Metode DE Recuperare Medicala Bft In Lombosciatica

PARTEA I

I. GENERALITATI: definiție, clasificare, date epidemiologice

II. Etiopatogenie : cauze, mecanisme, anatomie patologică.

III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI

A/- EXAMENUL CLINIC : semne subiective și obiective

B./ INVESTIGATII PARACLINICE :examenul radiologic și probe de

laborator

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

V. TRATAMENT 1. – profilactic

2. – igienico-dietetic

3. – medicamentos

4. – ortopedico- chirurgical

PARTEA a II a

TRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-TERAPIC

1. Principiile și obiectivele tratamentului balneo-fizio- terapic

2. Tratamentul prin hidro- termo- terapie ( tehnică, efecte)

3. Tratamentul prin electroterapie ( tehnică, efecte)

4.Tratamentul prin masaj (efectele fiziologice ale masajului, manevrele fundamentale ale masajului descrierea anatomica a regiunii și tehnica masajului)

5.Kinetoterapia în lombosciatică

6. Terapia ocupațională

7. Tratamentul balnear

BIBLIOGRAFIE

25 pag

=== METODE DE RECUPERARE MEDICALA BFT IN LOMBOSCIATICA ===

METODE DE RECUPERARE MEDICALA BFT

IN LOMBOSCIATICA

PARTEA I

I. GENERALITATI: definiție, clasificare, date epidemiologice

Lombosciatica este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Ea reprezintă durerea lombară cu debut brutal, cu limitarea severă a mișcării și afectarea sensibilității în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate și/sau deficit motor. Este modalitatea clasică de prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte : nevralgia lombară, nevralgia femuro-cutanată ( nevralgia parestezică ROTH), nevralgia crurală ( femurală), sindromul șold- picior (Sudek – Leriche), sindromul canalului tarsian.

După cum se vede, preocuparea principală în primele decenii ale secolului XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic și nu cauzalitatea acesteaia.

In prezent, lombosciatica este considerată ca o problemă importantă de sănătate publică în condițiile în care axroximativ 55% din populație prezintă la un moment dat, în cursul vieții, dureri lombare. Aceasta din cauză că joncțiunea dorso-lombară și segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitări mecanice. In plus, datorită proceselor de îmbătrânire se produce degenerescența discului intre vertebral și în aceste condiții la un moment dat, solicitări minime ale coloanei lombare (ridicatul greutăților, răsucirea trunchiului) sunt suficiente să provoace durere acută sau cronică.

Lombosciatica este deci o afecțiune cu incidență crescută apărând prin intersectarea nervului sciatic sau a rădăcinilor plexului sacrat de factori etiologici variați acționând la diverse nivele topografice ale plexului sacrat sau pe trunchiul sciaticului, ce parcurge următorul traseu : iese din micul bazin prin scobitura sciatică, fesă, coapsă posterior, regiunea poplitee de unde se bifurcă întru-un ram extern (peronier) « nervul sciatic popliteu extern » și un ram intern (tibial) », nervul sciatic popliteu intern ».

Nervul sciatic derivă din rădăcinile nervilor L5, S1 și S2 în timp ce nervul crural derivă din rădăcinile L2,L3, L4. Se vorbește în general de lombosciatică, deoarece în 80% din cazuri sunt afectate rădăcinile L5 și S1.

Lombosciatica afectează cu predominanță sexul mascului, între 30 și 50 ani, adică în plină perioadă creatoare. Prin frecvența ei și prin incapacitatea de muncă pe care o determină, lombosciatica are importante consecințe sociale și economice.

Din punct de vedere al formelor clinice, lombosciatica se clasifică în :

a) Lombosciatica acută – este stadiul de evoluție al bolii în care durerile lombo-sacrate, cu sau fără iradiere, sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contarctură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.

b) Lombosciatica subacută – durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat și se poate deplasa prin cameră cu condiția de a nu-și mobiliza coloana lombo -sacrată. și a nu-și provoca astfel exacerbarea durerilor.

c) Lombosciatica cronică – permite pacientului să-și mobilizeze coloana, aceste mobilizări declansând durere moderată, suportabilă. In ortostatism și mers durerile apar după un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

d) Lombosciatica în remisiune completă – este perioada dintre episoadele antalgice, in care pacientul este asimptomatic și predispus astfel la repetarea acelorași greșeli ce duc la recidivă.

II. Etiopatogenie : cauze, mecanisme, anatomie patologică.

Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt :

1. Alterări degenerative ale discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral.

2. Anomalii congenitale lombosacrate :

– lombalizarea S1

– sacralizarea L5

3. Artroza articulațiilor interapofizare

4. Stenoza de canal spinal

5. Fracturi de corpi vertebrali

6. Boli inflamatoare ale coloanei ( spondilită anchilozantă)

7. Boli infecțioase ale coloanei ( discite infecțioase)

8. Boli metabolice : osteoporoza, osteomalacia, boala Paget

9. Tumori maligne : micleom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale.

Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecventă este cauza mecanică prin alterări degenerative ale discului intervertebral.

Discul intervertebral este o structură avasculară,neinervată, a cărui nutriție se face prin pasaj regional favorizat de mișcări. Este constituit dintr-un inel fibros și un nucleu central de consistență gelatinoasă, nucleu pulpos.

a) Inelul fibros, este format din lamele fibro-cartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior și lateral și mai subțire și mai rezistent posterior.

In sus și în jos se inseră pe rebordurile vertebrale. Inainte și lateral este acoperit de « ligamentul longitudinal anterior », iar posterior de « ligamentul posterior », mai subțire decât cel anterior. Porțiunea anterioară a inelului libros este puțin sensibilă, în timp ce porțiunea posterioară și ligamentul posterior sunt foarte bine inervate și extrem de sensibile. Inelul fibros are rol de convenție a nucleului pulpos ce se deplasează permanent prin modificările formei spațiului intervertebral.

b) Nuclul pulpos este gelatinos cu conținut crescut de proteogliconi și apă. Este o structură mobilă, elastică, situat la jumătatea distanței dintre marginea interioară a corpului vertebral și articulațiile interapofizare, repartizând armonios presiunile. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior.

Degenerescența discului intervertebral constă în :

– fisurarea inelului fibros, în special posterior, unde este mai subțire și mai puțin rezistent ;

– fibrozarea nucleului pulpos, condiție în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform.

La eforturi fizice care simplifică flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăților și eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc, fiind posibilă angajarea nucleului pulpos care se face în două etape :

1. – protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale nivelului fibros în contact cu ligamentul posterior bogat inervat ;

2.- hernia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabând în afara inelului fibros cu ruperea completă a inelului fibros și iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Deoarece pe linia mediană ligamentul vertebral comun posterior este întărit printr-o bandeletă fibroasă, capabilă să opună o oarecare rezistență, hernierea se face în porțiuneapostero-laterală a acestui spațiu, loc în care rădăcina părăsește sacul dural. Rădăcina este în parte protejată în dreptul discului L4-L5 de un mic guleraș dural și este liberă la nivelul spațiului L5-S1. Când hernia se produce pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale și tulburări sfincteriene. Datorită hernierii produsă de regulă lateral, lombosciatica este cel mai frecvent unilaterală, acest fapt fiind și un element de diagnostic.

Factorii declanșatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentați de :

– efortul fizic la ridicare a greutăților cu coloana flectată ;

– mișcări bruște de tensiune

– traumatisme

– gesturi neînsemnate ( aplecare, strănut etc)

– expunere la frig

factori dismetabolici

Deplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face în trei direcții : verticală, anterioară și posterioară. In cazul deplasării verticale, intraspongios, in corpurile vertebrale ( nodul Schmore), aceasta se face subdiant si mai rar supradiant , fără să apară sindroame radiculare. Deplasarea anterioară este de importanță redusă din două motive : este foarte rară (ligamentul anterior extrem de puternic) și asimptomatică, descoperindu-se de obicei la necropsii. Hernia posterioară este cea mai frecventă și cea mai importantă clinic, având următoarele variante poziționale :

– hernie dorso-laterală ;

– hernie paramediană ;

– hernie intraforominală ;

– hernie mediană ;

– hernie bilaterală.

