. Recuperarea Medicala Prin Kinetoterapie In Afectiunile Reumatismale ALE Articulatiei Coxo Femura
Recuperarea medicală prin kinetoterapie în afecțiunile reumatismale ale articulației coxo-femurale. Prevenție și tratament.
CUPRINS
Capitolul I
1.1. Scurt istoric…………………………………………………………………………….Pag. 4
1.2. Conceptul modern de recuperare și integrare socială…………………..Pag. 8
1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă…………………………….Pag. 10
1.4.Evoluția, istoricul artrozei de șold……………………………………………….Pag. 11
1.5.Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic și factori de risc………………………………………………………………………………………………………..Pag. 11
1.5.1. Etiopatogenie………………………………………………………………….Pag. 13
1.5.2. Tablou clinic……………………………………………………………………Pag. 14
1.5.3. Factori de risc…………………………………………………………………Pag. 16
1.5.4. Examenul funcțional al pacientului cu artroză de șold…………..Pag. 16
1.5.5. Explorări paraclinice…………………………………………………………Pag. 19
1.5.6. Evoluția………………………………………………………………………….Pag. 19
1.6. Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației șoldului……….Pag. 20
1.6.1. Embriologie…………………………………………………………………….Pag. 20
1.6.2. Componenta articulară……………………………………………………..Pag. 21
1.6.3. Componenta musculara……………………………………………………Pag. 28
1.6.4. Componenta nervoasă……………………………………………………..Pag. 34
1.6.5. Componenta vasculara…………………………………………………….Pag. 34
Capitolul II
2.1. Motivarea alegerii temei…………………………………………………………..Pag. 36
2.2. Ipotezele cercetarii………………………………………………………………….Pag. 37
2.3. Obiectivele urmarite in recuperarea coxartrozei………………………….Pag. 38
2.4. Mijloacele necesare realizarii obiectivelor…………………………………..Pag. 39
2.5. Metode de cercetare folosite in studiu………………………………………..Pag. 45
Capitolul III
3.1. Organizrea cercetarii……………………………………………………………….Pag. 47
3.1.1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru……………………………Pag. 47
3.1.2. Eșantionul de subiecți și etapele cercetării…………………………..Pag. 47
3.2. Alcatuirea și aplicarea programului de kinetoterapie…………………….Pag. 48
3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă………..Pag. 51
3.2.2. Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă…….Pag. 53
3.2.3. Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă…….Pag. 58
Capitolul IV
4.1. Analiza rezultatelor obținute……………………………………………………..Pag. 60
4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute………………………………Pag. 65
4.3. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților……………..Pag. 67
4.4. Interpretarea statistică a cercetării……………………………………………..Pag. 68
Concluzii………………………………………………………………………………………………..Pag. 69
Bibliografie……………………………………………………………………………………………..Pag. 70
Capitolul l
1.1 Scurt istoric
Vechimea impresionantă a terapiei prin mișcare se pierde undeva în trecutul Îndepartat al omului. Chiar dacă marturiile scrise au aproape 5000 de ani, este neândoielnic că ființa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care le aduceau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate. Se poate considera astfel că o terapie prin mișcare, realizata conștient, s-a născut odata cu Homo Sapiens.
Primele referiri la un sistem de posturi și mișcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile chinezești de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor și a simptomelor din entorse, deviații de coloană.
În "Vedele" de acum aproximativ 3000 de ani se vorbește pe larg de exercițiile terapeutice recomandate în reumatismul cronic și alte boli.
Greciei antice îi revine meritul și cinstea de a fi considerată leaganul exercițiului fizic, al gimnasticii profilactice și terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic grec care se preocupă și scrie despre valoarea exercițiului fizic, metoda terapeutică pe care și-a aplicat-o lui însuși, vindecându-se de o boală incurabilă. Elevilor lui cu un fizic mai debil le recomandă sportul-boxul și luptele, iar pacientilor febrili mersul fără oprire pana la 30 km. In cartea sa "Ars Gimnastica" imaginează un sistem extrem de complicat de exerciții.
Hipocrat nu numai că dezvoltă ideea și practica gimnasticii, dar el este primul care sesizează relațiile mișcare-mușchi, imobilizare-atrofie musculară, precum și valoarea exercițiului fizic pentru refacerea forței musculare. EI vede în kinetoterapie cel mai bun remediu, chiar și pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a intuit și aplicat noțiunea de recuperare functională. Hipocrat scria, în cartea sa "Despre articulați" :"Organele nu-și conserva capacitatea lor functională decât grație utilizării și unui exercițiu adecvat. Toți cei care se vor purta astfel își vor asigura o bună sănătate, o dezvoltare armonioasă și o lungă tinerețe".
Și totuși cinstea de a fi astăzi considerat ca fondator al kinesiologiei îi revine unui filosof, lui Aristotel (384-322 I.H.).EI creează un sistem de explicare a mișcarilor care a stat la baza lucrărilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Borelli (1608-1679) și Newton (1642-1727). Aristotel privește mișcarea ca pe o interacțiune între mușchi și forțele externe ale mediului: "Animalul care se mișcă își face schimbarea de poziție prin presarea contra suprafeței care este dedesubtul lui."
Roma antică a avut o inexplicabilă reținere în fața exercițiului fizic, a sportului.
Se credea chiar că gimnastica a fost una din cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau ca exercițiul fizic este bun doar pentru sclavi, fiind destinat sa-l practice numai gladiatorii în arene. Creștinismul a accentuat și mai mult reținerea față de exercițiul fizic, care dădea prea multă importanță corpului, în detrimentul spiritului. Totuși, medicii Romei au înțeles valoarea kinetoterapiei și au continuat sa o promoveze dar fară exagerarile cunoscute în Grecia. Asclepiade (124-40LHr) este considerat părintele gimnasticii terapeutice la Roma pe care o recomandă în cazul insomniilor, ca și în ascită.
Probabil în secolul al-IV-lea e.n. a trăit și Caelius Aurelianus, care ne împărtășește peste secole, prin scrierile rămase de la el, concepții asupra kinetoterapiei ce depășesc cu mult tot ce se gândise și se scrise înaintea lui, ba chiar și în perioada de aproape de 1000 de ani dupa el. Lucrările sale uluiesc prin valoarea și actualitatea lor. EI analizează valoarea kinetoterapiei, descrie tehnicile de scripeto-terapiei, exercițiile din suspendat și cu contragreutăți. În cartea sa "Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exercițiilor terapeutice recomandate în paralizii, reumatism postoperator, etc., tehnici cărora nu li s-ar putea găsi nici azi prea multe critici.
Obscurantismul Evului Mediu se va răsfrânge și asupra preocupărilor legate de exercițiul fizic, deoarece atenția acordată forței și frumuseții corpului era dezavuată de canoanele bisericești.
Totuși în această perioadă lumea arabă preocuparile științifice ale Antichității în multe domenii, printre care și medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna și Haly Abbas, sunt vădit interesați și de exercițiul fizic pe care îl prescriu nu numai în scop terapeutic ci și profilactic.
În Europa secolului al -XV-lea începe să se manifeste din nou preocuparea pentru exercițiile fizice. Din secolul al XVI-lea încep să apară cățti medicale și în limbile naționale, nu numai în latină. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie în limba franceză o carte de chirurgie care subliniază că după fracturile membrelor exercițiile de gimnastică sunt obligatorii.
Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".
Câteva idei din această carte, care au influențat tot ce s-a scris în urmatoarele decenii, merită subliniate:
orice individ sănătos trebuie să-și execute în mod regulat exercițiile (ideea profilaxiei);
pentru bolnavi trebuie alese exerciții care să nu agraveze boala (ideea selectionării exercițiilor);
exercițiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenței (ideea recuperării funcționale);
exercițiile se vor prescrie fiecărui individ în parte (ideea individualizării gimnasticii);
pentru sedentari, exercițiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);
exercițiile trebuie făcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unității de mișcare a organismului) etc.
Din secolul al XVII-lea încep studiile de aprofundare științifică a kinetologiei.
Astfel, matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica mușchilor și a mișcării. Începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepții1e promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl și Boerhaave, care văd în mișcarea înseși expresia
vieții.
O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alcătuiesc un tratat de gimnastică medicală preventivă și corectiva. În acest tratat recomandă exerciții diferențiate pentru slăbit, pentru creștere, pentru păstrarea sau redobândirea mobilității, pentru creșterea forței musculare, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniază clar relația dintre munca și forța musculară, ca și valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el stabilește cu aproape 100 de ani înaintea lui Ling, valoarea deosebită a scrimei ca exercițiu de tonificare și de tratament.
Trecerea spre o adevarată kinetoterapie științifică o face , la începutul secolului al XIX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastică Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrimă și peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiază asiduu exercițiile de gimnastică pentru a imagina noi tehnici.
Treptat, spre sfârșitul secolului al XIX – lea și începutul secolului al XX – lea Elin Falk realizează exerciții care reprezintă de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale. Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al centurilor).
Secolul al XX – lea debutează în kinetologie și cu apariția binecunoscutelor exerciții ale lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciții care se practică și astăzi în aproape toate sălile de gimnastică medicală.
Deși exercițiile de gimnastică în apă fuseseră preconizate înca din Antichitate, termenul de "hidrogimnastică", apare în 1924, introdus de Charles Lowmann, din Los Angeles, pentru exercițiile în apă recomandate copiilor paralizați.
Secolul XX acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic și expuse practic în cele mai mici amănunte.
Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol l-a marcat în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna numelea începe să se manifeste din nou preocuparea pentru exercițiile fizice. Din secolul al XVI-lea încep să apară cățti medicale și în limbile naționale, nu numai în latină. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie în limba franceză o carte de chirurgie care subliniază că după fracturile membrelor exercițiile de gimnastică sunt obligatorii.
Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".
Câteva idei din această carte, care au influențat tot ce s-a scris în urmatoarele decenii, merită subliniate:
orice individ sănătos trebuie să-și execute în mod regulat exercițiile (ideea profilaxiei);
pentru bolnavi trebuie alese exerciții care să nu agraveze boala (ideea selectionării exercițiilor);
exercițiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenței (ideea recuperării funcționale);
exercițiile se vor prescrie fiecărui individ în parte (ideea individualizării gimnasticii);
pentru sedentari, exercițiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);
exercițiile trebuie făcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unității de mișcare a organismului) etc.
Din secolul al XVII-lea încep studiile de aprofundare științifică a kinetologiei.
Astfel, matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica mușchilor și a mișcării. Începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepții1e promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl și Boerhaave, care văd în mișcarea înseși expresia
vieții.
O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alcătuiesc un tratat de gimnastică medicală preventivă și corectiva. În acest tratat recomandă exerciții diferențiate pentru slăbit, pentru creștere, pentru păstrarea sau redobândirea mobilității, pentru creșterea forței musculare, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniază clar relația dintre munca și forța musculară, ca și valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el stabilește cu aproape 100 de ani înaintea lui Ling, valoarea deosebită a scrimei ca exercițiu de tonificare și de tratament.
Trecerea spre o adevarată kinetoterapie științifică o face , la începutul secolului al XIX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastică Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrimă și peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiază asiduu exercițiile de gimnastică pentru a imagina noi tehnici.
Treptat, spre sfârșitul secolului al XIX – lea și începutul secolului al XX – lea Elin Falk realizează exerciții care reprezintă de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale. Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al centurilor).
Secolul al XX – lea debutează în kinetologie și cu apariția binecunoscutelor exerciții ale lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciții care se practică și astăzi în aproape toate sălile de gimnastică medicală.
Deși exercițiile de gimnastică în apă fuseseră preconizate înca din Antichitate, termenul de "hidrogimnastică", apare în 1924, introdus de Charles Lowmann, din Los Angeles, pentru exercițiile în apă recomandate copiilor paralizați.
Secolul XX acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic și expuse practic în cele mai mici amănunte.
Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol l-a marcat în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Bobath, Rood, etc.
Aceste tehnici nu numai că au patruns în intimitatea neurofiziologiei mișcarii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare.
lată deci că istoricul Kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, și se va scrie și în viitor, caci "mișcarea este viață".
1.2. Conceptul modern de recuperare și integrare socială
Recuperarea cunoscută și sub numele de rebilitare, reeducare, readaptare, reinserție socială, are un continut medico-social, poli și interdisciplinar care în prezent este bine definit.
La Geneva în 1968 experții OMS au adoptat urmatoarea definiție: "reabilitarea înseamnă folosirea combinată și coordonată a unor măsuri sociale, educaționale și vocaționale pentru instruirea persoanelor, în vederea obținerii unei capacități funcționale maxime posibile.
