Tratamentul Balneofizioterapeutic In Fracturile Oaselor Lungi

PLANUL LUCRĂRII

DEFINIȚIA BOLII

ETIOPATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGICĂ

SIMPTOMATOLOGIE

ANAMNEZA PACIENTULUI

STAREA PREZENTĂ

CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

CRITERII CLINICE

CRITERII RADIOLOGICE

CRITERII DE LABORATOR

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

EVOLUȚIA BOLII ȘI PROGNOSTICUL

TRATAMENT

PRIMUL AJUTOR

IGIENO-DIETETIC

CORECȚIA STĂRII PSIHICE

MEDICAȚIE ANTIALGICĂ ȘI ANTIINFLAMATORIE

TRATAMENT GENERAL

TRATAMENT PROPRIU-ZIS AL FRACTURII

TERAPIA FIZICALĂ ȘI DE RECUPERARE

HIDROTERAPIE

TERMOTERAPIE

ELECTROTERAPIE

MASAJUL

KINETOTERAPIE

10 CURA BALNEARĂ

11 TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

12 CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

BIBLIOGRAFIE

25 pagini

=== Tratamentul balneofizioterapeutic în fracturile oaselor lungi ===

PLANUL LUCRĂRII

DEFINIȚIA BOLII

ETIOPATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGICĂ

SIMPTOMATOLOGIE

ANAMNEZA PACIENTULUI

STAREA PREZENTĂ

CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

CRITERII CLINICE

CRITERII RADIOLOGICE

CRITERII DE LABORATOR

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

EVOLUȚIA BOLII ȘI PROGNOSTICUL

TRATAMENT

PRIMUL AJUTOR

IGIENO-DIETETIC

CORECȚIA STĂRII PSIHICE

MEDICAȚIE ANTIALGICĂ ȘI ANTIINFLAMATORIE

TRATAMENT GENERAL

TRATAMENT PROPRIU-ZIS AL FRACTURII

TERAPIA FIZICALĂ ȘI DE RECUPERARE

HIDROTERAPIE

TERMOTERAPIE

ELECTROTERAPIE

MASAJUL

KINETOTERAPIE

10 CURA BALNEARĂ

11 TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

12 CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

BIBLIOGRAFIE

DEFINIȚIE ȘI GENERALITĂȚI

Oasele lungi intră în alcătuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizează mișcări de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) și gesturilor curente ale vieții zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducînd la apariția fracturilor.

Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvîntul provine din latinescul "fractura".

Datorită creșterii morbidității prin boli traumatice și a efectelor lor asupra capacității de muncă, afecțiunile traumatice ale aparatului locomotor prezintă o importanță deosebită în medicina actuală.

ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesară existența unor factori extrinseci și a unor factori intrinseci.

a. Factori extrinseci

Fracturile sunt produse datorită acțiunii unor forțe exterioare. Ca orice forță, și cea care poate produce o fractură are o mărime, o direcție și determină schimbarea stării de mișcare sau de repaus a osului asupra căruia acționează sau îl deformează. Pentru producerea unei fracturi este importantă mărimea, durata și direcția fortelor ce acționează asupra osului ca și modul în care osul este solicitat.

Mecanismul de acțiune al forței exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forța aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanță de locul de aplicare al forței. După modul de acțiune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

• mecanismul de încovoiere (flexie, îndoire): forța este aplicată asupra unei extremități a diafizei, în timp ce extemitatea opusă rămîne fixă. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dacă extremitătile fragmentelor fracturate principale se fracturează la rîndul lor.

• mecanismul de torsiune: forța este aplicată la extremitatea unui os lung, determină o mișcare de rotație în timp ce extremitatea opusă rămăne fixă sau, dimpotrivă se răsucește în sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractură spiroidă mai scurtă sau mai lungă care și ea se poate transforma într-o fractură cu al treilea fragment sau cominutivă dacă extremitățile fragmentelor fracturate principale se rup la rîndul lor.

