Experiente Europene Si Internationale

Experiente europene si internationale

Sistemul sanitar romanesc nu are nevoie doar de politici de sanatate care sa se inscrie intr-un cadru european, tinand cont de convergentele si sinergiile necesare cu partenerii nostri europeni, ci si de o reforma mai profunda, o reforma structurala care sa eficientizeze sistemul si sa-i asigure sustenabilitatea pe termen lung. O astfel de reforma va trebui orientata catre pacient astfel incat sa se realizeze un echilibru, pe de o parte intre exigenta unor servicii de asistenta medicala de inalta calitate pe masura asteptarilor pacientilor, si constrangerile bugetare pe e alta parte.

Diversitatea experientelor statelor membre ale UE, precum si ale altor tari din lume, atat in materie de organizare a sistemelor, cat si la nivel de politici de sanatate concrete trebuie considerata ca un avantaj si de ce nu, o sursa de inspiratie. Exista anumite tari in care gradul de satisfactie al pacientilor fata de sistemul sanitar este destul de ridicat. Alte tari au sisteme de sanatate care au devenit referinte internationale in materie de organizare a sistemului. Evident ca fiecare tara prezinta anumite specificitati si ca nu se pune problema transpunerii unui model de succes dintr-o alta tara in Romania. Insa consider ca o analiza a sistemelor sanitare ale altor state ale UE, cu avantajele si dezavantajele lor, poate fi utila pentru a identifica macar niste solutii potentiale care ar urma sa fie analizate intr-un context romanesc. De aceea, in cele ce urmeaza vom analiza cateva modele de sisteme de sanatate si de asigurari de sanatate emblematice, cu precadere cel al Statelor Unite ale Americii care a fost reformat recent, cel al Olandei, Frantei, Germaniei, Poloniei, Spaniei și Marii Britanii.

Statele Unite ale Americii ( SUA)

S.U.A. (Statele Unite ale Americii) este o republică constituțională federală, formată din 50 de state și un district federal (Districtul federal Columbia – D.C.). Statele Unite ocupă locul trei pe plan mondial din punct de vedere al suprafeței cu 9,83 milioane km² , dar și din punct de vedere al populației cu peste 312 milioane de persoane (conform recensământului din anul 2010)

Structura federală a S.U.A. trebuie avută in vedere atunci cănd analizăm sistemul de sănătate american, deoarece fiecare stat deține suveranitate legală, are parlament propriu ( assembly) de obicei bicameral, guvernator (ales prin vot direct de populația statului )care conduce guvernul statului respectiv, precum și un sistem juridic propriu.

Legislatia este una complexă atât la nivelul legislației cadru a S.U.A., cât si la nivelul legislativ propriu fiecărui stat membru. Așadar, analiza sistemului de sănătate al Statelor Unite trebuie să țină cont de faptul că cele 50 de guverne de stat păstrează controlul substanțial asupra politicii de sănătate.

Sănătatea în Statele Unite este furnizată de multe entități legale separate, sectorul sănătății fiind caracterizat de un amestec de finanțare și furnizare de servicii, publice și private. Spitalele și clinicile sunt deținute pe scară largă de sectorul privat.

Asigurarea de sănătate este principala formă de finanțare a cheltuielilor cu sănătatea în Statele Unite. Majoritatea populației este acoperită prin asigurări private de sănătate, obținute intr-un procent mare prin angajator, în timp ce o parte din populație beneficiază de asigurare de sănătate oferite prin programe guvernamentale, existând și o parte a populației fără asigurare de sănătate. De menționat este și faptul că un procent substanțial al populației nu este complet asigurat.

Baza sistemul de sănătate din Statele Unite o reprezintă asigurările private de sănătate, care reprezintă o industrie uriașă încă de la începutul anilor 1980-1990, perioadă in care, conform Biroului de Recensământ al Statelor Unite(United States Census Bureau) aproximativ 84% dintre americani beneficiau de asigurare de sănătate, 69 % beneficiau de poliță privată din care 60% obținând-o prin angajatorul lor și doar 9% își cumpărau direct o poliță.

Potrivit aceluiași Birou de Recensământ, în anul 2013, un procent de 64,2% din populație(201,1 milioane de cetățeni americani ) era acoperit prin asigurări private de sănătate, față de anul 2002 când procentul era de 72% (200 milioane de cetățeni), fapt ce arată că asigurările private de sănătate nu pot ține pasul cu ritmul de creștere al populației S.U.A. In privința procentului de cetățeni care iși cumpără direct o poliță privată de asiguri de sănătate acesta a crescut față de perioada anilor 1980-1990 cu 2%, ajungand în 2013 la 11%, în timp ce 53,9% din populatie obține polița privată de asigurare de sănătate prin angajator.

La nivelul anului 2013 un procent de 86,6 % din populație era acoperită de o asigurare de sănătate, iar 13,4 % ( 42 milioane de cetățeni americani) nu aveau asigurare de sănătate, dintre care 7,6 % erau copii cu varsta sub 19 ani, neasigurați. Procentul de populație acoperit de asigurări de sănătate prin programe guvernamentale, la nivelul aceluiaș an 2013, fost de 34,3%, dintre care 17,3% prin Medicaid , 15,6% prin Medicare, diferența prin alte programe guvernamentale de sănătate.

Finanțarea din bani publici se face printr-o serie de programe guvernamentale de sănătate, dintre care două sunt dominante și anume Medicare și Medicaid , ambele create în anul 1965, și derulate de Departamentul Federal de Sănătate si Servicii Sociale al Statelor Unite (US federal Department of Health and Human Services (HHS)).

Medicare este programul guvernamental de sănătate care se adresează în principal populației americane cu vârsta peste 65 de ani, în timp ce Medicaid este un program comun federal –stat, conceput în principal pentru a asigura sistența medicală pentru populația săracă. În anul 1997 a fost inființat Programul de Stat pentru Asigurări de Sănătate pentru Copii SCHIP (the State Children’s Health Insurance Program). Exista programe guvernamentale care vizează personalul activ din Armată, Forțele aeriene, Marină și familiile acestora (TRICARE), veteranii ( VHA), sănătatea indienilor (IHS –Indian Helth Service), angajații din sistemul guvernamental (FEHBP) , sănătatea mamei și copilului, controlul bolilor infecțioase prin Centers for Disease Control(CDC), bolnavii psihici, drogații și alcoolici, sănătatea mediului, educația pentru sănătate, și altele.

Statele Unite are cea mai mare pondere în PIB a cheltuielilor de sănătate dintre țările OCDE, astfel în anul 2012, cheltuielile cu sănătatea au fost de 16,9 % din PIB fața de media OCDE de 9,3% din PIB. Amintim faptul că la nivelul anului 2009, în SUA cheltuielile totale cu sănătatea se ridicau la 18% din PIB, în timp ce cheltuielile publice de sănătate reprezentau, la nivelul aceluiaș an, 44,7% din totalul cheltuielilor cu sănătatea.

Programele de sănătate comunitare (Community Health Programmes) – sunt centre de sănătate private non-profit, care oferă servicii de ingrijire medicală primară și de prevenție de inaltă calitate și cost-eficiente. In anul 2009 aproximativ 19 milioane de persoane au fost tratate în aceste centre, estimându-se că aceste centre salvează economia Statelor Unite de la cheltuieli de aproximativ 24 miliarde de dolari pe an, prin reducerea costurilor urgențelor de spital și a tratamentelor speciale acordate. Ca parte a reformei în domeniul sănătății, administrația Obama s-a concentrat pe consolidarea domeniului de activitate al Centrelor de Sănătate Comunitare, recunoscându-le importanța si aportul în economie. Astfel, conform American Recovery and Reinvestment Act din 2009 au fost propuse a fi alocate sume importante pentru investița în astfel de centre, avăndu-se în vedere cresterea numărului acestora.

Majoritatea populației Statelor Unite este înscrisă într-un plan de asistență coordonată ,,managed care ” prin intermediul unei polițe de asigurare de sănătate . Asistența coordonată este un mod organizat de oferire de servicii și de plată pentru acestea, și reprezintă un mod prin care companiile de asigurare isi controlează costurile. Pin intermediul acestui tip de asistență coordonată este stabilit, în funcție de asigurarea plătită, volumul serviciilor medicale pe care le poate primi un individ. Există trei programe principale de asistență coordonată (manage care plan)- Health Maintenance Organization (HMOs), Preferred Provider Organizations (PPOs) și Point of Service( POS) plans.

În anul 2008, când Obama a câstigat alegelile prezidențiale, reforma în domeniul sănătății ocupa o parte importantă a platformei sale, în condițiile în care costurile cu asistența medicală erau exorbitante în SUA.

Planul inițial de reformă al administrației Obama, prevedea schimbarea asigurării, prin posibilitatea populației de a alege între ,, opțiunea publică,, și cea privată, acest schimb marind semnificativ portabilitatea asigurării. De asemenea, Obama intenționa să mărească fondurile guvernamentale pentru Medicaid și să ofere subvenții pentru cei ce au depus efort pentru a se califica pentru Medicaid ,dar se luptă pentru a obține primele de asigurare.

In anul 2010 administrația Obama a incercat, prin legea ingrijirilor accesibile ACA (Affordable Care Act), introducerea asigurării medicale universale în sistemul de sănătate american. Forma finală a documentului, nu cuprinde contoversata opțiune pentru asigurarea de sănătate de stat. Printre punctele cheie incluse in forma finală a ACA sunt : acoperirea celor apromativ 32milioane de cetățeni neacoperiți de asigurări medicale, prin extinderea Medicaid și oferirea de subvenții pentru cei cu venituri mici care achiziționează asigurarea prin intermediul noilor schimburi; in privința Medicare – inchiderea decalajului intre pragurile la care asigurările acoperă prescripțiile, și acordarea de subvenții si discounturi pentru medicamentele originale, de asemenea incetinește ratele de plată; in privința Medicaid – acesta este extins pentru a include familiile sub 65 de ani,cu un venit brut de 133% raportat la nivelul de săracie federală, astfel incepand cu 2014 cei care nu sunt acoperiți prin asigurările Medicaid și Medicare, trebuie să fie asigurați ,sau sunt pasibili de amendă cu valoare de minim 695 USD pe an ,sau 2,5% din venitul lor; actul relaxează taxele pe planurile de sănătate ,dar crește taxele Medicare, începând cu anul 2013 familiile cu un venit mai mare de 250000 USD trebuie să plătească suplimentar un procent de 3,8% din venitul din investiții să contribuie mai mult la Medicare; actul urmărește de asemena, eficientizarea sistemului de sănătate american și reducerea costurilor, prin încurajarea prevenției și a utilizării inregistrărilor elecronice.

Forma finală a ACA propusă de administrația Obama se bucură de succes, conform website-ului Departamentului Federal de Sănătate și Servicii Sociale(US federal Department of Health and Human Services (HHS)), fiind o evidență faptul că ACA este funcțional în termeni de accesibilitate, și calitate atât pentru familii , angajatori cât și pentru contribuabili.

Ca indicatori ai progresului putem menționa faptul că, în numai un an, din octombrie 2013, s-a redus numărul populției neasigurate cu aproximativ 10 milioane de oameni, aceștia fiind inrolați în Medicaid, iar 3 milioane de adulți tineri au câstigat acoperire prin planul unui părinte (CHIP). Până în septembrie 2014, douazeci și opt de state plus Districtul Columbia și-au extins Medicaid în conformitate cu ACA( Legea îngrijirilor accesibile). Legea urmărește creșterea accesului la ingrijirile de sănătate și creșterea calității serviciilor de sănătate, pentru familii, seniori, întreprinderi și contribuabili deopotrivă. Aceasta include populația anterior neasigurată, și americanii care au avut asigurari de sănătate ce nu le oferă o acoperire și securitate adecvată.

Milioane de americani care au deja asigurare au văzut că acoperire acestora s-a îmbunătățit, deoarece aceștia au acum acces la servicii de prevenție, cum ar fi vaccinurile, programele de screenings pentru cancer, precum și vizite anuale wellness fără costuri out-of-pocket. De asemenea americaniilor nu li se poate refuza acoprirea de sănătate și nici nu pot fi scoși de sub acoperirea asigurărilor de sănătate din cauza unei afecțiuni pre-existente sau pentru că au atins un plafon anual sau de durată de viață de beneficii (Conform aceluiași website).

Deschiderea înscrierii pentru Asigurări de Sănătate Marketplace a început pe 15 noiembrie 2014 și până în 15 februarie 2015 aproximativ 11.4 milioane de americani au explorat opțiunile, au aflat despre asistența financiară disponibilă, și au semnat pentru un nou plan sau pentru reînnoirea unui plan de sanătate care raspunde nevoilor lor și se potrivește bugetul lor.

Sistemul de sănătate al Statelor Unite este unul deschis, bazat pe concurența de piață. Competiția între societățile de asigurari de sănătate ( peste 1000 de companii private) este mare în privința alegerii celor mai buni furnizori,care să fie preocupați continuu de oferirea celor mai bune servicii, tehnologii și produse în domeniu și care să satisfacă exigențele consumatorului pentru ca acesta să aleagă oferta societății respective. Beneficiarii serviciilor de înalt nivel de de tehnologie și cunoaștere, cu costuri pe măsură, sunt consumatorii din clasa superioară si medie, în timp ce restul populației beneficiază de serviciile incluse în programele guvernamentale.

