Evaluarea Programului National Privind Evaluarea Starii de Sanatate a Populatiei In Asistenta Medicala Primara

Selectarea programului național privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară, elaborat în anul 2007, urmărește să identifice, utilizând evaluarea sumativă, dacă au fost satisfăcute principalele nevoi, dacă formularea și bugetul programului au fost adecvate, dacă programul a fost pus în practică așa cum a fost gândit și modificat acolo unde era nevoie și dacă programul a fost sau nu un succes și de ce.

Pentru evaluarea acestui program am ales o metodă caracteristică generației a patra de evaluare, care aduce, pe lângă celelalte elemente care o definesc, „participarea intensivă a celor implicați în designul și desfășurarea evaluării”, dar și în raportarea și aplicarea rezultatelor precum și judecățile diferite cu privire la program ale diferiților actori afectați de acesta.

Consider că prin aplicarea acestui model de evaluare se pot obține răspunsuri punctuale, obiective și realiste referitoare la sustenabilitatea acestui program, la puterea lui de generalizare și aplicare în acest context, la structura grupului țintă și gradul de răspuns al programului la nevoile beneficiarilor, modul de implementare, rezultatele obținute, precum și formele de dezvoltare ulterioară. Astfel că, metoda CIPP este una dintre cele mai complexe metode de evaluare, deoarece presupune evaluarea atât a contextului, a factorilor externi, a influențelor care pot apărea în cadrul programului, cât și a resurselor folosite, a activităților întreprinse, precum și a rezultatelor obținute. Evaluarea poate fi făcută astfel în toate stadiile programului, lucru care permite aducerea de modificări programului în funcție de context și influențele externe, și îmbunătățirea acestuia. Metoda este una adecvată pentru programul acesta deoarece pot apărea o serie de factori externi, iar resursele folosite se pot modifica, astfel este nevoie de o evaluare în toate stadiile programului.

Coordonarea de specialitate a programului a fost asigurată de Direcția generală de politici, strategii și managementul calității în sănătate și Autoritatea de Sănatate Publică, iar Instituțiile desemnate de Ministerul Sănătății Publice pentru coordonarea tehnică au fost Centrul Național pentru Organizarea și Asigurarea Sistemului Informatic si Informațional în Domeniul Sănătății și Institutul de Sănătate Publică București.

Scopul programului.

Scopul acestui program național de sănătate a fost, în primul rând, acela de cunoaștere a ponderii in populație a factorilor determinanți pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce și monitorizarea acestor boli pentru evitarea deceselor premature. În al doilea rând, s-a dorit îmbunătățirea stării de sănătate a populației prin prevenirea, controlul și monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătății, dar și îmbunătățirea calității vieții și prelungirea duratei medii de viață pentru alinierea la standardele Uniunii Europene. Un ultim aspect, face referire la îmbunătățirea accesului la servicii de sănătate a intregii populații a României, nediscriminatoriu, indiferent de calitatea sa de asigurat/neasigurat.

Obiectivele programului.

Conform datelor prezentate pe site-ul oficial al Ministerului Sănătății, obiectivele programului național privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară au avut în prim plan, evaluarea stării de sănătate a populației și a factorilor de risc, în vederea păstrării și promovării sănătății, precum și a prevenirii îmbolnăvirilor și complicațiilor acestora. Mai mult, cunoașterea ponderii factorilor de risc pentru bolile cu impact major asupra sănătății populației a reprezentat un alt obiectiv pe care și l-a propus Ministerul Sănătății.

Un alt obiectiv făcea referire la îmbunătățirea stării de sănătate a populației prin creșterea accesului populației la servicii de asistență medicală preventivă și creșterea speranței de viață, precum și la efectuarea de consiliere și screening clinico-biologic, în vederea depistării precoce a afecțiunilor oncologice, cardiovasculare, neurolologice, și altele legate de sănătatea reproducerii și sănătatea mintala, în funcție de factorii de risc identificați în urma activității de evaluare a stării de sănătate a populației.

