Rolul Kinetoterapie In Durerile Lombare

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

I.1. Importanța temei abordate

Prin definiție, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, cât și de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabilă a acestor componente psiho-somatice explică ameliorările spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrată localizată sau asocită cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari.

Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulți, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidenta ei crește cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii.

Discopatiile lombare se caracterizează prin durere de spate localizată în regiunea lombară într-un anumit moment al vieții lor. Studiile actuale subliniază faptul că discopatia vertebrală apare la persoane din ce în ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombară, reprezentantul principal al discopatiilor vertebrale, sindromul lombosciatic, sau pelvispondilitele reumatismale reprezintă localizarea proceselor degenerative ce nu se mai pot vindeca spontan. Hernia de disc lombară este probabil cea mai complexă patologie ce are ca principal simptom durerea lombară. Terapia consta în medicație corespunzătoare, tratament ortopedic, intervenții chirurgicale.

O componentă foarte importantă a terapiei durerilor lombare este reprezentată de metodele kinetoterapeutice, care aplicate corespunzător, pot aduce îmbunătățiri semnificative în cazul acestor patologii

Prezența unor simptome supărătoare la nivel lombar poate ține de multe alte patologii, din care una foarte importantă este și hernia de disc lombară.

I.2. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul cercetării:

Lucrarea își propune să demonstreze dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacității functionale și a calității vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrarii sociale a persoanelor cu orice tip de discopatie lombară, sau hernie de disc în diferite faze, operată sau nu.

Kinetoterapia și masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-functionale, motrice și psihice sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-funcțională trebuie să se efectueze atent și precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificările existente. Întreaga asistență medicală a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independența fizică, în contextul respectării indolorității, stabilității și mobilității, după evaluarea corectă și completă (etiopatogenică, clinică și funcțională) inițială instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derulării acestuia.

Kinetoterapia deține un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului.

Prin metodele kinetoterapeutice aplicate, se urmărește menținerea sau promovarea mobilității articulare, refacerea forței și rezistenței musculare, refacerea coordonării mișcărilor, promovarea circulației arterio-venolimtatice, și nu în ultimul rând redobândirea controlului motor și a funcționalității regiunii afectate, în cea mai mare măsură posibilă.

Obiectivele cercetării:

– să se stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutivă, contextul etiopatogenic);

– să se stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului;

– să se stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator;

– să se stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți,

– să se alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă.

I.3. Ipotezele cercetării

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt următoarele:

– evaluarea completă clinică și funcțională a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului;

– precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare;

– alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravității herniei de disc;

– reeducarea analitică și globală a trunchiului reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalității globale;

– demonstrarea eficienței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice și funcționale din hernia de disc lombară.

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

II.1. Noțiuni de anatomie funcțională a coloanei vertebrale

II.1.1. Coloana vertebrală

Coloana vertebrală este formată din 33-34 vertebre suprapuse, având fiecare caracteristici speciale. Se disting 5 vertebre lombare, 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre sacrale sudate într-un singur os – osul sacru și 4 sau 5 vertebre involuate și sudate între ele, formând osul coccis.

Mușchii superficiali ai spinării sunt formați din trapez și latissimus dorsi iar dedesubtul lor, romboidul, micul dințat posterior și superior. În plan profund sunt situați mușchii autohtoni ai spinării (electorii trunchiului) sau cei ai jgheaburilor vertebrale, dispuși în două planuri.

Măduva spinării, acoperită de meningele spinal este situată în canalul vertebral și se întinde de la gaura occipitală până la nivelul vertebrei L2 unde prezintă conul medular și se continuă cu filum terminale sau coada de cal, formată din nervi spinali lombosacrați.

Înțelegerea oricărei afecțiuni este legată de cunoașterea intimă a aspectului anatomo-fiziologic al normalului la care apare dereglarea inițială. Din punct de vedere fiziopatologic, se poate vorbi de un pattern pentru fiecare boală, de a cărei descifrare depinde formularea celei mai bune atitudini terapeutice.

Considerând coloana vertebrală ca axul central de susținere a corpului omenesc, rahisul lombar prin situația sa bazală ocupă o poziție importantă și foarte solicitată mecanic, solicitare reflectată în structura anatomică a elementelor componente ale coloanei lombare.

Vertebra lombară are ca înălțime și suprafață de secțiune dimensiunile cele mai mari dintre toate vertebrele. Dacă în înălțime nu există diferențe semnificative între vertebrele lombare, suprafața de secțiune crește apreciabil de la L1 la L5.

Dacă coloana vertebrală ar avea aceeași secțiune pe toată lungimea, acumularea progresivă a solicitărilor de împovărare și mișcare ar crea un punct de minimă rezistență, situat cam la nivelul discului L5, punct în care coloana ar fi mereu amenințată să se fractureze.

Integrarea corpurilor vertebrale într-un plan unic, se va face atât prin intermediul articulațiilor directe (artodiale) între suprafețele articulare cât și prin intermediul discurilor intervertebrale (articulații amfiartrodiale). Suprafețele apofizelor articulare sunt situate pentru vertebre lombare în plan aproape sagital. Suprafețele articulare ale vertebrei L5 fac excepție, planul lor fiind coronar. Orientarea suprafețelor articulare este importantă pentru că determină felul și axul mișcării.

În regiunea toracală, suprafețele articulare sunt situate în axul mișcării de rotație a unui corp vertebral pe celălalt, pe când în regiunea cervicală și lombară planul articulațiilor este situat perpendicular pe axul de rotație, mișcare care nu mai este posibilă în aceste segmente. Suprafețele articulare ale vertebrei L5 prezintă variații anatomice foarte numeroase, fie bilaterale, fie unilaterale; fără a mai vorbi de situațiile particulare oferite de numeroase variante ale sacralizării. Toate aceste anomalii creează condițiile anatomice ale așa numitului weak leak (spate slab) generator prin sine însuși al unor sindroame lombosciatice.

Articulațiile intervertebrale determină sensul și amplitudinea mișcărilor. Delimitează posterior foramenul intervertebral, anterior corpul vertebral și partea laterală a discului, iar superior și inferior, pediculii. Foramenul intervertebral poate deveni sediul compresiunii radiculare, printr-un defect de perete anterior sau posterior, ale căror deformații produc suferința rădăcinii nervului sciatic la acel nivel și implicit, apariția semnelor clinice iritative sau compresive.

Cu excepția canalului intervertebral pentru rădăcina S1, găurile de conjugare lombare suferă variații de diametru: se micșorează în extensie și lateroflexie, se măresc în anteflexie. Aceasta determină variații ale sindromului dureros în funcție de mișcare, variații utilizate și în scop diagnostic.

S-au descris prelungiri lamelare ale pediculilor (schițând formarea unui canal osos intervertebral), congenitale, care pot constitui cauza unor sindroame lombosciatice.

II.1.2. Discul intervertebral

Discul intervertebral este un element de integrare a corpurilor vertebrale în pilonul ventral al rahisului, atinge regiunea lombară ca și verterbrele respective, dimensiunile cele mai mari. Înălțimea discurilor este din ce în ce mai mare de la L1 la L5 cu excepția discului lombosacrat care este mai puțin înalt decât discul L1-L5.

Înălțimea discurilor nu este egală anterior și posterior, ele intervenind în formarea cuburilor rahisului: pentru cuburile primare (toracală și sacrală) elementul primordial este cel osos – înălțimea vertebrei este mai mare posterior decât anterior, pentru cuburile secundare (cervicală și lombară), elementul primordial este discal, înălțimea lui este mai mare anterior decât posterior.

Din punct de vedere anatomic, discului i se descriu trei părți: nucleul pulpos, inelul fibros și plăcile cartilaginoase, care îl separă și în același timp, îl unesc de suprafețele vertebrale și subdiacente.

Nucleul pulpos este o masă rotundă de 1,5-2 cm diametru la etajul lombar, situat nu în centrul inelului fibros, care se face prin apariția de noi lamele, mai ales în porțiunea anterioară și laterală, urmând prin aceasta procesul de creștere vertebral (Knutsson). Arta mișcărilor coloanei lombare corespunde unei linii care unește nucleii pulpoși. Pe secțiunea discală, nucleul apare înconjurat de o cavitate umplută cu un gel fluid, în care-și trimite numeroasele prelungiri cu aspect de vilozități.

Nucleul este constituit din celule rare: filoblaști rotunzi și celule physalliphorme Wirehan, relicve notocordale, grupate în grupuri de 2-3, situate într-un ansamblu fibromatricial. Multe dintre fibre se prelungesc în plăcile cartilaginoase. Matricea este bogată în mucopolizaharide acide și săracă în mucopolizaharide neutre.

Inelul fibros este format din lamele concentrice, în număr de 15-20 anterior de nucleu și 7-10 posterior de el. Grosimea variază între 0,75 și 1,50 mm (1 mm medie), variind mult de la o lamelă la alta și chiar de-a lungul aceleiași lame. Lamelele se inserează prin cele două margini de plăci cartilaginoase și sunt solidarizate între ele de fibre transversale. Structura lamelară a inelului fibros nu există decât în partea antero-laterală a discului. Partea posterioară seamănă ca aspect și structură cu nucleul pulpos (structura fibrocartilaginoasă nediferențiată). Trecerea între zona antero-laterală și cea posterioară a inelului fibros este bruscă, realizând în aceste porțiuni punctele slabe postero-laterale ale nucleului. Al treilea punct slab este situat postero-median, unde grosimea inelului fibros este mai mică.

Anterior și lateral, inelul fibros este puternic atașat de inelul epifizei vertebrale și fibrele sale se continuă cu cele ale ligamentului vertebral anterior. Posterior, inserția inelului fibros pe vertebrele adiacente și aderența la ligamentul longitudinal posterior este mult mai laxă, formându-se astfel o zonă de minimă rezistență cu consecințele semnificative în morfopatologia lombosciaticii.

Plăcile cartilaginoase delimitează discul superior și inferior. Aplicate pe suprafețele respective ale vertebrelor adiacente, ele aderă antero-lateral de inelul epifizei. Posterior, unde acest inel lipsește, ele depășesc puțin marginea capului vertebral. Fasciculele de fibrile unesc nucleul pulpos cu plăcile cartilaginoase, iar fibrilele din lamele se continuă cu structura acestor plăci, astfel încât elementele discului sunt excepțional solidarizate între ele. În afară de aderența la inelul epifizar, placa cartilaginoasă și straturile superficiale ale inelului fibros mai sunt fixate de vertebrele Sharpe care unesc inelul fibros al discului cu periostul fețelor antero-laterale ale vertebrei supra și subadiacente.

Nutriția discului, organ avascular, se face prin difuziune din structurile învecinate. Se consideră ca loc de elecție a acestei difuziuni, zonele centrale ale plăgilor cartilaginoase, corespunzând unei zone din platoul vertebral plină de orificii. Prin aceste orificii limfe spongioasei vertebrale difuzează în disc, nutrindu-l.

Inserția discului este importantă deoarece reprezintă suportul fenomenului durere, principalul sindrom al lombosciaticii din cauza discală.

Studiul inserației discului și structurilor perivertebrale, a dus la următoarele rezultate:

– singurele porțiuni ale discului inervate prin fibre subțiri cu terminație liberă sunt lamelele periferice ale inelului fibros;

– fibrele mijlocii, ramificate, cu terminația prevăzută cu o umflătură se găsesc în periostul vertebral, ligamentele longitudinale și în sinoviala articulațiilor interapofizare;

– corpusculii Vater-Paccini se găsesc în sinoviala articulațiilor interapofizare.

De aceea este posibil ca lombagia în hernia de disc și în lombosciatica de cauză discală, să fie dată, la început, de distensia straturilor poeriferice ale inelului fibros, apoi de compresiunea ligamentului longitudinal posterior, a țesutului conjunctiv perivertebral.

Originea comună a inervației face ca procesele patologice ale zonelor învecinate discurilor – articulațiilor interapofizare să determine dureri asemănătoare herniei de disc. Originea inervației discale și a zonelor perivertebrale adiacente este nervul sinuvertebral Lushka, care ia naștere din rădăcina posterioară după ieșirea prin gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin același orificiu și coboară prin țesutul extradural, distribuindu-se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu două segmente mai jos. De aceea în compresiunile spinale se consideră că în localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor spinoase trebuie făcută corecția cu două vertebre mai sus.

Segmentul lombar al coloanei vertebrale se descriu două porțiuni principale: pilonul ventral (coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile intervertebrale și întărite de ligamentele longitudinale anterior și posterior) la care se adaugă coloana arcurilor vertebrale (lamele vertebrale solidarizate de ligamentele galbene și de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase). Unirea dintre cele două porțiuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali, creându-se astfel un spațiu închis – canalul spinal – prevăzut doar cu orificiile de ieșire a rădăcinilor – găurile intervertebrale.

Pe secțiune, canalul lombar se poate înfățișa fie ca un oval cu axul mare orizontal, fie ca un triunghi, fie cu formă de trifoi. Colțurile laterale ale trifoiului realizează anatomic așa numitul defileu interdiscoligamentar sau recesul lateral Schlesinger, porțiunea cea mai externă a canalului prin care rădăcina parcurge ultimii centimetri înainte de a ieși din gaura de conjugare. Fiind spațiul cel mai îngust parcurs de rădăcină, aici se creează posibilitățile cele mai mari de compresiune de unde și frecvența sindromului lombosciatic la indivizii prezentând acest tip de canal lombar.

Oricare dintre elementele componente ale pereților defileului (anterior: porțiunea dorso-laterală a discului; posterior și medial: ligamentul galben și articulația interpofizară) poate produce compresiunea dar se înțelege că frecvența cea mai mare aparține patologiei discale cu atât mai mult cu cât zona respectivă a discului reprezintă un punct slab întărit numai de ligamentul longitudinal posterior care la acest nivel este redus la o bandă subțire, situată pe linia mediană și este în contact slab cu corpurile vertebrale.

Foarte importantă este cunoașterea raporturilor între fiecare rădăcină a cozii de cal și discurile lombare:

– Rădăcinile L1 și L2 au o traiectorie aproape orizontală și nu intră în contact cu discul intervertebral decât la nivelul găurii de conjugare;

– Rădăcina L3 părăsește sacul dural la nivelul porțiunii superioare a corpului veterbral L3 și iese prin gaura de conjugare dintre vertebrele L3 și L4;

– Rădăcina L4 părăsește sacul dural la nivelul porțiunii inferioare a discului intervertebral L3, încrucișează corpul vertebral L4 și apoi iese prin gaura de conjugare L5-S1.