Olanda

Olanda este unul dintre statele membre fondatoare ale UE si totodata unul dintre cele mai dezvoltate. Populatia sa totala era de 16,7 milioane de locuitori in 2012, potrivit cifrelor Eurostat.

Sistemul de sanatate olandez are reputatia ca fiind unul de calitate, insa majoritatea analizelor concorda asupra costului ridicat al acestuia.

În anul 2012 , speranța medie de viață la naștere în Olanda a fost de 81,2 ani, ocupând locul patru în UE28, media UE28 fiind de 79,2 ani. În rândul femeilor speranța medie de viață la naștere în Olanda, la nivelul aceluiași an 2012, a fost de 83 ani( față de 82,2% media UE28 la femei ), iar în rândul bărbaților de 79,3 ani(față de 76,1 media UE28 la bărbați).

Potrivit Eurostat, cheltuielile totale cu sanatatea in Olanda s-au ridicat la 11,2% din PIB in anul 2010, 9,6% suportate de guvern si 1,6% de catre sectorul privat. Aceste cheltuieli se afla in crestere continua in ultima decadă în Olanda, astfel că în anul 2012 cheltuielile totale cu sanatatea au fost cele mai mari din UE reprezentând 11,8% din PIB, față de 8,7% din PIB cât a fost media UE28 în același an. Raportate la populatie, cheltuielile Olandei cu sanatatea au atinsîn anul 2010 valoarea de 3890 euro per capita, fiind unul dintre nivelurile cele mai ridicate din UE si OECD. Cheltuielile totale cu sănătatea per capita în Olanda au fost cele mai mari din UE28 în anul 2012, ajungând la o valoare medie de 3829 euro per capita, comparativ cu 2193 euro cât a fost valoarea medie a cheltuielilor per capita EU28 .

Chiar daca cheltuielile cu sanatatea sunt destul de ridiate comparativ cu alte state din UE sau OCED, indicatorii de sanatate nu sunt cu mult mai buni decat media, respectiv uneori sunt chiar inferiori, ceea ce arata ca un nivel ridicat al cheltuielilor nu este neaparat un determinant absolut al sanatatii populatiei.

Din punct de vedere al resurselor umane, in Olanda existau in 2010 7,2 de medici generalisti la 1000 de locuitori si 2,17 medici specialisti la 1000 de locuitori. Majoritatea medicilor generalisti lucreaza in cabinete de cate 3-7 medici (51%), restul practicand fie in tandem sau singuri. În anul 2012 numărul mediu de medici la 1000 de locuitori era de 3,1,sub media UE28 – 3,4 medici la 1000 de locuitori. În privința asistentilor medicali, in anul 2012, media acestora era de 11,9 asistenți medicali la 1000 de locuitori, peste media UE 28 de 8 asistenti medicali la 1000 de locuitori(conform Raportului Health at a Glance, Europe 2014 ,OECD).

Remunerarea personalului medical provine dintr-o taxa perceputa pentru fiecare pacient și din facturarea serviciilor prestate. Medicii specialisti lucreaza in mare parte ca liber-profesionisti pe baza de parteneriat cu spitalele, cu cateva exceptii in cazul spitalelor universitare care uneori angajeaza direct specialistii.

Daca in perioada 2001-2007, efectivele umane din sectorul medical au crescut pentru anumite specialitati (in special numarul de infirmieri), pe viitor exista riscul unei penurii de medici din cauza tendintelor demografice defavorabile (in special imbatranirea populatiei). Din aceasta cauza, este de asteptat ca in urmatorii ani sa profeseze in Olanda din ce in ce mai multi medici cu diplome obtinute in alte state ale UE si nu numai.

Sistemul de sanatate olandez este unul de tip Bismarck bazat pe asigurarile sociale de sanatate. Inainte de reforma din 2006, in Olanda exista un sistem de asigurari de sanatate de baza obligatorii care acoperea aproximativ doua treimi din cheltuieli, si asigurari private de sanatate voluntare care acopereau cealalta treime ramasa. Pentru a reduce costurile de functionare ale sistemului de sanatate, au fost luate numeroase initiative dupa anii 1970, insa reforma cea mai profunda si decisiva pentru configurarea actuala a sistemului sanitar olandez a fost cea din 2006 prin Legea Asigurarilor de Sanatate (Zorgverzikeringswet), care a introdus o schema unica de asigurari private de sanatate obligatorii pentru toata populatia.

Sistemul de asigurari are trei compartimente: asigurarile sociale de sanatate destinate persoanelor cu afectiuni cronice care au nevoie de ingrijiri medicale de lunga durata, asigurarile sociale de sanatate pentru restul populatiie si asigurarile complementare voluntare. Asigurarile din al doilea compartiment sunt alcatuite dintr-o cotizatie fixa si o contributie a angajatorilor (retinuta la salar) la un fond de egalizare a riscurilor care acopera 50% din cheltuielile cu sanatatea. Copiii cu varsta sub 18 ani beneficiaza de asigurare gratuita, costul sumei fixe fiind suportat de catre stat (din impozitarea generala), insa formal, copilul este inscris pe polita de asigurare a unuia dintre parinti. De asemenea, pentru a permite populatiei sa-si plateasca asigurarile private, statul acorda alocatii pentru aproape doua treimi din gospodariile din Olanda, acestea fiind calculate in functie de venituri si reprezentand cc. 6% din cheltuielile cu sanatatea. O alta specificitate a sistemului de asigurari olandez este ca asiguratii au posibilitatea de a alege intre doua variante de polite: una cu „beneficii in natura” – pacientul nu plateste factura pentru ingrijirile medicale, insa trebuie sa se trateze la o unitate medicala cu care asiguratorul are contract – si una bazata pe principiul restituirii – pacientul plateste direct, iar contravaloarea ii este rambursata ulterior. In practica, asiguratorii ofera si posibilitatea de a combina aceste doua optiuni. Astfel, in 2009, 40% din populatie avea primul tip de polita, 25% al doilea si restul (cca. 1/3), o combinatie intre cele doua.

Din punct de vedere al surselor de venit al sistemului de sanatate, 66% provin din diversele contributii la asigurari, 14% de la guvern, 10% din plati directe, 4% din asigurarile complementare voluntare si 6% din alte surse.

Sistemul este unul care se bazeaza pe mecanismele pietei si pe concurenta intre asiguratori, insa vorbim de o concurenta destul de incadrata din punct de vedere legal. Exista in prezent trei piete principale in sistemul de sanatate olandez: piata asigurarilor de sanatate (prin care pacientii cumpara asigurarile medicale de la asiguratori), piata pentru cumpararea asistentei medicale (prin care asiguratorii cumpara asistenta medicala de la prestatarii de servicii de asistenta medicala) si piata asistentei medicale propriu-zise (prin care pacientii beneficiaza de servicii de asistenta medicala de la diversi prestatari). Existenta acestor trei piete este posibila datorita posibilitatii pacientilor de a-si alege atat asiguratorul, cat si prestatarul de servicii medicale. Pentru ca pacientii sa fie capabili sa faca cea mai buna alegere in cunostinta de cauza, guvernul pune la dispozitia publicului informatiile de care acesta are nevoie pentru alegerea asiguratorului, iar asta in format electronic prin Internet. De asemenea, in sistemul olandez, asiguratorii se afla in concurenta in special in privinta preturilor, acesta fiind motivul pentru care cel putin la inceput asiguratorii au inregistrat pierderi pe segmentul asigurarilor de baza, recuperate prin marja de castig realizata pe segmentul asigurarilor complementare. Cu timpul insa, a avut loc un fenomen de consolidare a pietei asiguratorilor, in prezent existand patru mari asiguratori care detin impreuna o cota de piata de 90%. Celelalte aspecte care ii pun pe asiguratori in concurenta sunt calitatea serviciilor si pachetele de asigurari complementare. Este important de precizat totusi, ca statul le impune asiguratorilor continutul pachetului de servicii care este acoperit de asigurarea de baza.

Statul olandez s-a retras in mare parte din administrarea sistemului sanitar si a delegat aceste competente, precum si cele de supraveghere a sistemului unor organe independente, al caror rol va fi evocat pe scurt in cele ce urmeaza. Ministerul competent la nivel politic ramane insa Ministerul Sanatatii, Bunastarii si Sportului, care impreuna cu autoritatile locale, are responsabilitatea sanatatii publice si, in special, aceea de a garanta accesul pacientilor la servicii medicale de inalta calitate. Este inportant de mentionat ca autoritatile locale au un rol destul de important in materie de sanatate, cu precadere in ce priveste activitatile de preventie, colectarea de date despre starea de sanatate a populatiei sau furnizarea de servicii de asistenta la domiciliu pentru cei cu mobilitate redusa din cauza unor boli cronice.

Dupa cum am menționat anterior, in pofida rolului minimal al statului in sistemul sanitar, exista o serie de organisme independente care vegheaza la buna functionare a sistemului si care incadreaza concurenta. Asiguratorii sunt supravegheati de catre Consiliul Asiguratorilor de Sanatate si de catre Autoritatea Olandeza a Concurentei, aceasta din urma fiind extrem de vigilenta la formarea de carteluri. Furnizorii de servicii medicale sunt la randul lor supravegheati de catre Inspectoratul pentru Sanatate, care pune in aplicare reglementarile in domeniul sanatatii publice si care este competent pentru investigatii si masuri ca urmare a plangerilor sau accidentelor. Intregul sistem este monitorizat de catre Autoritatea Olandeza a Sanatatii (Nederlandse Zorgautoriteit, NZa), care este finantata de catre Ministerul Sanatatii si care poate adopta reglementari in ce priveste tarifele si performanta sau impune obligatii specifice pentru actorii de pe piata care au o putere de piata semnificativa.

Asistenta medicala primara este in primul rand apanajul medicilor generalisti ( fiecare cetățean olandez are un medic de familie pe care si-l alege liber, in general in cartierul in care locuieste) care au si un rol de filtru, accesul la specialist sau la asistenta spitaliceasca fiind conditionat de trimiterea de la medicul generalist. Sistemul functioneaza destul de bine, intrucat doar 4% din consultatii se incheie cu o trimitere la specialist. Pe langa medicul generalist, asistenta primara mai poate fi acordata de catre farmacisti, fizioterapeuti, psihologi sau moase.

Asistenta medicala de specialitate si spitaliceasca este acordata in spitale de catre medici specialisti. Sub spectul infrastructurii fizice, in Olanda exista diferite tipuri de spitale: spitale cu caracter generalist, spitale universitare, spitale de specialitate, centre independente de tratament, centre clinice . Toate au o autonomie manageriala totala. In ultimii ani, in Olanda au avut loc numeroase fuziuni intre spitale pentru a crea sinergii si pentru a creste eficacitatea acestora datorita economiilor de scara. De aceea, adesea un spital poate avea mai multe locatii, ceea ce este confirmat si de cifrele privind numarul de spital din 2009: 93 de organizatii spitalicesti care detineau 141 de spitale, dintre care 8 spitale universitare. Pe langa acestea existau si 52 de clinici pentru ingrijiri in ambulatoriu si 198 de centre independente de tratament si 98 de spitale de specialitate. In 2009, cifrele Eurostat arata un numar total de 4,6 paturi de spital pentru 1000 de locuitori, nivel net inferior altor tari vecine, precum Germania sau Franta. De asemenea, la fel ca in alte tari, tendinta este aceea de scadere a numarului de paturi de spital, cel putin pentru ingrijiri acute.

Modul de rambursare a medicamentelor depinde de tipul de polita de asigurare de care beneficiaza pacientul (cu beneficii in natura sau pe baza de restituire).

Pretul medicamentelor in Olanda este stabilit prin practica referentierii externe, cosul de referinta fiind format din preturile medicamentelor din Germania, Belgia, Marea Britanie si Franta. Inca din 1993, a fost introdus un sistem de rambursare a medicamentelor, conform caruia medicamentele sunt clasate in grupuri de echivalente terapeutice, fiecare grup avand propriul plafon de rambursare. Diferenta de pret peste plafonul stabilit este suportata de catre pacient, cu exceptia cazurilor in care medicamentul mai scump este expres prescris de catre medic cu conditia ca aceasta alegere sa fie relevanta din punct de vedere clinic penru pacient. De asemenea, pentru medicamentele generice, asiguratorii au inceput sa foloseasca dupa 2008 un medicament de referinta („medicamentul preferat”) in functie de care este stabilit nivelul rambursarii. Astfel, daca pacientul opteaza pentru un medicament mai scump decat medicamentul preferat, acesta trebuie sa suporte diferenta. Diferentele de pret, precum si alte plati directe pot fi, totusi, acoperite prin asigurarea complementara voluntara pe care 91% dintre cetățenii olandezi o detin.

