Fenomenul Morții Subite în Vîrsta Aptă de Muncă

Cuprins

Abrevieri……………………………………………………………………………..2

Introducere……………………………………………………………………………3

Capitolul I. Considerații teoretico-metodologice privind fenomenul morții subite în vîrsta aptă de muncă………………………………………………………………6

1.1 Moartea subită:conținut și esența…………………………………………………6

1.2 Cauzele morții subite ale persoanelor apte de muncă……………………………13

1.3 Problemele expertizei medico-legale țn cauzele de moarte subită………………16

1.4 Diagnostica morților. Sindromul morții subite și factorii de risc………………..31

Capitolu II. Dezvoltarea aspectelor fundamentale ale fenomenului cercetat prin prisma metodologiei și studiului practice…………………………………………33

2.1Caracteristica aspectelor de conținut ale cercetării effectuate……………………33

2.2 Conținutul etapelor de desfășurare a studiului practice………………………….35

2.3 Rezultatele cercetării și concluziile aferente…………………………………….47

Capitolul III. Fenomenul morții subite ale persoanelor apte de muncă în Republica Moldova…………………………………………………………………62

3.1 Aspecte socio-juridice ale caracteristicilor de bază ale persoanelor apte de muncă în Republica Moldova……………………………………………………………….62

3.2 Gravitatea și cauzele fenomenului morții subite ale persoanelor apte de muncă în Republica Moldova…………………………………………………………………..66

Concluzia……………………………………………………………………………………………………..71

Bilbiografie………………………………………………………………………….75

ANEXE……………………………………………………………………………..80

Abrevierile

Introducere

Actualitatea temei. Medicină legală a morților subite reprezintă una din cele mai activ studiate probleme in medicină. Interesul aparte pentru acest aspect se datorează faptului că ritmul morților reprezintă raportul fundamental in funcționarea nu numai a sistemului cardiacă, ci și a organismului in ansamblu, ritmul fiind considerat a fi și marcherul de bază al echilibrului. Repartiția sezoniere aprovizionează funcția coordonatoare și obținerea rezultatelor optimale in plan de adaptare la condițiile mediului inconjurător, iar schimbările ce pot interveni stenoza valvulara aortica critica și sunt cele mai complicate boli de pronostic nefavorabil. Moartea subita cardiaca este indicatorul acestor schimbări și de aceea studierea variabilității ritmului cardiac (VRC) se folosește pe postul de indiciu diagnostic și pronostic atat la examinarea subiecților sănătoși, la sportivi, cat și in varia patologii: disfuncții vegetative, maladii cardiovasculare, afecțiuni respiratorii cronice, patologii endocrine și neurologice.

Embolia pulmonara masiva poate cauza moartea in mod subit, avand semne si simptomee identice mortii subite cardiace.

Antecedentele de tromboza venoasa, tromboflebita sau episoade tranzitorii de embolii pulmonare pot fi sugestive, dar confirmarea certa a acestei cauze necesita adesea autopsie.

Descrierea situației in domeniul de cercetare și identificarea problemelor de cercetare. In ultimii ani se depun eforturi importante pentru identificarea și stratificarea riscului de moarte subită la pacienții cu aritmii ventriculare și elaborarea schemei terapeutice care reduce acest risc. Riscul de moarte subită cardiacă ( MSC) in prolapsul de valvă mitrală (PVM) este foarte mic, dar acesta nu poate fi neglijat din cauza prevalenței populaționale mari a bolii. Fără o explicație privind cauza directă de deces, PVM a fost singura anomalie descoperită la circa 10% din cazuri intr-o serie de tineri cu MSC. Sensibilitatea onitorizării Holter ECG pentru detectarea aritmiilor semnificative la copii este, după unii autori, de aproximativ 40%, testul sugerand necesitatea unor măsuri terapeutice și investigații suplimentare in circa 11% din cazuri. Tulburările de ritm supraventriculare și ventriculare sunt relativ frecvente la copiii cu PVM, fiind semnalată o frecvență a tulburărilor de ritm ventriculare potențial periculoase de pană la 26%.

Scopul studiului

Conceptele cheie din definiția morții subite sunt natura non-traumatică și modul neașteptat și instantaneu de instalare, maladiile cardiace pre-existente pot fi cunoscute, dar timpul și modul decesului sunt neașteptate și neprevăzuteConceptele cheie din definiția morții subite sunt natura non-traumatică și modul neașteptat și instantaneu de instalare, maladiile cardiace pre-existente pot fi cunoscute, dar timpul și modul decesului sunt neașteptate și neprevăzute

Obiectivele studiului

1. Durata de timp de la instalarea simptomelor pana la moarte

2. Caracterul neasteptat, neprevazut

3. Existenta sau nu a unor antecedente de boli cardiace

4. Etiologia

Noutatea și originalitatea științifică. Pentru prima dată in Republica Moldova s-a efectuat un studiu multilateral asupra MSC la copii. Prin evaluarea pluridimensională a pacienților examinați au fost interpretate caracteristicele medico-legală și MS.

A fost determinată corelația dintre indicii MSV, parametrii statistici și spectrali a MSNV. Prin analiza discriminantă au fost evidențiați factorii evolutivi de factori și cause de risc cercetările efectuate au constatat particularitățile influenței socio-juridică ale caracteristicile de bază ale persoanelor apte de muncă în Republica Moldova.

Factorii ereditări contribuie nespecific la riscul pentru moartea subită, reprezentînd predispoziție ereditară pentru boala cardiacă coronariană. Incidenta MSC este mai crescută la rasă neagră decît cea albă.

Factorii de risc pentru MSC: vîrstă, tensiunea arterială crescută, hipertrofia ventriculară stîngă, fumatul, nivelul colesterolului seric crescut, obezitatea și anomaliile electrocardiografice specifice.

Singura metodă practică de prevenire a MSC, o reprezintă controlul factorilor de risc coronarian, 50% din totalul morților cardiace sunt subite și neașteptate.

Cel mai mare risc de MSC apare în faza de convalescența a infarctului (de la 3 zile la 8 săptămîni).

Factorii psihosociali pot influența riscul MSC. Schimbările în viața familială, profesională, socială, stresul puternic și nivelul scăzut de educație favorizează apariția morții subite.

Valoarea aplicativă a lucrării. Studiul a demonstrat, sindromul de MSC al sugarului se manifesta mai ales de la naștere pînă la vîrsta de 6 luni, afectează mai ales sexul masculin iar incidența variază între 0,1%-0,3%.

Numai 19% din morțile subite la copii între 1-13 ani sunt de origine cardiacă, în timp ce între 14 – 21 de ani , 30% sunt de cauza cardiacă. În 65% din cazuri, cauza MSC a fost identificată, 80% fiind reprezentată de originea ectopică din aortă a uneia sau mai multor artere coronare.

Procentul de moarte subită cardiacă care apare în timpul exercițiilor fizice este de 5 % iar la sportivii de performanță , acest risc poate crește pînă la 75%. La persoanele de peste 35 de ani, cauza cea mai frecventă este ateroscleroza, în timp ce la pacienții sub 35 de ani cauzele sunt: cardiomipația hipertrofica, hipertrofia ventriculuilui stîng idiopatica, displazia ventriculului drept și anomalii ale arterelor coronare.

Capitolul I. Considerații teoretico-metodologice privind fenomenul morții subite în vîrsta apta de muncă

1.1 Moartea subită: conținut și esența

Moartea subită cardiacă este moartea naturală, de cauza cardiacă, anunțată de pierderea bruscă a constienței în timp de o oră de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boală cardiovasculară, dar momentul și modul decesului sunt neașteptate. Conceptele cheie din definiția morții subite sunt natura non-traumatică și modul neașteptat și instantaneu de instalare, maladiile cardiace pre-existente pot fi cunoscute și neprevăzute.

Este oprirea rapida a vietii. Cand apare fulgerator, poarta denumirea de stop cardio-circulator.
Etiopatogenie: exista 4 mecanisme majore ale mortii subite: fibrilatia ven tricu-lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptura inimii. Primele doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau nedureroasa; mai rar intoxicatii cu chinidina sau digitala, anestezia, manevrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grava etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia cerebrala etc. In toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiilor inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia acuta.
Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, incetarea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4 – 5 minute de la debut se constituie moartea clinica, cand suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de reanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respiratorii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia fibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG.

Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu in primele 3 – 4 minute. Prima masura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat in decubit dorsal, pe un plan dur si plat, cu capul in extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la inceput se aplica 2-3 lovituri cu pumnul in regiunea precordiala; daca nu se obtine raspuns, se incepe masajul inimii aplicand transversal podul palmei uneia din maini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pentru a intari presiunea; reanimatorul se aseaza de preferinta in dreapta bolnavului si deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua maini, cu o frecventa, de 70 – 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine pe coaste (pericol de fracturi). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas", "gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester).

Se va realiza o respiratie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se inceteaza reanimarea cand inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 – 20 de minute) sau cand sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii in primele 3 – 4 minute s

Din punct de vedere clinic, moartea subită reprezintă o stare sincopală neașteptată și potențial ireversibilă, ceea ce o diferențiază de toate cauzele de sincopa, care sunt în majoritate reversibile.

Moartea subită se poate clasifica în :

1. Moarte subită de origine cardiacă

2. Moarte subită de origine necardiacă

Moarte subită de origine cardiacă

Nosologie

a)Definiție:
Moartea subită cardiacă (MSC) reprezintă moartea naturală, rapidă și neașteptată datorată cauzelor cardiace, ce apare în curs de o oră de la debutul simptomelor acute, la o persoană cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute.

Kuller a propus urmatoarele patru criterii:

•    Durata de timp de la instalarea simptomelor pînă la moarte

•    Caracterul neașteptat, neprevăzut

•    Existența sau nu a unor antecedente de boli cardiace

•    Etiologia specifică

b)Terminologie:

Definiția termenilor referitori la moartea subită cardiacă :

Moartea subită de cauza necardiacă

Cauzele necardiace de moarte subită au importanță deosebită, deoarece trebuie excluse în tratamentul diferențial al morții subite cardiace.

Ruptura unui anevrism aortic asociată cu vîrsta >70 de ani, hipertensiunea și fumatul. Anevrismul aortic toracic se asociază cu sindromul Marfan și sifilisul. Hemoragia intracerebrală poate fi secundară hipertensiunii sau anevrismului intracranian.. Acești pacienți își pierd conștientă înainte de dispariția pulsului, în timp ce victimele morții subite cardiace prezintă dispariția pulsului în același timp cu pierderea conștientei.

Consumul acut de alcool (“inima de vacanță”) poate determina moarte subită prin producerea unor aritmii atriale și ventriculare, datorită activității simpatice.

Embolia pulmonară masivă poate cauza moartea în mod subit, avînd semne și simptomee ide origine cardiacă

Nosologie

a)Definiție:
Moartea subită cardiacă (MSC) reprezintă moartea naturală, rapidă și neașteptată datorată cauzelor cardiace, ce apare în curs de o oră de la debutul simptomelor acute, la o persoană cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute.

Kuller a propus urmatoarele patru criterii:

•    Durata de timp de la instalarea simptomelor pînă la moarte

•    Caracterul neașteptat, neprevăzut

•    Existența sau nu a unor antecedente de boli cardiace

•    Etiologia specifică

b)Terminologie:

Definiția termenilor referitori la moartea subită cardiacă :

Moartea subită de cauza necardiacă

Cauzele necardiace de moarte subită au importanță deosebită, deoarece trebuie excluse în tratamentul diferențial al morții subite cardiace.

Ruptura unui anevrism aortic asociată cu vîrsta >70 de ani, hipertensiunea și fumatul. Anevrismul aortic toracic se asociază cu sindromul Marfan și sifilisul. Hemoragia intracerebrală poate fi secundară hipertensiunii sau anevrismului intracranian.. Acești pacienți își pierd conștientă înainte de dispariția pulsului, în timp ce victimele morții subite cardiace prezintă dispariția pulsului în același timp cu pierderea conștientei.

Consumul acut de alcool (“inima de vacanță”) poate determina moarte subită prin producerea unor aritmii atriale și ventriculare, datorită activității simpatice.

Embolia pulmonară masivă poate cauza moartea în mod subit, avînd semne și simptomee identice morții subite cardiace.

Antecedentele de tromboza venoasă, tromboflebită sau episoade tranzitorii de embolii pulmonare pot fi sugestive, dar confirmarea certa a acestei cauze necesită adesea autopsie.

In studiile lui Kuller, aproximativ 59% din autopsiile efectuate, au avut drept cauza a morții bolile cardiace și aortice, 9% au fost boli pulmonare și 11% cauze cerebrale. Majoritatea morților subite în prima ora de la apariția simptomelor au fost atribuite bolii coronariene.

Aproximativ  60% din morțile subite  sunt considerate a fi de origine cardiacă, aceasta proporție crescînd în ultimii ani, iar cauzele pulmonare și cerebrale reprezintă fiecare 10-15% din morțile subite.

MSC la tinerii atleți

Procentul de moarte subită cardiacă care apare în timpul exercițiilor fizice este de 5 % iar la sportivii de performanță, acest risc poate crește pînă la 75%. La persoanele de peste 35 de ani, cauza cea mai frecventă este ateroscleroza, în timp ce la pacienții sub 35 de ani cauzele sunt: cardiomipatia hipertrofică, hipertrofia ventriculuilui stîng idiopatica, displazia ventriculului drept și anomalii ale arterelor coronare.
Conditii in care chirurgia poate reduce semnificativ riscul morții subite:

Spre deosebire de ceea ce se crede încă în mod curent și eronat, moartea subită nu este același lucru cu infarctul miocardic acut. Moartea subită cardiacă semnifică oprirea funcțională a inimii. Aceasta se produce în circa 80% din situații printr-o tulburare de ritm a inimii numită fibrilație ventriculară. în aceasta situație se produc, din diverse motive, descărcări electrice minuscule dar numeroase în muschiul cardiac.

Descărcările electrice anormale anulează ritmul normal al inimii, transformînd-o pe această dintr-o pompa mecanică ce împinge sînge în întreg organismul într-un organ care “fibrilează”, adică “tremură”. Contracțiile propriu-zise dispar cu desăvărșire iar sîngele nu mai circulă în corp. Într-o minoritate de cazuri moartea subită cardiacă îmbracă forma asistoliei (opririi efective a activității mecanice, precedată de oprirea activității electrice), respectiv a disocierii electromecanice (în timp ce funcția electrică a inimii continuă să fie prezentă, cea mecanică dispare).

În toate aceste situații de stop cardiac se produce prăbușirea circulației sanguine în întreg organismul, cu precădere la nivelul organului cel mai sensibil la aceste evenimente: creierul. Spre deosebire de moartea subită, infarctul miocardic acut înseamnă astuparea bruscă cu un cheag a unui vas de sînge care hranește inima. El produce doar circa 20% din totalitatea morților subite cardiace. Modalitățile moderne de tratament (medicamente care dizolvă cheagul de sînge sau, varianta spectaculoasă și uzuală, angioplastia coronariană, care desfundă mecanic vasul) reduc tot mai mult contribuit ia imediata și tardivă a infarctului miocardic acut la generarea morții subite – cu condiția că să fie aplicate în primele ore de la debutul acestuia.80% din decesele cardiace subite nu au legătura cu infarctul miocardic acut: o buna parte se asociază cu depuneri extensive de grasime la nivelul vaselor sanguine ale inimii (ateromatoza coronariană) dar care nu produc infarct miocardic acut (nu de puține ori prima manifestare este chiar moartea subită). Sechela (cicatricea) de infarct miocardic (persoane care au avut un infarct miocardic, uneori chiar cu ani în urmă) poate de asemenea provoca moartea subită datorită cicatricei pe care o lasă pe inimă. Pacienții cu insuficiență cardiacă, indiferent de boală de inimă care a dus la această, au risc major de moarte subită. Se apreciază că circa jumatate dintre bolnavii cu insuficiență cardiacă decedează prin stop cardiac.

