Tratamentul Complex Si Recuperare Kinetica In Deficientele Regiunii Abdominale, Abdomen Insuficient Si Proeminent

TRATAMENTUL COMPLEX ȘI RECUPERARE KINETICĂ ÎN DEFICIENȚELE REGIUNII ABDOMINALE, ABDOMEN INSUFICIENT ȘI PROEMINENT

TRATAMENTUL COMPLEX ȘI RECUPERARE KINETICĂ ÎN DEFICIENȚELE REGIUNII ABDOMINALE, ABDOMEN INSUFICIENT ȘI PROEMINENT

Masajul igienic

Aplicat în scop igienic, masajul constituie o metodă de îngrijire obișnuită a corpului. Masajul igienic poate contribui la îmbunătățirea continuă a sănătății oamenilor. Contribuie de asemenea la sporirea capacității funcționale a organismului și la creșterea rezistenței lui la efort, devenind un factor esențial profilactic și de combatere a oboselii fizice.

Se aplică în special sub formă de automasaj, fie dimineața în legătură cu obiceiurile igienice clinice, ca spălatul … etc. Acest masaj se aplică pe o suprafață cât mai intimă a corpului, manevrele fiind executate într-un ritm viu și cu o intensitate medie, durata lui fiind scurtă.

Masajul terapeutic

Este recomandat subiecților în cazul unor accidente sau îmbolnăviri acute, fie ca tratament funcțional al leziunilor și tulburărilor evolutive, fie ca tratament recuperator, în cazul unor evoluții lente, prelungite al modificărilor morfo – funcționale sau ale altor sechele patologice.

Tratamentul funcțional are ca scop să vindece sau să analizeze leziunile și tulburările manifestate, cu păstrarea intactă a formelor și funcțiilor normale, cu prevenirea deficiențelor sau a altor urmări ale bolilor sau accidentelor.

Tratamentul recuperator urmarește să stimuleze procesele de vindecare lente, să grăbească involuția bolii sau a accidentului, să scurteze convalescența și să corecteze sechelele.

Leziuni care pot beneficia de efectele masajului

1. Leziunile țesuturilor moi de la suprafața corpului.

Lovirea brutală a pielii și țesuturilor subcutanate poate provoca plăgi, contuzii, hemoragii și întinderi sau rupturi ale ramificațiilor nervoase periferice. Multe din aceste răni lasă după vindecare sechele morfologice.

2. Leziunile mușchilor și tendoanelor.

Efortul fizic excesiv ca intensitate, durată poate să poate să producă la persoanele neadapatate sau obosite o serie de afecțiuni musculare care constau în întinderi, rupturi parțiale sau totale, smulgeri de la inserția lor pe periost. Aceleași leiuni se produc și la tendoane sau fascii.

3. Leziuni osoase.

Cele mai frecvente leziuni accidentale ale oaselor sunt fracturile, produse de forțe interne sau externe care le întrec rezistența. Ele se prezintă sub mai multe forme: complete sau incomplete, închise sau deschise, cu sau fără deplasare a fragmentelor, simple sau complicate.

4. Masajul și tehnicile complementare ale piciorului

Acesta are un rol foarte important în restabilirea echilibrului energetic al întregului organism, pe talpă fiind repartizate toate zonele reflexogene și punctele vitale ale corpului nostru. Toate degetele cuprind zonele reflexogene ale corpului, dar principalele reflexe ale corpului se află în cele două haluce.

Degetele picioarelor se masează fiecare în parte sau împreună prin neteziri transversale, fricțiuni cu vârfurile degetelor, tracțiuni și ușoare scuturări.

Masajul shiatsu și strechingul palmar. Priza de bază pentru talpa piciorului este cu omână de sprijin, care ține ferm piciorul în poziție relaxată, cealaltă mână, care acționează asupra zonelor reflexe, printr-o mișcare fluentă prin vârful degetelor. Ca și tehnici se folosesc următoarele: rulare dinapoi spre înainte, flexia plexului solar, rotația gleznei, tehnica croșetei și rotația flexă, tehnica indexului.

PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL

Pereții cavității abdomino-pelvine sunt constituiți de mușchi pe care îi putem sistematiza:

mm.peretelui antero-lateral abdominal: se întind de la baza toracelui la pelvis;

m.regiunii toracoabdominale – m.diafragma, care desparte cele 2 cavităti, toracică și abdominală;

mm.regiunii lomboiliace : m.psoas mare, m. psoas mic, m.pătrat lombar, mm. intertransversali lombari și m.iliac;

mm.regiunii anale;

mm.regiunii perineale

Peretele antero-lateral abdominal are o structură musculoaponevrotică complexă, cuprinzând o regiune anterioară și o regiune laterală; anterior este format de către mm.drepți abdominali cuprinși fiecare într-o teacă de înveliș și, uneori, de mm.piramidali (situați anterior de inserțiile mm.drepți); peretele lateral abdominal este format de către trei mușchi lați care se acoperă între ei, formând trei planuri anatomice (mm.oblic extern, oblic intern și transvers abdominal).

Fiecare dintre mm.lați ai peretelui lateral abdominal are o parte cărnoasă cuprinsă între creasta iliacă și baza toracelui, care se continuă spre m.drept abdominal cu o aponevroză anterioară (aponevroza m.oblic extern, aponevroza m.oblic intern, aponevroza anterioară a m. transvers abdominal). Aceste aponevroze anterioare formează "teaca m.drept abdominal" și se termină în planul median participând la formarea unui rafeu fibros întins între procesul xifoid sternal și simfiza pubiană ( linia albă abdominală ).

