Ingrijirea Copilului CU Disfunctii Endocrine Si Metabolice

CUPRINS

I. Introducere …………………………………………….………………. 4

II. Motivația alegerii temei si obiective ………………………………….. 4

III. Material și metodă …………………………………………………… 5

IV. Rezultate ……………………….………………………………….…. 5

Capitolul 1 – Hipopituitarism – Deficit de hormoni de creștere la copil … 7

1.1.a Manifestările clinice …………………………………………….…. 7

Capitolul 2 – Disfuncțiile paratiroidei …………………………………… 12

2.1.a Manifestări în hiporatiroidism ……………………………………. 13

2.1.b Diagnostic …………………………………………………………. 14

2.1.c Managementul terapeutic …………………………………………. 14

2.1.d Managementul îngrijirilor ……………………………….…..……. 15

Capitolul 3 – Hiperparatiroidita …………………………………………. 16

3.1.a Diagnostic …………………………………………………………. 16

3.1.b Managementul terapeutic ……………………………….….…….. 17

3.1.c Managementul îngrijirilor ………………………………………… 17

Capitolul 4 – Disfuncțiile glandei suprarenale …………………..……… 19

4.1 Corticosuprarenala …………………………………………………. 19

4.2 Medulo-suprarenala ……………………………..…………….…… 22

4.3 Insuficiența adrenocorticală acută …………………………….…… 24

4.3.a Manifestări clinice …………………………………………….…. 24

4.3.b Diagnostic ……………………………………………….………. 25

4.3.c Managementul terapeutic ………………………………….…….. 25

4.3.d Managementul îngrijirilor ………………………….…………… 26

Insuficiența adrenocorticală acută (Boala Addison) ………………. 27

Manifestări clinice ale insuficienței adrenocorticale …………… 28

Managementul terapeutic ………………………………….. ……. 29

Managementul îngrijirilor ……………………………… …..…… 30

Sindromul Cushing …………………………………………..… ….. 31

Manifestări clinice …………………………………………..…… 32

Diagnostic ……………………………………………………..…. 36

Managementul terapeutic ……………………………………..….. 36

Managementul îngrijirilor ……………………………………..…. 36

Hiperplazia adrenocorticală congenitală (CAH) ……………….…… 38

Fiziopatologie ………………………………………………….… 38

Manifestări clinice …………………………………………….…. 39

Diagnostic ……………………………………………….……….. 40

Managementul terapeutic ………………………………….….….. 41

Managementul îngrijirilor …………………………….……….…. 43

Hiperaldosteronismul ………………………………………….……. 46

Managementul terapeutic ………………………………..….….… 47

Managementul îngrijirilor ……………………………..…….…….. 47

Feocromocitomul ………………………………………….……..…. 48

Manifestări clinice ………………………………….…………..… 48

Diagnostic ……………………………………………..………..… 49

Managementul terapeutic ………………………………………..… 49

Managementul îngrijirilor …………………………………….…… 50

Capitolul 5 – Diabetul zaharat la copil…………………… …………..….. 52

5.1.a Manifestări clinice …………………………………………….…… 52

5.1.b Diagnostic …………………………………………………….…… 53

5.1.c Managementul terapeutic ……………………………………….… 54

5.1.d Monitorizarea ……………………………………………………… 58

5.1.f Exercițiul …………………………………………………………… 61

5.1.g Hipoglicemia …………………………………………………….. 62

5.1.h Alte considerații și spitalizarea ……………………………….….. 64

5.1.i Managementul îngrijirilor ………………………………………… 66

Concluzii ………………………………………………………………… 87

Bibliografie ……………………………………………………………… 88

=== PROIECT ===

CUPRINS

I. Introducere …………………………………………….………………. 4

II. Motivația alegerii temei si obiective ………………………………….. 4

III. Material și metodă …………………………………………………… 5

IV. Rezultate ……………………….………………………………….…. 5

Capitolul 1 – Hipopituitarism – Deficit de hormoni de creștere la copil … 7

1.1.a Manifestările clinice …………………………………………….…. 7

Capitolul 2 – Disfuncțiile paratiroidei …………………………………… 12

2.1.a Manifestări în hiporatiroidism ……………………………………. 13

2.1.b Diagnostic …………………………………………………………. 14

2.1.c Managementul terapeutic …………………………………………. 14

2.1.d Managementul îngrijirilor ……………………………….…..……. 15

Capitolul 3 – Hiperparatiroidita …………………………………………. 16

3.1.a Diagnostic …………………………………………………………. 16

3.1.b Managementul terapeutic ……………………………….….…….. 17

3.1.c Managementul îngrijirilor ………………………………………… 17

Capitolul 4 – Disfuncțiile glandei suprarenale …………………..……… 19

4.1 Corticosuprarenala …………………………………………………. 19

4.2 Medulo-suprarenala ……………………………..…………….…… 22

4.3 Insuficiența adrenocorticală acută …………………………….…… 24

4.3.a Manifestări clinice …………………………………………….…. 24

4.3.b Diagnostic ……………………………………………….………. 25

4.3.c Managementul terapeutic ………………………………….…….. 25

4.3.d Managementul îngrijirilor ………………………….…………… 26

Insuficiența adrenocorticală acută (Boala Addison) ………………. 27

Manifestări clinice ale insuficienței adrenocorticale …………… 28

Managementul terapeutic ………………………………….. ……. 29

Managementul îngrijirilor ……………………………… …..…… 30

Sindromul Cushing …………………………………………..… ….. 31

Manifestări clinice …………………………………………..…… 32

Diagnostic ……………………………………………………..…. 36

Managementul terapeutic ……………………………………..….. 36

Managementul îngrijirilor ……………………………………..…. 36

Hiperplazia adrenocorticală congenitală (CAH) ……………….…… 38

Fiziopatologie ………………………………………………….… 38

Manifestări clinice …………………………………………….…. 39

Diagnostic ……………………………………………….……….. 40

Managementul terapeutic ………………………………….….….. 41

Managementul îngrijirilor …………………………….……….…. 43

Hiperaldosteronismul ………………………………………….……. 46

Managementul terapeutic ………………………………..….….… 47

Managementul îngrijirilor ……………………………..…….…….. 47

Feocromocitomul ………………………………………….……..…. 48

Manifestări clinice ………………………………….…………..… 48

Diagnostic ……………………………………………..………..… 49

Managementul terapeutic ………………………………………..… 49

Managementul îngrijirilor …………………………………….…… 50

Capitolul 5 – Diabetul zaharat la copil…………………… …………..….. 52

5.1.a Manifestări clinice …………………………………………….…… 52

5.1.b Diagnostic …………………………………………………….…… 53

5.1.c Managementul terapeutic ……………………………………….… 54

5.1.d Monitorizarea ……………………………………………………… 58

5.1.f Exercițiul …………………………………………………………… 61

5.1.g Hipoglicemia …………………………………………………….. 62

5.1.h Alte considerații și spitalizarea ……………………………….….. 64

5.1.i Managementul îngrijirilor ………………………………………… 66

Concluzii ………………………………………………………………… 87

Bibliografie ……………………………………………………………… 88

I. INTRODUCERE

În această lucrare se fac referiri la îngrijirea pacienților cu disfuncții endocrine și metabolice.

Sistemul endocrin alături de sistemul nervos și cel imun constituie trinitatea integrativă a biologiei. Sistemul endocrin controlează sau reglează procesele metabolice, coordonează producerea energiei, a creșterii balanței hidroelectrolitice, răspunsul la stres și reproducerea sexuală.

Glandele endocrine sunt distribuite în tot corpul.

În ultimă instanță sistemul endocrin este o formă de comunicare între celule și diferite organe. Este o adevărată provocare să aprofundezi cunoștințele în acest domeniu iar pe baza cunoștințelor acumulate să ajuți pacienții.

Dintre bolile metabolice cunoscute, în acestă lucrare, va fi prezentat diabetul zaharat care constă într-un deficit absolut sau relativ de insulină și care pun probleme deosebite de îngrijire și consiliere a copilului și familiei.

II. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ȘI OBIECTIVE

Bolile endocrine și de metabolism deși nu sunt foarte frecvente la copil necesită a fi diagnosticate devreme și tratate corespunzător pentru a ne asigura creșterea și dezvoltarea normală a copilului.

Lipsa tratamentului unor asemenea boli poate pune în pericol viața copilului.

În acestă lucrare mi-am propus să aprofundez cunoștințele legate de această patologie pentru:

a sprijini copilul și familia în înțelegerea bolii de care suferă

a crea materiale informative necesare promovării sănătății

îngrijirea competentă în spital sau la domiciliu a copiilor cu aceste afecțiuni.

III. MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru realizarea lucrării am studiat materiale bibliografice din limba română (6) și engleză (33). Lista bibliografică este menționată la sfârșitul lucrării. Datele culese au fost structurate în 5 capitole:

Capitolul 1 – Hipopituitarism – Deficit de hormoni de creștere la copil

Capitolul 2 – Disfuncțiile paratiroidei

Capitolul 3 – Hiperparatiroidita

Capitolul 4 – Disfuncțiile glandei suprarenale

Capitolul 5 – Diabetul zaharat la copil

În continuare vor fi prezentate capitolele în ordinea menționată.

IV. REZULTATE

În acest capitol vor fi prezentate date culese din literatura de specialitate privind modul de manifestare a unor boli endocrine și metabolice dar și modul lor de percepere de către copil și familie.

De asemenea au fost culese din literatura de specialitate date privind tratamentul acestor boli dar și despre modul de implicare al asistentei medicale și familiei în sprijinirea copilului bolnav.

În majoritatea capitolelor sau subcapitolelor legate de anumite boli apar discutate teme legate de managementul terapeutic și managementul îngrijirilor.

Managementul îngrijirilor este detaliat, sunt făcute referiri și la starea psihologică a copilului și familiei.

În continuare vor fi prezentate materialele bibliografice culese legate de deficitul de hormoni de creștere, disfuncții ale glandei paratiroide și suprarenale. Un loc aparte în acestă lucrere îl reprezintă îngrijirea copilului cu diabet zaharat.

CAPITOLUL 1

HIPOPITUITARISM – DEFICIT DE HORMONI DE CREȘTERE LA COPIL

1.1.a. MANIFESTĂRILE CLINICE

Statura mică este de obicei asociată cu hipopituitarismul. În general acești copii se dezvoltă normal în primul an și apoi urmează o curbă de creștere încetinită care este sub 30%. La copii cu deficiență parțială de GH creșterea întârziată este mai puțin remarcată decât la copii cu deficiență completă de GH. Înălțimea poate întârzia mai mult decât greutatea datorită unei bune nutriții. Acești copii pot deveni supraponderali sau chiar obezi. Aspectul lor de bine nutriți e un indiciu important pentru a diferenția față de alte deficiențe.

Descreșterile scheletice sunt normale pentru vârstă, acești copii par mai tineri decât vârsta cronologică. Oricum mai târziu în viață îmbătrânirea prematură e obișnuită. Apariția ridurilor fine în jurul ochilor și gurii dă acestor copii o înfățișare ciudată de imaturitate combinată cu senilitate. Ei sunt mai puțin activi decât alți copii. Dezvoltarea osoasă e aproape întodeauna întârziată dar este strâns legată de dezvoltarea înălțimii, gradul de hipotrofie depinde de durată și severitatea deficienței hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor înăltime pentru că perioada de creștere e prelungită până la adolescență până la a treia sau a patra decadă. De obicei dinții de lapte apar la vârste normale dar apariția dinților permanenți este întârziată. Dinții sunt aglomerați și prost poziționați. Dezvoltarea sexuală e de obicei întârziată. Chiar și fără GH adulții pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligență normală. De fapt în timpul copilăriei timpurii se evidențiază prin rezultate bune la învățătură.

Oricum problemele emoționale nu sunt neobișnuite în apropierea pubertății când hipo-statura lor devine evidentă în comparație cu semenii lor. Copii cu statură mică au interacțiuni sociale de calitate scăzută datorită remarcilor ironice legate de statura lor.

Monitorizarea creșterii și notarea parametrilor în curbele standard de creștere ajută la diagnosticul precoce al tulburărilor de creștere la copil.

În continuare în figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creștere în funcție de vârstă și sex.

Fig. 1 Curbe de creștere la băieti cu vârsta de 1 an

Fig. 2 Curbe de creștere la băieti cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani

Fig. 3 Curbe de creștere la băieți cu vârsta cuprinsă între 5-20 ani

Fig. 4 Curbe de creștere la fete cu vârsta de 1 an

Fig. 5 Curbe de creștere la fete cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani

Fig. 6 Curbe de creștere la fete cu vârsta cuprinsă între 5-20 ani

CAPITOLUL 2

DISFUNCȚIILE PARATIROIDEI

Glandele paratiroide secretă hormonul paratiroidian (PTH), a cărui funcție de bază, împreună cu vitamina D și calcitonina, este homeostaza concentrației calciului seric. Efectele principale ale PTH asupra zonelor țintă sunt prezentate în Tabelul 1.

Fig. 7 Acțiunea PTH

Rezultatul net al acțiunii integrate al PTH și al vitaminei D este reprezentat de menținerea nivelurilor calciului seric în cadrul unui nivel normal și mineralizarea osului. Secreția PTH este controlată de un sistem feedback negativ implicând și concentrația calciului ionic din ser. Nivelurile scăzute de calciu ionizat stimulează secreția PTH, cauzând absorbția calciului la nivelul țesuturilor țintă; concentrațiile înalte de calciu ionizat reprimă PTH.

2.1.a Manifestări clinice în hiporatiroidism

Copii cu pseudohipoparatiroidie sunt scunzi și au fețe rotunde; gât scurt și gros, degete butucănoase cu ondulații ale pielii deasupra încheieturilor. Aceste manifestări nu se observă la hipoparatiroidie. În ambele cazuri pielea poate fi uscată, solzoasă și aspră cu diverse erupții; părul este deseori fragil iar unghiile sunt subțiri și fragile cu șanțuri transversale caracteristice. Calcificări subcutanare ale țesutului moale apar în cazul pseudohipoparatiroidiei dar nu în cazul hipoparatiroidiei idiopatice. Hipoplazia dinților apare în ambele cazuri.

Tetania, convulsiile, spasmul, crampele musculare, stridorul laringian apar deseori ca simptome inițiale în ambele cazuri. Retardarea mintală este deseori o caracteristică proeminentă a pseudoparatiroidiei și poate de asemenea apărea în hipoparatiroidia idiopatică dar este mai puțin frecventă atunci când boala apare mai târziu sau în cazul unei diagnosticări timpurii și a unui tratament adecvat. Emotivitatea, pierderea memoriei, depresia și confuziile pot apărea.

