Asigurarile Sociale

INTRODUCERE

În lume, asigurările există numai datorită beneficiilor furnizate asiguraților. Asigurările sociale de sănătate se axează deseori pe probleme politice și tehnice cum ar fi împărțirea riscurilor, solidaritatea, administrarea sistemului de asigurări. Deși aceste aspecte sunt importante pentru funcționarea sistemului de sănătate, problema cheie rămâne aceea a beneficiilor asiguraților sau răspunsul la întrebarea: ce doresc consumatorii și ce nevoi au aceștia? Pentru a răspunde acestei probleme, în unele țări, decidenții politici au încercat să introducă elemente de piață în asigurările sociale de sănătate, ca și în alte domenii publice. Cu toate acestea, beneficiile au fost excluse în mare măsură din dreptul de a alege al consumatorului.

Serviciile de sănătate furnizate sunt definite fie de medici, în funcție de ceea ce e acceptat și dorit de către aceștia, fie de economiști, în funcție de fezabilitatea financiară și de capacitatea de plată către furnizori.

Pentru furnizorii de bunuri și servicii de pe piața liberă, plățile sunt voluntare, decizia aparține cumpărătorului. În multe sisteme de asigurări de sănătate, contribuțiile la fondurile de asigurări sunt obligatorii. Acest lucru conferă instituțiilor care colectează și utilizează fondurile de asigurări obligatorii o putere specială, dar și o mare responsabilitate față de clienții pe care îi reprezintă. Pe piața liberă, eșecul firmelor de asigurări în a răspunde nevoilor clienților conduce la pierderea profitului și la faliment. În sistemele de asigurări de sănătate obligatorii, trebuie identificate mecanisme care să permită clienților să-și exprime nevoile și dorințele.

În ceea ce privește sistemele de asigurări în care există concurență între fonduri, ele oferă consumatorului mai multă putere și conduc, de obicei, la creșterea semnificativă a calității serviciilor furnizate. Principala problemă a acestui tip de sistem este apariția unei game de servicii care nu răspund neapărat nevoilor, ci, mai degrabă, cererilor consumatorilor, o problemă care poate fi controlată prin reglementări legale.

Același model se aplică și furnizorilor de îngrijiri de sănătate. Plata furnizorilor provine din contribuții obligatorii, similare impozitelor. Riscul furnizorilor este considerabil mai mic decât într-o competiție reală de pe piața liberă. Ei trebuie să accepte că reprezentantul asiguraților, compania de asigurări, va încerca să obțină servicii de bună calitate la un preț rezonabil, pentru membri săi. În multe sisteme de asigurări, consumatorii nu au nici măcar dreptul de a-și alege furnizorii, depinzând de furnizorii desemnați de către fondurile de asigurări.

În multe cazuri piața de sănătate are o structură de monopol, în special dacă principalii factori sunt reprezentanți de un sistem monolitic de asigurări sociale de sănătate și de organizațiile de furnizori. Într-un astfel de sistem, responsabilitatea este foarte mare. Necesitatea controlului politic și posibilitatea participării consumatorului la luarea deciziilor este la fel de mare, mai ales în absența unui sistem de piață funcțional în care consumatorul să poată alege fie fondul de asigurare la care să contribuie, fie furnizorii de îngrijiri de sănătate la care să apeleze.

Lucrarea de față, intitulată „Asigurările sociale de sănătate în România” este structurată în trei părți. Prima parte, “Argumente teoretice privind asigurările sociale de sănătate”, cuprinde concepte teoretice despre valorile și principiile acestora, tipologia sistemelor de sănătate, precum și anumite aspecte ale contribuției de asigurări sociale de sănătate.

Cel de-al doilea capitol, intitulat „Caracteristici ale asigurărilor de sănătate din România”, se referă la anumite aspecte privind casele de sănătate, colegiul medicilor și repere ale reformei sistemelor asigurărilor sociale de sănătate din România.

Ultimul capitol, cel de-al treilea, “Asigurările sociale de sănătate în România – studiu de caz”, reprezintă trecerea de la partea teoretică la partea practică, unde este prezentată mai în amănunt situația sistemului sanitar din România, resursele sistemului de sănătate, precum și resursele financiare și asistența medicală spitaliciască și la domiciliu. Lucrarea de licență se încheie cu o serie de concluzii, care pot fi aplicate atât în cadrul părții teoretice, cât și în cadrul celei practice

CAPITOLUL I

ARGUMENTE TEORETICE PRIVIND ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE

Unul dintre cei mai importanți factori care asigură evoluția vieții este sănătatea. Starea de sănătate este un fenomen complex, social și biologic, care arată nivelul și caracteristicile sănătății membrilor unei colectivități privite în ansamblu. Aceasta se află în strânsă legătură cu nivelul de trai al populației, condițiile de muncă ale sistemului social-economic în care trăiește populația, consecințele modului de viață, toate acestea reflectându-se în starea de sănătate.

Protecția socială reprezintă ansamblul dispozițiilor legale, al organismelor și instituțiilor, precum și a procedurilor și instrumentelor care fac referire la mobilizarea unor resurse publice și private, precum și la redistribuirea acestora pentru a acoperi unele nevoi ale membrilor societății, în cazul existenței sau apariției unor riscuri pentru care aceștia nu au asigurat un anumit suport financiar.

Valori și principii generale

Asigurările sociale de sănătate au rolul de a asigura accesul asiguraților la un anumit pachet de servicii de bază, fiind un sistem de finanțare ce are ca scop ocrotirea sănătății populației. Obiectivele asigurărilor sociale de sănătate sunt:

a) protejarea asiguraților în caz de boală sau accident, față de costurile serviciilor medicale;

b) asigurarea protecției asiguraților în condițiile utilizării eficiente a Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

Asigurările sociale de sănătate funcționează ca un sistem unitar, fiind obligatorii. Obiectivele prin care se realizează au următoarelor principii:

– alegerea liberă a casei de asigurări de către asigurați;

– alegerea liberă a furnizorilor de medicamente, de servicii și dispozitive medicale de către asigurați în condițiile prezentei legi și ale contractului-cadru;

– formarea Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate prin participarea obligatorie la plata contribuției de asigurări sociale de sănătate;

– acordarea asiguraților a unui pachet de servicii medicale de bază;

Gestionarea fondului se realizează prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului până la reorganizarea acestora.

