Surse Si Modalitati de Colectare a Fondurilor Destinate Sanatatii
Surse și modalități de colectare a fondurilor destinate sănătății
Cuprins
Introducere
Capitolul 1. Noțiuni introductive privind finanțarea sistemelor de sănătate
-conceptul de sănătate, considerații asupra conceptului
-caracteristicile sistemului de sănătate din Europa
-noțiuni introductive privind finanțarea sistemelor de sănătate
Capitolul 2. Modalitațile principale de finanțare a sistemelor de sănătate
-finanțarea sistemului de sănătate de la bugetul de stat
-finanțarea prin plăți directe
-finanțarea comunitară
Capitolul 3. Sistemul de Conturi de Sănătate
-modul de finanțare a cheltuielilor de sănătate
-sursele de venituri din care se finanțează cheltuielile de sănătate
Capitolul 4. Principalele modalități de plată a serviciilor medicale
-plata /serviciu
-plata /pacient
Capitolul 5.Finanțarea sistemului de sănătate din România
-modalități de colectare
-date statistice privind colectarea sumelor datorate sistemului de sănătate
Capitolul 6.Concluzii
-aspecte privind finanțarea sistemului de sănătate
-opinii personale privind sistemul actual de finanțare a sănătații
Capitolul 7.Studiu de caz ,,Finanțarea Institutului de Pneumoftiziologie
Lista de simboluri si abrevieri
Bibliografie
Lista tabelelor si a figurilor
SURSE ȘI MODALITAȚI DE COLECTARE A FONDURILOR DESTINATE SANATATII
Introducere
În lucrarea ,,Surse și modalități de colectare a fondurilor destinate sanătății “, am încercat să tratez diferitele aspecte cu care se confruntă sistemul de sănătate românesc actual, din punct de vedere al surselor de finanțare, al modului de atragere a fondurilor atât de necesare unui sistem de sanătate capabil să răspundă nevoilor actuale ale societății românești.
Lucrarea este concepută și structurată pe șapte capitole, cap.I Noțiuni introductive, cap.II Modalități principale de finanțare a sistemelor de sănătate, cap.III Sistemul de conturi de sănătate, cap IV Principalele modalitați de plată a serviciilor medicale, cap.V Finanțarea sistemului de sănătate din România, cap. VI Concluzii, cap. VII Studiu de caz , Finanțarea Institutului de pneumoftiziologie ,,Marius Nasta”.
În capitolul I, am definit conceptul de sănătate ,diverse considerații asupra acestui concept, caracteristicile sistemelor de sănătate din Europa, trasăturile comune, noțiuni introductive privind finanțarea sistemelor de sănătate.
În capitolul II, am prezentat modalitățile de finanțare a sistemului de sănătate ,finanțarea de la bugetul de stat, de la asigurările de sănătate, finanțarea prin plăți directe și finanțarea comunitară.
În capitolul III, am analizat sistemul de conturi de sănătate ,modul de finanțare a cheltuielilor de sănătate ,sursele de venituri din care se finanțeaza cheltuielile de sănătate, individuale și ale societăților.
În capitolul IV, am dezbătut principalele modalități de plata a serviciilor medicale, plata /serviciu si plata /pacient.
Capitolul V, Finanțarea sistemului de sănătate , modalități de colectare, date statistice privind colectarea sumelor datorate sistemului de sănătate.
Capitolul VI, Concluzii, aspecte privind finanțarea sistemului de sănătate și opinii personale privind sistemul actual de finanțare a sănătății.
Capitolul VII, Studiu de caz,- Finanțarea Institutului de Pneumoftiziologie ,,Marius Nasta ’’.
Am ales să urmez cursurile Universității Ecologice Bucuresti , specializarea master Finanțarea Protecției Sociale alegând tema pentru lucrarea de disertație, ,,Surse și modalități de colectare a fondurilor destinate sănătății, datorită specificului muncii pe care o desfășor de aproximativ 15 ani ca economist în cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta din București. Cursurile de master pe care le-am urmat la Universitatea Ecologica Bucuresti, m-au ajutat sa ințeleg mai bine mecanismele , modalitățile si nu in ultimul rând importanța finanțării protecției sociale din Romania. Pe parcursul studiilor de master, am încercat și am reușit aproape în totalitate sa aplic în domeniul meu de activitate, cunoștințele dobândite la cursuri, care mi-au fost de un real folos în activitatea mea curentă. Consider ca Finanțarea Protecției Sociale este un master binevenit pentru persoanele care își desfășoară activitatea în domeniul sănătății, protecției sociale, centrelor de copii și persoanelor cu handicap, care oferă cunoștințe temeinice pentru aceasta activitate .
1.Notiuni introductive privind finantarea sistemelor de sanatate
Sănătatea este apreciată, într-o anumită opinie, a fi un drept analog cu Justiția sau libertatea politică. Aceste opinii au drept fundament Constituția Organizației Mondiale a Sănătății care precizează că „beneficierea de cel mai ridicat standard de sănătate posibil reprezintă unul din drepturile fundamentale ale fiecărei ființe umane, fără deosebire de rasă, religie, convingeri politice, stare economică sau socială” (1) . Astfel, sănătatea este privită conceptual ca un drept fundamental care implică asigurarea accesului universal la asistență medicală, iar toți factorii de constrângere care ar perturba sănătatea trebuiesc îndepărtăți deoarece asistenta medicală este numai unul dintre factorii care influentează sănătatea. Având în vedere că cele două noțiuni sănătate și asistență medicală sunt dependente, în opiniile care văd asistența medicală ca un drept, statul este privit ca garant al acestui drept și ca responsabil pentru asigurarea acestui drept.
Sănătatea este însă considerată, în alte opinii, ca un bun de consum, fiind privită ca un obiectiv individual important, comparabil cu aspectele materiale ale vieții. În această viziune întreaga responsabilitate pentru asigurarea sănătății revine individului, statul neavând în acest caz o responsabilitate specială, având numai rol de garantare a standardelor de calitate ca și pentru alte bunuri. Având în vedere impactul pe care îl are sănătatea asupra capacității de producție a forței de muncă, sănătatea este considerată o investiție, apreciindu-se că boala poate influența productivitatea. Urmare a faptului că de cele mai multe ori statul pune accentual pe sectoarele productive – industrie, agricultură – menținerea sănătății forței de muncă este direct proportională cu creșterea producției pe de o parte, precum și cu scăderea costurilor pentru plata indemnizațiilor de boală pe de altă parte. Pornind de la premisele mai sus menționate, fiecare țară și-a construit propria politică de sănătate și propriul sistem pe baza contextului politic, social, cultural și economic, iar punerea în practică a acestor politici s-a transpus prin mecanismele de finanțare adoptate și dezvoltate cu privire la colectarea resurselor, alocarea acestora și plata serviciilor de sănătate. În acest sens eficienta cheltuielilor publice pentru sănătate se apreciază prin raportul determinat între consumul de resurse financiare publice si efectele comensurabile sau estimative, cu privire la cantitatea si calitatea serviciilor medicale acordate populatiei.
Finanțarea asistenței medicale în România este asigurată în special din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), alocându-se totodată și sume de la bugetul de stat și din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății Publice din așa numita „taxă pe viciu”, din fondul pentru accidente de muncă și boli profesionale, precum și într-o mică măsură de la bugetele locale.
O analiză a regimului juridic al cheltuielilor publice pentru sănătate conduce în primul rând la o analiză a cheltuielilor efectuate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, având în vedere că acesta constituie principala sursă de finanțare a sistemului de sănătate.
Studiul pe larg al asigurărilor sociale de sănătate și al fondurilor colectate și utilizate pentru plata serviciilor medicale a abordat problematica acestui sistem implementat în urmă cu 10 ani, dar care a suferit multe modificări atât conceptuale cât și structurale care însă nu au condus către o totală autonomie financiară și instituțională a acestuia.
Normele juridice cu privire la alocarea fondurilor aferente plății serviciilor de sănătate reglementează atât modalitatea de alocare a sumelor către plătitorii serviciilor de sănătate cât și modalitățile de plată a serviciilor pe domenii de asistență medicală, asistență medicală primară, asistență medicală ambulatorie de specialitate, asistență medicală spitalicească, asistență cu medicamente și dispozitive medicale, asistența medicală de urgență, îngrijiri medicale la domiciliu. Sistemele de sănătate în care finanțarea sănătății se realizează de la bugetul de stat, respectiv din impozite si taxe sunt „sistemele naționale de sănătate”. Această caracteristică este
…………………………………………………………………………………………………………………………
1 Health Status and Living Conditions in an Enlarged Europe, Monitoring Report prepared by the European Observatory on the Social Situation – Health Status and Living Conditions Network, European Commission,
Directorate-General "Employment, Social Affairs and Equal Opportunities", 2006
specifică sistemelor din Marea Britanie, Italia ,Danemarca, Spania, în care unul dintre subiectele raportului juridic este statul printr-o autoritate definită si prestabilită, iar celălalt subiect este contribuabilul, ulterior beneficiar al serviciilor de sănătate. Având în vedere caracterul obligatoriu al impozitelor, potrivit căruia plata acestora către stat este impusă tuturor persoanelor fizice si juridice care realizează un venit dintr-o anumită sursă, precum si faptul că plata impozitelor către stat se realizează cu titlu definitiv si nerambursabil, în schimbul căruia plătitorii nu pot solicita statului o contraprestație de valoare egală sau apropiată, rezultă că în cadrul acestor sisteme de sănătate, statul din impozitele colectate va aloca și sume pentru sănătate, fără ca nivelul impozitului plătit de individ să fie determinat de nevoia de servicii medicale a acestuia. Sistemele în care veniturile sunt generate pe baza impozitelor și taxelor sunt apreciate în funcție de eficiența economică, echitatea impozitării și modul de administrare a acestor venituri.
În sistemele de sănătate în care finanțarea serviciilor de sănătate se realizează prin mecanismul asigurărilor sociale de sănătate, dreptul asiguraților de a beneficia de servicii medicale este corelativ obligației de plată a contribuției de asigurări pentru sănătate de către angajați și angajatori. Astfel de sisteme de finanțare a sănătății sunt în Germania, Austria, Franța, Belgia, Olanda, Luxemburg, Ungaria, Cehia, precum și în România.(2)
Raportul juridic se naște în aceste condiții între persoana care se asigură pentru boală prin plata contribuției pentru asigurări sociale de sănătate și entitatea care cumpără și decontează serviciile acordate contribuabilului. Având în vedere natura si conținutul acestui raport juridic trăsăturile comune acestor sisteme de asigurări sunt definite astfel:
a). elementul la care se raportează nivelul plății pentru contribuțiile de asigurări de sănătate este venitul și nu riscul asigurat;
b). asigurarea include aceleași servicii de sănătate pentru toți contribuabilii;
c). contribuțiile sunt plătite atât de către angajat cât și de către angajator;
d). fondurile sunt administrate, gestionate și controlate public;
e). asigurările sociale de sănătate nu exclud asigurările private de sănătate.
În țări precum Elveția și Statele Unite ale Americii, asigurările private de sănătate reprezintă principala modalitate prin care sunt finanțate serviciile de sănătate, dar un sistem bazat în întregime pe asigurări private nu există. Asigurările private de sănătate sunt rezultatul perfectării unui contramele de sănătate în care finanțarea serviciilor de sănătate se realizează prin mecanismul asigurărilor sociale de sănătate, dreptul asiguraților de a beneficia de servicii medicale este corelativ obligației de plată a contribuției de asigurări pentru sănătate de către angajați și angajatori. Astfel de sisteme de finanțare a sănătății sunt în Germania, Austria, Franța, Belgia, Olanda, Luxemburg, Ungaria, Cehia, precum și în România.(2)
Raportul juridic se naște în aceste condiții între persoana care se asigură pentru boală prin plata contribuției pentru asigurări sociale de sănătate și entitatea care cumpără și decontează serviciile acordate contribuabilului. Având în vedere natura si conținutul acestui raport juridic trăsăturile comune acestor sisteme de asigurări sunt definite astfel:
a). elementul la care se raportează nivelul plății pentru contribuțiile de asigurări de sănătate este venitul și nu riscul asigurat;
b). asigurarea include aceleași servicii de sănătate pentru toți contribuabilii;
c). contribuțiile sunt plătite atât de către angajat cât și de către angajator;
d). fondurile sunt administrate, gestionate și controlate public;
e). asigurările sociale de sănătate nu exclud asigurările private de sănătate.
În țări precum Elveția și Statele Unite ale Americii, asigurările private de sănătate reprezintă principala modalitate prin care sunt finanțate serviciile de sănătate, dar un sistem bazat în întregime pe asigurări private nu există. Asigurările private de sănătate sunt rezultatul perfectării unui contract între persoana asigurată si o firmă de asigurări, aceasta acoperind costurile serviciilor medicale de care beneficiază persoana sau diferența costurilor dintre serviciile medicale oferite prin intermediul asigurărilor sociale de sănătate și tarifele percepute de furnizorii de servicii medicale din domeniu. Prin relația contractuală care rezultă din voința părților și care se stabilește în acest caz între asiguratul, persoană fizică sau juridică, cu societatea de asigurări autorizată pentru a subscrie acestui tip de polițe se precizează toate condițiile legate de asigurarea privată, precum și toate instituțiile medicale și personalul medical privat sau public care vor oferi persoanei asigurate drepturile prevăzute prin poliță, materializate în servicii medicale.
Particularitatea asigurărilor private de sănătate față de asigurarea celorlalte bunuri de consum este dată de modificarea comportamentului indivizilor în momentul în care sunt beneficiari ai unei polițe de asigurare, întrucât costurile pentru ei sunt foarte mici sau inexistente în condițiile accesării unui serviciu medical. Astfel, asiguratul poate să-și sporească excesiv cererea de servicii medicale, întrucât dreptul său de a beneficia de decontarea acestora rezultă din contractul de asigurare încheiat cu societatea de asigurări, iar nevoia de acordare a unui…
2 The World Health Report 2000 – Health systems: Improving performance, WHO, 2000
serviciu este oarecum greu de neacceptat de către asigurator, atât timp cât furnizorul de servicii medicale a recomandat-o ca necesară.
Finanțarea din resursele bănesti ale populației este un mecanism complementar celorlalte categorii de finanțări prezentate și are o pondere redusă în ansamblul resurselor bănesti destinate ocrotirii sănătății. Serviciile care nu sunt decontate de sistemul obligatoriu de asigurări sociale de sănătate, respectiv servicii suplimentare pachetului decontat prin acest sistem și neasigurate printr-o poliță suplimentară, precum si coplățile de asemenea neacoperite printr-o poliță complementară sunt suportate în mod direct de consumatorul de astfel de servicii, ori de câte ori utilizează serviciul respectiv. Ținând cont de importanța serviciilor de sănătate, în nici o țară din lume, serviciile de sănătate nu sunt organizate doar prin acest sistem pentru că el depinde foarte mult de capacitatea de plată a indivizilor.
Alte mecanisme de finanțarea a serviciilor de sănătate sunt reprezentate de finanțarea din bugetele locale, donații, sponsorizări, împrumuturi externe. În România bugetele locale participă, de cele mai multe ori cu sume modeste, la finanțarea unor cheltuieli de administrare si funcționare, respectiv bunuri și servicii, investiții, reparații capitale, consolidare, extindere și modernizare și dotări cu echipamente medicale, a unităților sanitare publice de interes județean sau local. Pornind de la aceste premise în lucrarea de față am avut în vedere că în România cheltuielile pentru serviciile de sănătate au surse diferite de finanțare, bugetul de stat, Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate sau Fondul pentru accidente de muncă și boli profesionale, funcție de riscurile de boală acoperite.
