Sindromul de Fornix Posterior
LUCRARE DE DOCTORAT
Sindromul de fornix posterior
O noua entitate uroginecologică
Mecanism etiopatogenic și propunere de terapie chirurgicală
CUPRINS
Introducere
Stadiul actual al cunoașterii
Scurt istoric al teoriilor privind etiopatogenia tulburărilor de statică pelvină
Anatomia, histologia și fiziologia staticii pelvine
Noțiuni generale de anatomie pelvină
Musculatura pelvină
Ligamentele și fasciile-cheie ale planșeului pelvin
Noțiuni practice de histologia țesutului conjunctiv perineal
Fiziopatologia sindromului de fornix posterior conform teoriei integraliste a perineului
Noțiuni de bază privind teoria integralistă a perineului
Clasificarea anatomică a zonelor de leziune ale vaginului și fiziopatologia manifestărilor clinice asociate acestora
Diagnosticul clinic și paraclinic al sindromului de fornix posterior
Semnele și simptomele sindromului de fornix posterior
Imperiozitatea urinară
Tulburările de golire a vezicii urinare
Nicturia
Tulburările de defecație
Durerea pelvină cronică
Investigații paraclinice în sindromul de fornix posterior
Explorarea ultrasonografică a pelvisului și perineului
Utilitatea studiilor urodinamice în evaluarea sindromului de fornix posterior
Rolul imagisticii moderne în explorarea prolapsului utero-vaginal
Opțiuni terapeutice în managementul sindromului de fornix posterior
Principiile terapiei chirurgicale în prolapsul compartimentului posterior
Tehnici clasice utilizate în chirurgia prolapsului vaginal posterior
Materiale sintetice utilizate în chirurgia compartimentului vaginal posterior
Complicațiilor intraoperatorii precoce și tardive
Contribuții personale
Introducere
Premisele ipotezei de lucru și motivația cercetării
Obiectivele studiului
Materiale și metode
Descrierea generală a lotului de cercetare – criterii de includere și excludere în studiu
Aplicarea unui chestionar pentru cuantificarea manifestărilor subiective ale afecțiunii
Managementul preoperator
Managementul intraoperator – Tehnica bandeletei intravaginale posterioare
Managementul postoperator și urmărirea evoluției cazurilor
Rezultate
Demografia lotului de cercetare
Distribuția semnelor și simptomelor tipice sindromului de fornix posterior în lotul de cercetare
Rezultatele exxamenului clinic în cadrul lotului de cercetare
Tehnici operatorii utilizate in managementul enterocelului si defectelor concomitente ale altor compartimente
Complicații perioperatorii
Evaluarea postoperatorie la trei luni
Necesitatea reintervenției chirurgicale în lotul de cercetare
Discuții
Concluzii
Referinte selectate
ANEXE
ANEXA I – Consimțământ utilizare imagini si scheme
ANEXA II – Lista publicatiilor doctorandului in reviste de specialitate
PARTEA ÎNTÂI
INTRODUCERE
I. INTRODUCERE
Prolapsul genital și manifestările însoțitoare ale acestuia reprezintă o problemă majoră de sănătate în rândul populației feminine vârstnice, afectând aproximativ o treime dintre femeile cu vârsta de peste 50 de ani. Incontinența urinară de efort este componenta cea mai mediatizată a acestui grup de semne și simptome, fiind poate din acest motiv mai frecvent raportată medicilor, și deci considerată mai prevalentă și beneficiind de mai multe investigații, finalizate cu găsirea unor soluții terapeutice mai facile, eficiente și mai popularizate în rândul pacientelor. Acest șir logic de evenimente reprezintă probabil explicația pentru care incontinența urinară de efort a ajuns în prezent să fie considerată o tulburare perfect vindecabilă, pe când alte manifestări precum imperiozitatea urinară, nicturia sau tulburările de golire a vezicii urinare se lovesc în continuare de bariera lipsei înțelegerii mecanismelor lor etiopatogenice, stăvilind în consecință și progresul terapeutic în acest sector. Ele sunt fie încadrate sub umbrela manifestărilor psihosomatice de către medicii ginecologi sau urologi, fie sunt incorect tratate, sau, în cazuri extreme, chiar ignorate, ajungând în timp să aibă un impact negativ enorm asupra unor multiple aspecte ale vieții cotidiene a femeilor afectate.
Sindromul de fornix posterior (SFP) se încadrează tocmai în această ultimă categorie, reprezentând un complex de manifestări fiziopatologice definit clasic prin triada: imperiozitate micțională, nicturie și durere cronică pelvină. Aceste simptome pot fi prezente împreună sau separat și pot avea intensități diferite sau se pot asocia cu numeroase alte tulburări ale defecației, golirii vezicii urinare sau ale funcției sexuale. Conform teoriei integraliste a perineului, sindromul de fornix posterior este cauzat de prezența unui defect la nivelul I de ancorare a boltei vaginale, în particular de o slăbire a ligamentelor uterosacrate. Nu se poate face însă o corelație directă între gradul defectului anatomic și amploarea unui simptom anume – de multe ori, defectele discrete pot provoca tulburări majore. Prevalența sindromului de fornix posterior în populația generală este dificil de estimat datorită percepțiilor negative asupra adresabilității și curabilității tulburărilor de statică pelvină, scăzând probabilitatea prezentării la medic a persoanelor afectate. Impactul acestor tulburări asupra calității vieții pacientelor este însă enorm, făcând implementarea unei strategii terapeutice eficiente în controlarea acestor simptome o temă de cercetare prioritară.
Teza doctorală cu titlul "Sindromul de fornix posterior – O nouă entitate uroginecologică” reprezintă o incursiune în etiopatogenia, diagnosticul și terapia afecțiunii eponime. Teza este structurată în două părți principale: o analiză comprehensivă a stadiului actual al cunoașterii în acest domeniu, respectiv o prezentare a contribuțiilor personale la tema studiată. Ea cuprinde un număr semnificativ de figuri, tabele și scheme, care facilitează înțelegerea ideilor prezentate.
Prima parte a tezei reunește conceptele definitorii ale sindromului de fornix posterior într-o perspectivă multidisciplinară asupra acestuia. Teoria integralistă a perineului, formulată de profesorii Peter Petros și Ulf Ulmsten la finalul anilor '80, reprezintă conceptul de bază prin intermediul căruia anatomia și fiziologia perineului pot fi corelate cu explicații etiopatogenice inovatoare pentru manifestările subiective și obiective ale tulburărilor de statică pelvină. Ea este un sistem complex de interpretare a sinergiei dinamice și permanente dintre structurile anatomice pelviperineale, sinergie care reprezintă condiția absolut necesară unei funcționalități perfecte a proceselor de micțiune și defecație, dar și a continenței urinare și fecale. Teoria integralistă stă astfel la bază găsirii unei explicații holistice plauzibile pentru un grup divers de simptome că imperiozitatea, nicturia, incontinența fecală sau durerea pelvină cronică. Astfel, prin compromiterea integrității anatomice a țesuturilor conjunctive perineale apare o regenerare cicatriceală a acestora, care își pierd irevocabil elasticitatea și deci capacitatea de a transmite eficient forța musculară perineală și de a susține raporturile geometrice directe dintre organele pelviperineale. Modificarea geometriei duce la activarea precoce a anumitor reflexe normale și la apariția de manifestări subiective, precum polakisuria și nicturia, dar și obiective (prolapsul diferitelor compartimente).
Autorul acestei lucrări a avut șansa deosebită de a îi cunoaște personal pe Petros și pe Goeschen, părinții teoriei integrale și a managementului chirurgical corespunzător acestei teorii, lucrând împreună cu ei și devenind membru activ al grupei “integrated pelvis” constituită de aceștia. Începînd din 2004 el a integrat această teorie inedită în activitatea clinicii pe care o conduce în regiunea Aachen/Germania, implementând modalități diagnostice corespunzătoare și operând cu echipa sa peste 1500 de paciente prezentînd aceste tulburări, cu rezultate pozitive surprinzătoare.
Scopul acestei lucrări este de a demonstra că aceste tulburări pot fi tratate chirurgical și prin aceasta de a mobiliza medici de diverse specialități în a asigura o îngrijire medicală corespunzătoare pentru acest paciente. În ultimă instanță, această lucrare este un omagiu adus neliniștii creative a teoreticienilor integraliști care ani la rînd au luptat pentru a demonstra acest fel inovativ de gândire în pofida criticilor acerbe ale multor adversari.
Capitolul I reprezintă o incursiune în istoria teoriilor ce explică dezvoltarea tulburărilor perineale și a manifestărilor asociate acestora, dar și a soluțiilor terapeutice propuse pentru a le elimina pe acestea din urmă sau pentru a minimiza impactul acestora asupra calității vieții pacientei. Majoritatea acestor încercări s-au bucurat însă de un succes moderat.
Capitolul II oferă o perspectivă generală asupra anatomiei și fiziologiei pelviperineale. Conceptele moderne anatomice sunt focusate pe unitatea morfo-funcțională a elementelor musculare și conjunctive ce susțin organele pelvine, fapt pus în evidență mai ales prin studii imagistice. Schemele utilizate oferă o perspectivă dinamică, biomecanică asupra structurilor implicate în asigurarea continenței.
Sistemul de susținere al uterului și vaginului este prezentat conform clasificării DeLancey pe trei niveluri, ceea ce permite o înțelegere adecvată a staticii pelvine. Elementele de biomecanică sunt preluate din teoria integrativă elaborată de Peter Petros și sunt utilizate pentru a explica mecanismele de închidere și deschidere a organelor pelvine, susținerea și sinergia funcțională a acestora. Astfel, menținerea axei geometrice optime dintre vezica urinară, vagin și rect reprezintă factorul-cheie nu doar în asigurarea continenței, ci și în diminuarea instanțelor în care reflexul de micțiune este activat prematur de prezența urinii în vezică anormal orientată geometric, ducând la apariția nicturiei și polakisuriei, două simptome extrem de deranjante pentru pacientele ce suferă de sindromul de fornix posterior.
Histologia ligamentelor ce susțin organelor pelvine stă la baza explicațiilor apariției prolapsului. Calitatea și raportul dintre fibrele de colagen și elastină joacă desigur rolul principal – se presupune în mod prezent că durerea pelvină cronică din sindromul de fornix posterior apare ca urmare a unei deformări plastice (i.e. ireversibile) a ligamentelor uterosacrate, care devin incapabile să absoarbă eficient șocurile mecanice uzuale și să revină apoi la starea inițială. Cercetări recente au demonstrat prezența unor fibre nervoase în componența acestor ligamente, ceea ce reprezintă un concept inovator ce contravine noțiunilor clasice ale histologiei țesutului conjunctiv. Întinderea sau lezarea acestor fibre nervoase facilitează atrofierea lentă a ligamentelor sacrouterine și accelerează astfel pierderea elasticității acestora, prezentă oricum odată cu înaintarea în vârstă.
Capitolul III adresează în mod direct fiziopatologia sindromului de fornix posterior, privită prin prisma teoriei integraliste a perineului. Sunt prezentate noțiunile de bază ale acestei teorii, utilizând (cu permisiune) schemele clasice ale profesorului Petros pentru a ilustra geometria normală sau alterată a organelor pelvine și frecvența simptomelor clasice ale incontinenței și prolapsului în funcție de compartimentul pelviperineal afectat.
Rolul factorilor predispozanți și promotori în apariția acestui sindrom este o temă controversată – factorii genetici, numărul de nașteri și greutatea copiilor născuți vaginal sau decompensarea simptomatică odată cu apariția menopauzei sunt analizate în subcapitolul cu această temă. Este adresată și ipoteza insuficienței mecanismelor reparatorii la nivel tisular și celular în apariția tulburărilor de statică pelvină.
Capitolul IV analizează modalitățile moderne de de diagnostic clinic și paraclinic al sindromului de fornix posterior. Semnele și simptomele tipice acestui sindrom sunt analizate împreună cu mecanismele lor de producere, adresate parțial în capitolul precedent. O anamnexplica mecanismele de închidere și deschidere a organelor pelvine, susținerea și sinergia funcțională a acestora. Astfel, menținerea axei geometrice optime dintre vezica urinară, vagin și rect reprezintă factorul-cheie nu doar în asigurarea continenței, ci și în diminuarea instanțelor în care reflexul de micțiune este activat prematur de prezența urinii în vezică anormal orientată geometric, ducând la apariția nicturiei și polakisuriei, două simptome extrem de deranjante pentru pacientele ce suferă de sindromul de fornix posterior.
