. Tratamentul Sechelelor Encefalopatiilor Infantile

VI ANEXE

Introducere

Importanța și actualitatea temei

Kinetoterapia este studiul structurilor și mecanismelor neuromusculare și articulare care asigură omului activități motrice normale, înregistrând, analizând și corectând mecanismele deficitare.

Encefalopatia infantilă este un termen generic pentru afectarea creierului, în special a cortexului, de un factor agresiv perinatal, anterior maturizării depline a sistemului nervos .

Sechelele encefalopatiei infantile se prezintă din punct de vedere motor ca o tulburare posturală și de mișcare care ține de o leziune a sistemului nervos central, neevolutivă și care se evidențiază în timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului imatur.

Cadrul encefalopatiilor infantile sechelare cuprinde un grup de boli heterogen ca simptomatologie, depășind handicapul motor și tulburarea de postură, boli cu o etiologie variată, care însă au următoarele caracteristici comune:

Vârsta de apariție a leziunii cerebrale se situează între ultimile trei luni de sarcină-naștere,primii doi ani de viață, deci perioada de maturare a sistemului nervos central, factorii nocivi de orice categorie determinând leziuni pe creierul imatur;

Prin momentul apariției lor, encefalopatiile infantile pot fi congenitale, dar nu sunt genetic determinate, nu se transmit ereditar, nu au un caracter familial, ci sunt boli”dobândite”;

Nu sunt boli evolutive, ci reprezintă stadiul sechelar al unor procese patologice acute sau subacute stinse; deseori, unele forme de encefalopatii infantile pot avea chiar o evoluție regresivă.

La aceste trăsături se mai pot adăuga probleme în vederea educației, școlarizării și în viața socială precum și probleme de recuperare funcțională motorie.

“United Cerebral Palsy Foundation” estimează aproximativ 80.00 de copii și aduți în U.S.A care trăiesc cu unul sau mai multe simptome de paralizii infantile.Conform statisticilor se nasc 10.000 de copii americani care vor avea simptomele caracteristice sechelelor encefalopatiilor infantile.

Când parinții află că, copilul lor prezintă simptome ale sechelelor encefalopatiilor infantile, prima întrebare a lor este:” Cum va arăta copilul meu? “ și “Va putea copilul meu să meargă?”. E greu de prezis așa ceva la un copil nou născut. În general dacă un copil nu poate sta în picioare singur pâna la vârsta de 4 ani sau nu poate merge singur până la vârsta de 8 ani atunci el nu va putea să se deplaseze singur. Unii copii cu encefalopatie infantilă pot deasemenea să prezinte tulburări de învățare, dar nivelul intelectual poate varia de la geniu la retard mental. Cel mai important lucru este să nu subestimăm capacitățile copilului și să-i oferim posibilitatea să învețe.

Posibilitatea ca un copil cu paralizie infantilă să poată să trăiască independent depinde de graviditatea disabilităților sale. Unii indivizi au nevoie de asistență în toate momentele zilei, alții pot trăi semi-independenții având anumite lucruri adaptate cerințelor lor iar alții pot trăi independent .

Nevoile acestor copii cresc o dată cu creșterea iar disfuncțiile motorii se pot agrava. Cu toate acestea în cele mai multe cazuri persoanele cu E.S.I. pot ajunge să aibă o viață normală. Supraviețuirea a fost asociată cu abilitatea de a se deplasa, de se putea hrănii singuri.

Motivația lucrării

Am ales să efectuez această lucrare de licență deoarece am observat din studiile și practica pe care am efectuat-o că numărul copiilor cu encefalopatie sechelară infantilă este foarte mare. Pe parcursul verii am efectuat practică la “Sanatoriul balnear Techirgiol” Acest lucru mi-a oferit șansa de a observa în amănunt dificultățile pe care acești copii le prezintă. Aceștia au o personalitate aparte, unii au o inteligență deosebită dar care, din cauza sechelelor pe care le au nu pot trece de anumite obstacole pe care viața le impune. Sunt copii care se bucură de viață, de lucrurile mărunte, cum ar fi un foc de artifici, o plimbare pe plajă. Ei luptă să poată deveni independenți atât cât se poate pentru unii dintre ei, iar noi trebuie să le acordăm tot sprijinul și încrederea noastră pentru a reuși. Trebuie reținut că indiferent de gravitatea unui caz privind diagnosticul, nu există cazuri irecuperabile care să fie abandonate.

Ipotezele cercetării

În elaborarea acestei lucrări am pornit de la următoarele ipoteze:

Dacă tratamentul corect, precoce al sechelelor imediate duc la evitarea handicapului?

Dacă tratamentul kinetoterapic în faza sechelară se bazează pe plasticitatea deosebită pe care o are S.N.C-ul?

Ipotezele se pot confirma sau infirma dacă: precocitatea tratamentului a fost realizată și tratamentul a fost realizat continuu.

Scopul și obiectivele cercetării

Pentru ca ipotezele să fie interpretate corspunzător, obiectivele au fost următoarele:

Afirmarea literaturii de specialitate și completarea acesteia prin studierea deficiențelor ce însoțesc E.S.I;

Extragerea din vasta gamă de tehnici de recuperare a copilului cu E.S.I a celor mai importante tehnici și metode de reeducare pentru fiecare dintre aceștia;

Aplicarea mijloacelor necesare recuperării în funcție de particularitățile fiecărui copil și a interpretării rezultatelor obținute în urma aplicării acestora.

Metode și tehnici specifice cercetării

Metoda documentării științifice

Pentru documentare am căutat materiale de specialitate pentru a prezenta cât mai corect și mai clar tema lucrării.

Metoda observației

Reprezintă urmărirea conștientă și sistematică a reacțiilor atitudinilor și evidențierii trăsăturilor caracteristice fiecărui individ în parte.

Am utilizat observația directă a copiilor, urmărind poziția corpului lor, modul de utilizare al fiecărui segment, mobilitatea, coordonarea, tonicicitatea, limbajul, capacitatea de autoservire și autonomia de deplasare, relația cu mediul înconjurător.

Metoda evaluării

Această metodă am folosit-o pentru a aprecia evoluția copilului pe baza prelucrării statistice a datelor obținute.

Importanța interdisciplinară în procesul recuperator

Copilul cu E.S.I. prezintă o gamă largă a tulburărilor de sănătate, astfel acești copii necesită intervenția unei echipe complexe interdisciplinare în scopul recuperării, care este constituită din medic, kinetoterapeut, ergoterapeut, psihopedagog, logoped, protezit-ortezist, asistent social și nu în ultimul rând familia fiecare având sarcini bine delimitate, dar care de cele mai multe ori se intersectează.

Baze teoretice ale cercetării

Elemente neurofiziologice

Pentru realizarea unei mișcări sau a unei acțiuni există o derulare precisă a unor etape; motivația-ideea-programarea și în final execuția acesteia.

Motivația este determinată de condiția mediului exterior, respectiv de raportul în care se găsește individul cu ambientul, dar și de mediul interior. De exemplu o durere de cap ne face să ne masăm tâmplele, să luăm un medicament antalgic.

Ideea unei mișcări se poate naște și în afara unei motivații venite din mediul extern sau intern. Ea se poate naște spontan și să fie executată în funcție de hotărârea volițională a individului, dar această mișcare rămâne fără scop. De exemplu vreau să ridic mâna în sus dar fără scop.

Programarea reprezintă transformarea unei idei într-o schemă de activitate musculară necesară realizării unei activități fizice dorite. Programarea mișcărilor este realizată de cortexul motor, cortexul premotor, cerebel și ganglioni bazali. Programarea mișcării este transmisă prin căile motorii descendente spre măduvă către motoneuronii medulari pentru execuție.

Execuția este mișcarea ce se realizează pe baza unor secvențe stereotipe de la măduvă spre mușchi având o specificitate clară și mereu aceeași. Acest comportament specific al transmiterii comenzii a fost numit " program motor".

Controlul motor se realizează în cadrul circuitului senzitivo-motor ce se stabilește între periferie-creier-mușchi.

Aparatul locomotor este constituit din trei mari componente :

Sistemul nervos care realizează comanda pe baza informațiilor aferente;

Sistemul muscular, care primește comanda și realizează abilitățile motrice fundamentale;

Sistemul articular care segmentează corpul permițând mișcarea în anumite limite și direcții.

Sistemul nervos

Mișcările corpului, produse prin contracția mușchilor scheletici se desfășoară cu ajutorul a două sisteme, a căror activitate este condusă de scoarța cerebrală: sistemul piramidal și extrapiramidal.

Sistemul piramidal

Prin acesta se înțelege totalitatea de fibre care pornesc din aceeași parte a scoarței cerebrale care elaborează impulsurile și provoacă mișcările voluntare ale corpului.

Fibrele nervoase care pleacă din această parte a scoarței cerebrale și care ajung la celulele radiculare ale măduvei spinării formează calea motorie piramidală.

Pe această cale se disting două tipuri de neuroni motori: centrali și periferici. Se consideră că musculatura distală a membrelor este sub controlul complet al căii piramidale. Sistemul piramidal nu este numai un activator direct, ci și un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimulări repetitive pentru ca să obținem un răspuns motor. Se consideră, de asemenea că sistemul piramidal venit de la aria 4 (motorie) creează un fond de excitație permanentă a motoneuronilor și pe acest fond diverse influxuri venite din alte părți ale scoarței ar comanda și realiza mișcările. Acest fond de excitație este determinat de activitatea continuă ritmică a sistemului piramidal care nu creează mișcare, dar participă la menținerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic. În acest fel, se poate vorbi și de influența formațiunilor piramidale asupra tonusului muscular.

Sistemul extrapiramidal

Are rolul de a coordona mișcările automate, de a repartiza și coordona tonusul muscular și de a inhiba anumite mișcări involuntare. El intervine și în mișcarea voluntară declanșată de sistemul piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea, stabiliatea prin circuite recurente.

Cel mai important câmp din centrul cortical motor este câmpul frontal. El se întinde pe fața externă a lobului frontal, înaintea zonei motorii, și se continuă pe fața internă, până la scizura caloso-marginală.

În structura sa, se află celule piramidale mijlocii și mari de tip motor. Diferite regiuni ale acestor câmpuri elaborează incitații motorii automate, producând mișcări fine, diferențiate, întoarcerea capului și a globilor oculari, mișcări de torsiune a trunchiului, mișcări ale mușchilor mimicii, mișcări ritmice ale buzelor, limbii, faringelui, laringelui și de masticație. Incitațiile corticale pentru a ajunge la mușchii scheletici care îndeplinesc funcțiile amintite, pot lua două căi: o cale cortico-ponto-cerebeloasă și o cale cortico-strio-nigrică.

Sistemul extrapiramidal exercită asupra motoneuronilor medulari efecte atât facilitatorii, cât și inhibitorii.

Sistemul piramidal și cel extrapiramidal formează așadar comanda și conducerea influxului nervos, care stau la baza contracției musculare.Acțiunea acestor două sisteme este permanent modulată de numeroși factori senzitivi și senzoriali informaționali, care vor definitiva "calitatea și cantitatea mișcării".

Sistemul muscular

Mușchii sunt organe active ale mișcărilor, ei determină fie modificări ale unor segmente, fie mișcări de ansamblu ale corpului.Tot mușchii sunt aceia care mențin corpul într-o anumită poziție. Aceste funcții pot fii îndeplinite datorită proprietăților pe care le au: excitabilitate, extensibilitate, elasticitate și contractibilitate.

Prin activitate musculară se ințelege lucrul mecanic pe care îl execută forța musculară în timpul contracției.

Efectuarea mișcării este rezultatul unei activități complexe, determinată de procese diverse. Între elaborarea reflexă a activității sistemului nervos și contracția propiu-zisă se succed o serie de fenomene, carerie de fenomene, care se înlănțuiesc astfel:

Impulsul nervos este condus de-a lungul axonului neuronului motor, la terminația sa din placa neuro-musculară;

Impulsul declanșează, la nivelul terminației eliberarea de acetilcolină;

Acetilcolina provoacă o depolarizare a membranei fibrei musculare, inițiind un impuls în fibra musculară; depolarizarea este urmată de o contracție fazică scurtă, denumită secusă.

Contracția musculară nu depinde de intensitatea stimulului. Din acest punct de vedere ea se supune legii" tot sau nimic". Gradarea forței de contracție este mai puternică atunci când stimulii se sumează prin repetarea lor la un astfel de interval încât al doilea stimul să ajungă la mușchi înainte de terminarea ciclului contractil, dar nu înainte ca să treacă perioada refractară a mușchiului.

