Anticoagulante CU Administrare Os

ANTICOAGULANTE CU ADMINISTRARE/OS

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

SÂNGELE

I.1. GENERALITĂȚI

I.2. FUNCȚIILE SÂNGELUI

I.3. GRUPELE SANGVINE

I.4. COAGULAREA SÂNGELUI

CAPITOLUL II

ANTICOAGULANTE SI TROMBOLITICE

[ANTITROMBOTICE]

II.1. BAZE FIZIOPATOLOGICE ȘI FARMACODINAMICE

II.2. ANTICOAGULANTE NATURALE

II.3. ANTICOAGULANTE ORALE

II.4. ANTIAGREGANTE PLACHETARE

II.5. FIBRINOLITICE

CAPITOLUL III

MEDICAMENTE

III.1. HEPARINA

III.2. PRADAXA

III.3. TROMBOSTOP / SINTROM

III.4. ORFARIN / COUMADIN

III.5. ACID ACETILSALICILIC / ASPIRIN / ASPENTER / TROMBO ASS

III.6. DIPIRIDAMOL

III.7. IPATON

III.8. PLAVIX

III.9. VESSEL DUE F

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

William Harvey (1578 – 1657) marele chirurg englez care descoperit circulația sângelui și funcțiile inimii s-a născut în 1578 în orașul Folkestone, din Anglia.

Lucrarea lui Harvey „Tratat anatomic despre inimi și sânge la animale” publicat în 1628 a fost drept numită cea mai importantă carte din întreaga istorie a fiziologiei.

Galenus marele medic al lumii antice care a efectuat multe disecții ale inimii și ale vaselor sanguine, nu a bănuit niciodată că sângele ar circula. Nici Aristotel nu a intuit acest lucru. În cartea sa Harvey arată clar că arterele poartă sângele care pleacă de la inimă, iar venele pe cel care intră în inimă. În lipsa unui microscop, Harvey nu a putut vedea capilarele, acele vase minuscule care transportă sânge de la cele mai mici artere la vene, dar a dedus corect existența lor (capilarele au fost descoperite de biologul italian Malpighi, la câțiva ani după moartea lui Harvey.

La începutul secolului XX Karl Landsteiner a descoperit o metodă de clasificare a sângelui uman concecințe de anvergură asupra practicii medicale, în special în chirurgie.

În 1901 descoperă că sângele uman se poate clasifica în trei categorii: A, B și C (care a devenit ulterior 01). În același timp a demonstrat că aglutinarea (coagularea) nu se datorează unei boli, și este o reacție chimică obișnuită. Karl Landsteiner primește în 1930 premiul Nobel pentru descoperirea grupelor de sânge.

CAPITOLUL I

– SÂNGELE –

I.1. GENERALITĂȚI

Sângele este un lichid vâscos care circulă în interiorul arborelui cardiovascular împreuna cu limfa și lichidul interstițial. Sângele formează mediul intern al organismului. Ontognetic sângele se dezvoltă din mozoderm iar din punct de vedere funcțional face parte din sistemul reticulo endotelial (o varietate de țesut conjunctiv).

Între mediul intern și celule există un schimb permanent de substanțe și energie; substanțele necesare menținerii activității celulare (O2, glucide, acizi grași, aminoacizi, vitamine, etc.) traversează conțin membrana celulară spre interiorul în timp ce produșii nefolositori sau toxici care rezultă din procesele catabolice (CO2, acizi nevolatili, amoniac, etc.) sunt eliminați în lichidul interstițial. Conținutul lichidului interstițial atât în factorii nutritivi cât și produșii de catabolism se menține constant datorită circulației permanente a sângelui care aduce substanțe folositoare până la intimitatea celulelor, refăcând mereu rezerve metabolice, iar de aici îndepărtează continuu produși de catabolism pe care îi transporta spre organe de eliminare.

Proprietățile sângelui

Volemia(masa sangvina) cantitatea normală de sânge din organism exprimată în litrii constituie volumul sangvin și reprezintă în medie 8% din greutatea corpului. Un bărbat adult de 70 kg are în medie 5 litri de sânge. În mod normal, în repaus a corpului (cca.2 l) stagnează în organe de depozit(capilare din ficat, splina și vene subcutanate), care reprezinta volumul sangvin de rezervă (stagnant). Restul de 3 l reprezintă volumul sangvin circulant. Raportul dintre volumul circulant și volumul stagnant nu este fix, ci variază în funcție de condițiile de existență, astfel in timpul efortului fizic spre exemplu, cresc nevoile organismului în O2 și energie, crește conținutul mediu intern în cataboliții acizi. Aceștia ajung cu sângele ca nivelul centrilor nervoși, produc efecte stimulatorii asupra centrilor simpatici și în consecință are loc concentrația musculaturii netede din pereții vaselor splenice, hepatice și subcutanate, urmate de evacuarea sângelui din depozite și creșterea volumului sangvin circulant. Se asigură astfel la aprovizionarea optimă cu oxigen și energie a mușchilor.

Culoarea

Sângele are culoarea roșie datorită prezentei hemoglobinei. Sângele arterial are culoare roșu-deschis (datorită oxihemoglobinei) iar sângele venos are culoarea roșu închis (datorită hemoglobinei reduse).

Densitatea

Sângele este mai greu decât apa, având greutatea specifică 1055, față de cea a apei distilate care are valoarea 1000. Densitatea sângelui depinde de proporția dintre componentele sale și în special de hematii și proteine.

Vâscozitatea

Sângele este mai vâscos decât apa. Valoarea relativa a vâscozității sângelui este de 4,5 în raport cu vâscozitatea apei fiind considerată:

Vâscozitatea sângelui reprezintă proprietatea de a adera la pereții vasculari și este în funcție de numărul, forma și dimensiunile hematiilor. Vâscozitatea asigură scurgerea laminară (în straturi) a sângelui prin vase. Creșterea vâscozității peste anumite valori îngreunează circulația.

Presiunea osmotică. Toate moleculele dizolvate în plasmă produc o presiune foarte mare ( cca. 5000 mmHg). Această presiune se manifestă ca o forță de atracție și menținere a apei în interiorul arborelui circulator. Presiunea osmotică a proteinelor plasmei este de 25 mmHg și se numește presiunea coloidosmotică. Deoarece presiunea osmotică a lichidelor interstițiale este egală cu cea a plasmei, unică forță de atracție a apei din interstiții spre sânge o reprezintă presiunea coloidosmotică, ea joacă un rol esențial în schimburile de la nivelul capilarelor.

Reacția sângelui. Reacția sângelui se exprimă în unități pH reprezentând logaritmul cu semn schimbat al concentrației ionilor de hidrogen dintr-o soluție apoasa. Când concentrația ionilor de hidrogen (H+) dintr-o soluție este egală cu a ionilor hidroxil (HO-) soluția este neutră iar pH-ul are valoarea 7, reprezintă reacția alcalină, iar mai mici de 7, reacția acidă. În mod constant pH-ul variază între 7,30 – 7,42 (media 7,35) cifrele mici găsindu-se la bătrâni iar cele mari la copii. Menținerea pH-ului în limitele de mai sus, limite necesare unei bune desfășurări a proceselor vitale se face prin mecanisme biologice, legate de activitatea plămânilor, rinichilor, ficatului, pielii si prin mecanisme fizico chimice legate de existența sistemelor tampon din sânge. Sistemele tampon intervin prompt în neutralizarea acizilor sau bazelor apărute în exces în mediu intern, ele se consumă în timpul tamponării. Mecanismele biologice intervin mai târziu și duc atât la îndepărtarea acizilor sau bazelor cât și la refacerea sistemelor tampon.

Temperatura

La om și la animale cu sânge cald temperatura sângelui este de 37°C . Sângele ce provine din vasele extremităților poate fi mai rece (25 – 30°C), iar cele ce provin din organele abdominale mult mai cald (39-40°C). În timpul circulației temperatura sângelui se uniformizează și căldura este transportată din viscere spre tegumente unde are loc eliminarea acesteia prin iradiere. Sângele astfel ,,răcit” se reîntoarce la organele profunde unde se reîncarcă cu căldură și ciclul se repetă.

Componentele sângelui

Sângele are două componente: una celulară, elemente figurate ale sângelui ( situate la fundul eprubetei de culoare roșie închisă) și alta coloidală, lichidă, plasmă sanguină (situată deasupra de culoare slab gălbuie). Separarea celor două componente se face prin centrifugarea unei eprubete de sânge incoagulabil timp de 15 minute la 3.000t/min.

Elementele figurate ale sângelui reprezinta 45% din volumul sangvin, această valoare poartă numele de hematocrit. Hematocritul este raportul dintre volumul de plasmă și cel al elementelor figurate (în medie 55–45), el variază cu sexul (mai mic la femei), scade de vârstă și creste la căldură deoarece prin transpirație scade apa din sânge. Elementele figurate ale sângelui sunt: hematiile, leucocitele și trombocitele. Eritrocitele (hematiile sau globulele roșii). Numărul lor este considerabil: un mm3 de sânge conține 4.500.000 hematii la femei, 5.000.000 la bărbați, la copil cca. 6.000.000. Forma lor este de disc biconcav cu diametrul 7μ , mai gros la periferie (2,5μ) și mai subțire în centru (1,5μ) ceea ce reprezintă o adaptare ca la un volum minim să aibă o suprafață mare de contact cu mediul intern, favorizând funcția de transport a gazelor. Hematia adultă este anucleată, lipsa nucleului realizează un spațiu mai mare pentru depozitarea hemoglobinei(Hb). Forme foarte tinere aflate în organele hematopoietice au nucleu dar îl pierd în procesul de maturare înainte de a pătrunde în circulație. La exterior hematia este citoplasma sub forma unei rețele numită stromă, în ochiurile căreia se află hemoglobina, un pigment respirator, roșu ce dă culoarea caracteristică a sângelui. La 100 ml sânge se găsesc cca. 15mg hemoglobina. Hemoglobina este alcătuita dintr-o componentă neproteică – hemul și o componentă proteică – globină. Hemul are în structura sa un atom de fier bivalent. Acest atom feros conferă hemoglobinei afinitatea pentru oxigenul molecular (O2). Hemoglobina poate lega reversibil dioxidul de carbon formând carmohemoglobina(Hb-CO2). Acest compus ia naștere în țesuturi și se desface la nivelul plămânilor.

Hematiile conțin și unele enzime cu rol în transportul CO2 prin sânge. Eritropoeza este procesul de formare a eritrocitelor. Durata de viață medie a unei hematii din momentul pătrunderii în circulație și până la dispoziția ei este de cca. 120 zile. Hematiile se distrug în special în splină, prin hemoliză și se formează la nivelul măduvei oaselor, prin eritropoeză hematiile provin dintr-o celula primitiva celula cap de serie, comună pentru toate elementele figurate ale sângelui. Prin diferențiere sub influenta unor stimuli omorali, prin această celulă se pot dezvolta fie eritrocite, fie leucocite, fie trombocite. În cazul hematiei procesul de maturare constă în încărcarea cu Hb și dispariția nucleului. Pentru formarea globulelor roșii sunt necesare: alimentația echilibrată, vitamina B12, vitamina B6, vitamina C și fier. Carența unuia din acești factori determină scăderea eritropoezei și consecutiv, anemie. Leucocitele (globulele albe) numărul lor este între 6.000 – 8.000 mm 3 de sânge. Leucocitele spre deosebire de hematii nu sunt o populație celulară omogenă. Ele sunt elemente nucleate și reprezintă o membrană celulară ce poate emite prelungi temporare numite pseudopode. Cu ajutorul pseudopodelor ele se pot deplasa în afara vaselor capilare și pot îngloba microbi și resturi celulare.

Trombocitele (plachete sangvine) sunt elemente figurate necelulare ale sângelui. Numărul lor variază între 150.000 – 300.000 /mm3. Creșterea peste normal al numărului de trombocite, trombocitemia duce la apariția de cheaguri în interiorul vaselor de sânge. Scăderea numărului de trombocite sub 50.000/mm3 (trombocitopenie) produce hemoragii subcutanate cu apariția la nivelul pielii a unor pete de culoare roșu-închis, purpura trombocitopenică. Dacă maxim numărul trombocitelor scade sub 20.000 /mm3 se produce moartea prin hemoragii în toate organele corpului. Trombocitopoeza are loc de asemenea, în măduva hematogenă, din celula de origine ai tuturor elementelor figurate se diferențiază megacariocitul, o celulă mare cu nucleu polilobat care suferă un proces de fragmentare a citoplasmei periferice pe care o elimină în circulația sangvină sub formă de trombocite, rotunde eliptice sau neregulate cu diametrul 1-2μ . Cele mai importante funcții ale trombocitului se manifestă în procesul de hemostază. Trombocitele participă la oprirea hemoragiei prin întregul ei corp, cât și prin eliberarea unor factori plachetari necesari coagulării sângelui. În mod normal trombocitele aderă slab de endoteliul capilarelor, păzind integrmenea, în măduva hematogenă, din celula de origine ai tuturor elementelor figurate se diferențiază megacariocitul, o celulă mare cu nucleu polilobat care suferă un proces de fragmentare a citoplasmei periferice pe care o elimină în circulația sangvină sub formă de trombocite, rotunde eliptice sau neregulate cu diametrul 1-2μ . Cele mai importante funcții ale trombocitului se manifestă în procesul de hemostază. Trombocitele participă la oprirea hemoragiei prin întregul ei corp, cât și prin eliberarea unor factori plachetari necesari coagulării sângelui. În mod normal trombocitele aderă slab de endoteliul capilarelor, păzind integritatea pereților. În caz de rupturi ale peretelui capilar, trombocitele se aglomerează la locul leziunii (aglutinare) formând un dop care astupă vasul împiedicând hemoragia.

Plasma sangvină. După îndepărtarea elementelor figurate ale sângelui rămâne un lichid vâscos transparent, numit plasmă. Plasma reprezintă 55% din volumul de sânge și are culoare gălbuie până la brun, în funcție de cantitate pigmenții biliari pe care îi conține.

În compoziția plasmei intră 90% apă și 10% rezidu uscat compus din substanțe organice și substanțe anorganice(1%).

Substanțele organice se împart în azotate-proteice(8%), albumine(4,5gr%), globuline a, b și y (30g%), fibrinogen (0,5g%), neproteice (1%), uree (1,26mg%).

Substanțele anorganice cuprind: cation (Ha +, K+, Ca++, Mg++)

În afara substanțelor menționate, plasma conține numeroase alte tipuri de substanțe: hormoni, vitamine, enzime, etc.

Principalul component al plasmei este apa, apa din sânge este o parte a apei extracelulare, iar cantitatea ei este reglată prin mecanisme neuro-endocrine ce asigură echilibrul permanent dintre aportul și eliminări de apă.

Proprietățile plasmei sunt similare cu ale sângelui, diferă doar valorile.

Albuminele au rol în menținerea presiunii coloido-osmotice și în transportul hormonilor, sărurilor și vitaminelor. Globulinele Y reprezintă anticorpii și sunt secretate de plasmotice.

Fibrinogenul joacă un rol esențial în coagularea sângelui.

Lipidele reprezintă un material energetic important și pot fi utilizate în sinteza hormonilor secretați de carticosuprarenală sau de gonade (hormoni sterolici). Concentrația glucozei în plasmă (glicemia) este o constantă hemostatică foarte importantă. Hipoglicemia produce tulburări nervoase iar hiperglicemia apare în diabetul zaharat. Principalul rol al sărurilor minerale este menținerea presiunii osmotice. Cei mai importanți sunt Ha+ și Cl+ care reprezintă peste 65% din totalul mineralelor plasmei. În plus Ha+, K+ și Ca++ mai intervin în reglarea excitabilității nervoase și musculare, iar Ca++ intervine în coagularea sângelui.

I.2. FUNCȚIILE SÂNGELUI

Sângele are o multitudine de funcții printre care pot fi enumerate:

Funcția circulatorie

Prin volumul și calitățile sale fizico-chimice, sângele participa la reglarea presiunii sanguine. Pe lângă ejecția ventriculara și rezistenta vasculara periferica, presiunea sanguina depinde în mare măsura de masa sanguina.

Pe de alta parte, existenta în sângele circulant a metabliților specifici și nespecifici, precum și a unor hormoni și substanțe active, produce local și general, prin substanțe vasoactive și mecanisme neuro-umorale, variații ale presiunii sanguine.

