Tratamentul Balneofizioterapeutic In Luxatia Scapulohumerala

PLANUL LUCRĂRII

DEFINIȚIA BOLII

2. ETIOPATOGENIE

3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

SIMPTOMATOLOGIE

EXAMENUL ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

6. EXAMENUL RADIOLOGIC

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

EVOLUȚIA BOLII ȘI PROGNOSTIC

TRATAMENT

TERAPIA FIZICALĂ ȘI DE RECUPERARE

MASAJUL

KINETOTERAPIE

TERMOTERAPIE

HIDROTERAPIE

ELECTROTERAPIE

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

CURA BALNEARĂ

BIBLIOGRAFIE

ANEXĂ

25pag

=== lux scap hum ===

PLANUL LUCRĂRII

DEFINIȚIA BOLII

2. ETIOPATOGENIE

3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

SIMPTOMATOLOGIE

EXAMENUL ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

6. EXAMENUL RADIOLOGIC

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

EVOLUȚIA BOLII ȘI PROGNOSTIC

TRATAMENT

TERAPIA FIZICALĂ ȘI DE RECUPERARE

MASAJUL

KINETOTERAPIE

TERMOTERAPIE

HIDROTERAPIE

ELECTROTERAPIE

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

CURA BALNEARĂ

BIBLIOGRAFIE

ANEXĂ

1. DEFINIȚIE ȘI GENERALITĂȚI

Umărul este regiunea prin care membrul superior este solitar cu toracele. Articulația scapulohumerală reprezintă elementul central al umărului, factor foarte imporatant din punct de vedere funcțional. Este cea mai mobilă articulație. Umărul își datorește marea sa mobilitate (în toate direcțiile), funcționalității sinergice a articulațiilor scapulo-humerale, acromio-claviculare și sterno-costo-claviculare, la care se adaugă articulația scapulo-toracică (falsă articulație) și bursa seroasă subacromio-deltoidiană (planul de alunecare subdeltoidian).

Luxația este o afecțiune traumatică, de gravitate mare, care constă în deplasarea permanentă a extremităților articulare (suprafețele articulare își pierd raporturile dintre ele). În luxația scapulo-humerală (LSH), în urma acțiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral părăsește raporturile sale normale cu cavitatea glenoidă a scapulei.

LSH este una din urgențele cele mai frecvente întîlnite în practica traumatologică. Această frecvență este explicată de următoarele date:

articulația scapulohumerală prezintă mișcări de amplitudine mare și în multe direcții;

între suprafețele articulare (cap humeral și glenă) există o disproporție, suprafața cavității glenoidale reprezentînd numai 1/6 din suprafața capului humeral;

articulația scapulohumerală are un aparat ligamentar de întărire slab reprezentat.

Luxațiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare și inferioare apar mai rar.

Rareori afecțiunea este bilaterală. Aproximativ 10% din luxațiile traumatice nereduse în primele 2 săptămîni, din diverse motive, devin luxații vechi.

Cel mai frecvent, luxația scapulo-humerală apare la adulți, rareori la copii și bătrîni.

2. ETIOLOGIE

Cele mai frecvente luxații ale umărului se datorează traumatismelor puternice (accidente). La persoanele vîrstnice, luxațiile pot apare și după simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingii, ridicarea unui obiect.

Luxația scapulo-humerală poate apare și la sportivi de performanță: tenismeni, jucători de volei. La aceste persoane există un risc mare de recidivă.

Alte cauze sunt:

— luxații congenitale, care se datoresc unor malformații, care sunt foarte rare;

— luxațli patologice, care sînt urmarea unor afecțiuni care distrug unul din elementele care compun articulația, făcînd ca extremitățile osoase să nu mai stea în contact. Luxații patologice apar cel mai adesea în: tuberculoza osteo-articulară, în poliomielită și tabes.

3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Instalarea luxației se produce prin mai multe mecanisme în urma unui traumatism, fiind favorizată de existența unei instabilități articulare. În cazurile recidivante s-a remarcat și prezența malformațiilor segmentelor osoase.

Într-o luxație se produc leziuni importante ale capsulei articulare și ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerări). Capsula articulară a articulației scapulo-humerală este relaxată și subțiată și se poate rupe foarte ușor; cele două margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioară a glenei, o dezinserție a capsulei de pe cadrul glenoidian.

Mușchii supra- și subspinoși pot fi smulși de pe inserțiile lor și dilacerați.

Datorită distrugerilor vasculare apare întotdeauna și hemartroza. Se produc și leziuni ale nervilor și mușchilor din vecinătate, prin forfecarea lor între cele două capete osoasecare determină luxația. Prin acest mecanism se poate produce și un hematom periarticular.

Leziunile osoase pot fi și ele importante: cel mai frecvent are loc o detașare marginii glenei sao o fractură parcelară a extremității superioare a humerusului.

Menținerea timp îndelungat a segmentelor în poziția în care s-a produs luxația duce la modificări deosebite ale elementelor articulației lezate. Țesuturile moi se retractă treptat, se cicatrizează în noua poziție, iar capul humeral suferă importante modificări.

CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ:

În ceea ce privește variantele anatomo-patologice, date de locul unde migrează capul humeral, cele mai frecvent întîlnite sînt:

luxația anterioară (cu variantă subcoracoidiană, extracoracoi-diană, intracoracoidiană și subclaviculară),

o urmează luxația posterioară

luxația inferioară.

Cea mai frecventă luxație întîlnită în practică este luxația anterioară subcoracoidiană.

