Tratamentut Recuperator Bft în Paralizia de Nerv Radial

PLANUL LUCRĂRII DE DIPLOMĂ

I GENERALITĂȚI ȘI DEFINIȚIE

II ETIOPATOGENIE (CAUZE ȘI MECANISME DE PRODUCERE)

III ANATOMIA PATOLOGICĂ

IV SIMPTOMATOLOGIE

A. ANAMNEZA GENERALĂ

B. STAREA PREZENTĂ

C. EXAMENUL CLINIC

V CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

A. CLINICE

B. RADIOLOGICE

C. DE LABORATOR

VI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

VII EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

VIII TRATAMENT

PROFILACTIC

CURATIV

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

CORECȚIA STĂRII PSIHICE

MEDICAȚIA

TRATAMENT ORTOPEDIC ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL

TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE (HIDROTERMOTERAPIE, ELECTROTERAPIE)

MASAJ

KINETOTERAPIE

CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

TERAPIE OCUPAȚIONALĂ

CURA BALNEO-CLIMATERICĂ

BIBLIOGRAFIE

Pagini 25

=== paralizia nv. radial ===

PLANUL LUCRĂRII DE DIPLOMĂ

I GENERALITĂȚI ȘI DEFINIȚIE

II ETIOPATOGENIE (CAUZE ȘI MECANISME DE PRODUCERE)

III ANATOMIA PATOLOGICĂ

IV SIMPTOMATOLOGIE

A. ANAMNEZA GENERALĂ

B. STAREA PREZENTĂ

C. EXAMENUL CLINIC

V CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

A. CLINICE

B. RADIOLOGICE

C. DE LABORATOR

VI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

VII EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

VIII TRATAMENT

PROFILACTIC

CURATIV

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

CORECȚIA STĂRII PSIHICE

MEDICAȚIA

TRATAMENT ORTOPEDIC ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL

TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE (HIDROTERMOTERAPIE, ELECTROTERAPIE)

MASAJ

KINETOTERAPIE

CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

TERAPIE OCUPAȚIONALĂ

CURA BALNEO-CLIMATERICĂ

BIBLIOGRAFIE

I. Definiție și generalități

Nervii periferici sunt nervi care asigură transmiterea informațiilor de la centrii nervoși medulari la organele efectoare, vase de sînge, viscere, glande, precum și invers, de la organele efectoare la centrii nervoși medulari.

Paralizia constă în întreruperea totală sau parțială a circulației influxului nervos pe aceste trasee, cu diminuarea sau abolirea funcțiilor organelor la care se distribuie nervul afectat.

Nervul radial se naște din trunchiul secundar posterior și din regiunea axilară se îndreaptă în jos și înafară, înconjoară humerusul și ajunge în lungul feței posterioare a brațului, apoi trece în gutiera bicipitală externă, la nivelul capului radiusului, împărțindu-se în două ramuri terminale:

Anterioară (senzitivă)

Posterioară (motorie)

Este nervul extensiei și supinației, inervînd la braț tricepsul, iar la antebraț mușchii din regiunea postero-externă.

Senzitiv inervează 1/3 mijlocie a feței posterioare a brațului, antebrațului, 2/3 laterale a feței dorsale a mîinii, fața posterioară a policelui și a primei falange a degetului II, III și ½ a inelarului.

Deține fibre vegetative.

Afecțiunile neurologice determină importante deficiențe motorii, senzitivo-senzoriale și psiho-comportamentale care transformă bolnavul, cel puțin într-o primă etapă, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistența socială sau familială.

Recuperarea, și mai ales readaptarea, unui individ cu deficite neurologice începe încă din faza acută a bolii, extinzîndu-se în timp, cel puțin doi ani, perioadă în care bolnavul poate redobîndi un anume grad de autonomie.

II. Etiopatogenie

Cauzele paraliziile de nerv radial sunt multiple :

Cauze locale:

1. Traumatisme directe – sunt cauzele cel mai des întîlnite în paralizia de nerv radial . Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive.

paraliziile imediate se pot produce prin plăgi cu leziuni de nerv (directă sau prin fragment osos – fracturi de humerus, radius sau cubitus), strivire sau elongatie acută a nervului.

paraliziile tardive sunt progresive și pot rezulta din înglobarea nervului într-un calus vicios sau într-un țesut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongații progresive în cursul unei atitudini vicioase posttraumatice.

Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului radial, fie indirect prin elongație în timpul manevrelor de reducere a focarului de fractură, fie direct prin contuzia sau secționarea nervului în timpul fracturii.

