Studiu Privind Metodele Fiziokinetoterapeutice In Recuperarea Genunchiului CU Patologie Traumatica Operat Artroscopic

CUPRINS

Introducere .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4

PARTEA GENERALA

Anatomia genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6

generalitati

suprafete articulare

meniscuri

mijloace de unire

raporturi

vascularizatie

Biomecanica genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 16

Traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 19

contuzia

plaga

entorsa

luxatia

fractura

artropatii posttraumatice

Artroscopia in traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32

scurt istoric

indicatii

Metode de kinetoterapie in recuperarea genunchiului .. .. .. .. 40

generalitati

kinetoterapia genunchiului

kinetoterapia genunchiului operat artroscopic

PARTEA SPECIALA

Material si metoda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 76

Rezultate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 79

Cazuri clinice .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 92

Discutii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 98

Concluzii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 104

BIBLIOGRAFIE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 106

=== lucr ===

CUPRINS

Introducere .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4

PARTEA GENERALA

Anatomia genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6

generalitati

suprafete articulare

meniscuri

mijloace de unire

raporturi

vascularizatie

Biomecanica genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 16

Traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 19

contuzia

plaga

entorsa

luxatia

fractura

artropatii posttraumatice

Artroscopia in traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32

scurt istoric

indicatii

Metode de kinetoterapie in recuperarea genunchiului .. .. .. .. 40

generalitati

kinetoterapia genunchiului

kinetoterapia genunchiului operat artroscopic

PARTEA SPECIALA

Material si metoda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 76

Rezultate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 79

Cazuri clinice .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 92

Discutii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 98

Concluzii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 104

BIBLIOGRAFIE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 106

INTRODUCERE

Alegerea acestei teme a fost motivata pe de-o parte de incidenta in continua crestere a traumatismelor in general, cat si a traumatismelor de genunchi in particular, de adresabilitatea tot mai mare pe care si-o gaseste chirurgia artroscopica in rezolvarea traumatismelor de genunchi, iar pe de alta parte de recunoasterea ca aceste interventii chirurgicale artroscopice nu pot duce la un rezultat bun pe termen scurt, mediu sau lung fara a fi completate de programe de recuperare eficiente. Este recunoscut faptul ca traumatismele, si in special cele mai grave dintre acestea, afecteaza mai ales populatia tanara, activa, si deci sunt responsabile de costuri medicale si sociale foarte ridicate. Este deci important ca orice traumatism, si cele de genunchi in particular, sa beneficieze de un management eficace, care sa includa un tratament chirurgical cat mai putin invaziv (artroscopic) si un program de recuperare eficient, care sa conduca impreuna la rezultate functionale foarte bune, cu o spitalizare cat mai scurta si cu costuri cat mai scazute si la o reinsertie socioprofesionala cat mai rapida a pacientului.

Scopul lucrarii de fata este de-a demonstra importanta si eficienta recuperarii fiziokinetoterapeutice la pacientii operati artroscopic dupa un traumatism de genunchi.

PARTE GENERALA

ANATOMIA GENUNCHIULUI

1.Generalitati

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie din corp. Din punct de vedere biomecanic este un trohoginglim, format din condilii femurali, tibie si patela. Spre deosebire de vertebratele inferioare, unde la articulatia genunchiului participa si fibula, la om acest lucru nu se intampla datorita dimensiunilor mari ale epifizei proximale a tibiei.

Atentia deosebita care trebuie acordata genunchiului se intemeiaza pe cateva observatii de ordin clinic si anume:

– spre deosebire de alte articulatii mari (scapulohumerala,coxofemurala) articulatia genunchiului este mai putin acoperita de parti moi si in consecinta mai putin protejata; astfel ea este mai accesibila din punct de vedere al examinarii, dar este mai expusa factorilor nocivi externi, mai ales traumatici (articulatia genunchiului este sediul a numeroase traumatisme dar si al patologiei inflamatorii, degenerative sau tumorale)

– articulatia genunchiului este foarte mult solicitata in statica si locomotie, fapt ce explica frecventa patologiei degenerative si traumatice la acest nivel.

2.Suprafetele articulare

Sunt reprezentate de suprefete de la nivelul epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si de la nivelul fetei posterioare a patelei (rotulei).

Suprafata articulara a epifizei distale femurale este reprezentata de cei doi condili femurali. Suprafata lor este incurbata astfel incat cea mai mare parte a ei se gaseste inapoia axului longitudinal al femurului; fiecare condil este orientat oblic, axul de rotatie fiind oblic de sus in jos si dinspre spatiul intercondilian catre exterior. Condilul medial este mai proeminent decat cel lateral si se afla intr-un plan inferior acestuia (ceea ce produce un valgus fiziologic de 170-177 de grade); de asemenea condilul medial este mai lung si mai ingust decat condilul lateral. Din profil se poate observa ca raza de curbura a condililor femurali descreste progresiv dinspre anterior spre posterior, de la aproximativ 45 mm pana la 16 mm, astfel incat suprafata articulara a condilor femurali nu reprezinta un arc de cerc ci o spirala. Cei doi condili au traiect divergent dinspre anterior spre posterior astfel incat diametrul transversal intercondilian creste dinspre anterior spre posterior.

Suprafata articulara a epifizei proximale tibiale este reprezentata de cavitatile glenoide, despartite de spinele tibiei (eminenta intercondiliara).

Suprafata articulara a patelei este reprezentata de fata posterioara, pe care se evidentiaza doi versanti (cea laterala fiind mai mare) separate printr-o creasta verticala.

Suprafetele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin; la nivelul genunchiului suprafetele articulare nu sunt intr-o congruenta perfecta; corespondenta intre ele se realizeaza dupa cum urmeaza: fata posteriora a patelei corespunde fetei patelare a femurului; condilii femurali corespund cavitatilor glenoide de la nivelul tibiei; eminenta intercondiliana continua inferior creasta patelara.

3. Meniscurile

Reprezinta fibrocartilaje dezvoltate in periferia foselor articulare tibiale, cu rolul de-a suplini lipsa de congruenta intre fetele articulare femurale si tibiale, care participa la formarea articulatiei genunchiului. Sunt necesare datorita diferentelor intre razele de curbura ale suprafetelor articulare ale tibiei si femurului.

Meniscurile au forma aproximativ semilunara, cel lateral fiind aproape circular (este intrerupt pe o distanta foarte mica la nivelul eminentei intercondiliene) (au forma de “C” si “O”).

Pe sectiune verticala fiecare menisc prezinte doua fete, una superioara, concava, care raspunde fetei articulare a condililor femurali si una inferioara, plana, care corespunde fetei articulare a epifizei tibiale. De asemenea prezinta doua circumferinte: una laterala care adera la nivelul capsulei articulare, si una mediala care se intinde spre centrul articulatiei pana la o distanta de aproximativ 6-8 mm. Meniscurile prezinta doua extremitati, sau coarne, anterioara si posterioara; ele se insera exclusiv prin intermediul acestor coarne la nivelul platoului tibial. Meniscurile sunt elementele mobile ale articulatiei genunchiului, deplasandu-se pentru a permite si facilita miscarile articulatiei (ruperea lor determina foarte frecvent limitarea pana la blocarea totala a mobilitatii articulare a genunchiului; acest fapt se datoreaza insa si unui blocaj mecanic, realizat de migrarea unui fragment meniscal in fosa intercondiliana).

In partea anterioara meniscurile sunt unite printr-o bandeleta fibroasa denumita ligamentul transvers al genunchiului.

Meniscurile impart cavitatea articulatiei genunchiului intr-un etaj suprameniscal si un etaj inframeniscal.

4. Mijloace de unire

a. Capsula articulara:

La nivelul femurului insertia ei pleaca imediat superior de fata articulara patelara, coboara pana sub nivelul condililor si lasa epicondilii extraarticular; merge apoi in fosa intercondiliana, unde se confunda cu ligamentele incrucisate, care reprezinta portiunea profunda de invaginare intercondiliana a capsulei.

Este perforata in partea anterioara de rotula, pe marginile careia se insera.

Insertia la nivelul tibiei incepe la nivelul ariei intercondiliene anterioare, urmareste condilii tibiali si se termina la nivelul ligamentelor incrucisate la nivelul ariei intercondiliene posterioare.

Capsula articulara nu cuprinde articulatia tibiofibulara; ea prezinta doua mari orificii: unul anterior, la nivelul rotulei (pe marginile careia se insera) si unul posterior, la nivelul fosei intercondiliene, unde se insera pe ligamentele incrucisate. Capsula adera de circumferinta externa a meniscurilor si este astfel impartita intr-o portiune supra- si una inframeniscala.

Capsula articulara este constituita din fibre longitudinale, oblice si transversale; prezinta zone mai slabe anterior si pe fetele laterale dar este mai densa la nivel posterior, unde este intarita de doua benzi fibroase cu insertie pe condilii femurali.

b. Formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei articulare:

In partea anterioara capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice care se succed dinspre anterior spre posterior; acestea sunt reprezentate de:

– fascia genunchiului, care acopera articulatia ca un manson, continuandu-se superior cu fascia femurala iar inferior cu fascia crurala; este intarita de tractul iliotibial

– expansiunea cvadricipitala – este o banda fibroasa care are originea in tendonul cvadricipital si care trece anterior de articulatia genunchiului pentru a se insera pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Aceasta expansiune este intarita pe marginile patelei si ale ligamentului patelar de-o serie de fibre verticale care constituie retinaculele patelei – medial si lateral. Fiecare retinacul pleaca din tendonul vastului si de la marginea respectiva a patelei si se fixeaza pe circumferinta condilului tibial subiacent, de-o parte si de cealalta a tuberozitatii tibiale.

– aripioarele patelei (neomologate in N.A.)

c. Sinoviala:

Sinoviala genunchiului este cea mai complexa sinoviala din organism. Schematic ea se dispune ca orice alta sinoviala, adica acopera fata profunda a capsulei apoi se insera la nivelul cartilajelor tibiale, femurale si patelare. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor si deci avem de-a face cu o sinoviala supra- si una inframeniscala, pe partile laterale ale articulatiei; anterior si posterior sinoviala descinde direct de la femur la tibie (de fapt avem de-a face cu o singura sinoviala, subdivizata intr-un etaj suprameniscal si unul inframeniscal).

Bursa suprapatelara, fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o prelungire a sinovialei sub muschiul cvadriceps, intre acesta si femur. Intre fata articulara patelara a femurului si insertia capsulei articulare, sinoviala formeaza un fund de sac care reprezinta portiunea ei anterioara si superioara; la adult in mod obisnuit acest fund de sac comunica cu bursa seroasa subcvadricipitala. La nivelul sinovialei se pot insera cateva fascicule musculare cu originea in muschiul cvadriceps si care formeaza muschiul tensor al sinovialei genunchiului.

Sinoviala pleaca de pe partea posterioara a capsulei articulare si se reflecta spre interior, pe laturile ligamentelor incrucisate, formand doua foite cu directie sagitala, una pe partea mediala a ligamentelor iar cealalta pe partea lor laterala. Anterior de ligamentele incrucisate cele doua foite se unesc, restabilind continuitatea sinovialei. Astfel putem observa ca ligamentele incrucisate sunt in realitate in afara sinovialei si deci in afara articulatiei.

In afara de bursa suprapatelara sinoviala mai trimite si alte prelungiri: una sub muschiul popliteu (recesul subpopliteu), una sub gemenul medial (recesul subtendinos al muschiului gastrocnemian medial) si alta sub muschiul semimembranos (bursa muschiului semimembranos); de obicei toate aceste prelungiri comunica cu cavitatea sinoviala.

Sinoviala prezinta de asemenea doi apendici – denumiti plicile alare care pleaca de pe laturile patelei si se termina anterior pe plica sinoviala infrapatelara.

Bursele seroase ale genunchiului pot fi sistematizate astfel:

bursa subcutanata prepatelara, situata intre piele si fascia genunchiului

bursa subfasciala prepatelara se gaseste intre fascie si tendonul muschiului cvadriceps si este inconstanta

bursa subtendinoasa prepatelara se afla intre tendonul terminal al cvadricepsului si patela; este inconstanta

bursa subcutanata infrapatelara se afla in tesutul celular subcutanat inaintea tendonului patelei

bursa subcutanata a tuberozitatii tibiale este situata la nivelul tuberozitatii tibiale, in tesutul celular subcutanat

bursa infrapatelara profunda se situeaza intre ligamentul patelei si tibie

d. Ligamente:

Ligamentul rotulian este o formatiune fibroasa, solida

de aproximativ 6 cm lungime si 3 cm latime, situat inaintea articulatiei. Are forma de triunghi, cu baza la nivelul varfului rotulei si varful la nivelul tuberozitatii tibiale in partea ei inferioara.

Este considerat ca fiind tendon terminal al muschiului cvadriceps astfel incat patela devine in aceste conditii un os sesamoid dezvoltat in grosimea tendonului cvadricipital. Ligamentul rotulian este accesibil examenului clinic atat prin inspectie, cat mai ales prin palpare si se examineaza cu genunchiul in semiflexie.

Ligamentele posterioare ale articulatiei genunchiului sunt reprezentate de ligamentul popliteu oblic si ligamentul popliteu arcuat Ligamentul popliteu oblic porneste din tendonul muschiului semimembranos si se insera pe calota fibroasa corespunzatoare condilului lateral. Ligamentul popliteu arcuat pleaca de pe condilul lateral si merge inauntru catre fosa intercondiliana, pe sub ligamentul popliteu oblic, si se pierde apoi in capsula.

Ligamentul colateral fibular se insera superior la nivelul epicondilului lateral al femurului iar inferior in partea anterolaterala a capului fibulei, anterior de varf. Ligamentul nu adera la capsula articulara. In flexie este relaxat iar in extensie intins.

Ligamentul colateral tibial se confunda in mare masura cu capsula articulara, fiind mai bine reprezentat in partea lui anterioara, reprezentat de o banda fibroasa mai lata. Se insera superior la nivelul epicondilului medial al femurului si inferior la nivelul fetei mediale a tibiei. Este format din fibre longitudinale, oblice ascendente si oblice descendente.

Ligamentele colaterale ale genunchiului (tibial si fibular) asigura stabilitatea articulatiei in extensie, in plan frontal.

Ligamentele incrucisate ale genunchiului sunt in numar de doua si se gasesc posterior, la nivelul fosei intercondiliene. Se insera cu un capat pe fetele intercondiliene ale femurului si cu celalalt la nivelul ariilor intercondilene ale tibiei. Sunt situate profund dar se gasesc in afara membranei sinoviale.

Ligamentul incrucisat anterior se insera inferior pe aria intercondiliana anterioara a tibiei iar superior pe fata intercondiliana a condilului lateral, in partea ei posterioara. Are o directie in sus, spre posterior si in afara. Ligamentul incrucisat posterior se insera inferior pe aria intercondiliana posterioara a tibiei, inapoia insertiei meniscurilor; de aici se indreapta in sus, inainte si inautru si se insera pe fata intercondiliana a condilului medial, in partea ei anterioara.

Cele doua ligamente incrucisate prezinta o dubla incrucisare: una in sens anteroposterior si alta in plan frontal; astfel ligametul incrucisat anterior este anterior la nivelul insertiei tibiale si extern la nivelul insertiei femurale; tot astfel ligamentul incrucisat posterior este posterior la nivelul insertiei tibiale si intern la nivelul insertiei femurale. Ligamentele incrucisate vin in contact prin marginile axiale; prin cele marginale dau insertie capsulei articulare. Fata anterioara este tapetata de sinoviala, pe cand cea posterioara este extraarticulara si vine in raport cu grasimea fosei intercondiliene. Ligamentele incrucisate stabilizeaza genunchiul in plan antero-posterior.

5. Raporturile articulatiei

Anterior vine in raport cu aparatul aponevrotico-ligamentar al rotulei si cu fascia gambei; posterior are raporturi cu continutul fosei poplitee (pachetul vasculonervos popliteu), cu originea muschilor gastrocnemieni, cu tendonul de insertie al muschilor biceps femural, semitendinos, semimembranos, popliteu, si plantar. Lateral si medial are raporturi cu retinaculele patelei, cu tractul iliotibial si cu muschiul biceps femural (lateral) si muschii sartorius si drept femural (medial).

Corpurile adipoase ale genunchiului sunt reprezentate anterior de o masa grasoasa dispusa intre condilii femurali si platoul tibial, care poarta numele de corpul adipos infrapatelar. Posterior de ligamentele incrucisate exista o alta masa adipoasa numita corpul adipos posterior al genunchiului.

6. Vascularizatie

Arterele care vascularizeaza articulatia genunchiului provin din a. descendenta a genunchiului, a. articulara superolaterala, a. articulara superomediala, aa. inferomediala si inferolaterala precum si ramuri din a. recurenta tibiala posterioara.

Limfaticele dreneaza in colectoare posterioare profunde care merg pe traiectul arterei articulare mijlocii spre ganglionii poplitei.

