Ingrijirea Pacientilor cu Hipertensiune Arteriala
CUPRINS
Pagină
Memoriu explicativ …………………………………………………………………… ……6
CAP.I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR……………………………………………………………..7
A. Anatomia Aparatului cardiovascular………………………………………7
1.1. Inima (Cordul)…………………………………………………………….7
1.2. Vasele de sânge (Arborele vascular)…………………………………..10
1.2.1 Sistemul aortic…………………………………………………………………….12
1.2.2. Sistemul venos……………………………………………………………………13
B. Fiziologia Aparatului Cardiovascular……………………………………..13
1.3. Fiziologia inimii……………………………………………………… ..13
1.4.Fiziologia circulației sângelui………………………………………. …14
CAP.II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ………………………………………… …19
2.1. Definiție………………………………………………………………19
2.2. Clasificarea………………………………………………………… …19
2.2.1. Hipertensiunea arterială simtomatică …………………………..19
2.2.2. Hipertensiune arterială esențială…………………………………20
2.3. Etiopatogenie …………………………………………………………20
2.4. Tabloul clinic …………………………………………………….……21
2.5. Investigații …………………………………………………………… 23
2.5.1. Tensiunea arterială ………………………………………………23
2.5.2. Pulsul…………………………………………………………23
2.5.3. Electrocardiografia……………………………………………..24
2.5.4. Examenul fundului de ochi …………………………………….24
2.5.5. Alte metode grafice ………………………………………….…25
2.6. Diagnostic ……………………………………………………………25
2.6.1. Diagnostic pozitiv ………………………………………………25
2.6.2. Diagnostic diferențial ……………………………………….…..25
2.7. Evoluție și complicații ………………………………………………..25
2.8. Tratament ……………………………………………………………..26
2.8.1. Tratament preventiv ………………………………………………27
2.8.2. Tratament igieno-dietetic …………………………………………27
2.8.3. Tratamentul urgențelor hipertensive ……………………………..28
Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților cu hipertensiune arterială ……31
CAP.III. PARTEA PRACTICĂ – studiul de caz – …………………………….32
Cazul I: Culegere de informații…………………………………………………33
Analiza situației………………………………………………………..37
Grilă de evaluare……………………………………………………….44
Plan de îngrijire……………………………………………………………45
Foaie de temperatură…………………………………………… ……..48
Evaluare caz……………………………………………………………….50
Dialog la externare……………………………………………………..52
Scrisoare medicală……………………………………………………..54
CAP.IV. FIȘE TEHNOLOGICE…………………………………………………54
CAP.V. CONCLUZIILE LUCRĂRII…………………………………………..68
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………77
=== HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ===
CUPRINS
Pagină
Memoriu explicativ …………………………………………………………………… ……6
CAP.I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR……………………………………………………………..7
A. Anatomia Aparatului cardiovascular………………………………………7
1.1. Inima (Cordul)…………………………………………………………….7
1.2. Vasele de sânge (Arborele vascular)…………………………………..10
1.2.1 Sistemul aortic…………………………………………………………………….12
1.2.2. Sistemul venos……………………………………………………………………13
B. Fiziologia Aparatului Cardiovascular……………………………………..13
1.3. Fiziologia inimii……………………………………………………… ..13
1.4.Fiziologia circulației sângelui………………………………………. …14
CAP.II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ………………………………………… …19
2.1. Definiție………………………………………………………………19
2.2. Clasificarea………………………………………………………… …19
2.2.1. Hipertensiunea arterială simtomatică …………………………..19
2.2.2. Hipertensiune arterială esențială…………………………………20
2.3. Etiopatogenie …………………………………………………………20
2.4. Tabloul clinic …………………………………………………….……21
2.5. Investigații …………………………………………………………… 23
2.5.1. Tensiunea arterială ………………………………………………23
2.5.2. Pulsul…………………………………………………………23
2.5.3. Electrocardiografia……………………………………………..24
2.5.4. Examenul fundului de ochi …………………………………….24
2.5.5. Alte metode grafice ………………………………………….…25
2.6. Diagnostic ……………………………………………………………25
2.6.1. Diagnostic pozitiv ………………………………………………25
2.6.2. Diagnostic diferențial ……………………………………….…..25
2.7. Evoluție și complicații ………………………………………………..25
2.8. Tratament ……………………………………………………………..26
2.8.1. Tratament preventiv ………………………………………………27
2.8.2. Tratament igieno-dietetic …………………………………………27
2.8.3. Tratamentul urgențelor hipertensive ……………………………..28
Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților cu hipertensiune arterială ……31
CAP.III. PARTEA PRACTICĂ – studiul de caz – …………………………….32
Cazul I: Culegere de informații…………………………………………………33
Analiza situației………………………………………………………..37
Grilă de evaluare……………………………………………………….44
Plan de îngrijire……………………………………………………………45
Foaie de temperatură…………………………………………… ……..48
Evaluare caz……………………………………………………………….50
Dialog la externare……………………………………………………..52
Scrisoare medicală……………………………………………………..54
CAP.IV. FIȘE TEHNOLOGICE…………………………………………………54
CAP.V. CONCLUZIILE LUCRĂRII…………………………………………..68
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………77
MOTO:
“ Puțin bun simț la patul bolnavului ajută mai mult
decât un sac de stiință “
Frugoni
MOTIVAȚIE
Prezența în familie a HTA, cât și dorința de a cunoaște mai multe lucruri despre boală pentru a putea acorda primul ajutor în folosul celui de lângă mine m-a determinat să aleg această temă a lucrării de diplomă.
Se cunoaște că organismul realizează un tot unitar cu mediul înconjurător
prin intermediul SNC.
În condiții normale de adaptare, între organism și mediu se stabilește o stare de echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv și obiectiv prin starea de sănătate.
Unii factori de mediu (intern, extern) pot perturba această stare de echilibru, ajungându-se astfel la starea de boală.
O anumită boală pe care, prin felul ei de manifestare o putem identifica, are o anumită cauză. Trebuie să reținem totuși că aceeași boală se manifestă în mod diferit de la un organism la altul, deoarece fiecare organism reacționează într-un mod particular, propriu, numai lui, la aceeași cauză de boală. Deci, identificând o boală la un organism uman, vom trata nu boala, ci bolnavul cu particularitățile sale.
Înțelegerea acestei noțiuni are o mare însemnătate practică, deoarece, de ea depinde succesul tratamentelor. Un bolnav suferind de o anumită boală are psihicul său, felul său de manifestare, de a reacționa biologic la boală. Înțelegându-l în complexitatea manifestărilor sale, se realizează și acea legătură sufletească între bolnav și cei ce-i îngrijesc, premisă hotărâtoare pentru obținerea unor rezultate pozitive când tratăm bolnavul.
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR
ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular face parte din sistemul circulator, împreună cu sistemul limfatic.
Aparatul cardiovascular este format din : inimă, vase sanguine(artere, vene, capilare).
1.1. Inima (Fig 1.1.) este organul central musculo-cavitar al aparatului cardiovascular, este situată în mediastin – între cei doi plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat oblic în jos, la stânga și înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta și 2/3 la stânga planului medio-sagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g iar volumul este asemănător pumnului drept.. Prezintă o față convexă, sternocostală, și o față plană, diafragmatică.
Cele două fețe se unesc printr-o margine mai ascuțită, marginea dreaptă. Marginea stângă, rotunjită, vine în raport cu plămânul stâng. Baza inimii este situată posterior și la dreapta, aici găsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se află atriile, iar spre vârf, ventriculele.
Pe suprafața inimii se găsesc o serie de șanțuri: două interventriculare și două atrioventriculare, numite și șanțuri coronare, între atrii și ventricule.
Vârful inimii este orientat în jos și spre stânga, situat în spațiul V intercostal stâng. Vârful inimii mai poartă numele de apex. Baza inimii privește înapoi și la dreapta, de aici pornind arterele mari ale inimii și oprirea venelor mari.
Fig. 1.1. Inima – structură
Cavitățile inimii
Inima fiind un organ tetracameral (tetracavitar) este format din 2 atrii și 2 ventricule separate de fasciculul Hiss.
Atriile au formă cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor, pereții mai subțiri și prezintă câte o prelungire, numite urechiușe. La nivelul atriului drept se găsesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiușei drepte și orificiul atrioventricular drept, prevăzut cu valva tricuspidă. La nivelul atriului stâng sunt patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiușei stângi și orificiul atrioventricular prevăzut cu valva bicuspidă (mitrală). Cele două atrii sunt separate prin septul interatrial.
Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre orificiul atrioventricular. Pereții lor nu sunt netezi, ci prezintă, pe fața internă, trabecule cărnoase, acestea fiind de 3 ordine:
– de ordinul I: mușchi papilari, de formă conică, prin baza lor aderând de pereții ventriculelor.
– de ordinul II: care se inseră prin ambele capete pe pereții ventriculari
– de ordinul III: care aderă pe toată întinderea lor de pereții ventriculari, făcând relief în interiorul ventriculelor.
. La baza ventriculelor se află orificiile atrioventriculare — drept și stâng —, fiecare prevăzut cu valva atrioventriculară și orificiile arteriale prin care ventriculul stâng comunică cu aorta, iar cel drept, cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică.
Cele două ventricule sunt separate prin septul interventricular care este în parte membranos, dar în cea mai mare parte musculos, cu partea membranoasă mai mică îndreptată spre atrii. Stratul de țesut dens situat între atrii și ventricule constituie scheletul fibros al inimii. Fasciculele de fibre miocardice atriale se atașează de fața superioară a acestui schelet fibros, formând o unitate funcțională.
În consecință, miocardul atrial și cel ventricular sunt separate structural și funcțional, astfel că pentru, pentru a transmite potențialele de acțiune de la atrii către ventricule este necesară intervenția unui țesut conducător specializat, format din celule miocardice modificate, numit țesutul nodal.
Țesutul nodal formează: nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul atrioventricular și rețeaua Purkinje rezultată prin ramificațiile fascicului Hiss.
Structura histologică a inimii
Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din trei tunici (straturi concetrice) care de la exterior spre interior, sunt pericardul, miocardul și endocardul.
a). Pericardul: tunica externă, care învelește cordul. Este o membrană epitelio-conjuctivă subțire ce acoperă suprafața totală a cordului, constituind foița viscerală a pericardului.
Între foițele pericardului (viscerală și parietală) se găsește cavitatea pericardică cu o lamă subțire de lichid (strat seros), care favorizează alunecarea inimii în timpul activității sale.
b). Miocardul: este un mușchi striat care asigură prin contractilitatea sa circulația sanguină. El formează mușchi separați pentru atrii, care sunt mai subțirii și cu fibre circulare și mușchi separați pentru ventricule, mai groși și cu fibre oblic separate.
Muchii atriilor și ventriculilor se inseră pe inelele fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare și atriale, cât și pe porțiunea membranoasă a septului interventricular.
Musculatura atriilor este complet separată de cea a ventriculelor, legătura anatomică și funcțională fiind realizată de țesutul embrionar (nodal), alcătuit dintr-o musculatură specifică, care păstrează caracterele embrionare.
Morfologia, țesutului nodal se datorează de cel de execuție prin angajamentul neregulat al miofibrelor care trec de la o celulă la alta, formând rețele și prin abundență sarcoplasmei bogată în glicogen.
Țesutul nodal cuprinde:
Nodulul sinoatrial Keih-Flack,
Nodulul atrioventricular Aschoff-Tawarra,
Fasciculul atrioventricular Hiss.
Deasupra porțiunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se împarte în două mari ramuri: una stângă, alta dreaptă, care coboară în ventriculul respectiv.
Cele două ramuri se ramifică formând rețeaua subendocardică Purchinje.
Țesutul embrionar (țesutul excitoconductor nodal) este format din celule specializate în generarea și conducerea impulsurilor de contracție.
Funcția de ansamblu a miocardului este acea de a asigura pomparea sângelui din inimă în vasele sangvine.
c). Endocardul: este tunica internă a inimii, constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrană bazală ce se continuă cu stratul subendotelial, format din fibre colagene, fibre de reticulină, fibre elastice, rare celule conjunctive și numeroase terminații nervoase senzitive.
Endocardul trece fără întrerupere de la atriu spre ventricul, acoperind și valvulele, cordajele tendinoase și mușchii papilari.
Endocardul de la nivelul atriilor se continuă cu intima venelor, iar la nivelul ventriculelor, cu intima arterelor.
Funcția endocardului este acea de a căptuși cordul prin interior.
Vascularizația și inervația inimii
Inima este irigată de cele două artere coronare (stângă și dreaptă), cu originea în aorta ascendentă. Coronara stângă, după un scurt traiect, se împarte în două ramuri:
intercentriculară anterioară ce coboară în șanțul interventricular anterior
ramura (aorta) circumflexă care străbate șanțul coronar stâng
Artera coronară dreaptă se angajează în șanțul coronar drept și apoi coboară prin șanțul interventricular posterior. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale care sunt de tip terminal, irigând anumite teritorii din miocard și reanastomozându-se cu ramurile colaterale vecine.
