Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Functionala A Pacientilor Hemiplegici

Cuprins

Capitolul 1

Generalități

Importanța temei

Capitolul 2 Fundamentarea teoretică

2.1 Prezentarea generală a hemiplegiei

2.1.1 Anatomia encefalului

2.1.1.1 Anatomia trunchiului cerebral

2.1.1.2 Anatomia cerebelului

2.1.1.3 Diencefalul

2.1.1.4 Emisferele cerebrale

2.1.1.5 Vascularizația cerebrală

2.1.2 Incidenta hemiplegiei

2.1.3 Etiologia hemiplegiei

2.1.4 Complicațiile hemiplegiilor

2.2 Evaluarea funcțională a hemiplegicului

2.3 Tratamentul complex al hemiplegicului

Capitolul 3 Contribuții personale

3.1 Ipoteză, sarcini, scop

3.2 Organizarea cercetării

3.3 Metodologia cercetării

3.3.1 Metode de evaluare

3.3.2 Metode de recuperare

3.4 Programe kinetice

3.4,1 Programe kinetice propriu-zise

3.4.2 Tratamentul recuperator al bolnavului hemiplegic la domiciliu

Capitolul 4 Prezentarea și discutarea rezultatelor

4.1 Prezentarea rezultatelor

4.2 Discutarea rezultatelor

Capitolul 5 Concluzii și propuneri

Anexe

Bibliografie

CAPITOLUL I

1.1 Generalități

Recuperarea pacientului hemiplegic adult este o importantă problemă medicală și socială. Din punct de vedere medical, bolnavul hemiplegic reprezintă aproape în toate situațiile, un caz foarte solicitant pentru personalul de specialitate care se ocupă de tratarea sa.

Având în vedere că hemiplegia este o boală care se recuperează într-un interval lung de timp și cu mari costuri materiale, că un hemiplegic este scos din circuitul socio-profesional luni de zile, sau chiar definitiv, devine clar că această maladie trebuie privită cu toată atenția de întreaga societate.

Primul care a folosit termenul de hemiplegie a fost Paul din Aegina. În secolul al XVII-lea Antonio Maria Valsalva și-a dat seama ca leziunea cerebrală este localizată pe partea opusă hemicorpului paralizat. Primul care a analizat importanța exercițiilor terapeutice a fost Joseph-Clement Tissot în anul 1780.

În istoria cercetărilor medicale asupra hemiplegiei un loc important îl ocupă și profesorul român Dr. Gheorghe Marinescu, care în anul 1899 a obținut rezultate recunoscute pe plan european în studierea mersului la bolnavul hemiplegic.

Cu toate că la începutul secolului al XX-lea studiile asupra hemiplegiei s-au înmulțit, până în preajma celui de-al doilea război mondial tratamentul kinetic și fizical al acestei boli era privit, aproape peste tot în lume, ca nepotrivit, considerându-se că locul hemiplegicului este într-un fotoliu rulant. Medicina a făcut eforturi din ce în ce mai mari pentru a ajuta această categorie de bolnavi din cauza numărului foarte mare de cazuri la sfârșitul celui de al doilea război mondial. În această perioadă încep să fie folosite tehnicile de facilitare. În 1946 Herman Kabat dezvoltă și popularizează la Washington conceptele de mișcare terapeutică și mai ales de „facilitare proprioceptivă neuro-musculară”.

În anii ’60-’70 un loc important în cercetările privind tratamentul hemiplegiei prin mișcare l-a avut Signe Brunnstrom, care a profesat ca fizioterapeut la New York.

Rezultatele acestor cercetări au fost concretizate în cartea „Movement Therapy in Hemiplegia”.

Cercetările în acest domeniu continuă și astăzi, pentru că apar în permanență noutăți care ne îmbogățesc bagajul de cunoștințe cu care intrăm în lupta contra hemiplegiei.

1.2 Importanța temei

Deoarece hemiplegia schimbă complet coordonatele după care își duce viața persoana devenită pacient într-un serviciu de recuperare neurologică, devine clar că munca echipei de specialiști ai secției capătă o importanță capitală.

Terapeuții vor fi obligați să presteze o muncă de calitate prin care perioada în care pacientul are nevoie de îngrijiri speciale și numeroase din partea uneia sau mai multor persoane să fie cât mai scurtă.

Scurtarea acestei etape va duce automat la un beneficiu direct pentru pacient, atât din punct de vedere motor cât și psihic, dar și pentru societate, care va avea de suportat un timp mai scurt costurile ridicate ale acestei recuperări. Recuperându-se mai repede, persoanele suferind de hemiplegie se vor putea reintegra mai ușor în viața socială, de familie, dar și în viața profesională.

Acest lucru este important pentru hemiplegicii tineri, care se vor putea întoarce acasă lângă familie și lângă copiii la a căror educație vor putea participa activ, dar își vor putea relua și activitatea profesională, ceea ce le aduce beneficii atât lor cât și societății. Persoanele vârstnice nu se vor mai considera niște probleme în plus pentru familie, ceea ce va ușura recuperarea după perioada petrecută într-un centru de recuperare.

Din cele spuse mai sus ne putem da seama cât de important este pentru un kinetoterapeut să fie bine pregătit profesional atunci când abordează tratamentul unei hemiplegii, deoarece el are un rol foarte important în reintegrarea socio-profesională a hemiplegicului.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICA

Pentru a putea trata cu cât mai mare succes un bolnav hemiplegic este absolut obligatoriu ca recuperatorul să aibă cunoștințe temeinice de anatomie și fiziologie cerebrală, precum și de fiziopatologie a sistemului nervos.

2.1 Prezentarea generală a hemiplegiei

2.1.1 Anatomia encefalului

Encefalul este partea sistemului nervos central care este adăpostită în cutia craniană. El este alcătuit din trunchi cerebral, cerebel, diencefal și emisfere cerebrale.

Encefalul, ca și măduva spinării, este acoperit de trei membrane conjunctive

numite meninge. Acestea sunt: duramater, arahnoida și piamater.

– Duramater căptușește cutia craniană; la nivelul orificiului occipital, aceasta se continuă cu duramater spinală. În interiorul cavitații craniene, ea trimite septuri durale care împart cavitatea in compartimente. Astfel, există un sept care separă cele două emisfere, alt sept se intercalează între creierul mare și cel mic și un altul separă cele două emisfere ale cerebelului. În grosimea septurilor se găsesc sinusuri care adună sângele venos de la creier și îl conduc în vena jugulară internă.

– Cea de-a doua membrană este arahnoida care învelește creierul trecând peste șanțuri și fisuri fără a pătrunde între ele. Din loc în loc, ea se depărtează de piamater formând niște cisterne pline cu lichid cefalorahidian.

– Cea de-a treia membrană este piamater. Aceasta aderă la suprafața creierului, pătrunde în șanțuri și fiind vascularizată, joacă un rol nutritiv. La nivelul ventriculelor, dă naștere la niște formațiuni care secretă lichidul cefalorahidian.

2.1.1.1 Anatomia trunchiului cerebral

Trunchiul cerebral este o structură nervoasă alcatuită din trei etaje: bulb, punte și mezencefal și care prezintă două fețe (anterioară și posterioară).

Bulbul rahidian este situat în etajul posterior al cutiei craniene și în partea cranială a canalului rahidian. El este continuarea măduvei spinării, de aceea se mai numește și măduva prelungită. Are forma unui trunchi de con, cu baza mare aflată cranial, o lungime de circa 3 cm și o greutate de 6-7g.

Cranial, se termină la locul în care începe puntea lui Varolio, iar caudal limita este indicată de locul în care se încrucișează fibrele nervoase ce formează piramidele bulbare.

Suprafața bulbului are o configurație asemănătoare configurației externe a măduvei, în special în partea caudală.

Pe fața anterioară este șanțul median ventral, pe laturile căruia sunt două cordoane numite piramide bulbare, care se găsesc în continuarea cordoanelor ventrale ale măduvei. Ele sunt mai groase în partea cranială a bulbului și mai subțiri în partea lui caudală. Pe partea laterală a fiecărei piramide este șanțul colateral ventral.

Pe părțile laterale ale bulbului, lateral de șanțul colateral ventral, există cordoanele laterale ale bulbului, mărginite posterior de șanțul colateral dorsal. Fiecare cordon lateral se termină cranial printr-o umflătură ovală, cu axul mare dispus longitudinal, care se numește oliva bulbară.

Pe față posterioară, bulbul prezintă șanțul median dorsal. Pe laturile lui sunt cordoanele formate de fasciculele lui Goll și Burdach, separate prin șanțul intermediar dorsal. În partea caudală a bulbului ele au aceeași dispoziție ca în măduvă.

În jumătatea cranială a bulbului, cordoanele formate din fasciculele lui Goll și Burdach se depărtează de linia mediană, orientându-se oblic în sus și lateral și determinând în prelungirea canalului ependimar – formarea unei cavități care se numește ventriculul al IV-lea.

Structura bulbului rahidian are două caracteristici: existența ventriculului al IV-lea și dispoziția celor două tipuri de substanță, albă și cenușie.

În interiorul bulbului rahidian, canalul ependimar se lărgește mult și formează partea bulbară a ventriculului al IV-lea, ventricul ce este o cavitate așezată între bulb, punte și cerebelul; el are o formă romboidă – de aceea se mai numește și fosa romboidală. Partea bulbară are forma unui triunghi cu baza în sus. Ventriculul al IV-lea este situat în partea dorsală a bulbului, iar masa de substanță nervoasă formează planșeul lui, pe care se observă un șanț longitudinal numit fisura mediană posterioară.

Ventriculul al IV-lea este acoperit dorsal, în porțiunea bulbară, cu o membrană epitelială foarte subțire.

Substanțele albă și cenușie care alcătuiesc bulbul, sunt dispuse într-un mod caracteristic. Se știe că unele din fibrele nervoase care formează piramidele anterioare se încrucișează la nivelul bulbului, adică trec dintr-o parte în cealaltă parte; această încrucișare se numește decusația piramidelor și marchează limita caudală a bulbului. La nivelul bulbului rahidian se încrucișează și unele fibre senzitive.

Din cauza acestor încrucișări, substanța albă a bulbului străbate prin masa

de substanță cenușie, pe care o fragmentează. Se formează astfel fragmente de substanță cenușie înconjurate de fascicule de substanță albă. Aceste fragmente se numesc centri sau nuclei bulbari. Din fragmentarea coloanelor ventrale se formează nuclei motori, din fragmentarea coloanelor dorsale, nuclei senzitivi, iar din a celor laterale, nuclei vegetativi.

Puntea lui Varolio

Configurația externă: punte derivă din porțiunea ventrală a metencefalului (vezicula a IV-a). Este situată anterior de bulb și are înfățișarea unei benzi de substanță albă, formată din fascicule de fibre așezate transversal pe extremitatea superioară a bulbului. Pe linia median-ventrală prezintă o continuare a fisurii anterioare a bulbului, iar de o parte și de alta a ei se văd piramidele pontine de la care pornesc brațele punții, care formează pedunculii cerebeloși mijlocii.

Configurația internă: este alcatuită din două tipuri de nuclei de substanță cenușie, unii sunt nuclei de origine și terminali ai nervilor cranieni, alții sunt nuclei ai substanței reticulate. Substanța albă a punții este alcătuită din fascicule ce formează căi ascendente senzitive și căi descendente motorii, continuarea celor din măduvă și bulb.

Pedunculii cerebrali

Configurația externă: aceștia derivă din mezencefal (vezicula a III-a) și sunt formați din două cordoane de substanță albă, ce leagă puntea de emisferele cerebrale. În 3/5 mijlocii trec fibrele cortico-spinale, dispuse dinspre medial spre lateral, pentru membrul superior, trunchi și membrul inferior. În 1/5 medială trec fibrele fasciculului cortico-nuclear și ale fasciculului temporo-occipito-pontin.

Structura internă: substanța cenușie este dispusă în nuclei, care sunt locuri de origine și terminali ai unor nervi cranieni, iar alții sunt nuclei proprii si nuclei ai substanței reticulate. Substanța albă este formată din fascicule conductoare ascendente și descendente.

Nervii cranieni

Sunt nervii care iau naștere din trunchiul cerebral (cu excepția perechilor I și II) și traversează găurile bazei craniului îndreptându-se către organele pe care le inervează.

Au mai multe caractere generale comune: sși căi descendente motorii, continuarea celor din măduvă și bulb.

Pedunculii cerebrali

Configurația externă: aceștia derivă din mezencefal (vezicula a III-a) și sunt formați din două cordoane de substanță albă, ce leagă puntea de emisferele cerebrale. În 3/5 mijlocii trec fibrele cortico-spinale, dispuse dinspre medial spre lateral, pentru membrul superior, trunchi și membrul inferior. În 1/5 medială trec fibrele fasciculului cortico-nuclear și ale fasciculului temporo-occipito-pontin.

Structura internă: substanța cenușie este dispusă în nuclei, care sunt locuri de origine și terminali ai unor nervi cranieni, iar alții sunt nuclei proprii si nuclei ai substanței reticulate. Substanța albă este formată din fascicule conductoare ascendente și descendente.

Nervii cranieni

Sunt nervii care iau naștere din trunchiul cerebral (cu excepția perechilor I și II) și traversează găurile bazei craniului îndreptându-se către organele pe care le inervează.

Au mai multe caractere generale comune: sunt simetrici; ocupă cavitatea craniană imediat lânga originea lor; pentru a ieși din această cavitate străbat piamater, arahnoida, duramater și peretele osos al cutiei craniene.

Nervii cranieni sunt în număr de 12 perechi si pot fi senzitivi, motori sau micști.

Nervii olfactivi – reprezentați prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazală, unde primesc excitații olfactive pe care le transmit spre scoarța cerebrală. Sunt nervi senzitivi.

Nervii optici – transmit impulsul determinat de excitațiile vizuale la scoarța cerebrală. Sunt tot nervi senzitivi.

Nervii oculomotori – au originea în pedunculii cerebrali și pun în acțiune o parte din mușchii globilor oculari și ridică pleoapa superioară. Sunt nervi motori.

Nervii trohleari – au originea în pedunculii cerebrali. Ei acționează asupra mușchiului oblic superior de la fiecare ochi. Sunt nervi motori.

