Criza Economica Si Impactul Crizei Economice Asupra Sistemului de Sanatate din Romania

CUPRINS

Introducere

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI TEORETICE DESPRE CRIZA ECONOMICĂ

1.1. Criza economică- definiții, caracteristici

1.2. Dimensiunea socială a crizelor economice

1.3. Cauzele crizelor economice

1.4. Efectele crizei economice

CAPITOLUL 2

SISTEMUL SANITAR DIN ROMÂNIA

2.1. Misiunea serviciilor medicale publice

2.1.1. Structura sistemului de asigurări de sănătate

2.1.2. Finanțarea sistemului de asigurări de sănătate

2.1.3. Drepturile și obligațiile asiguraților

2.2. Reforma sistemului sanitar

CAPITOLUL 3

STAREA ACTUALĂ A SISTEMULUI SANITAR DIN ROMÂNIA

3.1. Indicele european al sănătății- evaluator standard al sănătății

3.2. Infrastructura și alte resurse materiale

3.3. Descentralizarea administrării spitalelor

3.4. Clasificarea spitalelor ȋn Romȃnia

3.5. Finanțarea spitalelor ȋn Romȃnia

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

Efectele crizei economice asupra comportamentului personalului medical din cadrul

centrului de sanatate Alfa

4.1 Metodologia de cercetare

4.2 Analiza și interpretarea rezultatelor

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

În zilele noastre, criza economică a devenit o condiție cotidiană, iar termenul de criză a intrat în lexicul curent al publicului larg. Zamfir și Vlăsceanu au definit criza ca fiind o perioadă în dinamica unui sistem, caracterizată prin acumularea accentuată a dificultăților, izbucnirea conflictuală a tensiunilor, fapt care face dificilă funcționarea sa normală, declanșându-se puternice presiuni spre schimbare. O altă definiție a crizei a fost dată de Patrick d’Humieres: O criză este o situație neașteptată care pune în discuție responsabilitatea organizației în fața marelui public și care amenință capacitatea ei de a continua.

În această ordine de idei în mod normal activitatea se distinge ca fiind incidente (afectează fizic doar un sistem al organizației), accidente (afectează fizic întreaga organizație), conflicte (afectează simbolic un subsistem al organizației) și crize (afectează simbolic întreaga organizație). Deși această distincție poate fi utilă pentru clarificarea noțiunii de criză, se poate observa că orice accident este de fapt o criză, deoarece implică pierderi materiale, umane, iar în cazul în care există cauze interne, se ridică întrebări asupra funcționării organizației.

Prezența aproape continuă a crizelor plasate în cele mai diferite instituții, precum și nevoia de a le anticipa, înțelege sau controla, au făcut ca tot mai mulți lideri politici, conducători de întreprinderi, specialiști în management și practicieni ai relațiilor publice să se preocupe de “gestionarea crizelor”,” managementul crizei”,” comunicare de criză”. Totuși experiența de zi cu zi din România arată că foarte puțini sunt aceia care dețin competențele, experiențele și logistica necesară preîntâmpinării și controlării eficiente a unei crize. Orice organizație/instituție indiferent de tipul de activitate pe care ȋl desfășoară se poate confrunta cu o situație de criză, în măsură să pună în pericol buna sa funcționare și reputația de care se bucură într-o anumită comunitate. Unele crize sunt previzibile și pot fi prevenite, altele nu pot fi bănuite și nici nu pot fi anticipate în mod corect.

Experiența a arătat că în ciuda tuturor precauțiilor luate pentru stomparea sau controlarea unei crize economice, ea poate fi scăpată de sub control și poate lua amploare. Ȋn aceste condiții criza economică poate aduce prejudicii grave organizației/ instituției, atât din punct de vedere al gestionării sale, cȃt și din punct de vedere al comunicării acesteia la toate nivelurile ierarhice. Altfel spus o bună comunicare în timpul crizei poate să atenueze și chiar să împiedice reacțiile negative ale oamenilor.

În general se consideră că o criză economică afectează profund imaginea unei instituții de sănătate. De obicei imaginea de marcă a acesteia se construiește în perioadele de normalitate, când se conturează ansamblul de valori și reprezentări prin care oamenii percep sitemul sanitar.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI TEORETICE

1.1.Criza economică- definiții, caracteristici

O criză financiară veritabilă are drept caracteristică faptul că un accident bine localizat are capacitatea de a se propaga la nivelul întregului sistem financiar, date fiind externalitățile, inerente în cazul prezenței riscului de sistem. În decursul ultimului secol globalizarea financiară a antrenat accidente disparate și recurente.

Crizele care au afectat diverse economii, în majoritatea lor emergente, pe parcursul a două decenii precedente, au determinat apariția unor modele diverse, o parte dintre acestea încercînd să surprindă ex și post cauzele crizelor, fără a avea un grad ridicat de eficiență în prevenirea crizelor viitoare. Totuși, ele sunt un punct de pornire în construirea de abordări, care au ca scop anticiparea crizelor.

Indicatorii care prezintă un grad mare de eficiență și a căror persistență este mai ridicată în perioadele premergătoare crizei sunt:

supraaprecierea monedei naționale (calculată ca abaterea cursului real efectiv față de un trend liniar);

ritmul de creștere a creditului neguvernamental ca procent în produsul intern brut(PIB), ponderea deficitului de cont curent în produsul intern brut(PIB);

M2/rezerve;

ritmul de creștere a exporturilor.

Prevenirea crizelor sistemice a început să prezinte un interes sporit în special în ultimul deceniu al secolului trecut în urma crizelor înregistrate în cadrul Sistemului Monetar European (1992), Mexic (1994), în țările din sud-estul Asiei, precum Thailanda, Indonezia, Filipini și Coreea de Sud (1997) sau în Rusia (1998).

Literatura de specialitate distinge trei tipuri de crize financiare și anume: crize financiare valutare, crize financiare bancare și crize financiare de datorie externă. Un concept aparte în teoria economică în acest sens îl reprezintă crizele gemene (twin crises) respectiv crizele valutare și ale sectorului bancar.

Crizele din Asia (1997), Rusia (1998) sau din Turcia (2000) sunt exemple concludente. Alte forme de crize complexe sunt crizele valutare și fiscale: Brazilia (1999) sau crize valutare și de datorie externă: Mexic (1994), Argentina (2001).

Au putut fi observate și crizele pur bancare care au propagat comportamentul de neîncredere față de bănci, în general, ceea ce poate produce panică. Au existat crize de proporții în Marea Britanie în perioada anilor 1970 (bănci secundare), de două ori în SUA în perioada anilor 1980 (case de economii) și în cele trei țări nordice (bănci comerciale). Nu poate fi trecută cu vederea criza îndatorării, care a izbucnit în luna august a anului 1982 în țările din lumea a treia.

În ciuda faptului că autoritățile au reușit să împiedice declanșarea unei catastrofe monetare, astfel de crize au antrenat creșterea costului intermedierii financiare generînd un climat de nesiguranță de natură să conducă la alterarea calității informației specifice sistemelor financiare.

Pentru ca nimic să nu lipsească, a apărut și pericolul celui mai grav tip de accident, criza de plăți, fie ca urmarea directă a unei disfuncții interne în cadrul unui sistem central ( Banca din New York în anul 1985), fie ca repercusiune a unei crize bancare (replica falimentului băncii Herstatt în legătură cu plățile internaționale în dollari, în anul 1974).

Economiștii care s-au ocupat cu analiza crizelor le-au clasificat în trei generații de modele. Prima generație de modele a fost introdusă de Krugman ȋn anul 1979 și apoi a fost dezvoltată de Flood și Garber ȋn anul 1984.

Conform acestui tip de model, în contextul unei rate de schimb fixe, o expansiune a creditului în exces față de creșterea cererii de bani conduce la o pierdere de rezerve internaționale graduală, dar persistentă, și, în cele din urmă, la un atac speculativ asupra ratei de schimb .

Agenții economici realizează că vor avea piederi dacă vor deține moneda națională și în consecință o vând chiar în momentul în care așa numita shadow exchange rate este egală cu rata de schimb fixă. Datorită acestui atac, rezervele sunt epuizate, iar autoritățile sunt forțate să abandoneze paritatea . Acest model caracterizează perioadele de criză ca fiind perioade în care rezervele valutare ale autorităților scad în mod persistent, iar creditul intern crește mai rapid relativ la cererea de bani. Dacă oferta excesivă de bani este rezultatul nevoii de a finanța sectorul public, atunci deficitele fiscale mari și creditul către sectorul public pot servi ca indicatori ai crizei.

Agenor, Bhandari și Flood (1992) sugerează că, potrivit acestei variante de criză , inclusiv variabilele cu caracter extern , precum rata reală de schimb, pot servi ca indicatori ai crizei .

Spre exemplu, deteriorarea balanței comerciale și a contului curent poate fi rezultatul unor politici fiscale și/sau de credit expansioniste care pot conduce la o creștere a cererii pentru bunurile din import și pentru o parte din bunurile care anterior au fost exportate. În plus, prețul relativ al serviciilor se majorează deoarece politicile expansioniste conduc la o creștere a cererii aferente.

Modele mai recente sugerează că autoritățile abandonează paritatea nu numai datorită scăderii rezervelor, dar și ca urmare a evoluției altor variabile. Ozkan și Sutherland ȋn anul 1995 evidențiază că autoritățile au un obiectiv care depinde pozitiv de menținerea ratei nominale de schimb fixe și negativ de deviațiile producției față de un anumit nivel țintă.

Extinzând raționamentul, alte variabile care afectează funcția obiectiv a autorităților pot fi considerate ca indicatori ai crizelor. Un nivel ridicat al ratelor dobânzii conduce la o creștere a costurilor de finanțare la nivelul administrației centrale. Astfel, o datorie publică importantă va indica o înclinație mai mare spre abandonarea peg-ului.

În plus, ratele ridicate ale dobânzii pot produce vulnerabilități la nivelul sectorului bancar, iar autoritățile ar prefera să devalorizeze moneda decât să riște un colaps al sistemului bancar, colaps asociat cu costuri mult mai ridicate datorită garanțiilor oferite pe partea de pasiv al băncilor, respectiv de garantare a depozitelor. Astfel, indicatori precum nivelul creditelor neperformante, creditul acordat băncilor de către banca centrală, scăderea depozitelor pot semnala crizele financiare.

Această primă generație de modele descrie bine crizele din deceniile opt și nouă din țările din America Latină, precum Argentina, Brazilia și Chile. Regimurile de schimb fixe au fost introduse ca urmare a programelor de stabilizare cu scopul de a reduce inflația și de a ține sub control deficitul bugetar. În cele mai multe cazuri, acestea s-au încheiat într-unul din modurile descrise mai sus: rata de schimb fixă a fost abandonată ca urmare a creșterii rapide a creditului intern (în general în urma falimentului unor bănci comerciale) și a reducerii semnificative a rezervelor internaționale ale băncii centrale.

Crizele autoconfirmate (self-fulfiling) sunt principala caracteristică a modelelor din generația a doua (Obstfeld, 1986). Acest tip de modele este caracterizat de posibilitatea existenței unor echilibre multiple, economia putând varia între acestea fără o schimbare semnificativă în variabilele reale. Spre exemplu, existența unor așteptări de colaps al ratei de schimb va conduce la rate ale dobânzii mai ridicate. Acest fapt va genera costuri adiționale pentru autorități, care pot să decidă abandonarea peg-ului validând astfel așteptările inițiale.

De asemenea, acestea nu implică neapărat existența unor aspecte negative la nivelul sectorului real. Este suficientă doar o înrăutățire bruscă a expectațiilor care poate conduce la abandonarea peg-ului și transferul spre un alt echilibru cu o rată de schimb flexibilă.

Problema care rămâne este aceea legată de cauzele care determină modificarea bruscă a expectațiilor și în ce măsură aceste cauze sunt corelate cu existența unor deficiențe la nivelul sectorului real.