Este necesară o analiză comparativă între cele două forme de apariție a variației de tonus la copii cu E.S.I acestea fiind caracteristice leziunilor cerebrale hipoxice, pe baza abateriilor de la starea normală a musculaturii. Abateriile de la normal sunt observate de către părinți, medici, kinetoterapeuți prin palpare, prin identificarea semnelor secundare de postură și prin observarea mișcărilor anormale ale copiilor sau imposibiliatea de realizare a acestora.

Analiza comparativă a spasticității este descrisă în tabelul următor:

Sistemul articular

Mișcările articulare sunt limitate de forma extremităților osoase, de elementele fibrocapsulare și de întinderea formațiunilor musculare. Deși ultimul impediment pare să fie cel mai fragil, el este important prin aceea că asupra lui putem să acționam. După paralizia unui mușchi sau a unui grup muscular se observă creșterea amplitudinii mișcării opuse funcției mușchiului respectiv, dar în același timp se poate suplinii funcția frenatoare a unui ligament prin creșterea forței musculare a mușchilor care se opun mișcărilor anormale generate de lipsa ligamentului respectiv.

Mișcările articulare sunt determinate de forma articulațiilor și se împart în patru grupe principale:

Mișcările de alunecare se observă în articulațiile plane ale diartrozelor, adesea imperceptibile. O mișcare aparte de alunecare este mișcarea de nutație care are loc în articulația sacro-iliacă în timpul sarcinii.

Mișcări de rotație

Sunt de două feluri:

Simple, când mișcarea se face în axul mișcării articulare, ca la umăr, sau în articulația radio-humerală;

Cu deplasarea osului în jurul altui os, așa cum radiusul se rotește față de cubitus. Mișcarea de rotație este internă sau externă după cum se rotează osul respectiv față de axul membrului sau al trunchiului. Spunem axul sagital al trunchiului fiindcă există mișcări de rotație externă și internă ale trunchiului și ale extremității cefalice.

Mișcări de opoziție – în această mișcare unul dintre segmentele osoase se oblizează față de celălalt segment, cu care formează o articulație, într-un anumit sens și în sensul opus. Aceste mișcări se clasifică în raport cu planul față de care au loc.

Cele care se petrec paralel cu planul sagital al corpului se numesc mișcări de flexie și extensie. Mișcările de flexie sunt mișcări de îndoire față de poziția ortostatică tip, mișcări care în linie reflexă aparțin reflexului nociceptiv de flexie. Mișcările de extensie sunt mișcările care au loc în sensul îndreptării poziției ortostatice și chiar a exagerării lui. Mișcările de flexie au loc prin închiderea unghiului anterior, cu excepția genunchiului, articulațiilor piciorului și a degetelor de la picior .

Mișcările care se petrec în plan frontal, perpendicular pe planul sagital se numesc mișcări de abducție și de addcuție, după cum mișcarea se face în sensul îndreptării sau apropierii de planul sagital.

În ceea ce privește mâna mișcarea de abducție și adducție a degetelor se face față de axul mâinii, care trece prin mijlocul degetului mijlociu, și nu față de planul sagital al corpului. Astfel desfacerea degetelor devine abducție, iar apropierea lor devine adducție. În același mod se apreciază și mișcările similare ale degetelor de la picior.

Tot la nivelul mâinii, pentru mișcarea de semicircumducție a policelui, grație căreia degetul mare este plimbat prin fața celorlalte degete, se folosește termenul de opoziție a policelui. Opoziția policelui este defapt rotarea metacarpianului din abducție maximă în adducție. La actul prehensiunii police-index, sau police-medius se asociază deobicei și flexia policelui.

Mișcarea de circumducție este o mișcare de frondă, în care segmentul articular distal descrie în spațiu un con, cu baza mai mare sau mai mică, vârful căruia aflându-se în axul articulației. Mișcarea este caracteristică pentru articulațiile umărului și șoldului, dar ea se poate produce și la nivelul carpian și într-o oarecare măsură, și la picior.

Mișcări de circumducție putem face cu extremitatea cefalică, față de trunchi și cu trunchiul față de bazin

Mișcarea de rotație a antebrațului, în care radiusul se rotează în jurul cubitusului se numește mișcare de pronație și mișcare de supinație

Extermitatea cefalică și trunchiul prezintă mișcări de flexie laterală. Printr-o astfel de mișcare a coloanei lombare se poate produce ridicarea bazinului de o parte.

La nivelul piciorului, flexia gleznei are loc prin închiderea unghiului anterior, în timp ce flexia piciorului are loc prin închiderea unghiului plantar.

Piciorul are după cum știm mișcări de abducție și adducție și mișcări de rotație internă și externă. Mișcarea de adducție a piciorului, combinată cu rotarea internă se numește anteversia piciorului. Este poziția diformității varus a piciorului strîmb congenital. Invers, mișcarea de abducție a piciorului combinată cu rotarea sa externă, poartă numele de retroversia picorului, sau pronația piciorului. Este poziția diformității piciorlui plat-valg.

Procesul de reeducare și recuperare funcțională cere o cunoaștere precisă a biomecanicii fiecărei articulații în parte , a gradului de mișcări posibile, a limitelor pentru ca procesul terapeutic să se desfășoare în stricte condiții fiziologice și, în primul rând conform perceptului hipocratic, „primum non nocere”.

Tablou clinic

Etiologie

În 1862 William Little, ortoped din Londra a prezentat observațiile asupra unui grup de copii cu anomalii ale tonusului și dezvoltării pe care le-a descris ca “rigiditate spastică”.

Mulți dintre acești copii au avut un travaliu prelungit, de naștere prematură sau de prezentație pelvină sau au prezentat convulsii în primele zile de viață, fapt ce l-a determinat pe Little să concluzioneze că anomaliile motorii pe care le prezentau acești copii erau urmarea dificultăților din cursul nașterii. Această opinie a fost criticată de Sigmund Freud care susținea că tulburăririle perinatale erau rezultatul unor anomalii preexiste la făt și nu cauza paraliziilor cerebrale.

Etiologia sechelelor encefalopatiei infantile se datorează unei multitudini de factori cauzali care sunt împărțiți în funcție de momentul apariției leziunii cerebrale, în factori prenatali, intranatali sau paranatali și postnatali.

Nașterea este o dramă impresionantă pentru individ. Date electrofiziologice par să releve o intensă suferință a fătului în timpul expulziei; primul strigăt, semn de bucurie pentru cei din jur, este pentru micul copil expresia unei mari suferințe. În acest context sindromul neurovascular este un incident, alteori actul obstretical este determinant. Însă tot mai mult este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este o cauză preponderentă al traumatismului obstretical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.

Printre cauzele prenatale care pot determina encefalopatiile infantile în perioada fetală trebuiesc considerate toate disgravidiile ultimei perioade a sarcinii, afecțiunile toxiinfecțioase ale mamei care acționează, prin placentă, nociv asupra sistemului nervos central al fătului. Tot un factor predispozant în determinarea unor leziuni cerebrale la făt s-a dovedit a fi disfuncția placentară în ultimile două luni de sarcină, și în special disfuncția în cea de-a 35-a săptămână, însoțită de sângerări. Tulburări ale circulației sanguine în placentă, anemie, hipotensiune arterială, decolare precoce pot produce opriri în dezvoltarea creierului fetal.

Deficiențele în nutriția mamei, diverse sindroame carențiale, tulburări endocrine ale mamei determină leziuni ale sistemului central la făt. S-a observat că diabetul mamei, chiar dacă este echilibrat, poate determina hipoglicemia fătului, și prin aceasta hipoxie ceerbrală cronică, capabilă să compromită dezvoltarea normală a parenchimului cerebral.

În privința prematurității, uneori se pune problema dacă o afecțiune prentală determină prematuritatea, cum se pare că ar fi în cazul în unele leziuni extrapiramidale și în mod deosebit în atetoză sau dacă, dimpotrivă, prematuritatea este cauza unor encefalopatii infantile. Ambele ipoteze pot fi considerate corecte; prematuritatea poate fi efectul unei encefalopatii infantile dobândite prenatal, dar prematuritatea de orice natură extraneurologică poate devenii cauza unei encefalopatii paranatale sau postnatale.

Accidentele intranatale cele mai frecvente se datoresc traumatismelor obstreticale care produc hemoragii intracraniene, urmate ca frecvență de anoxia sau hipoxia la naștere.

Se consideră că, în general, hemoragiile intranatale determină în special leziuni la nivelul sistemului piramidal, fiind cauza cea mai frecventă a hemiplegiilor infantile, în timp ce accidental hipoxic ar leza sistemul extrapiramidal, fiind cauza cea mai frecventă a sindromului de atetoză dublă. Nou-născutul fiind mai rezistent la hipoxie decât fătul, atetoza dublă are de fapt rezultatul unei hipoxii cerebrale care debutează în perioada prenatală și se continuă intranatal. Anoxia prenatală și diskinezia fătului pot provoca în unele cazuri atât prematuritate cât și imaturitate, care complicându-se în cursul unei nașteri laborioase cu o suferință de tip hipoxic intranal, determină E.S.I severe.

Scăderea debitului circulator cerebral intranatal la nou născut se produce în cazul unor nașteri laborioase prelungite, în anomalii de prezentație și travaliu, în cazul insuficienței de transport al oxigenului prin vena si artera ombilicală, în sarcina prelungită, strangularea cordonului ombilical, circulara simplă sau dublă de cordon ombilical.

Studiind suferința cerebrală a nou-născutului la termen, Varangot și colaboratorii (1975) pe 65 de cazuri, găsesc la 45 de cazuri factori obstreticali ca anomalii de prezentare și travaliu. Acestea se observă postnatal prin semnele neurologice caracteristice diagnosticării E.S.I. Aceste semne neurologice sunt:

Torpoare, alimentație imposibilă sau foarte dificilă, trecerea de la stare subcomatoasă sau comă

Tulburari de tonus, în sensul unei hipertonii in majoritatea cazurilor, sau al unei hipotonii

Anomalii ale reflexelor primare și ale reflexelor tranzitorii specifice ale stadiului neonatorum

Iritabiliate excesivă, cu tremor generalizat , clonii, descărcări clonice, agitație cu tulburări de somn, convulsii

Tulburări respiratorii

În afara cauzelor intranatale propriu-zise mai pot acționa nociv asupra sistemului nervos central al nou-născutului și unii factori paranatali și neonatali, care influențează apariția E.S.I. Dintre aceștia cei mai importanți sunt: traumatismul cranio-cerebral al nou-născutului în primele 24 de ore, hipoxia de cauze diverse, acidoza nou-născutului, hipoglicemia, hipotermia.

Perioada postnatală în care există posibilitatea apariției unor E.S.I se situează intre 0 si 2 ani, perioadă deosebit de importantă pentru procesele de mielinizare de maturare a S.N.C. Etiopatogenia E.S.I între 0 și 2 ani este foarte variată, dar orice factor nociv acționează asupra sistemului nervos central al copilului, la această vârstă în acelasi mod, determinând oprirea în dezvoltare a creierului imatur. Astfel, cauzele postanatale cele mai diverse au un efect similar, determinând, după sediul leziunii, forme diferite ca simptomatologie clinică a E.S.I. Bolilele infecțioase, orice meningoencefalită a sugarului sau a copilului mic generează encefalopatii infantile. Bolilele infecțioase generale-rujeola, rubeola, gripa, scarlatina, tusea convulsivă, enteritele infecțioase acute pot determina neuroinfecții secundare, care la această vârstă dau semne clinice ale unor E.S.I. ce pot rămâne la stadiu sechelar.

Accidentele vasculare cerebrale ale copilului mic, atât pe sistemul arterial, dar în special pe sistemul venos, la nivelul sinusurilor venoase cât și pe vasele mici și capilare, generează encefalopatii infantile deseori cu sechele severe. Este vorba atât de hemoragii, care însoțesc și unele neuroinfecții, cum este cazul meningoencefalitei gripale a sugarului cât mai frecvent tromboze aseptice sau septice, de origine infecțioasă, care duc la multiple focare de necroză perivasculară, diseminate în parenchimul cerebral și însoțite de edem.

Semne clinice

Semnele clinice sunt destul de variate și polimorfe, în funcție de sediul leziunii încât este necesară decrierea lor în cadrul diverselor forme clinice

Formele clinice ale sechelelor encefalopatiei infantile sunt:

Sindrom spastic cu lezarea predominantă a fasciculelor piramidale.