Ultimul obiectiv se referea la modernizarea infrastructurii medicale, și anume la asigurarea cabinetelor de medici de familie cu calculatoare, echipamente informatice și softuri, necesare derulării programului.

Activitățile programului.

Pentru a îndeplini toate obiectivele pe care și le-au propus, coordonatorii programului au inițiat o serie de activități. Printre acestea s-au numărat, în faza inițială, activitățile preliminare implementării și derulării programului, care s-au desfășurat în perioada aprilie – iunie 2007. O primă acțiune în acest sens, a reprezentat-o tipărirea și securizarea taloanelor necesare populației pentru prezentarea la medic și la laborator, urmând ca mai apoi, taloanele să fie expediate în toată România. După aceste intervenții, s-a dispus tipărirea scrisorilor de informare a populației și expedierea acestora, urmând ca mai apoi să se facă achiziționarea tehnicii de calcul, a programului informatic, precum și asigurarea accesului la Internet necesare cabinetelor de medicina de familie în vederea derulării programului. Mai mult, prin prevederile programului s-a dispus informarea și instruirea medicilor de familie aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, cu privire la modul de evaluare a factorilor de risc  și la conditiile în care se deruleaza programul.

Ulterior, au fost demarate activități în ceea ce privește implmentarea și derularea programului, care s-au materializat în evaluarea populației țintă pentru depistarea bolilor cu impact major asupra stării de sănătate, în stabilirea stării de risc pentru fiecare persoană și a necesarului de servicii preventive care vor fi efectuate, pe baza graficului activităților preventive la adult și copil. De asemenea, au fost inițiate activități de consiliere și de recomandare a efectuării investigațiilor clinice și paraclinice de tip test screening și test diagnostic pe baza riscului individual stabilit în urma aplicarii riscogramei, precum și de supraveghere medicală activă a persoanelor cu risc crescut de boală depistate în cadrul programului.

Pe de altă parte, s-a procedat la promovarea în randul populației a unui stil de viață sănătos în scopul reducerii frecvenței factorilor asociați unui risc crescut de apariție a unor afecțiuni, în timpul evaluării și valorificării rezultatelor obținute în urma controalelor periodice pentru depistarea bolilor care pot avea consecinte majore în morbiditate și mortalitate, efectuate de către medicul de familie în cadrul pachetului de servicii medicale suportate din F.N.U.A.S.S., precum și urmare activității de dispensarizare a bolilor cronice efectuate în condițiile legii.

De asemenea, o altă activitate a avut scopul dotării cabinetelor de medicină de familie cu tehnica de calcul necesare derulării programului și asigurarea accesului la Internet, dar și realizarea riscogramei colective și stabilirea structurii morbiditatii generale și specifice, dinamicii și tendințele acesteia, de către Institutul de Sănătate Publică și Centrul Național pentru Organizarea și Asigurarea Sistemului Informațional și Informatic în Domeniul Sănătății, urmare centralizarii și prelucrării, la nivel național, a datelor obținute în urma evaluării stării de sănătate a populației în cadrul programului.

Finanțarea programului.

Suma alocată acestui program național privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară, în vederea realizării scopului și obiectivelor stabilite prin lege, respectiv 110.335 mii de lei, a fost asigurată de către Ministerul Sanatatii Publice din veniturile proprii, prin transfer către bugetul Fondului Național Unic de Asigurari Sociale de Sănătate.

În ceea ce privește punerea în aplicare a programului, Casa Natională de Asigurari de Sănatate și casele de asigurari de sănatate, au asigurat implementarea și finanțarea programului la nivel local.

De asemenea, referitor la bugetul programului, este stipulat faptul că sumele de bani alocate în modalitatea menționată mai sus, trebuie să fie utilizate pentru realizarea activităților programului, relevante fiind dispozițiile actelor normative emise în acest sens. Sumele alocate din venituri proprii ale MSP pentru cheltuieli de capital au fost utilizate pentru achizitionarea tehnicii de calcul, a programului informatic și a serviciilor de comunicații necesare cabinetelor de medicină de familie în vederea derulării programului.