– Rădăcina S1 părăsește sacul radicular la nivelul părții inferioare a corpului vertebral L5, intersectează discul L5, iese prin gaura de conjugare dintre S1 și S2.

II.1.3. Nervul sciatic

Cea mai importantă structură nervoasă ce are emergențele din rădăcinile coloanei lombare este nervul sciatic.

Nervul sciatic este cel mai mare nerv din corpul omenesc. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic dă ramuri musculare pentru:

– semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

– porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern are originea în ramurile posterioare L4-L5. După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, coboară în jurul părții posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peronier între os și mușchiul lung peronier, apoi se împarte în ramuri terminale. În spațiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, pentru fața laterală a gambei, maleola externă și partea laterală a piciorului și a degetului V.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

– ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperonieră;

– ramura tibială anterioară (nervul peronier profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.

– ramura musculocutanată (nervul peronier superficial) inervează mușchii peronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V până la a doua falangă.

Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul antebrațului) și plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebrațului).

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, precum și articulațiile gambei.

Nervul plantar medial dă ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lumbricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei și primele III-IV degete, precum și falanga lor unghiulară

Nervul plantar lateral dă ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei și ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară)

Sciaticul are funcții motorii, senzitive și trofice. El comandă flexia gambei pe coapsă prin ramuri care inervează gemenii și plantarii. Extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, ca și flexia plantară a piciorului și a degetelor, adducția, rotația internă ți abducția degetelor.

Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.

II.2. Noțiuni de biomecanică a coloanei lombare

Coloana vertebrală, împreună cu aparatul fibros discoligamentar au două roluri importante: rol static (primește greutatea trunchiului și o transmite membrelor inferioare) și rol dinamic (permite un important grad de mișcare a trunchiului, dar în același timp gradează și frânează amplitudinea acestor mișcări). Coloana arcurilor vertebrale, împreună cu aparatul elastic (ligamentele galbene și ligamentele supraspinoase) au rolul de a asigura direcția și sensul mișcărilor.

În acest context vom urmări pentru coloana lombară o funcție statică și una dinamică.

II.2.1. Statica coloanei lombare

De-a lungul dezvoltării filogenetice, evoluția posturală a segmentului lombar este semnificativă. Această evoluție a modificat fundamental sarcinile de încărcare și dinamică ale coloanei lombare, cu repercursiuni structurale evidente, menite să facă față acestor modificări.

Realizarea ortostatismului de-a lungul evoluției filogenetice s-a făcut prin extensia progresivă a articulației coxo-femurale, unghiul dintre femur și axul lung al coloanei lombare ajungând la om până la 165°. În relație cu femurul, tibia este extinsă la 180º. Aceste modificări au coincis cu schimbări importante anatomofiziologice ale musculaturii flexorilor și extensorilor coapsei.

Adaptarea omului la noua poziție, câștigă prin extensia femurului pe coloana lombară, poate fi urmărită atât la extremitatea membrului inferior, cât și la coloana vertebrală. La om, adaptarea s-a realizat prin creșterea dimensiunii antero-posterioară a plantei (aducerea înainte a halucelului opozabil) și prin dezvoltarea flexorilor plantari (realizarea boltei plantare), astfel încât degetele piciorului să realizeze un grasping (apucare) al solului.

O altă adaptare structurală, este mărimea perimetrului bazinului, oferind un important avantaj mecanic atât pentru musculatura care controlează membrele inferioare cât și pentru cea care controlează stabilitatea trunchiului. Omul are la dispoziție o bază de suport circulară potențială cu diametrul de 1-1,20 m (distanța la care poate depărta picioarele). El se deplasează prin mutarea voluntară a centrului de gravitate în direcția dorită, mutându-și apoi echivalent baza de susținere. Aceste deplasări pot fi efectuate cu suficientă securitate în toate direcțiile, mai puțin posterior, din cauza limitării extensiei coapsei. De aceea în efectuarea unui pas înapoi, trebuie extinsă și coloana lombară.

La nivelul coloanei lombare, consecințele extensiei femurului sunt multiple. Nerealizarea unei extensii complete (165° față de 180°) este compensată de înclinația anterioară a platformei sacrate, cu un unghi aproximativ egal cu deficitul extensiei femurale. Înclinația platformei sacrate este compensată la rândul ei de curba posterioară (lordoza) a coloanei lombare, aceasta determinând la rândul ei celelalte curburi compensatoare ale coloanei: cifoza toracală și lordoza cervicală.

În acest mod, lordoza lombară, cifoza toracală și lordoza cervicală apar ca fiind curburi compensatoare gravitaționale, secundare faptului că platformei sacrate îi lipsesc 20° pentru a ajunge în planul orizontal.

Se consideră că segmentul lombar al coloanei suferă cele mai importante abuzuri funcționale dintre toate părțile scheletului uman.

În statica de ansamblu a coloanei vertebrale, segmentului lombar îi revine rolul cel mai important, ca segment situat la baza rahisului, în ortostatism, greutatea capului, brațelor și trunchiului este transmisă prin coloana lombară spre membrele inferioare, greutate la care se adaugă cea a cărei sarcini suplimentare sunt purtate de partea superioară a corpului. În poziția șezând, cu brațele sprijinite, încărcarea segmentului lombar se reduce considerabil, pentru a dispare complet în clinostatism.

Adaptarea structurilor anatomice la solicitările de încărcare se poate urmări pe coloana lombară atât la vertebre cât și la discuri. Vertebrele lombare sunt mai înalte decât ale altor segmente ale rahisului. Discurile lombare ating la acest nivel dimensiunile cele mai mari și însăși structura lor reprezintă forma cea mai adaptată la cerințele funcționale, fiecare dintre elementele componente ale discului are atribuții precise în suportarea încărcării:

platourile cartilaginoase protejează suprafețele corpurilor vertebrale de presiunile mari care iau naștere în interiorul discului în momentul solicitării;

inelul cartilaginos solidarizează între ei corpii vertebrali, astfel încât rahisul se comportă ca un întreg. Aderența inelului fibros la corpii vertebrali și plăcile cartilaginoase este extrem de mare, pentru realizarea „in vitro” a dislocărilor vertebrale, pot însă suferi relativ ușor deplasări reciproce de rotație sau forfecare, producându-se subluxații vertebrale sau fără ruptura sistemului ligamentar. În al doilea rând din punct de vedere static, inelul fibros are rolul de a menține o unitate ce funcționează ca un sistem de absorbție a șocului.

nucleul pulpos are, în primul rând, rolul de a egaliza în toate porțiunile discului presiunile recepționate, evitând exercitarea unei presiuni mari pe o suprafață mică, caz în care leziunile structurale se produc foarte repede.

Degenerarea discului, cu apariția acestei funcții, este resimțită inițial de suprafețele cu încărcarea cea mai mare (jumătatea posterioară a platourilor vertebrale și a discului) care, nemaifiind protejate prin egalizarea presiunilor și fiind cel mai aproape de axul de mișcare al coloanei lombare, sunt primele care degenerează. Presiunile transmise egal de nucleu în toate direcțiile se repartizează pe inelul fibros, ale cărui fibre se întind și își schimbă unghiul dintre lamele producând bombarea discului. Această bombare este însoțită de o pierdere de înălțime de 1 mm pentru 40 kg încărcare, 1,4 mm reducere de înălțime pentru 100 kg încărcare. Un efort brutal aplicat la un disc deja încărcat determină oscilații de scurtă durată, a căror amplitudine poate însă depăși rezistența unor anumite fibre ale inelului.

Nucleul pulpos rămâne, totuși, piesa de bază în mecanismul de absorbție a șocului de către disc. Fiind virtual incompresibil, el își modifică forma în momentul încărcării și determină bombarea inelului. Măsurătorile presiunii intranucleare au arătat că presiunea este aceeași în toate cele trei direcții ale spațiului, nucleul fiind deci comparabil cu un mediu lichid omogen. Comportamentul său hidrostatic nu se modifică nici cu vârsta nici cu creșterea foarte mare a încărcării ei numai în funcție de gradul de degenerescență discală. Din punct de vedere practic (pentru încărcăturile obișnuite), nucleul poate fi considerat incompresibil, sarcinile mari se însoțesc de pierdere de lichid de către nucleu, mecanism care este considerat ca stând la baza fiziologiei nucleare și discale.

II.2.2. Dinamica coloanei lombare

Mobilitatea coloanei este surprinzător de mare pentru o structură atât de masivă, destinată în primul rând să constituie pilonul principal de susținere a corpului omenesc.

Varietatea mișcărilor coloanei vertebrale rezultă din însumarea mișcărilor pe care le execută două vertebre adiacente. Gradul de mobilitate ca și direcția mișcărilor posibile nu sunt uniform distribuite de-a lungul coloanei vertebrale. Ele depind atât de orientarea suprafețelor articulare ale articulațiilor intervertebrale, cât și de înălțimea discurilor. Orientarea suprafețelor articulare determină sensul mișcărilor posibile în segmentul respectiv, cu o rezultantă globală care dă direcția principală de mișcare pentru acest segment: coloana cervicală și cea lombară sunt apte în principal pentru mișcări de flexie și extensie, coloana toracală pentru mișcarea de rotație. Gradul de mobilitate pentru aceste mișcări este dat de înălțimea discurilor: coloana lombară și cervicală, care au discurile cele mai înalte cu gradul de mobilitate cel mai ridicat. Explicația constă în faptul că discul intervertebral reprezintă structura elastică deformabilă între elementele rigide constituite din vertebre, iar nucleul pulpos prin deplasările în interiorul inelului fibros, în funcție de direcția și sensul mișcărilor, se comportă ca un adevărat rulment.

Mișcarea de flexie-extensie este mișcarea principală la nivelul coloanei lombare, înclinația laterală fiind de amplitudine mult mai mică, iar rotația fiind imposibilă. Amplitudinea flexiei este în funcție de înălțimea discului și distanța lui față de axul transversal în jurul căruia se execută mișcarea. Cu cât discul este mai înalt și mai aproape de axul transversal cu atât flexia este mai amplă. Ambele condiții sunt îndeplinite în regiunea lombară.

Studierea radiografiilor luate în poziție de flexie și extensie maximă, arată însă că flexia reală a coloanei vertebrale este surprinzător de mică în raport cu aplecarea în față de care este capabil un individ tânăr normal. În timpul unei flexii complete a trunchiului, la nivelul coloanei lombare se produce în realitate numai o „îndreptare”, o dispariție a lordozei.

S-a calculat gradul de aplecare a fiecărei vertebre lombare pe cea subdiacentă, obținându-se cifre care arată „discreția” flexiei lombare L5 pe sacru 21°, L4 pe L5 pe 18°, L3 pe 15°. S-a constatat experimental că gradul de flexie scade caudocranian, fiind mai mare la L5 și mai mic la L1.

Aparatul ligamentar participă la mișcările coloanei lombare, în primul rând ca factori de limitare a amplitudinii mișcărilor în mișcarea de flexie ventrală, la limitare participă ligamentele galbene și sistemul ligamentar supra și interspinoase, în mișcarea de flexie dorsală, la limitare participă ligamentul vertebral anterior. În timpul extensiei, ligamentele galbene se sudează, iar suprafața, pe secțiune, crește, strâmtorând lumenul canalului spinal, strâmtoare ce poate provoca prin ea însăși compresiune radiculară (în caz de hipertrofie a ligamentului galben) sau poate decompensa o strâmtoare anterioară a canalului prin discopatie, provocând apariția sindromului de iritație radiculară.

În dinamica coloanei vertebrale, musculatura joacă în primul rând un rol cauzal, putând fi împărțită în două mari grupe: mușchi cu o acțiune directă pe coloană (erectorii spinali, pătratul lombar și psoasul) și mușchii cu inserții depărtate de coloană și acționând pe aceasta indirect (mușchii peretului abdominal). Un al doilea rol important este de „stabilizare” a coloanei, stabilizare datorită căreia aceasta își poate îndeplini funcțiile dinamice.

Într-adevăr, orice mișcare a corpului este precedată de o contracție regională sau a întregii musculaturi paravertebrale care transformă coloana vertebrală într-un ax rigid, iar ulterior, sub influența solicitărilor mecanice, rigiditatea acestui ax este ajustată fin, în funcție de natura efortului fizic.

II.2.3. Efectele mișcărilor spinale asupra structurilor adiacente

Spre deosebire de aparatul muscular și ligamentul perivertebral, care determină sau limitează mobilitatea, celelalte structuri învecinate suferă doar modificări indirecte de extensie sau relaxare. Creșterea acestor modificări este importantă, în special, pentru structurile intrarahidiene direct afectate în condițiile patologice din discopatii. Măduva spinării nu suferă deplasări în sens cranio-caudal la diferitele mișcări ale coloanei vertebrale, ci se adaptează datorită unui fenome de deformare plastică (în flexie se alungește și își reduce diametrele transverse, în extensie se scurtează și diametrele transverse cresc). Pia mater exercită asupra acestor deformări o frânare în pozițiile minimale. Axonii intramedulari suferă și ei o întindere în flexie ventrală, iar în extensie se cutează, datorită fondului lor de elasticitate.

Rădăcinile cozii de cal suferă datorită plasticității și elasticității, aceleași deformări ca și măduva spinării. Fiind foarte laxe în cursul traiectului lor indural, nu ajung la o întindere excesivă în nici un moment al flexiei maxime.

La inspecția de față a bolnavului, se verifică dacă linia biclaviculară și linia spinelor iliace antero-superioare sunt orizontale, iar verticala coborâtă din spațiul intersprancenar (trecând prin nas, mediosternal, ombilic și simfiză pubiană) cade pe suprafața de contact dintre genunchi și maleolele interne.

Alte repere: foseta suboccipitală corespunde atlasului, sub care predomină spinoasa axisului. Orizontala care unește extremitatea internă a spinei omoplaților trece prin spinoasa D7, orizontala, unind crestele iliace, trece prin spinoasa L4. Fosele corespunzătoare spinelor iliace postero-superioare formează cu vârful șanțului interfesier și extremitatea inferioară a șanțului median al trunchiului, rombul lui Michaeles.

La inspecția de profil se verifică dacă regiunea occipitală, toracală medie și sacrată sunt tangente la planul vertical posterior. Verticala coborâtă din tragus trece pe marginea anterioară a marelui trohanter și cade puțin înaintea maleolei externe.

II.3. Noțiuni de miologie a trunchiului

II.3.1. Mușchii regiunii posterioare a trunchiului

Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre și sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare, fiind musculatura care susține coloana vertebrală, și care poate fi cel mai ușor afectată de mișcările acesteia.

