.ingrijirea Bolnavilor CU Probleme DE Mobilitate Fizica

Motto :

“Aparatul locomotor servește mișcarea, iar mișcarea este forma primordială de manifestare a vieții”.

CUPRINS

CAP I Istoricul bolii…………………………………………………6

CAP II Anatomia aparatului locomotor………………………………7

Oase…………………………………………………………..7

Mușchi…………………………..……………………………8

Articulații……………………………………………………10

CAP III Semiologia aparatului locomotor……………………………12

Simptome……………………………………………………12

Simptome obiective…………………………………………15

Inspecția…………………………………………………….15

Edemul……………………………………………….17

Fistula………………………………………………..18

Hipotrofia…………………………………………….19

Palparea……………………………………………………..22

Temperatura locală…………………………………..23

Hemihidartroza………………………………………23

Fluctuența……………………………………………24

Durerea provocată……………………………………24

Crepitația…………………………………………….24

Auscultația………………………………………………….25

Reflexele…………………………………………………….25

Măsurători………………………………………………….25

Electrodiagnosticul de stimulare……………………………26

Electromiografia……………………………………………26

Artroscopia…………………………………………………26

Prevenirea escarelor………………………………………..27

CAP IV Fracturi și luxații………………………………………….29

Fracturile gâtului………………………………………….29

Fracturile rotulei………………………………………….29

Fracturile de menisc………………………………………29

Fracturile gambei…………………………………………29

Fracturile oaselor antebrațului……………………………30

Fracturile bazinului……………………………………….31

4.7 Luxația congenitală de șold………………………………32

CAP V Boala lui Parkinson……………………………………….34

Forme clinice……………………………………………..35

Tratament…………………………………………………36

Îngrijirea pacienților cu boala Parkinson…………………37

CAP VI Rolul asistentei medicale…………………………………41

CAP VII Tulburări de mers…………………………………………43

Anomalii rotaționale………………………………………43

Diformitățile piciorului……………………………………43

Torsiunea tibială………………………………………….43

Torsiunea femurală……………………………………….44

Platfus…………………………………………………….44

Piciorul cavus…………………………………………….45

Diformități angulare………………………………………45

CAP VIII

Caz I……………………………………………………..47

Caz II…………………………………………………….60

Caz III……………………………………………………70

CAP IX ANEXE…………………………………………………..79

CAP X BIBLIOGRAFIE…………………………………………90

CAPITOLUL I

ISTORICUL BOLII

Aparatul specializat care efectuează mișcările corpului uman este denumit aparat locomotor”, iar funcția complexă a acestui aparat se numește de “locomoție”.

Organismul în mișcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate și sisteme care ar acționa complet independent .

La baza mișcărilor stau factori morfofuncționali rezultați din mișcarea însăși și care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulații, mușchi) și organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme gama).

Organismul în mișcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, mișcarea fiind rezultatul intrării în acțiune a tuturor factorilor morfofuncționali amintiți. Intrarea în acțiune a acestor factori și mecanismul lor sunt stereotipe și pot fi considerate ca niște principii .

Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disecției corpului omenesc.

Anatomia omului, ca și celelalte ramuri ale științelor naturii, a cunoscut în secolele următoare după înfrângerea prejudecăților religioase, un remarcabil progres și a ajuns să stea la baza studiului a numeroase activități științifice și artistice.

Școala românească de anatomie a adus o importantă contribuție la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu și al multor altora vor rămâne strâns legate de evoluția anatomiei, în general, și a anatomiei funcționale, în special.

Definiția lui Fr. Rainer – “Anatomia este știința formei vii”-concretizează concepția școlii românești de anatomie.

CAPITOLUL II

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplinește funcția locomotorie a organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri și funcții diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 mușchi striați și peste 310 articulații trebuie adăugate rețeaua nervoasă (cu căile aferente și eferente) și rețeaua vasculară care irigă toate aceste organe.

OASE

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme și dimensiuni diferite, ceea ce demonstrează relația dintre aspectul lor exterior și funcțiile care le revin.

Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se împart în trei tipuri :

oase lungi

oase scurte

oase plate

Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanță osoasă compactă, având în centru un canal medular și la cele două extremități, mai mari ca volum, câte un bloc de substanță spongioasă, înconjurată de un strat de substanță compactă.

Ele acționează ca pârghii și prin intermediul lor se vor realiza mișcări rapide și de mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor.

Oasele scurte sunt blocuri de substanță spongioasă acoperite de un strat de substanță compactă. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la menținerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea mișcărilor complexe și delicate ale mâinii (oasele carpiene).

Oasele plate sunt late și subțiri și participă la alcătuirea unor cavități care protejază organele importante (cutia craniană) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau oferă mușchilor suprafețe întinse și mobile de inserție (omoplatul).

Indiferent de tipul lor, suprafața oaselor nu este perfect netedă decât în anumite porțiuni. În rest, prezintă numeroase neregularități, linii, suprafețe rugoase, apofize, tuberozități, spine etc., care servesc drept zone pentru inserțiile musculare. Forma și dimensiunile acestora sunt dependente de forțele cu care trag grupele musculare și direcția acestor forțe.

Osul-organ are rol atât în susținerea corpului, cât și în locomoție. Statica și locomoția, sub toate formele lor, determină și în os, prin greutatea corpului și prin jocul forțelor musculare (tonusul și contracția), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformând osul într-o mecanostructură de tipul “construcțiilor minime absolute”.

Organizarea osului, în care intră o cantitate minimă de material, s-a dovedit construcția cea mai economică și în același timp cea mai adaptată ca rezistență și ca elasticitate.

Pentru a se obține sfărâmarea unui os normal trebuie să se apese asupra lui cu o forță foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arată că pentru sfărâmarea unei vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg și pentru o tibie 4100 kg.

MUȘCHI

Corpul omenesc dispune de un număr de peste 430 mușchi striați care reprezintă în totalitatea lor 40-45% din greutatea întregului corp.

Un mușchi striat este alcătuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, joncțiunea tendinomusculară, inserția mușchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele și nervii mușchiului.

Marea majoritate a mușchilor au forme și dimensiuni diferite, ceea ce reprezintă, de la început un indiciu al relațiilor dintre formele organelor contracțiiile și funcțiile lor diverse. În ansamblu, toți mușchii se pot grupa după forma lor în:

mușchi scurți

mușchi lungi

mușchi lați

mușchi inelari

Mușchii scurți realizează împreună ansambluri musculare. Prototipul mușchilor scurți este reprezentat de mușchii șanțurilor vertebrale, care contribuie la menținerea coloanei în extensie . Datorită numărului și independenței elementelor, ei mențin coloana, asigurandu-i în același timp suplețe prin jocul contracțiilor lor.

Mușchii lungi sunt, după forma lor de trei tipuri: mușchi fuziformi, mușchi cilindrici și mușchi mixt.

Mușchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip mușchii gâtului și ai membrelor. Produc mișcări de forță relativ mare și de amplitudine mare .

Mușchii lungi cilindrici au aproximativ aceeași lățime pe toată întinderea lor și se întâlnesc tot la membre. Produc mișcări de amplitudine mare, dar de forță mică și contribuie mai mult la menținerea direcției de mișcare.

Mușchii lați sunt, după grosimea lor, de două tipuri:

mușchi lați și subțiri

mușchi lați și de dimensiuni mai mari.

Mușchii lați și subțiri alcătuiesc centurile care închid marile cavități ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de mușchii abdominali, care susțin greutatea viscerelor. Sunt dispuși în planuri suprapuse și fasciculele lor sunt orientate în sensuri diferite .

Mușchii lați și de grosimi mai mari au ca prototip mușchii care acoperă cavitatea toracică și mobilizează membrele superioare. Sunt, în general, de formă triunghiulară, baza inserându-se larg pe coloana vertebrală torace și bazin, iar vârful, reprezentat de un tendon puternic, se inseră pe un punct al membrului superior .

Mușchii inelari au forma circulară și permit prin contracția lor, deschiderea sau închiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un mușchi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune și importanță, poate fi considerat și mușchiul diafragm, care alcătuiește plafonul cavității abdominale și planșeul cavității toracice.

ARTICULAȚII

Către extremitățile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părți moi,participând astfel la formarea articulațiilor.

Articulațiile în funcție de gradul lor de mobilitate se clasifică în:

1. prima grupă o formează sinartrozele (articulațiile fixe), în care mișcările sunt minime sau inexistente. Aceste articulații sunt lipsite de o cavitate articulară, iar funcția lor de mobilitate diminuă până la dispariție,nemai rămânând decât niște zone interosoase, cu un țesut intermediar, care poate fi transformat chiar în țesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase să dispară. În funcție de stadiul de evoluție al mezenchimului care se interpune între oase, deosebim:

sinfibrozele (extremitățile oaselor sunt unite prin țesut fibros)

sincondrozele (legătura se face prin țesut cartilaginos)

simfizele (țesut interpus este fibrocartilaginos)

sinostozelor (mezenchimul se osifică)

2. a doua grupă de articulații o formează articulațiile semimobile, cu mișcări ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) în care zona intermediară prezintă o fantă incompletă, aparută sub influența unor mișcări de amplitudine redusă.

3. a treia grupa, cea a adevăratelor articulații, este reprezentată de diatroze (articulațiile mobile), caracterizate prin prezența unei cavități articulare, care apare între extremitățile oaselor.

Astfel, într-o primă categorie ar intra articulațiile cu un singur grad de libertate:

articulațiile plane (artrodiile) au suprafețelele articulare congruente; mișcarea lor este numai de alunecare, cum se întâmplă între apofizele articulare cervicale sau între oasele carpiene.

articulațiile cilindroide sunt asemănătoare balamalelor. Un capăt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt este scobit și configurat corespunzător. Se deosebesc două variante: articulatia trohleană, ca o balama, cum este articulația cotului și articulația trohoidă, sub formă de pivot, în jurul căreia se face mișcarea, cum este articulația radiocubitală superioară.

A doua categorie o formează articulațiile cu două grade de libertate:

articulația elipsoidală are una din extremitățile osoase în formă de condil, cu secțiunea anteroposterioară elipsoidală (genunchi) sau un condil și o cavitate scobită corespunzătoare (articulația radiocarpiană).

articulația șelară (în formă de șa) cu o suprafață convexă și alta concavă în sens invers, ca cea trapezometacarpiană a policelui.

A treia categorie este reprezentată de articulațiile cu cea mai mare libertate de mișcare, adică articulațiile cu treră. În funcție de stadiul de evoluție al mezenchimului care se interpune între oase, deosebim:

sinfibrozele (extremitățile oaselor sunt unite prin țesut fibros)

sincondrozele (legătura se face prin țesut cartilaginos)

simfizele (țesut interpus este fibrocartilaginos)

sinostozelor (mezenchimul se osifică)

2. a doua grupă de articulații o formează articulațiile semimobile, cu mișcări ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) în care zona intermediară prezintă o fantă incompletă, aparută sub influența unor mișcări de amplitudine redusă.

3. a treia grupa, cea a adevăratelor articulații, este reprezentată de diatroze (articulațiile mobile), caracterizate prin prezența unei cavități articulare, care apare între extremitățile oaselor.

Astfel, într-o primă categorie ar intra articulațiile cu un singur grad de libertate:

articulațiile plane (artrodiile) au suprafețelele articulare congruente; mișcarea lor este numai de alunecare, cum se întâmplă între apofizele articulare cervicale sau între oasele carpiene.

articulațiile cilindroide sunt asemănătoare balamalelor. Un capăt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt este scobit și configurat corespunzător. Se deosebesc două variante: articulatia trohleană, ca o balama, cum este articulația cotului și articulația trohoidă, sub formă de pivot, în jurul căreia se face mișcarea, cum este articulația radiocubitală superioară.