Fracturile prin mecanism direct se produc în urma șocului direct al agentului contondent (al forței exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determină leziuni ale tegumentului, țesutului celular subcutanat, fasciei, mușchilor și, în final a osului segmentului de membru asupra căruia acționează, producînd o fractură deschisă. În această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier cît și fracturile prin armă de foc.

b. Factorii intrinseci sunt importanți în determinarea susceptibilității la fractură a scheletului uman. Din acești factori intrinseci fac parte:

vîrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20 și 40 de ani, dat fiind că prin activitatea lor, oamenii sunt mai expuși traumatismelor în această perioadă. A doua perioadă cu incidență crescută este cea a vîrstei a III-a datorită osteoporozei care diminuează rezistența osoasă. Copiii, deși sunt frecvent supuși traumatismelor (în cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticității mai mari a oaselor lor;

rigiditatea individuală a osului, acesta avînd o anumită limită de deformare elastică; aceasta este mai mare la copii și scade la adult.

rezistență la oboseală sau la stress. Cînd un material este supus la cicluri repetate de încărcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este mult sub solicitarea de ruptură. După fiecare repetare a încărcării se produce un efect cumulativ, care în final va depăși rezistența osului, determinînd ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseală la recruți după un marș îndelungat.

Densitatea: rezistența osului este direct proportională cu densitatea lui (cantitatea de masă pe unitate de volum). Cînd densitatea osoasă scade (de exemplu prin osteoporoză sau osteomalacie la vîrstnici) solicitarea necesară pentru a produce o fractură este cu mult mai mică. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoasă mare) sau pe un os patologic (densitate osoasă scăzută printr-un proces patologic – osteoporoza, formațiuni tumorale, infecții osoase, etc…).

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Sediul fracturii:

treimea medie (este sediul de elecție),

la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lățește în sus ca o pîlnie)

în treimea inferioară diafizară (unde, de asemenea, are loc lărgirea considerabilă a canalului medular)

Localizarea frecventă este 1/3 medie în zona îngustă a canalului medular. Pot fi situate și în 1/3 superioară sau inferioară unde canalul medular se lărgește.

Traiectul de fractură este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi și fracturi spiroide, cominutive sau în dublu etaj.

Deplasările sunt importante cu scurtare, unghiulară și decalaj.

Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene și (sau) viscerale (politraumatisme).

Anatomia patologică a fracturilor diafizare cuprinde, pe lîngă leziunile osoase, și pe cele ale părților moi înconjurătoare.

Leziunile tegumentare pot fi sub formă de contuzie, decolare ușoară sau întinsă, necroză cutanată sau fără leziuni tegumentare;

Leziunile musculature din jurul focarului de fractură pot fi diverse: fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Ele pot fi neevidențiate clinic sau se pot întide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecventă este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare.

Fracturile diafizei se clasifică după mai multe criterii anatomo-patologice:

În funcție de lezarea învelișului cutanat:

• fracturi închise – cu păstrarea integrității învelișului cutanat:

• fracturi deschise – cu plagă tegumentară.

Traiectul de fractură poate fi:

• transversal;

• oblic scurt

• oblic lung (produs prin încovoiere);

• spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

• fractură cu 3 fragmente

•cominutiv (plurifragmentar), dacă fractura are mai mult de 3 fragmente.

Clasificarea prognostică, legată de posibilitățile de deplasare ulterioară a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariției unor complicații:

• fracturi stabile – sunt fracturile care după imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezintă risc de deplasare.

• fracturi instabile – sunt acele fracturi care prezintă un risc important de deplasare secundară după reducere și imobilizare ghipsată. Este necesară o manevră (ortopedică sau chirurgicală) în plus pentru stabilizarea lor.

În funcție de structura osului fracturat:

• fractură pe os sănătos,

• fractură pe os patologic: orice proces patologic care diminuează densitatea osoasă (osteoporoza) sau înlocuiește masa osoasă (proces proliferativ benign sau malign, proces infecțios) slăbește rezistența mecanică a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezistență mecanică scăzută se poate fractura.

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza ne furnizează date importante privind etiologia și mecanismul de producere. Trebuie să stabilească data, ora, condițiile accidentului (trafic rutier, cădere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul în care s-a acordat primul ajutor și modul transportului pînă la spital. Tot din anamneză aflăm despre antecedentele personale și heredocolaterale ce ar putea influența evoluția fracturii.