Planul I prezintă cel mai supeficial plan și cuprinde:

– Mușchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat mușchi al corpului situat în partea postero- inferioară a trunchiului. Se inseră pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitații încrucișate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axilă prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente și inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară brațul ridicat-adducție, rotație internă și extensie ușoară;dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-mușchi inspirator.

– Mușchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal și ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulară astfel: fasciculul superior descendent se termină pe marginea posterioară a claviculei și acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termină pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termină pe porțiunea internă a spinei scapulei. Inevație nervul accesor și ramuri din plexul cervical. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acțiunea de ansamblu este de adducție (aduce scapula spre linia mediană); porțiune descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele au acțiune de rotație; porțiunea orizontală duce scapula spre linia mediană; dacă ia punct fix pe scapulă în contracția bilaterală realizează extensia coloanei cervicale dorsale, în contracție unilaterală porțiunea superioară realizează înclinare laterală de partea contracției și rotație de partea opusă; fasciculele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fasciculele inferioare intervin în acțiunea de cățărare.

Planul II muscular cuprinde:

– Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterală a liniei nucale superioare și mastoidă. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana dorsală, în contracție bilaterală realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracție unilaterală realizează înclinarea laterală și rotația capului și gâtului de partea contracției.

– Spleniusul gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 și respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acțiune: identică cu cea a speniusului capului, fără realizarea mișcărilor capului.

Sunt sinergici cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinalul capului de partea opusă și antagoniști cu mușchiul sternocleidomastoidian și semispinalul capului de aceeași parte. Între cei doi mușchi se formează triunghiul intersplenic. Sunt inervați de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

– Mușchiul ridicător al scapulei se inseră pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Acțiune: dacă se ia scapula drept punct fix are acțiune identică cu cea a spleniusului gâtului (înclină coloana vertebrală de partea lui); dacă ia punct fix pe coloana cervicală, ridică scapula (sinergic cu trapezul);imprimă o mișcare de rotație a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rămâne fix. Unghiul superior se ridică, unghiul inferior se apropie de linia mediană.

– Mușchiul dințat posterior și superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

– Mușchiul dințat posterior și inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

– Mușchiul romboid se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 și respectiv pe marginea medială a scapulei. Acțiune: dacă ia punct fix pe scapulă tracționează lateral coloana dorsală; dacă ia punct fix pe coloana dorsală-adductor și ridicător al umărului, rotește scapula în jurul unui unghi lateral (rotație internă, sinergic cu mușchiul ridicător al scapulei); inervat de nervul mușchiului romboid din plexul cervical și nervul din plexul brahial.

Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă șanțurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană,creasta iliacă, fața posterioară a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare. Mușchii spatelui formează pătura musculară profundă a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braț scurt de pârghie deci o putere scăzută de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziția orizontală, dar au o mare precizie de acțiune.

În ortostatism aceștia mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanență în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosi.

– Mușchiul lung dorsal unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor. Porțiunea sa cefalică se numește micul complex, având inserție pe apofizele transverse T3, C4 și se termină pe apofiza mastoidă. Porțiunea sa cervicală (mușchiul transversar al gâtului) se inseră pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ți pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Porțiunea sa toracală prezintă două feluri de fascicule: costale ce se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și coaste și transversale ce se inseră pe procele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracală.

– Mușchiul sacrolombar este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală. Un prim fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care se termină pe primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acești mușchi au în principal o acțiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde. Dacă se contractă pe o singură parte, are acțiune de înclinare laterală, mai ales mușchiul iliocostal. Au deasemenea și o acțiune de rotație. Mușchiul transvers al gâtului are o acțiune de înclinare a gâtului. În contracție bilaterală realizează extensia coloanei cervicale și redresează de asemenea gâtul pe trunchi.

– Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală, cefalică. Mușchiul marele complex, care se inseră pe apofizele spinoase C7 T1 și respectiv pe apofizele transverse C4 T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (mușchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porțiunea cefalică a mușchiului spinal. Acțiune: în contracția bilaterală, luând ca punct fix coloana cervicală, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redresează lordoza cervicală. În contracție unilaterală având ca punct fix coloana cervicală, el adaugă la acțiunea de extensie o mică acțiune de înclinare laterală și de rotație de partea contracției. Porțiunea toracală a mușchiului spinal este responsabilă de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 până la T11-L2.

Planul IV este reprezentat de mușchiul transversospinal subîmpărțit în trei grupuri: semispinal, multifizi și mușchii rotatori.

– Mușchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurți, sau sar o vertebră, rotatorii lungi. Acțiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicală acoperă rotatorii capului.

– Mușchiul semispinal ocupă planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine și cel de inserție. Dispoziția mușchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe fața posterioară a coloanei ce acționează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; dacă se contractă bilateral în același timp determină extensia vertebrală; de la interior spre exterior determină înclinarea laterală; din anterior spre posterior determină rotația vertebrală de partea opusă contracției.

Această activitate predomină acolo unde coloana vertebrală prezintă punctul cel mai convex posterior și se completează cu acțiunea altor mușchi care sunt plasați acolo unde coloana vertebrală prezintă punctele cele mai convexe anterior: mușchiul lung al gâtului, pentru etajul cervical și psoasul pentru etajul lombar.

Planul muscular cel mai profund este planul V și cuprinde:

– Mușchii intertransversari leagă o apofiză transversară a unei vertebre de următoarea apofiză; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale și mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară. Inervație acești mușchi sunt inervați de ramurile ventrale. Acțiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.

– Mușchii interspinoși leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acțiune: extensia vertebrală.

– Mușchii rotatori ai capului:

– mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului și sub linia nucală inferioară;

– mușchiul marele drept posterior al capului, se inseră pe procesul spinos al axisului și respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior;

– mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe părțile laterale ale procesului spinos al axisului;

– mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară.

Acțiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției.

Acțiunea primilor trei mușchii: dacă se contractă simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă se contractă simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (mai ales micul oblic). Au și acțiune de rotație, micul și marele drept determinând rotația capului de partea contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusă a contracției. Acești mușchi acționează la cel mai profund nivel al capului și gâtului. Împreună cu mușchii din regiunea anterioară profundă a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziția capului pe gât. Toți sunt inervați de ramura dorsală a primului nerv cervical- nervul suboccipital.

II.3.2. Musculatura abdominală

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura și mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici și transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slabă activitate. Ridicarea capului (considerată ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină activitate numai în drepții abdominali, oblicii sunt relaxați sau cel mult înregistrează o slabă activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic și drepți, și oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepția părții inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în poziție dreaptă sau aplecat, cu respirația oprită, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contractă doar oblicii, nu și drepții.

Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.

II.4. Noțiuni de fiziopatologie a durerii

Durerea este o experiență senzorială sau emotională neplacută, care de obicei este asociată cu leziuni tisulare sau descrisă în termeni de leziune tisulară, sau ambele (terminologia Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii).

Durerea este întotdeauna subiectivă. Fiecare individ învață semnificația cuvântului prin experiențe dobândite în primii ani de viață. Mulți oameni raportează dureri în absența de leziuni tisulare sau a oricărei cauze susceptibile fiziopatologice. De obicei, acest lucru se întâmplă din motive psihologice.

Durerea poate fi clasificată în funcție de mecanismele fiziopatologice în patru categorii: nociceptivă, inflamatorie, neuropatică, funcțională.

II.4.1. Durerea nociceptivă

Pentru protecția împotriva leziunilor este imperativ ca organismul să fie conștient de stimulii potențial nocivi. Această conștientizare este realizată printr-un sistem nociceptiv.

Nocicepția este percepția durerii, respectiv fenomenul de detecție a stimulilor ce pot provoca durere și transmiterea lor la nivelul SNC. Raportat la aceasta, durerea poate fi definită ca răspuns al SNC la nocicepție. Nocicepția depinde de intensitatea, localizarea și durata de acțiune a stimulilor nociceptivi, în timp ce durerea depinde de factorii psihosociali asociați. Pierderea nocicepției, ca și în afecțiuni ereditare asociate cu insensibilitate la durere, conduce la leziuni și automutilare accidentală.

Calea nocicepției începe cu terminațiile libere ale primilor neuroni senzitivi din ganglionii spinali, situate superficial (tegument, mucoase) sau profund.

Raportat la nocicepție, primul neuron are trei funcții:

– detecția stimulilor nociceptivi, ceea ce se numește transducție;

– transmiterea acestor stimuli de la nivelul terminațiilor periferice spre al doilea neuron medular, ce reprezintă fenomenul de conducție;

– transferul sinaptic al informației către al doilea neuron medular, ce alcătuiește fenomenul de transmisie.transmisia.

Calea nocicepției se continuă cu al doilea neuron, localizat în măduva spinării. Mai departe, calea ascendentă a nocicepției ajunge la structurile supramedulare, respectiv talamus și diverse zone cerebrale specifice, unde se realizează percepția durerii.

Durerea somatică apare prin stimularea nociceptorior periferici (superficiali din tegumente și mucoase, profunzi din articulații, oase, capsule) și este condusă prin fibre C nemielinizate și fibre mielinizate subțiri. Localizarea durerii somatice este precisă.

Durerea viscerală apare prin stimularea nociceptorilor viscerali (din organe interne) prin distensie viscerală, spasme musculare, ischemie sau inflamație. Acest lucru este realizat prin fibrele C, ceea ce determină o localizare difuză a durerii. Durerea viscerală poate fi asociata cu transmiterea la regiunile somatice (durere reflectată: de exemplu durere de ischemie miocardica ce au apărut în brațul stâng sau gât) și răspunsuri vegetative (de exemplu greață, transpirație).

II.4.2. Durerea inflamatorie

Durerea inflamatorie apare asociată răspunsului inflamator, deoarece mediatorii inflamatori (bradikinina, prostaglandine, leucotriene) determină sensibilizare periferică a nociceptorilor.

Consecința este scăderea pragului durerii, ceea ce permite stimularea nociceptorilor și de către stimulii cu intensitate redusă. Astfel, în inflamație se poate face trecerea de la mecanism protector la mecanism potențial nociv. În inflamațiile acute, de obicei durerea dispare după rezoluția procesului inflamator. În afecțiunile inflamatorii cronice, cum ar fi artrita reumatoida, durerea persistă atâta timp cât inflamația este activă.

II.4.3. Durerea neuropatică

Durerea neuropatică rezultă prin lezarea la orice nivel a căii de transmitere a durerii. consecința este că se produce un deficit în discriminare și pot apare senzații anormale (disestezie) în zona corespunzătoare. Durerea neuropatică poate fi declanșată spontan sau provocată de stimuli dureroși (hiperalgezie) sau nedureroși (alodinie).

Cauzele cele mai comune ale durerii neuropatice sunt compresia, secționarea (leziuni ale măduvei spinării), procesele infiltrative, infecțiile, ischemia (accident vascular cerebral) și tulburările metabolice (neuropatie diabetică).

Leziunea neurală este necesară dar nu este suficientă, deoarece leziunile neuronale sunt doar inițiatorii unei cascade de modificări ce duc la apariția și întreținerea durerii neuropatice. Sunt necesari și factori de risc asociați (ex. polimorfismul genetic, sexul, vărsta) pentru ca durerea să devină persistentă. Din acest motiv, durerea neuropatică se poate manifesta prin asocierea de zone intens dureroase cu zone de deficit senzorial (parestezii, disestezii).

Durerile neuropatice din sistemul nervos periferic apar în mononeuropatii (ex. zona zoster, compresiuni) sau polineuropatii periferice (ex. neuropatie diabetică, neuropatii toxice). Din fericire ele nu sunt foarte frecvente, dar dacă apar rar se pot vindeca.

Durerile neuropatice de cauză centrală sunt consecința leziunilor căilor anterolaterale, începând de la măduva spinării și până la scoarța cerebrală. Cauzele pot fi diverse: leziuni vasculare, scleroză multiplă, epilepsie, boală Parkinson, traumatisme, tumori, abcese și altele. Nu se știe exact mecanismul, dar consecința este reducerea influxului inhibitor descendent și desinhibiția transmisiei nocicepției la nivelul măduvei spinării.

Mecanismele durerii neuropatice:

1. Generarea unor potențiale de acțiune ectopice în căile nociceptive:

O caracteristică importantă a durerii neuropatice este absența unui stimul identificabil. Impulsuri ectopice determină durere spontană. Modificările canalelor ionice din neuronii sensoriali au o contribuție majoră la acest fenomen. Ele pot fi induse de semnale retrograde, citokine și factori de creștere, impulsuri din celulele Schwann denervate.

2. Transducție ectopică

Sensibilitatea crescută a neuronilor senzoriali lezați la stimuli endogeni termici și chimici poate iniția durere spontană, în timp ce sensibilitate mecanică crescută poate provoca disestezie sau durere la percuția nervului lezat.

3. Sensibilizare periferică și centrală

Mecanismul predominant este facilitarea sinaptică. După leziuni ale nervilor periferici, presinaptic crește sinteza de neurotransmițători și neuromodulatori, crește expresia canalelor de calciu, iar postsinaptic crește densitatea receptorilor.

4. Durere mediată de fibrele nervoase cu prag scăzut de stimulare

Ca o consecință a lezării nervilor periferici, stimulii de intensitate mică din fibrele nervoase Aβ mielinizate groase sunt transferați în măduva spinării de la circuitele nonnociceptive la cele nociceptive. Nu este clar cum se produce acest fenomen.

5. Dezinhibiție

În urma leziuni ale nervilor, aferențele primare reduc expresia receptorilor opioizi μ, și astfel se reduce inhibarea de către agoniștii opioizi μ; inhibarea tonică noradrenergică care acționează asupra receptorilor α2-adrenergici pare să fie suspendată; efectul net al căilor descendente serotoninergice se schimbă de la inhibare la facilitare, iar sistemul GABA-ergic spinal este perturbat.

6. Modificări structurale

Leziunile axonale periferice mențin neuronii senzoriali într-o stare activă de creștere prin creșterea expresiei genelor asociate regenerării. Acest fenomen ajută reconectarea axonilor lezați periferici. Creșterea capacității intrinseci de creștere poate duce la o creștere a terminațiilor axonale centrale în măduva spinării. Aceste modificări structurale, în cazul în care apar, pot fi un substrat anatomic pentru intrarea fibrelor Aβ în căile nociceptive.

7. Neurodegenerare și durerea cronică

Aferențele primare degenerează după secționarea axonilor periferici. După o leziune parțială a nervilor periferici se pierd 20% din neuroni superficiali din cornul dorsal. Degenerarea neuronilor spinali are loc în câteva săptămâni și este cel mai probabil o consecință a activității ectopice susținute de aferențele primare senzoriale și excitotoxicitatea glutamatului.

