Studiu DE Caz Privind Efectele Traumatismelor DIN Timpul Activitatii LA Cadrele Militare Pensionare

CAPITOLUL I

ARGUMENT

De-a lungul existenței umanității ,conflictele armate au solicitat militarilor angrenați, un ansamblu complex de aptitudini fizice și psihice ,cunoștințe de speicialitate ,manifestarea deprinderilor și priceperilor motrice de bază și aplicative militare dobândite în procesul de instruire și educare.Toate aceste atitudini , cunoștințe și deprinderi se dobândesc în urma unui proces de instruire orientat pentru atingerea obiectvelor propuse ,care de-a lungul carierei militare au repercursiuni fizice sau psihice mai mult sau mai puțin grave ,după ieșirea acestora la pensie .

Trebuie ținut cont de faptul că afecțiunile cadrelor militare după ieșirea la pensie sunt datorate condițiilor de campanie deoarece combatanții au o succeptibilitate mărită față de boli ,datorită desfășurării acțiunilor medii diferite ,situația tactică impune prezența în locuri , în care în mod normal le-ar evita ( zone mlăștinoase sau excesiv de uscate ,terenuri contaminate chimic populate de diferite insecte expuse vânturilor puternice și precipitațiilor abundente ,,terenuri aride , accidentate natural , expuse unor temperaturi ,urcări sau coborâri de pe versanți ) .

Organismul uman are multiple capacități de a se proteja împotriva îmbolnăvirilor și a extremelor climatice ,dar acestea sunt dependente de nivelul de bunăstare fizică generală. Atunci când aceste capacități sunt depășite apare sensibilizarea față de boli și stres . Relația directă între viața și sănătatea cadrului militar și îndeplinirea cu suces a misiunii a devenit subiectul principal al acestei lucrări .Dacă de multe ori combatanții de diferite nivele ignoră măsurile medico-sanitare de prevenire ,degradarea stării de sănătate poate să se producă mai rapid într-un interval mai scurt de timp sau după ieșirea la pensie , când rămân cu serioase probleme de sănătate .

Aplicarea consecventă a măsurilor profilactice sporește capacitatea combativă și dă ascendentul moral al reușitei . Subiectul acestei lucrări pune acentul pe reducerea numărului de îmbolnăviri și diminuarea unor consecințe ale acțiunilor nocive a factorilor extremi asupra organismului al cadrelor militare .

Prin această lucrare , doresc să pun în evidență măsurile profilactice de igienă individuală în vederea evitării complicațiilor de mai târziu ,adică după ce aceștia părăsesc serviciul militar în vederea pensionării .

Se știe că igiena individuală a cadrelor militare este de multe ori deficitară putându-se materializa de multe ori în leziuni relativ minore ( eroziuni , hiperhidroză plantar , tulburări ale echilibrului hodroelectrolitic și ale termoreglării ) .

Literatura de specialitate , abordează problema traumatismelor care apar în timpul activităților , la cadrele militare , rămânând cu sechele mai mult sau mai puțin grave ,după pensionare .Pe parcursul carierei militare ,deprinderile motrice primare :alergarea , săriturile ,aruncarea , cățărarea , sunt transformate în deprinderi utilitar aplicative .Apariția acestor evenimente semnalează ajustarea incorectă a echipamentului ,care fiind prea larg sau prea strâmt determină tulburări ale circulației sângelui și a ventilației necesare în diferitele segmente ale organismlui.

Echipamentul murdar sau purtat un interval mai prelungit de timp pot constitui gazede pentru diferiți paraziți .Devine implicită necesitatea ca starea echipamentului și a încălțămintei să fie cât mai strict supravegheată ,luându-se măsura schimbării sau reparării urgent în cazurile în care se impun , pentru a nu avea urmări mai târziu după ieșirea cadrului militar la pensie .

Odată ,degradată starea cadrului militar după ieșirea acestuia la pensie ,se impun luarea măsurilor de urgență pentru a preveni apariția complicațiilor care de multe ori pot fi tardive . Consecințele sau diminuarea capacității de luptă sau muncă pot avea și urmări psihice nu numai fizice asupra cadrelor militare , în momentul când aceștia ies la pensie . Pentru a înțelege specificul celor afirmate ,trebuie identificate aspectele caracteristice ale instituției și activităților militare :

*Condiții extreme de muncă ,adesea la limita capacității umane de adaptare și condiții specifice soldate de multe ori cu traumatisme care au urmări și după pensionare ;

*Exigențe deosebite cu privire la performanța și eficiența individuală ;

*Trecerea diferitelor parcursuri cu obstacole ;

*Ridicare și transport de greutăți și materiale specifice de luptă apropiată cu armamentul din dotare ;

*Trecerea cursurilor de apă sau trecerea versanților cu echipamentul militar din dotare ,lăngă care se adaugă și arma .

Din aceste caracteristici devin prioritare cele cu structuri asemănătoare cu activitățile motrice ale acțiunilor de luptă armată , generate de diversitatea misiunilor soldate de multe ori cu diferite tipuri de traumatisme sau leziuni , care pot avea urmări și după pensionare . Ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al traumatismelor cu etiologie necunoscută ,deoarece acestea pot avea urmări și după ce s-a încheiat cariera militară.Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a militarului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .

I.1.Actualitatea temei

Lucrarea STUDIU DE CAZ PRIVIND EFECTELE TRAUMATISMELOR DIN TIMPUL ACTIVITĂȚII LA CADRELE MILITARE PENSIONARE , tratează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că misiunile acestora se desfășoară de multe ori în condiții grele .

Actualitatea temei se bazează pe faptul că ,kinetoterapia este procesul educativ – terapeutic – recuperator prin care se urmărește îmbunătățirea sau optimizarea stării de sănătate fizică și psihică în vederea integrării sau reintegrării sociale și profesionale a persoanelor în situații speciale (care nu au avut sau și-au pierdut capacitățile psihomotrice în urma unor îmbolnăviri sau traumatisme .De asemenea ,actualiatea temei cuprinde elaborarea unei lucrări asupra studiului privind efectele traumatismelor din timpul activitatii la cadrele militare pensionare care nu constituie o sarcină ușoară.

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Ținând cont de faptul că literatura de specialitate descrie pe larg multitudinea și variabilitatea metodelor din kinetologie dezbătute pe larg de mulți autori ,în prezenta lucrare ,în partea de cercetare , voi prezenta o parte din tehnicile kinetoterapeutice ce se impun în vederea recuperării cadrelor militare după pensionare .În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute .

Partea practică a lucrării include stiudiul de caz al unui pacient ,fost militar la Unitatea de Vânători de Munte din Curtea de Argeș ,care înainte de pensionare ,în urma unui exercițiu de instrucție ,a suferit un accident prin cădere de la înălțime fiind diagnosticat cu ruptură totală de tendon Achilian .

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul studiului privind eficiența tehnicilor kinetoterapeutice chiar dacă etiologia traumatismelor este sau nu cunoscută fiind structurată în șase capitole :

Capitolul I pune în evidență argumentarea , actualitatea și motivarea temei propuse ;

Capitolul II se implică în aprofundarea studiului în anatomia și patologia tendon achilian (în această lucrare voi dezbate ruptura de tendon achilian dobândită în misiuni militare ,cu repercursiuni și după pensionare;

Capitolul III aprofundează pe larg rupture de tendon Achilian ;

Capitolul IV face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă studiul privind eficiența tehnicilor de kinetoterapie în vederea recuperării traumatismelor la cadrele militare după pensionare;

Capitolul al –V-lea prezintă metodologia premergătoare studiului de caz, stabilește scopul și obiectivele cercetării pe baza cărora s-au elaborat ipotezele;

Capitolul VI constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați, încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii suscceptibile,de a oferi o analiză pertinetă asupra studiului privind eficiența tehnicilor recuperării traumatismelor la cadrele militare după pensionare .

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare ale traumatismelor indiferent dacă etiologia lor este sau nu cunoscută .

I.2.Motivarea

Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii.Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu traumatisme indiferent dacă patologia a fost sau nu cunoscută la majoritatea ,aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații fapt ce m-a determinat să aleg această temă iar motivul acestei lucrări este :

a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în traumatisme obținute de cadrele militare pensionare în timpul activității lor ;

b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea cadrelor militare pensionate cu traumatisme ;

c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare sau evaluare finală și prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor .

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA TENDONULUI ACHILIAN

II.1.Anatomia regiunii

Pentru a putea fi cât mai familiar cu subiectul în discuție este necesară descrierea suplimentară a unor elemente anatomice. În aceast sens voi face o delimitare a conceptelor care sunt strâns legate de tendonul Ahilian. Tendonul lui Achile este parte integrată a mușchilor extrinseci, ai picioarului. Planul superficial al mușchilor posteriori este format din tricepsul sural.

Tricepsul sural este cel mai puternic mușchi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce se termină printr-un tendon comun (tendonul Achilian) pe fața posterioară a calcaneului. Mușchii componenți sunt cei doi gastrocnemieni și solearul. Primul adus în discuție este tricepsul sural .Tendonul calcanean al lui Achile este tendonul comun al gastrocnemionului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului. [Victor Papilian ,Vol.II, ,1988 ]

Pe viu, pe laturi și puțin înaintea tendonului se formează câte o depresiune a pielii, numite șanțurile sau fosele retromaleolare. Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischiocrurali fosa poplitee (șanțul politeu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantan cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor .

