Asiguratii Sistemului DE Asigurari Sociale DE Sanatate Drepturi Si Obligatii
ASIGURAȚII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE-DREPTURI ȘI OBLIGAȚII
Cuprins
Capitolul I
CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE
1. Noțiune și reglementare
2. Cadrul legislativ și instituțional al Asigurărilor Sociale de Sănătate în România
2.1. Scurt istoric
2.2. Implementarea reformei
2.3. Transformari survenite ca urmare a modificarilor legislative
3. Sistemul asigurărilor sociale de sănătate în Uniunea Europeană
3.1. Analiza comparativă cu România
Caracteristicile sistemelor de sănătate din Europa
Capitolul II
OBIECTIVELE ȘI PRINCIPIILE ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE
Importanța ocrotirii sănătății în economia națională
Obiective și opțiuni
Propuneri de reformă în domeniul sănătății publice
Principiile asigurărilor sociale de sănătate
Funcțiile asigurărilor sociale de sănătate
Concepte privind asigurările sociale de sănătate
Capitolul III
ASIGURAȚII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE-DREPTURI ȘI OBLIGAȚII
Asigurații Sistemului de Asigurări Sociale de Sănătate
Drepturile și obligațiile asiguraților
4.
Capitolul I
CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE
1. Noțiune și reglementare
Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotiri sănătății populației care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurați.
Conform Dicționarului explicativ al limbii române, prin ocrotirea sănătății se înțelege un complex de măsuri stabilite de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea și refacerea sănătății, prelungirea vieții și a capacității de muncă a oamenilor (p. 734).
Art. 34 din Constituția României prevede:
– dreptul la ocrotirea sănătății este garantat;
– statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice;
– organizarea asistenței medicale și a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate și recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale și a activităților paramedicale, precum și alte măsuri de protecție a sănătății fizice și mentale a. persoanei se stabilesc potrivit legii.
În același sens sunt și dispozițiile unor norme internaționale.
Astfel, art. 25 pct. 1 din Declarația universală a drepturilor omului, adoptată de Adunarea Generală a Organizației Națiunilor Unite, la 10 decembrie 1948, dispune că orice persoană are dreptul la un nivel de viață corespunzător asigurării sănătății sale, la îngrijire medicală și la serviciile sociale necesare.
Pactul internațional cu privire la drepturile economice, sociale și culturale, adoptat de către Adunarea Generală a O.N.U. la 19 decembrie 1966, consacră (în art. 9) dreptul pe care îl are orice persoană de a se bucura de cea mai bună sănătate fizică și mintală posibilă, urmărindu-se:
– scăderea mortalității noilor născuți și a mortalității infantile, precum și dezvoltarea sănătoasă a copilului;
– îmbunătățirea tuturor aspectelor igienei mediului și ale igienei industriale;
– profilaxia și tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale și ale altora,precum și lupta împotriva unor maladii;
– crearea de condiții care să asigure tuturor servicii medicale și un ajutor medical în caz de boală.
Protecția (ocrotirea) sănătății face parte integrantă din sistemul securității sociale, fiind o nouă formă de asigurări sociale de stat.
Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, protejează practic toata populația țării și anume atât salariații, cât și pensionarii, șomerii, precum și persoanele care lucrează pe bază de convenții civile, dar și persoanele care nu sunt salariate, dar au obligația să își asigure sănătatea. Datorită faptului că asigurările sociale de sănătate funcționează în regim obligatoriu, consecința imediată este aceea că plata contribuției de asigurări sociale de sănătate este obligatorie, atât pentru persoanele fizice, cât și pentru cele juridice, în cuantumurile și la termenele prevăzute.
De reținut este că sfera persoanelor cuprinse în sistemul asigurărilor sociale de sănătate este mult mai largă decât cea a persoanelor care contribuie pentru constituirea fondului asigurărilor sociale de stat sau a celui pentru plata indemnizației de șomaj.
În afara asigurărilor sociale de sănătate menționate, pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate în diferite situații speciale. Aceste asigurări nu sunt obligatorii [art. 208 alin. (4)]
2. Cadrul legislativ și instituțional al Asigurărilor Sociale de Sănătate în România
2.1. Scurt istoric
Până la apariția Legii asigurărilor de sănătate nr. 145/1997, sistemul de ocrotire a sănătății a fost coordonat în mod centralizat de către Ministerul Sănătății prin cele 41 de direcții sanitare județene și direcția sanitară a municipiului București, constituit dintr-o rețea de spitale, policlinici, dispensare și alte unități sanitare. În plus, existau și un număr de spitale, institute și centre naționale de înaltă specializare direct subordonate Ministerului Sănătății, precum și rețele medicale paralele, în subordinea Ministerului Transporturilor, Ministerului Apărării Naționale, Ministerului de Interne, Ministerului Muncii și Protecției Sociale și Serviciului Român de Informații, care furnizau servicii medicale și răspundeau de ocrotirea sănătății pentru o anumită categorie de populație.
Ca urmare a schimbărilor politice din decembrie 1989, abordarea generală a noului guvern a fost aceea de a pregăti procesul de schimbare fără a demonta sistemul existent până la adoptarea unei noi politici de sănătate.
În perioada 1990-1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanțare de la bugetul de stat/ finanțare complementară – fond special de sănătate (Ordonanța 22/1992), precum și finanțare externă – împrumuturi de la Banca Mondială (Legea 79/1991), fonduri Phare și donații.
Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de finanțare a serviciilor de sănătate.
Principiile de organizare ale sistemului sanitar s-au îmbunătățit simțitor prin acces gratuit la serviciile medicale, asistența medicală cu plată, acoperire națională, transferul responsabilităților – Direcții Sanitare Județene, Colegiul Medicilor, alegerea liberă a medicului, apariția noțiunii de medic de familie și apariția sectorului privat.
În iulie 1997, a fost adoptată de Parlamentul României și promulgată de Președintele țării Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate – Legea 145/1997. Aceasta a urmărit modelul de asigurări de tip Bismark, cu asigurare de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarității și funcționând în cadrul unui sistem descentralizat. Ea a intrat în vigoare, cu toate prevederile, începând cu 1 ianuarie 1999 dar a existat o perioadă de tranziție în anul 1998 în care Direcțiile Sanitare Județene și Ministerul Sănătății au administrat fondurile de asigurare. Cuantumul contribuției este în funcție de venit și este plătit în proporție egală de asigurat (angajat) și angajator. În primul an, 1998, angajatul și angajatorul au contribuit cu câte 5% fiecare, ulterior contribuția s-a majorat la 7%. Persoanele care nu sunt asigurate dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care s-a achitat contribuția și o păstrează în condițiile legii. În consecință, de la 1 ianuarie 1999, conform legii au funcționat și casele de asigurări ca instituții publice autonome, conduse de reprezentanții asiguraților și patronatului prin consiliile de administrație, deci și Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
2.2. Implementarea reformei
Dezvoltarea și implementarea strategiei de reformă nu trebuie să reflecte exclusiv punctul de vedere al Ministerului Sănătății, ci trebuie să ia în considerare pozițiile adoptate de către toți factorii interesați din cadrul sistemului sanitar – liderii de opinie din cercurile de profesioniști în sănătate sau în cercurile academice, asociații profesionale și sindicatele – precum și în afara acestuia. Punerea în practică a acestui principiu a necesitat înființarea unor organisme consultative și de coordonare.
Procesul de reformă trebuie să se conformeze principiilor democratice și să integreze intereselor diferitelor grupări implicate sau afectate de îngrijirile de sănătate. Strategia amplă a reformei sistemului sanitar din România și-a definit etapele, datele limită și rolurile pentru implementare. Instituțiile descrise in figura de mai sus au funcționat ca organisme interimare din mai 1997 până la jumătatea lui 1998 când noii actori si-au preluat atribuțiile. Faptul că majoritatea organismelor financiare din România s-au implicat în acest proces poate fi considerat un indicator al reprezentării și importanței procesului de reformă în sistemul sanitar.
Organizațiile internaționale au influențat procesul reformei în mai multe moduri. Mai întâi prezentările sporadice ale mass – mediei referitoare la orfelinate, persoane cu handicap, și copii cu SIDA au condus la implicarea în reforma sistemului sanitar din România a unor organizații neguvernamentale internaționale. Când atenția internațională este atrasă asupra acestui tip de probleme, guvernul este obligat să ia măsuri imediate. Desigur, acesta nu constituie baza pentru stabilirea priorităților unei reforme viabile a sectorului sanitar.
În al doilea rând, cele două proiecte majore ale reformei – asistența medicală primară și asigurările de sănătate – arată o influență clară a sistemelor sanitare din celelalte țări.
Introducerea plăților prin tarif pe persoană asigurată („per capita”) și stabilirea de contracte au avut drept model experiența Marii Britanii în acest domeniu, în timp ce sistemul de asigurări de sănătate a fost construit după modelul Germaniei. Ambele proiecte au fost realizate în mare parte cu consultanța unor experți din aceste țări.
În al treilea rând, se remarcă implicarea crescândă în domeniul sănătății a agențiilor internaționale, precum USAID, a UE (prin programele PHARE și CONSENSUS), a guvernelor Germaniei și Elveției, a Consiliului Britanic, UNFA si UNICEF.
În al patrulea rând, Banca Națională a fost un actor important în procesul de reformă a sectorului sanitar din România. Proiectul Băncii Mondiale a început în 1992, cu un împrumut de 150 de milioane USD si s-a încheiat în 1999. Proiectul a avut drept scop refacerea serviciilor de asistență medicală primară și finanțarea primelor etape ale reformei în sectorul sanitar. Recomandările din raportul proiectului Băncii Mondiale au informat părțile implicate despre reforma sistemului de îngrijiri de sănătate. Uniunea Europeană a avut un rol important în sectorul sanitar prin asistența PHARE. Cele mai recente programe în acest domeniu susțin restructurarea mecanismelor financiare, cum ar fi introducerea asigurării de sănătate, reorganizarea administrației din sănătatea publică în conformitate cu Legea asigurărilor sociale de sănătate și dezvoltarea unei politici naționale a medicamentului și o politică a sănătății sângelui. Aceste programe au avut un buget de patru milioane de EURO. Așa cum am menționat mai sus, Uniunea Europeană a acordat sprijin financiar și politicilor de restructurare a protecției copilului.
Legea nr. 45/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi și democrate (cuprindere obligatorie a populației într-un sistem unitar de protecție socială, alegere liberă a medicului, unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale – reglementate prin Contractul – cadru, finanțare prin contribuții și subvenții de stat, echilibru financiar, funcționare descentralizată, solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).
Din punct de vedere administrativ, „asigurările de sănătate se organizează prin CNAS, prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București și prin oficii teritoriale” , iar organele de conducere au fost stabilitunea Europeană a acordat sprijin financiar și politicilor de restructurare a protecției copilului.
Legea nr. 45/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi și democrate (cuprindere obligatorie a populației într-un sistem unitar de protecție socială, alegere liberă a medicului, unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale – reglementate prin Contractul – cadru, finanțare prin contribuții și subvenții de stat, echilibru financiar, funcționare descentralizată, solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).
