Tratamentul Recuperator B.f.t In Poliartrita Reumatoida

GENERALITĂȚI ȘI DEFINIȚIE

ETIOPATOGENIE

Factorii ereditari

Factorii infecțioși

Autoimunitatea

ANATOMIE PATOLOGICĂ

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneză

Istoricul bolii

C. Starea prezentă

V. CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

A. Criterii clinice

B. Examen radiologic

Examenul de laborator

VI. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

VII. EVOLUȚIE. COMPLICAȚII

VIII. PROGNOSTIC

IX. TRATAMENTUL

Tratamentul profilactic

Tratamentul curativ

Tratamentul igieno-dietetic

Corectarea stării psihice

Tratamentul medicamentos

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Terapia fizicală și de recuperare

Hidroterapia

Termoterapia

Electroterapia

Masaj

Kinetoterapi

Ergoterapia (terapie ocupațională)

X. BALNEOCLIMATOLOGIA

BIBLIOGRAFIE

=== poliartrita reumatoida ===

TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T.

ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T.

ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

GENERALITĂȚI ȘI DEFINIȚIE

Termenul de reumatism vine de la cuvântul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare și mobile, care „saltă” de la o articulație la alta.

I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifica astfel:

poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;

poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;

Sindromul Felty

boala Still a adultului.

Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură și sub numele de poliartrita cronică evolutivă, este o suferință caracterizată de o inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulații, de unde și numele de poliartrită.

Prevalența bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, iar incidența ei variază între 0,9-1,5%0 pe an. Vârful incidenței se întâlnește în decadele a patra și a cincea ale vieții. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca bărbații.

Poliatrita reumatoidă face parte din grupa reumatismelor abarticulare.

Spre deosebire de reumatismul articular acut, care „mușcă inima și linge articulațiile”, poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar „mușcă articulațiile” și când și-a împlântat dinții în articulații nu le mai lasă până la distrugerea lor mai mult sau mai puțin completă. Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism.

Definiție

Poliartrita cronică evolutivă (denumită și poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică și progresivă, cu evoluție îndelungată și cu pusee acute, care afectează cu predilecție articulațiile mici ale extremităților (membrelor) în mod simetric și distructiv, cu modificări radiologice și osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din țesuturile conjunctive ale corpului.

ETIOPATOGENIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepția actuală consideră că boala rezultă din interacțiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecția și autoimunitatea.

Factorii ereditari

Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populația generală.

În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de transmiterea unei predispoziții ereditare și nu de intervenția unor factori de mediu pledează două observații:

Poliartrita reumatoidă nu este mai frecventă în fratriile „lungi” (în care se presupune că factorii de mediu s-ar adăuga celor genetici), decât în cele „scurte”;

Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.

Factorii infecțioși

Etiologia infecțioasă a bolii a fost periodic afirmată și infirmată de-a lungul anilor.

Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente și chiar a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste și-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator și în fața repetatelor eșecuri privind reproductibilitatea.

Autoimunitatea

La poliartrita reumatoidă au fost descriși numeroși anticorpi reactivi față de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.

Concepția actuală consideră că în această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel (poate infecțios) care acționează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamației a sinovialei articulațiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii.

La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular și cu exudare intracavitară.

Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea și cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu și numărul lor crește progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.

Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferință a vaselor mici. Se observă distincții venoase, obstrucții capilare, arii de tromboze și chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.

În același timp, sinoviala se îngroașă prin multiplicarea straturilor celulare și se extinde în suprafață. Pot apărea ulcerații și detașări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulcerațiilor este acoperit de fibrină.

Dezvoltarea țesutului de granulație semnifică îngroșarea sinovialei, proliferarea vasculară și apariția și înmulțirea fibroblaștilor. Suferința cartilajului este consecutivă inflamației sinoviale și apare o dată cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate și se marchează condroliza cu subțierea și fisurarea cartilajului.

În os se descriu zone de osteoză chistică subcondrală și osteoporoză difuză.

Leziunile extraarticulare se întâlnesc rar.

Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină și colagen. În jur sunt celule gigante multinucleate și fibroblaști, distribuite în palisadă, iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) și pot fi multicentrici. Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările ischemice sunt minime. Suferința proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele și capilarele dermice. Consecințele vasculitelor pot fi și de ordin necrotic, mai ales când se produc și procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente (ulcerații), dar se descriu chiar și perforații intestinale.

Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (în cazuri severe), sau pot să apară ca o consecință a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, se face simțită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.

În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) și mai rar miocardită interstițială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.

Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.

Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar și în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinația poartă numele de sindrom Caplan.

În splină și în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneză

Prin anamneză se realizează primul contact între pacient și medicul recuperator, de aceea importanța ei depășește simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide și calea cunoașterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social și educațional, aspecte deosebit de interesante în alcătuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):

vârsta ne aduce multiple orientări în legătură cu modalitatea evoluției, proceselor de recuperare locală; asupra posibilităților de apariție a eventualelor complicații determinate de traumatisme sau imobilizare prelungită asupra ritmului și intensității procedurilor metodologice de recuperare.

profesia și condițiile concrete de muncă și viață ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia direcția principală de orientare a metodologiei recuperatorii în vederea recâștigării capacității de muncă.

antecedentele personale ne vor informa asupra „zestrei patologice” a pacientului, care poate sau nu să aibă importante repercusiuni asupra procesului de recuperare locală sau asupra capacității de adaptare la programul recuperator.

Istoricul bolii

Istoricul poliartritei reumatoide, începând cu condițiile în care s-a produs accidentul, tratamentele urmate, evoluția ulterioară a leziunilor inițiale, apariția complicațiilor.

Toate aceste date ne precizează, de fapt, modalitatea în care s-a ajuns la starea clinică a sechelelor cu care se prezintă bolnavii pentru recuperare.

C. Starea prezentă

În poliartrita reumatoidă boala începe, de regulă, insidios cu alterarea stării generale a bolnavului, oboseală, scăderea poftei de mâncare și discretă scădere în greutate, bolnavul prezintă dureri la nivelul articulațiilor mici, producându-se redoarea matinală la mâini și la picioare, dar cuprinde și articulațiile mijlocii. În general, manifestările articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fără apariția unor tumefacții articulare propriu-zise.

Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, până când devin permanente și totuși sunt cazuri cu debut brut, inflamațiile articulare instalându-se în câteva ore sau zile.

Printre simptomele de debut cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:

redoare articulară matinală prelungită;

poliartralgii episodice;

tumefieri articulare;

mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;

oboseală;

pierdere ponderală,

stare de disconfort.

Acestea apar în succesiuni, combinații, durate și intensități variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani.

Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; când se produce, el apare mai ales al copii.

Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic și traumatisme articulare sau expunerea la frig și infecții ale căilor respiratorii superioare, împrejurări pe baza cărora s-au făcut diferite speculații etiologice. Primele manifestări sunt de obicei vagi și nu atrag atenția pacientului sau medicului că boala ce urmează va fi una articulară: simptome generale (astenie, inapetență, insomnie, irascibilitate, uneori depresiune), parestezii, scăderea forței musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroză, sindrom Raynaud etc.

V. CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

A. Criterii clinice

Perioada de stare. După câteva luni sau ani de la debut, boala intră în așa-zisa perioadă de stare, în care tabloul clinic articular se accentuează progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antrenează deformările caracteristice și alterările cartilaginoase ireversibile. În același timp, poliartrita reumatoidă manifestă un potențial de extindere la ansamblul structurilor mezenchinale ale organismului, realizând tabloul polimorf al manifestărilor extraarticulare.

B. Examen radiologic

Pune în evidență osteoporoza, la început limitată, la nivelul oaselor carpului, mai târziu diferă și este însoțită de microgeode, iar în formele avansate dispar spațiile articulare, apar subluxații, anchiloze osoase. În faza terminală, bolnavul a devenit un individ cașectic, cu infirmități grave. În acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, deși pot apărea din nou puseuri.

Diagnosticul pozitiv se bazează în stadiul inițial, precoce pe criteriile enunțate, iar în stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacții, deviații, deformări și anchiloze articulare (osteoporoză și microgeode) și biologic.

Examenul de laborator

V.S.H.-ul la început poate fi moderat sau poate atinge valori între 30-80 mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arată o anemie ușoară, monocromă sau hipocromă.

Electroforeza proteinelor serice arată albumine scăzute, dar globulinele A și B sunt crescute.

