Tendinopatiile Ca Forme de Suferinta a Partilor Moale Corpului Impreuna cu Ruptura Tendonului Achilian
Planul lucrării
Argument.
Capitolul 1: Argumentarea teoretică și științifică a cercetării
Istoric
Principiile recuperării prin kinetoterapie
1.3. Anatomia funcțională
1.4. Fiziologia tendonului achilian
1.5. Anatomia patologică
1.6. Biomecanica tendonului achilian
Etiologia tendinopatiilor și a rupturilor tendinoase
Aspecte anatemo- clinice și fiziopatologice ale tendinopatiilor și rupturilor tendinoase
Diagnostic
1.10. Conduită terapeutică
1.11. Tratament
Capitolul 2. Metodologia cercetării
11.1. Motivația realizării temei
11.2. Ipoteza
11.3. Scopul și sarcinile (obiectivele) studiului
11.4. Metode de cercetare utilizate în studiu
Capitolul 3. Organizarea cercetării
111.1. Organizarea experimentului.
111.2. Metoda
111.3. Etiologie
111.4.Diagnostic clinic și forme anatemo- clinice
111.5. Diagnostic funcțional
111.6. Planul general al conduitei terapeutice (mijloace și metode de bază experimentate și aplicate în recuperarea afecțiunilor de tendon)
Tratamentul recuperator kinetoterapeutic al tendoanelor achiliene
Tratamentul recuperator kinetoterapeutic al rupturilor tendonului achilian
Capitolul 4. Analiza și interpretarea rezultatelor
IV.1. Rezultate obținute Interpretarea rezultatelor obținute în urma aplicării tratamentului
kinetotera peutic
Concluzii.
Bibliografie
Anexe
Argument
Tendinopatiile ca forme de suferință a părților moLale corpului împreună cu ruptura tendonului achilian, apar frecvent la cei care practică activități sportive de performanță sau diverse alte activități fizice, ce solicită mult în încărcarea sau tensionarea mare aceste structuri anatomice.
Tratamentul acestor afecțiuni a înregistrat progrese notabile printr-o colaborare strânsă între diverse specialități, îndeosebi chirurgia, ortopedia și fiziokinetoterapia, aceasta ducând la recuperarea deficitului musculoarticular al piciorului și reintegrarea pacienților în activități socioprofesionale și sportive.
Piciorul reprezintă un segment al aparatului locomotor cu rol deosebit de important în statica și dinamica acestuia. Viața cotidiană, activitatea profesională, practicarea sporturilor este condiționată de existența unui picior sănătos, capabil să se adapteze la toate solicitările la care este supus.
SCHEDE:"Nu există nici o parte a co,:pului nostru„..care . să fie mai
vitregită de natură În așa măsură ca piciorul. El este organul purtător care În mod tăcut și răbdător Își face datoria. El stă În pantof, noi nu-/ vedem. De regulă ajunge la lumina zilei doar seara sau dimineața când i se acordă o privire În fugă, dispărând din nou sub plapumă sau ciorap. Piciorul unui om sănătos este frumos, expresiv, ca o mână. Este organ făurit pentru mișcări grațioase, dar poate rezista la eforturi mai mari când este sănătos".
ln recuperarea funcțională după tendinopatiile și rupturi ale tendonului Achile, tema lucrării noastre poate aduce modesta contribuție în acest sens, întrucât aceste afecțiuni aduc mari perturbări ale funcției piciorului.
Capitolul I
Argumentarea teoretică și științifică a cercetării
1.1.lstoric
Tendinopatiile și ruptura achiliană, reunesc entități foarte diferite ce trebuiesc recunoscute ca afecțiuni, care netratate pot duce la perturbarea staticii și dinamicii corpului.
Sechela lăsată de afectarea tendonului achilian se repercutează asupra mișcării piciorului, activitate ce este strâns dependentă de momentul de sprijin și de balans al mersului. De aici necesitatea recuperării chirurgicale, ortopedice și fizioki netice până la reintegrarea pacientului în activitățile zilnice și profesionale care este unul din dezideratele terapeuticii moderne.
Terapia prin mișcare vine să corecteze deficitele musculo- articulare care limitează activitățile motrice și poate duce la infirmități.
Primele referiri la terapie în afecțiuni ortopedice le avem în descrierile chinezești, fiind vorba de Gong Fu.
Hipocrate este primul medic grec care se preocupa și srie despre valoare exercițiului fizic ca metodă terapeutică recuperatorie.
ln secolul V Caelius Aurelianus aduce concepții noi de tratament prin exerciții de suspendare, contra greutății, scripete-terapie și analizează valoarea kinetoterapiei.
ln secolul XV în Europa apar din nou preocupări pentru practicarea terapiei prin mișcare (Ambrosoise Pare- exercițiile din gimnastică sunt obligatorii în recuperare).
ln secolul XVII, Joseph Duchesne, medicul lui Hencric al IV-iea scria
:"exercițiul este un lucru salutar, care garantează omului evitarea multor infirmități și boli".
ln secolul XVIII Clement Tissot schimbă ideea kinetoterapiei tradiționale, indicând activități gestuale pentru recuperarea disfuncțiilor musculo-articulare.
Secolul XIX este dominat de kinetoterapia științifică a lui Pher Henrik Ling, suedez, care schimbă metodologia gimnasticii, fiind preocupat mult de contracția musculară. Dar această metodologie va fi criticată mai târziu ca fiind steriotipă și dogmatică.
Elin Falk va schimba în totalitate mentalitatea terapiei prin mișcare, punând bazele kinetoterapiei actuale. Introduce exerciții de asuplizare, de relaxare, recomandă exerciții concentrice și excentrice, izometrice.
Gustav Zander creează o suită de 71 de aparate mecanice, care promovează mișcarea, aparate ce se răspândesc în Europa și America.
Secolul XX debutează în kinetoterapie cu școala lui Klapp care deține monopolul în orice program kinetic.
ln acest secol kinetot rapia acumulează treptat sisteme și metodologii noi, în Anglia prof. J.B.Mennell introduce tehnicile de manipulare articulare ce vor fi continuate de R.Malge.
De Larme și A.Watkins introduc exerciții cu rezistența progresivă la care își aduc aportul pe parcurs Zinovleff, Rud, etc. Apar acum tehnicile de izometrie scurtă ale lui Th. Hettinger și E.A. Muller care schimbă metodologia antrenării forței musculare.
Apar, de asemeni, tehnici noi de facilitare neuro- musculare ale lui Kabat, Knott, Vose, Bobatbh, Rood,etc.
Și în continuare kinetoterapia ăși găsește noi adepți și susținători, care știu că recuperarea este complexă: ortopedică, chirurgicală, fiziokinetoterapeutică, care totuși, în strânsă unitate poate duce la o recuperare totală, până la reintegrarea profesionala și socială.
ln România, preocupări pentru recuperarea funcțională au avut medicii ortopezi și de medicină fizică ca: Rădulescu, CI. Baciu, S.Atanasescu, Al.Denischi, Gh. Niculescu, P. Trosc și O.Radu, P.Petrescu, I. Baican, I. Dinulescu, I. Drăgan, etc.
1.2.Principiile recuperării prin kinetoterapie
Aceste principii stau la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare și sunt următoarele:
Principiul "Primum non nocere"
Principiul de bază al oricărui tratament medical, care există de când a apărut medicina ca știință, este acela de a nu aplica un tratament decât cu siguranța de a nu face niciodată rău, ci de a îmbunătăți starea sănătății pacientului. În domeniul aplicării exercițiului fizic în scop terapeutic, responsabilitatea se împarte între medicul care prescrie tratamentul complex și kinetoterapeut. Se recomandă ca bolnavului să i se facă un control medical în prezența kinetoterapeutului, pentru a-i favoriza o cunoaștere cât mai temeinică a pacientului
Kinetoterapeutul este cel care are legătură zi de zi cu bolnavul, dozează efortul, urmărește progresele, ia măsurile impuse de apariția unor situații neprevăzute, colaborând permanent cu medicul, sesizându-i toate modificările survenite în starea de sănătate generală și locală a pacientului.
Cele mai frecvente simptome care ne avertizează asupra consecințelor negative ale tratamentului aplicat sunt: durerea, creșterea cantității de lichid intraarticular, creșterea temperaturii locale în funcție de natura și localizarea traumatismului.
Principiul cunoașterii temeinice a diagnosticului, a stării generale de sănătate și a deficitului locomotor posttraumatic
La baza începerii oricărui tratament medical stă diagnosticul. În funcție de acesta și de starea generală a celui în cauză se poate constitui un plan de tratament cu aplicarea celor mai potrivite mijloace. Tratamentul local nu se poate separa de contextul general, morfologic, funcțional și chiar psihic. Responsabilitatea stabilirii diagnosticului revine medicului. Pentru efectuarea unui tratament cu ajutorul exercițiului fizic, pe lângă diagnosticul corect, de mare importanță este stabilirea stării generale de sănătate, mai ales referitor la marile
funcții ale organismului. Efortul cerut de exercițiul fizic impune un anumit grad de sănătate îndeosebi a aparatului cardiovascular, respirator, digestiv, a sistemului nervos.
Tabloul datelor de invesigații, întocmit cu scopul cunoașterii temeinice a sănătății pacientului, se completeză cu o serie întreagă de date referitoare la segmentul lezat, la condițiile de producere și natura traumatismului, la intervenția chirurgicală, la durata imobilizării. Pe baza acestor informații se pot stabili indicii de funcționalitate ai segmentului respectiv.
Stabilirea acestor indici se face după criterii obiective, pentru fiecare posibilitate de mișcare în articulația în cauză, referitor la mobilitatea ei, forță și tonus muscular.
Principiul precocității tratamentului
Tratamentul începe imediat ce starea pacientului o permite și se adresează extremităților segmentului lezat,dacă aceste nu sunt imobilizate, segmentului analog sănătos și întregului organism. Tratamentul postop.erator trebuie inițiat !a câteva zile după intervenție, chiar dacă pacientul este imobilizat în aparat gipsat, cu mult înaintea realizării vindecării anatomice complete. Pentru porțiunea traumatizată exercițiile se limitează la contracțiile izometrice,executate cu prudența necesară pentru a nu periclita vindecarea.
Principiul gradării efortului
Obiectiv de bază, gradarea efortului este obligatorie și de importanță hotărâtoare în gimnastica medicală de recuperare.
Pornind, uneori, de la limita inferioară a posibilităților de mișcare, trebuie să procedăm astfel încât să creștem progresiv solicitarea capacității funcționale a segmentului traumatizat. Efortul localizat la segmentul traumatizat trebuie să urmeze o curbă ușor ascendentă, atât în cadrul unei lecții, cât și pe întreaga perioadă de tratament.
Trecerile de la ușor la greu, de la necunoscut la cunoscut, de la simplu la complex, sunt reguli ce se impun respectate.
Prin schimbarea exercițiilor la scurte intervale de timp se va evita obișnuința cu exercuțiile repetate prea des. Elementele noi introduse cu acest prilej trebuie să se bazeze pe cunoștințele și calitățile fizice însușite din activitatea anterioară.
5. Principiul asigurării condițiilor de igienă
Efectuarea cu succes a tratamentului prin gimnastică medicală presupune respectarea tuturor condițiilor de igienă.
Obligațiile igienice ale bolnavului privesc igiena generală a corpului și îmbrăcăminții , odihnă și alimentație. Ora de gimnastică va fi plasată la cel puțin două ore după mesele principale și se va încheia cu cel puțin o jumătate de oră înainte de masă.
Sala de gimnastică se recomandă să fie spațioasă, curată, bine aerisită, iar aparatele judicios amplasate, verificate periodic și întreținute permanent în condiții optime de funcționare.
Igiena personală a kinetoterapeutului trebuie să fie ireproșabilă, pentru a constitui un exemplu personal convingător.
6.Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă
Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și mobilitatea), programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.
7. Principiul individualizării tratamentului
Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trebuie să ioară.
5. Principiul asigurării condițiilor de igienă
Efectuarea cu succes a tratamentului prin gimnastică medicală presupune respectarea tuturor condițiilor de igienă.
Obligațiile igienice ale bolnavului privesc igiena generală a corpului și îmbrăcăminții , odihnă și alimentație. Ora de gimnastică va fi plasată la cel puțin două ore după mesele principale și se va încheia cu cel puțin o jumătate de oră înainte de masă.
Sala de gimnastică se recomandă să fie spațioasă, curată, bine aerisită, iar aparatele judicios amplasate, verificate periodic și întreținute permanent în condiții optime de funcționare.
Igiena personală a kinetoterapeutului trebuie să fie ireproșabilă, pentru a constitui un exemplu personal convingător.
6.Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă
Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și mobilitatea), programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.
7. Principiul individualizării tratamentului
Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trebuie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră cum ar fi:
factori legați de persoana bolnavului:
cunoașterea temeinică a bolnavului ;tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale;
starea psihică a bolnavului;
dacă este obișnuit cu exercițiul fizic sau nu;
dacă starea de·inhibitie'""'ISihomotorie,este nccen:tuată·
sexul condiț[anonimizat]ă.,@urata·t:atamen:mlui-prin ..deosebiril e specifice privind calitățile fizice. Mobilitatea se recapătă mai ușor decât forța la femei, la bărbați fiind invers.
vârsta este un factor cu influențe deosebite în durata și eficacitatea tratamentului.
factori legați de natura intetvenției chirurgicale:
gradul acesteia, tehnica aleasă, imobilizarea pre și postoperatorie vor determina durata și rezultatele recuperării;
când intervenția chirurgicală se adresează numai sistemului os , vindecarea este totală făra urmări, iar recâștigarea calităților fizice presupune o perioadă relativ scurtă după consolidarea leziunilor;
localizarea iritervențîilor chirurgicale la nivelu'! articlJlațiilor (părți moi, ligamente, capsule, sinoviale) determină o recuperare mai anevoioasă și uneori incompletă;
factori determinați de calitatea tratamentului:
calitatea tratamentului medical este determinată în. sensul scurtării sau prelungirii timpului necesar pentru redarea pacientului familiei și societății.
1.3. Anatomia functională
'
Tendonul lui Achile înglobează cele trei fascicule musculare:
gemenul extern;
gemenul intern;
solearul;
care se reunesc într-un tendon unic, trecând prin partea posterioară a articulației tibio-astragaliene și se inseră pe partea inferioară a feței posterioare a calcaneului. Tendonul lui Achile măsoară 5-6 cm lungime, 1,2 – 1,5 cm lățime și 0,50 –
0,60 cm grosime. El aparaține mușchiului lojei posterioare a gambei denumit triceps sural, mușchi situat superficial ca și mușchiul plantar. Planul profund al gambei este format din popliteu și cei trei flexori care sunt lungi.
Gastrocnemianul (sau gemenii) este izolat la origine în două capete care fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
Porțiunea medială este mai lungă și mai puternică decât cea laterală. Ele au originea pe condilul femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule musculare cât și prin intermediul a câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu câte o lamă aponevrotică așezată superficial pa fața posterioară a corpurilor musculare; pe fața profundă, dar mai jos se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame se întind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafață de origine și terminație.
Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui Achile.
Pe viu, pe laturi și puțin înaintea tendonului se formează câte o depresiune a pielii, numite șanțurile sau fosele retromaleolare.
