Tratamentul Fizical Kinetic Si Recuperator In Lombosciatica Secundara Primară Asociata CU Alte Terapii Naturiste

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ȘI RECUPERATOR ÎN LOMBOSCIATICA SECUNDARĂ PRIMARĂ ASOCIATĂ CU ALTE TERAPII NATURISTE

Mecanismul De Producere Al Durerii Lombare

Conditii de aparitie:

Epidemiologie

Diagnostic / Anamneza

Examenul Fizic

Investigatii Suplimentare

Consultatia De Control

Diagnosticul Diferential

Lista De Control (Checklist)

Evolutia Naturala A Bolii

Factorii Care Pot Influenta Evoluția

Monitorizarea Evoluției

Abordarea Terapeutica

Tratamentul În Durerea Lombara: Metode, Dovezi Ale Eficientei, Indicatii.

Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale:

Recomandari

Material și metodă

Grup studiu 34 pacienti

Bibliografie

27 pag

=== LUCR ===

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ȘI RECUPERATOR ÎN LOMBOSCIATICA SECUNDARĂ PRIMARĂ ASOCIATĂ CU ALTE TERAPII NATURISTE

Durerea lombara este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizata între linia subscapulara (limita superioara) si zona coccigiana (limita inferioara) care determina impotenta funcțională la activitățile curente (miscari, mers, activitati lucrative) ale pacientului, asociata sau nu, cu dureri iradiate în membrele inferioare (sciatica).

Dupa durata de evolutie, durerea lombara se clasifica în:

durere acuta, care dureaza <de 6 saptamâni;

durere subacuta, cu durata de evolutie între 6 si 12 saptamâni, si

durere cronica, care evoluiaza >12 saptamâni, sau are frecvente recurente.

Durerea lombara nespecifica, (90-95% din cazuri), este cea care nu apare în contextul altor afectiuni precum: traumatisme, tumori, procese inflamatorii, sindroame radiculare, afectarea altor organe cu durerea referita în zona lombara. Durerea lombara specifica reprezinta aproximativ 5% din cazuri. Cea mai mare parte dintre sindroamele lombare dureroase sunt legate de factorii de risc de la locul de munca. Nu exista diferente de aparitie si evolutie a durerii lombare legate de sex, repartitia cazurilor fiind sensibil egala la cele doua sexe.

Mecanismul De Producere Al Durerii Lombare

Durerea lombara poate fi cauzata de o miscare ce afecteaza unitatea stucturala a coloanei vertebrale: muschii, tendoanele, nervii sau vertebrele propriu-zise ; 20 % dintre bolnavi recunosc în antecedente traumatisme ale coloanei vertebrale; la 50% durerile apar dupa un efort, expunere la frig, o miscare gresita sau, în urma unui traumatism indirect; la 30% durerile survin fara o cauza evidenta.

Dupa mecanismul de producere deosebim :

durerea somatica, datorata actiunii unor stimuli nocivi asupra structurilor scheletice si musculare profunde: muschi, tendoane, ligamente, fascii, periost. Este o durere cu localizare vaga, de intensitate medie, difuza, cu debut treptat si cu durata de mai multe luni ;

durerea radiculonervoasa, determinata de agresiunea directa asupra structurilor nervoase (radacini, nervi). Este o durere cu debut brusc, foarte intensa, însotita, sau nu, de tulburari senzitive si motorii.

Durerea lombara acuta apare brusc dupa un efort intens, dupa expunere la frig sau dupa o simpla miscare fortata de rotatie sau flexie. Durerea este intensa, exacerbându-se la cea mai mica miscare sau la efortul de tuse; ea imobilizeaza bolnavul la pat sau îl blocheaza în flexie. Cauza cea mai frecventa este entorsa disco-ligamentara, caracterizata prin distensia sau ruptura inelului fibros al discului intervertebral cu migrarea unui fragment de nucleu pulpos printr-o asemenea fisura si cu blocarea lui în spatiul subligamentar. Lombalgia acuta poate evolua către vindecare, se poate croniciza, sau poate prezenta episoade de recurenta. Durerea lombara cronica, este o durere surda cu localizare mediana sau paravertabrala (unilaterala), iradiind uneori catre membrele inferioare, dar nu mai jos de genunchi. La unii pacienti durerea are aspect de redoare matinala disparând dupa câteva miscari dar, reapărând dupa mers îndelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, sau lucrul cu coloana flectata.

Conditii de aparitie:

artroza lombara: osteofitoza difuza, discartroza, artroza posterioara ;

tulburarile de statica: scolioza, hiperlordoza;

malformatii congenitale: anomalii tranzitionale, spina bifida, bloc vertebral;

sechelele epifizitei Scheuermann.

Nevralgia sciatica este o algie radiculara consecutiva unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4 – L5, sau L5 – S1 .Durerea poate avea un debut brusc, aparând dupa un efort de redresare a coloanei vertebrale sau, insidios, durerea accentuându-se progresiv si iradiind în membrul inferior după un traiect diferit, în funcție de rădăcina afectata (L5 sau S1).

Epidemiologie

60-90% din totalul populației face cel puțin un episod dureros lombar de-a lungul vieții;

15-20 % din populatia adulta prezinta dureri lombare din adolescenta ;

50% dintre adultii angajati in diferite forme de activitate prezinta, anual, episoade de durere lombara ;

la adultii sub 45 de ani,durerea lombara este cea mai frecventa cauza de ITM ;

în USA, 1% din populatie are dureri lombare cronice si 1% se afla în ITM.(3,4,5,6)

Diagnostic / Anamneza

Semnale de alarma pentru pacientul cu durere lombara :

1. Vârsta peste 50 de ani, factor de risc pentru malignitate, fractura – tasare de corp vertebral.

2. Scadere în greutate fara cauze decelabile, factor de risc pentru malignitate.

3. Durerea în repaus, asociaza semnificativ patologie spinala importanta.

4. Antecedente de neoplazie cu orice localizare, factor de risc pentru leziunile vertebrale metastatice.

5. Febra peste 38° Celsius, mai mult de 48 de ore, fara cauze evidente, antecedente de infectie urinara, infectii cutanate, tratamente imunosupresive, factori de risc pentru infectie (mielita, osteomielita spinala).