În cazul reducerii focarului de fractură prin osteosinteza cu placă, riscul paraliziei de nerv radial este mai mare la scoaterea montajului decît la aplicarea lui.

2. Compresiunea prelungită – acționează acolo unde nervul este în imediata apropiere a unei suprafete osoase, în circumstanțe favorizante cum ar fi scăderea nivelului de vigilență musculară (somn, anestezie, comă), consumul exesiv de alcool. Compresiunea prelungită mai este numită și "paralizia de duminică dimineața”, "paralizia îndrăgostiților" sau "paralizia bețivilor". Compresiunea prelungită poate apare în cursul actului profesional: șoferi, dirijori de orchestră.

3. Paralizii posturale – pot să apară în cadrul neuropatiilor recurențiale familiale. Diagnosticul va fi pus pe baza biopsiei care evidențiază leziuni de demielinizare.

4. Factori iatrogeni – apar datorită aplicării de garou, compresiunii pe marginea mesei de operație, injecții intraarticulare în regiunea posterioară a brațului.

Cauze generale – toate mononeuropatiile a căror cauza locală nu poate fi precizată trebuie să impună un examen clinic și paraclinic minuțios pentru depistarea unei afecțiuni generale: diabet, periartrita nodoasă, boli infecțioase sau intoxicații.

III. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Traumatismul nervului periferic poate afecta toate țesuturile: vasele, fibrele nervoase, țesutul conjunctiv.

La ora actuală există, și este acceptată, clasificarea în 5 grade de traumatism al nervului periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor nervoase și ale trunchiului nervos:

a) gradul I – dă naștere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic, ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat, niciodată extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de "liniște" blocajul dispare, iar funcția este complet restabilită.

b). gradul II – se caracterizează prin discontinuitate axonală, dar nu și a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular care după o perioadă ceva mai lungă de "liniște" începe regenerarea axonală. Recuperarea va fi completă.

c). gradul III – este mai serios, existînd o ruptura nu numai a axonului, ci și a peretelui endoneural, în această situație dînd naștere la adevaratul traumatism intrafascicular.

d). gradul IV – este vorba de un traumatism cu ruptură fasciculară și a țesutului de susținere al perimerului.

e). gradul V – îl constituie completa separare în două bonturi terminale ale nervului periferic.

Nervul radial -se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avînd origine în rădăcinile C5-T1.

Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu fața posterioară a acestuia (în treimea superioară) și apoi cu cea antero-externă (în treimea inferioara) , de unde se desface în ramurile terminale.

La antebraț intră în raport cu capul și gîtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiași os. Toate aceste raporturi, ca și poziția lui relativ superficială îl fac vulnerabil în fracturile membrului superior, ca și în alte traumatisme.

În raport cu topografia, leziunea de nerv radial poate fi:

paralizia totală a nervului, rară, datorită leziunii acestuia în regiunea axilară

în 1/3 medie a brațului (respectă tricepsul)

în 1/3 inferioară (respectă tricepsul și lungul supinator)

sub arcada fibroasă, între cele două capete ale scurtului supinator

IV. SIMPTOMATOLOGIE

Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general:

un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise

un deficit motor, interesînd mușchii dependenți de nervul radial, acompaniat de hipoflexie și atrofie musculară.

tulburări vegetative și trofice, a căror intensitate variază mult.

În paralizia totală sunt abolite sau diminuate mișcările de extensie ale:

cotului (triceps)

mîinii (radiali și extensor ulnar al capului),

a primei falange a degetelor (extensor comun și extensor propriu al degetelor II și V),

mișcările de supinație ale antebrațului (scurt și lung supinator)

abducție a policelui (lung, scurt extensor și lung abductor police)

Hipotonia și amiotrofia dezvoltate tardiv afectează mușchii posteriori ai brațului și antebrațului.

Pe fața dorsală a carpului, în leziunile vechi se poate observa o proeminență determinată de o subluxație a osului mare și a semilunarului.

Reflexele osteotendinoase tricipital și stiloradial sunt abolite.

Distribuția tulburărilor motorii induce o atitudine caracteristică a membrului superior cu antebrațul în semiflexie și pronație, cu mîna cazută în hiperflexie, " gît de lebadă" și degetele semiflectate.

Tulburările de sensibilitate – hipo sau anestezia, cuprind întreg teritoriu senzitiv al nervului, dar practic intereseaza în special fața dorsală a policelui și a primului spațiu interosos.

Pacientul cu paralizie de nerv radial se află în imposibilitatea de a extinde mîna în gestul salutului militar sau de a așeza mîna (marginea sa medială) pe cusătura laterală a pantalonului " semnul vipuștii "

Componenta vegetativă a radialului este puțin importantă, motiv pentru care tulburările vascular-trofice sunt rare .

