Metode de Recuperare B.f.t. In Soldul Posttraumatic

PARTEA I

Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomie patologică

Criterii de susținere a diagnosticului:

examenul clinic – semne subiective și obiective

investigații paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator

Evoluție și prognostic

Tratament:

tratament profilactic

tratament igieno-dietetic

tratament medicamentos

tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a

Tratamentul BFT

principiile și obiectivele tratamentul BFT

tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

tratamentul prin masaj:

efectele fiziologice ale masajului

descrierea anatomică a regiunii

tehnica masajului

mobilizarea articulațiilor (kinetoterapie)

gimnastică medicală

terapia ocupațională

tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

20 pag

=== Metode de Recuperare B.F.T. In Soldul Posttraumatic ===

PLANUL LUCRĂRII

PARTEA I

Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomie patologică

Criterii de susținere a diagnosticului:

examenul clinic – semne subiective și obiective

investigații paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator

Evoluție și prognostic

Tratament:

tratament profilactic

tratament igieno-dietetic

tratament medicamentos

tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a

Tratamentul BFT

principiile și obiectivele tratamentul BFT

tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

tratamentul prin masaj:

efectele fiziologice ale masajului

descrierea anatomică a regiunii

tehnica masajului

mobilizarea articulațiilor (kinetoterapie)

gimnastică medicală

terapia ocupațională

tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Metode de recuperare medicală B.F.T. a

șoldului posttraumatic

Partea I

Cap. I Generalități

Șoldul, cea mai mare articulație a corpului, este structurată pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare). Ca pentru orice articulație a membrului inferior, se poate în anumite situații, sacrifica mobilitatea, dar niciodată stabilitatea.

Șoldul este cea mai profundă articulație fiind acoperită cu mase mari musculare, care protejează articulația de traumatisme directe. De aceea incidența traumatismelor șoldului, exceptând fracturile (și acestea mai ales la vârstnici), este relativ redusă și ca număr și ca varietăți clinico-morfologice. Entorsele, după unii nici nu ar exista, luxațile sunt rare (se fac mai ales posterior) și aceasta se explică prin rezistența excepțională a ligamentelor.

Traumatismele directe determină frecvent leziuni musculare cu formare de hematoame importante.

Traiectele vaselor și nervilor în zona șoldului sunt profunde și nu sunt lezate de obicei decât indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau în fractura oaselor bazinului. Plăgile penetrante sunt de asemenea foarte rare.

Se dezvoltă însă în ultimul timp o categorie nouă de “leziuni traumatice” ale șoldului și anume șoldul operat. Creșterea vertiginoasă a numărului de intervenții ortopedo-chirurgicale pentru vechile “afecțiuni medicale” ale șoldului și în primul rând pentru coxartroză, a făcut ca această categorie să ajungă pe locul secund ca incidență, după fracturi. Dacă însă considerăm în șoldul operat și fracturile operate, atunci “sechelele” postoperatorii devin predominante.

Cap. II Etiopatogenie

cauze

Se întâlnesc astăzi destul de frecvent în condițiile unor traumatisme violente, cum sunt accidentele de circulație, căderile de la mare înălțime,

surpările de pământ sau roci.

mecanisme

Contuziile și entorsele șoldului: în general contuzia urmează unei căderi pe regiune trohanteriană, iar entorsa unei mișcări forțate.

Luxațiile traumatice ale șoldului: în poziția de flexie și adducție a coapsei, capul femural nu mai este menținut în cavitatea cotiloidă decât prin capsulă. În această poziție o lovitură violentă care acționează în axul coapsei forțează capul femural, care trece prin capsulă și se plasează în partea posterioară a fosei iliace externe. De asemenea, luxația se poate produce și atunci când coapsa flectată nu este în adducție mare și când traumatismul acționaează dinapoi-înainte, ca în cazul surpărilor de plafon în mine. În această eventualitate capul femural se luxează posterior numai după ce a fracturat parțial sprânceana cotiloidă.

În general, cu cât adducția coapsei este mai mare, cu atât șansele de a produce luxația fără fractură sunt mai numeroase și cu cât adducția coapsei se diminuează, cu atât mai mult luxația posterioară se însoțește de fractura sprâncenei cotiloide.

Fracturile parcelare ale capului femural: se produc printr-un traumatism indirect, marginea cotilului participând la desprinderea unui fragment inferior sau postero-inferior.