Principala sursă de finanțare a ocrotirii sănătății populației o constituie însă Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, care asigură cumpărarea și decontarea serviciilor medicale în caz de boală obisnuită sau accident. Aceste servicii sunt asigurate persoanelor care își îndeplinesc obligația de plată a contribuției la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, iar pentru persoanele care nu fac dovada acestei plăți sunt asigurate numai serviciile pentru urgențele medico-chirurgicale si pentru bolile cu impact endemo-epidemiologic.
În sistemul asigurărilor sociale de sănătate, drepturile și obligațiile asiguraților și al caselor de asigurări de sănătate sunt stabilite prin lege și materializate prin contractual de asigurare încheiat în acest sens, iar pentru realizarea drepturilor asiguraților, casele de asigurări de sănătate încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu furnizorii de astfel de servicii. Dreptul asiguraților de a beneficia de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate se naște odată cu plata contribuției de asigurări sociale de sănătate la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, în condițiile în care persoana care achită contribuția este cetățean român cu domiciliul în țară sau este cetățean străin sau apatrid care are domiciliul sau un drept de lungă ședere în România.
Datorită faptului că raporturile de asigurare iau naștere în acest caz în baza dispozițiilor exprese ale Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările si completările ulterioare, potrivit teoriei din materia contractelor de asigurare, contractul încheiat între casa de asigurări de sănătate și asigurat reprezintă o asigurare obligatorie prin efectul legii și se realizează de plin drept dacă sunt îndeplinite condițiile prevăzute de lege. În astfel de cazuri, atât raporturile de asigurare, cât și drepturile și obligațiile părților se nasc și se sting în virtutea legii, voința părților neputând influența desfăsurarea raporturilor de asigurare. În legătură cu natura juridică a asigurărilor prin efectul legii, doctrina civilă a susținut că interpretarea dată de specialistii în drept financiar, potrivit cărora acestea ar avea un caracter administrativ – financiar dat în principal de faptul că drepturile și obligațiile părților sunt stabilite imperativ de lege, iar despăgubirile sunt normate și se acordă în mod unitar și numai în cazurile prevăzute de lege este nefondată, aceste argumente neputând fi reținute, deoarece și în domeniul dreptului civil sau comercial există norme imperative cu privire la drepturile și obligațiile părților, iar primele și despăgubirile chiar trebuie să fie normate. În contextul dispozițiilor actualei Legi privind contenciosul administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, contractul de asigurare socială de sănătate este un contract administrativ, plecând de la premisa că activitățile prin care se creează condițiile necesare pentru ca asiguratul să poată beneficia de drepturile prevăzute de lege, respectiv activitățile de contractare a serviciilor medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale, de colectare și gestionare a fondului asigurărilor sociale de sănătate, sunt activități de gestionare a unor servicii publice.
În baza principiilor care guvernează contractele de asigurare, am fi tentați să precizăm că din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate se cumpără servicii pentru persoanele care își asigură sănătatea, contribuind în acest sens la fond. Numai că nu toate persoanele beneficiare și consumatoare de servicii de sănătate își asigură sănătatea, încât s-a ajuns ca numărul contribuabililor la Fondul național unic de asigurări de sănătate să fie mult mai mic decât beneficiarii efectivi. Legea nr. 95/2006 stabilește un număr însemnat de persoane asigurate fără plata contribuției sau pentru care obligativitatea plații contribuției a fost prorogată succesiv până la 1 ianuarie 2009, în condițiile în care potențialii beneficiari sunt de fapt reprezentați de întreaga populație.
Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România este un sistem relativ nou, care a fost implementat în urmă cu 10 ani și deseori reformat în această perioadă cu un pas înainte sau nu. Un control eficient al costurilor sistemului de sănătate se materializează pe de o parte într-un raport pozitiv între cheltuielile pentru serviciile preventive și sumele cu care au fost diminuate cheltuielile pentru tratarea unor boli pe anumite segmente de asistență medicală, iar pe de altă parte în acoperirea nevoii de servicii medicale a populației cu fondurile alocate pentru această destinație.
Cu toate că datele statistice în domeniu au arătat că nu există o relație directă de cauzalitate, între cuantumul cheltuielilor alocate pentru sănătate și acoperirea reală a nevoilor de sănătate ale populației, este de menționat faptul că deși pachetul de servicii medicale de bază pentru asigurați a crescut ca și dimensiune, categorii de personae consumatoare de servicii de sănătate au fost scutite de plata contribuției pentru asigurările sociale de sănătate.
Ca instituție juridică asigurările sociale de sănătate constituie un ansamblu de norme juridice privind asigurarea de boală în limita unui pachet de servicii medicale, a unor categorii de persoane care sunt subiecte ale unui raport juridic referitor la asigurarea de sănătate. Se poate aprecia că mecanismul de asigurare socială de sănătate, care presupune obligativitatea achitării unei contribuții de asigurări sociale de sănătate, a ajutat la dezvoltarea sistemului de sănătate prin diferite modalități. În primul rând, a asigurat o transparență mai bună asupra cheltuielilor pentru serviciile de sănătate care a condus la o mai mare responsabilitate asupra sumelor cheltuite. În al doilea rând, reprezentanții angajaților și patronilor au un stimulent pentru a monitoriza cheltuielile, iar în al treilea rând, introducerea contractelor pentru furnizarea de servicii și autonomia mai mare a furnizorilor de servicii poate furniza mecanisme pentru monitorizarea eficienței dimensionării cheltuielilor pentru sănătate. În cadrul asigurărilor sociale de sănătate elementele determinante și definitorii sunt pe de o parte contractele încheiate de asigurați cu casele de asigurări de sănătate, iar pe de altă parte contractele dintre furnizorii de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate.
Obligațiile caselor de asigurări de sănătate izvorâte din contractele încheiate cu asigurații, respectiv acordarea serviciilor medicale în caz de producere a unui risc, a îmbolnăvirii, se translatează în contractele încheiate de casele de asigurări cu furnizorii de servicii medicale, care se obligă să acorde aceste servicii, fiecare pe domeniul propriu de competență, la tarifele convenite cu casele de asigurări de sănătate.
Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate sunt definite a avea natură civilă, reprezentând acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
Modelul de contract pentru fiecare domeniu de asistență medicală este prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, act administrativ cu caracter normativ, aprobat de Ministrul Sănătății Publice și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. În acest context ținând seama de faptul că instituțiile publice din sistemul de asigurări sociale de sănătate care încheie contracte cu furnizorii nu pot avea calitatea de comerciant, pornind de la definiția actului juridic civil și având în vedere faptul că nu poate fi realizată nici la momentul contractării și nici ulterior trăsătura caracteristică a contractelor comerciale, respectiv de revânzare a serviciilor astfel contractate, rezultă că relațiile contractuale care se nasc între casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale în vederea acordării acestor servicii persoanelor asigurate sunt de natură civilă.
Asigurările sociale pentru sănătate sunt un mecanism util pentru canalizarea resurselor financiare în domeniile cu prioritate crescută și de îmbunătățire a eficienței furnizării de servicii medicale. Plecând de la conceptul asigurărilor sociale de sănătate și având în vedere scopul acestui sistem, obiectivele sunt definite după cum urmează:(3)
a). accesul universal si echitabil la un pachet de servicii medicale în caz de boală;
b). libertatea opțiunilor pentru consumatorii și furnizorii de servicii de sănătate;
c). utilizarea eficientă a fondurilor disponibile și controlul costurilor serviciilor medicale.
Analizând, din punct de vedere economic, sistemul de asigurări sociale de sănătate se poate concluziona că nici un astfel de sistem nu poate atinge simultan, în proporție maximă toate obiectivele mai susmenționate. Astfel, dacă există o libertate mare de alegere din partea asiguraților și din partea furnizorilor, costurile cresc considerabil. Tot odată accesul universal și echitabil poate fi îngrădit având în vedere că libertatea de alegere conduce la costuri foarte ridicate care de multe ori trebuie suportate de pacienți. În cazul unui acces crescut la asistența medicală cu o maximă echitate, acesta conduce la opțiuni limitate. În condițiile în care accesul este universal si echitabil, cu libertate totală de alegere a serviciilor și furnizorilor, costurile sunt foarte mari pe care practic nici o țară nu și le poate permite și astfel, conceptul fiecărui sistem de sănătate va conduce la preponderența unora dintre obiectivele menționate.
Diferențele majore de fond între sistemele țărilor din Uniunea Europeană și cel al Statelor Unite ale Americii sunt date prin modul de definire al sănătății. Astfel, dacă la nivel european sănătatea este considerată un drept al cărui acces trebuie garantat pentru toți cetățenii, în Statele Unite ale Americii sănătatea este apreciată ca un bun individual privat, iar costul acestui beneficiu trebuie plătit de cel care îl accesează.
Având în vedere costurile serviciilor medicale, sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a fost conceput să fie guvernat de principiul solidarității. Potrivit acestui principiu pe de
o parte, stabilirea contribuției pentru asigurările sociale de sănătate se realizează în funcție de venitul fiecărui individ si nu funcție de riscurile individuale asociate – echitate verticală, iar pe de altă parte, serviciile medicale sunt acordate funcție de nevoia de astfel de servicii și independent de nivelul contribuției plătite – echitate orizontală. Acest principiu este aplicat în diverse moduri –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––3 World Health Organization (1999), Health 21: the health for all policy framework for the WHO European Region,
European Health for All Series, No. 6, Copenhagen.
la nivel european și transpus în aplicarea obiectivului accesului la asistență sanitară indiferent de sănătatea individuală sau de statutul financiar al individului, obiectiv susținut de toate statele membre ale Uniunii Europene.
În cazul contribuabililor salariați o caracteristică a contribuției plătită de aceștia o constituie plata parțială a contribuției de către angajator. O analiză a incidenței contribuției plătite de angajator asupra costurilor salariale a arătat că această contribuție este un cost al muncii, întrucât angajatorii au în vedere costul global al folosirii factorului de producție muncă și privesc costul asigurării medicale ca pe un cost salarial. În condițiile în care are loc o creștere a nivelului contribuțiilor putem asista fie la o scădere a veniturilor salariale sau angajatorii vor creste prețurile produselor proprii pentru a putea suporta nivelul contribuțiilor, ceea ce conduce la transferul acestor creșteri a nivelului contribuțiilor către consumatori.
Experiența din toate țările cu sisteme de sănătate a arătat că problemele din sectorul sanitar nu pot fi abordate fără un anumit nivel de implicare guvernamentală. Soluții bazate numai pe mecanismele de piață, așa cum le întâlnim de obicei în alte sectoare ale economiei, nu funcționează în sistemul de sănătate, ținând cont de faptul că pentru orice persoană este foarte incert dacă și când va avea nevoie să folosească serviciile de sănătate.
Cheltuielile publice pentru sănătate scot parcă și mai mult în vedere nivelul de dezvoltare al unei țări, întrucât țările dezvoltate din punct de vedere economic prezintă și sisteme private de ocrotire a sănătății, multe dintre acestea foarte bine puse la punct. Astfel, în Statele Unite ale Americii asigurarea sănătății se realizează într-o foarte mare măsură prin intermediul pieței, în cadrul asigurărilor private de sănătate realizate de societățile de asigurări americane. Acest sistem este foarte performant din punct de vedere medical, însă este accesibil doar populației bogate, care poate plăti nivelul ridicat al primelor de asigurare și este apreciat a fi un sistem inechitabil, dar cu principii și reguli stricte și unitare.
O analiză comparativă a regimului juridic al cheltuielilor publice pentru sănătate efectuate în sistemul de sănătate românesc cu regimul juridic al cheltuielilor efectuate în sistemele de sănătate europene reprezentative sau în sistemul de sănătate american arată de ce aceste sisteme nu pot fi implementate în România sau ce lipseste sistemului românesc pentru a fi un sistem european competitiv și care să poată acorda servicii de calitate asiguraților proprii, precum și celor din Uniunea Europeană.
Într-un sistem de sănătate competitiv o sursă de finanțare o pot constitui sumele cu titlu de decont pentru serviciile acordate asiguraților din alte state membre ale Uniunii Europene. Sistemul de sănătate american este caracterizat de controversa dată de faptul că deși Statele Unite ale Americii cheltuie cei mai mulți bani pentru servicii de sănătate, totuși aici se întâlnesc cele mai multe persoane fără asigurări de sănătate, al căror acces la serviciile sanitare este dificil și fragmentar. Se apreciază că Statele Unite ale Americii reprezintă excepția în cadrul statelor dezvoltate prin aceea că este țara în care, deși se cheltuie cele mai mari sume pentru asistența medicală, nu exista practic un sistem care să asigure universabilitatea accesului la servicii de sănătate pentru populație. Acest caracter particular este dat de sistemul politic american care face ca în structurarea politicilor de sănătate americane să fie determinanți caracterul specific american, federalismul și pluralismul. Caracterul specific american are la bază încrederea acordată sectorului privat, inclusiv în domenii ce țin de politici publice. Acest aspect este complementar cu lipsa de încredere în implicarea guvernului în domenii ce țin de individ, iar asistența sanitară este percepută ca un astfel de domeniu. Sănătatea este privită astfel ca un obiectiv individual important, comparabil cu aspectele materiale ale vieții. În această viziune întreaga responsabilitate pentru asigurarea sănătății revine individului, statul neavând în acest caz o responsabilitate specială, având numai rol de garantare a standardelor de calitate ca și pentru alte bunuri.
Deși asigurările private de sănătate sunt principalul mijloc de asigurare a sănătații pentru americani, cheltuielile publice statale sau federale, reprezintă aproape jumătate din totalul cheltuielilor sanitare la nivel național. Trebuie precizat însă că sistemul American are multe puncte forte și anume, reglementează în concret și precis obligațiile și drepturile beneficiarilor de servicii de sănătate, oferă cele mai moderne îngrijiri pentru majoritatea populației asigurate, iar consumatorii pot alege dintr-o ofertă largă de servicii medicale de calitate, iar dacă la nivel macro sistemul este considerat ineficient datorită procentului ridicat din produsul intern brut alocat sănătații, în schimb la nivel micro este printre cele mai eficiente sisteme din lume, modalitățile de control ale costurilor la nivel de spital și ambulator fiind folosite ca surse de inspirație pentru multe țări aflate în procesul de reformă sanitară.
Spre deosebire de sistemul de sănătate american, sistemul de sănătate francez este controlat de stat, care are rolul de reglementare a sistemului în planificarea furnizării serviciilor de sănătate și în controlul costurilor, exercitând astfel un control direct asupra relațiilor dintre pacienți, furnizori de servicii medicale si organismele de finanțare. Acest sistem este însă costisitor, cheltuielile anuale pentru sănătate reprezentând aproximativ 10% din produsul intern brut, situându-se printre țările cu cele mai crescute niveluri de cheltuieli pentru sănătate din Uniunea Europeană. Distribuția costurilor pentru sănătate are la bază echilibrul între solidaritatea colectivă și responsabilitatea individuală, iar principalele surse de constituire a fondurilor pentru sănătate sunt taxele și contribuțiile obligatorii, contribuția statului și a autorităților locale, asigurările suplimentare și plățile directe ale populației. Taxele utilizate pentru finanțarea serviciilor de sănătate au un nivel stabilit anual de către Parlament, se colectează la nivel național și au statut de taxe cu destinație specială. La aceste contribuții pentru asigurările sociale de sănătate se adaugă taxe naționale destinate sănătății, respectiv cele pe tutun, alcool și unele taxe plătite de companiile farmaceutice. Parlamentul fixează de asemenea anual bugetul asigurărilor sociale de sănătate. Acest buget este o țintă orientativă, nu un plafon fix al cheltuielilor.