Nervii trigemeni – au originea în mai mulți nuclei din trunchiul cerebral. Inervează tegumentul feței și mușchii masticatori. Sunt nervi micști.

Nervii abducens – au originea în punte. Inervează mușchiul drept extern al globului ocular. Sunt nervi motori.

Nervii faciali – au originea în punte. Ei asigură inervația musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativă și secreția glandelor sublinguală și submaxilară. Sunt nervi micști.

Nervii vestibulo-cohleari – sunt formați din două componente: ramura cohleară (acustică) ce culege de la urechea internă impulsul produs de excitațiile auditive și ramura vestibulară care culege, tot din urechea internă, informații în legatură cu poziția și mișcarea corpului în spațiu (echilibru). Sunt nervi senzitivi.

Nervii glosofaringieni – au originea în bulb. Ei asigură inervația mușchilor faringelui, sensibilitatea gustativă și secreția glandei parotide. Sunt nervi micști.

Nervii vagi – au originea în bulb și traiectul cel mai lung. Au fibre senzitive, motorii și vegetative și controlează activitatea majorității organelor interne (inimă, plămâni, stomac etc.). Sunt nervi micști.

Nervii accesori – au originea în bulb și măduva cervicală. Inervează mușchii somatici sternocleidomastoidieni și trapezi. Sunt nervi motori.

Nervii hipogloși – inervează musculatura limbii. Sunt nervi motori.

2.1.1.2 Anatomia cerebelului

Cerebelul sau creierul mic este situat în partea dorsală a trunchiului cerebral, în etajul posterior al cutiei craniene și derivă din porțiunea dorsală a metencefalului (vezicula a IV-a). În plan posterior este acoperit de emisferele cerebrale de care este despărțit printr-un sept provenit dintr-o prelungire a durei mater. Are o formă ovoidă turtită și o greutate de circa 150g.

Este alcătuit dintr-o porțiune mediană, numită vermis și două porțiuni laterale, numite emisfere cerebeloase. Este legat de bulb prin pedunculii cerebeloși inferiori, de punte prin pedunculii cerebeloși mijlocii și de mezencefal prin pedunculii cerebeloși superiori. Suprafața cerebelului este brăzdată de șanțuri paralele de diferite adâncimi: cele superficiale delimitează lamele, altele mai adânci delimitează lobulii, iar cele mai profunde delimitează lobii cerebeloși

Structura internă: asemănător celorlalte organe nervoase și cerebelul este alcătuit din substanță cenușie și substanță albă, numai că dispunerea lor diferă de cea a trunchiului cerebral și măduvei spinării.

Substanța cenușie se găsește atât la suprafață – formând scoarța cerebeloasă, cât și în interior, unde formează 4 perechi de nuclei.

Scoarța cerebeloasă dispusă la suprafață, formează o pătură continuă , alcătuită din trei straturi de celule: la exterior un strat sărac în celule numit stratul molecular, în interior un strat bogat în neuroni multipolari, numit stratul granular, iar între acestea două se află un strat intermediar numit stratul Purkinje. Celulele Purkinje sunt celule mari, în formă de pară, cu o dendrită foarte ramificată în stratul molecular; axonul pătrunde în substanța albă și face sinapsă cu neuronii din nuclei cerebeloși.

Nucleii cerebeloși sunt dispuși în interiorul cerebelului și sunt în număr de 4 perechi.

Substanța albă este formată din fibre axonice ale neuronilor din substanța cenușie a cerebelului (scoarță si nuclei) și din fibre mielinizate ce vin la cerebel de la diferite organe nervoase (măduvă,bulb,punte etc.) precum și fibre ce pleacă de aici spre alte organe nervoase.

2.1.1.3 Diencefalul

Este alcătuit dintr-o serie de mase de substanță cenușie dispuse in jurul ventriculului III. Diencefalul este situat în prelungirea trunchiului cerebral, sub emisferele cerebrale. Este considerat un ansamblu autonom, individualizat anatomic și funcțional care conține centrii superiori ai sistemului nervos vegetativ, fiind și un important centru secretor.

Diencefalul reprezintă un punct nodal în cadrul sistemului nervos, astfel el este stație de releu pentru căile senzitive și senzoriale și centru de integrare pentru principalele funcții vegetative. Toate căile aferente de la măduvă, bulb, cerebel (cu excepția sensibilității olfactive) fac sinapsă în nucleii talamusului.

Configurația externă: prezintă o față superioară, două laterale și una inferioară. Fața superioară prezintă ventriculul III și, lateral de acesta, fețele dorsale ale talamusului. Fețele laterale sunt acoperite de emisferele cerebrale și au raporturi cu nucleii bazali. Fața inferioara este singura vizibilă și corespunde unui spațiu delimitat de chiasma optică, tracturile optice și picioarele pedunculilor.

Configurația internă: structural diencefalul este alcătuit din cinci formațiuni nervoase distincte: talamusul, metatalamusul, subtalamusul, epitalamusul și hipotalamusul.

Talamusul este cel mai voluminos element component al diencefalului fiind reprezentat de două mase ovoide de substanța cenușie ce delimitează pe margini ventriculul al III-lea. Aceste două mase de substanță cenușie sunt separate de nucleii bazali printr-o banda de substanță albă numită capsulă internă. Talamusul, prin grupele de nuclei pe care le conține, constituie o stație intermediară pentru toate căile care vin la scoarța cerebrală, cu excepția căii olfactive.

Metatalamusul este situat postero-inferior de talamus, in componența sa intrând corpii geniculați mediali (stații pentru calea acustică) și corpii geniculați laterali (stații pentru calea optică).

Subtalamusul (epitalamusul) este situat posterior de talamus. În structura sa intră substanță cenușie și substanță albă, el realizând conexiuni cu corpii striați (sistemul extrapiramidal).

Subtalamusul se găsește înapoia ventriculului III. La nivelul sau se află glanda epifiză.

Hipotalamusul este singura parte vizibilă a diencefalului, fiind situat inferior și anterior de talamus și formează podeaua ventriculului III. Este alcătuit din mai multe mase de substanță cenușie, printre care se numără și neuro-hipofiza.

Hipotalamusul poate fi socotit un creier vegetativ deoarece aici se află centrii superiori de reglare a funcțiilor viscerale. Hipotalamusul posterior este în legătură cu sistemul vegetativ simpatic, iar cel antero-lateral în legătură cu parasimpaticul. În nucleii parasimpatici există centrii vegetativi importanți ca: cel al termoreglării, al setei, al foamei, centrii metabolismului etc.

Hipotalamusul are rol în reglarea aportului alimentar, în actele emoționale, în reglarea stării somn-veghe, în reglarea activității sexuale, în reglarea temperaturii corpului și în reglarea metabolismului apei.

2.1.1.4 Emisferele cerebrale

Emisferele cerebrale derivă din telencefal și formează partea cea mai voluminoasă a encefalului, acoperind diencefalul și o parte din trunchiul cerebral. Dezvoltarea mare a emisferelor cerebrale este legate de interdependența dintre organism și mediu.

Configurația externă: emisferele cerebrale sunt separate incomplet printr-un șanț adânc numit fisura inter-emisferică. În adâncime, această fisură se întinde pană la o formațiune de substanță albă ce leagă emisferele, numită corp calos.

Suprafața convexă a fiecărei emisfere este brăzdată de trei șanțuri principale care delimitează patru lobi, ce poartă denumirea osului în dreptul cărora se află: frontal, parietal, temporar si occipital. Unul dintre șanțuri are forma unui „S” culcat și este numit fisura laterală a creierului sau șanțul lui Sylvius. El separă lobul temporal de restul emisferei. Un alt șanț este cel al lui Rolando sau șanțul central; coboară de la fisura inter-emisferică oblic anterior până la fisura laterală și separă lobul frontal de cel parietal. Al treilea șanț este mai scurt și separă incomplet lobul parietal de cel occipital. El se numește șanțul perpendicular extern.

La rândul lor, suprafețele lobilor sunt brăzdate de alte șanțuri cu rol de a mari suprafața emisferelor. Aceste șanțuri delimitează între ele reliefuri denumite girusuri cerebrale (circumvoluțiuni). Dintre girusurile de pe partea convexă a fiecărei emisfere cităm: girusul precentral, situat anterior șanțului central în lobul frontal și girusul postcentral situat în spatele șanțului central, în lobul parietal. Imediat sub fisura laterală se găsește girusul temporal superior.

În interiorul fiecărei emisfere se găsește un sistem de cavități care împreună formează ventriculele laterale (I și II). Fiecare ventricul lateral comunică cu ventriculul al III-lea din diencefal prin orificiul lui Monro.

Structura internă: emisferele cerebrale au în structura lor substanță cenușie și substanță albă.

Substanța cenușie este dispusă la exterior sub formă de scoarță cerebrală și în profunzime sub formă de nuclei bazali. Scoarța cerebrală are o grosime de 2-3 mm și conține 14-16 miliarde de neuroni. Substanța albă este situată deasupra nucleilor bazali, sub formă de centru areal, iar la nivelul nucleilor bazali sub formă de capsule. Substanța albă formează o masă compactă care înconjoară ventriculii centrali.

Nucleii bazali sunt situați între talamus și scoarță. Datorită cordoanelor de substanță albă care îi străbat, au o structură neomogenă, de unde și denumirea de corpi striați. Aceștia au rol în coordonarea mișcărilor automate și semivoluntare.

Scoarța cerebrală reprezintă etajul superior de integrare a activității sistemului nervos. Porțiunea cel mai nou apărută filogenetic, numită neocortex, este formată din șase straturi:

stratul superficial sau molecular, cu celule puține și de talie mică, dar bogat în fibre nervoase;

stratul granular extern, format dintr-un mare număr de celule mici;

stratul piramidal extern conține celule piramidale de talie mijlocie;

stratul granular intern ce conține neuroni de talie mică;

stratul piramidal intern este format dintr-un număr mare de celule piramidale mari;

stratul fusiform sau multiform conține, în cea mai mare parte, celule în formă de fus dar și de alte forme.

Această stratificare nu este uniformă pe întreaga scoarță. Există regiuni în care predomină straturile granulare; altele în care predomină straturile piramidale și altele în care dezvoltarea este proporțională. Varietatea de structură a permis identificarea unor arii pe scoarța cerebrală.

Substanța albă a emisferelor cerebrale este alcătuită din fibre nervoase care pot fi grupate în trei categorii:

fibre de asociație, care leagă între ele diferite regiuni ale scoarței din aceiași emisferă;

fibrele de proiecție, care vin sau pleacă de la scoarța cerebrală stabilind conexiunile scoarței cu etajele inferioare ale sistemului nervos central; din această categorie fac parte fibrele căii senzitive și cele ale căii motorii;

fibrele comisurale care leagă între ele cele două emisfere cerebrale; o astfel de comisură este corpul calos care formează plafonul ventriculilor I, II, și III.

2.1.1.5 Vascularizația cerebrală

Vascularizația creierului este asigurată de arterele carotide interne și de arterele vertebrale care formează trunchiul bazilar.

Cele patru ramuri ale arterelor carotide sunt: artera cerebrală anterioară, artera cerebrală mijlocie, artera coroidiană anterioară și artera cerebrală posterioară, care se unește cu artera comunicantă posterioară, creând o anastomoză între sistemul carotidian și cel vertebral.

● Arterele cerebrale anterioare sunt unite înainte de scizura inter-emisferică prin artera comunicantă anterioară. Acest sistem de anastomoze formează un circuit închis numit poligonul Willis. Aportul de sânge la emisferele cerebrale este asigurat de cele patru artere.

Artera cerebrală anterioară ia naștere din carotida internă, se situează în scizura inter-emisferică, apoi urcă pe fața superioară a corpului calos, merge ascendent pe fața internă a emisferei cerebrale, terminându-se prin două ramuri la lobul paracentral și patrulater cu următoarele ramificații: artera obliterantă, artera prefrontală, artera caloso-marginală și artera pericaloasă posterioară. Arterele cerebrale anterioare vascularizează un teritoriu superficial de pe fața internă și externă inferioară a emisferelor: circumvoluția frontală internă, girusul cynguli, lobul paracentral și patrulater, apoi circumvoluția F1 superioară și un teritoriu profund, cu porțiunea anterioară a capului nucleului caudat și corpul calos.

● Artera cerebrală medie (sylviană) este cea mai voluminoasă arteră cerebrală și continuă carotida de la chiasmă în afară, apoi străbate scizura sylviană. Această arteră vascularizează un teritoriu prin arterele perforante, care se divid în două grupe: artera putameno-capsulo-caudală și arterele palidale externe. Teritoriul superficial cortico-subcortical este vascularizat de ramuri ale arterei temporale anterioare și trunchiul comun al ramurilor ascendente ale arterei sylviene cu ramurile ei: artera orbito-frontală; artera prerolandică (care vascularizează partea anterioară a frontalei ascendente), artera rolandică ce vascularizează partea posterioară a frontalei ascendente.

● Artera coroidiană anterioară, de calibru mic, merge la corpul geniculat lateral, în fanta Bichat și plexul coroid din ventriculii laterali și se ramifică în: artera pedunculului hipocampului, artera porțiunii retrolenticulare a capsulei și a nucleului galben intern. Accesoriu, această arteră irigă porțiunea laterală a nucleului subtalamic și nucleul anterior talamic și pulvinar.

● Artera cerebrală posterioară, pornită din bifurcația trunchiului bazilar, vascularizează piciorul pedunculului, fața posterioară și inferioară a lobului frontal.

2.1.2 Incidența hemiplegiei

Pentru a putea recunoaște cu exactitate o hemiplegie, trebuie mai întâi să o definim. Hemiplegia este un sindrom piramidal encefalic, caracterizat clinic prin paralizia unei jumătăți a corpului în ax longitudinal, paralizie ce survine în urma unei leziuni cerebrale situată de partea opusă hemicorpului afectat. În felul acesta este afectată motricitatea voluntară. La acest deficit se adaugă sincinezii, spasticitate, modificări ale reflexelor tendinoase. De asemenea, în funcție de localizarea, gravitatea și evoluția leziunii, se mai pot adăuga tulburări senzitive, afazie, agnozie spațială, tulburări de comportament.

