Rolul Tratamentului Kinetoterapeutic la Pacientii cu Fractura de Paleta Humerala Operatadocx

=== Rolul tratamentului kinetoterapeutic la pacientii cu fractura de paleta humerala operata ===

UNIVERSITATEA „CONSTANTIN BRÂNCUȘI” DIN TÂRGU JIU

FACULTATEA DE ȘTIINȚE MEDICALE ȘI COMPORTAMENTALE

Specializarea: KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific,

DR. NICULESCU Bogdan

Candidat,

Popescu Cătălina

TÂRGU JIU – 2015

UNIVERSITATEA „CONSTANTIN BRÂNCUȘI” DIN TÂRGU JIU

FACULTATEA DE ȘTIINȚE MEDICALE ȘI COMPORTAMENTALE

Specializarea: KINETOTERAPIE

Rolul Tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu fractură de paletă humerala operată

Coordonator științific,

DR. NICULESCU Bogdan

Candidat,

Popescu Cătălina

TÂRGU JIU – 2015

Motto:

„Lucrul cu adevărat valoros este intuiția.”

„Grija pentru om și destinul lui trebuie să constituie interesul principal”

Albert Einstein

INTRODUCERE

Traumatismele cotului constituie un capitol important în patologia traumatică osteo-articulară datorită suferințelor imediate și mai ales, tardive care apar în evoluția acestor traumatisme.

Acestă lucrare s-a adresat traumatismelor majore și în același timp grave, adică fracturilor, pentru că ele sunt acelea care produc suferințe mari și scăderea capacității de muncă. Fracturile se întâlnesc cu o mare frecvență la copii și adulți și sunt consecința unei căderi, cotul fiind în extensie sau flexie. Complicațiile traumatismelor: osificările periarticulare, redorile, anchilozele cotului înregistrează un procent destul de ridicat.

Aceste complicații beneficiază de o preocupare atentă a kinetoterapeuților, pentru alcătuirea unor programe de recuperare adecvate. Această lucrare își propune demonstrarea eficacității programului de recuperare kinetică asupra celor 10 pacienți cu traumatisme de cot. Recuperarea pacienților a fost începută, în majoritatea cazurilor imediat după intervenția chirurgicală, deoarece obiectivul principal este prevenirea instalării redorilor.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește rolul tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu fractură de paletă humerală operată, fiind structurată în 3 capitole, astfel:

Capitolul I – se implică în aprofundarea studiului de anatomie și patologie a cotului;

Capitolul II – aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește fracturile de paletă humerală;

Capitolul III – Studiu de caz și interpretarea rezultatelor și concluziile finale.

Motivație

Am ales această lucrare la sfârșitul studiului deoarece pe parcursul perioadei de practică am întâlnit câteva cazuri cu fractura de paletă humerală operată.

Fractura de paletă humerală operată se întâlnește la orice vârstă. La copii și tineri, însă sunt mai dese și sunt legate de cauze accidentale. La vârstnici sunt accidente obișnuite, cu prognostic mai grav.

Cand fractura de paletă humerală cu deplasare a apărut intervine chirurgia ortopedică. Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară, acesta este un scop propus, dar realizabil mai ales la persoanele tinere. Întotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice. Îngrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important. Din acest motiv cred că este indicat a se elabora un program de tratament postoperator adecvat ținându-se cont de studiile de caz realizate.

Am considerat că această temă ne arată cât de grave sunt fracturile de paletă humerală și cât de importantă este sănătatea.

CAPITOLUL I: Elemente de anatomie ale cotului

La formarea articulației cotului participă trei oase :

Humerus

Radius

Ulna

În mod teoretic se descriu trei articulații: humero-ulnară, humero-radială și radio-ulnară proximală , ce sunt conectate în interiorul aceleiași capsule articulare, unice, ce delimitează o singură cavitate articulară .

Din punct de vedere fiziologic, se descriu două articulații diferite, în raport cu mișcările de flexie – extensie și de pronație – supinație, respectiv:

articulația humero-ulnară;

articulația radio-ulnară proximală.

Humerus

Este un os lung, pereche ce prezintă o diafiză și două epifize.

Diafiza este aproape cilindrică în porțiunea superioară și prismatic triunghiulară în cea inferioară.

Diafiza prezintă trei fețe:

fața antero-laterală;

fața antero-medială;

fața posterioară;

și trei margini:

marginea anterioară;

marginea laterală;

marginea medială.

Fața antero-laterală prezintă o rugozitate în formă de V numită tuberozitatea deltoidiană ce se află puțin mai sus de mijlocul ei. Pe aceasta se inseră mușchiul deltoid si mușchiul brachial. Sub tuberozitatea deltoidiană se găsește șanțul nervului radial prin care trece nervul radial și artera brahială profundă, iar deasupra fața antero-laterală e înconjurată de nervul axilar.

Fața antero-medială prezintă în treimea superioară tuberozitatea pe care se inseră mușchiul coracobrahial.

Fața posterioară este străbătută de un șant prin care trece nervul radial, artera humerală profundă și venele humerale profunde. În partea superioară și inferioară a acestui șanț, pe cele două suprafețe osoase se inseră capătul lateral și medial al tricepsului.

Epifiza superioară este alcatuită din:

capul humeral, care este separat de restul epifizei prin colul anatomic;

tuberculul mare și tuberculul mic;

șanțul intertubercular;

creasta tuberculului mare și creasta tuberculului mic.

Epifiza inferioară este turtită și recurbată dinapoi înainte astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare decat cel antero-posterior. Epifiza inferioară prezintă condilul humerusului și doi epicondili: mediali și laterali.

Condilul humerusului prezintă la rândul lui două formațiuni: suprafețele articulare și fosele.

Suprafețele articulare sunt destinate radiusului și ulnei și sunt reprezentate de către trohleea humerusului, capitulul humerusului și un șant intermediar.

