. Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Umarului Posttraumatic

Capitolul I

1. INTRODUCERE

1.1 Importanța și actualitatea temei

Particularitățile morfofuncționale ale articulației umărului determină o anumită patologie a sechelelor posttraumatice. Nefiind o articulație portantă, și în același timp având o coaptare a suprafețelor articulare cu totul imperfectă, structurile capsulotendinoase și musculare capătă rolul principal în determinismul disfuncțional al articulației.

Umărul poate fi sediul unor procese: traumatice, infecțioase, vasculare, neurologice, metabolice, tumorale, reumatice. Natura lor trebuie precizată printr-o anamneză sigură, amănunțită, materializată printr-un examen fizic sistematic.

Recuperarea funcțională a umărului este în primul rând o problemă de asuplizare, de recâștigare a mobilității articulare, creșterea de forță musculară fiind o problemă de ordinul al doilea pentru membrul superior.

Din acest motiv, trebuie urmărit din primul moment după traumatism să se limiteze cât mai mult redoarea ce se va instala, fiind mult mai greu să fie tratată după ce s-a instalat. În acest scop, recuperarea va începe înainte de a se fi vindecat complet leziunile țesuturilor. Este foarte greu uneori să se hotărască acest moment. Ruelle și Sohier recomandă, în această situație, aplicarea dublului principiu al lipsei de durere: în timpul recuperării să nu apară durere, iar după ședința de recuperare să nu se exacerbeze durerea. Respectarea acestui principiu ar permite programul recuperator precoce, fără teamă de vreo agravare.

1.2 Motivarea alegerii temei

Toate statisticile mondiale, ca și ale țării noastre, arată fără nici o îndoială o creștere alarmantă a incidenței traumatismelor.

Traumatismul și „boala posttraumatică” afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează traumatismele rutiere și cele de muncă. Pierderile de zile de muncă prin sechele posttraumatice au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.

Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește asistența acestor pacienți. Au apărut tehnici noi ortopedico-chirurgicale ca și metode și metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcțională a sechelelor lăsate de traumatisme.

Asistența recuperatorie a acestor pacienți acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală. În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foarte bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a celor suferinzi.

Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor, etc. în general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.

Motivul pentru care am ales această temă, este descrierea și aplicarea unui program de tratament kinetic, care vizează restabilirea activității funcționale cât mai precoce a articulației scapulo-humerale.

1.3 Ipoteza de lucru

Prin această cercetare mi-am propus să urmăresc eficiența unui program kinetic, recuperarea funcțională cât mai eficace a umărului și reinserția profesională, obiectivul cel mai important fiind combaterea durerii, aceasta fiind un limitator în recuperarea umărului.

Pacientul trebuie să fie ajutat, ca această afecțiune să nu limiteze timp îndelungat mișcările necesare în viața de zi cu zi, și din acest motiv să nu fie influențat psihic, în același timp să poată activa independent, să nu depindă de alte persoane și să poată reîncepe cât mai curând posibil activitatea profesională.

Capitolul II

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1 Anatomia articulației umărului

2.1.1 Sistemul osos.

Centura scapulară face legătura între partea superioară a trunchiului și membrele superioare, respectiv între toracele osos și oasele membrului superior.

În alcătuirea scheletului osos intră clavicula, scapula și partea superioară a manubriului sternal.

Clavicula

Este un os pereche situat la limita dintre torace și gât, este dispusă orizontal și face legătura între manubriul sternal și acromion.

Forma de „S” culcat a claviculei rezultă din rolul ei mecanic ce-i revine în susținerea umărului și a întregului membru superior.

Scapula

Scapula sau omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat pe partea postero-superioară a toracelui. Pe schelet acest os se întinde între primul spațiu intercostal și coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care îl depășește însă lateral, luând astfel parte la formarea umărului și delimitarea axilei. Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.

Fața posterioară este prevăzută cu o puternică spină, în sus marginea cea mai mică și subțire, lateral unghiul cel mai voluminos prevăzut cu o cavitate articulară. Fața dorsală privește posterior și lateral; de pe ea se desprinde transversal o puternică lamă, numită spina scapulei. Această spină împarte fața dorsală într-o fosă situată deasupra și alta situată dedesubtul ei.

Spina scapulei. Aderă la fața dorsală a scapulei. Se continuă în porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă, neaderentă de fața dorsală a scapulei, numită acromion. Spina scapulei are o formă triunghiulară, prezentând o față superioară și alta inferioară. Are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei; alta laterală concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă și rugoasă; dă inserție prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

Acromionul. Este o proeminență turtită de jos în sus și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se articulează.

Fosa supraspinoasă. Dă inserție pentru mușchiul supraspinos.

Fosa subspinoasă sau infraspinoasă. Dă inserție pentru mai mulți mușchi: subspinos, rotund mare, rotund mic.

Fața costală sau anterioară. Prezintă o concavitate, fosa subscapulară, străbătută de crestele oblice. Pe fosă, ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră și mușchiul dințat anterior.

Marginea superioară. Este subțire și prezintă scobitura sau incizura scapulei.

Marginea medială. Poate fi explorată sub piele. Ea este orientată spre coloana vertebrală. Pe ea se inseră numeroși mușchi dintre care amintim mușchiul romboid.

Marginea laterală. Este orientată spre axilă; se poate explora parțial.

Unghiul inferior. Este ascuțit și ușor de explorat sub piele.

Unghiul superior. Este ușor rotunjit. Aici se inseră mușchiul ridicător al scapulei.

Unghiul lateral. Este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente:

cavitatea glenoidă;

procesul coracoidian.

Cavitatea glenoidă. Este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă, numită gâtul scapulei.

Procesul coracoidian. Este o prelungire recurbată, a cărei bază ocupă spațiul dintre cavitatea glenoidă și scobitura scapulei.

Scapula prezintă mai multe găuri nutritive:

în fosa supraspinoasă;

în fosa subspinoasă;

la nivelul acromionului;

la nivelul procesului coracoid.

Sternul

Manubriul sternal prin suprafețele articulare corespunzătoare capetelor mediale ale claviculelor, oferă puncte puternice si fixe de sprijin pentru întreaga centură scapulară.

2.1.2 Articulațiile centurii scapulare

Articulația sterno-claviculară sau mai corect articulția sterno-costo-claviculară, deoarece în alcătuirea ei intră ți o mică parte a cartilajului primei coaste.

La această articulație sternul contribuie cu partea sa superioară și laterală a manubriului sternal, așa numita scobitură articulară din superolaterala sa iar clavicula cu o suprafață articulară pe fața internă și verticală a extremității sale interne.

Suprafețele articulare sternală, costală și claviculară sunt unite între ele printr-o capsula articulară întărită de patru ligamente intrinsece: anterior, posterior, superior și inferior și de încă un ligament extrinsec, numit ligamentul costo-clavicular. Acest ligament prezintă centrul mecanic de susținere al mișcării în această articulație, punctul lui de inserție pe claviculă fiind punctul fix și de rezistență al claviculei și a întregii centuri scapulare.

Articulația acromio-claviculară unește capătul lateral al claviculei cu acromionul. Este o artrodie și face parte din grupul articulațiilor plane permițând numai mișcări de alunecare, care deși sunt limitate ca amplitudine, ajută omoplatul să efectueze mișcări specifice de basculare cu mare amplitudine. Această articulație se compune din partea acromionului dintr-o fațetă articulară ușor concavă situată pe extremitatea lui medială iar din partea claviculei de o fațetă articulară ușor convexă aflată pe extremitatea ei laterală.

Stratul extern al capsulei este fibros iar cel intern este sinovial. Între cele două suprafețe articulare se găsește un disc fibro-cartilaginos care are rolul de a facilita alunecarea în această articulație a suprafețelor articulare, precum și acela de a atenua presiunile ce se exercită uneori de către acromion în claviculă.

Articulația scapulo-toracică este o falsă articulație, adică o articulație fără elemente articulare tipice. Ea totuși trebuie considerată ca atare datorită importanței sale funcționale.

Această articulație se mai numește si „joncțiunea scapulo-toracică” și contribuie în mod esențial la mobilitatea umărului. Suprafețele articulare sunt date de fața anterioară a scapulei căptușită de mușchiul subscapular și de fața postero-externă a coastelor și a mușchilor intercostali.

Între cele două suprafețe se întinde mușchiul dințat delimitând două spații de alunecare:

interseratosubscapulr (între mușchiul subscapular și marele dințat);

interseratotoracic (între mușchiul marele dințat și torace). Aceste spații sunt pline de țesut celular lax care favorizează alunecarea suprafețelor articulare și dau mobilitate omoplatului.

Humerusul

Este un os pereche prezentând o diafază și două epifize. Extremitatea proximală este prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața ei articulară, anterior șanțul profund, pe care această extremitate îl prezintă.

Corpul humerusului este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate in formă de „V”, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul prin care trece nervul radial ți artera brahiala profundă. Deasupra tuberozității, fața antero-laterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

Fața antero-medială prezintă:

gaura nutritivă a osului;

șanțul intertubercular care începe de la epifiza superioară;

o depresiune rugoasă pentru inserția mușchiului toracobrahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală si marginea medială sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară (distală), dar mai puțin conturate în partea lor superioară(proximală).

Epifiza sau extremitatea superioară. Este unită cu corpul prin colul chirurgical al osului. Cele mai frecvente fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical.

Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive:

Capul humerusului se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei. Este o suprafață articulară netedă, reprezentând 1/3 dintr-o sferă; privește medial în sus și posterior. Axul său formează cu axul diafizei un unghi de 130 de grade.

Colul anatomic. Este un șanț circular, care separă capul humerusului de restul epifizei.

Tuberculul mare. Este situat pe partea laterală a capului; prezintă trei fețișoare pentru inserții musculare. Pe fețișoara superioară se inserăele dințat);

interseratotoracic (între mușchiul marele dințat și torace). Aceste spații sunt pline de țesut celular lax care favorizează alunecarea suprafețelor articulare și dau mobilitate omoplatului.

Humerusul

Este un os pereche prezentând o diafază și două epifize. Extremitatea proximală este prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața ei articulară, anterior șanțul profund, pe care această extremitate îl prezintă.

Corpul humerusului este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate in formă de „V”, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul prin care trece nervul radial ți artera brahiala profundă. Deasupra tuberozității, fața antero-laterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

Fața antero-medială prezintă:

gaura nutritivă a osului;

șanțul intertubercular care începe de la epifiza superioară;

o depresiune rugoasă pentru inserția mușchiului toracobrahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală si marginea medială sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară (distală), dar mai puțin conturate în partea lor superioară(proximală).

Epifiza sau extremitatea superioară. Este unită cu corpul prin colul chirurgical al osului. Cele mai frecvente fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical.

Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive:

Capul humerusului se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei. Este o suprafață articulară netedă, reprezentând 1/3 dintr-o sferă; privește medial în sus și posterior. Axul său formează cu axul diafizei un unghi de 130 de grade.

Colul anatomic. Este un șanț circular, care separă capul humerusului de restul epifizei.

Tuberculul mare. Este situat pe partea laterală a capului; prezintă trei fețișoare pentru inserții musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul subspinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe cea inferioară mușchiul rotund mic.

Tuberculul mic. Este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se inseră mușchiul subscapular.

Șanțul intertubercular sau culisa bicipitală. Este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se termină pe fața antero-medială a diafizei. El este limitat de creasta tubercului mare, și de creasta tuberculului mic. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tubercului mic mușchiul rotund mare.