Franța

Franta este unul dintre statele membre mari ale UE, în anul 2010 populatia acesteia insumand 65,3 milioane de locuitori.

Speranta de viata, in Franta este mai ridicata decat media europeana. Conform Raportului OECD Health at a Glance: Europe 2014, în anul 2012 speranța medie de viata la naștere a cetățenilor francezi era de 82,1 ani (față de media UE28 de 79,2 ani), și de 78,7 ani la barbati, respectiv de 85,4 ani la femei, raportat la o medie a UE28 de 82,2 ani la femei și de 76,1 ani la bărbați.

Comparativ cu alte state din UE si chiar din lume, sistemul de sanatate francez se bucura de resurse relativ ridicate daca luăm in considerare alocarea bugetara ca procent din PIB. In 2010 aceasta era in jur de 9%, iar in alti ani s-a apropiat chiar de 10%. Cheltuielile sistemului de sanatate francez sunt, de asemenea, pe masură ajungand la 11,6% din PIB in 2010, și atingând același procent din PIB și în anului 2012 (respectiv 11,6% din PIB), situând astfel Franța pe locul trei în UE la acest indicator, în condițiile în care media UE 28 a cheltuielilor cu sănătatea a fost în anul 2012 de 8,7% din PIB. Se estimează că aceste cheltuieli ar putea crește și mai mult dacă nu se actionează asupra factorilor de risc. Un alt element care ar putea genera cresterea cheltuielilor este imbatranirea populatiei, chiar daca Franta este ceva mai putin afectată de acest fenomen, avand rata natalitatii si fecunditatii cea mai ridicata din UE. Aceste cheltuieli sunt suportate in mare parte de stat, cheltuielile publice cu sanatatea ajungand la 8,95% din PIB, fata de cele suportate de mediul privat care se ridica la doar 2,67% din PIB.

Cheltuielile cu sanatatea per capita sunt un indicator si mai precis al resurselor alocate sanatatii, in cazul Frantei acestea ajungand la 3058 euro in anul 2010 și crescând pană la valoarea medie de 3220 euro per capita în anul 2012 (față de media UE 28 de 2193 la nivelul anului 2012). Chiar daca Franta nu este ferita de anumite dificultati de finantare a sistemului sanitar, confruntandu-se cu un deficit semnificativ al sistemului de asigurari (Sécurité sociale), nivelul cheltuielilor pe cap de locuitor si alocarea sanatatii ca procent din PIB arata un angajament politic ferm in favoarea sanatatii.

În privința resurselor umane în anul 2005 aproximativ 7,6% din populatia activa a Frantei lucra in domediul sanitar. Infirmierii si ajutoarele de infirmier reprezinta categoria cea mai numeroasa de profesionisti in domeniu (50% din numarul angajatilor din sistemul de sanatate).

Numarul medicilor a oscilat considerabil in ultima decada, inregistrand o scadere (de la 209.143 in 2009 la 207.457 in 2010) datorata pensionarii unora dintre acestia, dar si existentei asa-numitului numerus clausus, care limiteaza numarul de studenti la medicina. Incepand cu 2011, numarul acestora a inceput sa creasca din nou. La 1 ianuarie 2013, numarul total al medicilor din Franta era de 218.296, dintre care 46,6% medici generalisti si 53,4% specialisti. Densitatea acestora era în anul 2012 de 3,3 medici la 1000 de locuitori , apropiata de media UE28 de 3,4 medici la 1000 de locuitori. Este interesant de remarcat ca Franta prezinta inegalitati destul de pronuntate in ce priveste densitatea medicilor si deci, accesul la asistenta medicala. Daca in Ile-de-Frane si in sudul tarii, densitatea este relativ ridicata, nordul si estul Frantei se confrunta cu lipsa personalului medical suficient. In ultimii ani s-au cautat diverse solutii pentru a remedia problema asa-numitelor „deserturi medicale” (zone cu personal medical insuficient), inclusiv prin acordarea de stimulente financiare pentru tinerii medici care se stabilesc intr-o zona defavorizata din acest punct de vedere. O alta tendinta care s-a putut observa in ultimii ani, este atragerea medicilor straini pentru ca solutie pentru penuria de medici. Acest fenomen are un impact si asupra Romaniei, intrucat medicii romani sunt pe locul 2 ca pondere in categoria medicilor straini care profeseaza in Franta (17,7% in 2013).

Sistemul de sanatate francez a fost creat dupa modelul Bismarck de inspiratie germana, sistem bazat pe asigurarea obligatorie si des intalnit in tarile UE (Germania, Austria, Olanda, Romania etc.), insa a devenit ulterior mixt, fiind introduse anumite elemente inspirate de modelul Beveridge, cum ar fi unitatea si universalitatea sistemului.

Sistemul francez se bazeaza atat pe sectorul public, cat si pe cel privat, atat din punct de vedere al prestatorilor de servicii de asistenta medicala (medici privati care sunt platiti per act medical, spitale publice; spitale private care functioneaza pe baza de profit si spitale private non-profit), cat si din punct de vedere al asigurarilor de sanatate. Initial sistemul avea la baza asigurarea obligatorie de sanatate, insa ulterior au fost introduse asigurari complementare voluntare care au fost adoptate la scara destul de larga de catre francezi, asa cum vom vedea în cele ce urmează. In prezent, in Franta exista trei mari scheme de asigurari de sanatate la care asiguratii sunt afiliati in functie de statutul profesional: Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate pentru Salariati (Caisse Nationale d’assurance maladie pour les travailleurs salariés) care acopera aproximativ 87% din populatie, Casa Sociala Agricola (Mutualité Sociale Agricole) de care apartine 6% din populatie, si Regimul Social al Liber-Profesionistilor (Régime Social des Indépendants), acesta din urma acoperind cca. 5% din populatie. Angajatii din diferitele sectoare sunt afiliati automat la aceste fonduri si nu pot beneficia de “opt-out”, respectiv nu au de ales, acesta fiind motivul pentru care nu exista concurenta intre aceste trei fonduri. Pe langa acestea mai exista cateva fonduri mai mici, care functioneaza in mod similar.

Sistemul de asigurari obligatorii acopera in prezent aproape intreaga populatie a Frantei (95%), existand asadar o tendinta spre universalitate, ceea ce diferentiaza Franta de modelul Bismarck pur, asa cum este acesta conceput in Germania de exemplu. Aceasta tendinta este confirmata de crearea unei asigurari universale pe baza de rezidenta in anul 2000, destinata in special celor mai saraci care nu si-ar fi permis asigurarea pe calea normala. Asigurarile complementare au fost, insa necesare, intrucat asigurarea de baza nu acoperea decat aproximativ 75% din pachetul de baza .

O serie de reforme incepute in 1996 de guvernul Juppé si continuate in anii 2000 au modificat semnificativ modul de functionare si guvernanta sistemului de sanatate francez. Aceste reforme au avut meritul de a clarifica rolul fiecarui actor din sistem. Reforma din 1996 a inceput prin a creste rolul nivelului regional in administrarea sistemului de sanatate. Ulterior in 2000, statul a preluat responsabilitatea gestionarii intregului sistem spitalicesc, inclusiv a spitalelor private care functioneaza pe baza de profit. In fine, in 2004 au fost adoptate doua legi importante, Legea asigurarilor de sanatate si Legea sanatatii publice care introduc managementul la nivel national al asigurarilor de sanatate, respectiv ofera Parlamentului control asupra gestionarii sistemului de sanatate. Acesta din urma aproba politicile de sanatate si cheltuielile prevazute, respectiv vegheaza la respectarea plafoanelor stabilite, prin intermediul comitetului de alerta care se sesizeaza in caz de depasire a cheltuielilor aprobate initial, acesta fiind un mijloc de a preveni deficitul sistemului public de asigurari de sanatate. In caz de depasire a cheltuielilor, Directia Asigurarilor de sanatate (Direction de la Sécurité sociale) intrevine cu propuneri de scadere a cheltuielilor, cum ar fi cresterea nivelului co-platii. Tot Parlamentul este si cel care aproba nivelul contributiilor angajatilor si angajatorilor prin care este finantat sistemul public de asigurari de sanatate.

In pofida cresterii prerogativelor parlamentului, guvernul este cel care detine rolul cel mai activ, deciziile parlamentului fiind adoptate la propunerea guvernului. Acesta din urma are sarcina de a propune alocarile bugetare pentru diferitele tipuri de asistenta medicala, respectiv pe diferite regiuni in cazul bugetelor alocate spitalelor. Tot guvernul propune prioritatile politicii de sanatate, prioritatile programelor nationale, respectiv standardele de siguranta. Nu in ultimul rand, guvernul este cel care stabileste preturile diferitelor produse farmaceutice, dispozitive si servicii medicale care urmeaza sa fie rambursate de catre sistemul de asigurari. Guvernul francez are, asadar, numeroase parghii pentru controlarea cheltuielilor in domeniul sanatatii.

În privința modului de finantare, cheltuielile cu sanatatea sunt acoperite de catre sistemul public de asigurari sociale in proportie de 75%, restul fiind acoperit de catre asigurarile private. Resursele sistemului public de asigurari de sanatate provin in proportie de 87% din contributiile angajatorilor si angajatilor. In 1998 a fost introdusa Contributia Sociala Generala (CSG), o taxa care se substituie contributiilor angajatilor si care este calculata pe baza venitului total si nu doar a venitului castigat, asa cum era cazul anterior. Nivelul CSG depinde de sursa venitului (de exemplu la venituri din jocuri de noroc se aplica un nivel de CSG mai mare). Restul de 13% din necesarul de resurse este finantat prin taxa pe viciu (tutun etc) si prin taxa pe cifra de afaceri a companiilor farmaceutice.

Din punct de vedere al infrastructurii, in 2010 in Franta existau 2701 institutii de sanatate publice si private, dintre care 33 de spitale regionale, 517 centre spitalicesti si 293 spitale locale. Conform cifrelor Eurostat in anul 2010 francezii beneficiau de 6,6 de paturi de spital la 100.000 de locuitori., numărul acestora scăzând în anul 2012 la 6,4 paturi de spital peste media UE28 de 5,2 paturi de spital la 1000 de locuitori.

Este interesant de remarcat tendinta sistemului francez catre o mai buna alocare a resurselor prin scaderea ponderii asistentei medicale spitalicesti mai costisitoare decat cea ambulatorie. Ponderea asistentei medicale ambulatorii a crescut de la 48% in 2011 la 53,4% in 2006. Acest reechilibraj intre cele doua tipuri de asistenta medicala este o cale care ar putea fi urmata si de catre Romania care prezinta un dezechilibru in favoarea asistentei medicale spitalicesti, asta in conditiile in care sistemul sanitar beneficiaza de resurse net inferioare fata de sistemul francez. Asistenta medicala ambulatorie, atat cea primara, cat si cea secundara este acordata pacientilor de catre medici in cabinet individuale pe baza unor conventii cu sistemul de asigurari care stabileste o serie de reguli, respective tarifele pe care medicii le pot percepe pentru consultatii.

Particularitatea sistemului francez si motivul pentru care am considerat utila prezentarea acestuia in acest capitol este caracterul sau mixt, bazat pe o imbinare complexa intre public si privat. Asa cum am vazut mai inainte, exista un sistem de asigurari publice (asigurari de baza) si un sistem de asigurari private voluntare care acopera cheltuielile pacientilor peste pachetul de servicii de baza acoperit de asigurarile publice. Asigurarile private in Franta permit rambursarea diferentei intre tariful stabilit prin conventii si tariful efectiv facturat pacientului, scaderea coplatii, respectiv rambursarea altor servicii care nu sunt acoperite de asigurarile de baza (oftalmologie, stomatologie, salon privat inspital etc.). In 2006, un procent de 88% din populatia Frantei avea si o asigurare privata de sanatate, complementara asigurarii publice de baza. De asemenea, daca francezii nu pot alege fondul de asigurari pentru asigurarea publica, acestia au libertatea de a-si alege fondul de asigurari private pe care il doresc. Din aceasta cauza sistemul de asigurari private este caracterizat printr-un grad inalt de concurenta (991 de fonduri in 2006) si functioneaza pe baza mecanismelor pietei.

Din totalul institutiilor medicale franceze, o treime sunt publice si doua treimi sunt private (947, respectiv 1754). Spitalele publice publice, chiar daca mai putin numeroase, ofera 80% din paturile de spital disponibile si 75% din ingrijuirile medicale pentru afectiuni acute. Acestea sunt controlate de catre Ministeru Sanatatii si de catre agentiile regionale de sanatate, insa beneficiaza de autonomie manageriala. In paralel, exista doua tipuri de spitale private, cele care functioneaza in regim non-profit (30% din spitale) si care apartin unor fundatii, unor asociatii religioase sau unor organizatii de asigurari de tip cooperativ, respectiv cele care functioneaza pe baza de profit (35% din spitalele franceze si 10% din numarul de paturi). Un element distinctiv al spitalelor private pe baza de profit este ca acestea se specializeaza in general pe proceduri medicale care necesita perioade scurte de internare si care le permit sa genereze un profit cat mai mare. Toate spitalele, indiferent de caracterul public sau privat, pot avea misiuni de serviciu public (programe de formare profesionala, asistenta medicala de urgenta etc.) si sunt platite dupa aceleasi principii.

