Analiza Clinico Statistica A Deformatilor Cutiei Toracice Si ALE Coloanei Vertebrale LA Copiii DE Varsta Scolara
ANALIZA CLINICO-STATISTICA A DEFORMAȚILOR CUTIEI TORACICE ȘI ALE COLOANEI VERTEBRALE VARSTA SCOLARA
CUPRINS
PARTEA GENERALA
Scopul studiului si importanta problemei
PATOLOGIA STUDIATA CLINICO-STATISTIC
I.1. Deformatiile plastronului sternocondral
I.2. Deviatiile coloanei vertebrale
PARTEA PERSONALA
CAPITOLUL II. MATERIAL SI METODA
II.1. Criteriile de includere in studiul statistic a lotului de pacienti depistati in scoli si licee in Judetul Constanta in intervalul de timp
2010 – 2014
II. 2. Investigatii interdisciplinare folosite in studiu
CAPITOLUL III. REZULTATE SI DISCUTII
Metode de prelucrare statistica a datelor
Datele cifrice si analiza statistica a rezultatelor pe etapele dezvoltate la analiza lotului de studiu
Impactul psihologic si insertia sociala la sfarsitul tratamentului, pentru toate capitolele de patologie studiate
CAPITOLUL IV. CONCLUZII
CAPITOLULV. ORIGINALITATEA LUCRARII
SI CONCLUZII GENERALE
BIBLIOGRAFIA
PARTEA GENERALA
SCOPUL STUDIULUI SI IMPORTANTA PROBLEMEI
In Romania sunt aproximativ 3000 de cazuri grave de scolioze care necesita tratament chirurgical, cazuri ce puteau fi prevenite. In Franta nu mai exista nici un caz de scolioza structurala neglijata sau care sa necesite tratament chirurgical. Din pacate, in Romania, boala ori nu este cunoscuta, ori este neglijata. Deformatiile cutiei toracice si ale coloanei vertebrale nedepistate la timp pot transforma un copil normal intr-un copil cu handicap sever cu diminuarea sperantei de viata ! De aici rezulta importanta screeningului de depistare precoce a tulburarilor de statica rahidiana.
Scopul acestei lucrari statistice consta din a evidentia importanta examenului clinic de bilant pe etape de crestere a copilului. Analiza statistica a cazurilor depistate, pe diferite criterii (momentul depistarii, sex, etape de crestere, intensitatea activitatii fizice, mediu, respecarea indicatiilor terapeutice dupa depistare) va pune in evidenta intervalului optim de depistare si anume perioada prepubertara.
Scopurile studiului clinico-statistic au fost următoarele:
― analiza statistica a cazurilor de copii cu tulburari de statica rahidiana la varsta scolara pe baza unui screening efectuat în școli și licee de către medicii școlari și cei de familie. Am urmărit în special liceele de artă și cele cu profil sportiv unde factorii de risc sunt mai numeroși.
― dispensarizarea cazurilor depistate în scopul urmăririi evoluției și a rezultatelor tratamentului. Rolul medicului de familie este major în acest sens urmând a dirija pacientul către medicul ortoped pediatru și ulterior a-i urmări evoluția în colaborare și cu kinetoterapeutul, psihologul și medici de alte specialități.
― educația sanitară a copiilor și părinților (prin scrisoare medicală) pentru conștientizarea gravității afecțiunii depistate.
― studierea impactului psihic al afecțiunii asupra copilului și la nevoie consilierea sa psihică înainte și după tratament, conservator sau chirurgical.
― legat de obiectivul anterior am urmărit inserția socială și școlară, precum și orientarea profesională a acestor copii.
Capitolul I
PATOLOGIA ANALIZATA CLINICO-STATISTIC
I.1. DEFORMAȚIILE PLASTRONULUI STERNO-CONDRAL
A. PECTUS EXCAVATUM “ piept în pâlnie”
Este o afecțiune a cutiei toracice caracterizata prin înfundarea sternului de diverse grade în funcție de gradul afecțiunii și de asocierea sau nu cu alte afecțiuni genetice sau dobândite.
Rareori sunt semne observabile chiar de la naștere.
Prima descriere a afecțiunii a fost făcută în 1594 de către Bauhinus care consideră că diafragmul „suge” toracele spre interior. Corecția chirurgicală a deformației a fost efectuată pentru prima oară în 1911 de către Meyer (alți autori afirmă că Sauerbruch în făcut prima intervenție pentru pectus excavatum).
Tablou clinic
În perioada de nou-născut și sugar pâlnia nu este constituită. Singurul symptom este respirația paradoxală cu înfundarea sternului distal în inspir. Și acesta este numai un semn de probabilitate pentru dezvoltarea în viitor a pâlniei toracice anterioare.
După vârsta de 1 an depresiunea sternală devine vizibilă permanent, iar prin creștere se accentuează fără însă a se putea prevedea amploarea finală a pâlniei.
Pe măsură ce copilul crește și matricea cartilaginoasă a sternului se osifică, pâlnia se rigidizează, la un moment dat încetându-și evoluția.
Simptomele funcționale sunt rare, de natură cardiacă și/sau respiratorie. Tulburările respiratorii țin de hipoventilație și constau în infecții respiratorii repetate (episoade bronșitice, angine) care duc la tuse cronică, persistentă.
Dacă pâlnia este foarte accentuată și s-a instalat insuficiența respiratorie restrictivă, se constată dispnee permanentă, copilul prezintă deficiență de dezvoltare staturo-ponderală, este palid, debil. Tulburările cardiace constau în tahicardie, extrasistole, vertije, lipotimii. Ambele genuri de afectare funcțională diminuă sau chiar dispar după corecția chirurgicală a înfundării sterno-condrale. Afectarea psihică este pe lângă viciul estetic, o componentă căreia trebuie să i se acorde cea mai mare importanță.
În special la adolescenți și mai ales la fete, deficitul cosmetic duce la un complex de inferioritate, la depresie psihică mergând uneori până la suicid.
Tratament.
Singurul tratament eficace este intervenția chirurgicală. Scopurile acesteia sunt corectarea viciului cosmetic, anularea simptomatologiei respiratorii și/sau cardiace și mai ales tratarea impactului psihologic al afecțiunii.
Vârsta optimă pentru operație este unanim acceptată între 5-7 ani. Explicația este dublă: în cadrul sterno-condroplastiei decolarea pericondrului pentru extirparea cartilajelor costale este mai ușoară la vârstă mai mică, iar pe de altă parte se păstrează un potențial mai mare de creștere corectă a viitoarelor cartilaje costale (după vârsta de 10 ani acest potențial diminuă progresiv.
Tehnica chirurgicală cea mai folosită este sterno-condroplastia Ravitch cu fixarea corecției cu implant metalic. De dată relativ recentă se utilizează tot mai frecvent procedeul Nuss, care însă necesită o instrumentație specială.
Printr-un procedeu sau altul, respectându-se acuratețea tehnicii chirurgicale folosite, rezultatele sunt foarte bune atât pe plan cosmetic, cât și prin rezolvarea afectării psihologice.
B. PECTUS CARINATUM
Este o afecțiune mai puțin frecventă decât pectus excavatum, incidența acestuia fiind de 1/10 – 1/16. Pectus carinatum (piept de porumbel sau de cocoș) este o deformare a pieptului caracterizat printr-o proeminare a plastronului sterno-costal. Acesta este opusul afecțiunii pectus excavatum. Aceasta poate să apară ca o malformație congenitală solitară sau în asociere cu alte tulburări genetice sau cu sindroame: sindromul Marfan, sindromul Morquio, sindromul Noonan, trisomia 18, trisomia 21, homocystinuria, osteogenesis imperfecta, sindromul Sly etc. În aproximativ 25% din cazurile de pectus carinatum, pacientul are un membru al familiei cu aceasta afecțiune. Tipul II (forma asimetrică): proemină cartilajele pe dreapta sau pe stânga, iar sternul este rotat în axul său longitudinal pierzându-și poziția frontală și este proiectat înainte. De aceea până la 5 ani se poate încerca un tratament conservator , prin kinetoterapie de tonifiere a musculaturii toracice asociată cu gimnastică respiratorie și masaje zilnice însoțite de compresiune sternală. De mare ajutor este portul pe parcursul zilei a unui corset ortopedic cu pelotă anterioară de compresiune a sternului și decupaje laterale pentru facilitarea expansiunii toracice.
După vârsta de 5 ani tratamentul este chirurgical prin același procedeu de sterno-condroplastie Ravitch. Rezultatele cosmetice sunt bune.
Prognostic
Deformările în pectus carinatum devin de obicei mai severe în perioada de creștere și mai ales în adolescență și pot rămâne aceleași pe tot parcursul vieții pentruadulți. Efectele secundare cum ar fi scolioza și alte afecțiuni pulmonare, se pot agrava cu avansarea în vârstă.
I.2. DEVIAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE
I.2.1. SCOLIOZE
Sunt deviațiile laterale ale axului normal al coloanei vertebrale manifestate în trei planuri: frontal, sagital și orizontal (pe o suprafată mai mare sau mai mică) cu rotația corpilor vertebrali spre partea convexă fără pierderea continuității osteo- articulare.(Fig.1)
Fig.1. Aspectul general al unui copil cu scolioză. ( www. mdconsult.com)
În 90% din cazuri etiologia bolii este necunoscută (scolioză idiopatică) iar în procent de 10% pot să apară datorită malformațiilor vertebrale, fracturilor vertebrale, bolilor neuromusculare, maladiei Recklinghausen etc.
Scolioza este o afecțiune severă, deseori tardiv depistată. Într-un singur an în Clinica de Ortopedie Pediatrică a Spitalului «Grigore Alexandrescu» din Bucuresti s-au prezentat la un prim consult peste 800 de pacienți, mulți dintre aceștia (cu deformări severe) nu au mai putut beneficia decât de tratament chirurgical.
Scoliozele pot fi încadrate ca: scolioze structurale când coloana este curbată și rotată și scolioze nestructurale: coloana este doar curbată.
Rotațiile pot antrena coastele, determinând de partea convexă o gibozitate costală. Bolnavul nu poate să corecteze curbura scoliotică și nici să o reproducă în sens invers. Scolioza poate genera uneori forme foarte grave și cu repercursiuni funcționale asupra organismului (comparativ cu lordoza și cifoza, care nu pun niciodată viața în pericol).
Această poziție nouă poate determina în evoluție asimetrii ale umerilor și omoplaților. Atitudinea scoliotică se caracterizează prin deviația temporară a coloanei vertebrale, (datorată unei insuficiențe de tonus muscular) corectabilă în clinostatism și neînsoțită de gibozitate costală dar reproductibilă în sens opus.
În timp ce scolioza se definește ca o deformare permanentă a rahisului, atitudinea scoliotică este o problemă statică reversibilă și fără leziuni definitive.
Deviația scoliotică a coloanei vertebrale nu trebuie privită superficial, ci poate să reprezinte un simptom în cadrul unei game foarte largi de deviații patologice.
Scolioza evolutivă este curbura în plan frontal a coloanei vertebrale, a cărei angulație a depășit valoarea de 30° până la vârsta de 14-15 ani (sau vârste și valori graduale mai mici, când curbura se agravează cu 10-15° în trei-șase luni). În absența oricărui tratament scolioza evoluează spontan și imprevizibil până la o limită programată genetic. Scolioza idiopatică structurală se localizează frecvent în zona toracică, lombară sau toraco-lombară.
Incidența scoliozelor este dificil de determinat deoarece pacienții nu conștientizează prezența deformărilor proprii ale coloanei vertebrale.
Cât timp curburile mici incipiente sunt asimptomatice, scolioza este depistată după efectuarea unor radiografii sau a unui control medical întâmplător.
Scoliozele nestructurale nu evoluează, ci stagnează spontan în majoritatea cazurilor (chiar în lipsa tratamentului) până la finalizarea creșterii.
I.2.2. CIFOZE
A. Noțiuni introductive
Privită în plan frontal coloana vertebrală este rectilinie prezentând mici variații de 2˚-3° spre dreapta sau spre stânga, după cum subiectul este dreptaci sau stângaci. În plan sagital coloana vertebrală prezintă o alternanță de curburi ce măresc rezistența rahisului la compresiunile axiale: lordoza cervicală, cifoza dorsală, lordoza lombară și cifoza sacro-coccigiană. Variațiile fiind în limite reduse cifoza dorsală este în jurul valorii de 35° iar lordoza lombară are o valoare de 50°. Una din cauzele cele mai frecvente de accentuare a cifozei dorsale este maladia Scheuermann.
Cifoza este deviația coloanei vertebrale în plan sagital cu convexitatea spre posterior prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Există cazuri rare atipice când coloana vertebrală se curbează invers: cifoza cervicală și lordoza dorsală. Deformația se compensează prinîn plan frontal coloana vertebrală este rectilinie prezentând mici variații de 2˚-3° spre dreapta sau spre stânga, după cum subiectul este dreptaci sau stângaci. În plan sagital coloana vertebrală prezintă o alternanță de curburi ce măresc rezistența rahisului la compresiunile axiale: lordoza cervicală, cifoza dorsală, lordoza lombară și cifoza sacro-coccigiană. Variațiile fiind în limite reduse cifoza dorsală este în jurul valorii de 35° iar lordoza lombară are o valoare de 50°. Una din cauzele cele mai frecvente de accentuare a cifozei dorsale este maladia Scheuermann.
Cifoza este deviația coloanei vertebrale în plan sagital cu convexitatea spre posterior prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Există cazuri rare atipice când coloana vertebrală se curbează invers: cifoza cervicală și lordoza dorsală. Deformația se compensează printr-o hiperlordoză cervicală și lombară pentru echilibrarea coloanei vertebrale. Cifozele pot fi suple (atitudini cifotice) care se pot corecta și hipercorecta voluntar prin contracția musculaturii, sau fixe care nu se mai pot corecta prin redresare voluntară sau mobilizare pasivă.