La variantele de mai sus, trebuie amintite încă două categorii întâlnite mai rar :

– herniile aberante ( cele libere în canal) ;

– herniile disecante, cu poziții extrem de variabile.

In afara cauzei mecanice, se mai disting și alte etiologii de sciatică :

– sciatica radiculară- din arahnoidite cronice, neurinoame subdurale, meningoradiculite.

– sciatica plexulară – prin intersectarea plexului lombosacrat în neofarmații ale micului bazin, ale uterului, ale prostatei.

– sciatica trunchiulară- prin intersectarea sciaticului la nivel fesier și crural în traumatisme ale coapsei, fracturi deschise de femur, calus femural. Injecții intrafesiere administrate greșit topografic.

– sciatica varicoasă – produsă de varice ale venelor sciaticului, ce se manifestă prin dureri în moleți, edeme ale gambei accentuate în ortostatism și ameliorate în clinostatism.

III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI

A/- EXAMENUL CLINIC : semne subiective și obiective

Semne subiective :

Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are următoarele caracteristici :

– debut brusc în timpul efortului sau la câteva ore de la efort;

– durerea este localizată inițial lombar, ulterior iradiind spre reginea fesieră, fată posterioară a coapsei, anteroexternă a gambei, până la laba piciorului și degete.. Topografia durerii permite recunoașterea tipului de rădăcină afectat :

X – L2 – durerea intersectează porțiunea superioară a coapsei ( anterior, medial și lateral)

X – L3 – durerea iradiază în regiunea antero- externă a șoldului, pe fața anterioară a coapsei și genunchiului

X – L4 – durerea iradiază în regiunea antero- externă a șoldului, anteroexternă a coapsei, anterioară a genunchiului, anterioară a gambei până la gleznă.

X – L5 – durerea iradiază în fesă, fața postero-externă a coapsei, antero- externă a gambei, regiunea dorsală a piciorului și halucelui.

X – S1 – durerea iradiază la nivelul fesei, fața posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și fața plantară a piciorului.

– durerile sunt de obicei unilaterale ( stângi sau drepte), cele bilaterale având o semnificație lezională mai gravă;

– durerea este agravată de efortul fizic și de mișcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecație ;

– durerea se accentuează la mers, mișcări ale trunchiului și ortostatism;

– durerea este ameliorată de repaos, clinostatism sau decubit lateral cu membrele inferioare flectate din genunchi și articulația coxofemurală.

Paresteziile sau amorțelile însoțesc durerile având o topogafie similară.

Hipoesteziile sau chiar anestezia în dermatomul rădăcinii afectate.

Distribuția tulburărilor de sensibilitate diferă în funcție de rădăcina afectată, astfel :

– în afectarea rădăcinii L5 – apar tulburări de sensibilitate pe fată externă a gambei și fața dorsală a piciorului;

– în afectarea rădăcinii S1 – apar tulburări de sensibilitate la nivelul regiunii plantare a piciorului ;

– în cazul proiecției mediane posterioare a nucleului pulpos al discului – apar tulburări de sensibilitate în zona peronală fese, sacru, putând fi afectate în acelși timp micțiunea și defecația.

Semne obiective :

Semnele de patogenie dureroasă sunt reprezentate de :

a) – semne spontane – ce reprezintă reacții de adaptare ale organismului la durere, pe care bolnavii tind să o diminueze prin adaptarea anumitor poziții :

b) semne de durere provocată – sunt de fapt niște manevre menite să provoace durerea, pentru a preciza și stabili gradul și nivelul afecțiunii.

a) Semne spontane :

1. Stergerea lordozei lombare.

2. Scolioza lombara .

3. Contractura musculară paravertebrală lombară.

4. Postura (poziția).

5. Mersul.

6. Hipoestezia radiculară.

7. Semne trofice.

b) Semne de durere provocată :

Semnele de durere provocată se mai cunosc sub denumirea de « teste de elongație sciatică ».

1. Manevra Lasegue.

2. Manevra Bragard.

3. Manevra Neri.

4. Flexia ventrală a trunchiului.

5. Extensia coloanei vertebrale lombare.

6. Flexia laterală a coloanei vertebrale.

7. Percuția coloanei lombare.

8. Mofificarea reflexelor osteotendinoase.

B./ INVESTIGATII PARACLINICE :examenul radiologic și probe de

laborator

EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic nu este absolut necesar când semnele clinice subiective și obiective sunt evidente. El devine obligatoriu în lipsa tulburărilor radiculare. Pentru examinarea radiologică a coloanei vertebrale lombare sunt necesare două incidente : antero-posterioară (radiografia de față) și latero-laterală (radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale și pot evidenția :

– scolioză concavă de partea suferindă ;

– torsiunea segmentului lombar ;

– pensarea (Ingustarea) asimetrică a spațiului intervertebral ;

– rectitudinea coloanei lombare.

Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard. In aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare :

– radiografia de ¾ ;

– mielografia – cu substanță de contrast hidrosolubilă ; precizează sediul și felul herniei discale ;

– discografia – constă în introducerea substanței de contrast la nivelul discului afectat și aduce informații suplimentare în ceea ce privește dimensiunea herniei ;

– tomografia computerizată – evidențiază dimensiunea canalului spinal și arată protuzia discală ;

– rezonanța magnetică nucleară – identificând cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioară tuturor explorărilor.

– EMG ( electromiografia) – permite diferențierea rădăcinilor afectate de afectarea plexurilor nervoase. Astfel, când sunt afectate rădăcinile nervilor spinali, la nivelul mușchilor spinali apar semne de denervare.

Probe de laborator

Examenele de laborator sunt utile, alături de examenul radiologic, pentru depistarea coafecțiunilor sau a sciatalgiilor ca simptom în cursul altor boli.

Testele de inflamație, fosfataza alcalină sunt normale în lombosciatică prin hernia de disc. Fosfataza alcalină este crescută în condițiile unui turnover osos accelerat, ca în boala Paget, metastaze osoase, mielom.

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Lombosciatica prezintă o evoluție favorabilă, vindecându-se în 3-4 săptămâni, în unele cazuri însa poate dura câteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatică sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitând intervenții chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară sechele neuromotorii postchirurgicale.

După vindecarea crizei de lombosciatică, aproximativ 1/3 din pacienți acuză o lombalgie cronică, determinând la unii chiar schimbarea profesiei. In alte 25% din cazurile de lombosciatică se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine instituită. Prognostic rezervat este în formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat și la pacienții cu lombosciatică reziduală postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor și hipotrofie sau atrofie musculară accentuată.

V. TRATAMENT 1. – profilactic

2. – igienico-dietetic

3. – medicamentos

4. – ortopedico- chirurgical

1. Tratamentul profilactic

Prevenția suferinței se face prin educație sanitară, în special în sectoarele de muncă fizică grea, cu mare efort de ridicare. Se recomandă evitarea factorilor declanșatori ; în primul rând ridicarea greutăților (originea cea mai frecventă a lombosciaticii) trebuie făcută cu coloana drepată, cu genunchii flectați, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi. (Poziția în timpul eforturilor trebuie să fie corectă, evitându-se atitudinile vicioase, care favorizează deteriorarea coloanei vertebrale.)

Extrem de utile sunt exercițiile fizice pentru întărirea grupelor musculare, atât a celor paravertebrale, cât și a celor abdominale, asigurându-se un bun echilibru și o statică normală a coloanei vertebrale.

O atenție deosebită necesită bolnavii care au dureri lombare cronice, acestea putând reprezenta începutul unor suferințe discale, care constituie prima etapă a herniei de disc. Prin măsurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariția durerii din lombosciatică.