O data ce un medicament este autorizat pentru comercializare pe piata franceza, acesta poate fi inclus in sfera de cuprindere a sistemului de asigurari de sanatate la cererea detinatorului autorizatiei de punere pe piata. Pretul este stabilit dupa negocieri cu solicitantul de catre Comitetul Economic al Produselor Sanitare (CEPS), dupa negocieri cu industria. Este important de precizat ca din CEPS fac parte si reprezentanti ai Ministerului Sanatatii, aceasta procedura fiind o parghie pentru mentinerea controlului asupra cheltuielilor cu sanatatea. Fixarea preturilor de catre CEPS trebuie sa tina cont de beneficiul terapeutic comparativ cu alte medicamente deja existente pe piata si rambursate, pretul cumparatorilor locali, pretul produselor pe alte piete europene (Franta utilizeaza practica referentierii externe, referindu-se in special la preturile din Marea Britanie, Germania, Italia, Spania), conditiile de utilizare (reale sau previzibile) si importanta populatiei tinta. Ulterior este stabilit si procentul de rambursare al medicamentelor de catre Uniunea Caselor Nationale de Asigurari de Sanatate (UNCAM), organizatie catre grupeaza cele trei fonduri publice de asigurari de sanatate.

Chiar daca sistemul francez este unul public, medicamentele nu sunt gratuite sau compensate direct in farmacie. Pacientul trebuie sa suporte initial costul acestora, respectiv costul consultatiei medicale, iar o parte din suma in functie de produsul farmaceutic sau serviciul prestat ii este rambursata ulterior. Datorita existentei cardului electronic de sanatate (carte vitale), perioadele de rambursare sunt relativ scurte. De la acest sistem fac totusi exceptie beneficiarii asigurarii universale (CMU), pacientii spitalizati si victimele accidentelor de munca, acestia fiind scutiti de plata in avans.

Pachetul de servicii acoperit de asigurarile publice de sanatate variaza in functie de tipul de asistenta medicala. Pentru asistenta medicala ambulatorie exista trei liste pozitive cu acte medicale rambursate, o lista a medicamentelor si o lista a dispozitivelor medicale si materialelor care pot fi rambursate. Pentru asistenta medicala spitaliceasca, exista o lista specifica de medicamente rambursate, iar listele pozitive aplicabile in cazul asistentei medicale ambulatorii se aplica doar acelor acte medicale care sunt platite in afara sistemului DRG (Diagnostic-related group) prin care se face plata spitalelor in Franta.

Sistemul francez functioneaza pe baza de co-plata, introdusa in 2004. Procentul de acoperire a cheltuielilor pacientilor prin asigurarea de sanatate variaza in functie de medicamente si serviciile medicale (de la 15% pentru anumite medicamente, si pana la 80% pentru ingrijirea pacientilor internati). Exista cateva situatii exceptionale pentru care pacientii sunt scutiti de coplata: pacientii cu afectiuni cronice si femeile insarcinate, dupa luna a 5-a de sarcina. Medicamentele considerate indispensabile pentru tratament sau foarte costisitoare sunt rambursate 100%, timp ce majoritatea medicamentelor sunt rambursate in proportie de 65%.

Comparativ cu alte tari, se poate considera ca pachetul de servicii incluse in asigurarea de baza este unul destul de generos. Aceasta situatie nu mai poate dura insa indefinit, din cauza dificultatilor financiare cu care se confrunta sistemul de asigurari de sanatate francez. In 2012, acesta a inregistrat un deficit de 13,3 miliarde de euro, iar proiectia pentru 2013 este de 14,3 miliarde de euro, in crestere din cauza veniturilor neasteptat de mici. Deficitul nefiind o situatie recenta, inca din 2005 a fost introdusa o coplata fixa (ticket modérateur) care variaza in functie de actele medicale (de exemplu 1 euro pentru fiecare vzita la medicul de familie), iar in 2008 sistemul a fost extins pentru a largi baza de finantare a sistemului de asigurari. Tot din acelasi motiv, exista in prezent o tendinta catre selectivitate la rambursare si catre „delistarea” medicamentelor considerate prea scumpe raportat la beneficiile terapeutice ale acestora.

Germania

Situată geografic în Europa Centrală, Germania este cea mai populată țară din Uniunea Europeană, cu un număr de 81.8 mil de locuitori (decembrie 2011). Berlin, capitala țării, este totodată și cel mai mare oraș din Germania cu un număr de 3,5 milioane de locuitori.

Germania este o republică parlamentară federală formată din 16 landuri (Länder), fiecare cu o constituție care reflectă principiile federale, democratice și sociale cuprinse în constituția națională cunoscută sub numele de Legea Fundamentală (Grundgesetz).

În privința speranței de viață la naștere în Germania, aceasta are o evoluțtie pozitivă, astfel că în anul 2012 media speranței de viață la naștere in Germania a fost de 81.0 ani ,depășind media UE 28 de 79,2 a aceluiași an. Dacă la nivelul anului 2010 speranța de viață la naștere era de 78.1 ani la bărbați și 83.1 ani la femei, in anul 2012 speranța de viață la naștere a ajuns la de 83,3 ani pentru femei și 78,6 ani pentru bărbați, comparativ cu media UE de 82,2 ani la femei și 76,1 ani la bărbați.

In anul 2012 Germania a înregistrat un produs intern brut de aproximativ 32 554 euro pe cap de locuitor, fiind unul din cele mai ridicate PIB-uri din Europa. Potrivit Biroului Federal de Statistică (Statistisches Bundesamt) cheltuielile totale de sănătate au fost de 300.437 miliarde euro în anul 2012, respectiv 11,4% din PIB( unul dintre procentele cele mai ridicate din UE ) comparativ cu media UE28 de 8,7% din PIB. Cheltuielile per capita în anul 2012 au fost de 3613 euro, față de media UE28 de 2193 euro per capita.

Asistența medicală reprezintă un sector important de muncă în Germania reprezentând 11,2% din totalul locurilor de muncă la sfârșitul anului 2011, cu un număr de aproximativ 4,9 milioane persoane care lucrează în sectorul de sănătate.

Densitatea personalului medical in Germania se menține peste media Uniunii la majoritatea categoriilor profesionale din domeniu. Numarul de medici la 1000 de locuitori în anului 2012 fiind de 4 medici la 1000 de locuitori față de media UE 28 de 3,4. In Germania numărul de medici a inregistrat o crestere mai rapidă în perioada 2008-2012 față de perioada 2000-2008, astfel că in anul 2012 existau cu 20% mai mulți medici decât in anul 2000. In privința numărului de asistente la 1000 de locuitori ,Germania avea în anul 2012 un număr de 11,3 asistente la 1000 de locuitori ,comparativ cu media UE28 de 8 asistente la mia de locutori. Odată cu extinderile UE, migrarea profesioniștilor din domeniul sănătății în Germania(ca si către alte tări vestice) a fost de așteptat.

Germania este considerată ca fiind prima țară care a introdus un sistem național de asigurări sociale și de sănătate. În 1883 cancelarul de Otto von Bismarck a introdus la nivel național asigurarea medicală obligatorie care a fost extinsă ulterior pentru acoperirea zonelor de accidente și boli de muncă (1884), limită de vârstă și handicap (1889), șomaj (1927) și îngrijire pe termen lung (1994). Principiile sistemului Bismarckian au rămas în mare parte neschimbate până în prezent, având la bază contribuția obligatorie de membru și non-risc , separate de venituri fiscale generale.

Principiul ,, pay-as-you-go,, pe care se bazează sistemul de asigurări de sănătate german a oferit o bază financiară solidă indiferent de dificultățile socio-economice specifice anumitor perioade din istoria contemporană, și anume cele două războaie mondiale, hiperinflația din 1923, Marea Depresie economică din 1929, introducerea unei noi monede – marca germană în 1948, precum și recesiuni de diferite grade de severitate.

Caracteristica fundamentala a sistemului de sănătate german este împartirea competențelor decizionale între landuri, Guvernul federal și organizațiile din societatea civilă. Puterea de decizie în sistemul de sănătate este tradițional împărțită între nivelurile național(Federal) și de stat (Land), cu multă putere delegată către organismele de auto-guvernare, oferind o acoperire universală pentru o gamă largă de beneficii. Guvernul federal și landurile deleagă competențe către "organisme nonguvernamentale corporatiste" care sunt organizații de plătitori și furnizori. În sistemul de asigurări de sociale de sănătate (SHI- Statutory Health Insurance (Gesetzliche Krankenversicherung)) actorii principali sunt furnizorii reprezentați asociațiile de spitalele, medicii și dentiști acreditați pentru a trata pacienții care intră sub incidența SHI pe de o parte, si de fondurile de boală și asociațiile lor pe de altă parte. ,,Organismele corporatiste nonguvernamentale,, constituie structurile de auto-reglementare care operează finanțarea și furnizarea de servicii de sănătate acoperite de SHI, împreună cu Comitetul Comun Federal (the Federal Joint Committee – Federal Gemeinsamer Bundesausschuss) acesta din urmă fiind cel mai important organism decizional. Ministerul Federal al Sănătății (Federal Ministry of Health) are functia de supervizare a corporatiilor nonguvernamentale cu ajutorul unui număr de autorități aflate în subordine, si de propunere de documente de reglementare a activitătii in sănătate, care aprobate de către Parlament, definesc cadrul legislativ pentru sistemul social de sănătate.

Cadrele de reglementare în sistemul de sănătate sunt cuprinse în Codul Social ( the Social Cod Book (Sozialgesetzbuch (SGB)) care reprezintă fundația asigurărilor de sănătate. SGB V este cea mai importantă pentru sistemul de sănătate, deoarece stabilește cadrul de reglementare pentru sistemul SHI. Drepturile și responsabilitățile persoanelor asigurate sunt cuprinse în SGB I, iar SGB IV și SGB X stabilesc reglementări și proceduri administrative comune pentru toate schemele de asigurări sociale. Alte scheme de asigurări operează de asemenea în sistemul de sănătate, ca de exemplu SBG VII include cadrul regimului legal de accidente și boali profesionale, SGB VI și SGB IX reglementează cadrul pentru asigurarea de pensie, care reprezintă o sursă majoră de de finanțare pentru măsurile de reabilitare medicale, și din 1995, asigurare de ingrijire pentru termen lung (SGB XI). SGB V a fost modificat și extins de mai multe ori prin reformele legislative.

Asigurările de sănătate au devenit obligatorii, începând cu anul 2009, pentru toți cetățenii și rezidenții permanenți, fie prin asigurare de sănătate obligatorie SHI(Statutory Health Insurance) , fie prin asigurare privată de sănătate PHI(Private Health Insurance). La inceputul anului 2014, un total de 70 de milioane de persoane, respectiv 85% din populație fiind acoperite de asigurări de sănătate într-unul din cele 132 de fonduri. Un procent de 11% din populație fiind acoperită prin asigurăre de sănătate privată. SHI acoperă 85% din populație în mod obligatoriu sau voluntar. Acoperirea prin PHI este obligatorie pentru anumite grupuri profesionale (de exemplu, funcționari publici), în timp ce pentru alții poate fi o alternativă la SHI în anumite condiții (de exemplu, cetățenii care desfășoară activități independente și salariați care depășesc un anumit prag de venit). PHI pot fi făcute ca suplimentare la SHI pentru acoperirea unor servicii specifice, cum este cazul ingrijirilor stomatologice.

În 2012, un procent de 11% din populația avea acoperire prin PHI . În plus, 4% din populație este acoperită de scheme de asigurări guvernamentale sectoriale specifice (de exemplu, pentru militari). Populația acoperită prin SHI are dreptul de liberă alegere a fondului de asigurări de sănătate ,bucurându-se de o gamă largă de beneficii.

Împărțirea în asigurări SHI și PHI rămâne una dintre cele mai mari provocări pentru sistemul de sănătate german prezenând riscul de a genera inegalități în privința accesului la servicii de sănătate. Caracteristicile sistemului sunt libera alegere a furnizorilor și accesul nelimitat la toate nivelurile de ingrijire.

Contribuția efectivă la cheltuielile totale de sănătate a SHI a fost doar 57,4% în 2012. Finanțarea din surse publice a reprezentat 72,9% din totalul cheltuielile de sănătate, restul de fonduri publice provenind în principal din asigurările obligatorii de îngrijire pe termen lung (Soziale Pflegeversicherung) introduse in anul 1994. Procentul îngrijirilor de sănătate finanțate din taxe a scăzut de-a lungul ultimelor decenii, astfel de la 10,8% în 1996 la 4,8% în 2012. Sursele private de finanțare reprezentată 27,1% din totalul cheltuielilor de sănătate.