Dacă una din aceste colaterale se astupă printr-un spasm prelungit sau printr-un cheag de sânge (embolii), teritoriul respectiv nu mai primește substanțe nutritive și O2, se necrozează și apare infarctul de miocard.
Sângele venos al inimii este colectat de venele inimii, și anume: vena mare a inimii care urcă prin șanțul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii care urcă prin șanțul interventricular posterior și vena mică a inimii, care străbate șanțul coronar drept.
Sângele colectat de aceste vene ajunge în final în colectorul venos principal al inimii, sinusul coronar, care se află în șanțul atrioventricular stâng. Sinusul coronar se deschide în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula Thebesius.
Limfa inimii ajunge în ganglionii traheobronșici și mediostinali, după ce au facut stație în ganglionii intermediari. Dintre acești ganglioni, unul se gasește pe fata anterioară a aortei ascendente.
Inervația inimii este asigurată de perechile de nervi cardiaci, proveniți din nervul X (vag) și simpatic. Din vag se desprind nervii cardiaci (superiori și inferiori) cât și nervii cardiaci toracali.
Nervii cardiaci simpatici și parasimpatici se împletesc formând plexul cardiac, situate sub crosa aortei .
Fibrele simpatice provin din ganglionii paravertebrali cervicali și exercită efecte stimulatoare asupra miocardului și vasodilatatoare coronariene.
Fibrele parasimpatice provenite de la nervii vagi, inervează predominant nodulii sinoatriali și atrioventricular și cu un efect de diminuare a activităților cordului.
1.2. Arborele vascular (vasele de sânge)
Arborele vascular este format din artere, vase prin care sâgele circulă dinspre inimă spre țesuturi și organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul cărora se fac schimburile între sânge și diferitele țesuturi, și vene, prin care sângele este readus la inimă.
Arterele și venele au în structura pereților lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media și intima. Calibrul arterelor scade de la inimă spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (în unele cazuri, metaarteriolele), care se continuă cu capilarele.
Structura arterelor și venelor (fig 1.2.)
Tunica externă – adventicea este formată din țesut conjunctiv, cu fibre de colagen și elastice. În structura adventicei arterelor, ca și la vene, există vase mici de sânge care hrănesc peretele vascular și care pătrund în tunica medie. În adventice se găsesc și fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie are structură diferită, în funcție de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu dispoziție concentrică, rare fibre musculare netede și țesut conjunctiv. În arterele mijlocii și mici, numite artere de tip muscular, media este groasă și conține numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene și elastice.
Tunica internă, intima, este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale turtite, așezate pe o membrană bazală. Intima se continuă cu endocardul ventriculelor.
Peretele venelor, al căror calibru crește de la periferie spre intimă, are in structura sa aceleași trei tunici ca și la artere, cu câteva deosebiri. În venele situate sub nivelul cordului, unde sângele circulă în sens opus gravitației, endoteliul acoperă din loc in loc valvule în formă de cuib de rândunică, ce au rolul de a fragmenta și direcționa coloana de sânge.
Structura capilarelor
Sunt vase de calibru mic, răspândite în toate țesuturile și organele. În structura lor, se disting, la exterior, un strat format din țesut conjunctiv cu fibre colagene și de reticulină, în care se găsesc și fibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, așezate pe membrana bazală.
În ficat și în glandele endocrine există capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele întrerupt din loc în loc, ceea ce favorizează schimburile, și un lumen neregulat, prezentând dilatări și strâmtorări.
Fig. 1.2. Structura vaselor de sânge
1.2.1 Sistemul aortic
Este format din artera aortă și din ramurile ei, care irigă toate țesuturile și organele corpului omenesc.
Sistemul aortic începe din ventriculul stâng cu aorta ascendentă, din care se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5-6 cm, se curbează și formează arcul aortic, care se continuă cu aorta descendentă, subîmpărțită în toracală și abdominală. Terminal, aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace comune, stângă și dreaptă.
Ramurile arcului aortic
Dinspre dreapta spre stânga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subclaviculară stângă. Trunchiul brahiocefalic se împarte apoi în artera carotidă comună dreaptă și artera subclaviculară dreaptă. Ambele artere carotide comune, stângă și dreaptă, urcă la nivelul gâtului până în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurcă în artera carotidă externă și internă. La acest nivel există o mică dilatație, sinusul carotic (carotidian), bogată în receptori.
Artera carotidă externă irigă gâtul, regiunile occipitală și temporală și viscerele feței. Artera carotidă internă pătrunde în craniu, irigând creierul și ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor până în axilă, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebrală, care intră în craniu prin gaura occipitală, unde se unește cu opusa, participând la vascularizația encefalului, și artera toracică internă, din care iau naștere arterele intercostale anterioare.
Artera axilară vascularizează atât pereții axilei, cât și peretele anterolateral al toracelui și se continuă cu artera brahială care vascularizează brațul. La plica cotului, artera brahială dă naștere la arterele radială și ulnară, care vascularizează antebrațul. La mănă se formează arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale.
Ramurile aortei descendente
Aorta descendentă toracică dă ramuri parietale și viscerale. Ramurile viscerale sunt arterele bronșice, pericardice și esofagiene.
Aorta descendentă abdominală dă și ea ramuri parietale și viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele suprarenale — stângă și dreaptă —, arterele renale — stângă și dreaptă —, arterele testiculare, respectiv ovariene — stângă și dreaptă —, și artera mezenterică inferioară. Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri — splenică, gastrică stângă și hepatică — și vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul și splina. Artera mezenterică superioară vascularizează jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent și partea dreaptă a colonului transvers. Artera mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și partea superioară a rectului.
Ramurile terminale ale aortei
Arterele iliace comune — stângă și dreaptă —, ajunse la articulația sacro-iliacă, se împart fiecare în artere iliace externă și internă.
Artera iliacă externă iese din bazin și ajunge pe fața anterioară a coapsei, devenind arteră femurală, care irigă coapsa. Se continuă cu artera poplitee, care se află în fosa poplitee (fața posterioară a genunchiului). Ea se împarte în două artere tibiale: – artera tibială anterioară irigă fața anterioară a gambei și laba piciorului și se termină prin artera dorsală a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale;
– artera tibială posterioară irigă fața posterioară a gambei și, ajunsă în regiunea plantară, se împarte în cele două artere plantare, internă și externă, din care se desprind arterele digitale plantare.
Artera iliacă internă are ramuri parietale pentru pereții bazinului și ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezică urinară, ultima porțiune a rectului) și organele genitale — uter, vagin, vulvă, prostată, penis.
1.2.2. Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulații este reprezentat de două vene mari: vena cavă superioară și vena cavă inferioară.
Vena cavă superioară strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, și de la torace (spațiile intercostale, esofag, bronhii, pericard și diafragm), prin sistemul azygos.
De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară, iau naștere venele brahiocefalice stângă și dreaptă, iar prin fuzionarea acestora se formează vena cavă superioară.
Vena subclaviculară continuă vena axilară care strânge sângele venos de la nivelul membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este colectat de două sisteme venoase, unul profund și unul superficial.
Venele profunde poartă aceeași denumire cu arterele care le însoțesc.
Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele și se pot vedea cu ochiul liber prin transparență, datorită colorației albastre. Ele nu însoțesc arterele și se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecții venoase.
Vena cava inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereții și viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cât și de la ficat (venele hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin unirea venei iliace comune stângi cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare venă iliacă comună este formată prin unirea venei iliace externe cu vena iliacă internă. Vena iliacă internă colectează sângele de la pereții și viscerele din bazin.
Vena iliacă externă continuă vena femurală care strânge sângele venos de la nivelul membrului inferior. Ca și la membrul superior, se disting vene superficiale și vene profunde (cu aceleași caracteristici).
Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate diafragma și se termină în atriul drept.
O venă aparte a marii circulații este vena portă, care transportă spre ficat sânge încărcat cu substanțe nutritive rezultate în urma absorbției intestinale. Ea se formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică inferioară și splenică.
Fiziologia aparatului cardio-vascular
Aparatul cardiovascular asigură circulația sângelui și a limfei în organism. Prin aceasta se îndeplinesc două funcții majore:
1. Distribuirea substanțelor nutritive și a oxigenului tuturor celulelor din organism;
2. Colectarea produșilor tisulari de catabolism pentru a fi excretați. Forța motrice a acestui sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă conductele de distribuție, venele, rezervoarele de sânge, asigurând întoarcerea acestuia la inimă, iar microcirculația (arteriole, metarteriole, capilare, venule), teritoriul vascular la nivelul căruia au loc schimburile de substanțe și gaze.
1.3. Fiziologia inimii
Inima are o singură funcție: aceea de pompă ritmică
Începând cu luna a IV-a a vieții intrauterine, inima bate neîncetat, până la sfârșitul vieții. Activitatea de pompă a inimii se datorează proprietarilor sale.
Proprietățile funcționale ale miocardului. Mușchiul cardiac, din punct de vedere structural este un mușchi striat, cu proprietăți comune cu mușchii striați: excitabilitatea, conductibilitatea și contractibilitatea. dar și cu o serie de proprietăți caracteristice: automatismul.
a). Ritmicitatea (automatismul) : este proprietatea cordului de a se contracta succesiv ca urmare a impulsurilor contractile generate de nodulul sinoatrial . Aceste impulsuri sunt urmarea unor modificări metabolice care au loc în celulele sistemului excito-conductor. Inima scoasă din corp continuă să bată un timp suficient pentru realizarea unui transplant de cord.
În lipsa influențelor nervoase, vegetative și umorale, inima iși continuă activitatea ritmică timp de ore sau zile, dacă este irigată cu un lichid nutritiv special.
Automatismul inimii este datorat celulelor muscular din miocardul embrionar care alcătuiesc țesutul nodal sau sistemul excito-conductor cardiac. Mecanismul intim al genezei stimulilor ritmic nu este pe deplin elucidat. În celulele nodale automate s-au evidențiat modificări metabolice ciclice care produc variații ciclice ale proprietăților membranelor celulare, al căror potențial de repaus diminuă periodic(auto-depolarizare) până la nivelul pragului de excitabilitate. După trecerea undei de depolarizare, toate fibrele miocardice se repolarizează. Activitatea centrului de comandă poate fi modificată de o serie de factori extrinseci: temperatură, concentrația unor ioni ( Na+, K+, Ca2+ ) și de modificări chimice (adrenalina, acetilcolina). Aceste fenomene biofizice intime se produc în trei centre de automatism cardiac:
Nodulul sino-atrial: frecvența descărcărilor este cea mai rapidă, 70-80/min și de aceea activitatea cardiacă este condusă de acest nodul. În mod normal inima bate în ritm sinusal
Nodulul atrio-ventricular(joncțiunea atrio-ventriculară): frecvența cardiacă a descărcărilor este 40 potențiale de acțiune pe minut. De aceea acest centru nu se poate manifesta în mod normal. Dacă centrul sinusual este scos din funcție, comanda inimii este preluată de nodulul atrio-ventricular care imprimă ritmul nodal sau funcțional.
Fasciculul Hiss și rețeaua Purkinje: frecvența de descărcare este de 25 de impulsuri/min. Acest centru poate comanda inima numai în cazul întreruperii funcționării atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular), imprimând ritmul idio-ventricular. Ritmul funcțional al centrului de comandă poate fi modificat sub acțiunea unor factori externi: căldură, excitarea sistemului vegetativ și simpatic, adrenalină și noradrenalină care accelerează ritmul inimii (tahicardie), în timp ce răcirea nodulului sinusual, excitarea parasimpaticului și acetilcolina răresc bătăile cardiace (bradicardie).
b). Conductibilitatea : este proprietatea miocardului, în special a țesutului nodal, de a conduce unde de contracție de la nivelul nodului sinoatrial în întreg cordul.
Deși toate fibrele miocardice conduc stimulul de contracție, totuși vitezele de conducere diferă: cele mai mari viteze de conducere le au fasciculul Hiss și rețeaua Purkinje (5 m/s); cele mai mici viteze le întâlnim la nivelul nodulului atrioventricular (0,2 m/s); musculatura atrială și ventriculară conduc cu viteze intermediare (1 m/s).
Din momentul descărcării nodulului sinusal și până la completa invadare a atriilor și ventriculelor de către stimul, trec 0,22 ms. Mai întâi stimulul se propagă de la nodulul sinusal la atrii, pe care le activează în 0,10 s provocând sistola atrială. Urmează o întârziere de 0,04 s corespunzătoare propagării mai lente a stimulului, prin nodulul atrio–ventricular .
În continuare, unda de depolarizare se propagă de la atriu la ventricul, prin fasciculul Hiss, ramurile sale și rețeaua Purkinje, invadând întregul miocard, de la endocard spre epicard, în 0,086 s. Ca urmare, se produce sistola ventriculară.
c). Contractilitatea: proprietatea miocardului de a se contracta atunci când este stimulat adecvat. Contracțiile miocardului se numesc sistole, iar relaxările, diastole.
Forța de contracție este proporțională cu grosimea pereților inimii, mai redusă la atriu și mai puternică la ventricule, mai mare la ventriculul stâng față de cel drept.