Cele două poplitee ale gastrocnemianului delimitează fosa poliptee împreună cu mușchii ischiocrurali.
Gastrocnemianul este acoperit la suprafață de fascicule și piele și acoperă popliteul și jos solearul. Tendonul calcanean vine în raport înainte cu flexorii
profunzi de care este separat prin lama profundă a fasciei crurale. Mai jos vine în raport cu calcaneul, aici se întrerupe bursa sinovială a tendonului calcanean.(fig.1)
"''iÎ\t<>, =-Plon\or
cnem1en\
1-\edial
Lateral ț)orbu11e
t.UDt.t1ocu·c
<;OLear
lear
J WDONUL ACHILIAN
Fig.1.
Solearul este un mușchi gros, situat pe un plan mai profund gastrocnemianului. Are inserția pe fibulă și pe o arcadă fibroasă care se întinde oblic între aceste două oase. Amaaa ,,,f.iar3asă,-Gare mar.ge pr.0xi.ma!. pe "fibulă se numește arcada tendinoasă a solearului. Marginea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vascular nervos tibial posterior care în acest loc pătrunde în loja
profundă. Mușchiul solear are o constituție complexă: o lamă aponevrotică, care se
""'"'."'"'\)!;i;c,,
prinde··'cu marginile ei de-a lungul liniei de inserție, pătrunde în grosimea
mușchiului și îl subâmparte în două părți inegale. O altă lamă aponevrotică, superficială, servește ca loc de inserție și fuzionează în jos cu tendonul terminal al gastrocnemianului formând tendonul lui Achile.
Ca raporturi anatomice avem: fața posterioară acoperită de gastrocnemian pe care îl depășește, tendonul lung al plantamtui ·trece între solear Și porțiunea medială a gastrocnemianului, iar fața profundă corespunde flexorilor lungi, vaselor și nervilor lojii profunde (vasele tibiale, nervi tibiali și vasele peroniere). Aceste raportări se fac prin intermediul lamei profunde a fasciei crurale.
Plantarul subțire- mușchi filiform, situat în partea internă a tendonului lui Achile pe care-l dublează, se inseră proxima! pe condilul extern al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, apoi se îndreaptă oblic în jos și spre
înăuntru, coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Achile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului.
Fiziologia tendonului achilian
Tendonul achilian, ca element al mușchiului triceps sural este un organ foarte rezistent și face jocțiunea între mușchi și os și are funcție de transmisie uniaxială a tortelor. Este constituit din țesut tendinos în care predomină fasciculele conjunctive dispuse rectiliniu într-o singură direcție.
Proprietățile mecanice ale acestuia sunt generate exclusiv de rețeaua de colagen, fiind un bun model al comportării acestuia în condiții de încărcare.
Apa reprezintă 65-70% din masa totală; din masa uscată colagenul apare în proporție de 75-80%, elastina sub 3%, protogliconii 1-1,5% (woo,1986).
Deoarece nu au rezistat la compresiuni, fibrele sunt slab interconectate lateral, fiind învelite în teci de substanțe bazale, epiteon, între care se dispun, în șiruri paralele, celule generatoare fibrocitele, așezare care permite secreția orientată axial a colagenului (Viidik, 1973).
ln interiorul unui mănunchi, fibrele nu sunt perfect întinse, ci prezintă ondulații (Fung, 1981). Alături de substanța bazală interfasciculară (paradenton), aceste deformări sunt responsabile de caracterul neliniar al curbei de tensiune- elongație pe prima ei porțiune „zona fiziologică".(fig.2)
1
+
TEWOONUl ACHll.IAM ("ECTIUUE)
.1. Tendon · 2..Pentendon • dOll<i
foite "!:.ePQra d c Lu::h1d .-. Pcicotendon 3 •
'4. A1><>nevroz.ă porl::-vaculară '
Fig.2.
ln plus ele conferă o oarecare deformabilitate tendonului de 2-5% în condiții de tensionare normală și care previne ruperea tendonului.
Tendonul prezintă un factor de siguranță remarcabil al tensiunii maxime:
în prima fază are loc activarea proceselor neliniare de îndreptare a fibrelor și de reorganizare vasculară a materialului necolagenic;
în a doua fază se manifestă proprietăți e„.,elestioe. ale·.fețelei;
în a treia fază sunt activate procesele vasculare în însăși rețeaua de colagen.
Anatomia patologică
Prin studiul microscopic s-a studiat că țesutul e constituit din fibre de colagen elastice plus celule separate prin fascicule din fibre de colagen.
Țesutul nu este bine vascularizat în porțiunea suro-calcaneană (la 12-15 mm deasupra calcaneului) și prin studiul microscopiei electronice s-au pus în evidență prezența unor filamente formate din actina și miozina, care au dus la concluzia că tendonul nu este numai un transmițător pasiv al contracției musculare ci și un element activ în cinematicaă împreună cu mușchiul și cu osul.
lmbătrânirea țesutului tendinos duce la rarefierea celulelor și creșterea matricei prin creșterea diametrului fibrelor de colagen, scăzând totodată și numărul fibrelor elastice.
Structurile satelite care îi permit tendonului să funcționeze sunt:
teaca fibroasă, sinovială, fascicolele peritendinoase și scripeții de reflexie. Acestea facilitează alunecarea tendonului pe structurile adiacente;
teaca sinovială este formată dintr-o foiță discerală, care acoperă tendonul și una parietală, care tapează osul, ambele continuându-se și formând nivelul unirii lor, funduri de sac; între aceste foițe se găsește o mică cantitate de lichid analog cu sinovia;
Jocțiunea tendino- musculară este considerată o continuare a corpului muscular cu tendonul, acestea sunt fibrele conjunctive provenite din endomisium.
Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare elastice în timpul contracțiilor puternice, jocțiunea tendino- musculară va fi deosebit de solicitată, ea reprezentând punctul cel mai slab al întregului mușchi-organ. Aceasta aparține sistemului suro.achilio-calcaneo-plantar.(Fig. 3)
·+
I
I I
i
I
I
"'
I I I I I
'1.
I
I I I
I
I
I
•I
S\S'TEMUL. URO –
\UU:OO CA\..CA.\.lEQ – P \..A..WT R
1: Gemeni,'!!JOl.ear, ama tenn1na t…o.
'2.: Par l:ea :5.lab va::>c::ulari'ZClbi C\ \:end. cr.cni le..
'l:>: Calcaneu , aPOnevroz:;ci pi.arfl:aro, m.lntnnsec:o:
a ț:>\c:\Ot"U l.LJL
Fig.3.
La acest nivel se întâlnesc cele mai dese întinderi și rupturi, în timpul solicitărilor fizice.
lnsertia tendinoasă. Tendonul lui Achile se inseră pe os direct pe compacta
'
sa cu fibrele de colagen, deci prin fibro- cartilaj. Această structură de continuitate a
tendonului cu osul reprezintă un punct slab la eforturi excesive.
Vascularizarea tendonului este asigurată de rețeaua vasculară a filetelor paratendonului și teaca sinovială în principal și de vasele provenite din mușchi și periostul ce înconjoară jocți unea osteotendinoasă în secundar. Aceste vase formează arcade vasculare de unde pornesc și se repartizează ramificații spre foița viscerală a tecii.
Inervația este bogată, tendonul primind filete nervoase de la nivelul sciatic și nervul tibial posterior ce se ramifică la piele și țesuturile conjunctive adiacente.
.Terminațiile nervoase sunt de mai multe tipuri:
organe musculo-tendinoase Golgo;
corpusculi Ruffini și Vater-Pacini;
terminațiuni libere;
Bursele seroase. Acestea apar în imediata vecinătate a tendonului și sunt în strânsă legătură cu mișcările acestuia.
Bursele achiliiene sunt burse de contact intermitent și apar între tendonul lui Achile și calcaneu, bursa retrocalcaneană și brusa Bovis între aponevroza superficială și piele.
ln poziție ortostatică, tendonul este aplicat pe os direct, iar în mers, când piciorul se extinde, tendonul se depărtează de calcaneu.
Contactul intermitent dintre tendon și os a atras subțierea traberculelor conjunctive ale țesutului conjunctiv într-o cavitate.
Bursele sunt cavități cu puțin lichid similar celui sinovial. Prin solicitări excesive se pot irita, conținutul lor de lichid crește și astfel, apare bursita.
1.6. Biomecani ca tendonul ui achilian
Mușchiul triceps transmite forța sa de acțiune prin intermediul tendonului, cu maximum de eficacitate frecarea și rezistența fiind așa de mici, încât pierderea forței de-a lungul tendonului este minimă.
Se consideră că tracțiunea unui mușchi sănătos este 100% transmisă de extremitatea sa 'musculară la punctul său de inserție osoasă.
ln biomecanica tendonului, în afara tecilor sinoviale, mai intervin două elemente anatomice: paratendonul și mezotendonul.
Paratendonul format din țesut areolar grăsos peritendinos, se îngroașă în jurul tendonului. El este cel care ajută excursia longitudinală a tendonului ca și lungimea mezotendonului.
Mezotendonul leagă tendonul de patul pe care alunecă și este format dintr-o serie de straturi de țesut conjunctiv care conțille sistem.e…lfascu.!are ramificate .în arcade.
Tricepsul sural cuprinde cele două componente diferite după structură și funcțiune. Solearul are fibre scurte și este unioarticular, reprezintă un mușchi al forței cu randament economicos și cu acțiune de durată. Asigură flexia plantară, supinația și adducția piciorului. Este cel mai puternic flexor plantar, realizând el singur 4/5 din forța totală a flexiunii plantare față de toți ceilalți mușchi, demonstrând extraordinara importanță biologică a acestei mișcări, care- i revine în legătură cu dinamica piciorului. El reprezintă două acțiuni: una asupra piciorului și alta asupra articulației genunchiului.
La nivelul membrului de sprijin, tricepsul acționează ca stabilizator, împiedicând gamba să se încline înainte sub acțiunea greutății corporale. Este unul dintre cei mai importanți mușchi ai mersului. ln cadrul lanțului triplei extensii, tricepsul intervine în ridicarea corpului din poziția ghemuit în stând.
De asemeni, tricepsul participă la mișcările în lanț cinematic, deschis și închis al membrului inferior. ln mișcările de lanț cinematic deschis, acționează în:
mișcări de lovire, împingere;
depărtări, apropieri, extensii ale membrului inferior;
rotări ale membrului inferior;
ln mișcările de lanț închis, acționează în:
susținerea corpului în stând;
propulsia corpului în sus, înainte și înapoi;
amortizarea căderii pe sol;
R
F
l…\MT•
R 5 F
TE\.100'-&UL ACHIL\ AU l
CIUEMÂT\C ÎLlCHI
fig. 4.
O altă particularitate a tricepsului sural este realizarea ortostatismului fără intervenția vreunui mușchi cu excepția acțiunii tonice a tricepsului sural, care împiedică să se flecteze gleza sub acțiunea greutății corpului.
Gastrocnemianul este biarticulară și cu fibre mai lungi, este favorabil pentru acțiune de scurtă durată și randament maxim. El este un flexor al gambei pe coapsă. Prin contracția separată, porțiunea laterală a gastrocnemianului rotește gamba înăuntru, cea medială o rotește înafară.
Solearului îi revine mai mult rolul static, el are o mare sensibilitate în întindere și este stabilizator al gambei pe picior.
Gemenii nu intră în acțiune decât la mișcarea piciorului ca flexori plantari și în mijlocul fazei de balans al piciorului în mers.
Etiologia tendinopatiilor și a rupturilor tendinoase
Stabilirea etiopatogeniei unei tendinopatii ș·i a rupturii 'tetit!innase este ·atiesea facilă, dar necesită precizarea ei.
Etiologia infecțioasă este posibilă în cursul unei infecții cum ar fi ganacococa sau reacții microbiene diverse. Aceasta se determină prin explorarea lichidului prelevat local, făcându-se culturii analiza.
Etiologia microcristalină (cu microcristaline) sunt mult mai frecvente. Microcristalele de acid uric sunt responsabile de apariția tendinopatiilor hipercolesteremice. De asemeni pot fi produse de microcristale ca: fosfați de calciu (chondrocalcinoza), aparținând maladiilor calcifiante multiple.
Etiologia degenerativă apar în afecțiuni reumatismale: poliartrita reumatoidă, spondiloartropatii, care duc la tendinite cu hiperostroze (în lupus există riscul rupturii tendonului achilian).
Toate aceste cauze constituie o entitate ·patologica· distinctă de leziunile tendinoase prin suprasolicitare în ""ac8Ste . ..caz:1.tl.ri . .sunt descrise. drept .cauze: fenomene degenerative secundare în zonele de suprasolicitare intensă, zone cu pseudochisturi, cu substanța mucoidă sau fibroasă (Delarue și Mazabrand), vascularizație deficitară structurală și care se agravează odată cu vârsta.
Tulburări le biomecanice ale unei articulații din lanțul kinetic respectiv pot constitui factori cauzali ai tendinopatiilor. Cele mai multe leziuni de tendoane se produc prin suprasolicitare, forțe repetate de frecare și tracțiune plasate pe tendoane contribuind la lezarea lor.
Oboseala musculară reduce eficiența și abilitatea tendonului de a „absorbi" șocurile, contribuind de asemeni ·la·constituireale·ziunilor.
Aspecte anatemo- clinice și fiziopatologice ale tendinopatiilor și rupturilor tendinoase
Termenul de tendinopatie achiliană este preferabil celui de tendinită, întrucât permite evocarea atentă a diferitelor elemente anatomice care sunt afectate de procesul inflamator.
Aceste tendințe intră în grupa tendinitelor de traiect și jocțiune miotendinoasă și se exprimă prin acuze subiective dureroase și obiectiv prin modificări de formă și consistență.
Formele anatemo- clinice întâlnite la nivelul tendonului achilian sunt:
tendinopatii ale părții superioare a tendonului;
tenomiozite cu microrupturi de fibre și colagen;
tendinopatii ale părților de mijloc a tendonului;
tendinoase cu microrupturi, acompaniate sau nu de noduri;
tenosinovite;
tendinopatii ale părții interioare ale tendonului;
tenobursite preachiliene;
tenobursite retroachiliene;
tenoperiostite cu microrupturi, inflamații (enzite) sau calcieri;
TENOll40F'T \E
NOC>Ul./lo.JC,A.
Tc\JC) \ "-lOV\T.i. \
P'E'R\TC.WDl \TÂ I
Fig.5
Tenosinovitele sunt afecțiuni de tip inflamator nespecific sau inflamator, apărute la nivelul tendonului și al tecii sinoviale.
Cauzele sunt asemănătoare cu ale tendinitei în etiopatogenie existând cauze favorizante și declanșatoare, existând componente favorizante microtraumatice și metabolice.
Există două forme clinice: acută și cronică – una fiind câteodată stadiul dardiv al celeilalte.
ln forma acută exudativă, zona tendonului afectat este tumefiată cu o senzație palpatorie de fluctulență din cauza lichidului intrasinovial dureroasă la mișcarea activă, pasivă și activă cu rezistența. Hipertermia cutanată regională este prezentă.
Odată cu evoluția bolii și în funcție de tratament lichidul se resoarbe, rămânând numai straturile semigelatinoase de fibrină, care fac trecerea la forma cronică (uscată).
ln acest stadiu tumefacția locală este mai mică și mai dură.
