Managementul Pacientilor cu Astm Bronsic

MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU

ASTM BRONȘIC

CUPRINS

Motivatia lucrarii

Partea 1-Parte generala

Introducere

CAP.1 Notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului respirator

Traheea

Bronhiile

PlamaniiPleura

Mediastinul,Fiziologia respiratiei

CAP.2 2.1.Ingrijirile pacientilor cu astm bronsic , definitie

2.2.Etiopatogenie

2.3.Fiziopatogenie

2.4.Simptomatologie

2.5.Tablou clinic

2.6.Forme clinice

2.7.Diagnosticul pozitiv

2.8.Diagnosticul diferential

2.9.Diagnosticul unei alergii

2.10.Evolutie complicatii

2.11.Tratament

Tratamentul starii de rau astmatic

2.12.Explorarea functiei respiratorii

2.13.Examene complementare

Clasificarea in trepte a astmului bronsic

2.14.Educarea bolnavilor cu astm bronsic

2.15.Ingrijiri generale

Partea 2-Parte speciala

CAP.3 3.1.Grafice si statistica

3.2.Administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie

Oxigenoterapia

Concluzia lucrarii

Bibliografie

Motivatia lucrarii

In medicina nu poate fi constructor al societatii noastre si nici beneficiar al efortului colectiv decat cel care imbina armonios setea de cunoastere cu receptivitatea pentru nou si valentele morale;intr-un cuvant stiinta cu constiinta.

Boala unui individ se adreseaza atat fizicului cat si psihicului acestuia,iar fiecare individ se manifesta fata de boala intr-n mod propriu-de unde concluzia ca avem de a face cu bolnavi si nu cu boli.

Scopul in medicina este de observare,prevenire,tratare si recuperare a bolnavilor.

Boala a aparut odata cu omul.Ea a rezultat din interactiunea individului cu cele mai variate conditii de mediu intern si extern. Bolnavului este necesar sa i se recomande pe langa schimbarea unor conditii de viata si de munca factorilor alergeni.

“Voi merge catre cei care sufera,catre cei care gem,intr-un pat de durere,ii voi ajuta in autonomie sau cel putin ii voi alina,ii voi mangaia,ii voi invata sa indure mai usor suferintele lor”.

M-am decis asupra acestei lucrari vazand multi tineri afectati de aceasta boala,am fost profund emotionata de suferinta acestora si am observant ca bolnavii de astm bronsic au nevoie de ingrijiri deosebite,intelegere si incurajare.

Voi contribui la actiunile profilactice,la vindecarea bolnavilor si la imbunatatirea starii de sanatate a oamenilor.

PARTEA GENERALA

I. INTRODUCERE

Astmul bronsic este o entitate clinica cunoscuta cu aproximativ 1000 de ani i.e.n, el deriva de la un cuvant grecesc care inseamna “greutate respiratorie” , si este considerat un “brevet de viata lunga”.

Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care impiedicat in trecere, cauzeaza greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium in tigari astmatice. Se intalnesc referiri despre astm in Exod, Homer si Herodot. Hipocrate mentioneaza astmul in patru din aforismele lui .Este primul autor care ii recunoaste natura spasmodica (il compara cu epilepsia) si include intre cauze : frigul si excitantii de mediu .

S-a crezut multa vreme ca astmul este o boala exclusiv alergica; mai tarziu s-a revenit la idea ca astmul reprezinta un sindrom de etiopatogenie complexa.

Se pare ca atat in antichitate, cat si in evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburarile cu cauze diferite si fara rezultate terapeutice satisfacatoare. Hipocrate recunoaste totusi rolul mediului.

Astmul bronsic este una dintre cele mai importante si raspandite afectiuni respiratorii cu o prevalenta de 3-6% din populatie.

Lucrurile vor continua sa se inrautateasca, pana cand lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune , pentru a putea lupta in prevenirea acestei afectiuni

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaza respiratia pulmonara.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alte functii decat respiratia :

– fosele nazale servesc la respiratie, dar si pentru miros;

– naso-faringele sau rino-faringele lasa sa treaca aerul spre plamani, dar ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringo-timpaniera.

– orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva;

– laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonatiei.

Incepand cu traheea , organele aparatului respirator au functii pur respiratorii.

Componentele aparatului respirator:

caile respiratorii superioare:

– nas;

– cavitati nazale;

– laringe;

– trahee.

– organele de schimb respirator, plamanul, cu arborele bronsic.

TRAHEEA

1.1.Traheea este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului, si are forma unui conduct cilindric. Este situate pe linia mediana a corpului si se intinde la de extremitatea inferioara a laringelui (C6) pana la mediastin, unde in dreptul vertebrei a 4 –a toracale( T4) se bifurca in cele doua bronhii principale sau pulmonare.

Raporturile traheei:

Traheei i se descriu doua portiuni: cervicala si toracala.

Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu esofagul si lateral cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara externa, nervul vag) si cu nervii recurenti.

Traheea toracala vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si timusul ,posterior cu esofagul si lateral cu pleura mediastinala dreapta si stanga, vena cava superioara, crosa venei azygos si arcul aortei.

STRUCTURA ANATOMICA A TRAHEEI

Este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastica, ce contine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. In partea posterioara, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana devine plata; ea vine in contact cu esofagul. Musculatura traheei uneste cele doua capete ale arcurilor cartilaginoase. Contractia musculaturii usureaza diametrul traheei, apropiind extremitatile arcurilor cartilaginoase.

Mucoasa traheei este formata din corion, glande mixte si epiteliu pluristratificat, cilindric.

La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurca in bronhiile principale dreapta si stanga.

Vascularizatia si inervatia traheei

arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracala;

venele urmeaza arterele cu acelasi nume;

limfatica este tributara ganglionilor:

– traheal

– traheo-bronsici

– inervatie, prin :

– nervii →recurrent

→vag

– nervii din simpaticul:→cervical

→toracal superior

1.2Bronhiile principale, dreapta si stanga continua caile respiratorii inferioare de la bifurcatia traheei pana la plamani.Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care patrund in plamani, ramificandu-se si formand arborele bronsic.

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical , este mai groasa si mai scurta (2,5 cm).

Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal, este mai subtire si mai lunga (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani:

bronhia principala ;

artera pulmonara;

venele pulmonare;

vasele si nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase in numar de 9-12 , sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de :

adenopatii traheo-bronsice dand tulburari de ventilatie in teritoriul respective=

tumori de vecinatate = atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica , formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

1.3 PLAMANII

Plamanii reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica , de o parte si de alta a mediastinului in cele doua cavitati pleurale.

Greutatea plamanilor reprezinta a 50-a parte din greutatea corpului, plamanul drept fiind mai greu decat cel stang.

Capacitatea plamanului , adica volumul de aer pe care il contine, este de aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate ,( la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusiu- negricioasa; in timp ce la copii este roz).

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

Configuratia externa

Plamanul : – drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

stang este format din doi lobi: superior si inferior.

Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci = scizuri, in care patrunde pleura viscerala.

Fiecarui plaman i se descriu :

doua fete →costala , in raport direct cu peretele toracic;

→mediastinala , la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;

trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;

o baza sau fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga ;

varful este prtiunea situate deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in raport cu coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului

Structura plamanului

Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronsic, si un sistem de saci , in care se termina arborele bronsic = lobuli pulmonari.

Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale : bronhie principala → bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)→bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una pentru fiecare segment pulmonar)→bronhii interlobulare→bronhiole terminale→bronhiole respiratorii→canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulate. Peretele lor este format dintr-o tunica :

fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

musculara (muschii netezi bronsici);

mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror miscare este indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii si terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci , in care se strang secretii , puroi= bronsiectazii.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic). Reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului , la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respirator.

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie→canale alveolare →alveole pulmonare→impreuna cu vase i lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)→bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una pentru fiecare segment pulmonar)→bronhii interlobulare→bronhiole terminale→bronhiole respiratorii→canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulate. Peretele lor este format dintr-o tunica :

fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

musculara (muschii netezi bronsici);

mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror miscare este indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii si terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci , in care se strang secretii , puroi= bronsiectazii.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic). Reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului , la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respirator.

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie→canale alveolare →alveole pulmonare→impreuna cu vase de sange limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.

Alveola pulmonara – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se gaseste o bogata retea capilara care provine din ramificatiile arterei pulmonare ( ce aduc sange venos din ventriculul drept) .

Epiteliu alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna = membrane alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre –aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange.

Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid = surfactant.

Distrugerea peretilor alveolari = emfizem.

Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari = segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu si aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume , fiecare plaman avand cate 10 segmente.

Segmentele se grupeaza la randul lor formand lobii pulmonari.

Vascularizatia si inervatia plamanului

La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine :

Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang.Se incheie astfel circulatia mica,in care artera pulmonara continand sange neoxigenat , se incarca cu O2 si se intoarce din venele pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang.

Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen.Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este 1% din totalul sangelui care iriga plamanul. In conditii patologice(insuficienta cardiaca, bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plamanul.

Circulatia limfatica este tributara:

ganglionilor hilari ;

ganglionilor traheo-bronsici.

De aici se varsa in final, in canalul totacic.