Investigațiile RMN la pacienții cu dureri cronice neuropatice indică faptul că neurodegenerarea poate apărea și în creier.

8. Interacțiuni neuro-imune

Activarea macrofagelor determină secreția unor imunomodulatori care contribuie la inducerea și menținerea durerii neuropatice prin schimbarea funcției neuronale.

CAPITOLUL III

PATOLOGIA DURERII LOMBARE

III.1. Generalități

Durerile lombare sau lombosacralgiile, sunt:

atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect,

tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic,

scăderea tonusului muscular datorate sedentarismului,

greutate corporală crescută (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existînd o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lîngă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Această denumire desemnează durerea lombară inferioară de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

La subiecții tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

Importanța acestora este că cel puțin o dată în viață fiecare dintre noi simțim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, și pot deveni o sursă de neplăceri continue pentru mulți dintre aceștia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta.

Deși nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor, atunci când acesta nu este contraindicat și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În această categorie intră următoarele lombosacralgii:

– Hernia de disc lombară operată sau nu;

– Discopatiile vertebrale;

– Sindromul lombosciatic;

– Pelvispondilitele reumatismale.

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecțiunii, activitațile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestărilor clinice.

Ținând cont de aceste indicații terapeutice și de particularitățile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului. Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic.

III.2. Hernia de disc lombară

Hernia de disc lombară este probabil cea mai importantă afecțiune ce are ca symptom principal durerile lombare atroce, așadar va fi prezentată ca o primă afecțiune în cadrul acestei lucrări, în cele ce urmează.

III.2.1. Generalități

Majoritatea nevralgiilor brahiale și crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se admite ca 80% din cazurile de lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă vertebrală, iar restul din alte cauze.

Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos în canalul vertebral și compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminuează șocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate fi produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente, artroze) și unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă sau edem. Declanșarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici și repetate, când presiunea mare intradiscală duce la hernierea mușchiului pulpos. Hernia discală se produce și indirect printr-o hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase și cu formarea de noduli Schmorll.

III.2.2. Clasificare

Clasificare anatomică:

Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:

Hernia de disc liberă( prin efracție: conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parțial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);

Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral ci se mișcă liberă în canalul rahidian).

Hernia de disc intermitentă ține de solicitarea mecanică puternică sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariția hipersolicitării, deși mediul pulpos poate definitiv luxat.

Clasificare topografică:

Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porțiunea mediană a discului și poate ocupa trei porțiuni:

Dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal);

Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);

Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale).

Hernia de disc intraforaminală provine din porțiunea externă a discului și comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

Hernia de disc laterală provine din porțiunea cea mai laterală a discului și poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.

Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală și nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

III.2.3. Etiologie și patogenie

Etiologie

Vârsta de predilecție a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni.

Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație.

Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită.

Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median – 33% și excepțional bilateral – 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite, se realizează flexia coloanei spre dreapta, astfel că tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga.

Patogenie

Patogenic, se disting trei tipuri de factori, predispozanți și favorizanți:

factori predispozanți:

– anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);

– constituția individului – sunt predispuși la hernie de disc obezii, persoane cu viață sedentară și cele neobișnuite cu efortul;

– insuficiența țesutului conjunctiv de susținere;

factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina și nașterea, poziții ocupaționale ale individului;

factorii determinanți: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc).

Puncția lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncționarea inelului fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistență, iar eventuale eforturi ulterioare pot determina hernia la acest nivel.

Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), toate acestea evoluând spre o hernie de disc.

Traumatismele de diferite tipuri și intensități pot fi dăunătoare coloanei vertebrale. Acestea pot fi puternice și aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăți mari, eforturi în timpul nașteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strănuturi sau mișcări greșite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului vertebral, în timp pot evolua spre o hernie de disc chiar la un efort următor.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecință exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă (neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul se deplasează și astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistența se află la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții ce îl cuprind și nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahis cu extensorii contractați, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micșorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.

Funcționarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forțe mecanice care se opun reciproc: rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acțiunii discului migrat asupra sacului dural și asupra rădăcinilor este în funcție de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice), cea din urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două rădăcini în același timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 și mai puțin rădăcina S1). Suferința rădăcinii sub compresiunea și tracțiunea herniei trece prin trei stadii:

stadiul I (sindromul de iritație, parestezii și dureri)

stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc.)

stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).

Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului și consistența herniei, de unghiulația și situația rădăcinii în foramen.

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară duramater și în formațiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale și perimedulare: comprimă artera radiculară și astfel se produc tulburări circulatorii pe rădăcini și chiar în conul terminal. În consecință, durerile radiculare se accentuează și apar simptome neurologice date de suferința teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista multă vreme după operație.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică aseptică, care accentuează durerile și uneori o face să devină chiar continuă și să persiste după operație. Procesul congestiv dural produce o îngroșare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) și se tratează medical.

Intermitența durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziția discului și de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra și extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulația arterială și venoasă a rădăcinii este normală. Stațiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ștrangulare a rădăcinii.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:

stadiul I – dezorganizarea structurii discului intervertebral;

stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros;

stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de disc posterioară;

stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofiți, formațiuni cu origine multiplă.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestor celule o acțiune stimulantă, ajungând să formeze osteofiți.

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variată, pot fi de cauză vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă și morbul Pott, tumori primitive sau metastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxații coxofemurale sau apărute în urma manevrelor de reducere a luxației, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuțit sau glonț), elongare (la sportivi sau în caz de tracțiune a membrelor inferioare la nou născuți), injectări în trunchiul sciatic al unor substanțe medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.

III.2.4. Simptomatologie

Discul edemațiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestia venoasă și ischemia arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariția simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanță prin tulburări vasculare reflexe la distanță.

Discopatiile de gradul I și II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în regiunea lombară stenoza de canal rahidian.

Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal (hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernie mediană la L2); compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la L5 în jos (hernie mediană la L4 și L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatică unilaterală la S1, prin compresiune la L5.

Tabloul clinic al discopatiei depinde de faza anatomopatologică în care se află.

III.2.5. Tulburări la nivel sistemic

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605 din cazuri și ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă și plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepțional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea și poziția ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante.

Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian și rotulian sunt diminuate sau abolite în funcție de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.

Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forței segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacțiile electrice ale mușchiului extensor lung al halucelui și ale lungului peronier și al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei și gambei. Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lățit, iar șanțurile retromaleolare șterse. Datorită hipotoniei musculare, articulația coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel șoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.

Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.

Tulburările potenței sexuale sunt rare, ales la herniile de disc lombare joase.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roșeața) și termice (hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv și mai ales la extremitatea distală. Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în mușchii gambei și coapsei, prin iritația mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

III.2.6. Examen clinic obiectiv

La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit sediul durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea și durata durerii. Toți acești parametri vor fi descriși în cele ce urmează.

Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoți de dureri radiculare la L2-L3.

Alteori la o lombalgie se adaugă și sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câțiva ani. De obicei după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate dura câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp din ce în ce mai scurte, în care durerile au o durată și o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombalgia dispare, păstrându-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior, datorită compresiunii unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea crește de la o zi la alta, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată fața posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră și la nivelul rădăcinii coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.

Traiectul durerii este diferit, în funcție de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă și deasupra genunchiului (mai rar trece puțin și pe fața internă și superioară a gambei, uneori în plica inghinală și scrot), aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă există și diminuarea reflexului rotulian.

Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa și pe fața posterioară a membrului inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de localizarea acesteia la nivel lombar.

Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzații de amorțeală dureroasă proiectată mai ales în plante și în degete. În timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize.

Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluția în două etape a sindromului dureros: lombalgie și sciatalgie (simptomatologie bipolară Seze).

Intermitența durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc și apoi devin continue. Declanșarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se găsește cauza, dar alteori nu se poate pune în evidență.

Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziții ale corpului, în faza incipientă. Mersul, stațiunea prelungită, poziții șezând, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziție, accentuează durerile, pentru că se accentuează protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de pușcă și poziția de supra-repaus determină coloana lombară să devină cifotică și să amelioreze durerea.

Stațiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziție greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând și mai mult rădăcinile, astfel încât durerea se accentuează. În poziție șezând prelungită, greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să așeze coloana lombară în lordoză, ceea ce duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziție, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului și compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mișcări și cu poziția corpului variază, în funcție de tipul și localizarea herniei.

Poziția de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziție de repaus complet și produce o cifoză moderată; din această cauză spațiile intervertebrale se îngustează în partea lor posterioară și în consecință hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarea rapidă, dar puțin durabilă a durerilor).

Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară și constituie un simptom precursor parezei; apariția lor indică urgența intervențiilor chirurgicale.

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea și percuția vertebrală și paravertebrală, prin presiunea sau percuția pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).

Limitarea dureroasă a mișcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mișcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mișcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spațiul interdiscoligamentar și astfel accentuează durerile.

Contractura mușchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidențiază cel mai bine atunci când bolnavul își reflectează ventral coloana.

Durerea la apofiza spinoasă. Percuția sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuție sunt localizate în regiunea laterovertebrală.

Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.

Teoria elongației nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracțiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca și imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie. Din această cauză fie ca tracțiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul va fi uneori același.

Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se întâlnește în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depășit linia mediană. Prezența acestui semn indică urgența operației.

Semnul Laseque bilateral. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie și controlat discul și partea opusă deoarece adesea se poate găsi o hernie dublă.

Semnul Bonnet constă în limitarea aducției coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).

Semnul Neri (dureri în regiunea lombară și în membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.

Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulațiilor bolnave, având valoarea unei poziții de apărare contra durerilor, dar și a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general și propriu artopațiilor.

Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate șterge, fiind înlocuită cu un spate drept și uneori cu o scifoză lombară. Ștergerea lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului și are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoțesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în evidență. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca și scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.

Atitudinea șoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, șoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

III.2.7. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoza.

Examenul radiologic evidențiază două categorii de modificări ce pot coexista cu hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) și semne de prezumție (scolioza, dispariția curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie intrarahidiană. Absența acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În același timp, acest examen ajută la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, ușor de confundat cu hernia de disc.

Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor de contrast (mielografia și radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în același timp permit și localizarea leziunii.

Se vor face radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerare eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere eronat prima vertebră lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a herniei, fiind astfel greșită.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma să completă se întâlnește mai rar (maxim 15%), cazuri în care diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofiți pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorll. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greșeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printre aceste modificări se numără:

sacralizarea uni/bilaterală (des cea unilaterală este de partea opusă herniei);

osteofiți pe fața dorsală a marginilor vertebrale;

modificări în cadrul reumatismului vertebral;

artrite și artroze;

conuri neregulate ale marginilor vertebrale (ruptura provocată de hernie);

spina bifidă;

lombalizarea;

fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile cu fractura corpului vertebral);

hernii intraspongioase, hernii calcificate;

pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

III.2.8. Metode de tratament

a) Tratamentul conservator

Indicațiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, și atunci când nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

b) Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât și glucocorticiozi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienței mari și a toxicității reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică prelungește timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile înaintea intervențiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritația gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.

Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulți), cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziție de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii și a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parțial sau poate persista neinfluențată. Dacă unele simptome persistă se așteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziția de supra-repaus (cu genunchi flectați), adică o poziție de lordoză minimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziția de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate. Pentru a obține dispariția contracturii musculare, se fac infiltrați paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluție 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluție 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecții). Novocaina se poate asocia cu iod și sulf (Thyiodocain). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice, vitamina B1 – 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.

c) Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracțiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la 250 kg. Se va menține această greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 minute. Se renunță la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia, sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare.

Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus 4-6 săptămâni, timp în care va evita mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, care va fi reluată lent și progresiv. În caz de dureri suportabile, fără complicații neurologice, tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.

d) Tratamentul chirurgical

Indicația intervenției chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa. Indicațiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne neurologice.

Indicațiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament și redoare, care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Contraindicații: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.

După 3 săptămâni de la operație bolnavul începe să facă mișcări dese ale coloanei vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea greutăților timp de un an.

Complicațiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.

Recidivele apar în 5-10% din cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani și în 30% din cazuri peste 50 de ani) ;

sexul (la femei în climacteriu se obțin rezultate slabe);

durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice, când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea herniei);

forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);

leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).

e) Tratamentul recidivelor

Este același ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operație, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe.

III.3. Discopatiile vertebrale

Din categoria discopatiilor vertebrale, cea mai reprezentativă patologie este spondiloza dorso-lombară. Aceasta are ca simptom inițial și principal durerea lombară, care se accentuează progresiv, ducând la o impotență funcțională relativă a coloanei vertebrale lombare, ulterior la contracturi musculare deranjante, ce va determina pacientul în scurt timp să solicite un ajutor medical de specialitate.

Această patologie se clasează pe locul doi în cadrul afecțiunilor ce provoacă dureri lombare, fiind imediat următoare herniilor de disc lombare, dar cu simptome de o gravitate ceva mai scăzută, și cu un tratament în general medicamentos, ortopedic și kinetoterapeutic, cel chirurgical fiind indicat în cazuri extrem de rare.

III.3.1. Generalități

Spondiloza dorso-lombară (dorsolombartroza), reprezintă localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale și lombare, atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar; pot exista și la acest nivel manifestări de osteofitoză difuză.

Este localizată frecvent la nivelul articulațiilor diartrodiale, mobile, care prezintă cartilajul articular ca un element important al articulației.Evoluează în final spre impotență funcțională articulară.

Este cea mai frecventă suferință reumatică, incidența ei crescând odată cu vârsta, femeile între 40-60 de ani fiind mai des afectate decât bărbații.

Spondiloza dorso-lombară face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectați de această boală nu se mai vindecă, doar se încearca o stabilizare a stării lor de sănătate.

Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinătății unui element anatomic important, rădăcina nervoasă, de aici frecvența nevralgiilor determinate de artroza interapofizară.

Prezența unor simptome supărătoare la un bolnav cu spondiloză poate ține de o altă leziune concomitentă sau de așa zisa decompensare vertebrală: insuficiența musculaturii dorso-lombare la care se poate adăugă un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză.

III.3.2. Etiopatogenie

Cauza principală a durerii rezidă în modificările degenerative ale articulațiilor și discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorso-lombar (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, rădăcini nervoase, sinoviala articulațiilor interapofizare posterioare).