2. Tratamentul igienico- dietetic

In cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice locale, prima măsură terapeutică igienico- dietetică ce se recomandă este repaosul la pat. Este foarte important ca repausul să fie instituit imediat ce apare durerea lombară, chiar înaintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziția culcat în pat cu genunchii puțin flectați scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare, fiind posibil ca protuzia discală să fie oprită în acest stadiu, fără a se produce hernia de disc propriu-zisă.

Chiar când este vorba de o nevralgie sciatică constituită, repausul la pat este util deoarece combate dureare și favorizează relaxarea musculaturii și revenirea către stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat.

(Dacă până acum se recomada un repus de 2-3 săptămâni, recent s-a renunțat la acestă indicație, permitându-i- se pacientului să se miște atât cât îi permite durerea.) Sunt interzise anumite mișcări și poziții ca : flexia forțată, ridicatul greutăților, statul prelungit la birou. (Indicația purtării unui corset se face în cazurile cu mari deformări ale coloanei vertebrale.)

Patul trebuie să fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor poziții vicioase . (Somnul în decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana lombară la nivelul căreia determină o hiperlordoză.) Ce mai bună poziție pentru somn este în . dorsal, cu genunchii ușor flectați. (Aceasta flexie se poate obține prin introducerea unui rulou sub saltea în regiunea corespunzătoare. Acest rulou mai prezintă avantajul că dacă bolnavul se întoarce în somn este involuntar silit să-și flecteze genunchii, obținându-se o ștergere a lordozei lombare.)

3. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, constă în administrarea unor substanțe cu efect antiinflamator și analgezic. (Administrarea lor este justificată de fenomenele congestive periherniare și radiculare.) Se folosesc, atât antiinflamatoriile nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen, cât și glucocorticoizii administrați oral ( Prednison 30-40 mg/zi) timp de 10-14 zile sau local ( paravertebral sau epidural).

Se indică de asemenea administrarea de medicamente decontractuante (clorzoxazon, mydocalm, myolaston) și analgezice ( alcocalmin – comprimate sau supozitoare; paracetamol,tramal).

Totodată se recomandă aplicarea unei terapii sedative prin administrarea de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant și decontractant. In formele hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioși, irascibili, se recomandă hipnotice și ganglioplagice ( fenobarbital, levomepromazină, plegomazin).

(In cazul în care durerile persistă poate fi avută in vedere rontgenterapia antiinflamatoare sau trimiterea la cură balneară intr-o stațiune cu profil reumatologic.)

4. Tratamentul ortopedico- chirurgical

Terapia chirurgicala este indicată în cazurile de persistență a simptomatologiei cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurențe frecvente și îndelungate. (Recomandările operatorii se pot rezuma astfel :

– durere instabilă

– agravarea progresivă a deficitului neurologic

– recurența dureroasă, imposibil de evitat și tratat

– sindromul cozii de cal.)

Ca indicații absolute, menționăm formele hiperalgice, radiculo-nevritice, care timp de 3 luni nu răspund la un tratament conservator corect, cât și lombosciatica paretică, paralizantă și cea în care se suspicionează o etiologie tumorală.

PARTEA a II a

TRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-TERAPIC

1. Principiile și obiectivele tratamentului balneo-fizio- terapic

Condiția esențială care asigură o reușita terapeutică pe termne mediu și lung, reducerea reală a riscului de ricidivă este adoptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice generatoare de suferință.

Astfel, tratamentul balneofizioterapic în lombosciatică are următoarele obiective:

a)educarea bolnavului în sensul acordării importanței juste durerii sale lombo-scro-fesiere;

b) combaterea durerii;

c) combaterea contracturilor musculare;

d) sedarea bolnavului în diferite stadii acute, subacute, cronice;

e) profilaxia activă a ricidivelor;

f) reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar;

g) recuperarea deficitelor motorii;

h) recuperarea tulburărilor de sensibilitate;

i) recuperarea tulburărilor trofice, sfinteriene și sexuale.

Pentru reușita tratamentului este necesară stabilirea unui diagnostic complet, etiopatogenic și functional precum și individualizarea planului terapeutic la particularitățile cazului.

Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular reprezintă o cauză majoră de incapacitate temporară de muncă, având costuri sociale foarte mari.

Tratamentul fizical este indicat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat în functie de forma clinică și particularitățile cazului.

1.In perioada acută pacientul este de cele mai multe ori blocat într-o poziție antalgică de la care dacă încearcă să se îndepărteze apar dureri violente. Durerea este exacerbată de tuse, strănut, defecație. Tratamentul fizical-kinetic în acest stadiu se limitează la așezarea pacientului în postura antalgică clasică (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectați) sau postura cea mai convenabilă pe care și-o găsește însuși pacinetul. Important este ca această postură să fie menținută cât mai mult timp, atât ziua cât și noaptea, sfătuind pacientul să se mobilizeze numai pentru a merge la WC. In afară de posturare se pot aplica și proceduri de termoterapie locală ( ex.cataplasme cu muștar) cu specificația că, dacă în primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se accentuează procedura se ve intrerupe. Pacientul va fi tratat și la domiciliu, fiind exclusă ideea oricărui tratament fizical ambulatoriu. Dacă pacinetul este internat, gama aplicațiilor de fizioterapie este mai largă, condiția nedeplasării pacientului din postura sa antialgică rămânând esențială.

Tot în acest stadiu de evoluție se pot utiliza cu efecte benefice:electroterapia cu curenți de joasă frecvență și medie frecvență, ultrasonoterapie .Esențial rămâne faptul că în timpul tratamentului este obligatoriu ca pacientul să fie plasat în timpul procedurii în poziția de confort maxim. Tratată corect, în 5-6 zile durerea și contractura dispar și mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.

2.In perioada subacută, când pacinetul se poate mobiliza mai ușor, gama procedurilor fizio-kinetice se lărgește, dar este bine ca acest tratament să fie efectuat în condiții de spital sub o atentă supraveghere a evoluției și a răspunsului la procedurile aplicate. Procedurile de termoterapie locală, electroterapie cu curenți de joasă frecvență vor fi efectuate cu precauție la paciențîi care prezintă tulburări de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical—kinetic.

Trebuie subliniat faptul că în acest stadiu, evoluția este extrem de variabilă, situația putându-se modifica de la o zi la alta datorită a nenumărate cauze ce țin și nu țin de o corectitudine terapeutică. Un simplu strănut, poate aduce un pacinet aproape asimptomatic într-o situatie ce necesită intervenția chirurgicală de urgență.

3.In perioada cronică, se urmărește consolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Se are in vedere, de asemenea, tonifierea musculaturii abdominale și a celei extensoare lombare, (scopul ca în ortostatism, trunchiul inferior să realizeze o poziție neutră a pelvisului și să creeze o presiune abdominală capabilă să preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obținerea unei poziții neutre, delordozante, ține de intinderea musculaturii extensoare lombare dar și de tonifierea abdominalilor și a fesierilor mari.)

4.In perioada de remisiune completă – după trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferințelor lombo-sacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiunile cu profil loco-motor ( Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali cu programele de kinetoterapie vor putea asigura prevenirea recidivelor.

2. Tratamentul prin hidro- termo- terapie ( tehnică, efecte)

Hidrotermoterapia- este o metodă fizicală de termoterapie ce folosește apa simplă sub diferite forme de administrare în cura externă. Apa, poate fi la temperaturi diferite și stări de agregare diverse (lichidă, solidă, gazoasă). Hidrotermoterapia acționează asupra organismului prin : factori termici (căldura, recele); factori mecanici (masajul, presiunea apei); factori chimici ( băi cu plante medicinale, nămoluri).

