Kinetoterapia In Bronsita Cronica

=== Kinetoterapia in Bronsita Cronica ===

Bronsita cronica

Bronsita cronica este o boala caracterizata clinic prin tuse si expectoratie intermitenta sau permanenta determinata de hipersecretia mucoasei bronsice, avand ca substrat anatomopatologic o inflamatie cronica nespecifica a peretelui bronsic si alterarea structuri mucosecretante, necauzata de o boala sau leziune bronho-pulmonara specifica, evoluand deobicei spre o afectare progresiva a bronhiolelor si a tesutului pulmonar.

În bronșita cronică este vorba de o evoluție prelungită, cu exacerbări și remisiuni, tusea fiind prezentă pe perioade mari de timp, timp de minim 3 luni pe o perioada consecutiva de 2 ani, dacă nu chiar continuă. În fazele incipiente mucoasa bronșică este edemațiată și prezintă o activitate hipersecretorie.

În mod normal pereții bronșici secretă o anumită cantitate de mucus, foarte redusă cantitativ pentru a fi eliminată prin expectorație. Mucusul este produs de celulele secretorii (seroase și mucoase) ale epiteliului bronșic și glandelor din submucoasă. Volumul glandelor este de aproximativ 40 ori mai mare decât al celulelor mucosecretorii din epiteliul mucoasei.

Tusea cronica poate fi declansata de diferite patologii, care, datorita faptului ca au o simptomatologie foarte asemanatoare, dar variaza din punct de vedere etiologic, sunt desemnate prin denumirea generica bronhopneumonii obstructive cronice ( BPOC – boli pulmonare /bronhopneumonii obstructive cronice).

Bronsita cronica simpla, cu toate ca nu se caracterizeaza prin ingustarea bronhiilor, este inclusa in acest grup de afectiuni, deoarece poate duce la bronsita obstructiva cronica.

Principalul factor de risc al afectiunii il constituie fumatul. Bronsita cronica poate sa duca la bronsita obstructiva cronica, emfizem pulmonar sau carcinom bronsic. Prevalenta bolii este de trei ori mai mare in randul barbatilor  fata de femei, iar riscul general de boala creste o data cu varsta.

Incidenta este variabila in functie de conditiile atat de macro cat si de micro climat (ex Anglia – unde este boala nationala)

Etiopatogenie:

Cauzele care duc la bronsita cronica pot fi : exogene si endogene.

Cauzele endogene sunt

locale : reprezentate de modificarile anatomice ale aparatului respirator : vegetatii adenoide (polipii), hipertrofi amigdaliene, deviatii de sept

generale : reprezentate de alterarea mecanismelor de epurare bronsica, de carente imunitare si sensibilitate la frig

Cauzele exogene sunt : iritatii bronsice aparute datorita fumului de tutun, atmosferei poluate, iritantilor profesionali de origine animala/vegetala/minerala, infectii bronsice cu microbi/virusi, alergia bronsica.

Afecteaza bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii si secretiile produc stenoza, spasm, colaps expirator si disfunctie ventilatorie obstructiva. Sunt cunoscute trei cauze importante: factorii iritanti, infectia si alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evolutiei spre decompensare.

Dintre factorii iritanti, tabagismul si alcoolismul sunt esentiali. S-a constatat ca principala cauza a bronsitei cronice o reprezinta fumatul. Riscul de boala creste in functie de numarul de tigari fumate zilnic. 90 % din bolnavi sunt fumatori activi sau au fumat o perioada indelungata de timp. Fiecare al doilea fumator peste 40 de ani sufera de bronsita cronica. Fumatul produce 20 % din leziuni cornice, stimulează secreția de mucus determinând hipertrofie, hiperplazie glandulară, inhibă mișcarea cililor bronșici, scade activitatea macrofagelor determinând infecții, eliberează din macrofage enzimele proteolitice, degradează proteinele pulmonare determinând emfizem, stimulează receptorii din submucoasă, crescând reactivitatea bronșică accentuând spasmul bronșic.

Mai contribuie poluantii aerieni, vaporii iritanti din industria chimica, vaporii de amoniac, conditiile atmosferice nefavorabile.(frig, umezeala, curenti de aer). Inhalarea frecventa de substante toxice reprezinta un important factor de risc, deoarece aceste substante patrund in sistemul respirator. Grupele de risc sunt minerii si lucratorii din fabrici, care sunt expusi regulat la fum, gaze si vapori.

Bronsita cronica poate fi determinata si de o predispozitie genetica (hipersensibilitatea sistemului bronsic).

Substantele toxice inhalate afecteaza tesutul pumonar, marind astfel riscul de infectie virala sau bacteriana.

Infectia microbiana (streptococul, stafilococul – uneori de spital – enterococul, hemofilul si diferite enterobacterii) sau virala, primitiva sau secundara, ocupa un loc primordial, grefandu-se de obicei pe o mucoasa bronsica alterata de iritatia cronica, unele defecte genetice etc.

Alergia este cea de-a treia componenta etiologica, actionand prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie, de asemenea, catarurile infectioase traheo-bronsice, rino-faringitele cronice si terenul predispus.