După obiectivul spre care se tinde sau care poate fi atins, vorbim de:
A. Recuperare parțială când se realizează numai reeducarea capacității de autoservire sau reeducarea parțială a capacitații de muncă.
B. Recuperarea totală când se realizează recâștigarea totală a capacității de muncă și încadrarea sau reîncadrarea persoanei în activitatea cu program normal.
Sub aspectul desfășurării sale practice, recuperarea este o activitate unitară și continuă, căreia, din motive didactice și de sistematizare i se delimitează trei laturi:
Latura medicală a recuperării (Medical rehabilitation);
Latura educativ-profesională a recuperarii (Vocational Rehabilitation);
Latura socială a recuperarii (Social rehabilitation);
În activitatea practică, acestea nu urmează întotdeauna, obligatoriu după succesiunea: medicală, vocațională, socio-profsională – nici nu sunt toate laturile obligatorii la fiecare caz, deficient – ci se individualizează și se aplică în funcție de etapa evolutivă a afecțiunii.
După unii autori francezi, întreaga activitate de recuperare medicală se reduce numai la kinetoterapie și terapie ocupațională. Activitatea pură de recuperare poate fi ierarhizată în trei etape:
a. Recuperarea primară care cuprinde acțiuni ce se adresează afecțiunilor ce pot determina deficiențe morfofuncționale cu caracter invalidant, înainte ca acestea să se fi constituit. Se asigura:
Repausul total sau parțial;
Posturarea corectă;
Relaxarea generală și specială;
Profilaxia primară;
Se combat în timp util bolile, afecțiunile cu potențial de cronicizare sau care pot evolua spre sechele invalidante: postimobilizare și/sau postchirurgicale.
b. Recuperarea secundară se adresează deficențelor morfofuncționale deja invalidate, dar care se află într-o stare reversibilă înca a acestora. Se efectuează balneo-fizio-kinetoterapie, terapie ocupațională, ergoterapie, orientarea, selecționarea și îndrumarea profesională.
c. Recuperarea terțiară se adresează persoanelor cu invalidități parțial reversibile sau ireversibile. Urmărește reeducarea (chiar educarea la noua stare funcțională), creșterea restantului funcțional și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii și de adaptare, morfo funcționale care să asigure posibilitatea de autoservire, activitate gestuală, independență motrică. Concepută și realizată în acest fel,activitatea de recuperare este o activitate de echipă (team work).
Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală și socioprofesională, prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității pierdute de un individ în urma unei boli sau traumatisme, precum și dezvoltarea unor macanisme compensatorii, care să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viață activă și independentă economică și socială. Terapia prin mișcare sau kinetoterapia este o denumire, puțin prea restrictivă pentru a continua întreaga asistență medicală prin mișcare, prin ezercițiu fizic aplicat în scop medical.
S-a dovedit că aplicarea consecutivă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora starea funcțională a șoldului, crescând amplitudinea de mișcare și forța de contracție a musculaturii stabilizatoare, kinetoterapia însa nu poate opriprocesul de degradare condrală și subcondrală articulară.
Orientarea, ca și eficiența programului de kinetoterapie se face in stadiul clinico-anatomico-funcțional al bolii, ceea ce implică necesitatea testării funcționale articulare (mobilitate și forță musculară), precum și radigrafia bazinului cu vizualizarea ambelor articulații coxofemurale. Desigur că analiza stadiului clinico-funcțional o face medicul specialist recuperator și tot el alcătuește pe această bază programul de recuperare madicală din care face parte ca element principal kinetoterapia.
Recuperarea medicală se bazează pe concepte terapeutice moderne eficiența ei fiind direct proporționată cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcționale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile.
Eficiența recuperării depinde de o serie de factori:
Cooperarea pacientului;
O bună relaxare a musculaturii;
Condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a intregului corp;
Evitarea instalării durerii;
Urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme (sistemul cardio vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor).
1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă
Din formularea sarcinilor activității de recuperare rezultă că aceasta se efectuează in cadrul unei echipe complexe, unitară ca obiective, inter și pluridisciplinară la care participă cadre din domeniul medical de diferite specialități: medici specialiști(ortopezi, chirurgi), medici balneologi, specialiști în evaluarea capacității de muncă, kinetoterapeuți, maseuri, tehnicieni de ortezare-protezare, psihologi, asistenți sociali.
Pentru a fi eficiente tehnicile, procedurile recuperatorii –indiferent de deficiență și cadru nosologic- trbuie să se respecte o anumită metodologie care începe cu:
Monitorizarea bolnavului;
Stabilirea diagnosticului clinic si funcțional;
Explorări morfofuncționale;
Intervenții ortopedico-chirurgicale;
Prrecizia gradului deficienței funcționale dupa perioada de imobilizare;
Aprecierea prognosticului afecțiuniiși a sechelelor aferente;
Etapele, stadiile de recuperare;
Analiza locului e muncă;
Teste profesionale;
Evaluarea capacității de muncă.
Stabilirea și urmărirea îndeplinirii întregului demers de reabilitare (planuri și programe).
1.4.Evoluția, istoricul artrozei de șold
Primele descripții științifice ale acestei afețiuni ne-au rămas de la Hunter (1743) care o denumește "artrita uscata a șoldului", apoi Cruveilhier (1821-1829) și Adams (1839-1857), alături de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub numele de "morbus coxae semilis", Colles (1839) și Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic-clinic. Levi In 1914 o denumește "coxartrie". În 1930 lucrările lui Coste, Forestier și Lacapere stabilesc distincția netă de artrită și artroză.
1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic și factori de risc
Artrozele coxofemurale domină patologia șoldului atât prin frecvența lor mare (reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale), cât și prin potențialul lor invalidant. Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidența crescută ce afectează 2-4% din populația adultă între 40-70 ani, ajungând la 10% peste vârsta de 70 ani. În 40% din cazuri este bilaterală, cu un decalaj de luni sau ani, între expresia clinică de o parte și ,de alta.
Această boală este caracterizată de două aspecte fundamentale:
Pe de o parte, creșterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (încărcarea excesivă, vicii arhitecturale congenitale sau dobândite);
Pe de altă parte, alterarea țesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificările secundare ale cartilajului sunt de cauză metabolică, infecțioasă sau inflamatorie.
Formele clinice ale artrozei de șold sunt: primitivă și secundară.O artroză de șold este considerată primitivă atunci când se dezvoltă în absența unui factor etiologic cunoscut (atât în ceea ce privește alterarea cartilajului cât și din punct de vedere al supraîncărcării articulare).
Artrozele de șold primitive pot fi divizate în:
Artrze primitive simple;
Artroze primitive rapid degenerative;
Artroze primitive rapid anchilozante.
1. Artroza primitivă simplă interesează ambele sexe, ceva mai mult femeile decât bărbații, și debutează la vârsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur mecanică cu sediul în regiunea inghinală și prin iradiere pe fața internă a coapsei pană la genunchi. Jena funcțională este minimă. Această simptomatologie este intermitentă, existând perioade relativ lungi de acalmie. Odată cu trecerea anilor durerea apare la mers, obligând bolnavul să se oprească și să se odihnească, iar ulterior apare mersul șchiopătat. Mobilitatea șoldului este limitată progresiv în special datorită contracturii musculare a adductorilor și pelvitrohanterienilor.
2. Artroza primitivă rapid degenerativă interesează și ea mai frecvent sexul
feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliză cu o evoluție de 2 mm, pe an care duce la ștergerea spațiului articular într-un interval de 2 ani de la debut. Această condroliză poate evolua și mai repede fiind urmată de osteoliză cu remodelarea capului femural și a cavității cotiloide. Durerea este mecanică dar mai intensă și uneori se exacerbează nocturn evocând un aspect inflamator. Amplitudinea mișcărilor este limitată antalgic, impotența functională se instalează precoce și evoluează rapid spre invaliditate.
3. Artroza primitivă anchilozantă spre deosebire de primele două forme clinice în cadrul acestei patologii mai frecvent interesați sunt bărbații, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minimă, iar uneori lipsește. Această artroză apare uneori în cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluția clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilității articulare și instalarea unei atitudini vicioase în flexie, adducție și rotație externă. Deficitul funcțional este minor și bine tolerat timp de mulți ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fără pusee de evolutivitate. Odată cu agravarea locală apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate și la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării acestora în cadrul compensării naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.
Artrozele de șold secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală. Prin coxartroză secundară se intelege:
Condrocalcinoză;
Coxartroză sechelă după coxită infecțioasă;
Coxartroză din necroză aseptică a capului femural;
Coxartroză după boala Paget;
Dintre coxartrozele secundare de cauză mecanică fac parte urmatoarele patologii:
Malformațiile congenitale ale șoldului (displazia congenitală, subluxația, luxația congenitală și protruzia acetabulară);
Distrofii dobândite: coxa plana, coxa retorsa;
Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, fractura de col, posttraumatică, inegalitatea de lungime a membrelor ( mai mare de 4 em).
1.5.1. Etiopatogenie
Artroza de șold afectează ambele sexe (cu o ușoară predominanță feminină), frecvența crescând cu vârsta. Între 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de artrozede șold primitive, al căror debut se situează între vârsta de 40 și 60 ani. Dinte factorii predispozanți sunt de menționat: obezitatea, menopauza și senescența.
În circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de șold secundare (unor malformații, distrofii de creștere, traumatisme, artrite diverse), debutând inaintea vârstei de 40 de ani. Diagnosticul malformațiilor preartrozice este esențial, prin implicațiile in tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt: luxația congenitală de șold, malformația protruzivă, anteversia cotilului și colului femural, coxa plana, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila, displaziile poliepifizare și boala Perthes.
Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de această patologie sunt:
1. Teoria vasculară (Arlet, Durien): ischemia venoasă la nivelul osului sub
condral (provocate de traumatisme, luxații, fracturi), tulbură nutriția cartilajului articular;
2. Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial
(principala sursă nutritivă a cartilajului);
3. Teoria chimioenzimatică: artrozele de șold ar avea la bază o tulburare a
activitații enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor; sau o insuficiență a enzimelor necesare sintezei glicozaminoglicanilor);
4. Teoria mecanică (Powels, Freeman), un exces de presiune pe un
cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (125-130°), capul femural suportă alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, în timpul mersului o presiune echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7 ori mai mari decât greutatea corpului, iar în coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat că presiunea exercitată pe articulație depinde nu numai de marimea forței de apăsare, dar și de suprafața articulară "portantă". Orice dismorfie sau incongruență articulară determină zone pe care se exercită hiperpresiuni nocive.
Studierea anatomiei microscopice a extremității superioare a femurului pune în evidență la polul superior și extern al capului femural (în zona de presiune): osteoscleroză subcondrală (neregulata și predominând la suprafață) cu spații medulare ocupate de măduvă fibroasă și cu sinusuri venoase și capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoidă și condraidă a țesutului conjunctiv și formații pseudochistice în zona de ostescleroză.
La nivelul polului inferior al capului femural se constată zone de osteoporoză, o maduvă osoasă adipoasă, proliferare vasculară și neoformațiuni osoase constituite din țesut osos sponginoscu trvee osoase nsregulate și măduvă adipoasă.
1.5.2. Tablou clinic
1. Durerea este primul simptom al bolii, în general de intensitate moderată și de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborârea scărilor și dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină în regiunea inghinală sau triunghiul lui Scarpa cu iradiații în regiunea fasieră și retrotrohanteriană, sau pe fața anterioară a coapsei până la genunchi (uneori sub formă de gonalgii izolate presează la confuzii diagnostice). În fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu șchiopătare și mers “salutănd”, cu o instabilitate a șoldului și bazinului la mersul pe distanțe mari, impunănd sprijinul în baston.
2. Limitarea mobilității în articulația coxofemurală este moderată și progresivă. În comparație cu articulația coxofemurală de partea opusă se constată limitarea mișcărilor de rotație, apoi de abducție și adducție, iar în formele avansate se limitează și flexia cu accentuarea deficitului de mers, de urcat coborăt, și de așezare “pe vine”. Treptat se instalează o aptitudine vicioasă a coxofemuralei afectate(în flexum, rotație externă și adducție) .
3. Hipotonia urmată de atrofia grupelor musculare fesiere și cvadricipiale apare relativ precoce: “Semnul pantofului”este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotația necesară sprijinirii piciorului pe coapsa opusă ,pentru a încălța pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta poziția picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul “cifrei patru” este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa în abducție, genunchiul flectat și calcâiul sprijinit pe genunchiul opus se măsoară distanța dintre genunchi și planul mesei care norml este sub 20 cm, iar în coxartroză peste 20-30cm.