TEACA M.DREPT ABDOMINAL

Este un înveliș fibros al m.drept abdominal format de aponevrozele mușchilor lați ai peretelui lateral abdominal, astfel:

în 2/3 superioare ale m.drept abdominal aponevroza oblicului intern ajunge la marginea laterală a m.drept abdominal și se clivează în două foițe: anterioară și posterioară

foița anterioară a aponevrozei oblicului intern peste care se asează aponevroza m.oblic extern, compun lama anterioară a tecii dreptului abdominal

foița posterioară a aponevrozei m.oblic intern, dublată profund de către aponevroza anterioară a m.transvers abdominal și fascia transversalis alcătuiesc lama posterioară a tecii m.drept abdominal

în 1/3 inferioară a m.drept abdominal aponevroza m.oblic intern nu se mai dedublează și toate aponevrozele anterioare ale mm.lași trec anterior de m.drept abdominal formând lama anterioară a tecii dreptului abdominal, cu structură trilaminată lama posterioară a tecii dreptului abdominal o va forma singură fascia transversalis, la acest nivel puțin mai îngroșată.

limita inferioară a lamei posterioare a tecii dreptului abdominal, pentru cele 2/3 superioare o reprezintă o condensare fibroasă, concavă inferior, dispusă pe fața posterioară a mușchiului drept abdominal; aceasta este linia arcuată (arcada lui Douglas): la nivelul liniei arcuate au origine

lig.interfoveolar (Hesselbach), care se termină pe buza posterioară a lig.inghinal

lig.lui Henle, care trece spre inserție spre creasta pectineală a osului coxal și îsi contopește fibrele cu cele ale lig.pectineal (Cooper)

La interiorul tecii m.drept abdominal, între mușchi și lama posterioară a tecii au traiect vasele epigastrice superioare și inferioare (la acest nivel, în interiorul tecii, aa.epigastrice respective se vor anastomoza prin inosculașie = cap la cap)

a.epigastrică superioară provine din artera subclavie

a.epigastrică inferioară provine din a.iliacă externă

anastomoza epigastricelor reprezintă o cale de deviere a sângelui din subclavie în iliaca externă (deci către membrul inferior) utilă în situația unor obstrucții (ex.tumori) la nivelul aortei descendente

Prin intricarea aponevrozelor celor trei perechi de mm.lați ai abdomenului se formează în planul median, între procesul xifoid sternal și simfiza pubiană, un rafeu fibros numit linia albă abdominală. Astfel, linia albă abdominală este scheletul fibros de la nivelul peretelui abdominal antrerior care desparte cei doi mușchi drepti abdominali și tecile acestora. Inferior, fibrele liniei albe abdominale se inseră la nivelul simfizei pubiene, pe versantul anterior și, respectiv, cel posterior, ale acesteia, formând "adminiculum lineae albae"; acesta se prelungește lateral până pe creasta pectineală ca lig.lui Cooper) la nivelul liniei albe abdominale se găsește inelul ombilical, aproximativ la jumătatea distanței dintre procesul xifoid sternal și simfiza pubiană

CANALUL INGHINAL

În regiunea inghinală peretele abdominal este traversat de către funiculul spermatic (la bărbat) sau lig.rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal inghinal; are o lungime de 4 – 5 cm. și are direcție oblică, infero-medial, aproximativ paralel și situat superior de lig.inghinal. Îi descriem 4 pereți (anterior, posterior, superior și inferior) și 2 orificii( orificiul inghinal superficial și orificiul inghinal profund)

PERETII CANALULUI INGHINAL

Peretele anterior al canalului inghinal >>> porțiunea inferomedială a aponevrozei m.oblic extern abdominal

Peretele posterior al canalului inghinal, cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce determină producerea la nivelul lui a herniilor inghinale format de către fascia transversalis, în intervalul dintre: superior – marginea inferioară a m.transvers; lateral – fascia iliacă; inferior – buza posterioară a lig.inghinal; medial – marginea laterală a tecii m.drept abdominal; fascia transversalis este întărită de structuri fibroconjunctive

medial:

lig.reflex (Colles)

>> grup de fibre conjunctive care trec postero-inferior de funiculul spermatic (lig.rotund al uterului)

>> provine din aponevroza m.oblic extern contralateral și se inseră la nivelul tuberculului pubic, crestei pubiene și buzei posterioare a lig.inghinal, la nivelul extremității lui mediale tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica) >> format de fibre conjunctive desprinse din aponevrozele anterioare ale mm.oblic intern și transvers abdominal

>> se arcuiește trecând succesiv anterior, medial și apoi posterior de funiculul spermatic (lig. rotund)

>> se inseră pe tuberculul pubic și extremitatea medială a crestei pectineale

lig. lui Henle > constituit din fibre care se întind de la marginea laterală a tecii m.drept abdominal (linia arcuată) la lig.pectineal

> are formă triunghiulară, cu baza fixată pe lig.pectineal cu care se contopește

> marginea medială fuzionează cu teaca dreptului abdominal

> marginea laterală este curbă și liberă

lateral >> lig.interfoveolar Hesselbach > format de fibre ale fasciei transversalis, întinse de la linia arcuată la buza posterioară a lig.inghinal și partea laterală a lig.pectineal

> profund de el are traiect a.epigastrică inferioară (ram al a.iliace externe)

Peretele superior al canalului inghinal >>> marginile inferioare ale mm.oblic intern și transvers

Peretele inferior al canalului inghinal îl formează lig.inghinal

acesta reprezintă condensarea fibrelor inferioare ale aponevrozei m.oblic extern abdominal; se întinde între spina iliacă antero-superioară și tuberculul pubic

lig.inghinal are forma unui jgheab cu concavitatea superior; pe buza posterioară a acestuia se inseră fascia transversalis iar buza anterioară se continuă cu aponevroza m.oblic extern abdominal