Cel mai important element al cuplajului îl reprezintă ionul Ca2+ care pătrunde în celulă, inițiind contracția.
Deoarece inima nu poate funcționa fără O2 ca mușchii scheletici, miocardul necesită un aport mare de O2 care este asigurat printr-un debit de irigare coronariană foarte crescut.
S-a constatat experimental și din practica medicală că forța de contracție a inimii este cu atât mai mare cu cât umplerea diastolică cu sânge este mai mare.
Aceasta reprezintă legea inimii, potrivit căreia eficiența fibrei pompei cardiace este proporțională cu alungirea diastolică a fibrelor sale.
d). Excitabilitatea: reprezintă proprietatea fibrei musculare cardiace de a răspunde la stimuli printr-un potențial de acțiune (P.A.).
Unele manifestări ale excitabilității (pragul de excitabilitate, legea „tot sau nimic” ) sunt comune cu a altor celule excitabile (musculare striate și netede, nervoase, glandulare)
Inima prezintă particularitatea de a fi excitabilă numai în faza de relaxare (diastole) și inexcitabilă în faza de contracție (sistolă). Aceasta reprezintă legea inexcitabilității periodice a inimii. Activitatea cardio-electrică prezintă un platou de depozitare cu durată 200-3000 ms, ce coincide cu durata sistolei mecanice.
Pragul de excitabilitate al inimii reprezintă intensitatea minimă necesară unui stimul pentru a o excita. Stimulii sub prag, subliminari, nu excită, iar stimuli peste prag, supraliminări (maximali) dau un răspuns identic cu al stimulului prag.
Acesta reprezintă legea „tot sau nimic”
Activitatea mecanică a inimii
Inima funcționează ca o dublă pompă aspiratorie / respingătoare, astfel asigurând circulația sangvină permanentă prin cele doua circuite: sistemic și pulmonar.
Revoluția cardiacă reprezintă succesiunea unei sistole și a unei diastole, având o durată de 0,8 s (70 b/min). Singura cale deschisă o reprezintă orificiile atrio-ventriculare. Sistola atrială este urmată de diastola atrială care durează 0,7 s. La începutul acesteia are loc sistola ventriculară care durează 0,3s și se desfășoară în două faze:
Faza de contracție izovolumetrică: începe în momentul închiderii valvulelor atrio-ventriculare și se termină în momentul deschiderii valvulelor semilunare.
În momentul când presiunea ventriculară depășește pe cea din artere, valvulele semilunare se deschid și are loc ejecția sângelui, reprezentând cea de-a doua fază.
Faza de ejecție: începe cu deschiderea valvulelor semilunare și se termină în momentul închiderii acestora. La sfârșitul acestei faze are loc sistola atrială a ciclului cardiac următor.
Evaluarea eficienței mecanice a pompei cardiace se face prin măsurarea debitului sistolei și a celui cardiac. Debitul cardiac reprezintă volumul de sânge pompat în organism, timp de un minut. El are valoarea de 5 l de sânge în repaus și se calculează prin înmulțirea debitului sistolic cu frecvența cardiacă. În eforturi fizice intense, frecvența cardiacă poate crește până la 200 de b/min, iar debitul sistolic, până la 150 ml, determinând o ceștere a debitului cardiac de la 5 la 30 l, deci de 6 ori. În somn debitul cardiac scade, în febră, sarcină și la altitudine, crește.
Lucrul inimii: reprezintă travaliul efectuat de pompa cardiacă în timpul sistolei ventriculare. El se calculează înmulțind volumul sistolic (75 ml) cu presiunea arterială medie (100 mmHg). Valoarea travaliului este de 100 mg pe sistolă la ventriculul stâng și 20 mg la ventriculul drept. Calculat pe 24 ore, pentru întreaga inimă el reprezintă 10.000 kgm .
Manifestări ce însoțesc ciclul cardiac. În timpul activității sale, cordul produce o serie de manifestări electrice, mecanice și acustice.
Manifestări electrice: reprezintă însumarea vectoriala a biocurenților de depolarizare și repolarizare miocardică. Pe baza acestei manifestări se poate face controlul activității cardiace, control numit electrocardiogramă.
Manifestări mecanice: reprezintă șocul apexian și pulsul arterial
– șocul apexian reprezintă o expansiune sistolică a peretelui toracic în dreptul vârfului inimii
– pulsul arterial este o expansiune ritmică a peretelui arterial, provocată de variațiile ritmice ale presiunii sângelui.
3) Manifestările acustice: reprezentate de zgomotele cardiace. În mod obișnuit, prin auscultație se percep doua zgomote: sistolic și diastolic.
– zgomotul sistolic, prelungit, mai lung, de tonalitate joasă și mai intens. El este produs de închiderea valvulelor atrioventriculare și de sistola ventriculară.
– zgomotul diastolic, scurt, mai acut, ascuțit și mai puțin intens. Este produs la începutul diastole ventriculare, de închiderea valvulelor semilunare ale aortei și pulmonarei.
În intervalele dintre zgomote, se interpun pauze de liniște. Înscrierea grafică a oscilațiilor sonore determinate de activitatea mecanică a cordului reprezintă fonocardiogramă.
1.4. Fiziologia circulației sângelui
Cu studiul circulației sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se deplasează în circuit închis și într-un singur sens. În alcătuirea arborelui vascular se află două teritorii de circulație: circulația mare (sistemică) și circulația mică (pulmonară).
Circulația mică
Circulația pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transportă spre plămân sânge cu CO2.
Trunchiul pulmonar se împarte în cele două artere pulmonare, care duc sângele cu CO2 spre rețeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează alveolelor care-l elimină prin expirație. Sângele cu O2 este colectat de venele pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârșesc în atriul stâng.
Circulația mare
Circulația sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care transportă sângele cu O2 și substanțe nutritive spre țesuturi și organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave care îl duc în atriul drept.
Deoarece mica și marea circulație sunt dispuse în serie, volumul de sânge pompat de ventriculul stâng, într-un minut, în marea circulație, este egal cu cel pompat de ventriculul drept în mica circulație.
Circulația arterială
Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă și au următoarele proprietăți funcționale:
Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când crește presiunea sângelui și de a reveni la calibrul inițial când presiunea a scăzut la valori mai mici. În timpul sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum de 75 ml de sânge peste cel conținut in aceste vase. Datorită elasticității, unda de șoc sistolică este amortizată. Are loc înmagazinarea unei părți a energiei sistolice sub formă de energie elastică a pereților arteriali. Această energie este retro-cedată coloanei de sânge, în timpul diastolei. Prin aceste variații pasive ale calibrului vaselor mari, se pro-duce transformarea ejecției sacadate a sângelui din inimă în curgere continuă a acestuia prin artere.
Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-și modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea / relaxarea mușchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control fin al distribuției debitului cardiac către diferite organe și țesuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterială, de concentrația locală a unor metaboliți și de activitatea unor mediatori.
Suprafața totală de secțiune a arborelui circulator crește semnificativ pe măsură ce avansăm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporțională cu suprafața de secțiune.
Circulația sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială, debitul sangvin și rezistența la curgere a sângelui (rezistența periferică).
Presiunea arterială – sângele circulă în vase sub o anumită presiune, care depășește presiunea atmosferică cu 120 mm Hg în timpul sistolei ventriculare stângi (presiune arterială maximă sau sistolică) și cu 80 mmHg în timpul diastolei (presiune arterială minimă sau diastolică). În practica medicală curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin măsurarea tensiunii arteriale. Aceasta se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi aplicată la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior.
Factorii determinanți ai presiunii arteriale sunt:
Debitul cardiac. Presiunea arterială variază proporțional cu acesta.
Rezistenta periferică reprezintă totalitatea factorilor care se opun curgerii sângelui prin vase. Este invers proporțională cu puterea a 4-a a razei vasului și direct proporțională cu vâscozitatea sângelui și lungimea vasului. Cea mai mare rezistență se întâlnește la nivelul arteriolelor. Cu cât vasul este mai îngust și mai lung, cu atât rezistența pe care o opune curgerii sângelui este mai mare.
Volumul sanguin (volemia) variază concordant cu variația lichidelor extracelulare (LEC). în scăderi ale volumului LEC, scade și volemia și se produce o diminuare a presiunii arteriale (hipotensiune); în creșteri ale LEC, crește volemia și se produce o creștere a presiunii arteriale (hipertensiune).
Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale în sistolă și la menținerea ei în diastolă. Scade cu vârsta.
Între debitul circulant, presiunea sângelui și rezistența la curgere există relații matematice. Debitul este direct proporțional cu presiunea și invers proporțional cu rezistența: D = P/R.
Viteza sângelui în artere, ca și presiunea, scade pe măsură ce ne depărtăm de inimă. în aortă viteza este de 500 mm/s, iar în capilare, de 0,5 mm/s, deci de o mie de ori mai redusă. Aceasta se datorează creșterii suprafeței de secțiune a teritoriului capilar de o mie de ori față de cea a aortei
Circulația capilară
Circulația se face continuu, cu toate că în capilare se află numai 5% din volumul sangvin, rolul lor fiind deosebit, deoarece capilarele reprezintă sediul schimburilor de gaze respiratorii, apă, substanțe energetice și plastic, care au loc între sânge și țesuturi.
Circulația în capilare este profund influențată de factori tisulari, fizici, chimici, termici, prin modificarea calibrului și de produși de catabolism.
Circulația venoasă
Sistemul nervos al marii circulații se colectează în vena cavă superioară și vena cavă inferioară care se deschid în atriul drept. Este mult mai lentă decât în artere, în venele mari atrăgând viteza de 10 cm/s, iar în venule viteza de 0,5 mm/s .
Viteza sângelui prin vene crește progresiv de la venele mici spre venele mari , datorită creșterii diametrului vascular venos, și concomitent scade presiunea intravenoase spre venele mari, la intrarea în atriul drept.
Sângele circulă prin vene spre cord datorită mai multor mecanisme dintre care mai importante sunt:
Aspirația toracică: acționează în special în timpul inspirației și influențează predominant presiunea din venele mari prin coborârea diafragmei.
Contracțiile ventriculare: scad presiunea intra-atrială, contribuie apreciabil la întoarcerea venoasă.
Presiunea sângelui din capilare: împinge sângele dinspre venule spre venele mai mari, în care presiunea scade progresiv cu cât se apropie de cord.
Gravitația: are efecte negative asupra întoarcerii sângelui, ea favorizând curgerea sângelui de deasupra atriilor. În clinostatism gravitația se reduce la zero. În ortostatism, în repaus face ca sângele să stagneze în membrele inferioare, presiunea hidrostatică ajungând la 200 mmHg. În timpul mersului presiunea hidrostatică scade la 30 mmHg.
Sângele se va întoarce la inimă dar sub o presiune ridicată, determinând venelor , in timp conducând la apariția varicelor hidrostatice.
Reglarea nervoasă a circulației sangvine
Sistemul nervos afectează în special funcțiile globale, ca, de exemplu, redistribuția sangvină în diverse teritorii ale organismului, creșterea activității pompei cardiace, și asigură în special controlul rapid al presiunii arteriale. Sistemul nervos controlează circulația exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important în reglarea funcțiilor cordului.
Nervii simpatici conțin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare și doar puține fibre vasodilatatoare. Fibrele vasoconstrictoare sunt distribuite tuturor segmentelor aparatului circulator, găsindu-se în număr mai mare în unele țesuturi (rinichi, intestin, splină și piele).
În substanța reticulată bulbară și în treimea inferioară a punții, bilateral, se află centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin măduva spinării și, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezintă o zonă vasoconstrictoare și o zonă vasodilatatoare.
CAPITOLUL II
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
2.1. Definiție: hipertensiunea arterială e un sindrom caracterizat prin creșterea presiunii sistolice și a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se consideră valori normale pentru presiunea maximă 140 -160 mm Hg, interpretate în raport cu vârsta, sexul și greutatea, iar pentru minimă 90 – 95 mm Hg.
2.2. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc:
Hipertensiunea arterială esențială, în care nu se poate evidenția o cauză organică și hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, în care este dovedită cauza. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene și cardiovasculare.
în funcție de evoluție se acceptă astăzi clasificarea propusă de O.M.S.:
stadiul I , caracterizat prin depășirea valorilor normale de 140 -160/90 – 95 mm Hg;
stadiul al II-lea, caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculară. Hipertrofia ventriculului stang poate fi constatată clinic, prin electrocardiografie, radiologie și prin examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensivă);
stadiul al IlI-lea, caracterizat prin apariția complicațiilor cardiace, coronariene, cerebrale și renale.
Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai raspandite boli. Presiunea arterială poate creste fie prin marirea debitului, fie prin creșterea rezistentei. Cele mai multe hipertensiuni au la baza creșterea rezistentei periferice (hipertensiunea esențială, renala etc). Initial, procesul este functional – vasoconstrictie – ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arterială. În ceea ce priveste factorii care realizeaza vasoconstrictia arterială, se acordă un rol important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal și hiperreactivitatii vasculare. În evoluția hipertensiunii arteriale, după mai mulți ani de evoluție apar leziuni organice de ateroscleroză, care agravează tulburările.