Testul latex și Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive în primele luni de evoluție, pozitivându-se abia spre sfârșitul primului an de evoluție, dar aceste teste sunt pozitive și în Boala Lupică și în sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive și în hepatita cronică agresivă, acest lucru demonstrează că ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrită reumatoidă. În aceste condiții, mai recent apare tendința de a evidenția factorul reumatoid prin microteste, aparținând de obicei IgM și IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial obținut prin puncție articulară poate fi folosit în diagnosticul de poliartrită reumatoidă.

În poliartrita cronică evolutivă lichidul sinovial este bogat în polinucleare, dar găsim și ragocite, adică leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Prin aspectul clinic de artrită cu repartizare simetrică și uneori cu afectarea articulațiilor mici, survenit într-un context biologic cu inflamație nespecifică, poliartrita reumatoidă incipientă trebuie diferențiată de alte reumatisme inflamatorii și de colagenoze.

Lupusul eritematos sistemic poate debuta și chiar evolua timp mai îndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolată, care interesează articulațiile mici ale mâinilor concomitent cu tecile tendoanelor, evoluând în pusee acute sau subacute (30% din cazuri). Diferențierea de poliartrita reumatoidă este practic imposibilă la început, mai ales că destul de frecvent factorii reumatoizi apar în ser înaintea anticorpilor antinucleari.

Diferențierea poliartritei reumatoide trebuie făcută uneori și față de alte colagenoze: sclerodermia sistemică, poliarterita, boala mixtă a țesutului conjunctiv.

Spondilita anchilozantă debutează cu oligo- sau poliartrită cu interesarea articulațiilor mari și mici, în absența fenomenelor evocatoare de afectare axială (mai ales la femei și copii).

Artroza psoriazică precedă în 16% din cazuri dermatoza și realizează un tablou similar cu cel descris mai sus.

Artropatia enterală se manifestă în 12-20% din cazuri ca oligoartrită periferică de intensitate moderată cu emisiune spontană și evoluție fluxionantă.

Sindroamele artritice periodice și intermitente

Hidroză intermitentă care poate precede debutul unei veritabile poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticulară și interesează aproape întotdeauna genunchiul, durerea este moderată și starea generală bună.

Reumatismul articular acut se deosebește de cazurile în care poliartrita reumatoidă debutează cu o poliartrită febrilă cu o localizare la nivelul articulațiilor mari prin: vârsta tânără a pacientului, evidențierea anginei streptococice premergătoare, caracterul soltant și fluxionar al artritei, manifestările clinice, de exemplu:

sindromul Reiter;

artrite virale;

creșterea însemnată a titrului ASLO.

Artropatiile degenerative și cele metabolice.

Guta acută poliarticulară.

VII. EVOLUȚIE. COMPLICAȚII

Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluție și sfârșit variabil. La debut, o previziune a evoluției ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibilă, deși determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicații. Evoluția poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).

De cele mai multe ori boala începe a fi episodică și în cel din urmă capătă un caracter progresiv.

Complicațiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrită septică, ruptura sinovialei și a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecințele determinărilor sistemice și viscerale, amilaidoză, septicemia). Acestora li se adaugă reacțiile adverse ale medicației utilizate în tratamentul de durată al bolii. Complicațiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor față de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale cărei cauze trebuie căutate în imunodeficiența acestor bolnavi și în efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, îndeosebi corticoterapia și imunodepresia convențională. Factori care țin de teren și cei legați de recunoașterea tardivă a situației răspund de eficacitatea redusă a curelor cu antibiotice.

VIII. PROGNOSTIC

Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrită și de determinările extraarticulare.

Poliartrita corect tratată nu duce în mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcțional nu depinde atât de vechimea bolii în general, cât de suma și durata puseurilor sale evolutive.

Factorii care întunecă diagnosticul sunt în principal următorii:

stare generală alterată;

afectarea a numeroase articulații;

afectări extraarticulare;

declin funcțional timpuriu;

prezența de fenomen Raynaud și noduli subcutanați;

titruri înalte de factori reumatoizi;

persistența inflamației active, prezența radiologică de eroziuni osoase sau de dispariție a cartilajului;

markeri genetici (genotipuri HLA);

hemoglobină scăzută;

dispoziție pesimistă depresivă.

