Tratamentul Fizical Kinetic DE Recuperare Asociat CU Alte Terapii Naturiste Dupa Leziuni ALE Membrelor Superioare

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC DE RECUPERARE ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE DUPĂ LEZIUNI ALE MEMBRELOR SUPERIOARE

MASAJUL – DEFINIȚIE, GENERALITĂȚI

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice, în scop fiziologic sau curativo – profilactic. Acțiunile manuale de masaj sunt cunoscute sub numele de manevre, manipulări sau procedee ce constau dintr-un ansamblu de mișcări specifice: de alunecare a mâinilor pe suprafața corpului, de apăsare, strângere și stoarcere a țesuturilor moi, de lovire ușoară și ritmică a părților cărnoase, de scuturare a segmentelor corpului și alte diverse mișcări. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează după anumite principii și reguli, are un început, o desfășurare prestabilită, un sfârșit.

Cele mai frecvente și cele mai utile manevre de masaj sunt cele manuale, care prezintă unele avantaje: mâna se mulează perfect pe toate regiunile masate, are aproximativ aceeași temperatură ca a tegumentelor de masat, „simte” exact dozarea și gradarea manevrelor, nu necesită decât o inițiere prealabilă în tehnicile de aplicare a masajului.

Procedeele mai eficiente sunt vibrațiile, mâna neavând posibilitatea funcțională de a realiza timp îndelungat aceste operații. Prin aplicarea manevrelor de masaj, se urmărește îmbunătățirea funcțiilor organelor, aparatelor și sistemelor organismului, în scop funcțional, dar și pentru tratarea ori prevenirea eventualelor afecțiuni sau îmbolnăviri, deci în scop curativo – profilactic și terapeutic. Așadar masajul nu se aplică decât acolo și cât este nevoie. Masajul se aplică cu un scop bine stabilit, datorită efectelor sale binefăcătoare asupra țesuturilor, organelor, aparatelor, sistemelor. Influențele masajului asupra organismului sunt multiple și de, aceea, greu de localizat. Există mai multe criterii de împărțire a acestora; alunecările și lovirile ușoare cu efecte mecanice directe asupra țesuturilor. Acestea măresc suplețea, elasticitatea tegumentelor și a țesuturilor subcutanate și musculare, activează circulația și cele mai importante funcții ale pielii. Manevrele de masaj ajută la descuamarea pielii și la creșterea celulelor tinere, la deschiderea canalelor de excreție și a porilor.

Acțiunile directe, mecanice ale masajului influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge, o evacuare a reziduurilor mai eficiente. Masajul îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

Efectele indirecte se manifestă și simetric pe membrul opus. De exemplu când pe unul dintre membre nu se poate acționa direct, din cauze foarte diferite se efectuează manevre de masaj pe membrul opus, efectele resimțindu-se și pe membrul bolnav. Unii specialiști mai descriu efecte obiective și subiective. Cele obiective depind în parte de influențele directe, mecanice ale aplicării manevrelor de masaj, iar cele subiective se manifestă asupra stării psihice și nervoase a individului. Astfel, la suprafața pielii apare o hiperemie locală, dar aceasta difuzează cu o stare de liniște, de mulțumire sau dimpotrivă cu o supraexcitare a sistemului nervos.

În general masajul prezintă o gamă largă de indicații dar are și unele contraindicații, fie totale și definitive, fie parțiale și temporale, grupate în funcție de localizarea lor pe țesuturi și organe. Contraindicațiile locale sau definitive sunt relativ puține, acestea fiind dictate de eventuale îmbolnăviri maligne grave, care s-ar putea înrăutăți prin masaj.

Masajul igienic

Aplicat în scop igienic, masajul constituie o metodă de îngrijire obișnuită a corpului. Masajul igienic poate contribui la îmbunătățirea continuă a sănătății oamenilor. Contribuie de asemenea la sporirea capacității funcționale a organismului și la creșterea rezistenței lui la efort, devenind un factor esențial profilactic și combatere a oboselii fizice.

Se aplică în special sub formă de automasaj, fie dimineața în legătură cu obiceiurile igienice clinice, ca spălatul … etc. Acest masaj se aplică pe o suprafață cât mai intimă a corpului, manevrele fiind executate într-un ritm viu și cu o intensitate medie, durata lui fiind scurtă.

Masajul terapeutic

Este recomandat subiecților în cazul unor accidente sau îmbolnăviri acute, fie ca tratament funcțional al leziunilor și tulburărilor evolutive, fie ca tratament recuperator, în cazul unor evoluții lente, prelungite al modificărilor morfo – funcționale sau ale altor sechele patologice.

Tratamentul funcțional are ca scop să vindece sau să analizeze leziunile și tulburările manifestate, cu păstrarea intactă a formelor și funcțiilor normale, cu prevenirea deficiențelor sau a altor urmări ale bolilor sau accidentelor.

Tratamentul recuperator urmărește să stimuleze procesele de vindecare lente, să grăbească involuția bolii sau a accidentului, să scurteze convalescența și să corecteze sechelele.

Leziuni care pot beneficia de efectele masajului

1. Leziunile țesuturilor moi de la suprafața corpului.

Lovirea brutală a pielii și țesuturilor subcutanate poate provoca plăgi, contuzii, hemoragii și întinderi sau rupturi ale ramificațiilor nervoase periferice. Multe din aceste răni lasă după vindecare sechele morfologice.

2. Leziunile mușchilor și tendoanelor.

Efortul fizic excesiv ca intensitate, durată poate să poate să producă la persoanele neadapatate sau obosite o serie de afecțiuni musculare care constau în întinderi, rupturi parțiale sau totale, smulgeri de la inserția lor pe periost. Aceleași leziuni se produc și la tendoane sau fascii.

3. Leziuni osoase.

Cele mai frecvente leziuni accidentale ale oaselor sunt fracturile, produse de forțe interne sau externe care le întrec rezistența. Ele se prezintă sub mai multe forme: complete sau incomplete, închise sau deschise, cu sau fără deplasare a fragmentelor, simple sau complicate.

CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND TERAPIA FIZICÂ

Tratarea traumatismului cu varietătile sale de răni si tehnicile terapeutice oferă un domeniu de căutare larg si fascinant pentru kinetoterapeut. Lucrand cu pacientii traumatizati, ca si in oricare interactiune profesională, se solicită o bună comunicare si recuperare intre kinetoterapeut, medic, asistente medicale, terapeuti profesionisti si toti ceilalti care sunt implicati in ingrijirea pacientului.

Aspecte clinice si tratament

În cadrul tratării traumatismului, scopul terapeutic este cel al reabilitării optime, care este acela al recuperării cat mai mult posibil a fortei si functionalitătii cu minim de suferinta pentru pacient, care da posibilitatea pacientului de a-si relua aproape de normal activitătile zilnice pe cat de bine posibil. Kinetoterapeutul aplică o expertiză pertinentă in vederea atingerii acestui scop fără complicatii inutile si intarzieri.

Un program de tratament bazat pe o evaluare corectă si atentă este obligatoriu pentru o recuperare de succes. Cu cat diagnosticul pacientului descrie mai precis problemele pacientului, cu atat mai bine va fi kinetoterapeutul in pregătirea planurilor de terapie individuală. După diagnosticul initial sunt necesare controale auxiliare si modificări terapeutice in functie de situatia si solicitările care se modifică in timpul perioadei de reabilitare.

