Studiu Comparativ Anatomo Imagistic a Leziunilor Osoase Si Meningeale In Traumatismele Cranio Cerebrale

CUPRINS

INTRODUCERE

Partea generala

Capitolul I: “Dezvoltarea sistemului nervos central”

Capitolul II: “Notiuni de structura si anatomie descriptiva a scoartei cerebrale”

Citoarhitectonica scoartei cerebrale

Mieloarhitectura scoartei

Configuratia externa a emisferelor cerebrale

Capitolul III: “Vascularizatia sistemului nervos central”

Sistemul arterial

Sistemul venos

Capitolul IV: “Ariile neocortexului si implicatia patologica a leziunilor acestora”

Ariile motorii

Ariile somestezice

Ariile senzoriale

Ariile de asociatie

Capitolul V: “Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale”

Factori fizici si mecanismele induse de acestia

Factori biologici

Parte speciala

Capitolul VI: “Metode imagisice de studiu ale structurilor nervoase craniene

Diagnosticul radiologic clasic in TCC

Radiodiagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale prin angiografie

Computer tomografia

Rezonanta magnetica nucleara

Capitolul VII: “Studiu comparativ anatomo-imagistic al structurilor nervoase

intracraniene”

Capitolul VIII: “Principalele leziuni traumaticeale substantei nervoase. Studiu de

caz”

Leziuni primare

Leziuni secundare

Revarsate si colectii lichidiene intracraniene post-traumatice

Leziuni si sindroame vasculare post-traumatice

Angajarea transtentoriala

Efecte cerebrale subsecvente ale traumatismelor

Efecte cerebrale tardive ale traumatismelor cerebrale

Studiu de caz

Concluzii

Bibliografie

pagini 120

=== Capitolul 1 ===

CAPITOLUL I

ANATOMIA OASELOR CAPULUI

Oasele capului sunt in numar de 23. Dintre acestea numai mandibula si hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.

Oasele capului se pot imparti in: oasele craniului sau neurocraniul, in care este adapostit creierul, si in oasele fetei sau viscerocraniul, in care sunt adapostite unele organe de simt si segmente initiale ale aparatului respirator si digestiv.

Oasele craniului (ossa cranii) sunt in numar de 15; formeaza calvaria si baza craniului. Ele sunt:frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, doua parietale, doua temporale, doua cornete inferioare, doua lacrimale, doua nazale si vomerul.

Oasele craniului sunt oase pneumatice, neregulate sau plane.

Frontalul (os frontale) este un os median si nepereche, situat in partea anterioara a craniului. Ia parte, de asemenea, la formarea cavitatilor nazale si a orbitelor. Este un os pneumatic, neregulat si latit. Frontalul este format dintr-o portiune verticala sau solzoasa si o portiune orizontala formata la randul ei, de o portiune nazala si de o portiune orbitala. Portiunea solzoasa face parte din calvaria, in timp ce portiunea orizontala ia parte la formarea bazei craniului.

Orientare: se aseaza in jos portiunea ce prezinta o mare scobitura, iar inainte, portiunea mai boltita a osului.

Portiunea solzoasa formeaza portiunea anterioara a calvariei. Prezinta doua fete si o margine:

Fata exocraniana sau externa (facies externa) prezinta:

eminentele frontale (tuber frontale), care sunt doua ridicaturi netede, situate de o parte si de alta a liniei mediane;

doua proeminente transversale situate sub eminentele frontale, numite arcuri supraciliare (arcus superciliaris);

suprafata numita glabela (glabella), cu o mare importanta in antropologie, situata intre arcurile supraciliare;

dedesubtul arcurilor supraciliare se gaseste marginea inferioara a portiunii solzoase; ea prezinta limita dintre portiunea solzoasa si cea orbitala a frontalului. Aceasta margine este curba si poarta denumirea de margine supraorbitala (margo supraorbitalis). Ea se termina lateral cu un proces zigomatic (processus zygomaticus) ce se articuleaza cu osul cu acelasi nume. Marginea supraorbitala este strabatuta de gaura supraorbitala (foramen sive incisura supraorbitalis), iar medial de aceasta de catre scobitura frontala (incisura sive foramen frontale);

lateral se gaseste cate o linie temporala (linea temporalis);

uneori pe linia mediana se afla sutura metopica (sutura metopica); aceasta sutura exista in viata intrauterina si la nastere, osul frontal fiind format din doua jumatati simetrice.

Fata endocraniana sau interna (facies interna) prezinta pe linia mediana:

gaura oarba (foramen cecum) de la care pleaca in sus;

creasta frontalului (crista frontalis), pe care se prinde coasa creierului. Creasta frontalului se continua cu

santul sinusului sagital superior pentru sinusul omonim al durei mater.

De o parte si de alta a liniei mediane se gasesc santuri arteriale (sulci arteriosi), impresiuni digitiforme (impressiones digitatae) si eminente mamilare.

Marginea solzului sau marginea parietala (margo parietalis) este arcuata si foarte dintata; se articuleaza cu oasele parietale, formand sutura coronala.

Portiunea orbitala este formata de o scobitura, incadrata de doua lame osoase.

Pe linia mediana a acestei portiuni se observa scobitura etmoidala (incisura ethmoidalis) in forma de U, in care patrunde osul etmoid. Ramurile laterale ale scobiturii etmoidale contin semicelule care pe craniul articulat sunt completate de semicelulele etmoidului. Printre aceste semicelule se gasesc doua orificii care fac sa comunice neurocraniul cu orbita: gaura etmoidala anterioara (foramen ethmoidale anterius) si gaura etmoidala posterioara (foramen ethmoidale posterius).

Situate de o parte si de alta a scobiturii etmoidale se gasesc cele doua lame osoase ale portiunii orbitale. Aceste lame prezinta:

o fata inferioara, orbitala (facies orbitalis), concava si neteda, ce ia parte la formarea boltii orbitei; in partea ei cea mai laterala exista o mica depresiune numita fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis) ce adaposteste glanda cu acelasi nume;

o fata superioara, cerebrala, convexa si neregulata, presarata cu impresiuni digitiforme si eminente mamilare;

o margine anterioara, care se confunda cu marginea supraorbitala a portiunii solzoase;

o margine mediala ce raspunde scobiturii etmoidale si contine semicelulele si gaurile etmoidale mentionate;

o margine posterioara care se articuleaza cu aripa mica a sfenoidului.

Portiunea nazala este situata intre cele doua lame orbitale, inaintea scobiturii etmoidale. Se prezinta ca o suprafata neregulata si dintata, de pe care pleaca spina nazala. Spina nazala se articuleaza cu cele doua oase nazale (anterior) si cu lama perpendiculara a etmoidului (posterior).

Intre portiunea verticala si cea orizontala a frontalului apare o creasta transversala. Ea delimiteaza net cele doua portiuni. Creasta transversala are trei curburi: una mediana si doua laterale. Curbura mediana este reprezentata de portiunea nazala, in timp ce curburile laterale sunt reprezentate de cele doua margini supraorbitale.

Conformatia interioara. La nivelul glabelei si lateral de ea, osul frontal contine doua cavitati pneumatice, asimetrice, sinusurile frontale, ce fac parte din sinusurile paranazale. Au functie de rezonator al sunetului si prin prezenta lor micsoreaza greutatea craniului. Sinusurile frontale se formeaza prin indepartarea celor doua lame de substanta compacta ce alcatuiesc portiunea solzoasa a osului. Cele doua sinusuri frontale sunt despartite printr-un sept (septum sinuum frontalium). Sinusurile frontale prezinta un orificiu (apertura sinus frontalis), care se continua prin canalul fronto-nazal. Canalul fronto-nazal se deschide in infundibulul meatului mijlociu.

Mucoasa ce tapeteaza sinusurile frontale comunica cu mucoasa cavitatilor nazale. Se intelege ca inflamatia mucoasei nazale se poate astfel propaga la mucoasa sinusurilor frontale, determinand sinuzita frontala.

La copii sinusurile frontale lipsesc incepand sa se pneumatizeze dupa 6 ani, urmand sa se dezvolte pana la aproape 20 de ani.

Forma si dimensiunile sinusurilor sunt variabile, astfel incat se pot prelungi si intre tabliile partilor orbitale. Peretele intern al sinusurilor, care le despart de cavitatea craniului, este mai subtire.

Etmoidul (os ethmoidale) este un os nepereche si median, situat in scobitura etmoidala a frontalului. Este un os complex, avand forma unei balante care ia parte la formarea bazei craniului, a cavitatilor nazale si a orbitelor. Este format din:

lama verticala si mediala, foarte subtire;

lama orizontala ciuruita;

doua mase laterale si cubice, ce atarna de marginile lamei orizontale; aceste mase laterale contin o serie de cavitati pline cu aer, numite celule etmoidale, fapt pentru care etmoidul este considerat un os pneumatic.

Inainte de a studia osul, trebuie sa cunoastem situatia lui: lama orizontala umple scobitura etmoidala a frontalului si participa astfel la formarea bazei craniului si a boltii cavitatilor nazale; lama verticala are o portiune mica, situata deasupra lamei orizontale si alta mai mare care patrunde in cavitatea nazala si ia parte la formarea septului nazal; masele laterale contribuie la alcatuirea peretelui lateral al cavitatilor nazale, respectiv la cea a peretilor mediali ai orbitei.

1. Lama verticala este subdivizata de catre lama orizontala in doua portiuni: una situata deasupra ei si alta dedesubt:

portiunea superioara, numita crista galli, este mica si de forma triunghiulara. Pe ea se prinde coasa creierului, o prelungire a durei mater;

portiunea inferioara, numita lama perpendiculara (lamina perpendicularis), este subtire si patrulatera. Ea coboara in cavitatea nazala, participand impreuna cu vomerul si cu un cartilaj la formarea septului nazal.

2. Lama orizontala sau ciuruita (lamina cribrosa) este o lama dreptunghiulara, impartita de crista galli in doua santuri anteroposterioare. Santurile sunt prevazute cu cate 25-30 de orificii; prin ele trec filetele nervului olfactiv.

3. Labirintele etmoidale (labirynthus ethmoidalis) sunt doua mase cubice atarnate de marginile laterale ale lamei orizontale. Labirintele etmoidale contin celule etmoidale completate pe scheletul articulat al capului de cele ale oaselor invecinate. Fiecare labirint are sase fete:

Fata laterala sau lama orbitala (lamina orbitalis), plana si neteda, participa la formarea peretelui medial al orbitei.

Fata mediala participa la formarea peretelui lateral al cavitatii nazale. De pe aceasta fata se desprind doua lame rasucite in forma de cornet de hartie; acestea alcatuiesc pe fata mediala a labirintului doua proeminente anteroposterioare numite cornete: cornetul sau concha superioara (concha nasalis superior) si cornetul sau concha mijlocie (concha nasalis media). Cornetele delimiteaza impreuna cu fata mediala a labirintului cate un spatiu numit meat nazal (meatus nasi superior si meatus nasi medius). In meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare. In meatul mijlociu se deschid celulele etmoidale mijlocii si anterioare, sinusul frontal, sinusul maxilar si contine cateva formatiuni importante:

procesul uncinat (processus uncinatus) care este o lamela osoasa subtire si oblica, desprinsa de pe fata mediala a labirintului; el strabate meatul mijlociu in jos si inapoi si ajunge la nivelul cornetului inferior cu care se articuleaza;

bula etmoidala (bulla ethmoidalis), care este o celula proeminenta a etmoidului, situata inapoia si deasupra procesului uncinat;

intre procesul uncinat si bula etmoidala se delimiteaza o despicatura semilunara, hiatul semilunar (hiatus semilunaris), in care se deschide orificiul sinusului maxilar;

portiunea cea mai anterioara si superioara a meatului mijlociu se numeste infundibul etmoidal (infundibulum ethmoidale); in el se deschide canalul sinusului frontal (canalul fronto-nazal) si celulele etmoidale anterioare.

Fata superioara prezinta semicelule, completate pe scheletul articulat al craniului, cu semicelulele frontalului. In afara de aceste semicelule, la acest nivel se mai gasesc gaura etmoidala anterioara si gaura etmoidala posterioara care asigura comunicarea neurocraniului cu orbita.

Fata inferioara este alcatuita de cornetul mijlociu.

Fata anterioara prezinta semicelule, completate cu cele ale osului lacrimal.

Fata posterioara prezinta semicelule completate de corpul osului sfenoid.

Conformatia interioara. Etmoidul este format din lame de os compact. Labirintul etmoidal contine insa celule cu aer, a caror totalitate realizeaza sinusul etmoidal (sinus ethmoidales). Aceste celule se grupeaza in: anterioare, mijlocii si posterioare. Celulele anterioare si mijlocii se deschid in meatul mijlociu, iar cele posterioare, in meatul superior al cavitatii nazale. Pe langa celulele proprii, labirintul mai contine semicelule care se completeaza cu semicelulele oaselor cu care se articuleaza etmoidul. Celulele etmoidale sunt captusite de o mucoasa ce se continua cu cea a cavitatilor nazale. Aceasta mucoasa se poate inflama, dand etmoidita. Asezarea celulelor etmoidale favorizeaza propagarea procesului inflamator in directia orbitei si a neurocraniului, determinand uneori complicatii severe.

Sfenoidul (os sphenoidale) este un os median si nepereche situat la baza craniului. El a fost comparat cu o viespe in zbor si de aceea i se descrie un corp si trei perechi de prelungiri numite aripile mici, aripile mari si procesele pterigoidiene.

Corpul are forma cubica cu sase fete:

Fata superioara sau endocraniana. Prezinta mai multe detalii:

in partea cea mai anterioara prezinta o suprafata plana ce ocupa spatiul dintre cele doua aripi mici;

inapoia acestei suprafete este situat un sant transversal, santul chiasmatic (sulcus chiasmatic);

mai posterior apare saua turceasca care est alcatuita la randul ei din trei elemente:

fosa hipofizara care adaposteste pe viu glanda hipofizara. Fosa poate fi destul de usor evidentiata radiologic. Modificarile de forma ale fosei hipofizare depistate cu ajutorul acestui procedeu pot orienta atentia in directia unor procese patologice la nivelul hipofizei;

fosa hipofizara este limitata inainte printr-un tubercul, iar inapoi prin lama patrulatera. Unghiurile libere ale lamei patrulatere proemina; ele sunt numite procese clinoide posterioare. Fata posterioara a lamei patrulatere se continua cu portiunea bazilara a occipitalului; cele doua formatiuni alcatuiesc un sant larg numit clivus. Clivusul adaposteste bulbul si puntea.

Fata inferioara raspunde faringelui. Ea prezinta pe linia mediana creasta sfenoidala inferioara ce patrunde in santul vomerului cu care se articuleaza. In portiunea laterala a acestei fete se gaseste cate o lama triunghiulara usor rasucita, care poarta denumirea de concha sau cornetul sfenoidului.

Fata anterioara participa la formarea peretelui superior al cavitatii nazale. Prezinta o creasta mediana si verticala numita creasta sfenoidului ce se articuleaza cu lama perpendiculara a etmoidului. La unirea crestei sfenoidale de pe aceasta fata, cu creasta sfenoidala inferioara, se gaseste ciocul sfenoidal (rostrum sphenoidale). Ciocul sfenoidal se articuleaza, de asemenea, cu santul vomerului. De o parte si de alta a crestei sfenoidului se observa orificiile sinusurilor sfenoidului, precum si prelungirile celor doua cornete ale sfenoidului care pornesc de pe fata inferioara a corpului.