ORIFICIILE CANALULUI INGHINAL

Orificiul inghinal superficial situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat >> tuberculul pubic poate fi folosit ca reper pentru palparea orificiului inghinal superficial are formă ovalară, alungită, cu axul mare paralel cu fibrele aponevrozei oblicului extern pe laturi este mărginit de condensări ale fibrelor aponevrozei oblicului extern

stâlpul lateral (crus lateralis)

stâlpul medial ( crus medialis)

Între cei doi stâlpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumite fibre intercrurale; acestea solidarizează stâlpii delimitând supero-lateral orificiul inghinal superficial fibrele intercrurale sunt partea slabă a orificiului superficial; aceste fibre cedează ușor la presiunea sacului herniar la acest nivel aponevroza m.oblic extern se continuă în jurul elementelor funiculului spermatic ca fascie spermatică externă posterior, orificiul inghinal superficial este întărit de fibre conjunctive provenite din aponevroza m. oblic extern contralateral; acestea formează stâlpul posterior (crus posterior, lig.reflex al lui Colles).

Orificiul inghinal profund se găsește preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continuă la acest nivel cu fascia spermatică internă;

la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profunușor la presiunea sacului herniar la acest nivel aponevroza m.oblic extern se continuă în jurul elementelor funiculului spermatic ca fascie spermatică externă posterior, orificiul inghinal superficial este întărit de fibre conjunctive provenite din aponevroza m. oblic extern contralateral; acestea formează stâlpul posterior (crus posterior, lig.reflex al lui Colles).

Orificiul inghinal profund se găsește preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continuă la acest nivel cu fascia spermatică internă;

la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profund fascia transversală este întărită de către lig.interfoveolar; pe fața posterioară a acestui ligament au traiect vasele epigastrice inferioare orificiul inghinal profund este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul lig.inghinal, la jumătatea distanței dintre spina iliacă antero-superioară și tuberculul pubic corespunde fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal prin acest orificiu trec herniile inghinale oblice externe.

LIGAMENTELE OMBILICALE SI FOSETELE INGHINALE

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal, în tesutul preperitoneal converg spre ombilic următoarele formațiuni: uraca – bandă fibroasă mediană rezultată din obliterarea ductului alantoidian; ia numele de lig.ombilical median și se întinde între inelul fibros ombilical și vezica urinară porțiunile fibrozate ale arterelor ombilicale > devin ligg.ombilicale mediale

> sunt situate lateral, de o parte și de alta a uracăi ,vasele epigastrice inferioare

impropriu mai sunt denumite ligg.ombilicale laterale plasate lateral de precedentele corespund marginilor mediale ale orificiilor inghinale profunde Ligg.ombilicale întinse între ombilic și pelvis determină formarea, spre cavitatea peritoneală, a unor cute peritoneale care se numesc plici ombilicale plica ombilicală mediană ridicată de uracă plicile ombilicale mediale ridicate de ligg.ombilicale mediale plicile ombilicale laterale > produse de vasele epigastrice inferioare. Peritoneul parietal anterior formează între plicile ombilicale o serie de depresiuni peritoneale numite fosete inghinale, depresiuni care corespund peretelui posterior al canalului inghinal >> la nivelul fosetelor inghinale începe e-vaginarea structurilor parietale în cursul producerii herniilor inghinale.

FOSETELE INGHINALE sunt:

Foseta supravezicală cuprinsă între uracă și lig.ombilical medial

pe aici se produce evaginarea parietală în cursul herniilor inghinale oblice interne foseta inghinală medială cuprinsă între lig.ombilical medial și vasele epigastrice inferioare pe aici se produc hernii inghinale directe (sunt hernii de slăbiciune a peretelui abdominal) foseta inghinală laterală lateral de vasele epigastrice inferioare înapoia orificiului inghinal profund la acest nivel se produc herniile inghinale oblice externe, cele mai frecvente, caracterizate ca hernii "de efort".

LACUNA VASCULARA si LACUNA MUSCULARA

1. la baza coapsei ligamentul inghinal se întinde precum o punte pe deasupra marginii anterioare a osului coxal, în ansamblu concavă, trecând de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubic. Între ligamentul inghinal și marginea anterioară a coxalului se delimitează astfel un spațiu larg, osteo-ligamentar pe care arcul fibros iliopectineu îl împarte în 2 părți – acestea sunt lacunele de la baza coapsei: lateral, lacuna musculară și medial – lacuna vasculară

2. lacunele de la baza coapsei reprezintă spații prin care se face comunicarea dintre cavitatea abdominopelvină și regiunea anterioară a coapsei (trigonul femural Scarpa)

LACUNA MUSCULARA – DELIMITARE

anterior = ligamentul inghinal (partea sa laterală, între spina iliacă antero-superioară și arcul iliopectineu)

posterior = marginea anterioară a osului coxal (porțiunea corespunzătoare osului iliac, cuprinsă între spina iliacă antero-superioară și eminenșa iliopubică )

medial = arcul fibros iliopectineu (cuprinde fibre din fascia iliacă (N.A.), întinse între ligamentul inghinal și eminenșa iliopubică )

LACUNA MUSCULARA – CONTINUT

mușchiul iliopsoas rezultă din unirea mușchilor iliac și psoas mare traversează lacuna neuromusculară spre loja anterioară a coapsei, corespunzător incizurii iliopsoasului de la nivelul marginii anterioare a coxalului se inseră pe trohanterul mic al femurului nervul femural cutanat lateral ramură colaterală senzitivă a plexului lombar trece printre spina iliacă antero-superioară și spina iliacă antero-inferioară inervează tegumentul lateral al coapsei și al genunchiului nervul femural ramură terminală mixtă a plexului lombar la nivelul lacunei neuromusculare este așezat pe fața anterioară a m.iliopsoas

