modificari reactive epiteliale sau nu. La copil prezenta eozinofilelor denota un clearance acid modificat (62). Neutrofilele predomina in inflamatii accentuate si pot fi localizate atit in epiteliu cit si in lamina propria. Prezenta intraepiteliala a limfocitelor este normala. Morfologic pot fi celule mici rotunde sau cu contur nuclear neregulat si marit . Aceasta din urma forma denumita UCHL-1 positive cells se observa in esofagita de reflux precum si in alte tipuri de esofagita.
Eroziunile si ulceratiile sunt “markeri” specifici de esofagita. Cind eroziunea atinge si stratul muscular al mucoasei, suprafata esofagului arata rosie, opaca si subtiata. Leziunile sunt mai des observate linga cardia. Chiar si in stadiile avansate procesul inflamator ramine localizat preponderent superficial, afectind in primul rind epiteliul si lamina propria cu semne microscopice de edem intercelular si infiltratie a mucoasei cu neutrofile, limfocite si celule plasmatice asociate fibrozei si regenerarii epiteliale de la nivelul mucoasei si submucoasei.
Epiteliul Barrett reprezinta epiteliul cilindric care acopera regiunea distala a esofagului si care poate sa fie de tip gastric sau intestinal. Boala de reflux trebuie sa existe de mult timp pentru a determina aparitia acestui tip de epiteliu. Pentru a demonstra existenta epiteliului Barrett trebuie prelevate multiple biopsiii pentru a se vedea trecerea de la tipul de epiteliu cilindric la cel pavimentos. La sugari si copii tesutul este de cele mai multe ori de tip gastric iar raspunsul inflamator este de regula redus. Pot exista semne de atipie celulare care pot fi explicate prin regenerarea care are loc si mult mai rar ca si displazie sau adenocarcinom, acestea fiind foarte rare la copii. Exista citeva cercetari care arata posibilitatea revenirii la epiteliul de tip pavimentos daca refluxul gastroesofagian este tratat si tinut sub control.
Imagini de endoscopie
In fig.3.1 – 3.4 sunt redate imagini endoscopice.
Fig.3.1.Sfincter esofagian normal
Fig.3.2.Esofagita cu strictura
Fig.3.3.Sfincter esofagian inferor incompetent
Fig.3.4.Esofag Barett
3.2.2. Diagnosticul pH metric (pH -metria esofagiana distala/24 ore)
Comunitatea medicala a acceptat faptul ca pirozisul este o consecinta a refluxului continutului gastric in esofag. Totusi refluxul gastroesofagian poate produce a varietate de manifestari asociate sau nu pirozisului. O particularitate importanta este faptul ca refluxul gastroesofagian poate produce simptome care apar in bolile altor organe, in special inima sau plaminii. Problema care se pune este care din aceste simptome se datoreaza refluxului si care nu, deoarece refluxul si simptomele asociate nu sunt cu frecventa constanta iar anumite grade de reflux se produc si la persoane normale fara a produce simptome (11;48).
Tehnicile care descopera modificari ale mucoasei (endoscopia, biopsia) nu precizeaza daca un anumit simptom este asociat sau nu acestor modificari. O metoda care incearca sa reproduca simptomele pirozisului sau durerii retrosternale (testul perfuziei cu acid) nu poate fi aplicata si altor manifestari ale refluxului gastroesofagian iar uneori nu poate fi interpretata datorita raspunsului inadecvat dat de diferiti pacienti. Cel mai mare dezavantaj al tehnicilor standard de diagnosticare a refluxului gastroesofagian sunt urmatoarele: o examinare normala nu exclude refluxului gastroesofagian ca si cauza a simptomelor si nu determina daca simptomele specifice percepute de bolnav se datoreaza refluxului.
Metoda ce determina direct prezenta refluxului este monitorizarea pH-ului esofagian (9). Monitorizarea pH-ului in esofagul distal este o metoda exacta de evaluare a refluxului acid in timp. Desi prin aceasta tehnica nu se poate evalua volumul continutul gastric care trece din stomac in esofag, ea cuantifica durata si numarul episoadelor de reflux. Inregistrarea masurarii pH-ului pentru a diagnostica refluxul gastroesofagian a fost prima data propusa si testata la adulti de catre Tuttle si Grossman in 1958.(52) Spre sfirsitul anilor 70 aparitia unor electrozi flexibili unipolari si de dimensiuni mici a permis introducerea acestora prin narine.
Exista doua grupe de aparate de masurat pH-ul : aparate prevazute cu o sonda plasata in esofag si cu conectare directa la aparatul de inregistrat, si un “receptor” de pH care este introdus in esofag si emite unde radio care sunt receptionate de aparatul pe care pacientul il are atasat (capsula de telemetrie). La aceste din urma aparate s-a pus problema deplasarii acestora in esofag, fapt ce ar determina obtinerea unor rezultate false. Studiile facute comparativ prin cele doua metode nu au aratat diferente esentiale ale rezultatelor,demonstrind eficacitatea apropiata a ambelor metode .
Electrozii folositi sunt de doua tipuri: din sticla sau din antimoniu. Electrozii miniaturizati construiti din sticla au o impendanta mare si sunt fragili si relativi “instabili” la o folosire indelungata. Timpul de raspuns al electrozilor de sticla este variabil si adesea prea lung. Cei cu antimoniu au impedanta mai scazuta , nu necesita masuri de protectie complicate, ceea ce le permite sa aiba o sensibilitate mai mare. Masurarea pH-ului cu electrozii de antimoniu este dependenta de un proces oxidativ. Un neajuns al acstui fapt este modificarea proprietatilor electrodului pe masura ce acesta se consuma. “Speranta de viata” a unui electrod de antimoniu este de aproximativ 800 de ore. Dupa acest timp datorita proceselor oxidative care au loc apar perturbari in functionalitatea acestora. Cind sunt corect construite si reglate, ambele tipuri de electrozi atit cel de sticla cit si cel de antimoniu pot fi folositi in monitorizarea pH-ului pe 24 de ore. Electrozii se conecteaza la un pH-metru extern care inregistreaza datele furnizate de sonda de pH. Miniaturizarea echipamentelor de masurare permit pacientului sa desfasoare o activitate aproape normala pe perioada monitorizarii. Unele din aparatele de masurare permit si inregistrarea altor parametrii cum ar fi pozitia pacientului, episoade de tuse. Datele inregistrate pot fi analizate cu ajutorul unui program pentru computer (1)
Indicatii (vezi si Tabelul nr.3.2)
Monitorizarea continua a pH-ului esofagian mai ales la copii cu simptome atipice se face nu doar pentru clarificarea diagnosticului ci si pentru stabilirea legaturii dintre episoadele de reflux si simptome care nu apartin aparatului digestiv.
Analiza inregistrarii pH-ului poate arata o relatie intre episoadele de reflux si pozitia corpului, tipul de mincare ingerat, activitatea fizica desfasurata, date care dintr-o simpla radiografie nu pot fi aflate. Monitorizarea pH-ului poate fi utilizata si ca mijloc de verificare a raspunsului la terapeutic in cazul unor simptome care nu tin de aparatul digestiv.
Tabelul nr. 3.2. Indicatii pentru pH-metria esofagiana distala/24 ore
Monitorizarea pH-ului esofagian se contraindica daca prin plasarea electrodului se compromite respiratia. La persoanele care prin introducerea sondei de pH apare greata sau regurgitari . Copiii care nu pot fi supravegheati de catre adulti pentru a aduna datele necesare in timpul monitorizarii si pentru siguranta lor nu vor fi monitorizati (1).
Tehnica pH-metriei esofagiene distale/24 ore: inainte de introducerea sondei de pH in esofag, este necesara calibrarea ei si testarea reactivitatii acesteia. Verificarea timpului de reactie a electrozilor in special cel de sticla trebuie facuta deoarece in urma utilizarii repetate acesta tinde sa creasca. Electrodul de referinta va fi plasat pe o suprafata de tegument prealabil curatata sau la nivelul unei mucoase. Sterilizarea electrozilor intre examinari se face cu glutaraldehida 2%.
La adulti electrodul de pH este plasat la 5 cm deasupra cardiei (jonctiunii gastro esofagiene) adica 13% din distanta dinti – sfincter esofagian inferior. La copii desi introducerea electrodului se face prin narine, plasarea acestuia are loc la 87% din distanta nari sfincter esofagian inferior. Cea mai sigura metoda prin care poate fi stabilita cu precizie zona in care trebuie plasat electrodul este determinarea manometrica. O alta metoda ar fi plasarea sondei prin vizualizarea pozitiei acesteia pe un ecran radiologic. Aceasta tehnica se preteaza la pacientii care nu prezinta hernie hiatala, deformari toracice, sau operatii la nivelul esofagului sau toracelui. Lungimea esofagului de la nari la sfincterul esofagian inferior, poate fi apreciat din inaltimea pacientului. Formula de calcul a lungimii (formula lui Strobel) este:
[5+0.252 x (inaltimea in centimetri)] x 0.87.
