Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Si Monitorizarea Pacientilor cu Lupus Eritrmatos Diseminat

=== b150bdba1d8d3eda71d8c10119a4329ca84e2e4a_25319_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȚESUTULUI CONJUNCTIV

Țesuturile conjunctive sunt foarte răspândite în organism.Ele sunt formate din:cele conjunctive,substanță intercelulară și niște formațiuni caracteristice numite fibre.(figura 1)

Figura 1.Tesut conjunctiv

Celulele conjunctive sunt de două feluri:celule autothtone și celule hematogene.

Celulele autohtone sunt celule proprii care se formează în țesuturile conjunctive .Ele au forme diferite și pot fi fixe sau migratoare ;funcțiile lor sunt foarte variate .

În general,celulele autohtone sunt caracterizate printr-o mare diversitate de formă,structură și funcții.

Celule hematogene sunt leucocitele ,celule care provin din sânge;ele au formă și poziție schimbătoare.O caracteristică a acestor cellule o constituie faptul că numărul lor este mic în starea normal a organismului, dar poate crește foarte mult într-o stare patologică.

Substanța intercelulară sau substanța fundamentală este în cantitate mare,încât celulele conjunctive sunt îndepărtate ele,legându-se în unele cazuri,numai prin prelungirile lor.

Fibrele sunt formațiuni filiforme care se prezintă cu aspecte variate.În unele cazuri nu pot fi văzute decât cu ajutorul unei tehnici special.Ele se impart în trei categorii:fibre conjunctive,fibre elastic și fibre de reticulină.

1.1.Țesuturile conjunctive neordonate

Se caracterizează prin acea că substanța fundamental este semilichidă ,iar elementele celulare și fibrilare sunt dispuse fără nici o ordine .

Ele prezintă multe varietăți:țesutul conjunctiv mezenchimal,țesutul conjunctiv mucos și țesutul conjunctiv lax.

Țesutul conjunctiv mezenchimal este un țesut conjunctiv care se găsește în corpul embrionului ;de aceea se mai numește țesut conjunctiv lax embrionar .

El este format din cellule stelate ,numite cellule mezenchimale ,care se unesc prin prelungirile lor,formând o rețea ,în ochiurile căreia se găsește substanța fundamental ,care la început este omogenă,dar mai târziu diferențiează fibre conjunctive.

Caracterul distinctive al acestui țesut îl formează faptul că celulele mezenchimale au o mare putere de diferențiere,putând să genereze atât celule conjunctive,cât și celule sanguine.

Țesutul conjunctiv mucos este format din celule stelate anastomozate în rețea; aceste celule se numesc fibrocite tinere.În ochiurile rețelei se găsește substanța fundamental,cu aspect gelatinos,în care se diferențiează fibre conjunctive care devinb din ce în ce mai numeroase.

Țesutul mucos se găsește numai în embrion,în cordonul ombilical și în piele și se mai numește gelatina Warton .

Elemental predominant este substanța fundamental care se prezintă cu aspect gelatinos.În ea sunt incluse celulele și fibrele.Celulele țesutului conjunctiv lax sunt foarte variate.

Celulele mezenchimale au formă stelată și sunt legate între ele prin prelungiri ,formând o rețea;ele se aseamănă cu celulele mezenchimale din țesutul mucos .

Celulele mezenchimale sunt capabile să se diferențieze și să formeze toate celelalte cellule din țesutul conjunctiv lax.

Ele pot prezenta și o formă special amboidă și atunci se numesc celule reticulare limfoide;acestea sunt cellule migratoare care pot ajunge în sânge,unde diferențiează elemente figurate ale acestuia.

Din celulele mezenchimale se diferențiează celelalte celule conjunctive:

Fibrocitele sunt cellule cu formă stelată care formează o rețea în tot țesutul; unele fibrocite pot devein cellule mobile.Fibrocitul prezintă funcția fagocitară într-un grad foarte redus.Fibrocitele se pot diferenția în alte forme de cellule conjunctive,mai des în cellule adipoase,cellule pigmentare și mai rar în macrophage.