Din punct de vedere administrativ, „asigurările de sănătate se organizează prin CNAS, prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București și prin oficii teritoriale” , iar organele de conducere au fost stabilite ca fiind pentru CNAS, adunarea generală a reprezentanților și consiliul de administrație, ales de adunarea generală a reprezentanților, care avea un președinte și un vicepreședinte, aleși dintre membrii acestuia (art. 66 – Lg. 145/1997) și pentru CJAS (Casele Județene de Asigurări de Sănătate): adunarea reprezentanților și consiliul de administrație (art.71).
Casele de asigurări sociale de sănătate trebuiau să aibă, potrivit Legii 145/1997, organe proprii de conducere alese prin vot secret pe o perioadă de 5 ani și cuprindeau reprezentanți ai asiguraților și ai patronatului. Asigurații și angajatorii își alegeau câte 2 reprezentanți pentru fiecare 10.000 de asigurați, pe grupe reprezentative pentru: salariați, liber profesioniști, agricultori, pensionari, șomeri, elevi și studenți și pentru personalul casnic.
Legea mai prevedea desfășurarea alegerilor pentru adunarea generală a reprezentanților într-un regulament electoral elaborat de către comisia electorală centrală iar la nivelul județului și al municipiului București, în baza regulamentului electoral, urmau să funcționeze comisii electorale județene și, respectiv, a municipiului București, aprobate, în componența similară, de către comisia electorală centrală (art. 75 și art. 76).
CJAS stabilesc contracte cu unitățile sanitare care îndeplinesc criteriile de calitate aprobate de CNAS și Colegiul Medicilor din România. Aceste criterii sunt controlate de către medicii din casele de asigurări de sănătate județene împreună cu reprezentanții Colegiului Medicilor.
Ocrotirea sănătății face parte integrantă din sistemul securității sociale, Legea nr. 145/1997, constituie începutul unor schimbări a sistemelor de îngrijire a sănătății cetățenilor din țara noastră.
Plata unei contribuții este elementul nodal, de cea mai mare importanță în edificarea unui sistem de asigurare. Administrarea fondului de asigurări sociale de sănătate se face prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate și prin casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.
2.3. Transformari survenite ca urmare a modificarilor legislative
În perioada 1997 – 2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin OUG nr.72/1998, OUG nr.180/2000 și O.U.G. 150/2000 – care abrogă Legea 145/1997 (art.108).
Președintele CNAS devine ordonator principal de credite, iar președinții Caselor de Asigurări de Sănătate (CAS) sunt desemnați ordonatori secundari de credite.
Prin OUG 30/1998 s-a impus și statuarea tripartitismului la nivelul conducerii CNAS si CAS, consiliile de administrație fiind „formate din reprezentanți ai puterii executive, precum și ai asociațiilor patronale și sindicale, reprezentative la nivel național” – consiliul de administrație al CNAS compus din 15 membri, conform art. 95, iar consiliile de administrație ale CJAS din 9 membri, conform art. 101. Consiliile de administrație ale caselor de asigurări de sănătate erau conduse de un Președinte și doi Vicepreședinți.
În cazul CNAS – „Președintele este numit de primul-ministru, la propunerea ministrului sănătății, dintre membrii consiliului de administrație”, iar vicepreședinții „desemnați de ceilalți parteneri sociali din rândul membrilor consiliului de administrație” .
În cazul CJAS – „Președintele și vicepreședinții sunt aleși din rândul membrilor consiliului de administrație”. Conducerea operativă a caselor de asigurări de sănătate era exercitată de către un Director general. Consiliile de administrație CJAS și-au intrat în atribuțiile legale la data de 01.04.1999, conform Legii nr. 145/1997 modificată și completată de OUG nr. 30/1998, Protocolului Patronal din 01.04.1999 și Acordului Sindical din 24.03.1999.
Protocolul Patronal și Acordul Sindical se referea la repartizarea reprezentanților organizațiilor patronale și ai confederațiilor sindicale reprezentative la nivel național – în consiliile de administrație ale caselor de asigurări de sănătate. Sunt reprezentative la nivel național, confederațiile sindicale și organizațiile patronale care au dobândit această calitate potrivit Legii nr. 130/1996 privind contractul colectiv de muncă, modificată și completată prin Legea nr. 143/1997.
Apariția O.U.G. nr. 180/2000 a modificat și completat Legea nr. 145/1997 – referitor la organele de conducere CNAS si CAS. A stabilit în mod concret atribuțiile consiliilor de administrație CNAS și CJAS și ale Directorilor generali și pentru o mai bună reprezentare a intereselor asiguraților, consiliile de administrație ale CNAS și CJAS au fost completate cu încă 2 membri din partea reprezentanților pensionarilor.
Din punct de vedere organizatoric, cea mai importantă modificare a legii 145/1997 adusă prin OUG 180/2000 a fost faptul că Directorii generali ai caselor de asigurări de sănătate, numiți de către Președintele CNAS – în urma unui concurs, au devenit ordonatori secundari de credite. Conducerea activității caselor de asigurări de sănătate era asigurată de Directorii generali și de consiliile de administrație.
Prin această ordonanță s-a urmărit o mai bună coordonare și supraveghere a activităților desfășurate la nivelul caselor județene, prin responsabilizarea ordonatorilor secundari de credite (a Directorilor generali).
Începând cu data de 20 noiembrie 2002, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost abrogată de Ordonanța de urgență nr.150/2002 – privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.
NOUTĂȚI INTRODUSE PRIN ORDONANȚA DE URGENȚĂ NR.150/2002
O.U.G. nr. 150/20.11.2002, privind „Organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate” care abrogă „Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997”, este actul normativ care a permis modificarea conceptuală și structurală a asigurărilor sociale de sănătate ca un sistem unitar de finanțare a ocrotirii și promovării sănătății populației. Principiile sistemului asigurărilor de sănătate conduc la o concluzie unică: asiguratul este elementul central al sistemului asigurărilor de sănătate.
Toate instituțiile – începând cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate-, toți medicii și toate unitățile medicale sunt puse în slujba asiguratului. Potrivit O.U.G. 150/2002, sistemul de asigurări sociale de sănătate are trei componente majore:
Asigurații;
Furnizorii de servicii de sănătate (medicii, spitalele, farmaciile);
Casele de asigurări sociale de sănătate.
Ordonanța de urgență nr. 150, a creat o nouă instituție „Fond Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate” și definește cu mai multă claritate atât obligațiile asiguratorilor și asiguraților la constituirea fondului, cât și pârghiile ce se utilizează de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări, în activitatea de administrare și gestionare a fondurilor colectate.
De asemenea, prin O.U.G. nr. 150 sunt precizate cu mai multă exigență sarcinile sporite și rolul determinant ce revine Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și caselor de asigurări în activitatea de gestionare și administrare a fondurilor colectate, acestea, conform actului normativ, fiind în proporție de 96% utilizate pentru plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare și dispozitivelor medicale de care beneficiază asigurații.
Din punct de vedere organizatoric, ordonanța impune, pentru funcționarea actualelor structuri CNAS si CAS, cu mai multă flexibilitate și dinamism, conferindu-le atribuții clare care să asigure atât logistica funcționării unitare și coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănătate prin colectarea și folosirea eficientă a fondurilor, cât și mijloace adecvate pentru reprezentarea, informarea și susținerea intereselor asiguraților.
Potrivit O.U.G. 150/2002, s-au acordat facilități, unor categorii de persoane, în sensul scutirii de plata contribuției la asigurări de sănătate, cum sunt:
persoanele cu statut de pensionar, indiferent dacă mai au sau nu alte venituri decât pensia;
bolnavii care au afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății si Familiei, pe toată perioada aplicării tratamentului până la vindecare, dacă nu realizează venituri din muncă;
femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară;
Acestea se adaugă celorlalte categorii de persoane care erau deja scutite de plata contribuției la asigurări de sănătate, conform Legii nr. 145/1997.
Persoanele care nu fac dovada plății asigurării de sănătate în ultimele trei luni (deci, neasigurate), beneficiază de un pachet de servicii medicale denumit – pachet minimal.
Constituirea Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate
Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se formează din:
contribuții ale persoanelor fizice;
subvenții de la bugetul de stat;
dobânzi, donații, sponsorizări și alte venituri, în condițiile legii.
Colectarea contribuțiilor se face de către casele de asigurări în contul unic deschis pe seama Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS). În mod excepțional, în situații motivate, pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, după epuizarea fondului de rezervă veniturile bugetului fondului se completează cu sume care se alocă de la bugetul de stat. Persoana asigurată are obligația plății unei contribuții bănești lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepția persoanelor care beneficiază de asigurare fără plata contribuției.
Contribuția lunară a persoanei asigurate se stabilește sub forma unei cote de 6,5%, care se aplică asupra:
veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;
veniturilor din activități desfășurate de persoane care exercită profesii liberale sau autorizate potrivit legii să desfășoare activități independente;
veniturilor din agricultură și silvicultură, stabilite potrivit normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajator și nu desfășoară profesii liberale;
indemnizațiile de șomaj și alocațiilor de sprijin;
veniturilor din cedarea folosinței bunurilor, veniturilor din dividende și dobânzi și altor venituri care se supun impozitului pe venit numai în cazul în care nu realizează venituri din salarii care se supun impozitului pe venit.
În cazul persoanelor care realizează venituri sub nivelul salariului de bază minim brut pe țară și care nu fac parte din familiile beneficiare de ajutor social, contribuția lunară de 6,5% datorată se calculează asupra sumei reprezentând o treime din salariul de bază minim pe țară.
Persoanele juridice sau fizice la care își desfășoară activitatea asigurații au obligația să calculeze și să vireze casei de asigurări o contribuție de 7% datorată pentru asigurarea sănătății personalului din unitatea respectivă; acestea au obligația să anunțe casei de asigurări orice schimbare care are loc în nivelul veniturilor. Pentru beneficiarii indemnizației de șomaj și ai alocației de sprijin contribuția se calculează și se virează, o dată cu plata drepturilor bănești asupra cărora se calculează, de către cei care efectuează plata acestor drepturi. Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligația să își asigure sănătatea, sunt obligate să comunice direct casei de asigurări în a cărei rază teritorială își au domiciliul veniturile impozabile, în vederea stabilirii și achitării contribuției de 6,5%.
Pentru cetățenii străini care se asigură facultativ contribuția la fond se calculează prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a două salarii de bază minime brute pe țară pentru un pachet de servicii stabilit prin contractul – cadru.
Persoanele care au obligația de a se asigura și nu pot dovedi plata contribuției sunt obligate, pentru a obține calitatea de asigurat, să achite contribuția legală pe ultimii 3 ani, începând cu data primei solicitări de acordare a serviciilor medicale, calculată la salariul de bază minim brut pe țară, potrivit normelor elaborate de CNAS și aprobate prin ordin al ministrului sănătății și familiei.
Contribuția datorată pentru persoanele care beneficiază de asigurare, fără plata contribuției se suportă astfel:
de către bugetul de stat, pentru persoanele care satisfac serviciul militar în termen și pentru persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv,
de către bugetul asigurărilor sociale de stat, pentru persoanele care se află în concediu medical, în concediu medical pentru sarcină și lăuzie sau pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani;
de către bugetul asigurărilor de șomaj, pentru persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau alocație de sprijin.