Evaluarea programului folosind metoda CIPP.

Prin folosirea acestei metode complexe de evaluare, doresc să evidențiez în ce măsură programul a fost bun, dacă a satisfăcut nevoile beneficiarilor, și dacă ar fi putut duce la perpetuarea altor programe de acest fel.

Am ales modelul lui Stufflebeam și Shinkfield de evaluare deoarece „CIPP este astfel gândit încât să promoveze dezvoltarea și reprezintă o abordare a evaluării din perspectiva sistemelor sociale, motiv pentru care este adaptat examinării programelor sociale și a altor programe care acționează în domenii inovatoare, complexe și aflate în permanentă schimbare”. Mai mult, este cert faptul că evaluarea bazată pe un astfel de model, are o puternică orientare către beneficiarii de drept ai programului, implicându-i în acest proces, obținând informații de utilizare în proiectarea răspunsurilor programelor și să ajute la punerea în aplicare eficientă a serviciilor, și în cele din urmă să evalueze meritele și valoarea serviciilor.

În cazul modelului CIPP, este subliniată importanța implicării părților interesate în program, de aceea, evaluatorii trebuie să depună eforturi deosebite pentru a ajunge și pentru a-i implica pe aceia care au nevoie și care au acces restrâns sau influență mică în ceea ce privește serviciile. Acest lucru reflectă o evaluare obiectivistă, ceea ce presupune interogarea mai multor surse și mai multor răspunsuri, dar și formularea celor mai bune concluzii.

Cu toate că modelul CIPP presupune evaluarea contextului, a intrărilor, a proceselor și a rezultatelor, acestea trebuie analizate împreună, conturând ideea de evaluare sumativă. Spre exemplu, „o evaluare care măsoară doar rezultatele, ar cădea în capcana de a considera că programul nu dă rezultate pentru că nu este bine gândit”.

Evaluarea contextului poate fi inițiată înainte, în timpul sau după program, îdentificând nevoile, problemele, bunul și oportuntățule programelor de finanțare. Aceasta implică colectarea unei palete largi de informații despre membrii grupului țintă și desfășurarea unor diferite tipuri de analiză. Ulterior, evaluatorul poate folosi o varietate de tehnici pentru a genera și testa ipoteze despre serviciile necesare (acestea ar putea să includă revizuirea documentelor, analiza datelor demografice și de performanță, efectuarea unor audieri, interviuri, sondaje. De asemenea, metodologia de evaluare a contextului include și analiza istorică, a literaturii, precum și metode ce vizează caracterizarea și înțelegerea condițiilor evaluate.

Evaluarea de intrare analizează resursele implicate în program, examinând critic abordările potențial relevante, inclusiv pe cea utilizată deja, oferind în felul acesta, informații despre eficacitatea și sustenabilitatea acestuia. Soluțiile cele mai eficiente și justificate sunt alese să răspundă nevoilor beneficiarilor.

Evaluarea procesului se poate realizarea la finalizarea programului, când sunt luate în discuție și rezultate prognozate, dar și în timpul implementării programului, ca evaluare de etapă. Sunt analizate și aspectele care nu au beneficiat de maximă atenție la debutul programului sau nu au fost considerate relevante în raport cu succesul programului. Atât abordarea de etapă, cât și abordarea retrospectivă a programului finalizat duce la cunoașterea acestuia și analiza lui prin raportarea la valorile identificate în context.

Evaluarea rezultatelor se raportează în mod evident la realizarea obiectivelor programului, la obținerea rezultatelor acestuia. Uneori trebuie să compare rezultatele si eforturile cu cele ale unui program similar.

Întrebările de evaluare, indicatorii și sursele.

Context:

A fost necesară adoptarea unui astfel de program privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară?

Indicatori: Numărul persoanelor diagnosticate.

Surse: Registrele medicale.

A fost necesară adoptarea Programului National de Evaluare a Stării de Sănătate a Populației pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra starii de sanatate a populatiei si asupra riscurilor de boală care existau la momentul respectiv.