In următoarele capitole sunt prezentate informatii detaliate privind proceduriile terapeutice. Prin urmare, diagnosticurile specifice si terapiile sunt discutate pentru fiecare tip de traumatism si pentru sechelele sale. In această discutie, desi nu este mentionat in mod specific fiecare caz, toate diagnosticurile indicate trebuie să inceapă cu colectarea informatiilor de baza si a datelor personale.

Următoarea schema de evaluare constă in mai multe faze consecutive, fiecare din ele implică observații specifice si proceduri de apreciere. In practica actuală, foarte rar un caz implică o singura componentă a elementelor evaluării generale; in mod obișnuit diferite metote sunt combinate, si elementul original este modificat (prin abandonarea sau adăugarea altor elemente) in timpul evaluării. Pentru a se concluziona, fiecare evaluare trebuie sa fie confirmată intr-un raport final detaliat.

Evaluarea terapiei fizice

Următoarele elemente din cadrul evaluării clinice pentru terapia fizică pot fi extinse dacă e necesar.

Date personale

nume

varsta

ocupatia

data accidentului

diagnostic

Informatii principale

istoric medical

chirurgia (tip, imobilizare, data)

examen radiologic

precautii

Observarea

pozitita

cicatrice/rani/taieturi

tulburări trofice: edeme, decolarea pielii

devieri comune, pozitia intra-articulara a oaselor

mobilizare, tinuta, mersul

Palpare

senzatia

temperatura, transpiratia

tonusul muscular si deplasare normală

atrofierea musculară, edem

puls

Măsurări/măsurători

circumferinta, compararea laterală, compararea primelor si următoarelor masurători

lungimea piciorului din decubit dorsal si in ortostatism, măsurat cu o bandă/panglică de măsurare

cursul miscării

capacitatea vitală

tensiunea arterială

Controlul muscular

forta musculară, rezistenta si coordonarea

disfunctionalităti in tiparul de miscare si mers

semne de reflexe modificate, spasmofilie

reactii de echilibru

Informatii de la pacient

gradul si consistenta durerii

efectul invaliditătii in viata de zi cu zi si profesională

Observatii suplimentare

comportament: cooperare, intelegere, disponibilitate

comportament social

Programul terapeutic

Următorul program terapeutic poate fi pregătit de o singură persoană. Succesiunea aplicatiei nu trebuie sa urmeze etapele evaluării clinice.

Profilaxia presiunii rănilor

pozitionare

activitate musculară pasivă si activă

exercitii in variate pozitii

Profilaxia pneumoniei

pozitionare

exercitii de respiratie

Profilaxia trombozelor/ imbunătătirea circulatiei

presare venoasă cu bandaje elastice si / sau crioterapie

ridicarea membrelor

ordinea mersului

exercitii izometrice si active

Profilaxia edemului

presare venoasă cu bandaje elastice si/sau crioterapie

ridicarea membrelor

masaj

exercitii izometrice si active

crioterapie

Mentinerea circulatiei

schimbarea pozitiei

masaj muscular si corectiv pentru tesut

hidroterapie (curenti, băi alternative)

crioterapie

electroterapie (curenti galvanici la tensiune inaltă si curenti deductibili)

exercitii pasive si active

Mobilizare

prevenirea contracturilor prin: – pozitionare

– exercitii active si pasive

eliminarea contracturilor prin: – terapie manuală

tehnici de relaxare

aplicări de gheată(daca nu sunt tolerate, e posibil si calde)

stretching

masaj conectiv de tesut

hidroterapie

tractiuni sustinute

Reeducarea musculară

electroterapie

FNP

Biofeedback

Tonifiere

electroterapie (stimulare electrică functional- FES)

exercitii active cu rezistenta cu / fără echipamente(FNP)

program de inot

pozitie de invătat

Pregătire functională si prin miscare

membrul superior: exercitii cu / fără echipament, activităti din viata de zi cu zi

membrul inferior: antrenarea mersului

TRATAMNETUL PROFILACTIC SI KINETOTERAPIA

Tratamentul profilactic preoperativ

In foarte putine cazuri de traumatism in care pacientul nu este adus direct de la locul accidentului si dus in sala de operatii, dar este spitalizat mai intai, apoi pregătit pentru operatie, kinetoterapeutul stabileste urmatorul program:

profilaxia pneumoniei prin: exercitii de respiratie, drenaj postural, pozitionări

profilaxia trombozei prin: compresie venoasă, exercitii pasive si active

profilaxia zonei de presiune prin miscare activă si schimbare de pozitie

mobilizare si tonifiere părtilor intacte ale corpului, presupunand ca imobilizarea zonei traumatizate s-a asigurat

Tratamentul profilactic al pacientilor imobilizati la pat

Tratamentul profilactic al pacientilor operati sau neoperati poateducarea musculară

electroterapie

FNP

Biofeedback

Tonifiere

electroterapie (stimulare electrică functional- FES)

exercitii active cu rezistenta cu / fără echipamente(FNP)

program de inot

pozitie de invătat

Pregătire functională si prin miscare

membrul superior: exercitii cu / fără echipament, activităti din viata de zi cu zi

membrul inferior: antrenarea mersului

TRATAMNETUL PROFILACTIC SI KINETOTERAPIA

Tratamentul profilactic preoperativ

In foarte putine cazuri de traumatism in care pacientul nu este adus direct de la locul accidentului si dus in sala de operatii, dar este spitalizat mai intai, apoi pregătit pentru operatie, kinetoterapeutul stabileste urmatorul program:

profilaxia pneumoniei prin: exercitii de respiratie, drenaj postural, pozitionări

profilaxia trombozei prin: compresie venoasă, exercitii pasive si active

profilaxia zonei de presiune prin miscare activă si schimbare de pozitie

mobilizare si tonifiere părtilor intacte ale corpului, presupunand ca imobilizarea zonei traumatizate s-a asigurat

Tratamentul profilactic al pacientilor imobilizati la pat

Tratamentul profilactic al pacientilor operati sau neoperati poate preveni complicatiile nedorite ca de exemplu simptome rezultate din staza sistemului respirator si circulator, contracturile si atrofia musculară. In timpul perioadei de spitalizare, pacientul este instruit si asistat de către terapeut.

Următorul tratament va trebui sa fie aplicat cu:

intensificarea functiei respiratorii prin exercitii de respiratie

stimularea circulatiei prin exercitii active

profilaxia trombozei prin aplicarea bandajelor elastice, a exercitiilor active

profilaxia zonei de presiune prin pozitionare, exercitii izometrice si izotonice, si dacă este posibil, schimbarea pozitiei

mobilizarea tuturor segmentelor care nu sunt imobilizate, de exemplu: genunchiul, degete, falange

prevenirea scăderii fortei musculare la toti muschii mobili prin FNP, echipament de sală, gantere etc

Este important sa se mentină ședințe intensive. In orice caz, exercitiile nu trebuie să producă durere in zona rănită sa nu interfereze cu procesul de vindecare.

Tratamentul profilactic al pacientilor cu brate rănite

După rănirea membrelor superioare pot apărea complicatii secundare nedorite. De cele mai multe ori, ele apar in timpul sau după o imobilizare in gips a unei sau mai multe articulatii. Aceste complicatii sunt caracterizate printr-o circulatie sangvină scăzută, o functionalitate si fortă scăzută in părtile adiacente ale extremitătilor si articulatiilor.