La precipitarea evolutiei, actioneaza si unele droguri si unele vagolitice ca beladona, care usuca mucusul protector, simpaticomimeticele (Bronhodilatin, Alupent) care, dupa efectul salutar initial, prin abuz, agraveaza boala (astmul drogatilor), expectorantele pe baza de terpina sau ioduri, barbituricele, sedativele si tranchilizantele, care depima centrul respirator, Penicilina (prin alergie), oxigenoterapia masiva. Prin toate aceste mecanisme, tusea nu mai este eficace, expectoratia creste, rezulta staza bronsica, stenoza, tulburari de ventilatie si infectie, cercul devenind vicios.

Factori favorizanti ai bronsitei cronice :

afectiuni pulmonare reprezentate de deformari toracice congenitale sau dobandite

rahitismul

sechele de poliomielita

tuberculoza

astm

Anatomie patologica

Anatomia patologica arata fie atrofia, fie hipersecretia mucoasei, cu edem, hiperemie si hipersecretie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronsic, cu deformari, care favorizeaza retentia continua a secretiilor.

Sub actiunea factorilor de mai devreme mucoasa bronsica raspunde printr-o hipersecretie favorizeaza inmultirea bacterilor creste riscul de infectie.

Astfel hipersecretie

iritatie iritatie

hipersecretie

In aparitia si evolutia bronsitei cronice exista 3 componente patologice :

hipersecretia bronsica

infectia bronsica

obstructia cailor respiratori

In stadiul initial sputa este mucoasa, ulterior devine purulenta.

Simptomatologie

Boala este neglijata mult timp. Simptomul principal este tusea, la început dimineata, ulterior permanenta, însotita de expectoratie de obicei mucopurulenta, fenomene accentuate în anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea creste progresiv, iar cianoza apare tardiv. Inainte de instalarea imfizemului, starea generala este buna, iar toracele de aspect normal.

Tusea – este provocata de excitatii care pleaca de la nivelul epiteliului alterat, excitantul obijnuit fiind chiar secretia bronsica. In perioada initiala tusea este mai intensa dimineata la trezirea din somn.

Expectoratie – variaza cantitativ si calitativ, la inceput mucoasa apoi purulenta

Dispneea – poate apare chiar la cativa ani dupa efort iar mai tarziu la repaus.

Explorarile pentru a determina afectiunea, se recomanda :

examinari bacteriologice

examen radiologic

examenul volumelor

examen clinic si functional

Dupa o perioada mai mult sau mai putin lunga, apar emfizemul pulmonar obstructiv, dilatatia bronhiilor, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic. Intr-un stadiu avansat, se evidentiaza tabloul clinic de bronhopneumopatie cronica obstructiva, care arata ca procesul este difuz, extins si la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoza, disfunctie pot aparea si ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).

Primele semne care anunta insuficienta respiratorie (hipoxemie si hipercapnie) sunt: agitatia, transpiratiile profuze, anxietatea, tahicardia, cresterea T.A. Fiecare puseu infectios accentueaza fenomenele obstructive prin hipersecretie de mucus, spasm bronsic si decompensare cardiorespiratorie. Decompensarile pot aparea si ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).

Evolutie

Bronsita cronica are o evolutie indelungata, intermitenta, cu episoade de activare mai frecvente in perioada rece.

Bronsita cronica duce la insuficienta respiratorie, prin scaderea elasticitatii si a mobilitatii pulmonare si prin reducerea permeabilitatii bronhilor.

Bronsita cronica evolueaza de obicei in mai multe stadii care indica deterioararea progresiva a starii de sanatate:

Bronșită cronică simplă (apărută la pacienți până în 40 de ani):

tuse de dimineață (toaleta bronșică),

expectorație,

nu are dispnee,

testele ventilatorii sunt normale,

la examenul obiectiv apar specific raluri bronșice.

Bronșita cronică recurent purulentă:

sindrom bronșic cronic mai prelungit,

expectorația mucopurulentă,

episoade de pusee acute mai frecvente.

Bronșita cronică obstructivă:

sindrom obstructiv pozitiv,

dispnee progresivă cu expir prelungit,

raluri,

wheezing,

sunt prinse bronhiile mici,

există semne de hiperinflație pulmonară,

dispnee progresivă (la 60 ani gradul IV, V de dispnee),

VEMS-ul scade progresiv.

Bronșita cronică astmatiformă (spastică):

accese de dispnee paroxistică, cu durată variabilă, de regulă mai scurte decât în astmul bronșic,

accesele de tuse declanșează oarecum caracteristic accesele de dispnee,

dispneea este de tip expirator,

wheezing

predomină sibilantele în expir.

uneori accesele se grefează pe un fond de dispnee expiratorie permanentă, cu expir prelungit la auscultație,

anamnestic, bolnavii adesea devin dispneizanți după o evoluție mai mult sau mai puțin îndelungată de tușitori cronici,

explorarea funcțională evidențiază alterarea semnificativă a debitelor expiratorii forțate (VEMS permanent scăzut).

expectorația este mai abundentă sau chiar purulentă.