Au dus activitățile de evaluare a stării de sănătate la depistarea precoce a afecțiunilor oncologice, cardiovasculare, neurologice, și altele?

Indicatori: Numărul persoanelor depistate cu anumite boli, numărul persoanelor tratate în urma depistării.

Surse: Registrele medicale, statistici, date prelevate în urma desfășurării programului.

Da, acest program a dus la depistarea precoce a unor diferite afecțiuni, printre care se pot număra tulburarile de metabolism, hipertensiunea arteriala, diferite tipuri de hepatite, diabet de tip II, anemie, tuberculoza, diferite tipuri de cancer, boli de inima.

A contribuit acest program la cunoașterea ponderii în populație a factorilor determinanți pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce și monitorizarea acestor boli pentru evitarea deceselor premature?

Indicatori: Numărul persoanelor monitorizate, numărul persoanelor diagnosticate, numărul deceselor înregistrate.

Surse: Registrele medicale, statistici. baza de date colectată.

Da, acest program a contribuit la cunoașterea factorilor determinant în apariția anumitor boli care au impact major în ceea ce privește sănătatea cetățenilor din țara noastră. S-a constatat că romanii consuma în exces sare și alcool. Mai mult de 50% din populație consumă mai multă sare decât este permis, iar bărbații consumă mai mult alcool decât femeile, mai ales în mediul rural. Consumul de grasimi saturate este, de asemenea, îngrijorător în rândul romanilor. Între 15-46% dintre persoanele evaluate au declarat un consum excesiv de carne rosie. Consumul de tutun este mai mare in randul tinerilor și scade odată cu vârsta.

A contribuit acest program la evaluarea stării de sănătate a tuturor cetățenilor României?

Indicatori: Numărul persoanelor evaluate, număr persone asigurate, număr personae neasigurate.

Surse: Registre medicale, rapoarte ale cabinetelor de medicină de familie și ale caselor de asigurari de sănătate, baza de date colectată.

Nu, programul nu a contribuit la evaluarea stării de sănătate a tuturor cetățenilor, deoarece au fost evaluate 10.730.814 de persoane, dintre care 8.979.934 adulți și 1.750.880 copii, din totalul populației României, care la vremea respectivă însuma un număr de 21.537.563 de persoane. Nu au fost evaluați copiii de 0-3 ani și, după caz, persoanele care au fost internate în spital cu maximum 3 luni înainte de data la care ar fi trebuit să facă controlul, persoanele care au necesitat examene medicale și de laborator, au avut deja confirmată sau infirmată o afecțiune și care se afla în supravegherea unui medic. Interesant este faptul că, pacienții neasigurați au fost consiliați de medicul de familie în legătură cu beneficiile înrolării în sistemul de asigurări sociale de sănătate și, în cazul în care pacientul neasigurat era diagnosticat cu o afecțiune gravă care beneficia de tratament în cadrul programelor naționale de sănătate, acesta putea fi inclus în program.

Imput:

Existau astfel de programe care să  îmbunătățească starea de sănătate a populației prin prevenirea, controlul și monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătății?

Indicatori: Numărul afecțiunilor descoperite în urma implementării proiectului, numărul persoanelor evaluate. numar de investigatii paraclinice recomandate de catre medicul de familie, numar total de cabinete de medicină de familie care deruleaza programul.

Surse: Chestionare, baza de date colectate, Ministerul Sănătății.

După căderea regimului comunist, nu au existat astfel de programe care să îmbunătățească starea de sănătate a populației. Din documente și declarațiile unor oficiali ai Ministerului Sănătății reținem că în România au mai fost derulate 5 evaluări de sănătate: 1959, 1964, 1983, 1989 și 1997. Rezultatele acestora nu au fost făcute publice decât unui cerc restrâns și nu se regăsesc în literatura de specialitate.

A fost corespunzătoare infractructura medicală pentru implementarea acestui program?