Inervatia plamanului este realizata de SNV printr-un plex pulmonar anterior si altul posterior . Inervatia este :

motorie, asigurata de simpatic (fibre postganglionare) parasimpatic(nervul vag)

Simpaticul are actiune :

→bronhodilatatoare si vasodilatatoare

→relaxeaza musculature bronsica

Parasimpaticul are actiune :

→bronhoconstrictorie

→vasoconstrictorie

→hipersecretie de mucus

senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

1.4 PLEURA

La exterior plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa = pleura.Ea are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare.Fiecare plaman este invelit de o pleura.

Pleura la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte, pleura viscerala,care acopera plamanul si pleura parietala, care acopera peretii cavitatii toracice. Intre cele doua pleure , exista o cavitate inchisa= cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid , care favorizeaza alunecarea.

In conditii patologice cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

puroi(pleurezie);

sange(hemotorax);

aer(pneumotorax).

Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil(colabat) si functia sa respiratorie este nula.

Presiunea in cavitatea pleurala este negativa. Datorita presiunii negative, vidului pleural si lamei de lichid interpleural , plamanul poate urma cu fidelitate miscarile cutiei toracice in inspir si expir. Totodata presiunea negative din cavitatea pleurala favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere, atat prin venele pulmonare, cat si prin venele cava-superioara si inferioara.

Vascularizatia si inervatia pleurei

Inervatia este vegetativa , simpatica si parasimpatica. Pleura viscerala este aproape insensibila ; ca si plamanul , in schimb cea parietala are o sensibilitate marcata , fiind o zona reflexogena importanta. Iritatia ei in timpul unor manevre, de exemplu punctia pleurala, poare determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori.

1.5 MEDIASTINUL

Toracele este impartit din punct de vedere topografic:

intr-o regiune mediană= mediastin;

doua regiuni laterale = pleuro-pulmonare.

Mediastinul : regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare.

El corespunde :

in sens antero-posterior, spațiului dintre stern si coloana vertebrala;

in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva.

FIZIOLOGIA RESPIRAȚIEI

Respiratia face parte dintre functiile vegetative, de nutritie.

Actul respirator este constituit din doua etape fundamentale:

procesul de respiratie externa sau pulmonara prin care se face schimbul de O2 si CO2 la nivel pulmonar;

procesul de respiratie interna sau celulara,prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.

Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de reserve de O2 , iar acumularea de CO2 este toxica pentru celule.

Ventilatia pulmonara

Aerul atmosferic este introdus in plaman prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar.

Mecanica respiratiei

Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese:

inspiratia

expiratia.

Inspiratia este un proces activ care se datoreaza contractiei muschilor inspiratori ducand la marirea tuturor diametrelor cutiei toracice.In timpul inspiratiei aerul atmosferic patrunde prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare.

Inspirul normal dureaza o secunda. In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian,pectoralul mare, dintatul mare si trapezul)

Expiratia normala este un proces pasiv, care urmeaza fara pauza dupa inspiratie.In expiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiratia dureaza aproximativ doua secunde la adult. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o freceventa de 14-16 / minut la barbat si 18/minut la femeie.Frecventa respiratiei creste in functie de nevoia de O2 si de prezenta CO2.

In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul toracelui.

In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice.

In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se intalnesc doua faze :

prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si ligamentelor ei;

a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice.

Ciclul respirator(1 inspiratie+1expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la 20 miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa respiratorie.

In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee).

Volumele respiratorii(volumele de gaz)

In conditiile de repaus, fiecare respiratie vehiculeaza un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC).Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, nu participa efectiv la schimburile pulmonare.

In conditii normale, spatial mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume.

Peste volumul de aer curent, o inspiratie maxima poate produce inca aproximativ 1500 cmc aer , care poarta denumirea de volum inspirator de rezerva (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiratie fortata, dupa o expiratie obisnuita poate elimina inca o cantitate 1000-1500cmc aer denumit volum expirator de rezerva (VER) sau aer de rezerva.

VC+VIR +VER=capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii fortate dupa o inspiratie maxima.

Capacitatea vitala :

la barbat este mai mare (≈4,8 l) ;

la femei este mai mica(≈3,2 l).

Capacitatea vitala pulmonara – valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000 ml.

CV creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului.Ea depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort.

Volumele si capacitaile pulmonare sunt importante pentru stabilira diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe despre functia ventilatorie.

Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii- O2 si CO2- de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare.

Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare ale :

CO2 de 5-6% mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-20/min.)

O2 de 14%

Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste.Procesul este complexat reflex prin apnee si bradipnee.

Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul.

In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg

-CO2=40 mmHg

In sangele venos, presiunea partiala este : pentru – O2 = 37-40 mmHg

-CO2 = 46 mmHg

Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

Daca membrane alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste CO2 si se instaleaza hipoxemia.

Reglarea respiratiei

Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului, consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferit. Adaptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor mecanisme extreme de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor.

Reglarea nervoasa : o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori. Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centrii respiratori primari, situati in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si umorale.

Influentele nervoase pot fi de doua feluri :

directe, de centrii nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de alti centrii vecini;

reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.

Influentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor ventilatorii.Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si reflexele conditionate respiratiei.

Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei.

Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale (vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente musicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee)voluntar.

Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR.

Rolul CO2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta – hormonul respirator . El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei.

Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

Respiratia in conditii de aer rarefiat si comprimat

Respiratia pulmonara se adapteaza si in functie de presiunile partiale ale CO2 din aerul inspirat. Cand presiunea atmosferica este scazuta (hipolarism) la altitudini de peste 8000 m, sau in cazul zborurilor la mare inaltime, scade presiunea O2 si se produce hipoxemia.

In cazul respiratiei de aer comprimat ( hiperbarism) intalnita la scafandrii, in submarine, se produce hipoxie si rarirea respiratiilor:

la C%=33% CO2 in aer respirat , se produce narcoza;

la C%=40% CO2 in aer inspirit, se produce moartea.

CAPITOLUL II

INGRIJIRI ALE PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC

DATE DESPRE BOALĂ

2.1 Definitie

Astmul bronsic poate fi caracterizat ca o obstructie generalizata a cailor aeriene, cu etiologie multipla ca durata si intensitate care apare la persoane cu o hiperreactivitate bronsica la o multitudine de stimuli (raspuns bronhoconstrictor).

Se manifesta clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze si este reversibil spontan sau prin tratament.

O astfel de definitie include principalele elemente fiziopatologice ale astmului : hiperreactivitate bronsica, obstructia cailor respiratorii, marea ei variabilitate, reversibilitatea sa si expresia ei clinica, accesul de astm.

Astmul bronsic alaturi de bronsita cronica si emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) nespecifica.

2.2 Etiopatogenie

Se conosc foarte multi factori care declanseaza criza de astm bronsic (stimuli), factori alergici(exoalergie si endoalergie), factori infectiosi, expuneri la poluanti atmosferici dupa un exercitiu intens, dupa tuse sau ras, dupa stresuri emotionale, oboseala, o anumita predispozitie ereditara,etc.

Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost elaborate doua teorii:

Teoria imunoalergica potrivit careia in astmul bronsic, dupa patrunderea alergenului are loc o reactie intre acesta si anticorpi fixate in tesuturi=reangine= sau anticorp cutanat sensibilizat al carui substrat este imunoglobulina E(IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasa nazala, si determina o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influenta factorului de activare plachetor, unele prostaglandine si acetilcolina. Aceste substante produc bronhoconstrictie si secretie de mucus. Componenta imunoalergica a astmului bronsic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio –alergo-sorbent-test).

Teoria blocadei beta-adrenergice pleaca de la faptul ca in mod normal tonusul fiziologic al musculaturiii bronsice este mentinut de echilibru simpatico si parasimpatic prin mediatorii chimici respective(catecolaminele, substante beta-adrenergice).

Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei partiale potrivit careia “datorita unor factori ereditari, infectiosi, fizici, chimici si de alta natura se produce in astmul bronsic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescuta de histamine si alti mediatori, bronhoconstrictie si accesul de astm bronsic”.

Intrucat nici una din aceste teorii nu explica in intregime variatele aspecte din astm, trebuiesc retinute amandoua, deoarece contin elemente care se interfereaza. Tanand seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronsic a fost impartit in :

astm bronsic extrinsec (alergic);

astm bronsic intrinsec (nealergic si infectios).

Data fiind multitudinea cauzelor si situatiilor in care apare astmul bronsic, au fost propuse si alte clasificare mai cuprinzatoare :

astm bronsic alergic;

astm bronsic infectios;

astm cu alta etiologie(psihic, endocrin,meteorologic,iritativ);

astm mixt ;

astm cu etiologie necunoscuta.

2.3.Fiziopatologie

Perturbarile functiei pulmonare la bolnavii cu astm bronsic sunt consecinta ingustarii cailor aeriene si ca atare, se inscriu in tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentand ca particularitate variabilitatea externa a parametrilor functionali, expresie a hipersensibilitatii bronsice. Ca urmare a acestor particularitati, tabloul functional pulmonar al astmaticului difera de cel intalnit in alte boli cu tulburari obstructive ( BPOC) astfel :

obstructia la fluxul de aer nu este continua, ci intermitenta, perioade in care functia respiratorie pulmonara este complet normala;

durata este foarte variabila , atat a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani- cat si a celor obstructive-de la cateva minute la mai multe luni;

intensitatea sindromului obstructiva variaza la acelasi bolnav, de la tipul obstructiei directe, cu semne clinice putin marcate sau nule, pana la tabloul destul de grav, atat functional cat si clinic, al insuficientei pulmonare acute prin axifie, datorita ocluziei cu dopuri de mucus a cailor aeriene intalnite in starea de rau astmic;

sediul obstructiei (centrala sau periferica) variaza nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelasi astmatic, de la un episod la altul;

mecanismul de producere a obstructiei nu este intotdeauna acelasi(spasmul muschiului neted, secretii mucoase acumulate in lumen) si poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar si la acelasi subiect de la un subiect la altul;

hipersensibilitatea bronsica-factorul patogenic al acestei “multiple variabilitati” -nu se produce intotdeauna la acelasi bolnav, obstructia poate fi uneori provocata de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf.