6. Deficit neuromotor progresiv sau, caz nou cu deficit neuromotor, factor de risc pentru leziune discala.

7. Deficit de control sfincterian, urinar si/sau intestinal, asociat cu anestezia perineala în sa, cu sau fara, deficit neuromotor progresiv, factori de risc pentru sindromul de coada de cal (retentia urinara este asociata semnificativ sindromului de coada de cal mai mult decît alte semne de disfunctie sfincteriana).

8. Iradierea durerii pe fata postero-laterala a membrului inferior, sub nivelul genunchiului (includem în aceasta categorie si durerea cu caracteristicile mentionate, insotita de deficit neuromotor pasager care apare la efortul de mers, denumita si pseudoclaudicatie), factor de risc pentru hernia de disc lombar, stenoza de canal medular.

9. Antecedente traumatice recente (cadere de la înaltime, lovire, accident de circulatie, fenomenele dureroase rezultate în urma miscarilor de torsiune a coloanei, ridicarea de greutati, accidente casnice minore), nu sunt cosiderate semnale de alarma decât în prezenta factorilor favorizanti: osteoporoza, tratamente prelungite cu corticoizi.

10. Durere persistenta mai mult 6 saptamini de tratament conservator.

11. Antecedente de abuz de alcool si/sau abuz de droguri, factori de risc semnificativi pentru : infectii grave, traumatisme.

12. Suspiciune clinica de spondilita anchilozanta:

vîrsta primei aparitii sub 40 de ani ;

durere în decubit dorsal ;

durata mai mare de 3 luni.

Stabilirea acestor jaloane în demersul diagnostic, vine în ajutorul practicianului care poate lua decizii în recomandarea de investigatii ulterioare si/sau, trimiterea catre specialist în conditii de buna practica si cost eficienta.

În evaluarea semnelor de alarma, o mare importanta o are perceptia subiectului asupra durerii, care este influentata de conditiile favorizante, factori de natura psiho-sociala :

stressul ;

antecedente de tulburari anxioase si depresive ;

probleme în familie si /sau la locul de munca ;

simularea în vederea obtinerii unor avantaje materiale;

modul particular în care este perceputa durerea de catre pacient (7,8).

Examenul Fizic

Furnizeaza informatii suplimentare, utile în reconsiderarea prezentei semnalelor de alarma:

1. Aspectul general – emacierea, formațiuni tumorale decelabile la examenul fizic general, sugestive pentru patologie neoplazica.

2. Examinarea loco-regionala – deformarile coloanei vertebrale, modificari de consistenta la palparea regionala (împastare, contractura), sugestive pentru patologie specifica: infectie, neoplazie, posttraumatic (fractura).

3. Examinarea neurologica minimala – pune în evidenta deficitele neurologice ( senzitive si motorii ) si evolutia lor în timp :

o testele de pareza ale ramurilor sciaticului (SLE – dorsiflexia plantei, SLI – mersul pe vîrfuri) ;

semnul Babinski;

reflexe osteo-tendinoase: achilean, rotulian;

testarea sensibilitatii tactile, nociceptive si proprioceptive, la nivelul membrelor inferioare.

Aceste semne pun în evidenta prezenta si/sau evolutivitatea (progresia) deficitului neurologic care impune luarea deciziei de trimitere la specialistul neurochirurg.

4. Testul de elongatie a sciaticului (semnul Lassegue), omo- si contralateral, sugestiv pentru hernia de disc lombar.

Testul este considerat pozitiv atunci când, cu pacientul aflat în decubit dorsal, ridicarea pasiva a membrului inferior întins, sub 60 grd., provoaca durere pe fata posterioara a coapsei, care iradiaza pîna sub genunchi. Rezultatul negativ exclude hernia de disc în 95 % din cazuri.

Investigatii Suplimentare

Pentru cazurile în care unul dintre semnalele de alarma, menționate, este prezent, se recomanda efectuarea radiografiei coloanei lombare de fata si profil.

În prezenta semnalelor de alarma sugestive, pentru patologia tumorala sau infectioasa, sunt recomandate :

teste de laborator uzuale : VSH, hemoleucograma cu formula leucocitara ;

la rezultat negativ al radiografiei, investigații imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), în colaborare cu medicul specialist.

În prezenta semnalelor de alarma sugestive pentru hernia de disc si rezultate incerte sau negative la radiografia lombara, se pot recomanda investigații imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), în colaborare cu medicul specialist.(13)

Consultatia De Control

În absenta semnalelor de alarma, teste diagnostice suplimentare sau programarea pacientului pentru reevaluare, nu sunt necesare în primele 4 saptamîni de la debut, însa, orice schimbare în evoluție, sau persistenta manifestărilor după aceasta perioada, reclama reevaluarea.

Diagnosticul Diferential

Trebuie sa excludă patologia din afara coloanei vertebrale lombare cu durere în regiunea menționata: afecțiuni ale aparatului urinar, genitale, digestive, vasculare .