Hemiplegia spastică infantilă

Diplegia spastică

Tetraplegia

Sindrom diskinetic

Atetoza dublă

Sindrom distonic

Sindrom ataxic

Sindrom mixt

Sindrom spastic reprezintă cel mai întâlnit tip iar în aceste forme leziunea dominantă este cea a sistemului piramidal.

Caracteristici principale

Paralizia ocupă un teritoriu întins, dând naștere unei hemiplegii sau paraplegii

Mușchii paralizați în urma leziunii de neuron motor central sunt spastici

Spasticitatea se traduce prin rezistența la executarea mișcărilor pasive

Contractura predomină la membrul superior pe mușchii flexori, iar la membrul inferior pe mușchii extensori

Contractura se însoțește de existența unui grad de pareză, exagerarea reflexelor, clonus, semnul Babinski

Atrofiile musculare lipsesc sau sunt discrete

Forma spastică a E.S.I cuprinde trei entități clinice mai importante, și anume:

Hemiplegia infantilă

Diplegia spastică infantilă

Tetraplegia

Hemiplegia infantilă se caracterizează prin interesarea spastică a membrului

superior și inferior, de aceeași parte sau hemicorpul stâng ori drept.

Etiologia:

Traumatism obstretical(cranio-cerebral)

Cauze infecțioase (encefalita herpetică simplă, dobândită uneori intranatal, meningoencefalita acută a sugarului, meningite bacteriene)

Tablou clinic

Nu este foarte evident decât foarte rar la naștere. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 6-7 luni. După vărsta de 8 luni, un semn foarte prețios este reflexul ” pregătirea pentru săritură”.

Membrul superior plegic are o poziție carcteristică: brațul este lipit de torace, antebrațul se gasește in flexie și pronație, mâna de asemenea în pronație, cu degetele flectate. Uneori pumnul este atât de strâns, cu policele între degetele doi și trei, încât cu mare greutate reușește să-l descleșteze. Se întâlnește adesea o deviere cubitală a mâinii, reliefându-se în acest caz puternic tendonul cubitalului anterior. Adesea degetele nu pot fi extinse dacât cu gâtul mâinii în puternică flexie. Extensia mâinii duce imediat la închiderea degetelor.

Membrul inferior prezintă o contractură în extensie, piciorul în equin sau în var equin, mersul este cosit cu genunchiul rigid, provocarea reflexului "pregătire pentru săritură".

Este frecventă tulburarea trofică privind membrul inferior cât și cel superior, constând, mai rar în atrofie și mai frecvent în diferențe de creștere în lungime a oaselor. Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de 1-3 cm, rar mai mult dar care au caracteristic faptul că nu se amplifică, diferența nu devine mai mare după vârsta de 3-4 ani. Musculatura membrelor paretice se prezintă mai puțin dezvoltată decât cea controlaterală; uneori există chiar amiotrofii, dar fără tulburări de excitabilitate. Se constată, deasemenea tulburări trofice ale pielii, care este mai subțire, mai rece de partea plegică; tegumentele sunt deseori cianotice.

Dacă hemiplegia este cauzată de lezarea emisferei dominante, ea va fi însoțită de tulburări de vorbire de tipul afaziei expresive. În aceste cazuri întsegul tablou clinic va fi mai sever.

Allte semne care pot însoții o hemiplegie infantliă sunt: paralizii oculare cu strabism, nistagmus, atrofii optice.

Hemiplegia spastică infantilă este de obicei un sindrom pur spastic piramidal, dar nu rare sunt cazurile în care se interferează elemente extrapiramidale, cu mișcări involuntare, dismetrie importantă și mai ales creșterea deosebită a spasticității in condiții de emotivitate, gest neobișnuit. Sincineziile globale, de imitație sunt prezente în toate cazurile și ele afectează uneori și membrul superior îndemânatic. Epilepsia se înregistrează în 40- 50% din cazuri, iar tulburările de comportament, pot ajunge până la accese de furie.

Diplegia spastică reprezintă pentru unii autori forma de paralizie cerebrală în care sunt afectate ambele părți ale corpului, cu afectare predominată a membrelor inferioare și a părții inferioare a trunchiului. Termenul este imprecis dar a rămas așa de la descrierea făcută de Sigmund Freud(1868) și este dificil de separat de tetraplegia spastică.

Etiologie:

Tabloul clinic de diplegie spastică este urmarea unei suferințe anoxice sau hipoxice fetale, care se continuă și intranatal, prematuritatea semnalată în foarte multe cazuri de diplegie spastică, sarcini patologice, greutatea mică la naștere.

Tabloul clinic se caracterizează prin întârziere majoră în dezvoltarea neuro-motorie, semne evidente de leziune piramidală caracterizată prin hipertonia trunchiului în flexie sau în hiperextensie. Caracteristică este nedezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale. Capul cade în față, extensia extremității cefalice se face cu mare efort și nu pentru multă vreme, prezintă cifoză dorso-lombară, mobilitate redusă de lateraliate, uneori nu există independență între mișcarea centurii scapulare și a celei pelvine. Membrele superioare sunt flectate pe trunchi, cu pumnii strînși, fără reacții de echilibru, membrele inferioare în flexie, deseori în extensie, cu contractură puternică a adductorilor copaselor, picioarele în equin accentuat.

Mai târziu se vor observa accentuate deficiențe psiho-intelectuale, în care faciestul este inexpresiv, cu mimică sărarcă, uneori cu salivație abundentă care nu poa te fi stăpânită, râs spasmodic, crize de plâns inexplicabile. Alimentația este deficitară, uneori copii mari, adolescenții, nu reușesc să mănânce decît mâncare pasată. Chiar înghițirea lichidelor se face cu dificultate. Vorbirea, când există este dizartrică cu posibilități limitate de vocabular.

Aceste cazuri în majoritatea cazurilor reprezintă pentru recuperare probleme grave.

Tetraplegia se caracterizează prin afectarea celor patru membre.

Diagnosticul clinic se prezintă astfel: un hemicorp poate fi mai afectat decît celălat, membrele superioare pot fi mai afectate decât cele inferioare.

Se caracterizează prin tulburări ale musculaturii întregului corp, este forma cea mai gravă de paralizie, se asociază frecvent cu epilepsie, întârziererea psihică este marcantă.

Copilul prezintă o postură particulară cu membrele superioare în poziții deficitare cauzate de hipertonie cu adducția umerilor, flexia antebrațului pe braț, pronația antebrațului, flexia articulației pumnului, flexia și chiar încleștarea degetelor în pumn, peste police care este în adducție, realizând poziția Dante, " a face smochine".

Poziția caracteristică a membrelor inferioare este: flexia șoldului cu adducția și încrucișarea gambelor, iar laba piciorului în equin.

Simptome asociate mai specifice sunt: microcefalie, hidrocefalie, leziunea căilor cortico-bulbare, disartrie, atrofie optică, nistagmus, strabism.

Sindromul diskinetic

Pentru această formă se descriu atetoza dublă și sindromul distonic.

Atetoza dublă este forma cea mai frecventă a E.I. din grupul atetozic.

Etiologie – atetoza dublă are drept cauze icterul nuclear și hipoxia.

Clinic, mișcările atetozice sunt lente, de amplitudine mică, necoordonate, fără scop, cu tendința de repetare stereotipă, predomină în special la degetele de la o mână. Degetele ambelor mâini sunt în adducție și hiperextensie, prezentând mișcări șerpuitoare, pumnul este flectat și antebrațul în pronație. La membrele inferioare se observă o poziție caracteristică a halucelui, care se găsește în hiperextensie.

La nivelul feței există mișcări involuntare, grimasări ale feței și ale limbii, care este deseori proiectată în afara gurii. Mușchii cervicali prezintă o rigiditate pe fondul căreia capul se găsește în hiperextensie și prezintă mișcări lente de rotație.

Ortostatismul și mersul sunt mult întârziate, în cazurile grave mersul nu este posibil sau este foarte dificil, datorită mișcărilor involuntare ce se accentuează mult în cursul mișcărilor active. De asemenea, pot intervenii și tulburări de tonus, stări de hipertonie alternând cu stări de hipotonie, spasme ce apar în cursul mișcării voluntare, compromițând posibilitatea de a merge.

Dezvoltarea psihică este întârziată, deficitul de inteligență este variat, de la grade de oligofrenie gravă, până la un intelect cvasinormal.

În unele cazuri se renunță la școlarizarea acestor copii datorită grimaselor și a mișcărilor involuntare și a disartriei, și nu datorită incapacității lor intelectuale.

Sindromul distonic (sindromul de tonus muscular crescut sau sindromul rigid)

Clinic copilul apare cu hipertonie, uneori rigiditatea este asemănătoare cu cea prin decerebrare, în cazuri grave copilul pare să fie dintr-o bucată. Nu se constată modificări ale reflexelor, nu există mișcări involuntare. În unele cazuri se observă tulburări de masticație, fonație, deglutiție. Este prezent handicapul motor, psihic și de vorbire și este foarte accentuat și persistent.

Rigiditatea este simptomul de bază al acestei forme de E.S.I., rigiditatea persistă având chiar tendința de a se accentua o dată cu vârsta

Sindrom ataxic

Etiologia este dată de ischemia tranzitorie la naștere, neuroinfecții ale primei copilării.

Forma ataxică nu se poate diagnostica decât după primul an de viață. Copilul va merge târziu, în general după vârsta de doi ani, ortostatismul este posibil numai prin lărgirea bazei de susținere, ca și mersul de altfel care devine ataxic cu oscilații neregulate. Tot în jurul vârstei de doi ani se observă semnele clinice ale unui deficit de coordonare, hipermetrie. Vorbirea este sacadată, explozivă.

Sindromul mixt

În formele mixte ale E.S.I se găsește asocierea dintre sindromul piramidal și cel extrapiramidal. Aceste forme mixte ridică cele mai grave probleme de diagnostic diferențial.

Acest sindrom se caracterizează prin spasm muscular imprevizibil, declanșat de factori emoționali, persistenți. Contractura musculară instalată cedează lent, dacă predomină sindromul extrapiramidal, sau brusc dacă predomină disfuncția căilor piramidale.

Diagnosticul precoce

Este un lucru destul de dificil în afara cazurilor deosebit de grave, rareori poate fi stabilit în primele luni de viață, adică tocmai atunci cînd este indicat să se înceapă tratamentul.

Dacă tratamentul începe în jurul vârstei de 6 luni, copilul are mai multe șanse de recuperare deorece:

centrii motori ai copilului nu sunt încă dezvoltați, iar creierul are mai multă plasticitate, iar funcțiile pot fi influențate mai ușor;

copilu prezintă rareori spasticitate adevărată la această vîrstă. Mișcările involuntare apar rareori la sfîrșitul celui de al doilea an

prin mișcare normală se previne întârzierea intelectuală datorită lipsei de experiență senzorială

Sisteme de evaluare

Evaluarea începe de la primul „contact” cu pacientul și continuă în tot timpul examinării.

Atitudinea generală se examinează în diferite poziții (culcat, în șezut, în picioare, în mers).

Mișcările involuntare – pot fi evidente uneori de la prima vedere, alteori necesită observație îndelungată, ele aparând fie în repaus, fie în timpul unei mișcări sau în incercarea de a păstra o anumită poziție, și putând fi modificate de efort, emoții sau temperatura mediului ambiant.

Mersul (echilibrul dinamic) – se urmărește poziția membrelor, trunchiului și capului, felul în care se face sprijinul pe fiecare membru inferior, lungimea pasului, mărimea bazei de susținere, păstrarea direcției, orientarea privirii; unele modificări sunt caracteristice: mersul "stepat"- în paralizia de sciatic popliteu extern, "forfecat" în diplegia spastica, "tatonat" în tabes, "legănat, de rață" în miopatii, "cosit" în hemiplegie.