O pondere mai mare în etiologie o au:

– tulburările de statică rahidiană (poziții greșite în munca profesională);

– traumatismele vertebrale majore sau minore (micro-traumatismele);

– solicitările sportive de performanță;

– boala Scheuermann (spondiloza juvenilă, la copii sub 10 ani și care evoluează spre scolioză și cifoză);

– anomalii congenitale (sindromul Forestier – Rotes, caracterizat printr-o osteofitoză gigantă și formarea de punți osoase, realizând un adevărat "bloc vertebral");

– vârsta înaintată;

– obezitatea

Procesul de uzură la nivelul coloanei vertebrale afectează atât discul intervertebral, determinând o discartroză sau artroză meniscosomatică cât și articulația interapofizară producând o artroză posterioară. Discartroza prezintă unele particularități:

discul intervertebral începe să prezinte unele semne de uzură la nivelul inelului fibros care se fisurează ca urmare a leziunilor degenerative și sub influența traumatismelor și solicitărilor zilnice iar nucleul pulpos se deshidratează, se alterează, se turtește și tinde să migreze prin fisurile inelului fibros;

discul diminuă în înălțime

materialul discal se poate deplasa înainte sau înapoi împingând ligamentul longitudinal sau posterior.

Nucleul pulpos poate străbate și platoul cartilaginos, făcându-si loc în structura osoasă a corpului vertebral.

În cazul discartrozei alături de alterarea discală propriu-zisă este înglobat și răsunetul osos, osteoscleroza platourilor vertebrale și osteofitoza reactivă. Osteofitoza se dezvoltă anterior, mai rar posterior sau lateral. Osteofitele apar uneori în vecinătatea unui disc degenerat. Cel mai adesea, ele apar difuz de-a lungul întregii coloane vertebrale sau predominând la nivelul unui anumit segment.

Procesul de senescență discală evoluează în felul următor: nucleul pulpos își pierde turgescența, omogenitatea, se deshidratează devenind fibros și ulterior se retractă. Deteriorarea inelului fibros lamelar începe prin apariția de mici focare de hialinizare amorfe care confluează ducând la fisuri, la început circulare, apoi radiare, predominând în partea posterioară și straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pensarea discală, condensarea și osteofitoza se dezvoltă mai ales în zonele de presiune maximală, adică în partea anterioară a discului și a platourilor vertebrale și în concavitatea curburii dorsale (cifozei, scoliozei) și lombare. Artroza dorso-lombară este o artroză de origine statică, complicând o cifoză dorsală fiziologică. Dezvoltarea osteofitelor limitează mișcările coloanei.

La subiecții tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

Criterii de susținere a diagnosticului constau în examenul clinic și examinările paraclinice, ce vor fi descrise mai pe larg în continuare.

III.3.3. Examenul clinic

Această afecțiune se remarcă prin sărăcia semnelor subiective și obiective. Manifestările se concretizează în sindroame locale și radiculare, ce pot fi catalogate ca simptome subiective.

Artrozele intervertebrale se traduc frecvent prin rahialgii și un grad variat de impotență funcțională. Rareori ele pot determina unele complicații dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare. Durerile vertebrale sunt difuze, vag localizate, cu debitul insidios și evoluție îndelungată de obicei moderate ca intensitate.

Durerile vertebrale sunt dureri de tip mecanic. Ele se accentuează prin oboseală, ortostatism, mers prelungit, transportul unor obiecte grele, fixarea îndelungată a capului în timpul urmăririi unui spectacol ca și lucrul prelungit la birou. Durerile se ameliorează sau chiar dispar în repaus în special în poziția de decubit pe un plan dur. În practică se poate vorbi de dorsalgii.

Bolnavii acuză alături de dureri un grad oarecare de redoare, de limitare a mișcărilor coloanei vertebrale, de flexie, de înclinare laterală. Pe acest fond caracterizat prin dureri moderate este posibilă apariția unor crize dureroase de câteva zile sau săptămâni caracterizate prin dureri foarte vii. Aceste crize pot surveni în urma unei mișcări forțate sau bruște, uneori minime. Deseori suferințele bolnavilor îmbracă aspectul sindroamelor radiculare cum este nevralgia intercostală. Uneori spondiloza dorso-lombară se poate asocia cu jena respiratorie și hipertrofie compensatoare a musculaturii interscapulare. Sunt posibile de asemenea radieri dureroase precordiale care se localizează frecvent.

Simptomatologia este cronică, elementul dominant fiind durerea care se repercutează negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului. Se manifestă sub formă de episoade evolutive, ca durere difuză sau localizată, înaltă sau joasă, discală sau interapofizară, iritantă sau nu, reflectând tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei dorso-lombare.

Pe fondul de dorsalgie cronică apar acutizări ce se însoțesc de contractură reflexă și limitare funcțională; accesele sunt generate de asemenea de factori mecanici și la frig.

Mai rar apar simptome de tip radicular, intercostal, traduse prin algii ale peretelui toracic și abdominal, mai intense pe traiectul unei rădăcini.

1. Dorsalgia cronică. În etapa 30-40 de ani, spondiloza difuză apare mai ales la sexul feminin creând o stare de discomfort toracic posterior. Segmentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici și terenul trebuie luați în considerare, ei putând conferi o importantă coloratură simptomatologiei. Dorsalgia cronică mai poate avea și origini musculare (mușchii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale.

2. Dorsalgia acută. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea în zona medie, cu un pronunțat caracter mecanic și răsunet nefavorabil asupra capacității statokinetice.

3. Nevralgia intercostală. Hiperproducțiile disco-osteofitice și interapofizare pot irita nervii intercostali generând o simptomatologie de tip nevralgic.

Dorsalgia interscapulară poate fi și de origine cervicală prin leziunile segmentului inferior.

Examenul clinic al unui bolnav cu spondiloza dorso-lombară, este relativ sărac. Se recomandă o oarecare limitare a mișcărilor coloanei vertebrale. La palparea coloanei, care se va efectua atât de-a lungul liniei apofizelor spinoase, cât și în afara acestora, se va constata prezența unor puncte dureroase mediane sau latero-verticale. Se vor descoperi deformații localizate și se pot provoca dureri și pe un segment mai limitat, sau mai întins al coloanei. Bolnavii cu spondiloză dorso-lombară au o stare generală bună, sunt normo- sau chiar hiperponderali. Pentru acest examen, bolnavul va fi pus în decubit ventral în poziție sezândă, sau în picioare.

Examenul clinic poate evidenția o deviație în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibilă. Palparea remarcă zone de sensibilitate, de contractură limitată sau atrofii ale mușchilor paravertebrali.

Tot examenul clinico-funcțional precizează la fiecare bolnav modificările fiziopatologice care determină simptomatologia algică:

– reducerea elasticității țesuturilor moi (mușchi, fascii, ligamente) prin contracturi – retracții sau procese inflamatorii,

– reducerea forței și rezistenței unor grupe musculare sau scăderea coordonării lor, cu disfuncții de transfer și mers,

– reducerea mobilității coloanei vertebrale

Examenul clinic, pe lângă tulburarea de statică, subliniază durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 și T9-T10.

III.3.4. Examinări paraclinice

O dată cu vârsta se sintetizează în exces fibrele de colagen de tip I, în structura inelului fibros, cu rol în geneza spondilozei și discopatiei.

Examenele biochimice indică prezența de enzime proteolitice în interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ. Măsurându-se presiunea în nucleu și inelul fibros, s-a constatat că ea crește în posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice și cu gradul de degenerare, fiind responsabilă de durerea coloanei vertebrale; nervii care înconjură inelul fibros se găsesc adiacent de ligamentul longitudinal posterior, putând fi o sursă algică în prolapsul și degenerescența discală.

Examenul radiologic:

Acest examen constituie principalul mijloc de evidențiere a artrozelor intervertebrale în prezența sau absența unui tablou clinic corespunzător. Discartroza se traduce radiologic printr-o pensare a spațiului intervertebral iar platourile vertebrale sunt neregulate și sclerozate. Se remarcă pensarea spațiului articular, modificări de structură osoasă. Spondiloza dorso-lombară se caracterizează prin prezența difuză a osteofitelor care prezintă o concavitate externă (ce justifică denumirea de cioc de papagal) crescută orizontal. Mai târziu, prin unirea acestor ciocuri iau naștere punți osoase, ce prezintă o osteoporoză pronunțată. Radiografia coloanei poate evidenția și unele anomalii precum și anumite leziuni discale răspunzătoare de unele nevralgii rebele.

Explorarea radiologică este principalul argument diagnostic.

Tabloul radiologic este dominat de diminuarea în înălțime a interliniei articulare (pensare globală), de osteocondensare și de osteofitoză marginală. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele degenerative sunt multiple, supraetajate.

a) Diminuarea în înălțime a interliniei articulare (pensare globală sau turtirea discului) indică o distrugere a fibrocartilajului discal, diagnosticul radiologic bazându-se pe studiul modificărilor asociate: osteocondensarea și osteofitoza;

b) Alterările structurale ale vertebrei în vecinătatea discului constau într- un proces de condensare osoasă juxtadiscală (osteoscleroza platourilor vertebrale);

c) Osteofitoza marginală, în special pe segmentul T5-T9, este expresia majoră a artrozei și constituie cel mai concludent semn radiologic de artroză.

Alte modificări radiologice constau în:

– calcificări ale nucleului;

– artroză interapofizară.

III.3.5. Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic.

Evoluția spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta. Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicațiile spondilozei dorso-lombare o constituie și sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilității profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor. Evoluția depinde de:

– combaterea factorilor de risc;

– controlul posturii ortostatice;

– evitarea eforturilor fizice;

– condiții meteorologice nefavorabile;

– diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare;

– terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie;

– profilaxia secundară a recidivelor;

– supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.

III.3.6. Tratament

a) Tratament profilactic

Kinetoprofilaxia primară are o largă adresabilitate și constă în utilizarea exercițiului fizic ca mijloc de întreținere a stării de sănătate, a integrității și funcționalității normale a organismului. Ea este indicată indiferent de vârstă, sex sau pregătire fizică anterioară.

Obiectivele urmărite sunt:

– menținerea mobilității articulare, forței și rezistenței musculare;

– posturii corecte;

– capacității de efort;

– coordonarea și abilitatea mișcărilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispoziția unor persoane pentru afectarea patologică a coloanei vertebrale în general (obezi, femei gravide, persoane cu muncă fizică grea, deficiențe fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc.).

Scopul tratamentului consta în:

– scăderea greutății corporale;

– tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale;

– corectarea unor modificări ale coloanei vertebrale prin însușirea de posturi corecte și aliniament al corpului.

Tratamentul este adaptat formelor clinice și se realizează prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice și kinetice.

b) Tratamentul igienico-dietetic

Acesta constă în repaus la pat în puseurile de acutizare. În stadiile de remisiune se recomandă evitarea unor mișcări contraindicate.

Educația bolnavului este o componentă esențială a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte în ortostatism și în poziția așezat pentru menținerea lordozei și protecția structurilor lezate, modalitățile concrete de ridicare din clino- în ortostatism, ca și posturile corecte în diferite activități uzuale.

c) Tratamentul medicamentos

Această metodă de tratament vizează:

– combaterea durerii;

– combaterea inflamației periradiculare;

– combaterea contracturii musculare;

– sedarea pacienților – pentru sedare se administrează: AINS în posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular) saumedicație antalgică la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal). Glucocorticoizii se aplică în infiltrații paravertebrale sub formă de hidrocortizon acetat, betametazon – Diprophos sau Triamcinolon acetonid etc. cu xilină 1%;

– medicația decontracturantă (Clorzoxazon, Mydocalm) este de obicei asociată;

– terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utilă.

Medicația condroprotectoare constituie o terapie modernă de fond în procesul degenerativ cartilaginos.

d) Tratamentul ortopedic – tratamentul chirurgical este indicat foarte rar. Se pot practica osteotomii, artroplastii, artrodeze.

III.4. Sindromul lombosciatic

Se definește ca fiind o suferință a nervului sciatic, exprimată clinic printr-o simptomatologie polimorfă reprezentată de trei sindroame: vertebral, dural, radicular, exprimate în funcție de fază în diferite grade.

Sciatica apare mai frecvent la bărbați, deoarece bărbații sunt mai expuși traumatismelor și surmenajului funcțional al coloanei.

III.4.1. Etiopatogenie

Producerea sciaticii se datorește unui factor mecanic legat de tulburările discului intervertebral și unui factor inflamator, legat de iritația rădăcinilor nervului sciatic prin compresiunea discală.

Lombosciatica poate avea și alte mecanisme etiopatogenice:

procese tumorale (neuronoane – intrarahidiene și extravertebrale primare sau metastatice – neoplasm prostatic, renal, genital);

morbul lui Pott;

anevrismul aortei abdominale.

Cauza cea mai frecventă a lombosciaticii este compresiunea sau iritarea uneia dintre principalele sale rădăcini L4 sau L5 în spațiul interligamentar, de către nucleul pulpos herniat, ca urmare a procesului de deteriorare a structurii discale. Apare în urma unui traumatism sau efort și de multe ori pe un teren spondilozic.

Cauzele durerii lombare se datorează în general:

atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit;

mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect;

tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic;

scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar și dorsal) datorată sedentarismului;

greutatea corporală crescută.

Factorii care acționează în apariția sciaticii vertebrale:

– elementul mecanic (compresiunea rădăcinilor) care explică de ce sciatica vertebrală este unilaterală, apare la efort, se poate redresa spontan;

– elementul inflamator, care explică exacerbarea durerii prin frig, congestie nervoasă nocturnă etc.;

– contractura musculară, care contribuie la producerea durerii. Sciatica vertebrală este o boală a adultului tânăr (30-50 ani) deoarece înainte de 30 ani nu apar modificări de senescență, degenerative, iar după 50 ani fibroza sfârșește, degenerescența discală nu mai permite hernierea nucleului pulpos în spațiul interdisco-ligamentar.

Hernierea se face obișnuit postero-lateral și are loc în segmentul cel mai solicitat lombar (fie L4-L5, fie L5-S1).

III.4.2. Simptomatologie

Simptomele se grupează în două sindroame: sindromul radicular și sindromul vertebral.

a) Sindromul radicular

Acesta constă în durere, tulburări de sensibilitate și semne de deficit motor. Durerea este semnul cel mai caracteristic și urmează un traiect continuu: lombar, sacrat, fesa, coapsa, molet, picior. Mai rar durerea este discontinuă, spastică sau sub deficitul motor. Alteori diminuă în repaus. De obicei se exarcerbează în ortostatism prelungit, aplecare, redresare, tuse, strănut. Poate să apară după un traumatism, efort prelungit care solicită coloana sau chiar o mișcare simplă.

