Rolul Recuperarii Fizicale In Ameliorarea Sindroamelor Algo Functionale ALE Mainii Degenerative

REZUMAT

ABSTRACT

SCOPUL LUCRARII

MATERIAL SI METODA

REZULTATE SI DISCUTII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

7 pag

=== mana degenerativa ===

ROLUL RECUPERĂRII FIZICALE ÎN AMELIORAREA SINDROAMELOR ALGO-FUNCȚIONALE ALE MÂINII DEGENERATIVE

REZUMAT

ABSTRACT

SCOPUL LUCRARII

MATERIAL SI METODA

REZULTATE SI DISCUTII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

REZUMAT

Am selecționat un număr de 30 pacienți cu afectarea dureroasă a articulațiilor mâinii. Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 50 și 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toți subiecții lotului fiind femei. Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive: în prima etapă de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical (Diclofenac 3tb/zi + Paracetamol 2-3 tb/zi), iar în a doua etapă de tratament s-a asociat tratamentul recuperator fizical. S-au urmărit parametrii clinici: durerea – spontană și provocată, parametrii funcționali corelați cu aceasta – mobilitate, forță, funcționalitate globală. Se constată ameliorarea evident superioară a durerii și parametrilor funcționali corelați cu ea (peste 75%) la asocierea tratamentului medical cu cel fizical, față de tratamentul medical (între 45-50%). Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a tratamentului fizical asociat celui medical, față de terapia medicamentosă unică, în tratamentul mâinii reumatismale.

Cuvinte cheie: algo-funcțional, mâna degenerativă, antiinflamator, tratament fizical

ABSTRACT

We selected 30 patients with algo-functional syndromes of hand. The patients' age was between 50-75 years (mean age of the group was 57,3 years), all subjects were women. The patients benefited of treatment in two different stages: first stage- two weeks, medical treatment (Diclofenac & Paracetamol), the second stage- the same medical treatment associated with physical treatment of reahabilitation. We followed clinical parameters: the pain- spontaneous and provocked pain, functional parameters correlated with pain – mobility, strength, global functionality. We find an obviously superior improvement of pain and of the correlated functional parameters (over 75%) at the associated treatment (medical & physical), in comparison with the medical treatment (between 45-50%). The conclusion proves the superiority of the associated treatment, in comparison with the unique medical treatment, in the degenerative rheumatic hand.

Key words: algo-functional, degenerative hand, anti-inflammatory, physical treatment

*Elena-Luminița Sidenco – medic primar-Clinica Recuperare Medicală- Spitalul Universitar București,

Șef de lucrări- Catedra Recuperare Medicală și Balneologie- UMF “C.Davila”-București

**Sanda Ristache- medic primar – Serviciul Ambulator Recuperare Medicală-Fizioterapie – Spitalul Universitar Bucureșt

Scopul lucrarii

Afectările reumatice cronice ale mâinii, deosebit de răspândite la populația adultă și vârstnică, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care este supusă mâna în cursul diverselor activități, care prin forțele exercitate la nivelul structurilor articulare și prin rezistențele dezvoltate, alterează în timp structurile articulare supuse cronic acestor solicitări. Acest capitol de patologie, deosebit de bogat și interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate prezenta, se află în atenția mai multor specialități – ortopedie, reumatologie, recuperare medicală. Pe parcursul evoluției acestor afecțiuni este compromisă prehensiunea, funcție complexă specific umană, care a transformat mâna într-un organ esențial de exprimare a personalității și de efectuare a majorității activităților legate de viața socială și profesională a individului. Compromiterea funcționalității globale a mâinii, compromiterea prehensiunii, reprezintă un handicap greu de tolerat și de compensat de către pacienți. La început durerea – datorată afectării degenerative articulare -, la care se poate adăuga inflamația, determină ulterior limitarea mobilității, scăderea forței musculare, compromiterea penselor digitale și digito-palmare, repercutându-se asupra desfășurării diverselor acțiuni. Gestualitatea și funcția creativă a mâinii au de suferit, bolnavul intrând în cercul vicios durere-scăderea capacității funcționale-durere, care perpetuat, determină instalarea unui handicap greu de compensat odată cu înaintarea în vârstă și cu evoluția afecțiunii. Studiul nostru își propune să evidențieze importanța asocierii terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, în ameliorarea durerii articulare – simptom cardinal al afectării articular-degenerative, și prin aceasta în ameliorarea funcționalității mâinii reumatismale.