2.1.b Diagnostic

Diagnosticul hipoparatiroidei este făcut pe baza manifestărilor clinice asociate cu descreșterea calciului în ser și creșterea fosfatemiei. Nivelele plasmei PTH sunt scăzute în cazul hipoparatiroidei idiopatice dar ridicate în cazul pseudohipoparatiroidei. Răspunsul organului țintă este testat prin administrarea PTH cu măsurarea monofosfatului ciclic urinar (cAMP). Testele funcționale renale sunt incluse în diagnosticul diferențial pentru a diagnostica insuficiența renală. Deși radiografiile oaselor sunt de obicei normale, ele pot demonstra o crescută densitate a osului.

2.1.c Managementul Terapeutic

Obiectivul tratamentului este menținerea normală a calciului seric și a nivelurilor fosfatului cu complicații minime. Tetania acută sau severă este corectată imediat prin intravenos și prin administrarea orală a calciului gluconat și prin dozele zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De două ori pe zi se măsoară calciul seric pentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Când se confirmă diagnosticul, se începe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D este cumva dificilă de reglat deoarece medicamentul are o stabilire prelungită și o viață lungă. Câteva autorități susțin începutul terapiei printr-o doză mai redusă cu creșteri treptate și monitorizare atentă a calciului seric până când sunt atinse nivelurile stabile. Alții preferă inducții rapide cu doze mai înalte și reduceri rapide pentru scăderea nivelurilor de menținere.

Managementul pe termen lung constă în administrarea unor doze masive de vitamina D iar suplimentarea calciului oral poate fi folositoare în menținerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, deși nu este esențial. Calciul și fosforul din sânge sunt monitorizate frecvent până când se stabilizează nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar și mai puțin frecvent până când copilul va fi văzut la intervale de 6 luni. Funcția renală, presiunea sângelui și nivelurile vitaminei D sunt măsurate o dată la 6 luni. Nivelurile magneziului seric sunt măsurate la fiecare 3 până la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, care ar putea crește cerințele de vitamina D.

2.1.d Managementul îngrijirilor

Obiectivul inițial este recunoașterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (în special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vărsături, crampe) și semnele pozitive de tetanie trebuie să conducă la suspectarea disfuncției. O mare parte din rolul asistentei medicale în spital este legată de manifestările fizice și include instituirea unor precauții, reducerea stimulilor mediului înconjurător (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activităților stimulatoare), și observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, răgușeala și sentimentul de nod în gât. Un set de traheostomie și un gluconat de calciu injectabil trebuie așezate lângă patul bolnavului pentru folosire în caz de urgență. Administrarea gluconatului de calciu necesită precauții pentru prevenirea extravazării medicamentului și distrugerii țesutului.

După inițierea tratamentului, asistenta discută cu părinții despre nevoia de administrare zilnică a calcului și a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi o consecință serioasă a terapiei, părinții sunt sfătuiți să caute semnele care includ oboseală, dureri de cap, apatie, vomitat și diaree. Deteriorarea renală poate apare după o perioadă de hipercalcemie prelungită și se manifestă prin poliurie, polidipsie și nicturie.

CAPITOLUL 3

HIPERPARATIROIDITA

Hiperparatiroidita este rară în copilărie dar poate fi primară sau secundară. Cauza cea mai comună a hiperparatiroiditei este adenomul glandei. Cele mai comune cauze ale hiperparatiroiditei secundare sunt bolile renale cronice, osteodistrofia renală și anomaliile congenitale ale tractului urinar. Factorul comun este hipercalcemia. Manifestările hiperparatiroiditei sunt prezentate în tabelul 2.

3.1.a Diagnostic

Se face pe baza: calciu seric crescut, fosfatemia scăzută, PTH crescut și aspectul radiologic.

Sunt realizate studii ale sângelui pentru a identifica calciul ridicat și nivelurile scăzute de fosfor. Măsurarea PTH, precum și câteva teste pentru izolarea cauzei hiperglicemiei, precum studiile funcției renale, trebuie incluse. Alte proceduri includ electrocardiograma și studiile radiografiilor oaselor.

3.1.b Managementul terapeutic

Tratamentul depinde de cauza hiperparatiroiditei. Tratamentul hiperparatiroiditei primare constă în înlăturarea chirurgicală a tumorii sau a țesutului hiperplastic. Tratamentul hiperparatiroiditei secundare este direcționat către cauză. Totuși, în anumite situații, disfuncția este ireversibilă, precum în cazul disfuncției cronice renale.

În această situație tratamentul are drept scop ridicarea nivelului calciului seric pentru a inhiba efectul stimulator al nivelurilor scăzute asupra paratiroidei. Aceasta include administrarea orală a calciului, doze mari de vitamina D pentru a spori absorbția calciului, o dietă scăzută în fosfor și administrarea unui hidroxid aluminum mobilizator de fosfor pentru a reduce absorbția fosfatului.

3.1.c Managementul îngrijirilor

Obiectivul inițial este recunoașterea disfuncției. De vreme ce hiperparatiroidita secundară este o consecință a disfuncției renale cronice, asistenta trebuie să fie mereu atentă la semnele care sugerează această complicație, în special la durerile oaselor și la fracturi.

Este indicată și evaluarea altor sisteme ale corpului pentru a evidenția nivelurile înalte de calciu atunci când poliuria și polidipsia coexistă. Schimbarea în comportament, în special inactivitatea, simptomele gastrointestinale neexplicate și disfuncțiile cardiace furnizează indicii ale posibilității hiperparatiroidei.

O mare parte din rolul asistentei medicale este legată de simptomele fizice și de prevenirea complicațiilor. Pentru a minimaliza formarea calculilor renali, hidratarea este esențială. Sucurile de fructe care mențin un Ph urinar scăzut, precum cele de merișor și mere, sunt încurajate. Examene de urină trebuie efectuate frecvent copilul trebuind supravegeat mereu datorită tendinței către fracturi și slăbiciune musculară. Copii cu rahitism nefrogen (osteodistrofie) pot purta aparate pentru minimalizarea deformărilor scheletice. Aceste aparate trebuie purtate în funcție de recomandarea medicului. Dacă copilul este reținut la pat, asistenta trebuie să se consulte cu terapeutul privind purtarea aparatelor.

Semnele vitale trebuie urmărite frecvent iar pulsul trebuie numărat timp de 1 minut pentru detectarea aritmiilor. O descreștere a pulsului trebuie raportată deoarece poate semnala bradicardie sau stop cardiac. Asistenta trebuie să instruiască părinții cu privire la mâncărurile ce trebuie evitate (cele bogate în fosfor, ex. lactate) și la necesitatea administrării calciului și vitaminei D.

Dacă se anticipează operația, îngrijirea este asemănătoare cu cea prezentată în cazul copiilor cu hipertiroidism. Atâta timp cât hipocalcemia este o complicație potențială, observarea semnelor tetaniei, instituirea unor măsuri de precauție și menținerea gluconatului de calciu la îndemână pentru folosirea în caz de urgență, fac parte din rolul asistentei medicale.

CAPITOLUL 4

DISFUNCȚIILE GLANDEI SUPRARENALE

Glandele suprarenale sunt formate din două porțiuni distincte: cortexul sau secțiunea exterioară și substanța medulară sau secțiunea interioară. Cortexul adrenal secretă hormonii, numiți în comun steroizi, care sunt esențiali vieții. Substanța medulară a glandei suprarenale produce catecolaminele (epinefrine) și norepinefrine. Deoarece aceste substanțe sunt produse și de sistemul nervos, absența furnizării lor de către glandele suprarenale nu este incompatibilă cu viața.

4.1 Corticosuprarenala

Cortexul secretă trei grupuri de hormoni care sunt clasificați în funcție de activitatea biologică:

Glucocorticoizii (cortizol, corticosteron),

Mineralocorticoizii (aldosteron),

Steroizii sexuali (androgeni, estrogeni, progesteron).

Glucocorticoizii și mineralocorticoizii influențează reglarea metabolică și adaptarea la stres. Steroizii sexuali influențează dezvoltarea sexuală dar nu sunt esențiali deoarece glandele sexuale secretă majoritatea acestor hormoni.

Glucocorticoizii. Cei mai importanți glucocorticoizi sunt cortizolul și corticosteronul, ale căror efecte principale sunt subliniate în tabelul 3. În mod normal, hipotalamusul secretă factorul de eliberare al corticotropinei (CRF), care face ca glanda hipofiză să producă hormonul adrenocorticotropic (ACTH), ce stimulează glandele suprarenale în sintetizarea glucocorticoizilor (în principal cortizolul). Când nivelurile de sânge ale cortizolului sunt scăzute, crește secreția de ACTH. Când nivelurile de sânge ale cortizolului se ridică, scade secreția de ACTH (Ruble, 1996).

În cazurile stresului, lobul anterior al hipofizei este stimulat de CRF din hipotalamus, ce cauzează eliberarea unor cantități crescute de ACTH. Factorii de stres capabili să provoace acest răspuns includ traumatismele, anestezia, intervențiile chirurgicale, septicemia, anorexia acută, hipotermia, hipoglicemia, stările emoționale, în special panica, anxietatea sau furia.

Secreția glucocorticoizilor este de asemenea reglată de ritmurile corpului. Nivelurile de sânge ale cortizolului demonstrează un model tipic diurn. La indivizii ce urmează o rutină regulată a somnului în timpul nopții, nivelurile cortizolului sunt mai ridicate la orele dimineții după ce se trezesc și mai scăzute la orele serii înainte de culcare.

Mineralocorticoizii. Cel mai important mineralocorticoid este aldosteronul. La fel ca și cortizolul, promovează retenția sodiului și excreția potassiului în tubul renal. Efectul aldosteronului este de multe ori mai mare decât cel al glucocorticoizilor în ceea ce privește menținerea volumului fluidului extracelular, pH-ului, și nivelurilor normale ale potasiului.

Sinteza aldosteronului este reglată în principal de sistemul reninangiotensin al rinichiului. Un blocaj în sinteza aldosteronului va cauza niveluri înalte ale activității reninei plasmatice (Ruble, 1996). Celulele juxtaglomerulare ale rinichiului răspund la presiunea arterială scăzută și/sau la volumul sângelui și la concentrațiile scăzute de sodiu prin secreția reninei în sânge. La rândul său, renina transformă angiotensinogenul în angiotensin I și apoi în angiotensin II. Nivelurile crescute ale angiotensinei stimulează cortexul adrenal în secreția aldosteronului, care menține sodiul, astfel menținând apa. Mecanismul renin-angiotensin are rol de asemenea într-o crescută presiune a sângelui.

Steroizii Sexuali. Cu excepția primelor zile ale vieții, hormonii sexuali sunt normal secretați doar în cantități mici până la adolescență, când încep să fie secretați în cantități mai mari producând schimbări de la pubertate. Acțiunile lor sunt asemănătoare cu cele ale hormonilor sexuali atât asupra structurilor sexuale interne sau externe cât și asupra creșterii scheletului.

4.2 Medulo-suprarenala

Substanța medulară secretă epinefrine: catecolamine și norepinefrine. Ambii hormoni au aceleași efecte asupra diverselor organe cu cele cauzate de stimularea directă a sistemului nervos cu excepția faptului că efectele hormonale durează o perioadă mai lungă. Acțiunile lor majore sunt subliniate în tabelul 4.

Deși catecolaminele au efecte asemănătoare, există totuși diferențe importante. Epinefrina are un efect mai mare asupra activității cardiace decât norepinefrina, dar cauzează doar o slabă vasoconstricție a vaselor de sânge de la mușchi în comparație cu efectul norepinefrinei. Ca rezultat, norepinefrina crește presiunea sângelui, în timp ce epinefrina crește activiatea cardiacă. O altă diferență importantă este efectul lor asupra metabolismului. Epinefrina mărește rata metabolică mai mult decât norepinefrina. Aceste diferențe în acțiune au fost atribuite efectelor catecolaminelor asupra receptorilor adrenergici alfa sau beta. Norepinefrina poate afecta acele celule efectoare ce conțin receptori alfa, (vasoconstrecții). Epinefrina poate afecta atât receptorii alfa cât și beta, iar receptorii beta produc relaxare (vasodilatație).

Controlul secreției catecolaminelor, din glanda suprarenală, în principal ca răspuns la stresul fiziologic sau emoțional, se realizează prin hipotalamus. De asemenea, stimularea sistemului nervos duce la eliberarea epinefrinei și a norepinefrinei din nervii simpatici și din glanda medulo-suprarenală. Ambele sisteme se susțin unul pe altul, iar unul poate fi substituit de altul. Din acest motiv nu există nici o condiție atribuită hipofuncției substanței medulare. Chiar în adrenalectomia bilaterală, înlocuirea catecolaminei nu este necesară, deoarece eliberarea acestor substanțe este suficientă pentru susținerea tuturor funcțiilor fiziologice în condiții de stres.

Tumorile ce secretă catecolamina sunt principala cauză a hiperfuncției glandei medulosuprarenale. La copii, cele mai comune neoplasme de acest tip sunt feocromocitomul, neuroblastomul, și ganglioneurinomul. Ganglioneurinomul este considerat neuroblastom compus din celule ganglionare. Această tumoră este asociată cu secreția catecolaminei mai puțin anormale decât în celelalte două tipuri, dar persoanele cu ganglioneurinom pot prezenta semne clinice de diaree cronică, disfuncții ale creșterii, prurit, hipocalemie, tuse persistentă și dureri abdominale. Motivul real pentru aceste simptome nu este cunoscut, deși ele sunt atribuite tumorii deoarece dispar după înlăturarea pe cale chirurgicală a masei.

4.3 Insuficiența adrenocorticală acută

Este o disfuncție rară, la copil unii din cei mai comuni factori etiologici includ hemoragia în țesutul glandei datorată unei traume severe ce cauzează suprasolicitare prelungită, infecții fulgerătoare precum meningococemia în care apar hemoragii și necroze (sindromul Waterhouse-Friderichsen); întreruperea bruscă a surselor exogene de cortizon sau ca rezultat al hiperplaziei adrenogenitale congenitale cu pierderi de sare.

4.3.a Manifestări clinice

Simptomele timpurii ale insuficienței adrenocorticale includ iritabilitate crescută, slăbiciune, cefalee, dureri abdominale difuze, greață și vărsături, diaree. Manifestările hemoragice generalizate sunt prezente în sindromul Waterhouse-Friderichsen. Febra crește pe măsură ce starea se agravează și este acompaniată de semnele implicării sistemului nervos central, precum rigiditate relativă la baza posterioară a gâtului, convulsii, comă. Acest copil este în stare de șoc, cu puls slab și rapid, presiune a sângelui scăzută, respirație superficială, piele rece și cianoză. Colapsul circulator reprezintă evenimentul terminal.

La noi născuți, criza adrenală este acompaniată de hiperpirexie extremă, tahipnee, cianoză și leziuni. Hemoragia în glandele adrenale pote fi evidentă ca o masă palpabilă retroperitoneală.

4.3.b Diagnostic

Nu există un test rapid, definitiv pentru confirmarea insuficienței adrenocorticale acute. Procedurile de rutină precum măsurarea nivelurilor plasmei cortizolului durează mult. De aceea, diagnosticul unor cazuri este făcut pe baza unei prezentări clinice în special când o septicemie fulgerătoare este acompaniată de manifestări hemoragice și de semne ale colapsului circulator în ciuda terapiei adecvate cu antibiotice. Deoarece nu este nici un pericol în administrarea unui preparat cu cotizol pentru o perioadă scurtă de timp, tratamentul trebuie instituit imediat. Îmbunătățirea stării prin terapia cu cortizol confirmă diagnosticul.