Procedurile de hidrotermoterapie folosite în tratamentul lombosciaticii în diferitele stadii sunt:

a) Impachetările reci . Sunt indicate în perioada acută. Tehnica este foarte simplă și poate fi repetată de câteva ori. Apa folosită trebuie să fie cât mai rece, eventual folosindu-se și cuburi de gheață. Se folosesc bucăți de pânză de mărimi variabile, în funcție de regiunea pe care se aplică , împăturite de 5-6 ori și înmuiate în apă cât mai rece. Inainte de aplicare acestea trebuie bine stoarse. Deasupra se pune un înveliș uscat și pacientul se acoperă cu o pătură pentru a se simți cât mai confortabil. La câtva timp de la aplicare pacientul resimte o senzație de căldură plăcută și sedativă. Efectul principal este analgezic, acțiunea lor fiind de multe ori mai bună decât a analgezicelor puternice. Se aplică pe lombe și în caz de sciatalgie și pe membrul dureros.

b) Aplicațiile de căldură . Sunt indicate în perioada subacută. In general, sunt contraindicate în perioada acută datorită faptului că măresc congestia și pot exacerba astfel durerile, uneori cu apariția unor deficite neurologice. Acțiunea principală a căldurii este spasmolitică ( diminuând contractura musculară) și sedativă. Aplicarea căldurii se poate face direct sau prin iradiere.

– aplicațiile directe de căldură :se pot face sub diverse forme:

– comprese calde- se realizează cu ajutorul unei bucăți de pânză de dimensiunea regiunii de tratat împăturită în 3-5 straturi, înmuiate în apă caldă la 40-60 grade C, stoarsă pe jumătate și aplicate direct pe tegument timp de 30-60 minute. Pentru a se evita răcirea compresei, ea va fi acoperită și înlocuită din 5 în 5 minute sau se adaugă apă caldă. Se poate combina cu aplicații locale termofoare sau cu sticle cu apă caldă la temperatura indicată.Ca acțiuni locale sunt: analgezie locală, miorelaxantă și decontractantă pe musculatura striată superficiala cu efect antalgic.

– cataplasmele – reprezintă o altă modalitate hidrotermoterapică, la care componența terapeutică este termică și chimică. Ele reprezintă aplicații de diferite mase păstoase din plante, semințe etc. Sunt doua feluri : umede și uscate.

– cataplasmele umede : se fac cu plante medicinale (mușețel, flori de fân, mentă, nalbă etc); semințe ( semințe de in etc); diverse făinuri ( de grâu, de orz, ovăz, porumb etc); tărâțe; pâine muiată, hrean etc.. Ingredientul respectiv se amestecă cu apă până se formează o pastă ce se introduce într-un săculeț de de pânză. Acesta, la rândul său, este ținut în apă fierbinte la 70-80 grade Celsius, timp de câteva minute, după care se aplică pe regiunea de tratat (după ce a fost bine stoarsă de apă). In momentul aplicării pe tegument cataplasma are temperatura de 50-55 grade Celsius.

– cataplasmele uscate : sunt preparate din diferite plante, tărâțe, făinuri, sare sau nisip, care se pun în niște săculeți și se încalzesc la 55-65 grade Celsius. Are o mare tolerabilitate datorită termoconductibilității reduse. Durata procedurii este de 20-30 minute.

Cataplasmele au proprietăți antiseptice, antialgice, hiperemiante si resorbitive. Sunt indicate cu succes în dureri musculare, nevralgii, contracturi musculare.

– împachetările cu parafină – sunt proceduri termoterapice puternice și din această cauză se aplică numai pe regiuni mai restrânse ale corpului. Parafina se topește la 65-70 de grade lăsându-se bucăți netopite pentru evitarea supraincălzirii. Formele de aplicare sunt diferite prin pensulare; cu ajutorul manșoanelor de pânză cauciucată sub forma feșelor parafinate; băi cu parafină sub forma plăcilor de parafină. In lombosciatică, parafina se aplică în anumite forme chimice în stadiul subacut și cronic cu scop decontracturant, antialgic.

– împachetările cu nămol – acționează atât prin factorul termic, cât și prin proprietățile lor fizice și prin conținutul lor în săruri, ioni, diferiți acizi și substanțe biologice active. Se pot aplica în stadiile subacute și cronice ale lombosciaticii, având o acțiune vasodilatatoare locală, antialgică, miorelaxantă și decontracturantă.

– băile – se fac în momentul ameliorării marcante când pacientul poate părăsi patul. Se pot utiliza:

– băile simple prelungite, la 37 grade cu durata de 10-15 minute, uneori chiar o oră. După baie, pacientul se culcă în pat pentru un repaus de 20-30 minute.

– băile progresive ( ascendente) – încep de la temperatura indiferentă de 35 de grade și urcă progresiv până la 39-40 de grade în timp de 6 minute , prin adăugare de apă caldă. Durata unei astfel de băi este de 15-20 minute.

– dușurile – prin folosirea unei coloane de apă, abur sau aer cald, care țâșnește cu presiunea dintr-un tub al cărui calibru, formă sau direcție sunt variabile și care lovește de la o anumită distanță suprafața corpului. Acțiunea lor este bazată pe factorul termic și cel mecanic. Se folosesc: dușul cald, dușul cu aburi, dușul cu aer cald, dușul subacval, duș masaj. Rezultatele dușului masaj sunt cele mai evidente : decontracturante, antialgice, sedative. Se aplică local cu ajutorul unui dispozitiv special cu 4-6 dușuri rozetă verticale. In timp ce se proiectează dușul la o temperatură a apei de 37 de grade se aplică și masajul. Durata metodei este în general de 8-15 minute, dar variază în raport cu regiunea asupra căreia se acționează și afecțiunea pentru care se aplică.

– aplicațiile indirecte de căldură

– aplicațiile locale de raze infraroșii – realizează o încălzire superficială. Aparatul cel mai folosit este lampa Solux care produce raze infraroșii ce pot fi dirijate oricărei regiuni a corpului. Durata unei ședințe este de 5-15 minute . Se folosește cu rezultate bune în stadiile subacute și cronice ale lombosciaticii, având efecte antialgice, decontracturante, hiperemiante.

– băile parțiale de lumină – se execută cu ajutorul unei instalații speciale prevăzută în interiorul său cu un anumit număr de becuri. Regiunea de tratat este acoperită cu această instalație peste care se pune o pătură. Durata procedurii este de 5-20 minute în funcție de scopul urmărit și toleranța pacientului. Căldura radiantă pătrunde mai bine prin piele și țesuturile subadiacente, decât cea prin contact direct și conductabilitate. Apare transpirația, deseori chiar la temperatura de 37.8 grade celsius. (Băile de lumină au avantajul că nu cresc tensiunea arterială, ci din contră o scad dacă se ridică temperatura treptat, permițând astfel aplicarea acestor proceduri și pacienților care concomitent suferă de hipertensiune arterială.)

3. Tratamentul prin electroterapie ( tehnică, efecte)

Electroterapia – este o altă formă metodologică de terapie fizicală utilizată cu succes în lombosciatică. Ea folosește diferite forme de curent electric ( curent galvanic, curent de joasă frecvență, curenți de medie frecvență) sau diferite forme de energie derivate din curentul de joasă frecvență ( câmpurile magnetice de joasă frecvență) sau din curentul de înaltă frecvență ( unde scurte, microunde, ultrasunete, ultraviolete, laser).

Aplicarea diferitelor forme de curent electric în scop terapeutic, nu intervine asupra verigilor etiopatogenice, dar poate influența , ameliora și controla o serie de elemente: fiziopatologice ( durerea , edemul, inflamatia) sau hipertonia musculară; clinice simptomatice, funcționale ( durerea, contractura musculară;); troficitatea musculaturii denervate.

a) Electroterapia prin curenți de joasă frecvență

1. Curentul galvanic – este un curent continuu foarte frecvent utilizat în terapeutică care se poate folosi în terapia lombo-sciaticii sub mai multe metode:

– galvanizarea simplă – aplicarea unui singur circuit cu doi electrozi direct pe tegument , fie latero-lateral ( tipul transversal), fie proximo-distal ( tipul longitudinal).