Tulburarea de sensibilitate cea mai frecvent întâlnită este hipoestezia. Obiectivitatea durerii se face printr-o serie de semne:

– semnul Neri – apariția de dureri sacrate, cu iradiație în șezut și membrul inferior, la flexia capului, bolnavul aflându-se în decubit dorsal, cu gambele întinse;

– semnul Naffziger – apariția durerilor în regiunea sacrată și gambe, la compresiunea jugularelor;

– semnul „călcâiului” – durere ce apare la mersul pe călcâi, la nivelul lui L4-L5;

– semnul Bannet – dureri ca apar la adducția coapsei pe bazin, cu gamba în flexie;

– semnul Lassegue (cel mai folosit) – dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea de către examinator a membrului inferior cu genunchiul în extensie, când este bilateral sugerează o compresiune medulară.

Ca semne de deficit motor pot apărea atonia sau atrofia musculară, reflexe tendinoase abolite (reflexul rotulian în sciatică la nivelul lui L3 și cel ahilian în sciatica S1).

b) Sindromul vertebral

Acest sindrom se caracterizează pe atitudini vicioase și limitarea mișcărilor coloanei vertebrale. Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca răspuns la agresiunea rădăcinii nervului este un semn precoce. La palpare musculatura este contractată proeminentă, reliefată de partea convexității.

La inspecția coloanei se constată: ștergerea lordozei lombare, cu aspect de „spate plat” și scolioza lombară, care poate fi homolaterală sau directă (cu contractura de aceeași parte, cu contractura sunt în partea opusă durerii). Scolioza este un mod de apărare a organismului, care adoptă o poziție antalgică pentru a diminua durerea, de aceea scolioza se numește antalgică.

Mișcarea sau mobilitatea în sciatică este redusă. Se apreciază prin creșterea distanței vârfului degetelor – sol. Semnul Scholer este pozitiv (scăderea alungirii normale ca flexiune a coloanei toracolombare). Hiperextensia și anteflexia coloanei sunt dureroase. Aplecarea pe partea concavității este mai puțin dureroasă, mersul este dificil. Sindromul vertebral este obligatoriu pentru diagnostic, dar nu permite localizarea.

III.4.3. Examinări paraclinice

Cea mai importantă examinare în cadrul sindroamelor lombosciatice este reprezentată de examenul radiologic. Sunt prezente o serie de 4 semne radiologice tipice pentru această afecțiune:

lărgirea discală unilaterală;

pensarea discală unilaterală;

pensarea globală;

lărgirea globală.

Radiologic, triada Barr este considerată patognomonică: rectitudinea coloanei, pensarea electivă, scolioze. Pentru diagnostic sunt obligatorii radiografiile din față și profil. Saculoradiografia este un examen radiologic rezervat unor cazuri deosebite.

III.4.4. Evoluția afecțiunii

Procesul de deteriorare a structurii discale evoluează în patru faze anatomopatologice care au un corespondent clinic bine individualizat:

a) Faza I – anatomopatologic, este vorba de o dezarmonizare și fragmentare a nucleului pulpos, ruperea unui număr de lame și apariția de fisuri la nivelul inelului fibros.

Clinic, se constată lombalgia în puseuri de durată variabilă, cu discretă contractură musculară.

b) Faza II – anatomopatologic, este vorba de o migrare posterioară a fragmentelor nucleului prin fisurile inelului fibros, fără a depăși marginea externă a acestui inel.

Clinic se constată un blocaj lombar cu apariție bruscă și durată variabilă, pe un fond de suferință lombară permanentă și o puternică contractură.

c) Faza III – anatomopatologic, hernierea fragmentelor nucleare în canalul crural depășind limita exterioară a discului și compresiunea radiculară.

În funcție de gradul compresiunii se diferențiază în această fază trei stadii:

– stadiul I – iritație radiculară, caracterizată prin durere lombară și pe membrul inferior și cu topografie crurală sau sciatică;

– stadiul II – compresiune radiculară, cu pusee dureroase de durată mare și semne radiculare ca diminuare sau abolire de reflexie, parestezii;

– stadiul III – întreruperea radiculară, cu prezența semnelor neurologice, pareze, anestezie, atrofii musculare, tulburări sfincteniene.

d) Faza IV – anatomopatologic, semne de degenerescență discală și modificări de tip degenerativ la nivelul coloanei lombare ca: osteofite, artroza micilor articulații, fibroza radiculară.

Clinic se constată semne de tip radicular lombosciatic.

Cu cât punerea în repaus a bolnavului este mai precoce cu atât retrocedarea fenomenelor este mai rapidă.

În punctul acut nu se face tratament ambulator, nu se indică termoterapie și diatermie cu unde scurte, în condiții de tratament ambulator nu se indică miorelaxante.

În faza a III-a a discopatiei este necesar consultul cu specialistul neurochirurgical pentru adoptarea celei mai corecte atitudini terapeutice.

Diagnosticul trebuie să fie precis cu eliminarea sindromului scialtalgic secundar de cauză tumoră, a morbului Pott, etc. care reprezintă contraindicațiile majore pentru terapia fizicală.

Evoluția depinde de gradul de participare a factorului mecanic (gradul herniei), a factorului inflamator congestiv și de contractură musculară.

III.4.5. Tratament

a) În stadiul acut:

Primul gest terapeutic este repaosul obligatoriu la pat (acțiune decontracturantă și analgezică).

În medie, tratamentul durează 10-14 zile, bolnavul trebuie să stea pe pat tare (scândură+saltea). Poziția de relaxare este decubit dorsal sau semișezândă cu pernă sub genunchi. În unele cazuri poate fi decubit lateral (poziția „coș de pușcă” sau decubit ventral).

Medicația antiinflamatorie și analgezică este foarte utilă. Acid acetilsalicilic 3-4 g/zi, fenilbutazonă 2-4 drajeuri de 200 mg sau supozitoare de 250 mg/zi, cu respectarea contraindicațiilor, timp de 7-10 este foarte activ. În cazuri speciale în spital se mai întrebuințează Tanderil, Ketazon, Tomanol etc.

Medicația decontracturantă (Cloroxazon, Paraflex) în doză de 1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi este de asemenea obligatoriu. Midocalmul nu dă rezultate, fiind rezervat contracturilor din afecțiunile neurologice. Infiltrațiile epidurale sau paravertebrale cu xilină 1% și hidrocortizon sunt necesare în formele dureroase iar în unele cazuri rahianestezia ameliorează remarcabil durerea.

b) În stadiul subacut:

Medicația analgezică și antiinflamatoare se reduce. Se recomandă fizioterapia (CDD, ionizări, cu nevocaină 2% cu CaCl2 – 2% ultrasonoterapie, băi, galvanice).

După epuizarea celorlalte mijloace terapeutice uneori este necesară roengeterapia antiinflamatoare sacrolombară (4-8 ședințe a 50-70 r). În funcție de forma clinică se pot executa exerciții terapeutice gradate, cu efect relaxant și decontracturant la început mișcări pasive, apoi active. Elongația vertebrală acționează prin realizarea unei presiuni negative la nivelul discului, care aspiră nucleul pulpos. Este indicată în stadiul subacut sau cronic și se întrerupe la cea mai mică agravare. Bolnavul este fixat pe masa de elongație cu ajutorul unor chingi sau corset, tracțiunea exercitându-se prin planul înclinat al mesei și prin greutatea bolnavului.

O elongație imprimă extensia, o tracțiune ce nu depășește 50-60 kg pentru regiunea lombară sau 20-25 kg pentru regiunea cervicală pe o durată de 20 minute lombar sau 10 minute cervical. Este indicat ca ședința de elongație să fie precedată de proceduri termpoterapice (parafină, băi de lumină) care să asigure relaxarea vertebrală unei tracțiuni eficiente.

Pentru prevenirea recidivelor se reia activitatea gradat, se aplică Lombostat flexibil 3-4 luni se continuă reeducarea musculară prin exerciții zilnice sau reeducarea în piscină, se fac cure balneare (Felix, Mangalia, Herculane, Amara) și se evită mișcările bruște care solicită coloana.

Problema prevenirii recidivelor este deosebit de importantă. În acest scop se recomandă un program prelungit de masă kinetoterapie. În plus acele meserii care impun ridicarea de greutăți mari și menținerea prelungită a trunchiului flectat sau utilizarea de unelte care produc vibrații, suntem obligați să recomandăm schimbarea meseriei și orientarea spre activități care solicită mai puțin coloana vertebrală, evitând astfel incapacitatea de muncă și pensionarea medicală.

CAPITOLUL IV

METODE KINETOTERAPEUTICE DE TRATAMENT ALE DURERII LOMBARE

IV.1. Metode balneofizioterapeutice

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilității și conductibilității nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcționalitatea lui normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întrețin iritarea. Mai putem să influențăm și mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale care întrețin iritația. Aceste posibilități de tratament s-au dovedit a avea rezultate deosebit de favorabile în tratarea durerilor lombare.

Tratamentul balneofizioterapeutic mai are ca obiective:

– Creșterea circulației venoase;

– Creșterea ratei metabolismului celular;

– Vasodilatația capilarelor;

– Creșterea afluxului de sânge la nivelul musculaturii.

Recuperarea patologiilor ce au ca principal simptom durerea lombară trebuie să țină cont de cele 3 stadii evolutive: stadiul subacut, stadiul acut, și stadiu cronic.

IV.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie

Hidrotermoterapia este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

În durerile lombare se pot folosi următoarele proceduri:

Împachetarea cu nămol

Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf, într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale corpului evitând regiunea precordială.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duș cald.

Acțiunea nămolului:

– mecanică – producând excitația pieli datorită micilor particule componente.

– termică – temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.

– chimică – prin resorbția unor substanțe pe care le conține nămolul.

Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpirație abudentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sancvine producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

Băile de abur

Se folosește caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai ușor suportate se pleacă de la o temperatură inițiala de 38-420C și se urcă treptat la 50-55°C.

Durata lor variază în raport cu boala și rezistența organismului de la 5-30 min, iar dacă dorim să mărim transpirația dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.

În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece.

Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice și intens diaforetice, dar transpirația nu se poate evapora.

Baia de lumină cu becuri electrice

Utilizează razele infraroși în spații închise și sunt și proceduri de sudație, de traspirație.

Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar parțial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o procedura de răcire.

Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă prin băile de abur sau aer cald iar transpirația începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arteriala prin vazodilatația produsă treptat.

Împachetările cu parafină

Pentru aplicarea parafinei, se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.

Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.

Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă și se acoperă regiunea cu pătura.

Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte ușor din cauza transpirației produsă de parafină.

Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat.

Parafina provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă. Aplicația lombară de parafină este adesea utilizată după depășirea perioadei acute.

Baia de jumătate sau halbbad

Această baie se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite, cu apă la temperatura de 32 grade C.

Se umple cada până la înalțimea de 28-30 cm, ce trebuie să acopere jumătatea inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se așează în așa fel încât în baie în spatele lui să rămână un spațiu suficient pentru manipulațiile tehnicianului. Bolnavul este invitat să-și spele fața și să se fricționeze ușor pe mâini, torace și abdomen.

Tehnicianul se așează la stânga și puțin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un vas special cu capacitate de 1,5 l și face 10-15 turnării rapide asupra spatelui și umerilor bolnavului, realizate prin lovirea și proiectarea în același timp a apei din cadă asupra corpului pacientului. Ulterior execută fricțiuni rapide cu apă pe spate și parțile laterale ale toracelui în direcție verticală de sus în jos și invers. Tehnicianul se mută apoi și execută aceleași turnării și fricțiuni și pe fața anterioară a corpului.

Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5 m asupra toracelui și abdomenului în scopul stimulării respirației, circulației și creșterii tonicității muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.

Această manevră acționează prin componenta să termică și mecanică, fiind astfel excitantă, tonifiantă, sedativă și antitermică.

Baia caldă simplă.

Se execută într-o baie obișnuită cu apă la temperatura de 36-370 C și cu durată totală de 15-30 sau 60 de minute. Acționează prin factorul termic și presiunea hidrostatică a apei.

Efectul final este antispastic și sedativ general. Se recomandă în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

IV.1.2. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sunt cel antialgic, antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.

Curenții diadinamici – au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se pot prescrie curenții diadinamici în aplicați transversale lombare cu schimbare de polaritate. În durerile herniei de disc, spre exemplu, vom prescrie curentul diadinamic cu polul negativ pe punctul dureros și polul pozitiv proximal.

În general, durata procedurii este de 4-8 minute. Dacă depășim această durată se va diminua eficacitatea analgetică.

Ritmul sedințelor este determinat de stadiul afecțiunii. Dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică, o singură procedură pe zi.

Numărul ședințelor pentru o acțiune analgetică satisfăcătoare sunt utile în număr de 8-10 sedințe consecutive, eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamogen putem folosi peste 10 sedințe.

Curentul galvanic – cu intensități de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute, zilnic o ședință, 10-15 ședințe pe serie.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ la nivelul piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există riscul de arsură locală.

Sub forma băilor galvanice bicelulare sau tetracelulare, curentul galvanic este eficient în suferințele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA, nevrozei, tulburărilor de climax, tulburărilor vasomotorii.

Curentul Träbert – Sunt curenți cu impulsuri cu o frecvență de 140 Hz, câte un impuls de 2 msec, urmat de o pauză 5 msec, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creșterea treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA, și 6-8 ședințe.

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Träbert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antalgic comparabil cu al curenților diadinamici.

Curenții interferențiali – au un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, manual, la o frecvență de 100 Hz timp de 10 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, în număr de 6-8 ședințe.

Printre efectele acestui tip de curent se numără cele excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervație normală și pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant, termic superficial și profund.

Ultrasunetul – se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar cu o durată de 4-6 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-15 ședințe.

Ultrasunetul determină un efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor.

Curenții exponențiali – se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate în herniile de disc operate, cu deficit motor, sau în alte afecțiuni ce evoluează în primul rând cu dureri lombare.

IV.2. Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).

Pentru efectuarea masajului se folosește:

– Pudră de talc;

– Diferite unguente (care conțin medicamente);

– Uleiuri;

– Săpun.

Masajul clasic dispune de câteva manevre extrem de bine tolerate de pacienți, cu efecte benefice în diferite tipuri de afecțiuni. În cadrul depresiei, aceste manevre își pot arăta valoarea prin faptul ca odată relaxată musculatura diferitelor regiuni, se produce și o ameliorare a stării psihice. Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea alunițelor.

Manevrele principale ale masajului clasic vor fi prezentate în continuare.