IX. TRATAMENTUL

În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex și de lungă durată în vederea recuperării funcționale a bolnavului prin aceasta înțelegându-se refacerea capabilităților funcționale ale bolnavului pentru ca acesta:

să poată fi încadrat în munca sa anterioară;

să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;

să corespundă unei munci asistate sau ajutate;

să se autoservească.

Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau întârzierea evoluției procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulațiilor și compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu:

combaterea imediată a durerii și disconfortului;

corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluție.

Tratamentul profilactic

Profilaxia primară este cea care urmărește prevenirea apariției bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:

cunoașterea factorilor de risc implicați în apariția PA (prezența antigenului HLA B27, infecții urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar);

urmărirea clinică și radiologică a primului semn: afectarea articulațiilor interfalangiene.

Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariției sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:

mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul coservării funcției. Se va face fixarea mâinii pe o planșetă în timpul nopții, pentru a preveni malpoziția ei. În timpul zilei se vor face mișcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);

piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălțăminte corespunzătoare;

profilaxia artritei la celelalte articulații: cot, umăr (mișcări de rotație cu brațul atârnat), șold și genunchi, coloană vertebrală.

Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă și gimnastica medicală.

Tratamentul curativ

Tratamentul igieno-dietetic

Repausul general sau segmentar este o indicație de principiu după stabilirea diagnosticului de poliartrită reumatoidă și, mai târziu, în timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se realizează mai multe deziderate:

înlăturarea stresului asupra cartilajului;

reducerea circulației și a hiperpermeabilității vasculare;

ameliorarea metabolismului local și scăderea presiunii intracavitare responsabilă, printre altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.

Repausul general absolut este rareori necesar și se rezervă pacienților febrili, cu efecte de afectare articulară și/sau sistemică deosebit de severă. Pentru ceilalți este suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt îndeosebi cele clinice:

scăderea temperaturii;

scăderea duratei redorii matinale;

îmbunătățirea gradului de mișcare și a mobilității segmentare.

Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit și dacă obiectivele de mai sus nu pot fi atinse, se preferă mai degrabă suplimentarea medicației antiinflamatorii decât continuarea imobilizării.

Repausul segmentar urmărește în poliartrita reumatoidă un dublu scop:

ameliorarea durerii și inflamației în formele ușoare, cu afectare particulară, în lipsa manifestărilor sistemice;

protecția articulară – metodele variază de la simpla recomandare de non-utilizare a unor (grupe de) articulații până la o gamă largă de aparate de contenție (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevăzute cu materiale capabile să absoarbă șocurile și să înlăture presiunile excesive sau concentrate. Acestea pot fi construite și în scop corector-orteze.

Corectarea stării psihice

Psihoterapia este utilă și urmărește ca poliartriticii să fie informați corect în legătură cu:

natura bolii;

mijloacele terapeutice disponibile și durata lor prelungită, limitele acestora și impactul utilizării lor asupra organismului;

necesitatea controlului medical periodic ș.a.m.d.

Onestitatea completă, calmul și răbdarea în orice împrejurare asigură cadrul adecvat relației dintre medic și pacient.

În cadrul familiei, acești bolnavi se văd amenințați de a pierde afecțiunea și solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifestă deficitar în comunicare și tind să-și manevreze anturajul supunându-l unor solicitări minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii familiei și uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexuală a bolnavilor tineri este absolut necesară.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele utilizate în tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale generală, dar pot fi utilizate, în cazuri particulare, și în variantă locală (intraarticular). Acestea aparțin la două clase mari:

Antiinflamatorii (nesteroidiene și steroidiene);

Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu acțiune lentă, cum mai sunt denumite, ex.: compușii de aur, antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele).

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizează, în principiu, la începutul tratării bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de câte ori artrita se dovedește a fi activă.

Majoritatea practicienilor preferă să înceapă cu aspirina în doze antiinflamatorii, îndeosebi la copii.

AINS nu se asociază între ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltării distrucției de țesuturi și nu pot controla mult timp boala.