În funcție de integritatea pielii:

luxații închise, atunci cînd pielea rămîne integră

luxații deschise atunci cînd forța traumatică a reușit să lezeze și pielea; în acest caz există riscul producerii artritei supurate, care complică foarte mult evoluția luxației.

Alte tipuri:

luxația recidivantă (habituală) scapulo-humerală,

luxația veche scapulo-humerală (apare cînd luxația recentă nu este redusă în primele 2 săptămîni).

4. SIMPTOMATOLOGIE

Durerea este extrem de vie, fiind determinată de excitațiile puternice care pornesc din proprioceptorii existenți în capsule și ligamentele întinse sau rupte. Această durere nu cedează la calmantele obișnuite. Singura soluție de a calma durerea este readucerea cît mai urgentă a capetelor articulare în poziție normală.

Impotența funcțională apare din cauză că cele două capete articulare nu mai sunt în poziție normală, iar mișcările specifice nu se mai pot executa.

Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimbă din cauza poziției diferite a oaselor.

Atitudine vicioasă: modificările de poziție a capetelor articulare fac ca segmentul respectiv al corpului să ia și să se mențină într-o poziție anormală, vicioasă.

Echimoză și hematom, mai mult sau mai puțin importante.

Hemartroza și hidrartroza: este prezența de lichid sanguinolent sau clar în articulație.

Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene în teritoriul irigat de vasul respectiv.

Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot apărea pareze sau paralizii, cu insensibilitate în segmentul inervat (furnicături de-a lungul membrului superior) sau tulburări neuro-simpetice (cianoză, edem, răceală, transpirație).

5. EXAMENUL ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

Inspecția umărului se efectuează din față, din spate și din profil. Se examinează comparativ aspectul morfologic al umerilor și se notează prezența unor tumefacții articulare și periarticulare, o roșeață cutanată locală, contracturi sau atrofii musculare și existența unor atitudini antalgice.

Bolnavul se prezintă după accident în așa-zisa poziție Desault, cu capul înclinat de partea umărului traumatizat, care este ușor coborît, cu brațul lipit de torace, iar antebrațul în unghi drept fiind susținut la nivelul cotului de mîna cealaltă.

În luxația subcoracoidiană brațul accidentatului se află în abducție de 25°—30° și ușoară rotație internă.

în luxația extracoracoidiană brațul este situat în abducție și rotație externă'

Varianta intracoracoidiană prezintă brațul în abducție, rotația internă fiind completă, iar antebratul lipit de trunchi.

în luxația subclaviculară, brațul se află în rotație internă, lipit de trunchi.

în luxația posterioară, brațul este rotat intern.

în luxatia inferioară subglenoidiană, brațul se află în abducție maximă, fiind menținut în această poziție de mîna sănătoasă.

Tot la inspecția regiunii traumatizate se poate evidenția o deformare caracteristică „umărul de epolet". În luxația scapulohumerală, punctul cel mai proeminent al umărului nu mai este dat de capul humeral care a migrat, ci de acromion, sub care se constată o depresiune.

Examinarea umărului respectiv poate evidenția tumefacție sau echimoze, iar brațul apare mărit în circumferință (semnul lui Hamilton).

Palparea sistematică a reperelor anatomice ale umărului permite depistarea unor semne și simptome importante și a unui diagnostic topografic algezic precis. Astfel:

a) se examinează zona de inserție humerală a mușchiului supraspinos, palpând trochiterul imediat sub marginea antero-extenă a acromionului (cu brațul în retropulsie și rotație intenă, pentru a pune în evidență mai bine tendonul);

b) se palpează tendonul lungii porțiuni a bicepsului în șanțul intertuberozitar al capului humeral (imediat extern de trochin);

c) se palpează în partea superioară (subclaviculară) a șanțului delto-pectoral, inserția coracoidiană a coracobrahialului și scurtei porțiuni a bicepsului (coracobicepsul),

d) se palpează inserția distală a deltoidului pe zona mijlocie externă a diafizei humerale („V”-ul deltoidian);

e) pentru explorarea părții anterioare a articulației scapulo-humerale se palpează zona situată intern față de șanțul intertuberozitar;

f) pentru explorarea părții inferioare a articulației scapulo-humerale se palpează axilar profund, cu brațul respectiv susținut pasiv în semiabducție;

g) se explorează peretele axilar posterior, apreciind tonusul și troficitatea marelui dorsal, marelui rotund și subscapularului;

h) se palpează interlinia articulației acromioclaviculare și sternocosto-claviculare (situată superficial, subcutan).

Se apreciază, în sfârșit, unele modificări în tonusul și troficitatea mușchilor umărului.

În luxația anterioară subcoracoidiană capul humeral se palpează în șanțul delto-pectoral, iar în celelalte variante se palpează în afara coracoidei, înăuntrul ei sau subclavicular.

În luxațiile inferioare capul humeral se palpează în axilă, iar în cele posterioare se palpează posterior în glenă.

În luxațiile scapulohumerale anterioare abducția este ireductibilă. Orice tentativă de a lipi cotul de grilajul costal este nereușită, brațul revenind la poziția inițială de abducție (semnul lui Berger).

Examenul clinic trebuie să cerceteze, de asemenea, posibilitatea existenței unei complicații imediate:

asocierea unei luxații cu o fractură regională (fractură de trohiter, de col humeral, de glenă, de coracoidă);

complicații nervoase (elongații de plex brahial, paralizia nervului circumflex);

complicații vasculare (mai rar întîlnite,leziuni ale arterei si venei axilare);

luxația deschisă;

complicații musculare (rupturi musculo-tendinoase).