Funcția respiratorie

Sângele transportă sub forma liberă, sau fixată, atât în plasmă, cât și în eritrocite, gazele respiratorii, efectuând o legătură strânsă între respirația pulmonara și aceea tisulara. Astfel, sângele vehiculează de la plămâni către țesuturi oxigenul necesar proceselor energetice tisulare și invers, transportând de la țesuturi către plămâni bioxidul de carbon, rezultat din metabolismul tisular.

Funcția excretorie

Sângele constituie mijlocul major, poate chiar singurul, de transport al produșilor de catabolism celular (uree, acid uric, creatinina, acid lactic, corpi cetonici etc.) inutili și chiar toxici (prin acumulare în țesuturi), de la țesuturile producătoare la organele excretoare (rinichi, ficat, tub digestiv, piele, etc.), de unde sunt eliminați în afara organismului.

Funcția nutritivă

Sângele reprezinta calea principala de transport a substanțelor nutritive (glucoza, aminoacizi, lipide etc.) de la organele de absorbție către țesuturile consumatoare, ăn vederea desfășurării normale a proceselor metabolice tisulare.

Menținerea echilibrului hidro-electrolitic

Sângele – reprezentând modul unic de comunicare a mediului intern al organismului cu mediul înconjurător al acestuia, printr-o suprafață capilara de aproximativ 6.300 mm2, interpusa intre sectorul plasmatic și cel interstițial al spațiului extracelular – formează calea majora de păstrare a echilibrului fizico-chimic din umorile organismului, adecvat derulării benefice a fenomenelor care întrețin viata organismului.

Funcția de termoreglare

Sângele acumulează și împrăștie energia termica produsa în organism în vederea conservării unui nivel constant de temperatura interioara (homeotermie), calități puse în valoare prin marele sau conținut în apa, acesta din urma având o căldură specifica mare (înmagazinează o mare cantitate de căldură intru-un volum mic), conductibilitate calorica mare (fixează și pierde căldura repede) și căldura de evaporare (căldura latenta) crescuta (prin evaporarea unei cantități mici de apa la nivelul plămânilor, se pierde multa căldura; prin evaporarea unui mililitru de sudoare de pe suprafața pielii se pierd 0,58 Cal.

Funcția de apărare

Această funcție este realizată prin mecanisme specifice și nespecifice, atât celulare cât și umorale, implicând participarea, atât a leucocitelor, cat și a unor factori plasmatici.

Funcția de reglare

Funcția de reglare a principalelor funcții ale organismului este realizată prin intermediul multitudinii de substanțe active conținute, astfel sunt reglate funcțiile precum cea excretorie, circulatorie, digestive, etc.

Pe lângă oxigen și nutrimente sângele mai transportă și hormoni care reglează anumite funcții numite funcții ale corpului. Mișcarea acestor chimicale permit unui organ să controleze funcția altuia deși cele două organe se situează la o anumită distantă unul de celălalt. Astfel sângele joacă și rolul de sistem de comunicații între anumite organe ale corpului. Sângele mai este responsabil și de activitățile sistemului imunitar ajutând la combaterea infecțiilor și a bolilor.

Funcția de menținere a unității homeostatice a organismului

Ca și sistemul nervos, dar prin alte mijloace (transport de variate substanțe biologic active), sângele realizează legături directe intre diferitele țesuturi și organe ale corpului, aflate la distante mai mici, sau mai mari, unele de altele și cu locurile de sinteza, sau de eliberare a substanțelor mesageri, promovând astfel o funcționalitate unitara a țesuturilor și organelor din corp și o evoluție armonioasa a proceselor biologice din întregul organism.

Funcția de menținere a echilibrului acido-bazic

Prin sistemele tampon pe care le cuprinde, atât eritrocite, cat și în plasma, sângele contribuie substanțial la neutralizarea tendințelor de deviere a pH-ului din lichidele extracelulare și mai ales împotriva devierilor spre acidoza ale mediului intern, dar și a celor spre alcaloza și ca atare la menținerea constantei concentrației ionilor de H+ din tumorile organismului.

Funcția de menținere a echilibrului fluido-coagulant

Posedând factori trombocitari și plasmatici, sângele participa în mod esențial la realizarea hemostazei spontane, în cazul lezării vaselor sanguine mijlocii și mici reușind a opri hemoragia, prin realizarea inițiala a unui cheag alb (trombocitar) și apoi a celui rosu (definitiv), care ulterior se retractă per se, apropiind marginile plăgii vasculare. Pe de alta parte, prin procese de fibrinoliză, sângele fasonează reparațiile vasculare, îndepărtând depozitele de fibrina (cheaguri, trombi, emboli), întreține netezimea endoteliului vascular (potrivnica formarii de cheaguri sanguine), influențează permeabilitatea capilarelor sanguine, participa la procesele de cicatrizare si de realizare a țesuturilor de reparație.

Funcția de coordonare a importantelor activități ale organismului

Datorită unora dintre calitățile sale fizice și chimice, precum și a vehicularii de hormoni și metaboliți activi, ca și de alte substanțe (enzime, vitamine, etc.) sângele contribuie la reglarea unor funcții: circulatorii, respiratorii, digestive, excretorii etc.

Funcția de menținere a echilibrului hidro-electrolitic

Sângele, reprezentând modul unic de comunicare a mediului intern al organismului cu mediul înconjurător al acestuia, printr-o suprafață capilară de aproximativ 6.300 mm2, interpusă între sectorul plasmatic și cel interstițial al spațiului extracelular – formează calea majora de păstrare a echilibrului fizico-chimic din umorile organismului, adecvat derulării benefice a fenomenelor care întrețin viata organismului.

I.3. GRUPELE SANGVINE

Grupele sanguine sunt reprezentate de sisteme antigenice localizate pe elementele figurate ale sângelui, pe alte celule ale organismului sau libere în plasmă și umori. Primele descoperite și cu cea mai larga aplicabilitate sunt grupele sanguine eritrocitare.

Grupele sanguine se transmit ereditar după legile lui Mendel, dominant, recesiv sau combinat, se mențin constante și sunt rareori influențate de factorii de mediu sau vârsta.

Importanta cunoasterii grupelor sanguine:

În practica medicala:

– pentru stabilirea compatibilității transfuzionale, evitându-se astfel accidentele post-transfuzionale;

– pentru ca, în cazul unei transfuzii, sângele administrat sa nu conțină antigene în plus fata de sângele primitorului, antigene care ar putea provoca aloimunizare și accidente cu ocazia unor transfuzii ulterioare;

– pentru studiul și prevenirea bolii hemolitice a nou născutului, datorata incompatibilității antigenice intre eritrocitele mamei și eritrocitele fătului.

În medicina legală:

– pentru stabilirea paternității sau maternității;

– pentru identificarea victimelor sau agresorilor. Descoperirea unor tehnici speciale face posibila determinarea grupelor sanguine (OAB, Secretor, Lewis) de pe diverse obiecte.

În alte domenii:

– în antropologie, etnologie, genetica și pentru studierea structurii membranelor celulare;

– pentru a facilita donarea de sânge în caz de accidente colective sau calamități, în care activitatea organizatorica se bazează pe grupa sanguina înscrisă ăn actul de identitate.

După localizarea antigenului, se disting doua mari categorii de sisteme antigenice:

I. Sisteme cu antigene pe eritrocit = sistemele eritrocitare

II. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

Sistemele eritrocitare.

Astăzi se cunosc peste 400 de antigene localizate pe membrana hematiei, aparținând unor sisteme eritrocitare diferite, dintre care cele mai importante, datorita imunogenității lor sunt: antigenele A și B din sistemul 0AB, antigenul D din sistemul Rh, antigenul Kell din sistemul cu același nume.

Sistemul 0AB

Anul 1901 a adus una dintre cele mai importante descoperiri medicale: grupele sanguine A, B și 0, descoperirea fiind realizata de către Karl Landsteiner. Din acest moment, transfuzia de sânge a devenit o practica fundamentata științific și de o mare eficacitate terapeutica. Peste numai doi ani, De Castello și Struli au descris si a patra grupa a sistemului, grupa AB.

Nomenclatura acestor grupe semnifica prezenta pe eritrocit a antigenului A (gr.A), a antigenului B (gr. B), a antigenilor AB (gr. AB) sau absenta acestora (gr. 0). In 1907, Janski confirma existenta celor 4 grupe și le notează cu I, II, III, IV, cele 2 nomenclaturi fiind astăzi unificate.

Antigenele sistemului 0AB

Sunt notate H, A, B și se găsesc nu numai pe eritrocite, ci și în majoritatea țesuturilor corpului omenesc, dar și în mediul înconjurător, aceasta repartiție largă ridicând importante probleme imunologice. Antigenele sistemului OAB pot fi:

– fixate pe celule – eritrocite, leucocite, trombocite, pe celulele altor țesuturi, cu excepția neuronului, celulelor conjunctive, hepatocitelor și celulelor Malpighi. Antigenele fixate se mai numesc și aglutinogene, deoarece produc aglutinarea eritrocitelor suport dacă vin în contact cu anticorpii omologi.

– antigene libere în saliva, lacrimi, urina, sucul gastric (umori). Indivizii care poseda aceste antigene se numesc secretori și reprezinta 80% din totalul populației, restul de 20% fiind nesecretori.

Principalele caracteristici ale antigenelor din sistemul OAB

– apar în săptămâna a-VI-a de viață intrauterina. Antigenitatea lor creste treptat de-a lungul vieții fetale, ceea ce da posibilitatea determinării grupei sanguine a nou născutului prin metoda Beth-Vincent. Puterea antigenica, mai ales a atg. A poate sa crească la vârsta de adult. Acest comportament se explica prin cresterea numarului de situsuri antigenice, care la adultul de grupa A sau B poate sa ajungă la sute de mii (800000 pe eritrocit), în timp ce pe eritocitul nou născutului se găsesc numai 25%-50% din numărul total al adultului. Expresia imunologica completa este atinsa la 6-12 luni de la naștere, scăzând doar la vârste foarte înaintate;

– în cursul maturării eritrocitelor, sinteza de antigene începe din stadiul de proeritroblast;

– rezista la acțiunea acizilor, bazelor, alcoolilor, ceea ce permite evidențierea lor și după moarte, inclusiv la mumii;

– din punct se vedere chimic, antigenele eritrocitare sunt glicosfingolipide (solubile în alcool), iar cele libere în umori sunt glicoproteine (hidrosolubile).

Sinteza antigenelor din sistemulOAB

Este determinata genetic de 4 gene alele, care se găsesc pe cromozomul 9. Aceste gene codifica sinteza unor enzime specifice (glicoziltransferaze), care transfera pe substratul inițial, de natura mucopolizaharidică un fragment glucidic,care va conferi specificitatea grupei. Prima etapa a diferențierii este determinata de genele alele H și h, gena H fiind prezenta la majoritatea oamenilor sub forma homozigota HH și doar foarte rar sub forma heterozigota Hh. Aceasta gena codifica sinteza unei enzime, alfa-2-fucozil transferază, care adaugă fucoza la substanța precursoare, rezultând substanța H sau antigenul H, care va fi substratul pentru sinteza ulterioara a antigenelor A și B. Eritrocitele care au numai atg. H sunt de grup 0. Lipsa genei H face ca gena h sa se exprime în forma homozigota, rezultând fenotipul Bombay, caracterizat prin lipsa antigenelor HAB și prezenta anticorpilor: anti-A, anti-B și anti-H. Au fost identificați cel puțin 30 de indivizi cu acest fenotip. Neavând antigene, eritrocitele acestor persoane nu reacționează cu serurile care conțin anticorpi anti-A, anti-B sau anti-H, dar având toate cele 3 tipuri de anticorpi nu pot primi sânge decât de la indivizi cu fenotip Bombay.

Pe substratul comun, substanța H acționează în continuare, enzima N-acetilgalactozamintransferază, sintetizată sub influenta genei A, care va adăuga N-acetil galactozamină, sintetizata sub influența genei A, fragment glucidic specific antigenului A (figura 8.1). Pentru sinteza antigenului B, gena B va codifica sinteza enzimei D-galactozamintransferază, care transferă pe același substrat H, o molecula de D-galactoza. Gena 0 nu codifica nici o enzima, de aceea substanța H nu va fi modificată și va fi prezentă în cea mai mare cantitate pe eritrocitele de grupa 0.

Subgrupele antigenelor A și B.

Atât antigenul A, cât și B au mai multe variante determinate genetic. Grupa A are 2 subgrupe principale, notate A1 și A2 și mai multe subgrupe de importanta mai mica.

– subgrupa A1 este prezenta la 80% dintre subiecții de grupa A și este formată dintr-un antigen comun A și un antigen propriu A1, care împreună constituie un complex antigenic AA1. Factorul A1 are antigenitatea cea mai puternica și a mai fost numit și “A tare”.

– subgrupa A2 se întâlnește la 20% dintre subiecții de grup A, are antigenitate scăzută 'A slab' și nu provoacă boala hemolitica prin imunizare materna și nici accidente post-transfuzionale în cazul unor transfuzii repetate administrate celor cu grupa A1 sau A1B. Atributul de 'tare' sau 'slab' definește modul în care aglutinina alfa din plasma indivizilor de grup BIII sau OI

– induce aglutinarea eritrocitelor, respectiv o aglutinare rapidă și puternica este caracteristica subgrupei A1, iar o aglutinare slabă și lentă este caracteristică subgrupei A2. Existenta subgrupelor A1 și A2 duce la existenta a 2 subgrupe principale și pentru grupa AB, respectiv A1B și A2 B. Subgrupele B sunt mai puțin frecvente; ele au fost notate cu B3, Bx, Bm etc.

Cunoașterea subgrupelor sistemului OAB are atât importanța teoretică, cat și practica, deoarece un atg. A sau B slab poate sa nu dea reacție de aglutinare cu serurile test anti-A sau anti-B, consecință fiind ca un individ A2 sau A3 poate să fie considerat în mod fals ca fiind O, iar unul A2 B sau A3B ca fiind B. Pentru a exclude un accident posttransfuzional prin incompatibilitate de subgrup se impune determinarea grupelor sanguine prin ambele metode, precum și executarea probei majore de compatibilitate în vitro-Jeanbreau.

Anticorpii (aglutininele) sistemului OAB.

În mod natural, în plasma unor indivizi exista anticorpi (aglutinine) α sau anti-A, sau anti-B, identificate tot de Landsteiner, care a constatat că:

– în sângele aceluiași individ nu pot coexista antigenul și anticorpul omolog, adică A cu anti-A și B cu anti-B. Prezenta lor ar duce la aglutinare și hemoliza, situație incompatibilă cu viața;

– în sângele aceluiași individ pot coexista doar antigenul și anticorpul compatibil, adică A cu anti-B și B cu anti-A.

Funcție de conținutul în antigene și anticorpi, indivizii speciei umane se împart în 4 grupe 0AB.

Principalele caracteristici ale anticorpilor anti-A și anti-B

– sunt imunoglobuline de tip IgM, cu GM-900000, motiv pentru care nu trec bariera placentara. Exista însă și anticorpi de tip IgA;

– provoacă aglutinarea imediata a eritrocitelor care conțin antigenul omolog A sau B, de aceea se mai numesc și aglutinogene;

– sunt substanțe labile, putând fi dizolvate de alcooli, acizi, baze sau prin fierbere la 700C;

– titrul lor variază după vârstă, grup sanguin și starea fiziologica; titru mare se întâlnește la persoanele tinere, de grup 0, aceștia având cel mai mare titru de anti-A (mai mare decât anti-B și mai mare decât titrul anti-A de la cei de grup B)

– apar la 3-6 luni de la naștere, în urma expunerii la polizaharidele din mediul înconjurător, care au structura asemănătoare antigenelor A, B, și H. Titrul lor crește constant, cu un maximum la 8-10 ani, după care descrește treptat, pentru ca, la vârste foarte înaintate (100 ani) sa dispară din sânge. Deci: la copiii sub 3 luni și la persoanele cu vârstă foarte înaintată, grupa sanguina nu se poate determina prin metoda Simonin;

– titrul anticorpilor naturali este foarte scăzut în hemopatii maligne-leucemia limfoida cronica, mielom multiplu, boala Hodgkin și 0 la bolnavii cu agamaglobulinemie.