LACUNA VASCULARA – DELIMITARE

anterior = lig.inghinal (partea lui medială, cuprinsă între arcul iliopectineu și tuberculul pubic)

medial = ligamentul lacunar Gimbernat (fibre conjunctive desprinse din inserția pubiană a lig. inghinal, se inseră pe extremitatea medială a crestei pectineale a osului coxal )

posterior = ligamentul pectineal Cooper (bandă fibroasă care dublează creasta pectineală a coxalului, reprezintă continuarea la acest nivel a lig.lacunar)

lateral = arcul iliopectineu

LACUNA VASCULARA – CONTINUT

artera femurală: continuă artera iliacă externă de la nivelul ligamentului inghinal; arcul iliopectineu o desparte de nervul femural situat lateral de arteră

vena femurală: este medial de a.femurală, se continuă în pelvis cu vena iliacă externă

ramura femurală din n.genitofemural: senzitivă pentru tegumentul superior al trigonului femural; se plasează anterior sau medial față de a.femurală

gg.limfatici inghinali profunzi (gg.Cloquet-Rosenmuller) și vase limfatice

TRIGONUL FEMURAL (Scarpa)

Este o regiune topografică situată la partea superioară a lojei anterioare a coapsei, de aspect triunghiular, cu baza situată superior.

trigonul femural – planul superficial

trigonul femural – planul profund (1)

trigonul femural – planul profund (2)

delimitarea trigonului femural

superior = ligamentul inghinal

medial = marginea laterală a m.adductor lung

lateral = marginea medială a m.m croitor

profund, podeaua trigonului femural este formată astfel:

lateral : m.iliopsoas (trece spre insertia pe trohanterul mic femural)

medial : m.pectineu (întins de la osul coxal la linia de trifurcatie superioară mijlocie a liniei aspre a femurului)

La nivelul trigonului femural fascia lata ia numele de fascie cribriformă deoarece este străbătută de numeroase elemente vasculare și nervoase superficiale față de fascia cribriformă conținutul trigonului femural poate fi sistematizat astfel:

planul superficial = cuprinde:

ramurile superficiale ale arterei femurale

vv.superficiale care drenează în crosa v.safene mari

ganglioni limfatici inghinali superficiali

rr.cutanate din nervul femural

r.femurală a n.genitofemural (inervează tegumentul superior al trigonului femural)

Planul profund, care conține:

nervul femural și ramurile acestuia

artera femurală din care se desprind:

rr.superficiale

a.femurală profundă

vena femurală

gg.limfatici inghinali profunzi

conținutul trigonului femural

nervul femural:

este cuprins în planul profund al trigonului femural imediat sub lig.inghinal. Se împarte în ramuri:

rr.cutanate anterioare (la tegumentul anterior și infero-medial al coapsei)

rr.musculare (la mm. cvadriceps femural, pectineu, adductor lung și croitor)

n.safen : cea mai lungă r.senzitivă a n.femural; inervează tegumentul medial al gambei și tegumentul medial al piciorului, până la haluce

a.femurală: situată medial de n.femural, profund de fascia cribriformă, în jgheabul muscular dintre mm.pectineu și iliopsoas; are medial v.femurală

rr.superficiale ale a.femurale perforează fascia cribriformă și devin superficiale fașă de aceasta, trecând spre teritoriile de distributie:

a.epigastrică superficială = se îndreaptă supero-medial; trece anterior de lig.inghinal pentru a vasculariza peretele abdominal anterior

aa.rușinoase externe (superioară și inferioară) = vascularizează organele genitale externe

a.circumflexă iliacă superficială = se îndreaptă superficial, în lungul lig.inghinal (inferior de acesta) spre spina iliacă antero-superioară; vascularizează regiunile traversate

a.femurală profundă:

la nivelul trigonului femural se desprinde de pe fața postero-laterală a arterei femurale

la coapsă trimite următoarele ramuri:

a.circumflexă femurală laterală

a.circumflexă femurală medială

aa.perforante (trec în loja posterioară a coapsei) (aa.circumflexe femurale și, eventual, prima a.perfo-rantă corespund trigonului Scarpa)

vena femurală, care primeste ca tributare:

vena safenă mare:

este vena superficială medială a membrului inferior la nivelul trigonului femural străbate fascia cribriformă prin hiatusul venei safene mari și se varsă în vena femurală

portiunea arcuită terminală a venei safene mari se numeste crosa venei safene mari

în crosa venei safene mari se varsă venele superficiale care au însotit ramurile superficiale ale arterei femurale (vv. epigastrică inferioară, circumflexă iliacă superficială, rusinoase externe)

crosa venei safene mari este încadrată su-perior și inferior de către aa.rusinoase externe superioară si, respectiv, inferioară

vena femurală profundă

gg.limfatici inghinali superficiali și profunzi:

gg.limfatici inghinali superficiali sunt situați superficial fasciei cribriforme; Quenu îi împarte în patru grupuri printr-un sistem de 2 linii convenționale intersectate perpendicular prin crosa safenei mari

gg.limfatici inghinali profunzi sunt 2-3 limfoganglioni situați profund fasciei cribriforme, în lungul venei femurale (constant poate fi găsit ganglionul Cloquet-Rosenmuller, la nivelul lacunei vasculare)

Evaluarea terapiei fizice

Următoarele elemente din cadrul evaluării clinice pentru terapia fizică pot fi extinse dacă e necesar.