Toate bronșitele cronice cu timpul se complică cu emfizem centrolobular, insiduos, rezultând BPOC, iar în stadiul final cord pulmonar cronic.

Forme clinice: bronsita cronica purulenta; bronsita cronica hemoragica; bronsita cronica cu afectare a bronhiilor mari care este bine tolerata mult timp (tusea este violenta, expectoratia mucopurulenta si abundenta, ralurile subcrepitante prezente); bronsita cronica cu afectarea bronhiolelor, este dominata de dispnee (expectoratia este mai redusa, iar evolutia este mai rapida, cu aparitia complicatiilor); bronsita cronica astmatiforma are sa simptom dominant dispneea paroxistica (prin bronhospasm). Trebuie deosebita de bronsita astmatica, în care astmul bronsic preceda bronsita cronica, care apare ca o complicatie.

Diagnostic

Diagnosticarea bronsitei cronice se face in principal pe baza simptomului caracteristic- tuse permanenta cu expectoratie alba, vascoasa, mai ales la fumatori.
Explorări de laborator:

Examenul radiologic.

are importanță de 60 – 80 % în bronșitele cronice. În stadiul mai avansat se observă opacități lineare ce pleacă din hil. Este important pentru a exclude boli ca: TBC, cancer, bronșiectazii, fibroza pulmonară, etc.

Examenul sputei.

examenul citologic și bacteriologic nu este de rutină. Se poate efectua atunci când apare un episod bronșitic în timpul internării, la imunodepresați, la spute purulente, dând diagnosticul etiologic în direcția bacilului Koch.

Examene ale funcțiilor respiratorii.

volumele pulmonare: CV (capacitatea vitală) este normală sau scăzută, CPT (capacitatea pulmonară totală) este normală.

debitele: VEMS-ul este scăzut, apare dispnee de gradul I, II. În formele severe, scade presiunea arterială a O2.

Analize de sange

evidentiaza eventualele complicatii (prin infectii sau afectiuni associate).

Electrocardiograma (EKG)

Evidentiaza eventualele complicatii la nivelul inimii

Diagnosticul diferențial: se face cu boli ce produc tuse cu expectorație:

astm bronșic, înainte și între crize când funcțiile respiratorii sunt normale.

insuficiența ventriculară stângă – apare tuse iritativă, dominând însă dispneea ce nu este expiratorie, bolnavul prezentând și reflux gastroesofagian.

bronșiectazia – care are ca fenomen de expectorație – hemoptiziile. Pentru decelare se realizează și tomografie, bronhografie, etc.

sinuzita cronică – prezintă o obstrucție nazală, secreția nazală este purulentă.

fibroza chistică.

boli ale parenchimului pulmonar: TBC, neoplasm, etc.

Prognostic

Prognosticul bronsitei cronice simple este bun daca se sisteaza fumatul si inhalarea de substante toxice. Expunerea constanta la astfel de substante duce, dimpotriva, la degradarea grava a plamanilor si a cordului.

In bronșita cronică obstructivă prognosticul este rezervat, datorită VEMS-ului scăzut și a fenomenelor de insuficiență respiratorie. Gravitatea bolii tine de complicatiile pe care le provoaca. in stadiul de bronhopneumopatie cronica obstructiva, cu intricarea celor trei boli componente (bronsita cronica, emfizemul obstructiv, astmul bronsic), evolutia nu mai este reversibila.

Tratament

Vindecarea bronsitei cronice este posibila doar in stadiile incipiente, cu evitarea absoluta a substantelor toxice declansatoare. Simptomatologia poate fi ameliorata prin diferite medicamente.

Ca masuri preventive, deoarece fumatul joaca un rol atat de important in producerea acestor boli, cea mai buna masura de prevenire este propaganda antitabagica. in ceea ce priveste bolnavul, acesta trebuie convins sa intrerupa definitiv si total fumatul. O alta masura este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensibilitatea particulara a bronsiticilor si a bolnavilor cu afectiuni pulmonare cronice la infectii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum si evitarea aglomeratiei in timpul epidemiei. Vaccinarea antigripala este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperanta.

Vaccinarea:

Evitarea complicatiilor care se asociaza, de obicei, cu bronsita cronica, se face prin administrarea vaccinului antigripal si a celui pneumococic.

Vaccinul antigripal.

Vaccinul antigripal trebuie repetat an de an, deoarece tulpinile virusului se diversifica foarte repede. El este eficient doar impotriva gripei (influenza) , nu si in formele simple de raceala.

Vaccinul pneumococic.

Vaccinul  pneumococic detemina producerea de anticorpi impotriva pneumococilor- bacteriile care provoaca pneumonia. Vaccinul ar trebui administrat la fiecare sase ani, dar nu mai devreme, datorita efectelor secundare. Grupele de risc in cazul carora se recomanda in mod special vaccinarea pneumococica sunt astmaticii si bolnavii cu bronhopneumonii obstructive cronice.