4.3.c Managementul terapeutic

Tratamentul implică înlocuirea cortizolului, înlocuirea fluidelor corpului pentru combaterea deshidratării și hipovolemiei, administrarea soluțiilor de glucoză pentru corectarea hipoglicemiei, și o terapie specifică cu antibiotice în prezența unei infecții. Inițial, hidrocortizonul IV (Solu-Cortef) este administrat. Ser fiziologic și glucoză 5% sunt administrate pentru a înlocui fluidele pierdute, aport de electroliți și glucoză. Dacă hemoragia a fost severă, este necesară transfuzia. În cazul în care aceste măsuri nu rezolvă colapsul circulator, vasopresorii sunt folosiți pentru vasoconstricția imediată a vaselor și creșterea presiunii sângelui.

Imediat ce condiția copilului s-a stabilizat, sunt administrate doze orale de cortizol, lichide și săruri, asemănătoare cu regimul folosit pentru insuficiența adrenală cronică.

4.3.d Managementul îngrijirilor

Datorită izbucnirii rapide și unui posibil final fatal, recunoașterea promptă este esențială. Semnele vitale și presiunea sângelui sunt luate la fiecare 15 minute pentru monitorizarea evoluției hiperpirexiei și stării de șoc. Imediat ce s-a instituit terapia, asistenta trebuie să monitorizeze răspunsul copilului la hidratare și administrare de cortizol. Administrarea prea rapidă a fluidelor poate precipita insuficiența cardiacă, în timp ce supradozajul cu cortizol produce hipotensiune și o scădere rapidă a temperaturii.

O paralizie flacidă ascendentă poate apărea în a doua sau a treia zi a tratamentului datorită unui nivel de potasiu neobișnuit de scăzut ce poate rezulta din supratratamentul cu cortizol. Asistenta trebuie să regleze ritmul perfuziei cu grijă fără o administrare a medicamentelor prea rapidă. Diureza este înregistrată.

O dată ce faza acută a fost depășită și hipovolemia este corectată, copilului i se dau fluide orale precum cantități mici de băuturi gazoase, sucuri de fructe sau supă de carne sărată. O ingestie prea rapidă a lichidelor orale poate induce vărsături ce cresc deshidratarea. De aceea, asistenta trebuie să planifice un program gradual de reintroducere a lichidelor. Pentru copiii care refuză să bea, se menține perfuzia intravenoasă.

Atenție: monitorizați nivelurile electrolite ale serului și observați semnele hipocalemiei și hipercalemiei (de ex., slăbiciune, control slab al mușchilor, paralizie, disritmie cardiacă). Starea este rapid corectată prin administrare de potasiu intravenos. Când se administrează potasiu oral, acesta trebuie amestecat cu o mică cantitate de suc de fructe aromat pentru a ascunde gustul amar.

Natura severă a acestei disfuncții necesită un suport emoțional mare pentru copil și familie. Copilul este de obicei plasat într-o unitate de terapie intensivă unde mediul înconjurător este ciudat și înspăimântător. În ciuda nevoii de intervenție de urgență, asistenta trebuie să fie sensibilă la nevoile psihologice ale familiei și să-I pregătească pentru fiecare procedură, chiar dacă acest lucru se face printr-o simplă frază de genul “ Infuzia intravenoasă este necesară pentru înlocuirea fluidului pe care îl pierde copilul”. Deoarece revenirea este dramatică în primele 24 ore, asistenta trebuie să informeze părinții de starea copilului, punând accent pe semnele îmbunătățirii condiției precum cele ca scăderea temperaturii și creșterea presiunii sângelui. Dacă apare paralizia, asistenta trebuie să-i asigure că această stare este temporară și copilul își va reveni în scurt timp.

Dacă tratamentul trebuie continuat dincolo de starea acută, părinții necesită o aceeași pregătire ca în cazul copiilor cu insuficiență cronică a glandei suprarenale.

4.4 Insuficiența adrenocorticală cronică (Boala Addison)

Insuficiența adrenocorticală cronică este rară la copii. Când apare, este cauzată de obicei de o leziune a glandei suprarenale sau a neoplasme, sau cauza este necunoscută. Câteodată, tuberculoza generalizată a fost cauza ce a condus la distrugerea glandei suprarenale.

Dovoda acestei disfuncții este de obicei graduală la început, deoarece 90% din țesutul suprarenal trebuie să fie nonfuncțional înainte ca semnele insuficienței să se manifeste. Totuși, în timpul perioadelor de stres, când crește necesarul de cortizol adițional, simptomele insuficienței acute pot apărea la copiii ce au fost sănătoși înainte (tabelul 5)

Diagnosticul definitiv se bazează pe măsurarea rezervelor de cortizol funcționale: În insuficiența suprarenală nivelurile cortizolului și ale 17-hidroxi-corticosterozilor urinari sunt mici și nu reușesc să crească când se administrează ACTH.

4.4.a Manifestări clinice ale insuficienței adrenocorticale

4.4.b Managementul terapeutic

Tratamentul implică înlocuirea glucocorticoizilor (cortizolul) și a mineralocorticoizilor (aldosteronul). Unii copii pot fi menținuți numai pe tratament oral cu cortizol (cortizon sau preparate de hidrocortizon) cu o doză liberă de sare. În timpul situațiilor de stres, precum febra, infecția, stresul, sau intervenții chirurgicale, dozajul trebuie triplat pentru a acoperi cerința crescută a organismului pentru glucocorticoizi. Dacă nu se crește doza în funcție de necesități se va precipita o criză acută. Supradozajul produce apariția unor semne ușoare.

Copiii cu stări mai severe de insuficiență cronică necesită înlocuirea hormonilor mineralcorticoizi pentru menținerea balanței hidroelectrolitice. Alte forme de terapie cuprind injecțiile lunare cu acetat desoxicorticosteron sau implantarea acestuia subcutanat la fiecare 9 până la 12 luni.

4.4.c Managementul îngrijirilor

O dată ce disfuncția este diagnosticată, părinții au nevoie de ghidare în ceea ce privește terapia cu medicamente. Ei trebuie să fie conștienți de nevoia continuă de înlocuire a cortizolului. Întreruperea bruscă a medicamentației datorită proviziilor insuficiente sau imposibilitatea de ingestie a formei orale datorită vărsăturilor, plasează copilul în pericolul unei crize acute. De aceea, părinții trebuie să aibă mereu provizii suplimentare acasă. Ideal, ei trebuie să aibă o seringă umplută cu hidrocortizon acasă și trebuie să știe să o folosească pentru administrarea intramusculară în caz de criză. Așa cum s-a menționat anterior, administrarea în exces a cortizonului nu va face rău copilului, dar, dacă este necesară, poate fi salvatoare. Orice dovadă a insuficienței acute trebuie imediat raportată medicului.

Totodată, părinții trebuie să fie conștienți de efectele adverse ale medicamentelor. Efectele adverse nedorite ale cortizonului includ iritația gastrică, ce este minimalizată prin ingestia alimentelor; excitabilitate mărită și stare de somnolență; creștere în greutate ce poate necesita o dietă pentru prevenirea obezității; rar, schimbări de comportament incluzând depresia sau euforia. Părinții trebuie să fie conștienți de semnele unei supradoze și să le raporteze medicului. Medicamentul are un gust amar ceea ce reprezintă o provocare pentru părinți și asistente în ceea ce privește administrarea sa.

Atenție: Gustați o picătură de cortizon din diverse preparate, deoarece unele sunt mai puțin amare decât altele. Deși folosind formele concentrate înseamnă un volum mai mic de ingerat, această formă este de asemenea și cea mai amară.

Efectele adverse ale mineralocorticoizilor sunt în principal cauzate de supradoze și includ: edem generalizat, ce apare prima dată în jurul ochilor; hipertensiune ce poate provoca cefalee; disritmii cardiace; semne ale hipocalemiei. Copilul trebuie evaluat periodic pentru căutarea semnelor de supradozaj. O responsabilitate importantă a asistentei medicale este punerea în valoare a importanței unei rutine zilnice.

Deoarece copilul nu are surse endogene de hormoni corticali necesari stresului, se recomandă ca mediul de acasă să fie stabil și relativ lipsit de stres. Părinții trebuie să fie conștienți de faptul că în timpul perioadelor de crize emoționale sau boli, copilul necesită creșterea dozei de hormon. Copilul trebuie să poarte o identificare medicală, precum o brățară, pentru a permite personalului medical să ajusteze necesitățile de cortizon în timpul unei urgențe.

4.5. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing este un grup caracteristic de manifestări cauzat de excesul de cortizol. Poate rezulta dintr-o varietate de cauze, care de obicei se împart în mai multe categorii (Tabelul 6)

Sindromul Cushing nu este comun la copii. Când este observat, este deseori cauzat de terapia excesivă sau prelungită cu steroizi ce produce un aspect cushingoid. (fig. 8). Această situație este reversibilă o dată ce steroizii sunt administrați intermitent. Întreruperea abruptă va precipita insuficiența acută a glandei suprarenale. Retragerea treptată a corticoterapiei este necesară pentru a permite hipofizei anterioare posibilitatea de a secreta cantități crescute de ACTH pentru a stimula glandele suprarenale să producă cortizol.

4.5.a Manifestări clinice

Deoarece acțiunile cortizolului sunt foarte răspândite, manifestările clinice sunt profunde și diverse (Tabelul 7). Aceste simptome ce produc schimbări în apariția fizică apar de timpuriu și sunt importante pentru copiii școlari sau mai mari. (fig. 9). Disfuncțiile fiziologice precum hiperglicemia, susceptibilitatea la infecții, hipertensiunea și hipocalemia pot avea consecințe negative dacă nu sunt recunoscute de timpuriu și nu sunt tratate cu succes. Nivelurile de cortizol înalte, reduc creșterea în înălțime deoarece cortizolul inhibă acțiunea GH.

Fig 8,9 Sindromul Cushing

4.5.b Diagnostic

Câteva teste sunt folositoare pentru confirmarea excesului nivelurilor cortizolului seric. Ele includ nivelul glucozei sangvine (hiperglicemie), nivelurile electroliților (hipokalemie), nivelul 17 hidroxisteroizilor urinari (crescut) și studii radiografice ale oaselor pentru osteoporoză. Un alt procedeu folosit pentru stabilirea unui diagnostic mai clar este testul de supresie cu dexametazonă (cortizonului). Administrarea exogenă de cortizon reprimă producția hormonului adrenocorticotrop. Totuși, la indivizii cu sindrom Cushing nivelurile cortizonului rămân ridicate. Acest test este folositor la diferențierea Sindromului Cushing copii obezi și cei ce par a avea caracteristici cushingoide.

4.5.c Managementul terapeutic

Tratamentul depinde de cauză. În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală implică adrenalectomie bilaterală și înlocuirea postoperatoriu hormonilor corticoizi (terapia este aceeași cu cea subliniată la insuficiența adrenală cronică). Dacă se găsește o tumoare hipofizară, se poate alege extirparea sau iradierea. În oricare din aceste situații, tratamentul cu înlocuirea GH, extractul de tiroidă, ADH, gonadotropina și steroizi este necesar pentru toată viața.

4.5.d Managementul îngrijirilor

Rolul asistentei medicale depinde de asemenea de cauză. Când trăsăturile cushingoide sunt cauzate de terapia cu steroizi, efectele pot fi reduse prin administrarea medicamentului dimineața devreme sau în zile alternante. Furnizarea medicamentului devreme dimineața menține modelul diurn normal al secreției cortizolului. Dacă este dat după–amiaza, este mai probabil să producă simptome deoarece nivelurile endogene de cortizol sunt în mod normal mici iar furnizarea exogenă determină efecte mai pronunțate. Un orar de zile alternante permite hipofizei anterioare posibilitatea să mențină mecanismele de control hipotalamice-hipofizare-adrenale în limite apropiate de normal.

Dacă o cauză organică este găsită, rolul asistentei este legată de un tratament bazat pe regim. Deși o adrenalectomie bilaterală rezolvă permanent problema, produce totodată un alt sindrom. Înainte de operație, părinții trebuie să fie adecvat informați despre avantajele și dezavantajele operației. Prezentarea înlocuirii medicamentului ce are loc după operație este asemănătoare cu cea discutată la boala Addison.

Atenție: Complicațiile de după operație ale adrenalectomiei sunt legate de retragerea bruscă a cortizolului. Atenție la simptomele de șoc (de ex., hipotensiune, hiperpirexie).

Anorexia, greața și vărsaturile sunt comune. Durerea de mușchi și articulații poate fi severă, necesitând folosirea analgezicelor. Depresia poate fi profundă și se poate să nu se îmbunătățească timp de câteva luni. Părinții trebuie să fie conștienți de bazele fiziologice ale acestor simptome pentru a-și susține copilul.

4.6 Hiperplazia adrenocorticală congenitală (CAH)

Disfuncțiile cauzate de secreția excesivă a androgenilor de către cortexul adrenal sunt cunoscute ca hiperplazie adrenogenitală congenitală (CAH), hiperplazie adrenocorticală (ACH), sindromul adrenogenital (AGH) și hiperplazie adrenocorticală congenitală. Hiperfuncția glandei suprarenale poate apărea din mai multe cauze, la copii cauza cea mai comună este hiperplazia adrenogenitală congenitală, o deficiență a diverselor enzime necesare la biosinteza cortizolului. CAH este moștenită ca o disfuncție recesivă autosomală sau poate rezulta dintr-o tumoră sau ingestia maternă de steroizi. Incidența deficienței CAH 21 hidroxilază a fost raportată ca fiind de 1:10.000 până la 1:13.000 născuți vii, cu sex F și M afectat egal. (Donohoue, 1994).

4.6.a Fiziopatologie

Defectele în biosinteza cortizolului în timpul vieții fetale determină producție crescută de ACTH, care stimulează hiperplazia glandei suprarenale. În funcție de defectul enzimatic, sunt secretate cantități crescute de precursori ai cortizolului și androgeni. Există șase tipuri majore de defecte biochimice. Cel mai comun este deficiența 21 hidroxilază parțială sau totală. În cazul deficienței parțiale, este sintetizat suficient aldosteron pentru menținerea sodiului seric normal iar cortizolul este produs pentru prevenirea semnelor insuficienței adrenocorticale.

În forma totală cu pierdere de sare, sunt produse cantități insuficiente de aldosteron și cortizol. Dacă CAH ce pierde sare nu este diagnosticat și tratat la naștere, copiii vor prezenta simptome de astenie, vărsături, deshidratare și va apărea deshidratarea acută prin pierderea de Na. (Donohoue, 1994).