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA TENDONULUI ACHILIAN

II.1.Anatomia regiunii

Pentru a putea fi cât mai familiar cu subiectul în discuție este necesară descrierea suplimentară a unor elemente anatomice. În aceast sens voi face o delimitare a conceptelor care sunt strâns legate de tendonul Ahilian. Tendonul lui Achile este parte integrată a mușchilor extrinseci, ai picioarului. Planul superficial al mușchilor posteriori este format din tricepsul sural.

Tricepsul sural este cel mai puternic mușchi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce se termină printr-un tendon comun (tendonul Achilian) pe fața posterioară a calcaneului. Mușchii componenți sunt cei doi gastrocnemieni și solearul. Primul adus în discuție este tricepsul sural .Tendonul calcanean al lui Achile este tendonul comun al gastrocnemionului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului. [Victor Papilian ,Vol.II, ,1988 ]

Pe viu, pe laturi și puțin înaintea tendonului se formează câte o depresiune a pielii, numite șanțurile sau fosele retromaleolare. Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischiocrurali fosa poplitee (șanțul politeu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantarul și mai jos solearul. Tendonul calcanean vine în raport înainte cu flexorii profunzi de care este separat prin lama profundă a fasciei crurale. Mai jos, vine în raport cu calcaneul; aici se interpune bursa sinovială a tendonului calcanean.

Solearul este un mușchi gros, situat pe un plan mai profund gastrocnemianului. Se prinde în sus pe tibie, pe fibulă și pe o arcadă fibroasă ce se întinde oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a diafizei, pe tibie se prinde pe linia solearului și pe marginea medială. Arcada fibroasă care merge de la capul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a solearului. Marginea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vasculo-nervos tibial posterior care în acest loc pătrunde în loja profundă. [Victor Papilian ,Vol.II,1988 ]

II.2.Mișcările picioarelor

Mișcările în care sunt implicate picioarele sunt următoarele: flexia dorsală, flexia plantară, abducția, adducția, circumducția, supinația și pronația. Ca punct de plecare al acestor mișcări vom lua poziția de unghi drept formată de gambă cu fața dorsală a piciorului.

Flexia dorsală – este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei; Flexia plantară este mișcarea opusă prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de gambă.

Adducția – este mișcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.

Abducția – este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; ea rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

Supinația – este mișcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de pe pământ astfel că fața plantară privește spre planul medio-sagital.

Pronația – este mișcarea inversă prin care marginea laterală se ridică de pe sol, astfel încât planta privește în afară.

Actiunea tricepsului

Dar toate aceste mișcări nu se execută separat ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului după cum urmează:

– inversia = abducție + supinația și este ușurată de flexia plantară;

– eversia = adducție + pronația și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

Mai departe se vor examina mișcările în diferite segmente ale piciorului:

Articulația talo crurală – este caracterizată prin mișcările de flexie plantară – flexie

dorsală. Aceste mișcări se petrec în jurul unui ax transversal care trece aproximativ prin vârful celor două maleole, mai exact intră și iese prin vârful maleolei laterale. Întinderea acestor mișcări este de 60 – 80 o.

Mișcarea de flexie plantară este limitată prin întinderea fasciculelor anterioare ale ligamentelor colaterale (medial și lateral); ea este oprită prin întâlnirea procesului posterior al talusului cu marginea posterioară a scoabei tibiofibulare. Mișcarea de flexie dorsală este limitată prin întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor și a tendonului calcanean Achile precum și de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioară a scoabei gambiere.

Articulațiile formate între oasele tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și calcaneocuboidiană) sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcțional. Fiecare dintre ele posedă un ax de mișcare propriu; în realitate mișcările lor nu se execută în jurul acestor axe individuale ci împrejurul unui ax rezultant. Împrejurul acestui ax rezultant se petrec mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor mișcări individuale ale celor trei articulații. Acest complex este format pe de o parte de adducție, supinație și flexie plantară și anume inversia sau răsturnarea înăuntru; opusul lui cuprinde abducția, pronația și flexia dorsală adică eversia sau răsturnarea în afară a piciorului.

Tarsul anterior – este format numai din articulații plane, în care singurele mișcări posibile sunt cele de alunecare, ele duc mai departe, continuă mișcările tarsului posterior. Rolul cel mai mare a acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului în diferite împrejurări fiziologice și să-l protejeze împotriva traumatismelor. [Baciu, Clement,1991]

Mișcările de flexie dorsală și plantar .Aceste mișcări în plan sagital sunt cele mai ample și cele mai necesare în locomoție. Flexorii dorsali – apropie gamba și dosul piciorului între ele, fie ridicând dosul piciorului spre gamba fixată și coborând calcaneul, fie înclinând gamba înainte, către piciorul fixat sau împiedicând (prin contracție statică) înclinarea gambei înapoi. În articulația talo-crurală toți mușchii care trec înaintea axului transversal (tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor și peronierul al treilea) sunt flexori dorsali.

Flexorii plantari – îndepărtează dosul piciorului și gamba între ele, fie coborând piciorul și ridicând călcâiul pe gamba fixată, fie înclinând gamba înapoi pe piciorul fixat sau împiedicând înclinația ei anterioară. După volum și forță grupul flexorilor plantari este cu mult superior grupului antagonist. În ordinea randamentului posibil, cei șapte mușchi se grupează în felul următor: gastrocnemianul și solearul, flexorul lung al halucelui, peronierul lung, tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.

Mișcările de inversie și eversie .sunt mișcări complexe; se realizează în articulația talotarsiană și se completează prin participarea celorlalte articulații tarsiene. Ele sunt mișcări secundare în stațiune și locomoție, prin care se realizează adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate și înclinate lateral sau se face posibilă înclinarea laterală a membrului inferior față de piciorul fixat pe un plan orizontal.Mușchi motori sunt aceiași ca la mișcările de flexie dar în altă grupare funcțională, sensul acțiunii rezultă din așezarea tendoanelor față de axul oblic al articulației talotarsiene. Ca și la mușchii de flexie și aici există o inegală repartizare a mușchilor pe cele două grupe antagoniste în funcție de rolul biologic al mișcărilor și de condițiile biomecanice (gravitația). Mușchii care realizează inversia au o forță aproape dublă față de antagoniștii lor. Această preponderență a grupului se datorează tricepsului sural care realizează singur o forță egală cu cea a tuturor antagoniștilor. Supinatorii sunt mușchi antigravitaționali; ei contrabalansează greutatea corporală care tinde să accentueze poziția de pronație în care se află piciorul uman. [Baciu, Clement,1991]

Tipuri de rupturi Tendonul achilian este cel mai voluminos tendon al corpului omenesc, măsurând 5 – 6 cm lungime, 1,2 – 1,5 cm lățime și 0,5 – 0,6 cm grosime. El nu continuă fibrele musculare ale tricepsului sural, legătura dintre mușchi și tendon făcându-se prin intermediul unui țesut aparte alcătuit din fibre conjunctive provenite din endomisiu. Tendonul continuă însă direct septurile conjunctive intermusculare. Acest țesut de trecere rămâne o zonă vulnerabilă,scăzută la solicitări și aici se întâlnesc cele mai frecvente leziuni traumatice fie sub forma unor întinderi, fie a rupturilor parțiale sau totale.

Solicitările exagerate duc la adevărate dilacelări largi, impresionante intraoperator. Ruptura tendonului întrerupe transportul multor elemente nutritive spre os și de aici tulburările trofice serioase ale calcaneului și călcâiului, care se adaugă celor mecanice. Face parte din grupa tendoanelor extrasinoviale și aceasta îi permite o refacere mai ușoară, grație hematomului local din paratendon, obligatoriu pentru cicatrizare. Cele intrasinoviale (tendoanele flexoare ale degetelor) nu se refac spontan datorită prezenței lichidului sinovial care s-ar opune cicatrizării cât și lipsei hematomului.