Această abordare implică ideea că precizarea crizelor valutare este extrem de dificilă datorită inexistenței unei legături clare între variabilele reale și apariția crizelor. În lipsa informației perfecte, Moris și Shin arată ȋn anul 1998 că variabilele reale contează în declanșarea unei crize în momentul în care se deteriorează sub o anumită valoare.

Modele din generația a doua explică o serie de crize printre care și cea din cadrul Exchange Rate Mechanism (ERM) de la începutul deceniului trecut. În acel caz, unificarea Germaniei a generat un șoc ridicat al cererii în această țară, ceea ce a condus la rate ale dobânzilor mai ridicate în celelalte țări membre. Deoarece piețele muncii sunt foarte rigide la nivel european, efectul a fost o creștere a șomajului.

Cea de-a treia generație de modele combină primele două și introduce în analiză o serie de elemente microeconomice, precum variabile aferente sectorului bancar. Dezvoltarea acestor modele s-a accentuat după criza asiatică. Țările din sud-estul Asiei nu aveau politici monetare sau fiscale extrem de expansioniste. Ratele inflației și șomajul erau scăzute. Problemele au existat la nivelul băncilor și al firmelor, iar ieșirea în evidență a dus la declanșarea crizei. În particular, aspecte de hazard moral, cotracția creditului (liquidity crunch) și elemente de contagiune au reprezentat componentele esențiale ale crizei.

În primul rând, hazardul moral provine dintr-o conexiune strânsă a instituțiilor financiare cu guvernele din regiune, ceea ce a indus la nivelul creditorilor ideea existenței unor garanții guvernamentale implicite. Autoritățile au fost forțate să intervină prin măsuri inflaționiste pentru a salva sectorul bancar. Acest fapt conduce la rându-i la o criză la nivelul balanței de plăți.

Potrivit acestui tip de modele, nivelul prețurilor activelor poate servi ca un bun indicator pentru detectarea crizei valutare. În al doilea rând, contracția creditului (liquidity crunch) pornește de la scăderea încrederii în sistemul bancar, ceea ce conduce la o creștere a retragerilor din sistem, diminuând gradul de lichiditate a băncilor, generând astfel o criză a sectorului bancar și apoi o criză valutară.

În final, efectul de contagiune implică raspândirea crizelor valutare peste granițe și transmiterea acestora spre alte țări. Aceasta poate fi rezultatul unei devalorizări sau deprecieri bazate pe probleme de competitivitate a sectorului extern sau al ceea ce este cunoscut ca efectul creditorului comun (common lender effect), potrivit căruia când un investitor suferă pierderi într-o țară își lichidează investițiile și în alta. Există și posibilitatea unui comportament irațional generat de panică (herding behavior).

În prezent, în mediul academic se recunoaște faptul că la nivel real crizele economice păreau inevitabile, sociale mai mult decât economice, restructurate mai mult decât destructurante.

Inevitabilitatea crizelor

Această caracteristică a crizelor financiare ține de producția de plus-valoare și transformarea acesteia în capital. Marx a descoperit o contradicție fundamentală între extragerea și realizarea plus-valorii. Extragerea plus-valorii are în prim cadru întreprinderea; realizarea plus-valorii, adică transformarea în profit după vânzarea mărfurilor, se efectuează ulterior în cadrul pieței.

Pe de altă parte, nu există limite în creșterea plus-valorii extrase, producția plus-valorii trece prin numeroase mijloace: lungirea duratei de muncă a muncitorilor (plus-valoare absolută), accelerarea ritmurilor de modernizare a firmelor (plus-valoare relativă). În schimb, realizarea plus-valorii este redusă de debușeele existente. Contradicția între extragerea și realizarea plus-valorii conduce la crizele inevitabile.

Pentru a înțelege funcționarea mediului economic și financiar internațional în ultimele două decenii este necesar a se menționa câteva evoluții instituționale semnificative. Aceste evoluții își au determinarea în:

a) progresul tehnologic (tehnologiile informației, comunicaționale);

b) inovațiile financiare reprezentate de apariția și utilizarea instrumentelor derivative;

c) creșterea economică remarcabilă înregistrată în Asia de Sud Est; 

d) spiritul vremii de liberalizare a piețelor în anii 80’.

În ceea ce privește inovațiile financiare (derivativele financiare), acestea sunt instrumente de asigurare împotriva riscului financiar, dar și mijloc de speculatie. Inovarea financiară era stimulată de apariția unor actori instituționali cu mare greutate pe piață.

O evoluție de ordin instituțional reprezentativă este și formarea de trusturi (conglomerate) financiare, care combină toate genurile de operațiuni financiare la scară globală. Liberalizarea piețelor financiare în unele țări nou industrializate (din Asia de Sud Est în special) a fost stimulată de mai  mulți factori între care: “moda  intelectuală” a timpului, dorința țărilor de a atrage capital pentru dezvoltare economică și interesul instituțiilor financiare occidentale private de a valorifica oportunități noi.

1.2. Dimensiunea socială a crizelor economice

Toate crizele economice au o dimensiune socială necombătută; ele reprezintă o ruptură în reproducerea rapoartelor sociale de producție: numeroasele capitaluri nu se vor reproduce cu aceiași intensitate. Acestea folosesc armele industriale de rezervă, susținute de salarii sau de șomaj.

Cum afirmă A. Granou “criza în cadrul societăților capitaliste în dezvoltare desemnează momentul în care contradicțiile și conflictele sociale nu mai pot fi rezolvate fără o transformare parțială sau totală a condițiilor de existență ale claselor sociale”.

De la începutul secolului trecut, omenirea trăiește în permanentă stare de criză. Accelerarea continuă a schimbărilor care au produs mutații importante în domeniile economic, tehnic, cultural, politic, ideologic a dus la o ruptură a dinamicilor și echilibrelor existente.

Controlul a ceea ce părea că face parte dintr-o ordine a lucrurilor s-a pierdut. Impresia generală este de continuă instabilitate a structurilor și deci de permanentă reacție la provizorat. Dată fiind această continuitate și efortul de stabilizare, nu se mai poate vorbi, paradoxal, de criză altfel decât ca un fapt firesc. Termenul nu se mai referă la o stare de fapt temporară și dificilă, necesitând adaptare și soluție pentru a fi depășită, ci semnifică mai degrabă o parte din cotidian. Discuția despre problema crizei devine cu atât mai stringentă cu cât se stabilizează caracterul de normalitate al acesteia.

Crizele restructurante

Criza este în mod evident o dezordine: aglomerarea piețelor, falimentele, șomajul și grevele continue. Ea este văzută ca o remisie a ordinii. Învechirea aparaturilor și închiderea fabricilor mai puțin rentabile, au contribuit la devalorizare, ceea ce înseamnă o reducere a valorii capitalului și o reducere a capacității de organizare.

În același timp creșterea industrială a resurselor conduce spre modificarea condițiilor de muncă și de salarizare și implicit la crearea plus-valorii. Se cere astfel restaurarea profiturilor dobânzilor prin pregătirea ulterioară a unei lărgiri a producției dar în limitele capitalismului. Capitalismul este cel care întărește sau diminuează crizele, în același timp.

Criza este diminuată din punct de vedere social când se dezvoltă o a doua contradicție fundamentală a lumii producției capitaliste, între socializarea produselor și transformarea acestora în bunuri private. Piețele în general sunt realizate de întreprinderi mai mari, având o diviziune a muncii, datorită numărului mare de muncitori din cadrul organizației.

O dovadă a capitalismului concentrat este dată de similitudinea bunurilor economice și a serviciilor. Lupta dintre clase se reînnoiește mereu, datorită caracterului limitat și pur istoric, al sistemului de producție capitalistă.

În concluzie, astăzi, mai mulți economiști adepți ai marxismului se referă la noțiunea de supraproducție generalizată în explicarea proprie a crizelor economice. De exemplu E. Mandel în descrierea sa din 1978 “Criza din perioada anilor 1974-1978. Faptele și interpretarea lor marxistă”. Pentru Mandel “Recesiunea din perioada anilor 1974-1978 este o criză clasică de supraproducție”. Autorul a dorit să demonstreze evoluția a doi indicatori principali,astfel.:

taxa pe profit unde diminuarea anterioară în cazul marilor țări industrializate accidentale s-ar fi tradus ca o „îngreunare a piețelor”.

Capacitatea de producție excedentară a industriei americane unde într-o perioadă mai lungă de timp se va simți o supraproducție de capital.

Chez Hayek din contră, afirmă că supraproducția nu este generală. Ea este limitată în cadrul crizelor, la “stadii anterioare” adică la firmele de producție. Economia este supracapitalizată.

În deceniul trecut, sistemul financiar european a experimentat o serie de crize financiare și, în special, crize bancare. Acestea s-au caracterizat printr-o serie de trăsături comune, printre care se numără combinațiile de diverse șocuri exogene, precum și practici defectuoase de administrare a riscului. Prevenirea crizelor nu poate începe destul de devreme.

În fazele incipiente, intervenția este relativ nedureroasă și cu cheltuieli nesemnificative, mai tarziu, atât pagubele, cât și costurile cresc la o scară exponențială. Gestionarea cu succes a situațiilor de criză reprezintă o misiune extrem de dificilă care împlică dimensiuni cum ar fi capacitatea de prevedere a crizelor pentru organizația în cauză, realizarea cu anticipare a unor scenarii pentru fiecare situație prevazută, precum și un răspuns prompt al apariției ei.

Preocupările și eforturile desfășurate la nivel european în sensul identificării soluțiilor pentru depășirea crizelor financiare datează încă din anul 1999, când miniștrii de finanțe și guvernatorii băncilor centrale din țările europene au convenit să solicite EFC (Economic and Financial Committee) efectuarea unei analize asupra modalității în care structurile de reglementare și supraveghere din Uniunea Europeană au capacitatea de a menține stabilitatea financiară, în contextul schimbărilor rapide care au loc în mediul financiar.

De atunci și pȃnă ȋn prezent, Uniunea Europeană a dedicat prin structurile sale, o parte importantă a activității sale problematicii legate de gestionarea crizelor financiare.

Prevenirea crizelor financiare reprezintă o prioritate, atât pentru instituțiile private înseși, cât și pentru autoritățile publice. În ciuda faptului că principalul obiectiv al instituțiilor financiare constă în obținerea de profituri, acestea trebuie să evite asumarea de riscuri excesive, înregistrarea de pierderi sau apariția unor dificultăți de lichiditate, prin menținerea unui nivel corespunzător al capitalizării, implementarea unui sistem eficient de control intern și gestionarea adecvată a riscurilor specifice.

În ceea ce privește autoritățile publice, prevenirea crizelor financiare se bazează pe adoptarea de măsuri micro- și macroprudențiale. Reglementarea și supravegherea reprezintă cele mai importante instrumente de natură microprudențială, având ca obiectiv menținerea stabilității financiare, instrumente care permit detectarea timpurie a problemelor potențiale cu care se pot confrunta instituțiile financiare individuale.

Alături de instrumentele microprudențiale, prevenirea crizelor bancare trebuie consolidată la nivel macroprudențial, atât la nivel național, cât și pe plan european sau chiar global, prin măsuri precum întărirea transparenței și disciplinei de piață, dezvoltarea și implementarea codurilor și standardelor internaționale, precum și îmbunătățirea performanțelor sistemului financiar.

Consiliul Uniunii Europene a aprobat un set de principii comune care trebuie să stea la baza cooperării dintre autoritățile naționale în vederea menținerii stabilității financiare în Uniunea Europeană. Aceste principii trebuie respectate în gestiunea oricărei crize financiare transfrontaliere cu potențiale implicații sistemice, respectiv cele în care este implicat cel puțin un grup bancar care: are o activitate transfrontalieră substanțială, se confruntă cu probleme severe care ar putea produce efecte sistemice în cel puțin un stat membru și este evaluat ca prezentând riscul de a deveni insolvabil.