A doua categorie o formează articulațiile cu două grade de libertate:

articulația elipsoidală are una din extremitățile osoase în formă de condil, cu secțiunea anteroposterioară elipsoidală (genunchi) sau un condil și o cavitate scobită corespunzătoare (articulația radiocarpiană).

articulația șelară (în formă de șa) cu o suprafață convexă și alta concavă în sens invers, ca cea trapezometacarpiană a policelui.

A treia categorie este reprezentată de articulațiile cu cea mai mare libertate de mișcare, adică articulațiile cu trei grade de libertate:

Articulațiile sferoidale (enartrozele) sunt alcătuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare decât o jumătate de sferă, și dintr-o cavitate mai întinsă sau mai scobită.

CAPITOLUL III

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore:

– oase

– articulații

– mușchi cu nervii lor.

Cea mai bună examinare trebuie să aibă în vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zisă să fie făcută într-o anumită ordine, potrivit legilor mecanicii articulare și musculare.

Scheletul îndeplinește în organism mai multe funcții:

– dă formă și suport corpului

– reprezintă depozitul de calciu ușor mobilizabil (97%)

– unele elemente ale scheletului protejează corpul față de forțe externe și interne.

Oasele oferă suprafețe de inspecție pentru mușchi și reprezintă pârghii de mișcare.

Agentul dinamic al locomoției este reprezentat de mușchiul scheletic.

3.1 Simptomele

Simptomele majore ale suferinței sistemului locomotor sunt:

durerea

impotența funcțională

Bolnavul cu o afecțiune a aparatului locomotor poate să acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotența funcțională, atitudinea vicioasă și diformitatea, tulburările de sensibilitate.

Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care îmbracă aspectele cele mai felurite ca loc de apariție, intensitate caractere și evoluție. Mecanismul fiziopatologic al durerii în afecțiunile aparatului locomotor este complex și în mare parte necunoscut. Mai frecvent întâlnim așa-numitele dureri somatice, condiționate de excitația extero- și proprioceptorilor, iar durerile așa-numite viscerale, care se referă la segmentul interoceptiv, se întâlnesc mult mai rar.

Durerea pe care o acuză bolnavul are următoarele caracteristici: înțepătoare, usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfîșietoare sau pulsatilă. Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluție, bine localizată sau difuză, vie sau surdă, superficială sau profundă.

Aceiași agenți provocatori ( ciupirea, înțeparea, căldura, curentul electric etc.) aplicați pe o zonă limitată și pentru scurt timp provoacă dureri “înțepătoare”, dar aplicați pe o zonă mai largă și pentru o perioadă de timp mai lungă dau dureri ”arzătoare”. Durerile “pulsatile” rezultă din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere.

Proiecția senzației dureroase și localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea și întinderea proiecției pot să varieze. Durerea profundă este adesea descrisă ca fiind difuză și vag localizată.

În cazurile care impulsurile inițiale care merg de-a lungul căii pentru durere, în orice punct de la nerv la cortex, dau naștere unei senzații proiectate în regiunea periferică, inervată de organele terminale ale acestei căi, apare o durere patologică proiectată.

În cazurile în care durerea este proiectată într-o zonă îndepăratată față de punctul de excitare al organului terminal și în general superficial față de acest punct, apare o durere referită.

Durerea profundă cu origine în organele aparatului locomotor poate fi înăbușită, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde să iradieze. Ea este deosebit de neplăcută și chiar provoacă greață.

Caracterul durerilor pe care le acuză bolnavul ne poate sugera de la început diagnosticul. Astfel, dacă bolnavul acuză o durere lombară mai veche, care la un moment dat, în urma unui efort de ridicare, iradiază într-unul din membrele inferioare, ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de disc. Dacă durerea este fugace și cuprinde alternativ diferite articulații, ne vom gândi la un reumatism poliarticular. Dacă apare, când la un genunchi, când la celălalt și se însoțește de hidartroză, bolnavul prezintă o hidrartroză intermitentă.

Adesea nu trebuie uitat faptul că durerea, fiind iradiată, poate să îndrepte atenția examinatorului asupra unei alte regiuni decât cea bolnavă. Exemple tipice le constituie în centură, la bolnavii cu afecțiuni ale coloanei vertebrale.

Impotența funcțională reprezintă un al doilea sindrom subiectiv important. Poate să fie parțială sau totală și poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre.

Cauzele impotenței functionale sunt multiple: întreruperea continuității osoase sau a formațiilor musculotendinoase care execută mișcarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacția antalgică în urma unui traumatism sau a unei afecțiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc.

O formă deosebită a impotenței funcționale este aceea care poate să apară în cadrul crizelor pitiatice. După cum se știe, în isterie nu există leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixă, obsedantă, care provoacă inhibiția parțială a centrilor de elaborare psihică conștientă și dezlănțuirea de acte inconștiente.

Din punct de vedere al evoluției, impotența funcțională poate fi trecătoare sau definitivă, regresivă staționară sau progresivă. În urma unui traumatism osteoarticular fără leziuni nervoase, ea este de obicei trecătoare, dar atunci când sunt interesați și nervii, poate fi definită. În forma paralizantă a poliomielitei, impotența funcțională este progresivă în faza acută, regresivă în faza de regresiune a paraliziilor și staționară în faza de schelet; în miopatii, paraplegie ERB etc. este progresivă.

Atitudinile vicioase și diformitățile pot să determine pe bolnav să se prezinte la medic, chiar dacă nu sunt însoțite de durere sau de impotență funcțională. Ele pot să îmbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesată și de boala care le determină .

Tulburările de sensibilitate. Bolnavul poate să acuze uneori existența unor tulburări subiective ale sensibilității, sub forma unor diverse senzații pe piele, în mușchi, mucoase, în trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzații anormale, amorțeli, furnicături, înțepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în polinevrite, scleroza în plăci, tabes etc. pot să apară și în cervicartroze, hernii de disc sau alte afecțiuni ale aparatului locomotor.

Membrul fantomă este o formă particulară a tulburărilor de sensibilitate la amputați și constă în falsa percepție a segmentelor corporale care lipsesc. În aceste impresii complementare ale amputațiilor, fantoma se manifestă ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie că suferă unele deplasări. Oricum, fantoma urmează mișcările bontului, ca și cum segmentul lipsă ar continua să existe. Uneori, invalizii afirmă chiar că pot să execute mișcări voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lipsă acuză dureri importante și rebele la orice tratament.

3.2 Simptome obiective

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricărui alt aparat sau sistem. Aceasta constă din inspecție, palpare și auscultație, la care se vor adăuga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum și determinarea mobilității pasive, efectuarea unor măsurători și mulaje, examenul rețelei vasculare și examenul neurologic.

3.3 Inspecția

Poate releva deformări, deplasări, modificări ale dimensiunilor. La inspecția articulațiilor se pot observa: tumefieri, modificări de culoare (ex: deviația degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracția degetelor piciorului) trebuie reținute leziunile nodulare, tumefacțiile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a măririi articulației). O atenție deosebită se va acorda distribuției regionale a modificărilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Modificările rețelei venoasesubcutanate, întâlnite în special la membrul inferior, sub forma cunoscută a varicelor, constau în reliefarea pregnantă a trunchiurilor venoase, în special pe fața internă a gambei, a genunchiului și la partea inferiointernă a coapsei, deci în domeniul safanei interne. Apar fie ca niște traiecte albastrui, fie ca niște cordoane fluctuoase, boselate și neregulate, sub tegument, care pare mai subțire și uneori mai negricios. Inițial, se constată o simplă dilatare, însoțită de o îngroșare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos și neregulat pentru ca în final să se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic îl constituie degenerscența unui segment din safena și a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se întind pe tot traiectul safenei interne, la început pe trunchiul principal, apoi și pe afluenți, de unde se pot propaga și la safena externă. Ambele rețele venoase ajung astfel să fie interesate, dar în mod inegal, leziunile mai grave observându-se aproape de gambă, pe fața ei anterointernă.

Inspecția trebuie completată cu manevre, care pot să pună mai bine în evidență insuficiența circulației de întoarcere.

Manevra Kelly constă în comprimarea venelor de sub genunchi cu o mâna și a celor de deasupra genunchiului cu cealaltă. Sângele împins în lungul safenei ajunge să producă o tumefacție imediat sub plica inghinală .

Manevra Schwartz constă în lovirea părții superioare a safenelor interne. În cazul în care venele și în special vena safenă internă prezintă insuficiențe valvulare, șocul se transmite prin unda lichidiană și oscilațiile se văd până la venele gambei, putând fi percepute și cu degetele celeilalte mâini. Asemănătoare este și manevra Sicard,în care se cere bolnavului să tușească, observându-se, de asemenea, apariția unei unde descendente pe traiectul vaselor. Atât semnul Schwartz, cât și semnul Sicard, apar în insuficiența valvulară a safenei, însoțită de insuficiență sau absența valvulelor, pe femurala comună și pe iliacă.

Cea mai demonstrativă este însa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul rămâne tot culcat și își ridică un membru inferior, rămânând astfel până ce se golesc toate venele dilatate. În acest moment se aplică policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de vărsarea ei, obliterându-se astfel vena; se cere bolnavului să se ridice în picioare. Trunchiurile venoase rămân și în ortostatism goale și aplatizate, până ce încetează compresiunea, când varicele încep să se umple brusc, de sus în jos, ceea ce arată prezența unei circulații retrograde superficiale, prin insuficiența valvulară, a joncțiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dacă venele nu se umplu cu sânge după ridicarea garoului se consideră că aparatul valvular funcționează satisfacător (semn Trendelenburg negativ).

Manevra descrisă de Delbert și Mosquot constă în aplicarea unui garou la rădăcina coapsei, bolnavul fiind în ortostatism. Bolnavului i se cere apoi să meargă și să observe cum varicele diminuează sau dispar, ceea ce dovedește influența favorabilă pe care o au contracțiile musculare asupra circulației de întoarcere. Perthes a îmbunătățit manevra, punând bolnavul să meargă repede și să facă genuflexii. Dacă după genuflexii varicele rămân congestionate sau devin și mai pronunțate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa musculară nu a fost eficace și sângele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, în sistemul venos superficial.

Manevra Chevrier este utilă în explorarea funcțională a sistemului comunicanțelor. Bolnavul fiind în decubit dorsal, după ce ridică membrul inferior și i se aplică garoul, este ridicat în ortostatism. În cazul în care varicele se umplu cu sânge în câteva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Dacă varicele se umplu cu sânge în mai mult de 30 de secunde, se consideră că venele comunicante sunt suficiente și că nu există reflux din profunzime.

Tilburările vasomotorii se întâlnesc într-un mare număr de afecțiuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburările fiziopatice etc. Dintre tulburările vasomotorii cel mai des întâlnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contră, roșeața tegumentului.

3.3.1 Edemul, simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecțiunilor aparatului locomotor, se prezintă sub cele mai variate forme. Deosebirile se referă la sediu, întindere, mobilitate, duritate și nuanța tegumentului.

Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot împărți în mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.

Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin îngroșarea excesivă a țesutului subcutanat și înlocuirea aproape completă a țesutului adipos cu vase limfatice lărgite. Este dur, nedureros și însoțit de o stare generală bună. Întâlnim asemenea edeme în elefantiazisul congenital și în edemul cronic familial Maige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove).

Edemul posttraumatic apare ca urmare a reacțiilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu atât mai evident, cu cât regiunea traumatizată este mai puțin învelită în țesuturi moi. În treimea inferioară a gambei și a antebrațului, edemul este uneori atât de intens, încât atrage și apariția flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecință a vasodilatației active sau pasive, a creșterii permeabilității capilarelor, precum și intervenției a numeroși alți factori, cum ar fi: viteza încetinită a curentului sanguin, aciditatea și temperatura locală, condițiile specifice chimice ale mediului și concentrația ionilor de calciu.

Edemul inflamator apare sub acțiunea procesului inflamator; se datorește hiperpermeabilității capilare, acidozei tisulare și insuficienței dinamice limfatice și se caracterizează prin roșeață, căldură și tumefacție.