Trecerea curentului continuu provoacă o acțiune sedativă la toate nivelurile coloanei vertebrale și membrului inferior afectat. Sub electrod se formează o zonă de hiperemie ce durează câteva ore. Electrodul trebuie învelit în mai multe straturi de țesătură, abundent umidificată, care are rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Durata ședinței este la început este la început de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puțin 12 ședințe.

– băile galvanice – reprezintă metodologia prin care curentul galvanic se aplică prin intermediul apei. Pacientul stă cu picioarele în cuve cu apă caldă, în care se pune un electrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, după semnul pe care dorim să-l imprimăm curentului. Avantajul băilor galvanice este că pe lângă efectul curentului galvanic avem și efectul miorelaxant și sedativ al temperaturii apei din baie. ( 36-36.5 grade Celsius).

– baia galvanică generală ( Stanger) – este o altă tehnică hidro-galvanică, în care corpul este introdus într-o cadă specială din plastic umplută cu pană la 36-37 grade Celsius prevăzută cu 8 electrozi fixați pe pereții săi ( 3 pe părțile laterale și câte unul cranial și caudal. Direcția circuitelor curentului poate fi dirijat in multiple variante: ascendent, descendent, transversal sau în diagonală. Intensitatea curentului este mai mare ca la baia galvanică de până la 1000-2000 mA ( media 400-600 mA) fiind repartizat pe toată suprafața corpului. Durata procedurii este de 15-30 de minute, ritmul ședințelor fiind de una la 2-3 zile , până la un total de 6-12 ședințe.

– ionogalvanizarea ( ionoforeza) – este metoda care permite introducerea transcutanată a unui medicament , datorită deplasării ionilor sub efectul curentului galvanic ( cationii spre catod si anionii spre anod). Salicilații se comportă ca anioni, pe când histamina, calciul, magneziul sunt cationi. Soluțiile folosite în ionoforeză sunt foarte diluate (1-3%). Elementele chimice active traversează bateria cutanată, acționând inițial local producând vasodilatație eliminare de mediatori chimici, apoi apărând efecte de tip : analgezic, vasculotrop, trofic,cheratolitic, antispastic.

2. Curenții diadinamici – sunt curenți de joasă frecvență cu impulsuri deviație din curentul alternativ sinusoidal, cu frecvența de 50 de Hz, redresat și modulat. Ei au o puternică acțiune analgezică și vasomotorie ( vasodilatație cu absorbția edemelor ), decontracturantă. Indicația majoră a acestor curenți este în stadiul acut al lombosciaticii ( excepție fată de restul fizioterapiei). Un alt avantaj al curenților diadinamici constă din durata mică a ședințelor (5-10 minute), fiind suficiente chiar numai 6 ședințe. Formula des folosită este de : DF ( difazat) = 2 minute, PS Pedioada sedinta – 2 minute) PL PL ( perioadă lungă) 4 minute și DF = 2 minute.

b) Electroterapia prin curenți de medie frecvență

Curenții de medie frecvență folosiți în terapie sunt curenți alternativi sinusoidali cu frecvențe cuprinse între 3000-10000 Hz. In formele subacute și cronice ale lombo-sciaticii se preferă utilizarea curenților de medie frecvență, datorită efectelor fiziologice ale acestor curenți si anume :

– stimularea musculaturii scheletice, cu producerea de contracții musculare puternice, reversibile și bine suportate ( frecvențele sub 10Hz dar și cele intre 30-50 Hz;

– acțiunea antalgică ( frecvențele de 90-100 Hz);

– acțiunea vasomotorie;

– acțiunea resorbitivă;

acțiunea decontractantă – miorelaxantă (12-35 Hz);

– acțiunea trofică

– acțiunea neuro-vegetativă.

Aplicațiile de curenți de frecvență medie constau în încrucișarea a doi curenți de medie frecvență cu frecvențe diferite , decalați cu 100 Hz, astfel încât efectul lor antialgic, decontracturant să se realizeze la locul de încrucișare. Formula folosită frecvent în lombosciatică este : frecvența de 13-35 Hz in ritm manual, dar mai ales frecvența de 1-100 Hz în aplicarea spectru, când induce alternanța ritmică a stimulării și relaxării țesutului muscular.

c) Electroterapia prin curenți de înaltă frecvență

1. Diatermia cu unde scurte – folosește acțiune a curentului alternativ de înaltă frecvență cu lungime de undă de 11.06 m. Această energie poate fi transmisă corpului prin două căi: prin câmp condensator sau prin câmp solenoid (inductor).Absorbția undelor scurte se face în toate țesuturile, dar variază repartiția în funcție de natura structurilor tisulare. Această formă de terapie determină fenomene termice de profunzime, efectul caloric fiind diferit de cel obținut prin prin procedurile termice clasice. Energia termică se menține în profunzime 24-72 ore. Aplicarea lor se face fie cu ajutorul electrozilor rigizi ( tip Schliephake), fie cu ajutorul electrozilor simpli care se pot modela pe corp. Undele scurte se clasifică în funcție de intensitatea efectului termic în:

– doza I ( atermice) – doza cea mai slabă, căldura fiind abia perceptibilă;

– doza II (slabă) – corespunde unei slabe senzații de căldură;

– doza III ( mijlocie) – determină o senzație de căldură plăcută;

– doza IV ( forte) – este resimțită ca o căldură puternică, dar tolerabilă.

In puseele acute de lombosciatică se aplică timp de 2-5 minute dozele I sau II, zilnic. In fazele cronice ale bolii se administrează 5-20 minute ( începând cu 5 minute și crescând progresiv durata), dozele III și IV la un ritm de 1 ședință la 2 zile , în total 10 ședințe.

2.Microundele ( undele centrimetice) – sunt unde decimetrice „scurte” cu lungimea de undă egală cu 11,25 cm. Au următoarele caracteristici:

– energia folosită are o frecvență foarte mare;

– penetrație mare în profunzime, urmată de efect intens termic;

– sunt emise în fascicul;

– reflexie la limita dintre țesuturi.

Prescripția corectă a undelor decimetrice trebuie să curprindă: alegerea și specificarea tipului de emițător ; poziționarea lui; dozarea intensității , durata ședințelor și numărul lor. Dozele pot fi apreciate ca: mici, mijlocii și calde, în zonele cuprinse între 40-200 w/cm2. Dozele mici se recomandă în stadiile acute si subacute, iar cele mari se aplică în manifestările cronice ale lombosciaticii. Durata ședinței este de 5-15 minute , ritmul ședințelor va fi zilnic sau la două zile, iar numarul total de ședințe pe o serie va fi de 6-10 ședințe.

3. Ultrasunetele – sunt o parte specială a electroterapiei care utilizează curentul electric de înaltă frecvență , ce acționează asupra unui cristal piezoelectric și produce vibrații mecanice de înaltă frecvență. Intensitatea ultrasunetului se măsoară in w/cm2. Aerul nu conduce ultrasunetul, de aceea este necesară introducerea unui element de contact între emițător și piele (unguent, de preferat gel) deoarece stratul cel mai mic de aer împiedică transmisia undelor. Efectele fiziologice și biologice ale ultrasunetelor sunt: analgetice, spasmolitice, miorelexante, deocntracturante, vasculatrope, hiperemiante, resorbtive, simpaticolitice. Dozajul depinde de mărimea emițătorului și puterea aparatului. In stadiile subacute și cronice ale lombosciaticii se recomandă ședințe de ultrasunete pe musculatura paravertebrală lombară, zilnic, cu o doză de 0.4 – 0.6 –0.8 wați/cm. Fiecare ședință durează între 5 și 15 minute . Se recomandă 8-10 ședințe pe serie. Dacă nu apare nici o ameliorare, după 6 ședinte se intrerupe tratamentul.

d) Terapia cu laser de joasă frecvență

Tratamentul de laser reprezintă amplificarea luminii prin emisia stimulată a radiației. Efectele biologice și fiziologice ale laserului de joasă frecvență folosit în medicină sunt : antialgice, miorelaxanbte, decontracturante, antiedermatoase. Se poate aplica și în stadiile acute și subacute ale lombosciaticii în ritmul de o ședință pe zi cu frecvența de 3.65 Hz, doza de 5-7 Jouli/ punct, în total 6-8 ședințe.

e) Electrostimularea

In cazul parezelor periferice sunt necesare programe de electrostimulare musculară cu curenți de joasă frecvență exponențiali cu panta de creștere progresivă după o schemă unică pentru fiecare pacient în parte, stabilită pe baza datelor furnizate de electrodiagnostic. Este o metodă modernă de tratament prin care se excită selectiv fibrele nervoase și musculare. Se folosește atât in formele de radiculită cât și în formele paralizante ale lombosciaticii.