Motilitatea activă

se cercetează la sugar și copilul mic aproape exclusiv prin observarea mișcărilor active în poziție culcată și când este posibil, în poziție șezândă sau în mers, în timpul jocului

după 3 ani, se cere copilului să facă mișcări în toate segmentele corpului și se analizează nu numai aspecte cantitative (posibilitatea de a efectua mișcarea și amplitudinea ei), ci și cele calitative (viteza, continuitatea); se evidențiază astfel deficitul motor total (plegie) sau parțial (pareza)

Forța musculară segmentară se testează fie opunându-ne unei mișcări pe care bolnavul încearcă să o execute, fie cerând bolnavului să mențină o anumită poziție.

la nivelul extremității cefalice se cere bolnavului să miște capul în diverse direcții împotriva rezistenței opusă de mâna examinatorului-în același timp se palpează mușchii gitului pentru a se determina intensitatea contracției

la membrul superior se fac mișcări de flexie, extensie, abducție și adducție a degetelor; forța de flexie se apreciază fie cu dinamometrul, fie cerând bolnavului să strîngă două degete ale examinatorului, comparând forța de o parte cu cea de partea opusă; forța de opoziție a degetelor se cercetează încercând cu degetul examinatorului să se separe policele bolnavului pe care acesta îl strânge de vârful fiecăruia din celelalte degete; se execută de asemenea flexia și extensia mâinii împotriva unei rezistențe, flexia și extensia antebrațului pe braț, abductia brațului (palpând în același timp deltoidul) adducția brațului (cu palparea pectoralului), apropierea scapulelor una de alta prin împingerea umerilor înapoi (se palpează romboidul)

la trunchi deficitele motorii se observă mai rar; se examinează flexia și extensia trunchiului, respirația, forța tusei

musculatura abdominală se examinează cu capul flectat (se obține astfel un grad de contractară a musculaturii) și cerând bolnavului să tușească- partea paralizată bombează mai mult ca cea sănătoasă; pentru aprecierea deficitului musculaturii pelvine se cere bolnavului să se ridice în picioare din poziția culcat: el se cațară sprijinindu-se cu mâinile succesiv de genunchi, pe coapse, la membrele inferioare se testează de asemenea toate mișcările.

Tonusul muscular

Se examinează prin mișcări imprimate de examinator segmentelor de membru ale bolnavului, în toate articulațiile și în toate sensurile posibile.

Hipotonia musculară apare în:

leziuni ale arcului reflex tonigen, in oricare punct al traiectului sau: neuropatii, radiculopatii, poliomielita; leziuni cerebeloasehipopotasemii; acțiunea unor medicamente: diazepan, napoton, fenobarbital

leziuni piramidale – spasticitatea piramidală predomină pe mușchii distali, pe flexori la membrele superioare și pe extensori la membrele inferioare; are caracter elastic-dacă învingem contractura unui membru el revine la poziția inițială după câteva minute; la mobilizarea pasivă apare fenomenul lamei de briceag-cedarea bruscă a spasticității la sfârșitul mobilizării pasive; se însoțește de exagerarea reflexelor osteotendinoase

leziuni extrapiramidale- rigiditatea extrapiramidală cuprinde în mod aproximativ egal toți mușchii; are caracter plastic – la mobilizarea pasivă rezistența este menținută în tot timpul mișcării și cedează în sacade ("semnul roții dințate"); diminuă în somn; se însoțește de exagerarea reflexelor de postură

rigiditatea de decerebrare- leziuni ale mezencefalului și punții – crize ce apar fie spontan, fie declanșate de stimuli dureroși în extensie la nivelul membrelor inferioare și în flexie la nivelul membrelor superioare (rigiditate de decorticare) sau în extensie tuturor membrelor (rigiditate de decerebrare)

Contractura reflexă – în afecțiuni articulare sau musculare dureroase

Reflexele sunt răspunsuri motorii, vasomotorii sau secretorii la stimulii adecvați din mediul intern sau extern.

Reflexe superficiale sunt răspunsurile motorii ce se obțin prin stimularea pielii, corneei și mucoaselor

reflexe abdominale – stimularea repetitivă cu un obiect ascuțit a tegumentelor abdomenului duce la contracția musculaturii subiacente, evidențiată prin deplasarea ombilicului

pot lipsi la nou născut

sunt abolite în leziuni ale neuronului motor central de partea paraliziei și în leziuni radiculare

Reflexe de automatism medular – apar in leziunile bilaterale ale fasciculului piramidal si in leziuni medulare transverse.

reflexul de triplă flexie – flexia dorsală a piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă și a coapsei pe bazin ca urmare a ințepării plantei

reflexul de extensie încrucișată – extensia gambei pe coapsă cu flexia plantară a piciorului și a halucelui ca urmare a declanșării unui reflex de triplă flexie la membrul opus

reflexul de alungire – la presiunea falangelor degetelor de la picior cu flectarea lor dorsală se produce extensia coapsei și a genunchiului, cu flexia plantară a piciorului și a degetelor

Reflexe osteo-tendinoase

se obțin prin percuția tendonului mușchiului cu un ciocan de reflexe cu bolnavul liniștit și cu membrul

se examinează întotdeauna simetric

La nou născut nu se obțin decât reflexele rotuliene și bicipitale, restul putând fi evidențiate la copilul mic.

Atrofia musculară importantă nu permite evidențierea reflexelor, chiar în absența tulburărilor neurologice.

Reflexe vegetative

reflexul pilomotor – aplicarea unui obiect rece pe piele sau ciupirea marginei supero-externe a trapezului duce la contracția mușchilor pilomotori ("piele de găină")

Reflexe tranzitorii (primitive sau arhaice)

reflexul Moro (reflexul de îmbrățișare)- percuția abdomenului, tragerea bruscă a cearceafului de sub copil, un zgomot puternic produce un răspuns generalizat: într-un prim timp, abducția cu extensia brațelor, apoi adducția și flexia acestora; este prezent de la naștere; din luna a doua – a treia poate fi incomplet (extensia și abducția)

reflexul de supt – atingerea buzelor sau obrazului în apropierea gurii este urmată de deschiderea gurii și mișcări ritmice de supt; este prezent la naștere și dispare la 4-5 luni; prezența lui după un an traduce o suferință corticală

reflexul de fixare pentru supt – atingerea obrazului cu un obiect moale duce la deschiderea gurii și întoarcerea bărbiei spre stimul

reflexul de apucare forțată – plasarea unui obiect sau a degetelor examinatorului pe palma copilului între indice și police este urmată de flexia degetelor și închiderea pumnului; este prezent la naștere și dispare la 3-4 luni" când este înlocuit de mișcarea de apucare forțată, declanșată de vederea obiectului; dacă acesta este luat din mâna copilului se observă "reacția de magnet". Absența lui la naștere traduce o leziune nervoasă periferică sau centrală; persistentă după 5-6 luni sau reapariția lui la un copil la care nu se mai obținea sunt patologice

reflexele tonice cervicale – rotirea capului față de trunchi provoacă hipertonia și extensia membrelor de partea bărbiei și flexia membrelor de partea opusă; flexia capului provoacă flexia brațelor și extensia membrelor inferioare; extensia capului provoacă extensia brațelor și flexia membrelor inferioare;sunt prezente de la naștere și dispar la 3-6 luni

reflexul de sprijin (proba de aptitudine statică) – suspendarea nou născutului într-un unghi ascuțit astfel încât sâ atingă planul mesei cu planta este urmata de flexia membrului inferior, urmată de extensie cu așezarea pe planul mesei; este prezent numai în primele 2 luni

reflexul de pășire – cu copilul suspendat de axile se fac mișcări alternative de mers când picioarele ating masa; este prezent între lunile 2-6 și dispare în luna a șaptea

reflexul de suspendare – suspendarea cu capul în sus a sugarului pînă în 4 luni este urmată de flexia coapselor și genunchilor, iar după 4 luni de extensia acestora; suspendarea cu capul în jos induce în primele 3 luni o ușoară flexie în articulațiile șoldului și genunchilor

reflexul Landau – susținerea copilului în decubit ventral, paralel cu solul determină extensia capului, coloanei și membrelor inferioare (un arc cu concavitatea în sus); din această poziție flexia pasivă a capului produce flexia coloanei și membrelor inferioare (arc cu concavitatea in jos); apare la 9-10 luni și persistă până la 2 ani

Probe cerebeloase

În cadrul examenului neurologic de rutină se examinează: .

stațiunea – echilibrul și sensul devierilor

mersul – caracteristicile sale: ebrios (in zig-zag), cu baza largă de susținere,cu pași inegali

proba indice-nas: bolnavul depășește ținta și izbește cu oarecare bruschețe obrazul sau nasul

proba prehensiunii – mâna este deschisă exagerat atunci când bolnavul vrea să apuce un obiect

testul liniei orizontale – bolnavul care trage linii orizontale între două repere depășete constant reperul terminal

Tulburări trofice:

pot fi consecința unei boli generale, dar și a unei afecțiuni neurologice: ulcerații sau escare, atrofii cutanate limitate, amputații spontane ale degetelor, tulburări vasomotorii, atrofii musculare

Tulburări sfincteriene:

controlul voluntar al micțiunii începe să se stabilească între 1 și 2 ani, se desăvârșește către vârsta de 4ani

tulburările de micțiune

incontinența urinară

retenția de urină

Tulburări de sensibilitate:

hiperestezie – perceperea exagerata a excitațiilor- indeosebi dureroase; hipo- sau anestezie – diminuarea sau abolirea senzațiilor determinate, de diverși stimuli; Sensibilitatea superficială – tactilă, termică, dureroasă.

La sugar și copilul mic sensibilitatea va fi explorată prin diverse reflexe sau comportamente motorii, declanșate de stimuli aplicați de examinator.

Examenul sensibilității se face într-o cameră încălzită, cu bolnavul liniștit;

excitațiile se aplică succesiv, în puncte simetrice, bolnavul stând culcat și cu ochii închiși.

Indici de evaluare și apreciere

Scorul Apgar

Starea de sănătate a nou născutului este apreciată cu ajutorul scorului Apgar la un minut de la naștere. Cu scorul Apgar se evaluează frecvența bătăilor cordului, a respirației, tonusului muscular, culoarea tegumentelor și excitabilitatea reflexă la iritația cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene. Semnele se cercetează și după 5 minute; dacă la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repetă la 10, 15 sau 20 minute.

8-10 indică o stare de sănătate și un prognostic bun

7 corespunde apneei tranzitorii

între 6 și 1 variază în raport cu gradul hipoxiei și indică un pronostic rezervat cu mortalitate de 33% 

0 indică un nou născut mort

Scorul Apgar

Teste de evaluare a motricității după Bertha și Karel Bobath

0- postura nu poate fi realizată și menținută nici activ, nici pasiv;

1- pacientul poate sta așezat pasiv într-o postură pe care o poate menține cu ajutor;

2- pacientul este așezat pasiv într-o postură pe care o poate menține independent ;

3-pacientul obține activ orice postură de evaluare, dar performanța în realizarea poziției

este departe de normal;

4- obține activ și normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului;

5- se obține orice poziție și mișcare , activ și normal, cu mici incorectitudini;

6- performanța la limita normalului.

Evaluarea nivelului funcțional motor

Normal pentru membrele inferioare =20 pct. pentru toate acțiunile .

Normal pentru membrele superioare=36 pct. pentru toate acțiunile

Legendă: N= neexecutate

A= execuție fără adresă sau ajutor

C= execuție corectă, normală

Testingul muscular

Testingul articular

Se stabilește, cu ajutorul goniometrului atunci când există limite ale mișcărilor în articulație. În articulațiile interesate se execută activ și apoi pasiv toate mișcările articulației respective, rotațiile internă sau externă inclusiv cercetându-se executarea mișcării în amplitudine maximă. Uneori mișcarea are grade diferite care trebuie înscrise ca atare.

Dezvoltarea psihomotorie a copilului

În această spirală grafică, de evoluție timpurie benzile colorate marchează perioada de viață în care copilul ajunge la câte o etapă importantă de dezvoltare.

Capacitățile fizice- șezutul, târâtul, umblatul se manifestă doar atunci când sistemul nervos și muscular ajung la un grad corespunzător de dezvoltare, căci acestea necesită putere și armonizare. Cei mai mulți copii ating aceste stadii de dezvoltare în ordinea prezentată în grafic dar sunt unii la care unele etape apar mai devreme. Punctele de început și de sfârșit ale benzilor colorate prezintă vârsta la care 25-90% din copii ating treptele de dezvoltare date .

În unele benzi copii sunt prezentați în diferite poziții ale corpului la vârsta la care 50 % dintre ei dobândesc priceperile și deprinderile corespunzătoare stadiului respectiv.