Edemul necrotic apare în tabes, siringomielie etc., în urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea țesuturilor suferă prin perturbările inervațiilor pereților vasculari.

Edemul de stază este un edem limfatic, datorat stazei limfatice și insuficienței valvulare limfatice. Presiunea ridicată și staza limfatică deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente și care nu pot să facă față nevoilor circulatorii. Edemul de fereastră, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de stază.

Tulburările trofice reprezintă o fază mai avansată a tulburărilor vasomotorii, care determină nu numai o apariție a tulburărilor funcționale, ci și unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformațiile ungheale, eczemele și complicația lor majoră, ulcerul trofic.

Dintre ulcerele trofice amintim, în primul rând, ulcerul varicos, situat de preferință pe fața internă a gambei, care se prezintă sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roșii și sângeroși sau, din contră, cenușii și avasculari și din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puțin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este îngroșat, glabru și prezintă urme brune, pigmentate sau roșietice. Cu un aspect clinic asemănător se prezintă și ulcerul sifilitic.

3.3.2 Fistula

Un alt semn observat prin inspecție poate fi reprezentat de existența uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezintă ca un orificiu cutanat cu marginile îngroșate, violacee, înconjurat de tegument normal, roșu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamații cronice abcedate, de natură diversă și cu sediu uneori diferit și constituie mijlocul de evacuare a colecțiilor purulente trenante.

În descrierea unei fistule se va nota sediul și aspectul ei, precum și caracterul secrețiilor care se scurg prin orificiu.

Fistula osteomielitică are marginile nete, tăiate drept, este rotundă sau ușor ovoidă și prin ea se evacuează puroi și sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate.

Fistula tuberculoasă are margini subțiri, violacee, decolorate și ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos și foarte rar se evacuează sechestre, care sunt parcelare și pulverulente.

Fistula din osteita sifilitică este determinată net și adesea policiclică. Prin ea se scurge un lichid vâscos, filant și excepțional se evacuează sechestre.

Prin fistula micotică se scurge un lichid care conține frecvent graunțe galbene, caracteristice.

3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara.

Simptome capitale, hipotrofia și atrofia musculara însoțesc de regulă afecțiunile aparatului locomotor. Musculatura – și mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul și deltoidul – se atrofiază rapid în orice afecțiune care limitează posibilitățile de mișcare. Simpla imobilizare spontană sau terapeutică a unui segment, obligând mușchii la inactivitate, se manifestă în mod obligatoriu prin apariția atrofiei musculare.

De obicei,atrofia musculară poate fi cu ușurință pusă în legătură cu o afecțiune bine precizată a aparatului locomotor. Uneori însă, mai ales în cadrul atrofiilor musculare întinse, diagnosticul diferențial se complică. De aceea este necesar să știm să ne orientăm și în atrofiile musculare de origine neuromusculară. Aceste atrofii pot să aibă o origine fie mielopatică, fie nevritică, fie distrofică.

Dintre atrofiile musculare de origine mielopatică menționez:

atrofia musculară progresivă (boala Aran-Duchennne și poliomielita cronică anterioară), care interesează în special membrele superioare, evoluează de la mână spre umăr sau invers, nu reprezintă redori sau dureri musculare spontane sau la palpare și apare de obicei la adulți.

siringomielia anterioară acută, care pot să prezinte, de asemenea atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simtome caracteristice facilitează diagnosticul diferențial.

poliomielita anterioară acută, care apare după un an de viață, de obicei printr-un debut brutal, nu se însoțește de redori și nu prezintă în faza de sechele dureri musculare.

boala Werding-Hoffman, care apare în copilărie și în care atrofiile musculare nu au caracter familial, încep la rădăcina membrului, evoluează rapid, pentru a se întinde spre extremități.

Atrofiile musculare de origine nevritică:

polinevrita, radiculiă, poliradiculonevrită, care prezintă atrofii musculare localizate la extremitățile distale și tulburări de sensibilitate obiectivă; apar mai rar la copii după un episod febril. Cea mai frecventă este polinevrita difterică, ce se însoțește și de paralizia vălului palatului

amitrofia Charcot-Marie, care prezintă atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioarele varus echin consecutive) și superioare și reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au însă un caracter ereditar și familial, încep în extremitatea distală a membrelor și se însoțesc de tulburări de sensibilitate.

nevrite interstițiare Dejerin-Sottas, care prezintă atrofii musculare ce încep de la extremitatea distală, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioza, ataxie,îngroșarea trunchiurilor nervoase și în special a cubitalului, ceea ce se poate observa și prin palpare.

Hipertrofia musculară poate să fie fiziologică sau patologică; profesiunile manuale și activitatea sportivă duc la hipertrofie musculară fiziologică, însoțită de o creștere a randamentului muscular. Există însă unele afecțiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musculară, în care randamentul muscular este mult scăzut față de cel normal.

Tumoarea și pseudotumoarea. Inspecția ne poate descoperi și existența unor formațiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme și dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formațiunile tumorale benigne și cele pseudotumorale, chiar dacă destind mult țesuturile moi, nu le modifică aspectul.

În categoria acestora intră:

tenosinovitele umede

chisturile sinoviale

bursitele de formă ovoidă

Tumorile benigne unice au aspecte asemănătoare; mai rar formațiunile benigne multiple.

Atitudinile vicioase și diformitățile sunt descoperite tot de inpecție și trebuie etichetate corect. Denumirea diformităților se face în raport cu devierea segmentului față de unul din planurile de secțiune.

În plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face în afară sau înăuntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Dacă devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dacă devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus.

Față de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie în sensul mișcării de flexie, fie în sensul mișcării de extensie.

Devierea în sensul mișcării de flexie ia denumirea de flexus, iar cea în sensul mișcării de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom întâlni astfel diformități ca:

genu flexum sau genu recurvatum

hallux flexus sau hallus extensus

Coloana vertebrală are un regim aparte din punct de vedere al denumirii sensurilor și al derivațiilor. Devierea în flexie ventrală ia numele de cifoza, cea în flexie dorsală de lordoza, iar cea laterală de scolioză.

Tot în cadrul diformităților se include și eventualele mutilații congenitale sau dobândite.

3.4 Palparea

Trebuie efectuată cu blândețe, adesea cu evitarea mișcărilor bruște, ample, dureroase. În timpul acesta se va urmări cu atenție fața pacientului care își va modifica expresia în acest timp. De asemenea se vor urmări și modificările de temperatură locală (care este semn de imflamație). Prin palpare se încearcă să se stabilească sensibilitatea oaselor și ligamentelor, originea anatomică și consistența deformațiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea și forța mșiscărilor în fiecare articulație, mișcările active și pasive, crepitațiile osoase sau mișcările anormale. Crepitațiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitând scârțâitul zăpezii. Acumularea de lichid în articulații sau în bursele adiacente se recunoaște prin prezența fluctuentei.

Caracterul tegumentului

Elasticitatea tegumentului trebuie și ea controlată. Uneori tegumentul prezintă îngroșări întinse, este foarte puțin elastic și nu se poate mișca pe țesuturile profunde subcutanate.

Modificările rețelei venoase subcutanate

În caz de varice, trunchiurile venoase se prezintă la palpare ca niște cordoane moi și reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde există o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subțiat se lasă foarte ușor deprimat cu degetul mai ales când tegumentul este mai subțire la acest nivel. În vecinătatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, țesuturile pot fi normale.

Hipotonia și atonia musculară

Dacă hipotrofia și atrofia musculară sunt semne care se fac remarcate la inspecție, hipotonia musculară se pune în evidență prin palpare.

Hipertonia musculară

Mușchii hipertrofiați funcționali au un tonus ușor crescut, spre deosebire de mușchii sedentarului, care sunt mai flasci.

Orice afecțiune a aparatului locomotor declanșează, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculară, cu scopul de a se imobiliza segmentul în cauza și a feri bolnavul de durerile provocate de mișcarea lui.

3.4.1 Temperatura locală

Temperatura cutanată a corpului omenesc nu este uniformă pe toată suprafața tegumentului; ea se poate controla fie manual și comparativ față de segmentele supra- și subiacente, ca și față de segmentul omolog din partea opusă.

Valorile temperaturii cutanate:

temperatura cutanată nu este răspândită uniform pe toată suprafața corpului

temperatura locală este influențată de prezența organelor subdiacente tegumentului

organele vasculare apropiate de tegument ridică temperatura regională

în ceea ce privește membrele acestea prezintă o temperatură care descrește de la rădăcină spre extremități, variind între 26,2-36,2  pentru membrele superioare și între 27-32 pentru cele inferioare.

Temperatura locală poate să crească sau să scadă în diferite stări patologice. Atâta timp cât la locul unei fracturi se formează căluș, căldură locală se menține mai ridicată, datorită reacțiilor vasomotorii și existenței hiperemiei post fracturale.

Orice proces inflamator se însoțește de creșterea căldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se însoțesc în mod obligatoriu de creșterea temperaturii locale. Prezența tumorilor osoase se pune în evidența și prin creșterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai importante.

Temperatura membrelor paralizate este mai ridicată în secțiunile totale ale măduvei și are o topografie inversă celei normale, adică crește spre extremitatea membrelor.

Edemul și împăstarea

La palpare edemul poate să aibă caracteristici diferite, de la edemul moale până la edemul dur.

3.4.2 Hemohidartroza este pus în evidență prin palparea articulațiilor. În unele afecțiuni revărsarea lichidiană intraarticulară se datorează rupturii vaselor sinoviale și ia numele de hemartroză.

Raporturile reperelor osoase

Palparea oferă posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase.

Formațiunile tumorale sau pseudotumorale

Sub termenul de tumoare se înțelege o formațiune anormală care apare sub tegument sau care se descoperă cu ajutorul palpării.

Numărul formațiunilor pseudotumorale:

histuri superficiale sau profunde

tumorile de formă lobulată

tumorile țesutului conjunctiv

tumori osoase

tumori vasculare

tumori ale parenchimului glandular

3.4.3 Fluctuența

Semn al prezentei unei colecții lichidiene, fluctuența apare de obicei la locul în care inspecția a decelat existența unei măriri de volum, însoțită sau nu de roșeață, durere sau căldură locală.

3.4.4 Durerea provocată

Palparea unei regiuni, poate să dea bolnavului o senzație dureroasă caracteristică anumitor afecțiuni.

În rupturile de menisc apăsarea este dureroasă la interlinia articulară anterointernă sau anteroexternă a genunchiului, iar în fracturile fără deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractură.

3.4.5 Crepitația

Este un semn palpatoriu și auscultatoriu, legată de existența fie a unor afecțiuni ale țesuturilor moi fie a unor afecțiuni osoase.

3.5 Auscultația

Este rar folosită în examenul aparatului locomotor; unele afecțiuni se manifestă prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscută.

3.6 Reflexele

O manevră neurologică importantă în examenul aparatului locomotor o reprezintă determinarea reflexelor osteotendinoase și cutanate. Pentru aceasta se așează bolnavul într-o poziție cât mai comodă în decubit dorsal.

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică existența leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca în:

poliomioelita anterioară acută

secțiuni nervoase

secțiuni totale de măduva în prima fază

tabes

polinevrite

miopatii

Reflexele cutanate

Se cercetează cu ajutorul unui ac, cu care se zgârâie anumite zone tegumentare.

3.7 Măsurători

Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtării sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor unei diformități sau pentru confecționarea aparatelor ortopedice și a protezelor.

3.8 Electrodiagnosticul de stimulare

Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe răspunsurile motorii, senzitive și senzoriale ale nervilor, mușchilor și ale centrilor nervoși față de excitantul electric.