Durata tratamentului cu AINS trebuie să țină seama că intenția este în primul rând simptomatică. Atitudinea conform căreia trebuie menționată câtă vreme controlează inflamația și nu apar reacții adverse însemnate trebuie înlocuită cu una mai limitativă, recomandată și de constatarea că multe dintre aceste substanțe au efect condrolitic, în conformitate cu care bolnavii care răspund bine vor fi trecuți la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, aminofezanoză, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care înregistrează eșecuri, la tratamente cu substanțe remisive.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical în poliartrita reumatoidă are două obiective: unul vizează patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgicală precoce și unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii.

Sinovectomia chirurgicală precoce, astăzi pe cale de a fi părăsită, se bazează pe ideea că excizia țesutului compromis în procesul patologic, sursă de reacții cu potențial distructiv local și general va fi urmată de proliferarea unei neosinovite cu particularități morfologice cât mai aproape de cele normale.

Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Chirurgia ortopedică în cazurile avansate are trei scopuri principale:

ameliorarea funcției;

reducerea durerii;

corectarea estetică.

Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiază de această intervenție articulațiile deformate, compromise funcțional, la care alte metode terapeutice au eșuat.

Artroplastia, în varianta protezării (endo)articulare parțială sau totală, se aplică mai ales pentru șold, genunchi, cot, umăr și mai puțin în cazul articulațiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri și construcții diferite dar trebuie să fie în principiu rezistente, ușor de ancorat, cu coeficient de fricțiune redus și corespunzător conformate pentru a imita cât mai bine și fidel mișcarea mormală.

Terapia fizicală și de recuperare

Medicina fizicală își găsește indicația în toate stadiile poliartritei reumatoide.

Obiectivele ei sunt:

ameliorarea durerii;

îmbunătățirea circulației periferice;

scăderea procesului inflamator;

prezervarea și ameliorarea funcției musculo-articulare.

Aceste obiective se realizează prin metode fizicale foarte diverse și pot fi realizate în spitale și policlinici.

Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:

Hidroterapia

Baia caldă simplă

Această procedură se execută într-o cadă obișnuită la temperatura de 36-37o și cu o durată totală de 15-30-60 minute.

Mod de acțiune. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic și presiunea hidrostatică a apei. Are o acțiune antispastică și sedativă generală.

Dușul subagval

Constă în aplicarea sub apă a unui duș sul de mare presiune și cu o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2o C. Distanța dintre dușul sul și regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.

Baia Kinetică

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35-37-38 grade C.

Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit, după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care se invită să execute singur mișcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.

Mod de acțiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Băile medicinale diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic și mecanic se mai adaugă și factorul chimic.

Băile medicinale cu flori de mușețel sau de mentă

Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mușețel sau 300-500 gr. flori de mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-o cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obținut este turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului și un miros plăcut.

Mod de acțiune. Substanțele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos.

Indicații: afecțiuni reumatismale, nevralgii și nevrite, astenii nervoase cu agitație.

Băile cu sare

Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parțială. Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.

Mod de acțiune. Băile sărate provoacă vasodilatație tegumentară, influențează procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic și eliminarea acidului uric. Au acțiune antiinflamatoare și resorbtivă.

Termoterapia

Aplicarea de căldură locală crește pragul la durere, ameliorând durerea, scade durerea, scade contracția musculară reflexă, permite o mai ușoară mobilizare articulară, pregătește articulația și musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.

Efectele căldurii superficiale mai ales asupra țesuturilor moi, periarticulare, constant afectate în poliartrita reumatoidă sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicație antiinflamatorie și antialgică.

Împachetări cu parafină. Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearșaf și cu o pătură pentru a menține căldura. Acțiunea parafinei este locală, profundă având o particularitate înmagazionează o cantitate mare de căldură pe care ulterior o cedează foarte lent; de aceea se produce o încălzire a țesuturilor nu numai superficial ci și în profunzime, cu caracter persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilatație superficială generalizată. După scoaterea parafinei se șterge regiunea cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.

Împachetări cu nămol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea interesată, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanțele din nămol.

Compresele reci.

Materiale necesare. Bucăți de pânză de diferite forme și mărimi, găleată cu apă rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.

Tehnica de aplicare propriu-zisă. Se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce și se împăturește de 5-6 ori apoi se aplică și pe regiunea interesată. Din 5 în 5 minute compresa se schimbă, menținându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza și dacă combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă de gheață. Durata totală a unei comprese durează în raport cu boala, încadrându-se între limitele de minim 20 minute și maxim 60 minute.

