Fiziokinetoterapiea Fracturilor DE Coloana

CAP I. INTRODUCERE

După diverse traumatisme ale coloanei cervicale, apar uneori sechele greu reductibile.Unele forme, au o perioadă mai lungă de recuperare, altele se recuperează într-o perioadă mai scurtă.Interesul din ultimii ani, a adus schimbări esențiale, punându-se accent pe conservarea și recuperarea funcției afectate.

In literatura de specialitate nu există un studiu de miologie amănunțit și pe eșantioane foarte mari care să ne dea o frecvența relativă a incidenței ca reper pentru a lua în calcul consecințele acestor fracturi.

Actualitatea temei îsi are motivația și sub aspect socio-economic, deoarece pacienții au astfel de afecțiuni, cu un deficit motor, la nivelul articulațiilor cervicale.Costurile materiale și fmanciare, cât și cheltuielile pentru medicație, pentru terapia recuperării grevează asupra substratului economic al pacientului și familiei(societații).

1.2.-Motivarea alegerii temei

Incidența ridicată a acestor fracturi articulare și proprietățile actului nervului motor, menționează lucrarea de față.

Pacientul este considerat ca un tot unitar și nu ca un ansamblu de organe și membȘre, iar kinetoterapeutul urmărește restabilirea acestor funcți pentru a se obține un organism dinamic și eficient.Trebuie menționat că aceste afecțiuni ridică probleme atât medicilor, balneofiziokinetoterapeutului, cât și pacienților și anturajului acestora.

Am ales această temă în ideea ș^sg€pateă^âto"arelor : U^U^aUc <.«

a da un concept unitar noțiunii de fractură a coloanei cervicale, privind etiologia, patologia și diagnosticul.

crearea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcțională.

s'abilirea rolului terapiei specifice vârstei, a stadiului evolutiv cât și a sechelelor date de afecțiune.

stabilirea rolului kinetoterapiei în programul terapeutic general și individual a fiecărui caz în parte.

1.3.Ipotezele lucrării

Această lucrare a fost motivată de următoarele ipoteze: -dacă kinetoterapia are un rol important în prevenirea și combaterea sechelelor ce le lasa aceste fracturi.

-dacă kinetoterapia poate fi utilă în stoparea deviațiilor coloanei cervicale, aplicată în stadiul precoce a bolii.

1.4.Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele formulate și pe baza rezultatelor obținute, de a contribui la îmbunătățirea în sensul reducerii timpului de recuperare și a creșterii eficienței sale, a procesului de recuperare.

In această idee obiectivele sunt:

1 .Stabilirea ipotezelor lucrării, precum și modalitățile prin care vor fi cercetate.

2.Consultatrea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și nivelul la care se află cercetările în domeniu.

3.Selectarea unor cazuri representative care să servească atingerii scopului și obiectivelor propuse.

4.0bservarea, înregistrarea permanentă a datelor obținute la fiecare bilanț de etapă, pe fiecare subiect în parte.

5.Organizarea activității de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea sa, încât activitatea să devină și să se bazeze pe cea anterioară și să o pregătească pe cea următoare.

6.Elaborarea unui material de sinteză, care să consemneze desfășurarea cercetării și concluziile la care sa ajuns, pentru a veni în sprijinul celor care vor să continuie cercetarea în acest domeniu sau să aplice în practică metodologia experimentală.

CAP. I [.Fundamentarea teoretică a temei 2.1.Anatomia funcțională și biomecanica coloanei

cervicale inferioare

2.1.1 .Anatomia coloanei cervicale inferioare

Segment complex, de o mare importanță funcțională, coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de ea fiind legate toate celelalte segmente care alcătuiesc tranchiul(toracele și bazinul) și tot pe ea se insera membrele superioare și inferioare.

După cum arată sinteza statistică a lui Reinberg, coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de piese osoase (numite vertebre), 344 de suprafețe articulare, 24 de discuri intervertébrale și 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserție.Asupra coloanei vertebrale acționează nu mai puțin de 750 de mușchi cu acțiune directă, la toate acestea trebuind adăugate formațiunile nervoase(somatice și vegetative), vasculare, etc.

a)Scheletul coloanei cervicale inferioare

Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc Aceste doua părți închid între ele canalul vertebral.

Corpul vertebral este partea cea mai voluminoasă și are forma cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe(superioară și inferioară) și o circumferință.Cele două fețe ale corpului vertebral sunt alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală.

Arcul vertebral are o formă neregulată.Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse iar deasupra și dedesupt câte două apofize articulare(în total, patru apofize articulare dispuse vertical).între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale.Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Regiunea cervicală este alcătuită din 7 vertebre(fig 1).

Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare ș triunghiular, apofizele spinoase scurte și puțin înclinate iar cele transversale prezintă la baza lor un orificiu pentru artera vertebrală.

Vertebrele C6 si C7 se deosebesc de celelalte vertebre cervicale.C6 prezintă o dezvoltare mai evidentă a rădăcinei apoofizei transvere formând tuberculul carotidian Chassaignag.Acesta reprezintă un reper important în ligaturarea arterei carotide primitive precum și în hemostază provizorie prin compresiune.

A șaptea vertebră cervicală are o apofiză spinoasă foarte lungă de unde și denumirea ce i se mai dă de vertebra proeminenta.

Corpul vertebral prezintă dimensiuni mai mari în toate sensurile apar fetele articulare pentru primele coaste iar fața inferioară este foarte netedă ca la vertebrele toracice.Apofiza spinoasă este unituberculara mai lungă și mai groasă.Apofizele transverse depășesc în afară toate celelalte apofize au două rădăcini ca la vertebrele cervicale dar dimensiunile sunt corespunzătoare vertebrelor toracice.Uneori are aspect de coastă cervicală și pot comprima ramurile inferioare ale plexului brachial.

Traiectele nervoase spinale, ca și rețeaua vasculară a coloanei vertebrale apar înaintea formării pereților canalelor osoase care le vor găzdui ulterior.Materialul sclerotomic destinat să formeze pereții canalelor vertebrale se scurge în jurul țesutului neural și vascular preexistent, ca o masă de lavă.

Traiectele nervoase spinale cuprind rădăcinile anterioare, rădăcinele posterioare cu ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor și începuturile

ramurilor lor anterioare și posterioare.Toate aceste formațiuni nervoase sunt acoperite de învelișuri meningeale, lângă care se afla și artera vertebrală.

Atât traiectele nervoase, cât și artera vertebrală sunt înconjurate de plexuri venoase bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- și microscopic, adevărate sinusuri venoase periradiculare și periarticulare.Sinusurile comunică larg cu sinusul venos epidural din canalul medular.Așa cum remarca C.Veleanu( 1976), rețelele venoase periradiculare joacă un rol important în proiecția canalelor nervoase și a arterelor vertebrale, în timpul mișcărilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale.

Apofizele transverse ale coloanei cervicale de la C2 la C7, au o poziție diferită de la o vertebră la alta, astfel că de sus în jos se observă că apofizele fac o "mișcare de ventralizare", fenomen ce pare a fi legat și de dezvoltarea succesiva cranio-caudală a dimensiunilor corpurilor vertebrale, intervenind în stabilizarea laterala a coloanei vertebrale cervicale(0\$Qn-1965); mecanismul poartă numele de "zăvorâre"(locking action).

Sub ele se întind apofizele articulare, care sunt orientate, fața de apofizele transverse, sub un unghi de 50-90 grade(unghiul transversoarticulare C.Veleanu), în care pătrund apofizele articulare superioare ale vertebrele subiacente.In mișcarea de extensie, înclinare laterală și rotație a vârfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor subdiacente, acestea se blochează în apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente.

b)Articulațiile coloanei cervicale Intre vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică

în:

articulațiile corpurilor vertebrale (intersomatice);

articulațiile apofizelor articulare; 0 articulațiile lamelor vertebrale;

8 articulațiile apofizelor spinoase;

articulațiile apofizelor transverse.

Articulațiile corpurilor vertabrale sunt amfiartroze perfecte.

Suprafețele articulare sunt date de fețele superioare și inferioare, ușor concave, ale corpurilor vertebrale.Intre aceste suprafețe osoase se află discurile intervertébrale.

Discurile intervertébrale sunt formațiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă (inelul fibros),și una centrală (nucleul pulpos)(fig.4,-4).

Inelul fibros periferic este alcătuit din lame de fibre conjuctive,care se insera profound pe zona compactă osoasă,continuându-se cu fibrele colagene ale osului.Ele sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele.Lamele de fibre sunt unite între ele printr-o substanța denumită ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă.In partea centrală lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează, la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă, încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Nucleul pulpos central este alcărtuit dintr-o masă cu aspect gelatinos, este oval ca o lentilă turtită și este format dintr-un țesut fibros foarte lax, infiltrate de lichid (75-90 %), din câteva celule asemănătoare condrocitelor și din resturi din notocord.

Nucleul pulpos se comportă fizic ca un gel care pierde apa și iși diminua fluiditatea în raport direct cu presiunea care se exercită asupra lui.Când gelul pierde apa, se dezvolta în interiorul lui o forță de îmbibiție care crește proporțional cu cantitatea de apa pierdută, până când cele două forțe (presiunea exercitată și forța de îmbibiție) se echilibrează.

In regiunea cervicală este așezat la unirea treimii anterioare cu treimea medie.Dacă considerăm apartul vertebral în totalitate, nucleul pulpos apare situate la jumătatea distanței dintre fața anterioară a coloanei vertebrale și planul interliniilor articulare ale micilor articulații posterioare, ceea ce permite o mișcare,perfectă de basculă.

Situația nu este însă fixă, nucleul pulpos mobilizându-se în cursul mișcărilor. Deplasările acestuia sunt posibile* deoarece este deformabil, elastic și expansibiLaceste calități fiind legate de conținutul de apa.Nucleul se află astfel într-o permanenta presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care-1 înconjoară permite hernierea lui.

Limita superioară și inferioară a discurilor este alcătuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

Vascularizația variază cu vârsta .mervația discurilor este saracă.Nucleul pulpos nu este inervat.Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali,care inervează și ligamentul vertebral comun posterior.

Rolul multiplu al discurilor intervertébrale: ■ contribuie,prin rezistența lor, la menținerea curburii coloanei

cervicale;

a favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după

terminarea mișcării; ■ transmit greutatea corpului în toate direcțiile segmentului de coloană

cervicală inferioară; 0 amortizează șocurile sau presiunile la care este supus segmentul

coloanei cervicale inferioare, în mod special în cursul mișcărilor sau

eforturilor.

Aparatul ligamentar este alcătuit din doua ligamentedigamentul vertebeul pulpos mobilizându-se în cursul mișcărilor. Deplasările acestuia sunt posibile* deoarece este deformabil, elastic și expansibiLaceste calități fiind legate de conținutul de apa.Nucleul se află astfel într-o permanenta presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care-1 înconjoară permite hernierea lui.

Limita superioară și inferioară a discurilor este alcătuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

Vascularizația variază cu vârsta .mervația discurilor este saracă.Nucleul pulpos nu este inervat.Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali,care inervează și ligamentul vertebral comun posterior.

Rolul multiplu al discurilor intervertébrale: ■ contribuie,prin rezistența lor, la menținerea curburii coloanei

cervicale;

a favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după

terminarea mișcării; ■ transmit greutatea corpului în toate direcțiile segmentului de coloană

cervicală inferioară; 0 amortizează șocurile sau presiunile la care este supus segmentul

coloanei cervicale inferioare, în mod special în cursul mișcărilor sau

eforturilor.

Aparatul ligamentar este alcătuit din doua ligamentedigamentul vertebral comun posterior și ligamentul vertebral comun anterior), care formează două benzi ce se întind pe toată lungimea coloanei vertebrale.

Articulațiile apofizelor articulare sunt plane și permit numai simpla alunecare a suprafețelor articulare una pe cealaltă.

Articulațiile lamelor vertebrale..Intre lamele vertebrale nu există propriu-zis articulații.Totuși ele sunt unite prin ligamente speciale numite ligamente galbene, alcătuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și îndepărtarea lamelor vertebrale una fată de alta.

Articulațiile apofizelor spinoase.Ca. și lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite între ele prin două feluri de \igzmente:ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos.In regiunea cervicală, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat și prin extremitatea lui superioară se insera pe protuberența occipitala externă;el este denumit ligamentul cervical posterior și are rolul să mențină pasiv capul și gâtul, pentru a nu se flecta înainte.

Articulațiile apofizelor transverse.Apofizele transverse sunt unite prin ligamente intertransverse.

" Segmentul motor " -(duna SchmorlVstă la baza mobilității coloanei, fiind alcătuit din :discul intervertebral și ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interaofizare și apofizele spinoase cu ligamentele lor.

Fig.5.-Aspectul schematic al structurilor funcționale ale coloanei. a)Amfiartroza discală; b)In chenar, segmentai motor; c)Conținutul orificiului de conjugare; (după G.Schmorl și H.Junghanns).

c)Mușchii coloanei cervicale

l.Sternocleidomastoidianul.

– situat pe fața laterală a gâtului, sub mușchiul pielos al gâtului, este îndreptat diagonal de sus în jos, dinapoi-înainte și dinafara-înăuntru. -inserție proximală: pe apofiza mastoidă a osului temporal, -inserție distală: prin două capete-unul pe manubriul sternal-capatul stemal și celălalt pe pătrimea internă a claviculei-capătul clavicuîar. – punct fix de inserție: pe capetele centrale, -acțiune:

» flexor al capului pe coloană;

înclină lateral capul de partea lui;

rotator al capului, îndreptând bărbia pe partea opusă.

l.Mușchii scalenl

– se întind de ia apofizeie transverse aie ultimelor șase vertebre cervicale la primele două coaste.

-sunt trei mușchi scaleni:anterior, mijlociu, posterior, -punct fix de inserție: pe capetele centrale.

acțiune:înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală.

-punct fix de inserție:pe capetele periferice.

acțiune:devin mușchi inspiratori.

3.Mușchii prevertebrali.

– sunt în număr de trei:dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului și lungul gâtului. .

-situațhpe fața anterioară a coloanei vertebrale.

Dreptul anterior al capului.

-inserție proximală; pe osul occipital, înaintea găurii occipitale, -se împarte în patru fascicole.

– inserție distală: pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5

și 6.

-acțiune:

fiexor al capului pe coloana cervicală.

fiexor al primelor vertebre cervicale pe celelalte.

Micul drept anterior al capului

-inserție proximală: pe osul occipital, înaintea găurii occipitale, -inserție distală: pe masele laterale și pe apofizeie transverse ale atlasului.

-acțiune:flectează capul pe coloana vertebrală.

Lungul gâtului.

– se întinde de la tuberculul anterior al atlasului până la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale.

-acțiune:

fiexor al coloanei vertebrale cervicale;

rotator al coloanei vertebrale cervicale.

4, Mușchii posteriori ai coloanei cervicale inferioare;

4.1.Trapezul.

-inserție:pe linia mediană, de la protuberența occipitala externă, pe ligamentul cervical posterior și pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare și ale vertebrelor dorsale.

-punct fix de inserție:pe coloana cervicală inferioară.

-acțiune:

ridicător a scapulei și umărului.

apropie omoplatul de coloană.

Romboidul.

-inserție:median-pe partea inferioară a ligamentului cervical,pe proeminență și pe apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale și pe marginea vertebrală a omoplatului.

-punct fix de inserție:pe coloană, -acțiune:

trage omoplatul înăuntru și îl basculează, -punct fix de inserție:pe omoplat.

-acțiune:

trage coloana pe omoplat.

Unghiularul

-inserție proximală:pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale.

-inserțoie distală:pe unghiul superointern al omoplatului.

4.4. Micul dințat posterosuperior.

-inserție proximala:pe apofizele spinoase C5 și D3. «inserție distaîă:pe coastele 2-5. -acțiune:mușhi inspiratori.

4.5. Mușchii cefei

-sunt în număr de opt:

» splenius;

marele complex;

transversalul gâtului;

marele drept posterior al gâtului;

micul drept posterior al gâtului;

marele oblic posterior al gâtului

micul oblic posterior al gâtului.

Mușchiul splenius.

-inserție proximală:medială-porțiune voluminoasă, care se insera pe occipital și pe apofiza mastoidă.

laterala-care se insera pe apofizele transverse ale

atlasului și axisului.

-inserție distală:pe jumătatea inferioară a ligamentului cervical posterior și pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale.

2.1.2.Bazele biomecanice ale recuperării funcționale a coloanei cervicale inferioare

Dintre problemele de biomecanica vertebrală,trebuie să menționăm o serie de aspecte care stau la baza practicii recuperării funcționale.

_Rahisul, axul de susținere al corpului, are ca particularitate biomecanica esențială rezistență asociată cu suplețea.

_în rezistența rahisului intervin:densitatea și mineralizarea structurilor osoase vertebrale(adaptarea vertebrelor la suportarea presiunilor corporale);

_Suplețea și mobilitatea coloanei țin de caracteristicile anatomofuncționale ale articulațiilor,permițând mișcări în jurul a trei axe(transversal, sagital și vertical).

_Discurile intervertébrale reprezintă elementele biomecanice esențiale ale amfiartrozei vertebrale.înălțimea lor condiționează amplitudinea mobilității, iar forma lor intervine în sensul și amploarea curburii segmentului vertebral./«e/w/periferic (format din lamele fibro-cartilaginoase ,solid inserate în corticala corpilor vertebrali)menține ferm vertebrele în contact, jucând în același timp rolul de amortizor elastic al presiunilor.TVwc/ew/ pulpos(dheren puțin înapoia centrului discului)este mobil, deformabil și incompresabil, jucând rolul biomecanic de ax-rotulă, amortizând și repartizând presiunile și permițând mișcările intervertébrale.Ligamentul longitudinal vertebral anterior și posterior{eohiv&\eri\v\ unor capsule articulare)este aderent la discurile intervertébrale și limitează flexia-extensia vertebrală.

a) Arhitectura vertebrală

Coloana cervicală văzută ca un întreg este mai puțin rezistentă, corespunzător încărcării mai reduse.In comparative cu alte segmente ale axei corporale, ea este puternic segmentată, fapt care îi oferă o mare mobilitate și flexibilitate.In legătură cu numărul de vertebre al regiunii cervicale, este de remarcat faptul că în procesul embriologic de edificare a gâtului întâlnim o

pj/"ypcfot–\+-q fîlrirT^n.ofir*a ponti + q+it/q fr*» ar-f oatj^r livoto nranalîn rlanoror-a Io

VUIJaUUI 1VU lliVCjVllVllVU VWiltllWW Y U XV/U-llrV iJV Y Vi J.l/\UtV ^V-.' IVl.lV..^ ViV.JLll ACI

toate mamiferele numărul vertebrelor este întodeauna constant.Atât girafa, iepurele, cât și omul au în mod constant 7 vertbre cervicale, în timp ce numărul vertebrelor din regiunea dorsală variază destul de larg de la o specie la alta, oscilând între 12 și 18 vertebre la mamifere.

La suprafața vertebrelor se găsește o lamă mai groasă sau mai subțire de os compact, sub care se află din abundență os spongios, ale cărui alveole sunt mai mari în partea centrală a corpului vertebral, la baza de implantare a apofizei spinoase și la unurea pediculilor cu apofizele transverse.Spre fața anterioară, cât și spre fața posterioară deosebim numeroase canale vasculare dilpoice situate mai ales în plan orizontal(se pot evidențial pe Rx de profil la un copil de 5 ani).Zona centrală a corpului vertebral prezintă o rarefiere osoasă progresând cu vârsta, care constituie zona de minimă rezistență a vertebrei.Apofizele articulare au o structură internă mai densă față de celelalte apofize, întrucât ele constituie puncte de sprijin in jurul cărora se desfășoară mișcările rahisului.

Traveele osoase din structura vertebrei sunt diferite la copil față de adult, lucru ușor de înțeles dacă luăm în seamă solicitările la care este supusă vertebra la adult față de cea de copil și dacă acceptăm rolul morfogenetic al

juli^jiciiliwi luiiviiuiiâLcua ^wpii, mitici udcwUn^iwi tj^Kjao^y ^biv \av np

radiar, adică lamelele pleacă de la o linie axială centrală și se îndreaptă spre periferia vertebrei.La adult, pe o secțiune parasagitală care trece printr-un pedicul, articulare adiacente și coip se pot observa două sisteme trabeculare divergente, care după ce s-au încrucișat la nivelul pediculului, se desfac în evantai, cel superior susținând ca o consolă platoul superior, iar cel inferior, ceva mai bogat, epuizându-se progresiv în cel inferior.Traveele țintesc posterior, după încrucișare, apofizele articulare inferioare și respective cele superioare.Incrucișarea la nivelul implantării pediculare conferă o soliditate particulară acestei zone.Zona cuprinsă anterior între cele două sisteme oblice se numește zonă ecuatorială, punct de mică rezistență.între ramurile divergente anterioare în cadrul corpului se interpun trabecule verticale, mai puține ca număr, și care la prima vedere parcă vin să susțină între ele cele două platouri.Se crede că sistemul trabecular vertical este rezultanta acțiunii

forțelor de presiune realizate asupra corpului vertebral prin nucleul puipos în funcție de statica, ceea ce face ca traveele osoase să aibă o direcție paralelă cu axuL cranio-caudal, însa puțin convexa în afara, delimitând în centrului corpului vertebral, o zonă mai puțin densă.

Pe secțiune transversală, sistemul trabecular pornește din pediculi și se termină circular la mijlocul vertebrei .Punctul forte de la inserțiile pediculare și arcuirea trabeculară în plan transversal, duc la crearea unor zone de rezistență locală și regională.

La nivelul feței posterioare a corpului vertebral se află "zidul vertebral posterior" al lui Rieunau-factor de stabilitate în fracturile de corp vertebral prin tasare și de prezervare a conținutului canalului vertebral.

La nivelul vertebrelor cervicale nu se găsește un sistem trabecular radiar orizontal.Corpul vertebral este format din doua hemivertebre și din această cauză, apar des fracturi vertebrale de corp.Apofizele articulare au un rol foarte mare în statica(Frickholm-1951, a arătat ca pe o suprafață de secțiune transversală, aria celor două apofize articulare este egală cu jumătate din suprafața corpului).