Bursitele retrocalcaniene sau preachiliene sunt inflamații ale burselor seroase (cavitații virtuale ale țesutului conjunctiv, ce ușurează alunecarea tendonului pe suprafața osului). Cauzele sunt traumatice, traumatisme directe, microtraumatisme repetate sau infecțioase.
Se prezintă ca o tumefiere rotundă și fluctuentă, pe fața posterioară a calcaneului nedureroasă, puțin dureroasă sau foarte dureroase, în caz de inflamație acută.
Călcâiul este mărit ca volum în regiunea _posterioară cutgumente iritate, cu mers dificil și dureros.
Tendinitele nodulare sunt explicate prin apariția depozitelor lipidice sau rupturi parțiale. Apar mai ales la subiecții mai vârstnici.
Tendinitele calcifiante sunt explicate prin calcifieri periostale datorate microtraumatismelor. Nu prezintă calcifieri caracteristice cu cele reumatismale, de aceea poartă denumirea de tenoperiostite.
Rupturile tendinoase sunt destul de frecvent întâlnite la cei ce practică activități fizice intense . balerini, sportivi, alergători, fotbaliști, hocheiști, patinatori, baschetbaliști, dar și la cei care fac o activitate postsportivă, fiind episodul terminal al unui proces degenerativ progresiv, care evoluează asimptomatic, în așa fel încât ruptura survine aparent „din senin".
Ruptura nu se poate localiza în partea centrală, ci apare de obicei la 12-15 mm deasupra inserției tendonului unde vascularizația este mai mică sau o altă zonă mai fragilă a sistemului SURO-ACHILO- CALCANIAN, zona adevărată a lanțului anatemo- funcțional de propulsie.
Tendonul se rupe la jocțiunea sa cu mușchiul (mai ales la tineri) sau la 2 cm deasupra inserției pe calcaneu (la vârstnici) producând smulgeri osoase.
Ruptura poate fi parțială sau totală.
Ruptura parțială corespunde prerupturii tendinoase totale, posibil zonei de tranziție între fibrocartilaj și fibrocartilajul mineralizat.
Ruptura totală poate surveni ca o lovitură de tunet fără a fi precedată de semne de tendinită. Se poate considera ruptura adevărată.
Fig. 6
1.9. Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Examinarea va cuprinde pe de o parte, investigații anestezice și pe de altă parte, paraclinice. Se va acorda atenție examinării mersului și se vor cerceta eventualele tulburări de statică și dinamică, precum și semiologia, încălțămintei purtate și teste specifice afecțiunii.
Anamneza relevă localizarea și modul de debut al durerii, descrierea circumstanțelor ce au declanșat durerea. Se va preciza de asemeni când apare intensificarea durerilor, în repaus sau activitate, durata lor. Dacă există recidive, ce decizii terapeutice au existat și ce tratamente s-au efectuat anterior. Anamneza cuprinde și date personale legate de vârsta, sexul, profesia și condițiile de muncă și viață ale subiectului.
Examinarea clinică constă într-un btlanț podoscopic de statică -a membreior
inferioare, în particular al piciorului, ..urmărirea modificărilo.r static.e..(calcaneu varum sau valgum, picior plat, scobit, genum varum,etc) și a malformațiilor congenitale susceptibile de perturbări biomecabice achiliene și care sunt factorii de stress ai tendonului.
Aspectul tendonului este studiat pe fețele bilaterale și posterioară comparativ cu a tendonului sănătos, cercetând o eventuală creștere globală sau locală a volumului. Examenul de cercetare a triadei dureroase tipice a unei tendinopatii este: durere la contracții izometrică, durere la întindere, durere la palpare.
Durerea la contracție este din poziția.stâ.l'.ld prin ridicarea pe vârfuri, .apoi prin sărituri în cazul că acest test nu ne redă date suficiente, se excută unipodal. Durerea la întindere este provocată prin poziția fandat asociată cu împingerea călcâiului la sol, având genunchiul extins.(fig.7).
Fig .7.
Fig .8.
Din decubit ventral se fac manevre de întindere pasive și mai ales active a tendonului, pentru a localiza durerea.
De asemeni, mișcarea activă în sens contrar a segmentului respectiv este foarte dureroasă și testul mersului ne redă date despre durere.
Fig.9
Palparea se face longitudinal pentru a preciza nivelul tendinopatiei (1), transversal pentru a preciza semnele posterioare , laterale și anterioare și volumul tendonului (2); superficial și profundă pentrua··predza eiememete ·anatomice afectate (3).
Fig.10
Examinarea locală a tegumentelor, mișcărilor prin măsurare goniometrică, pornindu-se de la poziția 0° ,piciorul fiind în unghi drept față de gambă.
Mișcările de flexie și extensie a articulației talo- crurale au o amplitudine de:
Flexia dorsală 20-25° putând fi mărită prin flexia genunchiului care relaxează tricepsul sural. Goniometrul se plasează extern, cu brațul fix plasat pe peroneu, orientat pe maleola externă și cu brațul mobil paralel cu metatarsul 5.
Flexia plantară (extensia dorsală) are o amplitudine de 45° și se măsoară în același mod cu flexia dorsală. ln continuare, în funcție de disfuncția piciorului se pot testa:
Articulația substragaliană și mediotarsiană prin examinarea goniometrică astfel:
adducția și abducția au o amplitudine 35-40° și se testează din poziția
descubit dorsal cu membru inferior extins, goniometrul plasat în centrul calcaneului, iar brațele spre degetul 2-3;
supinația are o amplitudine de 40° și constă din mișcarea plantei spre interior;
pronația are o amplitudine de 25° și este mișcarea inversă a supinației (planta privește spre exterior);
flexia și extensia calcaneului este de mică amplitudine Toate aceste mișcări combinate, vor da:
inversia – mișcarea de adducție cu supinație și o ușoară extensie de 90°;
eversia – mișcarea de pronație, adducție și o ușoară flexie dorsală 90°;
Articulatiile tarso- meta- tarsiene au rol în formarea curburii boltii
' '
plantare;
Articulațiile intertarsiene și intermetatarsiene sunt apreciate prin mișcări în sus, jos sau lateralitate.
Articulațiile metatarso-falangiene -sunt apreciate prin mișcări de flexie și extensie și ușoare abducții cu ajutorul goniometrelor mici sau vizual.
Flexia are valoare de 30-40° și extensia 70-90° a halucelului și mai redusă a celorlalte 4 degete.
Articulațiile interfalangiene permit mișcări de flexie 30-60° și extensie deanatomică aproape nulă, se apreciază vizual.
Bilanțul muscular permite evaluarea selectivă a forței musculare.
Forța 5 – normală – mușchiul putând executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare, egală cu valoarea forței normale. Apariția unei dureri face inutilă testarea.
Forța 4 – bună – reprezintă e,apacitatea mușch.iului _de .a deplasa antigravitațional segmentul contra unei rezistențe medii.
Forța 3 – acceptabilă este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul antigravitațional.
Forța 2 – mediocră – permite mușchiului să mobilizeze segmentul dar cu eliminarea gravitației.
Forța 1 – schițată- reprezintă sesizarea contracției.
Forța O – mușchiul nu realizează mișcare, nici un fel de contracții. Pentru o testare corectă se va ține cont :
să fie precedată de o testare articulară;
să nu obosească pacientul, eventual se va relua a doua zi;
colaborare bună, pacient-testator,
să fie executată în condiții de efort,
înregistrarea datelor să fie notată pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;
să fie executată de același testator;
Pentru mușchiul triceps sural, căruia îi aparține tendonul lui Achile, testarea se face astfel:
testatorul va fixa gamba;
poziția fără gravitație (F.G.); decubit homolateral cu genunchiul ușor flectat;
forța 1-palparea solearulUt în porțiunea··'-Cf istală posterioară a·-gambei și gemenii la inserția pe femur a celor două capete;
la încercarea de execuție a mișcării se înregistrează ușoare fibrilații musculare;
forța 2 – subiectul execută flexia plantară prin · alunecarea pe planul patului.(fișa nr.11)
Fig.11
poziția antigravitațională (A.G.)-decubit ventral, genunchi flectat 90° (gamba susținută de testator).
forța 3 – flexia plantară completă,
forța 4- subiectul execută flexia plantară contra rezistenței aplicată pe talpa (genunchi extins) sau pe partea posterioară a astragalului;
Fig.12
-forța 5 – din poziția stând, ridicarea pe vârfuri (genunchi extins);
fig.13
Mușchiul solar se poate testa separat, prin flectarea genunchiului, mișcările sunt tot de flexie plantară, dar menținem genunchiul flectat, aceleași poziții, numai cu schimbarea poziției F3 -F4.
Priza pentru contrarezistență punându-se pe suprafața posterioară a astragalului;
Fig.14
Măsurătorile completează ·diagnosticul, nrientând terapia. Se măsoară:
circumferința articulară- ..crescută în.artr.ite, bursjie, .atc:
circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;
lungimea membrului afectat sau a segmentului se măsoară după repere osoase stabilite:
spina iliacă antero-superioară;
maleola internă (pentru lungimea membrului inferior);
Aprecierea staticii va consta într-o examinare atentă a staticii unipodale și bipodale, notând. Alinierea normală a segmentelor și a abaterilor de la normalitate:valgum, varumul, flexum-ul recurvatumul. Apreciem de asemeni, forța musculoligamentară de susținere și în special sprijinul plantar (aspectul bolților plantare), axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de suspensie (ce poate fi alterată de durere, atrofia musculară, ligamentară, etc).
Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de linia verticalității ce trece prin următoarele repere : spina iliacă, antero-superioară, mijlocul patelei, degetele 1-2 ale piciorului;
Fig.15
Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă apreciind bolta plantară anteroposterioară din linia falsă ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelului.
Atunci când tuberculul navicularului este sub linia de 2/3 de podea pe perpendiculara liniei Felss-podea, prăbușirea bolții plantare este de gradul 1, dacă este la 1/3 de podea este de gradul 2 și dacă este chiar pe podea este severă gradul III.
Fig.16
O altă apreciere a picioarelor este din spate privind linia tendoanelor achiliene, care trebuie să fie 'perpendiculară' 'P'e mrjtoeui' calcaneaiul. · Abaterile constau în devierile tendoaneloL ,achilieneJn .afară .de . cazul,.p.icioarelor Jn .vaJ,g și
POI .lJEUlRA UJVERSlE
Fig.17
Centrul de greutate al corpulu H'r poziție ortostatică cade în mijlocul liniei între cele două plante..
·fl9.·1s.
Examinarea paraclinică constă în:
examenul radiologic al piciorului care va evidenția eventualele anomalii ale tuberozității calcaneene, tulburări statice ale piciorului, calcifieri de inserție, tumefierea globală a tendonului;
examenul ecografic permite vizualizarea nodulilor, precizarea numărului și localizării inflamatorii sau a rupturilor tendinoase; RMN -ul are o valoare inegalabilă pentru diagnosticul tendinitelor și a rupturii tendonului;
examenul postscopic, permite stabilirea unor tulburări de statică și dinamică a piciorului, se execută cu ajutorul Podometrului PEL 38- electronic;
Amprentele plantare se pot efectua și pe clișee de hârtie fotografică sau prin imprimarea amprentei plantare pe o hârtie colorată, după ce planta a fost introdusă în talc.
Examinarea încălțămintei -modul în care se transmit tensiunile de presiune este legat de forma și elasticitatea încălțămintei.
1.10. Conduită terapeutică
Examinarea în vederea stabilirii diagnosticului pozitiv în rupturile de
tendon achilian
ln cadrul examinării clinice și paraclinice a rupturii tendonului achilian se parcurge aceleași examinări prezentate anterior doar următoarele specificări:
durerea apare imediat, este vie, rapidă, regresivă, atunci când ruptura este totală. ln ruptura parțială diagnosticarea este mai dificilă datorită proceselor inflamatorii sau degenerative,
perceperea unui fragment și palparea unei depresiuni, care, uneori se poate vedea reprezentând întreruperea continuității,
imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistențe (ridicarea pe vârfuri);
est pozitiv THOMPSON CAMPBELL :presiune laterolaterală a masei gemenilor, pe un subiect aflat în decubit ventral nu provoacă flexia plantară.
t.–-,
….,..,,._…„…
Fig.19
dispariția reliefului tendonului achilian, apariția edemului și apoi a echimozei majore la o flexie plantară rezistentă.
mersul este posibil fără ,ru+are cpe plantă;
semnul Brunet: în decubit ventral, piciorul cade vertical, tonicitatea tricepsului nu-l menține;
Fig.20
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al tendinopatiilor apare cu:
leziuni musculare ale tricepsului sural (elongări, întinderi);
dezinserție musculară al gemenului intern;
rupturi sau dezinserții parțiale ale flexorului profund al degetelor;
flebite surale;
rupturi parțiale ale tendonului achilian;
sindromul lojei posterioare „cozii" (tuberculul posterior) de astragal;
osteocondroza de creștere „maladia Sever";
fracturi ale calcaneului;
guta;
pelvispondilite reumatismale;
sciatalgia 81 cu transmitere a durerii în calcaneu;
Diagnosticul diferențial al rupturii tendonului lui Achile se efectuează în cazul rupturilor parțiale, când nu sunt semnele nete ale rupturii.
Procesele inflamatorii sau degenerative intervenite pe fisuri de fibre care au trecut neobservate formează local o cicatrice groasă, care pot imita o tendinită nodulară ducând la concluzia de diagnostic.
1.11. Tratament
Tratamentul tendinopatiilor achiliene
a.1.Tratamentul recuperator
Obiectivele generale ale recuperării în astfel de traumatisrne'sunt:
controlul procesului inflamator al durerii;
refacerea mobilității articulare și elasticității țesuturilor moi periarticulare;
_,
refacerea forței și a rezistenței musculare;
refacerea coordonării senzitive motorio-proprioceptivității;
refacerea staticii și dinamicii piciorului;
ameliorarea capacității de efort;
reintegrarea în activitatea socio- profesională și sportivă;
Tratamentul rupturilor tendonului achilian
Modalități ortopedice
aparat gipsat 4-6 săptămâni, piciorul fiind în „equin" accentuat, apoi se poziționează încă 4 săptămâni reducând equinul.