A fost publicată în Monitorul Oficial nr. 372 din 28 aprilie 2006 Legea nr 95/2006 privind reforma în domenul sănătății care pregătește schimbări substanțiale în toate domeniile asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale desănătate.
Angajatorii și asigurații care au obligația plății contribuției și care nu o respectă datorează majorări pentru perioada de întârziere, egale cu majorările aferente pentru întârzierea achitării debitelor către bugetul de stat. În cazul neachitării la termen, a contribuțiilor datorate fondului, CNAS, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului și a majorărilor de întârziere.
Angajatorii, indiferent de forma de proprietate, vor depune la bancă sau la trezorerie, după caz, o dată cu documentația pentru plata salariilor și a altor venituri pentru salariați, documentele pentru plata contribuțiilor datorate fondului, plățile efectuându-se simultan sub control bancar, respectiv trezorerie.
B. Utilizarea și administrarea Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate
Veniturile fondului colectate de casele de asigurări se utilizează pentru:
– plata serviciilor medicale, a medicamentelor sanitare și dispozitivelor medicale, în condițiile stabilite prin contractul – cadru;
– cheltuieli de administrare, funcționare și de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate;
– fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS.
Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:
– investiții pentru construirea și consolidarea de unități sanitare;
– achiziționarea aparaturii medicale de înaltă performanță;
– persoanele fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază minim brut pe economie, care necesită activități de prevenire, de diagnostic, de terapie și de reabilitare în cazul afecțiunilor transmisibile prevăzute în programele naționale elaborate de Ministerul Sănătății si Familiei;
– măsuri profilactice și tratamente instituite obligatoriu prin norme legale.
Bugetul fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea Guvernului, ca anexă la legea bugetului de stat. Bugetele de venituri de cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă de ordonatorul principal de credite, cu avizul ministerelor centrale și al instituțiilor cu rețele sanitare proprii.
Sumele rămase neutilizate la nivelul caselor de asigurări la sfârșitul fiecărui an se virează în contul CNAS si se utilizează pentru destinațiile prevăzute mai sus. Sumele rămase la nivelul CNAS la sfârșitul anului se reportează în anul următor. Fondul de rezervă rămas neutilizat la finele anului se reportează în anul următor cu aceeași destinație, utilizarea stabilindu-se prin legile bugetare anuale.
Casa Națională de Asigurări de Sănătate a reluat peste timp o tradiție de aproape 100 de ani de asigurări sociale de sănătate. Activitatea CNAS s-a înscris în programul legislativ și organizațional specific reformei sectorului sanitar.
În august 2003, o dată cu ordonanța nr. 86 ”privind reglementarea unor măsuri în materie financiar-fiscală”, atribuțiile de colectare, evidență, urmărire și executare a veniturilor Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, au fost transferate de la casele județene de asigurări de sănătate către Agenția Națională de Administrare Fiscală, organ de specialitate al administrației publice centrale, instituție publică cu personalitate juridică, cu buget propriu, în subordinea Ministerului Finanțelor Publice. Conform ordonanței nr. 86, Agenția s-a înființat la data de 1 octombrie 2003 și a devenit operațională de la data de 1 ianuarie 2004.
3. Sistemul asigurărilor sociale de sănătate în Uniunea Europeană
3.1. Analiza comparativă cu România
Sfârșitul anului 1989 a găsit România într-o criza profundă economică, socială și sanitară. Starea de sănătate a populației era submediocră, serviciile medicale subfinanțate, lipseau factorii de motivație pozitivă a personalului, eficiența internă a sistemului era slabă.
Principalele neajunsuri ale sistemului sanitar se exprimau prin eficacitatea și calitatea scăzută a asistenței medicale. În plus sistemul părea că nemulțumește pe toată lumea: personalul medical, pacienții, factorii decizionali.
Existând aproape un consens în ceea ce privește necesitatea schimbării sistemului îngrijirilor de sănătate, s-a impus examinarea succintă a principalelor alternative, cu avantajele si dezavantajele lor, așa cum rezultă din practica internațională.
Teoretic, există puține opțiuni în ceea ce privește sistemele sanitare. Astfel, sunt descrise în literatura de specialitate trei mari sisteme care țin cont în principal de modalitatea prin care sunt finanțate, considerându-se că modul de colectare a banilor determină caracteristicile sistemului. Trebuie menționat că nu există sisteme „pure”, cu un singur mecanism de colectare a fondurilor, ci doar cu un mecanism predominant, alături de care pot fi întâlnite în diferite proporții toate celelalte mecanisme. Aceste sisteme sunt:
a) sistemul asigurărilor private de sănătate (numit modelul de „piață”), bazat pe asigurări voluntare. Principalele neajunsuri ale acestui model sunt accesibilitatea scăzută la asistența sanitară și costurile ridicate pe care le implică.
În S.U.A., de exemplu, deși se cheltuiește circa 14% din PIB pentru asistenta medicală, aproximativ 15% din populație nu are acces la servicii.
Principalele avantaje ale asigurărilor private sunt: alegerea furnizorului și a gamei de servicii, transparenta în costurile și beneficiile oferite de sistem, și faptul că finanțarea nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt.
Principalele dezavantaje se referă la: lipsa echității în contribuție, slaba și nereglementata acoperire cu servicii față de alte sisteme și uneori dificultatea de a controla totalul cheltuielilor.
b) sistemul național de sănătate (numit modelul Beveridge), bazat pe impozite generale. Acest sistem aplicat în Anglia, Suedia, Danemarca, Portugalia, Spania, Italia are atât o dimensiune economică, cât și una socială.
Astfel, fondurile necesare sănătății sunt ușor de colectat, având în vedere că acest lucru se face prin intermediul sistemului fiscal deja existent. În același timp, acoperirea populației este generală, pentru accesul la asistența medicală utilizându-se alte criterii decât capacitatea de plată. În primul rând, este vorba de libera alegere a medicului de medicină generală de către pacient, cu înscrierea sa pe lista clienților săi.
Sumele alocate asistenței medicale în asemenea sisteme sunt stabilite de Parlament, fapt ce se consideră că oferă o legitimitate democratică asupra cheltuielilor sanitare, făcând posibilă o distribuție a cheltuielilor în conformitate cu valorile sociale și cu resursele financiare ale societății la un moment dat.
Trebuie menționat că finanțarea prin impozite generale nu semnifică existenta doar a unui sistem sanitar public: din respectivele fonduri pot fi finanțați atât furnizori publici, cât și furnizori privați. De asemenea nivelul cheltuielilor depinde de decizia politică și acceptabilitatea socială în concordanță cu valoarea acordată de societate sănătății și asistenței medicale.
Plata medicală în acest sistem are la bază, în general, fie capitația (numărul persoanelor înscrise), corijată în funcție de realizarea unor servicii preponderent preventive pentru medicul de medicină generală, fie salariul (pentru medicii de spital).
Avantajele principale ale acestui tip de sistem sunt: echitatea în finanțare, acoperirea largă și reglementată, control posibil asupra cheltuielilor totale.
Dezavantajele principale se referă la: lipsa participării individuale la deciziile de finanțare, lipsa de transparentă în finanțarea adițională a unor costuri și beneficii, afectarea facilă a finanțării de deciziile politice pe termen scurt.
c) sistemul asigurărilor sociale de sănătate (numit modelul Bismark) bazat pe asigurări de sănătate obligatorii plătite de firme și/sau de angajați. Resursele mobilizate prin această metodă sunt dependente de numărul celor ce muncesc și cotizează, rezultatele fiind legate de echilibrul între numărul celor ce subscriu și numărul celor ce beneficiază. Acest aspect face ca asemenea sisteme să întâmpine dificultăți în perioadele cu rate înalte ale șomajului, când numărul celor care cotizează este redus, necesitând intervenția de la bugetul statului spre a nu crește prea mult prima de asigurare.
În sistemele bazate pe asigurările de sănătate plata se face în principiu după numărul de prestații acordate (consultații, tratamente etc.). Cum volumul global al cheltuielilor rezultă din produsul numărului de prestații (variabil și greu controlabil) cu tariful unitar al acestora (specific și fix) ,există riscul real al ”consumului indus”, al ”inflației de servicii”.
Avantajele acestui tip de sistem privesc: transparența mai mare a contribuțiilor și beneficiilor, gradul înalt de acoperire, finanțarea legată de nivelul venitului și izolarea finanțării de schimbările în prioritățiile politice.
Dezavantajele se referă la: reducerea bazei de contribuții, finanțarea puternic legată de gradul de ocupare sau șomaj, costuri adesea ridicate ale administrării sistemului.
Reforma sistemelor de sanatate trebuie sa aiba specificitate nationala si sa fie bazata pe o solida cunoastere a problemelor, pe resursele disponibile si pe scopuri clar formulate ale sanatatii nationale.
Dezbaterile privind reforma în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România, au început încă din anul 1990. S-a resimtit din plin nevoia ca să se asigure o protecție a principalelor categorii ale populației, care a suportat în mod direct creșterea prețurilor, în special legate de medicamente, ca efect al liberalizării. Compensarea prețurilor la medicamente a constituit una dintre cele mai complexe probleme si prima măsură legislativă prin care s-a declanșat efectiv reforma în sistemul de sănătate din România.
Mecanismul prezentat a fost de mai multe ori modificat, atât în ce privește modalitățile de colectare a fondurilor, cât și în ce privește cuantumul compensării, beneficiarii acesteia și mecanismele de decontare.
Prin adoptarea Legii nr.145 /1997, s-a inițiat practic transformarea sistemului de sănătate, dintr-un model finanțat de stat, într-un model bazat pe asigurare.
Prevederile-cheie ale acestei legi reglementează veniturile sectorului de sănătate, alocarea fondurilor pentru serviciile de sănătate și furnizorii de servicii de sănătate.
După mai multe completări și modificări ulterioare aduse la Legea nr.145/1997, în anul 2006 a fost elaborată Legea nr.95 privind reforma în domeniul sănătății al cărei scop principal este realizarea unei reforme cuprinzătoare de durata în domeniul sănătății.
Reforma trebuie înțeleasă ca un proces și în consecință este necesar să existe o viziune clară a direcției schimbărilor de esență, a obiectivelor urmărite și a impactului pe termen lung asupra stării de sănătate. Este însă la fel de important ca Guvernul și populația să aibă convingerea că procesul a demarat, că el evoluează în direcția dorită, că este monitorizat cu exigență și ajustat atunci când este nevoie. Tranzacția sistemului de la o stare la alta trebuie considerată a fi în același timp o etapă și un scop.
Reforma serviciilor de sănătate, creșterea eficienței sale interne și a impactului asupra stării de sănătate reprezintă un proces continuu de învățare din experiență. Imaginația trebuie dublată de cunoștințe.