Studiul mecanismului șchiopătării arată că “dublul sprijin posterior”este deficitar în coxopatii, prin limitarea extensiei șî atrofia cvadricepsului.
Perioada oscilantă este deficitară, în special în coxartrozele mai avansate. În dublul sprijin anterior când piciorul reia contactul cu solul deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului. În sprijin monopodal deficitul ține de gradul de instabilitate caracteristică coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se încliă anterior. (mers salutând).
Multiple lucrări au fost publicate, numeroase congrese au reunit personalități eminente care, prin cercetările și experiența lor, caută solutionarea științifică a acestei afecțiuni infirmizante.
1.5.3. Factori de risc
Procesele artrozice sunt determinate în linii generale de factori diferiți, care uneori acționeaza simultan sau cumulativ. Se întâlnește uzura și îmbătrânirea articulațiilor care pot grăbi transformarea degenerativă a articulațiilor. Artroza este determinată de uzura articulațiilor dar acest proces nu este inevitabil deoarece în mare măsură poate fi diminuat. Îmbătrânirea articulațiilor este în schimb un proces inevitabil și care începe foarte timpuriu, chiar în timpul pubertății, adică înainte ca dezvoltarea oaselor și creșterea în înălțime să se fi terminat.
Diferitele profesiuni, care se bazează pe anumite mișcări însoțite de șocuri resimtțite de articulații, determină uzura articulară.
Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziții vicioase, denumite tulburări
statice, care în timp duc la dureri și la artroze. Majoritatea acestor tulburări statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumită vârstă.
Obezitatea este un factor important de supraîncărcare articulară. Aceasta grăbește uzura și formarea artrozelor. Încetinirea circulației locale în articulație ca urmare a proceselor de aterosc1eroză, stagnarea anormală a sangelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut în sânge, creșterea coagulabilității sângelui se repercutează în procesul de nutriție a țesuturilor articulare și vor duce la uzura mai rapidă a articulațiilor.
Rolul factorilor endocrini a fost pus în discuție, totuși, în măsură ce obezitatea este determinată endocrin poate fi luată țn considerație și starea glandelor endocrine.
1.5.4. Examenul funcțional al pacientului cu artroză de șold
a) La inspecție se efectuează mai întâi un examen morfofuncțional de ansamblu. Se cere bolnavului dezbrăcat să facă câțiva pași notând:
Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei în flexie sau a piciorului în rotație externă), tulburări statice vertebrale (scolioze, hiperlordoză lombară), dezaxările genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influența statica și dinamica în coxofemurale. Se notează, de asemenea, tulburarile mersului și tipul de șchiopătare;
La inspecția din fața (în ortostatism) se urmărește dacă orizontalitatea liniei care unește spinele iliace anterosuperioare este pătrată, notând o eventuală lateroversie a bazinului;
La inspecția din profil se studiază linia care unește spina iliacă anterosuperioara cu spina iliacă posterosuperioară. Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului (însoțită de hiperlordoza lombară) sau o basculare posterioară (însoțită de ștergerea lordozei lombare);
La inspecția din spate, în ortostatism, se urmărește menținerea orizontalității normale a liniei care unește spinele iliace posterosuperioare. Când se constată o înclinare laterală a bazinului se așează subiectul pe un taburet: dacă bascula dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar dacă bascula se menține și în poziția așezat, cauza probabilă a lateroversiei bazinului este o deformație vertebrală sau o scolioză. Pe de altă parte se analizează capacitatea funcțională de menținere a orizontalității bazinului în timpul mersului și mai ales în stațiunea unipodală (normal, bazinul își menține orizontalitatea datorită contracției fesierului mijlociu). Dacă în această poziție bazinul coboară de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie însoțită de deficitul mușchilor pelvitrohanterieni.
b) La palparea efectuată pe subiectul culcat se precizează topografia durerilor și eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se notează zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiațiile pe fața externă a coapsei sau către genunchi. Se măsoară comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
c) Examenul mobilității oferă date importante asupra limitării elective sau globale a mișcărilor fundamentale, instabilitate și tulburările mersului.
Flexia activă, cu genunchul întins este de 90° iar cu genunchiul flectat este de 120° .În caz de redoare a coxofemuralei în “flexum” se măsoară unghiul dintre planul mesei și axul coapsei. Testarea musculară se face global (psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul, pectineul, dreptul anterior). Contrarezistența se aplică pe fața anterioară a coapsei. Flexia se limitează rapid în artrite, în timp ce în artrozele de șold se menține mult timp normală.
Extensia activă din decubit ventral este normală de 20°, cu genunchiul intins și de 10° cu genunchiul flectat(extensia pasivă atinge 30°). Bilanțul muscular al extensorilor (marele fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistența se aplică pe fața posterioară a coapsei. Extensia este limitată în coxite și în puseele acute de coxartroză.
Abducția activă din decubit lateral în departarea membrului inferior de la linea 0 este de 45-60°, cu genunchiul extins. Testarea musculară a abductorilor se efectuează global, se aplică contrarezistența pefața externă a genunchiului.
Adducția activă din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat în abducție sau ușor ridicat în flexie), gonimetria indică o amplitudine de 30°. Bilanțul muscular se efectuează global, se aplică contrarezistență pe fața internă a genunchiului.
Rotația externă și internă, din decubit ventral, cu genunchiul flectat și gamba ridicată vertical la 90°. Se deplasează gamba în afară , masurând cu gonimetrul rotația internă (30°în raport cu verticala ridicată din genunchi), apoi se deplasează gamba înăuntru și se măsoară rotația externă a coapsei (60°). În bilanțul muscular al rotatorilor interni (micul și mijlociul fesier prin fibrele anterioare, tensorul fasciei lata și fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplică contrarezistența pe fața externă a gambei. Bilanțul rotatorilor externi se efectuează global, iar contrarezistență se aplică pe fața internă a gambei.
Studiul mersului (anomaliile participării articulațiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului). „Dublul sprijin posterior” este deficitar în coxopatii prin limitarea extensiei și prin atrofia mușchiului cvadriceps. Perioada „oscilantă” (deplasarea membrului superior desupra solului dinapoi-înainte) poate fi limitată printr-un „flexum” al coxofemuralei afectate. În al treilea timp al mersului („dublul sprijin anterior”), când piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active în coxofemurală limitaeză desfășurarea acestui timp. În sfârșit, în al patrulea timp al mersului („sprijin unipodal”) care presupune o bună stabilitate pe un singur picior, modificările morfofuncționale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, obligând trunchiul să se aplece anterior.
Ultima etapă a examenului funcțional este coxometria, indispensabilă pentru depistarea dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrică a unor malformații avansate.
1.5.5. Explorări paraclinice
Examenul radiografic oferă date importante pentru diagnosticul artrozelor de șold.
a) Radiografia bazinului din față cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de ansamblu al bazinului și coxofemuralelor și o serie de măsurători coxometrice (pentru depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru măsurători preoperatorii). Se studiază urmatorii parametri:
unghiul de oblicitate al acoperișului cotiloidian: se unește pe radiografie punctul T cu punctul cel mai extern al sprâncenei cotitoidiene (E) și se măsoară unghiul format de dreapta T-E cu orizontala de referință, trasată din punctul T (normal, sub 10°, deci acoperișul cotiloidian normal este aproape orizontal).
unghiul de acoperire externă a capului femural de către cotil: din centrul geometric al capului femural (C) se traseaza o linie verticală, care, impreună cu linia C-E, delimitează "unghiul de acoperire".
arcul cervicoobturator: în mod normal, conturul inferior al colului este în prelungirea marginii superioare a găurii obturatoare. În displazia coxofemurala și sub luxații, arcul este întrerupt.
unghiul de inclinație cervicodiafizar: normal 130°
unghiul de declinație al colului femural. În mod normal, diafiza 16 femurală se situează înapoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural și axa condililor femurali. Axa colului femural formează cu planul frontalvertical un unghi "de declinație" de la 10°-30°.
b) Radiografia coxofemurală de "fals-profil" (pentru bazin profilul este fals, dar pentru coxofemurală profilul este real). Se urmăresc pe radiografie eventualele îngustări anteroexternă ale interliniei articulare, anteversia cotului și cotilului, reducerea unghiului de acoperire.
Dacă se depistează o hiperanteversie efectuăm o radiografie suplimentară, dupa tehnica Dunlop.
1.5.6. Evoluția
Evoluția spontană a artrozelor de șold este adesea spre o agravare progresivă, cu creșterea durerilor și instabilității in coxofemurală, reducerea perimetrului de mers, apariția de atitudini vicioase. În forma clinică particulară, denumită "coxartroză rapid distructivă" redoarea in coxofemurală se agravează in cateva luni cu invaliditate gravă. De regula este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de cateva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezintă cu semne radiologice avansate, dar odată instalată, coxartroza evoluează lent, în ani spre agravare progresivă. Distanțele de mers devin din ce în ce mai mici, mișcările articulare se limitează, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.
Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil, iar dacă este bilaterală bolnavul nu se mai poate deplasa.
Au fost raportate însă și cazuri de ameliorari eunice și radiologice evidente, chiar cu reapariția spațiului și interliniei articulare. Aceste ameliorări sunt explicate prin reacțiile morfopatologice ce ar avea semnificația unor încercări de vindecare anatomică și care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafețe articulare și la refacerea spațiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparație a cartilajului incluzând pot conserva articulația.
1.6. Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației șoldului
1.6.1. Embriologie
Primele condensări ale mezenchimului care formează scheletul apar în regiunea centurii scapulare și pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este precedată de un stadiu mezenchimatos, la fel la nivelul șoldului, în masa mezenchimatoasă apar centrii de condificare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puțin mai târziu (Hamilton, Boyd, Mossman, 1952).
Burjeonul, care dă naștere extremității inferioare, se dezvoltă în a treia săptămână, a vieții intrauterine sub forma unei protuberanțe localizata în fața laterală a corpului fetal, format dintr-o masă de mezenchim nediferențiat.
Acest ”mugure” se prelungește și către a patra săptămână a vieții fetale apare o constricție transversală și o curbură care separă partea proximală de partea distală. La un embrion de cinci săptămâni se văd condensări ale mezenchimului la nivelul osului iliac și femurului, vizualizând viitoarea articulație coxofemurală, sub forma unei condensări mezenchimale. În acest moment se constată o abducție a coapsei și o rotație externă a membrului inferior. Către a șasea săptămână apare structura osului iliac, se formează cavitatea cotiloidă și capul femural, dar rămân separate printr-o zonă de mezenchim nediferențiat. Se formează de asemenea capsula articulară și bureletul cotiloidian.
În a șasea săptămână, structura cartilaginoasă a ileonului și femurului sunt net vizibile. Abducția coapsei diminuă până aproape de 60° și se formează unghiul cervico diafazar. Interlinia articulară se constitue către a 8-9 săptămână când se dezvoltă ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungește deasupra capului femural, mușchii și nervii se diferențiază, apare capsula articulară și ligamentele.
Se poate spune că toate elementele articulației coxofemurale se formează înaintea celei de-a 10 săptămâni a vieții fetale. Din acest moment până la naștere nu se mai produc schimbări importante, cu excepția unei torsionări a femurului, a dezvoltării progresive a anteversiei: de la 0° în luna a treia a vieții fetale ea atinge 35° la naștere.
1.6.2. Componenta articulară
Șoldul este o articulație importantă, implicată în mecanismele statice și dinamice ale locomoției și de aceea, suferințele șoldului se manifestă precoce prin durere la deplasare asociată cu mers șchiopătat și dificultate în realizarea unor variate poziții necesare activității obișnuite a organismului.
În alcătuirea articulației șoldului participă doua segmente de oase: coxalul și femurul.
Osul Coxal este un os plat, de formă patrulaterală, alcătuit din trei piese: iliacuI situat în sus și în afară, pubisul situat între și ischionul situat în jos. Toate aceste oase converg către centrul osului coxal, care prezintă doua fețe – externă și internă, și patru margini: superioară, anterioară, inferioară și posterioară.
Fața externă a osului coxal,prezintă în ce ntrul ei cavitatea cotiloidă (acetabulum), de formă sfenoidă delimitată de o margine sau sprăncenă cotiloidă. Cavitatea cotiloidăeste suprafața articulară oferită de osul coxal articulației cu capul femural. Deasupra cavității cotiloide se întinde fosa iliacă externă pe care se inseră mușchii fesieri. În zona ei articularăse inseră fesierul mic, inzona mijlocie fesierul mijlociu și în zona posterioră fesierul mare. Dedesubtul cavității cotiloide se găsește gaura obturatoaresau ischiopubiană,de formă aproximativ triunghiulară, formată de ramura orizontală a pubisului, corpul pubisului, ramura descendentă a pubisului ramura ascendentă a ischionului și corpul ischionului.