Pentru a putea intelege mai bine mecanismele de producere ale traumatismelor genunchiului, precum si a manifestarilor clinice ale acestora diferiti autori au propus compartimentari anatomofunctionale ale genunchiului; astfel James si Lerat (1978) precum si Hackenbruch si Henche (1981) exclud articulatia femuropatelara si impart articulatia tibiofemurala intr-un compartiment medial si un compartiment lateral; Nicholas (1974) imparte elementele pasive si active ale articulatiei genuchiului in trei “cvadruple complexe” – laterala, mediala si centrala; Wagner si Schabus (1980) impart articulatia genunchiului in patru compartimente anatomofunctionale: complexul medial, lateral, anterior si posterior.

BIOMECANICA GENUNCHIULUI

La nivelul articulatiei genunchiului sunt posibile miscari de flexie si extensie, miscari de rotatie interna si rotatie externa si miscari de valg si var.

Ultimele doua tipuri de miscari (miscarile de rotatie si cele de inclinare in valgus sau varus) sunt mult reduse ca amplitudine in conditii fiziologice (in conditii patologice, mai ales post – traumatisme care lezeaza arhitectura ligamentara a genunchiului ele se pot accentua) si in general pasive, articulatia genunchiului este considerata ca avand un singur grad de libertate, miscarile principale fiind flexia si extensia;

Atat in miscarea de flexie cat si in cea de extensie articulatia femurotibiala lucreaza dupa principiul unei parghii de gradul III.

Flexia este miscarea prin care gamba se apropie de coapsa; ea se executa in jurul unui ax transversal (deci are loc in plan sagital) care trece la nivelul condililor femurali. Axa miscarii nu este unica, datorita formei asimetrice si a diferentei razelor de curbura a fetelor articulare ale condililor femurali. Miscarea de flexiune in articulatia genunchiului nu este una simpla; ea este de fapt o succesiune de miscari, prima fiind una de alunecare, urmata de flexia propriu-zisa; astfel daca se stabilesc doua repere – unul superior la nivelul condilului femural si unul inferior la nivelul platoului tibial – se poate observa ca in momentul declansarii flexiei cele doua isi pierd simetria, punctul femural avansand mai mult decat punctul tibial. Pana la aproximativ 70 de grade miscarea de flexie este pura; daca ea se continua mai mult de 70 de grade se asociaza cu o miscare de rotatie interna a gambei (aceste miscari cu care flexia se asociaza dupa o anumita amplitudine sunt denumite miscari terminale). Unghiul maxim al flexiei la om este in jurul valorii de 130 de grade; in mod pasiv gamba poate fi flectata mai mult, pana la contactul cu coapsa.

Miscarea de flexie se produce la nivelul articulatiei femuro-meniscale.

Principalii muschi care participa la realizarea miscarii de flexie in articulatia genunchiului sunt: m. biceps femural, m.semimembranos, m.semitendinos; alturi de acestia mai intervin: mm.gemeni, gracilisul si m.croitor.

Limitarea miscarii de flexie este realizata de contactul dintre coapsa si gamba; in acest moment m.cvadriceps femural este intins la maxim si poate fi considerat ca un factor activ de limitare a flexiei. In aceasta miscare ligamentul colateral extern se relaxeaza total iar colateralul intern numai foarte putin; LIP este in tensiune.

Extensia este miscarea opusa flexiei si consta in indepartarea gambei de coapsa. Ea se executa in jurul aceluiasi ax ca si miscarea de flexie, iar in succesiunea ei se deosebesc aceleasi momente: unul initial de invartire si altul de alunecare pentru a realiza continuitatea intre axul longitudinal al gambei si cel al coapsei. Miscarii de extensie i se asociaza si o miscare de rotatie externa.

Extensia are loc la nivelul articulatiei menisco-tibiale. Principalii muschi care produc miscarea de extensie sunt: m.cvadriceps iar secundar muschiul tensor al fasciei lata. In limitarea miscarii intervin ligamentele posterioare ale articulatiei genunchiului si LIA. Extansia maxima aduce genunchiul in plan frontal, la pozitia de 0o.

Rotatia este miscarea de rasucire a uneia din cele doua extremitati articulare. Se executa in jurul unui ax vertical (deci intr-un plan transversal ) care trece prin centrul eminentei intercondiliene tibiale. Se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Miscarea de rotatie poate avea loc numai cand ligamentele colaterale sunt relaxate, deci cu gamba in flexie. Rotatia externa este produsa de bicepsul femural si gemenul extern; rotatia interna este produsa de m.semimembranos, semitendinos si m.croitor (mai intervin si m.popliteu si m. gracilis).

Rotatia externa atinge o valoare de pana la 40 de grade pe cand cea interna numai 10 grade.

Inclinarea laterala si mediala (miscarile de valg si var) sunt miscari exclusiv pasive care se pot executa numai cu gamba in semiflexiune; aceste miscari sunt limitate atat de ligamentele colaterale cat si de ligamentele incrucisate si in conditii normale au amplitudine foarte redusa.

TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI

Articulatia genunchiului este unul din sistemele cele mai diferentiate de la nivelul aparatului locomotor; ea este supusa foarte frecvent traumatismelor; acestea sunt fie traumatisme cu mecanism direct (leziunea coincide cu locul de aplicare al agentului vulnerant) fie traumatisme cu mecanism indirect (leziunile principale se produc la distanta de locul de aplicare al fortei agentului vulnerant) fie traumatisme complexe, cu leziuni directe si indirecte. Leziunile rezultate nu sunt intotdeauna proportionale cu forta agentului vulnerant.

Traumatismele genunchiului includ o gama foarte larga de leziuni (de la contuzii, plagi, entorse, luxatii pana la fracturi si artropatii posttraumatice), nu toate cu adresabilitate artroscopica (unele chiar fara adresabilitate chirurgicala); indiferent insa de forma de tratament aleasa pentru un anumit traumatism (tratament conservator sau tratament chirurgical clasic sau artroscopic) acesta va beneficia de recuperare kinetoterapeutica.

O problema importanta in traumatismele genunchiului este nevoia de-a imobiliza articulatia, uneori pentru timp indelungat, considerata a fi cauza principala a redorii articulare. (Cercetari recente indica mai degraba reactia inflamatorie si neurovegetativa posttraumatica drept cauza principala a redorii articulare si nu neaparat imobilizarea articulara). Aici isi are rolul kinetoterapia de recuperare posttraumatica.

Vom detalia mai jos cateva din traumatismele genunchiului, cu deosebire pe cele care beneficiaza de tratament artroscopic.

1. Contuzia

Este o leziune fara solutie de continuitate la nivel tegumentar, cel mult cu prezenta unei escoriatii, care intereseaza numai straturile superficiale ale epidermului.

Contuzia poate fi usoara (spontan reversibila) sau grava (implicand structuri profunde); poate fi superficiala sau profunda (afectare musculara, aponevrotica, tendinoasa, capsulo-ligamentara), putand antrena uneori chiar si leziuni osoase.

Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie superficiala, urmare a unui traumatism direct, de obicei de intensitate mica spre medie; este rezultatul rupturilor capilare la nivelul locului de actiune al agentului traumatic. Poate reproduce uneori forma agentului vulnerant, cu implicatii medico-legale. Daca echimoza apare rapid dupa traumatism ea indica o contuzie superficiala; dimpotriva, daca echimoza apare tardiv ea semnaleaza o contuzie profunda, cu o gravitate mai mare.

Hematomul este rezultatul ruperii unor vase de calibru mai mare, sub actiunea directa a unui agent vulnerant de intensitate mai mare. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund; poate fi circumscris, sau sangele poate difuza in tesuturi, dand nastere hematomului difuz. Bolnavul prezinta o tumefactie dureroasa, de volum variabil, moale, fluctuenta. In evolutie hematomul de dimensiuni mici se resoarbe spontan; hematoamele de dimensiuni mari, daca nu sunt evacuate prin punctie se pot organiza fibros. Sangele este un foarte bun mediu de cultura, astfel incat hematoamele prezinta un risc septic relativ mare, putandu-se infecta de la plagi superficiale sau prin punctii repetate.

Contuziile simple nu necesita un tratament special, poate doar un repaus relativ cu evitarea exceselor fizice, colectiile sangvine mici resorbindu-se intr-un interval de 20-25 de zile; se pot folosi compresii reci sau punga cu gheata, eventual unguente cu continut heparinic.

Hematomul de dimensiuni mici se poate resorbi spontan; pot fi utilizate pansamentul compresiv si o eventuala imobilizare provizorie. Hematomul infectat va fi incizat in punctul decliv, evacuat si drenat.

Nu exista indicatie chirurgicala formala in cazul contuziilor. Se poate lua in discutie efectuarea artroscopiei, doar ca o metoda de diagnostic de inalta fidelitate (in cazul in care sunt suspicionate si alte leziuni concomitente, care nu pot fi diagnosticate cu certitudine prin alte metode).

2. Plaga articulara

Plaga presupune existenta unei solutii de continuitate la nivel tegumentar, tesut subcutanat si sinoviala, realizand astfel comunicarea cavitatii articulare cu exteriorul.

Plaga articulara reprezinta o urgenta chirurgicala, prognosticul functional depinzand de aplicarea tratamentului chirurgical, de inchiderea cavitatii articulare, administrarea de antibiotice, imobilizare in aparat gipsat.

Agentul traumatic poate actiona din afara inauntru sau dinauntru in afara (in cazul fracturilor sau luxatiilor deschise).

Plagi intepate:

Au dimensiuni mici si pot trece neobservate, pana la momentul aparitiei complicatiilor septice

Plagi taiate:

Au un prognostic bun, datorita marginilor liniare, regulate.

Plagi contuze:

Sunt grave; implica striviri si sfacelari intinse ale partilor moi si uneori grave leziuni osoase.

In plagile articulare largi efractia articulara este evidenta; in plagile inguste apare ca semn de certitudine evacuarea lichidului sinovial la presiune; se pot deasemenea intalni exterioarizarea unui fragment osos, pneumartroza, etc.

Plagile articulare tratate corect au in general prognostic bun, in functie si de terenul bolnavului. Plagile articulare neglijate duc de regula la instalarea artritei septice cu prognostic slab, atat din punct de vedere functional cat, uneori, si din punct de vedere general.

Artroscopia nu este indicata de rutina in tratamentul plagilor articulare. (Din punct de vederea tehnic ar fi chiar dificila, avand in vedere imposibilitatea utilizarii de lichid – sau gaz – pentru a destinde articulatia, acesta pierzandu-se la nivelul solutiei de continuitate).

3. Entorsa

Entorsa reprezinta un traumatism articular inchis, care intereseaza partile moi articulare si periarticulare, in urma unor suprasolicitari bruste, care determina miscari de amplitudine mai mare decat cea fiziologica sau efectuarea unor miscari anormale, fara insa a provoca o deplasare permanenta a suprafetelor articulare ce intra in alcatuirea articulatiei respective.

Entorsele reprezinta unul din traumatismele cele mai frecvente ale sistemului osteoarticular. Varful incidentei se afla la tineri si adulti, mai ales la sportivi sau la cei care practica activitati cu un grad mare de solicitare al sistemului osteoarticular; ele sunt mai rare la copii, datorita elasticitatii crescute a elementelor articulare, ceea ce permite o amplitudine a miscarilor fiziologic mai mare.

Factorul determinant al entorsei este traumatismul; ca factori predispozanti putem aminti genum valgum congenital sau laxitatile articulare posttraumatice. Principalul mecanism este cel indirect (fortarea articulatiei cu exagerarea unei miscari normale sau efectuarea unei miscari anormale) dar exista si cazuri (mai rare) de entorse prin mecanism direct.

In functie de gravitatea leziunilor entorsele sunt clasificate in 3 grade:

entorse de gradul I: intindere ligamentara si distensie a formatiunilor periarticulare

entorse de gradul II: ruptura ligamentara partiala

entorse de gradul III: ruptura totala sau dezinsertie ligamentara (cu sau fara pastila osoasa)

Entorsele de genunchi ocupa ca frecventa locul doi, dupa cele de glezna, dar in ceea ce priveste gravitatea, sunt cu mult mai grave, in special datorita leziunilor complexe capsulo-ligamentare si meniscale pe care le provoaca, si care au un prognostic functional rezervat, chiar in cazul aplicarii unui tratament corect si precoce.

Entorsele de genunchi se produc printr-o miscare brusca si brutala, si pot fi sau nu insotite de leziuni ale meniscurilor. Incidenta maxima apare la adultul tanar, femeile fiind mai expuse datorita prezentei unor factori favorizanti (hipotrofie musculara, obezitate, hiperlaxitate ligamentara, genum valgum fiziologic mai accentuat, incaltaminte cu tocuri inalte).

Mecanismul indirect este cel care predomina, cel mai frecvent fiind cel care combina valgusul fortat cu flexia si rotatia externa a gambei. Acest mecanism are ca rezultat aparitia rupturii ligamentului colateral medial insotita de ruptura de LIA si menisc intern. Aceasta asociatie lezionala este cunoscuta sub denumirea de ”triada nefasta” a lui O’Donoghue. Sunt descrise si alte asocieri lezionale; astfel Trillat descrie “pentada nefasta” care asociaza cinci leziuni distincte: ruptura unui ligament colateral, ruptura capsulei articulare si a calotei condiliene de aceeasi parte, ruptura meniscului si a unui ligament incrucisat. In cazul pentadei externe se poate asocia lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu; in cazul pentadei interne se pot asocia invaginarea in articulatie a ligamentului colateral medial sau dezinsertia muschilor “labei de gasca”.

Ruptura ligamentului colateral extern este mai rara, ea aparand in cazurile de fortare a genunchiului in varus, asociat cu semiflexie si rotatie interna a gambei.

Ruptura izolata a LIA apare in deplasarile anterioare bruste ale gambei, pe cand ruptura LIP apare in deplasarile bruste posterioare. Desi ligamentele scurte cedeaza primele, leziunile ligamentelor incrucisate sunt rareori izolate; cel mai des ele sunt insotite de leziuni ale ligamentelor colaterale (mai ales medial) sau de leziuni ale meniscurilor (mai ales intern).

Capsula articulara si membrana sinoviala pot suferi deasemenea leziuni in cadrul entorselor de genunchi. In cele mai multe cazuri leziunea capsulara este simultana cu leziunea ligamentara, datorita legaturilor foarte stranse intre aceste structuri. Prin defectul capsular capetele ligamentului rupt pot patrunde intraarticular ducand astfel la aparitia blocajului articular.

Sinoviala reactioneaza in majoritatea cazurilor prin hemartroza si (rareori) prin hidartroza.

Bolnavul acuza durere si impotenta functionala de diferite grade, uneori senzatie de scapare a genunchiului, in special la coboratul scarilor dar si la mers. Principalul semn clinic este tumefactia genunchiului, datorita acumulari de lichid intraarticular; genunchiul apare astfel marit de volum, cu recesurile suprapatelare in tensiune sau nu, in functie da cantitatea de lichid acumulata. Clinic hidartroza se pune in evidenta prin socul rotulian, care se efectueaza in clinostatism sau in ortostatism daca volumul de lichid este mic. Natura revarsatului articular se determina prin punctie articulara. Hemartroza este in 80% din cazuri consecinta unei rupturi de LIA. Existenta unor pete de grasime la suprafata revarsatului articular indica prezenta unei fracturi articulare.

In entorsele de gradul I tumefactia articulara este moderata si uneori chiar absenta. Genunchiul este dureros iar palparea punctelor algice la nivelul corpului sau insertiilor ligamentare va duce la exacerbarea durerii. Articulatia este stabila in plan frontal, sagital si din punct de vedere rotational.

In entorsele de gradul II simptomatologia devine mai zgomotoasa, dar articulatia este de obicei stabila. Revarsatul articular este mai frecvent, fiind datorat unei reactii sinoviale sau unei rupturi capsulo-ligamentare. Punctele dureroase se deceleaza usor, uneori putand apare chiar echimoze, corespunzatoare structurilor capsulo-ligamentare lezate.

Entorsele de gradul III sunt reprezentate de laxitati posttraumatice ale genunchiului sau de instabilitati de genunchi. Apar dureri vii, tumefactie articulara importanta, insotite de contractie musculara antalgica, ceea ce face ca examenul clinic sa fie dificil. Contractura musculara antalgica poate masca eventualele insuficiente ligamentare; de aceea unii autori recomanda efectuarea examenului clinic sub rahianestezie sau anestezie generala, fie imobilizare gipsata provizorie, cu amanarea examenului clinic complet.

Radiografia este obligatorie in orice leziune traumatica a genunchiului; se realizeaza in minim doua incidente, de fata si de profil. Utila este si incidenta de “tunel”, care va evidentia spatiul intercondilian, situsul ligamentelor incrucisate. Importante sunt si radiografiile in dinamica, care pot fi executate in situatii pasive sau mentinute, cautandu-se instabilitatea in varus sau valgus, respectiv sertarul anterior si posterior. De mare precizie diagnostica este rezonanta magnetica nucleara; ea poate decela leziuni ale partilor moi periarticulare, depistand precoce si precis leziunile ligamentare; cele mai frecvente indicatii ale RMN sunt leziunile de menisc si insuficienta cronica a LIA. Are o mare acuratete in diagnosticarea condropatiilor si osteocondritei disecante; poate fi folosita si in controlul postoperator, dupa ligamentoplastii.