Pentru a defini termenii și noțiunile folosite le vom da următoarele semnificații:

a) serviciile medicale sunt acele servicii furnizate de persoanele fizice și juridice;

b) furnizorii sunt acele persoane fizice sau juridice autorizate pentru a furniza servicii medicale, dispozitive medicale și medicamente de către Ministerul Sănătății Publice;

c) pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale, serviciile de îngrijire a sănătății și alte servicii la care au dreptul asigurații, acestea fiind suportate în condițiile contractului-cadru;

d) pachetul minimal de servicii cuprinde serviciile medicale numai în cazul urgentelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial edemo-epidemic, fiind acordat doar persoanelor care nu fac dovada calității de asigurat;

e) autorizarea reprezintă controlul calificării și respectării legislației existente în domeniu pentru toate tipurile de furnizori care doresc să obțină permisiunea de a furniza servicii medicale în România;

f) evaluarea este o procedură externă prin care se verifică performanțele unui furnizor de servicii medicale, recunoscându-se dacă acesta corespunde sau nu standardelor prealabil stabilite pentru a garanta calitatea serviciilor medicale furnizate;

g) contractarea este procesul prin care este reglementată relația dintre casele de asigurări de sănătate și furnizori, având scopul de a asigura drepturile pentru persoanele asigurate;

h) prețul de referință este prețul folosit în sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru plata unor medicamente, servicii și dispozitive medicale, în funcție de politica de prețuri a Ministerului Sănătății Publice;

i) dispozitivele medicale sunt utilizate pentru corectarea văzului, orteze, dispozitive de mers, auzului, pentru protejarea membrelor, respectiv proteze necesare pentru recuperarea unor deficiențe organice sau fiziologice;

j) prețul de decontare este prețul suportat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate pentru unele medicamente la care nu s-a stabilit un preț de referință;

k) coplata este diferența suportată de asigurat între tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătății Publice și tariful decontat de casa de asigurări de sănătate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate;

Tipologia sistemelor de sănătate

Pentru a finanța un sistem de sănătate este obligatoriu să se strângă bani de la populație pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. Obiectivul principal este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale între persoanele bolnave și cele sănătoase.

Sistemul de sănătate se axează pe trei piloni fundamentali pentru a ajunge la performanță, astfel:

Creșterea capacității de răspuns în raport cu așteptările populației;

Ameliorarea sănătății;

Asigurarea echității privind contribuția financiară;

Toate sistemele sunt mai mult sau mai puțin diferite, cu atât mai mult cu cât acestea se sprijină pe o combinație de resurse de finanțare, însă o mare parte din aceste fonduri sunt controlate direct sau indirect de către stat. În acest context, serviciile sunt plătite în mod direct numai într-o mică proporție.

Sistemele de sănătate se clasifică, în funcție de modalitățile de strângere a fondurilor de la populație, astfel:

Sisteme de asigurări private, care sunt bazate pe prime de asigurare voluntare;

Sisteme naționale de sănătate (Beveridge), unde este predominantă finanțarea prin impozite globale;

Sisteme de asigurări sociale de sănătate (Bismarck), care sunt bazate pe contribuțiile obligatorii de asigurare, fiind dependente de venituri;

Metodele de finanțare nu apar în forme pure de finanțare și nici nu se pot exclude reciproc, ele sunt particularizate în funcție de specificul național, fiind utilizate în acest scop, combinații de elemente aplicate de fiecare stat pentru realizarea obiectivelor sale în domeniul sanitar.

Soluția ideală de finanțare poate reprezenta un sistem de îngrijiri de sănătate, astfel:

finanțarea prin impozitare generală pentru servicii publice de sănătate și bunuri cu impact major asupra stării de sănătate;

finanțarea publică prin impozitare specială sau asigurarea socială de sănătate pentru serviciile de sănătate necesare;

finanțarea privată a sănătății pentru servicii cu necesitate redusă, cu eficiență nedovedită, la cererea pacientului;

Finanțarea și organizarea sistemelor de sănătate în statele membre ale Uniunii Europene se concentrează într-o serie de obiective sociale în materie de finanțare și de oferire a unor servicii de îngrijire medicală eficace, la un preț rezonabil. Statele membre ale Uniunii Europene pot fi împărțite în trei categorii, în funcție de modalitatea predominantă de finanțare a sistemului de sănătate, după cum urmează:

Țări care își finanțează sectorul de sănătate prin contribuții la asigurările sociale: Austria, Belgia, Ungaria, Olanda, Polonia, Cehia, Franța, Germania, România;

Țări care își finanțează sănătatea prin impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Spania, Suedia, Marea Britanie, Italia, Malta, Portugalia, Irlanda de Nord;

Țări care își finanțează sectorul sanitar predominant din plăți directe: Bulgaria, Cipru, Letonia și Grecia;

Plățile directe sunt de trei feluri:

– plata serviciilor care nu sunt acoperite prin pachetul de beneficii de bază acordat;

– plățile informale;

– coplățile pentru anumite servicii acoperite parțial prin pachetul de stat;

Adoptarea Cardului european de sănătate a fost impus în urma aderării României la Uniunea Europeana acesta eliberându-se în situația în care asiguratul se deplasează pentru o ședere temporară într-un stat membru UE, acoperind orice tratament medical și îngrijiri de urgență, în conformitate cu sistemul de sănătate din statul resectiv. Cardul se eliberează de către Casa de Asigurări de Sănătate la care este asigurat.

Contribuția de asigurări sociale de sănătate

Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate este format din:

a) contribuții de la persoane fizice sau juridice;

b) subvenții de la bugetul de stat;

c) donații, dobânzi, sponsorizări, precum și alte venituri, în condițiile legii;

d) sume din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății Publice;

Contribuțiile de la persoanele fizice sau juridice care au calitatea de angajator, precum și contribuțiile datorate de persoanele fizice care sunt obligate să se asigure se face de către Ministerul Finanțelor Publice, prin ANAF și organele fiscale subordonate acesteia, conform prevederilor Ordonanței Guvernului nr. 92/2003. Pentru acoperirea deficitului bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, după ce s-a epuizat fondul de rezervă, se completează cu sume alocate de la bugetul de stat.

Fondul de rezervă se constituie în anii în care bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate nu primește sume în completare de la bugetul de stat. Veniturile asupra cărora se stabilește contribuția pentru concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate și cota de contribuție sunt prevăzute în Legea nr. 571/2003.