Fața internț a osului coxal prezintă la mijlocul ei o proeminență liniară, linia nenumită, îndreptată oblic în jos și înainte. Deasupra liniei nenumite se gasește fosa iliacă a mușchiului psoasiliac. Dedesubtul și înapoia liniei nenumite, mergând de sus în jos se găsește tuberozitatea iliacă (o suprafață rugoasă pe care se inseră puternicele ligamente sacroiliace), fațeta auriculară a coxalului (de forma unei urechi și care reprezintă fața articulară pentru sacru) și suprafața de inserție a obturatorului intern (în dreptul cavității cotiloide a feței externe).
Marginea superioaă a osului coxal numita și creasta iliacă are forma unui S italic. Pe buza ei externă se inseră marele oblic abdominal, în zona ei mijlocie, iar pe buza ei internă transversal abdomenului. Marginea superioară se termină cu spina iliacă anterosuperioară, pe care se insera croitorul și tensorul fasciei latae.
Marginea anterioară a osului coxal coboară de la spina iliacă anterosuperioară și prezintă o scobitură nenumită, o spină iliacă anteroinferioară, pe care se inseră tendonul direct al cvadricepsului, o scobitură prin care alunecă mușchiul psas iliac, o eminență iliopectinee, o suprafață pectineala pentru inserția mușchiului pectineu, un tubercul denumit spina pubisului și o suprafață pentru inserția marelui drept abdominal. Marginea anterioară se termină distal cu unghiul pubisului, de unde începe marginea inferioară a osului coxal.
Marginea inferioară a osului coxal se întinde de la unghiul pubisului la corpul ischionului și este formată din ramura descendentă a pubisului și cea ascendentă a ischionului. Prezintă dinainte-înapoi, o fațetă pubiană de formă ovală, pentru articulația cu celalalt os coxal și suprafață de inserție pentru dreptul intern și marele adductor (mușchi ai coapsei). Marginea inferioară a osului coxal se termină cu corpul ischionului, denumit și marea tuberozitate ischiatică. Aceasta reprezintă segmentul cel mai gros al osului coxal și suportă greutatea corpului în poziția șezând. Pe marea tuberozitate ischiatică se inseră marele adductor al coapsei, mușchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural) și mușchii posteriori ai șoldului (gemenul inferior și pătratul femural).
Marginea posterioară a osului coxal este verticală și începe de la tuberozitatea ischiatică. Urmarită de jos în sus, ea prezintă: mica scobitură sciatică, spina sciatică, marea scobitură sciatică și spina iliacă posteroinferioară. Marginea posterioară se termină cu spina iliacă posterosuperioară, de la care începe marginea superioară a osului coxal.
Femurul este un os lung, pereche și nesimetric care alcătuiește scheletul coapsei. Prezintă o extremitate superioară, un corp și o extremitate inferioară.
Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap articular, un gât, o mare tuberozitate și o mică tuberozitate. Cele doua tuberoziăți sunt voluminoase, deoarece pe ele se inserămușchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozitățiindică de la început mărimea forțelor care acționează asupra șoldului.
Fig. 2 Osul femur
Capul femurului reprezintă 2/3dintr-o sferă, este perfect rotunjit și orientat în sus, înainte și înăuntru. Puțin sub centrul lui se găsește foseta ligamentului rotund.
Gâtul femurului unește corpul cu cele două tuberozități. Axul lung al acestuia este înclinat față de axul lung al corpului femural cu 125-130°, unghiul format luând numele de unghi de înclinație. Datorită faptului că este orientat, nu numai de jos în sus ci și dinainte-înapoi și dinăuntru-în afară face cu planul frontal un unghi de15-25°, denumit și unghi de înclinație. Lungimea gâtului femural (cel mai lung gât al oaselorcorpului omenesc), este în raport tot cu mărimea forțelor care activează asupra șoldului. Lărgirea bazinului, o caracteristică stricțiunii bipede , a atras o depărtare a celor două tuberozități pe capul femural, mărindu-se astfel concomitent cu brațul de părghie și forța de acțiune.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminență patrulaterală, care continuă în sus corpul osului.pe fața externă prezintă o creastă pentru inserția fesierului mijlociu, iar pe fața internă o cavitate pentru inserția obturatorului extern, a obturatorului intern și a celor doi gemeni. Pe marginea superioară se inseră piramidalul, pe marginea inferioară vastul extern, pe marginea anterioară fesierul mic și pe marginea posterioară pătratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioară a gâtului și dă inserția psoasoiliacului.
Extremitatea superioară a femurului prezintă ca și osul coxal o arhitecturală inferioară sistemelor trabeculare, care demonstraeză cu prisosință relația dintre formă și funcție. Studiată pe o secțiune frontală prezintă o dispoziție caracteristică. Fasciculele trabeculare pornesc din cele două puncte extreme, capul și marele trohanter și se îndreaptă spre cele două lame corticale ale capului femural. Lama corticală este mai bine dezvoltată și se continuă sub col cu Arcul Adams. Cum asupra extremității superioare a femurului se exercită eforturi de presiune și de tracțiune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.
Corpul femural este îndreptat oblic de sus în jos și din înafară înăuntru. Axul lung poartă numele de axul anatomic și nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleacă de la centrul capului femural și se întâlnește cu axul anatomic în partea centrală a extremității inferioare a femurului. Cele două axe fac între ele un unghi de 6-9°, deschis în sus.
Corpul femural are o formă prismatic triunghiulară și prezintă trei fețe (anterioară, internă și externă) și trei margini (posterioară, internă și externă). Pe fața anterioară se inseră superior mușchiul cural (partea profundă a cvadricepsului) și inferior mușchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe fața externă se inseră vastul extern al cvadricepsului, iar pe fața internă vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioară este foarte dezvoltată și are denumirea de linia aspră. Pe buzele ei se inseră vastul extern, pe buza internă vastul intern, iar în lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei și scurta porțiune a bicepsului femural. În partea ei superioară, linia aspră se trifurcă în: creasta externă (spre marele trohanter) pentru inserția marelui fesier, o creastă mijlocie (spre micul trohanter) pentru inserția pectineului și o crestă internă (spre partea inferioară a gâtului) pentru inserția vastului intern.
Extremitatea inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală măindu-și progresiv dimensiunile atât în sens tranversal, cât și în sens anteroposterior, ajungând să aibă o formă neregulată. La partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante leterale. La partea lui superioară, șanțul trohleei se continuă cu o mare scobitură, scobitura intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern și un condil intern, ultimul terminându-se mai jos decât primul. Ambii condili alungiți posterior dau extremității o formă voluată.
Pe fețele interne ale celor doi condili se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate. Față laterală a condiluui intern prezintă o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulației genunchiului. Tot pe această față se mai află și tuberculul care servește pentru inserția marelui adductor și o mică fosetă pentru inserția tricepsului sural.
Fața laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulației genunchiului.
Cum cavitatea cotiloidă nu poate să cuorindă singură capul femurului, este mărginită de jur împreju rde un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderentă de sprânceana cotiloidă. Trecând peste scobitura puboischiatică, bureletul cotiloid formează ligamentul transvers, sub care se găsește un orificiu plin cu țesut celulo-grăsos și câteva arteriole și venule pentru ligamentul rotund și osul coxal.
Cele două suprafețe sunt menținute în contact prin bureletul glenoidian și capsulă.
Prin marginea lui externă liberă, bureletul glenoidian strânge capul femural ca un inel.
Capsula fibraosă are forma unui sac conoid, cu baza cotiloidă.inserția pe col se face anterior pe linia intertrohanteriană, iar posterior la un lat de deget îmauntrul crestei intertrohanteriene poserioare.capsula este puternică și rezistentă fiind fomată din două tipuri de fibre: unele superficiale longitudinale și altele profunde circulare. Fibrele se grupează formând ligamentele.
Fig. 5.Articulația coxofemurală
-privire din față – privire din spate
Ligamentele articulare au rolul de a întări capsula articulară, asigurând soliditatea extremităților articulare în timpul stațiunii verticale, în timpul mersului, alergării și săriturii.
Fibrele superficiale formează următoarele ligamente:
Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este așezat ca un larg evantai pe fața anterioară a articulației. Prin vârf se prinde imediat sub spina iliacă anteroinferioară. De aici se îndreaptă în jos și în afară, lărgindu-se și vine să se termine prin baza sa pe linia intertrohanteriană anterioară. Acest evantai ligamentar subțire în porțiunea lui mijlocie se îngrașă mult însore margini, condensându-șifibrele î două fascicule:
Fascicolul superior, având o direcție aproape orizontală, paralel cu axul colului, se termină pe marginea anterioară a marelui trohanter, din care cauză se mai numește și ligamentul iliopretrohanterian. Limitează mișcările de adducție și rotație internă.
Fasciculul inferior coboară aproape vertical și răsucindu-se ușor vine să se prindă înaintea trohanterului mic, pe extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene anterioare. După inserțiile sale este cunoscut și sub ligament iliopretrohanterian. Deși este mai subțire decât precedentul, el este foarte puternic și limitează mișcarea de extensie a coapsei pe bazin.
Ligamentul pubofemural este așezat tot pe fața anterioară ca și precedentul.
Inserția lui superioară este mai largă decât a ligamentului iliofemural. Astfel în sus se inseră pe eminența iliopectinee, creasta pectineală și ramura superioară a pubisului, de unde converg fibrele lui spre micul trohanter și se termină lângă fascicolul iliopretrohanterian, imediat înaintea micului trohanter. Împreună cu cele două fascicule ale ligamentului precedent, ligamentul pubofemural formează un „N” majuscul, ale cărui ramuri paralele sunt date de ligamentul pubofemural și fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentată prin fascicolul iliopretrohanterian. Limitează mișcarea de abducție și rotație externă.
Ligamentul ischiofemural este așezat de partea posterioară a articulației. El se inseră în interior pe scobitura subcotiloidă și pe sprânceana cotiloidă situată deasupra acestei scobituri. De aici fibrele merg în exterior și în sus terminându-se diferit:
Cele superioare după ce încrucișează marginea superioară a colului, se inseră inaintea și deasupra fosetei digitale (fața medială a trohanterului mare), luând numele de fascicul ischiosupracervical. Acest fascicul se situează înaintea tendonului terminal al obturatorului intern;
Cele inferioare se amestecă cu fibrele circulare ale capsulei, terminăndu-se în zona orbiculară, ele se condensează într-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.
Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția femurului.
Zona orbiculară reprezintă fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplifică evidențierea ei pe o articulație deschisă și îngreuiază punerea ei în evidență la suprafața capsulei. Aeastă zonă prezintă două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, iar altele proprii. Cele cu inserție osoasă se desprind de pe sprânceana cotiloidă de sub spina iliacă antero-inferioară și se bifurcă în două ramuri carew coboară înaintea și înapoia colului pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formează în capsulă inele complete sau aproape complete care se dispun paralel cu sprânceana cotiloidă. Prin dispoziția ei, zona orbiculară prezintă un mijloc de susținere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai mic decât cel al capului femural, îl oprește pe acesta de a părăsi cavitatea cotiloidă.
Ligamentul rotund este o bandeletă fibroasă impropriu denumită ligament rotund, întrucât el este turtit. Situat intraarticular, între capul femural și cavitatea cotiloidă, are o lungime de aproximativ 30-35mm și o grosime mai mare la extremitatea coxală 14-16mm, decât la cea femurală 8-10mm. Pe femur se inseră în foseta capului femural pe care nu o utilizează în acest sens decât parțial, în porțiunea ei anteroposterioară. Pe coxal, inserția acestui ligament se face prin trei rădăcini: mijlocie, anterosuperioară șiposteroinferioară.
Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului;
Cea anterosuperioară se termină pe extremitatea anterioară a scobiturii și poartă numele de fascicul pubian;
Cea posteroinferioară este mai puternică decât precedenta și se inseră la extremitatea posterioarăa scobiturii ischiopubiene, adesea în afara cavității cotiloidiene. Este cunoscută sub numele de fascicul ischiatic.
Pe lângă aceste fibre mai există câteva care merg profund către fundul acetabulului și ridică sinoviala articulară, determinând plice ale sinovialei. Atunci când suprafețele articulare sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafară-înăuntru prezintă două fețe: una laterală concavăcare se mulează pe capul femurului, iar altamedială, convexă care se aplică pe pernița grăsoasăcare ocupă partea nearticulară a cavității cotiloide.