Cicatrizarea spontană a tendoanelor extrasinoviale – deci și cel achilian – se poate realiza cu rezultate acceptabile numai în rupturi parțiale sau mai întinse dacă tendonul s-a pus în poziție de relaxare pentru apropierea și menținerea capetelor tendinoase (hiperextensie).Soluția de continuitate lăsată în urma unei secțiuni sau rupturi totale și mai ales în dilacelări nu poate fi înlocuită prin cicatrice spontană, rezistentă, cu reintegrarea anatomică. Ele trebuie operate prin sutură sau reparație plastică.Semnul clinic major este lipsa de extensie a piciorului pe gambă sau limitarea accentuată a acesteia, mersul talonat (călcâiul nu se poate ridica de pe sol) imposibilitatea de a sta pe vârfuri, oboseală etc iar local ușoară tumefiere, întrerupere în continuitatea tendonului (,,semnul creionului’’), durere violentă. Conduita terapeutică se va adapta la forma anatomo-patologică a rupturii și este de regulă chirurgicală. Se pot imobiliza în gips întinderile sau rupturile foarte mici – cu păstrarea globală a funcției – în special la persoanele mai înaintate în vârstă (cizmă gipsată cu piciorul în hiperextensie). Pacienții mai tineri și în special cei care practică sportul trebuie operați.Ne confruntăm în practică de obicei cu 3 tipuri de leziune: secțiuni sau rupturi simple, rupturi cu efilarea capetelor pe mică distanță și ruptura – dilacelare largă, recentă sau veche, cu lipsa întinsă în continuitatea tendonului. [Voinea, A., 1987]

Secținea sau ruptura simplă , Secțiunea presupune o plagă. După confirmarea diagnosticului intervenția trebuie făcută de urgență în leziunea deschisă (de preferat imediat sau sub 6 ore) prin sutură primară și cât mai repede în rupturile închise. Pregătire locală atentă, tăiatul unghiilor și bărbieritul părului până la genunchi. Instrumentarul este cel obișnuit pentru părțile moi, cu ace atraumatice, inclusiv de croitorească. Anestezie rahidiană sau peridurală. Decubit ventral cu piciorul atârnând la marginea mesei. Degetele sunt izolate într-o mănușă de ață întoarsă.Completarea inciziei accidentale, dacă este nevoie, pentru a avea capetele tendinoase bine expuse și incizie longitudinală pe versantul intern al tendonului în cazurile de ruptură închisă. Se decalează tegumentele numai cât este necesar și se evidențiază capetele de secțiune sau ruptură.La cele deschise se face o toaletă severă: detergenți, apă oxigenată, ser clorurat izotonic, eter. În timpul pregătirii nu se va distruge țesutul din jurul tendonului și mai ales dinaintea lui (paratendonul cu mezoul) pentru a-i menține pe cât posibil resursele trofice. Se trece apoi la sutură cu ață bine tolerată fie cu fire separate dar implantate des în masa tendinoasă de jur împrejur, prinzând și peritendonul, fie după Iselin cu fire în ,,x’’ încrucișate de mai multe ori cu unu – două ace (obișnuite sau de croitoreasă) completate însă și cu fire directe de afrontare.Se face apoi în plagă o probă de flexie – extensie pasivă pentru testarea rezistenței și continuității firelor. Dacă sutura este suficientă și afrontarea bună, se lasă local antibiotic și se suturează tegumentele cu ață subțire cu mai multă atenție în plăgile accidentale – inclusiv artificii plastice – cu câteva fire de catgut subcutanat, dacă este cazul. Pansament rivanulat de-a lungul inciziei, feșe circulare neconstrictive și aparat gipsat cu piciorul în poziție normală față de gambă, cu atelă posterioară despicată în dreptul plăgii.[ Sbenghe, Tudor, 1981]

CAPITOLUL III

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

STUDIU DE CAZ PRIVIND EFECTELE TRAUMATISMELOR DIN TIMPUL ACTIVITĂȚII LA CADRELE MILITARE PENSIONARE

Așa cum am specificat , în capitolul I ,studiul de caz al acestei lucrări este reprezentat de un fost militar la Unitatea de Vânători de Munte din Curtea de Argeș , actualmente pensionar , diagnosticat cu ruptură totală de tendon Achilian ,obținută în urma ultimei misiuni de cățărare pe versanți .

Pentru aceasta se impune o scurtă incursiune în problematica afecțiunii , pentru a scoate în evidență importanța recuperării kinetoterapeutice deoarece datorită efortului și echipamentului greu pe care trebuie să îl poarte ,riscul accidentelor existente în misiunile militare fiind generate de cauze cunoscute ,între care metodica greșită a pregătirii și exagerările în dozarea efortului sau întâmplările neprevăzute care sunt cele mai frecvente .

Depistarea și tratarea formelor preclinice ,conduita terapeutică, recuperarea militarului după pensionare .sunt numai câteva idei care trebuie urmărite în scopul găsirii de soluții viabile pentru îmbunătățirea stării de sănătate a acestuia . Leziunile tendoanelor sunt de regulă rezultatul plăgilor prin tăiere, sau rupturi ale acestora în timpul unui efort violent (activități fizice care necesită efort suplimentar , tetanos, etc.). [Rădulescu, Al., Robanescu, N.1956]

Date epidemiologice. Multitudinea și complexitatea activităților în timpul carierei militare și solicitările deosebite impuse acestora ,determină o gamă variată și extinsă de afecțiuni al căror tratament trebuie să fie astfel orientat ,pentru a obține refacerea integrală și rapidă a capacității funcționale a segmentului lezat ,deoarece acesta poate avea urmări și după pensionare .

Obiectivul principal al traumatologiei cadrelor militare ,se bazează , nu atât pe tratarea unor afecțiuni traumatice în stadiul reversibil ,cimai ales prevenirea producerii lor prin diagnosticarea și aplicarea tratamentului în stadiul preclinic . Aceste principii se aplică și în cazul leziunilor de ruptură totală de tendon Achilian ,care dacă nu este repede reperată și corect tratată ,face ca militarul să aibă urmări și după pensionare . Dacă la 80 % din cadrele militare în vârstă de peste 60 de ani, se pot pune în evidență modificări degenerative tendinoase , numai la 25-30 % sunt prezente manifestări subiective apărute după vârsta de pensionare. [Dumitru Dumitru ,2008]

Morfopatologic, traumatismele tendoanelor se împart în plăgi tăiate și plăgi contuze.

Plăgile tăiate pot fi complete sau incomplete. În secțiunile complete capetele tendonului se retractă variabil, în funcție de particularitățile anatomice ale fiecărui grup muscular. În plăgile incomplete fibrele tendinoase rămase intacte asigură continuitatea tendonului și vindecarea spontană dacă acesta este pus în repaus.

În plăgile contuze, devitalizările produse de întinderi variabile ale tendonului, determină necroza și supurația acestuia în timp.

Clinic, leziunea tendinoasă se manifestă sub forma a două sindroame

*sindromul de întrerupere (plăgi ale tendonului Achile, tendoanele tibialului anterior), în plăgile recente;

*sindromul de blocaj tendinos, în plăgile vechi și cu aderențe cicatriceale la țesuturile învecinate.

Cunoașterea cauzelor care duc la apariția unei ruptiri totale de tendon Achilian are o deosebită importanță nu numai pentru precizarea corectă a diagnosticului ,ci și mai ales pentru găsirea unor măsuri care să prevină posibilitatea producerii lor , astfel încât militarul să nu rămână cu urmări după pensionare . La cadrele militare urmările de tendinopatie achiliantă , pot avea urmări după pensionare , și sunt cauzate de :

*încălțări cu boltă puțin arcuită sau cu partea dinspre călcâi rigidă ( ținând cont de faptul că ,militarii poartă încălțăminte adecvată condițiilor și regulamentelor severe care se impun ) ;

*leziuni apărute mișcărilor repetate de oprire sau împingere ,obișnuite în activități precum alergatul sau cățăratul (se menționează faptul că în cursul unei cariere militare , aceștia sunt supuși multor ore de instrucție în vederea pregătirii misiunilor );

*suprasolicitarea sau mișcări repetate din timpul exercițiilor fizice ,muncii sau altor activități solicitante ;în misiunile militare o schimbare în durată , ,intensitate sau tipul misiunii sau a mediului (cum ar fi trecerea de la o suprafață plată la urcarea unei pante sau la un drum pavat ) poate cauza microfisuri la nivelul tendonului ce nu se pot vindeca astfel încât pot duce la apariția durerii intense lăsând repercursiuni și după pensionare ,ținând cont de duritatea acestora;

*condiția fizică sau încălzirea necorespunzătoare ( atunci când se începe o nouă activitate sau când nu s-a făcut o încălzire anterioară și ulterioară activității fizice ) înainte sau după antrenamentul unei misiuni ;

*mișcări bruște ce pot suprasolicita mușchii gambei , întâlnite des de militari în diferite misiuni de cățărare ,intense ,în timpul alergatului ,sărituri cu echipamentul din dotare sau parașutarea ;

*întinderea excesivă a tendonului în timpul unor activități ,atunci când acesta este deja deteriorat de tendinopatie sau alte afecțiuni ( știut fiind faptul că ,de multe ori ,militarii nu beneficiează sau nu au acces la îngrijiri medicale ce se impun de urgență ,acestea putând avea urmări și după ce ei se pensionează );

*tendinopatia ,poate slăbi în timp tendonul ,favorizând astfel riscul apariției rupturii ; stresul repetat al tendonului poate cauza ruptura care se poate resemți și după ce militarul s-a pensionat .

Factorii de risc care favorizează apariția tendinopatiei achiliene sau a rupturii de tendon includ :

*greutatea –este știut faptul că echipamentul din dotare al militarilor este nelipsit ,acesta fiind de multe ori peste limita medie de greutate admisă ;

*leziuni și rupturi anterioare ale tendonului ,suferite în alte misiuni , dar care pot fi simptomatice și după pensionare ;

*prezența altor afecțiuni ca osteoartrita ,guta sau artrita reumatoidă ,datorită condițiilor nefavorabile ale timpului în care aceștia își desfășoară misiunile pe parcursul carierei militare ;

*activitatea fizică –antrenamentele dure și excesive cresc riscul de apariție a leziunilor tendonului lui Achile datorită suprasolicitării și mișcărilor repetate ale articulațiilor .

