Infractionalitatea Persoanelor cu Boli Mintale

CUPRINS

INTRODUCERE

Cap. 1. Boala psihică – aspecte clinice și implicații medico-legale

Conceptul de boală psihică

Modelul bio-psiho-social al bolii psihice

Aspecte socio-culturale

Abordare terapeutică

Tipuri de afecțiuni psihice

Schizofrenia – criterii de diagnostic

Tulburările psihotice acute și tranzitorii

Tulburările schizoafective

Tulburările delirante persistente

Tulburările de personalitate

Cap. 2. Internarea medicală obligatorie

2.1. Relația dintre boala psihică și actele antisociale

2.1.1. Conceptele de devianță, acte antisociale, infracțiune

2.1.2. Acte antisociale în relație cu tulburările psihice

2.1.3. Factori de risc în comiterea actelor antisociale

2.2. Măsura de siguranță a internării medicale obligatorii

2.2.1. Dare generale

2.2.1. Cadrul legal privind internarea medicală obligatorie în România

2.3. Stabilirea discernământului prin expertiza psihiatrico-judiciară

2.3.1. Scop și deziderat în expertiza psihiatrico-judiciară

2.3.2. Examinarea paraclinică în expertiză

Cap. 3. Studiu de caz – SPMS Săpoca

3.1. Metodologia cercetării

      3.1.1. Obiectivele cercetării

    3.1.2. Ipotezele cercetării

      3.1.3. Strategii si metode de colectare si interpretare a datelor

3.2. Prezentare generala a SPMS Săpoca

      3.2.1. Scurt istoric

      3.2.2. Organizarea si funcționarea SPMS Sapoca in prezent

      3.2.3. Date statistice privind internarea medicala

obligatorie in SPMS Săpoca, în anul 2011

3.3. Prezentări de caz

3.4. Analiza si interpretarea datelor de cercetare

3.3. Concluzii și recomandări

Bibliografie

INTRODUCERE

Evoluția indivizilor și a grupurilor în cadrul sistemului social, așa cum s-a relevat, nu este nici haotică și nici întâmplătoare. Ea se desfășoară în conformitate cu exigențele impuse de societate, care presupun norme comportamentale și atitudinare circumscrise acestor exigențe. Întregul și complexul edificiu al unei societăți are ca fundamente modele comportamentale, care asigură menținerea sau consolidarea edificiului, structurate pe spiritul coeziv, participativ și rațional al majorității indivizilor. Subliniem, si nu întâmplător, că acest spirit este propriu majorității membrilor unei comunități umane, întrucât există și persoane care contravin normelor sociale, etice, morale, fie datorită convingerilor politice sau religioase pe care le îmbrățișează, fie datorită comportamentelor deviante. Față de aceștia societatea nu poate să rămână impasibilă, ea trebuie să reacționeze pentru a se autoapăra și pentru a se anihila pericolul care planează asupra ei din partea indivizilor care se plasează în afara legii.

Ființa umană adoptă uneori conduite deviante care pot periclita integritatea sau existența sa ori a celorlalți membri ai societății care lezează valorile simbolice fundamentale, proprietatea socială, statutul, ordinea de drept, drepturile civile.

Comportamentul antisocial intră sub incidența legii, chemată să apere norma socială și valorile sociale fundamentale prin stabilirea măsurilor juridice – punitive pentru delincvent, protective pentru societate – care evaluează gravitatea faptei și dozează pedeapsa. În unele situații, o faptă penală nu poate fi apreciată corect, în spiritul dreptății și adevărului, dacă nu se elucidează cauzele care ar putea să țină de personalitatea făptuitorului, de particularitățile sale biologice și manifestările psihopatologice care pot să conducă la deviantă, sau doar să o favorizeze.

Se constituie astfel un domeniu interdisciplinar, în cadrul căruia justiția apelează la psihopatologie și nosologia psihiatrică pentru a proba responsabilitatea sau iresponsabilitatea, înlocuind în acest din urmă caz, măsurile punitive cu cele medicale de tratament al bolii și implicit combaterea consecințelor sale antisociale, precum și măsurile de profilaxie a manifestărilor cu caracter de periculozitate socială ale infractorului și de protejare a societății.

În România, la momentul actual, deși există prevederi legale care reglementează asistența cu măsuri de siguranță cu caracter medical a .bolnavilor psihic care au comis infracțiuni prevăzute de Codul Penal, există o neconcordanță și o lipsă de coeziune a legislației de specialitate care duce la neînțelegeri, la nerespectarea unor termene,la încălcări temporare ale unor drepturi personale în avantajul interesului general iar psihiatrul cu atribuții în psihiatria medico-legală este pus uneori în fața unor dileme etice. Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical prevăzute de Codul Penal, reprezintă o problemă de actualitate a psihiatriei medico-legale atât prin creșterea numărului acestor bolnavi cât și prin nevoia de îmbunătățire a asistenței medico-sociale și judiciare acordată acestei categorii aparte de persoane cu tulburări psihice.

Scopul acestei lucrări vizează abordarea bolnavului psihic care a comis o infracțiune prevăzută de legea penală. Accentul se va pune pe stabilirea prezenței sau absenței discernământului bolnavului în momentul săvârșirii faptei precum și necesitatea internării medicale în funcție de tulburarea psihică prezentă. De cele mai multe ori, acest tip de infractor este stigmatizat din cel puțin două motive: că este bolnav psihic și că a comis o faptă penală și de aceea există dificultăți practice privind asigurarea calității serviciilor medicale furnizate în scopul reintegrării socio-familiale.

Cap. 1. Boala psihică – aspecte clinice și implicații medico-legale

Conceptul de boală psihică

Psihiatria este o ramură a științelor medicale care se ocupă de cunoașterea și tratarea bolilor psihice, precum și de reinserția socială și redarea calității vieții pacienților cu maladii mintale. Cuvântul „psihiatrie” are origine grecească ( psyché = suflet și iatrein = vindecare) însemnând vindecarea sufletului.

Abordările diagnostice și terapeutice țintite pe organ și pe boală pot duce la interpretări eronate dacă se ignoră persoana care posedă organele și boala respectivă. Corelarea acuzelor și disfuncțiilor pe care le prezintă pacientul cu personalitatea sa li cu circumstanțele sociale ajută la determinarea naturii și a cauzelor bolii, stabilind astfel dacă conflictele psihologice sunt semnificative, au importanță limitată sau sunt nelegate de afecțiunea somatică a pacientului.

Un individ devine bolnav psihic atunci când nu se mai acceptă pe sine însuși sau pe alții, când are o preocupare excesivă pentru propriul corp și propria persoană, când pierde contactul cu realitatea retrăgându-se în propria lume și nu se mai poate adapta normelor sociale, ocupaționale și culturale.

Boala psihică este privită încă de către societate ca o afecțiune rușinoasă, chiar reprobabilă. Acest fapt explică reticența multor persoane aflate în impas sufletesc de a apela la psihiatru. De aceea, trebuie să subliniem ca știința modernă a demonstrat că maladia psihică este o boală ca oricare alta, provocată în principal de dereglări organice intime în creier, iar cel afectat trebuie îngrijit, tratat și privit ca un individ cu drepturi egale cu ceilalți membrii ai societății. S-a demonstrat faptul că responsabilizarea privind activitatea cotidiană nu-l împovărează pe bolnav ci, dimpotrivă, îi stimulează capacitățile psihice restante. Percepția acestuia că este acceptat și nu exclus de către societate, îl determină la efortul de a-și armoniza comportamentul cu al celorlalți.

Psihiatria modernă este o știință a dezalienării persoanei cu tulburări psihice, a implicării comunității în care trăiește aceasta atât în sprijinirea tratamentelor pe termen lung , cât și a reabilitării profesionale și reintegrării în comunitate. Toleranța față de suferința psihică este un semn de civilizație a unei societăți.

Precursorii conceptului de sănătate mintală s-au născut din nevoia de a defini o orientare prioritar preventivă. Este ceea ce S.D. Kipman (1996) numește grija pentru sănătatea psihică iar P. Bailly-Salin (1996) preocuparea de a elimina bolile psihice acționând asupra cauzelor acestora. Aici se impune a menționa afirmația lui Eisenberg (1978) pentru care, în acest domeniu, copilul este prioritatea numărul unu ca și pe cea a ex – președintelui Asociației Mondiale de Psihiatrie, Ahmed Okasha: „Sănătatea psihică a adultului începe cu sănătatea mintală a copilului.” Este o subliniere imperios necesară deoarece deși nimeni nu contrazice adevărul afirmației, din păcate, în fapte, adesea, acesta este neglijat. Ea are în vedere faptul că cele mai multe din problemele psihice ale adultului își au originea în calitatea defectuoasă a copilăriei acestora. Aceasta înseamnă că psihoprofilaxia primară trebuie să aibă ca prioritate, grija pentru a crește copii echilibrați psihic încă din primii lor ani de viață și pentru a asigura acestora un climat familial și social sanogen. Iată cu ce și de unde trebuie să înceapă sănătatea mintală dacă vrea să fie ceea ce-și propune, o filozofie preventivă. Nici cu adultul și nici cu persoanele deja suferinde. Aceasta și pentru că, așa cum este deja evident, măsurile preventive îndreptate spre adult se dovedesc fie tardive fie ineficiente subiectul fiind greu de scos din tabieturile sale existențiale și de determinat să adopte comportamente preventive.

În esența sa, conceptul de sănătate mintală astfel definit nu este deloc nou. Cele două aforisme cunoscute de foarte mult timp „Este mai ușor să previi decât să tratezi” și „men sana in corpore sano” împletesc în mod magistral întreaga filozofie a conceptului de sănătatea mintală. Mai mult, se poate afirma că primele reguli ale prevenției tulburărilor psihice sunt cele morale și că morala creștină reprezintă, pe multe planuri, un cod de conduite, cele mai multe subordonate filozofiei preventive și că ele sunt valabile, poate prea valabile și astăzi. Filozofia sănătății mintale, este centrată pe ideea prevenirii suferinței psihice, vis din totdeauna al omenirii. Foarte mult timp a fost doar o speranță inaccesibilă. Pe măsură ce progresele științifice au adus prevenția tulburărilor psihice din domeniul unor deziderate și considerații teoretice în cel al unor mijloace de intervenție funcționale, preocupările pe acest plan au căpătat consistență și și-au diversificat aria de cuprindere.

Modelul bio-psiho-social al bolii psihice

Aspecte socio-culturale

În anumite medii socio-culturale, o discretă leziune sau o ușoară perturbare funcțională este apreciată ca boală și diagnosticată, ceea ce împiedică necesitatea de a fi tratată; dimpotrivă, în alte medii socio-culturale, perturbări clinice manifeste sau afecțiuni evidente sunt minimalizate sau ignorate, neglijându-se necesitatea validării diagnostice și a intervenției terapeutice. Există la ora actuală trei direcții explicative în ceea ce privește boala psihică, considerate complementare.

Acestea sunt:

Modelul psihanalitic având la bază coordonatele antropologice și culturale, explicând teoretic majoritatea faptelor psihopatologice, dar și din punct de vedere terapeutic, în special în psihoze este ineficient;

Modelul biologic consideră că boala mintală are la bază cauze genetice și mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical și pare să ofere o perspectivă optimistă datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia moleculară, genetică și nerurochimie. Adepții acestui model au credința că prin cercetarea neurobiologică și biochimică, cauzele bolii mintale pot fi descoperite în totalitate și probabil eliminate într-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare să fie însă o replică a celui psihanalitic.

Modelul psihosociologic pune în valoare influența factorilor sociali atât în determinarea cât și în tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra individului ci și asupra familiei și grupului social din care individul face parte. El insistă asupra terapiei consecințelor bolii psihice atât în psiho-social al bolii psihice

Aspecte socio-culturale

În anumite medii socio-culturale, o discretă leziune sau o ușoară perturbare funcțională este apreciată ca boală și diagnosticată, ceea ce împiedică necesitatea de a fi tratată; dimpotrivă, în alte medii socio-culturale, perturbări clinice manifeste sau afecțiuni evidente sunt minimalizate sau ignorate, neglijându-se necesitatea validării diagnostice și a intervenției terapeutice. Există la ora actuală trei direcții explicative în ceea ce privește boala psihică, considerate complementare.

Acestea sunt:

Modelul psihanalitic având la bază coordonatele antropologice și culturale, explicând teoretic majoritatea faptelor psihopatologice, dar și din punct de vedere terapeutic, în special în psihoze este ineficient;

Modelul biologic consideră că boala mintală are la bază cauze genetice și mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical și pare să ofere o perspectivă optimistă datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia moleculară, genetică și nerurochimie. Adepții acestui model au credința că prin cercetarea neurobiologică și biochimică, cauzele bolii mintale pot fi descoperite în totalitate și probabil eliminate într-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare să fie însă o replică a celui psihanalitic.

Modelul psihosociologic pune în valoare influența factorilor sociali atât în determinarea cât și în tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra individului ci și asupra familiei și grupului social din care individul face parte. El insistă asupra terapiei consecințelor bolii psihice atât în planul descifrării patologiei cât și în planul terapiei propriu-zise, având însă numeroase lacune. Modelul cu adevărat operant în psihiatrie este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ în măsură să pună în acord cele trei orientări anterioare.

În anul 1977, George Engel de la Universitatea Rochester, publică o lucrare care evidențiază modelul psihosocial al bolii accentuând strânsa corelație între comportamentul uman și boală. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generală a sistemelor. Sistemul biologic se referă la substraturile anatomice, structurale și moleculare ale bolii; sistemul psihosocial la efectele factorilor psihodianmici, motivație, personalitate, reacții de adaptare la boală, iar sistemul social are la bază factorii culturali, ambientali, familiali. Engel postulează că fiecare sistem afectează și este afectat de celelalte. Acest model nu tratează boala ca rezultat direct al expresiei psihosociale și socioculturale, dar mai mult promovează o mai bună înțelegere a tulburării psihice și a stabilirii conduitei terapeutice.

Kolle vorbește despre norma responsivă care se referă la măsura în care un subiect concret real poate face față cu succes pretențiilor pe care i le pretinde un anumit statut sau rol social. Dar aflându-se astfel la interferența dintre psihopatologia clinică și problematica psihipatologică socială, rămâne deschisă problema în ce măsură un om este întrutotul normal în măsura în care execută fără comentarii și fără inventivitate prescripțiile rolului social pe care îl execută.

Fiecare societate, fiecare cultură, admite modalități specifice de a fi, își eliberează în același timp sistem de reprezentare a tulburărilor mintale și modele terapeutice care le sunt proprii. Acest model cultural al normalității are la bază ideea de adaptare. Adaptare, respectiv devianța , devin astfel piatra de încercare a normalității. Adaptarea este transpusă din natură în cultură, individul fiind nevoit să se adapteze la ce îi este dat. Condiție a supraviețuirii, adaptarea devine astfel scop în sine și criteriu al reușitei. Deveraux ( 1972 ) argumentează că adevăratul criteriu al normalității nu este adaptarea, care este statistică prin definiție, ci o anumită capacitate de readaptare creatoare. Modelul cultural al tulburării mintale suferă astfel de toate carențele modelului statistic al normalității, a cărui traducere calitativă devine în acest caz.

Anormalitatea și mai ales patologicul sunt mai expresive clinic vorbind, decât normalitatea. Este definită foarte ușor prin defecte morfologice și disfuncțiile fiziologice/psihopatologice, uneori dobândite. Particularitățile culturale pot ascunde, suprima sau augmenta simptomele, până la a le falsifica total nivelul intensității psihopatologice, fapt bine cunoscut în psihiatria transculturală. Totuși s-a constatat, că indiferent de contextul cultural, schizofrenia este, psihopatologic vorbind, aceeași pe toate meridianele.

Variațiile expresiei fenotipice, culturale, experiențiale sociale și a factorilor de dezvoltare contribuie în definirea unicității și originalității fiecărei ființe umane. Această originalitate, la rândul ei produce dificultăți în stabilirea unui diagnostic sau unei conduite terapeutice în cadrul relației psihiatru-pacient. Ce este normal într-o societate și anormal în alta, cum este perceput pacientul în societatea lui, cum se percepe pacientul, sunt întrebări care se vor pune în permanență și răspunsurile vor lăsa permanent loc la interpretări. Trebuie de subliniat faptul că identificarea și conduita terapeutică în tratamentul unei boli psihice trebuie să înceapă de la recunoașterea specificităților psiho sociale și culturale, ca parte a modelului biopsihosocial al bolii psihice, relevat de Engel.

Abordare terapeutică

În comparație cu modelul tradițional biomedical, cel biopsihosocial permite o investigare a factorilor biologici, psihologici și socioculturali care determină experiența de boală și comportamentul respectiv. Transpunerea în practică a modelului reprezintă un ajutor efectiv pentru furnizorii de servicii medicale, pentru cercetători și clinicieni în demersul lor pentru a înțelege comportamentul față de boală al pacienților și a depăși etapa de stabilire a ierarhiei semnelor și simptomelor care definesc o tulburare psihică sau somatică.

În cadrul actului terapeutic, medicul este dator să acorde atenție și unei alte dimensiuni, a convingerilor pacientului, semnificației simbolice pe care o boală o poate avea pentru o persoană. Divergențele dintre medic și pacient în privința acestor credințe explică complianța scăzută.

Autoritatea morală în medicină prezintă o importanță deosebită în relația medic-pacient. Kleinman arată că „trecerea prin experiența simptomelor se realizează nu doar cu întrebări neliniștitoare despre durere și cu opțiuni deliberate în căutarea ajutorului, dar și cu uimire, suferință încărcată de sentimente, credințe care nu pot fi separate de boală“.

Evenimentele stresante reprezintă o variabilă importantă care influențează comportamentul față de boală. În timpul examinării psihiatrice este important să evaluăm gradul suferinței persoanei, atât prin interviul psihiatric, cât și prin observarea directă. Reacțiile emoționale tranzitorii declanșate într-o situație, precum și stările emoționale de lungă durată pot avea un impact semnificativ asupra experienței de boală. Aceste stări emoționale variabile în timp interferează cu domeniile de funcționare ale pacientului, în special cu cel profesional/ocupațional și social. Persoanele aflate într-o criză de mânie sau furie pot percepe în mod eronat situațiile, le interpretează într-o manieră falsă și sunt reticente în discuțiile referitoare la nemulțumirile sau frustrările lor.

Existența unei relații terapeutice sincere, bazate pe empatie, reprezintă un mediu suportiv care facilitează exprimarea emoțională a reacțiilor pacientului. De aceea, este importantă dezvoltarea capacităților de comunicare în relația medic-pacient.

Un alt tip de conduită medicală nepotrivită se referă la lipsa explorării comportamentelor de căutare de ajutor trecute și prezente. Ele pot furniza informații relevante cu privire la convingerile pacientelor și la exprimarea gradului de satisfacție față de tratamentele recomandate și urmate. Un obiectiv important urmărit în demersul terapeutic îl reprezintă evaluarea tratamentelor anterioare.

Scăderea complianței la tratament se poate explica prin lipsa de înțelegere a schemei terapeutice sau prin nemulțumirile pacienților datorate explorării insuficiente a simptomelor sau neînțelegerii suferinței lor. Uneori, medicamentele nu reprezintă soluția cea mai eficientă în tratarea bolii respective, iar intervențiile psihosociale se dovedesc mai utile.

În alte cazuri, reducerea complianței poate fi rezultatul insuficientei înțelegeri a tratamentului prescris din cauza utilizării unui limbaj sofisticat medical sau unui timp insuficient acordat pentru psihoeducație.

Teoria autodeterminismului presupune o atitudine mai puțin directivă din partea medicului. Aplicarea modelului biopsihosocial reprezintă o abordare complexă pe baza unui plan terapeutic structurat care oferă avantaje pentru medic în sensul creșterii eficienței în sintetizarea informațiilor complexe, îmbunătățirii rezolvării problemelor, re ducerii ideilor preconcepute și creșterii complianței și satisfacției la tratamentul recomandat.

Acest mod de evaluare complex de abordare aplicat în diagnosticarea unei boli somatice sau psihice permite instituirea unei terapii care se adresează problemelor medicale și non-medicale. Pe lângă calitățile personale ale medicului, în evaluarea stării de boală sunt importante și caracteristicile sistemului de sănătate, precum: accesibilitatea, costurile acceptabile, standarde înalte de îngrijire. Acesta prezintă trăsături specifice și poate fi perfecționat în scopul creșterii calității actului terapeutic.

Tipuri de afecțiuni psihice

Schizofrenia – criterii de diagnostic

Cu toate progresele realizate în ultimii ani în descifrarea mecanismelor etiopatogenice și terapeutice, schizofrenia rămâne în continuare cea mai enigmatică și dramatică boală cu care se confruntă psihiatria.