4.Tratamentul prin masaj (efectele fiziologice ale masajului, manevrele fundamentale ale masajului descrierea anatomica a regiunii și tehnica masajului)

Masajul, este o combinație de manipulații, de prelucrări mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mâna sau cu aparate special construite, în scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrări mecanice constau în diferite forme de neteziri, apăsări, frământări, stoarceri, frictiuni, vibrații, scuturări, lovituri ușoare sau mai puternice, numite „ manevre de masaj”. Multă vreme, masajul a fost considerat ca o tehnică de îngrijire a bolnavului folosit pentru obținerea unei stări de repaus sau de „relaxare” , a unei „ ameliorări a forței musculare” sau pentru obținerea unei ” senzații de confort”. Masajul este folosit în practică în două domenii:

– masajul medical propriu-zis – cu scopuri terapeutice precise;

– masajul extramedical – cu scopuri igienice, profilactice, cosmetice de redresare și sportive.

In prezent, masajul este considerat ca o serie de manevre care inițial stimulează pielea determinând reacția vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă și apoi induce reacții de tip reflex în vecinătatea zonei masate sau la distanță.

a) Efectele fiziologice ale masajului

Masajul, determină plecarea unor impulsuri nervoase către sistemul nervos central, fie prin frământări care excită proprioreceptorii mușchilor, tendoanelor sau a altor țesuturi, fie prin neteziri sau stoarceri care produc impulsuri ce pleacă de la receptorii cutanați.

Efectele fiziologice ale masajului se reflectă, atât prin senzațiile subiective indicate ale pacientului: senzația de caldură plăcută în regiunea supusă masajului, senzația de relaxare, de ușurare a mișcărilor, cât și prin modificările funcționale imediate sau mai îndepărtate.

Efectele fiziologice ale masajului sunt locale și generale:

– efecte locale:

– calmarea durerilor în mialgii ,nevralgii;

– îmbunătățirea circulației locale cu efect hiperemiant local ( reflectată prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumetelor etc);

– creșterea circulației de întoarcere;

– accelerarea proceselor de reabsorbție;

– indepartarea stazelor locale.

– efecte generale:

-creșterea eliminării apei prin transpirație și perspirație;

– modificări directe asupra receptorilor cutanați și indirecte prin intermediul hipofizei, cu eliberarea de endorfine ( combaterea durerii);

– stimularea funcției aparatului circulator;

– stimularea funcției aparatului respirator;

– creșterea metabolosmului bazal;

– efecte sedative particulare asupra centrilor suprasegmentari ai SNC, cu influențarea frecvenței cardiace și respiratorii;

– efecte generale relaxante, sedative, hipnotice, psihologice;

– îmbunătățirea somnului;

– îndepărtarea oboselii musculare;

– efecte favorabile asupra stării generale a organismului..

b) Manevrele fundamentale ale masajului

Manevrele de bază ale masajului, denumite și „ timpii masajului” sunt:

1.Netezirea ( efleurajul) – este o manevră de introducere sau „ atingerea apăsată”, cu deplasarea mâinii lunecând pe piele, în general în direcția centripetă sau paralel cu fibrele musculare. Ritmul este lent, cu trăsături lungi, depășind mult regiunea de masat. Au un efect sedativ, miorelaxant de tip reflex. Exercitarea unor presiuni cu alunecarea superficială rapidă produce stimulare vasomotorie, iar folosirea unui ritm neregulat are efecte de creștere a tonusului pe musculatura subiacentă. Se poate intercala între toate celelalte manevre ale masajului.

2. Frământatul – constă din mai multe manevre :

– frământarea – sub forma unei compresiuni sau presiuni mai profunde cu alunecare. Se execută cu palma în direcție sau în sens invers cu fiecare mână. Se antrenează în același timp și tegumetul cât și masele musculare subiacente. La nivelul membrelor se aplică așa zisa „mângăluire” sau „ masajul vârtej” , cu ambele mâini. Ritmul este relativ lent ( 3-5 sec/ fază), cu scop terapeutic de a stimula circulatia de întoarcere prin presiune, stimularea drenajului limfatic.. Metoda are un efect mecanic și reflex decontracturant modificând tonusul muscular.

– presiuni locale statice – efectuate cu una sau ambele mâini așezate una peste alta , cu cu talonul mâinii policele sau antebrațul exercitând o presiune perpendiculară pe zona de tratat. Decompresinea se face controlat, gradat. Ritmul este lent, aproximativ 12 sec/secvență. Efectul este sedativ, antispastic la nivelul maselor musculare.

– fulajul – reprezintă presiuni locale efectuate cu ritm rapid de-a lungul traiectului muscular.La nivelul șanturilor paravertebrale talonul mâinii trebuie să cuprindă câteva secunde masa musculară cu tendința de desprindere a planurilor. Scopul terapeutic este cel miorelaxant, decontractant, antispastic.

– petrisajul – constă în prinderea maselor musculare voluminoase (musculatura paravertebrală lombară, fese, coapse, gambe) prin tegument și deplasarea lor transversală imprimându-le totodată și o mișcare de torsiune. Se folosește mai ales în cazul musculaturii hipotone și în contractură.

– ciupirea – este tot un fel de petrisaj, efectuat însă cu două degete ( police și index) sau trei degete ( police , index.și mediu) pe suprafețe mai mici.

– geluirea ( masajul rindea) – se practică la fel cu mișcările pe care le execută tâmplarul când dă la rindea .

3. Fricțiunea – se deosebește de netezire prin aceea că mâna se deplasează odată cu tegumentul, în limitele permise de laxitatea hipodermului. Se face în general cu vârful degetelor: ori cu vârful degetului mare , ori cu vârful indexului, ori cu vârful a două degete ( arătător și mijlociu ). Cu totul excepțional se face cu rădăcina mâinii. Semnul mișcărilor poate să fie circular, în stea sau liniar de „ du-te-vino”. Ritmul și durata precum și intensitatea aplicației se adapetează în funcție de timpul de aderențe , reacții de infiltrație locală sau alte procese tendinoase. Se combină adeseori cu vibrația.

4. Baterea sau percuția – constă într-o serie de lovituri scurte , dese și ritmice , aplicate asupra unei regiuni mai mari sau mai mici, când dorim să obținem o excitație mai pronunțată asupra țesuturilor. Poate fi executată cu marginea cubitală a mâinilor , cu vârful degetelor, cu dosul mâinii, cu pumnul. Provoacă o hiperemie a regiunii asupra căreia actionează și crește tonusul fibrelor musculare. Se preferă în atrofiile musculare.

5. Vibrația – constă în executarea unei serii de tremurături rapide transmise regiunii bolnave printr-o succesiune de presiuni si relaxări fără ca mâna maseourului să se desprindă de tegument. Se execută din articulația pumnului sau cotului, mai rar a umărului, cu ajutorul policelui, cu două sau trei degete, cu palma. Efectul este cel sedativ, dar creșterea amplitudinii sau frecvenței poate avea un efect ușor stimulant.

c) Descrierea anatomică a regiunii și tehnica masajului respectiv

In cazul unui pacient cu lombosciatică, masajul se efectuează în regiunea lombo-sacrată, în regiunea fesieră, coapsa, gamba sau/și piciorul.