La astmatici ingustarea cailor aeriene se realizeaza rapid, daca se administreaza pe cale inhalatorie alergene(provocare specifica) ori agenti farmacologici, precum histamina sau acetilcolina(provocare nespecifica) si cedeaza tot atat de rapid la inhalarea ulterioara de agenti bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici.Aceste raspunsuri rapide indica drept cauza a ingustarii si dilatarii cailor aeriene, contractia si respectiv relaxarea muschiului neted bronsic.

Dar ,dupa cum am aratat nu numai muschiul bronsic raspunde exagerat la agenti stimulativi , ci si alte structuri ale peretelui bronsic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei.

2.4.Simptomatologie

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt : dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarea vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira.

Se defineste ca perceperea constienta a unei dificultati sau a unei jene in respiratie si este descrisa de bolnavi ca “respiratie grea”, “sete de aer”, “lipsa de aer”, “naduf”.

Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc :

dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax);

dispneea de efort (insuficienta cardiaca);

dispneea de decubit(bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada);

dispneea paroxistica intalnita in astmul bronsic.

Dupa ritmul respirator se deosebesc :

bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronsic);

polipneea sau tahipneea(dispnee cu cresterea miscarilor respiratorii depasind 40/minut).

Dupa tipul respiratiei care este tulburat se deosebesc:

dispneea expiratorie (astm bronsic, emfizeme pulmonare);

dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp strain in laringe);

dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia, cat si expiratia. In anumite stari patologice pot apare tulburari ale ritmului respirator, intalnind in acest sens mai multe ritmuri de respiratie:

→ Respiratie de tip Cheyne-Stokes- este o respiratie periodica caracterizata prin alternanta de polipnee si apnee ( de durata variabila 10-20-60 sec.). In perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar in apnee este somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar cand apnea este prelungita pot aparea convulsii. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana cand inceteaza. Se intalnesc in afectiuni severe ca : insuficienta ventriculara stanga, in hemoragii si tumori cerebrale, in uremia sau la pacientii carora li s-au administrat opiacee,etc.

→Respiratia tip Kussmaul – este o respiratie in patru timpi : inspiratie-pauza-respiratie-pauza. (Este o succesiune de inspiruri si expiruri foarte adanci de durata si amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Se intalneste in acidoze metabolice (respiratie acidotica) din coma diabetica si unele come uremice.

→Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratie intrerupte de perioade de apnee de 5-20 sec.Este o respiratie agonica. Este cea mai grava, se intalneste in cazuri de tumori cerebrale, meningite si in stari agonice.

Junghiul toracic– este o durere vie , localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, congestii pulmonare.

Hemoptizia – eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poate denumirea de epistaxis, cand provine de la nivelul gingiilor- gingivoragie, de la nivelul stomacului – hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului , cand sangele se elimina de obicei pe nas, in celelalte cazuri sangele se elimina tot pe gura.

Exista unele confuzii intre hemoptizie si hematemeza. Cea din urma are unele caractere particulare : apare in timpul unui efort de varsatura , sangele este in general mai abundant, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori cu alimente, incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri , iar a doua zi, melena(scaun negru, moale ,lucios).

Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame : senzatia de caldura retrosternala, gust usor metallic, sarat, jena respirator insotita de stare de teama, gadilatura laringiana care precede imediat tusea.

Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse in cursul careia elimina sange curat, rosu- viu, aerat, spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau zile, cand apar in sputa si cheaguri de sange care sunt negricioase. De obicei dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice care persista doua – trei zile.

Sughitul este o contractie a diafragmului provocata de iritatia nervului frenic. Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii si tumori pulmonare.

Expectoratia : reprezinta actul de eliminare dupa tuse, a produselor patologice din arborele traheobronsic si parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorate poarta numele de SPUTA. Sputa se examineaza macroscopic, microscopic, chimic si bacteriologic. Are valoare semiologica si diagnostica foarte mare. Cantitatea variaza de la absenta in bolile pleurale la redusa in traheobronsitele acute incipiente in pneumopatiile acute , la inceputul lor in astmul bronsic pana la abundenta in bronsite cornice(forma “branhoreica”) , in bronsiectazii, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara-ulcero cavitara,etc.

Macroscopic , dupa aspect si continut , se descriu patru tipuri de sputa : sputa mucoasa, seroasa, purulenta, sangvinolenta (hemoptoica sau striata cu sange) . Aceste tipuri se pot combina, rezultand : sputa sero-mucoasa, sero purulenta, sero-muco-purulenta, sero-sangvinolenta, sero-muco-sangvinolenta,etc.

Culoarea sputei : in functie de elementele constitutive , poate fi : albicioasa, galbena sau galben-verzuie, rosie-aprins, ruginie sau caramizie, negricioasa, etc.

Toare sputele, cu exceptia celei seroase din edenul pulmonar acut (care este transsudat prin proces mecanic de staza) sunt un exudat, adica rezultatul unui proces inflamator.

Microscopic , in functie de boala sputa contine mucus, celule epiteliale, leucocite, fibrina, hematii, fibre elastice, cristale diferite si germeni patogeni aerobi si/sau anaerobi.

Tusea este unul din cele mai frecvente si importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezinta o expiratie exploziva(dupa un inspir profound) prin care se produce curatirea arborelui traheobronsic de secretii si corpuri straine. Este un act reflex destinat , pe de o parte sa impiedice patrunderea corpilor straini in caile aeriene, iar pe de alta parte sa provoace expulzarea mucozitatilor si secretiilor acumulate in branhii. Tusea este un act de aparare a organismului si poate fi fiziologica si patologica.

Tusea fiziologica este un “act util” care favorizeaza eliminarea corpilor straini, a mucozitatilor, secretiilor accumulate in bronhii.

Tusea patologica poate fi un “act util” cand favorizeaza expulzia secretiilor patologice (mucopurulente, purulente, etc.) din caile aeriene dar si un “act daunator” , mai ales la cardiaci daca este permanenta sau nocturna si obositoarre. Aceasta trebuie combatuta.

Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse : uscata, umeda insotita de expectoratie;chintoasa in tusea convulsiva (tusea “magareasca”) , tusea surda (stinsa) in laringita; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afona in neoplasm laringian, tuse latratoare in tumori mediastinale, tuse bitonala, ragusita, in paralizia coardei vocale stangi, tusea cavernoasa, in cavernele pulmonare, etc.

Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme : voce ragusita, stinsa in laringita acuta sau cronica , voce nazonala in astuparea foselor nazale, voce bitonala in leziunile nervului recurent stang.

2.5.Tabloul clinic

Caracteristic pentru astmul bronsic este accesul de dispnee bradipneica cu caracter paroxistic. Criza se instaleaza in cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabila si fenomenul wheezing(respiratie suieratoare) . Accesele de astm bronsic se produc cel mai frecvent noaptea, cand se instaleaza vagotonia ( stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar si dupa expunerile la un alergen specific, dupa infectii ale cailor respiratorii superioare, stres psihoemotional, etc.

Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortandu-se sa expulzeze aerul, are o “sete” de aer chinuitoare, este nelinistit, alearga la fereastra, o deschide, sau se tintuieste la pat in pozitie ortopneica. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila, poate interveni la intervale de saptamani, luni sau saptamanal. Criza astmatica variaza ca durata (minute, ore) si severitate(tuse, dispnee cu wheezing) , cedeaza spontan sau prin medicatie bronhodilatatoare. Intre aceste accese pacientul se simte bine, lucreaza.

In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie-exagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante.

Uneori, pacientii cu astm se plang de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing , numai dupa efort. Sfarsitul crizei este anuntat de tuse si eliminarea unei cantitati mici de sputa vascoasa, urmata de oboseala si somn. Unii bolnavi au “aura astmatica” , adica isi “simt” criza , aceasta fiind precedata de o stare prodromala caracterizata prin stranuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee,etc.

2.6.Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme de astm bronsic si anume :

Astmul cu accese intermitente – forma tipica de astm ( astmul franc), intalnita in special la copii, adolescenti sau adulti tineri ). Este predominanta componenta alergica (alergii medicamentoase, alimentare, etc.).

Astmul cronic – intalnit mai frecvent la persoane avand varsta de 40-50 ani sau la varstnici.

Bolnavii se plang de dipnee de efort si uneori de repaus, tuse neproductiva sau cu sputa mucoasa sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stari de rau astmatic, repetate , adesea astmatice.

Starea de rau astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever – este un tip special de astm bronsic.

Starea de rau astmatic este definita de :

– criza de astm foarte severa care dureaza peste 24 ore, care nu este influentata de administrarea de bronhodilatatoare si care se insolteste uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice si gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante ( dupa un debut progresiv) sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedeaza sau se calmeaza greu dupa medicatia activa.