(1) Persoana asigurată este obligată să plătească o contribuție lunară pentru asigurările de sănătate, excepție făcând persoanele prevăzute la art. 213 alin. (1);

(2) Veniturile asupra cărora se stabilește contribuția de asigurări sociale de sănătate sunt prevăzute în Legea nr. 571/2003;

Dispozițiile legale aflate în vigoare, în ceea ce privește contribuția de asigurări sociale de sănătate datorată de pensionarii ale căror venituri depășesc suma de 740 lei, contrare prevederilor art. I, se abrogă:

(1) Persoanele juridice sau fizice care au calitatea de angajator sunt obligate să calculeze și să vireze la fond contribuția stabilită de lege pentru asigurarea sănătății personalului din unitatea respectivă;

(2) În cazul nerespectării prevederilor art. 257 alin. (1) sunt aplicabile prevederile art. 220, după 3 luni de la ultima plată a contribuției;

(3) Pentru perioada în care angajatorii suportă indemnizația pentru incapacitate temporară de muncă, aceștia au obligația de a plăti contribuția stabilită de lege, pentru salariații aflați în această situație;

Persoanele care au obligația de a se asigura și nu pot să dovedească plata contribuției sunt obligate, pentru a obține calitatea de asigurat:

a) să achite contribuția legală lunară pe ultimele 6 luni, dacă nu au realizat venituri impozabile pe perioada termenelor de prescripție privind obligațiile fiscale, calculată la salariul minim brut;

b) să achite pe întreaga perioadă a termenelor de prescripție privind obligațiile fiscale contribuția legală lunară calculată asupra veniturilor impozabile realizate, precum și obligațiile fiscale accesorii de plată prevăzute de Ordonanța Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală;

c) să achite atât contribuția legală lunară și obligațiile fiscale accesorii prevăzute la lit. b) pentru perioada în care au realizat venituri impozabile, cât și contribuția legală lunară, precum și majorările de întârziere prevăzute la lit. a) sau, după caz, obligațiile fiscale accesorii, pentru perioada în care nu au fost realizate venituri impozabile pe o perioadă mai mare de 6 luni.

Această prevedere se aplică situațiilor în care în cadrul termenelor de prescripție fiscală există atât perioade în care s-au realizat venituri impozabile, cât și perioade în care nu s-au realizat astfel de venituri. În cazul în care perioada în care nu s-au realizat venituri impozabile este mai mică de 6 luni, se achită contribuția legală lunară proporțional cu perioada respectivă, inclusiv majorările de întârziere și obligațiile fiscale accesorii, după caz;

Contribuția datorată pentru persoanele prevăzute la art. 213 se suportă după cum urmează:

a) de către bugetul de stat, pentru persoanele prevăzute la art. 213 alin. (2) lit. c), d), f), g), i) și j);

b) de către angajator sau din fondul de asigurare pentru accidente de muncă și boli profesionale constituit în condițiile legii, pentru persoanele prevăzute la art. 213 alin. (2) lit. b);

c) de către bugetul asigurărilor de șomaj, pentru persoanele prevăzute la art. 213 alin. (2) lit. e);

În cazul neachitării în termen a contribuțiilor datorate fondului, aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor datorate și a majorărilor de întârziere se realizează potrivit procedurilor instituite de Legea nr. 571/2003 și Ordonanța Guvernului nr. 92/2003, precum și normelor aprobate prin ordin al președintelui CNAS, cu avizul consiliului de administrație.

CAPITOLUL II

CARACTERISTICI ALE ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA

Sistemul de asigurare a sănătății în România a fost un sistem caracterizat prin centralism și limitarea libertății de opțiune pentru o lungă perioadă de timp. Au existat anumite reforme care au vizat următoarele:

Creșterea eficienței în ceea ce privește utilizarea resurselor;

Îmbunătățirea relației medic-pacient;

Îmbunătățirea sănătății populației;

Creșterea nivelului de satisfacție a pacienților și furnizorilor de servicii medicale;

2.1. Prezentare generală

Reforma asigurărilor sociale de sănătate ca mijloc de ocrotire a sănătății populației a înregistat mai multe etape. După 1990, trecerea la un nou sistem s-a efectual într-un mod gradual sub aspect juridic, economic, al modernizării infrastructurilor instituționale.

Principiile care ghidează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România pot fi enumerate astfel:

– alegerea în mod liber a Casei de Asigurări de Sănătate, asiguratul, în acest caz, nu este legat de orașul, implicit județul în care locuiește, banii și informațiile îl vor urma, indiferent de alegerea făcută;

– colectarea și folosirea fondurilor pe principiul solidarității și al subsidiarității;

– participarea asiguraților, a angajatorilor și a statului la fondul național unic de asigurări sociale, în ceea ce privește managementul;

– acordarea asiguraților a unui pachet de servicii medicale de bază, nediscriminatoriu;

– actul medical trebuie să fie confidențial;

În ceea ce privește evoluția oscilantă a veniturilor și cheltuielilor la fond, autoritățile române au utilizat o strategie coerentă în acest domeniu al sănătății. Plata medicamentelor și a serviciilor medicale, pentru care Casele Județene de Asigurări de Sănătate încheie un contract de servicii medicale cu furnizorii acreditați de Colegiul Medicilor din România, poate reprezenta principala destinație de la fond.

2.2. Organizarea caselor de sănătate

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este o instituție publică, de interes național, autonomă, nelucrativă, cu personalitate juridică. Aceasta conduce politica și stabilește strategia generală din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, funcționând descentralizat, la colectarea și folosirea fondurilor pe baza principiului solidarității.

Casa Națională are stabilite prin lege, următoarele atribuții:

Gestionează fondul național unic de asigurări sociale;

Verifică accesul asiguraților de servicii medicale, nediscriminatoriu;

Conlucrează cu Ministerul Sănătății, cu scopul întocmirii programelor de sănătate publică, luând parte la realizarea politicii sanitare a statului;

Urmărește activitatea de eliberare a medicamentelor;

Contribuie la elaborarea criteriilor în ceea ce privește calitatea asistenței sociale;

Administrează patrimoniul dobândit în baza legii, aprobă bugetele caselor și stabilește anual cota de contribuție la constituirea fondului de redistribuire;

Structura funcțională de execuție și de conducere a Casei Naționale cuprinde:

– Adunarea reprezentanților, care stabilește și aprobă strategia generală;

– Consiliul de administrație, care asigură conducerea caselor de asigurări;

– Departamentul de jurisdicție, care gestionează și asigură folosirea unei tactici de soluționare a litigiilor normative;

– Rețeaua sanitară contractuală;

Casa Națională dispune efectiv de un buget propriu, principalul ei obiectiv fiind asigurarea funcționării unitare de coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Fondul Casei Naționale este format din:

– contribuții ce aparțin persoanelor fizice sau juridice;

– subvenții bugetare;

– donații, sponsorizări;

Principalele atribuții ale Casei Apărării sunt următoarele:

– competența deplină în ceea ce privește luarea deciziilor asupra situației medicale a persoanelor cu obligații militare;

– încheierea contractelor cu furnizorii de servicii medicale;

– verificarea calității serviciilor medicale acordate asiguraților prin comisii de verificare;

Colectarea contribuțiilor se verifică și se evidențiază în conturi proprii, casa putând vira anumite sume în contul Casei Naționale sau poate beneficia prin redistribuire de anumite cote oferite de aceasta, pentru funcționarea optimă a propriei structuri.