6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiografic (de față și axial) este obligatoriu ori de cîte ori bănuim, sau sîntem siguri, că avem de-a face cu o luxație. El arată poziția în care se găsesc segmentele luxate, fapt important pentru că manevrele de reducere diferă adeseori în funcție de poziția în care se găsesc capetele osoase.

Este util examenul radiografic și pentru a arăta dacă nu există și o fractură concomitentă, eventualitate care complică afecțiunea și face mult mai dificil tratamentul.

Radiografiile se vor face atît din direcție antero-posterioară, cît și supero-inferioară.

7. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Luxația propriu-zisă a umărului nu pune probleme de diagnostic. Există, totuși, situații în care o subluxație a umărului poate fi confundată cu:

Artrită acută a articulației umărului, în care există semne de inflamație evidente;

Un subiect care ține brațul fixat în adducție și rotație intemă, cu cotul flectat și susținut cu mâna de partea opusă și cu regiunea craniocervicală înclinată de partea umărului dureros, sugerează diagnosticul de bursită acută subdeltoidiană,

Un umăr supraridicat (în repaus sau la tentativa de abducție) sugerează o leziune a tendonului supraspinos.

Un umăr coborât sub poziția fiziologică și însoțit de atrofia trapezului se datorește adesea unei leziuni a nervului spinal.

Un umăr fixat în proiecția anterioară indică contractura marelui pectoral

Atrofia electivă a deltoidului poate fi cauzată de o paralizie a nervului circumflex.

Atrofia subspinosului și supraspinosului sugerează leziunea nervului suprascapular.

0 echimoză pe fața anterioara a brațului, însoțită de o proeminență subcutanată poate fi expresia clinică a unei rupturi a lungii porțiuni a bicepsului.

8. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

În prezența unei luxații simple, în care nu s-au rupt ligamentele și capsula pe mari întinderi, în care nu sunt compresiuni vasculare, nervoase, nu sunt distrugeri musculare și reușim în foarte scurt timp de la apariția ei să o reducem și să o imobilizăm, evoluția este favorabilă și este posibil ca această luxație să nu se mai refacă niciodată.

În caz că nu sînt astfel de situații favorabile și, mai ales, dacă nici nu s-a făcut un tratament urgent și corect, luxația poate recidiva, sau pot apărea fenomene de artroză.

Prognosticul este și mai grav în caz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase.

9. TRATAMENT

Tratarea unei luxații se numește reducerea luxației. Ea constă în repunerea corectă, adică readucerea în articulație a celor două capete osoase, pe aceeași cale pe care s-a facut luxația. Această reducere trebuie făcută cît mai urgent posibil. Se face de preferință sub anestezie generală de scurtă durată sau anestezie locală (obținută prin infiltrații periarticulare cu novocaină, xilină) care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fără mari tracțiuni și fără leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculare, vasculare sau nervoase.

Metodele de reducere a luxației de umăr sînt multiple. Cele mai întrebuințate sunt:

Metoda Hipocrate: bolnavul este în decubit dorsal pe o masă sau o canapea; medicul prinde antebrațul în treimea distală și face o tracțiune, în timp ce călcîiul introdus în axilă face o mișcare inversă. (Fig. 1). Repunerea capului humeral în glenă este simțită și auzită printr-un zgomot caracteristic.

Metoda von Artl: accidentatul stă pe un scaun cu spătar înalt, medicul prinde treimea proximală a brațului cu o mînă și articulația cotului cu altă mînă, efectuînd o tracțiune progresivă în jos (axul brațului cu axul spătarului de la scaun formînd un unghi de 30°); (Fig. 2).

Metoda Mothes: constă dintr-o tracțiune susținută a membrului superior luxat, membrul fiind adus în abducție de aproximativ 110°— 120° și extensie, iar corpul fiind fixat cu o chingă trecută peste toracele bolnavului, pentru a asigura contraextensia (Fig. 3).

Dacă luxația s-a redus corect, durerile dispar aproape complet și mișcările din articulație se reiau cu amplitudinea lor normală. Este obligatoriu să se facă întotdeauna și un control radiografic, care dă asigurări asupra calității repunerii și arată dacă nu există o leziune osoasă concomitentă. Dacă există o astfel de leziune, și ea n-a existat anterior, înseamnă că s-a produs în timpul executării manevrelor de repunere.

Dacă nu reușește reducerea luxației pe cale ortopedică (nesîngerîndă), ea va fi redusă pe cale chirurgicală (sîngerîndă). În luxațiile vechi, aproape întotdeauna este obligatoriu să se intervină chirurgical.

Dacă bănuim că s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente, sînt necesare intervenții chirurgicale de specialitate. Cu atît mai mult sînt necesare intervențiile chirurgicale în caz de leziuni vasculare și nervoase.

După reducere, ortopedică sau chirurgicală (sîngerîndă), articulația se imobilizează pentru o perioadă de cel puțin 2—3 săptâmîni, pentru ca extremitățiie osoase să fie menținute în contactul lor normal și pentru ca rupturile capsulare și ligamentare să se repare. După acest interval se reiau mișcări susținute, dar fine.

După scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv mișcările active și se începe programul de recuperare funcțională.

În caz de luxații deschise se va face de urgență intervenție chirurgicală, care constă în toaleta locală, debridarea țesuturilor care nu au vitalitate suficientă, repunerea segmentului luxat în articulație, sutura capsulei și a articulației. Operația este urmată de imobilizare, urmărirea atentă postoperatorie (eventual antibioterapie) și apoi tratament fizioterapic.