În grosimea ligamentului rotund se găsesc câteva arteiole și venule destinate fie capului femural, fie ligamentului rotund însuși. Atunci când este bine dezvoltat, acest ligament este foarte rezistent: la nou-născut suportă 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezintă însă în privința dezvoltării sub aspecte foarte variate, utilizând toată gama posibilităților în cadrul noțiunilor de „puternic” și „slab”. Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab, reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.
1.6.3. Componenta musculara
Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lomboiliaci, mușchii bazinului și mușchii coapsei.
1. Mușchii lomboiliaci se întind înspre coloana lombară la osul iliac și
sunt în numar de doi: patratul lombar și psoas iliacul.
Dintre mușchii lomboiliaci nu intervine direct asupra șoldului decât psoas iliacul. Acest mușchi se suprapune cu direcția axului biomecanic ale membrului inferior. Inserția lui vertebrală pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreapta în afară în jos, trece prin fața centrului geometric al capului femural, se unghiulează înapoi, formând un unghi deschis înapoi de aproximativ 40° și se inseră pe micul trohanter. Realizează astfel o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte-înapoi, reprezentând principalul stabilizator anterior al șoldului. Dacă direcția lui se confirmă fictiv în jos, proiecția atinge spațiul intercondilian.
Datorită cudurii posterioare pe care o prezintă și posibilității pe care o are de a lua drept scripete capul femural, acțiunea lui este complexă. Când își ia punct fix pe coloană și pe bazin, este flexor al ,coapsei, cu o componență de rotație instabilă. În aceste condiții psoas iliacul intervine în special după ce coapsa depășește amplitudinea se flexie de 90°. De aceea valoarea lui funcționala se determină, așezând subiectul pe un scaun și punandu-l sa facă flexia coapsei pe bazin.
Ca rotator al coapsei, acțiunea lui diferă cu poziția acestuia. Când coapsa este flectată pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior față de axul femurului, psoas iliacul este rotator extern, când coapsa este extinsă pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.
Psoas iliacul joacă un rol important și ca stabilizator al trunchiului în poziția șezând, nepermițând trunchiului sa se încline lateral sau înapoi.
În mers efectueaza izotonic mișcarea de flexie a coapsei pe bazin, inițiind deci faza de pendelare și tot el gradează extensia coapsei pe bazin spre sfârșitul fazei de pendulare.
2. Mușchii bazinului sunt în număr de nouă: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior și pătratul femural.
a. Marele fesier este cel mai voluminos mușchi al bazinului, se inseră proximal pe porțiunea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta externă a trifurcației superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator în afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziției de hiperextensie. Intervine în mișcarea de extensie, atunci când individul poartă greutăți sau urca pe un plan înclinat.
b. Fesierul mijlociu are o formă triunghiulară se inseră proximal pe porțiunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos și prin varful lui se inseră distal pe fața externă a marii tuberozitați.
Când se contractă în totalitate și ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. Se poate contracta însă și izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizează abducția și rotația internă a coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizează abducția și rotația externă a coapsei.
Datorită dispoziției sale ca un echer cu unghiul spre înauntru, apasă pe fața laterală a marelui trohanter, înfundând astfel capul femural în cavitatea cotiloidă, este principalul
stabilizator lateral al șoldului.
c. Micul fesier are tot o formă triunghiulară. Prin baza lui se inseră proximal pe
porțiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape orizontal în afară și prin varful lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator intern și adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al hemibazinului de partea opusă.
d. Gemenul superior se inseră medial pe spina ischiatică, se îndreapta în afară, se unește cu tendonul gemenului inferior și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.
e. Gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se îndreaptă în afară și se unește cu tendonul gemenului extern. Este rotator în afară a coapsei.
f. Obturatorul intern se inseră medial pe fața internă a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal și pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitură sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se îndreaptă în afară și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața interna a marelui trohanter. Este ca și cei doi gemeni rotator extern al coapsei și în plus este și stabilizator posterior al șoldului.
g. Obturatorul extern se inseră medial pe fața externă a mebranei obturatoare și pe conturul ei osos, trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este ca și gemenii și obturatorul intern rotator extern al coapsei. Prin orientarea lui paralelă cu colul femural, sub care se gă sește situat, ca un adevărat coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al șoldului.
h. Pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică, se îndreaptă în afară, trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe marginea posterioară a marelui trohanter. Este ca și gemenii și obturatorii, un rotator extern al coapsei.
i. Piramidalul se inseră madial pe fața anterioară a sacrului, înjurul găurilor sacrate anterioare, se îndreaptă în afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică și se inseră lateral pe marginea superioară a marelui trohanter.
Când ia punct fix pe bazin, rotează coapsa în exterior, fiind un sinergist al gemanilor și obturatorilor. Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia. În plus este un stabilizator posterior al șoldului.
Mușchii coapsei sunt în număr de doisprezece, se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă, ira unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei.
În regiunea anteroexternă a coapsei sunt patru mușchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului și tensorul cvadripcesului femural.
Restul de opt mușchi se află în regiunea posterioară și internă a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul și bicepsul femural.
a. Dreptul intern este foarte subțire se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice denumită "Laba de gâscă" pe partea posterioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte și tendoanele distale ale semitendinosului și croitorului. Când capătul său central este luat ca punct fix de inserție este flexor și adductor al coapsei.
b. Pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreapta oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta mijlocie a trifurcației superioare a liniei aspre. Când ia punct fix capătul său central este adductor și rotator extern al coapsei.
c. Adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischiopubiană și tuberozitatea ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitații inferioare a femurului. Când ia punct fix capătul său central este adductor al coapsei.
d. Adductorul mijlociu se inseră proximal pe unghiul pubisului, se îndreapta în afară și în jos și se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Când ia ca punct fix capătul său central este adductor al coapsei.
e. Adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal pe creasta internă a trifurcației superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei când ia ca punct fix capătul său central.
Toți cei trei adductori au o direcție aproximativ oblică în afară și în jos și sunt paraleli ca direcție cu psoasiliacul. Prin direcția lor verticală devin ajutatori ai psoasiliacului în rolul acestuia de a stabiliza șoldul.
În afară de adducție cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt și flexori ai coapsei.
f. Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porțiune a bicepsului femural și distal prin intermediul labei de gâscă, pe partea superioară a feței interne a tibiei. Când ia punct fix pe bazin este flexor și rotator intern al gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă este extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.
g. Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali. Îndeplinește aceeași acțiune ca și semitendinosul.
h. Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care iau denumirea de lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu semitendinosul, iar scurta porțiune se inseră pe fața externă a liniei aspre a femurului. Cele doua porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capătul peroneului. Când ia punct fix pe inserțiile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin, când ia punct fix pe inserțiile lui distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.
Ultimul subgrup al mușchilor coapsei este reprezentat de mușchii anteriori și anume: tensorul fasciei latae,croitorul, cvadricepsul și mușchiul tensor al sinovialei genunchiului.
a. Tensorul fasciei latae este cel mai superficial mușchi din reglunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. În porțiunea lui externă mușchiul în totalitatea lui se unește strâns cu aponevroza coapsei și formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 46 cm, denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Când ia punct fix pe inserția centrală, tensorul fasciei latae este rotator în afară al coapsei. Are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijin unilateral și în mers. În momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională. Prin contracția lui înclină bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femurală și extinde gamba pe coapsă.
b. Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii anterointerne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și din afară înauntru. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă.
Când ia punct fix pe inserția centrală este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator extern al coapsei pe bazin.
c. Cvadripcesul este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei, este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femuralul, vastul lateral și vastul maedial.iserțiile proximale ale acestor patru mușchi sunt diferite:
Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacăanteroinferioară și unul reflectat pe sprânceana cotiloidă;
Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară amarelui trohanter și pe buza externă a liniei aspre.
Vastul medial se inseră pe buza internă aliniei aspre;
Femuralul este situat între cei doi vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fațele anterioară și externăale corpului femural.
Cele patru porțiuni ale cvadripcesului se unesc ître ele și formează tendonul cvadricipial, care înglobează rotula, iar în jos se continuă cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.
Când ia ca punat fix de inserție capetele centrale, cvadripcesul este extensor al
gambei față de coapsă și accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.
1.6.4. Componenta nervoasă
Inervația senzitivă a capsulei articulare este dependentă de trei teritorii nervoase:
Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feței anterointerne a capsulei prin unul până la trei filete. În 10-30 %din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri articulare;
Nervul crural, dă ramuri articulare la fața superioară a capsulei. Aceste ramuri articulare provin din nervul cvadricepsului și a nervului pectineu. Aceste ramuri inervează și teritorii de la nivelul genunchiului;
Nervul sciatic, inervează cartea posterioară a cspsulei prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pă tratului crural. Acest nerv are și o ramură ce inervează teritorii articulare ale genunchiului.
În lucrările lui Kiaer se menționează existența unei inervații senzitive simpatice în spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul și al doilea ganglion simpatic lombar.
1.6.5. Componenta vasculara
Este asigurată de două sisteme:
1. Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendentă a arterei circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria. Această ramură ascendentă drepă ce înconjoară fața posterioară a colului, formează o ansă prin anastomozarea profundă a arterei circumflexe anterioare.
Din această ansă vasculara pornesc ramurile periostice care patrund în col la baza părții cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:
Pediculul superior care dă arterele capilare superioare;
Pediculii inferiori interni și externi care dau arterele capilare inferioare;
Arterele fetelor anterioară și posterioară a colului;
Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabulară a arterei obturatorii. Această vascularizație este precară, adesea variabilă și inconstantă, iar uneori prezintă anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.
Tueta și Harrison au divizat arterele intercapilare în artere epifizare (interne și externe), și arterele metafizice (superioare și inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera ligamentului profund.
2. Sistemul venos drenajul venos al articulației coxofemurale prezintă urmatoarele componente:
a) Calea interfesieră profundă, reprezentată de una sau doua vene adesea rectilinii, între micul și mijlociul fesier. Pornește de la nivelul trohanterului mare din foseta digitală, se unește cu alte vene fesiere pentru a se termina în vena iliacă internă ce trece prin marea scobitură sciatică;
b) Calea posterioară cuprinde doua etaje:
Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendentă care se anastomozează în jos cu vena poplitee și înainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele etajului inferior sunt rar impregnate în flebografia transtrohanteriană a subiectului normal dar constituie o cale de deviație importantă în artroza șoldului,
Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec înapoia capului și colului femural (vena posterioară a colului), și se drenează prin vena ischiatică. Vena posterioară a colului se anastomozează cu vena liniei aspre, venele fesiere și venele circumflexe.
c) Calea circumflexă este reprezentată de o rețea de anastomoze venoase la nivelul medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal și merge spre vena femurală la 4 cm sub arcada crurală.
d) Calea limino – capsulară rezultă din unirea venelor născute la nivelul de inserție
femural al capsulei articulare, având la origine un aspect trifurcat. Această cale se drenează fie în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.
Capitolul II
2.1. Motivarea alegerii temei
Artrozele de șold se situează printre cele mai frecvente afecțiuni ale reumatismului degenerativ, reprezintă o entitate patologică cu incidență crescută ce afectează 2-4 %din populația adultă, între 40-70 ani, ajungând la 10 % peste vârsta de 70 ani.
Acestă boală este caracterizată de două aspecte fundamentale și anume de creșterea tensiunilor articulare din cauze mecanice și de alterarea țesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte și de modificările secundare ale cartilajului de cauză metabolică, infecțioasă sau inflematorie pe de alta.
Articulația coxofemurală este o articulație importantă ale cărei funcții normale (de sprijin și propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate și de capacitatea de susținere unipodală și mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciată starea funcțională a șoldului și deci, stabilit programul de recuperare.
Considerând că în recuperarea bolnavilor cu artroză de șold programul de kinetoterapie este indispensabil atât pentru combaterea durerii, protejării mecanice a articulației șoldului pentru reluarea mersului în cazul artroplastiei totale de șold și integrarea socio-profesională abolnavului și totodată am avut în vedere necesitatea unui studiu aprofundat atât teoretic cât și practic în ceea ce privește tratamentul prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.
2.2. Ipotezele cercetarii
1) Dacă mijloaeele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
2) Dacă aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutică asigură optimizarea rezultatelor și înlăturarea disfuncționalităților apărute la nivelul articulației coxofemurale;
3) Dacă precocitatea aplicării kinetoterapiei dă rezultate eficiente în boala artrozică a șoldului;
4) În ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât și cele asociate duc la înlaturarea complicațiilor imediate sau tardive.
