Ingrijiri Specifice Asistentei Medicale Acordate Pacientilor cu Astm Bronsic

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENȚILOR CU ASTM BRONȘIC

PLANUL LUCRĂRII

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENȚILOR CU ASTM BRONȘIC

CAPITOLUL I

I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

I.2. DEFINIȚIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE

PACIENȚILOR CU ASTM BRONȘIC

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE

INVESTIGAȚIE

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENȚII

AUTONOME ȘI DELEGATE

I.6. EVALUAREA (Evoluție. Complicații. Prognostic)

I.7. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

CAPITOLUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

II.1. CULEGEREA DATELOR

II.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

CAPITOLUL III

EVALUAREA FINALĂ

CAPITOLUL IV

ANEXE. BIBLIOGRAFIE

MOTIVAȚIE

„Aerul e viu și proaspăt ! … el trezește și învie

Pieptul, inima și ochii peste care lin adie”.

Mihai Eminescu

„Omul este o trestie, cea mai slabă din natură, dar este o trestie gânditoare. Nu e nevoie ca întregul univers să se înarmeze ca să-l strivească. Un abur, un strop de apă ajunge ca să-l ucidă”.

Blaise Pascal

Termenul ca atare de astm derivă din grecescul „astm = greutate” în respirație, folosit încă de Homer și care a intrat apoi în limbajul medical prin Hipocrate, Areteu.

Fiecare om este un mic univers. Când armonia universului se tulbură, omul suferă și uneori acest echilibru rămâne definitiv perturbat. Omul, în raport cu universul, este totuși atât de puternic prin rațiunea sa.

Pentru omul bolnav asistenta medicală trebuie să fie ajutorul și suportul permanent, să-l înconjoare și să-l ocrotească cu toată atenția, răbdarea și dragostea de care este capabilă.

Cuvintele rămân dar nu vor fi niciodată de ajuns ca prin ele să mulțumesc celei ce mi-a dăruit dragostea pentru oameni și puterea de a-i sprijini pe aceștia.

CAPITOLUL I

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENȚILOR CU ASTM BRONȘIC

I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respirația pulmonară.

O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc și o altă funcție decât respirația.

Fosele nazale servesc la respirație și mirosit.

Nazo – faringele lasă să treacă aerul spre plămâni dar ventilează urechea medie prin trompa lui Eustache.

Orofaringele – la nivelul lui se încrucișează calea respiratorie cu cea digestivă.

Laringele – organ al respirației și fonației începând cu traheea, organele aparatului respirator, au funcții pur respiratorii.

Componentele aparatului respirator:

Căile respiratorii superioare: – nas

– cavități nazale

– laringe

– trahee

Organul de schimb respirator plămânul.

Nasul – este o proeminență mediană de forma unei piramide, situată în mijlocul feței. Nasul prezintă următoarele segmente:

– rădăcina nasului, care îl separă de frunte;

– baza nasului prezintă două orificii = narine

– două fețe laterale formate din oasele nazale și cartilajele nazale

– trei margini, două laterale ce corespund șanțurilor nazopalpebral și nazogenian și una anterioară care formează dosul nasului.

Cavitățile nazale sunt două canale orientate anteroposterior, situate deasupra cavității bucale, sub baza craniului, anterior de faringe. Vestibulul nazal este regiunea anterioară a cavității nazale. El se întinde până la o proeminență a peretelui nazal lateral, cu o importanță funcțională, deoarece aerul este dirijat spre etajul superior olfactiv al fosei nazale, prin inspirații puternice și scurte.

Distrugerea acestei regiuni duce la dispariția mirosului.

Mucoasa nazală învelește pereții cavității nazale, pătrunde în sinusurile paranazale, iar la nivelul coarnelor se continuă cu mucoasa nazofaringelui.

Mucoasa nazală este formată din corion, care conține vase de sânge și dă culoarea roșie a mucoasei și epiteliului, care este un epiteliu cilindric, stratificat, acoperit cu cili vibratili. Mucoasa nazală este bogat vascularizată, ceea ce permite ca aerul inspirat să fie încălzit și umezit datorită evaporării de la suprafața mucoasei.

Vascularizația nasului

Vascularizația arterială este asigurată de ramuri ale arterei carotide interne și externe prin artera maxilară internă și externă.

Vascularizația venoasă este satelită arterelor.

– venele nazale superioare se varsă în vena oftalmică

– venele nazale anterioare se varsă în vena facială

– venele nazale posterioare se varsă în vena maxilară

Circulația limfatică este tributară ganglionilor submandibulari jugulari.

Inervația nasului

Mucoasa nazală este bogat inervată.

– senzorial prin nervul olfactiv pentru simțul mirosului

– senzitiv prin nervul trigemen pentru sensibilitate generală

– vegetativ – inervația simpatică cu rol vaso-constrictor și inhibitor asupra secreției nazale

Bogata inervație a mucoasei nazale face ca acesta să fie punctul de plecare a numeroaselor reflexe:

– de strănut – eliminarea explozivă a aerului prin plămâni

– de apnee – oprirea respirației

– de constricție a musculaturii bronșice

– de închidere bruscă a glotei

LARINGELE

Laringele este porțiunea superioară a arborelui bronșic și în același timp organul esențial al fonației.

AȘEZAREA TOPOGRAFICĂ

Laringele ocupă partea mijlocie și anterioară a gâtului, este situat înaintea faringelui, deasupra traheei, dedesubtul osului hioid și al limbii și se proiectează pe coloana verticală vertebrală în dreptul ultimelor patru vertebre cervicale.

Constituția laringelui

În constituția sa intră o serie de piese cartilaginoase care sunt unite prin articulații, ligamente și mușchi.

Cartilajele care intră în constituția sa sunt:

– cartilajul tiroid – are forma unei cărți deschise înapoi; marginea anterioară cunoscută sub numele de „Mărul lui Adam”, proeminență pe linia mediană a gâtului.

– cartilajul cricoid – are forma unui inel cu pecete, corpul inelului se articulează cu traheea, iar pecetea inelului este orientată posterior.

– epiglota – fibrocartilaj oval, mobil, închide glota în timpul deglutiției

– cartilajele aritenoide sunt situate înapoia cartilajului tiroid și deasupra pecetei coricoidiene

– cartilajele corniculate se articulează cu vârfurile cartilajelor aritenoide

– cartilajele cuneiforme sunt situate în grosimea plicilor aritema-epiglotice

Elementele de legătură sunt reprezentate de articulații, ligamente și membrane care unesc cartilajele laringelui.

Musculatura laringelui intervine în respirație și fonație

Mucoasa laringelui – laringele este învelit pe toată suprafața sa internă de o mucoasă care se continuă superior cu mucoasa faringiană, iar inferior cu cea traheală.

Vascularizația laringelui:

– arterială prin ramuri din artera carotidă externă și artera tiroidiană inferioară

– venele însoțesc arterele cu același nume

– limfația este tributară ganglionilor cervicali de la nivelul bifurcației carotide

Inervația laringelui

– motorie prin ramuri din nervul vag

– senzitivă prin nervii laringieni

– vegetativă, care reglează tonusul plicilor vocale și al glandelor laringiene și produce vasoconstricție

TRAHEEA

Traheea – urmează laringele; începe în partea antero-inferioară a gâtului și dinainte înapoi, terminându-se la nivelul celei de-a cincea sau a șasea vertebre dorsale.

Structura traheei

Este formată dintr-o membrană fibro-musculo-elastică ce conține 15-20 inele cartilaginoase incomplete.

Această membrană se prezintă ca un tub în partea posterioară arcurile cartilaginoase lipsesc, membrana devine plată, ea vine în contact cu esofagul.

Musculatura traheei unește cele două capete ale arcurilor cartilaginoase fiind cuprinsă în grosimea membranei fibro-elastice.

Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte și epiteliu pluristratificat cilindric.

Vascularizația și inervația traheei:

– arterială prin ramuri din artera subclavie și aorta toracală

– venele urmează arterele cu același nume

– limfatică este tributară ganglionilor traheali și braheobronșici. Inervația prin nervii simpaticul cervical și toracal superior.

BRONHIILE

Bifurcarea traheei dă naștere celor două bronhii principale dreaptă și stângă.

Fiecare bronhie principală pătrunde în plămân respectiv prin hilul pulmonar.

Proiectate pe peretele anterior al toracelui:

– bronhia principală dreaptă corespunde coastei VI și spațiul intercostal VII

– bronhia principală stângă corespunde spațiului intercostal VI

Bronhia principală dreaptă are un traiect mai vertical, este mai groasă și mai scurtă (2,5 cm), bronhia principală stângă mai subțire și mai lungă (5 cm) având un traiect mai orizontal.

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronșic. După pătrunderea în plămân, ele se ramifică formând segmentul intrapulmonar bronșic.

PLĂMÂNII

Plămânii reprezintă organele respirației și se prezintă ca un con trunchiat, compus din două jumătăți inegale una dreaptă (700 g) și alta stângă mai mică (600 g), care sunt legate între ele prin cele două ramuri de bifurcație ale traheei.

Configurație: Plămânii au o culoare roz-pal la copil și alb cenușiu cu pete negre la adult, măsoară în medie 25 cm vertical, 1,5 cm sagital și 10 cm transversal.

Capacitatea plămânilor este de 4.500-5.000 cm3.

Configurația plămânului drept: este format din 3 lobi (superior, mijlociu și inferior).

Configurația plămânului stâng: 2 lobi (superior și mijlociu). Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci = scizuri, în care pătrunde pleura viscerală. Plămânii sunt alcătuiți din arborele bronșic intrapulmonar, din rețelele vasculare care asigură circulația funcțională și de nutriție și din căile limfatice și plexurile nervoase.

Lobul este format din acini alveolari centrați în jurul bronhiolei respective și are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful spre hil și baza spre exterior.

Acinul este format dintr-o dilatație vestibulară din care se desprind câteva canale alveolare.

Alveolele pulmonare, care alcătuiesc pereții canalelor alveolare, au formă sferică cu diametrul de 150 μ și sunt în număr de peste 4 miliarde în ambii plămâni.

Vascularizația este asigurată de arterele pulmonare care aduc la plămâni sângele venos din ventriculul drept. Venele capilare rezultate din rețelele capilare perilobulare formează în hil patru trunchiuri care duc în atriul stâng sângele oxigenat în plămâni.

Circulația nutritivă necesară metabolismului tisular este independentă de circulația funcțională fiind asigurată de arterele și venele bronșice.

PLEURA – este o membrană seroasă care învelește plămânul. Pleura viscerală, subțire, aderentă de plămân, după ce se răsfrânge la nivelul hilului, continuă să tapeteze fața laterală a mediastinului, diafragmul și fața internă a peretelui toracic, de care este desfășurată printr-un strat celulo-geasos, numit fascia endotoracică.

Pleura parietală căptușește cavitățile toracice care adăpostesc plămânii și vine în contact cu fosa supraclaviculară, fața internă a coastelor și spațiilor intercostale, fața toracică a diafragmului și organele din mediastin.

Cavitatea pleurală este spațiul virtual delimitat de cele două pleure, care vin în contact și sunt umezite de o cantitate mică de lichid (lichidul pleural).