Pentru a evita aceste complicatii, pacientilor li se dau următoarele instructiuni in programul de exercitii:

ridicarea bratului rănit pe o pernă

exercitii ale articulatiilor care nu sunt imobilizate, ca de exemplu: umărul sau degetele

ridicarea temporară a bratului rănit in timpul mersului său din ortostatism; punerea a bratului pe coapse / genunchi, in pozitie relaxată, sau pe masa in pozitie sezandă

miscări si exercitii in gips, cat este posibil

exercitii pentru degete cu o minge de burete sau cu obiecte mici

activarea articulatiei cotului daca antebratul este gipsat

miscarea umărului in toate directiile dacă este mobilizat, din decubit ventral si din sezand sau ortostatism, in prima fază suportand greutatea bratului, iar apoi o miscare sustinută

Prin intermediul acestor exercitii, pacientul trebuie sa fie convis ca bratul poate fi activat fara sa agraveze rana. Pacientului trebuie sa i se sublinieze cat de importante sunt aceste exercitii pentru el si ca exercitiile efectuate regulat incurajeaza procesul de vindecare.

FRACTURILE: PRINCIPII GENERALE

Fractura este o intrerupere a continuității osului. De obicei este produs de o forță care depășește elasticitatea osului. Forța poate fi directă sau indirectă. In puține cazuri, fracturile nu se produc din cauza forțelor externe ci de forțele interne, ca de exemplu, o fractură endogenă sau o fractură produsă la nivelul joncțiunii mio-tendinoase (stress fracture) la atleti.

La copii si adolescenți la care cresterea osului este incomplectă, frecvent periostul ramane intact dupa o fractură. Aceasta

se numește fractură in “lemn verde”.

Fracturile care sunt caracterizate prin crepitații, dar fără intreruperea continuitatii masei osoase se numesc fisuri.

Fracturile spontane sau patologice se produc fara un traumatism adecvat. Ele au la baza procesele patologice ale scheletului, care in urma unui microtraumatism slabeste stabilitatea osului si duce la intreruperea continuitatii. Exemple de procese benigne principale ar fi osteoporoza si tumorile locale benigne sau leziunile tumorale. Cele mai frecvente cauze ale fracturilor patologice sunt fracturile maligne primare si secundare. Astfel de fracturi sunt metastaze originare din tumori ale sanului, rinichiului si tiroidei.

Diferenta dintre fracturile traumatice si fracturile de suprasolicitare este ca ultimele sunt cauzate de supraincarcarea cronica. Fracturile traumatice apar in urma unor pozitii defectuoase extreme, ca soldul in pozitie var, sau unor activitati, ca fractura de marsaluire.

Structurile adiacente zonei fracturate, in special vasele, sangvine nervii dar si muschii si temdoanele pot fi afectate.

O fractura deschisa se caracterizeaza prin penetrarea pielii si prin expunerea fragmentelor osoase. Acest tip de fractura, numită si fractura “complicata”, are un risc crescut de infectie. Astfel de fracturi sunt clasificate in:

fracturi deschise de gradul intai: penetrare usoara a pielii din interior fara o trauma grava a tesutului din jur

fracturi deschise de gradul doi: penetrare extinsa a pielii din interior si exterior cu trauma usoara a tesutului din jur

fracturi deschise de gradul trei: penetrare extinsa a tuturor structurilor pielii pana la zona fracturata

Efectele sistemice ale unei fracturi a unui os lung sunt in principal legate de circulatie. O fractura femurala sau pelviana poate produce un soc hemoragic datorita pierderii mari de sange. O alta complicatie grava este aparitia emboliei. Aceasta se intampla cel mai frecvent dupa o fractura a unui os lung, dupa distrugeri intinse ale pielii in contuzii grave, sau in arsuri. De asemenea procedeele de resuscitare pot cauza aparitia emboliei.

Fracturile oaselor antebrațului

Fracturile separate sau concomitente ale extremităților superioare ale radiusului și cubicusului sunt integrate în rândul fracturilor cotului.

Fracturile diafizare sunt leziuni grave căci afectează posibilitatea mișcării de pro-supinație și de aceea este necesară o reducere exactă a lor.

La adult, leziunea se produce de obicei ca urmare a unui șoc direct, iar la copil printr-un șoc indirect; căderea pe o mână, consecutiv căreia se fracturează mai întâi radiusul și apoi cubitusul.

Semne

Pacientul prezintă impotenta funcțională completă, susținându-și, cu mâna validă, antebrațul rănit în pronație. Regiunea lezată este umflată, acoperită de echimoze și deformată. Decalajul fragmentelor fracturate este vizibil, prin faptul că partea superioară a antebrațului este în supinație, iar partea inferioară, în pronație. Examenul radiologic este absolut indicat, pentru a se putea aprecia corect caracterele fracturii.

Tratament

Fracturile incomplete sau cele subperiostale ale copilului se reduc sub anestezie și se imobilizează timp de trei săptămâni în aparat gipsat.

Fracturile cu deplasare necesită o reducere exactă, pentru a fi evitată producerea de complicații tardive care au consecințe funcționale grave. Reducerea se efectuează cu ajutorul aparatelor de tracțiune sau prin extensie continuă, iar imobilizarea se face în gutieră gipsată. Este necesar controlul zilnic al imobilizării, pentru a se putea depista orice semn de constricție. Sunt necesare, de asemenea controale radiologice succesive, pentru a fi descoperite eventuale deplasări secundare ale fragmentelor osoase.

În fracturile cu deplasare mare este necesară osteosinteza cu placă metalică sau cu broșa centromedulară.

Clasificarea fracturilor

Fracturile, clasificate dupa directia de intrerupere a masei osoase, sunt transverse, oblice, logintudinale, cominutive si in spirala. In functie de mecanism, fracturile sunt cauzate fie de o forta directa externa fie de o suprasolicitare interna. Un impact puternic si rapid produce o fractura cu suprafete netede. In plus, indoirea si /sau contusia poate produce fragmente cuneiforme (ascutite) (doua fragmente cuneiforme se numesc fractura in “fluture”). In principal oasele spongioase (vertebrele, calcaneul, capul tibial) sunt predispuse de la deformari grave pana la fracturi prin compresie. O fractura prin compresie este cauzata de o presiune brusca si puternica, afectand in principal oasele invecinate articulatiilor si vertebrelor. Majoritatea fracturilor ale oaselor lungi sunt cauzate de presiuni laterale. O fractura in spirala este cauzata de o presiune prin rotare.

Adesea tipul fracturii se refera la zona fracturii, de exemplu, o fractura mediala sau laterala a gatului femural. In special, fracturile la adulti sunt descrise de locul si de felul fracturii:

dislocare laterala de o parte

dislocare longitudinala

dislocare cu deviatie in ax

dislocare prin rotare

La copii, fracturile apropiate de articulatie pot fi problematice. Un impact brusc deasupra platoului epifizar la un os in crestere poate impiedica cresterea osului.

Dupa Aitken, urmatoarele leziuni sau fracturi epifizare pot fi clasificate in:

Aitken 0: separare epifizara necomplicata cu/fara dislocare

Aitken I: deplasarea epifizei cu fragment metafizar

Aitken II: fractura de-a curmezisul a platoului epifizar

Aitken III: fractura a platoului epifizar cu fragmente metafizare si epicondiliene

Un tip special de leziune este compresiune epifizara cu microfracturi a platoului epifizar si a osului spongios.