AS a fost initial conceputa ca un procedeu diagnostic, ea putand vizualiza direct intreaga articulatie; actualmente rolul ei inglobeaza atat diagnosticul cat si terapia multor leziuni traumatice la nivelul genunchiului.

Ultrasonografia este utilizata in diagnosticul complexelor lezionale dupa entorse grave; leziunile ligamentelor incrucisate si colaterale sunt diagnosticate intr-o proportie multumitoare dar care depinde de examinator.

Indicatia tratamentului conservator in cazul entorselor de genunchi tine seama de varsta, profesiunea bolnavului, de activitatile fizice practicate, de timpul scurs de la producerea accidentului si mai ales de gravitatea entorsei.

Un bolnav sedentar va putea beneficia de recuperare kinetoterapeutica intensiva, pentru obtinerea unui “genunchi de strada”, suficient pentru o activitate fizica restransa, chiar in cazul in care leziunea de baza (de exemplu leziunea LIA) ramane nerezolvata chirurgical.

Varsta optima pentru tratamentul chirurgical se situeaza intre 15-40 de ani, restul cazurilor fiind tratate in marea majoritate conservator; indicatia de baza a tratamentului chirurgical este refacerea stabilitatii articulatiei genunchiului.

In entorsele de gradul I tratamentul este conservator si va consta in: repaus articular, infiltratii locale cu xilina 1%, bandaj elastic compresiv, crioterapie (in primele 24 de ore), diatermice, ultrasunete.

In entorsele de gradul II tratamentul este de obicei tot conservator: repaus total la pat, cu gamba in pozitie procliva, infiltratii locale anestezice, eventual punctie evacuatorie in cazul unui revarsat articular voluminos, crioterapie, imobilizare in aparat gipsat sau orteza, cu genunchiul flectat la 15-20o pentru 4-6 saptamani si ulterior kinetoterapie pentru recuperare functionala.

In entorsele de gradul III, cu instabilitate articulara evidenta, hemartroza masiva, mobilitate anormala, tratamentul de preferat este cel chirurgical, efectuat cat mai precoce de la producerea traumatismului.

In acest caz se dovedeste rolul decisiv al AS, care permite pe de-o parte diagnosticarea corecta si completa a leziunilor intraarticulare si pe de alta parte rezolvarea artroscopica a leziunilor intraarticulare. In hemartroza posttraumatica unii autori considera AS obligatorie, deoarece aceasta permite clarificarea rapida a diagnosticului si efectuarea eventualelor manevre terapeutice necesare. Informatiile precoce obtinute prin AS vor influenta abordarea terapeutica a leziunii cat si prognosticul pe termen lung al acesteia. Se pot decela leziuni ale meniscurilor, leziuni ale ligamentelor incrucisate, rupturi capsulare, leziuni ale cartilajului articular, etc. In cazul leziunilor de menisc se poate practica meniscectomie sau sutura artroscopica; in cazul dezinsertiei cu fragment osos a LIA se practica sutura acestuia (numai in leziuni recente < 2 saptamani); eventual se practica ligamentoplastia artroscopica a LIA cu grefa autologa.

4. Luxatia

Luxatia reprezinta modificarea permanenta si completa (cea incompleta defineste subluxatia) a raporturilor dintre extremitatile osoase ce formeaza articulatia, in sensul pierderii contactului normal dintre ele.

Luxatiile sunt mai rare decat fracturile si se intalnesc mai ales intre 30 si 65 de ani; la copii sunt rare datorita laxitatii ligamentare sporite, iar batranii fac mai frecvent fracturi.

Factorul determinant al luxatiei este reprezentat de traumastism, care poate actiona prin mecanism direct sau indirect (mai frecvent). Traumatismul actioneaza in afara punctelor obisnuite de presiune, ducand la o destindere a capsulei articulare, la dezinsertia sau ruptura ei; prin bresa astfel creata, extremitatea osoasa iese si realizeaza primul timp al luxatiei; cel mai frecvent la aceasta deplasare primara se adauga si una secundara, ca rezultat al greutatii membrului si a contracturii musculare, care fixeaza articulatia.

Luxatia genunchiului apare mai frecvent la adult, (la copil fiind mai frecvente decolarile epifizare ale femurului sau tibiei) in urma unui traumatism foarte puternic.

Se disting luxatii simple, care pot fi anterioare/posterioare sau interne/externe si luxatii mixte (antero-externe/postero-externe).

Luxatiile anterioare sunt cele mai frecvente. Implica ruperea capsulei articulare posterioare, ligamentelor incrucisate, muschilor gemeni si elongari ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul tibial se afla situat in fata condililor femurali, rotula fiind aplicata pe fata articulara a tibiei. Ligamentele laterale raman intacte. Aceasta varietate apare atunci cand membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare, forta actionand la nivelul extremitatii inferioare a femurului, in sens antero-posterior si accentuand hiperextensia genunchiului, cu alunecarea inapoi a condililor femurali. Dau in special complicatii nervoase, traduse prin dureri, parestezii, anestezie cutanata.

Luxatiile posterioare prezinta aceleasi leziuni capsulo-ligamentare, insa platoul tibial urca inapoia condililor femurali si ameninta in special vasele femurale. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecvente decat in varietatea anterioara, mecanismul de producere fiind acelasi cu singura diferenta ca forta actioneaza la nivelul extremitatii superioare a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai frecventa decat cea completa; platoul tibial trece inapoia condililor femurali dar ramane in acelasi plan orizontal cu acestia. Cele mai frecvente complicatii sunt complicatiile vasculare, traduse prin disparitia pulsului la pedioasa si tibiala posterioara, paloarea si racirea membrului.

Luxatiile laterale sunt mai rare. Cel mai frecvent sunt incomplete, cu ruptura ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor ligamente colaterale. Mecanismul de producere este fortarea gambei in abductie sau adductie, cu genunchiul fixat in extensie; rotula se afle luxata pe condilul extern.

Bolnavul acuza dureri puternice iar impotenta functionala este totala. Apare deformarea articulatiei; in luxatia posterioara, din profil apare aspectul de “baioneta”. Membrul pelvin respectiv poate fi scurtat cu 2-6 cm. In luxatiile laterale scurtarea membrului este neinsemnata; condilul tibial proemina, dand forma de “baioneta laterala” la inspectia din fata; piciorul se roteste de partea luxatiei.

Luxatia se reduce de urgenta, sub anestezie generala sau rahidiana, in functie de varietatea luxatiei. Mentinerea reducerii se face prin imobilizare in aparat gipsat, cu genunchiul in semiflexie la 15-20o , timp de 2-3 saptamani, cu monitorizare atenta pentru a decela eventualele tulburari circulatorii sau nervoase. Ulterior recuperare functionala intensiva. Dupa reducere, situatia este practic similara cu entorsele grave de genunchi, cand tratamentul este chirurgical, mai ales artroscopic.

5. Fractura:

Fracturile care implica articulatia genunchiului pot fi simple sau complexe si alcatuiesc singure un capitol extrem de vast in patologia traumatica a acestei articulatii. In general rezolvarea lor este una chirurgicala dar in care artroscopia are mai mult un rol de control (inspectia intraoperatorie a cavitatii articulare pentru a vedea calitatea reducerii unei fracturi de platou tibial spre exemplu; sau in managementul chirurgical al unei fracturi osteocondrale la acest nivel). Indiferent de fractura sau de tratamentul ales (si de rolul artroscopiei in cadrul acestuia) kinetoterapia de recuperare ramane indispensabila.

6. Artropatii posttraumatice

Sinovitele posttraumatice au un aspect vilos, hipertrofic, fibros, cu impregnare brun-roscata (hemosiderina). In cazurile de hipertrofie importanta se recomanda sinovectomia (care se poate realiza foarte eficient si elegant pe cale artroscopica).

Osteocondrita disecanta are la baza o necroza avasculara subcondrala. Treptat fragmentul osos cu cartilajul articular corespunzator se detaseaza, si ajunge liber in articulatie.

Hemartrozele cronice posttraumatice pot duce la sinovite cronice, fibroase, cu reactie lichidiana si limitarea miscarilor.

ARTROSCOPIA (AS)

Nu este scopul acestei lucrari de-a detalia tehnicile artroscopice sau patologiile traumatice cu adresabilitate artroscopica, astfel incat ne vom opri la a face un scurt istoric al artroscopiei si la evidentia indicatiile diagnostice si terapeutice precum si avantajele si dezavantajele artroscopiei, pentru o minima imagine de ansamblu asupra acestei tehnici.

1. Scurt istoric al artroscopiei

Primele incercari in ceea ce priveste vizualizarea interiorului unor cavitati anatomice fara a realiza deschiderea prealabila a acestora dateaza inca de la inceputul secolului XIX.

In 1806 P.Bozzini realizeaza un sistem de oglinzi, cu care teoretic s-ar fi putut examina cavitatile nazofaringelui, vaginul si rectul. In 1853 A.Desormeaux, la Academia de Medicina din Paris propune un sistem care avea ca sursa de iluminare un bec cu gaz asociat cu un sistem de oglinzi. In 1867 M.Nitze realizeaza un sistem optic cu diametrul de numai 7 mm. In 1886 Leiter realizeaza primul cistoscop. La sfarsitul secolului XIX, in jurul anului 1900, se realizeaza primele incercari de fotografiere cu camere speciale. In 1913, E.Bircher, chirurg elvetian imagineaza un sistem pentru diagnosticarea leziunilor meniscale folosit initial la cadavru, si ulterior, publica in “Die Arthroendoskopie” rezultate ale artroscopiei genunchiului la 18 pacienti. Unele principii ale AS enuntate de el sunt valabile si astazi. De asemenea dezvolta artrografia si pneumoartrografia la nivelul articulatiei genunchiului si experimenteaza la cadavru AS la nivelul altor articulatii (umar, cot, sold, glezna). In 1939 K.Takagi, face incercari de examinare AS la nivelul articulatiei genunchiului, avand ca scop depistarea precoce a TBC-ului articular, foarte raspandit in Japonia in perioada respectiva. (Incercari facuse inca din 1918 la cadavru, dar neincununate de succes). Initial foloseste un artroscop de ~7mm diametru, fara sistem de lentile; incearca reduceri progresive ale dimensiunilor – 4.4 mm (model utilizat atat pentru vizualizare cat si pentru biopsie), 3.5mm si ulterior un model cu diametrul de 2.7mm. Reuseste sa faca primele fotografii ale interiorului articulatiei genunchiului. Prima fotografie alb-negru este publicata in 1932 iar prima color in 1936. In 1938 Vogel intreprinde studii privind rolul AS la bolnavii cu afectiuni cronice ale genunchiului. In 1957 se publica prima editie a Atlasului de Artroscopie. Primele incercari de chirurgie artroscopica apartin lui Watanabe care extirpa o tumora din fosa suprapatelara in 1955, sub control AS si realizeaza prima meniscectomie in 1962. McGinty contribuie fundamental la dezvoltarea AS prin introducerea artroscopiei-TV.

In prezent se fac cercetari pentru dezvoltarea tehnicilor laser aplicate AS, cat si pentru implementarea AS la nivelul articulatiilor mici (temporomandibulara, articulatii interfalangiene).

2. Indicatiile artroscopiei

a. Indicatii diagnostice:

Artroscopia diagnostica se indica atunci cand prin celelalte metode, clinice si paraclinice (anamneze, examen obiectiv, examen radiologic sau imagistic – CT, RMN, scintigrafie) nu se poate pune un diagnostic de certitudine.

AS se face pentru:

hemartroza

hidartroza

afectari cartilaginoase

durere de origine necunoscuta

ruptura de menisc

determinarea leziunilor asociate, in vederea pregatirii operatorii

AS la copii si adolescenti

Controlul artroscopic

Hemartroza:

Este cel mai frecvent posttraumatica, ca urmare a unui traumatism sever care determina afectari intraarticulare grave, asociate de obicei cu ruptura LIA (ruptura LIA este responsabila de aparitia hemartrozei in 80% din cazuri). Cand pacientul nu are leziuni asociate osoase evidente, examinarea clinica trebuie sa excluda sau sa confirme deplasarea rotulei sau leziunile capsuloligamentare. De multe ori leziunea (mai ales completa) de LIA poate fi pusa in evidenta la examenul clinic prin prezenta “sertarului anterior”. Acumularea intraarticulara a sangelui limiteaza flexia si o face dureroasa.

Aproape in majoritatea cazurilor hemartroza este de cauza traumatica; dintre cauzele traumatice cele mai frecvente sunt ruptura de LIA si luxatiile rotuliene, dar trebuie facut un diagnostic diferential atent pentru a putea diferentia alte leziuni traumatice mai putin frecvente, dar posibile, cum sunt: rupturile de menisc, rupturi sinoviale, leziuni ale platoului tibial sau ale condililor femurali.

Hidartroza:

Este cel mai frecvent secundara degenerarii cartilajului articular. Daca nu se deceleaza o cauza mecanica se poate face biopsie sinoviala. Pentru diagnostic sunt de obicei suficiente radiografia si punctia cu extragerea si examenului lichidului articular.

Leziuni cartilaginoase:

Examinarile clinice si radiologice sunt in general limitate in precizarea diagnosticului; chiar daca fracturile osteocartilaginoase pot fi evidentiate radiografic, AS este necesara, deoarece permite localizarea exacta, precum si precizarea dimensiunilor si a conduitei terapeutice ulterioare.

Durerea de origine necunoscuta:

Este un simptom intalnit mai ales dupa varsta de 25 de ani; la copil trebuie diferentiata de durerea de “crestere”.

Ruptura de menisc:

Explorarea AS in cazul rupturii de menisc se face mereu inaintea artrotomiei, pentru precizarea exacta a localizarii leziunii cat si pentru stabilirea cat mai corecta a conduitei terapeutice ulterioare.

Astazi nu mai exista practic indicatie de artrotomie in cazul leziunii de menisc (mai mult decat atat nu mai exista indicatie de artrotomie nici in cazurile de leziuni ligamentare; pe de alta parte nu numai meniscectomie se poate face astazi artroscopic, dar si sutura leziunii meniscale – in cazuri bine selectionate).

Determinarea leziunilor asociate, in vederea pregatirii preoperatorii:

AS evalueaza leziunile traumatice cartilaginoase sau meniscale, in vederea interventiei chirurgicale. La pacientii cu leziuni acute AS evidentiaza ruptura de corn posterior a meniscului, contuzii, rupturi cartilaginoase si pune o eventuala indicatie de artrotomie (rara in ziua de azi). In leziunile capsuloligamentare AS trebuie efectuata rapid, pentru impiedicarea scurgerilor de fluid din articulatie in tesutul subcutanat, la nivelul portiunii rupte a capsulei.

AS efectuata inainte de reconstructiile ligamentare ofera o imagine de ansamblu asupra articulatiei genunchiului si poate aduce informatii privitoare la o eventuala patologie asimptomatica la acest nivel.

AS la copii si adolescenti:

Afectiunile cele mai frecvente la aceste categorii de varsta si care necesita AS sunt reprezentate de traumatisme (rupturi traumatice de menisc, leziuni cartilaginoase, luxatii rotuliene, rupturi de LIA)

Frecventa fracturilor osteocartilaginoase este mai mica decat la populatia adulta, dar trebuie luate in considerare pentru punerea unui diagnostic si efectuarea unui tratament cat mai precoce.

Indicatia AS la varste pediatrice se poate pune la pacienti cu dureri difuze, inexplicabile, de genunchi, tumefactii fara o cauza aparenta, fracturi osteocondrale, hemartroza.

Controlul artroscopic:

Se face la acei pacienti care acuza modificari postoperatorii. AS poate evidentia deteriorarile sau imbunatatirile postoperatorii. AS poate fi programata inainte de operatie in cazurile in care materialul aloplastic sau autolog va fi reimplantat pentru reconstructia LIA; pot fi evaluate reactia sinoviala si conditiile de implant; simultan pot fi indepartati anumiti factori care ar impieta interventia (de exemplu osteofite).

Echipamentul de baza pentru efectuarea AS diagnostice este reprezentat de:

telescop cu camp larg si unghi de vedere de 30 de grade

trocar bont cu teaca

sursa de lumina rece

cablu de lumina

carlig explorator (“probing hook”)

sistem video

b. Indicatii terapeutice

In conditiile de astazi, practic orice leziune intraarticulara poate fi tratata artroscopic, datorita dezvoltarii tehnicilor de chirurgie artroscopica.