Lista De Control (Checklist)

Anamneza

Vîrsta peste 50_ sub 50_

Antecedente neoplazie_ infectii_ cutanate_ urinare_ HIV/SIDA_

tratamente : imunosupresive _ cortizonice_

traumatisme recente : cadere de la înaltime_ lovire_

accidente de circulatie_

accidente minore la vîrstnici_

Scadere în greutate (fara cauza decelabila)_

Febra : peste 38_

Durere: durata: mai mare de 6 spt._

exacerbare : permanenta (în repaus) _ legata de miscare_

iradiere : fara_ la nivelul fesei/coapse_ sub niv. genunchiului_

fenomene de însotire: deficit neurologic (perceput de pacient)_ motor_ senzitiv _ control sfincterian_ retentie urinara

Conditii de munca si viata : alcoolism_ abuz de droguri_ factori psihosociali_ stress _ anxietate/depresie _ fumat_ probabilitatea simularii_

Examenul fizic

Aspect general : normal_ emaciat_

Locoregional : deformari_ formatiuni tumorale_ contractura_ împastare_

Deficit neurologic : nou aparut _ progresiv_ sechelar /constant în timp_ – motor : mers pe vârfuri dificil_ mers pe calcâie dificil_ Babinski_ achilean_ rotulian_ – senzitiv : tactil_ dureros_ proprioceptiv_ anestezie perineala_

Probe speciale de elongare a sciaticului (Lassegue) : omolateral_ contralateral_

Evolutia Naturala A Bolii

În general, prognosticul imediat al afectiunii este bun, chiar si fara un tratament specific sau vizita la doctor, durerea poate trece. În 50% dintre cazuri se vindeca în decurs de o săptămâna. În 95% dintre cazuri se vindeca în mai putin de 3 luni. La 50-80% dintre pacienți, chiar cu forme moderate de durere lombara, apar recurente pe parcursul unui an. Frecventa si severitatea recurentelor creste la pacientii care au prezentat în trecut mai multe episoade de durere lombara si de durata mai lunga.

Factorii Care Pot Influenta Evoluția

Factorii individuali ;

tratamentul ;

conditiile de munca ;

interactiunea factorilor mentionati – modelul bio-psiho-social (ex.: în cazul durerii cronice, este importanta cooperarea cu pacientii care suporta diferit durerea si stressul provocat de aceasta, în vederea prevenirii somatizarii durerii).

Monitorizarea Evoluției

Scale de apreciere a durerii ;

repetarea examenului clinic (valoarea diagnostica a diferitelor elemente ale ex. clinic);

paraclinic.

Abordarea Terapeutica

În absenta factorilor agravanti (red flags), tratamentul este similar pentru majoritatea pacientilor cu intoleranta la miscare sau unele activitati, intoleranta produsa de un episod acut de durere lombara. Pacientii trebuie lamuriti ca nu este vorba despre o problema grava si sa se astepte la o recuperare rapida, oferindu-le informatii clare despre problema aparuta, durerea lombara, sa fie ajutati în obtinerea confortului prin metode de control ale simptomelor si sa li se recomande modificarea activității.

Tratamentul În Durerea Lombara: Metode, Dovezi Ale Eficientei, Indicatii.

Cheia succesului, în aplicarea unui tratament contra durerii, este educatia si nu aparitia unui nou medicament sau dispozitiv de înalta tehnicitate.

Mijloacele existente ne pot ajuta sa ne desfasuram activitatea daca medicii si asistentele sunt bine instruiti, gata sa risipeasca miturile si ideile preconcepute, asumându-si responsabilitatea de a oferi un bun control al durerii.

Cel mai usor de spulberat mituri este atunci când exista dovezi! În durerea lombara acuta, facem următoarele recomandări :

1. Recomandarea de a ramâne activ:

Pacientii cu durere lombara acuta pot sa-si usureze suferinta mentinându-se în activitate,dar limitând sau evitând, o perioada de timp, activitatile specifice care duc la cresterea stress-ului mecanic asupra coloanei vertebrale.

Medicii vor recomanda, pacientilor cu durere lombara acuta, activitatile fizice care pot fi efectuate «în siguranta» si sa creasca progresiv activitatea fizica pe parcursul a mai multor zile sau saptamâni.

Medicii vor recomanda salariatilor din industrie sau celor care desfasoara activitati ce pot duce la aparitia durerii lombare sa nu întrerupa serviciul sau sa-si reia activitatea cât mai curând posibil, tinând cont de vârsta pacientilor, starea generala de sanatate si de cerintele fizice necesare desfasurarii activitatii. Beneficii: recuperare rapida, cronicizare si recăderi reduse, scăderea nr. de zile de CM.

2. Tratamentul antiinflamator si analgezic:

AINS (antiinflamatorii nesteroide) sunt eficiente pe durata scurta de timp în ameliorarea simptomatologiei dureroase (puterea recomandarii = B).

Toate tipurile de AINS au efecte similare (puterea recomandarii = A).

AINS nu par sa fie mai eficiente decât paracetamolul (puterea recomandarii = C).

AINS au efecte secundare gastro-intestinale (iritatia mucoasei, ulceratii, sângerari), daca sunt administrate timp îndelungat (puterea recomandarii = B).

Medicii vor urma câtiva pasi necesari în recomandarile facute pacientilor, primul fiind prescrierea de paracetamol (acetaminophen), la intervale de timp regulate.

Al doilea pas în conduita de tratament il reprezinta administrarea de ibuprofen sau diclofenac, daca paracetamolul nu oferă un control adecvat al durerii.

Daca nu se obtin rezultate cu tratamentul anterior, se va recomanda o combinatie de paracetamol+codeina (650mg+60mg / 1000mg+60mg).