Pentru un control riguros al cheltuielilor pentru sănătate Guvernul reglementează nivelul contribuțiilor, controlează bugetele globale pentru spitalele publice, controlează salariile și posturile în spitalele publice, supervizează negocierea onorariilor și prețurilor pentru medici și spitale private, planifică achizițiile de echipamente și construcții de către spitalele publice și private, controlează numarul de studenți care intră în anul II de facultate, plafonează numărul de farmacii/locuitor pentru a nu fi induse anumite servicii.
Între sistemele sanitare europene reprezentative, sistemul german se remarcă prin aceea că oferă în acest moment, întregii populații servicii de sănătate accesibile și în cantitate suficientă în cadrul unui sistem bine dezvoltat. Nivelul înalt al asistenței medicale este însă considerat costisitor și prea scump pentru calitatea oferită. Costurile sunt în continuă creștere, iar situația economică a impus noi măsuri de creștere și economisire a resurselor pentru menținerea nivelului actual al asistenței medicale.
Acțiunile implementate pentru reducerea costurilor au dus la o moderare a creșterii cheltuielilor medicale și la stabilizarea cheltuielilor caselor de asigurari de sănătate ca procent din produsul intern brut. Elementul utilizat însă de către politicieni și angajatori pentru creșterea fondului pentru asigurările sociale de sănătate, principalul finanțator al serviciilor de sănătate a fost creșterea ratei contribuției, aceasta crescând încet și regulat, precum și prin introducerea unei taxe fixe plătite de beneficiar pentru un număr de determinat de servicii solicitate. Dacă contextul socio-economic face ca un sistem bazat în cea mai mare parte pe asigurări private, cum este cel american să nu poată fi implementat în România, elementele și mecanismele referitoare la accesul universal sau de control pot constitui o bază de inspirație pentru reglementări viitoare. Astfel, pentru a asigura un acces universal al tuturor americanilor la serviciile de sănătate se propune, dezvoltarea unui proiect prin care să se acorde împrumuturi, cu dobânzi avantajoase, celor care nu au posibilitatea plății unei polițe de asigurări de sănătate care să fie rambursate într-o perioadă rezonabilă de până la 5-10 ani. Cu toate că sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a fost conceput inițial în 1997, după modelul german de tip Bismarck, în prezent diferențele dintre cele două sisteme sunt date de autonomia majoră pe care o au structurile teritoriale germane în colectarea și utilizarea fondurilor bazată însă și pe structura federală a Germaniei.
Sistemul francez este cel care oferă argumentele funcționalității sistemului de asigurări de sănătate, în condițiile existenței unei relații de subordonare a instituției care gestionează sistemul de asigurări de sănătate față de Parlament. Totodată în sistemul francez se reglementează faptul că nivelul cheltuielilor pentru sănătate reprezintă un obiectiv propus, dar nevoia de servicii a populației poate fi mai mare și aceasta trebuie satisfăcută pentru că asigurarea serviciilor de sănătate constituie un drept constituțional.
În contextul european actual, în care principiul liberei circulații și principiul egalității de tratament sunt primordiale, cu atât mai mult cheltuielile pentru sănătate trebuie dimensionate în România, astfel încât să fie acoperită întreaga nevoie de servicii medicale a populației. În caz contrar pentru serviciile medicale spitalicesti, care de altfel sunt și cele mai costisitoare, ne putem afla în una din situațiile mai jos descrise și pentru care sursa de finanțare a cheltuielilor astfel rezultate, o constituie tot Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate:
a). persoanei nu îi poate fi refuzată acordarea unei autorizații pentru a primi un serviciu medical într-unul din statele membre ale Uniunii Europene, în cazul în care serviciul respectiv se află în pachetul de servicii medicale de bază, iar perioada de timp până la care i-ar fi acordat în România i-ar pune viața în pericol. În acest caz decontarea serviciului se realizează din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, dacă persoana este asigurată, însă la nivelul costurilor din statul membru unde se acordă respectivul serviciu;
b). persoanei asigurate i se acordă serviciul pe teritoriul unui stat membru, fără a exista autorizarea prealabilă mai sus menționată a instituțiilor române competente. În acest caz decontarea serviciului se realizează din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, însă de data aceasta la nivelul costurilor din România, caz care echivalează cu acordarea serviciului în sistemul de sănătate intern și care constituie materializarea în concret a dreptului persoanei asigurate de a beneficia de servicii medicale în caz de nevoie.
Calitate de asigurat a unei persoane îi conferă acesteia pe perioada deplasării pe teritoriul Uniunii Europene, dreptul la asigurarea serviciilor medicale al căror cost este decontat de casa de asigurări de sănătate la care persoana este luată în evidență, astfel încât să nu se îngrădească libera circulație a persoanei. În cazul în care unei personae asigurate îi sunt necesare servicii medicale pe durata sederii temporare într-un alt stat membru al Uniunii Europene, aceasta este îndreptățită la servicii medicale acordate de furnizorii de servicii medicale din acel stat, dar pe cheltuiala casei de asigurări de sănătate din România la care persoana a virat contribuția.
Aspectele mai sus menționate conduc la necesitatea dimensionării reale a cheltuielilor publice pentru sănătate, pornind însă de la premisa că de la începutul funcționării sistemului, respectiv anul 1999 au fost stabilite limite de cheltuială pentru angajamentele ce puteau fi făcute din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate. Orice cheltuială suplimentară care este necesar a fi efectuată din fondul constituit din contribuțiile pentru asigurările sociale de sănătate, determinată de asigurarea pachetului de servicii medicale și a medicamentelor poate fi efectuată numai ca urmare a unei rectificări a legii bugetului de stat. Acest mod de utilizare și suplimentare a necesarului de fonduri, care deja sunt colectate, este un mecanism rigid de pus efectiv în practică, întrucât necesită modificarea unei legi, care poate fi efectuată numai printr-un act normativ de aceeași forță juridică, respectiv lege sau în caz de urgență a măsurii printr-o ordonanță de urgență.
Rezultă, că în acest caz este necesară stabilirea unei modalități flexibile de utilizare a Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, ținând cont de importanța sistemului de asigurări sociale de sănătate, ca principal sistem care asigură finanțarea ocrotirii și promovării sănătății populației.
Cadrul legal actual creează conceptual o autonomie financiară a Fondului național unic de asigurări sociale de asigurări de sănătate, în sensul că sumele colectate în contul fondului sunt în permanență la dispoziția Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și se repartizează de ordonatorul principal de credite, proporțional cu sumele aprobate pe subcapitole de cheltuieli prin legile bugetare anuale, pe fiecare domeniu de asistență medicală. Dar această reglementare transpune prevederea constituțională, potrivit căreia contribuțiile la fondurile speciale pot fi utilizate numai pentru destinațiile prevăzute în mod expres de lege. Pentru a putea fi pusă efectiv în aplicare această prevedere legală este necesar însă, să fie adoptat un act normativ de rectificare a legii bugetului de stat, pentru a se stabili la capitolul de cheltuieli pentru Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate o nouă limită de cheltuială. În caz contrar se încalcă legea finanțelor publice, iar o astfel de încălcare constituie infracțiune. Interpretând sistematic, în acest context, prevederile din materia asigurărilor sociale de sănătate cu cele aplicabile finanțelor publice rezultă că sumele suplimentare colectate la bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate pot fi utilizate numai după cuprinderea acestora la capitolele de venituri și cheltuieli și modificarea corespunzătoare a limitelor de cheltuială pe domenii de asistență medicală.
Așa cum menționam mai sus o primă problemă care necesită reglementare o constituie limitele de cheltuială impuse prin legile bugetare anuale. În acest context este de menționat că există controverse care nasc dispute an de an și cu privire la capitolul de venituri ale Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate. Astfel, am arătat în cuprinsul lucrării că o întrebare la care de 10 ani se dau răspunsuri diferite este aceea dacă bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate trebuie construit pe principiul anualității stabilit de legea finanțelor publice raportat la nivelul limitelor de cheltuială pentru care pot fi efectuate angajamente legale în cadrul sistemului.
Există două opinii, a căror viziune diferă funcție de rolul care se apreciază a fi avut de Ministerul Economiei si Finanțelor. Astfel, într-o primă opinie se apreciază luarea în calcul la constituirea veniturilor Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, numai a veniturilor care se prognozează a fi colectate în anul respectiv, invocându-se principiul anualității reglementat de legislația finanțelor publice, precum si instrucțiunile date cu privire la modul de întocmire a bugetului de către Ministerul Economiei si Finanțelor. A doua opinie, așa cum precizam, este în contradicție cu prima și este întemeiată pe faptul că potrivit legislației specifice, în materia asigurărilor sociale de sănătate Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate se formează din contribuția persoanelor fizice si juridice, subvenții de la bugetul de stat, dobânzi, donații, sponsorizări și alte venituri, iar sumele rămase în bugetul fondului la sfârsitul anului se reportează în anul următor și se utilizează pentru plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale, precum și pentru cheltuieli de administrare, funcționare și de capital în limita cotelor aprobate prin legile bugetare anuale. În continuarea raționamentului se apreciază că potrivit reglementărilor în materia finanțelor publice, Ministerul Economiei și Finanțelor are doar competența și responsabilitatea aprobării clasificației bugetare, precum și modificările acesteia. În acest sens la indicatorul „venituri totale”, trebuie avute în vedere și creanțele și disponibilitățile bănesti estimate la finele anului în conturile structurilor teritoriale.
Susținerea potrivit căreia în clasificația bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate nu există prevedere distinctă pentru încasări de creanțe, nu poate fi acceptată, întrucât enumerarea surselor de formare a Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, stabilită de legiuitor nu este limitativă, iar astfel pentru construirea corectă a bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate este necesară cuprinderea tuturor veniturilor care se colectează la fond în anul bugetar respectiv.
Existând însă totdeauna o limită de cheltuială insuficientă și lăsând aproape întreaga finanțare a sistemului de sănătate a fi realizată numai din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, rezultă că nu există o autonomie a fondurilor pentru sănătate, cantitatea de servicii fiind determinată funcție de limitele de cheltuială aprobate și nu funcție de nevoia reală de servicii, bazată pe dreptul asiguraților la servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale.
Pornind de la limita de cheltuială stabilită anual prin legea bugetului de stat pentru serviciile medicale, medicamente și dispozitive medicale și având în vedere obligația legală a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, de a acoperi nevoia de servicii de sănătate în limita fondurilor disponibile pentru această destinație, rezultă că și serviciile medicale vor fi contractate de casele de asigurări de sănătate pentru asigurații proprii în cadrul sumelor cu o astfel de destinație. În acest context, existența unei valorii totale de contract pentru spitale și farmacii a fost una dintre reglementările controversate încă de la realizarea pe unitate de măsură, respectiv pentru fiecare caz rezolvat de spital la tariful aferent sau pentru fiecare medicament în parte la cotele procentuale stabilite din prețul de referință. Cu privire la valoarea de contract la farmacii, în motivarea celor care susțin ideea valorii totale de contract, se apreciează că într-o atare situație, ținând cont de experiența celor aproape 10 ani de funcționare a sistemului, nu ar exista un control asupra fondurilor alocate cu această destinație. În condițiile în care contravaloarea medicamentelor eliberate de farmacii asiguraților ar depăși creditele de angajament, diferența nu ar putea fi acceptată la decontare de către casele de asigurări , ele interzic un astfel de mecanism pe care îl definesc a fi infracțiune. Opinia corectă, care apreciază ca necesară eliminarea valorii totale de contract îsi motivează susținerile pe următorul raționament: sistemul are obligația față de asigurat să îi asigure în caz de nevoie medicamentele necesare; asiguratului îi sunt necesare medicamentele în baza recomandării făcute de un furnizor agreat de casa de asigurări de sănătate, rezultă astfel că acesta este îndreptățit să beneficieze de medicamente fără alte condiționări. Fiecare dintre cele două abordări invocă dispoziții legale corecte, dar nu le abordează în contextual general al reglementărilor în materia asigurărilor sociale de sănătate.
Astfel, plecând însă de la premisa că sistemul de asigurări sociale de sănătate are obligația de a acoperi nevoia de servicii de sănătate în limita fondurilor disponibile pentru această destinație, rezultă că, neexistând temei legal în acest sens; dispozițiile legale cu privire la finanțare în condițiile epuizării bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, pentru situațiile de urgență este necesar să intervină bugetul de stat, iar pentru situațiile programabile se vor întocmi liste de prioritate. Din punct de vedere practic, în condițiile eliminării valorilor de contract din contractele încheiate cu farmaciile, având în vedere că angajarea sumelor pentru medicamente nu vor putea depăsi la nivel global creditele aprobate prin legea bugetului de stat, simultan va trebui implementat un mecanism de control prin care să fie monitorizat nivelul medicamentelor prescrise de medici.
Continuând analiza sistemului de asigurări sociale de sănătate din punct de vedere al statutului juridic al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, am putea spune că această instituție este autonomă. Astfel, potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, „Casa Națională de Asigurări de Sănătate este instituție publică, autonomă, de interes național, cu personalitate juridi că, care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor și programelor Guvernului în domeniul sanitar”. Se observă totuși că „limita de autonomie” este stabilită până la nivelul aplicării politicilor și programelor Guvernului în domeniul sanitar. Având în vedere și faptul că, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate este numit de primul-ministru la propunerea ministrului sănătății, putem aprecia că instituția – Casa Națională de Asigurări de Sănătate – este o instituție autonomă, în subordinea executivului, ale cărei politici sanitare le aplică. Relația directă de numire a președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate de către primul-ministru și aplicarea politicilor Guvernului de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate sunt elemente care se circumscriu situației de subordonare directă față de entitatea ierarhic superioară. Cele două noțiuni „instituție publică autonomă” și „instituție care prezintă rapoarte față de activitatea sa Guvernului României” sunt antagonice, întrucât noțiunea de „institutie autonomă” este sinonimă cu răspunderea în fața Parlamentului României și pe cale de consecință și numirea și răspunderea președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate va trebui să urmeze același algoritm.
Am arătat de asemenea în cuprinsul lucrării că, încă de la începutul funcționării sistemului de asigurări sociale de sănătate, reglementările cu privire la utilizarea fondului au fost stabilite în concordanță cu reglementările privind finanțele publice stabilindu-se limite de cheltuială care au fost cu mult sub nivelul veniturilor, fără a se avea în vedere faptul că în sistemul sanitar pot apare situații necunoscute mai mult decât în cadrul altor sisteme „bugetare” la care numărul de variabile este foarte mic. Din analiza tuturor elementelor menționate se observă de ce este necesară o flexibilitate în utilizarea fondului pentru asigurările sociale de sănătate. Conceptul de autonomie financiară a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, este apreciat în unele opinii ca nefuncțional, întrucât în condițiile unui dezechilibru major al bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, bugetul de stat nu ar mai fi îndreptățit a interveni. O astfel de opinie abordează simplist modalitățile de finanțare a sistemului de sănătate și nu este susținută de argumente bazate pe principiile de funcționare ale sistemului.