Simptome clinice

Simptomele obiective(relevante) a unei fracturi sunt deformarea osoasa(modificarea formei si asezarii), mobilitate anormala, frecarea fragmentelor osoase intre ele (crepitatii), si, intr-o rana deschisa, fragmente osoase vizibile. Fiecare din aceste simptome contribuie la un diagnostic exact. Simptomele nerelevante sunt edemul(in special cauzat de hematom), durere, si pierderea functiei, deoarece leziunile tesutului moale pot sa prezinte aceleasi simptome. Mobilitatea anormala si crepitatia nu apar in fracturi incomplete, cand tesutul moale nu este prins intre fragmentele osoase , si in dislocare.

Incercarile de a determina existenta acestor simptome pot fi dureroase. Diagnosticarea radiografica a fracturii este mai putin dureroasa si cea mai relevanta metoda de diagnosticare. Sunt necesare radiografii in doua planuri. Radiografiile repetate pot confirma diagnosticul propus si de asemenea de a da informatii despre procesul de vindecare. Frecvent, fisurile apar pe radiografie doar dupa 10 zile de la leziune; de asemenea la acest punct, fisura subtire ca un fir de par este mai vizibila datorita inceperii resorbtiei osului.

Aliniamentul gresit poate cauza o deviere in ax sau o curbura anterioara sau posterioara. Fragmentele osoase se pot separa intr-o masura care poate fi mai mare sau mai mica decat diametrul diafizei. Dislocarile la zona fracturata pot produce scurtari, mai putin frecvente elongarea sau rotarea. Adesea rotarea nu este diagnosticata intr-o masura optima si, in astfel de situatii, se poate vindeca in rotare anormala.

Vindecarea fracturii

Vindecarea fara complicatii a fracturii

Tesutul osos este capabil de regenerare. Conditia de refacere a continuitatii osului este formarea unei punti la nivelul intreruperii osoase. Ca si alte tesuturi, vindecarea primara si secundara este posibila. Daca fragmentele sunt prea apropiate unele de altele incat sa permit vascularizare din exterior(periost) sau din interior(osteon), procesul de vindecare porneste din capilarele sangvine din canalele Havers. Acest tip de vindecare, fara formarea vizibila a calusului, se numeste vindecare primara. Daca exista o distanta intre fragmente, intre care capilarele sangvine peiostale sau osteonale sa se poata dezvolta, vindecarea osului va incepe in hematomul format intre fragmente si se va forma un calus. O fixare a calusului dintr-o retea cu ochiuri neregulate se formeaza prin transformarea celulelor de legatura in cartilaj si formarea celulelor osoase. Structurile calusului se diferentiaza longitudinal sub influenta solicitarilor mecanice. Solicitarile duc la stabilirea unor campuri electrice, care in schimb duc la formarea unui nou calus. Dupa obtinerea unei stabilitati, initial hipertrofia calusului osteonal si periostal se reduce aproape la dimensiuni normale. Conditiile necesare pentru acest proces sunt (1) irigarea suficienta cu sange a osului si a tesutului cel inconjoara, (2) imobilizarea corecta timp suficient, si (3) conditii curate si fara complicatii (fara infectii).

Vindecarea fracturii cu complicatii

Complicatiile apar in urmatoarele circumstante:

circulatia insuficienta a sangelui prin os si prin tesutul cel inconjoara, existenta unei boli vasculare, si scaderea circulatiei datorate traumatismului si complicatiile sale, ca necrozarea fragmentelor

imobilizare insuficienta (instabilitate mecanica) in timpul fazei de vindecare

defecte locale (lipsa substratului osos, interpunerea tesutului muscular)

infectie locala(dupa fracturi deschise si osteomielita)

in urma administrarii unor medicamente (cortizon, citostatice,anticoagulante)

Daca irigarea cu sange este buna, dar fractura este instabila, calusul periostal creste exagerat fara a uni fragmentele. Rezultatul este o pseudartroza hipertrofica. Totusi, daca scaderea circulatiei sangelui, infectarea, sau administrarea de medicamente interfera cu formarea calusului, va aparea o pseudartroza atrofica. Fractura este legata prin tesut conjuntiv. Ambele pseudartroze sunt caracterizate de durere la incarcare, instabilitate, hipertermie si limitare functionala.

Tratamentul fracturii

Tratamentul unei fracturi este indreptat catre refacerea functiei zonei afectate. Recuperare complecta este de obicei realizata de refacerea formei initiale, evitand pozitionarile gresite si nemiscarea articulatiei.

Exista doua tipuri de interventii chirurgicale: fara fixare interna si cu fixare. Ambele tipuri se folosesc de principiile fundamentale ale tratamentului fracturii: (1) repoziționarea; (2) imobilizarea; (3) reabilitare.

Tratamentul chirurgical fara fixare

Repozitionarea fragmentelor este facuta sub anestezie generala sau locala, care amandoua suprima durerea si produc relaxare musculara, care permite asezarea exacta a fragmentelor. Procedura necesita ca fragmentele sa fie repozitionate si miscate in pozitie corecta prin presiune laterala. Procedura de imobilizare este dependenta de tipul fracturii. Ortezele sunt cel mai frecvent folosite. Orteza trebuie sa imobilizeze ambele articulatii adiacente zonei fracturate. Ea poate fi impartita inferior pana la piele pentru a evita edemul posttraumatic sau postoperator si necroza.

Imobilizarea poate fi extinsa daca orteza nu ofera stabilitate suficienta și / sau fragmentele nu pot fi reduse suficient. In acest caz, tragerea ferma in lungul axei elimina scurtarea sau poziționarea greșită, iar zona fracturata este protejata de tesutul moale din jurul acesteia. De indata ce fractura este legata prin tesut conjunctiv, in mod normal o orteza este pusa.

Procedeele de reabilitare sunt incepute in timpul si dupa consolidarea fracturii. Chiar in timpul imobilizarii kinetoterapia poate avea efecte benefice pentru zona fracturata si starea generala a corpului. Kinetoprofilaxia este inceputa in timpul fazei acute pentru a evita tromboza. Pacientii in varsta si cei slabiti necesita mentinerea circulatiei. Complicatiile – ca pneumonia, tensiunea arteriala impreuna cu escare a pielii, si infectii urinare (datorita deteriorarii tensiunii arteriale, in special datorita ridicarii (inaltarii) membrelor inferioare)- sunt contracarate printr-un tratament adecvat. De indata ce se instaureaza stabilitatea necesara se incepe terapia folosind un exercitiu cu cresterea incarcarii.

In procesul tratamentului nechirurgical implica o considerabila perioada de imobilizare, iar inactivitatea membrului afectat trebuie evitata. Daca nu, complicatiile locale vor aparea, incluzand scaderea circulatiei sangvine, atrofia osului si a muschiului, si redoare articulara. Rezultate mai generale sunt scaderea mobilitatii si o limitare a functiilor vitale. Astfel, mentinerea suficienta a circulatiei sangvine este vitala. O astfel de mentinere poate agrava local daca noile fracturi sunt puse intr-un bandaj in spirala, iar drenajul sangvin si irigarea cu sange a zonei fracturate sunt reduse de formarea unui hematom si edem. Pot aparea leziuni nervului, necroza tesutului moale si a muschiului. Alte complicatii datorate insuficientei vasculare sunt calcifierile, contracturile, si chiar amputarile.

