Cauze, Efecte Si Programe Terapeutic Compensatorii Pentru Tinerii Diagnosticati cu Anxietate

Economie

Cauze, Efecte Si Programe Terapeutic Compensatorii Pentru Tinerii Diagnosticati cu Anxietate

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cauze, efecte și programe terapeutic compensatorii pentru tinerii diagnosticați cu anxietate

Cuprins:

Rezumat

Capitolul I. Introducere

Capitolul II. Cadrul teoretic

Capitolul III

Capitolul IV

Capitolul V

Bibliografie

Anexe

Rezumat

Capitolul I

Introducere

Tulburările anxioase

Simptom ubicuitar în patologia psihiatrică anxietatea se întâlneste într-o proportie mai mult sau mai putin importantă în majoritatea sindroamelor și entitătilor nosografice din psihiatrie. in mod clasic, ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologică pe care clasificările moderne însă nu au mai acceptat-o. Tulburările de anxietate au fost grupate de autorii americani în următoarele categorii:

Tulburările anxioase (pe baza dasiboarii DSM-IV) – 1994

• Tulburările anxioase fobice (fobia specifică, fobia socială, agorafobia)

• Atacuri de panică

• Tulburarea anxioasă generalizată

• Tulburarea obsesiv-compulsivă

• Reactia acută la stres

• Tulburarea de stres posttraumatica

Manualul ICD 10 a retinut din această clasificare următoarele categorii:

– Tulburările anxios-fobice

– Alte tulburări anxioase

– Tulburarea obsesiv-compulsivă

– Reactia la stres sever și tulburări de adaptare

6.5.1. TULBURARE ANXIOASĂ GENERALIZATĂ

6.5.1.1. Definitie

Tulburarea anxioasă generalizată se caracterizează prin anxietate persistentă pentru o perioadă de câteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferinte marcate în arii functionale importante (activitate socială, muncă). Există frecvent trei aspecte cheie ale bolii: Ingrijorare și neliniște greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitatie) și hiperactivitate vegetativă (simptome gastro-intestinale și cardiovasculare).

Vârsta de debut este în ultima parte a adolescentei, până la 20 de ani, dar pot exista unele simptome în antecedentele pacientilor. Tulburarea anxioasă generalizată este de obicei persistentă și în lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totuși, cu înaintarea în vârstă, pacientii au mai putine simptome și par mai putin afectati. Majoritatea pacientilor se ameliorează în primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe și ideea suicidară se asociază cu un prognostic mai prost. Depresia este frecventă și este posibil ca anxietatea persistentă să predispună pacientul la depresie.

6.5.1.2. Scurtă prezentare clinică

Simptomul principal al tulburării anxioase generalizate este anxietatea generalizată și persistentă, care nu apare indiferent de conditiile de mediu.

Cele mai comune simptome sunt:

• nervozitate

• tremor

• tensiune musculară

• transpiratii

• ameteală

• palpitatii

• disconfort epigastric

Cu toate că simptomele și semnele anxietătii variază de la persoană la persoană, semnele obișnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativă, expectatii aprehensive și vigilentă exagerată. Pacientii cu tulburare anxioasă generalizată nu semnalează fluctuatii bruște ale nivelului de anxietate și simptomele vegetative caracteristice panicii.

Îndreptar diagnostic

Conform ICD 10, diagnosticul de tulburare de anxietate generalizată se pune în următoarele condiții:

Suferindul trebuie să aibă simptomele primare ale anxietății mai multe zile, cel puțin câteva săptămâni în șir. Aceste simptome trebuie să cuprindă, de obicei, următoarele elemente:

(a) Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi „pe marginea prăpastier, dificultăți de concentrare etc.);

(b) Tensiune motorie (frământare permanentă, cefalee tip tensiune, tremurături, incapacitate de relaxare);

(c) Hiperactivitate vegetativă (amețell, transpira(ii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, gură uscată etc.). La copii, nevoia de protecție și acuzele somatice pot fi predominante.

Apariția tranzitorie (pentru câteva zile, din când în cănd) a altor simptome, 1n special a depresiei, nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizată ca diagnostic principal, dar subiectul nu trebuie să Intrunească toate criteriile pentru episodul depresiv (F32), tulburarea anxios-fobică (F40), tulburarea de panică (F41.0) sau tulburarea obsesiv-compulsivă (F42).

Include: starea anxioasă

nevroza anxioasă reacția anxioasă

Exclude: neurastenia

Spre deosebire de pacienții cu panica, la care simptomele apar brusc, pacientii cu tulburare anxioasă generalizată trec printr-o anxietate difuză persistentă, fără simptomele specifice ce caracterizează tulburarea fobică, panica sau tulburarea obsesiv-compulsivă.

Numeroase afectiuni somatice și utilizarea unor medicamente se pot însoti de anxietate.

Afecțiuni Somatice

Anemia

Angina pectorală

Astm

Carcinoid

Aritmii cardiace

Cardiomiopatii

Colagenoze

Sindrom carcinoid

Sindrom Cushing

Bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC)

Anomalii electrolitice

Hiperparatiroidism

Hipertiroidism și Hipotiroidism

Hipoglicemie

Insulinom

Simptome de menopauză

Prolaps de valvă mitrală

Porfirie

Pneumotorax

Edem pulmonar

Epilepsie de lob temporal

Vertij

6.5.1.3. Epidemiologie, date de evolutie si prognostic

Anxietatea reprezintă una dintre cele mai întâlnite emotii umane, iar anxietatea patologică este una dintre conditiile psibiatrice cele rinai frecvente. Se consideră că circa 25% din populatia generală a întrunit, cel putin o dată în viată, criteriile pentru una dintre tulburările anxioase. Femeile prezintă o incidentă mai mare a anxietătii decât bărbatii, iar statutul socio-economic scăzut reprezintă un factor de risc pentru aparitia anxietătii.

Tulburarea anxioasă generalizată este o tulburare cronică, cu evolutie fluctuantă, cu exacerbări ale simptomelor în perioadele cu multe evenimente solicitante.

Prognosticul tulburării anxioase generalizate depinde de:

• nivelul functionării sociale anterioare;

• suportul social;

• complianta la tratament.

Tulburarea anxioasă generalizată Se oomplioă frecvent cu:

• alte tulburări anxioase;

• abuzul de alcool sau de alte droguri;

• dependenta de alcool sau de alte droguri.

6.5.1.4. Factori etiopatogenici aparitia tulburării

Teoriile psihanalitice

Conform conceptiei definitivate de Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrării în conștient a dorintelor infantile inacceptabile, reprimate, de natură sexuală. Dacă mecanismele de defensă nu reușesc să neutralizeze pericolul, apare anxietatea simptomatică, iar teoriile moderne analitice afirmă că prin cedarea completă a mecanismelor de defensă, anxietatea progresează spre un status de panică.

Teoria psihanalitică afirmă că, prin perceperea anxietătii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificatia de semnal și există pericolul ignorării cauzelor subiacente. Astfel, scopul interventiei psihanalitice nu este în primul rând eliminarea anxietătii, ci creșterea tolerantei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul și conflictul subiacent. Conform acestei teorii, cuparea cu mijloace psihofarmacologice a anxietătii înseamnă a ignora situatiile de viată care au provocat aparitia acesteia.

Teoriile comportamentale referitoare la anxietate au pus bazele unor tratamente eficiente. Conform acestor teorii, anxietatea reprezintă un răspuns conditionat la stimuli specifici de mediu sau un răspuns de imitare a reactiilor anxioase ale părintilor. Teoriile comportamentale au încercat să explice aparitia anxietătii prin mai multe modele:

a) Modelul condilionării ckeice, care implică asocierea unui stimul nociv (stimul neconditionat) cu un stimul initial neutru (o situatie socială, un obiect etc.). După aparitia acestei conditionări apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni aparitia anxietătii. Carenta majoră a acestui model constă în imposibilitatea determinării la majoritatea pacientilor a stimulului nociv care a determinat răspunsul anxios.

b) „Frica de frică – frica de apariție a anxietății și condiționarea interceptivă. Cei mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioasă este aparitia anxietătii, și nu situatia fobică în sine. S-a sugerat, astfel, că aparitia anxietătii este rezultatul unui proces de conditionare internă. Conform acestui model, stimuli interni initial indiferenfi (disconfort intestinal sau o ușoară ameteală) pot prin conditionare să devină factorii declansatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul își va supraveghea foarte atent reactiile interne, în căutarea unor indicii ale aparitiei unei posibile anxietăti. Modelul nu poate însă explica identitatea dintre stimulii conditionati (de exemplu palpitatille) și simptomele răspunsului conditionat (aceleasi palpitatii care pot apărea în tulburarea anxioasă).

c) Interpretarea catastrofică. Prin prisma acestui model, anxietatea este produsă de interpretarea gresită a senzatiilor corporale. Astfel, palpitatiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic iminent, iar ameteala ca debutul unei conditii psihice sau neurologice. Modelul nu justifică însă aparitia anxietătii la indivizii care nu au raportat anterior anxietătii nici un simptom fizic sau psihic.

d) Sensibilitatea la anxietate. Acest model postulează că indivizii care prezintă o mare sensibilitate la anxietate sunt predispuși la a interpreta eronat propriile senzatii. Se pare că sensibilitatea la anxietate reprezintă o trăsătură:

• ce reflectă credinte eronate despre simptomele anxioase;

• ce apare înaintea anxietătii;

• ce predispune la anxietate.