Estimarea pozitiei de plasare a electrodului prin identificarea scaderii bruste a pH-ului nu este corecta, deoarece mucusul care este in contact cu electrodul impiedica modificarea brusca a pH-ului chiar in zona jonctiunii gastroesofagiene, acest fapt determinind o estimare gresita a lungimii esofagului. Plasarea corecta a electrodului este necesara pentru a permite compararea rezultatelor de la masuratori diferite efectuate de la acelasi pacient.
Durata monitorizarii depinde de informatiile pe care dorim sa le obtinem(17) Daca monitorizarea pH-ului se face doar pentru diagnosticul de reflux aceasta poate fi facuta si doar trei ore, dupa cum arata diferite studii efectuate in acest sens. Prin administrarea unui lichid acid creste senzitivitatea si permite scurtarea duratei de efectuare a testului. Pacientului i se da un prinz acidifiat, 300cc pe 1,73 m2 si pH-ul este monitorizat o perioada de 30 – 60 minute. Acest test se numeste testul Tuttle. Criteriile de interpretare ale testului sunt diferite. Dupa unii autori o scadere brusca a pH-ului sub 4 sau un singur episod care dureaza mai mult de 30% din timpul testului sunt considerate patologice. Senzitivitatea testului Tuttle este mare si exista aproximativ 30% de rezultate fals pozitive, cind se face comparatia cu un test realizat pe o perioada mai lunga de timp. Monitorizarea pe termen lung are o mai mare specificitate si o mai mica sensibilitate decit monitorizarea pe termen scurt. Stanciu , Hoare si Bennett au aratat ca atunci cind numarul de episoade de reflux pe ora si durata episoadelor de reflux este calculata din inregistrarile de 15 ore, rezultatele fals pozitive au fost 0% iar cele fals negative la subiecti simptomatici 10%. Monitorizarea pe o perioada mai mare de timp permite o evaluare mai detaliata a manifestarilor ce insotesc episoadele de reflux. Realizarea acestor studii permite aprecierea caracteristicilor refluxului la subiecti sanatosi si rolul acestuia in declansarea diverselor simptome. La subiectii sanatosi episoade de reflux au loc in perioada postprandiala. Pina la un numar de 5 episoade pe ora in primele doua ore postprandial pot fi normale. Episoadele de reflux aparute in starea de veghe debuteaza brusc cu scaderea rapida a pH-ului, iar intoarcerea la pH-ul normal se face in trepte. Din episoadele de reflux aparute in somn 50% sunt caracterizate prin scaderea treptata a pH-ului sub 4. Inca nu se stie daca aceasta diferenta in comportarea pH-ului se datoreaza cantitatii de continut refluat sau unor mecanisme diferite de reflux in timpul noptii sau zilei.
Una din marile probleme care exista la testele desfasurate pe o perioada mare de timp, 24 ore, este “lipsa metodelor standard de test”. In cadrul acestor teste este necesara urmariresa unui numar mare de parametrii: somnul, hranirea, activitatea, medicatia, pozitia. Toate acestea necesita o colaborare strinsa a pacientului sau o persoana care sa urmareasca acesti parametrii. Validitatea informatiei presupune o metodologie de lucru corect pusa la punct in special in conditiile efectuarii sale in spital pentru un beneficiu diagnostic corect (49).
Pozitia corpului are o mare importanta mai ales la copii sub 6 luni la care in pozitia ventrala episoadele de reflux apar mult mai rar decit in pozitia dorsala. La copii mici sanatosi timpul in care pH-ul este sub 4 creste de 7 ori doar prin modificarea pozitiei din ventrala in dorsala.
Alimentele cu continut acid sau cele care favorizeaza refluxul (cafeina, alcool) cresc numarul episoadelor de reflux. Lichidele reflueaza mult mai usor decit solidele. Alimentarea la intervale scurte de timp sau continuua reduce posibilitatea detectarii anumitor episoade de reflux.
Terapia medicamentoasa determina si ea modificari ale frecventei episoadelor de reflux. Antacidele, antogonistii de histamina scad frecventa acestora prin cresterea pH-ului gastric.
Un alt elment de care trebuie tinut seama este echipamentul electronic. Electrozii se pot deconecta, pot aparea interferente datorita altor aparate electrice, alimentele calde sau reci pot modifia senzitivitatea electrodului.
3.3. Tratament
3.3.1. Principii de baza
In contrast cu adultii sau copii mai mari, sugarii si copii mici cu reflux simptomatic se vor vindeca intr-un an sau doi. Pentru aceasta, folosirea masurilor antireflux si cind este nevoie, terapia medicamentoasa, vor permite o rezolvare adecvata a bolii la acesti pacienti. Terapia incepe prin masuri conservative antireflux si continua cu administrarea de prokinetice in cazul demonstrarii refluxului patologic. Antiacidele se adauga terapiei la pacientii la care esofagita este prezenta. Exista posibilitatea ca in lipsa unui tratament o esofagita neulcerata sa se vindece spontan. Desi acest fapt este serios luat in considerare in diferite studii, trebuie avut in vedere si severitatea unor complicatii ce pot sa apara in lipsa unui tratament.
Tratamentul cuprinde masuri de terapie igieno-dietetica (tratament postural, igiena alimentatiei ), medicamentoasa (protectoare ale mucoasei, prokinetice, antiacide) si chirurgicala (11).
In tabelul nr.3.3. este redata o schema a strategiei terapeutice in refluxul gastroesofagian (1).
Tabelul nr.3.3 Strategia terapeutica in refluxul gatroesofagian
3.3.2. Tratamentul igieno-dietetic
Pozitia optima in timpul zilei este ortostatism sau sezind iar in timpul noptii pozitie de decubit dorsala sau ventral cu capul patului ridicat la 30-45 grade. Date noi au fost aduse prin inregistrarile manometrice si pH-metrice pe 24 ore. In timp ce pozitia sfincterului esofagian inferior nu se modifica cu pozitia, durata totala si frecventa episoadelor de reflux era mai mare in clinostatism la pacientii care nu dormeau fata de cei care dormeau. In ortostatism episoadele de reflux au fost mai rare decit in clinostatism in perioada cit pacientii erau in stare de veghe. Pozitia decubit ventral cu un unghi de 30 grade este cea mai eficace in prevenirea refluxului atit in starea de veghe cit si in timpul somnului. Inca un avantaj al acestei pozitii este acela de a ajuta la golirea stomacului (39). Folosirea frecventa a pozitiei sezinde trebui evitata, aceasta crescind presiunea intraabdominala si favorizind refluxul, fapt demonstrat de cresterea frecventei acestora la cei care adoptau aceste pozitii. Sfatul cel mai bun este asezarea copilului in pozitie decubit ventral pe un pat inclinat la 30- 45 grade. Aceasta pozitie evita si complicatiile unei pozitii verticale: torticolis, scolioza, edeme (64).
Tratamentul dietetic: Scopul acestor masuri este de a diminua refluxul gastroesofagian. Se recomanda cresterea numarului de mese si scaderea cantitatii acestora, cresterea densitatii alimentelor prin adaugarea de pectina sau celuloza. Eficacitatea acestor masuri a fost dovedita prin masuratorile pH-metrice. Scaderea cantitatii de grasime din alimente previne scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (grasimea determina stimularea secretiei de secretina). Ciocolata, produsele care contin metilxantina (teofilina), fumatul pasiv, citricele, bauturile carbogazoase sunt alti factori care relaxeaza sfincterul esofagian inferior (8).
3.3.3. Tratamentul medicamentos.
1. Prokineticele: Pentru copii la care s-a depistat un reflux gastroesofagean patologic este recomandata administrarea de prokinetice, capacitatea prokineticelor de a creste tonusul sfincterian, cresterea vitezei de golire a stomacului, imbunatatirea clearaneului esofagian fiind efecte benefice care recomanda folosirea lor.
Cisapridul un produs cu actiune noncolinergica, nonantidopaminergica imbunatateste eliberarea de acetilcolina postganglionara cu efect benefic in cresterea tonusului sfincterului esofagian inferior, crestera peristaltismului esofagian si contractilitatea si golirea gastroduodenala.
Metoclopramidul un antagonist al dopaminei creste presiunea sfincterului esofagian inferior, creste viteza de golire a stomacului, imbunatateste peristaltismul esofagian dar nu creste salivatia. Nu are nici o influenta supra secretiei de gastrina. Printre efectele secundare se numara: methemoglobinemie la nou nascuti, un sindrom extrapiramidal cu tremor si spasme musculare localizate sau generalizate. Aceste efecte dispar la incetarea tratamentului.
Domperidona este un antagonist periferic al dopaminei are efecte similare metoclopramidului (4). Reactiile adverse sunt rare. Medicamentul nu trece prin bariera hematoencefalica si manifestarile extrapiramidale sunt extrem de rare.
Betanecholul este un medicament colinergic, fiind primul produs folosit la copii. Efectul sau principal este cresterea peristaltismului esofagian si a amplitudinii sale, episoadele de reflux in care pH-ul scadea sub 4 fiind mai reduse ca si durata. Dezavantajul este cresterea secretiei gastrice si exagerarea bronhospasmului fapt care il contraindica la copii cu astm sau afectiuni respiratorii.
2. Scaderea secretiei acide: deoarece a fost demonstrata legatura intre expunerea la acid a esofagului si esofagita de reflux, este necesar sa administram medicamente reducatoare a aciditatii (27). Terapia include doua clase de medicamente antisecretorii si neutralizante.
