. Metode DE Recuperare Balneofizioterapeutice In Sechele Post Traumatice Fractura Gambei Sechele

PLANUL LUCRĂRII

PARTEA a-I-a:

I. Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

II. Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomie patologică

III. Criterii de susținere a diagnosticului:

a). examenul clinic – semne subiective și obiective

b). Investigații paraclinice – ex. radiologic probe de laborator

IV. Evoluție și prognostic

V. Tratament:

1. Tratament profilactic

2. Tratament igieno-dietetic

3. Tratament medicamentos

4. Tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a: Tratamentul BFT

1. principiile și obiective tratamentului BFT

2. tratamentul prin hidro-termoterapie

3. tratamentul prin electroterapie

4. tratamentul prin masaj:

Efectele fiziologice ale masajului

Descrierea anatomică a regiunii

Tehnica masajului

5. Tehnici de mobilizare (kinetoterapie)

6. Terapia ocupațională

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

BIBLIOGRAFIE

I. GENERALITĂȚI – definiție, clasificare, date epidemiologice.

Viața și munca oamenilor se desfășoară în epoca actuală în condițiile unui accentuat progres tehnic și știnințific, ceea ce înseamnă o creștere a gradului de mecanizare și anatomizare în toate domeniile de la industrie, agricultură, construcții, medicină până la gospodăria casnică.

Progresul tehnic, științific înseamnă totodată sporirea și perfecționarea continuă a mijloacelor și tehnicilor de comunicație și telecomunicație și amplificarea distanțelor și vitezelor de plasare.

În consețință oamenii dispun de condiții de viață, de muncă și de odihnă tot mai bune, condiții pe care le exploatează tot mai mult, dar realizarea acestor condiții, cât și exploatarea lor duce la solicitarea tot mai intensă a capacității organismului uman, mai ales a sistemului nervos.

Sunt deosebit de numeroși factorii care produc perturbări trecătoare sau ironice în organismul uman în condițiile civilizației contemporane și amintim aici doar pe cei mai des comentați: poluarea atmosferei, accidentele produse în muncă, în circulație sau la domiciliu.

Fracturile sunt boli locale la început și beneficiază de tratament chirurgical sau ortopedic de urgență, dar cu timpul ele devin o boală generală prin interesarea echilibrului organo-mineral care interesează mai mult funcții ale organismului.

Sechelele traumatice osoase sau articulare vecine sunt: artrite sau hidrartroze traumatice, tulburări vazomotorii sau trofice. Toate aceste sechele beneficiază de tratamente balneare și fizioterapice în care se include și masajul.

Definiția fracturilor:

Prin fractură se înțelege o soluție de continuitate a unui os asupra căruia a acționat prin mecanism direct sau indirect un factor mecanic.

Fracturile constau în întreruperea continuității unui os asupra căruia a acționat o forță mecanică și care întrece puterea de rezistență a acestuia.

Clasificare:

Fracturile diafizare pot fi:

Incomplete:

La adulți fisurile interesează o singură corticală pierzându-se spre corticala opusă și păstrând astfel integritatea osului.

La copii datorită periostului gros apare o fractură a corticalei numai de partea convexă a osului, cele două fragmente rămânând în continuare (menținute de periost) realizând fractura „în lemn verde”.

Complete:

Când traiectul de fractură întrerupe corticala complet permițând de cele mai multe ori apariția deplasării celor două fragmente.

Traiectul de fractură poate fi:

Transversal;

Oblic scurt (ambele pot fi produse de un mecanism indirect de încovăiere);

Oblic lung (produs prin încovoiere);

Spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

Fractură cu trei segmente (dacă unul din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide se fracturează la rândul său).

Cominutiv (plurifragmentarea) dacă fractura are mai mult de trei fragmente.

Fractura cominutivă poate apărea prin mecanisme indirecte (fractura secundară a extremităților a unei fracturi oblice sau spiroide), sau printr-un mecanism direct determinat de un corp contondent de mare energie.

Deplasarea fragmentelor se produce inițial sub influența agentului traumatizant și este completă sub acțiunea contracției grupelor musculare.

Există mai multe tipuri de deplasări:

Translație – deplasare „ad latum” în care unul din fragmente se deplasează antero-posterior sau medial-lateral față de celălalt.

Încălecare – deplasarea în axul lung al fragmentelor determinând scurtarea segmentului respectiv.

Unghiulare fragmentelor în diferite planuri, realizând de asemenea o scurtare.

Rotație – deplasarea uneia sau a ambelor fragmente în jurul axului său longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotație inversă a celor două fragmente. Apare frecvent în fractura antebrațului.

Deplasări complexe – frecvente prin asocierea mai multor deplasări: încălecare, unghiulare și decalaj de ex.

II. ETIOPATOGENIE – cauze, mecanisme, anatomie patologică.

În etiopatogenia traumatică se întâlnesc factori mecanici, fizici, chimici și biologici:

Factori mecanici – (căderi, lovituri) produc traumatisme prin obiective tăioase sau ascuțite (cuie, sârme, șapnuri, lemne, fragmente de sticlă) și presiunea crescută a unor lichide (presiunea hidrodinamică).

Obiectele ascuțite și cele tăoiase produc plăgi prin înțepare sau prin tăiere, iar obiectele contondente produc plăgi, contuzii, striviri, fracturi, amputații traumatice, etc.

Armele de foc produc leziuni traumatice variate, uneori foarte grave sau chiar mortale prin alice, gloanțe, schije sau sufleu interesând mai multe țesuturi și organe.

Factorii fizici – produc leziuni traumatice diverse dar bine codificate în raport cu factorul incriminant: arsuri (călduri, electricitate, raze de soare, iradiații), degerături (frig), iradieri (radiații).

Factorii chimici – produc traumatisme denumite contuziuni (acizi și baze caustice), în realitate tot arsuri a căror profunzime este legată de concentrația și tipul de acțiune al substanței caustice.