Teoriile biologice au apărut ca urmare a:

• modelelor de anxietate provocată la animale;

• studiul factorilor neurobiologici la pacientii cu anxietate;

• lărgirii cunostintelor referitoare la psihotrope.

În cadrul conceptului biologic despre anxietate există două tendinte:

• prima consideră că modificările biologice reflectă conflictele psihologice.

• cea de a doua, opusă, postulează că modificările biologice preced și determină conflictele psihologice.

6.5.1.7. Posibilități de intervenție terapeutică a psihologului clinician

În general, anxietatea se tratează cu o terapie combinată, ușor accesibilă.

Medicamentele sunt tratamentul de electie; uneori se folosesc singure, alteori în asociere cu terapia comportamentală sau alte tehnici de psihoterapie.

Sunt multe motive de optimism în legătură cu tratamentul unora dintre stările de anxietate cele mai severe. Studiile arată că, sub un tratament corect, 70% dintre pacientii cu atac de panică se ameliorează.

Pentru a realiza un tratament complex și eficient este utilă combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor și Invătarea tehnicilor de controlare a anxietătii provocate de gândurile parazite.

Pacientii anxioși interpretează eronat semnificatia unor simptome ca palpitatiile sau ameteala, temându-se că acestea sunt semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util să i se explice pacientului fiziologia răspunsului anxios și relatia sa cu tulburările anxioase.

Li se cere pacientilor să-și reducă gândurile parazite în două moduri. Prima modalitate este distragerea. De exemplu, pacientului i se poate cere să-și concentreze atentia asupra unor detalii din jur sau să mediteze la o anumită situatie sugerată eventual de terapeut. O a doua metodă este repetarea unor propozitii liniștitoare care combate mesajul gândului parazit. De exemplu la gândul „ameteala pe care o am înseamnă că înnebunesc" i se cere pacientului repete „desi multe persoane ametesc, ele nu înnebunesc".

6.5.2. TULBURAREA DE PANICĂ

6.5.2.1. Definiție

Tulburarea de panică se caracterizează prin aparitia neasteptată și spontană a atacurilor de panică recurente. Sintagma "atac de panică" caracterizează aparitia brusccă a sentimentului de frică, acompaniat de semne și simptome fizice și cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecventa atacurilor de panică variază în limite largi, de la câteva pe lună la câteva pe zi.

În cadrul tulburării de panică taxinomia europeană (ICD-X) include:

– atacul de panică

– statusul de panică

6.5.2.5. Investigatii psibologice specifice

In afara testelor de anxietate, pentru tulburarea de panică s-a dezvoltat recent un instrument de cotare a severitătii atacurilor de panică denumita Scala pentru Severitatea Tulburării de Panică (Panic Disorder Severity Scale – PDSS). Această scală contine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putând varia între 0 și 28. Cei 7 itemi se adresează frecventei atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxietătii anticipatorii, evitării fobice $i deteriorării functionalitătii zilnice a individului.

6.5.2.6. Posibilităti de interverdie terapeutică a psibologului dinician

• abordarea psihofarmacologică, (tratamentul medicamentos modern constând în antidepresive de tip serotoninergic (SSRI — inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină și sedative benzodiazepinice).

• informarea — Pacientii cu atacuri de panică frecvente au convingerea că simptomele somatice ale anxietătii reprezintă o boală foarte severă. Aceste convingeri, adesea legate de boala de inimă, crează un cerc vicios în care simptomele anxietătii (ex. tahicardia) generează anxietate. Pacientului trebuie să i se explice originea acestor manifestari si să li se ofere exemple de situatii benigne în care pot apărea manifestări asemănătoare cu ale lor.

• măsuri suportive, tehnici de relaxare și tehnici de distragere în vederea evitării gandurilor provocatoare de anxietate, consiliere, meditatie.

• psihoterapie (cognitivă, rational-emotivă, psihodinamică) individuală și de grup.

6.5.3. Tulburările fobice

Tulburările fobic-anxioase – fobiile

„Inima mea începe să bată atât de repede 'incât ea pare că are de gând să explocleze. Gâtul meu este strâmtorat si eu nu mai pot respira din cauza unui nod "In gât, asa incat am "inceput să mă sufoc. Mâinile îmi tremura, mă simf ametit, Imi pierd echilibrul, trebuie să mă sprijin de mobile sau să mă plimb, dar cu teama că voi cădea. Știu că o să mor. Vreau să fug dar nu stiu unde.”

Aceste cuvinte descriu ce simte un bolnav cu fobie când se confruntă cu un obiect, o situatie de care el se teme.

6.5.3.1. Definiție

Fobia se referă la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situatii care provoaca frica. Fobia este frica specifică, intensă, declansată de un obiect sau o situatie, care nu au prin ele însele un caracter periculos, cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat volitiv.

Proiectii ale anxietătii, fobiile pot invada oricare din obiectele și situatiile realitătii de care experienta individuală se leagă într-un mod oarecare.

Astfel, după Mallet relicvele fricilor din prima copilărie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilărie – de animale mici și insecte.

Dacă în cazul anxietătii, teama nu avea obiect, în fobie ea capătă caracter specific (formă, nume, localizare).

Fobiile au fost denumite cu echivalente grecesti (Pitres si Regis). O încercare de sistematizare după continutul lor este cel putin temerara, ca orice încercare de sistematizare a lumii reale ca întreg.

Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spatiu, de contacte interumane, de animale, de boli.

La această clasificare putem adăuga pantofobia care desemnează o teamă difuză provocată de orice obiect sau eveniment, întâlnită în nevroza anxioasă și în delirurile alcoolice acute și subacute.

• acrofobie = teama de înăltime, de vârfuri

• agorafobie = teama de spatii largi

• claustrofobie = teama de spatii închise, mici

• sociofobie = teama de relatii interumane

• zoofobie = teama de animale

• nozofobie = teama de boală

• tanatofobie = teama de moarte

Fobiile pot fi considerate normale la copii dacă rămân discrete, la debilii mintali (nu au aceeasi semnificatie) dar devin patologice în: nevroza fobică, la personalitatea psihastenică decompensată, în psihoze depresive, debutul schizofreniilor și în bolile psihice ale involutiei.

Conduitele de evitare sunt comportamente menite să asigure evitarea situatiei fobice de către subiect, deoarece acestea îi provoacă trăirile anxioase neplăcute. Mentionăm totuși că aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazându-se numai pe posibilitatea anticipativă a subiectului în legătură cu situatia fobogenă.

Fobia apare la orice vârstă, la toate clasele sociale și în toate zonele geografice.

Prezentare clinică

Simpbmele incluse în fobie:

a) Victima simte brusc o panică persistentă $i fără cauză, oroare, teroare într-o situatie care nu prezintă pericol.

b) Persoana recunoaște că teama depășește limitele normale și este resimtită ca o amenintare în fata unui pericol.

c) Reactia fobică este automată, necontrolabilă, persistentă și interpune gândurile persoanei ca un baraj fată de amenintări, pericole imaginare.

d) Apar reactii fizice (vegetative) de însotire: palpitatii cardiace, respiratie superficială tremor, transpiratii etc.

e) Persoana fuge de teama unor obiecte/situatii. Precautia de a le evita poate altera procesul de muncă, relatiile sociale și necesită o consultatie psihiatricd.

f) Contemplarea perspectivei de a intra într-o situatie fobică generează, de obicei, anxietate anticipatorie.

Categorii de fobie

Ele definesc cauza reactiei și modul de evitare. Fobia se poate dezvolta după un atac de panică. Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodată un atac de panică. O clasificare a fobiilor le împarte în:

CAZ CLINIC — AGORAFOBIE

Sanda este o femeie licențiată, căsătorită, rnamă a doi copii. Are o prezență plăcută, îngrijită, atrăgătoare chiar. A avut o copilărie și o adolescență normală iar inceputul tinereții ei a decurs fără probleme de vreun fel. Totuși, în urmă cu aproximativ trei ani a început să se simtă „tensionată, iritată și supărată" de câte ori ieșea din casă pentru a merge la curnpărături, petreceri sau să ia copiii de la școală. La început anxietatea era relativ scăzută, descrisă ca „o tensiune vagă care se instala pur și simplu fără nici un motiv". 1n timp, nivelul acestei anxietăți a crescut progresiv.

Pe parcursul primului an de zile, Sanda a început să iasă din casă din ce în ce mai puțin și atunci când ieșea o făcea doar dacă o -insoțea cineva (soțul sau sora ei) „pentru a o proteja". Câteodată, chiar când aceștia o insoțeau, Incepea să tremure, să transpire și să o treacă valuri de căldură. Recunoaște că această frică este irațională și nu poate să Iși justifice 1n nici un fel sentimentul de teamă. Realizează că această tulburare i-a compromis profesia, relajiile de prietenie și chiar pe cele famillale. Nu poate explica ce anume o Tnspăimântă, dar simte că ceva Tngrozitor se va întâmpla dacă va ieși din casă.ln cele din urmă a renunțat complet să mai iasă, iar 1n prezent au trecut deja trei ani de când nu a mai ieșit. Oricât a inc,ercat să scape de această frică, nimic nu a dat rezultate.