Articulația scapulo-humerală

Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei, formând o articulație sferoidală.

Suprafețe articulare. Pe partea proximală a humerusului există capul humeral. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde până la baza mediană a colului anatomic și are o grosime uniformă (2mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. Ea este acoperită de un cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal

Între capul humeral ți cavitatea glenoidă există o disproporție evidentă, aceasta reprezintă doar un sfert din suprafața capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu împiedică amplitudinea și varietatea mișcărilor. Cadrul glenoidal este un cordon fibro-cartolaginos, care pe secțiune are o formă prismatică triunghiulară.

Mijloace de unire. La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchi periarticulari.

Capsula articulară: este ca un manșon care învelește articulația menținând integritatea articulației chiar și atunci când corpul se află în poziția „atârnat”, adică atunci când rolul ei este de susținere antigravitațională, la aceasta însa contribuind și mușchii periarticulari fără de care poziția „atârnat” ar fi imposibilă.

Pe secțiune capsula articulară prezintă două straturi; unul extern fibros ce dă forța capsulei iar unul intern, sinovial care secretă lichidul ce lubrefiază suprafețele articulare.

Articulația scapulo-humerală este cea mai complexă și mai mobilă dintre articulațiile umărului. Din punct de vedere al clasificării articulațiilor este o enartroză cu trei grade de libertate în teri planuri: sagital, frontal și transversal.

Între cele două suprafețe articulare este o disproporție evidentă, capul humeral este de trei ori mai mare decât suprafața glenei. Această disproporție este suplinită de rolul bureletului articular.

Capsula articulară este laxă și puțin rezistentă. Prin acest caracter structural favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar în acelasi timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor. Tot datorită laxității sale, acestă capsulă prezintă o serie de plici. Prinderea acestora între suprafețele articulare este evitată prin acțiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, subspinos, subscapular).

Ligamentul coraco-humeral

Este cel mai important ligament al acestei articulații. Se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu calălalt se fixează pe tuberculul mare a humerusului și capsula articulară, după ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular.

Ligamentele gleno-humerale

Sunt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. Aceste ligamente ocupă partea antero-superioară a capsulei și se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă ți abducție.

Capsula articulară îndeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. In rol mai important se atribuie în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus(mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic).

Sinoviala

Stratul intern, sinovial, tapetează capsula articulară. Cum inserțiile acesteia se fac la o oarecare distanță de învelișul cartilaginos al suprafețelor articulare, ea se recurbează pentru ca, printr-un traiect recurent să se înapoieze către ele. Reflexia este mai vizibilă pe humerus, unde depărtarea dintre inserția capsulei și suprafața articulară este mai mare. La locul unde se reflectă, sinoviala este ridicată prin acele frâuri fibroase ce determină formarea de mici plice sinoviale în interiorul articulației. Sinoviala trimite afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile capsulei:

– prima poartă numele de bursa subscapularului, deoarece trecând prin spațiu dintre ligamentele gleno-humerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular;

– a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală, deoarece însoțește tendonul bicepsului.

2.1.3 Mușchii umărului

Formează o masa musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulo-humerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de 6:

-deltoidul

-supraspinosul

-infraspinosul

-rotundul mare

– rotundul mic

-subscapularul.

Mușchiul deltoid

Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are formă triunghiulară și acoperă articulația scapulo-humerală.

Inserții: Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:

pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei(prin fibre tendinoase și fibre musculare;

pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);

pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroză triunghiulară);

De la origine, fasciculele musculare coboară spre humerus în modul următor:

fasciculele anterioare (claviculare) oblic dinainte înapoi;

fasciculele mijlocii (acromiale) vertical;

fasciculele posterioare scapulare) oblic dinainte înapoi.

Toate cele trei fascicule converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafazei humerale situate deasupra tuberozității. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, median, tras de pectoralul mare.

Raporturi : Fața superficială a mușchiului este acoperită de fascie și piele, fața profundă acoperă articulația umărului, precum și tendoanele mușchilor ce înconjoară articulația:

– infraspinosul, rotundul mic, rotundul mare ți capul lung al tricepsului brahial pe fața posterioară a acestuia;

– supraspinosul, bicepsul brahial, coracobrahialul și pectoralul mare pe fața ei anterioară.

Marginea anterioară a mușchiului formează cu pectoralul mare spațiul delto-pectoral, iar marginea posterioară încrucișează mușchii infraspinos, rotund mare, rotund mic și triceps. Vârful se prinde pe tuberozitatea deltoidiană, iar baza răspunde liniei de inserție a trapezului.

Acțiune: Cele trei grupe de fascicule realizează următoarele mișcări:

fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;

cele posterioare înapoi și rotația externă a brațului;

fasciculul mijlociu este exclusiv abductor.

Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.

Bursa subdeltoidiană

Aparține mușchiului deltoid fiind dispusă între fața profundă a mușchiului și tuberculul mare al humerusului, este constantă și comunică cu bursa subacromială, situată intre acromion, ligamentul coraco-brahial și capsula articulară. Inflamația acestor burse(bursită) poate produce o limitare a mișcărilor.

În paralizia deltoidului, brațul atârnă flasc și balant de-a lungul trunchiului, umărul este căzut luând aspect de „umăr în epolet”, iar capsula articulară este relaxată, ceea ce poate duce la luxații și subluxații ale humerusului în articulația scapulo-humerală.

Inervația – este dată de nervul axilar.

Mușchiul supraspinos

Ocupă fosa supraspinoasă.

Inserții: Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral peste articulația scapulo-humerală și se adună într-un tendon ce se inseră pe fețișoara de inserție superioară de pe tuberculul mare al humerusului.

Acțiune : a) asupra articulației scapulo-humerale: este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial, are rolul unui ligament activ menținând capul humeral în cavitatea glenoidă.

Raporturi : Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului.

b) asupra capsulei articulare: inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

Inervația : Este dată de nervul suprascapular, ramură colaterală a plexului brahial.

3)Mușchiul infraspinos

Ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Inserția: Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Raporturi : Este acoperit de trapez, deltoid și de piele, acoperă fosa infraspinoasă și articulația scapulo-humerală, lateral răspunde marelui și micului rotund.

Acțiune: Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost rotat înăuntru este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulo-humerală.

Mușchiul dispune de o bursă seroasă situată între tendonul propriu și capul humeral.

Inervația: Este dată de nervul suprascapular.

4) Mușchiul rotund mic

Este situat lateral de mușchiul infraspinos cu care se confundă la prima vedere.

Inserții: Are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecând înapoia articulației scapulo-humerale, de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului.

Raporturi: Este acoperit de mușchiul deltoid, el acoperă capul lung al tricepsului. La origine este situat imediat lângă rotundul mare, de care apoi se depărtează formând un spațiu triunghiular.

Acțiune:Este un rotator în afară al brațului.

Inervația: Este dată de nervul micului rotund, ramura colaterală din nervul axilar.

5) Mușchiul rotund mare

Este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Inserții: Medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și jumătatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului lattisim, și este despărțit printr-o sinovială. Marginile lor sunt unite.

Raporturi: ele mai importante raporturi le au marginile mușchiului:

marginea inferioară formează cu marginea omonimă a mușchiului lattisim marginea posterioară a bazei axilei;

marginea superioară este separată de rotundul mic printr-un spațiu triunghiular cu baza la humerus, care este divizat în două porțiuni de capul lung al tricepsului.

a)lateral, patrulaterul humerotricipital, prin care trec nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară;

b) medial triunghiul omotricipital, prin care trec artera circumflexă a scapulei. Fața posterioară este acoperită de lattisim și piele, fața anterioară este în raport cu mușchiul lattisim care înconjoară marginea inferioară a rotundului mare și se așează pe fața lui anterioară. Ea este încrucișată de vasele axilare și mușchiul coracobrahial.

Acțiune: Când mușchiul ia punct fix pe torace, este adductor și rotator înăuntru al brațului, în același timp imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de „a pune mâna la spate”. Când ia punct fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte.

Inervația: O dă nervul toracodorsal din plexul brahial.

6) Mușchiul subscapular

Este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Inserții: Are originea în fosa subscapulară, de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulo-humerale și se inseră pe tuberculul mic al humerusului.

Raporturi: Fața posterioară acoperă fosa subscapulară, fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se desprinde de aceasta ți ia parte la formarea peretelui posterior al axilei. Ca urmare va fi în raport cu conținutul axilei, în special cu vasele și nervii din această regiune. Raporturile tendonului sunt următoarele:

posterior cu capsula articulației de care este separat de bursa subscapulară;

anterior este încrucișat de biceps și coracobrahial de care se află separat de o bursă seroasă independentă de articulație.

Acțiune: Este un rotator înăuntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundul mic și porțiunii scapulare a deltoidului. Menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Inervația: din nervul subscapular.

Rezumatul acțiunii mușchilor umărului:

Rezumând acțiunea sinergică și antagonistă a celor șase mușchi grupați în jurul articulației scapulo-humerale, se poate spune că:

deltoidul și supraspinosul sunt abductori;

infraspinosul și rotundul mic sunt rotatori în afară;

rotundul mare și subscapularul sunt adductori și rotatori înăuntru.

2.1.4 Mușchii necesari mișcărilor brațului

Pot fi grupați astfel:

proiecția înainte este executată de mușchiul deltoid (porțiunea anterioară), pectoralul mare și mușchiul biceps brahial. Cel mai important este deltoidul, așa că în paralizia lui, bolnavul are dificultate în ducerea mâinii la gură;

proiecția înapoi este executată e mușchiul deltoid (prin fasciculul posterior), latissim, rotundul mare, capul lung al tricepsului; rolul principal îl are deltoidul;

abducția este asigurată de deltoid și supraspinos, ajutați de capul lung al bicepsului;

adducția este realizată de un complex muscular format din cei 2 mușchi mari ai axilei(pectoralul mare și latissim), apoi de toți mușchii umărului în afară de supraspinos (deltoidul prin fasciculul anterior și cel posterior, infraspinos, rotundul mare, rotundul mic, subscapularul) și de mușchii lungi ai brațului (biceps și coracobrahial);

rotația internă cel mai important este subscapularul, susținut de pectoralul mare, latissim, rotundul mare și de capul lung al bicepsului;

rotația externă este dată de infraspinos și rotundul mic.

2.1.5 Centurile musculare ale umărului

Mușchii dispuși în jurul articulației scapulo-humerale formează mai multe centuri, care mențin prin tonicitatea lor scapula. Sunt in număr de trei:

centura descendentă, formată din mușchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei și porțiunea superioară a dințatului anterior; ea susține scapula și este întinsă când o greutate apasă umărul;

centura orizontală, formată din mușchii dințatul anterior, porțiunea mijlocie a trapezului, romboid și pectoralul mare. Ea mișcă scapula înainte și înapoi ;

centura ascendentă, formată din mușchii pectoralul mic, porțiunea inferioară a dințatului anterior, trapez, pectoralul mare și latissim. Ea se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini.

2.2 Biomecanica articulației umărului

În mișcarea de abducție a brațului, realizată de mușchii supraspinos și deltoid, rolul supraspinosului, este (După Codman) de „sertar al abducției”, realizând mișcarea pe primele 30 de grade, mișcarea fiind apoi continuată de deltoid.

Supraspinosul însă nu-și limitează rolul doar pe aceste 30 de grade ci el rămâne activ până la 60-70 de grade, urmând ca abia atunci să-și limiteze rolul în abducție. Deltoidul continuă mișcarea preluând-o cu forță mai mare până la 90 de grade, nivel la care mișcarea de abducție în articulația scapulo-humerală este limitată de acromion care se opune mișcării de înaintare a trohiterului.