Cifozele sunt mai puțin frecvente decât scoliozele iar evoluția lor este mai lentă și cu potențial evolutiv incert.
I.2.3. HIPERLORDOZELE
Lordozele sunt deviații ale coloanei vertebrale cu convexitatea anterioară prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale.
Datorită tonusului crescut al psoasului și slăbirii tonusului mușchilor abdominali bazinul cade mai mult înainte decât în mod normal, exagerând curbura lombară.
O cauză favorizantă la femei este purtarea încălțămintei cu tocuri înalte care poate duce la înclinarea bazinului înainte și a trunchiului înapoi, determinând lordozarea. Deși asimptomatice atunci când sunt manifeste clinic și ireductibile prin flexia anterioară a coloanei vertebrale, lordozele pot să devină individualitate clinică.
Clinic se constată o ținută vicioasă cu abdomen proeminent, ptoză viscerală și dureri vertebrale determinate de artroze interapofizare ale coloanei vertebrale.
Capitolul II
ANALIZA LOTULUI STUDIAT. MATERIAL SI METODĂ
II.1 Criteriile de includere în studiul de depistare (activă și pasivă) și dispensarizare, desfășurat inclusiv în școli și licee din județul Constanța în intervalul 2010-2014.
Copii școlari cu deviații de coloana vertebrală și deformații de cutie toracică s-au prezentat la consultații la medicul de familie sau în policlinică cu trimiteri de la medicul de familie sau de la alți medici, din proprie inițiativă sau sfătuiți de prieteni și cunoștințe, dar și împreună cu părinții sau antrenorii, care au sesizat deformațiile acestora.
Studiul statistic s-a desfășurat pe parcursul a cinci ani în intervalul 2010-2014 (depistare pasivă).
Screening-ul școlar s-a efectuat în școli și licee din mediul urban si rural (depistare activă) în intervalul 2010-2014, fiind incluse școli și licee cu diverse profile inclusiv licee sportive (handbal, gimnastică artistică, înnot, fotbal) și licee de artă cu profil de muzică: vioară, pian, dar și de la clasele de dans modern și balet.
Am optat și pentru aceste școli cu profile speciale, pentru a pune în evidență influența negativă a poziției vicioase prelungite asupra dezvoltării armonioase a organismului sau la cei cu deformații ale coloanei vertebrale și cutiei toracice.
a) Evaluarea prin screening școlar s-a desfășurat în mai multe etape pe patru grupe de elevi,
□ Primul grup(clasele 5-12):
-trei școli generale și un grup de industrie alimentară; (medic școlar dr. Dancu Mihaela)
În acest prim grup, numărul de copii școlari examinați în cele 4 instituții școlare a fost de 900 elevi. Din acest total, au fost depistați un număr de 390 copii și trimiși către cabinetul din policlinică unde s-a desfășurat studiul, pentru investigații, precizare de diagnostic și dispensariarea afecțiunilor de coloană vertebrală și cutie toracică depistate. Din acest total s-au prezentat și au intrat în studiu doar 154 elevi, aproximativ 60%.
□ Al doilea grup de elevi(clasele 5-12):
-grup școlar Topraisar; trei școli generale; școala Nicolae Tonita; liceul Lucian Blaga; (medic școlar dr.Moroianu Cristina)
Din totalul de copii examinați în număr de 600 la școlile și liceele de mai sus, au fost depistați cu afecțiuni ale coloanei vertebrale 110 copii și din aceștia s-au prezentat la clinică pentru tratament și dispensarizare un număr de 90 elevi, aproximativ 91%.
□ Al treilea grup: de artă și muzică(clasele 5-8) au fost examinați un număr de 28 copii la clasele de pian și vioară unde toți au fost depistați cu diverse tulburări de postură și deformații de coloană vertebrală și au intrat în programul de studiu știintific.
□ Al patrulea grup: la categoria elevi la licee cu profil sportiv, s-au efectuat triaje de depistare activă în următoarele licee(clasele 5-8):
– liceul Nicolae Rotaru (cu program sportiv,); colegiul național pedagogic Constantin Brătescu și în trei școli generale.
De la aceste școli, doar un număr de 250 elevi practică sportul de performanță, cu mai multe profile: atletism, înnot, gimnastică ritmică, gimnastică aerobică, volei, fotbal. Din acest total de copii sportivi examinați, un număr de 90 au fost depistați cu deformări de coloană vertebrală (cifoză, scolioză, lordoză) și cutie toracică. Toți acești copii (100%) s-au prezentat la policlinică și au fost diagnosticați și dispensarizați corespunzător.
În total au fost examinați un număr de 1775 elevi prin screening școlar. În concluzie, pe tot parcursul celor 5 ani de studiu au fost examinați și supravegheați un număr de 1857 de elevi (inclusiv lotul martor), din care au fost depistați 647 elevi cu tulburări de postură, deviații de coloană vertebrală și deformări de cutie toracică. Au intrat în studiu un număr de 451 de elevi și au finalizat studiul 391 de elevi. După finalizarea screning-ului școlar, au fost trimise invitații acasă la părinții tuturor copiilor depistați cu afecțiuni, pentru a se prezenta cu copii la policlinică unde au fost preluați în studiu de precizare de diagnostic, tratament și dispensarizarea afecțiunilor pe o perioada de 2 ani.
Criteriile de realizare a studiului și al graficelor statistice din lucrarea științifică prezentă sunt enumerate mai jos:
1. Total elevi examinați
Elevi-școală generală, licee
școli și licee cu profil sportiv,.
liceul de artă muzică-vioară, pian și balet,
2. Total elevi cu deformații depistate
3. Total elevi în studiu:
Elevi – școală generală, liceu
școli și licee cu profil sportiv
liceul de artă și muzică –vioară, pian si balet
4. Repartiția pe sexe la total elevi aflați în studiu: M(masculin)și F(feminin)
5. Repartiția în funcție de mediul de unde provin: U(urban) și R(rural);
6. Repartiția pe categorii de afecțiuni ale coloanei vertebrale și cutiei toracice:
Scolioza; Cifoza; Hiperlordoza;
Pectus excavatum; Pectus carinatum
7. Total scolioze: Atitudine scoliotică-compensatorie și posturală; Scolioza idiopatică; Scolioza neuromusculară.
8. Total cifoze: Atitudine cifotică (posturală); Cifoza idiopatică (Scheuermann); Cifoza congenitală
9. Afecțiuni asociate deformărilor de coloană vertebrală: Pe categorii: respiratorii, urinare, oftalmologice, cardiace, etc.
10. Alte afecțiuni asociate cutiei toracice: inflamatorii, metabolice, etc
11. Repartiția pe vârste în momentul diagnosticării; pe următoarele categorii de boli: scolioză, cifoză, hiperlordoză, pectus carinatum, pectus excavatum; și pe categorii de sex: M și F; categoriile de vârsta au fost următoarele: 5-7 ani; 7-10ani; 10-14 ani; >14ani;
12. Modul de depistare: Cu trimitere de la medicul de familie; trimis de medical școlar; pacientul singur; antrenori, familie, prieteni; prin screening școlar.
13. Deformațiile cutiei toracice: total cazuri operate din total lot, separat pentru deformările cutiei toracice;
14. Vârsta la operație: 7-14 ani, separat pentru deformările de cutie toracică, și peste 14 ani.
15. La cât timp postoperator, s-au prezentat la recuperare? (control) -între 6luni-1an; între 1an-2ani
16. Rezultat cosmetic: foarte bun, acceptabil sau cu eșec, separate pentru deformările cutiei toracice;
17. Impactul psihologic: cu sau fără impact psihologic.
Monitorizarea și studiul științific la copiii depistați , s-a efectuat după următorii parametrii statistici:
1. Repartiția prin grade de curbură: (la forma idiopatică) după unghiul Cobb;
<20°> separat pe sexe: M, F
20-30°; 30-45°; >45°
2. Nr. total scolioze
cu asociere cifoză( nr.)
cu asociere hiperlordoze (nr.)
3. Modalități terapeutice: (cifric)
kinetoterapie; – kinetoterapie și corset
intervenție chirurgicală – pe categorii de vârstă: <12ani; >12ani
4. Impact psihologic și inserție socială: din totalul cazurilor de scolioze în studiu
5. Rezultate tratament: staționar; în regresie; în agravare
6. Rezultat terapeutic cifoze (kinetoterapie) – staționar; în regresie; agravare (referitor la curbură)
7. Modalitatea de vindecare a cifozelor –cu sau fără sechele dureroase
8. Impactul psihologic la cazurile de cifoze – pozitiv sau negativ
d) Criteriile de includere în lotul martor au fost următoarele: copii înscriși la medicul de familie fără deviații de coloană vertebrală și cutie toracică. Lotul martor a fost alcătuit dintr-un număr de 50 de copii și a fost selectat pe baza următoarelor crierii: vârstă, sex, mediu, diagnostic și antecedente heredo-colaterale.
II.2. Alte investigații clinice de specialitate interdisciplinare folosite la lotul de studiu: Examinarea de specialitate ortopedie pediatrica s-a efectuat la fiecare copil pentru stabilirea diagnosticului ortopedic și apoi la controalele de monitorizare și recomandări de specialitate. Examenele interdisciplinare (oftalmologie, pediatrie, ORL, ortodonție-stomatologie) inclusiv examenul medicului de familie și a medicului școlar, s-au efectuat la intrarea în studiu pentru depistarea bolilor asociate și pentru tratarea acestora. Evaluarea psihologică s-a efectuat după teste psihologice specifice pe categorii de vârstă, la depistare și după efectuarea ședințelor de psihoterapie. Investigațiile paraclinice folosite:
Radiografia cervico-dorso-lombară (față și profil)și/ sau radiografia de bazin; această investigație a reprezentat elementul de bază în stabilirea diagnosticului și deteminarea unghiului de curbură al deviatiilor scoliotice sau cifotice.
EKG, audiometrie, spirometrie, optometrie, echografie abdominală , au fost folosite pentru depistarea complicațiilor sau a altor afecțiuni asociate.
Investigații de laborator; HLG cu formulă, ASLO, Ca, Fe, Mg, fibrinogen, ex sumar urină, exudat nazo-faringian, urocultură.
Acestea au fost utile de asemeni pentru urmărirea și supravegherea evoluției afecțiunilor asociate în cadrul programului de dispensarizare. Ritmul de efectuare al dispensarizării după finalizarea screening-ului școlar de depistare s-a efectuat cu următoarea ritmicitate:
La 6 luni, 1 an și 2 ani pentru toți copiii depistați cu risc (atitudini vicioase la pubertate) și pentru cei cu afecțiuni deja existente.
La 1 an, pentru toți copiii (sex F si M) aflați în evidența personală a medicului de familie și ori de cate ori a fost nevoie (când părinții se prezintă cu copii la control pentru anumite observații clinice vizibile).
Criteriile folosite de medicul specialist ortopedie pediatrica au fost: vârsta reală, vârsta osoasă, testul Risser, lungimea membrului inferior, înălțimea, unghiul Cobb și tratamentul recomandat. Acestea au fost evaluate la 6 luni, 1 an și 2 ani de la începutul tratamentului, pe lotul de studiu.
Examenele efectuate la copiii depistați cu deviații de coloană vertebrală și deformări de cutie toracică, au respectat următorii parametri: topografia, vertebra apicală, angulația, reductibilitatea, gibozitatea, rotația, cifoza și lordoza asociată.
Toate aceste date s-au obținut prin studiul radiografiilor seriate. Dacă pacientul nu a atins maturitatea osoasă scheletală și a avut o curbură mai mică de 20°, radiografiile de urmărire sunt efectuate la fiecare 6 luni. Pacienții cu maturitate osoasă scheletală ale căror curburi sunt mai mici de 20°, au nevoie în general și de alte evaluări. Curbura mai mare de 20°, la pacienții care nu au atins maturitatea osoasă scheletală, au necesitat mai multe examinări de obicei la 3 sau la 4 luni, cu o radiografie anteroposterioară în poziție ortostatică. Dacă progresia curburii a fost peste 25°, a fost luat în calcul tratamentul ortopedic. Pentru curburile între 30-40° la un pacient imatur scheletal, tratamentul ortopedic a fost necesar de la prima evaluare.
Capitolul III
REZULTATE SI DISCUTII
A. Metode de prelucrare statistică a datelor
B. Datele cifrice și analiza statistică a rezultatelor pe etapele dezvoltate la analiza lotului de studiu
1. Depistarea în școli sau prin alte modalități a copiilor cu deviații de coloană vertebrală și deformații toracice
a) Modul de dispensarizare
Studiul s-a efectuat pe parcursul a cinci ani 2010-2014 și s-a adresat mai multor categorii de elevi: o parte s-au prezentat singuri la consultație și altă categorie au fost depistați prin screening școlar efectuat pe o perioadă de 2 ani.