Trohleea humerusului este formată din două margini, două povârnișuri și un șanț. Șanțul imprimă direcția mișcărilor din articulația cotului având un traiect spiroid de jos in sus și medio-lateral.

Capitulul humeral răspunde fosei articulare de pe capul radiusului.

Șanțul intermediar separă trohleea de capitul. Este articular, răspunzând marginii fosetei articulare de pe capul radiusului.

Fosele sunt în număr de trei: fosa coronoidă, fosa radială, fosa olecraniană.

Fosa coronoidă în care pătrunde procesul coronoidian al ulnei în mișcările de flexiune ale antebrațului.

Fosa radială în care pătrunde capul radiusului,în mișcările de flexiune.

Fosa olecraniană în care pătrunde olecranul în mișcările de extensiune ale antebrațului.

Epicondilii sunt două proeminențe ce servesc pentru inserții musculare: unul este medial și altul lateral.

Epicondilul medial este o proeminență triunghiulară, la care se termină creasta supracondiliană medială a diafizei. Fața lui posterioară prezintă șanțul nervului ulnar pe unde trece nervul omonim.

Epicondilul lateral la care se termină creasta supracondiliană laterală a diafizei.

Ulna

Este un os lung si pereche al antebrațului situat în prelungirea degetului mic. Prezintă corpul și două epifize.

Corpul prezintă trei fețe și trei margini.

Fața anterioară prezintă gaura nutritivă.

Fața posterioară este străbătută în treimea superioară de o linie oblică în jos și medial.

Fața medială este largă în partea superioară și se îngustează în partea inferioară.

Marginea anterioară începe la procesul coronoid și se termină la cel stiloid.

Marginea posterioară pleacă de pe oleocran și dispare în treimea inferioară a diafizei.

Marginea laterală dă inserție membranei interosoase ce unește corpurile celor două oase ale antebrațului.

Epifiza superioară este formată din două proeminențe osoase:

Oleocranul

Procesul coronoid.

Aceste două proeminențe circumscriu o cavitate articulară numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului.

Pe partea laterală a procesului coronoid se gasește incizura radială care se articulează cu capul radiusului. Dedesuptul procesului coronoid se găsește tuberozitatea ulnei.

Epifiza inferioară prezintă capul și procesul stiloid.

Suprafața laterală a capului se numește circumferință articulară și se articulează cu incizura ulnară a radiusului. Fața inferioară a capului intră în contact cu discul fibro-cartilaginos al articulației radio-ulnare distale.

Procesul stiloid este o prelungire conoidă situată pe partea medială a capului.

Radiusul

Este un os lung și pereche, situat în dreptul antebrațului, în dreptul policelui. Prezintă un corp și două epifize.

Corpul are trei fețe și trei margini.

Fața anterioară, îngustă în porțiunea superioară pe care se gasește gaura nutritivă.

Fața posterioară este rotunjită în porțiunea superioară și plană și ușor excavată în restul întinderii.

Fața laterală prezintă în partea mijlocie o tuberozitate pronatorie.

Marginea anterioară este pronunțată în partea superioară și dispare în treimea inferioară.

Marginea posterioară există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, pe ea prinzându-se membrana interosoasa.

Epifiza superioară este compusă din trei elemente:

capul;

colul;

tuberozitatea radiusului.

Capul este un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială. Fața lui superioară prezintă o depresiune, numită foseta capului radial. Circumferința capului răspunde scobiturii radiale de pe ulna.

Colul este o porțiune îngustă ce leagă capul de corp.

Tuberozitatea radiusului este o proeminență ovoidală situată sub col.

Epifiza inferioară prezintă patru fețe și o bază.

Fața medială prezintă scobitura ulnară destinată articulării cu capul ulnei.

Fața laterală prezintă un șanț și se continuă în jos cu procesul stiloid.

Fața posterioară prezintă mai multe creste verticale, ce delimitează șanțuri.

Baza are forma unui triunghi, al cărui vârf se prelungește lateral pe procesul stiloid.

ARTICULAȚIA COTULUI

Din punct de vedere fiziologic trebuie descrise două articulații: una în raport cu mișcările de flexie-extensie și alta în raport cu mișcările de pronație-supinație.

S-a convenit ca în articulația cotului să se recunoască de fapt, două articulații:

articulația humerusului cu oasele antebrațului (humeroantebrahială);

articulația dintre extremitățile proximale ale radiusului și ulnei (radioulnară proximală).

Suprafețele articulare sunt reprezentate de partea humerusului prin fața articulară a epifizei distale, iar de partea oaselor antebrațului prin fețele articulare ale epifizelor proximale ale radiusului și ulnei. Suprafața humerală este compusă din:

trochlee,

șanțul intermediar,

capitulul humerusului.

Epifiza proximală a radiusului prezintă foseta capului radial și epifiza proximală a ulnei, incizura trohleară.

Aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin având o grosime de 1,5 mm.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de ligamente.

Capsula articulară prezintă două straturi: unul intern, sinovial și altul extern, fibros. Membrana fibroasă prezintă o inserție antebrahială și alta humerală. Inserția humerală se face de-a lungul unei linii ce trece înainte, deasupra fosei coronoide și a celei radiale, înapoi la periferia fosei olecraniene. Lateral și medial ea coboară pe partea inferioară a epicondilului lateral și al celui medial, cei doi epicondili rămânând liberi pentru inserții musculare.

Inserția antebrahială se face: pe radius, împrejurul colului, la 5 mm sub capul radial și pe ulnă, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe oleocran și pe procesul coronoidian.

Ligamentul colateral ulnar radiază spre fața medială a epifizei proximale a ulnei. Acestui ligament i se pot descrie două fascicule:

Humerocoronoidian,

Humeroolecranian.

Ligamentul colateral radial se împarte în două fascicule divergente, pornind de pe fața anteroinferioară. Ligamentul colateral radial este foarte rezistent.

Sinoviala

Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei. Stratul fibros se termină la oarecare distanța de cartilajul articular.

Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserției stratului fibros acoperind întreaga suprafață osoasă dintre inserția acestuia și cartilaj. Datorită acestei dispoziții, stratul sinovial tapetează fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale formând un fund de sac bilobat anterior. Pe fața posterioară, ea tapetează fosa olecraniană, formând fundul de sac posterior. Pe acest fund de sac se inseră câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii brațului, de aceea ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial.

Stratul sinovial al capsulei formează un fund de sac împrejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

Ligamentul inelar pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjoară capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia. El este acoperit în cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea laterală a articulației, denumit ligamentul colateral radial al cotului.

Ligamentul pătrat este o lamă fibroasă, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale la fața medială a colului radial.

MUȘCHII

Mușchii care ajută la mobilizarea articulației cotului sunt mușchii brațului și ai antebrațului.

Mușchii flexori

Mușchiul biceps brachial

Origine: originea capătului scurt este pe vărful procesului coracoid iar a capătului lung pe tuberculul supraglenoidal al scapulei.

Inserția: pe tuberozitatea radiusului.

Acțiune: flectează antebrațul pe braț.

Inervația: ramuri ale nervului musculocutanat.

Mușchiul brahial

Origine: pe porțiunea inferioară a tuberozității deltoidiene, pe fețele laterală și medială a humerusului.

Inserția: pe procesul coronoid al ulnei.

Acțiune: cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț.

Inervația: fibre ale nervului musculocutanat.

Mușchiul brahioradial

Origine: pe partea laterală a humerusului.

Inserția: pe baza procesului stiloid al radiusului.

Acțiune: flexia antebrațului pe braț.

Inervația: ramuri din nervul radial.

Mușchiul rotund pronator

Originea: pe epicondilul medial și pe fața medială a procesului coronoid al ulnei.

Inserția: pe partea mijlocie a feței laterale a radiusului.

Acțiune: flexor al antebrațului pe braț.

Inervația: ramuri ale nervului median.

Mușchiul palmar lung

Originea: pe epicondilul medial.

Inserția: la palmă, sub forma unui evantai apronevrotic.

Acțiunea: flexia antebrațului.

Inervația: ramuri ale nervului median.

Mușchiul flexor superficial al degetelor

Originea: se face prin două capete, un capăt pe epicondilul medial și marginea internă a procesului coronoid și capătul radial de pe marginea anterioară a radiusului în porțiunea superioară.

Inserția: pe partea mijlocie a falangei a II-a.

Acțiunea: flexia antebrațului pe braț.

Inervația: ramuri din nervul median.

Mușchiul extensor radial al carpului

Originea: pe marginea laterală a humerusului.

Inserția: pe baza metacarpianului al II-lea.

Acțiunea: flectează antebrațul pe braț.

Inervația: o ramură a nervului radial.

Mușchii extensori

Mușchiul anconeu

Originea: pe epicondilul lateral.

Inserția: pe suprafața triunghiulară de pe treimea superioară a feței posterioare a ulnei.

Acțiunea: extensia antebrațului.

Inervația: ramuri din nervul radial.

Mușchiul triceps brahial

Inserții: capătul lateral se inseră pe septul intermuscular brachial lateral și pe fața posterioară humerală deasupra șanțului nervului radial, capătul lung tricipital se inseră pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, capătul medial se inseră pe septul intermuscular brachial medial și pe fața posterioară a humerusului.

Acțiune: extensia antebrațului.

Inervația: ramuri ale nervului radial.

Mușchii supinatori

Mușchiul biceps brahial

Originea: originea capătului scurt este pe vârful procesului coracoid iar a capătului lung pe tuberculul supraglenoidal al scapulei.

Inserția: pe tuberozitatea radiusului.

Acțiune: produce supinația antebrațului.

Inervația: ramuri ale nervului musculocutanat.

Mușchiul supinator

Originea: pe epicondilul humeral lateral .

Inserția: pe fața laterală a radiusului .

Acțiune: cel mai puternic supinator al antebrațului.

Inervația: ramura profundă a nervului radial.

Mușchii pronatori:

Mușchiul flexor radial al carpului

Originea: pe epicondilul medial.

Inserția: pe baza metacarpianului al II-lea.

Acțiunea: produce pronația antebrațului.

Inervația: ramuri ale nervului medial.

Mușchiul pătratul pronator

Inserția: fața anterioară a ulnei și radiusului.

Acțiunea: pronator al antebrațului.

Inervația: ramura interosoasă a nervului median.

1.3 BIOMECANICA COTULUI

Conformația tipică a extremităților osoase articulare dirijează mișcările, de unde și afirmația că direcția de mișcare la nivelul cotului are o conducere osoasă.

Articulația humero – cubito – radială este o trohleartroză cu un singur grad de libertate și permite numai executarea mișcărilor de flexiune – extensiune.

Goniometria

Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care se suprapune liniei biepicondiliene.

Flexia și extensia active au o amplitudine medie normală de 1500, dintre care 900 revin extensiei și 600 flexiei.

Flexia și extensia pasivă au o amplitudine medie normală de 1600.

Mișcarea de flexie: prin această mișcare antebrațul se aproprie de braț. În faza finală a mișcării de flexie mâna nu se orientează spre umăr ci spre torace, deoarece axa antebrațului nu se suprapune axei brațului, ci este dirijată față de aceasta înăuntru.

Când membrul superior acționează ca un lanț cinematic deschis, prin intrarea în contracție a brahialului anterior și a bicepsului, antebrațul acționează ca o pârghie de gradul III, cu forța la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulația cotului, iar rezistența de greutatea antebrațului. Mișcarea de flexie este oprită prin pătrunderea ciocului apofizei coronoide în foseta corespunzătoare de pe fața anterioară a paletei humerale, de țesuturile moi din plica cotului și de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulației cotului.

Mișcarea de extensie: prin această mișcare antebrațul se depărtează de braț, ajungând în ultima fază a mișcării să-l prelungească. Mișcarea de extensie este limitată de vârful olecranului, care se oprește în fundul fosei olecraniene și de ligamentul anterior al cotului, care este pus sub tensiune.