Fig 1 . etapele dezvoltării psihomotorii ale copilului

Aspecte privind metodologia recuperării deficiențelor

neuropsihomotorii

Învățarea motorie trebuie înțeleasă ca un proces permanent, determinat de schimbările consecutive dezvoltării și maturizării sistemului nervos central și, pe de altă parte, ca un rezultat direct al dezvoltării și experienței personale, dependente de informațiile senzoriale și procesele de feedback. Manifestările din sfera motricității trebuie privite în relație stânsă cu dezvoltarea intelectuală, expresia verbală și grafică, maturizarea afectiv-motivațională și calitatea relațiilor interindividuale ca expresie a maturizării sociale.

Principalele etape în elaborarea programelor de recuperare kinetoterapeutică a tulburărilor motorii sunt:

stabilirea diagnosticului clinic

recomandările și mai ales contraindicațiile medicului în raport cu diagnosticul stabilit

stabilirea strategiilor operaționale de derulare a programului de kinetoterapie

stabilirea conținutului programului de recuperare

În recuperarea copiilor cu tulburări neuropsihomotorii se impune cunoașterea normelor și etapelor învățării motorii, pentru a putea folosi eficient și în scop terapeutic exercițiul fizic.

Principalii parametrii ai unui exercițiu motric sunt:

durata mișcării

forța necesară efectuării mișcării

amplitudinea mișcării

Programele de recuperare a componentelor motrice pot valorifica mai multe direcții recuperator-terpeutice.

Terapii bazate pe stimulare- urmăresc antrenarea controlului motor în conformitate cu parametrii dezvoltării neuromotorii, respectiv:

mobilitatea-capacitatea inițierii și executării unei mișcări în limita amplitudinii fiziologice

stabilitatea -capacitatea de menținere a echilibrului în pozițiile de balans;

mobilitatea controlată-capacitatea de menținere a echilibrului postural în timpul mișcării

abilitatea-capacitatea de a executa mișcări precise cu extremitățile distale în scop funcțional

Terapii bazate pe inhibiție- urmăresc inhibarea impulsurilor corticale din zonele efectoare destinate grupelor musculare neinteresate de o anumită mișcare și distribuirea comenzilor doar acelor grupe musculare implicate direct în efectuarea unei mișcări voluntare.

Terapii bazate pe facilitare- urmăresc reducerea spasticității musculare, corectarea posturii și a mobilității segementelor corpului prin exerciții și procedee specifice.

Facilitarea neuromusculară proprioceptivă- tehnici ce intervin asupra grupelor musculare antagoniste și tehnici care determină relaxarea.

Terapii ocupaționale- ce constitue în activități practice și recreative care să dezvolte forța și rezistența musculară , activități de muncă și sportive care să permită dezvoltarea mobilității și activității diverse , care să asigure un echilibru și un confort psihic constant.

Principii metodice aplicate în terapia E.S.I

1. Kinetoterapeutul trebuie să aibă o poziție corectă față de pacient și față de acțiunile sale;

2. Copilul spastic trebuie relaxat prin mijloace corecte adaptate fiecări stadiu, astfel pentru perioada inițială se folosește poziția fetală, balansare, apucat de membrele inferioare cu capul în jos, folosirea metodei Bobath;

3. Obținerea și menținerea unei posturi normale și corecte se bazează pe:

reflexul vestibulo-ocular care permite coordonarea mișcărilor gîtului și capului

reflexul vestibulo-spinal asigură stabilitatea corpului când mișcăm capul; reflexul este foarte important și utilizat în pozițiile șezând, pe genunchi, postura cavalerului, în ortostatism, pentru a fixa și alinia trunchiul pe membrele inferioare

reflexul de poziție al capului în procesul de stabilizare și echilibrare a corpului trebuie avută în vedere reacția cap-gît-trunchi, datorită faptului că o lipsă acesteia determină frecventele căderi din patrupedie, în mers și în alergarea copiilor

trebuie inițiată mișcarea

dacă mișcarea nu poate fi inițiată , copilul va fi poziționat astfel încât gravitația să faciliteze mișcarea

schemele de mișcare se realizeză dinspre proximal spre distal și dinspre cranial spre caudal, adică în sensul dezvoltării controlului motor

strech-reflexul este util în deficitul de inervație și este contrai

ndicat în afecțiunile neurologice centrale spastice, datorită faprului că accentuează și mai mult contractura și poate produce retracturi

stimuli vizuali, auditivi pot permite obținerea unei scheme de mișcare sau a coordonării segmentului chiar când este efectuat pasiv, pasivo-activ, de către kineoterapeut. Vocea și tonul trebuiesc adaptate comportamentului pacientului, legată de activitatea motrică ce trebuie să fie executată și de calitățile răspunsului așteptat. Comenzile trebuie să fie clare, scurte, repetate, coordonate, cu ton puternic, moderat sau calm, adecvat cazului

pentru stările de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă este utilizată rotația ritmică, pentru obținerea unei relaxări pasive locale, pentru ca apoi să fie posibilă realizarea unei scheme întregi de mișcare

pentru tulburările de echilibru se folosește metoda Bobath, tehnici specifice pe diferite aparate și sisteme

educarea și însușirea deprinderii de mers se realizează sub control sensorial, copilul urmărește pășirea

pentru întărirea autonomiei se realizează educarea și reeducarea neuromotorie prin învățarea mișcărilor pe care copilul le folosește în activitățile zilnice; corectarea posturilor și mișcărilor prin folosirea ortezelor, sulurilor, pernelor, săculeților cu nisip, prevenind astfel formarea contracturilor și împiedicând organizarea retracturilor musculo-tendinoase

Elemete constitutive cercetării

Organizarea cercetării

Locul de desfășurare

Cercetarea s-a desfășurat la Spitalul clinic de copii “Sfânta Maria” Iași , la secția “Recuperare, medicină fizică și balneologie” la Sanatoriul Balnear” Teghirghiol” , și la domiciliul pacienților.

Lotul de pacienți

În cercetare sunt cuprinși un număr de 10 pacienți, din care am prezentat pentru evidențierea tratamentul și a evoluției, 3 dintre aceștia.

Durata și etapele cercetării

Cercetarea s-a desfășurat în perioada 19 iunie 2006 –10 mai 2007 și a fost structurată în trei faze distincte:

Etapele de cercetare

Faza I etapa I -26 iunie-30 iulie documentarea teoretică

etapaII – 2 iulie- 18 iulie formularea ipotezelor

Faza II 19 iunie-10 aprilie studierea pacienților și realizarea măsurătorilor

Faza III 10 aprilie-10 mai evaluarea, prelucrarea și analiza datelor

Mijloace kinetoterapice folosite in E.S.I

Tehnici, concepte, metode în educarea și reeducarea neuromotorie

Tratamentul kinetoterapic se bazează nu pe un antrenament muscular, ci pe o educare și o reeducare a modalităților de mișcare, luând în considerație secvențele dezvoltării normale la copil.

I Mobilizarea pasivă

II Metode analitice

Metoda Kenny

Metoda Phelps

III Metode globale

Metoda Margaret Rood

Metoda Kabat (metodă de facilitare propioceptivă neuro-musculară)

Metoda Bobath

Metoda Temple Fay

Metoda Vojta

Metoda Brunnstrom

Metoda Frankel

I. Mobilizarea pasivă

La copil rolul mobilizărilor pasive este de a pregăti organismul pentru efort, de a forma obișnuința mișcării coordonate, în care să alterneze contracția și relaxarea mușchilor agoniști și antagoniști.

Efectele mișcării pasive

Mișcările pasive au efecte ce se resimt asupra:

a ) aparatului locomotor:

mențin mobilitatea articulară, troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulației locale), proprietățile lichidului sinovial, secreția și repartiția acestuia în articulația respectivă; asigură protecția cartilajului, prin mișcare evitându-se degradarea acestuia în situația paraliziei segmentului respectiv

crește amplitudinea mișcarilor în articulații prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin întinderea tendoanelor, a țesutului cutanat și subcutanat, cât și prin ruperea aderențelor la planurile alunecoase; mențin și cresc excitabilitatea musculară (Legea lui Vekskull: “excitabilitatea unui mușchi crește cu gradul de întindere“)

combat contractura – retractura musculară prin întinderea prelungită a mușchiului (Kabat – reacția de alungire )

declanșează “strech reflexul” (mișcarea energică de întindere a mușchiului determină o contracție musculară)

b) sistemului nervos

mențin “memoria kinestezică” a segmentului mobilizat, prin informația proprioceptivă pornită de la receptorii articulari și periarticulari (pentru membrele paralizate mișcarea pasivă și posturile reprezintă singurele posibilități de conservare a “schemei corporale” și a “schemei spațiale”)

c) aparatului circulator:

executate ritmic, mișcările pasive au efectul mecanic al unei pompe asupra vaselor mici și a circulației de retur

previn și diminuează edemele de imobilizare

declanșează hiperemie locală prin răspuns neurovegetativ, pe cale reflexă, inițiată de receptorii senzitivi articulari și musculari, precum și o ușoară tahicardie

d) altor aparate si sisteme:

este menținută troficitatea țesuturilor (toate structurile anatomice ale segmentului mobilizat)

schimburile gazoase la nivelul pulmonar și tisular sunt îmbunătățite

influențează benefic tranzitul intestinal și evacuarea vezicii urinare

influențează (posibil) unele relee endocrine

Mobilizarea membrelor inferioare – se realizează mișcări de flexie și extensie de întindere a membrelor inferiore, abducția și rotația externă a picioarelor, stimularea mișcării picoarelor cu periuța.

Mobilizarea membrelor superioare – se realizează prin relaxarea și mobilizarea brațelor, abducția și adducția , flexia și extensia brațelor, ridicarea în așezat prin tracțiune de brațe, ridicarea din așezat în atârnat.

Mobilizarea pasivă a regiunii dorsale – extensia tunchiului din culcat facial, ridicarea activă a trunchiului, ridicarea de picioare oblic în sus, ridicarea membrelor inferioare cu sprijin pe mâini.

II.Metode analitice

1. Metoda Kenny este folosită ca terapie în cazul paraliziei infantile datorată poliomelitei.

2. Metoda Phelps este caracteristică ca metodă de terapie a paraliziilor specifice cerebrale de la diferite nivele.

Nu este o tehnică originală, ci mai degrabă un mod de a privi boala și de a încerca să o amelioreze. Baza tratamentului este reeducarea fiecărui mușchi în parte cu urmărirea progresului realizat. Dintre tehnicile utilizate amintim: masajul, mișcarea pasivă, mișcarea activă, mișcarea sub rezistență, mișcarea automată, relaxarea, repausul, ortopedice.

III Metode globale

1.Metoda Margaret Root

Metoda se adresează paraliziei spastice cerebrale. Deși metoda se adresează selectiv prin inhibare și activare a unui singur mușchi, ea nu este una analitică, stimulii fiind gândiți în modele de postură globală și mișcări complexe. Paralel cu dezvoltarea funcției motorii se pune un accent deosebit pe dezvoltarea funcțiilor vitale și senzoriale.

Funcției motorii i se recunoașe o componentă mobilizatorie (fazică) și una stabilizatorie (tonică). Reeducarea trebuie facută în secvența dezvoltării filogenetice senzo-motorii:

Treapta I – Mobilitatea – este reprezentată prin primele trei modele:

Modelul flexiei dorsale (modelul posturii de supt), prin stabilirea căruia se integrează sub control central reflexele tonice cervicale, permițând eliberarea mișcărilor bilaterale ale extremităților;

Rostogolirea

Extensia totală (,,postura păpușii")

Această treaptă corespunde dezvoltării copilului normal de la 0 la 3 luni.

Treapta a Il-a – Stabilitatea – este reprezentată de:

Poziția ,,în patru labe"

Ortostatismul

Treapta a IIl-a – Mobilitatea dezvoltată pe stabilitate. Aici se integrează: mersul, alergarea, prehensiunea și orice alte activități complexe presupunând o bună coordonare între postură și mișcare și dezvoltarea simțurilor de orientare în spațiu.

Treapta a IV-a – Îndemânarea

2.Metoda Kabat

Doctorul Kabat și-a fundamentat metoda sa de facilitare proprioceptivă neuro-musculară ale cărei idei principale sunt:

Un stimul exercitat asupra celulelor cornului anterior al maduvei excită unii neuroni motori astfel încât ei să depășească pragul lor și să descarce impulsuri aferente spre mușchi, în timp ce multe alte celule
din același metamer rămân la un prag subliminal de excitație. Însumarea excitației subliminale a acestor celule cu alte surse de excitație poate aduce nivelul acestor celule până la prag, intensificând răspunsul motor, prin recrutarea adițională a unor noi grupuri de neuroni motori

Facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort sub rezistență.