Fata posterioara se sudeaza cu portiunea bazilara a occipitalului.

Fetele laterale sunt mascate in cea mai mare parte de aripile mari care se desprind de la acest nivel. Deasupra aripilor mari se gaseste cate un sant carotidian in forma de S culcat. Santul carotidian adaposteste sinusul cu acelasi nume.

Aripile mici sunt doua lame triunghiulare. Ele prezinta: o fata superioara (endocraniana), plana; o fata inferioara (orbitala) care ia parte la formarea peretelui superior al orbitei si delimiteaza cu aripile mari fisura orbitala superioara; o margine anterioara, dintata, ce se articuleaza cu osul frontal; o margine posterioara, concava si taioasa, ce delimiteaza fosa craniana anterioara de fosa craniana mijlocie. Aceasta margine se ingroasa medial, formand o proeminenta, procesul clinoidian anterior; o baza orientata medial si strabatuta de canalul optic, prin care trece nervul optic si artera oftalmica.

Aripile mari sunt doua prelungiri ce se desprind de pe fetele laterale ale corpului. Forma lor este complexa. Fiind foarte intinse, ele iau parte la alcatuirea diferitelor regiuni ale capului si de aceea prezinta un numar mare de fete si margini. Ele prezinta o baza, un varf, mai multe fete si mai multe margini.

Baza sau radacina adera in parte de corp, iar in rest este libera. Ea este strabatuta de trei orificii:

gaura rotunda (foramen rotundum) cere asigura comunicarea cavitatii craniene cu fosa pterigopalatina; prin ea trece nervul maxilar;

gaura ovala (foramen ovale), situata inapoia gaurii rotunde. Ea face sa comunice cavitatea craniana cu fosa infratemporala; prin gaura ovala trece nervul mandibular;

gaura spinoasa (foramen spinosum), situata inapoia precedentei, da trecere arterei meningee mijlocie.

Varful este indreptat lateral; se articuleaza cu parietalul.

Fetele sunt in numar de cinci:

Fata cerebrala este singura fata endocraniana. Este o fata excavata. Prezinta santuri arteriale, impresiuni digitiforme si eminente mamilare.

Fata orbitala participa la formarea peretelui lateral al orbitei.

Fata temporala face parte din fosa temporala, dand astfel insertie muschiului temporal.

Fata infratemporala, situata sub precedenta, este separata de aceasta prin creasta infratemporala; ea formeaza peretele superior al fosei infratemporale.

Fata maxilara participa la formarea fosei pterigopalatine; este situata sub fata orbitala.

Marginile sunt in numar de sase, dintre care trei endocraniene si trei exocraniene.

Marginile endocraniene sunt: frontala, solzoasa si pietroasa.

Marginea frontala este orizontala si priveste inainte; delimiteaza cu aripile mici fisura orbitala superioara, iar mai lateral se articuleaza cu solzul frontalului. Prin fisura orbitala superioara trece vena oftalmica si patrud in orbita urmatorii nervi: oculomotor, trohlear, abducens si oftalmic.

Marginea solzoasa este dintata; priveste lateral si se articuleaza cu solzul temporalului.

Marginea pietroasa priveste posterior; se articuleaza cu stanca temporalului, cu care delimiteaza gaura rupta. Intre marginea solzoasa si cea pietroasa a sfenoidului se formeaza spina sfenoidului;

Marginile exocraniene sunt: zigomatica, parietala si orbitala.

Marginea zigomatica este verticala si orientata anterior. Separa fata temporala de cea orbitala; se articuleaza cu osul zigomatic.

Marginea parietala este orientata in sus; se articuleaza cu parietalul.

Marginea orbitala este orientata in jos; ea formeaza impreuna cu maxila fisura orbitala inferioara, prin care nervul maxilar patrunde in orbita.

Procesele pterigoidiene.

Sunt doua coloane verticale desprinse de pe partea inferioara a corpului si a aripilor mari. Sunt formate din doua lame: lama laterala (lamina lateralis processus pterygoidei) si lama mediala (lamina medialis processus pterygoidei).

Lama mediala este dispusa sagital, iar cea laterala, oblic, astfel ca ele se unesc anterior, formand o margine; aceasta margine se articuleaza cu maxila si participa la formarea fosei pterigopalatine. Posterior, cele doua lame se distanteaza, delimitand astfel o depresiune adanca, numita fosa pterigopalatina. In fosa pterigopalatina se insera muschiul pterigoidian medial. In partea cea mai superioara a fosei pterigoidiene se observa fosa scafoidiana destinata insertiei muschiului tensor al valului palatin. Radacina proceselor pterigoidiene este strabatuta de canalul pterigoidian care da trecere arterei si nervului canalului pterigoidian. In partea inferioara, intre cele doua lame ramane o despicatura triunghiulara, incizura pterigoidiana, in care patrunde (completand astfel fosa pterigoidiana) procesul piramidal al palatinului. Lama mediala este mai mica. Extremitatea ei inferioara se termina prin carligul pterigoidian (hamulus pterygoideus). Pe carligul pterigoidian se reflecta tendonul muschiului tensor al valului palatin. Pe marginea posterioara a lamei mediale se gaseste o scobitura (sulcus tubae auditivae) pe care se sprijina tuba auditiva.

Lama laterala este mai mare, dar mai simpla. Pe fata laterala a acestei lame se insera muschiul pterigoidian lateral.

Conformatia interioara. In corpul sfenoidului exista de o parte si de alta a liniei mediane cate un sinus sfenoidal. Cele doua sinusuri sunt separate printr-un sept. Sinusurile sfenoidale se deschid in recesul sfenoetmoidal al cavitatilor nazale prin cate un orificiu (apertura sinus sphenoidalis), situat de o parte si de alta a crestei sfenoidale.

Sinusurile sfenoidale raspund in sus seii turcesti si glandei hipofizare, in jos cavitatilor nazale si boltii faringelui, anterior cavitatilor nazale, posterior portiunii bazilare a occipitalului, iar lateral sinusurilor carotidiene si formatiunilor ce strabat aceste sinusuri (artera carotida interna, nervul oculomotor, nervul abducens, nervul trohlear, nervul oftalmic). Tinand seama ca sinusurile sfenoidale se pot inflama (ca si cele frontale sau ca cel etmoidal) datorita comunicarii cu cavitatea nazala, se explica complicatiile posibile si gravitatea lor in caz de sinuzita sfenoidala: meningite, abcese cerebrale, trombofeblita sinusurilor sinusurilor carotidiene etc.

Occipitalul (os occipitale) este un os nepereche si median, situat in partea posterioara si inferioara a neurocraniului. El prezinta o gaura mare, numita gaura occipitala, in jurul careia se grupeaza partile constitutive ale osului:

portiunea bazilara (pars basilaris), situata inaintea gaurii occipitale;

solzul occipitalului (squama occipitalis), larg si subtire, situat inapoia gaurii occipitale;

doua portiuni laterale (pars lateralis), care completeaza gaura occipitala.

In timpul dezvoltarii intrauterine, cele patru portiuni constitutive ale osului sunt izolate; ulterior ele se sudeaza alcatuind un singur os.

Privit in totalitate, occipitalul prezinta o fata exocraniana, o fata endocraniana, patru margini (marginile lambdoide, marginile mastoidiene) si patru unghiuri (superior, anterior si 2 unghiuri laterale).

Gaura occipitala (foramen magnum) are o forma ovalara, alungita anteroposterior. Ea face sa comunice canalul vertebral cu cavitatea neurocraniului. Gaura occipitala serveste pentru trecerea bulbului, nervilor accesori si arterelor vertebrale. Meningele spinale se continua la acest nivel cu meningele cerebrale.

Fata exocraniana privita in totalitate este convexa si orientata posteroinferior. Ea prezinta:

Portiunea bazilara.

Fata exocraniana este orientata in jos, formand bolta faringelui. In mijlocul ei se gaseste un mic tubercul faringian, iar inaintea acestuia, o foseta ce adaposteste la omul viu bursa faringiana.

Solzul occipitalului prezinta protuberanta occipitala externa de la care pleaca:

creasta occipitala externa; ea se indreapta in jos si ajunge pana la gaura occipitala;

trei perechi de linii curbe ce se indreapta lateral: linia nucala suprema, linia nucala superioara, linia nucala inferioara. Pe liniile nucale si intre ele se insera o serie de muschi ai cefei: sternocleidomastoidianul, spleniul etc.

Portiunile laterale.

Fata exocraniana prezinta cate un condil occipital pentru articularea cu atlasul.

Inapoia condililor occipitali exista o depresiune numita fosa condiliana care este uneori strabatuta de canalul condilian. Inaintea condililor occipitali se gaseste canalul hipoglosului strabatut de nervul hipoglos.

Fata endocraniana privita in totalitate este concava si orientata anterosuperior; vine in raport cu meningele si encefalul. Ea prezinta:

Portiunea bazilara este orientata in sus. Aceasta fata este formata de clivus, acel sant realizat impreuna cu lama patrulatera a sfenoidului. Clivusul adaposteste bulbul si puntea. Lateral de clivus se gaseste cate un sant al sinusului pietros inferior.

Solzul occipitalului prezinta eminenta cruciforma, formata de:

protuberanta occipitala interna de la care pornesc:

doua ramuri orizontale, reprezentate de santurile sinusurilor transversale;

o ramura verticala superioara, reprezentata de santul sinusului sagital superior;

o ramura verticala inferioara, reprezentata prin creasta occipitala interna pe care se prinde coasa cerebelului, prelungire a durei mater.

Eminenta cruciforma imparte fata endocraniana a solzului in doua fose cerebrale situate deasupra si doua fose cerebeloase situate dedesubt. Fosele sunt presarate cu eminente mamilare si impresiuni digitiforme.

Portiunile laterale prezinta o eminenta supracondiliana.

Margini:

marginile lambdoide sunt superioare; se articuleaza cu oasele parietale, formand impreuna sutura lambdoida.

Marginile mastoidiene sunt inferioare; se articuleaza cu stanca temporalului si cu mastoida. Ele prezinta scobitura jugulara, care cu o scobitura analoaga de pe temporal formeaza gaura jugulara. Scobitura jugulara este subimpartita de procesul intrajugular. Inapoia scobiturii jugulare se gaseste tubercul jugular.

Unghiuri:

unghiul superior format la unirea celor doua margini lambdoide, patrunde intre cele doua oase parietale.

unghiul anterior, reprezentat de portiunea bazilara, se articuleaza cu corpul sfenoidului.

Unghiurile laterale, formate la unirea marginilor lambdoide cu cele mastoidiene, sunt situate la locul de articulare a temporalului cu parietalul.

Parietalul (os parietale) este os pereche; este asezat intre frontal si occipital, deasupra temporalului; apartine numai calvariei. Are forma patrulatera, prezentand de studiat: doua fete (externa si interna), patru margini (superioara sau sagitala, inferioara sau solzoasa, anterioara sau frontala si marginea posterioara sau occipitala), patru unghiuri.

Fata externa este convexa; prezinta o proeminenta rotunjita, numita eminenta parietala ce poate fi palpata sub piele. Sub eminenta parietala se gasesc doua linii semicirculare: linia temporala superioara si linia temporala inferioara. Aproape de marginea superioara si de unghiul posterosuperior al osului se vede gaura parietala prin care trece o vena emisara.

Deasupra liniei temporale superioare, parietalul raspunde calotei aponevrozei epicraniene. Pe linia temporala superioara se insera fascia temporala. Pe linia temporala inferioara si pe suprafata situata dedesubtul acestei linii (suprafata ce face parte din fosa temporala) se insera muschiul temporal.

Fata interna este concava; prezinta o serie de santuri arteriale, impresiuni digitiforme si eminenta mamilare. De-a lungul marginii superioare se afla un semisant care se uneste cu cel de partea opusa, formand santul sinusului sagital superior. Acesta din urma este marginit de numeroase depresiuni mici, numite foveole granulare, ce adapostesc granulatiile arahnoidale.

Margini:

marginea superioara sau sagitala este groasa si dintata; se articuleaza cu cea de parte opusa, formand sutura sagitala.

Marginea inferioara sau solzoasa este scobita; se articuleaza cu solzul temporalului cu care formeaza sutura solzoasa.

Marginea anterioara sau frontala este dintata; se articuleaza cu solzul frontalului cu care formeaza sutura coronala.

Marginea posterioara sau occipitala este dintata; se articuleaza cu solzul occipitalului, cu care formeaza sutura lambdoida.

Unghiurile sunt: antero-superior sau frontal; antero-inferior sau sfenoidal; postero-superior sau occipital; postero-inferior sau mastoidian.

Temporalul (os temporale) este un os pereche, neregulat, situat pe laturile scheletului capului, intre occipital, parietal si sfenoid. Temporalul are mai multe portiuni care s-au contopit in timpul dezvoltarii intrauterine: portiunea solzoasa, portiunea timpanica, portiunea pietroasa sau stanca temporalului, procesul stiloidian si mastoida.

Portiunea solzoasa este circulara, prezinta o circumferinta, o fata temporala si o fata cerebrala.

1. Circumferinta are o portiune libera si alta aderenta:

portiunea libera se articuleaza inainte cu aripa mare a sfenoidului, iar inapoi cu parietalul.

portiunea aderenta se uneste inapoi cu mastoida, iar inainte cu portiunea pietroasa a osului.

Intre portiunea libera si aderenta se gaseste incizura parietala.

Fata laterala sau temporala este neteda; ea face parte din fosa temporala si da insertie muschiului temporal. Pe aceasta fata este situat procesul zigomatic. Procesul zigomatic prezinta:

un varf dintat, ce se articuleaza cu osul zigomatic, formand cu acesta arcada zigomatica

radacinile, in numar de doua. Radacinile se separa una de alta, formand un unghi drept; intre ele exista o depresiune profunda, numita fosa mandibulara, care serveste pentru articularea cu capul mandibulei. Radacina transversala merge inaintea fosei mandibulare; poarta numele de tubercul articular, deoarece ia parte impreuna cu fosa mandibulara la formarea suprafetelor articulare ce realizeaza articulatia temporomandibulara. Radacina longitudinala continua directia procesului zigomatic, trece deasupra orificiului acustic extern si se continua cu linia temporala.

Deasupra orificiului acustic extern, fata temporala prezinta o lamela rugoasa numita spina supra meatum (Henle) care are o deosebita importanta in trepanarea mastoidei.

Fata mediala sau cerebrala este neregulata, din cauza santurilor arteriale, impresiunilor digitiforme si eminentelor mamilare. Intre aceasta fata si portiunea pietroasa a temporalului apare fisura pietroscuamoasa, marcand linia de sutura a celor doua portiuni.

Portiunea timpanica are forma unui jgheab cu concavitatea orientata in sus si inapoi. Portiunea timpanica formeaza cea mai mare parte din meatul acustic extern. Portiunea timpanica trimite in jos o mica lamela, numita vagina precesului stiloidian, ce ocoleste procesul stiloidian, situat pe fata inferioara a stancii temporalului. Portiunea timpanica este despartita anterosuperior de fosa mandibulara printr-o lamela ce se desprinde din stanca temporalului; lamela este limitata spre portiunea timpanica de fisura Glaser sau pietrotimpanica, iar spre portiunea solzoasa de catre fisura pietroscuamoasa.

Portiunea pietroasa are forma unei piramide cu varful indreptat medial si inainte. Baza piramidei este mascata de mastoida. Portiunea pietroasa prezinta de studiat trei fete, trei margini si varful.