Simpotomatologie .În urma misiunilor militare ,Tendonul lui Achile se poate rupe parțial sau total .În timp ce o ruptură parțială poate fi complet asimptomatică sau duce la apariția unei simptomatologii ușoare ,o ruptură completă duce la apariția unei dureri intense și la pierderea bruscă a forței mobilității membrului inferior afectat . Tendinopatia achiliană include :

*sensibilitate crescută la nivelul Tendonului lui Achile care este mai pronunțată dimineața ;

*rigiditate la nivelul tendonului ce se reduce odată cu mișcarea dar se menține în timp ;

*scăderea forței și a mobilității la nivelul membrului;

*dureri în partea posterioară a gambei ,în zona Tendonului lui Achile ; durerea poate fi moderată sau severă și poate fi îndoțită sau nu de edem ;

*imposibilitatea de a sta a membrului inferior ,sau de a merge ;

*dureri la nivelul călcâiului care pot fi extrem de severe;

*durere bruscă care poate apare atunci când are loc ruptura și poate fi urmată sau nu de edem și echimoze .

În cazul rupturii parțiale de tendon este posibil ca forța și mobilitatea membrului să fie apropiată de normal iar durerea să nu fie intensă în comparație cu cu cea din ruptura totală de tendon . [Adriana Sara Nica,2010]

Evoluție și sechele . Modul de evoluție al unei plăgi tendinoase depinde și de raporturile acesteia cu teaca sinovială; un tendon secționat aflat într-o teacă sinovială nu cicatrizează spontan, pe când porțiunea extrasinovială beneficiază de condiții mai bune de cicatrizare .Cicatrizarea tendonului este considerată ,,organul reparării secundare’’, fiind structura prin care organismul repară secundar leziunile tisulare. Repararea locală se poate face per primam intentionen, în care se realizează ,,regenerarea’’ țesutului cu restitutio ad integrum. Repararea locală trece prin două etape:

*etapa de inflamație;

*etapa de cicatrizare, care are trei stadii de evoluție: stadiul precolagenic, stadiul colagenic tânăr și stadiul de maturare.Cicatricea instalată în urma evoluției fără devieri a procesului de refacere poate fi considerată o cicatrice ,,funcțională”. Abaterea de la cursul normal al cicatrizării, ce se produce de obicei în stadiul de maturare, instalează cicatricea ,,patologică”.

Cicatricea artrofică – apare subțire, intensă, lucioasă și ,,străvezie”. De obicei, este hipocromă – acromă și poartă ragade și exfolieri, cu sau fără microulcerații, trădând o vitalitate precară a țesutului.Formarea unei cicatrice atrofice se datorează unei insuficiențe reparatorii locale, ea apărând fie după leziune, fie în cazul când procesul reparator a fost foarte îndelungat, datorită unor factori locali distructivi sau unei rezistențe scăzute a organismului.Tratamentul definitiv este grefa, dar acesta nu este obligatoriu.

Cicatricea hipertrofică – se caracterizează prin formarea în exces de țesut cicatriceal, care determină reliefuri variabile, retracții și fixări pe toate direcțiile și în toate planurile posibile.Cicatricea hipertrofică este, de obicei, hipercromă sau descromă și se poate organiza în placarde, blocuri sau bride. Posedă parțial prin microtrombozare ischemiantă.Această cicatrice tolerează bine orice fel de terapie fizicală.Cicatricea hipertrofică beneficiază de chirurgie plastică.

Cicatricea cheloidă – este o formă tumorală a cicatrizării. În cheloid, procesele autoimunitare sunt de o mare intensitate și se autoîntrețin timp îndelungat, preluând ani de zile perioada ,,caldă’’ a maturizării cicatricii, volumul acesteia crescând permanent.Cicatricea rămâne ,,activă”, este caldă, deseori pruriginoasă, uneori dureroasă, colorată în roșu-violaceu, cianotică.Tratarea chirurgicală extirpare – grefare, dacă nu se face foarte larg, la distanță și într-un moment potrivit, riscă să producă recidive cu dimensiuni monstruoase. Dar și aplicarea procedeelor fizicale poate mări procesul activator tumoral. De aceea este bine să ne abținem de la tratament fizical, chiar după excizie și grefare, până când dispare pericolul de cheloidizare secundară.

Cicatricea ulcerată – este o ulcerație cronică, care are la bază procese autofazice, autoimunitare, având o evoluție propice. Ulcerația are un fond agranular, aton , gri leșios. Intermitent apar puseuri inflamatorii .Cicatricea ulcerată beneficiază numai de excizie și grefare, după care se aplică recuperarea unei plăgi grefate obișnuite. Astăzi, se știe, de asemenea, că nu soliditatea sutureii contează atât cât afrontarea perfectă a capetelor caretrebuie să fie suturate atraumatic de maniera unui nerv.

Explorarea clinică în scopul diagnosticului plăgilor tendinoase și al consecințelor funcționale este dificilă, deoarece de multe ori aceste plăgi nu sunt izolate, se însoțesc și de leziuni musculare și nervoase. Funcția tendoanelor va fi apreciată prin așezarea segmentului de membru astfel încât să se excludă efectul gravitației ca și mișcările de substituție.În cadrul examenului clinic se va observa:

*prezența tendonului la palpare :

*prezența unor goluri ,a îngroșării sau a unor noduli la nivelul tendonului achilian sau a unor pinteni osoși la nivelul călcâiului .

Alte investigații :

*rezonanța magnetică nucleară pune în evidență evaluarea tendinopatiei achiliene ;

*echografia pune evidențiează diagnosticul diferențial între tendinopatie și rupture de tendon ;

*radiografia evidențiează starea calcanee .

Tratamentul plăgilor tendinoase va trebui să respecte principiile generale comune pentru orice fel de plagă, cu anumite particularități:

*momentul operator va trebui să fie cât mai precoce pentru plăgile fără pericol de infecție, fără risc de necroză și distrugeri cutanate, al căror debut este de până la 12 ore. Când aceste condiții nu sunt întrunite se preferă reparația secundară;

*respectarea de către chirurg a caracteristicilor anatomice preexistente;

*acoperirea tendoanelor de părți moi: țesutul muscular, tegument

Metodele folosite pentru tratamentul chirurgical al leziunilor tendinoase sunt: sutura tendoanelor, grefa de tendon, transplant tendino-muscular, tenodeza, artrodeza .Modalități de sutură a tendoanelor :

a. metoda Lange; d. metoda Bloch;

b. metoda Bonnel; e. metoda Kazakov și Rozov.

c. metoda Cuneo;

În postoperator, imobilizarea în aparat gipsat în poziție de relaxare a mușchiului, ca și recuperarea progresivă a funcției tendoanelor și mușchiului sunt obiective prioritare.[ Popescu, R., Bighea, A.,1999 ]

Tehnici chirurgicale pe Tendonul Achilian .Asupra tendonului achilian se pot efectua diferite intervenții chirurgicale, în raport cu indicația terapeutică. Rupturile recente – sunt cauzate de un efort mare sau mai mic apărut la nivelul țesutului tendinos mai mult sau mai puțin distrofic; sunt localizate frecvent în jumătatea porțiunii tendinoase sau la inserția musculară a tendonului (nivelul unde se prelungește cu septurile fibroase interfasciculare) și mai rar la nivelul inserției calcaneene.

Aspectul rupturii are importanță în alegerea soluției terapeutice. Rupturile simple, liniare se întâlnesc mai rar dar pot fi operate mai ușor; efiloșările capetelor tendinoase rupte pe spații 5 – 8 cm comportă dificultăți de sutură și reconstrucție a tendonului achilian.

Pentru rupturile parțiale și cele liniare cu diastază mică se poate încerca tratamentul conservator menționat încă din anul 1968 de către Lea și Smith, relevat de către Borgi, Oberlin și Faure (1978). Maniera de rezolvare constă în aplicarea de urgență a unui aparat gipsat cruropodal, cu genunchiul în flexie și piciorul în equin. Aparatul va fi menținut astfel cel puțin 4 săptămâni.

Experiența a dovedit că în rupturile totale această modalitate este insuficiență, fapt pentru care manevra clinică de repunere este satisfăcătoare. Pentru rupturile totale chiar cu diastază mică și fără efiloșare se preferă sutura tendinoasă. Sub anestezie rahidiană accidentatul este așezat în decubit ventral, cu piciorul în equin, încălțat pe un cearșaf împăturit.

Incizia este posteromedială, flancând relieful tendonului achilian, distal nedepășind pliurile de flexie retrocalcaneene. Se incizează longitudinal teaca tendonului achilian și se inventariază leziunile. Se pregătesc capetele rupte, evitându-se parcimonios suprafețele. Suturarea se face cu fire de nylon, apelându-se la una din următoarele maniere: Lange, Cuneo, Bloch, Iselin, Kazalov și Rozov.

Se reface teaca tendinoasă. Uneori, pentru a face posibilă sutura retrotendinoasă a tecii, este necesară o incizie longitudinală paramedicală de degajare a buzei sale mediale. Dacă există efiloșare sau diastaza este mare și sutura ar fi în tensiune, se vor aborda modalități de reconstrucție. Pentru refacerea tendonului efiloșat se poate tenta sutura cu nylon subțire trecut transversal, etajat, pe lungimea fibrelor tendinoase. Tendonul astfel refăcut poate să fie suturat în maniera prezentată anterior.