Recidivele. De multe ori o luxație se poate repeta, mai ales dacă prima oară nu s-a aplicat un tratament corect. În luxația scapulo-humerală apar cele mai frecvente recidive. De obicei aceste luxații recidivante, denumite și ,,habituale" se repun ușor (uneori chiar de către pacient). Fără îndoială că recidivele determină o invaliditate mai mult sau mai puțin accentuată, fapt care obligă a se face tot ceea ce este necesar la prima luxație pentru a nu expune la recidive. Pentru aceste luxații recidivante sînt indicate și intervenții chirurgicale, adevărate intervenții plastice ortopedice, prin care se repară capsula articulară și se întăresc ligamentele de menținere în contact a celor două segmente osoase.

10. Tratamentul balneofizioterapeutic

Este deosebit de important în recuperarea totală a umărului. După ce se renunță la imobilizare, datorită fragilității cicatricei capsulo-ligamentare și musculare se ține cont de următoarele reguli:

Nu se practică mobilizarea pasivă,

Rearmonizarea articulației gleno-humerale se face mai tardiv, cînd se ating deja 70 grade de antepulsie și / sau abducție a brațului,

Vor fi evitate, în primele 2 săptămîni, mișcările de abducție, rotație externă și retropulsie.

În luxațiile posterioare este interzisă rotația internă și retropulsia, dar este indicată rotația externă.

În recuperarea luxației acromio-claviculare nu există probleme speciale după renunțarea la imobilizare.

MASAJUL

Definiția masajului

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafața organismului în scop terapeutic. Acțiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminațiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale.

Efectele fiziologice

Acțiuni locale:

Acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și articular;

Acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale;

Înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată;

Acțiuni generale:

Stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

Creșterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului: îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Mecanisme de acțiune:

Cel mai important mecanism de acțiune în masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument și proprioceptorii din mușchi, tendoane și ligamente, la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care primesc și transmit informații către SNC.

Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Cum vasele cuatnate conțin mai mult de ¼ din cantitatea totală de sînge (pielea fiind un adevărat rezervor de sînge), masajul produce o influență considerabilă asupra întregului organism.

Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția în urma compresiunilor, ciupiturilor, frămîntărilor și baterilor a unor reacții intense în piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung în circulația generală.

Alt mod de acțiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale, țesuturilor conjunctive, masajul putînd să intervină favorabil, ajutînd la rezorbția lor în sînge pentru a fi eliminate.

Masajul umărului constă din alunecări ascendente scurte și dese, aplicate pe partea anterioară, laterală și posterioară a segmentului. Manevrele pot fi prelungite în față spre torace, în sus spre gât și în apoi spre omoplat.

Descrierea regiunii anatomice.

Scheletul centurii scapulare este format din: scapulă, claviculă, partea superioară a humerusului. Aceste oase au ca articulație:

– articulația scapulo-humerală (propriu-zisă), cea mai importantă articulație.

– articulațiasterno-claviculară.

– articulația acromio-claviculară .

Musculatura care acționează asupra articulațiilor centurii scapulare este:

în regiunea anterioară: mușchii micul și marele pectoral și mușchiul subclavicular

în regiunea posterioară a omoplatului: mușchiul trapezul superior, mușchii supra și subspinoși, mușchii micul și marele rotund, mușchiul subscapular, mușchiul ridicător

în regiunea laterală; mușchii deltoizi, formați din trei fascicule .

Nervii care trec prin această regiune sunt nervii plexului cervical, care se despart în ramuri ale flexului brahial. La articulația umărului se află pachetul vasculo-nervos și ganglionar care nu trebuie traumatizat.

Tehnica masajului

Bolnavul este așezat pe un scaun rotativ la înălțimea dorită de el, acoperit cu un cearceaf pe torace și cu umerii descoperiți. Bolnavul pune mâna pe șold iar maseorul, în picioare pe partea laterală a bolnavului. Începe masajul cu netezirea cu ambele palme, pornind de la vârful deltoidului până la acromion, după care o mâna coboară circular pe mușchii pectorali, iar cealaltă pe mușchii omoplatului.

A doua formă de netezire: se pornește de pe pectoral și de pe mușchii omoplatului până la acromiom, unde se pune mână peste mână și se coboară până la vârful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe.

Netezirea pieptene se face pe deltoid. O altă netezire cu partea cubitală a degetelor se face pe articulația propriu zisă; se pornește de la acromion până sub axilă, ca și când am decupa umărul (de 2-3 ori).

Urmează frământarea cu o mână care se face ținînd contrapriză sub braț, iar cu cealaltă de la vârful omoplatului, pe mușchi, în 2-3 straturi, către coloană, apoi al patrulea strat pe mușchii supraspinoși ai omoplatului, până la acromiom, după care se face frământarea pe deltoidul posterior și median. Se schimbă mâna contrapriză și cu cealaltă frământăm pectoralii către acromiom apoi deltoidul anterior și cel median (de 2-3 ori), pe aceste direcți se face și frământarea cu două mâini și contratimpul.

Geluirea se face pe aceleași direcții cu deosebirea că la partea superioară a omoplatului se ia spina între degete și mai facem odată și pe șanțurile V-ului deltoidian și a fasciculelor.

KINETOTERAPIA

Înainte de a începe manevrele kinetice de recuperare, se va face examenul mobilității (bilanțul articular și muscular):

– Antepulsia brațului (flexia sau anteducția): amplitudinea ridicării anterioare a brațului, care normal se efectuează în articulația scapulo-humerală, este între 0° și 90°, iar între 90° și 180° se efectuează în articulațiile scapulo-humerală și scapulo-toracică (la ultimele 50° contribuie și mușchii paravertebrali de partea opusă). Se testează mușchiul deltoid (fasciculul anterior) care este mușchiul principal al antepulsiei brațului.