Modalități chirurgicale
suturi simple cu fire în „U", sutura cu noduri „JUDET";
suturi cu plastic de plantar subțire;
transplantarea în cadrul scurtului peronier lateral;
Tratamentul prin kinetoterapie se aplică .atât în perioada de -imobilizare cât și postimobilizare.
ln perioada de imobilizare se va avea în vedere realizarea următoarelor obiective:
tratarea inflamației articulare (pentru imobilizarea fără gips):
crioterapia:pungi cu gheață 30 min sau masaj cu gheață 10-15 min, de 3-5 ori/zi;
puncție articulară evacuatorie urmate de infiltrații cu xilină;
electroterapie: dinamici, galvanizări, diaplus, diadinamici,etc.
medicație antiinflamatorie;
asigurarea drenajului venolimfatic (pentru evitarea edemului sau resorbției rapide):
poziții antideclive ale membrelor inferioare;
pompaj prin manșete pneumatice așezate pe gambă;
mișcări ritmice ale degetelor piciorului;
masaj blând zonal;
-gimnastica respiratorie abdominală (pentru asigurarea respirației toracice);
mentinerea tonusului muscular
'
stimulări electrice cu aplicații bipolare la musculatura coapsei și gambei
(prin ferestrele de la aparat gipsat);
curenți de medie frecvență (nemectroni, miodinaflux) pentru menținerea unei circulații și troficități musculare bune;
contracții izometrice: ale cvadricepsului, ischiogambierilor, fesierilor, abdominalilor;
prevenirea redorilor articulare
mobilizări ale articulavilor libere (active, activ ajutate, pasive);
menținerea unei stări generale și pregătirea pentru mersul asistat (cârje):
gimnastica respiratorie;
gimnastica de activare a marilor funcții (mobilizarea generală a corpului);
tonifierea musculaturii membrelor superioare;
învățarea mersului cu cârje axilare;
b.3.Recuperarea după suspendarea imobilizării Obiective:
Controlul procesului inflamator al âuretiiprin:
kinetoterapie în procesul inflamator;
compresa reci cu sulfat de magneziu 60 gr. Sulfat la un litru de apă;
termoterapie- când nu este edem și proces inflamator, sub formă de băi cu vârtej, băi galvanice, băi clade, duș subacvatic;
electroterapie antalgică- cea prezentată anterior;
masaj – lupta contra edemului pentru obținerea analgeziei ·· locale, dezintegrarea aderentelor cicatriceale, creșterea elasticității țesuturilor moi, creșterea troficității musculare;
Refacerea mobilității articulare și a flexibilitățiițesuturilor moi tehnici de lucru:
exerciții pasive, pasivo- at'!tive, active ale membrului inferior în apă și pe uscat (de mobilizare articulară șLîritinderi ale,"'tendonului);
manipulări Maigne – care vor duce la dispariția durerilor; (nu se fac în inflamații articulare);
tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptivă: contracție- relaxare,
initiere ritmică;
'
tehnici active- analitice și globale combinate;
utilizarea instalațiilor ce facilitează mișcarea activă a piciorului: pedale, scripeți;
mersul ca exercițiu de asuplizare tendo capsulo-ligamentară și recăpătarea jocului funcțional muscular de reanzare, stabilizare și frânare a mișcărilor;
terapia ocupațională- cu forme de pedalaj, bicicleta staționară;
posturi de întinderi pe taloniere (pentru flexibilitatea tisulară și tendinoasă, tendonul achilian se întinde prin mișcarea de flexie dorsală, eversie), stretching;
metoda sterching, care constă în contracție izometrică 10-30", relaxare 2-3 min, întindere lentă cu menținere 10-30".
Refacerea forței și rezistenței musculare Tehnici de realizare sunt:
Exercițiile izometrice cu durata de 5-6 sec având pauza de 10-20 sec efectuate în seturi de 10-15 ori/zi;
exercitiile izotonice
'
concentrice și excentrice
pliometrice
Metode de lucru folosite:
metoda De Larme Watkins
metoda Rudd
metoda Dapre
metoda culturistă
metoda Hottinger- Muller
Scriptoterapia
Metode de antrenament izokinetic
Bicicleta staționară
Stimulările electrice
Obiective:
b.4. Programele de întreți nere
menținerea amplitudinii articulare și flexibilității;
creșterea forței și rezistenței musculare;
creșterea capacității de adaptare la efort;
măsuri de protecție pentru prevenirea recidivelor;
Capitolul li – Metodologia cercetării
Motivatia realizării temei
'
A fi sportiv de performanță, înseamnă să te implici cu totul în pregătire, având ca finalitate obținerea de performanțe. Dar din păcate, atunci când te aștepți mai puțin, ligamentele cedează (fie că sunt prea slăbite din cauza efortului depus, fie că sunt mai puțin încălzite înainte de o solicitare mare) și te vezi în situația că ești imobilizat mai bine de 4 luni într-un aparat gipsat, că te miști cu cadrul metalic sau cârje, ceea ce pentru un sportiv care era în permanentă mișcare este insuportabil.
Unii recurg la operație, alții refuză, dar perioada de vindecare mi se pare mult mai lungă mai ales la cei din ultima categorie.
Tocmai din acest motiv am recurs Ja .,aceCitstă.tamă de.cerce.tare. Am vrut să cunosc ce se întâmplă și într-un caz și în altul cu bolnavul, care sunt consecințele post operatorii, precum și a celor ce refuză intervenția chirurgicală.
De asemeni, am vrut să aflu care sunt manifestările tendinopatiilor pa pacienți de vârste și profesii diferite.
Experimentul a constat în urmărirea evoluției afecțiunii, prin compararea rezultatelor testărilor și urmăririlor efectuate la intervalele de timp propuse (cele care s-au adeverit optime – etape de tratament), verificând astfel ipoteza, anume dacă această conduită terapeutică este foarte bună, conduce la rezultate urmărite în recuperarea acestor afecțiunL
Ipoteza
ln baza experienței în domeniu cât și cea personală, kinetoterapeutul a conceput planul general al terapiei. Din multitudinea de mijloace și metode cuprinse în acesta, pentru pacienții cuprinși în experiment și-a propus să selecteze pe cele care preconizează a fi cele mai eficiente, în concordanță cu etapa de tratament, cu particularitățile individuale și cu răspunsul la solicitare a fiecărui bolnav, alcătuind planul de etapă.
Scopul și sarcinile (obiectivele) studiului
În lucrare am urmărit recuperarea funcțională prin kinetoterapie a disfuncționalității apărute la tendonul achilian. Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute, de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator, în sensul reducerii timpului de recuperare și
creșterea eficienței sale.
În ceea ce privește obiectivele, o analiză mai atentă a asistenței kinetologice în cele mai variate cazuri de patologie ne relevă un fapt surprinzător în aparență: obiectivele propriu-zise, cu individualitate totală, pe care le poate rezolva kinetoterapia sunt de fapt puține. Conform autorului T.Sbenghe obiectivele de bază în kinetoterapie sunt în număr de nouă:
relaxarea;
corectarea posturii și aliniamentului corpului;
creșterea mobilității articulare;
creșterea forței musculare;
creșterea rezistenței musculare;
coordonarea, controlul și echilibrul;
antrenarea la efort;
reeducarea respiratorie;
reeducarea sensibilității.
Având în vedere afectarea gleznei în urma fracturii, din obiectivele de bază se vor utiliza următoarele:
refacerea mobilității ce se concretizează prin reeducarea flexiei și a extensiei. Realizarea acestui obiectiv se poate obține prin adoptarea unor posturi, prin mobilizări pasive, autopasive și active, precum și prin intermediul metodelor de facilitare.
refacerea forței musculare este un obiectiv deosebit de important . Tehnicile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii se vor alege în primul rând, în funcție de gradul de forță restantă. Pentru forțe de la O la 3 tehnicile de facilitare sunt foarte importante.
refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității: punem trei obiective la
un loc datorită interferării efectelor multor exercitii destinate realizării lor.
'
11.4. Metode de cercetare utilizate în studiu
Pentru o bună desfășurare a cercetării am folosit o serie de metode care mi au asigurat fundamentarea științifică a temei și mi-au folosit la recoltarea, înregistrarea, prelucrarea datelor și interpretarea rezultatelor obținute. Dintre metodele de cercetare, am folosit următoarele:
Metoda documentării
Pentru a realiza o cercetare de un nivel optim, a fost necesară o documentare corespunzătoare, pornind de la o cunoaștere cât mai deplină a experiențelor anterioare, a fondului de bază a disciplinei, cât și a datelor recente într- o continuă dinamică. ln această idee am .. consultat .. .publ cații, ..cărți,…r.e.viste,…dicționare de specialitate, dicționare de terminologie, studii de sinteză și comunicări, care au constituit formele cele mai importante de informare teoretică și practică.
Metoda anchetei
Ancheta, ca metodă de lucru ce face parte din metodele de cercetare complexe, am folosit-o pentru a obține datele necesare:
cunoașterii subiectului și dinamicii evoluției sale;
cunoașterii condițiilor și a cauzelor favorizante ce au generat afecțiunea sau sechela aferentă acesteia;
cunoașterii „zestrei genetice" care poate da prin corelații un tablou complet asupra pacientului și perspectiva evoluțiai sale;
Metoda anchetei contribuie la realizarea anamnezei, a căii cunoașterii complexe a pacientului, aspect deosebit de important în alcătuirea programelor de recuperare. Prin intermediul anchetei am cules datele de la pacienți, însă pentru obiectivizarea informațiilor obținute le-am corelat cu datele înscrise în documentele medicale (foaia de observație, bilete de externare, fișe medicale, etc).
c) Metoda observației
Observația ca formă de contemplare intenționată a unui obiect, document sau fenomen în vederea cunoașterii științifice, am folosit-o pe tot parcursul caracterizării complexe a subiectului și evidențierea impactului dintre acesta și sechela ce o prezintă, precum și precizarea cauzelor ce produc modificări față de parametrii cunoscuți.
Dintre tipurile de observație am folosit:
observația directă – observația clinică a pacientului;
observația experimentală, provocată în funcție de scopul propus, având condițiile de observație pregătite;
observația întâmplătoare, spontană, efectuată în timpul unei activități nespecifice;
observația sistematică, intenționată, organizată;
observația reflexivă, diferită de cea senzorial- perceptivă, prin care s-a făcut înregistrarea însușirilor unor fenomene.
lnregistrarea observației am realizat-o cu ajutorul organelor de simț și a instrumentelor și aparatelor, fiind consemnată în fișele individuale ale pacienților sub forma cifrică, semne cu descriere terminologică. ln urma prelucrării și interpretării observațiilor din fișe, protocoale, s-a trecut la compararea datelor și extragerea elementelor pentru analiza statistică și pentru reprezentarea grafică. De asemeni, a fost utilizată și pentru formularea obiectivelor pe etape în cadrul
planului terapeutic, intervenind cu modificări în funcție de evoluția rezultatelor înregistrate.
Metoda experimentului propriu-zis
Metoda experimentului a costat dintr-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea „raționamentului experimental", care prelucrează atât faptele provenite din observații, cât și din experiment (testări, măsurători).
Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și o activitate metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.
Claude Bernard definea experimentul ca pe o observație provocată (cu scopul de a efectua un control).
ln cadrul studiului ce mi l-am propus, am folosit următoarele metode experimentale:
experimentul de explorare (investigarea și cunoașterea);
experimentul de verificare a ipotezei formulate în lttcrare;
experimentul funcțional ce a urmărit stabilirea relației dintre structura de exerciții, ca variabilă independentă și modificările morfofuncționale ale aparatului locomotor, ca variabilă dependentă.
Metoda explorării și evaluării (măsurării)
ln cadrul procesului de recuperare am folosit metoda măsurării, ca o modalitate de atribuire de valori (cifre-numere) proprietăților subiecților, după anumite reguli, astfel încât valorile numerice să reprezinte relațiile relevante dintre acestea. Măsurarea reprezintă culegerea de date , înformații, iar evaluarea este procesul de stabilire a valorii sau meritul datelor culese.
Instrumentele și aparatele de măsură (goniometrul, banda sau rigla metrică, cântarul, dinamometrul) precum și anumite teste (musculare sau de apreciere a echilibrului static și dinamic) aduc valori de interpretare semnificative în cadrul comparării. Pentru ca evaluarea să fie eficientă, măsurătorile au ținut seama de obiectivele progresului.
Capitolul III – Organizarea cercetării
111.1. Organizarea experimentului
Experimentul s-a organizat în anul 2009, la Clinica de chirurgie – ortopedie a Spitalului de recuperare lași, în patru etape:
Etapa I – în această etapă am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare a cazurilor. Pentru aceasta am discutat cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (ortopezi, chirurgi, fizioterapeuți, kinetoterapeuți ) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatele lor, care mi-au oferit informații necesare pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.
Etapa a li-a – În această etapă am avut contact direct cu pacienții. Am selectat subiecții și mi-am alcătuit grupa de studiu propriu-zisă. Tot în cadrul acestei etape mi-am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele necesare explorării și evaluării. Am realizat bilanțurile musculare și articulare, am obținut informații despre pacienți prin anamneză, am alcătuit planul de obiective,precum și mijloacele de îndeplinire a acestora. De asemenea am întocmit fișele individuale cu datele importante despre pacienții din lotul experimental.
Etapa a III-a – este etapa practică propriu-zisă în care am aplicat programele de kinetoterapie pentru fiacare pacient în funcție de restantul funcțional al fiecăruia.
Etapa a IV-a – Pe durata etapelor anterioare au fost strânse informații utile în redactarea lucrării, care în final au fost sistematizate în tabele și grafice pentru o interpretare și o expunere cât mai bună.
Incidenta pe vârste și sexe relevă predominanta netă a rupturilor tendonului axhilian la adultul tânăr, grupa 20-40 de ani, vârsta medie 32,6 de sex masculin 21 de cazuri (75% ) și numai 7 cazuri la sex feminin (25%).
Dintre cele 28 de cazuri, 21 sunt cu rupturi parțiale și 7 cazuri cu rupturi totale.
Tendinopatiile achiliene sunt în număr de 5 dintre care 4 la femei (80%) și numai unul la bărbați (20%). Deci sexul cu incidenta crescută în cazul tendinopatiilor achiliene este cel feminin.
Tabel 1
Tabel 2 RUPTURI ALE TENDONULUI ACHILIAN
Forme anatomoclinice
Din cele 20 de cazuri de rupturi ale tendonului achilian, 21 au fost rupturi parțiale și 7 au fost rupturi totale.
Tendinitele achiliene au fost în număr de 5 dintre care 2 au fost tensinovite, 1 tensinovita De Quervain (cu scurtarea tendonului achilian) și limitare a mobilității articulare.
111.2. Metoda
Aceștia au fost evaluați în vederea punerii diagnosticului funcțional, precizând restantul posttraumatic în cadrul fișelor tip recuperare urmărindu-se îndeaproape evoluția cazurilor în urma aplicării cât mai precoce a tratamentelor recuperatorii, precum și pentru a putea face o privire de ansamblu asupra progresului înregistrat. ln studiul cazurilor m-am bazat și pe cercetarea fișelor de observații existente
la arhiva clinicii precum și asistarea la examinarea și reexaminarea bolnavilor de către medicul specialist în vederea precizării diagnosticului sau a controlului periodic făcut asupra pacienților.
Printr-o colaborare strânsă dintre medic și terapeut am fixat diagnosticul funcțional și am stabilit obiectivele tratamentului recuperator prin mijloacele kinetoterapiei.
Obiectivele tratamentului recuperator au fost fixate etapizat în funcție de diagnostic și celelalte cerințe legate de parametrii locali și generali prezenți.
Menționez că pe parcursul activității mele de cunoaștere teoretică și practică din domeniu, în vederea realizării lucrării respective, am fost permanent asistat și controlat de medicul curant al pacienților respectivi și mai ales de kinetoterapeutul care îi avea în tratament recuperator pe respectivii pacienți.
111.3. Etiologie
De cele mai multe ori accidentul s-a produs în circumstanțele efectuării unei activități sportive ocazionale, sau de competiție.
Accidentele au survenit după suprasolicitarea tendinoasă, pe fondul de oboseală musculară când abilitatea tendonului de a absorbi șocurile nu a mai fost optimă.