Rezultatele cercetărilor realizate prin dezvoltarea tehnicilor imagistici cerebrale, extinderea studiilor clinice și epidemiologice, aprofundarea cunoașterii factorilor biologici și psihosociali, ca și introducerea noilor agenți terapeutici reprezentați de antipsihoticele atipice, au contribuit în mare măsura la cunoașterea, înțelegerea și abordarea terapeutică a bolii.

Schizofrenia este o psihoză endogenă majoră, cronică, procesuală, caracterizată prin disocierea personalității. Elementele esențiale ale schizofreniei sunt reprezentate de o mixtură de semne și simptome caracteristice, atât pozitive, cât și negative, prezente o durată semnificativă de timp. Sunt afectate în totalitate funcțiile psihice, sunt slăbite relațiile interpersonale, sentimentul coexistenței, ajungându-se la o pierdere a realității psihologice, ca urmare a pierderii unității persoanei, a conștiinței de sine.

E. Kraepelin dezvoltă pentru prima dată, în 1896, conceptul de demență precoce (dementia praecox), subliniind faptul că această boală afectează personalitatea, viața emoțională și voința, tinzând către demență.

În 1911, E. Bleuler introduce noțiunea de schizofrenie, de scindare a psihicului (schizein – scindare, frenos – psihic), de disociere între gândire și afectivitate, aspect esențial pentru înțelegerea acestei boli. Bleuler este un precursor al teoriilor moderne asupra schizofreniei. El definește schizofrenia astfel: „grup de psihoze a căror evoluție clinică este uneori cronică, uneori marcată de atacuri intermitente și care poate să apară sau să retrocedeze în oricare din stadiile sale de evoluție, fără a permite însă o restitutio in integrum deplină.”

K. Schneider (1959) clasifică simptomele de schizofrenie în simptome de rangul I și simptome de rangul II, primele fiind considerate specifice pentru această boală (sonorizarea gândirii, inserția și furtul gândirii, ideile delirante).

Astăzi sunt utilizate criteriile de diagnostic conținute în D.S.M. IV T.R., care sunt bazate pe observațiile lui Bleuler și K. Schneider.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe semnele clinice, pe analiza fenomenologică a trăirilor bolnavului.

K. Schneider împarte simptomele de schizofrenie în simptome de rangul I și simptome de rangul II.

Simptomele de rangul I sunt:

sonorizarea gândirii;

dialogul vocilor;

voci care comentează propria activitate;

sindromul Kandinski – Clerambault (halucinații, idei de influență).

Simptomele de rangul II sunt:

alte tipuri de halucinații (optice, gustative, olfactive, cenestezice);

intuițiile delirante.

Criteriile de diagnostic D.S.M. IV T.R. sunt:

două sau mai multe simptome de la criteriul A (caracteristice): idei delirante, halucinații, limbaj și comportament dezorganizat, asociate cu simptome negative, care persistă timp de o lună în absența tratamentului;

apariția unei disfuncții sociale sau profesionale (criteriul B);

prezența bolii pe o durată de cel puțin 6 luni (criteriul C);

dacă au fost excluse afecțiunile cu forme clinice asemănătoare, dar cu etiologie clară – somatice, induse de substanțe (criteriul E), cele schizoafective și afective (criteriul D) sau tulburările de dezvoltare pervasive (criteriul F).

Bleuler a definit patru tipuri, considerate clasice, de schizofrenie: paranoidă, hebefrenică, catatonică și simplă. D.S.M. IV T.R. recunoaște cinci forme: paranoidă, dezorganizată, catatonică, nediferențiată și reziduală.

Tipul paranoid este forma cea mai frecventă de schizofrenie, considerată forma prototip, bolnavul prezentând idei delirante, halucinații mai ales auditive, delir de persecuție, ceea ce formează sindromul paranoid nesistematizat.

Ideile delirante sunt, de regulă, de persecuție sau de grandoare ori mixte, dar pot apare și alte teme (de gelozie, religiozitate, somatizare). Ideile delirante sunt, de regulă, organizate în jurul unei teme coerente, iar halucinațiile sunt în raport cu conținutul temei delirante.

Temele de persecuție pot predispune individul la comportament suicidar. Combinarea ideilor delirante de persecuție și grandoare cu furia, răceala, cearta, ura pot duce la violență. Este o formă socotită periculoasă, cu numeroase aspecte medico-legale. Prognosticul este considerat ca fiind mai bun decât al celorlalte tipuri de schizofrenie. Personalitatea se păstrează un timp îndelungat, permițând o integrare socio-profesională și familială acceptabilă.

Tipul dezorganizat (hebefrenic) este caracterizat prin limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat și afectul plat sau inadecvat. Apare o manie atipică, cu maximă incoerență, fenomene de bufonerie, stupiditate intelectuală, euforie nătângă, deplasată, glume nepotrivite și ciudate, râs bizar, nemotivat.

Dezorganizarea comportamentului, lipsa de orientare spre un scop, poate duce la o ruptură severă în capacitatea de a efectua activitățile cotidiene. Pot apare uneori idei delirante și halucinații, dar acestea sunt fragmentare și neorganizate într-o temă coerentă. Are o evoluție nefavorabilă, prognosticul fiind rezervat.

Tipul catatonic este o formă mai rară de schizofrenie, cu debut acut, la vârste tinere. Este caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcată, ce implică imobilitate motorie, activitate motorie excesivă, negativism extrem, mutism, ecolalie, ecopraxie, ecomimie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie sau stupor. Activitatea motorie excesivă este lipsită de un scop evident, agitația catatonică fiind una dintre cele mai periculoase, asemănătoare celei din epilepsie, nu poate fi stopată. În cursul stuporului sau al agitației catatonice bolnavul pot apare riscuri de subnutrire, epuizare, febră, leziuni autoprovocate. Este, de obicei, periodică și benignă, reacționează bine la tratament antipsihotic, cu remisiuni bune.

Tipul nediferențiat este caracterizat prin asocierea simptomelor pozitive (idei delirante nesistematizate, halucinații, din care nici una nu domină tabloul clinic) cu dezorganizarea limbajului și a comportamentului.

Tipul rezidual este caracterizat prin absența simptomelor psihotice, a tulburărilor pozitive proeminente (idei delirante, halucinații, dezorganizarea limbajului și comportamentului), după ce a existat cel puțin un episod de schizofrenie. Simptomele negative sunt prezente în continuare (aplatizarea afectivă, alogia, avoliția). Evoluția tipului rezidual de schizofrenie poate fi limitată în timp și reprezintă o tranziție între un episod de boală și remisiunea completă. Dar el poate fi prezent continuu timp de mai mulți ani, cu sau fără exacerbări acute.

Alte forme de schizofrenie:

forma hipocondrică (schizofrenia cenestezică), caracterizată prin idei delirante hipocondrice și cenestopatii (tulburare a cenesteziei – sensibilității viscerale – caracterizată prin apariția unor stări organice penibile, impresii generale sau localizate și cărora li se atribuie semnificații de simptome ale unei prezumptive maladii somatice);

forma asteno-juvenilă, asemănătoare unei neurastenii grave, care duce la invalidare;

forma grefată, poate apare pe fondul unei oligofrenii, prin disocierea intelectului, și așa deficitar prin nedezvoltare;

forma tardivă, cu debut peste vârsta de 60 de ani, cu aspect de schizofrenie paranoidă.

Schizofrenia evoluează subacut sau cronic, timp de mulți ani sau toată viața. În cazul schizofreniei nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de remisiune. Nu se poate ajunge la „restitutio in integrum”, ci numai la remisiuni, cu defect. Această evoluție este denumită proces. Procesul se autoîntreține, într-o continuă dezintegrare.

Tulburările psihotice acute și tranzitorii

Un grup eterogen de tulburări caracterizate prin debutul acut al simptomelor psihotice cum ar fi ideile delirante, halucinațiile și perturbările perceptuale și prin dezorganizarea gravă a comportamentului obișnuit. Debutul acut este definit ca o dezvoltare crescândă a tabloului clinic evident anormal pe o perioadă de două săptămâni sau mai puțin. Nu există nici o dovadă a unei cauzalități organice pentru aceste tulburări. Perplexitatea și confuzia sunt deseori prezente, dar dezorientarea în timp, spațiu și în privința persoanei nu este persistentă sau destul de severă pentru a justifica un diagnostic de delir produs în mod organic. Vindecarea completă se produce de obicei în câteva luni, deseori în câteva săptămâni sau chiar zile. Dacă tulburarea persistă, va fi necesară o schimbare în clasificare. Tulburarea poate sau nu să fie asociată cu un stress acut, definit ca evenimente de obicei stresante care preced debutul cu una sau două săptămâni.

O tulburare psihotică acută în care halucinațiile, ideile delirante sau perturbațiile perceptuale sunt clare dar foarte variabile, schimbându-se de la zi la zi sau chiar de la oră la ora. De asemenea este prezentă frecvent o bulversare emoțională cu sentimente intense tranzitorii de fericire sau extaz, sau anxietate și iritabilitate.

Polimorfismul și instabilitatea sunt caracteristice pentru întregul tablou clinic, iar trataturile psihotice nu justifică un diagnostic de schizofrenie. Aceste tulburări au deseori un debut abrupt, dezvoltându-se rapid în câteva zile, si ele arată o vindecare rapidă a simptomelor fără recădere. Dacă simptomele persistă, diagnosticul ar trebui sa fie schimbat în tulburare delirantă persistentă.

Tulburare psihotică acută cu simptome schizofrenice este o tulburare psihotică în care tabloul polimorfic și instabil este prezent.; în ciuda instabilității, totuși, unele simptome tipice pentru schizofrenie sunt de asemenea evidente în majoritatea timpului. Dacă simptomele schizofrenice persistă, diagnosticul ar trebui sa fie schimbat în schizofrenie

Psihoza cicloidă cu simptome de schizofrenie este o tulburare psihotică acută asemănătoare schizofreniei; o tulburare psihotică acută în care simptomele psihotice sunt relativ stabile și justifică diagnosticul de schizofrenie, dar au avut o durată mai mică de aproximativ o lună; trăsăturile polimorfice instabile, sunt absente. Dacă simptomele schizofrenice persistă, diagnosticul ar trebui sa fie schimbat in schizofrenie.

Tulburările schizoafective

Tulburarea schizoafectivă este caracterizata prin evoluția concomitentă, simultană a simptomelor afective și schizofrenice, posibilă și alternând, dar tot cu caracter mixt, chiar și în eventualitatea oscilațiilor afective spre polii extremi, fie ai depresiei, fie ai maniei. Prezența concomitentă a simptomelor schizofrenice ( deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament puternic dezorganizat) acestea reprezentând condiția prealabilă a acestui diagnostic.

Tulburările episodice în care atât simptomele afective cât și cele schizofrenice sunt proeminente, dar care nu justifică un diagnostic fie de schizofrenie fie de episoade depresive sau maniace.

Simptomele psihotice neconcordante cu dispoziția în tulburările afective nu justifică un diagnostic de tulburare schizo-afectivă.

Tulburarea schizo-afectivă, tip maniacal este o tulburare în care simptomele atât schizofrenice cât și maniacale sunt proeminente astfel încât episodul de boală nu justifică un diagnostic fie de schizofrenie fie de un episod maniacal. Această categorie ar trebui să fie folosită atât pentru un singur episod cât și pentru o tulburare recurentă în care majoritatea episoadelor sunt schizoafective, de tip maniacal.

Tulburare schizo-afectivă, tip depresiv este o tulburare în care atât simptomele schizofrenice cât și cele depresive sunt proeminente astfel încât episodul de boală nu justifică un diagnostic fie de schizofrenie fie de un episod depresiv. Aceasta categorie ar trebui să fie folosită atât pentru un singur episod cât și pentru o tulburare recurentă în care majoritatea episoadelor sunt schizoafective, tip depresiv.

Criterii de diagnostic:

O perioadă neîntreruptă de evoluție a bolii, în cursul căreia la un anumit moment dat, să apară un episod fie depresiv major, fie maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care îndeplinesc criteriile pentru schizofrenie (deliruri, halucinații, comportament dezorganizat) ;

de specificat, că în cursul episodul depresiv major să se întâlnească și o altă condiție: dispoziția depresivă, deprimantă;

în aceeași perioadă a bolii au existat deliruri sau halucinații pe o perioadă de cel puțin două săptămâni, dar în absența altor simptome afective evidente;

simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o perioadă destul de lungă de timp pe parcursul perioadelor active și reziduale de boală;

această afecțiune nu se datorează efectelor fiziologice directe folosirii unei substanțe (de exemplu: droguri, medicamente) sau datorită unei afecțiuni medicale generale existente.

Tulburările delirante persistente

Această categorie include o varietate de tulburări în care ideile delirante de lungă durata constituie singura sau cea mai esențială caracteristică clinică și care nu pot fi clasificate ca organice, schizofrenice sau afective. Tulburările delirante care au avut o perioada de timp sub câteva luni ar trebui sa fie clasificate, cel puțin temporar, ca fiind tranzitorii.

Tulburare delirantă se numește o tulburare caracterizată prin dezvoltarea fie a unei singure idei delirante sau a unui ansamblu de idei delirante înrudite care sunt de obicei persistente și uneori durând toată viața. Conținutul ideii sau ideilor delirante este foarte variabil. Halucinațiile auditive clare și persistente, simptomele schizofrenice cum ar fi ideile delirante de control și slăbirea marcată a afectului ca și dovada sigură a bolii cerebrale sunt toate incompatibile cu acest diagnostic. Totuși, prezența halucinațiilor auditive ocazionale sau tranzitorii la pacienții în vârsta nu elimina acest diagnostic, cu condiția ca ele să nu fie tipic schizofrenice și să formeze numai o mică parte a întregului tablou clinic.

Alte tulburări delirante persistente – tulburările în care ideea sau ideile delirante sunt însoțite de voci halucinante persistente sau de simptome schizofrenice care nu justificăa un diagnostic de schizofrenie

Tulburările de personalitate

O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experiența internă și de comportament care deviază considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv și inflexibil, are debutul în adolescență sau precoce în perioada adultă, este stabil în cursul timpului și duce la detresă sau deteriorare (DSM-IV).

Pentru a diagnostica o tulburare a personalității trebuie evidențiate unele trăsături convergente care să determine o alterare semnificativă în sfera relațiilor sociale și profesionale de care subiectul în cauza poate fi sau nu conștient.

Exista 10 tipuri de tulburări de personalitate. DSM-IV împarte tulburările de personalitate pe baza similitudinilor descriptive în trei grupe:

Grupa A: personalități excentrice și bizare

1. Personalitatea paranoidă: se caracterizează prin tendința generalizată și nejustificată, care se manifestă în diverse contexte, de a interpreta acțiunile altor persoane ca fiind orientate în mod deliberat pentru a-l umili sau amenința pe cel in cauză.

2. Personalitatea schizoidă: se remarcă prin detașare exagerată de interacțiunile sociale și printr-o limitare a experiențelor și a exprimării afectivității.

3. Personalitatea schizotipală: implică o inadecvare în relațiile interpersonale, distorsionări cognitive și perceptive, precum și un comportament excentric.

Grupa B: personalități emoționale și dramatice

1. Personalitatea antisocială : se caracterizează prin disprețul și încălcarea drepturilor celorlalți, acte delictuale, sadice, violente, iritabilitate și agresivitate, trăsături care se manifestă adesea înainte de vârsta de 15 ani.

2. Personalitatea bordeline (sau marginală): se manifestă printr-o instabilitate a dispoziției, a relațiilor interpersonale, fluctuații la nivelul imaginii de sine și stări afective cu caracter impulsiv.

3. Personalitatea histrionică: se mai numește și personalitate teatrală sau isterică și se caracterizează prin reacții emoționale exagerate și prin încercări permanente de a atrage atenția celor din jur.

4. Personalitatea narcisică: subiectul are o nevoie patologica de admirație de la ceilalți și este lipsit de calități empatice.

Grupa C: personalități anxioase și ineficiente

1. Personalitatea evitantă: implică inhibiție socială, sentimente de inferioritate, precum și o sensibilitate exagerată la evaluările negative ale celorlalți.

2. Personalitatea dependentă: se caracterizează prin tendința exagerată a subiectului de a se agața de ceilalți, însoțită de supunere și de o nevoie excesivă de a fi protejat de ceilalți.

3.Personalitatea obsesiv-compulsivă: se caracterizează printr-un stil de conduită perfecționist, rigiditate, dependența exagerată de reguli și valori cu caracter strict; relațiile interpersonale sunt dominate de răceala afectivă.

Tulburările de personalitate fără altă specificație cuprind trăsături aparținând mai multor tipuri de personalități descrise mai sus, fără a fi însă suficiente pentru a permite diagnosticarea unui anume tip de tulburare de personalitate și în această categorie se includ:

1. personalitatea depresivă, definită ca o structură difuză de cogniții și comportamente depresive, care se manifestă în afara unui episod depresiv major și nu poate fi explicată prin intermediul unei tulburări distimice.

2. personalitatea pasiv-agresivă sau negativistă, subiecții din acest grup manifestând permanent o rezistență pasivă la orice solicitare socială sau profesională, fiind opoziționiști, negativiști și sabotori mascați.

3. personalitatea sadică;

4. personalitatea înclinată spre eșec;

Cap. 2. Internarea medicală obligatorie

2.1. Relația dintre boala psihică și actele antisociale

2.1.1. Conceptele de devianță, acte antisociale, infracțiune

Devianța constă în multitudinea comportamentelor ale căror caracteristici apar mai mult sau mai puțin ofensatoare, reprobabile, condamnabile și care generează sau ar genera – dacă ar fi descoperite – dezaprobare, ostilitate și diferite sancțiuni față de autorii acestora. Din punct de vedere sociologic, devianța se referă la orice încălcare sau abatere de la normele scrise sau nescrise ale unei colectivități (de la simpla negare a normei, lipsa legalității, simularea sau ofensa adusă unor persoane și până la furt, trădare, sinucidere, crimă etc.), care amenință echilibrul sistemului și dă naștere unei sancțiuni. Sub raport juridic, devianța privește violarea normelor legale, cu alte cuvinte, comportamentul antisocial ( infracțional sau delincvențial ).

Tipuri de devianță:

În funcție de natura efectelor sociale ale devianței:

pozitivă ( individul adoptă/creează norme și valori noi, superioare);

negativă ( încălcarea normelor medii ale unui grup social );

neutră ( acoperă conduitele tolerate de grup ce nu afectează unitatea și coeziunea sistemului ).

În funcție de magnitudinea și gravitatea actelor deviante:

gravă ( de exemplu: omuciderea sau perversiunile sexuale );

lejeră ( de exemplu : devianța în traficul auto ).

În funcție de etichetarea sau nu a actelor deviante:

primară ( faptul de a încălca o normă );

secundară ( recunoașterea oficială a încălcării unei norme ).

În funcție de „transparența” conduitei deviante:

deschisă ( este ușor observată și evidențiată de reprezentanții instituțiilor de control social );

ascunsă sau secretă ( abateri de genul consumului de alcool la femei, actelor de corupție ale înalților demnitari sau funcționari ).

În funcție de domeniul de manifestare a devianței :

penală ( infracțiunile);

sexuală ( delictele sexuale și identitățile sexuale deviante );

politică ( terorismul );

religioasă ( fanatismul );

familială ( maltratarea, abuzul );

autodistructivă ( sinuciderea, consumul de droguri );

morală ( disimularea, tulburările de caracter ).

În funcție de numărul elor implicați în realizarea actului deviant :

individuală;

de grup.

În funcție de sănătatea psihică a deviantului:

„normală”

„patologică”.

În funcție de criteriile medico-legale și criminologice:

comportament deviant ( abaterile de la normele sociale, de tipul teribilismului );

comportament aberant ( care generează fapte într-o anumită măsură scuzabile, datorită absenței discernământului la bolnavii psihic )

comportamentul antisocial sau infracțional care cuprinde la rândul său patru sub-tipuri:

– comportament antisocial accidental sau ocazional;

– comportament pre-delictual;

– comportamentul delictual propriu-zis;

– comportamentul infracțional patologic.

Comportament antisocial (infracționalitatea) – este o formă a devianței sociale care include conduitele cu un grad ridicat de periculozitate socială, ce violează normele penale prin care sunt protejate cele mai importante valori și norme sociale: viața, demnitatea, sănătatea, libertatea, proprietatea, familia, statul, societatea, etc.

Întrucât trăsăturile generale și specifice ale delictelor și crimelor sunt evaluate în funcție de legislația penală, există diferențe sensibile de la un sistem juridic la altul, diferențe ce țin de tradițiile istorice și culturale, de moravurile și obiceiurile fiecărei societăți. Criteriile normativului penal nu sunt suficiente pentru a oferi repere precise pentru evaluarea și clasificarea delictelor și crimelor, pentru că ignoră, de cele mai multe ori, cauzele, factorii și condițiile generatoare sau favorizante de acte antisociale.