Pentru ca șansele implementării accelerate a reformei sanitare să fie suficient de mari în perioada actuală în care se găsește economia națională, se consideră necesar să se aibă în vedere următoarele:
reforma serviciilor de sănătate poate deveni o aventură riscantă dacă nu este condusă corect, cumpănită cu grijă și testată. De asemenea, este recomandabilă aplicarea sa incrementată.
este necesar să se tempereze, în procesul tranziției, excesul reglementărilor legislative. Sunt de preferat actele normative cu caracter general menite să excepteze, să dezghețe structurile, făcând posibilă introducerea înnoirilor pe plan organizatoric ori financiar în locul reglementărilor cu caracter restrictiv.
creșterea substanțială a finanțării sistemului de sănătate trebuie să fie așteptată încă o anumită perioadă de timp, deoarece ea se va asocia etapei de creștere economică. În perioada de creștere economică se va înregistra cu mare probabilitate și creșterea ponderii cheltuielilor sanitare în PIB. Până atunci, pentru ca sistemul să poată funcționa în limite acceptabile, este necesar să se facă apel la un ansamblu cât mai variat de surse de finanțare și de plată a furnizorilor, astfel încât să se ajungă la un nivel de 6-7% din PIB.
Această eventualitate este posibilă dacă:
a) vor crește cheltuielile de la bugetul de stat în schimbul reducerii costurilor de finanțare ale industriei;
b) va crește finanțarea de la bugetul asigurărilor sociale a unor servicii destinate grupelor de populație defavorizate;
c) va crește fondul asigurărilor sociale de sănătate printr-o contribuție suplimentară efectivă și directă, chiar dacă va fi moderată, din partea salariaților și a întreprinzătorilor;
d) se va facilita apariția unor asigurări de sănătate complementare, voluntare, în sistemul public sau privat;
e) se vor introduce co-plăți modice la intrarea în sistem sub formă de taxe fixe sau de contribuții dimensionate.
Populația a fost obișnuită timp de 50 de ani cu un sistem național de sănătate finanțat de la buget, care pe lângă slăbiciunile și disfuncționalitățile sale a avut și o serie de avantaje, cum au fost: acoperirea generală, accesul facil și echitabil din punct de vedere economic, geografic și social, cost redus, caracter cuprinzător și continuitate. Utilizatorii au avut sentimentul că majoritatea serviciilor erau gratuite, iar contra unui cost moderat, declarat sau mascat, era posibil accesul direct la orice specialist. Absența cabinetelor private a obișnuit populația cu practica plăților ascunse, relativ modeste în acea perioadă și de aceea acceptate aproape unanim de către solicitanți. De aceea schimbările avute în vedere a trebuit să fie pregătite, să nu sperie, să nu irite, să nu busculeze și să nu determine o rezistență mai mare decât cea așteptată.
Prin comunicare și negociere este de dorit să se concilieze într-o măsură cât mai mare interesele divergențe ale principalilor ”actori” din sistem: furnizori, utilizatori și finanțatori sau plătitori. Evident că aceste interese trebuie înainte de toate să fie cunoscute, iar soluțiile găsite să creeze satisfacții, chiar dacă de proporții diferite, tuturor agenților implicați în reformă. Este necesar să se ofere unele avantaje chiar și celor care în mod necesar vor fi puși în situația de a renunța ori de a pierde.
Toate acestea conduc la pledarea pentru introducerea unor schimbări structurale în sistemul existent făcându-l să evolueze spre forma finală dorită. Este oportun ca, inițial, să se folosească în domeniul organizării și finanțării sistemului metode noi dar simple, ușor acceptabile de către furnizori, utilizatori și administratori și care pot fi injectate în sistemul care funcționează pentru a se trece treptat la procedee mai complicate și poate mai eficiente. Modificările structurale în reforma serviciilor de sănătate trebuie să se bazeze în esență pe retragerea statului din calitatea pe care o are de proprietar și furnizor de îngrijiri.
În consecință principalele schimbări ar trebui să vizeze:
descentralizarea gestiunii serviciilor de sănătate și corelarea acesteia cu principiul subsidiarității asistenței medicale;
trecerea patrimoniului sanitar, cu unele excepții, din proprietatea statului în proprietatea comunităților locale și în proprietatea privată a furnizorilor de îngrijire independenți;
dezvoltarea practicii independente în unitățile publice și private;
stimularea extinderii practicii de grup în mediul urban, în cadrul dispensarelor comasate existente în prezent și a policlinicilor, iar în mediul rural în cadrul centrelor de sănătate, a spitalelor rurale ori a dispensarelor reabilitate din ultimii ani;
reabilitarea și dezvoltarea medicinei generale bazată pe familie și centrată pe individ; reglementarea accesului în sistemul de îngrijiri exclusiv prin medicul de familie, cu excepția urgențelor medico-chirurgicale;
asigurarea unui cadru larg de liberă alegere a medicului în schimbul plății integrale a onorariilor oficiale și fără plată suplimentară în cazul folosirii medicului de familie personal la un serviciu de specialitate;
dezvoltarea serviciilor de sănătate în funcție de nevoi sau cereri și nu pornind de la ofertă;
asigurarea coerenței unei rețele complexe de servicii corespunzătoare;
restrângerea judicioasă a asistenței spitalicești; dezvoltarea serviciilor spitalicești extramurale si transmurale, cu asumarea responsabilității acestor unități față de bolnavii încredințați pentru îngrijiri la domiciliu, comunitare ori serviciilor cu paturi pentru convalescenți sau cronici; este indispensabilă stabilirea unor relații funcționale active și permanente între spital și medicii de familie;
combinarea liberei alegeri a medicului cu organizarea teritorială a acțiunilor de sănătate publică și profilactice de masă;
dezvoltarea medicinii preventive în practica individuală, a serviciilor preventive în unitățile de sănătate publică și a promovării sănătății în acțiunile intersectoriale cu caracter comunitar;
transformarea zonelor servite de spitalele teritoriale cu policlinicile lor si ansamblul dispensarelor de medicină generală în ”sectoare de îngrijiri integrate”; apariția unor regiuni sanitare ”autosuficiente”, în care să se asigure dezvoltarea strategică coordonată a serviciilor medicale;
introducerea unor mecanisme simple de asigurare și evaluare a calității serviciilor prin garantarea de îngrijiri corecte, acordate la timp și în unitățile adecvate;
îmbunătățirea și diversificarea surselor de finanțare a sistemului însoțite de ameliorarea eficienței alocative și tehnice în utilizarea resurselor.
Caracteristicile sistemelor de sănătate din Europa
În majoritatea statelor Uniunii Europene, principala sursă de finanțare a sistemului de sănătate sunt contribuțiile de asigurări sociale de sănătate.
Pe locul secund în sursele de finanțare se situează plățile directe. Ponderea acestor surse în totalul finanțării sistemului de sănătate este de regulă mai mare în țările recent intrate în UE față de membrii mai vechi. Rolul asigurărilor voluntare de sănătate este modest în cele mai multe țări. Explicația se datorează gamei largi de acoperire pe care o oferă fondurile de asigurări de sănătate cu contribuție obligatorie. Numeroasele reforme ale sistemelor de sănătate care au avut loc în ultimele decenii în țările europene au produs modificări și la nivelul sferei de acoperire a persoanelor asigurate. De exemplu, în Franța, gradul de acoperire a fost extins treptat. Inițial doar salariații beneficiau de un asemenea avantaj care a fost extins ulterior la studenți, militari de carieră, fermieri și persoane cu liberă practică. Pentru cei care nu obțin nici o sursă de venit sau un venit foarte mic s-a introdus în 1978 posibilitatea de a intra voluntar în acoperirea medicală, prin plata unei prime sub forma unei sume fixe.
Începând cu anul 2000, asigurarea pentru servicii de sănătate de bază s-a extins și la persoanele cele mai sărace (cei cu venituri anuale sub 9020 EUR fiind scutiți de plata vreunei contribuții). În consecință, în prezent, aproape toată populația Franței beneficiază de acoperirea de sănătate. Aceeași situație se înregistrează în Slovacia, Slovenia sau Cehia unde toate persoanele rezidente sunt practic îndreptățite să aibă acces la asigurarea de sănătate. În Italia, reforma din anul 1978 a schimbat principiul solidarității în cadrul categoriilor profesionale cu principiul solidarității inter-generații, ceea ce a constituit baza introducerii acoperirii universale și gratuite a asigurării de sănătate.
În Olanda, asigurarea de sănătate de bază este obligatorie pentru toți cetățenii (iar pachetul de bază este definit de către guvern). Copiii sub 18 ani sunt asigurați gratuit, dar trebuie să fie incluși în polița de asigurare a unuia dintre părinți; prima de asigurare pentru copii fiind achitată de guvern. Asigurarea de sănătate pentru nevoi cronice care presupune îngrijiri continue (ex: dizabilități fizice congenitale sau mentale) este de asemenea obligatorie pentru toți cetățenii.
Aria de acoperire a serviciilor oferite de asigurarea obligatorie de sănătate este definită în liste speciale care diferă de la țară la țară.
Diferențele apar în special în cazul anumitor servicii stomatologice, de chirurgie (ex: plastică), medicină neconvențională, tipuri de medicamente (ex: în Cehia medicamentele OTC sunt oferite gratuit dacă sunt prescrise de un doctor) etc. Ca o imagine de ansamblu, sfera de acoperire este destul de largă în toate țările analizate. Listele care definesc sfera de acoperire conțin procedurile de specialitate în ambulatoriu sau în spital oferite gratuit, medicamentele compensate și materialele și dispozitivele medicale care nu trebuie plătite. În unele țări (ex: Italia) se publică și o listă negativă care conține servicii medicale excluse din aria națională de acoperire pentru că s-au dovedit ineficiente din punct de vedere clinic sau care nu sunt considerate o necesitate.
Regimul entităților care asigură serviciile de sănătate este destul de divers. În Olanda, asigurătorii care oferă pachetul de bază sunt privați și pot concura în ceea ce privește calitatea și prețul serviciilor, iar asigurații pot schimba anual asigurătorii. Această ultimă caracteristică este prezentă și în alte țări (ex: Cehia, Slovacia, Slovenia etc.). În Cehia, fondurilor de asigurare de sănătate nu le este permisă selectarea pacienților în funcție de riscul asigurat, toți solicitanții trebuind să fie acceptați.
Mecanismul de colectare a resurselor pentru sistemul public de sănătate diferă de la o țară la alta, dar se pot identifica două tipuri principale. Primul caracterizează numeroase țări din Europa centrală și de est, unde principala contribuție la sistemul obligatoriu de asigurare de sănătate se calculează ca procent din venitul contribuabililor și se plătește atât de către angajat, cât și de angajator. De regulă, angajatorul plătește o contribuție mai mare decât salariatul.
De exemplu, în Cehia contribuția este de 13,5% din salariul brut, din care 4,5% plătit de salariat, iar 9,0% de către angajator. Există un plafon anual al contribuției stabilit la 48 de salarii medii lunare. Persoanele fizice autorizate (PFA) plătesc tot 13,5%, dar plafonat la 50% din profitul obținut. Pentru anumite grupuri inactive economic (studenți, copii, pensionari, șomeri, persoane în concediu maternal etc.) Ministerul de Finanțe plătește o contribuție lunară egală cu o pătrime din 13,5% din salariul mediu lunar. În Slovacia, salariatul plătește 4% din salariul brut, în timp ce angajatorul contribuie cu 10%; aceste condiții asigură o rată de colectare foarte înaltă (circa 95%); PFA plătesc 14%, conducând la o rată de colectare înaltă (circa 92%). În Slovenia contribuția salariaților este de 6,36%, în timp ce cea a angajatorului este de 6,56% (la care se adaugă 0,53% pentru acoperirea accidentelor de muncă); șomerii contribuie cu 12,92% din indemnizația de șomaj și este plătită de Institutul Național pentru Ocuparea Forței de Muncă; pensionarii achită 5,96% din pensia brută, iar PFA 13,45%. În Bulgaria contribuția este de 16% din salariu, împărțită în mod egal între angajator și salariat.