Histocitele sunt cellule libere care nu au legături nici cu celulele de același fel,nici cu fibrocitele.Ele se pot diferenția,dând cellule cu forme și funcții variate:

●Histocitele macrofage ,care sunt caracterizate printr-o funcție fagocitară foarte dezvoltată.

●Histocitele cu granulații au în constituția lor granulații de natură foarte variată.

Celulele adipoase sunt celule ovale ,caracterizate prin aceea că în ele se pot acumula substanțe grase .Este de remarcat că celulele adipoase pot avea origine fibrocitară sau histocitară .

Celulele pugmentare sunt cellule în care se acumulează granulații de substanțe colorate .

Și aceste cellule pot avea origine fibrocitară sau histocitară.

Toate aceste cellule își au originea în interiorul țesutului și de aceea se numesc ,ca în oricare țesut conjunctiv ,ceule autohtone.

În țesutul conjunctiv lax se găsesc și celule venite din sânge ( celule hematogene),prin diapedeză;acestea sunt leucocite care aparțin grupei polinuclearelor neutrofile.În mod normal ,ele sunt puțune,dar în cazuri patologice numărul lor crește foarte mult.

Sistemul fibrilar al țesutului conjunctiv lax este format din cele trei categorii de fibre: fibre conjunctive,fibre elastic și fibre de reticulină.Un caracter al țesutului conjunctiv lax ăl formnează existența sistemului lacunar.

Acesta este reprezentat prin spațiile dintre cellule și fibre,în care se găsește substanța intercelulară,dar în care se mai pot infiltra anumite lichide sau gaze din organism .

Sistemul lacunar al țesutului conjunctiv lax joacă un rol important atât în funcționarea normal ,câtn și în anumite stări patologice ale oranismului .El are importanță și în introducerea unor substanțe folosite în terapie.

În sfarșit,țesutul conjunctiv lax conține:vase cu sânge,nervi , corpusculi senzoriali,etc.

1.2.Țesuturile conjunctive ordonate

Au ca element characteristic faptul că substanța fundamental are consistență variată,iar celulele și formațiunile fibrilare sunt așezate într-o anumită ordine,determinată de funcția pe care o îndeplinește țesutul.

O caracteristică a acestor țesuturi o constituie faptul că ele formează organe în care țesutul respective predomină,astfel încât organelle pot fi numite organe conjunctive;de aceea,țesuturile conjunctive ordonate se mai numesc țesuturi conjunctive organoide.(Figura 2)

Țesuturile conjunctive ordonate se impart în mai multe grupe, după raportul dintre elementele constituitive:

●țesuturi în care predomină celulele

●țesuturi în care predomină fibrele

●țesuturi în care predomină substanța fundamentală.

Fig.2.Țesuturile conjunctive ordonate

Sânge este un țesut compus din celule ( globule roșii sau hematiile ,globulele albe sau leucocitele și trombocitele) și o substanță intracelulară lichidă (plasmă),formată din apă care conține în soluție substanțe proteice și săruri.

Sângele fixează oxigenul la nivelul plămânului și îl transportă la țesuturile și celulele din întregul organism;de asemenea în intestin preia substanțele nutritive,rezultate din procesul digestiei și absorbției intestinale,pe care le transportă spre utilizare la țesuturi și organe.

Substanțele nefolositoare,rezultate din procesul de asimilare celulară sunt transportate de sânge la organele însărcinate cu transformarea și eliminarea lor.Sângele mai are rolul de a transporta hormonii produși de glandele cu secreție internă.

Leucocitele din sânge au rolul important de a apăra organismul de microbi,distrugându-i fie prin procesul de fagocitoză (înglobare și digerare),fie printr-un proces imunologic (anticorpi).

Sângele reprezintă a treișpea parte din greutatea totală a organismului,sângele se coagulează datorită transformării fibrinogenului (proteină care se găsește în soluție în plasmă) în fibrină ,sub acțiunea diferiților factori ai coagulării aflați atât în plasmă,cât și în trombocite .Plasma lipsită de fibrinogen devin ser.