Fata anterioara este endocraniana; priveste inainte si in sus. Pe ea se gasesc urmatoarele detalii:

impresiunea trigemenului, situata langa varful stancii; in ea se gaseste ganglionul Gasser sau ganglionul semilunar al nervului trigemen;

lateral de impresiunea trigemenului se afla o ridicatura numita eminenta arcuata; ea este determinata de canalul semicircular anterior al urechii interne;

intre eminenta arcuata si portiunea solzoasa a temporalului, fata anterioara devine plana si subtire. Aceasta suprafata plana este tegmen tympani care formeaza peretele superior al cavitatii timpanice;

intre impresiunea trigemenului si eminenta arcuata se afla trei orificii: unul dintre orificii, mai mare, este hiatul canalului facialului si raspunde genunchiului acestui canal; celelalte doua orificii sunt mici (hiatus canalis n. petrosi majoris si hiatus canalis n. petrosi minoris) si se continua fiecare cu cate un sant (sulcus n. petrosi majoris si sulcus n. petrosi minoris). Prin aceste orificii si santuri trece nervul pietros mare, respectiv nervul pietros mic.

Fata posterioara este tot endocraniana. Ea priveste inapoi si in sus. Prezinta:

orificiul acustic intern care se continua in interiorul stancii cu meatul acustic intern;

lateral si mai sus, aproape de marginea superioara a stancii este situata fosa subarcuata; ea reprezinta unul din punctele importante de unde a inceput osteogeneza stancii temporalului;

mai lateral se afla o fisura oblica; este orificiul extern al apeductului vestibulului.

Fata inferioara este exocraniana. Aceasta fata poate fi subdivizata in trei zone:

zona laterala prezinta dinafara inauntru gaura stilomastoidiana care reprezinta orificiul inferior al canalului facialului si procesul stiloidian inconjurat de vagina procesului stiloidian.

zona mijlocie cuprinde fosa jugulara in care patrunde bulbul superior al venei jugulare interne.

Zona mediala cuprinde orificiul canalului musculotubar, orificiul extern al canalului carotidian si o creasta ce separa acest orificiu de fosa jugulara. Pe aceasta creasta se gaseste o depresiune, numita fossula petrosa, care adaposteste ganglionul inferior al nervului glosofaringian. In fundul depresiunii se afla orificiul canalului timpanic, care conduce in canalul omonim, iar acesta din urma in cavitatea timpanica.

Marginea superioara separa fata anterioara de cea posterioara. Pe ea se afla santul sinusului pietros superior. Langa varful stancii, marginea superioara prezinta o scobitura prin care trece nervul trigemen.

Marginea posterioara se articuleaza cu occipitalul si delimiteaza cu acesta gaura jugulara. Mergand dinauntru inafara marginea posterioara mai prezinta:

santul sinusului pietros inferior

orificiul extern al canaliculului cohleei.

Marginea anterioara este sudata lateral cu solzul temporalului: medial ea delimiteaza cu aripa mare a sfenoidului gaura rupta.

Varful prezinta orificiul extern al canalului carotidian.

Procesul stiloidian apartine aparatului hioidian. In cursul dezvoltarii procesului stiloidian se sudeaza in mod secundar pe fata inferioara a stancii temporalului. Langa procesul stiloidian se afla vagina acestuia si gaura stilomastoidiana. Pe procesul stiloidian se insera un grup de muschi si de ligamente, ce formeaza buchetul stiloidian (Riolan).

Mastoida este situata inapoia meatului acustic extern, mascand baza stancii temporalului. Prezinta o fata exocraniana, o fata endocraniana si o circumferinta.

Fata exocraniana este convexa si se termina in jos printr-o proeminenta numita procesul mastoidian. Pe procesul mastoidian se insera muschi puternici: sternocleidomastoidian, spleniu si lungul capului. Pe fata mediala a procesului se afla scobitura mastoidiana in care se insera muschiul digastric. Medial de scobitura mastoidiana exista un sant, santul arterei occipitale. Deasupra procesului mastoidian se afla orificiul mastoidian destinat unei vene emisare.

Fata endocraniana prezinta santul sinusului sigmoid.

Circumferinta este groasa si dintata; se articuleaza inainte cu parietalul si inapoi cu occipitalul.

Canalele si cavitatile sapate in osul temporal.

Cea mai mare parte a cavitatilor si canalelor osului temporal sunt legate de organul vestibulo-cohlear; o alta parte sunt independente de acest organ.

Cavitatile si canalele legate de aparatul vestibulo-cohlear:

Meatul acustic extern. este orientat medial, in jos si inainte. Orificiul extern al meatului este situat sub radacina longitudinala a procesului zigomatic. Meatul acustic extern se deschide prin extremitatea lui mediala la nivelul cavitatii timpanice. La acest nivel extremitatea mediala prezinta santul timpanal pentru insertia membranei timpanice. Membrana timpanica separa astfel meatul acustic extern de cavitatea timpanica. Tavanul meatului acustic extern este formt de portiunea solzoasa a temporalului, cea mai mare parte a lui fiind insa formata de portuinea timpanica a osului.

Cavitatea timpanica este situata in stanca temporalului, are forma unei despicaturi neregulate, careia i se descriu 5 pereti (medial sau labirintic, superior, inferior, posterior, anterior). Continutul cavitatii timpanice este alcatuit de oscioarele auditive. Diametru anteroposterior al cavitatii este de aproximativ 6mm. Cavitatea timpanica comunica cu nazofaringele prin intermediul tubei auditive si cu antrum mastoideum prin aditus antrum. Peretele lateral sau membranos este constituit de timpan in mare parte. Membrana timpanica desparte cavitatea timpanica de meatul acustic extern. Ea este semitransparenta, de forma ovala si este situata oblic, sub un unghi de 550 cu axul meatului extern si are grosimea de 1/10 mm. Oscioarele urechii medii, ciocanul , nicovala si scarita sunt cuprinse in recesul epitimpanic. Ele se articuleaza intre ele, legand timpanul cu fereastra ovala. Intre oscioare se formeaza doua articulatii cu capsula si sinoviala: una intre ciocan si nicovala, alta intre nicovala si scarita. Ciocanul este fixat de trei ligamente: superior, lateral si anterior. Nicovala dispune de doua ligamente: superior si posterior. Scarita prezinta doua ligamente: ligamentul inelar al bazei scaritei si membrana obturatorie a scaritei. Tuba auditiva este un conduct osteo-cartilaginos care face comunicarea intre cavitatea timpanica si nazofaringe, asigurand ventilatia urechii medii pentru reglarea presiunii in cavitatea timpanica. Este oblica anterior, medial si inferior, formand un unghi de 1450 cu planul sagital si 300 cu cel orizontal.

Labirintul osos este reprezentat de cavitatile si formatiunile osoase ale urechii interne; este situat tot in stanca temporalului.

Meatul acustic intern incepe de pe fata posterioara a stancii prin orificiul acustic intern. Meatul trece paralel cu axul stancii si se termina la o formatiune osoasa a urechii interne, modiolul, care reprezinta astfel fundul meatului acustic intern. Modiolul este presarat cu orificii ce dau trecere filetelor nervului vestibulo-cohlear. Meatul acustic intern este impartit printr-o creasta transversala si alta verticala in patru compartimente. Compartimentul antero-superior reprezinta canalul facialului. Prin celelalte compartimente ies din urechea interna ramurile nervului vestibulo-cohlear.

Canaliculul timpanic incepe in fossula petrosa si se termina in cavitatea timpanica; prin el trece nervul timpanic, ramura din nervul glosofaringian.

Canalul musculo-tubar incepe de pe fata inferioara a stancii si se termina in cavitatea timpanica. In interiorul lui sa afla un sept orizontal ce imparte canalul in doua semicanale:

-semicanalul superior sau al muschiului tensor al membranei timpanice. In acest canal se insera muschiul omonim care patrunde apoi in cavitatea timpanica;

-semicanalul inferior sau al tubei auditive formeaza segmentul osos al tubei auditive; tuba leaga faringele cu cavitatea timpanica, asigurand astfel aerarea acesteia din urma.

In mastoida se afla cavitati pneumatice captusite cu mucoasa, numite celule mastoidiene. Celulele mastoidiene comunica cu cavitatea timpanica, ceea ce favorizeaza inflamatia lor in caz de otita.

Apeductul vestibulului permite comunicarea labirintului osos cu fata posterioara a stancii; el se deschide pe aceasta fata a stancii prin orificiul extern al apeductului vestibulului. Prin apeductul vestibulului trec ductul endolimfatic si sacul endolimfatic; aceste diverticule ale labirintului membranos comunica apoi cu meningele.

Canaliculul cohleei leaga marginea posterioara a stancii, unde prezinta un orificiu extern cu labirintul osos. Pe viu canaliculul este inchis de un dop de tesut conjunctiv.

Canale independente da aparatul vestibulo-cohlear.

Canalul facialului are trei portiuni. Prima portiune incepe in compartimentul antero-superior al meatului acustic intern; merge inainte, taie perpendicular axul stancii si ajunge pana in dreptul hiatului canalului facialului de pe fata anterioara a stancii. Aici coteste brusc, formand genunchiul canalului facialului. La acest nivel este situat ganglionul geniculat al nervului facial. A doua portiune continua genunchiul canalului si merge paralel cu axul stancii, pana la baza acesteia, unde coteste din nou, continuandu-se cu a treia portiune. A treia portiune este descendenta si se termina la gaura stilomastoidiana. Canalul contine nervul facial. Acesta patrunde prin compartimentul anterosuperior al meatului acustic intern, urmeaza coturile canalului si il paraseste la nivelul gaurii stilomastoidiene.

Canalul carotidian incepe pe fata inferioara a stancii, cu orificiul sau extern; merge ascendent, apoi coteste orizontal si inainte, terminandu-se la varful stancii prin orificiul sau intern. Canalul carotidian da trecere arterei carotide interne care patrunde pe aceasta cale in neurocraniu.

Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este os pereche. Seamana cu o lamela rasucita ca un cornet de hartie; de aici si numele de cornet sau concha. Este situat in cavitatea nazala, sub concha mijlocie a etmoidului. Cornetul inferior prezinta doua fete si doua margini.

Fata mediala este convexa; proemina in cavitatea nazala.

Fata laterala este concava; delimiteaza cu peretele lateral al cavitatii nazale meatul inferior.

Marginea superioara se fixeaza anterior pe maxila, iar posterior pe lama perpendiculara a palatinului. Aceasta margine prezinta trei procese mici dispuse dinainte inapoi:

procesul lacrimal (processus lacrimalis) articulat cu osul lacrimal;

procesul maxilar (processus maxillaris) ce se aplica pe partea inferioara a hiatului maxilar si contribuie la micsorarea acestui orificiu;

procesul etmoidal (processus ethmoidalis) care merge in sus si se uneste cu procesul unciform al etmoidului, contribuind la divizarea hiatului maxilar in doua orificii.

Marginea inferioara este libera; sub ea se poate patrunde in meatul inferior al cavitatii nazale.

Lacrimalul (os lacrimale) este os pereche. Lacrimalul, o mica lama osoasa, patrulatera, se afla situat pe peretele medial al orbitei; participa la formarea orbitei si a cavitatii nazale. Prezinta doua fete (laterala si mediala) si patru margini (superioara, inferioara, anterioara si posterioara).

Fata laterala prezinta creasta lacrimala posterioara (crista lacrimalis posterior). Ea delimiteaza impreuna cu creasta lacrimala anterioara a maxilei santul lacrimal (sulcus lacrimalis).

Fata mediala participa la formarea peretelui lateral al cavitatii nazale.

Marginea superioara se articuleaza cu frontalul.

Marginea inferioara se articuleaza cu maxila si cu cornetul inferior.

Marginea posterioara se articuleaza cu etmoidul.

Marginea anterioara se articuleaza cu procesul frontal al maxilei.

Nazalul (os nasale) este un os mic, pereche, de forma patrulatera, care ia parte la constituirea scheletului nasului. Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale. Oasele nazale prezinta de studiat doua fete (anterioara si posterioara) si patru margini (inferioara, superioara, laterala si mediala).

Fata anterioara este concava in sens vertical.

Fata posterioara face parte din cavitatea nazala; prezinta santul etmoidal (sulcus ethmoidalis)

Marginea inferioara delimiteaza, impreuna cu incizura nazala a maxilei, apertura piriforma a cavitatilor nazale.

Marginea superioara se articuleaza cu portiunea nazala a frontalului.

Marginea laterala se articuleaza cu procesul frontal al maxilei.

Marginea mediala se articuleaza cu osul nazal de partea opusa, iar sus cu spina nazala a frontalului.

Vomerul (vomer) este un os nepereche si median, care ia parte la formarea septului nazal. Are forma unui fier de plug si prezinta de studiat doua fete ( participa la formarea peretelui medial al cavitatilor nazale) si patru margini (posterioara, anterioara, superioara si inferioara).

Fetele participa la formarea peretelui medial (septal) al cavitatilor nazale.

Marginea posterioara este subtire, neteda si libera; priveste spre faringe si delimiteaza orificiile posterioare ale cavitatilor nazale.

Marginea inferioara se prinde pe creasta nazala de planseul cavitatii nazale.

Marginea anterioara este oblica in jos si inainte; se articuleaza cu lama perpendiculara a etmoidului si cu cartilajul septului nazal.

Marginea superioara prezinta un sant anteroposterior delimitat de cele doua aripi vomeriene (ala vomeris); in sant patrunde creasta inferioara si ciocul sfenoidului.

ANATOMIA NEUROCRANUIULUI IN INTREGIME

Neurocraniul se prezinta ca un ovoid cu marele ax antero-posterior si cu extremitatea voluminoasa situata in partea posterioara si este format din doua regiuni: calvaria sau bolta craniului si baza craniului. Atat calvaria cat si baza craniului prezinta cate o suprafata interioara si alta exterioara.

Planurile care separa calvaria de baza craniului sunt tot conventionale:

planul ce separa suprafata exterioara a craniului trece prin glabela si protuberanta occipitala externa; este orientat oblic dinainte inapoi si de sus in jos;

planul care separa suprafata interioara a craniului pleaca de la linia de unire a portiunii solzoase cu cea orbitala a frontalului si se termina la protuberanta occipitala interna

Suprafata exterioara a neurocraniului

Bolta craniului sau calvaria. La constitutia boltii craniene participa: solzul frontalului, cele doua parietale, solzul occipitalului, fetele temporale de pe aripile mari ale sfenoidelor si solzurile temporalelor. Suturile dintre oasele constitutive sunt: coronala, lambdoida, sagitala, sfenofrontala, sfenoparietala, sfenotemporala si solzoasa. Pe linia mediana se intalnesc: glabela, uneori sutura metopica, sutura sagitala si protuberanta occipitala externa. Pe laturi se intalnesc: marginile supraorbitale si arcurile supraciliare ale frontalului, eminentele frontale, eminentele parietale, gaurile parietale si liniile temporale.

Linia temporala porneste de pe frontal si se termina pe parietal, unde se dedubleaza in linia temporala superioara si inferioara.

Sub liniile temporale se gaseste o portiune a calvariei numita fosa temporala, limitata in sus de linia temporala superioara, iar in jos comunica cu fosa infratemporala printr-un spatiu delimitat astfel: lateral de osul zigomatic si de arcada zigomatica, medial de creasta infratemporala a sfenoidului, inapoi de tuberculul articular al temporalului, iar inainte de fata temporala (mediala) a osului zigomatic.