2.3. Obiectivele urmarite in recuperarea coxartrozei
1) Combaterea durerii se realizează prin căldura locală dar la fel de util este și recele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfopatologic căruia ne adresăm. Astfel în durerea acută, dacă fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheață repetat de mai multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. În suferințele cronice, cu durere de mică intensitate dar totuși sâcâitoare aplicațiile de cald local produc o ameliorare notabilă.
Esențial pentru combaterea durerii, fie că se lucrează cu rece sau cald este posturarea antalgică. Tratamentele trebuie aplicate în pozitie de decubit (se realizează o descărcare articulară), cu șoldul într-o flexie lejeră susținută prin perne, saci de nisip (relaxarea musculaturii, locul unde se nasc stimulii dureroși). Calmarea durerilor este mult mai placută dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia cu namol, dușul subacval.
O încalzire superficială se poate obține în condiții obișnuite, fără deplasare la serviciul de fizioterapie, folosind o pungă cu sare de bucătărie bine încălzită sau o pernă electrică.
Pentru încalzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte, ultrasunete. Frecvent folosită este și electroterapia antalgică, fiind de preferat curenții de medie frecventță și curenții interferențiali.
Masajul pe lângă efectul său antalgic este și miorelaxant sau tonifiant, în funcție de manevrele utilizate.
2) Menținerea elasticității capsuloligamentare și profilaxia redorilor se realizează prin kinetoterapie, care permite recâștigarea unor amplitudini funcționale. Ca regulă generală, sensul mișcării va fi în sens opus tendinței naturale a bolii de limitare a mișcării. Deci în mobilizările pasive se va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă.
Posturile completează programul de mobilizare pasivă în "lupta " împotriva redorii articulare. Se pornește de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și, cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp, se încearcaă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeți.
3) Creșterea tonusului muscular și prevenirea hipotrofiilor musculare în special a mușchilor stabilizatori ai șoldului trebuie începută precoce și continuată permanent (chiar dacă s-a ajuns la o forță de contracție normală), insistându-se asupra tonifierii:
Fesierul mijlociu pentru stabilitatea șoldului în plan frontal;
Fesierului mare și ischiogambierilor pentru stabilitate în plan sagital și contracararea flexum-ului din șold;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului;
4) Menținerea in atitudine corectă a articulației coxofemurale și prevenirea atitudinilor vicioase
Reeducarea mersului bolnavului și readaptarea la qesturile uzuale;
6) Educția bolnavului cu privire la articulția șoldului:
Folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston, purtat în mâna opusă șoldului afectat și mai ales utilizarea lui corectă,
Evitarea purtarii de greutăți;
Evitarea purtării încălțămintei cu toc înalt;
Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciții fizice de întreținere musculară și articulară;
Evitarea păstrării prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia șoldului), precum și a statului prelungit în fotolii cu scaune joase;
Pentru odihna se va prefera poziția de decubit cu gambele ușor ridicate deasupra planului patului
2.4. Mijloace necesare realizării obiectivelor
1. Masajul este probabil cel mai vechi și cel mai simplu tratament medical. În culturile tradiționale, mai ales în Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de toate vârstele și toate patologiile să beneficieze de masaje regulate. În cadrul unui studiu recent s-a dovedit că simplul act al masajului a îmbunătățit moralul pacienților sau le-a sporit viteza de recuperare după boală. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme este acela că masajul este la fel de plăcut pentru cel care-l receptează. Masajul poate să stimuleze sau să calmeze, în funcție de ritmul și intensitatea manevrelor.
Masajul poate fi definit ca orice formă sistematică de atingere despre care s-a constatat că aduce alinare sau că actionează în favoarea sănătății. Masajul pune în valoare capacitatea regenerativă a organismului, stimulând aptitudinile de autovindecare ale fiecărui individ.
Structurile anatomice moi ale organismului se prelucrează metodic, din aproape în aproape, în ordinea așezării lor anatomice de la suprafață spre profunzime.
Tehnicile de masaj sunt urmatoarele:
Netezirea;
Fricțiunea;
Frământatul;
Tapotamentul;
Vibrațiile;
a. Netezirea reprezintă procedeul care vizează în special tegumentele. Constă în alunecări ritmice, ușoare ale mâinilor în sensul circulației venoase și limfatice de retur în spațiile și vasele respective. Mișcările mâinilor maseurului seamănă cu cele de mângâiere, sunt acțiuni de împingere sau tragere a mâinilor pe suprafața de masat, cu presiune minimă și cu o frecvență variabilă, în funcție de scopul urmărit. Netezirea se efectuează cu degetele (pe suprafețe mici), cu fața palmară sau dorsală a mainilor (pe suprafețe plane, întinse).
Netezirea are efecte importante asupra circulației, sângelui în capilare, în venele superficiale și asupra vaselor acțiunea sa realizându-se pe cale mecanică și reflexă.
Prin manevrele executate simultan cu presiune crescută, este influențată și circulația profundă. Circulația limfei este captivată prin manevre lente, executate cu ușoară presiune. Aceste efecte stimulează travaliul cardiac, contracțiile sistolice fiind mai ample și mai rare.
Pe cale reflexă, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitați receptorii senzitivo-senzoriali reprezentați de extero-, proprio- și interoceptori, a căror impulsuri se transmit centrilor superiori, care declanșează pecale reflexă reacții de răspuns în țesuturile și organele corpului.
b. Fricțiunea este recomandată după netezire, fiind una din cele mai vechi manevre de masaj cunoscute. Fricțiunea constă în presarea țesuturilor moi subcutanate pe țesuturile profunde sau pe un plan dur osos, și deplasarea lor în limita elasticității proprii.
Tehnicile executare ale fricțiunii sunt:
Fricțiune cu vârful degetelor;
Fricțiune executată cu marginea cubitală a mâinii;
Fricțiune executată cu fața palmară sau dorsală a mâinii.
Efectele fricțiunii sunt pe cale mecanică și reflexă. Pe cale mecanică, manevrele se adresează în special țesutului fibro-grăsos subcutanat. Acțiunea manevrelor stimulează activitatea factorilor lipolitici determinând acăderea stratului adipos al cărui exces este inestetic și dăunător în același timp. Un efect important al fricțiunii este acela de creștere al gradului de permeabilitate cutanată pentru diverse medicamente.
Efectele benefice ale fricțiunii obținute pe cale mecanică fac ca aceste manevre să fie utilizate frecvent în diverse situații, atât în scop prfilactic cât și terapeutic.
Efectele pe cale reflexă constă în eliberarea la nivelul vaselor cutanate a histaminei, acetilcolinei, urmată de vasodilatație locală. Executate în ritm lent și insistent scad sensibilitatea locală, încordarea nervoasă generală și contractura musculară.
c Tapotamentul este cea mai stimulantă manevră de masaj, aplicată țesuturilor moi ale corpului. Constă în aplicarea unor lovituriritmice ale țesuturilor, cu diferite părți ale mâinii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite și cele mai cunoscute. Constă în serii de lovituri aplicate suprafeței de masat, cu mâinile în poziție intermediară de pronosupinație. Pe cale mecanică tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din adipocite ceea ce duce la scăderea stratului adipos. Pe aceeași cale mecanică se acționează și asupra nervilor vaso-motori, crescând aportul sanguin in regiunea masată. Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroasă manevra având un efect analgezic.
d. Vibrațiile constau în aplicarea pe suprafața cutanată a unor mișcări oscilatorii ritmice ușoare, intr-o cadență de circa 30-50 pe minut. Se execută cu mâna
si realizează deplasări mici ale pielii și țesuturilor subadiacente.
Pe cale mecanică vibrațiile activează circulația profundă și se exteriorizează prin hipertermie. Pe cale reflexă, manevrele ușoare ăi prelungite au efect calmant, liniștitor, reduc sensibilitatea cutanată, producand o senzație plăcută de relaxare și încălzire.
În scop terapeutic se recomandă în afecțiunile aparatului locomotor, pentru decontracturare și relaxare psihică.
2. Kinetoterapia Pasivă – efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt:
a) mențin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulației locale, a secreției, repartiției și proprietăților reologice ale lichidului sinovial, prin evitarea degenerării cartilajului);
b) cresc amplitudinea articulară prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, prin intinderea tendomusculară, a țesutului cutanat și subcutanat, prin ruperea aderențelor la planurile de alunecare;
c) mențin sau chiar măresc excitabilitatea musculară (Iegea lui Vekskull:
"excitabilitatea unui mușchi crește cu gradul de intindere");
d) diminuă contractura – retractura musculară prin intinderea prelungită a mușchiului;
Pentru ca kinetoterapia pasivă să aibă valoare trebuie să respecte urmatoarele condiții:
• cunoașterea exactă a diagnosticului precum și a stării morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate;
• asigurarea colaborării și ințelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmează să se execute;
• mișcarea se execută pe direcțiile fiziologice, cu amplitudine maximă, de preferință asociind poziții sau mișcări de facilitare;
• prizele kinetoterapeutului au o importanță particulară și trebuie să respecte unele indicații: între mâinile kinetoterapeutului nu trebuie să existe decat o articulație de mobilizat, deoarece o articulație nu se mobilizează prin intermediul alteia, prizele trebuie să utilizeze cel mai mare braț al pârghiei mobilizate, contrapriza în schimb în apropierea articulației;
• nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declanșa "reflexe de apărare" musculară, care ar limita mai mult mobilitatea articulară;
• mobilizarea pasivă are ca parametri de execuție forța, viteza, durata, frecvența, care se adaptează stării clinice locale și scopului urmarit;
• mobilizarea pasivă este indicat să fie pregatită prin aplicații de caldură, masaj, electroterapie antalgică;
3. Kinetoterapia activa are ca variante:
a) Kinetoterapia liberă (activă pură) când miăcarea este executată fară nici o intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară, în afară de gravitație. Mișcarea se desfășoară dupa o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcția de mișcare, amplitudinea, ritmul, forța, durata, ca și poziția în care se execută.
b) Kinetoterapia activo-pasivă (activă asistată) are loc atunci când forța musculară are o valoare între coeficienții 2-3, mișcarea activă va fi ajutată. Acest ajutor poate să fie acordat pentru protejarea forței musculare a pacientului necesară unui exercițiu dat, pentru o corectă directionare pe toată amplitudinea unei mișcări, pentru a susține și poziționa segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o mișcare combinată, complexă. Forța exterioară din mobilizarea activă asistată se poate realiza prin executarea în apă a mișcării active, în așa fel, încât să se beneficieze de forța de facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza principiului lui Arhimede).
c) Mobilizarea activă cu rezistență se deosebește de mobilizarea activă asistată, în care o forță exterioară intervenea ajutând mișcarea, în cazul acesta o forță exterioară se opune parțial forței mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizării active cu rezistență are ca principal obiectiv creșterea forței și rezistenței musculare. Cea mai eficientă rezistență este reprezentată de către kinetoterapeut, deoarece se poate grada în funcție de forța mușchiului în sine și de forța acestuia la diverse nivele pe sectorul de mișcare. Mâna kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment valoarea forței dezvoltate de pacient. De preferat ce asistentul să se așeze pe direcția mișcării.
4. Hidrokinetoterapia reprezintă o metodă de practicare a exercițiilor fizice în apă. Există două modalități de efectuare a hidrokinetoterapiei:
Hidrokinetoterapia parțială care este utilizatăaproape exclusiv pentru creșterea mobilității articulare, prin mișcări pasive, pasivo-active sau active. Această utilizare se bazează pe efectele apei calde (sedarea durerilor, creșterea compleanței țesuturilor moi, a distentibilității acestora);
Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în bazine individuale.
Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene: plutirea corpului și rezistența opusăde masa lichidiană pe anumite direcții de mișcare.
Orice mișcare executată de jos în sus, deci în sensul flotării, va fi facilitată, putându-se efectua cu minimul de forță musculară. Exercițiile fizice în cadrul acestei metode, au la bază aceleși tehnici ca și cele executate în aer, ținând seama însă de principiile și avantajele oferite de apă.
Rezistența opusă de apă unei mișcări este cu atât mai mare cu cât suprafața corpului care se mișcă este mai mareși ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.
Durata unei șrdințe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10-15 minute până la o oră.
5. Termoterapia are drept scop favorizarea progrsmului postural și de mișcare prin efectul său antalgic, decontracturant și sedativ pe care îl produce, dar se contează și pe beneficiile hipertermiei în sine, generatoare de vsodialatație urmate de ameliorarea nutriței tisulare, intensificarea eliminării cataboliților și îmbunătățirea funcțiilor imunologice. Băile generale calde (37-40° C), cu o durată de 10-20 minute au un efect decontracturant promt asupra musculaturii. Adaosul de plante crește beneficiul terapeutic în bună măsură și printr-un efect psihologic.