Modul de acțiune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au acțiune locală limitându-se la organele și țesuturile subiacente pe care sunt aplicate. Acțiunea compreselor se bazează pe factorul temic.

Efecte: vasoconstricție, antiinflamatoare, antitermică.

Compresele calde

Materialele necesare, aceleași ca mai sus, în plus un termometru. În ceea ce privește temperatura apei în găleată, aceasta va fi între 380-480 pentru compresele calde.

Tehnica de aplicare. La fel ca și compresele reci cu particularități, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menține temperatura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute și maxim 60-90 minute.

Mod de acțiune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales în inflamații cronice.

Băile de lumină

Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parțiale în dispozitive adaptate. Durata băii este între 5-20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină. E mai penetrantă decât cea de aburi iar transpirația începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilatația produsă treptat.

Băile de soare

Prin baia de soare se înțelege expunerea totală sau parțială a corpului la acțiunea razelor solare directe.

Materiale necesare: un spațiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecție sau dispozitive speciale pentru acest scop. Pălărie de pânză sau de paie, găleată cu apă, prosop, compresă pentru frunte.

Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului, starea fiziologică, afecțiunea și stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare să cunoaștem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcție de anotimp și de ceilalți factori de afară.

Expunerea se face progresiv, atât ca suprafață expusă cât și ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbră. Durata crește progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se crește cu câte 5 minute, nedepășindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziția în timpul băilor de soare este bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcție de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duș sau o spălare cu apă încălzită la soare.

Mod de acțiune. Băile de soare își bazează efectul pe radiațiile infraroșii și razele ultraviolete care formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acțiunea celorlalți factori meteorologici ca temperatura, umezeala și mișcarea aerului.

Indicații: reumatism degenerativ, psoriazis, afecțiuni ginecologice cronice, tubeculoză genitală, tuberculoză osteoarticulară și ganglionară.

Contraindicații: cancer, hipertensiune arterială, hipertiroidism.

Electroterapia

Curentul galvanic

Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ

al polului negativ. Ionogalvanizările se vor folosi în următoarele afecțiuni:

în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluție de tiouree în glicerină)

sclerodermia (sare iodată)

artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ și silicat de Li)

poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu și sublimat de Na)

Curenții diadinamici. Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.

Se folosesc formele clasice:

monofazat fix, efect puternic excitator, crește tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvențe de 50 Hz;

difazat fix, este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătățește circulația; se utilizează la frecvențe de 100 Hz;

perioadă scurtă, efect excitomotor, acționează ca un masaj profund;

perioadă lungă, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvența de 100 Hz;

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulații, pe mușchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) și se aplică pe locul dureros.

Ultrasunetul. Este terapia de înaltă frecvență, se fac aplicații segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt în câmp continuu și cu impulsuri se utilizează substanță de contrast ca să nu reflecte zona ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile.

Unde scurte

Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorință intensitatea efectului caloric de la senzația de căldură puternică (doza 4) la subsenzația termică (doza 1 sau dozele reci) în funcție de stera locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.

Ionizările

Ionizarea este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe și transportarea anionilor și cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice.

Pregătirea soluțiilor. Soluțiile vor fi făcute cu apă și nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentrația trebuie să fie cât mai mică, ținând seama de faptul că disociația electrolitică este cu atât mai puternică cu cât soluția este mai diluată.

Soluțiile utilizate le împărțim în funcție de locul unde se aplică.

La anod aplicăm:

metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);

radicali de metale (amoniu și NH4);

alcooloizi (histamină, cocaină, chinină), morfină, novocaină, atropină, pilocarpină.

La catod aplicăm:

halogeni (clor, brom și iod);

radicali acizi (sulfuric, azotic și salicilic).

Masaj

Efectul fiziologic al masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acțiuni locale cun sunt:

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;

acțiune hiperemiantă locală cu îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;

înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.

De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului ca:

stimularea funcțiilor aparatului circulator;

creșterea metabolismului;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizată și mai ales inervată, în piele existând numeroase terminații (exteroceptori). La aceasta se mai adaugă și efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.

Deorece vasele cutanate conțin mai mult de un sfert din cantitatea totală de sânge masajul exercită o influență considerabile asupra circulației superficiale și indirect și asupra celei profunde a organismului.