În opinia Consiliului, setul de principii constituie o bază consistentă și sănătoasă pentru a răspunde oricărei situații de criză financiară în Uniunea Europeană, specificând aspectele dominante legate de cooperare, având în vedere că acțiuni rapide ar putea fi necesare pentru a proteja stabilitatea financiară.

Principiile comune stipulează, în principal, următoarele:

Obiectivul managementului crizelor este acela de a ocroti stabilitatea sistemului financiar în toate statele implicate și în cel al Uniunii Europene în ansamblu, precum și de a minimiza impactul economic negativ la cel mai mic cost total colectiv.

Într-o situație de criză, se va acorda întotdeauna întâietate soluțiilor oferite de sectorul privat, care pe cât posibil se vor baza pe situația financiară a grupului bancar ca întreg. Echipa de management a instituției care se confruntă cu dificultăți va fi făcută răspunzătoare, acționarii nu vor fi salvați, iar creditorii și deponenții neasigurați trebuie să se aștepte să înregistreze pierderi.

Nu se va considera niciodată că utilizarea fondurilor publice pentru rezolvarea unei crize se va face fără îndoială și aceasta va fi avută în vedere doar în scopul remedierii unor perturbări severe ale economiei și numai în măsura în care se estimează că beneficiile sociale generale depășesc costurile recapitalizării pe seama cheltuielilor publice. Circumstanțele, precum și momentul unei potențiale intervenții publice nu pot fi stabilite în avans. În toate situațiile în care se utilizează bani publici trebuie aplicate condiții stricte și uniforme.

Participarea deplină în managementul și rezolvarea unei crize va fi asigurată într-un stadium incipient de acele state membre care ar putea fi afectate prin intermediul instituțiilor individuale sau infrastructuri, având în vedere că ar putea fi necesare acțiuni rapide pentru rezolvarea crizei.

Măsurile de politică adoptate în contextul managementului crizelor vor păstra condiții competitive egale. În special, orice intervenție publică trebuie să respecte reglementările Uniunii Europene referitoare la competiție și ajutorul de stat.

1.3.Cauzele crizelor economice

Transformările produse în mediul internațional de securitate în ultimul deceniu, cu precădere în ultima sa perioadă, au făcut ca toată atenția comunității internaționale să se îndrepte către clarificarea unei viziuni care să contribuie la o consolidare a păcii și securității mondiale, deci la reducerea stărilor conflictuale de orice natură și, implicit, la reducerea, până la eliminare, acolo unde este posibil, a cauzelor ce le generează.

Această viziune presupune, în esență, identificarea la scară globală a vulnerabilităților, a posibilelor riscuri și amenințări ce ar putea conduce la apariția unor surse de instabilitate sau agravarea unora deja existente.

Un element important este însoțirea procesului de identificare a acestora de către analize care să permită crearea de instrumente necesare realizării practice a acestei viziuni, astfel încât să se obțină o stare de stabilitate solidă, la diferite niveluri (global, regional sau național) și să împiedice, totodată, apariția unor surse noi.

Este de presupus că acest proces va căpăta anvergură, atât în dimensiunea sa spațială, cât și în cea temporală, implicând resurse, strategii multiple și acțiuni diversificate, în concordanță cu natura surselor majore de instabilitate.

Principala sursă de instabilitate financiară este inflația. De obicei perioadele caracterizate de inflație înaltă au fost și cele cu instabilitate financiară severă și cu crize la nivelul sectorului bancar sau au fost urmate de recesiune în urma adoptării de către autorități a unor măsuri inadecvate de temperare a inflației.

Retragerea de capital sau refuzul de a oferi împrumuturi pe termen scurt reprezintă cauza crizelor balanțelor de plăți, din țările dezvoltate. Nu este importantă doar valuta, atât în cadrul crizelor Mexicane din perioada anilor 1994-1995, cât și în cele din Indonezia din perioada anilor 1997-1998, crizele au implicat importante scurgeri de capital.

Ȋn total, în Estul Asiei, a fost un total de 109 mld $, anulați, reprezentând capital net privat mai mult din 10% din produsul intern brut(PIB) în regiune între anii 1996-1997 majoritatea schimbărilor fiind efectuate în a doua jumătate a anului.

Reinhart a arătat recent, mai exact ȋn anul 2008 că pot exista conexiuni între intrările sincrone mari de capitaluri și crize ale datoriilor suverane, ale ratelor de schimb, ale inflației și ale sistemului bancar. Acesta a definit crizele pentru fiecare dintre componentele menționate și a construit probabilități specifice de apariție a crizei pentru perioada anilor 1960 – 2007 pentru un număr de 66 de țări.

Probabilitățile au fost definite necondiționat de episoadele de intrări mari de capitaluri, precum și condiționat de aceste episoade. Rezultatul la care a ajuns este acela că, pentru țările cu venituri mici sau medii, probabilitățile condiționate ca o criză să apară sunt substanțial mai mari decât probabilitățile necondiționate. Cu alte cuvinte, numărul crizelor este mai mare în jurul episoadelor de intrări mari de capitaluri.

Literatura dedicată crizelor identifică în mod empiric cauzele crizelor valutare ca fiind fluctuațiile excesive de pe piețele financiare și sursa acestor fluctuații ca fiind dereglementarea financiară.

În condițiile unor intrări puternice de capital, moneda continuă să se aprecieze, iar competitivitatea externă a economiei se va eroda. Importurile vor crește într-un ritm mai susținut decât exporturile, contribuind astfel la expansiunea cererii agregate.

Deficitul de cont curent ar putea atinge niveluri nesustenabile ca o reflectare a creșterii cererii agregate. În cazul în care aceste evoluții nu sunt contracarate în timp util prin implementarea unor măsuri de întărire a politicilor fiscală și de venituri, sentimentul investitorilor se poate modifica, ceea ce va determina retrageri de capital străin. Aici se află originea celor mai grave crize financiare aparute după marea depresiune.

Este evident modul în care deprecierea bruscă influențează stabilitatea prețurilor – efectul este atât unul direct, prin intermediul prețurilor de import, cât și unul indirect, prin alimentarea așteptărilor inflaționiste. La fel de evidentă este și reacția politicii monetare, al cărei obiectiv principal îl reprezintă stabilitatea prețurilor. O conduită mai restrictivă a politicii monetare va conduce la o comprimare a cererii agregate, împingând economia spre recesiune și generând șomaj.

Criza valutară poate afecta semnificativ stabilitatea din punct de vedere financiar, iar politicile restrictive menite să refacă stabilitatea prețurilor ar putea avea un efect contrar. În cazul în care opinia publică percepe aprecierea monedei naționale ca fiind un fenomen de durată, devine inevitabilă preferința pentru împrumuturile în valută, condiții în care politica monetară nu ar mai fi la fel de eficientă. Totuși o corecție abruptă în sensul deprecierii ar putea conduce la o deteriorare a situației bilanțiere a gospodăriilor și companiilor, a căror avuție netă se va diminua.

Și sănătatea sectorului financiar va avea de suferit de pe urma constrângerilor la nivelul sectorului real. O mare parte a creditelor bancare ar deveni neperformante în contextul neefectuării plăților scadente de către agenții economici. Problemelor legate de necorelările de maturitate în bilanțurile de la bănci s-ar putea adăuga la necorelările bilanțiere însemnate, deja existente, din perspectiva monedei de denominare a veniturilor și obligațiilor de plată, riscând să se transforme într-o criză financiară generalizată.

O altă cauză majoră care a determinat apariția crizelor financiare este reprezentată de adâncirea datoriei externe. Marea majoritate a crizelor au fost precedate de un val al fluxurilor de capital, în special cu o maturitate pe termen scurt și, corespunzator unor mari deficite ale contului curent. Aceste deficite s-au reflectat în ratele de profit intern care au fost foarte înalte în țările asiatice, în anii precedenți declanșării crizei.

De exemplu în Thailanda, rata de creștere a atins aproximativ 36% în ultimii cinci ani premergători crizei iar Mexicul a avut o rată mai scăzută, de circa 20% în aceeași perioadă precedentă.

Mai mult, contul curent dezechilibrat nu a reflectat împrumutul extern garantat. Crizele apărute în Mexic și în Asia, cu toate abordările fiscale utilizate, în multe cazuri au oprit balansul sau surplusul valutar. În cazul Mexicului problema legată de mărimea datoriei externe garantată a fost indexata în moneda americană(USD).

Deficitele de cont curent reflectă lipsurile investiției profitabile private, ceea ce generează adâncirea deficitului extern privat.

Fluxurile mari de capital și expansiunea rapidă a creditului au contribuit la mărirea bruscă a prețurilor acțiunilor interne. Datorită stimulentelor date prin garanții guvernamentale bancile au fost determinate să acorde împrumuturi foarte mari către sectorul imobiliar particular, în condițiile în care au fost supravegheate și controlate neadecvat.

În unele cazuri cum ar fi cel al crizei actuale, prețurile proprietăților au crescut dramatic, ceea ce a stimulat activitatea construcțiilor și a încurajat extinderea împrumuturilor. În mod consecvent, sectorul financiar a devenit vulnerabil prin dezvoltare, corespunzător împrumuturilor directe pentru finanțarea piețelor imobiliare, finanțare asigurată de corporații nebancare, care au investit și au inflaționat balanțele de plăți ale băncilor.

În unele țări, bancile locale nu au exercitat o disciplină corespunzătoare asupra finanțării clienților nebancari. Astfel că mediul economic s-a deteriorat, prețurile actiunilor au scăzut brusc, iar creditele neperformante au crescut. Instituțiile financiare au început să se confrunte cu dificultăți ale lichiditătilor, care le-au forțat să solicite sprijin de la alți creditori. Aceste dificultăți financiare au fost accentuate de un sistem legal necorespunzător, care a făcut și mai dificila lupta împotriva delicvenței beneficiarilor de credite, pentru ajustarea achitării împrumuturilor făcute.

Crizele de lichiditati sunt cele mai rapide modalități de propagare, monetariștii consideră că procesul de propagare este reprezentat prin lipsa de lichidităti. Există crize de lichidități înzestrate cu o remarcabilă forță devastatoare.

Crahul bursier din luna octombrie a anului 1987 este un renumit exemplu de criză a pieței, cu putere de repercusiune globală, care a trebuit să fie stopat printr-o masivă intervenție a băncilor centrale. Cel mai periculos aspect al acestui episod nu a fost prăbușirea prețurilor, cu toată existența pierderilor de capital – fenomen înregistrat în ziua de 19 octombrie – ci evaporarea lichidităților, în data de 20 octombrie, care a amenințat să paralizeze acțiunile de compensare și de reglementare în cadrul piețelor de acțiuni și a celor derivate, asociate SUA.

Cea de-a doua etapă a panicii a început în luna iunie a anului 1931, atingând paroxismul în perioada lunilor august-octombrie, ca un ricoșeu al crizelor bancare din Europa centrală care debutaseră în mai.

Caracterul recesiunii a fost astfel schimbat, în urma scăderii brutale a producției industriale, cu un procent de aproximativ 15%.

Cel de-al treilea val a pornit în luna octombrie a anului 1932 – după iluzia unei noi stabilizări – și s-a retras în luna martie 1933, când a fost atins punctul cel mai scăzut al depresiunii, odată cu închiderea completă a tuturor băncilor – Bank Holiday. Producția industrială scăzuse cu aproape 50% comparativ cu nivelul cel mai înalt, atins în luna septembrie aferentă anului 1929.

Efectul major al acestor crize bancare recurente a fost reprezentat prin dezorganizarea intermedierii financiare. Funcția de prim ordin a băncilor, de a dobândi informații asupra debitorilor, a devenit imposibil de îndeplinit.

Costul real al intermedierii financiare a crescut nemăsurat, odată cu asimetria informației. Rezultatul a fost strangularea decisivă a creditului, acest aspect fiind esențial pentru transformarea unei recesiuni severe într-o depresie catastrofală.