Serviciile medicale consumatoare de sume importante sunt cele pentru tratarea bolii, dar nu mai puțin importante sunt cele pentru prevenirea îmbolnăvirilor și protecția sănătătii publice, definite ca obligații ale autorităților administrației publice centrale și locale, precum și a tuturor persoanelor fizice și juridice. Toate statele europene pun accent din ce în ce mai mult pe activitatea de prevenire a îmbolnăvirilor, întrucât este mai ușor să previi o afecțiune decât să o tratezi ulterior, iar din punct de vedere al finanțătorilor sistemelor de sănătate, costurile sunt mai mici în primul caz, iar cel mai important aspect în acest caz este acela al cunoașterii întinderii costurilor.
Un alt element care devine pe zi ce trece tot mai important în dimensionarea corectă a cheltuielilor publice o constituie calitatea serviciilor acordate, de aceea la nivel european se analizează posibilitatea introducerii unor standarde unitare de calitate al căror nivel minim să fie asigurat de toate statele membre. Costurile induse în sistemele de sănătate de calitatea serviciilor acordate sunt date pe de o parte de numărul mare de servicii de calitate slabă acordate aceluiași pacient, iar pe de altă parte în cazul unei erori medicale, costurile pentru repararea acesteia sunt mult mai mari decât pentru acordarea unui serviciu corect încă de la început. Acesta poate fi un element determinant în autocontrolul costurilor sistemului, prin acordarea primară a unor servicii de calitate.
În România, în contextul atragerii de noi resurse în sistemul sanitar, începând cu 1 ianuarie 2007, în scopul combaterii consumului excesiv de produse din tutun si băuturi alcoolice, altele decât vinul și berea, precum și pentru finantarea cheltuielilor de sănătate, a fost instituită așa numita „taxă pe viciu”, concretizată într-o nouă contribuție pentru sănătate și care constituie venituri proprii ale Ministerului Sănătătii Publice. Această contribuție este utilizată pentru investiții în infrastructură și dotări în sistemul sanitar public, finanțarea programelor naționale de sănătate, pentru rezerva pentru situații speciale a Ministerului Sănătătii Publice, precum și pentru finanțarea acordării asistenței
medicale publice de urgență. Astfel, cheltuielile efectuate pentru sistemul de sănătate din „taxa pe viciu” vizează tocmai acele domenii pentru care nu poate fi utilizat Fondul național unic pentru asigurări sociale de sănătate.
Un element important care induce serviciile de sănătate și implicit costuri, este reprezentat de condițiile de muncă și securitatea în muncă. De multe ori acest aspect este tratat superficial de angajatori, cu toate că acesta conduce la eficiența muncii și creșterea productivității pentru că randamentul maxim al fortei de muncă activă este dat în primul rînd de sănătatea acesteia. Interesul angajatorilor ar trebui să vizeze astfel sănătatea forței de muncă și nu menținerea acesteia în concedii pentru incapacitate temporară de muncă prelungite. În considerarea acestor aspecte, sursa de finanțare pentru suportarea cheltuielilor cu serviciile medicale în caz de accident de muncă sau boală profesională se suportă din Fondul pentru accidente de muncă și boli profesionale, aprobat în mod distinct prin legea bugetului asigurărilor sociale de stat. Modificarea, în anul 2006, a legislației privind concediile medicale și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, prin micșorarea numărului de zile pentru care indemnizația de concediu medical se suportă din fondurile proprii angajatorilor nu a constituit un stimulent pentru îmbunătățirea condițiilor de muncă și implicit a sănătății și securității în muncă.
În contextul mai sus menționat, din punct de vedere al reglementării sistemului cu privire la finanțare și implicit cu privire la cheltuielile pentru sănătate, dacă la începutul lucrării precizam că voi analiza legile sănătății și sănătatea acestor legi, în concluzie se poate aprecia că aceste legi au nevoie de un tratament juridic, prin care așa cum spunea Lucian Blaga „ să se promulge legi scrise cu prestigiu de legendă și cu eficacitate de legi nescrise.”
În „Raportul asupra sănătății în lume ”, Organizația Mondială a Sănătății definește sistemul de sănătate prin „totalitatea organizațiilor, instituțiilor și resurselor consacrate ameliorării sănătății”(4)
Finanțarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare desfășurării activității în sectorul sanitar, precum și la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate și apoi utilizate.
Modalitatea de finanțare aleasă, combinată cu tipul de organizare a sistemului sanitar,
determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficiența productivă și nu în ultimul rând calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rândul lor, determină rezultatele finale ale oricărui sistem de sănătate: starea de sănătate a populației, protecția financiară contra riscurilor și nu în ultimul rând gradul de satisfacție a consumatorilor de servicii.
Capacitatea unei țări de a mobiliza fonduri, folosind diferite modalități de finanțare, este strâns legată de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determină capacitatea fiecărei gospodării de a plăti pentru sănătate și implicit cererea pentru aceste servicii. Există o multitudine de factori corelați cu mărimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sănătate: baza de
…….…….…………………………………………………………………………………………………….
4.Conform datelor din studiul O.M.S.
impozitare, numărul angajaților în sectorul oficial, numărul gospodăriilor sărace care trebuie
subvenționate. Țările sărace se confruntă, din punct de vedere al colectării fondurilor, cu o
problemă majoră, reprezentată de dezvoltarea economiei subterane care, conform estimărilor economiștilor, poate ajunge la 50% din produsul intern brut, în timp ce în țările bogate, aceasta ajunge la aproximativ 10%.
2.Modalitati principale de finantare a sistemului de sanatate
Există cinci modalități principale de finanțare a sistemelor de sănătate:
– finanțarea de la bugetul de stat;
– finanțarea prin asigurările sociale de sănătate;
– finanțarea prin asigurările private de sănătate;
– finanțarea prin plăți directe;
– finanțarea comunitară.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje și dezavantaje. Legat de aceastea, două aspecte trebuie subliniate de la început: în primul rând, puține țări folosesc o singură metodă de finanțare, în cele mai multe cazuri există mai multe surse de finanțare a cheltuielilor pentru sănătate; în al doilea rând, nici una din aceste metode nu este ideală și nu poate furniza o soluție magică, care să rezolve problemele acute cu care se confrunta finanțarea sănătății, mai ales în țările sărace.
Finanțarea de la bugetul de stat
Prin această modalitate de finanțare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populației este generală, persoanele contribuind în funcție de venit și nu în funcție de riscul individual.
Există mai multe surse de proveniență a fondurilor:
– impozite generale;
– taxe cu destinație specială pentru sănătate;
– alte venituri bugetare.
Impozite generale provin din trei surse principale:
– taxe de import/export;
– impozite aplicate agenților economici;
– impozite pe salarii, precum și pe venitul global.
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o sursă stabilă de finanțare a sănătății.
Explicația constă în faptul că, pentru unele guverne, sănătatea nu reprezintă un domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu instabilitatea economică a țărilor în tranziție, conduce la o criză a fondurilor alocate sectorului sanitar.
În practică, politicul joacă un rol decisiv în distribuirea fondurilor către sănătate, iar în cadrul acesteia, anumite domenii pot fi favorizate în detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de anumite sfere de influență. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcționare a banilor cu predilecție către programe de sănătate cu destinație precisă, cum ar fi de exemplu prevenirea și combaterea afecțiunilor pulmonare, cancer ,transplant.
Donațiile și împrumuturile externe pot proveni de la organizații internaționale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondială, care asigură sprijin financiar și logistic destinat sectorului sanitar din țările sărace. Motivul pentru care sunt cuprinse în această secțiune este acela că rambursarea creditelor se realizează de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sănătate, bugetul de stat reprezintă o sursă de finanțare. Atunci când aceasta este însă principala metodă de finanțare, vorbim despre sisteme naționale de sănătate. Ele se sprijină și funcționează în țări precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, Țările Scandinave, Noua Zeelandă, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este percepută ca o națiune al cărei sector sanitar este finațat de la bugetul de stat. În realitate însă, numai 76% din fondurile sale pentru sănătate provin de la buget. 11% din fonduri aparțin asigurărilor sociale de sănătate, 10% asigurări private, iar 2% din plăți directe.
Un caz particular este cel al Canadei, al cărei sistem de sănătate, numit Sistemul Național de Asigurări a fost dezvoltat la începutul anilor 60, fiind în realitate tot un sistem național de sănătate. Acesta beneficiază de finanțare de la bugetul federal, precum și de contribuții din partea bugetului fiecărei provincii. Un asemenea sistem întâlnim și în Australia.
Finanțarea prin asigurări de sănătate
În general, asigurările îndeplinesc două roluri importante: pun laolaltă riscurile individuale ale unui număr mare de persoane, fiecare dintre acestea având o probabilitate mică a unui eveniment nedorit, iar pe de altă parte, oferă posibilitatea fiecărei persoane incluse de a-și transfera riscul financiar asupra societății de asigurări, prin plata unei prime în contul căreia asigurătorul acceptă să plătească anumite beneficii, atunci când se produce un eveniment nedorit și care este prevăzut în polița de asigurare.
Asigurarea de sănătate este o modalitate prin care multe din țările cu venituri medii sau mari își acoperă într-o proporție semnificativă cheltuielile din sectorul sanitar.
Există două mari tipuri de asigurări de sănătate: asigurarea socială, si respectiv asigurarea privată.
Asigurarea socială de sănătate
Două caracteristici importante diferențiază asigurarea socială de asigurarea privată.
În primul rând, asigurarea socială este obligatorie. Fiecare persoană din grupul eligibil trebuie să se înscrie și să plătească prima corespunzătoare. În al doilea rând, primele și beneficiile prevăzute prin asigurarea socială sunt stabilite prin legislația în vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai multă ușurință decât cele incluse în asigurarea privată, care fac obiectul unui contract cu valoare juridică semnat de comun acord între părți.
Faptul că asigurarea socială este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferențele dintre sistemul asigurărilor sociale de sănătate și sistemul finanțării prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt următoarele:
– asigurarea socială nu este un drept al tuturor cetățenilor, ci doar al acelora care sunt
eligibili și își plătesc contribuția;
– asigurații percep faptul că ei plătesc o primă în schimbul serviciilor de care ar putea
beneficia la un moment dat, devin deci conștienti că „sănătatea costă”;
– contribuțiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate, fiind astfel separate de fondurile guvernamentale, obținute, așa cum am arătat, prin impozite și taxe. Aceasta ar trebui să conducă, cel puțin teoretic, la imposibilitatea deturnării acestor fonduri, ele neputând lua o altă destinație decât cea pentru care au fost colectate;
– valoarea primelor de asigurare, precum și pachetul de servicii prevăzut nu pot fi schimbate printr-o decizie unilaterală a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul legislației, lucru care presupune punerea de acord a tuturor părților interesate;
– spre deosebire de sistemul finanțării prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurărilor
sociale de sănătate este obligat să își mențină solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care îl administrează sunt răspunzători pentru colectarea și gestionarea fondurilor, existând deci o mai mare transparență față de contribuabili.
Finanțarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin contribuții obligatorii, de obicei în părți egale, din partea angajaților (sub forma unui procent din salariu) și a angajatorilor. În unele țări, în scopul includerii și a celor care lucrează în afără sectorului oficial, contribuția poate fi calculată ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
În cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat, în scopul finanțării unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurări: programe de sănătate de interes național, construcții și reabilitări în sectorul sanitar, dotarea cu aparatură de înaltă performanță, etc. Tot în sarcina guvernului ar trebui să cadă și grupurile defavorizate care nu sunt incluse în asigurările sociale de sănătate.
Din punct de vedere al administrării fondurilor, există două mari tipuri de asigurări sociale de sănătate:
– asigurări sociale de sănătate administrate de către guvern, prin agenții guvernamentale;
– asigurări sociale de sănătate administrate de către casele de asigurări, publice sau private.
Asigurări sociale de sănătate administrate de către guvern, prin agenții guvernamentale.
În acest caz, guvernul este cel care stabilește nivelul contribuției, precum și pachetul de servicii oferite. Unitățile sanitare incluse în planul de asigurări pot fi exclusiv în proprietatea guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, în acest ultim caz asiguratul având libertatea de alegere. Este evident că primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii,
are multe dezavantaje, printre care birocrația și absența libertății de alegere din partea beneficiarului, ambele ducând la scăderea calității actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afectează alocarea resurselor, precum și modalitățile de plată a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de altă parte, politicienii pot promite, în schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii nerealiste, care pe fondul îmbătrânirii populației și a creșterii continue a costurilor în sectorul sanitar, vor constitui o povară greu de suportat pentru generațiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de asigurări sociale de sănătate întâlnim în țările Americii Latine.
Asigurări sociale de sănătate administrate prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, publice sau private (modelul Bismarck) .
În cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetățenii au libertatea de a alege între mai multe fonduri de asigurări, publice sau private. În multe țări, aceste fonduri se numesc „fonduri de boală”, ele putând fi organizate și de către marile grupuri industriale sau de către sindicate.
Organizarea acordării îngrijirilor de sănătate poate varia în funcție de diferitele scheme de
asigurare socială. De exemplu, în Japonia, majoritatea specialiștilor din asistența terțiară sunt salariați ai spitalelor, în timp ce în Germania și Franța, plățile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv spitale, de către fondurile de asigurări. Aceasta conduce la o integrare redusă a serviciilor spitalicești, precum și la o coordonare mai slabă între medici și conducerea spitalelor, având ca rezultat o scădere a eficienței.
Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurărilor sociale de sănătate administrat de către guvern, ar fi urmatoarele:
– neamestecul politicului;
– reducerea birocrației;
– competiție între fondurile de asigurări, ducând la creșterea calității actului medical.
Totuși, problemele cu care se confruntă acest tip de sistem sunt legate de apariția selecției adverse, fondurile de asigurări încercând să atragă persoanele sănătoase în detrimentul celor bolnave, pe tineri în detrimentul vârstnicilor. Exemple de sisteme de asigurări sociale de sănătate de tip bismarckian întâlnim în Germania, Franța, Japonia, Benelux, Austria și, de curând, în România.
Asigurarea privată de sănătate este oferită de companii de asigurare non-profit sau for profit, pe baze individuale sau de grup.
În ceea ce privește asigurarea privată individuală, prima este actuarială, calculată în funcție de riscul propriu de boală. Mărimea contribuției depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum și marja de profit. Ultimele două reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explică, în principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea cât mai multor indivizi.
Asigurarea privată poate fi oferită și unor grupuri de persoane, de obicei salariați ai aceluiași angajator, sau membri ai unor sindicate. În scopul minimizării selecției adverse, companiile de asigurări adesea solicită ca un procent minim de indivizi (~75%) să intre în asigurare.
În ultimii ani, în lumea întregă se remarcă o creștere a interesului pentru asigurările private,
văzute indiscutabil ca un mijloc de creștere a veniturilor pentru sănătate. Totuși, implementarea unui asemenea sistem pe o piață a îngrijirilor de sănătate, ridică o serie de probleme, cum ar fi:
asigurarea ar trebui gândită pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi?
Societățile de asigurare să fie for-profit sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt însă legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai importantă a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fără de care nici o societate de asigurări nu poate funcționa.