Hemtopoieza este una din funcțiile vitale ale organismului și constă în producerea celulelor sângelui.

Acestea sunt globulele roșii,globulele albe și trombocitele,fiecare din ele având rol fiziologic bine definit.

Opusă hemtopoiezei este hemoliza sau funcția marțială,fenomen care se petrece în mod normal în splină și care constă în distrugerea globulelor roșii îmbătrânite.

Hemtopoieza are loc în mod normal în măduva roșie a oaselor și în foliculii limfatici (ganglion,splină,amigdale).

În unele stări de boală, ca redeșteptare a potențialităților lente ale țesuturilor organismului,se pot dezvolta focare de hemtopoieză și în alte locuri.

Măduva hematogenă a oaselor se găsește repartizată la adult în corpurile vertebrelor,în oasele craniului,în stern,omoplați și oasele iliace, precum și în oasele mici ale mâinilor și picioarelor și parțial în capetele oaselor lungi.În restul se găsește măduvă galbenă,care nu are rol în hematopoieză.

Cu toate că este răspândită în diferite oase,măduva roșie hematogenă formează un organ unitar,care se comportă peste tot la fel,iar reacțiile ei sunt identice,unitare și generale.

Măduva oaselor produce,în general,trei serii de celule circulante,care provin din aceeași celulă mamă:

●seria roșie,corespunzând în sângele circulant globulelor roșii (hematii);

●seria albă,corespund în sângele circulant globulelor albe (leucocite);

●seria megacariocitară,corespunzând în sângele circulant plachetelor sangvine (trombocite).

Actul final al evoluției medulare a celulelor sângelui provenit din cele 3 serii (diabaza) este un fenomen activ,de trecere a celulelor maturizate din măduva în circulație sangvină.

Celulele care alcătuiesc seria albă și cea trombocitară emit prelungiri (pseudopode),cu ajutorul cărora traversează singure peretele vascular și pătrund în circulația generală.

Pentru că globulele roșii nu au posibilitatea să emită pseudopode ,se dezvoltă cuiburi de elemente ajunse la maturitate și se petrece un fenomen asemănător spargerii unui abces:globulele pătrund în sânge prin dislocarea unui perete vascular.

CAPITOLUL 2

LUPUS ERITEMATOS DISEMINAT

Lupus eritematos este o boală autoimună cronică ce afectează țesutul conjunctiv și numeroase organe.

Figura 3 .Lupus eritematos privire per ansamblu

Frecvență.În populația general incidența este de circa 0,1 %.Este de notat preponderența feminină netă (85 %),cu maximum frecvență între 20 și 40 de ani ( fig.)

Figura 4..Repartiția pe sexe a colagenozelor

Etiologie.Diverșii agenți incriminați ( fizicio,chimici,bacterieni,virali), nu sunt considerați factori cauzatori ai bolii.patogeneza .

LED prezintă o agresiune autoimună,la bază aflându-se autoantigenele dobândite.Rezultă o exacerbare a imunității umorale cu inhibarea imunității mediate cellular.

Se accept de către majoritatea autorilor că este un exemplu de suspensie a mecanismului inhibat al celulelore T asupra funcției celulelor B,funcție care devine anarhică cu formare de anticorpi împotriva componentelor intranucleare: AND,nucleo și ribonucloproteine.

Anticorpii nu sunt ofensivi prin ei înșiși,ci după cuplarea cu antigenele respective,cu fixare pe membranele bazale glomerurală și vasculară sau pe elemente figurate ale sângelui;la formarea agregatelor immune contribuie și activarea sistemului complementului.

Boala autoimună este deci autoîntreținută,prin eliberarea continuă a autoanginelor consecutive lezării nucleare.

În afara lupusului cu etiologie necunoscută se constată tot mai frecvent cazuri de LED secundar ,consecutive administrării a numeroase medicamente.La hidralazină ,de exemplu,s-au descries două faze:

●faza reumatoidă ,cu artralgii și artrită ( precoce);

●faza febrilă ,cu caracterele bolii lupice,cu atingeri sistematice.