În cazul deficienței 11-hidroxilazei apare o creștere în dezoxicorticosteron 11 mineralocorticoid, ce duce la hipertensiune. În fiecare din aceste tipuri există un exces în producția de androgeni, ce determină organe genitale externe ambigue la fete și o dezvoltare genitală precoce la bărbați. Alte forme de hiperplazie adrenogenitală congenitală nu determină producția excesivă de androgeni dar cauzează diverse grade de hipoaldosteronism sau hiperaldosteronism.

4.6.b Manifestări Clinice

Androgenii în exces determină masculinizarea sistemului urogenital în aproximativ a 10a săptămână a dezvoltării fetale. Fetele se nasc cu grade diverse de ambiguitate ale organelor genitale externe. Masculinizarea aparatului genital extern face ca clitorisul să se mărească astfel apărând ca un mic penis. Fuziunea labiilor produce o structură sub formă de sac ce se aseamănă cu scrotul fără testicule.

Totuși, la organele genitale interne nu apar anormalii dar orificiul vaginal este de obicei închis de labiile fuzionate. Eticheta “organe sexuale ambigue” trebuie aplicată la orice copil cu hipospadias sau micropenis și gonade ce nu sunt palpabile, iar o evaluare a diagnosticului pentru CAH trebuie făcută.

La băieți, mărirea organelor sexuale (macrogenitosomia precoce) și erecțiile frecvente precum și ușoara pigmentare a organelor genitale (Ruble, 1996), sunt semnele principale. Când producția de androgeni este ușor crescută, efectele virilizatoare la fete pot fi minime sau absente, iar băieții pot prezenta semne de pseudohermafroditism, precum microfalus, hipospadias și scrot incomplet fuzionat.

Hiperplazia adrenogenitală congenitală netratată determină maturizarea sexuală precoce cu creșterea organelor genitale externe; dezvoltarea părului axilar, pubian și facial; îngoșarea vocii; acnee; o creștere marcată a masei musculare cu caracteristici fizice ale unui bărbat adult. Totuși, în contrast cu pubertatea precoce, sânii nu se dezvoltă la femei și ea rămâne amenoreică și infertilă. La bărbați testiculele rămân mici și spermatogeneza nu apare. La ambele sexe, creșterea lineară este accelerată, iar închiderea epifezară este prematură determinând statură mică la finalizarea pubertății.

4.6.c Diagnostic

Diagnosticul clinic este bazat inițial pe anomaliile organelor genitale la naștere care conduc la dificultatea desemnării sexului la nou născuți. Pot semne și simptome ale insuficienței adrenale sau hipertensiunii. Diagnosticul definitiv este confirmat de nivelurile crescute de 17-cetosteroizi în cele mai multe tipuri ale CAH. De obicei, nivelul 17-hidroxicorticoizilor este scăzut și aproape de normal. La deficiența totală 21-hidroxilază, electroliții sanguini demonstrează pierderea sodiului, clorului și creșterea potasiului.

La copiii mai mari vârsta oaselor este avansată iar creșterea lineară este accelerată. Teste genetice pentru determinarea sexului și pentru excluderea oricărei alte anormalități genetice (de ex sindromul Turner) este recomandat în orice tip de anomalie genetică.

Un test ce poate fi folosit la vizualizarea structurilor pelviene este ultrasonografia, o tehnică de diagnostic noninvazivă, fără durere, ce nu necesită anestezie sau sedare. Este folositoare în special în cazul hiperplaziei adrenogenitale congenitale deoarece identifică absența sau prezența organelor sexuale feminine la nou născuți sau la copiii cu organe genitale ambigue. Deoarece ultrasonografia oferă rezultate imediate, are avantajul determinării sexului copilului cu mult înaintea rezultatelor complexe de laborator pentru teste genetice și nivelurile steroizilor ce sunt disponibile.

4.6.d Managementul Terapeutic

Obiectivul medical inițial este confirmarea diagnosticului și stabilirea sexului copilului, de obicei în funcție de genotip. La ambele sexe, cortizonul este administrat pentru reprimarea secrețiilor anormal de ridicate ale ACTH. Dacă cortizonul a fost început destul de devreme, rezultatele sunt eficiente. Cortizonul reprimă secreția ACTH din adenohipofiză, scade secreția suprarelalei de adrenocorticosteroizi, ce reprezintă baza virilizării progresive. Semnele și simptomele masculinizării la femei dispar gradat iar creșterea lineară excesivă este încetinită. Pubertatea apare la vârsta normală.

Doza orală recomandată este împărțită pentru simularea modelului diurn normal al secreției ACTH. Deoarece acești copii nu pot produce cortizol ca răspuns la stres, este necesar să mărim doza în timpul infecțiilor, febrei sau a altor situații de stres. Urgențele acute necesită tratament intravenos sau administrare intramusculară imediată. Situațiile de urgență sunt:

infecțiile bacteriale și virale

vărsături

intervenții chirurgicale

fracturile

înțepăturile de insecte

Copiii cu CAH cu pierdere de sare necesită tratament de substituție al aldosteronului așa cum s-a prezentat la insuficiența adrenală cronică, împreună cu o suplimentare de sare. Testele de laborator repetate sunt efectuate pentru a evalua:

profilele hormonilor

electroliții serici

nivelul reninei plasmatice

Frecvența testelor este individualizată în funcție de copil.

În funcție de gradul de masculinizare la fete, operația de reconstructie poate fi necesară pentru a reduce mărimea clitorisului, a separa labiile, și pentru a crea un orificiu vaginal. Operația se realizează când copilul este în stare să suporte procedura din punct de vedere fizic dar înainte de a fi destul de mare pentru a observa organele genitale anormale. Operațiile estetice se realizează de obicei în trepte și au rezultate cosmetice excelente. Studiile legate de satisfacerea sexuală după cliteridectomia parțială arată faptul că nici orgasmul și nici satisfacerea sexuală nu sunt deteriorate.

Din păcate, nu toți copiii cu hiperplazie congenitală adrenogenitală sunt diagnosticați la naștere și crescuți în concordanță cu sexul genetic. În special în cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce la stabilirea sexului ca masculin. La băieiți diagnosticul este de obicei descoperit în copilărie când apar semnele de virilism. În aceste situații este recomandabil să se continue creșterea copilului ca bărbat în concordanță cu sexul desemnat și fenotipul. Este indicată operația pentru a îndepărta organele genitale feminine și a reconstrui penisul pentru relații sexuale satisfăcătoare. Acești indivizi nu sunt fertili.

4.6.e Managementul îngrijirilor

De importanță majoră este recunoașterea organelor sexuale ambigue la nou născuți. Dacă există vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinții trebuie informați imediat pentru a preveni situațiile neplăcute legate de informarea membrilor familiei în legătură cu sexul copilului. Când este vorba de un defect congenital, părinții necesită o explicație adecvată legată de situație și o perioadă de timp pentru a accepta situația. De exemplu, nașterea unui copil fenotipic băiat poate să le îndeplinească dorința de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al copilului, ar putea rămâne dezamăgiți. Asemenea situații pot să-i facă să discute posibilitatea creșterii copilului ca băiat în ciuda sexului adevărat. Aceasta este o problemă dificilă ce necesită discuții îndelungate între părinți și membrii echipei de medici.

În general, este preferată creșterea unui copil de sex genetic ca feminin ca fată datorită succesului intervenției chirurgicale și a rezultatelor satisfăcătoare legate de tratamentul virilismului și furnizarea unei pubertăți normale a abilității de a procrea. Aceasta este în contrast cu alegerea creșterii copilului ca băiat, caz în care copilul este steril și s-ar putea să nu se poată adapta satisfăcător în relațiile heterosexuale. Dacă părinții persistă să desemneze un sex masculin la un copil ce este genetic feminin, este necesară o consultație pentru a afla motivele și pentru siguranța că părinții au înțeles consecințele viitoare pentru copil.

Părinții necesită explicații cu privire la această disfuncție. Înainte de confirmarea diagnosticului și sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la noul născut cu termeni precum”copil” sau “bebe” și nu trebuie să folosească “el” sau “ea”. Când se referă la organele genitale externe, este preferabil să le numească organe sexuale și să pună accent pe asemănarea dintre penis/clitoris și scrot/labii în timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organele sexuale au fost supradezvoltate datorită secreției prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui vocabular corect permite părinților să explice aceste anomalii altora ca și când ar vorbi despre un defect al inimii sau al unei extremități.

Părinților le este deseori frică ca nu cumva copilul să-și mențină caracteristicile de comportament bărbătești datorită masculinizării prenatale și să nu poată să-și dezvolte caracteristicile feminine. Este de asemenea important să se sublinieze faptul că desemnarea sexului și creșterea copilului depinde de influențele psihosociale și nu de influețele sexuale genetice din timpul vieții fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentă după tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferițele sexuale de mai târziu.

Imediat ce se determină sexul, părinții trebuie să fie informați de descoperiri și să fie încurajați să aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca femeie sau bărbat fără nici o referire la sexul ambiguu. Dacă organele genitale externe la copilul femeie este o problemă pentru părinți, ei trebuie încurajați să-și exprime sentimentele. Este folositor să schimbe copilul în altă cameră pentru a evita întrebările vizitatorilor. Dacă întreținerea chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinților fotografiile de dinainte și de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete încredere în beneficiile cosmetice.

Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului și aldosteronului este asemănătoare cu cea prezentată la insuficiența adrenocorticală cronică. Totuși, datorită faptului că părinții ar putea fi copleșiți de diagnostic și de anormaliile de la naștere, ei ar putea să nu fie atenți la programul privind medicația. O vizită ulterioară a unei asistente poate fi dorită pentru a se asigura că părinții au înțeles și respectă tratamentul. În caz contrar, medicul sau asistenta trebuie să-și asume responsabilitatea în ghidarea și supravegherea legate de acest aspect în cadrul fiecărei vizite.

Deoarece copiii au predispoziție spre deshidratare și crize de pierdere a sării, părinții trebuie să fie conștienți de semnele de deshidratare și de intervențiile medicale de urgență reechilibrare hidro-energetică. Părinții trebuie să aibă la dispoziție hidrocortizon injectabil și să știe să prepare și să administreze injecțiile intramusculare. Familia, și mai târziu copilul, trebuie să înțeleagă că tratamentul medicamentos durează o viață întreagă; în consecință, ei trebuie să primească educația și consilierea care, cel mai probabil, vor asigura o bună desfășurare a tratamentului. De asemenea trebuie să știe că deficitul de creștere apărut înaintea terapiei nu poate fi recuperat și statura normală nu este atinsă chiar dacă velocitatea creșterii pote fi îmbunătățită prin medicamentație. Părinții sunt de asemenea învățați să facă injecțiile necesare.

Atenție: Părinții trebuie să fie sfătuiți că nu există nici un risc al tratării insuficienței adrenale suspectate care nu este prezentă, în timp ce consecințele netratării insuficienței adrenale acute pot fi fatale.

În nefericita situație în care sexul copilului este stabilit în mod eronat și sexul corect este determinat mai târziu, părinții au nevoie de un mare ajutor în înțelegerea motivului identificării incorecte a sexului și necesitatea redeterminării sexului și/sau în intervenția medicală sau chirurgicală. Deoarece copiii devin conștienți de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, este considerat că orice redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflicte psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată așa cum s-a stabilit anterior, necesitând intervenții medicale sau chirurgicale.

O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să știe copiii despre situația lor, în mod deosebit despre identificarea genului. Cunoașterea faptului că persoanei respective i s-a atribuit o identitate diferită de cea genetică poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se recomandă să nu I se spună acest lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicații cu privire la incapacitățile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia plastică. Părinții, la rândul lor, trebuie să creadă că acești copii au fost crescuți în conformitate cu “sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece sexul ne este numai o entitate biologică dar și expresia unor multiple influențe înconjurătoare.

Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncție recesivă autosomală, părinții trebuie consultați genetic înaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei este să se asigure că părinții înțeleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncții la fiecare sarcină. Urmașul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.

4.7 Hiperaldosteronismul

Secreția excesivă de aldosteron poate fi cauzată de o tumoră suprarenală sau, în anumite tipuri ale sindromului adrenogenital, poate fi rezultatul deficienței enzimatice. Semnele și simptomele pot fi cauzate de nivelurile de sodiu ridicate, reținerea apei, și pierderea potasiului. Hipervolemia cauzează hipertensiune și cefalee. Paradoxal, modificările oftalmoscopice ce apar în hipertensiune arterială și edemele provenite din reținerea apei, sunt minimale. Hipokalemia determină slăbirea musculară, episoade de paralizie, și în tetanie, și pote fi responsabilă pentru poliurie și polidipsie consecventă.

Diagnosticul clinic este suspectat când se descoperă hipertensiune, hipokalemie, și poliurie care nu răspund la administrarea ADH. Renina și angiotensina sunt anormal de mici. Nivelurile urinare de 17- hidroxicorticosteroizi și 17-ketosteroizi sunt normale în hiperaldosteronismul primar cauzat de o tumoră secretoare de aldosteron dar sunt de obicei anormale în sindrmul adrenogenital.

4.7.a Managementul terapeutic

Tratamentul temporar al acestei disfuncții implică administrarea potasiului și spironolactonei (Aldactone), un diurectic ce blochează efectele aldosteronului, astfel promovând excreția de sodiu și apă și retenția potasiului. Tratamentul definitiv este similar cu cel al insuficienței adrenocorticale cronice.

4.7.b Managementul îngrijirilor

O importantă considerație medicală este recunoașterea sindromului în special la copiii care prezintă hipertensiune arterială. Alte indicii sunt enurezisul, setea excesivă și slăbiciunea neexplicată. După diagnostic, rolul asistentei medicale trebuie să fie în concordanță cu tratamentul. Dacă sunt administrate diuretice, aceștia trebuie administrate dimineața. Copii au nevoie de acces liber la baie în timpul orelor de curs. Suplimentul de potasiu trebuie amestecat cu suc de fructe, ca de exemplu sucul de grefe, pentru a-l face mai accesibil și trebuie încurajată folosirea mâncărurilor bogate în potasiu. Părinții trebuie să fie conștienți de semnele hipokalemiei și hiperkalemiei.

După o adrenalectomie, îngrijirea este similară pentru insuficiența adrenocorticală cronică.

4.8 Feocromocitomul

Fenocromocitomul este o tumoră caracterizată prin secreția de catecolamine. Tumora apare cel mai frecvent din celulele cromafine ale substanței medulare suprarenale dar pot apărea oriunde se găsesc aceste celule ca de exemplu de-a lungul paraganglionilor aortei. Aproximativ 10% din aceste tumori sunt localizate în părțile extraadrenale. La copii, ele sunt frecvent bilaterale sau multiple și sunt în general benigne. Deseori se transmit intrafamilial ca o boală autosomal dominantă.

4.8.a Manifestări clinice

Manifestările clinice ale fenocromocitomului sunt cauzate de sinteza crescută de catecolamine producând hipertensiune, tahicardie, cefalee, activitate gastrointestinală scăzută de unde rezultă constipația, metabolism ridicat cu anorexie, scăderea în greutate, hiperglicemie, poliurie, polidipsie, hiperventrilație, nervozitate, intoleranță la căldură și transpirației. În cazurile severe, semnele de disfuncție cardiacă sunt evidente.