Termenul de infracțiune provine din substantivul latinesc „infractio – onis”, care înseamnă „spargere”, „frângere”; echivalentul în franceză fiind „infraction”. Noțiunea de infracțiune, în sensul ei cel mai larg, reprezintă un act de conduită exterioară a omului care, din cauza vătămării unei anumite valori sociale, este supusă sancțiunii penale. În sens restrâns, noțiunea de „infracțiune” desemnează fapta descrisă, prevăzută de legea penală cu elementele sale componente și care definește o anumită infracțiune.

În legislația modernă, noțiunii de infracțiune i se acordă in anumite cazuri, definiții ample. În general, însă, i se acordă un spațiu restrâns printr-o formulare concretă. Astfel, A. Decoeg definește infracțiunea ca „ o conduită calificată astfel printr-un text de lege”.

G. Stefani, G.Levasseur, B. Boulac susțin că infracțiunea este „acțiunea sau omisiunea imputabilă autorului său, prevăzută sau pedepsită prin lege cu o sancțiune penală”.

În sistemul penal românesc, infracțiunea este definită în mod expres, legiuitorul utilizând procedeul enumerării trăsăturilor sale esențiale, prin intermediul cărora a relevat atât caracterul complex al infracțiunii, cât și subordonarea strictă a conceptului respectiv fața de principiul legalității, cu toate implicațiile ce decurg de aici.

Definiția legală a infracțiunii, prevăzută în art. 17 din Codul Penal, reprezintă un instrument legal de absolută necesitate atât pentru teoria dreptului penal, cât și pentru practica judiciară, deoarece organele competente să aplice legea, raportând faptele concrete, date lor spre soluționare, la conceptul legal de infracțiune, vor constata dacă acestea realizează sau nu trăsăturile esențiale ale infracțiunii, dacă se încadrează sau nu în sfera ilicitului penal.

Definiția infracțiunii trebuie privită ca o regulă de drept, care țărmurește sfera ilicitului penal, delimitându-se în baza acestui temei legal, sfera faptelor penale, de celelalte fapte ce reprezintă pericol social, care fac obiectul reglementării altor categorii de norme juridice (administrative, disciplinare).

Trăsăturile esențiale necesare ale unei fapte pentru a fi considerată infracțiune, sunt stabilite în art.17 din Codul Penal prin care este definită „noțiunea generală de infracțiune.”

alin.1 – „Infracțiunea este fapta prevăzută de legea penală, care prezintă pericol social și este săvârșită cu vinovăție”.

alin. 2 – „Infracțiunea este singurul temei al răspunderii penale”.

Caracterul infracțional al faptei este exclus atunci când lipsește una din trăsăturile esențiale: vinovăția, pericolul social, prevederea in legea penală și, in acest sens, pe cale de consecință, este exclusă răspunderea penală.

Categorii de infracțiuni prevăzute în legislația penală românească:

infracțiunile comise împotriva persoanei sau infracțiunile prin violență, care sunt ierarhizate astfel: omorul sau omuciderea, tentativa de omor, lovituri cauzatoare de moarte, vătămări corporale grave, uciderea din culpă, viol, viol cu moartea victimei, pruncucidere, alte infracțiuni directe (amenințare, lovire, insultă, calomnie etc. );

infracțiunile comise împotriva proprietății, care cuprind: infracțiuni contra avutului personal sau particular (tâlhărie, furt),infracțiuni asupra avutului public (delapidare,furt, înșelăciune), infracțiuni economice (speculă), infracțiuni de serviciu (dare de mită, luare de mită, trafic de influență, primire de foloase necuvenite) și infracțiuni silvice;

infracțiuni contra autorității (ultrajul);

infracțiuni care aduc atingeri unor relații privind conviețuirea socială (tulburarea liniștii publice, ultrajul contra bunelor moravuri);

infracțiunile la regimul circulației pe drumurile publice.

2.1.2. Acte antisociale în relație cu tulburările psihice

Etichetarea este un mod de desemnare a unei persoane într-o structură populațională ce poate duce la pierderea statutului său anterior și de regulă este urmată de o reacție contra acestei stigmatizări. Într-o viziune social-interacționistă privind ontogeneza comportamentului, devianța poate fi și considerată drept consecința etichetării.

Altfel, în alte situații, deosebirile dintre conduitele normale și cele deviante sunt minime. Desigur, în cazul conduitelor deviante și patologice, etichetarea o fac prin excelență familia sau instituțiile sociale, prin incriminarea grupului social ca factor de etichetare. Criminologia modernă susține astfel conceptul după care devianța nu este o calitate intrinsecă a tulburărilor conduitei, ci o etichetă aplicată ei de grupul și instituțiile sociale care, prin marginalizarea subiectului, riscă agravarea statului social al acestuia.

Etichetarea, în speță manifestată în plan individual, conduce, prin raportare la mediul social, la marginalizare. Persoanele marginale și grupurile marginale sunt atestate în cele mai vechi documente scrise ale omenirii și apar mereu în centrul puternicelor contradicții sociale, politice și morale până în ziua de astăzi, având o raportare clară la un univers antropologic urban cu totul particular.

De obicei, condiția marginalului e stabilită de mentalitatea și ierarhia oficializată a unui sistem social într-un moment istoric determinat. Cum valorile intelectuale se configurează în timp, cu greutate, acumularea materială împarte lumea în clase sau categorii sociale, ignorând, în general, factorii care conduc la ratare sau la marginalizare socială.

Marginalul este de regulă un excentric, un neîmplinit, un ghinionist, un om condamnat să piardă. Dar chiar și în această ”clasă” a declasaților se stabilesc ierarhii, mergând de la primatul violenței până la subtilitatea intelectuală, rafinată într-un mod particular.

Grupurile marginale trebuie înțelese ca grupuri de oameni, care, după una sau mai multe caracteristici, par să fie conotate în mod negativ. Ele pot avea și păstra un caracter pur „descriptiv”, formal, dacă sunt definite și luate în considerație în ceea ce au specific, exclusiv din afară, și dacă cei care se numără printre membri nu se află în nici un fel de relații personale, respectiv nu apar ca grup. În acest caz este vorba, desigur, de grupuri formale sau statistice de outsideri sau de persoane marginale.

Există încercarea din partea unor cunoscuți teoreticieni ai grupurilor mici, de a oferi următoarea definiție: „grupul marginal este o grupare organizată, puternică sau slabă, de persoane, care se recunoaște prin acceptarea unor valori și norme generale, obligatorii, socioculturale, ca și prin participarea la realizarea lor și la viața socială. Cu cât mai puternic este împărțită o societate în domenii relativ independente unul față de altul, ca orientare și acțiune (de exemplu, armată, artă, educație, economie), cu atât mai mare este șansa apariției unor grupuri marginale parțiale. Grupurile marginale, respectiv apartenența la ele, se sprijină pe apariția unor deficiențe sociale, pe întreruperea sau regresul proceselor de socializare sau integrare, respectiv pe contacte culturale nefericite”. Grupurile marginale ar fi pașaportul pentru transformarea socială și, în același timp, ar reprezenta unele forme de viață „atrofiate”, ca și forme noi, avangardiste. În situații de criză socială ele funcționează pentru individul izolat ca mijloc al afirmării de sine.

De aceea, înțelegând grupurile marginale ca grupuri formale sau sociale, care sunt discriminate negativ prin atribuirea uneia sau mai multor caracteristici, constatăm că tocmai caracteristicile discriminatorii sunt importante, în măsura în care derivă din sistemul de valori dominante și din normele dominatorilor. în măsura în care posedă un caracter stigmatizator și se consolidează în imagini stereotipe, despre alții sau despre sine. Aceste caracteristici tind spre un caracter normativ, în stare să fixeze și să perpetueze comportamente. întrucât grupurile sociale marginale se caracterizează printr-un program tipic de acțiune și de comportament, conform căruia membrii lor se comportă (conștient), acționează și sunt tratați, etalând o caracteristică dominantă discriminatorie, respectiv stigmatizantă, sau un mănunchi de astfel de caracteristici, atunci aceste trăsături pot acționa ca mecanism cognitiv declanșator.

Etichetatul din perspectiva includerii sale într-un grup marginal, ne apare astfel ca o victimă ce primește o informație deficitară și a cărei reacție comportamentală devine o ripostă la stigmatizarea adresată direct acesteia. Astfel, stigmatizarea poate deveni un element principal al devianței comportamentale.

În acest mod, mai ales recidiva comportamentală devine expresia autogenerării sale. În final, instituționalizarea persoanei (care culminează cu pedeapsa privativă de libertate) va atinge efectul stigmatizator maxim. Teoria criminologică a etichetării se poate transfera în medicină, psihiatrie și activitatea medico-legală expertală ori de câte ori etichetarea simplifică și generalizează, având un caracter discriminator, în loc ca ea să fie limitată la un rol auxiliar, cel mult descriptiv și subordonat.

Toate inegalitățile sociale, deci și cele ale grupurilor marginale sunt și rămân mereu fenomene ale puterii și dominației, starea și durata lor sunt asigurate prin convenții sociale, adică normative, ele sunt traduse în imaginea individului și a grupului deficitar.

În mod particular, etichetarea socială a bolii psihice și generarea unui grup marginal specific este inter-relaționată cu evoluția teoriilor din psihopatologie. În Evul Mediu, etichetarea religioasă a dus la concepțiile demonologice despre boala psihică cu măsurile sale de terapie teologică și exorcizantă. Amenințarea nebuniei devine o „spaimă colectivă”, marile orașe care aveau în preajma lor ospicii-închisori se simt amenințate de „monștrii” aflați dincolo de ziduri. Astfel că oroarea medievală, desacralizată, se impune din nou „făcând să apară în metaforele groazei, ca a doua panică” legată de pretinsele vicieri ale aerului prin contagiunea nebuniei. Aceasta deși izolată spațial, contamina aerul punând în pericol orașele.

La sfârșitul secolului XIX, Jean Martin Charcot, prin descrierea isteriei și simulării, era un savant care eticheta cu precădere, știut fiind că în acea vreme era la modă, în psihiatrie și neurologie, teza despre degenerescența ereditară a lui Benedict A. Morel. Emil Kraepelin considera apoi comportamentul psihiatrului drept un reper metodologic în evaluarea comportamentului pacientului.

Mai mult, psihiatrul american de origine elvețiană Adolf Meyer a clasificat bolile psihice în tipuri de reacții comportamentale din care nu lipsea etichetarea psihiatrului. Chiar Sigmund Freud, care nu eticheta dar făcea clasificări conceptuale, observa, descria și reconstituia în plan psihopatologic, utilizând tendențios noțiunea de boală mintală pentu a minimaliza activitatea științifică a unor alți psihanaliști din școli concurente precum cea a lui Carl Gustav Jung, Alfred Adler sau Otto Rank. Din aceste situații a plecat dezideratul, după același Thomas Szasz, ca psihiatria să nu fie „un nod ce strangulează, ci un element de eliberare umană” .

Marginalizarea și devianța devin astfel, în realitate, consecința unui conflict individ-mediu social, exprimând, prin excelență, caracterul ei inter-relațional. În acest mod, combaterea etichetării devianței se corelează intim cu teoria reacției sociale față de devianță care, prin coerciție, determină subiectul a-și ajusta conduita la un nou statut „de acceptare a etichetei”. Desigur nu se poate spune că toată patologia devianței este consecința reacției sociale de etichetare, dar o parte din ea, mai ales devianța cronică, reprezentată de afecțiunile psihice cronice precum schizofrenia, o confirmă. De altfel, acest mod de apreciere este caracteristic, în mare măsură, abordării de tip antipsihiatric. Modelul comportamental al personalității carențate afectiv sau de tip violent, instabil-impulsiv sau antisocial, relevă relația dintre structura și expectanța grupului social și devianță, dintre dezvoltarea dezechilibrată a unui atare microgrup (caracterizat prin anomia sa) urmată de „blocarea șanselor” și marginalizarea celor „ce nu pot ține pasul” unei socializări pozitive, datorită agresivității sau etichetării unor caractere mai deficitare, cu performanțe mai scăzute.

Etichetarea se produce astfel, în primul rând, printr-o socializare primară negativă, urmată de un proces de înlocuire sau afectare a educației ca simplă școlarizare și de formare a unor „grupuri de anturaje” și prin care cei etichetați sunt îndepărtați de școală și de mediul educativ. Ne aflăm astfel în fața unei etichetări mixte – familială și instituțională, care poate fi apoi amplificată în forme grave printr-o etichetare penală. O astfel de personalitate de bază etichetată va determina într-un mediu negativ acultural (anomic) și, în mod invers, o transformare a structurii microgrupului social. Aceste trei elemente se intercondiționează în mare măsură și în viața socială.

Dacă este să ne raportăm la boala psihică privită ca sursă de marginalizare socială atunci fenomenul de etichetare gravitează mai ales în jurul conceptului de boală psihică care, la rândul său, constituie fundamentul teoriilor psihiatrice, al psihopatologiei. Căci, așa cum norma juridică prin care se marchează devianța este de natură etico-socială, tot astfel, după Thomas Szasz – un important reprezentant al curentului antipsihiatric, noțiunea de simptom psihic prin care se definește boala mintală este legată de contextul social, tot așa cum noțiunea de simptom fizic este legată de contextul anatomic. Mai mult, ca ființă socială, omul atins de nebunie este „compromis până la culpabilitate.” (Majuru, 2006).

Din punct de vedere al teoriilor antipsihiatrice, se merge până la extrem, ajungându-se la afirmația potrivit căreia boala mintală practic nu există, ci doar condițiile socio-psihologice ce o declanșează (și o etichetează și marginalizează) ca atare. Astfel spus, devianța comportamentală raportată la normă poate deveni un indicator de boală psihică. După aceleași teorii, boala psihică este un hazard, un lucru rejectat de comunitate, chiar blamabil și constituie o situație pe care o concepem și resimțim în raport cu legile etico-sociale.

Din această perspectivă, grupurile sociale marginale – reprezentate prin patologie psihiatrică, pot fi înțelese ca grupuri minoritare de indivizi, care sunt dezavantajate mai mult sau mai puțin permanent sau chiar tradițional, potrivit valorilor sau normelor dominante, de regulă de către cei ce stăpânesc, după una sau mai multe caracteristici, prin discriminare, supraveghere, pedepsire, urmărire și distrugere a „societății fundamentale” a dominanților, a manipulanților, privilegiaților, favorizaților. Acest comportament e considerat un lucru „normal”.

Teoriile antipsihiatrice afirmă că „nu totdeauna omul este nebun, ci situațiile și legile ce-l înconjoară”. Mai departe, se afirmă că prin diagnosticul psihiatric și medico-legal expertal se poate astfel distruge esența antropologică a persoanei examinate (atunci când el se confesează expertului), riscând astfel ca acesta să nu mai iasă din cadrul eșecului său (penal, social sau personal).

Este drept, cum notează Maud Mannoni, că, în cultura noastră, indivizilor le este din ce în ce mai greu să rostească adevărul și că, atunci când spun adevărul despre societate și despre noi înșine, totul se petrece ca și cum, în structurile pe care noi le oferim, ei n-ar avea altă alegere decât nebunia. „Căci un alienat este de asemenea un om pe care societatea n-a vrut să-l asculte și pe care s-a străduit să-l împiedice a emite insuportabile adevăruri”, scria Antonin Artaud.

Din această perspectivă, practica psihiatrică poate fi deci un element de etichetare și discriminare iar prin aceasta, implicit o sursă de control social. După aceeași teorie antipsihiatrică, aceasta poate implica până și caracterul și puterea instituțională a psihiatriei, care, nu rareori, prin supralicitarea sa instituțională se poate opune unor specificuri comportamentale individuale, mai ales în situația când se alătură nediscriminant unor valori convenționale (unele reacționare – cum sunt valorile din societățile totalitare). O atare reacție de stigmatizare include două etape și anume, perceperea stigmatizării și demarcarea indivizilor în raport cu aceasta și apoi reacția contra acestei stigmătizari, adeseori produsă prin aderare la grupuri similare. Astfel devianța și boala psihică pot deveni mijloc de apărare sau de atac sau de reacție comportamentală la etichetare, încât deseori, între normal și anormal, criteriul de diferențiere este doar unul social, iar pentru medicină, doar unul strict profesional.

Discriminarea grupurilor sociale marginale implică permanent un program complementar de acțiune și comportament, în care sunt stabilite atât rolurile membrilor grupurilor marginale, cât și al celor dominante. Totodată, apar o multitudine de posibilități de conformism sau de devianță.

Pentru a evita riscul etichetării și implicit al marginalizării, specialistul nu trebuie să uite dualitatea rolului său de a fi terapeut, dar și de a proteja anturajul și societatea, fără a face din acestea roluri concurente. În acest demers, „funcția umanizantă a psihiatriei” rămâne aceea de a analiza printre altele și tensiunile interumane și a oferi căi de atenuare a acesteia (fără a transforma pacientul, prin etichetare, într-o victimă).

Discriminarea grupurilor sociale marginale implică permanent un program complementar de acțiune și comportament, în care sunt stabilite atât rolurile membrilor grupurilor marginale, cât și al celor dominante. Totodată, apar o multitudine de posibilități de conformism sau de devianță. Grupurile marginale social sunt exemple pentru grupurile de non-apartenență, respectiv „nebunii”, a căror poziție reprezintă în orice caz o construcție medicală devenită o convenție socială care poate accepta uneori chiar un „caracter-natural”; în calitate de convenție socială durabilă, ea nu rămâne totuși de schimbat, ci dimpotrivă (Simmel, 1968; Wiehn, 1989).

Din această perspectivă, manualele diagnostice și statistice al bolilor psihice încearcă, prin revizuiri constante și periodice, să găsească un limbaj conceptual comun în înțelegerea „nebuniei” și să ofere căi către resocializare, împotriva marginalizării.

Conform OMS sunt trasate următoarele repere bioetice:

Schimbarea atitudinilor și sensibilizare. Ministerele Sănătății, grupurile de familii și utilizatori de servicii de sănătate mintală, cadrele din domeniul sănătății, ONG-urile, instituțiile universitare, organizațiile profesionale și alți factori implicați trebuie să-și unifice eforturile de educare și schimbare a atitudinilor publicului față de boala psihică și de susținere a drepturilor persoanelor cu tulburări psihice.

Dezvoltarea drepturilor omului în instituțiile de sănătate mintală. Trebuie stabilite mecanisme de monitorizare a drepturilor omului pentru a proteja împotriva tratamentului inuman și degradant, a condițiilor de trai necorespunzătoare și a tratării și internării involuntare inadecvate și arbitrare. De asemenea, oamenii trebuie să aibă acces la mecanisme de înaintare a reclamațiilor în cazul încălcărilor drepturilor omului.

Acordarea de puteri familiilor și utilizatorilor de servicii de sănătate mintală. Guvernele trebuie să sprijine crearea și/sau consolidarea organizațiilor de familii și utilizatori de servicii de sănătate mintală. Aceste grupuri se află în poziția cea mai bună de a evidenția problemele, de a specifica necesitățile lor și de a ajuta la identificarea unor soluții pentru ameliorarea sănătății mintale în toate țările și au un rol crucial în conceperea și implementarea de politici, planuri, legi și servicii.

Înlocuirea instituțiilor psihiatrice cu asistență comunitară. Instituțiile mari, care sunt atât de frecvent asociate cu încălcări ale drepturilor omului, trebuie înlocuite cu instituții comunitare de îngrijire a sănătății mintale, completate cu paturi de psihiatrie în spitale generale și asistență la domiciliu.

Creșterea investițiilor în sănătatea mintală. Guvernele trebuie să aloce mai mult din bugetul lor de sănătate sănătății mintale. De asemenea, forța de muncă din domeniul sănătății mintale trebuie dezvoltată și instruită pentru a asigura că toate persoanele au acces la servicii de sănătate mintală de bună calitate la fiecare nivel al sistemului de sănătate.

Adoptarea de politici, legi și servicii care promovează drepturile omului. Țările trebuie să implementeze politici, legi și servicii de sănătate mintală care promovează drepturile persoanelor cu tulburări psihice, le conferă puteri pentru a face alegeri legate de viața lor, le oferă protecție legală și asigură integrarea și participarea pe deplin a acestora în cadrul comunității.

2.1.3. Factori de risc în comiterea actelor antisociale

Așa cum afirma Greenland (1985) „expresia violent si periculos în contextul bolii mintale reprezintă mai curând o apreciere sociologică decât un diagnostic psihiatric. Pentru că violența și agresivitatea sunt mai degrabă promovate decât condamnate în societatea noastră, tendința cuiva de a se comporta violent în situații care stimulează violența, nu trebuie privită neapărat ca anormală. Fără o cunoaștere exactă a situației în care se produce violenta, e adesea imposibil a determina gradul în care violenta este specific legată de boala psihică, mai curând decât de o situație socială“.