Beneficii : au efecte semnificative, administrate pe perioade scurte, usor mai eficiente fata de acetaminophen; toate AINS sunt la fel de eficiente si cu efecte secundare minime iar genericul ibuprofen este, probabil, cea mai buna alegere (efecte secundare minime si cost redus) ; paracetamolul este o alternativa rezonabila (cu eficienta usor mai redusa); adaugarea de codeina (60mg) a dus la cresterea semnificativa a efectului analgezic (comparativ cu paracetamolul simplu).

3. Inhibitorii de ciclooxigenaze:

Sunt la fel de eficienti ca AINS, deoarece inhiba enzima ciclooxigenaza-2, care mediază durerea.

Nu sunt la fel de dăunători ca AINS, deoarece nu inhiba enzima ciclooxigenaza-1, care este responsabila de ulceratiile gastro-intestinale produse de AINS.

Rofecoxib(50mg) sau Celecoxib(200mg), au acelasi efect ca si Ibuprofen(400mg), după sase ore de la administrarea dozei.

4. Miorelaxante:

Miorelaxantele sunt mai eficiente decât placebo. Diferite tipuri de miorelaxante au efecte similare. Medicii vor recomanda pacientilor asocierea unui miorelaxant (diazepam), numai pentru câteva zile (tinând cont si de efectele secundare: somnolenta si dependenta), în situatia în care tratamentul cu AINS si paracetamol sau paracetamol+codeina, nu ofera un control corespunzator al durerii.

5. Repaosul la pat (21, 25, 26):

revenire gradata la activitatile normale este mai eficienta decât repaosul prelungit la pat.

Comparativ cu mentinerea activitatii, repaosul nu are efect,dimpotriva, poate duce la scaderea tonusului muscular, debilitatea organismului, favorizarea aparitiei recurentelor si a cronicizarii.

Nu exista diferente între repaos si exercitii fizice usoare.

Între repaosul de 2 zile si cel de 7 zile nu este nici o diferenta si poate avea efecte secundare nedorite (comparativ cu placebo) si nu este la fel de eficient, comparativ cu terapiile alternative.

Majoritatea pacientilor cu durere lombara acuta nu vor primi recomandari cu repaos la pat.Repaosul de 2-4 zile poate fi o optiune pentru pacientii cu simptomatologie initiala severa,în principal cu iradiere în membrele inferioare.

Repaosul la pat trebuie considerat ca o forma profund nefiziologica si hazardata de terapie; sa fie recomandat numai în cazuri bine determinate si cu discontinuitate; situatiile în care se recomanda repaosul si durata de timp,trebuie înca definite.

6. Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale:

Desi s-au efectuat multe studii, având ca tema proceduri de fizioterapie sau terapii neconventionale, comparativ cu placebo sau alte terapii, rezultatele obtinute au aratat ca acestea nu au efecte, semnificative statistic, în ameliorarea simptomatologiei din durerea lombara acuta (puterea recomandarii = B).

În durerea lombara cronica si recurenta, facem urmatoarele recomandari:

1. “Educarea spatelui” (back school):

“Scoala“spatelui se face cu ajutorul unui grup educational, prin oferirea de informatii despre anatomia si functionarea spatelui, mecanica si postura. Se învata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de activitati fizice. Aceste programe s-au dezvoltat în Suedia, iar continutul lor poate varia mult.

Programele de educare a spatelui îmbunatatesc capacitatea functionala si starea de sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica.

Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta.

Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de reabilitare(eficacitatea este crescuta când se asociaza cu tratamentul durerii si al disfunctiei fizice, precum si în educatie/complianta).

2. Tratamentul comportamental:

Are efect pozitiv moderat asupra intensitatii durerii si efect pozitiv scazut asupra statusului functional, comparativ cu absenta tratamentului.

Asociat unui program terapeutic obisnuit, nu are efecte pozitive, pe termen scurt, asupra intensitatii durerii si a statusului functional.

Principiile terapiei comportamentale sunt eficiente si ca tratament psihologic activ.

3. Terapia prin exercitii fizice:

Exercitiile fizice, practicate cu regularitate, sunt arma cea mai puternica împotriva acuzelor lombare.Exercitiile fizice pot creste capacitatea aerobica, îmbunatatesc conditia fizica si ajuta la pierderea excesului de greutate care streseaza regiunea lombara.

Activitatea fizica este legata de o educatie scolara îndelungata, statut social ridicat si activitate sportiva regulata, de-a lungul anilor.

Exercitiile fizice sunt eficiente în tratamentul durerii lombare cronice, crescând capacitatea aerobica, diminuând senzatia de durere si invaliditatea fizica.

Exercitiile fizice destinate musculaturii abdominale si lombare pot duce la îmbunatatirea stabilitatii dinamice a trunchiului.

Este mai eficienta decât terapiile uzuale.

Combinarea exercitiilor fizice cu un program motivational, duce la cresterea complianței, scade nivelul durerii si al invaliditatii pe termen lung.

Suferințele coloanei lombosacrate apar tot mai frecvent în condițiile vieții moderne, ele reprezentând o cauză importantă, și în continuă creștere, de morbiditate pentru populația adultă a întregii lumi. Faptul că, omul modern se confruntă cu solicitări fizice tot mai mici, datorită automatizării și cibernetizării întregii vieți socio-profesionale și familiale, face ca decondiționarea la efortul fizic să reprezinte o constantă, care se exprimă în mod deosebit la nivelul musculaturii antigravitaționale, centura musculară a rahisului reprezentând o zonă de maximă vulnerabilitate; așa se explică de ce, solicitările uneori chiar moderate, exercitate însă pe un teren vulnerabil prin lipsa antrenamentului cotidian, declanșează frecvent suferințe care se cronicizează, dezechilibrând și decompensând funcțional coloana vertebrală, și în primul rând, segmentul lombosacrat.