Din studiul mișcărilor din activitatea obișnuită, pentru membre, Kabat a schematizat opt asemenea mișcări pe diagonală, care stau la baza întregii sale metode. În Europa, metoda a fost răspândită și dezvoltată de către Knott și Voss (86).

3. Metoda Bobath

Variați factori contribuie la complexitatea aspectelor observate de către soții Bobath, factori care pot fi clasificați după cum urmează: 1. tulburări senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea mecanismului postural reflex; 4. lipsa modalităților de mișcare selectivă.

Autorii iși bazează tratamentul pe două modalități de influențare:

Inhibarea sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular.

Facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activitățile elementare".

Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie întărirea unei musculaturi care nu este paralizată, printr-un efort care nu va face decât să crească tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esențial ca în timpul tratamentului să dăm pacientului cât mai multe senzații posibile asupra tonusului, posturii și mișcării normale.

Este de asemenea esențial ca, printr-un diagnostic precoce, tratamentul să înceapă cât mai curând, înainte ca micul pacient să-și fi dezvoltat căi motorii și posturi vicioase, înainte să fi experimentat un mod anormal de motilitate.

Inhibarea activității tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziții reflex-inhibitoare. În aceste poziții, fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită și mai normală.

Inhibiția spasticității poate să:

plece de la punctele-cheie

să se producă prin întindere lentă și menținută a lanțului muscular spastic

să se instaleze prin poziționare, sau prin

autoinhibiție

Punctele-cheie de poziționare în vederea reducerii spasticității pot fi împărțite în :
Punctul-cheie central este reprezentat de poziționarea capului, deci de propriocepția musculaturii cefei.

Punctul-cheie al stabilității este reprezentat de centura pelvină.

Punctul cheie al mobilității este reprezentat de centura scapulară.

Exemplu:

Poziții reflex-inhibitoare se pot obține la copil prin așezarea într-o anumită poziție a capului. În acest caz, intră în acțiune reflexele tonice ale gâtului, favorizând în acest fel fie extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hemiplegicul prezintă o dificultate în extensia segmentelor membrului superior lezat. Așezând capul rotat de partea membrului interesat și în ușoară extensie, se obține relaxarea tonusului flexor, reeducarea făcându-se mai usor. Uneori, efectul se obține mai pregnant prin rotarea capului de partea inversă – sănătoasă – dar cu capul in flexie.

Facilitarea constă în obținerea unor mișcări de răspuns spontan din partea copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiție. Astfel, se folosesc:

Reacțiile de echilibru

Reacțiile de redresare

4. Metoda Temple Fay

Dezvoltarea mișcărilor la copil se fac în mod ontogenetic. Concluzia practică ar fi aceea, că reeducarea trebuie să învețe copilul deficient căile de dezvoltare a mișcărilor normale. Metoda se referă la mișcarea socotită de cea mai imediată necesitate și anume mersul, a cărui dezvoltare trece, după autor, prin stadiile ontogenetice. Astfel, autorul observă că primele mișcări de deplasare ale copilului au un caracter amfibian. De îndată ce copilul poate să se întoarcă pe burtă, el încearcă să se târască, mobilizând membrul superior și membrul inferior de aceeași parte și întorcând capul pe partea opusă. Apoi, deplasarea capătă un caracter reptilian (târâre heterolaterală). De-abia în momentul în care se poate ridica în „patru labe", mersul capătă caracterul mamalian, cu alternarea membrelor superioare și inferioare.

Reeducarea are loc conform acestei dezvoltări, copilul trebuind să învețe un număr de activități motorii, prin repetarea pasivă a acestor mișcări. Se pleacă de la convingerea că o serie de activități primitive sunt condiționate automat și că unele din acestea, care țin de centrii mai jos situați și de măduva spinării, nu au fost distruse de boală. Aceste „automatisme" ar trebui reeducate deci conform dezvoltării lor normale, pe etape ontogenice.

5.Metoda Vojta

Autorul consideră deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un semn de leziune piramidală), care ar permite începerea unui tratament precoce. În cadrul acestui tratament, un rol deosebit îl joacă rostogolirea și târârea, care sunt cheia obținerii succeselor ulterioare.

În kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referință principale și patru puncte auxiliare.

La membrul superior – pentru rostogolire și târâre – se folosesc: condilul humeral intern (epitrohleea) și apofiza stiloidă a radiusului, ca puncte principale, și: marginea anterioară a acromionului și latura medială a omoplatului, ca puncte auxiliare.

La membrul inferior, cele două puncte principale sunt: condilul femural intern și calcaneul (prin imprimarea unei devieri în valg), iar cele auxiliare: capul femural în plica inghinală și marginea posterioară a marelui trohanter

6.Metoda Brunnstrom

Metoda ei pleacă de la constatarea că reflexele medulare și cerebrale primitive reprezintă un stadiu al dezvoltării neurologice normale.

Apariția acestor reflexe după accidentul cerebral este efectul regresiunii neurologice, dar tocmai aceste reflexe trebuie să fie folosite în tratamentul kinetic, ca o secvență în dezvoltarea neurologică normală. Este folosită în tratamentul pacienților hemiplegici.

7.Metoda Le Metayer

Este o metodă de terapie a membrului paralizat superior prin intervenție directă asupra membrului superior, ce are ca scop învățarea cât mai rapidă a gesturilor și activităților cotidiene, iar activitățile mai complexe le vor realiza cu membrul superior sănătos opus.

8.Metoda Frenkel

Tinde să folosească la maximum resturile de propriocepție rămase îndemne după boală și să înlocuiască „simțul muscular" pierdut prin stimuli de altă origine, respectiv orientarea vizuală. Metoda se adresează tratamentului ataxiilor locomotorii.

Tehnici de facilitare neuromusculară propioceptivă

Stimulii senzitivi care modifică răspunsul motor se numesc elemete facilitatorii.

Același stimuli pot declanșa răspuns motor diferit, în funcție de leziunea aparatului mioartrokinetic , motiv pentru care doar după o evaluare minuțioasă putem alege cei mai adecvați și eficienți stimuli, pentru atingerea obiectivului ales.

Răspunsul motor depinde de:

Paramerii stimulului aplicat

Vârsta pacientului

Experiența motorie anterioară afecțiunii

Motivația pacientului

Experiența kinetoterapeutului

Stimulii care sunt preluați de propioceptori și modelează răspunsul motor sunt:

Întinderea

scurtă, rapidă pentru creșterea răspunsului motor

prelungită, lentă pentru scăderea, inhibarea răspunsului motor

2. Rezistența

vibrația, prin reflexul de vibrație tonic

crește tonusul mușchiului pe care se aplică vibrația

scade sau inhibă tonusl mușchiului antagonist

3. Compresiunea

creșe stabilitatea în jurul articulației asupra căreia se aplică

4. Tracțiunea

crește mobilitatea în articulația și segmentul aferent manevrei;

Stimulii care sunt preluați de receptorii vestibulari sunt:

Accelerația

liniară, transmisă de otoliți la mobilizarea liniară și poziția capului

angulară, transmisă de canale la mișcările angulare ale capului 2.Rostogolirea ritmică

Stimulii care sunt transmiși de exteroceptori sunt:

1. Atingerea ușoara :

crește răspunsul motor, mai ales în segmentele distale

2. Temperatura :

caldă

rece

neutră, de diferență de 34-35 grade

3. Tapotarea paravertebrală ușoară

scade tonusul muscular general

Stimuli micști preluați de proprio si exteroceptori sunt:

Stimulii vizuali

Stimulii auditivi

Stimulii olfactivi și chiar gustativi

Programul de recuperare

În programele de kinetoterapie, concepute în scopul educării neuromotorii a celor trei pacienți am folosit ca mijloace de influențare, elementele din următoarele metode și procedee:

Gimnastica medicală folosind mișcările pasive, active asistate, active libere și active cu rezistență, posturile corective, contracția izometrică, lucru bazat pe scăderea și creșterea intensității efortului fizic, elemente de echilibru, gimnastică respiratorie

Din metodele de reeducare neuromotorie, clasificate și descrise de N. Robănescu și care, după părerea noastră, fac parte integrantă din gimnastica medicală am preluat și aplicat secvențele care perezentau interes din punctul de vedere al cazuisticii studiate, astfel:

Din metoda Kabat, metodă de facilitare propioceptivă neuromusculară, care se bazează pe constatările că excitația subliminală necesară unei mișcări poate fi întărită, facilitată cu stimuli din alte surse și că facilitareamaximă se obține prin interes, cu maximum de efort, sub rezistență

Din metoda Bobath, care se bazează pe o reeducare a “modalităților de mișcare” urmărind stadiile de dezvoltare normală a mișcării la copil, am preluat și folosit stimularea reacțiilor posturale

Pentru decontracturare am folosit streching de facilitare neuromusculară

Din metoda Vojta am folosit exercițiile recomandate pentru corectarea piciorului equin

Cazuistica personală

Tratamentul recuperator s-a desfășurat pe o perioadă de 4 luni.

Anamneza

Diagnosticată cu E.S.I la secția de neuropediatrie infantilă Constanța, a avut o dezvoltare neuromotorie întârziată, a ridicat capul la 6 luni, a șezut la 0 luni, a mers la 1 an și 8 luni cu sprijin independent și la 2 ai si 6 luni, dar cu baza mare de susținere și echilibru precar, a vorbit la 1 și 8 luni, în sintagme și propoziții scurte. Scorul Abgar avut la naștere 9.

Examen somatoscopic

Structura globuloasă cu depuneri adipoase

Asimetrii craneiene și faciale, ochi înfundați

Umeri asimetrici (umărul drept ridicat)

Abdomen proeminent cu țesut adipos

Membrele superioare sunt inegale ca grosime

Membrele inferioare fără relief muscular, în valg

Coapsele și genunchii prezintă depuneri de țesut adipos

Picior plat

Omoplați depărtați simetric

Coloana vertebrală cu atitidine scoliotică în C dreapta

Bazinul ușor înclinat înainte, ducând la exagerarea curburii lombare

Examen fucțional

Mișcări voluntare

se realizaează în planurile și axele fiziologice

Mișcări involuntare

mișcări involuntare ale capului, datorită nistgamusului

Echilibrul static

Proba romberg –negativă

Stațiunea bipedă este posibilă cu baza largă de susținere, echilibrul instabil

Depărtarea centrului de greutate pe suprafața de sprijin duce la reacții necontrolate

Nu se poate menține pe vârfurile picioarelor

Sare numai pe ambele picioare

Echilibrul dinamic- examenul mersului

Mers cu bază largă de susținere, nesigur în zig-zag, cu membrele superioare depărtate de corp, nu rulează talpa pe sol

Coordonarea mișcărilor

Proba indice–nas și călcâi-genunchi-duce indicele la nas, atât sub control vizual, cât și în absența acestuia

Duce călcâiul la genunchiul membrului inferior opus, sub control vizual, în absența controlului vizual apare dismetria

Din decubit dorsal nu poate să se ridice cu brațele încrucișate, ridică membrele inferioare în loc să se sprijine pe ele

Examenul funcțional inițial a scos în evidență o laxitate articulară generală, mai ales la mobilizările pasive, dar și la unele mișcări active, acolo unde musculatura prezintă hipotonie.