2.3. Colegiul Medicilor din România

Colegiul Medicilor este o organizație profesională, cu personalitate juridică, apolitică și fără scop patrimonial, neguvernamentală, ce reprezintă interesele profesiunii de medic.

Colegiul Medicilor are stabilit, prin lege, următoarele atribuții:

– apără și promovează interesele și drepturile profesionale ale medicului;

– aplică legile și regulamentele proprii domeniului;

– supraveghează, adoptă și verifică respectarea Codului de deontologie profesională;

– susține activitatea și dezvoltarea cercetării științifice medicale, organizând manifestări științifice;

Comisia Centrală de Arbitraj reprezintă o instituție permanentă de arbitraj, fără personalitate juridică, independentă în activitate. Această comisia are ca principal scop organizarea soluționării prin arbitraj a litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale și casele asigurărilor de sănătate.

Arbitrul poate fi orice persoană fizică de cetățenie română, care are capacitate deplină de exercițiu, licențiată în enonomie, medicină sau drept, fără antecedente penale, aptă medical și dispune de experiență în activitatea medicală. Ei trebuie să fie persoane independente și imparțiale, deoarece nu sunt reprezentanții părților și în acest caz, nicio persoană fizică sau juridică nu are dreptul să intervină în activitatea comisiei.

În cazul apariției unei sesizări, aceasta se face în scris de către partea care se consideră vătămată, fiind necesare datele de identificare, obiectul și valoarea cererii, precum și motivele care sprijină cererea. După înregistrarea cererii, președintele comisiei fixează termenul de dezbatere al litigiului. În unele cazuri, pârâtul poate să sesizeze și el anumite fapte, care pot să constituie conținutul unei cereri reconvenționale, care se soluționează în același timp cu cererea principală.

Aprecierea probelor se face de către arbitrii în ședințele de dezbatere a litigiilor. Hotărârea arbitrară se ia cu unanimitate de voturi, iar în cazul existenței unui dezacord, cu majoritate. Aceasta se redactează în scris, fiind menționate obiectul litigiului, susținerile părților, precum și motivele hotărârii.

2.4. Repere ale reformei sistemelor asigurărilor sociale de sănătate din România

Sistemul de sănătate românesc răspunde nu tocmai în mod eficient la problemele de sănătate ale românilor, accentul fiind pus pe asistența curativă și pe cea spitalicească.

Această reformă a sistemului de asigurare a sănătății în România vizează următoarele:

subfinanțarea sistemului sanitar;

utilizarea arbitrară a resurselor;

absența serviciilor de sănătate;

managementul lipsit de informațiile din sănătate;

absența unui sistem durabil de asigurare, în ceea ce privește calitatea serviciilor de sănătate;

Soluțiile care pot rezolva aceste aspecte problematice trebuie să pună accent în principal pe sistemul sanitar, deoarece acesta duce la îmbunătățirea stării de sănătate a întregii populații din România, precum și la accesul serviciilor de sănătate care ar trebui să fie eficace, eficiente, sigure și, nu în ultimul rând, prompte.

Pentru furnizarea anumitor servicii medicale eficiente și de calitate pentru pacienții din România, creșterea sumelor disponibile pentru sănătate, din păcate nu este suficientă, daca nu se realizează unele politici în același timp în domenii, cum ar fi: furnizarea de servicii medicale, organizarea serviciilor de sănătate, motivarea resurselor umane, politica medicamentelor, etc.

Principalul sistem de ocrotire a sănătății populației îl reprezintă asigurările sociale de sănătate, însă majoritatea oamenilor consideră că acest pachet de servicii acoperă doar o parte redusă din necesitățile lor, în ceea ce privește analizele, controalele medicale sau cele de specialitate.

Pentru a fi siguri că suntem sănătoși, pentru a preveni unele boli sau pentru a le trata, asemenea investigații medicale trebuie făcute periodic, dar cel mai important este să apelăm la un furnizor de servicii medicale de calitate superioară.

Asigurările voluntare de sănătate reprezintă o potențială alternativă la sistemul de asigurări sociale de sănătate. Prin contractul de asigurare voluntară de sănătate, persoanele asigurate privat au garanția unor servicii medicale de înaltă calitate.

Piața românească a asigurărilor voluntare de sănătate înregistrează în prezent un nivel modest, din cauza lipsei de educație financiară și sanitară, a salariilor mici, a lipsei stimulentelor fiscale și criza financiară. Dezvoltarea acestei piețe depinde, în cea mai mare măsură, de dezvoltarea spitalelor private din țară.

2.5. Asigurații

2.5.1. Persoanele asigurate

Sunt toți cetățenii români, care au domiciliul în țară, dar și cetățenii străini care au solicitat și au obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și plătesc contribuția la fond.

Calitatea și drepturile de asigurare încetează în momentul în care se pierde dreptul de domiciliu sau de ședere în România. Calitatea de asigurat se dovedește cu ajutorul unui document justificativ, carnet de asigurat sau adeverință, eliberat de casa de asigurări la care este înscrisă persoana asigurată.

Persoanele care beneficiază de asigurare, fără plata contribuției sunt:

a) copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la 26 de ani, doar dacă sunt elevi, absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, însă nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și mai ales dacă nu realizează venituri din muncă;

b) tinerii cu vârsta până la 26 de ani, care se află în sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu beneficiază de ajutor social, privind venitul minim garantat, soțul, soția și părinții fără venituri proprii, care se află în întreținerea unei persoane asigurate;

c) persoanele ale căror drepturi privind persecutarea din motive politice de dictatură, cele deportate în străinătate ori prizonieri, veteranii de război, invalizii și văduvele de război, persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, precum și persoanele din Legea recunoștinței față de eroii martiri și luptători, dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de lege, precum și cele provenite din pensii;

d) persoanele cu handicap care nu pot realiza venituri din muncă, pensie sau alte surse și încadrarea acestora în muncă, aprobată prin <LLNK 12002 519 10 201 0 18>Legea nr. 519/2002.

e) bolnavii care suferă de afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății Publice, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte surse;

f) femeile însărcinate și lauzele, în cazul în care nu au niciun venit sau alte venituri sub salariul de baza minim brut;

Asigurate mai sunt acele persoane, cu plata contribuției din alte surse, în următoarele condiții:

a) au satisfăcut serviciul militar în termen;

b) din cauza unui accident de muncă sau a unei boli, se află în concediu pentru incapacitate temporară de muncă;

c) se află în concediu pentru creșterea copilului până când acesta împlinește vârsta de 2 ani, iar în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea vârstei de 3 ani;

d) se află în executarea unei pedeapse privative de libertate sau în arest preventiv;

e) persoanele aflate în șomaj;

f) persoanele care sunt returnate sau expulzate ori au fost victime ale traficului de persoane și se află în timpul procedurilor pentru stabilirea identității;

g) persoanele care aparțin unei familii care beneficiază de ajutor social;

h) pensionarii, până la limita supusă impozitului pe venit;

Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru următoarele persoane:

– cetățenii străini care se afla în țară temporar , care nu solicită viza de ședere lungă;

– cetățenii români care au domiciliul în străinătate și care se află în țară temporar;

2.5.2. Drepturile și obligațiile asiguraților

Persoanele asigurate beneficiază de un pachet de servicii medicale de bază numai în condițiile legii. Drepturile acestora sunt stabilite pe baza unui contract elaborat de CNAS în urma consultării consultării Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmacistilor din România, Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România, Ordinului Biochimiștilor, Biologilor și Chimiștilor, precum și a organizațiilor patronale și sindicale din domeniul medical.