Hemiplegia este o boală ce afectează un număr mare de persoane, indiferent de vârstă, sex, profesie sau apartenența la mediul urban sau rural. Acest fapt se datorează numeroșilor factori care o pot determina.

2.1.3 Etiologia hemiplegiei

Hemiplegia poate fi congenitală (hemiplegia infantilă) sau dobândită (hemiplegia adultului). Hemiplegia infantilă este o paralizie spastică provocată, de cele mai multe ori, de un traumatism obstetrical. Hemiplegia adultului are drept cauze tulburări circulatorii ale encefalului de intensitate mare și o multitudine de cauze. Cele mai des întâlnite sunt: vasculare, tumorale și traumatice.

– hemoragia cerebrală este produsă prin ruperea unui vas de sânge dar, mai des, prin extravazarea sangvină prin pereții alterați ai unui vas, determinând anevrismul diseminat fără ruptura lui. Bolile vasculare ale creierului, ca arterioscleroza cerebrală difuză și hipertensiunea arterială, sunt cauzele hemoragiilor cerebrale. Ele se declanșează brusc, cu dureri de cap, vomă, pierderea conștienței și instalarea deficitului motor. Pe lângă accidentele vasculare hemoragice mai întâlnim și accidente vasculare ischemice.

– ischemia cerebrală este produsă de întreruperea circulației sangvine în arterele intra-craniene sau extra-craniene. Această obstrucție poate fi produsă de plăcile aterosclerotice sau, de alte boli cum ar fi arterita și boala reumatică a inimii. Simptomele se dezvoltă rapid și pot fi diferite în funcție de localizarea ocluziei vasculare.

– hemiplegiile datorate compresiunii cerebrale se produc secundar tumorilor cerebrale. Evoluția lor este în general lentă, dar în cele mai multe cazuri este în concordanță cu felul tumorii, malignă sau benignă.

– hemiplegiile datorate traumatismelor cranio-cerebrale: cauzele traumatismelor sunt numeroase: accidente rutiere, căderi, agresiuni, accidente în sport, accidente la locul de muncă etc.

Diagnosticul unei hemiplegii trebuie extins dincolo de sfera accidentelor vasculare cerebrale, la originea lor putând fi găsite și cauze infecțioase, autoimune sau metabolice. Astfel o stare febrilă care precede hemiplegia cu câteva ore sau zile, poate aduce în discuție o viroză de tip herpetic, o encefalită sau meningoencefalită, o endocardită bacteriană subacută, un abces cerebral, o tromboflebită corticală post-partum sau o trichineloză cerebrală (Drăgănescu M., Nisipeanu P. 1984).

2.1.4 Complicațiile hemiplegiilor

Restabilirea funcțiilor unui bolnav hemiplegic depinde de întinderea leziunii cerebrale, dar și de apariția complicațiilor din diferitele faze ale evoluției bolii.

Este, totuși, dificil de delimitat manifestările hemiplegiei de complicațiile sale, care se interferează, fără a prezenta limite de demarcare precis conturate. Existența complicațiilor întârzie considerabil recuperarea bolnavului. Recunoașterea promptă a complicațiilor și instituirea rapidă a măsurilor terapeutice specifice contribuie semnificativ la reabilitarea pacientului. Nu vor trebui uitate nici bolile asociate (HTA, insuficiență cardiacă, diabet zaharat etc.), care impun un tratament paralel cu cel de recuperare.

Tulburări ale sensibilității

Tulburările de sensibilitate modifică abilitatea pacientului de a se mișca normal. În multe cazuri deficitul poate fi atribuit neatenției spre partea afectată mai curând decât actualei pierderi de sensibilitate. Putem întâlni tulburări ale sensibilității superficiale, dar și tulburări ale sensibilității profunde.

Tulburările de vorbire

Afazia este reprezentată de tulburările de vorbire care apar de obicei atunci când în cadrul accidentului vascular sau al traumatismului cranio-vertebral este afectată emisfera de parte opusă membrului îndemânatic. Astfel, la stângaci poate apărea când este afectată emisfera dreaptă, iar la dreptaci când este afectată emisfera stângă.

Afazia poate fi de mai multe feluri:

afazie expresivă, atunci când bolnavul înțelege dar nu poate să se exprime în cuvinte;

afazie receptivă, atunci când bolnavul nu înțelege ce i se spune deși poate rosti cuvinte;

afazie mixtă, care reprezintă o combinație intre primele două.

Deși nu reprezintă un obiectiv al kinetoterapeutului, afazia poate îngreuna munca acestuia prin imposibilitatea comunicării cu pacientul.

Escarele

Sunt tulburări trofice cutanate care apar în zonele de maximă presiune, cum ar fi: zona sacrată, la nivelul taloanelor, în zonele trohanteriene, coate, omoplați, occiput, genunchi. Pentru a preîntâmpina apariția lor, bolnavul trebuie posturat în pat la maximum două ore și tegumentele trebuie păstrate într-o perfectă stare de curățenie, cearceafurile trebuie bine întinse. Tratamentul escarei deja apărute rămâne la latitudinea medicului specialist.

Tromboflebita

Este frecvent întâlnită la nivelul membrului inferior paralizat, datorită întoarcerii deficitare a sângelui venos. Această întoarcere deficitară apare prin lipsa activității musculare. Prevenirea apariției tromboflebitei se face prin masaj (manevrele care ajută la întoarcerea venoasă), exerciții de membre inferioare, drenaj venos postural și administrarea de anticoagulante dacă diagnosticul permite acest lucru.

Tulburările psihice tardive

Aceste tulburări reprezintă perpetuarea tulburărilor de afectivitate, activitate, comportament și cunoaștere instalate odată cu apariția hemiplegiei. La început sunt mai șterse, dar devin evidente în faza sechelară.

2.2 Evaluarea funcțională a hemiplegicului

Pentru ca aprecierea hemiplegicului să fie completă și cât mai reală trebuie să cuprindă: evaluarea motorie, funcțională și psihică a bolnavului. Se vor urmări:

– întinderea și intensitatea deficitului motor;

– tulburările de tonus (felul paraliziei – flască sau spastică);

– tulburările de sensibilitate superficială sau profundă;

– tulburările de percepție și de limbaj;

– tulburările psihice: emoționale, mentale, comportamentale;

– tulburările sfincteriene.

Pe lângă acestea, se mai apreciază starea funcțională a cordului și valoarea tensiunii arteriale.

● Aprecierea deficitului motor – aspectul hemiplegiei permite în majoritatea cazurilor localizarea topografică a leziunii (cortical, subcortical sau medular superior). Astfel: – leziunea corticală este caracterizată de hemiplegie, afazie, apraxie sau agnozie. Paralizie facială este de aceiași parte cu hemiplegia, iar paralizia membrelor afectează mai ales segmentul distal, cu predominanță pe musculatura cu acțiune voluntară, deci apare imposibilitatea efectuării mișcărilor fine.

– leziunea capsulară determină o hemiplegie severă, în care trecerea de la paralizia flască la cea spastică se face foarte repede.

– leziunea trunchiului cerebral determină hemiplegia controlaterală leziunii cerebrale și afectează nervii cranieni de aceiași parte cu leziunea. În funcție de nervii afectați se poate localiza sediul leziunii: nervul oculomotor – leziune pedunculară; nervul facial – leziune pontină; nervul hipoglos – leziune bulbară. Aceasta din urmă se caracterizează prin faptul că leziunea respectă fața și hipotrofia musculară se instalează imediat.

La hemiplegicul adult, paralizia va predomina pe mușchii extensori ai membrului superior și pe flexorii membrului inferior, iar musculatura gâtului, trunchiului și bazinului nu este paralizată.

În funcție de intensitatea deficitului motor hemiplegicii se împart astfel(Sbenghe T. 1996):

– cu modificări funcționale minime ale locomoției;

– cu modificări medii ale forței de contracție musculară și ale amplitudinii de mișcare;

– cu modificări funcționale severe care limitează activitatea uzuală;

– cu modificări foarte severe care fac imposibile mișcarea membrului superior și mersul.

● Tulburările de tonus – diferă în funcție de perioada în care se găsește bolnavul, în prima perioadă paralizia este flască, apoi tonusul muscular crește treptat ducând la paralizie spastică. Hipertonia este de tip piramidal, în lamă de briceag.

Hemiplegia este evidențiată, de cele mai multe ori, de lipsa totală a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor mișcări pasive fără nici o opoziție din partea bolnavului. În unele cazuri paralizia se pune în evidență prin teste specifice cum ar fi: proba brațelor întinse, proba Barré, proba Mingazzini, proba Vasilescu.

● Tulburările de sensibilitate – cel mai frecvent se pierde sensibilitatea tactilă și termică, iar cea proprioceptivă este afectată mai rar.

Pentru testarea sensibilității tactile se atinge tegumentul pe diferite porțiuni, astfel evidențiindu-se localizarea și intensitatea leziunii. Pentru testarea sensibilității dureroase se înțeapă cu un ac regiunea respectiva, iar pentru sensibilitatea termică se folosește atingerea cu eprubete cu apă caldă sau rece a regiunii de testat.

Tulburările sensibilității profunde conștiente se remarcă prin alterări ale simțului de atitudine și aliniere a segmentelor corpului precum și ale recunoașterii poziției unui segment al corpului în spațiu.

● Tulburările de percepție se datorează tulburărilor de auz și de vedere. Hemianopsia laterală homonimă temporară sau definitivă, este frecvent întâlnită la bolnavii hemiplegici și se asociază cu hemianestezia sau cu ignorarea totală a părții paralizate. Aceasta face dificil tratamentul recuperator. Tulburările de comunicare sunt întâlnite mai ales în leziunile emisferei dominante și se datorează afectării vorbirii și scrisului.

● Tulburările psihice însoțesc de obicei hemiplegia. Un element important în alcătuirea planurilor terapeutice este diferențierea tulburărilor psihice de cele de memorie. Pentru un hemiplegic sunt caracteristice tulburările de afectivitate, de comportament, de orientare în timp și spațiu, de personalitate și tulburările intelectuale.

● Tulburările sfincteriene sunt și ele frecvent întâlnite în hemiplegie. În perioada de instalare a accidentului vascular apare incontinența urinară datorită inconștienței și stadiului de paralizie flască. Ulterior, ea se datorează incapacității de a inhiba reflexul detrusor, micțiunea apărând reflex fără participarea voluntară a pacientului. Pentru îndepărtarea acestei probleme se va monta o sondă permanentă. Această sondă se va purta până în momentul obținerii unei participări active a bolnavului, când se va începe un program de antrenament sfincterian. Tranzitul intestinal este asigurat de peristaltismul intestinal care nu este afectat în leziunile cerebrale.

Rezultatele muncii de recuperare sunt judecate după gradul de autonomie al pacientului în viața de zi cu zi. Cea mai folosită metodă de evaluare este cunoscută ca „evaluarea A.D.L.” sau „activități zilnice de viață” /activități ale vieții cotidiene/activități funcționale.

Activitățile zilnice de viață sunt împărțite în următoarele grupuri:

1.Activități în pat: acestea includ toate mișcările corpului necesare pentru a trece în poziția dorită.

– schimbarea poziției: rostogolirea, ridicarea în șezând, mișcările din șezând;

– menținerea echilibrului în poziția șezând și posibilitatea de a mișca trunchiul și brațele în toate direcțiile;

– mișcarea înainte, înapoi și lateral din poziția șezând, cu picioarele puse pe podea.

2. Activități în fotoliu rulant, includ toate mișcările necesare când este folosit fotoliu rulant.

– transferurile: pe pat, la duș, la toaletă, în mașină;

– conducerea fotoliului rulant și îngrijirea lui.

3. Activități de autoîngrijire:

– toaleta: – igiena personală: spălat, baie, igiena gurii;

– înfățișarea personală: îngrijirea părului, unghiilor, fardat/bărbierit;

– activități de îmbrăcat-dezbrăcat;

– activități pentru hrănire.

4. Diverse activități ale mâinilor, altele decât cele scrise mai sus:

– mânuirea ochelarilor, soneriei, ceasului, folosirea întrerupătoarelor.

5. Activități ce cuprind ridicarea și deplasarea cu sau fără ajutorul cârjelor, bastoanelor, protezelor:

– deplasări în interiorul locuinței pe diverse suprafețe (covor, parchet, linoleum);

– deplasări în exteriorul casei pe ciment, pământ, pietriș;

– urcat și coborât scări

Scopul activităților funcționale cotidiene este acela de a-l apropia pe bolnav de un nivel de viață comparabil cu cel avut anterior îmbolnăvirii.

Ca și celelalte bilanțuri și acest bilanț funcțional va fi înregistrat în tabele speciale, în care sunt consemnate cele mai importante activități.

În marile centre de recuperare există servicii speciale care se ocupă cu antrenarea pacienților pentru activitățile zilnice de viață.

O altă formă de evaluare acceptată și utilizată pe plan internațional este măsurarea independenței funcționale (MIF)(vezi tabelul 2.2).

MIF se concentrează asupra a șase zone funcționale: îngrijirea proprie, controlul sfincterian, mobilitatea, mișcarea, comunicarea și integrarea socială. În cadrul fiecărei zone se evaluează două sau mai multe activități sau elemente specifice la un total de 18 elemente. De exemplu, șase elemente de activitate (hrănirea, îngrijirea, spălatul, îmbrăcarea părții inferioare a corpului, îmbrăcarea părții superioare a corpului și mersul la toaletă) compun zona de îngrijire proprie.

Fiecare din cele 18 elemente se evaluează în termeni de independență funcțională folosind o scară de 7 puncte.

Independent (nu necesită ajutorul altor persoane)

7 puncte – independență completă: activitatea este realizată în siguranță fără modificări, dispozitive sau aparate ajutătoare și într-o durată de timp rezonabilă

6 puncte – independență modificată: activitatea necesită dispozitive ajutătoare și/sau mai mult timp decât normal și/sau nu se efectuează în siguranță.

Dependent (supraveghere umană și ajutor fizic necesare)

5 puncte – supravegherea sau amenajarea mediului ambiant. Nu sunt necesare indicațiile fizice dar sunt necesare încurajările și aranjarea mediului ambiant.