Screening-ul de depistare al deviațiilor de coloană vertebrală și deformații de cutie toracică, s-a efectuat pe un număr total de 1778 de elevi (doar prin screening), proveniți din mai multe surse și anume: din școli și licee din mediul urban și rural, atât din ciclul gimnazial cât și liceal, din școli si licee cu profil comun dar și cu profil sportiv sau de arte plastice și muzică (studiu efectuat pe parcursul a 2 ani 2010-2012). Loturile obținute în afara screnning-ului școlar au fost: elevii care s-au adresat direct la cabinet pentru consultație din proprie inițiativă sau cu bilete de trimitere (20), cazurile de scolioză chirurgicală(9), lotul martor(50) și 10 adulți care au suferit în copilărie de aceste afecțiuni. Acestea s-au adăugat la numărul de copii examinați în școli și licee inclusiv lotul de adulți și s-a ajuns la lotul total de 1867.[Tabel 1]
Tabelul 1. Lotul de studiu, total cazuri examinate, depistate și care au finalizat studiul
Conform , frecvența deviațiilor patologice ale coloanei vertebrale la copil este foarte ridicată, estimările specialiștilor fiind de peste 50% din totalul copiilor evaluați în colectivități. Cu toate acestea în majoritatea cazurilor, acestea sunt lipsite de semnificație patologică (atitudinile scoliotice reprezentând 2-3% din totalul copiilor examinați). Incidența deviațiilor de coloană vertebrală este dificil de determinat deoarece pacienții nu conștientizează prezența deformărilor proprii, acestea fiind asimptomatice la debut și uneori chiar pe parcursul evoluției bolii. Frecvența loturilor de elevi pe categorii, din lotul total de studiu, este reprezentată grafic în Fig.3
Fig.3. Lotul de studiu
Cat timp curburile mici incipiente sunt asimptomatice, scolioza este depistata dupa efectuarea unor radiografii sau intamplator cu ocazia unui control medical sau screening scolar. (Fig. 4)
Fig.4. Repartiția cazurilor în funcție de modul de depistare
Cel mai frecvent cazurile sunt depistate de către medicul școlar prin screening școlar (33.5%), de către membrii familiei (27.6%) și antrenori (25.1%). Scolioza poate fi o afecțiune severă, atunci când este tardiv depistată. În România există planul național de depistare a deformărilor de coloană vertebral, după structura din Fig. 5.
Datorită depistării tardive a acestor afecțiuni, într-un singur an în Clinica de Ortopedie Pediatrică a Spitalului «Grigore Alexandrescu» din București s-au prezentat la un prim consult peste 800 de pacienți, mulți dintre aceștia (cu deformări severe) nu au mai putut beneficia decât de tratament chirurgical.
Din 2011 Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Constanta a devenit centrul judetean pentru depistarea deformarilor de coloana vertebrala, in cadrul programului national.
Fig.5. Structura planului național de depistare a deformărilor de coloană
vertebrală în România
Fig. 6. Frecvența afecțiunii în lotul de studiu
Academia de Ortopedie Pediatrică recomandă ca screening-ul să se efectueze de două ori/an la fete (între 10–12 ani) și o dată /an la băieți (între 13 sau 14 ani).
Incidența deformărilor de coloană vertebrală și cutie toracică depistată prin screening-ul școlar în licee cu profil comun este mai mic (16,3%) decât în rândul elevilor din liceele cu profil sportiv (36%). (Fig. 6)
Explicația ar putea sa fie următoarea: în rândul elevilor sportivi, interesul de a se prezenta la o examinare și dispensarizare a fost mai mare față de ceilalți elevi și ca urmare întreg lotul depistat de 90 de elevi sportivi, au respectat integral programul studiului. Se poate observa că din lotul total de copii examinați pentru depistarea afecțiunilor de coloană vertebrală și cutie toracică, s-au identificat un număr de 647 elevi cu aceste afecțiuni. Din aceștia s-au prezentat la programul de dispensarizare doar un număr de 451 elevi și au finalizat studiul, doar 391 de copii, respectiv 80% din cei care au început tratamentul. Analizăm această situație ca un rezultat al faptului că afecțiunile studiate debutează fără semne subiective (durere); așa se explică și faptul că multe cazuri sunt depistate tardiv în stadii avansate de boală cu șanse minime de redresare și vindecare. Incidența deformațiilor depistate la copii examinați a fost de 24,7% din totalul de 391 copii intrați în studiu. Doar 21,6% față de numărul total de copii depistați cu afecțiuni, a finalizat studiul. Lotul de studiu a inclus 391 cazuri cu afecțiuni ale coloanei vertebrale și cutiei toracice. Pentru realizarea unui studiu comparativ a fost analizat și un lot martor ce a inclus un număr de 50 cazuri.(Fig.7)
Fig.7. Incidența deformațiilor depistate la copii examinați
Studiu comparativ al incidenței antecedentelor familiale pentru deviații de coloană vertebrală, la lotul de studiu vs. lotul martor;
Incidența asocierii antecedentelor heredocolaterale la copii cu deviații de coloană vertebrală și deformații de cutie toracică este aproximativ egală. La categoria antecedente heredocolaterale s-au interogat rudele de gradul unu: părinți, frați, surori. Este posibilă o oarecare imprecizie deoarece lotul martor a fost de aproximativ 7 ori mai mic decât lotul de studiu. Influența genetică are un rol important la pacienții cu antecedente heredocolaterale de scolioză, după Milenkovic SM, Kocijancic RI, Belojevic GA. Tulburarea elasticității părților moi determinată genetic, conduce la afectarea funcției locomotorii și a metabolismului colagenului. O predilecție genetică s-a observat la gradul unu de rudenie pentru forma scoliozei.
Repartiția pe sexe a elevilor aflați în studiu
În lotul studiat scolioza a predominat la copii de sex feminin (65.69%), în timp ce pentru restul afecțiunilor coloanei vertebrale și cutiei toracice proporția cazurilor în funcție de sexul copiilor nu a prezentat diferențe semnificative (51.32% masculin vs. 48.68% feminin), doar o ușoară prevalență la sexul masculin.
Riscul de apariție a scoliozei este semnificativ mai mare la fetițe, acesta fiind reprezentat de un raport de risc de 2.02 (OR=2.02, p=0.00086, 95%CI), comparativ cu riscul pe care îl prezintă băieții. Frecvența scoliozelor la fetițe este de 65.7% din numărul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afecțiuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), în timp ce la băieții incidența a fost de 34,3%.
Analiza frecvenței deformațiilor coloanei vertebrale la pacienții lotului de studiu în funcție de sexul acestora s-a realizat în funcție de lotul martor. Rezultatele testului Chi-pătrat bazat pe realizarea tabelului de contingență a evidențiat faptul că nu există o asociere semnificativă între sexul copiilor și apariția deformațiilor coloanei vertebrale. Există o oarecare prevalență a afecțiunilor la sexul feminin și în lotul de studiu și la lotul martor. Și în studiul nostru prevalența cazurilor de scolioză a fost la sexul feminin (59,08%) .
Repartiția în funcție de mediul de proveniență a elevilor aflați în studiu
Analiza frecvenței deformațiilor coloanei vertebrale la pacienții lotului de studiu în funcție de mediul de proveniență al acestora s-a realizat în funcție de lotul martor. Rezultatele testului Chi-pătrat bazat pe realizarea tabelului de contingență a evidențiat faptul că există o asociere semnificativă între mediul urban de proveniență al copiilor și apariția deformațiilor coloanei vertebrale (χ2=6.58, p=0.0096, 95%CI).
Riscul pe care îl prezintă copii din mediul urban pentru apariția afecțiunilor coloanei vertebrale este semnificativ mai mare comparativ cu riscul pe care îl prezintă copii din mediul rural (OR=5.47).
Repartiția pe categorii de afecțiuni
Prevalenta cazurilor de scolioză intrate în studiu, (71,9%) față de celelalte afecțiuni de coloană vertebrală și cutie toracică, corespunde cu incidența crescută a deformațiilor scoliotice în populația de copii, după studiile din literatura de specialitate. De asemeni predomină cazurile cu pectus excavatum față de pectus carinatum, care statistic sunt mai scăzute și în studiile din literatura de specialitate. (Fig. 8)
Fig. 8. Incidența deformațiilor depistate la copii examinați-diagramă
SCOLIOZA
În lotul de studiu, s-a constatat o incidență crescută a copiilor depistați cu scolioză idiopatică, atât față de lotul total (54,2%) cât și față de lotul cazurilor cu scolioze (75,44%). De asemeni observăm o incidență crescută a cazurilor cu atitudine scoliotică posturală (43 de cazuri) față de lotul total (11%) cât și față de lotul de scolioze (15,30%).
Fig. 9. Repartiția cazurilor în funcție de tipul afecțiunii
Din lotul total de 391 cazuri, doar un procent de 28,1% au reprezentat deformațiile de cutie toracică,cifoze si lordoze, în rest un mare procent de 71,9%, a fost reprezentat de 281 cazuri de scolioze. Din acestea, un număr de 212(75,44%) cazuri au fost scolioze idiopatice. Procentul afecțiunilor operate a fost doar de 2,8% din totalul scoliozelor depistate, adică de 9 cazuri. (Fig. 10)
Fig.10. Incidența tipurilor de scolioze depistate la copii examinați
Incidența crescută a cazurilor de scolioză idiopatică(75,44%) a fost netă față de alte tipuri de boală și la polul opus față de scolioza neuromusculară (1,07%).
Sexul copiilor
În lotul studiat scolioza a predominat la copii de sex feminin 187cazuri (66.5%), în timp ce pentru restul afecțiunilor coloanei vertebrale și cutiei toracice proporția cazurilor în funcție de sexul copiilor a fost de (51,3% masculin vs. 34,3% feminin). Riscul de apariție a scoliozei este semnificativ mai mare la fetițe, acesta fiind reprezentat de un raport de risc de 2.02 (OR=2.02, p=0.00086, 95%CI), comparativ cu riscul pe care îl prezintă băieții. Frecvența scoliozelor la fetițe este de 65.7% din numărul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afecțiuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), în timp ce la băieții frecvența este de 48.7%.
Comparativ cu incidența scoliozei la fetele din lotul de studiu, în lotul total de scolioze incidența scoliozei idiopatice pe sexe este următoarea: 66,55% au fost fete și 33.45% băieți. În concluzie incidența scoliozei idiopatice la fete este nesemnificativ mai mic procentual în lotul de studiu(65,7%), față de lotul total de scolioze (66,55%).
Predominența sexului feminin(66,55%) față de cel masculin(33,45%), în lotul de scolioze din studiul nostru, corespunde cu incidența pe sexe a boli din literatura de specialitate studiată.
Fig. 11. Repartiția cazurilor în funcție de valoarea unghiului Cobb al copiilor cu
Scolioză
În lotul de scolioze au predominat cazurile cu grad mic de curbură sub 20° (40,6%) față de cazurile grave cu unghi mare de curbură peste 45° (2,8%).
Diagnosticul diferențial al scoliozei, trebuie efectuat întotdeauna, atunci când gradul de curbură este mic (Cobb=10˚-15˚) ca în scoliozele posturale sau antalgice. Atitudinea scoliotică se prezintă ca o inflexiune discretă formată pe seama discurilor intervertebrale foarte elastice, fără rotații vertebrale sau alterări morfologice ale vertebrelor. Repartiția cazurilor în funcție de gradul unghiului de curbură vs. sexul pacienților, arată incidența crescută a unghiurilor de curbură mai mici de 20° la sexul feminin, la 77 cazuri(16,0%), față de sexul masculin la 37 cazuri(12,8%). Angulații mari de peste 45°, s-au întâlnit doar la 7 fete (3,7%) și 1 băiat (1,1%).(Fig.11)
Scolioza idiopatică infantilă în aproximativ 85% din cazuri dispare spontan în absența oricărui tratament iar restul de 15% sunt progresive și duc la deformări severe, depistate uneori prin examinări periodice însoțite de radiografii.
Erorile constatate la măsurarea unghiului curburii scoliotice la copiii cu vârstă mai mică de zece ani variază între +7˚ și-7˚fapt constatat de Loder într-un studiu pe un lot de 64 copii. Pentru majoritatea scoliozelor structurale, factorul etiologic nu este cunoscut, teoria actuală recunoscând o etiologie multifactorială.(Fig.12)
Fig. 12. Diagrama factorilor etiopatogeneci generatori și responsabili de ruptura echilibrului rahidian și în final determină deformarea scoliotică
Similitudinea de evoluție a scoliozelor structurale neuromusculare și chiar a celor congenitale osoase, conduc la ideea că la originea tuturor scoliozelor se află o anomalie posturală, care poate determina o ruptură a echilibrului rahidian, având același efect final. Torsiunea axială în scolioza structurală poate fi un mecanism secundar de compensare al acestei anomalii ce se află probabil la originea scoliozei. Remarcăm în lotul de scolioze o prevalență a sexului feminin (57,2%%) pentru cazurile cu unghiuri de curbură mai mici de 20° și a sexului masculin(37,2%) la cazurile cu unghiuri de curbură între 20-30°. Gradul de curbură se evaluează periodic la trei luni, aflându-se media lunară de progresie. Între gradul de curbură și vârstă există o relație prognostică importantă; astfel o curbură de 20º la șaptesprezece ani este liniștitoare, la zece ani este îngrijorătoare iar la cinci ani este alarmantă. Nu există o asociere semnificativă între unghiul de curbură și sexul pacienților. Se remarcă o pondere mai crescută a valorilor mari ale unghiului în cazul băieților, dar diferența este nesemnificativă.
Prevalența pe sexe al unghiului Cobb la scolioze în lotul de studiu
Valoare media a unghiului de curbură în funcție de sexul copiilor nu diferă semnificativ (F=0.134, p=0.248, 95%CI). Este remarcată o valoare medie ușor mai ridicată în cazul baietilor (20,8±14.7) comparativ cu valoarea medie înregistrată în rândul fetițelor (19,7±10)
Clasificarea scoliozelor în funcție de sensul deviației axului rahisului
În lotul de studiu scolioza dextro-convexa (66%) a avut incidență dublă față de cea sinistro-convexă(31%), situație ce corespunde cu cercetările autorilor anteriori.