Date personale

nume

varsta

ocupatia

data accidentului

diagnostic

Informatii principale

istoric medical

chirurgia (tip, imobilizare, data)

examen radiologic

precautii

Observarea

pozitita

cicatrice/rani/taieturi

tulburări trofice: edeme, decolarea pielii

devieri comune, pozitia intra-articulara a oaselor

mobilizare, tinuta, mersul

Palpare

senzatia

temperatura, transpiratia

tonusul muscular si deplasare normală

atrofierea musculară, edem

puls

Măsurări/măsurători

circumferinta, compararea laterală, compararea primelor si următoarelor masurători

lungimea piciorului din decubit dorsal si in ortostatism, măsurat cu o bandă/panglică de măsurare

cursul miscării

capacitatea vitală

tensiunea arterială

Controlul muscular

forta musculară, rezistenta si coordonarea

disfunctionalităti in tiparul de miscare si mers

semne de reflexe modificate, spasmofilie

reactii de echilibru

Informatii de la pacient

gradul si consistenta durerii

efectul invaliditătii in viata de zi cu zi si profesională

Observatii suplimentare

comportament: cooperare, intelegere, disponibilitate

comportament social

Programul terapeutic

Următorul program terapeutic poate fi pregătit de o singură persoană. Succesiunea aplicatiei nu trebuie sa urmeze etapele evaluării clinice.

Profilaxia presiunii rănilor

pozitionare

activitate musculară pasivă si activă

exercitii in variate pozitii

Profilaxia pneumoniei

pozitionare

exercitii de respiratie

Profilaxia trombozelor/ imbunătătirea circulatiei

presare venoasă cu bandaje elastice si / sau crioterapie

ridicarea membrelor

ordinea mersului

exercitii izometrice si active

Profilaxia edemului

presare venoasă cu bandaje elastice si/sau crioterapie

ridicarea membrelor

masaj

exercitii izometrice si active

crioterapie

Mentinerea circulatiei

schimbarea pozitiei

masaj muscular si corectiv pentru tesut

hidroterapie (curenti, băi alternative)

crioterapie

electroterapie (curenti galvanici la tensiune inaltă si curenti deductibili)

exercitii pasive si active

Mobilizare

prevenirea contracturilor prin: – pozitionare

– exercitii active si pasive

eliminarea contracturilor prin: – terapie manuală

tehnici de relaxare

aplicări de gheată(daca nu sunt tolerate, e posibil si calde)

stretching

masaj conectiv de tesut

hidroterapie

tractiuni sustinute

Reeducarea musculară

electroterapie

FNP

Biofeedback

Tonifiere

electroterapie (stimulare electrică functional- FES)

exercitii active cu rezistenta cu / fără echipamente(FNP)

program de inot

pozitie de invătat

Pregătire functională si prin miscare

membrul superior: exercitii cu / fără echipament, activităti din viata de zi cu zi

membrul inferior: antrenarea mersului

În condițiile vieții moderne, datorită facilităților tehnice apărute în desfășurarea diverselor activități, ponderea efortului fizic scade la maximum, acesta fiind treptat înlocuit de efortul intelectual; dacă în țările dezvoltate acest fenomen este în bună măsură contracarat prin efectuarea mișcării fizice organizate, ca fenomen de masă, în țara noastră această parțială compensare este slab reprezentată la nivel populațional. În aceste condiții, musculatura suferă treptat prin neutilizare, un proces de decondiționare la efort. Grupele musculare antigravitaționale sunt interesate în mod deosebit, în cadrul acestui proces un loc central ocupându-l musculatura paravertebrală, în balanță cu cea abdominală, care prin decondiționare pereclitează echilibrul segmentelor vertebrale. Neîntreținerea unei funcționalități corespunzătoare a acestei balanțe determină la început sindroame algo-funcționale la orice solicitare, care în timp determină tulburări de statică vertebrală, care ulterior prin cronicizare, exagerează dezechilibrul muscular. Lipsa antrenamentului cotidian face ca musculatura paravertebrală slabă să nu poată face față unei solicitări, uneori chiar moderate, declanșându-se astfel suferința clinică exprimată prin sindroame algo-funcționale lombosacrate, confundate adesea cu o suferință discogenă sau vertebrală. La început aceste suferințe sunt neglijate, mai ales dacă nu sunt foarte intense și dacă pacientul se autotratează cu un antialgic minor sau chiar cu un antiinflamator; ulterior însă el se adresează medicului de familie, care de cele mai multe ori ignoră diagnosticul real, invocând o suferință degenerativă sau traumatică (inclusiv discogenă) și-l tratează în consecință. Dar recidivele sunt tot mai frecvente și cu tablou clinic tot mai accentuat, astfel încât afectarea funcțională și absenteismul pe care îl antrenează sunt tot mai importante, tratamentele sunt tot mai costisitoare și pe perioade tot mai lungi, și în fapt nu se soluționează adevărata cauză declanșatoare a suferinței.

Iată de ce ne-am propus să studiem în dinamică aceste sindroame și răspunsul lor la tratamentul antiinflamator etapizat, susținut prin tratament fizical, știut fiind că aceste suferințe au o importanță socială deosebită suferința fiind specifică mai ales pacienților aflați la vârsta activă, că au o morbiditate importantă și că pot fi ușor confundate cu alte patologii lombosacrate mult mai grave, pretând la tratamente exagerate, dar în fapt ineficiente asupra cauzei reale.

Am studiat un grup de 34 pacienți tineri, care s-au adresat serviciului nostru pentru o suferință lombosacrată declanșată în urma unui efort fizic. Examinările clinice și paraclinice au exclus alte cauze de boală – discogene, vertebrogene sau de altă natură. S-a constatat în schimb, prezența unor tulburări de statică ale segmentelor lombosacrat, uneori și dorsal, neglijate, dezvoltate în plan sagital și/sau frontal. (vezi tabel I).