4.8.b Diagnostic

Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele ale altor disfuncții ca hipertiroidismul, diabet. Testele specifice acestor condiții pot fi realizate ca parte a diagnosticului diferențial. Într-un mic număr de cazuri, tumora palpabilă sugerează diagnosticul. De obicei, tumora este identificată printr-o scanare CT sau MRI. Testele definitve includ măsurarea în urina pe 24 ore a nivelurilor urinare ale catecolaminei; stimularea histaminei care vor provoca un atac hipertensiv prin eliberarea instantanee a unei cantități mari de catecolamine; agenți de blocare alfa care vor provoca episoade hipertensive, prin inhibarea acțiunii catecolaminelor circulatoare.

4.8.c Managementul Terapeutic

Tratamentul definitiv constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii. La copii, tumora poate fi bilaterală necesitând adrenalectomie bilaterală și terapie permanentă cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Complicațiile majore ce pot apărea în timpul operației sunt hipertensiune severă, tahiaritmie și hipotensiune. Primele două sunt cauzate de eliberarea excesivă de catecolamine în timpul manipulării tumorii și ultima rezultă din scăderea bruscă a catecolaminei și din șocul hipovolemic.

Medicația preoperatoriu pentru inhibarea efectelor catecolaminelor începe cu 1 până la 3 săptămâni înainte de operații pentru a preveni complicațiile. Grupul major de medicamente folosite sunt agenții de blocare alfa-adrenergici cu sau fără agenții de blocare beta-adrenergici. Cel mai des folosit blocaj alfa-adrenergic este fenoxibenzamina ((Dibenzilina), un medicament cu o acțiune îndelungată ce se administrează oral la fiecare 12 ore. Fentolamina (Regitina) cu acțiune redusă este la fel de eficientă dar mai puțin satisfăcătoare în utilizarea pe termen lung deși este folositoare pentru hipertensiune acută. Pentru a controla eliberarea catecolaminei când agenții de blocare alfa-adrenergici sunt inadecvați, copilului îi sunt administrați agenții de blocare beta-adrenercici.

Succesul terapiei este judecat după scăderea tensiunii arteriale la normal, absența atacurilor hipertensive (roșeală, lipotimie, cefalee, palpitații, tahicardie, greață și vărsături, transpirație abundentă), toleranță la căldură, transpirație scăzută și dispariția hiperglicemiei. Dezavantajul acestor medicamente este imposibilitatea blocării efectelor catecolaminei asupra receptorilor beta.

4.8.d Managementul îngrijirilor

Obiectivul inițial al îngrijirii este identificarea acestei disfuncții la copii. Indiciile concludente sunt hipertensiunea și atacurile hipertensive. Datorită schimbărilor de comportament (nervozitate, excitabilitate, supraactivitate, chiar psihoză) creșterea activității cardiace și respiratorii pare a fi legată de un atac de anxietate acut. De aceea este folositor istoricul simptomelor de început și asocierea lor cu evenimentele stresante pentru a deosebi cauza organică sau cea psihologică.

Îngrijirea dinaintea operației necesită o monitorizare frecventă a semnelor vitale și observarea atacurilor hipertensive și disfuncțiile cardiace congestive. Efectele terapeutice sunt evidențiate de semnele vitale normale și de absența glicoturiei. Zilnic sunt notate și imediat raportate nivelurile glucozei sângelui, acetona din urină.

Atenție: A nu se palpa masa. Palparea dinaintea operației eliberează catecolaminele ce pot provoca creșterea bruscă a tensiunii arteriale și tahiaritmii.

Mediul trebuie să fie favorabil odihnei și fără stres emoțional. Acest lucru necesită o îngrijire adecvată în timpul internării și după operație. Părinții sunt încurajați să stea în aceeași cameră cu copiii și să participe la îngrijirea lor. Activitățile de joacă trebuie să fie adecvate stării copilului dar să nu fie foarte stresante sau provocatoare deoarece aceasta poate duce la creșterea ratei metabolice și pot provoca anxietatea.

După operație, copilul este monitorizat pentru semne de șoc provocate de înlăturarea excesului de catecolamine. Dacă adrenalectomia bilaterală a fost realizată, intervențiile asistentei sunt similare cu cele pentru insuficiența adrenocorticală cronică.

CAPITOLUL 5

DIABET ZAHARAT LA COPIL

5.1.a Manifestări Clinice

Simptomatologia diabetului este mai ușor cunoscută la copii decât la adulți, așa că este surprinzător faptul că diagnosticul poate fi câteodată întârziat. Diabetul este un imitator deosebit; răceală, gastroentrită, și apendicită sunt situațiile cel mai frecvent diagnosticate în locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat în acele familii cu un istoric încărcat de diabet, în special dacă există un copil în familie cu diabet.

Secvența evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie și acidoză, ceea ce produce pierderea greutății și cele trei “polii” ale diabetului –polifagia, polidipsia și poliuria – simptomele cardinale ale bolii. În cazul tipului 2 (ce apare rar și poate fi observat la copiii mai în vârstă și la copiii americani), valorile insulinei sunt foarte ridicate; 80% până la 90% din populație este supraponderală, iar oboseala și infecțiie sunt deseori prezente.

Atenție: infecțiile tractului urinar și vaginal recurente,în special Candida albicans, sunt deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, în special la adolescenți.

Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine înțeleasă dacă distrugerea autoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces în desfășurare. Simptomele hipoglicemiei pot fi aparente numai în timpul stresului (precum boala) în etapele timpurii ale bolii datorită nivelurilor aproape de normal ale producției insulinei. Distrugerea celulară progresivă în stadiile ulterioare produce semne și simptome mai evidente. Se observă clar semnele diabetului, când 80 până la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele identificate includ enurezis, iritabilitatea, și oboseala neobișnuită.

Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutății, deși observată în studii, poate fi o plângere mai puțin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi observat. O altă caracteristică importantă a diabetului este setea. Pe măsură ce discomfortul abdominal și greața se măresc, copilul poate refuza lichidele și mâncarea, accentuând starea crescută de deshidratare și malnutriție. Alte simptome includ pielea uscată, tulburări de vedere și dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala și enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinții să-și aducă copiii la un control medical.

La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic, cu niveluri ridicate de glucoză în sânge și în urină; cetotic, cu cetone măsurabile în sânge și urină, cu sau fără deshidratare; sau pote să sufere de cetoacidoză diabetică, cu deshidratare și dezechilibru hidro-electrolitic.

5.1.b Diagnostic

Grupe de copii ce trebuie luați în considerare ca posibil diabetici sunt:

1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutății sau nu cresc în greutate în ciuda apetitului crescut;

– 2. copii cu glicozurie trecătoare sau permanentă;

– 3. cei cu manifestări ale acidozei metabolice, cu sau fără comă. În fiecare caz, diabetul trebuie luat în considerație dacă este glicozurie, cu sau fără cetonurie și hiperglicemie neexplicată.

Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului în sine. Alte produse zaharate, precum galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului. Acestea sunt infecțiile, traumele, stresul emoțional și fizic, hiperalimentația și anumite boli renale sau endocrine.

Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineața, un nivel al glicemiei la întâmplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau un test al toleranței la glucoză cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl în probe recoltate pe parcursul a 2 ore, indică aproape sigur diabetul (Asociația Americană de diabetici, 1998). Testele de provocare a hiperglicemiei nu sunt întotdeauna necesare în diagnosticare. Nivelurile insulinei pot fi normale sau ușor ridicate la începutul diabetului; răspunsul întârziat al insulinei la administrarea de glucoză indică prezența prediabetului.

Cetoacidoza trebuie diferențiată de alte cauze ale acidozei sau comei, incluzând hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoză metabolică, leziuni intracraniene. Cetoacidoza diabetică este rezultatul insuficienței insulinei și include prezența hiperglicemiei, cetonemiei, acidozei, glicozuriei și cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite în prezent pentru determinarea cetonuriei și glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test și Clinistix) sau tabletele Clinitest.

5.1.c Managementul terapeutic

Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are în vedere implicarea mai multor persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă specializată în diabet, un nutriționist precum și un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie și de un suport psihologic de la un profesionist în materie. Comunicarea între membrii echipei este esențială și se poate extinde și la alte persoane precum profesori, consilierul școlar și antrenor.

Tratamentul constă în înlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile insulinei sunt afectate de emoții, nutriție, activitate și alte evenimente ale vieții precum boli sau pubertate. Complexitatea bolii și managementul său necesită ca atât copilul cât și familia să-și integreze nevoile legate de diabet în stilul lor de viață. Ghidul medical și cel nutrițional sunt foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educției cu privire la diabet, suportul emoțional.

Terapia cu insulină. Înlocuirea insulinei reprezintă baza managementului diabetului de tip 1. Dozarea insulinei este în funcție de fiecare copil în parte bazat pe monitorizarea glucozei din sânge. Scopul terapiei este menținerea valorilor normale de glucoză în sânge, evitând în același timp episoadele frecvente de hipoglicemie. Insulina este administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecții pe zi sau ca o infuzie subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină.

Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă în preparate derivate din produse de vacă, porc, și din extractul culturilor bacteriene. Insulina de om și porc sunt mai puțin alergenice decât cele de vacă, iar insulina de la animale este mai puțin scumpă de cât cea sintetică umană. Insulina este disponibilă în preparate cu acțiune rapidă, intermediară, și de lungă durată, și toate sunt ambalate la concentrații de 100U/ml. Preparate cu amestec de insulină rapidă și lentă cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai când dozele extrem de mari sau mici sunt administrate.

Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are același efect de scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acționează rapid, dar efectul este chiar mai rapid și de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de vârf este atins la 1 ½ până la 2 ore. Datorită acțiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute înainte de masă.

Atenție: insulinele umane de la diverși producători sunt schimbabile, dar isulina umană și insulina mixată de vacă/porc sau insulina de porc pură n-ar trebui nicidată substituită una cu cealaltă.

Dozaj

Managementul convențional constă în administrarea insulinei de două ori pe zi a unei combinații de insulină ce acționează rapid (regulară) și una ce acționează intermediar, amândouă fiind în aceeași seringă și injectate înainte de micul dejun și înainte de cină. Doza de dimineață este influențată de valorile glucozei din ziua anterioară.

Insulina cu acțiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puțin 30 minute înainte de masă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbție și determină o creștere mai redusă în nivelul glucozei decât dacă masa ar fi luată imediat după injecția cu insulină. Câțiva copii necesită o administrare mai frecventă de insulină. Aici sunt înțeleși copiii cu un diabet dificil de controlat și copiii cu probleme în timpul creșterii de lapubertate la adolescență. Terapia intensivă este formată din injecții multiple în timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă durată o dată pe zi pentru menținerea unei insuline mici de bază și injecții de insulină cu acțiune rapidă înaintea fiecărei mese. Un program de injecții zilnice multiple reduce complicațiile microvasculare la tineri, la pacienții sănătoși cu tipul 1 al diabetului insular.

Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza totală și procentajul de insulină ce acționează rapid și intermediar trebuie determinată empiric pentru fiecare copil în parte. De obicei, 60% până la 75% din doza totală zilnică este dată înainte de micul dejun, iar ceea ce rămâne înainte de masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu rămân constante, se schimbă continuu în timpul creșterii și dezvoltării, iar nevoia variază în funcție de nivelul de activitate al copilului și de statutul pubertal. De exemplu, necesarul de insulină este mai redus în timpul primăverii și verii când copilul este mai activ. Boala modifică de asemenea cerințele insulinei. Câțiva copii necesită o administrare de insulină mai frecventă. Din această categorie fac parte copiii cu diabete dificil de controlat și copiii aflați la adolescență.

Metodele Administrării

Insulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin modalități de pompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu electomecanic conceput să livreze cantități fixe de soluție diluată de insulină regulară în mod continuu, imitând astfel eliberarea de hormoni de către celulele insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă.

Sistemul este format dintr-o seringă ce ține insulina, o sondă și un mecanism de conducere a sondei. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat în țesutul subcutanat iar acest dispozitiv ușor este purtat la centură sau la umăr. Acul și cateterul sunt înlocuite la fiecare 48 ore de către copil sau părinte, folosind o tehnică aseptică.

Deși pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite dezavantaje. Nu poate fi îndepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite activități precum înotul sau baia, deși anumite modele rezistente la apă au apărut. Ca orice alt procedeu mecanic pote să nu funcționeze corect. Totuși pompele sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce pot apărea:

baterii slabe

un ac astupat

o rată de furnizare a insulinei necontrolată.

Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Când insulina este combinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu aerosoli. Insulina poate traversa mucoasa nazală pentru creșterea nivelului serului. Durata acțiunii nu este destul de îndelungată pentru ca acest procedeu să reprezinte o înlocuire totală a injecțiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină în timpul mesei. Pacienții sunt sfătuiți să nu încerce să inhaleze insulina standard deoarece nu poate fi absorbită de mucoasă decât inclusă într-un transportot adecvat.

Terapiile de viitor

Celulele gazdă sau întregul transplant de pancreas ar putea oferi o șansă in viitor pacienților. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate în vena unde sunt transportate prin circulație la ficat si eventual produce peste o treime din insulina cerută.

Folosirea principală a transplanturilor a fost încercată la persoanele cu complicații serioase, în special la cele a căror complicații renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la terapie prin dializă.

Celulele gazdă și transplanturile pancreatice nu sunt susținute de mulți specialiști. Folosirea celulelor gazdă umane introduse în membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un viitor în tratamentul diabetului.

5.1.d Monitorizarea

Glucoza din sânge

Monitorizarea glucozei din sângele de bază (HBGM) a îmbunătățit tratamentul diabetului. Prin testarea glucozei în sânge, copii sunt capabili să-și schimbe doza de insulină pentru a-și menține nivelul glucozei lor la nivelul normal glicemic de la 80 la 120 mg/dl.

Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. În general copiii tolerează bine testarea.

Hemoglobina A1c

Măsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda statistică utilizată pentru evaluarea controlului pacientului diabetic. Cum globulele roșii circulă prin sistemul vascular moleculele de glucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A și rămân acolo pe tot parcursul vieții globulelor roșii, aproximativ 120 de zile.

Atașamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media nivelurilor glucozei din sânge care au fost înlocuite cu 2-3 luni în urmă. Testul este o metodă satisfăcătoare pentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic și .efectuării corecte a tratamentului.

Urina

Testarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită în tratamentul diabetic. Există o corelare redusă între glicemie și concentrația glucozei din sânge. Oricum testarea urinei poate fi folosită pentru detectarea ketonuriei.