Factorii biologici – produc leziuni traumatice prin: înțepături, mușcături, striviri. Uni autori includ aici și leziuni produse de bacterii și ciuperci.

În funție de integritatea pieli (tegumentului) traumatismele se împart în:

Traumatisme închise;

Traumatisme deschise.

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase și periostale. Pot fi provocate de traumatisme, dar și din cauze patologice – osteoporoza și maladia Lobstein – care dau fragilitatea oaselor.

Pentru producerea unei fracturi este necesară existența unor factori extrinseci sau intrinseci:

Factori extrinseci.

Fracturile sunt produse datorită unor forțe exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importantă mărimea, durata și direcția forțelor ce acționează asupra osului, ca și modul în care osul este solicitat.

Există o serie de factori favorizanți:

Vârsta – la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20 și 40 de ani, dat fiind că prin activitatea lor, oamenii sunt mai expuși traumatismelor în această perioadă. A doua perioadă cu incidență crescută este cea a vîrstei a III-a datorată osteoporozei care diminuează rezistența osoasă. Copiii, deși sunt expuși traumatismelor (în cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticității mai mari a oaselor lor.

O serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor. Astfel diafiza tibială este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise produse pietonilor de către bara de șoc a autoturismelor, în cadrul accidentelor de circulație.

Fracturile prin mecanism direct – se produc în urma șocului direct al agentului contondent (al forței exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determină leziuni ale tegumentului, țesutului celular subcutanat, fasciei, mușchilor și, în final a osului, segmentului de membru asupra căruia acționează, producînd o fractură deschisă. Atât importanța leziunilor părților moi cât și tipul de fractură depinde de mărimea energiei corpului contondent. În această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier cât și fracturile prin armă de foc.

Fracturile prin mecanism indirect – sunt cele mai frecvente. Forța aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanță de locul de aplicare al forței. După modul de acțiune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

Mecanismul de încovoiere (flexie, îndoire): forța este aplicată asupra unei extremități a diafizei, în timp ce extemitatea opusă rămîne fixă. În această situație există o tendință de a accentua sau de a redresa curburile unui os lung și fractura apare la maxim de curbură prin aplicarea unui cuplu de forțe de compresiune (în concavitate) și tracțiune (în convexitate).

Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dacă extremitătile fragmentelor fracturate principale se fracturează la rîndul lor.

O astfel de fractură apare de exemplu la nivelul diafizei tibiale a unui schior al cărui picior rămâne fixat pe schi iar corpul cade înainte.

Mecanismul de torsiune: forța este aplicată la extremitatea unui os lung, determină o mișcare de rotație în timp ce extremitatea opusă rămăne fixă sau, dimpotrivă se răsucește în sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractură spiroidă mai scurtă sau mai lungă care și ea se poate transforma într-o fractură cu al treilea fragment sau cominutivă dacă extremitățile fragmentelor fracturate principale se rup la rîndul lor.

O răsucire brutală a unui fotbalist pe piciorul fixat de crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractură spiroidă a tibiei.

Celelalte două mecanisme indirecte de producere a fracturilor (compresiunea – transmiterea unei forțe axilare în lungul oaselor în cazul căderilor de la înălțime și tracțiunea – smulgerea unor fragmente osoase prn contracții musculare violente) se adresează mai ales oaselor scurte sau epifizelor oaselor lungi, determinând rar fracturi diafizare (compresiunea ar putea produce o fractură diafizară prin accentuarea curburilor osului).

Anatomie patologică.

Leziunile tegumentare. Anatomia patologică a fracturilor diafizare nu trebuie să cuprindă numai leziuni osoase ci și cele ale porțiunilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot prezenta soluții de continuitate mai mult sau mai puțin împortante în fractura deschisă, dar ele pot prezenta leziuni și fracturi închise. În fracturile închise leziunile tegumentare pot f clasificate în cinci categorii:

Fără leziuni tegumentare;

Contuzie tegumentară localizată;

Dislocare tegumentară circumscrisă;

Dislocare tegumentară întinsă;

Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fractură potate suferi diverse leziuni, fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare pot fi clasificate în patru categorii:

Fără leziuni musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup muscular;

Leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare;

Avulsie sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare. Ele pot cuprinde:

Absența leziunilor vasculo-nervoase;

Leziune nervoasă;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni combinate neuro-musculare;

Amputații subtotale sau totale.

Așa cum s-a arătat în primul capitol reparearea osoasă a focarului de fractură parcurge o serie de etape care au ca final refacerea continuității și rezistenței osului, deci a consolidării fracturii.cturile închise leziunile tegumentare pot f clasificate în cinci categorii:

Fără leziuni tegumentare;

Contuzie tegumentară localizată;

Dislocare tegumentară circumscrisă;

Dislocare tegumentară întinsă;

Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fractură potate suferi diverse leziuni, fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare pot fi clasificate în patru categorii:

Fără leziuni musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup muscular;

Leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare;

Avulsie sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare. Ele pot cuprinde:

Absența leziunilor vasculo-nervoase;

Leziune nervoasă;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni combinate neuro-musculare;

Amputații subtotale sau totale.

Așa cum s-a arătat în primul capitol reparearea osoasă a focarului de fractură parcurge o serie de etape care au ca final refacerea continuității și rezistenței osului, deci a consolidării fracturii.

Traumatismul, indicația și modul de realizare a actului terapeutic (ortopedicochirurgical), terenul ca și eventualele complicații sunt tot atâtea cauze care pot perturba într-un sens sau altul procesul de reparare osoasă și (sau) să determine sechele osoase post-traumatice. Aceste sechele sunt:

Pseudartroza;

Calusul vicios;

Osificarea subperiostală;

Osteoporoza de imobilizare;

Necroza aseptică.