Riscul de moarte subită poate fi evaluat de medicul cardiolog avizat încă de la prima întîlnire cu bolnavul. Recomandarea de implant trebuie făcută imediat, pentru că moartea subită se manifestă oricînd, oriunde, fără să se anunțe.

1.2 Cauzele morții subite ale persoanelor apte de muncă

Moartea subită e deces brusc, neașteptat, neexplicat survenit la un individ în plina stare de sănătate aparentă, cu simptomatologie premonitorie de scurtă durată sau absentă.

Clasificare:

1. MS organică cu leziuni evidente și evoluție rapid mortală(infarct de miocard).

2. MS fără leziuni caracteristice pentru o anumită boală( staza, petesii, edem pulmonar ce se pot întîlni în infecții, intoxicații)

3. MS funcționala cu stare patologică preexistentă( se constată leziuni organice cronice dar fără prezentă unei patologii recente acute severe)

4. MS funcționala prin inhibiție

5. MS funcțională esențială( necropsia albă)

Cauzalitatea medico-legală reprezintă inlanțuirea biologică a proceselor și fenomenelor pe care le determină în evoluția lor leziunile traumatice. Legatură de cauzalitate sau lanțul cauzal presupune explicarea corelației dintre traumatism pe de o parte și prejudiciul fizic sau moarte pe de altă parte, fiind atat o relație genetică de a genera ceva din alceva, dar și o relație asimetrică, cauza fiind anterioară în timp față de efect.

Cauze coronariene în moartea subită:

1. Ateroscleroza coronariană:

a. Tromboza acută coronariană

b. Infarctul miocardic acut

2. Anomalii congenitale coronariene: originea anormala a unei/mai multor coronare din trunchiul pulmonar, originea anormală din aorta, ostiu coronar unic pentru coronară dreaptă și stîngă, hipoplazie coronariană, fistula coronariană arterio-venoasă, bridging în loc să se găsească subepicardic, un ram coronarian plonjează pe o anumită lungime în grosimea miocardului.

3. Anevrism coronarian disecant

4. Displazia fibromusculară a coronarelor

5. Arterită coronariană

Legatura de cauzalitate directă necondiționată: exemplu distrugerea unui segment sau organ de importanță vitală( ex zdrobirea cutiei craniene)

Caracteristicile leziunilor:

leziunea interesează organe ale trepiedului vieții;

între leziune și moarte există o inlănțuire continuă, cauza acționînd nemijlocit(direct) și atît de grav încît condițiile și circumstanțele nu mai au semnificație ;

nu se identifică factori care sa se influențeze reciproc

Criterii lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legătură directă neconduită:

– realitatea traumatismului, precizarea sa în timp se suprapune peste momentul posibil al acțiunii leziunii și posibilitatea de a determina efectul( leziunile sau moartea) ;

-traumatismul trebuie să intereseze direct organismul; efectul este urmarea directă a leziunii și nu este o stare care a existat anterior;

– în cazul traumatismelor nemortale între traumatism și prejudiciu există o evoluție continuă nemijlocită de la cauza la efect;

– leziunile traumatice sunt necesare și suficiente în vederea producerii efectului

Numărul populației stabile a Republicii Moldova, la 1 ianuarie 2010, a constituit 3563,7 mii de persoane, în scădere față de aceeași dată a anului 2009 cu 3,8 mii, se anunță într-un comunicat de presă al Biroului Național de Statistică.

Mai mult de jumătate din populația țării o constituie locuitorii mediului rural – 2087,0 mii persoane (58,6%), iar în mediul urban locuiesc 1476,7 mii de persoane (41,4%). Femeile reprezintă 51,9% (1850,2 mii) din populație, iar bărbații, respectiv, 48,1% (1713,5 mii).

Persoanele cu vârsta aptă de muncă constituie 66,5% din populație, 18,2% sunt copii, iar 15,3% – bătrâni. Până la 1 ianuarie 2010, în R. Moldova locuiau 17118 de femei cu vârsta de peste 85 de ani, și doar 7477 de bărbați de aceeași vârstă.

1.3 Problemele expertizei medico-legale in cauzele de moarte subita

Expertiza medico-legală operează cu noțiunea de fel al morții (care trebuie să apară obligatoriu in formularea concluziilor medico-legale).

Din punct de vedere al felului morții, aceasta se clasifică în:

a) moarte neviolentă – care este datorată unor cauze intrinseci organismului (boli de natură inflamatorie, tumorală, distrofii, tulburări de circulație). Din morțile neviolente fac parte și morțile naturale (extrem de rare), care survin la varste foarte avansate prin uzura organismului și la care autopsia nu evidențiază o cauză tanatogeneratoare;

b) moartea violentă – care este consecința acțiunii factorilor traumatici din mediul extern asupra organismului. Astfel, printre morțile violente se numără morțile consecutive sinuciderilor, accidentelor și omuciderilor.

Moartea violentă este totdeauna consecința încălcării (nerespectării) legii și prin acesta face obligatorie autopsia medico-legală . (vezi în tabelul 1.3.1)

Tabel 1.3.1: Cazuri etichetate eronat drept moarte subită cardiacă

La limita dintre moarte violentă și moartea neviolentă, practica medico-legală se confruntă direct cu noțiunea de moarte suspectă. Moartea suspectă intrigă anturajul (familia, prieteni, vecini, colegi de serviciu), prin faptul că se instalează brusc, fără să fie precedată de simptome premonitorii, sau, dacă acestea există, sunt de regulă minore și nespecifice. De aceea, medicul clinician nu are elemente pentru formularea cauzei morții în certificatul constatator de deces. (vezi în figura 1.3.1)

Figura 1.3.1 Cazuri etichetate drept morți subite

De aceea, în fața unor astfel de cazuri, atît anturajul cît și personalul medical (medicii de la Salvare, medicii de la dispensar și chiar medicii care lucrează în spital) sunt puși în situația de a fi obligați să anunțe organele de poliție sau ale procuraturii. În astfel de cazuri, la fața locului se deplasează o echipă de cercetare formată din procuror, medic legist și ofițer de poliție. Membrii acestei echipe, conform abilității profesionale, cercetează cazul din toate punctele de vedere, atît judiciar, criminalistic, medical, cît și medico-legal.

Expertul medico-legal desemnat pentru efectuarea autopsiei medicolegale, în primul rînd, face cunoștință cu conținutul documentației puse la dispoziție în legătură cu cazul de față. În cazul în care expertului îi sunt necesare date suplimentare în legatură cu cazul, acesta are dreptul de a solicita punerea la dispoziție a acestor materiale.

Coroborând datele rezultate din actele oficiale puse la dispoziție cu obiectivele expertale formulate de organele judiciare în ordonanță, expertul medico-legal constituie afecțiunile cauzate și planifică timpul de efectuare a expertizei stabilind succesiunea, tipul și metodele examinărilor, schițează lista obiectelor (țesuturilor) care vor fi prelevate etc. Pe parcursul efectuării autopsiei, în funcție de datele obținute cu moartea subită, succesiunea, metodologia și tehnica examinărilor pot fi revizuite.

Majoritatea autorilor sunt de părere că rezultatele mai bune cu constatarea afecțiunilor care se obținute cu moartea subită, medico-legale sunt obținute de experții medico-legali care au participat la cercetarea la fața locului.

Expertizele ca mijloace de proba prezinta atat aspecte comune, cat si multe deosebiri in comparatie cu constatarile medico-legale.

După cum este cunoscut, expertiza medico-legală pe cadavre operează cu noțiunea de fel al morții (care trebuie să apară obligatoriu in formularea concluziilor medico-legale).

Din punct de vedere al felului morții, aceasta se clasifică in:

a) moarte neviolentă – care este datorată unor cauze intrinseci organismului (boli de natură inflamatorie, tumorală, distrofii, tulburări de circulație). Din morțile neviolente fac parte și morțile naturale (extrem de rare), care survin la varste foarte avansate prin uzura organismului și la care autopsia nu evidențiază o cauză tanatogeneratoare;

b) moartea violentă – care este consecința acțiunii factorilor traumatici din mediul extern asupra organismului. Astfel, printre morțile violente se numără morțile consecutive sinuciderilor, accidentelor și omuciderilor.

Moartea violentă este totdeauna consecința încălcării (nerespectării) legii și prin acesta face obligatorie autopsia medico-legală.

La limita dintre moarte violentă și moartea neviolentă, practica medico-legală se confruntă direct cu noțiunea de moarte suspectă. Moartea suspectă intrigă anturajul (familia, prieteni, vecini, colegi de serviciu), prin faptul că se instalează brusc, fără să fie precedată de simptome premonitorii, sau, dacă acestea există, sunt de regulă minore și nespecifice. De aceea, medicul clinician nu are elemente pentru formularea cauzei morții in certificatul constatator de deces.

De aceea, in fața unor astfel de cazuri, atat anturajul cat și personalul medical (medicii de la Salvare, medicii de la dispensar și chiar medicii care lucrează in spital) sunt puși in situația de a fi obligați să anunțe organele de poliție sau ale procuraturii. In astfel de cazuri, la fața locului se deplasează o echipă de cercetare formată din procuror, medic legist și ofițer de poliție. Membrii acestei echipe, conform abilității profesionale, cercetează cazul din toate punctele de vedere, atat judiciar, criminalistic, medical, cat și medico-legal.

In această cercetare, medicul legist este obligat:

– să execute examenul extern complet al cadavrului, pentru a putea semnala eventualele leziuni de

violență sau semne ale diverselor boli, care să fie în măsură să explice cauza morții;

– să obțină de la martorii asistenți date medicale care să îl orienteze asupra cauzei și eventual, asupra felului morții;

– să cerceteze toate înscrisurile medicale legate de persoana decedată (rețete, bilete de ieșire din spital, carnet de sănătate și, eventual, decizia de pensionare medicală);

– să cerceteze recipientele care pot conține medicamente (flacoane, cutii, etc.)

În multe cazuri, pe parcursul cercetării complexe efectuate nu s-au evidențiat leziuni de violență, semne de forțare a intrărilor în locuință și nici alți indici care să pledeze pentru o eventuală moarte violentă. În astfel de cazuri, după examene detaliate la fața locului și coroborarea datelor obținute de cei 3 specialiști ai echipei, se poate formula concluzia că moartea nu a fost violentă, fiind o moarte patologică. Aceste situații permit membrilor echipei să elibereze o adeverință prin care autorizează medicul de dispensar să elibereze certificatul de deces, formulând și posibila cauză a morții. În caz contrar, moartea este considerată ca fiind suspectă, cadavrul fiind transportat la laboratorul de medicină legală, unde pe baza ordonanței emise de reprezentantul Parchetului urmează a se efectua autopsia medico-legală. Astfel, în cursul desfășurării procedurilor de expertiză, se întâlnește categoria morților suspecte, neașteptate, neexplicate, de anturaj la o sumară observație, moarte care apare ca o noțiune judiciară, prin absența datelor despre cauza ei și care, mai frecvent, este o variantă a morților patologice neviolente denumite curent morți subite. Ele constituie o realitate anatomo-clinică necesară de cunoscut în cadrul rezolvării problemelor de expertiză medico-legală, în scopul depistării, din categoria lor larg etiologică, a tuturor morților de natură violentă.

Moartea suspectă apare cercetătorului ca domeniul unde aceste obiective ale expertologiei se confruntă cu utilitatea lor social-juridică, pentru că în patologia de limită în care se include și moartea suspectă, cazurile încep ca banale și sfârșesc ca fiind foarte complicate: patologia de “border line” include situațiile limită dintre accidente și sinucidere, sinucidere și crimă, accident și crimă, sinucidere și accident sau dintre acesta și moartea patologică neviolentă. Cum aici, cel mai adesea, evidențele sunt obscure, medicul legist, prin forța lucrurilor, ocupă “ o poziție mică dar centrală” de care va depinde succesul echipei de investigație medico-legală și judiciară. De aceea, activitatea acestor două organisme trebuie să fie complementară, în scopul asigurării continuității evidențelor și soluționării științifice a ca-

zurilor de moarte suspectă.

Fundamentul morții suspecte, ca fiind indoiala, include deci variate situații, cum ar fi disimularea subită a unei crime, a unei sinucideri, incertitudinea cu privire la moartea patologică, neexplicată și deci nemotivată și mai ales, necesitatea delimitărilor dintre crime și accidente. Pînă la clarificarea științifică a cazului, vom fi in prezența unor indicii, care, departe de a fi mijloace de probă sunt doar niște simple surse de suspiciune. In spiritul art.143 cpp, suntem deci in fața unei prezumții relative (juris tantum) care, pană la proba contrarie, și prin mijloacele probatorii cunoscute, trebuie să devină un adevăr, o prezumție absolută (juris et de jure).

Din definiția morții subite reiese că ea este de cauză patologică, dar prin circumstanțele și bruschețea cu care apare, de multe ori la indivizii tineri, în plină sănătate aparentă (singurul semn al bolii fiind însăși moartea) și locuri diferite de producere, ea trezește numeroase suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legală este obligatorie pentru a o delimita de moartea violentă. În același timp, moartea subită ridică probleme legate de tanatoprofilaxie, aplicabile la întreaga populație.

În definiția îndeobște acceptată (Morgagni, OMS), moartea subită este o fatalitate care se produce în mod neașteptat și netraumatic, la persoane în stare de sănătate aparentă, cu evidențe de boli sau mai frecvent cu lipsa unori boli preexistente (după OMS moarte subită primară sau secundară), și care evoluează spre deces în mod rapid, până la câteva ore (după OMS până la 24 ore), de obicei în afara timpului necesar de stabilire a unui diagnostic și de oferire a unui ajutor medical.

Definirea morții subite ca un deces neașteptat este valabilă numai pentru cel cu cardioptie coronariană, la care decesul este prima manifestare a suferinței complet asimptopatice.

Decesul subit este de așteptat la un cardiopat cu hipertensiune arterială evoluată și complicată, la un coronarian cu angină instabilă sau care a avut un infarct miocardic, la un bolnav cu valvulopatie aortică stenozantă sau cu o cardiopatie hipertrofică.

În fața unei morți subite trebuie să se aprecieze dacă aceasta este de cauză cardiovasculară, posibil cardiovasculară sau de cauză necardiacă. Este bine cunoscut faptul că cele mai multe decese subite sunt de natură cardiovasculară și în special urmare a unei suferințe coronariene de natură sau nu aterosclerotică: angor, infarct miocardic acut, infarct miocardic în antecedente, anomalii vasculare coronariene etc.

Apariția morții subite în plină sănătate aparentă reprezintă circa 14% din totalul deceselor, constituind astfel o problemă de sănătate publică, fapt ce impune depistarea factorilor de risc și a unor măsuri profilactice. La adult, moartea subită de natură cardiovasculară deține 60-80% din totalul cauzelor de moarte subită.

Procentul morții subite la coronarieni crește cu vîrsta la ambele sexe. Astfel, noțiunea de moarte subită nu este sinonimă cu moartea suspectă. Moartea suspectă are un cadru mult mai larg astăzi, înglobînd toate decesele cu caracter rapid și care n-au beneficiat de asistență medicală, precum și pe acelea care au survenit în primele 24 de ore de la internarea în unități spitalicești, la care se adaugă decesele mamă, decesul survenit în timpul unei intervenții chirurgicale etc.