S-a constatat experimental că forța de abducție a deltoidului este de 8,2 ori mai mare decât greutate întregului membru superior.

De la 90 de grade până la 180 de grade mișcarea este realizată de mușchii ridicători ai scapulei și deltoid.

În mișcarea de abducție, mușchii adductori (marele și micul pectoral) intervin ca agoniști numai când li se opune o rezistență destul de mare sau când corpul este în sprijin (la paralele).

Mușchiul marele dorsal poate avea și un rol deosebit de cel adductor și anume atunci când ia punct fix pe humerus el ridică și înalță toracele, fiind astfel util la cățărări.

A doua articulație a umărului este articulația subacromio-subdeltoidiană. Rolul acestei articulații este foarte important deoarece participă la dinamica întregului umăr. Dacă această articulație ar lipsi mișcările umărului ar fi drastic limitate până la jumătate din amplitudine, mai ales în abducție și în flexie.

2.2.1 Raporturile articulației scapulo-humerale

Conul musculo-tendinos format înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos și rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.

Deasupra articulației se află bolta acromocoracoidiană, acoperită la rândul ei de mușchiul deltoid.

Medial articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară. Vom reține de asemenea, faptul că articulația este străbătută de tendonul mușchiului biceps.

2.2.2 Mișcările articulației scapulo-humerale

Articulația scapulo-humerală realizează următoarele mișcări: flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă, rotație externă, circumducție.

Abducția-adducția. Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp. Adducția este mișcarea în sens opus, adică de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax antero-posterior ce trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge două faze: una în care brațul adus până la poziția orizontală; în această situație tuberculul mare ajungând în raport cu partea superioară a cadrului glenoidal, împiedică continuarea mișcării. În cea de a doua fază, are rol continuarea ridicării brațului până la verticală. Acest fenomen nu se mai produce în articulația scapulo-humerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

Flexia-extensia. Proiecția înainte a brațului ajunge până la aproximativ 120 de grade. Proiecția înapoi este mult mai redusă, aproximativ 30 de grade. Ambele mișcări se efectuează împrejurul unui ax care trece prin centrul cavității glenoide.

Flexia este produsă prin contracția mușchilor: deltoid, biceps, coracobrahial, pectoralul mare. Ea este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchiului rotund mic și subspinos.

Extensia este produsă de mușchii:deltoid, marele dorsal, subspinos, rotundul mic și triceps. Limitarea ei se face prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.

Rotația internă-externă. Se execută împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral. Mișcările de rotație ale brațului completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de pronație și supinație în cazul humerusului.

Rotatorii interni ai brațului sunt mușchii: subscapularul, pectoralul mare, marele dorsal, rotundul mare, deltoidul, bicepsul.

Rotatorii externi sunt: subspinosul, rotundul mic.

Circumducția. Rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

2.3 Elemente de etiopatogenie

Traumatismele umărului pot interesa:

Articulația scapulo-humerală;

Articulația acromio-claviculară;

Ligamentele și tendoanele acestor articulații;

Plexul nervos brahial.

Din punct de vedere lezional, umărul suferă:

contuzii;

luxații;

fracturi;

plăgi tăiate sau înțepate;

arsuri.

Entorsele nu sunt obișnuite la această articulație, datorită capsulei articulare laxe.

2.3.1 Luxațiile scapulo-humerale

Sunt cele mai frecvente afecțiuni care se produc în urma unui traumatism și se diagnostichează destul de ușor de către cadrele de specialitate.

Capul humeral se luxează anterior în special prin hiatusul format de fasciculele superior și median ale ligamentului glenohumeral, care este acoperit doar de o parte subțire și laxă a capsulei articulare.

Se descriu următoarele forme de luxații:

luxații recente

luxații recidivante

luxații vechi

luxație-fractură a capului humeral.

Luxațiile recente sunt grupate în:

Luxații antero-interne:- luxații extracoracoidiene;

-luxații subcoracoidiene;

– luxații intracoracoidiane;

– luxații subscapulare.

Luxații în jos:- luxații subglenoidiene;

– luxații „erectă”;

– luxații subtricipitale.

Luxații posterioare:- luxații subacromiale;

– luxații subspinoase.

Luxațiile antero-superioare

Luxațiile intratoracice

Luxațiile recidivante sunt sechele ale luxațiilor traumatice insuficient de corect reduse, imobilizate, tratate și recuperate. În producerea recidivei au loc leziuni capsulare și sunt întâlnite în procent de 12-20 la sută din totalul celor recente. Singurul tratament este cel operator-chirurgical.

Luxațiile vechi reprezintă stadiul evolutiv al celor recidivante, devenind luxații cronice. Acestea incomodează activitatea zilnică. Tratamentul ortopedic devine inutil, fără rezultate iar cel chirurgical poate adopta tactica de la cel recidivant.

De obicei luxațiile sunt determinate de căderi pe braț. Teoria modernă a producerii luxației este „teoria hiperextensiei”. Se știe din mecanica umărului că pentru a avea o abducție completă trebuie să asociem rotație externă, iar pentru a obține o anteducție completă cuplăm rotația internă. În cazul asocierilor inverse (abducția cu rotația internă și antepulsia cu rotația externă) mișcarea este limitată de arcul acromiocoracoid. Dacă în acest moment este aplicată o forță (căderea pe mână de exemplu) arcul acromiocoracoid devine un adevărat pivot, iar forța va luxa înainta și în jos capul humeral.*

Luxația posterioară prinde brațul în abducție și antepulsie, dislocând capul humeral înapoia omoplatului:

brațul este în rotație internă și în imposibilitatea de a executa rotația externă și nici revenirea la poziția indiferentă de rotație;

coracoida este mult mai reliefată;

uneori sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.

În luxațiile posterioare sunt contraindicate rotațiile interne și retropulsia, fiind permise și chiar necesare pentru fixarea anterioară a capului humeral rotațiile externe.

Exercițiile statice izometrice sunt de la început permise, dar numai cu brațul în poziție joasă. La sfârșitul primei luni, reluarea mișcărilor interzise trebuie să se facă inițial la nivel jos de amplitudine, la 60-70 de grade. Este vorba de mișcările simple, analitice. Mișcările combinate (de exemplu abducție cu rotație externă și retroducție) se introduc mai târziu, după ce mișcările analitice de elevație au depășit 90 de grade, adică aproximativ după 45-60 de zile.

Din acest moment, orice mișcare, inclusiv cu încărcare, este permisă.

Luxația anterioară se pune în evidență prin următoarele semne care apar după un traumatism direct sau indirect al umărului:

capul humeral nu se palpează în locul obișnuit, umărul este deformat și dureros;

capul humeral fiind blocat antero-intern, cotul este îndepărtat de trunchi și nu reușește să-l atingă;

uneori, în luxația subcoracoidiană, brațul este blocat în abducție completă(„luxațio erecta”).

Mobilizările pasive nu sunt permise în principiu, însă ar putea fi încercate de un kinetoterapeut cu experiență. La baza începerii mobilizărilor va sta mișcarea pasivo-activă:

armonizarea mecanică articulară este contraindicată ăn fazele inițiale ale recuperării, ea putând fi aplicată(dacă este necesar), după ce s-a realizat minimum 70 de grade de elevație a brațului prin anteducție sau (și) abducție. Această valoare a amplitudinii mișcării de elevație este denumită „unghi de trecere” și dă siguranță alunecării capului humeral sub arcul acromiocoracoid;

vor fi evitate, în primele 15 zile, mișcările de abducție, rotație externă și retropulsie. Se va putea lucra pe anteducție și rotație internă, dar la unghiuri joase care să nu depășească 60 de grade. Sunt permise circumducțiile.

* Pásztai Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea pag. 25

2.3.2 Fracturile umărului

Pot interesa, izolat clavicula, omoplatul sau extremitatea proximală a humerusului. De asemenea, mai rar, pot interesa deodată două sau toate aceste trei oase (cu totul excepțional în striviri). Particularitățile acestor fracturi sunt:

raritatea necesității intervențiilor chirurgicale, fiind suficient tratamentul ortopedic;

rapiditatea consolidării osoase;

permisiunea începerii precoce a recuperării funcționale.

Fracturile de claviculă

Sunt cele mai frecvente dintre fracturile umărului, întâlnindu-se la toate vârstele. Consolidarea este regulași, se obține în 3-4 săptămâni. Pseudartroza este excepțională, și chiar dacă apare, este bine tolerată. Calusul vicios este mult mai frecvent și este determinat de defecte de reducere a fracturii. Calusul nu determină tulburări funcționale, ci are doar efecte negative estetice.

Așadar, nu fractura de claviculă în sine antrenează sechele funcționale de mobilitate ale umărului, ci doar imobilizarea acestuia, până la consolidarea fracturii. Tratamentul este în special ortopedic, reducerea fracturii prin retropulsia umărului și contenția lui ulterioară. Problema care se ridică este găsirea modalităii acestei contenții, fiind dificil să menținem retropulsia umărului.

Chirurgia fracturii de claviculă (broșe, fir de cerclaj) a dat, nu rareori, complicații mai grave decât fractura în sine (osteite, migrarea broșei), motiv pentru care tratamentul ortopedic rămâne aplicare de elecție.

Recuperarea redorii umărului poate începe precoce, chiar în două săptămâni, dar numai prin mișcări active (niciodată pasive) și, pentru început, fără a depăși în mișcarea de elevație orizontală. După 3-4 săptămâni, se poate executa programul de tonifiere musculară, cu mișcări rezistive sau cu contragreutăți.

Încă din primele zile și în continuare, se va da o atenție deosebită posturii capului și gâtului, a umărului și coloanei dorsale. Pacientul, inițial datorită durerii și temându-se să nu-și deplaseze fractura, iar mai apoi prin reflexe de fixație negative, ia o poziție rigidă a gâtului (în ușoară flexie și rotație cu înclinare laterală), își pune în poziție de scolioză coloana dorsală, își blochează mișcările ritmice ale umărului în timpul mersului.

Din acest motiv, încă din faza I a recuperării, se fac exerciții de corectare a acestor deficiențe în fața oglinzii. O atenție deosebită trebuie acordată tonifierii marelui dințat, mușchiul care se hipotrofiază cel mai mult în fractura claviculei. Insuficiența lui decolează scapula de torace, împiedică abducția și bascularea acesteia, deci scade capacitatea de abducție și a brațului.

Cel mai ușor exercițiu este de a face o retropulsie maximă a umărului și, în această poziție, să se încerce antepulsia umărului, opunându-se acestei mișcări.

Fracturile humerusului

Sunt fracturi întâlnite mai frecvent la femeile în vârstă, dar și în alte cazuri. Nu prezintă complicații deosebite imediate în afara lezării nervului circumflex, a cărui paralizie trebuie căutată întotdeauna. Complicațiile tardive se răsfrâng asupra capsulei articulare, ligamentelor, tendoanelor și mușchilor. Complicațiile osoase sunt reprezentate doar de calusurile vicioase deoarece pseudartrozele sunt în această zonă excepționale, ca și necroza ischemică

.Sindromul algoneurodistrofiilor, sindromul umăr-mână, este o complicație care poate fi întâlnită după fracturile proximale ale humerusului. Dar cele mai frecvente sechele rămân leziunile periarticulare, care determină impotența funcțională și durerile reziduale (capsulită retractilă, leziunile tendoanelor rotatorilor, ale bicepsului).