Histologia ligamentelor ce susțin organelor pelvine stă la baza explicațiilor apariției prolapsului. Calitatea și raportul dintre fibrele de colagen și elastină joacă desigur rolul principal – se presupune în mod prezent că durerea pelvină cronică din sindromul de fornix posterior apare ca urmare a unei deformări plastice (i.e. ireversibile) a ligamentelor uterosacrate, care devin incapabile să absoarbă eficient șocurile mecanice uzuale și să revină apoi la starea inițială. Cercetări recente au demonstrat prezența unor fibre nervoase în componența acestor ligamente, ceea ce reprezintă un concept inovator ce contravine noțiunilor clasice ale histologiei țesutului conjunctiv. Întinderea sau lezarea acestor fibre nervoase facilitează atrofierea lentă a ligamentelor sacrouterine și accelerează astfel pierderea elasticității acestora, prezentă oricum odată cu înaintarea în vârstă.
Capitolul III adresează în mod direct fiziopatologia sindromului de fornix posterior, privită prin prisma teoriei integraliste a perineului. Sunt prezentate noțiunile de bază ale acestei teorii, utilizând (cu permisiune) schemele clasice ale profesorului Petros pentru a ilustra geometria normală sau alterată a organelor pelvine și frecvența simptomelor clasice ale incontinenței și prolapsului în funcție de compartimentul pelviperineal afectat.
Rolul factorilor predispozanți și promotori în apariția acestui sindrom este o temă controversată – factorii genetici, numărul de nașteri și greutatea copiilor născuți vaginal sau decompensarea simptomatică odată cu apariția menopauzei sunt analizate în subcapitolul cu această temă. Este adresată și ipoteza insuficienței mecanismelor reparatorii la nivel tisular și celular în apariția tulburărilor de statică pelvină.
Capitolul IV analizează modalitățile moderne de de diagnostic clinic și paraclinic al sindromului de fornix posterior. Semnele și simptomele tipice acestui sindrom sunt analizate împreună cu mecanismele lor de producere, adresate parțial în capitolul precedent. O anamneză amănunțită și dirijată este esențială pentru obiectivarea manifestărilor subiective. Impactul prolapsului vaginal și al SFP asupra calității vieții pacientei poate fi analizat preoperator prin intermediul chestionarului dezvoltat de profesorul Petros și echipa acestuia. Detaliile despre aplicarea și validarea acestuia sunt prezentate pe larg în partea a doua a tezei.
Examenul clinic duce la identificarea și cuantificarea prolapsului vaginal acompaniator. Reducerea activă a defectelor în timpul examenului clinic are un rol important în estimarea succesului postoperator, mai ales la pacientele care au și o componentă de incontinență urinară de efort supraadugată manifestărilor SFP. Ecografia vaginală duce la o apreciere obiectivă a mobilității uretrei și a eficienței mecanismelor sale de închidere în momentul în timpul manevrei Valsalva, dar și la cuantificarea reziduului postmicțional. Rolul urodinamicii în obiectivarea tulburărilor micționale asociate SFP este controversat, ea fiind importantă pentru diagnosticul diferențial obiectiv al celor două componente ale incontinenței urinare, dar și în cazurile în care incontinența urinară recidivează datorită unei deficiențe sfincteriene extrinseci.
Capitolul V tratează stadiul actual al cunoașterii privind terapia chirurgicală a sindromului de fornix posterior și managementul complicațiilor și recidivelor postoperatorii. Conform teoriei integraliste a perineului, eliminarea manifestărilor subiective poate fi atinsă doar după normalizarea anatomiei pelviperineale, obiectiv ce ar trebui să stea la baza oricărei proceduri chirurgicale uroginecologice – în cuvintele profesorului Petros, "restaurarea formei duce la restaurarea funcției". În cazul particular al prolapsului de boltă vaginală și enterocelului ce se asociază cu manifestările SFP, fixarea sau întărirea ligamentelor uterosacrate poate duce nu doar la eliminarea prolapsului, ci și a mecanismelor declanșatoare ale incontinenței urinare și ale tulburărilor de defecație asociate. Din acest motiv, tehnicile chirurgicale reconstructive ale perineului sunt considerate opțiunea terapeutică principală în tulburările de statică pelvină, restabilind anatomia și ducând la îmbunătățirea continenței urinare și fecale, dar și a vieții sexuale a pacientelor. Ele au la bază înlocuirea țesuturilor de colagen slăbite prin bandelete de polipropilenă și/sau "reciclarea" surplusului de țesut, care este subsecvent folosit la "căptușirea" anumitor regiuni și nu direct rezecat, pentru a evita producerea unor cicatrici inelastice.
Sacropexia abdominală sau laparoscopică a fost timp îndelungat operația de bază în prolapsul compartimentului posterior. Datorită faptului că sacropexia abdominală reprezintă prototipul fixării exclusive a nivelului I al boltei vaginale, ea este asociată cu apariția defectelor la nivelul altor compartimente în perioada postoperatorie și deci cu necesitatea unor reintervenții la cel puțin o treime dintre paciente. Numeroase alte proceduri inovatoare pentru eliminarea enterocelului și intussceptiei, precum operația STARR, au fost propuse de către chirurgii generalițti fără mari rate de succes, deoarece adresau doar efectele prolapsului și nu cauzele acestuia. Dificultatea tehnică, rata mare de complicații și recidive, spitalizarea prelungită și disconfortul pentru pacientă sunt motivele pentru care astfel de tehnici sunt din ce în ce mai rar utilizate în uroginecologia modernă.
Sacropexia infracoccigiană ("posterior intravaginal slingplasty – posterior IVS") reprezintă o procedură minim-invazivă prin care o meșă de polipropilenă este inserată prin fosa ischiorectală, întărind ligamentele cardinale și uterosacrate și susținând astfel bolta vaginală și având o rată de succes în controlarea simptomelor de peste 80% în cazul intervențiilor efectuate de chirurgi experimentați. Conform ipotezei propuse în lucrarea prezentă, sacropexia infracoccigiană reprezintă soluția terapeutică optimă pentru eliminarea pe termen lung a prolapsului și a simptomelor asociate SFP din motive care vor fi analizate pe larg în partea experimentală a tezei. Materialele sintetice utilizate în sacropexia infracoccigiană sunt prezentate într-un subcapitol separat, analizându-se componența și tolerabilitatea acestora de către organism, dar și complicațiile postoperatorii specifice utilizării acestora.
Contribuțiile personale la prezenta teză reprezintă peste 50% din volumul acesteia și sunt structurate în Introducere, Materiale și Metode, Rezultate, Discuții și Concluzii. Colaborarea autorului cu profesorii Petros și Goeschen, fondatorii teoriei integraliste a perineului, a început în anul 2004 și a reprezentat un punct important de pornire pentru activitatea sa în domeniul uroginecologiei. Cel puțin 1500 de paciente au fost operate în ultimii 10 ani de către autor și echipa sa, înregistrându-se în cele mai multe cazuri rezultate de o calitate superioară.
Sindromul de fornix posterior este întâlnit frecvent în practica uroginecologică de zi cu zi, însă este rar și incomplet descris în literatura de specialitate. Motivația tezei prezente este așadar dorința de a oferi o analiză detaliată a tabloului clinic și paraclinic al SFP, dar și o orientare terapeutică spre soluțiile chirurgicale cele mai eficiente în controlul simptomelor și în minimizarea recidivelor SFP prin refacerea anatomiei normale și, prin aceasta, inducerea funcționării optimale a planșeului pelvin. Astfel devine posibilă remedierea unor tulburări funcționale, care în momentul de față sunt adeseori tratate medicamentos și fizioterapeutic fără rezultate satisfăcătoare.
Lotul de studiu este format din 452 paciente operate în intervalul ianuarie 2007 și decembrie 2012 în secția de Obstetrică-Ginecologie a Medizinisches Zentrum StädteRegion Aachen din Würselen, Nordrhein-Westfalia. Pacientele au avut o adresabilitate specială privind tulburările de statică pelvină și incontinență urinară sau fecală, fiind trimise în centrul nostru de uroginecologie de către medicii ginecologi din teritoriu. Cazurile au fost selectate conform unui criteriu principal de includere: paciente cu prolaps de compartiment posterior (enterocel) care prezentau minim două dintre următoarele trei simptome: imperiozitate urinară, dureri cronice pelvine și nicturie. Vârsta pacientelor a fost curpinsa între 33 și 85 de ani, cu un vârf de incidență în jurul vârstei de 60 de ani. Pentru a putea evalua direct manifestările obiective ale SFP care duc la prezentarea la medic, au fost excluse din studiu pacientele care suferiseră deja una sau mai multe operații complexe ale compartimentului vaginal posterior în antecendente. Rolul parității medii pe lotul studiat, al macrosomiei, obezității, comorbidităților și adoptării unui program de gimnastică pelvină sau a unui tratament cu estrogene sau anticolinergice a fost pus în evidență. Au fost incluse în studiu atât femei histerectomizate, cât și femei cu aparatul genital intern intact.
Strategia de diagnostic s-a bazat pe o anamneză dirijată și un examen clinic prestabilit, care a urmărit existența diverselor tipuri de leziuni pe compartimente pelvine. Frecvența simptomelor a fost analizată pe grupe de vârstă și în funcție de organele afectate pentru durerea cronică pelvină, nicturia, imperiozitatea urinară asociată sau nu cu incontinența urinară de efort, polakisuria, golirea incompletă a vezicii urinare cu reziduu postmicțional, probleme de defecație sau incontinență fecală, senzația de corp străin intravaginal și afectiuni inflamatorii frecvente ale vezicii urinare. S-a încercat găsirea de asocieri statistice între diverse simptome.
Pentru a putea cuantifica efectul sindromului de fornix posterior asupra calității vieții pacientei, dar și predominanța unor anumite simptome, am utilizat un chestionar cu 42 de itemi elaborat de profesorul Petros, care asociază apariției fiecărui simptom un scor de la 1 (niciodată) la 4 (foarte frecvent).
Examenul clinic a urmărit prezența uretro-, cisto-, entero- și a rectocelului la fiecare pacientă, dar și a defectelor de compartiment lateral și a prolapsului utero-vaginal. Ecografia vaginală a explorat obiectiv funcția uretrală și a permis cuantificarea restului micțional la fiecare pacientă. Deși au fost discutate în cadrul părții teoretice, urodinamica și tehnicile imagistice complexe (precum IRM-ul) au jucat un rol minor în evaluarea pacientelor incluse în studiu, motiv pentru care nu au fost abordate în partea a doua a tezei. Pacientele care prezentau incontinenta urinara au fost incluse in studiu doar dupa excluderea prin urodinamica a uretrei hipotone si a contractiilor autonome de detruzor vezical.
Noile concepte anatomice propuse în cadrul teoriei integraliste a perineului au fundamentat importanța restabilirii geometriei corecte pelviperineale, motiv pentru care tulburări considerate până în acest moment funcționale pot fi în prezent tratate eficient chirurgical. Detașarea de conceptul unei singure operații care ar trebui să asigure nu numai o rată mare de curabilitate, ci și să prevină apariția unor defecte la nivelul altor compartimente, mi-a permis să asociez diverse tehnici minim-invazive fezabile din punct de vedere tehnic în leziunile multicompartimentale și să îmi dezvolt o versatilitate chirurgicală deosebită.
Tehnica principală adoptată pentru managementul laxității ligamentelor utero-sacrate a fost sacropexia infracoccigiană. Descrierea acurată a tehnicii utilizate, dar și a incidentelor intraoperatorii, a complicațiilor postoperatorii și a recidivelor o fundamentează drept o operație esențială pentru eliminarea manifestărilor subiective și obiective asociate SFP. Pentru pacientele cu defecte multicompartimentale s-au utilizat tehnici accesorii precum TVT, TOT, ATOM, posterior bridge repair sau plastia corpului perineal pentru a repara într-o singură ședință toate defectele pelviperineale și a putea preveni apariția prolapsului într-un alt compartiment. Aceste tehnici sunt rezumate în cadrul secțiunii corespunzătoare din capitolul "Materiale și metode”.
Evaluarea la trei luni după intervenție a pacientelor este utilizată pentru a furniza o perspectivă obiectivă asupra anatomiei postoperatorii pelviperineale și a detecta cazurile care ar necesita reintervenția chirurgicală sau terapia medicamentoasă pe o durată variabilă.
Subcapitolul de discuții accentuează rolul conceptului perineologic în elaborarea plastiilor uroginecologice. Patogenia defectelor de nivel I este analizată din perspectiva literaturii curente și corelată cu diverse considerații privind managementul operator al sindromului de fornix posterior, mai ales în ceea ce privește impactul sacropexiei coccigiene asupra complicațiilor, persistenței efectelor în timp și a satisfacției pacientelor. Datele obținute în urma studiului personal sunt comparate cu rezultatele publicate în câteva studii de specialitate importante. Nu în ultimul rând, prelucrarea statistică a datelor este și ea discutată, mai ales în ceea ce privește validarea chestionarului ce evaluează manifestările subiective ale pacientelor.