Fracturile gâtului femural: se întâlnesc mai frecvent la femeile în vârstă care sunt mai puțin active și mai expuse la osteoporoză. Toate statisticile arată că frecvența fracturilor gâtului femural crește cu vârsta, 75% survenind după 60 de ani.

Fracturile marelui trohanter: fracturile izolate ale marelui trohanter sunt rar întâlnite. Le găsim de obicei la tineri – când sunt produse printr-o contracție musculară violentă, care smulge inserția osoasă a pelvitrohanteriene – sau la bătrâni, la care căderea pe trohanterul osteoporozat produce fractura cominutivă.

Fractura micului trohanter: se întâlnește la tineri și sunt datorate unei contracții violente a mușchiului psoas iliac, opunându-se unei alte forțe de sens invers cum se întâmplă în placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat în sus de contracția musculară.

anatomie patologică

Contuziile și entorsele șoldului

Extensiunea forțată a coapsei produce rupturi ale mușchiului pectineu și a capsulei anterioare, iar adducția forțată determină rupturi ale mușchilor adductori și deschiderea inferioară a capsulei articulare.

Luxațiile

În urma violenței traumatismului, capul femural iese printr-o breșă

capsulară situată la partea inferioară. Din această poziție instabilă, capul femural urcă fie înainte, fie înapoi, deplasarea fiind reglată de integritatea ligamentului Bertin și de contracție musculară.

După poziția pe care o ocupă capul femural luxat față de cavitatea cotiloidă, luxația se împarte în două categorii: luxații anterioare și luxații posterioare. Fiecare din aceste două categorii cuprind câte două varietăți.

Luxațiile posterioare: în luxația înaltă sau iliacă, capul urcă înapoia cotilului, ocupând fosa iliacă externă, ligamentul “în Y” (Bertin) este intact, dar obturatorul intern, situat pe fața anterioară, încercuiește colul femural.

Luxațiile anterioare: în luxația iliopubiană capul femural deșiră partea antero-internă a capsulei și se situează înaintea ramurii orizontale a pubelui; în luxația obturatoare prezintă capul femural înaintea găurii obturatoare, pe fața externă a mușchiului obturator extern.

Fracturile gâtului femural

Traiectul de fractură în porțiunea superioară este situat juxtacefalic. El poate începe exact la periferia cartilajului articular, și în această situație are toate condițiile să lezeze pediculul vascular superior, sau se situează puțin mai extern, menajând pediculul vascular.

De la acest nivel, traiectul de fractură se îndreaptă spre marginea inferioară a gâtului, rămânând strict sub capul femural, sau se abate ceva mai în afară. Acest traiect de fractură nu este neted, ci prezintă numeroși dinți corticali, iar la partea posterioară este modificată prin tasare și prin cominuția corticalei.

Atunci când manșonul sinovial care îmbracă gâtul femural este complet rupt, fragmentele prezintă o deplasare mai importantă, deoarece ele sunt total independente și libere unul față de celălalt. În asemenea cazuri fractura este instabilă, capul nu răspunde la manevrele externe de reducere și, chiar când a fost aproximativ redusă, capul femural se redeplasează în cursul osteosintezei.

Fracturile marelui trohanter

De obicei, fragmentele nu sunt dislocate, însă când țesutul fibroperiostic este rupt în totalitate, fragmentul osos fracturat este deplasat în sus de către mușchii pelviotrohanterieni.

Cap. III Criterii de susținere a diagnosticului

Examenul clinic

semne subiective

Accidentatul prezintă: durere vie în regiunea șoldului, impotență funcțională a membrului, deficiență de stabilitate, deficiență de mobilitate, iar ceea ce se observă imediat este atitudinea vicioasă.

semne obiective

Ca în orice capitol important de patologie, există și la posttraumatici o anumită “schemă” de examinare a bolnavului, rezultată nu numai din necesitatea formulării unui diagnostic cât mai complet, dar și din necesitatea conturării încă de la început a principalelor direcții de orientare a asistenței de recuperare.

Inspecția

Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

Poziția sau atitudinea segmentului sau membrului lezat.

Deformările articulare, angulații sau în curburi anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizează deformând linia normală a osului.

Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat:

culoarea poate fi modificată de hematom, echimoză;

troficitatea pielii și a fanarelor;

rețeaua venoasă superficială;

edemul segmentului interesat.

Palparea:

temperatura tegumentelor indică procese inflamatorii;

gradul de suplețe al pielii și țesutului subcutanat;

depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi;

controlul pulsațiilor arteriale;

depistarea punctelor dureroase la presiune;

palparea permite urmărirea continuității liniei osoase;

mobilitatea anormală articulară;

crepitațiile sunt foarte importante de urmărit.