Anticorpii de tip imun sau aloanticorpii anti-A sau anti-B apar în urma unor procese de aloimunizare – sarcini incompatibile, de ex. mama 0 cu un făt A sau B, transfuzii incompatibile sau fenomene de heteroimunizare la diverse preparate farmaceutice de origine animală, care conțin substanțe de grup A sau B. Sunt imunoglobuline (Ig) de tip G, cu GM mică, care pot trece bariera placentară, dând accidente de incompatibilitate materno-fetala în sistemul 0AB. Boala hemolitica perinatală prin incompatibilitate materno-fetala în sistemul 0AB este mai puțin gravă decât cea produsa prin izoimunizare anti-Rh.

Nou născutul prezintă o anemie hemolitica ușoară, care se accelerează în următoarele zile, iar icterul postnatal este precoce și intens.

La persoanele de grup 0I, izoimunizate, titrul anticorpilor anti-B imuni este crescut. Acești indivizi trebuie excluși din grupul donatorilor universali, deoarece au devenit ,,donatori periculoși” pentru primitorii din grupele A, B și AB.

Transmiterea ereditara a caracterelor de grup sanguin OAB

Antigenele din sistemul OAB se transmit ereditar prin intermediul genelor, după legile lui Mendel. Pe fiecare cromozom al perechii 9 se găsește un locus 0AB, care poate fi ocupat de una din cele 3 gene alele A, B și 0. Deoarece atg. 0 nu poate fi pus în evidenta, gena 0 este considerata ,,muta”.

Când se găsesc împreună în genotip, genele A și B sunt codominante (adică ambele se exprima în fenotip) și dominante fata de 0. Deoarece atg.A se prezintă sub 2 fenotipuri: A1 și A2, se consideră ca pe locusul 0AB apar 4 gene alele A1, A2, B și 0. A1 este dominantă fată de A2 și A2 este dominantă fată de 0. Genele dominante A și B se exprima atât în stare homozigotă, cat și în stare heterozigota, în timp ce gena recesiva 0 se exprima numai în stare homozigotă.

– fenotipul A poate rezulta dintr-un genotip AA (homozigot), sau AO (heterozigot);

– fenotipul B poate rezulta dintr-un genotip BB (homozigot), sau BO (heterozigot);

– grupa 0 este întotdeauna homozigotă;

– grupa AB este întotdeauna heterozigota.

Pentru a deduce fenotipul posibil al unui copil, cunoscându-se fenotipul mamei și al tatălui, trebuie cunoscute câteva reguli generale, care se folosesc și în expertizele medico-legale pentru stabilirea paternității:

– antigenele A sau B nu apar la copil dacă nu se găsesc la unul sau ambii părinți;

– antigenele A1 sau A2 pot apărea la un copil numai dacă sunt prezente la cel puțin unul dintre părinti;

– părintii de grup 0 nu pot avea un copil de grup AB(IV);

– caracterul 0 poate sa apară la copii, chiar dacă nu exista în mod aparent la părinți (ambii părinți sunt A sau B – heterozigoți)

– părinții AB (IV) nu pot avea copii de grupa 0.

Relații intre grupele sistemului OAB și anumite stări patologice

Pentru unele stări patologice, relația cu grupele sistemului 0AB a putut fi demonstrata experimental, pentru altele a rămas numai o asociere statistica.

În subcapitolele anterioare am remarcat posibilitatea ca în cursul unor leucemii sau în boala Hodkin sa apară alterări ale antigenelor eritrocitare, în sensul slăbirii lor sau chiar al apariției unui nou antigen numit 'antigen câștigat sau pseudoantigen'. Un antigen câștigat apare și la unele persoane de grup A cu neoplasm intestinal și suprainfecție cu Escherichia Colli 086, la care enzimele bacteriene produc o dezacetilare a glucidului specific grupei A, pe care îl convertesc în D-galactozamină specifica antigenului B. Acești bolnavi devin pentru o perioadă de timp limitat (fenomenul este reversibil) AB(IV), antigenul B câștigat reacționând cu serul anti-B.

Antigenul A 'câștigat' a fost găsit foarte rar la bolnavii cu stări septice grave, infecții cu Proteus vulgaris sau Proteus mirabilis.

Ulcerul gastroduodenal ar avea o frecventa cu 20% mai mare la indivizii nesecretori de grupa 0(I).

Relația s-ar datora similitudinii structurale intre antigenele grupei și glicoproteinele secretate de mucoasa gastrica. Deficitul de glicoproteine scade capacitatea mucoasei gastrice de a rezista la acțiunea acidului clorhidric.

S-a mai semnalat o frecventa crescută a anemiilor feriprive și biermeriene la subiecții de grupa A.

Sistemul Rh

A fost descris în 1940 de către Landsteiner și Wiener, care i-au dat și numele, prin analogie cu cel găsit la maimuța Macaccus Rhesus. Identificarea sa a permis elucidarea cauzelor de boala hemolitica la nou-născuti și a accidentelor posttransfuzionale apărute chiar în cazul unei compatibilități perfecte în sistemul OAB.

Sistemul Rh este reprezentat de cel puțin 30 de antigene eritrocitare a căror nomenclatura difera după autorii care au descris conceptele genetice.

Dintre aceste antigene, cel care conferă caracterul de Rh+ este antigenul D, care are și cea mai mare putere antigenica. Capacitatea antigenica descrește după următoarea formula: D, c, E, C, e, d. Antigenele sistemului Rh au fost puse în evidenta prin folosirea anticorpilor omologi.

Conform ipotezei Fisher-Race, pe cromozomul 1 ar exista 3 locusuri care determina prezenta a 3 antigene eritrocitare: primul locus este ocupat de genele D sau d, la mijloc se afla locusul pentru genele C sau c, iar al 3 locus este ocupat de genele alele E sau e. Deoarece tipul sanguin al unui individ este determinat de o pereche de gene sunt posibile 36 de genotipuri, care au ca rezultat 18 fenotipuri diferite. Pentru cele 3 perechi de gene alele, genotipul poate fi CDe/CDe (homozigot) sau CDe/cdE (heterozigot). Fiecare tripletă din genotip provine de la un părinte. Ulterior s-au mai descoperit pe cele 3 locusuri și alte gene alele, a căror prezență mărește și mai mult complexitatea acestui sistem.

Antigenul d, încă nu a fost pus în evidenta deoarece nu au fost descoperiți anticorpii anti-d. Lipsa acestor anticorpi creează dificultăți în stabilirea genotipului unei persoane Rh (D)+ deoarece nu se poate spune dacă el este homozigot D/D sau heterozigot. Acest lucru poate fi stabilit prin determinări familiale.

Au fost descoperiți indivizi de pe eritocitele cărora lipseau antigenele Cc și Ee, în acest caz factorul D manifestându-se foarte puternic. O asemenea situație se numește deleție parțială în sistemul Rh. Există și câteva cazuri de deleție totala, în acest caz indivizii respectivi neavând nici un antigen Rh.

Antigenele din sistemul Rh

Aceste antigene apar din săptămâna a 3-a de viata intrauterina și sunt bine exprimate la naștere. Factorul D, cel mai important al sistemului se pune în evidenta cu seruri care conțin anticorpi anti-D. La unele persoane Rh (D)+ aglutinarea eritrocitelor în prezenta serului anti-D poate fi foarte slabă sau chiar absentă. Acest factor a fost denumit Du și poate fi determinat numai cu seruri foarte puternice.

Slăbirea antigenității factorului D se poate datora unor interacțiuni genetice. De exemplu, factorul D din genotipul CDe/cde are o expresivitate foarte redusa, iar în genotipul CDe/Cde și mai redusa. Deci în combinație cu factorul C, factorul D apare ca Du. În combinație cu factorul E-genotip cDE/cDE, factorul D devine mai puternic.

Anticorpii din sistemul Rh

Spre deosebire de sistemul 0AB, în care antigenelor A și B le corespund anticorpi naturali, în sistemul Rh, anticorpii sunt de tip imun și numai în cazuri excepționale-deleție parțială sau totală sunt de tip natural.

Principalele caracteristici ale anticorpilor din sistemul Rh

– sunt imunoglobuline G, subclasa Gi și G3 (anticorpi de tip incomplet). IgM apar în acest sistem numai într-o faza trecătoare și nu pot fi puși în evidenta;

-c ea mai mare frecventa o au anticorpi cu specificitate anti-D, deoarece factorul D este cel mai imunogen;

– persista toată viata.

Anticorpii sistemului Rh apar în următoarele condiții:

– transfuzie de sânge Rh+ la persoane Rh-. Dacă transfuzia incompatibilă nu se repetă, accidentul posttransfuzional nu va avea loc. Se va produce doar în cazul unei noi transfuzii cu sânge Rh+, deoarece intre timp (minim 7-10 zile) s-au format anticorpi anti-Rh D, de tip IgG. Gravitatea accidentului posttransfuzional depinde de titrul anticorpilor formați, de capacitatea acestora de a fixa sau nu complementul și de cantitatea de sânge administrata. Incompatibilitatea Rh poate fi evitată, dacă în afara determinării factorului D se va executa și proba de compatibilitate directă.

– prin sarcină, când o femeie Rh- naște un copil Rh+ (copilul moștenind Rh+ de la tata). Dacă mama nu a fost imunizată printr-o transfuzie incompatibilă sau printr-un avort în luna mare (când s-a format placenta), prima sarcina vor decurge în mod obișnuit, normal, deși în ultimul trimestru de sarcina trec transplacentar mici cantitați de eritrocite din circulația fetala în cea materna. În aceasta situațtiie, titrul atc. anti-Rh D nu creste suficient de mult pentru a provoca incompatibilitate materno-fetala. La naștere, în urma hemoragiei retro-placentare, în sângele matern trec mici cantități (150 ml) din sângele fătului. Conținând atg. D, eritrocitele fetale vor induce în organismul matern formarea de anticorpi anti-D de tip IgG. La următoarea sarcina cu făt Rh+, anticorpii din sângele mamei trec bariera placentara, se fixează pe eritrocitele fătului și produc hemoliza. Boala se numește eritroblastoza fetala sau boala hemolitica a nou-născutului, caracterizata prin anemie hemolitica, icter și hepatomegalie. Bilirubina neconjugata eliberata de E lizate se depune în substanța cenușie, mai ales în nucleii bazali, producând leziuni nervoase ireversibile, manifestate prin tulburări de tip extrapiramidal – mișcări involuntare, spasticitate, dar și deficienta mintala și surditate.

Profilaxia eritroblastozei fetale:

– determinarea Rh-ului la toate gravidele. În situația în care Rh-ul este negativ, iar tatăl are Rh+, după prima naștere, în primele 72 de ore trebuie administrat mamei ser anti-Rh+ Anticorpii conținuți în acest ser se vor fixa pe eritrocitele fetale pătrunse în circulație și le lizează, prevenind astfel imunizarea mamei.

– la a-2-a sarcina se presupune ca fatul va fi tot Rh+, deși nu este obligatoriu, deoarece multi dintre bărbații Rh+ sunt heterozigoti – 55% și doar 25 dintre copii lor vor fi Rh-). Pornind de la aceasta presupunere gravidei i se va doza lunar titrul anticorpilor anti-Rh; dacă este crescut sau este crescut și scade brusc (inseamnă că atc. s-au fixat pe eritrocitele fetale) și dacă copilul este viabil se face cezariana de urgenta. |Și după a 2 sarcina mamei trebuie sa i se administreze ser anti-Rh.

Copilului, în funcție de valoarea bilirubinei i se face exanghinotransfuzie la câteva ore sau zile de la naștere. Rolul exanghinotransfuziei este de a îndepărta din sângele fătului Br., precum și eritrocitele pe care s-au fixat anticorpii (și care ar genera în continuare Br.) și anticorpii nefixați încă.

Alte sisteme de grupe sanguine eritrocitare

Sistemul Lewis

Antigenele acestui sistem sunt sintetizate de către celulele din diverse țesuturi, trec în plasma și diferite secreții și de aici sunt adsorbite pe suprafața eritrocitelor. Deci nu fac parte integranta din structura membranei eritrocitare.

Antigenele sistemului sunt notate Le (a) și sunt prezente la indivizii nesecretori de factori 0AB în saliva și Le (b) prezente la secretori.

Anticorpii Ig de tip M, prezenți natural în plasma, nu traversează placenta și nu sunt implicați în boala hemolitica la nou născuți. Sunt importanți în transfuzia de sânge, deoarece sunt mari fixatori de complement.

Sistemul Kell-Cellano. Este asemănător cu sistemul Rh în privința compexității și importantei clinice. Primul atg. Kell a fost descris la o femeie cu același nume, care a dat naștere unui copil cu boala hemolitica severa. Actualmente acest sistem cuprinde peste 20 de atg., dintre care, cel mai important, datorita imunogenității sale, și cel mai frecvent este Kx. Factorul Kx este prezent și pe membrana leucocitelor, absenta lui determinând incapacitatea leucocitelor de a distruge anumite microorganisme.

Anticorpii sistemului Kell sunt de tip imun, apar prin transfuzii și sarcini incompatibile și pot determina accidente posttransfuzionale grave sau boala hemolitica severa a nou-născutului.

Sistemul MN prezintă mai multe antigene, cele mai importante fiind M și N. Dau rar accidente de incompatibilitate, dar sunt importante pentru stabilirea paternității. Anticorpii anti MN sunt de cele mai multe ori de tip natural-Ig.M. Pot apărea și prin imunizare, în acest caz sunt de tip Ig G și pot fi incriminați în accidentale posttransfuzionale și în boala hemolitica a nou-născutului.

Sistemul P. Antigenele acestui sistem notate P, P1, Pk și p etc. sunt asemănătoare ca structura cu antigenele 0AB și se găsesc și pe leucocite, celule tisulare, și în secreții. La non sunt slab exprimate, ajungând la o anumita antigenitate după mai multi ani.

Anticorpii sunt de tip IgM, rar IgG și în general sunt lipsiți de importanta clinica, fiind foarte rar implicați în accidente posttransfuzionale.

Sistemul Duffy. Este determinat de cel puțin 5 antigene, cele mai importante și mai bine studiate fiind: Fy (a) și Fy (b). Apar devreme în viata intrauterina și sunt bine reprezentate la naștere. Importanta lor clinica nu se refera numai la puterea antigenica mare, ci și la faptul ca sunt receptori eritrocitari pentru unul dintre agenții malariei, Plasmodium Vivax.

La nivelul celulelor endoteliale din venulele postcapilare și pe celulele Purkinje din cerebel au rol fiziologic, fiind receptor pentru unele citokine.

Anticorpii sistemului Duffy sunt numai de tip imun, întotdeauna de tip IgG. Pot fi responsabili de unele accidente posttransfuzionale și mai rar de boala hemolitica a nou-născutului.

Sistemul Lutheran. Prezintă 2 atg. cu putere antigenica mica, notate Lu(a+) si Lu(b+). Anticorpii anti-Lu sunt atât naturali, cât și imuni. Când fixează complementul pot da accidente posttransfuzionale.

Sistemul Kidd. Cuprinde 2 atg. Prezente înca de la naștere și suficient de imunogene pentru a fi implicate în boala hemolitica a nou-născutului.

Anticorpii anti- Kidd sunt de tip imun (Ig G), fixatori de complement. Pot apărea prin incompatibilitate materno-fetala sau transfuzionala, provocând accidente posttransfuzionale de tip hemolitic întârziate.

II. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

Proteinele plasmatice prezintă variații controlate genetic, care se transmit din generație în generație. S-a văzut ca unele proteine plasmatice prezintă o allotipie genetică, ceea ce a permis distingerea mai multor grupe serice:

Sistemul seric Gm (sistemul gamaglobulinelor). Este un sistem care conține 22 factori situați pe lanțul greu al IgG (cei mai importanți 1, 2, 4 și 5), diferența intre acești factori fiind data de prezenta unor aminoacizi din lanțurile polipeptidice de IgG, diferențe existente de la o rasa la alta. Determinarea lor este importanta în antropologie.

Sistemul haptoglobinelor Sunt proteine plasmatice care au proprietatea de a forma complexe labile cu Hb rezultata din hemoliza. Unele sunt prezente la naștere, aparând după 3-4 luni de viata. Sunt? globuline, sintetizate în ficat sub influenta a 2 gene alele.

Sistemul lipoproteinelor migrează cu lipoproteinele; sunt notate cu Ag și Lp. Anticorpii anti Ag și Lp apar la politransfuzați.