De asemeni, se observă că și tulburările de statică: picior plat și valg sunt cauza de afectare tendinoasă prin perturbările aliniamentului piciorului.
ln cazul celor ce practică activități sportive de performanță au mai existat ca factori etiologici:
microtraumatisme ale tendonului;
o slabă încălzire în cadrul antrenamentului;
supraantrenamentul și probleme legate de terenuri neîntreținute;
ln cazul tendonului lui Achile mecanismul de producere a fost în majoritatea cazurilor cel de contracție musculară puternică întâlnind o rezistență anormală (în cursul căderii, plecării din start la atleți) deci excesul de întindere activă (impulsie brutală) sau pasivă (împingeri bruște) asociate cu fixia dorsală.
Din punct de vedere anatomopatologic, locul de ruptură cel mai frecvent se află la 2-3cm de terminația sa, unde tendonul prezintă vascularizație precară și o ușoară îngustare.
111.4.Diagnostic clinic și forme anatonio- clinice
Diagnosticul de tendinopatie achiliană s-a stabilit în funcție de simptomele:
durerea la mișcarea de ridicare pe vârful piciorului și la extinderea tendonului pasivă sau activă;
la palpare în zona de maximă sensibilitate, apare uneori mărită de volum (tenosinovita);
edem;
noduli corespunzători leziunilor fibrilare, cicatrizate;
investigații paraclinice examenul biologic (VSK, leucocitoza, formula leucocitară, acid uric, bilanț lipidic) și examenul radiologic pentru o precizare exactă a formei tendinopatiei.
evaluarea aliniamentului postual (general și local);
evaluări articulare, musculare;
măsurători aprecieri asupra mersului și a altor activități uzuale și sportive, podoscopice;
examinarea încălțămintei (tehnica de lucru este expusă în prima parte a lucrării);
111.5. Diagnostic funcțional
Examen funcțional etapa I(2.06.2009) La examinarea efectuată s-a constatat:
dureri intense de valoare 3, la nivelul articulațiilor gleznei și piciorului stâng;
tumefacție articulară intensă de valoare 3, la nivelul gleznei și medioplantar stâng;
edem generalizat;
limitarea mobilității articulare la nivelul: Pacientul nr 1
Testing-ul muscular a evidențiat o scădere a forței musculare a musculaturii gambei și piciorului de la valoarea normală 5, la cele prezentate:
Examenul somatoscopic a evidențiat o atitudine scoliotică dreaptă antalgică și o dezaxare în valg a piciorului stâng;
-mersul se efectuă cu cârje axilare;
-stațiunea bipodală era imposibilă;
Program de recuperare etapa I (2.07.2009) Obiective:
combaterea durerii;
îndepărtarea ·edemului;
asig1.1ra,i:ea.troficității .țesuturi or;
facilitarea reîntoarcerii venolimfatice;
combaterea amiotrofiei musculare;
refacerea mobilității articulare;
refacerea aderentelor și a cicatricelor, creșterea elasticității țesuturilor moi;
pregătirea pentru mersul liber;
Mijloace:
postura în „equin" pentru detensionarea tendonului și în antideclive;
gimnastica vasculară Burger,
masajul membrului inferior afectat (procedee clasice și Cyriax);
aplicații crioterapice;
aplicații cu sulfat de magneziu (60g/1- L apă);
mobilizări articulare:pasive, pasivo-active, active, Malgne;
balneofizioterapie: duș subacval, mofete, oncțiuni cu nămol, băi parțiale, însoțite de kinetoterapie, băi galvanice;
electroterapie antalgică;
exerciții izometrice;
execiții izotonice;
metode ortetice: bandaj elastic, înălțător de 2,5 cm, ce se reduce treptat;
tehnici de facilitare: inițiere- ritmică;
exerciții de reeducare a mersului și ortostatismului;
lndicatii metodice
'
pentru masaj se preferă unguiente antiinflamatorii;
pentru crioterapie se preferă cuburi de gheață;
exercițiile se repetă de 4-5 ori pe zi;
exercițiile izotonice se aplică cu caracter general,
masajul cicatricial se face centripet până la limita suportabilității durerii;
trecere de la cârje axilare, la mersul liber, va fi progresivă, trecând prin faza de mers cu sprijin în baston;
Examen funcțional etapa a li-a (24 07.2009)
După această examinare s-a constatat:
reducerea durerii tenomusculare la valoarea 2;
reducerea tumefierii articulare la valoarea 1;
reducerea edemului;
îmbunătățirea circulației, prin schimbarea colorației tegumentelor,
creșterea mobilității articulare;
– creșteri ale forței musculare
Genunchi
TESTING MUSCULAR VALORI FORȚA ETAPA a
li-a
flexor (mușchii ischiogambieri) 4
extensor (mușchii cvadriceps) 4
Glezna
flexie plantară (mușchiul triceps sural) 3
flexie dorsală (mușchiul tibialui anteiibt) . ''3
inversie (mușchiul tibial posterior) 3
eversie (mușchii (peronieri) 4
Picior
flexia degete (mușchii lombricali, flexor haluce) 4
flexia IF (flexorii plantari)
extensori degete (extensor propriu haluce) 3
3
Examen funcțional etapa a 11-a (24 07.2009)
După această examinare s-a constatat:
reducerea durerii tenomusculare la valoarea 2;
reducerea tumefierii articulare la valoarea 1;
reducerea edemului;
îmbunătățirea circulației, prin schimbarea colorației tegumentelor,
creșterea mobilității articulare;
creșteri ale forței musculare
Program de recuperare etapa a li-a
Obiective:
refacerea mobilității articulare;
combaterea durerii (reducerea edemului);
refacerea echilibrului tenomuscular;
refacerea stabilității articulare;
Mijloace:
exerciții rezistive concentrice, excentrice;
exerciții pliometrice, izokinetice;
scripetoterapia;
exerciții cu rezistență progresivă- metoda De Lorme Watikins;
exerciții cu bicicleta ergonometrică;
tehnici de facilitare:
stabilitate ritmică- cocontracție;
contracții repetate;
izometrie alternantă;
relaxare-opunere;
stretching;
exerciții de încărcare progresivă a membrului afectat;
exerciții de mers cu și fără sprijin; lndicatii metodice
'
orice mobilizare articulară se face după o pregătire a detentei musculoarticulare;
tracționarea tendonului achilian se face bine direcționată pentru a nu provoca dureri;
menținerea tracțiunii este importantă pentru creșterea elasticității tendonului;
durerea la mobilizare trebuie să dispară după o oră;
Bilanț articular etapa a III-a (26 08.2009)
ln urma examinării s-a constatat:
dispariția durerii, edemului și tumefacției;
atitudinea corpului era normală;
mobilitatea articulară a ajuns la valori normale, doar un deficit de 5° la flexia plantară se înregistra;
forța musculară a cresut având valorile:
I
Mersul se execută liber.
Program de recuperate etepa z m-a{26:08.200S) Obiective:
refacerea controlului muscular;
refacerea abilităților mișcărilor;
refacerea coordonării senzitivomotorii;
reintegrarea pacientului în viața socio-profesională;
Mijloace:
exerciții în lanțuri cinematice închise, deschise, cu grad de dificultate;
exerciții la planșete basculante;
exerciții cu mingi;
elemente di sporturi: atletism, jocuri;
pedalaj- bicicleta;
variante de mers, alergare pe terenuri diverse;
exerciții cu grad de complexitate crescut;
sărituri;
se introduce programul de întreținere cu mijloace selectate din programele de recuperare care se execută în cadrul reluării activității socio-profesionale;
lndicatii metodice
'
dozarea efortului ține cont de posibilitățile individuale ale pacientului;
întinderea tendonului achilian se face progresiv, în paralel cu creșterea rezistenței sale,
programele de întreținere se introdu! în paralel cu sala de recuperare, reducându-se numărul de ședințe la sală;
pacientul revine la control periodic pentru a se vedea rezultatele kinetoprofilaxiei;
Pacientul nr.2.
Pacientul nr.3.
BILANȚ ARTICULAR ,.':JALOR! ! .„\/ALQAE ' DEF-IC!T
NORMALE ETAPA I MOBILITATE
Articulația tibiotarsiană ,,
·.
flexia plantară 45° 20°
25°
flexia dorsală 20° 80 12°
– adducția 25° 10° 15°
BILANȚ ARTICULAR VALORI VALOARE DEFICIT
NORMALE ETAPA alll-a MOBILITATE
Articulația tibiotarsiană
flexia plantară
45° 40° 50
flexia dorsală 20° 20° oo
– adducția ·'250 . . 25°
·"vo
Pacientul nr.4.
Planul general al conduitei terapeutice (mijloace și metode de bază experimentate și aplicate în recuper:a.r.ea afec,țiunUor.de
tendo).
Tratamentul recuperator a fost stabilit de echipa interdisciplinară medic, chirurg, ortoped, și kinetoterapeut.
Tratamentul kinetoterapeutic s-a aplicat încă din perioada de imobilizare pentru a preveni tulburările circulatorii și trofice posibile.
Scopul acestui tratament este de a restabili starea de sănătate optimă și funcționalitatea organismului la un potențial maxim în vederea unei reintegrări rapide a subiectului în cadrul activităvlor socio-profesionale și sportive.
Durata procesului de recuperare este variabilă funcție de factorii multipli ca de exemplu:
începerea precoce a recuperării;
refacerea cât mai rapidă a prGGesu!•Ji Jnf!amator.și.a,durerii;
existența unei motivații puternice care încurajează pe pacient în refacerea sa și alții legați de afecțiune;
Obiective
controlul procesului inflamator și al durerii;
reducerea mobilitătii articulare a flexibilitătii tesuturilor moi;
' ' '
refacerea, ameliorarea forței și rezistenței musculare;
ameliorarea rezistenței cardiovasculare pentru reintegrarea vieții sportive, sau cea cotidiană;
refacerea controlului muscular și senzitiv;
refacerea aliniamentului și a bolților plantare;
reintegrarea în activitatea socio- profesională și sportivă;
3.6.1. Tratamentul recuperator kinetoterapeutic al tendoanelor achiliene
faza acută
ln această fază, obiectivele urmărite sunt:
controlul durerii și al inflamației;
Tehnicile de realizare a obiectivelor propuse au fost:
crioterapia – sub formă de masaj cu gheață 10-15 min, repetat de 2-3 ori pe zi;
repaus și posturi – cu membrele inferioare în poziții antideclive, membrele inferioare ridicate 10-15 grade mai sus decât planul patului, poziția gleznei în equin, pentru relaxarea tendonului;
medicație antiinflamatorie nesteroida – pentru a nu duce la rupturi tendinoase;
electroterapia antalgică- cu curenți diadinamici, Trabert;
electrostimulare- cu curenți de joasă frecvență pulsatilă (având posturat tendonul în poziție de relaxare) pentru combaterea edemului;
ultrasonoterapia- pentru scăderea inflamației și menținerea
flexibilitătii tesuturilor moi;
' '
acupunctura durerilor în punctele V59, V60,V54, R?;
aplicarea locală de unguiente antiinflamatorii fenibutazonă, nifluril, Ben Gay, Mobilat, etc.
modificarea dietei și hidratarea -diminuarea proteinelor și creșterea aportului hidric;
aplicarea dispozitivelor ortetice- talonete, încălțăminte cu fixare maleolară, dispozitive de protecție locală a tendonului și înălțarea tocului de la pantof pentru relaxarea tendonului achilian;
l
J
Faza subacută
]
Această fază cuprinde două forme de manifestare:
faza de ameliorare când se poate trece la realizarea altor obiective;
faza de neameliorare când se impune un tratament mai energic antiinflamator și apoi trecerea la realizarea obiectivelor recuperatorii;
Această fază are ca obiective:
•
moi;
•
•
•
•
ameliorarea mobilității articulare și creșterea flexibilității țesuturilor
ameliorarea forței și rezistenței musculare; ameliorarea funcției senzitiva- motorie a piciorului; corectarea eventualelor dezalinieri osoase;
revenirea în ,activitatea .„fizică.-.ș{ „stabtrea rogramului de
întreținere;
Pentru realizarea obiectivelor, se folosesc următoarele tehnici:
A. Program pentru ameliorarea mobilității articulare și creșterea flexibilității părților moi, pentru care se vor utiliza:
Procedee de masaj – masajul membrelor inferioare pentru drenaj venolimfatic și menținerea troficității musculotendinoase; metoda Cyriax (metoda masajului transversal) urmată·de·p'Osturi ·antedeclive ·și gimnastica Burger.
Tehnici kinetologice:
manipulări tip Malgne ce se vor adresa articulațiilor piciorului și a gleznei, constând în tracționare, rotație și mișcarea din articulație respectivă. Cele mai utilizate tehnici sunt:
pentru articulația metatarsofalangiană: ·priza pe antepicior și degetul de mobilizat. Se execută torsiuni, flexii, extensii, tracționare; (fig.21).
fig.21
pentru articulația cuneometatarsiană: priza pe picior posterior și pe antepicior. Se execută torsiuni, flexii, extensii, tracționare;
pentru articulația cuboidometatarsiană: priza pe piciorul posterior și metatars. Se execută translatare, torsiune, flexie și extensie;
fig.22.
pentru articulația cuboido calcaneană: priza pe calcaneu și cuboid. Mișcările vor fi de jos în sus și spre înăuntru.
Fig.23
pentru articulația subastragaliană: priza pe astragal și calcaneu. Se execută tracțiuni pe axul gambei.
Fig.24
pentru articulația tibiotarsiană: priza pe calcal și antepicior. Se execută tracțiune în ax.
Fig.25
manipulări ale metatarsiene/or :se mobilizează în sens invers câte 2 metatarsiene.
Fig.26.
Mobilizări pasive urmate de întinderi ale tendonului achilian, exemplu:
din cubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90° și piciorul pe sol. Se fac mobilizări de alunecare anterioare și posterioare a tibiei ca întinderi.
Fig.27
din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90° se execută mobilizări de abducție, inversie, eversie, urmate de întinderi ale tendonului cu genunchiul flectat și trecerea în poziția cu genunchiul extins.
Mobilizări autopasive
Fig.28
se vor executa la scripeți cu skate- board, la ergociclu (fig.29);
fig.29.
4.Mobilizări active -exerciții ale articulației gleznei piciorului făcute
analitic și combinate
/ . I
"
't)p (b
fig.30
B. Program pentru refacerea forței și rezistenței musculare
Se realizează prin exerciții izotonice cu accent pe cele excentrice, exerciții izometrice, izokinetice, pliometrice, cu rezistență progresivă, exerciții în bazin, la bicicleta ergometrică, scripetoterapie și alte dispozitive ca: tălpi·metalice, extensoare, mingi medicinale. Ca metode s::au„utilizat rneto.da DeLorme Wat.kins„.metoda Dapre, Hattinger, etc.
3.6.2. Tratamentul recuperator kinetoterapeuti c al rupturilor tendonul ui achilian
1. Etapa de imobilizare în aparat gipsat – postoperatoriu
PLAN DE TRATAMENT
Obiective:
evitarea edemului – (facilitarea reîntoarcerii venolimfatice );
menținerea mobilității articulațiilor libere;
asigurarea troficității țesuturilor,
menținerea unei stări generale bune și pregătirea pentru mers asistat:
Tehnici kinetice:
posturi antideclive;
mobilizări active ale articulațiilor libere,
masaj;
gimnastica generală și respiratorie;
contracții izometrice: seturi de 10 contracții, de trei ori pe zi cu durata de 5-6 minute;
stimulări electrice bipolare la capetele mușchilor membrului inferior afectat prin ferestrele lăsate în aparatul gipsat (tricepsul sural, cvadriceps- vast intern, ischiogambieri) cu ajutorul aparatului MIOSTIN;
mers cu cârje axilare;
Program kinetoterapeutic:
Din decubit dorsal se face masaj șgmentar timp de 1O'.