Acest proiect este avizat de Ministerul Sănătății Publice și aprobat de Guvern. În cazul in care elaborarea contractului nu se finalizează în termenul prevăzut, se prelungește, prin hotărârea Guvernului, aplicabilitatea contractului din anul în curs.

În caz de boală sau de accident, din prima zi de la data producerii accidentului sau din prima zi de îmbolnăvire, asigurații beneficiază de întregul pachet de servicii de bază, conform condițiilor stabilite de lege. În acest context, asigurații beneficiază de drepturi, cum ar fi:

să își aleagă casa de asigurări de sănătate, precum și furnizorul de servicii medicale, conform condițiilor legii și ale contractului;

să fie înscriși la un medic de familie, iar în cazul în care aceștia optează pentru un medic din altă localitate, să suporte cheltuielile;

să își schimbe medicul de familie, numai după expirarea termenului de 6 luni de la data înscrierii;

să beneficieze de medicamente, dispozitive sanitare, servicii medicale, într-un mod nediscriminatoriu, conform legii;

să efectueze, prin condițiile stabilite în contract, controale profilactice;

să beneficieze de serviciile medicale de urgență, de dispozitive medicale, de servicii de asistență stomatologică, de tratament fizioterapeutic și de recuperare, precum și de serviciile medicale de îngrijire la domiciliu;

să aibă garantată confidențialitatea datelor personale, în special cele care fac referire asupra tratamentului și diagnosticului;

să aibă dreptul la informații, în ceea ce privește tratamentul medical;

să beneficieze de indemnizații de asigurări sociale și concedii, conform legii;

Persoanele care nu sunt asigurate beneficiază de serviciile medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale sau a bolilor cu potențial endemo-epidemic și cele prevăzute în Programul național de imunizări, evoluția sarcinii, serviciile de planificare familială, printr-un pachet minimal de servicii medicale, conform contractului.

2.6. Acțiuni comune pentru sănătate

Cel care se ocupă cu proiectarea și coordonarea programelor naționale de sănătate este Ministerul Sănătății Publice. Acesta își propune să realizeze obiectivele politicii de sănătate publică, cu ajutorul participării instituțiilor care au răspundere în domeniul sanitar al statului.

Împreună cu CNAS, acesta organizează licitații la nivel național, precum și alte proceduri de achiziții publice pentru a cumpăra medicamente și materiale pentru consumul în spitale și în ambulatoriu, cu scopul realizării programelor naționale curative de sănătate și respectarea dispozițiilor legale privind achizițiile publice.

Medicamentele acordate în ambulatoriu sunt asigurate prin farmaciile care aparțin unităților sanitare, în cadrul acestor programe naționale curative de sănătate sau în alte farmacii, după caz.

CNAS poate achiziționa servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale, corespunzătoare programelor naționale curative de sănătate și tratamentelor ambulatorii, iar pentru furnizorii care se află în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, poate să elaboreze protocoale de practică, medicamente, precum și alte dispozitive medicale.

CAPITOLUL III

STUDIU DE CAZ – ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA

3.1. Sistemul sanitar din România

Profilul morbidității din România s-a modificat substanțial în ultimele decenii. Ratele de creștere, cele mai rapide, s-au înregistrat în cazul bolilor endocrine, de nutriție și metabolism.

Serviciile de sănătate din România au suferit modificări substanțiale în ultimii zeci de ani și continuă să se adapteze la starea de sănătate a întregii populații. Din anul 1999 funcționează un sistem de asigurări sociale de sănătate, cu venituri din cote de asigurări de sănătate colectate într-un fond unic. 90% din populația rezidentă este asigurată. Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) administrează resursele FNUASS prin intermediul caselor de sănătate subordonate, contractând serviciile medicale din pachetul de bază, cu furnizori specializați.

3.1.1. Resursele sistemului de sănătate

La sfârșitul anului trecut, în România erau 281 de mii de profesioniști în domeniul sanitar. Medicii reprezentau 19% din total, iar asistenții medicali 41%.

În cazul furnizorilor de servicii, există aproximativ 12.000 medici de familie, 3.000 cabinete în ambulatoriul clinic de specialitate, 14.000 medici dentiști, 300 furnizori de îngrijiri la domiciliu, 1.500 laboratoare de investigații paraclinice, 7.000 de farmacii și 450 de spitale.

3.1.2. Finanțarea serviciilor medicale

România a oferit resurse reduse serviciilor medicale, față de statele din centrul și estul Europei. Deși procentul din PIB folosit pentru sănătate a crescut la 5%, subfinanțarea rămâne un factor negativ al sistemului sanitar din România.

Ponderea mică a asigurărilor private de sănătate este o certitudine, în ciuda intențiilor de încurajare din ultimii ani. Majoritatea cheltuielilor private sunt sub formă de plăți directe.

Principalul actor al serviciilor de sănătate din România este Casa Națională de Asigurări de Sănătate, care administrează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate.

3.2. Asigurările sociale de sănătate

România are un sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarck, asemănător statelor membre ale UE, încă din anul 1999. Cea mai mare categorie de asigurați o reprezintă cea a salariaților, adică 36% din total, iar pensionarii și copiii – inclusiv elevii reprezintă 24% și 22%.

Ponderea salariaților a crescut în ultimii ani, de la 33,5% în anul 2008. Această tendința aflată în creștere raportată de CNAS, contrastează cu numărul aflat în scădere al salariaților, care era cu aproximativ 600 de mii de persoane mai mic în 2012 față de anul 2008. Potrivit estimărilor, în următorii ani numărul salariaților va fi mai mic decât cel al pensionarilor.

În orice sistem de asigurări sănătate bolnavii cronici implică cele mai mari costuri. La sfârșitul anului 2013, erau înregistrați în registrele medicilor de familie, peste un milion de bolnavi cronici. Cifra se află în creștere din anul 2010, de când raportarea centralizată a devenit obligatorie.