– Retropulsia brațului (extensia sau retroducția): amplitudinea mișcării este 50-60° mișcarea activă și 80-90° cea pasivă. Cea mai mare parte a mișcării se efectuează în articulația scapulo-humerală (prin acțiunea mușchilor marele dorsal, fasciculul posterior al deltoidului și marele rotund). Sectorul final al retropulsiei se efectuează în articulația scapulo-toracică, cu proiecția posterioară a umărului (sub acțiunea fascicolului mijlociu al trapezului, romboizilor și marelui dorsal). In practică se face numai testarea musculară a marelui dorsal.

– Abducția brațului: amplitudinea ridicării laterale a brațului (180°). Între 0° și 90° mișcarea se efectuează în articulația scapulo-humerală (prin acțiunea supraspinosului și fibrelor mijlocii ale deltoidului; la o contrarezistență puternică se asociază și lunga porțiune a bicepsului).

– Adducția brațului consta în revenirea brațului din poziția de abducție, cu apropierea de trunchi. Adducția pură, din poziția zero, nu este posibilă, datorită trunchiului. Se poate însă măsura adducția combinată cu anteducția sau cu retroducția brațului. De fapt, adducția brațului se face prin acțiunea gravitației; mușchii adductori intervin activ numai când au de învins o rezistență. Se testează mușchiul marele pectoral, care efectuează adducția până la contactul cu trunchiul.

-Rotația externă a brațului (normal, 40-60°). Poziția zero (de referință) este cu brațul lipit de trunchi și cotul flectat la 90° (pentru a elimina astfel contribuția pronosupinației la rotația humerusului îm jurul axului său longitudinal). Din această poziție se rotește antebrațul, în plan orizontal.

-Rotația internă a brațului (normal, 90-95°). Din poziția de referință se rotează medial brațul, în plan orizontal până la contactul cu trunchiul, apoi se asociază o retropulsie, notând până unde poate ajunge mâna (zona coccigiană, lombară, dorsală). Testarea rotației se poate face și din decubit dorsal, cu brațul în abducție de 90° și cotul flectat ]a 90°; antebrațul aflat la verticală se rotește în sus (rotație extemă) sau în jos (rotație internă).

In afară de aceste șase mișcări fundamentale, trebuie testate și mișcările din articulațiile scapulo-toracică, sterno-claviculară și acromio-claviculară și anume:

Ridicarea umărului: normal, 6-10 cm față de orizontala biclaviculară „de repaus".

Coborârea umărului (normal, 2-3 cm sub orizontala biclaviculară „de repaus") se efectuează sub acțiunea fasciculului inferior al trapezului și micului pectoral.

Proiecția anterioară a umărului (asociată cu abducția omoplatului): în repaus, marginea spinală a omoplatului este paralelă cu linia apofizelor spinoase. Normal, marginea omoplatului se poate depărta de linia apofizelor spinoase cu peste 4 cm (o adevărată „alungire" a membrului superior, permițând apucarea obiectelor situate la distanță). Se cere subiectului să apuce un obiect situat la o distanță egală cu lungimea membrului superior plus 4 cm.

Proiecția posterioară a umărului (asociată cu adducția omoplatului, apropiindu-se de linia apofizelor spinoase cu 2-3 cm, față de poziția de repaus).

Obiectivele kinetoterapiei

Fiind articulația cea mai mobilă, care are rolul să poziționeze mâna, orice limitare a mișcărilor este greu suportată de bolnav, îl va împiedica în exercitarea activităților profesionale și chiar în activitățile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilității este primul obiectiv recuperator pentru umăr, ca de altfel pentru toate articulațiile membrului superior.

Limitarea mișcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilități de reducere funcțională.

Prin adoptarea unor posturi.

A) În flexie:

Exercițiul 1- Pacientul în decubit dorsal, cu brațul ridicat în flexie maximală (pe lângă urechi) și genunchii flectați: un sac de nisip așezat pe braț îl menține în această postură – cotul întins.

Exercițiul 2 – În ortostatism, cu fața la spalier, la distanță de o lungime a membrului superior: mâinile apucă bara de la nivelul umerilor; se duc fesele îndărăt, în timp ce trunchiul se înclină în față între brațe.

B) În extensie:

Exercițiu – Subiectul în decubit dorsal, cu membrul superior în afara mesei, atârnând în jos; un sac de nisip poate fi prins de braț (nu pe antebraț); un alt sac, pe fața anterioară a umărului.

C) În abducție:

Exercițiu – Șezând pe un taburet lângă o masă (sau pe sol, lângă un scaun reglabil): se așează brațul pe masă sau pe scaun,cotul fiind flectat la 90°(brațul abdus).

D) În rotație:

Exercițiul 1 – În decubit dorsal, cu mâinile sub cap, pacientul caută să-și coboare cotul pe planul patului (rotația externă).

Exercițiul 2 – Subiectul, șezând pe un taburet, caută să-și ducă antebrațul la spate (rotația internă).

Prin mobilizarea pasivă.

Flexia:

Exercițiu: din poziția șezând a pacientului, cu o mână asistentul fixează umărul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealaltă face priza pe treimea inferioară a brațului: se execută flexia “anatomică” ca și cea „funcțională” (asocierea unei abducțiide 30°).

Variante: din decubit dorsal sau din contralateral.

Extensia:

Exercițiu: Subiectul în decubit dorsal, cu umărul respectiv în afara mesei: asistentul blochează scaploclaviculara și execută extensiile “anatomică” și “funcțională”.

Variantă: din decubit contralateral.