Fig. 13. Prevalența cazurilor de scolioze în funcție de sensul deviației unghiului de curbură
Asocierea scoliozei
Putem observa că 14,23% din cazurile de scolioză au fost însoțite de cifoze și doar în procent de 1% de hiperlordoză gravă. Alte hiperlordoze lombare compensatorii care au însoțit cifozele, nu au fost luate în calcul deoarece au fost considerate compensatorii în cadrul afecțiunii de bază. Incidența tipurilor de afecțiuni ale coloanei vertebrale, scolioza idiopatică a avut cea mai mare pondere (54,2%), urmată de atitudinea scoliotică posturală (11,0%) și față de scolioza neuromusculară(0,8%) care a avut cea mai mică frecvență. La cifoze, ponderea cea mai mare a avut-o atitudinea cifotică posturală(16,37%) urmată de cifoza idiopatică Scheuermann (5,37%).(Fig.14)
Fig. 14. Incidența tipurilor de afecțiuni ale coloanei vertebrale la copii examinați
Alte afecțiuni asociate deformărilor de coloană vertebrală
Din acest studiu se poate observa că peste 14% din copiii cu deformări scoliotice de coloană vertebrală, nu au avut asociată o altă afecțiune neortopedică. Frecvența cea mai mare a afecțiunilor asociate au avut-o anemiile(13,3%) și afecțiunile urinare(12,3%). Cu peste 11% procente s-au asociat afecțiunile respiratorii, IACRS recidivant(11,8%) și rahitism(9,5%). (Fig.15)
Fig.15. Frecvența afecțiunilor asociate deformărilor de coloană vertebrală
depistate la copii examinați
Vârsta în lotul de studiu
În momentul diagnosticării, categoria de vârstă cu incidența cea mai mare a fost 8-10 ani cu 102 cazuri (26,09%) față de 16-18 ani cu doar 1 caz (0,26%). Grupele de vârstă 8-10 ani și 10-12 ani cu incidența de boală cea mai mare sunt marcate de instalarea pubertății atât la fetițe cât și la băieți. Categoriile de vârstă cu cel mai mare indice de diagnosticare a afecțiunilor sunt cuprinse între 8 si 14 ani, pentru toate categoriile de afecțiuni ale coloanei vertebrale și cutiei toracice. Incidența maximă o are categoria de vârstă cuprinsă între 8-10 ani. Vârsta medie pe categorii, a copiilor în momentul diagnosticului prezintă valori ușor crescute comparativ cu vârsta copilului la intrarea în studiu, însă diferențele nu sunt semnificativ mai mari, atât valoarea nivelului de semnificație a testului p (p=0.589, 95%CI), cât și valoarea statisticii calculate susțin această concluzie.
Vârsta medie în momentul diagnosticului vs. vârsta actuală, la toate cazurile intrate in studiu. Vârsta copiilor în momentul intrării în studiu a fost semnificativ mai mică comparativ cu vârsta în momentul diagnosticării (t=36.07, p<<0.05, 95%CI). Comparativ cu lotul martor(12,6 ani) vârsta copiilor (9,66 ani) în momentul intrării în studiu (lotul de studiu) a fost semnificativ mai mică (F=15.14, p=0.0001, 95%CI). Vârsta medie a copiilor din lotul total de studiu(12,6 ani) a fost semnificativ mai mică decât vârsta medie a copiilor din lotul martor(15,9ani ). Vârsta medie în momentul diagnosticării afecțiunii, în lotul de studiu a fost de 12,4 ani, vârsta care marchează intrarea în pubertate, etapă cu grad mare de risc pentru debutul afecțiunii.
Studiul a considerat variabilă independentă sexul pacienților, evaluându-se astfel ponderea fiecărui diagnostic în funcție de grupa studiată.
Fig. 16 Repartiția cazurilor în funcție de diagnostic și sexul copiilor investigați
Ponderea cazurilor de scolioză față de alte afecțiuni a fost netă cu 281 de cazuri din lotul de studiu, 187 cazuri(81,0%) la fete și 94 cazuri(58,8%) la băieți; față de afecțiunea de la polul opus statistic, pectus carinatum cu 1 caz la un băiat.(Fig. 16)
Există o asociere semnificativă (r=0.62, p=0.008, 95%CI) între tipurile de diagnostic și sexul copiilor, astfel se remarcă prezență preponderentă a scoliozei (81.09%) și hiperlordozei (0.9%) la fetițe. În cazul pacienților de sex masculin este remarcabilă frecvența mai ridicată a cazurilor ce prezintă cifoscolioză, pectus excavatum și cifoză. Observăm ca cele mai multe cazuri de scolioză (155) între 10-14 ani sunt cu preponderență la fete)126, față de cazurile de scolioză cu cea mai mică incidență de peste 14 ani (8), din care 7 cazuri sunt întâlnite tot la fete.
Aceleași rezultate dar mai evidente se obțin dacă se consideră variabilă independentă diagnosticul, evidențiind frecvența fiecărei grupe de pacienți
(masculin/feminin) în cadrul diagnosticului.
Gradul angulației la cazurile de scolioză operată
Fig. 17. Repartiția cazurilor în funcție de gradul scoliozei
La cazurile de scolioze operate a predominat scolioza de gradul IV (65,5%) față de gradul III (12,5%) și gradul V (25%). (Fig.17) Repartiția cazurilor operate în funcție de rezultatele EKG , au evidențiat un procent ridicat de cazuri cu aritmie sinusală (75%), tahicardie (50%), HTA (12,5%) si 37,5%% alte afecțiuni.
Gradul de curbură la cazurile de scolioză operate
Frecvența cazurilor ce prezintă doua curburi a fost de 33.3%. Unghiul de curbură în momentul operației a fost semnificativ (p<0.05, 95%CI) mai mare (81.4°) comparativ cu mărimea acestuia în momentul depistării (36.7°) acesta fiind semnificativ redus post-operator (26.8°). Repartiția valorilor unghiului (gradul de curbură) în funcție de momentul evaluării are variații de diferența semnificativ mari.(Fig. 18).
Fig. 18 Repartiția valorilor unghiului Cobb la diagnostic, la operație și postoperator
în funcție de momentul evaluării
Fig. 19. Repartiția cazurilor în funcție de numărul curburilor
Fig. 20. Repartiția cazurilor operate în funcție de diagnosticul asociat
Astmul bronsic reprezintă afecțiunea cea mai frecventă asociată care a însoțit cazurile grave de scolioze operate (37,5%) urmat de afecțiuni cu cate 25% fiecare: dispnee de efort, pneumopatii, traheobronșite, viroze respiratorii, traheobronșite recidivante. Doar cu un procent de 12, 55 au însoțit scoliozele operate afecțiuni mai rare cum ar fi: afecțiuni cardiace, infecție urinară, rahitism, anemie secundară postinfectioasă.(Fig. 20) Evoluția angulației curburii scoliotice după etapa de recuperare postoperatorie, la toți pacienții postoperator, a fost staționară 100% și cu îmbunătățirea probelor funcționale respiratorii.
Recuperare postoperatorie a cazurilor operate
Redresarea curburilor scoliotice la cazurile grave de scolioze operate a avut rezultate acceptabile în proporție de 75,0%, satisfăcător la 12,5% din cazuri și doar la 12,5% din cazuri a fost foarte bun.(Fig. 21)
Fig. 21.Repartiția cazurilor în funcție de rezultatul post- operator – redresarea curburii scoliotice
Redresarea curburilor scoliotice la cazurile grave de scolioze operate a avut rezultate acceptabile în proporție de 75,0%, satisfăcător de 12,5% și doar 12,5% foarte bun. Impactul psihologic și inserția socială a copiilor cu scolioze grave deformante asupra cărora s-au efectuat teste psihologice, s-a finalizat cu un rezultat favorabil pentru 241(85%) de cazuri care nu au avut impact psihologic, ci doar 40 de copii în proporție de 14,23% au manifestat tulburări de adaptare și inserție socială.
CIFOZA
Incidența cifozei în lotul de studiu a fost de 97 de cazuri reprezentând 42% din 391 total cazuri. Din literatura de specialitate, afecțiunea se întâlnește în proporție de 60% la copiii de paisprezece ani, afectând între 0,5-8% din populația sănătoasă cu vârsta cuprinsă între zece-paisprezece ani. Scoles și colaboratorii au găsit o incidență mai mare de 10% dar cu nivele de manifestare (clinică și radiologic) diferite.[11] În cadrul lotului de studiu o imagine de ansamblu a fost realizată pentru a putea evidenția ponderea fiecărei afecțiuni cifotice a coloanei vertebrale. Astfel s-a evidențiat ponderea cazurilor de cifoză idiopatică Scheurmann la 21 cazuri (21,65%) în lotul de cifoze și 5,37% din total cazuri intrate în lotul de studiu.
Incidența cifozei de 97 cazuri(24,8%) depistate din lotul total de studiu (391 cazuri) a evidențiat ponderea atitudinii cifotice de 77,2% cazuri față de lotul de cifoze și de 19,18% față de lotul de studiu. Cifoza idiopatică Scheurmann a reprezentat 21,65% față de lotul de cifoze și 5,37% față de lotul de studiu. Cea mai mică incidență a avut-o cifoza congenitală (un caz) 1,03% față de lotul de cifoze și 0,26% față de lotul de studiu.(Fig. 22) Deformările în cocoașă sunt întâlnite în 3-5% dintre adolescenții sănătoși prin screening-urile școlare, efectuate pentru depistarea timpurie a deformărilor coloanei vertebrale. Este singura cifoză non-structurală, ce apare mai frecvent la fete între zece și cincisprezece ani. Se mai numește și cifoză juvenilă, spatele rotund al adolescentului, boala Schantz-Denucé. În studiul nostru a reprezentat 77,32% din lotul total de cifoze.(Fig.22)
Fig. 22. Incidența cifozei depistate la copii examinați
Clasificarea cazurilor de cifoze în funcție de forma și gradul de angulație al curburii. Prevalența cazurilor cu grad mic de curbură în număr de 27 ( 27,84% ) față de tipurile de cifoze cu grad mediu de curbură în număr de 19 cazuri(19,59%) este evidentă. Cazurile fără curbură structuralizată, în procent de 52,58% din lotul de cifoze(97 cazuri) au fost reprezentate de atitudinile cifotice și cifozele posturale, cazurile cele mai frecvente de altfel, din lotul de studiu. Nici un caz de cifoză nu a avut grad mare de curbură la depistare și în consecință nu am avut în studiu nici un caz de cifoză operat. (Fig.23)
Fig. 23. Distribuția cifozelor în funcție de forma curburii
Afecțiuni asociate deformărilor cifotice de coloană vertebrală
Un procent mare de 24,8% din cazuri nu au fost însoțite de alte afecțiuni patologice; cele mai frecvente afecțiuni cum ar fi anemia, infecții urinare, sechele rahitism au fost depistate ca diagnostice asociate cu o incidență de 14,6%, 13,3% și 9,5%.(Fig.24)
Vârsta cazurilor de cifoze în lotul de studiu, comparativ cu celelalte afecțiuni pe categorii de vârste: Într-un procent de 38,9% au predominat cazurile de cifoze cu vârste cuprinse între 7-10ani; valori scăzute comparativ cu scolioza unde categoria de vârsta predominentă este 10-14 ani. Acești indicatori ne confirmă incidența crescută a afecțiunii în perioada prepubertară și chiar pubertară, ca și la cazurile de scolioză și în consens cu datele din literatura de specialitate. Comparativ cu lotul martor vârsta copiilor în momentul intrării în studiu (lotul de studiu) a fost semnificativ mai mică (F=15.14, p=0.0001, 95%CI).(Fig.25)
Fig.24. Incidența afecțiunilor asociate
Fig.25. Vârsta medie a cazurilor în funcție de lotul de studiu
Repartiția cazurilor în funcție de vârstă evidențiază o frecvență ridicată a cazurilor cu vârstă cuprinsă între 10-14 ani (39.64%) și o frecvență mai scăzută a cazurilor cu vârstă mai mică de 5 ani (5.12%) și peste 14 ani (2.05%). Vârsta cu incidența maximă de instalare a bolii, corespunde cu instalarea pubertății, etapă a creșterii care predispune la această afecțiune datorită creșterii rapide în înălțime, poziției vicioase în bancă la școală și lipsa activității fizice.(Fig.26)
Repartiția pe categorii de vârste în momentul diagnosticării deformațiilor de coloană vertebrală și cutie toracică:
Fig.26. Incidența deformațiilor diagnosticate la copii examinați, pe categorii de vârstă
Repartiția pe categorii de vârstă în momentul intrării in studiu, la toate categoriile de afecțiuni
Fig.27. Repartiția cazurilor de cifoză pe categorii de vârstă, comparativ cu celelalte afecțiuni din studiu
În lotul de studiu la cifoze a predominat categoria de vârstă 7- 10 ani(38.9%) la momentul intrării in studiu iar la scolioze grupa de vârstă 10-14 ani.
Există o asociere semnificativă (o corelație r=0.63, p=0.0072) între vârstă și diagnosticul copiilor examinați. Astfel lordoza lombară a fost diagnosticată cel mai frecvent la copii cu vârste între 7-10ani, în timp ce scolioza la copii cu vârste între 10-14 ani.(Fig.27)
Există o diferență semnificativă între vârsta copiilor în funcție de diagnostic, remarcându-se valori mici ale vârstei în cazul pectus carinatum (F=4.55, p=0.00047, 95%CI). Rezultatul poate fi ușor influențat și de numărul mic de cazuri de copii ce au prezentat pectus carinatum.(Fig.28)
Fig.28. Indicatorii statisticii ai vârstei medii în funcție de diagnostic:
Diagnostic vs. sexul copiilor, pe categorii de afecțiuni:
Studiul a considerat variabilă independentă sexul pacienților, evaluându-se astfel ponderea sexului masculin la cifoze, comparativ cu celelalte afecțiuni
Fig.29 Repartiția cazurilor în funcție de diagnostic și sexul copiilor investigați
Există o asociere semnificativă (r=0.62, p=0.008, 95%CI) între tipurile de diagnostic și sexul copiilor, astfel se remarcă preponderența scoliozei (81.09%) și hiperlordozei (0.9%) la fetițe. În cazul pacienților de sex masculin este remarcabilă frecvența mai ridicată a cazurilor ce prezintă cifoscolioză, pectus excavatum și cifoză.(Fig.29)
Clasic se afirmă că cifoza idiopatică afectează preponderent sexul masculin deși mulți autori au constatat frecvență egală la ambele sexe, iar alții o întâlnesc preponderent la fete. Adolescentul cu cifoză juvenilă nu prezintă alte semne de suferință și are de regulă o stare de sănătate bună.