Un alt mecanism de acțiune al masajului este reprezentat de apariția, în urma compresiunilor, ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacții intense în piele cu formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală.

Indicațiile terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.

Tehnica masajului

Prin masaj se înțelege totalitatea unor acțiuni sistematizate, exercitate asupra părților moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.

Manevrele masajului sunt de două feluri: principale și secundare.

Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), fricțiunile, frământarea, tapotamentul (baterea) și vibrațiile.

Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracțiunile, tensiunile, scuturări, trepidații, pensări, ciupituri.

Efluerajul se realizează prin alunecări ritmice pe suprafața corpului. Alunecările se pot desfășura simultan sau mână după mână, cu toată palma și degetele desfăcute sau pe suprafețe mici, cu vârful degetelor. Presiunea variază de la foarte ușor, superficială, cu palma desfăcută, la dură atunci când este executată cu rădăcina mâinii, cu marginea cubitală sau cu pumnul închis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulației. Acest efect se reflectă în special asupra țesutului subcutanat, îmbunătățindu-se elasticitatea, mărindu-se tonusul, mobilizând infiltratele patologice sau modificând elasticitatea și troficitatea cicatricelor.

Frămâtarea este o manevră care se adresează straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, după regiunea cicatricei. Pe spate frământatul se realizează prin presiuni exercitate de mâini asupra mușchilor, apăsând pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acestă manevre. Pe membre se realizează cuprinderea în mâini și stoarcerea acestora. Este important sensul în care se face frământarea: de la periferie spre rădăcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflectă asupra tegumentelor subcutanate dar în special efectul se exercită asupra musculaturii, realizându-se intramuscular, îmbunătățind troficitatea.

Tapotamentul este manevra cea mai activă realizată prin loviri ușoare, ritmice, executate cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulație, asupra nervilor vasomotori și tactili din tegumente stimulând nutriția țesuturilor.

Vibrația acționează asupra inervației senzitive și motorii precum și asupra mușchilor activând funcția lor.

Tehnica masajului la mâna propriu-zisă

Pentu masaj ținem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând și treimea inferioară a antebrațului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spațiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mișcări de netezire precum și executarea fricțiunilor cu toate degetele desfăcute pe spațiile intermetacarpiene. Fricțiunea trebuie executată combinat cu vibrația, stimulând mișcarea sus – jos, dreapta – stânga. Insistăm cu fricțiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial și întâlnim: tendoane, inserții musculare, terminații nervoase, articulații mici. Executăm apoi câteva mișcări de netezire și trecem la vibrație executată cu palma întinsă de la deget la antebraț. Întoarcem mâna bolnavului în supinație și executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulațiile pumnului. Executăm frământarea între police și arătăror, pe eminența tenară și hipotenară, dinspre deget spre articulația pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea și pe mușchii scurți de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene și executăm apoi fricțiunea în aponevroza palmară cu vibrații, Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ține mâna în supinație. Cu o mână ținem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police și index. Schimbăm contrapriza și executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeași contrapriză și cu policele și indexul, strângem mușchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte și de cealaltă. Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător și mediu de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricțiunea se execută mai ales în articulația interfalangiană între police și index. Se fac mișcări simultane circulare. În poliartrita reumatoidă insistăm cu fricțiuni în aceste articulații pentru a activa circulația și a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea și trecem la degetul următor, unde executăm același fel de masaj.

Kinetoterapia

În cadru kinetoterapiei se vor aborda următoarele probleme:

menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice;

menținerea sau ameliorarea mobilității articulare;

menținerea sau ameliorarea forței musculare;

Se va explica pacientului modalitatea de evoluție a bolii și pericolul de fixare a articulațiilor în poziții vicioase, nefuncționale.

1. Evitarea flexumului de genunchi și șold, poziție pe care pacientul o ia cu scop antalgic.

se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziția șezând pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;

în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ținute întinse. Se vor evita pernele sub genunchi;

progresiv, se va păstra poziția de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi în ședințe intermitente;

utilizarea unor suporți sub gleznă (decubit dorsal) pentru menținerea în extensie a genunchiului, sau săculeți de nisip pe genunchi.