Cadrul “morții suspecte” poate fi lărgit în funcție de legislația țării respective. În afara morții subite pure, morțile din categoria expusă mai sus, pot face obiectul unei necropsii medico-legale, dar asemenea necropsii au un caracter prosectural. O cercetare necropsică a cazurilor de deces din afara unităților spitalicești și a celor care n-au beneficiat de supraveghere medicală, în afara de faptul că pot înlătura suspiciunea, au un rol important în stabilitatea științifică a cauzelor de moarte.

În cazul morții subite fiind întotdeauna privați de o observație clinică, diagnosticul morții se face pe criterii morfopatologice. Această situație există și în cazul morților suspecte, care nu au caracter de subit, dar care nu au fost asistate de medic pentru a formula un diagnostic clinic.

Figura 1.3.2. Completarea cauzelor a morților

Confirmarea ca fiind un caz medico-legal.

Se va dispune autopsia medico-legală. Cadavrul este ridicat de Serviciul Medico-Legal/Institutul Medico-Legal (după locul unde s-a produs decesul). Autopsia va fi efectuata de legiști în condițiile prevăzute și reglementate de lege după trecerea a 24 de ore de la deces. Medicul legist nu poate elibera certificat medical constatator al morții fără efectuarea autopsiei medico-legale. Excepție se face numai în morțile violente din catastrofe mari, accidente aviatice sau de cale ferată, dacă legea nu se opune, se va face doar identificarea cadavrelor de medicii legiști.

 2. Infirmarea ca fiind un caz medico-legal. Cadavrul nu va fi ridicat de instituția medico-legală și va fi lăsat aparținatorilor. Se va întocmi un proces-verbal de constatare la fata locului (document tipizat) care se completează de ofițerul de poliție și medicul legist. Acestă din urmă va parafa și va aplica în original ștampila Serviciului Medico-Legal/Institutului Medico-Legal. În acest document se consemnează:

a) datele de stare civilă (identificare) ale decedatului numai pe baza BI/CI/adeverința provizorie de identitate sau pașaport;

b) vîrsta;

c) dacă s-au constatat sau nu leziuni traumatice;

d) faptul că nu există suspiciuni asupra cauzelor morții;

e) faptul că certificatul medical constatator al morții poate fi eliberat de medicul de familie/unitatea sanitară teritorială/spital/salvare;

f) ca decesul nu constituie caz medico-legal;

g) faptul că se lasă cadavrul familiei care se obligă să îl inhumeze conform legislației.

În acest caz, certificatul medical constatator de deces se eliberează de medicul de familie care are obligația să păstreze la dispensar procesul- verbal de constatare la fața locului pentru a se descarca de responsabilitatea deciziei prin care echipa operativă a declarat cazul ca nefiind medico-legal. Medicii de salvare au dreptul de a elibera certificatul constatator de deces numai în zilele de week-end în care medicii de familie nu lucrează.

Cauzele posibile ale morților subite pentru care medicul de medicină generală poate elibera certificatul constatator al morții:

Cauze cardiace

Bolile de inima sunt provocate de nenumarate cauze. Una din ele o reprezintă malformațiile congenitale, care sunt rezultatul acțiunii unor factori de mediu ce provoacă oprirea dezvoltării inimii în embrion.

Cauze cardiace:

 1. Cauze coronariene: – Cauza organică + factor declansător (efort, stres, variații de temperatură):

a. Ateroscleroza coronariană:

-tromboza acută de coronare;

-ateroscleroza coronariană severă;

-infarctul miocardic acut.

b. Anomalii congenitale coronariene;

c. Anevrism coronarian disecant;

d. Displazie fibromusculara a coronarelor;

e. Boala Kawasaki.

HTA(hipertensiune arterială)

În unele împrejurări crește predominant presiunea maximă (în efort, emoții) în alte împrejurări se constată chiar în repaus doar o creștere a presiunii maxime (de exemplu la varstnici), sau numai a minimei sau a ambelor presiuni. Se consideră hipertensiune arterialaă creșterea presiunii maxime peste 140 și minime peste 90 mmHg.
Desigur, descoperirea unei tensiuni crezute nu indică numai decît o hipertensiune arterială permanentă (HTA); unele creșteri pot fi trecătoare datorită unei emotivități mai mari. Diagnosticul de HTA trebuie confirmat numai dacă după 3-4 reexaminări succesive se găsesc aceleași valori crescute în repaus.

În marea majoritate a cazurilor (peste 90%), hipertensiunii arteriale nu i se poate preciza cauza; este așa numită "hipertensiune arterială esențială" (boala hipertensivă). Pentru mecanismele HTA esențiale au fost propuse diferite ipoteze; una din cele mai admise este "teoria mozaicului", în care factorii predispozanți sau determinanți ar fi ereditatea, factori vasculari, stările emotive repetate, unele tulburări suprarenale, regim hipercaloric, aport excesiv de sare în alimentație. În 10% din cazuri HTA este secundară, determinată de cauze renale, endocrine, congenitale, anomalii ale aortei sau de scăderea elasticității aortei, întîlnită la varstnici și în diverse afecțiuni cerebrale. Cardiomiopatii:

a. Obliterative – în amiloidoză, sarcoidoza,hemocromatoza;

b. Congestive – în alcoolismul cronic, peripartum, miocardita cronică idiopatică, miocardita toxică – Cobalt, Adriamicina;

c. Hipertrofice – stenoza hipertrofică subaortică (cea mai frecventă cauză de moarte subită la tineri), hipertrofia adaptativă a atletilor (în general, aceste cazuri ajung la autopsie medico-legală ca morți subite la tineri).

Boli valvulare:

a. Prolaps de valva mitrală – moarte subită prin: F.V., endocardita bacteriană, trombembolie cerebrală;

b. Stenoza aortică – evoluează frecvent cu moarte subită.

Miocardite de diferite etiologii

Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. În termeni histologici, miocardita este un proces patologic caracterizat prin infiltrat inflamator al miocardului, asociat cu leziuni de necroză sau/și leziuni degenerative ale miocitelor adiacente, netipic pentru un proces ischemic.

– moartea subită poate fi primul simptom;

– miocardite toxice prin agenți chimioterapici sau toxice exogene;

– afectare miocarditica în boli de sistem;

– miocarditele pot evolua ca boli acute sau cronice.

Malformatii congenitale ale sistemului excitoconductor:

– Sindrom Wolf Parkinson White;

– Sindromul Lown Ganon Levine;

– Sindromul Q-T prelungit.

 Cauze intracraniene:

-Epilepsia – de obicei la tineri cu terapie anticonvulsivanta insuficienta;

-Hemoragii subarahnoidiene – prin ruperea unei malformatii arterio-venoase;

-Hemoragii intracerebrale – asociate cu hipertensiune intracraniana;

-Tumori cerebrale primitive – astrocitom, glioblastom;

-Hidrocefalia – de diferite cauze;

-Afectiuni psihiatrice – moarte subita la schizofreni tratati cu doze terapeutice de fenotiazine.

Cauze respiratorii Al doilea loc ca frecventa dupa cauzele cardiovasculare:

-Embolii pulmonare:

– trombembolia pulmonara;

– embolia amniotica*;

– embolia gazoasa*;

– embolia grasa*.

Criza de astm – moarte subita in timpul crizelor nocturne;

-Hemoptizii – pulmonar sau tumori ce erodeaza vasele mari;

– Pneumotorax spontan al nou-nascutului;

-Pneumopatii interstitiale – in forme grave, nediagnosticate, cu evolutie fulminanta, cu simptomatologie atipica. 

Cauze digestive:

Ruptura de varice esofagiene (traumatica* sau spontana);

Ulcer duodenal perforat intr-un vas mare;

Pancreatita acuta fulminanta;

– Hepatita fulminanta – virala sau toxica;

– Hemoragii intraabdominale netraumatice -“in panza” – la cirotici;

– Ocluzii intestinale oligosimptomatice la batrani. 

Cauze endocrine:

Diabet zaharat – coma cetoacidozica, coma hipoglicemica, coma hiperglicemica;

Feocromocitom – criza declansata de palparea abdomenului sau stres;

Insuficienta cortico-suprarenaliana – boala Adisson, necroza hemoragica a suprarenalelor;  

Tiroidita cronica – tineri ce mor subit prin tireotoxicoza (aritmii, hipertermie, crize convulsive) sau hipotiroidie (aritmii).

Alte cauze:

Ruptura spontana de chist hidatic;

Ruptura spontana de sarcina extrauterina tubara;  

Sindrom Reye – etiologie necunoscuta;

Soc septic – streptococic sau stafilococic fulminant;

 In ultimul exemplu de mai sus, intrucat medicul de familie (in lipsa autopsiei) nu poate cunoaste cauza imediata (directa) a decesului (putand fi oricare din complicatiile finale ale cirozei: sindrom hepato-renal, tulburari hidroelectrolitice, insuficienta hepatica, tromboza venelor suprahepatice, infectia lichidului de ascita, ruptura varicelor esofagiene, encefalopatie portala) s-a trecut la rubrica „I. a.” „Insuficienta cardio-respiratorie acuta”, deoarece acesta este aspectul fiziopatologic final al tuturor complicatiilor enumerate. Este considerat corect si un certificat medical constatator al mortii care are completat doar punctul I.c. atunci cand cauza initiala este foarte grava (ex. ciroza hepatica, neoplasm pulmonar, tuberculoza pulmonara etc.). Recomandarile de prudenta pe care le fac medicilor de familie atunci cand sunt solicitati sa elibereze un certificat medical constatator de deces trebuie intelese ca fiind in sprijinul lor. Ar fi pacat ca dintr-o greseala de moment sau din comoditate sa fie spulberat tot efortul depus prin absolvirea unei facultati de medicina si a unei specialitati care stim cu totii ca nu sunt deloc usoare.

În cadrul cercetării la locul faptei expertul medico-legal urmărește:

(a) să fie informat asupra circumstanțelor morții;

(b) să se asigure că fotografiile corpului sunt corect executate;

(c) să înregistreze poziția corpului și relațiile sale asupra îmbrăcăminții și cu distribuția și instalarea rigidității cadaverice și a lividităților cadaverice, ca și stadiul descompunerii postmortem;

(d) să examineze și să înregistreze distribuția leziunilor traumatice externe și forma oricăror urme de sânge de pe corp și de la locul faptei, ca și alte probe biologice;

(e) să examineze preliminar cadavrul;

(f) exceptând cazurile în care corpul este descompus sau scheletizat, să noteze temperatura ambientală și să estimeze momentul când a survenit decesul, prin înregistrarea temperaturii, localizarea și stadiul rigidității și lividităților;

(g) să se asigure că decedatul este transportat și depozitat într-un loc sigur și refrigerat fără a fi lezat.

În conformitate cu actele normative, organele de drept asigură crearea unor condiții optime pentru desfășurarea activităților experților solicitați.

Imediat după sosirea la locul faptei medicul legist stabilește diagnosticul de deces, prin aceasta asigurându-se că nu mai sunt necesare manevrele de reanimare a victimei.

Examinarea victimei începe cu verificarea existenței respirației și a bătăilor inimii. Pentru aceasta se recurge la auscultația zonei sternale și palparea arterelor superficiale de calibru mare și mijlociu.

Unul dintre semnele certe de moarte este scăderea temperaturii intrarectale sub 20oC .

După examinarea cadavrului la fața locului medicul legistîi comunică anchetatorului următoarele date:

· datele privind vârsta, sexul și aspectele particulare;

· poziția cadavrului, inclusiv a extremităților acestuia, precum și poziția față de alte obiecte;

· existența, aspectul și stadiul modificărilor cadaverice: precoce (lividităților cadaverice, rigidității cadaverice, gradul de răcire a cadavrului și existența semnelor de deshidratare) și tardive (putrefacția, mumificarea, saponificarea etc.), precum și a semnelor de acțiune distructivă a animalelor;

· existența, localizarea, caracteristicile leziunilor traumatice, precum și alte informații care pot fi culese la fața locului;

· descrierea îmbrăcăminții, inclusiv stării acesteia (defecte, impurități, imbibiție cu substanțe lichide), precum și a obiectelor din buzunare.

Descoperirea și asigurarea prelevării corecte a urmelor biologice este de asemenea una dintre obligațiile expertului medico-legal privind cercetarea la fața locului.

1.4 Diagnostica morților, sindromul morții subite și factorii de risc

În diagnosticul morții se utilizează două categorii de semne, unele cu valoare relativă – semnele clinice și altele de certitudine – modificările cadaverice.

Semnele clinice sunt semne imediate de moarte, majoritatea avînd valoare relativă în diagnosticul morții. Unii autori le numesc și semne negative de viață.

Semnele clinice ale morții sunt reprezentate de:

oprirea respirației;

oprirea activității cardio-circulatorii;

dispariția reflexelor;

dispariția funcției cerebrale.

Lipsa respirației. Se manifestă clinic prin absența mișcărilor respiratorii la inspecție și lipsa murmurului vezicular la auscultație.

Oprirea activității cardio circulatorii. Se evidențiază prin lipsa pulsului la palpare, absența zgomotelor cardiace la auscultație, tensiunea arterială zero și traseu izoelectric pe EKG.

Dispariția reflexelor. În mod obișnuit, ultimul reflex care dispare este cel corneean. Dispariția acestui reflex nu este semn sigur de moarte pentru ca el dispare și în stările de comă profundă.

Dispariția funcției cerebrale. Dispariția funcției cerebrale se manifestă clinic prin abolirea stării de cunoștință, dispariția sensibilității și motilității, hipotonie musculară cu relaxare sfincteriană și midriază și traseu izoelectric pe EEG (semn sigur de moarte cerebrală sau corticală).

În ciuda situației actuale cu care se confruntă economia europeană și cea națională, angajări se vor produce în mod regulat în conformitate cu cererea și oferta de pe piața muncii. De la începutul anului 2012, potrivit datelor rezultate din declarațiile agenților economici privind locurile de muncă vacante, se solicită personal calificat în domeniul educației, ocrotirii sănătății, industriei, IT, servicii, contabilitate și administrație. De asemenea, sunt oferite locuri de muncă și pentru muncitori necalificați cu meseriile de paznic, îngrijitor încăperi de producție și serviciu, etc.
În același timp, variația salariului are o importanță deosebită la acest capitol și s-ar putea spune ca remunerarea și bonusurile sociale au un impact hotărâtor asupra deciziei individului de a se angaja.

Cu certitudine nu exista o compatibilitate dintre cerere și ofertă pe piața muncii. Există un deficit considerabil de oportunități de angajare care să fie compatibile cu calificările forței de muncă. Investitorii, companiile străine sunt în căutare de cadre calificate. Și la acest capitol trebuie foarte mult de muncit în consens cu toate ministerele de resort ca sa fie creată o politica unitara de dezvoltare a unei piețe de forță de muncă competitive aptă să concureze pe piețele regionale. Astăzi ca niciodată este importantă adaptarea activă a educației universitare și pregătirii profesionale la cerințele pieții muncii naționale, regionale și internaționale. Incapacitatea forței de muncă de a concura pe piața națională și regională o determină să fie în continuare izolată și vulnerabila.

La capitolul salarizărilor, putem spune că s-au înregistrat îmbunătățiri. Astfel, pe parcursul anului salariile angajaților din sectorul public vor fi majorate in medie cu 12,5 la suta. În special, începând cu anul 2012, circa 20 mii de angajați din domeniul apărării, securității și ordinii publice vor avea o majorare a salariilor în medie cu 19%. De asemenea, salariile funcționarilor publici vor fi majorate și calculate în baza unei noi metodologii începând cu 1iunie, 2012.