Deficitele circulatorii, in timpul imobilizarii, pot fi recunoscute dupa decolorarea albastruie a pielii, imflamarea tesutului moale, paloare distala a membrelor, durere, si sensibilitatea si mobilitatea afectate. Daca ridicarea initiala a membrului sau medicamentatia nu reusesc combaterea edemului posttraumatic, orteza trebuie sa fie destransa imediat sau inlaturata. In traumatismele deschise, scaderea irigarii cu sange poate favoriza dezvoltarea unor organisme anaerobe, ca antrax sau tetanus.

Avantajele in folosirea ortezei sunt ca permit mobilizarea timpurie si faptul ca fractura ramane acoperita. Dezavantajele sunt ca imobilizarea nu este complecta si exista riscuri ca: “boala de fractura” si atrofia Sudeck.

Tratamentul chirurgical cu fixare

In tratamentul chirurgical cu fixare, fragmentele osoase sunt repuse exact si prinse cu un dispozitiv ferm de fixare; aceasta permite kinetoterapia imediat dupa operatie si previne problemele de circulatie, atrofia musculara, si redoarea articulara. Avantajele tratamentului chirurgical sunt acelea ca permit exercitii active postoperator(prevenirea “bolii de fractura” ), repozitionarea exacta, si tratarea pacientului cu politraumatism. Dezavantajele sunt riscul infectarii (1-2%) si erori tehnice in necesitatea si performanta interventiei chirurgicale. Una din doua metode pot fi folosite: osteosinteza stabila sau osteosintenza adaptata.

Osteosinteza

Principalele scopuri a unei osteosinteze stabile sunt o functionare normala a articulatiei si muschiului cu zona fracturata intr-o pozitie anatomica neutra si o faza de vindecare suficient protejata. Urmatoarele tehnici sunt folosite:

Tija medulara. O fractura transversala sau oblica este stabilizata folosind o tija metalica pentru a fixa cele doua capete ale fracturii, folosind pricipiul “conducta in conducta”. Cu aceasta tehnica, chiar stabilitatea cu incarcare poate fi obtinuta. Tija intramedulara are avantajul ca permite miscarea articulatiilor distale si proximale fata de zona fracturata.

Placa. O placa metalica se foloseste cand tija metalica nu este adecvata, de exemplu, in fracturile membrelor superioare si in zona metafizara. Placile compresive sunt folosite in fracturile transversale si oblice; placile neutralizante sunt folosite in fracturile cominutive; si placile de suport(intarire) sunt folosite in fracturile oaselor spongioase.

Fixator extern. Un dispozitiv 2 sau 3 dimensional transmite forta fixatoare prin implantarea cuielor si suruburilor prin piele. Fixarea externa se foloseste in fracturi cominutive si mixte cu sau fara infectare.

Osteosinteza, care foloseste brose, inele, sau suruburi, este un proces de tratament care duce la o osteosinteza stabila.

Aceste tehnici sunt folosite pentru a vindeca fracturile cu deplasare la copii sau, in cateva cazuri, pentru a asigura o realiniere osoasa la adulti.

In anumite tipuri de fractura , o combinare a interventiei chirurgicale si imobilizare externa temporara este indicata, in special cand fractura este insotita de rupturi ligamentare. In cateva cazuri este nevoie in primul rand de o endoproteza, acestea sunt in fractura la pacientii in varsta si in cazul fracturilor cominutive grave ale articulatiilor. Osteosinteza creeaza conditii optime de refacere complecta a functiei. Endoproteza usureaza reabilitarea pacientiilor in varsta si un proces de vindecare mai rapid.

Osteotomia este taierea complecta a osului din motive terapeutice; procesul de vindecare este analog cu cel al unei fracturi. Osul este taiat aproape de articulatie pentru a favoriza tendinta de osificare in zona spongioasa a osului. Osteotomia este facuta cu dalta sau cu ferastraul (lama) oscilant dupa fragmentarea(disectia) segmentului osos. O indicatie clinica pentru o osteotomie este corectarea fracturii vindecate in pozitie gresita. De obicei, osteotomia de corectare este urmata de osteosinteza.

Principiile vindecarii fracturii la copii sunt relativ simple. Se doreste ca aliniamentul osos sa fie in lungul axei. Totusi, la copilul mic cu cat fractura este mai aproape de articulatie cu atat mai bine deviatiile pot fi tolerate, pana cand continuarea cresterii va adjusta gradual deviatia axiala. O repozitionare in ax in treimea mijlocie a osului trebuie sa fie cat mai exacta; totusi, un aliniament exact a lungimii nu este necesara, pentru ca hiperemia osului fracturat poate cauza o crestere exagerata pana la 4 cm. La copii, conditiile tratamentului fracturii fara fixare este favorabil, exceptie facand fracturile articulatiilor, care necesita fixare prin operatie. Pozitiile gresite prin rotatie, totusi, persista si trebuie sa fie corectate chirurgical.

La copii, consolidarea osoasa a unei fracturi se realizeaza mai rapid decat la adulti. Imobilizarea este necessara doar pentru o perioada relativ scurt, cu toate acestea ar trebui sa fie inclusa mai mult timp decat articulatiile invecinate, dat fiind nivelul ridicat al activitatii la copii. La copii, durerea este un bun indicator si un factor limitator in aprecierea intesitatii exercitiilor terapeutice. De-alungul unei perioade indelungate de timp, continuarea imbunatatirilor functionale pot aparea prin folosirea extremitatii afectate in timpul jocului si in activitatile zilnice.

Kinetoterapia este intotdeauna dependenta de tipul si localizarea fracturii. Avantajele si dezavantajele tratamentului trebuie a fi considerate cu atentie in functie de caracteristicile individuale ale pacientului.

Kinetoterapia trebuie sa fie adaptata la tipul fracturii. In cazul fracturilor stabilizate prin osteosinteza, se incep exercitii active cat mai devreme, dupa cateva zile de la operatie; aceasta stimuleaza circulatia sangelui si limfei, previne redoarea ariticulara si atrofia musculara. Kinetoterapia trebuie sa tina cont nu numai de locul de fractura ci si de starea generala a pacientului. Pacientii, care au fost imobilizati pentru o perioada lunga de timp, in special pacientii in varsta, necesita regulat terapie respirationala, mentinerea circulatiei, si prevenirea complicatiilor in urma imobilizarii la pat. Exercitiile cu amplitudine de miscare (r.o.m.) sunt aplicate extremitatilor afectate, si miscari active ale articulatiilor care nu sunt imobilizate pentru a evita redorile. Extremitatile intacte sunt miscate activ pentru a mentine circulatia. Precum a fost precizat, dupa o perioada lunga de imobilizare, simptomele dereglarilor circulatiei, ca paloarea sau decolorarea rosiatica albastruie a pielii, pot aparea impreuna cu inflamarea capsulei si congestia articulatiilor(rezultand pierderea conturului articulatiei), scaderea amplitudinii de miscare, si atrofia musculara. Amplitudinea redusa (in special la copii) dupa o perioada scurta de imobilizare este cauzata in principal de probleme musculare; mai tarziu, limitarea miscarii este produsa in principal de probleme ligamentare si capsulare.