În țările Europei occidentale, reformele sistemului de finanțare a sănătății care au avut loc în ultimele două decenii au condus la înlocuirea mecanismului bazat pe contribuții procentuale din venit (mecanism implementat de către țările din Europa centrală și de est în special în anii ‘90) cu soluții eclectice având diverse obiective. De exemplu, în Franța, în scopul lărgirii sferei de cuprindere a bazei de finanțare a sănătății și pentru a reduce dependența acestor venituri de fluctuațiile salariale și de cele aferente gradului de ocupare, s-a implementat o contribuție socială generală bazată pe veniturile totale și nu doar pe cele salariale. Astfel, angajatorul plătește în continuare 13,1% din salariu, în timp ce contribuția salariatului a scăzut de la 6,8% la 0,85% din veniturile brute în anul 2010. Pe de altă parte, au apărut și alte contribuții: 8,2% din câștigurile de capital, 9,5% din cele din jocuri de noroc, 6,6% din pensie și 6,2% din beneficiile sociale. Mai mult, industria farmaceutică contribuie cu 1% din cifra de afaceri, o taxă pe reclamă, o taxă pe vânzarea de medicamente și o taxă suplimentară dacă cifra de afaceri depășește un anumit prag. Mai există și o taxă pe activitatea companiilor poluatoare și o taxă de 0,03% pe profit plătită de toate companiile care înregistrează o cifră de afaceri mai mare de 760.000 euro.
În Olanda, mecanismul de colectare este diferențiat pe cele două componente: asigurarea de sănătate de bază și cea pentru cheltuieli medicale excepționale35. În primul caz, prima anuală de asigurare este stabilită de către asigurători fiind în funcție de riscul care trebuie acoperit. În medie această sumă a fost de 1100 euro (în anul 2008), reprezentând circa 6% din venitul mediu. Pentru asigurarea privind cheltuielile medicale excepționale se percepe o contribuție de 12,15% din salariu, dar plafonat la o valoare anuală de 3838 euro (cifră aferentă anului 2008).
În Italia se percepe un impozit regional aplicată valorii adăugate produse de companii (4,25%) și pe salariile angajaților din sectorul public (8,5%). În situația în care bugetele regionale de asigurări de sănătate înregistrează deficite, este permisă majorarea cu 1 punct procentual a valorilor menționate. Finanțarea sănătății se mai realizează și printr-o taxă regională care se adaugă la impozitul pe venit al persoanelor fizice, prin impozite pe autovehicule și alte impozite și prin accize la produsele petroliere (0,13 euro/litru), regiunile putând să majoreze suma cu încă 0,026 euro/litru.
Mecanismele de alocare a resurselor în sistemule de sănătate au suferit dese modificări, numeroase reforme fiind implementate în ultimele decenii cu scopul eficientizării alocării resurselor către sănătate.
Cheltuielile medicale excepționale se referă la îngrijire medicală de lungă durată, depășind 12 luni, la boli psihice și la îngrijiri de natura serviciilor sociale.
Pot fi însă identificate câteva tipare care sunt vizibile în mai Policy Brief No. 7 Mai 2012 multe țări europene.
Pentru finanțarea medicinii primare, soluțiile cele mai uzitate sunt plata prin sistemul capitației în funcție de numărul de pacienți de pe listele medicului (ex: Bulgaria sau Italia) și o combinație între sistemul capitației și cel bazat pe tarife pe serviciile medicale prestate (ex: Slovenia, Olanda sau Slovacia). Sistemul prin capitație s-a dovedit benefic pentru companiile de asigurări de sănătate pentru că își pot controla costurile (știind în avans cât va fi efortul de plată), dar nu motivează doctorii generaliști să efectueze proceduri medicale mai costisitoare. În unele țări, sistemul de capitație este integrat unui cadru de funcționare care să mai diminueze din efectele menționate.
Astfel, în Italia, nivelul de plată, numărul maxim de pacienți, responsabilitățile și obligațiile medicilor generaliști sunt stipulate într-un contract colectiv semnat la fiecare 3 ani (de exemplu, contractul semnat în anul 2009 prevede o plată fixă pentru fiecare asigurat în sumă de 40,05 euro, iar adițional poate fi și o plată variabilă în funcție de numărul de pacienți și vechimea medicului în branșă).
Finanțarea sistemului de sănătate de specialitate în ambulatoriu este în cele mai multe cazuri pe baza tarifului pe serviciu medical prestat (de ex: Slovenia, Slovacia, Bulgaria, Olanda etc.).
În Slovacia, fiecare procedură medicală are atașat un număr de puncte, iar societatea de asigurare negociază tariful pentru 1 punct cu furnizorii de servicii medicale (cele mai multe companii de asigurare de sănătate negociază un volum maxim de puncte care sunt plătite, pentru a evita o eventuală risipă în actul medical).
În Olanda, Ministerul Sănătății și Asociația Medicilor Specialiști au stabilit un tarif uniform în cadrul unui anumit interval. În interiorul acestui interval, spitalele și medicii specialiști pot negocia. Acest tarif era de 132,5 euro ± 6 euro (începând cu anul 2007). În Franța, tarifele sunt agreate la nivel național.
În Italia, începând cu anul 1999, finanțarea a fost schimbată de la criteriul tarifului pe serviciu medical la criteriul cazuisticii.
Efectul reformelor privind finanțarea sănătății s-a resimțit cel mai puternic la nivelul finanțării spitalelor.
În prezent, cea mai uzitată soluție implementată pare a fi cea bazată pe cazuistică, dar și aceasta deja a dovedit a avea anumite neajunsuri care cel mai probabil vor reclama noi reforme în viitor. În Slovacia, înainte de anul 2000, serviciile de spitalizare erau remunerate în funcție de numărul prospectiv de zile-pat contractate. Ulterior a fost implementat modelul plății pe cazuistică, ceea ce a încurajat spitalele să reducă perioada de spitalizare a pacienților, pentru că prețul plătit pe caz a rămas neschimbat, indiferent de perioada spitalizării. Nefăcându-se distincție între gravitatea cazuisticii la același tip de intervenție, s-a promovat indirect spitalizarea cazurilor mai puțin grave, externalizarea pe hârtie a cazurilor mai complicate și reinternarea lor. În anul 2003 s-a introdus un nou model care determină întreaga procedură de îngrijire pentru un pacient, ceea ce solicită eforturi administrative și operaționale mai mari, dar rezolvă problemele anterioare. Costurile pentru fiecare procedură au fost preluate dintr-un model australian asemănător36.
În Olanda, în anul 2005, s-a implementat sistemul bazat pe combinații diagnostic-tratament care obligă spitalele să ofere un cost total cu fiecare tratament. Ministerul Sănătății, alături de spitale, medici specialiști și asigurători, a stabilit opțiunile de tratament și costurile asociate fiecărui diagnostic. Aceste costuri includ atât cheltuielile cu tratamentul de specialitate și utilizarea echipamentului medical, cât și costurile indirecte cu educația, cercetarea și tratamentul de urgență. Acest sistem a fost considerat mai apropiat de nevoile de servicii medicale ale pacienților, dar aplicarea în practică a fost dezamăgitoare și este în elaborare o reformă a acestui mecanism. În ceea ce privește tratamentul pe termen lung, mecanismul de finanțare s-a modificat în anul 2009 de la criteriul numărului de paturi disponibile pentru pacienți la criteriul bazat pe intensitatea și complexitatea tratamentului oferit.
În Bulgaria, spitalele primesc finanțarea în special după criteriul cazuisticii. Rata medie pe caz a fost stabilită la echivalent 189 euro în 2003 și s-a determinat pe baza costului cu activitățile medicale, serviciile auxiliare oferite și până la 2 examinări în ambulatoriu oferite după externare.
În Franța, până în anul 2004, spitalele de stat și cele private cu caracter non-profit erau finanțate după criteriul bugetelor globale, iar cele private orientate către profit pe bazaunei rate zilnice acoperind spitalizarea și un tarif pe serviciul medical. În prezent, finanțarea are loc după criteriul cazuisticii, fiecare pacient fiind încadrat într-una din cele 2200 de grupe.
Un ultim exemplu este cel italian unde, până în anul 1978, spitalele erau finanțate după criteriul zilei-pat de spitalizare, ceea ce a condus la creșterea numărului de paturi și a perioadei de spitalizare, fără contrapondere pe eficiența actului medical. Ulterior, sistemul de finanțare a fost înlocuit cu unul bazat pe un buget fix, iar prin reforma din anul 1978, spitalele au fost trecute în responsabilitatea financiară a autorităților locale. Începând cu anul 1995, întreaga finanțare a spitalelor are loc după criteriul cazuisticii (cu unele excepții: medicina de urgență, schemele de prevenție, activitatea de transplant și gestiunea bolilor cronice).
Evaluări recente ale mecanismului de finanțare bazat pe cazuistică în Italia au arătat că sistemul: (i) nu a condus la creșterea competiției, ci la o atenție mai mare în planificarea și gestiunea bugetelor, (ii) a promovat o tendință spre specializare a spitalelor private și (iii) a dezvoltat tehnologia informației pentru managementul înregistrărilor corespunzătoare activității spitalicești.
Capitolul II
OBIECTIVELE ȘI PRINCIPIILE ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE
1. Importanța ocrotirii sănătății în economia națională
Sănătatea reprezintă unul din factorii importanți care asigură desfășurarea vieții și activității pentru fiecare individ, dar și pentru întreaga colectivitate. De reținut este faptul că ocrotirea sănătății constituie nu numai problemă de asistență medicală, ci și o problemă un profund caracter social, făcând parte integrantă din ansamblul condițiilor social-economice de dezvoltare.
Nevoia de ocrotire medicală intră într-o categorie intermediară de nevoi, care întrunește trăsături, atât ale nevoilor individuale, cât și ale celor colective, categorie denumită cvasipublică (semipublică). Este vorba de acele nevoi care pot fi satisfăcute fie pe seama bunurilor private, fie pe seama utilităților publice.
Nevoia de ocrotire sanitară este resimțită de fiecare membru al societății. Beneficiarii asistenței medicale sunt, în primul rând, persoanele care apelează la serviciile instituțiilor sanitare. În al doilea rând, de pe urma acțiunilor care duc la creșterea speranței de viață la naștere, diminuarea mortalităților, eradicarea unor maladii, beneficiază întreaga societate. Acest lucru motivează necesitatea dublării asistenței medicale cu caracter curativ, cu acțiuni profilactice organizate la scară mondială pentru prevenirea unor maladii, depistarea altora în faze precoce, fortificarea organismului, colectarea de sânge.
Din faptul că unele acțiuni sanitare pot fi individualizate, iar altele nu, rezultă că nevoile individuale pot fi satisfăcute, în unele cazuri, pe seama bunurilor private – asistența medicală cu plată iar în altele, pe seama serviciilor publice de specialitate, prestate în mod gratuit.