Netezirea constă în alunecarea ușoară și ritmică efectuată asupra tegumentelor, în sensul circulației de întoarcere (venoasă și limfatică). Mâna maseurului alunecă cu palma ferm și complet aplicată pe piele în sens centripet, cu o presiune crescândă, atingând un maxim la mijlocul suprafeței și scăzând intensitatea presiunii spre sfârșit, cu următoarele precizări: policele se poate opune celorlalte degete, în funcție de segmentul masat; degetele mâinii pot fi lipite între ele sau larg deschise; mâna poate fi împinsă sau trasă; mișcarea poate fi scurtă sau lungă; poziția palmei poate fi paralelă, perpendiculară sau oblică, față de direcția mișcării. Procedeul de netezire poate avea diferite derivații:

– netezirea în greblă, ce se execută cu nodozitățile articulare ale falangelor degetelor flectate, pumnul fiind închis, iar alunecarea pătrunzătoare (în spațiile intermusculare sau în cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plantă, fața laterală a coapsei, etc).

– netezirea șerpuită – mâna aplicată longitudinal, cu degetele strânse se mișcă în zig-zag în sens centripet, fără avăntări bruște.

– netezirea în clește – degetul mare împreună cu celelalte degete, imitând acțiunea unui clește, alunecă în această poziție pe tot traiectul mușchiului sau tendonului masat.

– netezirea cu extremitatea degetelor – degetul mare (policele) sau mai multe degete dispuse aproape perpendicular pe regiunea masată se deplasează încet, apăsând adânc țesuturile.

– netezirea alternantă, în care se lucrează alternant cu ambele mâini care execută același tip de manevră, cu ritm specific, iar mâinile dau impresia că se încrucișează sau că se deplasează una pe sub cealaltă.

– netezirea concentrică, în care ambele mâini cuprind ca într-o brățară articulația, policele și degetele arătătoare atingându-se, și se execută mișcări circulare.

– netezirea lungă – palmele cu degetele strânse se aplică paralel cu axul longitudinal regiunii masate sau ușor oblic, în așa fel încât se va masa segmentul sau membrul întreg de la extremitatea să înspre rădăcină, (pe toata lungimea sa).

Este important a se preciza că există numeroase reguli generale, pentru a putea efectua un masaj corect și eficient. Sensul în care se execută netezirea este cel al circulației venoase și limfatice, liniștit și ritmic, fără întrerupere, având ca sens ganglionii și cisternele limfatice, de la extremitatea cea mai îndepărtată de trunchi la zona cea mai apropiată de acesta.

Presiunea cu care se execută netezirea trebuie să crească progresiv pe prima jumătate a segmentului masat, să atingă maximul la mijloc și să scadă treptat spre sfârșit. Pentru că mâna trebuie să alunece liberă pe zona masată, se vor folosi cantități mici de ulei de masaj sau pudră de talc. În cazul apariției durerilor, netezirea se execută ceva mai sus de zona dureroasă, cu presiune cât mai mică, timp de 3 – 5 minute. O netezire de 15-30 minute este un adevărat calmant al durerii.

Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulației superficiale (capilare și limfatice) și stimularea sau calmarea nervilor și mușchilor periferici.

Fricțiunea reprezintă apăsarea și deplasarea pielii și a țesuturilor moi subcutanate pe țesuturile profunde sau pe plan dur, osos, atât cât permite elasticitatea acestora. Putem descrie diferite tehnici de fricțiune:

– fricțiunea rectilinie, care mobilizează pielea până la limita ei elastică în sens rectiliniu, a cărei intensitate și extindere crește treptat. Manevra se poate face cu: pulpa policelui, pulpele celorlalte degete, palma întreagă de la o singură mână sau de la ambele mâini, cu pumnul sau cu cantul mâinii.

– fricțiunea în spirală – cu pulpa degetelor sau cu rădăcina mâinii aplicate pe regiunea masată se imprimă fricțiunii o direcție în zig-zag, sau în spirală.

– fricțiunea în clește, în care se formează un clește din degetul mare și celelalte degete și se fricționează elementele anatomice prin mișcări rectilinii sau circulare.

– fricțiunea în greblă (mobilizarea profundă, rapidă și energică a pielii cu ajutorul feței dorsale a degetelor și nodozităților lor), circulară (degetele ce masează păstrează o poziție asemănătoare cu cea din varianta simplă însă pulpele degetelor fac o mișcare circulară), sau cea de îngreuiere.

Fricțiunea se execută pe o porțiune limitată a suprafeței cutanate și poate fi executată atât în sensul circulației venoase, cât și în sens contrar circulației limfei și sângelui venos, aceasta fiind procedeul principal în majoritatea cazurilor patologice și singurul care influențează pozitiv mobilitatea, rezistența și elasticitatea a paratului articular.

În timpul fricțiunii, forța de presiune crește gradat prin unghiul de înclinare a l degetelor față de orizontală. Forța de apăsare folosită în timpul fricțiunii este destul de mare și poate provoca leziuni și traumatisme ale pielii. Deci, trebuie să se acorde o atenție deosebită tehnicii de execuție. Fricțiunile energice în locurile dureroase reduc starea de hiperexcitabilitate a nervilor, accelerează circulația locală și îmbunătățesc hrănirea țesuturilor. Cu ajutorul fricțiunii, un maseur talentat poate recunoaște modificările patologice care au loc în țesuturile profunde (în special în regiunea articulațiilor).

Fricțiunile au efecte vizibile: atunci când se execută lent, ușor, au un efect de relaxare musculară și calmare nervoasă iar când se execută energic, profund, au un efect de excitare, stimulare cu efecte trofice și circulatorii, sau înlăturarea rezervelor de grăsime și a reziduurilor infiltrate și sporirea elasticității și supleții pielii și a țesuturilor conjunctive. Efectele fricțiunii sunt de lungă durată.

Frământatul reprezintă prinderea în cută a mușchilor și a țesuturilor profunde, ridicarea și străngerea acestora atât cât permite elasticitatea țesutului respectiv. La fel ca și manevrele precedente, frământatul poate fi practicat prin mai multe metode:

– frământatul în cută reprezintă cuprinderea mușchiului (sau a țesutului gras) într-o cută formată de către cele patru degete, pe o parte și degetul mare și rădăcina palmei pe de altă parte, ridicarea și strângerea acestuia printr-o stoarcere, strângere propriu-zisă sau printr-o presare pe planul osos.

– frământatul în inel – mâinile se așează transversal pe mușchi, față în față , astfel încât arătătoarele și policele se ating iar mușchiul, cuprins ca într-un inel, trece dintr-o mână în alta.

– frământatul lung în care se aplică ambele mâini pe mușchiul masat astfel încât pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui externă respectiv internă; în timpul deplasării înainte prin salturi mici, policele se îndreaptă înspre celelalte degete, realizând ridicarea și stoarderea mușchiului.

– frământatul în clește – mușchii scurți sau lați sunt cuprinși într-un clește format de cele patru degete, de pe o parte și degetul mare pe de altă parte, sunt ridicati și strânși.

– frământatul cu pumnii – cu pumnii strănși se execută mișcări de frământare asemănătoare cu frământatul pâinii, efectuându-se mișcări de rotație care ridică mușchiul și în același timp execută o presiune asupra lui.

– frământatul șerpuit unde degetele, printr-o mișcare de alunecare continuă, presează mușchiul așa cum sar stoarce de apă un burete, ridicându-l și strângându-l cu ambele mâini; înaintarea spre zonele învecinate dă aspectul unui val al mișcării.

Frământatul este singurul procedeu care acționează intens asupra vaselor limfatice și sanguine mari, accelerând neutralizarea produselor de descompunere și sporind procesul de nutriție al țesuturilor. Această manevră mărește puterea de contracție a fibrelor musculare, deci constituie un exercițiu de gimnastică pentru mușchi. În ceea ce privește mușchii striați, această manevră are o importanță deosebită în cazul scăderii capacității de muncă a mușchilor.

În timpul frământatului trebuie evitate manevrele bruște, răsucirea mușchiului sau provocarea durerilor, executându-se într-un ritm lent și continuu.

Cu ajutorul acestei manevre se poate trata atrofia și insuficiența musculară, ducând la o refacere și recuperare medicală. Poate produce creșterea considerabilă a mobilității tendoanelor, întinderea fasciilor și îmbunătățirea circulației limfei și sângelui, ceea ce produce intensificare hrînirii grupelor musculare și resorbția rapidă a substanțelor obținute pe cale metabolică, precum și eliminarea elementelor de descompunere din fasciculele musculare.

Tapotamentul constă în bătăi sau loviri ușoare și ritmice, cu degetele, palmele sau canturile palmelor, aplicate pe țesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi executat sunt:

– tocat – palmele așezate paralel, față în față, cu degetele ușor flectate și depărtate, lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în așa fel încât ambele mâini să bată în același loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală, fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete amortizând astfel loviturile.

– plescăitul – derivă din varianta anterioară însă aici prin mișcări simple și repezi se produce o supinație alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat și numele acestei variante.

– percutatul – loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor ușor îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid și se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.

– bătătoritul cu palmele – în această variantă palmele și degetele cad moi pe suprafața corpului de la o distanță mică, iar loviturile sunt scurte și dese, producând un sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa și mișcări cu degetele apropiate de palmă, mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi și lovituri ușoare cu dosul mâinilor.

Tapotamentul se adresează țesutului superficial sau profund, în funcție de intensitatea de lovire și viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă și de pârghia folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri / minut, etc.

Această manevră crește excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase senzitive în special și ajută la micșorarea și încetarea durerilor, când gradul de excitație al nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată, determinând astfel îmbunătățirea nutriției acelei regiuni, provocând și o hipertermie profundă, o înviorare a tonusului tuturor mușchilor, acționând în mod reflex pe locul de aplicare a loviturilor.

Vibrațiile sunt mișcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă și constantă, de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de execuție:

– vibrația simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu vârful degetelor sau cu fața lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată palma, având degetele depărtate, cuprinzând mușchiul; cu degetele întinse; cu pumnul deschis sau închis.

– trepidația – vibrație a căror mișcări oscilatorii au o amplitudine și intensitate mare; se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând mușchiul și imprimându-i mișcări în spirală.

– vibrația combinată, asociată cu alte manevre dau fricțiune vibratoare, frământat vibrator sau presiune vibratoare.

Vibrațiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoțite de trepidații, vibrațiile devin presiuni, cu ritmul oscilațiilor de peste 200 mișcări/minut. Trepidațiile se aplică pe grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând și alte regiuni.

Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea nervoasă, îmbunătățește capacitatea de efort, calmează durerile în diferite afecțiuni (ginecologice, nevralgii, migrene). De asemenea, intensifică funcționarea glandelor, acționează asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori și secretori), acționează asupra parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.

CAPITOLUL V

EXERCIȚII APLICATE ÎN TERAPIA DURERII LOMBARE

V.1. Programul Williams

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mișcările de flexie-extensie, lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol important, având propria capacitate de mișcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, sezând și ortostatică.

Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale trunchiului.

Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui.

Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului i-au preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa. În cazul durerilor lombare se pot aplica toate procedurile și exercițiile pentru recuperarea completă a coloanei, inclusiv tehnicile de relaxare musculară.

Cel mai cunoscut program de kinetoterapie este programul Williams. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se executa diferențiat, pe trei faze:

V.1.1. Programul Williams Faza I

– Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

– Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndou mâinile la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

– Exercițiul 3 – Ca și la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

– Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

– Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

– Exercițiul 6 – În sezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține aceasta poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi. După două saptamâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II-a.

V.1.2. Programul Williams Faza II

– Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

– Exercițiul 8 – Decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.

– Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins.

– Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

– Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

– Exercițiul 12 – Exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

V.1.3. Programul Williams Faza III

– Exercițiul 13 – Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

– Exercițiul 14 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

– Exercițiul 15 – Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat.

În cazul herniilor operate, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de "înzăvorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

V.2. Musculatura flexoare

V.2.1. Exerciții statice

– Exercițiul 1: Suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni; flexia capului se poate combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.

– Exercițiul 2: Suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.

– Exercițiul 3: De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia coapsei nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.

– Exercițiul 4: Din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.

– Exercițiul 5: Contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.

V.2.2. Exerciții dinamice

– Exercițiul 1: Combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.

– Exercițiul 2: Grup de exerciții "pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.

– Exercițiul 3: Suita de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.

– Exercițiul 4: suita de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.

– Exercițiul 5: suita de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

V.3. Musculatura extensoare

V.3.1. Exerciții statice

– Exercițiul 1: Grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în sezând, ortostatică sau ventrală, cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.

– Exercițiul 2: Suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exerciții, extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, luptând împotriva gravitației.

– Exercițiul 3: De fapt, grup de exerciții de "cădere în față", respectiv din poziție ortostatică, se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura extensoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținând spatele perfect drept.

– Exercițiul 4: suita de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior la aproximativ 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclină anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

V.3.2. Exerciții dinamice

– Exercițiul 1: Tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisul este basculat înanite, cu lordozare lombară accentuată – musculatura extensoare toraco-lombară acționează sinergic cu flexorii coapsei.

– Exercițiul 2: Grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia coapsei peste 15 grade, așa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare și flexorii articulației coxo-femurale a membrelor inferioare care stau pe sol.

– Exercițiul 3: Suită de exerciții tip "trunchi (coloana arcuită) pe membrele inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuieste spatele, dacă se flectează genunchii și coapsa se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracală.

– Exercițiul 4: Suită de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.

– Exercițiul 5: Tip de exerciții "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucrează izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.

– Exercițiul 6: Suită de exerciții – combinarea mișcării "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei"; erectorii toracolombari acționeaza sinergic cu ai șoldului.

V.4. Flexia și extensia

V.4.1. Exerciții statice

În tipurile de exerciții statice au loc următoarele: coloana ramâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din coapsă (flexie-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.

V.4.2. Exerciții dinamice

Acestea au mare importanță în programele de asuplizare a coloanel. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.

– Exercițiul 1: Din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

– Exercițiul 2: Tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară.

– Exercițiul 3: Deseori retracția ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcari succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.

V.5. Flexorii laterali ai coloanei – mișcarea de lateroflexie

V.5.1. Exerciții statice

– Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru a menține coloana dreaptă, fără a se curbeza de partea care se apleacă.

– Exercițiul 2: Grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate.

– Exercițiul 3: fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.

V.5.2. Exerciții dinamice

– Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta, brațul opus mișcării fiind în abducție.

– Exercițiul 2: Grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

– Exercițiul 3: Grupaj de exerciții tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi facută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a spalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.