Măsurători

Măsurătorile se fac comparativ, membrul afectat – membrul sănătos, cu un centimetru obișnuit de croitor. Se măsoară circumferința articulară, circumferința segmentului, lungimea membrului traumatizat.

Investigații paraclinice

examenul radiologic

Este necesar și trebuie să se facă atât în incidenta antero-posterioară, cât și din profil. Tot radiografia este aceea care îngăduie stabilitatea tipului de fractură după clasificarea Garden, furnizând astfel indicații prețioase pentru aplicarea tratamentului.

probe de laborator

Nu ne aduce date în plus despre diagnosticul și evoluția bolii. Acesta este necesar în cazurile de fracturi multiple, complicații, infecții.

Analizele necesare sunt: hemoleucograma, calcemia, VSH, TS, TC în intervemția chirurgicală.

Cap. IV Evoluție și prognostic

evoluția luxațiilor șoldului după reducere

În această perioadă pot surveni tulburări distrofice articulare care conduc la instalarea artrozei șoldului.

Necroza capului femural datorită suprimării vascularizației capului prin smulgerea ligamentului rotund și ruperii capsulei articulare, este factorul principal în patogenia artrozei. Printre complicațiile tardive ce survin frecvent după luxațiile șoldului menționăm: osificarea posttraumatică și luxația recidivantă.

evoluția fracturilor

Au evoluție inegală și creează multe decepții, chiar dacă sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizației gâtului și capului femural și raportul acesteia cu traectul de fractură condiționează în mare măsură evoluția focarului de fractură și vitalitatea capului femural.

prognostic

În traumatismele închise prognosticul este favorabil, iar în cele deschise este mai grav dar datorită mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au

pierdut mult din gravitatea lor.

Cap. V Tratament

tratament profilactic

În cadrul tratamentului profilactic se includ măsurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna, mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor și atenție deosebită la locurile de muncă, cei care lucrează în mină, în construcții etc.

tratament igieno-dietetic

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni și ani de zile, uneori toată viața. Aceste prescripții fac parte din ceea ce s-a numit „igiena șoldului”:

scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

evită mersul pe teren accidentat și scări;

evită șchiopătarea prin controlul mental al mersului;

evită ortostatismul și mersul prelungit;

de cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

sprijin în baston pe distanțe mai lungi;

mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicletă fixă;

de două ori pe zi va efectua gimnastică prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară;

corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depășește doi centimetri);

încălțăminte cu tocuri moi.

tratament medicamentos

Medicația antiinflamatoare și antalgică

Medicația antiinflamatorie se asociază întotdeauna proceselor fizicale. Se utilizează în ordinea preferințelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul și Perclusone rămân rezervate pentru cazurile în care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacienților. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin fricțiune insistentă (de preferat după ședința de termoterapie) par să fie un adjuvant prețios, mai ales pentru fenomenele periarticulare.

Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon si Xilina, precedată sau nu de evacuarea parțială a lichidului articular dă rezultate bune. Totuși, în măsura în care cu celelalte metode se obține o evoluție favorabilă a procesului inflamator, care poate aduce mari neplăceri.

Medicația antalgică obișnuită o administrăm întotdeauna când durerile au intensități mari. În stările dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros coborât, se indică asocierea timolepticelor (Antideprim și Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

tratament ortopedico-chirurgical

Tratamentul ortopedic

Pentru reducerea ortopedică a luxațiilor șoldului, după anesteziere, bolnavul este așezat jos pe o pătură și, în vreme ce un ajutor imobilizează bazinul cu ambele mâini, apăsând pe sp inele iliace antero-superioare, medicul apucând într-o mână coapsa deasupra genunchiului și în cealaltă gamba, flectează progresiv coapsa pe bazin până la un unghi de 90. Apoi menținând flexia coapsei, exercită o tracțiune verticală de jos în sus până când un declic brusc marchează reducerea. Odată ce coapsa a fost adusă prin flexie într-o poziție indiferentă, capul femural se găsește de regulă sub cavitatea cotiloidă și o tracțiune verticală îl aduce la locul său.