3.2.1. Organizare, actori și roluri

Casa Națională de Asigurări de Sănătate reprezintă factorul cheie în sistemul de asigurări de sănătate, deoarece ea este cea care stabilește alocarea resurselor pe anumite ramuri de asistență, precum și condițiile în care aceasta achiziționează sau decontează serviciile medicale.

Aceasta are în subordine 41 de case de asigurări județene, inclusiv cea a municipiului București și Apărării, a Ordinii Publice, a Siguranței Naționale și a Autorității Judecătorești.

Ea achiziționează diverse prestații medicale prin intermediul contractelor încheiate între casele de asigurări (CAS) și furnizori. Serviciile și produsele medicale, tarifele, drepturile și obligațiile părților sunt stabilite prin contract, fiind aprobate anual prin hotărârea Guvernului și printr-un ordin comun al ministrului sănătății și președintelui CNAS.

3.2.2. Resurse financiare

Din cei 18 milioane de asigurați ai FNUASS, jumătate sunt și contribuabili, procentul fiind ameliorat față de anii precedenți: în anul 2008, peste 60% din asigurați nu plăteau contribuții pentru sănătate.

Evoluția pozitivă este datorată creșterii numărului pensionarilor contribuabili. Nivelul contribuțiilor actuale ale acestora este scăzut: 30 de lei lunar de la pensionarii de „asigurări sociale de stat” și 100 de lei de la pensionarii din „sectorul special”.

Având în vedere că întreaga populație beneficiază de serviciile medicale finanțate din surse publice și mai puțin de jumătate contribuie, statul român trebuie să reducă pe cât posibil numărul celor 3,5 milioane de români activi, care nu contribuie, în plătitori de contribuții la FNUASS.

În anul 2014, veniturile FNUASS au atins 23 miliarde lei, echivalentul a 3,5% din PIB. Creșterea de 21% față de anul anterior s-a datorat subvențiilor de la bugetul de stat, care au crescut de 2,7 ori. Acestea ajungând să totalizeze peste un sfert din veniturile Fondului.

Contribuțiile pentru sănătate sunt principala sursă de venit a FNUASS, care reprezintă două treimi din total. Taxa clawback este o resursă inedită a FNUASS percepută producătorilor de medicamente al căror preț este compensat prin FNUASS sau MS.

În anul 2014, veniturile au reprezentat 4,6% din totalul FNUASS, mai exact 16% din consumul de medicamente impozitate. În ceea ce privește cheltuielile, nivelul total planificat pentru anul 2015 este 22,6 miliarde lei, adică 3,4% din PIB.

Cheltuielile cu medicamentele compensate devin al doilea subcapitol de cheltuieli al FNUASS. Mulțumită taxei clawback, cheltuielile finale anuale ale FNUASS cu medicamentele compensate au rămas constante.

În timpul crizei economice, veniturile din contribuții au scăzut, deși consumul de servicii a fost într-o creștere continuă. Astfel, au apărut deficite și datorii, care s-au acumulat de la an la an. CNAS a majorat termenele de plată, mai ales pentru medicamente compensate, însă măsura a fost menită să deghizeze arieratele.

Chestiunea creanțelor este și mai complexă decât a datoriilor, din cauza numărului mare de restanțieri: circa 517 mii de persoane fizice și 290 de mii de persoane juridice la sfârșitul anului 2013.

În acest context, statul ca acționar, este cel mai mare debitor la FNUASS. distribuția resurselor FNUASS între casele de asigurări arată un nivel major de concentrare în grupul celor mai mari.

3.3. Serviciile medicale

În acest subcapitol voi analiza evoluțiile ultimilor ani pe ramurile asistenței medicale finanțate în sistemul de asigurări de sănătate din România, punând accent pe volumul și costul serviciilor.

Sistemul de finanțare a serviciilor medicale este sistematic, deoarece prin legea bugetului de stat se stabilesc nivelurile plăților, care sunt distribuite pe case de asigurări în funcție de alocări și estimarea nevoilor de cheltuieli.

Prin ajustarea principalelor variabile ale costurilor este posibilă încadrarea în creditele bugetare, astfel: tarife, numărul de puncte pe servicii medicale sau consultații, numărul serviciilor contractate și decontate.

Impactul acestor măsuri asupra stării de sănătate a românilor nu poate fi cuantificat, însă putem evalua reverberațiile produse în sistemul sanitar. Astfel, principalii determinanți ai volumului și costului serviciilor medicale, sunt:

– conținutul pachetului de bază;

– tarifele contractate;

– condițiile sau restricțiile de contractare, furnizare și decontare.

3.3.1. Medicina de familie

Medicina de familie reprezintă un factor principal în intervențiile de sănătate publică având scopul de a limita impactul bolilor. De asemenea, medicii de familie reprezintă primul punct de contact cu sistemul sanitar. Casele de asigurări încheie anual contracte cu medicii de familie, organizați în cabinete individuale, societăți comerciale, societăți civile etc. Dintre aceștia, 60% profesează în mediul urban și 40% în mediul rural. Astfel, în ultimii ani, creșterea numărului medicilor de familie este nesemnificativă în mediul rural și moderată în cel urban.

Ponderea medicinei de familie în FNUASS a variat între 6% și 9%. Valoarea punctelor „per capita” a atins apogeul în anul 2008, apoi a scăzut treptat, stabilizându-se abia în anul 2012. Valoarea punctelor „per serviciu” a suferit scăderi ample în anii 2009 și 2010, stabilizându-se la începutul anului 2012. Ponderile celor două tipuri de tarifare – per capita și per serviciu – au oscilat în anii 2008– 2011, aparent fără fundamentare și analiză ex-ante și ex-post a impactului.

Se poate remarca o evoluție a numărului serviciilor, cele curative și pentru bolnavii cronici. Serviciile de educație medico-sanitară, prescripțiile medicale și biletele de trimitere au fost în creștere, cu excepția anului 2010.

În cazul biletelor de trimitere, modificările de prescriere a medicamentelor compensate au stabilit obligativitatea utilizării scrisorilor medicale eliberate de medicii din ambulatoriul de specialitate, doar pentru anumite afecțiuni.

În anul 2014 s-a efectuat o reorganizare a pachetului de servicii de bază din medicina de familie, forma actuală fiind structurată mai intuitiv, oferind mai multe detalii despre conduita, referințele și opțiunile terapeutice. De asemenea, acordă o atenție specială serviciilor de prevenție și celor de monitorizare a bolnavilor cronici.

În privința acestora, monitorizarea activă se reglementează separat prin plan de management integrat a pacienților care suferă de afecțiuni cu impact major, și anume: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, boala cronică de rinichi ,astmul bronșic, boala cronică respiratorie.