4 puncte – ajutor cu contact minim. Pacientul nu necesită nimic mai mult decât atingere și realizează 75% sau mai mult din efortul cerut de activitate.

3 puncte – ajutor moderat. Pacientul necesită mai mult decât atingere și consumă 50-75% din efortul cerut de activitate.

2 puncte – ajutor maxim. Pacientul realizează singur 25-50% din efortul cerut de activitate.

1 punct – ajutor total. Pacientul realizează singur 0-25% din efortul cerut de activitate.

Astfel, scorul total MIF estimează costul invalidității în termeni de siguranță și dependență de ceilalți și de dispozitive tehnice ajutătoare. Profilul scorurilor zonale și scorurilor pe elemente indică aspectele specifice ale vieții cotidiene cel mai mult afectate.

În funcție de punctaj pacientul prezintă un scor general, el fiind încadrat în următoarele nivele:

independență completă la scorul de 126 puncte (7×18=126)

independență modificată la scorul de 108 puncte (6×18=108)

dependență slabă la scorul de 90 puncte (5×18=90)

dependență ușor crescută la scorul de 72 puncte (4×18=72)

dependență moderată la scorul de 54 puncte (3×18=54)

dependență ridicată la scorul de 36 puncte (2×18=36)

dependență totală la scorul de 18 puncte (1×18=18)

SCALA DE INDEPENDENȚĂ FUNCȚIONALĂ (FIM)

(FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE – State University of New York, Floman, Y. et al., 1993)

2.3 Tratamentul complex al hemiplegicului

Tratamentul hemiplegicului se realizează diferit în funcție de faza bolii. Astfel avem: perioada precoce, perioada de stare și perioada sechelară.

Etapa acută (perioada precoce) – se apreciază a fi prima perioadă din evoluția unei hemiplegii și are o durată de circa 3-5 săptămâni. Această fază de recuperare se realizează în serviciul de anestezie și terapie intensivă (ATI) și neuro-chirurgie și este coordonată de medic. Faza precoce cuprinde îngrijiri kinetice nespecifice ce constau în: îngrijiri cutanate, ortopedice, respiratorii, venoase și urinare.

● Îngrijirile cutanate urmăresc prevenirea escarelor. Pentru aceasta bolnavul trebuie posturat în diferite poziții, mai puțin pe partea bolnavă, o dată la 2-3 ore pentru a schimba punctele de presiune, trebuie bine îngrijit (spălat, având grijă să nu stea transpirat etc.), trebuie ca lenjeria să fie curată și bine întinsă. De asemenea se va executa un masaj ușor pe punctele de presiune.

Un aspect important al tratamentului în această fază este poziționarea în pat a pacientului. În acest stadiu pacientul este încă hipotonic și modelele sinergice sunt abia la început. Cea mai confortabilă poziție pentru pacientul hemiplegic este decubitul dorsal sau lateral (dar nu pe partea afectată), cu trunchiul sprijinit pe perne sau suporți speciali. Pentru că flexorii degetelor și ai mâinii sunt în mod obișnuit hipertonici se plasează un obiect tare în mână, sau degetele sunt menținute în abducție, tocmai pentru a reduce tonusul flexorilor. Vor fi evitate pozițiile ce imprimă răsuciri ale capului și trunchiului, precum și rotația externă a coapsei. Vor fi combătute de asemenea, pozițiile de flexie a genunchiului și piciorului plegic. Pentru menținerea în poziții corective se va recurge la saci de nisip sau la suluri din anumite materiale.

Ignorarea acestor măsuri elementare de profilaxie este considerată a fi principala cauză a retracțiilor musculo-tendinoase de mai târziu, din etapa de

convalescență.

● Îngrijirile ortopedice constau în mobilizări pasive ample pentru toate articulațiile membrelor, executate lent, pentru a evita apariția contracturii în mușchii antagoniști, cum se întâmplă la executarea rapidă a mobilizărilor.

● Îngrijirile respiratorii urmăresc prevenirea apariției complicațiilor respiratorii ca pneumonia de decubit sau atelectazia. Asistarea respirației este o problemă de bază în reanimarea oricărei stări comatoase, dar e și mai importantă în situațiile hemiplegiilor posttraumatice, când pot exista și leziuni pleuro-pulmonare ce produc disfuncții respiratorii cu risc vital în termen scurt. Îngrijirile urmăresc menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare și realizarea unor mișcări respiratorii cât mai apropiate de mișcările normale. Pentru pacienții comatoși se vor realiza exerciții pasive de respirație și drenaj postural, iar pentru pacienții conștienți se vor realiza exerciții de respirație diafragmatică.

● Îngrijirile venoase urmăresc prevenirea instalării unor trombembolii. Pentru aceasta se vor executa exerciții de membre inferioare, preferabil activ. Pentru pacienții comatoși se vor face exerciții pasive de membre inferioare, precum și un ușor masaj pentru activarea circulației.

● Îngrijirile urinare constau în asigurarea unor goliri regulate a vezicii în încercarea de a prevenii apariția unor infecții urinare.

Etapa de convalescență (perioada de stare) – începe când pacientul revine la domiciliu. După parcurgerea etapei acute urmează convalescența, căreia îi revine stabilizarea și apoi remisia progresivă a manifestărilor psiho-motorii. Datorită evoluției, în hemiplegie convalescența se întinde pe o perioadă de circa doi ani, interval în care hemiplegia se comportă ca o sechelă ameliorabilă. Mai trebuie subliniat și faptul că nu tot parcursul acestor aproape doi ani este la fel de favorabil pentru recuperarea bolnavului. Practica a demonstrat că formele cu evoluție gravă sunt acelea care se recuperează cel mai greu și că în primele două luni de la momentul instalării paraliziei se obțin cele mai bune rezultate.

Cu scopul de a se diferenția tratamentul recuperator în perioada de stare a bolnavului hemiplegic, s-a acceptat clasificarea hemiplegiilor în raport de gravitatea lor în: grave, intermediare și fruste.

Hemiplegiile grave, profunde, în general nu depășesc stadiul motricității primitive, motiv pentru care toate eforturile echipei de recuperare vor fi îndreptate spre obținerea autonomiei de deplasare. Chiar și acest singur obiectiv este greu de obținut deoarece evoluția acestor bolnavi este totdeauna perturbată de sindroame confuzionale grave, stări de agitație sau depresie psihică, iar foarte mulți dintre ei prezintă tulburări sfincteriene, ceea ce face și mai grea încercarea de reluare a mersului.

Hemiplegiile intermediare sunt considerate ca fiind cele mai mari beneficiare ale recuperării neuromotorii, dar și capabile de a oferi surprize neplăcute în lipsa unui program de recuperare bine individualizat. Un obiectiv de o importanță majoră al planului de recuperare îl constituie exersarea deprinderilor motrice ce interesează autoservirea.

În perioada de stare, apare spasticitatea al cărui efect este aproape mereu defavorabil și tot acum apar și sincineziile. În recuperarea propriu-zisă se folosesc o serie de tehnici FNP cu efect relaxant și acele tehnici prin care obținem inițierea mișcării, precum și elemente din Kabat și Bobath.

În momentul externării pacienții vor fi încadrați, în funcție de modificările funcționale pe care le au în (Sbenghe T. 1996):

pacienți cu modificări funcționale puțin sub nivelul normal al vârstei;

pacienți cu modificări ale forței de contracție musculară și ale amplitudinii de mișcare care permit activități funcționale moderate;

hemiplegici cu modificări funcționale severe care limitează activitățile cotidiene;

hemiplegici cu modificări foarte severe la care fie membru superior afectat nu poate fi utilizat, fie membrul inferior nu permite mersul.

Procesul de recuperare va avea ca obiective: recuperarea deficitului motor al membrului inferior și superior, recuperarea spasticității, recuperarea dispraxiei, recuperarea tulburărilor de sensibilitate.

Pentru recuperarea deficitului motor se va pune accent pe stimularea mișcărilor active care nu se pot încă executa și pe tratarea eventualelor tulburări de coordonare și echilibru.

Perioada de convalescență a hemiplegiei, chiar dacă e considerată a fi principala beneficiară a recuperării neuromotorii, pentru ca într-adevăr sa fie așa, necesită ca primă condiție precocitate în instituirea tratamentului recuperator. De asemenea, atunci când în discuție intră și reeducarea ortofonică, trebuie plecat de la ideea că, în orice caz, chiar și în cele mai severe forme, nu trebuie făcut rabat de la investiția de capital material și moral. În acest sens, statisticile au demonstrat că și în afaziile care în primele 3-4 luni erau considerate totale și definitive, nu s-au constituit ca fenomene definitive decât într-un număr redus de cazuri.

Bilanțul final al recuperării din această perioadă de evoluție, se conturează către limita de doi ani de la debut. Odată această limită atinsă ne întâlnim cu sechelele neuromotorii.

Perioada sechelară – stigmatul de sechelă neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluție dincolo de limita celor doi ani a încetat să mai însemne un handicap total ireversibil. Deși resurse de recuperare există (chirurgia ortopedică și reparatorie), din punct de vedere social, cu referire la vârsta activă, doar o mică parte din dintre hemiplegici se întorc la vechile lor ocupații. Procentual această categorie nu depășește 5% în nici o statistică. Ilustrative în acest sens sunt datele publicate de Departamentul Sănătății publice din Londra care nota, în 1974, ca din cei 80% dintre handicapații care au recuperat capacitatea de a se îmbrăca și a se alimenta singuri doar 60% au fost capabili să-și părăsească locuința. Ținând cont de această situație, dacă în perioada de convalescență nu s-a reușit desăvârșirea deprinderilor motrice ce interesează folosirea treptelor, aceasta trebuie să se continue și în perioada sechelară.

Hemiplegicul sechelar trebuie să respecte un regim de viață igienic, dublat de o alimentație dietetică, săracă în grăsimi, cu reducerea excesului de hidrați de carbon. Consumul de băuturi alcoolice trebuie eliminat deoarece el este principala cauză ce induce o comițialitate cu potențial latent. În acest regim de viață trebuie inclusă și evitarea suprasolicitărilor, atât fizice cât și psihice.

O importanță foarte mare, pentru această categorie de hemiplegici, o are practicarea zilnică a gimnasticii medicale de întreținere pentru menținerea unei forme fizice optime.

Bilanțul final al hemiplegicului sechelar ridică mai puține probleme motorii, deoarece resursele rămase sunt mai puțin sau deloc perfectibile. În această etapă, locul cel mai important revine bilanțurilor psihic și social.

În această perioadă un rol foarte important îl are chirurgia ortopedică și cea reparatorie care vizează corectarea pozițiilor vicioase ale membrelor de partea afectată. În prim planul chirurgiei ortopedice corective se situează membrul inferior al hemiplegicului. Se încearcă reeducarea mersului, având in vedere că la cel puțin 50% dintre hemiplegicii sechelari, poziția în varus-equin a labei piciorului plegic este cea care compromite autonomia de deplasare. Corecția acestei poziții vicioase se realizează numai chirurgical, dar beneficiul funcțional este maxim, datorită faptului că laba piciorului este solicitată doar pentru sprijin nu și pentru mișcări de finețe.

CAPITOLUL III

3.1 Ipoteză, scop, sarcini

Ipoteză

Instituirea cât mai precoce a tratamentului de recuperare neuromotorie în cazurile de hemiplegie asigură atât reînvățarea mișcărilor pierdute în urma leziunii cerebrale, cât și prevenirea instalării unor tulburări ale aparatului locomotor, precum și a unor complicații cardiorespiratorii și trofice.

La luarea deciziei de începere a programului de kinetoterapie trebuie ținut seama de starea pacientului, pentru că suntem obligați sa respectăm principiul “primum non nocere”.

Începerea precoce a programului de recuperare va reface comenzile mișcărilor voluntare și va împiedica, sau în cel mai rău caz, va întârzia apariția multor aspecte negative, care dacă vor fi scăpate de sub control vor crea mari probleme pe parcursul recuperării.

Scop

Scopul acestei lucrări este acela de a demonstra că prin integrarea kinetoterapiei în tratamentul complex recuperator putem ajuta un număr mare de hemiplegici să se reintegreze socio-profesional.

Cei ce se ocupă de recuperarea unui hemiplegic trebuie sa presteze o muncă de calitate, astfel încât perioada în care pacientul are nevoie de îngrijiri să fie cât mai scurtă. Scurtarea acestei perioade va duce automat la un beneficiu direct pentru pacient, atât din punct de vedere motor cât și psihic.

Sarcini

Echipa care se ocupă de recuperarea pacientului hemiplegic trebuie să urmărească cu atenție:

problema ortopedică. În acest caz vom încerca prin poziționări sau prin mobilizări pasive să evităm retracțiile musculo-tendinoase, pozițiile vicioase, limitarea gradului de libertate articulară, care pot merge până la anchiloze.

problemele îngrijirii pielii: o tratare superficială a bolnavului hemiplegic poate duce la apariția escarelor,

problemele respiratorii: prin poziționarea adecvată a pacientului și prin provocarea tusei asistate se poate preveni încărcarea pulmonară,

problemele circulatorii: trebuie prevenită apariția edemelor, mai ales la membru superior paralizat.

3.2 Organizarea cercetării

Pentru a putea duce la bun sfârșit această activitate am fost nevoit să urmez anumiți pași.

În primul rând am adunat și studiat materialul bibliografic. În felul acesta m-am familiarizat cu problemele pe care le poate întâmpina kinetoterapeutul în timpul executării unui program de recuperare pentru un bolnav hemiplegic.

Astfel, după adunarea lucrărilor de specialitate am încercat să le sistematizez în ordinea în care va decurge această lucrare. În acest scop mi-am notat pentru fiecare capitol al lucrării capitolele din lucrările de specialitate de care am avut nevoie. În felul acesta mi-a fost mai ușor să le consult pe măsură ce înaintam cu redactarea.

Următorul pas a fost acela de a găsi o secție de recuperare în care să fie internate persoane prezentând cazuri de hemiplegie cât mai variate ca etiologie și cât mai numeroase. De asemenea am urmărit ca în acest serviciu de recuperare să găsesc pacienți în toate stadiile de evoluție a bolii.