Forța de pretensiune (flexia degetelor) este slab, deși flexorii nu sunt atinși. Aceasta se datorează imposibilității de a fixa pumnul în extensie cînd se flectează degetele. Dacă se fixează pasiv pumnul se constată că flexorii au forța normală.

Musculatura extensoare se atrofiază tîrziu, iar primul mușchi afectat este scurtul supinator. Sindromul scurtului supinator asociază o durere ce pleacă din regiunea epicondiliană și merge pe fața posterioară a antebrațului și a mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor mușchilor extensori.

Examenul clinic al unui pacient cu paralizie de nerv radial nu este ușor, deoarece ne putem înșela asupra diagnosticului din cauza "mișcărilor trucate" ce pot fi realizate. De aceea, acest examen trebuie făcut cu multă atenție.

Mîna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de " mișcări trucate " care trebuie evitate cu grijă în timpul reeducatorii motorii. În leziunile definitive, însă, trebuie promovate:

după flexia puternică a pumnului și a mîinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului, deși extensorii sunt paralizați. Dispariția acestei mișcări trucate este un prim semn că a început recuperarea.

extensia la metacarpofalangiene se poate realiza datorită interosoșilor. Dacă cerem pacientului să facă această mișcare, vom observa de fapt o flexie datorită contracției mușchilor intrinseci (interosoși). Dacă menținem metacarpofalangienele aproape extinse și solicităm extensia degetelor, observăm că ea se produce din articulațiile interfalangiene datorită interosoșilor, dar în același timp, metacarpofalangienele se flecteaza. Cel mai precoce semn al recuperării este dispariția acestei "mișcări trucate".

deși scurtul și lungul extensor al policelui sunt paralizați, pacientul poate executa totuși extensia ultimei falange, dar numai cînd policele este abdus și puțin flectat.

Prin anamneză se realizează primul contact dintre medic și pacient. De aceea, importanța ei depașește simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschizînd o cale a cunoașterii pacientului sub raport psihologic, social și educațional, aspect deosebit de important în alcătuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen lung).

Datele anamnestice trebuie se cuprindă atît date generale despre bolnav, cît și pe cele care lămuresc sediul și caracterul durerii, antecedentele evoluției bolii, factorii care o agravează și cele care o ameliorează, cît și impactul pe care îl are paralizia de nerv radial asupra mobilității articulare.

V. CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

Semne clinice

În cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea unui diagnostic corect se bazează pe existența unei paralizii flasce cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase și atrofie musculară. La acestea se adaugă:

absența evidențierii tendoanelor extensorilor de pe fața dorsală a mîinii în mișcarea de abducție forțată a degetelor.

absența corzii lungului supinator în mișcarea de flexie forțată a antebrațului, contra rezistență.

imposibilitatea de a extinde mîna în gestul salutului militar

imposibilitatea de a așeza marginea medială a mîinii pe cusătura laterală (semnul vipuștii)

Semne paraclinice

Acestea trebuie să vizeze două obiective:

demonstrarea naturii neurogene a leziunii

precizarea cauzei care a produs leziunea

Se vor face:

examenul electric (electromiografia) ce arată dacă denervarea este parțială sau totală (se va traduce prin absența în totalitate a potențialului de unitate). Apariția de fibrilații musculare în repaus, semn că atingerea axenală există, permite un prognostic rezervat cu recuperare lentă și eventual incompletă.

examenul de stimulodetecție cu măsurarea vitezei de conducere în fibrele senzitive și motorii.

examenul radiologic, (standard), computer tomografia, etc., sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic.

Examenele biologice uzuale (VSH-ul, hemoleucograma, glicemia, etc) vor fi orientate de la caz la caz.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Atrofia musculară sau paralizia flască nu sunt întotdeauna consecința lezării neuronului motor periferic.

Diagnosticul diferențial se face cu:

bolile primitive musculare

atrofiile leziunilor osteo-articulare

paralizia flască de la debutul unor sindroame de neuron motor central instalat brusc.

sindromul scurtului supinator asociază o durere ce pleacă din regiunea epicondilială și merge pe fața posterioară a antebrațului și mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor mușchilor extensori. Acest deficit motor este cel care permite diagnosticul diferențial cu o epicondilită banală.

VII. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Paralizia nervului este o afecțiune gravă deoarece compromite satisfacerea unor necesități din viața cotidiană. În cazul leziunilor bilaterale ale nervului radial funcționalitatea membrelor superioare se efectuează dificil.