Într-adevăr, o primă generație de studii asupra violentei persoanelor cu tulburări psihice, făcute de către psihiatri în anii `70 în S.U.A., ca urmare a solicitării F.B.I.-ului (după asasinarea președintelui Kennedy) de a i se indica bolnavii psihici cu risc de a comite atentate, a ajuns la concluzia că periculozitatea este repartizată statistic uniform la populația generală si la cei cu tulburări psihice. Studii mai recente stabilesc însă o asociere statistic semnificativă între boala psihică și violență (periculozitate), dar care nu este de magnitudinea cauzelor sociale care rămân dominante în determinarea violentei.

Studiul ECA (Epidemiological Catchement Area) din Statele Unite a arătat că, dintr-un eșantion alcătuit din zece mii de subiecți aparținând a trei zone metropolitane care au auto-raportat anonim eventuale acte de violentă, au fost decelate astfel de acte la 10-12% din cei suferinzi de schizofrenie si boală afectivă (față de doar 2% din cei fără tulburări psihice), 25% din cei cu abuz de alcool si 35% cu alte substanțe psihoactive (Swanson,1990). Martell (1995) găsește că 43% din cei care au comis acte antisociale în orașul New York și aveau boli psihice erau oameni fără adăpost, față doar de 2% din populația orașului. În general, infractorii fără un cămin, au avut un risc de 40 de ori mai mare decât cei cu un domiciliu stabil de a fi acuzați de infracțiuni grave. Indiferent de statutul de actual/fost pacient internat sau de alte date demografice, Link si col. (1992) găsesc ca cel mai semnificativ factor asociat cu violența, alterarea delirantă a gândirii (deliruri acute în general, iar dintre acestea ideile delirante de amenințare sau de a fi controlat).

Swanson (1994) întărește această afirmație estimând că doar 3% din violența comunitară se datorează unor boli psihice. În Statele Unite, adaugă el, alcoolul este o sursă mult mai importantă decât toate bolile psihice puse la un loc. Două studii finlandeze ilustrează pe populații de subiecți expertizați psihiatrico-judiciar pentru homicid, atât importanta bolilor psihice floride, cât si a asocierii acestora cu alcoolul în condițiile socio-culturale specifice acestei țări. Tiihoven (1993) studiază 140 de homicidari, dintre care 107 expertizați fiind bănuiți a fi suferinzi psihic, și constată printre ei o proporție de 6,5 ori mai mare de schizofreni decât în populația generală și de 1,8 ori cu boala afectivă. S-a constatat o asociere semnificativă între alcoolism și personalitatea antisocială, mai ales a alcoolismului de tip II, cu debut precoce în copilăria copiilor de tati alcoolici.

Eronen si col. (1996 a, 1996 b) observă 1423 de homicidari si constată că subiecții schizofreni care asociază secundar alcoolismul sunt de 17 ori mai frecvenți în acest lot față de populația generală. Subiecții schizofreni care nu asociau alcoolism secundar erau doar de 7 ori mai frecvenți fată de populația generală. Printre pacienții schizofreni cu antecedente medico-legale, externați din spitalele speciale de mare securitate, riscul de a comite un nou omor a fost de 50 de ori mai mare decât în populația generală. La 36 de foști pacienți ai spitalelor speciale psihiatrice care comiseseră un omor pentru a doua oară, același autor găsește tulburări de dezvoltare a personalității și alcoolism în părți egale.

Bolnavii psihici devin violenți atunci când sunt „ajutați“ de societate prin variate mijloace: stigmatizare si rele tratamente, rejetare – provocare de către cei din anturajul imediat, neglijare terapeutică, abandon si marginalizare socială cu „alunecarea“ în medii subculturale deviante, în care violenta este frecventă, când asociază, datorită oricăreia dintre situațiile mai sus citate, consumul de alcool. Acesta este și sensul orientărilor actuale ale O.N.U. (Anexa Rezoluției nr. 46/119/17.12.1971) si Organizației Mondiale a Sănătății de a promova standarde obligatorii pentru legislația privitoare la sănătatea mintală care să asigure protecția persoanelor cu tulburări psihice de riscul de a fi supuse discriminărilor, de a suferi prejudicii patrimoniale, în domeniul drepturilor civice.

De altfel, în decembrie 1999, un colectiv de specialiști a elaborat proiectul „Legii pentru promovarea sănătății mintale și protecția persoanelor cu tulburări psihice“ tocmai pe baza acestor standarde, proiect aflat în prezent în procedura de promovare parlamentară. (Prelipceanu și col., 2000).

Dintre factorii de risc implicați în comiterea de acte antisociale menționăm în primul rând influențele socio-economice și de dezvoltare psiho-emoțională și educațională.

Dintre factorii socio-economici cităm discriminarea, alienarea socială, inechitatea socială generatoare de frustrări care îi fac pe cei ce se simt dezavantajați să devină ostili, și apoi, în situații date violenți, sărăcia și imposibilitatea de a dobândi nivelul material minimal, sciziunea maritală, șomajul. Evident că toate condițiile economice și sociale enunțate se răsfrâng în condițiile de creștere și educare a copiilor. Dintre acestea cele mai implicate în apariția violenței sunt abuzul fizic al copilului, violența intrafamilială, prezența tulburărilor psihice majore în familie, abuzul de substanțe psiho-active.

Dintre factorii biologici dovediți se rețin nivelul scăzut al hormonului stimulator al glandei corticosuprarenale, al serotoninei si nivelul crescut al testosteronului liber în lichidul cefalorahidian, care pot fi asociați separat sau împreună cu manifestări episodice de violentă. Studiile care au încercat să lămurească relația dintre delictualitatea criminală si factorul genetic, au arătat în principal un posibil rol al anomaliilor cromozomilor sexuali. Este cunoscută opinia unor cercetători avizați din anii 70, că prezența unui cromozom sexual suplimentar, fie X fie Y, ar asocia o deficientă în funcționarea sistemului nervos central, care ar determina „risc crescut pentru un comportament deviant, dacă nu criminal“ (Skodol, 1998,).

Chiar dacă studii repetate din anii 80 confirmă asocierea statistic semnificativă între cariotipul de tip XYY sau XXY și criminalitate, Schiavi (1984) citat de Skodol (1998) consideră că subiecții (este vorba de bărbați) cu un astfel de cariotip sunt suficient de rari în populația criminală pentru a deveni o caracteristică definitorie a acestei populații, iar agresivitatea lor este doar minimal crescută atunci când sunt comparați cu subiecți similari din populația generală. Oricum, aceleași studii nu au reușit să explice care este mecanismul asocierii acestor două cariotipuri cu agresivitatea criminală. O posibilă explicație ar decurge doar din constatarea lui Hunter (1977) conform căreia bărbații cu cariotipul XYY ar avea o inteligentă scăzută și un slab control emoțional, caracteristici psihologice care cresc, în mod cert, riscul pentru comportamentul criminal.

Cât privește entitățile psihiatrice cel mai frecvent asociate cu violentă, acestea trebuie considerate ca diagnostice de risc și nu obligatorii generatoare de violentă. Nu toți cei diagnosticați cu tulburare antisocială de personalitate comit delicte, si nu toți criminalii suferă de tulburare antisocială de personalitate. Cea mai frecvent întâlnită tulburare psihică în populația de delincvenți referiți expertizei psihiatrice judiciare, sunt cei cu tulburare antisocială de personalitate. Alte tulburări de personalitate care se pot însoți episodic de acte violente sunt: tulburarea explozivă intermitentă, tulburarea de tip borderline, tulburarea de comportament. Afecțiuni psihiatrice psihotice întâlnite în practica judiciară sau care predispun la acte violente fără consecințe medico-legale, sunt schizofrenia, episoadele maniacale. Alcoolismul însoțește sau constituie cauza primară a 50-75% din delictele prezentate expertizei psihiatrice judiciare, acționând prin efectul de dezinhibare si exteriorizare a comportamentului violent căruia îi augmentează caracterul vătămător.

Greenland (1980) a studiat tipologia faptelor antisociale corelate cu diagnosticul pe 91 de pacienți din spitalul psihiatric de mare securitate al statului Ontario. Au fost studiați 69 bărbați, 22 femei, care au comis printre altele 70 homicide asupra a 50 de bărbați si 20 de femei. Jumătate din pacienți aveau istoric de tratamente psihiatrice anterioare, tot jumătate mai avuseseră internări obligatorii pentru fapte comise, iar o treime fuseseră fapte violente. Lotul a fost comparat cu un alt lot randomizat format din deținuți din penitenciare. Autorul descrie o tipologie a faptei pe care o vom reda mai jos, nu înainte de a reproduce constatările sale de ordin general: femeile au comis tentative/homicide aproape exclusiv asupra membrilor familiei (copiii și soții au fost aproape totdeauna victimele), aproape o jumătate din femei aveau antecedente de depresie pentru care primiseră tratament, 47% din bărbați au comis homicidul asupra unor străini. Autorul trage concluzia că fenomenologic, homicidul comis de femei este diferit de cel comis de bărbați. Tipologia violenței psihopatologice observată de autor constă pe scurt în următoarele:

1) Tipul antisocial cronic (35% din lotul de pacienți psihici, în comparație cu 60% din lotul deținuților de penitenciar). Sunt bărbați habitual agresivi, alcoolismul însoțind totdeauna violența lor care sugerează o dezadaptare cronică.

2) Tipul episodic psihotic (50% vs. 36%, respectiv). Violența este în mod obișnuit asociată cu un episod acut psihotic (delirant și/sau cu pierderea contactului cu realitatea). Fapta este precedată frecvent de o acumulare de conflicte și tensiuni emoționale insuportabile care se descarcă odată cu aceasta.

3) Violența episodică/situațională (6% versus 4%, respectiv). Apare în psihoza bipolară de tip I, sindroame organice cerebrale, alcoolism episodic si în context situațional.

4) Suicidul extins (21% versus 0, respectiv). În acest grup au fost 1 bărbat si 20 de femei care au comis homicidul din motive altruiste (așa-numitul suicid altruist).

Aproape toate fuseseră tratate anterior pentru depresie și s-au putut descrie retrospectiv evenimente prodromale cu semnificație de „solicitare a ajutorului“, a unei intervenții din partea medicilor, asistenților sociali . Au existat de asemenea semnale (amenințări directe sau voalate la adresa viitoarelor victime, comportamente anormale care au devenit ulterior faptei semnificative) care ar fi putut preveni fapta, ar fi pus viitoarea victimă în situații sigure, de evitare.

2.2. Măsura de siguranță a internării medicale obligatorii

2.2.1. Dare generale

Situația concretă în care psihiatrului i se cere să facă predicții asupra comportamentului unui (presupus) bolnav psihic este „starea de periculozitate“, de predicția sa depinzând internarea obligatorie a pacientului. Această internare este o măsură medicală, dar în același timp constituie o privare de libertate care are consecințe sociale și eventual juridice. Așa cum spune Stone (1985): „Dacă pacientul este periculos, dar nu a comis o crimă, el nu poate fi moralmente condamnat în baza ideologiei pedepsei. Noi ne confruntăm atunci cu necesitatea deciziei detenției, dar aceasta nu decurge din jurisprudență, ci pur si simplu numai din prudentă.“

Premisele de natură etică medicală privesc respectarea principiului primum non nocere care domină deontologia medicală de două milenii si mai bine, și care subînțelege si îndepărtarea pericolelor ce l-ar putea atinge pe bolnav, deci până la urmă cere salvgardarea intereselor celor mai importante pentru pacient împotriva oricăror altora.

Monahan (1981) promovează echilibrul dintre „dreptul pacientului de a nu fi fals pozitiv si al victimei de a nu avea de-a face cu un fals negativ“. De aceea, în toate standardele legislative ale internării obligatorii, sunt prevăzute garanții pentru protecția persoanei internate într-o astfel de circumstanță, printre care, cea mai importantă, posibilitatea apelului pacientului la parchet/instanța de judecată care să verifice valabilitatea criteriilor medicale (prin consultarea altor experți) și legalitatea deciziei de internare obligatorie.

În decursul dezvoltării sale, societatea, în funcție de etapa și condițiile în care se găsea, a tras la răspundere pe membrii săi care au încălcat normele de conduită, sancționându-i.

În același timp, de foarte multă vreme, aproape pretutindeni s-a admis principiul după care o persoană nu poate răspunde de actele pe care le comite atâta timp cât nu se găsește în deplinătatea facultăților sale mintale. Același principiu a fost și este valabil atât pentru cei care comit acte infracționale, cât și pentru exercitarea unor capacități civile: căsătorie, donație, vânzare-cumpărare, depoziția de martori.

Și în țara noastă, ca urmare a propunerilor venite din partea profesorului C. I. Parhon, a fost adoptat în anul 1930 Decretul nr. 2515 în care se menționează că internarea bolnavilor psihici se face după același procedeu ca și în cazul bolilor somatice. În urma cercetărilor realizate de V. Predescu s-a ajuns la recunoașterea necesității ca perturbările din sfera discernământului să fie urmărite încă din stadiul pre-delictual, iar acțiunea de profilaxie să înceapă de la nivelul policlinicilor și să continue la nivelul spitalelor de bolnavi psihici acuți, unde internările se pot face de urgență.

Principiul conform căruia un bolnav psihic nu poate să răspundă de actele sale este legiferat în întreaga lume. În Uniunea Europeană, legislația din Germania poate fi considerată prototip al Codului Roman, în timp ce țările mediteraneene par a avea sisteme mai simple, cu puține opțiuni și cu puteri discreționare mai mari acordate judecătorilor în cazurile mai dificile. Franța, Belgia și Olanda au legi mai detailate, în care multe excepții sunt reglementate legal ca și în țările nordice unde legea civilă pare a reglementa mai multe probleme. În ceea ce privește persoanele cu tulburări psihice care au comis o faptă prevăzută de Codul Penal, Codul Roman tinde să accentueze elementul psihologic la comiterea faptei: conceptul de bază este responsabilitatea, care în caz de tulburare psihică la momentul faptei este considerată scăzută sau absentă și în interesul siguranței publice se aplică măsuri de siguranță în cazul unei periculozități persistente. Acesta este unul din motivele dezvoltării unui sistem psihiatric separat. Legislația privind măsurile de siguranță medicală în țările Uniunii este în continuă schimbare și revizuire (majoritatea legilor au fost modificate semnificativ după 1990, unele fiind acum în revizuire) ceea ce reflectă complexitatea problemelor și diversitatea abordărilor judiciare.

Un alt exemplu, în Australia:

Inițierea tratamentului se poate face diferit în funcție de ceea ce dispune Tribunalul de Sănătate Mintală, având la bază baza rapoartele prezentate de echipa terapeutică: tratament în spital penitenciar, în spital de psihiatrie cu mai multe niveluri de securitate, sau tratament în comunitate

Trecerea de la tratamentul în spital la cel în comunitate se face prin parcurgerea unor faze intermediare în sensul reabilitării sociale: ieșiri controlate în jurul spitalului cu durata variabilă, de la câteva ore până la un sfârșit de săptămână, însoțiți sau singuri, sau asistarea în locuințe protejate în apropierea spitalului sau chiar mai departe.

Orice mișcare între aceste facilități de asistare se face în baza rapoartelor detailate, prezentate de echipa terapeutică, prin care se recomandă Tribunalului forma de tratament.

Orice hotărâre judecătorească trebuie aprobată de MS și de Procurorul General.

Există o agenție guvernamentală care răspunde de aplicarea măsurilor de siguranță.

Planul de tratament aprobat de Tribunal stă la baza aplicării măsurilor de siguranță și respectă regula ca bolnavul să beneficieze de forma de asistență medicală cea mai puțin restrictivă dar în condiții de siguranță și eficiență. Programul terapeutic este realizat împreună cu bolnavul sau cu reprezentantul legal și trebuie individualizat pentru nevoile specifice ale fiecăruia.

Sunt utilizate ghiduri care stabilesc cu exactitate modalitățile de comunicare între instituțiile implicate și care precizează actele de care Tribunalul are nevoie pentru a decide.

În Olanda:

dacă individul acuzat prezintă o tulburare psihică, nu va fi considerat vinovat, deci nu va fi pedepsit, însă judecătorul poate dispune o măsură TBS (echivalent măsuri de siguranță cu caracter medical) cu scopul protecției societății.

condițiile pe care trebuie să le îndeplinească o persoană pentru a intra în TBS sunt : să sufere de o tulburarea psihică care să ducă la o responsabilitate absentă sau scăzută (relație cauzală); sentința, în caz că ar fi fost găsit vinovat, să fie mai mare de 4 ani; să fie periculos pentru alte persoane, pentru siguranța generală sau pentru bunuri .

evaluarea pentru a intra în sistemul TBS se face într-un singur institut cu o perioadă de internare standard de 6 săptămâni indiferent de antecedente, faptă, vârstă, etc. finalizată cu un raport standard de evaluare.

evaluarea statusului psihic și a tulburării psihice este realizată de 2 experți (unul este obligatoriu psihiatru). Pe baza acestei evaluări, Curtea dispune TBS, inițial pentru 2 ani. La următoarea evaluare, Curtea poate extinde TBS pentru 1 sau 2 ani, teoretic pe durata indefinită până când riscul de recidivă scade la un nivel considerat acceptabil. La 6 ani se cere obligatoriu opinia unui expert independent.

externarea se face treptat cu o monitorizare permanentă și cu asigurarea unor condiții sociale acceptabile, dar tot în cadrul sistemului TBS. Ministerul Justiției aprobă orice ieșire din spital după ce evaluează atent riscul pentru societate.

în practică există mai multe instituții judiciare și de sănătate mintală care cooperează pentru realizarea acestor circuite pentru a furniza o gamă completă de servicii de psihiatrie la un nivel de securitate corespunzător.

2.2.2. Cadrul legal privind internarea medicală obligatorie în România

În decursul istoriei societății omenești au existat variate legislații care dovedesc că justiția timpului și-a dat seama că delictele comise de bolnavii mintali nu pot fi sancționate cu aceleași metode ca cele comise de oamenii sănătoși din punct de vedere mintal. Exemplele sunt numeroase. În România, cel mai cunoscut exemplu este reprezentat de prevederile înscrise în Pravila lui Matei Basarab, în care se preciza că alienatul criminal nu trebuie să fie pedepsit cu închisoarea, ci trebuie izolat și tratat în bolnițele vremii. Cu atât mai mult, odată cu evoluția omenirii către o viață civilizată, democrată și umanistă este prevăzută în toate legislațiile în vigoare aprecierea sănătății mintale a individului care a comis un act antisocial, bineînțeles cu diferențe care țin de structura social politică ce condiționează legislația statului respectiv.

În țara noastră, conduita și actele cetățeanului sunt apreciate conform drepturilor și îndatoririlor înscrise în legea fundamentală, care este Constituția, iar în caz de abateri constatate și dovedite de organele în drept, acestea fac obiectul justiției, fiind soluționate conform Codului Penal, Codului Muncii și al Familiei.

Astfel, art. 48 din Codul Penal, prevede că un individ nu răspunde de faptele sale dacă în momentul comiterii acțiunii suferă de alienație mintală sau altă deficiență – „ Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârșirii faptei, fie din cauza alienației mintale, fie din alte cauze, nu putea să-și dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele.”

Bolnavul psihic reprezintă un exemplu elocvent de relație particulară medic–pacient în care aspectele medico-legale primează. Bolnavul psihic prezintă pe lângă afecțiunea sa și un grad de pericol social, fapt ce impune uneori un comportament particular al societății în raport cu el: internarea obligatorie. Consimțământul la internare și tratament suferă o serie de fluctuații determinate de evoluția bolii: sunt momente în care pacientul este prezent psihic și poate fi de acord cu tratamentul și cu internarea. Lipsa tratamentului sau alți factori pot determina degradarea stării pacientului, fapt ce duce la scăderea sau dispariția capacității de exercițiu și a discernământului cu urmări personale și sociale grave, care duc la înrăutățirea stării generale, cu lipsa tratamentului – deci apariția unei spirale de agravare.

Bolnavul psihic beneficiază de o suită de măsuri medico-juridice speciale cunoscute sub numele de măsuri de siguranță cu caracter medico-legal, măsuri care protejează bolnavul de consecințele faptelor sale pe de o parte, iar pe de altă parte protejează societatea de traume generate de o persoană lipsită total sau parțial de discernământ. Relația medic – pacient bolnav psihic este analizată prin studiul surselor internaționale de drept privind bolnavul psihic, prin prezentarea expertizei medico-legale psihiatrice și prin analiza măsurilor de siguranță care se impun in urma evaluării bolnavului psihic.

Măsurile de siguranță

Denumirea de „măsuri de siguranță” a fost aleasă de Uniunea Internațională de Drept Penal, în scopul deosebirii acestor sancțiuni pre sau postinfracționale și pedepse. În România au fost adoptate începând cu anul 1936, fiind considerate sancțiuni de drept penal și fiind deosebite de pedepse.