Tratamentul acestor fracturi este ortopedic, cu imobilizare, în marea majoritate a cazurilor în aparataj de tip Dujarrier. Mâna trebuie să fie plasată deasupra cotului flectat, pentru a se evita edemul. Intervențiile chirurgicale sunt, de asemenea, rare și se aplică mai ales în cazul eșecurilor ortopedice. Principiul de bază este de osteosinteză, executată după mai multe procedee.

Recuperare trebuie începută încă din perioada imobilizării, care în general durează sub o lună. Uneori, se suspendă imobilizarea chiar înainte de consolidare, sau chiar se renunță la imobilizare, preferând o eșarfă. O astfel de atitudine se adoptă mai ales la bătrâni, la care pericolul blocării articulare este mare. Rezultă că mobilizările trebuie începute cât mai precoce. Fără a se aștepta consolidarea completă, se vor începe mișcările pendulare de tip Codman, mișcările cu suspendare în scripeți, mișcările active-pasive. Sunt contraindicate mișcările pasive, tracțiunile și rotațiile forțate. După consolidare, se execută metodologia obișnuită de recuperare articulară și musculară.

Cotul trebuie tratat chiar din primul moment, deoarece imobilizarea sa poate aduce redori, uneori importante.

În cazul fracturilor operate, recuperatorul poate fi pus în fața a două situații deosebite:

Osteosinteză stabilă și solidă, care permite începerea reeducării funcționale imediat, fără a aștepta consolidarea și nefiind necesară imobilizarea.

Se vor utiliza, însă cu multă atenție, mișcările cu membrul superior în suspensie, scripetoterapia autopasivă și exercițiile active-pasive cu ajutorul kinetoterapeutului. Hidrokinetoterapia este deosebit de utilă, folosind posibilitățile de facilitare ale apei, ca și metoda „Bad Ragaz”.

Până la consolidare, se vor evita mobilizările pasive, tracțiunile, ca și mișcările de rotație prea intense. După formarea calusului, se urmează schema generală de recuperare. Este de menționat că deseori nu se va realiza prin recuperare o restituție completă a mobilității umărului. Rotația internă, rotația externă și abducția vor rămâne cu amplitudini reduse de diverse grade.

Cea de-a doua situație postoperatorie este cea în care imobilizarea rămâne necesar, osteosinteza neasigurând o stabilitate perfectă a fracturii. În aceste cazuri, se vor urmării succesiv fazele schemei generale de recuperare, cu singura observație, ca și mai sus, că tracțiunile, rearmonizarea articulară, mobilizările pasive sunt proscrise până la consolidare.

În funcție de sediul exact al fracturii, există unele particularități funcționale ale sechelei și deci și ale asistenței de recuperare.

Fractura trohiterului se asociază cu leziuni ale tendoanelor rotatorilor profunzi, care se inseră pe trohiter (supraspinos, subspinos, rotundul mic) și deci va ridica aceleași probleme discutate la leziunile manșonului rotatorilor. În afară de aceste aspecte, fractura trohiterului se soldează cu mărirea volumului acestei zone, fie prin detașarea parțială a trohiterului. Rezultatul este dificultatea ulterioară de trecere a capului humeral pe sub cupola acromiocoracoidă.*

Recuperarea urmează fazele schemei generale. Scopul de bază este de a se putea realiza cât mai precoce ridicarea la zenit a brațului. Singura cale posibilă, într-o primă fază, este anteducția cu rotație internă a brațului, pentru a relaxa ligamentul coracohumeral și mușchii supraspinos, subspinos și micul rotund.

* Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București; pag. 189

Necesitatea de a antrena de câteva ori pe zi elevația brațului rezidă și în pericolul blocării lungului tendon al bicepsului în culisa sa. Această culisă poate fi alterată morfologic în cadrul fracturii trohiterului. Antrenarea rotației interne și externe se face ulterior, brațul fiind coborât pe lângă corp. Mișcările pasive, pasive-active și scripetoterapia sunt tehnicile de bază.

Trecerea la faza a III-a a recuperării trebuie întârziată pentru a menaja suplețea manșonului rotatorilor. Este necesar să se asigure trecerea capului humeral, respectiv a trohiterului, pe sub arcada supraarticulară. Kinetoterapeutul trebuie să realizeze „rodajul” acestei treceri, mobilizând brațul în cadrul unor exerciții prelungite (10-15 minute), chiar la amplitudinea acroșajului, fără însă a declanșa dureri prea intense. Aceste mobilizări se desfășoară doar pe un parcurs de câteva grade și brațul nu va mai fi coborât până la terminarea ședinței.

Fractura trohinului poate și ea afecta morfologia culisei bicipitale, pe care o mărginește. În acest caz, există posibilitatea lezării în timp a lungului tendon al bicepsului.

Calusul exuberant și în general mărirea de volum a trohinului nu împiedică mișcările de elevație. Singura mișcare compromisă pentru un timp este rotația internă, deoarece prin fractura trohinului este desprinsă și inserția subscapularului. Din același motiv există și unele greutăți în abducția brațului, programul de recuperare nu ridică nici un fel de probleme particulare.

Fractura colului anatomic. Recuperarea poate începe direct din faza a III-a deoarece această fractură nu interesează inserțiile mușchilor planului profund. Din acest motiv, orice mișcare activă este permisă pe toată amplitudinea. Răspunsul algic la exercițiile recuperatorii va fi ghidul de orientare al progresiunii intensității recuperatorii.

Fractura capului humeral. Mobilizarea poate începe foarte precoce cu faza a II-a, sau chiar a III-a. mobilizarea capului humeral pe glenă, este chiar dorită, dar datorită pierderii bunei congruențe articulare, mișcarea devine foarte dureroasă. Din acest punct de vedere, este cea mai dureroasă fractură a umărului la mobilizare. Putem evita durerea prin exercițiile tip Codman sau prin mișcări active-pasive în care kinetoterapeutul exercită o tracțiune în ax pe braț. În acest fel, se reduce presiunea intraarticulară.

Fractura colului chirurgical este o fractură extraarticulară. Marea majoritate sunt fără deplasare sau cu deplasare minoră, care nu va afecta funcționalitatea ulterioară a umărului. Cazurile rare cu deplasare reprezintă probleme dificile, deoarece reducerea nesângerândă este foarte greu de realizat, iar osteosinteza se execută și ea cu multe dificultăți. Dealtfel, dacă deplasarea nu este foarte mare se preferă să se rămână cu o oarecare angulație, decât să se intervină chirurgical. Raritatea deplasării capetelor de fractură în această zonă se datorează faptului că manșonul muscular al umărului și brațului asigură un fel de contenție naturală. Din același motiv, se permite începerea recuperării precoce. În fracturile care nu au necesitat reduceri, nu este necesară imobilizarea. Nu sunt admise însă mișcări contrate sau prize și poziții care să transforme humerusul în braț de pârghie. De aceea, toate tehnicile de rearmonizare, de tracțiune, ca și mișcările pasive sunt contraindicate. Se vor evita rotațiile deoarece ele creează torsiuni, care ar putea deplasa capetele de fractură. După consolidare se pot începe exercițiile de creștere a forței musculare.

Fractura omoplatului

Este mai rară. Pot fi interesate: glena, colul, acromionul, coracoida. Ceva mai frecvente sunt fracturile glenei. Fracturile marginale ale glenei sunt periculoase tocmai prin facilitatea acestor luxații. Recuperarea fracturilor de glenă humerală are aceleași indicații ca fractura capului humeral.

2.4 Mijloace de atingere a obiectivelor de tratament

Masajul

Reprezintă ansamblul de tehnici manuale sau mecanice, exercitate asupra părților moi ale corpului, capabile să producă pe cale reflexă efecte fiziologice și terapeutice utile organismului.

Are o acțiune trofică îndeosebi asupra maselor musculare, stimulând contracția fibrelor musculare, mărindu-le excitabilitate și îmbunătățind circulația sangvină ți limfatică.

Masajul este un mijloc simplu, foarte eficace pentru „încălzirea” musculaturii înainte de efortul fizic. Se face de obicei înaintea unui program de gimnastică intensivă.

În funcție de manevrele utilizate, prin masaj se pot obține efecte antalgice, miorelaxante/tonifiante, excitante.

Pentru o cât mai bună abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate, este foarte importantă poziționarea pacientului.

Fiecare ședințe se încheie cu tracțiuni manuale executate în axul membrului superior și cu mobilizări pasive ale articulației.

Hidrotermoterapia

Este folosită sub formă de băi totale, parțiale sau segmentare, în bazine individuale (Tancurile Hubbard) sau în grup (piscine). Acțiunea hidrotermoterapiei nu se referă numai la modificările produse asupra tegumentelor, ci și asupra metabolismului și a sistemului nervos.

Gimnastica în apă face posibilă reeducarea activă a unor grupe musculare, care altfel nu sunt capabile să schițeze mișcarea. În primele ședințe, în care mișcările sunt lente și au o mică amplitudine, joacă în primul rând rolul de a ușura membrele. Mai târziu, când mișcările devin mai rapide și mai ample, apa începe să opună rezistență din ce în ce mai mare, constituind un factor de antrenament.

Hidrokinetoterapia este larg indicată în umărul posttraumatic și poate fi aplicată chiar în fazele inițiale dureroase. Apa caldă are un bun efect calmant, antalgic, permițând desfășurarea mobilizărilor umărului.

Electroterapia

Este o ramură a balneofizioterapiei care se ocupă cu aplicarea în scop profilactic, curativ și de recuperare a diferitelor forme de curenți electrici precum și a unor energii derivate din aceștia.

Ionizarea este procedura prin care, cu ajutorul curentului galvanic se introduc în organism transtegumentar diferite substanțe medicamentoase, care vor avea efect local și general. Intensitatea curentului se stabilește pe baza toleranței individuale, iar pentru creșterea efectului se prelungește durata de aplicare. Durata unei ședințe este de 10-15-20 de minute.

b) Curenții interferențiali sunt curenții de medie frecvență, aplicarea lor se face cu 4 electrozi, având circuite electrice distincte, cei doi curenți având o amplitudine constantă. Toleranța lor este foarte bună deoarece odată cu creșterea frecvenței, scade impedanța țesuturilor și pentru că intensitatea curentului este maximă la nivelul zonei de interferență a celor două circuite și nu la nivelul tegumentelor.

c)Ultrasunetul. Reprezintă oscilații mecanice pendulare obținute prin efectul piezoelectric inversat, cele utilizate în terapie având frecvența de 800Khz. Are un puternic efect antalgic și de creștere a permeabilității membranelor celulare. Dozajul este în W/cm pătrat, se recomandă o ședință la 2 zile. Se face pe zone cu ajutorul unui proiector și prin intermediul unui mediu de cuplaj (strat uleios în care se pot include diferite substanțe medicamentoase).

d) Diapulse-ul (curenți de înaltă frecvență cu unde scurte pulsatorii). Tratamentul se efectuează prin intermediul unei antene localizatoare care se poate aplica și peste bandaje sau aparate gipsate. Are efect antalgic rapid și durabil.

Kinetoterapia

Gimnastică respiratorie;

Controlul staticii;

Kinetoterapie pentru creșterea amplitudinii de mișcare și pentru postură;

Kinetoterapie pentru creșterea tonusului, a forței și a rezistenței;

Kinetoterapie pentru creșterea stabilității;

Kinetoterapie pentru creșterea mobilității controlate și a abilității

Kinetoterapie pentru mișcare controlată și abilitate.