Pacientii care sufera de bronsita cronica provocata de noxele din mediu, ar trebui sa isi schimbe resedinta intr-o regiune cu aer mai curat. Chiar vacantele la munte sau la mare amelioreaza simptomatologia.

Tratamentul trebuie sa fie in primul rand profilactic :

administrarea de medicamente

evitarea frigului si umezelei

evitarea administrati de bauturi reci

evitarea gripei sau bolilor favorizante

evitarea bailor reci

Tratament curativ :

Dezobstructia cailor aeriene prin administrarea de antiinfectioase, mucolitice, fluidizante si expectorante si bronhodilatatoare.

Ventilatia mecanica este utilizata in insuficienta respiratorie acuta sau cronica, in puseul acut, cu mijloace speciale.

O metoda foarte utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice, din bolile pulmonare cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidifierea mucoasei bronsice se realizeaza in conditii bune, cu aerosoli calzi de apa distilata. Hidratarea este recomandabila la bronsiticii cronici si in afectiunile pulmonare cronice in general. Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, in special seara, pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii. Metoda are importanta speciala la bolnavii gravi, in astmul intricat si in alte cazuri, in care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secretii vascoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.

Ameliorarea schimbului gazos prin oxigenoterapie si stimulente ale centrului respirator.

Drenajul postural isi pastreaza indicatiile clasice in bronsiectazie, supuratii bronsice secundare, bronsite cronice, astm bronsic cu supuratie secundara etc. El trebuie facut in pozitia care faciliteaza drenajul secretiilor.

Kinetoterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie). Are largi intrebuintari. Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatice, care este mai economicoasa decat cea toracica. Bolnavul trebuie sa execute expiratii fortate prelungite, cu ajutorul presei abdominale, puse in miscare constient si controlat (cu palma proprie). Se umfla abdomenul (cu coborarea diafragmului) in inspiratie si se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) in expiratie. Se poate
folosi si metoda inspiratiei fortate cu un sac de nisip, de 2 – 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pornind de la cateva minute si mergand pana la 30 minute.

Terapia ocupationala, se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupatii sau profesii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului.

Speleoterapia, practicata in saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosfera locala, saturata in vapori de apa, saraca in particule in suspensie, cu concentratie mai mare de ioni de calciu. Speleoterapia actioneaza spasmolitic si expectorant.

Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera.

Hiposensibilizarea specifica (imunoterapia) se practica in toate bolile pulmonare in care actioneaza un alergen (in special in astmul bronsic). Se administreaza pe cale subcutanata, doze subclinice, progresiv crescande din alergenul in cauza. Este indicata cand alergenul este bine dovedit si face parte dintre alergenele imposibil de inlaturat (polenuri, praful de casa, fungi, unii alergeni pro-fesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicata in unele cazuri de BPOC, de bronsiectazii, de tuberculoza pulmonara, emfizem si diferite boli generale grave, care au la baza un mecanism autoimun.

Cura balneara (Govora, Slanic etc).

Kinetoterapia in bronsita cronica

În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în același timp și etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori.

I. Relaxarea

II. Posturarea

III.Gimnastica corectoare

IV. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie

V. Antrenamentul la efort dozat

VI. Educarea tusei

VII. Educarea vorbitului

VIII. Terapia ocupațională

Obiectivele kinetoterapiei :

învățarea și utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;

învățarea și utilizarea unor posturi:

relaxante,

facilitatoare ale respirației,

de drenaj bronhic,

modalități de educare a tusei cu aplicații și în cadrul drenajului bronhic;

modalități de reeducare a respirației atât de deficitare la pacienții obstructivi;

programe de gimnastică medicală cu accent pe utilizarea unei respirații corecte abdomino-toracice;

modalități de creștere a capacității de efort a pacienților;

tonifierea musculaturii respiratorii, in mod special a diafragmei;

diminuarea frecventei respiratorii, concomitant cu crestera amplitudinii respiratiei;

scaderea ritmului respirator;

cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii;

Kinetoterapia reprezintă metoda de bază pentru recuperarea funcțională a deficienței respiratorii obstructive și sunt reprezentate de: aerosoloterapie, ventilație asistată, kinetoterapie, oxigenoterapie, cură balneară.

In formele severe repausul și poziționarea corectă a bolnavului în pat este prima măsură. Aceste porțiuni urmăresc relaxarea musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, eventual efectuarea drenajului bronșic.

Repausul prelungit la pat nu este indicat, bolnavul trebuind să efectueze mișcări simple, limitate, mai ales la nivelul extremități. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi. Se efectuează din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie să tușească, tusea controlată trebuie urmărită de kinetoterapeut cu scopul evacuării secrețiilor bronșice.

Readaptarea la efort – trecerea de la repausul total la starea de mișcare este o etapă atât de dificilă cu cât repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia susține orice manevră executată în cadrul programului de recuperare.

Subiectul trebuie să execute zilnic întregul program de exerciții, măcar o dată pe zi, urmând apoi repetarea individuală a elementelor kinetoterapeutice (posturarea, gimnastica corectoare, tusea controlată, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort).