Evoluția și prognosticul acestei afecțiuni sunt în funcție de cauza care a produs leziunea nervului radial. Aprecierea refacerii nervului radial, a evoluției spre vindecarea lezională este mai dificilă decît în cazul nervilor cubital și median datorită marii varietăți a posibilelor sedii lezionale de-a lungul nervului.

Din acest motiv s-a propus ca fiind cea mai practică aprecierea capacității de prehensiune a mîinii, deși radialul nu inervează direct mușchii principali ai prehensiunii:

S-a constatat că în paralizia radialului se conserva doar 25 % din capacitatea de prehensiune a mîinii.

Cînd mușchii radiali ajung la forța 3 capacitatea de prehensiune a mîinii ajunge la 50 % din cea normală.

Atunci cînd se reface și cubitalul posterior cu extensorul comun al degetelor, forța de prehensiune ajunge la 60-70 % din normal.

Ca orientare generală, ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm \ zi.

VIII. TRATAMENT

În cazul paraliziilor de nervi periferici, și deci și în cazul paraliziei nervului radial, tratamentul trebuie să fie profilactic, curativ și recuperator.

Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot să traduca suferința trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profesional, cît și prevenirea accidentelor prin injecție, aplicări de garou sau fixarea pe masa de operație în poziții greșite. De asemenea, presupune și o cunoastere corectă a structurilor anatomice în efectuarea actului chirurgical, cît și efectuarea unor manevre blînde în reducerea luxațiilor.

Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecțioase, dar și supravegherea corectă a tratamentelor cu potențial toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex și cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie ratională și evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

ca și în cazul oricarei alte afecțiuni, indiferent de natura ei, corecția stării psihice a pacientului are deosebită importanță. Bolnavul trebuie convins că participarea la programul recuperator are o deosebită importanță în recîștigarea capacității funcționale a mîinii, că afecțiunea sa nu-l face inferior față de cei din jur și că, respectînd programul de recuperare și indicațiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cîștigat ca prieten în întreg programul recuperator.

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanșate de cele mai mici mișcări sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijată: pozitionarea antideclină a antebrațului și mîinii, alături de masaj și celelalte metode luptă împotriva instalării edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul medicamentos vizează:

folosirea în doze mari de vitamina B1, B6, B12.

stricnina în doze progresive pîna la 18-20 mg\zi în mai multe prize.

regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic.

antiinflamatoare nesteriodiene: fenilbutazonă, indometacin, ibuprofen.

în cazul aparitiei de redori articulare și contracturi musculare se prescriu decontracturante de tip midocalm, clorzoxazonă, diazepam.

se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii, substanțe anestezice locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt utilizate în special sub formă de infiltrații locale.

pentru combaterea hipotoniei se administrează stricnină 1-4 mg\zi injectată subcutanat.

Tratamentul ortopedic presupune prevenirea retracturilor antagoniștilor musculaturii paralizate, care obligă la reposturarea în poziție neutră cu ajutorul atelelor fixe (lemn, sîrma, plastic, gips). Aceste atele sunt destul de incomode și, în plus, blochează orice manevră recuperatorie. Din acest motiv se preferă utilizarea "atelelor active" care nu numai că previn deviațiile, dar permit și o oarecare functionalitate a mîinii.

Ortezarea mîinii în paralizia nervului radial trebuie privită cu maximă prudența, preferabil fiind să fie utilizată numai cu scop functional și cu intermitență. Aceasta orteza are menirea de a menține pumnul și articulația meta-carpo-falangiană în rectitudine, policele în abducție, lăsînd liberă fața palmară a mîinii și a degetelor.

Tratamentul chirurgical este indicat în neuropatiile de cauză compresivă, unde trebuie îndepărtat factorul compresiv prin intervenție chirurgicală.

Scopul interventiei microchirurgice este de a restaura continuitatea anatomică. Se practică grefa de nerv sau transplantul de tendon.

Dupa o suturare chirurgicală a nervului radial sau chiar și acolo unde nu s-a intervenit chirurgical, dar paralizia unui segment de membru este totală, se pune problema pentru o perioadă scurtă de timp a imobilizării acelui segment sau a membrului superior în totalitate.

În general imobilizarea are 3 indicații principale :

a. protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului;

b. tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului radial (fractură, luxatie, entorsă).

c. prevenirea dezvoltării unor poziții vicioase datorate dezechilibrărilor musculare provocate de leziunea nervului postoperator.

De o deosebită importanță în tratamentul afecțiunilor nervilor periferici este tratamentul fizical – kinetic care cuprinde termoterapia, electroterapia, masajul, kinetoterapia.