Exista bineinteles avantaje si dezavantaje ale chirurgiei artroscopice, care vor fi prezentate mai jos:

Dezavantajele chirurgiei deschise:

spitalizare prelungita

imobilizare prelungita

lezare mecanismului proprioceptiv

rata crescuta a complicatiilor

incapacitate temporara de munca

posibilitate limitata in controlul profunzimii rezectiei (de exemplu in meniscectomie);

vedere limitata in articulatie

Avantajele chirurgiei artroscopice:

spitalizare scazuta – 24h

reintegrare rapida in munca

neafectare sau lezare redusa a proprioceptorilor

risc scazut de cicatrici inestetice

capacitatea de a detecta afectiuni asociate

abilitatea de a opera vizualizand si locuri greu accesibile

Dezavantajele chirurgiei artroscopice:

necesita instrumentar specific

tehnica complexa, curba lunga de invatare a tehnicii operatorii

pregatirea specifica e mai lunga (inductie anestezica lunga, pozitionarea bolnavului, toaleta regiunii, asezarea instrumentarului)

tehnica operatorie complicata face ca unui chirurg cu experienta redusa sa-i fie necesar un timp mai lung decat in chirurgia deschisa

daca este necesara interventia cu un instrument de mari dimensiuni se prefera chirurgia deschisa

Cerintele instrumentarului artroscopic:

dimensiuni mici

stabilitate si rezistenta crescute

functie de apucare buna

confortabil de folosit

pret accesibil

Dupa cum a fost subliniat si mai sus, astazi majoritatea (daca nu toate) leziunile intraarticulare de genunchi sunt rezolvate pe cale artroscopica. Cu toate avantajele ei evidente, artroscopia nu poate asigura un rezultat functional bun fara a fi sustinuta de o recuperare kinetoterapeutica bine condusa.

KINETOTERAPIA IN RECUPERAREA GENUNCHIULUI

1.Generalitati

Kinetologia (sau kinesiologia) este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si a structurilor care participa la aceste miscari.

Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, preocupandu-se totodata de inregistrarea, analizarea si corectarea mecanismelor neuromusculare deficitare. Kinetologia medicala face parte din medicina fizica, specialitate medicala care utilizeaza ca metode miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa.

Kinetologia profilactica va cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor kinetologice care se adreseaza mentinerii si intaririi starii de sanatate, deci prevenirii starii de boala; aceasta constituie profilaxia primara sau de gradul I. Profilaxia secundara sau de gradul II implica aplicarea tuturor mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau aparitia complicatiilor patomorfofunctionale ale unei boli cronice.

Kinetologia de recuperare reprezinta principalul mijloc a asistentei de recuperare functionala si are astazi o acceptiune larga atat in cadrul corpului medical cat si printre pacienti; intreg domeniul deficitului functional din bolile cronice ( in special al aparatului mioartrokinetic) este dominat astazi de o metodologie specifica de asistenta, prin kinetologia de recuperare.

Kinetoterapia sau kinetologia terapeutica si-a redus astfel astazi mult campul de actiune propriu-zisa, lasand domenii largi kinetologiei profilactice si kinetologiei de recuperare.

Clasificarea tehnicilor kinetologice pleaca de la recunoasterea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: activitatea lui motrice, capacitatea de-a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus. Pe baza acestora se considera ca exista doua capitole fundamentale ale kinetologiei: kinezia si akinezia; kinezia se imparte la randul ei in kinezia statica si kinezia dinamica, care poate fi pasiva si activa (aceasta din urma fiind voluntara sau reflexa).

Vom detalia mai jos cateva din aceste tehnici.

A. Tehnici anakinetice

a. imobilizarea:

Este o tehnica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea pe o perioada mai lunga sau mai scurta, a corpului in intregime sau doar a unor segmente ale acestuia, in nemiscare, cu sau fara ajutorul unor instalatii sau aparate. Imobilizarea suspenda in primul rand miscarea articulara ca si contractia voluntara dar mentine contractia tonostatica.

In functie de scopul urmarit prin imobilizare aceasta se poate diferentia in:

– imobilizarea de punere in repaus: se utilizeaza in boli cardiovasculare grave, arsuri, traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii articulare, procese care determina algii intense (imobilizare cu rol antalgic)

– imobilizarea de contentie: realizeaza blocarea unui segment sau numai a unei parti a unui segment intr-un sistem de fixatie interna; aceasta tehnica se utilizeaza pentru fracturi, luxatii, entorse, artrite, discopatii. Este necesar ca acest tip de imobilizare sa blocheze cel putin o articulatie.

– imobilizarea de corectie: utilizeaza aceleasi sisteme ca si imobilizarea de corectie; segmentul se va imobiliza in pozitie corijata sau hipercorijata; in acest fel se pot corecta numai posturile defectuase ce tin de tesuturile moi (periarticulare) si niciodata cele care se datoreaza modificarilor patologice ale osului. (Exista o exceptie – si anume atunci cand osul este in crestere, iar anumite tipuri de imobilizari pot influenta forma sa). Indicatiile imobilizarilor de corectie sunt: scolioze, devieri articulare.

Exista o serie de reguli de care trebuie sa se tina seama in cazul imobilizarilor:

– nu trebuie sa jeneze circulatia

– nu trebuie sa provoace leziuni ale tegumentelor

– nu trebuie sa provoace dureri

– nu trebuie se permita jocul liber al segmentelor imobilizate

– imobilizarea se face in pozitii functionale

– trebuie mentinut tonusul muscular prin contractii izometrice Dezavantajele imobilizarii, mai ales cand aceasta este prelungita sunt:

– hipotrofia musculara de inactivitate

– redoarea articulara

– tulburari ale circulatiei de intoarcere cu edeme si tromboze

– tulburari trofice de tipul escarelor

– discomfort fizic si psihic

b.posturile (pozitionarile):

Reprezinta atitudini impuse corpului intreg sau doar a unor parti ale lui, in scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturii este variabila, dar ca regula generala ea trebuie repetata cu perseverenta pana la obtinerea rezultatului scontat.

1. posturile corective:

Sunt cele mai utilizate; in multe cazuri sunt recomandate preventiv, in boli in care evolutia este previzibila spre mari disfunctionalitati (de exemplu spondilita ankilopoetica). Mentinerea posturilor corective poate fi libera, liber-ajutata, fixata – cu ajutorul unor aparate sau instalatii. Ea nu trebuie sa provoace dureri (care la randul lor sunt generatoare de contracturi). Exista mai multe afectiuni in care posturile reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei: reumatismul articular cronic si in general artritele indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronica de cauza mecanica, paraliziile de cauza centrala sau periferica, deviatiile coloanei vertebrale sau ale altor segmente. Posturile corective se adreseaza doar partilor moi (tesutul conjunctiv moale poate fi influentat prin posturi); corectarea devierilor osoase este posibila numai in perioada de crestere. Se recomanda ca postura corectoare sa fie adoptata dupa o incalzire prealabila a zonei respective sau sa fie efectuata in apa calda. De un mare interes sunt posturile seriate, care se fixeaza cu orteze amovibile, pe masura ce se castiga din deficitul de corectat. Noaptea este intervalul cel mai indicat pentru posturari – imobilizari, in scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor de miscare castigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

2. posturile de facilitare

Reprezinta un tratament de mare valoare in vederea facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala. Amintim dintre acestea:

– posturile de drenaj bronsic

– posturile proclive (antideclive) – pentru promovarea circulatiei de intoarcere

– posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace

– posturile de drenaj bronsic

B. Tehnici kinetice (elementul definitoriu il constituie “miscarea” si/sau “contractia” musculara)

a.tehnici kinetice dinamice:

Aceste tehnici au la baza miscarea. Reprezinta peste 90% din tehnicile de kinetoterapie; se realizeaza cu sau fara contractie musculara, ceea ce le diferentiaza in tehnici active si pasive.

1. mobilizarea pasiva:

Miscarea pasiva se realizeaza cu ajutorul unei forte exterioare, in momentul unui maxim al inactivitatii musculare (determinat de boala sau voluntar); in consecinta subiectul nu face nici un fel de travaliu muscular.

Efectele miscarilor pasive se repercuteaza asupra tuturor aparatelor si sistemelor; dintre ele amintim:

mentin amplitudinile articulare normale si troficitatea structurilor articulare

cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin intinderea tendomusculara, a tesutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderentelor intre planurile de alunecare

mentin si chiar cresc excitabilitatea musculara

diminua contractura – retractura prin intinderea prelungita a muschiului (reactia de alungire Kabat)

declanseaza “stretch – reflexul”

mentin memoria kinestezica

efect mecanic de pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulatiei venolimfatice

previn sau elimina edemele de imobilizare

mentin troficitatea tesuturilor

Miscarile pasive au un rol deosebit mai ales in recuperarea bolnavilor neurilogici si posttraumatici. Exista mai multe conditii de efectuare ale miscarilor pasive dintre care amintim:

cunoastera exacta a diagnosticului bolii

kinetoterpeut cu experienta

trebuie sa ne asiguram de colaborarea si intelegerea bolnavului

pozitionarea bolnavului pentru asigurarea unui comfort cat mai bun pentru el si kinetoterapeut; este bine ca pacientul sa poata privi spre segmentele mobilizate pasiv

miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima, asociind pozitii sau miscari de facilitare

nu trebuie sa provoace durere

pentru pregatirea miscarii pasive se indica aplicatii locale de caldura, masaj, electroterapie antalgica

Exista mai multe modalitati tehnice de realizare a mobilizarii pasive:

I. tractiunile:

Ar putea fi clasificate si ca imobilizari. Tractiunea se realizeaza in axul segmentului sau articulatiei, manual sau cu ajutorul unor instalatii. Exista tractiuni continuea (se utilizeaz diverse instalatii; mai ales in ortopedie), tractiuni discontinue (se executa si manual), tractiuni – fixari alternante (tehnica asemanatoare cu ortezele progresive).

II. mobilizarea fortate sub anestezie:

Ruperea brutala a aderentelor determina de multe ori o agravare a procesului aderential. Pentru a obtine un rezultat pozitiv aceasta tehnica trebuie sa se realizeze in etape succesive, la cateva zile interval, fiecare etapa fiind urmata de imobilizarea intr-o atela gipsata pentru mentinerea nivelului de amplitudine castigat. Dupa aproximativ 48 de ore trebuie inceputa mobilizarea activo-pasiva; in acest interval se va combate edemul local articular cu comprese resorbtive, antiinflamatorii, antalgice; dupa cateva zile de kinetoterapie intensa se poate practica o noua mobilizare fortata.

III. mobilizarea pasiva pura asistata:

Este cea mai comuna forma de mobilizare pasiva, executata manual de catre kinetoterapeut, in timp ce pacientul isi relaxeaza voluntar musculatura. Pacientul poate fi pozitionat in decubit dorsal, ventral sau sezand. Priza este in general la distanta de articulatia de mobilizat, pentru a crea un brat cat mai lung al parghiei; contrapriza se face cat mai aproape de aceasta articulatie, pentru o mai buna fixare. Obisnuit se recurge la miscare lenta, progresiva, pe toate amplitudinile posibila, cu insistare si cresterea presiunii la capetele excursiei de miscare; alterori se lucreaza doar la nivelul de redoare, unde se executa mici dar repetate miscari de fortare, pentru depasirea acestui nivel. Mai ales pentru articulatiile mici se va combina miscarea cu tractiunea in ax – pentru decoaptarea suprafetelor articulare. O sedinta de mobilizare pasiva dureaza maximum 10 minute si este bine sa fie repetata de 2-3 ori pe zi. Regiunea de mobilizat poate fi pregatita prin caldura, masaj, electroterapie antalgica si eventual infiltratii locale. In timpul executarii miscarilor poate fi continuata aplicarea de caldura si din cand in cand poate fi intercalat un masaj de 1-2 minute.

IV. mobilizarea autopasiva:

Pacientul este instruit cum sa-si mobilizeze un segment cu ajutorul unei alte parti a corpului, direct sau prin intermediul unor instalatii. Printre modalitatile de mobilizare autopasiva se numara: mobilizarea prin presiunea corpului (in cazul redorii de genunchi – genuflexiuni), mobilizarea cu ajutorul membrului sanatos, mobilizarea cu ajutorul unei instalatii “coarda – scripete” sau prin intermediul unei instalatii de mecanoterapie.

V. mobilizarea pasiva mecanica:

Utilizeaza diverse sisteme mecanice care permit mobilizarea pasiva.

VI. mobilizarea pasivo-activa:

Se numeste si mobilizare pasiva asistata activ. In cazul unei forte musculare sub 2, cand muschiul se contracta fara sa poata deplasa segmentul, aceasta mobilizare se indica pentru a ajuta efectuarea unei miscari sau a intregii amplitudini de miscare, conservand capacitatea de contractie pentru un numar mai mare de repetitii. Metoda este utilizata pentru reeducarea fortei musculare ca si pentru reeducarea unui muschi transplantat.

VII. manipularea:

Este in principiu o forma pasiva de mobilizare.

2. mobilizarea activa:

Este definita prin implicarea contractiei musculare; se va face insa o diferentiere intre mobilizarea activa reflexa si cea voluntara.

I. mobilizarea activa reflexa:

Este realizata de contractii musculare reflexe, necontrolate si necomandate voluntar, aparand de fapt ca raspuns la un stimul senzorial, in cadrul unui arc reflex motor. Exista mai multe modalitati de-a provoca contractia reflexa:

Reflexul de intindere (stretch-reflex): intinderea brusca a unui muschi inervat determina contractia acestuia; se datoreaza stimularii fusurilor musculare.

Reactiile de echilibrare: reprezinta o suita de reflexe care se declanseaza in vederea restabilirii echilibrului corpului.

Reflexele de pozitie: pozitia ortostatica este mentinuta datorita unui joc complex continuu de contractii musculare, declansate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare in muschi, labirint, structuri articulare ca si in receptorii cutanati de la nivelul plantei.

II. mobilizarea activa voluntara:

Reprezinta fondul oricarui program kinetologic profilactic, terapeutic sau de recuperare. Caracteristica acestei tehnici este miscarea voluntara, comandata, realizata de contractia musculara, cu consum energetic; in miscarea voluntara contractia este izotona, dinamica, muschiul modificandu-si lungimea, capetele de insertie se apropie, cu deplasarea segmentului. Efectele obtinute se suprapun peste cele ale miscarilor pasive, cu mentiunea ca sunt de intensitate mai mare si obtinute intr-un timp mai scurt. Obiectivele urmarite prin mobilizarea activa voluntara sunt:

Cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii

Cresterea sau mentinerea fortei musculare

Recapatarea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare

Mentinerea unei circulatii normale si cresterea turnoverului circulator

Mentinerea si cresterea ventilatiei pulmonare

Ameliorarea conditiei psihice

Mentinerea echilibrului neuroendocrin

Modalitati tehnice de mobilizare activa voluntara:

Mobilizarea libera (activa pura): miscarea este executata fara nici un fel de interventie exterioara

Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata): cand forta musculara are o valoare de 2-3; este mai des utilizata cand se urmareste refacerea completa a mobilitatii unei articulatii; forta exterioara nu trebuie sa se substituie fortei musculare, ci doar sa o ajute; forta exterioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat; in general forta nu este aceeasi pe toata amplitudinea de miscare, ci este mai mare la inceputul si la sfarsitul acesteia; forta exterioara va elimina orice alt travaliu in afara de cel necesar pentru realizarea miscarii

Mobilizarea activa asistata necesita o buna stabilitate a corpului, o buna pozitie de pornire, neangrenand musculatura antagonista, si sprijinul segmentului pe intreaga amplitudine de miscare. Executarea miscarii va fi lenta, continua, fara bruscari, de obicei la comanda, cu repetitii frecvente sau nu.

III. mobilizarea activa cu rezistenta:

In acest caz forta exterioara se opune partial fortei mobilizatorii musculare. In acest fel musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut; tensiune in muschi va creste si drept urmare forta acestuia va creste odata cu hipertrofierea lui, proces care se afla in directa corelare cu valoarea cresterii tensiunii musculare.

Principalul obiectiv al acestei tehnici este cresterea fortei si rezistentei musculare; uneori se poate utiliza pentru o mai buna dirijare a miscarii.

Trebuie respectate urmatoarele reguli:

Rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active

Valoarea rezistentei este mai mica decat forta musculara; rezistenta nu trebuie sa aiba repercursiuni negative asupra coordonarii miscarii; (o rezistenta egala cu forta musculara va transforma aceasta tehnica de kinezie dinamica intr-una de kinezie statica)

Rezistenta trebuie aplicata pe fata de miscare a segmentului, influentand astfel exteroceptorii, care vor stimula miscarea

Dupa fiecare miscare cu rezistenta trebuie introdusa o foarte scurta perioada de relaxare

Ritmul miscarilor va fi in functie de valoarea rezistentei

Stabilizarea segmentului in care isi are originea muschiul care se contracta este foarte importanta

b.tehnici kinetice statice:

Contractia musculara care nu determina miscarea segmentului reprezinta o kinezie statica spre deosebire de kinezia dinamica in care contractia musculara se insoteste de deplasarea segmentului. Exista doua posibilitati de executare a kineziei statice: contractia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular).