MEDIASTINUL

Reprezintă spațiul cuprins între fețele mediane ale plămânilor, delimitat ventral de stern și cartilajele costale, dorsal de coloana vertebrală toracică, caudal al diafragmei, cranial de planul convențional care separă toracele de baza gâtului.

Planul frontal, format de bifurcația bronhiilor principale, împarte mediastinul într-un segment anterior și unul posterior.

Mepostesc plămânii și vine în contact cu fosa supraclaviculară, fața internă a coastelor și spațiilor intercostale, fața toracică a diafragmului și organele din mediastin.

Cavitatea pleurală este spațiul virtual delimitat de cele două pleure, care vin în contact și sunt umezite de o cantitate mică de lichid (lichidul pleural).

MEDIASTINUL

Reprezintă spațiul cuprins între fețele mediane ale plămânilor, delimitat ventral de stern și cartilajele costale, dorsal de coloana vertebrală toracică, caudal al diafragmei, cranial de planul convențional care separă toracele de baza gâtului.

Planul frontal, format de bifurcația bronhiilor principale, împarte mediastinul într-un segment anterior și unul posterior.

Mediastinul anterior cuprinde: inima și pericardul, timusul și vasele mari ale cordului.

Mediastinul posterior cuprinde: traheea și bronhiile principale, segmentul toracic al esofagului, aorta orizontală și descendentă, nervii pneumogastrici și canalul limfatic, ganglionii traheobronhici și aorticoesofagieni.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respirația este actul fiziologic care satisface nevoia de oxigen a organismului, asigurând în același timp eliminarea bioxidului de carbon.

Prin mecanismul de ventilație pulmonară plămânul pune în contact la nivelul alveolelor, aerul atmosferic cu sângele care va transporta oxigenul către intimitatea țesuturilor, de unde va lua excesul de bioxid de carbon, pe care îl va reda aerului atmosferic tot la nivelul alveolelor.

În desfășurarea respirației se disting 3 etape:

– etapa pulmonară

– etapa circulatorie

– etapa celulară

Ventilația este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație, care reprezintă deplasarea unor volume de aer; în timpul inspirației se duce până la nivelul plămânilor aer atmosferic bogat în O2 și practic aproape lipsit de CO2, iar în timpul expirației se elimină aerul pulmonar, sărac în O2 și bogat în CO2.

Inspirația este un act activ, iar expirația este un act pasiv.

Inspirația este pătrunderea aerului în plămâni; se realizează prin mărirea diametrelor cavității toracice, datorită intervenției mușchilor respiratori intercostali, sternocleidomastoidianului și diafragmului. Cu fiecare inspirație intră în plămâni un volum de aer de aproximativ 500 ml. Același volum părăsește plămânul în expirație.

Compoziția aerului alveolar trebuia să aibă o valoare aproape constantă, aceasta realizându-se prin inspirație, care face să pătrundă aer atmosferic bogat în O2, care se amestecă cu aerul alveolar.

Circulația pulmonară

Pentru asigurarea respirației pulmonare este obligatorie și o circulație corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantități normale de sânge.

Într-un minut prin plămâni trec 6-7 litri de sânge.

I.2. DEFINIȚIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE

DEFINIȚIE

Astmul bronșic este un sindrom clinic caracterizat prin hiperactivitate bronșică la contactul cu substanțe sau stimuli diferiți, apărând la subiecții cu o anumită predispoziție constituțională, manifestându-se prin reducerea generalizată, variabilă și reversibilă a calibrului bronhiilor cu crize de dispnee paroxistică și wheezing.

Boala astmatică poate exista însă și în lipsa ei. Astmul bronșic, bronșita cronică și emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC).

Astmul este o boală de sensibilizare, cel puțin la începutul ei, în care organul de răspuns este în primul rând aparatul bronșic.

Astmul bronșic se întâlnește la 1 % din totalul populației, având repartiție ≈ pe vârste și sex cu ușoară predominanță la copii și adulți.

CLASIFICARE

După etiologie și mecanismul de producere astmul bronșic poate fi:

– extrinsec (alergic)

– intrinsec (infecțios și iritativ)

Clasificarea etiologică a astmului bronșic:

1) Astm bronșic extrinsec – Astm alergic (70 – 80 %)

2) Astm bronșic intrinsec – Astm bronșic infecțios (20 – 30 %)

– Astm iritativ

– Astm cu etiologie necunoscută

Asocierea factorilor etiologici explică incidența crescută a formelor mixte de astmă (infecto-alergic).

Adeseori boala astmatică se instalează pe un teren local bronșic pregătit, sensibilizat prin infecții acute repetate sau cronice și prin iritațiile crescute ale atmosferei, împrejurări care duc la o scădere a pragului excitabilității intraceptive bronșice.

ETIOPATOGENIE

În producerea astmului bronșic intervin două categorii de factori:

Factori determinanți în ordinea frecvenței pot fi:

I Alergici – vegetali (fungi, praful de casă, flori etc.)

– animali (peri, lână, pene)

– alimentari (căpșuni, unt, pește, ouă etc.)

– medicamentoși (penicilină, indometacin etc.)

II Infecțioși – infecția acută sau cronică bronșică singură poate declanșa astmul bronșic sau întreține și agravează un astm preexistent de altă origine.

III Iritanți – Factori fizici și chimici (fum, gaze, pulberi) la care se adaugă cei meteorologici (frigul) pot de asemenea induce un astm bronșic la subiecții cu super reactivitate bronșică.

IV Factorul endocrin explică apariția crizelor astmatice premenstrual la menopauză și la hipertiroidieni.

V Factorul psihic participă la declanșarea crizelor de astmă, după stres și condiționarea acestora.

Factori favorizanți (de risc).

Terenul local („spine iritative”), rinite alergice, vegetații adenoide, deviația de sept nazal ș. a.

Terenul general hiperreactivitate bronșică este mai mare în familiile de astmatici decât la restul populației.

Esențial este terenul atopic, de obicei predispus ereditar.

Mecanismul patogen:

Mecanismul de producere al astmului bronșic nu este pe deplin elucidat, dar se cunosc verigile principale ale acestuia.

Antigenele (alergenele) sunt substanțe care pătrunse în organism sunt capabile să determine după un oarecare timp de latență, apariția anticorpilor cu care reacționează specific și care produc de regulă reacții generale sau locale zgomotoase, nefavorabile organismului.

În mod normal, alergenele sunt neutralizate sau eliminate de la diferite niveluri ale aparatului respirator prin mecanismele de clearance bronșic sau alveolar.

În cazul astmului bronșic anticorpii formați sunt imunoglobulinele ± (ig E) denumite și reagine sau anticorpi reaginici.

Imunoglobulinele ± spre deosebire de ceilalți anticorpi (Ig G și Ig H) se caracterizează printr-o serie de particularități, sunt prezente în aer în cantități foarte mici și au o afinitate pentru celulele aceleiași specii, afinitate manifestată cu predilecție pentru bazofilele din sânge și țesuturi în special la nivelul mucoaselor și deci și al bronhiilor.

Al doilea factor esențial pentru astm este hipersensibilitatea bronșică față de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace crize de astm.

Imunitatea și frecvența acceselor paroxistice sunt în funcție de creșterea excitabilității interoceptive bronșice sau de scădere a pragului de excitabilitate a acestor interoceptori.

În astmul bronșic, mecanismul conflictului imunologic este de cele mai multe ori de tip I imediat apărând la 10-20 minute după contactul cu alergenul.

Criza de dispnee paroxistică este, deci, o consecință a trei factori, care induc bronhostenoza:

– edemul mucoasei bronșice

– hipersecreția

– spasmul bronșic

La început, criza paroxistică este declanșată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni și stimuli emoționali, climaterici, reflecși.

Anatomia patologică relevă bronhii terminale cu mucus cu celule coleifirme numeroase și mușchi netezi hipertrofiați.

FORME CLINICE

Tabloul clinic a fost sistematizat cu deosebită măiestrie de Trousseau în 1868. Boala se instalează cel mai frecvent la vârsta adultului tânăr, apare însă și în copilărie și cu totul excepțional peste al 5-lea deceniu.

În ordinea frecvenței se descriu:

1) Astmul alergic (extrinsec) apare înainte de 45 de ani, este determinat de alergeni, sunt prezente antecedentele familiale astmatice și spinele iritative (rinite, dermite), infecția bronșică asociindu-se secundar.

2) Astmul infecțios (intrinsec). Se întâlnește după 45 de ani fără antecedente familiale, infecția bronșică este prezentă inițial și declanșează accesul, care apare pe un fond de dispnee moderată continuă este mai prelungit și însoțit de raluri umede și expectorație mucopurulentă.

3) Astmul sezonier. Reprezintă manifestarea cronologică a celor două forme de astm alergic și infecțios. Crizele se produc 3-6 luni pe an vara, fiind determinate de polenul de flori și graminee, iar toamna și iarna de praful din locuințe și infecții bronșice.

4) Astmul cronic. Crizele astmatice apar în tot cursul anului, cu perioade scurte de acalmie.

5) Astmul profesional. Apare în mediul industrial la subiecți indemni, după o perioadă variabilă de activitate, fiind declanșat prin contact profesional și mecanism alergic.

A se deosebi de astmul neprofesional, preexistent, care este agravat de condițiile de muncă (factorii iritanți, suprainfecție bronșică, suprasolicitare bronșică).

Din punct de vedere anatomopatologic este o stenoză bronșiolară tranzitorie cu restitutio ad integrum în perioada de acalmie:

I ETIOLOGIE

A) factorul etiologic principal este reprezentat de:

a) alergeni profesionali

b) iritanți profesionali

a) alergeni profesionali

– pulberi vegetale: cereale, făină de cereale etc.

– pulberi animale: lână, păr de animale

– produse biologice: antibiotice, hormoni extractivi etc.

– metalele și sărurile lor: cobalt, crom, platină etc.

– compuși chimici organici: sulfamide, rășină

b) iritanți profesionali

– aldehidă ftalmică, cloramină

B. Factori etiologici – terenul atopic

– condițiile profesionale nefavorizate

– condiții de mediu nefavorabile

C. Timpul de expunere profesională depinde de puterea alergizantă a produsului și terenul atopic sau non atopic al persoanelor expuse.

D. Profesiuni expuse: brutari 71 %, morari 2 %, țărani cultivatori de ricin, tutun, floarea soarelui 2 %, țesătoare, bibliotecari, crescători de păsări etc.

2) Patogene

3) Tabloul clinic – debut cu rinită alergică

– apariția crizelor tipice de astmă bronșic la expunerea

profesională

– dispnee expiratorie paroxistică, wheezing + spută

perlată, raluri bronșice diseminate

– crizele pot debuta în plină sănătate sau după un episod

infecțios respirator

– dependența crizelor de astm, de expunerea profesională

la începutul bolii, ulterior se instalează polisensibilizarea

prin asocierea frecventă cu infecții cronice ale căilor

respiratorii.

4) Tratamentul

Etiologic – întreruperea definitivă a expunerii la alergeni sau iritanți

Profesionali.