Chigot și Bosworth folosesc, pentru reconstrucția tendonului achilian, tendonul mușchiului plantar subțire. După pătrunderea în teacă și efectuarea bilanțului lezional, se face mai întâi reconstrucția porțiunii efiloșate folosind sutura transversală etajată cu fire de nylon subțire.

Pe marginea mediană a tendonului se izolează tendonul mușchiului plantar subțire până la inserția sa pe tuberozitatea posterioară a calcaneului. Apoi, în treimea superioară a gambei se palpează marginea posteromedială a tibiei. Pe tegumentele respective se face o incizie longitudinală de 6 – 8 cm, la 1 – 2 cm posterior de reperul enunțat și la 7 – 8 cm sub proiecția interliniei articulare. Se secționează țesutul subcutanat (protejând vena safenă mare și nervul sural) apoi fascia gambieră și se pătrunde în loja musculară posterioară. Se evidențiază marginea medială a mușchiului gemen medial și spațiul ce-l desparte de solear. Pătrunzându-se în acest spațiu, placat pe fața profundă a gemenului medial, se descoperă tendonul mușchiului plantar subțire. Se individualizează până la nivelul corpului muscular, loc unde va fi secționat.

Porțiunea sa inferioară lungă de 20 – 30 cm este trasă în porțiunea distală a plăgii. Se suturează planurile inciziei proximale. Se trece transversal tendonul plantarului subțire prin porțiunea distală a tendonului achilian rupt, apoi oblic până la marginea superomedială, urmat de un alt traiect oblic către marginea superolaterală. În continuare se trece transversal și oblic către marginea inferolaterală în porțiunea proximală a tendonului achilian rupt pentru a pătrunde din nou oblic inferomedial în fragmentul distal. Dacă lungimea tendonului plantarului subțire permite, se poate trece ,,în cadru”, mai întâi flancând medial tendonul achilian, apoi trecând transversal prin fragmentul proximal, urmând flancarea pe marginea medială a tendonului de reconstituit, urmând o nouă traversare a fragmentului distal. Pentru solidarizarea montajului se vor aplica mai multe puncte de sudură cu nylon subțire, solidarizându-se astfel tendonul plantarului subțire la locul de trecere prin tendonul achilian.

Se reface teaca tendonului achilian folosind, la nevoie, artificiul secționării paramediale pentru degajarea buzei mediale, care va fi astfel suturată posterior fără tensiune. Țesutul subcutanat și tegumentul vor fi refăcute îngrijit.

Se aplică aparat gipsat cu genunchiul în flexie plantară de 15 – 20 o și piciorul în flexie plantară 20 – 30 o, timp de 4 săptămâni. După acest interval se schimbă aparatul gipsat cu altul, cu piciorul la 90 o, încă 2 – 3 săptămâni. Apoi se recomandă gimnastică medicală de recuperare, dar nu se avizează ridicarea pe vârfurile piciorului respectiv decât după cel puțin 3 luni de la operație.

Tenffer folosește tendonul peronierului scurt pentru a întări tendonul achilian rupt și efilașat. Abordul asupra tendonului achilian rupt se va face printr-o incizie postero-laterală pornind din jumătatea mijlocie a gambei până la latura apofizei calcanee posterioare (retro și submaleolar lateral). Se izolează vena safenă și nervul sural care sunt trase o dată cu lamboul lateral cutanosubcutanat. Se pătrunde prin teaca tendonului achilian și se adună fascicolele efiloșate prin suturi transversale etajate. Se practică un nou abord, dorsolateral, pe o lungime de cca. 3 cm la nivelul bazei metatarsianului V. Se descoperă inserția tendonului mușchiului peronier scurt și se secționează. În continuare, în regiunea sub și retromaleolară se secționează retinaculul mușchilor peronieri, fasciculul inferior și superior și se deschide teaca peronierilor în care tendonul scurtului peronier este striat mai profund. Se degajează și se individualizează proximal până unde începe să se continue cu pântecul muscular.

Porțiunea musculară a peronierului scurt este adusă posterior și se aplică fire de sutură pe fasciile musculare pentru a fi solidarizate de tricepsul sural. Restul tendonului se solidarizează cu puncte de nylon de porțiunile proximală și distală ale tendonului achilian rupt. Distal se forează cu burghiul un canal în apofiza posterioară a calcaneului prin care din afară înăuntru este tracționat fie cu un fir de ață trecut prin tendon și prin orificiul din burghiu, fie cu o ansă de sârmă introdusă dinăuntru în afară..O dată tracționat cât mai bine către medial se pun câteva fire transtenoperiostale pentru stabilizarea tendonului la orificiile medial și lateral ale canalului transcalcanean. Restul de tendon se aduce proximal, pe latura medială a fragmentelor tendonului achilian rupt. Se fixează la acestea cu fire separate de nylon.

Rupturile recente ale tendonului achilian de la nivelul inserției calcaneene sunt soluționate prin reinserția lor. Pentru acestea, abordul este posteromedial depășind pliurile de flexie din regiunea calcaneană. Se izolează tuberozitatea posterioară a tibiei. Se secționează longitudinal și se creează din jumătatea posterioară a tendonului achilian un lambou dreptunghiular de 3 – 4 cm lungime; se pun fire laterale de stabilizare a acestuia la restul tendonului achilian. [Kiss, I.1997 ]

Profilaxia traumatismelor ,la cadrele militare , se poate face prin determinarea factorilor favorizanți ( concentrație redusă de Ca +Mg , circulație redusă,echipament ,misiuni și aplicații care solicită organismul ,bază materială necorespunzătoare ,greșeli în procesul de antrenament ) prin intermediul programelor de exerciții specifice introduse în programul de antrenament în scopul creșterii elasticității structurilor articulare și periarticulare ( profilaxia primară ) precum și tratarea și recuperarea corectă a traumatismelor .Antrenamentul militarilor trebuie reconsiderat în termeni de profilaxie a traumatismelor deoarece , teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite printr-un antrenament corect inițiat și condus printr-o pregătire fizică adecvată pentru a nu avea urmări după ce aceștia s-au pensionat . Pentru prevenirea traumatismelor prin introducerea în procesul de antrenament a unor exerciții specifice adresate zonelor cu risc major și având ca scop creșterea flexibilității ,mobilității și refacerea articulațiilor este absolut obligatorie cunoașterea mecanismelor și a factorilor etiologici ce conduc la apariția acestora .[ Popescu, R., Bighea, A.,1999 ]

CAPITOLUL IV

METODE ȘI TEHNICI DE KINETOTERAPIE UTILIZATE ÎN TRATAREA TRAUMATISMELOR DIN TIMPUL ACTIVITĂȚII LA CADRELE MILITARE PENSIONARE

Se va ține cont de faptul că în această lucrare s-a dezbătut ruptura de tendon achilian dobândită în misiuni militare ,cu repercursiuni și după pensionare

Fiziokinetoterapia este partea importantă a tratametnului și recuperării pacientului.

Kinetologia este știința care studiază mecanismele neuromusculare și articulare ce asigură activitățile motrice normale, depistând și corectând mecanismele neuromusculare deficitare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată

Este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele ,,de postură” în general amovibile și care au ca rol:

*combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

*prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor.

Aceste ,,aparate de postură” permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

*repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

*să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții ,,antalgice”;

*în cazul în care este nevoie de repaus prelungit, se poate folosi metoda ,,posturilor alternante” (posturi care să realizeze alternativ pozițiile funcționale ale articulațiilor și segmentului membrului respectiv).

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator și obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .ținând cont de faptul că mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .

Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor și stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii .Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciții izometrice, mișcării de rezistență și se aplică diverse metode ortopedice .Stabilitatea articulară înseamnă de fapt :

o articulație indolară și o articulație fixată pe o musculatură puternică;

*o articulație protejată de mobilități anormale prin capsule și ligamente interne .

Posturile sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic local sau general.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.(Anghel Diaconu , 2009).

Gimnastica Bürger – este efectuată astfel:

*3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a degetelor și gleznei;

*3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;

*3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.

Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi.

Contracțiile izometrice – interesează grupele sau mușchii izolați și se încep încă din faza de imobilizări. Ele au ca scop menținerea tonusului și capacității contractile a mușchilor sănătoși în vederea grăbirii recuperatorii neuro-musculare, prevenirea tulburărilor trofice (tulburări vasculare vegetative, edeme).

Masajul – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale și/sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Masajul gambei pe partea posterioară se execută cu genunchiul ușor flectat și cu piciorul în ușoară flexie plantară. Gamba se menține în această poziție fie sprijinită pe genunchiul executantului, fie cu glezna pe un sul, pe o pernă sau pe planul înclinat al banchetei. Efleurajul începe prin alunecări lungi care pornesc de la călcâi și depășesc în sus articulația genunchiului. Fricțiunile se execută cu palmele și degetele în juruzl maleolelor (circular) și a tendonului (liniar).

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională.

Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.

Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

*Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

*Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

*Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

*Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Mișcările pasive – sunt efectuate de kinetoterapeut. Acesta inițiază, conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității.

Strechingul – este o metodă științifică de întindere a mușchilor provenită din hatha yoga, dar în aceeași măsură din gimnastică și din baletul clasic.