Scoaterea dispozitivelor metalice

In majoritatea cazurilor dispozitivele metalice – ca placile, suruburile, brosele – sunt scoase ulterior, iar fixatorele externe trebuiesc sa fie scoase si ele. Dispozitivele metalice interne sau externe sunt scoase dupa consolidarea osoasa a fracturii sau dupa ce stabilitatea este realizata dupa o subluxatie sau o artrodeza.

Necesitatea scoaterii este evidenta in cazul fixarii externe care iese in afara prin tesutul moale si cauzeaza disconfort. De asemenea pastrarea fixatoarelor externe sporeste riscul invaziei agentilor patologici. De indata ce exista o dovada adecvata a consolidarii osului, fixatorul extern este indepartat. In functie de situatia locala, acesta este urmat de ortezare si kinetoterapie.

In general, dispozitivele de fixare interna sunt scoase aproximativ dupa un an, daca exista vindecarea osoasa este suficienta. Radiografic, partea externa a osului trebuie trebuie sa fie continua si canalul medular trebuie sa prezinte semne de regenerare.

Intr-o fixare cu doua placi, ar fi mai bine sa se scoata prima data o placa si a doua in anul urmator. O placa de osteosinteza cauzeaza un anumit grad de osteoporoza dupa remodelarea osului, pentru ca placa preia transmiterea incarcarii si osul incepe sa se degenereze din cauza inactiviatii. Dupa scoaterea dispozitivului, osul trebuie sa fie incarcat cu grija pentru a se evita o alta fractura, care este mai mult probabil sa se intample unde sunt gaurile suruburilor. De obicei ingrijirea special sau tratamentul dupa scoaterea cuiului Kuntscher nu este necesara. Carjele trebuie a fi folosite timp de 4 pana la 6 saptamani dupa fractura, si kinetoterapia ar trebui inceputa devreme.

COMPLICATII IN VINDECARE

Atrofia osoasa Sudeck (algoneurodistrofia)

Activitatea locala exagerata a sistemului nervos simpatic, descris de Sudeck, poate fi cauza schimbarilor vasomotoare si reactiilor de durere in urma unei boli sau unui traumatism.

Etiologie

Factorii fazorizantii sunt traumatismul, ingrijirea neadecvata a tesutului in timpul tratamentului, incercarile repetate de a corecta aliniamentul osos, ortezele sau bandajele constrictive. Leziunile partiale ale nervilor sunt de asemenea considerate a fi un factor cauzator; aceste leziuni apar in urma cresterii permeabilitatii celulare sau membranei celulare.

Tipuri

Atrofia osoasa Sudeck apare mai frecvent la membrele superioare decat la cele inferioare. Se disting trei stadii: acut, subacut, si cronic.

Aspecte clinice si diagnostic

De obicei pacientii cu algoneurodistrofie au o reactie de durere mai intensa decat in cazul unui traumatism puternic. De asemenea schimbarile degenerative ale coloanei cervicale pot contribui la sindrom. O instabilitate psihologica suspecta a pacientului poate duce initial a presupune ca experientiele anterioare legate de boala si hipersensibilitatea ar putea fi implicate. Luand in considerare toti acesti factori, tratamentul in stadiile initiale ale bolii Sudeck este necesara pentru o vindecare complecta.

Stadiile terapiei

Stadiul initial al atrofiei osoase apare aproximativ dupa patru saptamani de la traumatism. Un prim simptom este o durere violenta (arzatoare) care reapare spontan in articulatii si muschi, si mai putin in oase. Durerea este impreuna cu hiperemie, exudatie, si proliferare. Acest prim stagiu este caracterizat prin temperatura crescuta si decolorarea pielii; disparitia ridurilor, iar pielea are aspect lucios. Durerea apare spontan si se intensifica in timpul exercitiilor. In acest stagiu, radiografiile nu vor arata nici un simptom caracteristic.

Ingrijirea medicala in primul stadiu, daca nu s-a facut inca, este imobilizarea pentru a elimina orice complicatie. De asemenea este important sa se asigure ca circulatia nu este afectata de bandaje sau mulaj. Exercitiile active de relaxare si de stimulare se prescriu impreuna cu aplicari de gheata si pozitionari corecte. Terapia medicamentoasa ar trebui sa includa cortizon, calciu, sedative, sau antiinflamatoare.

In al doilea stadiu (dupa 2 pana la 4 luni), caracteristicile unei inflamatii cronice cu distrofie apar: scaderea circulatiei sangelui si metabolismului, piele lucioasa, schimbari ale unghiilor, si cianoza. Durerea spontana este inlocuita de durere in timpul miscarii si incarcarea extremitatii limitate partial sau complect. In final, extremitatea afectata devine albastra sau gri(cenusie), pielea este rece, si secretia sudoripara si sebacee este redusa.

Examenul radiologic prezinta resorbtia osoasa, in special a osului spongios; zone patate decalcifiate aproape de articulatie; si subtierea cortexului. Muschii si-au pierdut tonusul, iar articulatiile au o amplititudine de miscare foarte limitata.

Ingrijirea medicala in al doilea stadiu: o recuperare aproape complecta este inca posibila. Tratamentul trebuie sa se bazeze pe observatiile clinice, care de obicei arata imbunatatiri in timp ce rezultatele radiologice raman inca negative. Mobilizarile facute de kinetoterapeut trebuie facute cu foarte mare grija; necesitatea exercitiului ar trebui redusa pentru a evita miscarea in cel de-al treilea stadiu. Miscarea, aplicarile de gheata, si stretching-ul pasiv sunt deosebit de importante. Medicamentele nu mai sunt eficiente.

In al treilea stadiu si ultimul, atrofia nu mai poate fi recuperata complect. Acum pielea este albastra si cianotica cu crestere anormala a parului si unghiilor, si secretia sudoripara anormala. Articulatiile sunt rigide datorita retractiei capsulei; muschii sunt atrofiati, si durerea scade. Radiografiile prezinta o structura rugoasa a osului spongios si un invelis subtire.

Pe langa orteze si bandaje, terapia in al treilea stadiu consta din exercitii pasive si active. Frecvent, terapia ocupationala este necesara.

Manipularile viguroase ar trebui evitate. Tratamentul ar trebui aplicat cu grija, initial exercitii active pentru articulatiile libere, incluzand si partea neafectata. Bandajele constrictive trebuie evitate. In cazul unui pacient anxios, aceasta situatie poate fi imbunatatita prin administrarea de calciu si sedative.

Kinetoterapia

Sindromul atrofic Sudeck poate aparea fie la membrul superior fie la cel inferior. Totusi, deoarece cele mai grave complicatii in procesul de vindecare apar in principal la membrul superior, urmatoarea dezbatere se va referi doar la tramentul acestui membru. Aceleasi principii terapeutice sunt aplicate la membrul inferior, doar cu modificari minore.

Profilaxia

Terapeutul ii explica pacientului importanta procedeelor profilactice descrise in prima parte a textului. Terapeutul lucreaza cu pacientul in mod adecvat si il invata sa faca exercitiile independent. Terapeutul trebuie sa se asigure tot timpul ca orteza sau bandajele sunt corect puse si sa-si dea seama daca corectarea miscarilor si pozitiilor este necesara.