Abducția:

Exercițiul 1: Subiectul înșezând; contra priză pe umăr și priză pe braț în treimea distală: se execută adducție „anatomică” și “funcțională” (Înainte de a executa abducția, se recomandă ca brațul să fie pus în rotație externă)

Variantă: din decubit dorsal, cu umărul la marginea mesei.

Adducția:

Exercițiul: Reprezintă mișcarea de revenire de la abducție.

Rotația internă:

Exercițiul: Subiectul în decubit dorsal pe o masă, cu brațul la 45°; se fixează umărul și se duce antebrațul pe masă cu mâna spre cap.

O primă variantă: dacă este la marginea mesei, se poate forța coborârea antebrațului sub nivelul corpului.

O a doua variantă: tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90° și brațul abdus la 90°; de aici, antebrațul, ca un levier, este coborât pe planul mesei.

Rotația externă:

Exercițiul: Subiectul în decubit ventral, cu brațul abdus la 90°, cu cotul flectat la 90° și antebrațul atârnând la marginea mesei: fixând umărul bolnavului cu o mână, asistentul execută rotația externă.

II.Tonifierea musculaturii scapulare.

Bascularea anterioară a umărului este mișcarea de antepulsie, cu o ușoară ridicare a umărului, realizată de micul pectoral, care tracționând în jos de coracoid, realizează o basculare a scapulei în jurul unei axe orizontale așezate în plan frontal. Micul pectoral fiind singurul mușchi care execută această mișcare.

Exercițiul – decubit lateral pe partea sănătoasă, cu brațul alungit și cotul flectat: asistentul prinde între mâini umărul pacientului (antero-posterior), executînd o presiune spre posterior, la care acesta se opune împingând înainte umărul.

Bascularea posterioară a umărului este mișcarea de retroducție cu ușoară coborâre a umărului realizată de fascicolul inferior al trapezului.

Exercițiul – subiectul în decubit ventral, cu membrul superior pe lîngă corp, în mână cu o ganteră, pe care o ridică de pe planul mesei.

Adducția scapulară este mișcarea ce apropie scapula de coloană printr-o translare, marginea axială posteriorizându-se, și care face să intre în acțiune trapezul, angularul și romboizii, într-o contracție simultană.

Exercițiul – pacientul în decubit ventral, cu umărul la marginea mesei; membrul superior atârnă vertical, având în mână o ganteră: se execută o abducție orizontală, care se asociează cu adducția scapulară; sau flectând cotul, gantera este deplasată vertical prin abducția orizontală.

Abducția scapulară reprezintă traslarea corectă acompaniată de rotația scapulei, care orientează glena să “privească” în afară și înainte. Mișcarea este realizată de micul pectoral și marele dințat.

Exercițiul – un exercițiu cu scripete și contragreutate: subiectul execută o adducție orizontală cât mai completă.

TERMOTERAPIA

Aceasta folosește ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse între 0 – 80°.

Mediile care permit utilizarea excitantului termic sunt reprezentate de: apă, nisip, nămol, parafina etc.

În funcție de influențele pe care excitanții termici le execută asupra sistemului de termoreglare al organismului, se disting următoarele zone de temperatura ale mediilor utilizate:

– zona de indiferența, la care termoreglarea este minim solicitată, menținera homeotermiei centrale a corpului realizându-se ușor;

– zona care impune solicitari mari ale termolizei, datorită aportului crescut de căldură din exterior, cu efect hipertermic (apă, aer cald, lumină, parafină);

– zona care solicită intens termogeneza, temperaturile mediului (aer, apă) fiind in jurul punctului crioscopic al apei (0°C ).

La organismul uman în repaus, senzația de confort termic se constată la o temperatură cutanată de 34-35°C, central de 37°C și la un debit cutanat de 0,2 l/min pe m² de suprafață corporală.

Temperatura cutanată oscilează la același individ în limite destul de mari, în timp ce temperatura centrală se caracterizează printr-o constantă remarcabilă.

Termoterapia sub formă aplicațiilor de căldură produce:

– modificări ale unor constante fizice ale țesuturilor și umorilor, crește solubilitatea corpurilor dizolvate, ramolește grăsimile;

– vasodilatația periferică pasivă cu hiperemie, cu atât mai rapidă cu cât stratul adipos este mai slab reprezentat;

– vasoconstricție capsulo-ligamentară, cu efect antiseptic și analgetic;

– efecte miorelaxatoare, decontracturante;

– crește secreția sudoripară;

– crește schimburile metabolice si rezistentă la infecții.

Aplicațiile de nămol se realizează frecvent sub formă de oncțiuni (se unge suprafața pieli) locale sau generale.

Se utilizează mai ales nămolurile sapropelice de turbă si nămolurile minerale, care au o conductibilitate termică mai mică decât apa, de aceea temperatura la care se aplică este în jur de 47ºC .

Grosimea stratului de nămol variază intre 2-4 cm.

Oncțiunile generale cresc la 39º temperatura centrală a corpului; efectul hipertermic poate fi scăzut prin aplicarea unui strat mai subțire sau scăderea temperaturii nămolului la valori de circa 42-43ºC .

Aplicațiile de parafină reprezintă proceduri termoterapeutice artificiale utilizate frecvent în serviciile de recuperare.

De cele mai multe ori preceda programul kinetic, realizând așa numita "preîncalzire".

Parafina este utilizată în stare semisolidă, la temperatura de 50º; se aplică pe o durată de 15-20 minute, prin pensulare sau sub forma de placă de parafină sau baie.

HIDROTERMOTERAPIA

Reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de caldură si devine hidrokinetoterapie când este insoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factorii mecanici și termici.