Oasele constitutive ale fosei temporale sunt: solzul frontalului, aripa mare a sfenoidului si solzul temporalului. Fosa temporala este acoperit la suprafata de fascia temporala. Fosa contine muschiul temporal.

Exobaza sau suprafata exterioara a bazei craniului este o regiune foarte complexa, divizata conventional in trei zone: anterioara, mijlocie si posterioara. Aceasta separare se face cu ajutorul a doua linii teoretice, din care prima uneste tuberculii articulari ai temporalelor, iar a doua, varful celor doua procese mastoidiene.

A. zona anterioara sau faciala este mascata de viscerocraniul ce se prinde de ea.

B. zona mijlocie sau zona jugulara este cuprinsa intre cele doua linii teoretice. Ea este constituita:

pe linia mediana, de portiunea bazilara a occipitalului care formeaza bolta faringelui; pe ea se gaseste tuberculul faringian si mica foseta ce contine bursa faringiana.

pe laturi, de doua patrulatere unde si-au dat intalnire aproape toate orificiile ce fac sa comunice diferite regiuni ale gatului cu cavitatea neurocraniului. Aria acestor patrulatere este marginita la unghiuri de tuberculul articular al temporalului, varful procesului mastoidian, procesul pterigoidian si condilul occipital. In patrulater se gasesc: orificiul acustic extern, fosa mandibulara, gaura spinoasa, gaura ovala, gaura rupta, gaura jugulara cu fosa jugulara, elementele de pe fata inferioara a stancii temporalului, canalul hipoglosului etc.

C. Zona posterioara sau occipitala. Pe linia mediana se gasesc: gaura occipitala, creasta occipitala externa, protuberanta occipitala externa. Pe partile laterale se gasesc: condilii occipitali, liniile nucale si mastoida cu elementele de pe ea.

Suprafata interioara a neurocraniului

Bolta craniului sau calvaria. La constitutia ei participa: solzul frontalului, cele doua parietale si solzul occipitalului. Pe linia mediana se intalnesc: creasta frontala, sutura sagitala, santul sinusului sagital si protuberanta occipitala interna. Pe laturi se gasesc: foveolele granulare, sutura coronala, sutura lambdoida, gaura parietala, santuri arteriale, eminente mamilare si impresiuni digitiforme.

Endobaza sau suprafata interioara a bazei craniului este impartita in trei etaje: anterior, mijlociu si posterior.

ETAJUL sau FOSA ANTERIOARA este marginit inainte de planul conventional ce separa calvaria de baza craniului, iar inapoi de santul chiasmatic si de marginile posterioare ale aripilor mici sfenoidale. Etajul este constituit de portiunile orbitale ale frontalului, de lama ciuruita a etmoidului, de corpul si aripile mici ale sfenoidului.

In etajul anterior se gasesc urmatoarele detalii:

pe linia mediana gaura oarba si crista galli

de o parte si de alta a liniei mediane: lama ciuruita a etmoidului prin care trec filetele nervului olfactiv, gaurile etmoidale anterioare si posterioare care fac sa comunice neurocraniul cu orbita, suturile sfenofrontale, fetele cerebrale ale portiunii orbitale a frontalului si fetele superioare ale aripii mici a sfenoidului cu canalele optice, prin care trec nervul optic si artera oftalmica.

ETAJUL sau FOSA MIJLOCIE este limitat inainte prin santul chiasmatic si de marginile posterioare ale aripilor mici, iar inapoi de lama patrulatera a sfenoidului si de marginile superioare ale stancilor temporalului. El este constituit in partea mediana de saua turceasca, iar pe laturi de aripile mari ale sfenoidului, solzul temporalului si fata anterioara a stancii.

In acest etaj se gasesc urmatoarele detalii:

pe linia mediana:

-santul chiasmatic in care este adapostita chiasma optica

-fosa hipofizara pentru glanda hipofizara

-lama patrulatera a sfenoidului.

pe laturi se gasesc:

-santurile carotidiene

-fisurile orbitale superioare prin care trec vena oftalmica, nervii oculomotor, trohlear si abducens

-gaurile rotunde prin care trece nervul maxilar

-gaurile ovale pentru nervul mandibular

-gaurile spinoase pentru artera meningee mijlocie

-gaurile rupte, care se formeaza intre corpul si aripile mari ale sfenoidului, pe de o parte, si varfurile celor doua stanci ale temporalului, pe de alta parte; prin ele trece nervul canalului pterigoidian

-hiatul canalului facialului

-orificiile interne ale canalelor carotidiene

-suturile sfenoscuamoase

-fisurile sfenopietroase.

ETAJUL sau FOSA POSTERIOARA. Inainte este granita ce face separatia cu etajul mijlociu, iar posterior planul de separatie cu bolta craniului. Etajul este format de fata posterioara a stancii temporalului si de occipital. In acest etaj se descriu:

pe linia mediana:

-clivusul

-gaura occipitala care serveste la trecerea bulbului, nervilor accesori, arterelor vertebrale; de asemenea meningele spinale se continua aici cu meningele cerebrale

-creasta occipitala interna

-protuberanta occipitala interna.

pe laturi se gasesc:

-santurile sinusurilor pietroase superioare

-elementele de pe fata posterioara a stancii

-santurile sinusurilor pietroase inferioare

-gaurile jugulare cuprinse intre occipital si stancile temporalului. Procesul intrajugular de pe occipital imparte gaura jugulara in doua parti: prin partea naterioara trece nervul glosofaringian, iar prin partea posterioara trec nervul accesor, nervul vag si sinusul sigmoidian

-canalele hipoglosului

-santurile sinusurilor sigmoidiene

-fisurile pietrooccipitale.

ORBITELE

Orbitele sunt doua cavitati situate de o parte si de alta a cavitatilor nazale; ele adapostesc globii oculari si anexele lor. Fiecare orbita este comparata cu o piramida patrulatera si prezinta de studiat o baza indreptata inainte, un varf indreptat inapoi, patru pereti si patru margini. Axul orbitei este oblic dinainte inapoi si din afara inauntru; prelungite inapoi cele doua axe s-ar intalni la nivelul seii turcesti. Baza sau deschiderea orbitei este rotunjita si delimitata de marginile supraorbitala si infraorbitala. Baza orbitei poate fi usor explorata sub piele. Examinata pe schelet se observa ca marginea superioara este mai proeminenta decat marginea inferioara. Conturul medial al bazei este si el mai proeminent ca cel lateral. De aici rezulta:

-campul vizual este mai intins in jos si lateral;

-globul ocular este slab protejat in jos si lateral.

Varful este reprezentat de extremitatea mediala a fisurii orbitale superioare.

Peretele superior, concav, este format de portiunea orbitala a frontalului si numai in partea posterioara de aripa mica a sfenoidului. Pe acest perete se gaseste fosa glandei lacrimale.

Peretele inferior este compus din fata orbitala a maxilei, procesul orbital al osului zigomatic si procesul orbital al palatinului. Cel mai important detaliu de pe acest perete il reprezinta santul si canalul suborbital; ultimul se deschide pe fata anterioara a maxilei prin gaura suborbitala. Santul si canalul contin artera si nervul suborbital. Peretele inferior este subtire si intra in raport cu sinusul maxilar, ceea ce explica nevralgiile suborbitale in caz de sinuzita maxilara.

Peretele lateral este oblic, indreptat inapoi si medial. Este format din procesul orbital al osului zigomatic, aripa mare a sfenoidului si portiunea orbitala a frontalului. Pe acest perete se afla orificiul zigomatico-orbital.

Peretele medial raspunde cavitatii nazale. In constitutia lui intra: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, lama orbitala a labirintului etmoidal si fata laterala a corpului sfenoidului. Pe acest perete se afla fosa sacului lacrimal delimitata de creasta lacrimala anterioara a maxilei si creasta lacrimala posterioara de pe osul lacrimal. Fosa sacului lacrimal se continua cu santul lacrimal, iar aceasta prin canalul nazo-lacrimal; canalul nazo-lacrimal se deschide in meatul inferior.

Marginea supero-laterala prezinta sutura sfeno-frontala, iar in partea ei cea mai posterioara se observa fisura orbitala superioara.

Marginea supero-mediala prezinta suturile fronto-maxilara, fronto-lacrimala si fronto-etmoidala. Mai posterior se gaseste orificiul etmoidal anterior, posterior si canalul optic.

Marginea infero-laterala este ocupata in cea mai mare parte de fisura orbitala inferioara prin care nervul maxilar patrunde in orbita. In partea anterioara marginea este formata de procesul orbital al osului zigomatic.

Marginea infero-mediala este rotunjita. Pe ea se vad sutura lacrimo-maxilara si etmoido-maxilara. La omul viu orbita este captusita de periost, putin aderent de peretii orbitei.

Comunicarile orbitei se realizeaza astfel:

-cu neurocraniul prin canalul optic, fisura orbitala superioara, orificiul etmoidal anterior si posterior

-cu fosa infratemporala prin fisura orbitala inferioara si canalul zigomatic

-cu fosa pterigopalatina prin portiunea mediala a fisurii orbitale inferioare

-cu “fata” prin santul si canalul suborbital

-cu cavitatea nazala prin canalul nazo-lacrimal.

=== Capitolul 2 ===

CAPITOLUL II

ARHITECTURA SCHELETULUI CRANIULUI

Arhitectura scheletului craniului este determinata de mai multi factori:

cresterea si dezvoltarea consecutiva a neurocraniului.

bagajul ereditar de specie, de cel familial si de factori ai mediului intern.

pozitia bipeda, transmiterea functiei de prehensiune la membrele superioare si viteza relativ scazuta de deplasare.

concentrarea organelor de simt la limita neuro-viscerocraniului, determinand astfel alungirea viscerocraniului.

actiunea ce determina rotunjirea craniului a gravitatiei, a muschilor masticatori si ai fetei. Schimbarea modului de hrana, tipului de masticatie si limbajului articulat.

Rezistenta mare si elasticitatea scheletului capului se datoreaza adaptarii de forma ale oaselor craniului care sunt insotite de o modificare corespunzatoare a arhitecturii acestora.

Bolta craniului (calvaria) este formata din doua lame de substanta compacta si un strat de substanta spongioasa intre ele numita diploe. Prezinta o grosime uniforma (aprox. 5mm), iar la nivelul protuberantei occipitale interne ajunge la 10 – 15 mm.

Baza craniului este formata pe alocuri numai din lame subtiri de substanta compacta, iar in alte zone continua substanta spongioasa abundenta de la nivelul calvariei.

Viscerocraniul este alcatuit fie din oase subtiri fara substanta spongioasa, fie din oase pneumatice.

In organizarea liniilor de rezistenta si in conditionarea fracturilor un rol important il joaca diferentele de grosime si de arhitectura.

Suturile si dura mater ce captuseste neurocraniul cresc rezistenta craniului.

1. La nivelul viscerocraniului se gasesc patru perechi de stalpi de rezistenta ce reflecta fortele de presiune ce se dezvolta in timpul masticatiei, in dreptul arcadelor dentare.

Stalpul fronto-nazal (anterior sau canin) pleaca din dreptul caninului si preia presiunile de la nivelul incisivilor si caninului, urca apoi prin maxilar, procesul frontal al maxilarului si la nivelul orbitei isi reduce intensitatea, impartindu-se in doua curente: unul care urmeaza calea marginii infraorbitale si altul care urmeaza calea marginii supraorbitale. Aceste doua curente secundare intalnesc tensiunile celui de-al doilea stalp zigomatic si se anuleaza.

Stalpul mijlociu sau zigomatic, foarte puternic, situat in dreptul primului molar, preia presiunile de la al doilea premolar si de la primii doi molari. Curentul de presiune urca prin creste (eminenta) zigomatico-alveolara, stalpul intarind peretele sinusului maxilar la limita dintre fata anterioara a maxilarului si tuberozitatea maxilarului. La nivelul osului zigomatic curentul de presiune se imparte in doua curente secundare, reduse ca intensitate: posterior si anterior. Curentul posterior trece prin arcul zigomatic superior de articulatia temporo-mandibulara, apoi se continua prin creasta supramastoidiana si se pierde in liniile temporale. Curentul anterior, la marginea orbitala se imparte in doua ramuri, din care unul prin procesul frontal al osului zigomatic merge de-a lungul marginii supraorbitale, iar altul patrunde in planseul orbitei. Ambele se anihileaza intalnind curentii stalpului fronto-nazal.

Stalpul pterigopalatin, posterior sau pterigoidian preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari, de unde urca prin procesul pterigoidian si osul palatin; superior aceste presiuni ajung la corpul sfenoidului, deci in punctul unde se intalneste stalpul sagital median al bazei craniului cu arcul transvers anterior al bazei craniului; acest fapt este confirmat si de teoria helicoidala a transmiterii fortelor elaborata de Crambes, teorie in care sfenoidul este un condensator si repartitor de forte.

Dubecq adauga la cei trei stalpi de rezistenta un traiect incisiv, situat aproape de linia mediana.

Intre acesti stalpi de rezistenta exista conexiuni sub forma de lame (platforme) orizontale asezate la diferite nivele, alcatuind un sistem de dispersare a fortelor care apoi se anuleaza reciproc. Acestea sunt: palatul osos, planseul orbitei si plafonul orbitei. Restul de forte ce nu au fost neutralizate se condenseaza la nivelul bazei craniului, de unde disperseaza pe fata convexa a calvariei si ajung la nivelul suturii sagitale, unde se anuleaza intalnind pe cele de parte opusa.

Platformele orizontale sunt solidarizate prin sisteme lamelare verticale care au o dispozitie sagitala si formeaza sistemul de consolidare al platformelor. Acest sistem este reprezentat de:

-vomer si lama perpendiculara a etmoidului;

-peretele lateral al fosei nazale;

-peretele lateral al neurocraniului.

In timpul masticatiei apar forte de presiune si la nivelul mandibulei. Aceste forte pot sa urmeze trei directii:

-de la nivelul dintilor se indreapta spre ATM, spre condilul mandibulei si se neutralizeaza in arcurile transversale. La acest nivel ajung prin meniscuri, bolta fosei mandibulare si tuberculul articular.

-de la nivelul tuberculului mental trec prin marginea inferioara a mandibulei, iar la nivelul unghiului mandibulei se impart in doua.

-de la nivelul procesului coronoid fortele de presiune diminua ca intensitate, trecand prin tendonul muschiului temporal spre osul temporal si parietal.

2. La nivelul calvariei se intalnesc trei arcuri de rezistenta cu orientare sagitala, unite prin doua arcuri transversale:

arcul medio-sagital trece prin creasta frontala, sutura sagitala, protuberanta occipitala interna si creasta occipitala interna.

Arcurile latero-sagitale trec dinspre anterior spre posterior prin linia temporala a frontalului, linia temporala inferioara a parietalului, procesul mastoidian si baza craniului. De aici se indreapta dinspre posterior spre anterior spre radacina longitudinala a procesului zigomatic, arcada zigomatica, osul zigomatic si revin la linia temporala a frontalului.

Arcurile transversale reprezentate de creasta transversala a frontalului, anterior, si de liniile nucale, posterior. Arcurile de rezistenta ale calvariei sunt intarite prin suturile de la acest nivel, acestea intervenind ca arcuri de rezistenta datorita felului de angrenare a oaselor constitutive. Majoritatea suturilor sunt dintate, iar aripa mare a sfenoidului si solzul temporalului au marginea taiata in dauna lamei compacte interne, in timp ce frontalul si parietalul sunt taiate in dauna lamei compacte externe, in acest fel solzul temporalului si aripa mare a sfenoidului impiedica deplasarea in afara a celor doua oase.