Undele scurte care pot fi utilizate în câmp condensator sau inductor. În cazulcel dintâi sunt preferați electroliții flexibili din plasă de cupru, învelită în cauciuc, care se aplică pri intermediul unei țesături absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde scurteedte obținerea analgeziei și reducerea spasmului muscular.
Curenții de înaltă freecvență (27.12 MHz), pulsații, (impulsuri de 65 microsecunde debitate între 80-600 pe secundă), a căror energie este transmisă în țesuturi printr-un aplicator în câmp inductor. Se contează în acest caz pe o încălzire mai profundă și pe o serie de efecte nontermice.
Ultrasunetul urmărește obținerea efectelor termice selective la nivelul țesuturilor moi ale articulațiilor, chiar și a celor mai profunde (diatermoie ultrasonică) și o oarecare acțiune fibrolitică pe seamavasodilatației care rezultă din efectul mecanic. Cu ajutorul ultasunetului se poate asigura vehicularea transcutanată a unor substanțe cu efect benefic asupra inflamațîei și consecințelor sale.
6. Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizează curentul electric se dovedește utilă în abordarea fizioterapeutică a bolii.
Curentul galvanic se bucură de proprietăți antalgice (anod), decontracturante (catod). Pentru a asigura dirijarea multiplă a curentului electric în conformitate cu scopul urmărit și pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate băile galvanice celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38° C, cu intensitate între 0.6-1 A. Curentul galvanic poate fi utilizat și ca metodă de a transfera diferiți ioni în interiorul țesuturilor (ionoforeză).
Curenții inerferențiali se utilizează de preferință între 12-100 Hz, care asigură un efect combinat antalgic ș decontracturant. Se preferă aplicații rezultate prin încrucișarea a doi curenți de medie frecvență redresați și modulați în amplitudine. Prescripția variază în funcție de efectul dorit. Efectul antalgic se obține prin utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute și din nou manual 100 Hz, 5 minute.
2.5. Metode de cercetare folosite in studiu
Pe parcursul desfășurării cercetării am folosit urmatoarele metode:
1. Metode de colectare a informațiilor:
a. Metoda documentării presupune căutarea surselor bibliografice în care este tratată problema cercetată, consemnarea și selecționarea datelor obținute. Din studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenței exercițiului fizic asupra organismului sănătos cât și a celui marcat de diverse afecțiuni; a modalităților de aplicare a acestuia în scop terapeutic și recuperator, precum și asupra caracteristicilor articulației coxofemurale cât și a sechelelor ce urmează.
b. Studiul de caz s-a desfășurat atat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetării, cu studierea fiecărui pacient în parte a comportării acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor obținute de la o etapa la alta.
c. Observația este una dintre cele mai importante metode de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat în urmărirea intenționată a comportării pacienților și a efectelor exercițiilor fizice asupra lor obișnuite de desfășurare a programelor de kinetoterapie, în scopul sesizării aspectelor esențiale sau diferențiate.
d. Convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții, s-a desfășurat după un plan anterior stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții in cauză și evoluția precedentă cercetării.
e. Experimentul constă în verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficiența unor factori cu care se acționează potrivit unui scop. În cadrul experimentului am folosit: experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate, care mi-au dat posibilitatea să discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc completate, modificate sau înlocuite chiar.
f. Metoda testelor a urmărit deținerea unor date exacte asupra gradelor de funcționalitate a articulației. S-a apelat astfel, la testarea c1inică musculo-articulară care reprezintă modalitatea prin care se poate aprecia calitativ și cantitativ capacitatea "de mișcare" a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru "testing-ul articular" care reprezintș masurarea amplitudinii de mișcare a articulației in toate axele de mișcare.
CAPITOLUL III
3.1. Organizarea cercatării
3.1.1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru
În această lucrare am prezentat studiul cazurilor articulațiilor coxofemurale, ce au efectuat tratament recuperator sub urmărirea mea și a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu Geamăn, în cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iași, în perioada octombrie 2006-martie 2007.
Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, săculețe cu nisip, bicicleta ergonomică, stepper, gantere, scripeți, oglinzi, mingi medicinale.
Pentru evaluarea pacienților am avut nevoie de goniometru, bandă metrică, cântar.
Explorarea și evaluarea pacienților disfuncționali sunt înregistrate în fișe individuale pentru a observa exact evoluția tratamentului.
Pentru o bună desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulior de igienă, ale articulației coxofamurale în special.
3.1.2. Eșantionul de subiecți și etapele cercetării
Pentru cercetare am selecționat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator în cadrul Policlinicii Nicolina, Iași.
Durata tratamentului recuperator a fost diferită în funcție de tipul și specificul sechelei apărute, de modul de colaborare a pacientului, a intrării lor în tratament și a altor factori prezentați detaliat în cadrul evaluărilor individuale.
Etapele studiului au fost urmatoarele:
în prima etapă- a avut loc documentarea teoretică, legată de tema propusă și selecționarea cazuisticii;
în a doua etapă – are loc stabilirea diagnosticului c1inico-funcțional. Acestea au constituit eșaloane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament recuperator și găsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;
în a treia etapă – am aplicat programele de tratament specifice fiecărui caz, în mod etapizat și am efectuat explorări și evaluări periodice;
în a patra etapă – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților, am efectuat prelucrarea rezultatelor, după care am efectuat interpretarea lor și am redactat lucrarea.
3.2. Alcatuirea și aplicarea programului de kinetoterapie
Programul de kinetoterapie aplicat în decursul desfășurării cercetării a fost adaptat fiecărui caz în parte, specific afețiunii și cauzei care a determinat-o.
În urma diagnosticului c1inico – funcțional, prin care s-au identificat și evaluat exact datele legate de disfuncționalitatea apărută după coxartroză s-a aplicat tratamentul recuperator.
Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont de:
1. Parametrii generali:
Tipul și specificul disfunctionalității;
Vârsta pacientului;
Profesia pacientului;
Capacitatea fizică generală;
2. Parametri particulari:
Stadiul și forma bolii;
Semne fizice care însoțesc afecțiunea;
Gradul de afectare al capacității funcționale;
Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare;
Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmărește îndeplinirea următoarelor obiective:
Combaterea durerii;
Asigurarea unei bune stabilități a șoldului;
Asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcționale și evitarea instalării atitudinilor vicioase.
Pentru combaterea durerii, caldura locală poate fi la fel de utilă ca și recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic căruia ne adresăm. În durerea acută, chiar dacă pentru unii ar pă rea logic, compresele reci trebuie schimbate la 5-6 minute, crioterapia repetată de mai multe ori pe zi, poate ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. În suferințele cronice, torpide, cu durere de mai mică intensitate dar totuși sâcâitoare, aplicațiile de cald local pot aduce o ușurare notabilă durerii. Ceea ce este esențial pentru reducerea semnificativă a durerii se leagă de postura antalgică. Fie că lucrăm cu rece local sau cald aceste tratamente trbuie aplicate în poziția de decubit cu șoldul în flexie lejeră susținută pasiv, prin perne, saci de nisip etc.
Dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia caldă generală, baia cu nămol, dușul subacvatic, prin asigurarea condițiilor esențiale, calmarea durerilor este mai plăcută. O încălzire superficială se poate obține în cele mai obișnuite condiții fără a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie prin utilizarea unei pungi cu sare de bucătărie încălzită sau aunei perne electrice.
Reducereă durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificată în timp. Utilizarea curentului galvanic sub formă de galvanizare simplă, fie sub formă de ionogalvanizare, se desfășoară pe o durată mare de timp (în jur de 30 minute) cu intensități relativ mari ale curentului și de aici respectarea cu mare rigurozitate a regulilor de aplicație pentru a evita apariția arsurilor clinice care ar compromite tot programul de recuperare. Aceleași precauții se iau pentru orice aplicații de curenți de joasă frecvență acolo unde există aparatură necesară este de preferat utilizarea curenților de medi e frecvență și a curenților interferențiali.
Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese și/sau alternate în funcție de modul cum abordăm durerea. Tot în scop antalgic se folosește și ultrasunetul al cărui acțiune este de maximă eficiență asupra manifestărilor algice și inflamatorii periarticulare ce însoțesc de obicei coxartroza.
Posturile completează programul de mobilizare. Se pornește din poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Aceste posturi pot fi realizate manual, se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracție izometrică-izotonică, stabilizarea ritmică, hold-relax.
Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de mobilizare, se recurge la mecanoterapie care permite o durată mai mare de acțiune și o dozare perfect cantitativă a forței externe de acțiune.
Exercițiile la bicicleta ergometrică se indică cu condiția să se țină seama de parametrii de lucru ce trebuie indidualizați pentru fiecare bolnav în parte: înălțimea șeii, încărcarea progresivă a solicitării la efort, ritmul de pedalare, durata ședinței.
Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special ai mușchilor stabilizatori ai șoldului trebuie începută cât mai precoce și continuă mereu printr-un program de întreținere a tonusului și forței musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forță de contracție normală. Se insistă asupra tonifierii următorilor mușchi:
Fesierul mijlociu care asigură stabilitatea șoldului în plan frontal;
Fesierul mare și ischiogambierii care asigură stabilitate în plan sagital și contracararea flexumului;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului.
Tehnica de lucru este clasică, exerciții izometrice și izodinamice rezistive contra unor rezistențe crescute progresiv.
Programul de kinetoterapie prezentat până acum este mai analitic și se refacerii unghiurilor normale de mișcareși a forței musculare care stabilizează șoldul și asigură performarea mișcărilor în amplitudine completă.
Odată ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, funcțional, decât analitic pentru a integra articulația coxofemurală în schemele normale de mișcare, sau cât mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat îl constitue învățarea bolnavului ca în timpul mișcărilor active să poată executa, la început sub control conștient și mai apoi automat, următoarele activități motorii:
Flexia șoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;
Adducția șoldului fără participarea pătratului lombelor;
Rotația pură, izolată strict în articulția coxofemurală, fără a rota întreg bazinul.
Corelate toate aceste exerciții pasive, active izometrice, izodinamice, funcționale trebuie să se reflecte în redobândirea mersului, cât mai normal, în toate condițiile pe care le oferă viața de zi cu zi.
Kinetoterapeutul are obligația să facă educația bolnavului privind igiena șoldului:
Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciții fizice de întrținere musculară și articulară;
Evitarea păstrării prelungite a unor poziții antalgice precum și statul prelungit în fotoliu sau scaune joase;
Pentru odihnă se va prefera poziția de decubit cu gambele ușor ridicate deasupra planului patului;
Încălțăminte cu tocuri moi.
3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă
1. Obiective generale de recuperare:
Relaxare la nivelul articulației coxofemurale ;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase;
Întreținera amplitudinii mișcării.
2. Etapizarea programului de recuperare :
Etapa I
Obiective de etapă
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare și circulatorii;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase.
Metode și mijloace falosite
Medicație antalgică și antiinflamatorie;
Gimnastica Bürger, masaj, drenaj limfatic;
Posturări în repaos
Etapa II
Obiective de etapă
Restabilirea mobilității membrului inferior ;
Creșterea progresivă a forței musculare ;
Metode și mijloace
Mobilizări pasive, autopasive și active;
Mobilizări active cu contra-rezistență.
Exerciții pentru antrenarea flexiei:
Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, se adaugă flexia genunchiului (4×5);
Din stând pe genunchi și mâini, se flectează șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului (4×8);
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu proiecția trunchiului în față (5×3).
Ezercițiile pentru antrenarea extensiei:
Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele și gambele fixate la masă cu cureaua; se execută extensii de trunchi încercând și ridicarea bazinului de pe planul mesei (5×6);
Decubit dorsal, mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus; călcâiele nu părăsesc solul (5×4).
Exerciții pentru antrenarea abducției
Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior (4×3);
Decubit ventral, cu genunchiul întins, se fac abducții (5×8);
Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducția (5×6).
Etapa III
Obiective de etapă
Readaptarea la efort;
Reluarea mersului
Metode și mijloace folosite
Exerciții de mobilitate în diverse planuri de mișcare;
Creșterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;
Exersarea mersului pe diferite distanțe.
Recuperarea completă a mersului cere o suită de exerciții complexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucișate, mers în zig-zag, întoarceri.
3.2.2. Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă
1. Obiective generale de recuperare:
Relaxare generală și segmentară la nivelul articulației;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase;
Restabilirea mobilității segmentului afectat;
Întreținerea amplitudinii de mișcare;
Readaptarea la efort maximal.