CAPITOLUL II: FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

TIPURI DE FRACTURI DE PALETĂ HUMERALĂ

Fracturile paletei humerale reprezintă de fapt fracturile extremității distale a humerusului, delimitată superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget deasupra interliniei articulației cotului și inferior, de interlinia articulară. Împreună cu fracturile de coronoida, oleocran și extremitatea proximală a radiusului, fracturile paletei humerale se încadrează în fracturile cotului.

Mecanismul de producere poate fi:

– direct, mai rar, prin lovituri în zona cotului;

-indirect, mai frecvent, prin hiperextensie, hiperflexie, sau deviația laterală a cotului.

Clasificarea fracturilor de paletă humerală:

După traiectul de fractură:

de epitrohlee

supra si intercondilien e(in T si in Y)

de condil extern;

și mai rar:

diacondiliana

de capitulum,

de epicondil,

de condil intern

După localizare în raport cu articulația cotului ele pot fi:

intraarticulare care pot fi: intercondilene sau supracondiliene prin dezlipire diafizo-epifizară a humerusului.

condiliene, care sunt extraarticulare dar cu fragment în articulație.

Fracturile intraarticulare se pot asocia cu rupturi capsulo – ligamentare și luxații ale cotului.

La fracturile supracondiliene mecanismul de producere este prin flexie sau extensie.

Fracturile intracondiliene reprezintă fracturi intraarticulare fiind cele mai întâlnite la vârsnici, producându-se prin traumatisme pe fața posterioară a cotului și prin hiperextensie.

Fracturile condilului extern se produc atunci când trohleea în porțiunea sa externă lovește brusc în capitulum humeral.

Fracturile de epitrohlee sunt extraarticulare și se produc fie prin contracția violentă a mușchilor epitroheeni, fie prin smulgerea ligamentului colateral intern, fie prin forțarea cotului în valg.

Semnele și simptomele sunt cele clasice în fracturi: echimoza locală, durerea spontană și la palpare deformarea regiunii, impotența funcțională, întreruperea continuității osoase, scurtarea regiunii, netransmiterea mișcării în focar, mișcări anormale și fragmente în focar.

Obs: Este bine să fie verificată mobilitatea și sensibilitatea degetelor și pulsul în artera radială.

Diagnosticul diferențiar: se pune pe baza radiografiei în două incidențe – profil și față.

Complicații:

Principalele leziuni și ulterior complicații asociate fracturilor sunt:

Leziunile ligamentare, cel mai frecvent rupându-se cele colaterale și eventual asociind luxațiile, cu deplasarea cotului în var sau valg.

Decolarea periostală: are ca rezultat osificările subperiostale sau calusurile exuberante, din care va rezulta un obstacol mecanic, deci consecința funcțională este limitarea mobilității.

Deplasările fragmentelor osoase: acel fragment deschide articulația și rezultă o artrită posttraumatică sau o hemartroză, sau pot să determine deviații axiale și atunci prin schimbările biomecanice scade forța musculară.

Leziunile pe vase și nervi: fractura poate să intereseze un trunchi nervos și să producă parestezii, pareze sau paralizii, sau poate produce o ischemie parțială determinând retractura Folkman, sau o ischemie totală determinând necroza țesuturilor din teritoriul de distribuție al vasului respectiv.

Rupturile musculare: consecințele pot fi două: dacă ruptura este suficient de amplă se produce hematom și apoi osteon și pseudoartroză, când fragmentul muscular rupt se interpune între fragmentele osoase, deci osul nu mai poate cicatriza.

2.2 TRATAMENTUL

În primă fază tratamentul este:

2.2.1 Tratamentul medicamentos

În general, după traumatisme, medicamentația se face pentru reducerea proceselor inflamatorii și combaterea durerii. Pentru a realiza aceste obiective se folosesc:

Medicația antiinflamatoare: cele mai utilizate sunt: fenilbutazona, indometacin, ibrupofen, aspirina precum și diferite unguente ca: diclofenac hidrocortizon, salicitate de metil, fenilbutazon.

Medicație antialgică este folosită în dureri de intensitate mare. Sunt folosite:

calmante în cazul durerilor articulare;

infiltrații cu xilină 1% cu sau fără cortizon în zone limitate;

termolepticele (antideprin, teprin);

neurolepticile (toritazin).

2.2.2 Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic are ca obiective:

mobilizarea activă a cât mai multor articulații ale membrului lezat;

reducerea exactă a fragmentelor deplasate ale fracturii după traumatism sub anestezie perfectă;

menținerea constantă a fragmentelor reduse până la consolidarea fracturii sub aparat gipsat.

Efectuarea aparatului gipsat se face cu aplicarea unor atele care înconjoară cotul așezat în unghi drept pornind de la umăr ajungând la umăr, pe partea opusă a brațului. Peste atelă se trage o fașă care se rulează în jurul membrului fracturat cu atenție pentru a nu deplasa fragmentele osoase sau a nu se crea cute.

Aparatul face reducerea fragmentelor prin extensie datorită greutății sale; de aceea bolnavul trebuie sa stea in poziție verticală sau să umble.

Metodele de extensie continuă sunt:

extensie continuă prin benzi adezive aplicate direct pe piele;

extensie continuă prin intermediul tracțiunii continue;

aparatele cu extensie continuă în axul osului;

aparatele cu extensie continuă prin abducție

extensie continuă prin metodă chirurgicală.

2.2.3. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare sau în tratamentul complicațiilor. Se face cu ajutorul plăcii în “Y” sau osteosinteză cu plăci și șuruburi aplicate de o parte și cealaltă a focarului de fractură, respectiv pe coloana internă și externă, broșe Kirschner și cerclaze transfixiante, șuruburi care fixează fragmentele osoase între ele.