De asemenea, executivul se poate implica într-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri de rezervă ale companiilor de asigurări, asemănătoare celor din sistemul bancar, în scopul prevenirii oricărei fraude. Se pune întrebarea dacă autoritățile ar trebui să exercite vreun control asupra relațiilor dintre asiguratorii privați și furnizorii de servicii de sănătate, asupra regulilor de stabilire a primelor, sau dacă ar trebui să se implice în combaterea fenomenului selecției riscurilor.
Ceea ce este cu siguranță foarte clar este faptul că opțiunea asigurărilor private nu degrevează guvernul de responsabilitatea implicarii în finanțarea sistemului de sănătate. Dimpotrivă, asigurările private ridică o serie de probleme suplimentare, legislative și de management.
Ca o concluzie, se poate spune că asigurările private reprezintă într-adevăr o sursă suplimentară de venituri pentru sănătate. Totuși, ele ridică probleme legate de costurile administrative ridicate, precum și probleme de echitate. Implementarea asigurărilor private necesită reglementări precise, însoțite de o supraveghere atentă și constantă, cerințe pe care multe țări nu sunt în măsură să le respecte.
Este semnificativ faptul că singurul stat din lume care are un sistem de sănătate bazat majoritar
pe asigurările private sunt SUA, consecința puternicelor interese politice de grup și al lobby-ului
susținut al comunității medicale, ca și al societăților de asigurări. Totuși, chiar și aici, guvernul asigură asistență medicală grupurilor defavorizate, prin intermediul a două programe: Medicaid, destinat celor foarte săraci, și Medicare, destinat vârstnicilor și persoanelor cu handicap. Ultimul program acoperă cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o formă de asigurare medicală.
Finantarea prin plati directe
Există mai multe tipuri de plată directă:
– plata în totalitate a serviciilor medicale;
– co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);
– co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata directă, în totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă în sectorul privat, în timp ce co-plata și co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în sectorul public al furnizării serviciilor medicale.
Efecte pozitive ale acestor modalități de plată ar putea fi:
– reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atât a pacienților, cât și a
medicilor;
– creșterea calității servicilor medicale;
– creșterea eficienței alocative a persoanelor asigurate.
Problemele care apar însă sunt legate de faptul că, populația săracă sau vârstnică, principal beneficiară a serviciilor medicale, și-ar putea reduce consumul de îngrijiri necesare datorită imposibilității de a plăti.
În ciuda aparențelor optimiste, studiile efectuate au arătat că introducerea modalităților directe
de plată nu a condus la o creștere semnificativă a fondurilor pentru sănătate, creștere estimată la mai puțin de 10%. Mai mult decât atît, nu s-a constatat nici o îmbunătățire vizibilă a calității serviciilor furnizate.
În concluzie, deși în ultimul timp se remarcă o tendință de introducere a plății directe, există multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanțare. Este prin urmare important să se înțeleagă care sunt limitele metodei, precum și impactul său, mai ales în contextul specific al fiecărei țări.
Finantarea comunitara
Este o metodă care se poate aplica în general comunităților rurale. Ea presupune ca membrii unei comunități să plătească în avans o contribuție în scopul obținerii unui pachet de servicii medicale, atunci când acestea vor fi necesare. Contribuția acoperă de regulă o parte a costurilor, restul fiind subvenționat de către guvern. Contribuții se pot obține și din industria locală, acolo unde aceasta există. Finanțarea comunitară își propune, de cele mai multe ori, să acopere costurile îngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum și o parte din cheltuielile de spitalizare.
Finanțarea comunitară are la bază două principii: cooperarea între membrii comunității și
încrederea dintre aceștia. Recunoscând îngrijirile pentru sănătate ca pe o necesitate de bază, ca și
faptul că prin eforturi conjugate poate fi obținută bunăstarea economică și socială a membrilor
comunității, aceștia sunt mobilizați în scopul finanțării, organizării și conducerii îngrijirilor de
sănătate. Finanțarea comunitară poate fi susținută și încurajată de guvern prin inițiative legislative, asistență tehnică și financiară. Totuși, ideal este ca organizarea finanțării comunitare să fie independentă de autoritățile locale sau centrale.
Statele membre ale UE ar putea fi împărțite în trei categorii distincte, în funcție de modalitatea predominantă de finanțare a sistemului de sănătate, după cum urmează:
țări care își finanțează sectorul de sănătate majoritar prin contribuții la asigurările
sociale: Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Franța, Germania, Ungaria, Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia, România, Slovacia și Slovenia.
țări care își finanțează sănătatea prin impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Italia,
Malta, Portugalia, Spania, Suedia și Regatul Unit al Marii Britanii.
țări care încă își finanțează sectorul sanitar predominant din plăți directe: Bulgaria, Cipru, Grecia și Letonia.
Cresterea anuală a cheltuielilor totale cu sanatatea –Tabelul 1
Figura 1
Există țări cu un volum ridicat al cheltuielilor cu sănătatea, cum ar fi Suedia și Irlanda, precum și țări ale căror cheltuieli reale cu sănătatea se situează în intervalul 2000-3000 euro/cap de locuitor anual: Finlanda, Elveția, Olanda și Franța. Nu se poate stabili însă o corelație între nivelul acestor cheltuieli și tipul sistemului de sănătate existent în țările respective.
România se află pe penultima poziție a acestui clasament, alocând anual sub 200 euro/cap de locuitor acestui sector, depășind doar Bulgaria, cu sub 100 euro/cap de locuitor. Astfel,cheltuielile pentru sănătate (tabelul 1, figura 1 ) scot și mai mult în evidență nivelul de dezvoltare al unei țări.
Cercetările întreprinse în toate țările membre ale Uniunii Europene relevă deci o certă insatisfacție vis-a-vis de modalitățile de finanțare și furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune – care ocupă diverse locuri în ordinea preocupărilor naționale – le reprezintă carențele lor în materie de echitate și egalitate la accesul serviciilor medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficientă a resurselor și de control a calității serviciilor medicale. Aceste preocupări comune conduc la strategii convergente sau specifice de caz.
Putem spune că, asupra planului de stabilitate socială, prioritatea constă în garantarea îngrijirilor medicale pentru persoanele în vârstă, mai bine adaptate la nevoile lor, privilegiată fiind cercetarea unui echilibru între îngrijirile la domiciliu, îngrijirile comunitare și serviciile spitalicești.
Deoarece îmbătrânirea populației se traduce printr-o progresie de afecțiuni cronice, acest fapt conduce la mai multe eforturi pentru prevenirea bolilor ușor evitabile cu sau fără îngrijiri medicale. Îngrijirile preventive constituie o potențială alternativă economică a îngrijirilor medicale bazate pe tehnologii costisitoare, respectiv creșterea accentului pus pe medicina alternativă.
Adevărata economie de resurse se realizează prin prevenire și informare. Am văzut că toate statele membre pun în practică politicile de stăpânire a cheltuielilor pentru îmbătrânirea populației, analizând implicațiile financiare de dezvoltarea tehnologică comparativ cu așteptările crescânde ale consumatorilor ce apar în mod neprevăzut asupra sistemelor de sănătate. Raționalizarea și optimizarea serviciilor de sănătate se echivalează prin mai multe îngrijiri și rezultate sanitare pe un euro cheltuit, printr-un mai bun raport cost-eficacitate.
3.Sistemul de Conturi de Sanatate
Pentru descrierea, analizarea cheltuielilor pentru sănătate și a surselor de finanțare a acestora ,a fost creat Sistemul de Conturi de Sanatate (SCS). Sistemul Conturilor de Sănătate (SCS) reprezintă un instrument statistic recomandat la nivel international. Necesitatea creării unui Sistem de Conturi de Sănătate derivă din complexitatea și diferențele tot mai evidente între sistemele de îngrijire a sănătății din mai multe țări, dar și din evoluția rapidă a tehnicilor medicale. Pe de altă parte, cerințele tot mai mari ale utilizatorilor de servicii medicale sporesc și mai mult nevoia de informații din acest domeniu.
Constituirea Sistemului Conturilor de Sănătate permite evaluarea resurselor financiare disponibile la nivel național pentru finanțarea serviciilor de sănătate în vederea fundamentării unor politici eficiente în domeniul sănătății.
Prima versiune a metodologiei Sistemului Conturilor de Sănătate a fost elaborată în anul 2000 de către experții Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD). Aceasta a fost completată de ghidurile practice privind implementarea conturilor de sănătate în țările Uniunii Europene, elaborate de Oficiul de Statistică al Uniunii Europene (Eurostat) și Organizația Mondială a Sănătății (OMS).
Sistemul Conturilor de Sănătate (SCS) permite construirea indicatorilor financiari de sănătate și detalierea acestora pe categorii de servicii, furnizori de servicii și pe surse de finanțare. Metodologia publicată reprezintă punctul de plecare al colaborării dintre organizațiile internaționale cu preocupări în domeniul statisticii sănătății: OECD, Eurostat și OMS.
De la publicarea manualului OECD, cadrul metodologic de bază a fost acceptat pe scară largă și a fost adoptat de un număr tot mai mare de țări membre OECD și ne-membre OECD, ca un standard de contabilizare pentru elaborarea statisticilor privind cheltuielile și finanțarea sănătății. Manualul a servit drept bază pentru Ghidul de producere a conturilor naționale de sănătate pentru țările cu venit mic și mediu, publicat de OMS, Banca Mondială și Agenția Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională (USAID). O parte dintre Statele Membre OMS au implementat Sistemul Conturilor de Sănătate în conformitate cu acest ghid, iar în altele procesul de implementare este în desfășurare. Dintre statele membre ale Uniunii Europene sau state candidate la aderare, Irlanda și Italia nu au participat niciodată la colectarea de date pe baza SHA, Marea Britanie și Serbia au transmis date agregate, iar unele state au transmis pentru prima dată date pe baza metodologiei SCS (Grecia, Croația, Luxemburg, Malta).
Obiectivul principal al Sistemului Conturilor de Sănătate este constituirea unui cadru metodologic unic de producere a statisticilor financiare din domeniul sănătății, utilizând metode și procedee armonizate la nivel internațional, în vederea satisfacerii necesităților de informații în domeniu. Specialiștii care au inițiat și conceput Sistemul Conturilor de Sănătate au avut în vedere producerea unui set de informații consistent, coerent și comparabil la nivel internațional, care să fie capabil să ofere utilizatorilor posibilitatea evaluării temporale și spațiale a sistemelor de sănătate și să diminueze semnificativ problemele de comparabilitate care derivă din utilizarea unor metodologii diferite.
Obiectivele generale ale implementării Sistemului Conturilor de Sănătate în România derivă, în general, din obiectivele formulate prin metodologia elaborată de Organizatia pentru Cooperare și Dezvoltare Economică ( OECD). Sistemul Conturilor de Sănătate a fost elaborat astfel încât să răspundă recomandărilor comune ale OECD, Eurostat și OMS, reprezentând, un instrument de evaluare și analiză a sistemului național de sănătate.
Datele privind cheltuielile din domeniul sănătății au fost colectate din surse administrative și din statistici realizate în cadrul Institutului Național de Statistică. Inventarierea surselor de date este încă o activitate deschisă, aflată într-un continuu proces de ameliorare.
Sursele administrative de date utilizate sunt evidențele ministerelor și instituțiilor cu responsabilități în domeniul sănătății: Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Finanțelor Publice, Ministerul Municii, Familiei și Protecției Sociale, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, alte ministere și instituții cu rețea sanitară proprie (Ministerul Apărării Naționale, Ministerul Justiției, Ministerul Transporturilor și Infrastructurii, Ministerul Administrației și Internelor, Academia Română etc.).
Pentru asigurarea datelor necesare construirii Sistemului Conturilor de Sănătate, chestionarul cercetării statistice din domeniul sănătății (SAN) a fost detaliat, cuprinzând variabile referitoare la cheltuielile efectuate de unitățile medico-sanitare din sectorul public și privat. Astfel, au fost introduse două capitole suplimentare, pentru colectarea următorilor indicatori de bază:
– cheltuielile unităților sanitare, pe surse de finanțare, categorii de cheltuieli și tipuri de unități;
– cheltuielile unităților sanitare, pe tipuri de unități și categorii de servicii medicale.
Cercetarea statistică din domeniul sănătății se realizează cu periodicitate anuală și asigură colectarea informațiilor referitoare la rețeaua sanitară existentă în anul precedent celui în care se face colectarea.
Cercetarea statistică din domeniul sănătății acoperă toate unitățile cu personalitate juridică, indiferent de forma de proprietate, care desfășoară activități incluse în diviziunea 86 „Activități referitoare la sănătatea umană” – ca activitate principală, conform Clasificării Activităților din Economia Națională (CAEN).
În prezent, cheltuielile de sănătate sunt finanțate astfel:
– de autorități publice centrale – Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate,
Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, alte autorități cu rețea sanitară proprire sau cu
activitate în domeniu;
– de autoritățile publice locale – județene, municipale, orășenești și comunale;
– din fondurile Organizațiilor Neguvernamentale;
– din fonduri externe rambursabile și nerambursabile;
– de persoane fizice sau juridice private;
În finanțarea unităților sanitare și a serviciilor de sănătate sunt utilizate următoarele sisteme de plată:
– decontarea de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) prin casele județene de
asigurări de sănătate din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) a
serviciilor prestate de unitățile sanitare aflate în relații contractuale cu CNAS;
– finanțarea unor categorii de prestații medicale (cu preponderență cele cu scop curativ din programele naționale de sănătate) precum și unele cheltuieli de infrastructură din unitățile sanitare de către Ministerul Sănătății, de la bugetul de stat alocat ministerului și din veniturile proprii ministerului (taxe pentru eliberarea de autorizații, amenzi, avize, închirieri de spații etc.);
– prin bugetele ministerelor și a altor autorități centrale care au rețea sanitară proprie;
– decontate de Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale din Fondul Asigurărilor Sociale de Stat (FASS) pentru anumite categorii de servicii medicale și pentru anumite categorii de indemnizații destinate persoanelor asigurate în caz de incapacitate sau handicap datorat unei boli sau accident;
– decontate de sistemul privat al asigurărilor de sănătate pentru persoanele asigurate suplimentar în sistemul privat;
– plăți directe ale populației;
– prin sponsorizarea unor servicii medicale, a unor unități medicale, a unor investiții sau a unor programe și campanii de Organizații Neguvernamentale;
– din fonduri externe rambursabile și nerambursabile.
Principalele surse de venituri din care se finanțează cheltuielile de sănătate sunt următoarele:
– contribuții la asigurările sociale de sănătate din care se formează bugetul FNUASS (principala sursă de finanțare a sistemului de plată);
– contribuții la asigurările sociale de stat din care se formează bugetul FASS (principala sursă de finanțare în caz de boală profesională sau accident de muncă);
– bugetul de stat și bugetele locale;
– venituri proprii ale Ministerului Sănătății și ale altor ministere cu rețea sanitară proprie;
– venituri proprii ale unităților sanitare provenite din plăți directe ale populației pentru servicii medicale,
consultanță și asistență tehnică, închirieri, taxe pentru eliberarea de avize, expertize etc;
– fonduri provenite din donații și sponsorizări ale persoanelor fizice și juridice private sau ONG uri;
– fonduri externe rambursabile și nerambursabile;
– din investiții private.
Ministerul Sănătății plătește direct sau prin autoritățile teritoriale de sănătate publică, pentru următoarele categorii de servicii:
– structuri de primiri urgențe: UPU, CPU din structura unor spitale de urgență ,
– medicina școlară ;
– prevenția bolilor transmisibile și netransmisibile (prin structuri proprii și eventual prin Institute de Sănătate Publică) prin campanii anti-tutun, împotriva alcoolismului și consumului de droguri, campanii de educație pentru sănătate, de promovare a unei mai bune igiene, pentru sexualitate fără riscuri etc.