Sistemul transferinelor sunt globuline cu rol de transportor al Fe în plasma. Exista 18 tipuri, fiecare având gena pereche.

Sistemul colinesterazelor serice cu 6 grupe. Aceste sisteme serice sunt slab antigenice, de aceea ele nu dau reacție de incompatibilitate decât foarte rar. Determinarea lor este importantă în medicina legală.

Transfuzia de sânge

Este o metoda terapeutica prin care se înlocuiește masa sanguina pierduta sau se corectează un deficit electiv în eritrocite, în leucocite, trombocite, în factori ai coagulării sau proteine plasmatice.

Indicații:

– majore: hemoragiile masive posttraumatice, chirurgicale sau obstetricale, hipovolemia din soc (indiferent de cauza). Tot în aceasta grupa sunt introduse exanghinotransfuzia și circulația extracorporeala;

– secundare: o varietate de entități patologice, dar care nu au un caracter imperios, vital

Anemiile – nu necesita întodeauna corectare prin transfuzie. Administrarea factorilor deficitari – fier, vit. B12, acid folic, proteine poate fi suficienta. Transfuzia este indicata doar în anemiile cronice, care nu reacționează la alt tratament (aplazie medulara, postiradiere, postchimiterapie etc.). Criteriile de transfuzie în anemii sunt: scăderea numărului de E sub 2,8 milioane/mm3 sau scăderea Hb sub 8g/dl.

Regulile transfuziei de sânge:

– sub 500 ml – sa existe compatibilitate intre antigenele donatorului si anticorpii primitorului, deoarece anticorpii donatorului se diluează in proporție de peste 1/10 în sângele primitorului, ceea ce duce la pierderea antigenității acestora.

– peste 500 ml – compatibilitatea trebuie sa fie inversa, adică intre anticorpii donatorului și antigenele primitorului, deci sângele transfuzat trebuie sa fie izogrup.

Înaintea oricărei transfuzii.

Trebuie determinata grupa primitorului în sistemul 0AB și Rh.

Sa se facă proba de compatibilitate directă-Jambreau, care este obligatorie (chiar dacă se cunosc grupele donatorului și primitorului). Aceasta proba consta în punerea în contact a hematiilor donatorului cu serul sanguin al primitorului și urmărirea prezentei sau absentei reacției de aglutinare. Dacă apare reacția de aglutinare, sângele pentru transfuzie nu este compatibil cu al primitorului și transfuzia nu se face.

Donator – poate fi orice persoana cu vârsta intre 18-60 ani, fără antecedente: SIDA, hepatice,TBC, malarie, sifilis. Contraindicațiile temporare pentru donarea de sânge sunt: menstruația, sarcina, lactația, stările febrile, HTA, intervenții chirurgicale.

Accidentele posttransfuzionale. Cele mai grave și cele mai frecvente se datorează incompatibilității în sistemul 0AB și apar în urma erorii de determinare a grupelor sanguine ale donatorului sau/și ale primitorului și prin etichetarea greșită a eprubetelor sau a flacoanelor de sânge.

Reacțiile posttransfuzionale. Pot avea intensitate variata, funcție de: cantitatea de sânge transfuzat, de tipul și titrul anticorpilor din plasma primitorului, de reactivitatea organismului primitorului, de starea de conștientă a acestuia. Pot fi imune (mediate de atc.- hemolize) sau nonimune.

Reacțiile imune – sunt mediate de anticorpii îndreptați împotriva eritrocitelor, leucocitelor sau plachetelor. Reacțiile hemolitice apar de obicei în sistemul 0AB, chiar după cațiva ml. de sânge). Subiectiv, pacientul acuza dureri la locul injectării, dureri toracice sau lombare, agitație, anxietate, greata sau diaree. Obiectiv: -hipoTA, febra sau frisoane, semne de șoc sau insuficiență renală acută. La pacienții în comă sau sub anestezie se constată scăderea bruscă și inexplicabilă aTA, hemoglobinuria sau hemoragia generalizata datorata CID.

De cele mai multe ori , hemoliza afectează eritrocitele donatorului și doar, în rare cazuri pe cele ale primitorului. Hemoliza se poate produce extravascular (tratament conservator) sau intravascular, cu risc vital mai mare, în acest caz tratament fiind nespecific: controlul hipoTA, hemoragiei sau IR prin masuri suportive.

Reacțiile nonimune apar prin transmiterea la primitor a unor infecții cu virusuri hepatitice B, C. D; transmiterea SIDA, a malariei sau sifilisului. Cantitățile mari de sânge pot provoca supra încarcare circulatorie sau hemosideroza post transfuzională.

I.4. COAGULAREA SANGELUI

Coagularea sângelui constă în transformarea fibrinogenului plasmatic în fibrina sub influența factorilor coagulanți activăti. Activarea lor se face treptat în "cascadă" printr-un proces de amplificare enzimatică proteolitică. Factorii coagulanți sunt în majoritatea lor de natură proteică (glicoproteine aparținând grupului globulinelor) ce se sintetizează în ficat. Unii dintre acești factori (F II, VII, IX, X) necesită pentru sinteză vitamina K constituind grupul de factori vitamina K-dependent.

Există 12 factori de coagulare numerotați cu cifre romane de la I la XIII, factorul VI fiind exclus neavând o individualitate proprie. Fiecare din acești factori poartă și alte denumiri.

F I este fibrinogenul, glicoproteină de natură globulinică ce se formează în ficat

F II, protrombina se formează în ficat și este precursorul trombinei. Este o glicoproteică de natură globulinică.

F III tromboplastina tisulară sau trombokinaza este un complex fosfo-lipido-proteic ce se găseste în toate țesuturile în special în creier și plamâni.

F IV este reprezentat de Ca2+ el intervenind aproape în toate fazele coagularii.

F V proaccelerina sau globulina acceleratoare se formeaza in ficat, este o glicoproteina. Ea se gaseste numai in plasma proaspata disparand prin coagulare.

F VII proconvertina sau cotromboplastina se formeaza in ficat si este o glicoproteina de natura globulinica.

F VIII este factorul antihemofilic A.El constituie un complex format din

F VIIIc (componenta coagulanta) si factorul von Willebrand (F vW) o glicoproteina sintetizata in celulele endoteliale si megacariocite fiind prezenta in trombocite. Lipsa F VIIIc produce o boala transmisa ereditar denumita hemofilia A ce se caracterizeaza prin hemoragii prelungite la cele mai mici traumatisme.

F IX, factorul antihemofilic B sau componentul tromboplastinic al plasmei se formeaza in ficat si este o glicoproteina de natura globulinica. Lipsa lui produce hemofilia B boala cu simptome asemanatoare hemofiliei A.

F X sau Stuart-Prower se formeaza in ficat fiind de natura globulinica. Este un factor important in formarea complexului convertor al protrombinei (protrombinaza) care intervine in transformarea protrombinei in trombina.

F XI antecedentul tromboplastinic al plasmei sau factorul antihemofilic C este o globulina care este legata de kininogenul cu greutate moleculara mare care are rol in activare.

F XII factorul de contact sau Hageman este de natura globulinica si se activeaza prin contactul cu suprafete straine in prezenta kalicreinei initiind mecanismul intrinsec al coagularii dar si activarea sistemului fibrinolitic. Participa alaturi de alti factori la activarea kalicreinei care va duce la formarea kininelor din kininogeni.

F XIII sau factorul stabilizator al fibrinei sau Laki-Lorand este o globulina sintetizata in ficat ce intervine in transformarea fibrinei solubile in forma stabila insolubila. Actioneaza si asupra colagenului si fibronectinei.

Mecanismul coagularii.

In procesul coagularii exista 3 faze:

– formarea tromboplastinei prin dezvoltarea unei activitati tromboplastinice sau trombokinazice, faza denumita si precoagulare

– formarea trombinei

– formarea fibrinei

Structura trombocitului

Procesul poate fi initiat pe 2 cai: una care necesita prezenta unor factori de coagulare intrinseci sau plasmatici si alta mai rapida care necesita prezenta unor factori extrinseci de natura tisulara. Mecanismul intrinsec este declansat prin expunerea plasmei la suprafete straine incarcate negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin interventia kalicreinei. F XIIa in prezenta kininogenului cu greutate moleculara mare actioneaza asupra F XI pe care il activeaza. F XIa activeaza la randu-i F IX. FIXa impreuna cu F VIII si cu factorul 3 plachetar in prezenta Ca2+ formeaza complexul activator intrinsec al F X.

Mecanismul extrinsec este initiat de tromboplastina tisulara (F III) provenita din tesuturile distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta impreuna cu FVIIa prin interventia F XIIa, IXa si Xa in prezenta Ca2+ formeaza un complex activator extrinsec al F X.

Intre cele 2 mecanisme exista deci o interrelatie realizata prin interventia FVII care participa si la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa si Xa in prezenta fosfolipidelor si a Ca2+ activeaza F VII. F Xa impreuna cu F V si cu fosfolipidele eliberate de trombocite si tesuturi in prezenta Ca2+ formeaza un complex cu actiune tromboplastinica sau protrombinazica ce va induce transformarea protrombinei in trombina.

Trombina generata pe cale extrinseca, desi in cantitati mici, are rol in initierea coagularii. Ea actioneaza si asupra trombocitelor favorizand agregarea si activarea acestora. Formarea trombinei pe cale intrinseca, ajutata de factorii plachetari, mentine procesul coagularii prin transformarea unor mari cantitati de fibrinogen in fibrina.

Trombina care este o enzima proteolitica asemanatoare tripsinei actioneaza asupra fibrinogenului ajutand la polimerizarea acestuia in fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa in prezenta Ca2+. Formarea trombinei este un moment deosebit de important in procesul coagularii nu numai datorita actiunii directe asupra fibrinogenului, ci si datorita activarii factorilor V, VIII,XI si XIII.

Formarea filamentelor de fibrina organizate intr-o retea in care sunt prinse si eritrocitele ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite in cheag rosu, mult mai rezistent, care actioneaza ca un adevarat dop hemostatic.

Structurarea cheagului prin micsorarea spatiului dintre filamente si concentrarea gelului vor duce in aprox 1 ora la diminuarea sa in volum cam cu 15% constituind fenomenul de sinereza. Urmeaza retractia cheagului prin care acesta isi reduce volumul la doar 1/6 din cel initial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retractia se realizeaza prin interventie. Rolul trombocitelor in hemostaza 55 trombocitelor care isi modifica forma prin interventia activa a proteinelor contractile cu efecte asupra filamentelor de fibrina de care trombocitele sunt atasate.

In cazul unui deficit trombocitar cheagul este slab si friabil.

Rolul coagulării sângelui

Grație coagulării sângelui, se stopează prompt hemoragiile, prin închiderea spațiilor rupte apărute accidental la nivelul vaselor de sânge mici. Coagularea sângelui nu poate opri hemoragiile provocate de rupturile întinse ale vaselor sau de leziunile vaselor mari (artere, vene).

În cazul unei hemoragii lezionale, cheagul de sânge (trombul vascular) se formează în cadrul hemostazei secundare consolidând trombul palchetar format în timpii hemostazei primare.

Cele două căi ale coagulării sângelui

Coagularea sangelui urmează 2 căi:

– calea intrinsecă.

– calea extrinsecă.

Calea intrisecă

Calea intrinsecă este mai lungă, fiind determinată numai de factorii plasmatici. Ea este declanșată de contactul cu fibrele de colagen și de alți factori nelezionali. Această cale este importantă prin faptul că declanșează fibrinoliza.

Calea extrinsecă
Calea extrinsecă este mai scurtă și mai promptă, fiind declanșată de leziuni, prin intervenția tromboplastinei tisulare (TT sau factorul III).

Calea intrinsecă și calea extrinsecă
Cele două căi ale coagulării pot fi despărțite doar la modul teoretic, ele desfășurându-se simultan și întrepătruns.

Localizarea cheagurilor

Cheagurile pot apare in vene sau artere, care sunt vase participante la sistemul circulator al corpului. Desi ambele tipuri de vase ajuta la transportul sangelui in corp, fiecare functioneaza diferit.

Venele sunt vase de presiune joasa care transporta sangele dezoxigenat de la organele corpului inapoi la inima si plamani. Un cheag anormal care se formeaza intr-o vena poate restrictiona returul sangelui la inima si determina durere si edem cianotic prin stagnarea sangelui in spatele cheagului.

Tromboza venoasa profunda este o conditie in care se formeaza cheaguri in venele principale ale picioarelor, mai rar in cele ale bratelor, pelvisului sau alte vene mari ale corpului. In unele cazuri, cheagul dintr-o vena se poate detasa din punctul sau de origine si calatori prin inima la plamani unde devine aderent si previne fluxul corect de sange.

Aceasta conditie este numita embolism pulmonar si poate fi foarte periculoasa.

Exista mai multe medicamente utilizate pentru a preveni si rupe cheagurile. Medicamentele pot fi

utilizate singure sau in combinatie. Trei tipuri de diluanti de sange trateaza cheaguri,

anticoagulantele,trombocitele si antitrombotice. Sunt de obicei utilizate de agenti.

CAPITOLUL II

ANTICOAGULANTE SI TROMBOLITICE

[ ANTITROMBOTICE]

II.1. BAZE FIZIOPATOLOGICE SI FARMACODINAMICE

Coagularea si tromboza sunt doua fenomene distincte. Coagularea reprezinta transformarea

fibrogenului in fribrina insolubila. Tromboza consta in aderarea trombocitelor la peretele intern al vaselor sangvine. Pe trombosul plachetar astfel format se depun ulterior elemente figurate sangvine si fribrina,marindu-i dimensiunile. In patologie se intalnesc sindroame de hipercoagulare cu fenomene de tromboza si sau embolie. Tromboza arteriala este declansata de o leziune a endoteliului , urmat de formarea trombosului alb plachetar. In tromboza venoasa,din cauza stazei sangvine se produce amorsarea coagularii cu formarea trombusului rosu avand un ''schelet'' de fibrina in ochiurile caruia se depun trombocite si eritrocite. Procesul de coagulare poate fi afectat si de deficiente innascute sau dobandite ale factorilor care inhiba procesul de coagulare ( antitrombina III sau coheparina implicata in inactivarea factorilor II a , IX a , X a, XI a, XII a, proteina C si cofactorul acesteia, proteina S care au un rol important in degradarea metabolica afactorilor Vsi VIII activati ).

Fibrinoliza este procesul invers coagularii care consta in desfacerea retelei de fibrina insolubila.

Procesul fibrinolitic incepe prin producerea formarii activatorului plasminogelului de catre tesutul endotelial lezat la nivelul caruia s-a format cheagul de sange,dupa realizarea hemostazei. Acest activator converteste plasminogelul in plasmina,enzima proteolitica care produce liza cheagului.

In functie de mecanismul de actiune si de procesul fiziologic influentat ( agregarea plachetara, coagulare, fibrinoliza ) medicamentele antitrombotice se pot clasifica in trei etape.

Anticoagulante :

– naturale ( heparina,hirudina ,heparine fractionate,ancrod,sulodexid)

– de sinteza ( cumarine,indandione)

Antiagregante plachetare ( acid acetil salicilic,dipiridamol,sulfipirazona, ticlopidina).

Fibrinolitice (streptokinaza, urokinaza , stanozolol ).

II.2. ANTICOAGULANTE NATURALE

Indicatiile anticoagulantelor pentru tratament de scurta durata sunt bine definite si aproape unanim acceptate. Pentru tratament prelungit exista numeroase controverse in privinta eficacitatii reale si a raportului beneficii – riscuri.

Anticoagulantele sunt folosite pentru prevenirea formarii trombosului si a extinderii unui trombus existent. Eficacitate lor este evidenta in tromboze venoase in care elementul principal il constituie fibrina. Efectele sunt mai slabe in tromboze arteriale in care predomina trombocitele. In aceste cazuri in principiu sunt in primul rand indicate antiagregante plachetare.

Anticoagulantele sunt utile pentru prevenirea formarii trombosului in chirurgia cardiaca si pentru reducerea mortalitatii dupa infartul miocardic. Heparina este un ester polisulfuric al mocoitinei,substanta formata din polimerizrea unor unitati monomere care contin glucozamina si acid glucoronic. Mucotina este esterificata cu acid sulfuric,actiunea anticoagulanta fiind proportionata cu gradul de esterificare. Activitatea maxima apare in esterul trisulfuric.