Patogenic – simptomatic

Crize ușoare: sedative ușoare, tranchilizante (Diazepam), bronhodilatatoare:

Miofilin 0,10 x 3 / zi, antihistaminice: Feniramin, Romergan.

Crize moderate: bronhodilatatoare: Miofilin 0,24 x I fl i.v. și simpaticomimetice Salbutamol 2-3 cp/zi, corticoterapie per os, Prednison 30 mg/zi (6 cp/zi).

Combaterea infecțiilor

Crize severe: 60 mg/zi.

Stare de rău astmatic oxigenoterapie 15-20 min.

5) Profilaxie

6) Astmul infantil – afectează de obicei copiii preșcolari și școlari, accesele fiind legate de prezența unui alergen sau de infecțiile acute ale căilor respiratorii superioare. Astmul infantil se poate vindeca spontan sau după tratament în procentaj de 50 % decât astmul adult.

7) Triada astmatică se caracterizează prin asocierea între astmul bronșic, polipoza și sensibilitatea la aspirină. Predomină la femei de vârstă medie – are o evoluție severă.

TABLOUL CLINIC AL ASTMULUI BRONȘIC

I DIAGNOSTIC POZITIV

În centrul manifestărilor se află „criza reprezentativă” dispneea paroxistică expiratorie. Instalarea acesteia are loc uneori sub forma așa zisei „aure” sau a procesului: iritabilitate, mâncărime de nas, prurit. De cele mai multe ori prima manifestare apare în plină sănătate, fără nici o manifestare inducătoare, mai ales noaptea.

Criza poate fi premersă de unele manifestări de tip alergic (urticarie, prurit, edem angioneurotic, migrenă), fenomene cu care crizele reprezentative por uneori alterna.

Bolnavul este anxios, își caută o poziție caracteristică, la marginea ferestrei deschise, sprijinit în brațe, cu toracele blocat în inspir, ochii injectați, nările dilatate, venele jugulare turgescente, capul pe spate.

La persecuție se constată exagerarea sonorității.

Ascultător se percepe zgomotul „de bondar” reprezentând din multitudinea de raluri bronșice ronflante de diferite mărimi și sibilante de diferite tonalități.

Durata unei crize de astmă obișnuite este de 15 min-2 ore, se termină spontan sau sub influența tratamentului.

La sfârșitul crizei expirul prelungit se scurtează, începe o tuse uneori de-a dreptul chinuitoare și totul se sfârșește cu expectorație în cantitate mică, vâscoasă, aderentă, care se elimină cu greu după acest efort de tuse.

Sputa este perlată datorită depunerilor mici și opalescente de mucină pe care le conțin.

Starea de rău astmatic

Se caracterizează prin crize de astmă continue, fără pauze între ele, care durează cel puțin 24 h, însoțite de insuficiență respiratorie acută, refractară la bronhodilatatoate și evoluție spre exitus în absența tratamentului adecvat.

Starea de rău astmatic este consecința supraadăugării la bronhospasm a unei infecții bronșice, abuzului de simpatomimetice sau a întreruperii bruște a corticoterapiei, urmate de obstrucție difuză și asfixie.

Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, de obicei fără tuse și expectorație cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolență până la comă.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic trebuie făcut de toate dispneele paroxistice.

Criza de astmă bronșic trebuie deosebită de celelalte cauze ale dispneei acute:

– obstrucția căilor respiratorii

– edemul pulmonar acut

– embolie

– infarctul pulmonar

– pneumotorax spontan

În practică, datorită frecvenței astmului bronșic, trebuie diferențiat mai ales de astmul cardiac:

Astmul infecțios se deosebește de bronșita cronică prin caracterul reversibil al obstrucției bronșice spontane sau după bronhodilatatoare în astmul bronșic fiind funcțional, iar în bronșita cronică este ireversibilă.

Infiltratul Löfer din astmul bronșic trebuie deosebit la copii de infiltratul parazitar, iar la toate vârstele de infiltratul virotic și tuberculos.

În decursul astmului pot apărea zone atelectarice, de aspect infiltrativ, care fac dificil diagnosticul.

La copil, accesul de astmă fiind polipeic și febril, pune problema diagnosticului diferențial cu bronșita capilară și cu bronhopneumonia.

Dispneea din timpul somnului, în timpul aterosclerozei cerebrale se diferențiază prin condițiile de apariție, prin lipsa manifestărilor obiective bronșice.

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ASTMATIC

Pentru a pune acest diagnostic, accesele nu sunt obligatorii.

Diagnosticul accesului de astmă bronșic se bazează pe următoarele elemente:

– apariția paroxistică, de obicei nocturnă a dispneei și apariția de simptome prodromale (strănut, hidraree nazală, lăcrimare, tuse spasmodică, cefalee, balonare…).

– torace în atitudine de inspirație forțată (dilatat, cu spațiile intercostale lărgite), abdomen imobil.

– atitudinea bolnavului: își comprimă toracele cu mâinile.

– absența febrei (la adulți) și a durerii toracice.

– evoluție în două faze: – prima spastică uscată (raluri sonflante și sibilante)

– a doua umedă (expectorație perlată, raluri subcre-

pitante)

– caracterul sputei.

– capacitatea vitală este scăzută.

– curbele pneumokimografice arată asemănarea dintre respirația astmaticului și aceea din stenoza bronșică și deosebirea de respirația emfizematosului.

– presiunea venoasă și timpul de circulație venă-plămân sunt crescute.

– ereditate alergică.

– examen radiologic: hipertransparență pulmonară datorită emfizemului pulmonar acut, imagini infiltrative.

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME ȘI PROBLEME ALE PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

La început, crizele sunt tipice, cu început și sfârșit brusc, cu intervale libere, mai târziu în intervalele dintre crize apar semnele bronșitei cronice și ale emfizemului, mai mult sau mai puțin evidente.

Criza apare în a doua jumătate a nopții, de obicei brutal, cu dispnee și neliniște, prurit și hipersecreție, alteori este anunțată de prodranoame (strănut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).

SIMPTOME FUNCȚIONALE

DISPNEEA – reprezintă dificultatea de a respira. Spre deosebire de respirația normală, care este involuntară, respirația dispneică este conștientă, voluntară.

Dispneea specifică astmului bronșic este dispneea paroxistică de tip expirator, bradipneică, cu expirație prelungită și șuierătoare, cu wehezing. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră pradă setei de aer. De obicei stă în poziție șezând, cu capul pe spate și sprijinit în mâini, ochii injectați, nările dilatate, jugulare turgescente.

TUSEA marchează sfârșitul crizei, este un act reflex sau voluntar care are drept scop expulzarea violentă a aerului și în unele cazuri a corpurilor străine din căile respiratorii.

Tusea în astmul bronșic poate fi la început uscată, fără expectorație, devenind apoi umedă, mucoasă strălucitoare, albă (spută perlată) bogată în euzinofile conținând cristale Charcot-Lyden și episale Curshaman.

CIANOZA – se traduce printr-o colorație violacee a tegumentelor și a mucoaselor datorită prezenței în sângele copiilor a unei cantități de hemoglobină [Hb] redusă, de peste (50 %).

Cianoza poate fi:

– discretă, când se evidențiază la lobii urechilor și la extremitatea degetelor;

– marcată, când apare la nas, buze și în jurul ochilor;

– intensă, când acoperă toată fața inclusiv limba.

SIMPTOME FIZICE

Examenul fizic al toracelui se execută de către medic și cuprinde inspecția, palparea, percuția, auscultația.

INSPECȚIA – în cazul astmului bronșic se constată un torace înțepenit în poziție inspiratorie, mușchi sternocleidomastoidieni contractați.

Toracele este blocat în inspir, bolavul se sprijină cu mâinile de marginea patului.

PERCUȚIE – apare hipersonoritatea cu dispariția matității precardice prin auscultație este diminuat. Ralurile bronșice sibilante și sonflante, raluri uscate, sunt des întâlnite în astmă.

Odată cu sfârșitul crizei expirul prelungit se scurtează, ralurile devin mai umede, începe tusea cu expectorație. Anxietatea este un simptom foarte des întâlnit în astmul bronșic. Este cauzat de frica unei morți iminente datorită lipsei de aer.

Bolnavul este foarte neliniștit.

AUSCULTAȚIA – se aude zgomot de bondar, amestecat de raluri groase și subțiri (sibilante și ronflante).

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ

1) Dificultatea în respirație.

Dispneea este greutatea în respirație, având drept consecință acumularea CO2 în sânge și oxigenarea defectuoasă a țesuturilor. În cazul pacienților cu astm bronșic este de tip expirator, se reduce frecventa respirației (bradipneică), apare setea de aer, expirația este prelungită și șuierătoare cu whezing, apare cianoza tegumentelor ele devenind vinete la nivelul extremităților: nas, buze, lobul urechilor, unghii.

În astmul bronșic tusea este la început uscată, fără expectorație, devenind apoi umedă, ceea ce permite degajarea căilor respiratorii superioare de secrețiile acumulate.

2) Obstrucția căilor respiratorii.

În cazul pacienților cu astm bronșic, obstrucția căilor respiratorii este produsă de prezența secrețiilor bronșice. Acestea au culoare albă-perlată și poartă numele de „spută perlată”, având consistență bogată în enzinofile și conținând cristale CHARCAT-LYDEN și spirale CURSHMAN.

3) Anxietatea.

Anxietatea apare în urma lipsei de aer care apare în urma dificultății în respirație și a fricii de moarte iminentă, datorită lipsei de aer.

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTELE DE INVESTIGAȚIE

Asistenta medicală are datoria să însoțească pacientul la toate actele de investigații care se fac.

Punerea în evidență a stării de hipersensibilitate a unui organism se poate face prin teste de provocare (testele in vivo).

TESTELE DE INVESTIGAȚIE

– TESTELE DE PROVOCARE

Acestea constau în observarea răspunsului unui organism după introducerea antigenului având scopul de a reproduce reacția antigen-anticorp in vivo.

– TESTELE CUTANATE

Sunt cele mai utilizate și mai ușor de aplicat. Testele cutanate cu diferite extracte caută de asemenea să descopere alergenul în cauză.

Se fac următoarele teste cutanate:

I Proba antireacției – se practică pe fața anterioară a brațului stâng sau drept. După dezinfectarea cu alcool se fac o serie de sacrificări liniare superficiale, de 2 cm, pe aceste sacrificări nesângerânde se pune o picătură de NaOH, Na și apoi numai pe brațul stâng o mică picătură de proteină bănuită.

După 30 de minute se șterge sacrificarea cu un tampon cu apă sterilă și se compară cu cea din dreapta, care este martoră.

Introducerea antigenului poate fi urmată de unul din cele 3 tipuri de reacție și anume:

a) reacția imediată apare la 1-2 min. și regresează în 1-2 ore fiind caracterizată printr-o serie de modificări cunoscute sub numele de triada lui Lewis: o moleculă în centru, înconjurată de o papilă edematoasă la periferia căreia se observă o zonă eritematoasă.