Cura balneară

Apele cloruro-sodice (sărate).

Concentrația lor în NaCl variază în limite foarte largi, aceasta hotărând asupra căilor de administrare. Se folosesc îndeosebi în cură externă și inhalații..

În cura externă aceste ape se utilizează în orice concentrație asupra organismului prin factori termic, chimic și mecanic. Conținutul de ioni și săruri reprezintă excitanți pentru receptorii tegumentari și astfel modifică starea funcțională și reactivitatea generală a organismului.

Țesutul conjunctiv interstițial al pielii fixează NaCl și formează depozite din care se eliberează treptat în organism în funcție de necesități. Microcristalele de sare pătrund în orificiile și glandele sebacee și sudoripare și prelungesc excitația fizio-chimică dincolo de durata băilor timp îndelungat; este așa numita „manta de sare” care prelungește și amplifică modificările somatice și iritative, puncte de plecare pentru reflexele nutritive și vasodilatatoare tegumentare ce induc efecte antialgice notabile prin scăderea conductibilității electrice a pielii.

c) Cura balneară cu pe sărate determină o echilibrare a celor două componente ale sistemului nervos vegetativ; scade cronaxia motorie și excitabilitatea nervoasă. Prin efectele iritative de la nivelul tegumentelor (îndeosebi asupra țesutului conjunctiv) crește capacitatea de rezistență a organismului. Au acțiune antiinflamatorie și resorbtivă, influențând totodată favorabil funcția tiroidei, corticosuprarenalei și ovarului (tendință de optimizare). Densitatea crescută a mediului de baie facilitează efectuarea kinetoterapiei subacvale.

2.5 Evaluarea osteoarticulară și musculară

2.5.1 Bilanțul articular reprezintă măsura amplitudinii de mișcare în articulații pe toate direcțiile de mișcare.

Moduri de măsurare a amplitudinii de mișcare:

goniometrie;

executarea de radiografii în poziții fucționale ( la excursiile maxime ale unei mișcări);

prin măsura distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente ce alcătuiesc unghiul de mișcare;

prin măsurarea cu ajutorul pendulului (firului de plumb) a verticalității.

Goniometria este o metodă obiectivă de evaluare, realizată cu ajutorul goniometrului. Cel mai răspândit goniometru este alcătuit din două brațe, unite printr-un cadran cu o scară dublu gradată care arată unghiul critic, dar și valoarea unghiului complementar, fixat de jur- îmrejurul axei comune. Brațul fix are o scară divizată în unghiuri, iar cel mai mobil este prevăzut cu o săgeată care permite citirea unghiului ce se formează între cele două brațe.

La efectuarea goniometriei se va ține cont de următoarele reguli:

goniometrul se va plasa întotdeauna în spatele axei articulare, cu centrul său pe centrul articulației;

brațele goniometrului vor fi aliniate exact, fie după axele longitudinale ale segmentelor care alcătuiesc unghiul articular măsurat, fie vor urmării exact niște repere osoase bine definite, specifice fiecărei articulații;

goniometrul se aplică perfect pe tegumente, urmând fidel mișcările segmentelor.

Interpretarea valorilor bilanțului articular obținut prin goniometrie

Unghiul măsurat se compară cu unghiul corespunzător la segmentul contra-lateral, ori cu valorile standard ale mișcărilor articulare. În activitatea zilnică se utilizează rar amplitudinile maxime ale mișcărilor articulare, fiind considerate valori „de lux”, de obicei se folosesc unghiurile imediat vecine cu poziția de repaus articular-poziția de funcțiune. Ele alcătuiesc „sectorul util e mobilitate”.

Coeficientul funcțional de mobilitate – noțiune introdusă de Charles Rocher, se utilizează pentru diferenția importanța pentru funcția articulară a diverselor sectoare de mobilitate ale unei articulații date. Fiecare tip de mișcare are anumiți coeficienți elementari de mobilitate, care se însumează, rezultând un coeficient global funcțional.

Coeficientul funcțional de mobilitate se obține înmulțind coeficientul respectiv al sectorului de mișcare articulară (din tabele) cu gradele măsurate prin goniometrie.

Reguli generale de tehnică a bilanțului articular

confort pentru pacient și examinator;

indoloritate;

informare prealabilă a pacientului;

colaborare cu pacientul.

2.5.2 Testingul muscular este un sistem de tehnici de examinare manuală pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau grup muscular.

Scopul efectuării bilanțului muscular:

elaborează un diagnostic funcțional și un diagnostic la nivel lezional (leziuni ale măduvei, plexurilor sau trunchiurilor nervoase);

elaborează programul de recuperare secvențial;

determină tipul de intervenție chirurgicală (transpoziția tendomusculară);

stabilește prognosticul funcțional.

Reguli de efectuare specifice testingului muscular

cunoașterea anatomiei sistemului muscular și a manevrelor;

colaborarea totală cu pacientul, atunci când este activ;

este precedat de bilanțul articular;

este contraindicat în cazul inflamației articulare, edemelor, fracturilor recente în curs de consolidare, hematoamelor intramusculare;

să nu obosească pacientul;

să se efectueze în condiții de confort termic și psihic, pe o masă specială;

re-testările se fac de către aceeași persoană.

Cotarea bilanțului muscular

În România se utilizează sistemul de cotație al Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă, care constă din 6 nivele de forță musculară, notate ci cifre de la 0 la5, ori procentual:

Forța 5, N. (normală, sau 100%)- mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea de mișcare, contra gravitației și contra unei rezistențe exterioare mai mare decât forța „normală”;

Forța 4, B. (bună, 75%)- constă în capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional complet segmentul contra unei rezistențe medii sau mici;

Forța 3, A. (acceptabilă, 50%)- este forța mușchiului pe care o dezvoltă pentru a mobiliza complet segmentul contra gravitației, fără altă contrarezistență, este un adevărat prag funcțional care indică o minimă capacitate funcțională pentru o muncă minimă;

Forța 2, M. (mediocră, 25%)- mușchiul mobilizează segmentul eliminându-se forța gravitației;

Forța 1, S. (schițată, 10%)- constă dintr-o contracție musculară ori o deplasare a tendonului (o tremurătură, fără mobilizarea segmentului);

Forța 0, Z. (zero, 0%)- nu există nici un fel de contracție musculară.

CAPITOLUL III

3. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

3.1 Ipoteza de lucru

Această articulație este punctul de plecare a mișcărilor membrului superior, care este indispensabil în activitățile cotidiane: auto-îngrijire și activitățile profesionale. De asemenea este sediul mai multor boli cu implicare primară sau secundară. Am studiat eficacitatea tratamentului sechelele posttraumatice ale umărului, pornind de la ipoteza că această formă de terapie (kinetoterapia) este eficientă în tratamentul curativ.

3.2 Material și metodă

3.2.1 Locul și perioada desfășurării cercetării

Experimentul acestei lucrări s-a desfășurat în cadrul Centrului de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean în perioada septembrie 2006 – aprilie 2007 cu ajutorul personalului din sălile de kinetoterapie, electroterapie și hidrokinetoterapie.

3.2.2Condițiile de bază materială

Tratamentul fizio-kinetoterapeutic s-a desfășurat într-o sală de gimnastică în interiorul spitalului și în baza de tratament conținând, bazine treflă, săli pentru efectuarea procedurilor de electroterapie și masaj.

Sala de gimnastică este dotată cu scripeți, cu o bancă înclinată, cu 3 mese medicinale, 2 scaune, o masă înclinată și 3 spaliere.

Pe lângă aceste materiale s-au folosit în timpul tratamentului:

mingi medicinale, mingi de oină;

bastoane, greutăți de 0,5-1,5 kg;

cilindru din burete cu un diametru de 60 cm;

saltele, perne de diferite mărimi;

benzi de cauciuc, oglinzi;

roată verticală de perete.

3.2.3 Eșantionul de subiecți

Lotul experimental a cuprins un număr de 12 pacienți aleși aleator din totalul pacienților cu sechele posttraumatice ale umărului internați în Centrul de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean, în perioada sus amintită.

Din punct de vedere statistic acest lot a fost repartizat pe baza următoarelor criterii:

din punct de vedere al diagnosticului

după sex

după vârstă

din punct de vedere al profesiei exercitate

din punct de vedere al bolilor asociate

după mediul de proveniență

Tabel cu prezentarea lotului de pacienți

– Din Punct De Vedere Al Diagnosticului

După Sex

Din Punct De Vedere Al Vârstei

Am luat în considerare patru categorii de vârstă:

sub 40 de ani

între 41 – 50 de ani

între 51 – 60 de ani

peste 61 de ani

Din Punct De Vedere Al Profesiei

Am urmărit profesiile statice, dinamice și pensionarii, și s-a constatat:

Din Punct De Vedere Al Bolilor Asociate

După mediul de proveniență

Evaluarea bolnavului și studiul clinic al aparatului mio-artro-kinetic presupune parcurgerea a două nivele:

Pe primul plan se efectuează inventarierea simptomelor subiective și obiective prezente la nivelul articulațiilor și mușchilor interesați în procesul patologic;

Pe planul secund urmează evaluarea funcțională, aprecierea mobilității articulare prin metoda numită „bilanț articular” și stabilirea forței musculare prin tehnica numită „testing muscular”.

Sunt metode simple, manuale, aplicabile chiar și la patul bolnavului, permițând în timp urmărirea progreselor obținute de pacient.

Evaluarea durerii

Pentru evaluarea din punct de vedere al simptomatologiei clinice, trebuie să facem o evaluare corectă a durerii. Pentru aceasta, una din metodele recunoscute și acceptate de cercetători, este reprezentată de Scala Analog Vizuală a Durerii (SAVD). Aceasta este reprezentată de o riglă de 10-20 cm., ce prezintă pe partea ce va fi arătată pacientului, un triunghi alungit, de culoare roșie, cu vârful ascuțit care reprezintă durerea minimă 0, iar baza, durerea maximă 10. Gradația de la +1….+10 este localizată pe partea dinspre examinator.

Evaluarea și notarea gradelor se face la intervale regulate de o oră, punctajul fiind notat pe fișe pentru evaluare durerii, care este o evaluare destul de corectă dar care trebuie explicată înainte pacientului. Această evaluare depinde de nivelul intelectual al pacientului și de sensibilitatea dureroasă individuală.

O evaluare corectă a durerii va permite un tratament corespunzător, cu eficacitate crescută pentru pacient.

Valorile inițiale ale SAVD pentru lotul de pacienți au fost în medie +7, valorile variind în funcție de sensibilitatea individuală.

3.3.1 Motivele evaluărilor clinco-funcționale

Pentru diagnosticul funcțional al bolilor aparatului locomotor;

Pentru întocmirea unui program de recuperare adecvat nivelului funcțional găsit;

Pentru obiectivizare și urmărire în dinamică a rezultatelor aplicate;

3.3.2 Evaluarea articulară și musculară a pacientului

Testarea articulației scapulo-humerale și a centurii scapulare

Poziția „0”:

bolnavul în ortostatism;

brațele atârnă pe lângă corp;

palma privește înăuntru;

policele orientat înainte.

Poziția de funcționare a umărului:

flexie 45°;

adducție 60°;

rotație 0°;

palma privește în jos (semipronație).

3.3.3 Bilanțul articular al articulației scapulo-humerale

A. Mișcări în ax transversal, plan sagital.

1. Flexia (antepulsie, proiecție înainte)= 180°; este mișcarea de ridicare a brațului până ajunge vertical lângă ureche. Se descompun în 3 sectoare;

– până ajunge la 90° în articulația scapulo-humerală;

– între 90-150° (60° în articulația scapulo-toracică, iar restul prin bascularea omoplatului și prin rotație în articulațiile sternoclaviculară și acromioclaviculară);

– între 150-180° prin hiperlordoză lombară.