Producerea unei fracturi va determina apariția unor semne generale și locale.

Semnele generale apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschise, în polifracturi sau în politraumatisme fracturi însoțite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizează prin agitație, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la stare de șoc în accidentele mai importante.

Semnele locale sunt:

Semnele locale subiective – prin dureri la nivelul fracturii și impotență funcțională. În momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locală violentă care ulterior se diminuează, persistând un fond dureros care se exacerbează la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determină tendința de a menține imobilizat membrul interesat, deci impotență funcțională.

La inspecție se pot constata tumefacția zonei interesate cu deformarea regiunii (apariția hematomului), apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal ) ca și scurtarea segmentului respectiv. Tardiv – în ore sau zile – apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie să se facă inspecția întregului corp pentru a identifica și alte leziuni.

La palpare se constată durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mobilitate anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele. Imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proximal de fractură din cauza întreruperii pârghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilitătii mișcării.

Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face și testarea sensibilității și motricității periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI:

Semnele clinice locale ale fracturii au fost împărțite în semne de probabilitate și semne de certitudine (siguranță).

Semnele de probabilitate sunt:

• durere în punct fix;

• echimoza;

• deformare locală;

• atitudinea vicioasă.

Ele pot fi provocate și de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxații).

Semnele de certitudine (siguranță) atestă prezența fracturii. Ele sunt reprezentate de:

• mobilitate anormală;

• crepitație osoasă;

• întreruperea continuității osoase;

• intransmisibilitatea mișcărilor.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezintă semnele de siguranță (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate.

Examenul radiologic standard – față și profil – este criteriul absolut pentru a stabili:

existența fracturii,

sediul ei,

forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă)

prezența și tipul deplasărilor

dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de față și profil, cu articulațiile supra- și subiacentă. În cazuri de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii.

Examenul radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii.

Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cînd este necesară intervenția chirurgicală) sau cînd intervin complicații (infecții).

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinică între fractură (punct dureros cu sediu osos) și entorsă (punct dureros ligamentar);

Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiză;

Osteomielita

Paralizii ale nervilor periferici

Rupturi vasculare

În toate aceste afecțiuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum și modificările radiologice caracteristice.

EVOLUȚIE și PROGNOSTIC

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de către un "calus" (etimologia: “calum”=îngroșare).

Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutan) apariția unui manșon unitiv între cele 2 fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat funcția poate fi reluată în 4-12 săptămăni.

Radiografic – după aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămăni, între fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crește treptat formîndu-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcînd forma și structura osului.

Prognosticul depinde de complicațiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale.

Complicațiile imediate generale sunt consecința traumatismului și depind de violența acestuia și de terenul accidentului:

Embolia grăsoasă conduce la hipoxie prin insuficiență pulmonară. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolență sau chiar pierderea conștienței. Nu există posibilităti efective de profilaxie.

Bronhopneumonia se poate instala rapid după o fractură survenită la pacientii în etate, pentru care ea poate fi fatală.

Coagularea intravasculară diseminată poate urma unui traumatism și se datorește tulburărilor în mecanismul coagulării.

Exacerbarea unor afecțiuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenție urinară și infecție urinară la cei cu adenom de prostată, insuficiență coronariană etc.

Complicațiile locale imediate pot fi:

Articulare. Articulația vecină unui focar de fractură poate reacționa printr-o hidrartroză datorită edemului ce cuprinde întreg segmentul de membru (o hidrartroză a genunchiului într-o fractură diafizară femurală, de exemplu). Alteori, un fragment ascuțit poate înțepa capsula articulară, provocînd o hemartroză (fundul de sac subcvadricipital poate fi înțepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). în alte cazuri, traiectul de fractură se poate prelungi pînă în articulație (în fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare).

Nervoase – fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde între fragmente un trunchi nervos din vecinătate (de exemplu leziunile nervului radial în fracturile diafizei humerale). În functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive.

Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/și venei principale de către un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongația axului vascular.

Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determină leziuni ale peretelui vascular pe o întindere importantă. Refacerea prin sutură sau anastomoză simplă este imposibilă, impunîndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuității.

0 altă complicație imediată este interpoziția de părți moi, de obicei mușchi, între fragmentele fracturii. Aceasta împiedică reducerea ortopedică a fracturilor și impune reducerea chirurgicală.

Cea mai gravă complicație imediată este fractura deschisă. Ea este localizată cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct – în care corpul contondent distruge toate țesuturile dinafară-înăuntru, de la tegument la os.

Fractura deschisă se contaminează cu germeni patogeni din mediu, mai ales cînd plaga este contuză, profundă, cu corpi străini. Această contaminare poate duce la apariția unei infecții. Infecția compromite procesul de consolidare.

Complicațiile tardive generale sunt reprezentate de:

litiaza renală (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungită)

osteoporoză (determinată, de asemenea, de imobilizare).

Complicațiile tardive locale pot fi numeroase.

Calusul vicios se datorește, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existența unei unghiulări a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei rotații (decalaj). Dacă a survenit o infecție a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liză și condensare și cu fistule cutanate).

Întîrzierea în consolidare reprezintă o neconsolidare a fracturii în intervalul mediu de timp în care ar fi trebuit să se vindece. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală dureroasă și căldură locală. Continuînd imobilizarea în întîrzierea în consolidare există speranța unei vindecări.

Pseudartroza (etimologic: falsă articulatie) reprezintă neconsolidarea fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală, nedureroasă.

Redoarea articulațiilor vecine focarului de fractură (mai frecvent a articulațiilor subiacente) se poate instala datorită unei imobilizări prelungite.

Artroza articulațiilor vecine focarului de fractură se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbură repartiția presiunilor pe suprafața articulară.

Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatică reflexă) poate apare ca o complicație tardivă a unei fracturi. Clinic se manifestă prin:

durere ce depășește limitele focarului de fractură,

tulburări circulatorii (sudorație, cianoză a membrului, edem),

tulburări trofice (tegumente subțiri, atrofice, tulburări trofice ale fanerelor).

El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburări trofîce, impotență funcțională marcată.

TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:

Reducerea cît mai perfectă și precoce a fracturii, respectînd continuitatea anatomică;

Imobilizarea strictă și continuă, pînă la consolidarea ei completă;

Aplicarea tratamentului funcțional, cît mai precoce, pînă la consolidarea ei completă.

În tratamentul fracturilor trebuie să se aprecieze atît starea generală, cît și gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex și cuprinde:

1). Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea și previn apariția unor leziuni ulterioare datorate mobilității excesive a fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziție. Pacientul trebuie să fie transportat de urgență la un centru de traumatologie.

2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor în perioada posttraumatică vizează repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite supraîncărcarea ponderală. Se recomandă alimente bogate în calciu, dar și în vitamine și minerale.

3). Corecția stării psihice: în urma traumatismului pot apare stări depresive manifestate prin dezinteres, indiferență sau neîncredere în posibilitatea de recuperare. Această stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuză să participe la procesul recuperator. Această stare este mei accentuată la vîrstnici. Ca remediu, se folosește psihoterapia.

4). Medicația antialgică este obligatorie. Orice manevră în focarul de fractură se va face sub anestezie locală sau generală.

5). Tratamentul general: o fractură a unui os lung se poate însoți de o importantă pierdere de sînge. Astfel, o fractură de femur se poate însoți de o pierdere de 1-1,5 litri sînge. În cazul polifracturilor se poate instala un șoc hipovolemic sau un șoc neurogenic datorită durerii. Astfel de cazuri necesită urgent transfuzii de sînge sau cu înlocuitori de plasmă.

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii

Obiective acestui tratament sunt:

• reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor în pozițiile lor anatomice;

• imobilizarea – care realizează menținerea fragmentelor în poziție de reducere pînă la consolidare;

• restaurarea funcției.

Reducerea și imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat – ortopedic sau chirurgical – el trebuie totdeauna însoțit de tratamentul de recuperare funcțională pentru asigurarea restabilirii funcției femurului.

Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace nesîngerînde.