Tratamentul ortopedic în fracturile șoldului constă în:

tracțiunea continuă, cu ajutorul benzilor adezive sau transoase cu broșe Kirchner și reducerea urmată de imobilizarea gipsată, metoda tracțiunii continuă chiar și în asociere cu suspendarea bolnavului pe cadru duce totdeauna la pseudoartroză.

reducerea urmată de imobilizarea gipsată pare mai logică; contenția se face într-un aparat gipsat pelviopedios, cu placă toracică de contraadducție, timp de 12 săptămâni. Metoda nu a dat rezultatele scontate, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani neobținându-se decât 30% din cazuri, iar mortalitatea fiind de 28%.

Tratamentul chirurgical

Contenția reducerii se face cu cuiul trilamelar Sven Johansen. La introducerea cuiului pe broșa conductoare trebuie avute în vedere unele amănunte: el trebuie să se oprească la 3-6 mm de cartilajul articular al capului; cuiul va fi astfel direcționat încât să ia contact cu corticala externă într-o zonă în care aceasta este rezistentă, să se sprijine pe corticala inferioară a gâtului femural și să ajungă în centrul capului femural.

În locul cuiului Sven Johansen se mai utilizează osteosinteza cu două șuruburi, grefele osoase, osteotomia și proteza de substituire a capului femuural.

Partea a II-a

Cap. 1. Principiile și obiectivele tratamentul B.F.T.

Fizioterapia, în înțelesul larg al termenului, este o ramură a medicinii generale, care folosește în scop terapeutic agenții fizici naturali sau artificiali.

Varietatea mare a acestor agenți fizici, modul lor diferit de aplicare și de acțiune au făcut ca să se desprindă în timp, în cadrul acestei specialități, o serie de ramuri a căror dezvoltare a atins în anumite perioade istorice un nivel important.

Astăzi sunt cuprinse în fizioterapie următoarele ramuri speciale: electroterapia, hidrotermoterapia, masajul și mecanoterapia, kinetoterapia și gimnastica medicală, balneoterapia, helioterapia și talasoterapia, climatoterapia, pneumatoterapia și inhalațiile.

reducerea durerii;

reducerea contracturii musculare;

tonifierea musculară;

coordonarea activității rahisului cu membrele inferioare.

Cap. 2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

hidroterapia

Se înțelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de aceasta.

Dușul cu aburi

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor supraîncălziți asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apă fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun și pe porțiunea metalică a dușului. Este nevoie ca instalația pentru dușul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare și cu supraîncălzitoare pentru aburi. Înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul și-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte.

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute. Se poate să fie dat ca procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.

La sfârșit se aplică o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20 C.

Modul de acțiune: dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hiperemie și resorbție locală.

Dușul masaj

Acesta constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 38-40, concomitent aplicându-se și masajul, conform tehnicii obișnuite. Pentru aplicarea lui există instalații speciale cu 4-6 dușuri verticale, cu rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat în funcție. În lipsa unei instalații speciale, se poate efectua și cu un duș mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute.

Bolnavul este dezbrăcat complet și culcat pe un pat special de lemn. Se deschid dușurile și în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de acțiune: dușul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant și tonifiant.

Baia kinetoterapeutică

Este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite, care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36-37 C și mai rar 38 C.

Bolnavul este invitat să se urce în cadă și, timp de 5 minute, este lăsat liniștit. După aceasta, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările posibile. Tehnicianul stă la dreapta bolnavului.

Toate aceste mișcări se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.

Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu masaj

Într-o baie umplută aproximativ 3/4 cu apă la temperatura de 36-39 C se execută masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscută.

Aceasta și baia kinetoterapeutică sunt indicate în redorile articulare cu tendințe la anchiloză.

termoterapia

Compresele cu aburi

Avem nevoie de: două bucăti de flanelă, o bucată pânză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, o găleată cu apă, la temperatura de 60-70 C.

Se plasează pe regiunea interesată o flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte și bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu bluza impermeabilă sau se aplică un termofor.

Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute și de maximum 60 de minute.

Modul de acțiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

Împachetarea cu parafină

Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70 în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de 8 cm. se pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafină se aplică bucăți de vată sau flanelă și apoi se acoperă regiunea cu pătură.

Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20-22 C.

Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38-40 C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă.

Ungerile cu nămol

Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare până i se încălzește pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parțial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece la frunte iar capul îi va fi apărat de soare cu o pălărie sau umbrelă.

După aceasta se va face o scurtă baie în lac sau în mare, se va șterge, se va îmbrăca și se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră.