Kinetoterapia

In fiecare faza a tratamentului a pacientilor cu neuroalgodistrofie, terapeutul trebuie sa aplice tratamentul cu mare grija, urmarind oricare semne de incompatibilitate sau stres, cresterea infalmarii, hipertermie, si durere. Daca un astfel de semn este observat, factor cauzator trebuie sa fie gasit si programul trebuie reevaluat si modificat.

Sunt preferate de obicei exercitiile active. Totusi, daca exercitul pasiv este necesar, ca in al treilea stadiu cand cateodata este necesar, terapeutul trebuie sa procedeze chiar cu mai mare grija.

Primul stadiu

Simptome

roseata

inflamare

temperatura locala ridicata

cresterea secretie sudoripare

limitarea amplitudinii de miscare, scaderea sau pierderea totala a functiei

durere spontana, frecvent cu durere in jurul gatului si umerilor

cresterea contracturii musculare

Aspecte terapeutice

relaxare

pozitii antialgice

exercitii de relaxare si de respiratie

profilaxia edemului si imbunatatirea circulatiei sangvine locale

pozitii ridicate

posibile, cu grija exercitii izometrice si izotonice

crioterapie (masaj cu gheata)

bai alternative (de la 36˚ pana la 18˚ C)

3. mobilizare si tonifiere: miscari active (de asemnea FNP) cu bratul normal si cu gatul si umarul

Al doilea stadiu

Simptome

decolorarea peilii

piele lucioasa

hipertermie locala

atrofie musculara

limitarea amplitudinii de miscare, partiala sau pierderea complecta a functiei

durere

anxietate datorita durerii

Aspecte terapeutice

relaxare

pozitii antialgice

exercitii de relaxare si de respiratie

FNP, zonele proximale

profilaxia edemului si imbunatatirea circulatiei sangvine locale

pozitii ridicate

cu grija exercitii izometrice si izotonice

crioterapie (masaj cu gheata sau exercitii in apa rece)

masarea pielii

mobilizare si tonifiere

miscari active, impreuna cu crioterapie, cu sau fara echipament

miscari active (FNP) cu bratul normal si gatul si umarul

activitati zilnice: reeducarea functiilor pierdute

Al treilea stadiu

Simptome

decolorarea pielii, piele rece si uscata

sensibilitate la rece

atrofie a testului moale

contracturi

considerabila pierdere a functiei

durere

Aspecte terapeutice

posibil, profialaxia edemului

ridicare, schimbari de pozitii

exercitii izotonice si izometrice

stimularea circulatiei sangvine

bai calde, bai alternative

masaj subacvatic cu evitarea zonelor apropiate de zona atrofiata

hidoterapie

masarea tesutului conjunctiv(local)

framantat (38˚C)

exercitii izometrice si izotonice

mobilizare

miscari active

tehnici de relaxare, incluzand stretching usor pasiv la sfarsitul miscarii

terapie manuala

tonifiere si activitati zilnice

miscari active, cu rezistenta

activitati zilnice

LIPSA DE CONSLOLIDARE A FRACTURII: PSEUDARTROZA

Etiologie

Lipsa de consolidare a unei fracturi si formarea unei false articulatii sunt cauzate de un contact si de o imobilizare insuficiente a fragmentelor osoase, care impiedica circulatia sangelui. Lipsa de consolidare poate rezulta datorita tipului de fractura, sau datorita fortelor de forfecare sau de contorsionare. De asemenea poate urma interventie chirurgicala, datorita interferarii materialului implantat, aliniamentul gresit al osului, slaba circulatie a sangelui, sau infectii.

Tipuri

Termenul “lipsa de consolidare a fracturii” este folosit cand consolidarea nu este complecta dupa o perioada de 6 pana la 9 luni. Dupa 9 pana la 12 luni, lipsa de consolidare a osului se numeste pseudartroza. Asa numita pseudartroza hipertrofica cu calus hipertrofic se disting de asa numitele tipuri hipotrofice datorita instabilitatii, care rezulta in urma resorbtiei fragmentelor si rezultand un defect al osului datorat lipsei circulatiei sangelui sau infectie.

Consideratii clinice si diagnostic

O pseudartroza tipica se caracterizeaza prin instabilitate a fragmentelor care misca intre ele. Cavitatea lor medulara din apropierea zonei fracturate este inchisa si acoperita histologic cu strat cartilaginos. Cateodata capsula pseudoarticulara este plina cu lichid. Simptomele pseudartrozei sunt mobilitate anormala si elastica, deformare si durere, in special in timpul incaracrii. Examenul radiografic prezinta tipul si locul fragmentelor.

Ingrijirea medicala

In tratamentul pseudartrozei, este important sa se stie daca circulatia sangvina este inca vitala, sau chiar scazuta. Abilitatea ei de a forma calusul este buna si chiar se distinge prin formarea calusului hipotrofic. De obicei, o pseudartroza hipotrofica cu circulatie sangvinica insuficienta contine fragmente necrozate si defecte osoase, si ofera conditii nefavorabile pentru vindecarea fracturii. In cazul unei pseudartroze infectate, abilitatea ei biologica regenerativa lipseste.

Ingrijirea medicala depinde de situatie. Tratamentul consta intr-o fixare stabila prin osteosinteza. Aceasta induce vindecarea pseudartrozei. Pseudartroza hipotrofica trebuie complectata prin transplant osos. Regenerarea osului spongios are cel mai mare potential de a forma o masa osoasa noua si de aceea este folosit in transplantele de os pentru a inlocui fragmentele osoase sau de unire a defectelor. Asocierea placii de osteosinteza cu transplantul osos a dovedit a avea succes in realizarea si mentinerea unei osteosinteze stabile. In plus, pot fi filosite electrostimularea si ortezele sau bandajele. Pentru ca o forta in lungul axului longitudinal stimuleaza vindecarea pseudartrozei, pseudartrozele in mijlocul diafizei pot fi supuse incarcarii printr-o tija intramedulara.

Kinetoterapia

Tratamentul chirurgical este mai des folosit decat tratamentul conservativ. Kinetoterapia poate fi începută de îndată ce stabilitatea este realizata. Simptomele, aspectele terapeutice, si tratamentul sunt la fel ca pentru fracturile care se vindeca intr-o perioada obisnuita de timp. Tratamentele esentiale sunt profilaxia edemului, imbunatatirea circulatiei sangelui, mobilizare si tonifiere, si, in final, activitati zilnice. Exercitiile care folosesc forte de forfecare sau laterale nu sunt permise.

In cazul lipsei de consolidare a fracturii, ca si in cazul vindecarii normale a fracturilor, exercitiile sunt facute fara rezistenta manuala pana la consolidarea fracturii. Totusi, s-a aratat ca conslidarea poate fi usurata daca pseudartrozele ale membrelor inferioare sunt supuse incarcarii devreme, partial si axial. Greutatea exacta este aleasa de doctor. In general, in acelasi timp pacientul incepe exercitiile in bazin, in apa adanca(panala piept sau umeri), si cu incarcare partiala folosind suport. Pentru a evita complicatiile nedorite, este important ca pacientul sa inteleaga si sa urmeze cu grija sfaturile terapeutului.

Osteomielita

Etiologie

Osteomielita traumatica este consecinta inflamatorie a traumei si/sau a tratamentului. Situatia are implicatii semnificante pentru succesul leziunii osoase. Este cauzata de microorganisme care invadeaza tesutul in timpul operatiei sau in cazul fracturilor deschise. Ingrijirea corecta a ranii in cazul fracturilor deschise si stabilizarea fragmentelor permit cea mai buna prevenire a osteomielitei. O infectie a osului este rara in leziunile ale tesutului moale.