Antisecretorii. Antagonistii receptorilor H2 au fost folositi cu succes la copii. Antagonistii receptorilor H2 nu scad incidenta sau durata episoadelor de reflux, ci doar neutralizeaza aciditatea continutului gastric. Cimetidina diminua secretia acida gastrica fara a modifica gastrinemie sau presiunea sfincterului esofagian inferior. Efectele adverse ale cimetidinei nu o recomanda pentru o terapie de durata, indicatia cea mai corecta este pentru esofagita severa, in cure de durata scurta. Ranitidina are o actiune comparabila cu cimetidina, dar este mai bine tolerata. Famotidina si nizatidina au avantajul unei actiuni de mai lunga durata ceea ce reduce numarul de administrari.
Omeprazolul este un blocant al pompei de protoni din celulele parietale secretante de acid, fapt care permite o inactivare mult mai completa a secretiei acide fata de antagonistii histaminici care blocheaza doar receptorii histaminici lasind liberi pe cei gastrinici si colinergici. Omeprazolul este mai eficient la adulti si copii cu esofagita severa refractara la tratamentul cu blocanti de H2 (48;64;57).
Neutralizante acide. Desi s-a sugerat ca administrarea de neutralizante ar fi la fel de eficienta in tratamentul esofagitei la copii ca si antagonistii de H2, administrarea (de 7 sau mai multe ori pe zi ) face dificila complianta la tratament si ridica problema efectelor adverse. O strategie corecta este folosirea antagonisti receptorilor H2 la copii cu esofagita iar neutralizantele pot fi administrate in scopul reducerii unor simptome (durerea) sau ca si terapie de prima intentie pentru copii care ar beneficia de efectul constipant (produse pe baza de aluminiu) sau laxativ (produse care contin magneziu) al unor produse.
3. Protectoare ale mucoasei: in tablete sau suspensii sucralfatul ar avea un efect comparabil cu cimetidina desi doza acesteia din urma era redusa. Sucralfatul se dovedeste util in special in cazurile de esofagita cu eroziuni si ulceratii. Sucralfatul formeaza o pelicula care protejeaza zona lezata fata de acidul clorhidric, pepsina si de sarurile biliare. Cea mai importanta reactie adversa este constipatia.
Alginatul de sodiu, este un polizaharid neabsorbabil care formeaza in contact cu sucul gastric un gel viscos care ramine suprafata continutului gastric. Viscozitatea gelului constitue o bariera in calea refluxului gastroesofagian. In caz de reflux gelul este primul care patrunde in esofag si formeaza un strat protector.
3.3.4. Tratamentul chirurgical.
Exista trei optiuni chirurgicale: aducerea esofagului terminal in abdomen, strimtarea orificiului esofagian al diafragmei (sau recreerea ungiului lui Hiss) sau fundoplicatura Nissen(14). Mortalitatea generala in astfel de operatii este de 0.5% si se datoreaza in mare parte prematuritatii copiilor si malformatiilor asociate. Controlul adecvat al refluxului s-a raportat in 94% in cazurile cu probleme respiratorii, 99% din cazurile care prezentau varsaturi.
Complicatiile sunt : imposibilitatea eructatiei, sindrom “dumping” la cei la care s-a realizat si piloroplastie. Pe termen lung rezultatele postoperatorii par a fi mult mai favorabile decit la adulti. In cazul stricturilor esofagiene, controlul chirurgical al refluxului impreuna cu dilatarile esofagiene vor evita in multe cazuri necesitatea rezectiei esofagiene.
Indiicatiile chirurgicale sunt urmatoarele: hernie hiatala mare si reflux complicat cu stricturi, hernia para esofagiana (datorita riscului de strangulare), cazuri cu probleme respiratorii sau tulburari de crestere la care terapia medicamentoasa nu a dat rezultate (12).
Operatia Nissen pe cale laparoscopica, mai recent introdusa, controleaza simptomele de reflux la peste 90% din bolnavii adulti care au fost urmariti timp de minimum 3 ani. Tehnica laparoscopica antireflux este eficace si duce la o reducere a morbiditatii postoperatorii (1).
3.3.5. Urmarirea pacientilor.
Dupa o perioada de 3-12 saptamini de tratament medicamentos sau o perioada considerata suficient de lunga pentru a vindeca esofagita, o endoscopie de control trebuie efectuata mai ales la pacientii cu esofagite severe. Daca situatia s-a normalizat, trebuie oprita terapia cu antagonistii de H2 sau omeprazol. Alte medicamente pot fi administrate o perioada mai lunga in functie de starea clinica a pacientului. Existenta cazurilor de remisie spontana la copii determina folosirea terapiei chirurgicale doar cind s-au terminat toate posibilitatile de tratament medicamentos. Inainte de operatie o serie de examinari vor preciza necesitatea interventie chirurgicale si procedura ce urmeaza a fi aplicata. Terapia primara chirurgicala este rar indicata, cu exceptia conditiilor amenintatoare pentru viata cind nu este certa eficienta unui tratament medicamentos. Chirurgia pote fi salvatoare de viata in special la copiii cu probleme neurologice si cu aspiratii pulmonare.
PARTEA a II-a: CERCETARI PERSONALE
4. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN SI ESOFAGITA DE REFLUX LA COPII SI ADOLESCENTI CU MANIFESTARI RESPIRATORII
4.1. Introducere
Simptomatologia respiratorie ocupa primul loc in cadrul manifestarilor extradigestive circumscrise bolii de reflux gastroesofagian la copil si adolescent. Astazi se cunoaste faptul ca mecanismul bronhoobstructiei este reprezentat de microaspiratii de refluat gastric (22) sau un reflex de bronhoobstructie mediat vagal (29). In studii pe adulti prevalenta refluxului gastroesofagian la pacienti astmatici este intre 34 si 89%, in functie de studiu (21).
Scopul
Evidentierea bolii de reflux gastroesofagian la pacienti de virsta pediatrica cu manifestari respiratorii, prin evidentierea esofagitei de reflux cu ajutorul metodelor endoscopice si pH-metrice.
4.2. Pacienti si metodologie
Pacienti:
Intervalul de desfasurare al studiului a fost perioada iulie 1998 – iulie 2000, pe un lot de 32 de pacienti, fie internati fie urmariti ambulator in Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca.
Criteriile de includere in studiu au fost urmatoarele:
diagnosicul de astm bronsic cu crize bronhoobstructive preponderent nocturne, cu antecedente de terapie cu teofilina, cazuri greu controlate terapeutic.
absenta medicatiei (antiacide, antibiotice, antagonisti ai receptorilor H2, inhibitori de pompa de protoni, prokinetice) cu cel putin 72 ore anterior efectuarii endoscopiei sau pH-metriei esofagiene
virsta 5-19 ani
Metodologie de lucru:
Efectuarea pH-metriei esofagiene distale s-a facut utilizindu-se un pH-metru DxC 91®. Procedura a constat in plasarea pe cale nazala a unui electrod miniaturizat (din antimoniu, cu diametrul extern de 3,5 cm) la o distanta de circa 5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior, conform formulei lui Strobel (52). Electrodul a fost conectat la pH-metrul de mai sus mentionat, a carui memorie interna permite efectuarea si inregistrarea a 11000 determinari de pH/24 ore.
Inainte si dupa fiecare pH-metrie esofagiana distala/24 ore s-a efectuat calibrarea aparatului cu solutii etalon de pH.
Datele obtinute au fost transferate pe un computer si prelucrate cu ajutorul unui soft specific “Gastro-pH” produs de firma Datronix SRL.
Efectuarea endoscopiei digestive superioare s-a realizat dupa repaus digestiv de 10 –12 ore, folosindu-se fibroscoape din gama Olympus: GIF P3 si GIf XQ20.
Endoscopia s-a facut in general fara sedare, aceasta fiind necesara doar in trei cazuri, la pacienti cu virsta cuprinsa intre 5 si 7 ani, la care s-a administrat i.v Midazolam 0,15 micrograme/kgc/doza.
Inainte si dupa fiecare procedura, instrumentarul endoscopic a fost sterilizat cu glutaraldehida 2%.
Tabelul nr.4.1.Clasificarea Savary-Miller a esofagitei de reflux
Pe parcursul endoscopiei a fost evaluata prezenta esofagitei de reflux conform gradelor de severitate din clasificarea Savary-Miller.
In ciuda dificultatilor la efectuarea biopsiei esofagiene la aceasta virsta, la 7 pacienti din lotul de studiu s-au efectuat biopsii la nivelul esofagului distal.
Examenul histopatologic s-a efectuat la Catedra de Anatomie Patologica a UMF Cluj-Napoca. Pentru examinarea histopatologica a esofagului in vederea diagnosticarii esofagitei de reflux s-au avut in vedere o serie de considerente: modificarile observabile microscopic in esofagita de reflux se impart in doua categorii: alterari epiteliale si reactii inflamatorii celulare. La randul lor, modificarile epiteliale se impart in doua grupe: distructii epiteliale si modificari reactive.
Distructiile epiteliale includ: cresterea numarului de celule distruse, fenomenul de balonizare, de micsorare.