Din lipsa posibilităților de plată, ale unor categorii sociale, apare necesitatea ca și nevoile individuale să fie, într-o măsură determinată, satisfăcute fără plată sau cu plată redusă, în rețeaua sanitară publică.
Din cele de mai sus rezultă că satisfacerea nevoilor membrilor societății nu se poate realiza întotdeauna pe seama bunurilor private, prin mecanismul pieței și, de aceea, se recurge deseori la prestațiile efectuate de diferite unități publice specializate, care sunt subordonate autorităților publice (parlament, guvern, organe locale). Acestea din urmă au în vedere maximizarea utilităților sociale, economice, cuantificabile și necuantificabile, imediate și de perspectivă, sporirea rentabilității naționale.
Starea de sănătate și menținerea ei constituie un scop al tuturor țărilor europene ca și al multor țări de pe alte continente fapt ce se reflectă în politica guvernelor din aceste țări, Realizarea stării de sănătate pentru toți își găsește expresia din ce în ce mai mult în strategiile mondiale elaborate în vederea realizării acestui obiectiv fundamental. Aceste strategii pun în evidență faptul că sănătatea este o sursă foarte importantă pentru dezvoltarea personală, socială, economică; de asemenea, ea reprezintă o dimensiune esențială a calității vieții.
Din aceste strategii se reliefează faptul că sănătatea impune dezvoltarea si integrarea a trei elemente:
a) condiții favorabile, cum sunt: un subsistem stabil și resurse viabile, locuințe sigure și salubre, o alimentație sănătoasă, un nivel de instruire adecvat, venituri suficiente, justiție și echitate socială;
b) măsuri, în toate sectoarele societății, în vederea promovării sănătății;
c) conceperea și punerea în practică a reformei sistemului de sănătate, în sensul ameliorării stării de sănătate și reducerii efectelor nocive asupra sănătății.
În acest sens, trebuie acordată atenție următoarelor probleme centrale ale reformei:
metodele de finanțare publică (de stat) al ocrotirii sănătății;
minimizarea cheltuielilor;
descentralizarea sistemului de organizare și conducere;
opiniile cetățenilor, dreptul lor de a alege cadrul medical;
ameliorarea stării de sănătate și menținerea acestei ameliorări.
Următoarele cinci activități contribuie cel mai mult la promovarea sănătății:
– orientarea politicii din toate sectoarele sociale spre o ameliorare a sănătății (de exemplu, descurajarea consumului de alcool prin politici legate de prețul și disponibilitatea băuturilor alcoolice);
– crearea de condiții de muncă și de viață care să favorizeze o stare de sănătate bună (de exemplu, evaluarea și, de fiecare dată când este necesar, limitarea aplicării de tehnologii noi);
– creșterea capacităților colectivităților locale în ceea ce privește asigurarea unei stări bune de sănătate a populației lor (definirea propriilor priorități sau conceperea și punerea în aplicare a unor strategii eficace);
– dezvoltarea aptitudinilor fiecărui individ de a avea grijă de sănătatea proprie (de exemplu, prin informarea și educarea oamenilor în ce privește mijloacele de menținere și ameliorare a sănătății în școli, la locul de muncă, în comunități etc.);
– orientarea sistemelor de îngrijiri de sănătate și a serviciilor individuale spre promovarea unei mai bune stări de sănătate (de exemplu, oferind compensații medicilor generaliști pentru ca aceștia să desfășoare și activități de prevenire a îmbolnăvirilor.
În mod obișnuit, foarte mulți oameni înțeleg necesitatea asigurării vieții, pentru care realizează diferite forme de ocrotire a ei împotriva riscului de deces; Acești oameni nu sunt însă pregătiți în mod adecvat (financiar, social) în fața riscului de îmbolnăvire sau a riscului de accidente cauzatoare de incapacități temporare sau permanente de muncă. Se impune, de aceea, să se acorde o mai mare atenție unor asemenea riscuri, deoarece ele sunt mai frecvente în timp și pot fi mult mai costisitoare în timp decât un deces.
2. Obiective și opțiuni
Reforma sanitară trebuie să reflecte adevărul că responsabilitatea păstrării sănătății cade nu doar în seama medicului, ci și în seama colectivității însăși, precum și a sistemului de educație și a factorilor de decizie politică. Păstrarea sănătății individului nu este numai o necesitate socială, ci și un drept fundamental al personalității umane, îngrijirile medicale, serviciile de sănătate și politica sanitară sunt mijloace prin care se garantează acest drept.
Se apreciază că reforma în domeniul ocrotirii sănătății cuprinde următoarele opțiuni principale:
echitatea tuturor cetățenilor în obținerea asistenței medicale necesare pe baza principiului solidarității;
accesibilitatea la serviciile medicale;
acceptabilitatea socială a serviciilor medicale;
fundamentarea întregului sistem sanitar pe promovarea sănătății și prevenirea bolilor;
orientarea sistemului spre îngrijiri primare ale sănătății;
libera alegere a medicului de către pacient;
garantarea calității îngrijirilor medicale;
asigurarea eficienței serviciilor medicale sub aspectul costului și eficacității acestora;
crearea unui sistem coerent mixt, public și privat, care să acopere echitabil întreaga populație;
dezvoltarea asistenței medicale private, în special a celei ambulatorii;
finanțarea sistemului, atât din fonduri publice, prin taxe și impozite generale, cât și din contribuții obligatorii și voluntare, precum și prin plată directă;
asigurarea unui înalt grad de autonomie a furnizorilor de servicii medicale, într-un sistem descentralizat;
monitorizarea și evaluarea periodică a performanțelor calității îngrijirilor, a productivității și impactului serviciilor medicale asupra stării de sănătate;
integrarea serviciilor medicale în cadrul unei Strategii Naționale a Asigurării Sănătății.
În România — unde asistența medicală nu a constituit o prioritate reală, ci doar declarată, iar numărul resurselor aferente sănătății a fost nu numai insuficient, dar și utilizat ineficient, de multe ori – devine evidentă necesitatea unei schimbări majore, în care statul să nu mai dețină poziții cheie în funcționarea, gestionarea și furnizarea serviciilor medicale, ca până acum. Într-un astfel de proces centralizat, responsabilitatea financiar-managerială poate avea importante avantaje dacă instituțiile și managerii sunt stimulați pentru furnizarea unor servicii medicale de bună calitate.
Propunerile de reformă a sistemului medico-sanitar din alte țări urmăresc să prevină explozia rapidă a costurilor prin măsuri adecvate, care să permită furnizarea serviciilor medicale la un anumit standard de calitate.
Realizarea opțiunilor propuse se poate face numai în măsura în care sistemul este transparent, adică fiecare cetățean va ști cât plătește pentru sănătate și ce anume poate primi în caz de nevoie de asistență medicală.
Deci, fiecare cetățean va plăti practic în avans asigurarea propriei sănătăți: va pretinde, în schimb, servicii medicale corespunzătoare, calitate și o bună gestionare a banilor, deoarece instituția care va colecta și gestiona fondurile îi va reprezenta interesele ca asigurat.
În același timp, instituția asigurării este chemată să utilizeze mecanisme, care să-i permită stimularea obținerii unor servicii medicale mai bune, cu un cost controlat, în care eficiența este obiectivul principal în gestionarea resurselor.
Reforma sistemului de îngrijire a sănătății trebuie să se raporteze și la cerințele internaționale, așa cum sunt cuprinse acestea în politica Organizației Mondiale a Sănătății, la nivel global și regional (european).
Elementele fundamentale ale strategiei incluse în programele „Sănătatea pentru toți" ale Organizației Mondiale a Sănătății și pe care trebuie să le aibă în atenție și reforma care se realizează sunt:
prevenirea bolilor și lupta împotriva îmbolnăvirilor;
promovarea și menținerea sănătății;
realizarea unui mediu înconjurător salubru;
furnizarea serviciilor de sănătate să fie adaptată nevoilor populației.
Pentru ca activitatea îndreptată spre rezolvarea acestor aspecte să fie realizată cu succes, Organizația Mondială a Sănătății subliniază necesitatea coexistenței a două mari grupuri de factori, și anume:
a) Condiții generale. În această categorie sunt incluse:
– starea de pace, care, ca și sănătatea, creează un sentiment de bunăstare și securitate, permițând afirmarea potențialului uman;
– egalitatea în ce privește accesul la servicii medicale și satisfacerea nevoilor fundamentale.
Acestea comportă două aspecte: egalitatea între țări și egalitatea între cetățenii aceleiași țări. Există suficient de multe situații de inegalitate în ce privește șansele de punere în valoare și conservare a potențialului de sănătate, legate în primul rând de diferențele social- economice dintre diverse țări sau grupuri aparținând aceleiași țări. Se impune, în consecință, necesitatea ca orice politică națională de sănătate să-și precizeze, ca obiectiv major, elaborarea de strategii concrete pe termen lung, capabile să contracareze inegalitățile sociale generate de insuficiența veniturilor disponibile pentru satisfacerea nevoilor fundamentale (alimentație, locuințe), absența echipamentelor colective (aprovizionarea cu mijloace de asanare), educație insuficientă, posibilitățile limitate de angajare.
– voința politică și mobilizarea populației;
– cooperarea internațională.
b) Un ansamblu de principii pe care să se construiască strategii de asigurare a sănătății.
Egalitatea în ce privește accesul la servicii medicale reprezintă un obiectiv care va putea fi atins dacă:
– diferențele privind stările de sănătate, între zone geografice și între grupuri socio-economice, se vor reduce semnificativ;
– se va acorda prioritate măsurilor care urmăresc reducerea diferențelor privind starea de sănătate;
– fiecare persoană va putea beneficia de factori de sănătate esențiali: alimente, locuințe, educație;
– vor exista condiții de viață și de muncă mai favorabile pentru sănătate;
– fiecare persoană va putea primi îngrijirile de sănătate de care are nevoie;
– țările și grupurile sociale defavorizate vor beneficia de ajutorul și atenția specială a celorlalte țări și grupuri.
Experiența dobândită în alte țări arată că aplicarea unei politici în favoarea egalității șanselor este cu atât mai eficace, cu cât luarea deciziilor implică într-o mai mare măsură și structurile locale și dacă există mecanisme care să favorizeze participarea populației la luarea deciziilor.
Dacă una dintre cerințele esențiale ale reformei în domeniul sanitar este egalitatea șanselor în ce privește dobândirea și păstrarea sănătății și calitatea vieții, acest lucru va trebui să devină evident încă de la nivelul acordării îngrijirilor de sănătate primare, care trebuie să devină un element esențial al structurilor sanitare.
Criterii etice care interesează ansamblul sectorului sanitar:
Acceptarea socială;
Participarea activă a populației în definirea priorităților, luarea deciziilor și aplicarea lor;
Promovarea sănătății și prevenirea îmbolnăvirilor, prin crearea unor condiții de mediu favorabile și prin reorientarea activităților serviciilor de sănătate;
Îngrijirile de sănătate primare, prin care trebuie să se răspundă nevoilor sanitare de bază ale fiecărei colectivități, prin servicii complexe, cât mai apropiate de locul unde locuiesc și/sau trăiesc pacienții, cât mai accesibile;
Acțiune intersectorială, necesară pentru a crea condiții favorabile și a asigura protecția contra riscului legat de mediul fizic, social și economic. O astfel de acțiune presupune o cooperare între organismele statului la nivel național, regional, local și alte sectoare: întreprinderi, sindicate, asociații profesionale.