Există trei momente în cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructiv:

stabilirea diagnosticului complet (examene clinice și paraclinice), aprecierea stării funcției respiratorii și cardiace în repaus și la efort;

învățarea de către pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii și adaptarea bolnavului la cerințele acestor procedee;

desfășurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor prescriși: număr de execuții, durata, intensitatea,pauzele.

Program recuperator – bronsita cronica

1. Mers cu corectarea tinutei si cu respiratie normala;

2. Mers pe varfuri 4 pasi – inspiratie; oprire cu aplecarea trunchiului in fata, bratele atarnand – expiratie profunda si sacadata;

3. Mers fandat cu un baston fixat la nivelul omoplatilor;

4. Din ortostatism, cu picioarele departate si mainile sprijinite pe proeminentele costale se inspira profund pe nas, apoi se apasa cu palmele pe torace si se expira pe gura;

5. Din ortostatism(pozitie verticala) cu picioarele mult departate, se executa fandare laterala spre stanga si ducerea bratului stang sus langa ureche, timp in care are loc inspiratia; revenire – expiratie. Se repeta spre dreapta;

6. Din ortostatism cu picioarele usor departate si bratele pe langa corp, cu cate o haltera de 1 kg in maini, se excuta arcuirea laterala spre stanga prin alunecarea bratelor pe langa coapse, cu inspiratie si expiratie;

7. Din ortostatism cu un baston tinut peste omoplati , trunchiul usor inclinat in fata: flectarea alternativa a genunchilor cu rasucirea trunchiului spre genunchiul ridicat;

8. Din ortostatism, cu palmele sprijinite pe coapse se flecteaza corpul usor, retragând abdomenul (expir), se revine la normal (inspir);

9. Pe genunchi, pe calcaie sezand, cu spijin pe palme , ridicarea sezutei si arcuirea spatelui, cu tragerea barbiei la piept;

10. Pe genunchi, pe calcaie sezand, flectam membrele superioare la 180ْ si inspiram; apoi flectam trunchiul si expiram;

11. Din patrupedie(cu spijin pe cele patru membre) , spatele rotund : deplasare inainte si lateral spre dreapta si spre stanga, cu inspir si expir;

12. Din patrupedie , se suge puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.

13. Din pozitia  pe genunchi  cu sprijin pe brate :

expiratie  activa , tragand abdomenul  in sus;

inspiratie concomitent cu coborarea abdomenului si ridicarea toracelui si a capului ( de 10 ori );

14. Din pozitia  decubit  dorsal cu mainile  pe abdomen  si coatele  pe saltea se va  executa expiratie impusa , urmata de inspiratie  cu antepulsia  abdomenului  (ridicarea abdomenului ) pe masura ce aerul patrunde, expiratia  prin  pronuntarea literei S  si coborarea  abdomenului ( de 8 – 10 ori ) . Amandoua mainile pe abdomen  , cu coatele pe saltea se va executa

15. Decubit  dorsal cu mainile  pe abdomen  si coatele  pe saltea respiratia  se va executa la nivelul  toracelui , in momentul in care se executa  expiratia  mainile  se apropie  usor  in momentul  inspiratiei se vor  departa ( de 8 – 10  ori ) .

16. Subiectul  in pozitia  sezand cu  trunchiul  aplecat  spre spate si  spre stanga ( pentru  segmentul opical drept sau stang)

17.Din decubit  dorsal , cu genunchii  indoiti se executa :

ducerea bratului stang spre soldul drept , concomitent cu ridicarea capului si a umerilor – expiratie ;

ducerea bratului stang oblic sus , cu rasucirea capului spre stanga – inspiratie ( dupa cateva repetari , la fel cu bratul drept ) .

18. Decubit dorsal,(culcat pe spate) cu bratele pe langa corp, se inspira; se flecteaza pe rand, genunchii la piept si se preseaza pe abdomen cu bratele, capul flectat, se expira;

19. Acelasi exercitiu executat cu ambii genunchi, corpul fiind ghemuit;

20. Din decubit dorsal, cu o minge medicinala pe stern, se inspira profund pe nas, apoi se expira suierator odata cu presarea mingii pe torace;

21. Decubit dorsal, se inspira profund cu umflarea si dezumflarea abdomenului, apoi revino expirand pe gura;

22. Acelasi exercitiu cu o minge medicinala tinuta pe abdomen;

23. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia. Bolnavul se opune acestor forte;

24. Din decubit ventral(culcat cu fata in jos) se execută gradat ridicarea capului, umerilor, membrelor superioare (pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale) ;

25. Relaxare cu respiratie normala pana la revenire.

Constientizarea posturii

– corectarea si controlul posturii: capul ridicat, coloana dreapta, abdomenul retras in prelungirea toracelui, umerii relaxati, poligonul de sustinere usor marit (se realizează în fata oglinzii).

Exercitii globale destinate unui aliniaiment corect al corpului:

1. In ortostatism, cu picioarele apropiate, stand perfect drept, flectam capul si privim gleznele; pentru aceasta este nevoie de o perfecta aliniere a toracelui, abdomenului si pelvisului ; se mentine această pozitie 10—15 secunde, dupa care se „rupe” pozitia, fiind reluata apoi din nou — se repeta.