Pseudartroza – reprezintă lipsa de consolidarea a unei fracturii, poate avea multiple cauze ca:

O poziție imperfectă a fragmentelor;

Interpoziție de țesuturi moi între fragmente;

Distanțarea prea mare a capetelor de fractură (extensi prelungite);

Existența unei boli osoase locale;

Infecția;

Tulburări de vascularizație ale unuia sau ambelor capete de fractură;

Smulgeri ale periostului (uneori determinată chiar de intervenția chirurgicală);

Osteoporoza accentuată;

Reacția inhibitoare osteoblastică la prezența materialului de osteosinteză metalică;

Absența hematomului dintre capetele de fractură;

Imobilizarea insuficientă sau inperfectă.

Toate aceste combinații pot să întârzie consolidarea, dar să o împiedice efectiv sau capabile ultimele două.

Calusul vicios – este o deformare osoasă posttraumatică prin deplasarea unei fracturi care schimbă rapoartele anatomice normale care aduce dezaxări ale oaselor sau articulațiilor. Se poate spună că etiologia unui calus vicios este dublă: fractura și „greșeala” terapeutică (ultima nu întodeauna luată „ad literam”

Calusul vicios poate apărea oriunde s-a produs o fractură cu deplasare. Consețințe importante au însă mai ales calusurile fracturilor articulare și juxtaarticulare care pot compromite funcția articulară. De alfel acestea pot induce și o artroză.

Calusul vicios trebuie să fie bănuit atunci când pacientul solicită consultul medical pentru dureii, persistența edemului, reliefarea unor deformări osoase care se simpte și la palpare, limitarea imobilității articulare, uneori dezaxări (în valg, var, în rotație), alteori chiar pareze instalate treptat după traumatism. Tot bine înțeles în zona unde a existat o fractură. Radiografia va confirma datele clinice.

Există câteva zone în care se pot dezvolta relativ frecvent calusuri vicioase: treimea distală a gambei.

Calusul vicios are dimensiuni mai mari de cât un calus normal. El poate prinde sau compresa: nervi, artere sau tendoane cu consețințele respective.

Calusul vicios nu poate fi tratat decât chirurgical. Consecințele lui pot face obiectul terapiei fizicale de recuperare dar fără îndepărtarea calusului; rezultatele în timp ale tratamentului conservator rămâne insuficient.

Osificarea subperiostală. Traumatisme foarte diverse ca fracturii, smulgeri ale inserțiilor tendoanelor unor mușchi, dezinserații capsulare, rupturi ligamentare în zona juxtaosoasă, luxații repuse cu întârziere, elongații pasive intempestive pentru mobilizări articulare etc, toate duc în anumite condiții la decalarea periostală.

Osteoporoza de imobilizare. Este un fapt de mult stabilit că imobilizarea, în aparat gipsat sau prin paralizie determină o osteoporoză cu evoluție rapidă. Fenomenul devine vizibil după a treia, a patra săptămână de imobilizare. În 6 luni se poate ajune la pierderea de o treime din masa trabeculară osoasă și uneori de 50% a corticalei osoasă. Aceasta reprezintă o adevărată atrofie osoasă.

Fracturile extremităților osoase ale tibiei. Sunt din ce în ce mai frecvente pe măsura creșterii numărului accidentelor de circulație. Aceste fracturi se produc fie prin agresiune directă, lovire laterală care antrenează un valgus, sau un varus forțat, fie prin transmitere longitudinală, prin cădere pe picioare. După traiectul lor de fractură se descriu câteva entități.

a). Fractura spirelor tibiale (tuberozității) – se produc de obicei prin tensionarea ligamentelor încrucușate care se rup, smulgând spina tibiei care atârnă ca o limbă de clopot. Hemartroza este abundentă. Uneori se asociază și cu ruptura ligamentelor laterale și (sau) cu cea a meniscurilor, spina rămânând legată de ligamentul încrucișat, se poate reconsolida pe patul de unde a fost smulsă, continuând să fie vascularizată.

b). Fractura platoului tibial – în egală măsură poate fi implicat platoul intern sau extern. În afară de cele două mecanisme de producere (transmitere longitudinală și lovire directă), smulgerea inserției ligamentului colateral este frecventă în sport (fractura parcelară).

Uneori fractura este combinativă cu multe fragmente și nu se mai poate obține o refacere anatomică bună.

Există o serie de varietăți ale fracturilor de platou tibial (orizontale în castronaș, verticale, oblice), dar importanța funcțională este limita traiectului de fractură în raport cu ligamentul colateral. În fracturile supraligamentare, ligamentul se relaxează, iar după consolidarea fracturii va rămâne o laxitate pe mișcarea de lateralitate.

În fracturile intraligamentare, ligamentul rămâne întins, încât consolidarea se face cu deviere axilară laterală (valg sau var).

c). Fracturile interarticulare – în această denumire intră un grup variat de fracturi care au ca trăsătură comună faptul că nu interesează interlinia articulară.

d). Decolarea epifizei tibiale superioare – este destul de rară.

e). Fracturile extremității superioare a peroneului – sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern și (sau) cu diastazistul tibio-peronier.

Mecanismele de producere a fracturi capului fibulei sunt lovirea directă, contracția bruscă a bicepsului femural, flexia bruscă a genunchiului asociată cu rotația.

Durerea se instalează violent, nu există reacție articulară, mișcările genunchiului nu sunt limitate. Interesarea frecventă a sciaticului popliteu extern duce la tulburări de sensibilitate pe fața externă a gambei și pareză.

f). Fracturile rotulei – rotula prin poziția sa expusă este frecvent sediul traumatismelor directe care pot duce la fracturi. Există și un mecanism indirect printr-o flexie exagerată și se poate fractura pe mijloc sau inserția cvadricepsului este smulsă.

Fracturile rotulei pot fi cu sau fără deplasare, cominutive sau nu, verticale, transversale, ale bazei sau vârfului.

Clinic fractura se manifestă prin dureri, tumefiere articulară cu hemartroză voluminoasă, impotență funcțională, iar la palpare se percep fragmentele deplasate.

III. CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI:

a). Examenul clinic – semne subiective și obiective.

La examenul clinic al traumatismului trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect (culoarea, relieful, profunzimea, prezența și tipul hemoragiei).

Alte particularități în raport cu felul traumatismului, eventual prezența corpilor străini.

Tipurile și gradul leziunilor tisulare traumatice variază în raport de: natura agentului vulnerant, forța și tipul de acțiune și de structura țesutului interesat.

Se pot produce tulburări funcționale trecătoare, soluții de continuitate în diverse structuri anatomice sau vasculare, fracturi, rupturi de organepână la distrugerea totală constând în necroze tisulare.

Oasele lungi intră în alcătuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizează mișcări de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) și gesturilor curente ale vieți zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducând la apariția fracturilor.

În general semnele clinice întâlnite în fractura oaselor gambei sunt asemănătoare în mare parte cu cele ale fracturii oricărui os diafizar.

Reține atenția frecventă leziunilor de părți moi în fracturile prin mecanism direct, având în vedere că fața antero-medială a tibiei nu este protejată de grupe musculare care să atenueze șocul.

Imediat după traumatism se constată tumefacția pronunțată a părților moi, deformarea gambei în fracturile cu cu deplasare, iar la palpare se percepe o durere vie accentuată de mobilizarea fragmentelor. Crepitațiile osoase se întâlnesc în toate cazurile în care nu se interpun între fragmente, porțiuni sfâșiate din mușchiul tibial anterior.

În fracturile complete împotența funcțională este absolută.

Producerea unei fracturi va determina și apariția unor semne generale. Semnele generale apar mai frecvent în fractura membrului inferior, în fracturile deschise, în polifractură sau în politrasumatism (fracturi însoțite de alte leziuni viscerale). Ele se caracterizează prin: agitație, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la starea de șoc în accidente mai importante.

În fracturile gambei apar și semnele locale:

Semnele locale subiective – sunt reprezentate prin dureri la nivelul fracturii și impotență funcțională.

În momentul producerii fracturii, pacientul resimte o durere locală evidentă care ulterior se diminuează persistând un fond dureros care se

exacerbează la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determină tendința de a menține imobilizat membrul interesat, deci impotență funcțională.

La inspecție se pot constata tumefacția zonei interesate cu deformarea regiunii (apariția hematomului), apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal ) ca și scurtarea segmentului respectiv. Tardiv – în ore sau zile – apare echimoza la nivelul regiunii interesate.

La palpare se constată durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mobilitate anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele. Imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proximal de fractură din cauza întreruperii pârghiei osoase pentru oasele situate subcutanat (ulna și tibia) se poate sesiza prin palpare întreruperea continuității osoase.

Semnele de probabilitate în fracturi sunt:

Durere în punct fix;

Echimoza;

Deformare locală;

Atitudinea vicioasă.

Ele pot fi provocate și de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxații).

Semnele de certitudine (siguranță) atestă prezența fracturii. Ele sunt reprezentate de:

Mobilitate anormală;

Crepitație osoasă;

Întreruperea continuității osoase;

Intransmisibilitatea mișcărilor.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezintă semnele de siguranță (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate. Pentru o mai mare precizie în diagnosticarea pacientului trebuie urmată procedura radiologică (radiografie).

Tot clinic apare tumefacția și durerea la nivelul fracturii, flexia dorsală a piciorului este dureroasă căci fistula ia parte la mișcările articulației tibio-talice și mișcările din gleznă determină mobilizarea focarului de fractură.

b). Investigații paraclinice – ex. radiologic probe de laborator.

Examenul radiologic standard – față și profil – este criteriul absolut pentru a stabili:

Existența fracturii;

Sediul ei;

Forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă);

Prezența și tipul deplasărilor;

Dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu;

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de față și profil, cu articulațiile supra- și subiacentă. În cazuri de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii.

Examenul radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii, adică fractura trebuie urmărită radiologic imediat după reducere, 24h, apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, ulterior lunar până la consolidare.

Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cînd este necesară intervenția chirurgicală) sau cînd intervin complicații (infecții).

IV. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC.

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de către un "calus"(etimologia: “calum”=îngroșare).

Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutan) apariția unui manșon unitiv între cele 2 fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat funcția poate fi reluată în 4-12 săptămăni.

Radiografic – după aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămăni, între fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crește treptat formîndu-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcând forma și structura osului.

Prognosticul. În cazul fracturii oaselor gambei prognosticul este bun.

V. TRATAMENT.

Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea și previn apariția unor leziuni ulterioare datorate mobilității excesive a fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic, la torace cu o eșarfă și a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un banndaj, realizează diminuarea durerii și a mobilității focarului de fractură.

Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziție. Pacientul trebuie să fie transportat de urgență la un centru de traumatologie.

În cazul fracturilor ce însoțesc politraumatismele, o serie de măsuri trebuie să asigure supraviețuirea victimei până la sosirea ei în centrul specializat:

Degajarea de la locul accidentului și restabilirea respirației;

Oprirea unei hemoragii (se folosește un garou);

Imobilizarea provizorie a fracturilor.

Transportul urgent dar în bune condiții al acestor accidentați la centrul specializat de traumatologie este un factor foarte important pentru supraviețuirea lor. În centrul specializat se efectuează tratamentul propriu-zis al pacientului cu fractură, polifractură sau politraumatism.

Pentru un fracturat sau un polifracturat trebuie știut că o fractură a unui os lung se poate însoți de o importantă pierdere de sânge.

Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza:

Reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor în pozițiile lor anatomice;

Imobilizarea – care realizează menținerea fragmentelor în poziție de reducere pînă la consolidare;

Restaurarea funcției.

Reducerea și imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat – ortopedic sau chirurgical – el trebuie totdeauna însoțit de tratamentul de recuperare funcțională pentru asigurarea restabilirii funcției membrului traumatizat.