Prin luarea măsurilor de siguranță se urmărește înlăturarea stării de pericol, creându-se, în locul ei, o stare de siguranță. Se realizează așadar, schimbarea stării de pericol în stare de siguranță, indiferent dacă realitatea care constituie cauza stării de pericol – la rândul ei – ar putea fi sau nu înlăturată.

Prin internarea unui alienat se înlătură starea de pericol pe care o constituie prezența sa în libertate și aceasta, indiferent dacă starea lui ar fi sau nu curabilă. Starea de pericol care servește ca temei la luarea măsurilor, nu se confundă cu pericolul social pe care îl prezintă fapta prevăzută de legea penală. Ea privește persoana făptuitorului sau anumite lucruri în legătură cu fapta sa, ce constituie o amenințare pentru viitor.

Măsurile de siguranță de natură medicală au caracter de sancțiune de drept penal, iar instituirea lor este de competența instanței judecătorești.

Conform art. 112 Cod Penal, , măsurile de siguranță sunt :

tratament obligatoriu de specialitate ;

internarea medicală obligatorie într-un institut de specialitate ;

interzicerea de a ocupa o anumită funcție sau de a exercita o anume profesie (meserie/ocupație) ;

interzicerea de a se afla în anumite localități ;

expulzarea ;

confiscarea specială ;

interdicția de a reveni în familie pe o anumită perioadă determinată.

În funcție de drepturile subordonate, măsurile de siguranță pot fi :

• privative de libertate;

• restrictive de libertate;

• privative de drepturi;

• patrimoniale (confiscări).

În funcție de durata de aplicare a măsurilor, acestea se pot clasifica în:

• măsuri de siguranță pe durată nedeterminată (tratament sau internare obligatorie) ;

• măsuri de siguranță pe durată determinată (fără aplicare medicală);

• măsuri de siguranță definitive (fără aplicare medicală).

Articolul 113 Cod Penal prevede obligarea la tratament a făptuitorului care suferă de o boală sau de o intoxicație cronică cu alcool, stupefiante sau alte substanțe, ce prezintă pericol social. Textul de lege nu definește ce boli și nu arată toate substanțele care îl pot intoxica cronic pe făptuitor. Fie că este vorba de boli psihice sau intoxicații cronice, acestea trebuie să fie susceptibile de a forma obiectul tratamentului medical efectuat în ambulator.

Măsura de siguranță a obligării la tratament medical poate fi luată față de făptuitor, indiferent dacă acestuia i s-a aplicat sau nu o pedeapsă.

Boala ori intoxicația cronică trebuie constatată de organele sanitare de specialitate, în speță de comisiile de expertiză medico-legală psihiatrică, singurele care se pot pronunța asupra cazurilor ce necesită obligarea la tratament medical. Medicii specialiști pot aprecia cronicitatea bolii psihice sau a intoxicației cu alcool, stupefiante sau alte astfel de substanțe, situație în care psihicul individului se modifică, în sensul că acesta nu-și mai poate reprezenta în mod corect consecințele faptelor sale. Asta atrage după sine starea de periculozitate pentru societate.

Măsura de siguranță a obligării la tratament medical se ia pe o durată nedeterminată, perioadă ce se poate încheia odată cu apariția unui element determinant – însănătoșirea. Măsurile de siguranță prevăzute de articolul 113 Cod Penal se pot lua în mod provizoriu și în cursul urmăririi penale sau a judecării.

În cazul încetării urmăririi penale, a scoaterii de sub urmărire penală sau încetării procesului penal în fața instanței de judecată și se constată că fapta ce formează obiectul învinuirii, nu există, nu este prevăzută de legea penală sau nu a fost săvârșită de învinuit/inculpat, măsura de siguranță luată provizoriu va înceta, fiind îndeplinită cerința legii – de a se înfăptui o faptă penală. În acest caz, dacă instanța de judecată apreciază că fapta ar putea atrage măsuri ori sancțiuni, altele decât cele prevăzute de legea penală sesizează organul competent pentru a se lua măsurile ce se impun.

Când măsura propusă însoțește pedeapsa închisorii, tratamentul se va efectua și în timpul executării pedepsei, în instituțiile de specialitate, spitale – penitenciar.

Punerea în executare a măsurii de obligare la tratament medical constă în comunicarea făcută de către instanța de judecată, direcției sanitare din raza de domiciliu a persoanei față de care s-a luat această măsură, a copiei de pe dispozitivul hotărârii definitive și a copiei de pe raportul de expertiză medico-legală psihiatrică. (art. 429 alin. 1 Cod de procedură penală).

Sentința și raportul medico-legal se comunică de către instanță persoanei în cauză, administrației locului de detenție, în cazul în care obligarea la tratament medical însoțește pedeapsa închisorii, ori privește o persoană aflată în stare de reținere (art. 429 alin. 3 Cod de procedură penală).

Unitatea sanitară unde a fost repartizată persoana în cauză pentru efectuarea tratamentului medical este obligată să comunice instanței care a dispus executarea, regularitata prezentării la tratament, modul cum se comportă cel în cauză, dacă tratamentul aplicat este eficient, dacă poate fi continuat în aceleași condiții sau se impune internarea medicală .

Dacă persoana față de care s-a luat măsura obligării la tratament medical nu se prezintă regulat la tratament, unitatea sanitară sesizează instanța de judecată pentru înlocuirea măsurii de siguranță a obligării la tratament medical cu măsura internării medicale. Dacă sesizarea unității sanitare este întemeiată, instanța de judecată pronunță o hotărâre judecătorească, în aceste sens. Hotărârea instanței poate fi atacată cu recurs, dar acesta nu suspendă executarea măsurii de siguranță.

Articolul 114 din Codul Penal prevede că atunci când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman și se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate până la însănătoșire.

Această măsură își găsește justețea în starea de pericol ce rezultă din alterarea capacităților psihice ale individului în cauză și de săvârșirea, din această cauză, a unor fapte prevăzute de legea penală.

Spre deosebire de prevederile articolului 113 Cod Penal, în acest caz măsura se ia atunci când starea psihică a făptuitorului este grav alterată, din care cauză individul nu mai poate fi stăpân pe acțiunile sale.

Totodată, ceea ce justifică internarea, este și temerea gravă că făptuitorul, dacă nu va fi internat, va săvârși și alte acte antisociale, în general de o deosebită gravitate, deci se ajunge la concluzia că numai prin această măsură se poate înlătura starea de pericol.

Potrivit reglementărilor în vigoare, măsura internării medicale se ia de instanța de judecată, atunci când bolnavul psihic săvârșește o faptă prevăzută de legea penală, după ce, în prealabil, făptuitorul a fost supus unei expertize medico-legale psihiatrice, care a constatat boala psihică, toxicomania sau alcoolismul și a propus aplicarea măsurii de siguranță prevăzută de articolul 114 Cod Penal.

Prin punerea în executare a sentinței judecătorești prin care s-a dispus internarea medicală, cel în cauză este privat de libertate, fiind internat într-o instituție medicală de specialitate, unde trebuie să se supună tratamentului prescris.

Internarea medicală obligatorie poate fi dispusă și în mod provizoriu, în cursul urmăririi penale sau a judecății, dacă procurorul sau instanța de judecată constată că învinuitul/inculpatul este bolnav psihic sau toxicoman. Această măsură de siguranță va fi luată când pericolul pe care-l prezintă făptuitorul este evident. Măsura va rămâne în vigoare până la confirmarea ei de către instanța de judecată, dar această măsură nu poate dura mai mult de 180 de zile.

Când intervine o cauză de încetare a urmării penale sau de scoatere de sub urmărirea penală, procurorul va sesiza instanță de judecată pentru a dispune internarea medicală. În cursul judecății, când se constată că există o cauză de încetare a procesului penal, în cazul de față iresponsabilitatea, instanța va dispune luarea măsurii de siguranță a internării medicale.

Punerea în executare a măsurii de siguranță prevăzută de articolul 114 din Codul Penal este următoarea: copia de pe dispozitivul hotărârii definitive a instanței de judecată și copia raportului de expertiză medico-legală psihiatrică se trimit direcției sanitare în raza căreia își are domiciliul persoana față de care s-a luat această măsură, unitate ce are obligația de a duce la îndeplinire aceasta sentință de executare a măsurii de siguranță, înștiințând de

acest lucru instanța de executare.

Unitatea sanitară la care s-a făcut internarea are, pe lângă obligația de a supune persoana respectivă la tratament adecvat, și pe aceea de a în cunoștință instanța din raza sa teritorială, în cazul în care consideră că internarea nu mai este necesară. (articolul 433, alin. 2 Cod de procedură penală).

Pe perioada internării medicale a bolnavilor cu măsură de siguranță, are loc verificarea periodică a acestora, la propunerea judecătorului delegat al instanței de judecată la care este arondată unitatea sanitară. Verificarea pacienților cu măsura de siguranță se face periodic, dar fără a se depăși o perioadă de șase luni și constă în evaluarea medico-legală psihiatrică a acestora, ocazie cu care se întocmește un raport de expertiză medico-legala psihiatrică. Pe baza concluziilor raportului, înaintat instanței de judecată, se dispune prin hotărâre judecătorească menținerea, înlocuirea sau încetarea măsurii de siguranță.

Înlocuirea sau încetarea măsurii de siguranță prevăzută de articolul 114 Cod Penal poate fi cerută și de persoana față de care s-a dispus această măsură sau de către procuror. În acest caz, instanța va dispune expertizarea medico-legală psihiatrică a persoanei în cauză și înaintarea raportului de expertiză către instanța de judecată. Sentința penală prin care s-a dispus Înlocuirea sau încetarea măsurii de siguranță prevăzută de articolul 114 Cod penal poate fi atacată numai cu recurs de către persoana internată sau reprezentantul legal al acesteia și de către procuror.

2.4. Stabilirea discernământului prin expertiza psihiatrico-judiciară

2.4.1. Scop și deziderat în expertiza psihiatrico-judiciară

Conform codului de procedură penală și Decretului 446/1966, se prevede ca în cazul în care autoritățile judiciare se îndoiesc de sănătatea mintală a inculpatului, acestea pot solicita o expertiză psihiatrico-judiciară. Aceasta este efectuată de o comisie de trei medici, și anume: doi psihiatri și un legist, care în urma examinării individului, emit actul cerut de justiție. Conținutul teoretic al acestor expertize permit răspunderea la întrebarea – de ce pentru aceeași faptă comisă, societatea și justiția trebuie să trateze diferit pe individul sănătos, față de toți bolnavii mintal, și mai mult decât atât, de ce nu este aceeași conduită față de toți bolnavii mintal, cu alte cuvinte, de ce responsabilitatea față de acele acte comise este în funcție de sănătatea mintală a subiectului. Aceasta reprezintă de fapt o concluzie bazată nu numai pe tradiția istorică a dreptului, ci ea devine tot mai convingător fundamentată de progresele pe care disciplinele antropologice ( psihiatria, psihologia, criminologia ) le-au adus în definirea noțiunii de personalitate umană.

Comisia medicală trebuie să aprecieze discernământul individului pus sub acuzație în momentul comiterii faptei rămânând ca justiția să poată să ia în considerare această precizare în stabilirea responsabilității.

Obiectul psihiatriei judiciare este expertiza psihiatrică medico-legală, fiind constituit de afecțiunile ce alterează capacitatea civilă de exercițiu și de delincvența patologică. Întrucât la noi în țară forul unic organizatoric de coordonare și de interpretarea datelor medicale pentru justiție este medicina legală, expertiza psihiatrico-judiciară, dintr-o perspectivă integratoare, este o formă cu totul particulară în cadrul expertizei medico-legale. Astfel stând lucrurile, domeniul psihiatriei judiciare este o ramură comună, atât a psihiatriei clinice, cât și a medicinii legale, opinie formulată și la colocviul privind „Responsabilitatea penală și tratamentul psihiatric”, organizat de Comitetul European în Probleme Criminale de pe lângă Consiliul Europei, recomandându-se că acest gen de activitate inter – și multidisciplinară să se dezvolte acolo unde există acceptare și înțelegere între membrii diferitelor specialități (psihiatrii, pedopsihiatrii,legiști, psihologi, psihopedagogi, juriști).

2.4.2. Examinarea paraclinică în expertiză

La prezentarea persoanei expertizate în fața comisiei vor fi puse la dispoziție: dosarul

complet al cauzei, documentația medicală pe numele persoanei expertizate, ancheta socială. În cazul în care aceste elemente lipsesc sau datele sunt insuficiente, în conformitate cu prevederile normative, experții pot să refuze efectuarea expertizei, motivând refuzul și precizând elementele care sunt necesare.

Principalele obiective expertale sunt:

1. Dacă expertizatul suferă de vreo boală psihică? În caz afirmativ, care este diagnosticul acesteia.

2. Dacă se exclude simularea sau disimularea unei boli psihice?

3. Dacă expertizatul are capacitate psihică în momentul expertizării?

4. Dacă expertizatul avea discernământul critic păstrat în momentul comiterii faptei?

5. Dacă în prezent se impun măsuri de ordin medical pentru prevenirea, tratarea și reinserția socială?

În mare parte, persoanele supuse expertizei medico-legale psihiatrice sunt cetățenii care au comis fapte cu caracter penal. Martorii, părțile vătămate, pârâții și reclamanții, constituie doar o mică parte din numărul total de expertizați.

Normele metodologice privind efectuarea lucrărilor medico-legale prevăd că expertiza se desfășoară ambulatoriu sau prin internare. Din comisie fac parte 2 psihiatri, un psiholog și un medic legist, care este președintele comisiei. În caz de nouă expertiză, comisia se va compune din 2 medici legiști și 3 psihiatri.

Expertiza psihiatrică medico-legală pe bază de acte se efectuează în cazurile în care nu este posibilă examinarea imediată a persoanei sau în cazurile în care după moartea persoanei este necesară stabilirea stării psihice a acesteia în anumite perioade ale vieții. Această expertiză postmortem se efectuează în cazuri de sinucideri, precum și în procese civile, când se pune la îndoială starea psihică a persoanei în momentul încheierii unor acte ca testamente sau donații.

Rezultatele obținute în urma examinărilor și analizei documentației puse la dispoziție se finalizează într-un Raport de Expertiză Medico-Legală Psihiatrică. Structura și principiile întocmirii acestui act nu diferă de alte acte medico-legale, fiind reglementată în Normele Procedurale privind efectuarea lucrărilor medico-legale, având trei părți componente: partea introductivă, partea descriptivă și partea de sinteză. Raportul de Expertiză Medico-Legală Psihiatrică este unul din acte cu valoare probatorie și, prin urmare, trebuie să:

• conțină toate datele faptice cu precizarea surselor;

• fie inteligibil persoanelor din afara sferei medicale;

• conțină nu numai concluziile, dar și argumentarea științifică a acestora, care decurge din descrierea datelor concrete privitoare la starea psihică a persoanei expertizate.

În cazurile în care au apărut date noi, ori organul de urmărire penală sau instanța care a solicitat efectuarea expertizei nu este lămurită suficient sau argumentat pune la îndoială rezultatele, poate solicita efectuarea unui supliment de expertiză sau unei noi expertize medico-legale psihiatrice, putând fi numiți aceeași sau alți experți.

Cap. 3. Studiu de caz – SPMS Săpoca

3.1. Metodologia cercetării

     3.1.1. Obiectivele cercetării

Obiectivele urmărite prin această cercetare sunt următoarele:

stabilirea importanței internării medicale în cazul infractorilor care suferă de afecțiuni psihice;

aprecierea îndeplinirii dezideratelor prin internare medicală;

stabilirea implicării mediului social al pacienților în comiterea de infracțiuni.

stabilirea importanței implicării asistentului social în echipa terapeutică pe tot parcursul internării medicale obligatorii.

3.1.2. Ipotezele cercetării

Ipoteza principală:

Daca o persoană cu tulburări psihice care a comis o infracțiune ar rămâne în comunitate, atunci aceasta ar putea săvârși: fapte antisociale îndreptate asupra sa sau a semenilor săi ;

Ipoteze secundare

psihiatria comunitară deficitară conduce la creșterea infracționalității persoanelor cu tulburări de ordin psihic;

marginalizarea și excluderea socială a persoanelor cu tulburări psihice conduc la infracționalitate comisă de aceștia;

daca la internare pacientul nu are conștiința gravității faptei comise, la externare (înlocuirea măsurii) acesta va conștientiza;

dacă înainte de internarea medicală, persoana cu tulburări psihice este necompliantă la tratament, atunci când se pune în aplicare măsura internării medicale, tratamentul se face în mod obligatoriu și va urma ameliorarea afecțiunii psihice ;

dacă asistentul social lipsește din echipa terapeutică, atunci s-ar produce blocaje care ar îngreuna :

– accesul la informații despre pacient cu privire la situația familială, educațională, financiară, materială, locativ ;

– ar periclita desfășurarea în bune condiții a comisiilor de evaluare a art. 114 Cod Penal;

– relaționarea pacientului cu exteriorul: familie, instituții de stat ( instanțe de judecată, primării, politie, case de pensii, administrații financiare, servicii de evaluare complexă ,etc);

– informarea atât a pacienților, cât și a familiei asupra stării de fapt la un anumit moment.

3.1.3. Strategii si metode de colectare si interpretare a datelor

Pentru realizarea cercetării am ales studiul de caz, întrucât se bazează pe percepte teoretice și metodologice întemeiate, are un scop țintit și vizează cu precizie problematica abordată.

Pentru colectarea datelor am obținut permisiunea direcțiunii spitalului pentru a accesa arhivele, de asemenea am consultat bibliografia de specialitate si am folosit tehnica interviului, observația directă și analiza documentelor

interviul-convorbire aplicat pacientului, aparținătorilor, medicilor curanți, mi-a permis obținerea unor informații cu privire la situația familială a bolnavului, mediul în care locuiește, comportamentul de înainte de internare și cauzele care l-au determinat sa comită infracțiunea.

observația directă, metodă pe care am utilizat-o complementar cu interviul mi-a permis elaborarea ipotezelor de lucru.

analiza documentelor (referate de evaluare, anchete sociale, bilete de externare din spital, bilete de trimitere, rețete ) mi-a permis culegerea mai multor informații despre situația de ansamblu a bolnavului.

3.2. Prezentare generala a SPMS Săpoca

      3.2.1. Scurt istoric

Spitalul de Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranță Săpoca este unul dintre cele 37 de spitale de psihiatrie și unul dintre cele 4 spitale pentru măsuri de siguranță din România.

Spitalul este înființat în anul 1960 cu prima locație în comuna Săpoca pe amplasamentul unei școli de meserii, cu extindere ulterioară în comuna Unguriu, sat Ojasca în 1973 pe locul unui fost complex de locuințe pentru minieri. În 1967a luat ființă secția Nifon în spațiul în care a funcționat un schit de călugări. În 1994 secția de NPI s-a mutat din cadrul secției Săpoca în mun. Buzău. În 1975 s-a înființat LSM-ul. În  1994 – secția de NPI s-a mutat din cadrul secției Săpoca în municipiul Buzău la adresa actuală.

 S.P.M.S. Săpoca furnizează îngrijiri de psihiatrie pe toate nivelurile acoperind întreaga gama de servicii specializate de psihiatrie: 

 A. Pentru toate categoriile de vârsta :

    – copii/adolescenți : NPI; 

    – adulți/vârstnici : Săpoca, Ojasca, Nifon si LSM; 

 B. Asistență medicală ambulatorie de specialitate

 
    – LSM pentru adulți/vârstnici;

    – Cabinetul de psihiatrie tip ambulatoriu integrat – Săpoca; 

    – NPI pentru copii/adolescenți; 

 C. Servicii medicale acordate in regim de spitalizare continua :

    – Săpoca, Ojasca, Nifon (adulți/vârstnici)

    – NPI (copii/adolescenți)

D. Servicii medicale de tip spitalicesc efectuate in regim de spitalizare de zi : Săpoca, Nifon

E. Asistență medicala spitalicească:  

   – Acuți : Săpoca, Nifon, NPI;

– Cronici : Ojasca;

F. Asistență medicală acordată în sistemul aplicării măsurii de siguranță medicală prevăzută de art. 114 C.P. – 240 paturi la Ojasca;

3.2.2. Organizarea și funcționarea SPMS Săpoca în prezent

Furnizează servicii de îngrijii de psihiatrie pentru întreaga populație a județului Buzău (aproximativ 480.000 de locuitori la care se adăuga și persoane provenite din alte județe ( 9% din totalul externărilor în secțiile de acuți și 35% din persoanele externate din secțiile de cronici în anul 2010 ). 