2. Spatele la perete, corpul in contact cu peretele in trei puncte : calcaie, fese, occiput (barbia sa fie pe orizontala) ; se mentine pozitia cateva secunde, urmand apoi relaxarea — se reia de cateva ori.

3. Mers pe toata talpa, apoi pe varfuri, cu mainile pe langă corp, se ridica altemativ cate un genunchi spre piept, fara a modifica pozitia corecta, dreapta, a trunchiului.

Posturi de relaxare si facilitare a respiratiei

Pozitia 1 Subiectul cu spatele la perete, sprijinit, capul aplecat anterior, umerii cazuti, bratele atarnand libere in fata corpului, trunchiul usor cifozat, genunchi flectati, picioarele departate, talpa pe sol.

Pozitia 2 Tot în ortostatism o altă poziție facilitatorie este cu trunchiul ușor flectat, capul sprijinit pe antebrațe

Pozitia 3 Trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(masă), cu flexia trunchiului și sprijin pe antebrațe

Pozitia 4 Subiectul pe genunchi, pe calcaie sezand, (ghemuit) trunchiul usor aplecat anterior, mainile se sprijina pe genunchi.

Pozitia 5 Subiectul este in decubit dorsal pe un pat care are partea de la cap ridicata intr-un unghi de 45 de grade, capul este pe o perna mica, bratele in usoara abductie cu antebratele sprijinite pe 2 perne mici sau 2 rulouri, genunchi usor flectati cu un sul, un rulou sau o perna, iar talpile cu varful degetelor in sus sprijinite pe un rulou.

Pozitia 6 Decubit dorsal cu partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45 grade; capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă); brațele în abducție de 3o-4o grade; antebrațele stau sprijinite pe 2 perne de o parte și de alta a corpului; sub coapse și genunchi o altă pernă, care flectează ușor șoldurile și genunchii; picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. Aceasta este postura cea mai relaxantă, care se aplică bolnavilor gravi în insuficiență respiratorie manifestă.

Pozitia 7 Decubit lateral (de obicei drept); spatele cifozat; șoldurile și genunchii flectați; antebrațele încrucișate pe piept.

Pozitia 8 In poziția șezând există, de asemenea, câteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat în față, cu antebrațele sprijinite pe genunchi.

Posturi de drenaj bronhic

Pentru cazul in care pacientul are nevoie de o buna evacuare a secretiilor bronhice.

Exercitiul 1: din asezat 5 pozitii fiecare mentinandu-se 10-15 sec:

Se sta drept

Se inclina trunchiul lateral dreapta 45°

Se inclina trunchiul stanga 45°

Se face extensia trunchiul la 30°(se lasa pe spate).

Se flecteaza trunchiul la 45°.(se apleaca in fata).

Exercitiul 2 : pentru drenarea bronhiilor mari. Decubit ventral in latul patului astfel incat membrele inferioare si bazinul sa fie pe pat, trunchiul flectat, mainile se sprijina pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de 45°, un pahar pentru secretii va fi la indemana. Durata acestei pozitii va fi minim 3 min, putand merge pana la 20 minute.

Exercitiul 3 Presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului mărește fluxul expirator. La copii dar și la adulți, drenajul asociat cu această pesiune este foarte util.

Exercitiul 4 Pozițiile de drenaj corespund segmentelor bronhice care trebuie drenate și vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziții sunt ilustrate în imaginile de mai jos

Segmentele posterioare- lobii inferiori drept și stâng Tapotament pentru lobii inferiori

Segment lateral- lob inferior drept Lobii mijlocii

Segmentele anterioare- Segmente anterioare –

lobii inferiori stâng și drept lobii superiori stâng și drept

Segment posterior – lobul superior drept Segment posterior – lob superior stâng

Pozitii pentu tuse

Pozitia asezat, umerii relaxati si rotati in fata, capul si spatele usor flectate, antebratele sprijinite, genuchii flectati, picioarele se sprijina pe sol. O perna in zona abdominala tinuta cu bratele ajuta la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. In timpul expulsiei in tuse trunchiul se apleca inaine.

Controlul respiratiei in accesul de tuse:

Inspiratie pe nas, lent si profund;

Apnee(intreruperea respiratiei) cateva secunde;

Expiratia se va face in 2-3 reprize (fractionat), in timp ce trunchiul flecteaza pe abdomen, iar abdomenul se suctioneaza.(se suge).

Educarea ritmului respirator

1. Ritmul ventilatiei (reprezinta frecventa respiratorie pe minut ) – se va urmarii rarirea ritmului respirator, care se va face gradat. Pacientul va fi invatat sa isi gaseasca pulsul si va face inspir pe 3-4 batai de puls si expir pe 3-4 batai de puls. Apoi treptat se ajunge la o faza respiratorie pe 5-6 batai de puls.

2. Controlul volumului curent. Inspir si expir fortat, pentru a avea o respiratie eficienta trebuie sa fie ajustat si volumul curent.