În lotul de studiu se observă preponderența afecțiunii cifotice la sexul masculine, atât la cifoze (55,6%) cât și la cifoscolioze (68%).(Fig.30)
Fig.30. Repartiția cazurilor de cifoză și cifoscolioză în funcție de diagnostic și sexul copiilor investigați, comparativ cu celelalte afecțiuni din lotul de studio
HIPERLORDOZA LOMBARĂ de origine neuromusculară este rară și necesită tratament chirurgical pentru a fi posibilă menținerea unei posturi corecte în poziție șezândă. În lotul nostru de studiu am avut un singur caz cu acest tip de hiperlordoză lombară, un băiat în vârstă de 7 ani cu distrofie musculara Duschene.
Vialle în 2007 prezintă douăzeci și șapte de cazuri ce ilustrează o predispoziție către dezvoltare de diformitate a zonei lombare tip hiperlordoză în plan sagital la pacienții ce prezintă tulburări neuromusculare.
Șaptesprezece băieți și zece fete, cu vârsta cuprinsă între 13 și 27 de ani, au trecut prin operații pentru hiperlordoză lombară de origine neuromusculară, ce prezenta un grav impediment pentru poziția șezând. În concluzie, pacienții au recăpătat confortul la poziția în șezut. Un pacient a decedat în urma complicațiilor respiratorii, la șase săptămâni de la intervenția chirurgicală.
Cazurile cu hiperlordoză din studiu au avut vârste între 7-10 ani și 10-14 ani în procente egale. Nici un caz nu a avut recomandare de intervenție chirurgical.(Fig.31)
Fig.31. Repartiția cazurilor de cifoză în funcție de sexul copiilor, diagnosticul și vârsta la depistare, comparativ cu celelalte afecțiuni din lotul de studiu
Există o asociere semnificativă între vârsta, sexul și diagnosticul copiilor examinați.
DEFORMAȚIILE CUTIEI TORACICE (pectus excavatum și pectus excavatum)
Dupa Wolostnick (0,13%) și Weggemann (23%) pectus excavatum nu este o afecțiune frecventă, incidența variind între 0,13% si 23%. Are predominanță masculină cu o rată de 2:1. Etiologia sa congenitală este majoritar admisă, cauza rahitică fiind foarte rară. Incidența scăzută a deformărilor de cutie toracică din lotul de studiu (3,2%) pectus excavatum și (0,4%)pectus carinatum, corespunde cu datele din literatura de specialitate. Pectus carinatum este mai rar întâlnit decât pectus excavatum; ca incidență cu prioritate este afectat sexul masculin, astfel patru din cinci pacienți sunt băieți. (Fig.32)
Fig. 32. Incidența deformațiilor cutiei toracice depistate la copii examinați
Fig.33.Incidența deformațiilor cutiei toracice depistate la copii examinați
Din statistica lotului reiese incidența crescută a cazurilor cu deformații de cutie toracică, neoperată(60%), față de 40% operate. Rezultatele pot să aibă grad de eroare deoarece de cazuri la care s-a facut referire a fost mic.(Fig. 33) Tratamentul în pectus carinatum este puțin mai diferit față de cel din pectus excavatum. Evoluția carenei este puțin mai lentă decât în cazul pâlniei, iar rigidizarea deformației începe să se instaleze după vârsta de 5 ani. De mare ajutor este portul pe parcursul zilei a unui corset ortopedic cu pelotă anterioară de compresiune a sternului și decupaje laterale pentru facilitarea expansiunii toracice. După vârsta de 5 ani tratamentul este chirurgical prin același procedeu de sterno-condroplastie Ravitch. Rezultatele cosmetice sunt bune.
Afecțiuni asociate cutiei toracice
Afecțiunile respiratorii (60%), sechele rahitism (40%) și infecțiile urinare(30%) au avut incidența cea mai ridicată în rândul altor afecțiuni care au însoțit deformațiile de cutie toracică. Frecvența cea mai mare în afecțiunile de natură ortopedică care au însoțit deformațiile de cutie toracică, au fost parestezii în membrele superioare și inferioare(30%), urmate de atitudine cifotică(20%) și cu câte10% din fiecare pentru: lombalgii, gonalgii, ruptura de ligamente la articulația genunchiului, distrofia musculară Duchenne, sindrom Marfan și hiperlordoza lombară.(Fig. 34,35) Valorile medii ale vârstei în momentul evaluării, arată diferențe semnificative între, vârsta în momentul diagnosticării afecțiunii (8,9ani) și vârsta la operație (15,5 ani) în lotul de studiu. (Fig. 36)
Fig. 34. Repartiția cazurilor în funcție de alte afecțiuni asociate
Fig. 35. Repartiția cazurilor în funcție de alte afecțiuni ortopedice associate
Fig. 36. Vârsta în momentul diagnosticării vs. vârsta la operație
Distribuția cazurilor în funcție de tipul de tratament primit
Pentru singurul caz de pectus carinatum tratamentul a fost corset orthopedic iar pentru cazurile de pectus excavatum tratamentul conservator (supraveghere ortopedică) a reprezentat 50% față de cel chirurgical, urmat de kinetoterapie care a reprezentat 40% din lotul total de deformații de cutie toracică.(Fig.37)
Fig.37. Distribuția tipurilor de tratamente aplicate în deformațiile de cutie toracică
Toate cele 4 cazuri operate au început recuperarea în primele 6 luni, cu rezultat cosmetic foarte bun la 44,4% din cazuri și doar la un caz de pectus excavatum s-a constatat ca rezultat cosmetic, acceptabil.[Tabel nr.2]
Tabel nr.2
Un comunicat recent de asociere rară a bolii cu afecțiuni foarte rare, a pus în evidentă ca intervenția chirurgicala făcută la timp, a fost urmată de rezultate bune fără complicații ulterioare. Dacă intervenția de reconstrucție este amânată, rigiditatea crescută a peretelui toracelui cât și ajustarea, adaptarea organelor toracice la circumferința pieptului fac ca apropierea facilă să devină imposibilă, ca și evitarea gravei afectări a inimii și a plămânilor. Din totalul cazurilor de deformații de cutie toracică, doar 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun iar restul s-au încadrat în rezultat acceptabil. Există o diferență semnificativă între vârsta copiilor în funcție de diagnostic, remarcându-se valori mici ale vârstei în cazul pectus carinatum (F=4.55, p=0.00047, 95%CI).
Rezultatul poate fi ușor influențat și de numărul mic de cazuri de copii ce prezintă pectus carinatum. Cazurile cu PE și PC nu au prezentat impact psihologic.
2. Îndrumarea terapeutică
Indicații terapeutice în deviațiile coloanei vertebrale
Experiența arată că în scolioze există anumite praguri de gravitate prognostică, în funcție de care se face indicația terapeutică în perioada de creștere, în special în categoria numeroasă a scoliozelor numite idiopatice sau esențiale. Aceste praguri au o valoare indicativă și în atitudinea terapeutică adaptată în scoliozele de altă categorie. Putem observa că tot lotul de copii cu scolioze în număr de 281, au beneficiat de tratament conservator, kinetoterapie, ortotic (corset) și chirurgical. A predominat tratamentul preventiv prin supraveghere ortopedică și corecție de postură (50,18%), fiind urmat de tratament ortotic plus kinetoterapie (28,11%) și doar kinetoterapie (18,86%). Rezultatul se datorează incidentei mari de cazuri cu atitudini scoliotice care au reacționat foarte bine prin corecția posturii și a altor cauze depistate. (Fig.38)
Fig. 38 Frecvența modalităților terapeutice în scolioze
Intervenția chirurgicală trebuie să fie recomandată doar atunci când unghiul de curbură a depășit 45° uneori chiar 50°, în funcție de suplețea coloanei vertebrale. Soluția chirurgicală trebuie să rămână ca ultimă posibilitate terapeutică. În lotul de studiu s-a recomandat intervenție chirurgicală doar la 9 cazuri de scolioză (2,85%).
Pe lotul personal de studiu, incidența recomandărilor terapeutice al tratamentului ortopedic a fost procentual mai crescut peste 12 ani astfel: corset (30,81%) plus corset asociat cu kinetoterapie (10,81%). Rezultatele tratamentului ortopedic au fost bune și mulțumitoare.
Modalități terapeutice în cifoze
Ca și în cazul scoliozelor și în cazul cifozelor frecvența cea mai mare a avut-o tratamentul profilactic prin supraveghere și corectarea posturii vicioase a copiilor depistați cu atitudine cifotică posturală vicioasă (75,26%).
Fig.39. Modalități de tratament în cifoze
Ponderea cea mai mare a aparținut tratamentului profilactic prin supraveghere ortopedică și corecția posturală(75,3%) față de kinetoterapie(18,6%) și tratament ortotic de numai 6,2%. Nici un caz de cifoză din lotul de studiu, nu a avut indicații pentru tratament chirurgical.(Fig.39)
Prin programul complex de kinetoprofilaxie aplicat în studiul practic, s-a creeat premizele unei creșteri normale și ale unei dezvoltări fizice armonioase, insistându-se mai mult pe conștientizarea subiecților:
asupra atitudinii corecte a corpului,
asupra educării reflexelor de atitudine,
asupra regulilor igienice și asupra practicării activităților sportive în timpul liber.
a) Monitorizarea recomandărilor și rezultatelor terapeutice
Obiectivele programului de kinetoterapie:
Reeducarea respiratorie
În perioada de dezvoltare a educației fizice, apar numeroase lucrări despregimnastica corporală a copiilor, care constă din coordonarea și amplificarea cu voință a mișcărilor libere de respirație. Efectele exercițiilor de respirație:
stimulează marea și mica circulație a sângelui;
stimulează glandele endocrine;
influențează funcțiile organelor din torace și abdomen;
favorizează creșterea rezistenței la factorii externi, care au influență negativă asupra organismului;
dezvoltă voința, perfecționează gândirea conștientă și capacitatea individului de a-și stăpâni organismul
Concluzii: Combinarea exercițiilor de relaxare cu exercițiile de respirație au efecte benefice asupra sistemelor organismului, mai ales asupra sistemului pulmonar, circulator, nervos și musculo-articular. Este foarte important ca înainte de începerea exercițiilor, subiecții să fie instruiți și să conștientizeze tipurile de respirație. Astfel toate mișcările și contracțiile se vor executa în timpul inspirului, iar relaxarea se va efectua în timpul expirului.[1]
Kinetoterapia corectoare
Pentru a obține efectul corectiv optim, trebuie bine concepute și analizate cele cinci etape succesive ale fiecărui exercițiu: poziția fundamentală; atitudinea pregătitoare pentru mișcare; executarea exercițiului propriu-zis; atitudinea finală; repausul și recuperarea capacității de efort între repetările exercițiilor.
Kinetoterapia în corectarea scoliozelor – obiective principale:
mobilizarea coloanei vertebrale;
redresarea posturală;
tonificarea selectivă a musculaturii spatelui;
reechilibrarea bazinului (acolo unde este cazul);
antrenarea generală a organismului.
Antrenarea generală a organismului trebuie să completeze efectele corrective segmentare. Se face prin practicarea unor elemente din sporturi și jocuri sportive.
Rezultatele tratamentului în scolioză (pe cele 3 categorii de tratament).
Se observă că la finalul programului de aplicare și urmărire al tratamentului și al dispensarizării, cele mai multe cazuri de scolioză, au avut ca rezultat regresia curburii scoliotice în 241 cazuri(85,8%) și doar 7(2,5%) cazuri au continuat evoluția la finalul studiului.(Fig.40)
Acest rezultat se datorează și faptului că cele mai multe cazuri intrate în studiu erau în faze incipiente depistate precoce (prin screening școlar) și cărora li s-au aplicat tratament corespunzător și la momentul oportun.
Fig.40. Repartiția cazurilor în funcție de rezultatele tratamentului în scolioză
În punctul culminant din grafic se situează cel mai mare procent de regresie(85,8%) al scoliozei la 6 luni de tratament. Urmat apoi de evoluția staționară a scoliozei (frânarea evoluției) la 2 ani în proporție de 54,8%, după aplicarea tratamentului corespunzător și la timp. Evoluția bolii în funcție de tratamentul scoliozei idiopatice a reliefat incidența crescută a recomandării tratamentului profilactic (supraveghere, corecție postură și gimnastică medicală) la 130 cazuri cu scolioze (83,5%) cu efect regresiv al bolii, urmat de 66% tratamente ortopedice tot cu efect de regresie. Au continuat evoluția curburii scoliotice 3 cazuri (2,5%) sub tratament profilactic (care au început kinetoterapia și corsetare ortopedică), 2 cazuri (3,8%) sub tratament kinetoterapie și ortopedic și nici un caz nu s-a agravat sub tratament chirurgical. La toate cele 9 cazuri operate, evoluția a fost staționară din punct de vedere al unghiului Cobb. [Tabel 3]
Repartiția cazurilor de scolioză în funcție de tratament vs.evoluție
Există o diferență semnificativă între tipul tratamentului și evoluția scoliozei idiopatice (χ2=71.15, p<<0.05, 95%CI). Astfel în cazul tratamentul chirurgical se observă staționarea bolii la toți pacienții (100%) în timp ce în cazul tratamentului conservator doar la 5.7% din cazuri. La 130 de cazuri (92,2%) supravegheate ortopedic prin corecție posturală și gimnastică medicală, evoluția a fost spre regresie. [Tabel 3]. Kinetoterapia și corsetul ortopedic au contribuit la evoluție spre regresie a cazurilor cu aceste indicații în proporție de peste 83%. Prin programul complex de kinetoprofilaxie si corecție posturală, aplicat în studiul practic, s-au creat premizele unei creșteri normale și ale unei dezvoltări fizice armonioase, insistându-se mai mult pe conștientizarea subiecților:
asupra atitudinii corecte a corpului,
asupra reeducării reflexelor de atitudine,
asupra regulilor igienice și asupra practicării activităților sportive în timpul liber.