După mai multe căutări am constatat că toate aceste condiții erau întrunite în Secția de Recuperare Neurologică a Spitalului “Colentina”.

A urmat apoi selecționarea cazurilor care au constituit subiectul experimentului prezentei lucrări. Așa cum am arătat și mai sus, am selecționat pacienți cu o etiologie și o gravitate a diagnosticului cât mai variată pentru a avea posibilitatea să studiez rezultatele muncii de recuperare depuse în condiții cât mai variate.

Ultima parte a lucrării a fost desfășurarea experimentului.

3.3 Metodologia cercetării

Știind care este cazuistica obișnuită pentru acest serviciu de recuperare, nu mi-a fost greu să aleg un număr de 20 de pacienți pe care să-i includ în acest experiment.

Aplicarea mijloacelor tehnice, a exercițiilor s-a făcut într-o succesiune logică și cu corespondență în accesibilitate. Prezența, după o anumită perioadă de timp a semnelor de ameliorare indică în mod sigur dacă metoda folosită este sau nu eficientă. Astfel, urmărindu-se continuu evoluția pacientului în condiții de lucru susținut (fiindcă reeducarea neuromotorie solicită în mod insistent voința pacientului) s-a obținut un progres continuu, ajungându-se în final la grade diferite de recuperare.

În metodica aplicată nu am ales o anumită metodă de recuperare neurologică, ci am ales calea adaptării permanente a acestora la fiecare caz în parte.

În timpul tratamentului, exercițiile propriu-zise de kinetoterapie au fost îmbinate cu proceduri de electrobalneoterapie precum și cu activități de ergoterapie. Toate aceste activități nu și-ar fi atins scopul dacă nu ar fi fost executate într-o atmosferă de cooperare între pacienți și kinetoterapeuți. Știut fiind faptul că un handicap fizic atrage după sine un handicap psihic, efortul kinetoterapeutului a fost permanent completat cu psihoterapie.

Pentru experiment am ales un număr de 20 de pacienți care prezentau hemiplegii cu următoarele etiologii:

9 bolnavi au suferit un accident vascular ischemic;

3 bolnavi au suferit un accident vascular hemoragic;

4 bolnavi au suferit un traumatism cranio-cerebral;

4 bolnavi au suferit compresiuni cerebrale tumorale.

Intervalul de vârstă a fost cuprins între 13 și 80 de ani. În experiment au fost implicați 13 pacienți de sex masculin și 7 de sex feminin.

Cercetarea s-a efectuat pe o perioadă de 6 luni, între noiembrie 2004 – aprilie 2005.

3.3.1 Metode de evaluare:

Bilanțul motor al bolnavului hemiplegic nu poate exista numai sub forma sa analitică, ignorând capacitatea de autoservire și autonomia de deplasare. Aceste ultime două aspecte sunt puse în evidență în urma bilanțului motor global.

a) bilanțul motor analitic – în cazul hemiplegiilor nu se poate compara cu bilanțul motor efectuat în leziunile nervilor periferici. În timp ce testingul muscular al acestora din urmă notează pentru flexia mâinii fiecare mușchi în parte, bilanțul motor analitic al unui hemiplegic notează mișcarea globală de flexie a degetelor, excepție putând fi doar policele. Forța musculară se notează de la 0 la 5, dar trebuie făcută mențiunea în ce condiții de facilitare a fost obținută. De asemenea, alături de notă se notează și amplitudinea mișcării în grade.

Trebuie precizat și că, într-o hemiplegie, testingul muscular nu include niciodată mușchii gâtului, spinalii, diafragmul, și mușchii intercostali respiratori, deoarece aceștia sunt exceptați întotdeauna de la paralizie. Musculatura abdominală, deși rar afectată, este inclusă în tabelele de evaluare. Testingul muscular etalează următorul model, care înscrie alături de scala de la 0 la 5 și procentul de forță, raportat la cât ar trebui acesta să fie în condiții normale:

0 – absența contracției musculare (0%)

1 – contracție musculară fibrilară, fără deplasarea segmentelor (10%)

2 – contracție musculară cu deplasare de segmente, dar fără a învinge gravitația (25%)

3 – contracție musculară cu deplasare de segmente, ce poate învinge gravitația sau o rezistență impusă de examinator (50%)

4 – contracție musculară ce poate învinge rezistențe mari, dar care rămane sub valoarea normală (75%)

5 – contracție musculară de forță normală (100%)

Trebuie făcută și precizarea că testingul muscular trebuie să asigure segmentelor aceeași poziție pentru a putea fi evitate erorile.

Tot în cazul testelor analitice a fost încercată și cuantificarea spasticității grupelor musculare, luând ca element de diferențiere viteza de execuție a mișcărilor:

viteza lentă,

viteza egală cu cea a căderii libere a segmentului examinat,

viteză mai mare decât cea a căderii libere.

Cu aceeași intenție a fost imaginată o scală cu cinci trepte, notată de la 0 la 4, care a diferențiat spasticitatea în raport cu intensitatea și durata reflexului miotatic, considerat relevant pentru aprecierea gravității, ca și a elementelor de prognoză.

b) bilanțul motor global vine în completarea celui musculo-articular analitic. Se remarcă prin valoarea sa funcțională, deoarece testează calitatea mișcărilor cărora li s-ar putea pretinde o finalizare cu caracter utilitar. Spre deosebire de testele musculare analitice, în care facilitarea sau utilizarea sincineziilor erau admise, dar cu obligația de e fi menționate, testele globale interzic această practică. Examinatorul nu trebuie să intervină decât a-l face pe bolnav să înțeleagă mai bine mișcarea, recurgând la nevoie și la exemplificarea ei cu membrul sănătos. Ca regulă generală, testingul începe cu membrul superior, continuând apoi cu cel inferior, înscriind mișcările în ordinea crescândă a dificultății lor. Bilanțului motor global îi sunt atribuite mișcări complexe în care se înscrie participarea simultană a mai multor mușchi sau grupe musculare, putând interesa fie numai unul din membrele plegice, fie hemicorpul în întregime, ca de exemplu așezarea și ridicarea de pe scaun.

Cuantificarea în acest bilanț funcțional global respectă tot o scală de la 0 la 5, cu următoarele criterii de delimitare:

0 – absența mișcării,

1 – mișcarea slabă ce ilustrează numai intenția,

2 – mișcarea se realizează numai parțial,

3 – mișcarea este realizată în toată amplitudinea sa, dar cu dificultate,

4 – mișcarea se realizează cu ușurință, dar cu forță și viteză de execuție mai scăzute decât de partea sănătoasă,

5 – mișcarea normală.

Testele articulare și musculare trebuie considerate analitice, acestea exprimând cu precizie un aspect sau altul al deficitului motor, dar fără să dea imaginea consecințelor acestui deficit asupra activității individului ( Sbenghe T. 1987).

În ultimii ani au fost elaborate o mulțime de teste de evaluare a restantului funcțional, din care vor fi prezentate în continuare cele diferențiate pe membre.

● pentru membrul superior: ducerea mâinii la gură, la clavicula de aceeași parte sau la genunchiul opus, abducția brațului sub orizontală, ducerea mâinii la spate, pronația și supinația antebrațului, închiderea și deschiderea completă a pumnului, apucarea și lăsarea unui obiect din mână, iar pentru diversitatea de participare a policelui s-au propus diferite forme de prehensiune: palmară, interdigitală, prin opoziție subterminală, subtermino-laterală și terminală.

● pentru membrul inferior: menținerea poziției de stând cu și fără sprijin, flexia și extensia coapsei și gambei, analiza mersului în care se notează modul de sprijin plantar, cadența și lungimea pasului, cu și fără raportarea la aceleași mișcări executate de partea sănătoasă; așezarea și ridicarea de pe scaun; urcarea și coborârea scărilor.

Ordonarea tuturor acestor mișcări, în cadrul unui formular de testare, rămâne la latitudinea oricărui terapeut, cu obligația ca pe fiecare fișă să fie notate datele personale ale hemiplegicului și data efectuării examenului. Se poate opta pentru unul sau altul din testele prezentate, dar trebuie sa se știe că, separat, numai testele analitice sau cele globale, nu sunt singurele în măsură să asigure premizele nici pentru cuantificarea deficitului motor și nici pentru înscrierea unor bilanțuri funcționale de etapă terapeutică.

Prezența paraliziei în tabloul clinic al unei hemiplegii nu se datorează efectorului muscular ci modului în care se efectuează comanda la nivel cerebral.

Testele globale se bazează pe cele mai reprezentative mișcări, diferențiate pe membre.

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și a membrului inferior

Bilanțul psihic – este chemat să răspundă, în completarea celui motor, unor probleme majore. Prima este aceea de a se ști dacă și în ce măsură terapeutul poate intra în contact cu bolnavul. Cea de-a doua problemă la care răspunde este aceea de a ne orienta și asupra modului în care percepțiile simbolice sunt sau nu afectate.

O problemă deosebită ce trebuie avută în vedere în acest context este de a putea diferenția cu certitudine tulburările psihice de cele de memorie, această diferențiere fiind deosebit de importantă în alcătuirea planurilor terapeutice de etapă.

Existența tulburărilor psihice la bolnavii hemiplegici își găsește explicația în primul rând prin efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia. Sunt încriminate, de asemenea, și reacțiile de decompensare afectivă specifice celor cu handicap fizic. Manifestările bolnavului ilustrează nete tulburări de comportament, trecând de la stări de depresie la stări de euforie, egocentrism, dublate în mod nefericit de scăderea puterii de concentrare și de rigiditatea proceselor de gândire. În general, la amplificarea acestor situații contribuie și familia bolnavului, fie prin intenția de protejare excesivă, fie prin abandonul la care sunt supuși pacienții.

Scala de evaluare a depresiilor psihice este de la 0 la 3:

0 – rar sau niciodată,

1 – doar 1-2 zile la 2-4 săptămâni,

2 – doar 3-4 zile la 1-2 săptămâni,

3 – aproape tot timpul (Shinar D., colab. 1986)

Tulburările de orientare în timp și spațiu sau deficitul intelectual pot afecta capacitatea de înțelegere și cooperare a bolnavului, făcând adesea imposibilă efectuarea unui bilanț psihic exact.

O grupare a celor mai importante tulburări ce se pot constitui în timp ca adevărate bariere în calea unei recuperări de calitate a hemiplegiei a fost făcută încă din 1963 de Adams și Hurwitz care, modificată pe parcurs se prezintă astfel:

● tulburări psihice: depresie, anxietate, frică, pierderea inițiativei;

● tulburări intelectuale: amnezie, scăderea puterii de înțelegere și judecată, lipsa perseverenței;

● tulburări psihomotorii: agitație, apatie, confuzie, refuz la orice ofertă, stări delirante;

● tulburări psihice: agnozie, apraxie, tulburări de schemă corporală;

● alte tulburări organice: persistența sincineziilor, activitate sexuală afectată, tulburări ale câmpului vizual.

Bilanțul social al unui handicapat fizic este o noțiune mai nou introdusă în practica medicinii recuperatorii. Parcursul de la patologic spre normal nu putea fi fundamentat numai pe reabilitarea mișcării, oricum ar fi fost ea, ci pe obținerea unor deprinderi motrice cu finalizare utilitară. Tocmai pe aceste criterii se poate stabili în ce măsură bolnavul este sau nu dependent social (Landis T., Regard M. -1987).

Lupta împotriva dependenței sociale vizează două mari obiective: primul privește capacitatea de autoservire, iar cel de-al doilea autonomia de deplasare.

Capacitatea de autoservire, dar și perspectiva unei posibile reprofesionalizări, au obligat la o explorare din ce în ce mai minuțioasă a mâinii. Foarte interesantă apare în acest cadru, clasificarea ce descrie mâna hemiplegicului atât separat, cât și în relație cu mâna sănătoasă. Astfel, se consideră că mâna plegică parcurge în evoluția ei, pe de o parte etapa de mână pilon și mână globală și pe de altă parte, mâna digitală. Evoluția în acest cadru descrie pentru ambele situații câte trei trepte de evoluție.

Mâna pilon/globală:

1. în prima etapă reușește să țină o sacoșă sau cutie de chibrituri;

2. în etapa a doua se notează o utilizare activă dar, cu dificultate și fără siguranța execuției;

3. în etapa a treia permite o utilizare apropiată de normal sau chiar normală.

Pentru mâna digitală, se face tot o cotare de la 1 la 3 a mișcărilor realizate, dar în raport cu capacitatea discriminatorie și siguranța execuției:

1. capacitatea discriminatorie minimă sau nulă

2. capacitatea discriminatorie medie

3. capacitatea discriminatorie maximă sau aproape de maximum.

Sub aspectul bimanualității s-au stabilit tot trei trepte de evoluție:

1. prima treaptă atribuie mâinii plegice numai folosirea în condiții pasive;

2. treapta a doua asigură participarea activă, dar numai de susținere și nu direct la actul bimanual;

3. treapta a treia evidențiază o bimanualitate reală.

Și pentru mers, ca cea de-a doua componentă motorie legată de autonomia de deplasare, au fost asigurate suficiente criterii de evaluare a calităților sale.

Revenind la testele ce oferă evaluarea în bilanțurile sociale, putem spune că primul care s-a impus a fost cel propus de Departamentul de Medicină Fizică al Spitalului de Stat pentru Veterani din Rocky Hill, Connecticut, USA. Acest test vizează exclusiv capacitatea de autoservire și are marele avantaj că oferă practicianului posibilitatea de a-l modifica și completa după preferințele pe care le are, legat de capacitatea de autoservire a diverselor categorii de handicapați fizic, nu neapărat hemiplegici. În acest test se examinează: servirea mesei (folosirea tacâmului, folosirea veselei, băutul din cană, pahar etc.), igiena (spălarea mâinilor și feței, pieptănat și bărbierit, folosirea prosopului etc.), îmbrăcatul și dezbrăcatul ( punere și scoatere ciorapi, cămașă, pantofi, pijama, ochelari, închidere și deschidere nasturi și fermoar), folosirea unor aparate (radio, TV, mașină spălat rufe, robot bucătărie).