Modul de acțiune: ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece, datorită băii din lac și reacției vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Cap. 3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Curenții de joasă frecvență

Curenții diadinamici

Curenții diadinamici utilizând aplicația transversală a electrozilor (articulația între cei doi poli) preferând formula:

difazat fix, care rezultă din suprapunerea a doi curenți monofazați cu un decalaj de 1/2 perioadă. Vârfurile impulsurilor sunt asemănătoare însă rămânând la un anumit nivel, de unde rezultă o curbă asemănătoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de formă 1/2 sinusoidală;

perioada scurtă, în care, la intervale regulate de o secundă, se alternează brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secundă. Durata este de un minut;

perioada lungă este o formă specială de suprapunere a doi curenți de 50 impulsuri. Alternanța dintre monofazat și difazat, în cazul perioadei lungi, se face între 3 și 10 secunde. Durata este de 2 minute.

Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicații pe zi.

Curenții Trabert

Sunt curenți cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creștere treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi.

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Curentul galvanic

Prin acțiunea hiperemiantă pe care o are este utilizat în fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent și la catod și la anod. Se utilizează intensități mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substanțe cu efect antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obișnuită, dar fără a se putea face vreo apreciere asupra substanței și mai ales a cantității acesteia.

La anod, se așează soluția de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizează durate mari, 20-30 minute pentru o sedință.

Curenții de medie frecvență

Efectul analgetic al curenților de medie frecvență se obține utilizând mai ales frecvențele de 10.000 Hz și formă modulată de scurtă perioadă la 200 modulații pe secundă, pe care eventual le reduce pe parcursul ședinței.

Ca formă particulară de aplicare a curențiilor de medie frecvență este interferența în profunzimea țesuturilor a doi curenți sinusoidali de medie frecvență care realizează prin interferență un curent de joasă frecvență. Se înconjoară articulația cu patru electrozi ai aparatului utilizându-se în general, ca formulă antalgică: manual 100/ps – 5 minute, spectru 0-100/ps – 10minute, manual 100/ps – 5 minute.

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.

Curenții de înaltă frecvență

Curenții de înaltă frecvență sunt curenți alternativi, a căror frecvență este în medie mai mare de 500.000 oscilații pe secundă, a căror limită inferioară este de 100.000 Hz, iar limita superioară de 300.000.000 Hz.

Se utilizează în practică:

undele scurte

Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozând după dorință intensitatea efectului caloric, de la senzația de căldură puternică (doza IV) la subsenzația termică (doza I sau dozele reci), în funcție de starea locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens, cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele I – II). Durata tratamentului este variabilă până la 15 – 20 minute.

undele decimetrice și microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) direcționat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi țesuturile pe profunzimi variabile în funcție de tipul emițătorului, de distanța acestuia de tegument, de doză, de durata tratamentului.

ultrasunetul

Aplicarea indirectă a curentul de înaltă frecvență prin transformarea acestuia în oscilații mecanice prin vibrațiile unui cristal piezoelectric. Ultrasunetul determină efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor și curenții de joasă frecvență. Utilizăm doze reduse (0,4-0,8 W/cm2), în funcție de zona tratată, asociind și efectul de sonoforeză (unguent cu Hidrocortizon și eventual și alte antiinflamatorii). Durata este între 3 – 10 minute.

Radiația infraroșie

În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații infraroșii și care este utilizată în terapeutică sub forma așa numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiu închis, sub forma așa numitelor băi de lumină proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa nummitelor aplicații de solux.

În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°).

În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.

Efectul radiațiilor infraroșii

Radiațiile infraroșii au acțiune calorică. Ele acționează asupra circulației

din derm provocând o vasodilatație subcapilară, intensificarea schimburilor

dintre celulele de creșterea fenomenelor osmotice și creșterea debitului sangvin.

Cap. 4. Tratamentul prin masaj

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate, aplicate la suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

efectele fiziologice ale masajului sunt:

acțiune sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea tegumentului și încălzire;

înlăturarea lichidelor de stază;

stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare;

creșterea metabolismului;

cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex.

descrierea anatomică a regiunii șoldului

Oasele – coxalul este un os pereche, de formă neregulată, care provine din sudarea a trei oase primitive, și anume: ischion, ilion și pubis. Până la vârsta de 15-16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate între ele prin cartilaje. După această vârstă, cartilajele intraarticulare se osifică, așa încât la adult oasele respective sunt complet sudate, formând osul coxal.

Femurul este un os lung, pereche, care formează scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp și două extremități. Extremitatea superioară prezintă capul femurului, gâtul femurului, trohanterul mare și mic, creasta intertrohanteriană.