5.1.e Hrana

Nevoile nutriționale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic mai diferite decât cele ale copiilor sănătoși, excepție făcând scoaterea zahărului din alimentație. Copii suferind de diabet nu au nevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnică de energie și pentru a satisface nevoie de creștere și dezvoltare. Spre deosebire de copiii sănătoși a căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulina injectată subcutanat are o relativă acțiune în funcție de durata acțiunii și rata de absorbție care depinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana trebuie să fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare și acțiunea insulinei prescrise.

Mesele de prânz și gustările trebuie să fie in concordanță cu cantitatea maximă de insulină și numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu alimentele de bază care trebuie sa fie consumate zi de zi.

Distribuția caloriilor trebuie calculată in funcție de activitatea fiecărui copil. De exemplu un copil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare mai consistentă în acel timp. Această gustare poate fi împărțită de asemenea pentru a permite anumite feluri de mâncare la școală și anumite feluri de mâncare acasă.

Alternanța dintre alimentele ingerate ar trebui făcută în așa fel încât această hrană, insulina și exercițiul să fie echilibrate. Hrana în plus este pentru a permite mai multă activitate. Mâncarea ingerată poate fi împărțită în mai multe feluri dar este bazată pe o dietă echilibrată care include 6 elemente : lapte, carne, legume, grăsimi, fructe și amidon.

Familia ar putea urma sistemul aprobat de către Asociația Americană de Diabet ADA sau sistemul punct bazat pe 75 de calorii care corespund unui punct.

Sistemul de schimb indică cantitatea fiecărei mese după volum sau greutate și este prescrisă în termeni de numere de schimburi pentru fiecare tip de hrană ce constituie fiecare masă sau gustare.

Creșterea carbohidraților (H C F) e de asemenea bazată pe lista de schimburi; divide hrana în 8 grupuri, cu precădere asupra fibrelor de la sursa de hrană. Aceasta asigură consistența zilnică în calorii, proteine, grăsimi și carbohidrați permițând alegerea unei mari varietăți de hrană.

Produsele care conțin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece crește riscul de arteroscleroză la persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la 30% sau mai puțin din totalul de calorii cerut.

Fibra dietetica a devenit în mod crescând importantă datorită influenței sale în planingul alimentar datorită influenței sale asupra digestiei, absorției și metabolismului.

Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate în ingerarea hranei în cele mai multe cazuri.

Pentru copilul în creștere restricționarea hranei nu ar trebui folosită niciodată deși restricțiile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutății dacă copilul este supraponderal.

În general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantității caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adăugate apetitului și activității.

5.1.f Exercițiul

Este încurajat și nu este niciodată restricționat decât dacă e indicat de alte condiții ale sănătății. Nivelulul de glucoză din sange depinde de intensitatea și durata activității.

În mod consecvent activitatea (sportul, alte activități) ar trebui inclusă ca parte a controlării diabetului și nivelul exercițiului ar trebui planificat in interesul copilului și posibilitățile acestuia. Oricum în cele mai multe cazuri activitățile copilului sunt neplanificate și rezultatele scăderii glucozei din sânge poate fi compensată prin asigurea unei gustări în plus.

Exercițiile regulate asigură la utilizarea hranei, de cele mai multe ori se constată reducerea dozei necesare de insulină.

În mod consecvent este important să înțelegem relațiile dintre activitate și regimul diabetic. Contracțiile musculare cresc fluxul regional al sângelui și accelerează absorbția și circulația insulinei injectată în acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei.

Dacă exercițiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca părțile neexersate (abdomenul și mâna) să fie utilizate pentru injectarea insulinei. Această practică poate înlocui nevoia crescută de carbohidrați sau insulină.

Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie în ciuda exercițiului, sau exercițiul ar putea crește producția de ketoacizi. Copilul având un nivel scăzut de glucoză în sânge și ketonurie ar trebui descurajat de la activitățile fizice deoarece controlul asupra diabetului este rezultat prin ajustările corecte ale insulinei și ale dietei.

Atleții și tinerii care participă în mod regulat la sporturi organizate sunt sfătuiți sa ajusteze doza de insulină în raport cu exercițiile ce le vor face. Sporturile în echipă pot duce mai frecvent la hipoglicemie.

Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate și activitățile prelungite cum ar fi înotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul să urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulină.

5.1.g Hipoglicemia

Chiar și cu un control bun un copil poate prezenta în mod frecvent simptome ale hipoglicemiei. Dacă semnele și simptomele sunt recunoscute din timp și îndepărtate cu promptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu ar trebui sa fie întreruptă mai mult de câteva minute.

Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activitățile fizice fără hrana necesară ori întârziată sau mesele omise sau consumate în mod incomplet.

Ocazional, reacțiile hipoglicemice apar în mod neașteptat și fără cauze aparente. Aceasta ar putea fi rezultatele unei greșeli în administrarea insulinei. Anumite substanțe care sunt in sucul gastric pot împiedica absorția alimentelor, chiar daca copilul mănâncă consistent. Se poate întâmpla de asemenea când nivelul glucozei din sânge e atât de scăzut sa provoace staze.

Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitații, iritabilitate, pierderea coordonatelor în timp și spațiu. Este adesea dificil să faci o distincție între hiperglicemie și reacția hipoglicemică.

Simptomele sunt de obicei similare și încep cu devieri de comportament, cel mai simplu mod de a face diferența intre cele două și este testarea nivelului glucozei din sânge.

În situații nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidrați simpli. Acest lucru va ajuta la combaterea simptomelor în cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare afectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic.

Copii sunt capabili singuri sa detecteze hipoglicemia dar unii sunt prea tineri pentru a implementa tratamentul. Părinții ar trebui să ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii. În majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidrați – exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelul glucozei din sânge. Cu cât e mai simplu un carbohidrat cu atât va fi mai repede absorbit de organism. Ulterior este bine să se dea o bucățică de pâine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte. Pentru o reacție de mijloc laptele și sucul de fructe este o hrana indicată pentru copii. Laptele poate fi înlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză includ băuturi carbogazoase, gelatină.

Toți copii copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză, cuburi de zahăr, etc. O dificultate cu privire la bomboane sau înghețată este faptul că copilul ar putea mima o reacție falsă pentru a primi dulciurile. Astfel tratamentul standard care include glucoză instant sau tablete de glucoză este preferat.

O reacție hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai detemut aspect. Sunt implicate zone ale creierului care răspund în următoarea secvență:

hipotalamusul și talamusul cu tahicardie și pierderea cunoștinței

mezencefalul cu o apoplexie cerebrală

rombencefalul care duce la comă profundă și pierderea reflexelor.

Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale intravenoasă cu glucoză 50%.

Glucagon. Este prescris câteodată pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este disponibil sub forma de fiolă și este administrat intramuscular sau subcutanat. O data ce copilul raspunde la tratament se administrează mici cantități de zahăr și lichide administrate frecvent până ce copilul se simte confortabil.

5.1.h Alte considerații medicale și spitalizarea

Copii cu diabet zaharat ar putea fi internați în spital pentru aflarea diagnosticului și în timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili să țină boala sum control cu ajutorul unei evaluari periodice, ajustarea nivelului de insulină, dietei si activității necesare sub atenta supraveghere a asistentei medicale.

În cele mai multe circumstanțe acești copii pot fi supravegheați foarte bine acasă spitalizarea impunându-se numai în cazul unei îmbolnăviri serioase. Oricum numai un număr mic de copii cu diabet prezintă o scădere a controlului metabolic și repetă episoadele cetoacidoză care necesită spitalizare și care afectează educația și dezvoltarea socială. Acești copii par sa manifeste o structură caracteristică a personalității. Ei tind să fie neobișnuit de pasivi si provin din familii dezorganizate.

Copiii de acest tip care experimentează un anumit cadru emoțional trebuie ajutați să vorbească despre acesta. Alți copii din familii instabile psihologic au manifestări comportamentale anormale și au probleme din punct de vedere al personalității. Disciplina este o măsură obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familii dezorganizate lipsind total disciplina datorită modului de viață. Lipsa de control poate răni din punct de vedere psihologic.

Evaluarea psihologică este cerută de către profesioniști, de asemenea se apreciază dezvoltarea emoțională pentru a avea un punct de sprijin ca suport și consiliere.

Copii cu cetoacidoză necesită o îngrijire medicală intensă. Semnele vitale ar trebui monitorizate și înregistrate în mod curent. Hipotensiunea este cauzată de deshidratare și poate afecta starea generală.

Temperatura ridicată poate indica prezența unei infecții și ar trebui raportată în așa fel încât tratamentul să fie administrat imediat.

Trebuie înregistrate date privind:

pulsul

respirația

temperatura

circulația sangvină

fluidele

electroliții

insulina

nivelul glucozei din sânge

analize de laborator ale urinei

Când perioada acută a luat sfârșit administrarea dozei de insulină obișnuită va începe. Copii capabili ar trebui implicați în mod activ în propriul lor proces de intreținere și le sunt date responsabilități pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical.

5.1.i Managementul îngrijirilor

Planificarea

Pentru copiii cu diabet și familiile acestora trebuie avut în vedere următoarele:

Copilul și familia ar trebui informați în legătură cu dezvoltarea noilor modalități de tratament al diabetului.

Copilul va depune efort pentru a preveni complicațiile.

Copilul își va dezvolta o imagine a sa pozitivă.

Copilul și familia vor primi un suport adecvat.

Implementarea

Educația este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru diabet și responsabilitatea majoră o are asistenta medicală. În cazul copiilor cu vârste mici părinții trebuie să supravegheze atent în timp ce copilul își administrează singur medicamentele.

În momentul în care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din sânge. Cei mai mulți ar trebui să fie capabili să-și administreze propria insulină de la vârsta de 9 ani. În situațiile în care părinții sunt incapabili copilul trebuie învățat să iși poarte singur de grijă de la o vârstă fragedă. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoștințele fiind îmbunătățite pe parcurs.

Educația este o preocupare continuă în activitatea asistenței medicale deoarece familia și pacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situație în particular.

Copilul și educația primită în familie

Copiii și familiile lor diferă de la caz la caz în capacitatea lor de a învăța și a înțelege aspectele pentru tratarea diabetului și trebuie tratate ca atare. Unele familii răspund bine la îndrumările cu privire la tratamentul bolii și la procesul psihologic asociat acesteia.

Toate principiile de predare și învățare sunt aplicate în procesele educaționale. De aceea înainte de a începe programul de educație trebuie determinate timpul optim, locul, metoda și conținutul ce trebuie învățat. Grija de sine, ultima țintă pentru copilul cu diabet are loc în mod sigur când copilul înțelege implicațiile bolii de care suferă.

Educată în mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un program de control în mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit corespunzător implicarea psihologică a bolii poate bloca procesul de învățare complet.

În mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim pentru învățare. De fapt cu cât materialul complex e prezentat mai târziu cu atât mai bine.

De exemplu la început un program de învățare prezintă numai esențialul și mai tarziu se prezintă și partea complexă. Cel mai inoportun și ineficient mod de învățare este curând după aflarea diagnosticului cănd educația poate fi compromisă, copilul putând fi deziluzionat.

Indiferent de planul de învățare, abilitatea indivizilor implicați în procesul de învățare trebuie să fie evaluată cu acuratețe.

Aceasta include evaluarea zonei educaționale și evaluarea emoțională a indivizilor implicați, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunoștințe.

Apropierea treptată de copil implică 3 pași:

Stabilirea relațiilor interpersonale.

Informarea despre boală și tratamentul acesteia.

Învingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului.

Mediul procesului educațional poate facilita procesul de învățare. Un mediu în care este prea cald sau prea frig sau un mediu în care este prea mult zgomot va distrage atenția persoanei care învață. Educația acasă poate fi necesară în anumite cazuri, dar venirea și plecarea unui număr de persoane deseori distrage atenția celui care învață. Există momente în procesul educațional când instrucția individuală este necesară, dar contactul cu alți copii sau părinți poate ajuta la conștientizarea realității bolii și la implicațiile unei condiții cronice. Materialele suplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de învățare și promovează reținerea informației.

Un copil învață cel mai bine când sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 până la 20 minute. Părinții au nevoie de perioade mai lungi de 45 până la 60 minute. Educația trebuie să implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a preda modul în care se testează urina, tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celui care învață îi este permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentat anterior folosind mijloace vizuale iar informația este validată prin metoda testelor ce include feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalități și mijloace de predare. Câteva elemente vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală; de aceea, materialele trebuie să fie ușor de înțeles, clare. Varietatea prezentării prin folosirea materialelor audiovizuale și a cărților stimulează și ajută la învățare.

Câteva organizații sunt capabile să ajute la educarea și diseminarea informației despre diabet. Asociația Americană a Diabetului, Asociația Canadiană a Diabetului, Fundația Internațională a Diabetului Juvenil și Asociația Americană a Educatorilor de Diabet sunt resurse importante pentru o varietate de materiale educaționale. Casa Națională de Informare a Diabeticilor publică un număr mare de materiale, incluzând “Materialele educaționale pentru tinerii cu diabet” dar și “Sportul și exercițiul pentru diabetici”.

Conținutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii așa cum sunt legate de fiecare individ în parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs inițial dar care pot fi amânate până la vizitele clinice sau pot fi făcute prin intermediul unor surse precum Asociația Americană a Diabetului. Informația minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce de la o zi la alta; informația extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce reprezintă baza cunoștiințelor despre boală. Cu cât familia înțelege mai mult relația bolii cu corpul, cu atât ei vor fi în stare să-și mențină un grad înalt de control. Conținutul necesar pentru managementul minim este discutat pe scurt în secțiunile următoare.

Identificarea

Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinților este faptul că, copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată este o brățară de identificare de argint sau placată în aur care să fie vizibilă și ușor de recunoscut. Conține un număr de telefon permanent la care personalul medical să poată suna pentru a afla informațiile medicale ale pacientului.

Natura Diabetului

Cu cât părinții vor înțelege mai bine patofiziologia diabetului și funcționarea și acțiunea insulinei, cu atât mai mult ei vor înțelege boala și efectele sale asupra copilului. Pîrinții au nevoie de răspunsuri la o serie de întrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot dori să afle despre procedurile variate aplicate copilului și despre tratament, ca de exemplu., ce se pune în sticla IV și efectul așteptat.

Planificarea Meselor. Nutriția normală este un aspect major al programului de educare al familiei. Instrucția este de obicei condusă de un nutriționist cu ajutorul asistentei. Se pune accent pe vârstă, meniuri consistente, carbohidrați complexi și ore de masă clare. Familia este învățată cum masa este legată de necesitățile de creștere și dezvoltare, de procesul bolii și de regimul insulinei. Mesele și gustările sunt modificate în funcție de fiecare copil în parte. Liste de mâncare sunt disponibile, conținând diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea felurilor de viață.

Procesul de învățare despre mâncăruri în cadrul unor grupuri specifice ajută la luarea deciziilor. Greutatea și măsurarea mâncării sunt folosite ca procedee de antrenare ale ochiului pentru definitivarea volumului mâncării, iar acestea trebuie practicate timp de 3 luni cu progresie graduală în estimarea porțiilor de mâncare. Chiar când copilul sau familia devine competentă în estimarea volumului mâncării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămânal sau lunar atunci când apare schimare de feluri. Membrii familiei trebuie ghidați să citească etichetele pentru valoarea nutrițională a mâncărurilor și pentru conținutul mâncării.

Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conținutul de carbohidrați al grupelor de alimente. Substituirea cu mâncăruri cu conținut de carbohidrați egali este ocazional acceptată fără a afecta controlul glucozei din sânge. Substituirea poate fi necesară dacă o mâncare nu mai este cantitativ suficientă sau dacă adolescentul dorește să mănânce un alt tip de mâncare.

Educarea copiilor sau adolescenților să facă alegerea potrivită legată de mâncare este o sarcină prezentă. Copiii trebuie învățați ce să aleagă dintr-o cutie plină cu dulciuri dacă aceasta este adusă în clasă. Discuțiile cu copiii de vârstă școlară trebuie să includă situații pe care ei le întâlnesc la școală sau la petreceri, precum alegerea mâncării într-o cofetărie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuțiile ajută adolescenții să facă alegerea corectă în diverse situații.

Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanțurilor de fast-food poate fi obținută de la Asociația Americană Dietetică pentru a ajuta la selecția mâncărurilor. Este important ca acești copii să cunoască valoarea nutrițională a acestor produse dar copilul trebuie atenționat să evite produsele grase sau cele cu un conținut de zahăr ridicat; de ex copilul ar putea alege un hamburger simplu decât un cheeseburger dublu.

Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului în băuturile răcoritoare. Îndulcitorii artificiali sunt prezentați ca fiind siguri, dar cantitatea se bazează pe greutate corpului. Guma de mestecat “fără zahăr” și bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet zaharat. Deși sorbitolul este mai slab decât alte varietăți de substituenți ai zahărului, este un zahăr alcoolic ce este metabolizat în fructoză și apoi în glucoză. Mai mult, cantitățile mari pot cauza diaree osmotică. Majoritatea mâncărurilor dietetice conțin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decât mâncărurile normale iar citirea cu atenție a etichetelor arată faptul că prezintă același conținut.

Călătoriile implică o planificare timpurie, în special când o excursie implică traversarea unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi luate de la medici înaintea plecării cu privire la ce și cât trebuie luat, ce trebuie mâncat la destinație cât și cu privire la planificarea când copilul se întoarce acasă. Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie – automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate într-un mediu cald.

Insulina

Familiile trebuie să înțeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă, inclusiv durata, începutul și acțiunea de vârf. De asemenea, trebuie să cunoască toate caracteristicile diverselor tipuri de insulină, amestecul corect și diluarea insulinei și cum un tip de insulină trebuie substituit de celălalt. Insulina nu trebuie ținută la frigider dar trebuie păstrată la o temperatură de 15 până la 29,4 grade celsius.

Modalitatea de a face injecții este o sursă de anxietate atât pentru părinți cât și pentru copii. Este important pentru cel ce învață să fie conștient că acest aspect trebuie să devină o rutină la fel ca spălatul pe dinți. Mai întâi se învață tehnica de bază a injecției, folosind portocale sau un produs similar. Pentru a câștiga încrederea copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prin injectarea părintelui și apoi prin lăsarea copiilor să și-o injecteze singuri. Prin practică și încredere, părinții vor putea să facă injecții cu insulină copiilor și copiii vor căpăta încredere în ei. O altă strategie este instructajul direct al copiilor și apoi lăsarea acestora să încerce pe părinți în timp ce asistenta supraveghează.

Insulina poate fi injectată în orice loc în care există țesut adipos (gras) deasupra mușchilor; medicamentul este injectat cu un unghi de 90 grade. Copiii nou diagnosticați ar putea să fi pierdut țesutul adipos și trebuie să aibă grijă să nu se injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficientă metodă pentru permiterea intrării ușoare a acului în țesutul subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administreză insulina. Brațele, șoldurile și abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecțiile cu insulină. Copiii pot ajunge la aceste zone ușor dar pot cere ajutor în cazul altor zone de injectare.

Părinții și copiii sunt ajutați să realizeze un model de rotație al zonelor variate ale corpului pentru a mări absorbția, deoarece absorbția insulinei este încetinită de zonele grase ce se dezvoltă în zonele injectate suprasolicitate. Planul cel mai eficient de rotație implică patru sau șase injecții într-o zonă și apoi folosirea altor zone.

Este important de reținut că rata variază în funcție de zona corpului. Folosirea metodică a unei arii anatomice și apoi mutarea la o alta minimalizează variația în rata absorbției. Totuși, absorbția este modificată de exercițiile viguroase, care cresc absorbția din mușchii cu activitate crescută; de aceea, se recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exercițiu ( de ex, evitarea picioarelor și mâinilor când se joacă într-un turneu de tenis).

Locurile de injecție pentru întreaga lună pot fi determinate în avans pe baza unui tabel simplu. De exemplu, “păpușa de hârtie” poate fi construită iar locurile de insulină marcate de copil. După injecție, copilul plasează data pe locul respectiv. Părintele trebuie să facă injecții copilului de două sau de trei ori pe săptămână în locurile la care copilul ajunge dificil.

Cel mai indicat este să nu fie presați să-și asume responsabilitatea decât atunci când nu se simt pregătiți. Când copiii participă la acțiuni în grup și au posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum își aplică singuri injecțiile, pot deveni mai motivați. Părinții trebuie să fie pregătiți să ofere suport moral atunci când copilul își aplică o injecție mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să își aplice injecții singuri în perioada următoare.

Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să își facă singuri injecții pot fi învățați să folosească o siringă cu injector încărcat. Prin acest procedeu, injecția este aproape automată. Adolescenții răspund bine la aceste procedee ce seamănă cu stiloul (NovoPen), eliminând astfel seringile. Stilourile încărcate dinainte cauzează mai puțină durere.

O dată cu apariția siringilor de 0,5 până la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat. Pacienții cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiți să folosească una din aceste siringi. Familia și copilul trebuie să poată să-și aleagă atât insulina cât și seringa dintr-o varietate de tipuri. Este recomandabil să se folosească același tip de seringă chiar și în cazul internării pentru a nu se face greșeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important când este vorba de confort (de ex folosiți cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai comfortabile decât altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă doza prescrisă este mai mică de 2 unități (Casella și alții, 1993).

Când dozajul necesită tipuri de insulină ce acționează atât scurt cât și intermediar, majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri și să folosească o singură injecție. Insulina poate fi amestecată dinainte și păstrată în frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinele preparate comercial sunt de asemenea disponibile.

Pentru obținerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandată este 1 injectarea unei cantități de aer în insulina de lungă durată, 2 injectarea unei cantități de aer în insulina regulată fără a îndepărta acul, 3 retragerea insulinei regulate și 4 inserarea acului (deja conținând insulină regulată) în insulina ce acționeză pe termen lung și apoi retragerea cantității dorite.

Atenție: când este vorba de amestecul de insulină, trageți întâi insulina cu acțiune rapidă și apoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea insulinei regulate cu cea de lungă durată.

Amestecul trebuie injectat în mai puțin de 5 minute de la preparare (deoarece conținutul de zinc afectează timpul de acțiune al insulinei cu acțiune rapidă).

Atenție: Injectați insulina în 5 minute dacă este vorba de un amestec între insulina ce acționează rapid și cea intermediară sau de lungă durată.

Este aceptabil să se refolosească seringile și acele timp de 1 până la 3 zile. Este esențial a sublinia importanța spălării mâinilor riguros înainte de folosirea echipamentului, precum și acoperirea siringii imediat după folosire și depozitarea sa în frigider pentru a reduce dezvoltarea bacteriilor. Asistentele trebuie să arate modul de depozitare al echipamentului după ce acesta se folosește. Deși nu este o procedură standard în spital, folosirea unui clește pentru ac este recomandată pentru înlăturarea și depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al seringii este un container opac, rezistent. Acesta primește eticheta „gunoi biohazardic” și nu este aruncat împreună cu celălalt gunoi ci cu materialele asemănătoare.

Infuzia de Insulină Subcutanată Continuă

Câțiva copii sunt considerați candidați pentru folosirea unei pompe de insulină portabilă, și chiar anumiți copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător pot beneficia de folosirea acesteia. Copilul și părinții sunt învățați cum să opereze procedeul inclusiv cum să schimbe bateriile și să folosească sistemul de alarmă. Un număr de aparate sunt valabile pe piață ele variind în funcție de cantitatea pe care o pot furniza sau de costurile echipamentului. Familiile pot alege astfel procedeul cel mai bun pentru necesitățile lor.

Copiii și părinții învață:

aspectele tehnice și monitorizarea glucozei sângelui

cum să prevină și să trateze hiperglicemia, zilele proaste

planificarea dietei

strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei și cum să facă ajustările la toate aspectele regimului.

Numeroasele măsurători ale glucozei din sânge (cel puțin 4 pe zi) sunt o parte esențială a folosirii pompei de infuzie. Educația intensivă și supravegherea sunt importante pentru obținerea eficienței și controlului maxim. Acest lucru este important dacă familia a fost obișnuită cu un regim de insulină fix. Ei trebuie să fie conștienți de faptul că simpla purtare a pompei nu regularizează glucoza din sânge. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar determinările nivelului glucozei sunt necesare pentru adjustarea ratei de furnizare a insulinei.

Problema majoră în folosirea pompei este inflamarea (reacție alergică) sau infectarea locului de inserare. Locul trebuie curățat înainte de inserare și apoi acoperit cu un material transparent. Locul este schimbat și rotit o dată la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asiatentele ce lucrează în zonele unde sunt folosite pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive. Altele trebuie să conștientizeze modul de operare al tehnicii și să potă ajuta pacienții cu această metodă de operare.

Monitorizarea

Asistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare și supraveghere al glucozei din sânge. Monitorizarea glucozei sângelui are avantajul că poate fi realizată în orice loc.

Sângele pentru testare poate fi obținut prin două metode diferite: manual sau prin procedeu mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, deși copilul și familia ar trebui să învețe să folosească ambele metode în cazul în care procedeul mecanic se strică. Câteva tipuri de instrument sunt disponibile și fiecare furnizează o modalitate de obținere a unei picături mari de sânge pentru testare.

Atenție: sfătuiți copiii să nu lase alte persoane să le folosească bisturiul deoarece există riscul contactării hepatitei B sau a infecției HIV.

Semnele de roșeală și inflamare de pe deget trebuie văzute de un specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igienă slabă, sau o videcare greoaie a pielii legat de controlul slab al diabetului.

Multe tipuri de parametri din testările sângelui pot fi făcute la domiciliu. Tehnologiile mai noi au adus îmbunătățiri în ceea ce privește mărimea aparatelor și ușurința de folosire. Trebuie prezentate familiei caracteristicile fiecărui procedeu incluzând avantajele și dezavantajele pentru a le putea permite să aleagă echipamentul ce le îndeplinește cel mai bine nevoile. Mașinile noninvazive ce folosesc tehnologia absorbției luminii vor fi disponibile în câțiva ani.

Metoda cea mai ieftină folosește o bandă reactivă pe care este aplicat sângele. După ce este absorbit, schimbarea culorii este comparată cu o scală pentru estimarea nivelului glucozei. Benzile pot fi tăiate pe jumătate (deși nu toți specialiștii recomandă asta) pentru a se obține două citiri la fiecare bandă. Această metodă poate fi ideală la școală unde echipamentul scump poate fi pierdut sau spart.

Testarea Urinei

Testarea cetonuriei este recomandată în timpul bolilor sau când nivelurile glucozei din sânge sunt ridicate. O testare corectă a cetonei urinare trebuie să includă procedura, și verificarea expirării produsului. Familiile trebuie să înțeleagă clar modul de abordare a cetonuriei: fluide și insulină adițională date de echipa de sănătate.

Cumpărăturile

Întreținerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftină. Familiile sunt sfătuite să încerce să obțină de medicamente, aparate, alimente pentru a face față bolii. Prețurile sunt deseori mai mici când marfa se cumpără într-un volum mai mare; totuși nu este recomandabil să se cumpere cantități mari de produse netestate deoarece s-ar putea ca acestea să nu fie pe placul copiilor și pot expira chiar înainte de a fi folosite. Costurile variază foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin la altul dar se oferă în anumite locuri discounturi însemnate. Când cumpărați prin comandă, este important să găsiți un furnizor care să răspundă nevoilor familiei cel mai bine și trebuie să alocați un timp lung de livrare pentru a fi siguri că nu rămâneți fără medicația/alimentele necesare. Părinții sunt sfătuiți să nu substituie tipul de insulină sau tipul seringii doar pentru a economisi bani. Trebuie să ceară sfatul unui specialist.

Hiperglicemia

Hiperglicemia este frecvent cauzată de boală, creștere sau stres. Prin monitorizarea atentă a glucozei, orice creștere poate fi contracarată prin adjustarea insulinei și a alimentelor. Părinții trebuie să știe cum să modifice dieta, activitatea și insulina în cazul bolilor sau când copilul este tratat pentru o boală a cărei medicație ridică nivelul glucozei în sânge (de ex siropul de tuse). Hiperglicemia este tratată prin creșterea insulinei imediat după ce se observă creșterea nivelului glucozei. Specialiștii trebuie să știe că adolescentele deseori devin hiperglicemice în jurul menstruației și trebuie să fie sfătuite să-și crească dozele de insulină dacă este necesar.

Hipoglicemia

Hipoglicemia este cauzată de dezechilibrul între alimentație, activite și insulină. Ideal, hipoglicemia trebuie prevenită iar părinții trebuie să fie pregătiți să prevină, recunoască și să trateze problema. Ei trebuie să fie familiarizați cu semnele hipoglicemiei și să cunoască tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt adrenergice, incluzând transpirația și tremuratul care determină creșterea nivelului glucozei mai mult decât atunci când individul suferă de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmează unei hipoglicemii netratate sunt neuroglicopenice (sau hipoglicemia creierului). Aceste simptome includ tulburări ale memoriei, atenției și concentrării; amețeală și dureri de cap ușoare. Hipoglicemia prelungită determină convulsii, comă sau chiar moarte.

Părinții trebuie să știe că gastroentrita poate descrește ușor nevoile insulinei ca rezultat al unui apetit slab, vărsăturilor sau diareii. Dacă nivelul glucozei este scăzut dar cetonele urinare sunt prezente, părinții trebuie să recunoască nevoia crescută pentru carbohidrați și lichide.

Igiena

Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie să aibă grijă să nu poarte pantofi sau sandale care îl jenează sau să meargă desculț. Trebuie să aibă grijă de unghii și de extremitățile lor. Ochii trebuie controlați o dată pe an și acest control este făcut de oftalmolog. Controalele stomatologice trebuie făcute regulat iar zgârieturile și tăieturile trebuie curățate cu săpun și apă, protejate cu pansament.