În condițiile vieții moderne, datorită facilităților tehnice apărute în desfășurarea diverselor activități, ponderea efortului fizic scade la maximum, acesta fiind treptat înlocuit de efortul intelectual; dacă în țările dezvoltate acest fenomen este în bună măsură contracarat prin efectuarea mișcării fizice organizate, ca fenomen de masă, în țara noastră această parțială compensare este slab reprezentată la nivel populațional. În aceste condiții, musculatura suferă treptat prin neutilizare, un proces de decondiționare la efort. Grupele musculare antigravitaționale sunt interesate în mod deosebit, în cadrul acestui proces un loc central ocupându-l musculatura paravertebrală, în balanță cu cea abdominală, care prin decondiționare periclitează echilibrul segmentelor vertebrale. Neîntreținerea unei funcționalități corespunzătoare a acestei balanțe determină la început sindroame algo-funcționale la orice solicitare, care în timp determină tulburări de statică vertebrală, care ulterior prin cronicizare, exagerează dezechilibrul muscular. Lipsa antrenamentului cotidian face ca musculatura paravertebrală slabă să nu poată face față unei solicitări, uneori chiar moderate, declanșându-se astfel suferința clinică exprimată prin sindroame algo-funcționale lombosacrate, confundate adesea cu o suferință discogenă sau vertebrală. La început aceste suferințe sunt neglijate, mai ales dacă nu sunt foarte intense și dacă pacientul se autotratează cu un antialgic minor sau chiar cu un antiinflamator; ulterior însă el se adresează medicului de familie, care de cele mai multe ori ignoră diagnosticul real, invocând o suferință degenerativă sau traumatică (inclusiv discogenă) și-l tratează în consecință. Dar recidivele sunt tot mai frecvente și cu tablou clinic tot mai accentuat, astfel încât afectarea funcțională și absenteismul pe care îl antrenează sunt tot mai importante, tratamentele sunt tot mai costisitoare și pe perioade tot mai lungi, și în fapt nu se soluționează adevărata cauză declanșatoare a suferinței.

Iată de ce ne-am propus să studiem în dinamică aceste sindroame și răspunsul lor la tratamentul antiinflamator etapizat, susținut prin tratament fizical, știut fiind că aceste suferințe au o importanță socială deosebită suferința fiind specifică mai ales pacienților aflați la vârsta activă, că au o morbiditate importantă și că pot fi ușor confundate cu alte patologii lombosacrate mult mai grave, pretând la tratamente exagerate, dar în fapt ineficiente asupra cauzei reale.

Material și metodă

Am studiat un grup de 34 pacienți tineri, pentru o suferință lombosacrată declanșată în urma unui efort fizic. Examinările clinice și paraclinice au exclus alte cauze de boală – discogene, vertebrogene sau de altă natură. S-a constatat în schimb, prezența unor tulburări de statică ale segmentelor lombosacrat, uneori și dorsal, neglijate, dezvoltate în plan sagital și/sau frontal. (vezi tabel I).

Tabel I

Caracteristicile lotului

Manifestările clinice ale suferinței au fost cuantificate de la început, în funcție de intensitatea lor:

–         durerea lombosacrată

–         durerea referită fesier și/sau crural

–         limitarea dureroasă a mobilității pe toate axele de mișcare

–         durerea la palpare

–         contractura musculară

Din însumarea parametrilor cuantificați s-a obținut un scor clinic general, urmărit pe parcursul întregului studiu. (vezi tabel II).

Tabel II

Manifestările clinice ale suferinței

și evaluarea lor

Scor clinic general = 0 – 10 puncte

Tratamentul inițial a constat în administrarea combinată de Diclofenac (1tbx3/zi) – antialgic-antiinflamator, asociat cu Clorzoxazonă (2tbx3/zi) – decontracturant, timp de trei săptămâni. Tratamentul medicamentos a fost susținut de un complex recuperator fizical constând din termoterapie, urmată de electroanalgezie (CDD+curenți interferențiali), kinetoterapie de asuplizare paravertebrală și tonifiere abdominală, și masaj.

După o lună, pacienții au fost retestați pe aceeași grilă de evaluare, și s-a aplicat faza a II-a de tratament, constând din Diclofenac (1tbx3/zi) timp de două săptămâni, susținut de un program termo-kineto-massoterapic . Pentru a vedea remanența tratamentului aplicat în acest tip de suferințe, am reevaluat cazurile la 3-6 luni de la inițierea tratamentului recuperator, cu prilejul unor noi acutizări, la nivele mai scăzute decât primele. După evaluarea de etapa a III-a s-a aplicat doar trepiedul terapeutic fizical, termo-kineto-massoterapic, fără tratament medical, timp de două săptămâni.

Testarea pacienților s-a făcut pe baza aceleași grile de evaluare, luând în calcul aceiași parametrii clinici, a căror însumare a constituit scorul clinic general. S-a efectuat câte o evaluare inițială și finală pentru fiecare etapă de tratament – faza inițială, faza a II-a (la o lună ) și faza a II-a (la 3-6 luni). Mai precizăm că în funcție de scorul clinic general, pentru evaluarea mai precisă a gravității cazurilor am considerat trei nivele de gravitate:

– formele clinice grave de boală – scor clinic între 7-10 puncte

– forme de gravitate medie – între 4-6 puncte

– forme de gravitate mică (forme ușoare de boală) – între 0-3 puncte.

Am putut astfel evidenția, înainte și după fiecare etapă de tratament, repartiția cazurilor pe clase de gravitate și modul cum evoluează pacienții, de la clase de gravitate mai mare la cele de gravitate mai mică.