La nivelul la care se află centrii nervoși cei mai delicați și mai importanți, mobilitatea coloanei cervicale este mai mare.

b).Motosegment [unitate morfofuncțională a organului axial(Diaconescu)]

Pentru spațiile de mobilitate dispuse segmentar între piesele osase ale rahisului, a fost introdus de către Junghannus termenul de "segment de mișcare".Această unitate de mișcare se repet la nivelul coloanei vertebrale de 23 până la 24 de ori.In cadrai segmentului de mișcare conlucrează în vederea realizării funcțiilor organului axial "semiarticulația discală" (cu nucleul puipos, inel fibros și plăcile cartilaginoase), ligament longitudinal anterior și posterior, articulațiile interapofizare și ligamentele galbene.Junghanns mai include în noțiunea de segment de mișcare și elementele corespunzătoare ale canalului vertebral, ale găurilor de conjugare și spațiile dintre apofizele spinoase și transverse.Aceste elemente se influențează reciproc, fiind dependente unul de celalalt(Schmorl-1959).

Schenk consideră că nucleul puipos în repaus este întodeauna sferic, orice modificare de formă indicând acțiunea unor forțe tensionale.

La copii, mișcările la nivelul coloanei cervicale sunt mai ample decât la adulți(Fielding-1964). De la vertebra C2 în jos, nu pot avea loc deplasări într-un interspațiu, fără antrenarea și a altor nivele vertebrale,

datorită, configurației vertebrelor și discurilor, precum și a relațiilor dintre apofizele articulare(Fielding-1964).In timpul mișcărilor, apofizele articulare alunecă unele pe altele, pe când discurile intervertébrale se deformează.

.Biomecanica articulațiilor coloanei cervicale inferioare.

Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, realizându-se prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertébrale, precum și la nivelul celorlalte articulații.Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertébrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Mișcările vertebrale se execută pe nucleulpulpos ca pe un ax , nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice(rulment).Se înțelege ca pe o astfel de bilă toate mișcările sunt posibile;totuși, acestea vor fi limitate ori călăuzite de feluritele conformații și poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale cervicale și de corsetul muscular al acesteia.

Poziția zero, adică poziția de plecare din care se pot efectua diferitele mișcări vertebrale în ortostatism, coincide cu poziția de funcțiune.

Amplitudinile mișcărilor complexe rezultate din micromișcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertébrale ale coloanei vertebrale(flexie-extensie, înclinarea laterală, rotația, și ca o rezultantă a acestora-circumducția), sunt aflate cu ajutorul ganiometriei.

.Ganiometria în articulațiile coloanei cervicale inferioare.

Fîexia-exiensia se determină în poziție ortostatică, plasându-se goniometrul în plan sagital, pe fața laterală a trunchiului, cu baza distal și perpendiculară pe axul lung al coloanei.Nivelul la care se plasează baza ganiometrului, pentru coloana cervicală, în dreptul primei vertebre toracale.Indicatorul ganiometrului este plasat vertical(deci la 90% pe semicercul gradat) și urmărește flexia sau extensia, orientandu-se cu vârful lui spre prima vertebră a segmentului cervical.Flexia segmentului cervical este de 70 grade din totalul de flexie a întregii coloane de 160 grade;extensia segmentului cervical este de 60 grade dintr-un total al coloanei vertebrale de 145 grade.Mișcările de flexie-extensie ating nivelul maxim îa acest nivel.

înclinarea laterală se determină în mod asemănător, dar ganiometrul se va plasa frontal, pe fața posterioară a trunchiului, cu baza

distal și perpendicular pe axul lung al coloanei și cu indicatorul orientat în poziția de start, vertical.înclinarea laterală ajunge până la 30 grade dintr-un total de 165 grade a coloanei vertebrale.

Rotația se poate determina așezându-se bolnavul în decubit ventral pe o masă, cu segmentai cervical în afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate de masă.Ganiometrul se plasează în plan transversal, pe creștetul bolnavului, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza în jos și indicatorul la zenit, în dreptul șirului apofizelor spinoase.Prima apofiză spinoasă a segmentului cervical este reperată și punctată cu creionul dermatografic.Mișcarea de rotație este maximă în regiunea cervicală, unde atinge 75 grade dintr-un total de 120 grade a coloanei vertebrale.

Manevrele cu ganiometrul clasic sunt relative greoaie și aprecierile comportă un coeficient important de relativitate.De aceea, preferăm hidragoniometrul Geigy.

Ganioraetria coloanei cervicale. a)-flexia coloanei cervicale; b)-extensia coloanei cervicale.

2,2,Etiopaiogeme

Agentul vulnerant poate acționa direct sau indirect asupra coloanei cervicale.In cazul în care agentul vulnerant acționează direct, interesarea elementelor vertebro-disco-ligamentare si nervoase indică direcția și traiectul agentului cauzator.In cazul mecanismului indirect vectorul este aplicat la distanță.

Cele mai frecvente cauze sunt:

Accidente de circulație.

" Accidente de muncă-caderi de la înălțime. B surparea unor galerii din mină.

Accidente din cadrul exploatărilor forestiere(copaci care cad peste tăietorii de lemne).

" Căderile cu variate modalitățixăderea de la accelași nivel, căderile de la înălțime cu impact în vertex(plonjon în apă), căderea de la înălțime cu impact pe fese sau în picioare.

* Contracția violentă necontrolată, nesedată preventivă în cadrul terapiei convulsivante sau a bolilor cu caracter convulsivant.

Accidente de sport-rugby, automobilism, ski, fotbal.

Accidente din cadrul muncilor agricole:

-răsturnări de pe tractor sau vehicule cu tracțiune animală, -rostogoliri de pe stoguri de fân. -cădere din pom.

O altă cauză posibilă de afectare a coloanei cervicale este jocul de fotbal.Fotbaiul, așa cum se joaca astăzi, are un risc important de lezare pentru jucătorii de toate vârstele.Leziunea poate apărea la nivelul oricărei structuri a coloanei cervicale(osoase, ligamentare sau țesuturi moi).Majoritatea acestor leziuni sunt limitate și cu o vindecare completă.In schimb, la atleți, leziunile coloanei cervicale reprezintă o proporție importantă, producând incapacitate sportiva(Breslow-2000).

Nivelul coloanei cervicale cel mai frecvent afectat este C2, urmat de C5 si C6.Leziunile se produc cel mai frecvent în a treia decadă de viață, cu o scădere a incidenței la vârstele înaintate(Herculano-2000).

Leziunile spinale în legătură cu căderile banale sunt leziuni frecvent întâlnite la persoanele de vârsta a treia .Până n 55 de ani, fracturile spinale sunt mai frecvente la bărbați, în timp ce raportul se inversează la persoane mai în vârstă.(Blauth-2000J.

2.2.3.Mecanisme de producere

Watson Jones(1956) a indentificat trei mecanisme:

telescoparea B hiperflexia

hiperextensia

R.Roaf(1960) "forțele traumatice nu acționează asupra vertebrei ci asupra unității vertebrale de bază formată din două vertebre alăturate și complexul disco-ligamentar dintre ele".

Post-accident Condition with Spondylosis, Osteophytes, and Fracture

Cervical Spine

oft;

Factori de risc: -violența;

-nepurtarea centurii de siguranța într-o mașină;

-practicarea unor sporturi ca:fotbalul, rugby, handbal!, înotul, lupte etc.

-vârsta înaintată;

-masa musculară slabă(hipotonii); -osteoporoza.

în funcție de mecanismul de producere,Bohier clasifică marea diversitate a leziuniior astfel:

1.Compresiune

In cazul în care nucleul este cu tuberscența normală, presiunea la nivelul acestuia crește, inelul discal bombează discret, dar forma și dimensiunile nucleului nu se modifică.Discul se comportă ca o anvelopă bine urnflată.Deformarea maximă se produce la nivelul platourilor vertebrale juxtapuse, bombează catre vertebră și astfel vertebrele se apropie.Această înfundare elastică a platoului vertebral "stoarce" vertebra de sânge, ceea ce reprezintă unul din principalele mecanisme de amortizare.

în cazul în care presiunea continuă platoul vertebral bombează și mai mult, apoi cadează, discul efracționează în corp, iși pierde turgescența și bombează mult ca o anvelopă moale.Dacă compresiunea continuă este mare, corpul vertebral este zdrobit.Dacă foița a acționat oblic se produce o fractură oblică.

In urma acestor observații se pot reține următoarele concluzii:

1. discul intact este mai rezistent la compresiune decât corpul vertebral

2. primele elemente care preiau sarcina sunt platourile vertebrale,

3. modificarea formei platourilor "stoarce" vertebra de sânge și absoarbe
șocul,

4. forma nucleului nu se modifică în suprasarcină,

5. în caz de disc alterat asociat cu o compresie în ax se produce hernierea
discului cu apariția unei forme particulare de fractură
iaierală/'margmală(băirâni).

2.$uprasoliciiarea prin flexie

O unitate spinală normală nu poate fi lezată prin simpla hiperflexie.înainte de a se rupe ligamentul posterior, cedează corpul vertebral. Discul bombează anterior în flexie și posterior în extensie.

S.Suprasolicitare prin extensie

Este imposibilă ruperea inițială a ligamentului longitudinal anterior la nivelul coloanei cervicale.Mai întâi cedează arcul neural și apoi elementele ligamentare.

4.Rotație

A

In.cazul în care discul este alterat se produce luxatie sau subluxatie, fără ca ligamentul anterior să fie rupt.Foarte vulnerabile sunt discul și ligamentele.

Elementele osoase cedează primele la compresiune, iar elementele disco-ligamentare cedează primele la rotație și forfecare.

Asupra elementelor arcului neural, se pot exercita forțe active secundare contracției violente a mușchilor inserați acolo(reacție de apărare maximă și îndelungată solicitare) rezultând fracturi sau fisuri de apofize, smulgeri marginale.

Terenul pe care se produce traumatismul este foarte important. Se pot întâlni cazuri de osteoporoză senile, metastază neoplazică sau artroză vertebrală.

2.3.Testingul articular și muscular

Testarea bilanțului articular și muscular oferă datele obiective necesare elaborării planului de recuperare a mișcărilor fundamentale ale coloanei.De elecție, poziția pentru testare este în ortostatism sau șezând .Astfel:

Flexia măsoară 30-45°, din care 20 în articulația atlantooccipitala.Se apreciază fie după distanța menton-stern(gura fiind închisă)-normal mentonul putând atinge sternul-,fie cu ganiometrul, luând ca reper linia dintre lobul urechii și comisura gurii(brațul fix este plasat orizontal, brațul mobil urmează mișcarea acestei linii).

Sterno-cleido-mastoidianul(rădăcini principale Cl,C2,C3;nervul spinal):contracția sa bilaterală, sinergică flectează coloana cervicală, în timp ce contracția unilaretrală rotează capul pe partea opusă.Pentru testarea simultană bilaterală, subiectul în decubit dorsal efectuează o flexie a capului. Contrarezistența se aplică pe frunte.Pentru testarea unilaterală, se roteza active capul de partea opusă, apoi se execută o flexie anterioară;contrarezistența se aplică pe tamplă.Mușchii accesorii pentru flexie suntlungii gâtului, scalenii, drepții anteriori, pielosul gâtului.

Extensia măsoară 35-45°, din care 30 în articulația atlanooccipitală.Se măsoară în același mod ca și flexia.

Grupul de extensori ai gâtuiui(drepții posteriori, compiexii, splenisul capului și gâtuLui, trapezul superior)inserații între occipital și coloana cervicală, determină extensia capului și gâtului prin contracția lor simetrică.Din decubit ventral, se ridică capul de pe planul mesei de examinare. Contrarezistența este aplicată occipital.

Lateralitatea(flexia-laterala.înclinare laterală)măsoară 40-45°, din care 15-20°în atlantooccipitală.Se apreciază prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontală a umerilor sau prin distanța dintre acromion și tragus(umerii rămânând pe o linie orizontală).

Contracția unilaterală a extensorilor gâtului produce înclinația laterală a capului. Contrarezistența se aplică deasupra urechii.

Rotația măsoară 45-70°(fără participarea articulației atlantooccipitale).Se apreciază prin unghiul format de linia care trece prin cele două conducte auditive externe, în poziția zero, cu linia care trece prin aceleași repere după executarea rotației.

Contracția unilaterală a sterno-cleido-mastoidianului rotază capul de partea opusă(în decubit dorsal pe un plan dur).Contrarezistența se aplică la nivelul târnplei.(La mișcare pot colabora și extensorii gâtului în contracție unilaterală).

Nota !

Capul să nu fie flectat sau extins.

Umerii să rămână pe linia inițiala, să nu se rotească și ei.

Există și un ganiometru special (Ciba) pentru măsurarea rotației cervicale.

Circumducția este o mișcare combinată din celelalte patru mișcări.

2,4,Diagnosticul și tratamentul fracturilor corpului vertebral cervical inferior

2.4.1.Clasificare

Una din cele mai importante clasificări care se bizuie pe un criteriu de prognostic a fost făcută de către Nicoîl(1949) și Decoulx și Rieunau(1958).Această clasificare are în vedere stabilitatea și instabilitatea acestor fracturi.

Fracturile vertebrale cervicale inferioare stabile nu sunt susceptibile de o deplasare secundară și care sunt de un prognostic benign. Aici intră:tasările anterioare, tasările laterale și fracturile arcului posterior.

Fracturile vertebrale cervicale inferioare nestabile sunt susceptibile de a se complica cu leziuni nervoase din cauza contenției dificile, putându-se disloca în mod secundar;acestea suntfracturile-subluxații cu rupturi ale ligamentului interspinos, fracturile-luxații prin încălcarea sau zdrobirea apofizelor articulare, fracturile arcului posterior.

Segmentul C3-C7Își plătește structura și marea mobilitate printr-o multitudine de leziuni traumatice cu localizare fie la nivelul:

aparatului ligamentar;

corpului vertebral(ale arcului anterior);

componentelor arcului neural;

sau prin combinarea unor leziuni care interesează deopotrivă toate aceste elemente.

De asemenea, la nivelul coloanei cervicale inferioare, unele traume lasă urmări neurologice grave, fără ca din punct de vedere clime sau radiologie să putem descoperi vreo leziune.

Fracturile de corp vertebral cervical inferior:

fracturile parcelare; « fractură prin tasare;

• fractură cominutivă a corpului vertebral;

fracturi-luxații cu separare de arc;

fracturile apofizelor articulare;

fracturile lamelor;

fractura apofizelor transverse cervicale; 9 fractura apofizelor spinoase cervicale;

fractura spinoaselor subiacente axisului.

Î.Fracturile parcelare

Fracturile parcelare sunt rezultate de pe urma avulsiei de către formațiunile fibro-ligamentare a unui fragment mic, de obicei situate în unghiul antero-inferior al corpului vertebral, ca mărturie a unui mecanism ce a căutat să caște un interspațiu sau, mai corect partea anterioară a unei zone motorii.

Localizarea se întâlnește în special în zonele motorii cele mai mobile, adică C5-C6 dar putem găsi acest fragment în dreptul zonei C2-C3, C3-C4, Cs-Câ.

Tratament:

imobilizează timp de 3-4 săptămâni într-un guler Schantz.

Î.Fractură prin tasare

Fractura prin tasare este mai rară decât luxațiile sau fracturile cominutive cu separare de arc, datorită plasticității zonei motorii cervicale și orientării fațetelor articulare, care facilitează mai degrabă o luxatie sau o leziune combinată. Tratament:

imobilizare 30 zile.

Dacă leziunea este instabilă este nevoie de extensie scheletală urmată de intervenție chirurgicală.

Imobilizarea, ca unic tratament,în cazul fracturilor cervicale cu spondilită anchilozantă(aproape întodeauna, se extind complet de-a lungul segmentului vertebral, incluzând ambele elemente-anterior și posterior)este inadecvată.Rigiditatea generalizată a coloanei poate stânjeni expunerea anterioară.S-a descris un abord posterior, care în general necesită imobilizare postoperatorie.Această tehnică s-a aplicat la 7 pacienți cu spondilită anchilozantă și fracturi cervicale.

Postoperator s-a folosit imobilizare prin guler cervical sau imobilizare stern-occiput-mandibula.Nici un pacient nu a prezentat afectare neurological ca urmare a intervenției chirurgicale.(Taggard-2000).

3.Fractura cominutivă a corpului vertebral

Fractura cominutivă presupune fărmițarea corpului vertebral în mai multe fragmente, lărgirea corpului lezat în mod centrifig și, implicit, strivirea elementelor nervoase din canalul brusc îngustat.în acest caz de fractură

există o frecvență crescută a semnelor neurologice grave(tetraplegii) și la persoanele sub 40 ani( într-o perioadă de viață mai active și mai expusă traumelor).

Tratament:

« Tracțiunea pe calota cu greutăți de 6-8 kg este obligatorie, dat fiind că localizarea cea mai frecventă este la C6.

Atitudinea ulterioară este în funcție de evoluția semnelor neurologice;dacă dispar prognosticul este mai bun, iar în caz de persistență sau agravare nu este permisă intervenția chirurgicală.

Se indică așteptarea celor 3 săptămâni de la traumatism, în care, dacă bolnavul supraviețuiește, se poate pune în discuție utilitatea unei intervenții chirurgicale.

4.Fracturi-îuxații cu separare de arc

întâlnită de trei ori mai rar decât fracturile de corp, acest tip de leziune se caracterizează prin distrugeri la nivelul arcului neural, separarea lui de corp, luxarea anterioară a corpului și o foarte mare incidență a semnelor neurologice .Evoluția acestei leziuni este grevată de o mare mortalitate și de invaliditate completă. Tratament:

extensie pe calota craniană;

intervenție chirurgicală;

îngrijirea postoperatorie;

5.Fracturile apofizelor articulare

Apofizele articulare participă nemijlocit în contextul marei majorități a leziunilor traumatice ale coloanei în general.Mărimea, forma și orientarea lor la nivelul coloanei cervicale explică această participare.Luxațiile uni/bilaterale sunt însoțite de fracturarea unora dintre apofizele articulare luxate.Este posibilă însă, fracturarea uneia din apofizele articulare, de obicei a celei superioare de o singură parte, fără ca luxarea să se producă.In urma unei compresiuni axiale, însoțită de rotație și înclinare laterală, masivul articular de partea înclinării preia suprasarcina și cedează la un nivel oarecare, de obicei C4-C5.

Tratamentul:

extirparea fragmentului de articulație detașată;

dacă leziunea este stabilă nu este necesară sinteza.

ó.Fracturile lamelor

Lamele vertebrale cervicale pot ceda unei violente extensiuni asociată cu compresiune axială, în care caz un traiect bilateral poate detașa complet una sau mai multe lame. Alteori, prin lamă iradiază traiectul unei fracturi de spinoasă, detașând din acesta un fragment ascuțit cu vârful anterior.Sunt de asemenea unele cazuri în care violența oarecum moderată fisurează lama unilateral îngreunând diagnosticul pentru care sunt necesare incidente radiologice speciale. Tratament:

în cazul fisurilor de lamă se recomandă un simplu repaus local până când dispar durerile, urmat de reeducare funcțională precoce;

® lamele detașate însoțesc de obicei fracturile-luxații-extirparea, în raport cu starea generală și evoluția bolnavului;

T.Fracturile apofízelor íransverse cervicale

Fracturi situate prioritar la nivelul vertebrei C?;ca urmare a unor căderi cu preluarea sarcinii pe umăr și laterocervical sau a unor traume directe, cum ar fi lovitura cu o bară la baza gâtului.Mecanismul pune în tensiune, prin înclinarea laterală a coloanei, inserțiile ligamentare de pe apofizeie transverse.El smulge fie un mic fragment din vârful transversei celei mai dezvoltate fără a-1 deplasa fie o rupe la bază.

Tratament:

nu există un tratament propriu-zis;

8.Fracturile apofîzelor spinoase cervicale

Apofizeie spinoase cervicale inferioare pot ceda oricând la acest nivel prin participarea directă în cadrul unei fracturi complexe care interesează corpul și arcul neural(ex:fracturu-luxații) sau ca entitate particulară, fără alte leziuni.

Tratament:

imobilizare gipsată până la 60 de zile;

* nu are indicație chirurgicală.

9.Fractura spinoaselor subiacente axisului

Acest tip de fractură însoțește de obicei fractura complexă, întrucât spinoasele sunt mici, cu rezistență scăzută, sunt deseori strivite și rupte în urma unui mecanism predominant hiperextensie.

Fractura spinoaselor C6-C7 ocupă un loc aparte în cadrul entității socitite astăzi o boala cvasiprofesionale și denumită"boala terasierilor".Denumirea provine din faptul că aceste fracturi s-au observat în special la lucrătorii care răscolesc anevoie pământul cu lopata.In momentul în care săpătorul, ridică lopata și încearcă să azvârle încărcătura, contracția bruscă a trapezului și romboizilor fracturează spinoasa Ce sau Ci, separat sau laolaltă.

Faptul că acest gen de fractură a fost întâlnit într-o incidență crescută în Germania în jurul anilor 1935, când autori ca Zollinger raportează 78 de cazuri, Debuch 187 de cazuri, Matihes 107 cazuri, pledează mai degrabă pentru o patogenie care ține de suprasolicitare, oboseală și mai ales de un teren nepregătit, întrucât se pare că majoritatea cazurilor s-au produs pe indivizi neobișnuiți cu munca grea, puși să lucreze în condiții grele de privațiuni.Fractura spinoaselor proeminente se poate produce și printr-o lovitură directă, cum ar fi căderea unei greutăți de volum mic pe ceafa victimei care se află ghemuită.In ultima vreme au început să apară cazuri din ce în ce mai dese, furnizate de accidentele de transport.Nu este exclus ca în acest cadru, cauza directă să fie tot contractură musculară violentă, prin care victima proiectată înainte caută să preîntâmpine izbirea întinzând brațele.

Tratament:în funcție de tipul de leziune traumatică în generai.

repaus, antalgice, evitarea oricărui efort timp de trei săptămâni;

în caz de dureri jenante putem infiltra focarul cu soluție l%xilina, iar la nevoie să optăm pentru o Minerva gipsată cu o durată de 30 zile;

• dacă durerile persistă,bolnavul devenind inapt,se . impune extirparea chirurgicală a fragmentului de

spinoasă(ceea ce suprimă imediat durerea , bolnavul recuperându-și capacitatea de muncă în două săptămâni).

1 aDloui clinic

La examenul clinic se constată:

coloana vertebrală cervicală rigidă;

lordoză cervicală accentuată sau cifoză;

diferite deviații ale segmentului cervical.

Examenul clinic al coloanei, în acest caz, este un examen de mare finețe și se efectuează static și dinamic, din diferite poziții(decubit, așezat, ortostatism și mers) și constă din:

Inspecție; 9 Palpare;

Presiune;

Mobilizări pasive;

» Alte manevre speciale.

La inspecție, în general, avem de-a face cu un pacient slăbit, palid, hipodinamic, imobilizat gipsat sau nu.