Anatomia patologică are character polimorf:;ceea ce este comun în afectarea cutaneo-viscerală este necroza fibrinoidă (în vase și pe suprafețele seroase).

Leziunile vasculare îmbracă aspect de vascularită generalizată a vaselor mici,cu depunere de material fibrinoid în tunicile vasului și proliferare fibroblastică.

Tegumentul are epiderm atrofiat,derm cu leziuni inflamatorii;

La joncțiunea dermoepidermică există depozite de IgG și C3.

Prezența corpilor hematoxilinici Gross ( nuclei lezați ,rămași în țesuturi) este de asemenea specific.

Rinichiul este afectat în 90-100 % ( studii bazate pe PBR).Există proliferare segmental sau difuză ,îngroșare a MBG (wire loop-ansă de sârmă),corpi hematoxilinici care conțin AND ,gammaglobulinele ,nucleoproteinele.

cordul conține ,în afară de necroza fibrinoidă cvasiconstantă ,endocardita abacteriană,verucoasă (tip Libman și Sacks),cu vegetații de 1-4 mm.

incidența pericarditei ( fibrinoase) ajunge la 65 %.

Leziunile pleurale sunt similar cu ale altor seroase .

Modificările pulmonare sunt nespecifice,interstițiale.

Sinoviala articulară este acoperită de depozite fibrinoase ,cu alterare variabilă a cartilajului articular.

Manifestări clinice.Boala debutează adesea prin atingerea unui singur organ sau sistem,printr-o manifestare hematologică sau umorală izolată.

Debutul articular se petrece în 35-48 % din cazuri,în timp ce leziunile cutaneo-mucoase sunt inițialei între 15-20 % ( Dubois).

Pacienții se pot consulta prima dată pentru:

●nefrită,

●pleurezie,

●febră,

●manifestări nervoase

●fenomen Raynaud

●pericardită.

Lupusul discoid poate evolua spre un lupus eritematos diseminat,condiționat fiind și de expunere la radiații solare sau ultraviolet.

După Dubois,frecvența manifestărilor clinice în lupus eritematos diseminat, sunt simptome generale :

●inapetență

●astenie

●artralgii

● scădere ponderală

●febră

●atingere articulară

●leziune cutanată

●leziune renală

●cord+endocardită

●ficat,splină,ganglion

●pulmon ,seroase

● vase periferice

● modificări oculare

●tulburări gastrointestinal

● SNC,system nervos periferic psihoze alopecie.

Figura 6.Simptome lupus eritematos

Manifestările articulare pot fi asemănătoare cu artrita reumatoidă,dar pot fi atinse și articulații mari;leziunile osoase ( necroza aseptic și deformările) sunt totuși rare.

Manifestările cutanate pot fi atât de tipice ,făcând posibil un diagnostic prin inspecție:

-în faza acută apar eritem și edem pe ariile malare și rădăcina nasului (,,vespertilio,,) care nu lasă cicatrice;

-în faza cronică se notează telangiectazii,cicatrice ,pete pigmentare .

Expunerea solară provoacă adesea exacerbarea manifestărilor cutanate;se pot limita câteodată doar la eflorescențe puțin specific ( de exemplu ,la degete),în special în părțile descoperite.

Manifestările renale sunt prezentate ( după criteriul clinic-biologic în 50-60 %).Esențială este proteinuria ,care poate constitui c’teodată unica manifestare ,ani de zile ;rămâne permanent ,de ntensități variabile .

În sediment ,predomină hematuria (microscopică).Aspectul clinic cuprinde:

a.glomeruronefrită mezancială (cu proteinurile ușoară,fără sindrom nefrotic ,hipertensiune arterial sau insuficiență renală).

b.glomeruronefrită proliferativă focală cu sindrom nefrotic ( 10-20 %);acesta poate persista .

c.forma proliferativă difuză ,cu proteinurie nefrotică și hematurie , hipertensiune arterial și evoluție spre insuficiență renală terminal.

d.aspect clinic asemănător îl prezintă și glomerulopatia membranoasă.