Aceeași poziție, se face gimnastica respiratorie diafragmatică (asigurând aspirația toracică).
Contracții izometrice ale cvadricepsului, ischiogambierilor, fesierilor și abdominalilor, cele trei seturi de câte 1O contracții menținute 6 sec, cu pauză de 12 sec.
Aplicarea de curenți excitomotori pe musculatura membrului inferior aflat în aparat gipsat (prin ferestrele lăsate).
Din decubit dorsal și lateral se fac mobilizări activ- pasive ale șoldului afectat, libere și cu rezistență a membrului neafectat.
'\.
l r
– -J
….,_ ,
v I
. . \ I
_.,
…..
fig 31.
Qp „ _
……__…,
Aceeași poziție cu exerciții active pentru musculatura abdominală: ridicări ale trunchiului până la nivelul spinei omoplatului și ridicări cu rotarea trunchiului (palmele la piept în cruce sau brațele întinse). Aceste exerciții se vor lucra liber și cu ajutorul unor obiecte ca: mingi medicinale de 1-3 kg.
Din așezat, exerciții libere.și cu îngreuiere ale membrelor superioare: flexie, extensie, abducții, adducții, rotații, executate analitic și în lanț deschis și închis.
Din așezat, exerciții libere și cu îngreuiere ale membrelor superioare: flexie,
..,,. .
extensie, abducții, rotații, executate analitic și în lanț deschis și închis .
…_……….
JJ
Fig.32.
Din decubit ventral exerciții ale membrului inferior neafectat- flexii și extensii ale genunchiului, libere și cu îngreuiere.
fig.33.
1O. Aceeași poziție, extensii ale șoldului, asistate ale membrului inferior imobilizat, libere și cu îngreuiere a celui liber.
Aceeași poziție, exerciții de ridicare a trunchiului în extensie având membrele superioare în diverse poziții: pe lângă corp, cu coatele flectate, brațele întinse înainte.
Din așezat, treceri în poziția ortostatică, preluarea cârjelor axiale și efectuarea de exerciții de balans înainte și înapoi, în vederea executării mersului.
Mers cu cârje axiale fără sprijin pe membrul imobilizat sau cu cadrul metalic.
Exerciții de mers pe trepte ținându-se de bară, cu cadrul metalic sau cu cârje.
Fig.34.
2. Etapa a doua de tratament kinetoterapeutic după imobilizare
PLAN TERAPEUTIC
Obiective:
ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, îndepărtarea edemului;
controlul durerii și creșterea flexibilității țesuturilor moi (combaterea aderențelor);
recâștigarea mobilității articulare;
refacerea reflexelor proprioceptive, staticii și a coordonării și abilităților piciorului;
reluarea mersului progresiv;
reintegrarea în activitatea socioprofesională și sportivă;
Tehnici kinetice
a) Pentru combaterea durerii și reducerea edemului:
crioterapie cu gheață sau comprese cu sulfat de magneziu 60 gr. la un litru de apă, 20 min, 3-5 ori pe zi;
hidroterapia sub formă de băi glavanice cu sulfat de magneziu, sau duș subacval, băi alternante, mofete parțiale;
termoterapia;
electroterapia antalgică: curenți diadinamici, curenți Trabert; ionogalvanizări, ultrasunete;
electrostimularea musculaturH membrului inferior afectat MIOSTIN;
posturarea antideclivă a membrelor ·inferioare însoțită•de"gimnastica Barger;
masaj terapeutic: masaj de apel al abdomenului și la baza coapsei, urmat de masajul piciorului, gambei, tehnica Cyiriax pentru ligamente și tendoane și pneumatic;
manipulări Malane;
exerciții de stretching, 3 serii a câte 5 repetiții;
metode ortetice: glezniera, taloneta, înălțător 2-3 cm care se va reduce treptat;
tehnici kinetice statice: contracții izometrice, relaxarea locală {scuturări, pendulări);
tehnici kinetice dinamice: mobilizări pasive, autopasive, însoțițe de întinderi (după caz): mobilizări active libere, activo- pasive, active cu rezistență: scripeți, arcuri, sandale metalice, prin apă (mișcări de sus în jos, laterale), la bicicletă;
jocuri cu mingea medicinală și de cauciuc;
exerciții cu rezistență progresivă tip Delorme-Watkins și Dapre și prin antrenament pliometric, constând în exercitii excentrice urmate de exercitii
' '
concentrice 4 serii a câte 10 repetiții;
execiții de tip culturist;
exerciții de mers pe teren variat, pantă, sub diferite forme;
exerciții cu obiecte: planșete basculante, skateboard, „cvadristand";
metode de facilitare proprioceptivă neuro-musculară;
relaxarea opunerii; inversare lentă și inversare ritmică pentru facilitarea amplitudinii mișcărilor;
întinderea strech-reflex în cadrul diagonalelor Kabat: compresiuni, contracții repetate, relaxare -contracție; contracție izometrică în zona afectată; izometria alternantă pentru creșterea forței alternante;
Program de lucru pentru refacerea mobilității articulare și flexibilității tesuturilor moi
'
După tratamentul pregătitor: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, crioterapie, ultrasonoterapie adecvate cazurilor, se efectuează tehnicile de masaj expuse, urmate de gimnastica Burger, manipulările Malgne expuse anterior, aplicând în continuare exerciții specifice de kinetoterapie:
Mobilizări pasive
Ex.1.Din decubit dorsal, genunchiul flectat la 90°, piciorul în sprijin pe masă, se fac alunecări anterioare și posterioare ale tălpii.
Fig.35.
Ex.2. Din aceeași poziție dar cu piciorul ridicat se execută decompresiuni în zona internă tibiotarsiană și subastragaliană posterioare.
Fig.36.
Ex.3. Decompresiune în ax, tracționare de calcaneu urmate de··flexie și extensie ale piciorului.
Ex.4. Mobilizări în abducție- adducție (priza pe calcaneu și pe gambă: se rotește gamba în interior și calcaneul în afară și invers).
· Fig.37.
Ex.5. Mobilizări de inversie ș.i aversie din poziția decubit ventral.
Mobilizări autopasive urmate de autoposturi pe „pene taloniere"
Ex. 1. Mobilizări la scripeți.
:= fir
Fig. 38
Ex.2.Mobilizări la skate board.
Fig. 40.
Ex.3.Mobilizări autopasive ale piciorului pe suporți de flexie, extensie, inversie și eversie.
Fig.41.
Ex.4.Mobilizări autopasive la gleznă și picior pe mingea de cauciuc.
Fig.42.
Ex.5.Fandări cu mobilizarea gleznei (fandări înainte și laterale).
f)
Ex.6.Mers pe plan înclinat.
Fig.43
3. Mobilizări active
Ex.1.Exerciții de flexie și extensie a gleznei, abducție, adducție, inversie, eversie.
' ,
Fig.44.
Ex.2.Exerciții de flexie și extensie ale degetelor de la picior.
l
Fig.55.
Ex.3.Exerciții la pedală cu arc și scripete, bicicleta. Ex.4.
– metoda stretching antagonistă (pentru musculatura posterioară a gambei).
– contracție – pe flexorii dorsali 20-30 min, urmate de relaxare 2-3 sec și întinderea musculaturii postgambei 20-30 sec.
fig.46.
Ex.5.Aceeași metodă dar executată pe agonist- ridicarea pe vârfuri (contracție musculară 30 sec) relaxare 2-3 sec. cu întinderea musculaturii posterioare și a tendonului achilian 20-30 sec.
Fig.46a
Ex.6.Tehnica relaxarea- contracție pentru musculatura tricepsului sural în vederea creșterii mișcării de flexie dorsală (la punctul de limitare a mișcării să execute contracții izometrice urmate de contracții izotonice).
Ex.7.Aceeași tehnică pentru musculatura tibialului anterior, extensor haluce pentru creșterea amplitudinii flexiei plantare.
Ex.8.Tehnica de relaxare – opunere agonistă pentru creșterea flexiei plantare. Se execută izometria tricepsului sural la punctul maxim de mișcare, urmează apoi relaxarea și mișcarea activă de flexie plantară în continuare.
Ex.9. Aceeași tehnică se execută și pentru tibialul anterior (flexia dorsală). Ex.1O. Tehnica de inițiere ritmică: se execută sub comanda „relaxează-te,
lasă-mă pe mine să-ți mișc segmentul", „execută odată cu mine". Se vor executa pentru toate mișcările din articulațiile gleznei și piciorului.
Ex.11. Exerciții de mers, variabile: pe călcâi, pe vârfuri, lateral, încrucișat (la început cu sprijin în sprijin în brațe la spalier. apoi liber mai târziu cu o halteră pe umeri).
Program de lucru kinetic pentru refacerea forței și rezistenței
musculare
Din decubit ventral genunchiul flectat le 90°, glezna în flexie dorsală, se execută flexie plantară cu opunere de rezistență; (mușchiul solear).
Aceeași poziție dar cu genunchiul extins (mușchiul triceps sural).
Din decubit ventral se fac Jlexii ale genunchiului cu opunere de rezistență pe calcaneu (mușchiul triceps sural).
Din decubit dorsal se face tripla extensie cu opunere de rezistență pe plantă (plecând din tripla flexie) ,mușchiul triceps sural.
Din decubit dorsal,coxofemuralul la 90°, genunchiul flectat la 90°, glezna înflexie dorsală, se face flexie plantară cu opunere de rezistență pe genunchi (mușchiul solear).
Toate aceste exerciții executate (în afară de ex.5) cu sanda metalică, montaje de scripeți.
Din decubit ventral talpa sprijinită pe perete, brațele pe lângă corp, se fac împingeri pe vârful degetelor; flexie plantară cu deplasarea corpului înainte (mușchiul triceps sural).
Din așezat cu sanda metalică montată plantar se fac flexii dorsale (pentru flexorii dorsali).
Din decubit heterolateral cu o greutate pe gamba atașată șa sanda metalică se execută abducția membrului inferior și eversia gleznei (mușchii peronieri și musculatura intrinsecă).
\
Fig.47.
11. Exerciții diverse la scripeți pentru membrul inferior.
Fig.48.a
48.b.
14. Exerciții pliometrice pentru tricepsul sural: din stând pe un suport scăriță sau pene taloniere, întindere.
Fig.49.a
Fig.49. b
Program de lucru pentru refacerea stabilității coordonării și abilității piciorului
Din poziția pe genunchi, trecerea în poziția „cavaler servant" cu fandare înainte.
Fig.50
Același exercițiu cu ridicare pe vârful piciorului aflat anterior și opunere de rezistență crestele iliace.
Dezechilibrări din poziții ortostatice spre înainte (pentru extensorii piciorului) și spre spate (pentru flexorii piciorului).
ln ortostatism pe planșeta basculantă se execută dezechilibrări laterale înainte, înapoi.
Fig.51
Așezat pe skate-board sprijin pe taloane (solicitarea flexorilor dorsali) și plimbând placa înainte, înapoi (solicitarea flexorilor plantari).
Fig.52.
Pedalaj la bicicleta staționară cu creșterea watajului.
Exercitiul la cvadristând în variante diverse.
'
Fig.53
Exercițiul la planșeta cu rotile din unipodal.
Exercițiu la giroplan.
Fig.54.
Fig.55
1O. Exericții în lanț deschis cu piciorul sănătos și invers.
Fig.56.
Exerciții cu mingea de cauciuc (elemente din fotbal).
Mers variat (pe vârfuri, călcâi, lateral, încrucișat și peste obstacole).
Mers pe plan înclinat.
Alergări pe loc și din deplasare sub forme variate.
Alergări cu opriri și schimbări de direcție
Capitolul IV
Analiza și interpretarea ·rezultatelor
Rezultate obtinute
'
Experimentul s-a desfășurat cu 4 cazuri din 28 diagnosticate, dintre care 2 cazuri de tendinite achiliene și 2 cazuri cu rupturi ale tendonului.
Incidența de vârstă a tendinopatiilor și rupturilor lui Achile .este cea a adultului tânăr grupa 20-40 de ani în care survin adesea la sexul masculin în urma practicării activității fizice ce suprasolicită extensibilitatea tendonului achilian și frecvent după afectări degenerative mai rar apar prin traumatisme directe.
Sechela ce survine după tratamentul chirurgical sau ortopedic constă în:
redoare articulară gleznă și picior, însoțită de durere;
inflamația țesuturilor;
deficit funcțional și perturbarea staticii piciorului;
atrofie musculară post imobilizatorie ;
perturbarea proprioceptivității și coordonării senzitiva- motorii;
Această sechelă este mult diminuată prin începerea tratamentului kinetic încă din faza de imobilizare și continuă până la recuperarea totală a funcțiilor perturbate.
Lotul de pacienți selectați a practicat sub supravegherea· cadrelor· de specialitate tratamentul kinetic expus .anterior.
Tendinopatiile achiliene (în număr de 2) au avut o evoluție bună,.
Alături de tratamentul kinetic și medicamentos s-au luat măsuri de îndepărtare a tuturor factorilor ce pot determina apariția recidivei afecțiunii ..
Tratamentul kinetic s-a aplicat încă din etapa de imobilizare și a continuat până la îndepărtarea totală a deficitului musculo ,.. articular întâlnit.
Reeducarea funcțională a durat în medie 90 de zile, având rezultate foarte bune de recuperare totală a mobilității și forței musculare.
ln cazul rupturilor totale s-a aplicat tratamentul chirurgical urmat de purtarea aparatului gipsat postoperator 4 săptămâni având piciorul în eqiun și în continuare cu talonet timp de două săptămâni.
Reeducarea functională a durat tot 90 de zile, în functie de caz cu o
' '
recâștigare mai lungă a dorsiflexiei, datorită rigidității tendonului și aderentelor cicatriciale.
Recuperarea funcțională a mers până la reintegrarea socio-profesională și sportivă foarte bune.
Interpretarea rezultatelor obținute in urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic
Rezultatele obținute în urma aplicării programelor kinetzoterapeutice le-am prezentat în dinamica evoluției lor, pornind de la valorile înregistrate la prima examinare, odată cu intrarea în tratament a pacientului și de la celelalte examinări periodice.
ln fișele bolnavului posttraumatic sunt prezentate aceste valori înregistrate în urma examinărilor.
Anal iza cazuisticii aflate în tratament: Analiza nr. 1.
Pacientul U.G. de 50 ani, antrenor atletism, s-a prezentat cu diagnosticul de sechele postruptură parțială de tendon achilian stg, la data de 2.06.2009. Accidentul a avut loc la data de 22.03.2009, după care s-a aplicat metoda ortopedică de imobilizare în aparat gipsat timp de 6 săptămâni (3 săpt. cu piciorul în equin accentuat, iar trei săpt. cu equin redus).