Capitolu II. Dezvoltarea aspectelor fundamentale ale fenomenului cercetat prin prisma metodologiei și studiului practice

2.1 Caracteristica aspectelor de conținut ale cercetării effectuate

Contribuția originală constă în efectuarea unui studiu statistic asupra cazurilor de moarte subită cardiacă autopsiate în anul 2011 la Institutul Medico-Legal.

Aceste morți au survenit, în cea mai mare parte, la persoanele domiciliate în Moldova, dar și la persoane din alte raioane sau chiar din alte țări, aflate în tranzit prin oraș.

Rețeaua națională de medicină legală este alcătuită din 53 unități medico-legale:

– Institutul Național de Medicină Legală;

– 5 Institute de Medicină Legală în centrele universitare;

– 36 Servicii de Medicină Legală (cu excepția celor din centrele universitare în care funcționează Institute de Medicină Legală și în municipiul Chișinău).

– 11 Cabinete medico-legale subordonate Serviciilor raionale respective, situate în orașe sau municipii nereședință de raioane.

b) În aceste 53 unități medico-legale au activat în cursul anului 2011 un numar de 869 persoane față de 850,5 în 2010 și 819,5 persoane în 2012. Din păcate marea majoritate a instituțiilor medico-legale sînt încă departe de încădrarea optimă cu personal (în raport cu volumul de muncă), și chiar față de valorile anului 2011 (966 de persoane).(vezi în tabelul 2.1.3)

Tabelul 2.1.3 Repartizarea dizarmonica pe țări a medicilor legisti

Trebuie s-o spunem limpede că datorită acestor reducerilor de personal din anii anteriori, rețeaua de medicină legală se situează în continuare mult sub minimul acceptabil mai ales în ceea ce privește personalul de specialitate, și această în situația cînd există la ora actuală medici specialiști legiști care sînt șomeri.

2.2 Conținutul etapelor de desfășurare a studiului practice

MS- un deces brusc, neașteptat, neexplicabil, survenit la un individ în plina stare de sănătate aparentă, cu simptomatologie premonitorie de scurtă durată sau absentă.

Etapele acestor decese este inexplicabilă clinic, astfel încît face obiectul cercetării necroptice medico-legale. Sub aspect pragmatic, moartea subită este una suspectă.

Rezolvarea necropsică a acestor cazuri aduce surpriză depistării a 10% de morți violente (de tipul intoxicațiilor acute, traumatismelor cranio-cerebrale, asfixiilor sau avortului, de regulă fără leziuni externe pentru a atrage atenția), aceasta fiind încă o rațiune pentru care legiuitorul a trecut în competența medicinei legale investigarea științifică a morții suspecte.

Constatari necroptice:

La morțile subite „adevărate”(90%) examenul medico-legal poate evidenția:

leziuni organice incompatibile cu viața – ruptura de cord, ruptura de anevrism de aortă;

leziuni organice cronice care nu pot explica în mod cert, prin ele însele, decesul – ciroza hepatică, ATS generalizată sau localizată, aici se poate include și MS funcționale (leziuni organice de fond+ factor ocazional);

modificări nespecifice pentru anumită boală – staza sanguină viscerală, sufuziuni sanguine subseroase, aceste modificări le putem găsi atât în morțile neviolente (viroze, boli infecțioase, șoc anafilactic, alergii) cât și în morțile violente (asfixii mecanice, intoxicații, electrocuții);

absența elementelor anormale- autopsie albă

La 3 și 4 poate fi vorba de o MS reflexa/prin inhibiție determinată de traume asupra unor zone reflexogene: nucleu sinocarotidian, plex solar, puncție pleurală, col uterin, testicole.

Cauze coronariene

2.2.1. ATS coronariană – moartea subită coronariană se confundă cu ateroscleroza care evoluează în 3 faze: faza premorbidă în copilărie, faza evolutivă la adult și faza complicațiilor după 40 de ani.

Moartea subită coronariană, suprapunându-se pe ateroscleroza coronarelor, frecvent apare sub formă de ischemie acută generatoare de instabilități electrice și aritmii letale, sub forma infarctului de miocard. Alteori ateroscleroza produce complicații la vîrste mai tinere, deoarece 45-50% din subiecți au leziuni constituie între 30 și 40 de ani.

Considerarea ATS coronariene drept cauza de deces trebuie facută cu mare prudență deoarece există multe cazuri de deces la care se constată prezența unor leziuni ATS avansate unde cauza de deces este în mod cert extracardiacă.

În diversele stadii, macroscopic, ATS poate avea următoarele 4 aspecte:

1. puncte sau plăci ATS neulcerate: zone punctiforme sau brazde, cu aspect reliefat sau plan, lenticulare, subendoteliale, albe-galbui, moi (striurile lipidice sunt formate din macrofage ce au intrat în intima luînd aspect spumos prin încărcarcare lipidică sub forma de picături agregate, în special cholesterol esterificat);

2. plăci ats ulcerate: ridicături/plăci gelatinose translucide, rotunde sau policiclice, cu fund neregulat, granulos, ocupat de o magmă opacă alb-galbuie, sfaramacioasă- conțin matrix extracelular bogat în glicoproteine ce include macrofage și cel. musculare netede (se pot complica cu tromboze și hemoragii secundare în placă);

3. plăci călcare: depozite albicioase, dure, de consistența cojii de ou;

4. plăci cicatriciale: calcifierea și pierderea elasticității peretelui vascular, transformarea arterelor mici și mijlocii în tubuți rigide care stau deschise similar macaroanelor, cu suprafață netedă, albă, sticloasă.

ATS afectează mai ales vasele de calibru mare respectiv de tip muscular și elastic. Pe arterele de calibru mediu leziunile au mai ales caracter protruziv, pe cele mari cum este aorta, leziunile au caracter dilatativ, anevrismal.

S-a observat o distribuție preferențială a aterosclerozei în arborele arterial.

De ex, aorta abdominală este localizarea preferențială, arterele coronare par cele mai afectate în primii 5-6 cm de la emergența, urmînd cele cerebrale, pe cînd arterele renale par a fi protejate, cu excepția ostiumurilor.

2.2.2. Tromboza acută de coronară- este rar întîlnită în practică pentru că, pe de o parte, decesul se produce în spital iar cazul nu e de competență medicului legist, sau în rarele cazuri cînd decesul survine brusc și cazul devine medico-legal, trombusul se poate dizolva după deces prin fibrinoliză postmortem, fiind dificil de observat la autopsie (dacă victima supraviețuiește suficient timp după instalarea evenimentului obstructiv coronarian se pot observa modificări microscopice și/sau macroscopice în zona de miocard ischemic).

Astfel, ocluzia unui ram coronar cu infarct miocardic consecutiv se poate face prin aterom voluminos simplu sau ulcerat, hemoragie subintimală sau tromboza.

Cel mai frecvent este interesată ramura descendentă anterior a coronarei stîng, cunoscută ca “artera morții subite”, care va realiza necroza peretelui antIMA- prima manifestare poate fi moartea subită;

vizibil microscopic după >6ore de supraviețuire de la evenimentul acut;

vizibil macroscopic după >12ore de supraviețuire de la evenimentul acut ca o plajă miocardică palidă cu sau fără hiperemie marginală; în intervalul 1-3 zile, aria afectată capată un aspect “tigroid” cu striuri galbene alternînd cu cele de culoare roșie; după 3 zile zona devine galbenp pentru a se fibroza și a capăta aspect albicios după 7 săptămîni (dar nu mai vorbim de deces subit);

2.2.3 IMA cu supraviețuire sub 6 ore

-criteriile histologice nu permit diagnostica de infarct, în primele ore se observă la
microscopie doar o ondulare a fibrelor miocardice și un defect de colorare cu tetrazolium sau cu fucsina bazică.

Modificări în lichidul pericardic:

-enzime la ridicare: CK, mai ales fractiunile MM1, MM2, MM3;

– valori semnificative sunt CK=6968 U/l val medie, CK-MB= 18.7% din
total CK, CK-MM= 81.2% din total CK;

– util și în clinica pentru diagnoză.

– reinfarctizărilor pentru că crește acut la 2-8 ore de la IMA;

-raportul dintre isoformele CK-MB, respectiv 2/1; peste 1,5 este sugestiv pentru IMA;

– erior al VS și a 2/3 din septul interventricular anterior.

2.2.4. Miocardite, Endocardite:

-pot fi asimptomatice=> cauza de moarte subită.

Etiologie: infecții (bacterii, virusuri, ciuperici);

– boli de colagen (poliartrită reumatoidă);

– miocardită eozinofilică (se bănuiește a fi declansată de o viroză pe un teren hiperalergic;

– cordul este flasc, decolorat, infiltrat eozinofilic);

– consumul cronic de cocaină poate determina modificări miocardice asemănătoare cu miocardită.

Cel mai frecvente afecțiuni incriminate în moartea subită sunt:

hemoragiile intracerebrale cu inundație ventriculară (in HTA);

hemoragiile subarahnoidiene;

hematoamele subdurale- mai ales cronice;

anevrismele de vase cerebrale;

emboliile cerebrale din fibrilația atrială, stenoza mitrală, infarctul de miocard, endocardita, proteze valvulare;

ateroscleroza vaselor cerebrale care produce ramolismente -pot fi letale în functie de masivitatea lor.

Hemoragiile intracerebrale (asociate constant cu HTA):

-peste 50% cazuri între 40-60 ani;

-localizări frecvente: putamen (dizartrie, hemipareză), capsula internă, talamus (deficit senzitiv mai accentuat decît cel motor), emisfere cerebeloase (tulb. echilibru), punte (inconștiență instantanee);

-extinderea hemoragiei se face cel mai frecvent în ventricol și subarahnoidian. Determină edem cerebral cu hemoragii secundare în trunchi.

-supraviețuire: 90% decedează în primele 24 ore.

Morți subite de etiologii obscure/neclasificate:

1. Sdr. Reyes

-declanșat de o infecție – respiratorie, gastrointestinală;

-clinic – vărsături, convulsii, coma, hipoglicemie, hiperamoniemie, creșterea transaminazelor serice.

La autopsie – degenerescență grasă acută de ficat, cord și rinichi.

2. Sarcoidoza

-se caracterizează prin formarea de granuloame în țesuturile afectate;

Granuloame sunt alcătuite din celule epiteloide și celule gigante multinucleate, eventual cu limfocite la pereferie. Pot regresa spontan sau pot evolua spre fibroză. În 20-30% cazuri este afectat cordul, conducand la moarte subită prin aritmii ventriculare.

3. Moartea subită a „caraușului”

Drogurile ambalate in capsule sunt inghitite pentru a fi astfel transportate. In cazul rupturii ambalajului are loc eliberarea masiva a drogului cu deces fulgerator.

Datele oficiale arată că în anul 2011 populația economic activă (pe care o formează populația ocupata și populația aflată în șomaj) a constituit circa 1257,5 mii persoane, fiind în creștere față de anul precedent cu 1,8%. În timp ce populația ocupată a fost în creștere cu 2,6% în 2011 față de 2010 și a constituit circa 1173,5 mii persoane. În același timp este remarcabil faptul că în următorii ani ne putem aștepta la o micșorare a numărului populației active tinere, o menținere a cotei ridicate a populației active adulte și o creștere a numărului persoanelor vârstnice.

Privind rata cronica a șomajului, aceasta se va menține la cote ridicate. Deși, rata șomajului în 2001 în rândul tinerilor a fost mai mică cu 2,3 puncte procentuale față de 2010, problema tinerilor șomeri este una la fel de acută. Numărul persoanelor fără un loc de muncă cu vârsta cuprinsă între 25 și 43 de ani este în creștere (28,1 mii oameni în 2011, comparativ cu 19,2 în 2009). Populația tânără aptă de muncă în mare parte nu este competitivă pe piața muncii și arată în general o capacitate de productivitate redusa, ceea ce le diminuează considerabil șansele de a fi angajați. Din alt punct de vedere, cei mai buni și calificați tineri preferă să emigreze în străinătate pentru un loc de muncă remunerat mai bine.

Factor de risc matern:

-vîrsta mamei <20 ani și >30 ani;

-mame fumătoare sau toxicomane;

-interval de timp redus între nașteri (<1 an);

-diverse patologii materne (anemii, infecții).

De obicei, anterior instălării decesului, nou-născutul prezintă o infecție ușoară de tract respirator superior, cu stare generală bună, pentru ca dimineața să fie găsit decedat în pat.

O posibilă explicație ar fi ca la șugar, la sfîrșitul somnului de noapte, fază de somn paradoxal ocupă un interval de timp tot mai mare. În cursul sau au loc intense modificări neuro-vegetative: “furtuna cerebrală“, ”anarhia respiratorie”, “anarhia cerebrală”. Modificările sunt reprezentate de scăderea sensibilității sau chiar lipsa de răspuns a centrilor respiratori la pCO2 și pO2 sanguine – consecința acestor tulburări fiind apariția apneei prelungite.

Pe acest fond apar alte tulburări agravante:

a) modificări neuro-musculare (atonia și hipotonia mușchilor cefii, bărbiei, limbii, faringelui, laringelui și a mușchilor intercostali, care amplifică obstrucția căilor respiratorii superioare- deja existentă prin particularitățile de dezvoltare a sugarului);

b) modificări respiratorii (tahipnee, aritmii, perioade de apnee de 10-20 sec, scăderea amplitudinii și ventilației pulmonare, respiratie periodică);

c) modificări cardio-vasculare (aritmii, asistolii de 2-4 sec, oscilații ale TA).

Decese subite la sportivi

Cauzele sunt aceleași ca și la nesportivi, la acestea adaugandu-se și posibile efecte ale substanțelor dopante de tipul steroizilor anabolizanți ce au efect de creștere a masei musculare și a performanței atletice, dar si cu risc de afectare cardiacă și moarte subită prin scaderea HDL-colesterolului și cresterii volumul cardiac. Poate apare miocardofibroză. Steroizii induc hiperkinetism cardiac si HTA -> hipertrofie cardiacă. Aceste efecte pot persista și după încetarea consumului anabolizante.

In ceea ce privește repartiția pe grupe de varstă și sexe a morților subite de cauză cardiacă, datele cercetării personale sunt conformitate cu acelea din literatură.

Astfel, este cunoscut faptul că moartea subită cardiacă se intalnește mai frecvent la persoanele de sex masculin, ca urmare a eforturilor fizice mai intense, consumului de băuturi alcoolice, stressul produs prin deplasările pe distanțe mari intre domiciliu și locul de muncă, perturbările bioritmului cicardian prin activitatea desfășurată adesea in ture de 24 ore, urmate de 2-3 zile pauză, in care recuperarea nu se realizează complet, fumatul excesiv.

In ceea ce privește repartiția pe grupe de varstă, numărul cel mai mare de cazuri s-a intalnit la grupele de varstă 51-60 ani (120 cazuri) și 41-50 ani (92 cazuri). Aceste rezultate coincid cu cele intalnite in literatura de specialitate, fiind vorba de cele mai multe ori de persoane la care boala a evoluat asimptomatic, cu simptome minime, deci nealarmante, sau care au acordat importanța necesară intensității și repetării acestora in timp.

Numărul relativ mic de cazuri întalnite la grupele de varstă 61-70 ani (23 cazuri) și peste 70 ani (17 cazuri) se explică prin faptul că la aceste vîrste, bolnavii își cunosc boala, acesta este diagnosticată și tratată în mod corespunzător, încît atunci cînd survine decesul, medicul de dispensar sau de spital, este în măsură să elibereze certificatul de deces, încît moartea nu mai este suspectă din punct de vedere medico-legal. Cazurile care au constituit obiectivul autopsiei medico-legale s-au datorat fie faptului că moartea s-a produs in locuri sau localuri publice, fie la un interval de timp mai mic de 24 ore de la internarea intr-o unitate spitalicească, fără a se cunoaște la internare antecedentele patologice ale bolnavului.