La palpare se pot constata:atitudini vicioase și diformitate (depinzând de natură și de extinderea leziunii) a capului și gâtului, eventualele inegalități ale toracelui date de hipotrofii și hipertrofii musculare, uneori asimetrice, contractări simetrice sau asimetrice și inegalități ale volumului mușchilor anteriori și posteriori ai regiunii coloanei cervicale, tegumente reci, ștergerea sau inversarea lordozei cervicale, când capul se află în flexie permanentă-o apofiză spinoasă apare deosebit de proeminentă și îndepășrtată de cae subiacenta, uneori capul fiind în poziție normală gropița suboccipitală este exagerată.

La presiune se pot constata:sensibilitatea profundă și durerea la apăsare cu podul palmei sau Ia percuție pe traseul vertebral sau paravertebral-dacă durerea este deseori unilaterală, capul este înclinat în partea respectivă-torticolisul posttraumatic(cauzat de durere și spasm)-nu trebuie confundat cu celelalte feluri de torticolis(congenital, inflamator, etc), care nu sunt dureroase și au o existență ce nu coincide cu accidentatul.

Examenul static al coloanei vertebrale cervicale și al coloanei vertebrale în ansamblu, se face în plan frontal(din față și din spate) și din plan sagital.

In plan frontal se poate constata:

înclinări ale capului;

o Umeri asimetrici și denivelați(unul mai ridicat); 9 Umeri aduși;

• Denivelarea și bascularea vârfurilor omoplaților;

« Membrele superioare inegale;

Asimetria și denivelarea claviculelor, umerilor și sânilor;

'"triunghiurile taliei"inegale;

Pliurile subfesiere inegale.

In plan sagitai se poate constata:

» Ștergerea sau inversarea lordozei cervicale;

Cap înclinat înainte;

Membre superioare cu coate în flexie; « Torace înfundat la bază;

9 Abdomen înfundat;

Relief fesier proieminent sau șters; © Bazinul înclinat înapoi.

Examenul dinamic al segmantului cervical inferior.

Examenul coloanei vertebrale cervicale se face din poziția ortostatică sau șezând.

In plan sagital se măsoară indicele menton-stern, indicele occiput-perete,urmărind cu atenție cum se realizează mișcarea-care segmente participă la mișcare.

In plan frontal se măsoară înclinarea laterală.

Aceste semne clinice nu fac decât să atragă atenția examinatorului, examenul radiologie fiind cel care permite stabilirea diagnosticului și gravitatea afecțiunii vertebrale(o fractură a osului sau o vertebră dislocată):

unii indivizi nu prezintă torticolis, în timp ce radiografia descoperă leziuni osoase grave;

durerile sunt foarte acute, aproape intolerabile,dar radiografia arată leziuni minore;

nu există semne discrete,dar se pot agrava treptat ajungând chiar la tetraplegii.

Radiografia de profil poate releva:

– aspectul cuneiform al uneia sau al mai multor vertebre;de obicei porțiunea superioară a unei vertebre este tasată. -de cele mai multe ori se vede bine linia de fractură sau chiar existența unei fracturi cominutive.

-ruptura ligamentului interspinos sau a discului intervertebral poate fi bănuita sau dedusa indirect, după gradul de deplasare survenit între vertebre. Alte teste:

RMN(MRIScan):pentTu a evidenția eventualele leziuni medulare. CTScampmtm a vedea gradul de extindere a leziunii;dacă măduva spinării este compresată.

Evoluția-variabilă:în evoluția fracturilor de rahis cervical, noțiunea de stabilitate sau instabilitate a focarului de fractură joacă un rol primordial. -instabilitatea unei fracturi de corp vertebral( 15-20% din cazuri)se poate manifesta în cursul traumatismului sau, eventual, după reducerea fracturii. -stabilitatea fracturii vertebrale inferioare se întâlnește mai fracvent(80-85% din cazuri)-în acest caz, tasarea vertebrei atinge de la început gradul sau maxim și nu se mai agravează ulterior, iar repararea se face prinr-un calus care se dezvoltă în interiorul țesutului spongios.

După DudeloVjPutti, .Covalevici, Felsenreich s.a.,acest calus nu ar trece printr-un stadium cartiloginos intermediar, ci direct de la cel fibros, la cel osos\ă& aici și necesitatea de a se imobiliza fractura vertebrala un timp mai îndelungat.Pe numeroase autopsii făcute, Scnmorl nu a găsit în cazurile netratate calus, ci numai o pseudartroză fibroasă foarte strânsă.

Studiul radiologie făcut în săptămânile și lunile după fractură permite să se aprecieze nu atât trabecularea vertebrală cervicală inferioară, care se reconstituie treptat, cât mai ales adaptarea segmentului cervical la noul său echilibru;această adaptare se face grație discurilor intervertébrale adiacente, care au tendința de a se îngroșa anterior, compensând în acest fel mica cifoză traumatică localizată. . Diagnosticul diferențial: – subluxația articulației atlanto-axoidiene; -miozitele cervicale; -adenitele; -diverse artrite;

-diverse forme de torticolis(spastic,etc). Tratament

Tratamentul fracturilor coloanei cervicale inferioare se face în funcție de: -forma anatomopatologică:fracturile instabile sunt mai grave decât cele stabile, putându-se complica cu deplasări mari,care pot leza măduva chiar în timpul manevrelor de reducere; -importanța leziunilor structurale vertebrale; -tendința evolutivă; -suplețea vertebrală;

-de intensitatea fenomenelor dureroase și a spasmelor musculare; -impotența funcțională a segmentului.

Tratamentul urmărește următoarea schemă generală:

a).tratament curativ;

.terapia ocupațională(ergoterapia);

.reinserția socio-profesională.

A.Trataraentul curativ.Se aplică în toate stadiile posttraumatice(înca din stadiile precoce).

Metodele terapeutice folosite:

tratament kinetoterapeutic;

tratament igienico-dietetic;

tratament medicamentos;

tratament orthopedic;

tratament chirurgical;

fíziotarapie.

Obiectivele terapeutice urmărite: -combaterea fenomenelor dureroase;

-corectarea sau prevenirea deviațiilor sau diformităților segmentului cervical;

-corectarea sau prevenirea deviațiilor sau diformităților toracice; -menținerea corecției obținute;

-reechilibrarea, realinierea coloanei vertebrale cervicale și a coloanei în ansamblu, în limita fiziologică;

-menținerea și/sau îmbunătățirea capacității respiratorii; -prevenirea tulburărilor funcțiilor cardio-circulatorii sau îmbunătățirea acestei funcții dacă a fost afectată; -creșterea randamentului psihomotor și profesional. 1. Tratamentul kinetoterapeutic

Kinetoterapia este folosită recuperator, dar și profilactic;este o metodă complexă de refacere a potențialului energetic dominant al organismului, de reabilitare a energiei dintre diverse aparate și sisteme, de stimulare a funcțiiior(circuiatorii, respiratorii), refacerea capacității de adaptare la solicitările diverse.

Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat în manieră și pe durata de timp variabilă, în funcție de leziune și de tratamentul orthopedic sau chirurgical instituit.

Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, în tracțiune, timp de 3-4 săptămâni.

Metode kinetoterapeutice folosite:

-gimnastica medicală;

-gimnastica respiratorie;

-hidroterapia;

-masajul;

-sportul.

Tratamentul fizicai-kinetic are următoarele obiective și etape: Etapa I:-obiective:

prevenirea complicațiilor datorate decubitului(escare, trombo-embolii, redori articulare, hipotrofii musculare etc.)Un rol particular rnedicinei fizice în această etapă constă în:

conservarea trofîcitații și supleții părților moi;

profilaxia contracturilor musculare prin ședințe repetate de masaj loco-regionaL

Reluarea mersului. In cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea în ortostatism sub protecția constantă a unei orteze de imobilizare.Invățarea bolnavului cum trebuie să se ridice în ortostatisrn(trecând printr-o etapă de așezat la marginea patului)-activitatea de transfer să fie efectuată în condiții de menținere imobilă a coloanei cervicale.

Odată permisă reluarea mersului, începe un program mai complex de reeducare, care are 2 obiective:

învățarea gesturilor pe care le impune viața de zi cu zi în condițiile purtării ortezei(autoservire, ridicare, anteflexie, înclinațiile laterală etc).

se adresează în mod special rahisului cervical.Toate exercițiile trebuie să fie indolore.Se continuă masajul gâtului și al feței și se începe reantrenamentul muscular.

Notă!

> Contracția musculară izometrică nu se permite la început.

Programul muscular trebuie să debuteze cu "contracții evocate"prin contracția izometrică susținută a musculaturii distale care induce activarea progresivă a musculaturii cervicale.

După consolidarea focarului de fractură-luxație se trece la o a doua etapă a recuperării, dar numai după acordul chirurgului.

Etapa II:-obiective:

* eliminarea mijlocului de imobilizare cervicală.

1. Bolnavul care a purtat un simplu colar(Minerva simplă) pentru o leziune ligamentară simplă trebuie să renunțe la el după 3-4 săptămâni.Eliminarea lui începe inițial diurn, între ședințele de tratament fizical-kinetic.Progresiunea lentă constă în creșterea duratei de timp, cu câte o oră după fiecare ședință, până la ajungerea punerii minervei numai seara.Când se ajunge la această fază se poate încerca

îndepărtarea minervei și în timpul nopții.Toată această practică se întinde pe o durată de 8-10 zile. 2. Bolnavii mai grav, care au fost imobilizați în Minerva gipsată timp de 75-90 zile, parcurg acceleași etape cu condiția ca între ședințe să se folosească o Minerva simplă din plastic.

® Reintegrarea funcțională a coloanei cervicale în ansamblul corporal-din momentul în care se poate renunța la orice imobilizare, fie ea cât de simplsi.Kinetoterapia în piscine oferă condiții optime pentru acest lucru.Concomitent cu recuperarea în apă, se efectuează în continuare exerciții de contracții musculare evocate.Se începe prin alungirea axială activă din decubit dorsal cu o pernă sub cap, picioarele încrucișate, kinetoterapeutul plasează o mână pe cap și cere bolnavului să inspire profound si să alungească coloana(concretizată prin împingerea în pelma terapeutului).Revenirea se face în timpul expirului.Aceste exerciții se execută apoi din poziția așezat, cu coloana dorso-lombară în poziția corectată și la sfârșit, din ortostatism.

Etapa III:-obiective:

Creșterea amplitudinii coloanei cervicale; © Tonifierea musculaturii;

Ameliorarea respirației;

© Reeducarea proprioceptiva.

1. Recuperaea mobilității începe cu mișcări de rotație din DD, active, progresiunea realizându-se prin schimbarea poziției de lucru(așezat și apoi ortostatism).Din poziția ortostatică rotațiile active ale coloanei cervicale vor fi integrate cu mișcări ale membrelor superioare. -Exercițiile de flexie sunt începute mai târziu(în special la bolnavii la care traumatismul s-a produs în hipoflexie).Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual.De preferat ca înaintea flexiei globale să se efectueze pe rând, flexia segmentului superior și inferior.

-Mobilizarea în extensie se începe odată cu flexia.

-In final se efectuează mișcările de inflexiune laterală care

asociază rotația și flexia.

Creșterea flexibilității coloanei cervicale inferioare se face din anumite poziții specifice care au rolul de a bloca anumite segmente de coloană pentru a combate rigiditatea și retractura din regiunea cervicală, folosind următoarele procedee și metode:

-suspensii(întinderi):mai des sub forma unor întinderi axiale ușoare(scop decongestionant și relaxant);fie în plan înclinat din poziția culcat(tracțiune orizontală), fie din poziția șezând(tracțiune verticală), -exerciții de asuplizare specifice curburii cifotice sau lordotice atât sub forma mobilizărilor pasive, cât și a mobilizărilor active. -Metoda Klapp se face în poziția "în genunchi"în două poziții:lordozate si cifozate.

2. Toni fier ea musculaturii trebuie efectuată global deoarece nu există nici un motiv real pentru o tehnică analitică.Deci se va lucra pe grupe musculare cu diagonală, în izometrie.Exercițiile izodinamice nu aduc nimic în plus, dar riscă declanșarea durerii. S-a dovedit electromiografic că mușchii superficiali sunt prevalent mușchi cu acțiune sinergică, așadar se impune tonifierea ambelor categorii.

Creșterea forței musculare este realizată prin exerciții de gimnastică medicală care are ca scop tonifierea musculaturii profunde a gâtului prin mobilizări active cu rezistență progresivă,mai ales la nivelul regiunii anterioare sau posterioare a gâtului.In raport cu deficitul muscular local constatat, se vor aplica exerciții successive pentru:

« Tonifierea musculaturii gâtului(anterioare și posterioare);

Tonifierea musculaturii capului;

Tonifierea musculaturii centurii scapulare;

• Tonifierea musculaturii coloanei vertebrale dorso-iombare. Asfel se folosesc:

-exerciții care acționează electiv pe anumite segmente ale coloanei cervicale, astfehflexia mai accentuată a capului și a gâtului în cifoză, intinzând ligamentul posterior, blochează coloana și mută axa exercițiului către C6-C7-Dl;iar extensia capului, din contra, eliberează coloana și suie axa de mobilizare către primele vertebre cervicale.

-exerciții pentru trunchi, pentru membrele superioare și inferioare din poziții corrective sau hipercorective.

-exerciții pentru corectarea diformităților segmentului cervical din pozițiile culcat, șezând, șezând cu sprijin pe genunchi;elongații, atârnări la scară fixă, purtarea de greutăți pe cap;

-mișcări de apropiere a omoplaților de coloană și exerciții de fixare a omoplaților prin contracția trapezului și romboidului în inspirație și relaxare în expirație;

-exerciții la aparate și ca obiecte portative;

-tehnicile Kabat(schemele cap-gât și trunchi superior);

-poziționări de tip Klapp de unde se execută contracția izometrică pe partea

musculaturii cervicale;

-exerciții cu rezistență, cu greutăți(saci de nisip, gantere, etc).

S.Ameliorarea respirației se realizează prin:

Gimnastica corectoare a deviațiilor;

Gimnastica respiratorie se realizează prin mobilizări pasive, tracțiuni, presiuni;

-pentru partea superioară a toracelui se recomandă tracțiuni cu presiuni pe claviculă și stern;

-pentru partea mijlocie și inferioară a toracelui, ele se aplică pe regiunea laterală;

-respirația abdominală;

-mișcările active de respirație costală se efectuează de către mușchii inspiratori(intercostalii externi)împreuna cu scalenii și sternocleidomastoidieni la inspirație forțată.

înotul sau gimnastica medicală efectuată în apă dulce sau minerală.

4.Reeducareaproprioceptivă încheie programul de recuperare funcțională, reintegrând segmentai cervical în unitatea funcțională, reprezentată de coloana vertebrală în totalitatea sa și pe aceasta în schema corporală.

Masajul membrelor superioare, a centurii scapulare și chiar al mușchilor toracici este foarte indicat, putându-se efectua și un masaj general.

Scopul masajului: -Calmează durerile provocate de procesele degenerative osteoarticulare(tulburări de osificare); -stimulează troficitatea musculaturii slăbite și atone; -relaxează grupele musculare contractate; -îmbunătățește circulația periferică; -crește tonusul muscular.

Masajul se aplică în scop stimulativ(pe musculatura alungită) și în scop relaxator(pe musculatura contractată, scurtă).Procedeele de masaj

folosite:efleuraj, fricțiuni, frământat, tapotament, vibrații, ciupituri și alte procedee secundare.

Importanța biomecanica a curburilor vertebrale explică de ce este preferabil programul /cinetic să fie global

Programul debutează prin exerciții de reintegrare a staticii coloanei cervicale în statica vertebrală.Se începe din DD, pe un plan dur, coboară umerii și trage mentonul spre înapoi.Se pare că acest exercițiu de ștergere a curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale provoacă o netă reducere a contracturilor musculare, elimină durerea și dă o stare de reiaxare.Se continuă în aceeași manevră din poziția șezând, și apoi din ortostatism și mers.

Nota!

> In timpul mișcărilor(executării) cu capul pot apărea stări

vertiginoasele aceea se recomandă ca exercițiile să se execute în ritm lent și cu ochii deschiși.

Combaterea dezechilibrului staticpostural (în acest caz este vorba despre corectarea ștergerii sau inversării lordozei cervicale)prin gimnastica posturală.

Se realizează prin reeducarea posturală(adoptarea unor poziții corijate),care se efectuează prin extensie în axul coloanei cervicale,extensie axială cu coborârea și retragerea bărbiei("duble menton"=dublă bărbie)prin care se urmărește redresarea curburii și degajarea articulațiilor, punând discul intervertebral în repaus.

Posturi fixe menținute(corectarea sau hipercorectarea).Aceste posturi se realizează din pozițiile:decubit dorsal, din șezând și ortostatism;se utilizează perne, suluri, spătarul scaunului, peretele;pentru corectarea cifozei cervicale sau a hiperlordozei cervicale.

-adoptarea unor poziții corecte a capului, a gâtului,a coloanei dorsale și a umerilor, atât în decubit,în poziția șezând cât și în ortostatism.Nu trebuie uitat că statica coloanei cervicale nu poate fi corectat izolat, ea depinzând și de starea curburilor vertebrale subiacente.

-adoptarea pozițiilor corecte antalgice de repaus.In general pe măsura progresiunii reeducării prin gimnastică, se tinde a se scădea progresiv înălțimea pernei.Se interzice pacientului mișcările bruște antrenând coloana cervicală,ridicarea de greutăți(care solicită și musculatura cervicală, comprimând discurile).

Când statica a fost bine fixată, se trece la exerciții dinamice.Pentru a învăța bolnavul să se deplaseze cu coloana în poziție corectă;se practică exerciții de fandare antero-posterior și laterală eu menținerea unui bun control al capului, și trece apoi la exerciții din poziția de cvadrupedie.

2. Tratamentul igieno-dietetic

-igiena individuală;

-asigurarea repausului la pat(pat tare adaptat în funcție de starea funcțională apacientului-imobilizare în aparat gipsat postoperator sau nu-și modificările cutiei toracice a bolnavului); -evitarea eforturilor; -evitarea mișcărilor bruște; -combaterea posturilor vicioase;

-dieta corespunzătoare necesarului caloric și echilibrată din punct de vedere al raportului dintre principiile alimentare(în caz de obezitate dieta va fi hipocaîorica);o dietă bogată în Ca și vitamina D.

3. Tratamentul medicamentos.

Cu toată recuperarea bine condusă și în ciuda tratamentului ortopedico-chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fără interesare neurological, rămân cu o durere cronică și/sau redoare a cefei.Cauzele sunt multiple, dar pe primul loc se situează componenta psihologică(anxietatea exagerată, nevroza, spirit nevindecat).

în funcție de particularitățile cazului, tratamentul madicamentos poate

fi:

-antiinflamator și antalgic: aspirină, fenilbutazonă, diclofenac, indometacin. -de fond:medicamente care protejează cartilajul

articular(Rumalon);medicație remineralizată anabolizată(calciu efervescent, vitaminaC, D2, săruri minerale); -decontractantxlorzoxazon și midocalm.

4. Tratamentul ortopedic. Principalele manevre ortopedice la nivelul Coloanei cervicale inferioare:

Dispozitiv de tracțiune zigomatică.

reducere prin hiperextensie posturaiă dată de greutatea

corpului.

Coloana cervicală inferioară este cea mai dificilă porțiune, a coloanei de imobilizat, datorită extremei mobilității și a instabilității aproape comune a leziunilor traumatice care necesită imobilizare.

în fracturile amielice stabile ale coloanei cervicale inferioare, regiunea trebuie imobilizată cu un guler tip Scha'ntz.Pacientul rămaâne la pat atât timp cât durerile persistă.Aceasta este modalitatea de tratament în fractura Jefferson fără deplasare, în toate leziunile prin hiperextensie C3-T1 și în fracturile cuneiformeC3-Tl. Gulerul se va purta în medie, 6 săptămâni, după care se va începe programul de reeducare. Gulerul tip Schantz-limitează mișcările de flexie/extensie ale coloanei cervicale.

In cazurile severe tratate ortopedic sau în cazurile postoperatorii, în care se pretinde o imobilizare strictă, utilizarea aparatului gipsat tip Minerva este obligatorie.

Aparatul gipsat tip Minerva:

puncte de sprijin la nivelul frunții și puncte occiputului;

trebuie mulat cât mai corect pe ceafă și pe umeri;

se prind în corsajul aparatului și crestele iliace.

Maxilarul inferior trebuie să fie cât mai degajat pentru mișcările de masticație, care limitate de gipsul de bărbie, produc momente de forță parazitară la nivelul coloanei, prin ridicarea și coborârea ritmică a capului, ceea ce produce dezaxări secundare sub gips.

Guler tip Minerva-bine căptușit și mulat pe punctele de sprijin superioare, dar cu două prelungiri anterior și posterior pe torace.

In fracturile amielice cu potente de instabilitate și în cale instabile ale coloanei cervicale inferioare regiunea trebuie imobilizată cât mai repede prin tracțiune, folosind potcoava sau haloul atașat la scheletul cranian.Leziunile fără deplasare se imobilizează de preferat prin solidarizarea haloului la o vestă toracică din plastic sau la un aparat gipsat.

Coloana cervicală inferioară beneficiază pentru fixare(stabilizare) de grefă somatică anterioară sau placă mulată posterioară, într-un singur timp operator sau prin intervenții successive.

5. Tratamentul chirurgical

-Evans și Galibert recunosc că o coloană instabilă rămâne o problemă gravă, unele dintre ele recidivând sub aparatul gipsat-au ajuns la concluzia că reducerea operatorie trebuie practicată, în unele cazuri, de la mcQput(reducerea sângerândă și fixarea rahisului cervical inferior). -Sicard ca și marea majoritate a autorilor anglo-saxoni sunt exclusiv, de partea rahisintezei corpilor vertebrali:-pe calea posterioară;

-pe calea anîerioară(calea retro-stemo-cleido-mastoidiană sau calea presterno-cleido-mastoidiană). Indicația principală:-instabilitatea;

-mijloc de menținere a corectării după o imobilizare

corectă.