Evoluțiile consemnate la sfârșitul anilor ’90, în special criza din Asia, i-au determinat pe mulți economiști să considere că fenomenul de globalizare a mers prea departe, dând naștere unor piețe de capital excesiv de volatile și provocând crize costisitoare.

Mai mult, aceștia au pledat pentru revenirea la vechea ordine a fluxurilor controlate. Stiglitz recomandă țărilor în curs de dezvoltare ȋn anul 1999 să impună restricții asupra intrărilor de capital în vederea atenuării impactului excesiv al ciclurilor economice asupra piețelor financiare.

Krugman se declară ȋn cursul anului 1998 în favoarea restricțiilor privind ieșirile de capital, considerate mult timp de literatura de specialitate ca fiind complet ineficiente, argumentând că astfel de restricții ar putea contribui, chiar și numai temporar, la gestionarea unor ieșiri de capital care altfel s-ar putea dovedi a fi dezordonate.

Identificarea corectă a cauzelor care au generat declanșarea crizelor și propagarea lor este o etapa foarte importantă ce ajută la o mai bună întelegere a întamplarilor care au avut loc și la soluționarea crizei.

1.4. Efectele crizei economice

Efectele crizei economice internaționale sunt numeroase și afectează în măsuri diferite una sau alta din țările implicate. În acest mod, o înșiruire, fie chiar și sumară a efectelor din punctele de vedere financiar-economic, oferă o bază pentru aprofundarea studierii în acest domeniu ca și pentru edificarea și colaborarea acestora după mai multe criterii și metode de analiză.

Ansamblul economiei globale a fost afectată de reducerea încrederii în sistemul financiar, având consecințe majore asupra pierderii severe de lichiditate, creșterii ratelor dobânzilor și implicit, creșterii costurilor de finanțare internă și externă. Băncile centrale au fost constrânse să introducă sume uriașe de bani pe majoritatea piețelor dezvoltate ale lumii.

Stricțiunea cererii, a pieței bursiere și a producției, subcapitalizarea băncilor, diminuarea ocupării și a exportului, creșterea costului creditului, inflație și curs valutar defavorabil, creșterea vulnerabilității nivelului de trai pentru șomeri și persoane cu venituri mici sunt numai o parte din efectele produse de această criză.

Efectele nu s-au limitat doar la instituțiile financiare, ele răsfrângându-se într-un final și asupra companiilor de asigurări, AIG fiind prima mare astfel de companie în prag de faliment și, asupra piețelor de capital, prin prisma deteriorării acțiunilor valorii instituțiilor financiare.

Cel mai însemnat efect, până în prezent, îl constituie falimentul unor instituții bancare și de credit din SUA și din țările membre ale Uniunii Europene ca urmare a intrării în incapacitate de plată și a imposibilității de recuperare a creanțelor mai ales în domeniul imobiliar.

Numărul băncilor americane închise de guvernul american a ajuns în anul 2009, la aproximativ 123, după falimentarea ultimelor trei bănci (Orion Bank și Century Bank din statul Florida și Pacific Coast Național Bank din California). Alte mari bănci au fost afectate în anul 2008 de criza mondială:

martie/aprilie: Bear Stearns, a treia mare bancă de investiții din lume, este preluată de JP Morgan printr-o tranzacție în valoare de 236 de milioane de dolari. Totodată, Bear Stearns primește o linie de credit de 30 de miliarde de dolari din partea FED (sistemul băncilor centrale din SUA), pentru a rezolva problemele de lichiditate.

8 septembrie: Guvernul Statelor Unite preia controlul asupra companiilor de credite ipotecare Fannie Mae și Freddie Mac. Secretarul general al Trezoreriei Statelor Unite, Henry Paulson, a declarat că Fannie Mae și Freddie Mac "sunt atât de mari încât prăbușirea oricăreia dintre ele ar fi cauzat mari probleme în piețele financiare din întreaga lume". Ele dețin aproape jumătate din creditele ipotecare acordate consumatorilor americani, aproximativ 5.000 de miliarde de dolari.

15 septembrie: Bancă americană Lehman Brothers cere începerea procedurilor de declarare a falimentului "pentru a-și proteja activele". Mișcarea vine pe fondul pierderilor de peste 60 de miliarde de dolari și după ce acționarii băncii au eșuat în tentativa de a găsi un salvator.

Băncile centrale mondiale încheie un acord ce prevede acțiuni concertate ale băncilor din Japonia, Canada, Anglia, Elveția, Statele Unite și Uniunea Europeană. Acordul permite băncilor centrale să se împrumute reciproc cu lichidități pe termen scurt, necesare pentru stabilizarea sistemului financiar intern. Acțiunea concertată a băncilor centrale are ca scop stoparea panicii care a cuprins piețele financiare internaționale.

22 septembrie: Morgan Stanley și Goldman Sachs, grupuri financiare americane, anunță că se vor transforma din bănci de investiții în holdinguri bancare, acțiune care le va permite accesul la împrumuturi cu dobânzi mici și garantarea depozitelor de către FED. Măsura anunțată de cele două bănci va permite FED reglementarea activității acestora.

23 septembrie: Președintele Rezervei Federale, Ben Bernanke, și secretarul Trezoreriei, Henry Paulson, propun Congresului SUA un plan de salvare (planul Paulson) a piețelor financiare americane în valoare de 700 de miliarde de dolari, care va permite statului răscumpărarea activelor negative deținute de băncile și de instituțiile financiare aflate în pericol. Președintele FED precizează că "scoaterea acestor active din bilanțurile instituțiilor financiare va contribui la reinstaurarea încrederii în piața financiară și va permite băncilor și altor instituții să acumuleze capital și să acorde creditele necesare pentru susținerea creșterii economice.

CAPITOLUL 2

SISTEMUL SANITAR DIN ROMÂNIA

2.1. Misiunea serviciilor medicale publice

Sănătatea reprezintă unul dintre domeniile cheie propuse pentru monitorizarea calității vieții în cadrul programului început de Fundația Europeană pentru Îmbunătățirea Condițiilor de Viață și de Muncă, în anul 2000, prin intermediul raportului „Monitoring quality of life in Europe”, alături de ocupare, resurse economice, viață de familie, viață comunitară și educație (Fahey și alții, 2003).

România a început reforma cu un sector spitalicesc supraaglomerat, nu cu mult diferit de cele mai multe țări din Uniunea Europeană sau Europa centrală și de est. Principalii indicatori folosiți pentru evaluarea sectorului spitalicesc sunt: numărul de paturi, rata de ocupare, numărul de spitalizări, durata spitalizărilor.

Ultimele statistici disponibile, indică cifrele din România ca ocupând cea mai înaltă poziție, dar încadrându-se în marja anticipată, în raport cu toți indicatorii. Rata spitalizărilor (aproximativ 20/100 persoane) și durata acestora (aproximativ 10 zile) indică cele mai mari cifre din regiunea OMS și cifre medii pentru țările central și est europene. Rata de ocupare de aproximativ 75% se înscrie în jumătatea inferioară a statisticilor, în timp ce numărul de paturi (peste 7/1000 pacienți) se înscrie în jumătatea superioară.

Pentru evaluarea acestei situații, trebuie luat în considerație faptul că toate țările pe care le analizăm trec printr-o situație critică în sectorul spitalelor: toate încearcă să reducă numărul paturilor, spitalizările și perioada de spitalizare și să crească rata de ocupare. O situație care este încă mai gravă decât media din aceste țări este încă problematică.

Totuși, este de remarcat faptul că, începând cu anii ′90, toți acești indicatori s-au îndreptat în direcția potrivită. Numărul paturilor a scăzut brusc cu aproape 20% în timp ce rata spitalizărilor a rămas aproape neschimbată. Aceasta a condus la explozia ratei de ocupare, iar durata spitalizărilor a scăzut cu aproximativ 15%.

Concluzia principală în ceea ce privește fondurile financiare este aceea că indicatorii de utilizare nu au scăzut deloc. Aceasta indică faptul că presiunea pentru cheltuielile mai mari nu se datorează numărului mare de cazuri.

2.1.1. Structura sistemului de asigurări de sănătate

Asigurările de sănătate constituie pricipalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătații populației ce are la bază oferirea unui pachet de servicii pentru cei asigurați. În România, starea de sănătate a populației din mediul rural este mult mai mare comparativ cu mediul urban, iar indicatorul ce exprimă speranța la viața este mult mai inferior decât în alte țări.

În România a funcționat un sistem sanitar organizat baza finanțării fiind de la bugetul de stat. Grava subfinanțare și slaba performanță a sistemului sanitar au influențat major starea de sănătate precară a populației și au determinat politicienii să opteze pentru introducerea unui nou sistem de asigurări sociale de sănătate.

În cuprinsul celor două abordări, finanțarea de la bugetul de stat sau din fondul asigurărilor sociale de sănătate, există diferențe semnificative în ceea ce privește organizarea, principiile de furnizare dar și conceptele economice. Și acum sunt sisteme de sănătate finanțate de la bugetul de stat care funcționează în țări precum Anglia, Italia și țările scandinave, sisteme ce permit funcționarea unui sistem privat de servicii medicale.

Principalele caracteristici ale unui sistem de sănătate public finanțat de la bugetul de stat, sunt :

furnizorii (spitalele, medicii) sunt plătiți din alocații bugetare aprobate prin bugetul anual stabilit fără a avea legătură cu pachetul de servicii pentru pacienți;

la nivel macroeconomic nu există o legătură evidentă între taxele și impozitele plătite de populație și volumul și structura serviciilor medicale furnizate sau resursele financiare necesare sectorului sanitar. Creșterea taxelor și impozitelor nu implică automat și creșterea resurselor în sectorul sanitar.

Menținerea la un nivel foarte scăzut a resurselor financiare destinate asistenței medicale, indiferent de nivelul veniturilor colectate la bugetul de stat, s-a putut constata cu ușurință în țara noastră până la aprobarea sistemului de asigurări sociale de sănătate comparativ cu alte țări din Uniunea Europeană. În prezent, acest procent în țara noastră este de aproximativ 3,6%.

Prezentul sistem de asigurări sociale de sănătate are o structură triunghiulară de furnizare și finanțare a serviciilor medicale.

Cele trei părți principale ale sistemului sunt prezentate mai jos, după cum urmează:

pacientul care plătește contribuția pentru asigurarea propriei sănătăți;

furnizorul care acordă serviciile (spitalele și cabinetele medicale);

casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectate pentru plata serviciilor necesare persoanelor asigurate.

Aceste trei părți sunt entități autonome cu atribuții, interese și responsabilități specifice. Acest sistem nu mai are legătură cu bugetul de stat și își separă funcția de colectare a resurselor de cea de furnizare a serviciilor.

Caracteristicile acestui sistem de asigurări sociale de sănătate sunt următoarele: este asigurat un pachet definitiv de servicii acordate pentru întreaga populație asigurată; resursele colectate (contribuțiile de asigurare) sunt intangibile altor instituții publice; cuprinderea populației în asigurare este obligatorie indiferent de starea de sănătate proprie.

2.1.2. Finanțarea sistemului de asigurări de sănătate

Asigurarea finanțării sistemului de asigurări sociale de sănătate reprezintă baza structurii financiare a acestuia. În principal, aceasta determină ce nivel al contribuțiilor este necesar pentru a finanța serviciile sistemului având în vedere realizarea unui echilibru financiar al sistemului, precum și rezervele necesare pentru a preîntâmpina obligații viitoare necunoscute.

Caracteristica sistemului de asigurări sociale de sănătate obligatoriu introdus prin Legea nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate, ca de altfel oricare sistem de asigurări sociale de sănătate este că se autofinanțează și deci exclude finanțarea de la stat ca o sursă majoră de finanțare.