Sanda nu prezintă nici un alt fel de comportament anormal și se simte bine atât timp cât stă în casă.

Definiție

Agorafobia se defineste prin teama de a fi singur într-un loc public, mai ales în locuri care nu pot fi părăsite imediat în eventualitatea că ar apărea un atac de panică.

Termenul derivă din cuvintele grecești agora (piată) și phobos (frică, spaimă). Sintagma a apărut în 1871,pentru a ilustra conditia celor care se temeau să apară singuri în locuri publice. Agorafobia se numără printre cele mai grave fobii, întrucât interteră cu functionalitatea individului în societate și în situatiile din locuri deschise.

Prezentare clinică

• După cum am mai mentionat, agorafobia este teama de a fi singur în orice loc sau situatie din care persoana crede că este greu să evadeze sau în care ar fi greu să fie ajutat, dacă s-ar afla în primejdie. Pacientul evită străzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur și simplu nu își părăsesc casa.

• 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare că există anxietate sau alcoolism la alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar între 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv.

• Majoritatea agorafobiilor apar după unul sau mai multe atacuri de panică spontane. Aceste atacuri par survenite la întâmplare și în situatii fără pericole, asa încât, nu

se cunoaste factorul declansator. De aceea, pacientii se tem de un nau atac de panică în mod anticipativ (anxietate anticipatorie). Tot din acest motiv, ei evită să mai meargă în locuri sau situatii unde ei stiu că au avut un atac de panică.

• Bolnavii cu agorafobie dezvoltă și depresie, oboseală, tensiune, alcoolism, obsesii.

Epidemiologie, date de evolutie si prognostic

Prevalența agorafobiei în timpul vietii a fost estimată în limite foarte largi (0,6-6%). Aceste limite largi se datorează criteriilor diferite de diagnostic și metodelor iferite de evaluare.

Agorafobia reprezintă, cum s-a mai mentionat, una din cele mai incapacitante tulburări psihice. Datorită evolutiei sale, de cele mai multe ori îndelungate, agorafobia pare destul de refractară la tratament anxiolitic sau psihoterapie.

Agorafobia se complică frecvent cu tulburarea de panică. in studiile care au inclus pacienti psihiatrici, agorafobia a fost găsită la 30-40% din pacientii cu tulburare de panică.

Evolutia este cu atât mai severă în momentul asocierii agorafobiei cu:

• tulburarea depresivă,

• abuzul de alcool sau alte droguri.

Factori etiopatologici implicați în apariția tulburării

Factori corelativi-etiologici responsabili de aparitia acestei tulburări sunt:

A. Factori biologici

Majoritatea datelor indică modificări în anumite structuri cerebrale care mediază probabil anxietatea anticipatorie, respectiv evitarea determinată fobic. Substantele inductoare de panică (yohimbină, fenfluramină, cafeină, isoproterenol) determină o exacerbare a anxietătii anticipatorii la pacientii cu agorafobie.

B. Factori genetici

Datele rezultate din putinele studii care au încercat să evalueze bazele genetice ale agorafobiei indică faptul că această conclitie psihiatrică are o componentă genetică distinctă.

C. Factori psihosociali

1 . Teoriile cognitiv-comportamentale afirmă că anxietatea reprezintă răspunsul conditionat la:

• pattern-ul de comportament al părintilor;

• un proces de conditionare clasică.

Procesul clasic de conditionare implică asocierea unui stimul neplăcut sau nociv (palpitatii, ameteală, stare de disconfort) cu o situatie neutră (situarea într-un loc deschis și populat). Ulterior, la o reîntâlnire cu stimulul neutru, acesta va căpăta vaiente de stimul conditionat și va declansa reactia agorafobică.

2. Teoriiie psihanalitice accentuează rolul:

• pierderii unui părinte în copilărie;

• anxietătii de separare.

Conform acestor teorii, teama copilului de a fi abandonat este adusă la nivelul conștientului de situarea individului singur într-un mediu populat.

Capitolul II

Cadrul teoretic

2.1. Fobie socială – Caz Clinic

Următoarea povestire este scrisă de o femeie inteligentă, cu studii superioare care se descrie ca suferind de „fobia telefonului". Această denumire este improprie totuși, deoarece ea nu suferă de anxietate legată de aparatul telefonic ci de interacțiunile sociale care au loc prin telefon.

„Când vorbesc la telefon, sunt extrem de încordată și sunt aproape paralizată de frică. Simt mereu că trebuie să justific telefonul dat, să am un motiv bun pentru a da acel telefon, pentru a nu „supăra" persoana de la celălalt capăt al firulut. Trebuie să explic clar și scurt ce doresc pentru a nu-i ocupa mult timp persoanei sunate. Sunt de fiecare dată convinsă că mă voi face de râs când sun pe cineva. De-a lungul timpului, mi-am format anumite strategii pentru a face față acestei fobii. Pentru fiecare telefon, stabilesc o dată și o oră pentru a da acel telefon le notez pe toate în calen- dar. Totuși, adeseori, amân telefoane importante dacă nivelul tensiunii pe care o simt este prea ridicat când ajung să dau acel telefon. Dacă telefonez și ceataltă persoană nu răspunde, sunt de fiecare dată ușurată. Mă simt încordată, amenințată și anxioasă și atunci când primesc telefoane. Mă simt ca și cum m-aș afia in colimator și nu voi putea gândi suficient de repede pentru a veni cu un răspuns inteligent la Tntrebărtle celeilalte persoane. Când sună telefonul, uneori încep să tremur. Această fobie îmi face viața personală și profesională foarte dificilă. Recunosc că pare o nebunie dar nu pot trece peste această frică".

Definiție

Fobia socială (denumită de americani și tulburare anxioasă socială) se caracteri-

zează prin frică excesivă de a fi umilit sau a se simti jenarin diverse situatii sociale, cum

ar fi:

– vorbitul în public,

– vorbitul la telefon,

– urinatul în toaletele publice (așa-numita „vezică rusinoasă"),

– mersul la o întâlnire,

– mâncatul în locuri publice.

Când fobia socială se extinde la aproape toate situatiile sociale, ea devine generalizată, cu un grad extrem de disfunctionalitate și este foarte greu de diferentiat de tulburarea de personalitate evitantă (anxioasă).

Prezentare clinică

Comparații între criteriile de diagnostic DSM IV și ICD 10

Epidemiologie, date de evoluție prognostic

Studii epidemiologice au arătat rate de prevalență pe durata vieții între 2% și 4% pentru cele mai grave forme și 10% chiar 15% pentru formele moderate sau circumscrise.

Boala debutează în copilărie sau adolescentă iar femeile sunt mai afectate 1,5:1. ln unele studii pe pacientii psihiatrici raportul este inversat. Acest fenomen se datorează faptului că bărbatii fobici caută mai trecvent ajutorul medical, poate pentru că ei pun un mai mare accent pe:

• rolul social;

• obstacolul în exercitarea acestuia reprezentat de fobie. Incidenta maximă a debutului apare în al doilea deceniu de viată. Evolutia și prognosticul fobiei sociale depind de:

• gradul de invalidare socială,

• recunoasterea precoce a tulburării,

• tratamentul adecvat.

Frecvent fobiile sociale se complică prin aparitia:

• tulburării depresive

• altor tulburări anxioase

• abuzului și dependentei de alcool și de alte droguri.

Factori etiopatogenici implicați în apariția tulburării

Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implicati:

• Factori genetici (30% eredibilitate)

• Experientele învătate

• Inhibitia comportamentala

• Rolul părintilor (relatiilor parentale) și al relatiilor dintre frati

• Factori biologici

Mecanismele de aparitie a fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxietatii și fobiilor în general. Fobiile sociale apar după modelul răspunsului conditionat: un stimul nociv sau neplăcut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur etc, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociază cu o situatie neutră (în spetă situarea într-un anumit cadru social). ln mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului conditionat, este necesarră repetarea asocierii de mai sus. Interesant la mecanismul de producere a fobiilor, apare taptul că stimulul neplăcut nu este necesar să fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai multi ani fără ca asocierea cu evenimentul nepiăcut să fie întărită.

Simptomul fobic schimbă comportamentul individului, pentru că evitarea situatiilor sociale neplăcute devine un simptom stabil în timp și, în cele din urmă, o piesă centrala în rutina zilnică, al cărei rol este de a proteja individul de anxietate.

Principalele instrumente de evaluare clinică a fobiei sociale sunt: SPIN și MiniSPIN precum și Scala Leibowitz.

2.1 Specificul tulburărilor anxioase individuale

Pacientii care indeplinesc criteriile de diagnosticare cu atacuri de panica si agorafobie, cufobie sociala sau TOC sint extrem de diferiti, desi impartasesc anumite trasaturi de personalitate care ii fac sa fie vulnerabili la astfel de tulburari anxioase. in ceea ce priveste diagnosticul diferential, se poate obtine o imagine destul de clara de pe urma interviurilor structurate, desi analiza factoriala a modelelor de simptome nu demonstreaza o legatura specifica intre sindroame (Krueger, 1999).