În funcție de temperatura de indiferență a apei (34-35 ) se descriu:

– băi reci, între 0 – 26ºC, care scad temperatura corpului;

– băi neutre, între 26-35ºC, fără efect important asupra temperaturii corpului;

– băi calde cu temperatura egală sau mai mare de 35ºC .

Băile calde cu temperatură peste 38ºC, hipertermie între 38 – 40ºC și intens hiperterme peste 40º au efecte nocive constînd în astenie marcată incompatibilă cu mobilizarea activă; apa prea rece împiedică mobilizarea confortabilă.

Caldura de conducție și suprafața mare a corpului (1,5-2 m²), bogat inervată, permite efectuarea unor schimburi termice foarte rapide.

Efectele băilor calde:

– vasodilatație periferică manifestată prin: hiperemie, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale;

– sedare generală;

– creșterea pragului durerii, cu scăderea sensibilității periferice;

– eliberarea de substante imunologic active.

Imersile totale constau în scufundarea întregului corp în căzi, bazine, piscine, la diverse temperaturi ale fluidului:

imersiile totale la temperaturi reci durează 10-20 secunde, maxim 1 minut și sunt precedate, de obicei, de o procedură caldă. Efectul este excitant.

imersile totale la temperaturi calde se aplică mai ales sub formă ascendentă, pornindu-se, pentru acomodarea subiectului, de la temperatura de confort, care se menține circa 5 minute.

În continuare, temperatura apei crește cu 1º la 2 minute.

Efecte: vasodilatație accentuată, cu supraîncălzire centrală a corpului care atinge valori de 39-40ºC, accelerarea metabolismului.

Indicații: reumatism cronic degenerativ și abarticular, nevralgii.

Imersile parțiale: constau în scufundarea parțială a corpului, mai ales a extremitaților. Se realizează: proceduri reci, calde, alternante și ascendente Hauffe:

procedurile reci au efecte decongestive cerebrale și viscerale, când se aplică pe o durată de 1-2 minute și antiinflamatorii – antisudorale, când durata se prelungete la 5-10 minute;

procedurile calde produc vasodilatație periferică pasivă, bronhorelaxare și scăderea spasmului vascular. Indicații: boli reumatismale subacute și cronice.

procedurile alterne acționează prin factorul termic cald si rece.

Imersia la temperatura de 38 – 40ºC se menține 2-3 minute, până la apariția hipermiei, după care extremitățile se mențin 20-30 secunde în apa rece.

Indicații: tulburări vasomotorii locale, acrocianoză, atrofie musculară, pareze, paralizii.

ELECTROTERAPIE

Folosește aplicațiile terapeutice ale curentului continuu, discontinuu, energia radiantă și vibrațiile mecanice de înaltă frecvență (vibroterapie).

Curentul continuu se folosește în galvanizări simple, bai galvanice

și ionizări.

1. Galvanizarea simplă utilizează efectele interpolare ale trecerii unui curent continu prin organism; fluxul de electroni este constant și unidirecțional, dirijat de la polul pozitiv către cel negativ.

Efecte

crește excitabilitatea la polul negativ, efect utilizat pentru stimularea fibrelor motorii;

– scade excitabilitatea la polul pozitiv, efect utilizat pentru obținerea analgeziei.

În suferințele acute se folosesc intensități "sub prag", iar în cele cronice, "peste prag".

Indicații

atrofie secundară de origine nervoasă (polul negativ);

orice alegii, inclusiv nevralgia de trigemen (polul pozitiv).

Durata unei ședințe este de 20-30 minute.

Pentru suferințele acute se recomandă 8 -10 ședințe, în aplicații zilnce și 12-20 ședințe, aplicate zilnic sau la 2 zile, pentru suferințele cronice.

2. Băile galvanice combină acțiunea curentului electric continuu cu efectul termic al apei. Intensitatea curentului este de 20 mA.

a) Baia 4 celulară poate folosi:

patru celule, realizând două circuite: unul se închide la nivelul membrelor superioare, al doilea la nivelul membrelor inferioare;

-pentru membrele superioare;

-pentru membrele inferioare;

-la nivelul membrelor superioare și inferioare de aceeași parte (homolateral).

o celulă (monocelular) în care circuitul include numai un membru, polul indiferent fiind plasat cervical sau lombar.

b) Baia Stanger este o formă de baie galvanică, în care întregul corp este în imersie. Vasodilatația secundară are efecte hipotensoare moderate; direcția curentului este aceeași ca și în galvanizarea simplă.

3. Ionizarea (ionoforeza) utilizează proprietățile electrolitice ale trecerii curentului continuu: prin îmbibarea unui electrod cu soluție salinică, ioni de polaritate inversă vor fi eliberați și vor penetra tegumentul. Penetrabilitatea ionilor în organism este superficială, deoarece ionii sunt preluați rapid de circulație.

Durata ședinței variază între 5 – 30minute, iar intensitatea curentului între 8 -15 mA. Ședințele se recomandă zilnic sau la 2 zile.

Principalii ioni folosiți sunt:

aplicați la polul negativ, dar activi la polul pozitiv:

– iodul, are acțiuni: vasodilatatoare, antisclerozate, antiartritice.

Indicați: artroze etc.

-ionul salicil, are acțiune antialgică și decongestivă.

-corticoizii, sub formă de hidrocortizon și succinat sodic de prednisolon în concetrație 1, au acțiuni antiinflamatorii locale.

aplicați la polul pozitiv, dar activi la polul negativ:

-calciul are acțiuni sedative și recalcifiante.

Indicați: algoneurodistrofii cu osteoporoză, hemiplegii, contracturi de origine centrală.