Înainte de începerea tratamentului de recuperare se va evalua funcția motorie astfel :

m0 = paralizie completă

m1 = contracție vizibilă

m2 = musculatura antebrațului capabilă să se contracte împotriva gravitației (abia vizibil)

m3 = contracție împotriva gravitației

m4 = contracție împotriva unei rezistențe

m5 = contracție cu forța normală.

ELECTROTERAPIA

Cele mai importante efecte ale electroterapiei sunt:

stimularea electrică eficientă a mușchilor denervați, cu scopul menținerii tonusului și metabolismului lor pe perioada necesară pînă la reinervarea eficientă și reluarea funcției.

stimularea electrică a mușchilor cu inervație păstrată, cu efecte de creștere a forței de contracție

stimularea cu frecvențe adecvate pentru modularea durerilor acute și cronice

realizarea prin curenți unidirecționali (galvanic, curenți de joasă frecvență) a unor efecte de pătrundere transcutană a unor substanțe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză)

stimularea cu parametrii adecvați a musculaturii netede

efecte termice obținute cu unde electromagnetice de înaltă frecvență (unde scurte și microunde)

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenți exponențiali de joasă frecvență (10 – 200 Hz), după un prealabil electrodiagnostic care stabilește parametrii optimi de excitație. Stimularea se realizează cu stimuli apropiați de cei electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali, exponențiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor și frecvențelor, în funcție de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / durată, de coeficientul de acomodare și de datele EMG.

Contraindicațiile electrostimulării:

leziuni iritative la nivelul pielii

regiuni inflamate

aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker)

sarcină

aplicarea în regiunea inimii

Alte manevre folosite sunt:

Baia galvanică – combină acțiunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare între tegument și electrod și un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensități reduse ale curentului, evitîndu-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanică poate fi celulară sau generală.

În cazul paraliziei de nerv radial se va aplica baia celulară, avînd ca timp de aplicare între 10-30 min, într-un ritm zilnic sau la două zile.

Ultrasunetul se poate aplica în două feluri :

– prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei sau vaselină.

– prin contact indirect (în apă), cînd se interpune între capul emitațor și tegument un strat de apă.

În cazul aplicării prin contact direct, capul emițator trebuie să se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fără a se apăsa prea tare și impunînd o mișcare circulară. Este important să se folosească o viteză cît mai mică a capului emițator și trebuie să se urmărească ca în permanență să aibă un contact perfect cu tegumentul și să fie în poziție verticală față de acesta. De asemenea, în cursa emițătorului trebuiesc evitate zonele cu proeminențe osoase, cît și pe cele bogat vascularizate.

Undele scurte – au efect hiperemiant, de activare a circulației și a metabolismului tisular, cît și efect analgezic și decontracturant. Bolnavul trebuie să fie așezat pe o canapea care să aibă o saltea izolatoare și să nu conțină piese metalice, sau pe un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrăcat deoarece undele scurte străbat țesăturile din bumbac, lînă, material sintetic sau chiar gips. Trebuie înlăturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea concentrează cîmpul electric putînd provoca arsuri și compromite astfel tot programul recuperator.

TERMOTERAPIA

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia locală și sistemică,

reducerea tonusului muscular,

creșterea elasticității țesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie și masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicații:

Căldură profundă, produsă de diatermie și ultrasunete

Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetrație este mai redus, de numai cîțiva centimetri de la tegument.

1. Impachetarea cu parafină

Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantități de parafină la o temperatură mai ridicată. Manevra se repetă de 2 – 3 ori.

Acțiunea împachetărilor cu parafină: parafina provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor, pielea se încălzește la 38 – 40°C provocând o transpirație locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidențiază hiperemia produsă. După îrnpachetare se aplică o procedură de răcire.

2. Împachetarea nămol

Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40°C pe o anumită regiune. Durata unei ședințe este de 20 – 40 minute.

Acțiunea: nămolul are mai multe efecte:

– efect mecanic, producând excitația pielii datorită micilor particule componente;

– efect fizic, temperatura corpului crește cu 2 – 3°C;

– efect chimic prin rezorbția unor substanțe biologic active prin piele din nămol.

ln timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

3. Cataplasmele – constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acționează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant și rezorbiv, precum și pentru acțiunea antispastică și antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă și efectul chimic.

MASAJUL în paralizia nervului radial

Reprezintă totalitatea mișcărilor, a manevrelor manuale sau mecanice care mobilizează un țesut sau un segment al corpului în scop terapeutic. Aceste mișcari manuale sau mecanice sunt efectuate pe tegumente, fascicule, tendoane și mușchi, acționînd și asupra circulației locale, nervilor periferici și receptorilor.