Evaluarea nivelului funcțional motor

Normal pentru membrele inferioare =20 pct. pentru toate ațiunile

Normal pentru membrele superioare=36 pct. pentru toate acțiunile

Legendă: N= neexecutate

A= execuție fără adresă sau ajutor

C= execuție corectă, normală

Bilanț articular 19 . 06. 06

Testarea mobilității articulațiilor membrului inferior s-au efectuat cu genunchiul flectat

N- normal

Bilanț muscular 19 . 06. 06

În urma testărilor efectuate s-a format programul de recuperare

Plan de recuperare:

Aclimatizare 1-2 zile

Baie sărată -20 de min

Hidrokinetoterapie la 34˚C de 2ori pe săptămână

Împachetări cu nămol alternativ – torace și membrele superioare

– bazin și membrele inferioare

Kinetoterapie individuală de 5 ori pe săptamană

Consiliere psihopedagogică

Climatoterapie zilnică

Obiective

Corectarea viciilor de postură

Tonifierea musculaturii hipotone

Reducarea echilibrului static și dinamic

Reeducarea mersului

Mijloace

mișcările pasive

exreciții pentru corectarea atitudinii scoliotice

exerciții de gimanstica oculară

exerciții de mers

metoda bobath

I.Mobilizări pasive ale membrelor superioare și inferioare

II. Exerciții de mers

Mers pe vârfurile picioarelor, însoțit de inspirații și expirații ajutate de mișcări ale membrelor superioare

Mers pe călcâie, însoțit de inspirații – expirații ajutate de mișcări ale membrelor superioare

Mers pe partea externă a labei piciorului

Mers pe loc, cu trecerea alternativă a greutății corpului pe câte un membru inferior

III. Exreciții la scara fixă

Din orostatism cu sprijin la scara fixă, ridicări și reveniri pe călcâie

Genoflexiuni cu sprijin la scara fixă, cu ajutor

Cățărare la scara fixă cu ajutor

IV. Exerciții din decubit dorsal

Flexii – extensii ale labei piciorului

Flexii ale trunchiului pe coapse, executate cu ajutor

V. Exerciții din decubit ventral, mișcări active și cu rezistență

Flexi – extensii ale gambelor

Extensii ale membrelor inferioare

VI. Exerciți din poziția cvadrupedică

Mers cu membrul superior drept înainte și cu membrul inferior stâng pas înainte, pas înainte cu membrul inferior stâng, pas înainte cu membrul superior stâng

Pas înapoi cu membrul superior drept, pas înapoi cu membrul inferior stâng, pas înapoi cu membrul superior stâng, pas înapoi cu membrul inferior drept

Din poziția ințială, ridicarea unui membru superior și ridicarea în poziția pe genunchi, din acestă poziție, ducerea unui membru superior și inferior înainte – “postura cavalerului” și menținere în această poziție.

IV. Exerciții la banca de gimnastică

Mers pe partea lată cu sprijin și independent

Mers lateral cu pași adăugați pe partea lată

Din decubit dorsal pe partea lată a bancii de gimnastică, târâre cu ambele membre alterne și târâre cu ambele membre simetrice; același exercițiu din decubit ventral

V. Exerciții și jocuri de stimulare a dezvoltării psihointelelctuale

Gruparea pe diferite criterii (mărime, culoare, material) a unor piese componente ale jocurilor de tip”lego”

Joc”puzzle”

VI. Exerciții de mers

pe panta înclinată

la covorul rulant

peste obstacol

urcatul și coborâtul scărilor

După o perioadă de 2 luni am efectuat un examen de bilanț din care se poate observa că:

Copilul a devenit mai cooperant, lucrează cu plăcere. În continuare s-a continuat programul de recuperare urmărind aceleași obiective propuse la începerea programului .

Pe 20.10.06 am efectuat noi testări pentru a aprecia evoluția pacientei.

Bilanț articular 20.10.06

Bilanț muscular 20.10.06

În urma bilanțui efectuat se poate constata o apropiere de normal a majorității valorilor înregistrare ceea, ce denotă faptul că prin exercițiile selectate și lucrate cu pacienta, atât componenta musculară, cât și cea articulară tind spre un echilibru funcțional capabil să asigure stabilitatea articulară și că pacienta și-a îmbunătățit controlul mișcărilor, se conturează bolta plantară în repaus dar dispare la contactul cu solul, menține poziția de ortostatism, dar cu aceeși bază largă de susținere, mersul se realizează tot cu suprafață mare de susținere, curburile fiziologice pot fi menținute în poziția corectă, prin autocontrol, au fost însușite deprinderile de automatism.

Urmează în continuare să se interneze la sanatoriul Balnear Techirghiol – secția de recuperare copii.

Anamneza

Este primul copil al familei. Părinții sănătoși neagă boli neuropsihice în familie. În luna a VI-a de sarcină, mama a suferit o viroză respiratorie pe care nu a tratat-o. Evoluția sarcinii a fost normală, nașterea la timp prin cezariană, datorită poziției fătului, greutatea la naștere la termen prin cezariană, datorită poziției pelvine a fătului, greutate la naștere 4200 g, lungimea 52 de cm, spitalizare o săptămână în maternitate. La interval de 2 zile de la externare, mama și copilul s-au respitalizat, deoarece copiulul a făcut febra 40˚C. Scorul Abgar la naștere 9.

Parinții au avut grijă de copil începând reeducarea neuromotorie imediat, acest lucru văzându-se deoarece copilul se comportă aproape normal cu mici handicapuri. Este unul din cazurile cu evoluție bună în care precocitatea și ritmicitatea tratamentului a dat randament.

Examen somatoscopic

Umeri asimetrici

Omoplați depărtați simetric

Abdomen suplu

Coloana vertebrală prezintă scolioză în C pe partea dreaptă.

Membrele superioare prezintă articulațiile libere , mobile, nedureroase, tonus și troficitate musculară normală, discrete tulburări de coordonare ocazional (accentuate la oboseală).

Membrele inferioare prezintă articulațiile libere, mobile, nedureroase, tonus și trofocitate musculară normale, mersul cosit, picior plat.

ROT prezente bilateral, simetrice, ușor crescute ca intensitate.

Examen funcțional

Mișcări voluntare – se realizează în planurile și axele fiziologice de mișcare

Proba romberg- pozitivă

Echilibrul dinamic al mersului – mersul este cosit

Coordonarea mișcărilor

Proba indice–nas și călcâi-genunchi, duce indicele la nas, atât sub control vizual, cât și în absența acestuia;

Duce călcâiul la genunchiul membrului inferior opus, sub control vizual, în absența controlului vizual apare dismetria.

Evaluarea nivelului funcțional

Bilanț articular 2.10.06

Bilanț muscular 2.10.06

Obiective

Corectarea atitudinilor vicioase

Tonifierea musculaturii hipotone

Reducarea echilibrului static și dinamic

Reeducarea mersului

Mijloace

mișcările pasive

active asistate

active libere

active cu rezistență

I .Din decubit dorsal

Flexii-extensii ale membrelor inferioare

Abducții și adducții ale membrelor inferioare

Flexii ale trunchiului pe coapse

II. Din decubit ventral

Flexii-extensii ale gambelor

Extensii ale membrelor inferioare

Extensii de trunchi

III. Pe genunchi cu sprijin pe palme

Mers în “patru labe” cu membrele alterne

Mers în “patru labe “cu membrele simetrice

IV. Din stând cu fața la scara fixă cu sprijin pe treapta de la nivelul umerilor se realizează

Ridicări pe vârfuri și revenire pe călcâie

Genoflexiuni cu ajutor

Urcări și coborâri la scara fixă cu ajutor

V. Șezând pe un scăunel

Rularea unui baston sub plante

Prinderea unui creion cu degetele de la picioare

VI.Exerciții de mers

Mers pe vârfurile picoarelor, însoțit de inspirații și expirații ajutate de mișcări ale membrelor superioare

Mers pe călcâie, însoțit de inspirații-expirații ajutate de mișcări ale membrelor superioare

Mers pe partea externă a labei piciorului

Mers cu sprijin la barele paralele

Mers în lateral la barele paralele

Mers cu ridicarea alternativă a unui genunchi sus cu sprijin la barele paralele

Copilul cooperează în timpul programului, execută corect mișcările, este comunicativ, totul ducînd la o îmbunătățire a stării copilului.

Pe data de 28.03.07 s-a efectuat un nou bilanț funcțional, articular și muscular pentru a evalua progresele obținute.

Bilanț articular 31.10.06

Bilanț muscular 31.10.06

La externare copilul își poate corecta postura corpului prin autocontrol, se recomandă purtarea de talonet la piciorul stâng, musculatura hipotonă a fost fortificată, mersul se realizează aproape normal. Copilul urmează sa revină .

Copilul a revenit la spitalul “Sfânta Maria” de secția de recuperarae, medicină fizică și balneofiziologie în data de 5.03.07 pâna pe 28.03.07.

Copilul M.A. se prezintă foarte bine, deoarece el a continuat programul de recuperare acasă, în orașul Rădăuți, fapt ce a dus la progresul stării lui.

Testare la reinternare

Evaluarea nivelului funcțional

Bilanț articular 5.03.07

Bilanț muscular 5.03.07

În urma testărilor efectuate s-a realizat programul de recuperare

Planul de recuperare la reinternare

Obiective

Corectarea posturii corpului

Menținerea echilibrului

Reeducarea mersului

Urcatul și coborâtul scărilor

Mijloace

mișcările pasive

active asistență

active libere

active cu rezistență

I. Din decubit dorsal

Flexii- extensii ale membrelor inferioare

Abducții și adducții ale membrelor inferioare

Flexii ale trunchiului pe coapse, executate fără ajutor, cu mâinile la ceafă

Mișcări de pedalare

Din decubit ventral

Extensii ale membrelor inferioare, cu menținere simultan și alternativ; se stabilizează bazinul; același exercițiu și cu membrele inferioare în afara planului de sprijin

Flexii-extensii ale gambelor

III. Decubit lateral

Abducții ale membrelor inferioare

Anteducții ale membrelor inferioare

Extensii de trunchi cu menținerea poziției

IV. Șezând pe un scăunel

Rularea unui baston sub plante

Fig.2

Prinderea unui creion cu degetele de la picioare

Extensii ale gambelor cu încărcare

V. Exerciții la scara fixă

Genoflexiuni fără ajutor

Urcări și coborâri la scara fixă fără ajutor

Fig.3

VI. Exerciții de echilibru folosind fizioball

Fig 4.

VII. Exerciții de mers

Mers cu sprijin la barele paralele

Mers în lateral la barele paralele

Mers cu ridicarea alternativă a unui genunchi sus cu sprijin la barele paralele

Mers cu trecerea peste obstacole de diferite mărimi

Fig. 5

Mers cu respectarea unui traseu marcat

Mers independent

Fig. 6

VIII. Pedalare la bicicleta ergometrică

Fig. 7

IX. .Exerciții de urcare și coborârea treptelor

Cu pași adăugați

Cu pași alternativi

Bilanț articular 28.03.07

Bilanț muscular 28.03.07

Tratamentul recuperator s-a desfășurat în perioada: 14.02.07 -12.03.07

Din anamneza se desprinde faptul că a fost născut prematur, cianozat, adaptarea la mediu extern făcându-se prin punerea lui la incubator. Scorul Apgar avut la naștere este 3 .

În urma evaluării copilului, acesta prezintă:

microcefalie, atitudine cifotică dorso-lombară datorită retracției ischiogambierilor, membrele superioare sunt afectate în ceea ce privește mișcările de finețe, coapsele sunt adduse și rotate intern, genu flexum, gambele rotate extern, picoare în var equin mai accentuat la membrul inferior stăng

hipertonie a membrelor inferioare și retracție musculară adductorilor

nu menține corect postura păpușii, neavând control suficient asupra capului

testarea reflexului “pregătirea pentru săritură” demonstrează lipsa acestuia, copilul extinzând coloana dar fără ca membrele superioare a se extindă și să se proiecteze înainte

nu se rostogolește, nu se târăște,nu merge, nu vorbește

stăi în șezut

nu reacționează când este strigat

nu prezintă reflexe de redresare

dacă se susține copilul de sub axile, în ortostatism, se constată prezența mersului de reflex automat, care este un reflex patologic la această vârstă, el dispărând în mod normal între lunile 6-7 .

prehensiunea se face cu grifă palmară și radială, cu opoziția policelui

Înainte de începerea propriu-zisă a recuperării a fost nevoie de o perioadă de acomodare a pacientului cu noile situații, vârsta mică și retardul psihic făcând dificilă colaborarea, copilul fiind la început foarte agitat și refuzând orice intervenție asupra sa, treptat însă acesta s-a obișnuit și tratamentul s-a putut desfășura corespunzător.