3. La nivelul bazei neurocraniului se intalnesc capriorii de rezistenta pe care se sprijina stalpii de rezistenta ai viscerocraniului si care transmit la randul lor o parte din fortele de masticatie inspre arcurile de rezistenta ale calvariei. Cea mai mare parte a presiunilor produse de masticatie converg insa in directia portiunii bazilare a occipitalului.

Capriorii de rezistenta sunt in numar de 6. Posterior sunt alcatuiti de cele doua stanci ale temporalului si anterior de cele doua aripi mici ale sfenoidului. Exista si un caprior frontal reprezentat de crista galli si corpul sfenoidului si altul occipital, ce corespunde crestei occipitale interne. Cei 6 capriori converg spre portiunea bazilara a occipitalului ce reprezinta piesa de rezistenta maxima a craniului, fracturandu-se foarte rar. Fracturile intereseaza in special zonele slabe situate pe liniile de rezistenta la nivelul calvariei, zonele de fractura fiind situate in zonele dintre arcuri si intereseaza in primul rand lama interna.

=== Capitolul 3 ===

CAPITOLUL III

DEZVOLTAREA CRANIULUI

Craniul primitiv este membranos, în această fază el purtând numele de desmocraniu. În luna a doua începe condrificarea bazei craniului, aceasta purtând numele de condrocraniu (placa bazilară Kolliker). Oasele calvariei nu trec prin faza cartilaginoasă, ci se osifică direct din schița membranoasă. În concluzie osificarea craniului urmează două moduri particulare: fibroasă (calvaria va prezenta suturi), respectiv cartilaginoasă (baza craniului va prezenta sincondroze).

La nou-născut craniul prezintă porțiuni membranoase și cartilaginoase, care se osifică în timp, acest fapt permițând mărirea dimensiunilor craniului proporțional cu creșterea encefalului. La nivelul bolții craniene oasele sunt încă unilaminate și fără diploe, iar centri de osificare, datorită procesului de osificare delimitează oasele care sunt separate fie prin spații suturale (între două oase), sau prin spații membranoase largi denumite fontanele. Ele se află la locul de întâlnire a mai multor oase. Fontanelele sunt în număr de 6: două mediane și patru laterale (câte două de fiecare parte). Craniul formează partea superioară a scheletului axial, adaptat unor funcții speciale.

În dezvoltarea sa craniul trece prin trei etape succesive:

blastem mezenchimatos (craniul primordial, membranos sau desmocraniul)

craniul cartilaginos (condrocraniul)

craniul osos definitiv.

Desmocraniul este capsula mezenchimatoasă care înconjoară encefalul. Această condensare de mezenchim se formează la începutul lunii a 2-a, (respectiv în săptămânile 5 – 6) în jurul corzii dorsale (notocord) și se întinde rostral până la marginea posterioară a fosei hipofozare. Condensarea mezenchimului contuâinuă spre anterior în regiunea nazală, lateral spre mezodermul capului, iar ventral spre mezenchimul arcurilor branhiale. În urma unui proces de clivare a desmocraniului rezultă o porțiune profundă, ce va forma meningele cerebral și una superficială din care se formează ulterior craniul membranos.

Condrocraniul. Procesul de osificare începe în săptămâna a 7-a numai în regiunea bazei craniului, oasele feței și bolții fiind oase de membrană. Condrocraniul prezintă două segmente:

segmentul cordal – ce include partea rostrală a corzii dorsale (notocordului), fiind mai vechi filogenetic (paleocraniul)

segmentul precordal – situat anterior în prelungira segmentului cordal, este mai nou filogenetic (neocraniul).

Segmentul cordal prezintă la rândul său două părți:

o parte segmentată – situată posterior, formează regiunea occipitală

o parte nesegmentată – situată anterior și lateral, formează regiunea otică.

Din mezenchimul porțiunii segmentate, situate în jurul notocordului, se formează două cartilaje paracordale așezate de o parte și de alta a corzii dorsale (notocord). Cartilajele paracordale fuzionează pe linia mediană, formând placa bazală, viitorul bazioccipital.

Placa bazală, dorsolateral, trimite două prelungiri, viitoarele exoocipitale, care în partea dorsală sunt unite printr-o lamă cartilaginoasă care poartă numele de tect sinotic, care va deveni supraoccipital (scuama occipitală sub linia nucală superioară). Între placa bazală cu prelungirile sale și tectul sinotic apare gaura occipitală mare.

Porțiunea nesegmentată a segmentului cordal este reprezentată de capsula auditivă (otică). Această capsulă, în timpul dezvoltării fuzionează cu formațiunile vecine astfel:

– medial cu placa bazală

– lateral și dorsal cu placa parietală.

De asemenea ea trimite anterior o prelungire, creasta parotică, care acoperă nicovala și extremitatea dorsală a cartilajului Meckel.

Capsula auditivă va deveni partea pietroasă și mastoidiană a osului temporal, iar creasta parotică va deveni tegment timpanic.

Segmentul precordal conține prozencefalul, având raporturi atât cu cavitatea nazală cât și cu ochii și formează cea mai mare parte a craniului. El este alcătuit din două bare cartilaginoase – cartilajele hipofizare, care anterior se continuă cu trabeculele craniului. Aceste trabecule sunt situate în prelungirea plăcii bazale.

Trabeculele craniului (Rathke) fuzionează anterior și caudal, lăsând între ele un spațiu datorat prezenței recesului hipofizar. Ulterior acest spațiu va fi obliterat de o lamă de țesut catilaginos.

Trabeculele fuzionate se întind spre regiunea etmoidală unde se vor uni cu capsula nazală.

De pe părțile laterale ale trabeculelor fuzionate se desprind două lame cartilaginoase: posterioară și anterioară.

Lama posterioară se numește alisfenoid sau aripa temporală și va forma aripa mare a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame posterioare devine bazisfenoidul.

Lama anterioară se numește orbitosfenoid sau aripa orbitală, va forma aripa mică a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame anterioare devine presfenoid.

Aripa orbitală este situată pe un plan superior față de aripa temporală.

Între aripa temporală și orbitală se află fisura anterioară, pe unde trec nervii III, IV și VI și ramura oftalmică a nervului V; ea devine ulterior fisura orbitală superioară și din ea se separă inferior orificiul nervului maxilar. Acest spațiu formează canalul epiteric (conține ganglionul trigemen și nervii III, IV, VI).

Capsula nazală comunică cu extremitatea anterioară a cavității craniale prin orificiile lamei ciuruite, iar caudal este deschisă (palatul dur nefiind format încă), la acest nivel existând fisura rostroventrală.

În regiunea inferioară a septului nazal apar cartilagii paranazale, ce conțin organul lui Jacobson, formațiune temporală.

Capsulele veziculelor optice apar în afara craniului, deci nu fac parte din peretele craniului. Ele se diferențiază și formează sclerotica și teaca nervului optic.

La mijlocul lunii a 3-a toate oasele de la baza craniului sunt condrificate, dar limita dintre oase nu este încă evidentă.

Inițial oasele auzului, capsula auditivă și regiunea timpanului se dezvoltă într-o masă de țesut mezenchimal situată pe suprafața craniului primordial (membranos sau desmocraniul). Ulterior începând din săptămâna a 10-a aceste formațiuni vor fi acoperite de solzul temporalului.

Începând din luna a 3-a, are loc procesul de osificare a condrocraniului.

Oasele care se formează prin osificare encondrală (din cartilaj) sunt:

occipitalul, cea mai mare parte:

bazioccipitalul

exooccipitalul

supraoccipitalu

osul pietros

sfenoidul:

bazisfenoidul

alisfenoidul

orbisfenoidul

etmoidul și concha inferioară.

Restul oaselor se formează prin osificare de membrană.

Creșterea craniului atât în axul longitudinal cât și în cel transversal determină o creștere a capacității lui. La naștere craniul are 22% din capacitatea finală, pentru ca la 4 ani să ajungă la 80%.

Urmează o perioadă lentă până la pubertate, când ritmul creșterii se accelerează mai ales la nivelul feței, fiind în legătură directă cu dezvoltarea sinusurilor paranazale.

Până la 18 – 20 de ani creșterea este relativ lentă, iar la 18 – 20 de ani ajunge la maxim, după această dată capacitatea începe să scadă lent.

Creșterea capacității craniului are loc în două regiuni: capsulară și bazală. În componenta bazală craniul se alungește rostro-caudal, datorită cartilagiilor de creștere dintre etmoid și presfenoid, dintre presfenoid și bazisfenoid și dintre bazisfenoid și bazioccipital. În regiunea capsulară creșterea are loc la nivelul suturilor pe seama marginilor oaselor.

La nivelul suturilor coronară (parieto-frontală) și lambdoidă (parieto-occipitală) creșterea se face în lungime, iar la nivelul suturilor sagitală (interparietală) și scuamoasă (parieto-temporală) creșterea se face în lățime.

De asemenea un rol în mărirea capacității craniului îl are și resorbția osoasă la nivelul tăbliei interne a oaselor bolții. Paralel cu această resorbție are loc și o depunere de os la nivelul tăbliei externe.

La nou-născuți oasele sunt unilaminare (fără diploe). În cel de-al doilea an oasele încep să se diferențieze rezultând un aspect compact. La vârsta de 5 ani se realizează diferențierea completă a structurilor oaselor craniene: tăblia externă și tăblia internă, iar între ele există o rețea trabeculară spongioasă (diploe).

Osificarea condrocraniului

Occipitalul este alcătuit din mai multe piese în care apar patru centri de osificare:

placa bazală (bazioccipital) – un centru de osificare

prelungirile laterale ale plăcii bazale (exooccipitalul) – câte un centru de osificare pentru fiecare prelungire

supraoccipitalul, derivat din tectul sinotic – un centru de osificare – formează scuama occipitală, inferior de linia nucală superioară.

Restul scuamei occipitale este format prin osificare de membrană a interparietalelor. Partea scuamei occipitalului care se formează prin osificarea de membrană a interparietalelor, după naștere, fuzionează cu supraoccipitalul.

Toți centri de osificare apar la sfârșitul lunii a 3-a și fuzionează între ei la 4 ani. Condilii occipitali se separă odată cu formarea canalului nervului hipoglos (XII).

Sfenoidul se osifică prin 10 centri:

două pentru bazisfenoide – cartilajele hipofizare

două pentru presfenoid

două pentru alisfenoide (aripi mari)

două pentru orbitosfenoide (aripi mici), care trimit o prelungire sub pedunculul veziculelor optice ce determină formarea orificiului nervului optic (canalul optic)

două pentru procesele pterigoide care se dezvoltă din cartilajul ce se detașează din bazisfenoid.

Etmoidul se osifică în capsula nazală cartilaginoasă prin trei centri:

unul pentru masa mediană

două pentru masele laterale ce înconjoară sacii olfactivi.

Din masa mediană, ulterior, se diferențiază partea cartilaginoasă a septului nazal, lama perpendiculară și crista galli (septul cavității nazale).

Din masele laterale se diferențiază labirintul etmoidal. În grosimea labirintului pătrunde mucoasa nazală ce produce resorbție osoasă, cu apariția consecutivă a celulelor etmoidale.

Între masele laterale și mediană există țesut mezenchimal, străbătut de filetele olfactive, în traiectul lor spre mucoasa olfactivă. Osificarea acestui țesut mezanchimal determină apariția lamei ciuruite etmoidale.

Temporalul este format din mai multe piese osoase:

partea pietro-mastoidiană, ce derivă din capsula auditivă (în care apar mai mulți centri)

tegmentul timpanic, care derivă din creasta parotică (celulele mastoidiene apar datorită unor diverticuli ai mucoasei urechii medii, care determină procesul resorbției ososoase)

scuama temporală se formează prin osificare de membrană, centrul osificării apărând în regiunea rădăcinii procesului zigomatic

procesul stiloid, ce se dezvoltă din arcul branhial II.

Dezvoltarea oaselor de membrană ale craniului

În săptămâna a 4-a, în capsula mezenchimatoasă a bolții craniului apar, de fiecare parte a liniei mediane, câte 4 centri de osificare:

doi centri (în săptămâna a 8-a) la nivelul frontalului, între marginea supraorbitală și tuberozitatea frontală. Între acești doi centri se găsește sutura metopică care îi desparte. La sfârșitul primului an de viață și începutul celui de al doilea sutura metopică dispare, în urma procesului de fuzionare a celor doi centri.

Câte un centru (în săptămâna a 7-a) în fiecare os parietal, situat în dreptul tuberculului parietal. Pot apare centri dubli sau multipli, dar se sudează rapid între ei, rămânând unul singur în final. Când acești centri nu fuzionează osul parietal va fi format din mai multe oase unite prin suturi. Oasele parietale vin în contact între ele pe linia mediană, în jurul vârstei de 22 de ani încep să se sudeze, dar sutura sagitală care le desparte se obliterează complet după 30 de ani. Sutura coronară (frontoparitală) dispare mai târziu, iar cea lambdoidă (parietooccipitală) nu dispare niciodată total.

Un centru pentru scuama temporală (săptămâna 7 – 8), la rădăcina procesului zigomatic. Scuama temporală fuzionează cu partea pietromastoidiană în primul an după naștere.

Un centru dublu pentru scuama occipitală, situat superior de linia nucală superioară. Cei doi centri fuzionează la nivelul protuberanței occipitale externe.

În mezenchimul regiunii nazale, dintr-un singur centru de osificare iau naștere: osul nazl și osul lacrimal.

Vomerul apare prin doi centri în mezenchimul situat în dreptul marginii inferioare a lamei perpendiculare a osului etmoid.

Între oasele bolții rămân porțiuni ale capsulei membranare primordiale, care nu se osifică inițial, formând fontanelele.

Fontanele anterioară (fonticulus anterior) se află la joncțiunea suturilor coronară, sagitală și frontală, deci se află între osul frontal și cele două oase parietale. Se mai numește și fontanela bregmatică, are formă romboidă, este cea mai mare, având dimensiuni de 5/2,5 cm. Ea se osifică după vârsta de doi ani și jumătate. O închidere mai târzie a acestei fontanele sau o mărire a ei determină hidrocefalie. Închiderea ei mai precoce determină microcefalie. Fontanela bregmatică servește în clinică pentru puncționarea sinusului sagital superior la sugari, în vederea administrării de medicamente.

Fontanela posterioară (fonticulus posterior) se află la joncțiunea suturilor sagitală și lambdoidă. Se mai numește și fontanela lambdoidă, are formă triunghiulară, cu laturile de cca. 1 cm și se osifică între lunile 3 – 6.

Fontanelele pterice sau sfenoidale (fonticulus sphenoidalis), situate la unirea sfenoidului, frontalului, temporalelor și parietalelor se mai numesc și fontanelele antero-laterale; dispar la scurt timp după naștere.

Fontanelele asterice sau mastoidiene (fonticulus mastoideus) sunt situate la unirea occipitalului, parietalului și procesului mastoid. Se mai numesa și fontanelele postero-laterale. Ele dispar la scurt timp după naștere, dar pot lăsa ca vestigiu gaura mastoidiană (foramen mastoideum).

Craniul nou-născutului mai poate prezenta ca fontanele supranumerare, fontanelele sagitală, glabelară și metopică.