În acest fel un număr mare de subiecți din studiul practic depistați cu atitudini vicioase scoliotice și cifotice au evoluat spre regresie și corecție posturală, evitându- se astfel o evoluție nefavorabilă către structuralizare. Rezultatele tratamentelor în cifoze au fost foarte bune, gradul de regresie al curburii după 6 luni de tratament a fost de (86,60%) urmat de o regresie de 80,41% la evaluarea de la 1 an, și doar 1,03% din cazuri au continuat evoluția la finalul studiului. (Fig.41).
Fig.41. Rezultatul terapeutic în cifoză
De asemeni la finalul studiului de supraveghere terapeutică a evoluției, s-a concluzionat ca nici un caz nu a evoluat spre agravare. (Fig.41) Astfel s-a putut aprecia importanța depistării precoce în stadii incipiente a afecțiunilor cifotice și aplicarea corespunzătoare și la timp a celor mai recomandate proceduri terapeutice.
Tratamentul ortopedic :
La aplicarea tratamentului ortopedic trebuie ținut cont de trei condiții importante:
pacientul se poate afla, adesea într-o perioadă de stabilitate
eficacitatea terapeutică e diminuată, datorită punctelor de osificare costală, ce antrenează reducerea mobilității rahidiene
la cel mai mic semn evolutiv se încearcă tratamentul ortopedic, evitându-se intervenția chirurgicală în special când e vorba de scolioza dublă majoră.
Dacă angulația atinge pragul de 30° în timpul creșterii, scolioza idiopatica juvenila va evolua, impunându-se supravegherea regulată știind că:
→scoliozele copiilor mici au un prognostic sever
→scolioza juvenilă cunoaște perioade de agravare sau de regresie
→după stadiile copilăriei, perioada pubertară și de maturitate osoasă începe o altă fază a evoluției cu toate riscurile sale, chiar și la vârstă adultă.
Tratamentul chirurgical
Abordul chirurgical se face anterior sau posterior, indicația ținând cont de gradul curburii, gravitatea evoluției, localizare și vârstă.
Incidența recomandărilor și al tratamentului chirurgical în lotul de studiu a fost de 2,85%. În această categorie s-au încadrat doar formele grave de boala cu unghi de curbură peste 50 de grade și cu stare generală alterată datorită complicațiilor. Frecvența recomandărilor chirurgicale la copii și adolescenți cu istoric de boală ortopedică, a fost studiat și raportat și de Burnette. Intervenția chirurgicală la cazurile grave de scolioze din lotul nostru de studiu, a fost recomandata la un număr de 8 cazuri, la 7 cazuri intervenția s-a efectuat peste vârsta de 12 ani și doar la un caz cu gravitate deosebită, sub 12 ani. Intervenția chirurgicală s-a recomandat și efectuat la copii cu vârste peste 12 ani în 87,5% din cazuri, și doar la un caz sub vârsta de 12 ani, datorită gravitații bolii și a complicațiilor.
3. Evaluarea psihologică
Determinările tulburărilor psihologice s-au efectuat prin testări psihologice, cu teste adecvate pentru grupul de copii mici preșcolari, apoi cu vârste până la 12 ani și peste această vârstă. S-a urmărit depistarea copiilor asupra cărora, deficiența fizică a avut impact psihologic și tulburări de inserție psiho-socială.
Rezultatele statistice obținute pe lotul de studiu personal, cu referire la impactul psihologic al afecțiunilor deformante studiate asupra copiilor
Studiul realizat cu referire la impact psihic și inserția socială a copiilor cu scolioze asupra cărora s-au efectuat teste psihologice, s-a finalizat cu următorul rezultat:Rezultatul studiului statistic la copii cu scolioze referitor la testările psihologice de evidențiere a problematicii psihologice, a evidențiat un număr de 40 de copii (14,2%) care au avut probleme psihologice, de inserție socială și de adaptare. Aceștia au beneficiat de psihoterapie.
La deformările cifotice, cazurile asupra cărora deformația a avut impact psihologic a fost mai mic (2,06%) decât la scolioze (14,2%), fiecare afecțiune fiind raportată la categoria proprie de afecțiune.
Cazurile cu pectus excavatum și carinatum din lotul de studiu nu au avut situații de impact psihologic și probleme de inserție socială. Foarte importantă a fost stabilirea parteneriatului în educația pentru îngrijirea scoliozei:
educația pacient-familie începe din momentul diagnosticului
este declanșată de medicul de familie
se desfășoară în fiecare moment al îngrijirii
printr-o echipă pluridisciplinară: medic școlar și de familie, medic specialist ortoped, pediatru, psiholog și kinetoterapeut.
4. Urmărirea copiilor cu deviații ale coloanei vertebrale la care s-a început tratamentul conservator.
De cele mai multe ori tratamentul acestei deformări este conservator fiziokinetoterapeutic, ortopedic și uneori chiar chirurgical.
Tratamentul conservator este diferențiat în funcție de unghiul curburii astfel: până la un unghi<100 se recomandă gimnastica medicală, înot, supravegherea; la un unghi între 10–200 kinetoterapia asistată și peste 20gr, se recomandă purtarea de corset ortopedic. Rezultatele tratamentului trebuie să vizeze corecția unghiului de curbură și reducerea sindromului algic asociat care au ca scop final îmbunătățirea calității vieții.
Kinetoterapia
Odată fixat diagnosticul complet și corect, trebuie instituit un tratament care variază în funcție de gradul deviației vertebrale și de cauză. Indiferent de tratament, copilul trebuie urmărit în continuu și controlat clinic și radiografic din 6 în 6 luni pentru a putea urmări evoluția și a adapta tratamentul în funcție de aceasta. Tratamentul conservator se instituie acolo unde deformația este incipienta cu grad mic de curbura și unde șansele de vindecare sunt peste 80% din studiul pe lotul nostru;
Kinetoterapia preoperatorie în corectarea deformărilor toracice
Obiective principale: mobilizarea coloanei vertebrale; redresarea posturală; tonificarea selectivă a musculaturii spatelui; reechilibrarea bazinului (acolo unde este cazul); antrenarea generală a organismului. În lotul de studiu kinetoterapia s-a aplicat cu succes pe 53 de cazuri de scolioză și la 79 de copii, asociat cu corset ortopedic. Rezultatele au fost foarte bune, doar la 4 cazuri din totalul de 132 de copii la finalul studiului, deformația a continuat să evolueze. Acestea au fost preluate în tratament de specialitate în policlinica spitalului județean de către medicul specialist ortoped.
5. Preluarea postoperatorie a copiilor cu deviații ale coloanei vertebrale.
→ Intervenții chirurgicale reparatorii. (Fig.42)
Tratamentul chirurgical constă într-o operația de amploare ce necesită o lungă perioadă de convalescență si recuperare postoperatorie de aproximativ 6 luni.
→ Recuperarea postoperatorie s-a aplicat pe cazuistica studiată, prin prezentarea detaliată în teză a 5 cazuri clinice, care au beneficiat de recuperare postoperatorie.
Kinetoterapia (terapia prin mișcare, exerciții fizice) este o metodă terapeutică foarte importantă, care intră în toate programele terapeutice, fie singură, fie asociată cu tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical. De asemenea kineto- psihoterapia postoperatorie reprezintă etapa necesară întotdeauna pentru recuperarea funcției aparatului locomotor , a unei posturi cât mai apropiate de normal cât și a unei bune inserții socio-profesională.
După intervenție se începe gimnastica, accentul fiind pus pe diverse exerciții de brațe și picioare, fără antrenarea coloanei vertebrale, care au ca scop menținerea unei bune funcții respiratorii. Ridicarea la verticală se face treptat, fiind evitate torsiunile de trunchi. După două săptămâni se poate trece la poziția șezând.
Imobilizarea postoperatorie în aparat gipsat, durează patru săptămâni, timp în care accentul se pune pe efectuarea mișcărilor respiratorii zilnice.
Fig.42 Adolescentă cu scolioză dublă gravă dezaxată ,care a beneficiat de corectură chirurgicală
În aceasta perioadă, bolnavul face gimnastica de tonifiere a coloanei vertebrale identică cu cea din epifizita Scheuermann iar renunțarea la corset se va face treptat, noaptea, apoi ziua.
Analiza modalităților de recuperare și supravegherea evoluției în funcție de severitate la cazurile operate din lotul de studiu:
S-a constatat că doar un procent de 3,3 % cazuri din lotul de studiu, au suferit intervenții chirurgicale și acestea au fost alcătuite din 9 cazuri cu scolioze grave și 4 cazuri cu pectus excavatum.
Vârsta copiilor în momentul intervenției chirurgicale
Vârsta copiilor în momentul operației prezintă valori ușor ridicate comparativ cu vârsta copilului la operație, însă diferențele nu sunt semnificativ mai mari, atât valoarea nivelului de semnificație a testului p (p=0.589, 95%CI), cât și valoarea statisticii calculate susțin această concluzie.(Fig.43)
Fig. 43 Indicatorii statistici ai vârstei în funcție de momentul evaluării
Gradul de curbură al scoliozelor operate. Frecvența cazurilor ce prezintă doua curburi a fost de 33.3%. Unghiul de curbură la momentul operației a fost semnificativ (p<<0.05, 95%CI) mai mare (81.4) comparativ cu mărimea acestuia în momentul depistării (36.7), acesta fiind semnificativ redus post-operator (26.8).(Fig.44).
Fig. 44 Indicatorii statistici ai valorilor unghiului (gradul de curbură)
în funcție de momentul evaluării
Evoluția postoperatorie și recuperarea cazurilor operate (Fig.45)
Fig. 45. Repartiția cazurilor în funcție de rezultatul post-operator – redresarea curburii scoliotice din punct de vedere estetic
Recuperarea postoperatorie a cazurilor operate
Recuperarea postoperatorie la cazurile de scolioze operate a fost foarte bună în proporție de 88,89% și doar în proporție de 11,11% acceptabilă. (Fig.46) Kinetoterapia postoperatorie s-a aplicat pe o perioadă de 6 luni împreună cu psihoterapie individuală sau de grup și a fost atent supravegheată.
Fig. 46. Repartiția cazurilor în funcție recuperarea postoperatorie
Riscul menținerii postoperator a manifestărilor psihosociale ale copilului a scăzut semnificativ (RR=0.04), șansa de apariție a acestora fiind de 0.03 ori (OR=0.03, 95%CI).
Valoarea subunitară a parametrilor de șansă și risc indică efectul benefic al intervenției chirurgicale asupra stării de sănătate psihică a copilului, care s-a îmbunătățit semnificativ ( 2=17.75, p=0.000025, 95%CI).(Fig. 47)
Fig. 47. Afecatrea psihosociala
La cazurile cu scolioze grave, gradul de afectare psihosocială (78,3%) instalată pe parcursul afecțiunii datorită deficienței fizice, a diminuat simțitor postoperator (5,6%) datorită refacerii structurii fizice corporale și dispariția afecțiunii.
6. Preluarea postoperatorie a copiilor cu deformații ale cutiei toracice (Pectus escavatum și Pectus carinatum)
a. Evaluarea postoperatorie a copiilor cu deformări ale cutiei toracice
Reabilitarea deficiențelor motorii
Kinetoterapia reprezintă unul din mijloacele fundamentale pe care se bazează reabilitarea deficiențelor motorii. Pentru înțelegerea rolului acestui mijloc este necesară precizarea conceptului modern de reabilitare.
b. Forme aplicative ale kinetoterapiei:
Gimnastica generală și respiratorie
Gimnastica este obligatorie în toate etapele procesului de reabilitare: faza preoperatorie, postoperatorie imediată, de convalescență, de protezare și apareiere și de întreținere.
Gimnastica medicală selectivă
Programele de gimnastică generală și respiratorie, completate cu gimnastica medicală selectivă, urmăresc în primul rând ameliorarea funcției segmentului sau segmentelor interesate de leziune și sunt alcătuite din mișcări cu finalitate directă. Aceste programe nu se pot aplica decât la deficienții care au depășit vârsta de 10-12 ani, deoarece presupune o colaborare totală din partea lor.
Programele sunt precedate de ședințe de masaj sau fizioterapie (hidroterapie, termoterapie). În acest scop se folosesc toate mijloacele kinetoterapiei: mișcările imaginare, contracțiile izometrice, posturile alternante, mișcările active și cele cu rezistență.
Imitațiile și jocurile
Aceste mijloace își găsesc o largă aplicare la copiii până la 10 ani. Tendința copilului operat sau imobilizat de a se mișca, trebuie stimulată în limitele impuse de gravitatea și stadiul evolutiv al leziunilor.
c.Mijloacele reabilitării sunt:
→ Recuperarea medicală se bazează pe concepțiile
terapeutice moderne, eficiența ei fiind invers proporțională cu durata de timp necesară vindecării.
→ Readaptarea psihică sau menținerea unei stări psihice
normale reprezintă condiția esențială care face posibilă aplicarea programului de recuperare medicală.
→ Educarea și reeducarea profesională
La copii și adolescenți deficienți, aceasta se realizează paralel cu reeducarea medicală și readaptarea psihică.
În lotul de studiu incidența deformărilor de cutie toracică (pectus excavatum și pectus carinatum) a fost de 3,6% respectiv 10 cazuri din care 4 au primit recomandare de tratament chirurgical. Incidența scoliozelor din acest lot de 281 cazuri a fost de 96,45% un rezultat care ne arata frecvența crescută a acestora în populația de copii , fața de deformațiile de cutie toracică.
Din statistica lotului reiese incidența crescută a cazurilor cu deformații de cutie toracică, neoperată(60%), față de 40% operate. Rezultatele pot să aibă grad de eroare deoarece numărul de cazuri la care s-a făcut referirea a fost mic.