Dispunem de două metode principale pentru a studia reacțile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular:

Electrodiagnosticul de stimulare calitativ

Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde:

pronaxia

climaliza

indicele cronaxic

curbele de intensitate-durată

Electrodiagnosticul este un examen rapid și care cere un aparataj simplu. Electodiagnosticul de stimulare cantitativ:

măsurătorilor de cronaxie

ale capacităților de eliminare

stabilirea curbelor de intensitate

Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integrantă din examenul neurologic al aparatului locomotor, căruia îi aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, pentru diagnostic.

Modificări calitative

Răspunsul mușchiului sănătos la excitația prin curent galvanic este reprezentat de o contracție vie, rapidă și bruscă; dacă contracția apare la prag și este imediată, oricât timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la închiderea curentului și la pragul de excitație.

3.9 Electromiografia

Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic în sindroamele de compresiune medulară sau radiculară din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare.

3.10 Artroscopia

Tehnica relativ simplă constă în introducerea unui tub endoscopic prevăzut cu un izvor de lumină printr-o butonieră – artrotomie făcută la nivelul interliniei articulare – în locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabilă a leziunilor. Patologia aparatului locomotor recunoaște și ea o ierarhie a predominației unor anumite afecțiuni pentru anumite perioade de vârstă.

Nou-născuții pot prezenta astfel numeroase malformații congenitare: șanțurile și amputațiile așa-zise amniotice din boala ulcerocompresivă Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxații congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rămănând însă fracturile de claviculă, femur și humerus.

Traumatismele la vârsta copilăriei se soldează mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai ușor și musculatura mai puțin dezvoltată. Tinerețea și maturitatea constituie etapa de vârstă în care traumatismele se află pe primul plan: traumatismele sportive între 18 și 26 de ani, fracturile produse prin accidente de muncă sau prin accidente de circulație între 30 și 40 de ani, luxațiile între 30 și 65 de ani.

3.11 Prevenirea escarelor

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între două planuri dure (os și pat).

Cauzele pot fi:

generale sau determinate:

paralizii ale membrelor

cașexie

stări de subnutriție

obezitate

vârsta

bolnavi adinamici cu ateroscreloză.

locale sau favorizate, în evitarea cărora intervine asistentul medical

menținerea îndelungată în aceeași poziție

cute ale lenjeriei de pat și corp

fărămituri (biscuiți, pâine, gips)

igiena defectuasă

Asistentul medical va schimba poziția bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la spălarea zilnică a bolnavilor cu apă sau săpun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de câte ori este nevoie.

Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizației în zonele comprimate prin masaj.

CAPITOLUL IV

FRACTURI ȘI LUXAȚII

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi și luxații amintim:

4.1 Fracturile gâtului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale femurului și se produc fie ca urmare a unor șocuri aplicate direct asupra trohanterului, fie ca urmare a unor șocuri indirecte pe care le suferă gâtul femurului.

Semne – ca orice factură, leziunea colului femural se însoțește de o durere vie și de impotența funcțională. Tratamentul are drept scop împiedicarea apariției complicațiilor, reducerea fracturii și imobilizarea acesteia într-o poziție corectă.

Imobilizarea se face într-un aparat gipsat pelvipedios, care fixează membrul inferior în abducție și rotație internă.

4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui șoc direct sau unui șoc indirect creat de contracția bruscă a mușchiului cvadriceps care turtește rotula pe trohleea femurală, fracturând-o prin flectarea ei.

Tratamentul urmărește evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii și refacerea inserției mușchiului cvadriceps (chirurgical).

4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatică a aparatului meniscal al genunchiului care afectează în special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbaliștilor.

4.4 Fracturile oaselor gambei reprezintă aproximativ un sfert din totalul fracturilor și se produc ca urmare a unor mecanisme variate: șoc direct flexei, compresiune sau torsiune.

Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei și poate avea aspecte variate:

-transversal

-oblic

-spiroid

Tratamentul fracturilor oaselor gambei se începe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizării provizorii. Orice manevră de imobilizare a membrului fracturat trebuie făcută cu cea mai mare blândețe pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventă în fractura de tibie.

Imobilizarea se face într-o gutieră gipsată. După 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi înlocuit cu un aparat de mers.

Luxația umărului este caracterizată prin pierderea permanentă a contactului dintre capul humerusului și cavitatea cotiloidă a osului omoplat. Este cea mai frecventă dintre luxații și survine în special la adult.

Tratamentul constă în reducerea luxației care trebuie efectuată prin anestezie generală. După obținerea reducerii, brațul este imobilizat într-o eșarfă timp de 8 – 10 zile.

4.5 Fracturile oaselor antebrațului

Fracturile separate sau concomitente ale extremităților superioare ale radiusului și cubicusului sunt integrate în rândul fracturilor cotului.

Fracturile diafizare sunt leziuni grave căci afectează posibilitatea mișcării de prosupinație și de aceea este necesară o reducere exactă a lor.

La adult, leziunea se produce de obicei ca urmare a unui șoc direct, iar la copil printr-un șoc indirect; căderea pe o mână, consecutiv căreia se fracturează mai întâi radiusul și apoi cubitusul.

Semne

Pacientul prezintă impotenta funcțională completă, susținându-și, cu mâna validă, antebrațul rănit în pronație. Regiunea lezată este umflată, acoperită de echimoze și deformată.Decalajul fragmentelor fracturate este vizibil, prin faptul că partea superioară a antebrațului este în supinație, iar partea inferioară, în pronație. Examenul radiologic este absolut indicat, pentru a se putea aprecia corect caracterele fracturii.

Tratament

Fracturile incomplete sau cele subperiostale ale copilului se reduc sub anestezie și se imobilizează timp de trei săptămâni în aparat gipsat.

Fracturile cu deplasare necesită o reducere exactă, pentru a fi evitată producerea de complicații tardive care au consecințe funcționale grave. Reducerea se efectuează cu ajutorul aparatelor de tracțiune sau prin extensie continuă, iar imobilizarea se face în gutieră gipsată. Este necesar controlul zilnic al imobilizării, pentru a se putea depista orice semn de constricție. Sunt necesare, de asemenea controale radiologice succesive, pentru a fi descoperite eventuale deplasări secundare ale fragmentelor osoase.

În fracturile cu deplasare mare este necesară osteosinteza cu placă metalică sau cu broșa centromedulară.

4.6 Fracturile bazinului

Oasele bazinului, alcătuiesc o centură osoasă solidă care rezistă la o presiune de circa 250kg.

Leziunea ososă care se produce în urma unui astfel de traumatism poate interesa numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau mai multe zone ale lui sau poate interesa mai multe oase deodată. Fractura oaselor bazinului se produce în urma accidentelor constând în apropierea sub dărâmături, strivirea între două forțe contrare; leziunea afectează zonele de slabă rezistență ale fiecărui os component al centurii pelviene.

Semne

Datorită gravității accidentelor în care se poate produce fractura bazinului semnele acestei leziuni sunt întotdeauna marcate de cele ale stării de șoc în care se găsesc accidentații respectivi. La examinare se va observa atent centura pelviană la toți acești accidentați.

La examinare se poate constata o atitudine vicioasă a uneia sau a ambelor membre inferioare (rotație externă, scurtate aparent), echimoză sau eroziune la locul unde s-a aplicat agentul vulnerant și în special o impotență funcțională totală, asemănătoare cu o paraplegie.

Prin palpare se pot evidenția puncte dureroase caracteristice corespunzând nivelului fracturii.

În fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura peretelui vezical.

Tratament

În tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situează rezolvarea leziunilor urinare asociate, atunci când acestea există. Nerezolvarea lor pot duce la complicații infecțioase din cele mai grave.

Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit după cum fractura prezintă sau nu deplasare. În fractura fără deplasare bolnavul va sta imobilizat la pat circa 30 zile. După acest interval se permite poziția șezând și după 60 de zile mersul.

În fracturile cu deplasare, se folosește pentru reducere tracțiunea continua.

4.7 Luxația congenitală de șold

Definiție

Prin displozie luxantă a șoldului înțelegem totalitatea dismorfiilor osteo-chondro-capsulo-ligamentare coxofemurale care determină să-i pot determina dizlocarea capului femural din acetabul cu toate consecințele sale tardive sau immediate.

Cauze

Cauze favorizante ale luxației congenitale de șold:

1. în cursul dezvoltării fătului, femurul și cavitatea cotiloidă suferă o serie de transformări care pentru anumite etape predispune șoldul la luxații.

2. prezența pelvină

3. înfășarea copiilor nou-născuți cu membrele inferioare paralele și cu un scutec ghemuit între coaste.

Semnele clinice

Semnele clinice apar în primele luni de viață, iar radiografia este edificatoare.

Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale șoldului:

– insficiența acetabulară cu orientarea normală a colului femural

– insuficiența acetabulară cu coxa valgă

– subluxație congenitală cu acetabulul malformat și cap femural excentrat

– luxația congenitală cu acetabulul înalt; arcul cervicoobturator rupt.

Evoluție și complicații

La o abducție excesivă cu rotație externă, capsula șoldului este puternic tracționată și suplețea vasculară a capului poate fi compromisă.

O altă complicație este necroza aseptică a capului femural care a fost raportată la 20-30% din bolnavii tratați cu atele rigide, în abducție marcată și rotație externă.

Mulți bolnavi care au fost tratați prin metode manipulative, relativ târziu în copilărie, au dezvoltat coxa-plană, coxa magnă și modificări artritice în viața adultă mijlocie.

La cei tratați precoce, în perioada neonatală se constată absența complicațiilor sau sechelelor.

De aceea, examinarea șoldului nou-născuților pentru luxație ar trebui să fie tot atât de obișnuită ca numărarea degetelor de la mâini și picioare, la naștere.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu:

coxa congenitală la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al femurului este sub 115° normal 120°

luxația traumatică de șold,aici apare durerea, hematom, poziție vicioasă a membrului

luxații patologice de șold (tuberculoza osoasă, osteomielita, poliomielita)

fractura de col femural

epifiziologia capului femural.

Tratament

Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani)

Principalele operații care se recomandă:

– osteotomia de varizare în coxavalgă cu cotil normal

– osteotomia pelvisului în insuficiența sprâncenei acetabulare

– acetabuloplastia, în cazurile de cotil format, dar cu sprânceana acetabulară slab dezvoltată.

În luxația congenitală coxofemurală bilaterală înaltă dureroasă se recomandă o osteotomie la nivelul unui șold urmat de osteotomie supracondiliană de femur de aceeași parte și scurtarea femurului de partea opusă (a membrului mai lung).

CAPITOLUL V

BOALA LUI PARKINSON

Etiologie

Majoritatea autorilor menționează preponderența masculină. În cea mai mare parte a cazurilor debutul are loc după vârsta de 40 de ani, incidența maximă fiind între 45-60 de ani. Cauza bolii este necunoscută. Se consideră în general că este vorba de o boală degenerativă a sistemului nervos.

Anatomia patologică

Leziunile de la nivelul lui locus niger sunt constante și caracteristice. Degenerescența este vizibilă adesea macroscopic. Examenul histologic arată dispariția unui mare număr de neuroni pigmentați cu atrofia neuronilor rămași. Pigmentul melanic eliberat se găsește răspândit în țesutul învecinat, fie extracelular, fie fagocitat de celulele gliale.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios. Primele semne sunt adesea puțin evocatoare:

dureri nesistematizate

obosealî rapidă

reducerea activității

Nu rareori aceste manifestări inițiale conduc la un diagnostic eronat (reumatism, stare depresivă). Adesea, apariția tremurăturii este aceea care atrage atenția bolnavului și anturajului sau conducând la diagnostic. Chiar înaintea apariției acestui semn, care poate fi tardiv sau chiar să lipsească, există un ansamblu de semne ce permit recunoașterea sindromului parkinsonian.

Hipochinezia, caracterizată prin sărăcia și lentoarea mișcărilor, este un semn fundamental și precoce al tabloului clinic.