Supraadăugarea infecțiilor tractului urinar reprezintă o modalitate de evoluție mai rapidă a insuficienței renale.

Manifestările cardiace cuprind apariția suflurilor ( endocardită abacteriană),dispnee,gallop (mio,pericardită).Se va elimina endocardita infecțioasă prin hemoculturi.

Manifestările neurologice sunt expresia angeitei la nivelul SNC.Se pot constitui focare de encefalomalacie,hemoragie sau lacună,hematoame subdurale;după localizare acestea pot duce la diverse plegii și pareze,crize de nistagmus ,mișcări coreiforme ,epileptice.

Leziunile retiniene (,,cytoid bodies,,) afectează vederea.Hepatomegalia este consecința afectării organului respectiv

Diagnosticul se bazează pe prezența semnelor și simptomelor descrise.

Reproducerea din tabelul 1 arată criteriile ARA pentru diagnosticul de lupus eritematos diseminat,modificate în 2002

Tabelul 1.Criteriile ARA pentru diagnosticul de lupus eritematos diseminat.

Testele de laborator arată:

●anemie normocromă,normocitară,câteodată de tip hemolytic cu test Coombs direct pozitiv;

●leucopenia traduce limfopenie ;

●trombocitopenia se poate însoți de hemoragii ( posibile și prin anticorpi față de factorii VII,IX,X)

Teste imunologice .Sine qua non pentru diagnostic este prezența anticorpilor asupra antigenelor nucleare (AND mono-și bicatenar,dezoxiribonucleoproteine ,ARN ,ribozomi).

Titrul lor crește semnificativ în exacerbările bolii .

Testul la îndemână rămâne evidențierea celulelor ( cellule Hargraves polinucleare neutrofile care au fagocitat alte celule).

Serul bolnavilor are capacitatea de nucleoliză prin prezența unui factor opsonizant (factor Haserick).

Polinuclearele fagocitează nuclei lezați de factorul antinuclear , nuclei lezați pot rămâne în țesuturi ( corpii Gross).

Fenomenul lupus eritematos poate fi evidențiat în sânge , măduvă , lichidele seroaselor ,LCR. Este obligatorie repetarea testului .

Teste ,, fals pozitive,, apar în:

-alte colagenoze:sclerodermie,dermatomiozită,artrită reumatoidă;

-unele hemopatii: anemie Birmer,leucoze

-mielom multiplu ,amiloidoză.

Examene de laborator pentru lupus eritematos

Sindromele lupice medicamentoase cuprind manifestări clinice uzuale cu excepția afectărioi cerebrale și renale .

Examenele sunt numeroase și gama lor crește:hudralazina , procainamida ,izoniazida , unele anticonvulsivante , fenotiazinele , levodopina wrc:penicilina,sulfonamidele pot exacerba un LED preexistent.

Evoluția și prognosticul cuprind remisiuni și recăderi spre sfârșit fatal.

Până în 1845 mortalitatea era 100 % la un an de la debut : anii 1955-1956 notează o supraviețuire de 50 % la patru ani , iar recent se raportează sipraviețuiri de 90 % la 10 ani .

Remisiunile sunt de luni , rareori ani.

Factorii precipitanți ai recăderii sunt expuinerile la soare , infecții ,medicamente.

Tratamentul nu este standardizat .

Corticoterapia rămâne ,, cheia,, de boltă a tratamentului.

Indicațiile sale sunt :

Manifestări nervoase ,

-miopericardită,pleuurezie ,

Miozită.

Se începe cu 1-2 mg /kilocorp// zi , Prednison sau Prednison ( Supercortizol ),cel mult două săptămâni; apoi după ameliorare clinic,doza scade până la controlarea simptomelor.

În cazuri obișnuite se începe cu 60 mg /zi.

Doza de întreținere < 10 mg/zi.

Se vor supraveghea efectele negative ale corticoterapiei ( tendința la infecții și tulburările psihice sunt commune atât tratamentului c’t și bolii în sine).