Ca spital de măsuri de siguranță deservește 9 județe arondate prin dispoziția MSP: Buzău, București, Ilfov, Ialomița, Brăila, Constanța, Prahova, Tulcea, Călărași, astfel:

Sapoca – 280 paturi
   1. secția psihiatrie I acuți (120 paturi)
   2. secția psihiatrie II acuți (120 paturi)
   3. secția neurologie (40 paturi)

Nifon 
   4. secția psihiatrie Nifon – acuta (120 paturi) 

Ojasca – 360 paturi
   5. secția psihiatrie I – cronici (120 paturi)

 6. secția psihiatrie II – cronici (120 paturi) 
 7. secția psihiatrie III – cronici (120 paturi)

Buzau
 8. secția neupsihiatrie infantila (50 paturi) 
 Total: 810 paturi din care 240 paturi pentru bolnavi cronici – CP 114

farmacii (Sapoca, Nifon, Ojasca)

laborator analize medicale
 11. laborator radiologie si imagistica medicala
 12. laborator de sănătate mintala (LSM)
 13. compartiment ergoterapie
 14. compartiment de prevenire si control a infecțiilor nosocomiale
 15. compartiment recuperare, medicina fizica si balneologie

 Ambulatoriul de specialitate al spitalului este format din :
   – cabinet psihiatrie – Sapoca
   – cabinet neurologie pediatrica/psihiatrie pediatrica – NPI

Sapoca
   – Sediu central administrativ si medical
   – Organizată în sistem pavilionar cu 2 secții de psihiatrie acuți (adulți), 1 secție de neurologie (adulți) și un compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie
   – Linie de gardă pentru urgente psihiatrice
   – Cabinet de psihiatrie (ambulatoriu integrat)
   – Cabinete de psihologie
   – Atelier de ergoterapie
   – Capelă
   – Laborator de analize medicale (biochimie, imunologie, coagulare, hematologie, examen urina, teste specifice: AgHbs, HIV, TPHA, AcHC)
   – Laborator de radiologie si imagistica medicala

   – Laborator  analize medicale – Electroforeza   

Nifon
   – Centrul de psihiatrie acuți
   – Situat în zona de deal, în mijlocul pădurii oferă pacienților un mediu climatic favorizant tratamentului și recuperării
   – Echipă medicală experimentată
   – Organizat pavilionar 
   – Compartiment de terapie ocupațională
   – Cabinet psihologie

 N.P.I
   – secție localizata în orașul Buzău, central care se adresează copiilor și adolescenților
   – linie de garda pentru urgentele neuropsihiatrice la copii/adolescenți
   – cabinete de psihologie si logopedie 
   – efectuare EEG

 L.S.M
   – situat in cadrul unui dispensar policlinic confirmând destigmatizariea psihiatriei
   – servicii de specialitate psihiatrie si psihologie pentru adulți/vârstnici
   – monitorizare bolnavilor asistați cu măsura de siguranța prevăzuta de art.113 C.P.
   – cabinete de psihiatrie
   – cabinete de psihologie
   – este in curs de realizare proiectul de transformare în Centru de Sănătate Mintala

3.2.3. Date statistice privind internarea medicala obligatorie n SPMS Sapoca,

în anul 2011

Situația infracțiunilor săvârșite de pacienții internați in S.P.M.S. Sapoca în anul 2011

Infracțiuni contra patrimoniului

Infracțiuni privitoare la viața sexuală

Alte infracțiuni care aduc atingere unor relații privind conviețuirea socială

Infracțiuni contra libertății persoanei

Neprezentări la tratament conform art. 114 Cod Penal = 23

Infracțiuni contra persoanei

Infracțiuni stabilite de legea 61/1991 pentru sancționarea faptelor de încălcare a unor norme de conviețuire socială, a ordinii și liniștii publice

Din aceste infracțiuni, următoarele au fost săvârșite asupra membrilor familiei (părinți, soț, soție, copii, frați, surori):

Infracțiuni privitoare la viața sexuală :

Corupție sexuală = 1

Incest = 1

Infracțiuni contra libertății persoanei :

Amenințare = 22

Lipsire de libertate în mod ilegal = 1

Infracțiuni contra persoanei :

Omor = 5

Omor calificat = 25

Omor deosebit de grav = 3

Lovire sau alte violente = 24

Vătămare corporală = 1

Loviri sau vătămări cauzatoare de moarte = 5

Diagnosticele pacienților internați cu măsura de siguranță a inernării medicale în anul 2011 conform ICD – 10

Numărul pacienților internați cu măsura de siguranță 114 Cod Penal la comisia de expertiză din 10.05.2011 – 12.05.2011 – pe județe – Total – 177

Numărul pacienților față de care s-a înlocuit măsura internării – 8

Numărul pacienților față de care s-a încetat măsura internării = 2

Numărul pacienților față de care s-a menținut măsura internării=167

COMISIA DIN 15.11.2011 – 17.11.2011

Număr de pacienți prezenți la comisie = 196

Număr de pacienți față de care s-a înlocuit măsura internării – 15

Brăila – 2;

București – 6;

Prahova – 2;

Buzău – 5;

Număr de pacienți față de care s-a luat măsura încetării internării – 2

Brăila – 1;

București – 1.

Număr de pacienți față de care s-a menținut măsura internării – 179

3.3. Prezentări de caz

Studiu de caz Nr.1

Istoricul cazului

D.I., bărbat în vârstă de 20 de ani, născut în comuna B.A., județul Prahova, copil unic al unei mame singure. Necăsătorit, fără ocupație, își câștigă existența din munca cu ziua la cetățenii comunei. Este cunoscut în comună ca un consumator de alcool cu tulburări de comportament pe fondul consumului.

Locuiește împreună cu mama în locuința acesteia. În anul 2003, pe fondul consumului de alcool, a incendiat locuința lăsându-și mama fără adăpost. Avându-se în vedere antecedentele sale psihiatrice, s-a dispus expertizarea sa medico-legală psihiatrică. În urma expertizării, comisia a opiniat ca la momentul săvârșirii faptei nu a avut discernământ, drept pentru care Judecătoria Prahova a hotărât prin Sentința nr. X/2003, ca acesta sa fie internat medical obligatoriu conform art.114 Cod penal.

Ca urmare a acestei sentințe, d-l ,D.I. a fost internat în S.P.M.S. Săpoca în data de 7.03.2003 cu diagnosticul de « Tulburare organica de personalitate și comportament datorită unei boli, vătămări și disfuncții cerebrale nespecificate ». După internare, pacientul a urmat tratament psihiatric și de reabilitare psiho-socială timp de 3 ani până când, în urma evaluării periodice, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică a opiniat pentru înlocuirea măsurii de siguranță prevăzută de art. 114 Cod penal cu măsura de siguranță prevăzută de art. 113 Cod penal (obligarea la tratament de specialitate în ambalator). În urma întocmirii raportului de expertiză medico-legală psihiatrică, Judecătoria Buzău a pronunțat Sentința nr. Y/2006, prin care a dispus obligarea la tratament de specialitate în ambulator conform articolului  113 Cod penal.

Datorită faptului că mama pacientului în vârsta de 83 de ani, fără locuința personală (în prezent fiind găzduită într-o cameră repartizată de primărie) și fără posibilitatea de a avea grijă ca acesta să-și urmeze tratamentul în ambulator, pacientul a fost nevoit sa rămână internat în unitatea noastră pe motive sociale până în data de 21.03.2012, când a fost transferat într-o unitate medico-socială cu profil psihiatric în județul de reședință – Prahova.

2. Probleme identificate

probleme legate de sănătate (fizică, mentală și socială) ;

lipsa unei surse de venit la reintegrarea in comunitate ;

lipsa suportului familial si material pentru revenirea in comunitate.

3. Nevoi identificate

tratament medicamentos, psihologic si includerea în activități de învățare a deprinderilor unui comportament social normal pentru reintegrarea în comunitate ;

stabilirea reședinței pe adresa secției exterioare a spitalului Sapoca ;

obținerea încadrării într-un grad de handicap pentru a avea o sursa de venit la revenirea în comunitate ;

obținerea unei masuri de asistenta și protecție socială în vederea transferului din spitalul de psihiatrie.

4. Obiective

4.1. Pe termen scurt 

obținerea complianței la toate tipurile de tratament ;

întocmirea actelor in vederea stabilirii reședinței pe adresa secției exterioare Ojasca ;

întocmirea și actualizarea permanenta a dosarului medical si juridic al pacientului ;

crearea unei rețele de network in vederea rezolvării problemelor socio-materiale ale pacientului pentru revenirea in comunitate ;

4.2. Pe termen lung

întocmirea dosarului de încadrare în grad de handicap și efectuarea tuturor demersurilor pentru punerea în plata;

conlucrarea și colaborarea cu asistenții sociali din comuna de reședință, cei de la comuna de domiciliu si cei de la D.G.A.S.P.C. Prahova în vederea găsirii unei soluții de revenire în comunitate a pacientului;

în cazul în care nu se găsește nici o soluție pentru reintegrarea în comunitate, întocmirea dosarului de instituționalizare intr-o unitate medico-sociala psihiatrică și transferul pacientului la unitatea in care a primit decizie de la D.G.A.S.P.C. Prahova.

5. Planul de intervenție

preluarea cazului și completarea dosarului juridic (ancheta sociala de la domiciliul pacientului si alte date referitoare la acesta) – responsabilitate – asistent social si juristul spitalului ;

inițializarea, continuarea si monitorizarea tratamentului medicamentos – responsabilitate – medic curant și personal medical specializat (asistente medicale si infirmieri) ;

implicarea în programe de socializare si ergoterapie pentru resocializare și recăpătarea anumitor deprinderi gospodărești, în vederea revenirii în comunitate – responsabilitate – asistentul social, psihologul, asistenții de ergoterapie ;

Actualizarea dosarului socio-juridic al pacientului si prezentarea acestuia la comisiile bianuale de expertizare medico-legala psihiatrica :

– programarea comisiei și înștiințarea instituțiilor participante (S.M.L. Buzău, Judecătoria Buzău, D.S.P. Buzău, I.P.J. Buzău, Parchetul de pe lângă Judecătoria Buzău) – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– programarea pacienților pe zile în funcție de domiciliul acestora și informarea lor  – responsabilitate – asistent social ;

– înștiințarea familiilor pacienților în vederea prezentării la comisie (telefonic sau prin adresa scrisa) – responsabilitate – asistent social ;

– pregătirea (actualizarea) dosarelor pacienților – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– prezentarea pacientului la comisie – responsabilitate – medicul curant, juristul unității și asistent social ;

– întocmirea procesului verbal și a anexelor în urma desfășurării comisiei – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– informarea pacienților cu privire la propunerile comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică prin afișarea listelor la avizierele de pe secții – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea la S.J.M.L. Buzău a documentației medicale (referat medical, fișă de examinare în comisie, foaie de observație, tratament, analize, examen psihologic), juridice (sentință penală, raport de expertiză, ancheta socială, angajament familie) ale pacientului necesare pentru întocmirea raportului de expertiză – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea raportului de expertiză medico – legală psihiatrică la Judecătoria Buzău – responsabilitate – S.J.M.L. Buzău ;

– prezentarea pacientului la instanță ca urmare a citării acestuia – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea de către instanța de judecată a sentinței penale prin care s-a dispus înlocuirea măsurii de siguranță a internării medicale obligatorii cu măsura de siguranță a tratamentului medical obligatoriu în ambalator (Art.113 C.P.) și luarea la cunoștință de către pacient a conținutului sentinței – responsabilitate – asistent social ;

crearea și menținerea relației cu autoritățile locale în vederea obținerii documentelor necesare pe parcursul internării pacientului (anchete sociale periodice, alte acte și documente) și a găsirii unei soluții de revenire în comunitate a acestuia – responsabilitate – asistentul social ;

înștiințarea D.G.A.S.P.C. Prahova despre situația sociala a pacientului după ce față de acesta s-a luat măsura prevăzută de art. 113 Cod Penal si colaborarea cu aceasta instituție în vederea găsirii unei soluții de asistență și protecție sociala – responsabilitate – asistentul social ;

stabilirea legăturii cu S.P.C.L.E.P. Patarlagele pentru întocmirea cărții de identitate provizorie în vederea stabilirii reședinței pe adresa secției exterioare a spitalului și pregătirea actelor necesare – responsabilitate – asistentul social și S.P.C.L.E.P. Patarlagele ;

întocmirea dosarului de încadrare în grad de handicap a pacientului prin D.G.A.S.P.C. Buzău – responsabilitate – asistentul social al spitalului și asistentul social de la primăria de reședință (com. Unguriu, jud. Buzău) ;

prezentarea pacientului la Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap – responsabilitate – asistenta șefa de secție ;

deschiderea unui cont bancar pe numele pacientului la B.R.D. Berca pentru încasarea indemnizației de handicap – responsabilitate – asistentul social ;

depunerea dosarului de punere în plata a indemnizației de handicap la D.G.A.S.P.C. Buzău – responsabilitate – asistentul social ;

consilierea pacientului în ceea ce privește posibilitățile existente pentru externarea sa – responsabilitate – asistentul social ;

întocmirea și depunerea dosarului de instituționalizare într-o unitate medico-socială specializata pe tulburări psihice din județul Prahova – responsabilitate – asistentul social care va colabora cu : asistenta șefa de secție, șefa de la Serviciul Registratura a spitalului ; asistentul social din teritoriu si seful de la Serviciul de asistenta sociala a persoanelor adulte cu handicap de la D.G.A.S.P.C. Prahova ;

analizarea dosarului si emiterea unei hotărâri de instituționalizare de către D.G.A.S.P.C. Prahova – responsabilitate – D.G.A.S.P.C. Prahova ;

informarea privitoare la hotărârea Comisiei de evaluare a D.G.A.S.P.C. Prahova – responsabilitate – D.G.A.S.P.C. Prahova

transferul pacientului la unitatea medico-sociala unde a fost repartizat – responsabilitate – asistentul social si asistenta șefa de secție;

informarea D.G.A.S.P.C. Buzău despre transferului pacientului in vederea transferării dosarului de încadrare in grad de handicap la D.G.A.S.P.C. Prahova – responsabilitate – asistentul social.

6. Rețeaua de networking

Primăria comunei B.A. jud. Prahova ;

S.P.C.L.E.P. Patarlagele, jud. Buzău ;

D.G.A.S.P.C. Buzău ;

D.G.A.S.P.C. Prahova ;

Sucursala Berca a B.R.D. ;

Judecătoria Buzău ;

Inspectoratul Județean de Politie Buzău ;

Serviciul Județean de Medicina Legala Buzău ;

Direcția de Sănătate Publică Buzău;

Primăria Unguriu, jud. Buzău ;

Centrul de recuperare și reabilitare neuropsihiatrică Nedelea, jud. Prahova .

7. GENOGRAMA

Legenda

– căsătorie legala

– sex masculin

– sex masculin – decedat

– sex feminin

8. ECOMAPA

9. Îndeplinirea obiectivelor

Pe parcursul lucrului în acest caz am îndeplinit toate obiectivele propuse în colaborare cu toate persoanele și instituțiile abilitate pentru rezolvarea anumitor tipuri de probleme cu care m-am confruntat. Intervalul de timp în care s-a definitivat cazul a fost destul de lung deoarece situațiile din teritoriu ( tergiversarea și nesusținerea găsirii unei soluții de asistență și protecție socială sub scuza lipsei locuinței și apoi a lipsei de locuri în unități specializate de asistență socială) au creat aceasta situație.

Studiu de caz Nr. 2

1. Istoricul cazului

Pacientul C.I.A., în vârstă de 32 de ani, domiciliat in județul Buzău, se afla internat în Spitalul de Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranța Săpoca, județul Buzău, din data de 13.01.2011 în baza unei sentințe penale prin care s-a dispus internarea medicală obligatorie într-un institut de specialitate conform art. 114 Cod penal .

Informații din dosarul juridic : pacientul a săvârșit infracțiunea de furt calificat (a sustras o bicicleta cu intenția de a o vinde).

Informații din raportul de expertiza medico-legală psihiatrică : numeroase internări în Spitalul de Psihiatrie Săpoca cu diagnosticul « schizofrenie grefată cu retard mental ». În urma expertizării, comisia a concluzionat că pacientul a avut discernământul absent în raport cu fapta pentru care este învinuit și a opiniat pentru internarea medicală obligatorie conf. art. 114 Cod penal.

Informații din ancheta socială întocmită de primăria de domiciliu și în urma interviului cu pacientul :

școlarizare : 8 clase și 3 ani de școală profesională ( calificare în construcții );

starea civilă ; necăsătorit ;

ocupație : pensionat pe caz de boală, cu revizuire la 12 luni ;

venituri : pensie pe caz de boală ;

informații despre membrii familiei : moartea tatălui, când pacientul avea doar 12 ani, a fost adânc resimțită de către acesta. Lipsurile financiare au dus la plecarea mamei în străinătate în anul 2005 (aceasta vine o dată pe an în țară, trimite sporadic pachete). Sora pacientului locuiește în casa părintească, necăsătorită, beneficiază de venitul minim garantat conf. Lg. 416/2001, alocație monoparentală și alocație de stat, are un minor în întreținere. Relațiile dintre cei doi frați sunt tensionate, lipsite de afecțiune, de multe ori, lipsurile financiare ducând la conflicte între cei doi ;

din familia lărgita, nu s-au putut obține date, sora pacientului afirmând ca atât bunicii materni, cât și paterni sunt decedați, iar cu alte rude nu au păstrat legătura. 

locuința : pacientul a locuit până la momentul internării în casa proprietate personală a părinților, imobilul are dotările necesare ( 3 camere, baie, bucătărie, apă curentă, încălzire centrală) ;

comunitatea : pacientul este etichetat de vecinii apropiați ca un “nebun”, practic, relațiile cu ceilalți nu există, este evitat, temut .

Problemele identificate

Necesitatea transferării veniturilor lunare (pensia) pe adresa unității medicale ;

Necesitatea prezentării periodice la Comisia de expertiză a capacitații de muncă Buzău ;

Lipsa aptitudinilor de relaționare în grup și de autoîngrijire ( igiena personală și gospodărire) ;

Deficiențe în dezvoltarea atașamentului față de familie (mama, sora) ;

3. Nevoi identificate

– Nevoi fiziologice : ameliorarea stării medicale prin diagnosticarea corectă și completă, stabilirea și administrarea tratamentului adecvat și asigurarea îngrijirii specializate pe perioada internării ;

Nevoi economice : asigurarea intrării în posesie a veniturilor lunare reprezentate de pensia de invaliditate ;

Nevoi emoționale : creșterea motivației în ceea ce privește complianța (tratamentul medicamentos și terapia ocupațională ), echilibrarea și stabilizarea din punct de vedere afectiv emoțional prin psihoterapie, consiliere în vederea creșterii gradului de autoîngrijire, integrarea în cadrul unui grup ( colegi de salon, alți pacienți) ;

4. Obiective

Informarea Casei Județene de Pensii Buzău pentru redirecționarea venitului lunar provenit din pensie pe adresa unității medicale in care este internat pacientul ;

Prezentarea periodica la Comisia de expertizare a capacitații de muncă Buzău ;

Întocmirea și actualizarea periodică a dosarului socio-juridic a pacientului în vederea prezentării la comisiile bianuale de expertiză medico-legală psihiatrică (conform Codului de procedură penală);

Crearea oportunităților pentru participarea la terapie ocupaționala (consilierea pacientului cu privire la terapia ocupaționala, informarea ergoterapeutului, înscrierea pe lista participanților, asigurarea prezenței acestuia la ședințe, menținerea legăturii cu ergoterapeutul) și pentru învățarea deprinderilor și dezvoltarea aptitudinilor de autoîngrijire ;

Consiliere si psihoterapie individuală și de grup ;

Consilierea sorei pacientului pentru a o determina să păstreze legătura cu fratele sau .