Exista si alte tipuri speciale , ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergiloza (fungi) bronhopulmonara alergica.

Starea de rau astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat si este precedat de zile si de saptamani de agravare a simptomelor in care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronsice.

Factori declansatori sunt deseori infectii bronsice , mai rar accidente in cursul tratamentelor prin desensibilizare, dupa suprimarea brusca a corticoterapiei, dupa administrarea de sedative centrali, din cause neuropsihice, dar in cele mai numeroase cazuri factorul declansator este necunoscut.

Tabloul clinic este dominat de suieraturi (wheezing) bronsice , dispnee continua ce se exacerbeaza la cel mai mic efort(bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat in pozitie respiratorie maxima,tahipneea, incapacitatea de a tusi si expectora completeaza tabloul clinic respirator. In tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial il ocupa semnele neuropsihice, instalarea starii de rau astmatic este anuntata de tulburari de comportament si de starea generala precum : astenie, anxietate, insomnie, pentru ca in faza avansata sa apara perioada de omnubilare si in final coma.

2.7.Diagnosticul pozitiv

Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii :

antecedente alergice personale sau familiale;

debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 30 de ani;

dispnee paroxistica expiratorie si frecvent nocturna ;

reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor si simpaticomimeticelor;

tulburari de absortie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special scaderea VEMS-ului).

Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.

2.8.Diagnosticul diferential

Trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac(dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga) , dispnee faringiana (tiraj) , bronsita astmatiforma, dispnee nevrotica.

In practica medicala este foarte importanta deosebirea dintre astmul bronsic in criza si astmul cardiac ca expresie a insuficientei ventriculare stangi, ale caror caracteristice le reda in mod sintetic :

Aceasta diferenta trebuie stabilita deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgenta este diferit : in criza de astm bronsic ,simpaticomimeticele(adrenalina si derivatii sai) au efect foarte bun, pe cand in astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte rau. Morfina are efect salutar in astmul cardiac, dar este foarte daunatoare in astmul bronsic.

2.9.Diagnosticul unei alergii

Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere(febra de fan), daca apare acasa(praf de camera ), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora care urmeaza ; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare.

Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice.Sunt mai putin utile in alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana).

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat.

2.10. Evolutie – complicatii

Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si cu o evolutie imprevizibila indelungata. Vindecarea este rara(posibila in astmul infantil, alergic sau profesional, dupa o infectie virala ). Boala poate sa ramana ca un astm cu accese intermitente, sa devina un astm cronic sau stare de rau astmatic.

Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica expiratorie, eozinofilie si antecedente alergice.

Complicatiile cele mai frecevente sunt :

starea de rau astmatic sau astmul acut grav;

aspergiloza bronhopulmonara alergica;

pneumotoraxul spontan

astmul combinat cu bronsita cronica sau astmul infectat, cu disfuntie ventilatorie severa poate evolua spre insuficienta respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni;

bronsite acute si cronice;

pneumonii;

bronsiectazii;

emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicatii care duce cu timpul la insuficienta cardiaca).

2.11.Tratament

Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri. Masurile preventive sunt foarte importante.

Tratamentul are in vedere :

Educatia bolnavului si furnizarea de informatii cat mai complete pe care sa le foloseasca in ingrijirea sa(terapie corecta si controlata), observarea conditiilor de exacerbare a bolii pentru a le inlatura, urmarirea semnelor clinice de exacerbare si agravare , cunoasterea tipurilor de medicamente, folosirea acestora in situatiile agravante.

Controlul mediului inconjurator – cunoasterea, evitarea si inlaturarea agentilor sensibilizanti din mediu, in special alergenii (medicatie, substante chimice).

Chimioprofilaxia recidivelor bronsice se realizeaza cu TETRACICLINA 1 gr/zi, obtinandu-se rezultate foarte bune si cu BISEPTOL 0,5 gr. seara, in lunile de iarna.

Inhaloterapia (aerosoloterapia) – este indispensabila in anumite forme. Se practica doua, patru inhalatii pe sedinta , uneori mai multe, dar fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, in special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in stare de sterilitate a aparatului.

Tratamentul crizei de astm bronsic – are ca obiectiv principal combaterea

bronhospasmului prin medicatie bronhodilatatoare :

– Medicamentele agoniste beta-adrenergice – beta-adrenergicele sunt derivati ai adrenalinei. Atat adrenalina, cat si efedrina, datorita efectelor secundare pe care provoaca (tahicardie) , sunt practic neutilizabile. Din generatia a doua se folosesc : Izoprenalina, Alupent.Superiorii acestora sunt derivati din generatia a treia: Fenoterol (Berotec), Salbutamol(Fentolin si Sultanol), Terbutalina (Bricanyl), Metoproterenol, Albuterol, a caror durata medie de acitune este de 4-6 ore. Se folosesc de regula pe cale inhalatorie(spray). Dozajul corect (4×2 inhalatii pe zi) este practic lipsit de reactii adverse cardiovasculare.

Ca reactii adverse dupa supradozaj pot aparea tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie si cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Aceste manifestari dispar spontan prin reducerea dozei.

Metilxantinele care au efect bronhodilatator mai slab, dintre ele se foloseste Teofilina si derivatii sai, Miofilina si Aminofilina pe cale orala (au slaba actiune) si pe cale I.V.(au actiune mai buna) sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor sau colinergicelor.

Medicamente anticolinergice ca Atropina (care este cap de serie al

bronhodilatatoarelor) sau Stramonium. In practica s-a impus preparatul Atrovent care nu are efecte le secundare ale Atropinei.Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un beta-adrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte sinergice superioare fiecarui preparat in parte.

-Medicatia antiinflamatorie :

Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) este un antiinflamator nonsteroidian inhalator, se foloseste in special in prevenirea acceselor astmatice si se bucura de mare credit, desi nu este un bronhodilatator. Se administreaza inaintea expunerii la alergenul cauzal cu tuboinhalatorul de mana 4 capsule/zi (20mg capsula) la 4-6 ore, sau sub forma de solutie pentru aerosoli. In prezent se mai aplica o terapie alternativa – Ketotifenul (Zaditen) si Methotrexatul .

Zaditenul (Ketotifenul) are tot efec preventiv si este administrat sub forma de pilule , oral, 1 mg dimineata si seara.

O metoda utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice este hidratarea bolnavului. Umidificarea mucoasei bronsice se realizeaza in conditii bune cu aerosoli calzi de apa disitilata. Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, in special seara, pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii. Metoda are importanta deosebita la bolnavii grav, la care bronhiile mici se pot optura cu dopuri de secretii vascoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.

– Kineziterapia (cultura fizica terapeuta, gimnastica respiratorie) . Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatice care este mai economicoasa decat cea toracica.

– Terapia ocupationala se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice prin exercitarea unor ocupatii sau profesii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului .

– Cura balneara in special la Govora, Slanic Prahova.

– Speleoterapia practicata in saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosfera locala, saturata in vapori de apa, saraca in particule in suspensie, cu concentratie mai mare de Ca. Actioneaza spasmolitic si expectorant.

– Climoterapia , la munte sau la mare are efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera.

– Imunoterapia (hipersensibilizarea specifica). Se administreaza pe cale subcutanata doze subclinice , progresive, crescande din alergenul in cauza. Este indicata cand alergenul este bine dovedit si face parte din alergenele imposibil de inlaturat (polenul, praful de camera, unii alergeni profesionali ca : faina, praful de cereale, par de animale ).

Se produc astfel anticorpi circulanti (anticorpi blocanti) care neutralizeaza antigenele care patrund ulterior in organism, evitand astfel contactul cu anticorpii fixati pe celule. Hipersensibilizarea specifica are valoare mare in febra de fan , astm bronsic. Actioneaza prin producerea de anticorpi blocanti , scaderea eliberarii de histamina si reducerea formarii de IgE.

Corticoterapia(corticosteroizii) este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramane o terapie de impas . Se folosesc : Prednison 1 tb./zi (5 mg), Superprendnol 1 tb./zi (o,5mg), produse retard : Celestone, Kenelog. In tratamentul corticoterapic doza totala trebuie administrata dimineata, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) si corticotetarpia retard sau in aerosoli. In general, corticoterapia trebuie rezervata formelor grave. In starile de rau asimatic si in crizele severe de astm se poate recurge la administrarea intravenoasa de hidrocortizon (1-2 fiole) 2 mg/kg ca un bonus (dizolvant) initial, urmat de perfuzie-0,5 /kg/ora pentru 24-36 ore; sau hidrocortizon 4mg/kg I.V. ca doza de incarcare , urmata de administrarea a 3 mg/kg la 6 ore pentru urmatoarele 24-48 ore sau 15-20 mg Metilprednisolon I.V. la 6 ore. Dupa 24-36 ore, odata cu reducerea fenomenelor obstructive se trece la administrarea de corticosteroizi pe cale orale, in doze de 40-60 mg Prednison pe zi in doua prize cu recuderea treptata a dozei. Tratamentul oral trebuie inlocuit in scurt timp cu glucocorticoizi administrati pe cale inhalatorie. Corticosteroizii inhalatori se administreaza de doua ori pe zi, sau in astmul instabil de patru ori pe zi.