Modificarile reactive epiteliale de obicei acompaniaza inflamatia si distrugerile mucoasei. In cele mai multe cazuri modificarile reactive ale mucoasei sunt cele mai pronuntate, ele fiind utilizate cel mai frecvent pentru diagnosticul morfologic al bolii de reflux, in timp ce prezenta celulelor inflamatorii sunt folosite in diagnosticul de esofagita.
Cele mai utilizate criterii de identificare a refluxului gastroesofagian sunt hiperplazia celulelor din zona bazala si cresterea in lungime a stromei papilare. La aceste modificari sugerate de Ismail Beigi et al (cit. 55)au fost aduse citeva modificari in plus: dilatarea vaselor de la virful papilelor epiteliului, cresterea elementelor mitotice , cresterea numarului de papile, pierderea orientarii longitudinale a suprafetei celulelor epiteliale datorita prezentei celulelor imature, o crestere a numarului de nuclei ai stratului intermediar/ mm de sectiune, cresterea ariei nucleare a stratului intermediar, si cresterea numarului de nuclei/ mm de epiteliu bazal. Aceste modificari sunt consecinta morfologica a cresterii proliferarii epiteliale rezultate din pierderea crescuta de celule datorita refluxului. Cresterea in lungime a stromei papilare pina in jumatatea superioara a epiteliului uneori chiar aproape de suprafata este asociata cu dilatarea importanta a capilarelor subepiteliale. Aceasta congestie capilara asociata cu esofagita explica in parte hiperemia observabila la endoscopie.
In epiteliul esofagian normal, stratul bazal este compus dintr-un singur rind de celule in care se gaseste compartimentul proliferativ si stratul suprabazal format din celule tinere. Turn-overul celular, timpul necesar intregului epiteliu pentru a fi regenerat (in mod normal doua saptamani), este mai scurt in esofagita (7-10 zile). Cresterea proliferarii a fost confirmata prin studii cu timidina incorporata si studii care au aratat cresterea numarului de receptori pentru factorul de crestere epidermal in straturile bazale ale epiteliului.
Tesutul esofagian inflamat este diferit morfologic fata de cel normal . Studii de imunohistochimie au aratat o concentratie mai redusa a factorului de crestere epidermal in capilarele subepiteliale. Scaderea rapida a acestui factor s-ar datora utilizarii rapide a acestei molecule de catre epiteliul esofagian.
Parte din aceste modificari au fost luate in discutie pentru diagnosticul esofagitei de reflux efectat histopatologic in hematoxilina-eozina.
In cursul endoscopiei digestive a fost examinat stomacul si duodenul pacientilor inventariindu-se si leziunile existente si prezenta infectiei cu Helicobacter pylori, a carui existenta a fost diagnosticata fie prin testul la ureaza conform metodei lui Arvind (34), fie prin examinarea histopatologica (hematoxilina-eozina) din biopsie antrala.
S-a urmarit corelatia existenta intre diagnosticul endoscopic si pH-metric al bolii de reflux esofagiene desi endoscopia este singura metoda care evidentiaza direct sau cu ajutorul examenului histopatologic prezenta esofagitei de reflux iar examenul pH-metric furnizeaza date doar despre prezenta si intensitatea refluxului gastroesofagian.
Exista controverse in literatura privind utilitatea metodei de pH-metrie in diagnosticul direct al esofagitei de reflux. Este motivul pentru care am utilizat criteriul “ariei de sub curba de pH” (56), parametru pH-metric pe care l-am corelat cu severitatea endoscopica a esofagitei de reflux.
Un numar de 5 pacienti au fost evaluati atit inainte cit si dupa tratament privind evolutia endoscopica a esofagitei de reflux si a parametrilor de pH-metrie esofagiana distala/24 ore.
Tratamentul a constat in aditionarea la terapia de fond antiastmatica a terapiei prokinetice (Cisaprid 3 x 5mg/zi la copii sub 12 ani si respectiv 3 x 10mg/zi la copii peste 12 ani), in plus blocanti de receptori H2 (Ranitidina 5-10 mg/kg/zi 2 prize), ambele categorii de medicamente fiind administrate timp de o luna.
Analiza statistica:
S-a utilizat pentru analiza statistica indicele de corelatie Pearson (“r”) , o valoare a sa peste 0,65 find considerata statistic semnificativa.
Testul Student s-a efectuat pentru a evidentia prezenta unor diferente statistic semnificative intre parametrii de pH-metrie esofagiana inainte si dupa tratament la subgrupul de 5 pacienti la care s-a aditionat terapia prokinetica si antisecretorie acida pe timp de o luna.
4.3. Rezultate
Lotul de studiu cuprindea 32 de pacienti cu virste cuprinse intre 5 si 18 ani (13 de sex feminin si 19 de sex masculin). Toti pacientii introdusi in studiu au parcurs protocolul de investigatie, singura exceptie constand in efectuarea biopsiilor esofagului distal doar la un numar de 7 pacienti.
Prevalenta refluxului gastroesofagian la lotul de studiu, documentata prin pH-metrie esofagiana distala, a fost de 46,8%.
Prin efectuarea pH-metriei esofagiene distale/24 ore s-a evidentiat prezenta unui reflux gastroesofagian patologic la un numar de 15 pacienti (vezi Fig. 4.1), 11 dintre acestia intrunind criteriile de reflux patologic acid iar 4 pentru reflux patologic cu caracter mixt.
Fig.4.1 Ponderea refluxului gastroesofaian patologic depistat prin pH-metrie esofagiana distala pe 24 ore
Din cei 11 pacienti care prezentau reflux acid 5 aveau modificari de esofagita de reflux documentata endoscopic; dintre acestia la 4 era de gradul 2 si la unul de gradul intii.
Din cei 4 pacienti diagnosticati cu reflux patologic mixt la 2 s-a obiectivat endoscopic gradul unu de severitate. (vezi Fig 4.2 si 4.3)
Fig.4.2. Prevalenta esofagitei de reflux la pacientii cu reflux gastro esofagian patologic
Fig.4.3. Numarul de subiecti cu esofagita de reflux de grad I din lotul cu reflux gastroesofagian patologic mixt
Esofagita de reflux a fost documentata histologic la 4 din cei 7 pacienti la care s-au efectuat biopsii esofagiene distale.
Prezenta infectiei cu Helicobacter pylori a fost depistata la 4 pacienti cu modificari pH-metrice de reflux patologic, respectiv la 3 pacienti cu reflux patologic acid, toti cu esofagita gradul II documentata endoscopic si la unul dintre pacientii cu reflux mixt. Infectia cu Helicobacter pylori a fost prezenta la 2 pacienti fara modificari de reflux patologic la pH-metria esofagiana distala (vezi Tabelul nr. 4.2.)
Tabelul nr. 4.2 Prezenta infectiei cu Helicobacter pylori depistata la pacienti cu modificari pH-metrice de reflux patologic
Folosind indicele de corelatie Pearson s-au efectuat corelatiile intre gradul de severitate endosopica a esofagitei de reflux si scorul DeMeester-Johnson, respectiv “aria de sub curba de pH” pentru pacientii cu reflux patologic acid. Valoarea cea mai mare a lui “r” a fost obtinuta pentru corelatia cu scorul DeMeester-Johnson (vezi Tabelul nr. 4.3).
Tabelul nr. 4.3 Gradul esofagitei de reflux la cei 5 subiecti cu reflux gastroesofagian acid
Datele privind evaluarea pH-metrica a pacientilor din subgrupul evaluat inainte si dupa tratament cu prokinetice si blocanti H2 sunt prezentati in Tabelul nr. 4.3 , la acestia efectuindu-se si testul t-Student pentru a se evidentia modificari semnificativ statistice dupa tratament fata de situatia existenta inainte de initierea terapiei.
Tabelul nr. 4.4 Pacienti evaluati pH-metric inainte si dupa tratament
Legenda:
%<4 – timpul de reflux cu pH sub 4
S<4 – arie cu pH sub 4
%>7,5 – timpul de reflux cu pH peste 7,5
S>7,5 – arie cu pH peste 7,5
NER numarul episoadelor de reflux
NER>5 numarul episoadelor de reflux cu durata mai mare de 5 minute
CMLER cel mai lung episod de reflux
DMER durata medie a unui episod de reflux
SCOR – scorul DeMeester-Johnson
4.4. Discutii
Dupa cum avansau deja numeroase studii din literatura, refluxul gastroesofagian poate fi responsabil de initierea sau perpetuarea unei simptomatologii respiratorii manifestate prin wheezing recurent sau trenant. In ciuda faptului ca exista numeroase controverse daca refluxul gastroesofagian reprezinta cauza sau efectul manifestarilor bronhoobstructive, determinarea prezentei sale la pacienti cu wheezing recurent sau trenant ar trebui sa se constitue ca o componenta obligatorie a protocolului de investigatie.
Aceste investigatii sunt mai importante daca simptomatologia este preponderent nocturna sau daca a aparut sau s-a accentuat dupa administrarea de metilxantine, medicatie recunoscuta pentru proprietatile sale de relaxare a sfincterului esofagian inferior(54;34).