Curentul discontinuu

1. Curenți cu frecvență joasă

a) cu frecvență (15 – 40 Hz) induc efecte excitomotorii pe fibrele musculare cu excitabilitatea normală.

b) cu frecvență variabilă din grupa cărora cei mai importanți sunt curenții diadinamici (CDD).

Efectele curenților diadinamici sunt diferite, în funcție de formă:

– are cel mai important efect analgetic și este utilizat la începutul ședinței, înaintea celorlalte forme de CDD;

-are efect excitator și acționează ca un masaj profund;

-are cel mai important efect excitomotor.

Durata totală a sedinței este cuprinșă între 5-12 minute; se adminstrează zilnic și nu se depășește 10 sedințe.

2. Curenții cu frecvență medie sunt creați sinusoidali alternativi cu frecvență cuprinsă între 3.000 -10.000 Hz.

Electrozii sunt mari și se aplică longitudinal sau transversal.

Efectele:

termice superficiale și profunde, interesând în special masele musculare;

vasodilatatoare importante;

excitomotori, pe musculatura striată și netedă.

Indicații:

afecțiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice (entorse, luxații, algoneurodistrofie reflexă), reumatismele (artrite, artroze cu diverse localizări), nevralgii, nevrite, pareze;

3. Curenții interferențiali rezultă din suprapunerea a doi curenți de frecvență medie decalați cu 100 MHz. Aparatul utilizat este de tip interfrem.

Efecte:

excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervație normală și pe musculatura netedă;

analgetic;

miorelaxant;

termic superficial și profund.

Indicați:

afecțiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice (degenerative și inflamatorii), nevrite, nevralgii;

4. Curenții cu frecvență înaltă sunt curenți sinusoidali alternativi a căror frecvență depășeste 100.000 Hz.

a) unde scurte (3 – 30 MHz)

Efecte:

termic, reprezintă principalui factor terapeutic;

vasodilatator și metabolic, secundar celui termic;

antialgic, independent de cel termic.

Ședințele au o durată de 10-15 minute; se aplică zilnic sau la 2 zile. Se recomandă maxim 10-15 ședințe.

Indicați:

afecțiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice, radiculalgii;

b) unde cu frecvență înaltă pulsatilă (Diapulse), de obicei între 400 – 600 impulsuri/secundă.

Efecte:

favorizează resorbția hematoamelor;

stimulesză formarea țesutului de granulație;

ameliorează osteoporoza;

scad contractura musculară;

favorizează formarea calusului.

Indicații:

afecțiuni ale aparatului locomotor: postraumatice (osteoporoze, fracturi), degenerative;

Electrotreapia prin energie radiantă (Fototerapia)

Constă în utilizarea acțiunii energiei radiante luminoase asupra corpului.

a) infraroșiile se aplică prin intremediul lămpilor Solux cu puteri între 500 – 2000 W sau sub foma băilor de lumină parțiale sau generale.

Efecte:

termice importante, prin absorbție transformându-se în căldură;

vasodilatatoare și hipersudorale;

decongestive, antiseptice și analgezice.

Indicații

algii, mai ales reumatismale și posttraumatice.

Ședințele au o durată de 30 minute și se aplică zilnic, timp de 1-2 săptămâni.

Contraindicații: tuberculoză, neoplasm, regiunea cefalică.

Ultrasunetele se produc ca urmare a transformării oscilațiilor electrice de înaltă frecvență în vibrații longitudinale; au frecvență mai mare de 18.000 Hz.

b) ultrasunetele

Efecte:

antiinflamatorii, datorată creșterii permeabilității celulare; ultrasunetele realizează un micro masaj mecanic al țesuturilor, responsabil de creșterea permeabilității membranelor celulare și de vasodilatația locală:

termice locale, superficiale, dar și profunde, dependente de calitatea țesuturilor și de gradul de absorbție al ultrasunetelor

fibrolitice.

Indicațiile: afecțiuni ale aparatului locomotor:

– artroze, în care masajul articulației se execută 8 -10 minute;

– contracturile musculare în care aplicațiile au o durată de 5-8 minute;

– compresiuni radiculare de origine reumatismală: cervico-brahialgii, sciatalgii; aplicațile se realizază la nivelul emergenențelor radiculare și în zonele periferice;

– reumatisme abarticulare: PSH, tensinovite;

– leziuni posttraumatice, entorse, anchiloze fibroase, tulburări trofice

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ ( Ergoterapia )

Ergoterapia urmărește ca, prin muncă sau prin orice altă ocupație la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanțele și starea de sănătate.

La bolnavul cu afecțiuni la sistemul locomotor, terapia ocupațională își propune să corecteze disfuncțiile motorii determinate de boală și de inactivitate.

Terapia ocupațională este modalitatea de recuperare a coordonării și urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activitați complexe, atractive sau care captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activitați se execută cu mâinile. Se vor practica diverse activități casnice (grădinărit, roata olarului) sau sporturi (volei, baschet, înot, etc).

BALNEOTERAPIA

În perioada de remisiune completă, după trecerea completă sau aproape completă a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor.

În recuperarea posttraumatică de orice fel se folosesc mai ales curele balneare cu nămol. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Caloghera C. – Chirurgie de urgență, Ed. Antib, Timișoara, 1993

Cordun Marian – Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999

Ifrim M. – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Tehnică, 1988

Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. All, București,

Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1999

Mihăilescu M. – Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicală, 1979

Păun R. – Tratat de reumatologie, Ed. Medicală, 1999

Rădulescu A. – Ortopedie chirurgicală, Ed. Medicală, 1957

Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996