După scoaterea aparatului gips a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie. La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:
dureri intense spontane și imobilizarea articulației gleznei și piciorului de valoare 3;
tumefacția articulației gleznei, la nivelul maleolar și medioplantar de valoare
3·
' ' '
colorație violacee a tegumentelor;
edem intens la nivelul gambei și piciorului;
la examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică antalgică dreapta și dezaxarea piciorului stâng în valg (vezi fișa bolnavului nr.1):
Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex balneofizioterapic, kinetoterapic și ortetic.
Procedeele balneofizioterapeutice folosite au fost: băi alternante, mofete, băi
cu C02 , băi parțiale și la bazin cu apă sulfuroasă însoțite de kinetoterapie, electroterapie și oncțiuni cu nămol sulfuros.
Aplicarea ortetică a constat în purtarea unui înălțător aplicat la nivelul tocului de 2,5 cm, folosirea gleznierii și a unui amortizor vaso- elastic.
Deja în etapa a doua, după 1 1h lună de la începerea tratamentului, s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale, iar în etapa finală au dispărut. (Grafic 1).
GRAFIC 1
Plecând de la valorile prezentate în tabel, aplicarea unei metodologii adecvate situației întâlnite, insistându-se pe o bună pregătire articulară, prin masaj, hidroterapie, înaintea aplicării kinetoterapiei s-a ajuns la o reducere a deficitului
articular treptat, în etapa a doua, înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității, iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat rămânând doar o pierdere de 5° pentru flexia plantară (teoretic acesta este dezavantajul imobilizării în aparat gipsat a rupturii de tendon achilian prezentat de R.G. DANOWSKI în cartea
„Traumatologia sportivă" ediția a li-a MASSON 1993). (Grafic 2).
Grafic 2.
Testing-ul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator (2- 4.2009) a evidențiat o scădere a forței musculare atât la nivelul mușchiului afectat direct de accident (tricepsul sural, cât și ceilalți mușchi ce au fost imobilizați, valorile lor au fost :
ischiogambierii au prezentat valoarea (-3), un deficit de forță de valoare 2;
cvadricepsul a prezentat valoarea (3), un deficit de forță de valoare 2;
tricepsul sural a prezentat valoarea (-2), un deficit de forță de valoare 3;
tibialul anterior a prezentat valoarea (2), un deficit de forță de valoare 3;
tibialul posterior a prezentat valoarea (2), un deficit de forță de valoare 3;
lombricalii au prezentat valoarea (3), un deficit de forță de valoare 2;
flexorii degetelor au prezentat valoarea (2), un deficit de forță de valoare 3;
extensorii degetelor au prezentat valoarea (2), un deficit de forță de valoare 3 (vezi fișa bolnavului 1).
Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologie specificată la început, lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor iz.atonice rezistive cu creșterea progresivă a îngreuierii, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare. Pe perioada celor trei luni de tratament kinetoterapeutic s-a realizat următoarea refacere musculară (tabel 3):
'
Grafic 3
Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea pacientului în tratament. Mersul se realiza cu cârje axilare, stațiunea unipdală și bipodală nu erau posibile, tricepsul sural nu putea realiza stabilitatea și propulsia necesară mersului. Trecerea spre realizarea unui bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încarnarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare (vezi fișa bolnavului nr.1). Pentru realizarea stabilității musculo articulare, tehnicile de stabilitate ritmică, de izometrie alternantă au fost de un real
folos. Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior. Solicitarea prin întindere a tendonului achilian în cadrul exercițiilor pliometrice au dus la creșterea rezistenței la întindere a acestuia.
Evoluția dinamică a parametrilor în cadrul recuperării prin kinetoterapie a fost bună. Printr-o colaborare conștientă și activă a pacientului care a înțeles de la începutul tratamentului în ce constă disfuncția ce o prezintă și posibilitățile de recuperare ce existau, s-a ajuns la o recuperare bună și la reintegrarea lui socio profesională.
Programul de recuperare s-a continuat prin programul de întreținere kinetoprofilatic, care a dus la consolidarea rezultatelor și prevenirea recidivelor.
Pacientul a fost urmărit timp de un an și nu s-au semnalat complicații sau recidive în urma rupturii tendonului achilian.
Analiza nr. 2. ·
Pacienta C.S. de 27 de ani, handbalistă, a intrat în tratament recuperator prin fizio kinetoterapie cu diagnosticul de sechele postruptură totală a tendonului achilian st. rezolvat chirurgical la data de 03.05.2009. Accidentul a avut loc la data de 26.05.2009, după care a urmat sutura chirurgicală și aplicarea aparatului gipsat timp de 6 săptămâni. După scoaterea aparatului gipsat s-a prezentat pentru tratament recuperator prin fiziokinetoterapie.
La examinarea initială s-a costatat următoarele modificări locale:
'
durere intensă de tip articular, valoare 3;
durere intensă provocată de mobilizare, valoare 3;
tumefacția articulației gleznei, valoare 3;
edem intens;
tulburări vasomotorii (colorație violacee);
tegument umed;
La examenul somatoscopic se remarca o atitudine scoliotică antalgică, picior plat bilateral gr.11, depistat de la vârsta de 9 ani și netratat, cicatrice aderentă la nivelul tendonului achilian (fișa bolnavului nr.2).
Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex incluzând balneohidrokinetoterapia, electroterapia, purtarea unor aparate ortetice: susținătoare plantare, înălțător al tocul ui cu 2,5cm, glezniera, ciorapi elastici.
Masajul și mobilizările articulare de tip Malgne, cât și gimnastica Burger, alături de celelalte tratamente, au înlăturat treptat toate modificările prezente la începutul tratamentului.
Aderentele cicatriciale lăsate de sutură s-au îndepărtat treptat, aducând o bună funcționalitate a segmentului.
Limitarea mobilităților articulare a fost evidențiată prin măsurători goniometrice, deficitul inițial fiind înregistrat în graficul de mai jos:
Deficitul funcțional a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapic, valorile goniometrice ajungând în final la normal în toate articulațiile, excluzând flexia dorsală care a rămas cu un deficit de 5° și abducția tot de 5° (teoretic apare datorită suturii tendinoase). Acest deficit funcțional nu afectează funcția membrului inferior.
Testingul muscular executat la începerea tratamentului 03.05.2009, evidențiază o scădere a forței musculare a membrului inferior stg. afectat, prezentându-se astfel:
Posibilitățile de refacere a forței și rezistenței musculare au fost foarte bune, ajungându-se în final la valori de (5) pentru mușchii ischiogambieri, cvadriceps, triceps sural, flexorii și extensorii degetelor și de valori (+4) pentru mușchiul tibialul anterior, peronieri, deci de 85% din valoarea normală (vezi grafic).
Echilibrul static și dinamic al corpului a suferit datorită afectării tendonului achilian, funcția sa de stabilizare a gambei pe picior, de amortizare și propulsie fiind compromisă în etapa inițială. Refacerea echilibrului static și dinamic s-a făcut treptat în paralel cu recâștigarea mobilității și forței musculare.
Dacă la început stațiunea unipodală și bipodală era·u imposîb"ile, iar mersui se face cu cârje, pe parcursul celor 2 etape, deci în a III-a lună de tratament, mersul a devenit liber și abilitățile membrului inferior au crescut, ducând la reinserția socio profesională a pacientei.
Mersul pe vârfuri a fost posibil la 3 luni după tratament. Colaborarea cu pacienta a fost bună, iar faptul că a intrat precoce în tratament recuperator i-a adus rezultate funcționale bune, care i-au permis reinserarea socio-profesională.
Programul de întreținere stabilit .În scop kinetoterapeutic a fost efectuat la domiciliu, iar din analiza ulterioară a rezultatelor, nu s-au sesizat recidive și complicații ale afectării tendinoase.
Analiza nr.3.
Al treilea pacient A.I. de 22 de ani, de sex masculin, sportiv de performanță (scrimă) s-a prezentat cu diagnosticul de tenobursită retroachiliană stg. prin suprasolicitare în faza subacută.
ln faza acută a afecțiunii a fost imobilizat prin strepping 7 zile, cu piciorul în equin, apoi a urmat 7 zile de tratament electroterapeutic pentru combaterea durerii și a inflamației locale, intrând în continuare în tratament fiziokinetoterapeutic.
La examinarea inițială făcută pe 04.04.2009 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie s-au constatat următoarele modificări locale:
dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 2;
tumefacția articulației gleznei moderată (de valoare 2);
colorația palidă a tegumentelor;
Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj, electroterapie, Cyriax, crioterapia și aplicare ortetică a -unui înălțător de 2,5 cm, pentru detensionarea tendonului.
ln faza inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat la mișcările de: (vezi tabelul)
Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale (20°), a adducției (25°), iar un deficit mic de 5° se înregistra la mișcarea de flexie plantară, ce prezenta valoarea 40°.
Rezolvarea deficitului funcțional a fost posibilă prin alegerea mijloacelor hidrokinetoterapeutice în apa sulfuroasă și a mobilizărilor cu întindere a tendonului achilian.
BILANȚ ARTICULAR VALORI VALOARE DEFICIT
NORMALE ETAPA a III-a MOBILITATE
Articulația tibiotarsiană -45° – 5u
-flexia plantară 1.rf: . . .. ··2ff' .. . . . T:l
-flexia dorsală 25° 25° oo
-adductia
'
Forța musculară testată în etapa inițială ne indică o scădere a valorilor la nivelul:
mușchiul triceps sural- valoare 3,
mușchiul tibialul posterior- valoare 4;
mușchiul tibialul anterior- valoare 3;
Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino- articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoarea 5: (vezi grafic).
Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea la întindere a tendonului nu făcea posibil mersul normal, acesta fiind talonat și menținerea timp îndelungat (peste 3 min) a poziției ortostatice era defectuoasă.
Către sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea sportivului în activitate.
Urmărind pe o perioadă de 6 luni efectuarea programului de întreținere ce i s a recomandat sportivului la reluarea activității, putem spune că rezultatele recuperării au fost bine consolidate, neexistând recidive ale afecțiunii tendinoase.
Anal iza nr. 4.
Pacientul Ș.M. în vârstă de 20 ani, fotbalist s-a prezentat la data de 2.06.2009 cu diagnosticul de tenosinovită achiliană stg. prin suprasolicitare, fază subacută.
ln faza acută ce a durat 1O zile de la producerea accidentului, a efectuat tratament electroterapic, crioterapie, asociat cu posturarea piciorului ,,în equin" pentru detensionarea tendinoasă. La data începerii tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:
dureri moderate în articulația gleznei provocate la mobilizare, de valoare 2;
tumefacția articulației gleznei, moderată, de valoare 2;
la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența picioarelor în valg de grad li;
Toate aceste tulburări s-au ameliorat simțitor în urma aplicării tratamentului recuperator complex: kinetoterapeutic, (mobilizări articulare, crioterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie, masaj) și ortetic (prin purtarea susținătoarelor plantare și a unui înălțător de 2 cm la nivelul tocului, pentru detensionarea tendonului).
ln cadrul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității articulare la nivelul gleznei, după cum urmează:
flexia plantară prezintă un deficit funcțional de 20°;
flexia dorsală prezintă un deficit funcțional de 1o0 ;
adducția prezintă un deficit funcțional de 15°;
Celelalte mișcări ale piciorului au fost în limitele normale.(vezi fișa 4).
Prin aplicarea procedeelor de mobilizare pasivă, pasivo- activă, activă, însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice, s-au obținut în final valorile normale ale mobilității articulare.
Mobilizările articulare de tip Malgne precum și masajul Cyriax aplicat ligamentelor și tendoanelor dureroase au dus la reducerea durerilor și creșterea mobilității articulare. lntinderile tendonului achilian au fost blânde, executate până la limita suportabilității durerii. Hidrok n·etoterapta-'fn "apă sulfuroasă "a ·titJS lâ refacerea structurii tendinoase afectate și implicit la creșterea valorilor funcționale ale tendonului.
Testingul muscular efectuat inițial a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:
Aplicarea corectă a metodologiei de creștere a forței musculare, începând cu contracțiile izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară (în faza dureroasă), continuând cu exercițiile rezistive, concentrice, excentrice, piiometrice, cu opunere de rezistență manuală ce putea fi bine ghidată și dozată, s-a ajuns la creșterea forței musculare progresiv, fără a mai apărea iritația tendinoasă.
Valorile finale ale forței au fost:
că:
Din aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat
menținerea poziției bipede era posibilă pentru un timp limitat, dat9rită
durerii;
mersul se efectua talonat (prin protejarea tendonului achilian) cu genunchiul ușor flectat;
urcarea și coborârea pe scări erau executate cu dificultate.
Odată cu înlăturarea durerii, scăderii impotenței funcționale și dezvoltarea forței musculare s-a ajuns la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului inferior afectat. ln acest sens, s-au folosit ca tehnici: stabilizarea ritmică, izometria alternantă, mișcări în lanț cinematic închis și deschis.
Reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință, întrucât deficitul funcțional a fost înlăturat. La finalul etapei, pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și a măsurilor de prevenire a recidivelor. Din urmărirea pe timp de 6 luni a pacientului ce a fost reinserat, putem afirma că nu s-au semnalat aspecte de recidivă a afecțiunii, colaborarea fiind bune, participarea cu interes.
Concluzii
Din analiza rezultatelor obnute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am concluiionat următoarele:
1. Prima concluzie răspunde la ipotezele formulate:
aplicarea precoce a tratamentului fiziokinetoterapeutic la sechelele după tendinopatie și ruptură a tendonului achilian a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate, într-un timp relativ scurt, 1-2 luni pentru cel cu tendinopatie, 4-6 luni la cel cu ruptură de tendon, în funcție de abordarea ortopedico-chirurgicală;
prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare, s-a înlăturat sechela disfuncțională a tendonului achilian, conferindu-i forța necesară la întindere și propulsie ce asigură echilibrul static și dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viața socio- profesională;
aplicațiile mijloacelor kinetoprofilactice din cadrul programelor de întreținere și luarea măsurilor de înlăturare a factorilor generatori de afectare a tendonului achilian, au dus la consolidarea rezultatelor obținute și la înlăturarea recidivelor;
se remarcă faptul că intervenția ortopedico- chirurgicală, în cazul rupturilor de tendon achilian, influențează rezultatele recuperării funcționale astfel:
intervenția ortopedică aduce o pierdere a forței flexiei plantare cu 26 %, mersul pe vârfuri este posibil la 4 luni, reintegrarea socio-profesională este posibilă la 4-5 luni;
intervenția chirurgicală aduce o pierdere a amplitudinii dorsiflexie cu 25% hipertrofie de tendon, mersul pe vârfuri este posibil la 3 luni și -integrarea socio profesională la 3 luni, deci prezintă avantaje mari;
2. Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient, a fost necesar să se facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională.
lnstruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a lor.
Alegerea și aplicarea exercițiilor trebuie să țină cont de particularitățile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor.
Mijloacele kinetoterapeutice folosite în cadrul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor.
Exercitarea subiecților trebuie realizată astfel încât, prin exercițiile folosite și efectele obținute să fie utile activității și vieții subiecților.
?.Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliu sau în viața sportivă, în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului.
Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonale, urmărindu-se atingerea unui nivel înalt de dezvoltare, care să-i asigure pacientului, integrarea cât mai completă.