Datele obtinute in studiul nostru concorda in general cu datele existente in literatura, relevind o prevalenta globala a reflux gastroesofagian patologic in cadrul pacientilor cu simptomatologie bronhoobstructiva trenanta sau recurenta de 47%.
Trebuie avut in vedere faptul ca pe linga pacientii care prezentau reflux gastroesofagian patologic acid am intilnit si pacienti la care alaturi de componenta acida s-a manifestat si o puternica componenta alcalina de natura sa confere refluxului gastroesofagian o compozitie mixta.
La aceste cazuri diagnosticul este de multe ori dificil de facut in situatia in care pacientul este evaluat strict pentru componenta acida a refluxului gastroesofagian: parametrii de reflux acid sunt de cele mai multe ori normali in prezenta efectului “tampon” exercitat de componenta alcalina.
Pe de alta parte nu putem vorbi doar de un reflux gastroesofagian strict alcalin, chiar daca doar parametrii de reflux alcalin sunt modificati in sens patologic, deoarece este logic sa consideram ca refluxul duodeno-gastro-esofagian antreneaza in ascensiunea sa spre esofagul distal si continut gastric acid.
Datele prezentate de noi demonstreaza ca 2/3 din pacientii cu reflux patologic prezentau doar reflux gastroesofagian acid si doar 1/3 prezentau reflux gastroesofagian patologic mixt, demonstrind fara dubii preponderenta celui dintii tip de reflux.
Prezenta esofagitei de reflux la acesti pacienti a fost documentata din punct de vedre endoscopic doar la ½ din cazuri, respectiv histologic la doar 4 din cazuri. Asa dupa cum literatura mentioneaza nu exista o corelatie precisa intre aspectele clinice endoscopice si histologice intre aspectul clinic si de reflux gastroesofagian si de altfel intensitatea pirozisului la acesti pacienti era variabila, mai mult decit atit ea nu a fost prezenta la toti pacientii luati in studiu.
In studiul nostru s-a folosit o evaluare a esofagitei de reflux conform criteriilor stabilite de Savary si Miller. In general in patologia pediatrica majoritatea esofagitelor au grade reduse de severitate, fapt reflectat si de studiul nostru, la noi intilnindu-se 4 pacienti cu grad II de severitate (toate cazurile erau cu reflux gastroesofagian acid) toate celelalte cazuri fiind cu grad I de severitate.
S-a incercat corelarea statistica folosind testul Pearson intre gradul de severitate al esofagitei de reflux si scorul DeMeester-Johnson, respectiv timpul de reflux cu pH sub 4 . La cei 5 pacienti cu reflux gastroesofagian acid ce prezentau modificari endoscopice de esofagita de refux, valorile”r” obtinute nu au fost considerate semnificative statistic cu toate ca cea mai mare valoare s-a inregistrat pentru corelatia dintre gradul de severitate al esofagitei de reflux cu scorul compozit DeMeester-Johnson. Acest lucru este explicabil deoarece acest scor compozit ia in calcul atit parametrii de contact cit si cei de clearance esofagian, reflectind cu mai mare naturalete modificarile fiziopatologice si anatomopatologice la nivelul esofagului distal.
Contrar celor sugerate de studiul lui Vandenplas nu s-a obtinut o corelatie intre severitatea endoscopica a esofagitei de reflux si “aria de sub curba de pH” , grupul de pacienti la care s-a aplicat testul Pearson fiind redus numeric.
De asemenea prezenta infectiei cu Helicobacter pylori la lotul de studiu a fost redusa numeric (un total de 4 pacienti din cei 15 cu reflux gastroesofagian) respectiv 6 pacienti pentru intregul lot de studiu, numarul mic de pacienti nepermitind stabilirea unei corelatii semnificative statistic intre refluxul gastroesofagian si infectia cu Helicobacter pylori la acest lot de pacienti cu manifestari respiratorii.
Valoarea parametrilor pH-metriei in evaluarea pacientilor cu reflux gastroesofagian a fost evidentiata prin urmarirea pre si post terapeutica a pacientilor cu reflux gastroesofagian, la acestia singurul parametru care a inregistrat modificari semnificative dupa o luna de terapie constind in antisecretorii si prokinetice aditionate terapiei de fond bronhodilatatoare, fiind (surprinzator!) un parametru de contact (timpul de reflux cu pH sub 4), in ciuda faptului ca ne-am fi asteptat ca mai degraba parametrii de clearance sa fie cei afectati de terapia prokinetica.
Desigur ca si in aceasta situatie lotul insuficient numeric precum si asocierea unei terapii antisecretorii reduc sansele unei evaluari pertinente a terapiei cu prokinetice, cu atit mai mult cu cit literatura sugeraza necesitatea unei terapii de 2-3 luni pentru obtinerea unei ameliorari semnificative a parametrilor de clearance sub terapia prokinetica.
Cu toate ca lotul luat in studiu a fost insuficient numeric putem totusi sa subliniem prevalenta mare a refluxului gastroesofagian patologic la pacienti cu manifestari bronhoobstructive trenante sau recurente precum si a faptului ca la acestia esofagita de reflux in grade moderate de severitate este diagnosticabila endoscopic chiar daca nu se coreleaza statistic semnificativ cu “aria de sub curba de pH” , parametrul de pH-metrie esofagiana sugerat de Vandenplas ca util diagnosticului indirect al esofagitei de reflux.
4.5. Concluzie
Prevalenta refluxului gastroesofagian la copii si adolescenti cu manifestari bronhoobstructive trenante si recurente este importanta, 50% dintre acestia prezinta esofagita de reflux cu grad usor sau mediu de severitate, documentabila endoscopic.
5. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN SI ESOFAGITA DE REFLUX LA COPII SI ADOLESCENTI CU ABDOMEN DUREROS RECURENT
5.1. Introducere
In ultimii ani literatura de specialitate atit prin studii efectuate pe pacienti adulti cit si pe copii si adolescenti abunda de date referitoare la relatia refluxului gastroesofagian cu simptomatologie dispeptica.
Referitor la simptomatologia dispeptica asociata refluxului gastroesofagian deosebim abdomenul dureros recurent dispeptic de tip reflux-like cit si asocierea la reflux cu abdomen dureros recurent de tip ulcer-like, acest tip de abdomen dureros include manifestari fie sub forma de dispepsie non-ulceroasa, fie sub forma de ulcer peptic fie sub forma de gastrita cronica care recunoaste ca si etiologie infectia cu Helicobacter pylori sau refluxul biliar (gastrita cronica reactiva).
Exista numeroase controverse privind implicarea, si daca ea exista gradul de extensie al ei, a refluxului biliar cu componenta alcalina in determinismul leziunilor esofagiene (45).
Astazi se cunoaste faptul ca sarurile biliare “pregatesc” mucoasa esofagiana pentru retrodifuziunea ionilor de H+ iar la valori ale pH-ului peste 7 tripsina din sucul duodenal are o activitate proteolitica comparabila cu a pepsinei la pH sub 4.
Toate aceste date provenite din studii experimentale sugereaza faptul ca o componenta alcalina importanta (provenita dintr-un reflux duodeno-gastric abundent) ar fi de natura sa produca leziuni esofagiene sau sa agraveze aceste leziuni atunci cind se combina cu o puternica componenta acida in cadrul unui reflux gastroesofagian de tip mixt.
Pe de alta parte datele din ultimii ani sugereaza o relatie inversa intre infectia cronica cu Helicobacter pylori si refluxul gastro esofagian, acesta din urma sugerindu-se a fi de o amploare redusa in prezenta infectiei gastrice cu Helicobacter pylori datorita scaderii aciditatii gastrice secundar infectiei si/sau cresterii tonicitatii sfincterului esofagian inferior in urma eliberarii crescute de gastrina amorsata de infectia gastrica cu Helicobacter pylori (26).
Scopul studiului
Ne-am propus in acest studiu evaluarea prezentei refluxului gastroesofagian si a esofagitei de reflux la copii si adolescenti cu abdomen dureros recurent precum si precizarea relatiei dintre aceste entitati si gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva si respectiv gastrita cronica reactiva.
5.2. Pacienti si metodologie
Pacienti
Au fost luati in studiu un numar de 46 de pacienti cu virste intre 7 si 19 ani, 34 de sex feminin si 12 de sex masculin, internati sau urmariti ambulator in Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca in intervalul iulie1998-iulie 2000.
Criteriile de includere in lot au fost reprezentate de:
prezenta abdomenului dureros recurent (conform criteriilor lui Appley : existenta a cel putin 3 episoade dureroase intr-un interval de cel putin 3 luni)
absenta cu cel putin o luna anterior includerii in studiu a medicatiei reprezentate de: antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroidiene; antiacide; blocanti de receptori H2; inhibitori de pompa de protoni; metilxantine; antibiotice; prokinetice. Acest criteriu a fost impus deoarece toate aceste medicamente puteau produce leziuni ale tubului digestiv superior sau realiza modificari ale aciditatii gastrice sau puteau produce clearance-ul infectiei cu Helicobacter pylori.
absenta cu cel putin 72 ore anterior includerii in studiu a oricaror proceduri diagnostice sau terapeutice la nivelul tractului digestiv superior: tubaj gastroduodenal; endoscopie digestiva superiara, pH-metrie esofagiana, manometrie digestiva superioara, toate aceste proceduri fiind susceptibile de a produce leziuni la nivelul tractului digestiv superior, inclusiv esofagului.