Rezultate și discuții

Evaluarea inițială ne-a dovedit prezența parametrilor la nivele mari de intensitate, ceea ce a condus la un scor clinic mediu de lot ridicat, de 7,53 puncte. Repartiția pe clase de gravitate arată că, inițial 79,4% dintre pacienți aveau forme severe de suferință (între 7-10 puncte) și restul de 20,6% forme medii.

Tratamentul inițial antiinflamator și decontracturant, susținut termo-electro-kineto-massoterapic, a fost aplicat zilnic timp de trei săptămâni. Rezultatele obținute după tratamentul inițial au fost bune:

durerea lombosacrată și cea referită au dispărut în proporție de 70,6%

durerea la palpare și contractura musculară au dispărut complet

limitarea dureroasă a mobilității s-a ameliorat în proporție de cca. 70% pe toate axele de mișcare

scorul clinic mediu a scăzut la doar 1,35 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate s-a modificat semnificativ, înregistrându-se recuperare completă în 67,6% din cazuri și forme ușoare de suferință în 23,5% din cazuri.

Am urmărit remanența în timp a acestor efecte și am constatat că la controlul de o lună fenomenele clinice recidivează la majoritatea cazurilor, dar la un nivel mai scăzut de intensitate, scorul clinic mediu a fost de 4,62 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate a arătat că 52,9% din cazuri erau forme medii și doar 17,6% forme severe de suferință.

Am considerat necesară aplicarea etapei a doua de tratament, constând din tratament antiinflamator – antialgic unic, susținut de un complex termo-kineto-massoterapic, aplicat zilnic, timp de două săptămâni.

Rezultatele obținute au fost superioare primei etape de tratament:

durerea lombosacrată a dispărut în 85,3% din cazuri

durerea iradiată/referită a dispărut la 94,1% dintre pacienți

ameliorarea mobilității s-a înregistrat în proporție de peste 88% pentru toate axele de mișcare

scorul mediu clinic de lot a scăzut la 0,62 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate ne-a arătat că doar 14,7% dintre pacienți mai prezentau forme ușoare de suferință, restul de 85,3% beneficiind de recuperare completă.

Remarcăm deci, remanența limitată în timp a efectelor primei faze terapeutice și necesitatea consolidării lor printr-o a doua etapă, la cca. o lună interval, în urma căreia rezultatele clinice sunt superioare. Bolnavii studiați au revenit la consultație după un interval variind între 3-6 luni, pentru acuze similare primelor consultații, dar de intensitate moderată la majoritatea cazurilor. Scorul clinic mediu al celei de-a treia consultații a fost de 5,44 puncte, iar repartiția pe clase de gravitate ne-a relevat în proporție de 88,2% forme medii și ușoare de boală.

Tratamentul fazei a treia a constat din același program termo-kineto-massoterapic, timp de două săptămâni, în urma căruia toți parametrii clinici s-au ameliorat între 90-100%, atingându-se cel mai scăzut scor clinic mediu, de numai 0,41 puncte. Recuperarea completă s-a obținut în proporție de 91,1%, restul cazurilor încadrându-se în forme ușoare de suferință.

Se constată deci, un răspuns mult mai bun în faza a treia de tratament, cu ameliorarea cvasicompletă a tabloului clinic, chiar dacă această etapă survine la un interval mai lung.

Studiul longitudinal al evoluției parametrilor clinici evocă ameliorarea gradată ascendentă, ca și remanența la nivele superioare a efectelor de la etapa a doua la etapa a treia de tratament.

Durerea lombosacrată dispare în proporție ascendentă, de la 70 la 80%, și apoi la peste 90% din cazuri, de la o etapă la alta de tratament. Explicația acestei evoluții constă în impactul ascendent al tratamentului medical antiinflamator, susținut corespunzător fizical: de la o etapă la alta tratamentul medical se simplifică (etapa întâi – dublă terapie, antiinflamatoare și decontracturantă, etapa a doua – tratament antiinflamator, etapa a treia – nu mai este necesară medicația), și o dată cu el, tratamentul fizical asociat se modifică, concentrându-se pe programul kinetic adecvat, care trebuie să devină o constantă a noului stil de viață pentru pacienții cu această patologie: dacă prima fază recunoaște un tratament fizical complex, următoarele faze se concentrează pe kinetoterapie, pregătită și susținută de termo și massoterapie. Concluzia asupra evoluției simptomului-cardinal al acestor sindroame, durerea lombosacrată, este că ea, și prin ea întregul tablou clinic derivat, sunt eficient “monitorizate” prin tratament antiinflamator de necesitate susținut de kinetoterapie; schimbarea stilului de viață și introducerea programului kinetic, ca și constantă a activităților zilnice, exclude chiar și folosirea antiinflamatorului.

Durerea referită dispare la început la peste 70% dintre cazuri și în final aproape complet. Nu trebuie să uităm că acest parametru, atunci când există, urmează îndeaproape evoluția “durerii lombosacrate”, evoluând relativ paralel cu aceasta: îmbunătățirea parametrului “durerea referită” este de cele mai multe ori mai rapidă și superioară “durerii lombosacrate”, fapt care apare evident și în rezultatele studiului nostru.

Durerea la palpare dispare integral de la început și răspunde la fel în fiecare fază terapeutică, dar importantă este remanența efectelor la controalele de o lună și 3-6 luni, când parametrul apare doar între 50-60% din cazuri, ameliorându-se complet după tratament. Acest parametru este, de fapt, expresia directă a solicitării musculoligamentare și ameliorarea sa traduce eficiența directă a tratamentului aplicat pe componenta musculoligamentară; faptul că evoluția este semnificativ favorabilă de la o etapă la alta, evocă o dată în plus eficiența schemei terapeutice aplicate, în care tratamentul antiinflamator se combină inițial cu decontracturantul pentru a asigura o potențare eficientă a efectelor ambelor droguri, pentru ca ulterior să asigure singur ameliorarea simptomatologiei; rolul tratamentului fizical de adjuvant al terapiei medicale este poate cel mai activ pe acest parametru, programul kinetic influențând în primul rând simptomatologia la acest nivel, musculoligamentar.