Tabel.1 Caracteristicele lotului

Număr cazuri studiate

34 pacienți

Vârsta

33-47 ani

Repartiția pe sexe

24 femei

10 bărbați

Tipurile de tulburări de statică:

Cifoza dorsală + ștergerea lordozei lombare

14 cazuri

Ștergerea cifozei dorsale + hiperlordoza lombară

8 cazuri

Hiperlordoza lombară

9 cazuri

Cifoscolioză dorso-lombară

3 cazuri

Manifestările clinice ale suferinței au fost cuantificate de la început, în funcție de intensitatea lor:

– durerea lombosacrată

– durerea referită fesier și/sau crural

– limitarea dureroasă a mobilității pe toate axele de mișcare

– durerea la palpare

– contractura musculară

Din însumarea parametrilor cuantificați s-a obținut un scor clinic general, urmărit pe parcursul întregului studiu. (vezi tabel II).

Tratamentul inițial a constat în administrarea combinată de Diclofenac (1tbx3/zi) – antialgic-antiinflamator, asociat cu Clorzoxazonă (2tbx3/zi) – decontracturant, timp de trei săptămâni. Tratamentul medicamentos a fost susținut de un complex recuperator fizical constând din termoterapie, urmată de electroanalgezie (CDD+curenți interferențiali), kinetoterapie de asuplizare paravertebrală și tonifiere abdominală, și masaj.

După o lună, pacienții au fost retestați pe aceeași grilă de evaluare, și s-a aplicat faza a II-a de tratament, constând din Diclofenac (1tbx3/zi) timp de două săptămâni, susținut de un program termo-kineto-massoterapic . Pentru a vedea remanența tratamentului aplicat în acest tip de suferințe, am reevaluat cazurile la 3-6 luni de la inițierea tatamentului recuperator, cu prilejul unor noi acutizări, la nivele mai scăzute decât primele. După evaluarea de etapa a III-a s-a aplicat doar trepiedul terapeutic fizical, termo-kineto-massoterapic, fără tratament medical, timp de două săptămâni.

Precizăm deci, că testarea pacienților s-a făcut pe baza aceleași grile de evaluare, luând în calcul aceiași parametrii clinici, a căror însumare a constituit scorul clinic general. S-a efectuat câte o evaluare inițială și finală pentru fiecare etapă de tratament – faza inițială, faza a II-a (la o lună ) și faza a II-a (la 3-6 luni). Mai precizăm că în funcție de scorul clinic general, pentru evaluarea mai precisă a gravității cazurilor am considerat trei nivele de gravitate:

– formele clinice grave de boală – scor clinic între 7-10 puncte

– forme de gravitate medie – între 4-6 puncte

– forme de gravitate mică (forme ușoare de boală) – între 0-3 puncte.

Am putut astfel evidenția, înainte și după fiecare etapă de tratament, repartiția cazurilor pe clase de gravitate și modul cum evoluează pacienții, de la clase de gravitate mai mare la cele de gravitate mai mică.

Evaluarea inițială ne-a dovedit prezența parametrilor la nivele mari de intensitate, ceea ce a condus la un scor clinic mediu de lot ridicat, de 7,53 puncte. Repartiția pe clase de gravitate arată că, inițial 79,4% dintre pacienți aveau forme severe de suferință (între 7-10 puncte) și restul de 20,6% forme medii.

Tratamentul inițial antiinflamator și decontracturant, susținut termo-electro-kineto-massoterapic, a fost aplicat zilnic timp de trei săptămâni. Rezultatele obținute după tratamentul inițial au fost bune:

– durerea lombosacrată și cea referită au dispărut în proporție de 70,6%

– durerea la palpare și contractura musculară au dispărut complet

– limitarea dureroasă a mobilității s-a ameliorat în proporție de cca. 70% pe toate axele de mișcare

– scorul clinic mediu a scăzut la doar 1,35 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate s-a modificat semnificativ, înregistrându-se recuperare completă în 67,6% din cazuri și forme ușoare de suferință în 23,5% din cazuri.

Am urmărit remanența în timp a acestor efecte și am constatat că la controlul de o lună fenomenele clinice recidivează la majoritatea cazurilor, dar la un nivel mai scăzut de intensitate, scorul clinic mediu a fost de 4,62 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate a arătat că 52,9% din cazuri erau forme medii și doar 17,6% forme severe de suferință.

Am considerat necesară aplicarea etapei a doua de tratament, constând din tratament antiinflamator-antialgic unic, susținut de un complex termo-kineto-massoterapic, aplicat zilnic, timp de două săptămâni.

Rezultatele obținute au fost superioare primei etape de tratament:

– durerea lombosacrată a dispărut în 85,3% din cazuri

– durerea iradiată/referită a dispărut la 94,1% dintre pacienți

– ameliorarea mobilității s-a înregistrat în proporție de peste 88% pentru toate axele de mișcare

– scorul mediu clinic de lot a scăzut la 0,62 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate ne-a arătat că doar 14,7% dintre pacienți mai prezentau forme ușoare de suferință, restul de 85,3% beneficiind de recuperare completă.

Remarcăm deci, remanența limitată în timp a efectelor primei faze terapeutice și necesitatea consolidării lor printr-o a doua etapă, la cca. o lună interval, în urma căreia rezultatele clinice sunt superioare.

Bolnavii studiați au revenit la consultație după un interval variind între 3-6 luni, pentru acuze similare primelor consultații, dar de intensitate moderată la majoritatea cazurilor. Scorul clinic mediu al celei de-a treia consultații a fost de 5,44 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate ne-a relevat în proporție de 88,2% forme medii și ușoare de boală.

Tratamentul fazei a treia a constat din același program termo-kineto-massoterapic, timp de două săptămâni, în urma căruia toți parametrii clinici s-au ameliorat între 90-100%, atingându-se cel mai scăzut scor clinic mediu, de numai 0,41 puncte. Recuperarea completă s-a obținut în proporție de 91,1%, restul cazurilor încadrându-se în forme ușoare de suferință.