Fontanela sagitală Gerdy se află între cele două oase parietale, în partea posterioară a suturii sagitale, la nivelul obelionului. Este descrisă la circa 30% din cazuri, iar după închiderea sa rămâne ca vestigiu de o parte și de alta a suturii parietale, câte un orificiu, numit gaura parietală (foramen parietale).

Fontanela glabelară sau nazo-frontală este delimitată superior de marginile fontanelelor și inferior de oasele nazale. Este mai frecventă la hidrocefali, iar la adulți poate fi ocupată de un os supranumerar.

Fontanela metopică este situată deasupra celei precedente, la unirea celor ¾ superioară cu ¼ inferioară a suturii metopice (interfrontală). Ea poate fi ocupată de un os metopic supranumerar.

Sinusurile paranazale:

sinusul maxilar rămâne mic până la vârsta de 6-7 ani, când începe să se dezvolte odată cu apariția dinților definitivi.

Sinusul frontal începe să se dezvolte în primul an de viață.

Originea sinusurilor maxilar și frontal este comună, în șanțul din meatul mijlociu.

sinusul sfenoidal este inițial un segment al cavității nazale, care în luna a 3-a se separă de aceasta printr-o structură osoasă. Pe măsură ce osul sfenoid se dezvoltă, locul de comunicare între cavitatea nazală și sinus se micșorează.

Celulele etmoidale sunt mici la naștere, dar se dezvoltă rapid în primul an de viață.

=== Capitolul 7 ===

CAPITOLUL VII

METODE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ÎN FRACTURILE CRANIENE

Impactul unui corp contondent cu craniul sau invers poate realiza o discontinuitate osoasă, în anumite condiții, determinând o fractură.

Fracturile cerebrale se investighează prin:

Radiografie standard

Computer tomografia

Rezonanța magnetică nucleară

Diagnosticul radiologic clasic în fracturile craniene

Clinica și aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere a unei fracturi craniene, sugerând eventualele complicații determinate la nivelul conținutului cranian până când alte metode imagistice pot fi folosite pe scară largă.

Majoritatea autorilor susțin că 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic fiind depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic, iar 19% sunt mai întinse decât constatarea radiologică.

Examenul radiologic este obligatoriu la orice traumatism cranio-cerebral. Acesta urmărește și precizează:

-existența și sediul exact al leziunii

-vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului și în special cu marile sinusuri venoase

-comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde trebuie menționată starea stâncii temporalului, numărul și situația eschilelor

-prezența, numărul și situația corpilor străini opaci (acestea își pot modifica poziția prin traversarea substanței cerebrale, datorită greutății proprii sau prin mobilizare lor intraventriculară)

-existența înfundărilor osoase

-poziția glandei pineale calcificate, pentru precizare existenței unor colecții intracraniene.

Diagnosticul radiologic se stabilește pe imagini de calitate efectuate în planuri diferite, incidențe adecvate și neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. Se utilizează o serie de planuri antropologice de referire perpendiculare unul pe celălalt ce rezultă din împărțirea craniului după cele trei planuri ale spațiului, reprezentând un ghidaj necesar examinatorului.

Planul orizontal al craniului (O.G) denumit și planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow, este un plan imaginar care străbate masivul facial și neurocraniul, trecând tangent la marginea orbitală inferioară, prin punctul denumit “orbital” și tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”.

Planul medio-sagital este perpendicular pe primul.

Planul biauricular (B.A.), perpendicular pe celelalte două. Este un plan frontal posterior ce trece prin conductele auditive externe, traversând punctele “porion” de ambele părți.

Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziționarea corectă a craniului și pentru obținerea de radiografii comparative.

Dacă segmentul osos examinat nu se pretează la obținerea pe același film a părților contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice. Radiografiile trebuie efectuate la un interval de timp care să permită, pe lângă studiul formei ți conturului osos, analizarea gradului de mineralizare.

Aspecte radiologice ale craniului pe vârste

Craniul la nou-născut

La aceasta varsta densitatea osoasă este uniformă, oasele sunt fine, nu distingem tăbliile internă și externă și nici diploia. Aspectele particulare sunt reprezentate de:

-lipsesc relieful vascular și impresiunile digitale.

-suturile sunt văzute ca niște linii nete ce separă oasele între ele. La nou-născuți ele au lărgimea de 3 – 6 mm.

-saua turcească, pe clișeul de profil, are aspect de omega, clinoidele sunt slab distinse.

-masivul facial nu depășește 1/6 din înălțimea totală a feței.

-nu există sinus maxilar. Celulele etmoidale apar vizibile sub forma unor clarități rotunjite. Mugurii primei dentiții sunt grupați în două grupe bilateral de coane.

-masivul inferior este relativ mai lat. În alveolele dentare sunt vizibili mugurii dentari, simfiza mentonieră apare ca o claritate. Unghiul mandibular are în medie 144o.

Craniul la copilul mic

La copilul de 3 – 4 ani craniul capătă aspectul craniului de adult. Se diferențiază diploea și canalele venelor diploice, încep să apară fosetele corpusculilor Pacchioni. Șaua turcească la această vârstă are un contur rotund, datorită osificării dorsumului selar. Începând cu vârsta de 2 ani, treptat se pneumatizează sinusurile maxilare; în jurul vârstei de 4 ani – cele sfenoidale, iar sinusurile frontale de la 6 până la aproximativ 20 de ani.

Craniul la vârstnici

La vârstnici, modificările radiologice ale craniului pot apărea sub formă de hiperostoză, scleroză și atrofie osoasă.

Fracturile craniene

Din punct de vedere radiologic se pot clasifica in:

fisuri craniene

fracturi craniene nedenivelate: liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncție

fracturi craniene denivelate (evulsive) și fracturi cu înfundare (depresive)

fracturi craniene complexe: cranio – otice, cranio – sinusale, cranio – orbitale

Fisurile craniene constau în întreruperea continuității unei tăblii a craniului. Pe radiografie se constată un traiect radiotransparent subțire liniar.

Fracturi craniene nedenivelate

Traiecte liniare de fractură

Ele pot fi unice sau multiple, cu localizări diferite: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto – temporal etc. Pot iradia la nivelul bazei craniului.

Pe radiografie se observă o transparență liniară cu diametrul de 1-2mm și lungime variabilă. În cazul fracturării ambelor tăblii osoase în planuri decalate vor apare două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi și traiecte de fracturi liniare multiple precum și fracturi cominutive. Traiectele de fractură pot avea contururi mai puțin nete și diagnosticul diferențial se face cu amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

Diastaza suturală și fractura disjuncție

Diastaza posttaumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete și constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariția unui spațiu anormal pentru o anumită vârstă.

Fractura disjuncție este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau da la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situația anterioară.

Fracturi craniene denivelate

În marea lor majoritate sunt cominutive și realizează două mari varietăți:

-depresive atunci când zona fracturată este situată în afara conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

-evulsive dacă fragmentele osoase sunt detașate complet sau incomplet în afara conturului cranian.

În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în interiorul conturului osos.

Fragmentele pot fi suprapuse numai marginal și sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidențelor tangențiale. Fracturile denivelate cu înfundare pot fi deschise și în acest caz conținutul cutiei craniene comunică cu exteriorul. În acest caz agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul și eventual sistemul ventricular.

Fracturi craniene complexe

Sunt fracturi ale bazei craniului și aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă și interesează un singur etaj.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului

Traiectul fracturii coboară vertical de la nivelul bolții iradiind în plafonul orbital. Interesează sinusul frontal și uneori lama ciuruită a etmoidului. Traiectele pot interesa vârful orbitei și canalul optic.

Fistula cranio – nazală de LCR reprezintă o importantă complicație a acestor fracturi.

Pneumatocelul este semnul radiologic ce arată o fractură de etaj anterior. El constă în prezența aerului vizibil pe radiografie sub forma unor insule aerice difuze. Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiții:

-un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului cu spațiul endocranian. Acest traiect este realizat de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esențial este breșa osteo – meningee. Substratul anatomic implică fractura peretului osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui și eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această continuitate sângele și LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian.

-o forță activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Aceasta se explică prin teoria supapei la nivelul breșei osteo–meningeale.

Aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei craniului:

-fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;

-fracturi cominutive ale plafonului orbital;

-fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal;

-fracturi cu înfundarea etmoidului;

-fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă LCR sau fistulă carotido – cavernoasă;

-disjuncții cranio – faciale.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare producând un hematom extradural dificil de diagnosticat prin radiografia standard.

În privința diagnosticului radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului se va ține seama de:

-diagnosticul radiologic al acestor fracturi este corect în 80% din totalul cazurilor;

-leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;

-existența fracturilor invizibile radiologic

Fracturile etajului mijlociu al bazei craniului

Sunt fracturi ale stâncii temporale. Prezintă următoarele tipuri anatomo – clinice în raport cu axul stâncii:

-axiale (longitudinale) ce iradiază de la solzul temporalului. Ele pot fi: complete (timpano – labirintice) ce determină surditate totală, otoragie, paralizie de facial în unele cazuri și incomplete (extra – labirintice) cu otoragie și uneori paralizie de facial.

-transversale, cel mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii iradiate de la occipital. Ele afectează urechea internă și adesea facialul.

-oblice, secundare unui traumatism mastoido – occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează șanțul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrum-ul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară.

Se mai întâlnesc iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la șeaua turcească și sinusul sfenoidal. Acestea se evidențiază mai dificil și pot genera fistule LCR, carotido – cavernoase, disfuncții hipofizare.

Fracturile limitate (microscopice) interesează aparatul cohleo – vestibular pot fi evidențiate doar cu ajutorul tomografiei computerizate. Prezintă o mare importanță medico – legală și pot fi responsabile de complicații ca: fistula LCR, meningita.

Fracturile etajului posterior al bazei craniului

In aceste situatii traiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii lambdoide, astfel incat iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar șaua turcească ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot observa fracturi retrocondiliene și ale condililor occipitali.

Aceste fracturi pot duce la moarte atunci când este afectat bulbul și pot constitui baza unui hematom extradural de fosă posterioară.

Particularitățile fracturilor craniene la copil

Craniul copilului mic are o plasticitate sporită, fracturându-se mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt și ele foarte rare, datorită aderenței crescute a durei mater la tăblia internă. Cefalhematomul situat mai frecvent parietal este o colecție sangvină între periost și tăblia externă a craniului. Cefalhematoamele sunt însoțite de fractură craniană subiacentă în proporție de 25%. La copilul mic fracturile craniene se evidențiază dificil, frecvent constatându-se: fracturi depresive, lineare, cominutive, penetrante, perforante și fracturi disjuncții. Fracturile bazei craniului comportă aceleași riscuri ca și la adult.

Aspecte radiologice ale evoluției leziunilor craniene posttraumatice

Vindecarea fracturilor

Fisurile craniene se estompează și dispar complet în 3-6 luni. Fracturile liniare ale bolții craniene dispar între 6-18 luni. Dacă dehiscența fracturii este sub 1mm dispare în 2 ani, iar peste 1mm dehiscența imaginii persistă. Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente și își sporesc densitatea. Fracturile lineare ale copiilor se vindecă în 2-4 luni. Dispariția completă a fracturilor este posibilă numai la vârste tinere și din această cauză la vârstnici imaginile vor fi staționare.

Aspecte supurative. În fracturile deschise poate apare osteomielită sau osteoperiostită a craniului: în inflamațiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. În cele mai multe cazuri aspectele osteolitice și osteocondensante coexistă, iar când supurația interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul șters, iar când este interesat un sinus, cavitatea este voalată, opacifiată uneori cu niveluri de lichid.

Computer tomografia

Computer Tomografia face parte din familia de metode imagistice ce operează prin diferențierea structurilor anatomice între ele pe baza criteriilor densitometrice.

Formarea imaginii C.T.

Computer tomografia este o metodă radiologică ce utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricație specială. Raza centrală a fasciculului traversează corpul de radiografiat, parcursul său prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte toate înșirate pe traiectul rectiliniu al razei. După traversarea corpului cantitatea de radiație restantă, neabsorbită și atenuată se materializează pe planul imaginar de proiecția imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiație restantă în acest punct este direct proporțională cu puterea fasciculului și invers proporțională cu grosimea corpului de radiografiat și cu densitatea structurilor traversate. Dacă în calea razei parțial atenuate, care iese din corpul de radiografiat, se pune un plan imaginar de cristal ionizabil, acesta, prin efectul de scintilație transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină. Cuanta luminoasă este apoi transformată într-un microcurent electric, iar acesta este amplificat și transmis sub forma unei informații numerice unei unități de calcul. După mai multe prelucrări computerizate informația numerică primită este afișată pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiune stric proporțională cu cea a punctului imaginar care i-a dat naștere. Nuanța de gri afișată pe monitor este și ea în strictă concordanță cu intensitatea fasciculului de radiație restantă captată de cristalul de scintilație.

S-a realizat o scară de nuanțe de gri ce se întinde de la aproape negru – aerul – la aproape alb – compacta osoasă. Nuanțele sunt egal distribuite de o parte și de alta a unei valori medii care este valoarea 0 a apei.

Fiecare nuanță de gri convențională caracterizează o anumită densitate din cele traversate și numai pe acelea, indiferent în ce regiune se află.

Exprimată în unități convenționale de densitate, nuanța de gri (densitatea) constituie o valoare matematică exactă ce nu poate fi modificată prin nici un artificiu tehnic. Această valoare de densitate reprezintă cea mai mică unitate structurală din care se formează ulterior imaginea complexă.

Însumate și convertite în nuanțe de gri ele reprezintă proiecția plană a unei felii sau “slice”din corpul de radiografiat de 1-10 mm grosime.

Pe o astfel de imagine, fiecare țesut sau organ este caracterizat printr-o nuanță de gri strict concordantă matematic cu densitatea reală. Dintre cele minim 2000 de nuanțe de gri, respectiv densități, cu care operează computerul ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18 – 20. Medicul trebuie să perceapă cât mai corect imaginile patologice, de aceea trebuie să selecteze cele 18 – 20 de nuanțe, caracteristice procesului lezional. Pentru acest lucru aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecție a benzilor optimale de densitate, numite “ferestre de densitate”. Folosirea acestor ferestre au un efect ce trebuie înțeles în virtutea fenomenului optic conform căruia o imagine este cu atât mai contrastantă cu cât utilizează nuanțe de gri mai puține, dar este cu atât mai fin conturată cu cât folosește nuanțe de gri mai multe. O imagine contrastantă are amănunte mai puține, deoarece tranziția de la alb la negru se face mai brusc, în timp ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de amănunte observabile.

Pentru a percepe imagini de mici dimensiuni, limita inferioară a cotelor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat este de 2-4mm. Acest parametru se numește “rezoluție geometrică”.

Timpul de scan (cursa din jurul bolnavului) variază în mod obișnuit, la instalațiile în exploatate în prezent, între 1,4 și 10s. Cu cât timpul este mai lung, măsurătorile de densități sunt mai numeroase, datele oferite computerului de asemenea și deci reconstrucția mai fidelă și de mai mare finețe.

În cazul utilizării curente și pentru rezolvarea problemelor de urmărire în timp a bolnavilor este necesară stocarea imaginilor. Memoria operațională stochează un număr de 50- 60 imagini curente realizate în timpul examenului propriu – zis, ce pot fi transferate sub formă de imagini brute pe discuri magnetice suple (floppy discuri) sau pe bandă magnetică. Imaginea prelucrată mai poate fi reprezentată și stocată prin fotografiere de monitorul video pe un film cu particularități speciale, care nu mai poate suferi o prelucrare ulterioară la fel ca orice imagine radiografică. Ea reprezintă imaginea ”la purtător” care însoțește bolnavul.