Heparina are actiune anticoagulanta care se manifesta in vivo si in vitro. In vito 3-4 mg heparina impiedica coagularea a 100ml de sange pentru 12-24 ore. Actiune anticoagulanta a heparinei se instaleaza rapid si apare dupa combinarea cu un factor plasmatic,coheparina. Heparina influenteza toate fazele coagularii avand mecanism complex. In ordinea descrescanda a intensitatii diferitelor componente ale acestui mecanism.

Heparina :

– impiedica reactia trombinei cu fibrinogenul ( actiune antitrombotica)

– impiedica transformare protrombinei in trombina ( actiune antiprotrombina)

– impiedica formarea tromboplastinei

Hirudina este plipetida prezenta in secretia saliva a lipitorilor. Actiunea anticoagulanta a hirudinei se exprima prin formarea unui complex stabil si inactiv cu trombina. Heparinoizii sunt derivati de sinteza polimerici mucopolizaharidici sulfati , folositi in tratament local in flebite superficiale , hematoame.

Heparine fractionate au urmatoarele particularitatii fata de heparina standard :

– actiunea antifactor X activat crescuta

– actiunea antitrombinica

– favorizarea fibrinolizei.

II.3. ANTICOAGULANTE ORALE

(CUMARINICE SI INDANDIONICE)

Substante chimice de sinteza cu structuri chimice diferite, avand in comun nucleul 4-hidroxicumarina( cumarinice) sau indandiona 1,3 . Absorbtia digestiva diferita de la o substanta la alta circula in sange legat de proteine plasmatice in proportii diferite.

Anticoagulantele orale au actiune care se manifesta numai in vivo. Nu actioneaza in vitro si nu influenteaza direct factorii coagularii.

Blocheaza sinteza hepatica a factorilor II , VII, IX, X , actionand ca antimetaboliti ai vitaminei K, prin mecanism competitiv cu aceasta intr-o enzima care intervine in sinteza factorilor coagularii si in care vitamina are functie de coenzima.

Efectul lor se urmareste determinand timpul de protrombina. Aceasta atinge valori cele mi mici in 24-72 ore de la inceputul administrarii anticoagulantelor ( in fuctie de substanta ,doza).

Durata actiunii antcoagulantelor dupa oprirea administrarii variaza de la o substanta la alta intre 2-10 zile, uneori mai mult. Substantele cresc timpul de reactie a cheagului, reduc aglutinarea si diminua adezivitatea plachetelor , nu influenteaza sau cresc usor fibrinogenul plasmatic la doze terapeutice , dar il scad in doze mari. Pot impiedica dezvoltarea trombilor , permitand interventia proceselor fiziologice fibrinolitice care duc la liza cheagurilor. Actiunea anticoagulanta a cumarinicelor si indandionicelor este influentata de numerosi factori ,printre care importantya deosebita au cei individuali si genetici.

Persoane debile,hepatici , casetici sunt mai sensibili.

In insuficienta renala actiunea este prelungita. Femeile care alapteaza sunt mai rezistente, hormonul loactogen avand efect perotector. Unele persoane la care absorbtia intestinala si metabolismul cumarinicelor in organism sunt normale,reprezinta rezistenta fata de substante.

Anticoagulantele orale produc efecte adverse mai frecvente decat heparina, fiind mai greu maniabile. In general maniabilitatea este cu atat mai mica cu cat latenta si durata actiunii sunt mai mari. Substantele pot cauza hemoragii la un procent variabil din cei tratati,din care unele grave,chiar fatale.

Hemoragiile apar mai ales la hepatici in stari de hipovitaminoza K cand timpul de trombina creste peste 35 sec. Iar concentratia protrombinei scade sub 20% la bolnavi cu anumite afectiuni predispozante ( ulcer gastroduodenal, colita ulceroasa,tulburari respiratorii,renale,genitale ).

Hemoragiile pot avea localizari variate ( la nivelul plagii operatorii,hematurie,epistaxis,petesii,hemotom intacranian). Trebuie retinut ca nu exista o corelatie stransa intre timpul de coagulare, eficacitatea terapeutica si riscul complicatiilor hemoragice.

Alte efecte adverse administrate la gravide si la femei care alapteaza pot determina hemoragii la fat ( uneori cu moartea acestuia in uter) sau la sugar, la nivelul aparatului digestiv,tulburari functionale

( voma ,greturi,diaree) sau morfologice ( ulceratii bucale) piele si anexe ( eruptii alopecine).

Indandionele produc efecte adverse mai intense si mai grave printre care nefrita , hepatica , agronolocitoza, dermatita , exfoliatita.

Ca antidot se utilizeaza viatmina K i.v si transfuzii de sange.

Dupa unele studii , in infartul acut anticoagulantele orale,administrate timp de 6 saptamani , scad mortalitatea si frecventa complicatiilor troboembolice. Alti autori nu au confirmat efectele favorabile asupra mortalitatii , mai ales in infarctele intense. Dar au gasit diminuarea frecventei emboliei pulmonare si atrombozei.

Rezultatele sunt in general contradictorii, intrucat in loturile studiate cu diferiti autori nu s-a tinut totdeauna seama de gradul riscului si deci de prognoza , la bolnavii tratati dependent de forma clinic in infarct. In privinta valorii anticoagulantelor in tratament de lunga durata ,rezultatele sunt mai greu de apreciat din cauza complexitatii factorilor implicati.

In general in prezent se considera ca medicamentele scad mortalitatea cu valori mici, pentru primii 2-3 ani diminua mai multe cazuri de repetare a infarctului si alte complicatii cardiovasculare. Este de retinut ca , pentru asigurarea eficacitatii terapeutice , concentratia protrombinei trebuie mentinuta constant sub 30%.

Anticogulantele administrate timp indelungat pot fi utile pentru prevenirea emboliilor , la bolnavi cu fibrilatie arteriala si atriul stang marit. Se folosesc si in chirurgia cardiaca, in cazul interventiilor pentru inlocuirea valvulelor. In infarct embolic acut antiocoagulantele pot fi utile pentru prevenirea recidivelor, scazand mortalitatea.

Ele sunt indicate in tromboze si accidente ischemice interminente ale carotidei in sistemul vertebro-bazilar. In cele mai multe cazuri cu boli vasculare cerebrale anticoagulantele nu trebuie folosite.

Tromboza venoasa si pulmonara,heparina si anticoagulantele orale administrate in tromboza venoasa, previne embolia pulmonara si diminua mortalitatea.

Sunt foarte utile pentru prevenirea trombozei postoperatorii. In embolia pulmonara tratamentul cu anticoagulnte orale trebuie continuat mai multe saptamani. In timpul tratamentului cu anticoagulante orale nu se fac injectii i.m, infiltratii ,punctii.

Injectii i.v si s.c cu mare atentie. Daca apare o hemoragie in cursul tratamentului cu anticoagulante,se administreaza fitomenadiona (vitamina K1) i.v . Efectul antagonist al acesteia se manifesta dupa cateva ore. De aceea in urgente se adminstreaza plasma proaspata. In tratamentul cu anticoagulante cumarinice se vor avea in vedere doua feluri de doze :

– doza de atac (initiala ) mai mare, ca care se obtine un nivel sanguin al protrombinei, convenabil din punct de vedere treapeutic. Aceasta doza se administreaza cateva zile ( de obicei 2-3 ) in 1-2 prize zilnice.

– doza de intretinere , mai mica cu care se mentine nivelul protrombinei la valori utile. Acesta doza se adminstreaza la intervale de 12 ore – 3 zile , dupa produs , un timp variabil de saptamani si luni de zile, in functie de evolutie.

Controlul terapiei cu anticoagulante orale se face prin teste de eficacitate ( cel mai sigur fiind timpul de cefalina activa = TCA, normal 30 sec. ) si teste de securitate ( timpul Quick = TQ,proba PP Owren = protrombin proconvertina , testul K Raby si trombotestul Owren ) sub anticoagulantele orale TCA trebuie sa aiba de 1,5 = 1,8 ori valoarea normala iar TQ sa fie superior cu 15 % valori normale. Cel mai frecvent,desi nu cel mai bun,se foloseste timpul de protrombina ( Quick) care are valoarea normala de 12 sec pentru eficacitatea terapeutica este necesar ca acest timp sa fie de 2-2,5 ori mai mare , deci de circa 30 sec.

In acest caz nivelul protrombinei din sange scade cu 25 % fata de valorile normale. Cei care folosesc acest test trebuie sa stie ca valorile lui pot suferi variatii in functie de multipli factori si ca laboratorul trebuie sa mentioneze valori normale.

Testul trebuie efectuat zilnic in primele zile de tratament cu anticoagulante. Ulterior dupa stabilirea dozei de intretinere, testul se repeta mai rar fara adepasi o luna. Este cunoscuta '' pseudo-resistenta'' la anticoagulante datorita noncomplicatiei ,interactiunilor cu a te medicamente alimentatii bogate in viatmina K (peste,ficat,spanac ,varza ).

In cazul asocierii antiocoagulantelor orale cu heparina , pe cale i.v sau s.c ,timpul de protrombina se va determina dupa minimum 5ore , sau respectiv 24 ore.

Daca in timpul tratamentului cu anticoagulante apar boli intercurente sau se adminstreaza alte medicamente se consulta atent datele privind interactiunile posibile si dozele de anticoagulante se modifica corespunzator, sub controlul timpului de protrombina.

Daca acest control nu este posibil,se va renunta la anticoagulante orale. Intreruperea tratamentului cu anticoagulante , dupa administrarea lor prelungita ,nu se face bruc si treptat, scazand gradat dozele timp de mai multe saptamani. Accentueaza efectul anticoagulantelor :

– acid etacrinic

– acid nalidixic

-acid flufenamic

– acid mefenamic

– acool (cantitati mari,consum acut)

– aminoglicozide

– anabolizante

– androgeni

– alopurinol

– amiadarona (efectul persista cateva luni)

– ampicilina

– antidepresive

– antiinflmatoare nesteroidiene

– antihistamice (pot creste sau scadea efectul anticoagulant )

– aspirina ( la doze obisnuite creste riscul de hemoragie prin efect antiagregant plachetar, la doze peste 2g pe zise aduga efectul anticoagulantelor)

– cimetidina

– chinina

– clofibrat

– cloramfenicol

– dipiridamol

– indometacin

– sulfinpirazona

– sulfamide

Diminuă efectul anticoagulantelor :

– alcoolismul cronic

– barbiturice

– amino-glutetimida

– antiacide

– carbamazepina

– contraceptive

– estrogeni

– furosemid

– rifampicina

– teofilina

– vitamina c

Anticoagulantele accentueaza efectul sulfamidelor hipoglicemiante fenitoinei ( toxicitate ) , insulinei.

DERIVATI DE CUMARINA

Cumarinele sunt derivati naturali ai benzopiranului, heterociclu cu o functie cetonica in pozitia a, ceea ce le confera structura lactonica a acizilor orto-hidroxicinamici.

Repezentanti acenocumrol, dicumarol, biscumacetat de etil, warfarina.

Anticoagulantele cumarinice reprezinta un nucleu structural de 4 hidroxicumarina care pe baza asemanarii structurale se comporta ca antivitamina K.

Farmacocinetica:

– absorbtia dervatilor cumarinici este variabila in functie de substanta ( acenocumarolul se absoarbe repede si complet in tubul digestiv)

– legare de proteine plasmatice se face in proportie mare fiind frecvente interactiunile de deplasare cu alte medicamente

– traverseaza bariera placentara

– se metabolizeaza hepatic

– eliminarea se face pe cale renala

-timpul de injumatatire difera :

derivati cu actiune de scurta durata :etilbiscum acetat ( 2,5 -3,5 ore)

derivati cu actiune medie : acenocumrol (8-9 ore)

derivati cu actiune de lunga durata : warfarina ( 38 zile) , fenprocumona (60 -160 ore)

Farmacodinamie: actiunea cumarinelor nu poate fi pusa in evidenta in vitro deoarece actioneaza indirect, interferand transformarea metabolica a vitaminei K.

Mecanismul actiunii de tip antivitamina K este legat de impiedicarea reconversiei vitaminei in forma din epoxidul acesteia , prin inhibare epoxireductazei dependente de NADH redus, pe baza antagonismului competitiv la nivelul legarii de substrat.

Ca urmare este impiedicata carboxilarea resturilor glutamice ale precursorilor protombinici cu efecte anticoagulante.

Ca urmare a acestui mecanism indirect, anticoagulantele cumarinice produc :

– inhibarea formarii factorului II , VII , IX ,X

– inhibarea unor factori endogeni cu actiune anticoagulanta a caror producere si activare este dependenta de viatmina K ( proteinele C si S)

Farmacoterapie: anticoagulantele orale se folosesc in urmatoarele situatii clinice:

– tratamentul cu profilaxia trombozei venoase profunde

– tratamentul emboliei pulmonare ( profilactic si curativ)

– tratamentul profilactic al troboemboliilor ( din fibrilatia arteriala cronica)

– profilaxia accidentelor tromboembolice

– profilaxia si tratamentul complicatiilor tromboembolice din infarctul miocardic acut.

Farmacotoxicologie: sunt medicamente care prezinta frecvent reactii adverse datorita caracteristicilor farmacocinetice (latenta lunga) si farmacodinamice (actiune indirecta, antivitaminica ) fiind greu maniabile, posologia lor fiind stabilita dupa analize de laborator ( timpul de protrombina – timp Quick)

DERIVATI DE INANDIONA

Derivatii de inandiona au proprietati similare anticoagulantelor cumarinici , iar efectul se datoreaza total alogiei structurale cu viatmina K. Acesti derivati difera prin timpul de injumatatire foarte lunga ( 2-3 saptamani ) care confera o latenta , dar si o durata a efectului foarte mare.

II.4. ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Plachetele sangvine sunt elemente figurate sangvine anucleate cu diametrul 2-3 um si grosime 0,7 um. Durata de viata 8-14 zile. Contin mitocondrii , lizozomi , sisteme tubulare, granule ca si ATP , ATP=aza activata de CA/Mg numita trombosteina ( asemanatoare cu actomiozina) , serotonina , factorul plachetar 3 ( precursor al unui complex fosfolipidic ,implicat in coagulare ),factorul plachetar 4 cu activitate antiheparinica favorizand coagularea, atiplasmina (intarzie dizolvarea cheagului).

Cand are loc agregarea plachetelor aceasta formeaza si alte substante active , endoperoxis prostaganglinici, tromboxan A2 ,cAMP si cGMP. Plachetele sanguine trombocitele sunt elemente figurate anucleate,in numar de 150.000-450.000/pe mm 3.cu o durata de viata de cca.12g zile,implicate in hemostaza sanguina.

Agregarea plachetara initiaza procesul de formare a trombosului alb plachetar,datorita prezentei unor compusi bioactivi la nivelul plachetelor: trombosteina,asemanatoare actamiozei,care participa la deformabilitatea plachetara.stocuri granulare de Ca2,ATP si ADP,care sunt eliberate in momentul agregari,acid arahidronic, care este transformata in endoperoxizi ciclici cara formeaza tromboxan TXA2 cu puternic efect proagregant,sub actiunea tromboxan – sintetazei. Fctorii plachetari ( factorul plachetar 3 implicat in coagulare , factorul plachetar 4 cu actiune antiheparinica

Functiile plachetare sunt controlate la nivelul AMPc din celule . Aceasta inhiba agregarea plachetara.

Agregarea plachetara se desfasoara in mai multe etape :

– legarea ADP de receptorii membranarii specifice

– inhibarea adenilat ciclazei

– modificarea conformatiei spatiale a receptorilor pentru glicoproteine GP IIb/ IIIa care devin capabili de a lega specific fibrinogenul.

– Legarea fibrinogenului in prezenta ionilor de Ca de receptorii Iib/IIIa.

Clasificare

Aceste medicamente se pot clasifica in functie de mecanismul de actiune , putand actiona prin :

– blocarea ciclooxigenazei cu impiedicarea formarii TXA2 (efectul antiagregant plachetar depinzand de inhibarea preferentiala a cicloxigenazei plachetare fata de ceea ce ciclooxigenazei endoteliale )- AINS , sulfinpirazona.