– masajul regiunii lombo-sacrate.

Mușchii asupra cărora se acționează prin masaj sunt: dorsalul mare, pătratul lombar, oblicul mare și oblicul mic, care se inseră pe o aponevroză rezistentă. Deseori durerile sunt localizate la inserția costală și iliacă a pătratului lombar. In aceste zone, masajul sa face mai dur, sub formă de geluire in baza mâinii de la coloana vertebrală spre lateral (dreapta sau stânga) și cu rădăcina mâinii dinspre lateral spre coloana vertebrală, frămândând mușchii oblici și pătratul lombar.Se execută fricțiuni de-a lungul crestei iliace prin mișcări laterale, verticale și orizontale, combinate cu vibrații. Același masaj se face și de-a lungul coastei. La sfârșitul masajului se aplică baterea asupra regiunii lombare, pacientul fiind culcat pe burtă. Masajul regiunii lombo-sacrate are efect mult mai mare dacă se asociază cu o gimnastică medicală menită să corecteze în limita posibilităților, deviațiile coloanei vertebrale.

– masajul regiunii fesiere.

Această regiune este dotată cu o musculatură masivă care acoperă articulația coxofemurală, îngreunând astfel manevrele de masaj. Este vorba de grupul mușchilor fesieri: mare, mijlociu și mic. Masajul se aplică prin apăsare, vibrație eventual batere și se termină cu mișcări pasive și active de flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție și rotație a articulației coxo-femurale.

– masajul coapsei.

Mușchii coapsei se împart din punct de vedere al masajului în următoarele grupuri:

– mușchii extensori ( cvadricepsul);

– mușchii adductori;

– partea internă a grupului flexorilor ( semimembranos și semitendinos)

– partea externă a grupului flexorilor ( bicepsul);

– tensorul fascia lată.

Se masează fiecare mușchi în parte , începând cu regiunea anterioară, pacientul fiind decubit dorsal .

Grupul extensorilor (cvadricepsul) se masează aplicând mâna drepată distal de genunchi pe fată anterioară –superioară a gambei și începe netezirea cu palma , trecând ușor peste rotulă în sus, astfel ca policele să urmeze un drum de la marginea internă a rotulei în sus, de-a lungul margnii interne a adductorilor, cuprinzând cu celelalte degete marginea externă a grupului muscular ajungând astfel la spina iliacă antero- superioară. In timpul acestei neteziri se pot face și mișcări laterale și în formă de spirală cu vârful degetelor. Frământarea se poate face cu toată forță și sub toate formele , musculatura fiind puternică și bine conturată. Urmează manevra de batere.

Pentru masajul adductorilor, se indoaie puțin articulația genunchiului și articulația coxo-femurală și se netezește cu mâna astfel ca policele să urmeze linia de la marginea internă a rotulei, de-a lungul marginii interne a cvadricepsului iar celelalte degete cuprind partea internă a musculaturii coapsei, întâlnindu-se la plica inghino-crurală.

Pentru masajul tensorului fasciei lata, pacientul se va așeza lateral pe partea sănătoasă și se netezește cu palma și cu rădăcina mâinii și apoi puternic ( în limita durerilor) cu dosul falangelor, sub formă de pieptene, de la genunchi până la creasta iliacă.

Pentru masajul musculaturii părții posterioare a coapsei, pacientul va sta în decubit ventral. Se masează mai întâi cu ambele palme și degetele întinse întreaga parte posterioară, începând de la fosa poplitee până la plica fesieră. Se netezește apoi cu ajutorul policelui jumătatea externă a părții posterioare a coapsei, plecând din fosa poplitee din mijloc, de-a lungul nervului sciatic, iar cu celelalte degete, spre marele trohanter pe partea externă. Jumătatea internă a părții posterioare a coapsei va fi netezită cu policele urmând mijlocul coapsei, iar celelalte degete cuprinzând musculatura internă, de la genunchi până la marginea interioară a simfizei. Se aplică celelalte manevre ale masajului.

– masajul gambei

La nivelul gambei se aplică masaj asupra gambei, peronierilor și mușchilor posteriori (gemenii). Se începe cu gambierul anterior. Pacientul stă în fața maseurului, care îi ține călcâiul cu o mână iar cealaltă mână o plasează sub maleola externă , așa încât policele să urmeze marginea anterioară a tibiei , iar celelalte degete să cuprindă marginea externă a gambei. Se netezește de câteva ori de jos în sus, apoi se face o netezire puternică cu partea dorsală a falangelor sub formă de pieptene. Netezirea se va face destul de energic ( în limita durerii) din cauza aponevrozei puternice de la acest nivel. Urmează celelalte manevre ale masajului, frământatul făcându-se cu toată mâna.

Grupul mușchilor peronieni se masează plasând degetul mare în șanțul dintre creasta tibiei și mușchi, plecând apoi de la partea anterioară a maleolei externe către condilul extern al femurului, iar celelalte degete în șanțul dintre mușchiul peronier și mușchii peronieri, de-a lungul peroneului. Se începe cu netezirea și apoi urmează mângăluirea cu două degete.

Partea externă a mușchilor posteriori ai gambei se face plecând de la partea posterioară a maleolei externe în sus, cu degetul mare plasat între peronier și mușchii posteriori, iar celelalte degete în insterstițiul dintre mușchii gemeni, întâlnindu-se cu policele în fosa poplitee. Urmează frământatul, care se face de degetul mare fixat pe tibie, iar celelalte degete cuprinzând partea externă a mușchilor posteriori și grupul peronierilor. Urmează celelalte manevre ale masajului.

Partea internă a mușchilor posteriori ai gambei, se masează urmând cu degetul mare marginea internă a tibiei, iar cu celelalte degete mijlocul mușchilor posteriori, spre partea internă a rotulei. Frământatul se face împreună cu tibialul posterior, palpând tendonul lui Achile și masând numai de la locul unde începe mușchiul. Aici poate aplica geluirea ( masajul rindea), frământarea ( mângăluirea la membre) sau ciupirea ( mai ales la musculatura atrofiată). Baterea se face cu dunga mâinii, numai pe partea posterioară sau pe părțile laterale ale gambei.

-masajul piciorului.

Pacientul stă în fața maseurului și își așează extremitatea inferioară de la articulația metatarso-falangiană în sus de-a lungul părții dorsale. Se netezește apoi cu degetul mare și cu indexul partea dorasală, plantară și laterală a halucelui pacientului, continuând astfel la toate celelalte degete ale piciorului. Frământatul se face tot cu toată mâna, ca o mângăluire, pentru ca musculatura degetelor piciorului este mai puțin dezvoltată decât a degetelor mâinilor.

Urmează apoi netezirea feței dorsale a piciorului, de la rădăcina degetelor în sus. Apoi se netezește fiecare teacă tendionară, începând de la baza degetelor până peste articulația tibio-tarsiană, intrând și în profunzime și făcând în același timp o flexie plantară a degetelor. Frământatul se face executând mișcări laterale peste tendoane.

Masajul plantei se execută sprijinind călcâiul pacientului pe genunchiul maseurului. Se fixează cu mâna stângă piciorul, iar cu palma dreaptă și apoi cu dosul falangelor , se va face netezirea plecând de la vârful degetelor până deasupra articulației tibio-tarsiene alunecând cu degetul mare pe fața dorsală a piciorului. Urmează celelalte manevre ale masajului. In cazul unor eventuale aderențe, fricțiunea se execută cu degetul mare. Baterea are un rol foarte important și se execută cu dunga mâinii întinse, cu pumnul sau cu vârful articulației interfalangiene.

5.Kinetoterapia în lombosciatică

Alături de masaj, în tratamentul lombosciaticii se utilizează kinetoterapia (terapia prin mișcare). Paralel cu acest termen este utilizat și cel de gimnastică medicală. Acești termeni nu sunt chiar sinonimi, deși sunt folosiți ca atare. Gimnastica medicală are un domeniu mult mai limitat – și ca obiective și ca mijloace utilizate comparativ cu kinetoterapia.