Limite. Orice mișcare fiziologică (pulsație, mișcare peristaltică) sau involuntară a bolnavului deteriorează calitatea imaginilor. Artefactele de mișcare sunt mai evidente și mai frecvente cu cât timpul de scan este mai lung, fiind necesară suprimarea mișcărilor. Din această cauză este imposibilă explorarea cordului. Examenul este sortit eșecului în mod firesc în situația unor bolnavi necooperanți de la care nu se poate obține apnee sau care nu pot păstra o imobilitate completă. În compensație, calitatea este foarte bună a imaginilor organelor nemișcătoare: creierul, coloana vertebrală, oasele periferice.

Planul de secțiune

Orientarea planului de secțiune se poate determina în funcție de repere cutanate sau accesibile palpării (planul orbito-meatal, planul axial transvers pentru torace și abdomen). Nivelul fiecărei secțiuni se poate determina și în raport cu un reper extern (apendice xifoid, creastă iliacă).

În practică se începe cu radiografia de față sau de profil chiar cu ajutorul CT pentru a repera mai bine planul de secțiune și nivelul acestuia – metoda “scout – view”. Această radiografie digitală este obținută prin deplasarea pacientului cu ajutorul masei mobile între tub și detector. Pe această radiografie se poate apoi programa realizarea secțiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr. Examenele practicate repetat la același pacient trebuie să fie efectuate în același plan pentru o comparație facilă a imaginii lor.

În planul axial

-planul orbito-meatal este utilizat în majoritatea examenelor. În mod particular este util studiului leziunilor supratentoriale și ale cerebelului.

-planul neuro-ocular este reprezentat de o linie ce străbate cristalinul, papila optică, nervul optic și canalul optic. Este oblic formând un unghi de 15 – 20o cu planul orbito-meatal. Este utilizat în analiza orbitei, a masivului facial, bazei craniului, lobului temporal, hipofizei și regiunii supraselare, cât și a trunchiului cerebral (acest plan este perpendicular pe axul trunchiului). Unghiul de 15 – 20o între cele două planuri nu este foarte strict respectat în practică; el trebuie stabilit în funcție de posibilitatea poziționării bolnavului și de supoziția diagnosticului.

În plan frontal

Este necesară plasarea pacientului în procubitus cu capul în extensie. Se poate folosi și decubitul dorsal și înclinarea suficientă a stativului. Este indispensabil studiului regiunii selare, a orbitelor, a bazei craniului și stâncii temporalului.

În plan sagital

Este realizabil teoretic, dar nu este utilizat în practică datorită poziției dificile în care trebuie să stea bolnavul și a numeroaselor artefacte osoase pe care le implică.

Grosimea secțiunii

Este condiționată în primul rând de structura anatomică studiată. În practică secțiunile cu grosimea de 8 – 10 mm sunt suficiente. În cazul studierii unor regiuni anatomice complexe sau care schimbă rapid conformația, grosimea acestor secțiuni se reduce. Secțiunile de 1 – 5 mm sunt necesare pentru studierea corectă a masivului facial, a canalelor optice, a bazei craniului, a stâncii temporalului.

Fereastra de vizualizare

Pentru parenchimul cerebral se utilizează ferestre înguste pentru punerea în evidență a diferențelor minime între substanța albă și cea cenușie. Nivelul mediu al ferestrei trebuie situat între nivelele a două structuri anatomice. În cazul studierii unor regiuni bogate în țesut gras (orbita) sau a unor cavități aerice (sinusuri) nivelul acestei ferestre trebuie să fie redus.

Pentru structurile osoase se apelează la ferestre largi cu nivel mediu ridicat și filtre numerice de rezoluție spațială.

Indicațiile Computer Tomografiei în traumatismele cranio-cerebrale

Apariția Computer Tomografiei și aplicarea acesteia pe scară largă a permis aplicarea ei din ce în ce mai frecventă în condiții de urgență, deschizând o nouă perspectivă de abordare diagnostică și terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale. Aceste considerente fac din Computer Tomografie o importantă metodă de investigare, ea reprezentând punctul principal în examenele efectuate.

Indicații

Politraumatizați ce necesită un gest chirurgical imediat.

Tulburări neurologice precoce sau tardive reprezentate de:

-deficit motor

-tulburări de cunoștință

-midriază

Tablou de hemoragie meningee

Pneumocefalie – document medico-legal în stadiu de sechelă.

Ordinea examenelor

Radiografie standard de craniu și de coloană cervicală.

Computer Tomografie.

Supraveghere:

-Computer Tomografii repetate

-Măsurarea presiunii intracraniene

Angiografie cerebrală

Rezonanță Magnetică Nucleară în:

-suspiciune de hematom subdural izodens

-tulburări neurologice inexplicabile prin CT.

Rezonanța magnetică nucleară

O imagine obținută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvență emise în anumite condiții de nucleii atomici ce aparțin structurilor anatomice examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animați i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Pentru a obține o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigației și care produce “alinierea” în aceeași direcție a dipolilor magnetici nucleari.

Pacientului i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Unda de radiofrecventa este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emițând ei însuși o undă de radiofrecventa ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepția semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporțională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanți ai unui voxel.

Durata semnalului RMN este impusă de două procese fizice:

-timpul de relaxare spin – rețea sau constanta de scădere exponențială T1. Scăderea exponențială în timp a amplitudinii semnalului care are ca substrat transferul de energie de la nucleii în precesie către moleculele mari învecinate ce nu sunt antrenate în rezonanță.

-timp de relaxare spin – spin sau T2. Pierderea coerenței de fază a nucleilor în precesie este de asemenea exponențială în timp și se datorează interacției dintre nucleii respectivi și variațiilor câmpului magnetic extern. Ea duce până la dispariția semnalului RMN înainte ca nucleii să ajungă în poziția lor inițială.

Ecou de spin

Pacientului i se aplică un puls de radiofrecventa de 90o, astfel incat nucleii precesează sincron; la scurt timp se aplică un puls de 180o, ei vor fi inversați în spațiu și apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu întârziere față de primul puls și se numește ecou; el este de intensitate mai mică decât semnalul original datorită interacțiilor spin – spin. Intervalul dintre pulsul de 90o și ecou este numit timp de ecou.

Spectrometria RMN

Permite determinarea in vivo a nivelului diferiților metaboliți din țesuturile umane. Spre exemplu la nou-născuți care au suferit asfixii la naștere raportul Fosfocreatină/Piruvat obținut din spectrul fosforului este mult mai mic față de același raport obținut la studierea unui creier normal.

Cercetările ulterioare în tumorile cerebrale au indicat o creștere a pH-ului intracelular față de lotul normal. Meningioamele sunt asociate cu valori diminuate ale Fosfocreatinei (PCr); la pacienții cu crize epileptice temporale s-a observat că focarele lezionale cerebrale sunt mai alcaline decât zonele cerebrale contralaterale în perioadele dintre crize.

Potențialul investigației prin RMN în evaluarea orbitei și a conținutului său este destul de mare. Bobinele de suprafață pot furniza elemente de diagnostic foarte prețioase, în completarea unui examen prin tomografie de emisie a orbitei.

În ce privește leziunile osoase ale pereților orbitei examenul prin RMN cedează în fața TC. În schimb în fracturile orbitale generate de factori puternici, grăsimea herniată contribuie la identificarea RMN a localizării fracturii.

Diagnosticul radioizotopic

Practica medicinii nucleare se bazează pe utilizarea radiației emise de nucleii unor atomi în cursul dezintegrării lor. Acești atomi sunt izotopi artificiali, obținuți prin prelucrarea în reactoarele nucleare a unor elemente naturale, în mod obișnuit stabile.

Principiul pe care se bazează utilizarea radionuclizilor în diagnostic este administrarea pe cale orală sau intravenoasă, urmată de detectarea radioactivității lor la nivelul unui organ, sau a întregului corp. imaginea obținută – sintigrama – rezultă din suma semnalelor produse de emisia radioactivă, detectate și înregistrate grafic. Cel mai frevent radionuclizi utilizați sunt: technețiul 99m, indiul 113m și iodul 131. Unii radionuclizi prezintă o afinitate selectivă inerentă pentru parenchimul unui organ. În alte cazuri concentrarea nuclidului în organul vizat nu este posibilă decât folosind trasorul radioactiv.

Pentru evidențierea unor leziuni osoase la nivelul calotei craniene se recurge la scintigrafia osoasă “de întreg corp” cu ajutorul 99m-Te difosfonat. O valoare încă semnificativă o deține investigarea cu radioizotopi în studiul dinamicii LCR. Metoda este folosită pentru decelarea fistulelor de LCR cât și pentru evidențierea caracterului agresiv al unor hidrocefalii.

=== Capitolul 9 ===

CAPITOLUL IX

DESCRIEREA PRINCIPALELOR LEZIUNI TRAUMATICE ALE CRANIULUI SI MENINGELUI

STUDIU DE CAZ

Diferiți agenți traumatici ce acționează asupra extremității cefalice agresează atât asupra cutiei craniene cât și asupra conținutului acesteia: creier, nervi cranieni, dura mater. Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni diferite asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului și reactivitatea lui la agresiune. La politraumatizați se adaugă impulsurile stresante periferice, ce converg asupra creierului deja agresionat, întreținând și agravând leziunile cerebrale.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt acele traumatisme ce se însoțesc de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie și rinoragie.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului și craniului se însoțesc de leziuni ale durei mater.

Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ. Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

Leziuni traumatice ale scalpului (echimoze, escoriații, plăgi, hematoame epicraniene)

Cele mai importante sunt plăgile și hematoamele epicraniene.

Plăgile scalpului contuze, tăiate, înțepate, împușcate, unice sau multiple pot interesa parțial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene și ale periostului măresc potențialul de infecție al plăgilor scalpului. Scalpul poate fi evulsionat total sau parțial, cu lipsă de substanță în proporție variabilă.

Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 – 14 zile. În cazul persistenței lor se evacuează prin puncție sau incizie.

Leziunile traumatice ale neurocraniului

Fracturile de calotă craniană pot fi:

-liniare – simple pot intercepta și leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural.

-liniare ramificate

-liniare stelate

-liniare dehiscente se însoțesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de fractură activă, dehiscența lărgindu-se progresiv prin acțiunea pulsațiilor creierului

-orizontale, verticale, circumferențiale

-iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potențial infecțios.

-cominutive simple

-denivelate (intensive, extensive). Ele se pot însoți sau nu de leziuni durale și cerebrale (dilacerare) și de plăgi ale scalpului. Au potențial comițial și infecțios.

Fracturile bazei craniului. De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate. Se pot diagnostica clinic astfel:

-fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

-fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

-fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor: vag, glosofaringian, hipoglos și spinal.

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului și mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii posttraumatice.

Reprezintă fracturi deschise penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale cu mare potențial de infecție meningocerebrală.

Disjuncția cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluții de continuitate osoasă la nivelul joncțiunii între neurocraniu și viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncții ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală și rinofaringe.

CT este foarte potrivită în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare și fracturile bazei craniului. De asemenea este posibilă evaluarea prezenței aerului în fracturi interesând sinusurile și sistemul celular mastoidian. În general s-a spus că prezența sau nu a fracturilor este mai puțin importantă decât complicațiile rezultate din traumatisme, sângerările în mod particular.

CT poate să nu detecteze o fractură liniară în cazul în care aceasta este mai mult sau mai puțin paralelă cu planul de secțiune. Pot fi trecute cu vederea și părți din fracturi cominutive.

Aerul intracranian și corpii străini pot fi diagnosticați și cu raze X plane, dar CT este mult mai sensibilă în special când cantitatea de aer este mică și corpurile străine au densitate redusă. Din cele enumerate se desprinde concluzia că prin rezoluția sa superioară CT permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

Leziuni traumatice ale meningelui

Fracturile cutiei craniene pot fi însoțite și de leziuni traumatice ale meningelui.

Hematoame intracraniene – hematoame extradurale, subdurale, intracerebrale.

Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spațiului virtual dintre endocraniu și dura mater și care astfel, prin decolare, devine spațiu real. Cele mai importante dintre caracteristicile hematoamelor extradurale sunt în funcție de sursa de sângerare, care poate fi:

-arterială – artera meningee mijlocie sau una din ramurile sale

-venoasă – sinusurile durale sau venele lor emisare

-osoasă – sistemul de lacune diploice.

Sursa de sângerare determină în mare măsură volumul , topografia și modul de evoluție al hematomului. Gurdijan și Webster consideră entități distincte hematoamele extradurale prin sângerare de arteră meningee mijlocie, cele prin sângerare de vene emisare și diploice și hematoamele prin leziuni ale sinusurilor durei mater.

Sângerarea în sistemul arterei meningee mijlocii este determinată în majoritatea cazurilor de o leziune de dilacerare arterială și venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează șanțul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură la acest nivel poate induce același efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.

Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcție de sursa care îi dă naștere. Cea mai frecventă localizare este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală deoarece sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie, iar aderența durei mater este mai slabă aici. Alte localizările supratentoriale sunt mai rare.

Localizarea în vertex prezintă importanță pentru efectul compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecințe asupra circulației venoase și asupra resorbției LCR. Hematomul extradural poate fi localizat și frontal, parietal sau occipital. Localizare în fosa cerebrală posterioară este excepțional de rară. Hematomul extradural “călare” pe sinusurile venoase reprezintă o formă particulară.

Datorită originii lui traumatice, hematomul extradural este frecvent asociat cu alte leziuni, cum ar fi: contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă. În aceste cazuri prognosticul este mai rezervat.

Intervalul liber poate varia de la 1 – 12 ore (în forma acută) până la 1 – 3 zile (în formele subacute).

Agravarea rapidă în al doilea timp, triada simptomatică (hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală, comă) conduc la diagnosticul clinic.

CT este foarte semnificativă, hematomul extradural prezentându-se ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios. Hematomul extradural respectă de obicei suturile, deoarece dura în ceastă arie este foarte bine atașată la craniu.

Hematomul subdural este un revărsat sangvin care ia naștere și se dezvoltă în spațiile subdurale, au evoluție progresivă și comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.

Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriorelor, în formele acute și subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico-durale, în special parasagitale. Hematoamele cronice sunt încapsulate, capsula fiind o foiță parietală de 2 – 3 mm și una viscerală de 1 mm.

Hematoamele subdurale sunt:

-recente – acute și subacute

-încapsulate – de regulă tardive sau cronice.

Intervalul liber este variabil:

-1 –12 ore pentru formele acute

-2 – 14 zile pentru formele subacute

-2 – 20 săptămâni pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute și foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcție de forma clinică și constau în: deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.

Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute și subacute). Se consideră că hematoamele subdurale acute și subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale și cele intraparenchimatoase. CT evidențiază o zonă de hiperdensitate latero-cerebrală, cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă cu respectarea polului frontal și occipital.

Hematoamele subdurale cronice (încapsulate) este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spațiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conținut fluid sau mixt și exercită o compresiune asupra creierului subiacent.

CT evidențiază o zonă de hipodensitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major: ventriculii homolaterali colabați, ventriculii contralaterali dilatați, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeași parte.

Locali zarea în fosa cerebrală posterioară este excepțională, cel mai frecvent fiind localizate pe convexitatea superioara a emisferelor, fronto-bazal, fronto-polar sau occipital.