Substractul reacției constă în vasodilatația marcată identică cu cea produsă după introducerea de histamină precum și în prezența de mastocite-anticorpi (ig E) care eliberează mediatori chimici.

b) reacția semiîntârziată apare la 4-6 h după injectare atinge maximul la 10 h și dispare după 24-36 h de la debut, ce constă într-o tumefiere mai difuză, hiperemică, însoțită uneori de pete și chiar de necroză.

c) reacție întârziată apare la 24-48 h după introducerea antigenului și poate să persiste mai multe zile, constând într-o zonă indurată roșie violacee.

Cutireacția este de obicei negativă când sunt în cauză antigene cristaloide.

Reacția este pozitivă când se produce un mic plocard urticarian, înconjurat de o zonă eritematioasă. Intradermoreacția poate da uneori reacții extrem de violente la un bolnav sensibilizat. Se practică injectând o cantitate infinită de extrasul antigenului bănuit pe antebrațul stâng și se compară cu martorul de pe antebrațul drept unde s-a injectat soluție clorurosodică izotonă.

TESTELE DE PROVOCARE NAZALĂ

Antigenul se practică pe mucoasa nazală, care în caz de hipersensibilitate la antigenul cauzat, răspunde printr-un proces de vasodilatație și exudare, evidențiate prin rinoscopie sau prin studiul citologic al secrețiilor.

Testul de provocare nazală precizează o stare de hipersensibilitate și la celelalte niveluri ale arborelui bronșic, înlocuind la copil în special testele inhalatorii.

TESTELE DE PROVOCARE BRONȘICĂ

Prin aceste teste se explorează direct sensibilitatea organului țintă (bronhiile) și constau în inhalarea de aerosoli, conținând doze crescânde de alergen care provoacă o vasoconstricție exprimată prin scăderea VENS la 10 min de la inhalare.

O scădere a VENS de cel puțin 15 % indică doza de alergen. Este necesară o supraveghere ulterioară a pacientului de către asistenta medicală, timp de 5-6 ore, timp în care poate să survină o reacție semiîntârziată cu scăderea VENS, care nu este reversibilă, însoțită de fenomene generale: febră, dispnee, cianoză.

Testele in vivo nu sunt lipsite de riscul declanșării unui șoc anafilactic, atunci când concentrația de antigen utilizat este prea mare sau când starea de hipersensibilitate se află la un prag foarte ridicat.

Astăzi se manifestă o tendință de a se înlocui testele in vivo cu testele in vitro.

METODE DE INVESTIGAȚIE IN VITRO

Utilizate din ce în ce mai mult în laboratoare, aceste metode pot fi clasificate în:

A – tehnici care pun în evidență terenul atopic

B – tehnici prin care se precizează o reacție imună față de un anumit antigen

A Punerea în evidență a terenului atopic

Dozarea imunoglobulinelor e (ig e)

Imunoglobulinele E se găsesc în mod normal în cantități crescute în serul indivizilor normali și în cantități crescute în serul provenit de la indivizi atopici (suferind de astm, rinită eczemă).

Metoda modernă de dozare cea mai răspândită utilizează radioimunosolvenți (radioimunosolvent test RIST).

Nivelul Ig E la adulți normali este de cca. 100 u / ml, la indivizii suferind de astm extrinsec rinită nivelurile cresc de la câteva sute până la 1000 u / ml și peste.

B Punerea în evidență a unei reacții imune față de un anumit antigen.

Testele utilizate – testul de transformare limfo-blastică

– testul raselor sau imunocito-aderenți

– testul de inhibiție a migrării leucocitare

INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN TIMPUL CRIZEI DE ASTM

a) Determinarea gazelor sangvine

Se cercetează saturația hemoglobinei cu O2 (SaHbO2) sau presiunea parțială a O2(PaO2) în sângele arterial.

Recoltarea sângelui pentru determinarea gazelor sangvine se face prin puncția arterială.

Puncția arterială reprezintă crearea unei căi de acces într-o arteră prin intermediul unui ac de puncție și se face de către medic cu ajutorul asistentei.

Interpretarea rezultatelor

Valoarea normală a SaHbO2 este ≥ 9,5 %. Se determină prin metoda oximetriei directe pe sângele arterial.

Valoarea normală a PaO2 este de 91 mmHg. Scăderea sub 95 % a SaHbO2 și sub 91 mmHg a PaO2 exprimă hipoxemie și obiectivizează insuficiența respiratorie.

Creșterea PaCO2 peste 45 mmHg evidențiază hipercapnie, element însoțitor al insuficienței respiratorii.

Valoarea normală a PaCO2 este de 40 ± 2 mmHg

b) Determinarea Ph-ului sanguin

Determinarea Ph-ului se realizează prin metoda electrometrică cu ajutorul unor aparate (Ph – metre).

Valoarea normală: 7,34 – 7,42

Scăderea Ph-ului sub limita valorii normale obiectivează acidoza respiratorie prezentă în starea de rău astmatic.

c) Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă

Hemoleucograma oferă amănunte prețioase pentru diagnosticarea diferențială a astmului alergic și a celui de natură infecțioasă.

Recoltarea se face prin înțeparea pulpei degetului (la adult) sau a feței plantare a halucelui, călcâiului (la copil).

În laborator se determină elemente figurate dintre care formula leucocitară este importantă.

În astmul bronșic infecțios este specifică neutrofilia.

În astmul bronșic alergic este specifică eozinofilia.

Valorile normale ale acestora sunt:

– Neutrofile nesegmentate 230 mmc (0-5 %)

– Neutrofile segmentate 420 / mmc (45-70 %)

– Eozinofile 200 / mmc (1-3 %)

d) Examenul sputei

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secrețiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse.

Se recoltează în scop explorator pentru examinări macroscopice, citologice, bacteriologice, în vederea stabilirii diagnosticului.

Recoltarea sputei se poate face prin:

– recoltarea sputei prin frotiu faringian și laringian;

– recoltarea sputei prin spălătură gastrică;

– recoltarea sputei prin spălătură bronșică.

Examenul microscopic al sputei care este vâscoasă și poate conține mulaje bronșice, pune în evidență eozinofile, cristale Charcot-Leyed, spirale Curschmann și uneori corpi Creola (aglomerări de celule descuamate, mucus și o materie proteinoasă).

În astmul intrinsec domină polinuclearele neutrofile și bacteriile. Eozinofilia nu permite o diferențiere sigură între astmul extrinsec și cel intrinsec. În ambele forme se pot găsi în sânge factori reumatoizi (IgΓ. IgM sau IgΓ + IgM).

e) Explorarea funcției ventilării a aparatului respirator. Ventilația este apreciată prin numeroase teste volumele și capacitățile pulmonare, drbitele ventilatorii de repaus și de vârf, prin care se determină modul în care aparatul respirator satisface nevoile de O2 ale organismului.

Explorarea funcției pulmonare constituie, alături de anamneză și de examenele alergologice și imunologice, un element important de investigație, care oferă o serie de informații utile pentru recunoașterea și urmărirea evolutivă a tulburărilor fiziopatologice ce apar în astm.

– Indicele de permeabilitate bronșică (IPB) sau indicele Tiffenean: se calculează conform formulei:

VEMS real

It = x 100

CV

Scăderea IPB sub aceste limite indică prezența unei disfuncții ventilatorii obstructive dacă se însoțește numai de scăderea VENS și CV e normală sau a unei disfuncții ventilatorii mixte dacă scade și CV și VENS și IPB.

Unde:

VEMS = Volum expirator maxim pe secundă, reprezintă valoarea maximă de aer ce poate fi eliminată din plămân în prima secundă a unei expirații maxime.

CV = Capacitatea vitală – reprezintă valoarea maximă de aer ce poate fi eliminată prin plămâni în timpul expirației forțate care urmează unei inspirații maxime.

Valoarea medie la persoanele adulte este de 500 ml. Determinarea acestor capacități și volume pulmonare se realizează prin metoda Spirometrică și Spirografică.

SPIROMETRIA

Această metodă constă în măsurarea capacității vitale cu ajutorul aparatului numit spirometru..

Spirometrul este alcătuit dintr-un cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare, care este plin cu apă.

Pacientul se așează pe scaun în fața spirometrului. Cu ajutorul unei cleme se pensează nările astfel încât aerul să nu poată intra ori ieși din cavitățile nazale.

La tubul de cauciuc al spirometrului se adaptează o piesă bucală sterilă, pacientul introduce în gură piesa și execută o inspirație maximală urmată de o expirație.

Aerul expirat face ca cilindrul gradat să se ridice deasupra apei, putându-se citi volumul de aer expirat.

Această metodă se folosește în mod obișnuit pentru determinarea capacității vitale.

SPIROGRAFIA

Metoda spirografică utilizează spirograful, un aparat care permite înregistrarea grafică a volumelor pulmonare statice și dinamice.

Principiul de construcție al spirografului este similar cu cel al spirometrului, conținând în plus o serie de alte sisteme.

Cele mai utilizate aparate sunt:

– Aparatele Eutest, cu circuit deschis, bolnavul inspirând aer atmosferic pe care îl expiră în aparat.

– Aparatul Godart, cu circuit închis, alcătuit din:

1. Spirometru

2. Sistem inscriptor reprezentat de o perniță care conectată cu clopotul spirometrului permite înregistrarea variațiilor de poziție ale acestuia în funcție de variația volumului de aer introdus.

Pernița înscrie variații de volum pe hârtia cilindrului unui kimograf, care se rotește cu o viteză constantă, permițând înscrierea succesivă în timp a variațiilor de volum în cursul mai multor cicluri respiratorii.

3. Sisteme de pompe ce dirijează aerul în sens unic prin spirograf, permițând efectuarea succesivă a mai multor mișcări respiratorii, fără ca subiectul să inspire sau să expire în atmosfera ambiantă.

4. Sistemul de absorbție a CO2 exprimat.

5. Sistemul de introducere a O2.

Un alt aparat este Pneumoscreenul, un aparat electronic computerizat, care interpretează datele imediat, le convertește cu valorile ideale și le memorizează.

INTERPRETAREA DATELOR

Interpretarea datelor se face convertind datele obținute cu cele ideale.

Se calculează cu ajutorul formulelor, patru parametri:

1) VEMS – Determinarea VEMS este obligatorie în astm. În timpul crizei VEMS este scăzut, arătând disfuncția obstructivă.

2) Indicele Tieffenan este un indice de permeabilitate bronșică:

VEMS real

It = x 100

CV

3. Capacitatea vitală = CV

Scăderea capacității vitale cu 20 % este patologică.

La scăderea cu 40 % CV apare dispneea.

Scăderea CV determină și micșorarea cutiei toracice și reducerea directă a parenchimului pulmonar.

Valoarea medie a capacității vitale la adult este de 500 ml.

4. Volumul rezidual [VR] este important pentru diagnostic, acesta crește în stenoze bronșice, când sunt localizate la nivelul bronhiolelor.

Valorile obținute se corectează cu un factor de corecție BPTS.

Volumul rezidual reprezintă volumul de aer ce rămâne în plămâni la sfârșitul unei expirații maximale, valoarea lui medie la adult este de 1500 ml, aproximativ 25 % din capacitatea vitală.