Prioritatea activităților zilnice a început să domine tot mai mult bilanțul social, considerat de unii autori de o importanță mai mare decât bilanțul motor. Acest lucru se întâmplă datorită scopului final al recuperării, care nu este mișcarea în sine ci finalizarea utilitară pe care i-o dă. Un asemenea model ce a selecționat 52 de diverse activități grupate în 9 secțiuni este următorul (Soderback I. 1988):

■ igiena personală : spălatul mâinilor, trunchiului, picioarelor, dinților, baia, bărbieritul, folosirea ligheanului, folosirea bazinetului;

■ îmbrăcatul : haine, ciorapi, ghete, cureaua, butoni, nasturi, fermoar, șireturi;

■ activități manuale : telefonul, banii, prepararea mesei, servitul mesei, cusutul manual, cusutul la mașină, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte, ridicare obiecte, lăsare obiecte etc. ;

■ mersul : pe plan orizontal, înclinat, accidentat;

■ autoservirea la masă : furculița, lingura, cuțitul;

■ activități ale trunchiului : așezarea și ridicarea de pe scaun;

■ transferul din cărucior : în pat, în automobil;

■ utilizarea WC-ului : deschiderea/închiderea capacului, așezarea/ridicarea, transferul pe cărucior, folosirea accesoriilor;

■ vorbirea și cititul : posibile sau nu.

După cum se remarcă, au fost adăugate acestui tip de test, vorbirea și cititul, specifice bilanțului psihic, dar și activităților zilnice în același timp.

Evaluarea mersului a fost realizată în scala valorică de la 0 la 5, așa cum a fost concepută și pentru celelalte bilanțuri funcționale globale, având în vedere importanța socială a mersului:

0 – mers imposibil, bolnavul fiind incapabil să pășească singur nici chiar asistat,

1 – mers posibil numai pe distanțe scurte, în sprijin asistat,

2 – mers independent, în sprijin, dar lent și nesigur,

3 – mers independent, lent dar sigur,

4 – mers independent, dar nu în condiții optime ( șchiopătare, ritm inegal),

5 – mers în limite normale vârstei sau apropiate de normal, chiar daca necesită un sprijin minim.

Această clasificare poate apare surprinzătoare, prin rabatul de care beneficiază mersul, comparativ cu evaluările atribuite membrului superior. Explicația constă în faptul că, în timp ce membrului superior îi sunt pretinse mișcări de finețe, de abilitate, membrului inferior nu i se cere decât să asigure sprijin pe sol.

Bilanțul ortopedic este necesar datorită posibilității permanentizării retracțiilor musculo-tendinoase. Hemiplegia poate conduce la poziții vicioase ale segmentelor membrelor de pe partea plegică, dintre care se remarcă cea în varus equin a piciorului și fixarea în flexie a membrului superior și în pronație a antebrațului. Intervenția corectivă a acestor poziții vicioase constituite iese de sub incidența medicinii fizice și neurologiei și trece în exclusivitate sub cea a chirurgiei reparatorii ortopedice.

Metode de recuperare

Încep acest subcapitol cu prezentarea celor cinci principii pe care se bazează întreg programul de recuperare neuromotorie prin kinetoterpie. Astfel:

1) Principiul „primum non nocere” care reprezintă principiul de bază al orcărui tratament medical. Respectarea acestui principiu impune:

– buna pregătire a kinetoterapeutului în vederea folosirii raționale a procedeelor și metodelor de recuperare;

– cunoașterea celor mai frecvente simptome care ne avertizează asupra consecințelor negative ale tratamentului kinetic (durerea, creșterea tensiunii arteriale

arteriale și a temperaturii locale).

2) Principiul precocității tratamentului de recuperare funcțională, care urmărește recăpătarea cât mai urgentă a funcțiilor indispensabile autoservirii – prehensiunea și locomoția. Tratamentul trebuie început cu precocitate pentru a nu prelungi durata recuperării și pentru a preveni apariția și fixarea unor deprinderi anormale (mers și atitudini vicioase).

3) Principiul dozării și gradării efortului fizic, care urmărește în principal evitarea oboselii. În cazul bolnavilor hemiplegici, acțiunea se realizează în limite foarte largi, adică de la efort nul sau minim (realizat prin mișcări pasive) până la efort cu „îngreuiere” prin care se ajunge aproape de posibilitatea maximă a individului. Dozările efortului se fac în intensitate și în complexitate.

4) Principiul individualizării tratamentului.

Instituirea tratamentului trebuie să țină cont de o serie de factori referitori la cauza, stadiul de evoluție al bolii, vârstă, sex, starea prezentă a pacientului și capacitatea de adaptare a organismului la efort. Este cunoscut faptul că hemiplegia diferă de la un individ la altul și că fiecare pacient are o reactivitate specifică față de boală.

5) Principiul psiho-pedagogic care se referă la existența unei strânse colaborări între pacient și kinetoterapeut. Acest pricipiu se bazează pe discuții permanente cu bolnavul în care i se va explica scopul, modul de acțiune, durata tratamentului și efectele sale. În acest fel pacientul nu se va supune pasiv și resemnat programului de recuperare, ci va participa activ și cu toată încrederea la acesta.

În recuperare sunt folosite numeroase metode și tehnici kinetice, pe de o parte pentru a reduce spasticitatea mușchilor și pe de altă parte pentru întinderea structurilor musculo-tendinoase și articulare. Aceste metode sunt în general de tip global și proprioceptiv și trebuiesc adaptate la patologie. Prezintă avantajul că pot modifica tonusul muscular, iar în aceste cazuri favorabile pot obține o scădere a spasticității, dar numai pentru 30-45 de minute. Nici o metodă nu este specifică, și tehnicile trebuie alese în funcție de tipul leziunii neurologice și de deficitele prezente. (vezi figura 3.1)

Figura 3.1 Sistematizarea tehnicilor utilizate (Cordun M. -1999)

Vom descrie mai jos câteva dintre metodele de recuperare mai des folosite în practică:

Metoda Bobath – își propune următoarele obiective: (Bobath B. 1977)

● inhibarea schemelor anormale cu scopul de a normaliza tonusul muscular și de a permite pacientului realizarea anumitor activități;

● facilitarea secvențelor gestuale care vizează reintegrarea și mai ales automatizarea lor, plecând de la informații senzoriale și motorii;

● ameliorarea contracției musculare și a coordonării mișcării grație utilizării acestor mecanisme;

● evitarea și combaterea atitudinilor vicioase prin aceleași mecanisme.

Principiile după care acționează metoda Bobath:

evaluarea prin bilanțuri a reacțiilor anormale automate care lipsesc ca și a gradului de spasticitate;

analiza deficitului senzitiv și a efectului lui asupra activității motorii;

cercetarea capacităților funcționale ale pacientului la nivelul calității mișcării, echilibrului, tonusului muscular cât și a timpului de reacție;

elaborarea unui plan de tratament pornind de la aceste evaluări;

poziționarea corectă a pacientului în funcție de folosirea punctelor cheie.

Acestea reprezintă părțile corpului de la care se pleacă când terapeutul încearcă să reducă spasticitatea și să faciliteze reacțiile posturale și cinetice normale.

participarea activă și voluntară a pacientului este indispensabilă. Pe de altă parte această metodă cere terapeuți competenți și abili.

Bobath a încercat să prezinte, în funcție de patologia pacientului, tehnici care răspund nevoilor sale individuale. În funcție de caz se pot utiliza: facilitarea, inhibarea, ambele sau stimulările.

Inhibările realizează o normalizare a tonusului muscular acționând pe schemele anormale, ceea ce va permite pacientului realizarea unui transfer sau a unei mișcări corecte.

Există o serie de inhibiții care pleacă de la punctele cheie, prin poziționare, întindere, prin funcția de sprijin etc.

Tehnicile de facilitare fac apel la adaptările automate ale posturii. Ele încearcă să producă o activitate prin utilizarea reacțiilor de redresare, de echilibru și a reacțiilor automate de protecție.

Inducerile succesive constau în modificarea motricității de la grupul agonist la cel antagonist. În acest scop terapeutul folosește coaptarea pentru a apropia suprafețele articulare, punerea în sarcină, precum și rezistențe ușoare care seamănă mai mult cu o ghidare manuală propriceptivă.

Stimulările reprezintă tehnici manuale care se aplică în mod repetat și ritmat pe diverse zone ale corpului. Ele constau în stimulări tactile și proprioceptive. Trebuie să fie bine dozate pentru a nu provoca întoarcerea la schemele anormale.

Metoda Bobath este indicată în următoarele afecțiuni:

● hemiplegii, indiferent de origine. Totuși cele însoțite de asomatognozie sau de hemineglijență nu răspund bine la tratament din cauza dificultăților de colaborare și de integrare a schemelor motorii;

● traumatisme cranio-cerebrale și cele vertebro-medulare incomplete care duc la deficite neuromotorii (paraplegii, hemiplegii, tetraplegii);

● scleroza în plăci;

● infirmitate motorie cerebrală.

Folosirea metodei Bobath este contraindicată în leziunile centrale însoțite de asomatognozie deoarece hemicorpul paralizat încetează să fie integrat în imaginea corporală a pacientului și acesta refuză să admită existența tulburărilor datorate bolii.

Metoda Kabat are următoarele obiective:

facilitarea obținerii unui răspuns muscular care să vizeze o mișcare armonioasă

prin excitarea sistemului nervos folosind informațiile de origine superficială (simțul tactil) și profundă ( articulații, tendoane, mușchi).

Întărirea contracției musculare și a coordonării mișcării;

Menținerea sau creșterea amplitudinii articulare.

Principiile după care se aplică metoda Kabat sunt următoarele:

poziționarea corectă a fiecărui segment sau a corpului în întregime înaintea oricărei manevre de facilitare;

executarea mișcărilor cinetice în diagonale și spirale, reprezintă schema de bază a facilitării

folosirea fiecărui desen cinetic urmează trei componente de direcție:flexie-extensie, adducție-abducție, rotație internă-rotație externă;

supunerea acestor trei componente la o rezistență maximă pentru a elibera potențialul recuperativ și a permite pacienților realizarea anumitor activități;

utilizarea, de asemenea, a legii „inducției succesive” a lui Sherrington.

Inducția succesivă permite, prin opunerea unei rezistențe maximale și progresive unei contracții crescânde, recrutarea unui număr mai mare de unități motorii. Creșterea rezistenței provoacă o difuzie a influxurilor proprioceptive, care se traduce printr-o iradiere de activitate musculară a tuturor mușchilor sinergici pe care îi conține desenul cinetic. În consecință, mușchii puternici sunt folosiți pentru a stimula și întări mușchii mai slabi.

punerea în tensiune lentă, urmată de o întindere scurtă a mușchiului sau a lanțului muscular care facilitează mișcarea armonioasă;

folosirea tracțiunii atunci când utilizăm schemele în flexie (mușchii antigravitaționali) și de coaptare pentru schemele în extensie (mușchii posturali) cu scopul de a stimula receptorii articulari;

folosirea contracțiilor repetate cu latența impulsului facilitator și tehnica relaxării musculare (contracție-relaxare).

Metoda Kabat este indicată în următoarele cazuri:

hemiplegie frustă, în faza a doua a procesului de recuperare;

traumatisme cranio-cerebrale ce duc la deficite neuromotorii;

traumatisme vertebro-medulare cervicale incomplete;

unele forme de scleroză în plăci;

leziuni nerologice de tip periferic;

poliomielite.

Contraindicații: folosirea rezistenței maxime la pacienții foarte spastici poate duce la creșterea spasticității și provoacă revenirea la schemele anormale de mișcare.

Metoda Frenkel se folosește în recuperarea tulburărilor cerebeloase (ataxie, necoordonarea mișcărilor, tremurături) și mai puțin în recuperarea hemiplegiei, deoarece în unele cazuri, la deficitul motor se suprapun tulburări de echilibru necesitând utilizarea unor procedee de reeducare a echilibrului.

Principiul de bază este corectarea continuă a disfuncțiilor cerebeloase cu ajutorul sistemelor ocular și artrokinetic. Progresul obținut pe parculsul tratamentului nu se măsoară cu creșterea forței, ci cu creșterea complexității mișcării.

Este foarte important ca la fiecare timp de lucru să corespundă un timp de odihnă. Comenzile sunt monotone. Exercițiile se execută crescând gradul de dificultate și schimbând pozițiile de la culcat la șezând, si apoi stând. Exercițiile se adresează membrelor superioare sau inferioare. Mișcările sunt mai întâi rapide și apoi lente. Exercițiile se execută la început cu ochii deschiși și apoi cu ei închiși.

Metoda Brunnstrom se aplică în mod eșalonat în funcție de stadiile de evoluție a bolii. Reeducarea motricității active pierdute sau sever afectate, se sprijină pe utilizarea reflexelor spinale primitive, ceea ce permite reeducarea funcțională a hemiplegiilor și fără participarea activă a bolnavului. În acest sens sunt recomandate exercițiile ce au la bază elaborarea unor impulsuri aferente cu punct de plecare la nivelul gâtului, a regiunii lombare, sau a labirintului, precum și utilizarea rațională în stadiul inițial al bolii.

Autoarea pune o singură condiție pentru obținerea unei reeducări funcționale de calitate și anume: integritatea căilor senzoriale aferente.

Brunnstrom a împărțit procesul de recuperare în șase etape:

Etapa I cuprinde perioada flască ce urmează episodului acut și este caracterizată prin absența totală a mișcărilor active la nivelul segmentelor plegice;

Etapa a II-a este etapa în care încep să se instaleze anumite mișcări de amplitudine mică, concomitent cu apariția unor manifestări ale sinergiilor și ale spasticității musculare;

În etapa a III-a crește controlul pe care hemiplegicul îl realizează asupra mișcărilor active, avoluează disocierea mișcărilor sinergice, în timp ce spasticitatea crește variabil în intensitate;

Etapa a IV-a se remarcă printr-un control din ce în ce mai bun asupra mișcărilor voluntare, precum și a unei descreșteri semnificative a spasticității;

În etapa a V-a continuă progresele neuromotorii, dar cu dificultate tot mai mare. Sinergiile încep să-și piardă tot mai mult din capacitatea de parazitare a mișcărilor active;

Etapa a VI-a nu este obligatorie în toate cazurile, ci numai în acelea în care spasticitatea a scăzut atât de mult încât să ofere recuperării niște cote apropiate de normal.