Se constată deci, un răspuns mult mai bun în faza a treia de tratament, cu ameliorarea cvasicompletă a tabloului clinic, chiar dacă această etapă survine la un interval mai lung.

Studiul longitudinal al evoluției parametrilor clinici evocă ameliorarea gradată ascendentă, ca și remanența la nivele superioare a efectelor de la etapa a doua la etapa a treia de tratament.

Durerea lombosacrată dispare în proporție ascendentă, de la 70 la 80%, și apoi la peste 90% din cazuri, de la o etapă la alta de tratament. Explicația acestei evoluții constă în impactul ascendent al tratamentului medical antiinflamator, susținut corespunzător fizical: de la o etapă la alta tratamentul medical se simplifică (etapa întîi – dublă terapie, antiinflamatoare și decontracturantă, etapa a doua – tratament antiinflamator, etapa a treia – nu mai este necesară medicația), și o dată cu el, tratamentul fizical asociat se modifică, concentrându-se pe programul kinetic adecvat, care trebuie să devină o constantă a noului stil de viață pentru pacienții cu această patologie: dacă prima fază recunoaște un tratament fizical complex, următoarele faze se concentrează pe kinetoterapie, pregătită și susținută de termo- și massoterapie. Concluzia asupra evoluției simptomului-cardinal al acestor sindroame, durerea lombosacrată, este că ea, și prin ea întregul tablou clinic derivat, sunt eficient “monitorizate” prin tratament antiinflamator de necesitate susținut de kinetoterapie; schimbarea stilului de viață și introducerea programului kinetic, ca și constantă a activităților zilnice, exclude chiar și folosirea antiinflamatorului (fig. 1).

Durerea referită dispare la început la peste 70% dintre cazuri și în final aproape complet. Nu trebuie să uităm că acest parametru, atunci când există, urmează îndeaproape evoluția “durerii lombosacrate”, evoluând relativ paralel cu aceasta: îmbunătățirea parametrului “durerea referită” este de cele mai multe ori mai rapidă și superioară “durerii lombosacrate”, fapt care apare evident și în rezultatele studiului nostru (fig. 2).

Durerea la palpare dispare integral de la început și răspunde la fel în fiecare fază terapeutică, dar importantă este remanența efectelor la controalele de o lună și 3-6 luni, când parametrul apare doar între 50-60% din cazuri, ameliorându-se complet după tratament. Acest parametru este, de fapt, expresia directă a solicitării musculoligamentare și ameliorarea sa traduce eficiența directă a tratamentului aplicat pe componenta musculoligamentară; faptul că evoluția este semnificativ favorabilă de la o etapă la alta, evocă o dată în plus eficiența schemei terapeutice aplicate, în care tratamentul antiinflamator se combină inițial cu decontracturantul pentru a asigura o potențare eficientă a efectelor ambelor droguri, pentru ca ulterior să asigure singur ameliorarea simptomatologiei; rolul tratamentului fizical de adjuvant al terapiei medicale este poate cel mai activ pe acest parametru, programul kinetic influențând în primul rând simptomatologia la acest nivel, musculoligamentar.

Limitarea dureroasă a mobilității are o evoluție ascendent pozitivă pentru toate mișcările:

– flexia – ameliorare de la 67 la 88% și apoi peste 90%

– extensia – ameliorare de la 76 la 85% și apoi peste 94% (fig. 4)

– inflexiunile laterale încă din faza a doua de tratament, și continuând și în faza a treia, ameliorare de peste 94%

– rotația – ameliorare ascendentă de până la peste 90%.

Limitarea dureroasă a mobilității este, în fapt, expresia clinico-funcțională cuantificabilă a durerii, sub toate aspectele ei, și a contracturii musculare paravertebrale reflexe, pe care o vom analiza ulterior. Este deci firesc, ca evoluția favorabilă a parametrului să urmeze de fapt, evoluția parametrilor clinici cu care se corelează: și în cazul “limitării dureroase a mobilității” impactul tratamentului medical este evident, rolul medicației antiinflamatoare fiind semnificativ și puternic susținut de tratamentul fizical, mai ales de kinetoterapie care acționează direct pe componenta musculoligamentară implicată activ în mobilitate. Atunci când programul kinetic de întreținere devine o constantă a activităților cotidiene, parametrul “limitarea dureroasă a mobilității” nu mai apare decât inconstant și poate fi ușor compensat, fără tratament medical.

Contractura musculară paravertebrală dispare după fiecare serie de tratament, dar ceea ce este important, la controalele de o lună și de 3-6 luni se menține doar în jur de 14% din cazuri, răspunzând favorabil terapiei antiinflamatorii susținută fizical. Explicația este similară celei oferite de parametrul anterior, “limitarea dureroasă a mobilității”: contractura musculară paravertebrală apare reflex, atunci când solicitările se exprimă prin durere, prin toate aspectele ei, și se va ameliora o dată cu acestea, evoluând convergent cu limitarea dureroasă a mobilității, pe care o condiționează și ea. Dacă la început nivelul simptomatologiei algice este înalt, contractura paravertebrală reflexă atingând și ea nivele importante de intensitate și durată, pe măsură ce tratamentul aplicat ameliorează tot mai mult simptomatologia subiectivă și contractura musculară va reacționa paralel, spre nivele tot mai scăzute de intensitate, pe durate tot mai scurte și la un număr tot mai redus de pacienți.