1. Tratamentul profilactic.

Se vor evita pe cât posibil deplasările unui pacient (care în trecut a mai suferit fracturi) pe terenuri accidentate, instabile sau terenuri alunecoase cum ar fi gresia sau poleiul. Se recomandă practicarea unor sporturi pasive renunțându-se la sporturile în care persoanele iau contact direct (fotbal, judo, etc).

2. Tratamentul igieno-dietetic.

Greutatea ideală a unui pacient care a suferit fracturi la membrele inferioare ar trebui să fie cu 3-4 Kg în minus față de greutatea normală. Evitarea ortostatismului mai ales în cazurile pacienților cu fracturi de membre inferioare și înlocuirea încălțămintei cu toc în favoarea celor sport cu talpă joasă, are mare importanță în recuperarea medicală a pacientului.

Se vor păstra în fiecare zi câte două ședințe de repaus la pat cu membrele inferioare întinse.

Pentru o bună evoluție a recuperării se vor evita șchiopătatul prin controlul mental al mersului și se vor efectua exerciții de mers pe bicicletă sau rulare pe o bicicletă fixă.

Regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite supra-încărcarea ponderală. Se recomandă alimente bogate în calciu, dar și în vitamine și minerale.

3. Tratamentul medicamentos.

Tratamentul trebuie să acopere o perioadă de timp și să nu fie ocazional, orientat în aplicarea antalgicelor pe baza sindromului dominant: durerea.

Medicația antalgică:

Acid acetilsalicilic;

Aminofenozona;

Novocaina.

4. Tratamentul ortopedico-chirurgical.

Fractura necesită imobilizarea în aparat gipsat, atele sau interventie chirurgicală pentru fixarea fragmentelor osoase. Durata de imobilizare depinde de vărsta și starea bolnavului, de tipul de fractură, de grosimea osului fracturat și de deplasarea lui.

Tratamentul definitiv se aplică în funcție de tipul de fractură. În general fracturile stabile se trataează ortopedic, cele instabile prin osteosinteză iar cele deschise cu fixator extern.

Tratamentul ortopedic.

Este indicat în fracturile fără deplasare sau în fracturile transversale cu deplasare (fracturi stabile). După reducerea sub anestezie fractura transversală devine stabilă și se poate imobiliza cu aparat gipsat tibiopodal.

Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, de alterarea mușchilor imobilizați, de retracții ale capului articular și de aderențe.

Poziția în care este imobilizat membrul fracturat are influență asupra tonicității musculare. Dacă este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației, atât agoniștii cât și antagoniștii sunt în repaus.

Dacă este ținut imobilizat în poziție forțată grupul muscular întins peste lungimea lui normală își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiază.

Fractura influențează diferite articulații ce se găsesc deasupra sau sub locurile unde s-a produs. Astfel în articulația de deasupra fracturii imobilizarea de 6 luni până la un an, determină redori mari deoarece nu sunt tulburări circulatorii importante în partea respectivă a membrului.

În regiunea articulației de sub fractură însă tulburările circulatorii sunt mari. Redorile se instalează înainte de 45 de zile și se recuperează greu prin tratament. Cu cât articulația de sub locul fracturii este mai apropiată de fractură cu atât redoarea este mai mare.

Fracturile intraarticulare traumatice cu lezarea capsulei articulare cu și fără deplasarea fragmentelor și imobilizate duc la redori importante și chiar la anchiloze. În această situație cauza redori nu o mai constituie mușchii, căci ei nu vin în contact cu calusul intraarticular ci capsula articulară care prin cicatrizare aderă la suprafețele osoase.

La rândul său exudatul produs de traumatism nu poate fi eliminat datorită proastei circulații dând aderențe puternice și deci redori importante.

Fracturile instabile din treimea medie sunt tratate prin osteosinteză centro-medulară cu tijă Kuntscher cu aliaj.

Fracturile cominutive, fracturile treimi distale sau a celei proximale ca și fracturile în dublu etaj s-au indicat pentru tija centro-medulară zăvorâtă. În fracturile deschise se impune o debridare atendă și o stabilizarea a focarului de preferință cu fixator extern.

Înicații generale pentru perioada de imobilizare și cea de după eliberarea articulației:

În timpul imobilizării se pot efectua exerciții active cu membrul liber, iar cel imobilizat, cu avizul medicului, se fac contracții statice pentru mușchii de sub aparatul gipsat.

La vârsnicii imobilizați pentru lungă durată la pat se recomandă practicarea gimnastici respiratorii pentru prevenirea unor complicații pulmonare.

După scoaterea gipsului se începe tratamentul prin: masaj, postură, tonifiere și exerciții de reeducare funcțională.

Tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul eșecului tratamentului ortopedic ca și în acele cazuri în care stim de la început că tratamentul ortopedic este incapabil să obțină reducerea sau să o mențină.

În fracturile diafizarea reducerea se poate efectua și ortopedic (un focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe masa ortopedică, urmând să fie încredințat metodelor chirurgicale, numai imobilizarea fragmentelor.

Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii-osteosinteza- se face cu ajutorul șuruburilor, plăcilor, sârmei, tijei, materiale de osteosinteză.

Ele sunt confecționate din oțeluri ausientice, titarium sau aliaj de titaniu, material bine tolerat de organism și care nu suferă procese de coroziune în mediul intern.

PARTEA a II – a

Tratamentul recuperator BFT

1. Principiile și obiectivele tratamentului BFT.

a). Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării;

b). Obținerea stabilității;

c). Obținerea mobilității;

d). Coordonarea mișcărilor membrului inferior.

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie.