Reducerea este necesară ori de cîte ori există o deplasare a frag-mentelor de fractură. În fracturile fără deplasare, în cele cu deplasare minimă, atunci cînd restabilirea funcției este posibilă fără o reducere anatomică sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasări (cu excepția decalajului) pot fi acceptate.

Reducerea trebuie făcută sub anestezie (locală, regională sau generală) pentru a suprima durerea și a obține o relaxare musculară.

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizează prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsată. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie să imobilizeze o articulație supraiacentă și una subiacentă focarului de fractură.

Tratamentul chirurgical constă în imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii (osteosinteza) și se face cu ajutorul șuruburilor, plăcii, sîrmei, tijei.

Șuruburile sunt utilizate pentru a menține fragmentele reduse, în fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide.

Plăcile se pot utiliza în fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plăcilor ca mijloc de osteosinteză are o serie de dezavantaje:

• necesită o largă expunere a focarului de fractură;

•devascularizează fragmentele,

• placa preia solicitările la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta să-și modifice structura (devine mai spongios);

• plăcile cu compactare ce dezvoltă calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie și mai puțin rezistent;

• din cauza spongiozării corticalei plăcile trebuie extrase (ceea ce înseamnă o a doua operatie). După extragere există riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru șuruburi. Astăzi utilizarea plăcilor este mult limitată în fracturile diafizare.

Osteosinteza centromedulară utilizează tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de păstrarea circulației periostale, de faptul că osul preia solidar cu materialul de osteosinteză solicitările la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecție. Din cauza formei canalului medular, larg la extremități și îngust în 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicată numai fracturilor oblice scurte și transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperantă în fracturile cominutive.

În fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosinteză (plăci, tije centromedulare) constituie un pericol, putînd favoriza devascularizarea fragmentelor și apariția infecției. În aceste cazuri se utilizează fixatorul extern care se fixează în fragmentele osoase la distanță de fractură deasupra și dedesubtul focarului, trecînd prin tegument sănătos. Ele se solidarizează la exterior.

Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) cît și a tipului de osteosinteză trebuie să țină cont de:

tipul de fractură,

importanța deplasărilor,

starea tegumentelor,

vîrsta pacientului

posibilitatea și dorința sa de cooperare.

La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (în imposibilitatea reducerii ortopedice).

Recuperarea funcțională

Indiferent de metoda ortopedică sau chirurgicală de tratament al fracturii, imediat după realizarea imobilizării trebuie început tratamentul de recuperare funcțională. El se realizează prin contracții izometrice ale mușchilor sub aparat ghipsat și prin contracții izometrice ale mușchilor ce mișcă segmentele libere. Mobillzarea cît mai precoce a pacientului este benefică.

Tratamentul de recuperare se amplifică progresiv (pe măsura consolidării fracturii, mărind progresiv încărcarea membrului pelvin fracturat și utilizarea membrului toracic). Se adaugă procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscină, ergoterapie. Tratamentul funcțional completează și desăvîrșește pe celelalte, ușurînd recuperarea segmentară și generală ca și reinserția socială a pacientului.

HIDROTERAPIA

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

1. Baia la temperatura de indiferență: temperatura apei este de 34 – 35°, bolnavul este invitat în baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.

Mod de acțiune:

– presiunea hidrostatică;

– ușor factor termic.

2. Baia caldă simplă: se execută într-o cadă obișnuită cu apa la 36 – 37°C și cu durată de 15 – 30 minute. Are acțiune sedativă generală.

Mod de acțiune:

– factoru! termic;

presiunea hidroterapică a apei.

3. Baia kinetorepică: este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare, care se umple 3/4 cu apă la temperatura 35 – 37 – 38°C.

Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care este invitat să execute singur mișcările imprimate de tehnician.

Durata băii: 20 – 30 minute.

Mod de acțiune:

– factorul termic;

– factorul mecanic.

4. Baia cu masaj: este o baie caldă cu apa la temperatura de 36 – 39°C în care se execută rnasajul asupra regiunii interesate. Durata băi depinde de durata masajului efectuat.

Mod de acțiune:

– factorul terrnic;

– factorul mecanic.