Metodologie
Pacientii inclusi in lotul de studiu au parcurs urmatorul protocol de investigatie
examenul clinic pentru incadrarea in sindromul abdomenului dureros recurent si excluderea altor cauze cu exceptia celora care tin de tractul digestiv superior in determinismul acestui sindrom
efectuarea endoscopiei digestive superioare: aceasta procedura s-a efectuat dupa un repaus digestiv de 8-12 ore, utilizindu-se fibroscoape Olympus: GIF P3 si GIF XQ 20. Instrumentarul endoscopic a fost dezinfectat cu glutaraldehida 2% inainte si dupa fiecare procedura. Datorita compliantei scazute la 14 dintre pacienti a fost necesara sedarea cu Midazolam 0,15-0,20 micrograme/kgc/doza in vederea efectuarii endoscopiei.
In timpul acestei proceduri s-au evaluat: prezenta esofagitei de reflux (clasificata in stadii de severitate conform clasificarii Savary si Miller) evaluarea prezentei leziunilor la nivelul stomacului si duodenului (ulceratii, eroziuni, aspectul nodular al mucoasei gastrice, prezenta unui reflux biliar abundent, hemoragii subepiteliale la nivelul mucoasei gastrice, cicatrici postlezionale)
La un numar de 8 pacienti (la care aspectul endoscopic a fost considerat “la limita”) s-au prelevat probe bioptice din esofagul distal pentru evidentierea histologica a esofagitei de reflux. (sau utilizat criteriile Ismail Beigi) pentru stadializarea histopatologica a esofagitei de reflux).
Pe parcursul procedurii s-au prelevat biopsii de la nivelul mucoasei antrale pentru decelarea infectiei cronice cu Helicobacter pylori. Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori a fost efectuat prin testul rapid la ureaza (“home made test”) conform metodei lui Arvind sau a examenului histo-patologic (coloratie hematoxilina-eozina). Diagnosticul gastritei cronice reactive s-a formulat in prezenta unui tablou histologic de gastrita cronica Helicobacter pylori negativa asociat unor evidente endoscopice de tipul “lac biliar”, eritem si eroziuni la nivelul mucoasei gastrice.
Efectuarea pH-metriei esofagiene distale pe 24 ore: s-a utilizat un pH-metru DxC91 cu senzor de antimoniu. Plasarea senzorului de pH s-a efectuat pe cale nazo-esofagiana, pozitia senzorului supracardiala fiind estimata conform formulei lui Strobel. Evaluarea prin pH-metrie a vizat atit parametrii corespunzatori refluxului gastroesofagian acid (scor DeMeester-Johnson, timp total de reflux cu pH sub 4, arie cu pH sub 4, parametrii de clearance), cit si parametrii de componenta alcalina a refluxului gastroesofagan (timpul total de reflux cu pH >7,5) pentru care s-a considerat patologica o valoare de peste 0.1% din timpul total de examinare(40). Valorile normale ale parametrilor de pH-metrie esofagiana distala pe 24 ore corespunzatoare refluxului gastroesofagian acid sunt prezentate in Tabelul nr. 5.1. Pe timpul procedurii dieta si activitatea fizica nu au fost restrictionate.
Tabelul nr. 5.1 Valori normale ale pH-metriei esofagiene distale
Analiza statistica
A vizat evidentierea unei asocieri statistic semnificative intre prezenta refluxului gastroesofagian si respectiv esofagitei de reflux cu gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva si respectiv gastrita cronica reactiva.
In acest sens s-a utilizat testul χ2 (o valoare a “p” sub 0,05 fiind considerata statistic semnificativa). Pentru a evidentia gradul de corelatie intre diagnosticul endoscopic al esofagitei de reflux si parametrul de contact la un anumit pH la pacientii cu reflux gastroesofagian patologic acid s-a utilizat ca si test statistic testul Pearson (o valoarea “r” >0,75 find considerata statistic semnificativa).
5.3. Rezultate
Evaluarea prin pH-metrie esofagiana distala a lotului de studiu a evidentiat o prevalenta globala a refluxului gastroesofagian de 32,6% (n=15), respectiv 15,2% cu reflux patologic acid (n=7) si 17,3% cu reflux gastroesofagian patologic mixt (n=8) (vezi Fig. 5.1)
Fig. 5.1. Distributia refluxului gastro esofagian la lotul de studiu
Din cei 7 pacienti cu reflux patologic acid, 3 pacienti prezentau gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva si 2 pacienti gastrita cronica reactiva. La subgrupul de pacienti cu reflux gastroesofagian patologic mixt 2 pacienti prezintau gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva si 6 pacienti cu gastrita cronica reactiva.
La grupul pacientilor fara evidenta pH-metrica de reflux patologic, 9 pacienti prezentau gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva, 10 pacienti prezentau gastrita cronica reactiva si 12 pacienti au fost diagnosticati ca avind dispepsie non-ulceroasa (vezi Tabelul nr. 5.2 si Tabelul nr.5.3).
Tabelul nr.5.2 Prevalenta gastritei la pacienti cu evidenta de reflux
Tabelul nr. 5.3 Prevalenta gastritei la pacienti fara evidenta de reflux
Folosind testul χ2 pentru a se evidentia o posibila asociere statistic semnificativa intre refluxul gastroesofagian patologic si prezenta gastritei cronice Helicobacter pylori pozitive, respectiv gastritei cronice reactive, au fost obtinute valori ale “p”-urilor mai mari de 0,25.
Evaluarea endoscopica a permis evidentierea prezentei esofagitei de reflux gradul I, II sau III majoritar la subgrupul de pacienti cu reflux gastroesofagian mixt, dar si in mod surprinzator la grupul de pacienti fara evidenta pH-metrica de reflux gastro esofagian patologic (vezi Tabelul nr.5.4.).
Tabelul nr.5.4 Evidentierea gradului esofagitei de reflux la subiectii din lotul de studiu
Prezenta esofagitei de reflux la pacienti cu gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva a fost de 42,86% (vezi Figura 5.2) iar la pacienti cu gastrita cronica reactiva de 38.89% (vezi Figura.5.3).
Fig. 5.2 Prezenta esofagitei de reflux la pacienti cu gastrita cronica HP+
Fig. 5.3 Prezenta esofagitei de reflux la pacienti cu gastrita cronica reactiva
Utilizind testul χ2 pentru a evidentia o posibila asociere statistic semnificativa intre prezenta esofagitei de reflux si gastrita cronica Helicobacter pylori pozitiva respectiv gastrita cronica reactiva, s-au obtinut valori ale “p”-urilor de p>0.25 si respectiv p>0.18
Efectuind testul Pearson pentru a evidentia corelatia intre parametrul de contact si gradul de severitate al esofagitei de reflux la lotul de pacienti cu reflux gastroesofagian mixt s-a observat o valoare a “r” de 0,87.
5.4. Discutii
Lotul de studiu cu simptomatologie dispeptica ne-a furnizat posibilitatea de a investiga relatia sindrom dispeptic – reflux gastroesofagian, respectiv esofagita de reflux, la pacienti de virsta pediatrica. In ciuda faptului ca am avut un lot de studiu “selectat” privind simptomatologia de prezentare (abdomen dureros recurent) prevalenta globala a refluxului gastroesofagian diagnosticat prin pH-metrie esofagiana distala a fost doar de 32%. Acest lucru se poate exlica prin faptul ca desi pacientii prezentau abdomen dureros recurent de cauza digestiva, simptomatologia dispeptica de tip reflux-like nu era prezenta la toti pacientii luati in studiu.
Rezultatul pH-metriei esofagiene distale/24ore a evidentiat o distributie echilibrata privind repartitia cazurilor pozitive pentru reflux gastroesofagian patologic in subgrupul de reflux cu caracter acid respectiv mixt (7 respectiv 8 pacienti).
Referitor la diagnosticul refluxului gastroesofagian patologic cu continut mixt studiul de fata reclama aceeasi abordare diagnostica ca si in cazul studiului precedent, respectiv necesitatea cuantificarii componentei alcaline conform criteriului Pelegrini, componenta alcalina care ascensionand pe traseul duoden-stomac-esofag antreneaza si secretia gastrica acida in esofagul distal.
Privind asocierea infectei cu Helicobacter pylori la refluxul gastroesofagian literatura de specialitate prezinta numeroase controverse, existind opinii potrivit carora intre aceste doua entitati ar exista o relatie inversa. Existenta infectiei cu Helicobacter pylori ar exercita un efect protectiv asupra esofagului prin scaderea aciditatii gastrice respectiv prin cresterea tonusului esofagian inferior secundar stimularii secretiei de gastrina produsa de infectia antrala cu Helicobacter pylori. Cu alte cuvinte la pacienti cu reflux gastroesofagian si esofagita de reflux ar trebui sa gasim mult mai putina infectie cu Helicobacter pylori decit in rindul populatiei fara reflux gastroesofagian.
Datele studiului nostru nu concorda cu aceste date din literatura, noi neobtinind diferente semnificative privind infectia cu Helicobacter pylori.