3. Raportul dintre timpii respiratori (la pacientii obstructivi expirul este foarte scurt): puls – inspir pe 3-4 si expir pe 5-6. Cresterea pauzei post inspiratorie = apnee dupa inspir, apoi expir lung si pasiv (se foloseste ca stimulare a reflexului de tuse, apneea dupa expir).

4. Controlul fluxului de aer (reprezinta viteza cu care intra si iese aerul in si din caile respiratorii. Depinde foarte mult de elasticitatea peretelui respirator).

Testul lumanarii: se tine o lumanare aprinsa in dreptul gurii la 15-20 cm, se cere subiectului sa sufle in flacara lumanarii astfel incat sa mentina flacara in pozitie orizontala fara sa o stinga cat mai mult timp , pentru a ingreuna exercitiul se creste distanta dintre gura si flacara;

Printr-un tub de cauciuc se sufla intr-un recipient cu lichid astfel incat sa formam in mod constant si prelungit bule de aer cu aceasi marime. Pentru a creste dificultatea avem 3 variante: fie scadem diametrul tubului prin care suflam, fie creste lungimea lui, fie crestem vascozitatea lichidului;

Exercitii de mentinere a unui fulg sau a unei bile intr-un tub.

5. Controlul respiratiei in miscare si efort (miscarea influenteaza foarte mult respiratia).Se invata subiectul:

sa pastreze o pozitie corecta : coloana vertebrala dreapta, umerii relaxatii, abdomenul in prelungirea toracelui.

intoarcerea in pat : va face inspir, iar pe faza de expir se intoarce in pat

metodele de mers: poate face inspir la un pas, expir pe 2 sau inspir pe 1 pas – expir pe 3; sau inspir 2-expir 4; inspir 3 – expir 5; in functie de necesitati, de ritmul cardiac, de lungimea pasului

urcatul si coboratul scarilor : va face inspir si urcat sau coborat cu expir, apoi inspir pe o treapta si expir pe 2 trepte.

Durata unei intregi sedinte de reeducare a ritmului respirator nu trebuie sa depaseasca 20-30 de minute, nu trebuie sa oboseasca bolnavul, sa nu determine dispnee sau disconfort si trebuie sa il ajute sa se relaxeze si sa respire corect.

Exercitii pentru dezvoltarea muschiului diafragmatic

A. Cu genunchii indoiti

•Pozitie: culcat pe spate, cu picioarele indoite si talpile sprijinite pe podea, mainile intinse pe langa corp.

•Inspir: concomitent cu dilatarea voluntara a abdomenului.

•Expir: concomitent cu comprimarea voluntara a abdomenului. Se efectueaza 3 serii de cate 3 respiratii, apoi 3×4, 3×5, 2×8, 2×10. Dupa ce exercitiul este executat corect, pe abdomen se aseaza un saculet cu nisip sau cu sare, cantarind 2-3 kg la inceput, apoi mai greu: 4, 5, 6 kg.

Exercitiile se fac zilnic, timp de minimum trei luni.

B. Cu genunchii stransi

•Pozitie: culcat pe spate.

•Expir: concomitent cu ducerea unui genunchi pe abdomen si (cat este posibil) a unui calcai pe fese. Apoi, exercitiul se continua cu ghemuirea ambelor picioare. Se preseaza genunchii pe abdomen cu mainile.

•Inspir: concomitent cu revenirea in pozitia initiala.

C. Cu baston

•Pozitie: stand drepti, cu picioarele departate si bastonul tinut orizontal, cu bratele la latimea umerilor.

•Inspir: concomitent cu ridicarea bratelor in prelungirea corpului.

• Expir: concomitent cu flexarea trunchiului inainte, cu bratele coborate pana la sol.

D. La spalier sau cu un scaun

•Pozitie: stand cu spatele lipit de spalier (sau o mobila mai inalta), mainile apuca o sipca a spalierului (sau o piesa din mobilier).

•Inspir: concomitent cu aplecarea trunchiului inainte.

•Expir: concomitent cu revenirea la pozitia initiala.

Exercitii pentru amplificarea respiratiei costale

A. Cu baston

•Pozitie: culcat pe spate, cu un baston tinut in maini.

•Inspir: concomitent cu ridicarea bratelor, pana ajung pe podea, la 180.

•Expir: concomitent cu revenirea bratelor la pozitia initiala.

B. Cu piciorul ghemuit

•Pozitie: culcat pe o parte, cu bratul de sprijin pus sub cap, piciorul de deasupra indoit si genunchiul din partea de jos sprijinit pe sol.

•Inspir: concomitent cu ridicarea bratului de deasupra pe verticala, in prelungirea corpului.

•Expir: concomitent cu revenirea la pozitia initiala.

C. Cu miscare de brate

•Pozitie: stand cu picioarele departate la latimea umerilor.

•Inspir: concomitent cu ridicarea bratelor lateral, in prelungirea corpului.

•Expir: concomitent cu revenirea la pozitia initiala.