Tehnicile moderne minim-invazive le oferă pacientelor soluții practice și fezabile pentru controlul simptomelor și eliminarea defectelor din diversele compartimente pelviperineale, fiind asociate cu o spitalizare redusă și cu un disconfort minim. Consider că aceste tehnici reprezintă cheia managementului sindromului de fornix posterior în viitor și că prezenta teză este o încercare de a oferi comunității științifice o perspectivă concretă și concisă asupra unor tehnici chirurgicale progresive și eficiente, care formează o bază pentru descoperirile viitoare în acest domeniu dinamic și fascinant.
PARTEA A DOUA
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
1. Scurt istoric al teoriilor privind etiopatogenia tulburărilor de statică pelvină
Terapia chirurgicală a planșeului pelvin feminin are o istorie lungă care a fost inițiată în a doua jumătate a secolului XIX și dezvoltată începând cu prima jumătate a secolului XX. Prima tehnică de reducere a prolapsului utero-vaginal a fost kolpokeizisul, propus de Lefort în 1877, care consta în închiderea completă a vaginului în cazurile de prolaps utero-vaginal avansat. Această procedură a fost aplicată în special pacientelor în vârstă și multimorbide și avea avantajul unei tehnici relativ simple, câteodată putînd fi efectuate chiar în anestezie locală. Din păcate această tehnică exclude contactul sexual, are un procent ridicat de recidivă și de apariție secundară a unei incontinențe de efort și împiedică accesul către uter (atunci când acesta este păstrat). Deși această tehnică a fost modificată în Germania în 1932 de către Labhardt, multiplele ei dezavantaje au împiedicat adoptarea ei pe scară largă. Între timp, Kelly propune colporafia anterioară și posterioară în 1913, aceste tehnici fiind aplicate și în prezent.
Încă de la începutul secolului XX s-a constatat faptul că laxitatea țesuturilor de susținere a vaginului poate duce la prolaps utero-vaginal și că aceste defecte împiedică transmisia forței musculare asupra organelor cavitare pelvine, musculatura perineală nemaiputându-și îndeplini funcția de susținere (Fothergill în 1907 și Paramore în 1908). În 1946, Heinrich Martius, unul dintre cei mai renumiți ginecologi germani, postulează în manualul sau de ginecologie faptul că “prolapsul utero-vaginal poate provoca incontinență, tulburări de golire ale vezicii urinare, reziduu postmictional, polachisurie și nicturie.”
În 1959, Amreich și Richter propun o tehnică transvaginală de fixare a bontului vaginal prolabat la ligamentul sacrospinos drept, tehnică care de asemenea se practică cu mici modificări și astăzi. În domeniul chirurgiei abdominale se dezvoltă tehnicile de vaginopexie ale lui Williams și Richardson, precum și cea a promontofixatiei. Richardson tratează prolapsul rezultat prin defectul fascial lateral prin fixarea laterală a vaginului la arcul tendinos al fasciei pelvine.
Teoria integralistă a perineului, așa cum Petros și Ulmsten au publicat-o prima dată în Europa în 1990, reprezintă un sistem complex de interpretare fiziologică și fiziopatologica a interacțiunii permanente a diverselor structuri anatomice pelvine. Ea postulează integritatea anatomică a arhitecturii întregului planșeu pelvin că fiind o condiție sine qua non a exercitării funcțiilor organelor perineale, ducând la asigurarea continenței urinare și fecale, dar și a micțiunii și a defectatiei normale. Cu alte cuvinte, structurile perineale actionezaza “sinergic în cadrul unui sistem dinamic”[2], în care fasciile și ligamentele reprezintă căi de transmisie a forțelor mușchilor pelviperineali ce acționează în final asupra organelor cavitare pelvine.
Apariția unor leziuni la orice nivel al stucturilor sus-menționate va duce la o transmisie deficitară a forțelor musculare și va influența negativ funcțiile de golire și/sau de continență ale organelor cavitare pelvine. Leziunile sus-menționate sunt de cele mai multe ori discrete, adesea fiind vorba despre o degenerare lentă a structurii moleculare a fibrelor de colagen și elastină din cadrul fasciilor și ligamentelor pelvine. Acest fenomen este declanșat de suprasolicitarea perineului prin fenomene ce duc la creșterea presiunii intrabdominale (sarcină și nașterea, obezitatea, efortul fizic prelungit) și este accelerat de procesul normal de senescență, dar și de apariția altor patologii, cum ar fi astmul bronic, boală obstructivă cronică pulmonară, colagenoze, diabetul zaharat sau intervenții chirurgicale în sfera abdomino-pelvină. Ligamentele și fasciile pelvine își pierd astfel gradual elasticitatea și rezistența, iar fibrele de colagen lezate își pierd reorganizarea lineară și se reorganizează transversal, pierzându-și irevocabil (parțial sau total) capacitatea de a transmite corect vectorii de forță musculară. Aceasta reprezintă cauza apariției unor simptome extrem de variate, cu un influență negativă deosebit de mare asupra calității vieții femeilor afectate, finnd în principal reprezentate de incontinență urinară de efort și de imperiozitatea urinară. Paralel cu incontinența urinară coexistă o serie de tulburări, privite de obicei că având o cauză neclară și un tratament interdisciplinar: nicturia, polakisuria, tulburările de golire vezicală sau rectală, incontinența fecală, durerile pelvine cronice sau dispareunia. Ultimele două simptome sunt des-întâlnite de medicii ginecologi, urologi, chirurgi sau neurologi, fiind încadrată în mod eronat sub egida “simptomelor de cauză psihică” și generând tulburări serioase ale vieții de cuplu. Teoria integralistă a perineului reprezintă așadar prima explicație fiziopatologica unitară pentru apariția tuturor acestor simptome.
Teoria integralistă a încercat așadar să explice mecanismele fiziopatologice ale incontinenței de efort (1990) și apoi, într-o etapă ulterioară (1993), și alte tulburări legate de insuficiența planșeului pelvian. A fost momentul “nașterii” noțiunii de “sindrom de fornix vaginal posterior” (Petros), entitate încă nerecunoscută oficial în medicină dar care sugerează posibilități clare de tratament, în special chirurgical. Prin implementarea teoriei integraliste a lui Petros în 1993 s-a produs o schimbare de paradigmă în chirugia compartimentului vaginal posterior. Acesta a ales calea vaginală ca fiind cea mai apropiată cale de ancorare a structurilor slăbite și a introdus tehnică bandeletei posterioare transvaginale (posterior intravaginal sling). Prin această tehnică se ancorează fără tensiune (tension-free) fornixul vaginal posterior cu ajutorul unei bandelete de polipropilen la musculatura levatorială, direct sub nivelul ligamentelor sacrospinoase. Cu ajutorul unui tunelizator, bandeleta este străpunsă lateral prin placa levatorială și plastă transischiorectal sau infracoccigian. Astfel este păstrat unghiul anatomic al vaginului, asigurând elasticitatea și în special motilitatea sa, necesare funcțiilor de deschidere (micțiune și defecație) și de închidere (continență) ale vezicii urinare și ale rectului. A fost primul pas în terapia chirurgicală nu numai a prolapsului, ci și o soluție de rezolvare a problemelor funcționale ale organelor din micul bazin.
Teoria integralistă a perineului a evoluat în prezent la un întreg sistem, care aplică teoria menținerii sau restaurării integrității perineale în explicarea diagnosticului și tratamentului tulburărilor funcționale pelviperineale [3]. Prin împărțirea ligamentelor și mușchilor pelvini în diferite compartimente, se poate produce o asociere între tulburările morfologice (e.g. apariția cistocelului sau a rectoenterocelului) și funcționale (e.g. apariția incontinenței urinare sau a tulburărilor de golire vezicală) cu structurile de susținere lezate. În mod logic, întărirea acestor structuri de colagen ar trebui să ducă la dispariția tulburărilor funcționale sus-numite: “the restauration of form leads to restauration of function.” [2] În cazuri cu manifestări ușoare, care nu restricționează calitatea vieții și mobilitatea pacientei, gimnastica pelvină poate întări mușchii și inserțiile ligamentare ale acestora. În cazurile mai severe, ranforsarea ligamentelor prin benzi de polipropilenă introduse în principal prin tunelizare sau prin alte tehnici chirurgicale minim-invazive pot avea același efect. restaurând morfologia și funcționalitatea pelviperineala pe termen lung.
Din tehnica lui Petros au rezultat îmbunătățiri ulterioare. Von Theobald introduce un mesh care urmărește terapia concomitentă atât a enterocelului / prolapsului de bont vaginal, cât și a rectocelului. Acesta este fixat atât la nivelul infracoccigian, cât și prin brațe inferioare, la corpul perineal, urmărind ancorarea întregului perete vaginal posterior.
În 2004, Farnsworth introduce mesh-ul posterior cu fixare în 6 puncte: 2 puncte superioare de fixare pararectală la ligamentul sacro-tuberos de fiecare parte, 2 puncte de fixare mijlocie în placa levatorială inferior de ligamentul sacrospinos și 2 puncte inferioare de ancorare la corpul perineal (C/R Mesh al firmei AMI din Austria). Acest sistem prezintă o reconstrucție anatomică concomitentă sau „en bloc” (așa numit „all level repair”), dar nu mai susține principiile teoriei lui Petros, care subliniază independența funcțională a etajelor perineale. Aceasta nu mai este respectată și poate duce la tulburări de golire sau continență vezicală și re-ctală. În afară de aceasta, prin suprafața mare de implantat, poate fi indusă o cicatrizare excesivă și indirect influențată în mod negativ elasticitatea vaginului posterior (cu tulburări de cohabitație).
Deși în momentul de față există multiple sisteme de mesh-uri produse de nenumărate firme, au apărut o serie de probleme care sunt comune tuturor aceste tehnici:
tehnicile operatorii sunt complexe, necesitând atât cunoștinte anatomice profunde, cât și experiență bogată
complicațiile postoperatorii tardive sunt rare, dar de multe ori greu de controlat și reparat, cum ar fi în cazul durerii cronice sau a fistulei rectovaginale
firmele producătoare forțează implementarea acestor tehnici, cu scopul ridicării profitului
Folosirea indiscriminata a mesh-urilor în SUA pentru terapia POP (prolapse of pelvic organs) de către chirugi cu experiență redusă a dus în iulie 2011 la o alarmare de către FDA (FDA medical alert). FDA a înregistrat astfel peste 1500 de complicații comunicate între 2008-2010, în special eroziuni și dureri de cohabitație [1]. Aceste comunicări au dus la o anumită panică în lumea de specialitate. Prin urmare, pentru o perioadă de timp de peste 2 ani aceste tehnici au stagnat, unele firme că de pildă Ethicon scoțând din programul operațional sistemele de mesh-uri (Gynecare Prolift).
În momentul de față (2013/2014) se revine la aceste tehnici, cu sisteme modificate (așa numite mini-meshuri cu alte modalități de ancorare netransfixiantă). Operațiile au loc predominant în centre de specialitate cu peste 200 de operații pe an numite Pelvic Floor Units. Autorul speră ca această concentrare a activității diagnostice și terapeutice în centre specializate va da naștere unor noi progrese în domeniul uroginecologiei în următorii ani.
2. Anatomia, histologia și fiziologia staticii pelvine
A. Noțiuni generale de anatomie pelvină
În chirurgia prolapsului utero-vaginal, interacțiunile dintre mușchii, nervii și ligamentele pelvisului reprezintă cel mai important aspect al anatomiei pelvine, deoarece reprezintă un sistem de suport și de stabilitate pentru organele pelvine. [6] Organele pelvine trebuie să fie capabile de distensie individuală până la limita maximă și de revenire la arhitectura inițială odată cu încetarea distensiei. Structurile de susținere ale planșeul pelvin constituie un veritabil suport pentru organele pelvine, însă sunt destul de flexibile pentru a permite acțiunea sfincteriană la nivel uretral și anal, dar și elastic deformabile, permițând nașterea pe cale naturală. [5]
Analogia podului suspendat propusă de Peter Petros ajută la înțelegerea acestui concept. Rezistența unui pod suspendat la numeroasele forțe aplicate asupra lui este condiționată de integritatea cablurilor de oțel care îl susțin. Slăbirea oricărui dintre cabluri va afecta echilibrul de forțe stabilit între celelalte componente ale podului, periclitând astfel funcția întregului sistem. Într-un mod similar, vaginul și vezica urinară sunt suspendate de structurile osoase pelvine prin ligamente care trebuie să fie întinse la maxim pentru a asigura menținerea lor într-o poziție normală. Atât timp cât poziția organelor pelvine este menținută în limite normale, funcțiile acestora se pot exercita cu ajutorul unui joc de forțe musculare care asigură tranziția între două stări stabile: continență, respectiv micțiune/defecație.[2] Alterări la nivelul țesutului conjunctiv al vaginului sau al ligamentelor sale duc la apariția incontinenței urinare de efort, a imperiozității urinare sau a tulburărilor de golire vezicală. [4]
Structurile de susținere din pelvis sunt organizate în două diafragme musculo-fasciale (superioară și inferioară) și constau în elemente de ancorare între organele pelvine (fascii și ligamente ce străbat spațiile vezico-vaginal și recto-vaginal până la centrul tendinos al perineului, sacrum și coccis și bazinul osos, de care se ancorează), dar și de părțile moi din regiunea perineală care închid în partea inferioară pelvisul. În totalitate, ele alcătuiesc fascia endopelviană, care are atât un rol static (“de susținere”) a organelor pelvine (vezică urinară, rect) cît și, în mod deosebit, un rol dinamic, “de mobilizare” a acestor organe, acest rol fiind necesar golirii lor sau “închiderii” părților prevăzute excreției (continență).