Băile ascendente fierbinți complete

Se umple cada cu apă la temperatura de 35°C. Bolnavul este așezat în cadă în așa fel încât să i se acopere urnerii. Se crește temperatura apei din minut în minut, prin adăugare de apă fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 – 43°C, iar a bolnavului la 39°C. Durata băi este 1 – 5 ore.

Mod de acțiune: baia hipertermă provoacă o vasodilatație tegumentară importantă, care duce la supraîncălzirea organismului.

6. Baia cu iod

Se face cu apă la temperatura 35 – 37°C și are durata de 10 – 20 minute. Se foloseșțe iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parțială) până la 1 kg (baie generală), amestecată în părți egale cu sarea de bucătărie.

Mod de acțiune: iodul micșorează vâscozitatea sângelui provocând vasodilatație și scăzând tensiunea arterială, mărește puterea de apărare a organismului, determină reacții locale la nivelul țesuturilor și organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Dușul cu aburi reprezintă proiectarea vaporilor supraîncălziți asupra regiunii prescrise. Durează 3 – 6 rninute.

Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie generală. La sfârșit se aplică o procedură de răcire cum ar fi spălarea sau duș cu apă la temperatura de 18 – 20°C.

Mod de acțiune: acțiune puternică asupra circulației însoțită de hiperemie activă.

8. Impachetarea umedă inferioară este împachetarea de la ombilic în jos, cu brațele și truchiul acoperite cu un cearceaf umed. În cazul în care dorim să obținem o încălzire mai rapidă și mai importantă, împachetarea poate fi asociată cu aplicații cu sticle de apă caldă, așezate între cele 2 porțiuni a!e păturii, de o parte și de alta a coapselor.

Acțiunea împachetării umede are loc în trei faze:

– faza inițială de excitare;

– faza de calmare;

– faza hipertermică.

Împachetarea umedă de durată medie 40 – 50 minute are efect calmant.

TERMOTERAPIA

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia locală și sistemică,

reducerea tonusului muscular,

creșterea elasticității țesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie și masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicații:

Căldură profundă, produsă de diatermie și ultrasunete

Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetrație este mai redus, de numai cîțiva centimetri de la tegument.

Căldura este utilă prin acțiunea pe care o are de a combate spasmul muscular și micile reacții inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Căldura umedă sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol și nisip este mai benefică decît căldura uscată.

1. Impachetarea cu parafină

Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantități de parafină la o temperatură mai ridicată. Acțiunea împachetărilor cu parafină: provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor, pielea se încălzește la 38 – 40°C provocând o transpirație locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidențiază hiperemia produsă. După îrnpachetare se aplică o procedură de răcire.

2. Împachetarea cu nămol: constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40°C pe o anumită regiune. Durata unei ședințe este de 20 – 40 minute.

Nămolul are mai multe efecte:

– efect mecanic, producând excitația pielii datorită micilor particule componente;

– efect fizic, temperatura corpului crește cu 2 – 3°C;

– efect chimic prin rezorbția unor substanțe biologic active prin piele din nămol.

ln timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

3. Băile de abur complete: se execută într-o cameră supraîncălzită de vapori, la temperatură de 40°C. Se mai pot practica în dulapuri speciale orizontale sau verticale.

Se pleacă de la o temperatură inițială de 38 – 42°C și se urcă treptat la 50 – 55°C. În timpul procedurii se pune o compresă rece pe cap, ceafă sau inimă. Baia se termină cu o procedură de răcire.

4. Băile de aer cald folosesc căldura uscată, cu temperatura între 60 – 120°C, care provine de la radiatoare supraîncălzite în atmosferă închisă.

Sunt mai ușor suportate decât cele de abur cald. Transpirația se instalează mat încet, dar cantitatea e mai abundentă decât la băile de abur.

5. Băile de lumină: cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parțiale în dispozitive adaptate.

Durata băilor este de 5 – 20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire.

Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpirația începe mai devreme.

Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilatația produsă treptat.

6. Băile de soare și nisip: utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauție, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crește treptat în zilele următoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acționează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant și rezorbiv, precum și pentru acțiunea antispastică și antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă și efectul chimic.