Material și metodă

Am selecționat un număr de 30 pacienți care s-au prezentat la consult în clinica noastră și în serviciul ambulator de recuperare medicală și fizioterapie al Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroasă a articulațiilor mâinii. Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 50 și 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toți subiecții lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri și/sau inflamație la nivelul articulațiilor mici ale mâinii, uni sau bilateral, cu interesare uni, oligo sau pluriarticulară la nivelul policelui și/sau a celorlalte degete, în contextul unor rizartroze și/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe datele de laborator, clinice și radiologice, care au exclus etiologia cronic inflamatoare sau secundară altor suferințe, conturând contextul degenerativ al afecțiunii.

Pentru evaluarea dinamică a pacienților și cuantificarea eficienței tratamentului aplicat, am folosit următorii parametri clinici:

– durerea spontană și provocată – la palpare și la mobilizare, ca și parametrii asociați durerii și care reprezintă elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:

– inflamația

– limitarea mobilității în articulația /articulațiile afectate

– forța musculară pe grupele care acționează asupra articulațiilor afectate

– capacitatea de efectuare a penselor digitale și digito-palmare

– limitarea funcționalității globale – pe baza unui chestionar referitor la desfășurarea activităților cotidiene.

Așadar, deoarece parametrul “durere”este subiectiv, greu cuantificabil, am făcut apel la parametrii clinici asociați durerii, care depind de ea sau o determină, pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obținute. Pe baza notării fiecărui parametru în funcție de prezență (0), inconstanță (1 punct) sau absență (2 puncte) s-a realizat un scor clinic al durerii între 0-6 puncte și un scor clinic general între 0-15 puncte.

Pe baza scorurilor clinice inițiale, cele 30 de cazuri au putut fi încadrate de la început pe clase de gravitate a afecțiunii, astfel:

– pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile încadrate ca punctaj între 0-2 puncte, gravitate medie între 3-4 puncte și gravitate mică între 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de punctajul maxim (6 puncte), în cazul absenței semnelor clinice urmărite;

– pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile între 0-5 puncte, de gravitate medie între 6-10 puncte și de gravitate mică între 11-15 puncte, punctaj obținut prin însumarea notelor obținute de toți parametri clinici urmăriți.

Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive:

– în prima etapă de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical constând din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) și antialgice minore (Paracetamol 2-3 tb/zi)

– în a doua etapă de tratament s-a introdus electroterapie locală de tip analgetic, constând din:

· băi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzația de furnicătură) la 37°C timp de 20 minute

· curenți diadinamici (curenți de joasă frecvență) în aplicație transversală, în formulă analgetică: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioadă lungă (PL) (4+4 minute) (cu schimbarea polarității)

· ultrasunete în apă (la 37°C), aplicație locală, cu cap ultrasonor mic, 0,6W/cm2 timp de 5 minute.

Această succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe săptămână, timp de două săptămâni.

Pe baza evoluției parametrilor clinici urmăriți, a celor două scoruri clinice, coroborate cu starea generală a pacientelor, am urmărit eficiența tratamentelor aplicate. Pacientele au fost evaluate la începutul, la jumătatea și la finalul tratamentului, comparându-se rezultatele obținute în cele două faze ale studiului.

Rezultate și discuții

Se constată că, la început, repartiția pe clase de gravitate a durerii a fost:

– gravitate mare – clasa I : 17 cazuri (56,7%)

– gravitate medie – clasa II : 9 cazuri (30%)

– gravitate mică – clasa III : 4 cazuri (13,3%)

Deci se constată de la început că pacientele se încadrează, în majoritate, în clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a înregistrat cotația extremă.

După prima fază – terapie medicamentoasă, evoluția a fost următoarea :

– gravitate mare – clasa I : 11 cazuri (36,7%)

– gravitate medie – clasa II : 12 cazuri (40%)

– gravitate mică – clasa III : 7 cazuri (23,3%).

Ameliorarea gravității, după prima fază de tratament, este semnificativă: scăderea reprezentării clasei de gravitate mare cu 20% se regăsește în creșterea reprezentării celorlalte clase, în proporție egală (câte 10%).