În cadrul programului de recuperare a rupturii totale de tendon achilian stretchingul se aplică în scopul elasticizării tricepsului sural.

Mișcările active – încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15 – 45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplantare musculară tendinoasă.

Hidroterapia – reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

*excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

*excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Electroterapia – constă în utilizarea acțiunii energiei radiante luminoase asupra corpului. Lumina este o radiație constituită dintr-un câmp electric și un câmp magnetic perpendiculare între ele și pe direcția de propagare. Radiațiile luminoase infraroșii au o lungime de undă între 0,75 – 400 cm, dar din punct de vedere terapeutic se folosesc cele 1 – 3 cm.

Indicații: afecțiuni posttraumatice;

cicatrici atrofice.

Ședințele au o durată de 30 minute și se aplică zilnic timp de 1 – 2 săptămâni.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte:

*poziția de lucru și mișcările efectuate din această poziție;

*tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:

*creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;

*eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

*creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;

*modificarea ritmului unei mișcări și creșterea rezistenței aplicate;

*prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii:

*modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine

*adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:

*trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici și creșterea preciziei mișcării;

*combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.

Din punct de vedere terapeutic exercițiile fizice se împart în două categorii

I. Exerciții bazate pe scăderea rezistenței la mișcare.

Din aceste exerciții se pot folosi:

1. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

2. Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

3. Exerciții fizice care folosesc inerția segmentului traumatizat.

4. Exercițiile cu ajutorul corzii elastice deoarece se folosesc atât la creșterea cât și la scăderea rezistenței la mișcare.

5. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

6. Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0” ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

7. Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

II. Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

1. Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare.

2. Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:

*cu autorezistență;

*cu rezistență pe perechi;

*cu rezistența diferitelor obiecte portabile.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP)

Am considerat necesar ca din toate FNP – urile să folosesc pentru mobilitate:

Inițierea ritmică (IR) – se aplică când hipertonia antagoniștilor limitează mișcarea sau nu permit inițierea ei.

Explicația neurofiziologică:

*Cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul este cooperant și cu voință;

*Mișcarea pasivo-activă, lentă, agonist-antagonistă, inhibă echilibrarea tonusului muscular în cauză;

*Întinderea altrnativă agonist-antagonistă determină excitarea fusurilor în cazul mușchilor hipotoni.

Mișcarea activă de relaxare – opunere (MARO) – se aplică în cazurile cu hipotonii musculare grave când mișcarea pe o direcție nu este posibilă, dar antagonistul sau componentele articulare nu limitează mișcarea.

Explicația neurofiziologică:

*Activarea simultană a motoneuronilor alfa și gama în momentul contracției izometrice în zona scurtată;

*Contracția izometrică activează bucla gama, aferențele primare ale fusului muscular induc recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;

*Întinderea maximă a agoniștilor excită receptorii Ruffini, aceștia trimițând impulsuri facilitatorii pentru contracție;

*Întinderile rapide trezesc reflexul miotatic;

*Contracția izotonă contrarezistivă facilitează sistemul gama.

Relaxare – opunere (RO) (hold – relax) – este o tehnică izometrică utilizată când amplitudinea de mișcare este limitată de contractura antagonistului sau de durere – în cazuri posttraumatice.

Explicația neurofiziologică:

Pentru varianta RO antagonistă:

*Cu cât durata izometriei antagonistului mișcării limitate este mai mare, repetările mai numeroase, cu atât oboseala unităților motorii funcționale va apare mai repede provocând scăderea tonusului muscular;

*Excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene scăzând activitatea motoneuronilor alfa;

*Comanda verbală blândă influențează relaxarea voluntară.

Pentru tehnica RO agonistă:

Izometrizarea mușchiului care face mișcarea limitată determină inhibiția reciprocă a antagonistului, recrutând noi motoneuroni pentru agonist.

Relaxare – contracție (RC) – este o tehnică folosită pentru creșterea mobilității într-o direcție de mișcare aplicând atât contracția izometrică pe componenta care blochează sau limitează mișcarea cât și cea izotonică pe rotația di9n schema de mișcare din care face parte mușchiul disfuncțional.

Explicația neurofiziologică:

*Izometria antagonistului mișcării limitate, obosește acesta și astfel tensiunea mușchiului scade;

*descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;

*proprioceptorii excitați de mișcarea de rotație inhibă activitatea motoneuronilor alfa, printr-un mecanism încă necunoscut;

*pentru promovarea stabilității.

Izometrie alternantă (iza) – reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului. Se poate executa pe toate punctele arcului de mișcare, pe toate direcțiile de mișcare articulară, la orice valoare de forță musculară, deoarece contrarezistență aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcție de forța pe care o are mușchiul.

Explicația neurofiziologică:

receptorii articulari în jurul suprafețelor articulare au rol în obținerea stabilității posturale.

Stabilizarea ritmică (SR) – această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară a articulațiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecția articulară în momentul reluării funcției de srijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului.

Metoda Kabat .Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.

Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.

Tabel 1 – Diagonalele de mișcare a membrului inferior

CAPITOLUL V

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

V.1.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare chiar și după ieșirea acestora la pensie .La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

*Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică .

*Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai obiective metode de evaluare funcțională ;

*Am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz  și am efectuat explorări periodice ;

*Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

*Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

*Evaluarea parametrilor funcționali și compararea lor;

*Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obșinute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

V.2.Locul de desfășurare și condițiile de bază material

În cadrul cercetării am prezentat studiul cazurilor de rupturi totale de tendon achilian, care au efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Băile Felix Condițiile de bază materială de care dispune spitalul din Cluj,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

*secție de electroterapie;

*secție de kinetoterapie;

*secție de masaj.

Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos: spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, suluri de corecție, saci de nisip, bicicletă ergometrică,mingi medicinale, plăci cu rotile și alte aparate create în scop recuperator.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

V.3.Lotul de subiecți și etapele experimentului

Pentru cercetare am selecționat 4 cazuri de foste cadre militare , actualmente pensionari ,care au efectuat tratament recuperator postruptură totală de tendon achilian în perioada ianuarie –aprilie 2013 în cadrul Spitalului de Recuperare

Lotul a fost structurat astfel :

Tabel 2 – Lotul de subiecți și etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (ortopezi, chirurgi, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am selecționat subiecții și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișelor personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au aplicat metode si tehnici de kinetoterapie in scopul observarii evolutiei pacientilor in cadrul parametrilor investigati pentru a face o comparatie intre testarile initiale si cele finale,in vederea verifcarii eficientei mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea grafică după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

V.4.Metode de cercetare

În derularea activității am fost folosit o serie de metode de cercetare specifice ,domenii în care consider că se încadrează și kinetoterapia ,cu specificitatea rezultată în scopul în care se aplică ( profilaxie,terapie și recuperare) .În vederea desfășurării cercetării , a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale ,am folosit metode ca :

Metoda documentari teoretice. Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme , urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.

Metoda anchtei Ancheta, ca metodă de lucru ,a avut un rol deosebit în obținerea datelor necesare cunoașterii pacienților ,a dinamicii evoluției lor .Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvăluirea condițiilor și cauzelor ce au generat gonatroza având ca rezultat recuperarea acesteia .Prin intermediul anchetei,datele au fost culese de la pacienți,însă pentru obiectivitate,informațiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale .

Metoda observației .Observația este contemplarea unui obiect, fenomen,document sau proces .Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .Aplicarea metodei observației,pe parcursul lucrării a stat la baza investigațiilor funcționale,pentru a stabili ce s-a considerat a fi important de consemnat în fișele individuale ale subiecților .De asemenea a fost utilizată și pentru a stabili cauzele ce au produs modificări față de parametrii cunoscuți și în plus ,a dus la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament .Înregistrarea observațiilor s-a realizat în fiș de observație .

Metoda experimentului. Experimentul constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.În cadrul experimentului au fost observați pacienții din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care afecțiunea o are asupra lor ,influența lor asupra comportamentului ,reactivitatea psihică a pacienților la mediul ambiant și la programul la care aceștia au fost supuși .

Metode moderne de înregistrare .Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.

Metoda măsurării .Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.) .

Metoda interviului și convorbirii directe .Interviul sau convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.

Metoda interpretări datelor și reprezentarea grafică .Pentru susținerea interpretării datelor obținute în urma testărilor am folosit reprezentarea grafică.

V.5.Desfășurarea propriu-zisă a experimentului

Fișa de observatie

NUME:

PRENUME:

VÂRSTA:

PROFESIE:

DIAGNOSTIC CLINIC:

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:

ANAMNEZĂ:

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

EXAMEN FUNCȚIONAL:

Tabel 3 – Bilant articula

V.6.Program de recuperare după ruptura totală de tendon achilian

Rupturile totale de tendon achilian se rezolvă chirurgical după aprecierea medicului specialist

Obiective generale :

*combaterea durerii;

*refacerea mobilității;

*refacerea forței, stabilității și abilității;

*îmbunătățirea statusului emoțional;

*îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

*o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie se efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:

*Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

*Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

*Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace: Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:

*posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

*gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică)

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:

*gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

*mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

*mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

*Evitarea edemului.

*Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

*Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:

*posturarea, folosirea unor talonete plantare;

*purtarea unui bandaj elastic;

*masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax

*pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

*efectuarea gimnasticii Bürger;

*aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

*dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

*tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul cîlcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ inversii și eversii.