Antibiotice (se evita Penicilana, fiind alergizanta ); de preferinta Oxacilina, Tetraciclina, prin prezenta semnelor de infectie. In practica se incepe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclina 2g/zi. Biseptolul este uneori util(2 comprimate la 12 ore). Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) si se continua 2-3 saptamani cu Septrin 1g/zi, Doxacilina (Vibramicin), expectorante si mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) in crize si suprainfectii, sedative slabe(Bromoval, Nervocalm) , oxigen in crizele cu polipnee.

Masurile profilactice vor fi aplicate intotdeauna : Evitarea mediului alergizant a substantelor iritante bronsice-tutun, alcool.

In crizele rare si de intensitate redusa se poate administra Miofilin, I.V. 1-2 fiole/zi, uneori simpaticomimetice : Berotec, Alupent, in pulverizatii. In tratamentul astmului bronsic antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolipticele; se combate abuzul de simpaticomimetice ( induc astmul drogatilor) si de medicamente alergizante(Penicilina).

Tratamentul starii de rau astmatic

Schema terapeutica prevede :

administrarea de oxigen prin sonda nazala sau masca, cu un debit de 2-6 l/minut;

combaterea secretiilor din caile aeriene prin perfuzare de lichide in primele zile, sub controlul greutaii si al echilibrului hidroelectrolitic pentru a evita pericolul de hiperhidratare, iar la batrani si cardiaci pericolul de edem pulmonar. La acestea se adauga tuse profunda la intervale regulate, aerosoli cu solutie salina 0,45%, incalzita , produsi cu aparate de ultrasunete administrati timp de 20-30 minute la cateva ore intervale (cu prealabila administrare de aerosoli bronhodilatatori);

combaterea stenozei bronsice astfel ;

– corticoterapia in doze mari. Se injecteaza la inceput HHC 200 mg I.V.si in urmatoarele 24 de ore cate 100 mg la 24 de ore; se reduce apoi doza la jumatate, dar se asociaza 40 mg Pernison per os;

– medicatie bronhodilatatoare – Miofilina I.V.;

– se administreaza alternativ beta-adrenergice in perfuzie: Terbutalina sau

Salbutamol;

– combaterea si prevenirea infectiei cu antibiotice : Tetraciclina si Eritromicina;

– ventilatie asistata intr-un serviciu specializat;

Trebuie evitate unele erori terapeutice printre care administrarea de sedative sau tranchilizante, de mucolitice inhalatorii.

In caz de infectie supraadaugata , administrarea unor antibiotice cu spectru larg de actiune, conform antibiogramei (Ampicilina), la care se pot adauga si bronhodilatatoare cum ar fi : Miofilina, are un efect bun. Repausul psihic si fizic, evitarea tutunului, a iritantelor bronsice si a alimentelor alergizante ( oua, ciocolata, fragi) sunt obligatorii.

Mortalitatea prin status asthmaticus este evaluata la 1-2%. In cazurile severe care au necesitat utilizarea ventilatiei asistate, mortalitatea este de 10-20%. Cauzele cele mai frecvente : pneumotorax, pneumonie, hiperventilatia alveolara.

Ameliorarea se traduce prin reducerea anxietatii, revenirea somnului, diminuarea activitatii muschilor accesori ai ventilatiei, reluarea tusei cu expectorarea de dopuri mucoase, revenirea raspunsului la beta-adrenergice.

Secventa ameliorarii : intai dispar dispneea si suieraturile, corespunzand normalitatii rapide a cailor aeriene mari. Apoi, ameliorarea lenta(zile sau saptamani) a volumelor si debitelor pulmonare si a presiunii oxigenului ce reflecta dezobturarea cailor aeriene mici.

2.12.Explorarea funcției respiratorii

Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.

Metode clinice

urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata sugereaza si o insuficienta respiratorie;

amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic in respiratie si expiratia profunda) este normal de cel putin 7 cm. Micsorarea acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii;

timp de apnee. La individul normal oprirea respiratiei (apneea) poate fi de 30 secunde in expiratie si de 40 secunde in expiratie.O durata mai scurta poate fi datorata unei insuficiente respiratorii;

cianoza, uneori tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce prin coloratie violacee a pielii si mucoaselor datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de Hb redusa ( peste 5 g%). Hb redusa creste pe seama sangelui arterial in : oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic ) si in malformatii cardiace congenitale. Cianoza care apare in aceste tulburari se numeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii Hb redusa in sangele venos, poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sangele cedand o cantitate mare de oxigen tesuturilor.

Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa

semnalizeze aparitia cianozei.Aceasta poate fi discreta, cand se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitatea degetelor, sau marcata , cand apare la nas, buze si in jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba.

Metode radiologice

La examenul radiologic, in inspiratie profunda, diafragmul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acesti valori arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.

Metode de explorari functionale

Aceste metode trebuie sa :

Obiectiveze insuficienta respiratorie neomogena.

Aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare.

Usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un prognostic.

Obiectivitatea insuficientei respiratorii se face prin :

determinarea Sa HbO2 (saturatie Hb cu O2 ) sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din sangele arterial. Valoarea normala a SaHbO2 este mai mare sau egala cu 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe, pe sangele prelevat din artera, la adapost de aer. Valoarea normala a Pa O2 este de 91 mm Hg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91 mm Hg a Pa O2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie;

determinarea PaCO2 (presiunea partiala a CO2 in sangele arterial) a carei valoare normala este de 40 plus ± 2 mm Hg ;

determinarea pH prin metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numite pH-metre ; o scadere a pH sub 7,35-limita inferioara a normalului – obiectiveaza acidoza respiratorie.

Tipul si gradul insuficientei si mecanismului perturbat se apreciaza prin numeroase metode cum sunt : spirometria, spirografia, analize de gaze. Dintre mecanismele alterate cel mai frecvent explorat este ventilatia.

Ventilatia este apreciata prin numeroase teste : volumele si capacitatile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus si de varf.

Metodele curente, spirografia si spirometria, utilizeaza ca aparatura spirografele si spirometrele.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindru gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindru sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi pe el volumul de aer.

Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor respiratorii. Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt :

volumul curent (VC=500ml);

volumul inspirator de rezerve, numit si aer complementar(VIR=in medie 2000 ml);

volumul expirator de rezerva (VER=1500 ml);

capacitatea vitala (CV=3600-4000 ml).

Pe langa acestea mai exista volumul rezidual (VR=cca.1500 ml); capacitatea totala(CT);adica suma CV si a VR(CV+VR); capacitatea inspiratorie (CI), adica suma VC+VIR; capacitatea reziduala functionala (CRF), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in timpul respiratiei normale, constand in VER si VR. Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator; scaderea lor, in special a CV confirma restrictia pulmonara.

Capacitatea vitala . Scaderea cu 20% a valorii ideale este patologica, la scaderea cu 40% apare dispneea. In compozitia sa intra VC,VER,VIR. Desi este un test statistic, cand valoarea ei scade sub 1500 ml, arata o disfunctie ventilatorie restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice ( toracoplastii)si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar (lobectomii, astm bronsic).

Dintre celelalte volume si capacitati, volumul rezidual este extrem de important pentru diagnostic: cresterea in obstructii (stenoze) bronsice , mai ales cand obstacolul intereseaza branhiile. Este crescut si in emfizemul pulmonar.

Debitele ventilatorii si testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel :

volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (DVR) reprezinta cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut in conditie de respiratie linistita. DVR este de 6-8 l /minut (16×500) rezultand din inmultirea numarului respiratiilor pe minut cu CV ;

debitul respirator maxim (DRM) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi respirat intr-un minut. Este foarte important pentru aprecierea functiei respiratorii. Se calculeaza dupa formula VEMS x 30.

Volumul respirator maxim pe secunda (VEMS) reprezinta testul de baza al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructive, spastice sau organice.

Debitul respirator maxim DRM este una dintre cele mai valoroase probe ale functiei pulmonare. Normal, variaza intre 100-140 l/minut, la barbati 80-100 l/minut la femei. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor vebntilatorii si este functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80-90 l/minut. Reducerea DRM poate fi determinata fie de reducerea CV, fie de scaderea VEMS-ului.

VEMS are valoarea normala de peste 70% din CV. Scaderea sub aceasta limita exprima o disfunctie distructiva, provocata fie de o permeabilitate bronsica alterata, fie de o elasticitatea pulmonara reduse.

In vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea functionala furnizeaza prin probele farmacodinamice bronhomotorii (dilatare si contrictoare) si printre alte examene de specialitate cum sunt : bronhospirografic(explorarea ventilatorie unilaterala a plamanilor ), pneumoangiografia.

Probele farmacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor arborelui bronsic. Sunt folosite, in special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronsic. Materialele necesare sunt : spirograf, substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgente in caz de crize de dispnee.

Testul bronhoconstrictor se efectueaza cu acetilcolina 1%, histamina 1% administrata sub forma de aerosoli. Se administreaza bolnavului acetilcolina 1% timp de 30 secunde (dupa unii 3 minute), se face foarte prudent, bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca poate face criza dispneica, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar.

Testul bronhodilatator este cel mai des intrebuintat. Dupa terminarea VEMS-ului, se administreaza bolnavului Alendrina 1%( sau una din substantele amintite mai sus , prin aerosoli, timp de 3 minute , sau sub forma de spray, 2 pulverizari). Se determina din nou VEMS-ul , fie imediat, fie dupa o pauza, in functie de timpul de eficienta maxima a preparatului bronhodilatator intrebuintat.