Parkinsonianul este un bolnav puțin mobil, a cărui expresie gestuală este remarcabil redusă. La nivelul extremității cefalice, raritatea clipitului fixitatea privirii și sărăcia mimicii conferă faciesului un aspect de mască rigidă, inexpresivă, impasibilă, pe care nu se reflecta emoțiile.

În această boală există o tulburare importantă a inițiativei motorii, bolnavul pare că își economisește mișcările care sunt rare, lente, uneori doar schițate. Timpul necesar îmbrăcării, alimentației durează foarte mult.

Tonusul postural este notabil modificat la parkinsonieni în sensul unei etitudini generale în flexie. Această tendință la flexie apare precoce la nivelul cotului. Bolnavul este înțepenit, fixat în această atitudine anormală pe care o păstrează în toate activitățile, mai ales în mers care se face fără suplețe, cu pași mici, ce uneori se accelerează până la fugă și nu se poate opri decât atunci când se lovește de o rezistență.

Tremurătura, fără a fi constantă, se observă într-o bună parte din cazuri. Este o tremurătură de repaus ce apare la un anumit grad de relaxare musculară, dispărând în timpul mișcărilor voluntare și adeseori la menținerea unei atitudini. Este exagerată de emoții, oboseală și dispare în somn.

5.1 Forme clinice

Dacă diferitele simptome ale sindromului parkinsonian – tremurătura, hipochinezia, rigiditatea – sunt reunite în mod obișnuit, este posibil însă și disocierea lor, dând loc la forme în care predomină fie tremurătura, fie sindromul hiperton – hipochinetic; acestea din urmă sunt cele mai grave sub raport funcțional.

Sindroame parkinsoniene de altă etiologie

Sindroame parkinsoniene post-encefalice

Tabloul clinic

Tabloul parkinsonismului postencefalic prezintă câteva particularități. Apariția sa la o vârsta tânară nu este rară, debutul situându-se în general în jurul vârstei de 40 ani.

Sindroame parkinsoniene vasculare

Etiologia vasculară a unui sindrom parkinsonian este discutabilă. La bolnavii ateromatosi și hipertensivi, simptomatologia parkinsoniană este frecvent atipică și asimetrică, putându-se asocia cu semne neobișnuite, cum ar fi un semn al lui Babiski sau un sindrom pseudo-bulbar.

Sindroame parkinsoniene tumorale

Etiologia tumorală este rară. Meningeoamele parasagitale, tumorile frontale, septale și de ventricol III pot produce un asemenea sindrom.

Sindroame parkinsoniene traumatice

Etiologia traumatică a unui sindrom parkinsonian va fi admisă cu prudență. În majoritatea cazurilor, traumatismul joacă doar un rol revelator.

Sindroame parkinsoniene toxice

Sindromul parkinsonian ce poate surveni în urma unei intoxicații cu oxid de carbon îmbracă un aspect hipertonico-hiperkinetic. Examenul histopatologic evidențiază leziuni necronice bilaterale ale palidului.

5.2 Tratamentul sindroamelor parkinsoniene

Tratamentul medicamentos s-a bazat pâna în ultimii ani pe anti pakinsonienele de sinteza, care au înlocuit aproape total alcaloizii de solanacee (atropina, hioscina, scopolamina). Cele mai utilizate sunt romparkinul (3-20 mg) , artanul (4-10 mg/zi) , kemadrinul (10-20 mg/zi), parsidolul (15-50 g/zi). Administrarea se face progresiv urmărindu-se eventuala apariție a semnelor de intoleranță (uscăciunea gurii, tulburări de acomodare vizuală, grețuri, acufene, stări convulsive).

Eficacitatea lor este limitată, ameliorând tremurătura și rigiditatea, ără a influența hipochinezia.

Tratamentul chirurgical constă în producerea printr-o intervenție stereotaxica a unei leziuni, fie în partea internă a palidului, fie în nucleul latero-ventral al talamusului. Rezultatul constă în suprimarea tremurăturii și diminuarea rigidității, hipokinezia, nefiind influențată uneori chiar agravată.

Tratamentul fizic are o importantă considerabilă. Se va căuta ca bolnavii să-și conserve cît mai mult timp posibil, toate activitățile profesionale și extraprofesionale, și pentru aceasta o psihoterapie de susținere este adesea utilă. Tulburătorilor de mers, hipokineziei și tendinței dedistonie în flexie, trebuie să li se opună metode de reeducare activă și gimnastică funcțională.

Aplicate chiar într-un stadiu foarte avansat al bolii, aceste metode au dat rezultate remarcabile, permițând bolnavului o anumită autonomie.

5.3 ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU BOALA PARKINSON

(PARALIZIA AGITATĂ)

Afecțiune neurologică care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul și coordonarea mișcărilor. Se caracterizează printr-o bradikinezie (mișcări lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie musculară față cu aspect de mască (încremenită) și un mers încet cu pași mici.

Cauza bolii nu este cunoscută. Unii cercetători consideră arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala. De asemenea: șocul emotional, traumatismele, unele intoxicații (oxid de carbon), infectiile virale, unele medicamente neuroleptice, antidepresive) sunt adesea menționate ca fiind cauze ale apariției parkinsonismelor secundare.

Manifestări de dependență

(semne și simptome)

Tremurul

este un semn clar al bolii; începe cu un tremur încet și progresează așa de încet, încât persoana nu-și aduce aminte când a început

tremurătura parkinsoniană este o tremurătură de repaus, care dispare în timpul mișcărilor voluntare

tremurătura degetelor mâinii seamănă cu mișcarea de numărare a banilor; la nivelul picioarelor, tremurătura imită mișcarea de pedalare

Hipertonie musculară

înțepenirea mușchilor

mișcările devin mai încete (bradikinezie), mai puțin îndemânatice

rigiditate a feței (fața capătă aspectul unei măști), vorbirea devine monotonă și apare dizartria

rigiditatea musculară cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaței, apare dificultatea de a înghiți cu hipertialism (salivă în exces)

Postura și mersul

în ortostatism, pacientul are trunchiul și capul aplecat înainte (exagerarea reflexelor posturale)

mersul este caracteristic, pacientul tinde să meargă pe degetele picioarelor, cu pași mici, târșâiți, trunchiul este aplecat în față, membrele superioare cad rigid lateral și nu se balansează în timpul mersului.

Notă :

Toate semnele și simptomele se accentuează în prezența oboselii, tensiunii nervoase, excitării. Pe măsură ce boala progresează, severitatea simptomelor se accentuează și, în cele din urmă pacientul nu mai poate merge.

Problemele pacientului

diminuarea mobilității fizice – din cauza rigidității

necoordonarea mișcărilor – legat de leziunile sistemului nervos

postură inadecvată – legat de rigiditate

deficit în autoîngrijire (hrănit, spălat, îmbrăcat) – din cauza tremurăturilor accentuate în mișcarea intenționată

perturbarea imaginii de sine

alterarea comunicării verbale (dizartrie).

Probleme potențiale

risc de accident (cădere)

risc de depresie

Obiective pentru pacient

să se străduiască să-și amelioreze mobilitatea fizică

să-și controleze parțial coordonarea mișcărilor

să știe să preîntâmpine accentuarea posturii inadecvate

să-și câștige și să-și păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire

să exprime sentimente pozitive

să-și păstreze capacitatea de vorbire

să nu rănească

să nu prezinte depresie, să-și exprime interesul pentru activități zilnice

Intervențiile asistentei

Planifică :

program zilnic de exerciții fizice, care cresc forța musculară, atenuează rigitatea musculară și mențin funcționalitatea articulațiilor

mersul, înotul, grădinăritul, bicicleta ergonomică

exerciții de extensie și flexie a membrelor; de rotație a trunchiului, asociate cu mișcarea brațelor (exerciții active și pasive)

exerciții de relaxare generală, asociate cu exerciții de respirație

exerciții posturale.

Asistenta sfătuiește pacientul:

să meargă ținându-se drept, asigurându-și o bază de susținere mai mare (mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm)

să facă exerciții de mers în ritm de muzică

să forțeze balansarea membrelor superioare și să-și ridice picioarele în timpul mersului

să facă pași mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol și apoi cu degetele

să-și țină mâinile la spate, când se plimbă (îl ajută să-și mențină poziția verticală a coloanei și previne căderea rigidă a brațelor lateral).

în perioadele de odihnă, să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziție de decubit ventral (aceste poziții pot ajuta la preîntâmpinarea aplecării coloanei în față)

când este așezat în fotoliu, să-și sprijine brațele pefotoliu, putându-și, astfel, controla tremurul mâinilor și al brațelor.

Pentru câștigarea și păstrarea autonomiei în autoîngrijire :

să folosească îmbrăcăminte fără nasturi, încălțăminte fără șireturi, lingură mai adâncă pentru supă, carne tăiată mărunt, cana cu cioc.

Pentru a evita căderile

în locuință se recomandă parchet nelustruit, fără carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai înalte, balustrade de sprijin

înainte de a se ridica din pat, să stea așezat câteva momente pe marginea patului .

Pentru a-și păstra capacitatea de a vorbi, să facă exerciții de vorbire.

Pentru prevenirea depresiei și ameliorarea stării afective, se planifică:

program de activități zilnice (să lucreze cât mai mult posibil)

obiective realiste

discuții cu membrii familiei pentru a găsi metodele care să-i asigure pacientului o viață normală și sprijin psihologic.

CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acțiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obținerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:

Culegerea de date

Analiza și sinteza datelor

Planificarea îngrijirilor

Implementarea îngrijirilor

Evaluare

1. Culegerea de date este etapa inițială a procesului de îngrijire, aceasta reunește toate informațiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului și reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obținerea acceptului colaborării acestuia.

Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente și să contribuie la îngrijirea sa.

2. Analiza și sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor în independente și dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire și a priorităților și stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.

Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acțiunile proprii să acționeze asupra acestei cauze.

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acțiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ținând cont în mod deosebit de îngrijirile și tratamentele prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervențiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independență, de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcție de rezultatele obținute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

Scopul mobilizării este mișcarea pacientului pentru a prevenii complicațiile ce pot apărea din cauza imobilizării și pentru recâștigarea independenței.

Obiectivele urmărite:

normalizarea tonusului muscular

menținerea mobilității articulare

asigurarea stării de bine și independența pacientului

stimularea metabolismului

favorizarea eliminării de urină și fecale (pacientul poate să urineze și să-și evacueze scaunul mai bine în afara patului decât în prezența altora sau în poziția culcată pe bazinet)

stimularea circulației sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor.
Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcție de afecțiune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mișcări.

CAPITOLUL VII

TULBURĂRI DE MERS

Tulburările de mers reprezintă o patologie frecvent întâlnită în practica medicului ortoped pediatru.

Cu cât diagnosticul este pus mai precoce, cu atât tratamentul este mai ușor de efectuat, iar rezultatul este mai bun.

Anomaliile membrelor inferioare se impun a fi diagnosticate la vârsta de nou-născut.

Trebuie ținut cont de antecedentele perinatale ale copilului, precum și de statusul neurologic în evaluarea gravității anomaliilor membrelor inferioare.

Piciorul strâmb congenital reprezintă o urgență perinatală. Dubutul tratamentului ortopedic se face din prima zi de viață.

Capacitatea copilului de a merge corect este o sursă permanentă de îngrijorare pentru părinți. Adesea,copiii sunt aduși la doctor pentru anomalii fiziologice cum ar fi hallux varus, platfus, genu varum sau genu valgum.

7.1 Anomalii rotaționale

Deviația medială a degetelor – sau ”piciorul de porumbel” – este motivul cel mai frecvent de trimitere. Deviația medială sau laterală se referă la mărimea unghiului de progresie al piciorului. Este vorba de unghiul pe care îl face axul lung al piciorului pe direcția de mers. În mod normal, acesta este de 5˚ extern, dar variază de la 5˚ intern până la 15˚ extern .