Programele de recuperare concepute, au contribuit la:
refacerea compilanței tendinoase și a valorilor articulare;
accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
reducerea aderentelor cicatriciale tendinoase;
'
refacerea forței și rezistenței musculare;
refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
readaptarea la efort a pacienților și reintegrarea lor cât mai complexă;
1O. Procedeele și metodele incluse în programul recuperator care au fost cotate ca valoroase la obținerea rezultatelor, au fost:
crioterapia aplicată după mobilizări și-n cursul zilei, pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;
electroterapia sub formă combaterea durerii și edemului;
de .diadinamici, ionizări, galvanizări, în
• tehnica de masaj Cyriax pentru tendoane și ligamente dureroase,
• mobilizările articulare tenomusculare cu întindere prelungite ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și a amplitudinii articulare;
• exercițiile cu rezistență manua'lă apiieate: ·în"scoputvcre'Șterii furței ·musetilare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza ușor până la limita durerii;
• exercițiile de tonifiere excentrică și pliometrică executate lent, cu rezistențe minimale, cresc forța de întindere a tendonului achilian și puterea de propulsie;
• revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților cu afecțiuni ale tendonului achilian trebuie făcută când:
există o amplitudine a mișcărilor articulare de 90%-100%;
o restabilire a forței musculare la valoare de 4-5, deci 85-100%;
o restabilire a rezistenței musculo-tendinoase suficientă, fără a exista eforturi de substituție,
readaptarea la mișcările normale va fi maximă, dacă s-a făcut pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia, dându-i informații asupra leziunii și respectării indicațiilor ' de ·menținere a rezu1tateior și de prevenire a recidivelor;
11. Pentru o restabilire funcțională completă a sechelelor tendonului achilian în vederea refacerii echilibrului static și dinamic al corpului și reintegrării pacienților în activitățile complexe ale vieții, kinetoterapia reprezintă elementul deosebit de important în complexul de măsuri de recuperare funcțională.
Bibliografie
Baciu Cl.-"Anatomia funcțională a aparatului /ocomotor",Editura Medicală București, 1972;
Baciu CI. și colaboratorii-„Programe de gimnastică medicală", Editura Stadion, București, 1974;
Baciu CI. Radovici I, Jurian I, Constantinescu C -„Kinetoterapia pre și post operatorie", Editura Sport-Turism, București, 1981;
Baroga L.-„Culturism"Ed itura Sport-Turism, București, 1960;
Basmajian J .-„Musclles Alive" Therapeutic Exercise, 1984;
Danovschi R.G. și colab.-„ Traumatologie În sport" Editura Masson, Paris,1993;
Drăgan 1.-„Medicina sportivă aplicată apliyativă" Editura Sport-Turism, București, 1994;
Dumitru D- „Ghid de recuperare funcțională", Editura Didactică și Pedagogică București, 1964;
Marin Gh, Iliescu N- „Biomecanica gleznei, studiu fotoelastic al stării de eforturi În articulația gleznei"- articol în Biomecanica, Editura Medicală București, 1989;
Marcu V- „Masaj și kinetoterapie" Editura Sport Turism, București, 1983;
Mârza D.- „Metode speciale de masaj"Editura Plumb, Bacău, 1998;
Poenaru V și colaboratorii- „Traumatologia și recuperarea funct,ională la sportivi", Editura Facla, Timișoara, 1985;
Sbenghe T- „Recuperarea medicală a sechele/or posttraumatice ale membrelor" Editura Medicală, București, 1981;
Sbenghe T- „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare"
Editura Medicală, București, 1987;
Teleki N- cap."Recuperarea traumatismelor sportive" din Medicina sportivă aplicativă, autor Drăgan I. Editura Medicală București, 1994;
Teleki N.- cap."Mijloace ale medicinei fizice ,fiziobalneoterapice În recuperarea sportivilor" (din „Practica medicinii sportive" – Drăgan I.) Editura Medicală București;
ANEXE
FIȘA BOLNAVULUI POSTATRAUMATIC NR.1.
Numele și prenumele: U.G……….„…………….„„…..sex: mascolîn
Vârsta: 50 Profesia: antrenor.atletism.„ ..„, ·-··–···· ··-„_,_.„………„„ „.„. „
Data intrării în tratament recuperator: b2.cJ1,2009„ ………„„.„.„..„„.„..„……
Antecedente personale: numeroase accfdentări ale gleznei ce au lăsat cicatrici retractile..„„..„.„.„………„..„„.„………„…..„„„…„..„……..„..„……„.„„..„..
Istoricul sechelei posttraumatice: accident produs la data de 22. 04. 2009 în
timpul antrenamentului, fără o încălzire prealabilă articulară la o mișcare de propulsie puternică și pe un teren cu denivelări
Diagnostic: sechelă post ruptură parțială de tendon achilian stâng ..„„„.„..„…„..„…„….„…„„.„..„„.„.„„„ ………….„…„..„……..„..„……„…„…
Tratamente recuperatorii: tratament ortopedic imobilizare la aparat gipsat 3 săpt. În equin accentuat și 3 săpt. în equin moderat…„„„.„.„„ ….„..„ „„„.„„„„.„.
1
La data de 02.0.2009 începe tratamentul postimobilizare kinetoterapeutic
balneofizioterapeutic și ortetic: îr.ălț2tGr ..2, t,;.m.!a ·Ri 1e!ul..tac1.d.uj,.care.se…va. reduce treptat, gleznieră ………………. „………………. „……………….„.„…„….„ ….„.„….
FIȘA BOLNAVULUI POSTATRAUMATIC NR.2.
Numele și prenumele: C.S…….sex: feminin Vârsta: 27
Profesia: handbalistă, ……………………………………………………………………. .
Data intrării în tratament recuperator: 3.5.2009 ……………………………….. .
Antecedente personale: entorsă gleznă stânga la vârsta de 18 ani picior plat bilateral depistat la vârsta de 7 ani
Istoricul sechelei posttraumatice: accident întâmplător cu ocazia efectuării unei activități în concediu- suprasolicitarea tendonului achilian prin întindere exagerată, accident produs la data de 26.08. 2009.
Diagnostic: sechelă post ruptură totală de tendon achilian stâng …………………………………………………………….. ……………………………… .
Tratamente recuperatorii: tratament chirurgical – sutură și imobilizare în aparat gipsat timp de 6 săpt.
La data de 03.05:2009 începe tratamentul de recuperare funcționala, după scoaterea aparatului gipsat. Efectuează tratament kinetoterapeutic, balneofioterapeutic și ortetic, înălțător de 2,5 la toc, gleznă și susținătoare plantare.
FIȘA BOLNAVULUI POSTATRAUMATIC NR.3.
Numele și prenumele: SfM:……sex: masculin Vârsta: 22
Profesia: sportiv de performanță (scrimă).„……………………………………. .
Data intrării în tratament recuperator: 4.04 ..2009…!……………………….. .
Antecedente personale: entorsă gleznă stânga gr.11 cu imobilizare în aparat gipsat la data de 4.12.2008, nu a efectuat tratament kinetoterapeutic
Istoricul sechelei posttraumatice: accident petrecut la date de 19.07.2008 prin tensionarea exagerată a tendonului achilian
Diagnostic: tenobursită retro-achiliană stg. Prin suprasolicitare
Tratam nte\r. upe,J"torii: t.e la a de 9.0?Jf2?9 ar\fect ttrat?m.ent fizoterapic a păstrat repaus articular (postur ,equin al gleznei) stra'ppil)g. ·• / ,
.,· , I , \_ \ '·-
La data de 19.07..2009 în epe tratamentul de recuperare kinetoterapeutic, balneofioterapeutic crenoterapice (apa sulfuroasă) crioterapice și ortetic, și susținătoare maleolare, amortizor calcanean
FIȘA BOLN,.VULUI POSTATRAUMATIC NR.4.
Numele și prenumele: T.B …….sex: masculin Vârsta: 20 Profesia: fotbalist
Data intrării în tratament recuperator: 02.05.2009 …..ieșiri 30.06.2009 Antecedente personale: entorsă gleznă stânga gr.I cu microtraumatisme
ale gleznei, repetate
Istoricul sechelei posttraumatice: la data de 23.05.2009 a suferit un traumatism prin întindere brutală a tendonului achilian la pornirea din start la antrenament
Diagnostic: tenosinovită achiliană stânga prin suprasolicitare
Tratamente recuperatorii: de la data de 23.05.-02.06.2009 a efectuat tratament fizoterapic și a stat în repaus articular (poziție de equin), a folosit crioterapia de la data de 02.06.2009 -faza subacută- tratament efectuat: kinetoterapeutic, balneofioterapeutic, ortetic, și corectoare pentru picior în valg
amortizor, vasco -elastic la nivelul calcaneului, înăltător, 2cm;
'
EXAMINĂRI DATA EXAM. DATA EXAM. DATA EXAM. DUREREA 02.06.2009 12.06.2009 23.06..2009 I
Spontană- tip articular \ .
-cauzalgie
Provocată la presiune Tenomusculară Ușoară val.1 absentă \Yal.O
-la mobilizare articulară meder val.2 TUMEFACTIA
ARTICULARĂ
(circumferinta în am.).
Glezna -maleole 26,5 cm val.2 25 cm val. 1 24 cm val. Medioplantara normală
TULBURĂRI VASOMOTORII
EDEM absent · absent absent Colorație- violacee palidă normală normală
-palidă
Temperatura -cald normală normală normală
-rece
Tegument -umed normal normal normal
-uscat Examen somatoscopic
-dezalinieri ale piciorului valg bilateral gr.I
-deviatii gleznă-picior BILANȚ ARTICULAR GONIOMETRIE
Art.tibia-tarsiană (ex. cu Qenunchi întins)
Flexia plantară (45u) 2ou 30u 40u
Flexia dorsală (20u ) 6u 12° 20°
Abductie (15u) 15u 15u 15u
Adductie (25u) 10° 15° 25° Art.metarsogalangiană
-flexia plantară (20°) 2ou 2ou 2ou
-flexia dorsală (40u) 40° 40° 40°
TESTING MUSCULAR
Genunchi-flexori 5 5 5
(schiogambieri)
-extensori(m. 5 5 5
cvadriceps)
-glezna-flexie plantară 3 4 5
(triceps sural)
-flexie dorsală(tibial.ant) 3 4 5
-inversie (tibial post) 4 5 5
-eversie (peronieri) 5 5 5
Picior-flexia 5
degetelor M+F (lorrf.>rical i,seurt, fix.haluce)
-flexia l,F,(flexori 5 5 5
plantari)
-extensori 5 5 5
degete (extensor comun, propriu haluce, pedios)
MERS – \
aprecierea locomotiei
Talonat +
Stepat
Șchiopătat + +
Normal Cu sprijin
Urcă, coboară, dificil + + scări
STATIUNE nu este posibilă 5"-45" Peste un minut UNIP'ODALĂ
Posibil 5"-1' STATIUNE
BIPODALĂ 1' 1' Peste 1'
Posibil 5"-1' APRECIERI LA TERMINAREA TRATAMENTULUI
Rezultate evol.bună evol.bună evol. Bună concluzive
Modul de f.bună f.bună f.bună cooperare
exercițiul 9: mersul la stepper;
Fig.15
exercițiul 10: mers cu ridicarea genunchilor cât mai sus spre piept;
exercițiul 11: mers cu rostogolirea inainte a unei mingi medicinale cu membrul inferior afectat;
exercițiul 12: mers cu ușoare fandări inainte, inapoi și lateral.
Pentru refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior se execută exerciții cu incitare proprioceptivaă cum ar fi mersul pe teren variat, mersul pe nisip, mersul pe iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare. Programul de intreținere se va recomanda individualizat, in funcție de fiecare pacient (vârsta, sex, afecțiune).
Mijloace, metode și principii de realizare:
posturarea;
exerciții din decubit dorsal:
exercițiul 1: îndoirea sș întinderea degetelor (3×10);
exercițiul 2: flexia și extensie plantară pasivă (3×10);
Fig.5 Fig.6
exercițiul 3: ducerea vârfului piciorului in interior și in exterior (3×10);
exercițiul 4: circumducția labei piciorului in ambele sensuri (3×10);
exercițiul 5: ridicarea genunchiului spre piept cu talpa pe planul de sprijin și revenire (3×10);
exercițiul 6: flexia pasivă a coapsei pe abdomen;
exercițiul 7: flexie și extensie plantară.
exerciții din ortostatism:
exercițiul 8: ridicarea vârfurilor picioarelor sș revenire (3×10);
exercițiul 9: ridicarea călcâielor cu sprijin pe vârf și revenire (3×10).
masajul membrului inferior prin diverse procedee;
gimnastică Burger:
Fig.7
PACIENT 3 – TESTING MUSCULAR
•Triceps sural 11111 Tibial posterior Tibial anterior
ETAPA I ETAPA li ETAPA III
Fig.12
exercițiul 6: stând cu fața la scara fixă, brațele intinse inainte, apucat, ridicarea vârfurilor piciorelor cu sprijin pe călcâie; revenire (3×10);
Fig.13
exercițiul 7: stând cu fața la scara fixă, apucat ușoare fandări inainte;
exercițiul 8: stând cu membrul inferior afectat pe prima treaptă a scării fixe, cu genunchiul flectat, ridicarea pe acest membru până la poziția stând pe un picior; revenire (3×10);
Fig.14
41
PACIENT 1-TESTING MUSCULAR PICIOR
Flexia degete liFlexia IF Extensori degete
ETAPA I ETAPA li ETAPA III
3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20° – 30 ° și mobilizări libere ale degetelor și gleznei ;
3 minute postură suborizontală a membrelor;
3 minute postură cu mobilizarea degetelor și gleznei.
crioterapie sub formă de masaj cu gheață 5 – 10 minute, de 3 – 4 ori/zi;
aplicații cu sulfat de mangneziu {60 g la un litru de apa) de 3 – 4 ori/zi;
dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crenoterapie: mofete, dușuri subacvale, băi galvanice cu sulf care pregatesc membtul afectat pentru kinetoterapie.
Eta pa a li-a
Obiective:
creșterea mobilității articulare;
creșterea forței si rezistenței musculare;
realizarea mersului asistat;
realizarea mersului liber;
Mijloace, metode și principii de realizare:
Se continuă aplicarea mijloacelor de la etapa I, reducându-se numărul exercițiilor pasive și crescând numarul exercițiilor active.
exercițiul 1: din decubit dorsal, flexia dorsală a piciorului cu rezistența kinetoterapeutului ; revenire urmată de flexie plantară cu rezistență {3×10);
exercițiul 2: decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare la 45° și menținerea lor; revenire
( lxlO);
Indicații: se menține pozitia 6 secunde, se relaxează 12 secunde, apoi se repetă mișcarea.
exercițiul 3: decubit dorsal, ridicarea genunchilor spre piept cu desprinderea călcâielor de pe planul patului;revenire, fără ca planta sa reia contactul cu planul patului (2×10);
exercițiul 4: decubit dorsal , plantele fixate pe spătarul patului sau pe perete; se împinge in plante și se menține poziția timp de 6 secunde; relaxare timp de 12 secunde;
exercițiul 5: decubit dorsal mișcarea de pedalare (simualrea mersului pe bicicletă), (4×10);
Fig.8
38
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tendinopatiile Ca Forme de Suferinta a Partilor Moale Corpului Impreuna cu Ruptura Tendonului Achilian (ID: 124500)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.