Având în vedere resursele limitate pe care le au la un moment dat la dispoziție sistemele de sănătate în acordarea serviciilor medicale, va trebuie să se acorde atenția cuvenită obținerii unei calități și eficiențe înalte a îngrijirilor medicale cu costuri rezonabile.
În acest cadru, obiectivele politice ale reformelor în curs de desfășurare din țările occidentale vizează:
limitarea costurilor (prin măsuri ce acționează la nivelul cererilor de servicii de sănătate, al ofertei lor, al remunerării, celor ce le prestează, cât și prin combinarea acestor măsuri);
alegerea uneia sau mai multor metode de finanțare a îngrijirilor medicale (bazate pe impozite sau pe asigurare socială, completată sau nu cu asigurare privată);
descentralizarea (în particular, transferul de responsabilitate către autoritățile locale) sau privatizarea;
creșterea rolului opiniei publice și al opțiunii cetățenilor, fapt ce impune libertatea alegerii furnizorului sau asigurătorului de servicii de sănătate de către consumator; acest lucru se va reflecta printr-o mai mare sensibilitate față de nevoile și exigențele consumatorilor în sistemele de sănătate bazate pe impozite, precum și față de participarea cetățenilor la decizia și planificarea reformelor, la stabilirea drepturilor pacienților și la responsabilitatea crescută a consumatorilor în materie de sănătate;
colaborarea dintre sectorul public și cel privat de ocrotire a sănătății;
integrarea serviciilor într-un sistem coerent.
Chiar și în sistemele de sănătate mixte se urmărește asigurarea unui control politic sau managerial al consumului de îngrijiri, creșterea rolului managerilor la nivel regional și local și descentralizarea procesului de elaborare a deciziilor. Schimbarea sistemului de finanțare nu este suficientă pentru schimbarea modului de alocare a resurselor și pentru creșterea eficienței.
Criteriile pentru evaluarea reformei sanitare se referă la:
coerența sistemului;
universalitatea asigurărilor ca servicii;
caracterul cuprinzător al acestora;
limitarea costurilor în condițiile menținerii calității;
asigurarea unui echilibru financiar;
motivarea pozitivă atât a personalului medical (în sensul unor stimulente obținute în funcție de performanțele serviciilor medicale acordate), cât și a pacienților, care își vor putea alege medicul și unitatea în care să se trateze.
3. Propuneri de reformă în domeniul sănătății publice
Fundamentarea alegerii unui anumit sistem de finanțare și furnizare a serviciilor medicale se bazează, în principal, pe analiza celor trei metode principale:
A) Sistemul Serviciului Național de Sănătate, caracterizat prin rolul primordial al statului.
Acest sistem implică:
Asigurarea globală;
Finanțarea prin taxe și impozite la nivel național;
Proprietatea publică;
Acordarea de asistență medicală în sistem public.
Finanțarea din impozite generale este mai ieftin de administrat și poate fi echitabilă și sigură. Caracteristica modelului menționat este controlul direct al guvernului asupra nivelului finanțării, care permite modificarea bugetului când se modifică prioritățile guvernului.
Reforma asistenței medicale, în țările în care funcționează Sistemul Serviciului Național de Sănătate, constă în introducerea de elemente contractuale în structurile administrației hipercentralizate, rigide, de „comandă și control", a asistenței medicale.
Avantajele Serviciului Național de Sănătate.
permite un acces larg al populației;
permite un control mai bun al finanțării costurilor asistenței medicale;
are un nivel mai redus al administrării costurilor.
Dezavantaje:
poate favoriza o calitate mai redusă a serviciilor medicale;
inexistența unei legături directe între taxe și impozitele încasate de către stat, pe de o parte, și serviciile acordate, pe de altă parte;
flexibilitatea redusă a bugetului medico-sanitar;
birocrație și rigiditate;
solicitudine mai mică la dorințele pacienților;
relativă reducere a stimulentelor care să vizeze implicarea mai mare în rezolvarea nevoilor pacienților.
Unele trăsături generale ale Sistemului Serviciului Național de Sănătate sunt asemănătoare cu cele ale sistemului sanitar actual din România. Introducerea lui ar menține, în linii mari, formele actuale de colectare a fondurilor și finanțare a sănătății, precum și de furnizare a erviciilor, dar cu o gestionare aparte.
Menținerea sistemului actual de finanțare și furnizare a asistenței medicale, cu unele caracteristici ale Serviciului Național de Sănătate, nu ar fi soluția optimă, deoarece:
nu s-ar elimina problema creșterii fondurilor necesare mbunătățirii calității serviciilor medicale și, implicit, a stării de ănătate a populației;
s-ar perpetua un sistem în care există o creștere rapidă, nesatisfăcută, a necesităților de fonduri de la bugetul de stat și de asistență medicală, în timp ce calitatea serviciilor nu ajunge la nivelul dorit;
nu s-ar schimba actuala relație medic-pacient, iluzia de gratuitate a actului medical și, implicit, plățile „pe sub mână" ar persista.
B) Sistemul de Asigurări private se caracterizează, prin:
cuprinderea întemeiată pe asigurări individuale, pe baze contractuale;
finanțare prin contribuții individuale ale patronului;
acordarea în sistem privat a serviciilor medicale, în mod predominant pentru profit.
În acest sistem pacienții și furnizorii de asistență, medicală, stabilesc contracte individuale cu privire la tipul, volumul și prețul serviciilor medicale. Contractele între consumatori și agențiile de asigurare stabilesc condițiile, felul și prețul asigurării sănătății, în funcție de risc. Astfel de contracte sunt considerate, deseori, ca o amenințare pentru libertatea consumatorului, deoarece ele permit asigurătorului să intervină în relația medic-pacient, astfel că, practic, nu există un control al costurilor.
Modelul de asigurare privată are unele consecințe sociale și economice inacceptabile sau nedorite în condițiile actualului nivel de dezvoltare economico-socială. Astfel:
el nu reprezintă un mecanism corespunzător pentru finanțarea serviciilor de sănătate publică sau a altor servicii;
în cadrul acestui model există tendința de orientare excesivă spre intervenții curative, de dezvoltare a îngrijirilor acute, în defavoarea celor profilactice;
pachetul de servicii este limitat și susținut prin contribuția persoanei fizice sau juridice, în funcție de risc;
modelul menționat presupune asigurarea unor persoane cu venituri mari, cât și existența unei mase de persoane neasigurate (bătrâni, șomeri ).
De fapt, un sistem complet privat din punct de vedere instituțional este un caz relativ rar; în general, practica privată nu constituie mai mult de 10% din totalul îngrijirilor. Numai în SUA acest sistem funcționează bine și este atotcuprinzător. De altfel, definirea serviciilor medicale private diferă de la o țară la alta. Astfel, pot exista servicii private, care realizează profituri și de care beneficiază acționarii ce sunt și proprietarii unității medicale respective. Cea mai mare parte din sectorul sanitar privat din țările Europei și Americii de Nord nu realizează însă profit; multe spitale sunt în aceste țări independente – nu sunt proprietate de stat și realizează o activitate nonprofit.
C) Sistemul asigurărilor sociale pentru sănătate se caracterizează prin cuprinderea obligatorie a cetățenilor în cadrul unui sistem medico-sanitar coerent de protecție socială, finanțat de patron și asigurat prin contribuția socială de sănătate, precum și prin subvenții de stat pentru crearea de fonduri de asigurări. Fondurile se gestionează de unități nonprofit, care încheie contracte privind serviciile de sănătate cu furnizorii din sectorul public sau privat.
4. Principiile asigurărilor sociale de sănătate
În doctrină s-a susținut existența a patru principii, care guvernează finanțarea și organizarea asigurărilor sociale de sănătate:
1. Solidaritate cuprinzătoare, cu câteva dimensiuni esențiale:
între sănătosi și bolnavi;
între bătrâni și tineri;
între săraci și bogați;
între persoanele singure, sau cu familii mici, și cele cu familii mari.
Contribuțiile individuale, în acest sistem, nu sunt bazate pe riscul individual (vârstă, sex, dependențe), ci pe posibilitatea de plată a unei contribuții procentuale, bazate pe venitul din salariu sau din alte surse (în cazul bătrânilor, liber profesioniștilor).
2. Pachet definit de servicii medicale
Serviciile medicale rambursate de asiguratori sunt aceleași pentru persoanele asigurate, pe baza necesităților specifice de îngrijire medicală. Totodată, relația dintre organizația de asigurări și persoanele asigurate este de natura unui contract în care persoana asigurată este obligată să furnizeze serviciile necesare agreate.
3. Conducerea independentă și autonomă
Organizația de asigurări sociale este structurată, administrată, finanțară de populația însăși, statul oferind numai cadrul legal care garantează existența sa. Instituțiile sunt independente, având surse separate de finanțare, contabilitate și personal și o relativă autonomie față de Ministerul Sănătății. Asigurările sociale de sănătate au organe proprii de conducere, care cuprind reprezentanți ai asiguraților și ai patronatului. Asigurările colaborează și cu alte ramuri ale economiei sau administrației, dar acestea nu afectează independența lor.
4. Finanțarea autonomă și echilibru financiar
Cea mai importantă latură a asigurărilor sociale este modul de finanțare, independent de bugetul general de stat, prin sistemul de contribuții plătite de persoanele angajate și întreprinderile respective. Contribuțiile sunt utilizate exclusiv la finanțarea serviciilor medicale. Operațiunile financiare ale asigurărilor sociale sunt guvernate de principiul echilibrului financiar, în sensul că suma contribuțiilor colectate într-o anume perioadă trebuie să fie egală cu suma plătită pentru serviciile medicale furnizate persoanelor asigurate, pentru administrarea schemei de asigurări și, dacă este necesar, pentru o anumită rezervă.
Alocațiile bugetare de stat reprezintă suma globală pe care statul o plătește pentru executarea unor programe guvernamentale (acțiuni de prevenire-imunizări) și pentru acoperirea cheltuielilor anumitor categorii de personal (săraci, pensionari, șomeri, handicapați). Statul finanțează acțiunile legate de politica globală de sănătate privind: promovarea sănătății; programe de sănătate a mediului înconjurător; cercetare medicală; finanțarea investițiilor mari (construcții de spitale, echipamente performante).
În condițiile acestui sistem, guvernului i se cere să garanteze lichiditatea financiară a organizației asigurărilor sociale și, totodată, să acorde, la nevoie, împrumuturi pentru echilibrul financiar.
Sistemul Asigurărilor Sociale de Sănătate furnizează servicii medicale pe bază de contract cu furnizorii de asemenea servicii- medici, unități sanitare.
Avantajele acestui sistem:
calitate bună a serviciilor medicale furnizate;
acceptare de către populație a serviciilor asigurate;
infrastructură compatibilă cu o gestionare eficientă;
flexibilitate financiară;
transparență, în sensul că permite o relație directă între contribuția pentru sănătate și serviciile medicale pe care asigurații le pot primi în schimbul plății;
finanțarea este mai puțin vulnerabilă decât în sistemul constituirii fondurilor prin taxe generale în cadrul politicii macroeconomice, care poate limita cheltuielile publice.