Analiza lor sezonieră arată că in lunile de toamnă și primăvară s-au intalnit cele mai numeroase cazuri de moarte subită (31,98% și, respectiv, 29,25%). Aceste constatări sunt perfect concordate cu datele din literatură, care arată că numărul cel mai mare de morți subite cardiace apare tocmai în aceste perioade ale anului, cînd variațiile temperaturii maxime și minime, al umidității și presiunii atmosferice sunt mari și se succed rapid.

Cu privire la acest aspect se impun următoarele observații:

– variațiile acestor factori meteoclimatici au efect favorizant în tanatogeneză asupra organismului cu boli cardiace preexistente;

– cel mai mare număr de morți subite cardiace se întîlnesc de regulă atunci cînd variațiile de mărime ale acestor factori bioclimatici se produc extrem de rapid în cursul unei zile, pe perioade mai lungi de timp;

– este acceptată în literatură constatarea după care nu are rol tanatologic atît de mare valoarea absolută a parametrului meteo-climatic luat în studiu, cît repetarea frecventă pe parcursul unui interval mare de timp a variațiilor valorilor parametrilor bioclimatici;

– chiar la un organism tarat, efectele variațiilor factorilor meteoclimatici analizați produc maximum de decese spre sfarșitul perioadei de variații, adică după un interval de timp suficient de mare incat să agraveze progresiv o stare patologică preexistentă, ducand la deces;

– după cum este știut, în Moldova, toamna și primăvara anului 2011 s-au caracterizat tocmai prin astfel de variații frecvente și de durată ale temperaturii, umidității și în special, variațile presiunii atmosferice.

4. Discuții asupra locului în care a survenit moartea subită cardiacă

Din analiza rezultatelor obținute reiese că cea mai mare parte a morților subite cardiace (57,14%) au avut loc la domiciliu. Decesul a survenit, de regulă, la persoane care locuiau singure, care de multe ori și-au ignorat boala, încît membrii echipei de cercetare la fața locului nu au putut obține decît vagi relații asupra antecedentelor patologice ale decedatului, și nu au găsit documente medicale (carnete de sănătate, rețete, etc.), care să excludă complet o moarte suspectă.

În multe din aceste cazuri moartea a survenit în timpul somnului, uneori după stări conflictuale cu aparținătorii sau vecinii, încît pentru evitarea oricărei suspiciuni ulterioare s-a moarte subită cardiacă pe lunile anului 2011 Studiul analitic al cazurilor de moarte subită cardiacă pe lunile anului 2011 ne-a condus la ideea sintezei lor pe sezoane.

Analiza lor sezonieră arată că in lunile de toamnă și primăvară s-au intalnit cele mai numeroase cazuri de moarte subită cardiacă (31,98% și, respectiv, 29,25%). Aceste constatări sunt perfect concordate cu datele din literatură, care arată că numărul cel mai mare de morți subite cardiace apare tocmai în aceste perioade ale anului, cînd variațiile temperaturii maxime și minime, al umidității și presiunii atmosferice sunt mari și se succed rapid.

Cu privire la acest aspect se impun următoarele observații:

– variațiile acestor factori meteoclimatici au efect favorizant în tanatogeneză asupra organismului cu boli cardiace preexistente;

– cel mai mare număr de morți subite cardiace se intalnesc de regulă atunci cand variațiile de mărime ale acestor factori bioclimatici se produc extrem de rapid in cursul unei zile, pe perioade mai lungi de timp;

– este acceptată in literatură constatarea după care nu are rol tanatologic atat de mare valoarea absolută a parametrului meteo-climatic luat in studiu, cat repetarea frecventă pe parcursul unui interval mare de timp a variațiilor valorilor parametrilor bioclimatici;

– chiar la un organism tarat, efectele variațiilor factorilor meteoclimatici analizați produc maximum de decese spre sfarșitul perioadei de variații, adică după un interval de timp suficient de mare incat să agraveze progresiv o stare patologică preexistentă, ducand la deces;

– după cum este știut, in Moldova, toamna și primăvara anului 2011 s-au caracterizat tocmai prin astfel de variații frecvente și de durată ale temperaturii, umidității și in special, variațile presiunii atmosferice.

Potrivit raportului Oxford Economic Forecasting, către anul 2030, în Republica Moldova numărul populației aptă de muncă se va reduce cu 489 de mii de oameni. Astfel, țara noastră s-a poziționat pe locul 18 în acest clasament.

Pe primul loc se află Federația Rusă. În această țară numărul persoanelor apte de muncă se va reduce cu circa 17 milioane de oameni. Pe locul doi se află Japonia cu circa 13 milioane de oameni, urmată de Germania cu circa 8 milioane și Ucraina – cu cca 6 milioane.

Romania se află pe locul 8 cu 1,67 milioane de oameni. În schimb cea mai mare creștere a populației aptă de muncă se așteaptă în India – plus circa 241 de milioane de oameni, aceasta fiind urmată de Pakistan cu circa 63 milioane de oameni și Nigeria cu 54,4 milioane de oameni.

Aproximativ 40% din populația aptă de muncă din Republica Moldova este peste hotare, potrivit datelor Misiunii Organizației Internaționale pentru Migrație la Chișinău, prezentate joi, 17 ianuarie, în cadrul unui seminar internațional.
Cei mai mulți migranți sunt persoane tinere, iar pe parcursul ultimului deceniu numărul celor plecați peste hotare la muncă a fost în creștere, a afirmat șefa Biroului Migrație și Azil, Olga Poalelungi. Ea a adăugat că din 2006 pînă în 2010 peste hotarele țării s-au născut aproximativ 20 mii de copii ai cetățenilor Republicii Moldova.

Migrația afectează negativ atât aspectul demografic, cât și cel economic al Republicii Moldova, iar pentru a reduce aceste efecte statul trebuie să dezvolte politici în acest sens, susține șeful Misiunii Organizației Internaționale pentru Migrație la Chișinău, Antonio Polos. El a menționat că Misiunea Organizației Internaționale pentru Migrație va oferi în continuare sprijin Republicii Moldova pentru a reducere efectele negative ale migrației. 

Potrivit informațiilor Biroului Național de Statistică, anual, peste 300 de mii de moldoveni părăsesc țara. 20% din Produsul Intern Brut este format din banii trimiși de cetățenii moldoveni care muncesc peste hotare.

Circa 40% din populația aptă de muncă din Molodva a plecat peste hotare. În ultimii 5 ani peste hotarele Moldovei s-au născut circa 20 de mii de copii ai cetățenilor moldoveni. Aceste date au fost prezentate astăzi în cadrul seminarului seminarului internațional unde au fost dezbăturte problemele migrației.

 Circa 40 la sută din populația apră de muncă din Moldova se află acum peste hotare.

Experții susțin, că migrarea masivă a concetățenilor noștri a început, când la guvernare a venit partidul cominiștilor. Oamenii au fost nevoiți să plece pentru a asigura familiilor lor o viață decentă.

Specialiștii internaționali sunt de părerea, că autoritățile moldovene trebuie să elaboreze o politică chibzuită în domeniul migrației. În acest sens este utilă experiența altor țări.

Reprezentanții ONU menționează, că sunt gata în orice moment să acorde susținere Moldovei în domeniul protecției migranților. Politicienii noștri afirmă, că o problemă prioritară este liberalizarea regimului de vize.

Potrivit biroului național de statistică, în 2012 au părăsit Moldova pentru a căuta un loc de muncă peste hotare 367 de mii 600 de oameni. Peste 50 la sută din migranți sunt bărbați, cu vârste cuprinse între 18 și 34 de ani.

2.3 Rezultatele cercetării și concluziile aferente

În ceea ce privește locul in care a survenit decesul, e prezentată de unitățile spitalicești (21,42%). Dispunerea autopsiei medico-legale este prevăzută, care prevede obligativitatea autopsiei medico-legale atunci cand decesul a survenit in primele 24 ore de la internarea in spital. In unele cazuri moartea s-a produs in drum spre spital (salvare, alt mijloace de transport).

Rezultatele obținute de noi nu sunt complete, deoarece frecvent, unul din medici poate cunoaște antecedentele persoanei decedate, dovedindu-le cu foi de observație ale internărilor anterioare.

In cazul existenței unor astfel de probe, procurorul și medicul legist pot lua decizia ca unitatea spitalicească să elibereze certificatul constatator de deces, cu sau fără prealabilă autopsie prosecturală.

Moartea subită cardiacă a survenit in 17,24% din cazuri in stradă, iar in 2,03% din cazuri in mijloace de transport. In ambele situații, medicul legist a presupus posibilitatea unei morți subite cardiace numai după varsta bolnavului și eventuala diagnoză a feței, deoarece nu s-au găsit nici un fel de acte medicale asupra persoanei decedate.

Moartea cardiacă la locul de muncă (1,36%) și localuri publice (0,69%) ocupă ultimele locuri in statistica efectuată. Prezumpția de cauză cardiacă a morții s-a bazat numai pe declarațiile colegilor de serviciu sau ale anturajului imediat, care cunoșteau antecedentele cardiace ale persoanei decedate.

Se mentine din pacate repartizarea dizarmonica pe Țări si municipii a medicilor legisti, neexistind o corelatie cu populatia judetelor deservite, marea majoritate a judetelor (30) se situeaza mult sub necesarul minim de 1 medic legist la 100.000 de locuitori: Teleorman 0,42, Vrancea 0,5, pentru a da numai citeva exemple (vezi anexa 1).

În medicină legală sa constat circa 736 cadavre anul 2011 ce au decedat :primul loc-insuficienta cardio vasculara-354 persoane dintre care 205 barbati,149 femei, afectiunile pulmonare (insuficienta respiratorie acuta sau cronica, pneumonie, bronhopneumonie) 234 persoane-156 barbati, 78 femei, afectiunile sistemului digestive (pancreatita acuta, pancreonecroza hemoragica, hepatite,ciroza hepatica) 94 persoane-25 barbati si 39 femei si tot din afectiunile sistemului digestiv-Boala ulceroasa, hemoragie interna 8 persoane-2 barbati si 6 femei, ictus hemoragic AVC-accident cerebrovascular 25 persoane 9 barbati, 16 femei, cancerele (laringian,stomacal,renal,hepatic,de pancreas) 21- 7 barbati, 14 femei. 

În anul 2011, echipele de cercetare la fața locului au etichetat drept posibile morți subite cardiace 376 cazuri.

Studiul concordanței între rezultatele cercetării la fața locului și ale au topsiei medico-legale. Din cele 376 cazuri considerate în urma cercetării la fața locului drept morți subite cardiace, la autopsia medico-legală s-a constatat că 82 de cazuri au fost etichetate ca atare în mod eronat.

Autopsia medico-legală a arătat că 45 dintre acestea au fost în realitate morți violente de diferite cauze (etilism acut – 16 cazuri, asfixie mecanică prin bol alimentar în condițiile etilismului acut – 10 cazuri, etilism acut asociat cu intoxicație medicamentoasă – 7 cazuri, refrigerare – 5 cazuri, căderea cu traumatism cranio-cerebral – 4 cazuri, asfixie mecanică prin regurgitat gastric – 3 cazuri).

În celelalte 37 cazuri, moartea a fost neviolentă, recunoscând o cauză patologică, fiind deci o moarte subită de cauză extracardiacă (accident vascular cerebral – 24 cazuri, pneumopatii acute – 5 cazuri, pancreatită acută fără complicații cardiace – 4 cazuri, epilepsie și ulcer perforat – câte 2 cazuri fiecare).

Repartiția pe varste și sexe a morților subite de cauză cardiacă.

Rezultatele cercetării efectuate au arătat că moartea subită cardiacă a predominat la bărbați (174 cazuri – 59,18%), față de femei (120 cazuri – 40,82%).

Corelarea sexului cu grupa de varstă la care a survenit moartea subită cardiacă arată că peste varsta de 31 ani, cazurile cele mai numeroase se intalnesc la bărbați; astfel, intre 31-40 ani, la bărbați s-au intalnit 27 de cazuri de morți subite cardiace, față de 12 cazuri la sexul feminin, intre 41-50 ani au fost 52 cazuri, la bărbați față de 40 la femei intre 51-60 ani – 69 cazuri la bărbați față de 51 la femei, intre 61-70 ani – 14 cazuri la bărbați față de 9 cazuri la femei, iar la varste de peste 70 ani – 10 cazuri la bărbați față de 7 cazuri la femei.

Numai grupa de varstă 21-30 ani s-a intalnit cate un caz de moarte subită cardiacă de fiecare sex, pentru ca intre 11-20 ani, singurul caz de moarte subită cardiacă să survină la o persoană de sex masculin. Aceste date sunt prezentate sintetic in tabelul 2.3.4.

Tabelul 2.3.4 Repartitia pe sexe si grupe de varsta a mortilor subite de cauza cardiaca

Repartiția cazurilor de moarte subită cardiacă pe lunile anului 2011

Studiul repartiției cazurilor de moarte subită cardiacă pe lunile anului 2011 arată că numărul cel mai mare de cazuri a fost intalnite in luna octombrie (41), iar apoi in ordine descrescătoare, in lunile aprilie (34), noiembrie (30), mai (27), martie (25), septembrie (23), ianuarie (22), decembrie (21), august (20), iunie (18), iulie (17) și februarie (16). Aceste date sunt prezentate sintetic in tabelul 5, iar ilustrarea pe sezoane in fig. 2.3.3

Tabelul 2.3.5 Repartiția pe lunile anului 2011 a morților cardiace

Fig. 2.3.3 Repartitia sezoniera a mortilor subite cardiace in lotul studiat

Analizand procesele verbale de cercetare la fața locului, a reieșit că in anul 2011, 168 de morți subite de cauză cardiacă au survenit la domiciliu, 63 cazuri – la spital, 51 cazuri – pe arterele de circulație, 6 cazuri – in mijloacele de transport in comun, 4 cazuri – la locul de muncă și 2 cazuri – in localuri publice.

Aceste date sunt prezentate sintetic in tabelul 2.3.6 și ilustrate grafic in Fig. 2.3.4.

Tabelul 2.3.6 Locul in care a survenit moartea subita cardiaca

Fig. 2.3.4 . Locul în care a survenit moartea subită cardiacă.

Rezultatele autopsiei medico-legale și ale examenelor complementare in cazul morților subite cardiace survenite in anul 2011.

Examenele macro și microscopice efectuate in cazurile de moarte subită cardiacă au evidențiat următoarele cauze de deces:

– ateroscleroză generalizată – miocardoscleroză – insuficiență cardiorespiratorie acută in 202 cazuri;

– ateroscleroza generalizată – infarct miocardic – (recent sau sechelar)

– insuficiență cardiacă acută in 46 cazuri;

– hipertensiune arterială – hipertrofie ventriculară stangă (asociată sau nu cu hiperplazie medulosuprarenaliană) – insuficiență cardiacă acută in 31 cazuri;

– valvulopatie (stenoză mitrală) – embolie pulmonară – insuficiență cardiorespiratorie acută in 8 cazuri;

– ateroscleroză aortico-coronariană – infarct miocardic cu ruptură a ventriculului stang – insuficiență cardiacă acută in 7 cazuri.

Menționăm că examenul toxicologic a evidențiat alcoolemii cuprinse intre 0,80-1,20 g%o in 116 cazuri. Aceste date sunt sintetizate in tabelul 2.3.7.

Tabelul 2.3.7 Cauzele de moarte subita

Repartiție cazurilor de moarte subită cardiacă pe grupe de vârste.