Fig. 1 – Exercitii pentru refacerea mobilitatii

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare.

Fig. 2 – Exercitii pentru refacerea mobilitatii

Ședință de tratament:

*masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

*aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

* mișcări pasiv-active la nivelul segmentului afectat – 10 minute;

*mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

*tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:

*Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

*Creșterea forței și rezistenței musculare.

*Creșterea coordonării și stabilității.

*Mijloace:

*se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

*exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

*exerciții de echilibru.

Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a gambei .

Fig. 3 – Exercitii pentru tonifiere musculara

În șezând cu banda elastică trecută pe fața anterioară a piciorului realizează activ flexia dorsală, flexia plantară.

Fig. 4– Exercitii pentru tonifiere musculara

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Fig. 5 – Exercitii pentru tonifiere musculara

La spalier pacientul stă pe prima șipcă, pe vârful picioarelor, se realizează flexia plantară, stretching 6 secunde apoi relaxare.

Fig. 6 – Exercitii pentru tonifiere musculara

Lucru la aparate:

Fig. 7 – Stepper

Fig. 8- Bicicleta ergometrica

Fig. 9 – Covor rulant- mers cu diferite tipuri de îngreuiere: plan înclinat

Fig. 10 – Covor rulant –rezistență

Fig. 11 – Pedală cu arc

Ședință de tratament:

*masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

*exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

* stretching – 5 minute;

* aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;

* tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;

*exerciții de echilibru – 5 minute;

*lucrul la aparate – 10 minute.

Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare se introduce următorul program de exerciții rezistive:

set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări,

exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile se indică să fie realizate în partea finală a etapei.

Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile

moral – volitive ale fiecărui pacient.

Exerciții pentru stabilitate, abilitate

Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.

Fig. 12 – Exercitii pentru stabilitate

Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor.

Fig. 13 – Exercitii pentru stabilitate

Ședință de tratament:

* masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

*FNP – 10 minute;

*exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

*exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

*exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

V.7. Principiile generale în aplicarea tratamentului

Aceste principii stau la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare și sunt următoarele:

1.,,Primum non nocere” care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică, a kinetoterapeutului.

2.Principiul precocității tratamentului – acesta începe imediat ce starea pacientului o permite și se adresează extremităților segmentului lezat, segmentului analog sănătos și întregului organism.

3.Principiul gradării efortului – În kinetoterapie gradarea efortului este obligatoriu și de importanță hotărâtoare. Depășirea nivelului funcțional de moment este o mare greșeală în kinetoterapie ea putând să întârzie vindecarea. Efortul localizat la segmentul afectat trebuie să urmeze o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament. Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate.

4.Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă

Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și motricitatea) programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.

II.Principiul individualizării tratamentului

Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trbuie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră cum ar fi:

a. Factori legați de persoana bolnavului:

*cunoașterea temeinică a bolnavului iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale;

*starea psihică a bolnavului;

*dacă este obișnuit cu exercițiul fizic sau nu;

*vârsta este un factor cu influențe deosebite în durata și eficacitatea tratamentului.

b. Factori legați de natura intervenției chirurgicale:

*gradul acesteia, tehnica aleasă, localizarea, imobilizarea pre și post operatorie vor determina durata și rezultatele recuperării;

*localizarea intervențiilor la nivelul articulațiilor (părților moi tendoane, capsule sinoviale) determină o recuperare mai anevoioasă și uneori incompletă.

c. Factori determinați de calitatea tratamentului:

*calitatea tratamentului medical este determinată în sensul scurtării sau prelungirii timpului necesar pentru redarea pacientului familiei și societății.

I.Principiul conștientizării – presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune.

II.Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

III.Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă.

IV.Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

V.Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă

CAPITOLUL VI

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma aplicării programului special conceput pentru asuplizarea tricepsului sural rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate .

VI.1.Evaluarea globală a pacienților

A – Testare inițială

B – Testare intermediară

C – Testare finală

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii

După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienții au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare .

A-Testare inițială

B-Testare intermediară

C-Testare finală

Graficul nr. 2- Evoluția durerii

În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, articulației gleznei și la 10 cm deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacienților aflați sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).

Evoluțai mobilității în articulația gleznei

Tabel 4 – Evoluția mobilitatii in articulatia gleznei

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul gleznei în ruptura de tendon achilian care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.

Evoluția forței masculare

Tabel 5 – Evoluția forței musculare

În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacienții sub observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).

Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.

VI.2. Evaluarea individuală a pacienților

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Analiza nr. I

Pacientul C.O. în vârstă de 50 de ani ,fost cadru militar s-a prezentat la data 2.02.2013 cu diagnosticul de ruptură operată a tendonului achilian.

La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:

-dureri moderate în articulația gleznei (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 8;

-tumefacția articulației gleznei, bolții plantare și la nivelul gambei de valoare 2;

-la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența piciorului în flexie plantară.

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.

În cazul redorii articular s-a observat o limitare a mobilității la nivelul gleznei după cum urmează:

-flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

-inversia prezenta un deficit de 4 cm;

-eversia prezenta un deficit de 3 cm

Graficul nr. 3 – Evaluarea individuala a pacientilor

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității. Întinderile tendonului achilian s-au realizat blând până la limita durerii. Hidrokinetoterapia a dus la refacerea structurii tendinoase.

Graficul nr. 4 – Evaluarea individuala a pacientilor

Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.

Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:

-triceps sural valoarea era 3;

-tibial anterior valoarea era 2;

-peronierul lung valoarea era 2;

-tibialul posterior valoarea era 3.

Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.

Valorile finale ale forței musculare au fost:

-triceps sural – valoare 5;

-tibialul anterior – valoare 5;

-peronierul lung – valoare 5;

-tibialul posterior – valoare 5.

La examinarea inițială făcută la data de 4.03.2013 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

-dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;

-tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2;

-tumefacția bolții plantare și la nivelul gambei valoare

Graficul 5

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

-menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

-mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea tendonului achilian;

-urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

-upă înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Analiza nr. II

Al doilea pacient A.R., 49 de ani, pensionar ,fost cadru militar s-a prezentat cu diagnosticul ruptură totală de tendon achilian.

La examinarea inițială făcută la data de 24.03.2013 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

-dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;

-tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2;

-tumefacția bolții plantare și la nivelul gambei valoare 2.

Graficul nr. 6 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.

În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:

-flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;

-inversia deficit funcțional de 3;

eversie deficit funcțional de 2.

Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia 4 cm și eversie 3 cm.

Rezolvarea deficitului funcțional a fost realizată cu ajutorul mobilizărilor de. întindere a tendonului achilian.

Graficul nr. 7- Evaluarea individuala a pacientilor

Evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului

Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului în ruptura totală de tendon achilian, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.

Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:

-mușchiului triceps sural 2+;

-tibialul anterior 2-;

-peronierul lung 2-;

-tibialul posterior 2+.

Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute

Graficul nr. 8 – Evolutia mobilitatii in articulatia gleznei si piciorului

ajungându-se la valoare 5.

Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană și a tendonului achilian nu făcea posibil un mers corect și normal.

Spre sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientului .

Analiza nr. III

Pacient S.E. în vârstă de 52 pensionar , fost cadru militar s-a prezentat cu diagnosticul de redoare articulară post ruptură de tendon achilian la nivelul piciorului drept la data de 18.04.2013 la o lună după suprimarea aparatului gipsat și interdicția de a se sprijini pe membrul afectat la începerea tratamentului recuperator prin kinetoterapie.

La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:

-dureri intense spontane și la mobilizarea articulațiilor gleznei și piciorului valoare 9;

-tumefacția articulației gleznei, gambei și bolții plantare de valoare 3;

-colorație violacee a tegumentelor;

-edem intens la nivelul gambei și piciorului;

-la examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.

Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.

În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.

Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al articulației gleznei:

-flexie dorsală deficit 15 o;

-inversia deficit de 4 cm;

-eversia deficit de 3 cm.

În articulația metatarsofalangiană se prezenta:

-flexia plantară prezenta un deficit de 10 o;

-flexia dorsală deficit de 25 o.

Graficul nr. 9 – Evaluarea individuala a pacientilor

Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.

Graficul nr. 10 – Evaluarea individuala a pacientilor

Graficul nr. 11 – Evolutia mobilitatii in articulatia glenzei si piciorului

Evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului

Testingul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator a evidențiat o scădere a forței musculare atât a mușchiului triceps sural cât și la ceilalți mușchi ce au fost imobilizați, valoarea lor a fost:

-ischiogambierii au prezentat valoare (3-) au deficit de forță valoare 2;

-cvadricepsul a prezentat valoarea (3) deficit 2;

-tricepsul sural valoare (2-) deficit de forță 3;

-tibialul anterior valoare (2-) deficit valoare forță 3;

-tibialul posterior valoare (2) deficit valoare forță 3;

-peronierul lung valoare (2-) deficit valoare forță 3;

-flexorii degetelor valoare (2) deficit de forță 3;

-extensorii degetelor valoare (2) deficit de valoare 3.

Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologia specifică lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor izotonice. Cu creșterea progresivă a îngreunării, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare.