Efectele masajului sunt:

diminuarea durerii

relaxarea musculară și generală

stimularea activității și troficității musculare.

Descrierea regiunii anatomice

Antebrațul reprezintă al doilea segment al membrului superior și este format din două oase : radius (situat lateral) și cubitus (medial).

Scheletul mîinii este format din mai multe oase, împarțite în 3 grupe:

carpiene (8 oase), care sunt situate pe două rînduri :

metacarpiene (5 oase),

falange (14 oase),

Mușchii antebrațului se grupează astfel :

a. Mușchii regiunii anterioare :

m. rotund pronator – pronator și flexor al brațului

m. flexor radial al carpului – flexor al brațului, abductor și flexor al artic. pumnului

m. palmar lung – flexor al artic. cotului și pumnului

m. flexor ulnar al carpului – flexor al artic. cotului; flexor și adductor al artic. pumnului

m. flexor superficial al degetelor – flexor al artic. cotului, pumnului și degetelor

m. flexor comun profund al degetelor – flexor al artic. pumnului; flexor al degetelor

m. flexor propriu al policelui – flexor al artic. pumnului și policelui

m. pătrat pronator – pronator

b. Mușchii regiunii posterioare:

m. extensor comun al degetelor – extensor al brațului, mîinii și degetelor II – IV

m. extensor lung al degetului mic – extensor al degetului V

m. extensor ulnar al carpului – extensor și adductor în artic. pumnului

m. anconeu – extensor al antebrațului

m. supinator – supinație

m. abductor lung al policelui

m. extensor scurt al policelui.

m. extensor lung al policelui

m. extensor al indexului.

c. Mușchii regiunii laterale:

1. m. branhioradial – pronator și flexor al cotului

2. m. extensor lung al carpului – extensor și abductor al pumnului

3. m. extensor scurt al carpului – extensor și abductor al pumnului

Mușchii mîinii – se împart astfel :

a. mușchii regiunii tenare – m. abductor scurt al policelui

– m. opozant al policelui

– m. flexor al policelui

– m. abductor al policelui

b. mușchii regiunii hipotensoare – m. palmar scurt

– m. flexor scurt al degetului mic

– m. abductor al degetului mic

– m. opozant al degetului mic

c. mușchii lojei mijlocii – m. lombricali (4)

Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: braț, antebraț și mînă.

1). Masajul brațului se începe cu neteziri cu o mînă împingînd toata masa musculară a tricepsului, în timp ce cu cealalta mînă se fixează în ușoară flexie antebrațul pe braț.

Urmează apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibrație usoară. Se continuă cu frămîntarea de jos în sus, putîndu-se aplica "mînă dupa mînă", dar și un tapotament ușor, presiuni și tracțiuni ascendente.

2). Masajul cotului se începe cu netezirea regiunii cubitale și a tricepsului, iar apoi se face frămîntarea cu ambele mîini, cu policele acestora în sanțurile paraoleocraniene. Se continuă cu fricțiunea spre epicondili, făcîndu-se neteziri de întrerupere între manevre.

3). Masajul antebrațului se începe cu netezirea părții anterioare, cu o mînă sau cu ambele mîini de jos în sus și de la pumn la cot. Se continuă netezirea feței posterioare cu o singura mînă. Framîntarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mînă sau cu ambele mîini dispuse în inel, prin mișcari ascendente .

Se fac de asemenea mișcări de stoarcere pe partea radială spre epicondili. Pe regiunea posterioară, aceste presiuni se fac cu o singura mînă. Se mai pot face bateri ușoare cu partea cubitală a degetelor, dar și vibrații, de asemenea, se va masa articulația pumnului și mîna propriu-zisă, luîndu-se fiecare deget în parte, executîndu-se manevrele posibile.

Fiecare sedință de masaj se va încheia cu tracțiuni manuale, executate în axul membrului superior. Se execută succesiv tracțiuni și decontracțiuni corelate cu ritmul respirator, care favorizează circulația și troficitatea locală. Forța de tracțiune va fi moderată .

Contraindicațiile masajului

inflamația acută a articulațiilor membrului superior

boli hemoragice (în hemofilie există riscul apariției hemartrozei)

boli de piele în regiunea respectivă

fragilitate vasculară

fracturi recente

Kinetoterapia se aplică cu succes în medicina sportivă și recuperatorie, asigurînd prevenirea instalării unor deficite, tratînd disfuncțiile instalate și asigurînd în final o recuperare cît mai completă.

Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanțului deficitului motor, a bilanțului articular, tonigen și trofic, urmînd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice și kinetice.