Principiul „banii urmează pacientul” este baza formării bugetului de asigurări sociale de sănătate și nu trebuie să fie neglijat atunci când se calculează nivelul veniturilor. Principalele surse de venituri ale sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt:

contribuții ale angajatorilor;

contribuții ale persoanelor asigurate;

subvenții de la stat;

alte venituri cum ar fi veniturile provenite din coplăți, și altele.

Contribuțiile la asigurările sociale de sănătate

Ca și în alte sisteme de asigurări sociale de sănătate, cotele contribuțiilor de la angajatori și angajați se aplică la venit.Contribuția lunară a persoanei asigurate se aplică asupra: veniturilor provenite din salarii care se supun impozitului pe venit, veniturilor provenite din activitățile desfășurate de persoane care exercită profesii libere sau autorizate potrivit legii să desfășoare activități independente, indemnizațiile de șomaj și alocațiile de sprijin și altele.

Prin urmare, pentru persoana asigurată această contribuție se deduce din impozitul pe salariu sau din impozitul pe venit, după caz, și se varsă la casa de asigurări pentru sănătate.

Persoanele fizice și juridice care angajează personal salariat sunt obligate să rețină și să vireze la Casa de Asigurări pentru Sănătate teritorială contribuția datorată pentru asigurarea sănătății personalului din unitatea respectivă și să depună declarația privind obligațiile de plată lunar, până la data de 20 a lunii următoare celei pentru care se datora contribuția.

În multe țări, obligativitatea asigurării se limitează doar până la un anumit plafon iar veniturile la care se aplică contribuția se limitează la o anumită parte din venit care nu depășește plafonul respectiv. În acest caz, aplicarea principiului solidarității în finanțarea asistenței medicale, care este inerent la stabilirea contribuțiilor în raport cu veniturile este într-o oarecare măsură diminuată.

În unele țări angajatorul plătește o parte mai mare a contribuției și nu jumătate ca în țara noastră. Problema distribuirii poverii contribuției între angajați și angajatori este pe termen lung neesențială. Pe de o parte, contribuția angajatorilor reprezintă o parte a „costului muncii” așa cum sunt și salariile însăși, pe de altă parte comportamentul angajaților ca furnizori de muncă pe piața muncii este influențat de venitul net obținut (după plata impozitului și contribuțiilor) mai mult decât de venitul brut.

În condițiile în care sistemul de asigurări sociale cuprinde întreaga populație, viabilitatea economică a sistemului de asigurări se va consolida dacă în situații de dezechilibru va beneficia de subvenții din partea bugetului de stat. Constituția României prevede că dreptul la sănătate este garantat, iar statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice.

În Statele Unite asigurarea sănătății nu este considerat un drept al fiecărui cetățean, nu este obligatorie și milioane de persoane sunt neasigurate. Această abordare nu este însă proprie și țărilor în CE, care au extins cuprinderea în asigurare a populației până la aproximativ 95%.

Există însă rezerve cu privire la subvenționarea încrucișată între diferite grupuri de asigurați cu venituri diferite cum ar fi angajați din mediul urban cu salarii mai mari și cel din mediul rural, adesea lucrători sezonieri, cu venituri mai mici.

Sistemul de asigurări sociale de sănătate național, prin aplicarea principiului solidarității, realizează o triplă subvenție încrucișată:

de la persoane cu venituri mari către persoane cu venituri mici;

de la persoanele sănătoase către persoanele bolnave;

de la persoane singure și familii mici către familii mari.

O altă sursă de finanțare a asigurărilor sociale de sănătate o reprezintă veniturile și coplățile diverse. Veniturile diverse ale unui sistem de asigurări obligatorii de sănătate se alcătuiesc din diferite activități, cum ar fi: venituri din investiții făcute pentru constituirea rezervei, onorariile percepute pentru serviciile acordate, taxe încasate de la alte sisteme de asigurări sociale pentru asistența administrativă, amenzi și penalizări pentru contribuabili rău platnici. Toate acestea au în general o importanță financiară minoră.

Una dintre cele mai proeminente și dezbătute forme de venit noncontribuție sunt taxele pe care pacienții le plătesc „la livrare”, cum ar fi o sumă fixă pentru fiecare prescripție sau pentru fiecare chemare la spital. Acest tip de venit este numit tradițional „împărțirea costurilor”, „coplăți” sau „taxa utilizatorului”.

În România, dacă nu se achită în termen contribuțiile datorate fondurilor asigurărilor sociale pentru sănătate, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin organismele sale, are dreptul de a aplica măsuri de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului asigurărilor sociale pentru sănătate și a majorărilor de întârziere.

Fondurile asigurărilor sociale pentru sănătate se utilizează pentru:

plata medicamentelor și a serviciilor medicale acordate;

cheltuieli de administrare și funcționare, într-o cotă de cel mult 5%;

fondul de redistribuire, în cotă de 7%;

fondul de rezervă, în cotă de 5%.

Disponibilitățile fondurilor rămase nefolosite la finele anului se reportează în anul următor și au aceleași destinații.

Finanțarea de către stat a asigurărilor de sănătate

Populația și natura statutară a asigurărilor sociale nu implică neapărat participarea statului la finanțarea lor, deoarece asigurarea socială este în mod normal „autofinanțată” din contribuții plătite în mod regulat de salariați și de angajatorii lor și de liber profesioniști.

Totuși, în practică, legislația asigură subvenții de la stat sau contribuții, în funcție de dimensiunea și dezirabilitatea angajamentului populației de a susține sistemul financiar în condițiile economice date.

Participarea statului la finanțarea asigurărilor de sănătate se poate justifica dacă există unele condiții, cum ar fi:

în primul rând, sistemele de asigurare trebuie să accepte ca toți membrii unui grup de populație să fie acoperiți; nu există nici o bază pentru respingerea unui solicitant care are boli și necesită îngrijire medicală permanentă, un risc ridicat de îmbolnăvire sau un număr mare de dependenți, iar schemele de asigurare trebuie să accepte chiar și persoane fără venituri (asigurare gratuită);

în al doilea rând, beneficiile trebuie să includă îngrijire medicală în domenii care erau odată considerate responsabilitate publică, cum ar fi boli infecțioase sau probleme de sănătate mentală.

Există mai multe forme prin care statul poate participa la finanțarea asigurării obligatorii de sănătate:

finanțarea infrastructurii sanitare. În timp ce venitul de la angajați și angajatori va acoperi costurile serviciilor medicale și costurile administrative, bugetul de stat poate finanța construcții de spitale, aparatură performantă, reparații și altele (de exemplu, Legea bugetului de stat pe anul 2001, nr. 216/2001, are prevederi privind cheltuieli pentru investiții, unele reparații la clădirile spitalelor, acțiuni sanitare);

subvenții acordate unor anumite grupuri de asigurați care nu pot să plătească contribuțiile (de exemplu, în Cehia statul suportă contribuțiile pentru copii și pensionari);

alocații de la bugetul de stat pentru programe de sănătate îndreptate în special spre partea preventivă a asistenței medicale.

2.1.3. Drepturile și obligațiile asiguraților

În asigurările sociale pentru sănătate sunt incluse în mod obligatoriu mai multe categorii de persoane, după cum urmează: cetățenii români cu domiciliul în țară sau aflați temporar în străinătate; cetățenii străini și apatrizii care au reședința în România.

Calitatea de asigurat se dobândește din ziua încheierii contractului individual de muncă și se păstrează pe toată durata acestuia. Persoanele care nu sunt salariate dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care au achitat contribuția și o păstrează conform legii.

Calitatea de asigurat încetează o dată cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reședință în România și se dovedește cu un document justificativ – adeverință sau carnet de asigurat – iar pe viitor cu cardul electronic de asigurare. De asemenea, sunt cuprinse în asigurările sociale pentru sănătate, fără plata contribuției, următoarele categorii de persoane:

toți copii în vârstă de până la 18 ani, tinerii de la vârsta de 18 ani până la vârsta de 26 , dacă sunt elevi ori studenți și dacă nu realizează venituri din muncă;

persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse și se află în grija familiei;

soția, soțul și părinții fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate;

persoanele care în baza Decretului-lege nr. 118/1990 beneficiază de drepturi ca urmare a faptului că au fost persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945;

pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. și alte categorii de personal;

femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară;

persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul de ajutor social.

Asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare în mod nediscriminatoriu, corespunzător necesităților, suficiente calitativ și cantitativ, în concordanță cu exigențele științei și tehnicii moderne.

Contractul-cadru reglementează condițiile acordării asistenței medicale, referitoare la:

lista de servicii medicale, de medicamente și a alte servicii pentru asigurați;

parametrii calității și ai eficienței serviciilor;

nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare în acest scop;

asistența medicală primară;

internarea și externarea bolnavilor;

necesitatea și durata spitalizării;

asigurarea unui tratament spitalicesc care include măsurile de îngrijire și de recuperare;

condiții generale de acordare, de către spital a tratamentului ambulatoriu;

prescrierea de medicamente,de materiale sanitare, de proceduri terapeutice,de proteze,de dispozitive de mers și de autoservire;

condiții și plata serviciilor de tehnică dentară;

Asigurații au dreptul la asigurare medicală, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecarea ȋn totalitate.

Îngrijirea medicală care se acordă asiguraților se realizează prin servicii medicale, cum sunt: servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitalicești, de asistență stomatologică; de urgență, complementare pentru reabilitare; asistență medicală pre-, intra- și postnatală; îngrijiri medicale la domiciliu; medicamente, materiale sanitare, proteze.

Asigurații au dreptul să-și aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare. Dacă opțiunea este pentru un medic de familie dintr-o altă localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul poate schimba medicul de familie după expirarea a cel puțin trei luni de la data înscrierii sale la medic.

Pentru prevenirea îmbolnăvirilor și păstrarea sănătății, asigurații sunt informați permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de îmbolnăvire. Dacă se constată noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, Casele de Asigurări pentru Sănătate au obligația să anunțe autoritățile responsabile cu protecția muncii.

În vederea prevenirii îmbolnăvirilor și pentru păstrarea sănătății, Casele de Asigurări pentru Sănătate colaborează cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu medicii cu experiență, cu unitățile medico-sanitare și cu organizațiile neguvernamentale, pentru întocmirea de programe de sănătate finanțate de la bugetul de stat, de la bugetul asigurărilor sociale pentru sănătate și din alte surse.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către Casele de Asigurare pentru Sănătate în modul următor:

nelimitat, pentru copii până la vârsta de 16 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniță, fie la școală;

pentru tinerii de la vârsta de 16 ani până la vârsta de 20 ani, de două ori pe an;

pentru adulți, o singură dată pe an.

Asigurații în vârstă de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate.

În caz de boală, asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței pacientului. Tratamentul medical se aplică de către medici și personalul sanitar acreditat. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente și materiale sanitare.

Tratamentul în spitale se acordă prin spitalizare integrală sau parțială, care cuprinde: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare și masă.

Tratamentele stomatologice se suportă de către Casa de Asigurări de Sănătate în proporție de 40-60%, ținând seama de necesitatea respectării controalelor profilactice impuse de serviciul stomatologic. În cazul copiilor în vârstă de până la 16 ani, aceste tratamente se suportă de către Casa de Asigurări pentru Sănătate, pe baza criteriilor stabilite în contractul-cadru.

Asigurații au dreptul la asistență medicală de recuperare într-o unitate specială pentru o perioadă și după un ritm stabilite de medicul curant în programul de reabilitare. Contribuția personală pentru asistență medicală de recuperare se stabilește prin contractul-cadru.

În ceea ce privește tratamentul medical la domiciliu, asigurații au dreptul să primească asistență medicală la domiciliu și o îngrijire din partea unui cadru mediu sanitar, dacă este necesar ș indicat de medic.Asigurații beneficiază și de alte servicii speciale. Astfel, asigurații au dreptul la transport sanitar în următoarele situații: urgențe medicale; alte cazuri prevăzute de contractul-cadru.