2.2.1. Hipertensiunea arterială simptomatică:
De cauza renala. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare [anomalii congenitale ale vaselor renale (stenoze, anevrisme), tromboze, embolii], hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acută și cronică, leziunile renale din diabet, pielonefritele etc). În apariția hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzimă care ia naștere în rinichiul ischemic (cu circulația insuficientă) și care se numeste renină. Aceasta se transforma în sânge într-o substanță hipertensivă numita angiotensină. E importantă precizarea etiologiei renale, deoarece unele forme sunt susceptibile de intervenție chirurgicală (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefrite). Tratamentul se adreseaza atât bolii de bază, cât și hipertensiunii arteriale.
De cauză endocrină. Din acest grup fac parte:
feocromocitomul – o tumoare localizată în medulara glandei suprarenale, caracterizată prin crize paroxistice de hipertensiune, datorate descărcării în circulație de catecolamine (adrenalina și noradrenalina); Tratamentul este chirurgical;
hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secreție excesivă de aldosteron);
sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism și creșterea eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor; Tratamentul este chirurgical;
hipertensiuni endocrine mai apar in hipertiroidism și în cursul sarcinii; în cursul primei sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recidivând eventual cu fiecare nouă sarcină; alteori, graviditatea agravează o hipertensiune arterială preexistenta, de altă natură.
De cauză cardiovasculară. Bolile însoțite de hipertensiune arterială sunt: coarctația aortică, blocul complet, insuficiența aortică și ateroscleroza.
2.2.2. Hipertensiunea arterială esențială: prin care se înțelege orice sindrom clinic hipertensiv, în care valorile presiunii arteriale sunt crescute, în absența unei cause organice. Se mai numește și boala hipertensivă. Este cea mai frecventă, reprezentând 80 – 90% din totalul hipertensiunilor, și apare de obicei după 30 de ani, cu un maximum de frecventa între 40 și 50 de ani. Incidența este mai mare la femeie, dar formele mai grave apar la barbați. Menopauza și obezitatea sunt factori favorizanți, la fel ca și viața încordată, stresantă și ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important, afecțiunea întalnindu-se în proporție de 20 – 80% (după diferite statistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina și noradrenalina), care ar sta la baza vasoconstricției arteriale. Se pare că și alimentația bogata în sare ar juca un rol.
2.3. Etiopatogenie
1) Ereditatea
– afecțiunea se întâlnește în proporție de 20 – 80 % în antecedentele familiale ale bolnavilor;
– factorul genetic explică existența familiilor de hipertensivi; la rudele de gradul I se consideră că atunci când:
▪ unul din părinți este hipertensiv descendenții fac boala în procentaj de 50 %;
▪ ambii părinți sunt hipertensivi, descendenții fac boala în procentaj de 70 %.
2) Factori ai Sistemului Nervos
Intervin prin condiționarea reactivității organismului la stimuli din mediul extern:
– încordările psiho-emoționale mici, dar permanente sau puternice;
– profesiunile generatoare de astfel de stări;
– oboseală psiho-fizică: ca urmare a unei activități iraționale și odihnă insuficientă determină o stare de neadaptare a organismului la incitațiile mediului extern;
– stresul psiho-social: incidența HTA ESENȚIALĂ este mai crescută:
▪ la subiecții expuși stresului;
▪ în mediul urban față de cel rural, prin descărcarea de catecolamine.
3) Aportul Crescut De Sare
– TA crește mai frecvent și la o vârstă mai tânără a căror ingestie de NaCl depășește 20 g/zi datorită anumitor obiceiuri culinare;
– nivelul TA este scăzut la populația care consumă sare sub 5 g/zi;
Aportul crescut de sare determină scăderea activității receptorilor alfa-adrenergici vasculari, a căror stimulare (în condiții normale) determină TA și produc o inhibiție reflexă a impulsului simpatic.
4) Supraalimentația
Regimurile hipercalorice favorizează obezitatea exogenă care frecvent se însoțește de HTA, datorită creșterii rezistenței periferice prin patul vascular suplimentar din țesutul adipos.
5) Factori Medicamentoși
Consumul cronic al anumitor medicamente:
– anticoncepționale orale;
– corticosteroizi;
– antiinflamatorii nesteroide determină o creștere proporțională a cazurilor de HTA.
6) Factori Endocrini
– intră în discuție întrucât se constată frecvent hipertensiunea instalată la menopauză;
– de asemenea, se cunoaște rolul unor hormoni elaborați de glanda supra-renală, între care amintim: cotecolaminele (substanțe adrenalinice) cu rol vasoconstrictor.
7) Factori Infecțioși
Cercetări numeroase au subliniat că, după unele infecții, se instalează HTA (s-a evidențiat HTA după angine streptococcice).
8) HTA De Sarcină
HTA din timpul sarcinii:
afectează aproximativ 3 % din femeile gravide;
constituie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate cardio-vasculară;
femeile cu HTA ESENȚIALĂ au un risc crescut de mortalitate perinatală, la fel ca și produsul de concepție;
riscul maxim îl au pacientele cu TA diastolică mai mare de 109 mm Hg cărora de altfel, sarcina le este contraindicată;
HTA apare după a 24 – a săptămână de evoluție a sarcinii;
e însoțită adesea de edem și proteimeie (obișnuit sub 2,5 g/zi);
dispare complet postpartum, dar cu repetare la noi sarcini.
2.4. Tablou clinic
Exceptând cazurile cu evoluție asimptomatică acuzele bolnavilor hipertensivi constau din:
cefalee occipitală (fronto-parietală):
– proporțională cu valori tensionale;
– cu caracter pulsatil;
– cu caracter matinal;
– cedează peste zi sau la antinevralgice;
– însoțită sau precedată de tulburări vizuale sau digestive;
– bolnavii relatează că cefaleea este favorizată de: ingestia de alcool, suprasolicitarea intelectuală
amețeli:
– de intensitate variabilă;
– în legătură mai ales cu schimbarea bruscă a poziției: trecerea de la cito la orto-statism.
tulburări vizuale:
– puncte negre sau luminoase în câmpul vizual;
– “muște zburătoare”;
– vedere încețoșată;
– diplopie;
– globi strălucitori;
– cecitate trecătoare (uneori).
tulburări auditive:
– pocnituri;
– senzație de ploaie;
tulburări cardiace:
dispneea este dificultatea de a respira și se caracterizează prin sete de aer și senzație de sufocare.
Apare de obicei în insuficiența cardiacă stângă care este provocată de HTA: incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primită de la inima dreaptă; drept consecință apare staza în circulația pulmonară, fenomen care mărește efortul respirator și duce la apariția dispneei.
Dispneea cardiacă se caracterizează prin respirații frecvente (polipnee) și superficiale.
La început, insuficiența cardiacă stângă se manifestă sub formă de dispnee de efort; o varietate de dispnee de efort este dispneea vesperală, care se accentuează spre seară.
Cu timpul dispneea apare și în repaus, mai exact în decubit, purtând denumirea de ortopnee sau dispnee de decubit.
Dispneea paroxistică (sau astmul cardiac) este o formă de dispnee care apare în accese și survine de obicei noaptea, la câteva ore după culcare, brusc, cu senzația de sufocare, tuse și neliniște.
O formă specială de dispnee este respirația CHEYNE-STOKES: caracterizată prin alternanțe de apnee (10 – 12") și polipnee.
– durerea precordială;
– palpitațiile: sunt bătăi ale inimii resimțite la bolnav ca senzații neplăcute, supărătoare, sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordială.
Dacă un bolnav acuză palpitații, trebuie precizată natura lor: dacă apar izolat sau în accese, dacă durează puțin sau un timp mai îndelungat, dacă sunt regulate sau neregulate :
anxietate;
insomnii;
iritabilitate;
vîjâieli în urechi;
oboseală fizică și intelectuală;
Simptome funcționale:
– oboseala la mers: cârcei și mai ales parestezii fie cu caracter de:
▪ arsură sau amorțeală;
▪ frig sau hiperestezie.
– claudicație intermitentă
▪ este durerea care apare la efort, în special la mers;
▪ calmată prin repaus;
▪ cu sediul în gambă, excepțional deasupra genunchiului;
▪ are caracter de crampă.
Modificările fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconstricția arterială și creșterea conținutului peretelui arteriolar în apă și sare. Mai târziu apar leziuni organice și ateroscleroza, care grabesc evoluția și întunecă prognosticul prin complicații.
Clasic, se deosebesc trei stadii:
Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendenței ereditare hipertensive, apariției unor puseuri tensionale trecătoare și a unor teste care stabilesc creșterea anormala a presiunii arteriale, comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut este testul presor la rece, care este pozitiv când, introducând mâna în apă la 4°, valorile T.A. cresc cu peste 40 mm Hg.
Stadiul de hipertensiune intermitentă, caracterizat prin perioade de hipertensiune, fără alte semne clinice, alternând cu perioade normale.
Stadiul de hipertensiune permanentă: în peste 90% din cazuri, hipertensiunea arterială este depistată în acest stadiu.
După manifestări se deosebesc:
Forma benignă, care evoluează progresiv și se caracterizează prin:
– semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase și rigide, puls bine batut;
– semne de fragilitate capilară; diverse manifestări hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori hematemeze, hemoragii retiniene etc);
– semne cerebrale: cefalee occipitală, de obicei dimineața, la trezire, amețeli, oboseală, astenie, insomnie, tulburări de memorie și concentrare, modificări de caracter, frecvent tulburari de vedere („muste zburatoare", vedere încetoșată); cefalee cu caracter pulsatil, ameteală, tulburările de vedere și tulburările trecătoare de constiență și de limbaj sunt cele mai frecvente tulburări funcționale, comune tuturor formelor de hipertensiune; – furnicături la nivelul extremităților, amețeli, senzația de „deget mort";
– examenul inimii relevă subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, semne de mărire a inimii stângi (hipertrofie și digitatie);
– radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi și probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate al hipertensiunii arteriale.
În ultimul stadiu al formei benigne care se instalează dupa multi ani de evoluție – apar complicatii: insuficiența cardiacă stângă sau totală, cardiopatie ischemică, complicații cerebrale sau renale.
• Forma malignă are o evoluție rapidă și o mortalitate ridicată. Poate fi malignă de la început sau se poate maligniza pe parcurs. Valorile tensionale sunt mari, în special cea diastolică depășind 130 mm Hg, rezistente la Tratament. Starea generală este alterată rapid (astenie, slăbire, paloare, cefalee intensă), fundul de ochi este grav și precoce alterat, complicațiile apar de timpuriu, în special insuficiența renală (progresivă și ireductibilă).
2.5. Investigații
Probe clinice:
2.5.1. Tensiunea arterială
Tensiunea arterială este forța cu care sângele circulant apasă asupra pereților arteriali. Se deosebesc o tensiune arterială maximă sau sistolică care corespunde sistolei ventriculare și o tensiune minimă sau diastolică care corespunde sfarșitului diastolei. Valorile normale sunt considerate astăzi pentru maximă 140 – 160 mmHg, iar pentru minimă 90 – 95 mmHg (Comitetul de experti al O.M.S.).
În general există variații ale TA în funcție de vârsta, sex, pozitie, efort muscular, excitații psihice, mese, greutatea corporala, sarcini, apnee, tuse.
Pentru evitarea factorilor care influențează aceasta se i-a cand bolnavul e in repaos fizic și psihic, culcat timp de 10 – 30 minute, efectuându-se mai multe înregistrări și notându-se cea mai mică valoare, respectand aceeași oră de înregistrare și utilizându-se același aparat. Corect, TA trebuie masurată la humerala, bilateral (pentru a surprinde o eventuală asimetrie tensională), în clinostatism sau în poziție șezândă, în ortostatism, iar uneori și la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune)
2.5.2. Pulsul este o expansiune ritmică sincronă cu bătăile inimii și se percepe când se comprimă o arteră pe un plan rezistent.
Se realizează prin palparea diferitelor artere accesibile: cardotidă, brahială, radială, femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă. În practica medicală se apreciază de regulă pulsul radial. Palparea pulsului radial trebuie făcută în același timp la ambele artere radiale, urmărind dacă unda de puls are în cele două puncte aceași amplitudine și survine simultan; în acest sens se vorbește de simetria și sincronismul undei de puls.
Înregistrarea grafică a pulsului arterial
Se realizează cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrică; traseul obținut poartă numele de sfigmogramă. Înregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inimă (sfigmograma centrală), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferică).
Calitățile pulsului arterial
Se apreciază în mod subiectiv prin palpare, sau în mod obiectiv prin analiza sfigmogramei. Semiologia pulsului distinge cinci calități fundamentale:
1.Frecvența se apreciază numărând pulsațiile timp de un minut; cu rare excepții este egală cu frecvența contracțiilor cardiace, fiind cuprinsă între 60-90/min. Creșterea frecvenței se numește tahicardie (puls frequentus), iar scăderea, bradicardie (puls rarus).
2.Ritmul se referă la intervalul dintre două pulsații succesive; un interval constant caracterizează un puls regulat (puls regularis) sau ritmic, iar modificarea intervalului caracterizează un puls neregulat (puls iregularis) sau aritmic. Aritmia poate fi intermitentă când pe un fond de ritm regulat intervin unele neregularități izolate (exemplu extrasistole), sau absolută (exemplu fibrilația atrială).