Diafragma pelvină are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orientată superior și cu deschiderea mică orientată inferior, aceasta din urmă înconjurând rectul la limită dintre canalul anal și ampula rectală [4]. Diafragma pelvină superioară include fascia endopelvică, ligamentele utero-sacrate și mușchii ridicători anali. Diafragma pelvină inferioară include diafragma urogenitală și cei doi mușchi bulbospongioși, ischiocavernoși și mușchii transverși ai perineului. Diafragma pelvină prezintă anterior și median o fantă oblică numită hiatusul urogenital, prin care trec uretra și vaginul.
B. Musculatura pelvină
Conform teoriei integraliste a lui Petros, musculatura pelvină se poate împărți în trei grupe importante, care sunt însă morfologic și funcțional independente față de ligamentele aflate la cele trei nivelui:
a) stratul muscular superior
Stratul muscular superior este format anterior de mușchiul pubo-coccigeu (MPC) și posterior de placa levatoriala (Lev). El are o orientare orizontală, deplasând organele în plan anterior (MPC) sau posterior (Lev) și jucând un rol important în continența urinară și fecală.
Mușchiul ridicător anal (MRA) este componenta principală a diafragmei pelvine, fiind alcătuit din patru mușchi principali: mușchiul iliococcigeu (MIC), mușchiul pubo-coccigeu (MPC), mușchiul puborectal (MPR) și mușchiul pubovaginal (MPV). MRA ridica diafragma pelvină, perineul posterior, canalul anal și anusul, jucând rol de sfincter anal auxiliar [4] și de mușchi constrictor al vaginului.
mușchiul iliococcigeu (MIC) își are originea la nivelul arcului tendinos al mușchiului ridicător anal și se îndreaptă inferior, medial și posterior spre ligamentul anococcigian și marginile laterale ale coccisului, pe care se inseră;
mușchiul pubo-coccigeu (MPC) își are originea la nivelul feței mediale a porțiunii inferioare a pubisului, superior și lateral de marginea inferioară a simfizei pubiene și se insera pe părțile laterale ale coccisului și pe ligamentul ano-coccigian, atașându-se de pereții vaginali laterali. Fibre laterale ale MPC înconjoară rectul și se unesc cu fibre ale MIC și MPR pentru a formă placa levatoriala, capabilă de a deplasa posterior rectul;
mușchiul pubo-rectal (MPR) pornește de pe față internă a pubisului superior și medial de MPC și se inseră pe peretele anterior și lateral al rectului, traversând toate cele trei straturi musculare. MPR este orientat vertical și joacă un rol deosebit de important în contracția voluntară a perineului (că în cadrul exercițiilor Kegel), elevand întreaga placă levatoriala în momentul contracției sale. El are o formă de evantai, divizându-și fibrele în două categorii:
fibrele superioare vor divaga față de fibrele longitudinale ale rectului, inserându-se lateral pe o membrană fibroasă și alcătuind medial o arcadă fibro-tendinoasă care se va insera posterior pe fascia recto-vaginală și pe centrul tendinos al perineului;
fibrele inferioare vor coborî împreună cu fibrele longitudinale rectale până la nivelul tegumentului perianal, inserându-se la acest nivel.
mușchiul pubo-vaginal (MPV) își are originea pe fața interioară a ramurii inferioare a pubisului și se inseră pe marginea laterală a vaginului superior, pe fascia rectovaginală și pe centrul tendinos al perineului, provocând constricția vaginului prin contracția sa bilaterală
b) stratul muscular mijlociu
Stratul muscular mijlociu este format din mușchiul longitudinal anal (MLA), o structură anatomică inconstantă formată din fibre ale mușchilor puborectal și puboanal și interpusă între straturile musculare circular și longitudinal ale sfincterului anal extern [7]. Având fibrele orientate inferior, MLA exercită o forță de tracțiune asupra colului vezical, menținându-l închis în timpul efortului și deplasându-l inferior pentru a permite micțiunea. Fiind ancorat la nivelul sfincterului anal extern, MLA va determina și angularea posterioară a rectului în timpul contracției sale.
c) stratul muscular inferior
Stratul muscular inferior este format din mușchii inserați pe membrana perineală (i.e. mușchii diafragmei urogenitale), de sfincterul anal extern și de placa postlevatorială (o structura tendinoasă ce poate conține și fibre musculare striate cu inserția la nivelul sfincterului anal extern). El reprezintă în principal un plan de ancorare și stabilizare a porțiunilor inferioare ale uretrei, vaginului și anusului.
muschiul bulbospongios (MBS) reprezintă un mușchi subțire paramedian ce acoperă fața externă a bulbului vestibular și a glandelor vestibulare mari. Cei doi mușchi bulbospongioși se unesc anterior la nivelul centrului tendinos al perineului și sunt fixați în planul posterior la nivelul rafeului median anovulvar. Ei se termină la nivelul părții antero-laterale a orificiului vaginal și se fixează la nivelul clitorisului prin două fascicule inserate pe fața dorsală a acestuia. Prin contracția sa, MBS comprimă structurile moi pe care le acoperă, ancorează porțiunea distală a uretrei [Petros] și contribuie la constricția vaginului în planul anterior.
muschiul ischiocavernos (MICav) pornește de pe fața medială a tuberozității ischiadice și a ramului ischial ascendent și acoperă suprafața liberă a rădăcinii corpilor cavernoși clitoridieni, având rolul de a îi comprima prin contracția sa [4], dar și de a stabiliza membrana perineală, întinzând meatul uretral extern prin tracțiunea exercitată asupra mușchului bulbocavernos adiacent [2]
muschiul transvers superficial al perineului (MTSP) are originea pe fața internă a tuberozității ischiadice, se orientează transversal și se termină la nivelul centrului tendinos al perineului, pe care îl poate pune în tensiune prin contracția sa bilaterală. El poate lipsi atât uni-, cât și bilateral, fiind înlocuit de tracturi fibroase.
muschiul transvers profund al perineului (MTPP) îsi are originea pe fața medială a ischionului și se inseră la nivelul centrului tendinos al perineului, ancorându-l pe acesta din urmă și având rolul de a susține vaginul.
C. Ligamentele și fasciile-cheie ale planșeului pelvin
Conform teoriei integraliste a lui Petros, ligamentele-cheie ale planșeului pelvin sunt clasificate pe trei niveluri:
a) Ligamentele utero-sacrate își au originea la nivelul vertebrelor S2, S3, S4 și inserția la nivelul posterior al colului uterin, fiind vascularizate de ramurile descendente ale arterei uterine. Aceste ligamente reprezintă principalul nivel de suspensie a boltei vaginale și sunt la rândul lor locul de inserție al mușchiului longitudinal anal.
b) Fascia pubo-cervicală se extinde din sulcii laterali până la partea anterioară a inelului cervical, fuzionând la acest nivel cu ligamentele cardinale.
c) Ligamentele pubo-uretrale au originea la nivelul aspectului posterior al simfizei pubice și se inseră medial pe porțiunea centrală a uretrei și lateral la nivelul mușchiului pubo-coccigeu și peretelui vaginal.
d) Fascia recto-vaginală (fascia lui Denonvilliers) se extinde de la nivelul plăcii ridicătorilor anali în partea superioară până la corpul perineal în partea inferioară, fiind atașată de ligamentele utero-sacrate și de structurile fasciale pericervicale. Împreună cu fascia pubo-cervicală, fascia recto-vaginală reprezintă un suport adjuvant al porțiunii superioare a vaginului. În cazul prolapsului vaginal ce recidivează după “întarirea” ligamentelor utero-sacrate este așadar necesară și readucerea fasciilor sus-menționate la poziția lor inițială, fixându-le inferior și lateral față de LUS și superior și lateral față de LC [2].
e) Ligamentul uretral extern ancorează meatul uretral extern la suprafața anterioară a ramului pubic descendent, extinzându-se anterior în direcția clitorisului.
f) Ligamentul pubo-vezical reprezintă un inel fibro-muscular ce susține peretele anterior al vezicii urinare și previne deplasarea posterioară a acestuia în timpul micțiunii. Inserția să la nivelul vezicii urinare pe o zonă lată cu aspect îngroșat poartă uneori numele de arcul precervical al lui Gilvernet.
g) Arcul tendinos al fasciei pelvine reprezintă ligamente transversale ce își au originea deasupra ligamentelor pubo-uretrale și inserția la nivelul spinelor ischiadice. Această structură este pusă sub tensiune în cadrul contracției mușchilor ridicători anali, permițându-i să susțină vaginul pe planul transversal.
h) Centrul tendinos al perineului reprezintă cel mai important punct de ancorare a mușchilor diafragmei urogenitale și este punctul cel mai stabil de ancorare al mușchiului longitudinal anal. Sfincterul anal extern pune în tensiune centrul tendinos al perineului, iar mușchiul ischiocavernos îl stabilizează.
Conservarea uterină este esențială în prezervarea ligamentelor pelvine, deoarece colul uterin reprezintă o structură non-distensibila conectată direct sau indirect cu fiecare ligament pelvin. Histerectomia totală elimină această dispoziție de forțe și încarcă bolta vaginală, care nu are structura potrivită pentru a rezista la presiune. Conservarea colului uterin reprezintă o soluție doar dacă și vascularizarea să prin intermediul ramurilor descendente ale arterei uterine este prezervată. În cazurile în care trachelectomia este neapărat necesară, bontul vaginal se poate ancora de ligamentele cardinale și uterosacrate, deși eficiența acestei soluții este încă incertă.
D. Histologia aplicată a organelor pelvine și a țesuturilor perineale
Principalele organe pelvine (uretra, vaginul și rectul) sunt asemănătoare unor membrane elastice care nu au o capacitate intrinsecă de a se susține. Funcția organelor pelvine este așadar condiționată de integritatea ligamentelor, fasciilor și mușchilor din jurul lor, mai exact de compoziția lor biochimică, de rigiditatea și de direcția de exercitare a forței acestora. Deși leziunile musculare duc în mod evident la slăbirea proprietăților contractile ale acestora, proprietățile tensile ale țesutului conjunctiv sunt cele care asigură continența, fapt demonstrat prin succesul intervențiilor chirurgicale bazate pe întărirea sau înlocuirea funcțională a ligamentelor pelvine (în special LUS). Colagenul și elastina suferă modificări în urma sarcinii și nașterii vaginale, dar și în cadrul procesului normal de senescență, slăbind planșeul pelvin și ducând în timp la incontinență. Refacerea structurii inițiale a fibrei de colagen nu este decât în mod parțial posibilă, ducând la o transmisie suboptimala a vectorilor forței musculare de-a lungul unor fascii și ligamente a căror integritate structurală a fost compromisă.
Structura țesutului conjunctiv variază odată cu vârsta și cu aportul hormonal. Ea constă în principal din trei compuși biochimici: glicozaminoglicani (matricea de bază), elastină (deformare) și colagen (rigiditate structurală). Înțelegerea biomecanicii fibrelor de colagen este esențială: în repaus fibrele de colagen au configurația literei S. În momentul în care un ligament este pus sub tensiune, fibrele de colagen se extind și acționează că o bară rigidă, permițând transmiterea directă a oricărei forțe aplicate asupra lor.
Forma colagenului în repaus se alterează însă odată cu înaintarea în vârstă, când se formează din ce în ce mai multe punți intermoleculare, “blocând” colagenul în configurația să de repaus (i.e. fibre dispuse transversal) și scăzând forță tensilă a țesuturilor urogenitale până la 60% din valoarea sa potențială [8]. Aportul regulat de estrogen poate preveni deteriorarea structurală și funcțională a fibrelor de colagen într-o anumită măsură, motiv pentru care estrogenul aplicat intravaginal se recomandă postmenopauzal. Scăderea nivelului de elastină este o componentă cunoscută a procesului de îmbătrânire și reprezintă o explicație a pierderilor insensibile de urină la pacientele cu o presiune intrauretrală scăzută. Depletia hormonală scade de asemenea turgescența țesuturilor. Prin sumație, aceste modificări duc la ancorarea deficitară a vaginului în diverse grade, de la un discret defect fascial lateral până la prolapsul utero-vaginal total.