Sursa deviației mediale a degetelor poate fi la nivelul piciorului (metatarsus varus), al treimii inferioare a membrului (torsiunea internă de tibie) sau al coapsei (anteversie femurală persistentă).

Copilul mic are un mers cu bază largă de susținere, asociată cu flexiea și rotația externă a coapsei pe bazin, prin contractură musculară și extensia incompletă a genunchiului. Pe măsură ce se ameliorează stabilitatea, contractura dispare, permițând rotația internă a membrului inferior.

7.2 Diformitățile piciorului

Poziția fătului in utero influențează forma piciorului. Diformitățile de le acest nivel apar în asociere cu diverse anomalii de modelare cum este plagiocefalia, torticolisul și luxația congenitală de șold. Cea mai comună diformitate este piciorul calcaneovalg care întâlnește cu grade diferite la o treime dintre copii și poate fi depistată la naștere.

Metatarsul adductus este mai rar întâlnit (1%) și se depistează mai ales atunci când copilul călcând spre interior. În ambele cazuri este important de făcut diagnosticul diferențial cu luxația congenitală de șold, prin ecografie – la sugari – sau radiologie – la copiii mai mari.

Potrivit de jos în sus, piciorul metatarsus adductus este reniform, partea anterioară a piciorului fiind deviată medial.

7.3 Torsiunea tibială

Torsiunea tibială se referă la răsucirea osului în jurul axului care unește genunchiul cu glezna. Poate fi evaluată cu ajutorul unghiului coapsă-picior, copilul fiind în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90˚. Unghiul se măsoară la intersecția prelungirii axului lung al piciorului cu axul coapsei.

În mod normal, variază între 10˚ intern și 40˚ extern.

Similar diformitățile piciorului, torsiunea tibială poate fi influențată de poziția in utero. Torsiunea internă este se observă la copiii mici, când se asociază cu accentuarea fiziologică a arcuirii tibiei.

Diformitățiile torsionale ale tibiei se rezolvă spontan, de obicei până la vârsta de 3 ani.

La copiii mai mari, cu torsiune externă, poate apărea deviația laterală a degetelor. Aceasta este adesea asimetrică, mai accentuată pe dreapta și tindă să evolueze. Dacă asimetria este marcată, se recomandă corecția chirurgicală prin osteotonie tibială.

7.4 Torsiunea femurală

Torsiunea femurală sau anteversia nu pare a fi influențată de poziția in utero.La naștere măsoară 40˚ și se reduce progresiv până la 15˚ la maturitate.

La nivelul șoldului, rotația internă este mai mare decât cea externă. Este principala cauză de deviție medială a degetelor la copiii de peste 3 ani și este mai pronunțată între 4 și 6 ani.

Deviația medială a degetelor, cauzată de anteversia femurală, se rezolvă spontan în 80% dintre cazuri, până la vârsta de 8 ani. La fete persistă într-un caz din 15, la băieți proporția fiind și mai redusă. Nu există dovezi privind asocierea cu osteoartrita în perioada de adult.

Anteversia femurală se asociază adesea cu luxația congenitală de șold; de aceea, se va controla amplitudinea abducției și stabilitatea articulară.

7.5 Platfusul

Platfusul reductibil este normal la sugari, deoarece arcul medial al bolții plantare nu se dezvoltă decât o dată ce copilul învață să meargă.

Piciorul plat reductibil se întâlnește la peste 20% dintre adulți și nu există dovezi că se asociază cu complicații.

Diagnosticul diferențial se face cu tendonul lui Ahile scurt, care poate indica o cauză neuromusculară.

Piciorul plat fixat este neobișnuit la copiii mici. Apare de obicei după vârsta de 8 ani, prin artroza deformantă a oaselor tarsului. Este însoțit de durere, în caz de picior plat spastic peroneal. Alte cauze de platfus fixat sunt cele de natură infecțioasă,tumorală sau artrita juvenilă idiopatică.

7.6 Piciorul cavus

Piciorul scobit idiopatic este o diformitate rar întâlnită.Este rigid, dureros și adesea, patologic, apărând în urma unei tulburări neuromusculare care necesită investigații suplimentare.

7.7 Diformități angulare

Toți sugarii au genu varum, deși acest lucru devine aparent abia când încep să meargă. Arcuirea fiziologică a tibiei este asociată cu torsiunea internă.

Între 18 luni și 2 ani membrul inferior se îndreaptă, apoi apare genu valgum, vizibil cel mai bine între 3 și 4 ani, care se reduce apoi până la 7 ani către alinierea osoasă a adultului.

Gradul de varus se poate determina măsurând distanța intercondiliană. La 6 luni aceasta poate fi de până la 6 cm. Până la vârsta de 2 ani trebuie să ajungă la zero.

Mersul pe vârfuri

Când se ridică în picioare și începe să meargă, copilul mic poate călca numai pe vârfuri, dar, până la vârsta de trei ani, trebuie să-și formeze pasul corect. Dacă acesta nu se întâmplă se naște suspiciunea unei afecțiuni neuromusculare, cu atât mai mult dacă sunt prezente și alte semne de întârziere în dezvoltare sau dacă există antecedente semnificative la naștere.

Mersul pe vârfuri poate apărea compensator la hipotonia musculară proximală. La băieți, o idee bună ar fi măsurarea creatinin-fosfokinazei pentru diagnosticul diferențial al miodistrofiei.

În absența unei afecțiuni neuromusculare, persistența mersului pe vârfuri se consideră idiopatică și este de obicei o trăsătură familială.

Tratamentul constă în exerciții de întărire a musculaturii și utilizarea unor aparate gipsate speciale pentru ”reeducarea” mersului și elongarea tendonului ahilean.

CAPITOLUL VIII

SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

BUCUREȘTI

SECȚIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 11.04-16.05.2002

Prezentarea Pacienta M.A. în vârstă de 22 de ani,domiciliată în

cazului București, studentă, se prezintă la data de 11.04.2002 la

Camera de gardă ortopedie a Spitalului Marie Curie cu

diagnosticul de:

-displazie luxantă de șold drept

Motivele Pacienta s-a internat cu:

internării -durere de șold

-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

Profilul Doamna M.A. este o persoană sociabilă se poate

pacientei și comunica cu dânsa despre problemele personale,locuiește

percepția cu părinții într-un apartament cu trei camere în condiții

stării de bune.

sănătate

Antecedente -heredo-colaterale: mamă,tată sănătoși

medicale -personale fiziologice: a avut menarhă la 14 ani,ciclu

regulat

-patologice: displazie luxantă de șold drept la vârsta

de 1 an.

intervenție cu aparat de distensie Hessing.

Istoricul Pacienta în vârstă de 22 de ani,a fost depistată la

bolii vârsta de 1 an cu displazie luxantă de șold drept.A fost

Tratată cu atele,după metoda Pacii-Lorenz.La vârsta de

10 ani a suportat o intervenție cu aparat de distensie Hessing.Pacienta este reinternată cu simptomatologia descrisă pentru reevaluare chirurgicală.

Protocol Examen fizic general

medical Greutatea 60 kg,talia 170 cm

actual Tegumente și mucoase normale

Stare de conștiență este cooperantă și conștientă

Stare de nutriție normoponderală

Aparat respirator:

-normal

-16 respirații/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70mmHg

-AV: 76 băt/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:

-micțiuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos:

-răspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spațială normală

Aparat digestiv:

-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu

mișcări respiratorii

-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezintă:

-durere la nivelul șoldului

-mobilitate dezechilibrată

-anxietate

-inapetență

-insomnie

Examene de laborator efectuate preoperator:

-TQ – 14

-TH – 115

-HLG – Hb 13,4g%,Ht 43%

-AP 100%

-Glicemia 76mg%

-Uree 21mg%

-TGO 40 UI/l

-TGP 23 UI/l

Tratament medicamentos preoperator:

-ser fiziologic 1000 ml

-glucoză 5% 500ml

-xilină 1%

-dextran 1fl.

-dormicină 1f.

-droperidol 1ml

-ketalar 20ml

-hidrocortizon 100mg

Pacienta a fost alimentată și hidratată parenteral cu ser fiziologic și glucoză 5%.

Postoperator

Pacienta a prezentat:

-greață postanestezie

-dificultate la eliminare din cauza poziției

-nu a putut să se odihnească suficient datorită poziției

impuse și confortului modificat.

Evoluție postoperatorie bună.

Tratament postoperator medicamentos:

-algocalmin 1f

-zinacef 4fl

-gentamicină 1f

-oxacilină 4g

-diazepam 1tb

Aprecierea nursing a stării de dependență preoperator:

1.Nevoia de a evita pericolele – alterarea stării de confort;neliniștea față de alterarea propriei înfățișări.

2.Nevoia de a bea și a se alimenta – alimentație și hidratare deficitară

3.Nevoia de a elimina – dificultatea de a elimina

4.Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumenetele – posibilitatea de alterare a tegumentelor și mucoaselor

5.Nevoia de a dormi și a se odihni – imposibilitatea de a dormi și a se odihni.

Aprecierea nursing a stării de independență postoperator:

1.Nevoia de a respira – bolnava prezintă o respirație normală 16 respirații/min, empirică, fără effort, silențios, cu mișcări toracice.

2.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale – bolnava are o temperatură constantă adaptabilă termic.

3.Nevoia de a fi ocupat și de a se realiza – bolnava este preocupată de școală și dorește să reînceapă activitatea școlară cât mai curând.

4.Nevoia de a se recreea – bolnavul își petrece timpul liber în mod plăcut, citește ,vizionează diverse programe.

5.Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea – bolnava are multe informații despre boala sa, pune întrebări și cooperează cu personalul medical.

6.Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori – bolnava este de religie ortodoxă, este religioasă, respectând restricțiile de religie.

7.Nevoia de a comunica – bolnava este o persoană sociabilă, se poate comunica cu ea despre problemele personale.

8.Nevoia de a se îmbrăca și de a se dezbrăca – bolnava cu toate că prezintă displazie luxantă de șold drept are capacitatea de a se se îmbrăca și de a se dezbrăca singură fără ajutorul personalului medical

9. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură – bolnava se poate deplasa singură,nu are nevoie de ajutor medical.

Aprecierea nursing a stării de dependență postoperator

1.Nevoia de a evita pericolele – alterarea stării de confort legată de poziția impusă (DD).

2.Nevoia de a comunica – alterarea stării de sănătate fizică și psihică, alterarea imaginii de sine.

3.Nevoia de a se mișca și a avea o poziție corectă – potențial de adoptare a unei poziții vicioase necorespunzătoare vindecării.

4.Nevoia de a-și păstra igiena corporală – potențial de alterare al tegumentelor și al mucoaselor

5.Nevoia de a dormi și a se odihni – perturbarea programului de somn, calitatea somnului nesatisfăcătoare.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – potențial de alterare a aparatului gipsat.

7.Nevoia de a se alimenta și hidrata – aport nutrițional și hidric scăzut.

8.Nevoia de a elimina – stare de disconfort datorită imposibilității de a elimina normal.

Aprecierea nursing a stării de independență postoperator

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație -bolnava prezintă o respirație normală,fără efort,cu mișcări toracice simetrice 16 respirații/min.Prezintă reflexul de tuse,secreții minime,mucoasă umedă.

2.Nevoia de a menține temperatura corporală în limite normale – pacienta are o temperatură constantă,adaptabilă termic.

3.Nevoia de a fi ocupat și realizat – bolnava este preocupată de școală și dorește să-și reînceapă activitatea școlară cât mai curând.

4.Nevoia de a se recreea – bolnava își petrece timpul liber în mod plăcut,citește,vizionează diverse programe tv.

5.Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea – pacienta are multe informații despre boala sa.Pune întrebări și cooperează cu personalul medical

6.Nevoia de a acționa conform propriilor cerințe și valori – bolnava este de religie ortodoxă,practicantă,respectă și practică valorile spirituale.Bolnava se roagă respectând restricțiile impuse de religie.

SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

CAZ CLINIC NR.1 Proces de îngrijire

Îngrijirea pacientei preoperator

Îngrijirea pacientei postoperator

SPITALUL CLINIC ”GH.LUPU”

BUCUREȘTI

SECȚIA NEUROLOGIE

CAZ CLINIC NR.2

Perioada 11.03-16.03-2002

Prezentarea Domnul R.S. în vârstă de 46 ani,domiciliat în

cazului București,pensionat pe caz de boală,căsătorit,cu doi

sopii,se internează la data de 11.03.2002 la secția

Neurologie a Spitalului Clinic „Gh.Lupu” cu diagno-

sticul de:

boala Parkinson în evoluție

spondilită anchilozantă în observație

Motivele Pacientul se internează pentru:

internării -dureri la nivelul articulației coxobilaterale și sacro-

bilaterală

-retitudinea coloanei vertebrale și limitarea mișcărilor

matinale

-tremur accentual al membrelor drepte.

Profilul Domnul R.S. este o persoană sociabilă,se poate

pacientului comunica cu dânsul despre problemele personale este

și percepția căsătorit,locuiește într-un apartament cu 3 camere,are

stării de 2 copii.

sănătate

Antecedente -heredo-colaterale-neagă

medicale -personale-fiziologice-nesemnificative

-patologice TBC pulmonar 1988

-boala Parkinson 1997

-hernie inghinală operată 2001

Istoricul Bolnav cunoscut cu boala Parkinson în 1997 în

bolii tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi

Selegină 2tb/zi și Viregyt 2tb/zi.Se internează pentu

Reevaluarea acestei boli precum și a persistenței durerilor

La nivelul mișcărilor matinale (în special).

Protocol Examen fizic general

medical Simptome generale:

actual -durere la nivelul articulației coxobilaterale

Și sacrobilaterale

-retitudinea coloanei vertebrale și limitarea

mișcărilor matinale

Tegumente și mucoase-normal colorate

Țesut sub cutanat normal reprezentat

Ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem osos

-dureri la mobilizare

Aparat respirator

-torace normal,fără raluri

Aparat cardio-vascular

-TA 120/70 mmHg

-AV 65 regulat

-AMC în limite normale,zgomote cardiace fără

raluri cardiocervicale

Aparat digestiv

-abdomen suplu,mobil cu respirația,ficat splină

în limite normale

-tranzit prezent

Aparat renal

-micțiuni spontane

-semnul Giordano () bilateral

Sistemul nervos central:

-orientat temporo-spațial

-tremur de repaus al membrelor drepte,fără

tremur intențonal

-ROT în global bilateral (reflex osteotendinos)

-RCP flexie bilaterală (reflex cutanat plantar)

-reflexul Marinescu Radovici ( + )

-reflexul Noica ( + ) pe dreapta

-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale

M. Șchöber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNĂRII

Analize de laborator:

-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm³

-VSH 6 mm/h

-uree 24mg

-creatinină 1,0mg%

-glicemia 75mg%

-TGO 4 UI

-TGP 2 UI

-colesterol 168mg%

-lipide 700mg%

-trigliceride 74mg%

-proteine totale 7,6mg%

-sumar de urină: leucocite frecvent,mucus frecvent

Investigații paraclinice

-EKG normal

-radiografie pulmonară

-modificări fibroase

-radiografie bazică articulară coxofemurală normal,sacrolice cu infiltrarea spațiilor articulare bilaterale

EXAMEN NEUROLOGIC

Atitudini particularenu are…….

Mișcări involuntaretremur de repaus al membrelor dr sup > inf…….

Semne meningealeceafă moale…

Nervii cranieni……

1. nervul olfactiv (acuitată olfactivă, halucinații olfactive)..

normal

2. nervul optic (acuitate vizuală, câmp vizual, fundul de ochi)

AS/CV – normale………………………………………

3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziția globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism, diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebrală…

. ..

oculomotricitate normală intrinsecă și extrinsecă …

4. nervul trigemen:

a) componenta senzitivă (tulburări subiective, examenul sensibilității tegumentelor feței și mucoaselor, puncte Walleix, reflex cornean)normale..

( + )

b) componenta motorie (relieful, mișcările mușchilor masticatori, reflexul maseterian) .

5. nervul facial (simetria facială, fante pantebrale, mimică voluntară, examenul gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii)( + ).

6. nervul acustico-vestibular

a) componenta cohleană (tulburări subiective, acuitate auditivă, consucerea osoasă și aeriană)

AA egală

b) componenta vestibulară (vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației, probe instrumentale)( + )( ).

7. nervul glosofaringian (examenul gustului în 1/3 posterioară a limbii, deglutiția pentru solide)normal

8. nervul vag și spinal:

a) componenta comună vago-spinală (poziția și mișcările valului palatin, reflexul velo-palatin și faringian, fonația)RVP, RF /normal..

b) componenta externă spinală (relieful și mișcările SCM – trapez, torticolis).

9. nervul hipoglos (poziție, mișcări și troficitate limbă)..

limbă de aspect normal pe linia mediană..

V. MOTILITATE

1. Ortostațiune și mersulposibil cu pași mici..

2. Mișcări active segmentare, forța musculară segmentară, probe pareză( )bilateral.

3. Tonus muscular (hipotonie elastică, plastică, proba lui Noica)…

hipotonie polielastică Noica ( + ) pe dreapta

4. Coordonarea mișcărilor (ataxie cerebeloasă și spinală)…

fără ataxii..

VI. REFLECTIVITATE

1. Reflexe normale:

a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar și achilian)..

ROT moi inferioare pe dreapta

b) cutanate (abdominale, plantare).

c) reflexe de postură (r.gambierului anterior)

2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus rotulian plantar)..

nu se observă RCP – flexie bilaterală Marinescu Radovic ( + ) pe dr..

VII. SENSIBILITATEA

1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)

2. Obiectiva elementară:

a) superficială.

normal

b) profundă.

3. Obiectiva sintetică (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie discriminativă)normal

VIII. SFINCTERELE ȘI FUNCȚIA GONADICĂ…

micțiuni spontane bilaterale..

IX. TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare ± fasciculații, fanere, tegumente, paloare, eritem, edem)

normal

X. LIMBAJULnormal.…

XI. PRAXIA

1. Simbolică (gesturi inductive și automate)

2. De utilizare (evocarea formulei chinetice)normal

XII. PSIHIC (ideație, orientare, afectivitate, voința, cunoaștere, intelect, comportament).

orientat temporo-spațial.

Tratament medicamentos

Pacientul se află sub tratamentul de:

-rupan 3tb./zi

-hepaton 3tb./zi

-pentoxifilin 3tb./zi

-aspirină 1tb./zi

-triferment 3tb./zi

-diazepam 1tb./zi

-nakom 1tb./zi

-selegină 2tb./zi.

Sub acest tratament pacientul a avut o evoluție favorabilă.

Aprecierea nursing a problemelor de dependență

1.Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere manifestată prin agitație.

2.Nevoia de a bea și de a mânca – alimentație inadecvată datorită tremurăturii la nivelul membrelor.

3.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură – limitarea mișcărilor datorită durerilor la mobilizare.

4.Nevoia de a dormi și a se odihni – perturbarea modului de somn legat de durere și tremur de repaus al membrelor drepte.

Aprecierea nursing a problemelor de independență

1. Nevoia de a respira – bolnavul are o respirație normală, 17 respirații/min.,fără raluri, cu torace normal, frecvența , ritmul și amplitudinea respirației fiind normale.

2.Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, micțiunile sunt normale, rinichi normali.

3.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – bolnavul se îmbracă și se dezbracă singur fără ajutor din partea personalului medical.

4.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale – bolnavul are o temperatură normală, echilibrată termic, tegumentele sunt calde, roz.

5.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre – pacientul prezintă tegumente normal colorate, îngrijite fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună (baie, duș).

6.Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă, sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-și interes față de boala sa.

7.Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori – bolnavul este o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul religios.

8.Nevoia de a se recreea – bolnavul cu toate că este pensionar pe caz de boală, timpul liber și-l petrece în mod plăcut, citind, sciind, ascultând muzică.

9.Nevoia de a fi ocupat și de a se realiza – bolnavul este ocupat, își asumă atribuțiile de familie și față de societate.

10.Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea – bolnavul este conștient de starea sa de sănătate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se de starea de sănătate și îngrijind-o.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr.2 Proces de îngrijire

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

BUCUREȘTI

SECȚIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.3

Perioada 2.04 – 12.04.2002

Prezentarea Doamna T.S. în vârstă de 63 ani, domiciliată în

cazului București, pensionară, căsătorită, 3 copii, se internează

La data de 2.03.2002 la secția de Ortopedie a Spitalului

Clinic Gh Lupu cu diagnosticul de:

Fractură pertohanteriană

Motivele Pacienta s-a internat cu:

internării – dureri și impotență funcțională, șold drept

Profilul Doamna T.S. este o persoană sociabilă, se poate

pacientei și comunica cu dânsa despre problemele personale, este

percepția căsătorită de 40 de ani, are o alimentație echilibrată, nu-i

stării de place activitatea fizică, locuiește într-un apartament cu 3

sănătate camere, în condiții bune.

Antecedente – hedero-colaterale: neagă

medicale -personale: – fiziologice: a avut menarhă la 14 ani,

menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3 nașteri normale.

– patologice: nesemnificative

Istoricul Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la piață,

bolii mergând pe jos, 2 stații de mașină. Când a coborât de

pe trotuar, pacienta nu a văzut că lângă bordură este o

și a căzut. Pacienta nu a mai putut să se ridice, și a fost

ajutată de către un trecător care a anunțat imediat

salvarea.Pacienta a simțit mai întâi o arsură, după care

o durere vie. A fost internată de urgență la spital unde

s-a decis o intervenție chirurgicală, pentru punerea unei

tije, sub ecran cu rahianestezie.

Protocol Examen fizic general

medical Simptome generale

actual – astenie

– durere

– starea generală alterată

Greutate 65 kg, talie 160 cm

Stare de conștiență – este cooperantă, conștientă

Stare de nutriție – normoponderală

Tegumente mucoase – normale

Țesut celular subcutanat – normal fără edeme

Sistem ostearticular – durere la nivelul șoldului drept

cu imposibilitatea sprijinului pe

acest picior.

Aparat respirator:

– normal

– 16 respirații/min.

Aparat cardio-vascular:

– normal

– TA: 130/70 mmHg

– AV:80/min

– ritm cardiac – regulat

Sistem nervos:

– răspunsul la stimuli este prezent

– OTS prezent

– ROT simetrice

Sistemul urinar

– diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml

– urina este hipercomă

– micțiunile sunt normale

– rinichii normali

Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii,

suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE

Hemoglobina – Hb – 11,5 mg%

– HTC – 33,9 mg%

– leucocite 6.000/mm³

VSH – 125 mm/h

Examene biochimice sanguine:

– glicemie: 110 mg%

– uree: 14,3 mg%

– creatinină: 0,8 mg%

– colesterol total: 237 mg%

– TGO: 154 UI

– TGP: 484 UI

– bilirubină totală: 0,6 mg%

INVESTIGAȚII PARACLINICE

– Radiografie șold stâng

– EKG

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS administrat pe perioada internării

1. Algocalmin

2. Soluție Ringer, pev.

3. Ketonal diluat în 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.

4. Dulcolax 2 dg. Numai în perioada de constipație, peros

5. Diazepam 1 tb. seara, peros.

Aprecierea Analizând datele anamnestice și observațiile personale,

Nursing se apreciează din punct de vedere nursing că pacienta

R.U. prezintă:

-respirație normală: 16 resp/min

-TA 130/70 mmHg

-pulsul este amplu, regulat, AV=80/min

-tegumentele – calde, transpirate

-nutrția – este bună

-somnul – este modificat, bolnava prezintă o stare

de oboseală marcată, neliniște, nu reușește să

adoarmă noaptea din cauza durerilor.