Mușchii – care se află în regiunea bazinului formează în jurul articulației coxofemurale o masă musculară care mobilizează femurul în jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. Acești mușchi sunt dispuși în două loje, una anterioară sau iliacă și alta posterioară reprezentată de coloana vertebrală și de bazinul osos iar inserția de extremitatea proximală a femurului.

În regiunea anterioară se găsesc doi mușchi: psoasul mare și mușchiul iliac.

În regiunea posterioară se găsesc trei mușchi: fesierul mare, fesierul mijlociu și fesierul mic.

Mușchii coapsei se împart în trei grupe:

mușchii regiunii anterioare a coapsei: tensor al fașciei lata, croitor și cvadriceps;

mușchii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu și adductor;

mușchii regiunii posteriaore a coapsei sunt: biceps femural, semitendinos și semimembranos.

Arterele și venele – Artera iliacă externă se întinde de la locul unde se bifurcă artera iliacă comună până la ieșirea din bazin, unde se continuă cu artera femurală.

Artera femurală se întinde de la nivelul ligamentului inghinal pănă la nivelul inelului tendinos al mușchiului adductorul mare, de unde se continuă cu artera poplitee.

Vena femurală urmează traectul arterei femurale întinzându-se de la inelul mușchiului adductor mare până la ligamentul inghinal, unde se continuă cu vena iliacă externă.

Nervii – Marele și micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele sciatic iese din regiunea fesieră și pătrunde în regiunea posterioară a coapsei între marele adductor și lunga porțiune a bicepsului. Micul sciatic vine din regiunea fesieră și pleacă până în regiunea poplitee și se desparte în două ramuri și ramurile lui traversează aponevroza acestei regiuni și se termină cu ramuri chiar până la piele.

tehnica masajului

Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesieră este limitată în sus de creasta iliacă, în jos de plica fesieră.

Masajul regiunii fesiere constă în neteziri și presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales în plica fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice.

Masajul articulației coxofemurale

Este foarte dificil, datorită musculaturii masive care înconjoară articulația. Accesul la capsula articulară este posibilă numai prin două puncte:

la nivelul inserției mușchiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se pătrunde prin apăsare și se execută mișcări vibratorii.

între trohanter și tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând bolnavul să flecteze genunchiul și să facă o ușoară abducție a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator și chiar baterea.

Masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Distingem la coapsă regiunea femurală anterioară și posterioară.

În regiunea femurală anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe cea internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul trebuie să respecte partea superioară a coapsei, triunghiul Scarpa.

Regiunea femurală posterioară are pielea de asemenea foarte mobilă, cu excepția părții externe.

Masajul coapsei începe cu netezire și presiune bimanuală, mai întâi pe fața anterioară și externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe fața posterioară și internă, bolnavul fiind în decubit ventral. Se execută aceste neteziri cu policele pe fața anterioară și cu celelalte patru degete pe fața posterioară a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza coapsei.

Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mână sau cu ambele mâini în petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

În regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelor, sub formă de pieptene, de jos în sus.

Orice masaj trebuie urmat în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie să fie niciodată dureroasă, nici chiar în cazuri de anchiloze sau redori articulare, care nu trebuie deci forțate până la durere.

mobilizarea articulațiilor (kinetoterapie)

Mobilizarea șoldului trebuie începută imediat ce devine posibilă, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

Ca principiu universal valabil, rămâne orientarea tipului și intensității kinetoterapiei după regula „non” durerii.

Refacerea mobilității și refacerea forței musculare

Se vor aborda în acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor și recâștigarea forței musculare pentru mișcările fiziologice.

Reeducarea flexiei se poate face prin

Prin adoptarea anumitor posturi

Exercițiul 1 Corpul, pe o planșetă înclinată: piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel: înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației coxofemurale, înclinarea planșetei fiind un mijloc de gradare.

Exercițiul 2 – Sprijin pe membrul inferior sănătos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: înălțimea scaunului și aplecarea trunchiului în fața măresc gradul de flexie a articulației.

Prin mobilizări pasive

Acestea se realizează prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Întotdeauna genunchiul trebuie să fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior sănătos extins: asistentul aplică priză pe treimea inferioară a coapsei, executând flexia articulației coxofemurale (genunchiul este flectat).