Interpretare :

in cazul testului bronhiconstrictor testul este pozitiv daca VEMS-ul scade cu mai mult de 10-15 fata de valoarea initiala (raspuns farmacodinamic bun) bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei probe.La acestia VEMS-ul scade cu peste 20%(raspuns farmacodinamic foarte bun);

in cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv daca VEMS-ul creste cu peste 20%(raspuns farmacodinamic bun) la astmatici si bronsici creste cu peste 20% (raspuns farmacodinamic foarte bun)

Examene complementare

Examenul de sputa

Macroscopic arata o sputa caracteristica-mucoasa, opaca, uneori galbuie (suprainfectie bacteriana cu eozinofilie excesiva).

Examenul microscopic poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice , a cristalelor , a parazitilor si a germenilor patogeni. In cazuri de astm bronsic poate pune in evidenta cristalele Charcot – Layden (proteine eozinofile cristalizate) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina ) si corpi Creola. In sange se constata adesea o leucocitoza cu eozinofilie (mai mare 5%). Aceste teste sunt considerate patognomonice in astmul bronsic.

Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a traheii si a branhiilor mari, iar pe de alta parte recoltarea materialului pentru studiul citologic si bacteriologic.

Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste care patrund pana in bronhiile mici. Se adauga un dispozitiv luminos care permite vizualizarea zonei respective. Premedicatia se face cu Atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu Morfina pentru sedarea bolnavului.

Examenul radiologic este indispensabil, relevand uneori leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora.

Examenul radiologic toracic poate prezenta o conformatie normala in formele usoare sau sa arate semne de hiperinflamatie pulmonara (diafragm aplatizat si cu miscari reduse, hipertransparenta campurilor pulmonare si largirea spatiului retrosternal) in astmul acut si pur, ca si in astmul cronic. In unele cazuri poate pune in evidenta complicatii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificari pulmonare asociate (infiltrative sau condensari segmentare).

Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat si medicul la unele iradieri importante se prefera radiografia.

Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare din fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta este precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si comporta mult mai putin riscul iradierii.

Tomografia este o metoda radiografica prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Mai poate evidentia si existenta unor leziuni de hil si mediastin care nu apar pe o radiografie obisnuita.

Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune in evidenta arborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rőentgen. Se utilizeaza Lipiodolul, care are avantajul de a se ilumina prin expectoratie si rezorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicat in bolile acut pulmonare si in cazul hipersensibilitatii crescute la iod.

13.CLASIFICAREA IN TREPTE A ASTMULUI BRONȘIC٭

ANTERIOR TRATAMENTULUI

٭ Prezenta uneia din trasaturile de severitate este suficienta pentru incadrarea pacientului intr-una din trepte. Pacientul trebuie incadrat in treapta cea mai severa a trasaturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate si se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; in plus clasificarea unui pacient se poate modifica in timp.

٭٭Bolnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermittent pot prezenta crize severe si chiar risc vital, separate.

٭٭٭VEMS-volum expirator maxim pe secunda.

PEF- debit expirator maxim de varf

EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONSIC

2.15 INGRIJIRI GENERALE

Bolnavii cu afectiuni pulmonare necesita o ingrijire unitara, dar si ingrijire speciale in functie de varietatea cazurilor si caracterul bolii(boli cu caracter infectios,de evolutie cronica sau ce pot apare in pusee acute si reprezinta urgente ale aparatului respirator).

Ingrijirile unitare necesare se refera la urmatoarele :

Asigurarea conditiilor de mediu in spital :

saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti (18-20°C), in cazul bolnavilor cu afectiuni bronsice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai ridicata si umidificata;

aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor (bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci);

maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere umeda;

repartizarea bolnavilor in saloane se va realiza pe afectiuni(cei cu imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati in saloane separate);

psihoterapia este un mijloc terapeutirc foarte important, mai ales in cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun in pericol viata bolnavului;

atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al bolnavului. Bolnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se va asigura un climat propice radio, televizor, carti), saloanele trebuie transformate in adevarate camine cu atmosfera „calda” , unde bolnavii sa se simta bine.

Alimentatia

va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii( de exemplu regim hidrozaharat in perioadele febrile; cand fenomenele acute dispar, se trece la o alimentatie hipercalorica);

se evita supraalimentatia si regimul bogat in grasimi;

se interzic tutunul si alcoolul.

Supravegherea functiilor vitale si combaterea simptomelor majore de boala

se masoara zilnic pulsul, respiratia si diureza, si se noteaza in fisa de temperatura;

se masoara temperatura si urmareste evolutia febrei(se combate prin tratament prescris de catre medic);

in pusee febrile se aplica comprese reci sau impachetari reci;

durerea toracica (junghiul) se combate prin aplicatii locale calde, antinevralgic, mialgin, i.m.(atentie la valorile tensiunii arteriale);

dispneea si cianoza necesita oxigenoterapie(6 l /minut);

tusea chinuitoare si dureroasa in faza recipienta se combate cu preparate de codeina (Codenal, Tusomag), in faza a doua pentru permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa tuseasca si sa expectoreze de mai multe ori pe zi;

pentru usurarea eliminarii expectoratiei se vor administra fluidizante ale secretiei bronsice (siropuri expectorante, Bisolvon , Bromhexin);

in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare spasmolitife (Miofilin, HHC);

in infectiile bronsice se administreaza antibioticele prescrise – in doza si ritm ridicat (antibioticul si doza ritmul sunt impuse de catre medic).

Alte ingrijiri

la majoritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila pentru bolnavi este cea semisezanda. Acest lucru nu trebuie fortat si daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea lui; in toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des, pentru a evita complicatiile hipostatice;

pozitia luata de bolnav in pat sau la marginea patului; in cursul acceselor de astm bronsic,trebuie facuta cat mai comoda, cu ajutorul anexelor patului sau sprijinindu-l pe brate;

toaleta bolnavului se va face in functie de starea lui, ferindu-l in mod deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiile virotice latente;

trebuie avut in vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent, ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor si bolnavii pot face escare de decubit;

lenjeria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate ori este nevoie;

este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care invioreaza circulatia periferica.

CAPITOLUL III

PARTE SPECIALA

3.1 STATISTICA SI GRAFICE

Lucrarea de fata prezinta un studiu efectuat pe un lot de 260 de bolnavi cu diagnosticul de astm bronsic care s-au prezentat la Secția de Pneumoftiziologie Arad,in perioada 2011-2013.

Pentru efectuarea acestui studiu s-a folosit metoda retrospectiva pe baza foilor de observatie medicala.

S-a urmarit criterii de diagnostic,evolutia bolii,tratamentul si rezultatele aplicarii lui.Pentru studiul clinic si statistic al cercetarii de fata au fost stabilite anumite criteria si anume:

1.Evolutia morbiditatii prin astm bronsic in perioada 2011-2013

2.Structura pe grupe de varsta a morbiditatii prin astm bronsic

3.Repartitia pe sexe a cazurilor studiate

4.Distributia cazurilor de astm bronsic in functie de mediul de provenienta(urban-rural)

5.Incidenta mortalitatii la cazurile de astm bronsic care sunt in studiu

DISCUTAREA REZULTATELOR

1. Referitor la evolutia morbiditatii prin astm bronsic se poate remarca faptul ca cea mai mare morbiditate s-a inregistrat in anul 2013. Urmarind nr de cazuri din ceilalti ani se observa o crestere a morbiditatii in perioada studiata 2011(70 cazuri-26,92%) in 2012(85 cazuri-32,69%) in 2013(105 cazuri-40,38%)

2.Analizand structura pe grupe de varsta a morbiditatii prin astm bronsic se poate observa ca din totalul de 260 de cazuri studiate,16 cazuri au fost cuprinseintre grupa de varsta 15-25 ani ,69 de cazuri au fost cuprinse in grupa de varsta 26-40 ani ,90 de cazuri au avut varsta intre 41-60 ani,iar 85 de cazuri au fost mai mari de 60 de ani.

In ultimele 2 grupe de varsta proportia cazurilor a fost semnificativ mai crescuta fata de primele doau grupe de varsta.

3.Repartitia pe sexe a cazurilor studiate de astm bronsic evidentiaza o predominenta a sexului feminin (140-53,84%)comparativ cu sexul masculin (120-46,15%)

Distributia pe sex a morbiditatii

4.Distributia cazurilor de astm bronsic in functie de mediul de provenienta(urban-rural)

Repartitia cazurilor de astm bronsic in funcție de mediul de provenienta,urban-rural arata o preponderenta a cazurilor de astm bronsic,mediul urban 170-65,38% fata de cele din mediul rural(90-34,61%)

Din cele 260 de cazuri studiate pe perioada 2011-2013 s-au constatat 15 decese

Studiul acestor decese pe an a aratat ca in 2011 s-a innregistrat cea mai scazuta mortalitate,comparative cu ceilalti ani,astfel:din 70 de cazuri de astm bronsic,2 au fost decese,reprezentand 2,85%.

In 2012,din totalul de 85 de cazuri s-au innregistrat 5 decese reprez 5,88%

In anul 2013 din totalul de 105 cazuri s-au inregistrat 8 decese deci un procent de 7,61%,cel mai ridicat.