3.Viteza indică rapiditatea cu care apare și dispare unda pulsatilă arterială. Pulsul celer este considerat atunci când unda pulsatilă apare și dispare cu rapiditate. Pulsul tardus este un un puls care se palpează un timp mai îndelungat, deoarece distensia arterei se face cu întârziere .
4.Amplitudinea se referă la mărimea undei de puls. Se distinge astfel un puls amplu (puls magnus), care izbește cu forță degetul și un puls mic (puls parvus), slab perceptibil.
5.Tensiunea se apreciază după forța necesară pentru a comprima artera și a obține dispariția pulsului. Din acest punct de vedere se distinge un puls dur (puls durus), greu comprimabil și un puls moale (puls mollis), ușor depresibil.
2.5.3. Electrocardiografia
Este o metodă de investigatie care se ocupă cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activității sale. Curenții electrici produși de inimă sunt de o intensitate foarte slabă și se transmit la suprafața tegumentelor prin tesuturi, a căror rezistență le reduce și mai mult voltajul. Pentru a fi înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. Captarea curenților se face cu doi electrozi plasati în două puncte diferite ale inimii sau chiar la distanță de inimă.
2.5.4. Examenul fundului de ochi- completat cu determinarea presiunii centrale a retinei, este obligatoriu de efectuat oricărui bolnav hipertensiv;
După examenul fundului de ochi (F.O.) pot fi 4 stadii :
stadiul I: ▪ scleroza incipientă;
▪ îngustarea arteriolelor retiniene;
▪ venule ușor dilatate (lărgite);
stadiul II: ▪ arterioscleroză moderată;
accentuarea reflexelor arteriale;
semnul încrucișării arterio-venoase (SALUS – GUNN);
îngustare generală sau circumscrisă a arteriolelor
stadiul III: retinită angiospastică caracterizată prin:
▪ exudate și hemoragii;
▪ modificări sclerotice și spastice ale arteriolelor.
stadiul IV: edem papilar combinat cu modificări ale F.O. întâlnite în stadiul III.
2.5.5. Alte metode grafice.
Vectocardiografia este o metoda grafică derivată din ECG, care dă o reprezentare spațială a activității electrice a inimii.
Fonocardiografia este o metodă care înregistrează grafic zgomotele și suflurile produse de inimă, cu ajutorul unui microfon așezat pe diferitele focare de auscul-tatie. Se înregistreazâ de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonocardiograma j normala prezinta grupuri de vibrații care reprezintă zgomotele 1 și 2, uneori chiar și zgomotele 3 și 4.
Stigmografia constă în înscrierea grafică a pulsului arterial, în special a celui radial. Se poate înregistra și pulsul carotidian.
Flebograția înregistrează pulsațiile venei jugulare.
Testul presor la rece, care este pozitiv când, introducand mana in apa la 4°, valorile T.A. cresc cu peste 40 mm Hg.
2.6.Diagnostic
2.6.1. Diagnosticul pozitiv
– se pune pe examenul clinic, în care anamneza joacă un rol important, ținând seama de apariția bruscă a simptomelor și cauza provocatoare.
Anamneza se axează pe:
– evidențierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin, colesterolul, nivelul activității fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool si fumatul);
– determinarea consumului de medicamente ce pot influența HTA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau inhibitori ai MAO);
– evidențierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat;
– evidențierea simptomelor si semnelor de afectare a organelor țintă;
– evidențierea simptomelor sugestive pentru HTA secundară;
2.6.2. Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferential se face între HTA esentiala, pseudo-hipertensiunea arteriala si formele secundare de HTA în:
– Afecțiuni ale parenchimului renal;
– Afecțiuni rcnovasculare;
– Aldosteronism primar;
– Sindromul Cushing;
– Feocromocitom;
– Insuficiența valvei aortice;
– Coarctatia de aorta;
– Folosirea contraceptivelor orale;
– Hipertiroidism.
2.7. Evoluție si Complicații
În forma benignă, cea mai obișnuită, boala durează ani sau chiar zeci de ani. Sub influența unui tratament corect și precoce pot apărea remisiuni importante.
În forma malignă, evoluția este foarte rapidă, etapele bolii fiind parcurse în 1 – 3 ani. Indiferent de etiologie, fiecare formă de hipertensiune arterială, în raport cu caracterul său evolutiv, poate fi benignă sau malignă și parcurge, în evoluția sa, cele trei stadii din clasificarea propusă de O.M.S.
În stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficiență ventriculară stangă acută și cronică, insuficiență cardiacă globală, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulației cerebrale (encefalopatie hipertensivă, tromboze și hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburări variate, de la alterări funcționale, pănă la scleroză cu insuficiență renală).
Complicatiile depind de forma clinică – benignă sau malignă. Astfel, în hipertensiunea benignă complicațiile se datorează aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrală și infarctul miocardic. În hipertensiunea malignă domină degradarea arteriolară. Aici se întalnesc frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, insuficiența cardiacă și insuficiența renală.
Prognosticul depinde de forma clinică – benignă sau malignă – de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice și bazale, de vârsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea Tratamentului, de modul de viață recomandat și, in sfarsit, de apariția complicațiilor.
Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boală, fiind mai rezervat în stadiul al doilea și mai ales în al treilea. Moartea se datorează îndeosebi complicațiilor cardiace, cerebrale și renale. Sub influența Tratamentului actual, prognosticul s-a îmbunătățit.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie să vizeze anumite obiective și în primul rând normalizarea valorilor tensionale. El trebuie să țină seama de anumite principii și orientări:
– explorarea trebuie bine facută deoarece sunt hipertensiuni care beneficiază de Tratament chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare);
– Tratamentul trebuie să fie complex, igieno-dietetic, medicamentos etc;
– Tratamentul trebuie individualizat și stabilit în conditii de ambulator, nu de spital;
– drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantități mai mici și mărite apoi progresiv, până la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive să fie asociate și la începutul Tratamentului asocierea să cuprindă un hipotensiv cu un diuretic tiazidic;
– trebuie ținut seama de ateroscleroza asociată, de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudența, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene și periferice (niciodată nu se va începe cu doze mari, brutale);
– deoarece multe hipertensiuni sunt consecința sau sunt asociate aterosclerozei, regimul și Tratamentul vor fi adaptate acesteia din urmă. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc;
– repausul nu trebuie să fie absolut. Exercițiile fizice, mersul pe jos și gimnastica medicală, fac parte din Tratament. Efortul fizic va fi dozat și adaptat posibilităților bolnavului;
– sedativele și tranchilizantele sunt de multe ori necesare;
– dieta va fi saracă în colesterol și în grăsimi saturate;
– este bine ca Tratamentul să fie și vasodilatator coronarian, deoarece asociația cardiopatie ischemică – hipertensiune arterială este foarte frecventa;
2.8. Tratament
Tratamentul HTA trebuie să vizeze anumite obiective și în primul rând normalizarea valorilor tensionale. El trebuie să țină seama de anumite principii și orientări:
– tratamentul trebuie să fie complex, igieno-dietetic, medicamentos;
– tratamentul trebuie individualizat și stabilit în condiții de ambulator, nu de spital;
– mai înainte de a folosi medicația antihipertensivă se va urmări pacientul timp de 3 luni;
– când necesitatea medicației se impune, alegerea medicamentului va ține seama de: stadiul bolii și de particularitățile cazului;
– medicația nu va fi administrată:
1. în HTA care cedează la: repaus, regim hiposodat, sedative;
2. la vârstnici cu HTA sistolică în jur de 180 mm Hg;
– tratamentul HTA va fi continuu, toată viața, cu antihipertensive în doză de întreținere ;
– controlul: • TA se va efectua la 2 – 3 ani;
• probelor biologice, de 2 ori pe an;
– tratamentul se consideră eficace, când la adult TA diastolică scade sub 95 mm Hg.
2.8.1. Tratament preventiv
– tratarea cauzei;
– repausul nu trebuie să fie absolut. Ecxercițiile fizice, mersul pe jos și gimnastica medicală fac parte din tratament;
– au o mare importanță mijloacele psihoterapice, combaterea anxietății și evitarea situațiilor conflictuale;
– combaterea stresului la nevoie cu: tranchilizante – MEPROBAMAT, DIAZEPAM – sedative: FENOBARBITAL;
– vor fi cultivate preocupările care produc relaxarea: plimbări, lectură, muzică, teatru;
– se interzice fumatul.
2.8.2. Tratamentul igieno-dietetic
Regimul va fi echilibrat și suficient urmărindu-se menținerea unei greutăți normale.
Regimul alimentar trebuie să combată supraponderea și dislipidemiile, cu scopul de a preveni ATS, de aceea regimul va fi:
1.hipocaloric;
2.normoprotidic;
3.hipoglicidic;
4.hipolipidic, cu reducerea mai accentuată a grăsimilor de origine animală.
Indiferent de bolile asociate, regimul va fi hipo- sau desodat:
5.dieta hiposodată (sub 3 g sare / zi) se va intercala cu zile de regim KEMPNER: orez, zahăr, fructe, se aplică în formele foarte severe, dar este greu de suportat;
6.regimul desodat relativ (2 – 5 g sare / zi), este mai ușor de acceptat. Acesta va fi adaptat în funcție de starea clinică.
restricția de lichide nu este necesară, deoarece reducerea sării duce la scăderea nevoilor de apă și a setei;
nu se consumă cafea și alcool decât în cantități foarte mici;
condiția esențială a eficacității regimului alimentar este menținerea sa pe tot restul vieții.
Tratamentul medicamentos foloseste numeroși agenți hipotensivi, sedative și hipnotice (barbiturice, Bromoval, clordelazin, tranchilizante), Hydergine (Reder-gin), Tratamentul vizează normalizarea valorilor tensionale. Efectul este atins dacă T.A. oscilează intre 90/70 și 130/90 mm Hg în ortostatism și nu depăsesc 170/110 , mm Hg în decubit. O atenție deosebită trebuie acordată scăderii T.A. în cazul hipertensiunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronariana.
Tratamentul hipotensiv este complex, cuprinde numeroase droguri cu diferite moduri de acțiune. În funcție de locul și mecanismul de acțiune, hipotensoarele pot fi clasificate astfel:
-Vasodilatatoare, cu acțiune asupra peretului vascular, fără relație cu terminațiile nervoase: hidralazina, minoxidilul, verapamilul, nifedipina, diureticele (care acționează reducând volumul sanguin), nitroprusiatul de sodiu și diazoxidul.
– Hipotensoare cu acțiune pe receptorii simpatici, blocând transmiterea adrenergică:
– blocante ale receptorilor alfa adrenergici (prazosin, fentolamină);
– blocante ale receptorilor beta adrenergici (propranololul și celelalte);
– blocantele receptorilor alfa și beta adrenergici (labetololul – Tenormin).
– Cu acțiune asupra fibrelor nervoase simpatice, postganglionare sau terminațiilor nervoase: guanetidina, reserpina și alfa-metildopa. Ultimele două acționează și asupra sistemului nervos central.
– Cu acțiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: trimetafan.
– Cu acțiune asupra sistemului nervos central: clonidina, alfa-metildopa și reserpina.
– Cu acțiune asupra volumului sanguin: diureticele.
– Antagonisti ai sistemului renina – angiotensina. Dintre aceștia saralazina (antagonist al angiotensinei II) și enalapril, captopril, lisinopril (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensiei I in angiotensiva II).
Cele mai folosite antihipertensive sunt blocantele de calciu și inhibitorii enzimei de conversie.
Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportament adecvat de viață, chiar orientarea profesională a descendenților din părinți hipertensivi, a bolnavilor în stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile de a face boala. Foarte importantă este și profilaxia complicatiilor, realizabilă prin asigurarea cooperării bolnavului și prin recomandări ferme și judicioase.
Din medicația hipotensoare disponibilă în prezent, patru grupe de medicamente sunt utilizate mai frecvent: betablocantele, blocantele canalelor de calciu, substante actionand pe sistemul renina-angiotensina și diureticele.
I. Betablocantele scad forța de contracție a cordului, excitabilitatea, au acțiune antiaritmică, antianginoasă și antihipertensivă. Se subimpart in:
1. betablocante neselective: oxiprenoloi (Trasicor etc), pindolol (Visken etc), propranolol;
2. betablocante selective (P, selective): metoprolol (Bloxan etc), atenolol (Vascoten etc), nebivolol (Nebilet etc), talinolol (Cordanum etc).
II. Blocante ale canalelor de calciu: produc vasodilatatie coronară cu creșterea debitului sanguin coronar, diminuează rezistenta periferică și tensiunea arterială, cresc circulația cerebrală. Au efect inotrop negativ, scad frecvența cardiacă, scad conducerea la nivelul nodului atrioventricular, diminuează travaliul cardiac și consumul de oxigen. O clasificare clinică a blocantelor canalelor de calciu poate fi:
1. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale vasculare: nifedipina (Adalat, Corinfar retard etc), nimodipina, nicardipina, nisoldipina, felodipina (Plendil), amlodipina (Norvasc etc);
2. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale cardiace: verapamil (Cordamil, Isoptin etc), diltiazem (Diacordin, Cardil etc).