Indicatori: Numărul aparaturii achiziționate, numărul cabinetelor medicale dotate.

Surse: Statistici, chestionarea anonimă a medicilor de familie active din județele României.

Proces:

 Achiziționarea infractructurii necesare în vederea derulării programului, a dus la evaluarea stării de sănătate a populației și a factorilor de risc, în vederea păstrării și promovării sănătății, precum și a prevenirii îmbolnăvirilor și complicațiilor acestora?

Indicatori: Număr cabinete medicale dotate, numărul calculatoarelor achiziționate, sumele alocate achiziționării aparaturii necesare, număr pacienți evaluați, număr plicuri trimise, număr persoane înregistrate.

Surse: Contracte, bazele de date ale cabinetelor, statistici, date prelevate în urma implementării proiectului.

Informarea și instruirea medicilor de familie aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate privind modul de evaluare și conditiile în care se derulează programul, a dus la cunoașterea ponderii factorilor de risc pentru bolile cu impact major asupra sănătății populației?

Indicatori: Număr persoane detectate cu diferite boli, număr persoane suspecte de apariția unor boli, afecțiunile cele mai des întâlnite.

Surse: Ministerul Sănătății, datele din evidențele CNAS.

Da, această acțiune de informare și instruire a cadrelor medicale de familie, a dus la cunoașterea ponderii factorilor de risc, în ceea ce privește bolile cu impact major asupra sănătății. De exemplu, 40% dintre persoanele evaluate prezintă risc de boli cardiovasculare, 3,5% dintre cei evaluati prezinta risc de cancer la san, riscul de cancer de col uterin este de 1,9%, iar in unele judete depaseste 5%, populatia adulta prezinta un risc de marit de diabet zaharat de tip II – 12% dintre cei evaluati, 54% dintre cei evaluati prezinta risc de obezitate crescut.

A dus procesul de evaluare a populației țintă pentru depistarea bolilor cu impact major asupra stării de sănătate, la îmbunătățirea stării de sănătate prin cresterea accesului la servicii de asistență medicală preventivă și cresterea speranței de viață?

Indicatori: Număr pacienți evaluați, număr afecțiuni constatate, număr de factori de risc care ar putea conduce la afecțiuni medicale grave.

Surse: Baza datelor colectate, cabinetele medicale, statistici, chestionare.

Promovarea în rândul populației a unui stil de viață sănătos în scopul reducerii frecvenței factorilor asociați unui risc crescut de apariție a unor afecțiuni, a dus la prevenirea îmbolnăvirilor și a complicațiilor?

Indicatori: Număr persoane informate, număr pacienți consultați, număr persoane care au urmat recomandările medicale.

Surse: Chestionare, date statistice, sondaje.

Rezultate:

S-a reușit prin aplicarea programului, cunoașterea ponderii în populație a factorilor determinanți pentru bolile cu impact major asupra stării de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce și monitorizarea acestor boli pentru evitarea deceselor premature?

Indicatori: Numărul persoanelor diagnosticate cu afecțiuni grave, numărul pacienților cărăra le-au fost recomandate investigații detaliate, numărul deceselor înregistrate după implementarea programului.

Surse: Statistici, registre medicale, chestionare.

Da, prin aplicarea acestui program s-a reușit diagnosticarea precoce a 20% dintre cei evaluați, fapt ce a contribuit la cunoașterea stării de sănătate în care se aflau la momentul respectiv, dar și la evitarea unor decese premature, conform raporturilor făcute de Ministerul Sănătății.

Implementarea acestui program a dus la îmbunătățirea stării de sănătate a populației prin prevenirea, controlul și monitorizarea bolilor cu impact major asupra sănătății?

Indicatori: Numărul persoanelor evaluate, nmărul persoanelor aflate sub atentă monitorizare.

Surse: Registre medicale, statistici, chestionare.

Da, acest program național de sănătate, prin prevenirea, controlul și monitorizarea bolilor, a dus la o îmbunătățire a stării de sănătate a populației. Analiza programului national de evaluare a sanatatii arata ca au fost identificate peste 150.000 de persoane care nu au stiut ca sunt bolnave.