1. contractia izometrica:

Forta izometrica reprezinta forta dezvoltata de un muschi care incearca sa deplaseze un obiect imobil. In timpul acestei contractii muschiul nu-si schimba lungimea iar fibra musculara si-a crescut tensiunea, fara sa se scurteze. Contractia izometrica apare deci in cazul unui muschi care lucreaza impotriva unei rezistente care depaseste forta sa actuala. In contractia izometrica rezistenta este maxima, astfel incat sunt puse in tensiune toate fibrele musculare; tensiunea musculara este maxima, ceea ce va duce la cresterea fortei musculare; in contractia izometrica creste tensiunea intramusculara la aceeasi lungime a muschiului.

Prin contractia izometrica se obtine cresterea fortei si rezistentei musculare, alaturi de o rapida hipertrofiere a musculaturii; contractia izometrica nu poate fi mentinuta mult timp, este obositoare si suspenda circulatia sangelui la nivelul muschiului.

2. relaxarea musculara:

Un muschi in care tensiunea de contractie scade se relaxeaza. Muschiul pastreaza intotdeauna o tensiune de contractie, chiar atunci cand se afla in starea de maxima relaxare. Aceasta tensiune reprezinta tonusul muscular si este mentinuta de activitatea permanenta a fibrelor intrafuzale; fara existenta acestei tensiuni contractia musculara nu ar fi posibila.

Relaxarea musculara este un obiectiv de mare importanta in kinetologie. Exista mai multe metode prin care putem realiza relaxarea musculara:

Constientizarea starii de relaxare musculara, ca stare opusa contractiei musculare; se executa contractii statice urmate de relaxari statice

Posturarea segementului in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi, cautand prin inhibitie centrala suspendarea oricarei activitati musculare in segmentul respectiv

Scuturarea ritmica a membrului

Masaj bland sau vibratii pe muschiul contractat

Indiferent de metoda, la baza sta mereu inducerea constienta a decontracturarii musculare.

2. Kinetoterapia genunchiului

Ca suprafata de alunecare genunchiul, dupa cum s-a aratat si in capitolul de anatomie, este cea mai mare articulatie a corpului, fiind in acelasi timp si cea mai complicata si diferentiata articulatie din punctul de vedere al structurilor intraarticulare. Fiind o articulatie intermediara in lantul kinetic al membrului inferior, participa la functia acestuia atat in asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, cat si la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului si orientarea acestuia in functie de denivelarile terenului in momentul de balans.

Genunchiul participa la o serie de activitati uzuale (stat pe scaun, incaltat, ridicarea unui obiect), ca si la unele activitati profesionale sau activitati specializate sau diferentiate (dans, sporturi ce solicita genunchiul); acest fapt explica importanta deosebita in mentinerea unui indice functional bun al acestei articulatii.

Miscarea genunchiului este in principal una de flexie-extensie, dar la aceasta se asociaza automat si o miscare de rotatie: din momentul inceperii flexiei se asociaza o miscare de rotatie interna, care atinge aproximativ 15o la 90o de flexie; in extensie apare miscarea inversa, de derotare, la care se adauga o miscare de rotatie externa pe ultimele grade.

Stabilitatea genunchiului este pasiva si activa.

Stabilitatea pasiva este realizata de mai multi factori:

forma suprafetelor articulare, cu corectarile aduse de cartilaj si meniscuri

formatiunile capsuloligamentare

ligamentul colateral intern si ligamentul capsular intern

ligamentul colateral extern, tendonul m. popliteu, fascia lata – tractul iliotibial

ligamentul posterior (Winslow)

tendonul rotulian si fascia genunchiului

ligamentle incrucisata anterior si posterior

axele anatomice femurotibiale asigura extensiei genunchiului o stabilitate perfecta, fara a necesita actiunea ligamentelor; numai in cazul miscarilor de flexie – extensie, cand se modifca axele anatomice este necesara actiunea stabilizatoare a aparatului capsuloligamentar.

La 0o flexie capacitatea rotatorie este limitata de ligamentele incrucisata (pentru rotatia interna) si de ligamentele colaterale (pentru rotatia externa).

La 30o flexie capacitatea rotatorie este limitata de m. cvadriceps si de mm. gemeni, la care se adauga si rolul aparatului capsuloligamentar.

La 60o flexie capacitatea rotatorie este maxima si in consecinta instabilitatea este maxima, caci aparatul capsuloligamentar este practic totalmente scos din uz; singurul care ramane prezent este controlul activ al stabilitatii, realizat de mm. croitor, ischiogambieri si muschii “labei de gasca”.

La 90o flexie capacitatea rotatorie este din nou controlata de m. cvadriceps.

Stabilitatea activa este realizata de muschi.

Vastii sunt muschi extensori puternici ai genunchiului, alaturi de dreptul anterior. Toate cele patru capete ale muschiului cvadriceps actioneaza in cazul extensiei genunchiului, cu sau fara incarcare, in lant kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu piciorul fixat pe sol). Pe ultimele grade de extensie se pare ca o actiune preponderenta o are vastul medial. Mai important este insa rolul m. vast medial in prevenirea dislocarii laterale a rotulei, la finalul extensiei. Pierderea ultimelor 15o de extensie se datoreaza slabirii muschiului cvadriceps in totalitate si nu slabirii izolate a muschiului vast medial. Pentru realizarea acestor ultime 15o de extensie este necesara o crestere de 60% a fortei muschiului cvadriceps, comparativ cu forta dezvoltata de acest muschi pentru extensia pana la acest nivel. Comportamentul celor patru muschi are insa o variabilitate de la individ la individ, uneori semnificativa. La toti subiectii insa, contractia impotriva unei rezistente da o contractie mai intensa decat contractia statica. Cea mai mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie parcurge ultima jumatate a amplitudinii ei (de la 90o). Contractia statica este maxima la extensie completa.

Contractia concentrica este mai eficienta decat contractia excentrica (adica apropierea capetelor muschiului genereaza mai multa forta decat indepartarea lor).

Muschiul popliteu este un rotator medial al tibiei si participa alturi de ligamentul incrucisat posterior la prevenirea dislocatiei anterioare a genunchiului.

Muschii ischiogambieri (“hamstrings”) – bicepsul femural, semimembranosul si semitendinosul – sunt extensori ai articulatiei coxofemurale si flexori si rotatori ai articulatiei genunchiului.

Stabilitatea activa a genunchiului in mers se realizeaza prin “zavorarea” articulatiei pe ultimele grade de extensie, ceea ce presupune de fapt o rotatie externa a tibiei (de aproximativ 2o – 5o) permitand astfel condilului medial sa se blocheze prin intinderea ligamentului colateral lateral si a ligamentului incrucisat anterior. In “zavorarea” genunchiului aceasta rotatie externa a tibiei are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit “screw – home”; extensia si rotatia externa sunt rezultatul contractiei cvadricepsului si ischiogambierilor, caci acestia din urma trag inapoi genunchiul, determinand si rotatia externa. Cand piciorul este pe sol un rol important il joaca si tricepsul sural, care ia punct fix pe calcaneu si trage inapoi condilii femurali (gemenii) si tibia (solearul).

In continuare vom prezenta cateva exercitii utilizate in kinetoterapia de recuperare a articulatiei genunchiului, pentru diverse scopuri.

A. refacerea mobilitatii

Reeducarea flexiei presupune:

a.posturi:

genuflexiuni, atat cat permite mobilitatea genunchiului, cu mainile sprijinite pe bara

decubit ventral; pacientul isi prinde glezna cu mana si flecteaza gamba

decubit dorsal sau pozitie sezanda; gamba la marginea mesei; greutati atarnate la nivelul gleznei si la nivelul treimii superioare a gambei; greutatea de la glezna nu trebuie sa depaseasca jumatate din valoarea greutatii de la nivelul treimii superioare a gambei

alunecarea ventrala a tibiei in raport cu condilii femurali si fortarea flexiei

b.mobilizari pasive:

flexia din sezand

flexia din decubit ventral

flexia din decubit dorsal (cu soldul flectat)

flexia cu alunecare dorsala si rotatie interna

flexia cu alunecare anterioara

c. miscari autopasive:

din sezand se realizeaza tractionarea gambei; priza in 1/3 proximala se insoteste de o alunecare posterioare; priza in 1/3 distala se insoteste de-o alunecare anterioare

presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba opusa

incarcarea distala a gambei cu o greutate si fortarea genunchiului in flexie

din pozitia patrupeda se lasa sezutul spre taloane, fortand flexia genunchilor

d. miscari active:

din decubit dorsal se executa pedalaj in aer sau alunecare pe rotila sau placa; acelasi tip de exercitiu se poate realiza si din sezut sau decubit ventral

din decubit homolateral se mobilizeaza genunchiul in flexii repetate pe o placa talcata

din ortostatism se executa genuflexiuni pe ambii genunchi sau doar pe membrul inferior afectat

e. metode de facilitare:

Genunchiul este pivot intermediar si se incadreaza in schema de miscare a pivotului proximal; in functie de musculatura interesata existe deci mai multe variante de scheme ale soldului; idiferent de aceste scheme pozitia genunchiului va fi intotdeauna cea de extensie.

Reeducarea extensiei presupune:

a.posturi:

in decubit dorsal cu un sul sub glezna; ca o varianta pacientul poate fi pus in pozitie sezanda, cu talonul pe un scaun cu sau fara greutate pe genunchi (se utilizeaza pentru reeducarea flexumului)

in decubit ventral, cu gamba in afara mesei si coapsa fixata; de gamba se atarna o greutate sau se utilizeaza un scripete

in decubit dorsal – se executa tractiune in ax

b. mobilizari pasive:

in sezand, cu trunchiul aplecat in fata; kinetoterapeutul executa extensia folosind o priza dubla – pe coapsa si pe gamba; (se utilizeaza pentru intinderea ischiogambierilor)

in decubit ventral cu coapsa fixata la masa; se executa extensia gambei cu priza distal

extensie (fortata) asociata cu rotatie sau alunecare in articulatia tibiofemurala

c. mobilizari autopasive:

decubit ventral cu coapsa fixata; se impinge cu membrul inferior indemn membrul de recuperat in extensie

pozitie patrupeda cu gamba interesata fixata; se realizeaza deplasarea inainte a corpului cu tractiune

montaje cu scripeti

d. miscari active:

similare cu exercitiile pentru flexie

e. metode de facilitare:

similare cu cele de la flexia genunchiului

Reeducarea miscarii de rotatie:

Exercitiile au caracter de manipulare si sunt exercitii pasive. In redorile de cauza articulara mobilizarile de rotatie degajeaza aceasta componenta a miscarii, care participa la miscarea de flexie-extensie.

Reeducarea alunecarii tibiei pe femur:

Exercitiile sunt de asemenea pasive si cu caracter de manipulare. Refacerea posibilitatilor de alunecare ajuta deblocarea genunchiului prin intinderea ligamentelor.

Refacerea mobilitatii rotulei:

Asigurarea unei miscari libere, normale a genunchiului nu se poate realiza fara refacerea mobilitatii rotuliene. Manipularea rotulei se face pe mai multe directii – caudal, cranial, extern, intern.

B. refacerea fortei musculare

Este un obiectiv foarte important pentru genunchi, deoarece atat extensorii cat si flexorii fac parte din musculatura antigravitationala, si sunt indispensabili pentru stabilitatea activa. Exercitiile si metodele pentru tonifierea musculaturii genunchiului se vor alege, in primul rand, in functie de gradul de forta restanta. Pentru forte de la 0 la 3 tehnicile de facilitare sunt cele mai importante.

a. tonifierea musculaturii extensoare:

Extensia la nivelul genunchiului este reprezentata de fapt de revenirea la pozitia neutra, dupa ce articulatia fusese in flexie; acest lucru explica de ce extensorii au zona scurtata chiar si in pozitia de repaus. Muschiul cvadriceps este (cu toate cele patru componente ale sale) extensorul genunchiului; muschiul tensor al fasciei lata ajuta “inzavorarea”; o extensie in incarcare (cu piciorul pe sol) necesita contractia muschiului triceps sural si a ischiogambierilor (adica a musculaturii extensoare a gleznei si soldului).

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu coapsa in extensie si gamba in afara mesei; membrul inferior opus este flectat si se sprijina cu piciorul pe masa; priza se face pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa intai flexia dorsala a piciorului, apoi extensia gambei; miscarea este contrata de kinetoterapeut astfel incat flexia dorsala a piciorului este total blocata iar extensia gambei poate fi efectuata pe toata amplitudinea de miscare

din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, se executa extensii de gamba cu incarcari progresive

antrenarea capetelor monoarticulare ale muschiului cvadriceps, fara muschiul drept anterior – care este biarticular; se mentine articulatia coxofemurala flectata la 90o si se executa extensia gambei

antrenarea vastului medial; subiectul in decubit dorsal, cu genunchiul in usoara flexie; terapeutul trage inferior si extern rotula apoi se comanda extensia completa a genunchiului, cu tractionarea rotulei in sus si inauntru

b. tonifierea musculaturii flexoare:

Musculatura flexoare prezinta o organizare complexa, fiind in majoritate o musculatura biarticulara, care include fie soldul fie piciorul, asupra carora are si alte actiuni; in plus acesti muschi sunt si muschi rotatori ai genunchiului, asigurand stabilitatea laterala si mediala a acestuia.

Ischiogambierii sunt flexori ai articulatiei coxofemurale si flexori ai genunchiului. Cei mai puternici sunt muschiul semimembranos si partea scurta (monoarticulara) a bicepsului femural.

Muschii “labei de gasca” (semitendinosul, croitorul si dreptul intern) sunt flexori si rotatori interni ai genunchiului.

Flexorii au eficacitate maxima asupra genunchiului la un unghi de 60o cand soldul este flectat si la un unghi de 30o cand soldul este in extensie.

Exercitii:

subiect in decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei; priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa; pacientul executa o extensie de coapsa contrata de kinetoterapeut, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare flectand genunchiul

antrenarea lantului triplei flexii

utilizarea diferitelor circuite cu scripeti si greutati

c. tonifierea musculaturii rotatorii interne:

Rotatia interna si stabilitatea interna a genunchiului sunt asigurate de aceeasi muschi. Principalii rotatori interni sunt muschii “labei de gasca”, la care se adauga muschiul popliteu (muschi monoarticular), care ar avea rolul principal in rotatia interna a genunchiului pe primele 30o de flexie. In pozitia de neutralitate nu apare miscarea de rotatie, aceasta incepand odata cu flexia genunchiului. Indiferent de pozitia soldului exista intotdeauna un muschi intr-o pozitie favorabila pentru a realiza miscarea de rotatie interna.

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu coapsa abdusa si genunchiul rotat extern; pacientul executa adductia coapsei si rotatia interna a piciorului si genunchiului, cu rezistenta

pacient in decubit dorsal cu articulatiile coxofemurala si femurotibiala flectate la 45o; terapeutul aplica o forta dirijata spre adductia si rotatia interna a articulatiei coxofemurale, spre rotatia interna a piciorului, astfel genunchiul fiind rotat extern; pacientul se opune incercand sa duca genunchiul in afara

exercitii pentru dreptul intern

exercitii pentru semitendinos si semimembranos

exercitii pentru croitor

d. tonifierea musculaturii rotatorii externe:

In momentul in care genunchiul se afla in flexie rotatorii externi sunt reprezentati de bicepsul femural si deltoidul fesier Farabeuf.

Bicepsul femural, prin capatul monoarticular este un flexor si un rotator extern al genunchiului, in timp ce prin capatul biarticular are o actiune de adductie asupra articulatiei coxofemurale.

Deltoidul fesier Farabeuf are in componenta sa, anterior, muschiul tensor al fasciei lata (flexor si rotator intern) si posterior muschiul fesier mare (extensor si rotator extern), care actionand impreuna determina miscarea de abductie a soldului. Terminatia comuna a celor doi muschi pe bandeleta Messiat, care are punct de insertie la nivelul tibiei, determina actiunea lor de rotatie externa la nivelul genunchiului; in acelasi timp asigura si stabilitatea laterala la acest nivel.

Exercitii:

pacient in decubit dorsal, cu gamba atarnand la marginea mesei; membrul inferior opus flectat, cu piciorul sprijinit de masa; articulatia soldului este in adductie usoara, genunchiul in rotatie interna iar piciorul in adductie; priza pe condilul extern si marginea externa a antepiciorului; pacientul executa o abductie a soldului si duce varful piciorului in abductie

antrenarea capului lung al bicepsului

antrenarea capului scurt al bicepsului

antrenarea tensorului fasciei lata

C. refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii

a.exercitii pentru refacerea stabilitatii controlaterale:

Sinergiile musculare induse, pornite de la grupele musculare ale membrului inferior controlateral (teoretic sanatos) pot fi utilizate ca prime exercitii in programul de crestere a fortei – cand muschii au forte sub gradul 2 – fie pentru dezvoltarea stabilitatii uni- si bipodale. In cazul in care ambele membre inferioare sunt afectate, exercitiile in lanturi contralaterale capata o importanta si mai mare.