Tratamentul chirurgical se poat realiza astfel:

reducere și fixare cu un șurub (eventual artroscopic);

reducere și fixare cu una sau două plăci de reconstrucție;

reducere și fixare cu șuruburi, placă;

reducere și fixare cu șuruburi Herbert (eventual artroscopic);

reducere și fixare două plăci de reconstrucție.

Calea de acces este fie incizia antero-externă prin șanțul bicipital extern, când vrem să abordăm și nervul radial lezat, fie incizia antero-internă.

Plăcile se pot utiliza în fracturile diafizare oblice sau transversale. Dezavantajele utilizării plăcilor ca mijloc de osteosinteză sunt:

devascularizarea fragmentelor,

placa preia solicitările la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca aceasta să-și modifice structura,

necesită o largă expunere a focarului de fractură.

Osteosinteza centromedulară utilizează tija Küntscher. Avantajele centromedulare sunt legate de păstrarea circulației periostale, de faptul că osul preia solidar cu materialul de osteosinteză solicitările la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecție.

Șuruburile sunt indicate atât în fracturile spiroide și oblice lungi cât și în fracturile plurifragmentare, dacă nu avem o plagă suficient de lungă.

Dupa reducere important este controlul traiectului de fractură care nu trebuie să aibă nici o denivelare, pentru că o neregularitate mică va duce la limitarea mișcarilor de flexie și extensie. Osteosinteza se va efectua prin urmatoarele procedee:

Hemicerclajul cu sârma;

Osteosinteza cu șuruburi;

Sutură cu fir metalic;

2.3 Programul de recuperare kinetică

Fractura de paletă humerală se recuperează după schema generală de kinetoterapie a cotului. Important pentru kinetoterapeut este dacă fractura a interesat sau nu articulația, atitudinea lui fiind în funcție de aceasta. Recuperarea unei fracturi de paletă humerlă durează peste două luni, iar progresele ce se mai fac peste această durată sunt lente.

Obiectivele propuse sunt:

Refacerea mobilității care se realizează prin: mobilizări pasive și auto-pasive, posturi, mișcări active, metode de facilitare de tipul ține-relaxează, pe mușchiul agonist si antagonist.

Observații asupra mișcărilor pasive:

Sunt interzise mișcările intempestive asupra cotului ele putând determina inflamarea articulației iar uneori chiar rupturi periarticulare ce duc la apariția de hematoame pe fondul cărora există riscul să se producă depunere de calciu, cu apariția miozitelor calcare.

Atunci când se acționează printr-o întindere pasivă la nivelul cotului se pot produce contracții simultane pe antagoniști.

Refacerea forței musculare se va lua în considerație numai după ce suntem siguri că articulația cotului este stabilă, indoloră și cu unghiuri de mobilitate funcționale. Se face prin exerciții analitice de tonifiere a musculaturii extensoare și flexoare, pronatoare și supinatoare.

Foarte utilă este mișcarea cu opoziție, din decubit dorsal sau din așezat. Se pot include și tracțiuni la sisteme de scripete cu greutate.

Atunci când se reface forța musculară se lucrează mereu analitic și nu global. Se lucrează pe grupe musculare: extensori, flexori, supinatori, mai ales cu gantere și pronatori, de obicei cu un baston cu greutate la capăt.

Forța maximă și sectorul cel mai convenabil de lucru pentru flexori este la 900 iar pentru extensori 300-400. Rezistența opusă în ambele cazuri este progresivă, practicându-se serii de 15-20 de exerciții cu pauze în funcție de pacient.

Atunci când apare durerea este obligatoriu să se întrerupă exercițiile de recuperare a forței musculare timp de 2-3 zile. După această pauză exercițiile se reiau dar cu o rezistență inferioară celei care a declanșat durerea.

Refacerea mișcării controlate, a stabilității, și abilității se realizează prin exerciții pentru mușchii extensori, flexori, și supinatori. Aceste exerciții se bazează pe lucrul cu ambele membre superioare.

Se vor stimula contracțiile izometrice, alternativ ale flexorilor și ale extensorilor, pentru a ajuta la echilibrare. Tot în acest scop se poate utiliza în anumite condiții poziția de cvadupedrie sau sistemul de scripeți.

Utilă este și tehnica stabilizare ritmica (metoda Kabat), ce se practică din diferite unghiuri articulare în care pacientul trebuie să se opună forțelor multidirecționale ce încearcă să rupă poziția de echilibru.

Storsul rufelor, sau a unui intrument elastic (un opt de cauciuc) este cel mai util exercitiu în cazul grupelor pronatori-supinatori.

Recuperarea unui cot posttraumatic nu se începe niciodată făra să se țină cont de următoarele aspecte:

Până nu dispare edemul și inflamația cotul nu se mobilizează.

Mobilizările pasive nu se forțează, deoarece acestea duc la apariția miozitelor calcare.

Recuperarea cotului este lungă, uneori poate dura luni de zile.

Extensia nu este forțată prin încărcare cu greutați pentru că va crește riscul de a se rupe tendoanele și hipertonia flexorilor.

Atunci când nu se înregistrează o ameliorare este necesară o corecție ortopedico-chirurgicală, de obicei de o artroliză, deci de curățare a aderențelor dezvoltate în interiorul articulației.

Dacă în cursul recuperării se înregistrează o stagnare de peste 15 zile este nevoie de o pauză de circa 2 săptămâni, după care programul kinetic se reia.

Combaterea redorii

45% din pacienții cu fractură de paletă humerală nu scapă de redoare. Redoarea interesează în special mișcarea de flexie/extensie, fie simetric de poziția neutră, fie mai accentuat într-unul dintre sectoare: redoare în extensie – cu deficit de flexie sau redoare în flexie – cu deficit de extensie.

În funcție de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate minore (peste 900), moderate (600-900), grave (300-600), foarte grave (00-300).

Combaterea inflamației

Se va respecta în permanență principiul că articulația inflamată trebuie menajată, ea nu se mobilizează. Dacă este vorba de o inflamație postoperatorie, cotul se imobilizează pe o orteză statică dorsală, sau bandaj compresiv, care impune verificarea periodică a circulației în membrul superior respectiv.