Repartiția pe clase de gravitate arată scăderea drastică a ponderii cazurilor severe de la un control la altul (de la 79 la 17%, și apoi la 11%) și creșterea după fiecare etapă terapeutică a ponderii recuperării clinico-funcționale complete în grupul studiat (de la 67 la 85%, și apoi la peste 90%). Acest aspect concordă cu evoluția scorului clinic mediu , a cărui scădere este evidentă de la o etapă la alta, și evocă eficiența schemei terapeutice alese în care tratamentul antiinflamator – ca medicație de bază, și-a dovedit eficiența clinico-funcțională, fiind semnificativ potențat de tratamentul kinetic adecvat, susținut termo-massoterapic.

CONCLUZII

În concluzie, știut fiind că sindroamele algofuncționale musculoligamentare lombosacrate sunt afecțiuni care recidivează frecvent, considerăm necesară urmărirea și compensarea lor prin recuperare periodică, fără să se aștepte recidivele sau instalarea eventualelor complicații, mult mai grau de tratat și de rezolvat.

Acest studiu propune o scală simplă de evaluare și urmărire a eficienței terapiei recuperatorii aplicate, dar mai ales propune încadrarea pacienților cu suferințe musculoligamentare lobosacrofesiere într-un program etapizat de recuperare medicală susținută fizical.

În opinia noastră, acest program trebuie să cuprindă o primă fază mai complexă de tratament inițial, urmată la o lună de un tratament de consolidare fără de care riscul recidivelor imediate este destul de important. După aceste două faze, considerăm utile curele de întreținere periodice, la intervale de cca. 3 luni, care să prevină reacutizările, să crească capacitatea de efort a pacienților și să introducă treptat programul kinetic de întreținere între activitățile cotidiene.

Nu trebuie uitat nici un moment că neglijarea acestor suferințe, la prima vedere banale, poate antrena în timp apariția unor complicații vertebrogen-discogene, mai greu compensabile, care implică tratamente recuperatorii prelungite, cu eficiență și remanență limitată asupra funcționalității segmentului lombosacrat.

Programul etapizat propus de noi se dorește un mijloc de recuperare funcțională eficientă care să ajute reinserția totală a pacienților în activitățile cotidiene și scăderea absenteismului, și evident, să îmbunătățească condițiile de viață ale persoanelor de vârstă activă, crescându-le concret capacitatea de a răspunde la solicitările fizice.

TRATAMNETUL PROFILACTIC SI KINETOTERAPIA

Tratamentul profilactic preoperativ

In foarte putine cazuri de traumatism in care pacientul nu este adus direct de la locul accidentului si dus in sala de operatii, dar este spitalizat mai intai, apoi pregătit pentru operatie, kinetoterapeutul stabileste urmatorul program:

profilaxia pneumoniei prin: exercitii de respiratie, drenaj postural, pozitionări

profilaxia trombozei prin: compresie venoasă, exercitii pasive si active

profilaxia zonei de presiune prin miscare activă si schimbare de pozitie

mobilizare si tonifiere părtilor intacte ale corpului, presupunand ca imobilizarea zonei traumatizate s-a asigurat

Tratamentul profilactic al pacientilor imobilizati la pat

Tratamentul profilactic al pacientilor operati sau neoperati poate preveni complicatiile nedorite ca de exemplu simptome rezultate din staza sistemului respirator si circulator, contracturile si atrofia musculară. In timpul perioadei de spitalizare, pacientul este instruit si asistat de către terapeut.

Următorul tratament va trebui sa fie aplicat cu:

intensificarea functiei respiratorii prin exercitii de respiratie

stimularea circulatiei prin exercitii active

profilaxia trombozei prin aplicarea bandajelor elastice, a exercitiilor active

profilaxia zonei de presiune prin pozitionare, exercitii izometrice si izotonice, si dacă este posibil, schimbarea pozitiei

mobilizarea tuturor segmentelor care nu sunt imobilizate, de exemplu: genunchiul, degete, falange

prevenirea scăderii fortei musculare la toti muschii mobili prin FNP, echipament de sală, gantere etc

Este important sa se mentină ședințe intensive. In orice caz, exercitiile nu trebuie să producă durere in zona rănită sa nu interfereze cu procesul de vindecare.

miscari active (FNP) cu bratul normal si gatul si umarul

activitati zilnice: reeducarea functiilor pierdute

BIBLIOGRAFIE

Kinetoterapie pre- și post operatorie – Ed. Sport turism București – 1981

Masajul general, special, reflexoterapeutic și pe meridianele chinezești – Viorel Cârligelu, Ed. Napoca Star, Cluj 2003

Cultură fizică medicală și terapie naturistă – Universitatea tehnică din Cluj Napoca, Cluj 1994

Medicină naturistă – Ed. Medicală, București 1987

Vademecum fitoterapeutic – Ed. Medicală, București 1984

Botanica farmaceutică – Radu A., Ed. Didactică și pedagogică, București 1974

Medicina în famile – Voiculescu Marin, Ed. Medicală, București, 1975

Surse Internet

Masi AT: An intuitive persone-centered perspective on fibromyalgia syndrome and management. In Masi AT (ed): Bailliere's Clinical Rheumatology: Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndromes. London, WB Saunders, 1994, pp957-995

McCain GA: Treatment of fibromyalgia and myofascial pain syndrome. In Rachlin ES (ed): Myofascial Pain and Dysfunction: Trigger Point Management. St. Louis, Mosby, 1994, pp31-44

Mokri B, Sinaki M: Painful disorders of the spine and back pain syndromes. In Sinaki M (ed): Basic Clinical Rehabilitation Medicine, ed 2. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, pp489-502

Rudins A, Sinaki M, Miller JL, et al: Significance of back extensors versus back flexors in trunkal support (abstract). Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:824

Simons DG: Muscular pain syndromes. In Fricton JR, Awad EA (eds): Advances in pain research and therapy. New York, Raven Press, 1990, pp1-41