Pe perioada tratamentului s-a realizat următoarea refacere musculară:

-pentru ischiogambieri refacere totală (5);

-pentru cvadriceps refacere totală (5);

-tricepsul sural refacere 80 % valoare 4;

-tibialul anterior refacere totală 5;

-tibialul posterior refacere 85 % valoare 4;

-peronierul lung refacere 80 % valoare 4;

-flexorii degetelor refacere totală valoare 5;

-extensorii degetelor refacere totală valoare 5.

Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului. Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, tricepsul sural prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.

Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.

Analiza nr. IV

Pacientul B.A. în vârstă de 52 de ani, pensionar ,fost cadru militar s-a prezentat la Spitalul de Recuperare la data de 3.03.2013 cu diagnosticul de redoare tibio-tarsiană prezentând fenomene de algoneurodistrofie postruptură totală de tendon achilian operată stânga.

După suprimarea aparatului gipsat, pacientul s-a prezentat pentru recuperare după o lună.

La examinare s-au constatat următoarele modificări locale:

-durere intensă, valoare 10;

-durere intensă la mobilizare, valoare 10;

-tumefacția articulației gleznei, valoare 3;

-tumefacția gambei și boltei plantare, valoare 3;

-edem intens;

-tulburări vasomotorii (colorație violacee);

-tegument umed.

La examenul somatoscopic se remarcă o atitudine scoliotică antalgică.

Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex.

Graficul 12 .Evaluarea indiviuală a pacienților

Limitarea mobilității articulare a fost evidențiată în urma măsurătorilor, deficitul înregistrat inițial fiind:

-flexia dorsală, deficit funcțional de 15 o;

-inversia deficit funcțional de 4;

-eversia deficit funcțional de 3.

Articulațiile metatarsiene prezentau:

-flexie plantară de 10 o deficit de 10 o;

-flexie dorsală 20 o deficit 20 o.

Deficitul funcțional articular a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapia valorile ajungând în final la normal în toate articulațiile, excluzând flexia dorsală, care a rămas cu un deficit de 5 o.

Acest deficit nu afectează funcția membrului inferior.

Testingul muscular executat la întreruperea tratamentului pe 3.10.2006 evidențiază o scădere a forței musculare a membrului inferior după cum urmează:

-ischiogambierii, valoare 3;

-cvadricepsul, valoare 3;

-tricepsul sural, valoare 2;

-tibialul anterior, valoare 1;

-tibialul posterior, valoare 2;

-peronierul lung, valoare 2;

-flexorii degetelor, valoare 3.

Graficul 13. Evaluarea individuală a pacienților

Evoluția mobilități în articulația gleznei și piciorului

Posibilitățile de refacere a forței și rezistenței musculare au fost foarte bune, ajungându-se la valori de 5 pentru mușchii ischiogambieri, cvadriceps, flexori și extensori ai degetelor și valori de (4+) pentru mușchii tibial anterior, triceps sural deci de 85 % din valoarea normală

Graficul nr. 14 – Evolutia mobilitatii in articulatia gleznei si piciorului

Echilibrul static și dinamic al corpului a suferit datorită afectării articulației tibiotarsiene. Refacerea echilibrului static și dinamic s-a făcut treptat în paralel cu recâștigarea mobilității și forței musculare.

VI.3. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;

Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării articulației tibio-tarsiene și implicit a membrului inferior;

Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;

Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare a articulației tibio-tarsiene am putut evalua că subiecții analizați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .

Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;

Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

-scăderea valorilor durerii;

-accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

-refacerea forței și rezistenței musculare;

-refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat.

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

-crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

-electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

-tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

-mobilizări articulare teno-musculare cu întindere prelungită ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;

-exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

-exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;

Revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților care au suferit rupturi de tendon achilian trebuie făcută când:

-există o amplitudine a mișcării articulare de 85 – 100 %;

-o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;

-readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

CONCLUZII

Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

Toate ipotezele au fost verificate;

Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la sechelarii după ruptură totală de tendon achilian (în diversele lor mecanisme de producere și tipuri de rupturi) au dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt față de cei ce s-au prezentat la recuperare după o perioadă mai lungă de la scoaterea gipsului.

Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a tendonului achilian, conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;

Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;

Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă;

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

BIBLIOGRAFIE

A .IONESCU –Procedee tehnice ,metode și efe te aplicate în kinetoterapie , Editura All , București ,2000

ANGHEL Diaconu –Manual de tehnică a masajului terapeutic , Editura Medicală , București 2011

VASILE MARCU – Masaj și kinetoterapie ,Editura Medicală , București 2006

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, Editura Didactica și Pedagogica, București,1989

GHE. MOGOS, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A

BACIU, CLEMENT -Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală, București,2000

BACIU, CLEMENT-Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport și Turism, București,1991

IONESCU, A. Gimnastica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, București,1994

RĂDULESCU, AL., ROBANESCU, N.-Traumatismele osteoarticulare, Editura Medicală, București , 1996.

SBENGHE TUDOR-Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1981

SBENGHE, TUDOR -Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București,1996

VOINEA, A.-Ortopedia și traumatologia – Mică enciclopedie, Editura Științifică și Enciclopedică, București,1997

ANEXA

EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al rupturilor de tendon achilian. Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:

-anamneza și examenul somatoscopic;

-palpare și măsurători ;

-testing-ul muscular;

-examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.

Palparea – ne poate oferi informații asupra:

* temperaturii tegumentelor care indică:

* procese inflamatorii (tegumente calde);

* procese algodistrofice (tegumente reci);

*gradul de suplețe:

*uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

* tegumente umede – indică algodistrofia inițială

*depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

*depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:

*circumferința gleznei (crescută în edem);

*circumferința gambei (10 cm deasupra maleolelor interne);

*lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

*subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

*unghiul de mobilitate articulară se măsoară din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

*goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a articulației;

*gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat

Pentru articulațiile tibio-tarsiene și ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel:

– pentru articulația tibio-tarsiană aprecierea amplitudinii mobilității articulare se face din poziția ,,0” în decubit dorsal plasând goniometrul cu brațul fix pe peroneu, orientat spre maleola externă și cu brațul mobil pe metatarsul V. Brațul mobil urmărește mișcarea articulară de flexie și extensie.

Valorile sunt:

Tabel 4 .Examinare goniometrica

Mișcările complexe sunt:

– inversia– compusă din flexia plantară, adducție, supinație – se poate realiza teoretic pentru valoarea de 90 o

– eversia– compusă din flexie dorsală, abducție, pronație – teoretic are 90 o .

Testarea mobilității inversiei și eversiei s-a realizat comparând membrul afectat cu cel sănătos astfel:

pentru inversie – se cere pacientului să ridice (piciorul sănătos) halucele de pe sol; se măsoară distanța de la haluce la sol în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța haluce-sol;

pentru eversie – se cere pacientului să ridice de pe sol degetul mic (V) al piciorului sănătos și se măsoară distanța în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța deget mic (V) – sol.

Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare.

Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946) având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 5 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

-să fie precedată de o testare articulară;

-să nu obosească pacientul;

-colaborare bună pacient – testator;

-să fie executată în condiții de confort;

-înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

-să fie făcută de același testator.

Pentru mușchiul tricepsul sural testarea se face astfel:

– testatorul va fixa gamba

Poziția fără gravitație (FG) decubit homolateral cu genunchiul ușor flectat.

Forța 1 – palparea solearului în porțiunea distală posterioară a gambei și gemenii la inserția pe femur a celor două capete.

La încercarea de a executa mișcarea se înregistrează ușoare fibrilații musculare.

Forța 2 – subiectul execută flexia plantară prin alunecare pe planul patului.

Poziția antigravitațională (AG): decubit ventrat, genunchi flectat 30 o (gamba susținută de testator).

Forța 3 – flexia plantară completă.

Forța 4 – subiectul execută flexia plantară contra unei rezistențe aplicată pe talpă (genunchiul extins) sau pe partea posterioară a astragalului.

Forța 5 – din poziția stând, ridicarea pe vârfuri (genunchiul extins).

Mușchiul solear se poate testa separat, prin flectarea genunchiului, mișcările sunt tot de flexie plantară, dar menținem genunchiul flectat. Priza pentru contrarezistență punându-se pe suprafața posterioară a astragalului.

De asemenea se vor evita mișcările de substituție ale gambierului posterior, scurtului peronier și flexorului lung al degetelor, prin mișcarea exagerată de flexie a degetelor.

Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metalice. Se măsoară:

-circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;

-circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

Lungimea membrului afectat – se face după repere stabilite, cum ar fi:

-distanța dintre spina iliacă antero-posterioară și maleola internă sau ombilic – maleola internă.

Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară etc.).

Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară, mijlocul patelei, degetele 1 – 2 ale piciorului.

Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară pe linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelui.

Aprecierea la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoanelor achiliene, care trebuie să fie perpendiculare pe mijlocul călcâiului. Abaterile constau în devierile tendoanelor achiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus și spre interior în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv în eversie.

Mersul – se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.

În cazul sechelelor piciorului după rupturi de tendon achilian rezolvate prin diverse metode ortopedo-chirurgicale, examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului, precum și acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.

Astfel: – în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;

în faza a doua – poziție medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei, genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de pe sol, acțiunea tricepsului sural este maximă;

în faza a patra – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.