Perioada de imobilizare

În cazul fracturii de cot durata de imobilizare variază mergând de la două săptamâni la două luni.Cu cât perioada de imobilizare este mai scurtă cu atât se evită apariția complicațiilor.

Profilaxia redorii

Profilaxia redorilor funcționale severe în articulațiile libere se face prin:

De la început imobilizarea se poate face pe atele, utilizându-se câte două ce se alternează de câteva ori pe zi, în așa fel încât cotul va fi fixat în poziții maxime de extensie și flexie

Este de preferat ca imobilizarea să fie scurtă, de 2-4 săptămâni. Dacă totuși este nevoie de o imobilizare mai lungă aparatul ghipsar va fi înlocuit cu atele bivalve ce permit posturarea alternativă pe flexie și extensie.

Celelalte articulații ale lanțului kinetic: umăr, mână, pumn, vor trebui să fie mobilizate activ. Umărul va fi mobilizat atât din articulația scapulo-toracică cât și din articulația glenohumerală, executându-se abducții, antepulsii și rotații. Pentru pumn se vor executa mișcări de flexie, extensie și deviații laterale.

Combaterea hipotrofiei musculare

Mișcărilor li se adaugă treptat rezistențe pentru evitarea hipotrofiilor musculare.

Se vor executa contracții izometrice pe care pacientul le va învăța cu umărul opus pentru a preveni atrofiile musculare.

Degetele și mâna vor fi solicitate cu multă perseverență, utilizându-se plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, mânere cu resorturi. Se execută execiții izometrice pentru musculatura intrinsecă, dar și pentru cea a antebrațului. Contrarezistențele sunt realizate de obicei de mâna sănătoasă.

Menținerea troficității țesuturilor

Pentru grăbirea consolidării fracturii se execută masajul umărului, mâinii și a antebrațului – dacă nu este acoperit și se folosesc de asemenea unde electromagnetice de înaltă frecvență. Se recomandă poziționarea membrului superior evitându-se declivitatea prelungită, cu scop circulator antiedem.

Recuperarea după suspendarea imobilizării

Gimnastica generală

Gimnastica medicală începe programul de recuperare, atunci când starea de sănătate a pacientului o permite și tot cu ea se va continua după ce zona interesată poate fi integrată în activitățile globale. Se execută de preferință în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului. Se realizează exerciții din poziții variate, stand, decubit, șezând și se utilizează dotările sălilor de gimnastică: spaliere, bănci, saltele, corzi, mingi medicinale, bare, scripeți.

Antrenamentul general urmărește creșterea vitezei de execuție a mișcărilor, dezvoltarea răbdării, asuplizarea articulară, creșterea forței și rezistenței musculare și creșterea îndemânării.

Vârsta înaintată a pacienților cât și eventualele afecțiuni cronice (hepatice, renale, cardiopulmonare) limitează intensitatea exercițiilor. Metodele corespunzătoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local. În cadrul unui program de recuperare a unui cot traumatic se va avea în vedere în mod deosebit starea generală a pacientului. În funcție de traumatism, de particularitățiile individului pot apărea sechelele generale care pot fi de tipul: tulburărilor metabolice, psihice, fizice (circulatorii, respiratorii).

În programul de gimnastică generală se regăsesc aceleași elemente ca în gimnastica de întreținere și dezvoltare generală a organismului. Treptat se vor introduce și exerciții specifice cotului, segmentul care ne interesează.

Recuperarea analitică

Perioada imediat după imobilizare

În mod normal reprezintă primele 2-3 săptămâni după imobilizare, dar dacă situația osoasă permite în recuperarea fracturii paletei humerale la persoanele vârsnice cotul afectat este imobilizat timp de 4 zile în flexie de 1200. din ziua a cincea încep mișcările active libere pentru recuperarea extensiei, prin ședințe de kinetoterapie scurte și făcute de 4-5 ori pe zi. Între ședințe cotul este fixat la noile unghiuri obținute.

Atelele posturale sunt utile atunci când inflamația persistă, acestea menținând posturile de extensie și flexie maximă. Este indicat să fie schimbate la 3-6 ore.

Mișcările active ajutate sunt recomandate. Pacientul începe să efectueze mișcarea activ iar kinetoterapeutul va urmări ca aceasta să se execute corect și cât mai amplu până când se va derula pe tot arcul de mișcare.

Traumatismul cotului determină contractura flexorilor la nivelul întregului lanț kinetic al membrului superior afectat. Este foarte important deci obținerea relaxării, a decontracturării umărului și a membrului superior.

Exercițiile pot fi executate și în apă caldă, mișcarea fiind mai ușor de efectuat datorită acțiunii de facilitare a apei. De asemenea apa caldă ajută la decontracturarea și relaxarea mușchilor. În apă se poate adăuga: sare de bucătărie, nămol terapeutic, plante medicinale și tărâțe de grâu sau mălai.

Sunt benefice mișcările pe diagonalele membrului superior, care să fie ghidate de kinetoterapeut, atât cu cotul flectat cât și cu el extins. La început ghidajul urmărește ghidarea corectă a diagonalei, iar în timp ghidajul se transformă în contrarezistență, care va fi tot mai mare, pentru a activa la început componenta puternică a diagonalei și prin inducție excitația se va transmite întregii diagonale.

După 3 săptămâni de la deghipsare – această fază durează 3-6 săptămâni.

Mișcările auto-pasive și active sunt cele mai importante, continuând creșterea mobilității.

Se încep exerciții pentru creșterea forței musculare.

În programul zilnic se vor introduce elemente de terapie ocupațională fie pentru mișcările de flexie-extensie fie pentru cele de pronație-supinație.

După 6 săptămâni – prioritar rămâne creșterea mobilității dacă se poate pâna la cursa maximă.

Contracturile restante trebuie combătute prin tehnici de facilitare, cum ar fi Hold-Relax.