A reușit implementarea programului să doteze cabinetele de medici de familie cu calculatoare, echipamente informatice și softuri, necesare derulării programului?

Indicatori: Aparatura achiziționată, contractele de cumpărare, numărul cabinetelor medicale care au primit astfel de echipamente, număr total de cabinete de medicină de familie care au derulat programul;

Surse: Ministerul Sănătății, statistici, chestionare.

Da, programul de evaluare a dotat cabinetele medicilor de familie care au participat la acest program, cu infrastructura necesară derulării programului.

A contribuit activitatea de evaluare a stării de sănătate a populației la depistarea precoce a afecțiunilor oncologice, cardiovasculare, neurolologice, și altele legate de sănătatea reproducerii și sănătatea mintala, în funcție de factorii de risc?

Indicatori: Numărul persoanelor depistate cu astfel de afecțiuni, numărul celor evaluați, numărul persoanelor cărăra li s-au prescris analize amănunțite.

Surse: Registre medicale, CNAS, chestionare, statistici, Ministerul Sănătății.

Da, programul a dus la depistarea afectiunilor enumerate mai sus. Datele programului derulat în anii 2007-2008 conduc la concluzii îngrijorătoare: foarte mulți dintre români sunt supuși riscului de boli cardio-vasculare, diabet, ciroză și cancer.

A dus acest program la creșterea accesului populației la servicii de asistență medicală preventivă și cresterea speranței de viață?

Indicatori: Numărul persoanelor evaluate, numărul pacienților preveniți de apariția unor afecțiuni, numărul persoanelor care au aflat de afecțiunile de care suferă, numărul personelor informate.

Surse: Registre medicale, statistici, Ministerul Sănătății, chestionare.

Da, acest program a dus la creșterea accesului populației la serviciile de asistență medicală preventivă și la creșterea speranței de viață, deoarece în urma implementării acestuia, conform informațiilor statistice, 20% dintre persoanele incluse în program au descoperit afecțiuni de existența cărora nu stiau.

Concluzii și recomandări

Datele programului național privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară, derulat în anii 2007-2008, conduc la concluzii îngrijorătoare. În primul rând, foarte mulți cetățeni români sunt dispuși riscului de boli cardio-vasculare, diabet, ciroză și cancer, din cauza factorilor de risc pe care i-am precizat pe parcursul evaluării: unul dintre cei mai importanți factori de risc este consumul excesiv de sare, consumul exagerat de grăsimi saturate, consumul excesiv de carne roșie, consumul excesiv de alcool și consumul de tutun.

În al doilea rând, 20 % dintre cei evaluați în cadrul acestui program, au fost detectați cu diferite afecțiuni, unele dintre ele grave, iar altele care au necesitat monitorizarea pacienților și trimiterea lor la investigații suplimentare.

Programul a avut un impact pozitiv în rândul populației, care, în mare parte a dat curs invitației de a merge la medic și de a-și evalua starea de sănătate de la momentul respctiv. Mai mult, programul s-a adesat și acelor 14 % dintre persoanele evaluate, care nu erau asigurate din punct de vedere medical, ceea ce i-a adus programului un plus de reputație. Impactul programului nu l-a resimtit însă, și cei aproape două milioane de români, care nu s-au aflat în România în perioada implementării acestuia.

În mare parte însă, programl a fost primit cu încredere de către cabinetele medicale, dar și de către persoanele care nu aveau posibilitatea să-și evalueze starea de sănătate, fie din lipsa banilor, fie din alte motive.

După evaluarea acestui program, sunt de părere că și-a atins obiectivele propuse și că, în cazul continuării PNESSP, așa cum a fost conceput, puteau fi salvate mai multe vieți, puteau fi prevenite sau ținute sub control afecțiuni cu impact major atât asupra calității vieții pacientului cât și asupra sistemului public de sănătate, cu reducerea cheltuielilor aferente spitalizărilor evitabile.