2.1.2. Clasificarile din DSM-IV si ICD-l0

Criteriile de clasificare folosite in DSM-IV si ICD-l0 sint similare pentru majoritatea tulburarilor anxioase. Am discutat despre diferentele ratelor de incidenta in cadrul unor studii colective care s-au slujit de CIDI (Composite International Diagnostic Interview) pentru a analiza ambele clasificari (Andrews et al., 1999b; Andrews, 2000). Cu toate acestea, in practica medicala, cele doua clasificari pot fi echivalate. "Tulburarea de panica" este descrisa in ambele clasificari ca o suma de atacuri de spaima sau neliniste recurente, bruste, neasteptate si imprevizibile, care ajung la apogeu dupa citeva minute si care sint insotite de simptomele si temerile descrise mai devreme in acest modul. Criteriile de analiza pentru "agorafobia cu tulburare de panica" difera insa in amanunt. ICD-l0 urmeaza traditionala descriere a unei frici inexplicabile de aglomeratie, de spatii publice, de a calatori singur sau chiar de a fi departe de casa, insotita de simptome de anxietate, care se declanseaza atunci cind subiectul se gindeste la o astfel de situatie. DSM-IV este mai precis in prezentarea aspectelor principale : mai intii, atacurile de panica in sine reprezinta un motiv de ingrijorare sau alienare; apoi, ele duc la evitarea sau indurarea unor situatii din care pare sa nu existe scapare ori salvare. "Fobiile specifice" sint definite drept temeri exagerate sau nejustificate de anumite obiecte ori situatii. DSM-IV precizeaza ca acestea ar trebui sa afecteze viata sau activitatea persoanei. "Fobia sociala" este prezentata ca o teama exagerata si nejustificata de a fi observat sau de a te afla in centrul atentiei intr-un context public, in care te-ai putea face de ris. ICD-l0 mentioneaza faptul ca exista simptome specifice ale acestei fobii, iar DSM-IV impune existenta unui anumit grad de handicap pentru diagnosticare.

"Tulburarea obsesiv-compulsiva" este definita ca o suma de obsesii (in acest caz, gindurile pacientului sint suparatoare) sau compulsii carora nu li se poate rezista, ambele repetitive, excesive si nepotrivite, procind suferinta si afectind viata individului prin durata simptomelor. Conform DSM-IV, compulsiile trebuie sa fie comportamente repetitive sau acte mentale menite sa elimine anxietatea, in timp ce ICD-l0 impune o durata minima a simptomelor de doua saptamini. Cele doua seturi de criterii sint, probabil, deopotriva functionale. "Anxietatea generalizata" este diagnosticata dupa cel putin sase luni de tensiune sau anxietate si ingrijorare cu privire la evenimentele si problemele de zi cu zi, insotita de simptome somatice de anxietate. ICD-l0 impune mai multe simptome decit DSM-IV, in timp ce DSM-IV cere ca grijile sa afecteze profund pacientul si sa nu poata fi controlate. Din nou, in ciuda diferentelor specifice (Slade si Andrews, 2001), cele doua definitii ar trebui sa corespunda in practica medicala. Exista numeroase deosebiri si in cazul SSPT, ICD-l0 identificind mult mai multe cazuri decit DSM-IV. Acest lucru este explicat de maleabilitatea criteriilor clinice semnificative formulate de ICD-l0 (Peters et al., 1999).

2.1.3. Instrumente de diagnostic si evaluare

Programele de tratament pentru fiecare dintre tulburarile anxioase descrise in modulele urmatoare au fost concepute pentru pacientii ale caror afectiuni corespund criteriilor prezentate de DSM-IV si ICD-l0. Desi numeroase aspecte ale tratamentului apar in cadrul mai multor programe, acestea din urma se bazeaza totusi pe diagnostice specifice. Pentru eficacitatea tratamentului este extrem de important sa se puna un diagnostic adecvat si sa se faca o evaluare potrivita. Detaliile legate de diagnoza si analiza comportamentala corespunzatoare fiecarei tulburari r fi prezentate in modulele respective, dar anumite informatii generale urmeaza a fi prezentate aici. Un diagnostic nesustinut de alte mijloace de evaluare s-ar putea sa nu mai reprezinte o buna metoda de tratament al bolilor mentale. Diagnosticele neconfirmate nu mai sint acceptate in nici o alta ramura a medicinei.In urma cu peste 50 de ani, Meehl (1954) a at acuratetea pronosticurilor clinice cu cea a predictiilor statistice care porneau de la aceleasi date si a ajuns la concluzia ca previziunile statistice erau cel putin la fel de (daca nu chiar mai) precise ca opiniile medicilor cu experienta. Terapeutii au fost extrem de indignati de rezultatele lui Meehl, cu atit mai mult cu cit erau convinsi ca opinia lor medicala reprezenta un "standard de aur" pe baza caruia fusesera create si uniformizate toate testele. Cum putea o compilatie a rezultatelor acestor teste sa fie mai buna decit parerea lor cu privire la acestea ? Cheia acestei dileme este exactitatea. Opiniile medicale cu privire la aceleasi date pot varia de la caz la caz si de la specialist la specialist. Rezultatele statistice nu inregistreaza asemenea fluctuatii. Exactitatea este importanta tocmai pentru ca reprezinta una dintre conditiile validitatii. Daca un medic nu poate pune acelasi diagnostic in doua momente diferite pe baza acelorasi date, atunci validitatea a cel putin unuia dintre cele doua diagnostice este indoielnica. Daca doi medici care investigheaza aceleasi date nu se pot pune de acord, atunci este clar ca nu pot avea dreptate in acelasi timp, iar tratamentul prescris de cel putin unul dintre cei doi este gresit. Judecatile valide depind de rationamente exacte.

Instrumentele de diagnostic structurat au fost concepute pentru a imbunatati acuratetea opiniei medicale referitoare la masura in care simptomele descrise de pacient corespund criteriilor de diagnoza. Aceste instrumente si-au atins de cele mai multe ori scopul prin conturarea unui interviu clinic, ale carui puncte forte (in ceea ce priveste validitatea) erau uniformizarea intrebarilor, structura sa si procedura de calcul al punctajului. Indiferent cit de bine ar fi alcatuit un interviu structurat, validitatea sa va depinde de validitatea criteriilor de diagnostic pe care se bazeaza si pe exactitatea cu care sint investigate comportamentele, gindurile si sentimentele descrise de aceste criterii de diagnostic. Toate interviurile disponibile au fost analizate de e (1991b).

ADIS-IV (Anxiety Disorder Interview Schedule pentru DSM-IV) (Brown et al., 1994) este un interviu semistructurat de diagnostic, destinat medicilor, cu ajutorul caruia se pun diagnostice DSM-III-R. Acest chestionar este extrem de amplu, acopera toate tulburarile anxioase, dar necesita aproape doua ore pentru a fi aplicat. Daca intervievatorul este instruit cum se cuvine, ADIS-IV poate oferi o evaluare detaliata si precisa. Interviul este folosit mai ales in cadrul unor cercetari medicale de mica amploare, ce impun o analiza extrem de minutioasa.
CIDI este un alt interviu complet structurat de diagnosticare, care poate fi condus de un intervievator specializat. Versiunea computerizata CIDI-Auto poate fi completata atit de catre terapeut, cit si de pacientul insusi, logica acestui chestionar complex fiind lasata in intregime in grija computerului (Andrews si Peters, 1998). Interviul a fost creat pe baza DIS (Diagnostic Interview Schedule) sub coordonarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii si genereaza diagnostice bazate atit pe ICD-l0, cit si pe DSM-IV. CIDI este structurat pe module si trateaza majoritatea bolilor mentale. Versiunea clasica dureaza 30 de minute in cazul tulburarilor anxioase, in timp ce varianta computerizata nu depinde de timpul de consultatie. Chestionarul CIDI prezinta un coeficient ridicat de siguranta si o larga raspindire, fiind disponibil in 14 limbi. Este folosit, in principal, in cadrul unor rapoarte epidemiologice, studii clinice si in practica medicala. Studiile de validitate sugereaza necesitatea unei specificitati crescute, avind in vedere ca CIDI identifica, de obicei, mai multe diagnostice de comorbiditate decit medicii. Oricum, diagnosticele care nu sint tocmai grave pot fi cu usurinta respinse de catre terapeuti, in timp ce diagnosticele fals negative, care ar prezenta un interes crescut, sint destul de rare.
SADS – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia -(Endicott si Spitzer, 1978) este un interviu semistructurat care prezinta un grad relativ de siguranta si validitate; necesitind insa destul de mult timp pentru a fi aplicat, este mai potrivit pentru studiile clinice. SCAN – Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry – este un interviu de diagnosticare semistructurat pentru medicii cu experienta, care poate genera diagnostice bazate pe DSM-IV si ICD-l0, desi metoda de calcul a punctajului este destul de complicata. Acest chestionar urmareste sa descrie simptomele intr-o maniera independenta de clasificarile curente. Pentru atingerea unui oarecare nivel de siguranta sint necesare o solida pregatire in domeniu si opinii medicale bine intemeiate. Tot un interviu semistructurat este si Structured Clinical Interview for DSM-IV (interviul clinic structurat pentru tulburarile cuprinse in DSM-IV, First et al., 1997). Sectiunea dedicata anxietatii prezinta un grad ridicat de siguranta si este extrem de potrivita pentru cercetarea si practica medicala. Cu toate acestea, se impune o pregatire prealabila.
Exista foarte multe chestionare si scale de evaluare care au fost special concepute pentru pacientii cu tulburari anxioase. Majoritatea terapeutilor sint specializati pe anumite domenii si folosesc deja chestionare specifice. Bateriile de teste potrivite pentru fiecare arie de expertiza r fi detaliate in modulele urmatoare.