Prin exerciții pe fiecare grupă musculară, analitce, se continuă programul de creștere a forței musculare.

Se vor începe exerciții de refacere a mișcării controlate și a stabilității.

Prin programul de terapie ocupațională se va reda eficiența gesturilor uzuale în cadrul activitaților profesionale și de autoîngrijire în acest scop introducându-se elemente din activități umane precum: tăiatul cu fierăstrăul, lustruitul, lucrul cu șurubelnița sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet; sau sporturi terapeutice: lovitura la coș din basket, tenisul de masă și baulingul.

Recuperarea globală a cotului

Are în vedere reintegrarea cotului în catena cinetică a membrului superior cu ajutorul unui program de exerciții.

Se vor folosi tehnici din metoda Kabat, exerciții pe cele două diagonale clasice.Vor fi folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exercițiile pe cele două diagonale clasice. În funcție de obiectivul urmărit sunt folosite diferite scheme de mișcare, două fiind cel mai frecvent utilizate:

Schema cu brațul în extensie – abducție – rotație internă și extensia cotului realizând o extensie-pronație a cotului, asociată cu extensie cubitală a pumnului.

Schema în flexie abducție – rotație externă a brațului și flexie a cotului – această schemă evocă gestul de a prinde un obiect și de a-l apropia de corp, se realizează o flexie-supinație a cotului asociată flexiei radiale a pumnului și adducție rotație externă a umărului.

Aceste scheme se efectuează inițial din decubit iar mai apoi din poziția așezat. Mișcările de flexie/extensie și pronație/supinație se vor efectua în limitele în care nu apare durerea.

CAPITOLUL III: RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ FRACTURA DE PALETĂ HUMERALĂ OPERATĂ – STUDIU DE CAZ

3.1 Scopul lucrarii

Studiu retrospectiv privind prognosticul clinic și funcțional pe termen scurt și mediu al pacienților cu fracturi de paletă humerală la care s-a intervenit practicându-se osteosinteza cu placă cu șuruburi sau șuruburi separate în funcție de tipul de fractură.

3.2 Material si metodă

Studiul s-a efectuat în cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie în perioada iulie 2013 – decembrie 2014 pe un lot de 10 de pacienți. Evaluarea pacienților s-a făcut postoperator conform scorului clinic și functional Oxford Elbow Score care încadrează în funcție de punctajul obținut pacienții in 4 clase:

Excelent: 80-100 puncte

Bun: 70-79 puncte-

Satisfăcator: 60-69 puncte

Slab: sub 60 de puncte

Recuperarea pacienților postoperator s-a făcut conform următorului protocol:

Etapa I (zilele 1-3)

Se execută exerciții cu o minge de burete care se strânge în pumnul membrului afectat (3×100).

Se mobilizează membrul superior neafectat.

Etapa II (zilele 4-20)

Se execută exerciții cu o minge de burete care se strânge în pumnul membrului afectat (în primele 6 zile ale etapei 3×100).

În zilele 11-20 se execută exerciții cu flexorul, lucrându-se progresiv până se ajunge la 5 serii a câte 12 exerciții.

Se execută exerciții de întreținere a tonusului muscular:

Închiderea și deschiderea pumnilor (2×5).

Rotările pumnilor cu degetele strânse în ambele sensuri (2×5).

Etapa III (zilele 21-30)

Din decubit dorsal se execută mișcări pasive de către kinetoterapeut:

se execută flexia antebrațului pe brat (4×10).

se execută extensia antebrațului pe brat (4×10).

cu membrul superior în adducție se execută mișcări pasive de pronație (4×10).

cu membrul superior în adducție se execută mișcări pasive de supinație (4×10).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută mișcări pasive de pronație (4×10).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută mișcări pasive de supinație (4×10).

Din poziția așezat pe scaun cu spatele la perete, brațul fiind lipit de perete:

se execută pasiv, de către kinetoterapeut exerciții de flexie a antebrațului pe brat (4×10).

se execută pasiv, de către kinetoterapeut exerciții de extensie a antebrațului pe brat (4×10).

cu antebrațul flectat la 900 se execută pasiv, de către kinetoterapeut pronația și supinația (4×10).

exerciții cu flexorul (4×15).

În fața spalierului se urcă cu membrul superior afectat fiecare bară, cu oprire la fiecare.

Etapa IV (zilele 31-45)

Din poziția decubit dorsal se execută:

mișcări auto-pasive, cu ajutorul kinetoterapeutului, de flexie și extensie a antebrațului pe braț (4×15).

cu membrul superior în adducție se execută mișcări auto-pasive de pronație (4×15).

cu membrul superior în adducție se execută mișcări auto-pasive de supinație (4×15).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută mișcări auto-pasive de pronație (4×15).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută mișcări auto-pasive de supinație (4×15).

Din poziția așezat se execută:

flexia și extensia antebrațului pe braț, mișcări active (4×10).

se execută mișcări active de pronație și supinație (4×10).

cu antebrațul flectat la 900 , cu o ganteră în mână se execută pronația și supinația (3×10).

Din poziția ortostatism se execută:

se ține un baston cu ambele mâini și se execută flexia și extensia brațelor pe antebraț (3×15).

cu ajutorul unui extensor cu două elastice, kinetoterapeutul prinde un capăt iar pacientul prinde celălalt capăt cu membrul superior afectat; se pune tensiune în extensor iar pacientul execută mișcări de pronație și supinație iar kinetoterapeutul execută aceleași mișcări dar invers (3×10).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută flexia antebrațului pe braț încercându-se atingerea umărului cu degetele (4×15).

În fața spalierului, din poziția ortostatism, se apleacă trunchiul în față, la 900 . Cu membrul superior sănătos se prinde bara spalierului iar membrul superior afectat pendulează în jos cu o greutate de aproximativ 2 kg (in funcție de pacient).