EXAMENELE RADIOLOGICE ÎN TIMPUL CRIZEI DE ASTM

I Radiografia pulmonară

Semne radiologice specifice nu există pentru astm. În acces se poate constata creșterea spațiului aerian retrosternal. Cu ajutorul unui planimetru anterior și lateral se poate calcula și cuantifica gradul de hiperinflație pulmonară. Se pot găsi infiltrate segmentare sub segmentare și atelectazii, datorită dopurilor de mucus din bronhii.

Examenul radiologic este însă un important element de eliminare sau de descoperire a altor boli pulmonare, el contribuind în acest caz la confirmarea diagnosticului de astm, ori la completarea cu asocieri morbide pulmonare sau cardiace sau cu complicații ale astmului pneumotorax, pneumomediostin, colaps pulmonar (lobar sau segmentar). În stare de rău astmatic, examenul radiologic este obligatoriu; el poate descoperi diverse stări patologice (pneumotorax, pneumonii) care pot explica rezistența la tratament și impune măsuri terapeutice.

Radiografia pulmonară este o metodă radiografică prin care se înregistrează filmul radiografic, imaginea toraco-pulmonară față și profil, bolnavul fiind în inspirație profundă.

Radiografia se execută în inspirație profundă și apnee.

Radiografia pulmonară normală scoate în evidență o umbră mediană opacă și două câmpuri clare laterale pe care se proiectează claviculele, coastele, omoplații.

Unda mediană este dată de cord, vasele mari și celelalte organe din mediastin.

Câmpurile pulmonare sunt delimitate în jos de diafragm și cuprinde:

– vârfurile (porțiuni situate deasupra claviculei);

– hilurile (porțiuni situate de o parte și de alta a umbrei);

– bazele (porțiuni situate deasupra diafragmului).

În criza de astm bronșic se evidențiază radiologic hipertransparență datorită emfizemului pulmonar declanșat de spasmul bronșic.

II Radioscopia pulmonară

Este un examen rapid și simplu. În astmul bronșic se evidențiază spasmul bronșic prin hipertransparență dincolo de bronhiolele terminale obstruate.

Datorită expunerii la iradiere se recomandă radiografia.

INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎNTRE CRIZELE ASTMATICE

Între crizele astmatice se observă:

– Radiologic normal

– Testele spirografice sunt normale

– Testele farmacologice pozitive

Testele farmacologice evidențiază hiperactivitate bronșică și reversibilitatea stenozei după administrarea de aerosol.

Se folosesc substanțe:

– bronhoconstrictoare

– bronhodilatatoare

Se constată bronhoconstricție după administrarea de acetilcolină sau histamină și bronhodilatație după aerosoli cu Alupent.

Acestea se constată prin scăderea și respectiv creșterea semnificativă a VEMS cu 10 % față de valoarea inițială.

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENȚII AUTONOME ȘI DELEGATE

I. INTERVENȚII AUTONOME

De la internarea pacientului în spital și până la externare, asistenta medicală supraveghează cu atenție pacientul asigurându-se ca acesta să aibă o stare de bine fizic și psihic.

Asistenta îi asigură pacientului o cameră curată, aerisită, la temperatura de 20-22 oC și umiditatea corespunzătoare, un pat comod și lenjerie curată și perfect întinsă.

Îi asigură repaus fizic și psihic.

Îl învață necesitatea odihnei, discută cu pacientul, îi dă informații despre boală și tratament.

Asigură condițiile de microclimat.

Îl învață respectarea normelor de igienă pentru evitarea infecțiilor nosocomiale.

Îi asigură o alimentație corespunzătoare.

Asigurarea igienei bolnavului prin menținerea igienei tegumentelor, cavității bucale etc.

Recoltează probe biologice și patologice la indicația medicului pentru examenul de laborator.

Pregătește psihic pacientul explicându-i importanța tehnicii și necesitatea acesteia.

Face pregătirea fizică a pacientului pentru examenele care urmează să i se facă.

Însoțește pacientul la sala de examinare, îl ajută să ia poziția indicată de medic, îl supraveghează în timpul examenului și după, îl servește la pat dacă nu poate și îl ajută în satisfacerea nevoilor fundamentale.

Supraveghează și menține funcțiile vitale și vegetative.

Monitorizează: -pulsul

– temperatura

– tensiunea arterială

– respirația

Observă orice modificare în starea generală a pacientului și anunță medicul.

Administrează medicamentele indicate de medic. La indicația acestuia face și oxigenoterapie.

II. INTERVENȚII DELEGATE

Cum un tratament tradițional în astmă poate varia de la un pacient la altul sau chiar de la un acces de astm la altul, principiul de bază este ca tratamentul să fie individualizat, medicul ținând seama de constituția biologică a bolnavului, de mediul său ambiant fizico-chimic și de condițiile sale personale și familiale.

I. Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic de bază al oricărei forme de astm indiferent de gravitatea sa constă în administrarea de brohodilatatoare care sunt reprezentate de:

1. beta-adrenergice;

2. anticolinergice (atropină și derivații ei);

3. metilxantine (derivați ai texfilinei);

4. corticosteroizii (în formele mai greu influențate).

BRONHODILATATOARE

1. a) Beta-adrenergice – sunt derivați ai adrenalinei, ea însăși folosită încă uneori în accesul de astm (Adrenalină 1f. soluție hidrocalorică 1‰ inj s.c. 1-2 ori sau Efedrină f. 1-2 / zi s.c. sau i.m. sau cp. 50 mg x 1-3 / zi). Prezența unor efecte cardiovasculare adverse a impus căutarea de noi derivați.

b) Simpatomimetice β1 și β2, adrenergice selective ca: Izoprenalina (Aludrin, Isuprel, Novodin) f. 0,02 mg s.c. sau i.m.; cap. 10 mg sublingual și sol 1 % pentru aerosoli.

Reacții adverse: mai provoacă tahicardie datorită stimulării beta-receptorilor cardiaci.

c) Simpatomimetice β2 adrenergice selectivi.

– Terbutalinul p. 2,5 mg

– Fenoterolul (Berotec) cp. 20 mg 2 x 2-3 / zi

– Salbutamol (Ventolin) cp. 20 mg 2 x 2-3 / zi

– Orciprenalina (Alupent, Asmapent) cp. 20 mg 2-3 / zi și sol. Pentru aerosoli sau spray 2 x 3-4 prize / zi.

Reacții adverse posibile după supradozajul de inhalații sau după administrarea orală sau parenterală sunt reprezentate de: palpitații, tremurături, nervozitate, neliniște, tahicardie, creșterea debitului cardiac, a consumului de O2 miocardic și a TA, crampe musculare, excitație de tuse după inhalare.

2. Anticolinergicele.

– Atropina este un sulfat f. 1 mg i.v. 0,5-1 mg și produce o bronhodilatare și provoacă tahicardie, uscăciunea gurii, îngroșarea secrețiilor bronșice, cu dificultate de expectorație și predispoziție la infecții bronșice.

– Bromura de ipratropium (Atrovent) este practic lipsită de toate efectele adverse ale atropinei, se folosește ca aerosol dozat.

Acțiunea sa este mai slabă decât a beta-adrenergicelor; este indicată în formele mai ușoare.

3. Metilxantinele

Teofilina și derivații săi: Eufilin; Miofilin f. 240 mg x 1-3 / zi i.v. lent și cp. 10 mg x 4-6 / zi au pe lângă efectul bronhodilatator atribuit inhibării fosfodiesterazei și alte acțiuni: inotropă și cronotropă miocardică, analeptică respiratorie, diuretică.

Pe cale orală metilxantinele produc iritații gastrice și au o acțiune mai slabă și de scurtă durată.

Metilxantinele se folosesc mai mult pe cale intravenoasă, nu atât în accesul de astm simplu, în care beta-adrenergicele în spray sunt mai ușor maniabile și au o acțiune mai rapidă, dar mai ales în accesele mai severe și în stare de rău astmatic.

Reacții adverse: greață, vărsături, tahicardie, tulburări nervoase centrale (amețeli, neliniște, anxietate, stări de excitație, cafalee, insomnie).

Contraindicații: hipertiroidism, epilepsie, infarct miocardic, tahicardii, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.

4. Corticosteroizii:

Sunt indicați în astm, atunci când măsurile terapeutice uzuale nu au putut controla simptomele ca: dispnee severă (starea de rău astmatic) și insuficiență respiratorie, care constituie indicații principale; indicația secundară constă în astmul cu dispnee continuă și hipersecreția cu obstrucție bronșică.

Conduita de administrare este următoarea:

a) Prednison: – se începe cu doze mari 50-60 mg / zi în primele 4-7 zile;

– reducerea dozei cu 5 mg la 5 zile până se ajunge la 15 mg /zi;

– apoi reducerea cu 2,5 mg la 10 zile și apoi cu 1,5 mg la 10

zile până se ajunge la 5 mg doza de întreținere.

– Dacă este posibil suprimarea tratamentului per os

– Când suprimarea nu este posibilă, se va continua cu doze de 5-15 mg, în funcție de starea pacientului

b) Hidrocortizon hemesuccinat f. 25 și 100 mg în doză de 200-100 mg / zi în perfuzie i.v. lent în soluție glucozat de 5 %.

c) Cortizon retard. (kenalog, Volan) 40 mg i.m. la 2-4 săptămâni.

d) Corticosteroizi inhalatori (Brcotide, Beelaforte).

II. TRATAMENTUL ANTIINFECȚIOS

Se face cu: – sulfamide: Biseptol 2 g / zi

Septrin 2 x 2 tablete / zi

– antibiotice în funcție de biogramă cu: – tetraciclină 2 g / zi

– ampicilină 2-3 g / zi

– oxacilină

– se evită penicilina, fiind

alergizantă

Se mai folosesc:

5. Prostaglandinele: sunt bronhodilatatoare și blocante α adrenergice.

6. Scaretolice – fludificante ale secreției bronșice: -Bromhexin (Mucosolvin)

per os 3×2 drageuri sau

3×8 ml soluție pe zi.

Antitusinele vor fi folosite numai în tusele neproductive.

II. TRATAMENTUL DE FOND AL ASTMULUI BRONȘIC

1. Eliminarea contactului cu alergenul cauzal prin:

– evitarea alergenului

– evitarea atmosferei poluante

– combaterea fumatului

2. Desensibilizarea specifică (hiposensibilizarea specifică sau imunoterapia) indicată atunci când alergenul este cunoscut și constă în injectarea subcutanată a antigenului în doze din ce în ce mai crescute. Se produc astfel anticorpii circulanți care neutralizează antigenul.

3. Desensibilizarea nespecifică indicată atunci când alergenul nu a fost identificat.

Se folosesc:

– antihistaminice de sinteză: Tavegyl, Clorfeniramin, Romergan, Benadryl etc.

– histoglobulin disodic (gamaglobulină + histamină).

– cromsylicat disodic indicat în astmul sezonier, atât cel de primăvară cât și cel de toamnă; se administrează 4 capsule pe zi la 4-6 ore interval.

– ketotifen (Zaditen) are un efect preventiv; se administrează 1 mg dimineața și 1 mg seara.

4. Fluidizarea secreției bronșice, printr-o hidratare adecvată. Bolnavii trebuie să consume circa 2000 ml lichide pe zi în special seara pentru a preveni uscarea mucoasei bronșice în timpul nopții. Umidificarea mucoasei bronșice se realizează prin inhalarea de aerosoli.