Limitarea dureroasă a mobilității are o evoluție ascendent pozitivă pentru toate mișcările:

flexia – ameliorare de la 67 la 88% și apoi peste 90% (fig. 3)

extensia – ameliorare de la 76 la 85% și apoi peste 94% (fig. 4)

inflexiunile laterale încă din faza a doua de tratament, și continuând și în faza a treia, ameliorare de peste 94%

rotația – ameliorare ascendentă de până la peste 90%.

Limitarea dureroasă a mobilității este, în fapt, expresia clinico-funcțională cuantificabilă a durerii, sub toate aspectele ei, și a contracturii musculare paravertebrale reflexe, pe care o vom analiza ulterior. Este deci firesc, ca evoluția favorabilă a parametrului să urmeze de fapt, evoluția parametrilor clinici cu care se corelează: și în cazul “limitării dureroase a mobilității” impactul tratamentului medical este evident, rolul medicației antiinflamatoare fiind semnificativ și puternic susținut de tratamentul fizical, mai ales de kinetoterapie care acționează direct pe componenta musculoligamentară implicată activ în mobilitate. Atunci când programul kinetic de întreținere devine o constantă a activităților cotidiene, parametrul “limitarea dureroasă a mobilității” nu mai apare decât inconstant și poate fi ușor compensat, fără tratament medical.

Contractura musculară paravertebrală dispare după fiecare serie de tratament, dar ceea ce este important, la controalele de o lună și de 3-6 luni se menține doar în jur de 14% din cazuri, răspunzând favorabil terapiei antiinflamatorii susținută fizical. Explicația este similară celei oferite de parametrul anterior, “limitarea dureroasă a mobilității”: contractura musculară paravertebrală apare reflex, atunci când solicitările se exprimă prin durere, prin toate aspectele ei, și se va ameliora o dată cu acestea, evoluând convergent cu limitarea dureroasă a mobilității, pe care o condiționează și ea. Dacă la început nivelul simptomatologiei algice este înalt, contractura paravertebrală reflexă atingând și ea nivele importante de intensitate și durată, pe măsură ce tratamentul aplicat ameliorează tot mai mult simptomatologia subiectivă și contractura musculară va reacționa paralel, spre nivele tot mai scăzute de intensitate, pe durate tot mai scurte și la un număr tot mai redus de pacienți.

Repartiția pe clase de gravitate arată scăderea drastică a ponderii cazurilor severe de la un control la altul (de la 79 la 17%, și apoi la 11%) și creșterea după fiecare etapă terapeutică a ponderii recuperării clinico-funcționale complete în grupul studiat (de la 67 la 85%, și apoi la peste 90%). Acest aspect concordă cu evoluția scorului clinic mediu , a cărui scădere este evidentă de la o etapă la alta, și evocă eficiența schemei terapeutice alese în care tratamentul antiinflamator – ca medicație de bază, și-a dovedit eficiența clinico-funcțională, fiind semnificativ potențat de tratamentul kinetic adecvat, susținut termo-massoterapic.

Aspecte clinice si tratament

În cadrul tratării traumatismului, scopul terapeutic este cel al reabilitării optime, care este acela al recuperării cat mai mult posibil a forței si funcționalității cu minim de suferința pentru pacient, care da posibilitatea pacientului de a-si relua aproape de normal activitățile zilnice pe cat de bine posibil. Kinetoterapeutul aplică o expertiză pertinentă in vederea atingerii acestui scop fără complicații inutile si întârzieri.

Un program de tratament bazat pe o evaluare corectă si atentă este obligatoriu pentru o recuperare de succes. Cu cat diagnosticul pacientului descrie mai precis problemele pacientului, cu atât mai bine va fi kinetoterapeutul in pregătirea planurilor de terapie individuală. După diagnosticul inițial sunt necesare controale auxiliare si modificări terapeutice in funcție de situația si solicitările care se modifică in timpul perioadei de reabilitare.

Combaterea durerii

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul si mersul. De asemenea, creează poziții vicioase, in special flexum. Ea trebuie tratata prioritar, atrăgându-se insa atenția ca o idoloritate a soldului poate deveni o „capcana” pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de alta parte, durerea din timpul sprijinului determina inhibitia musculara, a acelor muschi a caror forta este necesara sprijinului. Reeducarea acestor muschi nu se va putea face pe un sold indolor sau aproape indolor. Durerea are origini multiple: osoasa – prin hiperemia de staza in articulatie – prin cresterea presiunii intraarticulare, determinata de scaderea suprafetei portante sau de contractura musculara; periarticulara – prin tensiunea edmului posttraumatic si a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului. Putem influenta hiperemia pasiva osoasa (parțial), contractura musculara, edemul si inflamatia prin:

medicatia antiinflamatorie, antalgica si sedativa, in asociere, se utilizeaza intotdeauna, infiltratiile cu hidrocortizon si xilina, intra si periarticulare,dupa caz;

electroterapia antalgica(diadinamici, Träbert, medie frecventa, joasa frecventa)

diapulse (curent pulsat de inalta frecventa);

masaj reflex;

termoterapie(parafina, solux, ultrascurte, ultrasunet);

tractiune continua sau discontinua in ax(cateva zile), pentru a scadea presiunea intraarticulara

kinetoterapie fara incarcare

repaus la pat, evitarea sprijinului pe soldul afectat

Lupta contra edemului are mare improtanta si trebuie inceputa imediat dupa traumatism sau operatie, inca din perioada de imobilizare, ca si in continuare, dupa degipsare:

posturi antideclive;

mobilizari de flexie dorsala si plantara a piciorului, mobilizari ale genunchiului, mobilizari pasive ale soldului(daca sunt permise de articulatie pana la pragul dureros)

curenti excitomotori(joasa frecventa, medie frecventa), aplicatii pe masele musculare, eventual prin ferestre in aparatul gipsat, special lasate

masaj de drenaj contra edenmului, zonele subiacent si supraiacent

mansete pneumatice (angiomat) pentru gamba si coapsa.