ELECTROTERAPIA

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10–14 ședințe.

3. Curentul faradic

Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorită efectului de “masaj mecanic”, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamație, mobilitate.

MASAJUL

Prin masaj se exercită o serie de acțiuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, mușchi și tendoane, fascii și aponevroze, teci tendinoase și alte formațiuni fibroase), asupra țesuturilor moi articulare și periarticulare. El ajută la îndepărtarea infiltratelor patologice din țesuturi, obținîndu-se astfel recuperarea mobilității normale. Prin masaj și kinetoterapie se previn și se combat aderențele, retracțiile, redorile, cicatricile vicioase și alte sechele ale accidentelor ce limitează mișcările normale.

Efectele masajului

Efecte locale:

1. Acțiune sedativă asupra:

– durerilor de tip nevralgic;

– durerilor musculare și articulare.

Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente care stimulează repetat extraceptorii și proprioceptorii existenti.

2. Acțiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul această acțiime se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine.

3. Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbție în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficiență venoasă periferică și apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.

Efecte generale

Creșterea metabolismului bazal stimulează funcțiile aparatului respirator și circulator, influentează favorabil starea generală a organismului, îmbunătățește somnul, îndepărtează oboseala musculară.

Toate aceste efecte generale se explică prin acțiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat și mai ales bogat inervat.

Efectele fiziologice

Cea mai importantă acțiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori și proprioceptori, care simt de diferite intensități pe cale aferentă către SNC, iar de acolo pe cale eferentă, ajung la organele interne în suferință. Toate acțiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung și la distanță (la organele interne). Fiecare organ se manifestă prin senzații dureroase pe tegument, deci fiecărui organ îi corespunde la exterior o zonă cutanată reflexogenă sau metamerică, care trebuie cunoscută de maseur pentru a ști să acționeze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este acțiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca frământarea: contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare care participă la mișcarea într-o articulație.

Prin această acțiune mecanică, lichidele interstițiale în exces din mușchi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunătățește activitatea circulației sângelui care duce la mutația elementelor anatomice din întreg organismul și odată cu aceasta reducerea activității inimii.

Masajul recuperator se face după consolidarea fracturii și este format din 4 timpi:

masajul regional (manevre de încălzire pe suprafață mai mare decît regiunea de tratat) timp de 3 – 4’

masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 – 4’

masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de mușchi sau unei articulații sau ligament sau inserție musculară): 2 – 3’

kinetoterapie (pasivă, activă și activă cu rezistență): 10’.

Tehnica masajului în fracturile de femur

Regiunea coapsei este formată din femur și este acoperită de 4 grupe musculare:

pe partea anterioară se află mușchii flexori formați din:

m. cvadriceps cu cele 4 porțiuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar)

m. croitor

m. pectineu

pe partea posterioară se află mușchii extensori formați din:

bicepsul femural (cu lunga și scurta porțiune)

semitendinosul

semimembranosul

pe partea laterală externă se află mușchii abductori formați din fascia lata;

pe partea laterală internă se află mușchii adductori gracilis și mușchii rușinoși;

Bolnavul este așezat în decubit ventral și începem masajul cu netezire cu palmele întregi, pornind de la fosa poplitee și ajungînd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri și pe fascia lata, după care se fac toate frămîntările pe mai multe straturi.

Geluirea se face pe toate șanțurile intramusculare ale coapsei, cît și pe plica fesieră.

Fricțiunea se face pe șanțurile mușchilor extensori, ajungînd pe fese cu pumnul și în jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament și vibrație pe toată suprafața musculară.

Se întoarce apoi bolnavul în decubit dorsal și, din nou, începem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele întregi pe mușchii cvadricepși și adductori, netezire pieptene pe cvadriceps și fascia lata. Se continuă cu toate formele de frămîntări (cu una – două mîini, în 2 – 3 – 4 straturi pe cvadricepși, pe adductori și pe abductori și fascia lata), geluire pe toate șanțurile intermusculare.

Fricțiunea se începe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate șanțurile intermusculare, iar cu partea internă pe fascia lata și în jurul trohanterului mare.

Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele și vibrație cu palmă întreagă.

Tehnica masajului în fracturile gambei

Gamba este formată din tibie și peroneu. Această regiune este acoperită de mușchi, formînd 2 regiuni:

pe partea posterioară se află mușchii flexori ai gambei pe coapsă:

m. gemeni și m. soleari, toți formînd tricepsul sural care se termină printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inseră pe calcaneu;

m. tibial posterior,

m. popliteu,

m. flexor lung al halucelui,

m. flexor comun al degetelor.

pe partea anterioară sunt mușchii extensori:

m. tibial anterior

m. peronieri, care au rol de a face pronația.

m. extensor propriu al halucelui

m. extensor comun al degetelor.

Regiunea este străbătută de arterele și venele poplitee și cele gambiere.

Nervii importanți sunt: nv. sciatic popliteu intern și extern (care ajung pînă la calcaneu).

Pentru masajul gambei așezăm bolnavul în decubit ventral și începem netezirea la gleznă cu ambele palme pe mușchiul triceps sural pînă la spațiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoasă muscular putem să executăm frămîntări cu o mînă, cu două, contratimp.

Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile și pe șanțurile intermusculare dintre gemeni și soleari.

Ciupiturile se execută numai în cazurile cînd tricepsul sural este flasc.

Fricțiunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte și de alta a tendonului achilian, pe șanțurile intermusculare dintre gemeni și solear.

Tapotamentul se face tot la fel.

Contraindicațiile masajului.

Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice)

Fragilitate arterială

Boli hemoragice

Boli dermatologice

Inflamații acute ale articulațiilor

Lipsa consolidării osoase

KINETOTERAPIE:

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

refacerea tonicității și troficității musculare;

refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele două săptămîni de la operație), în care va trebui să se facă :

— Posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizări active sau activo-pasive

Mobilizarea articulațiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite).

— Menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice.

Antrenarea forței musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2—3 luni în funcție de sediul și tipul fracturii.

b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective :

— Refacerea mobilității articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate.

Refacerea forței musculare, a stabilității și controlului motor

Reluarea mersului – la început, după degipsare, în cîrje, apoi în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzîndu-se treptat), în final reluîndu-se mersul pe uscat.

Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, rnersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista și întîrzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidîndu-ne atît dupa aspectul radiografic, cît și după cel clinic.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale ți regionale cît mai aproape de normal, dar respectînd cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atît segmentului afectat, cît și întregului organism.

În fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la început, el fiind solicitat numai după cicatrizare.

O importanță deosebită o au contracțiile izometrice ce angrenează principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau în contracții repetate ale mușchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5’-10’, din oră în oră.

Mișcările pasive se încep după terminarea imobilizării și după începerea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special, în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mișcări de rezistență (de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări pasive și active).

Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziția șezînd, poziție din care se vor efectua mișcările, apoi ridicarea de cîteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă de timp.

Utilizarea corectă a bastonului este esențială pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secvență în doi timpi – bastonul și membrul inferior operat și apoi membrul inferior sănătos.

CURA BALNEARĂ

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)

CULTURA FIZICĂ MEDICALĂ

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt exercițiile executate la:

– covorul rulant;

– bicicleta ergometrică;

– spalier.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ (ERGOTERAPIA)

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

– dezvoltarea forței musculare;

– restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciții cum ar fi:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– mașina de cusut;

– roata olarului;

– săritul cu coarda;

– mersul pe plan înclinat;

– mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. – Patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Celsius, 1997

Burghele Th. – Patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Medicală, 1974

Dinculescu T. – Balneofizioterapie, manual pentru școlile tehnice sanitare, Ed. Medicală, 1963

Drăgan I. – Cultura fizică medicală, Ed. Sport – Turism, 1981

Ifrim M. – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Tehnică, 1988

Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. All, București,

Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1999

Niculescu Gh. – Tratamentul fracturilor, Ed. Medicală

Rădulescu A. – Ortopedie chirurgicală, vol. II, Ed. Medicală, 1954

Rădulescu Andrei – Electroterapie, Ed. Medicală, 1993

Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare,

Ed. Medicală, 1987