În Fondul de Sănătate (the Central Reallocation Pool-Gesundheitsfonds) sunt transferate contribuțiile colectate de cele 132 de Fondurile de Boală (Sickness Funds ). Din 2009 a existat o cotă de contribuție uniformă de 15,5% din venituri. Contribuția crește proporțional cu veniturile după un prag superior (un venit lunar de € 4050 – în 2014). Resursele sunt apoi redistribuite fondurilor de boală în conformitate cu un sistem de ajustare a riscurilor pe bază de morbiditate (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich -Morbi-RSA).

Fondurile de boală efectuează plăți pentru furnizorii de servicii medicale, spitalele și medicii din ambulatoriu fiind principalii consumatori ai fondurilor, depășind cheltuielile cu produse farmaceutice.

Ingrijirile se sănătate spitalicești sunt furnizate prin spitale publice, spitale private și spitale independente non-profit. Spitalele beneficiază de "dublă finanțare", pentru de investiții -finanțarea este făcută de către landuri, iar finanțarea pentru costurile de funcționare se face din fondurile de boală , asigurari private de sănătate si co-plata pacientilor. Fondurile de sănătate finanțază cea mai mare parte a costurilor de exploatare, inclusiv costurile pentru bunuri medicale și personal. Plătile se fac în baza sistemului DRG introdus în anul 2004,excepție facând cazurile speciale și îngrijirea psihiatrică.

Spitalele germane sunt ,în mod tradițional concentrate pe ingrijirile de stationar, fiind strict separate de asistența ambulatorie. În ultimii ani, această delimitare rigidă a devenit mai permeabilă, spitalele fiind parțial autorizate să furnizeze servicii de ambulatoriu și participând la modelele de îngrijire integrate și la programe de gestionare a bolilor (DMPs).

În anul 2012 ,Germania avea un numar de 8.3 paturi la 1000 de locuitori, cel mai mare din UE ,in condițiile în care media UE 28 a fost de 5,2 paturi la 1000 de locuitori. In același an Germania avea un număr de 2017 spitale cu un total de 501 475 paturi , din care 48% din deținute de spitalele publice , 34% de spitalele private non-profit și 18% de către spitale private.

Asistența medicală ambulatorie este asigurată in principal de medicii de medicină generală și de medicii specialiști in cabinete private. Pacienții au dreptul la libera alegere a medicilor, psihoterapeutilor (inclusiv psihologi care furnizează psihoterapie, începând cu anul 1999), stomatologilor, farmaciștilor, a Serviciilor de Camera de Urgență și a ambulatoriilor de specialitate. Pentru asistenta ambulatorie finanțarea se face conform unor scheme prestabilite de preț pentru fiecare profesie în parte, existând o schemă pentru serviciile de SHI și una pentru PHI. Plata medicilor prin SHI este face dintr-un buget de capitație ajustat cu indici de morbiditate generali, plătit din fondurile de sănătate asociațiilor regionale ale medicilor SHI (Kassenärztliche Vereinigungen), fiind apoi distribuit membrilor lor în funcție de volumul serviciilor furnizate (cu diferite ajustări). Plata serviciilor private se face pe bază de comision-pentru-serviciu folosind o scală de taxă privată.

Pentru rambursarea serviciilor de sănătate de specialitate, pacienții care intră sub incidența SHI au nevoie de trimitere de la medicul generalist.

În 2012, din totalul medicilor acreditați SHI în Germania (psihoterapeutii nefiind incluși), 46% practicau ca medicii generaliști și 54% în calitate de specialiști.

Asigurările sociale obligatorii SHI căt si cele private PHI , precum și cele două scheme de asigurare de îngrijire pe termen lung, se află în relație cu aceeași furnizorii.

In privința produselor farmaceutice, în timp ce spitalele pot negocia prețurile cu distribuitorii și producatorii, în piața farmaceutica lanțul de distribuție și prețurile sunt mult mai reglementate. Producătorii sunt liberi în a stabili prețurile(fără controlul direct al prețurilor sau de profit), dar există un sistem de tarifare de referință în cazul rambursărilor SHI, prin care prețurile "de referință" sunt definite la nivel național pentru grupuri de produse farmaceutice similare, rambursarea fiind astfel limitata la acest nivel de preț (foarte puține medicamente depășesc prețul de referință). Pentru produsele farmaceutice cu un beneficiu suplimentar (dincolo de grupurile de preț de referință existente) sumele de rambursare sunt negociate între producător și Asociația Federală Fondurilor de Boală (the Federal Association of Sickness Funds respectiv, GKV-Spitzenverband). În general co-plata pacienților pentru produse farmaceutice este cuprinsă între 5-10 euro.

Sănătatea publică este în principal responsabilitatea landurilor, care acoperă aspecte cum ar fi supravegherea bolilor transmisibile și a promovării sănătății și educație în sănătate.

Împărțirea în asigurări SHI și PHI rămâne una dintre cele mai mari provocări pentru sistemul de sănătate german prezenând riscul de a genera inegalități în privința accesului la servicii de sănătate.

Polonia

Polonia este una din țările cele mai mari din Europa Centrală si de Est, atât în ceea ce priveste suprafata (312 685 km2) cât și numarul populației (38.1 milioane locuitori). Polonia a parcurs cu succes tranziția către democrație bucurându-se in prezent de o democrație stabilă și de o bună reprezentare în cadrul organizațiilor politice și economice în Europa și la nivel mondial.

Polonia are patru niveluri de guvernare: național(central), regional (voievodatul), provincial (powiat) și municipal (gmina). Există 16 regiuni – voievodate(incepând cu anul1998), împărțite în guverne locale, care includ 314 de provincii, plus 65 de provincii urbane și 2478 municipalități – gmina(cea mai mică entitate juridică și administrativă).

În 2012 , speranța medie de viață la naștere în Polonia a fost de 76.9 ani, cu 3,3 ani mai mică decât media OECD de 80.2 ani, comparativ cu Japonia care s-a bucurat de cea mai mare sperantă de viată din țările membre ale OCDE(83.2 ani), urmată de Islanda și Elveția cu 83.0 și respectiv 82.8 ani, conform Health Systems in Transition, vol.13 no.- Poland Health system review. Speranța medie de viață la naștere in anul 2009, se situa la 80.2 ani pentru femei și 71.6 ani pentru bărbați ,in crestere la nivelul anului 2012 , fiind de 81,1 ani la femei si 72,7 ani la barbați, în Polonia.

În privința ponderii cheltuielilor totale pentru sănătate în Polonia, acestea au reprezentat 6,8% din PIB în anul 2012, cu 2,5 puncte procentuale mai mică decât media OECD de 9,3%, în condițiile în care cea mai mare pondere în PIB a cheltuielilor de sănătate a avut-o, la nivelul aceluiaș an, SUA de 16,9% din PIB, iar țări europene precum Țările de Jos, Franța, Elveția și Germania au alocat peste 11% din PIB cheltuielilor sistemului de sănătate. Conform Health Systems in Transition, vol.13 no.- Poland Health system review, ritmul cheltuielilor pentru sănătate în Polonia a încetinit semnificativ în ultimii ani, ca de altfel și în multe alte țări OCDE(urmare a crizei economice), cu o rată de creștere medie de aproximativ 1% pe an în termeni reali între 2010 și 2012.

Perioada 1995-2009,caracterizată prin substanțiale schimbări în nivelul și structura de finanțare a sistemului de sănătate polonez, a fost caracterizată de o crestere de aproximativ cinci ori a cheltuielilor de asistență medicală (de la 18,5 miliarde PLN la 99,0 miliarde PLN), de asemenea PIB-ul a crescut considerabil în această perioadă în timp ce procentul dedicat sănătății, a crescut cu doar 1,9 procente de la 5,5% din PIB în 1995 la 7,4% în 2009. In anul 2012 ponderea cheltuielilor de sănatate in PIB a fost de 6,8%(in scadere fata de 2009) ,in conditiile in care media EU28 a fost de 8,7%. Cheltuielile per capta au fost in valoare de 1156 euro in Polonia ,comparativ cu media cheltuielilor per capita EU28 care s-a situat la valoarea de 2193 euro.

Polonia înregistrază un număr scăzut de cadre medicale la 1000 de locuitori față de media în UE, pentru toate categoriile de profesii, fiind în scădere din 2003 datorită migrației spre exterior. În anul 2012, Polonia se situa sub media UE 28 in ceea ce priveste numarul de medici la 1000 de locuitori cu 2,2 medici la 1000 de locuitori comparativ cu media UE28 de 3,4 , precum si în privința munărului de asistente medicale la 1000 de locuitori cu un numar de 5,5 asistente medicale la 1000 de locuitori comparativ cu media UE 28 de 8 asistente medicale la 1000 de locuitori.

Sistemul de sănătate de tip pe Semashko, puternic centralizat, a fost înlocuit incepând anul 1989, cu un sistem descentralizat bazat pe asigurări de sănătate obligatorii, ale cărui fonduri sunt completate cu finanțare de la stat și din bugetele teritoriale de autoguvernare.

Functiile de administrare, de gestionare și de finanțare în sistemul de sănătate polonez au fost impărtite, incepănd cu anul 2005 între trei instituții: Ministerul Sănătății; Fondul Național de Sănătate și unitati de autoguvernare teritorială/ teritorial-administrative.

Ministrul Sănătății este responsabil pentru elaborarea politicii de sănătate, a strategiilor de sănătate și reglementărilor in domeniu, având responsabilitatea pentru coordonarea programelor politicii de sănătate în conformitate cu aspecte de cost-beneficiu. Ministerul Sănătății colaborează cu un număr de organisme consultative, unele recent inființate, ca de exemplu Agenția Poloneză de Evaluare Tehnologică în Sănătate (Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM)), înființată în 2005 , și a păstrat funcția de directă coordonare a Serviciul Național Medical de Urgență, a centrelor de tratamente de sănătate și funcția de coordonare si reglementare a profesiilor medicale.

În cadrul procesului de descentralizare anumite sarcini și funcții de reglementare a îngrijirilor de sănătate au fost incredințate unor organisme consultative ca de exemplu, monitorizarea calitații a fost încredințată Centrului pentru Monitorizarea Calității în Sănătate (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ)) ,iar monitorizarea standardelor sanitare cade în sarcina Inspectoratului Sanitar.

Exista un singur organism plătitor în sistemul de sănătate polonez și anume Fondul Național de Sănătate(NFZ the National Health Fund) care este singurul responsabil de finanțarea serviciilor de sănătate și incheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale publice și private. NFZ se formează prin colectarea de către instituții intermediare a contributiilor de asigurari de sanătăte, suportate în întregime de către angajați, dupa care fondurile sunt distribuite între 16 NFZ regionale, corespunzătoare celor 16 voievodate (regiuni de autoguvernare teritorială/administrativ teritoriale). În anul 2003 cele 16 fonduri de asigurări de sănătate regionale infiintate initial si fondul pentru angajații publici în uniformă (armată,ministerul de interne etc) au fost unite din nou într-un singur Fond Național de Sănătate (NHZ), ca urmare a nemultumirii generale a populatiei cu privire la reforma în sănătate.

Sarcinile de promovare a sănătătii si de prevenție în sănătate au fost transferate in sarcina administrațiilor teriloriale, însă având în vedere independența fiecărui nivel teritorial de autoguvernare, coordonarea în sistemul de sănătate s-a dovedit a fi dificilă, creându-se necesitatea creșterii rolului voevodatelor în coordonarea activitaților de îngrijiri de sănătate ale nivelurilor inferioare de autoguvernare teritorială.

Autoritățile de sănătate de la fiecare din cele 3 niveluri autoguvernare teritorială sunt responsabile pentru strategia si planificarea bazată pe nevoile identificate, promovarea sănătății si pentru managementul institutiilor de sănătate publică. Planurile (pe termen scurt, mediu si lung) de prestare a serviciilor de sănătate sunt dezvoltate de obicei la nivelul voievodatului.

Incepănd cu anul1997 dreptul la acces egal pentru serviciile de sănătate finanțate din surse publice(contributiile la asigurările de sănătate,bugetul de stat si bugetele administratiilor teritoriale) este garantat prin constituție.

Sectorul public reprezintă principala sursă de finanțare a sănătății în majoritatea țărilor OCDE,iar in anul 2012 media cheltuielilor de sănătate finanțate din surse publice în aceste țări a fost de 72%, în timp ce în Polonia cheltuielile de sănătate finanțate din surse publice au reprezentat 69%. La nivelul anului 2009, aproximativ 70% din din cheltuielile de sănătate proveneau din surse publice si peste 83,5% din aceste cheltuieli pot fi atribuite asigurărilor de sănătate obligatorii. A doua sursă mai importantă de fonduri publice este bugetul de stat, urmată de bugetele guvernelor teritoriale. Procentul de relativ mare de cheltuielile de sănătate ce provin din surse private, reprezentate în mare parte de plățile out-off-pocket, în special sub formă de coplăți si plăti informale, face ca finanțarea din surse private să joace un rol important în Polonia față de alte state membre. Amploarea plaților informale se află în scădere ca urmare a măsurilor anticorupție substanțiale.