Bilant articular 14.02 07

Evaluarea nivelului funcțional motor

Normal pentru membrele inferioare-42 pct. pentru toate acțiunile

Normal pentru memebrele superioare -10 pct. pentru toate acțiunile

Legendă: N= neexecuate

A= executie fara adresă sau cu ajutor

C=executie corecta, normala(CD= executie corecta, normala, cu mana dreapta)

1 sunt considerate normale chiar și atunci cînd sunt executate cu o singură mână

Obiectivele

Rexarea musculaturii spastice

Corectarea piciorului equin

Dezvoltarea controlului capului

Formarea deprinderii motrice de întoarcere de pe o parte pe alta

Formarea deprinderii motrice de târâre

Reeducarea echilibrului din poziția șezând

Mijolace folosite:

mobilizări pasive

tehnici de relaxare

posturi reflex-inhibitorii (bobath)

exerciții din metoda de reeducare neuromotorie Vojta

Program de recuperare:

Posturi reflex inhibitorii

copilul este prins de glezne, ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de câteva ori

postura fetală – capul este adus în poziție simetrică și puternic flectat înainte, brațele sunt încrucișate pe piept astfel ca mâinile să apuce umerii opuși și ambele membre inferioare sunt flectate din articulația coxofemurală și articulația genunchilor. În această poziție copilul va fi legănat de câteva ori lent

II. Mobilizări pasive ale membrelor superioare și inferioare, mobilizări pasive ale trunchiului – mișcarea este realizată de 10-20 de ori

Din decubit dorsal se realizează mișcări de flexie-extensie iar policele menține poziția corectă a labei piciorului cu scopul reducerii equinului

Din decubit dorsal cu capul ridicat și bărbia în piept, brațele așezate pe torace kinetoterapeutului ridică membrele inferiore, o mână este pe genunchi pentru a le întinde iar cealaltă pe talpă

Din decubit dorsal se realizeaza abducția și rotația externă a membrelor inferioare, copilul având capul ridicat și bărbia în piept, copilul este apucat la nivelul gelznelor și se flectează picoarele cu ducerea talpă în talpă, genunchii sunt în abducție, apoi se realizează extensia și apropierea membrelor inferioare, urmată de abducția și adducția membrelor inferioare

Din decubit dorsal se realizează mobilizarea membrelor superioare ,copilul este cu membrele inferioare flectate și sprijinite, iar apoi se realizează la nivelul membrelor superioare mișcării de flexie-extensie din articulația cotului, abducția și adducția brațelor, mișcări de anteducție și retroducție

Din decubit ventral membrele inferioare în abducție, mâinile sub bărbie, extensia trunchiului cu menținerea coatelor ridicate și revenire

Din decubit ventral se realizează ridicarea membrelor inferioare oblic sus

III.E xerciții pentru corectarea equinului

copilul este așezat în decubit ventral pe un sul, cu șoldurile și genunchii flectați, picioarele depășind marginea mesei de tratament. Un membru superior este întins înainte, deasupra capului, semiflectat, capul rotat cu fața de această parte, cu gura în dreptul plicii cotului. Celălalt membru este dus în spate și kinetoterapeutul trage de mână distal în jos, în timp ce cu cealaltă mână exercită o ușoară presiune pe gonion în sens proximal

IV. Exerciții pentru stimularea poziției “postura păpușii”

se poziționează copilul în decubit ventral pe masa de tratament, cu membrele superioar întinse înainte capul copilul este prins de sub bărbie și se realizeză stimulări C.Morales pentru extensia cap-gât

din aceeași poziție se stimulează vizual copilul cu o jucărie pentru ridicarea extensiei capului

V. Exerciții pentru dezvoltarea deprinderii motrice de târâre

din decubit ventral se realizează târârea cu ajutorul unui plan înclinat, antrenarea brațelor și membrelor inferioare sunt realizate la început de kinetoterapeut, fapt ce conduce la formarea imaginii kinestezice corecte despre mișcarea de târâre

din decubit ventral se flectează și se rotește în afară un membru inferior, în timp ce se împinge ușor de celălalt membru inferior, în așa fel încât copilulul să înainteze târându-se pe burtă. Apoi se îndoaie celălalt membru inferior parcurgându-se de 5-6 ori lungimea mesei de tratament

VI. Exerciții pentru formarea deprinderii motrice de rostogolire de pe o parte pe alta

din culcat dorsal în culcat facial – se prinde cu mâna dreapta mâna stângă a copilului care se duce întinsă sus pe lăngă corp, iar cu mâna stânga se prinde copasa stângă care se duce înainte. Apoi cu mâna dreaptă se trage ușor de mâna copilului iar cu stânga se imprimă o intoarcere până se ajunge în poziția culcat facial

din culcat facial în culcat dorsal – se așează mâna dreaptă a copilului sub piept; mâna stângă a kinetoterapeutului cuprinde coapsa stângă a copilului, iar mâna dreaptă se așează la nivelul toracelui în direcția rostogolirii; se acționează pin ridicarea coapsei, care este dusă ușor înapoi, astfel copilul se rolstogolește din culcat facial în culcat dorsal

rostogolirea prin tracțiunea membrelor inferioare – copilul este in decubit dorsal cu brațul întins pe lângă corp în sensul direcției de deplasare și genunchii flectați. Prin tracțiunea asupra membrului inferior drept în direcția rostogolirii și asupra piciorului stâng în jos pentru a-l deplasa, se realizează rostogilirea spre stânga în culcat facial. Acțiunea poate fi realizată și pe fizioball pentru dezvoltarea echilibrului

VII. Exerciți pentru dezvoltarea echilibrului

Copilul este așezat la marginea mesei, kinetoterapeutul este poziționat în fața copilului și cuprinde cu mâna coapsele acestuia, iar cu cealălaltă îl ajută se se poziționeză cât mai corect. La început copilul cade în față, spate, în lateral, dar este ajutat de kinetoterapeut să–și mențină echilibrul cât mai corect

Dezvoltarea echilibrului cu ajutorul fiziballului– copilul este așezat pe o minge și este prins de sub axile de câtre kinetoterapeut cu ambele mâini și este deplasat în toate direcțiile urmărindu-se reacțiile acestuia

Din aceeași poziții se execută priza la nivelul genunchilor, kinetoterapeutul fiind așezat în fața copilului, se execută deplasări ale copilului în toate directiile

Datorită vârstei mici a copilului și a faptului că prezintă retard psihic, a fost necesară introducerea a unor mijloace ajutătoare ca: jucării viu colorate; o pătură rulată pentru menținerea addcuției a membrelor inferioare

În tratamentul recuperator a avut implicare și mama copilului pentru ai însuși unele mișcări, pentru ale putea aplica și acasă. Problemele copilului nu se pot rezolva doar cu o singură internare, tratamentul trebuie efectuat continuu pentru a se putea obține rezultate. Mama însă nu s-a preocupat de evoluția copilului, dorind, prin urmare, să-l instituționalizeze într-un centru de plasament.

Bilant articular 12.03.07

N – normal

Testarea mobilității articulațiilor membrului inferior s-au efectuat cu genunchiul flectat

Pe 12.03.07 copilul este externat urmând se revină la tratament.

Prezentarea rezultatelor cercetării și interpretarea lor

Dinamica evoluției pacienților

Este cunoscut faptul că, în acest tip de afecțiune nu are importanță vârsta cronologică ci cea biologică, examinarea, evaluarea și recuperarea efectuându-se în funcție de stadiul de dezvoltare în care se află persoana afectată. Pe de alta parte, chiar daca este vorba de același tip de afecțiune, nu se poate face o comparație a evoluției mai multor pacienți, ci numai aplicării tratamentului recuperator. Din acest motiv am efectuat doar o analiză globală a activității și dinamicii generale a evoluției subiecțiilor, pentru a scoate în evidență câteva aspecte legate de importanța majoră a aplicarii cât mai precoce a tratamentului recuperator, a necesității ritmicității și a consecvenței sale și a efectelor date de întreruperi, mai lungi sau mai scurte.

Nume și prenume: L.C

Vârsta:6 ani

Internare :19.06.06

Continuarea tratamentului la domiciliu până în data de20.10.06

Pe data de 20.10.06 putem scoate în evidență progresul realizat, prin comparație cu starea inițială a pacientei astfel:

Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale pot fi menținute în poziție corectă, prin autocontrol

Creșterea forței musculare

Îmbunătățirea echilibrului static și dinamic

Îmbunătățirea controlului mersului

Reactivitatea sa generală s-a îmbunătățit, lucrează cu mai multă plăcere și a devenit mai cooperantă, menținându-să încă teama de înalțime și reacțiile la zgomote puternice

Nume si prenume: M.A.

Vârsta: 12 ani

Diagnostic: Encefalopatie sechelară infantilă

Data internării: 2.10.06

Data externării: 31.10.06

Recomandări: continuarea tratamentului la domiciliu

Revenire: 5.03.07 Externare: 28.03.07

Nume:C.A

Vârsta 2 ani

Diagnostic – encefalopatie infantilă- parapareza spastică

Data Internării:14.04.07

Data Extenării:12.03.07

Recomandări: continuarea tratamentului recuperator la domiciliu

Concluzii

Rezultatele obținute cu pacienții, ne oferă dreptul să afirmăm că ipotezele cercetării au fost confirmate astfel.

Începerea precoce a tratamentului recuperator a crescut șansele de a obține rezultate mai bune în timp mai scurt, dar acest lucru nu a fost suficient, dovedindu-se că această condiție este variabilă numai dacă se conjugă și cu cea a respectării consecvenței, ritmicității și continuității lui

Înainte de vârsta de 5 ani, plasticitatea cerebrală și posibilitățile supleanțelor funcționale, sunt cele mai mari, justificând o educație terapeutică recuperatoare specializată cât mai precoce

Atunci când deficitul motor se instalează la vârsta de sugar, intervenția terapeutic-recuperatoare precoce, prin mișcări dozate progresiv, inhibă schemele neurologice arhaice și favorizează apariția celor superioare;

Dându-i copilului posibiliatatea de a se mișca si de a-și folosi membrele cât mai aproape de normal, recuperarea precoce îi lărgește câmpul de explorare, evitând întârzierea mintală

Cunoașterea și respectarea particularităților caracteristice ale fiecărei afecțiuni ale pacientului, a tuturor factorilor care pot influența procesul recuperator, și nu în ultimul rând, a stadiilor de dezvoltare în strânsă legătură cu gradul de maturație a sistemului nervos, asigură selectarea și aplicarea mijloacelor optime pentru fiecare caz în parte

Tratamentul de recuperare, consecvent și ritmic desfășurat, a dat rezultate la unii pacienți care au început tratamentul recuperator la scurt timp după diagnosticare, sau la o vârstă mai mică. De asemenea întreruperile periodice sau abandonarea tratamentului de recuperare, conduc la pierderea rezultatelor obținute, într-un ritm mai rapid decât s-au obținut

Nu se pot obține rezultate, dacă kinetoterapeutul nu câștigă prietenia copilului prin asigurarea unei ambianțe plăcute de lucru, folosirea unor materiale în culori vii, atrăgătoare, aplicarea unor manevre blânde, a exerecițiilor sub formă de joc și a jucăriilor, în scopul stimulării interesului.

Părinții trebuie să să se implice activ în tratamentul recuperator, să învețe cum să se comporte și cum să manipuleze copilul acasă – când tratamentul recuperator trebuie continuat și întărit – în felul acesta rezultatele obținute putând fi mai bune și mai durabile, multe dintre posibilele complicații fizice și psihice putând fi reduse sau înlăturate.

Bibliografie

1. Albu A., Albu C., Petcu i. – “Asistența în familie a persoanei cu deficiență funcțională”, Editura Collegium Polirom, 2001;

2. Alois G. – “Sinteze de Psihopedagogie specială” , editura Polirom, Iași , 2005;

3. Areseni C. – “Tratat de Neurologie “ vol. III partea I, Editura Medicală București, 1981;

4. Bălteanu V.– “Metode și tehnici kinetologice “ – note de curs;

5. Jianu M. , Zamfir T. – “Ortopedie și traumatologie pediatrică”, Editura Tradiție, București , 1995;

6. Mary R. Fiorentino, Mus B., O.T.R. – “ Reflex testing methods for Evaluating C.N.S. Developtment”, Charles C.Thomas Publicher, Springfield, Ilinois, U.S.A, 1981;

7. Robănescu N. – “Tratamentul Sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicală, București, 1983;

8. Robănescu N. – “Reeducarea Neuro-Motorie“, Editura Medicală, București, 2001;

9. Sbenghe T. – “Kinesiologie “, Editura Medicală , București, 2005;

10. Voiculescu I.C., Petricu I.C. – “Anatomia și fiziologia omului”, Editura Medicală, București, 1971;

11. Zoltan P. – “Kinetoterapie în neuropediatrie“, Editura Arionda, Oradea, 2004;

Anexe

Aparate ajutătoare copiilor cu probleme neuromotorii

Kayne posture control Walkers-ajută la reeducarea mersului.

Este un aparat care ajută la deplasarea copiilor putând fixa șoldurile, bazinul, trunchiul, aliniind corpul corect.

Exercițiu pentru coordonare vizuomotorie

Perfect image mirror – stimulează atenția vizuală, focalizând și urmărind curiozitatea vizuală și imitația, facilitează extensia capului.

suport ajutător pentu baie

linguri speciale