În anul 2014, noutățile apărute în medicina de familie sunt:

flexibilitatea numărului de consultații „per serviciu” realizate peste limita de 20/ zi;

prescrierea de medicamente pentru bolnavii cronici spitalizați;

investigațiilor paraclinice diversificate, prescrise de medicii de familie;

În anii 2009-2013 medicina de familie a fost caracterizată de volatilitatea reglementărilor și controlul costurilor.

3.3.2. Ambulatoriul clinic de specialitate

Asistența medicală ambulatorie reprezintă o componentă redusă a sistemului de asigurări de sănătate, CNAS alocându-i doar 2% din resurse anual. CNAS contractează anual aproximativ 3.000 de furnizori de servicii, dintre care 370 de ambulatorii ale spitalelor. Numărul medicilor care fac parte din aceste contracte se apropie de 14.000.

Valoarea medie a punctelor a variat în corelație directă cu alocările bugetare. După o scădere de 20% în anul 2009, au urmat creșteri importante în anii următori (cu 33% și, respectiv, 45%).

Ambulatoriul clinic de specialitate nu a cunoscut încă pachetul de servicii și condițiile de contractare din medicina de familie, acestea reprezentând doar o cincime din volumul de activitate al medicilor specialiști.

Astfel, numărul de contracte de furnizare a scăzut cu 10%, serviciile medicale fiind reintroduse, iar în anul 2013 erau cu 42% sub valoarea din urmă cu șase ani.

Consultațiile pentru pacienți cu diferite afecțiuni sunt în scădere, ca urmare a limitării numărului aferent unui episod de boală la 1-3 consultații. Există județe care au înregistrat scăderi în ambele cazuri sau altele care au reușit să atenueze șocul din anul 2010. În anul 2013 au fost peste 30% la consultații și 60% la servicii.

3.3.3. Serviciile medicale paraclinice

Asistența medicală în specialități paraclinice cuprinde analizele de laborator, anatomia patologică, examenele de radiologie, imagistica medicală și explorările funcționale. Acestea au avut o pondere variabilă în FNUASS, între 1% și 3%.

Tarifele investigațiilor paraclinice au stagnat în perioada 2009-2012, în condițiile în care inflația cumulată a fost 19%.

Pentru anul 2014, contractul interzice furnizorilor să încaseze co-plată pentru investigațiile existente în pachetul de bază. În cazul investigațiilor paraclinice există o consecință neanticipată de CNAS: furnizorii ar putea refuza să realizeze respectivele investigații pretextând epuizarea bugetului alocat.

Numărul total al investigațiilor paraclinice decontate de FNUASS a rămas aproximativ același în perioada 2008 – 2013. Au crescut cele recomandate de medicii de familie cu 3% anual, iar cele recomandate de medicii specialiști sunt în declin (-3% anual).

Pachetul de bază în servicii paraclinice a fost modificat an de an cu noi investigații, însă finanțarea și tarifele au rămas constante până în anul 2013. Având în vedere aceste dezechilibre, simpla majorare a fondurilor pentru acest domeniu, ar fi insuficientă.

3.4. Interdependențele dintre ramurile de asistență medicală

În acest subcapitol mi-am propus să evaluăm influențele dintre diversele procese care au caracterizat categoriile de servicii medicale în anii 2009 – 2013. Au fost selectate trei procese principale, și anume:

scoaterea serviciilor medicale din pachetul de bază în ambulatoriul clinic de specialitate în anul 2010;

ridicarea numărului de spitalizări de zi decontate în perioada 2012 – 2013;

suprimarea a 67 de spitale în anul 2011.

Începând cu trimestrul II al anului 2010, au fost eliminate serviciile diagnostic și terapeutice din pachetul de servicii de bază pentru ambulatoriul clinic de specialitate. Acestea reprezentau aproximativ 20% din volumul de activitate al medicilor specialiști din ambulatoriu. Numărul serviciilor medicale a scăzut , la fel și cel al consultațiilor, fără a compensa în vreun fel deficitul creat.

În anul 2010, consumului de medicamente compensate nu a marcat nicio creștere semnificativă. Astfel, spitalele nu au preluat camere de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie, pacienții care nu au mai avut acces la servicii de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic de specialitate. Dar, investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul de specialitate.

Un studiu publicat în revista „Management în sănătate” de experți din cadrul SNSPMPDS a demonstrat invaliditatea acelei ipoteze.

3.4.1. Asistența medicală spitalicească

Serviciile furnizate de spitalereprezintă cea mai mare componentă a sistemului de asigurări de sănătate. Ponderea lor în cheltuielile FNUASS este de 36%.

În anul 2014, numărul paturilor de spitale contractabile de către CNAS este 121.579. Valoarea este cu 8.000 de unități mai mică decât în urmă cu trei ani și cu 86.000 de unități sub nivelul anului 1989. S-a modificat și structura, în corelație cu morbiditatea generală, progresele tehnologiilor medicale și restructurări: secțiile de obstetrică-ginecologie, nou-născuți și pediatrie au scăzut, iar cele de boli interne, pneumoftiziologie, psihiatrie și neurologie au crescut.

Spitalele publice obțin trei sferturi din venituri din contractele cu casele de asigurări de sănătate, deci din FNUASS.

Informațiile publicate de MS sau CNAS ne permit să efectuăm o analiză a personalului, veniturilor, cheltuielilor și serviciilor furnizate de spitalele publice. În acest scop, ele au fost împărțite în patru grupe comparabile numeric – cuartile – în funcție de veniturile încasate în anul 2012. În sinteză:

a) peste jumătate din numărul de paturi din spitalele publice se găsește în cadrul celor mai mari 85 de spitale;

b) spitalele din cuartila superioară a veniturilor angajează două treimi din personalul total și 72% din medici și farmaciști;

c) cheltuielile de personal reprezintă 53% din total pentru cele mai mari spitale, procentul urcând la 60% în cazul celor mai mici;

d) spitalele din cuartila superioară încasează 70% din veniturile spitalelor publice;
Așadar, cele mai mari spitale publice au o activitate mult mai intensă decât restul unităților din sistem.

În structura spitalizărilor continuă, cazurile de urgență reprezintă jumătate din total, restul fiind împărțite egal între internări cu biletele de trimitere de la medicul de familie și de la medicul specialist.

Plățile cazurilor acute decontate au scăzut în anii 2010-2011, pe fondul reducerii volumului de activitate contractat, iar apoi au revenit pe un curs ascendent, în special pentru spitalizările de zi.

Datele publicate de MS pe portalul www.data.gov.ro, referitoare la execuția bugetelor spitalelor publice în primele trei trimestre ale anului 2013, arată că valoarea contractelor anuale cu casele de asigurări era deja depășită la data raportării în peste jumătate din spitale.

Un ultim aspect de evaluat în acest subcapitol este legat de dotările spitalelor publice. Datele publicate de MS arată că, la sfârșitul anului 2012, spitalele publice din România dețineau un număr limitat de echipamente de înaltă performanță.