Asigurarea obligatorie de sănătate acoperă 98% din populație și garantează accesul la o gamă largă de servicii de sănătate.Asigurările voluntare/private de sănătate(VHI) sunt în mare măsură limitate la abonamentele medicale oferite de angajatori în contextul sănătății la locul de muncă, avănd o pondere scăzută.

Asigurarea obligatorie de sănătate plătită Fondului Național de Sănătate este de 9% din venitul persoanei și sunt reținute la sursă, exista reguli diferite diferite aplicabile fermierilor și persoanelor fizice care desfășoară activități independente. Bugetul poate fi completat cu fonduri de la bugetul de stat si de la autoritatile locale. Bugetul de stat acoperă contribuțiile pentru categoriile vulnerabile de populație. Contribuțiile sunt reunite în sediul central NFZ și alocate filialelor NFZ (unul din fiecare voievodat). Alocările pe filiale se fac în baza unor algoritmi definiți anual de către guvern și depind de numărul, vârsta și sexul populației asigurate în regiunea respectivă. Filialele NFZ contractează independent servicii de sănătate pentru asigurat și împart bugetele lor între diferitele tipuri de servicii. În baza unor criterii ce trebuiesc întrunite, toți furnizorii de asistenta medicala pot concura pentru contracte cu NFZ.Rambursarea serviciilor medicale poate fi făcută la valori diferite chiar și în cadrul același voievodat, deorece prețul cu care furnizorii sunt plătiți în cele din urmă depinde de ofertele depuse. Începând cu sfârșitul anului 2009 au intrat în vigoare listele de rambursare, emise periodic de către Ministerul Sănătății.

La fiecare nivel de îngrijire medicală, pacienții au dreptul de liberă alegere între furnizori. Serviciile de asistență medicală pot fi furnizate de către furnizori publici sau privați care , în vederea rambursării sumelor pentru serviciile prestate, trebuie să aiba un contract valabil cu Fondul National de Sănătate.

Asistența medicală primară este asigurată de medicii generalist GP-uri [Lekarz podstawowej Opieki ZDROWOTNEJ], care sunt angajați de către instituțiile medicale publice sau private are au un contract valabil cu Fondul Național de Sănătate. Instituțiile medicale publice sunt fondate și supravegheate de către către autoritățile regionale și locale.

Pacienții au dreptul de a alege liber medicul generalist, dar in cazul în care aleg să își schimbe medicul generalist de mai mult de trei pe durata unui an, ei pot face acest lucru contra cost. Medicii generalisti sunt de cele mai multe ori primii care intră în contact cu pacientul.

Sectorul de ambulatoriu de specialitate este reprezentat in mare parte de cabinete medicale particulare, excepția constituind-o ambulatoriile de asistență medicală de specialitate din orașele mari dezvoltate in fostele centre medicale specializate si care funcționează în prezent ca institutii de asistență medicală independente.Tipurile de medici specialiști care pot oferi consultații fară trimitere de la GP sunt limitate , de exemplu medicginecolog, oftalmolog, medic oncolog, psihiatru, dermatolog și venereologist, și dentist. Asistența medicală dentară furnizată în cadrul sectorul public este foarte limitată depinzănd de repartizarea costurilor. Procedurile și materialele sunt disponibile numai în sectorul privat.

În 2009 exista un număr de 754 de spitale în Polonia, totalizănd peste 180 000 de paturi din care aproximativ 90% din paturi au fost în spitalele publice. În perioada 2000 -2009 numărul spitalelor private a crescut de la 38 în anul 2000 la 228 spitale în anul 2009, parțial ca urmare a transformării spitalelor pubice în Societați Comerciale Cod. Numărul de paturi de spital la 1000 de locuitori a fost în scădere fiind de 6,7 în anul 2009 încă semnificativ mai mare decât media de 5,3 a UE (15), ajungând la nivelul anului 2012 la 6,6 față de media UE28 de 5,2 paturi la 1000 de locuitori. Structura paturilor de spital s-a schimbat la începutul anilor 2000 existând un surplus pronunțat de paturi pentru bolnavi acuți și un deficit de paturi pentru afectiunile cronice. Diferențe semnificative există și în distribuția geografică a spitalelor care are origini istorice necorespunzănd nevoilor de sănătate ale populației pudand duce astfel la diferențe în privința accesului egal la asistență medicală.

Furnizare serviciilor de asistență medicală în spitale se face în patru departamente de bază: medicina interna, chirurgie, obstetrica si ginecologie si pediatrie. Departamentele sunt folosite pentru clasificarea spitalelor astfel că, spitalele care au doar patru departamente de bază sunt spitale de nivel prim de recomandare si sunt înfiintate/administrate la nivel județean. Spitalele de nivel de recomandare secundar, inființate in cea mai mare parte la nivel voevodal, furnizează servicii în alte specializări, de exemplu, cardiologie, dermatologie, oncologie, urologie sau neurologie, și sunt denumite spitale de specialitate voevodale. Spitalele de nivel de recomandare tertiară , sunt spitale universitare sau ministeriale care furnizează asistență medicală foarte specializată efectuata de medici specialisti de top. Spitale furnizează servicii de îngrijire a sănătății pentru mai multe specialități, spitale mono-specialitate sunt rare.

Polonia are o lungă tradiție în tratamente (lecznictwo uzdrowiskowe) oferite în spitale/centre de sănătate și sanatorii. Reabilitarea și îngrijire pe termen lung sunt furnizate atât în cadrul sectorul de îngrijire a sănătății și sectorul de asistență socială. Polonia are o rețea de unități de îngrijire paliativă bine dezvoltată și o gamă largă de servicii disponibile.

Conform Health Systems in Transition, vol.13 no x. Health system review, Polonia a inregistrat progrese majore în sistemul de sănătate în ultimii ani, ca urmare a reformelor majore și a inițiativelor politice în domeniu. În ultimii ani, au fost introduse măsuri precum prioritizarea serviciilor de medicină primară, adoptarea unor noi mecanisme de plată ( sistemul DRG) în diverse domenii de îngrijire medicală, măsuri substanțiale au fost întreprinse în domeniul de control al calității, inclusiv evaluarea tehnologiilor medicale (HTA) și introducerea de Standarde de acreditare pentru spitale si asistenta medicala primară

Principalul factor ce împiedica o mai bună accesibilitate și calitate a serviciilor de sănătate și îmbunătățirea satisfacției pacientului pare a fi finanțarea limitată. Ca soluție pentru ineficienta gestionare și acumularea de datorii către spitalele publice, a fost propusă privatizarea acestora, fapt ce a determinat o puternică opoziție si o politizare de asemenea puternică. Cu toate acestea privatizarea instituțiilor medicale a avut loc, Legea 2011 cu privire la Activitatea terapeutică, încurajează autoritățile guvernamentale teritoriale să comercializeze spitalele.

Spania

Un alt stat membru UE din categoria celor mari este Spania, chiar daca populatia sa este net inferioară numeric Frantei sau Germaniei. Populatia Spaniei atingea 46,1 milioane de locuitori in 2012.

În anul 2012 , speranța medie de viață la naștere în Spania a fost de 82,5 ani, cea mai mare din UE, media UE28 fiind de 79,2 ani, în timp ce în rândul femeilor speranța medie de viață la naștere în Spania, la nivelul aceluiași an 2012, a fost de 85,5 ani( față de 82,2% media UE28 la femei ), iar în rândul bărbaților de 79,5 ani (față de 76,1 media UE28 la bărbați).

Chiar daca nivelul total al cheltuielilor cu sanatatea nu este cu mult sub cel al altor tari dezvoltate din vestul Europei, daca ne raportam la cheltuielile pe cap de locuitor, situatia este ceva mai nuantata. In 2010, potrivit cifrelor OCDE, Spania cheltuia in medie 2345 euro per capita, cu aproape 1000 de euro mai putin fata de Germania. Cheltuielile per capita au continuat să scadă ajungând la nivelul anului 2012, la o medie de 2243 euro per capita, comparativ cu valoarea medie a cheltuielilor per capita EU28 care s-a situat la valoarea de 2193 euro .

Din punctul de vedere al resurselor financiare ale sistemului de sanatate, Spania se află intr-o pozitie mediana intre statele membre UE precum Franta si Germania despre care am vorbit anterior si care cheltuiesc chiar peste 11% din PIB cu sanatatea, si alte state mai putin dezvoltate, printre care si Romania, care cheltuiesc cu mult sub acest procent. In 2010, bugetul alocat sanatatii in Spania era de aproximativ 7%, iar cheltuielile cu sanatatea se ridicau la 9,6% din PIB. La fel ca in alte tari, majoritatea acestor cheltuieli sunt suportate de catre stat, statul spaniol asumandu-si cheltuieli de 7,12% din PIB, in vreme ce sectorul privat a cheltuit in acelasi an aproximativ 2,48% din PIB.

La nivelul anului 2012, în Spania ponderea cheltuielilor totale cu sănătatea în PIB a fost de 9,3% , în scădere ,dar rămânând peste media EU28 de 8,7% din PIB.

In privința resurselor umane, în anul 2012, Spania se situa peste media UE 28 in ceea ce priveste numarul de medici la 1000 de locuitori cu 3,8 medici la 1000 de locuitori comparativ cu media UE28 de 3,4 , în timp ce nunărul de asistente medicale la 1000 de locuitori era de 5,2 asistente medicale la 1000 de locuitori ,mai mic decât media UE28 de 8 asistente medicale la 1000 de locuitori. În Spania profesau in anul 2010 un număr de 34.966 medici primari (75/100.000 de locuitori) dintre care 28.641 de medici de familie si 79.159 de medici care profesau in centrele de specialitate si spitale (1,72/1000 de locuitori). Potrivit cifrelor Eurostat din 2010, numarul total de medici disponibili in sectorul public si privat raportat la numarul de locuitori era de 3,7 la 1000 de locuitori.

Sistemul National de Sanatate spaniol (Sistema Nacional de Salud, SNS) este un alt exemplu de sistem national bazat pe universalitate si gratuitate, finantat de catre stat, cu particularitatea ca este un sistem puternic descentralizat. Principiul universalitatii si gratuitatii sunt consacrate chiar in Constitutia Spaniei din 1978, care stabileste in articolul 43 “dreptul tuturor cetatenilor la protectia sanatatii si la asistenta medicala”. Aceasta prevedere constitutionala a fost completata de o serie de legi care constitue soclul legal pe care se sprijina sistemul de sanatate spaniol, printre care amintim Legea Generala a Sanatatii din 1986, Legea coeziunii si calitati SNS din 2003, Legea garantiilor si utilizarii rationale a medicamentelor din 2006, Legea Generala a Sanatatii Publice din 2011, respectiv Decretul-Lege regal privind anumite masuri urgente pentru sustenabilitatea Sistemului National de Sanatate si pentru ameliorarea calitatii si sigurantei din 2012.

Procesul de descentralizare a facut ca autoritatile centrale (Ministerul Sanatatii) sa nu pastreze decat competente relativ limitate, competentele cele mai importante in materie de administrare a sanatatii publice revenind celor 17 comunitati autonome. Astfel, acestea din urma au competente generale in materie de planificare sanitara, sanatate publica si administrare a serviciilor de sanatate. Comunitatile autonome au, asadar, libertatea de a-si organiza sistemul de sanatate si de a decide asupra finantarii si cheltuielilor cu sanatatea. Trebuie totusi adaugat ca aceasta libertate nu este una absoluta; deciziile guvernelor regionale trebuie sa se inscrie in cadrul general de organizare a sistemului de sanatate spaniol stabilit prin legea din 1986, respectiv sa respecte anumite plafoane in ce priveste cheltuielile, stabilite prin acord la nivel national. Sistemele de sanatate regionale sunt guvernate printr-un minister regional al sanatatii si un serviciu regional de sanatate care este de regula si prestatarul asistentei medicale. Ministerul regional este cel care este competent pentru stabilirea organizarii teritoriale a serviciilor de sanatate prin definirea ariilor sanitare si a zonelor sanitare de baza. Acestea din urma sunt subdiviziuni teritoriale ale regiunilor pentru administrarea serviciilor de sanatate, pentru a facilita accesul pacientilor la asistenta medicala si mai ales pentru a aloca resursele in functie de nevoile zonei respective (stabilite in functie de populatie si profilul acesteia). Astfel ariile sanitare sunt diviziuni teritoriale care pot acoperi intre 200.000 si 250.000 de locuitori, in vreme ce zonele sanitare de baza sunt subdiviziuni ale ariilor sanitare si acopera doar cateva mii de locuitori, astfel incat acestia sa aiba acces la ingrijiri in imediata vecinatate a resedintei lor. Aceste subdiviziuni se afla in subordinea comunitatii autonome. Nu in ultimul rand, ministerul regional al sanatatii este cel care stabileste pachetul de servicii de care beneficiaza pacientii. Pachetul de baza este stabilit prin acord la nivel national in cadrul Consiliului Interteritorial al SNS (CISNS), despre care vom aminti in cele ce urmeaza, insa ministerele regionale pot adauga anumite beneficii in plus fata de pachetul de baza in functie de resursele pe care le au la dispozitie.