2.2 Tehnicile cognitiv – comportamentale

S-a demonstrat că evenimentele neplăcute sau proiecțiile mentale ale acestora îi pot determina pe indivizi să le considere o amenințare. Dacă se ajunge la concluzia că situația – reală sau imaginară – constituie o amenințare imprevizibilă și incontrolabilă, gradul de nevroză influențează gradul de manifestare a excitației și a simptomelor associate. Simțindu-se în pericol și în consecință, agitat, individual trebuie să facă două lucruri: să preia constrolul pentru a se asigura că anxietatea are consecințe positive, și nu negative și să stăpânească strategiile de a nega amenințarea. Problema este că majoritatea oamenilor cu nevroze severe decid rapid că amenințările, fiind imposibil de prezis, sânt și imposibil de controlat. Tratamentul ar trebui să facă toate aceste amenințări mai ușor de înțeles și de stăpânit. Tehinicile de calmare – precum controlul respirației sau, intr-o mai mică măsură, meditația și relaxarea – reprezintă metode eficiente de a reduce neliniștea. Expunerea gradată la simptomele afecțiunii sau la situațiile fobice reprezintă soluția pentru reducerea nivelului de excitație și controlul evitării. Terapia cognitivă se referă la procesul evaluativ: ”Constituie acest eveniment sau această situație dificilă cu adevărat o amenințare?”. Procesul structurat de soluționare a problemelor constă în definirea amenințării sau a dificultății într-o manieră care să permită testarea soluțiilor posibile; astfel, nemaifiind imposibil de controlat, problema poate fi depășită. Terapeuții cu experiență își pot ajuta pacienții să-și revină folosind doar una dintre aceste tehnici – să zicem, terapia cognitivă sau expunerea gradată-, dar cei mai mulți dintre noi apelează la toate patru, chiar dacă le adaptează în funcție de tulburările anxioase specifice. Marks (vezi Marks și Dar, 2000), cândva un aprig susținător al terapiei prin expunere gradată, a susținut că scăderea fricii este posibilă prin toate tehnicile menționate anterior.

2.3 Strategii de reducere a anxietății

Controlul respirației

Respirația accelerată este o parte a răspunsului fiziologic normal la pericol. De mulă vreme, hiperventilația – până în punctual în care apar simptome associate (moleșală, amețeală, respirație întretăiată, senzație de sufocare, furnicături sau amorțeală la nivelul membrelor, puls accelerat, durere sau apăsare în piept, senzații de irealitate) – a fost observată în cazul pacienților cu tulburări de anxietate (Lowry, 1967; de Ruiter et al., 1989a; Holt și Andrews, 1989b). Kerr și colabăratorii săi (1937) au folosit hiperventilația voluntară ca tehnică educațională pentru pacienții cu asemenea afecțiuni, probabil pentru a-i familiariza cu factorii care le cauzează simptomele. În ultimii ani, accentual a fost pus pe importanța hiperventilației ca o complicație a fricii (Garssen et al., 1983), iar investigarea metodelor de tratament pentru respirația accelerată a fost dedicată aproape exclusive acestei tulburări. Rapee (1985b) a prezentat un singur studio de caz, în care pacientului i-a fost demonstrată importanța hiperventilației în atacurile de panică prin atragerea atenției asupra similitudinii dintre simptomele unui atac de panică și cele produse de hiperventilația voluntară. Apoi, pacientul a fost pus să își monitorizeze rata respirației în stare de repaus. În sfârșit, a fost învățat să-și încetinească respirația până la un ciclu de opt secunde și încurajat să folosească această metodă de fiecare dată când prevede debutul unui atac de panică.

și colaboratorii săi (1985), precum și Salkowskis (1986a) au publicat două serii de studii de caz care ilustrează eficacitatea hiperventilației voluntare în tratarea atacurilor de panică. După ce au experimentat simptomele produse de hiperventilația voluntară, pacienții și-au putut controla mai bine atacurile de panică pentru că au fost în stare să reatribuie cauza simptomelor lor de panică. Pacienții au fost ulterior învățați să respire în cicluri de câte cinci secunde și li s-a recomandat să folosească această tehnică de fiecare dată când au atacuri de panică.

Meditația

Benson (1976) a introdus în Vest o formă simplificată de yoga în care subiecților li se cerea să se așeze intr-o poziție confortabilă, să închidă ochii, să se concentreze asupra respirației și să rostească ”unu” la fiecare expirație. Repetând acest procedeu timp de 10-20 de minute și concentrându-se asupra lui de fiecare dată când gândurile o luau razna, pacienții urmau să experimenteze o senzație de calm desăvârșit și inversarea reacției de tip ” luptă sau fugi”. Benson a înregistrat rezultatele pe termen scurt. Nu s-a demonstrat niciodată că ar fi utilă în cazul tulburărilor anxioase, dar pacienții, în special cei cu nevroze grave, susțin că le este de ajutor. Așadar, și aceasta este o metodă de reducere a anxietății, dar nu poate fi folosită în cazuri grave.

Relaxarea profundă a musculaturii a fost prezentată lumii occidentale de către Jacobson (1962). Această metodă presupune încordarea și relaxarea repetată a tuturor grupelor de muschi, deseori ghidată de instrucțiuni înregistrate pe casete audio. La rândul ei, produce o scădere a anxietății, dar rezultatele nu au fost niciodată superioare efectelor placebo la pacienții cu tulburări anxioase. Odată ce subiecții au învățat să folosească destinderea și contracția mușchilor pentru a se liniști, pot apela, în situații stresante, la forma prescurtată de relaxare izotermică profundă a musculaturii. Abilitatea de a controla anxietatea folosind această metoda este de mare ajutor, iar exercițiile constante de relaxare progresivă a mușchilor pot fi utile în cazul tensiunii musculare întâlnite la persoanele cu TAG.

Expunerea

Expunerea gradată este, probabil, cea mai eficientă tehnică prin care pacienții pot fi ajutați să depășească situațiile de care se tem. La baza acestui procedeu stă teoria învățării prin obișnuire sau extincție gradată. Pe scurt, metoda constă în expunerea repetată și graduală a subiectului la stimulii care îi provoacă anxietate sau frică. Pe baza informațiilor furnizate de pacient, terapeutul concepe o serie de expuneri ordonate ierarhic, astfel încât anxietatea generată să nu fie copleșitoare. Avansarea de-a lungul scării ierarhice se face progresiv, începând cu situațiile care provoacă o anxietate redusă și continuând cu cele care declanșează o reacție mai gravă.

Deși putem observa similitudini de formă și principiu cu desensibilizarea sistematică (care se bazează mai ales pe expunerea în imaginație), procedurile implicate de expunerea gradată diferă din două puncte principale de vedere. În primul rând, expunerea se face pe cât posibil în situații reale, și nu în imaginație. În al doilea rând, nu sânt încurajate reații concurente, de tipul relaxării; de fapt, nici un alt răspuns nu trebuie să înlocuiască răspunsul anxios atunci când subiectul este expus la stimuli ce induc teama. Toată lumea trebuie să afle pe propria piele că anxietatea resimțită nu are absolut nici o justificare.

Expunerea la stimuli care induc teama ca metodă de reducere a anxietății nu este un procedeu nou. Johann Wolfgang von Goethe a prezentat o excelentă metodă autoaplicantă, folosită la începutul anilor 1770 pentru a vindeca frica de înălțimi, de zgomote, de întuneric și de rănire. Descriind tratamentul pe care îl folosise chiar el, Goethe afirma: ”Am experimentat aceste senzații neplăcute și dureroase până când mi-au devenit indiferente” (citat de Eysenck, 1990).

Expunerea la stimulul fobic este esențială, pentru că favorizează înțelegerea faptului că teama este nejustificată. Pentru mulți, acești stimuli sânt chiar simptomele, adică pulsul accelerat în atacurile de panică sau gândurile intruzive în TOC. Expunerea interoceptivă se referă la confruntarea gradată a subiecților cu aceste simptome, până când nu mai resimt anxietatea. În tulburarea de panică, expunerea interoceptivă este esențială pentru menținerea controlului.

Terapia cognitivă

Deși terapia cognitivă a fost inclusă relativ recent printre primele metode comportamentale, în spatele ei se află o istorie destul de îndelungată. Filosoful grec Epictet (secolul I. d. Hr.) afirmă că nu sîntem afectați de situațiile cu care ne confruntăm, ci de interpretarea pe care o dăm acestora. Așadar, modificarea percepției asupra evenimentelor ar trebui să influențeze efectele pe care aceste evenimente le-ar putea avea asupra indivizilor. Metodele cognitive de tipul celei adoptate de Ellis (1957, 1962) derivă direct prin convingerea că tulburările psihologice sânt rezultatul unor tipare de gândire greșite sau iraționale. Metodele de tratament folosite în terapia rațional-emotivă urmăresc modificarea acestor tipare de gândire, înlocuindu-le cu unele mai raționale și ameliorând, astfel, tulburarea. Aspectele esențiale sânt redate de paradigma A-B-C-D-E.