Aceeasi lipsa de diferenta semnificativ statistica se intilneste si in cazul pacientilor cu gastrita reactiva (biliara) care in studiul nostru se intilneste preponderent (si este logic sa fie asa) la pacienti cu reflux gastroesofagian patologic mixt dar a carei prezenta nu este asociata semnificativ, global, cu prezenta refluxului gastroesofagian la lotul de studiu.
Privind diagnosticul endoscopic al esofagitei de reflux, in mod surprinzator a fost diagnosticat mult mai frecvent la pacienti la care refluxul avea o componenta mixta. La acestia si gradul de severitate al esofagitei de reflux (clasificarea Savary si Miller) era mult mai mare.
Discutiile referitoare la acest fapt trebuie sa ia in seama faptul ca desi nu exista evidente clare ca sarurile biliare ar produce leziuni esofagiene, datele experimentale demonstreaza ca acestea pregatesc terenul pentru retrodifuziunea ionilor de H+ precum si ca tripsina pancreatica la pH>7 are o activitate proteolitica comparabila cu a pepsinei la pH sub 4.
Datele noastre concorda cu rezultatele altor studii ce demonstreaza ca esofagita de reflux poate sa apara si la pacienti cu reflux gastroesofagian cu continut mixt (vezi Tabelul nr.5.5).
Tabelul nr. 5.5. Date comparative privind refluxul gastroesofagian alcalin-mixt si esofagita de reflux asociata acestuia
In mod surprinzator am obtinut diagnostic endoscopic de esofagita de reflux si la pacienti fara pozitivarea parametrilor de pH-metrie esofagiana privind prezenta refluxului gastroesofagian patologic. Faptul acesta poate fi explicat printr-o falsa “negativare” a parametrilor de pH-metrie esofagiana distala la pacienti evaluati pH-metric in conditii de spital, conditii care nu pot reproduce in intregime din punct de vedere al activitatii fizice si al dietei conditiile de ambulator.
In legatura cu relatia esofagita de reflux si infectia cu Helicobacter pylori, respectiv gastrita cronica reactiva, desi aceasta a fost mult mai evidenta privind cea dea doua entitate, la 58% din pacienti nu s-a putut evidentia o asociere statistic semnificativa intre diagnosticul endoscopic al esofagitei de reflux si cele doua forme de gastrita cronica.
Faptul ca esofagita de reflux a fost mult mai frecvent diagnosticata in cazul pacientilor cu gastrita cronica reactiva concorda cu datele pH-metrice obtinute de noi conform carora severitatea cea mai mare a refluxului apare tocmai la pacienti la care acesta are o componenta alcalina mai importanta. Tocmai la acest subgrup al lotului de studiu am dorit sa facem un test de corelatie intre gradul severitatii leziunilor esofagiene decelabile prin endoscopie digestiva si parametrul de contact la pH>7.5 evaluat prin intermediul pH-metriei esofagiene distale. La acest subgrup de pacienti am obtinut un indice Pearson “r” de 0.86 ce reflecta o buna corelatie intre diagnosticul indirect al esofagitei de reflux diagnosticata prin pH-metrie si cel endoscopic, date ce sustin utilitatea diagnosticului indirect al esofagitei de reflux prin pH-metrie esofagiana distala/24 ore la pacienti cu reflux gastroesofagian patologic cu componenta mixta.
Limitele studiului nostru sunt reprezentate de numarul mic de pacienti , cu toate acestea se pot evidentia “trend”-uri cu valoare de concluzie si anume:
5.5. Concluzii
nu exista diferenta semnificative privind infectia cu Helicobacter pylori la pacienti cu reflux gastroesofagian respectiv fara reflux gastroesofagian, fapt ce contrazice efectul pozitiv al infectiei cu Helicobacter pylori privind dezvoltarea leziunilor de reflux
severitatea esofagitei de reflux este mai mare in cazul refluxului gastroesofagian mixt
diagnosticul indirect al esofagitei de reflux prin intermediul pH-metriei este posibil la pacienti cu reflux gastroesofagian patologic cu componenta mixta utilizind parametrul de contact la pH peste 7,5.
6. Concluzii Generale
1. Simptomatologia refluxului gastroesofagian la copii mari si adulti sunt similare, dar la nou nascuti si copii exista diferente mari fata de manifestarile de la adulti. Esofagita peptica complica frecvent refluxul gastroesofagian.
2. Endoscopia este examenul de electie care apreciaza rasunetul refluxului gastroesofagian asupra mucoasei esofagiene.
3. Refluxul esofagian este obiectivat cel mai bine prin pH-metria de 24 ore.
4. Tratamentul medical al refluxului gastroesofagian si al esofagitei peptice include masurile generale, medicamente prokinetice, inhibitorii secretiei acide si neutralizante locale.
5.Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecurilor tratamentului medical corect condus sau in cazuri de esofagita grava sau de complicatii ale acesteia.Operatia cea mai eficienta este fundoplicatura Nissen , iar in ultima perioada posibilitatea efectuarii ei pe cale laparoscopica a marit interesul pentru aceasta interventie.
6.Rezultatele cercetarii personale referitoare la refluxul gastroesofagian si esofagita de reflux la copii si adolescenti cu manifestari obstructive trenante si recurente, precum si la copii si adolescenti cu abdomen dureros recurent consta in urmatoarele:
-Prevalenta refluxului gastroesofagian la copii si adolescenti cu manifestari bronhoobstructive trenante si recurente este importanta, 50% dintre acestia prezinta esofagita de reflux cu grad usor sau mediu de severitate, documentabila endoscopic.
– Nu exista diferenta semnificative privind infectia cu Helicobacter pylori la pacienti cu reflux gastroesofagian respectiv fara reflux gastroesofagian, fapt ce contrazice efectul pozitiv al infectiei cu Helicobacter pylori privind dezvoltarea leziunilor de reflux.
– Severitatea esofagitei de reflux este mai mare in cazul refluxului gastroesofagian mixt.
– Diagnosticul indirect al esofagitei de reflux prin intermediul pH-metriei este posibil la pacienti cu reflux gastroesofagian patologic cu componenta mixta utilizind parametrul de contact la pH peste 7,5.
BIBLIOGRAFIE
Arama ST.S;Marin I.: Refluxul gastroesofagian – Diagnostic si tratament .Terapeutica, Farmacologie si Toxicologie clinica 4;117-124, (2000)
Barish C.F.; Wu W.C.; Castell D.O. Respiratory Complications of Gastroesophageal Reflux. ARCH. INTERN. MED. :145/10 ,1882-1888,( 1985)
Barone,J.A. :Formulary forum – Domperidone: A peripherally acting dopamine(2)- receptor antagonist. ANNALS OF PHARMACOTHERAPY 33;429-440,(1999)
Bernier J.J.; Gastro Enterologie. Deuxieme Edition, Ed. Flammarion, Medecine Sciences, Paris (1987)
Berquist W.E.; Rachelefsky G.S.; Kadden M.; et al. Gastroesophageal Reflux-associated Recurrent Pneumonia and Chronic Asthma in Children. PEDIATRICS; 68/1;29-35(1981)
Bouchier I, Allen R.,Hodgson H.,Keighley M.: Gastroentrology – Clinical science & practice Second Edition ,vol I Ed. Bath Press Great Britain ; 57-66,(1993)
Craig Hillemeier A.,.(1996): Gastroesophageal reflux-Diagnostic and Therapeutic Approaches. Pediatrics Clinics of North America,43:197-210; (1996)
Cremer M., Ramadori G., Rark-Madsen J. Gastroenterology & Hepatology, Ed.McGraw-Hill;111-122;(1999)
Dodds W.J.; Dent J.; Hogan W.J.; et al. Mechanisms of Gastroesophageal Reflux in Patients with Reflux Esophagitis. N. ENGL. J. MED. ; 307/25;1547-1552(1982)
Dodds W.J.; Hogan W.J.; Helm J.F.; Dent J. Pathogenesis of Reflux Esophagitis. GASTROENTEROLOGY ; 81/2 376-394;(1981)
Euler A.R.; Byrne W.J. Twenty-four-hour Esophageal Intraluminal pH Probe Testing: a Comparative Analysis .GASTROENTEROLOGY; 80/5I 957-961;(1981)
Falk,G.W. Gastroesophageal reflux disease CURRENT OPINION IN GASTROENTEROLOGY 15;333-338;(1999)
Farmer R.,Achkar E.,Flesher B.:Clinical Gastroenterology Ed. Raven Press,New York;169-183;(1983)
Farrell,T.M.; Smith,C.D.; Metreveli,R.E.; Johnson,A.B.; Galloway,K.D.; Hunter,J.G. Fundoplication provides effective and durable symptom relief in patients with Barrett’s esophagus. AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 178;18-21;(1999)
Farup,P.G.; Hovde,O.; Torp,R.; Wetterhus,S. Patients with functional dyspepsia responding to omeprazole have a characteristic gastro-oesophageal reflux pattern. SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 34;575-579;(1999)
Fendrick,A.M.; Blitz,S.G. Gastroesophageal reflux: Therapy considerations after failure of low- dose, nonprescription H2Ras .FORMULARY 34;234-248;(1999)