2.2. Reforma sistemului sanitar

Reforma sistemului sanitar românesc a fost atent analizată încă din perioada anilor 1990. Partea legislativă crucială, Legea Asigurărilor de Sănătate, a fost adoptată în anul 1997 și a intrat în vigoare în anul 1998. Legea a înlocuit vechiul sistem de finanțare de la unul bazat pe impozitarea la nivel național, către una bazată pe taxarea separată pe statul de plată (ca asigurare socială) și administrată de către fonduri sanitare regionale (județene).

Cele două obiective principale ale procesului de reformă au fost:

a) Să sporească resursele alocate pentru sănătate;

b) Să mărească accentul pus pe îngrijirea medicală primară.

În unele spitale, reforma sanitară interpretată strict drept disponibilizare de personal nu este abordarea managerială cea mai adecvată. În lipsa elaborării unei politici în spiritul cerințelor modelului de reformă sanitară adoptat, disponibilizarea a fost folosită drept «arma secretă» împotriva nemulțumirii justificate a personalului medical care percepe o degradare alarmantă a condiției sale sociale sub toate aspectele : economic, profesional, material etc.

Confruntarea cu problemele cauzate de lipsurile din sistem, absența satisfacției ȋn muncă au reprezentat o consecință și a faptului că profesiunea medicală nu se mai bucură de același prestigiu social, lipsa de motivare și, mai grav existența premiselor unor conflicte angajator – angajat în anumite instituții au determinat o parte însemnată a personalului medical să aleagă soluția muncii în străinătate.

Adevăratul exod către locuri de muncă mai bine plătite care să le ofere șansa de a profesa demn a determinat un dezechilibru în ceea ce privește resursele umane, în special în ceea ce privește cadrele medicale cu experiență, bine pregătite din punct de vedere profesional.

Într-un mod paradoxal, unitățile sanitare care până mai ieri reclamau un surplus de personal mediu și auxiliar încep să se confrunte cu situația de a nu reuși să asigure serviciile medicale și recurg la angajări pe perioadă determinată sau pe perioadă nedeterminată.

Acest proces al reformei a continuat în domeniul asistenței primare care a fost privatizată prin introducerea medicului de familie și prin schimbarea sistemului de fonduri înlocuit cu unul care se bazează pe calculul per capital.O evoluție mult mai scăzută a fost înregistrată în sectorul spitalelor.

Proprietarul bunurilor nu este deocamdată stabilit, iar fondurile au la bază distribuția bugetară tradițională. Casele de sănătate, care în mod teoretic aparțin beneficiarilor de servicii de sănătate și trebuie să încheie contracte cu furnizorii, nu au reușit să fie selective și nu au avut un impact prea mare asupra furnizorilor.

Planurile de reformă ale guvernului

Administrația anterioară a reușit să se obișnuiască cu acest mod de lucru din sistemul spitalelor, acceptând creșterile de cheltuieli din sistem. Noua conducere a Ministerului Sănătății și Familiei a identificat reforma sistemului spitalicesc ca fiind principala sa prioritate.

Este mai puțin clar însă dacă noii factori de decizie înțeleg mecanismele care au contribuit la actuala stare de fapt – iar dacă le înțeleg – cum vor reuși politicile anunțate să rezolve situația.

Principalele inițiative consistă în schimbarea sistemului de finanțare către DRG (grupuri de diagnoză) și privatizare parțială. Teoretic, fundamentarea finanțării pe amestecul de cazuri mai degrabă decât pe costuri reale ar încuraja spitalele să fie mai eficiente. Problema este că DRG în sine ar putea conduce la intervenții mai eficiente, însă nu în mod necesar la reducerea costurilor.

Mai important, implementarea completă a DRG este un proces foarte complicat, care va lua ani – așa cum indică experiența Ungariei – una din primele țări din CEEcare a adoptat această metodă. Așadar, indiferent care vor fi beneficiile, DRG nu va fi o soluție pe termen scurt.

Privatizarea parțială nu este o metodă sigură. Oricum s-ar realiza aceasta – prin asigurarea prin surse private a unor servicii, sau chiar prin privatizarea facilităților de cazare a pacienților, implică riscul ca o parte din costurile facilităților private să fie suportate de secțiunea publică a spitalului. O alternativă mult mai eficientă ar fi privatizarea în întregime a spitalelor sau crearea de spitale noi, private În ciuda calității îmbunătățite a finanțării în domeniul sanitar și păstrării constante a nivelului ratelor de utilizare, spitalele consumă o parte din ce în ce mai mare din resursele dedicate sistemului sanitar.

România, în ciuda veniturilor mici, este în situația paradoxală de a aloca mai mulți bani publici spitalelor decât alte țări OECD. Această situație prezintă riscuri politice și sociale evidente. În plus, ea subminează rolul îngrijirii primare ca piesă principală a reformei. Inițiativele noii administrații privind sectorul spitalelor nu reușesc să rezolve problema menținerii nivelului scăzut al costurilor. În timp privatizarea parțială a spitalelor ar putea înrăutăți problema financiară a sectorului public, resursele din acesta fiind deturnate către pacienții părții private.

CAPITOLUL 3

STAREA ACTUALĂ A SISTEMULUI

SANITAR DIN ROMÂNIA

3.1. Indicele european al sănătății- evaluator standard al sănătății

Indicele european al sănătătii (Euro Health Consumer Index – EHCI) este un evaluator standard al performantelor sistemelor medicale europene. Este publicat anual de Health Consumer Powerhouse (2012) în Suedia, începând din anul 2005.

În clasamentul utilizat sunt incluse sapte state din afara UE. Acest indice pune în valoare interesele consumatorilor de servicii medicale prin intermediul a 42 de indicatori, vizând cinci domenii:

1) drepturile pacienților și informarea acestora;

2) accesibilitatea la servicii;

3) rezultatele sistemului;

4) orientarea preventivă/varietatea și generozitatea sistemului;

5) accesul la medicamente.

Per ansamblu, în tările europene, EHCI indică o situatie foarte bună, rezultatele și condițiile oferite de cele mai multe sisteme fiind mai bune de la an la an. Criza financiară de după anul 2008 nu a afectat prea mult sistemele medicale din Europa. Deși de mai multe decenii, în Europa s-a vorbit despre reducerea calității serviciilor medicale și reducerea finanțării acestora, de fapt, a avut loc o crestere a calității și o crestere a finanțării acestor servicii.

Indicele european al sănătății pune în lumină unele fenomene apărute în urma crizei financiare: cresterea timpului de asteptare în vederea accesării unor intervenții chirurgicale costisitoare, mai ales în țările puternic afectate de criză; cresterea ponderii costurilor directe suportate de către beneficiarii de servicii medicale; diminuarea ritmului de realizare a noi medicamente; reducerea semnificativă a accesului populației la medicamentele noi.

În plus, indiferent de situația lor economică, multe țări europene sunt cunoscute ca teritorii predilecte ale infecțiilor intraspitalicesti. La jumătate dintre cele 34 de țări evaluate, EHCI a semnalat cod roșu de alertă referitor la riscul de infecție.

Pentru România, indicele EHCI arată că, în pofida contributiei financiare a Uniunii Europene, din ultimii ani, la reformarea sistemului medical national, acesta nu dă semne de schimbare în bine.

În clasamentul aferent anului 2012, România a obtinut doar 489 de puncte din totalul de o mie de puncte, plasânduse pe locul 32 din 34 de tări, menținându-și aceeasi pozitie ca în anul 2009.

Punctajul maxim de 872 puncte a fost obținut de Olanda, aceasta fiind urmată de Danemarca cu 822 puncte, Islanda cu 799 puncte, Luxemburg cu 791 puncte și Belgia cu 783 puncte.

În raportul Euro Health Consumer Index din anul 2012 (Björnberg, 2012) se afirmă că poate nu este tocmai corect ca sistemul medical din România să fie comparat cu cel al tărilor europene mai bogate și cu tradiție în oferta de servicii medicale. Compararea României cu Croația (663 puncte), Macedonia (546) sau Albania (519) ar fi mai potrivită.

Rezultatele sistemului medical din România sunt cele mai slabe dintre rezultatele celor 34 de țări din clasament, ceea ce ar trebui să producă mari îngrijorări la Bruxelles. În raport se afirmă că situația nu se va schimba până când România nu va crea un sistem de salarizare decent pentru medici, iar salariile respective să nu fie dobândite doar în clinici private sau primind mită de la pacienti.

3.2. Infrastructura și alte resurse materiale

În perioada anilor 2005–2010, în sistemul medical românesc, dat fiind obiectivul declarat al reformei, de a mări ponderea asistenței primare în totalul ofertei de servicii medicale, a crescut numărul cabinetelor medicilor de familie , al policlinicilor și cel al cabinetelor de medicină generală.

Toate cele trei categorii de ofertă specifică medicinei primare s-au dezvoltat însă pe seama sectorului privat și a restrângerii sectorului public. Un fenomen similar s-a petrecut și cu spitalele.

Sursa:Anuarul Statistic al Romaniei,INS,2012

3.3. Descentralizarea administrării spitalelor

Ȋn România, spitalele sunt organizate conform titlului VII – Spitalele din Legea nr. 95/2006. Până la adoptarea, în luna iunie 2010, a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerială, spitalele au functionat pe baza unor reglementări centralizatoare.

În prezent, cea mai mare parte a prestatorilor din asistența primară și secundară (ambulatorie) s-au privatizat. Dar încă un număr de spitale se află încă în proprietatea statului, în administrarea directă a Ministerului Sănătătii sau a directiilor de sănătate publică.

Descentralizarea administrativă a spitalelor din România s-a produs destul de târziu, în anul 2002, când unele imobile au trecut în administrarea judetelor, municipiilor, orașelor și comunelor, sau în administrarea consiliilor județene sau a consiliilor locale, după caz (prin HG nr. 866/2002,nr. 867/2002, nr. 1 096/2002, OG nr. 70/2002, L. nr. 99/2004).

Acest ultim act normativ stabilește competențele Ministerului Sănătății, ale direcțiilor de sănătate publică și ale consiliilor județene /locale în ceea ce privește asigurarea resurselor financiare pentru întreținerea, gospodărirea, repararea, consolidarea, extinderea și modernizarea unităților sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinație în bugetele locale.

În baza acestui act normativ au fost înființate unitățile medicosociale, în subordinea consiliilor locale sau județene (Guvernul României, 2011). Procesul de descentralizare a fost continuat prin OUG nr. 162/2008 privind transferul atribuțiilor și competențelor exercitate de Ministerul Sănătății către autoritățile administrației publice locale, și prin HG nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate, cu următoarele obiective specifice: – crearea cadrului operațional pentru realizarea descentralizării; transferul competențelor privind administrarea unităților sanitare cu paturi și managementul asistenței medicale către autoritățile administrației publice locale sau județene; redefinirea rolului Ministerului Sănătății în elaborarea, implementarea și monitorizarea politicilor de sănătate publică și a reglementărilor necesare funcționării sistemului de sănătate.

Ministerul Sănătății a derulat două proiecte pilot prin care administrarea a 18 din cele 42 de spitale publice din capitală și a patru spitale din Oradea a fost transferată către Consiliul General al Municipiului Bucuresti și, respectiv, către Consiliul Municipal Oradea.

Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că autoritătile administrației publice locale au capacitatea de a realiza managementul asistenței medicale. Din anul 2010, Ministerul Sănătăii a lansat un pachet normativ care conturează cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice din cele 433 aflate în subordinea Ministerului Sănătății (Guvernul României, 2011).

În România, numărul de spitale a crescut doar pe seama proprietății majoritar private și nu în sectorul public medie, cu greu îsi poate permite, în caz de nevoie, internarea într-un spital (majoritar) privat, date fiind costurile prohibitive. Acest fapt este confirmat și de reacția publică extrem de vocală cu prilejul inițiativei de a închide unele spitale (din nou, dintre cele publice).