Mobilizarea secreției se face prin drenaj postural.

5. kineziterapie.

6. Speleoterapia practicată în saline exercită efecte favorabile datorită atmosferei locale saturate în vapori de apă. Stațiuni: Praid, Slănic-Prahova, Tg. Ocna.

7. Balneoterapia. Apele sulfuroase sunt indicate în astmul bronșic deoarece sulful are un rol desensibilizant antialergic. Stațiuni: Herculane, Pucioasa, Vulcana Călimănești, Olănești, Govora.

8. Climatoterapia la munte sau la mare.

9. Electroterapia cu raze ultrascurte și prin microunde.

10. Fototerapie cu raze ultraviolete (cu acțiune desensibilizantă).

I.6. EVALUAREA

(EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, PROGNOSTIC)

I.EVOLUȚIE

Astmul bronșic are o evoluție discontinuă, capricioasă, este un sindrom care durează toată viata (bolnavul se naște și moare astmatic).

Evoluția astmului este variabilă în funcție de vârstă de debut și de tipul astmului. În general se apreciază că circa 25 % din bolnavi se pot aștepta să devină asimptomatici după 2 ani de evoluție.

Astmul care debutează în adolescență sau la vârste adulte regresează mai puțin ușor ca astmul copilului.

Astmul tardiv, cu apariție în jur de 50 de ani și care ar reprezenta 20 % din toate cazurile de astm, este rar de natură alergică, evoluează cu episoade bronșitice repetate între accese, pentru ca după o perioadă de timp să devină un astm cu dispnee continuă.

Agravarea astmului se realizează fie prin repetiția frecventă a acceselor, cu remisiuni incomplete ale dispneei între episoadele paroxistice, fie prin suprapunerea unor episoade repetate de infecție bronșică, care-i dau un aspect clinic de bronșită cronică obstructivă și cu timpul duc la constituirea unui cord pulmonar cronic.

Pe plan funcțional sindromul obstructiv tinde să devină permanent, volumul rezidual crește, hipozia moderată este frecventă, iar examenele de mecanică ventilatorie arată uneori o creștere a complicației și o scădere a presiunii de retracție elastică, corectată după un aerosol bronhodilatator.

Cu timpul se constituie o insuficiență respiratorie cronică la a cărei instalare pot contribui diverși factori: reacții alergice severe, infecții repetate bronhopulmonare, nerespectarea tratamentului.

Evoluția progresivă a astmului poate conduce la o stare de invaliditate a bolnavului caracterizată prin următoarele criterii:

– clinice: – dispnee zilnică

– incapacitate de muncă mai multe luni în cursul unui an

– spitalizări repetate în decursul unui an

– stări de rău astmatic repetate

– corticoterapie de lungă durată cu Prednison, de peste 10 mg / zi

– complicații severe : – cord pulmonar

– decompensări cardiace

– nevroză gravă

– funcționale: obstrucție bronșică pronunțată permanentă cvasiireversibilă după bronhodilatatoare, cu o creștere a volumului rezidual peste 45 % din capacitatea totală și semne de insuficiență respiratorie în repaus.

II. COMPLICAȚII

În cursul evoluției, astmul se poate complica cu:

– infecții bacteriene

– bronșite acute

– bronsectazii

– pneumonii care cu timpul pot duce la instalarea unor insuficiențe respiratorii cronice cu evoluție spre cordul pulmonar cronic

– mai rar sunt întâlnite: pneumotorax spontan, enfizemul mediastinal și subcutanat, fracturi de coaste în cursul unor accese violente de tuse.

Cauzele de deces sunt variate, printre factorii implicați fiind: abuzul de sedative, folosirea insuficientă a corticoizilor, pneumotoraxul, insuficiența cardiacă dreaptă.

În astmul infecțios sau intrinsec moartea se poate produce prin asfixie consecutivă obstruării bronhiolelor și bronhiilor mici prin mucus și edem al mucoasei.

În astmul alergic sau atopic, cazurile letale prin șoc anafilactic (medicamentos, înțepături de insecte) sunt cu totul rare.

Este de remarcat că decesele neașteptate prin astm survin în majoritatea cazurilor în timpul nopții.

Un risc crescut de deces îl au bolnavii cu obstrucție progresivă a căilor aeriene, cei cu un astm labil, cu variații mari diurne ale VEMS, la care evoluția este uneori imprevizibilă și îndeosebi bolnavii cu astm sever, care necesită să fie intubați.

III. PROGNOSTICUL

Variază în funcție de diverse condiții: vârsta, forma clinică, factorii de agravare (infecțioși sau cardiovasculari), boli asociate, reactivitatea bolnavului, răspunsul la tratament.

Prognosticul este bun la copiii la care începutul astmului a fost în primii 5 ani de viață.

Factorii care întunecă prognosticul sunt reprezentați de:

– complicații infecțioase cronice

– asocieri cu alte boli

– limitarea progresivă a funcțiilor respiratorii și cardiace

– astmul cu dispnee continuă și episoade repetate de starea de rău astmatic

– astmul sever cortico-dependent

Prognosticul poate fi în unele cazuri incert (astmul labil).

Mortalitatea în crizele de astm obișnuite este redusă în starea de rău astmatic, chiar tratată ; exitusul ajunge în jur de 10 %.

I.7. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Are drept scop diminuarea numărului de îmbolnăviri, reducând numărul cazurilor noi, prevenirea unor noi îmbolnăviri, a unor complicații și reinserarea individului în societate și în familie.

I. Educația primară

1. Prevenirea poluării atmosferei.

Acestea se realizează printr-o serie de măsuri medicale și nemedicale.

Măsuri medicale pentru prevenirea sau reducerea poluării, legislația sanitară prevede pentru aproximativ 84 de substanțe un termen ce se numește „concentrația maximă admisibilă” [CMA], reprezentând concentrația unei substanțe în atmosferă dincolo de care poluantul respectiv alterează sănătatea.

Măsurile nemedicale pentru reducerea poluării sunt folosirea unor substanțe combustibili care să ardă complet până la CO2 și H2O; reducerea tetraetilului de plumb din compoziția benzinei, folosirea filtrelor la coșurile de evacuare etc.

2. Combaterea tabagismului prin interzicerea fumatului.

3. Măsuri profilactice specifice pentru persoanele cu predispoziție familială. În familiile de astmatici, incidența astmului este mai crescută decât la martori. Studiile făcute pe gemeni arată că astmul are prelevanță mai mare la monozigoți (19 %) decât la dizigoți (4 %), dar sugerează că factorii ereditari determină predispoziția pentru astm și că factorii de mediu sunt răspunzători pentru inițierea sa.

Descendenții din familii cu astm bronșic, emfizem pulmonar, bronșită cronică, persoanele atopice vor fi dispensarizate.

4. Măsuri specifice pentru persoanele cu risc profesional.

Identificarea persoanelor care lucrează în mediul poluant și cartografierea lor. Se recomandă dispensarizarea lor.

Se recomandă:

– îndepărtarea factorilor predispozanți

– unele obiceiuri dăunătoare: cafea, consumul de alcool, fumatul

– stres

– eforturi fizice și psihice mari

– condițiile de muncă îmbunătățite sau schimbarea locului de muncă

– consumul de medicamente fără recomandarea medicului

II. Educația pentru prevenirea secundară

Se adresează bolnavilor ce suferă de astm bronșic și are drept scop prevenirea apariției crizelor de astmă și a complicațiilor.

1. Evitarea contactului cu alergenul cauzal.

2. Evitarea infecțiilor prin evitarea aglomerațiilor în timpul epidemiilor, evitarea persoanelor cu boli contagioase și a purtătorilor sănătoși de germeni, evitarea frigului, respectarea normelor de igienă.

3. Tratarea factorilor de întreținere și agravare a astmului.

– tratarea sinuzitelor, polipilor, amigdalitelor

– tratarea tulburărilor endocrine, hiperfoliculinemia

– tratarea bolilor digestive și de nutriție: litiaza biliară sau renală, colite, obezitatea etc.

4. Combaterea tabagismului prin interzicerea fumatului.

5. Măsuri referitoare la igiena locuinței.

Curățenia locuinței trebuie efectuată zilnic, măturarea umedă, aspirarea prafului sau ștergerea lui cu o cârpă umedă.

Camera bolnavului va fi aerisită zilnic; se va evita poluarea aerului din încăpere.

6. Efectuarea gimnasticii respiratorii.

7. Călirea organismului.

8. Se recomandă și: – Speleoterapia practicată în saline din România la Praid, Slăănic-Prahova, Tg. Ocna.

– Climatoterapia la munte sau la mare

– Balneoterapie: apele sulfuroase sunt indicate în astmul bronșic deoarece sulful are un rol desensibilizant antialergic. Stațiuni: Herculane, Pucioasa, Vulcana, Călimănești, Olănești, Govora.

CAPITOLUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC P. E.

II. CULEGEREA DATELOR

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PERSOANEI

SURSE DE INFORMARE

DIRECTE – pacientul

INDIRECTE – foaia de observație

– aparținătorii

– membrii echipei de îngrijire

DATE FIXE

Nume și prenume: P.E.

Vârsta: 60 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naționalitate: română

Starea civilă: căsătorită

Ocupația: pensionară

DATE VARIABILE

Domiciliu: județul Prahova; localitatea Ploiești; Str. Mărgăritarului 83

Condiții de viață și de muncă: posedă locuință salubră

Gusturi personale: consumă cu plăcere fructe, sucuri, nu fumează, nu consumă alcool, cafea.

Mod de petrecere a timpului liber: îi place foarte mult să tricoteze, vizionează la TV emisiuni informative și citește cărți

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE

Greutate = 57 kg

Înălțime = 1,55 m

Grupa sanguină = A II

1.2.b) LIMITE SENZORIALE

Alergii – Penicilină, polen

Proteze – Nu are

Acuitate vizuală și auditivă – Bună

Somn – Neodihnitor, cu treziri frecvente

Mobilitate – Bună

Alimentație – Preferă fructele și sucurile

Eliminări – scaun normal – 1 pe zi dimineața

– diureză – 3-4 micțiuni în 24 h

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

– mama pacientei a suferit de astm bronșic

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

– menarhă la 15 ani

– menopauza s-a instalat la 53 ani

– număr de nașteri: 2

– număr de avorturi: 1

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

– Apendicectomie la vârsta de 17 ani

– Colecisttectomie la vârsta de 28 ani

– Astm bronșic infecto-alergic diagnosticat în urmă cu trei ani

II.1.3 INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a) MOTIVELE INTERNĂRII

– dispnee expiratorie cu wheezing

– tuse productivă

– amețeli

– durere toracică

– cianoză

– cefalee

– somn neodihnitor cu treziri frecvente

1.3.b) ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârstă de 60 de ani se internează în Spitalul Județean în Secția Interne în urmă cu 4 ore, cu dispnee expiratorie însoțită de durere toracică, tuse productivă, amețeli.