Din tabelul 6 reiese că moartea subită cardiacă s-a produs cel mai frecvent de vârstă 51-60 ani (120 cazuri), urmată de grupa de vârstă 41-50 ani (92 cazuri). Grupele de vârstă 21-30 ani și 11-20 ani ocupă ultimele locuri cu 2 și respectiv un caz. Între aceste extreme se găsesc grupele de vârstă 31-40 ani. (39 cazuri), 61-70 ani (23 cazuri) și peste 70 ani (17 cazuri).

În ceea ce privește cauzele de moarte, miocardoscleroza ocupă primul loc în morțile subite cardiace la grupele de vârstă de peste 41 ani, iar infarctul miocardic (recent sau sechelar) ocupă primul loc la grupa de vârstă între 31-40 ani.

Aspectul detaliat al acestor corelații este prezentat în tabelul 2.3.8.

Tbelul 2.3.8 Repartitia cauzelor de moarte subita pe grupe de varsta

Discuții asupra concordanței intre rezultatele cercetării la fața locului și ale autopsiei medico-legale. Așa cum s-a arătat in partea teoretică a lucrării, legislația moldovenească prevede in mod obligatoriu efectuarea autopsiei medico-legale, printre altele, in toate cazurile in care fie cauza morții este necunoscută sau suspectă (și deci, cand nu există o explicație tanatogenetică completă), fie cand moartea a survenit in imprejurări deosebite și pe neașteptate (in plină sănătate aparentă, la persoane cu boli cronice a căror evoluție nu lasă să se intrevadă un sfarșit letal), la locul de muncă, pe căi publice sau pe locuri virane.

Deci toate aceste cazuri reprezintă cazuri de moarte suspectă, în care numai autopsia medico-legală completă poate stabili dacă moartea este violentă sau nu. Din toate aceste morți suspecte se pot separa morțile neviolente, care sunt morți subite, de morțile violente.

Echipa de cercetare care se deplasează la fața locului în morțile suspecte dispune în general de informații insuficiente din punct de vedere calitativ și cantitativ, obținute fie prin declarațiile anturajului persoanei decedate, fie prin examinarea actelor medicale ale persoanei decedate, și în cele din urmă, prin efectuarea examenului extern al cadavrului, efectuat

de medicul legist.

Aceasta explică de ce, de multe ori, se consemnează în mod eronat, că moartea suspectă este o moarte subită, ba mai mult, se atribuie acesteia o boală cardiacă cu sfârșit letal, imprevizibil, în ceea ce privește momentul și locul apariției lui.

Considerăm că esențial este ca, colaborarea între cei trei specialiști ai echipei de cercetare la fața locului să delimiteze cât mai clar cu putință dacă moartea apărută în condițiile mai sus precizate este violentă sau neviolentă.

Această selecție se poate realiza numai în condițiile în care membrii echipei de cercetare la fața locului posedă cunoștințe și experiență necesare. În plus, este necesar ca între membrii echipei să se stabilească relații de cooperare și respect reciproc, încât fiecare să-și aducă contribuția la soluționarea corectă a cazului în funcție de abilitatea sa profesională, nefiind acceptate în nici un caz pretențiile la supremație din partea nici unuia din specialiștii implicați.

Pe baza tuturor acestor considerații vom analiza un număr de cazuri în care echipa de cercetare la fața locului a etichetat drept posibilă moartea subită cardiacă o moarte suspectă de natură violentă sau o moarte subită extracardiacă. Subliniind faptul că tocmai dispoziția procurorului – șeful echipei de cercetare la fața locului, de a dispune autopsia medico-legală,

constituie un dubiu care orientează asupra bunei pregătiri profesionale și nu ca o eroare, așa cum este calificată în multe din lucrările medico-legale care studiază această temă.

Din compararea proceselor verbale de cercetare la fața locului cu rezultatele autopsiei medico-legale, reiese că indicația de autopsie medico-legală a fost pe deplin justificată, deoarece în 45 de cazuri moartea a fost violentă, iar în restul de 37 a fost neviolentă, de cauză extracardiacă. Dintre cele 37 cazuri de moarte neviolentă, antecedentele medicale sumare de care a dispus echipa de cercetare la fața locului, explică de ce autopsia a demonstrat că 24 de morți s-au datorat accidentului vascular cerebral (survenit pe un teren hipertensiv, deci susceptibil de a genera și o moarte subită cardiacă), 2 decese s-au datorat epilepsiei (susceptibilă de a fi confundată cu o moarte subită cardiacă datorită cianozei intense a extremității cefalice), 2 s-au datorat ulcerului gastric perforat, 4 decese s-au datorat pancreatitei acute (care prin acuzele subiective antemortem – dureri epigastrice sau precordiale – au putut sugera un infarct miocardic), iar 5 cazuri s-au datorat pneumopatiilor acute, cu evoluție torpidă, afebrile, apărute la persoane cu antecedente cardiace.

În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă și sexe a morților subite de cauză cardiacă, datele cercetării personale sunt conformitate cu acelea din literatură.

Astfel, este cunoscut faptul că moartea subită cardiacă se întâlnește mai frecvent la persoanele de sex masculin, ca urmare a eforturilor fizice mai intense, consumului de băuturi alcoolice, stressul produs prin deplasările pe distanțe mari între domiciliu și locul de muncă, perturbările bioritmului cicardian prin activitatea desfășurată adesea în ture de 24 ore, urmate de 2-3 zile pauză, în care recuperarea nu se realizează complet, fumatul excesiv.

Cu privire la acest aspect se impun următoarele observații:

– variațiile acestor factori meteoclimatici au efect favorizant in tanatogeneză asupra organismului cu boli cardiace preexistente;

– cel mai mare număr de morți subite cardiace se intalnesc de regulă atunci cand variațiile de mărime ale acestor factori bioclimatici se produc extrem de rapid in cursul unei zile, pe perioade mai lungi de timp;

– este acceptată in literatură constatarea după care nu are rol tanatologic atat de mare valoarea absolută a parametrului meteo-climatic luat in studiu, cat repetarea frecventă pe parcursul unui interval mare de timp a variațiilor valorilor parametrilor bioclimatici;

– chiar la un organism tarat, efectele variațiilor factorilor meteoclimatici analizați produc maximum de decese spre sfarșitul perioadei de variații, adică după un interval de timp suficient de mare incat să agraveze progresiv o stare patologică preexistentă, ducand la deces;

– după cum este știut, in București, toamna și primăvara anului 2011 s-au caracterizat tocmai prin astfel de variații frecvente și de durată ale temperaturii, umidității și in special, variațile presiunii atmosferice.

Discuții asupra locului in care a survenit moartea subită cardiacă

Din analiza rezultatelor obținute reiese că cea mai mare parte a morților subite cardiace (57,14%) au avut loc la domiciliu. Decesul a survenit, de regulă, la persoane care locuiau singure, care de multe ori și-au ignorat boala, incat membrii echipei de cercetare la fața locului nu au putut obține decat vagi relații asupra antecedentelor patologice ale decedatului, și nu au găsit documente medicale (carnete de sănătate, rețete, etc.), care să excludă complet o moarte suspectă.

In multe din aceste cazuri moartea a survenit in timpul somnului, uneori după stări conflictuale cu aparținătorii sau vecinii, incat pentru evitarea oricărei suspiciuni ulterioare s-a decis efectuarea autopsiei medico-legale, chiar dacă în frecvente cazuri antecedentele medicale sau medicamente găsite în locuință atestau net terenul cardiac al persoanei decedate.

În sfârșit, în unele cazuri, la examenul extern al cadavrului s-au evidențiat leziuni de violență minore, uneori vechi (excoriații, echimoze, plăgi de dimensiuni mici), ceea ce a determinat ridicarea cadavrului în vederea autopsiei medico-legale.

Poziția a doua în ceea ce privește locul în care a survenit decesul, e prezentată de unitățile spitalicești (21,42%). Dispunerea autopsiei medico-legale este prevăzută în care prevede obligativitatea autopsiei medico-legale atunci când decesul a survenit în primele 24 ore de la internarea în spital. În unele cazuri moartea s-a produs în drum spre spital (salvare, alt mijloace de transport).

Rezultatele obținute de noi nu sunt complete, deoarece frecvent, unul din medici poate cunoaște antecedentele persoanei decedate, dovedindu-le cu foi de observație ale internărilor anterioare.

În cazul existenței unor astfel de probe, procurorul și medicul legist pot lua decizia ca unitatea spitalicească să elibereze certificatul constatator de deces, cu sau fără prealabilă autopsie prosecturală.

Moartea subită cardiacă a survenit în 17,24% din cazuri în stradă, iar în 2,03% din cazuri în mijloace de transport. În ambele situații, medicul legist a presupus posibilitatea unei morți subite cardiace numai după vârsta bolnavului și eventuala cianoză a feței, deoarece nu s-au găsit nici un fel de acte medicale asupra persoanei decedate.

Oricum, cadavrul trebuia să facă obiectul autopsiei medico-legale din două motive:

– datele oferite de anturaj nu au fost niciodată suficiente pentru a oferi o explicație tanatogenetică completă și

– prevederile impun efectuarea autopsiei medico-legale atunci când moartea are loc în instituții, întreprinderi sau locuri publice.

Discuții asupra rezultatelor autopsiei medico-legale și ale examenelor complementare în morțile subite cardiace.

Statistica efectuată arată că morțile subite de cauză cardiacă s-au datorat miocardosclerozei (202 cazuri, respectiv 68,7%), infarctul miocardic recent sau sechelar (46 cazuri, respectiv 15,64%), hipertensiunii arteriale (31 cazuri, respectiv 10,54%), valvulopatiilor cu embolie pulmonară (8 cazuri, respectiv 2,73%) și infarctul miocardic cu ruptură de ventricul stâng (7 cazuri, respectiv 2,38%).

În morțile subite prin miocardoscleroză, infarctul miocardic recent sau sechelar și hipertensiunea arterială, din totalul cazurilor studiate, în 116 din acestea, examenul toxicologic a evidențiat alcoolemii cuprinse între 0,80-1,20 g%0.

Examenele macroscopic și microscopic au demonstrat gravitatea și întinderea leziunilor miocardice și asocierea lor cu diferite grade de ateroscleroză coronariană, ajungând până la calcifieri arteriale, stenoze, obstrucții parțiale sau complete.

De aceea, episodul etilic acut imediat antemortem, obiectivat prin nivelul relativ scăzut al alcoolemiei, a fost considerat ca având un rol tanato-favorizant, boala cardiacă constituind cauza medicală a morții.

Numărul mic de decese prin valvulopatii cu embolie pulmonară și de infarcte miocardice cu ruptură de ventricul stâng este explicabil prin faptul că bolnavii sesizați de gravitatea bolii au fost examinați în repetate rânduri de medicul curant, ceea ce i-a permis acestuia să aibe toate datele necesare în vederea eliberării certificatului constatator de deces. De altfel, la persoanele decedate prin aceste două ultime cauze de moarte, examenul toxicologic nu a pus în evidență prezența alcoolului în sânge, ceea ce permite ipoteza că avea cunoștință de gravitatea bolii, neconsumând de aceea alcool și că numai întâmplarea a făcut să devină după moarte cazuri medico-legale.

Discuții asupra repartiței cauzelor de moarte subită cardiacă pe grupe de vârstă

Din acest studiu reiese că grupele de vârstă 41-50 ani și 51-60 ani (92 și respectiv, 120 cazuri), au fost cel mai frecvent afectate de cauze cardiace care au dus la moarte subită. Dintre aceste cauze, cele mai frecvente au fost miocardoscleroza (63, respectiv, 104 cazuri), infarctul miocardic recent sau sechelar (12, respectiv 5 cazuri) și hipertensiunea arterială (12, respectiv 8 cazuri). Aceste date corespund cu datele din literatură, precum și cu cele O.M.S.

La grupele de vârstă 61-70 ani și peste 70 ani, numărul morților subite cardiace a fost cu mult mai mic (23, respectiv 17 cazuri), Explicația poate consta în ceea că evoluția bolii a avut loc în timp, permițând pe de o parte o oarecare adaptare a cordului, iar pe de altă parte, oferind bolnavilor șansa de a fi examinați de medic și de a urma tratamentul corespunzător, incat decesul survenit la domiciliu sau in mediu spitalicesc a avut o cauză cardiacă precis cunoscută, ceea ce a permis eliberarea certificatului constatator de deces in condiții perfect legale, fără a mai fi necesară autopsia medico-legală.

In cazurile in care autopsia medico-legală a trebuit să se efectueze, miocardoscleroza avansată a constituit cauza de moarte atat la grupa de varstă 61-70 ani (18 cazuri), cat și la peste 70 ani (17 cazuri).

Cercetările sistematice efectuate in ultimele decenii in toate țările au arătat că moartea subită de cauză cardiacă poate apare și sub 40 ani. Datele noastre concordă cu acelea din literatură, in sensul că la grupa de varstă 31-40 ani moartea s-a datorat infarctului miocardic recent sau sechelar in 26 cazuri, iar hipertensiunii arteriale in 8 cazuri.

Cercetările clinice și necroptice au arătat că frecvența acestor cazuri de moarte intre 31-40 ani pare a fi in creștere. In astfel de cazuri, numai faptul că decesul a apărut la o persoană relativ tanără, constituie o indicație aproape absolută de autopsie medico-legală. In ceea ce privește infarctul miocardic cu ruptura ventriculului stang (2 cazuri), acestea au survenit la un sportiv și un antrenor in timpul antrenamentelor, in ambele cazuri moartea fiind “primul semn al bolii”.

Capitolul III. Fenomenul mortii subite ale persoanelor apte de munca in Republica Moldova

3.1 Aspecte socio-juridice ale caracteristicilor de baza ale persoanelor

Prezenta lege reglementează măsurile privind realizarea strategiilor și legislațiilor de menținere a unui nivel înalt al ocupării și adaptării persoanelor apte de muncă la cerințele pieței muncii, privind protecția socială a persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă, prevenirea șomajului și combaterea efectelor lui sociale.

Pentru realizarea măsurilor și atingerea obiectivelor prevăzute de prezenta lege se aprobă strategii și programe naționale în domeniul ocupării forței de muncă și protecției sociale a persoanelor apte de muncă.

Astfel, art. 1 din Legea asistenței sociale a Republicii Moldova identifică în calitate de beneficiar al asistenței sociale persoana sau familia defavorizată căreia în temeiul cererii și al actelor constatatoare i se acordă prestații și / sau servicii sociale. La rîndul lor, persoana aptă de muncă și familia defavorizate sînt definite ca persoană aptă de muncă și familie socialmente vulnerabile, aflate în situație, care împiedică activitatea normală a acestora din punct de vedere economic, educativ, social etc.

În majoritatea cazurilor serviciile de asistență socială, psihologică și juridică au fost prestate de către domeniu. Rolul redus al statului in prestarea acestor servicii este explicat atat prin numărul redus de asemenea servicii la nivel de stat , cat și prin aceia că persoanele cu HIV preferă mai mult să se adreseze după servicii, deoarece au mai mare incredere in ele, consideră că acestea vor asigura confidențialitatea statutului lor și le vor presta servicii calitative. Mai bine de jumătate din persoanele care au accesat serviciile de asistență socială, psihologice și juridice sunt satisfăcute in mare și foarte mare măsură de serviciile obținute. Totodată, o bună parte din respondenți au menționat că ar avea nevoie in continuare de asemenea servicii.