Cu toate acestea, după anul 2010, au fost închise 67 de spitale în proprietate publică, sub motivul că nu dispuneau de tehnică medicală adecvată (Dancu, 2011).

Unele spitale au fost transformate în centre de permanentă, altele în cămine pentru bătrâni, altele au fost redeschise ulterior,sub presiunea reacției populației din diversele localități profund afectate negativ de asemenea măsuri (au fost redeschise din rațiuni electorale, dar nu au fost înzestrate tehnic corespunzător).

Disponibilul de paturi din unitățile medicale sanitare din România a scăzut cu peste 11 000 în intervalul 2005–2010 (cu aproape 65 000 în intervalul 1990–2010), pe fondul creșterii numărului de îmbolnăviri la anumite categorii de afecțiuni și a numărului de internări în spitale, comparativ cu țările europene.

3.4. Clasificarea spitalelor ȋn Romȃnia

În urma unei atente analize a activității și structurii spitalelor, vor fi stabilite măsuri de reorganizare a unităților sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistenței medicale sau a căror activitate este redundantă sau ineficientă.

Astfel, unitățile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare (de exemplu în ambulatorii de specialitate sau ȋn centre de permanență) și comasare prin fuziune cu un alt spital în vederea creșterii eficienței, cu stabilirea spitalului învecinat care va prelua sarcina deservirii populației din zonă.

Această activitate se va desfășura în parteneriat cu autoritățile administrației locale. Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, vor susține prin mecanisme decizionale aceste reorganizări, iar contractele cu casele de asigurări de sănătate ale spitalelor care preiau atribuțiile unui alt serviciu reorganizat vor fi suplimentate corespunzător.

O altă modalitate de reorganizare va fi reprezentată de desființarea unor unități sanitare și transformarea în cămine pentru persoane vârstnice. Împreună cu Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale va fi implementat un program guvernamental – Program de interes național „Dezvoltarea rețelei de cămine pentru persoane vârstnice”, pentru asigurarea necesarului financiar de funcționare al căminelor pentru persoane vârstnice rezultate prin reprofilarea unor unități sanitare cu paturi.

În ceea ce privește cheltuielile pentru investiții necesare reprofilării, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz în parte de către specialiștii autorităților publice locale și Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale, existând posibilitatea accesării de fonduri europene structurale pentru acest scop

Unitățile sanitare care vor fi incluse în Programul de interes național „Dezvoltarea rețelei de cămine pentru persoane vârstnice” vor fi finanțate de către Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale. Totodată, transferul asistenței pentru cazurile sociale și a celor care implică persoane vârstnice către unități de îngrijire sau medico-sociale va elibera paturile de spital care sunt în prezent ocupate la capacitate maximă de aceste categorii de pacienți, nu doar în spitalele de boli cronice dar și în spitalele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asistență adecvată.

Urmând recomandările date de către experții Băncii Mondiale, spitalele sunt clasificate în 5 categorii principale,după cum urmează:

a) spitalele de categoria a-V-a sunt spitalele care au un nivel de competență limitat, ȋn sensul că aceste spitale asigură, după caz, următoarele servicii medicale: servicii medicale pentru îngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale într-o singură specialitate sau servicii paleative;

b) spitalele de categoria a-IV-a sunt spitalele care au un nivel de competență bazal și care deservesc populația pe o rază administrativ-teritorială limitată, pentru afecțiunile cu un grad relative mic de complexitate;

c) spitalele de categoria a-III-a sunt spitalele care au un nivel de competență mediu și care deservesc populația județului din aria administrativ-teritorială unde își are sediul și, doar prin excepție, din județele limitrofe, pentru afecțiunile cu grad mediu de complexitate;

d) spitalele de categoria a-II-a sunt reprezentate de spitalele cu nivel de competență înalt și anume spitale care deservesc populația județului din aria sa administrativ-teritorială, precum și din județele limitrofe, cu nivel înalt de dotare și încadrare resurse umane și care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate;

e) spitalele de categoria a- I-a sunt reprezentate de spitalele cu nivel de competență foarte înalt și sunt spitale ce asigură asistența medicală la nivel regional, deservind populația județului din aria sa administrativ-teritorială, precum și alte județe, cu cel mai înalt nivel de dotare și încadrare cu resurse umane și care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte înalt.

3.5. Finanțarea spitalelor ȋn Romȃnia

România alocă aproximativ 3% din produsul intern brut (PIB) pentru sănătate. Aceasta a reprezentat una dintre cele mai mici alocări pentru sănătate înregistrate de țările centrale și est europene – chiar dacă, conform Băncii Mondiale, ea reflecta nivelul de dezvoltare al țării.

Totodată, starea sănătății populației României era mai scăzută decât în țările vecine. În acest context, factorii de decizie au considerat nivelul cheltuielilor din acest domeniu ca fiind insuficient; prin urmare, au fost introduse asigurările sociale pentru a redresa situația.Figura de mai jos (3.1). indică faptul că de la introducerea sa în 1998, asigurarea socială și-a atins acest scop. Cheltuielile publice pentru sănătate au crescut cu aproximativ 4% din produsul intern brut (PIB).

Dacă sunt adăugate și cheltuielile din domeniul privat, procentul ajunge la 5%. Deși acest procent este încă scăzut comparativ cu standardele Uniunii Europene, și chiar cu statisticile celorlalte țări central și est – europene, reprezintă o evoluție considerabilă în raport cu perioada anilor 2000-2010.

Fig. 3.1.. Evoluția cheltuielilor în sistemul sanitar – în termeni relativi

Chiar și în termeni absoluți, creșterea resurselor este considerabilă, iar evoluția cheltuielilor pentru sănătate au fost calculate în moneda americană(USD). Cheltuielile totale au scăzut din faza inițială a tranziției – alocarea din produsul intern brut(PIB) a rămas constantă, dar PIB-ul s-a diminuat. Introducerea asigurării sociale a condus la o creștere cu aproximativ 25% în anul 2000 și de peste 30% în anul 2007 (ultimul an ce a precedat introducerea fondului de asigurare socială).

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

Efectele crizei economice asupra comportamentului personalului medical din cadrul Centrului de Sănătate ALFA

4.1. Metodologia de cercetare

În vederea analizării comportamentului personalului medical din cadrul Centrul de Sănătate ALFA, am folosit analiza pe bază de chestionar (Anexa 1).

4.2. Analiza și interpretarea rezultatelor

Eșantionul a fost format din 25 de persoane care își desfășoară activitatea la Centrul de Sănătate ALFA, având următoarea structură din punctul de vedere al sexului participanților (prezentată și în figura 1):

bărbați – 4;

femei – 21.

În ceea ce privește structura eșantionului pe grupe de vârsta întâlnim următoarea situație (prezentată și în figura 2):

între 31 și 40 ani – 5 persoane;

între 41 și 50 ani – 6 persoane;

între 51 și 60 ani – 14 persoane.

Din punctul de vedere al funcțiilor ocupate în cadrul organizației întâlnim următoarea situație (prezentată și în figura 3):

5 medici;

17 asistente medicale;

3 infirmiere.

În ceea ce privește pregătirea profesională a eșantionului întâlnim următoarea situație (prezentată și în figura 4):

personal cu studii liceale – 3 persoane;

personal cu studii postliceale – 15 persoane;

personal cu studii superioare – 7 persoane.

Figura 1. Structura eșantionului în funcție Figura 2. Structura eșantionului pe grupe

de sex de vârstă

Figura 3. Structura eșantionului pe funcții Figura 4. Structura eșantionului din punct

de vedere al pregătirii profesionale

Analizând valorile care stau la baza comportamentului personalului medical de la Centrul de Sănătate ALFA, putem spune că pe primul loc se situează responsabilitatea, această valoare cumulând un punctaj de 106 puncte din totalul de 375, adica o pondere de 28,27%, fiind urmată de respect (84 puncte) cu o pondere de 22,4% și integritate (68 puncte) cu o pondere de 18,14%. Pe ultimele două locuri, în percepția personalului, se clasează echitatea (65 puncte) cu o pondere de 17,33% și altruismul (52 puncte) cu o pondere de 13,87%. În figura de mai jos sunt prezentate valorile, precum și punctajul acestora dat de către respondenții la chestionar.

Figura 5. Importanța valorilor

Corelând importanța valorilor cu caracteristicile eșantionului putem spune următoarele:

din totalul de 21 femei, 66,67% au pus responsabilitatea pe primul loc, în timp ce 80% dintre bărbați au considerat că integritatea este valoarea principală;

85,71% din persoanele cu o vârstă cuprinsă între 51 și 60 ani au considerat că responsabilitatea este prima valoare după care se ghidează în profesia lor, în timp ce majoritatea persoanelor sub 50 ani sunt de părere că respectul și integritatea le domină activitatea; observăm, astfel, din această statistică că persoanele mai în vârstă par a fi mai responsabile în profesia lor, în timp ce persoanele relativ mai tinere pun un accent mai important pe respect și pe integritate;

având în vedere structura eșantionului pe funcții, putem spune că 80% dintre medici pun pe primul loc integritatea și pe locul al doilea responsabilitatea, în timp ce majoritatea asistentelor medicale și infirmierelor consideră ca responsabilitatea este principală valoare după care se ghidează.

În ceea ce privește condițiile de la locul de muncă și relațiile de muncă putem trage următoarele concluzii:

majoritatea respondenților sunt mulțumiți de posibilitățile pe care locul de muncă le oferă, un singur respondent nefiind mulțumit;

toți respondenții sunt satisfăcuți de condițiile de muncă;

în ceea ce privește stresul la locul de muncă, 64% au afirmat că nu resimt stres la locul de muncă, în timp ce 28% dintre respondenți susțin că locul de muncă este unul stresant;

88% dintre cei chestionați sunt mulțumiți de modul în care conducerea gestionează spitalul, în timp ce restul sunt indeciși;

în ceea ce privește relația cu superiorii ierarhici, 24 dintre respondenți au declarat că este una bună, în timp ce unul singur este indecis;

de asemenea, personalul medical participant la anchetă este mulțumit de colectivul de muncă, existând o singură excepție.

Așadar personalul medical de la Centrul de Sănătate ALFA este în mare parte mulțumit de condițiile de la locul de muncă și de relațiile de muncă.

Analizând nivelul remunerației la nivelul eșantionului, observăm că majoritatea respondenților au un venit cuprins între 1000 și 2000 lei. În figura 6 am prezentat structura eșantionului pe nivele de remunerație.

Figura 6. Nivelul remunerației

Observăm că 20% din totalul personalului obține venituri peste 2000 lei, acesta fiind format din medici, asistentele medicale și infirmierele având un venit cuprins între 1000 și 2000 lei, o singură infirmieră având un salariu sub 1000 lei.

În ceea ce privește completarea veniturilor prin acceptarea de „mici atenții” de la pacienți 60% dintre respondenți au considerat că nivelul remunerației din spitale justifică această practică, în timp ce restul de 40% nu consideră acest lucru. Din cei 40% care nu consideră că este justificată această practică 16% sunt medici (bărbați), iar restul de 24% sunt asistente medicale (femei). Corelând răspunsurile la această întrebare cu vârsta respondenților, observăm că 78,57% dintre angajații care au între 51 și 60 ani consideră că nivelul remunerației din spitale justifică acceptarea de „mici atenții” din partea pacienților, de unde putem trage concluzia că personalul mai în vârstă este mai corupt decât cel tânăr.

Întrebat dacă a întâlnit cazuri în care un pacient a oferit unui cadru medical mici atenții doar pentru a urgenta soluționarea problemei pentru care a apelat la acesta, 84% din personalul medical a răspuns afirmativ, ceea ce pune în evidență încă o dată practica pacientului de a oferi anumite stimulente pentru a beneficia de un tratament mai bun.

Respondenții consideră în proporție de 80% că nivelul remunerației din spitale determină cadrele medicale să accepte „mici atenții” de la pacienți, în timp ce 20% consideră că ceea ce ar putea determina acceptarea de „cadouri” ar fi un eveniment neprevăzut, în care cadrul medical ar avea nevoie de fonduri suplimentare.