2. Etapizarea programului de recuperare:
Etapa I
a) Obiective de etapă:
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare și circulatorii;
Combaterea contracturilor musculare;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase.
b) Metode și miiloace folosite:
Medicație antiinflamatorie și antalgică;
Crioterapie;
Masaj și drenaj limfatic;
Posturi;
Mers cu ajutorul bastonului.
B. Etapa II
a) Obiective de etapă:
Restabilirea mobilității membrului inferior drept;
Întreținerea amplitudinii de mișcare;
Creșterea progresivă a forței musculare.
b) Metode si mij/oace folosite:
Mobilizări pasive, autopasive și active;
Mobilizări active cu rezistență progresivă;
Tonifierea musculaturii membrului inferior în cazul musculaturii hipotone (mușchiul cvadriceps);
Tonifierea ischiogambierilor și fesierilor prin exerciții izometrice, izotonice.
Exerciții pentru antrenarea flexiei:
Decubit dorsal, pe o banchetă; se execută flexii ale șoldului cu și fără flectare de genunchi (4×10)
Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical se adaugă flexia genunchiului (5×10)
Din stând pe genunchi și mâini, se flecteaza șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului (5×10) (Fig. 1)
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier (sau spătarul scaunului), se fac genuflexiuni cu proiecția trunchiului în față (5×10)
Pacientul în ortostatism, cu mâinile fixate pe spalier și membrul inferior afectat la nivelul spalierului, kinetoterapeutul palsat în spatele pacientului îi opune rezistență. Se realizează flexia coapsei pe bazin (5×10), (Fig. 2)
Pacientul în decubit dorsal, pe o banchetă, execută flexia gambei pe coapsă (5×1 0)
Din șezând la marginea patului cu un săculeț de nisip la nivelul gleznei se execută flexia gambei pe coapsă (5×10); (Fig. 3)
Figura 1 Figura 2
Figura 3
Exerciții pentru antrenarea extensiei:
Decubit ventral, cu bazinul fixat; se execută extensii din șold cu și fără flectarea genunchiului.(15×1 0, pauza 1 min.) ( Fig. 4)
Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele și gambele fixate la masă cu o curea; se execută extensii de trunchi (10×10, pauza 1 min);
Decubit dorsal mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus; călcâiele nu părăsesc solul.(10×10, pauza 1 min.) (Fig. 5).
Figura 4 Figura 5
Exerciții pentru antrenarea abducției
Decubit lateral (pe partea sănătoasă) se execută abducția membrului inferior cu genunchiul întins (10×10, pauză 1 min) (Fig. 6 );
Decubit ventral se fac abducții (15×10, pauză 1 min) (Fig. 7);
Decubit dorsalcu genunchiul flectat; se execută abducția (15×10);
Din suspendat cu spatele la spalier se fac abducții cu ambele membre inferioare, apoi cel sănătos se fixează la spalier și se execută abducția cu cel afectat (15×10).
Figura 6 Figura 7
Exerciții pentru antrenarea adducției
Creșterea amplitudinii adducției este rar necesară, deoarece în general, se consideră în limite acceptabile. Pe de altă parte, contractura-retractura obligă la exerciții pentru întinderea acestora și nu pentru tonifierea lor. În unele situații adducția este chiar interzisă, existând pericolul luxării capului femural.
Exerciții pentru antrenarea rotațiilor
Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90°, șold la 90°; gamba se mișcă ca o pârghie în afară (rotație externă) sau înăuntru (rotație internă) (5×10);
Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90°; gamba se deplaseză în afară sau înăuntru (5×10);
Ortostatism; vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează (rotație internă); apoi mișcarea inversă (rotație externă) (15×10).
C. Etapa III
Obiective de etapă
Reaadaptarea la efort;
Reluarea mersului. (figură)
Metode și mijloace folosite
Exerciții active cu în greuiere crescută.
3.2.3. Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă
1. Obiective generale de recuperare
Relaxare la nivelul articulației coxo-femurale;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase;
Întreținerea amplitudinii mișcării;
Readaptarea la efort.
2. Etapizarea programului de recuperare:
A. Etapa I
a) Obiective de etapă:
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare circulatorii;
Prevenirea și corectarea pozițiilor vicioase.
b) Metode și mijloace folosite:
Medicație antalgică și antiinflamatorie;
Prevenirea tulburărilor vasculare și circulatorii (gimnastica Bürger, masaj, drenaj limfatic);
Posturi în timpul repaosului pentru corectarea pozițiilor vicioase.
B. Etapa II
a) Obiective de etapă:
Restabilirea mobilitaății membrului inferior;
Creșterea progresivă a forței musculare;
b) Metode și miiloace folosite:
Mobilizări pasive, autopasive și active;
Tonifierea musculaturii membrului inferior afectat;
Exerciții pentru antrenarea flexiei
Decubit dorsal; se ridică trunchiul la vertical, se adaogă flexia genunchiului (5×5);
Din stând pe genunchi și mâini, se flectează șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului (5×6);
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu proiecția trunchiului în față (5×8).
Exerciții pentru antrenarea abducției
Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior (5×6);
Decubit ventral, cu genunchiuk întins, se fac abducții (5×8);
Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducția (5×8).
C. Etapa III
Obiective de etapă
Readaptarea la efort;
Reluarea mersului.
Metode și mijloace folosite
Exerciții de mobilitate în diverse planuri de mișcare;
Creșterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;
Exersarea mersului pe diferite distanțe.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciții complexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucișate, mers în zig-zag, îtoarceri.
Capitolul lV
4.1. Analiza rezultatelor obținute
Fișa individuala nr.1
Nume: R.M.
Varsta: 60 ani
Profesia: pensionară
Diagnostic: coxartroză primitivă simplă
Data intrarii In tratament: 20.11.2006
Istorie: Pacienta R.M.., de sex feminin, în vârstă de 65 ani, s-a prezentat pentru tratament de recuperare, la data de 20.11.2006, având diagnosticul de coxartroză primitivă simplă dreaptă, la diagnosticul funcțional manifestând dureri în regiunea inghinală cu iradiere pe fața internă a coapsei, până la genunchi.
La examinarea inițială s-a constatat:
Jena functională este minimă în repaus;
Contractura adductorilor și pelvitroharienilor;
Mers șchiopătat pe distanțe mari, cu apariția durerii.
Toate aceste tulburări s-au ameliorat simțitor în urma aplicării tratamentului de kinetoterapie.
BILANȚ ARTICULAR
BILANȚ MUSCULAR
Pacienta a înregistrat o evoluție bună, redobândidu-și stabilitatea pe membrul inferior afectat.
Fisa individuala nr. 2.
Nume: C.L.
Varsta: 62 ani
Sex: masculin
Diagnostic clinic: coxartroză dreaptă incipientă
Data intrării în tratament: 10.01.2007
Istoric: Pacientul C.L., de sex masculin, în vârstă de 62 ani, s-a prezentat pentru tratament recuperator la data de 10.01.2007, având diagnosticul de coxartroză dreaptă, faza incipientă, diagnosticul funcțional manifestându-se cu dureri la mers și instabilitate.
La examinarea inițială s-au constatat următoarele modificari locale:
Dureri moderate la mobilizarea articulației coxofemurale în special la mișcări de triplă flexie, extensie și rotație internă;
Ușoară hipotrofie a musculaturii coapsei;
Durere în sprijin bipodal și unipodal în fazele mersului, când membrul inferior afectat devine "pilon de sustinere".
BILANT ARTICULAR
BILANȚ MUACULAR
Analizând datele din tabel, atât în cazul bilanțului articular, cât și în cel muscular, putem observa o evoluție bună a mobilității articulare și o revenire la normal a forței musculare, ameliorându-se și simptomele acuzate de pacientul C.L.
Fișa individuală nr. 3
Numele: I.D.
Vârstă: 66
Profesia: pensionar
Diagnostic clinic: coxartroză unilaterală stângă
Data intrării în tratament: 15.03.2007
Istoric: Pacientul I.D. de sex masculin, în vârstă de 66, s-a prezentat pentru tratament de recuperare la data de 15.03.2007, având diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă- faza incipientă, durerea manifestându-se în ortostatism prelungit.
La examinarea inițială s-au conatatat următoarele modificări locale:
Limitarea mobilității articulare;
Crepitații la efectuarea mobilizării pasive;
Atitudine vicioasă în flexie și adducție;
Ușoare dureri la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării.
BILANȚ ARTICULAR
BILANBILANȚ MUSCULAR
Prin programul de kinetoterapie s-a redobândit mobilitatea articulară și a avut loc echilibrarea raportului dintre musculatura agonistă și antagonistă.
4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute
4.2.1. Caz I
Evoluția pacientei R.M., de sex feminin, în vârstă de 60 de ani, având diagnosticul de coxartroză primitivă simplă drepta, este sintetizată după următoarea diagramă:
4.2.2. Caz II
Evoluția pacientului C.L., de sex masculin, în vârstă de 62 ani, având diagnosticul de coxartroză dreaptă, faza incipientă, poate fi reprezentată astfel:
4.2.3. Caz III
Evoluția pacientului I.D., de sex masculin, în vârstă de 66 ani, având diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă-faza incipientă, poate fi reprezentată astfel:
4.3. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților
În urma aplicării programelor individuale de tratament, a testărilor și observațiilorperiodice efectuate, s-au putut remarca următoarele:
bună evaluare a disfuncționalităților mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și rintegrării socio-profesionale a pacienților;
Pacienții, care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, au îregistrat, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale;
Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare.
4.4. Interpretarea statistică a cercetării
Concluzii
Din analiza rezultatelor obținute Iîn cursul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras urmatoarele concluzii:
Toate ipotezele au fost verificate;
Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroză de șold a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate;
Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.
Alegerea și aplicarea exercițiilor fizice trebuie să tină cont de particularitațile de vârstă, sex, gradul de pregatire fizică anterioară și tipul de afecțiune după care se structurează conținutul programelor;
Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor.
Exercitarea subiecților trebuie realizată astfel încat, prin exercițiile folosite și efectele obținute să fie utile activității și vieții subiecților;
Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului;
Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor dinamice, care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
Realizarea unei colaborări interdisciplinare care presupune participarea tuturor factorilor implicați in procesul integrativ-recuperator, a condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient;
Concluziile la care s-a ajuns in urma efectuarii cercetarii precum și confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu, ce demonstrează că Kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, ce nu poate fi inlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea unei funcții pierdute.
Bibliografie
Albu C., Vlad T., albu A. –Kinetoterapia pasivă,Ed. Polirom, Iași, 2004
Baciu Cl.- Programe de gimnastică medicală, Ed. Stadion, bucurești 1972
Baciu Cl.- Programe de gimnastică, Ed. Stadion, Craiova 1974
Bălteanu V.- Curs de masaj, Ed. Universității „Al.I. Cuza”, Iași 2001
Burghele Th.- Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București 1976
Cârligeru V.-Kinetoterapia- O artă a mișcării și vindecării, Ed.Tadesco, Cluj-Napoca, 2001
Chirazi M.- Metode de cercetare în educație fizică și sport, Ed. Universității „Al. I. Cuza”, Învățământ la distanță
Drăgan I.- Cultură fizică medicală, Ed. Sport – Turism, București 1981
Ionescu A., Mazilu V.- Exercițiul fizic în slujba sănătății, Ed. Stadion, București 1971
Ivan G.- Coxartroza, Ed. Scrisul Românesc, Craiova 1982
Kiss I.- Fiziokinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, București 1999
Mogoș Gh., Ianculescu A.- Compediu de anatomie și fiziologie, Ed. Științifică, București 1986
Nemeș I.D.A.- Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Ed. Medicală, Bucuerști, 2002
Niculaescu T.H., Voiculescu B și colaboratorii- Anatomia și fiziologia omului, Ed. Corint, București 2005
Pásztai Zoltán- Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea 2001
Popescu R., Marinescu L.- Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei ,Ed. AGORA, Craiova, 1999
Rădulescu A.- Electroterapie, Ed. Medicală, București 1991
Sarah Nica A.- Compediu de medicină fizică de recuperare, Ed. Universității „Carol Davila”, București, 1998
Sbenghe T.- Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București 1981
Sbenghe T.- Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București 1987
Sidenco E.L.-Bilanț articular și muscular, Ed. Orizonturi universitare, Timișoara, 2001
50
?
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Recuperarea Medicala Prin Kinetoterapie In Afectiunile Reumatismale ALE Articulatiei Coxo Femura (ID: 151613)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.