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

prevenirea și corectarea deviațiilor

menținerea forței musculaturii inafectate

prevenirea redorilor articulare

tratarea tulburărilor vasculotrofice

reeducarea motorie a mușchilor paralizați

refacerea abilității de mișcare a mîinii

În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mișcările pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut în sensul mobilizării fiziologice .Aceleași mișcări pot fi produse și prin intermediul unor aparate specializate în mobilizarea activă, mecanică.

Kinetoterapia activă presupune existența unei contracții musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă și cu rezistentă, în funcție de scopul urmărit și de restantul functional.

Tehnicile kinetice statice pot realiza contracția izometrică și relaxarea musculară.

În faza de paralizie se vor executa mișcări pasive în amplitudinea maximă permisă de articulație. Poziționarea pentru mișcările pasive este cu antebrațul în semipronație și mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor și a mîinii, precum și deficit de supinație, se vor executa prin aceste mișcări.

Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menține în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeași mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) și îi va cere pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeași pozitie se vor face pronații.

Pacientul va executa și miscări de flexie ale degetelor și mîinii în timp ce asistentul va opune rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervației, se va lucra cu fiecare mușchi in parte prin miscari active astfel :

1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:

– cu antebrațul în semipronație, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste mișcări sunt la inceput libere, iar apoi cu rezistență crescută progresiv.

2. Pentru primul și al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mișcări :

cu mîna sustinută de asistent, pacientul executa latero-deviația radiala a mîinii. Apoi pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviație cubitală.

din aceeasi poziție, se mentine pumnul in extensie si se executa miscari de deschidere a pumnului.

din pozitia de extensie maxima a pumnului sustinuta se executa contractii izometrice.

cu antebrațul in semipronatie pe masa si pumnul extins se realizeaza flexia pumnului. Apoi, fara intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi.

3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:

cu mîna sustinuta de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala.

cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.

4. Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa urmatoarele miscari:

cu mîna cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfasoare pe masa palma si degetele .asistentul ajuta la inceput aceasta miscare.

cu mîna sanatoasa tinind pumnul in extensie ,se fac extensii ale degetelor.

cu mîna cu palma in jos si intinsa,se incearca ridicarea in aer a degetelor (hiperextensie).

5. Pentru extensorul lung si scurt al policelui se vor face urmatoarele exercitii:

cu artculatia interfalangiana flectata si cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente

se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in parte, asistentul incercind sa rupa pensa.

cu mîna in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulatia carpometacarpiointerfalangiana .la inceput ,apoi din meta-carpo-falangiana si in final din interfalangiana.la inceput,aceasta miscare va fi libera iar apoi cu rezistenta.

6. Pentru abductorul lung al policelui se vor executa urmatoarele miscari:

asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) si simte cum se contracta tendonul abductorului.

cu fata dorsala a mîinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la inceput libera,iar apoi cu rezistenta .

cu palma pe masa se ridica mîna cu toate articulatiile in extensie (pumn, degete police),mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia in nici o articulatie. Acest exrcitiu pune in actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.

Pe masura ce se inregistreaza progresul in forta musculara, exercitiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistentei tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de miscare.

Refacerea sensibilitatii este o problema secundara in paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever si in nici un caz nu afecteaza functionalitatea mîinii. Daca totusi se va pune aceasta problema, reeducarea sensibilitatii se va realiza prin kinetoterapie.

Prevenirea redorii articulare, care se instaleaza prin lipsa de mobilizare normala, zilnica a umarului, cotului si pumnului se face cu ajutorul unor miscari pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca si cele active in apa (hidrokinetoterapie) sau in sala.

Refacerea abilitatii de miscare a mîinii este etapa finala a oricarei reeducari motorii si senzitive. Ea utilizeaza exercitii combinate, complexe (proximo-distale si distalo-proximala), ca si cele mai variate procedee ale terapiei ocupationale.

CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată și sub stricta îndrumare a cadrelor de specialitate.

Exercițiile indicate sunt:

Din poziția șezînd cu coatele și antebrațele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot, ajungînd cu mîinile la umeri;

Din poziția șezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte și înapoi;

Din ortostatism se redirijează prinderea și baterea unei mingii pe podea;

Din poziția șezînd cu brațele în retroducție, se ridică repetat greutăți cu mîna sau cu ajutorul scripetelor;

Mișcări de box, de împingere, de aruncare cu brațul orizontal sau vertical;

Mișcări de înșurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau șurubelnița.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

Este forma de tratament care foloseste ativitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

– dezvoltarea forței musculare;

– restabilirea echilibrului psihic.