D. Cu baston

•Pozitie: stand cu picioarele departate la latimea umerilor, cu bratele ridicate, mainile tin orizontal un baston.

•Inspir: concomitent cu inclinarea laterala a trunchiului.

•Expir: concomitent cu inclinarea trunchiului lateral, in directie opusa, pentru fortarea expirului.

E. Reeducarea vârfurilor

Pacientul în decubit dorsal, gâtul și capul în rectitudine (pentru a pune în tensiune scalenii și sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului, având un abord mai ușor al mânilor pe zona superioară toracală (policele pe stern, degetele spre axile).

F. Reeducarea sectorului axial

Poziția pacientului în laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat.). Brațul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în axilă și realizează presiune la expir, cu scăderea acesteia spre sfârșitul expirului.

G. Reeducarea costală inferioară și medie.

Pacientul în decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pernă, membrele superioare de-a lungul corpului. Mâinile kinetoterapeutului se plasează la baza toracelui, cu policele pe linia mediană și degetele răsfirate spre în afară. Antrenarea costală inferioară este deosebit de importantă, de obicei trebuind asociată cu respirația diafragmatică. De altfel respirația abdominotoracală inferioară este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde în reeducarea respiratorie.

Reeducarea respirației toracale mijlocii

Reeducarea respirației toracale inferioare

Exercitii pentru reeducarea musculaturii abdominale

Exercitiul 1 Decubit dorsal, genunchii flectați. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exercițiului crește dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă. Acest exercițiu tonifică drepții abdominali. Ca variantă, decubit dorsal, se ridică membrele inferioare cu genunchii întinși.

Exercitiul 2 Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeași parte). Așezarea mâinilor după ceafă crește dificultatea. Acest exercițiu tonifică mușchii marele și micul oblic.

Exercitiul 3 Poziția patrupedă. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menținându-se 3-5 secunde contractat. Acest exercițiu tonifică transversul.

Atat inspiratia cat si expiratia trebuie sa fie profunde, lungi si uniforme. Toracele se va deschide intr-o respiratie ampla, benefica organismului, prin care se angreneaza intregul sistem imunitar. Revigorarea apare dupa primele zile: atat oamenii sanatosi cat si bolnavii devin mai vioi, zambitori, au fata mai luminata si un cu totul alt tonus. Important este sa nu se forteze limitele fiecaruia, iar inainte de inceperea exercitiilor camera sa fie foarte bine aerisita. La inceput, exercitiile pot da o usoara ameteala, din cauza faptului ca sangele va fi puternic oxigenat. De aceea, exercitiile se vor adapta pentru fiecare persoana in parte.

Pozitionarea si drenajul efectuate seara ne va ajuta sa avem un somn linistit. Postura indicata este culcat pe spate, cu capul mai coborat decat picioarele si efectuam tapotament cu palmele facute caus in zona segmentului pulmonar. Tapotamentul se executa timp de mai multe minute pana cand pacientul simte nevoia sa tuseasca. In expir se utilizeaza si vibratia care va ajuta la deplasarea secretiilor spre exterior. Se va practica dimineata si seara pentru a usura respiratia pe timpul zilei si a elimina secretiile din timpul noptii. Drenajul trebuie efectuat inaintea exercitiilor.

Bibliografie

Bellone, A.- Riabilitazione respiratoria nuovi orientamenti, 1996 Midia Edizioni Milano;

Gabriel,a Ochiana- Kinetoterapia in afectiuni respiratorii, Editura Pim Iasi, 2008;

Gabriela, Ochiana- Kinetoterapia in afectiuni respiratorii, note de curs;

Gligor, Elena- Recuperarea pacientilor cu patologie respiratorie;

Lozinca, Isabela- Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea, 2002;

Sbenghe, T- Kinetologie profilactica ,terapeutica si de recuperare, Ed Medicala, Bucuresti, 1987;

Sbenghe, T. – Reeducarea medicală a bolnavilor respiratori. Editura Medicală. București, (1983);

Vasilescu M. Maria- Kinetoterapia afectiunilor respiratorii, 2007;

Zavaleanu Mihaela- Lucrari practice de recuperare medicala a pacientilor cu afectiuni respiratorii, 2004;

http://www.boli-medicina.com/aparatul-respirator/boli/BRONSITA-BM-COM.php

http://www.giovannichetta.it/respirazione_diaframma.html

http://goodnuit.wordpress.com/category/kineto/

http://www.harmonycenter.ro/index.php/category/programe-de-recuperare-medicala/gimnastica-pentru-adulti/kinetoterapie-afectiuni-respiratorii/

http://www.izokinetica.ro/index.php/2008102732/Blog/Gimnastica-respiratorie.html

http://www.netmedic.ro/boli-respiratorii/bronsita-cronica

http://www.romedic.ro/bronsita-cronica

http://www.sanatatea.com/art/boli-somatice/1172-bronsita-cronica.html

http://www.sfatulmedicului.ro/bronsita

http://www.villaggiodellasalute.com/obiettivi/articolo.php/id/225/titolo/Riabilitazione+respiratoria+e+BPCO