Hematomul intracerebral sunt revărsate sangvine circumscrise și bine delimitate, dezvoltându-se în substanța cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare și se comportă ca procese expansive cu evoluție progresivă și efect compresiv. Statisticile indică o frecvență mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale și subdurale. CT este cea care arată leziunea precis, sediul, fiind metoda cea mai indicată. Pune în evidență o zonă de hiperdensitate intracerebral cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, polul frontal, polul occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecția hematică conține mai multe globule roșii și hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbție al acestora este între +25 și +35 UH, realizând un contrast diferit față de substanța cerebrală din jur (indice de absorbție al Rx de +12 – +18 UH).

Meningită seroasă septică este consecinta patrunderii endocraniene a germenilor din mediu secundara unei fracturi a bazei craniului cu lezarea foselor nazale, a conductului auditiv extern sau datorita leziunilor calotei netratate la timp.

Hygroma durei mater reprezinta o colectie lichidiana subdurala delimita de neomembrana si continand lichid xantocronic.

Fistulele de lichid cefalorahidian reprezintă o comunicare directă între spațiul subarahnoidian și mediul extern si sunt evidentiabile la CT prin fuga substantei de contrast, leziune osoasa, hiperdensitatea unui sinus, pneumoencefalie sau, clinic, prin prezenta rino / oto / orolicvorie.

Am efectuat studiul prezent pe un lot format din 674 de pacienți examinați computer tomografic în cadrul secției de Imagistică și Medicină Nucleară a Spitalului Universitar București în perioada 15.10.1998-15.10.1999.

Ca metodă de lucru am folosit ancheta epidemiologică analitică retrospectivă, efectuată pe baza datelor din registrele de internare, foile de observație medicală și protocoalele de investigare computer tomografice.

Într-o primă etapă am urmărit selecționarea unui lot reprezentativ de cazuri examinate computer tomografic în urma diagnosticului de traumatism cranio-cerebral. Acest lot a fost constituit din 647 de bolnavi, repartizați pe sexe cu o pondere de 73,26% bărbați și 26,73% femei. Explicația numărului mai mare de bărbați implicați în accidentele de muncă, rutiere, agresiuni fizice poate satisface acest procentaj net în favoarea lor (vezi figura 1).

Dată fiind tema lucrării, am urmărit investigarea următoarelor tipuri de leziuni:

leziuni traumatice ale structurilor osoase craniene (reprezentate de fracturi); ponderea lor în cadrul leziunilor cranio-cerebrale descoperite CT a fost de 15,3% din care:

fracturile fără deplasare au reprezentat 5,56% (36 de cazuri);

fracturile cominutive cu înfundare au fost întâlnite la 5,25% din bolnavi (34 de cazuri);

fracturile masivului facial, întâlnite la 29 de bolnavi au reprezentat astfel 4,49%. (vezi figura 2).

Hematoamele intracraniene, cu o pondere de 29,67% (192 de cazuri), au următoarea repartiție funcție de localizare:

hematoame extradurale (HED) 8,34% (54 cazuri);

sudurale 14,99% (97 cazuri);

intracerebrale 6,27% (41 cazuri) (vezi figura 3.a.).

Din totalul de 192 de cazuri diagnosticate cu hematoame intracraniene, 139 de cazuri (21,48%) au fost acute, iar 53 de cazuri (8,19%) au fost cronice, dat fiind că evoluția acestor revărsate sangvine se poate face în doi timpi, separate de un interval liber cu întindere variabilă în timp (vezi figura 3.b).

Fracturile oaselor neurocraniului pot evolua alături de leziuni asociate, cum sunt paraliziile de nervi cranieni, diagnosticul clinic al acestora putând sugera astfel traiectul de fractură. În cazul lotului investigat, paraliziile nervilor cranieni au fost întâlnite în 6,66% din cazuri (43 de cazuri), iar afectarea lor a fost:

nervul oculomotor comun 66,67% (28 cazuri)

nervul abducens 6,66% (3 cazuri)

nervul facial (paralizie periferică) 16,66% (7 cazuri) (vezi figura 4).

De o mare importanță în orientarea unui diagnostic de localizare al leziunii în traumatismele cranio-cerebrale sunt simptomele și sindroamele neurologice cu care se prezintă la medic pacientul (astfel, otoragia, otolicvoree și paralizia periferică de facial orientează către o fractură a stâncii temporalului cu interceptarea canalului nervului facial; epistaxisul și rinolicvoreea orientează spre o fractură de endobază, ș.a.m.d). repartiția acestor semen, simptome și sindroame neurologice în cadrul lotului studiat a fost următoarea:

alterarea stării de conștiență 29,97%

hipertensiune intracraniană 12,97%

otoragii și otolicvoree 10,58%

epistaxis și rinolicvoree 3,84%

deficit motor 28,27%

sindrom meningeal 10,14%

pareze și paralizii de nervi cranieni 6,66%

tulburări vizuale 0,74%

crize convulsive 0,59%

afazie și dizartie 7,92%

midriază uni și bilaterală 17,61%

tulburări de echilibru 6,58%

cefalee 28,42%

tulburări psihice, intelectuale și de comportament 3,55%

(vezi figura 5)

Din totalul de 647 de investigații computer tomografice efectuate, 490 de cazuri au fost acute (74,5%), iar 157 de cazuri cronice (25,5%) întrucât este cunoscut faptul că de la producerea traumatismului la apariția manifestărilor clinice poate trece un interval de timp variabil, iar uneori leziunea, deși în mod cert de origine traumatică nu își recunoaște anamnestic această etiologie(vezi figura 6).

CAZURI

In cele ce urmeaza voi descrie cateva cazuri care mi s-au parut semnificative:

Bonavul U.M., de 42 de ani, este internat cu traumatism cranio-cerebral, rezultat al unei agresiuni. Bolnavul este constient, usor disfazic, fara semne neurologice motorii de focar, prezinta epistaxis.

Reconstructia computer tomografica in plan frontal a masivului facial a permis observarea leziunii post-traumatice a peretilor medial si inferior ai orbitei stangi (fracturati), si comunicarea larga a orbitei cu sinusul maxilar, ocupat de continut serosanghinolent (hemosinus).

Acelasi caz, reconstructie in plan frontal posterior de globii oculari.

Bonava I.M., de 24 de ani, este internata cu traumatism cranio-cerebral rezultat in urma unui accident rutier. Dupa o pierdere de constiinta de scurta durata, bolnava a acuzat cefalee intensa si varsaturi.

Examenul CT efectuat de urgenta a evidentiat o fractura liniara a osului frontal, parasinusal de partea stanga.

Bolnavul P.T., de 34 de ani, este internat instare de coma, secundara unui traumatism cranio-cerebral, rezultat in urma unei agresiuni.

Examenul radiologic a fost normal.

Examenul CT a permis observarea unei duble fracturi cu infundare a scuamei temporalului de partea stanga, fara leziuni nervoase.

Bolnavul P.M., de 58 de ani, este internat in stare grava (Glasgow Coma Scale 5) datorata unui traumatism cranio-cerebral deschis sever, rezultat in urma unui accident de circulatie.

Este investigat de urgenta computer tomografic si se descopera fractura cominutiva fronto-parietala dreapta, cu detasarea fragmentala osoasa: un fragment mai mare deplasat spre exterior si fragmente mai mici (eschile) care au patruns in substanta nervoasa si au produs dilacerari.

Bolnavul I.M., in varsta de 32 de ani, este internat de urgenta in stare de coma profunda datorata unui traumatism cranio-cerebral secundar unui accident de munca.

Examenul CT pune in evidenta o fractura cominutiva fronto-parietala cu multiple fragmente osoase, cu lezarea meningelui, dar fara afectarea substantei nervoase.

Acelasi caz cu fereastra centrata pentru substanta nervoasa, care arata lipsa leziunilor nervoase.

Bolnavul V.D., in varsta de 61 de ani, este internat in stare grava, cu traumatism cranio-cerebral rezultat in urma unei precipitari.

Examinarea CT a permis decelerarea unei fracturi cominutative, cu deplasare fronto-parietala stanga, cu leziuni durale si cu insinuarea aerului la nivel subdural.

Acelasi caz; sectiune efectuata la un nivel inferior (transventricular).

X. Bolnavul O.T., in varsta de 24 de ani, este internat cu cefalee, confuzie, tulburari de echilibru si otoragie de partea …

Leziunile au rezulat inurma unui accident rutier

Examenul CT a evidentiat fractura a stancii temporalului cu lezarea urechii medii si interne si prezenta densitatii sanghine la nivelul conductului auditiv extern.

CONCLUZII:

Necesitatea evidentă a precizării în condiții de urgență a unui diagnostic precis topografic, lezional și mai ales a aprecierii gravității leziunilor posttraumatice a impus computer tomografia ca fiind cea mai fidelă metodă de explorare imagistică a traumatismelor cranio-cerebrale, datorită rezultatelor sale calitative și cantitative de excepție.

Computer Tomografia reproduce fidel structurile anatomice, permițând astfel vizualizarea structurilor osoase, nervoase și a meningelui și, în acest fel, are o valoare deosebită în inventarierea leziunilor, a gravității acestora, oferind astfel posibilitatea aprecierii intervenției chirurgicale și a evoluției ulterioare a pacientului.

Deși structurile osoase pot fi destul de bine vizualizate și cu ajutorul radiografiei standard, aceasta este insuficientă, deoarece nu poate fi considerată un test de gravitate a leziunilor cerebrale subiacente. Într-o singură privință radiografia standard poate fi considerată superioară examenului tomografic, deoarece oferă posibilitatea vizualizării întregului traiect de fractură. Acest neajuns al CT poate fi însă înlăturat cu ajutorul reconstrucției tridimensionale a imaginilor obținute tomografic.

În studiul de caz a fost introdus un eșantion de 647 de bolnavi, examinați computer tomografic în cadrul secției de Imagistică și Medicină Nucleară a Spitalului Universitar București. În cadrul acestui eșantion incidența traumatismelor cranio-cerebrale a fost sensibil mai mare în rândul bărbaților (474 de cazuri reprezentând 73,26%) față de femei (26.74%).

Din cele 647 de cazuri de traumatisme cranio-cerebrale, un număr de 490 (74,5%) au fost acute, iar 157 (25,5%) au fost cronice. Deși leziunile descoperite în rândul celor din urmă au fost cert de origine traumatică, au existat situații în care existența traumatismului nu a putut fi descoperită anamnestic.

Leziunile investigate în totalul ales au fost reprezentate de fracturi și hematoame intracraniene, iar repartiția acestora a fost următoarea:

fracturi (15,3%)

fără deplasare 5,56% (36 cazuri)

cominutive cu înfundare 5,25% (34 cazuri)

ale masivului facial 4,49% (29 cazuri)

hematoame intracraniene (29,67% reprezentând 192 de cazuri)

extradurale 8,34% (54 cazuri)

subdurale 14,99% (97 cazuri)

intracerebrale 6,27% (41 cazuri)

Diagnosticul de localizare al unor fracturi poate fi sugerat de manifestările clinice asociate (paralizii de nervi cranieni, otoragii, epistaxis, otolicvoree, rinolicvoree, etc.). centralizând datele obținute din foile de observație medicală am obținut următoarea repartizare a simptomelor, semnelor și sindroamelor neurologice asociate traumatismelor cranio-cerebrale investigate:

alterarea stării de conștiență 29,97%

hipertensiune intracraniană 12,65%

otoragii și otolicvoree 10,59%

epistaxis și rinolicvoree 3,84%

deficit motor 28,27%

sindrom meningeal 10,14%

pareze și paralizii de nervi cranieni 6,66%

tulburări vizuale 0,74%

crize convulsive 0,59%

afazie și dizartie 7,92%

midriază uni și bilaterală 17,61%

tulburări de echilibru 6,58%

cefalee 28,42%

tulburări psihice, intelectuale și de comportament 3,55%.

Coroborarea datelor clinice cu cele obținute în urma investigației computer tomografice a permis enunțarea unui diagnostic precis și rapid, elementele esențiale în conduita terapeutică ulterioară și care pot dicta evoluția pacientului cu traumatism cranio-cerebral.

Valoarea deosebită a metodei rezidă în cantitatea enormă de informații furnizată prin reproducerea fidelă a structurilor craniene, ceea ce o face de neegalat în explorarea actuală imagistică.

Singurele dezavantaje care persistă încă în practică sunt costul relativ ridicat al investigației și insuficienta dotare a secțiilor de radiologie cu aparatură performantă CT.

BIBLIOGRAFIE

CAZURI

In continuare voi prezenta cateva cazuri care mi s-au parut reprezentative:

Bolnavul V.G., in varsta de 67 de ani, a fost internat, in urma unui accident de circulatie, cu varsaturi, cefalee intensa, ameteli.

Examenul radiografic nua evidentiat leziuni osoase cu caracter traumatic.

Sectiunea CT de 3 mm transventriculara a pus in evidenta multiple arii de contuzie hemoragica, dispuse bifrontal si parietal de partea dreapta, insotite de amputarea cornului frontal al ventriculului lateral drept.

Bolnavul A.V. in varsta de 38 de ani, a fost adus la camera de garda confuz, greu cooperant, disfazic, cu pupile egale reacive, reflex pulpilar prezent bilateral, fara deficite motorii. Ventileaza spontan si raspunde la stimuli.

Examenul CT evidentiaza o zona de revarsat sanguin ce intereseaza polul frontal al lobului temporal stang. Sectiunea de 3 mm efectuata zoom-at pe regiunea selara si paraselara evidentiaza de asemenea o solutie de continuitate a sozului temporal de aceeasi parte.

Bolnavul T.M., in varsta de 44 de ani, a fost internat de urgenta cu traumatism cranio-cerebral rezultat in urma unui accident rutier. Bolnavul este in coma profunda, (Glasgow Coma Scale 6).

Examenul CT a permis decelarea unei zone de contuzie hemoragica importanta ca intindere cu dilacerare frontal de partea stanga, insotita de edem cerebral perilezonal.

Bolnava P.M., in varsta de 34 ani, este internat cu traumatism cranio-cerebral grav, rezultat in urma unei agresiuni.

Examenul radiografic nu a pus in evidenta traiecte de fractura, in schimb examinarea CT a permis observarea unei contuzii hemoragice frontale profunde pe partea dreapta.

Bolnavul T.O., in varsta de 57 de ani, a suferit un traumatism cranio-cerebral urmat de instalarea unei come profunde (Glasgow Coma Scale 5).

Examenul radiografic nu a evidentiat traiecte de fractura post-traumatice.

Examenul computer tomografic a pus insa in evidenta existenta a multiple contuzii hemoragice diseminate in special la nivelul emisferului drept, rezultate in urma unui accident de munca.

Bolnavul D.M., de 41 de ani, prezinta un traumatism cranio-cerebral prin precipitare, in urma caruia sufera o pierdere de constiinta de scurta durata, urmata de cefalee intensa si vertij.

Examenul CT efectuat la data internarii evidentiaza o zona de contuzie-dilacerare frontala stanga. Nu se intervine operator, bolnavul fiind in cele din urma externat.

Examenul CT efectuat la 5 luni de la traumatism permite vizualizarea unei cavitati porencefalice post-traumatice reprezentand zona de rezolutie a leziunilor primare.

Acelasi caz detaliu.

Acelasi caz (imagine negativa), care demonstreaza caracterul lichidian al zonei de distructie a substantei nervoase postraumatic.