III. Substante actionand pe sistemul renina-angiotensina:
1. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE): captopril (Capoten, Farcopril etc), enalapril (ENAP, Renitec, Ednyt etc), lisinopril etc.
2. antagonisti ai receptorilor de angiotensina II: losartan (Cozaar), valsartan (Diovan).
IV. Diuretice:
1. diuretice de intensitate medie
– tiazide: hidroclorotiazida (Nefrix);
– sulfonamide: clortalidona (Hygroton).
2. diuretice puternice (de ansa): furosemid (Furosemid, Lasix etc), acid etacrinic
3. diuretice care economisesc potasiul: antagonisti ai aldosteronului (spironolactona, triamteren, amilorid).
2.8.3. Tratamentul urgențelor hipertensive
– Crizele hipertensive sunt situații clinice în care creșterea adeseori subită a TA diastolice la valori de 120 – 140 mm Hg sau mai ridicate necesită măsuri terapeutice prompte de coborâre a valorilor tensionale la un nivel optim, capabil să asigure controlul simptomelor hipertensiunii.
Manifestările clinice frecvent întâlnite în crizele hipertensive sunt:
creșterea TA la valori mai mari de 120 mm Hg;
fundul de ochi cu: hemoragii, exudate sau edem papilar;
fenomene neurologice;
manifestări cardiace: insuficiență ventriculară stângă acută; cardiomegalie;
manifestări renale: oligurie, proteinurie, retenție azotată;
manifestări digestive: greață, vărsături.
Crizele hipertensive
– se produc mai frecvent la pacienții cu HTA esențială ignorată sau neglijată terapeutic;
– mai rar ele apar din cauza unei hipertensiuni severe;
– uneori ele sunt datorate întreruperii brusce a tratamentului;
– crizele hipertensive reprezintă o urgență a.î., cifrele TA trebuie urgent coborâte; zonele din care trebuie ieșit cât mai repede sunt:
250 mm Hg pentru maximă;
130 – 150 mm Hg pentru minimă
În funcție de gravitate și de prognostic, în cadrul crizelor hipertensive se delimitează :
urgențe majore sau de gradul I;
urgențe de gradul II.
a) Urgențele hipertensive majore sau de gradul I: sunt relativ rare și se definesc prin necesitatea de reducere prin tratament parenteral TA la valori acceptabile, în maximum o oră, din cauză că prezența manifestărilor clinice severe și a leziunilor majore ale organelor “țintă” sugerează sau favorizează o amenințare a integrității acestor organe.
Acest grup cuprinde: encefalopatia hipertensivă, insuficiența ventriculară stângă acută, hemoragia cerebrală, anevrism aortic disecant, edem pulmonar acut.
b) Urgențele hipertensive de gradul II
– sunt mai frecvente și au un tablou clinic mai puțin sever;
– apar la pacienții fără leziuni importante ale organelor “țintă”;
– solicită o terapie mai puțin agresivă, cu antihipertensive orale capabile să aducă sub control valorile TA în 24 – 48 de ore;
– cuprind: HTA severă, epistaxisul masiv, hipertensiunea arșilor.
Măsurile care se impun în acest scop sunt:
spitalizare imediată;
administrare parenterală de droguri antihipertensive;
supraveghere foarte atentă și continuă a bolnavului;
măsurarea frecventă a TA, în vederea modificărilor terapeutice.
S-au obținut constant rezultate remarcabile în tratamentul puseurilor de HTA, asociind din primul moment :
– FUROSEMID 1 fiolă și PAPAVERINĂ 1 fiolă i.v. în seringi separate (precipită în caz de amestec);
– dacă HTA nu cedează semnificativ, se repetă asociația după ½ oră;
– în caz de răspuns nesatisfăcător, se recurge, în următoarea ½ oră la: RUNERVIL – 1 fiolă i.v.; foarte rar a fost nevoie de a doua fiolă de Runervil;
– dacă există amenințare de:
-EPA: se asociază LANATOSID C;
-iminență de edem cerebral: se asociază SULFAT DE MAGNEZIU i.v.
După ce puseul hipertensiv s-a remis se trece la tratamentul obișnuit al unei HTA.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
Asistentul medical detine o poziție foarte importantă în îngrijirea acestor categorii de bolnavi. Justificarea rolului acestuia rezida în caracterul unor boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, infarct miocardic etc), care reclamă o spitalizare îndelungată, deci o supraveghere continuă.
Pe aceeași linie se situeaza și frecvența accidentelor din bolile cardiovasculare (sincope, colaps vascular, stop cardiac), ca și a complicațiilor. În sfârșit, dacă reținem, faptul că multe boli cardiovasculare reprezintă urgențe medicale, tulburări de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri de hipertensiune, edem pulmnar etc), se poate întelege mai bine rolul său. Dar pentru a-și îndeplini menirea, nu trebuie să se multumeasca să cunoască și să aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de îngrijire a bolnavului, ci trebuie să cunoască noțiuni teoretice, care să-i permită depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia și, dacă este nevoie, chiar intervenția in situațiile în care viața bolnavului depinde de cunoștințele sale. Asistentul medical este obligat să noteze toate datele referitoare la puls, urina, T.A., edeme, dietă, medicație etc. El trebuie să asigure repausul fizic și psihic al bolnavului, care, aproape în toate aceste categorii de afecțiuni, este indispensabil. Nu trebuie însă să uite dezavantajele repausului îndelungat la pat, fapt pentru care este necesar să se recomande alegerea poziției șezânde sau semișezânde. Adeseori, acești bolnavi sunt incapabili să se ocupe singuri de dânșii. Iată de ce asistentul medical este dator să le asigure și să urmareasca poziția corectă în pat, schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnică a masajului gambelor și picioarelor, pentru prevenirea trombozelor. Toaleta zilnică a bolnavilor îi revine, de asemenea, lui. Nu trebuie să uite că unui bolnav cu insuficienta cardiacă avansată îi este interzis efortul de toaletă zilnică. La fel de important este și repausul psihic. Vizitatorii numeroși, discuțiile cu voce tare, chemările la telefon, ca și neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze care pot frâna evoluția favorabilă.
În bolile cardiovasculare dieta reprezintă adesea un factor esential. Regimul fără lichide, hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertensiune sau o insuficiență cardiacă decât multe medicamente.
Asigurarea tranzitului intestinal este capitală pentru acesti bolnavi, asistentul medical trebuie să știe că eforturile mari de defecație pot fi fatale într-un infarct miocardic. El trebuie să cunoască indicațiile și contraindicațiile unor medicamente (digitala, chinidina etc). În sfârșit, trebuie să cunoască și primele îngrijiri care urmează să fie acordate în unele urgențe cardiovasculare. Să cunoască semnele socului compensat și măsurile de profilaxie, pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. Să cunoască primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotimie sau sincopă, măsurile de reanimare necesare (respirația „gură-la-gură" sau „gură-la-nas" etc).
CAP.III. PARTEA PRACTICĂ – studiul de caz
Cazul I
CULEGEREA INFORMATIILOR
Unitatea sanitara: Nr. F.O. :
Localitatea : Salon:
Sectia:
A. INFORMATII SOCIALE:
Nume: Prenume: Varsta:
Data nasterii : Domiciliu:
Ocupatia: Starea familiala:
Religie: B.I./C.I Seria: Nr. :
Conditii de viata si munca:
Obișnuințe: consum de: Alcool DA/NU ; Tutun: DA/NU
Cafea DA/NU ; Droguri DA/NU
Data internarii: Data externarii:
Motivele internarii:
Diagnostic la internare:
Medicul care ingrijeste :
Diagnostic la externare:
Istoricul bolii:
Antecedente hetero-colaterale:
mama: varsta: , pregatire profesionala: , ocupatia: , sarcini: , nasteri? , avorturi: ,
starea sanatații:
tata: varsta: , preg prof: , ocupatia: , starea sanatații:
frati/surori: varsta: , preg prof: , ocupatia: , starea sanatații:
TBC, SIFILIS, SIDA, în familie și contacți?
Antecedente personale: fiziologice:
: patologice:
Impresii de la spitalizările anterioare:
B. INFORMATII FIZICE:
G: I:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Aspectul si culoarea gurii: buzelor: limbii:
Aspectul dintilor: nasului: parului:
Probleme vizuale:
Probleme auditive:
TRUNCHI:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Semne particulare:
Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular:
Aparat digestiv și glande anexe:
Aparat uro-genital:
Sistem ganglionar limfatic:
Tesut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
S.N.C:
ROT:
MEMBRE:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Semne particulare:
Mobilitatea articulatiilor:
Se scoala singur: ajutat:
Probleme in legatura cu mersul: teren plat: scari:
Stangaci: Dreptaci:
ELEMENTE DE ALIMENTATIE:
Regim:
Apetit:
Nr. de mese: Orele:
Alimente preferate:
Bauturi preferate:
Alimente pe care nu le poate consuma:
Regimul a fost inteles: Urmat:
Serveste masa singur: In salon: In sala de mese:
OBICEIURI DE IGIENA PERSONALA:
Toaleta: singura: ajutat:
-se spala pe dinti: -se imbraca:
-se piaptana: -se dezbraca:
-se rade:
OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE:
Scaun: Urina:
frecventa: culoare: frecventa: aspect:
aspect: miros: Cantitate: miros:
Cantitate: culoare
OBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:
Probleme privind somnul: Utilizeaza sedative:
Activitate fizica:
Modul de petrecere a timpului liber:
Activitate sexuala:
COMPORTAMENT:
Ii place sa fie singur(a): cu altii:
Atitudinea persoanei in timpul culegerii de date:
Atitudinea familiei fata de bolnav:
C. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguina: Rh:
Alergii: alimentare: animale:
medicamente: altele:
Tratament prescris inaintea spitalizarii:
Urmat: Inteles:
Tratament actual:
Urmat: Inteles:
Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizata:
Așteptările sale:
Analiza situatiei:
Manifestari de dependenta: Diagnostic de nursing:
Obiective de atins:
Resurse:
ale bolnavului:
ale serviciului:
ale familiei:
ANALIZA SITUATIEI
GRILA DE EVALUARE
N1 = persoana independeta ( 14 p ) N3 = persoana cu dependenta majora ( 29 – 42 p )
N2 = persoana cu dependenta moderata ( 15 – 28 p ) N4 = persoana cu dependen
Dialog la externare
Data externarii:
Destinatia la externare:
Mijloc de transport:
Situatia financiara:
Capacitatea de a-si acorda ingrijiri:
Recomandari la externare:
Impresii de la spitalizare:
Au fost atinse scopurile:
Cap. IV. FIȘE TEHNOLOGICE
EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A APARATULUI CARDIOVASCULAR (EKG)
Electrocardiograma presupune înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice în cursul unui ciclu cardiac.
Aceasta este o metodă de investigație foarte prețioasă în diagnosticul unei cardiomiopatii în general, în suferințele miocardo-coronariene în special, și totodată este o metodă de a recunoaște o boală de inimă care evoluează clinic lent, când se cunoaște EKG-ul de efort.
Aparatul care înregistrează electrocardiograma poartă numele de electrocardiograf. Legătura acestui aparat cu bolnavul se realizează cu ajutorul unui cablu, continuat cu mai multe cabluri, la capetele lor găsindu-se electrozi metalici. Electrozii metalici sunt în număr de 10 dintre care 6 numerotați de la V1 la V6 se așează pe cutia toracică (precordial), iar ceilalți 4 electrozii sunt distribuiți unitar la fiecare membru al corpului.
Electrozii percep tensiunile bioelectrice produse de miocard care ulterior sunt transmise la aparat prin cablu, amplificate și înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă.
Înscrierea curbelor electrice se face pe o hârtie specială care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontală este reprezentat timpul, pe verticală amplitudinea semnalelor bioelectrice.
În practica curentă se înregistrează pe electrocardiogramă 12 deviații (conduceri): 3 deviații bipolare notate DI, DII, DIII; deviații unipolare de membre notate aVR, aVL, aVF; 6 deviații precordiale notate V1, V2, V3.
Înregistrarea EKG cu electrocardiograful 3 NEK-1
Interpretarea EKG-ului:
Pe o electrocardiogramă normală se găsesc:
Unde convenționale numite P, Q, R, S, T, U;
Segmente-distanță dintre două unde (PQ), (ST);
Intervale-undă + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + Segmentul ST + unda T), (PP – linie izoelectrică).
Între două cicluri cardiace se înregistrează linia cu potențial zero (linia izoelectrică). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se găsesc dedesubtul ei sunt negative.
Intervalul PQ se măsoară de la începutul undei P și corespunde timpului în care stimulul străbate atriile de la nodulul sinusal Keith-Flach până la nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara. Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventricul este normal de 0,12 secunde până la 0,21 secunde.
Unda P și segmentul PQ reprezintă expresia electrică a activității atriilor.
Undele QRS, segmentul ST și unda T reprezintă expresia electrică a activității ventriculului.