O altă categorie de modificări apar și în timpul sarcinii, când colagenul este depolimerizat datorită acțiunii hormonilor placentari, permițând distensia vaginului în timpul nașterii. Laxitatea se extinde însă și la nivelul ligamentelor suspensorii, scăzând suportul organelor pelvine și ducând adesea la incontinență urinară de efort în timpul sarcinii. Această laxitate poate reprezenta de asemenea cauza durerilor pelvine (resimțite că o tracțiune bilaterală în regiunea abdominală inferioară) prin pierderea susținerii fibrelor nervoase nemielinizate de la nivelul ligamentelor din planul posterior. În momentul nașterii pe cale vaginală, traumatismele obstetricale pot duce la întinderea sau chiar la desprinderea ligamentelor de la nivelul inserțiilor lor osoase perineale, făcând esențială reaproximarea chirurgicală a țesutului deplasate lateral [3].
Histologia vezicii urinare
Vezica urinară este construită din fibre musculare netede, ce se suprapun formând trei straturi: longitudinal (extern), circular (mijlociu) și plexiform (intern). Această arhitectură musculară dobândește un rol important prin felul în care fibrele se organizează în apropierea colului vezical.
Fibrele longitudinale (externe) sunt concentrate pe versanții anterior și posterior ai veziciii urinare, condensându-se în două fascicule: longitudinal anterior și posterior. La nivelul bazei vezicii, porțiunile laterale ale fasciculelor longitudinale posterioare se unesc pentru a forma o ansă concavă posterior numită ansa detrusorului vezical. Fibrele plexiforme (interne) au și ele direcție longitudinală și converg spre orificiul ureteral, prelungindu-se spre uretră. Dispunerea acestor două tipuri de fibre asigură dilatarea orificiului colului vezical, făcând posibilă micțiunea.
Fibrele circulare din stratul mijlociu al detrusorului vezical au o orientare caudală și anterioară la nivelul colului vezical, organizându-se în planul posterior în inele concentrice, care devin din ce în ce mai dense la nivelul orificiului vezico-uretral. Ele vor forma un sistem de constricție care va colaba orificiul colului vezical, asigurând continența.
3 Fiziopatologia sindromului de fornix posterior conform teoriei integraliste a perineului
A. Noțiuni de bază privind teoria integralistă a perineului
Teoria integralistă, descrisă de Petros și Ulmsten în 1990, este o teorie complexă care interpretează diferitele structuri anatomice și țesuturi ale perineului ca fiind într-o permanentă interacțiune funcțională. Integritatea arhitecturii perineale reprezintă așadar o condiție sine qua non pentru desfășurarea normală a funcțiilor organelor cavitare perineale. În momentul în care integritatea țesuturilor perineale este compromisă, forțele musculare se vor exercita defectuos asupra organelor cavitare, ducând la apariția unor simptome precum incontinența urinară de efort, imperiozitatea, nicturia, tulburările de golire vezicală, durerea pelvină și incontinența fecală. În mod logic, înlocuirea acestor țesuturi de legătură și transmisie a forțelor musculare ar trebui să determine reluarea funcțiilor fiziologice normale: „Restauration of form leads to restauration of function”. [2]
O parte din această ipoteză a putut fi deja verificată de multe studii și acceptată: defectul anatomic de închidere a uretrei poate fi corectat chirurgical prin inserția suburetrală a unei bandelete de polipropilenă. Aceasta preia funcția ligamentului pubouretral lezat și duce la restabilirea continenței de efort în peste 90% din cazuri.
B. Clasificarea anatomică a zonelor de leziune ale vaginului și fiziopatologia manifestărilor clinice asociate acestora
Conform teoriei integraliste a perineului, vaginul este comparat cu o trambulină susținută în poziție de propriul tonus, dar și de tracțiunea musculaturii perineale, putând susține la rândul lui organele adiacente în exercitarea corectă a funcțiilor lor. Tulburările funcționale asociate prolapsului genital feminin sunt produse de leziuni ale unor stucturi de susținere importante (în principal, dar nu exclusiv, ligamente) aflate în minim una din trei zone: anterioară, mijlocie și posterioară. Din moment ce aceste structuri sunt puncte importante ale ancorării musculare, o laxitate a acestora va duce automat la instabilitate musculară și va împiedica exercitarea corectă a funcțiilor de continență și respectiv de micțiune. Întărirea chirurgicală a structurilor de susținere prin refacerea lor cu sau fără ajutorul unor materiale sintetice va permite din nou ancorarea în puncte fixe a mușchilor pelvini.
Conversiv, corecția chirurgicală exagerată a acestor defecte (mai ales în cazul leziunilor din zona mijlocie “zone of critical elasticity”) poate duce la pierderea elasticității vaginale în regiunea uretrovezicală, restricționând semnificativ mobilitatea uretrei și dând naștere sindromului “tethered vagina”. În acest caz este vorba despre o formă inedită de incontinență apărută prin trecerea din clino- în ortostatism și este complet distinctă de incontinența urinară de efort, deși unii autori o încadrează încă eronat în această categorie [9].
Deși anumite simptome sunt asociate cu defecte din anumite zone, experiența clinică a demonstrat că practic orice simptom se poate asocia cu practic orice leziune la oricare dintre cele trei niveluri, complicând interpretarea simptomelor și stabilirea terapiei corespunzătoare. În plus, nu există o legătură liniară între mărimea defectului anatomic și intensitatea simptomelor corespunzătoarea, de multe ori defecte minore provocând tulburări majore și vice-versa. Uterul reprezintă punctul central de ancorare a tuturor celor trei zone.
a) zona anterioară
Zona anterioară se extinde de la nivelul meatului uretral extern până la nivelul colului vezical. Ea cuprinde trei structuri principale “statice”: ligamentul pubo-uretral (LPU), zona suburetrală și ligamentul uretral extern (LUE), cât și o structură “dinamică”: mușchiul pubococcigian. Defectele la nivelul zonei anterioare generează frecvent incontinență urinară de efort și, într-o anumită măsură, polakisurii și imperiozitate urinară prin împiedicarea închiderii uretrei în timpul activităților soldate cu creșterea presiunii intraabdominale.
b) zona mijlocie
Zona mijlocie se extinde de la nivelul colului vezical până la nivelul colului uterin (respectiv al bontului vaginal în cazul pacientelor histerectomizate). Ea cuprinde la rândul ei trei structuri vulnerabile: fascia pubocervicala (FPC), arcul tendinos al fasciei pelvine (ATFP) și zona cervicală anterioară (ZCA). Defectele la nivelul zonei mijlocii sunt asociate cu tulburări de golire vezicală. Cu cât defectul din zonă mijlocie se află mai aproape de planul posterior, cu atât există o mai mare probabilitate să apară nicturia și imperiozitatea urinară în tabloul clinic.
c) zona posterioară
Zona posterioară se întinde de la nivelul colului uterin până la corpul perineal. Și această zonă are trei structuri vulnerabile: ligamentele utero-sacrate (LUS), fascia rectovaginală (FRV) și corpul perineal (CP). Defectele structurilor din zona posterioară se asociază frecvent cu prezența nicturiei, durerilor pelvine cronice, a tulburărilor de golire vezicală și rectală, sau, conversiv, cu tulburările de continență fecală.
Zona posterioară de ancorare vaginală, în special prin ligamentele utero-sacrate, are cel mai important rol în menținerea geometriei corecte a organelor pelvine, fiind:
punctul cel mai puternic de fixare vaginală, asupra căruia se exercită o presiune ridicată
locul de legătură dintre vaginul posterior și placa musculară levatorială și de transmisie a vectorilor de forță musuculară la acest nivel
zona de închidere a hiatusului urogenital prin orizontalizarea (și astfel, stabilizarea) axei vaginale
Prin slăbirea ancorării treimii proximale vaginale la placa levatoriala prin LUS (spre exemplu, dar nu exclusiv, în cadrul unei histerectomii totale sau a unei sacropexii exagerate), axa vaginală se va verticaliza, iar unghiul de exercitare a presiunii intraabdominale se va înjumătăți, trecând de la 90° la 45°. Astfel, poziția vaginului se va destabiliza, ducând la apariția enterocelului (în primă fază) până la apariția prolapsului total (utero-)vaginal. De multe ori, acest descensus vaginal este discret în clinostatism și nu poate fi observat decât printr-o examinare minuțioasă pe scaunul ginecologic sau în sala de operații, examinarea fiind facilitată de relaxarea generală produsă de anestezia generală în acest ultim caz.
Oricât de discret sau de evident ar fi acesta, descensusul vaginal posterior este exprimat fiziopatologic printr-un complex de simptome denumit “sindromul fornixului vaginal posterior” de Peter Petros. Acest sindrom este reprezentat de apariția triadei formată din imperiozitate urinară, dureri pelvine cronice și nicturie (peste 2 micțiuni nocturne), la care se pot asocia polakisuria (frecvență urinară > 8 ori în timpul zilei), apariția cistitelor frecvente, tulburările de golire vezicală sau rectală, sau, conversiv, incontinență fecală. Petros explică aceste tulburări prin scurtarea treimii proximale vaginale din cauza laxității și a prolapsului.
4. Diagnosticul clinic și paraclinic al sindromului de fornix posterior
A. Semnele și simptomele sindromului de fornix posterior
i. Imperiozitatea urinară
Vaginul susține sub forma unei membrane întinse ca o trambulină vezica urinară. Vezica urinară este supusă unui mecanism de feed-back vaginal prin faptul că tensiunea de întindere a vaginului influențează direct presoreceptorii aflați în planșeul vezical. Până la umplerea vezicii cu un volum apropiat de 300 ml, contratensiunea produsă de întinderea vaginală anihilează excitarea presoreceptorilor și, prin aceasta, apariția reflexului de micțiune. Peste această umplere, inhibarea presoreceptorilor nu mai poate fi asigurată de contratensiunea vaginală și apare senzația de micțiune imperioasă.
Imperiozitatea urinară este un simptom tipic sindromului de fornix posterior și poate fi explicată prin faptul că axa vaginului se modifică, scurtând concomitent lungimea sa. În mod logic, în situații în care vaginul nu mai este ancorat în mod corespunzător sau lax în regiunea sa centrală care susține vezica, planșeul vezical prolabeaza chiar la umplere urinară minimă (sub 150 ml). Suportul planșeului vezicii urinare se scurtează și vezica se roteaza înspre cavitatea sacrală, fenomen care se intensifică în special noaptea și în clinostatism. Prin urmare, planșeul vezical, care conține presoreceptorii semnalizatori ai umplerii vezicii, nu mai poate fi susținut în totalitate de vagin. Presoreceptorii zonelor nesusținute sunt stimulați precoce chiar la umplere vezicală redusă și provoacă imperiozitatea, care nu este nimic altceva decât un reflex micțional activat precoce. Acesta nu mai poate fi inhibat, deorece vaginul nu mai poate fi întins de către musculatura perineală în scopul repoziționării planșeului vezical. Acest fenomen nu poate fi reprodus urodinamic, deoarece el nu duce la contracții ale detrusorului vezical (așa numite unde „urge”) și prin aceasta nu poate fi înregistrat în timpul cistotonometriei.
În timp ce incontinența urinară de efort este astăzi considerată drept vindecabilă, pentru imperiozitatea urinară nu s-au găsit remedii clare. Terapia medicamentoasă are numeroase efecte secundare negative – spre exemplu, tratamentul anticolinergic al imperiozității provoacă tulburări organice care duc la întreruperea tratamentului de către pacientă. Un alt exemplu este injectarea intravezicala de toxină botulinică (Botox), care anihilează senzația de imperiozitate, dar induce tulburări de golire vezicală care merg în unele cazuri până la necesitatea cateterizarii vezicale intermitente.
ii. Tulburările de golire a vezicii urinare
Mictiunea este un fenomen complex, dependent atât de activitatea musculaturii perineale, cât și de mobilizarea vaginului, care trebuie ancorat elastic într-o anumită poziție anatomică. Fenomenul principal este reprezentat de tracțiunea vaginului în direcție posterioară și inferioară, prin care colul vezical se deschide în forma unei pâlnii (fenomen demonstrat clar prin cistografia laterală de contrast).
În mod logic, atunci când fornixul vaginal posterior își pierde ancorarea corespunzătoare la placa musculară levatorială prin laxitatea sau leziunea ligamnetelor utero-sacrate (prolaps, respectiv enterocel). Nemaifiind ancorat la planșeul muscular pelvian, peretele vaginal posterior nu mai poate fi tracționat înspre dorsal și caudal (forța musculară nu mai poate fi transmisă corect), mobilizare necesară golirii vezicii în timpul micțiunii. Prin urmare, mecanismul activ de deschidere a colului vezical este împiedicat și prin această mictiunea este îngreunată.