6. Fizîoterapia.SQ aplică în deviațiile posttraumatice ale coloanei cervicale inferioare,având următoarele obiective: -combaterea hipotoniilor musculare; -asuplizarea musculaturii retractate și sclerozate; -combaterea efectelor dureroase; -reducerea retracțiilor și contracțiilor; -tonifierea întregului organism. Mijloace folosite:

Combaterea hipotoniilor musculare cu ajutorul curenților aperiodici de joasă frecvență,curenților faradici,galvanici și termoterapiei;

» Asuplizarea musculaturii retractate și sclerozate, primionizări cu iodură de potasiu(4-5%), ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau cu fenilbutazonă;

Limitarea efctelor dureroase sau calcifierilor anchilozonte secundare prin rongenterapie;

Reducerea retracțiilor și contracțiilor prin folosirea trepiedului:masaj, termoterapie și întinderi.Masajul trebuie să fie viguros pentru a rupe aderentele între straturile mobilizate;termoterapia prin împachetări cu nămol călduț sau cu parafmă(sau cu băi de lumină, infraroșii);întinderile pot fi manuale sau

. instrumentale(scripetoterapia);

Tonifierea generală a organismului prin climatoterapie(ciimatul de altitudine medie sau mare sau climatul marin),de aplicare a procedurilor balneofiziokinetoterapeutice în condiții de mediu deosebite(mare, munte).

Relaxarea musculară dar și blocarea conductibilității nervoase se realizează cel mai bine prin masaj cu gheață.Se ia un cub de gheață de dimensiuni 10/5/3 cm, se înfășoară într-un material textil și astfel se masează corpul muscular contracturat, inserțiile sale precum și punctele trigger.Este o manevră cu durată scurtă(5-10 minute) ce se repetă de mai multe ori în cursul zilei.

Un amănunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antaigic ai acestei proceduri, îl reprezintă postura antálgica ce va fi respectată pe toată durata tratamentului.O poziție incomodă pentru bolnav anulează practic efectul recelui local prin stimularea concomitentă a nociceptorilor.

Electroterapia poate fi folosită cu scop antaigic înca din stadiul acut, cu condiția ca alegerea formei de. curent terapeutic să fie făcută în condițiile unei bune cunoașteri a mecanismelor fizio-patologice de producere și transmitere a durerii. Cu aceleași precauțiuni legate de posturarea bolnavului în timpul ședinței de electroterapie, cu o atenție deosebită asupra intensității curentului și cu o durată mare a aplicației, se poate spera la o reducere importantă a intensității durerii.

Pentru un tratament smptomatic antaigic se folosesc diferite forme de curenți de joasă frecvență:CDD,curenții Trăebert, curenții Leduc,TENS(stimularea electrică neurală transcutanată)etc.

Notă!

pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importanță și ea va fi dozată întotdeauna în funcție de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului.în aplicațiile cu durată lungă (peste 20 min)indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar ușor sub prag.Pentru unele aplicații speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensități supraliminare dar cu durată scurtă(l-2 minute);

atunci cănd se optează pentru curentul galvanic și în special pentru ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie(compresă personală, apă distilată soluție medicamentoasă adecvată, soluții de protecție, durată nmare a procedurii, postură relaxantă în timpul tratamentului):

electrostimularea antálgica după tehnica TENS poate fi efectuată de către bolnav, lă domiciliu, dar necesită o bună instruire prealabilă.

Electrostimularea antálgica prin tehnica TENS se realizează cu curenți rectangulari de joasă frecvență a căror frecvență este variabilă de la 10 la 200 Hz, durată fixă a fiecărui impuls și intensitatea variabilă.Electrozii sunt de diferite dimensiuni(se aleg în funcție de regiunea de tratat)și se aplică pe punctele de maximă durere, de preferință la o distanță mică unul de altul sau dacă preferăm, negativul pe punctul de maximă durere și pozitivul paravertebral la nivelul rădăcinii spinale corespondente.Durata tratamentului este foarte mare(ore, zile) fapt care îi conferă un deosebit avantaj.

Notai

> Pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiența tratamentului, pe parcursul aplicației se variază intensitatea și frecvența curentului.

Din domeniul electroterapia de înaltă frecvanță se poate folosi ultrasunetul, în special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon în aplicații în câmp semiomobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru pătrat suprafață de emițător și cu durată de 5-6 minute.2^c/«/ antalgic, jibroiiiic și simapolitic favorizează eliminarea contracturii musculare și ruperea cercului vicios care se poate schematize astfel:

STRES 4~ " " •> DURERE

TENSIUNE MUSCULARĂ —CONTRACTURĂ

Pe măsură ce durerea scade în intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice.

Aceste proceduri fizical-kinetice sunt aplicate într-o manieră judicioasă, individualizată la particularitățile clinice pe care le prezintă fiecare bolnav în parte.

Obiectivele pe care le urmărește tratamentul sunt: * reducerea intensității durerii:

a reducere până la eliminare a contracturilor musculare;

H redobândirea mobilitătății coloanei vertebrale cervicale, cel puțin până la valorile funcționale;

a reechilibrarea tonusului muscular și refacerea echilibrului

fiziologic dintre forța de contracție a flexorilor și cea a extensiilor.

Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai largă.Crioterapia locală poate fi folosită dar acum trebuie să se facă distincție între avantajele pe care le oferă procedurile de termoterapie locală față de efectele aplicației de rece local.Vasodilatația superficială, relaxarea musculară, creșterea troficității tisulare sunt elemente extrem de favorabile și trebuie exploatate cu atenție.

încălzirea locală se poate realiza prin diferite mijloace,în funcție de obiectivele urmărite, dar și de posibilități.O încălzire profundă necesită aparatură specialăiunde scurte,microunde\ dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampă solux;o cataplasma cu parafină, cu muștar, sare caldă,etc.

Pentru aplicațiile de unde scurte cervical este de preferat metoda în câmp inductor cu monedă(încălzește structurile profunde).Suprafața electrodului trebuie să fie paralelă cu suprafața tratată, la o distanță de 2-3 cm.Intensitatea se alege în funcție de stadiul evolutiv și sensibilitatea bolnavului.Cu cât ne apropiem de stadiul acut, se preferă doze mai reci(oligoterme sau aterme) și durate mai mici de tratament.In același sens evoluează și ritmul de aplicare ca și numărul total de ședințe.Pentru afecțiuni aflate în stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numărul total de ședințe :8-10.Cu cât afecțiunea este mai cronică, ritmul de aplicare poate fi de o dată la două zile și durata fiecărei ședințe mai mare, 20-30 minute.Se pot efectua serii de 12-15 ședințe,repetabile după un timp.

In linii mari, aceleași reguli trebuie respectate și atunci când în locul undelor scurte folosim microundele.

După asigurarea unei bune troficități tisulare și pentru a întări efectul antalgic și miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicațiile de curenți interferențiali.

In aplicația clasică se folosesc două circuite de medie frecvență încrucișate ce generează un curent de joasă frecvență care acționează în profunzime și are toate particularitățile electrofiziologice ale curentului de medie frecvență care acționează în profunzime și are toate particularitățile electrofiziologice ale curentului de medie frecvență.

Se încadrează regiunea cervicală inferioară între cei patru electrozi plani sau între cei doi electrozi tripolari(interferență spațială)și se aplică frecvențele adecvate obiectivului terapeutic urmărit(antalgic, excitomotor)în formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU(de cele mai multe ori în manieră alternativă).Contracția și relaxarea ritmică a musculaturii paravertebrale(inclusiv cea profundă)au ca rezultat reducerea contracturi! și drenarea tisulară locală, cu eliminarea metaboliților modificatori de Ph și generatori de stimuli nociceptivi.

O metodă particulară de lucru, ce folosește tot curenții interferențiali, este eîectrokinezia.Pentru acest scop, se folosește un electrod special sub forma de mănușă cu ajutorul căruia terapeutul se poate insinua și insista atât timp cât este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare.

Acțiunea ultrasunetului este utilă și aplicațiile se fac după regulile clasice, parțial enumerate mai înainte.

Din momentul în care durerea este relativ bine suportată de bolnav, acesta este lămurit asupra cauzei durerii și a modului în care se încearcă îndepărtarea ei,se trece la aplicații manuale între care masajul este cel mai apreciat și cel mai des solicitat de câtre bolnavi.In ciuda acestui deziderat cvasiunanim, este bine de știut că și aici trebuie respectate o serie de

reguli,dar și mai importantă este alegerea tehnicii adecvate substratului patogenic generator de suferință la bolnavul în cauză.Nu se poate vorbi generic despre masaj în suferințele vertebrale cervicale.

Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratment de fond prin care acționează atât împotriva dezordinii posturale(aflată de foarte multe ori la baza dezvoltării suferinței bolnavului),cât și împotriva consecințelor induse de uzura morfologică a structurilor musculo-iigamentare.

Așa cum spuneam, nu se poate da o rețetă de masaj, valabilă pentru toți bolnavii.în schimb,este sigur că maximul de beneficiu se poate obține printr-o înmulțire judicioasă a mai multor tehnici și terapeutul care are mai multe cunoștințe va avea rezultate pe măsură.

Poziția de lucru este extrem de importantă și trebuie aleasă pentru fiecare bolnav în parte ținând cont de particularitățile clinice.Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral,lateral,așezat.Tehnicile de lucru pot fi următoarele:

a) presiuni superficiale de tip effleurage aplicate într-o manieră lentă și
repetitivă de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a
obține o primă detentă a țesuturilor;

b)presiuni statice localizate:pot fi menținute pe o zonă de contractură până la dispariția acesteia. Se realizează cu podul palmei sau cu pulpa degetelor.In tot timpul în care se exercită presiunea statică, se cere bolnavului să respire profund;

z)presiuni dinamice profunde de-a lungul mușchilor trapez,inserțiile musculare occipitale,până la nivelul brațului;

.Se realizează cu ambele mâini, țesuturile cuprinse presiuni combinate cu întinderi ale țesuturior de cele două mâini suferind procese de deformare prin presiune și întindere simultană;

mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toată lungimea, deasupra apofizelor spinoase, unde țesuturile sunt,de obicei infiltrate.Manevrele se execută mai blând la început(din cauza durerii)davanind din ce în ce mai intense pe măsură ce durerea scade;

fjmasaj transversal de tip fricțiune sau fricțiune-pYQsium pe inserțiile mușchiului unghiular pe omoplat,ale mușchiului trapez occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului și de-a lungul claviculei;

g)presiuni exercitate cu toată palma pe masele musculare sau presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor mușchilui trapez;

h) întinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
\)întinderea planului cutanat în raport cu planurile subiacente;
])masajul feței -.frontal, temporal,maseterii,regiunea suborbitară.

Nota! ,

> Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicală.

k)masajpulpar și presiuni asupra scalenilor asociat cu întinderea lor prin înclinarea controlaterala a capului;

\)masajul pielii păroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile oro funde.

X

Relaxarea în continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obține prin tracțiuni continue sau discontinue efectuate manual și combinate cu mobilizarea pasivă în toate sensurile fiziologice de mișcare la nivel cervical.Tehnica este simplă, dar presupune o experiență practică deoarece terapeutul trebuie să aprecieze cât mai corect forța optimă a tracțiunii,unghiurilor ideale în care se mobilizează pasiv, aitfel,manevra din sedativă, relaxantă,devine ea însăși o sursă suplimentară de suferință.

B.Terapia ocupatională(ergoterapia)-completează kinetoterapia, fiind o metodă complexă, psihosomatică de reeducare activă.Ergoterapia se adaptează la specificul deformației, faza bolii și aptitudiniile bolnavului și se pot stabili activități cu rol terapeutic în care se acordă o foarte mare importanță:

® Poziția de lucru a Solnavului-pozițiile defectuoase ale coloanei cervicale menținute prea mult timp, favorizând compresiunile sunt interzise(dacă aceste poziții, mai ales profesionale, nu pot fi complet evitate, este necesar ca la anumite intervale, să fie întrerupte pentru câteva minute, efectuându-se mișcări de extensie axială sau repaus în nnyitie coriiatâ^i

• Tipul de mișcare ce trebuie făcut de către acesta(durată, ritm, intensitate);

* Poziției segmentelor corpului în timpul lucruîui(poziția capului, a membrelor superioare și inferioare)-se vor prefera fotoliile care au și sprijin pentru cap, eventual pentru a ușura solicitarea mușchilor suspensori ai umărului prin greutatea membrelor, acesta va sprijini antebrațele pe spătarul fotoliului;

® Membrului superior și segmentului vertebral cervical care trebuie cel mai mult solicitat isometric sau isotonic.

Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea active și pasive a complexelor musculo-osteo-articulare și ale centurilor din punct de vedere al amplitudinii și forței de mișcare precum și de a forța autocontrolul corecției deviației.

CReiraserția socio-profesională.

Este obiectivul final al oricărui program de recuperare medicală, este, într-un fel, concluzia nu numai a stării patomorfofuncționale a pacientului, ca și a eficienței întregii asistențe medicale acordată acestuia pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp.

Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasivă și activă a complexului musculo-osteo-articulare vertebrale cervicale și a centurii scarmlare din ounct de vedere al amnlitudinii si forței de mișcare, orecum si de a foita autocontrolul corecției deviației.

Desigur ca reinserția socio-profesională depinde de o serie de:

B factori care tin de bolnav:

■

-gradul lezional și disfuncțional;

-starea psihică;

-motivație;

-capacitatea intelectuală sau/și manuală etc.

■ ca și de condiții socio-profesionale: -profesie; -loc de muncă; -facilități exterioare;

-condiții dominante topoclimatice și macroclimatice; -sprijin social etc.

în funcție de aceste condiții se pot stabili activități cu rol terapeutic în care se acordă o foarte mare importanță: • Poziției de lucru a bolnavului;

<a T^rsiil i^a mîcpcirp no trf>Kmp forMit Af* potrp on^ctcif r\i irato ritm

intensitate);

« Poziția segmentelor corpului în timpul lucrului(poziția capului și a

gâtului, a membrelor superioare și inferioare); ® Poziția segmentului și membrului de corp care trebuie cel mai mult

solicitat izometric și izotonic.

La sfârșitul acestui tratament, bolnavul și-a format deja deprinderi utile în orientarea sa profesională și reîncadrarea socio-profesională.

Reinserția socială, cea profesională, profesionalizarea sau reprofesionalizarea se vor judeca numai pentru fiecare caz în parte.

CAP.III.ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA

CERCETĂRII

3.1.Organizarea cercetării

3.1.1.Locul, durata și etapele de desfășurare ale cercetării

Activitatea de cercetare sa desfășurat în secții de kinetoterapie a Policlinicii nr.l Iași, în perioada noiembrie 2005-2006.Activitatea de cercetare s-a desfășurat în mai multe etape, astfel:

-etapa I, în care s-a făcut documentarea teoretică prin exploatarea literaturii de specialitate.Atenția a fost orientată asupra modului în care specialiștii abordează tratamentul și recuperarea în fracturile amielice a coloanei cervicale inferioare;

-etapa a Il-a, în care s-au aplicat metodele de explorare și evaluare în scopul observării gradului fracturilor și a complicațiilor neurologice și generale precum și în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigate pentru a face comparație între testările inițiale și cele finale, în vederea verificării eficienei mijloacelor terapeutice aplicate;

-etapa a IlI-a, în care s-au aplicat programe de kinetoterapie, modificate la intervale de timp în funcție de evoluția pacienților și de tipul fracturii, așa cum rezultă din fișele individuale;

-etapa a IV-a, în care au fost efectuate testările finale pe întreg eșantionul de subiecți și înregistrarea valorilor în fișele individuale;

-etapa a V-a, în care au fost prelucrate și interpretate rezultatele obținute în cursul efectuării experimentului urmată de prezentarea concluziilor și redactarea lucrării.

3.1.2.Conditii de bază materială

s

Un factor important de care depinde eficiența activității de recuperare este baza tehnico-maîerială a sălilor în care se desfășoară tratamentul de recuperare.

Sala de gimnastică a Policlinicii nr. 1 Iași în care s-a desfășurat activitatea (programul de recuperare al bolnavilor), are în dotare: o bicicletă ergonomică, saltele de gimnastică, scară fixă, obiecte portative (bastoane,

mingi medicale, gantere), dispozitive pentru antrenarea diferitelor grupe musculare, masă de reeducare și oglinzi pentru ca pacienții să-și poată corecta și autocorecta posturile și mișcările.

3.1.3.Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare

Subiecții asupra cărora s-a efectuat studiul au fost selectați pe baza rezultatelor obținute deja examenul clinic și funcționai si pe baza examenului radiologie.

3.2. Metodologia cercetării

Alegerea celor mai adecvate metode de cercetare este o ușurință impusă de subiectul și scopul cercetării, de necesitatea verificării ipotezelor

cercetării.în continuare sunt prezentate metode de cercetare considerate a fi cele mai adecvate scopului și obiectului cercetării de față, cu mențiunea că deși dominate într-o etapă sau alta în realitate acestea sau îmbinat și completat pe parcursul întregii cercetări.

3.2.1.Metoda documentării teoretice

inițiale, a fost necesară o activitate de documentare riguroasă, referitoare la cercetările efectuate până la această dată și rezultatele acestora.

Documentarea a durat pe toată durata cercetării, în vederea elucidării teoretice a unor probleme sau fenomene nou apărute, sau pentru introducerea unor noi tehnici și noi metode de lucru, mai adecvate, altele decât cele stabilite anterior.

3.2.2.Metoda observației

Observația, ca proces psihic de cunoaștere internațională, planificată și sistematică, constă în urmărirea desfășurării unor fenomene, pentru a le putea analiza în dinamica sa, pentru a putea face o sinteză a caracteristicelor esențiale.

In lucrarea de fată s-a folosit observația sistematică, extensivă, directă și experimentală urmărind obținerea unor informații noi privitoare la modificările determinate de fracturile coloanei cervicale inferioare în comportamentul motor și general al subiecțilonsimptomatologie, modificări față de parametrii normali, receptivitatea, posibilitățile de executare și eficiența programelor de kinetoterapie, primară și secundară aplicate, evoluția și dinamica subiecților.

Informațiile obținute s-au înregistrat în fise individuale, în care, notarea traumatismelor variabile s-a realizat cifric prin semn sau descriere terminologică.

3.2.3.Metoda anchetei(anamneză)

In obținerea datelor necesare, metoda anchetei are un rol deosebit de important.In cazul de față anamneza,(discuția liberă cu bolnavul și cu persoanele din familie) este folosită în examinarea bolnavului, dându-ne

informații prețioase necesare punerii unui diagnostic pozitiv și diferențial cât mai exact.

Prin anamneză se obțin date despre:data și modul în care s-a produs fractura(circumstanțele în care s-a produs), modul transportării și tratamentele efectuate până în momentul prezentării la consultații și eficacitatea lor, date despre comportamentul pacientului, bolile asociate și antecedentele fiziologice.

3.2.4.Metodele de măsurare(explorare și evaluare)

Măsurarea, procesul atribuirii de valori unor variabile supuse cercetării fac posibilă caracterizarea acestora în termeni cuantificabili, permițând evaluarea, sistematizarea și analiza datelor obținute, în scopul interpretării și comparării lor.

Aplicarea celor mai adecvate metode standardizate de măsurare asigură o bază temeinică construcțiilor teoretice, permițând generalizarea lor științifică.

Metodele de măsurare folosite în cercetare sunt următoarele:somatoscopia, antropometría, ganiometria(testingul articular și muscular).

In vederea obținerii unor date obiective valabile, aparatura folosită pentru măsurare a fost următoarea:

-cântar(pentru determinarea greutății);

-panglică metrică(pentru măsurarea taliei, a perimetrului toracic și abdominal);

-ganiometral(pentru măsurarea mobilității articulare); -firul cu plumb(pentru măsurarea curburilor și punerea în evidență a consecințelor fracturii coloanei cervicale inferioare);

-spirometru(pentru măsurarea capacității vitale).

3.2.4.1.Metologia de efectuare a examenului somatoscopic

Examenul somatoscopic s-a efectuat după metoda observației sau a examenului general extern, la început static apoi dinamic sau funcțional.S-a urmărit la început caracteriile generale apoi detaliile.

1 .Examenul static s-a făcut din poziția stând în picioare, într-o atitudine cât mai firească, neîncordată, cu sprijin egal pe ambele picioare,

tălpile paralele, genunchii întinși, trunchiul drept(fără autocontrol corectiv al atitudinii), capul cu privirea orizontală.Acest examen s-a făcut la început din față, apoi din spate și din profil.

Aprecierea gradului de afectare generală s-a realizat ținându-se cont de un criteriu unitar, după un control unitar din față, din spate și din profil.S-au observat aspectele generale înfățișarea, felul de a se prezenta, dezvoltarea globală a corpului, armonia dintre corp și părțile componente, corpolența, robustețea, vigoarea, atitudinea și comportarea motrică.

Rezultatul cu privire la aprecierea gradului de dezvoltare generală a fost notat:dezvoltat normal sau slab dezvoltat.

La examenul din față s-a urmărit:

-poziția capului și a gâtului(înclinare într-o parte sau în alta în plan

frontal);

-linia umerilor, claviculelor și sânilor(eventuale asimetrii și gradul acestora);

-eventualele înclinări ale toracelui;

-triunghiurile taliei;

-poziția bazinului în plan frontal.

La examenul din profil s-a urmărit: -poziția capului și a gâtului; -poziția umerilor;

-eventualele înclinări nefiziologice; -poziția bazinului;

-tonusul musculaturii abdominale(prin percuție); -eventualele distorsiuni ale centurilor membrelor(scapulara și

pelvina).

La examenul din spate s-a urmărit: -poziția capului și gâtului;

-linia umerilor, vârful omoplaților; -triunghiurile taliei; -poziția membrelor superioare; -poziția bazinului în plan frontal; -direcția șanțurilor și pliurilor sub fesiere; -înclinările nefiziologice existente; -gibozitățile existente.

2.Examenul dinamic (funcțional) constă în examinarea pacientului în timp ce acesta face diferite mișcări ale trunchiului(o atenție deosebită se dă regiunii gâtului, centurii scapulare) și are rol de a demonstra și a pune în evidență gravitatea urmărilor(sechelelor) postraumatice(de exemplu: dacă

este vorba despre o inversare sau o accentuare a lordozei cervicale, dacă este o atitudine sau o deficiență structurală).

3.2.4.2.Metodologia de efectuare a examenului antropometric

Examenul antropometric completează examenul somatoscopic și reprezintă un mijloc obiectiv de apreciere a dezvoltării fizice.In cadrul acestui examen s-au măsurat următorii parametrii:greutatea, talia(înăltimea), înălțimea bustului, perimetrul toracic în cursul respirației, în inspirație forțată, perimetrul abdominal și capacitatea vitală.

Greutatea(G)-a fost măsurată în kilograme cu ajutorul cântarului

portabil.

Talia(T)-s-a măsurat în cm din poziția stând redresat(neforțat), cu călcâiele, fesele și omoplații atingând tijataliometralui, capul fiind cu privirea la orizontală și cursorul atingând creștetul capului.

Bustul(B)-prezintă poziția corpului în poziția șezând și este dat de distanța dintre linia ischioanelor și creștetul capului.Pentru măsurare s-a folosit un scaun fără spătar, subiectul fiind lipit cu spatele la taliometra.