Această clasificare are meritul de a da terapeutului posibilitatea de a ști permanent pe ce treaptă a procesului de recuperare se află.

3.4 Programe kinetice

3.4.1 Programe kinetice propriu-zise

Programul kinetic a fost individualizat pentru fiecare pacient în parte, respectând însă anumite etape ale reeducării neuromotorii. A constat în:

● Mobilizări pasive

Au durat 25-30 de minute, exercițiile repetându-se de 3-5 ori într-o singură serie.

1) pacientul în decubit dorsal – am executat mișcări de flexie și extensie a șoldului, cu genunchiul extins;

2) pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul execută mișcări de flexie și extensie a genunchiului;

3) pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul execută flexii simultane ale gleznei, genunchiului și șoldului pacientului;

4) pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă – kinetoterapeutul realizează abducția membrului inferior cu genunchiul în extensie;

5) pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul realizează mobilizarea pasivă a umarului, în special rotația externă și extensia lui;

6) pacientul în decubit dorsal, cu brațul în flexie, extensia pasivă a pumnului și degetelor;

7) metoda Le Metayer – pacientul în șezând, kinetoterapeutul în spatele său, îi duce brațul în abducție și rotație internă, cu extensia cotului. Apoi, realizează pronația și flexia pumnului, situație în care extensia degetelor se realizează relativ ușor. Urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor și a policelui. În continuare, kinetoterapeutul realizează abducția brațului, menținând extensia mâinii. În această poziție se fac scuturări ale brațului.

● Mișcări active

Au durat 25-30 de minute, inițial exercițiile au fost efectuate într-o singură serie cu 4-5 repetări, iar în final au fost efectuate în două serii a 5-6 repetări.

8) diagonalele Kabat se efectuează pe câte două direcții : de jos în sus și de sus în jos. Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variantele : cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Diagonalele (D) de mișcare care au fost folosite:

● D1 – flexie → pentru membru superior: flexie – adducție – rotație externă.

→ pentru membrul inferior: flexie – adducție – rotație externă.

● D1 – extensie → pentru membrul superior: extensie – abducție – rotație

internă.

→ pentru membru inferior: extensie – abducție – rotație

internă.

● D2 – flexie → pentru membrul superior: flexie – abducție – rotație externă.

→ pentru membrul inferior: flexie – abducție – rotație externă.

● D2 – extensie → pentru membrul superior: extensie – adducție – rotație

internă.

→ pentru membru inferior: extensie – adducție – rotație

internă.

9) Controlul umărului

a. poziția de start : decubit dorsal;

b. execuția mișcării : kinetoterapeutul ridică brațul și îl menține în flexie. Pacientul încearcă să întindă mâna către tavan;

c. menținerea poziției obținute;

d. revenirea în poziția de start.

10) Controlul cotului

a. Poziția de start : șezând;

b. execuția mișcării : trecerea în șezând sprijinit pe palme. Kinetoterapeutul îl ajută să mențină această poziție, cu o mână va susține mâna afectată sprijinită pe saltea, pumnul în extensie, iar cu cealaltă va susține cotul afectat pentru a-l menține extins.

c. menținerea poziției obținute;

d. revenirea în poziția de start.

11) Antrenarea extensiei pumnului

a. Poziția de start : șezând, brațul susținut pe o masă, cu pumnul în afara mesei, antebrațul în poziție neutră ținând un pahar în mână;

b. execuția mișcării : ridicarea paharului. Kinetoterapeutul susține paharul în poziție neutră, îi ajută priza pe pahar, astfel încât pacientul își poate concentra atenția asupra extensiei pumnului;

c. menținerea poziției obținute;

d. revenirea în poziția de start.

12) Antrenarea supinației

a. poziția de start : șezând, antebrațul în poziție neutră sprijinit pe masă;

b. execuția mișcării : supinație, pacientul lăsându-și amprenta feței dorsale a mâinii pe o bucată de plastilină;

c. menținerea poziției obținute;

d. revenirea în poziția de start.

13) Antrenarea opozabilității policelui față de celelalte patru degete

a. poziția de start : șezând, antebrațul în poziție neutră, pumnul menținut în extensie de către kinetoterapeut;

b. execuția mișcării : apucarea unui pahar, mișcarea e ghidată de kinetoterapeut;

c. menținerea poziției obținute;

d. revenirea în poziția de start.

14) Antrenarea manipulării unor obiecte

apucarea unor obiecte prin flexia la 90 de grade a membrului superior extins

15) Ridicarea în șezând la marginea patului va fi realizată din două etape:

a. Rostogolirea în decubit lateral pe partea sănătoasă, care e alcatuită din:

– rotația și flexia gâtului,

– flexia șoldului și genunchiului,

– flexia brațului de partea coborârii,

– rotația trunchiului.

b. Ridicarea la marginea patului, cuprinde:

– înclinarea laterală a gâtului,

– înclinarea laterală a trunchiului, cu abducția brațului de dedesupt,

– picioarele se lasă în jos la marginea patului.

16) Antrenarea echilibrului în șezând

– șezând pe un pat jos sau chiar pe scaun, se încearcă dezechilibrarea pacientului fără a-i provoca reacții de rigidizare.

17) Antrenarea schimbării centrului de greutate

– din șezând sau stând, pacientul execută înclinarea laterală a trunchiului cu sprijin pe antebraț. Menține poziția și apoi revine în poziția inițială. Mișcarea este asistată de kinetoterapeut.

18) Trecerea din șezând în ortostatism și invers

a. trecerea din șezând în ortostatism se face în următoarea ordine:

– plasarea picioarelor, un picior se poate plasa posterior pentru a mări baza de susținere,

– înclinarea trunchiului înainte prin flexia șoldurilor cu extensia coloanei vertebrale,

– extensia șoldurilor și a genunchilor

b. trecerea din ortostatism în șezând :

– înclinarea trunchiului înainte prin flexia șoldurilor și extensia coloanei

– flexia genunchilor.

19) Antrenarea balansului în ortostatism

– din ortostatism, pacientul execută balansări.

20) Antrenarea mersului – faza de sprijin

– din stând, pacientul execută pășiri înainte/înapoi cu piciorul sănătos cu extensia

șoldului flectat.

21) Antrenarea mersului – faza de balans

– din decubit ventral, kinetoterapeutul susține genunchiul flectat la 90 de grade, iar pacientul execută contracții concentrice și excentrice ale flexorilor șoldului pe un arc mic de cerc.

22) Antrenarea mersului propriu-zis

– pacientul se afla în ortostatism și kinetoterapeutul în spatele lui. Pacientul pășește mai întâi cu membrul inferior sănătos și apoi cu cel afectat.

3.4.2 Tratamentul recuperator al bolnavului hemiplegic la domiciliu

Încă de la început trebuie precizat faptul că un hemiplegic nu poate fi externat, decât în condițiile în care este suficient de autonom, cu o deteriorare intelectuală ce nu riscă să conducă la catastrofe dacă este lăsat singur în casă (Mary R. 1985). De asemenea, trebuie ca mediul familial ce îl primește să fie în măsură să îi asigure o terță persoană care să îl asiste și să îi îndrume procesul de readaptare funcțională.

Readaptarea funcțională la domiciliu, aproape în toate cazurile, nu este decât o continuare a celei desfășurate în perioada de spitalizare. Obiectivele rămân practic aceleași, mijloacele folosite fiind limitate față de perioada spitalizării. Efectiv, sunt continuate mobilizările pasive pentru a preîntâmpina atitudinile vicioase care, nerezolvate, conduc la retracții musculo-tendinoase ireversibile. De asemenea, mișcarea activă trebuie să urmărească evitarea instalării sincineziilor de coordonare ce pot apărea și parazita mișcarea voluntară. Un interes deosebit în acest scop îl prezintă tehnicile metodei Bobath, ce vizează să limiteze efectele spasticității și ale sincineziilor recurgând la:

poziții de inhibiție a membrelor plegice;

exerciții de disociere a centurilor scapulară și pelviană;

coordonarea echilibrului urmând o progresie ce pleacă de la sol, la ortostatism și în final, ajunge la mers.

Metoda presupune o bună cooperare a bolnavului.

O prezență nedorită în tabloul clinic al hemiplegicului externat o reprezintă destul de des durerea, cel mai frecvent de tip periferic și cu o localizare de predilecție la umăr.

Persistența tulburărilor psiho-intelectuale complică mult eforturile pe care familia sau aparținătorii le fac în direcția reeducării ortofonice a bolnavului.

Tulburările de micțiune sunt întotdeauna prezente în cazurile grave, înscriindu-se de regulă într-o anumită ordine, incontinenței inconștiente urmându-i disuria și mai apoi, polakiuria. Eșecul terapeutic în asemenea situații poate avea două explicații. Prima aparține existenței unui sindrom piramidal controlateral ce explică incontinența prin paralizie perineală, iar cea de-a doua ridică în discuție cazurile neurologice cu trimitere la prostată.

Analizând viața hemiplegicului după externarea sa, ne dăm seama că aceasta nu este deloc ușoară și că recuperarea este de lungă durată, solicitând din partea familiei răbdare, tenacitate și un bagaj minim de cunoștințe și competențe. De asemenea, trebuie să realizăm că procesul de readaptare funcțională a hemiplegicului la domiciliu nu poate atinge cote optimale decât în cazuri excepționale. În restul situațiilor, se va utiliza alternarea internărilor în spital cu cele de sejur la domiciliu.

Bolnavul hemiplegic, odată ajuns la domiciliu va trebui să învețe să se miște în spații mai restrânse ca dimensiuni, cu mobilă mai multă, cu obstacole care trebuie ocolite. Pentru a ușura readaptarea lui, în locuință vor fi necesare anumite modificări. Patul va fi astfel poziționat încât accesul bolnavului să se facă ușor, iar din el să poată observa toată camera, să poată privi la televizor, să poată răspunde la telefon etc. De asemenea, toaleta va fi și ea adaptată noilor nevoi ale hemiplegicului.

Un rol foarte important la reîntoarcerea pacientului acasă îl au membrii familiei. Însă, familia trebuie să înconjoare persoana bolnavă cu atenție și grijă, fără a îl sufoca cu excesul de zel. Dacă pacientul reușește să execute o activitate, este bine să fie lăsat să o execute de câte ori este nevoie. Un ajutor exagerat din partea familiei va avea ca efect pe de o parte o încetinire a ritmului recuperării, iar pe de altă parte declanșarea sentimentului de inutilitate resimțit de pacient.

CAPITOLUL IV

Prezentarea și discutarea rezultatelor

4.1 Prezentarea rezultatelor

Lotul de 20 de pacienți a fost alcătuit din 65% bărbați și 35% femei (vezi figura 4.1) confirmând datele din literatura de specialitate conform cărora sexul masculin este mai des afectat (Vlad T., Pendefunda L. -1992)

femei 35% 65% bărbați

Figura 4.1 – ponderea pe sexe lotului

Din cei 20 de pacienți, 45% au fost diagnosticați cu accident vascular cerebral ischemic, 15% cu accident vascular cerebral hemoragic, 20% traumatism cranio-cerebral și 20% cu compresii cerebrale tumorale (vezi figura 4.2). Observăm astfel că cea mai frecventă cauză a hemiplegiei este reprezentată de AVC ischemic.

Figura 4.2 – frecvența hemiplegiei în funcție de etiologie

După efectuarea bilanțului muscular și a examinării neurologice am constatat ca 13 din cei 20 de pacienți erau hemiplegici (paralizia membrelor era completă) și 7 erau hemiparetici (exista o anumită capacitate de mișcare) (vezi figura 4.3).

Figura 4.3 ponderea hemiplegiei față de hemipareză

În funcție de întinderea și gravitatea leziunii putem întâlnii: hemiplegii sau hemipareze

Din punct de vedere al comunicării, 9 pacienți au, pe lângă deficitul motor și un deficit de vorbire, mergând de la dizartrie până la afazie mixtă (vezi figura 4.4).

Figura 4.4 – procentajul pacienților ce prezentau deficit de vorbire

În continuare voi prezenta măsurarea independenței funcționale a pacienților din lotul experimental (vezi tabelul FIM)

Tabel FIM – pentru lotul de pacienți

Figura 4.5 – valorile medii ale MIF la internare și externare

La testarea inițială a MIF pacienții au obținut o medie de 55,1 puncte ceea ce înseamnă că lotul de pacienți avea nevoie de asistență moderată, iar la testarea finală au obținut o medie de 86,05 puncte, ceea ce presupune doar nevoia supravegherii lor.

Comparând MIF-ul de la internare cu cel de la externare, putem observa că 15% dintre pacienți nu au evoluat în urma tratamentului recuperator(stare staționară), 45% prezentau la externare o stare ameliorată, iar 40% prezentau o stare mult ameliorată.

Tabelul I – evaluarea centurii scapulare și a membrului superior

Legendă(tabelul I, figura 4.6):

A – Menținerea membrului superior în flexie

B – Coborârea brațului la orizontală și revenire în flexie

C – Ridicarea brațului pentru a atinge umărul opus

D – Încrucișarea mâinilor la ceafă

E – Pronația antebrațului fără abducția brațului

F- Deschiderea mâinii pentru a prinde un obiect

G – Mobilizarea izolată a degetelor

H – Mișcarea de opunere a policelui față de degete

Figura 4.6 – valorile medii inițiale și finale la examinarea centurii scapulare și a membrului superior

La sfârșitul perioadei de internare am reevaluat centura scapulară și membrul superior afectat. Astfel la nivelul membrului superior afectat am constatat o creștere a forței musculare, chiar dacă nu întotdeauna această creștere a putut fi transformată în mișcări voluntare eficiente din punct de vedere funcțional.

Din punct de vedere al funcționalității membrului superior, la bilanțul final am găsit următoarea situație:

– 6 pacienți au membrul superior afectat nefuncțional

– 12 pacienți au membrul superior afectat parțial funcțional. Progresul cel mai mare l-am constatat la nivelul articulațiilor scapulo-humerale și cotului. La nivelul mâinii am constatat apariția unor mișcări, dar care nu permit executarea unor activități.