Se poziționează pacientul în decubit dorsal, ortostatism sau șezând, după care goniometrul se fixează în partea externă a umărului cu centrul în mijlocul articulației, brațul fix pe linia medio-axilară, brațul mobil pe linia mediană a brațului. Se duce membrul superior în flexie, brațul mobil se duce în noul ax al brațului și se citesc gradele.

2. Extensia (retropulsie, proiecție posterioară)= 50-60°(activă); până la 90-100° (pasivă).

Rotația internă mărește extensia;

Se poziționează pacientul în decubit ventral, ortostatism sau șezând, după care gonionmetrul se fixează ca și pentru flexie.

palma privește mereu înainte;

la fel se procedează și când cotul este flectat.

B. Mișcări în plan posterior, plan frontal

1. Abducția = 180°.

Este mișcarea de ridicare laterală a membrului superior până atinge urechea și se descompune în două sectoare:

până la 90° în articulația scapulo-humerală;

între 90-180° se realizează astfel: 60° prin bascularea scapulei, iar restul prin rotația axială în articulațiile acromioclaviculară și sternoclaviculară.

Se adaugă înclinarea laterală a coloanei dorsolombare la abducția unilaterală sau hiperlordoza lombară la abducția bilaterală.

Poziționarea pacientului: poziția de start este ortostatism sau șezând.

Brațul fix al goniometrului se așează pe trunchi pe linia axilară posterioară, iar brațul mobil in axul membrului superior. Se duce membrul superior în abducție. Brațul mobil al goniometrului se duce în noul ax al membrului superior și se citesc gradele.

2. Adducția=0° (absolută).

Este mișcarea inversă de revenire spre poziția 0 a brațului abdus, prin combinație cu un anumit grad de flexie sau extensie a brațului se obține o valoare relativă, mai mare de flexie.

Tehnica de lucru și poziționarea pacientului este asemănătoare cu cea de la abducție.

C. Mișcări în ax vertical, plan orizontal.

1. Rotația externă = 80-90°, din care 60° în articulația scapulo-humerală și 30° prin retropulsia omoplatului.

Se poziționează pacientul în șezând, brațul pe lângă corp și flectat la 90°, mâna în poziție intermediară cu policele în sus, apoi goniometrul se așează pe partea inferioară a antebrațului, cu centrul pe cot și cu brațul mobil în axul antebrațului. Se duce antebrațul în afară. Se duce brațul mobil al goniometrului în noul ax al antebrațului și se măsoară gradele.

2. Rotația internă= 90-110°.

Aceleași poziții de start. Mișcarea se execută în sens invers.

pacientul în decubit dorsal, antebrațul se lasă înainte și sub planul patului.

Pacient în șezând, antebrațul se duce înăuntru până la planul toracelui. Când se atinge planul toracic, mișcarea se poate continua, ducând brațul la spate, cât mai sus posibil.

Mișcarea test pentru rotație externă este ducerea mâinii la ceafă.

3. Mișcarea de circumducție însumează toate mișcările anterioare. Prin circumducție membrul superior descrie un con deformat.

4. Mișcările de adducție și abducție orizontală

Mișcările se execută în jurul unui ax vertical, șezând sau decubit dorsal, cu membrul superior addus la 90° și palma „privind” înainte.

Adducția orizontală (flexia orizontală) aduce membrul până la 135-140° în fața toracelui.

Abducția orizontală (extensia orizontală) se orientează înapoi, la un unghi de 30°.

La aceste mișcări contribuie centura scapulară prin antepulsie, respectiv retropulsie.

3.3.4 Teste globale, funcționale ale membrului superior(ADL-uri)

Mâna la gură (rotație internă, flexie, adducție);

Mâna la ceafă (rotație externă, extensie);

Mâna la spate (rotație internă, extensie, adducție).

La testarea inițială a pacienților în ceea ce privește realizarea ADL-urilor am constatat că doar 20% dintre pacienți puteau realiza acest lucru.

.

Tratamentul kinetoterapeutic

Reducerea durerii și combaterea inflamației

Durerea articulară, prezentă în marea majoritate a cazurilor, este obligatoriu să fie combătută, deoarece ea contribuie la impotența funcțională articulară, deprimă pacientul și împiedică kinetoterapia recuperatorie. Inflamația articulară este foarte frecvent prezentă, constituind o sursă continuă a durerilor, dar în același timp ea însăși deschizând calea apariției unor noi sechele articulare. Pentru îndeplinirea acestor obiective am introdus în tratament:

curenții de joasă frecvență: curenți diadinamici, curenți Träbert;

curenții de înaltă frecvență; undele scurte, ultrasunetul;

masajul antalgic;

posturi articulare relaxante;

căldură locală: parafină;

aplicații reci: masaj local cu gheață cu rezultate deosebite în inflamația articulară.

Creșterea mobilității articulare

a) Prin adoptarea unor posturi

Flexia

Ex. P.I. Decubit lateral, umărul afectat în sus, membrul superior afectat întins pe lângă corp, sprijinit pe o placă sau susținut de mâna kinetoterapeutului; ducerea membrului superior întins înainte până la 90º, oprindu-se la unghiul de deschidere începând cu 30, 60 și 90º. Schimbarea unghiului de deschidere se face lent, cu prudență. Ulterior, pe măsură ce se câștigă mobilitate, flexia poate merge și peste 90º până la 180º.

Extensia

Ex. P.I. decubit dorsal, membrul superior afectat se află întins pe masă înafara marginii patului, în atârnat. Un săculeț de nisip poate fi fixat în 1/3 inferioară a brațului și un alt săculeț puțin mai greu va fi așezat pe fața anterioară a umărului.

Abducția

Ex. P.I. decubit dorsal, brațul sprijinit pe o placă, cotul întins. Se cer pacientului ducerea întregului membru superior lateral deschizând articulația scapulohumerală la diferite unghiuri și menținerea lor în aceste poziții. Deschiderea se face treptat de la 30, la 60 si 90º până la 160- 180º, antrenând în abducție și celelalte articulații ale umărului. Brațul va fi fixat pe placă cu un săculeț de nisip ce va fi așezat în 1/3 inferioară a lui.

Adducția

Ex. P.I. decubit lateral aproape de marginea patului, umărul afectat sus, membrul superior lăsat să cadă înainte pe lângă corp și pe lângă marginea patului până când brațul intersectează planul sagital.

Rotația internă

Ex. P.I. decubit dorsal, brațul sprijinit pe o masă abdus la 90º, antebrațul la verticală. Se cere pacientului să lase antebrațul să cadă înainte până când palma se așează pe placă. În această poziție este fixat cu un săculeț în 1/3 inferioară a antebrațului.

Rotația externă

Ex. P.I. idem, același exercițiu dar antebrațul cade înapoi, mâna așezându-se pe placă cu palma în sus. În 1/3 inferioară a antebrațului se va așeza un săculeț, fixându-l în această poziție.

b) Prin mobilizări pasive

Flexia

Ex. P.I. decubit dorsal. Kinetoterapeutul prinde membrul superior al pacientului cu o mână la nivelul umărului iar cu cealaltă la nivelul mâinii. Execută pasiv flexia membrului superior din articulația umărului, continuu, până la limita durerii, aplicând la sfârșit o ușoară arcuire.

Extensia

Ex. P.I. decubit lateral, membrul superior întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stând în spatele pacientului fixează cu o mână umărul pacientului, iar cu cealaltă apucă brațul în 1/3 inferioară pe care îl trage înapoi.

Abducția

Ex. P.I. așezat pe un scaun, membrul superior întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stând la spatele pacientului fixează cu o mână umărul, iar cu cealaltă apucă brațul pacientului în 1/3 inferioară și execută abducția brațului până la limita durerii, terminând cu o ușoară arcuire.

Adducția

Ex. P.I. decubit dorsal, brațul de mobilizat este susținut de kinetoterapeut în ușoară abducție, cotul flectat la 90º, antebrațul și mâna sprijinită pe abdomen. Kinetoterapeutul fixează cu o mână umărul pacientului iar cu cealaltă duce brațul pacientului în flexie și adducție până când ajunge să intersecteze planul sagital.

Rotația internă și externă

Ex. P.I. decubit dorsal, brațul de mobilizat în abducție 90º, cotul flectat la 90º, antebrațul pe verticală. Kinetoterapeutul stând pe partea brațului de mobilizat fixează cu o mână umărul pacientului iar cu cealaltă apucă antebrațul în 1/3 inferioară lângă articulația pumnului. Din această poziție execută rotația internă și externă a brațului coborând spre înainte și spre înapoi antebrațul pacientului.

c) Prin mobilizări autopasive și exerciții în lanț kinetic închis

Flexia

Ex. 1 A decubit dorsal, brațele pe lângă corp, coatele ușor flectate, mâinile în dreptul abdomenului, o mână (sănătoasă) apucă pe cealaltă.

t1: ridicarea membrelor superioare întinse în sus și ducerea lor înspre înapoi treptat până la limita durerii.

t2: revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. conștientizarea poziției, mobilizarea autopasivă efectuată cu celălalt braț.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. patrupedie, m. s. întinse.

t1: pacientul execută ducerea mâinilor înainte prin alunecarea și aplecarea trunchiului înainte(deschizând mult unghiul dintre braț și trunchi).

t2 revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

;

E. comanda kinetoterapeutului + conștientizarea poziției + suprafața de spijin care facilitează alunecarea.

3 serii a câte 10 repetări

Extensia

Ex.1 A. șezând pe sol, genunchii îndoiți, tălpile sprijinite pe sol; m. s. întinse, palmele așezate pe sol înapoia șezutului, degetele orientate înspre înapoi.

t1: alunecarea mâinilor pe sol spre înapoi deschizând mult unghiul dintre brațe și trunchi;

t2: revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. conștientizarea poziției + suprafața de sprijin care facilitează alunecarea.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. ortostatism cu spatele la spalier, mâinile apucă cu priza de sus șipca din dreptul șezutului, coatele întinse.

t1: extensia trunchiului printr-un pas înainte, capul pe spate, pieptul și abdomenul duse înainte;

t2 revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. echilibrul stabil + poziția trunchiului.

3 serii a câte 10 repetări

Abducția

Ex. 1 A. stând lateral față de spalier, m. s. întins, măna apucă șipca din dreptul șoldului.

t1: pacientul execută o genuflexiune, deschizând astfel mult unghiul dintre braț și trunchi;

t2: revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. conștientizarea poziției prin vizualizare în oglindă.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. șezând, m. s. pe partea umărului afectat întins, mâna așezată pe o placă ce se află pe același plan cu șezutul.

t1: pacientul execută înclinarea laterală a trunchiului (spre partea umărului afectat), mâna alunecând pe placă, deschizând mult unghiul dintre braț și trunchi.

t2: revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. controlul postural + conștientizarea poziției + suprafața plăcii care facilitează alunecarea.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 Exercițiu la scripeți: P.I. șezând pe un scaun cu spatele la spalier, m. s. afectat ușor abdus, mâinile apucă capetele unei corzi petrecută pe un scripete deasupra capului, după cum urmează: m. s. sănătos întins în sus, trage capătul corzii spre în jos ajutând brațul afectat să se ridice, deschizând mult unghiul dintre braț și trunchi.