– impiedicarea actiunii factorului VIII al coagularii ( factorul Willebrand)- dextranii\

– cresterea AMPc

– impiedicarea efectului proagregant al serotoninei prin blocarea receptorilor 5-HT2 – serotoninergici (ketanserina)

– blocarea agresiva plachetara indusa de adenozindifosfat

– blocarea selectiva a receptorilor plachetari GP IIb/ IIIa

Medicatia antiagreganta plachetara este indicata in :

– prevenirea secundara a accidentelor vasculare cerebrale (AVC)

– prevenirea ischemiilor tranzitorii cerebro-vasculare

– prevenirea primara si secundara a infarctului miocardic

– angina pectorala instabila

– dupa by-pass coronarian , pentru mentinerea permeabilitatii sunturilor artero-venoase.

II.5. FIBRINOLITICE

Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubila formata in timpul coagularii este descompusa. Este catalizata de o enzima proteolitica plasmina care are capacitatea de a degrada fibrinogenul, fibrina ca si F V si VIII.

Ea provine dintr-un precursor inactiv de natura globulinica, plasminogenul, sub actiunea unor activatori aflati in echilibru cu alte substante cu actiune inhibitoare.

Produsii de fibrinoliza sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina cu care formeaza complexe.

Polipeptidele X si Y actioneaza precoce in timp ce produsii proveniti din metabolismul fosfolipidelor si a acidului arahidonic 56 polipeptidele D si E actioneaza tardiv.

Polipeptidul E in afara actiunii sale antitrombinice, inhiba si agregarea trombocitelor indusa de ADP. Fibrinoliza are rol si in reparatia tisulara, matricea rezultata in urma procesului ajutand la formarea tesutului conjunctiv, proliferarea fibroblastilor si dezvoltarea vaselor sanguine.

Activatorii plasminogenului sunt prezenti in tesuturi, sange sau urina. Activatorul tisular este sintetizat de celulele endoteliale vasculare de unde este eliberat sub influenta unor stimuli (anoxie, staza, acidoza, catecolamine, vasopresina, trombina)

Activatorul urinar este activat sub actiunea plasminei sau a kalicreinei. Exista si activatori exogeni cum este streptokinaza produsa de streptococul hemolitic folosita in practica medicala pentru lizarea trombilor vasculari.

Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentati de substantele cu actiune inhibitoare asupra proteinazelor. Substantele cu actiune antiplasminica sunt antiplasmina, o glicopoteina sintetizata in ficat cu actiune rapida macroglobulina cu actiune mai lenta.

Antiactivatorii sunt substante care blocheaza formarea plasminei. Inhibitorul activatorului plasminogenului este o glicoptroteina de natura globulinica sintetizata in celulele endoteliale si hepatocite care este apoi preluata de trombocite care o pot elibera sub influenta unor factori printre care trombina, IL 1, endotoxine, factori de crestere sau proteina C.

In terapeutica se folosesc diferite substante cu rol inhibitor prin afinitatea pentru locurile de fixare ale plasminogenului:

– substante de natura polipeptidica extrase din glandele salivare de bovine cum este aprotinina (Trasylor) cu actiune de neutralizare a proteazelor (plasmina, tripsina, kalicreina)

– substante chimice de tipul acidului epsilon amino caproic (EACA) sau acidului tranexamic

In mod normal activitatea fibrinolitica este localizata doar in vecinatatea cheagului de fibrina deoarece antiplasmina si inhibitorii activatorului plasminogenului impiedica diseminarea fibrinolizei.

Modificarea activitatii fibrinolitice apare in unele conditii fiziologice (efort fizic intens, stres, staza venoasa), sub influenta unor hormoni (androgeni, estrogeni, steroizi) sau intr-o serie de afectiuni (eclampsie, tumori maligne, embolia pulmonara, ciroza alcoolica sau complicatii postoperatorii). Formarea coagulilor intravasculari este consecinta unui dezechilibru intre coagulare si fibrinoliza. Tromboza venoasa se produce ca urmare a unor leziuni ale peretilor venelor produse de diferite cauze (varice, traumatisme, infectii) asociate cu staza prin compresie venoasa, imobilizare, reducerea debitului cardiac.

Varsta, obezitatea, interventiile chirurgicale, starile obstetricale sau alte afectiuni (neoplasme, cardiopatii, infectii) constituie factori predispozanti.

Mobilizarea unui tromb venos poate produce embolie pulmonara cu consecinte grave datorita reflexelor cardiocirculatorii inhibitoare. Tromboza arteriala se produce mai ales ca urmare a existentei unor leziuni aterosclerotice la nivelul vaselor. Obstructia partiala sau totala a unei artere sau mobilizarea unui tromb provoaca tulburari ischemice a caror gravitate depinde de organul implicat (inima, creier, rinichi).

Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulanti duce la apritia de hemoragii in piele, mucoase, articulatii, diferite organe ce constituie sindromul hemoragipar.

Acesta se poate produce insa si din cauza afectarii trombocitelor sau a unor modificari vasculare. Tulburari foarte grave ale proceselor de coagulare si fibrinoliza apar in coagularea intravasculara diseminata produsa in urma retentiei unui fat mort, muscatura unor serpi veninosi, infectii grave.

Se produce o tromboza extinsa in vasele mici cu scaderea marcata a fibrinogenului si a altor factori de coagulare concomitent cu reducerea numarului de trombocite.

Fibrinoliza generalizata care urmeaza dizolva cheagurile intravasculare inrautatind si mai mult situatia.

CAPITOLUL III

MEDICAMENTE

III.1. HEPARINA

Substanța activă: Heparinum

Proprietățile fizico chimice ale Heparinei

Heparina este un compus macromolecular format din subunități de glucozamină și acid glucuronic care sunt esterificate cu resturi de acid sulfuric, molecula sulfată având un caracter acid pronunțat. Masa moleculară poate varia în funcție de numărul monomerilor și de gradul de esterificare, aceasta din urmă fiind în relație directă cu acțiunea anticoagulantă. Molecula heparinei este practic o mucopolizaharidă acidă obținută prin extracție din plămânul sau intestinul de bovine. În organism este stocată în mastocite sub formă granulară alături de alte sustanțe (histamină. ATP, etc.)

Prezentare farmaceutica: Fiole a 1 ml soluție apoasa injectabila conținând heparina sodica.

Acțiune terapeutica: Anticoagulant de tip fiziologic; acțiunea se exercita în vivo și în vitro, este rapida, de durata relativ scurta (4-8 ore, în funcție de doza); împiedicarea coagulării se datorează mai ales antagonizării trombinei și factorului X; clarifica plasma lipemică, favorizând desfacerea chilomicronilor.

Indicații: Tratament de urgentă al afecțiunilor tromboembolice; embolie pulmonară, tromboză venoasă acută; profilaxia trombozei după infarct de miocard și intervenții în regiunea pelvină; coagulopatie sistemică; heparinizarea sângelui în chirurgia cardiaca și a vaselor mari, pentru circulația extracorporeală și pentru hemodializa; folosita în vitro la recoltarea sângelui pentru anumite determinări chimice. Tratamentul emboliei grasoase.

Mod de administrare: Injecții intravenoase (soluția trebuie să conțină cel mult 1 000 u.i./ml), inițial 10 000 u. (în 50-100 ml soluție salină izotonă), apoi 5 000-10 000 u. la fiecare 4-6 ore; perfuzii intravenoase, inițial se injectează 5 000 u., apoi perfuzie continua cu 10 000 u. pe perioade de 8 ore, repetat (20 000-40 000 u./zi, în 1 000 ml soluție salina izotona).
Dozarea se face sub controlul timpului de coagulare (timpul Howell trebuie menținut de la 2-2 1/2 ori mai mare decât normal, imediat înaintea injectării, respectiv pe parcursul perfuziei); doza utila obișnuită este de 400-600 u./kilocorp și zi, la adult și la copil (la bătrân sunt, de regula, suficiente 200-400 u./kilocorp). În caz de coagulare intra vasculara diseminata se pot folosi doze mici – 5 u./kilocorp și ora – în perfuzie intravenoasa (în asociație cu transfuzie de plachete).

Reacții adverse: Sângerări diverse, în general ușor de controlat, la nevoie se face perfuzie cu sânge și se folosește ca antidot specific protamina; rareori reacții alergice (eriteme, urticarie, astm bronșic, febra, chiar soc anafilactic), alopecie trecătoare, diaree, trombocitopenie.

Contraindicații: Alergie specifică; scorbut, hemoragie cerebrală, plăgi deschise, discrazii sanguine hemoragice, fragilitate capilară, endocardita lenta, tromboflebita supurată, hipertensiune arteriala severă, intervenții recente pe creier și măduvă, ulcer gastro-duodenal în evoluție, prezenta tubului de dren în stomac sau intestin, denudare extensivă a pielii, iminența de avort, boli hepatice, renale si pancreatice grave; prudenta în caz de tromboza mezenterica și după intervenții pe căile biliare, la bolnavii cu hipertensiune arteriala, leziuni ale vaselor retinei, la hepatici, renali, la cei cu antecedente ulceroase, la bătrâni. În timpul tratamentului se vor evita injecțiile subcutanate, intramusculare și orice traumatisme. Grija deosebita când se asociază cu antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic și alte antiinflamatorii nesteroidiene) și cu anticoagulante cumarinice (Trombostop) -creste riscul de accidente hemoragice. Nu se amesteca cu alte medicamente în soluția de perfuzie, pH-ul soluției nu trebuie sa fie prea acid (incompatibilități multiple).

Lioton Gel 100000 U.I. Gel:

Substanță activă: Heparinum

Indicatii:
Substanță sa activă pătrunde adânc în țesut și fluidifica sângele, "eliberând" astfel picioarele, iar gelul hidroalcoolic lasă în urma sa o senzație de răcoare și un parfum plăcut. În plus, datorită efectului de îmbunătățire a circulației sângelui, Lioton gel poate fi folosit cu succes împotriva vânătăilor sau a varicelor.
Ajuta pacienții suferinzi de:
– picioare dureroase și grele
– picioare umflate
– vânătăi
– varice și predispoziție la varice.

Lioton Gel îmbunătățeste microcirculația și combina mai multe efecte locale, fiind:
– anticoagulant
– antiinflamator
– antiedematos
Util în afecțiuni ale venelor: sindrom varicos, flebotromboză, tromboflebita, periflebita superficiala, ulcer varicos, edeme de staza; flebita varicoasa postoperatorie; sechele de safenectomie; tratamentul local al contuziilor cu sau fără hematom (de exemplu leziuni închise accidentale sau rezultate în urma activităților sportive ca întinderi ligamentare, echimoze, tumefacții articulare); tratamentul local al flebitei superficiale care nu poate fi tratata prin compresie.

Contraindicații:
Hipersensibilitate la substanța activa sau la oricare dintre excipienții medicamentului.
Diateza hemoragica, purpura, trombocitopenie, hemofilie.

Compoziție:
100 g gel conțin heparina sodica 100000 U.I. și excipienți: carbomer 940, parahidroxibenzoat de metil, parahidroxibenzoat de propil, etanol, ulei de flori de portocal, ulei de lavanda, trolamina, apa purificata.

Mod de administrare:
Se aplica intre 3 și 10 cm de gel de 3 ori pe zi pe suprafața afectata, masând ușor.

Precauții:
Lioton Gel se va aplica numai pe tegumente intacte. Nu trebuie aplicat pe rănile deschise, care sângerează sau care sunt infectate, pe mucoase sau pe suprafețe cutanate extinse.
Utilizarea heparinei sodice poate mari timpul de protrombina la pacienții aflați în tratament cu anticoagulante orale.
Aplicarea topica de lunga durata poate cauza hipersensibilizare. În aceste cazuri tratamentul trebuie oprit și trebuie instituita o terapie adecvata.

Sarcina și alăptărea:
Nu exista disponibile date referitoare la utilizarea acestui produs medicamentos in timpul sarcinii si alaptarii.
Totusi se recomanda ca In timpul sarcinii si alaptarii medicamentul sa se administreze doar pe perioade scurte si la indicatia medicului.

Reacții adverse:
Rar poata sa apara eritem la locul de aplicare sau reactii de hipersensibilitate care dispar la intrerupera utilizarii medicamentului.
Nu s-au raportat cazuri de supradozaj. Datorita concentratiei mici a substantei active si absorbtiei slabe a heparinei, nu se inregistreaza efecte sistemice semnificative. In cazul ingerarii accidentale se recomanda tratament simptomatic.

HEPATHROMBIN unguent:

Compozitie: 100 g Hepathrombin unguent 50000 contin: 50000 UI Heparin.

Prezentare farmaceutica: Tuburi cu 40 g unguent.

Actiune terapeutica: Produs cu actiune antiinflamatoare, antidilatatoare si antalgica.

Indicații: Hepathrombin este folosit la prevenirea si tratarea afectiunilor venoase ca: crampe venoase (varice, simptome varicoase), tromboze, inflamatii ale venelor in tromboze (tromboflebite), sindrom posttrombotic, abcese subcrural (Ulcus cruris) si in crampele pulpei piciorului. In cazul ranilor produse in accidente si in sport ca: hematoame, striviri, tasari, entorse, lovituri, contuzii, in plus, pentru ameliorarea cicatricelor postoperatorii, precum si in tratamentul edemelor varicoase si a varicelor postoperatorii. Pentru atrofierea cicatricelor si pentru tratamentul extern al proceselor inflamatorii ca: limfangite, inflamatii in zona sanilor (mastite), furuncule si abcese.

Contraindicatii: Pana in prezent nu se cunosc.

Interactiuni cu alti agenti medicamentosi: Nu sunt cunoscute.

Efecte secundare: Ocazional, pot aparea reactii alergice cutanate. In astfel de cazuri se intrerupe imediat tratamentul.

Mod de administrare si tratament: Unguentul se poate aplica de aproximatix 3 ori/zi in zona bolnava si in zonele invecinate. In general, unguentul se frectioneaza usor, sensul frectionarii fiind de sus in jos. Recomandam a nu se aplica intreaga cantitate de unguent o singura data, ci frectionari, succesive, cu cantitati mici. La inflamatia venoasa nu se va recurge la frectionari ci se va aplica pansament cu unguent. In tratamentul furunculozei se poate aplica o comprese cu unguent, care vor fi cel putin o data pe zi.

III.2. PRADAXA

Compozitie: Pradaxa este un medicament care contine substanta activa, dabigatran etexilat. Este disponibil sub forma de capsule (75 mg si 110 mg).

Indicatii: Pradaxa se utilizeaza pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange in vene la adultii care au suferit o operatie de inlocuire a soldului sau a genunchiului. Medicamentul se poate elibera numai pe baza de reteta.

Administrare: Tratamentul cu Pradaxa trebuie inceput prin administrarea unei capsule de 110 mg la una pana la patru ore de la sfarsitul operatiei. Apoi tratamentul se continua cu doua capsule de 110 mg (220 mg) o data pe zi timp de 28 pana la 35 de zile dupa operatia de inlocuire a soldului si timp de 10 zile dupa operatia de inlocuire a genunchiului. inceperea tratamentului trebuie amanata la pacientii la care plaga operatorie inca mai sangereaza. Daca tratamentul nu este inceput in ziua operatiei, trebuie initiat prin administrarea a doua capsule o data pe zi. Capsulele trebuie inghitite intregi, cu apa. Doza mai mica (150 mg o data pe zi) se utilizeaza la pacientii cu afectiuni renale moderate sau severe, la pacientii cu varsta peste 75 de ani si la pacientii care iau amiodarona (un medicament utilizat pentru reglarea ritmului cardiac). Pradaxa nu trebuie utilizat la pacientii cu afectare renala severa si nu este recomandat la pacientii cu semne ale prezentei afectiunilor hepatice. Pradaxa trebuie utilizat cu precautie la pacientii care prezinta risc de sangerare sau care ar putea prezenta concentratii sanguine mari ale medicamentului, cum ar fi cei cu afectiuni renale moderate. Pacientii cu greutate sub 50 kg sau peste 110 kg trebuie sa fie atent monitorizati in ceea ce priveste semnele de sangerare sau anemia (numar scazut de globule rosii).