A.Perimetrul toracic în inspirație profundă(Pi)-s-a măsurat cu panglica metrică , care a fost plasată la nivelul supramamară(bine potrivită sub axile), respectând orizontala.In timpul inspirației profunde, panglica metrică a fost lăsata să se modeleze după forma toracelui după care s-a citit gradația.

5.Perimetrul toracic în expirație profundă(Pe)-s-a măsurat în același mod ca perimetrul toracic în inspirație profundă.

(^.Perimetrul abdominal(Pa)-s-s. măsurat în cm cu panglica

Țr>pfvir>o Qpfmctq trpr-cinA în fp+S r\(* Qll" r>mj-\i1ip cm+irînrâpr] mominpfi 1iiî

inferioară și lateral pe marginea crestelor iliace.S-a măsurat cu abdomenul relaxat.

1 .Capacitatea Wta/ăfCv)-reprezintă cantitatea de aer ce se poate scoate printr-o respirație forțată, după o inspirație profundă și s-a măsurat în cm cubi, indicând cantitatea maximă de aer pe care subiectul o poate ventila prin plămâni.

Acest perimetru s-a măsurat cu spirometrul astfel: subiectul stând în fața spirometrului, a făcut câteva exerciții pregătitoare de respirație liberă, amplă cu inspirație pe nas și expirație pe gură ușor întredeschisă.După o inspirație profundă(maximă), subiectul a suflat calm, lent în pipeta de la capătul tubului de cauciuc al spirometrului.Pentru inscrierea probei în centralizatoare s-a ales cifra care reprezintă rezultatul cel mai bun, din mai multe încercări.

8.Indicele de elasticitate(Ie)-iQprezmtă diferența dintre perimetrul toracic în inspirație profundă și perimetrul toracic în expirație forțată.Ie=Pi-Pe

3.2.4.3.Metodologia de testare a mobilității articulare a coloanei vertebrale cervicale

l.Flexia se măsoară:

-fie cu goniometrul, luând ca reper linia dintre lobul urechii și comisura gurii(brațul fix al goniometrului este plasat orizontal iar brațul mobil urmează mișcarea acestei linii);

-fie după distanța menton-stern(gura fiind închisă), în mod normal această distanță este egală cu "0".

2Extensia se măsoară în același mod ca și flexia.Pentru măsurarea extensiei mai este și indicele occiput-perete, care se măsoară din ortostatism, cu călcâiele, fesele și spatele lipite de perete;în mod normal această distanță este egală cu "0". 3 .înclinarea laterală:

-se măsoară cu goniometrul, prin măsurarea unghiului format dintre linia arcadelor cu linia umerilor(brațul fix al goniometrului fiind așezat în plan frontal cu punctul zero sau la intersecția liniei biacrimiale cu linia apofizelor spinoase iar limba goniometrului la 90°);

-se măsoară distanța dintre acromion și tragus(umerii rămânând la orizontală);în mod normal această distanță este sub un cm.

A.Rotația se măsoară cu ajutorul goniometrului astfel: din poziția stând sau șezând, se așeză goniometrul în vertex, linia fixă a goniometrului paralel cu linia umerilor în plan frontal și linia mobilă la 90°

în nlqn r>n nivp»ln1 riaenlni ■ e*» poTIîitt^S oă op» rr»tpQorp pprțnl cr)t*f» r\re*s>r\fcz cian

spre stânga, cu privirea la orizontală și se urmărește linia nasului;se citește unghiul format.

3.2.4.3.Metodologia de testare a forței musculare a coloanei

vertebrale cervicale

{.Testarea mușchilorflexori aigâtului(Fg) s-a efectuat astfel:din poziția decubit dorsal, cu capul sprijinit pe sol;se stabilizează trunchiul și se execută flexia capului contra unei rezistențe pe frunte.

l.Testarea mușchilor extensori ai gătului(Eg) s-a efectuat astfel:din poziția de decubit ventral, cu capul și gâtul în afara planului de sprijin,

brațele pe lângă corp;se stabilizează toracele și se execută extensia capului contra unei rezistențe pe occiput.

Pentru înregistrarea testingului muscular s-a folosit scala cu șase trepte(5-0), astfel s-a notat:

-F5(normală):reprezintă forța în care mușchiul poate realiza mișcarea pe toată amplitudinea ei contra unei rezistențe(rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale.

-F4fhimăV.muschui1 noate rea1i7.a mișcarea contra oravitătii si

v. – '"/ s r "r o— î— T

contra unei rezistențe medii.

-F3(acceptabilă):mușchiul realizează complet mișcarea contra gravitației.

-F2(mediocră):mușchiul realizează mișcarea dar ca eliminarea gravitației.

-FÍ (schițată):se observă o ușoară contracție a mușchiului.

-FOrmușchiul nu realizează nici un fel de contracție.

Pentru o mai bună departajare a forței musculare se mai adaugă la cifră gradul acestei forțe semnele (+) sau(-).Rezultatele obținute de la aceste testări s-au înregistrat în fișele individuale cât și în tabelele centralizatoare.

3.2.5.Metodologia de măsurare a deviațiilor coloanei

cervicale

Pentru deviațiile coloanei vertebrale cervicale din plan sagital(cifoză, lordoză) s-a folosit:

Clinic:Metoda firului de plumb care s-a efectuat asfel:subiectul în poziție ortostatică, cu membrele superioare pe lângă corp, genunchii întinși;se pune firul cu plumb ia nivelul occiputului și se lasă să cadă paralel cu linia apotizelor spinoase;se măsoară cu o riglă gradată distanța de la punctul maxim de curbură și firul cu plumb.In regiunea cervicală această distanță se definește ca săgeata cervicală.

Radiologic:-cu ajutorul radiografíele de profil;s-a folosit metoda A.B.Ferguson și metoda I.R.Cobb.

Metoda I.R.Cobb-constă în localizarea vertebrelor extreme(superioară și inferioară)ale curburii și trasarea unor linii care prelungesc spre concavitatea platoului superior al vertebrei superioare și platoul inferior al vertebrei inferioare.La locul de unire a celor două linii, se măsoară unghiul curburii cu un raportor.Dacă aceste linii nu se întâlnesc, se trasează câte o perpendiculară pe ele și unde se întâlnesc aceste perpendiculare se măsoară unghiul corespondent.

Metoda A,B.Ferguson-constă localizarea vertebrelor extreme ale curburii și vertebrei de verificare.Se determină central acestor vertebre prin diagonalele duse din unghiurile patrulaterelor reprezentate de corpurile vertebrelor respective.Punctul de inserție al diagonalelor reprezintă centrul vertebrei.Se unesc aceste puncte și se măsoară unghiul complementar celui dinspre concavitatea curburii.

3 2.5.Metoda experimentală

Experimentul este un sistem complex de cunoaștere care implică activitatea metodică cu caracter premeditat, orientat spre un scop precis și desfășurată în condiții dinainte stabilite de cercetători care urmăresc declanșarea unor fenomene dorite de ei și stabilirea corelațiilor dintre acestea, în scopul verificării unor ipoteze formulate în prealabil.

Cunoașterea experimentală păstrează, ca o condiție esențială, observația.S-a folosit experimental de verificare(confirmare) a ipotezelor cercetării prin aplicarea completă, diferențiată a programelor de kinetoterapie primare și secundare, observând și înregistrând modificările în funcție de structura și modul de aplicare a acestor programe.

3.2.6.Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării

grafice ale datelor

Concomitent cu cerecetarea propriu-zisă, s-a efectuat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute.Informațiile rezultate din cercetare, au fost înregistrate pe diferite formulare( fișe individuale pentru subiecții grupului experimental și tabele centralizatoare pentru întreg eșantionul de subiecți).După încheierea cercetării propriu-zise, a urmat etapa de prelucrare a datelor:adunarea materialului, verificarea calitativă și cantitativă, cuprinderea lui în tabelele centralizatoare, care reprezintă cea mai exactă formă de prezentare a informațiilor obținute prin observații și experiment.

Reprezentarea grafică a materialului obținut din cercetare, a constituit o metodă deosebit de utilă, numai pentru o înțelegere sugestivă a datelor obținute dar și un mijloc de studio care ușurează în mare măsură, analiza și sinteza rezultatelor(Cap V -Prezentarea și interpretarea rezultatelor).

CAP.IV:PIan de recuperare prin fizioldnetoterapie a fracturilor de coloană cervicală inferioară

4.1.Obiectivele generale ale kinetoterapiei a fracturilor coloanei cervicale inferioare

în scopul verificării ipotezelor cercetării s-au stabilit programe de recuperare kinetoterapeutice care s-au aplicat pe grupul experimental, în funcție de particularitățile fiecărui subiect și care s-au efectuat în paralel cu tratamentul fizioterapeutic și după aceea.Obiectivele generale urmărite prin aplicarea programului de kinetoterapie, sunt:

1 .Formarea și consolidarea reflexului de atitudine corectă a corpului static și dinamic;

Tonificarea musculaturii flexoare și extensoare a coloanei vertebrale cervicale;

Creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a coloanei vertebrale cervicale;

Creșterea mobilității coloanei vertebrale cervicale;

Dezvoltarea abilității și coordonării mișcărilor;

Prevenirea sau combaterea spasticității și a retracțiilor;

Prevenirea sau combaterea atrofiilor musculare;

Prevenirea sau îmbunătățirea tulburărilor funcțiilor cardio-respiratorii;

Prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor

SPompnfp r.nmnralp. r,a;nmeri nmanlati aât hfl7i'n torare;

— r — "3 r"~t~? o—' —' '

10. Tonifierea generală a organismului.

Mijloacele kinetoterapeutice folosite sunt împrumutate în general din Educația Fizică și Sport, dar sunt adaptate particularităților anumitor grupe de persone(vârsta, gravitatea fracturii) și are la bază exercițiul fizic.

In funcție de gradul leziunii traumatice, inițierea programului de reeducare diferă după cum urmează:

• In tasarea simplă(fără corset gipsat, tratându-se prin repaus la pat) se începe imediat reeducarea funcțională prin exerciții de extensie pentru tonifierea musculaturii spatelui, din pozițiile:decubit dorsal și ventral,șezând,în genunchi cu sprijin pe palme;

Exerciții pentru mușchii extensori ai coloanei cervicale:

-din decubit dorsal, gambele încrucișate, plantele dezlipite de masă, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața antero-internă a gambei stângi, cu o mână și cu cealaltă pe fața antero-externă a gambei drepte.Acest exercițiu este efectuat, apoi, invers.Se continuă progresiv prin inițierea contracței pornind de la centura scapulo-humerală -din decubit dorsal, membrele inferioare intinse, membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos.Kinetoterapeutul opune rezistenta la mișcare pe fata dorsala a mâinilor.

In paralel cu aceste contracții musculare evocate, se lucrează si pentru întreținerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar.

Exerciții pentru tonifierea musculaturii anterioare a rahisului cervical:

-DD, genunchii flectati, bazinul basculat, capul in "dubla bărbie", se ridica occiputul cu l-2cm alungind gatul, ca si cum pacientul ar privi partea de sus a toracelui.

-aceeași poziție de plecare si același exercițiu, dar cu o greutate plasata pe frunte(un sac de nisip de l-2kg).

Exerciții pentru tonifierea musculaturii posterioare a rahisului cervical:

-decubit ventral(DV),la capul unei mese, cu brațele încrucișate sprijinite pe masa, fruntea pe mâini, capul in "dubla Bărbie" isi ridica capul cu ajutorul antebrațelor, coloana cervicala ramane rigida, -aceeași poziție de plecare si accelasi exercițiu, fara ajutorul mâinilor, brațele fiind plasate de-a lungul corpului. .

-accelasi exercițiu, dar cu o greutate plasata pe ceafa, care va fi crescută progresiv, putând ajunge la 8-10kg.

Pentru obținerea unei tonifieri musculare cervicale, este necesar folosirea unei rezistente exterioare mai mare, de cele mai multe ori reprezentata prin mana terapeutului.

Pentru tonifierea musculaturii erectoare si extensoare a gatului, se pornește de l;a o flexie minima a capului de numai 10°, mana terapeutului(rezistenta exterioara)fiind plasata pe occiput spre inainte si in sus.pacientul impinge capul inspre inapoi, rezistenta opusa dand posibilitatea unei extensii ușoare a gatului, care sa ajungă la poziția axiala si apoi se revine active la poziția de flexie inițiala, mișcarea in ansamblu rereclamand o activitate efectuata de musculatura profunda erectoare si extensoare a gatului.

Rezistenta opusa de terapeut va creste progresiv, in mișcările următoare, pana se va ajunge la efectuarea unor mișcări statice, adică forța active de împingere inapoi a pacientului va fi la fel de mare ca rezistenta opusa acestuia.se ajunge pana la realizarea unei alternante de acțiuni de forța si de rezistenta.exercițiile respective se vor efectua lent, cate 2 minute pentru fiecare direcție, mișcarea completa Durând 4 minute;frecventa exercitiilor este variabila;in primele ședințe se va executa o serie de 6-8 mișcări, pana la 15 pentru fiecare ședința.

In vederea unor rotații cu contrarezistenta, se va opune o rezistenta maxilooccinitala incrucisata in olan orizontal.rotatia este aproximativi 0°5 revenirea la poziția de plecare facandu-se active de către bolnav. Mișcările următoare se vor baza si ele pe creșteri successive de forța si de rezistenta, durata si frecventa mișcărilor fiind identice cu cele din primul exercițiu.

In final, in vederea unei mișcări in polan frontal cu contrarezistenta, opoziția se face laterotemporal.cat privește tehnica,durata si frecventa mișcărilor, ele sunt identice cu cele de mai sus.

Aceste trei mișcări fundamentale, effectuate in cale trei axa de mobilitate ale rahisului cervical(in plan sagital, orizontal si frontal) sunt importante in creșterea rezistentei musculaturii profunde.

Exerciții pentru mobilizarea coloanei cervicale:

-din poziția sezand, mobilizări active libere de extensie, flexie, lateralitate si rotație a capului;

-aceleași mișcări se pot efectua si din poziția cvadrupedica;

-din poziția sezand cu brațele intinse orizontal se lansează brațele alternative

inapoi, bolnavul urmărind de fiecare data mișcarea cu capul rotat de partea

respective;

-din poziția sezand, trunchiul este aplecat inainte punând urechea dreapta pe piciorul stâng, apoi se ridica capul rotindu-1 spre dreapta;exercitiul se continua efectuând mișcarea cu partea stânga; -din ortostatism se arunca mingi in sus si se prind.

Exerciții pentru creșterea amplitudinii respiratorii: Exerciții expiratorii:

-respiratier diafragmatica cu relaxarea peretelui abdominal in inspirație si contractarea acestuia in expirație;

-respirație cu exercitarea de presiuni asupra coastelor inferioare in expirație; -in timpul expirației se exercita presiuni asupra toracelui cu membrele inferioare(genunchii si soldurile fiind flectate);

-din poziția sezand cu trunchiul incovoiat:trunchiul se ridica in inspirație si se relaxează concomitant cu o expirație forțată.

Exerciții inspiratorii:

-inspirații profunde cu expansiunea zonei costale inferioare, eventual contra unei rezistente opuse de mâinile kineziterapeutului sau contra unei chingi cu care se infasoara toracele;

-din poziția sezand cu trunchiul încovoiat, arcuirea spatelui concomitant cu o inspirație profunda;

-din poziția sezand rotație in afara a brațelor concomitant cu inspirație profunda;

-din poziția sezand ridicarea in sus a brațelor si ridicarea trunchiului cu inspirație ca in căscat.

Exerciții pentru trunchi: –

-mișcări de extensie in regiunea dorsala, mișcări de inclinare laterala si răsucire spre dreapta sau spre stânga, flexi lombare, circumductii in plan anterior, intinderi ale coloanei in axul sau.

Exerciții pentru membrele superioare:

– efectuate deasupra nivelului umerilor si in plan posterionduceri laterale,
oblic sus si inapoi, circumductii prin inainte sus si inapoi, fixări ale mâinilor
pe ceafa, creștet, umeri. . …

Mișcările membrelor superioare au drept scop amplificarea mișcărilor de extensie ale coloanei vertebrale dorsale si redresarea umerilor si omoplaților.

Exerciții pentru membrele inferioare:

-in plan anterior sub forma de:flexii pe bazin din articulația soldului cu genunchii intinsi sau flexati, fiexii si extensii din articulațiile soldului si genunchiului, simultan sau alternative, forfecări, abductii-adductii(membreie inferioare la 45°).

Aceste exerciții redresează poziția bazinului si tonifica peretele abdominal.

Exerciții pentru dezvoltarea mușchilor fesieri cu rol in redresarea bazinului:

-genuflexiuni cu trunchiul ușor inclinat in fata, extensii ale membrelor inferioare din poziția decubit ventral pe lada de gimnastica, cu membrele inferioare inafara suprafeței de sprijin.

Exerciții pentru abdomen si bazin:

-sub forma de contracții izometrice si izotonice, concentrice si inauntrul segmentului de contracție ale musculaturii abdominale, precum si mișcări de retroversie a bazinului.

Metoda Kabat-facilitare neuro-musculara proprioceptiva:

Schemele cap-gat si trunchi superior.Cheia acestor scheme este gatul. Schema de flexie spre dreapta:

-din poziția cap-gat=trunchi superior rotate spre stan ga,, capul in hiperextensie laterala stânga, ca si cum am privi indarat peste umar(stahga).Se executa o rotație a capului spre dreapta, o flexie cu rotație a gatului spre dreapta(barbia va depasi linia mediana a corpului,venind dinspre stânga spre dreapta, privirea se indreapta spre dreapta si in jos),apoi trunchiul superior(umerii)incepe sase flecteze sis a se rotească spre dreapta intr-o mișcare cu tendința de a adduce umărul stâng spre sold. Schema inverse, pe extensie(pe aceeași diagonala),pleaca de la poziția finala in care s-a ajuns dupa mișcarea de flexie de mai sus(cap rotat spre dreapta si flectat privind spre soldul drept, trunchi rotat spre dreapta si flectat, umărul stâng "in drum" spre soldul drepfjsi ajunge,prin derotatie si extensie, in poziția finala(cap rotat spre stânga, hiperextins, ca si cum am privi peste umărul stâng), adică in poziția de plecare a schemei de flexie. Mai exista doua scheme(pe flexie si extensie)pe diagonala cealalta(dreapta-stanga pe flexie si stanga-dreapta pe extensie).

Exerciții cu obiecte portative si la aparate, care urmăresc sa accentueze caracterul obiectiv al exercitiilor prin mărirea rezistentei periferice a mișcărilor.

Se folosesc bastoane, gantere, mingi medicinale, saci de nisip, iar ca aparate:scara fixa, bancheta, banca, planul Înclinat,

Exerciții de respirație libere, sau legate de mișcările collective ale trunchiului si membrelor, care vor avea efect atat de imbunatatire a funcției respiratorii cat si de a contribui la corectarea deviației coloanei vertebrale din urma fracturii si la mărirea mobilității cutiei toracice;

Exerciții aplicative sub forma de:mers, mers pe vârfuri, tarare(din pozițiile sezand sau culcat), echilibru si suspensii.Astfel s-a folosit:

-metoda Klapp;

-"gimnastica de tarare";

-"gimnastica de echilibru".

4.3.Principiile de reeducare'in fractura de coloana cervicala

inferioara

Reeducarea funcționala si reintegrarea sociala reprezintă, in zilele noastre, scopul suprem catre care tinde complexitatea ingrij irilor medicale, recuperatoare, psihologice si sociale utilizate in tratamentul corect al acestor subiecți.

Principiile generale de reeducare ale kinetoterapiei in fractura de coloana cervicala inferioara sunt: 1 .Primum non nocere. 2. Atragerea interesului pacientului.

Pentru ca tratamentul prin exercițiul fizic sa aiba eficienta trebuie sa fie executat correct, cu migala, necesitând din partea pacientului un mare efort psihic si fizic, multa atenție, disciplina si perseverenta.

In fond, recuperarea, reeducarea funcționala sau termenul "rehabilitation" al anglo-saxonilor reprezintă aceeași sfera de preocupări largi, complexe si susținute in scopul de a da acestor pacienți posibilitatea de a se autoservi, de ase deplasa, de ase incadra cu cu deficitul lor in societate si mai ales sa-si poată castiga singuri existenta, muncind.Desigur, aceasta impune angrenarea unui număr mare de specialiști cu diverse profiluri, de la psihologul care trebuie sa testeze posibilitatea intelectuala si volutionala a bolnavului, pana la chirurgul ortoped sau plastician, precum si o gama intrega de oameni cu o pregătire speciala(asistente madicala, fizioterapeuti, profesori de gimnastica, monitori de kinetoterapie) si care umaresc îndeaproape activitatea si evoluția bolnavului.

întrucât in sarcina membrelor superioare cede funcția de propulsie si de sprijin partial.Reeducarea motorie trebuie sa mceapa precoce, chiar in faza de soc spinal, prin mișcări pasive repetate ale articulațiilor din zona paraliziei(in special al membrelor superioare) pentru:

evitarea redorilor;

îmbunătățirea troficitatii epifizelor articulare; ^evitarea osificarilor hetrotopice neurogene;

*inlaturarea pozițiilor vicioase care prin permanintizare duc la retractii.

Trebuie știut ca pacienții sunt extreme de preucupati de starea lor si pun diverse intrebari, unele directe, altele ocolite, cu privire la posibilitatea de a mișca mâinile si de a se folosi de ele.

Este bine ca la început san nu promitem nimic, pentru ca inselarea speranțelor intr-o revenire care poate sa nu se realizeze este mai nociva decât un adevăr chiar neplacut.De aceea vom cauta sa mobilizam resursela

volitionaîe emotive aie bolnavului, sa-î explicam ca printr-o munca susținuta poate sa-si recapete independenta, sa-I prezentam exemple de pacienți asemeni lui recuperați si sa-1 asiguram ca in situația sa poate spera si intr-o revenire la funcțiile pierdute(deficitare).

3Xectiilede gimnastica medicala trebuie sa fie de regula individuale, deoarece fiecare pacient prezintă particularități diferitei,

4.Efectul corectiv optim poate fi obținut numai daca sunt concepute si analizate correct cele cinci etape successive. ale unui exercitiu:pozitia fundamentala, atitudinea premargatoare pentru mișcare, executarea propriu-zisa a exercițiului, atitudinea finala, repaosul si recuperarea capacității de effort intre repetările exercițiului."

O condiție de baza este începerea recuperării funcționale cat mai precoce, fiind dirijata de medical neurolog care îngrijește bolnavul, si consta intr-un program simplu, axat pe posturari si transferuri de poziții in pat (cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respirației, evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare.