1. flexie-extensie:

subiectul in decubit dorsal, cu gambele atarnand la marginea mesei; de una din gambe se aseaza anterior o coarda trecuta apoi printr-un sistem de scripeti si care ulterior se ataseaza de cealalta gamba posterior; flexia unei gambe va antrena si flexia celeilalte, dar subiectul, opunandu-se, va contracta extensorii.

fizioterapeutul se opune triplei flexii a unui membru inferior; in consecinta trunchiul are o tendinta la dezechilibrare, cu incercarea de-a se ridica; extensia membrului inferior controlateral cu punct fix prin piciorul subiectului pe bazinul fizioterapeutului restabileste echilibrul

pozitia de “cavaler servant”; piciorul drept este fixat la sol astfel incat sa nu poata aluneca; pacientul va face sa alunece inapoi genunchiul stang; eventual fizioterapeutul contreaza aceasta alunecare; pentru a nu se dezechilibra, pacientul trebuie sa ia punct fix pe piciorul drept, solicitand extensorii genunchiului; invers, pacientul va aluneca cu genunchiul stang inainte, ceea ce va solicita pentru reechilibrare ischiogambierii genunchiului drept.

2. rotatie:

priza kinetoterapeutului la nivelul piciorului; cu piciorul stang pacientul executa o rotatie interna puternica, contrata de fizioterapeut; acest efort solicita adductorii soldului stang; pentru stabilitate intra in actiune lantul simetric controlateral, care antreneaza rotatorii interni ai genunchiului drept

subiectul sezand, cu gambele atarnand, picioarele lipite unul de altul; fizioterapeutul executa o presiune pe fata externa a calcaiului drept si o presiune pe fata externa a antepiciorului stang; pacientul contreaza aceste presiuni, ceea ce inseamna punerea in functiune, simultan, a rotatorilor externi pe stanga si a rotatorilor interni pe dreapta.

subiectul in unipodal pe piciorul drept – care se sprijina pe o platforma – cu mainile in solduri si genunchiul usor flectat; soldul si celalalt genunchi sunt rotate extern cu bazinul stang pe un plan posterior fata de cel drept; soldul si genunchiul stang sunt semiflectate; fizioterapeutul aplica o presiune pe fata anterioara a gambei, pacientul incercand extensia gambei stangi, concomitent cu deplasarea genunchiului drept spre lateral; pentru reechilibrare se realizeaza contractia unui lant muscular rotator drept de la sold la picior, care include muschii “labei de gasca”

subiectul in bipodal, cu picioarele paralele si indepartate la circa 20 cm, cu genunchii semiflectati; asistentul aplica presiuni cu directie mediala pe fetele externe ale genunchilor; subiectul contreaza acest forte si in consecinta solicita simetric rotatorii interni; la fel, dar cu aplicarea presiunilor pe fata interna, pentru rotatorii externi

b. exercitii pentru refacerea controlului muscular si abilitatii:

Sunt exercitii integrative, care largesc lanturile kinetice prin includerea corpului, refac automatismele de echilibru, stabilitate si miscare.

1. flexie-extensie:

subiectul in sezand pe o masa, cu gambele atarnand; fizioterapeutul, asezat in spatele pacientului trace inapoi de trunchi, cu priza la nivelul umerilor (si eventual la nivelul fruntii); tractiunea nu este brusca si creste treptat in intensitate, pentru a forta cresterea contrarii din partea pacientului; pentru echilibrare pacientul intinde gambele (mainile sunt fixate pe solduri)

subiectul pe un plan inclinat, cu gleznele fixate la masa; subiectul ridica capul si trunchiul; se pune in actiune lantul anterior al flexorilor (cap-trunchi-sold), care necesita insa stabilizarea femurului; pentru fixarea femurului se contracta ischiogambierii; cu cat inclinarea planului este mai mare cu atat efortul ischiogambierilor va creste

subiectul in decubit dorsal pe masa, cu gleznele fixate deasupra, cu o coarda rigida; fizioterapeutul aplica o forta de ridicare verticala, la care pacientul se opune, contractand tot lantul kinetic posterior de la gat – trunchi – sold – ischiogambieri pana la punctul fix distal, la nivelul picioarelor

subiectul in decubit ventral cu sprijin pe coate si antebrate si pe toata lungimea membrului inferior; se ridica bazinul cu sprijin pe antebrate si genunchi, apoi se intinde puternic genunchiul, cu sprijin pe antebrate si varful picioarelor; aplicarea unei presiuni pe bazin mareste efortul solicitat musculaturii extensoare a genunchiului si celei flexoare a soldului, pentru realizarea stabilitatii

exercitii cu ajutorul cvadristandului

exercitii pe bicicleta ergometrica

exercitii pe placa cu rotile

exercitii pe planseta basculanta

2. rotatie interna si externa:

subiectul in bipodal, cu genunchii usor flectati si indepartati, cu cate o gantera in fiecare mana; se duce alternativ cate o mana in fata si cealalta inapoi cu rotarea trunchiului, apoi se schimba cu avant pozitia mainilor

exercitii utilizand giroplanul

exercitii utilizand cvadristandul

3.Kinetoterapia genunchiului operat artroscopic:

Patologia traumatica a genunchiului care este adresata pe cale artroscopica este acoperita intr-un procent majoritar de leziunile de menisc si leziunile de ligamente incrucisate, in special de leziunea ligamentului incrucisat anterior. Nu exista un consens referitor la programul ideal de recuperare in cazul genunchiului operat artroscopic.

In cele ce urmeaza vom analiza unele aspecte ale recuperarii fiziokinetoterapeutice in genunchiul cu leziune de ligament incrucisat anterior rezolvata artroscopic (bone-to-bone sau hamstrings) si in genunchiul cu leziune de menisc, dupa meniscectomie artroscopica.

In ultimii 20 de ani, programul de recuperare fiziokinetoterapeutica in cazul genunchiului dupa ligamentoplastia de incrucisat anterior efectuata artroscopic s-a modificat considerabil. Astazi sunt acceptate ca standard programe de recuperare rapida, care permit reluarea imediata a amplitudinilor de miscare, incarcarea imediata a genunchiului operat si o reintoarcere rapida in activitatea sportiva. Acest trend, catre o recuperare rapida, s-a bazat mai ales pe o analiza subiectiva, clinica, observatii retrospective, cat si pe dorinta pacientilor de-a se intoarce la activitatea anterioara operatiei cat mai repede posibil, si mai putin pe studii prospective, randomizate. In consecinta programul optim de recuperare dupa reconstructia artroscopica de ligament incrucisat anterior ramane inca de determinat.

Obiectivele recuperarii fiziokinetoterapeutice in cazul genunchiului dupa reconstructia de ligament incrucisat anterior sunt refacerea amplitudinilor de miscare si a fortei musculare, in acelasi timp protejand grefa de forte care ar putea determina deformarea ei ireversibila. In general se crede ca putem optimiza mediul biomecanic al grefei pe timpul vindecarii daca indicam exercitii in lant kinetic inchis si evitam exercitiile in lant kinetic deschis la debutul recuperarii fiziokinetoterapeutice.

Exercitiile in lant kinetic inchis sunt preferate la inceputul programului de recuperare pentru ca:

reduc fortele intersegmentare directionate catre anterior, care actioneaza la nivelul tibiei in raport cu femurul

cresc fortele compresive tibiofemurale

cresc forta de cocontractie a muschilor ischiogambieri

sunt implicate in activitati functionale mai mult decat exercitiile in lant kinetic deschis

scad incidenta complicatiilor patelofemurale

In ciuda utilizarii frecvente si a acceptarii largi a termenilor de lant kinetic deschis, respectiv lant kinetic inchis, in literatura putem intalni mai multe definitii. Pentru lucrarea de fata vom considera exercitiile in lant kinetic deschis acele exercitii in care piciorul nu este aplicat pe o suprafata solida; incarcarea rezistiva este aplicata direct tibiei si transmisa nemijlocit genunchiului; numai muschii care actioneaza la nivelul articulatiei genunchiului sunt implicati in realizarea acestor exercitii. Ca exemple de exercitii in lant kinetic deschis sunt extensia gambei sau lovirea mingiei cu piciorul.

Vom defini exercitiile in lant kinetic inchis ca acele exercitii in care piciorul se afla in contact cu o suprafata solida. In consecinta piciorul va fi contrat de o forta care se va transmite tuturor articulatiilor de la nivelul membrului inferior; sunt implicati muschii care actioneaza la nivelul tuturor articulatiilor membrului inferior. Ca exemple de exercitii in lant kinetic inchis – genuflexiunea, aplicarea de presiune cu piciorul.

Diferenta cruciala intre exercitiile in lant kinetic deschis si cele in lant kinetic inchis nu consta in aranjamentul kinetic diferit ci in rezultantele fortelor transmise genunchiului. In cazul exercitiilor in lant kinetic deschis incarcarea rezistiva se transmite genunchiului, pe cand in cazul exercitiilor in lant kinetic inchis forta de opozitie, de reactie, a solului este transmisa catre toate articulatiile membrului inferior.

Stresul la care este supusa grefa dupa ligamentoplastia de incrucisat anterior s-a raportat la gradul de alunecare anterioara a tibiei pe femur in cazul diverselor exercitii din programul de recuperare fiziokinetoterapeutica. Aceast tehnica s-a bazat pe faptul ca principalul factor de limitare a alunecarii anterioare a tibiei pe femur este ligamentul incrucisat anterior. O crestere a translatiei anterioare a tibiei fata de genunchiul contralateral ar insemna o crestere a stresului la care este supus ligamentul incrucisat anterior sau eventuala grefa. Mai multe studii au raportat translatii anterioare tibiale semnificativ mai mari in cazul exercitiilor in lant kinetic deschis decat in cazul exercitiilor in lant kinetic inchis.

Programele de recuperare dupa reconstructia artroscopica a ligamentului incrucisat anterior regleaza stresul asupra grefei si previn atrofia musculara. Grefele autogene prezinta o populatie viabila de celule care vor raspunde la stresul mecanic. Desi stresul stimuleaza vindecarea, stresul mecanic excesiv poate duce la intinderea permanenta a grefei ligamentare cu esecul consecutiv al acesteia. Magnitudinea, frecventa si durata optime ale stresului mecanic aplicat grefei care sa stimuleze vindecarea raman inca necunoscute. Au fost efectuate masuratori directe la om asupra stresului la care este supus ligamentul incrucisat anterior al genunchiului in timpul exercitiilor de recuperare fiziokinetoterapeutica; din pacate, aceste teste sunt efectuate numai pe ligamente incrucisate indemne, grefa ligamentara neputand fi supusa in conditii de siguranta unei asemenea testari. Stresul a fost masurat la pacientii care au efectuat artroscopii diagnostice in cazul unor leziuni meniscale minore sau a unor leziuni osteocondrale; s-a masurat stresul mecanic la nivelul incrucisatului anterior pentru diferite exercitii in lant kinetic deschis si inchis, in cazul activarii anumitor muschi scheletici, si in cazul incarcarii compresive tibiofemurale. Utilizand aceste metode s-a demonstrat ca nivelul stresului este dependent de gradul de flexie-extensie a genunchiului in cazul contractiei muschiului cvadriceps si este independent de acest grad in cazul contractiei muschilor ischiogambieri. Valorile stresului aplicat ligamentului incrucisat anterior in cazul cocontractiei muschilor ischiogambieri si cvadricepsului au fost mai mici la aceleasi unghiuri de flexie-extensie decat in cazul contractiei izolate a cvadricepsului. Contractia muschiului gastrocnemian produce valori ale stresului transmise la nivelul genunchiului asemanatoare cu cele ale muschiului cavadriceps. Incarcarea compresiva tibiofemurala creste rigiditatea articulatiei genunchiului si scade astfel translatia anterioara a tibiei pe femur; in consecinta se pare ca are un rol protector in vindecarea grefei ligamentare dupa reconstructia artroscopica a incrucisatului anterior. S-a demonstrat ca nivelul stresului produs asupra ligamentului incrucisat anterior in cazul efectuarii unei genuflexiuni (exercitiu in lant kinetic inchis) de la 90o – 10o este similar cu nivelul stresului in cazul efectuarii unei extensii active a genunchiului (exercitiu in lant kinetic deschis) de la 90o – 10o; la adaugarea de rezistenta (greutati) in cazul exercitiului in lant kinetic deschis s-a observat cresterea valorii stresului mecanic, ceea ce nu s-a intamplat in cazul aplicarii unei rezistente la efectuarea exercitiului in lant kinetic inchis.

Mai multe studii randomizate au evaluat efectele in recuperarea fiziokinetoterapeutica a genunchiului operat artroscopic a exercitiilor in lant kinetic inchis si in lant kinetic deschis. In cadrul grupurilor care au efectuat exercitii in lant kinetic deschis a existat o diferenta mai mare fata de genunchiul sanatos in ceea ce priveste laxitatea articulara, semnificativa statistic, fata de grupurile care au efectuat exercitii in lant kinetic inchis. In plus grupurile care au efectuat exercitii in lant kinetic inchis au inregistrat o revenire mai rapida in activitatea sportiva decat cei care au practicat exercitii in lant kinetic deschis. Durerea in compartimentul patelofemural a avut o incidenta mai scazuta la grupurile cu exercitii in lant kinetic inchis, diferenta care s-a estompat pe o durata mai lunga de timp de la operatie. Nu au existat diferente in aprecierea subiectiva a genunchiului operat sau in amplitudinile de miscare ale articulatiei intre cele doua tipuri de exercitii studiate. Aceste diferente par sa indice o revenire mai rapida la activitatea normala in cadrul grupurilor care efectueaza exercitii in lant kinetic inchis.

In concluzie, s-a demonstrat ca exercitiile in lant kinetic inchis fata de cele in lant kinetic deschis, produc o translatie anterioara a tibiei mai mica, cresc fortele de compresiune tibiofemurale, imbunatatesc cocontractia musculara si scad fortele compresive patelofemurale la limita extensiei, toti factori care protejeaza grefa ligamentara si ajuta la vindecarea ei si la recuperarea genunchiului operat artroscopic. Nivelurile maxime ale stresului mecanic in cele doua tipuri de exercitii sunt similare, cu deosebirea ca stresul creste semnificativ la incarcarea rezistiva numai in cazul exercitiilor in lant kinetic deschis.

In cazul meniscectomiei efectuate artroscopic nu exista date concludente in literatura care sa ateste beneficiul semnificativ al recuperarii fiziokinetoterapeutice postartroscopie.

Program de recuperare postoperatorie pentru LIA:

Ziua 1-14:

aplicatii reci

imobilizare in orteza fixa de genunchi

incarcare partiala progresiva

flexia genunchiului

contractia izometrica a cvadricepsului

extensia pasiva a genunchiului

Ziua 14-28:

flexia gambei pe coapsa din decubit ventral

mentinerea unei mingi intre coapse

Saptamana 4-6:

ridicari pe varfuri

exercitii de stabilizare a genunchiului

extensia activa a genunchiului

mers in bazin cu apa pana la piept

mers pe bicicleta ergonomica cu saua fixata la nivelul inferior si picioarele fixate la pedale, 15 minute, fara rezistenta

Saptamana 6-8:

mers in bazin cu apa pana la brau

mers pe bicicleta ergonomica 30 minute, fara rezistenta

Saptamana 8-10:

mers in bazin cu apa pana la brau si alergare in bazin

Saptamana 10-12:

mers in bazin cu apa deasupra genunchilor, alergare in bazin

inot craul, cu durata, ritm, perimetru crescute progresiv

mers pe bicicleta ergonomica cu saua ridicata la un nivel superior, 30 de minute, cu cresterea rezistentei la impingere

Saptamana 12-16:

pendularea gambelor pe coapsa din decubit ventral

alergare in bazin

mers pe bicicleta ergonomica, 30 de minute cu cresterea rezistentei

Saptamana 16-20:

mers pe bicileta ergonomica 30 de minute cu cresterea rezistentei

alergare usoara pe teren plat

alergare usoara in panta (urcare)

alergare cu schimbarea directiei

sprint din alergare

Saptamana 20-24:

creste rezistenta la bicicleta ergonomica

alergare pe teren plat cu cresterea vitezei si perimetrului

alergare in panta cu cresterea vitezei si perimetrului

reia activitatea sportiva, cu antrenamente individuale si fara participare la joc

PARTE SPECIALA

MATERIAL SI METODA

Studiul de fata este un studiu de tip retrospectiv, realizat pe o perioada de 4 ani intre ianuarie 2004 – decembrie 2007 pe un lot de 610 pacienti care au efectuat o interventie artroscopica pentru o afectiune traumatica la nivelul articulatiei genunchiului in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, si care ulterior au beneficiat de un program de recuperare fiziokinetoterapeutica.

Marea majoritate a interventiilor artroscopice in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti au reprezentat-o interventiile pentru leziunile de menisc (meniscectomii artroscopice in marea lor majoritate) si interventiile pentru leziunile de ligament incrucisat anterior (ligamentoplastie bone-to-bone si hamstrings). Pacientii care au suferit o interventie artroscopica pentru o afectiune cronica, desi au beneficiat intr-un procent mare de programe de recuperare fiziokinetoterapeutica nu au fost introdusi in studiu. Datele prezentate si pe care a fost fundamentat actualul studiu au fost culese din fisele si registrele de artroscopie si de recuperare fiziokinetoterapeutica, din discutiile cu medicul curant si medicul care a coordonat programul de recuperare, precum si din anamneza pacientilor.