Din cauza decuplării vaginului posterior de placa musculară levatoriala, vectorul de forță care trebuie transmis spre vezică cu scopul asigurării motoricii necesare actului micțional este întrerupt. Prin aceasta, mictiunea este „întreruptă și incompletă”, dând naștere reziduului urinar. Acesta este în mod normal între 30 și 40 ml și poate ajunge în mod patologic până la 100-200 ml. Urmarea este o micțiune incompletă, “în etape”, cu rămînerea unui reziduu urinar substanțial. Pacientele descriu un jet urinar încetinit și întrerupt, care duce implicit la formarea cronică a reziduului urinar și favorizează cistita recidivantă.
Transmisia defectuoasă a forței musculare perineale nu poate fi influențată pozitiv decât prin reancorarea vaginului posterior la placa levatoriala. Exercițiile fizice, electroterapia și tratamentul medicamentos nu vor da rezultate satisfăcătoare în tulburările de golire vezicală.
iii. Nicturia
Nicturia este un simptom întâlnit atât în urologie cât și în medicină internă, care de cele mai multe ori nu poate fi explicat corespunzător etiologic. Teoria integralistă reușește să dea pentru prima data o explicație plauzibilă fiziopatologica, vizând un defect anatomic. În timpul nopții, din cauza clinostatismului, poziția vezicii se modifică, ea deplasându-se posterior. Prin urmare, planșeul vezical este susținut în circa 2/3 din suprafața să în această situație de compartimentul posterior vaginal ancorat de ligamentele utero-sacrate.
Prin faptul că treimea posterioară a vaginului nu mai este ancorată corespunzător, planșeul vezical nu mai este susținut și reflexul micțional este declanșat precoce chiar la un volum urinar redus. Prin urmare, pacientele relatează o frecvență urinară nocturnă chinuitoare de peste 3 ori pe noapte, cîteodată ajungând la 5-7 ori.
Tipic acestei tulburări este și imperiozitatea, pacienta pierzând involuntar urină în pat și/sau în drum spre toaletă și urinând numai cantități mici (spre deosebire de poliuria diabetica sau de cea asociată cu insuficiența cardiacă, unde pacienții urinează des și produc adeseori cantități mari de urină).
iv. Tulburările de defecație
Tulburările de golire ale scaunului și o anumită formă ușoară de incontinență fecală sunt interpretate de Petros ca provenind de asemenea din lezarea compartimentului vaginal posterior, dar nu reprezintă obiectul acestui studiu, care este de natură uroginecologică și nu proctologică.
v. Durerea pelvină cronică
Ultimul simptom tipic al sindromului de fornix vaginal posterior este durerea profundă pelvină cu transmisie spre partea inferioară coccigiană. Aceasta se explică prin suprasolicitarea ligamentelor utero-sacrate și, prin aceasta, a receptorilor de durere conținuți în aceste ligamente. Prin extensia peste o anumită limită a ligamentelor uterosacrate, sunt puse sub tensiune permanentă terminații nervoase inserate printre fibrele de colagen ale acestora. Această senzație este transmisă de-a lungul ligamentelor pînă la punctele lor de inserție (i.e. regiunea osoasă dintre sacru și coccis), provocînd dureri profunde în această regiune, dureri de multe ori fals interpretate de ortopezi și resistente la orice formă de terapie non-chirurgicală.
B. Investigații paraclinice în sindromul de fornix posterior
i. Explorarea ultrasonografică a pelvisului și perineului
Ecografia transperineală este o metodă care prezintă din ce în ce mai mult interes în uroginecologies. Fiind lipsită de efecte secundare și ieftină, poate fi aplicată de medic atât la pacienta internată, cât și în situații ambulatorii, pre- și postoperator. Marele avantaj este că această investigație poate analiza atât anatomia organelor pelvine, cât și dinamica lor în timpul unor manevre voluntare, cum ar fi manevra Valsalva, efortul de tuse, etc. Pe de alt aparte, ea necesită o oarecare experiență a examinatorului și nu este întotdeauna reproductibilă.
Examinarea ecografică cea mai răspândită este cea a compartimentului vaginal anterior, putând demonstra cu ușurință atât defecte anatomice tipice, cum ar fi cistocelul rotatoriu sau vertical, cât și fenomene patologice, cum ar fi deficiența de închidere uretrală la efort (așa-numitul „funneling”). În special postoperator, prin ecografia transperineală, se pot depista cu ușurință poziția unui mesh subvezical și cea a unei bandelete suburetrale, la cea din urmă analizându-se și efectul de închidere uretrală la efortul provocat de tuse (proba de continență după terapia chirurgicală a incontinenței urinare de efort).
Prolapsul utero-vaginal, enterocelul și rectocelul pot fi cuantificate în mod obiectiv ecografic. Ca reper servește o linie imaginară care este paralelă cu transductorul și are originea sub marginea inferioară a simfizei pubice. În timpul manevrei Valsalva pot fi măsurate deplasările planșeului vezical, a uterului, a fundului de sac Douglas și a peretelui rectal anterior sub această linie marcată arbitrar.
O corelație între examinarea clinică a prolapsului compartimentului posterior și rezultatele ecografiei transperineale nu este întotdeauna posibilă. În orice caz, se poate însă diferenția rectocelul anatomic „adevărat” produs prin defecte ale fasciei recto-vaginale de cel fals, adică de cel provocat prin hipermobilitatea perineală fără defecte fasciale.
Rectocelul „adevărat” este mai frecvent la multipare, fiind determinat în special de defecte fasciale întâlnite în zonă ano-rectală, de cele mai multe ori prin leziuni transversale. Acesta poate fi de multe ori asimptomatic și poate fi descoperit în cadrul examinării celorlaltor compartimente.
Enterocelul poate fi diferențiat cu ușurință de rectocel, în special în timpul manevrei Valsalva (enterocelul este amplificat de aceasta, rectocelul nu), prin alunecarea în direcție caudală a fundului de sac Douglas în care se afle anse intestinale. În plus, pot fi descoperite fenomene de herniere intrarectala (intussusceptie) care sunt responsabile pentru tulburări de defecație; în această situație particulară, enterocelul are o direcție de coborâre verticală prin canalul anal și nu, cum se întîmpla de cele mai multe ori, laterală spre vagin.
Diferențierea ecografică între enterocel și rectocel joacă un rol deosebit de important în alegerea strategiei operatorii. Rezolvarea chirurgicală numai a rectocelului și omiterea curei enterocelului- fenomen care se produce din păcate foarte frecvent- va duce doar la un repair anatomic, dar nu și la rezolvarea simptomelor sindromului de fornix posterior.
Tehnica dinamică 4D analizează tridimensional în timp real atât modificările anatomice ale organelor pelviene, cât și activitatea musculară a plăcii levatoriale, având prin această o acuratețe diagnostică apropiată de RMN.
Aplicarea tehnicilor ecografice 3D/4D vor duce în continuare la o diferențiere și mai subtilă a defectelor anatomice și funcționale, astfel încât din ce în ce mai mulți proctologi și pelviperineologi vor renunță treptat la defecografia de contrast RMN și vor apela la această alternativă informativă, ieftină și puțin laborioasă.
ii. Utilitatea studiilor urodinamice în evaluarea sindromului de fornix posterior
Investigația urodinamică reprezintă examenul paraclinic central al unităților specializate în terapia incontinenței urinare și a altor tulburări vezicale, cum ar fi sindromul de fornix vaginal posterior, fie de profil urologic, fie ginecologic. Această investigație implică mai multe etape de examinare: cistomanometria de umplere și micțională, uroflowmetria și, în final, profilometria uretrală de repaus și de efort.
Uroflowmetria reprezintă domeniul investigației obstrucțiilor subvezicale, iar profilometria da informații referitoare la presiunea de închidere uretrală, deci folositoare diagnosticului de incontinență de efort și nu reprezintă subiectul studiului de față.
Atât polachisuria, cât și imperiozitatea urinară, ar trebui în mod logic să fie depistate și cuantificate prin cistomanometrie, reprezentând conform nomenclaturii ICS tuburari funcționale ale detrusorului vezical. Tulburările de detrusor, cum ar fi în mod tipic hiperreflexia, ar trebui depistate fără probleme prin măsurarea presiunii diferenței între presiunea intraabdominală și cea vezicală (așa numită Pdet) și aceste rezultate ar trebui să fie reproductibile. Dacă această modalitate de diagnostic ar fi în totalitate plauzibilă, atunci sidromul fornixului vaginal posterior ar trebui să fie unul de natură pur funcțională. Conform recomandărilor ICS, ar avea așadar o terapie exclusiv conservativă (medicamentoasă și fizioterapeutică), iar modalitățile operatorii nu ar oferi nici un fel de șansă de succes.
Practica dovedește însă contrariul: pacientele care suferă de frecvență și imperiozitate urinară, precum și de incontinență de imperiozitate, nu reproduc în cazul examinării cistomanometrice decât în mod izolat și inconstant fenomenul de hiperreflexie măsurabilă prin Pdet. Experiența dovedește în contunuare că aceste paciente sunt refractare terapiei medicamentoase, de pildă cu anticolinergice. Acest paradox ar demonstra faptul că imperiozitatatea urinară nu ar fi nimic altceva decât un reflex micțional precoce, așa cum îl definește Petros, cauzat de stimularea prematură a presoreceptorilor din această zonă cauzat datorită deficiențelor anatomice de susținere a planșeului vezical. Această stimulare precoce nu poate fi contracarata decât parțial prin anticolinergice, dar corecția anatomică ar trebui să ducă la dispariția acestor simptome. Într-adevăr, așa cum încearcă să demonstreze și acest studiu, această modalitate terapeutică operatorie, duce la ameliorarea imperiozității și nicturiei din cadrul sindromului de fornix vaginal posterior.
Urodinamica a fost utilizată în studiul de față în cadrul expertizei preoperatorii pentru pacientele prezentate la consult cu sindrom de fornix vaginal posterior (pentru excluderea hipotoniei uretrale și a contractiilor premature de detrusor) și a fost aplicată parțial numai la pacientele cu incontinență urinară de efort (și aici numai profilometria de repaus și de efort).
iii. Rolul imagisticii moderne în explorarea prolapsului utero-vaginal
IRM poate aduce informații importante referitoare la patologia planșeului pelvin și prezintă o serie de avantaje: este neinvaziv și lipsit de efecte secundare nedorit, explorează multiplanar în același timp mai multe organe pelvine, evidențiază dinamic modificările mușchilor planșeului pelvin și mișcările efectuate de vezică și recto-sigmoid si ajută la măsurarea directă a structurilor pelvine aflate în interacțiune și a raportului dintre ele, dar este în acelasi timp scump și nu poate fi efectuat de rutină. Unul dintre dezavantajele majore ale IRM este ca aceasta investigatie se efectueaza (inca) in clinostatism si, prin aceasta, reduce efectul gravitational exercitat asupra planseului pelvian.
În special în cazul prolapsului utero-vaginal, acesta poate fi subestimat și măsuratorile efectuate direct pot fi inexacte. Enterocelul este un defect anatomic care este în mod tipic accentuat de poziția ortostatică, deci poate fi reperat în mod necorespunzător de către IRM. Rectocelul este mai puțin influențat de gravitație și mai mult de efortul depus în timpul defecației. Acesta, la rândul sau, este complicat de realizat în mod obiectiv în condiții voluntare în timpul investigației și dependent de cât de cooperativă este pacienta în cauză.
Examenul IRM cu substanță de contrast este alcătuit dintr-o investigație în repaus și una în timpul efortului, fiind necesară contracția musculaturii abdominale și relaxarea planșeului pelvin. Fază cistografica urmărește actul micțional iar fază proctografica defecația. În final sunt culese informații imagistice în timpul contracției voluntare maxime ale musculaturii abdominale, în special pentru evidențierea enterocelului și al rectocelului. Ultima secvența de investigație urmărește evidențierea gradului de laxitate a mușchilor ridicători anali și deplasarea laterală a mușchilor puborectali care, împreună cu depistarea prolapsului organelor pelviene, demonstrează în final hernierea prin hiatusul urogenital perineal.
Examenul IRM rămâne în continuare o investigație care nu a intrat în circuitul de rutină pentru diagnosticul anatomic și dinamic al tulburărilor perineale deoarece este laborios și limitat de senzația de jenă pe care o are pacienta în timpul micțiunii și în special a defecației în timpul explorării aparative.