– 2 pacienți sunt independenți în executarea activităților zilnice de viață.

Tabelul II – evaluarea centurii pelviene și a membrului inferior

Legendă (tabelul II, figura 4.7):

A – flexia genunchiului plegic

B – flexia genunchilor cu menținerea călcâielor lipite

C – flexia șoldului și a genunchiului, piciorul menținut pe planul patului

D – ridicarea bazinului fără extinderea membrului inferior plegic

E – flexia gleznei, genunchiul flectat

F – flexia genunchiului, șoldul fixat în extensie

Figura 4.7 – valorile medii inițiale și finale la evaluarea centurii pelviene și a membrului inferior

Tabelul III – capacitatea de autoservire

Figura 4.8 – valorile medii inițiale și finale la testarea capacității de autoservire

Tabelul IV – autonomia în deplasare.

Observăm că la testarea inițială 50% dintre pacienți nu puteau merge, 35% puteau merge pe distanțe foarte scurte cu sprijin asistat, iar 15% puteau merge independent între barele paralele (vezi figura 4.8).

Figura 4.9 – autonomia în deplasare, valorile inițiale

La testarea finală observăm că: 10% dintre pacienți nu puteau merge; 25% puteau merge pe distanțe scurte, cu sprijin asistat; 15% puteau merge independent între bare paralele; 35% puteau merge independent, dar cu necesitate de sprijin în baston; 25% puteau merge în limitele normale vârstei (vezi figura 4.10).

Figura 4.10 – autonomia în deplasare, valorile finale

Comparând cele două testări, inițială și finală, constatăm o îmbunătățire considerabilă a mersului.

Tabelul V – toaleta personală

Figura 4.11 – valorile medii inițiale și finale la testarea toaletei personale

Legendă(tabelul IV, figura 4.10):

A – toaleta pe față, gât, torace, braț paralizat

B – toaleta pe spate

C – pieptănatul

Observăm că la testarea inițială 90% din pacienți aveau nevoie de asistența totală sau maximală în ceea ce privește toaleta personală, și doar 10% dintre pacienți aveau nevoie de asistență moderată. În schimb, la testarea finală putem observa că mai mult de 50% dintre pacienți mai au nevoie doar de asistență minimală sau supraveghere.

Tabelul VI – autoservirea la masă

Legendă(tabelul V, figura 4.12):

A – folosirea lingurii

B – folosirea furculiței

C – băut din pahar

Figura 4.12 – valorile medii inițiale și finale la testarea autoservirii la masă

Comparând testarea inițială cu cea finală putem observa o creștere semnificativă a numărului de pacienți care și-au recăpătat îndemânarea în folosirea lingurii, furculiței și a paharului.

Tabelul VI – îmbrăcatul

Figura 4.13 – valorile medii inițiale și finale ale testării îmbrăcatului

Legendă(tabelul VI, figura 4.13):

A – îmbrăcarea maioului

B – îmbrăcarea pantalonului

C – încălțarea pantofului pe piciorul sănătos și pe cel afectat

Dacă la testarea inițială 95% dintre pacienți necesitau asistență totală sau maximală în ceea ce privește îmbrăcatul, la testarea finală, observăm că 15% dintre pacienți sunt complet independenți, 50% necesită doar supraveghere sau asistență minimală, 15% necesită asistență moderată și doar 20% mai necesită asistență maximală sau totală.

4.2 Discutarea rezultatelor

Comparând rezultatele celor două examinări, inițială și finală, putem constata o îmbunătățire evidentă a calităților fizice ale pacienților care au fost tratați în cadrul acestui experiment.

Nivelul de recuperare al hemiplegicilor nu depinde numai de calitatea și cantitatea muncii depuse de kintoterapeut, ci și de alți factori dintre care amintim:

gravitatea leziunii nervoase. Aici ne referim atât la întinderea leziunii cât și la localizarea ei.

potențialul fizic al bolnavului în momentul îmbolnăvirii. Am remarcat că pacienții care nu au avut și alte boli adăugate hemiplegiei se recuperează mai bine și într-un timp mai scurt de timp. Din păcate, acest factor este, în majoritatea cazurilor de hemiplegie unul care agravează situația pacientului. De exemplu, un hipertensiv sau un bolnav cu o cardiopatie ischemică are capacitatea de efort mult redusă, deci și recuperarea se va face într-un timp mai lung.

precocitatea instituirii tratamentului de recuperare este foarte importantă. Cu cât se începe mai repede recuperarea, cu atât rezultatele vor fi mai bune. În felul acesta nu vor apărea complicații ortopedice, cum ar fi retracțiile musculo-tendinoase, pozițiile vicioase, amiotrofiile. De asemenea, scade riscul de apariție al escarelor și a complicațiilor pulmonare.

Alături de acești factori, în recuperare un rol important îl are și gradul de participare a bolnavului însuși la propriu tratament. Participarea pacientului la programul de recuperare trebuie să se facă cu conștiinciozitate, într-o frecvență potrivită cu potențialul fizic al bolnavului și să aibă continuitate. Dacă, din diverse cauze pacienții nu participă la programul de recuperare, dinamica recuperării este influențată negativ, ducând la o diminuare a ritmului de recuperare. În unele cazuri poate duce chiar la un regres al funcției motorii explicabil prin nestimularea funcției nervoase.

CAPITOLUL V

Concluziile și propunerile lucrării

În urma studierii materialului bibliografic de specialitate, a experienței colectivului din cadrul Serviciului de Recuperare Neurologică al Spitalului Dr. N. Gh. Lupu, precum și a propriei experiențe am ajuns la următoarele concluzii:

Hemiplegiile sunt cauzate de accidente vasculare cerebrale, care pot fi hemoragice sau ischemice, de compresiuni cerebrale tumorale, de traumatisme craniene, de malformații vasculare cerebrale. Forma flască sau spastică a hemiplegiilor și simptomatologia acestora este determinată de gravitatea leziunii neurologice și de timpul trecut de la debutul bolii.

Tratamentul recuperator trebuie să fie complex și să fie constituit cât mai devreme posibil, după debutul bolii. Atitudinea terapeutică va fi adaptată la starea fizică a fiecărui pacient.

În vederea începerii tratamentului recuperator trebuie efectuat un examen clinic și funcțional amănunțit al pacientului. Kinetoterapeutul trebuie să execute bilanțuri articulare, musculare și funcționale, care să fie repetate la diferite intervale de timp, și trebuie să participe, alături de medicul neurolog la examinarea neurologică a pacientului.

Kinetoterapia face parte alături de balneo-fizio-terapia și ergoterapia dintre cele mai eficiente mijloace de recuperare neurologică. Ea permite dozarea efortului la care este supus hemiplegicul în funcție de gravitatea și forma hemiplegiei, de vârsta și potențialul biologic al pacientului.

Etapele recuperării prin kinetoterapie sunt următoarele:

– menținerea unor poziții corecte ale segmentelor paralizate, concomitent cu mobilizarea pasivă și activă a tuturor articulațiilor;

– reluarea poziției șezând și stând;

– recuperarea funcționalității membrului superior paralizat;

– recuperarea echilibrului și a mersului.

Testarea musculară inițială și periodică, precum și aprecierea tonicității și troficității musculare sunt parametrii valoroși în indicarea acestor etape.

Rezultatele recuperării depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea leziunii, vârsta pacientului, capacitatea biologică a bolnavului, momentul instituirii tratamentului, precum și de unii factori subiectivi: cooperarea pacientului, participarea și conștientizarea exercițiilor, mijloacele și metodele folosite în recuperare.

În cazul terapeuților care vor lucra cu bolnavii neurologici este necesară o pregătire specială prin cursuri de recuperare în afecțiuni neurologice mai aprofundate decât pentru ceilalți kinetoterapeuți.

Necesitatea organizării de perioade mai îndelungate de practică în servicii de recuperare neurologică, pentru a ne familiariza cu aceste categorii de bolnavi încă înainte de absolvirea facultății.

Recuperarea este o munca de echipă, multidisciplinară, în care sunt implicați în egală măsură: medicul specialist, kinetoterapeutul, logopedul, asistentul medical, ergoterapeutul, psihologul, familia, asistența socială și autoritățile (vezi figura 5.1).

Figura 5.1 – echipa de recuperare

pregătirea profesională a echipei de recuperare trebuie să permită acestei categorii de personal medical și paramedical să înțeleagă principiile recuperării tuturor afecțiunilor pe care trebuie să le trateze. De asemenea, echipa de recuperare trebuie să cunoască metodele prin care persoanele cu handicap se pot reintegra în societate, inclusiv profesional, dacă este posibil.

Conținutul programului de pregătire profesională va cuprinde două mari capitole. Primul dintre ele este unul general, care se ocupă de anatomia de bază, fiziologia și patologia bolilor locomotorii, de practica și principiile recuperării și cunoștințele despre organizarea serviciilor de recuperare. Al doilea, se ocupă de subiecte clinice speciale, care vor aduce personalului cunoștințe de ortopedie, neurologie, recuperarea funcțională, amenajarea locuințelor persoanelor cu handicap, precum și programe complete și complexe de recuperare.

Programa de pregătire continuă a echipei de recuperare va cuprinde

următoarele subiecte:

anatomia S.N.C., a aparatului locomotor (mușchi, oase, articulații), anatomia funcțională și principiile fiziologiei neuromusculare.

Anatomia funcțională și fiziologia sistemului cardio-respirator.

Evaluarea handicapului fizic. În acest sens sunt necesare cunoștințe despre măsurarea mobilității articulare, a forței musculare, a independenței în executarea activităților zilnice, precum și evaluarea zonelor cu tulburări de sensibilitate.

Principiile recuperării după traumatism, operație sau boală.

Nevoia de a proiecta, prescrie și a folosi ajutoarele și dotările în caz de handicap fizic.

Problemele handicapului multiplu.

Reintegrarea în cadrul comunității.

Sportul adaptat (ca mijloc terapeutic și de recreere)

Pe parcursul cercetării am mai constatat că:

Sexul masculin este mai des afectat;

Principala cauză a hemiplegiei este accidentul vascular ischemic;

În funcție de întinderea și gravitatea leziunii putem întâlni: hemiplegii sau hemipareze;

Un număr destul de ridicat de pacienți prezintă, pe lângă deficitul motor și un deficit de vorbire;

În urma tratamentului recuperator 85% dintre pacienți au obținut o îmbunătățire a stării lor din momentul internării.

De asemenea, pe parcursul realizării acestui experiment am avut ocazia să observ toți pașii pe care îi are de străbătut recuperarea unui hemiplegic, fapt care m-a ajutat să punctez unele carențe din procesul de recuperare. Pe baza acestor observații am putut contura câteva propuneri:

– autoritățile ar trebui să se implice mai mult în procesul de recuperare și să ușureze prin toate mijloacele posibile reintegrarea pacientului hemiplegic în societate (facilitarea accesului în instituții, mijloace de transport și magazine prin construirea rampelor pentru fotoliile rulante, instalarea mai multor telefoane publice pentru persoanele cu handicap, cât și crearea de spații de parcare pentru acestea etc.)

– familia pacientului ar trebui să fie mai bine instruită și să beneficieze de ajutorul unui specialist pentru a putea amenaja locuința pe care o va folosi hemiplegicul (locuința ar trebui să fie prevăzută cu bare de care bolnavul să se poate sprijini atunci când este cazul, să fie mai puțină mobilă pentru ca hemiplegicii să poată circula mai ușor, patul,scaunul și toaleta să fie la un nivel apropiat cu cel al fotoliului rulant pentru a ușura transferul între acestea etc.).

Bibliografie

1. Albert A. – Reeducation neuromusculaire de l’adulte hemiplegique- Ed.

Masson, Paris, 1972

2. Arseni C. –Tratament de neurologie, Ed. Medicală, București, 1979

3. Bobath B. – Treatment of adult hemiplegia- Physiotherapy London, 1977

4. Brunnstrom S. – Movement therapy in hemiplegia- Harper&Row

Publishers, Philadelphia, USA, 1970

5. Bota C. – Fiziologie generală aplicații la efortul fizic – Ed. Medicală,

București 2002

6. Buzescu Al. – Anatomia omului– Ed. Alexandru 27, București, 1999

7.Crețu A, – Afecțiuni reumatice care beneficiează de kinetoterapie- Ed.

Romfel, 1996

8. Cordun M. – Kinetologie medicală- Ed. Axa, București,1999

9. Drăgănescu N., Nisipeanu P. – Neuroinfecțiile/Tratat de Neurologie, red.

C. Arseni – 1984

10. Floman, Y., Farcy, J.P., Argenson, C. – Thoracolumbar spine fractures.

New York, Raven Press Ltd., 1993.

11. Ionescu A – Gimnastica medicală – Ed. Didactică și Pedagogică, 1964

12. Ispas C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți- Ed.

Art Design, București, 1998

13. Mary R. colab. – L’hemiplegie a domicile – Quest Med, 1985

14. Miroiu R. – Curs de neurologie – Ed. A.N.E.F.S, București, 2000

15. Miroiu R. – Strategii psihopedagogice de individualizare a metodelor de

recuperare la pacienții cu paraplefie spastică posttraumatică,

Teză de Doctorat, A.N.E.F.S., București, 2004.

16. Niculescu M. – Metodologia cercetării științifice în educație fizică și

sport- Ed. A.N.E.F.S., București, 2002

17. Pendefunda G. , colab. – Semiologia neurologică- Ed. Contact

Internațional, 1992

18. Robănescu N. – Readaptarea copilului handicapat fizic – Ed. Medicală,

București, 1976

19. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, Terapeutică și de Recuperare –

Ed. Medicală, București, 1987

20. Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului – Ed.

Medicală, București, 1996

21. Shinar D., colab. – Screening for depression in stroke patients: the

reliability and validity of the center for epidemiologic studies

depression scale- Stroke, 1986

22. Tüdos, Șt. – Perspective actuale în psihologia sportului. Modele și

soluții- Editura SPER, București, 2003.

23. Vlad T., Pendefunda L. – Recuperarea hemiplegicului adult- Ed. Contact

Internațional, București 1992

ANEXE