Etapa V (zilele 46-60)

Din poziția decubit dorsal se execută:

flexia și extensia antebrațului pe braț cu rezistență din partea kinetoterapeutului (5×15).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută flexia și extensia antebrațului pe brat (5×20).

Din poziția așezat se execută:

flexia și extensia antebrațului pe braț cu o greutate de 1-3 kg, în funcție de pacient (5×10).

rotația brațelor în ambele sensuri cu mâinile pe umeri (5×20).

exerciții de pronație și supinație cu rezistență din partea kinetoterapeutului (5×15).

Din ortostatism se execută:

cu un baston cu o greutate de aproximativ 3-4 kg, ținut cu ambele mâini se execută flexia antebrațului pe brat (5×10).

cu o greutate de 1-3 kg se execută pronația și supinația (5×10).

În fața spalierului se leagă o coardă elastică de bară din dreptul umerilor și se apucă ambele capete, executându-se o mișcări de tracțiuni alternative (5×20).

Etapa VI (zilele61-90)

Din poziția ortostatism cu fața la spalier, se prinde bara cu brațele la nivelul umerilor și picioarele cât mai apropiate de spalier și se execută mișcarea de flotare(5 x20).

Din poziția atârnat la spalier, se menține 1-3 minute.

Din poziția decubit dorsal se execută:

flexia și extensia antebrațului pe braț cu rezistență din partea kinetoterapeutului (6×20).

cu membrul superior în abducție la 900 se execută flexia și extensia antebrațului pe brat (6×25).

Din poziția așezat se execută:

flexia și extensia antebrațului pe braț cu o greutate de 1-3 kg, în funcție de pacient (6×15).

rotația brațelor în ambele sensuri cu mâinile pe umeri (6×25).

exerciții de pronație și supinație cu rezistență din partea kinetoterapeutului (6×20).

Din ortostatism se execută:

cu un baston cu o greutate de aproximativ 3-4 kg, ținut cu ambele mâini se execută flexia și extensia antebrațului pe brat (6×15).

cu o greutate de 1-3 kg se execută pronația și supinația (6×15).

În fața spalierului se leagă o coardă elastică de bara din dreptul umerilor și se apucă ambele capete, executându-se o mișcare de tracțiuni alternative (6×25).

Etapa VII (zilele 91-180)

Se continuă programul acasă, cu exerciții active de flexie și extensie a antebrațului pe braț.

Se fac sporturi complementare:

tenis de camp,

tenis de masă,

baschet,

înnot (în special stilul brass).

Tabelul nr.3.1 – Distribuția pacienților pe sexe

Graficul nr.3.1 – Distribuția pacienților pe sexe

Tabelul nr. 3.2 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Graficul 3.2 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 3.3 – Distribuția în funcție de tipul de traumatism

Graficul 3.3 – Distribuția în funcție de tipul de traumatism

3.3 Rezultate

Tabelul nr.3.4 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Graficul nr.3.4 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Tabelul nr.3.5 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 3 luni

Graficul nr.3.5 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 3 luni

Tabelul nr.3.6 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 6 luni

Graficul nr.3.6 – Scor clinic și funcțional postoperator la 6 luni

3.4 Interpretarea rezultatelor

Se constată o incidență crescută a persoanelor care au suferit accidente casnice cu grupa de vârstă peste 40 de ani la care cedează prima data osul și se produc fracturi cu cominuție marcată.

Toți pacienții au fost tratați chirurgical cu placă cu șuruburi sau șuruburi separate fără imobilizare postoperatorie cu începerea unui program de recuperare precoce postoperator.

La 1 lună postoperator mai mult de jumătate au avut rezultate satisfăcatoare știut fiind că articulația cotului se recuperază foarte greu chiar dacă se începe un proces de recuperare precoce.

La 3 luni rezultatele au fost mai bune semn că procesul de recuperare a fost eficient dar fără a depăși jumătate din cazuri.

Scorul la 6 luni a rămas neschimbat comparativ cu cel de la 3 luni semn că după o anumită perioadă de timp nu mai pot fi recuperate mișcările articulației cotului ceea ce face procesul de recuperare ineficient și inutil după 3 luni.

CONCLUZII

Fracturile de paletă humerală au severitate crescută datorită cominuției marcate și datorită rezultatelor slabe postoperator indiferent de tipul de stabilizare folosit.

Scorul clinic și funcțional este o metodă bună de evaluare postoperatorie a rezultatelor unui tratament chirurgical .

Scorul clinic și funcțional s-a îmbunătățit la 3 luni postoperator dar a rămas același la 6 luni semn că procesul de recuperare după 3 luni este ineficient cu toate că fracturile nu au fost imobilizate postoperator.

Accidentele casnice sunt cele mai frecvente tipuri de traumatisme întâlnite iar dacă gradul de cominuție este mai mare atunci și prognosticul este mai rezervat chiar dacă se aplică un program de recuperare precoce.

BIBLIOGRAFIE

ALBU Constantin, ALBU Adriana, "Kinetoterapia pasivă" – Ed. Polirom, București, 2004

BACIU Clement, "Aparatul locomotor" – Ed. Medicală, București, 1981

BACIU Clement, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor" – Ed. Stadion, București, 1972

CIUCUREL Constantin , "Fiziologie" – Editura Universitaria, Craiova, 2005

CREȚU Antoaneta, BOBOC Florin, "Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice" – Ed. Bren, București, 2003

CREȚU Antoaneta, "Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie" – Editura Romfel, București, 1996

CORDUN Mariana, "Kinetologie medicală" – Editura Axa, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Teoria activităților motrice" – Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Măsurarea și evaluarea în educație fizica și sport" – Editura Sport -Turism, București, 1984

EPURAN Mihai, "Metodologia cercetarii activitatiilor corporale”, Editia A II – A" – Ed. Fest, Bucuresti, 2005

FLORA Dorina, "Tehnici de baza în kinetoterapie, Oradea" – Editura Universitatii Din Oradea, 2002

IONESCU Adrian, “Gimnastica medicală" – Editura Big All, Bucuresti