Bolnava prezintă astenie fizică, anxietate, transpirații, cianoză la nivelul extremităților

1.3.c) DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Astm bronșic infecto-alergic în criză

1.3.d) DATA LA INTERNARE: 13 noiembrie 2007

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE

Sistem musculo-adipos normal prezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem osteo-articular – normal

Aparat cardiovascular – normal, zgomote cardiace ritmice, bine bătute

Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat urogenital – loje renale libere

– micțiuni fiziologice

Aparat respirator: – dispnee accentuată la efort

– ușoară cianoză

Sistem nervos endocrin organe de simț – normale

II.2 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

– Greutate în respirație

– Anxietate

– Oboseală

– Hipertermie

PROBLME POTENȚIALE

– Risc de dezechilibru hidroelectrolitic

– Risc de complicații

DIAGNOSTIC NURSING

1) Dispnee cauzată de spasmul bronșic manifestată prin expirație dificilă, wheezing, durere toracică, torace blocat în inspir, cianoză a extremităților și protuzia globilor oculari.

2) Anxietate cauzată de teama de sufocare manifestată prin alterarea ritmului circulator, oboseală.

3) Oboseală cauzată de un somn neodihnitor, manifestată prin astenie fizică.

4) Hipertermie cauzată de procesul infecțios de la nivelul bronhiilor manifestată prin tegumente calde, transpirație; temperatura corpului este de 37,8 oC.

5) Risc de dezechilibru hidroelectrolitic datorită transpirațiilor abundente manifestată prin posibila deshidratare, tegumente și mucoase uscate.

II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.4 APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.5 EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANȚUL AUTONOMIEI

Data externării 22 noiembrie 2007.

Pacienta P.E. prezintă după 7 zile de spitalizare următoarele probleme:

A.V. = 80 bătăi / min

T.A. = 120 / 75 mm Hg

Diureză = 1400 ml / 24 h

Respirații = 17 r / min

Apetit = prezent

Scaun de culoare și consistență normală

Somn odihnitor recuperator

Temperatura corporală = 36,5 oC

Tegumente și mucoase normale colorate

Nu prezintă dureri

Pacienta este comunicativă

Pacienta și-a însușit unele cunoștințe despre boală și regimul de viață

RECOMANDĂRI

Prevenirea infecțiilor prin evitarea persoanelor contagioase, a aglomerațiilor, frigului, respectarea normelor de igienă.

Evitarea contactului cu elemente alergizante.

Respectarea tratamentului medicamentos:

1. Miofilin 3 cp / zi

2. Prednison 2 cp / zi per os

3. Ketotifen 1 mg x 2 / zi

4. Cură balneară la Slănic Moldova

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

ASTM BRONȘIC INFECTO-ALERGIC

TRATAMENT

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI M. V.

Diagnostic medical

ASTM BRONȘIC INFECTO-ALERGIC ÎN CRIZĂ

II.1 CULEGEREA DATELOR

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PERSOANEI

SURSE DE INFORMARE

– directe – pacient

– indirecte – foaia de observație

– aparținătorii

– membrii echipei de îngrijire

DATE FIXE

Nume și prenume: M. V.

Vârsta: 48

Sex: masculin

Religie: ortodoxă

Naționalitatea: română

Starea civilă: soția a decedat în urmă cu 7 luni; are un copil

Ocupația: șofer

DATE VARIABILE

Domiciliu: Județul Prahova, localitatea Văleni de Munte

Condiții de viață și muncă: locuință salubră

Gusturi personale: consumă mâncăruri bogate în condimente, consumă

alcool, nu fumează, nu consumă cafea

Mod de petrecere a timpului liber – își petrece timpul liber împreună cu fiul

său

1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE

Greutatea = 62 kg

Înălțimea = 1,70 m

Grupa sanguină: B III

1.2.b) LIMITE SENZORIALE

Alergii cunoscute: praf de casă, umezeală

Proteze: nu are

Acuitate vizuală și auditivă: bună

Somn: odihnitor

Mobilitate: bună

Alimentație: consumă mâncăruri bogate în condimente și alcool

Eliminări: – 5-6 micțiuni / 24 h

– 2 scaune / 24 h

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

– părinții pacientului au suferit de astm bronșic

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

– fără importanță

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

– Gastroduodenită cronică din 1990

– Hipertensiune arterială stadiul II sub tratament de 7 ani

– Colecistită cronică dischinetică din 1991

– Astm bronșic infecto-alergic de 8 ani

1.3 INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a) MOTIVELE INTERNĂRII

– dureri precordiale

– anxietate

– dispnee expiratorie

– tuse productivă

1.3.b) ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 48 ani s-a prezentat la ora 14:40 la serviciul de urgență. În urma anamnezei și a examenului clinic al bolnavului, s-a hotărât internarea acestuia în Spitalul Județean de Urgență Ploiești în secția de Interne.

Pacientul cu astm bronșic alergic diagnosticat în urmă cu 8 ani este un vechi hipertensiv sub tratament de 8 ani.

Pacientul afirmă că a depus efort în condiții de frig și umezeală și a luat contact cu praful din casă, deși știa că este alergic nu și-a luat nici o măsură de prevenire. În urmă cu 10 ore s-au instalat durerile precordiale, dispnee expiratorie, tuse productivă. Aceste simptome s-au instalat treptat fiind însoțite de anxietate și cianoză a extremităților.

1.3.c) DIAGNOSTIC LA INTERNARE

ASTM BRONȘIC INFECTO-ALERGIC ÎN CRIZĂ

1.3.d) DATA LA INTERNARE – 18 noiembrie 2007

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE

Aparat cardiovascular – normal

Aparat digestiv – normal

Ficat, căi biliare, splină – în limite normale

Aparat urogenital – normal

Sistem nervos endocrin organe de simț – normale

Sistem musculo-adipos – normal prezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem osteo-articular – normal

Aparat respirator – dispnee accentuată la efort

– ușoară cianoză

– tuse expectorantă

– respirație șuierătoare

II.2 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

– Greutate în respirație

– Anxietate

– Hipertermie

– Cunoștințe insuficiente despre boală

PROBLEME POTENȚIALE

– Risc de complicații

– Risc de dezechilibru nutrițional

DIAGNOSTIC NURSING

1. Dispnee datorită spasmului bronșic manifestată prin expirație dificilă și cianoza extremităților.

2. Anxietate cauzată de teama de sufocare manifestată prin neliniște.

3. Hipertermie datorată procesului infecțios la nivelul bronhiilor manifestată prin tegumente calde, temperatura corporală 38,9 oC.

4. Cunoștințe insuficiente după boală datorită lipsei de informații manifestată prin necunoașterea regimului de viață și modul în care trebuie să se ferească de alergeni.

5. Risc de complicații datorită agravării uneia din celelalte acțiuni manifestate prin posibile infecții supraadăugate.

6. Risc de dezechilibru nutrițional datorită anorexiei manifestat prin scăderea de greutate.

II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

TRATAMENT

EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANȚUL AUTONOMIEI

DATA EXTERNĂRII: 24 noiembrie 2007.

Bolnavul prezintă respirație liberă pe nas cu frecvența de 18 r / min ritmică.

T.A. = 140 / 80 mm Hg

Puls = 90 bătăi / min

Diureza 1500 ml / 24 h

Bolnavul are apetit prezent, somn odihnitor, scaun de culoare și consisten: 24 noiembrie 2007.

Bolnavul prezintă respirație liberă pe nas cu frecvența de 18 r / min ritmică.

T.A. = 140 / 80 mm Hg

Puls = 90 bătăi / min

Diureza 1500 ml / 24 h

Bolnavul are apetit prezent, somn odihnitor, scaun de culoare și consistență normală, tegumente și mucoase normal colorate T = 36,3 oC.

Bolnavul nu prezintă dureri, și-a însușit cunoștințe noi despre boală și despre regimul de viață.

Pacientul M. V. prezintă la externare următoarele:

– alergie la frig și umezeală

– praf de casă

– dureri precordiale la efort

Se recomandă evitarea alergenilor, evitarea efortului fizic, control medical periodic.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

1. Astmă bronșic infecto-alergic

2. HTA stadiul II

3. Colecistită cronică dischinetică

4. Gastroduodenită cronică

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI P. R.

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PERSOANEI

a) Sursa – directă – pacientul

– indirectă – F.O.

– aparținătorii

– echipa de îngrijire

b) DATE FIXE

Nume și prenume: P. R.

Vârsta – 27 ani

Sex – feminin

Religie: creștin-ortodox

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupația: inginer agro-montan

c) DATE VARIABILE

Domiciliu: Județul Prahova, localitatea Ceptura.

Condiții de viață și de muncă: – locuință salubră cu 3 camere

Gusturi personale – programul meselor este regulat

– consumă cafea

Mod de petrecere a timpului liber – vizionează la TV emisiuni de știință,

citește romane polițiste

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

II.a) DATE ANTROPOMETRICE

Greutate – 58 kg

Înălțime – 1,68 m

Grup sanguin – B III

b) LIMITE SENZORIALE

Alergii: polenul florilor de cireș, tei, mecegai

Proteze: nu are

Acuitate vizuală și auditivă: bună

Somn: 7-8 ore

Mobilitate: bună

Alimentație: programul meselor este regulat

Eliminări: -1 scaun / 24 h

-4-5 micțiuni / 24 h

c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

– Bunica pacientei a suferit de astm bronșic

d) ANTECEDENTE PERSONALE – PATOLOGICE

– varicelă la 12 ani

– astm bronșic infecto-alergic diagnosticat în urmă cu 3 ani după ce pacienta s-a angajat

e) ANTECEDENTE PERSONALE – FIZIOLOGICE

– Menarhă la 12 ani

– Avorturi 0

– Nașteri 1

II.1.3 INFORMAȚII DESPRE BOALĂ

a) MOTIVELE INTERNĂRII

– Dispnee expiratorie cu wheezing

– Anxietate medie

– Transpirație

– Tuse seacă

b) ISTORICUL BOLII

Pacienta s-a prezentat la Spitalul Județean de Urgență secția Interne pe data de 2 noiembrie 2007.

Suferă de astm bronșic infecto-alergic profesional.

Accesele de astm sunt rare 1-2 pe an. Accesul prezent a fost declanșat în timpul efectuării polenizării datorită inhalării polenului de la florile de cireș. A debutat rapid prin strănut, rinoree, apoi s-a instalat dispnee și tuse seacă.

c) Diagnostic la internare – ASTM BRONȘIC PROFESIONAL INFECTO-ALERGIC

d) DATA LA INTERNARE – 2 noiembrie 2007

e) EXAMENUL PE APARATE

– Aparat cardiovascular – normal; zgomote cardiace bine bătute

– Aparat digestiv – normal, abdomen suplu, nedureros

– Aparat uro-genital – loje renale libere, micțiuni fiziologice

– Ficat, căi biliare, splină – normale

– Sistem musculo-adipos normal reprezentat

– Sistem ganglionar – napalpabil

– Sistem osteo-articular – normal

– Sistem nervos, endocrin, organele de simț – normale

– Aparat respirator – tuse expectorantă

– ușoară cianoză a extremităților

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

– Greutate în respirație

– Anxietate

– Hipertermie

– Oboseală

PROBLEME POTENȚIALE

– Risc de complicații

DIAGNOSTIC NURSING

1. Dispnee datorită spasmului bronșic manifestat prin respirație dificilă, torace blocat în inspir, sete de aer.

2. Anxietate datorită fricii de sufocare manifestată prin agitație, transpirații.

3. Ușoară hipertensiune datorită posibilului proces infecțios la nivel pulmonar manifestată prin tegumente calde T=37,2 oC.