Exercițiul

Exercițiul este o componentă importantă a planului de tratament. Dacă un copil este mai activ în anumite momente ale zilei față de altele, atunci dieta și insulina pot fi schimbate pentru a fi adoptate modelului de activitate al fiecărui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescută vara când copiii tind să fie mai activi. Activitatea scăzută la întoarcerea de la școală poate necesita o descreștere a cantității de alimente și o creștere a dozei de insulină. Copilul activ în sporturile de echipă va avea nevoie de o masă adițională sub forma unei gustări dată cu aproximativ ½ de oră înaintea începerii activității. Întrecerile sau competițiile necesită o cantitate de alimente crescută.

În cazul perioadelor de activitate prelungită mesele trebuie să aibă o frecvență de 45 minute până la o oră. Familiile trebuie informate că dacă mesele frecvente nu sunt tolerate, descreșterea insulinei este următorul pas al acțiunii. Zahărul poate fi necesar câteodată în timpul periodelor de exercițiu pentru un răspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmează activitatea extremă pot reprezenta sindromul Somogyi. Dacă nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240 mg/dl) înaintea exercițiului planificat, activitatea trebuie amânată până când glucoza din sânge este controlată.

Fără niveluri adecvate de insulină, celulele nu sunt în stare să primească glucoza, combustibilul preferat, în ciuda nivelului înalt al glucozei sângelui. Nivelul scăzut al insulinei permite glucagonului să acționeze neinhibat pentru creșterea producției glucozei hepatice fără posibilitatea folosirii zahărului pentru zonele musculare. Arderea grăsimilor este o alternativă iar produsul final al lipozei este producția de cetone (Maynard, 1991).

Atenție: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei și o contraindicație la exercițiu.

Înregistrările de acasă sunt un ajutor important în lupta cu diabetul. Asistenta și familia trebuie să inventeze o metodă de a nota insulina administrată, valorile glucozei, rezultatele cetonei urinei, temperatura. Copilul și familia sunt încurajați să noteze nivelul glicemiei la evenimente precum exercițiul. Dacă apar abateri de la regim ( de ex mâncarea unei ciocolate), copilul trebuie încurajat să noteze acest lucru și nu trebuie criticat pentru el.

Complicații

Impicațiile bolii ar trebui prezentate într-o manieră plină de tact, clară. Cunoștiințele despre complicațiile diabetului și relația lor cu gradul de control al glicemiei reprezintă baza pentru luarea deciziilor. Bolile de ochi și de rinichi sunt cele mai mari amenințări iar complicațiile neurologice urmează. Explicațiile clare ale acestor probleme clarifică informația falsă primită de obicei de la prieteni bine intenționați. Informația trebuie să conțină discuții despre cercetare astfel încât familia să aibă impresia că ceilalți sunt interesați despre aflarea răspunsurilor și prevenirea complicațiilor. Le dau de asemenea speranța că modalități de tratament și mai eficiente vor fi posibil cândva.

Autoadministrarea bolii

Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familia să fie capabili de a face schimbări la timp și de a nu aștepta până la următoarea vizită la medic, acest lucru oferind familiei sentimentul că au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajută membrii familiei să se simtă folositori. A fi în stare să se uite la înregistrări obiectiv, oferă copilului suport. Cu cât copiii cresc și își asumă din ce în ce mai multă responsabilitate în autoadministrarea bolii, ei dezvoltă încredere în posibilitatea lor de a controla boala și în ei înșiși. Ei învață să răspundă bolii, și să facă interpretări mult mai precise și schimbări în autoadministrare când vor deveni adulți.

Tehnicile folosite sunt testarea și ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activităților de zi cu zi. Totuși, ar trebui să se stabilească limite cu privire la câte schimbări se pot face fără a consulta un specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant în căutarea ajutorului medical din timpul bolii. În cazul unui individ cu control slab, trec doar câteva ore până ca boala să devină severă, în timp ce în cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile până când este nevoie de intervenție. Pacienții și familiile sunt atenționați să-și găsească ajutor dacă nivelul glucozei este crescut și cetonuria este pozitivă mai mult de 24 ore.

Copilul și Suportul Familial

La fel cum copilul, este afectat părinții și alți membrii ai familiei în care s-a diagnosticat un caz nou cu diabet zaharat experimentează variate răspunsuri emoționale la criză. Faza acută este scurtă dar poate crea frică și frustrații. Amenințarea complicațiilor și a morții este prezentă mereu, precum și grija continuă legată de resursele emoționale ale copilului.

Anumite probleme pot apărea ca rezultat al experiențelor trecute legate de boală. O reacție severă la insulină este o experiență ce contribuie la frica legată de repetarea acesteia. O dată ce părinții observă o criză de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criză în public, dorința de a-și menține un control mai bun se întărește. Ei trebuie să înțeleagă cum să prevină problemele și cum să se ocupe de ele cu calm atunci când acestea apar, și totodată, trebuie să înțeleagă complexitățile corpului, bolii, și complicațiile lor. Copiii de obicei își ajustează problemele legate de boală bine. În cazul preșcolarilor, injecțiile cu insulină și testarea glucozei pot fi dificile la început. Totuși, ei acceptă procedurile în special când părinții tratează aceste probleme ca o rutină zilnică. După injecție, timpul petrecut împreună, citind, vorbind sau desfășurând o altă activitate plăcută, îi face pe copii să accepte aceste injecții.

Copiii cu vârste până la adolescență acceptă mai ușor situația. Ei pot înțelege conceptele de bază legate de boală și tratamentul său. Ei pot să își testeze glucoza și urina, să recunoască alimentele permise, să-și facă injecții, să-și noteze înregistrările, și să distingă între sentimentele de frică și hipoglicemie. Ei înțeleg cum să recunoască, să prevină și să trateze hipoglicemia. Totuși, ei tot au nevoie de implicarea părinților.

Motivația de aderare la un regim este dificilă. Un copil mai mare sau un părinte poate negocia o zi liberă când responsabilitatea testării și înregistrării glucozei este delegată altcuiva.

Adolescenții par să aibă mari dificultăți în adaptare. Adolescența este o perioadă când apare mult stres legat de perfecțiune și asemănarea cu ceilalți, și nu contează ce spun alții. Având diabet este diferit. Unii adolescenți sunt mult mai supărați că nu au posibilitatea de a mânca o ciocolată ci numai injecții diete și alte aspecte ale bolii. Dacă acești copii pot accepta aceste diferențe ca o parte a vieții, atunci, cu ajutorul părinților ei se pot adapta mai bine la boală.

Problemele adaptării la diabet sunt dificile în mod deosebit pentru persoanele tinere a căror boală a fost diagnosticată în timpul adolescenței. Refuzul este exprimat câteodată prin omiterea insulinei, neefectuarea testelor, dieta incorectă. Acest refuz se diminuează de obicei în perioada în care adolescentul cu diabet zaharat începe să se simtă competent și grijuliu. Diabetul îi face pe adolescenți diferiți; boala pune accent pe vulnerabilitate și imperfecție când căutarea identității este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent să știe ce să spună prietenilor.

Campingul și alte activități speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare. În taberele de diabet copii învață faptul că ei nu sunt singuri. Ca o consecință, ei devin mult mai independenți și plini de resurse în taberele de nediabetici în special dacă au avut axperiență în taberele de diabetici. Informațiile folositoare despre asemenea tabere și organizații pot fi obținute de la organizația de profil, cabinete de specialitate.

Pubertatea este asociată cu scăderea sensibilității la insulină care normal ar fi compensată cu o creștere a secreției de insulină. Specialiștii trebuie să anticipeze că pacienții la pubertate vor avea mai multe dificultăți în menținerea controlului glicemiei. Dozele de insulină trebuie mărită foarte mult. Pacienții trebuie să fie învățați să-și administreze singuri doza de insulină (de la 5 la 10% din doza zilnică) când nivelul glucozei din sânge este crescut. Folosirea insulinei suplimentare este preferată interzicerii mâncării în cazil adolescenților (Rogers, 1992).

Bolile de nutriție ca bulimia sau anorexia nervoasă la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzează o problemă de sănătate serioasă. Asistenta trebuie să cunoască date despre istoricul greutății, grăsimile din dietă, restricția excesivă de calorii și hipoglicemia neexplicată. Mai mult, manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificată ca o modalitate de scădere a greutății folosită de unele adolescente femei (Rodin și Daneman, 1992).

Dacă dozele neadecvate de insulină se administrează frecvent, ele pot reprezenta o modalitate de căutare a atenției; în anumite cazuri, ele pot apărea ca o metodă subconștientă de sinucidere. Cantitatea excesivă de mâncare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta o dorință de moarte subconștientă. Consultarea unui psihiatru este necesară când tendințele de sinucidere sunt amplificate de diabet.

Reinternările sunt deseori legate de controlul slab al bolii deși este de asemenea posibil ca ele să fie indirect legate de necooperare și este de asemenea o metodă de a evita presiunile cauzate de familie și de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu liniștit și fără stres. Este necesară aflarea cauzei spitalizării. Ea poate fi legată de un control slab al bolii și de nevoia de suport a familiei. Evaluarea trebuie să se bazeze pe posibilitățile de adaptare fiziologică și psihologică a copilului și a familiei.

Părinții

Părinții dezvoltă un sentiment de vină când au un copil cu boală cronică în mod special cele cu componentă ereditară. Ei cooperează cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi prea protectori sau neglijenți. Acești părinți se condamnă pentru această boală conștient și subconștient. Totuși, ei trebuie să realizeze prin educație și consiliere că nu puteau face nimic pentru a preveni această boală și că nu este vina lor chiar dacă factorii înconjurători sau ereditari au contribuit la dezvoltarea bolii.

Părinții care sunt prea protectori suferă de sentimentul de vinovăție cât și de frica de necunoscut. Prin acest fel de comportament ei își justifică propriile nevoi de ex “Dacă îmi păzezc mereu copilul nimic mai rău decât diabetul nu se pote întâmpla. De aceea, am de gând să îmi supraveghez copilul în fiecare minut ca nimic rău să nu i se poată întâmpla”. Acet părinte va deveni cel ce va împiedica creșterea, dezvoltarea și maturizarea copilului.

Pe de altă parte, părinții neglijenți au o altă problemă. Acest răspuns apare ca urmare a unui mecanism dezvoltat să blocheze sentimentele care provoacă durere și permite eliberarea de sentimentele de vină – “Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire la această boală; așadar dacă ceva rău ți se întâmplă ca urmare a acestei boli, nu este vina mea”. Părinții neglijenți acordă copilului întreaga responsabilitate înainte ca aceștia să devină suficient de maturi să accepte acest rol.

Părinții speriați privesc boala ca o modalitate de ași ține copiii legați de ei. În cazul în care copiii devin independenți, așa cum se întâmplă în tabere, părinții se simt amenințați și îi pun obstacole în fața căii către independență. Problemele răspunsului părinților reprezintă o provocare pentru asistentă de a oferi consultanță.

Copiii care sunt destul de maturi pot fi văzuți singuri de către specialiști dar părinții nu trebuie să se simtă lăsați pe dinafară. Trebuie acordat un timp special pentru copil și apoi pentru părinți pentru a le afla nevoile. Ei trebuie să fie incluși în programe speciale pentru a fi ținuți în pas cu nevoile copilului, să participe la îngrijirea copilului și să le ofere oportunitatea să-și exprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului.

CONCLUZII

Bolile endocrine și de metabolism la copil pun probleme deosebite de îngrijire și sprijin psihologic. Principalele concluzii ale studiului efectuat sunt:

Recunoașterea precoce a deficitului de creștere este importantă; curbele de creștere trebuie completate la toți copii.

Copii cu dicfuncții ale glandei paratiroide necesită îngrijiri atente în spital dar și îngrijire și sprijin pshihologic pe termen lung în vederea asigurării complianței la tratament.

Îngrijirea copiilor cu disfuncții ale glandei suprarenale este axată pe sprijin psihologic în unele afecțiuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale și a răspunsului la la tratament în altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloză), sprijinirea complianței la tratamentul recomandat.

Copii cu diabet zaharat necesită îngrijire intensivă imediat după debut. Consilierea familiei este un pas important în menținerea echilibrului pshihologic și metabolic al copilului. Anumite vârste: pubertatea, adolescența necesită grijă mai deosebită.

Asistenta medicală ce îngrijește acești copii are nevoie de aptitudini de comunicare deosebite. Îngrijirea centrată pe familie este promovată în cazul copilului cu diabet zaharat atât pentru îngrijirea în spital cât și la domiciliu.

BIBLIOGRAFIE

– Paula Grigorescu – Sido: Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Cărții de știință, Cluj 2002.

– Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti : Elemente de diagnostic și tratament în endocrinologie, Editura național 1998.

– Ileana Duncea: Explorări paraclinice în bolile endocrine, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca 2000.

– Endocrinologie Clinică: Note de curs, Ediția a III-a.

– Prof. Dr. M. Coculescu: universitatea de medicină și Farmacie „Carol Davila” Editura Medicală București 1998.

– IONESCU B., DUMITRACHE C. – Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medicală, București, 1988.

– American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.

– Bartlett E: The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.

– Bertagna X: New causes of Cushing's syndrome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.

– Chantelau E and others: What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.

– Chase HP, Garg S, Jelley D: Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.

– Cooper N: Nutrition and diabetes: a review of current recommendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988.

– DiGeorge AM: The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Textbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.

– Donohoue PA: The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.

– FinkJN, Beall GN: Immunologic aspects of endocrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.

– Henderson G: The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdisciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.

– VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K: Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.

– Moore KC and others: Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.

– Rovet JF, Daneman D, Bailey JD: Psychologic and psychoeducational consequences of thy-roxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.

– Sonis WA and others: Behavior problems and social competence in girls with true precocious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.

– Stabler B: Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.

– Theintz GE and others: Evidence for a reduction of growth potential in adolescent female gymnasts 122:306-313, 1993.

– Williams JA: Parenting a daughter with precocious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.

– Bernasconi S and others: Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.

– Giordana BP: The impact of genetic syndromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.

– Henrv JJ: Routine growth monitoring and assessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.

– Wiklund I and others: A new self-assessment questionnaire to measure well-being in children, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.

– Leinung MC, Zimmerman D: Cushing's disease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.

– Magiakou MA and others: Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.

– Living with diabetes: perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.

– Thernlund GM and others: Psychological stress and the onset of IDDM in children, Diabetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: – Gastrointestinal symptoms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.

– Anderson B and others: Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus, J Pediatr 130 (2) :257-265, 1997.

– Couper J: Microvascular complications of insulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm«i32(l):7-9, 1996.

– Franz MJ and others: Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.

– Sackey AH, Jefferson IG: Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.

– Dashiff CJ: Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.

– Faulkner MS: Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.

– Thernlund G and others: Psychological reactions at the onset of insulin-dependent diabetes mellitus in children and later adjustment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.

– Manual of groth chart and body standard measurement: Vincenza de Sanctis Director. Division of Pediatrics and Adolescent medicine.

– Departament of Growth and Reproduction. Arispedale. S. Anna Ferrara, Italy.