5. Planul de intervenție

a. Pentru întocmirea dosarului în vederea prezentării la Comisia de Expertiza a Capacitații de Muncă :

– informarea medicului curant in vederea pregătirii documentației medicale (referat medical; examen psihologic; analize medicale : RBW, HIV, radiografie pulmonară; plan de reabilitare) – responsabilitate – medic curant, psiholog, asistenta șefa de secție, asistenta de la laboratorul de analize medicale, asistenta de la radiologie, asistentul social ;

– stabilirea contactului cu secretariatul Comisiei de Expertiza a Capacității de Muncă pentru programarea în vederea examinării – responsabilitate – asistentul social ;

– organizarea transportului pentru data stabilita ( solicitare salvare, solicitare cadru medical, completarea împuternicirii in vederea reprezentării pacientului) și însoțirea pacientului la comisie – responsabilitate – asistentul social, asistent medical, instructor ;

– menținerea legăturii cu medicul expert de medicina muncii dacă mai sunt necesare alte acte și pentru a intra în posesia deciziei privind capacitatea și recuperarea în muncă – responsabilitate – asistent social ;

b. Realizarea transferului veniturilor bănești pe adresa unității medicale :

– completarea de către pacient a unei cereri de redirecționare pensie – responsabilitate – asistentul social și pacient ;

– transmiterea cererii pacientului către Casa județeană de pensii Buzău, împreună cu o adeverință care atestă faptul că este internat medical (pe o perioadă nedeterminată) și o copie după C.I. a pacientului – responsabilitate – asistentul social ;

c. Actualizarea dosarului socio – juridic al pacientului și prezentarea acestuia la comisiile bianuale de expertizare medico-legală psihiatrică :

– programarea comisiei și înștiințarea instituțiilor participante (S.M.L. Buzău, Judecătoria Buzău, D.S.P. Buzău, I.P.J. Buzău, Parchetul de pe lângă Judecătoria Buzău ) – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– programarea pacienților pe zile în funcție de domiciliul acestora și informarea lor  – responsabilitate – asistent social ;

– înștiințarea familiilor pacienților în vederea prezentării la comisie (telefonic sau prin adresa scrisă) – responsabilitate – asistent social ;

– pregătirea (actualizarea) dosarelor pacienților – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– prezentarea pacientului la comisie – responsabilitate – medicul curant, juristul unității și asistent social ;

– întocmirea procesului verbal și a anexelor în urma desfășurării comisiei – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– informarea pacienților cu privire la propunerile comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică prin afișarea listelor la avizierele de pe secții – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea la S.J.M.L. Buzău a documentației medicale (referat medical, fișă de examinare în comisie, foaie de observație, tratament, analize, examen psihologic), juridice (sentință penală, raport de expertiză, ancheta socială, angajament familie) ale pacientului necesare pentru întocmirea raportului de expertiză – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea raportului de expertiză medico – legală psihiatrică la Judecătoria Buzău – responsabilitate – S.J.M.L. Buzău ;

– prezentarea pacientului la instanță ca urmare a citării acestuia – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea de către instanța de judecată a sentinței penale prin care s-a dispus menținerea măsurii de siguranță a internării medicale obligatorii și luarea la cunoștință de către pacient a conținutului sentinței – responsabilitate – asistent social ;

d. Crearea unei rețele formată din personalul medical și auxiliar în vederea dezvoltării deprinderilor și aptitudinilor de autoîngrijire, atragerea spre efectuarea unor activități (în cadrul unuia din atelierele existente în spital), folosirea timpului liber și consilierea pacientului în vederea înțelegerii necesității acestor activități – responsabilitate – asistent social, asistent medical, ergoterapeut, infirmier, instructor ;

– pentru igiena personală : îndrumarea și urmărirea îndeaproape a modului în care pacientul își efectuează igiena personală ( spălatul pe dinți, spălatul fetei și a mâinilor dimineața, înainte de masă și după masă, pieptănatul, aranjarea patului, îngrijirea hainelor, folosirea igienică a toaletei, îngrijirea corporală prin spălarea corporală, etc.) – responsabilitate – asistenta de salon și infirmieră ;

– pentru gospodărire : includerea pacientului în activitățile de curățare a mediului exterior salonului (măturarea aleilor, strângerea gunoiului, greblarea spațiilor verzi, îngrijirea florilor, etc.) – responsabilitate – ergoterapeut, instructor de curte ;

– informarea pacientului și îndrumarea despre modul în care își poate petrece restul timpului liber prin activități recreative (televizor, ziare, cărți, muzică, tenis de masă, table, rummy, etc. ) – responsabilitate – asistent de salon ;

– posibilitatea includerii pacientului într-un program de terapie de grup sau individuală – responsabilitate – psihologul ;

– păstrarea unui contact permanent cu sora pacientului, informarea despre evoluția acestuia – responsabilitate – asistent social .

6. Rețeaua de netwerking

Primăria comunei de domiciliu, jud. Buzău ;

Comisia pentru Evaluarea Capacitații de Muncă Buzău ;

Casa Județeană de Pensii Buzău ;

Serviciul Județean de Medicină Legală Buzău ;

Judecătoria Buzău ;

Inspectoratul Județean de Politie Buzău ;

Direcția de Sănătate Publică Buzău ;

Sora pacientului.

7. Genograma

Genograma este reprezentarea grafica a dinamicii familiei care cuprinde: nașteri, căsătorie, căsătorie nelegitimă (concubinaj), divorț, deces.

Legenda

– casatorie legala

– sex masculin

– sex masculin – decedat

sex feminin

8. ECOMAPA

9. INDEPLINIREA OBIECTIVELOR

1. Am făcut toate demersurile pentru ca pacientul să se prezinte la comisia de expertiză medicală și să beneficieze de plata pensiei în spital ;

2. Informarea și respectarea drepturilor pacientului pe perioada internării ;

3. Prezentarea la comisiile periodice de expertiză medico-legală psihiatrică, reprezentarea în fața tuturor instituțiilor implicate ;

4. Intermedierea dintre pacient și ceilalți lucrători ai spitalului pentru ca acesta să se poată dezvolta și să poată să funcționeze în limitele regulilor de spital, fără să fie afectat într-o măsura prea mare de spitalizare s-a realizat periodic în funcție de starea de sănătate și dispoziție.

5. Reluarea legăturii dintre pacient și sora, care, după o perioada de timp, a fost de acord să-l viziteze .

6. Evoluția bolii pentru care a fost internat este nefavorabila neputându-se înscrie în parametrii optimi pentru înlocuirea măsurii internării medicale (conform Art.114 C.P.). Ca urmare a acestui fapt, pacientul rămâne internat până la ameliorarea stării psihice.

Studiu de caz nr. 3

1. Istoricul cazului

Voi prezenta cazul unui pacient internat conform art. 114 Cod penal, externat în urma înlocuirii măsurii internării medicale obligatorii și reinternat în urma săvârșirii faptei de omor calificat la un interval de 3 săptămâni de la revenirea în familie.

Pacientul D.A.C., în vârsta de 35 de ani, domiciliat în județul Prahova, se afla internat în Spitalul de Psihiatrie și pentru Masuri de Siguranța Săpoca, jud. Buzău, din data de 08.07.2005 în baza unei sentințe penale prin care s-a dispus internarea medicală obligatorie într-un institut de specialitate conform art. 114 Cod penal .

Informații din dosarul juridic : pacientul a săvârșit infracțiunea de furt calificat (distrugere, amenințare și lovire – bunica paternă).

Informații din raportul de expertiză medico-legală psihiatrică : numeroase internări începând cu anul 2003, în Spitalul de Psihiatrie Voila cu diagnosticul « tulburări grave de comportament pe fond hipofren cu interferente etanolice și psihotice ». În urma expertizării, a fost diagnostic cu « retard mental cu tulburări de comportament facilitate de consumul de alcool », comisia a concluzionat ca pacientul a avut discernământul abolit în raport cu fapta pentru care este învinuit și a opiniat pentru internarea medicală obligatorie conform art. 114 Cod penal.

Informații din ancheta socială întocmită de primăria de domiciliu și în urma interviului cu pacientul :

școlarizare : neșcolarizat ;

starea civilă ; necăsătorit ;

ocupație : fără ;

venituri : fără ;

informații despre membrii familiei : mama decedată în anul 1996, tatăl fără ocupație, fără venituri, locuiește în casa părinteasca, împreună cu mama, sora și cumnatul sau;

relațiile pacientului cu membrii familiei sunt încordate, familia reclamând în numeroase rânduri poliției locale conflictele generate de către acesta;

locuința : pacientul a locuit până la momentul internării în casa bunicii paterne (bunicul decedat), imobilul are dotările necesare ( 3 camere, bucătărie, hol, încălzire cu gaz metan, iluminat electric), condiții modeste ;

comunitatea : pacientul este evitat, stigmatizat și marginalizat .

In ianuarie 2007, față de pacient s-a dispus, de cutre Judecătoria Buzău, înlocuirea măsurii de siguranță prevăzută de articolul 114 Cod penal cu măsura de siguranță prevăzută de articolul 113 Cod penal. Datorita lipsei suportului socio-familial, pacientul a rămas internat în spital pana în ianuarie 2011, când a fost preluat de familie.

În februarie 2011, pacientul a revenit în spital cu internare medicala obligatorie (conform art. 114 Cod penal), în urma săvârșirii infracțiunii de omor calificat (tata).

2. Problemele identificate

a) Probleme legate de sănătate (fizică, mentală și socială) ;

b) Lipsa aptitudinilor de relaționare în grup și de autoîngrijire ( igiena personala și gospodărire) ;

c) Lipsa unei surse de venit la reintegrarea în comunitate ;

d) Lipsa suportului familial pentru revenirea în comunitate.

e) Deficiente in dezvoltarea atașamentului față de familie ;

3. Nevoi identificate

– Nevoi fiziologice : ameliorarea stării medicale prin diagnosticarea corectă și completă, stabilirea și administrarea tratamentului adecvat și asigurarea îngrijirii specializate pe perioada internării ;

– Nevoi emoționale : creșterea motivației în ceea ce privește complianța (tratamentul medicamentos și terapia ocupațională ), echilibrarea și stabilizarea din punct de vedere afectiv emoțional prin psihoterapie, consiliere în vederea creșterii gradului de autoîngrijire, integrarea în cadrul unui grup ( colegi de salon, alți pacienți) ;

4. Obirctive

Întocmirea si actualizarea periodica a dosarului socio-juridic a pacientului in vederea prezentării la comisiile bianuale de expertiza medico-legala psihiatrica (conform Codului de procedura penala);

Crearea oportunităților pentru participarea la terapie ocupațională (consilierea pacientului cu privire la terapia ocupațională, informarea ergoterapeutului, înscrierea pe lista participanților, asigurarea prezenței acestuia la ședințe, menținerea legăturii cu ergoterapeutul) și pentru învățarea deprinderilor și dezvoltarea aptitudinilor de autoîngrijire ;

Consilierea familiei pacientului pentru păstrarea legăturii cu acesta ;

Conlucrarea si colaborarea cu asistenții sociali din comuna de reședință, cei de la comuna de domiciliu si cei de la D.G.A.S.P.C. Prahova în vederea găsirii unei soluții de revenire în familie a pacientului;

5. Planul de intervenție

I. Prima perioada de internare : 08.07.2005 – 20.01.2011

a. Actualizarea dosarului socio – juridic al pacientului și prezentarea acestuia la comisiile bianuale de expertizare medico-legală psihiatrică :

– programarea comisiei și înștiințarea instituțiilor participante (S.M.L. Buzău, Judecătoria Buzău, D.S.P. Buzău, I.P.J. Buzău, Parchetul de pe lângă Judecătoria Buzău) – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– programarea pacienților pe zile în funcție de domiciliul acestora și informarea lor  – responsabilitate – asistent social ;

– înștiințarea familiilor pacienților în vederea prezentării la comisie (telefonic sau prin adresa scrisă) – responsabilitate – asistent social ;

– pregătirea (actualizarea) dosarelor pacienților – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– prezentarea pacientului la comisie – responsabilitate – medicul curant, juristul unității și asistent social ;

– întocmirea procesului verbal și a anexelor în urma desfășurării comisiei – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– informarea pacienților cu privire la propunerile comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică prin afișarea listelor la avizierele de pe secții – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea la S.J.M.L. Buzău a documentației medicale (referat medical, fișă de examinare în comisie, foaie de observație, tratament, analize, examen psihologic), juridice (sentință penală, raport de expertiză, ancheta socială, angajament familie) ale pacientului necesare pentru întocmirea raportului de expertiză – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea raportului de expertiză medico – legală psihiatrică la Judecătoria Buzău – responsabilitate – S.J.M.L. Buzău ;

– prezentarea pacientului la instanță ca urmare a citării acestuia – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea de către instanța de judecată a sentinței penale prin care s-a dispus înlocuirea măsurii de siguranță a internării medicale obligatorii cu tratament de specialitate în ambualtor ; luarea la cunoștință de către pacient a conținutului sentinței – responsabilitate – asistent social ;

b. Crearea unei rețele formată din personalul medical și auxiliar în vederea dezvoltării deprinderilor si aptitudinilor de autoîngrijire, atragerea spre efectuarea unor activități simple (în cadrul unuia din atelierele existente în spital), folosirea timpului liber – responsabilitate – asistent social, asistent medical, ergoterapeut, infirmier, instructor ;

– pentru igiena personală : îndrumarea și urmărirea îndeaproape a modului în care pacientul își efectuează igiena personală ( spălatul pe dinți, spălatul feței și a mâinilor dimineața, înainte de masă și după masă, pieptănatul, aranjarea patului, îngrijirea hainelor, folosirea igienică a toaletei, îngrijirea corporală prin spălarea corporală, etc.) – responsabilitate – asistentă de salon și infirmieră ;

– pentru gospodărire : includerea pacientului în activitățile de curățare a mediului exterior salonului (maturarea aleilor, strângerea gunoiului, greblarea spatiilor verzi, îngrijirea florilor, etc.) – responsabilitate – ergoterapeut, instructor de curte ;

– informarea pacientului și îndrumarea despre modul în care își poate petrece restul timpului liber prin activități recreative (televizor, muzica, tenis de masa, table ) – responsabilitate – asistent de salon ;

– posibilitatea includerii pacientului într-un program de terapie de grup sau individuală – responsabilitate – psihologul ;

– păstrarea unui contact permanent cu familia pacientului, informarea despre evoluția acestuia – responsabilitate – asistent social .

c. Colaborarea cu primăria de domiciliu – asistentul social in vederea consilierii familiei pentru preluarea pacientului – responsabilitate – asistent social ;

d. În lipsa unui răspuns favorabil de la primăria de domiciliu, s-a colaborat cu D.G.A.S.P.C. Prahova în vederea identificării unei soluții de asistență și protecție socială în teritoriu – responsabilitate – asistent social ;

e. În urma demersurilor efectuate de D.G.A.S.P.C. Prahova (primăria de domiciliu și familie), pacientul a fost externat la domiciliu cu condiția întocmirii dosarului de încadrare în grad de handicap, – responsabilitate – asistentul social din teritoriu, tatăl pacientului, asistentul social al spitalului si D.G.A.S.P.C. Prahova ;

II. A doua perioada de internare 25.02.2012 :

Se reia procesul de actualizare a dosarului si prezentarea pacientului la comisiile bianuale de expertiza medico-legala psihiatrica ;

Obținerea complianței la tratamentul medicamentos si consilierea in vederea conștientizării gravitații faptei comise ;

Includerea in programe de ergoterapie (activități simple) .

6. Rețeaua de networking

Primăria comunei de domiciliu, jud. Prahova ;

Serviciul Județean de Medicină Legală Buzău ;

Judecătoria Buzău ;

Inspectoratul Județean de Poliție Buzău ;

Direcția de Sănătate Publică Buzău ;

f. Familia pacientului ;

g. D.G.A.S.P.C. Prahova ;

7. Genograma (la momentul actual)

Genograma este reprezentarea grafică a dinamicii familiei care cuprinde: nașteri, căsătorie, căsătorie nelegitimă (concubinaj), divorț, deces.

Legenda

– căsătorie legală+

– sex masculin

– sex masculin – decedat

– sex feminin

– sex feminin decedat

8. ECOMAPA (la momentul actual)

9. Îndeplinirea obiectivelor

1. Informarea și respectarea drepturilor pacientului pe perioada internării ;

2. Prezentarea la comisiile periodice de expertiză medico-legală psihiatrică, reprezentarea în fața tuturor instituțiilor implicate ;

3. Intermedierea dintre pacient și ceilalți lucrători ai spitalului pentru ca acesta sa se poată dezvolta și să poată să funcționeze în limitele regulilor de spital, fără să fie afectat într-o măsură prea mare de spitalizare s-a realizat periodic în funcție de starea de sănătate și dispoziție.

4. Externarea pacientului și revenirea în comunitate prin colaborarea cu D.G.A.S.P.C. Prahova și primăria de domiciliu – asistent social.

5. Pe perioada externării, pacientul nu a urmat tratamentul prescris fiind internat în Spitalul de Psihiatrie Voila, de unde a fost externat după 48 de ore. La revenirea în familie, pacientul, în urma unui conflict cu tatăl sau, l-a înjunghiat pe acesta cu un cuțit de bucătărie, provocându-i decesul. Ca urmare a acestei fapte, fata de pacient s-a luat măsura de siguranță a internării provizorii printr-o încheiere de ședința pronunțată de Tribunalul Prahova, pacientul fiind internat din nou în unitatea noastră .

Studiu de caz nr. 4

1. Istoricul cazului

Pacientul R.M., în vârstă de 52 de ani, domiciliat în Slobozia, județul Ialomița, se află internat în Spitalul de Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranța Săpoca, județul Buzău, din data de 08.01.2011 în baza unei sentințe penale prin care s-a dispus internarea medicală obligatorie într-un institut de specialitate conform art. 114 Cod penal .

Informații din dosarul juridic : pacientul a săvârșit infracțiunea de furt calificat (în timpul nopții, sub influența băuturilor alcoolice, a pătruns într-un post de paza ce aparținea unei firme private, de unde a sustras un telefon mobil și o stație de emisie recepție).

Informații din raportul de expertiză medico-legală psihiatrică : numeroase internări în Spitalul de Psihiatrie Săpunari. Prezintă diagnosticul « tulburare de personalitate instabila emoțional – tip impulsiv». În urma expertizării, comisia a concluzionat ca pacientul a avut discernământul absent în raport cu fapta pentru care este învinuit și a opiniat pentru internarea medicală obligatorie conform art. 114 Cod penal.

Informații din ancheta socială întocmită de primăria de domiciliu și în urma interviului cu pacientul :

școlarizare : 10 clase + 3 ani scoală profesională ( calificare : fierar betonist );

starea civila ; căsătorit, 1 copil ;

ocupație : pensionat pe caz de boala, cu revizuire la 12 luni ;

venituri : pensie pe caz de boală ;

informații despre membrii familiei : șotia pacientului ( 48 ani) lucrează în domeniul confecțiilor textile, fiul (24 ani) este salariat la o firma de vulcanizare. Relațiile dintre cei doi soți și dintre pacient și fiul sau sunt armonioase (pacientul este vizitat permanent, contactat telefonic, soția păstrează legătura cu medicul curant);

din familia lărgită, mama și sora pacientului lucrează în străinătate (Italia), dar au contact permanent cu pacientul și familia acestuia, susținându-i financiar. 

locuința : pacientul a locuit până la momentul internării în casa proprietate personală, imobilul are dotările necesare ( 2 camere, baie, bucătărie, apă curentă, încălzire centrală) ;

comunitatea : cu excepția perioadelor în care consumă excesiv alcool, pacientul este integrat și acceptat în comunitate.