La finalul celei de-a doua faze, terapie mixtă – asocierea terapiei fizicale

(electroanalgetică), repartiția cazurilor a fost:

– gravitate mare – clasa I : 2 cazuri (6,7%)

– gravitate medie – clasa II : 4 cazuri (13,3%)

– gravitate mică – clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1).

Deci se constată ameliorarea parametrului pe parcursul întregului studiu, dar amploarea virajului pozitiv este diferită comparând cele două faze. Ponderea cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la început) la doar 36,7% după prima fază de tratament – tratamentul medicamentos (scădere de 20%), pentru ca după a doua fază – tratament asociat incluzând tratamentul fizical (electroanalgezie) ameliorarea să fie superioară – de la 36,7% la 6,7% (scădere de 30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluție deosebită: după o ușoară creștere de 10% (după prima fază de tratament) se înregistrează o scădere de la 40 la 13,3%; această primă tendință de creștere apare datorită trecerii cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerată tot o tendință pozitivă. În orice caz, scăderea de 26,7% în cursul fazei a-II a de tratament este semnificativă pentru eficiența tratamentului fizical. Evoluția ponderii în clasa de gravitate mică este și ea semnificativă : de la 13,3% (la început) ponderea crește cu doar 10% – la 23,3% (după prima fază de tratament), pentru ca după cea de-a doua fază creșterea să fie remarcabilă, până la 80% (creștere de 56,7%).

După scorul clinic general, evoluția a fost diferită, în funcție de tratamentul aplicat:

– la începutul studiului, repartiția cazurilor pe grupe de gravitate clinică a fost:

· gravitate mare – 7 cazuri (23,3%)

· gravitate medie – 14 cazuri (46,7%)

· gravitate mică – 9 cazuri (30%)

– după faza I de tratament – exclusiv medical, repartiția pe clase de gravitate clinică s-a ameliorat, astfel:

· gravitate mare – 6 cazuri (20%)

· gravitate medie – 11 cazuri (36,7%)

· gravitate mică – 13 cazuri (43,3%)

evoluția cea mai importantă a înregistrat-o clasa de gravitate medie (scăderea reprezentării cu 10%), o dată cu creșterea reprezentării clasei de gravitate mică (13,3%), în vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost nesemnificativă (doar 3,3%), ceea ce evocă disponibilitatea de răspuns terapeutic la medicație doar pentru cazurile de gravitate mică și medie, la care afectarea prin proces inflamator este încă reversibilă, cu consecințe structural-funcționale moderate, cu restant funcțional neafectat degenerativ încă suficient;

– după faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-au ameliorat la un nivel superior, astfel:

· gravitate mare – 2 cazuri (6,7%)

· gravitate medie – 6 cazuri (20%)

· gravitate mică – 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)

Se constată deci că ponderea cazurilor cu gravitate mare a scăzut de la 23,3 la doar 20% după prima fază de tratament (doar 3,3% scădere), dar după faza a-II a scăderea este mult mai marcată, până la 6,7% (scădere de 13,3%). Cazurile cu gravitate medie au scăzut ca pondere în prima fază doar cu 10% (de la 46,7 la 36,7%), dar după faza a-II a de tratament săderea a fost de 16,7% (până la 20%). Cazurile cu gravitate mică au crescut ca pondere de la 30% (la început) la 43,3% – după prima fază de tratament (creștere de 13,3%) pentru ca după faza a-II a, creșterea să fie evidentă, de 30%, până la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2)

Evoluțiile parametrilor atestă, atât pe număr de cazuri cât și procentual, eficiența superioară a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui medical, față de tratamentul medicamentos unic. Faptul că durerea s-a ameliorat în proporție de peste 80% după tratamentul fizical asociat, față de numai 30% după tratamentul medicamentos, faptul că ponderea claselor de gravitate mare și medie au scăzut cu mult mai accentuat după tratamentul fizical atestă eficiența deosebită analgetică a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mâinii, ca și capacitatea acestor proceduri de a potența superior eficiența tratamentului medicamentos. Evoluția durerii a fost confirmată și de evoluția convergentă a stării clinice, exprimată de ceilalți parametri evaluați. Aceeași ameliorare de peste 80% (70% pentru grupa de gravitate mare) se înregistrează după tratamentul fizical asociat față de doar cca. 20% după tratamentul medicamentos unic, din prima fază a studiului. Eficiența deosebită a mijloacelor electroanalgetice reiese și din remanența efectelor pozitive înregistrate: toți subiecții de studiu n-au acuzat reacutizări, similare celor de la începutul studiului, pe parcursul a minimum trei luni nesolicitând în acest interval un nou consult sau o nouă serie terapeutică.