Analizând relația cu colegii de muncă a celor chestionați, toți susțin că au o relație bună cu colegii, 44% afirmând chiar că își ajută colegii, rămânând dacă este cazul și peste program. Observăm, însă, ca 72% au aflat de cazuri în care colegii lor au acceptat stimulente materiale din partea pacienților, majoritatea dintre aceștia rămânând pasivi în fața acestei practici, în sensul că niciunul nu a raportat conducerii spitalului cele aflate și doar 16.67% au discutat cu persoana care a acceptat acele stimulente. Putem afirma că există un grad ridicat de complicitate între membrii personalul medical.

Chestionați cu privire la înțelegerea dintre doi medici, între medic și farmacist sau între medic și un cadru auxiliar pentru obținerea de avantaje materiale, 56% au afirmat că nu au nimic împotrivă, în timp ce 44% dezaprobă un asemenea comportament. În instituția în care își desfășoară activitatea, majoritatea respondenților susțin că nu au cunoștință de asemenea înțelegeri, doar 12% afirmând că există asemenea înțelegeri. Și în cazul acestor întrebări, majoritatea personalului mai în vârstă este cel care nu are nimic împotriva înțelegerii dintre două cadre medicale pentru obținerea de avantaje materiale.

Întrebați fiind dacă au cunoștință despre un caz în care un pacient a cerut unui cadru medical să emită un document medical care i-ar aduce acestuia un avantaj material nejustificat sau ilicit 44% au răspuns că știu de existența unor astfel de cazuri, în timp ce restul susțin că nu au cunoștință despre asemenea practici. Cei care au răspuns afirmativ la această întrebare consideră că ceea ce ar fi putut determina cadrul medical respectiv să emită un astfel de document ar fi fost:

beneficiile pecuniare promise în schimbul documentului – 54.55%;

a vrut să ajute persoana respectivă să intre în posesia unui venit – 27.27%;

a vrut să ajute pacientul în rezolvarea unor probleme personale – 18.18%.

Analizând modul în care secretul profesional este păstrat, 64% dintre respondenți susțin că au întâlnit cazuri de-a lungul carierei în care acesta a fost încălcat. Părerea lor despre motivele care ar fi determinat încălcarea secretului profesional sunt ilustrate în figura 7.

Figura 7. Motivele încălcării secretului profesional

Dorind să analizăm gradul de cunoaștere al codului de deontologie medicală, am pus întrebarea referitoare la modul de tratare a unui pacient nevindecabil, în raport cu unul care are șanse de vindecare, întrebare la care 92% din personal a trecut testul, răspunzând că trebuie acordată aceeași grijă și atenție ambilor pacienți fără a face nicio discriminare. Restul de 8% a afirmat că ar trebui acordată o grijă și o atenție sporită pacientului nevindecabil. Cele două persoane care consideră că pacientul nevindecabil ar trebui tratat cu mai multă grijă și atenție sunt infirmiere.

CONCLUZII

În urma analizei efectuate la Centrul de Sănătate ALFA asupra unui eșantion format din 25 de persoane (5 medici, 17 asistente, 3 infirmiere), putem afirma următoarele: valoarea considerată cea mai importantă este responsabilitatea, urmată de respect și integritate; personalul este în mare măsură mulțumit de condițiile de muncă, de relațiile cu superiorii ierarhici și colegii; majoritatea personalului chestionat consideră că nivelul remunerației din spitale este nesatisfăcător, ceea ce ar putea determina completarea veniturilor prin acceptarea de „mici atenții” din partea pacienților; datorită faptului că între colegii de serviciu există relații apropiate s-a dezvoltat un sistem de complicitate în practici neetice, în sensul că, chiar dacă se cunoaște un caz în care un coleg a acceptat stimulente materiale de la un pacient, nu se ia atitudine; majoritatea respondenților nu au nimic împotriva constituirii unor înțelegeri între diverse cadre medicale în vederea obținerii de avantaje materiale sau a altor categorii de avantaje;s-a constatat faptul, că de-a lungul carierei, majoritatea respondenților au întâlnit cazuri în care secretul profesional a fost încălcat din diverse motive, fie că s-a considerat că e spre binele pacientului, fie din cauza faptului că a existat o constrângere asupra cadrului medical, fie din alte motive. Observăm, din păcate, ca și în cazul acestui spital, nu se mai respectă principiile care ar trebui să stea la baza oricărei profesii de cadru medical, încălcându-se în repetate ori etica profesională.În concluzie, nivelul nesatisfăcător al remunerației din spitale (în cea mai mare parte), determina abandonarea principiilor etice de către majoritatea cadrelor medicale sau în cel mai bun caz interpretarea acestora în funcție de propriile interese. Cadrele medicale pot invoca orice pretext care să justifice practicile neetice, însă persoana care suporta consecințele acestora este pacientul.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Armean, P., (2002), Managementul calitatii serviciilor in unitatile sanitare, C.N.I. Coresi, Bucuresti;

Armean, P., (2004), Management sanitar: notiuni fundamentale pentru sanantate, C.N.I. Coresi, Bucuresti;

Bal Ana, Opinii privind cauzele crizei financiare actuale, The Romanian Economic Journal, nr.31, 2009;

Cazan E, Ionescu Gh. Gh., Management, Editura Universității de Vest, Timișoara, 2007;

Certo,S., 92002), Managementul modem, Editura Teora, Bucuresti;

Constituția României publicată pe www.cdep.ro;

Doboș, C., Accesul populației la serviciile publice de sănătate, în „Calitatea Vieții” nr. 3–4, 2003;

Dobrescu, P., „Viclenia globalizării”, Iași, Ed. Institutul European, 2010;

Enachescu, D., (2003), Sănătatea și serviciile de sănătate din România, București;

Enachescu, D., Marcu M.Gr, Sanatate publica si management sanitar, Editura ALL, 2006;

Florin Bonciu – Economie mondială, Editura Universitară, București, 2009;

Holland Ph., Strategic management, New York Editura McGraw-Hill Company, 1986 disponibil online la: www.books.google.com;

Laurenția G. Avram, Analiza principalelor elemente care influențează etica în afaceri, Analele Universității „Constantin Brâncuși” din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 1/2010;

Loebbecke, Audit – o abordare integrată, ediția a 8-a, Editura ARC, 2003 disponibil online la: www.books.google.com;

Marinescu, G., Petrescu, GH., Boldureanu, D.,(2005), Management, Ed. „Gr. T. Popa”,Universitatea de Medicină și Farmacie, Iași;

Nastoiu, I., (2008), Boli si analize medicale pe intelesul tuturor, Ed. Niculescu, Bucuresti;

Niculescu, O., Verboncu l., (2008), Fundamentele managementului organizatiei, Editura Universitara, Bucuresti;

ORDONANȚA DE URGENȚĂ nr. 162 din 12 noiembrie 2008
privind transferul ansamblului de atribuții și competențe exercitate de Ministerul Sănătății Publice către autoritățile administrației publice locale;

Păun Cristian, Finanțarea afacerilor. Oportunități de finanțare în contextul integrării europene, Editura SNSPA, București, 2003;

Pîrvu Daniela, Finanțe internaționale, Editura Larisa, Cânpulung Muscel, 2011;

Precupețu, I., Evaluări ale protecției sociale și îngrijirii sănătății, în Mărginean, I., Precupețu, I. (coord.), Calitatea vieții și dezvoltarea durabilă. Politici de întărire a coeziunii sociale, București, Editura Expert – CIDE, 2008;

Preoteasa, A. M., Cercetarea politicilor sociale. Aspecte metodologice, Iași, Editura Lumen, 2009;

Vlădescu, C., Indicatori ai stării de sănătate, în Pop, L. M. (coord.), Dicționar de politici sociale, București, Editura Expert, 2002;

Voicu, B., Capital uman, în Pop, L. M. (coord.), Dicționar de politici sociale, București, Editura Expert, 2002;

Anexa 1

Modelul chestionarului utilizat

1. Care sunt valorile după care vă ghidați în profesia dvs? Realizati un clasament al acestor valori, notand următoarele valori pe o scală de la 1 la 5, unde 1 corespunde celei mai puțin importante valori, iar 5 celei mai importante valori.

Altruism

Echitate

Responsabilitate

Respect

Integritate

2. Indicați gradul de acord/ dezacord cu urmatoarele afirmații:

Răspunsul la această întrebare este obligatoriu. Trebuie să selectați, marcând cu X, un singur răspuns pentru fiecare rând.

3. Între care limite se încadrează nivelul remunerației dvs brute?

Sub 1000 lei

Între 1000 și 2000 lei

Între 2000 și 3000 lei

Între 3000 și 4000 lei

Peste 4000 lei

4. Credeți că nivelul remunerației în spitale justifică completarea veniturilor prin acceptarea de atenții de la pacienți?

Da

Nu

5. Ati întalnit cazuri în care un pacient a oferit unui cadru medical mici atenții doar pentru a urgenta soluționarea problemei pentru care a apelat la acesta?

Da

Nu

6. Ce credeți că ar determina ca un cadru medical să accepte astfel de stimulente materiale?

Un eveniment neprevăzut ce necesită fonduri suplimentare

Nivelul remunerației care în cele mai multe cazuri este nesatisfăcător

Altă variantă (precizați care)……………………………………………………………..

7. Care este relația dvs. cu colegii de serviciu?

Foarte bună, ne ajutăm reciproc chiar dacă asta înseamnă să stăm peste program

Bună, dar fiecare își rezolvă sarcinile personale

Nu am o relație bună cu colegii de serviciu

8. Ați aflat de existența unor cazuri în care colegii au acceptat stimulente materiale din partea pacientiilor?

Da

Nu (mergeți la întrebarea 9)

9. Cum ați reacționat în cazul respectiv?

Am informat conducerea spitalului

Am discutat cu persoana implicată

Nu am întreprins nicio acțiune

10. Care este părerea dvs. despre înțelegerea dintre doi medici, între medic și farmacist sau între medic și un cadru auxiliar pentru obținerea de avantaje materiale?

Nu am nimic împotrivă

Contravine principiilor etice medicale, deci dezaprob

Dezaprob asemenea comportament și iau atitudine dacă întâlnesc asemenea cazuri

11. Aveți cunoștiință despre astfel de cazuri în instituția în care profesați?

Da

Nu

12. Aveți cunoștință despre un caz în care un pacient a cerut unui cadru medical să emită un document medical care i-ar aduce acestuia un avantaj material nejustificat sau ilicit?

Da

Nu (mergeți la întrebarea 14)

13. Care considerați că a fost motivația cadrului medical respectiv pentru a face acest lucru?

Beneficiile pecuniare promise în schimbul documentului

A vrut să ajute persoana respectivă să intre în posesia unui venit

Altă variantă (precizați care)………………………………………………………………………..

14. Ați întâlnit cazuri, de-a lungul carierei dvs, în care s-a încălcat secretul profesional de către un cadru medical?

Da

Nu (mergeți la întrebarea 16)

15. Ce considerați că ar fi determinat încălcarea secretului profesional?

S-a considerat că e spre binele pacientului

A fost o situație în care cadrul medical a fost constrâns să facă acest lucru de către apropiații pacientului

Altă variantă (precizați care) …………………………………………………………………..

16. Cum considerați că ar trebui tratat un pacient care este nevindecabil în raport cu unul care are șanse de vindecare?

Cu aceeași grijă și atenție

Acordând mai multă atenție pacientului cu șanse de vindecare

Acordând mai multă atenție pacientului nevindecabil

17. Vă mulțumesc pentru timpul acordat. În continuare, vă rog să îmi oferiți câteva informații despre dumneavoastră.

Sex: M F

Varsta: …….. ani

Pregatire:

studii liceale studii postliceale studii superioare

Funcția ocupată: …………………………………………………………………………………