Dezavantaje:
costuri administrative mari;
complexitatea controlului medical și financiar al costurilor pentru asigurarea caracterului judicios al cheltuielilor.
În raport cu cele trei sisteme prezentate mai sus, un sistem de asigurări care să țină cont de specificul țării noastre ar avea, se consideră următoarele caracteristici speciale:
cuprinderea majorității populației în asigurări, fondurile fiind colectate de la salariați de orice categorie, sub formă de contribuție, cu destinația distinctă de contribuție socială pentru asigurarea sănătății; în același timp, și în proporții egale, la asigurări participă și patronii (unitățile-agenți economici);
contribuție procentuală corelată cu celelalte contribuții de asigurări sociale, pentru realizarea unei reale protecții sociale prin reanalizarea actualelor contribuții, cote, taxe, impozite ;
colectare și control al fondului de asigurări de sănătate prin structurile organizatorice ale caselor de asigurare, la nivel teritorial;
posibilitatea pacienților de a alege medicul pe care îl preferă, în cadrul sistemului de asigurări;
în ce privește categoriile nesalariate ale populației se percepe o contribuție pentru asigurarea sănătății, în funcție de un anumit plafon de venituri, care să fie suportată de la bugetul de stat sau/din alte fonduri (șomeri, pensionari, handicapați și alte categorii menționate de lege);
stimularea competiției profesionale în cadrul personalului medical;
gestionarea autonomă a fondurilor, realizată în cadrul unor parametri de eficiență economică și medicală, determinată de norme proprii;
economicitate crescută în condițiile optimizării și diversificării serviciilor medicale;
control realizat de organe independente;
pacienților li se asigură un pachet de bază de servicii de sănătate, acceptate la nivelul cel mai înalt cunoscut în țară, în condiții de eficiență și prin medici acreditați să desfășoare practica medicală;
acordarea și plata serviciilor medicale se fac pe bază de contract, acceptat de medici și de casa de asigurări;
medicii și personalul care lucrează în sistem sunt acreditați de asociațiile profesionale,
serviciile medicale vor fi acordate pe baza unor criterii de calitate, stabilite de asociațiile profesionale, care să corespundă intereselor asiguraților.
Opțiunea pentru Sistemul asigurărilor sociale de sănătate ar revitaliza sectorul medical, ar îmbunătăți relațiile medic-pacient și ar modifica radical gestionarea fondurilor publice, corespunzând, în același timp, evoluției politicii sociale naționale. Totodată, sistemul ar funcționa având la bază o rețea descentralizată, un mecanism de sprijinire a județelor cu resurse mici. El ar putea permite existența paralelă și a altor sisteme de asigurare de sănătate, inclusiv a celui privat.
În ceace ce privește funcționarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate, Legea nr. 95/2006 în art. 208 alin. (2), enumeră următoarele principii:
a) alegerea liberă de către asigurați a casei de asigurări;
b) solidaritate și subsidiaritate în constituirea și utilizarea fondurilor;
c) alegerea liberă de către asigurați a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente și de dispozitive medicale;
d) descentralizarea și autonomia în conducere și administrare;
e) participarea obligatorie la plata contribuției de asigurări sociale de sănătate pentru formarea Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;
f) participarea persoanelor asigurate, a statului și a angajatorilor la managementul Fondului;
g) acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil și nediscriminatoriu, oricărui asigurat;
h) transparența activității sistemului de asigurări sociale de sănătate;
i) libera concurență între furnizorii care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate.
5. Funcțiile asigurărilor sociale de sănătate
Asigurările sociale pentru sănătate îndeplinesc următoarele funcții:
a) așezarea, colectarea contribuțiilor și controlul acestor operațiuni. Casele de asigurări sociale pentru sănătate au o conducere mixtă (tripartită) care întrunește forțe sociale: patronatul, statul și sindicatele și se ocupă de așezarea și încasarea contribuțiilor pentru sănătate. Aceste trei forțe înțeleg tot mai bine importanța faptului că sănătatea costă bani;
b) administrarea fondurilor. Pentru o cât mai bună administrare a fondurilor asigurărilor sociale de sănătate sunt importante descentralizarea și întrajutorarea. Prin descentralizare fondurile au un circuit simplificat. Fondurile financiare pot fi administrate direct la nivel local. întrajutorarea urmărește prevenirea discrepanțelor generate de anumite situații specifice. Indiferent de zona în care trăim, trebuie să beneficiem de servicii medicale strict necesare pentru menținerea și întărirea sănătății;
c) folosirea fondurilor financiare ale asigurărilor sociale pentru sănătate. Potrivit acestei funcții, este necesară o folosire rațională, judicioasă a fondurilor financiare, lichidarea și prevenirea risipei, folosirea resurselor financiare pentru realizarea obiectivelor principale privind ocrotirea sănătății.
Reforma în domeniul sănătății a urmărit: costul și eficiența cadrelor medico-sanitare; finanțarea serviciilor de sănătate; plata furnizorilor de medicamente; buna organizare a managementului, utilizarea rațională a resurselor umane și materiale.
Statul român urmărește să aibă o populație sănătoasă, cu costuri cât mai mici.
Dezvoltarea asigurărilor sociale pentru sănătate poate intra în contradicție cu interesul anumitor grupuri de persoane, cum sunt:
patronii, deoarece ei trebuie să plătească lunar contribuțiile pentru asigurările sociale de sănătate;
angajații, care sunt obligați să suporte din salariu contribuțiile la asigurările sociale pentru sănătate;
furnizorii serviciilor de sănătate care sunt supuși unui control al calității actului medical;
sindicatele care nu doresc pierderea influenței asupra unor domenii de muncă și sociale;
asigurările de sănătate private, întrucât va exista o concurență crescută între sistemele de finanțare a sănătății;
ministerele, care vor fi obligate să conlucreze între ele.
Raporturile juridice și financiare privind asigurările sociale de sănătate se nasc și se derulează între asigurați, furnizorii de servicii medico-farmaceutice și casele de asigurări pentru sănătate.
6. Concepte privind asigurările sociale de sănătate
Pentru a defini și a evita orice fel de confuzii și neînțelegeri, asigurările sociale de sănătate operează cu următoarele concepte sau termeni:
a) serviciile medicale – acele servicii nominalizate în pachetele de servicii, furnizate de către persoanele fizice și juridice;
b) furnizorii – persoane fizice sau juridice autorizate de Ministerul Sănătății pentru a furniza servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale;
c) pachetul de servicii de bază – se acordă asiguraților jși cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului-cadru;
d) pachetul de servicii ce se acordă persoanelor care se asigură facultativ – cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitarul! dispozitivele medicale și alte servicii la care are dreptul această categorie de asigurați și se suportă din fond;
e) pachetul minimal de servicii – se acordă persoanelor care nu fac dovada calității de I asigurat și cuprinde servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial edemo-epidemic, inclusiv monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială;
f) autorizarea – reprezintă un control al calificării și al respectării legislației existente % în domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obține 1 permisiunea de a furniza servicii medicale în România;
g) evaluarea – o procedură externă de verificare a performanțelor unui furnizor de servicii medicale prin care se recunoaște că furnizorul supus acestui proces corespunde standardelor prealabil stabilite în scopul de a garanta calitatea tuturor serviciilor medicale furnizate;
h) contractarea – procesul prin care se reglementează relațiile dintre casele dea asigurări de sănătate și furnizori, în vederea asigurării drepturilor pentru persoanele asigurate;
i) preț de referință – prețul utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru plata unor servicii medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale;
j) dispozitivele medicale – sunt utilizate pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers, necesare în scopul recuperării unor deficiențe organice sau fiziologice;
k) prețul de decontare – prețul suportat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate pentru medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și altele asemenea care se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis pentru asigurații cuprinși în cadrul programelor naționale de sănătate curative. Lista acestora și prețul de decontaresej aprobă prin ordin al ministrului sănătății publice;
l) coplata – suma care reprezintă plata contribuției bănești a asiguratului, în temeiul obligației prevăzute la art. 219 lit. g), pentru a putea beneficia de serviciile medicale din m pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în cuantumul și în condițiile stabilite prin contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, potrivit art. 217 alin. (3) lit. k). [art. 210 alin. (2)].
7. Concluzii
Ocrotirea sănătății populației constituie unul dintre obiectivele fundamentale ale politicii sociale a statului român. Menținerea și întărirea sănătății populației sunt necesare pentru a reduce disconfortul, pentru prevenirea pierderii capacității de muncă și a deceselor premature. Păstrarea stării de sănătate perfectă are ca efect prelungirea duratei vieții active, creșterea productivității muncii, obținerea unor rezultate cât mai bune în întrega activitate, precum și creșterea duratei de viață a cetățenilor.
Sănătatea a fost declarată prioritate natională de către toți guvernanții postdecembriști. Cu toate acestea, finanțarea acestui sector a avut permanent de suferit, procentul alocat sănătății din produsul intern brut fiind mult sub nivelul alocat de statele membre ale Uniunii Europene, chiar și țări din vecinătatea României având alocate procente mai mari decât la noi.
Toate segmentele sistemului sanitar au avut de suferit, atât la nivelul infrastructurii, care de cele mai multe ori este degradată și necesită investiții majore sau nu mai corespunde standardelor, cât și la nivelul dotărilor cu aparatură performantă și cu medicamente și materiale sanitare, al aprovizionării cu alimente, dezinfectante. De asemenea, subfinanțarea nu a permis funcționarea optimă ca număr de personal medical calificat și nici atingerea unor venituri corespunzătoare pentru personalul de specialitate la toate nivelurile de asistență.
Asigurările sociale pentru sănătate constituie principalul sistem de relații economico-sociale de ocrotire a sănătății populației, sunt obligatorii și funcționează descentralizat pe baza principiului solidarității sociale și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurat a medicului de familie, a unității medico-sanitare și a casei de asigurări pentru sănătate.
O stare de sănătate bună asigură participarea efectivă a omului în procesul economico-social, exercitarea deplină a capacității de muncă, integrarea lui în viața economică și socială, formarea și afirmarea perso¬nalității umane constituind resortul cel mai important al dezvoltării. Sistemul asigurărilor sociale pentru sănătate a devenit din ce în ce mai complex, acordarea îngrijirilor de sănătate transformându-se dintr-un proces individual într-un proces organizațional
Pacienții se orientează din ce în ce mai frecvent către unități medicale publice care prestează servicii sociale de sănătate, decât către furnizorii individuali (particulari) care practică tarife foarte ridicate.
În acest moment, după aderarea României la Uniunea Europeană, s-a liberalizat piața muncii specifică sistemului sanitar. Diplomele sunt recunoscute în toata Uniunea Europeană și astfel personalul medical a început să emigreze, tentat atât de veniturile mult mai consistente, de 10-15 ori mai mari decât în România, cât și de posibilitatea de a-și desfășura meseria la cote înalte, de condițiile generale de muncă și de respectul social cuvenit.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Asiguratii Sistemului DE Asigurari Sociale DE Sanatate Drepturi Si Obligatii (ID: 126396)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.