Kinetoterapia, este recomandată în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizată în funcție de forma clinică și particularitățile pacientului.

In perioada acută, obiectivele kinetoterapiei sunt:

reechilibrarea sistemului nervos vegetativ;

relaxarea generală;

scăderea iritației radiculare;

relaxarea musculaturii lombare dureroase.

a) Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ – este necesară la majoritatea pacienților cu lombosciatică, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale ( tahicadrie, T.A. crescută). Se urmărește creșterea tonusului vagal.

b) Relaxarea generală – se recomandă pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul de durere. De asemenea, se recomandă pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

c) Scăderea iritației radiculare – când există un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular prin: adoptarea unor poziții antalgice, tracțiuni vertebrale continui la pat sau imobilizare in „pat gipsat Williams”.

d) relaxarea contracturii musculare lombare – care provoacă durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare – tulburări circulatorii musculare locale – acumulare de metalobiți acizi – durere – contractura involuntară etc.

B. In perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei sunt:

relaxarea musculaturii contracturate cu scopul de a permite mobilizarea liberă a trunchiului;

asuplizarea musculaturii trunchiului inferior prin programe care să continue programul de relaxare musculară din perioada acută.

C. In perioada cronică – se continuă kinetoterapia având următoarele obiective:

– asuplizarea coloanei vertebrale lombare prin continuarea programului din perioada subacută;

b) tonifierea musculaturii trunchiului inferior respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare.

D. In perioada de remisiune completă .După trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferințelor lombosacrate, kinetoterapia este reprezentată de „ programul de kineto- profilaxie secundară” de prevenire a recidivelor. Acest program este denumit „ Scoala spatelui” și are ca obiective:

a) Conștientizarea poziției (corecte) a coloanei lombare și bazinului – prin realizarea în permanență a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare în funcție de activitățile desfășurate.

b) „Inzăvorârea ( înlăcătarea) coloanei lombare

c) Menținerea forței musculare – prin tonifierea în continuare a musculaturii trunchiului inferior, a fesierilor și abdomenului.

6. Terapia ocupațională

Terapia ocupațională este o „terapie funcțională” care urmărește să aducă pacientul la cel mai înalt nivel funcțional posibil pentru toate activitățile vieții lui.

Noțiunea de „ocupație” nu trebuie ințeleasă ca referindu-se strict la muncă propriu-zisă, la serviciul pe care îl are un individ .Termenul de „ocupație” ca apelativ al acestei terapii se referă la o sumă de activități din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei și care dau înțeles vieții lui”. Asfel de activități ocupaționale sunt:

autoîngrijirea zilnică (igiena personală, hrănitul, îmbracatul, mobilizarea-transportul etc);

munca zilnică;

activități educaționale (școlarizare);

activități de divertisment în timpul liber (jocuri, sport, excursii etc);

hobby-uri diverse;

alte activități.

Terapia ocupațională trebuie să ofere:

evaluări clare ale capacității funcționale ale individului și ale performanțelor sale;

evaluări ale mediului de viață, acasă și la locul de muncă;

programe de asistență terapeutică (sau recuperatorie) cu metode și metodologie specifică, dar și alte metode ajutătoare;

recomandarea și antrenarea pacientului în utilizarea unor echipamente adaptive care înlocuiesc sau ajută funcțiile pierdute;

instruirea familiei și îngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie să-l dea pacienților;

sprijinul și asistarea efectelor emoționale, sociale, cognitive determinate de boli și traumatisme.

De metodele terapiei ocupaționale beneficiază foarte multe categorii de bolnavi, printre care și cei de lombosciatică. Vârsta nu reprezintă un element de limitare a aplicării terapiei ocupaționale . In primul rând se face o evaluare a bolnavului, după care se trece la alcătuirea planului de asistență pe baza discuțiilor și colaborării între terapeut, pacient, familie, îngrijitorul pacientului și persoanele care trimit pacientul.

In aplicarea terapiei ocupaționale există doua tipuri:

terapia ocupațională specifică – ce se adresează direct deficitului funcțional propriu-zis de la nivelul regiunii lombo-sacrate și a membrului inferior afectat, urmărind ca prin ocupația respectivă pacientul să poată să se deplaseze, să se spele, să se hrănească etc.

terapia ocupațională nespecifică, globală- ce se adresează prin diverse ocupații întregului organism, ca un tot, pentru a-l educa să participe la limitarea consecințelor deficitului funcțional.

In alcătuirea planului de tratament în terapia ocupațională trebuie să ținem cont de:

determinarea „scopului final” pe termen lung al asistenței care trebuie aplicată. Acest scop final trebuie stabilit de pacient-familie-terapeut. Pacientul și familia își vor exprima opțiunile pentru acele aspecte ale vieții bolnavului considerate ca prioritare și deci necesar de a fi recâștigate prin programul recuperator, de exemplu:

să nu fie o povară pentru familie;

să poată munci, măcar cu program redus;

să poată să se îngrijească singur etc.

identificarea „ ariei de performanță” – reprezintă domeniul în care pacientul își realizează scopul final. Sunt luate în considerare trei arii de performanță care reprezintă în fond domeniile activităților umane:

activitățile vieții zilnice ;

activitățile de muncă (profesionale);

activitățile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.

Pacientul cu lombosciatică se poate încadra în una, două sau toate cele trei arii de performanță. De exemplu: un profesor cu lombosciatică își dorește ca scop final: să mai poată ține cursuri, să poată merge singur să urmărească un meci de fotbal, să poată fi cât mai puțin o povară pentru membrii familiei. Deci, scopurile lui finale se încadrează în toate cele trei arii de performanță.

Activitățile vieții zilnice în cazul unui pacient cu lombosciatică reprezintă totalitatea acțiunilor care-l fac independent datorită propriei lui capacități de a-și realiza toate nevoile personale, ca și pe cele legate de viața comunitară.

7. Tratamentul balnear

După trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferințelor lombosacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor.

Tinând cont de afecțiunile asociate , la persoanele tinere se recomandă cură balneară cu ape cloruro-sodice pe litoral ( Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud) sau stațiunea Amara; sau cură balneară cu ape sulfuroase ( Băile Herculane, Pucioasa, Călimănești – Căciulata-Cozia, Olănești).

De la caz la caz, în forme antrenante, cu frecvente pusee în atecedente se îndică ape acratoterme ( Felix, Geoagiu). La persoanele cu lombosciatică în perioada de remisiune asociată cu discartroză se recomandă cura cu ape iodurate ( Govora, Bazna).

Factorii naturali folosiți în balneoterapia afecțiunilor aparatului locomotor sunt: apele minerale ( acratoterme, clorurate-sodice, sărate concentrate, sulfuroase) și nămolurile terapeutice.

Terapia balneofizicală și kinetoterapia pot interfera o serie de verigi fizicopatologice. In cazul lombosciaticii s-a constat atenuarea durerilor și a inflamației printr-un regim sanatorial cu repaus, posturii, aplicații de căldură, electroterapie, masaj și kinetoterapie.

In stațiunile balneoclimaterice se pot efectua trei feluri de cure:

– cura în scop profilactic;

cura cu scop terapeutic;

cura cu scop de recuperare.

In cazul pacienților cu lombosciatică cele mai recomandate sunt „ cura profilactică” și „cura de recuperare”.

Cura profilactică se adresează pacienților care prezintă sindroame dureroase musculo-articulare persistente pentru prevenirea recivivelor. Trebuie avută în vedere asocierea unor afecțiuni cardiovasculare sau puseele acute, evolutive, care sunt contraindicate pentru tratamentul balnear.

Cura de recuperare are în principal următoarele obiective:

refacerea forței musculare;

combaterea durerii restante;

recuperarea mobilității articulare;

creșterea capacității la efort;

prevenirea recidivelor.

BIBLIOGRAFIE