3 serii a câte 10 repetări

Adducția

Ex. P.I. șezând sau ortostatism, m. s. întinse pe lângă corp, pacientul își apucă cu mâna sănătoasă antebrațul pe partea umărului afectat, îl flectează puțin și-l trage până când cotul intersectează planul sagital al corpului.

3 serii a câte 10 repetări

Rotația internă și externă

Ex. A. stând cu fața spre spalier, m. s. afectat întins înainte, mâna apucă șipca în dreptul umărului, cealaltă mână o așează pe umărul afectat.

În acest moment se realizează 2 puncte fixe ale m. s. ce urmează a fi mobilizat: locul unde apucă mâna și umărul ale aceluiași m. s.

Pacientul execută răsuciri ale trunchiului spre dreapta și spre stânga în jurul umărului afectat. Când trunchiul se apropie cu pieptul de braț se realizează în umăr o rotație externă (plus flexie), când trunchiul se răsucește cu spatele spre braț se realizează o rotație internă (plus extensie).

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. controlul vizual + conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Circumducția

Ex. A. stând cu fața spre roata de mobilizare a umărului, având axa în dreptul umărului de mobilizat. Pacientul așează mâna pe mânerul roții, iar cu cealaltă mână apucă undeva pe circumferința roții rotind-o într-un sens și-n celălalt, obligând brațul de mobilizat la o circumducție.

T. contracție concentrică/excentrică

E. conștientizarea poziției + control vizual.

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea forței musculare prin exerciții active și active cu rezistență

Exerciții pentru refacerea mușchilor flexori

Ex.1 A. decubit dorsal, m. s. afectat întins pe lângă corp, mâna în supinație. Kinetoterapeutul stă de partea m. s. afectat, apucă cu o mână în 1/3 inferioară a brațului iar cu cealaltă mână apucă palma pacientului.. pacientul execută flexia degetelor, a cotului și apoi a brațului până când brațul ajunge lângă ureche. Pe tot parcursul mișcării kinetoterapeutul conduce mișcarea și opune rezistență.

T. . contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. comanda kinetoterapeutului + rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. decubit lateral cu umărul afectat în sus, m. s. întins pe lângă pe corp, kinetoterapeutul stă în fața pacientului, fixează cu o mână umărul pacientului, iar cu cealaltă apucă în 1/3 inferioară brațul. Pacientul execută flexia întregului m. s. împotriva rezistenței opusă de mâna kinetoterapeutului.

T. . contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. comanda kinetoterapeutului + rezistențe opusă de kinetoterapeut.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. idem, brațul în ușoară flexie, întins, așezat pe o placă; pe 1/3 inferioară a brațului se află un săculeț cu nisip. Pacientul execută flexia întregului m. s. contra rezistenței realizate de săculeț, ce alunecă pe placă.

Variantă: în locul rezistenței realizate de săculeț se poate întrebuința o bandă elastică cu un capăt în mâna pacientului iar celălalt este fixat in spatele pacientului.

T. . contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. comanda kinetoterapeutului + controlul postural + placa + rezistența opusă de săculeț sau banda elastică.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 4 A. decubit dorsal, m. s. întinse pe lângă corp. Pacientul ține în mâna membrului superior afectat o ganteră. Pacientul execută flexia m. s. până când acesta ajunge lângă ureche.

T. . contracție izotonică concentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. controlul vizual realizat de pacient + rezistența opusă de greutatea ganterei.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 5 A. șezând sau ortostatism, pacientul ține în mâini în dreptul abdomenului o minge medicinală. Pacientul execută flexia m. s. întinse, ținând mingea între palme, până când brațele ajung lângă ureche și revenire.

T. contracție izometrică, izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. rezistența opusă de gravitație si minge medicinală.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 6 A. decubit dorsal m. s. întinse pe lângă corp, pacientul prinde cu mâna m. s. afectat mânerul unei corzi ce trece printr-un montaj de scripeți. Pacientul execută flexia m. s. contra unei greutăți (sac cu nisip) fixate la celălalt capăt al corzii.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. rezistența opusă de greutatea săculețului.

Ex. 8 A. stând, șezând sau în decubit dorsal. Brațele întinse lângă corp.

t1: ridicarea brațului până la limita durerii

t2: brațul trebuie menținut în această poziție 5 sec.

t3: întoarcerea la poziția inițială

Exercițiul se repetă de 10x.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. rezistența gravitației.

3 serii a câte 10 repetări

2. Exerciții pentru refacerea mușchilor extensori

Ex.1 A. decubit lateral cu umărul afectat în sus, m. s. întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stând îndărătul pacientului fixează cu o mână umărul iar cu cealaltă pe fața posterioară a cotului. Pacientul execută extensia brațului contra rezistenței realizată de kinetoterapeut.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. comanda kinetoterapeutului + rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. decubit ventral, m. s. afectat atârnă la marginea patului, ținând în mână o ganteră. Pacientul execută extensia m. s. pornind din poziția cu brațul atârnat, până când m. s. întins se ridică deasupra orizontalei.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. rezistența gravitației + rezistența opusă de greutatea ganterei.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. șezând sau ortostatism, m. s. întinse, mâinile țin la spate în dreptul șezutului o minge medicinală. Pacientul execută extensia m. s. depărtând mingea de șezut spre înapoi.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. rezistența opusă de mingea medicinală.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 4 A. idem ca la exercițiul precedent, cu spatele la perete. Pacientul execută extensia m. s. împingând mingea cu putere în perete.

T. contracție izometrică ai mușchilor extensori ai brațului: latissimus dorsi, deltoidul posterior;

E. rezistența opusă de perete.

3 serii a câte 10 repetări

3. Exerciții pentru refacerea forței mușchilor abductori

Ex. 1A. decubit lateral. Umărul afectat în sus, m. s. întins pe lângă corp; kinetoterapeutul stă la spatele pacientului cu o mână flexând umărul, cealaltă în 1/3 inferioară a brațului în partea sa laterală. Pacientul execută abducția brațului contra rezistenței opuse de către kinetoterapeut.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. comanda kinetoterapeutului + rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex.2 A. decubit dorsal m. s. întins este așezat pe o placi iar pe 1/3 inferioară a brațului este așezat un sac cu nisip. Pacientul execută abducția întregului m. s. contra rezistenței date de greutatea săculețului.

T. contracție izotonică concentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. placa care favorizează frecarea + rezistența săculețului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. idem ca la exercițiul 1, pacientul ține în mână o ganteră și execută abducții până la 180º și revenire.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. rezistența gravitației + rezistența opusă de ganteră.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 4 A. la scripete. P.I. stând, mâna apucă mânerul de la capătul corzii, trecută printr-un montaj de scripeți, la celălalt capăt fiind atârnată o greutate. Pacientul execută abducția întregului m. s. contra greutății.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul;

E. rezistența opusă de greutatea de la scripete.

3 serii a câte 10 repetări

4. Exerciții pentru refacerea forței musculare care realizează abducția orizontală

Ex.1 A. decubit ventral (pe saltea) m. s. întinse abduse la 90º, mâinile în pronație: pe 1/3 inferioară a brațelor se așează câte un săculeț. Pacientul execută abducția orizontală a m. s. ridicându-la de pe sol contra greutății săculețului.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori orizontali ai brațului: deltoidul posterior;

E. rezistența gravitației + rezistența săculețului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. idem ca la ex. 1. pacientul se află culcat pe un pat cu brațul afectat abdus, cotul flectat, antebrațul atârnă la marginea patului, în mână ține o ganteră. Pacientul execută abducția orizontală a brațului, ridicând brațul de pe suprafața patului contra greutății ganterei (antebrațul rămâne atârnat).

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori orizontali ai brațului: deltoidul posterior;

E. rezistența gravitației + rezistența opusă de ganteră.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. șezând sau ortostatism m. s. întinse lateral (abduse 90º). Kinetoterapeutul stă în spatele pacientului, cu o mână fixează umărul iar cu cealaltă fixată pe 1/3 inferioară a brațului în partea posterioară, contrează mișcarea de abducție orizontală care se cere pacientului să o execute.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori orizontali ai brațului: deltoidul posterior;

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

5. Exerciții pentru refacerea forței mușchilor adductori

Ex.1 A. decubit dorsal, m. s. este ușor abdus, cotul ușor flectat, antebrațul și mâna sunt sprijinite pe abdomen. Kinetoterapeutul stă pe partea brațului afectat cu o mână fixează umărul iar cu cealaltă se opune mișcării de adducție a brațului.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori ai brațului: trapezul mijlociu, romboizii

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. decubit lateral cu umărul afectat în sus m. s. întins, abdus la 45º. Kinetoterapeutul stă în spatele pacientului, cu o mână fixează umărul, iar cu cealaltă apucă 1/3 inf. a brațului pe fața sa medială. Pacientul execută adducția brațului combinând-o alternativ cu flexie și extensie.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori ai brațului: trapezul mijlociu, romboizii

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. idem ca la ex. 1, m. s. afectat este întins și abdus la 90º, sprijinit pe o placă, în mână ține o ganteră. Pacientul execută adducția brațului.

T contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori ai brațului: trapezul mijlociu, romboizii

E. rezistența opusă de ganteră.

3 serii a câte 10 repetări

6. Exerciții pentru refacerea forței mușchilor adductori

Ex.1 A. decubit dorsal, m. s. este ușor abdus, cotul ușor flectat, antebrațul și mâna sunt sprijinite pe abdomen. Kinetoterapeutul stă pe partea brațului afectat cu o mână fixează umărul iar cu cealaltă se opune mișcării de adducție a brațului.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori ai brațului: trapezul mijlociu, romboizii

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. decubit lateral, m. s. afectat, abdus la 90º, întins la verticală: kinetoterapeutul stă la spatele pacientului, cu o mână fixează umărul, iar cu cealaltă în 1/3 inf. a brațului. Se cere pacientului executarea adducției orizontale kinetoterapeutul contrând mișcarea.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori orizontali ai brațului: pectoralul mare, deltoidul anterior;

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex.3 A. șezând sau ortostatism, m. s. întins lateral, kinetoterapeutul stă la spatele pacientului, cu o mână flexează umărul afectat, iar cu cealaltă apucă 1/3 inf. a brațului respectiv. Pacientul execută adducția orizontală a brațului contrarezistenței mâinii kinetoterapeutului.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor adductori orizontali ai brațului: pectoralul mare, deltoidul anterior;

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

7.Exerciții pentru refacerea forței mușchilor care realizează rotația internă și externă

Ex. 1 A. decubit dorsal, brațul abdus la 90º, cotul flectat la 90º, sprijinit pe o masă antebrațul la verticală. Kinetoterapeutul stând lateral față de pacient pe partea brațului afectat, cu o mână fixează brațul în 1/3 inf. iar cu cealaltă apucă antebrațul deasupra articulației pumnului. Pacientul execută coborârea antebrațului spre suprafața mesei (rotație internă) contra rezistenței realizate de kinetoterapeut.

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. decubit dorsal, șezând sau ortostatism. Brațele sunt lângă corp, capul privește înainte.

t1 – ridicarea brațelor și atingerea mâinilor deasupra capului

t2 – menținerea brațelor în această poziție 5 sec.

t3 – revenire la P. I.

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. rezistența gravitației.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. decubit ventral. Brațele lângă corp.

t1- brațele sunt aduse în retropulsie, mâinile se întâlnesc la spate și trebuie ridicate până la omoplat dacă se poate.

t2- brațele sunt menținute în această poziție 5 sec.

t3- întoarcerea în poziția inițială.