5. Tehnici chirurgicale utilizate in cura sindromului de fornix posterior
A. Principiile terapiei chirurgicale în prolapsul compartimentului posterior
Planșeul pelvin feminin este o regiune anatomică deosebită din mai multe puncte de vedere:
are o configurație tridimensională de „pâlnie“, etalând puține regiuni plane, majoritatea aflându-se în suprafețe înclinate în grad diferit;
nu prezintă cavități, organele fiind „lipite“ unele de altele prin țesuturi conjunctive de diferite grosimi și densități;
este relativ îndepărtată de cavitatea abdominală, reprezentând diafragma ei inferioară, locul de exercitare a unor presiuni intraabdominale variabile și deosebite și prezentând un loc slab „de herniere“ prin existenta vaginului (la bărbat, această regiune este „închisă“ la nivelul centrului tendinos, fără să prezinte un hiatus).
Din aceste cauze, accesul chirurgical este modificat și presupune un anumit skill al operatorului, dobândit într-o curbă de învățare destul de plană:
calea vaginală de operație reprezintă un acces limitat prin diametrul și lungimea vaginală, factori care se autolimitează prin înaintarea în vârstă (depleție hormonală);
accesul către structurile care trebuie etalate se poate rezolva numai prin prepararea țesuturilor de-a lungul spațiilor virtuale de clivaj utilizând acvadisecția (infiltrarea de soluții apoase în aceste spații) si reperele anatomice palpabile (landmarks), având grija de a nu deschide accidental organele adiacente (vezică, fundul de sac Douglas, rect);
prepararea țesuturilor se poate face cu instrumente tăioase sau „pe deget“, însă importantă este păstrarea unei hemostaze cât mai perfecte – sângerările intraoperatorii în aceste spații duc la perturbarea câmpului operator și limitarea accesului, hematoamele postoperatorii provoaca dureri locale și tulburări în funcția organelor adiacente (de pildă, tulburări de golire vezicală sau rectală);
este necesara cunoașterea aprofundată a anatomiei chirurgicale a acestei regiuni, care până în prezent nu este relevantă pentru nicio altă specialitate chirurgicală în afara ginecologiei (dar și aici in mod limitat);
încercarea unui acces transabdominal către planșeul pelvin este desuetă, deoarece distanța este prea mare, fiind nevoie să se părăsească apoi cavitatea abdominală și să se intre într-un spatiu extraperitoneal.
Se remarcă un trend chirurgical clar al ultimilor ani: chirurgia abdominală minimal invazivă (laparoscopică) evoluează rapid și cea transvaginală, care a fost plină de succes decenii întregi, stagnează. Este un fenomen negativ, fiind unanim recunoscut faptul că modalitatea vaginală implică un risc deosebit de scăzut de complicații intraoperatorii cât și postoperatorii (în special sângerări și dureri). Noile generații de ginecologi nu mai practică decât în mod excepțional chirurgia transvaginala (cel mult histerectomia vaginală, dacă au învățat-o!) și se limitează și bazează pe chirurgia transabdominala minimal-invaziva, chiar dacă aceasta nu oferă întotdeauna varianta de vindecare optimală anatomică și funcțională. Să operezi în spații virtuale folosindu-te numai de repere anatomice este cu siguranță o provovare mult mai înaltă față de operația „la vedere“, cu ajutorul efectului de mărire al unui laparoscop.
Prin urmare, cura chirurgicală a compartimentului vaginal posterior este din ce în ce mai abandonată, atenția fiind focusată pe cel anterior (care poate fi accesat și pe cale abdominală, de pildă în cadrul „lateral repair“ pentru tratamentul cistocelului lateral). Este un fenomen negativ și din cauza faptului că numai pe cale vaginală pot fi atinse reperele naturale, anatomice de ancorare a regiunilor laxe perineale, regiuni care pe cale abdominală sunt pur și simplu intangibile.
Căutarea cu orice preț de regiuni „stabile“ de ancorarare în cadrul chirurgiei abdominale deschise și laparoscopice a prolapsului a dus în ultimul timp la renașterea unor tehnici „clasice“, cum ar fi de pildă promonto-fixația nivelului I vaginal (în prezența sau absența uterului). Este o tehnică laborioasă, necesitând decolarea peritoneului parietal posterior pentru a putea accesa periostul promontoriului și prezentând pericolul de sângerare intraoperativă și de lezare a unor structuri de vecinătate, cum ar fi ureterele și colonul sigmoid. Tehnica oferă o ancorare stabilă, dar modifică masiv anatomia axei vaginale: aceasta nu mai prezintă o direcție fiziologică orizontală si sacrală, ci capătă o axă modificată vertical la 45 de grade. Acesta modificare elementară determină dispareunii și în special, după intervale variabile de timp, dezvoltarea unor tulburări anatomice masive de compartiment posterior, cum ar fi enterocele și rectocele de multe ori uriașe, care nu pot fi operate decât pe cale vaginală!
Se poate trage următoarea concluzie: tehnicile operatorii vaginale ocupă în continuare un loc important în tratamentul tulburărilor de statică perineală și nu pot fi înlocuite în totalitate prin procedee abdominale deschise sau laparoscopice. Sunt tehnici care, pe de o parte, necesită o cunoaștere amănunțită a anatomiei complexe perineale și au o curbă de învățare plană, dar pe de altă parte, au multiple avantaje: rapide, lipsite de complicații majore, ieftine și în special oferind o „reconstructie anatomică“ a compartimentelor perineale și prin aceasta oferind și refacerea fiziologiei vezicii urinare și a rectului, asa cum a descris-o Petros în cadrul teoriei sale integraliste.
Tehnicile chirurgicale descrise în aceasta lucrare sunt o pledoarie pentru a apela la modalitățile chirurgiei transvaginale și reprezintă modificarea creativă a tehnicii Petros de către autor împreună cu echipa sa operatorie în decursul a peste 8 ani de activitate intensă depusă în peste 500 de interventii.
B. Tehnici clasice utilizate în chirurgia prolapsului vaginal posterior
Tehnicile clasice (abdominale) utilizate în chirurgia prolapsului compartimenului vaginal posterior au început să se dezvolte prin fixarea uterului sau vaginului la peretele abdominal (Ward – 1938, Beecham – 1973), însă s-a remarcat că prin modificarea axei vaginale, care devine aproape verticală, presiunea abdominală se poate exercita direct pe fundul de sac Dougals și provoacă la scurt timp apariția de enterocele și rectocele. Tehnica Arthure și Savage (1957) fixează vaginul direct la osul sacru, în timp ce Banu este primul care fixează uterul în mod “suspendat” la osul sacru prin intermediul unui interponat de material sintetic în 1997.
În ultimii ani s-au dezvoltat masiv tehnicile laparoscopice, începând cu tehnica simplă a lui Maher de plicaturare a ligamentelor utero-sacrate în 2001. În prezent, se folosește în mod frecvent ca tehnică de histero- sau colpopexie abdominală procedeul interponatului de polipropilen fixat la promontoriul osos, atât prin laparotomie, cât și laparoscopic. Aici, după ce cavitatea abdominală este accesată prin incizie Pfannenstiel sau prin intermediul a trei trocare laparoscopice, cu pacienta în poziție Trendelenburg se etalează zona promontoriului, lateralizând recto-sigmoidul și deplasând cranial convolutul intestinal. După ce peritoneul parietal anterior promontoriului este incizat între regiunea bifurcației aortei și cea a vaselor iliace, periostul promontoriului este preparat minuțios, fără a se leza plexul venos presacral. Apoi se prelungește caudal incizia peritoneului până la nivelul peretelui cervical posterior, de-a lungul marginii mediane a ligamentului utero-sacrat stâng. Prepararea trebuie făcută cu atenție, pentru a nu leza ureterele și vascularizația mezo-sigmoidală. Un mesh de polipropilenă este fixat apoi cu fire nerezorbabile atât la nivelul colului uterin posterior, cât și la capătul opus, la nivelul periostului promontoriului. În ultimul timp se folosesc clip-uri de titan care ușurează acest timp operator prin renunțarea la sutura endoscopică. După ce se calibrează poziția finală a uterului, elevându-l până la nivelul necesar cu ajutorul unei sonde intrauterine, firele se suturează și uterul este poziționat în elevație spre promontoriu, fără a se tensiona în mod deosebit mesh-ul. În final, se peritonealizeaza incizia inițială în surjet rezorbabil, pentru a nu risca un contact între mesh și intestine și prin aceasta, apariția de aderențe intraperitoneale. Un drenaj intraperitoneal nu este necesar la finalul intervenției.
Prin implementarea teoriei integraliste a lui Petros în 1993 s-a produs o schimbare de paradigmă în chirugia compartimentului vaginal posterior. Acesta a ales calea vaginală ca fiind cea mai apropiată de ancorare a structurilor slăbite și a introdus tehnica bandeletei posterioare transvaginale (posterior intravaginal sling). Prin această tehnică se ancorează fără tensiune (tension-free) fornixul vaginal posterior cu ajutorul unei bandelete de polipropilen la musculatura levatorială, direct sub nivelul ligamentelor sacrospinoase. A fost primul pas în terapia chirurgicală nu numai a prolapsului, ci și o soluție de rezolvare a problemelor funcționale ale organelor din micul bazin.
C. Materiale sintetice utilizate în chirurgia compartimentului vaginal posterior
Implantatele din polipropilen necesare reconstrucției perineale au fost preluate din cadrul chirurgiei abdominale, repectiv din cură herniilor inghinale și ombilicale. Extrapolarea acestor tehnici în ginecologie nu este deloc simplă, deoarece reparația compartimentelor vaginale nu reprezintă o „plombare” a hiatusurilor herniare că în chirurgie, ci mai degrabă o ancorare apicală și laterală, sub forma agățării unor hamacuri cu tensiune scăzută („tension-free”) în locul în care faciile de suspensie au cedat.
În afară de aceasta, implantatele vaginale sunt aplicate în spațiul virtual dintre fascia vaginală și organe cavitare cum ar fi vezica urinară și rect, și nu între țesuturi rigide cum ar fi cele ale peretelui abdominal. Prin urmare, meshurile vaginale trebuie să permită o anumită mobilitate sau alunecare a structurilor adiacente, fenomen care nu este neapărat necesar în chirurgia peretelui abdominal.
Oferta de mesh-uri și bandelete de polipropilen pentru chirurgia perineală transvaginală a devenit între timp uriașă. Nu se mai pune problema compatibilității, fenomen demonstrat în ultimii 25 de ani de către chirurgia herniilor folosind implantate din polipropilen. În ziua de astăzi se pun cu totul altfel de întrebări referitoare la structură microscopică favorabilă a țesutului de polipropilen pentru că aceasta :
să nu provoace eroziuni ale țesuturilor pe care le acoperă (mucoasa vaginală);
să nu favorizeze inflamații sau infecții bacteriene locale care să determine rejectia implantatului;
să nu inducă reacții aberante de cicatrizare care să ducă la retracția dureroasă a țesturilor de colagen din vecinătate (de pildă a mucoasei vaginale) și, prin aceasta, la dureri locale (în special dispareunie).
Prima generație de bandelete folosită de Petros în anii `90 este reprezentată de o structură de polipropilen multifilamentară cu un diametru al porilor de maximum 70 microni și diametrul al fibrilelor de circa 20-30 microni. Mărimea redusă a porilor îngreunează penetrarea mesh-ului de către tesutui vascularizate bogate în colagen și împiedică distrugerea și eliminarea bacteriilor de către macrofage și granulocite, și prin aceasta întrețin o reacție inflamatorie prelungită. În afară de aceasta, meshurile multifilamentare au o suprafață mai mare de impact care pare să favorizeze o inflamație locală bacteriană și prin aceasta apariția eroziunilor.
Generația actuală de bandelete de polipropilen au o mărime a porilor de peste 70 de microni și diametrul fibrilelor de cca. 100-150 microni. Prin această structură monofilamentară macroporoasă, mesh-ul ajunge la greutăți relative de sub 20 grame pe metru pătrat (light mesh) și reduce apreciabil complicațiile descrise mai sus, însă își pierde rigiditatea, devenind elastică și putându-se „rula”, provocînd dislocări și retracții postoperatorii.
În concluzie, materialele de polipropilen moderne trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
să fie macroporoase, pentru a putea facilita penetrarea lor de către tesuturi de colagen;
să aibă o greutate cat mai redusă (light mesh) si o suprafață de impact cât mai redusă;
să aibă o consistență moale și să nu fie rigidă, dar să nu poate fie ruptă prin tracțiune;
să nu fie prea elastice sau să-și modifice forma prea mult când sunt supuse la tensiune;
să nu fie alergene și cancerigene;
să poată fi sterilizate sigur;
să nu aibă margini tăioase care să lezeze țesuturile din împrejurime.