Tipuri

Principalii agenti patogeni sunt Staphylococcus aureus, organisme Proteus, si coli Escherichia. Localizarea acestor agenti depinde de zona fracturata. Intr-o osteosinteza, depinde de marimea implantului. O forma speciala de osteomielita, care apare dupa implantarea intramedular a cuielor, este inflamarea intramedulara.

Osteomielitele se diferentiaza clinic in acute, subacute si cronice. Forma acuta devine evidenta doar dupa cateva zile sau saptamani de la traumatism sau operatie. Forma cronica poate sa nu apara timp de cateva luni sau chiar ani dupa traumatism sau dupa implantarea materialului osteosintetizant.

Aspecte clinice si diagnostic

Simptomele sunt durerea si umflatura, ca un semn local al inflamarii, si febra, ca o reactie generala a organismului. Mai tarziu, acumularea locala de puroi si inceperea osului de a se necroza pana ce circumscrierea formatiunilor se produce.

Ingrijirea medicala

Principalul focar de infectie trebuie vindecat; de obicei acesta necesita interventie chirurgicala prin care se indeparteaza puroiul si se extirpa tesutul infectat. Daca este posibil, materialul de suport este lasat si indepartat numai in cazul unei consolidari a fracturii. Fragmentele necrozate sunt indepartate, iar golurile sunt complectate cu os spongios regenerativ, chiar in cazul unei pseudartroze infectate. Spalarea cu antibiotice sau implantarea de antibiotice s-au dovedit a fi tehnici eficiente. Acoperirea pielii este o conditie importanta pentru vindecare, daca este posibil transplant de piele. Aceasta fiind posibila si mai tarziu.

Kinetoterapie

Tratamentul chirurgical

Recent, tratamentul chirurgical al osteomielitei a devenit in general acceptat (un model). După tratamentul infectiei principale si stabilizarea fracturii, kinetoterapia este inceputa cu examinarile obisnuite si cu program terapeutic. Tratamentul este in principal la fel cu cel al unei fracturi cu vindecare normala.

După o perioada lunga de imobilizare, in urma incercarilor nereusite prin interventie chirurgicala sau prin tratament conservativ, ecjilibrul electrolitic devine dezordonat. Acesta trebuie luat in considerare de terapeut, iar procedurile vor fi aplicate cu grija si cu o marire lenta a pasului.

Tratamentul conservativ

Rezulatatele examinarii vor determina cum va fi aplicata kinetoterapia. In timpul fazei acute, de obicei terapeutul urmeaza liniile tratamentul profilactic descris anterior. Totusi, pentru a evita alte complicatii a tesutului inflamat, vindecarea leziunii nu trebuie sa fie deranjata de aceste manipulari sau activitati.

După ce infectia a scazut, procedeele tratamentului conform orarului obisnuit trebuie modificate in functie de simptomele si necesitatile pacientului. Programul de lucru nu trebuie niciodata sa fie excesiv. Cea mai buna dozare este determinata de comunicarea in permanenta si atenta dintre terapeut si doctor.

CONTRACTURILE ISCHEMICE

Contracturile musculare datorita circulatiei sangvine insuficienta sunt observate in principal dupa fracturile produse langa cot, in special la copii, si dupa fracturile gambei.

Etiologie

Circulatia insuficienta a sangelui la nivelul muschilor duce la moarte celulara si la o cicatrizare permanenta si la o contractura a grupelor musculare afectate. Principala ischemie este cauzata de compresia arterelor in urma iesirii in afara a marginilor osoase ale fragmentului proximal, in cazul fracturilor humerusului deasupra epicondilului(complicatie mecanica a arterei brahiale); de bandaje sau orteze constrictive; de hematoane exntise; sau de material strain, ca si implanturile chirurgicale;de edem. De asemenea spasmele vasculare, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, si stagnarea sangelui datorita blocarii vaselor sunt cosiderate a fi factori favorizanti. Scaderea circulatiei sangvine apare datorita edemului si revenirii tensiunii arteriale.

Tipuri

Tesutul muscular necrozat este inlocuit de tesut cicatrizat, care cauzeaza contracturi ireversibile la falange si tarsiene.

Aspecte clinice si diagnostic

Semnele acute sunt durerea, lipsa pulsului arterial, scaderea temperaturii, lipsa extensiei falangelor si tarsienelor, inflamare locala, sensibilitate la palpare, si tulburari ale functiei senzoriale.

Dezvoltarea complecta a contracturii Volkmann este contractura in flexie a articulatiei pumnului si articulatiilor degetelor cu atrofia muschilor flexori ai antebratului. Articulatiile metacarpo-falangiene sunt hiperextinse rezultand o “mana in furculita” cu policele in abductie. Frecvent, in acelasi timp exista o leziune a nervului median, care se manifesta prin lipsa functiei senzitive a mainii.

Ingrijirea medicala

Tratamentul este directionat spre refacerea circulatiei arteriale (indepartarea bandajelor, reducerea ranii, incizia fasciei musculare). Evoluarea complecta a contracturii necesita exercitii aplicate cu grija. Frecvent sunt indicate ortezele ca masuri corective. Daca aceste tratamente nu reusesc, se indica o corectare chirurgicala, incluzand repozitionarea tendoanelor, scurtarea osului, si liza neuronala. Dupa aceea, sunt necesare antrenament fizic intens si ergoterapie.

Kinetoterapie

Tratamentul conservativ

Programul terapeutic trebuie sa includa urmatoarele proceduri:

imbunatatirea circulatiei sangelui

mobilizare: tratarea contracturii prin miscari active si activ-pasive, mentinute de bandaje

stimulare musculara prin electroterapie

tonifierea musculaturii degetelor, mainii si bratului

antrenarea in activitati zilnice

Tratamentul chirurgical

Dupa perioada de imobilizare, kinetoterapia cuprinde procedeele obisnuite: profilaxia edemului, imbunatatirea circulatiei sangelui, mobilizare, exercitii de tonifiere, si antrenarea in activitati zilnice. Aspectele specifice si intensitatea tratamentului sunt alese adecvat la fiecare faza a tratamnetului in functie de pacient.

Metode complentare naturiste folosite în recuperarea traumatismelor membrului superior

Spre deosebire de terapia alopată care folosește drept remediu medicamentul, terapia naturistă folosește remediile naturale preluate din natură și prelucrate foarte puțin sau deloc, bazându-se și pe reactivitatea și forțele proprii ale organismului.

BIBLIOGRAFIE

Kinetoterapie pre- și post operatorie – Ed. Sport turism București – 1981

Masajul general, special, reflexoterapeutic și pe meridianele chinezești – Viorel Cârligelu, Ed. Napoca Star, Cluj 2003

Cultură fizică medicală și terapie naturistă – Universitatea tehnică din Cluj Napoca, Cluj 1994

Medicină naturistă – Ed. Medicală, București 1987

Vademecum fitoterapeutic – Ed. Medicală, București 1984

Botanica farmaceutică – Radu A., Ed. Didactică și pedagogică, București 1974

Medicina în famile – Voiculescu Marin, Ed. Medicală, București, 1975