A: se referă la situația la care este expus subiectul.

B: se referă la șirul de gînduri (rostite sau nerostite) pe care subiectul le experimentează atunci când reacționează la A.

C: reprezintă răspunsurile emoționale și comportamentale care survin ca o consecință a B.

D: se referă la încercările terapeutului de a modifica gândurile și convingerile care apare la B.

E: reprezintă consecințele comportamentale și emoționale modificate și benefice.

O altă formă de terapie cognitivă a fost propusă de Beck (1976). Ca și în cazul terapiei rațional- emotive, scopul tratamentului este dezvoltarea unui mod rațional și adaptiv de gândire. Iar aces lucru este posibil dacă pacienții sânt ajutați să-și conștientizeze gândurile, proces în care vor învăța să identifice ideile greșite sau percepțiile deformate. Cu ajutorul unui terapeut și al experimentelor comportamentale menite să identifice gândurile ilogice, tot ce nu este conform cu realitatea va fi înlocuit cu cogniții mult mai obiective și precise. În ultimele etape ale tratamentului, atenșia se concentrează asupra testării presupunerilor fundamentale despre care se credea inițial că provoacă cogniții eronate.

2.4. Rezolvarea structurată a problemelor

1. Identificați problema. Primul pas este de a-l ajuta pe pacient să identifice principala amenințare sau dificultate care-l neliniștește și de a-l asigura că nimeni altcineva în afară de el nu o poate rezolva. Problemele complexe și copleșitoare pot fi, de obicei, segmentate și schematizate sub forma unei liste de obiective individuale, unul dintre acestea fiind stabilit ca prioritar.

2. Enumerații toate soluțiile posibile. Apoi determinați pacientul să înșiruie ideile de rezolvare a problemei. În cadrul acestei abordări de tip brainstorming, nu contează dacă unele dintre soluții sânt imposibil de aplicat; chiar și cele mai stranii propuneri pot conține sâmburele unei idei bune.

3. Evaluați consecințele posibile. Discutați principalele avantaje și dezavantaje ale fiecărei soluții propuse.

4. Cădeți de accord asupra celei mai potrivite strategii. De obicei, este clar că o anumită soluție va fi preferată. Caracterul practice și ușurința cu care poate fi aplicată vor prima asupra rezolvărilor mai eficiente, dar care nu pot fi implementate rapid.

5. Planificați și implementați. Pacienții ar trebui să stabilească amănunțit modul în care vor adopta aceste soluții. Planurile trebuie notate până la ultimul detaliu (numere de telefon, nume și adrese, cuvinte-cheie). Astfel, când vor ajunge să pună în practică soluțiile alese, vor devein neliniștiți și temători, uitând adesea ori confundând etapele logice pe care au decis să le urmeze.

6. Revedeți rezultatele. În această etapă se face evaluarea rezultatelor încercării de rezolvare a problemelor, terapeutul încurajând fiecare efort întreprins. Problemele reale sânt într-adevăr complicate și impugn, de obicei, eforturi suplimentare. Cel mai important este însă faptul că, după progresele făcute, problema capătă noi dimensiuni. Chiar dacă soluția inițială se dovedește ineficientă, tot se va învăța ceva util pentru redefinirea scopului sau a soluției, atunci când procesul va fi repetat.

2.5 Tulburarea de panică și agorafobia.

Indivizii cu tulburare de panicp și agorafobie care se prezintă la tratament prezintă „atacuri de panică” și diferite niveluri de evitare situațională indusă de frică. În consecință, tratamentul urmărește modificarea simptomelor pe care pacientul le cataloghează drept „atacuri de panică” și reducerea oricăror forme de evitare. Deși legătura cauzală dintre tulburarea de panică și evitarea indusă de teamă este bine cunoscută, sistemele principale de diagnoză fac o distincție clară între atacurile de panică li evitarea agorafobică.

Nu este un diagnostic în sine ci o condiție psihiatrică care apare în multe tulburări psihice. Conform Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, DSM-IV-TR, se pune diagnosticul de Sindrom de Panică (cu sau fără agorafobie).

Un atac de panică se definește ca un episod bine delimitat de teamă sau stare de discomfort, intensiv, larg și difuz, care poate fi caracterizat prin dramatism pentru persoana în cauză dar și pentru cei din jur.

Simptomele atacului de panică sunt intense, se dezvoltă rapid și crează un tablou clinic pentru care nu există o explicație rațională în lumea exterioară.

Manualul de Diagnosticc și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM-IV) precizează că există o relație temporalăă între atacurile de panică și evitarea agorafobică. Un ata de panică se caracterizează prin: teamă, senzație de amețeală sau leșin, senzație de sufocare, respirație sacadată și lipsa de aer, frica de moarte, de a înnebuni sau starea indusă de acestea (caracterizată de preocuparea față de alte posibile crize sau de îngrijorarea cu privire la consecințele atacurilor viitoare). Diagnosticul de tulburare de panică este, de obicei, asociat cu agoraphobia. Agoraphobia este definită ca „starea de anxietate legată de locuri sau situații din care ar putea fi dificil (ori stînjenitor) să scapi sau în care ajutoul ar putea să nu fie disponibil în cazul în care survine un atac de panică neașteptat sau provocat de contextual situațional”. Situațiile cel mai des evitate sânt: a ieși singur din casă, a călători singur, a te afla în tuneluri, pe poduri sau în spații deschise.

Simptomele în atacul de panică au un debut brusc, se derulează cu repeziciune și ating un nivel maxim în câteva minute (5-10 minute). Cel puțin patru dintre următoarele simptome cu caracteristicile descrise mai sus trebuie să fie prezente pentru a descrie un atac de panică:

palpitații, senzația că inima sare din piept, puls accelerat;

transpirații;

tremurături sau senzația că corpul se zguduie;

senzația că respirația se oprește;

senzația de sufocare;

durere în piept;

senzație de greață sau discomfort în zona abdominală;

senzație de derealizare, depersonalizare, de transformare a identității, trăirea neplăcută a senzației că întreaga ființă se transformă, se pierde, că viața se scurge din corp;

senzație de rău la înălțime sau pierdere a stabilității, amețeală sau leșin;

senzația de pierdere a controlului, ai senzația că ești pe care să înnebunești;

parestezii (furnicături la extremități, la degetele de la mâini sau picioare);

frisoane sau valuri de căldură;

senzații corporale ca senzația de corp rece, mâinile se simt imobile și mărite de volum, capul ca un balon;

senzația iminentă de moarte.

Un atac de panică include o serie de simptome vegetative (de ex transpirații) determinate de activarea nervului simpatic.

Cu sau fără tratament, atacul de panică înregistrează o curbă cu un maximum al intensității simptomelor la declanșarea atacului, moment dominat de senzația iminentă de moarte sau de pierdere a capacității de judecată. Există situații dramatice în care persoana cuprinsă de atac de panică se aruncă pe pardoseală și pare desprinsă de realitate. În momentele de intensitate maximă pot fi prezente convulsii ale corpului sau înțepenire, mișcări dezordonate etc. După aceea simptomele se atenuează lăsând persoana suferindă sleită de puteri; uneori atacul de panică este însoțit de micțiuni (pierderi de urină) spontane.

Atacurile de panică pot să apară și ca episoade separate, individuale, fără a fi diagnosticate ca sindrom de panică.

Dacă atacurile de panică apar în mod repetat și sunt însoțite de neliniște (teama de un nou atac și teama de pierdere a controlului într-un nou atac de panică) atunci se pune în discuție un sindrom de panică.

Atacuri repetate de panică duc la apariția agorafobiei.

Atacul de panică este prezent și în alte tulburări psihice ca fobii specifice sau fobie socială, sindrom de stres posttraumatic, stres acut sau depresie.

Atacul de panică are un impact atât de mare asupra persoanei încât aceasta poate reda cu exactitate timpul și împrejurările care preced atacul, care poate să apară brusc sau poate să fie precedat de încordare și neliniște.

Prevalența atacului de panică. Cât de frecvent este întâlnit atacul de panică? Aproximativ 10% din populația adultă a avut un atac singular de panică pe când numai 1% (bărbați) și 2% (femei) din populația adultă a avut ceea ce denumim sindrom de panică. 3-4 % din populația adultă a avut atacuri repetate de panică fără a întruni criteriile de diagnostic ale sindromului de panică.

Agorafobia

Nu este un diagnostic ci o condiție psihiatrică frecvent întâlnită. Agorafobia se definește ca teama de spații deschise și aglomerate ca de ex piețe, galerii, spați comerciale, străzi largi dar și teama de a călători cu autobuzul, trenul, metroul, a sta la coadă în mulțime etc. Aceste situații sunt percepute ca amenințătoare.

Spațiile deschise, în afara locuinței proprii, sunt locuri în care persoana se simte expusă unui pericol; aceasta anticipă imposibilitatea de a primi ajutor și un eventual atac de panică. Ca urmare persoana adoptă un comportament prin care evită situații posibile și probabile în care ar putea să se declanșeze un atac de panică.