– Exercițiul 4: Suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înăltimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția șezândă.

– Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.

– Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.

V.6. Rotatorii coloanei – mișcarea de rotație

V.6.1. Exerciții dinamice

– Exercițiul 1: Suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului, respectiv pelvisul pe sol.

– Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul.

– Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se executa rotații într- o parte și într-alta.

– Exercițiul 4: "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.

V.6.2. Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

– Exercițiul 1: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.

– Exercițiul 2: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și soldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.

– Exercițiul 3: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră dupa vertebră", cu rotația trunchiului.

– Exercițiul 4: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

V.6.3. Exerciții de circumducție a coloanei

Se realizează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

– Exercițiu: Activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.

– Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol, se execută rotații ale întregului corp.

CAPITOLUL VI

STUDIUL RECUPERĂRII PACIENȚILOR CU DURERI LOMBARE

Pentru acest capitol al lucrării am ales să abordez problematica durerilor lombare la un lot de pacienți cu hernie de disc. Am ales această patologie, deoarece mi se pare cea mai reprezentativă pentru durerea lombară, dar și cea mai importantă afecțiune de acest gen, ce evoluează cu simptomul menționat.

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 30 pacienți diagnosticați cu hernie de disc, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la …. în perioada septembrie 2012 – mai 2013 și am urmărit timp de 6 luni efectele terapiei aplicate.

Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 lună) și la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

Am urmărit efectele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei 40 de pacienți.

VI.1. Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacienții diagnosticati cu hernia de disc la nivel lombar, clinic si imagistic, la care s-a intervenit nu s-a mai intervenit kinetoterapeutic pentru tratarea durerii lombare, și la care au fost disponibile și s-au putut obține în momentul efectuării studiului date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studiu, și care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada de 6 luni.

Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de proveniență a pacientilor luați în studiu se poate observa în cele ce urmează, aceste repartiții fiind bine reprezentate prin diagrame și interpretarea acestora.

Inițial, am efectuat o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică si funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.

În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).

Trebuie menționat și faptul că toți pacienții care nu au fost stabili din punct de vedere hemodinamic, cardiovascular, respirator sau neurologic au fost excluși complet din acest studiu.

VI.2. Parametri și metodele de cercetare utilizate

Date fiind obiectivele cercetării, și anume rolul kinetoterapeutului în recuperarea bolnavilor cu hernie de disc evidențiată prin dureri lombare, în vederea ameliorării clinico-funcționale prin combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului, am analizat recuperarea pacienților pe baza chestionarului Roland-Morris.

Chestionarul Roland – Morris reprezintă metoda obiectivă de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

Metodele de cercetare cu ajutorul cărora a fost realizat prezentul studiu au fost:

1) Metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referințelor bibliografice (reviste, cărți, tratate) existente în biblioteca facultății, sau date informaționale computerizate;

2) Metoda observării și înregistrării datelor – care a constat din evaluarea parametrilor stabiliți, obtinuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte;

3) Metoda prelucării statistico-matematice a datelor obținute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalei utilizate, precum și interpretarea tuturor. S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea și descrierea datelor și metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări.

S-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:

– medianei (valoare mediana) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua părți egale;

– mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuției, utilă la comparația statistică.

– CI ("confidence interval", interval de siguranță) – indică probabilitatea ca unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populație cu media Ma si deviația standard o, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite;

– pragul de semnificație, p, ce atestă semnificația statistică a studiului, putând fi extrapolată, cu argumente pertinente și la o semnificație statistică;

– procente, probabilități în producerea unui fenomen, și anume raportul dintre numărul cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x).

4) Metoda grafică – reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestor reprezentări grafice se obține o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;

5) Metoda de evaluare – pentru pacenții luați în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existența unor relații speciale între acestea) și scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare, predeterminată a unor raspunsuri posibil a fi obtinute).

VI.3. Distribuția pacienților pe sexe

Am observat distribuția pacienților pe sexe. Așadar, din totalul de 30 de pacienți cu hernie de disc operată incluși în studiu, 16 au fost de sex feminin, iar 14 de sex masculin.

Este util de menționat că selectarea pacienților a fost pur aleatorie, pe baza criteriilor de includere menționate anterior.

După cum se poate observa în diagrama inserată, în lotul de pacienți luați în studiu pentru o recuperare adecvată, exită o preponderență feminină de 53%, în defavoarea sexului masculin, care este regăsit într-un procent de 47%, față de presupusa predominență a acestei patologii în rândurile bărbaților, fapt descris în literatura de specialitate.

Motivele pentru care în lotul de subiecți din studiul de față există o majoritate feminină care au prezentat boala, și nu una masculină, așa cum este descris în lucrările de specialitate, sunt necunoscute, pacienții fiind selectați aleator, respectând criteriile de includere.

Unul din motivele pe care le presupunem ar putea fi o conștientizare mult mai mare a sexului feminin legat de această patologie și de posibilele repercursiuni în cazul nerecuperării corecte a acesteia. De asemenea, munca în gospodărie, și eventual creșterea copiilor sunt activități ce necesită o stabilitate deosebită în ortostatism, și poate fi intens îngreunată de durerile lombare, mai ales dacă sunt de intensitate mare.

VI.4. Distribuția pacienților după mediul de proveniență

Am observat că din totalul de 30 de pacienți, 11 au provenit din mediul rural, iar 19 din mediul urban. Procentele corespunzătoare sunt afișate în diagrama de mai jos.

Așa cum se poate observa și în diagrama de mai sus, există o incidență semnificativ mai mare a herniilor de disc în mediul urban, față de cel rural.

Din lotul de pacienți studiați, 63% au provenit din mediul urban, iar 37% din mediul rural.

Un motiv pentru care incidența ar fi mai crescută în mediul urban, este cel al pozițiilor defectuase din majoritatea locurilor de muncă, efortul depus la muncă și în viața de zi cu zi, împreună cu epuizarea adunată. Persoanele din mediul rural, în general sunt mult mai sănătoase, probabil și din cauza alimentației și lipsei poluării, dar și lipsei sedentarismului.

Procentele mai ridicate ale incidenței herniei de disc la pacienții din mediul urban, au fost citate și în literatura de specialitate.

VI.5. Distribuția pacienților pe categorii de vârstă

Am împărțit cel 30 de pacienți pe 4 categorii de vârstă, după cum urmează:

– categoria 25-30 ani – 3 pacienți

– categoria 30-40 ani – 5 pacienți

– categoria 40-50 ani – 13 pacienți

– categoria 50-60 ani – 9 pacienți

Rapoartele procentuale ale numărului de cazuri din fiecare categorie de vârstă menționată mai sus vor fi arătate în următoarea diagramă:

Așa cum se poate observa, cea mai mică incidență a herniei de disc se regăsește în rândul tinerilor, și anume 10%, majoritatea dintre ei nefiind încă expuși la ceea ce înseamnă un volum mare de muncă fizică.

Cel mai mare procent îl regăsim în categoria 40-50 de ani, și anume 43%, vârste la care organismul resimte munca depusă până în acel moment, iar durerile de coloană încep să se manifeste alert, în multe cazuti fiind diagnosticată o hernie de disc gravă.

După cum se poate observa în graficul de mai sus, în lotul studiat hernia de disc are o creștere a incidenței până la grupa de vârstă 40-50 ani, după această vârstă observându-se o ușoară scădere a incidenței acesteia.

Această grupă de vârstă este predispusă și la eforturi deosebit de mari ale coloanei vertebrale: ridicări de greutăți, locuri de munca solicitante, munca la birou ce produce deformarea coloanei vertebrale și contracturi ale mușchilor spatelui, îngrijirea copiilor, și multe alte activități ce supun coloana vertebrală la eforturi considerabile.

VI.6. Evaluarea pacienților

Pentru evaluarea stadiului pacienților incluși în studiu am folosit scara Roland-Morris, prezentată în Anexa 1, sub forma unui chestionar completat de către pacienți înainte de începerea recuperării, imediat după terminarea programelor fiziokinetoterapeutice, și la 6 luni după aceasta.

Scorul obținut la fiecare din pacienți a fost analizat cu ajutorul testelor statistice, comparând mediile rezultatelor obținute cu ajutorul chestionarelor.

Chestionarul aplicat pacienților este prezentat în Anexa 1.

Pentru fiecare întrebare la care s-a răspuns cu da, se acordă un punct, iar pentru întrebările la care s-a răspuns cu se acordă zero puncte. Un scor de 22 reprezintă un stadiu de gravitate maxim. Cu cât scorul este mai mic, cu atât starea pacientului este mai favorabilă.

Cu ajutorul programului GraphPad InStat am realizat o comparație între rezultatele obținute înainte de începerea tratamentului de recuperare și rezultatele de după tratamentul de recuperare, sub forma punctelor obținute pe baza chestionarelor. Am comparat mediile, precum și valorile medianelor, obținând înainte de tratament o medie de 18,97 și o valoare mediană de 19, ilustrate în coloana A a imaginii alăturate.

După tratamentul de recuperare am obținut o medie de 7,05 și o valoare mediană de 7, arătate în coloana B a imaginii de mai sus, valori semnificativ mai scăzute față de cele obținute înainte de tratament. Aceste rezultate obținute prin compararea celor două grupuri de rezultate, înainte și după tratament, certifică eficiența recuperării prin metode balneofizioterapeutice.

La evaluarea după 6 luni, așa cum se poate vedea în imaginea alăturată, am obținut o medie a rezultatelor analizate din punct de vedere statistic pe baza chestionarelor completate de către pacienți de 3,63, și o valoare a medianei de 4, ilustrate în coloana B, valori care sunt semnificativ mai mici față de cele din coloana A, efectuate la terminarea tratamentului de recuperare.

După cum se poate observa, s-au obținut rezultate extrem de favorabile în recuperarea pacienților cu hernie de disc exteriorizată prin dureri lombare de diferite intensități.

Concluzii

Este binecunoscut faptul că durerile lombare consituie un segment important al patologiei trunchiului și sistemului osteoarticular, prezente în patologii ale coloanei lombare din ce în ce mai frecvent întâlnită în zilele noastre.

Principala patologie ce evoluează cu dureri lombare, și anume hernia de disc, este o patologie relative ușor de diagnosticat, pe baza unor examinări imagistice, în special, dar și prin examenul clinic obiectiv. La aceasta, se mai poate adăugar spondiloza dorsolombară, sau alte lombosacralgii, descrise anterior.

Tratamentul acestor afecțiuni ale coloanei vertebrale se compune din mai multe etape, inițial un tratament conservator, bazat pe diferite tipuri de analgezice și antiinflamatoare, ulterior dacă nu se observă ameliorări în starea pacientului, se indică un tratament ortopedic, sau chiar chirurgical, în cazurile în care acesta este indicat.

În cazurile în care este practicată o intervenție medicală, ortopedică sau chirurgicală, este foarte benefic ca medicul curant să indice un tratament de recuperare, constând în metode de balneofizioterapie și masaj, dar rezultate mult mai bune s-au dovedit a avea metodele kinetoterapeutice, bazate pe exerciții ce antrenează musculatura vertebrală și pe cea a spatelui, introduse într-un program strict, bine alcătuit de către terapeut.

Așa cum am arătat și în capitolul anterior, am efectuat un studiu în care am inclus, pe baza unor criterii stricte, un număr de 30 de pacienți cu hernii de disc în regiunea coloanei lombare. Pacienții au fost evaluați pe baza unui chestionar completat de către aceștia, ce include 22 de întrebări despre activitățile de zi cu zi care sunt limitate de durerile lombare, și contracturile musculare aferente. Fiecare răspuns pozitiv la oricare din întrebări a fost notat cu un punct, în final calculându-se un scor pentru fiecare subiect în parte.

După un program intens de recuperare și exerciții cu o durată de 4 săptămâni, s-au observat rezultate îmbunătățite extrem de semnificativ din punct de vedere statistic, pacienții ajungând de la scoruri de 16-22 la scoruri de 5-8. La o examinare la 6 luni, s-au observat îmbunătățiri spectaculoase ale pacienților, în comparație cu evaluarea inițială, pacienții ajungând la scoruri între 2 și 5, probabil și datorită scăderii edemelor și recuperării activității de zi cu zi.

În concluzie, putem afirma ferm că metodele kinetoterapeutice aduc beneficii nemaipomenite în terapia durerilor lombare, în special în hernia de disc, dar și în alte afecțiuni ce au în evoluție acest simptom.

Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Bibliografie

Anatomie – Generalități membre; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mureș, 2000;

Anatomia trunchiului; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mureș, 2003;

Aparatul locomotor; Baciu. C., Editura Medicala. București, 1980;

Balneofizioterapie, T. Dinculescu, Ed. Medicală, 1987;

Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară.; Popescu R., Marinescu L. Editura Agora, 1999;

Curs de fiziopatologie, Habor A., University Press Tg. Mureș, 2004;

Curs de masaj clasic; S.R Yumeiho, 2010

Curs de neurologie; R. Balașa, I. Pascu, Editura University Pres Tg. Mureș, 2002;

Curs de ortopedie și traumatologie; I. Baier, Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu, 2010;

Fiziopatologie, Silbernagl L., Ed. Medicală Callisto, București, 2011;

Ghid practic de radiologie medicală, Buruian M., University Press Tg. Mureș, 2006;

Farmacologie clinică, Monea M., University Press Tg. Mureș, 2000;

Kinesiologie funcțională; D. Nemeș, A. Gogulescu, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara, 2006;

Kinetologie medicală – Ergofiziologie – Kinetoterapie, C.R. Chiribuc, Editura Tana Cart, București, 2011;

Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare; T. Sbenghe, Editura Medicală București, 1987;

Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Adrian Ionescu, Ed. All, București, 2001;

Metode speciale de masaj; Mârza D., Editura Plumb, Bacău, 1998;

Neuroanatomie; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mureș, 2001;

Neurologie clinică, F. Ștefanache, Iași, 1997;

Neurologie, Constantin Popa, Ed. Național, 1997;

Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant; Konin J.G., Slack, New Jersey, 2000;

Electroterapie, Sbenghe T., Ed. Medicală, București, 1984;

Principles of microsurgery for lumbar disc disease, McCulloch J., Ed. Medicală, București, 2009;

Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice; Kiss L, Ed. Medicală, Bucuresti, 1989;

Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapia în afecțiuni ale aparatului locomotor; M. Nicolescu, Timișoara, 2010;

Tratat de neurochirurgie, Ciurea A., Ed. Medicală, București, 2010;

www.descopera.ro

www.medlive.ro

www.romedic.ro

www.wikipedia.org