Toate cela 4 cazuri operate au început recuperarea în primele 6 luni, la finalul cărora evoluția a fost staționară. Reconstrucția cosmetică a deformației la 1 an a avut rezultat cosmetic foarte bun la 44,4% din cazuri și doar la un caz de pectus excavatum s-a constatat ca rezultat cosmetic acceptabil, acesta fiind în evidență cu sindrom Marfan. Rolul recuperării postoperatorii aplicat profesional și consecvent au condus la următoarele rezultate statistice din lotul de studiu:
Din totalul cazurilor, un număr de 4 cazuri respectiv 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun, și doar 11,1% au staționat în evoluție; restul s-au încadrat în rezultat terapeutic acceptabil din punct de vedere funcțional și cosmetic.
C. Impactul psihologic și inserția socială la sfârșitul tratamentului pentru toate capitolele de patologii studiate
1. Handicapul locomotor la copilul școlar
Aspecte ale deficiențelor fizice la școlari
Deficiențele fizice se caracterizează prin modificări morfologice mai mult sau mai puțin accentuate care se produc în forma și structura corpului, și se manifestă prin: încetinirea creșterii sau creștere excesivă, tulburarea creșterii sau creștere disproporționată, deviații, deformații sau alte defecte de structură, urmate sau precedate de tulburări funcționale.
Metode de identificare a copiilor cu disabilități
Primary Health Centres (PHCs)-identifică copii cu disabilități din mediul rural și urban prin: teste specifice de depistare și metode pentru examinarea copiilor.
Etiologia handicapului locomotor
Din punct de vedere etiologic, dizabilitatea reprezintă pierderea funcționării unui organ, astfel că persoana nu poate participa la activități sociale sau profesionale.
Această invaliditate nu-l poate împiedica pe individ să-și folosească deprinderile și calitățile la un nivel optim posibil.M Handicapul constă în pierderea sau limitarea posibilităților de a participa pe «picior de egalitate» cu ceilalți indivizi, la viața colectivității.
Factori favorizanți în producerea handicapurilor fizice pot fi și cei care influențează în sens negativ starea de sănătate și funcționarea normală a organelor, mai ales în perioada de creștere și de dezvoltare activă a copilului.
Evaluarea și depistarea școlarilor cu deficit locomotor
Postura vicioasă și metode de prevenție.
Estetica ținutei este dată în special de coloana vertebrală, de poziția capului și a gâtului, poziția umerilor, a trunchiului, a șoldurilor,a abdomenului. Coloana vertebrală este axa osoasă de bază, care contribuie la menținerea ținutei corecte, funcționalitatea ei fiind asigurată de o serie de elemente pasive (ligamente) și de mușchi prin tonusul, elasticitatea și forța lor.
Formele de organizare instituite în vederea corectării deficiențelor fizice ale copiilor în instituțiile școlare sunt următoarele:
→ gimnastica medicală;
→ gimnastica igienică și de întreținere;
→ masajul și automasajul;
→ practicarea unor sporturi cu efort moderat (șah, înnot, tenis de masă);
→ călirea organismului cu ajutorul factorilor naturali (apă, aer, soare);
→ relaxarea musculară;
→ perioade de C.F.M. (cultură fizică medicală) în pauze sau în orele de clasă.
2. Impactul psihologic
Adaptarea psihologică a bolnavului (acomodarea) față de deformarea lui mai mult sau mai puțin estetică, de toleranța sa la toate fazele tratamentului (ghips, corset, eventual intervenții chirurgicale) este o etapă importantă, dificilă și lent realizabilă, de care trebuie ținut seama înainte de aplicarea tratamentului.[30] În încercarea noastră de a însoți pacienții (din lotul de studiu) spre înțelegerea sau spre împăcarea cu deficiențele lor, din punct de vedere psihologic , am utilizat tehnici ale terapiilor: cognitiv-comportamentale, Ericksoniană, tehnici de imagerie mentală dirijată pe basme terapeutice.
Identificarea adecvată a problemei a facilitat definirea obiectivului optim în rezolvarea problemei. Am căutat să accesăm realitatea intrapsihică exprimată de expresia aleasă inconștient de către subiecții noștri, astfel încât atunci când aceștia acuză faptul că ceea ce li se întâmplă „îi doare” au fost invitați să reflecteze asupra întrebărilor „cum?”, „ce anume?”,”unde?”, „când?”, „cât timp?”,”de ce?”.Aceste întrebări sunt puse pentru a-i ajuta să vină în contact cu trăirile lor și pentru a-i orienta spre schimbare. La fel de important ca și tehnică terapeutică, basmul terapeutic, se adresează intuiției și fanteziei, nu rațiunii și nici logicii. El lărgește spațiul interior al pacientului și aruncă asupra stării patogene o lumină nouă. Eficiența tratamentului depinde de capacitatea terapeutului de a construi o strategie terapeutică adecvată în cea mai mare măsură și să desfășoare o intervenție concretă.
3. Impactul psiho-social
a) Probleme de integrare și socializare
Se știe că există niveluri funcționale ale tuturor capacităților psihice. Aceste niveluri se amplifică în funcție de gradul de sănătate, de suprasolicitare și surmenaj. Altă cauză a amplificării acestor niveluri este și indiferența celor din mediul în care trăiește copilul. Familia exercită cea mai penetrantă și persistentă influență în viața copilului, oferindu-i acestuia protecție, afecțiune și modele adecvate de socializare și de integrare socială. Mama copilului din imagine este integrată într- un program de psihoterapie pentru acordarea îngrijirilor corespunzătoare, support psihic atât pentru copilul în suferință, cât și pentru restul familiei.
Fig.48.P.Lucian diagnosticat cu maladia Duchenne la vârsta de 7 ani. Deficit motor accentuat, cifoscolioză dextroconvexă neuromusculară, deficit intelectual , școlarizat la domiciliu în clasa a III-a, aflat în tratament pluridisciplinar: neuropsihiatru, ortoped, pediatru, psiholog.
b) Probleme de școlarizare
Orientarea școlară a copiilor normali și a celor cu deficit locomotor
Alegerea tipului școlii trebuie să fie făcută în cadrul unei proceduri de evaluare amănunțite în cadrul căreia părinții și copiii handicapați sunt asistați de o echipă multidisciplinară de specialiști care să utilizeze tehnici de orientare a elevului și să se axeze pe abilitățile specifice ale copilului,pe dorințele și nevoile acestuia. [34] Pentru copiii cu handicap locomotor ușor școala specială se va transforma treptat în centru de consultanță și de resurse pentru o școală obișnuită. În timp ce pentru copiii cu handicap locomotor sever integrarea într-o școală specială se va realiza gradual.
Orientarea profesională a copiilor cu deficit fizic ușor și medi. Orientarea profesională a tinerilor este responsabilitatea școlii, a familiei și a medicilor. Tinerii necalificați trebuiesc influențați spre profesiuni legate de aspirațiile și posibilitățile lor fizico-psihice. Familia trebuie să participe la activitățile școlare sau ale altor instituții medico-pedagogice, deoarece contactele dintre școală și familie sunt indispensabile. Orientarea profesională, atât a tinerilor valizi cât și a celor deficienți, (cu handicap) este în prezent o necesitate absolută. Ea solicită explorarea persoanei sub aspect somatic și psihologic. Foarte important, încă de la această vârstă sensibilizarea și formarea unui stil de viață sănătos, care să cuprindă nu numai practicarea regulată a exercițiilor fizice, dar și o grijă pentru postura corporală, pentru o alimentație sănătoasă, un program zilnic judicios, etc.
Tot în ideea formării unui stil de viață sănătos, ținând cont de mediul stresant de viață care îi așteaptă pe acești copii, este necesar să fie învățați de kinetoterapeut, câteva exerciții de relaxare pe care le pot practica și independent.
CAPITOLUL IV.
CONCLUZII
■ Neglijarea supravegherii formării atitudinilor corecte la copii, poate constitui un factor favorizant pentru apariția adevăratelor deformări ale coloanei vertebrale, datoria noastră fiind supravegherea atentă a acestor posturi vicioase pentru a evita transformarea lor în deficiențe.
■ Având în vedere că acești copii petrec patru-cinci ore la școală în bănci neergonomice, după care petrec două-trei ore acasă în condiții diferite la masa de lucru, făcându-și temele, putem afirma că și aceasta constituie unul dintre factori favorizanți pentru apariția unor atitudini deficitare.
■ Propunerile vizează dotarea școlilor cu bănci și scaune reglabile în funcție de vârsta școlară, în funcție de parametrii somatici individuali, care să fie comode pentru copii. Tot în acest scop, este de preferat ca școlile să fie dotate cu ferestre mari, prin care lumina să pătrundă și să fie suficientă pentru toți copiii, astfel încât aceștia să nu fie obligați să stea în poziții greșite pentru a vedea.
■ Unul dintre obiectivele educației fizice școlare este tocmai favorizarea dezvoltării fizice armonioase, de aceea este bine a nu scuti copiii de la această importantă activitate școlară, mai ales când există o atitudine deficientă sau o deficiență ușoară.
■ În aplicarea programului profilactic se vizează o dezvoltare fizică generală armonioasă și în aceeași măsură, formarea deprinderii de practicare independent și regulată atât a programului minim de exerciții de gimnastică, cât și a unor activități speciale recreative sau chiar de performanță.
■ Din studiul deviatiilor de coloană vertebrală și de cutie toracică au rezultat următoarele: cel mai frecvent cazurile sunt depistate de către medicul școlar (36,1%), de familie(27.6%) și antrenori (25.1%).
Deviațiile de coloană vertebrală
1. În lotul studiat incidența scoliozei a fost de 71,9% și a predominat la copii de sex feminin (65.69%), în timp ce pentru restul afecțiunilor coloanei vertebrale și cutiei toracice proporția cazurilor în funcție de sexul copiilor nu a prezentat diferențe semnificative (51.32% masculin vs. 48.68% feminin).
2. Riscul de apariție a scoliozei este semnificativ mai mare la fetițe, comparativ cu riscul pe care îl prezintă băieții. Frecvența scoliozelor la fetițe este de 65,69% din numărul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afecțiuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), în timp ce la băieți frecvența este de 34,3%.
3. Riscul pe care îl prezintă copii din mediul urban pentru apariția afecțiunilor coloanei vertebrale este semnificativ mai mare comparativ cu riscul pe care îl prezintă copii din mediul rural.
4. Prevalența cazurilor de scolioză (71,9%) intrate în studiu, fața de celelalte afecțiuni de coloană vertebrală și cutie toracică, corespunde cu incidența crescută a acestora în populație, după studiile din literatura de specialitate. De asemenea predomină cazurile de pectus excavatum (2,3%) față de pectus carinatum (0,3), care statistic sunt mai scăzute și în studiile din literatura de specialitate.
5. În lotul de studiu, s-a constatat o incidență crescută a copiilor depistați cu scolioză idiopatică, atât față de lotul total (54,2%) cât și față de lotul cazurilor cu scolioze (75,44%).
6. Diagnosticul diferențial al scoliozei, trebuie efectuat întotdeauna, atunci când gradul de curbură este mic (Cobb=10˚-15˚) în scolioze posturale sau antalgice, pentru a se evita confuzii sau diagnostice eronate.
7. Repartiția cazurilor în funcție de gradul unghiului de curbură vs. sexul pacienților, arată incidența crescută a unghiurilor de curbură mai mici de 20° la sexul feminin (55,5%) fata de valori de peste 45° la 2,8% cazuri.
8. Depistarea precoce a cazurilor cu scolioză cu grad de angulație mic de până la 20°(55,5%) au reprezentat numărul cel mai mare de cazuri din studiu. Sexul feminin a fost cel care a reprezentat procentul mai mare la cazurile depistate cu atitudine posturală scoliotică, deoarece fetițele sunt mai studioase și stau mai mult aplecate la masa de studiu, dar și pentru că practică sport mai puțin decât băieții.
9. Din analiza parametrilor estimați în testarea asocierii unghiului de curbură vs. sexul pacienților, nu există o asociere semnificativă între unghiul de curbură și sexul pacienților. Se remarcă totuși o pondere mai crescută a valorilor mari ale unghiului în cazul băieților, dar diferența este nesemnificativă.
10. Frecvența asocierii scoliozei depistate la copii examinați a arătat că 14,23% din cazurile de scolioză au fost însoțite de cifoze și doar un procent 1% de hiperlordoze în timp ce 85,4% din scolioze nu au fost asociate cu aceste afecțiuni.
11. Incidența cifozei de 97 cazuri (24,8%) depistate din lotul de studiu (391 cazuri) a evidențiat ponderea atitudinii cifotice în procent de 77,32% față de lotul de cifoze și 19,18% față de lotul total de studiu. Cifoza idiopatică Scheurmann a reprezentat 21 de cazuri, adică 21,65% față de lotul de cifoze și 5,37% față de lotul de studiu, comparativ la polul opus cu cifoza congenitală (1,03%) față de lotul de cifoze.
12. Frecvența modalităților terapeutice în cifoze a arătat că tratamentul profilactic (supraveghere ortopedică și corecție posturală) a fost recomandat în procent de 75,3% față de tratamentul conservator (kinetoterapie18,6% asociată uneori cu ortezare 6,2%). Nici un caz de cifoză din lotul de studiu, nu a avut indicații pentru tratament chirurgical.
13. Rezultatul terapeutic în cifoze s-a finalizat la 6 luni cu evoluție spre regresie (85,50%), staționară (13,40%) și nici un caz nu a evoluat spre agravare. La 1 an de evoluție sub tratament, rezultatele au fost spre vindecare (9,28%), spre regresie (80,41%), staționară (9,28%) și 1,35% spre agravare. După 2 ani de tratament nici un caz nu a evoluat spre agravare; în procent de 44,33% s- au vindecat, spre regresie au evoluat 10,31% și 45,36% au avut evoluție staționară.