Fink S.M.; McCallum R.W. The Role of Prolonged Esophageal pH Monitoring in the Diagnosis of Gastroesophageal Reflux .J. AM. MED. ASSOC.; 252/9;1160-1164 ,(1984)
Fouad,Y.M.; Katz,P.O.; Hatlebakk,J.G.; Castell,D.O. Ineffective esophageal motility: The most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms. AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 94;1464-1467;(1999)
Gherasim L.: Medicina Interna Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Editura Medicala Bucuresti ,1999;45-70
Harding,S.M.; Guzzo,M.R.; Richter,J. E24-h esophageal pH testing in asthmatics – Respiratory symptom correlation with esophageal acid events . Chest 115;654-659 (1993)
Harding SM, Richter JE – Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin Gastrointest Dis; 3, 139-150 (1992)
Harding SM, Schan CA, Guzzo MR et al – Gastroesophageal reflux induced bronchoconstriction: Is microaspiration a factor? Chest, 108, 1220-1227; (1995)
Herbst J.J. Gastroesophageal Reflux. J.PEDIATR.; 98/6; 859-870; (1981)
Hillemeier A.C.; Grill B.B.; McCallum R.; Gryboski J. Esophageal and Gastric Motor Abnormalities in Gastroesophageal Reflux During Infancy. GASTROENTEROLOGY; 84/4 741-746; (1983)
Holloway R.H.; Hongo M.; Berger K.; McCallum R.W. Gastric Distention: a Mechanism for Postprandial Gastroesophageal Reflux. GASTROENTEROLOGY; 89/4 (779-784; (1985)
Holtmann,G.; Cain,C.; Malfertheiner,P. Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. GASTROENTEROLOGY 117;11-16; (1999)
Hunt,R.H. Importance of pH control in the management of GERD. ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 159;649-657; (1999)
Ireland,A.C.; Dent,J.; Holloway,R.H. Preservation of postural control of transient lower oesophageal sphincter relaxations in patients with reflux oesophagitis. GUT 44;313-316;(1999)
Jack CIA, Calverley PMA, Donnely RJ et al – Simultaneous tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastroesophageal reflux. Thorax, 50, 201-204; (1995)
Kahrilas P.J.; Dodds W.J.; Hogan W.J.; et al. Esophageal Peristaltic Dysfunction in Peptic Esophagitis. GASTROENTEROLOGY; 91/4; 897-904 (1986)
Lebenthal E. Textbook of Gastroenterology & Nutritionin Infancy, Second Edition, Ed. Raven Press, NewYork, 1989
Mahjan L., Wyllie R. et all. Reproductibility of 24 hour intraesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 101(2);260-263 (1998)
Mathisen,B.; Worrall,L.; Masel,J.; Wall,C.; Shepherd,R.W. Feeding problems in infants with gastro-oesophageal reflux disease: A controlled study. JOURNAL OF PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 35;164-169; (1999)
Mc Nulty CAM – Detection of Campylobacter pylori by the biopsy urease test. In Rathborne BJ, Heatley RV (eds): Campylobacter pylori and gastroduodenal diseases , Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989, 69-73,
McCallum R.W.; Berkowitz D.M.; Lerner E. Gastric Emptying in Patients with Gastroesophageal Reflux. GASTROENTEROLOGY ; 80/2 285-291(1981)
Nanulescu M.: Pediatrie, vol II Editura Dacia; Cluj-Napoca, 1997
Navarro J., Schmitz J.: Pediatric Gastroenterology, Ed. Oxford University Press, New York; 105-120 (1992)
Nehra,D.; Howell,P.; Williams,C.P.; Pye,J.K.; Beynon,J. Toxic bile acids in gastro-oesophageal reflux disease: influence of gastric acidity. GUT 44;598-602; (1999)
Nelson M., Behrman R.: Textbook of Pediatrics 14 edition Ed. W.B.Saunders Company Philadelphia ;943-947, (1992)
Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA et al – Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg. 135, 177-184,(1978)
Peters L.; Maas L.; Petty D.; Dalton C.; Penner D.; Wu W.; Castell D.; Richter J. Spontaneous Noncardiac Chest Pain. Evaluation By 24-hour Ambulatory Esophageal Motility and pH Monitoring .GASTROENTEROLOGY; 94/4 878-886; (1998)
Ranga V., Teodorescu Exarcu I.-Anatomia si fiziologia omului, Editura Medicala Bucuresti, 1970
Richter J.E.; Castell D.O. Gastroesophageal Reflux. Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy.ANN. INTERN. MED.; 97/1 93-103 (1982)
Richter,J. Do we know the cause of reflux disease? EUROPEAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY 11;S3-S9; (1999)
Romagnoli,R.; Collard,J.M.; Bechi,P.; Salizzoni,M. Gastric symptoms and duodenogastric reflux in patients referred for gastroesophageal reflux symptoms and endoscopic esophagitis. .SURGERY 125;480-486; (1999)
Romand,F.; Vincent,E.; Potier,V.; Claudel,N.; Galoo,E.; Desbaumes,J. Angina-like chest pain and exertional esophageal pH monitoring .GASTROENTEROLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE 23;313-318; (1999)
Rosario,J.A.; Medow,M.S.; Halata,M.S.; Bostwick,H.E.; Newman,L.J.; Schwarz,S.M.; Berezin,S.H. Nonspecific esophageal motility disorders in children without gastroesophageal reflux. .JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 28;480-485; (1999)
Schindlbeck N.E.; Heinrich C.; Konig A.; et al. Optimal Thresholds, Sensitivity, and Specificity of Long-term Ph-metry for the Detection of Gastroesophageal Reflux Disease .GASTROENTEROLOGY; 93/1 85-90;(1987)
Schlesinger P.K.; Donahue P.E.; Schmid B.; Layden T.J. Limitations of 24-hour Intraesophageal Ph Monitoring in the Hospital Setting .ASTROENTEROLOGY; 89/4 797-804; (1985)
Scott,M.; Gelhot,A.R. Gastroesophageal reflux disease: Diagnosis and management. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 59;1161-1169; (1999)
Shearman D., Finlayson N., Carter D. Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver Second Edition Ed. Churchill Livingstone Great Britain ;151-201(1986)
Strobel CT, Byrne WJ, Ament ME et al – Correlations of esophageal lenghts in children with height: Applications of the Tuttle test without prior esophageal manometry. J Pediatr, 94, 81-86(1979)
Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale. Editia IV. Ed Medicala Bucuresti (1999)
Theodoropoulos,D.S.; Lockey,R.F.; Boyce,H.W. Jr.; Bukantz,S.C. Gastroesophageal reflux and asthma: a review of pathogenesis, diagnosis, and therapy. ALLERGY 54;651-661;(1999)
Vandenplace Y.: Reflux esofagitis in infants and children: A report from the working group on gastro-oesophageal reflux disease of the european society of paediatric gastroenterlogy and nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 18;413-422;(1994)
Vandenplas Y, Francks Goosens A, Pipeleers Marichal M et al – Area under pH 4: advantages of a new parameter in the interpretation of esophageal pH monitoring data in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 12, 448-452 (1991)
Vantrappen G.; Rutgeerts L.; Schurmans P.; Coenegrachts J.-L. Omeprazole (40 Mg) Is Superior To Ranitidine in Short-term Treatment of Ulcerative Reflux Esophagitis. DIG. DIS. SCI.; 33/5 523-529(1998)
Vijayaratnam,V.; Lin,C.H.; Simpson,P.; Tolia,V. Lack of significant proximal esophageal acid reflux in infants presenting with respiratory symptoms .PEDIATRIC PULMONOLOGY 27;231-235;(1999)
Ward V., Wallace C., et all: Ambulatory 24 hour Esophageal ph Monitoring. J. Clinical Gastroenterology 8, Suppl 1;59-67,1986)
Wenzl,T.G.; Silny,J.; Schenke,S.; Peschgens,T.; Heimann,G.; Skopnik,H. Gastroesophageal reflux and respiratory phenomena in infants: Status of the intraluminal impedance technique. JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 28;423-428;(1999)
Whitehead R. Gastrointestinal & Oesophageal Pathology ,Second Edition, Ed. Churchill Livingstone ,Hong Kong ;441-459; (1992)
Winter H.S.; Madara J.L.; Stafford R.J.; et al. Intraepithelial Eosinophils: a New Diagnostic Criterion for Reflux Esophagitis. GASTROENTEROLOGY; 83/4;818-823; (1982)
Wu,B.Y.; Wang,M.W.; Li,Y. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease in elderly subjects using 24-hour esophageal pH monitoring. CHINESE MEDICAL JOURNAL 112;333-335;(1999)
Wyllie R., Hyams J.: Pediatric Gastrointestinal Disease Ed W.B.Saunders company Mexico;337-362; (1993)
Zerbib,F.; des Varannes,S.B.; Ropert,A.; Lamouliatte,H.; Quinton,A.; Galmiche,J.P Proximal gastric tone in gastro-oesophageal reflux disease. EUROPEAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY 11;511-515; (1999)
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Diagnosticul Endoscopic Si Ph Metric al Esofagitei de Reflux la Copilul Mare Si Adolescent (ID: 155322)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.