– administrarea generală a sănătății ;
– formarea personalului din sănătate ;
– cercetarea și dezvoltarea în domeniul sănătății , Sistemele de asigurări de sănătate sunt reprezentate în principal din sistemul public de asigurări sociale de sănătate și din sistemul privat de asigurări de sănătate.
În completarea sistemului de asigurări de sănătate, sistemul sanitar este finanțat prin Fondul Asigurărilor Sociale de Stat (FASS) pentru anumite probleme de sănătate, cum sunt bolile profesionale, accidentele de muncă, urgențele medico-chirurgicale sau unele boli transmisibile, pentru tratamente destinate recuperării capacității de muncă a persoanelor asigurate și pentru acordarea îngrijirii la domiciliu sau în centre speciale a persoanelor cu handicap etc.
Conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, FNUASS se formează din: contribuții ale persoanelor fizice și juridice, subvenții de la bugetul de stat, dobânzi, donații, sponsorizări, venituri obținute din exploatarea patrimoniului Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și caselor județene de asigurări, din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății, precum și din alte venituri, în condițiile legii.
Colectarea contribuțiilor persoanelor juridice și fizice care au calitatea de angajator se face de către Ministerul Finanțelor Publice, prin Agenția Națională de Administrare Fiscală (ANAF), în contul CNAS în condițiile legii, iar colectarea contribuțiilor persoanelor fizice, altele decât cele pentru care colectarea veniturilor se face de către ANAF, se efectuează de către casele județene de asigurări. Gestionarea Fondului Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) se face, în condițiile legii, prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate și prin casele de asigurări sociale de sănătate județene și a Municipiului București. Gestionarea fondului se realizează și prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (CASA OPSNAJ) și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului (CASMTCT) până la reorganizarea acestora.
Contribuția lunară a persoanei asigurate se stabilește sub forma unei cote de 5,5%, care se aplică asupra:
– veniturilor din salarii sau asimilate salariilor care se supun impozitului pe venit;
– veniturilor impozabile realizate de persoane care desfășoară activități independente care se supun impozitului pe venit;
– veniturilor din agricultură supuse impozitului pe venit și a veniturilor din silvicultură, pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajator;
– indemnizațiilor de șomaj;
– veniturilor din cedarea folosinței bunurilor, veniturilor din dividende și dobânzi, veniturilor din drepturi de proprietate intelectuală realizate în mod individual și/sau într-o formă de asociere și asupra altor venituri care se supun impozitului pe venit, dar nu mai puțin de un salariu de bază minim brut pe țară, lunar;
– veniturilor realizate din pensii (peste o anumită limită).
Persoanele juridice (sau fizice) la care își desfășoară activitatea asigurații au obligația să calculeze și să vireze la fond o contribuție de 5,5% asupra fondului de salarii, datorată pentru asigurarea sănătății personalului angajat.
Cota de contribuție pentru concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate, destinată exclusiv finanțării cheltuielilor cu plata acestor drepturi, este de 0,5%, aplicată la fondul de salarii sau, după caz, la drepturile reprezentând indemnizația de șomaj ori asupra veniturilor supuse impozitului pe venit.
Veniturile FNUASS se utilizează pentru:
– plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale, inclusiv a celor acordate în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte, în condițiile stabilite prin contractul-cadru; în valoarea serviciilor medicale se poate include și amortizarea bunurilor achiziționate de unitățile sanitare publice supuse amortizării potrivit legii, conform normelor elaborate de Ministerul Sănătății și Ministerul Finanțelor Publice;
– cheltuieli de administrare, funcționare și de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate;
– fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite anual la nivelul CNAS;
– plata indemnizațiilor de asigurări sociale de sănătate în condițiile legii.
Furnizorii de servicii medicale încheie cu casele de asigurări contracte anuale pe baza modelelor prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute și alte clause suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare.
Decontarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări unde este luat în evidență asiguratul, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru.
Sistemul asigurărilor private de sănătate este reglementat de legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. Astfel asigurările voluntare de sănătate reprezintă un sistem facultativ prin care un asigurator constituie, pe principiul mutualității, un fond de asigurare, prin contribuția unui număr de asigurați expuși la producerea riscului de îmbolnăvire și îi indemnizează în conformitate cu clauzele stipulate în contractul de asigurare, pe cei care suferă un prejudiciu, din fondul alcătuit din primele încasate, precum și din celelalte venituri rezultate ca urmare a activității desfășurate de asigurator și fac parte din gama asigurărilor facultative privind asigurările și reasigurările.
Asigurații pot primi indemnizații atât pentru acea parte a cheltuielilor cu serviciile medicale care exceed pachetului de servicii medicale de bază acoperite de sistemul social de asigurări de sănătate, cât și pentru coplăți (cheltuielile rezultate ca diferență între sumele acoperite de Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și costul efectiv al serviciului medical), în conformitate cu prevederile contractului de asigurare voluntară de sănătate încheiat. Asigurările voluntare de sănătate pot fi asigurări de tip complementar și suplimentar.
Asigurările voluntare de sănătate de tip complementar suportă total sau parțial plata serviciilor neacoperite parțial din pachetul de servicii medicale de bază, coplăți.
Asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar suportă total sau parțial plata pentru orice tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, opțiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiții hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate în polița de asigurare.
Sunt eligibile pentru serviciile oferite de sistemul de asigurări voluntare de sănătate orice persoane, cetățeni români, cetățeni străini sau apatrizi care au dreptul la pachetul de servicii medicale de bază în temeiul asigurărilor sociale de sănătate, conform prevederilor legale.
Angajatorii, persoanele fizice sau juridice, pot să încheie contracte de asigurare voluntară de sănătate pentru angajații lor, individual sau în grup, acordate ca beneficii adiționale la drepturile salariale ale acestora, în scopul atragerii și stabilizării personalului angajat. Activitatea societăților de asigurări private este monitorizată prin Comisia de Supraveghere a Asigurărilor.
Datele privind cheltuielile de sănătate acoperite de asigurările private au fost estimate pe baza indemnizațiilor brute pentru îngrijirea sănătății populației, plătite de societățile de asigurări private prin două pachete de asigurări private: asigurări generale și asigurări de viață. În cadrul pachetelor de asigurări generale, societățile private de asigurări încheie "asigurări de accidente și boală" și "asigurări de sănătate", iar în cadrul asigurărilor de viată se încheie: "asigurări de accidente și boală", "asigurări de sănătate" și "asigurări permanente de sănătate". Pe baza informațiilor solicitate și furnizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor și de cele mai importante societăți de asigurări private s-au obținut datele detaliate privind decontarea serviciilor medicale și tipul unităților sanitare care au furnizat aceste servicii.
Astfel, contribuie la Fondul Asigurărilor Sociale de Stat angajații care încheie contracte de asigurare și care se află în una din următoarele situații:
− desfășoară activități pe bază de contract individual de muncă sau sunt funcționari publici;
− își desfășoară activitatea în funcții elective, sunt numite în cadrul autorității executive, legislative ori judecătorești, pe durata mandatului, sau sunt membri cooperatori într-o organizație a cooperației meșteșugărești;
− asociat unic, asociați, comanditari sau acționari;
− administratori sau manageri care au încheiat contract de administrare sau de management;
− membri ai asociației familiale;
− persoane autorizate să desfășoare activități independente;
− persoane angajate în instituții internaționale, dacă nu sunt asigurații acestora;
− alte persoane care realizează venituri din activități profesionale;
− persoanele care realizează prin cumul venituri brute pe an calendaristic, echivalente cu cel puțin 3 salarii medii brute și care se regăsesc în două sau mai multe situații menționate anterior;
− alte persoane care doresc să își completeze venitul asigurat, conform prevederilor legii.
Angajatorii în sistemul asigurărilor sociale, persoane fizice sau juridice, calculează și virează lunar, la casa teritorială de pensii în raza căreia se află sediul acestora, contribuția de asigurări sociale pe care o datorează bugetului asigurărilor sociale de stat împreună cu contribuțiile individuale reținute de la asigurați.
Cotele de contribuție la Fondul Asigurărilor Sociale de Stat diferă în funcție de condițiile de lucru ale angajaților și ale angajatorilor. Pentru anul 2015, angajatorii platesc contribuții începând de la 15,8% pentru condiții normale de lucru, 20,8% pentru condiții deosebite și 25,8% pentru condiții speciale de muncă.
Angajații contribuie la formarea Fondului Asigurărilor Sociale de Stat cu o cotă de 10,5%, indiferent de condițiile de muncă.
Contribuțiile la Fondul Asigurărilor Sociale de Stat (FASS) completate de dobânzi, majorările pentru plata cu întârziere a contribuțiilor și de alte venituri reglementate prin lege formează bugetul asigurărilor sociale de stat.
Pentru asigurații care au un stagiu de cotizare de cel puțin 6 luni, realizat în ultimele 12 luni anterioare producerii riscului, Bugetul Asigurărilor Sociale de Stat acoperă parțial sau în totalitate următoarele cheltuieli:
− indemnizațiile pentru incapacitate temporară de muncă cauzată de boli obișnuite sau de accidente în afara muncii, boli profesionale și accidente de muncă ;
− prestații pentru prevenirea îmbolnăvirilor și recuperarea capacității de muncă ;
− indemnizațiile de maternitate ;
− indemnizațiile pentru creșterea copilului sau îngrijirea copilului bolnav ;
− pensiile de invaliditate în cazul bolnavilor care nu au fost recuperați în timpul perioadei legale de incapacitate și medicul a propus pensionarea acestuia ;
− tratament balnear (care nu este suportat, potrivit legii, de fondul asigurărilor sociale de sănătate) efectuat în scopul recuperării capacității de muncă ;
− indemnizații lunare sau alocații sociale pentru adulții cu handicap grav sau accentuat .
În completarea sumelor plătite din Bugetul asigurărilor sociale de stat aceste cheltuieli sunt acoperite și de angajatori până la valoarea totală a prestației/indemnizației. Dacă incapacitatea temporară de muncă a persoanelor e cauzată de accidente de muncă, de boli profesionale, sau dacă reprezintă urgențe medicochirurgicale, boli infecto-contagioase sau tuberculoză, atunci indemnizațiile de incapacitate sunt acoperite integral din Bugetul asigurărilor sociale de stat.
Asociațiile, fundațiile și federațiile, numite generic – Organizațiile Neguvernamentale (ONG), recunoscute conform reglementărilor legislației în vigoare (Ordonanța de Guvern nr.26/2000, cu modificările și completările ulterioare) pot desfășura activități într-o gamă largă de domenii, printre care în domeniul sănătății și în cel al protecției sociale sau activități cu caracter umanitar.
După o perioadă de trei ani în care un ONG desfășoară activități de interes general sau în interesul unor colectivități, organizația este evaluată și recunoscută prin Hotărâre de Guvern ca ONG de utilitate publică.
Această calitate conferă ONG-ului anumite drepturi, printre care:
– dreptul de a i se atribui în folosință gratuită bunuri proprietate publică;
– dreptul de a menționa în toate documentele pe care le întocmește că asociația sau fundația este recunoscută ca fiind de utilitate publică.
Totodată, organizația are și anumite obligații, dintre care cele mai importante se referă la:
– obligația de a menține cel puțin nivelul activității și performanțele care au determinat recunoașterea;
– obligația de a face publice, în extras, după încheierea anului calendaristic, rapoartele de activitate și situațiile financiare anuale.
După constituirea lor, asociațiile, fundațiile și federațiile interesate vor solicita autorităților administrative autonome, ministerelor, celorlalte organe de specialitate ale administrației publice centrale și autorităților administrației publice locale să fie luate în evidența acestora, în funcție de domeniul în care activează.
Principalele surse de venit ale ONG-urilor sunt:
– cotizațiile membrilor (numai în cazul asociațiilor sau federațiilor);
– dobânzile și dividendele rezultate din plasarea sumelor disponibile, în condiții legale;
– dividendele societăților comerciale înființate de asociații sau de federații;
– venituri realizate din activități economice directe;
– donații, sponsorizări;
– resurse obținute de la bugetul de stat sau de la bugetele locale;
– alte venituri prevăzute de lege.
În funcție de domeniile în care activează, ONG-urile pot sponsoriza diferite activități.
Poate fi beneficiar al sponsorizării:
– orice persoană juridică fără scop lucrativ, care desfășoară în România sau urmează să desfășoare o activitate în domeniile: cultural, artistic, educativ, de învățământ, științific (cercetare fundamentală și aplicată), umanitar, religios, filantropic, sportiv, al protecției drepturilor omului, medico-sanitar, asistență și servicii sociale, protecția mediului, social și comunitar, reprezentare a asociațiilor profesionale, întreținere, restaurare, conservare și punere în valoare a monumentelor istorice;
– instituțiile și autoritățile publice, inclusiv organele de specialitate ale administrației publice;
– emisiuni ori programe ale organismelor de televiziune sau radiodifuziune, precum și cărți ori publicații din domeniile definite;
– orice persoană fizică cu domiciliul în România a carei activitate în unul dintre domeniile prevăzute mai sus este recunoscută de către o persoană juridică fără scop lucrativ sau de către o instituție publică ce activează în domeniul pentru care se solicită sponsorizarea;
– orice persoană fizică cu domiciliul în România, fără obligativitatea de a fi recunoscută, care necesită un sprijin în domeniile prevăzute.
Organizațiile Neguvernamentale care activează în domeniile: umanitar, medico-sanitar, asistență și servicii sociale reprezintă o sursă de finanțare a diferitelor servicii medicale combinate adesea cu servicii sociale.
Activitatea acestor ONG-uri este foarte diversificată și în sfera sănătății se adresează diverselor segmente de populație, de la persoane cu handicap, cazuri sociale (copii abandonați, oameni ai străzii, persoane cu stare materială precară), persoane cu boli grave precum diabet, cancer, HIV/SIDA, până la persoane care se află în faze terminale ale unor boli necesitând îngrijiri paliative în centre sau la domiciliu, asistență medicală asociată îngrijirii sociale pentru persoane cu handicap, bătrânilor, persoanelor care datorită unor boli sau accidente au incapacitate fizică pe termen lung etc.
Aceste activități sunt completate de altele care au caracter preventiv manifestate prin derularea sau sponsorizarea unor campanii cu caracter preventiv (campanii anti-tutun, anti-alcool, anti-droguri, de depistare precoce a unor forme de cancer, de promovare a unui stil de viață sănătos etc.), campanii umanitare de colectare a unor fonduri și de sponsorizare a anumitor cazuri medicale care necesită tratamente complexe în străinătate, de dotare a unor unități sanitare publice sau private, activități de atragere de fonduri externe în scopul derulării unor proiecte în domeniul sănătății, de sponsorizare a unor proiecte derulate în zone unde s-au petrecut anumite catastrofe: cutremure, inundații etc. din țară sau din străinătate. De asemenea, pot desfășura activități de formare a propriului personal medical sau din unități sanitare publice și private și
activități din domeniul asistenței medicale de urgență.
Activitatea ONG-urilor se desfășoară în unitățile medicale (cabinete medicale), sociale sau socio-medicale proprii fundațiilor, în unități sanitare publice sau private sau direct la domiciliul persoanelor asistate.