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr foarte variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stării de agregație (solidă, lichidă, gazoasă) ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

Unele proceduri tehnice cum sunt aerul cald, lumina, nămolul, parafina, etc a căror tehnică de aplicare este în strânsă legătură cu procedurile hidrice intră de asemenea în cadrul hidroterapiei, care în felul acesta își lărgește și mai mult sfera, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

Hidrotermoterapia poate fi generală sau locală. Hidrotermoterapia generală cuprinde băile de soare care sunt printre cele mai vechi metode de recuperare folosite. Se execută în medii calde (pe litoral) stând expus la soare pe un scaun sau canapea. Pacientul trebuie să fie hidratat corespunzător (2-2,5 litri de lichide la 24h) și să poarte în permanență o compresă umedă pe frunte pentru a evita insolația.

Ca proceduri de hidroterapie este indicat înotul în bazin.

Baia kinetoterapeutică.

Sau bai cu mișcări este o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile pacientului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite care se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-370 C. Bolnavul este invitat să intre în cadă și este lăsat 5 minute liniștit după care tehnicianul care stă în partea dreaptă, execută sub apă, toate mișcările posibile la fiecare articulație. Se începe cu degetele de la membrul inferior din partea opusă și se continuă cu membrul apropiat de tehnician. Se continuă cu membrele superioare în aceiași ordine și cu trunchiul până la coloana cervicală.

Toate aceste mișcări se execută în 5 minute după care pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băi este de 25-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:

Factorul termic;

Factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă datorită relaxării musculare ce se produce sub influența apei calde și a reducerii greutății corpului, conform legii lui Arhimede.

Prin aceste proceduri se urmărește:

Relaxarea musculaturii;

Reducerea sensibilității;

Creșterea cronaxiei nervilor.

Împachetările cu parafină și cu nămol reprezintă proceduri de termoterapie des utilizate. Se folosesc în special pentru acțiunea locală datorată efectului termic.

Împachetările cu parafină.

Au acțiune locală datorată, pe de o parte factorului termic, iar pe de altă parte, compresiunii vaselor superficiale. Ea produce o încălzire profundă uniformă a țesuturilor din locul aplicării provocând o puternică hiperemie și transpirație abundentă.

Împachetările cu parafină se fac cu plăci de parafină care se aplică pe regiunea gambei sub formă de manșon, peste care se pune o pânză cauciucată și o pătură. Durata este de 20-25 min.Se aplică o compresă rece pe frunte. După scoaterea parafinei se spală gamba cu apă la temperatura camerei.

Împachetarea cu nămol.

Se realizează prin aplicarea pe regiunea gambei a nămolului tip „Techirghiol” sau „Vatra Dornei”; încălzit la 38-440 C în strat de 2-3 cm. După care gamba este învelită într-un cearșaf, o pânză impermeabilă și apoi o pătură. Durata procedurii este de 20-40 minute și este urmată de aplicarea unui duș călduț.

Efectele terapeutice ale împachetărilor cu nămol sunt:

Excitării nervilor cutanați de către factorul termic,

Reacțiilor reflectorii

Formării în piele de substanță de tip II (histamină),

Creșterii permeabilității cutanate

Acțiunii specifice a substanțelor resorbite în organism.

3. Tratamentul prin electroterapie.

Electroterapia folosește aplicații terapeutice ale curentului continu, discontinu, energie radială și vibrațiile mecanice de înaltă frecvență.

Curenți de joasă frecventă se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se inpulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator.

Dintre curenții de joasă frecvență se folosesc:

Curenții diadinamici.

Cu aplicație transversală la nivelul articulațiilor mari, a zonelor musculare ale membrelor sau trunchiului, se utilizează electrozi plați, de mărimi corespunzătoare regiuni de tratat și egale, așezați de o parte și cealalta a gambei.

Se utilizează formula difazat fix (D.F) 2', perioada scurtă 1', perioada lungă 2', apoi se inversează polaritatea și se repetă formula. Se fac 1-2 aplicații zilnice, 10-12 ședințe pe serie.

Efecte:

Analgetic-difazatul și perioada lungă

Hiperemiantă-difazatul, perioada lungă și perioada scurtă

Dinamogeneză-perioada scurtă.

Curenții Träbert

Curenții dreptunghiulari care realizeazăun adevărat masaj cu impulsuri excitabile obținându-se astfel un puternic efect analgezic și hiperemiant.

Se aplică electrozi de aceiași dimensiune, se aplică bipolar. Se aplică cu strat hidrofil de protecție foarte gros.

Electrodul negativ se plasează pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv de obicei proximal de catod, la numai 3-5 cm distanță. Doză de intensitate este 15-20 mA. Efectul analgezictrebuie să se instaleze imediat la sfârșitul ședinței. Se fac aplicații zilnice, 6-8 ședințe.

Curentul galvanic.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală.

Curenții de medie frecvență.

Sunt curenți sinusoidali alternativi cu frecvența cuprinsă între 1000Hz și 100mii Hz. Electrozii sunt mari și se aplică longitudinal sau transversal.

Efecte:

Termice, superficiale și profunde, interesând în special masele musculare;

Vasodilatatoare importante;

Excitomotorii.

Curenții interferențiali.

Rezultă din doi curenți de medie frecvență având amplitudini constante dar cu frecvențe diferite. Rezultatul este tot un curent de medie frecvență dar cu amplitudine variabilă.

Tehnica de aplicare: se utilizează electrozi de tip placă. Aceștia utilizați către două perechi au dimensiuni diferite (între 50cm2 și 400cm2). Plăcile sunt introduse în învelișurile umede de textură sintetică, corespunzătoare cu mărimea și atașate la cablurile cordonului cvadruplu conectate la aparat.

Amplasarea lor se face în așa fel încât curenții să se încrucișeze în mijlocul zonei tratate. Electrozi de tip placă se fixează de preferință cu benzi elastice sau cu saci de nisip sau mai simplu uneori prin greutatea corpului.

Efecte: reglează tonusul muscular, efecte excitatorii, efect analgetic, excitație asupra nervilor motorii este o adevărată gimnastică musculară, acțiunea excitomotorie, acțiune decontracturantă și vasculotrofică precum și acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului.