40% din respondenți au indicat că au intampinat anumite dificultăți in acce• sarea serviciilor medicale generale din considerentul că sunt cu HIV, și anume: atitudinea discriminatorie a medicilor și neasigurarea confidențialității statutului lor; calitatea redusă a serviciilor medicale; lipsa serviciilor medicale in raionul lor; surse financiare limitate pentru accesarea serviciilor medicale și tratament. O barieră destul de semnificativă in accesarea serviciilor medicale este și faptul că mai bine de 40% din persoanele cu HIV nu dețin poliță de asigurare in sănătate. Ponderea persoanelor care nu dețin poliță de asigurare este mai mare in mediul rural, in mediul femeilor, in mediul persoanelor tinere – de pană la 29 de ani, in grupul de persoane cu nivel redus de educație, in mediul persoanelor angajate pe cont propriu sau neangajate.

Doar 1/3 din persoanele bolnavi sunt angajate in campul muncii • pe un salariu deplin sau parțial. 2/3 din cei chestionați au indicat că nu sunt angajați in campul muncii, sunt pensionari, pe buletin de boală, elevi sau angajați pe cont propriu. O bună parte dintre respondenții neangajați in campul muncii au menționat că au fost disponibilizați sau că s-au disponibilizat singuri de la locul de muncă din motiv că sunt infectați cu HIV și se temeau să nu fie identificați și discriminați sau din motiv de boală.

Prezenta lege reglementează măsurile privind realizarea strategiilor și politicilor de menținere a unui nivel înalt al ocupării și adaptării forței de muncă la cerințele pieței muncii, privind protecția socială a persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă, prevenirea șomajului și combaterea efectelor lui sociale.

Pentru realizarea măsurilor și atingerea obiectivelor prevăzute de prezenta lege se aprobă strategii și programe naționale în domeniul ocupării forței de muncă și protecției sociale a persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă.

  În sensul prezentei legi, se definesc următoarele noțiuni principale:

    angajator – persoana juridică sau persoana fizică, înregistrată legal pe teritoriul Republicii Moldova, care angajează forță de muncă în condițiile legii;

    loc de muncă – cadrul, determinat în spațiu și timp, în care se desfășoară o activitate producătoare de venit și în care se materializează raporturile juridice de muncă;

    loc de muncă corespunzător – locul de muncă potrivit pregătirii profesionale, vechimii și experienței în profesia respectivă, stării de sănătate a persoanei, situat la o distanță acceptabilă de domiciliul ei, care garantează un salariu lunar egal cu cel puțin un salariu minim stabilit oficial;

    persoană aflată în căutarea unui loc de muncă – persoana înregistrată la Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de Muncă sau la o agenție privată de ocupare a forței de muncă, autorizată în condițiile legii, pentru a fi sprijinită în ocuparea unui loc de muncă;

    șomer – persoana care îndeplinește cumulativ următoarele condiții:

    a) are vîrsta cuprinsă între 16 ani și vîrsta stabilită pentru obținerea dreptului la pensie pentru limită de vîrstă sau la o altă pensie, cu excepția pensiei de urmaș și a pensiei de invaliditate a persoanelor cu dizabilități cărora, în baza concluziei Consiliului de expertiză medicală a vitalității, li se recomandă încadrarea în cîmpul muncii;
      b) este aptă, după starea de sănătate și capacitățile fizice și psihice, pentru prestarea unei munci;

    c) nu are loc de muncă și nu desfășoară activitate în scopul obținerii de venituri;

    d) caută activ un loc de muncă și este disponibilă să înceapă lucrul;

    e) nu studiază la secția cu frecvență la zi la o instituție de învățămînt;

    f)  este înregistrată la agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă în a cărei  rază teritorială își are domiciliul;

  șomer de lungă durată – persoana care nu și-a găsit loc de muncă în primele 12  luni de la data înregistrării ca șomer;

    rată a șomajului – raportul dintre numărul de șomeri și totalul populației active exprimat în procente și calculat la nivel național și la nivel teritorial;

    asigurat – persoana fizică aptă pentru muncă, cu domiciliul sau reședința în Republica Moldova.

In sensul prezentei legi, urmatoarele notiuni semnifica:

1.Asigurari sociale – sistem de protectie sociala a persoanelor asigurate, constind in acordarea de indemnizatii, ajutoare, pensii, de prestatii pentru prevenirea imbolnavirilor si recuperarea capacitatii de munca si de alte prestatii, prevazute de legislatie;

2. Ajutor de deces – suma de bani ce se acorda prin sistemul public de asigurari sociale in cazul incetarii din viata a asiguratului sau a pensionarului;

3. Ajutor de somaj – forma de protectie sociala a persoanei asigurate apte pentru munca si neincadrate, ce constadintr-o suma de bani stabilita si acordata lunar, in conformitate cu legislatia;

4. Asigurat – persoana fizica apta pentru munca, cu domiciliul in Republica Moldova, avind obligatia de a plati contributii de asigurari sociale in vederea beneficierii de dreptul pentru prevenirea, limitarea sau inlaturarea riscurilor sociale prevazute de lege.

3.2 Gravitatea și cauzele fenomenului morții subite ale persoanelor apte de munca în Republica Moldova

Moartea subită este foarte gravă și dauneaza organismului prin efectele sale mecanice, metabolice și fiziologice adverse asupra funcției corporale normale. Aceste "co-morbiditați" afectează aproape fiecare organ din corp într-un fel și produc boli secundare grave, care, de asemenea, pot pune în pericol viața. Efectul cumulat al acestor co-morbiditați pot interfera cu o viață normală și productiva și pot deasemenea scurta serios viața. Riscul de a dezvolta aceste probleme medicale este proporțional cu gradul de obezitate.

Oamenii care sunt obezi nu trăiesc atât de mult precum cei care nu sunt obezi și astfel mai mulți ani de viața sunt pierduți. Un studiu recent a concluzionat că obezitatea și excesul de greutate sunt asociate cu scăderi mari în creșterea speranței de viață și în moartea timpurie.

Femeile nefumatoare de patruzeci de ani au pierdut 7.1 ani de viată din cauza obezității
– Bărbații nefumatori de patruzeci de ani au pierdut 5.8 ani de viață din cauza obezității
– Fumătorii obezi de sex feminin au pierdut 13.3 ani și fumătorii obezi de sex masculin au pierdut 13.7 ani, comparativ cu nefumătorii  cu greutate normală.
Oamenii care sunt obezi sunt expusi la un risc mai mare de deces din cauza cancerului. În Statele Unite, în comparație cu oamenii cu o greutate sanatoasă oamenii care sunt obezi (IMC de 30-34.9) au 9% (bărbații) și 23% (femeile) risc crescut de deces din cauza cancerului. Cei cu obezitate severa (IMC de 35-39.9) au 20% (bărbații) și 32% (femeile) risc crescut de deces din cauza cancerului.
Acest sindrom a fost recunoscut recent că implică obezitatea abdominală, nivelul de grăsimi din sânge anormal, modificări ale sensibilității la insulină și inflamarea arterelor, asociată cu un risc semnificativ crescut de boli de inima si a vaselor de sânge. Este de asemenea un precursor al diabetului debutant la adulți.
Persoanele cu obezitate severa sunt de aproximativ 6 ori mai susceptibili de a dezvolta boli cardiace ca și cele care sunt normal ponderate. Boala de inimă este astăzi principala cauza de deces și persoanele obeze au tendința de a se dezvolta mai devreme în viață și astfel isi scurtează speranța de viața. Creșterea sarcinii pe inimă duce la dezvoltarea timpurie a insuficienței cardiace congestive. Persoanele supraponderale sunt de 40 ori mai predispuse să sufere o moarte subită, în multe cazuri din cauza unor dereglări de ritm cardiac.

Hipertensiunea arterială esențială, cota progresivă a tensiunii arteriale, este mult mai frecventă la persoanele obeze și duce la dezvoltarea bolilor de inimă, precum și la leziuni ale vaselor de sânge în întregul organism, provocând sensibilitatea la accidente vasculare cerebrale, leziuni renale, și rigidizarea arterelor. Dacă medicul descoperă  ca aveți tensiune arterială crescută, primul lucru pe care el sau ea vă recomandă este pierderea in greutate.

Nivelurile de colesterol sunt de obicei crescute la obezi – un alt factor care predispune la dezvoltarea unor boli de inimă și vase de sânge. Această anomalie nu este doar legată de dietă, dar este un efect al dezechilibrului masiv în chimia organismului care provoacă obezitate.

Persoanele supraponderale sunt de 40 ori mai susceptibile de a dezvolta tip-ul 2 de diabet zaharat (mai devreme numit insulina nondependent). Cresterea zahărului din sânge, trăsătura esențială a diabetului zaharat, duce la deteriorarea țesuturilor în tot corpul. Diabetul este principala cauză de orbire a adulților debutanti, o cauză majoră de insuficiență renală și cauza a peste o jumătate din toate amputările. Diabeticii suferă grav de boala lor și o dată ce Diabetul devine din ce in ce mai greu să piardă în greutate, din cauza schimbărilor hormonale care determină organismul la a stoca grăsimile chiar mai mult decât înainte.

Oprirea respirației în timpul somnului – este frecvent întalnita la cei care suferă de obezitate, prin comprimarea gâtului, închizând transferul aerului catre plămâni. Aceasta duce la sforăit puternic, intercalat cu perioade de obstrucție completă timp in care aerul nu isi poate continua circuitul. Pentru un observator persoana adormită pare ca iși ține respirația, dar cel adormit este, el însuși, inconstient de ce anume se intamplă, sau realizează doar că doarme puțin și se trezește în mod repetat în timpul nopții. Efectele acestei afecțiuni asupra sănătății pot fi grave, hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac și moarte subită. Persoanele afectate se trezesc epuizate și adesea, adorm in timpul zilei, uneori chiar la volanul mașinii și se plâng de oboseala tot timpul. Sindromul Sleep Apnea are cu adevărat o rată a mortalității ridicată și este o problemă care pune în pericol viața.

Aceasta se produce în principal la obezii aflați intr-o stare grava – peste 158kg. Boala este caracterizată prin episoade de somnolență, sau narcoză, care apar în timpul zilei și este cauzată de tulburări de respirație și acumulare a unor niveluri toxice de dioxid de carbon în sânge. Aceasta este adesea asociată cu apnee de somn și pot fi cu greu disociate.

Persoanele obeze constată că exercițiile fizice cauzează oprirea respirației bruste chiar și în timpul activităților obișnuite. Plămânii se micsorează, și peretele toracic este foarte greu și dificil de ridicat. În același timp, cererea de oxigen este mai mare, in orice activitate fizică. Această condiție devine un impediment pentru activitățile fizice normale sau exercițiile, de multe ori interferează cu activitățile zilnice, cum sunt cumpărăturile, grădinaritul sau urcatul scărilor, făcând viața de zi cu zi dificilă sau nefericită și poate deveni complet dezarmant.

Acidul aparține stomacului, ajutând la digerarea alimentelor și rareori cauzeaza probleme atunci când este localizat acolo. Atunci când trece prin esofag, printr-o valvă supraîncărcată în partea de sus a stomacului, rezultatul se numeste "reflux gastro-esofagian". Problema reală nu este cu digestia, ci arderea esofagului de către acidul puternic din stomac, care ajunge in locul nepotrivit. Acidul poate urca până în partea din spate a gâtului, cauzând un sentiment neplacut. Acest lucru se întâmplă adesea in timpul nopții, mai ales după o masă copioasa dacă persoana în cauză este adormită atunci când acidul regurgitează, acesta poate fi inhalat, cauzând o durere mistuitoare a căilor respiratorii, tuse aspră și gafaieli. Această boala este periculoasa, datorită posibilității unei pneumonii sau a unei vătămări pulmonare. Esofagul poate fi afectat, provocând probleme cu înghițirea. Aproximativ 10 – 15% din pacienții cu simptome ușoare, chiar sporadice de pirozis vor dezvolta o afecțiune numită esofag Barrett, care este o schimbare de pre-malign la nivelul membranei mucoasei esofagului, o cauză a cancerului esofagian.

Obezitatea este asociată cu o rată mai mare a astmului. O mare parte din acest efect se datorează, probabil, refluxului de acid (descris mai sus), care poate irita căile respiratorii sensibile și poate provoca un atac de astm. Îmbunătățirea astmului dupa operație este de multe ori extrem de dramatică, chiar si înainte de a avea loc scăderea în greutate.

Boala vezicii biliare poate apărea de mai multe ori la fel de frecvent si în cazul obezilor, în parte datorită eforturilor repetate de a ține dieta, care predispune această problemă. Când pietrele se formează în vezica biliară și pot provoca dureri abdominale sau icter, vezica biliară trebuie eliminată.

Un abdomen mare și relaxarea musculaturii pelviene, mai ales asociate cu efecte ale nașterii copilului, pot provoca diminuarea supapei de pe vezica urinară, ceea ce duce la scurgeri de urină, cu tuse, strănut, sau râsete. Aceasta este puternic asociată cu cei supraponderali și este, de obicei, exonerată de pierderea în greutate.

Întreaga greutate a părții superioare a corpului cade pe baza coloanei vertebrale provocând eșecul excesului de greutate. Consecința poate accelera artrita coloanei vertebrale, sau "alunecarea discului", atunci când cartilagiul dintre vertebre se strange afară. Oricare dintre aceste probleme poate provoca iritații sau compresii ale rădăcinii nervilor și poate conduce la sciatică – o durere surdă, intensă in partea de jos a piciorului in exterior.

Șoldurile, genunchii, gleznele și picioarele, trebuie să suporte cea mai mare parte din greutatea corpului. Aceste articulații tind să se uzeze mai repede, sau să dezvolte artrita degenerativă mult mai devreme și mai frecvent, decât în cazul unei persoane normale ponderate. În cele din urmă, o intervenție chirurgicală de înlocuire poate fi necesară pentru a scuti persoana de dureri severe. Din păcate, persoanele obeze se confruntă desemenea cu un dezavantaj – înlocuirea are rezultate mult mai sărace la obezi și complicațiile sunt mai probabile. Mulți chirurgi ortopedici refuză efectuarea intervenției chirurgicale la pacienții sever supraponderali.

Venele de la picioare transportă sângele inapoi la inimă. Acestea sunt echipate cu un sistem elaborat de supape delicat intr-un fel, pentru a le permite să transporte sângele la inima. Presiunea unui abdomen mare poate crește sarcina acestor supape, provocând în cele din urmă deteriorarea sau distrugerea. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor crește, provocând umflarea, îngroșarea pielii și uneori, ulcerații ale pielii. Cheagurile de sânge se pot forma de asemenea la nivelul picioarelor, deteriorarea venelor continuă, acestea de asemenea se pot sparge si pot pluti catre plămâni – asa numită embolie pulmonară – un eveniment grav sau chiar fatal.

Concluzii

Din punct de vedere medico-legal, moartea subită cardiacă, deși este o moarte care recunoaște o cauză patologică, totuși, prin instalarea sa bruscă, fără să fie precedată de simptome premonitorii, sau dacă acestea există, sunt de regulă minore și nespecifice, pune semne de intrebare anturajului, medicilor și organelor de urmărire și cercetare penală. De aceea, ea aparține morților suspecte, impunand autopsia medico-legală, singura în măsură să stabilească dacă moartea a fost violentă sau neviolentă (în ultimul caz, cu alte cuvinte, dacă este o moarte patologică care a survenit brusc, în condițiile în care nu se cunosc antecedentele patologice ale bolnavului).

Legislația Republicii Moldova în vigoare prevede obligativitatea autopsiei medico-legale în toate morțile suspecte sau de cauză necunoscută, încluzînd astfel și moarte subită.