Pozitia fundamentala-pozitia pe care o adopta pacientul inaintea inceperii exercițiului trebuie sa fie bine aleasa si bine precizata(pozitia: stand, sezand, pe genunchi, culcat, atârnat).

Atitudinea pregătitoare trebuie sa fixeze diferite segmente corporale si articulații in anumite poziții, care sad ea posibilitatea localizării mișcării care urmează si pentru a-i oferi sprijinul necesar, astfel incat sa evite mișcările compensatorii care ar putea altera efectele exercițiului .Aceste fixări fac parte din contracții musculare statice(izometrice).

Executarea propriu-zisa a exercițiului se face prin contracții izotonice, cu modificarea lungimii mușchiului, ceea ce va provoca deplasarea corpukiisau a unor segmente ale acestuia in spațiu.

Contracțiile care produc scurtarea mușchiului lucrează excentric.Contracțiile concentrice dezvolta in principal forța si reduce elasticitatea mușchiului, iar cele excentrice cresc in special elasticitate musculara.Atat mișcările concentrice cat si cele excentrice se pot executa inafara segmentului de contractie(effect de alungire a mușchiului) si in exteriorul segmentului de contractie(efect de scurtare a mușchiului).

Atitudinea fmala-reprezinta ultimul tip al mișcării in care poziția corpului sau a diferitelor sale segmente trebuie sa fie menținută câteva momente pentru a accentua efectul corectiv si hipercorectiv al ei.

Repaousul-dupa terminarea unui exercițiu se face cu scopul de a reface capacitatea locala si generala de effort, in vederea continuării programului de gimnastica.

5. Dozarea efortului poate fi realizata prin:

a) Reglarea viteziei de execuție a exercitiilor, care trebuie sa fie in
generaL mica, pentru ca exercițiul sa fie executat correct, cu concentrarea
atenției asupra contracției anumitor grupe musculare si asupra deplasării
segmentelor intr-un anumit plan cu o anumita amplitudine.

b) T<epetarea exercitiilor-un exercițiu va fi repetat de mai multe ori, atat
pentru efectuarea sa corecta cat si pentru obținerea efectului dorit.

Succesiunea exercitiilor-va tine seama, atat in cadrul unei lecții cat si de la o lecție la alta, de principiile pedagogice si fiziologice, respective de dificultatea exercitiilor care deriva la rândul ei din complexitatea lor si efortul fizic pe care il necesita.In acest caz se aplica principiul:de la simplu la complex, de la ușor la greu.

Numarul exercitii-in cazul unei lecții depinde de capacitatea de effort a pacientului si de ușurința de invatare a lor.

Durata unei lecții de kinetoterapie-variaza intre 20'-45', in funcție de particularitățile individului si de capacitatea de effort a acestuia.

9. Frecventa lecțiilor sptamanale-executate sub conducerea
kinetoterapeutului este in funcție de posibilitățile de invatare a programului
de gimnastica si de disponibilitatea de timp a pacientului.

In general, lecțiile durează intre 2-5 pe săptămâna, lecțiile trebuind sa fie mai dese la începutul programului recuperator, dupa care se răresc pe măsura ce pacientul invatâ corcect exercitile si in funcție de posibilitatea acestuia de a efctua o buna parte din ele la domiciliu, trebuie sa aiba o durata de 15 '-20', repetate de doua ori pe zi, dar redresarea posturala trebuie sa fie practicata de mai multe ori pe zi.

Terapia ocupationala la domiciliu, care reprezintă de fapt activitățile vieții zilnice (ADL=activity of daily living) este modalitatea cea mai buna pentru câștigarea unei coordonări si abilitați maxim posibile.

Pe langa ședințele de kinetoterapie propriu-zisa effectuate atat in lecții compuse de kinetoterapie, cat si ih mod independent(la domiciliu), trebuie sa se realizeze si integrarea atitudinii corecte a corpului in viata cotidiana.In acest scop mobilierul si mai ales masa de lucru si scaunul de la acesta masa trebuie adaptate pentru a permite menținerea poziției corecte.

Ultima veriga in cadrul reeducării funcționale o reprezintă terapia ocupationala in scopul reprofilării sau a recalificării bolnavului intr-o munca compatibila cu invaliditatea acestuia si care sa-i asigure măcar parțial independenta.

10. Lectia de gimnastica corecta este formata din mai multe virigi:

Pregătirea organismului pentru efort, care se realizează prin exerciții corrective specifice deficientei, ce se pot efectua pe loc sau din deplasare;

Redresarea pasiva si activa a segmentelor deficiente in atitudine corecta efectuata in fata oglinzii sau cu ajutorul kinetoterapeutul;

Antrenarea componentelor nervoase si psihice ale organismului de corectare a deficientei, mai ales prin exerciții de pe loc si prin deplasare;

Prelucrarea selectiva a gripelor si lanțurilor musculare si a articulațiilor prin exerciții corective executate de pacient sub forma active libera, active cu rezistenta, exerciții cu obiecte portative si la aparate, exerciții applicative(tarare, catarare);aceste se executa succesiv din pozițiile stand, pe genunchi, culcat, atârnat;

Redresări active libere in fata oglinzii executate in finalul lecției pentru a contribui la realizarea stereotipului static si dynamic de atitudine corecta a corpului.

f) Scoaterea treptata a organismului din effort si revenire la valorile
normale, relaxarea grupelor musculare solicitate in lecție si pregătirea
deficitului pentru activitatea ce urmează in programul sau zilnic.

Verigile lecției de gimnastica corectiva trebuie imbinate in mod armonios, respectând in același timp principiul accesibilității.

Succesiunea exercitiilor, in funcție de verigile lecției este următoarea:

exerciții de incalzire;

exerciții actve de redresare si relaxare;

exerciții de echilibru;

exrcitii libere cu obiecte portative, cu rezistenta manuala, la aparate, executate succesiv din stand, pe genunchi, sezand, culcat, atârnat si din nou stand;

« exerciții de redresare pasiva si active;

exerciții de relaxare.

Pentru atingerea obiectivelor propuse, s-au constituit programe de recuperare in funcție de particularitățile fiecărui individ in parte(fisele individuale).

CAP.VTNTERPRETAREA REZULTATELOR

OBȚINUTE

5.1. Prezentarea datelor obținute in urma investigațiilor efectuate pe eșantionul de subiecți cuprinși in cercetare

5.1.1. Materiale si metode folosite

Pentru verificarea ipotezelor lucrării prezentate in capitolul I, am luat in studiu 10 subiecți diagnosticați cu fracture de coloana cervicala inferioara cu vârsta cuprinsa intre 19-70 ani, dintre care 5 subiecți fac parte din lotul experimental iar 5 subiecți fac parte din lotul martor(vezi tab.I si II).

Tabel I.-Caracteristicele lotului experimental

Programul recuperator fizical-kinetic a constat dinitratament medicamentos, fizioterapie, kinetoterapie, hidroterapie si alte metode(vezi capitolul. II-Tratamentul in fracturi ale coloanei cervicale inferioare).

Trebuie menționat ca subiecții din lotul experimentai au beneficiat de tratament fizicâl-kinetic complex, iar subiecții din lotul martor au beneficiat numai de tratament fizioterapeutic efectuat in Policlinica nr.l Iasi;ei nu au efectuat un program complex de kinetoterapie.

Programul complex de recuperare prin kinetoterapie a fracturilor de coloana cervicala descris in cap.IV,iar modul de organizare al unui program de recuperare pe o perioada de un an de zile a fost descries in fisele individuale, in funcție de particularitățile individuale.

Evaluările rezultatelor obținute s-a făcut in funcție de testările inițiale si finale ale anumitor parametrii(indice de elasticitate, gradul deficientelor, amplitudinea mișcărilor, forța musculara).In urma testărilor aplicate(testarea inițiala) am stăbility obiectivele generale ale recuperării care au fost aceleași la toti pacienții, iar metodele de recuperare au fost strict individuale in funcție de particularitățile individuale.

Având in vedere faptul ca fracturile de coloana cervicala inferioare determina deviații si deficiente functionale;am studiat fiecare caz in parte in funcție de particularitățile lui, astfel:

Cifoza cervicala s-a măsurat in grade la toti paciantii, prin metoda radiografica(radiografia de profil).

Lordoza cervicala s-a măsurat tot cu metoda firului cu plumb din plan sagital;s-a măsurat săgeata cervicala.

Mobilitatea coloanei vertebrale cervicale s-a măsurat in grade, cu ajutorul goniometrului si in "centimetri", prin măsurarea unor indici de referința: indice menton-stern,indice occiput-perete.

5.1.2. Rezultatele obținute si discuția

Rezultatele obținute la intreg eșantionul de subiecți luați in cercetare sunt diferite, acestea fiind condiționate de vârsta pacientului, de tipul fracturii, de tipul de tratament folosit si de tipul de recuperare alocat fiecărui subiect in parte.Perioada de recuperare prin kinetoterapie s-a desfășurat in perioada mai 2005-mai 2006 la toti subiecții din lotul experimental.Rezultatele obținute in urma aplicării programului de kinetoterapie la subiecții din lotul experimental sunt prezentate in tabelele III,IV,V.

" Durerea in timpul efortului"a fost prezenta la inceput in proporție de 100% iar dupa aplicarea tratamentului recuperator ameliorarea este evidenta pentru acest parametru, fiind absenta in proporție de 100%(vezi fig. 1).

"Durerea in timpul repaosului" a fost prezenta la inceput in proporție de 80% iar la sfârșit absenta in proporție de 100%(vezi fig.3).

Evoluția durerii in timp a. Durerea in efort

100 80 60- • 40- ' 20 0

1

prezenta

2

absenta

El initial □ final

Fig. 1 Lotul experimental

b. Durerea in repaus

10O 80 60 40 20 0

0 initial □ final

100 80 • 60 40

20

o

y

I l initial □ final

2

absenta

prezenta

Fig. 3 Lotul experimental

1

prezenta

Fig. 4 Lotul martor

Indicele de elasticitate"a fost crescut la toti subiecții cu l-2cm.

Valoarea medie inregistrata, pentru indicele de elasticitate toracica, la inceput a fost de 3-4 dupa care a crescut pana la 4-6(vezi fig.5).Rezultatele obținute la subiecții din lotul martor sunt reprezentate in tabelele VI,VII,VIII.

"Durerea in timpul efortului" a fost prezenta la inceput in proporție de 100% iar la sfârșit prezenta in propartie de 60%(vezi fig.2).

"Durerea in timpul repaosuiui" la subiecții din iotul martor a fost prezenta in proporție de 80% iar la sfârșit este prezenta in proporție de 40%(vezi fig.4).

In cazul "indecelui de elasticitate" s-a observat o ușoara scădere cu 1 ~3 cm(vezi fig.6).Trebuie menționat ca testările la subiecții din lotul martor s-a făcut in aceeași perioada mai 2005-mai 2006.

Indicele de elasticitate toracica

Fig.5 lotul experimentai

Fig 6. lotul martor

uRedresarea(corectarea) curburilor" este diferita in funcție de vârsta pacienților si de tipul de tratament folosit.La subiecții din lotul experimental rezultatele sunt mai favorabile fata de subiecții din lotul martor, astfel:

-la subiecții cu vârsta cuprinsa intre 19-47 ani prezintă o redresare a curburii deviate a coloanei vertebrale cervicale cu 1 -2 grade, respective cu 1 -2 cm (fig7,9).

-la subiecții cu vârsta peste 47 ani nu s-a obținut redresarea curburilor dar se observa o stagnare a acestora(fig 8,10).

Evoluția cifozei

6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2

£3 initial □ final

■i i i

1

M.A.

LE.

Fig.7 Lotul martor

7 6,8 6,6 6,4 6,2

6 5,8 5,6 5,4

E initial □ final

1

C.G.

2 A.R.

3 B.D.

Fig.8 Lotul experimental

Evoluția lordozei

5i 4,5

4 3,5

3 2,5

2 1,5

1

0,5 0

0 initial □ final

1

R.B.

2 3 B.B. A.H.

Fig.9 Lotul experimental

Fig.10 Lotul martor

In cazul "limitării mobilității articulare"se constata o evoluție net favorabila la toti subiecții din lotul experimental, pentru toate mișcările, dar cu particularități diferite in funcție de tipul deviației coloanei vertebrale cervicale(vezi fig 11,13,15,17).

La subiecții din lotul martor se observa o ușoara limitare a mobilității coloanei vertebrale cervicale (vezi fig.12,14,16,18).

Evoluția mobilității articulare la nivelul coloanei cervicale

inferioare Indice menton-stern

Fig. 11 Lotul experimental

Fig. 12 Lotul martor

Indice occiput-perete

Fig. 13 Lotul experimental

2.51

2 1,5 1

0,5-0

1

¡3 initial □ final

1 2 3 4 S R.B. B.B. A.H. M.A. I.E.

Fig. 14 Lotul martor

Rotație dreapta

Fig. 15 Lotu! experimental

Fig. 16 Lotul martor

Rotație stânga

8O-1

60 50 40 30 20 10 0

initial

final

1

C.G.

2 3 A.R. A.D.

4

B.D.

5

R.T.

Fig. 17 Lotul experimental

701 60 50f 40 30 20 10 0

1

R.B.

Fig. 18 Lotul experimental Si in cadrul forței musculare sunt diferente de evoluții in timp;in cazul lotului experimental se observa o creștere a forței musculare pana la F5 la toate grupele musculare implicate in menținerea poziției ortostatice a corpului;inițial forța musculara a fost la F4 si a crescut la F5(vezi fig. 19,21)

La subiecții din lotul martor se înregistrează la toti o scădere a forței musculare;forta musculara a ascazut la toate grupele musculare de la F4+ sau F5 pana la F4 sau F3(vezi fig.20,22).

Evoluția forței musculare la nivelul coloanei cervicale inferioare

Evolutia flexiei capului

6 j

5 –4 -■' 3 –2 -■ 1 -■

o 4 □ initial final

o>- <?-• ç>- <5- v

Fig. 19 Lotul experimental

6 j 5 –4

3 2

1 H

o t—i

3 initial final

^ J>' 'jr s<>-

V- <Z>- ^' ^" / V

Fig. 20Lotul martor

■

Evoluția extensiei capului

6 5 +■

4{ 3

2;

1 o

\—r-H—i

□ initial final

e>- <?-• o- o-o- v- ^ <&■ , <*■•

Fig.21 Lotul experimental

6 Ț 5 –

4 .-n

3 +

2

1 4

0 l''l I"l l"l l"l I

□ initia! final

N O- ro Ix ^

Fig.22 Lotul martor

Trebuie subliniat faptul ca perioada de timp de la testarea inițiala si testarea finala este de aproximativ un an de zile pentru toti pacientii.Astfel se observa in timp atat efectele tratamentului de recuperare cat si o accelerare a deficientelor si deviațiilor coloanei vertebrale cervicale si coloanei vertebrale in general la cei care nu au făcut nici un tratament de recuperare.

De asemenea s-a observat că din punct de vedere al vârstei, fracturile de coloană cervicală inferioară se întâlnesc cu o mai mare frecvență după vârsta de 45 ani(70%).

Din punct de vedere al repartiției pe sexe, fracturile coloanei vertebrale cervicale inferioare se întâlnesc frecvent la bărbati(70%).

Fișă individuală nr. 1

NUME ȘI PRENUME:C.G. VÂRSTA: 19 ani SEX:masculin

OCUPAȚIE:student(Universitatea"Al.I.Cuza"-FEEA) SPITALIZARE: 15 zile

DIAGNOSTICUL CLrNICO-FUNCȚIONAL:

Fractura-tasare C5 amielică instabilă(plonjon in apa). ® Fliperlordoză cervicală.

– Date examen clinic :

-Antecedente heredo-colaterale(AHC):fară. importanță -Antecedente personale(fîziologice, patologice): fără importanță -Motivele internarii:rahi&\gn cervicale;limitarea mișcărilor la nivel cervical. -Atitudine gfo6a/a:hiperlordoza cei*vicala,;umerii sunt aduși in fața,omoplații ușor desprinși.și o ușoara înclinare a bazinului înapoi. -Examene complementare:

Radiografie prepperaior:-fractura-tasare C5

Radiografie postoperator.

-grefon osos intersomatic C4-C6 fixat cu placă și șuruburi metalice C4-C6.

-aliniere corectă la nivelul retrozidului. -Tratamentul:

© Intervenție chirurgicală:reducere chirurgicală,fixare prin grefon osos.

Intervenție ortopedică:imobilizare în guler gipsat timp de o lună.

ToM T

Program de recuperare prin kinetoterapie

I.Obiectivele generale:

combaterea durerii.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

formarea și consolidarea reflexului de atitudine corecta a corpului static si dinamic.

prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca:umeri, omoplați,gât, bazin, torace.

creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a rahisului cervical(inferior).

tonifierea musculaturii în regiunea hiperlordozată a rahisului cervical(în regim de alungire), și a regiunii anterioare a gâtului(în regim de scurtare).

ameliorarea funcției respiratorii.

tonifierea generală a organismului.

reeducarea proprioceptiva.

il.Organizarea programului de recuperare

Eta I Obie

combaterea durerii.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului(escare, trombo-embolii, redori articulare, hipotrofii muscalare etc).

reluarea mersului.

invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in condițiile purtării ortezei.

Mijloace folosite:

• Masajul-SQ efectuează la inceputul fiecărei ședințe, loco-regional in

scop decontracturant si relaxant pe musculatura contracturanta. » Exerciții de mers:

Exercițiul 7.-mers cu trunchiul ușor inclinat, cu menținerea unui baston peste omoplați.

Exercițiul 2:mers pe vârfurile picioarelor cu brațele lateral.

Exercițiul 3 mers obișnuit cu brațele lateral, executând, totodată, cercuri

mici cu brațele cat mai in spate posibil.

Exercițiul 4:mers pe vârfuri, cu ridicarea brațelor prin lateral inapoi, sus cu inspirație, revenire cu coborârea brațelor prin lateral, inapoi, jos cu inspirație.

Exercițiul 5:mers cu flexia alternativa a coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse.

Exercițiul <5:mers cu brațele lateral, cu arcuirea membrelor superioare

simultan cu extensia trunchiului la fiecare pas.

Exercițiul 7:mers cu brațele sus, trunchiul in extensie.

Exercițiul S:mers cu genuflexiuni la fiecare pas.

Exercițiul 9 :mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie.

Exercițiul 7(9:mers obișnuit alternat cu 4 pasi mers ghemuit.

Exercițiul 11 :mers cu trecere peste diferite obstacole(0,30m) Exercițiul 72:mers pe banca de gimnastica(muchia lata), cu brațele lateral.

Exercițiul 7i:mers fandat cu brațele lateral, cu răsucirea trunchiului la fiecare pas.

Exercițiul 74:mers cu exerciții de respirație.

® Exerciții active pentru membrele superioare si inferioare si pentru trunchi:

Nota!

•S Pauzele intre repetări si intre exerciții vor fi de circa 10 secunde. Exercițiul 7:DV-decubit ventral(DV)-flexia si extensia degetelor mainh(4×5)

Exercițiul 2:DV-flexia alternativa a gambelor pe coapse(4><4) Exercițiul 3:DV-flexia simultana a gambelor pe coapse(3><4) Exercițiul 4:DV-flexia alternativa a gambelor pe coapse cu tensionări fînale(4×4)

Exercițiul 5:DV-flexia si extensia picioarelor(3><8) Exercițiul 6VDV-extensia alternativa a membrelor superioare(3><3) Exercițiul 7:DV-extensia simultana a membrelor superioare(3><3) Exercițiul S:DV-abductia si adductia alternativa a membrelor superioare pana la 90°(3×4)

Exercițiul 9: DV-abductia si adductia simultana a membrelor superioare pana la 90°(3><3) Nota!

S Alternarea pozițiilor culcat inainte, culcat lateral stânga si

dreapta(4*4) se var efectua cu asistenta. Exercițiul 70:culcat pe spate(DD) cu genunchii indoiti-contractii izometrice ale musculaturii abdominale(5×8)

Exercițiul 77:DD cu genunchii intinsi- abductia si adductia simultana a membrelor superioare(4×4)

Exercițiul 12: DD cu genunchii intinsi-abductia si adductia simultana a coapselor(3×3)

Exercițiul 13: DD cu genunchii intinsi-anteductia simultana a membrelor Superioare(4×4)

Exercițiul 14: DD cu genunchii intinsi-anteductia alternativa a membrelor superioare cu inspirație si expiratie(3×3)

Exercițiul 15: DD cu genunchii intinsi-contractii izometrice ale cvadricepsului(3 x 10)

Exercițiul 16: DD cu genunchii intinsi-flexia alternativa a antebrațelor pe brate(3×4)

Exercițiul 17: DD cu genunchii intinsi-fiexii, extensii si circumductii ale piciorului(3><8)

Exercițiul 18: DD cu genunchii intinsi-abductia si adductia alternativa a membrelor inferioare(3><3)

Exercițiul 19: stand cu brațele lateral-circumductia membrelor superioare(3 x4)

Exercițiul 20:stand cu mâinile pe solduri-inclinarea truvchiului inainte, Înapoi, la stânga si la dreapta si răsuciri spre stânga si spre dreapta(3><2 fiecare mișcare)

Exercițiul 2/:DD-tripla flexie si extensie alternativa a membrelor inferioare, ("bicicleta ")(3 x8)

Exercițiul 22:DD-flexia capului si a coloanei dorsale simultan cu flexia alternativa a coapselor pe bazin(3×3)

Exercițiul 23:culcat inainte(DV)cu palmele sprijinite-tarare pe genunchi si palme(lx5m)

Exercițiul 24: culcat inainte(DV)cu palmele sprijinite-trecere pe genunchi, sezand pe călcâie, cu intinderea brațelor si revenire("'sp«fe de pisica")(3*3)

Observații:

se lucrează in fața unor oglinzi-in vederea autocorectarii si corectării posturii.

exercițiile de mers se executa, in general,fiecare tip de exercițiu pe o distanta de 5m.

numai dupa invatarea(deprinderea) posturii corecte se trece la etapa următoare.

numai după acordul chirurgului se trece la următoarea etapă.

Etapa II: Obiective:

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca:umeri, omoplați,gât, bazin, torace.

tonifierea musculaturii în regiunea hiperlordozată a rahisului cervical(în regim de alungire), și a regiunii anterioare a gâtului(în regim de scurtare).

creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a rahisului cervical(inferior).

ameliorarea funcției respiratorii.

reintegrarea segmentului cervical inferior în unitatea funcțională.

7. tonifierea generală a organismului.

Mijloace folosite:

Masaj{\5min)-in scop relaxator si stimulativ.