Actiune terapeutica: Pacientii supusi unei operatii de inlocuire a soldului sau a genunchiului prezinta un risc crescut de formare a cheagurilor de sange in vene. Aceste cheaguri, inclusiv tromboza venoasa profunda (TVP), pot reprezenta un pericol daca se deplaseaza in alta parte a organismului, cum ar fi plămânii sau creierul. Substanta activa continuta de Pradaxa, dabigatranul etexilat, este un „precursor” al dabigatranului. Acest lucru inseamna ca, in organism, se transforma in dabigatran. Dabigatranul este un anticoagulant, adica previne formarea cheagurilor de sange (coagulare). Blocheaza o substanta numita trombina, care este esentiala in procesul de coagulare a sangelui, reducand riscul de formare a cheagurilor de sange in vene.

Contraindicatii: Pradaxa nu se administreaza persoanelor care pot prezenta hipersensibilitate (alergie) la dabigatran etexilat sau la oricare alt ingredient al acestui medicament. Medicamentul nu trebuie utilizat la pacientii care prezinta afectiuni renale severe, sangerari active semnificative, leziuni tisulare care ar putea provoca sangerari, tulburari ale procesului de coagulare (acestea pot fi congenitale, de cauza necunoscuta sau datorate altor medicamente) sau afectiuni hepatice care ar putea pune in pericol viata. De asemenea, Pradaxa nu trebuie administrat pacientilor care iau chinidina (alt medicament utilizat pentru reglarea ritmului cardiac).

Reactii adverse: Cel mai frecvent efect secundar asociat cu Pradaxa (observat la mai mult de 1 din 10 pacienti) este sangerarea. Pentru lista completa a tuturor efectelor secundare raportate asociate cu

III.3. TROMBOSTOP 2 mg

SINTROM 4 mg

Substanța activa: Acenocumarolum

Forma farmaceutică: Comprimate

Acenocumarolul (Sintrom sau Trombostop ) este un anticoagulant. Tratamentul cu acenocumarol subtiaza sangele si astfel impiedica formarea nedorita de cheaguri. Aceste cheaguri pot migra in orice parte a corpului, unde pot bloca functionarea unor organe sau pot provoca moartea (de exemplu daca un cheag se deplaseaza la creier poate provoca accident vascular cerebral).

– Acenocumarol se administreaza in tromboza venoasa profunda (TVP): inseamna un cheag care se produce intr-o vena profunda, cel mai frecvent la membrele inferioare

– embolie pulmonara (EP): inseamna un cheag in plamani. De obicei acesta se produce in membrele inferioare, o parte din el se desprinde si e transportat de sange in plamani.

– fibrilatie atriala: inseamna batai neregulate ale inimii care se produc in camerele de sus ale inimii (in atrii). Atriile nu se golesc complet de sange, asa incat sangele care stagneaza va coagula. Cheagurile plecate in circulatie vor produce accidente ischemice in creier sau membre.

– proteze valvulare cardiace: cheagurile de sange se pot forma pe componentele mecanice ale valvei, impiedicandu-i functionarea sau se pot rupe si pleaca in circulatie, provocand accidente ischemice. Pacientii cu valve mecanice trebuie sa ia toata viata acenocumarol.

– infarct sau accident vascular cerebral: uneori acenocumarolul se ia pentru scaderea riscului de recidiva a bolii.

Actiunea acenocumarolului

Acenocumarolul blocheaza partial utilizarea vitaminei K de catre ficat.

Din Vitamina K ficatul produce factori de coagulare si astfel pot fi prevenite sangerarile.

Vitamina K se gaseste in diverse alimente, mai ales legumele cu frunze verzi.

Acenocumarolul reduce capacitatea organismului de a produce cheaguri, poate stopa producerea

de noi cheaguri sau marirea cheagurilor existente, dar nu dizolva cheagurile deja formate.

Efectul acenocumarolului incepe la 24 de ore dupa prima administrare dar este complet doar

dupa 3-5 zile.

Tratamentul cu acenocumarol este ca nivelul coagularii sa fie mentinut intr-un interval terapeutic. Daca nivelul coagularii coboara prea jos, sunteti in pericol sa faceti cheaguri, iar daca creste prea mult aveti risc de sangerare.

Nivelul terapeutic corect se monitorizeaza doar in parteneriat cu medicul printr-un test numit INR (International Normalised Ratio). Pentru majoritatea indicatiilor nivelul INR trebuie mentinut intre 2 si 3.

Pentru pacientii cu valve mecanice cardiace si cei cu indicatii specifice nivelul INR poate fi mentinut intre 2,5 si 3,5.

Daca INR se inscrie in intervalul recomandat (de exemplu intre 2 si 3), asta inseamna ca tratamentul cu acenocumarol este eficace.

Daca nivelul INR scade sub interval (de exemplu are valoarea de 1,5) inseamna ca sangele este prea “ingrosat” si aveti risc sa formati cheaguri de sange.Daca nivelul INR depaseste intervalul recomandat (de exemplu are valoarea de 4,5),

inseamna ca sangele este prea “subtiat” si aveti risc de sangerare.

In acest caz medicul va scadea doza. Acenocumaroul afecteaza diferit fiecare persoana: unii pacienti au nevoie de doze mici, altii de doze mai mari, la unii efectul se obtine imediat, la altii mai incet.

De aceea, doza de acenocumarol de care aveti nevoie este aceea care va mentine INR in intervalul terapeutic recomandat.

La inceputul tratamentului INR tinde sa fluctueze pana la identificarea dozei corecte, care mentine valoarea INR stabila. Din acest motiv este foarte important sa va masurati INR frecvent.

De obicei, la inceputul tratamentului, trebuie sa va verificati INR de circa doua ori pe saptamana, in primele 2-3 saptamani, apoi o data pe saptamana, apoi o data pe luna.

Este foarte important sa va faceti testarea INR regulat, deoarece cresterea sau scaderea nivelului INR nu produce simptome.

Cel mai important lucru este sa luati medicamentul la acelasi moment al zilei. In mod ideal ar trebui sa luati acenocumarol seara.

In acest fel, in zilele cand faceti verificarea INR veti putea modifica doza deja din aceeasi seara, daca este nevoie.

Daca uitati sa luati medicamentul intr-o zi, luati doza obisnuita in seara urmatoare, fara a o dubla.

Acenocumarolul se ia pe stomacul gol, ori cu o jumatate de ora inainte de masa, ori la o ora dupa mancare.

Este posibil sa luati medicamentul dupa o gustare, dar nu dupa o masa completa.

Alimentele pot scadea absorbtia medicamentului.

Efectele adverse ale tratamentului cu acenocumarol.

Cel mai serios efect advers al tratamentului cu acenocumarol este sangerarea.

Pentru a scadea riscul de sangerare fiti siguri ca va monitorizati valoarea INR in mod regulat.

Urmariti cu atentie daca apar:

– sangerari nazale

– sangerari gingivale la periajul dintilor

– voma cu sange sau ca zatul de cafea

– sange in urina (urina ca vinul rosu)

– sange in scaun

– vanatai care apar pe piele fara sa va fi lovit

– mici rani sau taieturi care nu se opresc din sangerare

– sangerare excesiva la menstruatie sau sangerare spontana din vagin

– durere de cap, ameteala, slabiciune generala

– durere (de exemplu abdominala) sau edem neobisnuite

Doze si adminstrare

Dozele sunt strict individualizate. De regula in prima zi si a doua zi de tratament se administreaza 2 comprimate. Acecumarolul 2mg (4mg acenocumarol) din ziua 3 sub control hematologic se va stabili doza terapeutica,care este cuprinsa obisnuit intre 1-8mg /zi.

III.4. ORFARIN 3 mg / 5 mg

Substanță activă: Warfarină

Forma farmaceutică: Comprimate

Actiune terapeutica
Anticoagulant. Determina scaderea factorilor II, VII si X prin interferenta la acest nivel cu sinteza acestora dependenta de vit K. Nu are efect pe tromboza stabila desi terapia poate prevenii viitoarele extensii de clot format ca si problemele tromboembolice secundare.

Bine absorbit in tractul gastrointestinal desi mancarea afecteaza rata absorbitei.

De preferat administrarea parenterala.

Nivel maxim: 5-3 zile.

Durata: 2-5 zile.

t1/2: 1-2. 5 zile

Metabolizat in ficat si metabolitii inactivi sunt excretati prin fecale si urina.

Indicatii
Profilaxia si tratamentul trombozei venoase si extensia ei.

Profilaxia si tratamentul fibrilatiei atriale cu embolism.

Profilaxia si tratamentul embolismului pulmonar.

Profilaxia si tratamentul ale complicatilor tromboembolice asociate cu fibrilatie atriala.

Doze si mod de administrare

Tablete, IV:

Inducere. Adulti initial: 5-10 mg/zi pentru 2-4 zile; apoi se regleaza doza pe baza protrombinei si determinarilor INR. O doza mai mica ar trebui data la pacientii geriatrici sau cei debilitati sau la cei cu sensibilitate crescuta. Dozajul nu a fost stabilit la copii. Intretinere. Adulti: 2-10 mg/zi bazate pe protrombina sau INR.

Contraindicatii
Lactatie, utilizare IM. utilizati la o doza larga (30 mg) nu este recomandat datorita riscului crescut de hemragie si lipsa de protectie rapida.

Reactii adverse
Cardiovasculare: hemoragia este principalul efect secundar si poate apare la orice organ.

Simptomele de hemoragie includ durerea de cap si paralizia; durera articulatiilor, abdomenului sau pieptului; dificultatea respiratiei si inghititului; dificultate respiratorie.

Gastrointestinale: greata, voma, diaree, gura uscata, ulceratii bucale, anorexie, crampe abdominale, ileus paralitic, obstructie intestinala (din cauza hemoragiei submurale sau sub mucoase)

Hepatic: hepatotoxicitate.

Dermatologic: dermatite, dermatite exfoliate, urticarie, alopecie, necroza, sau gangrena de piele, si alte tesuturi, (datorita deficituui de vitamina C.

Diverse: pirexie, urina rosie, leucopenie, microembolism colesterolic sistemic

(sindromul “picioarelor roz’), reactii hipersenzitive, neuropatie compresiva secundara hemoragiei adiacente uni nerv (rar).

III.5. ACID ACETILSALICILIC 100MG / 300 MG

Aspirin 100 mg

Aspenter 75 mg

Trombo Ass 200 mg

Substanță activă: Acidul Acetilsalicilic

Formă farmaceutică: Comprimate / Injectabilă

Actiune terapeutica: analgezic, antiinflamator, antipiretic, antiagregant plachetar.

Mod de administrare: Per os, de preferat dupa mese sau cu un antiacid. Se recomanda sfaramarea comprimatelor inainte de administrare.

Adulti: Ca analgezic si antipiretic: 10-15 mg/kgc (300-900 mg) la 4-6 ore.

– Ca antiinflamator: 20-40 mg/kgc la 12 ore.

– Ca antiagregant plachetar: 0,5g la 2 zile.

Copii: Ca analgezic si antipiretic: 50-65 mg/kg corp /24 ore repartizate in 4-6 reprize.

– Ca antiinflamator: 120-140 mg/kg corp/zi 2-3 zile apoi 100 mg/kg corp/zi urmatoarele 4-7 zile.

Indicatii: Curativ in dureri moderate (cefalee, nevralgii, mialgii, artralgii, algii postoperatorii), febra,

afectiuni inflamatorii. Profilactic pentru prevenirea trombozelor arteriale si venoase.

Contraindicatii: Hipersensibilitate la produs,afectiuni gastrointestinale active (gastrita,ulcer gastric sau duodenal),

afectiuni grave hepatice si renale deficit de G-6-PD,diateza hemoragica (hemofilie hipoprotrombinemie),copii mai mici de un an.

Prudenta in administrare: La persoanele cu afectiuni gastrointestinale in antecedente, in cursul ultimului trimestru de sarcina(in special ultimele 2 saptamani), la femeile care alapteaza(produsul trece in laptele matern)

,pre si postoperator, la copiii cu varicela sau gripa (risc de aparitie a sindromului reye).

Reactii adverse: Pot aparea tulburari: gastrointestinale(pirozis,epigastralgii), hipersensibilizare la produs (eruptii cutanate, bronhospasm), favorizeaza tendinta la hemoragii, sindrom Reye

la copii cu varicela sau gripa.

III.6. DIPIRIDAMOL 25mg/75mg

Persantin 75mg

Substanța activă: dipiradolum

Forma farmaceutică: comprimate filmate, fiole, drajeuri

Compoziție:

Un comprimat filmat conține dipiridamol 25 mg și excipienți:-nucleu – amidon de porumb, lactoză monohidrat, celuloză microcristalină, povidonă K 30, talc, stearat de magneziu;

– film – hipromeloză, polisorbat 80, dioxid de titan (E171), macrogol 6000, galben amurg (E110).
Grupa farmacoterapeutică: antiagregante plachetare, exclusiv heparina

Indicații terapeutice
– vasodilatator în managementul pe termen lung al cardiopatiei ischemice cronice;

– adjuvant la tratamentul anticoagulant oral pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice la purtătorii de proteze valvulare;

– antiagregant, asociat cu acid acetilsalicilic, în tratamentul diverselor afecțiuni cu risc tromboembolic (afecțiuni cardiace, by-pass aorto-coronarian, trombocitemii, afecțiuni vasculare periferice, boala Kawasaki etc);
– în testul de stress pentru diagnosticul scintigrafic cu thaliu al ischemiei miocardiace, alternativ la administrarea intra venos; produce vasodilatație coronariană importantă;
– la copii: pentru profilaxia trombozelor arteriale în cazul poliglobuliilor secundare cardiopatilor congenitale cianogene și pentru prevenția accidentelor tromboembolice la copii purtători de proteze valvulare mecanice.

Contraindicații
Hipersensibilitate la dipiridamol sau la oricare dintre excipienți.

Reacții adverse
Tulburări gastro-intestinale: greață, vărsături, diaree, poate fi încorporat în calculii biliari

(poate accelera formarea de calculi biliari)

Tulburări ale sistemului nervos: cefalee, amețeli, vertij

Tulburări cardiace: hipotensiune arterială, dureri precordiale sau agrava caracterul durerilor anginoase; aritmii, tahicardie datorită proprietăților vasodilatatoare

Tulburări vasculare: hipotensiune arterială, senzație de căldură, hiperemie facială

Tulburări ale sistemului imunitar: erupții cutanate, urticarie, angioedem, bronhospasm.

Tulburări hematologice și limfatice: au fost raportate foarte rare cazuri de accidente hemoragice și cazuri izolate de trombocitopenie.

Au mai fost raportate:

-cazuri rare de mialgii

Supradozaj

Simptome
Experiența cu privire la supradozaj este limitată

Pot apare: agitație, amețeli, slăbiciune, senzație de căldură, hiperemie facială, transpirație.
Mai poate fi observată scăderea tensiunii arteriale și tahicardia.

III.7. IPATON 250MG

TICLID 250MG

Substanța activă: Ticlopidinum

Forma farmaceutică: comprimate filmate, drajeuri.

Compoziție

Un comprimat filmat conține clorhidrat de ticlopidină 250 mg și excipienți: nucleu- lactoză monohidrat, amidon de porumb, povidonă K30, stearat de magneziu, talc, celuloză microcristalină, dioxid de siliciu coloidal,film- alcool polivinilic parțial hidrogenat, dioxid de titan (E171), macrogol, talc.

Grupa farmacoterapeutică: antitrombotice, antiagregante plachetare.

Indicații terapeutice

Profilaxia complicațiilor trombotice arteriale – accident vascular cerebral, infarct miocardic acut,

moarte subită cardiacă – la pacienții cu ateroscleroză si accidente vasculare ischemice în antecedente.

Deoarece utilizarea ticlopidinei a fost asociată cu un risc de afecțiuni hematologice potențial letale, cum sunt purpură trombotică trombocitopenică, neutropenie sau agranulocitoză, utilizarea trebuie rezervată pacienților cu hipersensibilitate la acidul acetilsalicilic sau care nu au răspuns la tratament cu acesta.

Profilaxia accidentelor ischemice majore, îndeosebi coronariene, la pacienții cu arteriopatie obliterantă cronică a membrelor inferioare, în stadiu de claudicație intermitentă.

Profilaxia trombozelor repetate la nivelul abordului arterio-venos la pacienții hemodializați cronic.

Profilaxia trombozei subacute la nivelul protezelor coronariene (stent).

Contraindicații

Hipersensibilitate la ticlopidină sau la oricare dintre excipienții medicamentului; diateze hemoragice;

leziuni organice cu potențial hemoragic, cum sunt ulcer gastric și duodenal activ, accident vascular cerebral hemoragic acut; leucopenie, trombocitopenie sau agranulocitoză în antecedente.