14. Repartiția cazurilor în funcție de impactul psihologic în cifoză a arătat că în procent de 97, 94% nu au avut impact psihologic și doar 2,06% au avut probleme rezolvate în urma testărilor psihologice prin psihoterapie.
15. Clasic se afirmă că cifoza idiopatică afectează preponderent sexul masculin deși mulți autori au constatat frecvență egală la ambele sexe, iar alții o întâlnesc preponderent la fete. Adolescentul cu cifoză juvenilă nu prezintă alte semne de suferință și are de regulă o stare de sănătate bună. Și în studiul nostru se observă preponderența afecțiunii la sexul masculin , atât la categoria cifoze (55,6%) cât și la cifoscolioze (68%), față de incidența lor la sexul feminin 44,4%, respectiv 32%.
16. Ca și în cazul scoliozelor și în cazul cifozelor frecvența cea mai mare a avut-o tratamentul profilactic prin supravegherea și corectarea posturei vicioase a copiilor depistați cu atitudine cifotică posturală vicioasă (75,26%).
17. Intervenția chirurgicală la cazurile grave de scolioze din lotul de studiu, a fost recomandată la un număr de 9 cazuri, la 7 cazuri intervenția s-a efectuat peste vârsta de 12 ani.
18. În concluzie la finalul studiului, al tratamentului și al dispensarizarii, cele mai multe cazuri de scolioză, au avut ca rezultat regresia curburii scoliotice (241 cazuri) și doar 7 cazuri au continuat evoluția spre agravare. Acest rezultat se datorează și faptului că cele mai multe cazuri intrate în studiu erau în faze incipiente descoperite precoce prin screening școlar.
19. Există o diferență semnificativă între tipul tratamentului și evoluția scoliozei idiopatice (χ2=71.15, p<<0.05, 95%CI). Astfel în cazul tratamentului chirurgical se observă staționarea bolii la toți pacienții (100%) în timp ce în cazul tratamentului prin supraveghere și corecție posturala doar la 5.7% din cazuri. La această categorie de tratament 92,2% din cazurile cu atitudine cifoscoliotică au evoluat spre regresie. La tratamentul ortotic evoluția spre regresie a fost la 83,5% din cazuri și staționar doar la 13,9%.
20. Impactul psihosocial în urma corecției chirurgicale a curburii scoliotice a diminuat postoperator prin psihoterapie.
21. Obținerea complianței bolnavului și familiei pentru tratamentul recuperator depinde de colaborarea interdisciplinară dintreortoped, kinetoterapeut, medicul de familie, psiholog.
Deformațiile cutiei toracice
1. Incidența scăzută a deformărilor de cutie toracica în lotul de studiu (3,2%) pectus excavatum și (0,4%) pectus carinatum, corespunde cu datele din literatura de specialitate.
2. Din statistica lotului reiese incidența crescută a cazurilor cu deformații de cutie toracică neoperată (60%), față de 40% operate. Rezultatele pot să aibă grad de eroare deoarece de cazuri la care s-a făcut referire a fost mic (10 cazuri).
3. Din afecțiunile asociate deformărilor de cutie toracică, afecțiunile respiratorii(60%), sechele rahitism(40%) și infecțiile urinare(30%) au avut incidența cea mai ridicată în rândul altor afecțiuni care au însoțit deformațiile de cutie toracică.
4. Frecvența cea mai mare din afecțiunile de natură ortopedică care au însoțit deformațiile de cutie toracică, au fost parestezii în member (30%), urmate de atitudine cifotică (20%) și cu câte 10% din fiecare pentru: lombalgii, gonalgii, ruptură de ligamente la articulația genunchiului, distrofia musculară Duchenne, sindrom Marfan și hiperlordoza lombară.
5. Din lotul de studiu se observă o diferență semnificativă între vârsta medie la momentul diagnosticării afecțiunii (8,9ani) și vârsta medie la operație (15,5 ani) pentru afecțiunile cutiei toracice, față de literatura de specialitate unde, vârsta optimă pentru operație este unanim acceptată între 5-7 ani.
6. Toate cele 4 cazuri operate au început recuperarea în primele 6 luni, cu rezultat cosmetic foarte bun la 3 cazuri și doar la un caz de pectus excavatum operat s-a constatat ca rezultat cosmetic, acceptabil. Acest caz se afla și în evidență cu sindrom Marfan.
7. Din totalul cazurilor de deformații de cutie toracică (operate și neoperate), doar 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun și doar 11,1% au avut eșec terapeutic, restul s-au încadrat în categoria rezultat acceptabil. Cazurile cu PE și PC din lotul de studiu, nu au prezentat impact psihologic.
Concluzii și propuneri cu referire la impactul psiho-social al copiilor cu dizabilități motorii, inserția socială și orientarea profesională a acestora
Integrarea socială a persoanelor cu handicap nu este numai sarcina statului, ci a întregii societăți. Deficiențele fizice par caracteristici individuale ale căror incidențe pot sau nu să se traducă în respingerea persoanelor respective de către mediul social în funcție de normele și constrângerile pe care acestea le impune.
O problemă ce derivă din deficiențele primare este fragilitatea imaginii de sine. La persoanele cu handicap fizic, imaginea de sine este impregnată cu elemente specifice ce derivă din caracteristicile handicapate și din conflictul psihologic cu lumea. În lipsa altor anomalii, copiii cu deficit fizic sunt normali din punct de vedere al capacităților intelectuale, chiar capabili de performanțe.
Adolescenții sunt foarte sensibili în ceea ce privește aspectul fizic și impresia pe care o lasă celor din grupul din care fac parte. Capacitatea de recuperare naturală este întâlnită la toate vârstele dar în copilărie este foarte activă. Pe această capacitate se sprijină mijloacele de recuperare.
Caracteristica copiilor/adolescenților cu handicap locomotor este hipersensibilitatea. Depășirea acesteia și a altor bariere de integrare socio-familială și școlară se realizează cu ajutorul mijloacelor terapeutice (tehnici cognitiv-comportamentale, tehnici existențiale, ludo-terapia, psihanaliza).
Orientarea școlară și profesională a copiilor cu handicap locomotor este afectată de deficiență deoarece anumite instituții de învățămant nu le pot fi accesibile din punct de vedere fizic.
Educația școlară trebuie să permită persoanelor cu deficiențe:
-atingerea unui nivel de dezvoltare personală cât mai ridicat;
-să țină cont de incapacitatea lor și să se folosească ajutoare care să faciliteze studiul;
-să accepte handicapul lor și să obțină capacitățile necesare pentru a depăși obstacolele pe care le întâmpină. Educația copiilor cu handicap necesită un proiect pedagogic, educațional și terapeutic global.
Părinții trebuie să creeze un mediu favorabil pentru copii lor. Fără cooperarea părinților, copii nu pot fi ajutați. Educatorii trebuie să încerce să motiveze părinții pentru a-și aduce copii în cadrul unor programe speciale. Tot ei au rol important în dezvoltarea personalității la copii cu disabilități.
Colaborarea între școală și familie este indispensabilă. Orientarea profesională a tinerilor este responsabilitatea medicilor, a școlii și a familiei.
Tinerii necalificați trebuiesc îndrumați spre profesiuni legate de aspirațiile și posibilitățile lor fizico-psihice.
Orientarea profesională trebuie să cuprindă o analiză a situației medicale, psihologice și sociale a copiilor cu handicap și a evoluției lor probabile.
CAPITOLUL V.
ORIGINALITATEA LUCRARII SI CONCLUZII GENERALE
Într-o perioadă de 5 ani au fost examinați prin screening școlar și prin prezentare directă la consultații, un număr de 1857 copii (inclusiv lotul martor) selecționându-se un lot de studiu de 391 pacienți cu deviații ale coloanei vertebrale și/sau deformații ale plastronului sterno-condral care au finalizat integral studiul.
Lucrarea de fata constituie o bază de dovezi pentru aplicarea corectă a ghidului de diagnostic și tratament existent. Incidența patologiei luată în studiu prin efectuarea unui screening școlar într-o regiune limitată a țării (județul Constanța) poate fi folosită ca valoare de reper comparativ pentru celelalte zone din țară.
Îngrijirea în echipă medicală mixtă atât în etapele inițiale ale diagnosticului cât mai ales în cursul tratamentului, este esențială. Medicul de familie este cel care pune diagnosticul, îndrumând apoi copilul către medicul ortoped de copii; urmează consultul psihologic, ORL, stomatologic, oftalmologic și inițierea kinetoterapiei. Pacientul este dispensarizat tot de către medicul de familie, ținând evidența evoluției sale și intervenind în creșterea complianței pentru tratament.
Consilierea psihologică înainte de începerea tratamentului cât și pe parcursul tratamentului conservator sau după cel chirurgical, este esențială pentru sănătatea mintală a pacientului. Lucrarea prezintă modul cum s-a făcut acest lucru la lotul studiat, insistându-se asupra necesității examenului psihologic la toți pacienții.
Studiul statistic evidentiaza faptul ca perioada cea mai critica pentru tulburarile de statica rahidiana la copii este perioada prepubertara, perioada in care copilul trebuie monitorizat atent.
Studiul statistic coincide cu datele din literatura, astfel a reiesit frecventa crescuta la sexul feminin a tulburarilor de statica rahidiana.
Incidența scolizei idiopatice de 11,73% din totalitatea copiilor examinați și de 54,2% în lotul de studiu atrage atenția impunând afecțiunea ca temă de cercetare științifică pentru medicul de familie și concretizându-se prin depistare precoce și cristalizarea unui complex de măsuri profilactice și curative.
Concluzia cea mai trista in urma studiului clinico-statistic este aceea ca odata ce se depisteaza scolioza structurala, coloana vertebrala nu va mai putea niciodata reveni la normal. De aici rezulta importanta tratamentului si a dispensarizarii pentru a preveni agravarea afectiunii.
BIBLIOGRAFIE
1. Marcu Vasile, Masaj și kinetoterapie, București, Editura Sport-Turism, 1983;33 ;45-78
2. Societatea de podologie și posturologie; www.posturotest.ro/posturol ogie.html
3.wwwdralinpopescu.ro/../coloana-vertebrala-–-posibile-probleme-la-vârsta copilăriei.html
4. Stadiului actual al cunoașterii în deviațiile coloanei vertebrale și deformațiile cutiei toracice, Lucrare de doctorat, Dr. Ionica Ciortan.
5. Varna A., Chiurgie și ortopedie pediatrică, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1984, 224-231.
6. Pană I., Rovența N., Vlădăreanu M., Mihăiță I., Radiologie, Coloana vertebrală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2001, 27, 31, 150-179.
7. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie și traumatologie clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa”, Iași, 1996, 135-136, 149-152.
8. Jianu M., Săpărescu I., Modificările de axa ale coloanei vertebrale la copil și adolescent, București, 1998, 160-300.
9. Goția D.G., Aprodu S.G., Savu B., Nedelcu Doina, Bejenaru T.,Filip Fl. Et all. Rezultate după tehnica Ravitch-Sutherland pentru corecția chirurgicală în pectus excavatum. Rev.Med.Chir. 1996,100,3-4,169-172.
10. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie și traumatologie pediatrică, Editura Tradiție, București, 1995, 350-500.
11. Antonescu Dinu, Obrașcu Corneliu , Ovezea Alexandrina, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medicală, București, 1993.;44-162
12. Baciu Clement, Programe de gimnastică medicală (kinetoterapie postoperatorie), Editura Stadion, București, 1974;27-52;
13. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie și traumatologie clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa”, Iași, 1996, 135-136, 149-152.
14. Cristina Ana Fozza, Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice; Editura Fundației România de mâine, București 2002; 51-57,18-37;
15. Sbenghe Tudor, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, București, Editura Medicală, 1996.
BIBLIOGRAFIE
1. Marcu Vasile, Masaj și kinetoterapie, București, Editura Sport-Turism, 1983;33 ;45-78
2. Societatea de podologie și posturologie; www.posturotest.ro/posturol ogie.html
3.wwwdralinpopescu.ro/../coloana-vertebrala-–-posibile-probleme-la-vârsta copilăriei.html
4. Stadiului actual al cunoașterii în deviațiile coloanei vertebrale și deformațiile cutiei toracice, Lucrare de doctorat, Dr. Ionica Ciortan.
5. Varna A., Chiurgie și ortopedie pediatrică, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1984, 224-231.
6. Pană I., Rovența N., Vlădăreanu M., Mihăiță I., Radiologie, Coloana vertebrală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2001, 27, 31, 150-179.
7. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie și traumatologie clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa”, Iași, 1996, 135-136, 149-152.
8. Jianu M., Săpărescu I., Modificările de axa ale coloanei vertebrale la copil și adolescent, București, 1998, 160-300.
9. Goția D.G., Aprodu S.G., Savu B., Nedelcu Doina, Bejenaru T.,Filip Fl. Et all. Rezultate după tehnica Ravitch-Sutherland pentru corecția chirurgicală în pectus excavatum. Rev.Med.Chir. 1996,100,3-4,169-172.
10. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie și traumatologie pediatrică, Editura Tradiție, București, 1995, 350-500.
11. Antonescu Dinu, Obrașcu Corneliu , Ovezea Alexandrina, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medicală, București, 1993.;44-162
12. Baciu Clement, Programe de gimnastică medicală (kinetoterapie postoperatorie), Editura Stadion, București, 1974;27-52;
13. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie și traumatologie clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa”, Iași, 1996, 135-136, 149-152.
14. Cristina Ana Fozza, Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice; Editura Fundației România de mâine, București 2002; 51-57,18-37;
15. Sbenghe Tudor, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, București, Editura Medicală, 1996.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Analiza Clinico Statistica A Deformatilor Cutiei Toracice Si ALE Coloanei Vertebrale LA Copiii DE Varsta Scolara (ID: 135317)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.