Exercițiul 2 – Pacientul în șezând la marginea mesei asistentul cu corpul său fixează coapsa suferindă printr-o presiune asupra genunchiului în axul coapsei, pacientul apleacă trunchiul înainte, asistentul prinde cu ambele mâini regiunea lombară mărind bascularea anterioară a bazinului.

Prin mobilizări autopasive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal se prinde cu mâinile coapsa și se

tracționează dacă unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coapsă se

poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

Exercițiul 2 – Din postura patrupedă se forțează flexia articulației coxofemurale prin greutatea trunchiului, oblicitatea coapsei determină variațiile unghiului de flexie.

Prin mișcări active

Exercițiul 1 – Din ortostatism cu spatele la perete flectează coxofemurala cu genunchiul flectat, trăgând coapsa la piept. Tot din ortostatism, va executa genoflexiuni, cu trunchiul ușor aplecat înainte.

Exercițiul 2 – Din șezând pe podea, se flectează coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsă mărește amplitudinea flexiei coxofemurale.

Reeducarea extensiei

Prin adoptarea anumitor posturi

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal cu o pernă sub fese, membrul inferior afectat întins, celălalt contra lateral mult flectat.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit ventral: asistentul cu o mână fixează pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă trecute pe sub gambă, genunchi și coapsă realizează extensia.

Exercițiul 2 – Pacientul în decubit lateral: cu membrul inferior opus mult flectat și fixat de către asistent cu o mână, cu axila aceluiași membru superior, asistentul fixează bazinul, iar cu mâna opusă realizează extensia coapsei de deasupra.

Prin mișcări autopasive

Exercițiul 1 – Pacientul se află în decubit dorsal menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat întins pe un plan înclinat.

Prin mișcări active

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat: execută extensii ale coxofemuralei, cu și fără flectarea genunchiului.

Exercițiul 2 – Pacientul în decubit lateral (pe partea sănătoasă) face extensia coapsei, în timp ce asistentul îi împinge în față bazinul.

Reeducarea abducției

Prin adoptarea anumitor posturi

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal cu un suport triunghiular între coapse sau cu o pernă între genunchi pentru abducția bilaterală.

Exercițiul 2 – În poziția „șezând călare” pe o banchetă.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal, utilizează membrul inferior sănătos ca stabilizator acesta fiind în abducție, cu gamba „căzută” la marginea mesei.

Exercițiul 2 – Pacientul în ortostatism, cu picioarele îndepărtate: asistentul

la spatele lui îi prinde cu mâinile din lateral, bazinul împingându-l spre partea

sănătoasă.

Prin mișcări autopasive

Exercițiul 1 – Pacientul în ortostatism, cu membrul inferior lezat întins și în ușoară abducție, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: execută o genoflexiune pe membtul inferior sănătos.

Prin mișcări active

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă: se ridică (genunchiul extins) membrul inferior lezat.

Exercițiul 2 – Din ortostatism se fac fandări laterale.

Reeducarea adducției

Prin adoptarea anumitor posturi

Exercițiul 1 – Din decubit dorsal pacientul încrucișează membrele inferioare cu genunchii întinși, membrul inferior lezat este dedesubt, și din poziția șezând se poate încrucișa coapsa (poziția „picior peste picior”).

Exercițiul 2 – Pacientul în decubit homolateral, cu o pernă sub genunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurală și genunchi.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal se flectează articulația coxofemurală și asistentul execută tracțiunea de adducție, având grijă să fixeze bazinul.

Exercițiul 2 – Pacientul în decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurală și genunchi, degajând posibilitatea de adducție pentru membrul inferior de deasupra dacă bazinul este la marginea mesei, adducția poate fi mult amplificată.

Prin mișcări autopasive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins în chingi de un scripete și tracționat în adducție cu mâna.

Prin mișcări active

Exercițiul 1 – În decubit dorsal: încrucișări ale membrelor inferioare (genunchiul întins). Idem, cu membrele lipite: se fac mișcări de lateralitate cu amândouă, concomitent.

Reeducarea rotației

Prin adoptarea anumitor posturi

Exercițiul 1 – Bolnavul șezând pe sol, cu genunchii flectați și picioarele în afara axului coapsei (rotație internă) sau înăuntrul axului (rotație externă).

Prin mișcări passive

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit dorsal: asistentul prinde treimea

inferioară a coapsei, rulând-o înăuntru sau în afară (genunchiul întins).

Exercițiul 2 – Pacientul în șezând cu genunchiul flectat asistentul utilizează gamba ca pe un levier se face priză pe condilii femurali, iar cu antebrațul mobilizează gamba.