Doze și mod de administrare

Medicamentul este destinat adulților. Se administrează pe cale orală.

Pentru toate indicațiile, doza recomandată este de 1 comprimat Ticlopidin 250mg(250 mg clorhidrat de ticlopidină) de 2 ori pe zi, la sfârșitul mesei.

În cazul endoprotezelor coronariene tratamentul se începe cu o zi înainte sau în ziua intervenției și se continuă 4-6 săptămâni cu o doză de 2 comprimate filmate Ticlopidin 250mg(500 mg clorhidrat de ticlopidină) pe zi; se asociază cu acid acetilsalicilic 100-325 mg pe zi.

Reacții adverse

– tulburări hematologice: neutropenie, aplazie medulară sau pancitopenie, trombocitopenie izolată sau asociată cu anemie hemolitică, purpură trombotică trombocitopenică;

– manifestări hemoragice;

– tulburări gastro-intestinale: diaree, greață; au fost semnalate cazuri foarte rare de diaree severă cu colită (în principal, colită limfocitară);

– afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: erupții cutanate maculo-papulare sau urticariene, asociate frecvent cu prurit ; foarte rar, au fost raportate cazuri de eritem multiform;

– tulburări hepatobiliare: hepatită și icter colestatic, în general, cu evoluție favorabilă după întreruperea tratamentului;

– reacții alergice: reacții anafilactice, edem Quincke, artralgii, vasculite, sindrom lupic, nefropatie alergică și, excepțional, pneumopatie alergică. Foarte rar, au fost raportate cazuri de febră izolată.

În timpul primelor 4 luni de tratament pot să apară creșteri izolate sau asociate ale

fosfatazei alcaline, transaminazelor și bilirubinei.

Colesterolul (HDL, LDL, VLDL) și trigliceridele plasmatice pot crește cu 8-10% în primele 4 luni de tratament, fără ca valorile să progreseze ulterior.

Raportul lipoproteinelor (îndeosebi raportul HDL/LDL) nu se modifică.

Datele clinice demonstrează că aceste efecte nu sunt în funcție de vârstă, sex, consum de alcool sau de existența diabetului zaharat; ele nu influențează riscul cardiovascular.

Supradozaj

Simptome: intoleranță gastro-intestinală severă.

Tratament: monitorizarea atentă a parametrilor vitali și ai hemostazei (timpul de sângerare); lavajul gastric și instituirea măsurilor generale de susținere.

III.8. PLAVIX 75mg

Clopidogrel 75 mg

Substanța activă: Clopidogrelum

Forma farmaceutică: comprimate filmate

Compozitie
Plavix este un medicament ce contine substanta activa clopidogrel.

Este disponibil sub forma de comprimate.

Clopidogrel este similar cu medicamentul de referință autorizat în Uniunea Europeana, denumit Plavix.

Actiune terapeutica
Substanta activa din Clopidogrel, clopidogrelul, este un inhibitor de agregare plachetara.

Aceasta inseamna ca ajuta la prevenirea formarii cheagurilor de sange. Cheagurile de sange se formeaza prin agregarea (lipirea) unor celule speciale din sange, numite plachete.

Clopidogrelul opreste agregarea plachetara prin blocarea legarii unei substante numite ADP de un receptor special care se gaseste la suprafata plachetelor.

Acesta impiedica plachetele sa devina „lipicioase”, reducand riscul de formare a cheagurilor de sange, prevenind astfel un alt atac de cord sau accident vascular cerebral.

Indicatii
Plavix se utilizeaza la adulti pentru prevenirea problemelor cauzate de cheagurile de sange si de rigidizarea arterelor.

Plavix poate fi administrat grupelor de pacienti:

pacienti ce au suferit recent o criza de inima(un infarct de miocard) iar tratamentul cu plavix poate incepe de la cateva zile pana la 35 de zile dupa infarctul de miocard.

pacienti ce au avut recent un accident vascular cerebral ischemic. Tratamentul cu plavix poate fi început la sapte zile si sase luni de la atac;

pacienti ce au probleme cu fluxul sanguin in artere (boala arteriala periferica)

pacienti ce au o afectiuna cunoscuta sub numele de „sindromul acut coronarian”, si trebuie asociat cu aspirina ce este de asemenea alt medicament ce previne cheagurile de sange, inclusiv pacientii carora li s-a implantat un stent.

Plavix poate fi utilizat la pacienti care au uninfarct miocardic cu „supradenivelare de segment ST” (valoare anormala pe electrocardiograma sau ecg), cand medicul considera ca tratamentul le-ar fi de ajutor.

Poate fi de asemenea utilizat la pacienti care nu au aceasta valoare anormala pe ecg, daca sufera de angina instabila (o forma severa de durere in piept) sau au avut un infarct de miocard„nonQ”.

Medicamentul se poate elibera numai pe baza de reteta.

Doze si mod de administrare
Doza standard de clopidogrel este de un comprimat de 75 mg o data pe zi, luat cu sau fara alimente. Insindromul acut coronarian,clopidogrel se utilizeaza in asociere cu aspirina, iar tratamentul incepe in general cu o doza de incarcare de patru comprimate de 75 mg.

Se continua apoi cu doza standard de 75 mg o data pe zi timp de cel putin patru saptamani (in infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST) sau timp de pana la 12 luni (in sindromul fara supradenivelare de segment ST).

III.9. VESSEL DUE F 250 ULS/600ULS(fiole)

Substanța activa: Sulodexidum

Forma farmaceutică: capsule moi, fiole, i.m. sau i.v.

Sulodexidul: este o moleculă complexă, cu o arhitectură unică, formată din glicozaminoglicani esențiali (GAG) necesari pentru sinteza unor structuri variate aparținând diferitelor țesuturi umane cum ar fi endoteliu vascular, mucoasă intestinală, țesutul hepatic, țesutul renal și a țesutului nervos.

Molecula de sulodexid este obținută din procesarea mucoasei intestinale de la porcine, ajungând ca la final să dețină,o activitate fibrinolitică și antitrombotică bine definită.

Datorita acțiunilor sale multiple, medicamentul a fost studiat într-o serie largă de patologii cu risc trombotic cum ar fi: prevenția secundară după infarctul miocardic acut, claudicația intermitentă și boala periferică aterosclerotică.

Sulodexidul are o activitate antiaterosclerotică în vivo prin efecte hipolipemiante (creșterea activității lipoproteinlipazelor, accelerarea catabolismului hepatic al LDL-colesterolului), cât și prin efectele antiproliferative asupra celulelor musculare netede.

De altfel, legat de efectele sale hipolipemiante, menționăm aici faptul că activitatea sulodexidului se măsoară în lipoprotein-releasing units/unități lipasemice sulodexid

(1 mg sulodexid =10 LRU =10 ULS).

Principalii glicozaminoglicani din structura moleculei de sulodexid sunt heparan sulfatul (HS), un GAG heparin-like întrucât are o mobilitate electroforetică mare, asemănătoare heparinei (fast mobility heparin-like) și dermatan sulfatul (DS).

Raportul HS versus DS din structura sulodexidului este 80% versus 20%.

Cei doi GAG sunt substanțe prezente în mod natural în organismul uman, reprezentând de altfel cel mai bogat grup de heteropolizaharide din organism; aceste substanțe și-au găsit utilitatea clinică în prevenția evenimentelor trombotice.

Datorită masei moleculare mici comparativ cu a heparinelor nefracționate (<8000 dt) și

a structurii unice, sulodexidul este activ și după administrare orală; studiile de

farmacologie cu compus radiomarcat confirmă o absorbție intestinală foarte eficientă(32).

Sulodexidul marcat radioactiv este inițial acumulat în celulele intestinale și apoi eliminat secvențial în sistemul circulator.

La administrare orală, prima concentrație plasmatică maximă se atinge la 2 ore, iar următoarea după aproximativ 5 ore, substanța activă fiind concentrata ulterior în organele de distribuție și în particular în endoteliul vascular.

La aproximativ 12 ore de la administrare, sulodexidul se eliberează lent înapoi în circulația sangvină determinând un al treilea vârf de concentrație plasmatică care se menține constant pâna la alte 36 de ore.

Din cauza structurii unice, complexe și cineticii sale particulare, sulodexidul se administrează și oral nu mai mult de două ori pe zi iar parenteral – intramuscular și intravenos de doar singură dată pe zi crescândui adresabilitatea corelată cu o foarte bune efecte a pacientului la tratatment .

Acțiunile sulodexidului în boala venoasă cronică

Cele două componente ale sulodexidului acționează în diferite etape ale cascadei coagulării, inhibând în principal sinteza factorului Xa, potențând antitrombina III (HS) și cofactorul II al heparinei (DS).

Acțiunea antitrombotică sincronă a celor două componente este mai puternică decât a fiecărei

substanțe luată separat.

La dozele terapeutice recomandate, sulodexidul inhibă factorul Xa, fără a modifica probele de

coagulare.

În plus, sulodexidul are o activitate profibrinolitică, prin stimularea activatorului tisular de

plasminogen (t-PA) și inhibarea inhibitorului activatorului de plasminogen.

De asemenea, vâscozitatea serului și a plasmei este redusă după administrarea de sulodexid.

În BVC, sulodexidul, ar putea avea, pe lângă beneficiile aduse de efectele antitrombotic și

profibrinolitic, o acțiune de protecție a endoteliului, ce ar putea duce la încetinirea progresiei

modificărilor structurale ale peretelui venos.

După cum am expus anterior, una dintre etapele biochimice cheie în BVC este distrugerea

glicocalixului, stratul fin de GAG ce tapetează endoteliul, considerat a fi interfața dintre endoteliu

și celulele inflamatorii.

De fapt, glicocalixul protejează endoteliul ca un scut împotriva contactului direct cu celulele

sangvine.

De integritatea glicocalixului depinde combaterea eficientă a leziunilor endoteliale cauzate de

hipertensiunea venoasă. Studii recente au arătat faptul că distrugerea glicocalixului la diabetici

coincide cu instalarea disfuncției endoteliale și declanșarea cascadei coagulării.

Broekhuizen și colaboratorii au demonstrat că administrarea de sulodexid duce la refacerea

glicocalixului la pacienții diabetici; în studiul lor, administrarea de precursori ai glicocalixului timp

de 8 săptămâni (glicozaminoglicanii din componența sulodexidului) a condus la creșterea dimensiunilor glicocalixului din microcirculația retiniană și sublinguală și, implicit, la ameliorarea

filtrării transcapilare a albuminei, o măsură a permeabilității capilare.

Un alt efect al sulodexidului care l-ar putea indica în tratamentul insuficienței venoase cronice este

cel de cupare a inflamației. Efectele antiinflamatorii ale sulodexidului sunt sugerate de următoarele

observații:

– Sulodexidul diminuează leziunile de reperfuzie miocardică și scade acumularea de proteină C

reactivă (CRP) la modelele animale.

– În culturile de celule endoteliale, sulodexidul scade producția intracelulară de radicali liberi și

eliberarea de mediatori ai inflamației, precum interleukina 6 și proteina 1 chemoatractantă a

monocitelor.

– Administrarea parenterală de sulodexid a condus la reducerea răspunsului inflamator vascular și intraperitoenal în peritonita indusă de endotoxine la șobolani;

– În prezent, Manello și Raffetto au arătat că sulodexidul, datorită GAG din structura sa inhibă

– Eliberarea leucocitară de metaloproteinaze matriceale (MMP), contribuind și în acest fel la limitarea distrugerilor din peretele vascular ca urmare a procesului inflamator.

Doze și mod de administrare

Capsule moi: doza recomandată este de 250 ULS de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administrează oral, la distanță de mese.

Soluție injectabilă: doza recomandată este de 600 ULS pe zi, administrată intramuscular sauintravenos.În general, este indicat să se înceapă tratamentul cu soluția injectabila și, după 15 – 20 zile detratament, să se continue cu capsule moi timp de 30 – 40 zile.

Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puțin de două ori pe an. Posologia și frecvența administrării dozelor pot fi modificate la indicațiile medicului.

Contraindicații: Hipersensibilitate la sulodexide, heparină, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienții produsului. Diateză și boli hemoragice.

CONCLUZII

Tratamentul anticoagulant este unul dintre cele mai comune tratamente din medicină după antibioterapie. El este întrebuințat pe termen scurt sau lung (chiar nedeterminat) în multiple specialități medicale: cardiologie, medicină în ternă, chirurgie cardiovasculară, neurologie, ortopedie, obstetrică-ginecologie, chirurgie generală etc. Pentru cardiologie tratamentul anti coagulant are o mare valoare, atât sub aspect profilactic cât și curativ. Prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos, a obstrucției arteriale acute, a infarctului miocardic acut și a sindroamelor coronariene acute, fibrilația atrială valvulară și non-valvulară, valvulopatiile reumatismale și protezele valvulare, cardiomiopatiile dilatative și insuficiența cardiacă congestivă, cardiologia intervențională reprezintă principalele indicații ale anti coagulatelor în cardiologie.

Interesul pentru tratamentul anticoagulant a crescut în ultimul timp datorită folosirii din ce în ce mai largi a heparinelor cu masă moleculară mică și asocierii cu alte medicamente antitrombotice (trombolitice, antiagregante plachetare).

Eficacitatea tratamentului AC este dovedită în practica clinică și a fost demonstrată de multiple studii clinice controlate multicentrice. Majoritatea studiilor au fost publicate în ultimul deceniu și ele au adus date de primă importanță pentru medicina bazată pe evidențe. Eficacitatea tratamentului anti coagulant este însă strict corelată cu siguranța sa și cu standardele de control ale unei anticoagulări optime.

Atât pentru heparina nefracționată (standard), cât și pentru anticoagulantele orale au fost precizate nivelele optime de anticoagulare pentru majoritatea indicațiilor terapeutice: între 1,5-2,5 ori valoarea normală (sau 50-70 sec) pentru heparinoterapie și INR 2,0-3,0 pentru anticoagulantele orale. Folosindu-se aceste standarde, riscurile folosirii anti coagulatelor sunt acceptabile cu un raport beneficiu risc net favorabil beneficiului. Sângerările majore ar fi de 1% pe an (la loturile de control 0,9% pe an) și hemoragiile cerebrale de 0,3% pe an (la martori 0,1% pe an).

BIBLIOGRAFIE

Bachmann F. – Anticoagulants et agents trombolitiques,in Pharmacologie

Dobrescu D. – Farmacoterapie practica. Vol. II. Editura Medicala,Bucuresti,1989.

Dobrescu D., Manolescu M.,Subtirica Victoria, Dragan Anca, Dobrescu Liliana,Negres Simona – Memomed 2004 – Memorator comentat al medicamentelor de uz uman inregistrate in Romania, Editura MinesaN,Bucuresti, 2004

Handin I.R. -Afectiuni ale plachetelor si ale peretelui vascular,in Harrison- Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Handin I.R. – Terapia anticoagulanta, fibrinolitica si antiplachetara, in Harrison – Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Handin I.R. – Tulburari ale coagularii , Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Harrison's – Principles of internal medicine

Haulica I. – Fiziologie umana, Editura medicala, Bucuresti 1996

Oltean G. – Aspecte diagnostice si terapeutice in boli hematologice, Editura Tipomur, Targu Mures 1996

Internet Explorer

BIBLIOGRAFIE

Bachmann F. – Anticoagulants et agents trombolitiques,in Pharmacologie

Dobrescu D. – Farmacoterapie practica. Vol. II. Editura Medicala,Bucuresti,1989.

Dobrescu D., Manolescu M.,Subtirica Victoria, Dragan Anca, Dobrescu Liliana,Negres Simona – Memomed 2004 – Memorator comentat al medicamentelor de uz uman inregistrate in Romania, Editura MinesaN,Bucuresti, 2004

Handin I.R. -Afectiuni ale plachetelor si ale peretelui vascular,in Harrison- Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Handin I.R. – Terapia anticoagulanta, fibrinolitica si antiplachetara, in Harrison – Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Handin I.R. – Tulburari ale coagularii , Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

Harrison's – Principles of internal medicine

Haulica I. – Fiziologie umana, Editura medicala, Bucuresti 1996

Oltean G. – Aspecte diagnostice si terapeutice in boli hematologice, Editura Tipomur, Targu Mures 1996

Internet Explorer