Exercițiul este repetat de 10 ori.

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. controlul poziției.

8. Exerciții pentru refacerea forței musculare la mișcarea de circumducție

Ex.1 A. decubit dorsal, umărul afectat în afara patului, m. s. întins, ușor abdus: kinetoterapeutul stă lateral față de pacient pe partea brațului afectat. Cu o mână fixează umărul pacientului, iar cu cealaltă apucă deasupra cotului. Pacientul execută circumducții ale întregului m. s. contra rezistenței dată de kinetoterapeut.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. rezistența opusă de mâna kinetoterapeutului.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. stând lateral față de spalier m. s. întins lateral (abdus 90º), mâna apucă mânerul roții de mobilizare, al cărei ax se află în dreptul umărului. Pacientul execută circumducții ale brațului, învârtind roata într-un sens și-n celălalt; învârtirea roții este reglată de un sistem de frânare.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. rezistența opusă de înfrânarea roții.

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea abilității, mișcării controlate și a stabilității umărului

Ex. 1 A. P. I. stând depărtat, m. s. întinse în jos, mâinile apucă capetele unui baston ținut în dreptul bazinului.

t1- ridicarea bastonului prin înainte în sus (m. s. întinse) până deasupra capului;

t2- coborârea bastonului la ceafă (coatele se flectează);

t3-revenire în t1;

t4-revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor flexori ai brațului: deltoidul anterior, coracobrahialul;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 2 A. idem.

t1-ridicarea capătului bastonului lateral spre dreapta în sus (bastonul la poziția verticală) cealaltă mână ajunge în dreptul abdomenului;

t2-revenire în P.I.

t3-idem de partea stângă;

t4-revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 3 A. idem, bastonul este susținut la spate în dreptul șezutului.

t1-ridicarea bastonului înapoi și depărtarea lui de corp (m. s. întinse);

t2-revenire în P.I.

T. contracție izotonică concentrică/excentrică ai mușchilor abductori ai brațului: deltoidul mijlociu, supraspinosul

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 4 A. idem ca la ex. 3.

t1-ridicarea capătului bastonului în sus, iar cealaltă apucă capătul de jos al bastonului, în dreptul șezutului;

t2-revenire în P.I.

t3-idem de partea cealaltă;

t4-revenire în P.I.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 5 A. idem ca la ex. 3.

t1-ridicarea bastonului pe lângă coloana vertebrală în sus prin flectarea coatelor;

t2-revenire în P.I.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică ai mușchilor ridicători ai umărului: trapezul superior, angularul;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 6 A. stând depărtat, m. s. întinse înainte, mâinile apucă capetele bastonului, acesta fiind în poziție orizontală. Pacientul execută verticalizarea bastonului, o mână sus, cealaltă jos și apoi invers.

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 7 A. stând, o mână pe șold, cealaltă ține un baston de mijloc; întreg m. s. este întins înainte. Pacientul execută „morișca” cu o mână, câte 180º într-un sens și-n celălalt.

T. contracție dinamică/excentrică ai mușchilor rotatori interni și externi ai umărului:supraspinosul subspinosul, infrascapularul, pectoralul mare;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 8 A. cu mingea medicinală; ortostatism, m. s. întinse pe lângă corp, mâinile țin o minge medicinală de 2-3 kg. În dreptul bazinului. Pacientul execută ducerea mâinii prin lateral spre dreapta în sus și prin stânga jos, într-un sens și-n celălalt.

T. contracție concentrică/excentrică;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 9 A. patrupedie; pacientul execută flotări, flectând mult coatele până când fruntea ajunge pe sol.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. rezistența opusă de greutatea propriului corp.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 10 A. stând cu fața spre spalier. Pacientul execută flotări la spalier în diferite variante, stând mai aproape sau mai departe de spalier.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. rezistența opusă de greutatea propriului corp.3 serii a câte 10 repetări

Ex. 11 A. atârnat, pacientul execută fie pendulări în plan lateral, fie răsuciri ale corpului în lungul axei verticale.

T. contracție dinamică concentrică/excentrică;

E. conștientizarea poziției.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 13

Stând:

– rotarea brațelor cu coatele ușor îndoite, în ambele sensuri;

– ducerea brațelor prin înainte sus; revenire;

– ducerea brațelor prin lateral sus; revenire;

– rotări de brațe.

Stând depărtat cu un baston apucat de capete:

-ducerea brațului traumatizat întins prin lateral sus, împingându-l cu celălalt braț prin intermediul bastonului;

Stând cu brațele întinse, bastonul la spate apucat de capete:

-ducerea brațelor înapoi cât mai sus.

Stând depărtat, brațele pe lângă trunchi:

-încrucișarea brațelor la piept, dus lateral, apoi revenire.

Stând depărtat cu mâinile la umeri:

-încrucișarea brațelor la piept și revenire.

Stând depărtat cu halteră (1 kg.) în mână:

-ridicarea brațului înainte întins și revenire;

-ducerea brațului întins lateral și revenire.

3 serii a câte 10 repetări

Ex. 14

Ex de tip Codman

CAPITOLUL IV

IV REZULTATE

Primul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic a fost reducerea durerii, prezentă la toți pacienții și s-a reușit în 85% din cazuri.

În urma măsurătorilor efectuate după tratament am observat o creștere semnificativă a valorilor forței musculare la marea majoritate a pacienților.

Se are în vedere eficiența crescută a procedurilor de electroterapie și hidrotermoterapie care influențează eficient scăderea durerii și creșterea gradului de mobilitate articulară. Se observă că după tratament valorile medii ale mișcărilor au avut un procentaj de câștig foarte bun, ceea ce duce la concluzia că tratamentul a fost corect instituit.

În urma tratamentului efectuat am obținut rezultate bune, în concluzie tratamentul fizio-kinetoterapeutic a fost bine întocmit.

Rezultatele mai puțin satisfăcătoare s-au datorat interesului scăzut a unor pacienți față de programul de recuperare și bolilor asociate care au îngreunat buna desfășurare a procesului de recuperare.

Rezultatele funcționale pe termen lung depind de gradul de cooperare cu pacientul, care va trebui să continue la domiciliu programul kinetoterapeutic după indicațiile personalului medical.

Datele obținute în urma cercetării vor fi prezentate în tabele și grafice centralizate:

tabele cu valorile obținute testarea inițială și la testarea finală în ceea ce privește mobilitatea articulară, forța musculară și valorile SAVD;

tabele și grafice ilustrând numărul și procentul pacienților, care, la sfârșitul tratamentului au atins valori normale în ceea ce privește mobilitatea articulară și forța musculară, tabel și grafic cu valorile medii ale SAVD, grafic cu procentajul final al realizării ADL-urilor.

Tabel cu valorile bilanțului articular la testarea inițială și la testarea finală:

2. Tabel cu valorile testingului muscular la testarea inițială și la testarea finală

3. Tabel cu valorile SAVD la testarea inițială și la testarea finală

Tabel nr. 4

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale ale amplitudinii articulare.

Tabel nr. 5

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale (5) ale forței musculare.

Tabel nr. 6

Valorile medii ale SAVD înainte și după tratament.

În urma finalizării cercetării am constatat o îmbunătățire considerabilă a realizării ADL-urilor. Dacă la începutul perioadei de tratament la testarea inițială am constatat că doar 20% dintre pacienți puteau realiza ADL-urile la sfârșitul tratamentului procentul acestora s-a îmbunătățit considerabil ajungând la aproximativ 80% din totalul pacienților.

Ca și durată, tratamentul pacienților cu sechele posttraumatice ale umărului, acesta diferă în funcție de diagnostic. În urma finalizării cercetării am constatat că media duratei de tratament a fost cuprinsă între 45 și 60 de zile. Datorită acestui fapt menționez că cea mai mare parte a tratamentului s-a desfășurat în sistem ambulatoriu.

CAPITOLUL V

V Concluzii

Sechelelele postraumatice ale umărului sunt în creștere datorită suprasolicitării profesionale în condiții de stres în ciuda diverselor facilități de muncă apărute pe piață.

Semnul constant la toți pacienții a fost durerea.

Sunt necesare programe accelerate de tratament prin care să obținem rapid spor funcțional: stabilitate și mobilitate.

Susținerea și refacerea aparatului periarticular se realizează prin kinetoterapie, acesta fiind tratamentul cel mai fiziologic și funcțional care are ca obiect de lucru elementul motor al mișcării.

În aplicarea tehnicilor de kinetoterapie am urmărit antrenarea elementelor de protecție activă a umărului, reprezentate de musculatura care pune în mișcare umărul și articulațiile învecinate.

Umărul este o articulație complicată al cărui rol principal de orientare a membrului superior în spațiu este condiționat de mobilitatea maximă a umărului în condiții de stabilitate.

Apare o necesitate recuperatorie paralelă a mobilității și stabilității, lăsând obiectivul forță pe un plan ulterior de priorități.

Pozițiile de pornire pentru exerciții este necesar să fie mai potrivite pentru a crește la maxim forța izometrică și să permită mișcări în plan scapular.

Studiul aduce în discuție necesitatea îndrumării pacientului către servicii de recuperare cu posibilități optime de kinetoterapie. Îndrumarea către aceste servicii este important de făcut imediat după traumatism până când nu se instalează disfuncții biomecanice ireductibile.

Consider importantă includerea stretchingului în tehnicile de recuperare a umărului pentru că scade durerea și induce o stare de relaxare, scăzând stresul; crește mobilitatea articulară datorită creșterii flexibilității țesuturilor, realizând încălzirea țesuturilor; ajută la fixarea memoriei kinestezice, importantă la pacienții care au valori mici de amplitudine articulară.

Un program de kinetoprofilaxie susținut poate preveni agravarea și apariția complicațiilor, dacă este aplicat la timp cu metodologie potrivită, care să pună în valoare cunoștințele de anatomie și biomecanică a umărului precum și toate mecanismele lui de protecție.

CAPITOLUL Vi

VI Bibliografie

● Baciu, C. (1981), Kinetoterapie pre și post operatorie, Ed. Sport-Turism, București;

● Baciu, C. (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism, București

● Baciu, C., (1975), Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală București;

● Bocu, T., Tache, S., (2000), Elemente de profilaxie și terapie prin mișcare, Ed. Medicală UMF Cj.;

● Brătucu, L. S., (1994), Anatomie funcțională și biomecanică, Universitatea „Babeș Bolyai” Cluj-Napoca;

● Cordun, M., (1999), Kinetologie medicală, Ed. Axa;

● Drăgan, I., Colab., (1981), Cultură fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București;

● Drăgan, I. (1982), Medicina sportivă, Ed. Sport-Turism, București;

●Dumitru, D., (1981), Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București;

● F. Plas, E. Hagron, (2001), Kinetoterapie activă, Ed. Polirom;

● Ionescu, A., (1994), Masajul, Ed.All;

● Kiss I., (1999), Fizioterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București;

● Marcu ,V. (2001), Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Papilian V., (1998), Anatomia omului, aparatul locomotor, Ed. Bic. All, București;

● Pásztai Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea;

● Pop L., (1994), Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală, Tipografia UMF Cj;

● Pop L., Colab., (2002) Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală, București;

● Radovici, I, San-Marina E (1973), Recuperarea sportivilor traumatizați, Ed. Stadion, București;

● Robănescu, N. (2001), Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, București;

● Rădulescu A., (1993), Electroterapie, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1987), Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București;

● Tache S., (2000), Fiziologia aparatului locomotor, Ed. Medicală UMF Cj.