3.4.2. Îngrijiri medicale la domiciliu

Spre deosebire de alte servicii medicale, finanțarea pentru îngrijirile medicale la domiciliu s-a dublat în ultimii ani.

Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt o alternativă mai ușoară și mai ieftină pentru sistemul de asigurări de sănătate. România irosește zi de zi aportul potențial al forței de muncă dislocată din activitățile productive pentru a oferi sprijin persoanelor care nu-și pot purta singure de grijă. Astfel, dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu trebuie să fie prioritară pentru MS și CNAS, aflate în colaborare cu autoritățile locale și serviciile de asistență socială.

3.4.3. Medicamente compensate

Cea de-a doua categorie de cheltuieli a FNUASS o reprezintă compensarea prețurilor medicamentelor la care au dreptul asigurații. În anul 2014 plățile pentru consumul curent la farmaciile cu circuit deschis sunt bugetate la 7 miliarde lei, dar 20% din această sumă va fi returnată de producători prin mecanismul taxei clawback. Astfel, cheltuiala reală a FNUASS cu medicamentele compensate este de aproximativ 23% din total.

Cele mai costisitoare medicamente sunt prescrise pentru:

afecțiuni oncologice și reumatologie;

boli cardiovasculare;

sistem nervos central;

diabet zaharat și boli ale aparatului digestiv.

Majoritatea medicamentelor se prescriu în ambulatoriu. Medicii de familie prescriu cele mai multe rețete, cu o valoare de 45% din totalul compensat. Medicii din ambulatoriul clinic de specialitate prescriu 12% din rețete, a căror valoare totală ajunge la 40%.
Pensionarii reprezintă cea mai mare categorie atât ca volum, cât și ca valoare. Pacienții din programe naționale de sănătate consumă 20% din bugetul de medicamente al FNUASS, iar salariații consumă 12% din valoarea medicamentelor compensate.

Tendința consumului de medicamente va rămâne ascendentă și în următorii ani. Câțiva factori principali vor influența acest curs: ameliorarea accesului la servicii, actualizarea listei medicamentelor compensate și majorarea costurilor tehnologiilor medicale.

Prevenția este un factor care poate pondera tendințele consumului de medicamente. Cele mai costisitoare clase de medicamente sunt terapiile pentru: diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli ale aparatului respirator.

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Cheltuielile pentru sănătate se află în creștere datorită unor factori, precum: creșterea numărului populației și modificarea structurii acesteia; accentuarea factorilor de risc, creșterea costului prestațiilor, ca urmare a introducerii în practica medicală a unor noi mijloace de investigație, tratament, medicamente, a sporirii numărului de cadre sanitare etc;

Din cauza impactului pe care îl au bolile cronice cu consecințe grave asupra stării de sănătate a populației, va trebui analizată evidența pacienților, costurile efective ale tratamentelor pentru ca pe viitor să se poată face propuneri pertinente de alocare a fondurilor pe aceste destinații;

Contractarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale cu respectarea legislației în vigoare, a Contractului-cadru și a Normelor metodologice, a celorlalte precizări transmise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate dar și cu încadrarea în fondurile aprobate de ordonatorul principal de credite pentru fiecare categorie de serviciu medical;

Verificarea permanentă a serviciilor medicale și a indicatorilor raportați de furnizorii de servicii medicale, astfel încât decontarea să se facă pentru acele servicii realizate și contractate cu casa de asigurări de sănătate;

Activitatea de Audit public intern a fost axată atât pe verificarea modului de contractare a serviciilor medicale, dar și pe cea de control a unităților sanitare cu paturi și farmacii, în funcție de tematica stabilită pentru această perioadă.

Urmărirea permanentă și încadrarea cu strictețe în fondurile alocate lună de lună de Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru plata serviciilor medicale;

Reglementarea prin contract individual a contribuției la fondul asigurărilor de sănătate datorate de persoanele care se asigură facultativ și de cele care nu se regăsesc în categoriile legale;

Completarea bazei de date și actualizarea permanentă a acesteia, astfel încât datele să fie mereu de ultimă oră și să asigure informațiile necesare în derularea unei activități cât mai bune;

BIBLIOGRAFIE

Bărăgănescu C., Descriere, analiză comparată și modalități de finanțare a serviciilor de sănătate, Revista Medic.ro nr. 46, VII – VIII, 2008;

Bistriceanu, Gh., Sistemul asigurărilor în România, Editura Economică, București, 2002;

Blaga E., Politici de sănătate în cadrul Uniunii Europene, Master "Managementul Sistemului de sănătate", Universitatea București, 2004;

Cepoi V., Dragomirișteanu A., Managementul și organizarea serviciilor de sănătate, Master Managementul sistemului de sănătate, Modulul Structura asistenței medicale – managementul și organizarea serviciilor de sănătate, Suport de curs, București, 2005;

Ciumaș C., Făt C.M., Văidean V.L., Protecție și asigurări sociale – lumea conceptuală, vol. Reforma sistemului asigurărilor sociale din România în vederea aderării la Uniunea Europeană, Casa Cărții de Stiință, Cluj-Napoca, 2008;

Constantinescu D., Asigurările de sănătate, Editura Mustang, București, 2007;

Nistor I., Inceu A., Văidean V.L., Starea de sănătate și caracteristicile ei – indicatori specifici de măsurare și analiză a unor aspecte ale sănătății, vol. Reforma sistemului asigurărilor sociale din România în vederea aderării la Uniunea Europeană, Casa Cărții de Stiință, Cluj-Napoca, 2008;

Niță L., Politica socială în Uniunea Europeană, Editura Universitaria, Craiova, 2004;

Preda M., Politica socială românească între sărăcie și globalizare, Editura Polirom, București, 2002;

Șeulean V., Protecție și asigurări sociale, Editura Mirton, Timișoara, 2003;

Țurlea E., BIM – Îndrumar metodologic al Sistemului de Asigurări Sociale de Sănătate, 2003;

Litu M., Elemente de etică în analiza performanțelor sistemelor de sănătate , Revista Româna de Bioetică, editată de Colegiul Medicilor Iași, Vol.4, 2007;

Maier D, Văidean V.L., Maier J., Reforma sistemelor de sănătate, Studia Universitatis “Vasile Goldiș” Arad, Partea a II-a, 2008;

Major, D., Asigurările sociale în România, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2009;

http://visualeconomics.com
http://ispb.ro
http://www.casan.ro
http://www.euro.who.int
http://www.eurohealthnet.org http://www.epp.eurostat.ec.europa.eu/
http://www.ms.ro
http://www.snspms.ro
http://www.europarl.europa.eu
http://www.insse.ro/
http://www.snspms.ro
http://www.codfiscal.net

www.data.gov.ro