Prin mișcări autopasive

Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripeților

Prin mișcări active

Exercițiul 1 – Pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat deplasarea gambei într-o parte și în alta.

Exercițiul 2 – Pacientul stă pe un scaun cu coapsele, genunchii și gambele lipite unele de altele se fac deplasări ale gambelor spre stânga și spre dreapta.

Reluarea mersului

Exercițiile de reluare a mersului încep desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care în special la vârstnici capătă importanță deosebită.

În momentul în care staționarea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru se începe mersul.

Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula într-o primă etapă, în recuperarea traumatismelor șoldului. Pacientul este învățat să meargă cu cârje astfel:

sprijin pe membrul sănătos;

cârjele se duc în față;

membrul afectat se duce între cârje, fără încărcare (atinge doar șoldul);

se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestora;

membrul inferior sănătos se trece printre cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârje pe membrul sănătos.

Pacientul va fi învățat să urce și să coboare o scară. Se urcă cu membrul sănătos apoi cârjele și membrul afectat apoi este adus piciorul sănătos pe aceeași treaptă.

Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat, în funcție de tipul lezionar. Uneori este precoce ca în luxații când se începe după două luni sau după 90 de zile, ca în fracturi. Aceste momente nu înseamnă reluarea sprijinului 100%, ci doar începutul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50% și pelvisul nu mai basculează datorită insuficienței abductorilor.

Bastonul se ține în mâna opusă membrului afectat și se deplasează împreună. Încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Există bastoane dinamo-metrice care înregistrează presiunea mâinii. Uneori mersul cu sprijin în baston se va păstra toată viața.

Refacerea completă a mersului cere o serie de exerciții complexe: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucișate, mers în zigzag, întoarceri etc.

gimnastica medicală

Antrenarea flexiei:

decubit dorsal cu skettinguri la picioare, se execută flexii de genunchi și șold alunecând pe o placă;

din ortostatism cu mâinile fixate pe o bară de la spalier, se fac genoflexiuni cu proiecția trunchiului în față.

Antrenarea extensiei:

decubit dorsal, mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus, călcâiele nu părăsesc șoldul.

Antrenarea abduncției:

din suspendat, lateral la spalier, mâna și piciorul sănătos în sprijin pe barele spalierului, se face abducerea membrului superior și inferior afectat (poziția de steag).

din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducții cu ambele membre inferioare apoi cel sănătos se fixează la spalier și se execută abducția cu cel afectat.

se fixează la spalier și se executa abducția cu cel afectat.

Antrenarea adducției:

din suspendat, se execută adducțiile membrului afectat, bazinul fiind fixat la spalier.

5. Exercițiile de pedalaj

Mobilizarea articulațiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizat, deoarece permite mișcarea fără a încărca suprafața portantă articulară. Instalațiile speciale permit pedalajul și din decubit, nu numai din șezând pe șa. La bicicleta ergometrică se realizează concomitent și tonifierea musculară (în special a cvadricepsului). În funcție de distanța dintre pedale și șa sau scăunel se poate regla gradul de flexie al coapsei.

Cap. 5. Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

dezvoltarea forței musculare;

restabilirea echilibrului psihic.

Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe distractive sau captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activități se execută cu mâinile dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

pedalaj de bicicletă;

alunecarea piciorului într-un jgheab rotund;

mișcare laterală (abducție-adducție);

mers pe plan așcendent;

mers pe bandă sau pe scară rulantă.

Cap. 6. Tratamentul balneologic

Întrucât sechelele posttraumatice ale șoldului includ de regulă deficite funcționale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare și musculare cărora li se adaugă efectele negative de mobilizare în faza ortopedică, chirurgicală în afecțiunile posttraumatice.

Obiectivele și conținutul curelor balneo-climaterice vor fi în totalitate de recuperare imediată, ele având rolul de refacere a funcției diminuate din cauza

traumatismelor.

Sunt indicate următoarele stațiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia și Techirghiol.

BIBLIOGRAFIE

Patologia chirurgicala Vol. 2 de Th. Burghele;

Editura medicală

Compendiu de anatomie si fiziologie de Gh. Mogos si Al. Ianculescu;

Editura Stiintifică

Traumotologia practica de Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu;

Editura Medicala

Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice a membrelor de T. Sbenghe;

Editura Medicala

Balneofizioterapie de dr. D. Constantinescu, dr. N. Teleki, dr. I. Tyercha;

Editura Medicala