Date fiind competentele largi ale comunitatilor auronome, Ministerul Sanatatii a pastrat competenta stabilirii cadrului general de reglementare si politica in domeniul sanatatii, coordonarea SNS, a politicii medicamentului si a masurilor sanitare externe (supraveghere si control in ce priveste riscurile pentru sanatate derivate din libera circulatie a persoanelor si a marfurilor). La aceste competente se adauga administrarea INGESA (Institutul National de Gestiune Sanitara) prin care ministerul administreaza serviciile de sanatate din orasele Ceuta si Melilla cu statut autonom. Dintre aceste competente, una dinre cele mai importante este cea de coordonare a SNS. Avand in vedere gradul ridicat de descentralizare, coordonarea este indispensabila pentru asigurarea efectivitatii si accesului egal la asistenta medicala pe intreg teritoriul spaniol. Din acest motiv a fost creat CISNS format din cei 17 consilieri ai sanatatii care reprezinta comunitatile autonome si ministrul sanatatii care este si presedintele consiliului. In cadrul CISNS se discuta configuratia SNS, planificarea si evaluarea SNS, respectiv sunt stabilite mijloacele de cooperare intre comunitatile autonome si guvernul central, deciziile fiind luat prin consens. Intregul SNS este supravegheat de Institutul National de Sanatate (INSALUD), care se afla in subordinea Ministerului Sanatatii.

Un alt aspect important in ce priveste sistemul de sanatate spaniol este modul de finantare. Dupa cum am amintit anterior, sistemul spaniol este finantat public in mare parte. Sursa principala de venit este reprezentata de impozite in proportie de 94,07%, la care se adauga trei fonduri mutuale pentru functionarii publici (3,4%) si contributii la schemele pentru accedentele de munca si bolile profesionale (2,53%). Datorita descentralizari, finantarea sistemului de sanatate revine in mare parte regiunilor autonome. Resursele acestora sunt taxele regionale si nationale (regiunile autonome primesc o parte din impozitul pe venit colectat pe teritoriul acestora) si granturile acordate de catre guvernul central. Acestea din urma provin din Fondul pentru Suficienta, care dupa cum ii spune si numele, are ca obiectiv garantarea acoperirii necesitatilor regiunilor autonome si intervine in caz de decalaj intre venituri din impozite si necesitati, respectiv din Fondul Interteritorial de Compensare care compenseaza eventualele inegalitati economice intre diferitele reguni autonome. Chiar daca ministerul regional al sanatatii isi stabileste propriul buget, este important de mentionat ca guvernul cenral impune regiunilor un minim de alocare pentru sanatate. Ulterior la nivel regional, sunt negociate contracte intre serviciul de sanatate si diferitii prestatari de asistenta primara, specializata si spitaliceasca. De exemplu, spitalele sunt finantate pe baza unui contract-cadru intre spitalul respectiv si autoritatile regionale, prin care sunt stabilite serie de obiective si de care depinde finantarea.

Din punct de vedere al organizarii asistentei medicale, in Spania exista doua nivele principale: asistenta primara si asistenta de specialitate (inclusiv spitaliceasca). Cheltuielile publice in domeniul sanitar sunt clasificate in felul urmator: 54% pentru medicii de specialitate, 16% pentru servicii medicale elementare, 19,8% pentru produse farmaceutice si 1,4 % pentru metode de preventie si sanatate publica.

Asistenta medicala primara este in general acordata in cadrul centrelor sanitare multidisciplinare unde pot fi consultati medici de familie, pediatri, si in unele cazuri, asistenti sociali si fizioterapeuti, respectiv in cabinetele medicilor de familie. Acestia din urma constituie baza asistentei primare si, ca in sistemul britanic, au un rol de filtru. Accesul la asistenta medicala de specialitate depinde asadar de trimiterea de catre medicul de familie, iar ulterior, dupa ingrijirile primite in centrele de specialitate sau in spital, pacientul se intoare la medicul de familie pentru control. Acest sistem are cel putin doua avantaje. In primul rand rolul de filtru al medicului de familie permite limitarea cheltuielilor cu asistenta medicala de specialitate, iar in al doilea rand, controlul ex post permite asigurarea continuitatii si coerentei ingrijirilor medicale pe care le primeste pacientul.

Populatia Spaniei este asigurată in proportie de 99,5% prin sistemul public, restul celor 0,5% fiind persoane nesalariate cu venituri mari si care nu sunt obligate sa faca parte din sistemul public. Accesul la asigurarile sociale de sanatate este bazat pe resedinta legala. Exista mai multe situatii in care o persoana poate beneficia de calitatea de asigurat: daca este salariat sau liber-profesionist si afiliat la sistemul public, daca este pensionar, daca beneficiaza de o alocatie periodica, inclusiv somaj sau in cazul somerilor inca inscrisi, daca au epuizat perioada de alocatii de somaj, insa nu pot demonstra calitatea de asigurat altfel. De asemenea beneficiaza de aceste asigurari cei afiliati la fondurile pentru functionarii publici, respectiv rezidenti straini in anumite conditii care variaza in functie de situatie.

Pachetul de servicii de baza este stabilit la nivel national prin CISNS, iar includerea de noi medicamente sau servicii se face obligatoriu dupa evaluarea tehnologiei medicale (HTA) pentru a garanta ca doar produsele care au o reala valoare adaugata din punct de vedere terapeutic sunt incluse. Prin reforma din 2012 pentru asigurarea sustenabilitatii SNS, beneficiile SNS au fost reorganizate. In prezent exista un pachet de servicii de baza, la care se adauga un pachet comun suplimentar (farmaceutice, ortopedie, produse dietetice, transport sanitar neurgent), un pachet comun de servicii auxiliare (servicii considerate neesentiale) si un pachet de servicii complementare al regiunilor autonome (servcii suplimentare fata de pachetul de baza finantate din bugestul regiunilor).

La capitolul infrastructura, Spania dispunea in 2011 de 3006 centre sanitare si 10.116 cabinete medicale, numar aflat in usoara scadere in peroada 2009-2011. Fiecare zona sanitara de baza dispune de cate un centru de sanatate. Cabinetele medicale se regasesc in mare parte in zonele rurale. Aceeasi tendinta de scadere poate fi observata si in ce priveste numărul de spitale din Spania, in 2011 existand 790 de spitale cu o capacitate de 162.538 de paturi (3,52/1000 de locuitori), pentru ca în anul 2012 numărul acestora să scadă la o medie de 3 paturi la 1000 de locuitori,sub media UE 28 de 5,2 paturi la 1000 de locuitori.

Sistemul de sanatate spaniol este marcat de prezenta predominanta a sectorului public, chiar daca, la fel ca si in Marea Britanie, sistemul privat este prezent, avand însă un rol destul de redus.

In ce priveste asigurarile, sectorul privat este prezent pe trei segmente principale. Unul dintre acestea este asigurarea privata de sanatate care este voluntara si complementara sistemului public finantat de stat. In Spania, aproximativ 13% din populatia are o astfel de asigurare, exceptie facand anumite regiuni autnome (Madrid, Catalonia si Insulele Baleare) unde procentul creste la 20%. Aceste asigurari acopera asistenta medicala pe care pacientii o primesc in unitatile sanitare private atunci cand aleg sectorul privat din cauza listelor de asteptare prea lungi din sectorul public, respectiv stomatologia pentru adulti care nu este inclusa in pachetul de servicii de baza in sistemul public. Cel de-al doilea segment este asigurarea functionarilor publici care pot opta pentru un sistem complet privat, in locul sistemului public. In acest caz, asiguratorii privati colaboreaza cu cele trei fonduri mutuale pentru functionarii publici. Se estimeaza ca 4,8% din populatie este inclusa in acest segment. In fine, cel de-al treilea segment este reprezentat de sectorul privat non-profit care joaca un rol destul de important in asigurarea accidentelor de munca si bolilor profesionale, existand o serie de scheme de asigurari finantate Trezoreria Nationala a Asigurarilor Sociale. In total, cele trei segmente de asigurari private acopera aproximativ 15% din populatie.

In afara asiguratorilor privati, exista si prestatori privati de servicii de asistenta medicala. Sistemul de asistenta medicala primara este 100% public, insa sectorul privat este prezent in asistenta de specialitate si spitaliceasca. Din totalul spitalelor spaniole, 44,1% sunt publice, restul fiind private, insa acestea, chair daca mai putin numeroase, ofera 68,3% din numarul total de paturi de spital. Cu toate acestea, chiar si printre spitalele private, unele sunt incluse in reteaua publica (pentru a creste capacitatea sistemului public si a reduce timpul de asteptare) sau sunt administrate prin concesiune si finantate public. Cifrele din 2008 arata ca aproximativ 40% din internarile din spitalele private erau finantate de catre stat.

Dupa cum am amintit la inceputul acestei sectiuni, sistemul spaniol este un sistem gratuit. Asadar, pacientii nu trebuie sa plateasca niciun fel de avans si nu exista un sistem de rambursare ulterioara a costurilor asa cum este cazul in Franta sau alte tari ale UE. Exceptie de la aceasta regula fac doar medicamentele pentru care a fost introdusa co-plata de 40% din pretul de vanzare cu amanuntulpentru persoanele sub 65 de ani. Pentru pacientii care sufera de SIDA sau de boli cronice, co-plata este de 10% si este plafonata la 2,64 euro/prescriptie. De asemenea, co-plata u se aplica la medicamentele administrate in spital.

Includerea medicamentelor in sfera de cuprindere a sistemului public de asigurari se defineste prin liste negative de medicamente care nu sunt rambursate din cauza unui efect terapeutic slab sau inexistent, restul medicamentelor fiind incluse automat. Avand in vedere ca o mare parte din cheltuielile sistemului public sunt cheltuieli cu medicamente, a fost necesara luarea de masuri pentru limitarea acestora. Preturile medicamentelor sunt stabilite la nivel central pe baza unui pret de referinta (media celor mai ieftine trei medicamente din grupul terapeutic) si tinand cont de un plafon maxim la pretului pentru medicamentele noi. De asemenea, medicamentele generice sunt promovate intens in Spania. Astfel, prescriptiile se fac pe baza substantei active, iar farmacistii trebuie sa elibereze cel mai ieftin medicament generic existent, ceea ce impune in practica alinierea celorlalte medicamente la pretul cel mai scazut, altfel riscand excluderea de pe piata. Daca genericul nu exista pe piata in Spania, guvernul poate totusi scadea pretul cu 20% daca respectivul generic exista la un pret mai mic decat cel al mediamentului de referinta intr-o alta tara din UE. Guvernul spaniol a adoptat si masuri de control al profitului, pretul fiind redus daca prin pretul initial se realizeaza un profit peste 12-18%.

Marea Britanie

Marea Britanie face parte din categoria statelor mari ale UE, avand o populatie comparabila cu cea a Frantei. Conform ultimelor statistici Eurostat din 2012, populatia Marii Britanii era de de 63,2 milioane de locuitori. Chiar daca functioneaza dupa aceleasi principii de baza, este important de precizat ca structura sistemului de sănătate poate varia intre componentele Marii Britanii (Anglia, Scotia, Tara Galilor si Irlanda de Nord), fiecare avand un sistem care functioneaza independent de celelalte.

În 2012 , speranța medie de viață la naștere în Marea Britanie a fost de 81 ani, mai mare față de media UE28 care a fost de 79,2 ani, în timp ce în rândul femeilor speranța medie de viață la naștere la nivelul aceluiași an a fost de 82,8 ani(față de 82,2 media UE 28 la femei), iar în rândul bărbaților de 79,1 ani( față de 76,1 media UE28 la bărbați). Alocarea constanta a unor sume importante pentru cheltuielile cu sănătatea a contribuit intr-o oarecare masura la ameliorarea indicatorilor privind sanatatea, iar asta in pofida faptului ca marea Britanie are cheltuieli ceva mai scazute pe cap de locuitor comparativ cu alte state vecine.

Resursele sistemului national de sanatate al Marii Britani se afla peste media UE, insa daca ne raportam strict la statele dezvoltate din Europa occidentala, Marea Britanie cheltuie ceva mai putin cu sanatatea decat vecinii sai. Pe cap de locuitor, in 2010, Marea Britanie cheltuia in medie 2636 euro, putin peste media europeana (UE-27) de 2171 euro, în timp ce la nivelul anului 2012, cheltuielile per capita au scăzut la valoarea medie de 2470 euro ,comparativ cu media cheltuielilor per capita EU28 care s-a situat la valoarea de 2193 euro.

În anul 2010 procentul total din PIB alocat sănătății a fost de 9,6% din care 83,2% cheltuieli publice si 16,8% cheltuieli asumate de sectorul privat. De-a lungul anilor, cheltuielile cu sanatatea in Marea Britanie au crescut in mod constant in termeni nominali, insa intre 2009 si 2010 s-a constatat pentru prima data in ultimii ani o scadere a cheltuielilor raportate la PIB, pentru ca în anul 2012 ponderea cheltuielilor totale cu sănătatea în PIB să ajungă la 9,3% ,rămânând peste media EU28 de 8,7% din PIB.