Exerciții de mers.

Exerciții posturale:

Exercițiul 1 :-DD, genunchii flectati, bazinul basculat pentru a se obține o aplicare pe sol a întregii coloane lombo-dorsale, ceafa se aluneca pe sol ca pentru alungirea gatului si coborârea gatului si coborârea bărbiei ca pentru plasarea regiunii cervicale pe sol(pentru musculatura anterioara a gatului).

Exercițiul 2:-sezand pe sol, cu spatele lipit de perete, genunchii indoiti pentru a plasa regiunea lombara la perete, se intinde ceafa in sus pe perete, tinzând sa se alungească gatul, in timp ce bărbia este adusa inapoi fara a o cobora.

Exercițiul 3/-DD, genunchii flectati, bazinul basculat pentru a se obține o aplicare pe sol a intregii coloane lombare, se va asocia extensia cu o inspirație toracica inalta, abdomenul fiind supt-se realizează o intindere marcata a musculaturii cefei(pentru mușchii scaleni si a SCM-ului).

Exerciții de asuplizare:

Exercițiul 1, 2, 3 si 4:alungiri axiale active din decubit dorsal, apoi din așezat, cu coloana dorso-lombara in poziția corectata si la sfârșit , di ortostatism- cu o perna sub cap, picioarele incrucisate, kinetoterapeutul plasează o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa si alungească coloana-concretizata prin impingerea in palma terapeutului;revenirea se face in timpul expirului.

Exercițiul 5:sezand—mișcări de extensie-flexie, lateralitate dreapta-stanga, rotație, circumductie ale capului;miscari de flexie-extensie pe diagonala de 45°(asuplizare si decontracturare). Nota !

S Aceste mișcări se executa din sezand, putând produce vertije

pacienților mai in vârsta. Exercițiul 6 :DD-(sub ceafa se pune un sul care o extinde mult)-se incearca flexia capului, mișcarea fiind contrată cu mana(5s), apoi brusc se relaxeaza(intinderea cu decontracturarea musculaturii flexoare)

Exerciții statice cu caracter obiectivezi capIV-plan general de recuperare a fracturilor coloanei cervicale inferioare).

Exerciții pentru tonifierea musculaturii:

Exercițiul 1 :DD,genunchii flectati, bazinul basculat, capul in "dubla bărbie", se ridica occiputul cu 1-2 cm alungind gatul, ca si cum pacientul ar privi partea de sus a toracelui.

Exercițiul 2:DD, membrele inferioare intinse, terapeutul se opune rotatieie umărului cu mana plasata alternativ pe fata anterioara si cea posterioara a umarului-punct de plecare centura scapulo-humerala. Exercițiul J:DD, membrele inferioare intinse, membvrrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos-terapeutul opune rezistenta la mișcarea pe fata dorsala a mâinilor.

Exercițiul 4:DD, cu mâinile sub ceafa, ridica capul si inunde brațele. Exercițiul 5.DD, ridica bărbia coborând umerii pe sol, apoi coboară bărbia, cu ceafa lipita de sol si ridica umerii de pe sol. Exercițiul <5:DV, cu brațele intinse si fruntea sprijinita pe sol, se ridica capul de pe sol, cu "dubla bărbie".

Exercițiul 7:DL, capul sprijinit pe brațul indoit se ridica capul contra rezistentei opuse de mana cealalta(sau a rezistentei opuse de terapeut)-revenirea la poziția de repaus a coloanei cervicale.

Exercițiul #:DV,la capul unei mese, cu brațele incrucisate sprijinite pe masa, fruntea pe mâini, capul in "dubla bărbie" isi ridica capul cu ajutorul antebrațelor, coloana cervicala ramane rigida.

Exerciții respiratorii:

Exercițiul 7:sezand cu trunchiul încovoiat, trunchiul se ridica in inspirație si se relaxează concomitent cu o expirație fortata(exercitiu expirator). Exercițiul 2:sezand cu trunchiul încovoiat, arcuirea spatelui concomitent cu o inspirație profunda(exercitiu inspirator).

Exercițiul 5;sezand, ridicarea in sus a brațelor si ridicarea trunchiului cu inspirație ca in cascat(exercitiu inspirator).

Exercițiul 4:DD, in timpul expirației se exercita presiuni asupra toracelui cu membrele inferioare-genunchii si soldurile fiind flectate(exrcitiu expirator).

Exercițiul 5.DD- cu genunchii flectati si sprijin pe occiput:se încearcă desprinderea spatelui de sol(lomba este lipita de sol)(corijarea lordozei cervicale).

Hidroterapia:

-Kinetoterapia in piscine ajuta la integrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal, facilitând efectuarea mișcărilor.

® Exerciții la aparate: -s-a lucrat la bicicleta ergonomica;

-s-a lucrat la cusca de scripeți exerciții pentru membrul superior.

Observații:

pacientul s-a adaptat programului de exrcitii, observandu-se reechilibrarea posturii.

se observa o ușoara creștere a forței musculare datorita faptului ca, treptat, numărul de exerciții efectuat de la o ședința la alta a crescut, iar exercițiile efectuate cu rezistenta sau cu greutate sunt executate mai ușor si cu mai multe repetări.

mobilitatea trunchiului s-a mărit, precum si a coloanei vertebrale-miscarile sunt mai ample.

pacientul si-a format deja, deprinderea de a-si corecta poziția in timpul mersului, sau statului in repaus.

capacitatea de efort a pacientului a crescut.

toate exercițiile trebuie sa fie indolore.

Etapa III: Obiective:

formarea și consolidarea reflexului de atitudine corecta a corpului static si dinamic.

prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale cammeri, omoplați,gât, bazin, torace.

creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a rahisului cervical(inferior).

tonifierea musculaturii în regiunea hiperlordozată a rahisului cervical(în regim de alungire), și a regiunii anterioare a gâtului(în regim de scurtare).

ameliorarea funcției respiratorii.

tonifierea generale a organismului.

reeducarea proprioceptiva.

Mijloace folosite:

Masaj local si general, efectuat in scop calmant,de relaxare a grupelor musculare contractate si de stimulare a troficitatii musculare slăbite si atone.

Exerciții de mers, cu rol de incalzire.

Exerciții posturale.

• Exerciții respiratorii. 9 Suspensii.

Exerciții de asuplizare.

Metoda Klapp.

9 Exerciții de tonifiere.

• Exerciții ia aparate si cu obiecte:

Exercițiul 1 xulcat inainte cu brațele intinse-ridicarea unei mingi medicinale de l-2kg si revenire(2*3)

Exercițiul 2 : culcat inainte cu brațele intinse-ducerea mingii medicinale la ceafa, cu extensia progresiva a trunchiului(coloana cervicala, dorsala, lombara) simultan cu rostogolirea mingii pe spate(2*3) Exercițiul 3 :DV-impingerea inainte a unei mingi medicinale de l-2kg, cu fi*untea(5*5)

Exercițiul 4: DV-impingerea inainte a unei mingi medicinale de l-2kg,cu

barbia(5*5)

Exercițiul 5: :in picioare cu un baston in maini-se executa mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație

® Exerciții cu rezistenta: Exercițiul //sezand-retroductia simultana a membrelor superioare, antebrațele in flexie, cu rezistenta manuala aplicata la nivelul cotului(4><3) Exercițiul 2:sezand-flexia si extensia capului cu rezistenta manuala(4><4) Exercițiul J/sezand-inclinarea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4×4)

Exercițiul ^/răsucirea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4><4).

Se recomanda in continuare respectarea acceluiasi program de exerciții, atat cu terapeutul cat si la domiciliu,cu respectarea câtorva reguli de viata:

repaus in poziție corijata-pat dur;

ore de somn corespunzătoare;

efectuarea exercitiilor corective in fiecare zi,dupa terminarea activității zilnice obișnuite;

efectuarea exercitiilor de asuplizare si posturale de mai multe ori pe zi;

Observații:

pacientul nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, in timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.

♦> forța musculara a crescut, in general, de la F4 la F5-.

respirația s-a imbunatatit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ 2cm.

mobilitatea coloanei cervicale s-a imbunatatit vizibil(vezi tabel III).

Fișă individuală nr.2

NUME ȘI PRENUME:A.R. VÂRSTA:49 ani SEX:masculin OCUPAȚIE: șomer SPITALIZAREA zile

DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCȚIONAL:

•. TVM cervical amielic cu fractura-tasare de corp vertebral C7(cadere de la inaltime).

• Cifoza cervicala. –

– Date examen clinic :

-Antecedente heredo-colaterale(AHC) :fără importanță -Antecedente personale(fiziologice, patologice): fără. importanță -Motivele internariiicQrvicalgn; parestezii la nivelul membrelor superioare. -Atitudine globala:ciîoza cervicala; reducerea mișcărilor active la nivelul coloanei vertebraleC7-Dl;parestezii la nivelul membrelor superioare.

-Examene complementare: Radiografie :fractura cominutiva interesând corpul vertebral C7, fara modificări manifeste ale retrozidului vertebral in focar.

-Tratamentul:

• Intervenție ortopedică: imobilizare în guler gipsattimp de 31uni.

Program de recuperare prin kinetoterapie

I.Obiectivele generale:

combaterea durerii.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

creșterea si dezvoltarea flexibilității si supletii articulare a coloanei cervicale.

reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

creșterea mobilității coloanei cervicale.

prevenirea sau combaterea atrofiilor musculare si a spasticitatii.

tonifierea musculaturii in zona cifozata(in regim de scurtare),iar in regiunea anterioara rahisului cervical-in regim de alungire.

ameliorarea funcției respiratorii.

11 .tonifierea generala a organismului. 12.reeducarea proprioceptiva.

Il.Organizarea programului de recuperare

Etapa î-durata 2Iuni-2sedinte/sapt-45minute/sedinta. Etapa Il-durata 21uni-3 sedinte/sapt-1 h/sedinta. Etapa III-durata lluna-2sedinte/sapt-l h/sedinta.

Etapa I Obiective:

combaterea durerii.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

reeducarea posturala.

creșterea flexibilității rahisului cervical si al coloanei vertebrale in general.

6. imbunatatirea amplitudinii respiratorii.
Mijloace folosite:

• Masajul-SQ efectuează la inceputul sedintei,in scop decontracturant si relaxant,loco-regional.Se efectuează cu ajutorul unui unguient antialgic perntru o amplificare a efectului masajului.Se efectuează si la sfârșitul ședinței, in scop relaxant(5-8-10min). « Exerciții active pentru trunchi si membrele superioare si inferioare: Exercițiul 7/stand-fiexii, extensii si circumductii ale picioareior(3×3) Exercițiul 2:stand-tripla flexie si extensie alternativa a membrelor inferioare(3><8)

Exercițiul 3:stand-anteductia alternativa a membrelor superioare cu inspirație si expiratie(4><4) Nota!

S In timpul anteductiei se efectuează inspirația, iar la revenire expirația. Exercițiul 4:stand-fiexia si extensia alternativa a antebrațelor pe brate(4×4)

Exercițiul 5:stand-ridicarea si coborârea umerilor(4×4) Exercițiul (5/stand-abductia si adductia membrelor superioare cu inspirație si expirație.

Exercițiul 7 /stand-anteduetia simultana a membrelor superioare simultan cu extensia trunchiului(3 ori)

Exercițiul #:sezand cu brațele intinse inainte-incrucisarea membrelor superioare(4><8)

Exercițiul 9:sezand-circumducfia membrelor superioare cu antebrațele in flexie pe brate(3×8)

Exercițiul 70:sezand-ridicarea si coborârea umerilor(2×4) Exercițiul ii/sezand-proiectia umerilor Înainte si inapoi(4×4) Exercițiul 72:sezand-circumductia umerilor(4×4) Exercițiul 73:sezand-inclinari si răsuciri ale capului(4×4 si 3×3) Exercițiul 74:sezand cu brațele lateral-circumductia membrelor superioare(3 x4)

Exercițiul 75:sezand cu mâinile pe solduri-ridicarea si coborârea, proiecția inainte si inapoi si circumductia umerilor(3 x4)

Exerciții respiratorii(pentru corijarea curburii cifotice cervicale): Exercițiul l:'m picioare sau sezand-cu coatele flectate, brațele in abductie de 90°-se fac extensii si anteductii;la fel(idem) cu extinderea. coatelor(tractionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare) Exercițiul 2:DD cu genunchii flectati:brațele se ridica deasupra capului, cu palmele rotate in afara; se atinge solul cu marginea cubitala, alternativ stanga-dreapta, apoi cu ambele maini-se executa in timpul expiratiei(contractia pectoralilor,mobilizarea umărului).

Exercițiul 3:m picioare sau sezands, cu brațele orizontal in fata:se incearca abductia lor cu opunere din partea asistentului(tonifierea musculaturii interscapulare si a supra- si subspinosului).

Exerciții de mers:

Exercițiul 1 mers cri flexia alternativa a coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse.

Exercițiul 2:mers cu brațele lateral, cu arcuirea membrelor superioare

simultan cu extensia trunchiului la fiecare pas.

Exercițiul 3mers cu brațele sus, trunchiul in extensie.

Exercițiul 4:mers cu genuflexiuni la fiecare pas.

Exercițiul 5 mers pe vârfurile picioarelor cu brațele lateral.

Exercițiul 6 mers cu aplecarea trunchiului la fiecare pas.

Exercițiul 7 mers fandat c înclinarea trunchiului inainte, cu mâinile pe

genunchi.

Exercițiul 8 mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie. Exercițiul Pmers obișnuit alternat cu 4 pasi mers ghemuit. Exercițiul 10 mers cu trecere peste diferite obstacole(0,30m) Exercițiul 7 7 mers pe banca de gimnastica(muchia lata), cu brațele lateral

Exercițiul 72:mers fandat cu brațele lateral, cu răsucirea trunchiului la fiecare pas.

Exercițiul 73:mers cu exerciții de respirație.

Exercițiul 74:mers in echilibru pe banca de gimnastica, cu brațele lateral, apoi sus(3-4ori).

Exercițiul 75:mers, cu brațele intinse sus, tinand o minge medicinala in mâini, cu trunchiul in extensie. Exercițiul 76:mers cu redresare activa in oglinda. Nota!

/ Fiecare exercițiu de mers se executa pe o distanta de 5m. 9 Exerciții izometrice pentru mușchii paravertebrali, abdominali si toracali. Observații:

♦♦♦ pacientul s-a obișnuit cu programul de exercitii(toate exercițiile trebuie sa fie indolore);

pacientul a invatat gesturile pe care le impune viata de zi cu zi in condițiile purtării ortezei.

exercițiile izometrice au inceput cu săptămâna a treia.

la a doua etapa se trece numai dupa acordul chirurgului-dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie.

Etapa II: Obiective:

reeducarea posturii.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

recuperarea mobilității coloanei cervicale.

creșterea amplitudinii respiratorii.

Mijloace folosite:

Masajul(15 min).

Exerciții de mers.

Exerciții pentru trunchi si membrele inferioare si superioare: -reluarea exercitiilor din etapa precedenta, marindu-se numărul de repetări, adaugandu-se următoarele exerciții:

Exercițiul 7:sezand cu mâinile pe solduri-extensia trunchiului si a capului(3><5)

Exercițiul 2:pe genunchi,sprijin pe palme-alunecarea palmelor inainte simultan cu extensia capului si a trunchiului, cu inspiratie(2><2) Exercițiul 3 : pe genunchi,sprijin pe palme-alunecarea palmelor lateral(2×2)

Exercițiul 4 :DV-extensia trunchiului cu brațele lateral(3×2) Exercițiul J/flexia, extensia si răsucirea capului spre stânga si dreapta(4×2)

9 Exerciții de respirație.

9 Exerciții de tonifiere a musculaturii rahisului cervical.

Observații:

pacientul s-a adaptat ușor programului de exerciții si se observa o reechilibrare a posturii.

capacitatea de efort a pacientului a crescut,datorita faptului ca numărul de exerciții a crescut treptat de la simplu la comlex si de la ușor ia greu,de la o ședința la alta.

Etapa III: Obiective:

combaterea durerii.

reeducarea posturii.

recuperarea mobilității coloanei cervicale.

tonifierea musculaturii in zona cifozata(in regim de scurtare),iar in regiunea anterioara rahisului cervical-in regim de alungire.

ameliorarea funcției respiratorii.

tonifierea generala a organismului.

7. reeducarea proprioceptiva.
Mijloace folosite:

• Masajul de inceput si de sfârșit al fiecărei ședințe in scop de relaxare a grupelor musculare contractate, creste tonusul muscular si îmbunătățește circulația periferica.

» Exerciții de tonifiere a musculaturii rahisului cervical.

9 Exerciții de respirație.

9 înotul/gimnastica medicala efectuata in apa dulce sau

minerala. » Metoda Klapp.

9 Tehnicile Kabat(schemele cap-gat si trunchi superior). 9 Exerciții la aparate si cu obiecte:

Exercițiul /:sezand: extensia capului cu o minge medicinala ținuta pe cap(4×4)

Exercițiul 2 : culcat pe lada de gimnastica, cu capul in afara planului de

sprijin-mentinerea capului in extensie(3x lOs)

Exercițiul 3: atârnat la spalier-mentinerea capului in extensie(3xl0s)

Exercițiul 4:stand, tinerea unui baston apucat la lățimea umerilor deasupra capului-descrierea unui cerc in ambele sensuri(3><8) Exercițiul 5: stand cu spatele la spalier, apucat sus-extensia trunchiului si a capului(3-5ori)

Exercițiul 6: stand cu spatele la spalier, apucat sus-pasire in fandat alternativ(3×4)

Exercițiul 7:in picioare cu un baston in maini-se executa mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație. « Jocuri :volei, tenis.

Observații:

♦>■ pacientuf nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, in timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.

respirația s-a imbunatatit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ lcm.

forța musculara a crescut, in general, de la F4- la F5.

mobilitatea coloanei cervicale s-a imbunatatit vizibil(vezi tabel III).

Fișă individuală nr.3

NUME ȘI PRENUME-.A.D. VÁRSTA:43 ani SEX:masculin OCUPAȚIE-.constructor SPITALIZARE: 8 zile

DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCȚIONAL:

• Fractura-tasare corp vertebral C5 cu minima luxatie C5-C6,fara fenomene neurologice.Policontuzionat(cazut in beci).

• Traumatism cranio-facial. – Date examen clinic :

-Antecedente heredo-colaterale(A.HC) :fără importanță

-Antecedentepersonale:'m urma cu 2ani a suferit doua infarcte miocardice

acute-pacientul fiind in evidenta Clinicii de Cardiologie.

-Motivele internăriixervicalgii, cefalee, vertij.(politraumatism in urma unei

stări lipotimice).

-Atitudine globala:usoava impotenta funcționala a membrelor superioare si a rahisului cervical,dureri spontane si la palpare a rahisului cervical inferior, ,cifoza cervicala. Examene complementare:

Radiografie :fractura-tasare a corpului vertebral C5 si discreta luxatie posterioara a corpului C5 fata de C6. -Tratamentul:

• Intervenție ortopedică:imobilizare in Minerva ghipsata timp de 2 luni.

Program de recuperare prin kinetoterapie

LObiectivele generale:

combaterea durerii.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

creșterea amplitudinii coloanei cervicale.

tonifierea musculaturii coloanei cervical.

ameliorarea funcției respiratorii.

reeducarea proprioceptiva.

Etapa I Obiective:

combaterea durerii.

conservarea troficitatii si supletii pârtilor moi;

profilaxia contracturilor musculare;

invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in condițiile purtării ortezei.

5 menținerea tonusului muscular a musculaturii distale.

Mijloace folosite:

Masaj loco-regional(15 min)

Exerciții de mers:

Exercițiul 7:mers cu brațele lateral, cu arcuirea membrelor superioare

simultan cu extensia trunchiului la fiecare pas(l x5m)

Exercițiul 2 :mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie(l><5m)

Exercițiul 3:mers cu brațele sus, trunchiul in extensie(l x5m)

Exercițiul ¥:mers, cu brațele intinse sus, tinand o minge medicinala in

mâini, cu trunchiul in extensie(lx5m)

Exercițiul 5:mers cu redresare activa in oglinda(l x5m)

« Exerciții de tonifiere.

• Exerciții respiratoriifexercitii pentru corectarea cifozei cervicale): Exercițiul 7:in picioare sau sezand-cu coatele flectate, brațele in abductie de 90°-se fac extensii si anteductii;la fel(idem) cu extinderea coatelor(tractionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare) Exercițiul 2:DD cu genunchii flectati:bratele se ridica deasupra capului, cu palmele rotate in afara; se atinge solul cu marginea cubitala, alternativ stanga-dreapta, apoi cu ambele maini-se executa in timpul expiratiei(contractia pectoralilor,mobilizarea umărului)

Exercițiul 3:in picioare sau sezand, cu brațele orizontal in fata:se incearca abductia lor cu opunere din partea asistentului(tonifierea musculaturii interscapulare si a supra- si subspinosului)

Observații:

masajul se efecteaza cu unguente antialgice.

se lucrează in fața unor oglinzi-in vederea autocorectarii si corectării posturii.

Pacientul a invata posturile corecte.

toate exercițiile trebuie sa fie indolore.

după acordul chirurgului se trece la următoarea etapă.

Etapa II Obiective:

îndepărtarea mijlocului de imobilizare gipsata.

creșterea mobilității coloanei cervicale.

3 .reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

cresterea amplitudinii mișcărilor celorlalte segmente ale corpului.

tonifierea musculaturii distale.

Mijloace folosite: » Masaj.

o Exerciții de mers.

• Gimnastica postwra/a-combaterea dezechilibrului static postural prin

corectarea inversării lordozei cervicale. Se urmărește redresarea curburii si degajarea articulatiilor,punand discul intervertebral in repaus.

Hidroterapia-efectuata in piscine,usureaza efectuarea mișcărilor.

Exerciții de tonifiere:

Exerciții de tonifiere a musculaturii peretelui abdominal;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor superioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor inferioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii paravertebrale.

Nota!

/ In timpul mișcărilor cu capul pot apărea stări vertiginoase, de aceea exercițiile se executa in ritm lent si cu ochii deschiși.

Observații:

pacientul s-a adaptat programului de exrcitii, observandu-se reechilibrarea posturii;

se observa o ușoara creștere a forței musculare datorita faptului ca, treptat, numărul de exerciții efectuat de la o ședința la alta a crescut, iar exercițiile efectuate cu rezistenta sau cu greutate sunt executate mai ușor si cu mai multe repetări.

Mișcările coloanei vertebrale si ale trunchiului sunt mai ample-mobilitatea s-a mărit.

pacientul si-a format deja, deprinderea de a-si corecta poziția in timpul mersului, sau statului in repaus.

capacitatea de efort a pacientului a crescut.