Dupa alegerea lotului in functie de criteriile prezentate mai sus, in cadrul acestuia au fost urmariti mai multi parametrii, atat legati de interventia chirurgicala artroscopica, cat si de evolutia ulterioara si de programul de recuperare fiziokinetoterapeutica la care au fost supusi pacientii.

In primul rand s-a evidentiat repartitia pacientilor luati in studiu in functie de sex si varsta; grupele de varsta au inclus pacienti sub 18 ani, intre 19-25 ani, intre 25-35 ani si peste 45 de ani; pacientii sub 18 ani si cei peste 45 de ani nu au fost in numar suficient incat sa justifice si impartirea lor pe grupe separate de varsta. S-a evidentiat si raportul procentual intre numarul de pacienti femei si numarul de pacienti barbati in perioada 2004-2007, cat si variatia numarului de cazuri in perioada amintita.

Un alt parametru urmarit au fost interventiile artroscopice – mai exact acestea au fost impartite in meniscectomii si ligamentoplastii (care au acoperit impreuna un procent majoritar, si asupra carora se insista in recuperarea fiziokinetoterapeutica) si alte interventii artroscopice (artroscopii diagnostice in traumatisme de genunchi, tratamentul unor fracturi osteocondrale pe cale artroscopica, tratamentul unor sinovite posttraumatice pe cale artroscopica, etc) in care bineinteles ca a existat si un program de recuperare fiziokinetoterapeutica postchirurgicala.

In continuare studiul s-a oprit asupra recuperarii fiziokinetoterapeutice. S-a urmarit procentul din totalul pacientilor care au beneficiat de orice forma de recuperare fiziokinetoterapeutica in perioda luata in studiu si in fiecare an in parte, precum si variatia procentelor pacientilor care au beneficiat de recuperare in functie de anul studiat, de varsta sau sex. S-a incercat urmarirea recuperarii fiziokinetoterapeutice pe o perioada de 6 luni de la data interventiei chirurgicale artroscopice.

S-au urmarit cativa parametrii si evolutia lor odata cu avansarea procesului de recuperare fiziokinetoterapeutica; acesti parametrii au fost:

1. forta musculara sub o valoare considerata normala (forta musculara <5); s-a testat in special forta musculara a muschiului cvadriceps

2. deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat o flexie normala activa de 120o si o flexie pasiva pana la contactul calcaiului cu fesa), si indiferent de cauza (cauza mecanica, algica)

3. deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat normala o extensie activa pana la 0o)

4. durerea (spontana, la palpare, la mobilizare activa sau pasiva si la ortostatiune; s-a considerat normal absenta oricarei senzatii de durere)

5. tulburarile locoregionale (care au inclus tulburarile de vindecare ale plagilor operatorii, edemul si hidartroza restante, tulburari vasculotrofice, granuloame de fir, etc)

6. laxitatea articulara; a fost considerata daca a existat o diferenta semnificativa fata de genunchiul considerat indemn

Trebuie mentionat ca au existat dificultati atat la culegerea datelor cat si la urmarirea si evaluarea pacientilor; au existat de asemenea pacienti pierduti din studiu, intr-un procent relativ mare.

REZULTATE

Tabel 1: Repartitia in functie de sex in perioada 2004-2005:

Grafic 1:Repartitia pacientilor pe sexe in perioada 2004-2007:

Grafic 2: Variatia numarului de cazuri in perioada 2004-2007:

Tabel 2: Repartitia pacientilor pe grupe de varsta si sex

Grafic 3: Distributia pacientilor in functie de sex si grupe de varsta:

Grafic 4: Distributia pe grupe de varsta in perioada 2004-2007:

Grafic 5: Interventiile artroscopice in perioada 2004-2007:

Tabel 3: Interventiile artroscopice in perioada 2004-2007:

Grafic 6: Variatia numarului de interventii artroscopice in perioada 2004-2007:

Tabel 4: Procentul si distrinutia pe sexe a pacientilor care au urmat un program de recuperare fiziokinetoterapeutica in perioada 2004-2007

Grafic 7: Numarul de barbati recuperati in perioada 2004-2007:

Grafic 8: Numarul de femei recuperate in perioada 2004-2007:

Tabel 5: Numarul si procentul pacientilor din perioada 2004-2007 prezenti in studiu in diferite etape ale programului de recuperare:

Grafic 11: Numarul de pacienti prezenti in studiu la diferite momente de examinare

Grafic 12: Variatia numarului de cazuri in perioada 2004-2007 la diferite momente al examinarii:

Tabel 6: Parametrii urmariti in cadrul programelor de recuperare:

Grafic 13: Parametrii urmariti in diverse etape ale recuperarii fiziokinetoterapeutice

Grafic 14: Proportia exercitiilor in lant kinetic inchis si deschis in cadrul programului de recuperare pentru ligamentoplastia LIA:

CAZURI CLINICE

Vom prezenta in continuare cateva cazuri clinice pentru a ilustra mai bine valoarea recuperarii fiziokinetoterapeutice in rezultatele artroscopiilor efectuate dupa un traumatism al genunchiului.

Caz clinic 1:

Barbat, in varsta de 26 ani, sportiv de performanta, se prezinta cu urmatoarele acuze subiective: durere si impotenta functionala genunchi drept, aparute in urma unui accident sportiv, cu un traumatism prin mecanism indirect. Mecanismul de producere a inclus o miscare fortata de rotatie externa si flexie a gambei.

La examenul clinic se constata semnele clinice de mare probabilitate pentru leziunea completa a ligamentului incrucisat anterior: sertar anterior prezent, test Lachmann pozitiv, jerk – test pozitiv.

La examenul radiologic standard, de fata si de profil al genunchiului se infirma existenta unei fracturi osoase sau osteocondrale. Nu se indica efectuarea unui examen de imagistica pri rezonanta magnetica.

Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi drept cu leziune completa de ligament incrucisat anterior. Genunchiul se imobilizeaza temporar, pacientul este pus in repaus fizic total la pat cu membrul inferior in pozitie procliva, cu interdictia completa de ortostatiune sau locomotie, cu gheata local, fara un alt tratament antiinflamator sau antalgic sistemic. Ulterior, pacientul este programat pentru ligamentoplastie artroscopica, pe care o efectueaza la trei zile dupa ce a avut loc traumatismul. Se efectueaza ligamentoplastia de LIA cu grefa recoltata din tendonul rotulian homolateral prin tehnica bone – tendon – bone (os – tendon – os). Intraoperator se confirma diagnosticul si operatia decurge fara incidente; pacientul este introdus intr-un program de recuperare de 24 de saptamani pe care il urmeaza riguros pana la sfarsit.

La finalul acestui program se pot observa urmatorii parametrii: forta musculara a muschiului cvadriceps este normala – 5, pacientul nu prezinta deficit de flexie sau extensie, nu prezinta durere sau alte complicatii locoregionale, pacientul nu prezinta laxitate articulara si se intoarce in activitatea sportiva.

Caz clinic 2:

Femeie, 25 de ani, sportiva de performanta, se prezinta cu urmatoarele acuze subiective, aparute in urma unui accident sportiv: durere si impotenta functionala relativa la nivelul genunchiului drept, aparute in urma unui accident sportiv cu un traumatism prin mecanism indirect care a inclus flexia gambei, rotatia ei externa si fortarea in valgus.

La examenul clinic testele efectuate pentru confirmarea unei leziuni de ligament incrucisat anterior nu sunt foarte concludente. Pacienta efectueaza o radiografie standard de genunchi, fata si profil, care exclude o fractura osoasa sau osteocondrala. In continuare pacienta efectueaza o rezonanta magnetica la nivelul genunchiului drept care confirma o leziune completa de ligament incrucisat anterior la nivelul genunchiului drept si suspicioneaz o leziune de menisc intern la acelasi nivel.

Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi, cu ruptura completa de ligament incrucisat anterior si suspiciune de leziune menisc intern. Pacienta este imobilizata in orteza fixa de genunchi, pusa in repaus fizic absolut la pat, cu interdictia de-a calca pe membrul inferior bolnav, cu gheata local si tratament antalgic, nu si antiinflamator, sistemic. Pacienta se programeaza pentru operatia artroscopica, si aceastea se efectueaza la doua zile dupa traumatism. Intraoperator nu se confirma leziunea meniscului intern; se efectueaza ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior prin tehnica BTB. Operatia decurge fara incidente; pacienta este introdusa intr-un program de recuperare fiziokinetoterapeutica de 24 de saptamani pe care il urmeaza cu strictete.

La finalul acestui program se pot observa urmatorii parametrii: forta normala a muschiului cvadriceps – 5, pacienta nu prezinta deficite de flexie sau extensie, nu prezinta durere, alte tulburari locoregionale sau laxitate articulare si se intoarce in activitatea sportiva.

Caz clinic 3:

Barbat, in varsta de 29 de ani, sufera un traumatism indirect la nivelul genunchiului drept, cu o componenta de flexie, rotatie externa si valgus a gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala. Pacientul nu este sportiv de performanta.

La examentul clinic se evidentiaza semnele si testele clinice sugestive pentru o ruptura completa a ligamentului inrucisat anterior: sertar anterior prezent, test Lachman pozitiv, jerk – test pozitiv, pivot – shift prezent. Se efectueaza o radiografie standard, fata si profil de genunchi pentru a exclude eventuale fracturi osoase sau osteocondrale. Nu se indica efectuarea unei rezonante magnetice.

Se pune diagnosticul de entorsa grava de genunchi, cu ruptura de ligament incrucisat anterior. Pacientul este imobilizat temporar in orteza fixa de genunchi, cu repaus fizic absolut la pat, cu restrictia de la ortostatiune sau locomotie, cu gheata local si fara alt tratament sistemic antalgic sau antiinflamator. Pacientului i se propune interventia chirurgicala artroscopica, acesta o accepta si operatia se efectueaza la trei zile de la traumatism. Intraoperator se evidentiaza o leziune a meniscului intern; se efectueaza meniscectomie completa si ligamento plastie BTB. Pacientul este ulterior introdus in programul de recuperare fiziokinetoterapeutica pe care insa il urmeaz empiric.

La finalul programului de recuperare se evidentiaza urmatorii parametrii: forta musculara a cvadricepsului – 4, deficit de flexie de 30o, deficit de extensie de 10o, durere reziduala de intensitate mica, hidartroza restanta si fara laxitate articulara.

Caz clinic 4:

Barbat, 39 de ani, somer, sufera un traumatism indirect la nivelul genunchiului stang, cu o componenta de flexie si rotatie externa a gambei. Se prezinta cu durere si impotenta functionala. La examenul clinic se evidentiaza semnele si testele clinice sugestive pentru o ruptura completa de ligament incrucisat anterior: sertar anterior, test Lachmann pozitiv, pivot – shift si jerk – test pozitive. Se efectueaza o radiografie standard de genunchi pentru a exclude eventualele fracturi ososase sau osteocondrale. Pacientului i se propune interventia chirurgicala artroscopica pe care insa acesta o refuza. Se imobilizeaza genunchiul stang in burlan gipsat pentru doua saptamani, repaus la pat in pozitie procliva, cu interdictia de-a calca, tratament sistemic antiinflamator si antalgic. Ulterior pacientul este introdus intr-un program de recuperare fiziokinetoterapeutica, pe care il urmeaza cu strictete.

La finalul acestui program se pot observa urmatorii parametrii: forta musculara a cvadricepsului – 5 (mai mare decat la membrul inferior indemn), deficit de flexie de 20o, fara deficit de extensie, durere reziduala minima, hidartroza restanta minima, laxitate articulara prezenta.

DISCUTII

Din totalul de 610 pacienti care au fost selectati in lotul de studiu, 345 (56%) au fost de sex masculin si 265 (44%) au fost de sex feminin (vezi tabel 1 si grafic 1); de asemenea, in fiecare an luat in studiu a existat o predominenta a sexului masculin in ceea ce priveste traumatismele de genunchi care au necesitat o interventie artroscopica, urmata de un program de recuperare fiziokinetoterapeutica. In perioada studiata, intre ianuarie 2004 – decembrie 2007 in lotul studiat se constata o tendinta constanta de crestere, de la an la an, a numarului de pacienti operati artroscopic dupa un traumatism de genunchi ce urmeaza un program de recuperare fiziokinetoterapeutica. Aceasta tendinta de crestere se datoreaza atat cresterii numarului de pacienti de sex masculin, cat si cresterii numarului de pacienti de sex feminin (vezi grafic 2).

In ceea ce priveste repartizarea pe grupe de varsta, cele mai bine reprezentate intervale sunt 25 – 35 de ani (cel mai bine reprezentat, cu un total de 254 de pacienti) si 19 – 25 de ani (al doilea ca valoare, cu un total de 230 de pacienti), atat la sexul masculin cat si la sexul feminin; extremele de varsta (pacientii sub 18 ani si pacientii peste 45 de ani) sunt cele mai slab reprezentate intervale in cadrul grupelor de varsta (vezi tabel 2 si grafic 3). Aceste raporturi intre grupele de varsta se mentin indiferent de anul luat in studiu (vezi grafic 4). Este interesant de remarcat ca, desi aparatul musculoscheletal este mult mai bine dezvoltat la sexul masculin, acest lucru nu este un factor de protectie impotriva traumatismelor de genunchi; incidenta traumatismelor de genunchi net superioara care se observa la barbati poate fi explicata in parte si prin activitatile cu un grad crecut de periculozitate si care predispun la traumatisme, pe care le desfasoara acestia, in comparatie cu populatia feminina. In consecinta operatiile artroscopice si mai ales programele de recuperare fiziokinetoterapeutica isi vor dovedi maxima utilitate la aceasta categorie de pacienti.

In perioada luata in studiu majoritatea artroscopiilor efectuate dupa un traumatism al genunchiului a fost reprezentata de meniscectomii (46%) si ligamentoplastii ale LIA (39%); la categoria alte interventii artroscopice (efectuate dupa un traumatism al genunchiului) au fost incluse artroscopiile diagnostice, indepartarea artroscopica a unor corpi straini, tratamentul artroscopic al fracturilor osteocondrale si al leziunilor cartilaginoase, sinovectomii artroscopice pentru sinovite posttraumatice (vezi grafic 5 si tabel 3); fiecare dintre aceste interventii artroscopice a totalizat un numar (si respectiv un procent) prea mic pentru a fi considerate separat in studiuj; de asemenea, meniscectomiile si mai ales ligamentoplastiile sunt cele care beneficiaza de un program de recuperare fiziokinetoterapeutica sustinut, un motiv in plus pentru care cele doua tipuri de interventii au fost considerate separat. In decursul perioadei studiate se observa o crestere constanta a meniscectomiilor (si a interventiilor artroscopice incluse la categoria alte interventii); ceea ce este interesant de observat este cresterea semnificativa pe care o inregistreaza interventiile artroscopice de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (vezi grafic 6).

Procentul pacientilor operati artroscopic in urma unui traumatism de genunchi si care urmeaza postoperator un program de recuperare fiziokinetoterapeutica este mare in general si in perioada studiata. Trebuie mentionat ca dificultatea de culegere a datelor din fisele de artroscopie si de recuperare creste cu cat perioada studiata este mai indepartata; cu toate acestea exista o tendinta de crestere de la an la an, in perioada studiata, a numarului si procentului de pacienti care urmeaza o recuperare fiziokinetoterapeutica postoperatorie, crestere care se datoreaza intelegerii din ce in ce mai bune a rolului hotarator al recuperarii in rezultatul functional al unei operatii, si doar in mica masura pierderii de date in anii mai indepartati luati in studiu (vezi tabel 4). Aceasta crestere a procentului din pacientii operati care urmeaza programe de recuperare fiziokinetoterapeutica se observa atat la pacientii de sex masculin cat si la pacientii de sex feminin (vezi grafic 7 si grafic 8). Procentul celor care nu beneficiaza de recuperare kinetoterapeutica nu este unul neglijabil; el este, in perioada studiata – cel putin, mai mare intr-o proportie semnificativa, la pacientii de sex masculin (12%) decat la pacientii de sex feminin (9%), (vezi grafic 9 si grafic 10). In continuare s-au urmarit pacientii introdusi in programe de recuperare la diferite intervale de timp, respectiv la intervalele de 2 saptamani, 4 saptamani, 8 saptamani, 16 si 24 de saptamani postoperator. S-a inregistrat o scadere a numarului de pacienti datorata mai multor factori; in primul rand, pana la 24 de saptamani majoritatea pacientilor ramasi in studiu au fost cei cu ligamentoplastie LIA, si mai putini cei cu meniscectomii sau alte interventii artroscopice; in al doilea rand au existat pacienti care nu au urmat programele de recuperare fiziokinetoterapeutica pana la finalul lor si in al treile rand, in toti anii luati in studiu, au existat pacienti pierduti din studiu odata cu avansarea programelor de recuperare (vezi tabel 5, graficele 11 si 12).