Nefropatia lupică răspunde la acest tratament ;gromeluropatia membranoasă mai poate necesita citotoxice (azathioprin sau ciclofosfamida 1-2,5 mg/kilocorp /zi);variant proliferativă poate cere corticoizi în doze foarte mari ( pulse -therapy) cu metilprednisolon ( URbason) i.v. 7-15 mg /kilocorp , 3-5 zile , urmat de prednisone 60-100 mg /zi 1-2 luni cu scădere de 5 mg la 2 săptămăni.

Salicilații sunt utili în simptomele articulare . Se va evita contactul cu alergenii de mediu , expunerile la soare , ultraviolet .

Antimalaricele ( hidroxiclorochin) sunt utile în simptomele articulare , febră.

CAPITOLUL.3

INGRIJIRI GENERALE

3.1.Internarea pacientului în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu lupus eritematos , pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează unbolnav cu lupus eritematos, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare dupa caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sanatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.Pentru depistarea precoce a simptomelor asistenta sfătuiește bolnavii despre:

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.De asemenea explică recomandările medicale făcute la externare cu privire la :

•evitarea efortului fizic

•continuarea tratamentului în funcție de boală .

Aplicarea îngrijirilor are ca scop sa ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar a un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii,

•orarul și intervenția nursei,

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

•se vor observa atent reacțiile bolnavului,

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune),

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistenta dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu lupus eritematos nu isi poate satisface singur aceste nevoi. Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu lupus eritematos nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mental.

3.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu lupus eritematos constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente,pregătirea patului, dezinfecția,

●igiena bolnavuluii, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire,

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.

Asigurarea condițiilor de îngrijire.Bolnavul va fi izolat de preferință într-o rezervă,deoarececa urmare a interventiei chirurgicale , el este mai neliniștită,putând deveni mai târziu inconștient.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).Patul trebuie prevăzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor.

Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în chirurgie este repausul la pat.În afecțiunile inflamatoare acute, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.Bolnavul păstrează repausul până la terminarea perioadei acute a bolii.

3.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor cu lupus eritematos prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu lupus eritematos la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice

•Presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

3.5. Alimentația bolnavului cu lupus eritematos

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi:

●funcția imună;

●integritatea intestinală;

Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacienților cu lupus eritematos.

Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului cu lupus eritematos.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.

3.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care bolnavul va părăsi spitalul.

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacteria,paraziți) pe care le conțin.

Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții special de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambient .

Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură.

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca urea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostic.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.8.Tehnici impuse de afecțiune

3.8.1.Tehnica injecției intramusculare.

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor

3.8.1.Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare. Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

3.9. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu lupus eritematos, asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta medicală pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

INGRIJIRI SPECIFICE

Cazul clinic

Nume și Prenume : P. D.

Sexul : feminin

Vârsta :43 ani

Ocupația : educatoare

Domiciliu .Urban

Data și ora internării 21.02.2016

Data externării 24.02.2016

Diagnostic principal (DRG Cod 1): lupus eritematos diseminat ,tulburări hidro și electrolitce, redori persistente articulare, miopericardită

Motivele internării :Bolnava se prezintă în serviciul UPU din următoarele motive: stare febrilă 390C,astenie fizică marcată, inapetență ,artralgii ,scădere ponderală greață,vărsături ,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență.În urină,pacienta observă ușoare urme de sânge,fapt care a determinat-o să se îndrepte spre uinitatea sanitară

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 15 ani , 1 sarcină dusă la termen .La 22 ani, anexită tratata .

Din antecedentele heredocolaterale reținem : fără importanță

Antecedente patologice: neagă orice informație

Antecedentele personate : neagă orice informație.

Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în luna mai,2015 cu simptomele mai sus menționate , simptome care nu au cedat nici la repaus nici la analgezice , decât în momentul când a urmat tratament injectabil cu .

Intre timp starea generală se deteriorează , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabilește diagnosticul de lupus eritematos diseminat .