Persoana care suferă de agorafobie evită locurile aglomerate. Agorafobicul își are o bază sigură, de obicei, locuința proprie, pe care evită să o părăsească de teama apariției unor atacuri de panică cu consecințe catastrofale. Atât atacul de panică cât și consecințele sale sunt anticipate sau așteptate pe baza experiențelor anterioare și a gândurilor ce-i trec prin minte persoanei suferinde (nu avem de-a face cu situații reale).

Pentru a descrie agorafobia trebuie ca simptomele de anxietate să se fi declanșat în cel puțin două situații care implică aglomerări de mase de oameni, locuri publice, călătorii pe cont propriu, în afara locuinței, fără însoțitor. În plus aceste situații (aglomerări, locuri publice etc) să fie evitate de teama suferinței. Persoanele respective își dau seama de caracterul irațional al simptomelor și comportamentelor pe care le adoptă dar, fac acest lucru, ca să scape de trăirile neplăcute. Numai și gândul la aceste situații le declanșează simptome de anxietate.

O persoană cu agorafobie optează pentru strategii prin care evită aceste situații (locuri publice etc). Scopul persoanei suferinde este de a evita apariția simptomelor neplăcute și greu de suportat ale anxietății. Spunem că cel în cauză adoptă un comportament de evitare. Aceasta este de fapt o strategie prin care persoana în cauză speră să dobândească control asupra simptomului (anxietatea). Este lesne de înțeles la ce duce această strategie: reducerea contactelor sociale, izolarea și depresia!

Agorafobia care apare în urma atacurilor de panică se poate defini ca ”teama de teama de anxietate”.

Agorafobia poate să se dezvolte secundar unui atac de panică și atunci face parte dintre simptomele sindromului de panică (cu agorafobie) fie să apară ca simptom de sine stătător, fără a fi însoțită de atac de panică.

Prevalența agorafobiei. Cât de frecvent se întâlnește agorafobia? Agorafobia se întâlnește la 3% din populația adultă.

2.6 Tulburarea de panică și agorafobia – tratament

În 1988 Barlow a analizat studii realizate în toată lumea și a ajuns la concluzia că, „prin tratamentele psihologice specifice, panica este eliminată în aproape toate cazurile, iar rezultatele se mențin și la un an după încheierea tratamentului. Dacă aceste rezultate vor fi confirmate de cercetări și teste suplimentare, vom asista la unul dintre cele mai importante și mai satisfăcătoare rezultate din instoria psihoterapiei” (Barlow, 1988, p. 447).

Tulburarea de panică și agorafobia sînt considerate, în prezentm două tulburări distincte, dar de multe ori înrudite. Mai precis, atacurile de panică sînt considerate „motorul” evitării agorafobice (Clarke și Jackson, 1983). Prin extensie, principalul scop al unui tratament eficient pentru agorafobie (însoțită de tulburarea de panică) ar trebui să fie stoparea atacurilor de panică și a interfețelor pe care le produc în viața individului. În al doilea rând, ar trebui să se încerce reducerea oricărei forme de corespondente de evitare agorafobică. Ca și în cazul fobiilor specifice, evitarea va presupune anxietate anticipatorie și teamă de expunere, iar tratamentul va trebui să facă mai mult decît să „oprească” evitarea. Pe scurt, tratamentul efficient al tulburării de panicp însoțită de agorafobie ar presupune (1) controlarea atacurilor de panică, (2) stoparea evitării induse de teamă și (3) scăderea vulnerabilității.

Expunerea in vivo a fost unul dintre cele mai puternice și mai susținute din punct de vedere theoretic tratamente pentru evitarea agorafobică. De fapt, s-a dovedid de multe ori a fi superioară intervențiilor de tip placebo, ca și altor tratamente psihologice serioase (Mathews et. Al., 1991; Mavissakalian li Barlow, 1981; Emmelkamp, 1982; Teusch și Boehme, 1999) – performanță greu de atins în cercetarea psihologică.

Cu cât exercițiile de expunere sunt mai asemănătoare cu situațiile reale, cu atât mai bune sunt rezultatele. De exemplu, expunerea in vivo este, de obicei, superioară expunerii în imaginație (Emmelkap și Wessels, 1975). În al doilea rând, cu cât persoana își confruntă mai des temerile și cu cât mai îndelungată este durata ședințelor de expunere, cu atât mai mare este numărul celor care duc tratamentul la bun sfârșit, făcând progrese importante (Vermilyea et. Al., 1984). Expunerea care durează până la scăderea anxietății este de preferat ședințelor mai scurte (Stern și Marks, 1973).

Controlul respirației

Hiperventilația poate produce simptome similare celor experimentate în timpul unui atac de panică și are deseori loc în timpul unei astfel de crize. Prin urmare, putem să presupunem că dacă îi învățăm pe pacienți tehnici potrivite de respirație prin care să-ți controleze hiperventilația, vom ameliora simptomele de panică și vom îmbunătăți managementul pe termen lung al celorlalte. Din pricina multiplelor tehnici de control al respirației, este greu să facem o analiză a literaturii de specialitate care prezintă acest tip de tratament (Garssen 1992).

Unul dintre studii (, 1984) a exiaminat pacienții după șase luni și a subliniat faptul că rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit considerabil atunci când terapia a fost însoțită și de controlul respirației. În concluzie, controlul respirației poate reduce simptomele atunci când constituie singura metodă de tratament, iar dacă este complementar cu un program cognitive-comportamental de expunere poate îmbunătății rezultatele pe termen lung, probabil prin consolidarea progreselor făcute în timpul tratamentului, și prin creșterea stabilității rezultatelor obținute. (Chambless 1986).

Relaxarea

O altă tehnică utilizată în tratamentul tulburărilor de panică și a agorafobiei este relaxarea. Aceasta a adus o îmbunătățire clinică semnificativă în 47% dintre cazuri, atunci când au combinat mai multe forme de relaxare (Michelson și Marchione 1991). În ceea ce privește tulburarea de panică, relaxarea aplicată s-a dovedid a fi superioară relaxării progressive a mușchilor (Ost 1987b). Unii au susținut că relaxarea progresivă a mușchilor poate reduce beneficiile programului de terapie cognitive-comportamentală (TCC) pentru agorafobie (Barlow, 1989)

Capitolul III

Obiectivele și ipotezele cercetării

Obiectivele cercetării:

O1: Măsurarea și evaluarea unor elemente ale anxietății sociale.

O2: Evaluarea unor elemente structurale ale fobiei sociale.

O3: Găsirea unor legături cauzale între axietatea și fobia socială.

Ipotezele cercetării:

I1: Presupunem că există diferențe statistic semnificative între nivelul fobiei sociale la femei și bărbați.

I2: Presupunem că există o diferență semnificativă statistic între nivelul anxietății sociale la femei și bărbați.

I3: Presupunem că există o corelație semnificativă între nivelul măsurat al fobiei sociale și cel al anxietății sociale la femei și bărbați.

Capitolul IV

Metodologia cercetării

Metode utilizate: testarea psihologică, interpretarea statistică a datelor.

Design: bifactorial

VI: itemii testelor

VD: răspunsurile subiecților

Eșantion: 30 de subiecți, 15 femei și 15 bărbați cu vârste cuprinse între 20 și 30 de ani, aflate în evidența medicului de familie sau a celui specialist (psihiatru) cu diagnosticul de fobie socială.

Procedură: testarea s-a făcut la domiciliul persoanelor din eșantion sau la secția de psihiatrie unde o parte dintre ei erau internați. Testarea a avut loc între anii 2014-2015 cu acordul medicilor de familie și de salon în colaborare cu psihologul clinician.

Instrumente utilizate:

SPIN (Social Phobia Inventory)

Acest instrument de măsurare a fobiei sociale (Davidson J, 1995) contine 17 itemi, cu variante de răspuns pe cinci nivele: deloc, foarte putin, putin, foarte mult, extrem de.

Cel căruia i se aplică inventarul este rugat să specifice cât de mult problemele expuse în cei 17 itemi 1-au deranjat în săptămâna precedentă.

Inventarul SPIN dispune și de o versiune redusă, numită Mini SPIN care contine numai trei itemi din cei 17 din SPIN—ul initial.

Variantele de răspuns sunt aceleasi (deloc — extrem de), însă fiecare nivel primește o numerotare: deloc – 0, foarte putin — 1, putin — 2, foarte mult – 3, extrem de — 4. SPIN este ușor de aplicat si a dovedit validitate și flexibilitate înalte.

Inventarul fobiei sociale (SPIN)

Inițiale:

Vârstă:

Sex:

Data:

ID # (Numărel de identificare) :

Vă rugăm să vă ganditi cât de mult v-au afectat următoarele probleme pe parcursul ultimei săptămâni.

Marcati numai câte o căsută pentru fiecare problemă și să fiti siguri că ati răspuns la toate întrebările.