În cazul paraliziei de nerv radial terapia ocupatională începe de fapt mult mai precoce, fiind executată cu orteza dinamică aplicata pe mînă. Se va avea grija ca activitatile sa fie la inceput mai usoare pentru ca forta flexarilor degetelor sa nu fie depasita de travaliu. În acest caz se va produce automat flexia pumnului, situatie nedorita.

Mai tîrziu, cind extensia pumnului este posibila si se va renunta la orteza dinamica, se va continua evitarea oricarei flexie a pumnului "miscare trucata", pentru a permite extensia articulatiei metacarpofalangiene.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

În general, recuperarea spontana dureaza 1 an – 1 an si 6 luni si cam tot atit daca a fost necesara si sutura nervului.

CURA BALNEARĂ

În perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea completă.

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Dinculescu T. – Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987

Ifrim Mircea – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Tehnică, 1988

Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL, București

Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatuluib locomotor, Ed. Medicală, 1994

Păun Radu – Tratat de reumatologie, vol. II, Ed. Medicală, 1999

Popa Constantin – Neurologie, Ed. Național, 1997

Ștefanache F. – Neurologie clinică, Iași, 1997

Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, 1987

Paralizia NR constă în întreruperea totală sau parțială a circulației influxului nervos, cu diminuarea sau abolirea funcțiilor nervului. Este o afecțiune gravă deoarece compromite activitatea profesională și cotidiană a bolnavului.

Cauzele cele mai frecvente sunt: traumatismele, compresiunile prelungite, cauzele generale (metabolice, toxice, infecțioase)

Din punct de vedere anatomo-patologic leziunea poate fi de tip blocaj a conducerii, discontinuitate axonală sau ruptura totală a nervului. Leziunile cele mai frecvente au loc în 1/3 medie a brațului și 1/3 inferioară a antebrațului.

Semnele clinice caracteristice sunt date de deficitul motor, cu hipotonia și atrofia musculară. Este afectată în primul rînd extensia (cotului, mîinii și a primei falange). Mîna are aspect de “gît de lebădă”, iar bolnavul nu poate face semnul salutului militar.

Dg. Se pune pe baza semnelor clinice și a electromiografiei.

Tratamentul este complex și de lungă durată. Se aplică un tratam. medicamentos, ortopedico-chirurgical (la nevoie) și unul de recuperare BFT. Acesta din urmă va începe după evaluarea funcției motorii.

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenți exponențiali de joasă frecvență. Efectele cumulate ale termo și electroterapiei sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie și masaj.

Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: braț, antebraț și mînă.

1). Masajul brațului se începe cu neteziri cu o mînă împingînd toata masa musculară a tricepsului, în timp ce cu cealalta mînă se fixează în ușoară flexie antebrațul pe braț.

Urmează apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibrație usoară. Se continuă cu frămîntarea de jos în sus, putîndu-se aplica "mînă dupa mînă", dar și un tapotament ușor, presiuni și tracțiuni ascendente.

2). Masajul cotului se începe cu netezirea regiunii cubitale și a tricepsului, iar apoi se face frămîntarea cu ambele mîini, cu policele acestora în sanțurile paraoleocraniene. Se continuă cu fricțiunea spre epicondili, făcîndu-se neteziri de întrerupere între manevre.

3). Masajul antebrațului se începe cu netezirea părții anterioare, cu o mînă sau cu ambele mîini de jos în sus și de la pumn la cot. Se continuă netezirea feței posterioare cu o singura mînă. Framîntarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mînă sau cu ambele mîini dispuse în inel, prin mișcari ascendente .

Se fac de asemenea mișcări de stoarcere pe partea radială spre epicondili. Pe regiunea posterioară, aceste presiuni se fac cu o singura mînă. Se mai pot face bateri ușoare cu partea cubitală a degetelor, dar și vibrații, de asemenea, se va masa articulația pumnului și mîna propriu-zisă, luîndu-se fiecare deget în parte, executîndu-se manevrele posibile.

Fiecare sedință de masaj se va încheia cu tracțiuni manuale, executate în axul membrului superior. Se execută succesiv tracțiuni și decontracțiuni corelate cu ritmul respirator, care favorizează circulația și troficitatea locală. Forța de tracțiune va fi moderată .

Principalul obiectiv al kinetoterapiei este reeducarea motorie a mușchilor paralizați.

În faza de paralizie se vor executa mișcări pasive cu antebrațul în semipronație și mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor și a mîinii, precum și deficit de supinație.

Un alt exercitiu pasiv este acela cînd asistentul menține în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeași mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) și îi va cere pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeași pozitie se vor face pronații. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervației, se va lucra cu fiecare mușchi in parte prin miscari active.