3.2 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Definitie

Medicamentele sunt substante extrase sau sintetizate din produse de origine minerala, vegetala, animala utilizate cu scopul de :

profilaxia imbolnavirilor;

ameliorarea bolilor;

vindecarea bolilor.

Doza de administrare

In functie de doza administrata , acelasi produs poate actiona ca aliment, medicament sau toxic, astfel se pot diferentia :

doza terapeutica=doza administrata in scop terapeutic fara efect toxic;

doza maxima=doza administrata in cantitatea cea mai mare fara actiune toxica asupra organismului;

doza toxica=doza administrata care provoaca fenimene toxice grave pentru organism;

doza letala=doza care conduce la decesul pacientului .

Prescrierea medicamentelor

Medicamentele sunt prescrise de medic si notate in foaia de observatie a pacientului internat sau pe retete in cazul pacientului ambulator.

Prescrierea consta in :

numele medicamentului;

concentratie si cantitati;

doza unica sau pe 24 h;

mod de administrare;

orarul administrarilor;

administrare in raport cu servitul meselor.

Cunostinte pentru administrarea medicamentelor

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa controleze:

medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului respectiv;

doza corecta de administrare;

timpii de executie;

actiunea farmacologica a medicamentelor;

frecventa de administrare si intervalul de dozare;

efectul ce trebuie obtinut;

contraindicatiile si efectele secundare;

interactiunea dintre medicamente.

Asistenta medicala verifica si identifica:

calitatea medicamentelor;

integritatea medicamentelor;

culoarea medicamentelor;

decolorarea sau supracolorarea;

sedimentarea, precipitarea sau existenta flocoanelor in solutie;

lichefierea medicamentelor solide;

opalescenta solutiilor.

Asistenta medicala respecta:

calea de administrat prescrisa de medic;

dozajul prescris, orarul de administrare si somnul pacientului;

incompatibilitatea de medicament;

administrarea rapida medicamentelor deschise;

ordinea de administrare a medicamentelor (tablete,solutii,picaturi,injectii,supozitoare,ovule vaginale);

servirea pacientului cu doza unica de medicamente pe cale orala.

Asistenta medicala informeaza si anunta :

pacientul pentru medicamentele prescrise, in ceea ce priveste modul de administrare, cantitatea, efectul scontat si eventualele reactii secundare;

medicul asupra efectelor secundare si eventualelor greseli de administrare a medicamentelor.

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Mod de administrare

calea digestiva=oral, sublingual, gastric,intestinal,rectal;

calea respiratorie;

calea percutanta=tegumente si mucoase;

calea urinara;

calea parentrala;

modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe urmatoarele consideratii:

starea generala si toleranta individuala a pacientului;

particularitati anatomice si fiziologice ale pacientului;

capacitatea de absorbtie si timpul acesteia;

efectul asupra caii de administrare(mucoase,tegumente);

interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate;

scopul urmarit si evolutia bolii pacientului.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE

Definitie

Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezinta introducerea medicamentelor gazoase si volatile pruin mucoasa respiratorie cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare.

Indicatii

Vascularizatia intinsa si suprafata mare a alveolelor pulmonare constituie factori favorizanti pentru absorbtia gazelor, substantelor gazificate, lichidelor sub forma de vapori sau fin pulverizate,instilatie, injectie intratraheala, ca si a prafurilor nedizolvabile.

Mod de administrare

Inhalatia:

anumite substante medicamentoase pot fi inhalate cu ajutorul vaporilor de apa, in stare pulverizata (amestec de gaz cu medicament dispersat in particule sferice de ordinul micronilor-aerosoli) sau sunt arse intr-un vas de metal;

inhalarea substantelor medicamentoase cu ajutorul vaporilor de apa au scopul de a dezinfecta si de a descongestiona mucoasele inflamate ale cailor inflamatorii;

nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii;

pozitia pacientului este sezand avand vasul in care s-a fiert apa asezat in fata;

pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu-se cu un cearceaf si respira cu gura deschisa;

inhalatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatilizat are o durata de maximum 5-10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor in stare pura se pot utiliza esente aromate, antiseptice sau substante minerale alcaloide;

dupa inhalatie pacientul este sters si uscat, asigurandu-i-se repaus la pat 2-3 ore;

inhalarea de aerosoli asigura depunerea pe suprafata cailor respiratorii de antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice, fluidificante, expectorante, etc., care actioneaza local sau dupa resorbtie general;

pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, explicandu-i-se doar modul in care va respira:

inspiratie prin amboul de utilizare;

expiratie pe nas.

– amboul indiferent de forma sau mod de folosire este obligatoriu a fi sterilizat pentru fiecare pacient;

partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt: generatorul de particule dispersate, sistemul de incalzire, selectorul, sursa de presiune, amboul de utilizare;

pozitia pacientului este sezand sau semisezand;

sistemul de incalzire asigura prin reglare temperatura optima, iar generatorul de presiune este reglat in functie de marimea particulelor si viteza de dispersare prescrisa;

in general cantitatea de aerosoli introdusa in organism se distribuie astfel:

40% ajunge in alveolele pulmonare;

35% se dispune in caile respiratorii superioare si mijlocii;

25% se elimina prin expiratie.

– in cazul utilizarii flaconului personal, educam pacientul pentru respectarea urmatoarelor etape:

– tuse, expectoratie si agitarea flaconului inainte de utilizare;

– rasturnarea flaconului si adaptarea buzelor in jurul piesei bucale a inhalatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi;

– expiratie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea plamanilor de aer;

– inspiratie profunda cu activarea flaconului cu aerosoli, pastrand limba

apasata;

– oprirea respiratiei 10-15 secunde si expiratie pe nas, urmata de clatirea gurii cu apa calda;

pentru inhalatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru :

– tuse, expectoratie si fixarea capsulei in inhalator;

– expiratie lenta si golirea plamanilor de aer cat mai mult posibil;

– asezarea buzelor strans in jurul piesei bucale a inhalatorului, cu inclinarea capului usor spre inapoi;

– inspiratie adanca prin inhalator cu oprirea respiratiei 10-15 secunde;

– expiratie pe nas si clatirea gurii cu apa calda.

OXIGENOTERAPIA

Definitie: Oxigenoterapia reprezinta administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, in scopul imbogatirii aerului inspirat cu oxigen in concentratii diferite, putandu-se ajunge pana la 100%.

Scop

Restabilirea nevoilor de oxigen pentru a mentine pragul de saturatie arteriala in limite fiziologice 95-96% si a combate hipoxia determinata de alterarea urmatorilor factori ce conditionea trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare in sange :

presiunea partiala a oxigenului in amestecul gazos de respirat (in sangele arterial presiunea oxigenului este de 100 mm Hg, iar in sangele venos 65-70 mm Hg);

coeficientul de solubilitatea al oxigenului:

cantitatea de hemoglobina existenta (oxihemoglobina este rezervorul care cedea za oxigen);

starea parenchimului pulmonar;

starea peretelui alveolar.

Tipuri de hipoxie

Hipoxie=scaderea oxigenului din sangele circulant;

hipoxie anemica ;

hipoxie circulatorie;

hipoxie hipoxica;

hipoxie histotoxixa.

Surse de oxigen

statie centrala de oxigen-amplasata in afara cladrii spitalului, conform normelor metrologice;

microstatie-statie improvizata din 2-3 tuburi cuplate in serie;

butelie de oxigen-tuburi de oxigen care se gasesc in anestezie-terapie intensiva.

Mod de administrare al oxigenului

Sonda nazala : metoda simpla, comoda, care consta in introducerea unei sonde de cauciuc sau plastic prevazuta cu orificii la extremitatea pe care o introducem in nara-sonda Nelaton;

poate fi utilizata pe termen lung cu interzicere la pacientii ce prezinta afectiuni ale mucoasei nazale;

oxigenul are presiunea redusa la 1-2 atmosfere si este obligatoriu trecut prin umidificator sau nebulizatori;

oxigenul va fi umidificat 2/3 apa si 1/3 alcool etilic si de preferat sa treaca printr-un vaporizator care sa-l incalzeasca;

in umidificator bulele de oxigen barboteaza in lichid.

Cateter nazal sau nasofaringian- este confectionat din plastic sau cauciuc si prazinta numeroase orificii laterale.

Ochelari pentru oxigen-constituie un mod eficace de administrare al oxigenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care-si indeparteaza cateterul , chiar daca acesta este fixat cu leucoplast.

este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc in nari pentru administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixeaza dupa urechi.

Masca

masca simpla – nu poate fu utilizata din cauza imposibilitatii eliminarii de dioxid de carbon(se poate instala hipercapneea-cresterea gazului);

masca cu balon – permite reinhalare partiala, fiind prevazuta cu orificii pentru eliminarea gazului expirat in exterior, insa debitul de oxigen este reglat ca in timpul inspiratiei,balonul sa nu se goleasca sub ½ din capacitatea sa;

masca fara reinhalarea gazului expirat- este prevazuta cu un sistem de valve care dirijeaza fluzul de gaz; masca realizeaza concentratie de 100% oxigen;

cortul de oxigen- este format dintr-o manta de plastic de preferinta transparent, sustinut pe un suport si care cuprinde patul pacientului, avand dimensiuni variate:

– ultimele modele au refrigerator si o circulatie a aerului mai buna;

– concentratia oxigenului poate depasi 50%;

– circulatia aerului sub cort este deficitare si duce la incalzirea pacientului.