*> Pacientul are mai multa incredere in forțele proprii.

Etapa III Obiective:

1 .recuperarewa mobilității coloanei cervicale.

creșterea flexibilității coloanei cervicale inferioare.

combaterea rigidității si retracturii din regiunea coloanei cervicale.

creșterea forței musculare coloanei cervicale.

ameliorarea respirației.

Mijloace folosite:

Exerciții de asuplizare(spQciîicQ curburii cifotice cervicale)

Suspensii(intinderi). » Metoda Klapp.

Exerciții de tonifiere a musculaturii cervicale:

Exerciții pentru tonifierea musculaturii anterioare

Exerciții pentru tonifierea musculaturii posterioare

Exerciții respiratorii.

Exerciții la aparate:

Exercițiul 1 : culcat inainte cu brațele intinse-ducerea mingii medicinale

la ceafa, cu extensia progresiva a trunchiului(coloana cervicala, dorsala,

lombara) simultan cu rostogolirea mingii pe spate(2*3)

Exercițiul 2:sezand:extensia capului cu o minge medicinala ținuta pe

cap(4*4)

Exercițiul 3 /culcat pe lada de gimnastica, cu capul in afara planului de sprijin-menținerea capului in extensie(3*10s) Exercițiul 4/atarnat la spalier-mentinerea capului in extensie(3*10s) Exercițiul 5:stand, tinerea unui baston apucat la lățimea umerilor deasupra capului-descrierea unui cerc in ambele sensuri(3*8) Exercițiul 6:stand cu spatele la spalier, apucat sus-extensia trunchiului si a capului(3-5ori)

Exercițiul 7 ;in picioare cu un baston in maini-se executa mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație.

Exerciții cu rezistenta.

Tehnicile Jfa£atf(schemele cap-gat si trunchi superior). Nota!

•S Se interzice pacientului mișcările bruște antrenând coloana cervicala, ridicarea de greutăți ce solicita musculatura cervicala,comprimand discurile.

mers cu fruntea ridicata, umerii drepți, omoplații lipiți de torace. ❖ Repauz in poziție corijata. Ore de somn corespunzătoare.

Efectuarea exercitiilor de gimnastica corectiva dupa terminarea activității efectuate la servici.

Observații:

pacientul nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, in timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.

<♦ respirația s-a imbunatatit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ lcm.

forța musculara a crescut, de la F4+ la F5.

mobilitatea coloanei cervicale s-a imbunatatit vizibil(vezi tabel III).

tei

Fișă individuală nr.4

NUME ȘI PRENUMEiB.D. VÂRSTA:21 ani SEXrfeminin OCUPAȚIE:studenta SPITALIZARE: 10 zile

DIAGNOSTICUL CLIN1CO-FUNCȚIONAL:

TVM cervical cu fractura-iuxatie C2-C3 (cădere de la maltime).

Contuzie cerebrala minora. – Date examen clinic :

-Antecedente heredo-colaterale(AHC) :fără importanță -Antecedentepersonale(fiziologice, patologice): fam importanta.

-Motivele inter nariv.TYM. cervical cu dureri la nivelul coloanei cervicale si iradiere in umărul stang;impotenta funcționala coloana vertebrala cervicala

-Atitudine globala:-examen neurologic:usoara scădere a forței musculare la nivelul membrului superior drept;dureri la palparea spinoaselor C5-C7 si la mobilizare, lordoza cervicala. Examene complementare:

Radiografie :fractura cu minima deplasare C2-C3;fractura de sindesmofit. -Tratamentul:

• Intervenție ortopedică:imobilizare in aparat ghipsat timp de 2 luni.

Program de recuperare prin kinetoterapie

I.Obiectivele generale:

combaterea fenomenelor dureroase.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala.

prevenirea deviațiilor sau diformităților segmentului cervical

realinierea , reechilibrarea coloanei vertebrale cervicale inferioare si a coloanei vertebrale in ansamblu, in limitele fiziologice.

creșterea flexibilității coloanei cervicale.

tonifierea musculaturii coloanei cervical.

menținerea si imbunatatirea capacității respiratorii.

reeducarea proprioceptiva.

creșterea randamentului psihomotor si profesional.

Etapa I Obiective:

2. combaterea durerii.

conservarea troficitatii si supletii pârtilor moi;

profilaxia contracturilor musculare.

reluarea mersului, sub protecția constanta a aparatului ghipsat.

invatarea pacientului sa se descurce singur in condițiile purtării ortezei(autoservire, ridicare, anteflexie, inclinatiile laterale).

6. menținerea tonusului muscular a musculaturii distale.

Mijloace foiosiîe:

Masaj loco-regional(15 mi«)-se efectuează in scop relaxant si decontracturant.

Exerciții de mers:

Exercițiul 1.-mers cu flexia alternativa a coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse(l><5m)

Exercițiul 2:mers cu genuflexiuni la fiecare pas(l x5rn) Exercițiul 3:mers pe vârfurile picioarelor cu brațele lateral(l x5m) Exercițiul 4:mers cu aplecarea trunchiului la fiecare pas(lx5m) Exercițiul 5:mers fandat cu înclinarea trunchiului înainte, cu mâinile pe genunchi(lx5m)

Exercițiul (5:mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie(l x5m) Exercițiul 7:mers obișnuit alternat cu 4 pasi mers ghemuit(lx5m) Exercițiul 5:mers cu trecere peste diferite obstacole(0,30m) Exercițiul 9:mers pe banca de gimnastica(muchia lata), cu brațele lateral. Exercițiul 70:mers fandat cu brațele lateral, cu răsucirea trunchiului la fiecare pas(lx5m)

• Exerciții active pentru membrele superioare si inferioare si pentru trunchi:

Nota!

S Pauzele intre repetări si intre exerciții vor fi de circa 10 secunde. S Alternarea pozițiilor culcat inainte, culcat lateral stânga si dreapta(4*4) se var efectua cu asistenta.

Observații:

Masajul se efecteaza cu unguente antialgice. ♦> se lucrează in fața unor oglinzi-in vederea autocorectarii si corectării posturii.

toate exercițiile trebuie sa fie indolore.

Pacientul a deprins posturile corecte,in condițiile purtării aparatului ghipsat.

după acordul chirurgului, de confirmare a consolidării focarului de fractura, se trece la etapa următoare.

Etapa II Obiective:

1 .îndepărtarea mijlocului de imobilizare gipsata.

creșterea mobilității coloanei cervicale.

realinierea, reechilibrarea coloanei vertebrale cervicale inferioare si a coloanei vertebrale in ansamblu, in limitele fiziologice.

creșterea amplitudinii miscarilor0celorlalte segmente ale corpului.

tonifierea musculaturii distale.

Mijloace folosite: • Masaj.

s Exerciții de mers.

» Gimnastica /jos/wra/a-combaterea dezechilibrului static postura! prin

corectarea inversării lordozei cervicale. Se urmărește redresarea curburii si degajarea articulatiilor,punand discul intervertebral in repaus.

Hidroterapia-Qfectuata in piscine,usureaza efectuarea mișcărilor.

Exerciții de tonifiere:

Exerciții de tonifiere a musculaturii peretelui abdominal;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor superioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor inferioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii paravertebrale.

Nota!

•S In timpul mișcărilor cu capul pot apărea stări vertiginoase, de aceea

exercițiile se executa in ritm lent si cu ochii deschiși. Observații:

pacientul s-a adaptat programului de exrcitii, observandu-se reechilibrarea posturii;

se observa o ușoara creștere a foitei musculare datorita faptului ca, treptat, numărul de exerciții efectuat de la o ședința la alta a crescut, iar exercițiile efectuate cu rezistenta sau cu greutate sunt executate mai ușor si cu mai multe repetări.

Mișcările coloanei vertebrale si ale trunchiului sunt mai ample-mobilitatea s-a mărit.

pacientul si-a format deja, deprinderea de a-si corecta poziția in timpul mersului, sau statului in repaus.

♦♦♦ capacitatea de efort a pacientului a crescut.

❖ Pacientul are mai multa încredere in forțele proprii.

Etapa III Obiective:

creșterea amplitudinii coloanei cervicale.

tonifierea musculaturii coloanei cervical.

menținerea si Îmbunătățirea capacității respiratorii.

creșterea randamentului psihomotor si profesional

Mijloace folosite:

Exerciții de asuplizare(spQcifice curburii cifotice cervicale).

Suspensii(intinderi).

Metoda Klapp.

» Exerciții de tonifiere a musculaturii cervicale:

Exerciții pentru tonifierea musculaturii anterioare;

Exerciții pentru tonifierea musculaturii posterioare.

Gimnastica respiratorie.

Exerciții la aparate si la obiecte portative.

Exerciții cu rezistenta, cu greutăți Nota!

S Se interzice pacientului mișcările bruște antrenând coloana cervicala, ridicarea de greutăți ce solicita musculatura cervicala,comprimând discurile. Observații:

♦> pacientul nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, in timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.

foita musculara a crescut,in general,de la F4+ la F5-.

respirația s-a imbunatatit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ lcm.

mobilitatea coloanei cervicale s-a imbunatatit vizibil(vezi tabel III).

Fișă individuală nr.5

NUME ȘI PRENUME:R.T. VÂRSTA:48 ani SEX:feminin OCUPAȚIE:somera SPITALIZARE: 12 zile

DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTTONAL:

• Fractură-luxație C6-C7 amielică(cădere din căruța). – Date examen clinic :

-Antecedente heredo-colaterale(AHC) :fără importanță

-Antecedente personale(fiziologice, patologice)-.fractură-luxație C5-C6

operata in mai 2002(osteosinteza cu grefon intersomatic din creasta iliaca).

-Motivele internării:carvicalgii;impotența funcționala la nivelul coloanei cervicale;durere la nivelul umărului drept.

-Atitudine globala:-cifoza cervicala.

Examene complementare: Radiografie :fractură-luxație C6-C7.

-Tratamentul:

• Intervenție ortopedică:imobilizare in aparat ghipsat timp de 2 luni.

Testingul muscular-segmentul cervical

Program de recuperare prin kinetoterapie

Î.Obiectiveie generale:

combaterea fenomenelor dureroase.

prevenirea complicațiilor datorate decubitului.

reluarea mersului.

eliminarea mijlocului de imobilizare cervicală.

reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

creșterea amplitudinii coloanei cervicale.

creșterea forței si rezistentei musculaturii coloanei cervicale.

menținerea si îmbunătățirea capacității respiratorii.

reeducarea proprioceptivă.

Etapa I Obiective:

combaterea durerii.

conservarea troficitatii si supletii părților moi;

profilaxia contracturilor musculare.

reluarea mersului.

învățarea gesturilor pe care le impune viața de zi cu zi in condițiile purtării ortezei.

menținerea tonusului muscular a musculaturii distale.

Mijloace folosite:

Masaj loco-regionaKl5 min):in scop relaxant si.decontracturant.

Exerciții de mers:

Exercițiul 1 :mers, cu brațele intinse sus, ținând o minge medicinala in

mâini, cu trunchiul in extensie(l><5m)

Exercițiul 2:mers cu redresare activă in oglindă(l ><5m)

Exercițiul 3:mers cu brațele lateral, cu arcuirea membrelor superioare

simultan cu extensia trunchiului la fiecare pas(l x5m)

Exercițiul 4:mers cu brațele sus, trunchiul in extensie(l x5m)

Exercițiul 5:mers cu genuflexiuni la fiecare pas(l x5m)

Exercițiul 6 :mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie(l x5n

Exercițiul 7:mers cu exerciții de respirație(lx5m)

• Exerciții de tonifiere. Observații:

Masajul se efecteaza cu unguente antialgice.

toate exercițiile trebuie sa fie indoîore.

♦♦♦ Pacientul a deprins posturile corecte,in condițiile purtării aparatului ghipsat.

❖ după acordul chirurgului, de confirmare a consolidării focarului de fractura, se trece la etapa următoare.

Etapa II Obiective:

eliminarea mijlocului de imobilizare gipsata.

combaterea dezechilibrului static posrural.

reintegrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal.

menținerea si imbunatatirea capacității respiratorii.

4.creșterea amplitudinii mișcărilor celorlalte segmente ale corpului.

Etapa III Obiective:

L. creșterea amplitudinii coloanei cervicale.

creșterea forței si rezistentei musculaturii coloanei cervical.

menținerea si imbunatatirea capacității respiratorii.

reeducarea proprioceptiva.

Mijloace folosite:

• Exerciții de mers(vezi etapa I). » Suspensii(intinderi).

Exerciții de asuplizare si decontracturare(spQciîicQ curburii cifotice cervicale):

Exercițiul /.sezand—mișcări de extensie-fiexie, lateralitate dreapta-stanga, rotație, circumductie ale capului;miscari de fiexie-extensie pe diagonala de 45°. Nota!

S Aceste mișcări se executa din sezand, putând produce vertije

pacienților mai in vârsta. Exercițiul 2 :DD-(sub ceafa se pune un sul care o extinde mult)-se incearca flexia capului, mișcarea fiind contrată cu mana(5s), apoi brusc se relaxeaza(intinderea cu decontracturarea musculaturii flexoare). » Metoda Klapp.

Exerciții pentru tonifierea mușchilor deficitari-SLCtiunQ pe anumite segmente ale coloanei cervicale.

Exercițiul //DD:ridica bărbia coborând umerii pe sol, apoi coboară bărbia, cu ceafa lipita de sol si ridica umerii de pe sol; Exercițiul 2:-DD:exercitii de ridicare a omoplaților si de coborâre a omoplaților, cu ceafa lipita de sol;

Exercițiul 3:-DD:cu capul in rotație si urechea pe sol, se apropie bărbia de umar;

Exercițiul 4:-DD:din rotatie(dreapta apoi stanga)se ridica ușor capul de pe sol;

Exercițiul 5:-DD:ridicarea capului de pe sol, cu bărbia proiectata inainte; Exercițiul <5:-DD:cu mâinile sub ceafa, ridica capul si intinde brațele; Exercițiul 7:-din procubitusxu bărbia sprijinita pe brațe, apoi se sprijină fruntea pe brațe;

Exercițiul 8:-dm procubitusxu brațele intinse si fruntea sprijinita pe sol, se ridica capul de pe sol, cu"dubla bărbie";

5 .toninerea musculaturii distale.

Mijloace folosite:

Masajul: se poate efectua din decubit dorsal, ventral,lateral,așezat. Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicală:

effleurage, presiuni statice localizate(pot fi menținute pe o zonă de contractură până la dispariția acesteia), presiuni dinamice profunde, presiuni combinate cu întinderi ale țesuturior, masaj transversal de tip fricțiune sau fricțiune, întinderea planului cutanat în raport cu planurile subiacente, masajul feței :frontal, temporal,maseterii,regiunea suborbitară.

Exerciții de mers{vezi etapa trecuta).

Gimnastica posturala-combaterea dezechilibrului static postural prin corectarea inversării lordozei cervicale.

Exerciții pentru corectarea cifozei cervicale :

Exercițiul 7: in picioare sau sezand-cu coatele flectate, brațele in abductie de 90°-se fac extensii si anteductii;la fel(idem) cu extinderea coatelor(tractionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare). Exercițiul 2:DD cu genunchii flectati'.bratele se ridica deasupra capului, cu palmele rotate in afara; se atinge solul cu marginea cubitala, alternativ stanga-dreapta, apoi cu ambele maini-se executa in timpul expiratiei(contractia pectoralilor,mobilizarea umărului). Exercițiul 3:in picioare sau sezands, cu brațele orizontal in fata:se incearca abductia lor cu opunere din partea asistentului(tonifierea musculaturii interscapularew si a supra- si subspinosului).

• Hidroterapia-eÍQCtuata. in piscine,usureaza efectuarea mișcărilor, s Exerciții de toni/iere:

Exerciții de tonifiere a musculaturii peretelui abdominal;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor superioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii membrelor inferioare;

Exerciții de tonifiere a musculaturii paravertebrale. Observații:

<♦ pacientul s-a adaptat programului de exerciții, observandu-se o

reechilibrare a posturii. ♦♦♦ se observa o ușoara creștere a capacității respiratorii.

• mobilitatea coloanei vertebrale s-a marit(flexiile trunchiului sunt mai ample).

Exercițiul P:-din laterocubitus:si capul sprijinit pe brațul indoit se ridica capul contra rezistentei opuse de mana cealalta;-revenirea la poziția de repaus a coloanei cervicale.

« Exerciții active cu rezistenta progresiva :

Exerciții pentru musculatura anterioara

Exerciții pentru musculatura posterioara

Gimnastica respiratorie.

Exerciții la aparate si la obiecte portative:

Exercițiul 1 :sezand:extensia capului cu o minge medicinala ținuta pe cap(4×4).

Exercițiul 2:stand cu spatele la spalier, apucat sus-extensia trunchiului si a capului(3-5ori).

Exercițiul 3: stand cu spatele la spalier, apucat sus-pasire in fandat alternativ(3×4).

Exercițiul 4:'m picioare cu un baston in maini-se executa mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație. Exercițiul 5:atarnat la spalier-mentinerea capului in extensie(3><10s). Exercițiul 6: culcat inainte cu brațele infinse-ducerea mingii medicinale la ceafa, cu extensia progresiva a trunchiului(coloana cervicala, dorsala, lombara) simultan cu rostogolirea mingii pe spate(2×3).

Exerciții cu rezistenta, cu greutăți:

Exercițiul 7:sezand-retroductia simultana a membrelor superioare, antebrațele in flexie, cu rezistenta manuala aplicata la nivelul cotului(4×3) Exercițiul 2:sezand-flexia si extensia capului cu rezistenta manuala(4×4) Exercițiul 3:sezand-inclinarea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4×4)

Exercițiul ^/răsucirea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4×4)

Exercițiul 5 :culcat inainte cu brațele intinse-ridicarea unei mingi medicinale de l-2kg si revenire(2×3)

Exercițiul 6 :DV-impingerea inainte a unei mingi medicinale de l-2kg, cu fruntea(5×5) Nota!

S Se interzice pacientului mișcările bruște antrenând coloana

cervicala, ridicarea de greutăți ce solicita musculatura

cervicala,comprimand discurile. S In timpul mișcărilor cu capul pot apărea stări vertiginoase, de

aceea exercițiile se executa in ritm lent si cu ochii deschiși. S Exercițiile de mers se executa de mai multe ori,pana este

pregătit organismul pentru efort, având rol de incalzire.

Observații:

pacientul nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, în timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.

forța musculara a crescut, de la F4 la F4+++,datorita faptului că, numărul de exerciții si complexitatea lor a crescut de la o ședință la alta.

respirația s-a îmbunătățit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ 1 cm.

mobilitatea coloanei cervicale s-a îmbunătățit vizibil(vezi tabel III), pacientul și-a format deprinderea de corectarea a poziției in timpul mersului, sau statului în repaus.

/A3

CONCLUZII

Activitatea de cercetare desfășurată în secții de kinetoterapie a Policlinicii nr.l Iași șs sala de gimnastică a Spitalului de Recuperare Iașip, în perioada noiembrie 2005-2006 s-a desfășurat în mai multe etape, stabilindu-se programe de recuperare kinetoterapeutice complexe și individualizate pentru fiecare subiect, ipotezele urmărite, fiind:

-dacă kinetoterapia are un rol important în prevenirea și combaterea sechelelor ce le lasă aceste fracturi.

-dacă kinetoterapia poate fi utilă în stoparea deviațiilor coloanei cervicale, aplicată în stadiul precoce posttraumatic.

Mijloacele kinetoterapeutice folosite sunt împrumutate în general din Educația Fizică și Sport, dar sunt adaptate particularităților anumitor grupe de persone(vârstă, gravitatea fracturii) și are la bază exercițiul fizic.

în funcție de gradul leziunii traumatice, inițierea programului de reeducare diferă .

De asemenea, pentru a avea rezultate semnificativ mai bune, trebuie să existe o colaborare strânsă între terapeut și pacient, bazată pe încredere reciprocă și respect, schimbul de informații făcându-se mai ușor.

Efectele tratamentului complex de recuperare, aplicat pe lotul experimental au dus la un timp de spitalizare mai scurt, la costuri mai reduse din partea pacientului și la o recuperare mai eficientă.

In cazul lotului martor care a beneficiat doar de tratament fizioterapeutic s-a constatat o accelerare a deficiențelor și deviațiilor coloanei vertebrale cervicale și coloanei vertebrale în general.

La sfârșitul acestui tratament, bolnavul și-a format deja deprinderi utile în orientarea sa profesională și reîncadrarea socio-profesională.

Bibliografie

Arseni C, Panoza Gh.-Traumatismele vertebro-medulare si ale nervilor, Edit.Medicala, București, 1973.

Radulescu D. Al.-Traumatismele osteoarticulare, voi. I, Edit.Medicala, București, 1967.

Baciu C.-Anatomia funcționala si biomecanica, Edit.Medicala,Bucuresti, 1981.

Sbenghe T.-Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Edit.Medicala, 1996.

Pana I., Roventa N.-Radiologia coloanei vertebrale-vol.I

Arseni C, Panoza Gh.-Patologia vertebro-medulara cervicala-Edit.Didactica si Pedagogica, București, 1981.

Sbenghe T.-Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare-Edit.Medicala, București-1987.

Cristea E.-Terapia prin mișcare la vârsta a treia, Edit.Medicala, 1993

Kiss I.-Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, Edit.Medicala, București, 1999.

Radulescu A.-Electroterapie,Edit.Medicala, 1993.

11 .Nica A.-Compendiu de medicina fizica si recuperare, Edit.Universitatii C.Davila, 1998.

Nica A.-Compendiu de ortezare, Edit.Universitatii C.Davila, 2000.

Popa C.-Tratat de Neurologie, Edit.Medicala, 1997.

American Academy of Orthopedic Surgeonsfhttp://www.aaos.org).

University of Pittsburg Medical Center(http://wvvvv.upmc.com).

Arseni C.-Tratat de neurologie, Edit.Medicala, București, 1980.

De Lisa J.-Rehabilitation Medicine, Priciples. and Practice, Edit. . Lippincott, $%iladelphia, 1988.

Fletcher G.,Banja J.,Wolf S.-Rehabilitation Medicine, Edit.Lea 8c Febiger, Philadelphia, 1992.

Kiss L-Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, Edit. Medicala, București, 1989.

Robanescu N.-Reeducarea neuro-motorie, Edit. Medicala, București, 1992.

Paturet C.-Trăite d'Anatomie.Masson et Cie, Paris, 1951.

22.Seze S.-De Etude radioîogipue de la dynamigue cervicale dans le plan sagittal, 1951.