MĂSURAREA ȘI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE
Tensiunea Arterială (T.A.) reprezintă presiunea exercitată de pereții arterelor asupra sângelui circulant.
Factorii care influențează T.A. sunt:
Forța de contracție a inimii;
Elasticitatea vaselor de sânge,
Calibrul vaselor de sânge;
Vâscozitatea sângelui
Viteza de curgere; etc.
Tensiunea arterială este determinată în primul rând de forța de contracție a inimii ceea ce are ca urmare o valoare a T.A. mai mare în sistolă – tensiune arterială sistolică (maximă)- și mai mică în diastolă – tensiune arterială diastolică (minimă)-.
Tensiunea arterială sistolică are ca valoare normală 140 mmHg și cea diastolică o valoare de 80 mmHg. Diferența dintre tensiunea arterială sistolică și cea diastolică, se numește tensiune arterială diferențială.
Valorile T.A. sunt variabile cu tonusul neurovegetativ, cu starea vaselor, cu starea glandelor endocrine, volumul urinei eliminate și al sângelui circulant.
Scop: explorator – determinarea modificărilor morfo-funcționale ale inimii și ale vaselor.
Materiale necesare: tava cu instrumente medicale, tensiometrul cu mercur (Riva-Rocci), sfigmomanometru, stetoscop biauricular, creion cu mină albastră, foaie de temperatură, tampoane de vată îmbibate cu alcool, tăviță renală.
Observații:
– nu se comentează rezultatele obținute cu bolnavul, este datoria medicului;
– efectuarea cu atenție a pregătirii psihice și fizice a bolnavului pentru un rezultat cât mai real;
– pentru măsurarea T.A. la mai mulți bolnavii, folosiți întotdeauna același aparat,
– aparatele vor fi verificate anual de specialiști;
– nu aplicați manșeta prea strâns pentru a nu întrerupe circulația.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ
INDICAȚII în administrarea medicamentelor pe cale orală:
– înaintea administrării se verifică medicamentul ( culoare, aspect, valabilitate, forma terapeutică, etc.),
– ceaiurile medicinale (infuzii, decocturi) se prepară înainte de administrare, pentru a se degrada substanțele active,
– mixturile se agită înainte de administrare,
– conținutul unor instrumente cu care se administrează medicamentele lichide:
– 1 pahar lichior…………………………….15 g ulei
– o ceașcă de cafea………………………….50 ml soluție apoasă
– 1 pahar de apă……………………………..200 ml soluție apoasă
– o linguriță………………………………….5 ml soluție apoasă
4,5 ml ulei
6,5 ml sirop
– o lingură……………………………………3 lingurițe de apă
– 20 picături………………………………….1 g soluție apoasă
– 60 picături………………………………….1 g soluție alcoolică
– 40 – 45 picături…………………………….1 g soluție uleioasă
– conținutul unor instrumente cu care se administrează medicamentele sub formă de pulberi:
– o linguriță rasă……………………………..1,5 – 2,5 g
– o linguriță cu vârf………………………….2,5 – 5 g
– un vârf de cuțit……………………………..0,5 – 1 g
– gustul neplăcut al medicamentului se poate corecta prin diluare cu apă, sirop, ceai zeamă de compot,
– la pacienții inconștienți, cu tulburări de deglutiție se introduc medicamentele prin sondă Einhorn, în stomac sau duoden, împreună cu alimentele.
DE EVITAT:
– administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii sub vârsta de doi ani,
– manipularea comprimatelor direct cu mâna, după scoaterea din ambalajul lor,
– amestecarea unor medicamente sub formă de prafuri sau sub altă formă cu cărbune medicinal, care absoarbe și medicamentele, reducând din acțiunea lor terapeutică,
– folosirea acelorași pahare, linguri, lingurițe la mai mulți pacienți.
– atingerea dinților de către soluțiile acide și feruginoase pentru că atacă smalțul dentar (ele vor fi administrate prin aspirație, cu ajutorul unui tub de sticlă, pacientul își spală dinții după fiecare administrare),
EFECTUAREA PUNCȚIEI VENOASE
Puncția venoasă constă în înțeparea unei vene cu ajutorul unui ac atașat la o seringă.
Scop: explorator (se recoltează sânge pentru cercetarea în laborator a unor constante biologice ale organismului, de exemplu: ureea, glicemia, colesterolemia, calcemia, etc. sau a elementelor figurate circulante) sau terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sânge 150 – 500 ml, în hipertensiune arterială sau pentru transfuzare; administrarea de medicamente intravenos).
Materiale necesare: tavă medicală acoperită cu un câmp steril; 2 seringi de 10 ml sterilizate, uscate și 3 ace de puncție venoasă cu mandrin, sterilizate, uscate și verificate (prealabil); alcool, benzină iodată, tinctură de iod; tampoane de vată fixate pe porttampon; garou de cauciuc sau bandă Esmarch; casoletă cu comprese sterile; leucoplast; mușama; vată, pernă tare elastică pentru articulația cotului, recipient de recoltare/eprubete și flacoane sterilizate, uscate, goale sau cu substanțe chimice, anticoagulante sau de altă natură (în funcție de felul analizei pentru care se face recoltare, numerotate cu creion dermatograf); medii de cultură, etc; un cilindru gradat cu o capacitate de 500 ml pentru recoltări cu scop terapeutic; tăviță renală; pensă anatomică sterile.
Accidente:
Sângele poate să infiltreze țesutul perivenos (hematom) : se retrage acul și se comprimă originea cu un tampon steril, timp de 1-3 minute
Acul poate să treacă dincolo de venă, perforând și peretele ei opus : în acest caz acul trebuie ușor retras și dacă nu se produce extravazare de sânge se poate continua recoltarea
Bolnavul poate prezenta amețeli, paloare accentuată sau alte semne premoritoare ale lipotimiei sau colapsului: puncția trebuie imediat terminată și se înștiințează medicul.
Rețineți:
Puncționarea venei se face în condiții de asepsie perfectă
Este contraindicată flexia antebrațului pe braț cu tamponul menținut în plica cotului, această poziție împiedică închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui în țesuturile perivenoase.
Capitolul V
Concluziile lucrării
În lucrarea prezentată mi-am propus să analizez și să sistematizez date existente în literatura de specialitate cu privire la anatomia și fiziologia aparatului cardiovascular, date cu privire la HTA și la metodele de investigare a fenomenelor pe care le produce inima în cursul activității sale. De asemenea am analizat date din literatura de specialitate cu privire la evoluția și complicațiile HTA, cu privire la tratamentele utilizate în cazul acestei boli.
Pe parcursul lucrării am urmărit simptomele a trei pacienți cu hipertensiune arterială.
Lucrarea este structurată pe trei capitole, utile în înțelegerea și corelarea unor noțiuni anatomo – medicale privind afecțiunea în sine:
Cap. I. Anatomie și Fiziologie a Aparatului cardiovascular
Cap. II. Hipertensiunea arterială
Cap. III. Partea practică – studiul de caz –
În capitolul I am dorit să evidențiez pe scurt noțiunile de bază de anatomie și fiziologie a aparatului cardiovascular, evidențiind:
Inima este organul central musculo-cavitar al aparatului cardiovascular, este situată în mediastin – între cei doi plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat oblic în jos, la stânga și înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta și 2/3 la stânga planului medio-sagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g iar volumul este asemănător pumnului drept.
Din punct de vedere anatomic se deosebesc inimă stângă și inimă dreaptă.
Inima stângă este alcătuit din atriul și ventriculul stâng, separate prin orificiul atrioventricular. Atriul stâng primește sânge arterial, care vine din plămâni prin cele patru vene pulmonare. Inima dreaptă este alcătuită din atriul drept și ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primește sânge venos din marea circulație prin orificiile venei cave superioare fără aer și ale venei cave inferioare. Orificiul atrio-ventricular drept, sau orificiul tricuspid, este prevăzut cu trei valve, care închid orificiul în sistolă și îl deschid în diastolă. Ventriculul drept primește sângele din atriul drept în timpul diastolei și îl evacuează în timpul sistolei în artera pulmonară, prin orificiul pulmonar, prevăzut, ca și orificiul aortic, cu trei valve in forma de semilună.
Astfel putem spune că există o mare circulație (circulație sistemică) și o mică circulație (circulație pulmonară).
Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din trei tunici (straturi concetrice) care de la exterior spre interior, sunt pericardul, miocardul și endocardul.
Pericardul este tunica externă, care învelește cordul. Este o membrană epitelio-conjuctivă subțire ce acoperă suprafața totală a cordului, constituind foița viscerală a pericardului.
Miocardul este un mușchi striat care asigură prin contractilitatea sa circulația sanguină. El formează mușchi separați pentru atrii, care sunt mai subțirii și cu fibre circulare și mușchi separați pentru ventricule, mai groși și cu fibre oblic separate.
Mușchii atriilor și ventriculilor se inseră pe inelele fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare și atriale, cât și pe porțiunea membranoasă a septului interventricular.
Musculatura atriilor este complet separată de cea a ventriculelor, legătura anatomică și funcțională fiind realizată de țesutul embrionar (nodal), alcătuit dintr-o musculatură specifică, care păstrează caracterele embrionare.
Morfologia, țesutului nodal se datorează de cel de execuție prin angajamentul neregulat al miofibrelor care trec de la o celulă la alta, formând rețele și prin abundență sarcoplasmei bogată în glicogen.
Țesutul nodal cuprinde:
Nodulul sinoatrial Keih-Flack,
Nodulul atrioventricular Aschoff-Tawarra,
Fasciculul atrioventricular Hiss.
Deasupra porțiunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se împarte în două mari ramuri: una stângă, alta dreaptă, care coboară în ventriculul respectiv.
Cele două ramuri se ramifică formând rețeaua subendocardică Purchinje.
Țesutul embrionar (țesutul excitoconductor nodal) este format din celule specializate în generarea și conducerea impulsurilor de contracție.
Funcția de ansamblu a miocardului este acea de a asigura pomparea sângelui din inimă în vasele sangvine.
Endocardul este tunica internă a inimii, constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrană bazală ce se continuă cu stratul subendotelial, format din fibre colagene, fibre de reticulină, fibre elastice, rare celule conjunctive și numeroase terminații nervoase senzitive.
Vascularizația inimii este realizată prin cele doua artere coronare. Venele coronare urmează traiectul arterelor și se varsă în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept.
Inervația inimii se face prin vinișoare nervoase primite de la sistemul simpatic și parasimpatic.
Diastola generală, adică relaxarea întregii inimi, se suprapune pe diastola ventriculară, dar durează mai puțin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioadă a diastolei ventriculare. .
La un individ normal au loc 70-80 de revoluții cardiace pe minut, care reprezintă bătăile inimii.
Mecanismul intracardiac are o acțiune specifică cu următoarele proprietăți: :
– automatismul, proprietatea de a-și crea stimuli excitatori; ;
– excitabilitatea, o proprietate a materiei vii; ;
– conductibilitatea, proprietate de a conduce stimulul; ;
– contractibilitatea, proprietatea de a răspunde la excitație prin contracție. .
Arterele conduc sângele de la inimă spre periferie. Pereții arterelor sunt mult mai groși în comparație cu ai venelor și, în interior, au o tunică (intima).
Datorită structurii elastice, aorta și vasele mari înmagazinează o parte din energia dezvoltată de cord în sistolă și o restituie în diastolă, transformând undele de sânge trimise de cord intermitent intr-o curgere continuă. Pentru asigurarea circulației ritmice pompa cardiacă trebuie să învingă rezistența vasculară, deci să funcționeze ca o pompă cu presiune.
Circulația sângelui în vene are loc ca o consistență a circulației în artere și capilare.
În capitolul II am realizat o prezentare a hipertensiunii arteriale, trată ca o afecțiune, respectând trunchiul de prezentare a bolii, după cum urmează:
Definiție: hipertensiunea arterială e un sindrom caracterizat prin creșterea presiunii sistolice și a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se consideră valori normale pentru presiunea maximă 140 -160 mm Hg, interpretate în raport cu vârsta, sexul și greutatea, iar pentru minimă 90 – 95 mm Hg.
Clasificare. În functie de etiologie se deosebesc: hipertensiunea arterială esențială, în care nu se poate evidenția o cauză organică și hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, în care este dovedită cauza. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene și cardiovasculare.
Etiopatogenie
Afecțiunea se întâlnește în proporție de 20 – 80 % în antecedentele familiale ale bolnavilor;
Factorul genetic explică existența familiilor de hipertensivi. La rudele de gradul I se consideră că atunci când:
▪ unul din părinți este hipertensiv descendenții fac boala în procentaj de 50 %;
▪ ambii părinți sunt hipertensivi, descendenții fac boala în procentaj de 70 %.