Curenții de înaltă frecvență.

Sunt curenți sinusoidali alternativi a căror frecvență depășește 10.000 Hz. Dintre curenții de înaltă frecvență folosim:

Undele scurte.

A căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;

Antialgic.

Diapulsul.

Sunt curenți de înaltă frecvență pulsatilă (energie electromagnetică). Este mult mai utilizată în grăbirea consolidării fracturilor.

Efectele acestor metode terapeutice se bazează pe:

Acțiunea de stimulare locală antiinfecțioasă;

Acțiunea de creștere a fluxului circulator local și în special pe,

Acțiunea metabolică locală celulară.

Se aplică pe zona de fractură 20 de minute cu frecvență de 400-600 impulsuri/sec.

Efecte:

Accelerează rezorbția hematoamelor;

Accelerează procesul de calusare;

Scad contractura musculară;

Stimulează formarea țesutului de granulație.

Ultrasunetele.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte:

Antiinflamatorii;

Termice locale;

Fibrolitice.

4. Tratamentul prin masaj.

Definiție: prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic la suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.

Efectele fiziologice ale masajului.

Efectele fiziologice ale masajului sunt împărțite în 2 grupuri:

1. Locale:

Masajul are acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular.

Acțiunea hiperemiantă a regiuni masate. Se produce o vasodilatație a vaselor capilare din tegument cu acțiunea circulației sângelui. Odată cu hiperemia apare și încălzirea tegumentului,

Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

2. Generale:

Odată cu activarea circulației locale prin masaj se activează și circulația generală a sângelui și odată cu ea se stimulează și funcțiile aparatului respirator.

Are acțiune favorabilă asupra stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului și cu îndepărtarea oboseli musculare.

Are acțiune reflexogenă asupra organelor interne în suferință care este explicată prin mecanismul reflex. Prin execuția manevrelor de masaj se produce niște stimuli ai exteroceptorilor dn tegument și proprioceptorilor din: mușchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensități și pornesc pe calea neuronilor către SNC care de acolo transmit reflex către organele în suferință. Pe tegumentul fiecărui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt în talpă și palmă.

Masajul are acțiune mecanică asupra lichidelor interstițiale, intervenind favorabil, ajutând la rezorbția lor în sânge pentru a fi eliminate.

Aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni cât și utilizarea lui în scop profilactic și sportiv.

Descrierea anatomică a gambei.

Scheletul gambei este alcătuit din 2 oase lungi: tibia și peroneul.

Tibia – situată în partea antero-internă a gambei, tibia este un os lung, pereche, este cel mai voluminos os al acestui segment și prin el se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune în partea ortostatică.

Peroneul sau fibula – este tot un os lung, subțire situat postero-extern, față de tibie.

Articulațiile gambei.

Cele 2 oase ale gambei se articulează între ele atât prin extremitățile lor proximale cât și prin cele distale, realizând 2 articulații tibio-peroniere: una superioară și una inferioară. În plus ca și oasele antebrațului ele sunt unite de-a lungul carpului lor de o membrană interosoasă tibio-peronieră.

Mușchii gambei:

Mușchii gambei sunt inervați de nervul fibular profund (tibial anterior), nervul fibular comun, sciatic popliteu intern. Prin acțiunea lor execută mișcările de: flexie dorsală și plantară a piciorului, extensia și flexia degetelor, pronația piciorului și abducția plantară.

Mușchii gambei se împart în 3 grupe

1. Mușchii anteriori ai gambei:

Mușchiul tibial anterior;

Mușchiul extensor lung al degetelor;

Mușchiul extensor lung al halucelui;

Mușchii peronieri, care au rol de a face pronația;

2. Mușchii posteriori ai gambei-sunt dispuși pe 2 planuri:

a). Mușchii planului superficial:

Mușchiul triceps sural;

Mușchii gemeni-sunt în număr de 2: unul median și altul lateral;

Mușchiul solear;

Mușchiul plantar subțire;

b). Mușchii planului profund:

Mușchii popliteu;

Mușchiul tibial posterior;

Mușchiul flexor lung al degetelor;

Mușchiul flexor lung al halucelui;

3. Mușchii laterali ai gambei

Mușchiul peronier lung;

Mușchiul peronier scurt.

Tehnica masajului.

Tehnica masajului gambei pe partea sa posterioară.

Se execută cu genunchiul ușor flectat și cu laba piciorului în ușoară extensie pentru a permite relaxarea mușchilor extensori.

Gamaba se menține în această poziție, fie sprijinită pe genunchiul executantului fie așezat cu glezna pe un sul, pe o pernă sau pe planul înclinat.

Începem masajul prin alunecări lungi care pornesc de la călcâi și depășesc în sus articulația genunchiului. Manevrele se execută alternând mișcarea mâinilor.

Urmează o serie de alunecări scurte și insistente pentru prelucrarea pe rând a tendonului Ahilian, a mușchilor gambieri și a spațiului popliteu.

Pe partea cărnoasă a gambei alunecările devin mai apăsate. La nevoie (în caz de edem al gambei) se aplică alunecarea lentă, sacadată.

În unele cazuri se mai pot aplica neteziri cu nodozitățile degetelor restrânse în pumn (netezire în pieptăne)

Dacă executăm neteziri cu o singură mână, cealaltă mână poate să ridice puțin piciorul de la nivelul gleznei. În jurul maleolelor se pot efectua neteziri circulare.

Se frământă în continuare mușchii gambei cu o mână, cu două mâini, apoi se aplică frământarea în contratimp. La sportivi insistăm asupra porțiunii care face trecerea dintre tendoane și mușchi.

Fricțiunea – se execută cu degetele și palmele prelucrându-se țesuturile moi din jurul maleolelor și din lungul tendonului Ahilian, insistând asupra masei cărnoase asupra mușchilor gemeni.

Manevrele de tapotament se aplică numai pe masa cărnoasă.