2. Evitarea flexiei plantare și varusul piciorului ca și degetele în ciocan, deviațiile cele mai obișnuite ale piciorului în poliartrita reumatoidă.

se confecționează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susținerea piciorului în unghi de 90o cu gamba. Se poartă noaptea și în timpul repausului diurn la pat;

utilizarea unor susținători plantari care să prezerve bolțile piciorului (inclusiv bota anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălțăminte permanent.

la femei se va reduce înălțimea tocului în așa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din mijlocul plantei și nu pe articulațiile metatarso-falangiene

încălțămintea să fie comodă, ușoară, destul de adâncă pentru a permite flexia degetelor înăuntru ei.

Evitarea devierilor mâinii și a dizlocării falangelor este de primă importanță deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afecetează articulațiile mâinii, creând în timp severe invalidități cu incapacități și handicap.

se vor evita activitățile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activități, atunci când este posibil, se vor utiliza în special podul palmei și marginea laterală a mâinii.

se vor întări mușchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviația cubitală.

se vor evita activitățile care obligă la menținerea unei poziții de deviere a pumnului, respectiv se va acționa în așa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebrațul. Eventual până la căpătarea acestei obișnuințe se va aplica un manșon rigid la nivelul pumnului.

Exerciții pentru mână

Mobilizarea pumnului și mișcări de flexie-extensie și abducție-adducție se realizează din toate cele trei poziții ale antebrațului (supinație, pronație, neutră). De asemenea se execută cu degetele întinse și cu degetele flectate.

Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse și cu ele flectate. Abducția-adducția degetelor se execută cu palma pe masă.

Mobilizarea interfalangiană se antrenează menținând metacarpofalangienele în extensie apoi în flexie de 90o.

Exerciții pentru cot

Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziții cât mai variate ale membrului superior: braț la trunchi, braț la orizontală în plan frontal sau sagital, braț la zenit.

Mișcări de prono-supinație cu cotul lipit de trunchi. Ținerea în mână a unui bastonaș facilitează exercițiul.

Exerciții pentru umăr

Mișcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotații într-un sens și în altul.

Mișcări de abducție-adducție, flexie-extensie ale brațului (cotul întins).

Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini se execută mișcări de ridicare deasupra capului, mișcări de basculare a brațelor (întinse spre stânga și dreapta).

Exerciții pentu șolduri

Mișcări de flexie și abducție executate din poziția de decubit dorsal și lateral.

Mișcări de „pedalare” din decubit dorsal în care sunt antrenați și genunchii.

Mișcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând și extinzând soldurile (și genunchii) sau executând abducții cât mai ample. Poziția este de decubit dorsal.

Exerciții pentru genunchi

În cadrul mișcării pentru șolduri sunt antrenați și genunchii.

Flexii-extensii din genunchi din poziția șezând pe un scaun.

Exerciții pentu picioare

Din decubit dorsal sau poziție șezând pe scaun se execută toate mișcările posibile din gleznă (flexie, extensie, circumducție, inversie, eversie).

Mișcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca și din șezând pe scaun cu piciorul ușor sprijinit pe sol.

Ergoterapia (terapie ocupațională)

Ergoterapia mai poartă numele de terapie ocupațională și constituie anticamera reintegrării bolnavului în muncă. În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii și meserii, de exemplu:

legatul cărților;

cartonajul;

țesutul de covoare;

împletitul (nuiele sau textile)

munca de artizanat

jocuri cu bile;

sortatul de mărgele pe diferite mărimi;

înșirarea mărgelelor pe sârmă sau ață;

cusut, brodat,

Tot în această perioadă se realizează și readaptarea la deprinderile și posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).

Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine ale recuperării. Aceasta se face fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai ușoară, adecvată stadiului în care boala a pulut fi stabilizată.

X. BALNEOCLIMATOLOGIA

Se vor recomanda bolnavului localitățile lipsite de curenți și umezeală care au altitudine până la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat și cald.

Stațiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt: Băile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.

BIBLIOGRAFIE

Păun Radu – Tratat de Medicină Internă, volumul I, Editura Medicală 2001

Popescu E., Ionescu R. – Compendiu de reumatologie, Editura Tehnică, 1999

Sbenghe Tudor – Recuperare medicală la domiciliul bolna- vului, Editura Medicală 1996

Note de curs