-eliminarea intestinală – este normală

-eliminarea urinară – este normală, diureza/24h

este de aproximativ 1500 ml.

-reacții cutanate – tegumentele datorită transpira-

țiilor abundente au tendință la deshidratare,

necesită igienă riguroasă, tamponări de mai multe

ori pe zi cu soluție de mușețel, pudră de talc.

Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de îngrijire; evoluția bolii pe perioda spitalizării este satisfăcătoare, simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat.

Din datele culese reiese că pacienta prezintă probleme de dependență la următoarele nevoi:

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea stării de bine legată de durere manifestată prin agitație.

2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminării intestinale prin constipație și meteorism abdominal.

3. NEVOIA DE A FI CURAT ȘI ÎNGRIJIT prin riscul alterării integrității tegumentelor datorate imposibilității acordării îngrijirilor de igienă corporală.

4. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criză.

5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendința de auto-izolare.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr.3 Proces de îngrijire

CAPITOLUL IX

ANEXE

EFECTUAREA INJECȚIEI INTRAMUSCULARE

Injecția intramusculară – constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop : introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locuri de elecție – regiunea superexternă fesieră, deasupra marelui trohanter; fața externă a coapsei, în treimea mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid.

Materiale necesare:

Tăviță renală

Casoletă cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool

Seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității substanței de administrat

2 – 3 ace de unică folosință

pile de metal pentru deschiderea fiolelor

fiole cu substanțe de administrat.

Tehnica:

asistenta își spală mâinile

pregătirea psihică a bolnavului

se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție sezândă sau în picioare

se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon cu alcool

se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

se verifică acul, poziția acului prin aspirare

se injectează lent soluția

se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, râmânând în repaus fizic 5-10 minute.

Incidente și accidente

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin lezarea unui vas : – ruperea acului , supurația septică

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

Retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție )

extragerea manuală sau chirurgicală

se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a pătrunde în masa musculatură

se verifică prin verificarea poziției acului

DE ȘTIUT

injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor injecțiilor.

INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Injecțiea intravenoasă = introducerea unei soluții medicamentoase în ciculația venoasă. Pe această cale se introduc soluții izotermice și hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat.

Nu se introduc soluții uleioase – produc embolii grăsoase și consecutiv moartea.

Injecția intravenoasă se efectuează prin puncția venoasă și injectarea medicamentului intravenos.

Locul de elecție – venele de la plica cotului.

Materiale necesare

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10

fiole, flacoane cu substanțe de administrat

1-2 seringi de unică folosință

tampon cu alcool

garou.

Tehnica :

asistenta își spală mâinile

se așează bolnavul în decubit dorsal, cu brațul în extensie, pe o mică pernă protejată de mușama, aleză sau prosop

se alege locul puncției

se dezinfectează locul puncției

se leagă garoul

se leagă puncția venoasă

se controlează dacă acul este în venă

se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea ușoară a garoului

se injectează lent, ținând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston

se verifică, periodic, dacă acul este în venă

se retrage brusc acul, când injecția s-a terminat, la locul puncției se aplică tamponul îmbibat in alcool, compresiv

se menține compresiunea la locul puncției câteva minute

se supraveghează în continuare starea generală .

Incidente și accidente

injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor, durere

flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante

valuri de caldură, senzația de uscăciune în faringe

hematom prin străpungerea venei

amețeli, lipotomie, colaps.

Intervenții

se încearcă pătrunderea acului în cumenul vasului, continuându-se injecția sau se încearcă alt ac

injectarea lentă

se întrerupe injecția

se anunță medicul

DE ȘTIUT

în timpul injectării se va supraveghea locul puncției si starea generală(respirația, culoarea feței)

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puțin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injecțiile in acea venă în intervale scurte

dacă pacientul are o singură venă accesibilă și injecțiile trebuie să se repete, punctiile se vor face întotdeauna mai central față de cele anterioare

DE EVITAT

încercările de a pătrunde în venă după formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul său, deplasează traiectul obișnuit al venei

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

IONOGRAMA –apreciază funcția renală de menținere constantă a concentrației de ioni

Metode de recoltare

B.nu mănâncă înainte.Se recoltează prin puncție venoasă 5 ml de sânge simplu.

V.N.

Na +- 134 – 147 mEq/e(300-335mg%)

K+- 3,5-5mEq/e(15-21mg%)

Cl-95-110mEq/e(350-390mg%)

GLICEMIE

Metoda de recoltare

Prin puncție venoasă pe florura de natriu cu 2-3ml de sânge

VN

65-110mg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

urmărește alterarea integrității hepato-celulare.În acest scop se recoltează

TGP(transominaza gutamico-prinvica)

se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncție venoasă.

VN

4-13 UI/l

TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetică)

se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncție venoasă

VN 5-17UI/l

BILURUBINA

Metode de recoltare : prin puncție venoasă sânge simplu 2ml

VN:

BILT-0,7-1mg%

BILD-0-0,25mg%

+

CREATININA

Metoda de recoltare : dimineața pe nemâncate prin puncție venoasă 2-3 ml sânge

VN-0,5-1,2mg%

TESTE DE COAGULARE

TIMP QUITICK

Metoda de recoltare – sânge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na

VN

12-16 sec.

TIMP HOWEL

Metoda de recoltare – sânge venos 4,5 ml;0,5 oxalat de Na

VN

60 –120 minute

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR

COMPRESIV, ABSORBANT

Scop – pansamentul protejază plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici și infecțioși ai mediului inconjurător), asigurăo bună absorție a secrețiilor, un repaus perfect al regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE

tava medicală sau măsuța de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2 foarfece; casoleta cu comprese și tampoane de tifon și vată sterilă; vată hidrofică sterilă în dreptunghiuri; tăviță renală; mușama și aleză(in funcție de regiune); soluții antiseptice; alcool 70 de grade; tinctură de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%apă oxigenată ; unguente și pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mărimi; galifix sau leucoplast

TEHNICA

se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului

se așează în poziție cât mai comodă , șezândă sau în decubit dorsal, în funcție de regiunea unde este plaga

spălarea pe mâini cu apăsi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal

examinarea plăgii și a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată se desface fașa și se ridică pansamentul vechi cu multă blândețe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde se înmoaie ccu apă oxigenată si apoi se ridică pansamentul

se indepărtează din plagă eventualele secreșii prin tamponare cu comprese sterile uscate și se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviță renală

se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi

cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă și cu ajutorul celei de-a doua se efectuează un tampon care se inhibă cu apă cu apă oxigenată, turnând-o din sticlă

se toarnă în plagă apa oxigenată, având rol dezinfectant hemostatic și de îndepărtare a impuritaților și secrețiilor(prin efervescența produsă).Se curăță marginile plăgii periferic, de câteva ori, la fiecare ștregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat în tăvița renală)

se șterg marginile plăgii cu un tampon uscat

se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură de iod sau alcool de 70 grade

se curăță plaga prin tamponare

se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel puțin 1-2 cm, sau îmbibate cu soluții antiseptice

peste pansament se așează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant

se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fasă în funcție de regiune

spălarea pe mâini cu apăcurentă și săpun și se dezinfectează cu alcool.

OBSERVAȚIE

în plăgile mai tăiate, buzele plăgii se prind cu agrafe Michel

bolnavul se așează în poziție cât mai comodă

regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea și a asigura vindecarea cât mai rapidă

se acoperă bolnavul cu o învelitoare de flanelă

ATENȚIE

Toaleta plăgii și a tegumentelor din jur se face în condițiile unei asepsiiperfecte

Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau a regiunilor învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plagă determinându-se o septiumie

Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.Penrtu păstrarea asepsiei se poate întrebuința o pensă numai pentru servirea materialului necesar(alta la fiecare pansament)

În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos

CLISMA EVACUATORIE

Clisma =introducerea prin anus în rect și în colon a unor lichide pentru îndepărtareamateriilor fecale sau efectuarea unor tratamente.

Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase sau alimentare

Scop evacuator: pregătirea bolnavului pentru anumite examinări(rectoscopie, irigoscopie) sau intervenții chirurgicale asupra rectului sau terapeutic în introducerea de medicamente sau alimente.

Materiale necesare :

Irigator Esdmarch cu untub de cauciuc cu calibrul de 10 mm și 1,5-2 cm lungime, prevăzut cu robinet sau pensa Mohr

Canula rectală din ebonit sterilizata

Tăviță renală

Bazinet

Mușama și traversă

învelitoare de flanelă sau cearceaf pentru acoperirea bolnavului

substanță lubrifiantă(vaselina boricată)

casoletă cu comprese sterile

stativ pentru irigator

apă caldă 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulți, 250ml pentru adolescenți, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari)

sare( o linguriță la un litru de apă) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerină(40g la 500 ml),săpun(1 linguriță rasă la un litru)

Tehnica:

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun

poziția de decubit dorsal și flectează ușor membrele inferioare

se indepărtează fesele bolnavului cu mâma stângă și se introduce canula prin anus în rect(cu mâna dreaptă)perpendicularpe suprafața subiacentă cu vârful îndreptat puțin înainte, în direcția vezicii urinare prin mișcări de rptație, până ce se învinge rezistența sfincterului anal

se ridică extremitatea externa a canulei, imediat ce vârful a trecut prin sfincter și se îndreaptă vârful în axa amputei rectale

se introduce canula până la o distanță de 10-12 cm

se deschide robinetul și sereglează viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mâna stângă la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului

se indică bolnavului să respire adânc

se închide robinetul în momentul în care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere

se îndepărtează canula și se așează tăvița renală

se solicită bolnavului să rețină soluția timp de 10-15 minute

bolnavul este adus în unghi drept și peste câteva minute în decubit dorsal, se facilitează pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare

dacă bolnavul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la pat

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun

Incidente și intervenții:

canula întâmpină rezistență – în acest caz seretragecâțiva cm sau se va da drumul la apa din irigator pentru ca aceasta să permită inaintarea canulei în continuare, prin întinderea și lărgirea rectului precum și prin dizolvarea și dislocarea materiilor fecale

dacă în fața canulei se așează schibate care îngreunează trecerea apei se va ridica irigatorul care va mări presiunea de scurgere, restabilând curentul normal.

Accidente

dureri,crampe intestinale – în acest caz se oprește curentul de apă pentru câteva minute până ce se liniștește musculatura colonului.

Administrarea medicamentelor solide pe cale orală

Definiție – calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros.

Scop

Obținerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

– efecte locale: – favorizează cicatrizarea ulcerațiilor mucoasei

digestive

– protejează mucoasa gastrointestinală

– înlocuiește fermenții digestivi,secreția gastică

în cazul lipsei acestora

– dezinfectează tubul digestiv

– efecte generale: – medicamentele administrate pe cale orală se

resorb la nivelul mucoasei digestive,pătrund

în sânge și apoi acționează asupra unor

organe sisteme,aparate.

Administrarea medicamentelor solide

– tabletele,drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se așează sub limbă.

– granulele se măsoară cu lingurița

– pulberile divizate în casete amilacee, se înmoaie înainte caseta în apă și se așează pe limbă pentu a fi înghițită.

– pulberile nedivizate se dozează cu lingurița sau cu vârful de cuțit.

CAPITOLUL X

BIBLIOGRAFIE

P. SIMICI – Patologia chirurgicală și mică chirurgie

E.CÂMPEANU – Neurologie

CLEMENT C. BACIU – Aparatul locomotor (anatomie funcțională,

biomecanică, semiologie clinică, diagnostic

diferențial)

Dr. MIHAI DUMITRU – Tulburări de mers

LUCREȚIA TITIRCĂ – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de

asistenții medicali

CORNELIU ZAHARIA – Elemente de patologie ale aparatului

Locomotor

MARIN VOICULESCU – Medicală generală