Dintre factorii precipitanți, factorii Sistemului Nervos intervin prin condiționarea reactivității organismului la stimuli din mediul extern: încordările psiho-emoționale mici, dar permanente sau puternice; profesiunile generatoare de astfel de stări; oboseală psiho-fizică; stresul psiho-social. Alți factori sunt:- aportul crescut de sare (TA crește mai frecvent și la o vârstă mai tânără la persoanele a căror ingestie de NaCl depășește 20 g/zi datorită anumitor obiceiuri culinare). Aportul crescut de sare determină scăderea activității receptorilor alfa-adrenergici vasculari, a căror stimulare (în condiții normale) determină TA și produc o inhibiție reflexă a impulsului simpatic;
-supraalimentația;
-consumul cronic al anumitor medicamente anticoncepționale orale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroide determină o creștere proporțională a cazurilor de HTA;
-factori endocrini: se constată frecvent hipertensiunea instalată la menopauză și de asemenea, se cunoaște rolul unor hormoni elaborați de glanda suprarenală, între care amintim: cotecolaminele (substanțe adrenalinice) cu rol vasoconstrictor.
-factori infecțioși : s-a constatat cădupă unele infecții, se instalează HTA.
Există și HTA de sarcină care afectează aproximativ 3 % din femeile gravide.
Investigații
O concluzie care reiese din nenumăratele studii realizate de-a lungul timpului este aceea că există o tensiune arterială maximă sau sistolică care corespunde sistolei ventriculare și o tensiune minimă sau diastolică care corespunde sfârșitului diastolei. Valorile normale sunt considerate astăzi pentru maximă 140 – 160 mmHg, iar pentru minimă 90 – 95 mmHg (Comitetul de experți al O.M.S.).
În urma studiilor efectuate s-a constatat că există variații ale TA în funcție de vârstă, sex, poziție, efort muscular, mese, greutatea corporală, sarcini, apnee, tuse etc.
Pentru evitarea factorilor care influențează aceasta se i-a cand bolnavul e in repaos fizic și psihic, culcat timp de 10 – 30 minute, efectuându-se mai multe înregistrări și notându-se cea mai mică valoare, respectand aceeași oră de înregistrare și utilizându-se același aparat. Corect, TA trebuie masurată la humerala, bilateral (pentru a surprinde o eventuală asimetrie tensională), în clinostatism sau în poziție șezândă, în ortostatism, iar uneori și la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune)
Pulsul este o expansiune ritmică sincronă cu bătăile inimii și se percepe când se comprimă o arteră pe un plan rezistent.
Se realizează prin palparea diferitelor artere accesibile: cardotidă, brahială, radială, femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă. În practica medicală se apreciază de regulă pulsul radial. Palparea pulsului radial trebuie făcută în același timp la ambele artere radiale, urmărind dacă unda de puls are în cele două puncte aceași amplitudine și survine simultan; în acest sens se vorbește de simetria și sincronismul undei de puls.
Înregistrarea grafică a pulsului arterial se realizează cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrică; traseul obținut poartă numele de sfigmogramă. Înregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inimă (sfigmograma centrală), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferică).
Evoluție si Complicații
Această boală poate fi benignă sau malignă. În forma benignă, cea mai obișnuită, boala durează ani sau chiar zeci de ani. Sub influența unui tratament corect și precoce pot apărea remisiuni importante.
În forma malignă, evoluția este foarte rapidă, etapele bolii fiind parcurse în 1 – 3 ani. Indiferent de etiologie, fiecare formă de hipertensiune arterială, în raport cu caracterul său evolutiv, poate fi benignă sau malignă și parcurge, în evoluția sa, cele trei stadii din clasificarea propusă de O.M.S.
Complicațiile apar în stadiul al III-le: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficiență ventriculară stangă acută și cronică, insuficiență cardiacă globală, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulației cerebrale (encefalopatie hipertensivă, tromboze și hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburări variate, de la alterări funcționale, pănă la scleroză cu insuficiență renală).
Complicatiile depind de forma clinică – benignă sau malignă. Astfel, în hipertensiunea benignă complicațiile se datorează aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrală și infarctul miocardic. În hipertensiunea malignă domină degradarea arteriolară. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, insuficiența cardiacă și insuficiența renală.
Tratament
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie să vizeze anumite obiective și în primul rând normalizarea valorilor tensionale. El trebuie să țină seama de anumite principii și orientări:
– explorarea trebuie bine facută deoarece sunt hipertensiuni care beneficiază de Tratament chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare);
– Tratamentul trebuie să fie complex, igieno-dietetic, medicamentos etc;
– Tratamentul trebuie individualizat și stabilit în conditii de ambulator, nu de spital;
– drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantități mai mici și mărite apoi progresiv, până la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive să fie asociate și la începutul Tratamentului asocierea să cuprindă un hipotensiv cu un diuretic tiazidic;
– trebuie ținut seama de ateroscleroza asociată, de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudența, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene și periferice (niciodată nu se va începe cu doze mari, brutale);
– deoarece multe hipertensiuni sunt consecința sau sunt asociate aterosclerozei, regimul și Tratamentul vor fi adaptate acesteia din urmă. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc;
– repausul nu trebuie să fie absolut. Exercițiile fizice, mersul pe jos și gimnastica medicală, fac parte din Tratament. Efortul fizic va fi dozat și adaptat posibilităților bolnavului;
– sedativele și tranchilizantele sunt de multe ori necesare;
– dieta va fi saracă în colesterol și în grăsimi saturate;
– este bine ca Tratamentul să fie și vasodilatator coronarian, deoarece asociația cardiopatie ischemică – hipertensiune arterială este foarte frecventa;
În concluzie pot spune că pentru diminuare riscurilor acestei boli trebuie să se țină seama de toți factorii menționați mai sus.
În capitolul III sunt prezentate cazurile practice, realizate prin studiul de caz pentru 3 pacienți îngrijiți pe secția de cardiologie din spitalul Județean.
Evaluare caz I
Pacientul(a) B. M. spitalizat(ă) de la data 02.04.2008 până la data 14.04.2008pentru cefalee occipitală, amețeli, astenie, oboseală, tulburări de vedere, palpitații, dureri precodiale, tulburări mentale, stări convulsionale, vedere înțețoșată, HTA.
Cu diagnosticele medicale:
HTA formă severă în puseu, encefalopatie hipertensivă
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Prestarium MR 5 mg 2 tb/zi (D/S), Digoxin ½tb/zi, Diurex 50mg 1tb/zi, Prestarium MR 5 mg 1 tb/zi (D), Nebilet 1 tb/zi, Furosemid 1 f/zi 8oo i.v., Sortis 20 mg 1 tb/zi (D).
I-am acordat următoarele îngrijiri de nursing:
– Recomand pacientei să semnaleze durerea de la apariție,
– Observ gradul de alterare a tegumentelor pacientei,
– Asigur igiene tegumentelor prin schimbarea lenjeriei de corp și pat
– Măsor și notez în F.O. T.A. și pulsul:
– Însoțesc pacienta la toate explorările funcționale indicate de medic (EKG, Rx., etc.)
– Observ gradul cefaleei și a amețelilor și stabilesc dependența pacientei,
– Calculez bilanțul hidric ingesta-excreta
– Mențin igiena corporală prin schimbarea lenjeriei de pat și de corp,
– Observ și notez calitatea somnului,
– Întocmesc împreună cu pacienta un orar de odihnă corespunzător organismului,
– Pregătesc și supraveghez pacienta în momentul administrării tratamentului medicamentos pe cale orală.
După 12 zile se externează cu starea:
ameliorat
cu următoarele recomandării: repaus, control periodic, dispensarizare, tratament ambulatoriu, regim igieno dietetic (hipocaloric, hipoglucidic).
EVALUARE CAZ II
Pacientul(a) C. G. spitalizat(ă) de la data 02.04.2008 până la data 14.04.2008 pentru cefalee, amețeală, dureri precordiale caracter anginos,localizare retrosternal, iradiză precordial, anxietate, facies crispat, astenie, HTA.
Cu diagnosticele medicale:
HTA, AP de efort, durere localizată retrosternal, iradiză precordial
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Prestarium MR 5 mg 2 tb/zi (D/S), Digoxin ½tb/zi, Diurex 50mg 1tb/zi, Prestarium MR 5 mg 1 tb/zi (D), Nebilet 1 tb/zi, Furosemid 1 f/zi 8oo i.v., Sortis 20 mg 1 tb/zi (D), Nifedipin 5mg 1tb/zi (D/S)
I-am acordat următoarele îngrijiri de nursing:
– Recomand pacientului să semnaleze durerea de la apariție,
– Asigur igiene tegumentelor prin schimbarea lenjeriei de corp și pat
– Măsor și notez în F.O. T.A. și pulsul:
– Însoțesc pacientul la toate explorările funcționale indicate de medic (EKG, Rx., etc.)
– Observ gradul cefaleei și a amețelilor și stabilesc dependența pacientului,
– Calculez bilanțul hidric ingesta-excreta
– Mențin igiena corporală prin schimbarea lenjeriei de pat și de corp,
– Observ și notez calitatea somnului,
– Întocmesc împreună cu pacientul un orar de odihnă corespunzător organismului,
– Pregătesc și supraveghez pacientul în momentul administrării tratamentului medicamentos pe cale orală.
După 12 zile se externează cu starea:
ameliorat
cu următoarele recomandării: repaus, control periodic, dispensarizare, tratament ambulatoriu, regim igieno dietetic (hipocaloric, hipoglucidic
EVALUARE CAZ III
Pacientul(a) D. G. spitalizat(ă) de la data 23.11.2007 până la data 02.12.2007 pentru Dispnee cu polipnee, cefalee, anxietate, precordialgii, facies crispat, astenie fizica, constipatie si meteorism abdominal, treziri fregvente
Cu diagnosticele medicale: HTA severă B.I. C.D
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu:
Prestarium MR 5 mg 2 tb/zi (D/S), Nifedipin 5mg 1tb/zi (D/S), Digoxin ½ tb/zi, Diurex 50mg 1tb/zi
I-am acordat următoarele îngrijiri de nursing:
– Recomand pacientei să semnaleze durerea de la apariție,
– Asigur igiene tegumentelor prin schimbarea lenjeriei de corp și pat
– Măsor și notez în F.O. T.A. și pulsul:
– Însoțesc pacienta la toate explorările funcționale indicate de medic (EKG, Rx., etc.)
– Observ gradul cefaleei și a amețelilor și stabilesc dependența pacientei,
– Calculez bilanțul hidric ingesta-excreta
– Mențin igiena corporală prin schimbarea lenjeriei de pat și de corp,
– Observ și notez calitatea somnului,
– Întocmesc împreună cu pacienta un orar de odihnă corespunzător organismului,
– Pregătesc și supraveghez pacienta în momentul administrării tratamentului medicamentos pe cale orală.
După 10 zile se externează cu starea:
ameliorat
cu următoarele recomandării: repaus, control periodic, dispensarizare, tratament ambulatoriu, regim igieno dietetic (hipocaloric, hipoglucidic.
BIBLIOGRAFIE
Corneliu Borundel; MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII, Editura All 2000, Ediția a III-a 2002,
prof. dr. L. Gherasim; MEDICINA INTERNA Vol.II, Editura Medicală București, 1999,
prof.dr.docent Nicolae Crângulescu, Prefață Mioara Mincu; MEDICINĂ INTERNĂ, Specialități înrudite și îngrijiri paliative –manual, Editura Știință & Tehnică, București, 1998,
Georgeta Aurelia Baltă; ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI-TEHNICI SPECIALE; Editura Didactică și Pedagogică București -1991,
Lucreția Titircă; TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENȚII MEDICALI- GRID DE NURSING, Vol. II –Editura Viața Medicală Românească, 2005;
Lucrația Titircă; ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE ASISTENTII MEDICALI, sub redacția Editura Viața Medicală Românească București, ediția a 7-a – 2006,
Elena Burlacu; DICȚIONAR DE MEDICINĂ (sub traducere) Editura Univers Enciclopedic București -2006 ,
Jörg Braun; GHID clinic-explorări, Diagnostic, Terapie, Urgențe, sub redacția Ediția a 4-a adăugată, Editura Medicală București– 1995,
Francois Aubert, Philippe Guittard, ESENȚIAL MEDICAL DE BUZUNAR-, Editura Fundației Culturale Libra 2002,
R. CÂRMACIU, C. TH. NICULESCU, LEILA TORSAN; ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI – îndrumător pentru elevi -; E.D.P., București, 1983,
Elena Georgescu; ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI „Notițe”, Ed. StadiForm, București, 2002,
Mogoș Gh.; URGENȚE ÎN MEDICINĂ INTERNĂ, E.D.P., București, 1983,
Jörg Braun; GHID CLINIC DE MEDICINA INTERNA; Ediția a 5-a adăugată, Editura Medicală București– 1997,
Lucrația Titircă; GHID DE NURSING volumul I, Editura Viața Medicală Românească București, 2003,
Mόzes Carol; CARTEA ASISTENTULUI MEDICAL (TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI, ediția a VII-a, Ed. Medicală, București, 2002,
Lucrația Titircă; TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENȚI MEDICALI vol. II, Editura Viața Medicală Românească București, 2005,
Prudhomme Ch., D'Ivernois J. F.; 1000 DE BOLI PE ÎNȚELESUL TUTUROR; Ed. Științelor Medicale, București, 2002,
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ingrijirea Pacientilor cu Hipertensiune Arteriala (ID: 155275)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.