Mini SPIN:

LSAS (Liebowitz Social Atudely Scale)

Această scală a fost elaborată de către Liebowitz în anul 1987, pentru a evalua situafiile de teamă și evitare; LSAS confine 24 de itemi, între care 11 pentru teamă și evitare de situatii sociale, iar 13 pentru teama și evitarea acțiunilor; acești itemi sunt grupați în 4 subscale; teama de a desfășura o actiune față de alfi oameni (în textul original englezesc apare cuvântul performance pe care unii autori români 1-au tradus performare. in loc de teama cleperformare preferăm să folosim teama de a desfășura o actiune de fată cu alti oamem), evitarea actiunii, teama socială și evitare socială. Pentru subscala ce reprezintă teamă, variantele de răspuns sunt: 0 – nici una; 1— ușoară; 2- moderată; 3— severă; pentru subscala de evitare, variantele de răspuns sunt urmcătoarele: 0 — niciodată (0%); 1— ocazional (1-33%); 2- deseori (33%-66%) și 3— de obicei (67%- 100%).

LSAS s-a dovedit a fi "sensibilă" la tratamentul farmacologic și la cel cognitiv-comportamental.

Safren etal. (1999) au concluzionat că subscalele inifiale pentru anxietate și evitare a interactiunilor sociale par a fi unifactoriale, iar anxietatea și evitarea legate de actiune par a fi multifactoriale.

LSAS are un grad înalt de fiabilitate și validitate; este ușor de administrat și prezintă utilitate

Scala anxietătii sociale a lui Liebowitz

Instructiuni: Evaluați itemii luând în considerare drept cadru de referinfă săptămâna trecută, inclusiv ziva de astăzi.

Dacă nici o situatie nu a avut loc în săptămâna care a trecut, atunci calculafi în funde de felul cum afi reacționa dacă afi fi confruntat cu situafia respectivă.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologică 187

Scala anxietătii sociale a lui Liebowitz

P = performare

S = situafii sociale

Reprodusa cu permisiunea autorului

Prezentarea rezultatelor

Capitolul V

Tabel 1. Rezultate la inventarul SPIN

Tabel 2. Indici statistici de start

Fig. 1. Distribuție SPIN femei

Fig 2. Distribuție SPIN bărbați

Tabel 3. Rezultate la Inventarul de anxietate socială

Tabel 4. Indici statistici de start

Fig 3. Distribuție Fobie Sociala – femei

Fig 4. Distribuție Fobie Sociala – bărbați

Capitolul VI

Interpretarea rezultatelor. Concluzii

Ipoteza 1: Utilizăm indicele statistic t pentru eșantioane independente.

Valoarea calculată a lui t de 0,88 la pragul de semnificație de 0,05 ne arată că există o diferență între femei și bărbați privind nivelul fobiei sociale măsurate cu SPIN. Valoarea mică a indicelui se datorează numărului redus de subiecți. În consecință I1 se confirmă.

Ipoteza 2: Utilizăm indicele statistic t pentru eșantioane independente.

Valoarea calculată a lui t de 3,10 la pragul de semnificație de 0,05 ne arată că există o diferență a nivelului de anxietate socială, măsurată la femei și bărbați. Femeile din subeșantion au un nivel mai ridicat de anxietate. În consecință I2 se confirmă.

Ipoteza 3: Utilizăm indicele statistic Bravais-Pearson pentru a vedea dacă există o corelație semnificativă între nivelul fobiei sociale și cel al anxietății sociale evaluate.

Valoarea calculată a lui r=0,16 ne arată că nu există o corelație statistică semnificativă între nivelul anxietății sociale și cel al fobiei sociale măsurate la eșantionul nostru. Punem acest rezultat pe seama numărului mic de subiecți din eșantion. În consecință I3 se infirmă.

Concluzii

În cazul anxietății și fobiei sociale, cele mai eficiente terapii sunt cele cognitiv-comportamentale de grup.

Intervențiile psihoterapeutice ar consta în:

– antrenamentul abilităților sociale ale invidizilor afectați

– expunerea lor la stimulii evitați

– managementul anxietății (exerciții de relaxare și distragere)

Terapia cognitiv-comportamentală ține cont de faptul că adesea cei cu fobie socială își subestimează abilitățile de a înfrunta o situație și supraestimează reacția celorlalți. Una dintre fobiile sociale cunoscute este legată de luarea cuvântului în public. În această situația temută, subiecții se concentrează prea mult asupra lor, ceea ce duce la o amplificare a anxietății și la o deformare a percepției vizavi de situație, la credința că propriile percepții reflectă ceea ce cred alții despre el.

Clark (1995) aprecia că atunci când apare un stimul social se activează „un program anxios”, un complex cognitiv, afectiv, somatic, și comportamental, probabil moștenit, care în condițiile primejdiilor din lumea primitivă erau necesare (atavisme) dar care au devenit în societatea modernă inutile (fobia de animale).

Fobia socială este o frică persistentă a unora dintre oameni față de anumite situații sociale sau prestații sociale în prezența altor semeni ai lor. Spre exemplu, vorbitul în public, la telefon, servitul mesei, în locuri publice, magazine mari. Teama difuză, fără motiv rațional este trăită și la nivel somatic: transpirații reci, tremuratul mâinilor, picioarelor, îngreunarea vorbirii, roșeață în obraji, stare subfebrilă. Acest diagnostic afectează prestațiile sociale ale indivizilor și îi fac să evite anumite situații care îi pun în dificultate. Teama este una persistentă și semnificativă pentru comportamentul individual.

Fobia socială se seamănă ca și simptomatologie cu timiditatea dar este mai invalidantă decât aceasta. Teama de aprecierea negativă a celorlalți, complexele de inferioritate și neîncrederea în propria persoană, supraevaluarea exigențelor celor din jur, sunt câteva dintre caracteristicile percepției persoanelor cu fobie socială. La nivel afectiv, indivizii trăiesc un discomfort profund, teamă intensă și autoevaluare negativă.

Anexa I – Investigații psihologice specifice Scalei Hamilton de anxietate

Scala Hamilton pentru evaluarea anxietătii a fost concepută la sfârșitul anilor 1950 pentru a evalua simptomele anxietatii, atât somatice cât și cognitive. Deoarece conceptualizarea anxietatii s-a schimbat considerabil în timp, scala Hamilton acoperă o gamă limitată de „acuze" cerute de diagnosticul de tulburare anxioasă generalizată din DSM-IV și nu include anxietatea episodică din tulburarea de panică. Există 14 itemi, fiecare dintre ei evaluati de la 0 la 4 în functie de severitate, cu un scor total variind de la 0 la 56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativă, iar scoruri de 5 și mai putin sunt tipice pentru indivizii dintr-o comunitate. Scala este concepută pentru a fi aplicată de către un intervievator specializat. Această scala a fost adeseori folosită pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

Nume:

Prenume:

Varsta:

Diagnostic:

SCALA DE ANXIETATE HAMILTON

Observatii și concluzii:

Completat de: Data:

Itemii scalei de anxietate Hamilton

1. Stare anxioasă (îngrijorare, asteptarea a tot ce poate fi mai rău, teama de ceea ce urmează, irascibilitate)

2. Tensiune (senzafia de tensiune, obosește ușor, reacție de tresărire, Ti dau lacrimile ușor, tremurături, senzafie de neliniște, incapacitatea de a se relaxa)

3. Teama (de întuneric, de persoane necunoscute, de singurătate, de animale, de trafic sau de aglomeratie)

4. Insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor și oboseală la trezire, vise, coșmaruri, spaime nocturne)

5. Intelectual (dificultati de concentrare, memorie slabă)

6. Stare depresivă (pierderea interesului, lipsa plăcerii în exercitarea hobby-urilor, depresie, trezire devreme, oscilatii dispozitionale diurne)

7. Somatic (muscular) (dureri, spasme, blocaje, tresăriri mioclonice, scrâșnete din dinti, voce tremurata, tonus muscular crescut)

8. Somatic (senzorial) (tinnitus, vedere încetosata, senzatii de cald și de frig, senzatie de slăbiciune, întepaturi)

9. Simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitatii, dureri în piept, vase de sânge palpitând, senzatii de leșin)

10. Simptome respiratorii (apăsare sau greutate în piept, senzatii de sufocare, oftat, dispnee)

11. Simptome gastrointestinale (dificultati la Inghitire, flatulenta, dureri abdominale, senzatii de arsură, balonare, greafa, vomă, tulburări intestinale, pierdere in greutate, constipatie)

12. Simptome urogenitale (frecventa mictiunii, urgenta mictiunii, amenoree, metroragie, aparifia frigiditătii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotenta)

13. Simptome autonome (uscăciunea gurii, congestionare, paloare, tendinta de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii, piloerecție)

Comportamentul la interviu (neastâmpăr, agitatie, -încruntare, expresie Incordată, oftat sau respiratie precipitată, paloare facială, Inghitire în sec, eructatie, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate, exoftalmie etc.)

Punctajul este de la 0-absent, 1 -slab, 2-moderat, 3-sever, 4-foarte sever, unde:

• Slab: Se manifestă neregulat și pentru perioade scurte.

• Moderat: Se manifestă relativ constant și durează mai mult, subiectul trebuind să depună efort considerabil pentru a-i face fată.

• Sever: Se manifestă continuu și domină viata subiectului.

• Foarte sever: se manifestă ca un hanclicap.

a I – Investigații psihologice specifice Scalei Hamilton de anxietate