Ciupitul și rulatul – se aplică pe aceleași porțiuni și netezirea de încheiere prin manevre lungi, liniștitoare.

Tehnica masajului gambei pe partea anterioară.

Prezintă unele particularități determinate mai ales de lipsa țesuturilor moi pe creasta și fața antero-internă a tibiei. Pentru a aplica mai comod masajul acestui segment, gamba și piciorul se duc în afara planului de sprijin, genunchiul rămând întins sau ușor îndoit, iar călcâiul se sprijină pe călcâiul executantului sau este susținut cu o mână de către acesta, în timp ce mâna cealaltă execută manevrele.

Netezirea – se aplică pe întreaga față anterioară a gambei, dar pe fața antero-internă; lipsită de țesuturi moi, apăsarea este foarte redusă. Pe partea antero-externă alunecările pot fi scurte și mai apăsate, pentru tibie și peroneu.

Manevrele sunt executate cu podul palmei, cu degetele și cu nodo-zitățile degetelor (netezirea pieptăne).

Frământarea – are o importanță redusă și se aplică pe această regiune cu o singură mână, care cuprinde partea externă și posterioară a gambei.

Fricțiunea – se aplică în același fel ca netezirea, mai ales pe partea antero-externă a gambei, folosim pernițele musculare tenare și hipotenare ale mâini.

Între manevrele principale se aplică întotdeauna netezirea de întrerupere.

Pe partea externă și partea posterioară a gambei se pot aplica manevrele de tapotament.

Netezirea de încheiere – se execută lent și ușor pe toată fața anterioară și pe părțile laterale ale gambei.

Tehnica masajului genunchiului.

Manevrele executate cu ambele mâini urcă simultan sau alternativ până peste genunchi. Se începe prin încălzirea zonelor alăturate. Asupra acestor regiuni se aplică manevrele de masaj care au un rol tonifiant major prin creșterea circulației sancvine locale.

Aceste manevre se execută posterior asupra musculaturi gambei și coapsei după care se execută neteziri cu partea cubitală în spațiul popliteu și fricțiuni în fosa poplitee cu gamba ușor flectată.

Partea anterioară a genunchiului se masează mai întâi coapsa după care se trece la masarea propriu-zisă a articulației genunchiului așezată în semiflexie.

Se execută netezirea articulației cu cele 2 police, ținând contrapriză în fosa poplitee cu celelalte degete.

Fricțiunea-se aplică policele pe ambele margini ale sacrului capsular fricționând articulația de jur împrejur. Se înconjoară rotula și condili femurali. Fricțiunea se poate combina cu vibrația.

Tehnici de mobilizare (Kinetoterapie)

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

Refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

Refacerea tonicității și troficității musculare;

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele două săptămîni de la operație), în care va trebui să se facă :

Posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizări active sau activo-pasive

Mobilizarea articulațiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite).

Menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice.

Antrenarea forței musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2—3 luni în funcție de sediul și tipul fracturii.

b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective :

Refacerea mobilității articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate.

Refacerea forței musculare, a stabilității și controlului motor

Reluarea mersului – la început, după degipsare, în cîrje, apoi în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzîndu-se treptat), în final reluîndu-se mersul pe uscat.

Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, rnersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval.

Evident că pot exista și întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-ne atât după aspectul radiografic, cât și după cel clinic.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale ți regionale cît mai aproape de normal, dar respectînd cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atît segmentului afectat, cît și întregului organism.

În fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la început, el fiind solicitat numai după cicatrizare.

O importanță deosebită o au contracțiile izometrice ce angrenează principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau în contracții repetate ale mușchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5’-10’, din oră în oră.

Mișcările pasive se încep după terminarea imobilizării și după începerea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special, în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mișcări de rezistență (de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări pasive și active).

Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziția șezînd, poziție din care se vor efectua mișcările, apoi ridicarea de cîteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă de timp.

Utilizarea corectă a bastonului este esențială pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secvență în doi timpi – bastonul și membrul inferior operat și apoi membrul inferior sănătos.

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt exercițiile executate la:

Covorul rulant;

Bicicleta ergometrică;

Spalier.

6. Terapia ocupațională (Ergoterapia).

Noțiunea de „ocupație” nu trebuie înțeleasă ca referindu-se strict la munca propriu-zisă la serviciul pe care îl are un individ.

Termenul de „ocupație” ca aplelativ al acestei terapii se referă la „o sumă de activități din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zile și care dau înțeles vieții lui”.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

Mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

Dezvoltarea forței musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

Activitățiile ocupaționale sunt:

Autoîngrijirea zilnică (igiena personală, hrana, îmbrăcatul, mobilizarea, transportul);

Munca ca angajat sau munca organizată de el;

Activitățile educaționale (școlarizarea)

Activități de divertisment în timpul liber (jocuri, sporturi, excursi);

Hobby-uri diverse;

Alte activității.

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Poate fi foarte utilă dacă:

În alegerea stațiunilor ne vom orienta după reactivitatea bolnavului și bolii asociate. În sensul acesta vom indica băile sărate, iodate de tip Bazna și Govora, băi sulfuroase de tip Herculane.

Tratamentul banear se face toată viața.

În funcție de substanțele chimice pe care le conțin apele minerale amintim următoarele stațiuni:

Băile Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radio-ionice;

Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale și sulfuroase;

Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate;

Bazna – băi iodate și sărate

Sovata, Amara, Litoralul (Eforie, Terchirghiol) – băi sărate și cu nămoluri.

BIBLIOGRAFIE

Dumitru Dumitru – Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, 1981

Dinculescu Traian – Balneokinetoterapie, Ed. Medicală, 1963

Kiss Iaroslav – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Ed. Medicală, 2002

Marcu Vasile – Masaj și kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, 1983

Sbenghe Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare

Medicală, 1987

Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, 1981

Sbenghe Tudor – Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996

Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu – Anatomia și Fiziologia Omului, Ed. Medicală, București, 1969.