Problemele identificate

a)Necesitatea transferării veniturilor lunare (pensia) pe adresa unității medicale ;

b)Păstrarea aptitudinilor de relaționare în grup și de autoîngrijire ( igiena personala și gospodărire) ;

c)Consiliere în ceea ce privește consumul excesiv de alcool : cauze si efecte ;

3. Nevoi identificate

– Nevoi fiziologice : ameliorarea stării medicale prin diagnosticarea corectă și completă, stabilirea și administrarea tratamentului adecvat și asigurarea îngrijirii specializate pe perioada internării ;

– Nevoi economice : asigurarea intrării în posesie a veniturilor lunare reprezentate de pensia de invaliditate ;

Nevoi emoționale : creșterea motivației în ceea ce privește complianța (tratamentul medicamentos și terapia ocupațională ), echilibrarea și stabilizarea din punct de vedere afectiv emoțional prin psihoterapie, consiliere în vederea consumului excesiv de alcool ;

4. Obiective

a) Informarea Casei Județene de Pensii Ialomița pentru transferul dosarului de pensie la Casa de Pensii Buzău ;

b) Întocmirea și actualizarea periodică a dosarului socio-juridic a pacientului în vederea prezentării la comisiile bianuale de expertiză medico-legală psihiatrică (conform Codului de procedură penală);

c) Crearea oportunităților pentru participarea la terapie ocupațională (consilierea pacientului cu privire la terapia ocupațională, informarea ergoterapeutului, înscrierea pe lista participanților, asigurarea prezenței acestuia la ședințe, menținerea legăturii cu ergoterapeutul) și pentru menținerea deprinderilor și dezvoltarea aptitudinilor de autoîngrijire ;

d) Consiliere și psihoterapie individuală și de grup ;

5. Planul de intervenție

Realizarea transferului dosarului de pensionare de la Casa Județeană de Pensii Ialomița la Casa Județeană de Pensii Buzău:

– completarea de către pacient a unei cereri de transfer a dosarului de pensionare – responsabilitate – asistentul social și pacient ;

– transmiterea cererii pacientului către Casa Județeană de Pensii Ialomița, împreună cu o adeverința care atestă faptul că este internat medical (pe o perioada nedeterminată) și o copie după C.I. a pacientului – responsabilitate – asistentul social ;

Actualizarea dosarului socio – juridic al pacientului și prezentarea acestuia la comisiile bianuale de expertizare medico-legală psihiatrică :

– programarea comisiei și înștiințarea instituțiilor participante (S.M.L. Buzău, Judecătoria Buzău, D.S.P. Buzău, I.P.J. Buzău, Parchetul de pe lângă Judecătoria Buzău) – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– programarea pacienților pe zile în funcție de domiciliul acestora si informarea lor  – responsabilitate – asistent social ;

– înștiințarea familiilor pacienților în vederea prezentării la comisie (telefonic sau prin adresa scrisa) – responsabilitate – asistent social ;

– pregătirea (actualizarea) dosarelor pacienților – responsabilitate – juristul unității și asistentul social ;

– prezentarea pacientului la comisie – responsabilitate – medicul curant, juristul unității și asistent social ;

– întocmirea procesului verbal și a anexelor în urma desfășurării comisiei – responsabilitate – juristul unității si asistentul social ;

– informarea pacienților cu privire la propunerile comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică prin afișarea listelor la avizierele de pe secții – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea la S.J.M.L. Buzău a documentației medicale (referat medical, fișă de examinare în comisie, foaie de observație, tratament, analize, examen psihologic), juridice (sentință penală, raport de expertiză, ancheta socială, angajament familie) ale pacientului necesare pentru întocmirea raportului de expertiză – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea raportului de expertiză medico – legală psihiatrică la Judecătoria Buzău – responsabilitate – S.J.M.L. Buzău ;

– prezentarea pacientului la instanță ca urmare a citării acestuia – responsabilitate – asistent social ;

– transmiterea de către instanța de judecată a sentinței penale prin care s-a dispus înlocuirea măsurii de siguranță a internării medicale obligatorii și luarea la cunoștință de către pacient a conținutului sentinței – responsabilitate – asistent social ;

d. Crearea unei rețele formată din personalul medical și auxiliar în vederea păstrării și dezvoltării deprinderilor și aptitudinilor de autoîngrijire, atragerea spre efectuarea unor activități (in cadrul unuia din atelierele existente in spital), folosirea timpului liber și consilierea pacientului în vederea înțelegerii necesității acestor activități – responsabilitate – asistent social, asistent medical, ergoterapeut, infirmier, instructor ;

– pentru gospodărire : includerea pacientului în activitățile de curățare a mediului exterior salonului (maturarea aleilor, strângerea gunoiului, greblarea spatiilor verzi, îngrijirea florilor, etc.) – responsabilitate – ergoterapeut, instructor de curte ;

– informarea pacientului și îndrumarea despre modul în care își poate petrece restul timpului liber prin activități recreative (televizor, ziare, cărți, muzică, tenis de masă, table, rummy, etc. ) – responsabilitate – asistent de salon ;

– posibilitatea includerii pacientului într-un program de terapie de grup sau individuală – responsabilitate – psihologul ;

– consilierea în ceea ce privește consumul excesiv de alcool : cauze și efecte .

Rețeaua de networking

Primăria comunei de domiciliu, județul Ialomița ;

Casa Județeană de Pensii Ialomița și Buzău ;

Serviciul Județean de Medicină Legală Buzău ;

Judecătoria Buzău ;

Inspectoratul Județean de Poliție Buzău ;

Direcția de Sănătate Publică Buzău ;

Familia pacientului.

7. Genograma

Genograma este reprezentarea grafică a dinamicii familiei care cuprinde: nașteri, căsătorie, căsătorie nelegitima (concubinaj), divorț, deces.

Legenda

– căsătorie legală

– sex masculin

– sex masculin – decedat

sex feminin

8. Ecomapa

9. Îndeplinirea obiectivelor

1. Am făcut toate demersurile pentru ca pacientul să beneficieze de plata pensiei în spital ;

2. Informarea și respectarea drepturilor pacientului pe perioada internării ;

3. Prezentarea la comisiile periodice de expertiză medico-legală psihiatrică, reprezentarea în fața tuturor instituțiilor implicate ;

4. Intermedierea dintre pacient și ceilalți lucrători ai spitalului pentru ca acesta sa se poată dezvolta și să poată sa funcționeze în limitele regulilor de spital, fără să fie afectat într-o măsură prea mare de spitalizare s-a realizat periodic în funcție de starea de sănătate și dispoziție.

5. Păstrarea legăturii pacientului cu familia ;

6. Efectuarea tuturor demersurilor pentru revenirea pacientului în comunitate.

BIBLIOGRAFIE

Aionițoaie, C. & Sandu, E.I., coord., Tratat de tactică criminalistică. Ed. „Carpați“, București, 1992;

Amza, T., Criminologie teoretică. Teorii reprezentative și politică criminologică, Editura „Lumina Lex“, București, 2000;

Balahur D., Fundamentele socio-juridice ale probațiunii, Editura „BIT“, Iași, 2001;

Banciu, P.D., Rădulescu, M.S. & Voicu, M., Introducere în sociologia devianței. Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1995;

Banciu, D., Control social și sancțiuni sociale. Ed. „Hyperion XXI“, București,1992;

Banciu, D.,Sociologie juridică, Editura „Hyperion“, București, 1996;

Basiliade, G., Probleme criminologice ale recidivei în „Revista de știință penitenciară“ 3-4, 1990;

Bocancea, C, Neamțu, G., Elemente de asistență socială – Editura „Polirom“, Iași,1999;

Bogdan, T, Probleme de psihologie judiciară, Ed. Științifică, București, 1993;

Burnett, R and Robert, C., What works în probation and youth justice, in Probation Journal, Sage, 2005;

Buș, I., Psiho-detecția comportamentului simulat, Ed. „Ingram“, Cluj-Napoca, 2000;

Cioclei, V. , Criminologie etiologică, Ed. „Actami“, București, 1996;

Ciofu, I., Comportamentul simula, Ed. Academiei, București, 1974;

Dragomirescu, V. T., Psihosociologia comportamentului deviant, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1976;

Dumitrescu, F., Curs de psihologie judiciară, Ed. „Atheneum“, București, 1991;

Florian, G. – Aspecte psihologice ale privării de libertate – ,,Buletin penitenciar“ nr.1/1981.

Florian, G., – Psihologie penitenciară, Ed. „Oscar Print“ București, 1996;

Gibbs, J.C. (1987): Social processes in delinquency: The need to facilitate empathy as well as sociomoral reasoning in W.M.Kurtines & J.L.Gewirtz (Eds.), Moral Development throught social interaction, Ed. „John Wiley“, New York,

Golstein, A.P. & Glick, B., Aggression replacement training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press, 1987;

Kaplan, H.B., Deviant behavior in defense of self – Academic Press, New York, 1980;

Kleinman A – Illness meanings and illness behaviour. In: McHugh S et al., eds. Illness Behaviour: A Multidisciplinary Model. New York: Plenum Press, 1986;

Gherman, E., Modelul biopsihosocial al bolii psihice, Buletin de Psihiatrie Integrativă, Vol. X, Nr./2005;

,,Ghid de practici institutionale în instrumentarea cauzelor cu minori“- editat de Asociația „Alternative Sociale“ Iași, 2005;

Home Office : A handbook for Evaluating Probation Work with Offenders – National Standards for the Supervision of Offenders in the Comunity 2000;

Home Office Research Study : Reducing offending: an assesment of research evidence on ways of dealing with offending behaviour London Home Office;

Lăzărescu, M., Calitatea vieții în psihiatrie, Editura Infomedica, București, 2000;

Legea nr. 129/ 2002 privind Organizarea și Funcționarea Serviciilor de Reintegrare Socială și Supraveghere;

Majuru, A., Familia Minovici, Univers spiritual, Editura Institutului Cultural Român, București, 2005;

Manualul consilierului de reintegrare socială, (2001), Editura „Themis“, Fundația Europeană ,,Nicolae Titulescu“, Craiova;

Manual de practică în domeniul reintegrării sociale și supravegherii, Anul III, nr. 9/2004, Bucuresti, Editura „Oscar Print“;

Miclea, M., coord. (2002-2003): Psihologie judiciară – curs postuniversitar, Cluj-Napoca: Universitatea ,,Babeș-Bolyai“.Mitrofan, N, Butoi, T, Zdrenghea, V. (2000): Psihologie judiciară, Casa de Editură și Presă ,,Șansa“, București;

Milea, S., Psihiatrie și/sau sănătate mintală, Revista Română de Psihiatrie, nr. 1-2/2008.

Nicolae, G., Badea, M (2008): Programul STOP, Gândește-te și schimbă, în Schiaucu, V., Canton, R., coord. (2008): Manual de probațiune, Ed. „Euro Standard“, București;

Oancea, Explicații teoretice, vol. I op.cit. p.104: G. Antoniu, Codul Penal, comentat și adnotat Partea generala, Ed. Științifică, București;

O.U.G. nr. 207/2000 privind modificarea și completarea Codului Penal și Codului de Procedură Penală;

Ordonanța nr. 81/1999 pentru aprobarea participării Ministerului Justitiei ca membru permanent la Convenția Europeană Permanenta de Probațiune;

OUG 92/ 2000 privind Organizarea și Funcționarea Serviciilor de Reintegrare Socială a Infractorilor și de Supraveghere a Executării Sancțiunilor Neprivative de Libertate;

Păunescu, C. , Agresivitatea și condiția umană. Ed.Tehnică, București, 1994;

Piéron, H., Vocabularul psihologiei (trad.), Ed. „Univers Enciclopedic“, București, 2001;

Pinatel, J., La société criminogene”. Ed.Calman-Lévy, Paris, 1971;

Pirozynski, T., Scripcaru, G. & Berlescu, E.M., Psihopatologie relațională, Ed. „Junimea“, Iași, 1996;

Popescu-Neveanu, P. Dicționar de psihologi,. Ed. Albatros, București, 1978;

Preda, V., Profilaxia delincvenței și reintegrarea socială, Ed.Științifică și Enciclopedică, București, 1981;

Prelipceanu D., Violență și boală psihică, Revista Română de Psihiatrie, 2002. nr. 1-2.

Probation Working for the East of England – National Probation Service 2003;

Prună, T. , Psihologie judiciară, Ed. Fundației „Chemarea“, Iași, 1994;

Quay, H.C. (1987): Patterns of delinquent behavior in H.C.Quay, Handbook of juvenile delinquency, Ed. „John Wiley“, New York,

Radu, I. coord., Iluț, P., Matei, L. Psihologie socială, Ed. „Exe“ SRL, Cluj-Napoca, 1994;

Rascanu, R., Devianță, criminalitate și patologie social, Ed. „Lumiona Lex“, București, 1999;

Romila, A, Psihiatria, Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România, București, 1997.

Rutter, M. & Giller, H. (1984): Juvenile delinquenc,: Trends and perspectives, Ed. „Guilford“, New York;

Snacken, S., (2006): A Reductionist Penal Policy and European Human Rights Standards, în „European Journal of Criminal Policy“ 12: 14,- 164;

Tudose, F., Abordarea pacientului în psihiatrie, Editura InfoMedica, București, 2002;

Turliuc, M.N., Psihosociologia comportamentului deviant, Editura Institutul European, Iași, 2007;

Udangiu, L., N., Biopsychological behavioural model in regard to the illness – an efficient alternative in evaluating a somatic or psychic disease, Conferința internațională „Educație și creativitate pentru o societate bazată pe cunoaștere, Ediția a IV-a , 29-20 octombrie, București, 2010;

Vanstone, M., Supervising Offenders in the Community: A history o prbation theory and practice, Andershot; Ashgate, 2004;

Vlad, M., Mihăilă, P., (2008): Programul Unu la Unu (OTO) în Schiaucu, V., Canton, R., coord. (2008): Manual de probațiune, Ed. „Euro Standard“, București;

Walmsley, R., (2000): World Prison populations: an attempt at a complete list, în „Imprisonment todaz and tomorrow“ (second edition), Editors Dirk van Zyl Smit and Frieder Dünkel; Deventer and Boston: Kluwer;

Zdrenghea, V & Butoi, T., Biodetecția judiciară, Ed.Ministerului de Interne, București, 1992;

Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, Una din patru persoane suferă de o tulburare mintală, OMS, 2007 ( http://www.e-psihiatrie.ro/pg/informatii-despre-tulburarile-de-sanatate-mintala);

http://www.psiconsulting.ro/html/schizofrenia.html, accesat la data de 19.04.2012;

Lista tabelară a bolilor ICD-10-AM, Vol. I al Clasificării Internaționale și statistice a bolilor și problemelor de sănătate înrudite, Revizia 10, Ediția a III-a, 1 iulie 2002;

http://www.romedic.ro/tulburare-schizoafectiva, accesat la data de 16.04.2012;

BIBLIOGRAFIE

Aionițoaie, C. & Sandu, E.I., coord., Tratat de tactică criminalistică. Ed. „Carpați“, București, 1992;

Amza, T., Criminologie teoretică. Teorii reprezentative și politică criminologică, Editura „Lumina Lex“, București, 2000;

Balahur D., Fundamentele socio-juridice ale probațiunii, Editura „BIT“, Iași, 2001;

Banciu, P.D., Rădulescu, M.S. & Voicu, M., Introducere în sociologia devianței. Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1995;

Banciu, D., Control social și sancțiuni sociale. Ed. „Hyperion XXI“, București,1992;

Banciu, D.,Sociologie juridică, Editura „Hyperion“, București, 1996;

Basiliade, G., Probleme criminologice ale recidivei în „Revista de știință penitenciară“ 3-4, 1990;

Bocancea, C, Neamțu, G., Elemente de asistență socială – Editura „Polirom“, Iași,1999;

Bogdan, T, Probleme de psihologie judiciară, Ed. Științifică, București, 1993;

Burnett, R and Robert, C., What works în probation and youth justice, in Probation Journal, Sage, 2005;

Buș, I., Psiho-detecția comportamentului simulat, Ed. „Ingram“, Cluj-Napoca, 2000;

Cioclei, V. , Criminologie etiologică, Ed. „Actami“, București, 1996;

Ciofu, I., Comportamentul simula, Ed. Academiei, București, 1974;

Dragomirescu, V. T., Psihosociologia comportamentului deviant, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1976;

Dumitrescu, F., Curs de psihologie judiciară, Ed. „Atheneum“, București, 1991;

Florian, G. – Aspecte psihologice ale privării de libertate – ,,Buletin penitenciar“ nr.1/1981.

Florian, G., – Psihologie penitenciară, Ed. „Oscar Print“ București, 1996;

Gibbs, J.C. (1987): Social processes in delinquency: The need to facilitate empathy as well as sociomoral reasoning in W.M.Kurtines & J.L.Gewirtz (Eds.), Moral Development throught social interaction, Ed. „John Wiley“, New York,

Golstein, A.P. & Glick, B., Aggression replacement training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press, 1987;

Kaplan, H.B., Deviant behavior in defense of self – Academic Press, New York, 1980;

Kleinman A – Illness meanings and illness behaviour. In: McHugh S et al., eds. Illness Behaviour: A Multidisciplinary Model. New York: Plenum Press, 1986;

Gherman, E., Modelul biopsihosocial al bolii psihice, Buletin de Psihiatrie Integrativă, Vol. X, Nr./2005;

,,Ghid de practici institutionale în instrumentarea cauzelor cu minori“- editat de Asociația „Alternative Sociale“ Iași, 2005;

Home Office : A handbook for Evaluating Probation Work with Offenders – National Standards for the Supervision of Offenders in the Comunity 2000;

Home Office Research Study : Reducing offending: an assesment of research evidence on ways of dealing with offending behaviour London Home Office;

Lăzărescu, M., Calitatea vieții în psihiatrie, Editura Infomedica, București, 2000;

Legea nr. 129/ 2002 privind Organizarea și Funcționarea Serviciilor de Reintegrare Socială și Supraveghere;

Majuru, A., Familia Minovici, Univers spiritual, Editura Institutului Cultural Român, București, 2005;

Manualul consilierului de reintegrare socială, (2001), Editura „Themis“, Fundația Europeană ,,Nicolae Titulescu“, Craiova;

Manual de practică în domeniul reintegrării sociale și supravegherii, Anul III, nr. 9/2004, Bucuresti, Editura „Oscar Print“;

Miclea, M., coord. (2002-2003): Psihologie judiciară – curs postuniversitar, Cluj-Napoca: Universitatea ,,Babeș-Bolyai“.Mitrofan, N, Butoi, T, Zdrenghea, V. (2000): Psihologie judiciară, Casa de Editură și Presă ,,Șansa“, București;

Milea, S., Psihiatrie și/sau sănătate mintală, Revista Română de Psihiatrie, nr. 1-2/2008.

Nicolae, G., Badea, M (2008): Programul STOP, Gândește-te și schimbă, în Schiaucu, V., Canton, R., coord. (2008): Manual de probațiune, Ed. „Euro Standard“, București;

Oancea, Explicații teoretice, vol. I op.cit. p.104: G. Antoniu, Codul Penal, comentat și adnotat Partea generala, Ed. Științifică, București;

O.U.G. nr. 207/2000 privind modificarea și completarea Codului Penal și Codului de Procedură Penală;

Ordonanța nr. 81/1999 pentru aprobarea participării Ministerului Justitiei ca membru permanent la Convenția Europeană Permanenta de Probațiune;

OUG 92/ 2000 privind Organizarea și Funcționarea Serviciilor de Reintegrare Socială a Infractorilor și de Supraveghere a Executării Sancțiunilor Neprivative de Libertate;

Păunescu, C. , Agresivitatea și condiția umană. Ed.Tehnică, București, 1994;

Piéron, H., Vocabularul psihologiei (trad.), Ed. „Univers Enciclopedic“, București, 2001;

Pinatel, J., La société criminogene”. Ed.Calman-Lévy, Paris, 1971;

Pirozynski, T., Scripcaru, G. & Berlescu, E.M., Psihopatologie relațională, Ed. „Junimea“, Iași, 1996;

Popescu-Neveanu, P. Dicționar de psihologi,. Ed. Albatros, București, 1978;

Preda, V., Profilaxia delincvenței și reintegrarea socială, Ed.Științifică și Enciclopedică, București, 1981;

Prelipceanu D., Violență și boală psihică, Revista Română de Psihiatrie, 2002. nr. 1-2.

Probation Working for the East of England – National Probation Service 2003;

Prună, T. , Psihologie judiciară, Ed. Fundației „Chemarea“, Iași, 1994;

Quay, H.C. (1987): Patterns of delinquent behavior in H.C.Quay, Handbook of juvenile delinquency, Ed. „John Wiley“, New York,

Radu, I. coord., Iluț, P., Matei, L. Psihologie socială, Ed. „Exe“ SRL, Cluj-Napoca, 1994;

Rascanu, R., Devianță, criminalitate și patologie social, Ed. „Lumiona Lex“, București, 1999;

Romila, A, Psihiatria, Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România, București, 1997.

Rutter, M. & Giller, H. (1984): Juvenile delinquenc,: Trends and perspectives, Ed. „Guilford“, New York;

Snacken, S., (2006): A Reductionist Penal Policy and European Human Rights Standards, în „European Journal of Criminal Policy“ 12: 14,- 164;

Tudose, F., Abordarea pacientului în psihiatrie, Editura InfoMedica, București, 2002;

Turliuc, M.N., Psihosociologia comportamentului deviant, Editura Institutul European, Iași, 2007;

Udangiu, L., N., Biopsychological behavioural model in regard to the illness – an efficient alternative in evaluating a somatic or psychic disease, Conferința internațională „Educație și creativitate pentru o societate bazată pe cunoaștere, Ediția a IV-a , 29-20 octombrie, București, 2010;

Vanstone, M., Supervising Offenders in the Community: A history o prbation theory and practice, Andershot; Ashgate, 2004;

Vlad, M., Mihăilă, P., (2008): Programul Unu la Unu (OTO) în Schiaucu, V., Canton, R., coord. (2008): Manual de probațiune, Ed. „Euro Standard“, București;

Walmsley, R., (2000): World Prison populations: an attempt at a complete list, în „Imprisonment todaz and tomorrow“ (second edition), Editors Dirk van Zyl Smit and Frieder Dünkel; Deventer and Boston: Kluwer;

Zdrenghea, V & Butoi, T., Biodetecția judiciară, Ed.Ministerului de Interne, București, 1992;

Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, Una din patru persoane suferă de o tulburare mintală, OMS, 2007 ( http://www.e-psihiatrie.ro/pg/informatii-despre-tulburarile-de-sanatate-mintala);

http://www.psiconsulting.ro/html/schizofrenia.html, accesat la data de 19.04.2012;

Lista tabelară a bolilor ICD-10-AM, Vol. I al Clasificării Internaționale și statistice a bolilor și problemelor de sănătate înrudite, Revizia 10, Ediția a III-a, 1 iulie 2002;

http://www.romedic.ro/tulburare-schizoafectiva, accesat la data de 16.04.2012;