– camere pentru oxigenoterapie – camerele Barach , camere transportabile, sunt reactualizate datorita metodei hiperbare.

Atitudini si interventii

Oxigenoterapia depinde de :

varsta;

temperatura corpului;

echilibru acido-bazic;

tensiunea dioxidului de carbon in sange si tesuturi;

activitatea sistemului limfatic.

Asiguram pregatirea pacientului si mentinem masuri generale de supraveghere

administrarea de oxigen si efectueaza la indicatia medicului in mod continuu sau discontinuu;

asiguram pregatirea psihica a pacientului;

asezam pacientul corespunzator si daca este posibil si diagnosticul permite, asiguram pozitia semisezanda pentru favorizarea expansiunii pulmonare(presarcina este scazuta);

fixam sonda, cateterul sau masca si urmarim reactia pacientului;

supraveghem debitul de oxigen pentru a preveni fluctuatiile acestuia;

in caz de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la alta pentru a nu provoca leziuni de decubit ale mucoasei nazale;

cateterul si sonsa se introduc pana in caverne .

Observam starea generala a pcientului su supraveghem functiile vitale

-Anuntam de urgenta medicul daca pacientul este :

alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu raspunde la stimuli.

-Observam si controlam caile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficienta decat daca acestea sunt libere.

-Recunoastem efectele oxigenoterapiei prelungite si in concentratii mari:

scaderea hemoglobinei; induce hipotensiune arteriala, colaps.

-In cazul folosirii mastilor, evitam fixarea incomoda pentru a nu incomoda si agita pacientul.

-Atunci cand pacientul varsa si are masca de oxigen, instituim de urgenta masurile pentru a preveni regurgitarea.

-In cazul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a mentine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului duce la scaderea concentratiei de oxigen si controlam debitmetrul pentru realizarea concentratiilor de gaz dirite).

-Nu confundam afectiunile abdominale insotite de dispnee cu insuficienta respiratorie acuta.

-Instituim masuri de ordin general, atunci cand este cazul:

– repaus obligatoriu la pat, regim alimentar;

– cantarind zilnic pacientul, efectuam balanta volumica.

-Cunoastem ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al tegumentelor care devin uscate si calde.

Complicatii posibile

introducerea sondei si cateterului profund (in faringe) ca si administrarea unui debit mare duce la patrunderea oxigenului on esofag, chiar stomac si intestin; rezulta distentia abdominala care creste rapid cu mari dificultati de eliminare a gazului si disconfort exacerbat, durere pentru pacient;

in acest caz, introducem urgent tub de gaz si sonda gastrica pentru golirea stomacului;

in caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de oxigen, acesta patrunde si se infiltreaza la baza gatului, rezultand emfizemul subcutanat , iar pacientul se sufoca; intrerupem imediat oxigenoterapia si cautam a elimina partial gazul din tesuturile infiltrate;

oxigenoterapia prezinta si efecte toxice, pulmonare si nervoase;

administrarea timp de 4-16 ore a 70% din oxigen, produce actiune iritativa la nivelul alveolei :otravirea cu oxigen sau pneumonia de oxigen;

in administrarile hiperbare (greutate specifica mai mare decat a mediului ambiant) pot aparea :

– crize convulsive;

– agitatie;

– sindrom de decompresiune;

– embolii gazoase in marea circulatie.

CONCLUZIA LUCRARII

Din studiul unui numar de 260 de bolnavi de astm bronsic internati se pot desprinde urmatoarele concluzii:

►grupele de varsta cu cea mai mare morbiditate sunt cuprinse intre 41-60 de ani

►dominenta sexului feminin 120 persoane cu stabilirea unui raport de 53,84% in favoarea acestuia

►preponderenta cazurilor de astm bronsic provin din mediul urban 170,respectiv 65,38% fata de mediul rural 90 respectiv 34,61%

►incidenta mortalitatii cazurilor de astm bronsic este mai mare in anul 2011,astfel la un nr total de 105 cazuri urmarite au fost 8 decese reprezentand un procent de 7,61% astm bronsic

Este una dintre cele mai frecvente boli,care afecteaza oameni de toate varstele si cea mai frecventa dintre bolile cronice.In Marea Britanie,peste 5 mil persoane sunt tratate de astm bronsic iar 8 mil de persoane au fost diagnosticate cu astm bronsic .

Este o boala care se extinde constant.In prezent,incidenta astmului este de 4 ori mai mare la adulti si de 6 ori mai mare la copii,decat in urma cu 25 de ani.

Copii sunt de 2 ori mai afectati decat adultii.Astmul variaza mult in privinta severitatii si ,deoarece cele mai multe crize sunt usoare,este considerat adesea o boala minora. Astmul bronsic este o boala inselatoare care poate scapa usor de sub control.

Chiar daca indeletnicirea de a alinia suferinta are vechimea speciei umane si pentru cunoasterea medicinei unui popor este necesara intelegerea nasterii si evolutiei sale.

Astfel, cunoasterea vietii indelungate continua sa atraga parte multi oameni impreuna contribuind ca toti sa ducem o viata mai sanatoasa. Asa cum spunea Schopenhauer ,, Sanatatea nu este totul, dar fara sanatate nu este nimic “ continuam spunand ca sanatatea este nu numai lipsa unei boli ci si bunastarea fizica, mentala si sociala precum si un mod de a functiona in cadrul mediului extern propriu, ea mentinandu-se si dezvoltandu-se prin interactiunea dintre genotip, si mediu extern global.

Medicina de azi este o stiinta a actiunii bio-psiho-sociale, ea nu se ocupa numai de boli si bolnavi ci in mod egal si de cei sanatosi urmarind sa faca totul pentru a preveni bolile, a identifica si a limita factorii de risc a sanatatii.

Proportia din ce in ce mai mare de persoane care se integreaza in spitale reflecta realitatea frecventei actuale sporite a imbolnavirilor si la aceste categorii de persoane se ridica cel putin doua probleme de o deosebita semnificatie:

Incidenta crescuta a persoanelor in varsta in cadrul structurii generale a populatiei implica o atentie sporita ce trebuie sa se acorde acestei categorii de cetateni in ce priveste depistarea bolilor respiratorii.

La persoane la care uzura organismului determina adesea alterari variabile si la care insasi morfologia plamanului este modificata cu implicatii fizio-patologice extrem de complexe creeaza dificultati in asistenta medicala care solicitand o pregatire clinica mai completa a personalului de ingrijire care au in evidenta acesti bolnavi.

Este stiut ,,procesul de ingrijire” are drept scop o ingrijire stiintifica si incepe cu ,,culegerea datelor” dar la ce ne folosesc datele daca raman neutilizate.

Trebuie deci sa se determine problemele de dependenta, cauzele obiectivele potrivite si atunci aplicarea in practica a ingrijirilor va prinde sens. Totusi, sa nu uitam ca inainte de toate ,,Omul nu are prieten veritabil decat pe medic

Bibliografie

Nini Gheorghe – Elemente și tratament în BPOC , Editura Concordia Arad 2004

Anastasu C: Pneumoftiziologie Clinică, Ed. Didactică și Pedagogică, București,1981

Anghelescu, Eufemia: Microbiologie Medicală voi II, Mirton Timișoara, 1994 p. 82-85, 88-89.

Gherasim, L.Medicină Internă voi I, Bolile aparatului respirator, p 263.

Mihăescu, T. – Tuberculoza – mic tratat de pneumologie, ediția a treia, Editura Edit Dan, lași, 2002

Sorin Ursoiu – Medicină Socială, Editura Mirton, Timișoara, 1996

CC.S.S.D.M. București – Anuar de Statistică Sanitară 1996, București, 1997

CC.S.S.D.M. București – Comparații internaționale privind statistica
demografică și sanitară, București, 1997

CC.S.S.D.M. București – Principalele aspecte ale stării de sănătate în
lume, București, 1998

CC S.S.D.M. București – Starea de sănătate a României în context
european- 1993

C.CS.S.D.M. București – Principalii indicatori ai ocrotirii sănătății în
România-1994

Prof. Dr. L. Gherasim – Medicină internă, voi. I, Editura Medicală,

Bibliografie

Nini Gheorghe – Elemente și tratament în BPOC , Editura Concordia Arad 2004

Anastasu C: Pneumoftiziologie Clinică, Ed. Didactică și Pedagogică, București,1981

Anghelescu, Eufemia: Microbiologie Medicală voi II, Mirton Timișoara, 1994 p. 82-85, 88-89.

Gherasim, L.Medicină Internă voi I, Bolile aparatului respirator, p 263.

Mihăescu, T. – Tuberculoza – mic tratat de pneumologie, ediția a treia, Editura Edit Dan, lași, 2002

Sorin Ursoiu – Medicină Socială, Editura Mirton, Timișoara, 1996

CC.S.S.D.M. București – Anuar de Statistică Sanitară 1996, București, 1997

CC.S.S.D.M. București – Comparații internaționale privind statistica
demografică și sanitară, București, 1997

CC.S.S.D.M. București – Principalele aspecte ale stării de sănătate în
lume, București, 1998

CC S.S.D.M. București – Starea de sănătate a României în context
european- 1993

C.CS.S.D.M. București – Principalii indicatori ai ocrotirii sănătății în
România-1994

Prof. Dr. L. Gherasim – Medicină internă, voi. I, Editura Medicală,