Bolnava este orientată spre unitatea sanitară ,secția Urologie pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen fizic general

starea generală – alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

talie 165 cm, G 52 kg –

tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator – tuse uscată iritativă ,expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular

Ritm regulat – AV 80/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate

Puls palpabil în toate punctele periferice

TA 120/60 mmHg

Aparat digestiv –abdmen normal

Ficat-normal

splină nepalpabilă, nepercutabilă.

pancreas nedureroasă

Aparat urinar

loje renale libere, dureroase la percuție, micțiuni fiziologice ,

urină normală macroscopică. Diureza 1500/zi .

Rot-prezente, egal bilateral fără, reflexe patologice,

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Ecografie abdominală -cat moderat mărit, ecogenitate neomogenă, fără leziuni în focar, fără mase abdominale.

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urină -D – 1200, albumina, glucoza prezentă sediment cu elemente patologice.

Tratament . ciclofosfamida 1-2,5 mg/kilocorp /zi

Plan de îngrijire

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că în multe cazuri ca diagnosticarea lupusului eritametos este un factor hotărâtor pentru bolnav,deoarece contribuie în mare măsură la alterarea sănătății.

Bolnavul cu lupus eritematos poate fi de toate vârstele , ,de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni,ceea ce înseamnă că numeroși agenți toxici,infecțioși pot afecta organismul deteriorându-I funcțiile.

În majoritatea cazurilor ,bolnavii cu lupus eritematos în vârstă și necesită înțelegere,afecțiune și îngrijire medicală deosebită.

Îngrijirea bolnavului cu lupus eritematos necesită o muncă în echipă în care asistentul medical are un rol deosebit.

El trebuie să fie specialist al îngrijirii,să aibă inițiativa și controlul,fiind permanent lângă bolnav.

Sursele de dificultate cu care se consultă asistenta medicală atunci când un pacient este diagnosticat cu lupus eritematos,sunt lipsa de forță , de voință sau de cunoștințe ale pacienților de care aceasta se ocupă , astfel încât persoana îngrijită să nu poată răspunde la una din nevoile sale.

În această situație compentența asistentei rezultă în cunoașterea sursei de dificultate si adaptarea îngrijirilor medicale acordate la această situație.Nu întotdeauna dificultățile de vindecare întâlnite la un pacient cu lupus eritematos,pot fi rezolvate prin procesul nursing.

Intervenția aplicată a pacienților cu lupus eritematos trebuie să țină cont de globabilitatea individului și poate fi orientată asupra ,, lipsei ,,de informare constând în creșterea independenței persoanei.

Asistenta medicală prin discuții cu bolnavii arată rolul deosebit al respectării regimului de viață echilibrat, cu o dietă corespunzătoare și un control periodic al evoluției bolii .

Nursa reprezintă legătura dintre pacient și medic, observând toate modificările apărute. Ea va îndeplini toate prescrierile medicului, iar bolnavii cu lupus eritematos urmează instrucțiunile date de aceasta.

Nursingul bolnavului cu lupus eritematos,necesită atenție din partea asistentei medicale la indicația medicului , la fel ca la oricare afecțiune , iar aceasta trebuie să fie pregătită profesional cu inițiative și acțiuni nursing pe durata spitalizării și în perioada de covalescență .

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu lupus eritematos și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicului .

Asistenta medicală supraveghează bolnavii lupus eritematos,trebuie să cunoască natura evoluției bolii și anunță medicul ori de câte ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații.

O preocupare a medicinii moderne , preventive constă în descoperirea timpurie , prin metodele cele mai sensibile , ale acestor stări de tranziție . ale stărilor morbide în stadiul lor biochimic , înainte de a ajunge boală clinic.

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL-Medicină internă pentru cadre medii-Editura All, București,2010

IOAN ROMOȘAN-Rinichiul-morfologie clinic,Editura Helicon, București,2009

LUCREȚIA TITIRCĂ-Urgențe medicale –sinteze-Editura Medicală, București,2004

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului – Editura Medicala, Bucuresti, 1988,

A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor, Editura Medicala, Bucuresti, 1997