Aceste masuri ajuta intoarcerea venolimfatica, scazand mult si pericolul tromboflebitelor, complicatie frecventa in traumatismele soldului sau dupa interventiile operatorii. De cele mai multe ori medicii ortopezi asociaza masurilor de mai sus medicație anticoagulanta in administrație prelungita. Uneori cu toate eforturile de a obtine un sold indolor, nu se reuseste. Astfel de pacienti trebuie retrimisi in serviciile de ortopedie, unde se va hotari interventia operatorie (osteotomie, tenotomii-Voss artrodeza). Stabilitatea soldului. Soldul preia, pentru a transmite spre sol, intreaga greutate a trunchiului. In mers sau ortastatism, postura umana este o balanta verticala in raport cu forta gravitatiei. Mentinerea starii de echilibru in jurul vectorului de gravitatie al corpului este asigurata in mare parte de sold.

Stabilitatea soldului este asigurata de:

factorii ososi – reprezentati de coaptatia aproape perfecta a suprafețelor articulare;

factorii ligamentari – asigura stabilitatea, in special anterioara prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) in poziție ortostatica, opunându-se caderii corpului inapoi;

factorii musculari – asigura mai ales stabilitatea posterioara (caderea in fata). Majoritatea factorilor de care tine stabilitatea soldului nu pot fi abordati de metodele fizicale de recuperare, cu exceptia musculaturii si, partial a pozitionarii membrului inferior.

Concluzii

În concluzie, știut fiind că sindroamele algofuncționale musculoligamentare lombosacrate sunt afecțiuni care recidivează frecvent, considerăm necesară urmărirea și compensarea lor prin recuperare periodică, fără să se aștepte recidivele sau instalarea eventualelor complicații, mult mai greu de tratat și de rezolvat.

Acest studiu propune o scală simplă de evaluare și urmărire a eficienței terapiei recuperatorii aplicate, dar mai ales propune încadrarea pacienților cu suferințe musculoligamentare lombosacrofesiere într-un program etapizat de recuperare medicală susținută fizical.

În opinia noastră, acest program trebuie să cuprindă o primă fază mai complexă de tratament inițial, urmată la o lună de un tratament de consolidare fără de care riscul recidivelor imediate este destul de important. După aceste două faze, considerăm utile curele de întreținere periodice, la intervale de cca. 3 luni, care să prevină reacutizările, să crească capacitatea de efort a pacienților și să introducă treptat programul kinetic de întreținere între activitățile cotidiene.

Nu trebuie uitat nici un moment că neglijarea acestor suferințe, la prima vedere banale, poate antrena în timp apariția unor complicații vertebrogen-discogene, mai greu compensabile, care implică tratamente recuperatorii prelungite, cu eficiență și remanență limitată asupra funcționalității segmentului lombosacrat.

Programul etapizat propus se dorește un mijloc de recuperare funcțională eficientă care să ajute reinserția totală a pacienților în activitățile cotidiene și scăderea absenteismului, și evident, să îmbunătățească condițiile de viață ale persoanelor de vârstă activă, crescându-le concret capacitatea de a răspunde la solicitările fizice.

BIBLIOGRAFIE

Maetzel A, Li L.:The economic burden of low back pain : a review of studies published between 1996 and 2001[Best Pract Res Clin Rheumatol 2002 Jan; 16(1): 23-30].

van Roy P, Barbaix E, Clarijs JP, Mense S.:Anatomical background of low back pain:variabilty and degeneration of the lumbar spinal canal and intervertebral disc[PubMed-indexed for MEDLINE].

Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto: An epidemiological study on occupational low back pain among people who worck in construction[J Nippon Med Sch 2001; 68(4)].

M. Bovenzi, C.T.J.Hulshof: An update review of epidemiologic studies on the relationship between exposure to whole-body vibration and low back pain(1986-1997)[Int. Arch. Occup. Environ Health (1999) 72: 351-365].

M. Friedrich,T. Cermak, I. Heiller: Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disabilty due to low back pain[Int Arch Occup Environ Health (2000) 73: 245-254].

N. Ratti and K. Pilling: Back pain in the workplace[BJ of Rheumatology 1997;36: 260-264]

Tamar Pincus, A.Kim Burton, Steve Vogel, Andy P. Field: A systematic review of psichological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain(Medline-SPINE 2002;27:E109-E120).

Carina O. Bildt Thorbjornsson, Lars Alfredsson, Kerstin Fredriksson, Max Koster,Hans Michelsen, Eva Vingard, Margareta Torgen, Asa Kilbom: Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range of occupations [Occup. Environ Med.1998; 55: 84-90].

Baciu Clement, “Kinetoterapia pre si post-operatorie”, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1981

Iaroslav Kiss, “Fizio-Kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului locomotor”, Editura Medicala, Bucuresti, 1999

Pásztai Zoltán, “Kinetoterapia in recuperarea functionala postraumatica a aparatului locomotor”, Editura Universitatii din Oradea, 2001

Viorel Carligelu, “Metode de Kinetoterapie aplicate pe articulatiile corpului uman. Shiatsu si Stretchingul.”