Tendința pozitivă a parametrilor ca și ameliorarea superioară a acestora după tratamentul fizical asociat este evidențiată și de evoluția scorurilor medii ale lotului. Evoluția scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la început) la 3,76 – după prima etapă de tratament -, ajungând la 5,47 puncte – la sfârșitul fazei a-II a de tratament. Deci dacă după prima fază de tratament creșterea a fost de 28,3% (sub 30%), după a II a fază de tratament creșterea a fost de 86,3% (deci peste 85%)(obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Evoluția scorului clinic mediu al lotului a înregistrat o tendință convergentă (vezi Fig. 3). După prima etapă de tratament, creșterea a fost de la 5,9 la 9,2 puncte, pentru ca după tratamentul fizical asociat (faza a-II a) să se ajungă la 11,9 puncte, ceea ce semnifică în prima fază o creștere de 55,9% față de 101,7% după faza a-II a de tratament. Remarcăm că toate rezultatele obținute au avut semnificație statistică (p< 0,001) (obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Eficiența elctroanalgeziei are la bază fenomene complexe înregistrate la nivelul substratului tisular, sub influența energiei electrice. Modificarea potențialelor membranare celulare sub acțiunea energiei electrice, antrenarea la nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigației și nutriției țesuturilor se răsfrâng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii compensându-le, ameliorând eficient simptomatologia subiectivă, prin aceasta îmbunătățind parametrii funcționali ai articulațiilor afectate și ai mâinii în integralitatea sa.

Explicația eficienței procedurilor de electroanalgezie este, ‘n primul rând, acțiunea recunoscută a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizației la nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent declanșate, și ulterior întreținute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care asigură perpetuarea și extinderea dezorganizării structurilor articulare și periarticulare, în primul rând a cartilajului și ulterior a osului subjacent. Procedurile fizicale întrerup acest cerc vicios, dezvoltând vasodilatația și hiperemia activă, atât în structurile periarticulare, musculoligamentare, cât și ulterior, în profunzime la nivel articular. În acest mod, dovedit de mult vreme în literatura de specialitate, procedurile fizicale reușesc să potențeze efectele tratamentului medical antiinflamator, activând mecanismele antiflogistice și de epurare articulară și mai ales, periarticulară.

Concluzii

Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, față de terapia medical-antiinflamatorie unică, în tratamentul mâinii reumatismal-degenerative.

Eficiența semnificativă a electroanalgeziei și remanența efectelor pozitive obținute ne îndreptățesc să considerăm tratamentul fizical electroanalgezic ca mijloc terapeutic fundamental în recuperarea funcțională a mâinii reumatismale, potențând activ terapia medicamentoasă de etapă. Aplicarea electroanalgeziei, cât mai precoce și etapizat, pe parcursul întregii evoluții a suferinței, asigură o ameliorare superioară a simptomatologiei și prin aceasta, o îmbunătățire evidentă a funcționalității mâinii reumatismale, asigurând independența prelungită a individului reumatic în viața cotidiană. Desigur că electoanalgezia reprezintă doar o latură a programului recuperator complex al mâinii reumatismal-degenerative, care alături de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susțin programul recuperator kinetic al mâinii. Studiul prezent a surprins doar rolul electroanalgeziei în tratamentul mâinii reumatismale, urmând ca despre impactul programului recuperator în integralitatea sa, să discutăm cu alt prilej.

BIBLIOGRAFIE

1. Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123

2. Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43

3. Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388

4. Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344

5. Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35

6. Finesone HM: Rheumatology rehabilitation: The role of a physical medicine and rehabilitation liaison consultation service. Am J Phys Med Rehabil 1992; 71:191-192

7. Isdale A, Helliwell PS: Athletes and osteoarthritis – is there any relationship?(Letter to the editor). Br J Rheumatol 1991;30:67-68

8. Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral 1990;2:1-8

9. Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:617-633

10. Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49

11. McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607

Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:904-1001