Datele privind activitatea desfășurată de aceste ONG-uri au fost estimate pe baza schemelor de protecție socială ESSPROS (pentru asistența socio-medicală acordată la domiciliu) și a rapoartelor anuale de activitate publicate de cele mai importante fundații.
Datele privind finanțarea sistemului sanitar din România de întreprinderile și societățile care își desfășoară activitatea în țară (numite generic corporații) au provenit din Ancheta Structurală în întreprinderi care este o cercetare realizată prin sondaj, având drept sferă de cercetare ansamblul întreprinderilor ce își desfășoară activitatea în România. Ancheta se efectuează pe un eșantion de circa 10% din totalul unităților, într-o structură reprezentativă, după tipul proprietății, ramura de activitate, dimensiunea dată de numărul de salariați, etc. Rezultatele sunt extinse la întreaga populație de întreprinderi. În elaborarea conturilor de sănătate s-au utilizat datele unităților care au declarat ca activitate secundară "sănătatea" și o activitate principală diferită de "sănătate" (conform CAEN – Clasificarea Activităților din Economia Națională).
Tratarea în străinătate a unor pacienți care nu pot fi tratați în unitățile sistemului sanitar național presupune acordarea de servicii medicale care sunt plătite din fonduri naționale publice, private sau direct de pacienți.
Cheltuielile publice sau private care reprezintă contravaloarea serviciilor medicale acordate în străinătate sunt înregistrate, conform metodologiei SCS, la „Restul lumii”.
Contravaloarea serviciilor medicale plătite direct de pacienți din fonduri proprii nu pot fi contabilizate separat și, conform SCS, sunt înregistrate ca o cheltuială a gospodăriilor populației. Totodată, pe „Restul lumii” se înregistrează și fondurile nerambursabile de care beneficiază diferiți furnizori de servicii medicale publici și privați dacă aceste fonduri sunt provenite din străinătate.
Unele afecțiuni de sănătate deosebit de grave, care presupun intervenții chirurgicale sau tratament medical deosebit de complex, nu pot fi tratate în România. Cheltuielile pentru aceste servicii medicale au fost suportate din Fondul de Asigurări Sociale.
Odată cu aderarea, în 2007, a României la Uniunea Europeană pentru pacienții români tratați în spațiul comunitar european, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, decontează contravaloarea serviciilor medicale pentru cazurile care sunt tratate în clinici din străinătate.
Tratamentele medicale ale anumitor pacienți a căror cheltuieli cu serviciile medicale, conform legislației în vigoare, nu pot fi acoperite din fondurile de asigurări de sănătate sau sociale, sau care necesită un timp mai lung pentru obținerea documentelor necesare decontării și care din punct de vedere medical sunt extrem de urgente, sunt adesea finanțate prin strângerea de fonduri în cadrul unor campanii umanitare.
Campaniile umanitare pot fi orientate pe caz sau pot fi destinate mai multor cazuri medicale din același domeniu: medical, social etc. Aceste campanii umanitare sunt realizate cu ajutorul unor persoane publice și cu implicarea mass-media, iar fondurile sunt strânse direct în conturile pacienților.
Campania pentru fiecare caz umanitar se încheie odată cu strângerea completă a sumei necesare acoperirii serviciilor medicale (inclusiv a celor legate de transport), activitate care este monitorizată de organizatorii campaniei.
Ministerul Sănătății, celelalte ministere cu rețea sanitară proprie, unitățile sanitare (în mod direct) pot beneficia de fonduri externe nerambursabile. Acestea pot proveni de la diferite organizații internaționale care-și desfășoară activitatea în domeniul sanitar sau care sunt implicate în derularea unor proiecte, programe sau campanii în domeniul sănătății. Finanțarea se poate face prin implicarea directă a organizației internaționale sau prin intermediul fundațiilor și asociațiilor implicate în finanțarea sau realizarea diferielor acțiuni. Beneficiază de aceste finanțări atât unitățile din sectorul public, cât și cele din sectorul privat.
Rezultatele obținute din SCS au condus la creșterea interesului pentru noi aspecte, cum ar fi analiza influenței cheltuielilor asupra serviciilor medicale în funcție de anumiți factori, analiza privind: morbiditatea generală pe clase de boli, vârsta pacienților etc. În acest context, pentru a spori puterea analitică a SCS, manualul, clasificările și ghidurile statistice trebuie să permită elaborarea unor conturi de sănătate mult mai detaliate elaborate pe baza unei metodologii internaționale unitare.
Pornind de la aceste concluzii și pe baza experiențelor acumulate în domeniul statisticii sănătății, OECD, Eurostat și OMS au început procesul de revizuire a SCS. Metodologia rezultată a fost publicată în anul 2012, fiind rezultatul unui proces extins de consultări între experții naționali și organizațiile internaționale. Obiectivul principal a fost elaborarea unei metodologii comune care să permită comparabilitatea internațională dar, în același timp, care să reflecte perspective și priorități diferite în cadrul domeniului extins al conturilor naționale.
Noua metodologie SCS (versiunea 2.0) include o serie de modificări și îmbunătățiri, principala fiind aceea de a întări relația tri-axială care se află la baza Sistemului Conturilor de Sănătate și care descrie cheltuielile pentru îngrijirile medicale și pentru asistența pe termen lung: ce s-a consumat, ce s-a furnizat și ce s-a finanțat.
Versiunea 2.0 a SCS îmbunătățește analiza relațiilor dintre diferitele moduri de finanțare a sănătății pentru a permite evaluarea sistematică a modului în care sunt mobilizate, administrate și folosite resursele financiare.
Metodologia definește mai clar granițele care delimitează serviciile medicale de cele sociale și oferă un ghid unitar de estimare a costurilor pentru îngrijirea pe termen lung. Revizuirea metodologiei SCS s-a realizat ca urmare a experienței acumulate pe timpul implementării SCS și analiza rezultatelor obținute, multitudinea aspectelor particulare întâlnite în organizarea sistemelor sanitare naționale și interferarea acestora cu sistemele sociale.
Finanțarea sistemului de sănătate reprezintă o provocare în multe țări, dar în special în România, Bulgaria și Ungaria. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) susține că, dintre cele 3 țări vecine, România are cea mai mică sumă investită în sectorul public și privat de sănătate (tabelul 2 , figura 2 ). Cele mai recente studii arată că Ungaria a avut cheltuieli cu sănătatea pe cap de locuitor de 1669,3 USD/an, Bulgaria 1064 USD/an, în timp ce România a cheltuit doar 901,5 USD/an. Luând în considerare investițiile făcute în ultimii ani în România, în 2011 s-a înregistrat o creștere de 2% în comparație cu 2010, adică aproximativ 20 USD pe cap de locuitor/an.
Cheltuieli totale cu sanatatea /cap de locuitor (Tabelul 2)
Figura 2
“Nu este acceptabil ca oamenii care își plătesc taxele să nu poată primi îngrijirile medicale pe care le merită, iar un lucru foarte bine știut în România este faptul că sistemul public de sănătate este foarte slab dezvoltat. Nivelul investițiilor publice este foarte scăzut, iar creșterea anuală nu este suficientă pentru a asigura îngrijire medicală de calitate tuturor cetățenilor. Acesta este motivul pentru care cetățenii trebuie să înțeleagă că sănătatea este propria lor responsabilitate și trebuie să caute alternative. Asigurarea privată de sănătate este soluția pentru o viață mai bună și lipsită de griji, oferind acces către cele mai bune tratamente medicale disponibile în întreaga lume, inclusiv programe de prevenție, consultații specializate și spitalizare”, a declarat Zahal Levy, președintele MediHelp International.
Organizația Mondială a Sănătății dezvăluie, de asemenea, suma de bani investită în sistemul de sănătate de către guvernele naționale: în România, doar 723,3 USD sunt cheltuiți pe an pentru fiecare cetățean. În același timp, această cifră depășește în Ungaria 1.000 USD pe an.
O altă diferență între cele 3 țări vecine se înregistrează în cazul investițiilor în planurile de sănătate pre-plătite, calculate ca procent din totalul cheltuielilor private în sănătate. Astfel, România este la sfârșitul listei cu doar 0,4%, în comparație cu Bulgaria cu 1% din total și Ungaria, unde 7% din totalul cheltuielior sunt reprezentate de astfel de planuri pre-plătite.
“Putem observa că cele mai recente cifre din Ungaria arată o creștere a cheltuielilor private în sănătate și ne putem aștepta la o viitoare creștere, pentru că în ultimul an au fost adoptate noi taxe și legislații privind sistemul de sănătate. Încurajarea cheltuielilor private în sănătate ajută Guvernul să economisească o parte din bani și chiar să mărească veniturile ce vin din taxele plătite de jucătorii privați din piață: clinici, spitale și asigurători privați de sănătate. Sperăm că sistemul de sănătate din România se va dezvolta în această manieră și Guvernul va înțelege importanța investițiilor private în sistemul de sănătate, atât dintr-o perspectivă economică, dar și socială”, adaugă Zahal Levy.
Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivită modalitate de finanțare a unui sistem de sănătate tind să se concentreze asupra capacității metodei vizate de a realiza șase obiective importante:
– capacitatea de a genera veniturile necesare;
– echitatea;
– gestionarea riscurilor;
– eficiența;
– calitatea serviciilor;
– sustenibilitatea.
Din păcate, este imposibil ca toate aceste obiective să fie atinse în egală măsură. De aceea,
sarcina decidenților este ca, în funcție de particularitățile societății pe care o reprezintă, să realizeze un compromise între cele șase obiective enumerate.
Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important în stabilirea unei anumite metode de finanțare ca fiind cea mai potrivită este legat de capacitatea acesteia de a mobiliza fonduri suplimentare pentru sănătate. Este știut faptul că în țările sărace, abilitatea guvernului de a colecta impozite generale este limitată, prin urmare este dificilă suplimentarea alocării de fonduri către sistemul sanitar.Taxele cu destinație specială pentru sănătate (ex. taxe pentru alcool, țigări) par a fi mai ușor de colectat, asta dacă nu luăm în calcul evaziunea fiscală. Asigurarea socială de sănătate, finanțată prin reținerea unor procente din salariu, are o capacitate mai mare de a genera sume suplimentare. Totuși, și aceasta este limitată la cei care au un contract de muncă. Studiile au demonstrat că plățile directe nu se constituie într-o sursă majoră de venituri pentru sănătate. Pe de altă parte, atunci când finanțarea comunitară este bine organizată și condusă, pare că are capacitatea necesară pentru a mobiliza fonduri noi, îmbunătățind eficiența și calitatea îngrijirilor de sănătate.
Echitatea este un concept dificil de definit, dar a cărui realizare este ținta tuturor decidenților din sectorul sanitar. Există mai multe aspecte ale echității.
Echitatea în finanțare este de mai multe feluri: verticală, orizontală și intergenerațională.
Echitatea verticală se referă la faptul că fiecare persoană trebuie să plătească în funcție de veniturile sale, și nu în funcție de necesitățile de îngrijiri. Plecând de la acest concept, există trei tipuri de sisteme, diferențiate prin modalitatea de plată:
– sistemul progresiv, în care odată cu creșterea veniturilor crește și procentul din acestea reținut pentru sănătate;
– sistemul regresiv, în care creșterea veniturilor este însoțită de scăderea procentului destinat îngrijirilor pentru sănătate;
– sistemul proporțional, în care, indiferent de venit, fiecare plătește același procent în contul destinat sănătății.
Echitatea orizontală este definită, din punct de vedere al finanțării, în termeni care arată în ce măsură cei care au aceeași capacitate de plată plătesc în mod egal, indiferent de aspecte legate de sex, stare civilă, ocupație sau reședință. Acesta este însă un concept care nu pare să îi preocupe prea mult pe decidenții din sănătate.
Echitatea în furnizarea îngrijirilor de sănătate pleacă de la premisa că îngrijirile de sănătate trebuie să fie distribuite în conformitate cu necesitățile, mai degrabă decât cu capacitatea de a plăti. În acest concept, echitatea orizontală trebuie privită ca necesitatea ca persoane cu aceleași nevoi de îngrijiri să primească același tratament, indiferent de veniturile lor.
Echitatea verticală se referă, la faptul că cei cu nevoi mai mari primesc mai multe îngrijiri decât cei cu nevoi mai puține, indiferent de venituri.
Mai există și un concept al echității rezultatelor, potrivit căruia toți au dreptul la aceeași stare de sănătate, indiferent de venituri, reședință, rasă, etc.
Eficiența. Având în vedere că resursele pentru sănătate sunt limitate, este imperativ necesar ca aceste resurse să fie colectate și utilizate cu maximum de eficiență.
Distribuirea inechitabilă a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare între diferitele surse de finanțare, precum și atenția inadecvată acordată costurilor și aspectelor legate de eficiență, reprezintă problemele majore cu care se confruntă finanțarea sistemelor de sănătate din țările aflate în tranziție.
Dacă problema eficienței colectării fondurilor revine în sarcina finanțiștilor, fiind legată mai ales de aspecte precum evaziunea fiscală, economia subterană, creșterea costurilor administrative sau corupția, eficiența în repartizarea resurselor pentru sănătate preocupă în mod deosebit profesioniștii din sistemul sanitar, fiind domeniul în care aceștia pot interveni.
Există două aspecte ale eficienței în furnizarea îngrijirilor de sănătate: eficiența alocativă și eficiența de producție.
Eficiența alocativa se referă la modalitățile de alocare a resurselor între diferitele ramuri ale activității sanitare, astfel încât rezultatele să fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate resurse limitate astfel încât beneficiile, măsurate în indicatori ai stării de sănătate a populației, să fie maxime.
Conceptul implică o încercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai
costisitoare și de care beneficiază puține persoane, către servicii de sănătate cum ar fi prevenția,
imunizările, controlul vectorilor sau educația sanitară, de care pot beneficia mult mai multe persoane, rezultatele fiind vizibile pe termen lung.
Eficiența de producție (tehnică) vizează două aspecte: în condițiile unor resurse date, cum
facem să obținem cele mai bune rezultate? Având în vedere anumite rezultate, ce căi urmăm pentru a consuma cât mai puține resurse?
Sustenibilitatea. Este definită prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel evaluate de către utilizatori și decidenți încât să asigure suficiente resurse pentru continuarea activității pe termen lung. Are mai multe componente:
– sustenabilitatea financiară. Un sistem este sustenabil financiar atunci când este capabil să se susțină singur, fără intervenție externă.
– sustenabilitatea politică. Un sistem nu poate fi sustenabil decât în condițiile unei stabilități
politice.
– sustenabilitatea organizațională. În timp ce susținerea financiară adecvată reprezintă baza
pentru un sistem de sănătate sustenabil, succesul programelor de sănătate propuse depinde în mare măsură de modul în care sistemul este organizat. Sustenabilitatea organizațională este determinată de factori precum: schimbările politice și de pe piața de capital, calitățile manageriale și organizatorice, și nu în ultimul rând de gradul de pregătire al profesioniștilor din sănătate.
Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezintă o mare preocupare pentru pacienți. Este evident că un sistem de sănătate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate.