Resursele umane ale sistemului sanitar britanic au fost in continua crestere in ultimii ani. Se estimeaza ca in Anglia, intre 1996 si 2009 a existat o crestere anuala de 2,4% a efectivelor din sector, dintre care 29% sunt infirmieri, aceasta fiind cea mai mare categorie profesionala. In 2009, in Anglia profesau 140.897 de medici, din care 40.269 erau medici generalisti (aprox. 28,5%). Medicii generalisti profeseaza in mare parte in cadrul unor cabinete comune cu alti medici generalisti, numarul total de cabinete din Anglia fiind estimat in 2010 la 8300. Marea Britanie înregistrază un număr scăzut de cadre medicale la 1000 de locuitori față de țările UE cu un nivel de dezvoltare comparabil. Astfel că în anul 2012, Marea Britanie se situa sub media UE 28 in ceea ce priveste numarul de medici la 1000 de locuitori cu 2,8 medici la 1000 de locuitori comparativ cu media UE28 de 3,4 , în timp ce nunărul de asistente medicale la 1000 de locuitori era de 8,2 asistente medicale la 1000 de locuitori ,mai mare decât media UE28 de 8 asistente medicale la 1000 de locuitori.

Sistemul sanitar britanic este unul dintre cele mai reprezentative sisteme de tip Beveridge si are ca axa centrala Serviciul National de Sanatate (National Health Service, NHS) creat in 1948, dupa cel de-al Doilea Razboi Mondial. Sistemul britanic se caracterizeaza prin unversalitatea si accesul gratuit la ingrijirile medicale, singura conditie fiind rezidenta legala in Marea Britanie. Principiul de baza in functionarea NHS este ca acesta “ofera un serviciu universal pentru toti pe baza nevoilor din punct de vedere clinic, si nu pe baza capacitatii de plata a fiecaruia”. Asadar, sistemul de sanatate acopera in proportie de 100% cetatenii de pe teritoriul sau, inclusiv cetatenii altor state care au parteneriate reciproce cu Marea Britanie.

Sistemul britanic este finantat in mare parte din impozitarea generala, la care se adauga impozitele locale si contributiile la asigurari sociale la nivel national. Acestea din urma nu sunt asigurari de sanatate propriu zise, ci contributii care servesc la plata pensiilor, a somajului si a altori prestatii sociale, din care doar aproximativ 10% sunt destinate NHS. Aceste contributii nationale sunt platite de catre angajatori, angajati si liber-profesionisti deopotriva, iar baza de calcul a acestora este venitul castigat.

La nivel politic, responsabilitatea pentru buna functionare a sistemului de sanatate o are Secretarul de stat pentru sanatate care este direct responsabil in fata Parlamentului. Secretarul de stat are in subordine Departamentul de sanatate condus de un secretar permanent care este, la randul sau, responsabil atat in fata Secretarului de stat, cat si in fata Parlamentului. Departamentul de Stat este cel are elaboreaza politicile de sanatate publica, politicile in ce priveste NHS si alte chestiuni conexe. Acesta opereaza in teritoriu prin intermediul a 10 autoritati strategice de sanatate, care au responsabilitatea asigurarii calitatii si performntei sistemului medical la nivel local, respectiv a punerii in aplicare a programelor de sanatate regionale in stransa colaborare cu guvernul central.

In aceasta sectiune, ne vom referi in special la modul de functionare al sistemului de sanatate in Anglia, ținând cont de faptul că sistemul de sănătate din Marea Britanie deși functioneaza după aceleasi principii de baza, poate varia în cadrul componentelor Marii Britanii , respectiv Anglia, Scotia, Tara Galilor si Irlanda de Nord.

Asistenta medicala primara este acordata in cadrul a 151 de unitati medicale, dintre care majoritatea sunt trusturi de ingrijiri primare ale NHS (Primary Care Trusts, PCT), care sunt finantate de stat in mod diferentiat in functie de o serie de parametri printre care populatia regiunii in care se afla PCT-ul, distributia populatiei pe categorii de varsta s.a.m.d., astfel incat fiecare PCT sa poata sa raspunda in mod adecvat nevoilor populatiei. Per ansamblu, 80% din bugetul NHS este alocat acestor trusturi care cumpara serviciile de sanatate primara, comunutara, intermediara sau spitaliceasca de la furnizori publici, privati sau voluntari. Asistenta medicala poate fi acordata direct in cadrul trustului de ingrijiri primare. Asistenta medicala primara mai poate fi acordata in trusturile NHS sau in cabinetele medicilor generalisti. Asistenta secundara si tertiara este acordata in spitalele NHS (trusturi). Este totusi important de retinut ca medicii generalisti au un rol de filtru in sistemul britanic, accesul la asistenta de specialitate sau spitaliceasca facandu-se pe baza de trimitere, chiar daca in anumite cazuri pacientii se pot adresa direct sectiei de accidente si urgente a spitalelor daca afectiunea este suficient de serioasa si prezinta un caracter urgent (evaluarea ramane la latitudinea pacientului, insa asa cum vom vedea, acest sistem este o sursa de probleme de alocare a resurselor intre diferitele tipuri de asistenta medicala).

Medicii generalisti lucreaza in general in cabinete comune cu alti medici generalisti (din totalul numarului de medici generalisti, doar cca. 5% lucreaza in mod individual). Cabinetul incheie un contract cu NHS si primeste o suma globala calculata in functie de ncesitatile estimate ale pacientilor din zona in care se afla cabinetul, o suma pentru eventuale servicii suplimentare (servicii care nu sunto ferite de generalisti in mod normal si care pot necesita o specializare), respectiv o suma pentru asistenta medicala acordata in afara programului si un spor de calitate calculat pe baza unor indiatori de performanta. Pacientii englezi isi pot alege in mod liber medicul generalist, acesta din urma putand refuza un pacient doar in situatii exceptionale. Totusi, se pare ca in practica, pacientii sunt tratati de medicul generalist disponibil la momentul respectiv, ceea ce face ca acelasi pacient sa fie tratat de mai multi generalisti de-a lungul timpului.

Asistenta medicala secundara (de specialitate) este acordata de catre medici specialisti, care in Anglia se numesc “consultanti” . Acestia lucreaza in mare parte in spitalele NHS, insa au libertatea de a lucra si in cadrul unui cabinet individual in regim privat. Medicii specialisti au obligatia de a presta cel putin 40 de ore pe saptamana in sistemul public, iar remuneratia acestora consta intr-un salariu de baza, la care se pot adauga diverse sporuri, printre care si un spor de excelenta (când este cazul).

In ceea ce priveste infrastructura sistemului de sanatate britanic, numarul exact de unitati sanitare este destul de greu de estimat din cauza ca in ultimii ani nu s-au mai publicat date agregate, insa tendinta generala a fost de scadere a numarului de spitale de la crearea NHS si pana in prezent. In Anglia, conform cifrelor patrimoniului NHS din 2009-2010, existau 166 de trusturi NHS pentru ingrijiri acute si de specialitate, 55 de centre pentru afectiuni mentale si 10 centre de asistenta medicala. Potrivit Federatiei Europene a Spitalelor, in 2007 existau 2312 spitale.

In anul 2012, conform datelor Raportului Health at a Glance: Europe 2014, al CE & OECD, în Marea Britanie existau un număr mediu de 2,9 paturi in unități sanitare cu paturi la 1000 de locuitori, cu 1,3 mai puține paturi la 1000 de locuitori față de media UE28 de 5,2 paturi la 1000 de locuitori.

Este interesant de observat repartitia intre asistenta medicala primara, secundara si tertiara. Chiar daca medicii de familie au un rol de filtru, s-a constatat o crestere de 59% a numarului de consultatii la departamentele de accidente si urgente in perioada 2009-2010, fata de 1996-1997, dintre care 23% au fost considerate ca fiind nejustificate, cazurile respective putand fi la fel de bine tratate de catre un medic generalist. In mod surprinzator, potrivit lui Séan Boyle, una dintre posibilele cauze ale acestei repartitii suboptimale intre asistenta primara si celelalte tipuri de asistenta ar putea fi scaderea timpului de asteptare in spitalele britanice la sectiile de urgente.

Sistemul sanitar britanic este cu precadere unul public, ponderea sistemului privat fiind una destul de redusa. Ingrijirea medicala in sistem privat este finantata prin asigurarile private, insa din cauza caracterului universal si gratuit al sistemului public, doar aproximativ 12,3% din britanici au asigurari private de sanatate. Dintre acestia, majoritatea sunt persoane cu o situatie materiala buna si cu varste cuprinse intre 56 si 64 de ani. Exista asigurari private de trei tipuri: substitutive, complementare si suplimentare (care ofera un acces mai rapid si un grad mai ridicat de alegere). In general asigurarile private au o acoperire mai redusa decat sistemul public, in sfera acestora de acoperire intrand in special afectiunile acute, chirurgia, analiza in spital si alte ingrijir spitalicesti. Sunt insa excluse in principiu medicina de familie sau stomatologia. De asemenea, pacientii cu asigurare privata nu isi aleg spitalul la care doresc sa fie tratati, ci merg la spitalul cu care asiguratorul privat are contract de colaborare.

In ce priveste asistenta primara, prezenta sectorului privat poate fi considerata neglijabila. Medicii care lucreaza in cadrul NHS pot lucra si in cabinete private, insa nu pot consulta pacientii care se afla pe listele NHS si nici nu pot elibera prescriptii medicale in regim NHS in cabinetele private. Se estimeaza ca din totalul consultatiilor de catre medicii generalisti in 2007, doar 3% au fost efectuate in regim privat.

Si in ce priveste asistenta de specialitate si spitaliceasca ponderea sectorului privat este destul de modesta comparativ cu alte state ale UE. Unitatile sanitare private se ocupa in special cu ingrijiri acute, iar in unele cazuri e vorba este acte medicale finantate de catre NHS, dar realizate in unitati private pentru a creste capacitatea sistemului public. Ponderea acestui tip de colaborare intre sistemul public si privat a crescut exponential in anii 2000. Din punct de vedere al infrastructurii, in 2007 existau 304 spitale private care ofereau 9572 de paturi de spital.

In mare parte, asistenta medicala in Marea Britanie este gratuita la momentul tratamentului, fara ca pacientul sa trebuiasca sa plateasca medicamente sau servicii medicale in avans. Acesta este, fara indoiala, un punct pozitiv intrucat creste accesul populatiei la ingrijiri medicale. In tarile in care pacientii trebuie sa plateasca in avans si sunt rambursati ulterior, exista frecvent cazuri in care accesul la ingrijiri este impiedicat de lipsa mijloacelor financiare pentru a suporta costul tratamentului inainte de rambursare (cazul Frantei, Belgiei etc.). Acoperirea de catre Serviciul National de Sanatate nu a fost totusi foarte clar definita inca de la inceput. Principiul de baza al sistemului britanic este ca acoperirea trebuie sa fie “cuprinzatoare”, insa ce inseamna acest termen in practica a generat dezbateri intense. Conform legii serviciilor nationale de sanatate, Secretarul de stat pentru sanatate are datoria de a asigura serviciile pe care le considera suficiente pentru a raspunde tuturor cererilor rezonabile, ceea ce ii confera Secretarului de stat o marja de apreciere considerabila. Excluderile de la acoperire sunt decise la nivel national, insa alte excluderi mai putin importante pot fi decise de catre trusturile de ingrijiri primare la nivel local, ceea ce a generat inegalitati in acoperire intre regiuni. De aceea, Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica (NICE) a elaborat ghiduri in acest sens, inclusiv pe baza evaluarii tehnologiei medicale (HTA), respectiv ghiduri de practica clinica.

Asadar, principiul sistemului britanic este gratuitatea, insa exista si exceptii – medicamente si servicii medicale care sunt excluse total si care trebuie suportate integral de catre pacient prin plati directe (out-of-pocket) sau care trebuie achitate partial de catre pacient (coplata). Serviciile medicale reprezinta categoria cu procentajul cel mai crescut in ceea ce priveste co-plata, acesta fiind de 13%. De asemenea, medicamentele de tip OTC (eliberate fara prescriptie medicala) sunt in general suportate de catre pacienti.

Nu in ultimul rand, este important de precizat ca in Anglia exista o taxa aplicabila prescriptiilor medicale, (in Wales, Scotia si Irlanda de Nord a fost abolita), care trebuie achitata de catre pacient. Aceasta este de 7,20 lire indiferent de costul retetei si care in 2008 insemna aproximativ 72% din costul mediu al retetelor. Cu toate acestea exista multe exceptii de la aceasta taxa (aproape 50% din populatie este scutita), in special pentru copii (sub 16 ani), studenti, persoanele varstnice (peste 60 de ani), femei gravide sau cele care au nascut in ultimele 12 luni, bolnavi de cancer si beneficiari ai schemei NHS pentru cei cu venituri reduse. primesc gratuit medicamentele prescrise. Pentru cei care au nevoie de prescrieri frecvente, exista posibilitatea de a cumpara un certificar de pre-plata la un pret fix pentru o perioada de 3 pana la 12 luni, acesta inlocuind taxa pentru fiecare reteta.