În cadrul morților subite, în majoritatea statisticilor efectuate în diferite țări, moartea subită cardiacă ocupă unul din primele locuri. În condițiile în care acesta apare în plină sănătate aparentă, fără să existe o cauză care să explice această moarte, considerăm că discuțiile din literatură referitoare la definirea ei prin intervalul de timp (variabil, în funcție de autori, între 1-24 ore) între eventualele acuze și deces, sunt inoperante în condițiile practicii medico-legale. Astfel, criteriul marfopatologic este unicul care diferențiază, în cadrul morților suspecte, moartea neviolentă, instalată subit, de morțile violente.

În aceste condiții, expertul medico-legal trebuie să cunoască diversele clasificări ale morții subite, morfopatologia și patogenia lor, precum și factorii favorizanți ai acesteia. Numai în acest mod, precum și factorii favorizanți ai acesteia. Numai in acest mod, concluziile autopsiei medico-legale sunt obiectivate științific, oferind organului de anchetă și urmărire penală un document justificat, prin care poate exclude cu precizie nu numai o moarte violentă, ci și eventualul rol în tanatogeneză al acțiunii diverșilor agenți traumatici (inclusiv toxici, de tipul etilismului acut).

Cele mai frecvente cauze de moarte subită cardiacă citate în literatură sunt: cardiopatiile degenerativ-metabolice, cardiopatiile prin tulburări hidro-electrilitice, cardiopatiile prin tulburări ale circulației sînguie și, mai rar, valvulopatiile, cardiopatiile inflamatorii și congenitale.

Studiul morții subite cardiace a interesat și interesează pe medicii cardiologi, marfopatologi și legiști, fiecare aducîndu-și contribuție din unghiul de vedere al disciplinei medicale pe care o reprezintă, fapt care adesea ori duce la suprapuneri și confuzii de termeni. În prezent, în toate țările sunt acceptate clasificarea și nomenclatura adoptate de Organizația Mondială a Sănătății.

Rezultatele acestor cercetări, efectuate de specialiști din diferite discipline medicale au avut ca rezultat perfecționarea tehnicilor de autopsie, revizuirea concepțiilor patogenice clasice, apariția de noi interpretări ale leziunilor microscopice și utilizarea tot mai largă a tehnicilor histochimice, biochimice și imunologice.

Cu toate acestea, aprecierea exactă a rolului pe care îl au factorii de risc în apariția morții subite cardiace nu a fost pe deplin elucidată, constituind și în prezent obiectul a numeroase observații, cercetări experimentale și interpretări. Considerăm că aprecierea exactă a rolului acestor factori de risc în tanatogeneza morții subite cardiace este deosebit de importantă în formularea concluziilor și a argumentelor științifice pe care medicul legist trebuie să le ofere anchetatorului penal în vederea stabilirii nu numai a felului și cauzei morții, dar și a condițiilor și împrejurărilor în care aceasta s-a produs.

Contribuția originală a lucrării a constat în efectuarea unui studiu statistic asupra morților subite cardiace autopsiate în anul 2011 la Institutul de Medicină Legală.

Dintre acestea, cercetarea la fața locului a etichetat drept morți subite o serie de cazuri în care în absența oricăror date referitoare la cauza morții prezumpția de moarte subită a fost stabilită numai pe baza examenului extern, ulterior autopsia stabilind cauza extracardiacă a morții subite.

În alte cazuri, cercetarea la fața locului a formulat ipoteza de moarte subită la persoane decedate consecutiv etilismului acut, intoxicațiilor cu trachilizante sau asfixie mecanică prin bol alimentar sau regurgitat gastric. Faptul că în antecedentele bolnavului existau unele date oferite de anturaj, referitoare la terenul patologic cardiac, precum și absența oricăror leziuni de violență, explică ipoteza echipei de cercetare la fața locului cu privire la posibilitatea unei morți subite cardiace, referitoare la obligativitatea autopsiei medico-legale ori de câte ori moartea este etichetată ca suspectă, prin absența datelor certe referitoare la cauza medicală a morții.

Repartiția pe sexe a morților subite de cauză cardiacă arată frecvența mai mare a acesteia la bărbați, datorită eforturilor fizice mai intense, etilismului și perturbărilor bioritmului circadian prin activitatea desfășurată în ture de 24 ore, urmate de 2,3 zile de pauză, interval de timp insuficient pentru recuperarea fizică completă.

Referitor la repartiția pe grupe de vârstă, datele cercetării efectuate coincid cu cele întâlnite în literatura de specialitate, în sensul că moartea subită apare cel mai frecvent între vârstele 41-50 ani, la persoane la care boala a evoluat asimptomatic sau cu simptome minime.

Numărul relativ de cazuri întâlnit la vârstele de peste 61 ani se explică prin aceea că la aceste vârste bolnavii își cunosc boala și astfel fiind diagnosticată și tratată în mod corespunzător, medicul curant, medicul de familie putînd elibera certificatul de deces. Numărul mic de cazuri de moarte subită întâlnite la persoane de peste 61 ani, care au făcut obiectul autopsiei medico-legale s-a datorat faptului că asupra persoanei decedate nu s-au găsit acte care să dovedească afecțiunea cronică cardiacă.

Cel mai mare număr de morți subite s-au constatat în lunile de toamnă și primăvară, atunci cînd variațiile mari și rapide ale factorilor meteo-climatici au efecte tanatofavorizante asupra persoanelor cu boli cardiace preexistente.

Cele mai numeroase cazuri de moarte subită au survenit la domiciliu, de regulă la persoane care locuiau singure, și asupra cărora nu s-au găsit documente medicale în măsură să excludă complet o moarte subită.

După locul în care s-a produs, moarte subită cardiacă în unitățile spitalicești ocupă ca frecvență locul al doilea.

Autopsia medico-legală și examenele complementare efectuate în cadrul acesteia, arată că în ordine descrescătoare a frecvenței moartea subită s-a datorat miocardosclerozei, infarctului miocardic recent sau sechelar, hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor cu embolie pulmonară consecutivă și infarctului miocardic cu ruptură de ventricul stîng.

Examenul toxicologic efectuat cu ocazia autopsiilor a evidențiat in unele din aceste cazuri nivele de alcoolemie cuprinse intre 0,80-1,20 g%0. Gravitatea și intinderea leziunilor miocardice și a aterosclerozei coronariene, precum și nivelul relativ scăzut al alcoolemiei au dus la concluzia după care boala cardiacă a constituit cauza medicală a morții, episodul etilic avînd un rol considerat tanatofavorizînt.

Repartiția cauzelor de moarte subită pe grupe de varstă, arată că intre 41-60 ani, cauzele cele mai frecvente au fost miocardoscleroza, infarctul miocardic recent sau sechelar și hipertensiunea arterială.

Datele cercetării efectuate asupra repartiție cauzelor de moarte subită cardiacă pe grupe de varstă coincid cu cela din literatura de specialitate.

Concluzia generală a lucrării este aceea că prevederile legislației moldovenești referitoare la obligativitatea autopsiei medico-legale in morțile suspecte este pe deplin justificată și corespunzătoare normelor acceptate internațional, deoarece numai autopsia medico-legală examenele de laborator și examenele complementare efectuate in cadrul acestea permit atat stabilirea felului morții (violentă sau neviolentă), cat și a cauzei medicale a morții.

BIBLIOGRAFIE

Acte normative

Carta Națiunilor Unite, adoptată la San Francisco la 26.06.1945, în vigoare pentru Republica Moldova din 02.03.1992 // Tratate internaționale la care Republica Moldova este parte(1990-2001). Ediție oficială, vol.26, – Chișinău, 2001, p. 6-52.

Declarația universală a medecinei legale, adoptată de Adunarea Generală a ONU, proclamată prin Rezoluția 217 A (III) din 10.12.1948 // Tratate internaționale la care Republica Moldova este parte (1990-1998). Ediție oficială, vol.1, – Chișinău, 1998, p.11-17.

Carta Socială Europeană Revizuită, adoptată la Strasbourg la 03.05.1996. Ratificată parțial prin Legea nr.484-XV din 28.09.2001 // Legislație în asistența socială (Reglementări internaționale), vol.1, –Moldova: Național, 2000, p.319-374.

Declarație asupra drepturilor persoanelor handicapate, proclamată de Adunarea Generală a Organizației Națiunilor Unite la 09. 12. 1975 prin Rezoluția nr. 3447 (XXX) // Legislație în asistența socială (Reglementări internaționale), vol.1, –Moldova: NAȚIONAL, 2000,

p. 180-182.

Codul European de Securitate Socială (revizuit) întocmit la 06.11.1990 // Legislație în asistența socială (Reglementări internaționale). –Moldova: NAȚIONAL, 2000, p.319-374.

Constituția Republicii Moldova, adoptată la 29.07.1994, în vigoare din 27.08.1994 // Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 1 din 04.08.1994.

Legea Republicii Moldova nr.489-XIV din 08.07.1999 privind sistemul public de asigurări sociale // Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.1-4, 2000.

Legea Republicii Moldova nr.156 –XIV din 14.10.1998 privind pensiile de asigurări sociale de stat // Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 111 -113,1998.

Legea asistenței sociale nr.547-XV din 25.12.2003 // Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 42-44 din 12.03.1994.

Legea Republicii Moldova nr.436 din 28.12.2006 privind administrația publică locală // Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 032 din 09.03.2007.

Art.2 lit.a) în redacția LP56 din 09.06.11, MO107-109/01.07.11 art.280; în vigoare 01.07.11

Literatura

1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias

and the prevention of sudden cardiac death–executive summary: A report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop uidelines

for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden

Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association

and the Heart Rhythm Society Eur. Heart J. 2006 27: 2099-2140

2. Bansch D., Antz M., Boczor S. et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105.

3. BELIS V. – Medicina Legală, Curs pentru facultățile de științe Juridice, Societatea de Medicină Legală din Republica Moldova, 2006

3. Crivceanschi Lev. Manual Urgențe medicale. Chișinău 2005.

4. CIONCA H., KLEINERMAN – Angina pectorală, în L. Kleinerman (sub red.), Cardiopatia ischemică., Ed. Medicală, Moldova, 2009

5. COMISEL C. – Infarctul miocardic, Moldova, 2006

6. Dorobanțu M. Compendiu de Boli Cardiovasculare. Ediția II-a, Moldova, 2004; 357-373.

7. DRUGESCU NATALIA – Moartea subită, în Vl. Beliș (sub red.), Tratat de Medicină Legală, vol. I, Moldova, 2005.

8. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 2005 European

Resuscitation Council. Published by Elsevier Ireland Ltd. Resuscitation, 2005.

9. ENESCU-DOBRAN V. – Hipertensiunea arterială, în B. Theodorescu și C. Păunescu, Cardiopatia, vol. II., Ediția a II-a, Moldova, 2003.

10. International Guidelines 2000 for CPR and ECC. 2000 – The First International Guidelines Conference on CPR and ECC. J. Resuscitation 46 (2000).

11. International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on

cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment

recommendations. Resuscitation 2005;67.

12. GEORGESCU L. – Morfopatologia aparatului cardiovascular, în L. Georgescu, N. Tudose, Elena Potencz, Morfopatologie, Ed. Didactică și Pedagogică, Moldova,2002

8. Mzerburg R.J., Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. Braunwald’s

Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7-th ed. W. B. Sauders Company,

2005; 865–908.

13. GHERASIM L., – MARIA DOROBANȚU – Actualități în hipertensiunea arterială esențială, în St. Suteanu (sub. red.), Actualități în medicina internă, Ed. Medicală, Moldova, 2005

14. GHERASIM L. – Actualități în diagnosticul și tratamentul infarctului acut de miocard, în St. Suteanu (sub red.) Actualități în medicina internă, Ed. Medicală, Moldova, 2003.

15. HAGI LILIANA, PARASCHIV DOSIUS – Irigația cordului, în L. Kleinerman (sub red.), Cardiopatia ischemică, Ed. Medicală, Moldova, 2001.

16. KLEINERMAN L. – Fiziologia și fiziopatologia circulației coronariene și a metabolismului energetic al miocardului, în L. Kleinerman (sub red.), Cardiopatia ischemică, Ed. Medicală, Moldova, 2004

17. KLEINERMAN L. – Etiologia și patologia cardiopatiei ischemice, în L. Kleinerman (sub red.), Cardiopatia ischemică, Ed. Medicală, Moldova, 2004.

18. KLEINERMAN L. – Infarctul miocardic, în L. Kleinerman (sub red.), Cardiopatia ischemică, Ed. Medicală, Moldova, 2004.

19. KERNBACH M. – Medicină Judiciară, Ed. Medicală, Moldova, 2005.

20. MARCU C. – Circulația coronariană în condiții normale și patologice, în C. I. Negoiță (sub red.), Angina pectorală, Moldova, 2002.

21. MIHăILESCU V. – Bolile cardio-vasculare, Ed. Medicală, Moldova, 2002.

22. MORARU I., PREDA ILEANA – Moartea subită (mors subitus), în I. Moraru (sub red.), Medicina Legală, Ed. Medicală, Moldova, 2006.

23. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 2001;22:1374–450.

24. Priori S.G., Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2003; 24: 13-15.

25. PANAITESCU V. – Moartea suspectă și moartea subită, în Vl. Beliș (sub red.), Medicina Legală, Moldova,2002.

26. PANAITESCU V. – Metode de investigație în practica medico-legală, Ed. Litera, Moldova, 2004.

27. PANAITESCU V., TEODORESCU ELENA, DOBRILă M. – The influence of meteorological focator on the thanatogenesis of cardiac death in E. Somogy, P. Stony (ed.) – Sudden cardiac death, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004

28. PAMBUCCIAN GR. – Morfopatologia aparatului cardiovascular, în I. Moraru (sub red.), Anatomia Patologică, vol. III.Moldova, 2000.

29. QUAI I., TERBANCEA M., MăRGINEANU V. – Introducere în teorie și practica medico-legală, vol. I., Moldova, 2006.

30. SCRIPCARU GH., TERBANCEA M. – Patologie medico-legală, Ed. Didactică și pedagogică, Moldova, 2006.

23. SCRIPCARU GH., TÂRNOVEANU G. – Moartea subită la copil și adolescent, în G. Târnoveanu (sub red.), Probleme de tanatogeneză, Moldova, 2001

24. – SCRIPCARU GH., TERBANCEA M. – Patologie medico-legală, Ed. Didactică și pedagogică, Moldova, 2003

25. TERBANCEA M., PANAITESCU V., DRUGESCU NATALIA – Probleme de tanatogeneză la pubertate și adolescență, în G. Târnoveanu (sub red.), Probleme de tanatogeneză, Moldova, 2007.

26. VELICAN C., VELICAN DOINA – Etiopatogenia aterosclerozei, Ed. Medicală, Moldova, 2009

27. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H. et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA., 2005;293:299—304.

28. White R.D., Russell J.K. Defi brillation, resuscitation and survival in out-of-hospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defi brillators.Resuscitation 2002;55:17—23.

Anexe

Anexa.1

Repartizarea dizarmonica pe țări a medicilor legisti

Anexa 2.

Cazuri etichetate drept morți subite

Anexa 3

Cazuri etichetate eronat drept moarte subita cardiaca

Anexa 4

Repartitia pe sexe si grupe de varsta a mortilor subite de cauza cardiaca

Anexa 5

Repartitia pe grupe de varsta si sex a mortilor subite

Anexa 6

Repartitia sezoniera a mortilor subite cardiace in lotul studiat

Anexa7

Locul in care a survenit moartea subita cardiaca

Anexa 8

Locul in care a survenit moartea subita cardiaca

Anexa 9

Cauzele de moarte subita

Anexa 10

Repartitia cauzelor de moarte subita pe grupe de varsta

Anexa 12

Caracteristica necropsiilor efectuate în Centru de Medecină Legală, necropsiile la 100 mii populații, anii 2006-2009

Anexa 13