Este însă la fel de adevărat că un sistem care beneficiază de fonduri foarte mari, dar care nu impune nici un fel de restricție asupra consumului de servicii din partea pacienților, respectiv asupra ofertei de servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta și el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a îngrijirilor de sănătate este greu de definit, cu atât mai mult cu cât termenul are altă valoare pentru pacienți decât pentru furnizorii de servicii, de exemplu:
Pentru pacienți, calitatea este mai degrabă un concept subiectiv, aceștia apreciind mai mult relația interumană sau accesibilitatea la medicamente, decât actul medical în sine. De asemenea, pacienții pun accent pe timpul de așteptare, gradul de confort din unitățile sanitare, lipsa de respect și de dialog din partea personalului, și nu în ultimul rând necesitatea de a oferi bani „pe sub masă” în schimbul unui tratament preferențial.
Profesioniștii insistă dimpotrivă asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin aceasta mai obiectivi în aprecieri.
4.Principalele modalitati de plata a serviciilor medicale
Modul în care o țară își organizează sistemul de plată și furnizarea serviciilor poate avea un mare efect asupra celor implicați, fie că sunt pacienți, manageri de spitale, medici sau farmaciști, comportamentul acestora determinând în final rezultatele sistemului de îngrijiri ales.
Modalitățile de finanțare a sistemului de sănătate nu pot fi tratate izolat de organizarea furnizării îngrijirilor și nici de mecanismele de plată. Economiștii din sistemul sanitar încearcă să răspundă unei întrebări tot mai presante:
Care tip de sistem de sănătate, prin modalitățile sale de finanțare/plată , furnizorilor/organizarea îngrijirilor este mai eficient în controlul inflației cheltuielilor din sănătate?
Un lucru este cert: atunci când într-un sistem de sănătate finanțarea nu este strâns legată și coordonată cu mecanismele de plată a furnizorilor, rezultatul va consta într-o creștere rapidă a
costurilor îngrijirilor, însoțită de o scădere a calității acestora.
Cum influențează modalitatea de plată oferta/cererea într-un sistem de sănătate?
Modalitatea de plată, precum și valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra în sistemul public sau în cel privat. Veniturile obținute de medic îl pot constrânge să accepte plăți informale din partea pacienților. Forma de rambursare a serviciilor îi poate influența comportamentul profesional (vezi capitația, fee for service). În ceea ce privește cererea, prețul serviciilor influențează cantitatea sau chiar calitatea îngrijirilor solicitate.
Pentru a înțelege mai bine aceste aspecte, este necesară o analiză a pieței într-un sistem de
sănătate, insistând asupra particularităților care o diferențiază de alte piețe. În domeniul sanitar, prețul reprezintă mecanismul alocativ cheie al raționalizării resurselor insuficiente. De partea furnizorilor, prețul influențează numărul acestora pe piață, precum și tipul serviciilor oferite. În funcție de preț, consumatorul decide asupra tipului și numărului bunurilor cumpărate.
Pe o piață competitivă, prețul este determinat chiar de aceasta. Pe piața îngrijirilor de sănătate intervin însă câteva particularități. Una dintre acestea este asimetria informațională, care afectează în special piața asigurărilor de sănătate, conducând la fenomenul selecției adverse din partea cumpărătorului de asigurare: indivizi care au probleme de sănătate și anticipează cheltuieli din această cauză, vor intra în asigurare, spre deosebire de cei sănătoși, care nu se asigură. Pentru a evita falimentul, asiguratorul stabilește o serie de condiții pentru persoanele care vor să se asigure. Tot asiguratorul este cel care încearcă să îi atragă pe cei sănătoși, în dauna celor bolnavi, fenomen cunoscut sub numele de selecția riscurilor.
În ceea ce privește piața îngrijirilor de sănătate, asimetria informațională acționează în felul următor: medicul este cel care deține informația, influențând pacientul în deciziile legate de sănătatea sa, de tipul și numărul îngrijirilor așteptate. Consumatorii, în acest caz pacienții, nu au suficiente cunoștințe pentru a face alegeri independent de voința medicului. Așadar, pe piața îngrijirilor de sănătate, medicul este până la urmă cel care stabilește prețul, tot el inducând și cererea. Mai mult, datorită faptului că furnizorii pot decide asupra modalității de tratament, cantității serviciilor și medicamentelor prescrise, comportamentul lor afectează în final costurile, eficiența și calitatea serviciilor de sănătate.
Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plată va fi reprezentată de vizita medicală, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporțional cu serviciile prestate. Metoda este utilizată pentru plata spitalelor, centrelor de sănătate, medicilor cu practica individuală.
Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economice pentru a efectua cât mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existând și tendința din partea pacienților de a abuza de aceste servicii
(hazardul moral). Reprezintă singura formă de rambursare în care medicul, spitalul sau centrul de
sănătate, nu au nici un motiv să selecteze pacienții sănătoși, dimpotrivă, opusul ar putea fi adevărat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparținând în întregime plătitorului (pacient sau casa de asigurări).
Capitația reprezintă o modalitate de plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient înscris pe lista unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, într-o perioadă de timp considerată. Suma per pacient poate varia însă în funcție de anumite considerente, cum ar fi vârsta sau sexul.
De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar în tendința de minimizare a acestora, pacienții ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor înscrie pe listele lor persoane sănătoase, îngreunând accesul celor bolnavi. De asemenea, ar putea fi furnizat un număr mai mic de servicii decât cel necesar. Pe de altă parte, ar putea crește competiția între medici pentru atragerea pacienților pe listele proprii.
Capitația este utilizată atunci când se dorește acoperirea populației cu medici, de exemplu în asistența medicală primară.
Plata per caz este o metodă de rambursare în care unitatea de plată este reprezentată de pachetul de servicii, respectiv episodul de îngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primește o sumă stabilită printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse în pachet sau episodul de îngrijiri. Această metodă este folosită pentru plata spitalelor, episodul de îngrijiri fiind, de regulă, bolnavul internat.
Atunci când sunt plătiți per caz, furnizorii sunt stimulați să reducă durata de spitalizare, numărul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultațiilor de control.
Spitalele și medicii sunt încurajați să selecteze pacienți cu afecțiuni mai puțin severe, existând și
tendința creșterii numărului cazurilor tratate și raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creșterii numărului de cazuri, concomitent cu descreșterea intensității tratamentului asigurat fiecărui caz.
În ceea ce privește riscul, acesta este împărțit între furnizor și cel care plătește: furnizorul preia
riscul severității cazurilor, iar plătitorul riscul incidenței acestora.
Plata per zi de îngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de îngrijiri sau spitalizare, furnizorul primește o sumă fixă. Metoda este folosită pentru plata spitalelor și a centrelor de sănătate.
Furnizorii sunt stimulați evident să prelungească durata de spitalizare, cu atât mai mult cu cât
de regulă ultimele zile de spitalizare sunt mai puțin costisitoare. Aceasta va conduce la o creștere a ratei de utilizare a paturilor și la apariția unor spitale supradimensionate. În același context, numărul serviciilor per caz va scădea. Chiar și în aceste condiții, riscul financiar va fi în mare măsură preluat de către furnizor.
Plata prin salariu reprezintă plata către medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indifferent de numărul pacienților tratați sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de către aceștia.
Medicul plătit prin salariu suportă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a
minimiza activitatea, dar nici pentru a o crește. Riscul în acest caz este acela de a fi constrânși să
trateze cât mai mulți pacienți, angajatorul dorind să-și minimalizeze riscul financiar angajând cât mai puțini medici și repartizându-le acestora un număr cât mai mare de pacienți. În practică, angajatorul poate oferi bonusuri atunci când cheltuielile au fost sub limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a fost afectată prin aceasta.
Bugetul global. Metoda constă în plata unui buget stabilit în avans, prevăzut cu anumite limite maxime. Totuși, furnizorul are libertatea ca, în interiorul acestor limite să poată aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Această modalitate de plată este folosită pentru spitale și centre de sănătate. Furnizorul preia riscurile în ceea ce privește numărul internărilor și al serviciilor, costul fiecărui serviciu, durata de spitalizare, și chiar numărul de pacienți. Prin urmare, el este stimulat să reducă toate acestea pe cât posibil.
5.Finantarea sistemului de sanatate din Romania
Istoric, România a transferat resurse reduse serviciilor medicale în comparație cu statele similare din centrul și estul Europei. Înainte de 1990 cheltuielile pentru sănătate se situau sub 3% din PIB, adică sub jumătate din ceea ce alocau țări precum Bulgaria, Cehoslovacia, Polonia sau Ungaria. Cu toate că procentul din PIB utilizat pentru sănătate a crescut la peste 5% în ultimii ani, subfinanțarea rămâne o boală cronică a sistemului sanitar din România. Pentru comparație, în anul 2011, media noilor state membre ale UE depășea 7%.România cheltuia în anul 2011 aproximativ jumătate din media a șase state est-europene membre ale UE din anul 2004.
Finanțarea serviciilor medicale în țara noastră provine din surse publice și private, cu contribuții de 80% și, respectiv, 20% în total. În ceea ce privește structura contribuției private, cifrele sunt estimative, deoarece magnitudinea plăților informale este încă necunoscută. O certitudine este ponderea infimă a asigurărilor private de sănătate, în ciuda intențiilor oficiale de încurajare din ultimii ani. Marea majoritate a cheltuielilor private sunt sub formă de plăți directe: tarife pe serviciu, coplăți sau abonamente la furnizori.
Numai jumătate din veniturile pentru servicii medicale în România provin din contribuțiile de asigurări de sănătate. Acestea nu reușesc să finanțeze nici măcar cheltuielile FNUASS; Guvernul îi transferă resurse din impozitarea generală, care, alături de cheltuielile directe ale Ministerului Sănătății, ajung la 25% din total .
Pe partea cheltuielilor se detașează FNUASS, care finanțează aproximativ 70% din valoarea serviciilor de sănătate prestate în țara noastră . Ministerul Sănătății alocă direct alte zece procente diverșilor furnizori, iar restul sunt plățile directe private achitate de pacienți (20%).
Așadar, principalul actor pe piața serviciilor de sănătate din România este Casa Națională de Asigurări de Sănătate, care administrează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. Prin cele 43 de case de asigurări subordonate, ea contractează circa 26.000 de furnizori. Spre deosebire de anii 1970 – 1990, CNAS, nu Ministerul Sănătăți, are cele mai multe pârghii pentru a influența comportamentul furnizorilor, cantitatea și calitatea serviciilor prestate către pacienții români.
Tot la capitolul finanțare de la buget este firesc să includem și creditele externe. România a contractat, prin Ministerul Sănătății, două împrumuturi de la Banca Mondială. Primul credit, în valoare de 150 milioane $, rambursabil de către guvernul român într-o perioadă de 20 de ani, a fost contractat în 1992. În anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, în valoare de 40 milioane $, în decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ în decurs de alți 2 ani, în funcție de atingerea obiectivelor propuse. Creditul urmează să fie rambursat în 20 de ani, cu o perioadă de grație de 5 ani.
Valoarea totală a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmând a fi alocați de către statul român. Banii sunt destinați în principal modernizării asistenței medicale de urgență din capitală și din 20 de județe, precum și reabilitării asistenței medicale rurale. 10 milioane $ sunt destinați susținerii unor programe naționale de sănătate. Sumele reprezintă doar o mică parte a necesarului, ținînd cont de faptul că, conform estimărilor specialiștilor români și străini, pentru satisfacerea tuturor necesităților în materie de dotare cu aparatură medicală modernă, România ar trebui să cheltuiască cel puțin 1,5 miliarde $.
Pe lângă aceste două modalități principale de colectare a veniturilor pentru sănătate (asigurări sociale de sănătate, bugetul de stat ), mai pot exista și alte surse de bani :
– plăți directe ale pacienților către furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de către casele de asigurări și care sunt prevăzute în Contractul Cadru);
– coplăți ;
– contribuții voluntare, în viitor, odată cu apariția caselor de asigurări private.
Problemele care apar în sistemul românesc sunt legate în principal de dificultățile intervenite în colectarea fondurilor. Pe fondul absenței unor prevederi legale clare, casele județene de asigurări întâmpină mari greutăți în strângerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenței unor mari întreprinderi de stat, în mod tradițional datoare, atât la bugetul de stat, cât și la fondul asigurărilor sociale de sănătate .
Astfel, la data de 29.02.2014 existau în evidență C.N.A.S. un număr de 64.248 de agenți economici, ale căror datorii însumează peste 5.243 miliarde lei, după cum urmează :
– angajatori : 1.976 miliarde lei;
– asigurați : 1.488 miliarde lei ;
– majorări : 1.714 miliarde lei ;
– penalități : 65 miliarde lei .
O altă problemă cu care se confruntă sistemul asigurărilor sociale de sănătate o constituie
obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobândă negociabila. Această imposibilitate de a obține o dobândă echitabila, la nivelul pieței bancare, corelată cu inflația,conduc de asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de asemenea și de o alta sursă de pierderi pentru veniturile destinate sănătății, și anume, economia subterană.
Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a făcut progrese importante în ultimii ani de existență. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori și în evoluție continuă, comparativ cu sfârșitul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezintă o referință la nivel european. Criza financiară din anii 2009 – 2011 a obligat autoritățile din domeniu la măsuri de control al costurilor, care au avut adesea consecințe neintenționate. În ultimii doi ani, resursele FNUASS au fost suplimentate, iar pachetul serviciilor de bază revizuit. În viitorul apropiat, este esențial ca CNAS să obțină mai multă calitate în schimbul finanțării mai generoase a furnizorilor. Pe termen mediu și lung, însă, perspectiva este complicată de provocări structurale care vor obliga sistemul de asigurări de sănătate să se „reinventeze”. Cele mai importante sunt:
– orientarea spre pacient. Succesul reformelor din sistemul de sănătate depinde de schimbarea mentalității tuturor actorilor implicați, astfel încât pacientul să fie plasat în centrul activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia.
Lista tabelelor
Cresterea anuala a cheltuielilor totale cu sanatatea – (Tabelul 1)
Cheltuieli totale cu sanatatea /cap de locuitor – (Tabelul 2)
Lista figurilor
Figura 1
Figura 2
8.BIBLIOGRAFIE
1. C. Vlădescu (coordonator), “Sănătate Publică și management sanitar. Sisteme de sănătate”, București, CPSS Publishing House, 2004
2. Major, D. “Asigurările sociale în România”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2009
3. Niță L. , “Politica socială în Uniunea Europeană”, Editura Universitaria, Craiova, 2004
4. Cristina Doboș, “Finanțarea Sistemelor de Sănătate în Țările Uniunii Europene. România în Context European”, Calitatea Vieții, XIX, nr. 1-2, Ed. Academiei, 2008 5. “Health and care in an enlarged Europe”, Europe Foundation for the Improvement of living amd Working Conditions, 2003
6. Planul strategic al Ministerului Sănătății pentru perioada 2008-2010
7. „România: Raport de evaluare a sărăciei” , Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, Noiembrie 2007
8. Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 409 din 01 aprilie 2010 (cu modificările și completările ulterioare) pentru aprobarea listei de medicamente de care beneficiază asigurații în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuție personal
9. H.G. nr. 262 din 1 aprilie 2010 pentru aprobarea Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010
10. Ordinul comun nr. 265/408/2010 al ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate pe anul 2010.
11. Legea 95/2006
12. Dr, Mihaela Narcisa Murgea -,,Modalități de finanțare a sistemului de sănătate”
13. Consiliul Național al Persoanelor Vârsnice –,, Modalități de finanțare ptr. Sistemul public de sănătate”
14. Liana Secăreanu – ,,Regimul juridic al cheltuielilor publice ptr. Sănătate”
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Surse Si Modalitati de Colectare a Fondurilor Destinate Sanatatii (ID: 147920)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.