Pacientii care au urmat un program de recuperare fiziokinetoterapeutica au fost supusi anamnezei cat si mai multor teste, pentru a evidentia anumiti parametrii urmariti in evolutia lor odata cu inaintarea in programul de recuperare. Parametrii utilizati si asupra carora au fost culese date pentru acest studiu au fost:

1. forta musculara sub o valoare considerata normala (forta musculara <5); s-a testat in special forta musculara a muschiului cvadriceps.

Deficitul de forta musculara a fost, alaturi de deficitul de flexie, cel mai important deficit aparut imediat postoperator (la 2 saptamani). El a inregistrat o ameliorare constanta pe tot parcursul programului de recuperare, dar mai ales intre saptamanile 4 si 8.

2. deficitul de flexie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat o flexie normala activa de 120o si o flexie pasiva pana la contactul calcaiului cu fesa), si indiferent de cauza (cauza mecanica, algica).

Deficitul de flexie este al doilea parametru ca importanta, in ceea ce priveste numarul de cazuri aparute postoperator, dupa deficitul de forta musculara. Similar cu acesta din urma, si deficitul de flexie se amelioreaza pe intreaga durata a programelor de recuperare, cu ameliorarea cea mai importanta intre saptamanile 4 si 8.

3. deficitul de extensie al genunchiului, indiferent de gradul acestuia (s-a considerat normala o extensie activa pana la 0o).

Deficitul de extensie este mai putin evident la pacientii operati artroscopic, iar evolutia lui este similara cu cea a primelor doua in cadrul programelor de recuperare.

4. durerea (spontana, la palpare, la mobilizare activa sau pasiva si la ortostatiune; s-a considerat normal absenta oricarei senzatii de durere).

Durerea inregistreaza ameliorarea cea mai accentuata intre saptamanile 2 si 4, la fel ca si tulburarile locoregionale (care sunt de cele mai multe ori cauze ale durerii).

5. tulburarile locoregionale (care au inclus tulburarile de vindecare ale plagilor operatorii, edemul si hidartroza restante, tulburari vasculotrofice, granuloame de fir, etc)

6. laxitatea articulara; a fost considerata daca a existat o diferenta semnificativa fata de genunchiul considerat indemn.

Laxitatea articulara este singurul parametru care inregistreaza o crestere de-a lungul urmaririi pacientilor in programele de recuperare; ea este intalnita mai ales in cazul ligamentoplastiilor (dar nu numai) si in cadrul acestora mai ales pentru tehnica hamstrings, fata de tehnica BTB.

In continuare, studiul a vrut sa urmareasca, in cadrul programului de recuperare in cazul ligamentoplastiei artroscopice a ligamentului incrucisat anterior, care este proportia pe care o ocupa exercitiile in lant kinetic inchis, respectiv exercitiile in lant kinetic deschis si cum evolueaza aceasta odata cu avansarea in programul de recuperare. S-a observat ca la inceputul programului de recuperare se pune accentul mai ales pe exercitiile in lant kinetic deschis; proportia lor scade insa treptat, astfel incat in ultima parte a programului de recuperare aceasta proportie practic se inverseaza in favoarea exercitiilor in lant kinetic inchis (vezi grafic 14). In literatura de specialitate au existat si continua sa existe controverse in ceea ce priveste eficacitatea exercitiilor in lant kinetic deschis, fata de cele in lant kinetic inchis, in cadrul programului de recuperare in cazul pacientilor cu ligamentoplastie LIA efectuata artroscopic. Studiile efectuate nu au putut trage o concluzie definitiva care sa stipuleze care tip de exercitiu este mai adecvat in aceste cazuri. Studiile mentionate compara in general doua grupuri de pacienti cu ligamentoplastie LIA, dintre care unul efectueaza exercitii in lant kinetic deschis iar celalalt exercitii in lant kinetic inchis. Concluziile la care au ajuns doua din aceste studii sustin ideea ca este posibil ca exercitiile in lant kinetic inchis sa aiba un rol protector crescut asupra grefei ligamentare fata de cele in lant kinetic deschis; acest rol de protectie al exercitiilor in lant kinetic inchis s-ar datora faptului ca aceste exercitii produc o translatie anterioara a tibiei pe femur de o amplitudine mai mica, cresc fortele de compresiune tibiofemurale, imbunatatesc cocontractia musculara (mai ales in cazul ischiogambierilor) si scad fortele compresive patelofemurale. Exista si un studiu care a aratat ca un grup de pacienti supusi atat exercitiilor in lant kinetic inchis cat si celor in lant kinetic deschis a avut rezultate mai bune decat ambele grupuri de control (cei supusi numai exercitiilor de un singur tip), dar acest lucru s-ar datora mai degraba numarului si duratei totale crescute a exercitiilor decat combinarii celor doua tipuri de exercitii. Studiile citate, precum si altele din literatura nu s-au putut insa pune de acord asupra programului de recuperare ideal in cazul pacientilor cu ligamentoplastie LIA.

CONCLUZII

Incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a celor cu adresabilitate artroscopica este in crestere; incidenta traumatismelor este mai mare la tineri si la sexul masculin, desi dezvoltarea aparatului musculoscheletal este mai mult mai mare.

Majoritatea interventiilor artroscopice in cazul genunchiului este acoperita de meniscectomii si ligamentoplastii ale ligamentului incrucisat anterior, ambele tipuri de interventii (cu precadere insa ligamentoplastia LIA) necesitand recuperare kinetoterapeutica postchirurgicala intensiva.

Un procent mare din pacientii operati artroscopic beneficiaza de recuperare fiziokinetoterapeutica postchirurgicala; cu toate aceste procentul celor care din diverse motive nu se supun unui program de recuperare complet si riguros nu este neglijabil. Trebuie mentionat ca procentul celor care beneficiaza de programe de recuperare postchirurgicale corecte pare sa fie in crestere.

Pacientii prezinta o complianta care scade cu cat programul de recuperare dureaza mai mult in timp. In consecinta o recuperare rapida pare a avea efectele cele mai benefice, totodata pacientii prezentand compliante mai bune la asemenea programe de recuperare.

Toti parametrii deficitari urmariti prezinta ameliorari nete odata cu avansarea in programul de recuperare, la majoritatea pacientilor: forta musculara se imbunatateste, in cele mai multe cazuri ajungand din nou la o valoare normala; deficitele de flexie si extensie dispar; durerea si fenomenele locoregionale se imbunatatesc; singurul parametru care nu are de castigat intotdeauna de pe urma programului de recuperare fiziokinetoterapeutic este laxitatea articulara, aceasta fiind insa de cele mai multe ori un esec terapeutic al chirurgiei.

Exista o controversa in ceea ce priveste beneficiile aduse de exercitiile in lant kinetic deschis fata de cele aduse de exercitiile in lant kinetic inchis in cazul genunchiului operat artroscopic. In general se accepta ca exercitiile in lant kinetic inchis ar avea un rol protectiv mai accentuat, mai ales in ceea ce priveste grefa de tendon in cazul ligamentoplastiei LIA. Cele mai multe programe de recuperare fizicala combina insa cele doua tipuri de exercitii.

Recuperarea fiziokinetoterapeutica postchirurgicala este indispensabila. Chiar si in cazuri in care, dintr-un motiv sau altul, chirurgia se contraindica, un program de recuperare corect poate duce la un rezultat functional foarte bun. Acest lucru nu este insa valabil in cazul unei operatii artroscopice efectuate perfect la un pacient care nu va beneficia de recuperare.

Nu exista un consens in ceea ce priveste programul optim de recuperare fiziokinetoterapeutica in cazul genunchiului operat artroscopic.

BIBLIOGRAFIE

Adriana S. Nica: “Compendiu de medicina fizica si recuperare” Ed. Universitara “Carol Davila” 1998

A. Denischi: “Leziunile traumatice ale scheletului” Ed. Medicala 1988

Beuran M., si colab.: “Ghid de medicina fizica si recuperare medicala”, Ed.Scripta Bucuresti 2001

Christel P., Witvoet J., Jusserand J.: “Reeducation des entorses du genou”, Encyclopedie med-chir, Kinesitherapie, Paris 1990

Crenshaw A.H.: “Campbell’s Operative Orthopaedics”, 8th Ed. Mosby Year-Book Inc.

D.Antonescu, D.L.Niculescu, Gh.Panait, D.Stanculescu, M.Popescu, Fl.Purghel, D.Barbu, C.Stoica, St.Cristea: “Elemente de ortopedie si traumatologie – curs pentru studenti”, Bucuresti, 2001

Dahl M.R., Dasta J.F., Zulzer W., McSwewny T.D. : “ Lidocaine local anesthesia for artroscopic knee surgery”, Anesth.Annalg 1990

Dandy D.J., O’Caroll P.F.: “The removal of lose bodies from the knee under arthroscopic control”, J.Bone Joint Surgery, 1989

Dandy D.J.: “Arthroscopy in other countries: presidential guest lecture”, arthroscopy, 1990

Dandy D.J.: “Arthroscopy in the treatment of young patients with anterior knee pain”, Orthop. Clin. North Am., 1986

Dragan I.: “Practica medicinii sportive” Ed. Medicala Bucuresti 1989

Durand A., Richards C.L., Malouin F.: “ Strength recovery and muscle activation of the knee extensor and flexor muscles after arthroscopic meniscectomy – a pilot study”, Clin.Orth., 1991

Finsterbusch A., Frankl U.: “Secondary damage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament”, Am.J. Sports Med, 1990

Frederick J. Kottke: “Therapeutic exercises to maintain mobility”, W.B. Saunders, 1982

Grunwald J.: “Fatal air embolism during arthroscopy”, J.B. Surgery 1990

I.Kiss: “Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice” Ed. Medicala 1989

I.Kiss: “Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala” Ed. Medicala 2004

Jenkins D.H.R.: “Ligament injuries and their treatment”, Aspen Publication, Maryland, 1985

Johnson J.C., Pierson R.H., Bach B.R. “A suture retractor: a technical aid for bucket-handle meniscal resection”, Arthroscopy, 1990

Jones K.: “Reconstruction of the anterior cruciate ligament”, J.B. Joint Surgery

Kennedy J.C.: “Complete dislocation of the knee joint”, J.Bone Surgery, 1963

Kouvachouk J.F., Coic B.: “La reeducation apres meniscectomies” Encyclopedie med-chir, Kinesitherapie, Paris 1990

Papilian V. : “Anatomia omului” – Ed VI., vol I., Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1982

Proca E. : “ Tratat de patologie chirurgicala”, vol III, Ed. Medicala, Bucuresti, 1988

Ranga V, Zaharia C, Panaitescu V, Ispas Al.: “Anatomia omului”, vol II., curs UMF “Carol Davila” Bucuresti

Sbenghe T.: “Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare”, Ed. Medicala Bucuresti 1987

Strobel M., Eichhorn J., Schiessler W.: “Basic Principles of Knee Arthroscopy”, Springer-Verlag, Berlin, 1992

Tache G.O.: “Bazele teoretice ale Kinetoterapiei de recuperare”, Ed.APP 1998

Tache G.O.: “Activitatile de Educatie Fizica si Sportive in Recuperarea Medicala” UMF Carol Davila Thomasen P.B., Jensen U.H., Rud B.: “Stability and motion after traumatic dislocation of the knee”, 1984

Tubbs N.: “Injured ligaments of the Knee”, Injury, 1990

Van Arkel E.R., Van der Weijer H.T.: “Arthroscopic suturing of the meniscus”, 1990

Vermesan H., Prundeanu Al.: “Entorsele genunchiului”, Ed.Mirton, Timisoara 1998

Vermesan H., Tatu R.: “Artroscopia genunchiului”, Ed.Mirton, Timisoara 1997

Voinea A., Zaharia C.: “Elemente de chirurgie ortopedica”, Ed. Militara, Bucuresti, 1985

Watanabe M., Takeda S., Ikeuchi H.: “Atlas of arthroscopy”, Springer-Verlag, Berlin, 1970

Watanabe M.: “Memories of the early days of arthroscopy”, 1986

Watson-Jones R.: “Fractures and joint injuries”, Churchill-Livingstone, 1982

Zaharia C. : “Elemente de patologie ale aparatului locomotor”, Ed Paideia, Bucuresti 1994

REZUMAT

“Studiu privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu patologie traumatica operat artroscopic”

Lucrarea de diploma cu titlul “Studiu privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu patologie traumatica operat artroscopic” este structurata pe doua parti: o parte generala si o parte speciala, impreuna cu capitolul introductiv si capitolul de bibliografie.

Lucrarea incepe cu capitolul introductiv si motivatia alegerii acestei teme.

Partea generala cuprinde cinci capitole. Primul capitol trateaza concis notiuni de anatomie, incepand cu generalitati referitoare la articulatia genunchiului si amintind pe rand de suprafete articulare, meniscuri, mijloace de unire, raporturile si vascularizatia articulatiei.

Cel de-al doilea capitol se refera la biomecanica genunchiului, si face referire la gradele de libertate si la diversele miscari, normale sau patologice, ce pot avea loc la nivelul acestei articulatiei.

Al treilea capitol trateaza diversele traumatisme care se intalnesc la nivelul acestei articulatii (contuzii, plagi articulare, entorse, luxatii, fracturi si diverse artropatii posttraumatice), punand accent mai ales pe acele traumatisme in care artroscopia joaca un rol important.

Al patrulea capitol prezinta un scurt istoric cateva notiuni elementare de artroscopie impreuna cu indicatiile acesteia in traumatismele de genunchi.

Al cincilea, ultimul si cel mai important capitol se concentreaza pe partea de kinetoterapie, cuprinzand atat notiuni generale, cat mai ales kinetoterapia aplicata genunchiului normal si genunchiului operat artroscopic dupa un eveniment traumatic.

Partea speciala se constituie ca un studiu de tip retrospectiv, pe o perioada de patru ani, din ianuarie 2002 pana in decembrie 2005, efectuat in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, care incearca sa demonstreze importanta si eficacitatea recuperarii fiziokinetoterapeutice dupa o interventie artroscopica efectuata pe un genunchi cu patologie traumatica. Partea speciala este de asemenea impartita in cinci capitole: material si metoda, rezultate, cazuri clinice, discutii si concluzii. Aceste capitole includ in total sapte tabele, paisprezece grafice, si patru cazuri clinice cu cinci imagini de artroscopie. La final sunt subliniate cateva concluzii importante.

Lucrarea se incheie cu capitolul de bibliografie.

Studiul de față aduce in discutie o tema de larga actualitate, in special prin frecventa mare de aparitie a cazurilor care necesita interventie artroscopica dupa o patologie traumatica.

Aplicarea programelor de recuperare functionala necesita o atenta cunoastere a cazurilor operate dar si a metodelor fiziokinetoterapeutice alese.

Lucrarea este structurata intr-o parte generala si o alta speciala. In prima parte, cea generala, se justifica alegerea temei, se prezinta date de actualitate din literatura de specialitate, referiroare la anatomia si biomecanica genunchiului, la modalitatile traumatice, de asemenea elemente referitoare la tehnica artroscopica, cat si la metodele de kinetoterapie recomandate a se utiliza in recuperarea genunchiului operat pe cale artroscopica.

In cea de-a doua parte, cea speciala este prezentat studiul de tip retrospectiv, realizat pe o perioada de patru ani, din ianuarie 2002 pana in decembrie 2005, efectuat in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti.

Scopul lucrarii este acela de a demonstra importanta si eficacitatea aplicarii programelor fizicalkinetice de recuperare dupa o interventie artroscopica efectuata pe un genunchi cu patologie traumatica.

Partea speciala este structurata in cinci capitole. Acestea cuprind, alaturi de alte elemente obligatorii in cadrul unui studiu si prezentarea rezultatelor obtinute asupra lotului de pacienti, analizat inainte si dupa aplicarea programelor fizicalkinetice de recuperare medicala iar concluziile sunt prezentate pe larg.

Se arata astfel, faptul ca, incidenta traumatismelor de genunchi in general, cat si a celor cu rezolvare artroscopica este in crestere afectand, in special, persoanele de sex masculin, predominand meniscectomiile si ligamentoplastiile ligamentului incrucisat anterior, ambele tipuri de interventii necesitand recuperare kinetoterapeutica postchirurgicala de care beneficiaza un numar tot mai mare de pacienti.

Toti pacientii care au urmat un program adecvat de recuperare medicala au prezintat ameliorari semnificative ale parametrilor functionali urmariti.

Indiferent de tipul exercitiilor incluse in programele urmate, neexistand un consens unanim acceptat, recuperarea fizicalkinetica postchirurgicala este indispensabila.

Studiul privind metodele fiziokinetoterapeutice in recuperarea genunchiului cu patologie traumatica operat artroscopic, prezinta abordarea unei teme de interes actual, a fost realizat cu seriozitate, este bine documentat iar concluziile la care s-a ajuns se constituie o recomandare facuta pacientilor de a urma programele postoperatorii de recuperare medicala recomandate de specialisti.