4. Oboseală cauzată de un somn neodihnitor manifestat prin astenie fizică.

5. Risc de complicare a bolii datorită scăderii imunității organismului manifestat prin risc de apariție asupra infecției bronșice.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

APLICAREA PLANULUI

TRATAMENT

EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANȚUL AUTONOMIEI

DATA EXTERNĂRII: 7 noiembrie 2007

Pacienta prezintă:

– Respirație liberă pe nas cu frecvența de 17 r / min

– TA = 120 / 75 mm Hg

– Puls = 86 bătăi / min

– Apetit prezent

– Prezintă o ușoară astenie fizică

– T = 36,9 oC

– Este comunicativă

– Pacienta și-a însușit mult mai multe cunoștințe despre boală

RECOMANDĂRI

– Evitarea alergenului cauzal, posibil schimbarea locului de muncă

– Evitarea frigului, a efortului

– Asigurarea unu regim alimentar bogat în vitamine

– Respectarea tratamentului medicamentos:

1. Miofilin 100 mg / 8 ore

2. Ampicilină 500 mg / 24 h

3. Prednison: doză de atac 30 mg, doza de întreținere 15 mg

– Se recomandă controlul periodic la dispensarul teritorial

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ASTM BRONȘIC PROFESIONAL

CAPITOLUL III

EVALUAREA FINALĂ

EVALUAREA FINALĂ

Nume și prenume: P.E. Nume și prenume: M.V. Nume și prenume:PR

Sex: feminin Sex: masculin Sex: feminin

Vârsta: 60 ani Vârsta: 48 ani Vârsta: 27 ani

Situația fam.: căsătorită, Ocupație: șofer Ocupație: inginer a-

2 copii Situația fam.: văduvă, gronom

AHC: mama pacientei a 1 copil Situația fam.: căsă-

suferit de astmă AHC: părinții pacien- torită, 1 copil

Alergică la: penicilină, tului au suferit de AHC: bunica paci-

polen astm entului a suferit

Alergic la: frig, ume- de astm.

zeală, praf de casă Alergică la: polenul

florilor de cireș

Condiții de declanșare a Condiții de declanșare Condiții de declanșare

Crizei. Criza a apărut în a crizei. Efort depus în a crizei. Contact cu a-

urma oboselii datorită condiții de frig și ume- lergenul: polenul; flo-

unui somn neodihnitor zeală. rile de cireș

Diagnostic medical

ASTM BRONȘIC INFECTO ALERGIC ÎN CRIZĂ

INTERNAREA ÎN SPITAL

SECȚIA DE BOLI INTERNE

Problemele pacientei P.E. Problemele pacientului M.V. Problemele pacientei P.R.

– Dispnee expiratorie cu – Dispnee – Dispnee

wheezing – Anxietate – Anxietate

– Anxietate – Hipertermie – Ușoară hipertermie

– Hipertermie – Cunoștințe insuficiente des- – Oboseală

– Risc de dezechilibru pre boală – Risc de complicații

hidroelectrolitic – Risc de complicații

– Risc de apariție a com- – Risc de dezechilibru nutri-

plicațiilor țional

Obiective Obiective Obiective

1. Pacienta să respire liber 1. Pacientul să prezinte res- 1. Pacienta să respire liber

pe nas, cu frecvența de pirație amplă pe nas cu frec- pe nas, ritmic, cu frecvența

16-18 r / min vența de 16-18 r / min de 16-18 r / min

2. Pacienta să prezinte tem- 2. Să fie echilibrat psihic 2.Pacienta să fie echilibrată

peratura corporală între 3. Să prezinte temperatura psihic

36-37 oC corporală între 36-37 oC 3. Să prezinte temperatura

3. Să aibă un somn odihnitor 4. Să-și îmbogățească cu- corporală între 36-37 oC

4. Să fie echilibrat psihic noștințele despre boală 4.Să prezinte un somn re-

5. Să fie echilibrată hidro- 5. Starea să se amelioreze generator

electrolitic fără complicații 5. Pacienta să beneficieze

6. Să fie echilibrat nutrițional de însănătoșire grabnică

Intervenții Intervenții Intervenții

Am asigurat condițiile de Am asigurat condiții de Am asigurat confortul

mediu în salon mediu. fizic și psihic.

Am educat pacienta în Am liniștit pacienta expli- I-am dat poziție șezând

privința felului cum tre- cându-i calm că fenomenul pentru a favoriza respi-

buie să tușească și să eli- de spasm bronșic este rever- rația.

mine sputa. sibil și tranzitoriu. Am educat pacienta des-

Am administrat oxigen. Am insuflat încredere în e- pre modul în care trebuie

Am administrat trata- chipa de îngrijire. să tușească.

mentul medicamentos: Am pregătit psihic înaintea Am administrat tratament

Miofilin, HHC, Nilfan tehnicilor. medicamentos:

pentru combaterea spas- Am supravegheat funcțiile Miofilin, HHC, Romergan,

mului bronșic; vitale. Ampicilină pentru com-

Ampicilină pentru com- Am administrat tratamentul baterea crizei de astm.

baterea infecției; medicamentos: Am administrat un sedativ.

Dipiridamol și Digoxin Miofilin, HHC, Nilfan pen-

pentru susținerea func- tru reducerea edemului bron-

ției cardiace șic;

Doxicilină pentru combate-

rea infecției;

Furosemid pentru funcția

cardiacă.

Evaluare după 12 zile Evaluare după 7 zile Evaluare după 5 zile

Puls = 80 bătăi / min Puls = 90 bătăi / min Puls = 86 bătăi / min

TA = 120 / 75 mm Hg TA = 140 / 80 mm Hg TA = 120 / 75 mm Hg

Diureză = 1400 ml/24 h Diureză = 1500 ml / 24 h Respirație = 17 r / min

Respirație=17 r / min Respirații ritmice=18 r/min Apetit prezent

Scaun normal cantit/calit Pacientul este comunicativ; T = 36,8 oC

Somn odihnitor nu prezintă dureri Pacientul și-a însușit

T = 36,5 oC multe cunoștințe despre

Pacienta și-a însușit cu- boală

noștințe despre boală

CAPITOLUL IV

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

OXIGENOTERAPIA

Scopul este asigurarea unei cantități corespunzătoare de oxigen la țesuturi prin combaterea hipoxiei determinate de scăderea oxigenului alveolar, diminuarea hemoglobinei, tulburări în sistemul circulator, probleme care interferează cu difuziunea pulmonară.

SURSE DE OXIGEN

– stație centrală de oxigen

– microstație

– butelie de oxigem

Precauții în utilizarea de oxigen:

– pentru că oxigenul favorizează combustia, prezența sa trebuie atenționată;

– pacienții și vizitatorii vor fi atenționați asupra pericolului fumatului sau al unei flăcări în preajma sursei de oxigen;

– se vor verifica echipamentul electric din încăpere;

– aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de oxigen;

– transportul buteliilor de oxigen se face pe cărucioare, evitându-se lovirea lor în timpul transportului;

– buteliile de oxigen vor fi așezate în poziție verticală pe un suport și fixate de perete cu inele metalice departe de calorifer sau sobe;

– cunoașterea de către personalul care manevrează oxigenul, a locului de amplasare a extinctoarelor și a modului de utilizare a acestora

Metode de administrare a oxigenului:

a) Prin sondă nazală; este metoda cel mai des întâlnită, permite administrarea oxigenului în concentrație de 25-45 %;

– poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung;

– nu poate fi utilizată la pacienții cu afecțiuni ale mucoasei nazale.

b) Prin mască (cu sau fără reinhalarea aerului expirat).

– permite administrarea oxigenului în concentrație de 40-60 %;

– accentuează starea de anxietate, mai ales la copii;

– poate cauza iritația tegumentelor feței;

– este incomodă datorită sistemului de prindere și etanșeizare a măștii (nu se va utiliza la pacienții cu arsuri la nivelul feței).

c) Cortul de oxigen

– frecvent utilizat la copii;

– concentrația oxigenului nu poate depăși 50 %;

– are dezavantajul că atmosfera sub cort se încălzește și se supraîncarcă cu vapori datorită faptului că pacientul inspiră și expiră în același mediu;

– oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat – a trecut prin instalații de răcire;

– în cort se pot monta instalații de răcire;

– copiii vor fi supravegheați permanent pentru a se evita dislocarea cortului;

d) Ochelari pentru oxigen.

– sunt prevăzuți cu două sonde care se introduc în ambele nări;

– se utilizează la copii și pacienții agitați;

– sunt mai bine tolerați de copii.

Echipamentul necesar administrării oxigenului prin sondă nazală:

– sursa de oxigen;

– umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conținând un amestec de 1/3 alcool etilic de 70 și 2/3 apă sterilă;

– sondă nazală;

– material adeziv pentru fixarea sondei.

Intervențiile asistentei:

– pregătește psihic pacientul, asigurându-l de luarea tuturor măsurilor de precauție;

– așează pacientul în poziție corespunzătoare;

– verificarea instalației;

– asamblarea echipamentului;

– dezobstrurarea căilor respiratorii;

– măsurarea lungimii sondei pe obraz de la nară la tragus;

– umectarea sondei cu apă sterilă și protejarea mucoasei nazale;

– introducerea sondei în nară și fixarea pe obraz cu benzi de romplast;

– fixarea debitului de administrare a oxigenului în funcție de prescripția medicului;

– aprecierea răspunsului terapeutic al administrării oxigenului;

– supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariție a unor complicații;

– supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit etc.);

– acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrării oxigenului și combaterea oricărei cauza de disconfort;

– mobilizarea periodică a sondei;

– scoaterea sondei o dată pe zi și introducerea ei în cealaltă nară;

– curățirea echipamentului la terminarea tehnicii.

Incidente și accidente:

– dacă recipientul pentru barbotarea oxigenului se răstoarnă, lichidul poate fi împins de oxigen în căile respiratorii, asfixiindu-l;

– în cazul utilizării prelungite a oxigenului, în concentrație mare sau la presiuni ridicate, pot apărea: iritare locală a mucoasei, congestie și edem alveolar, hemoragie intraalveolară, atelectazie;

– pătrunderea gazului în esofag duce la distensie abdominală

PRINCIPALELE TIPURI DE CRIZĂ ÎN FUNCȚIE DE INTENSITATE ȘI ETIOLOGIE

Premenstrual – Agravarea pasageră a unui astm persistent în zilele următoare.

BIBLIOGRAFIE

I. San Marina Anatomia și fiziologia omului

Editura Didactică și Pedagogică

București 1980

Corneliu Borundel Manual de medicină internă

Editura All București 2000

Leonard Domnișoru Compendiu de medicină internă

Editura Științifică București 1995

Lucreția Titircă Manual de Nursing

Editura Viața Medicală Românească

S. Algeorge Bolile pulmonare cu mecanism imun

Editura Didactică și Pedagogică

București 1978