Utilizarea implantatelor biologice, cum ar fi cele din colagen dermal acelular porcin, nu s-a putut etala că alternativă răspîndită, din cauza costului ridicat al acestor materiale. Deși în momentul de față există multiple sisteme de meshuri produse de nenumărate firme, au apărut o serie de probleme care sunt comune tuturor aceste tehnici. Firmele producătoare forțează implementarea acestor tehnici, cu scopul ridicării profitului, deși tehnicile operatorii sunt complexe, necesitînd atât cunostiinte anatomice profunde cât și experiență bogată și complicațiile postoperatorii tardive sunt rare, dar de multe ori greu de controlat și reparat, cum ar fi în cazul durerii cronice sau a fistulei rectovaginale.
Folosirea lipsită de critică a meshurilor în SUA pentru terapia POP (prolaps of pelvic organs) de către chirugi cu experiență redusă a dus în iulie 2011 la o alarmare către FDA, ducând la stagnarea acestor tehnici peste doi ani. În momentul de față, se revine la aceste tehnici, cu sisteme modificate (așa numite mini-meshuri cu alte modalități de ancorare netransfixiantă) și predominant în centre de specialitate (Pelvic Floor Units).
D. Complicații intraoperatorii precoce și tardive
În funcție de regiunea anatomică în care se implantează bandeleta sau mesh-ul de polipropilen, se pot întâlni complicații specifice.
Intraoperator primează leziunea organelor cavitare din zonă, respectiv a vezicii urinare, în cazul în care prepararea și etalarea spațiului paravezical de-a lungul fasciei endopelviene nu a fost efectuată suficient. În această situație se remarcă eliminarea paravezicală de urină și/sau urme de sânge în cadrul cateterizării vezicii urinare. În clinica noastră efectuam de rutină la sfârșitul operației o cistoscopie diagnostică cu documentație fotografică. În cazul leziunii vezicale intraoperatorii, se retrage brațul transfixiant vezical al mesh-ului și se repoziționează mai lateral, după ce a fost completată decolarea vezicii de fascie în acest loc.
În cazul bandeletelor suburetrale, pot fi lezate atât vezica, în special în poziționarea ei retropubică, cât și uretra, în special când bandeleta se aplică transobturator. În plus, în cadrul tehnicii retropubice, de pildă TVT, se pot leza venele plexului retropubic din spațiul Retzius, fiind necesară o laparotomie de urgență cu scop hemostatic, deoarece sângerarea în această regiune poate fi masivă. Și aici se retrage bandeletă și se repoziționează, lăsându-se postoperatoriu un cateter uretral pentru 7 zile. Perforația rectului prin bandeletă posterior IVS sau mesh poate fi constatată și reparată direct prin refacerea peretelui rectal în dublu strat și continuindu-se terapia antibiotică postoperativa pentru 7 zile.
Complicațiile tardive sunt reprezentate de hematoame cu anemie secundară în regiunile operate, deci în spațiul Retzius, paravezical sau pararectal. Acestea nu trebuiesc drenate decât dacă provoacă dureri prin compresie sau se suprainfectează, provocând abcese pelvine. Acest tip de complicații a fost în cazul pacientelor noastre extrem de redus.
Cele mai frecvente complicații tardive postoperatorii, de altfel minore, au fost eroziunile și perforatiile mucoasei vaginale de către mesh, complicații cu o frecvență crecuta în timpul primelor 100 de paciente operate, fapt care dovedește tehnică deficitară la început (mesh-urile fiind plasate epi- și nu subfascial) și o atenție necorespunzătoare față de estrogenizarea vaginală pre- și post-operatorie. În ultimii ani și aceste complicații au fost deosebit de rare. Ele au fost rezolvate prin excizia parțială a mesh-ului în zonă expusă de eroziune în regim ambulator și în anestezie locală.
Am întâlnit o singură fistulă recto-vaginală, pe care am putut-o rezolvă prin excizia parțială a mesh-ului, apoi aceasta s-a închis spontan. O terapie chirurgicală nu a fost necesară în acest caz.
Durerea pelviană postoperatorie a fost constată de asemenea rar, în special în cadrul fixării sacrospinoase sau în cazul brațelor posterioare transobturatorii ale mesh-ului subvezical ATOM. În 3 cazuri unde durerile au persistat peste 3 luni după operație, firul sacrospinos, respectiv brațul mesh-ului din zonă dureroasă a fost excizat, după care durerea a încetat.
PARTEA A TREIA
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
1. Introducere
A. Premisele ipotezei de lucru și motivația cercetării
Sindromul de fornix vaginal posterior reprezintă o un concept nou și radical în uroginecologie, nefiind altceva decât o reinterpretare funcțională a teoriei integraliste propuse de Petros, aplicând această teorie pentru a explica fiziopatologia tulburărilor funcționale declanșate de modificări anatomice spontan ireversibile și de lungă durată ale compartimentului vaginal posterior. El devine în ultimul timp o entitate din ce în ce mai acceptată în lumea medicală de diferite specialități. Discuțiile referitoare la simptome complexe uro-genitale de cauze neexplicate au crescut la număr în ultimii ani. Spre exemplu, la ultimul congres al Societății Internaționale de Pelviperineologie (ISPP), susținut în septembrie 2014 în Münich, Germania, strategiile terapeutice în cadrul disfuncțiilor complexe ale planșeului pelvin s-au bucurat de o atenție deosebită. Prezentarea orală a autorului, în care au fost analizate aproximativ 500 de cazuri de sindrom de fornix posterior [10], a demonstrat că terapia chirurgicală minimal-invazivă a compartimentului vaginal posterior a dus la o îmbunătățire evidentă a calității vieții pacientelor, simptomele dispărând în medie în aproximativ 80% din cazuri. Cu alte cuvinte, aplicarea teoriei integraliste a perineului în diagnosticul sindromului de fornix posterior va putea duce la o schimbare în diagnosticul și terapia femeilor cu imperiozitate urinară în contextul unui prolaps utero-vaginal, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții acestor paciente.
Lucrarea de față vine așadar în sprijinul inițiativei Societății de Uroginecologie, care a hotărât implementarea unei activități intense de educare profesională a tuturor specialităților implicate în terapia afecțiunilor uro-genitale feminine, cât și în educația medicală de bază a pacientelor. Ea sintetizează experiența de 10 ani a autorului în domeniul uroginecologiei în general și concretizează interesul sau pentru sindromul de fornix posterior în particular. Datele culese din studiul lotului de paciente diagnosticate, tratate și urmărite postoperator în Centrul European de Uroginecologie condus de el reprezintă o dovadă elocventă a interesului sau pentru susținerea cercetării în acest domeniu, cât și pentru educarea continuă a cadrelor medicale din România și Germania în ceea ce privește diagnosticul și terapia afecțiunilor uroginecologice.
B. Obiectivele studiului
Studiul de față își propune să facă o incursiune necesară în etiopatogenia, formele de manifestare și posibilitățile terapeutice minim-invazive ale sindromului de fornix posterior (SFP). Obiectivele concrete ale acestui studiu sunt enunțate sub formă de întrebări mai jos:
Care este profilul demografic al pacientelor cu sindom de fornix posterior?
Care este rolul procesului de îmbătranire în cadrul aparției și manifestării SFP?
Este SFP predominant la pacientele multipare, la pacientele ce au născut un copil macrosom sau la pacientele adipoase?
Care este rolul strategiilor preventive și/sau paliative (i.e. gimnastica pelvină, estrogenizarea locală, utilizarea medicamentelor anticolinergice sau a unui pesar intravaginal) în modularea simptomelor SFP?
Care este rolul antecedentelor personale patologice în apariția SFP?
Putem diagnostica SFP la persoanele cu plastii vaginale în antecedente?
Care este rolul histerectomiei în apariția SFP?
Care este influența afecțiunilor sistemice (diabet zaharat, BPOC, astm bronsic, afecțiuni cronice intestinale) asupra manifestărilor SPF?
Cum se poate diagnostica obiectiv sindromul de fornix posterior?
Ce simptome sunt esențiale pentru diagnosticul SFP?
Există și alte simptome uro-genitale asociate cu SFP?
Care este defectul anatomic esențial asociat SFP?
Cum se manifestă SFP în prezența defectelor multicompartimentale vaginale?
Care este rolul imagisticii moderne în diagnosticul SFP?
Care este rolul urodinamicii în diagnosticul SFP?
Putem trata eficient SFP printr-o modalitate minim-invazivă?
Care sunt tehnicile operatorii minim-invazive utilizate în terapia SFP?
Putem modifica aceste tehnici astfel încât să le creștem eficiența fără a crește concomitent rata complicațiilor și a efectelor secundare nedorite?
Ce tehnici minim-invazive putem asocia în cazul defectelor multicompartimentale și ce complicații perioperatorii specifice apar în acest caz?
Ce rol are terapia medicamentoasă postoperatorie în acest context?
Care sunt efectele de lungă durată ale terapiei sindromului de fornix posterior?
Putem corecta pe termen lung defectele anatomice asociate SFP?
Putem asigura ameliorarea sau dispariția simptomelor SFP pe termen lung, îmbunătățind astfel semnificativ calitatea vieii pacientei?
Ce manifestări secundare persistă sau apar pe termen lung după terapia SFP?
Care este rolul intervențiilor chirurgicale repetate pentru cazurile complicate?
B. Aplicarea unui chestionar pentru cuantificarea manifestărilor subiective ale afecțiunii
Pentru facilitarea anamnezei inițiale și a validării criteriilor de includere, pacientele incluse în studiu au completat înainte de consultație un chestionar cu 42 de itemi realizat după modelul propus de Petros și Goeschen (The Integral Theory System Questionnaire), cu scopul de a facilita încadrarea simptomelor (descrise uneori extrem de plastic și subiectiv de paciente) în definițiile lor oficiale propuse de ICS și de a direcționa anamneza către ariile problematice percepute de pacientă. Pacientele au completat independent chestionarul în formă creion-hârtie, pentru a evita influențarea involuntară a acestora de către personalul medical auxilliar, dar și problemele de ordin tehnologic și al compliantei care ar fi apărut în cazul utilizării unui chestionar în format electronic / online pentru pacientele de vârstă a treia, cu familiaritate limitată cu această formă de comunicare. De asemenea, rolul chestionarului este de a facilita diagnosticul diferențial al acelor condiții care ar putea imita sindromul de fornix posterior și ar duce astfel la includerea eronată a pacientelor cu alte tipuri de afecțiuni în acest studiu.
Chestionarul utilizat în Medizinisches Zentrum StaedteRegion Aachen este organizat în patru secțiuni, ce adresează în parte tulburările de micțiune, de defecație, tulburările legate în mod direct de prolapsul utero-vaginal (senzația de corp străin intravaginal) și tulburările funcției sexuale. Fiecare item are patru variante de răspuns: niciodată, uneori (mai puțin de o data pe săptămână), adeseori (de mai multe ori pe săptămână) sau zilnic. Un punct slab al acestui chestionar este însă faptul că nu include decât o singură întrebare referitoare la durerile pelvine cronice, motiv pentru care acestea au fost întotdeauna discutate separat în timpul anamnezei.
Funcția vezicii urinare este evaluată prin întrebări referioare la:
polakisurie
“De câte ori aveți micțiuni în timpul zilei?”
nicturie
“De câte ori trebuie să vă treziți pentru a avea micțiune noaptea?”
pierderi insensibile de urină
“Pierdeți urină în timpul somnului?”
“Trebuie să purtați absorbante datorită pierderilor de urină?”
imperiozitatea urinară
“Simtiți atât de acut nevoia de a urina, încât trebuie să ajungeți imediat la toaletă?”
incontinența urinară de efort
“Pierdeți urină când strănutați, râdeți sau faceți sport?”
incontinența urinară imperioasă
“Pierdeți urină înainte de a ajunge la toaletă?”
golirea incompletă a vezicii urinare
“Aveți senzația că vezica urinară s-a golit incomplet în pofida micțiunii?”
“Este jetul urinar slab, lent sau prelungit?”
“Trebuie să apăsați puternic pentru a goli vezica urinară?”
“Suferiți frecvent de infecții ale vezicii urinare?”
efectul tulburărilor de micțiune asupra calității vieții
“Limitați cantitatea de lichide ingerate pentru a reduce intensitatea simptomelor?”
“Vă simtiți limitată în activitățile de zi cu zi de incontinența urinară?”
“Aveți dureri la golirea vezicii urinare?”
“Cât de mult vă deranjează problemele legate de micțiune?”
Functia de defecație este evaluată cu întrebări referitoare la:
frecvența defecației
consistența scaunului
necesitatea de a apăsa puternic în timpul defecației sau de a utiliza frecvent laxative
pierderi insensibile de scaun sau flatulență
tulburări de golire rectală și necesitatea de a stimula manual golirea rectală completă
efectul tulburărilor de defecație asupra calității vieții pacientelor
Efectul direct al prolapsului utero-vaginal este evaluat prin următoarele întrebări:
“Aveți senzația că există un corp străin în vaginul dumneavoastră?”
“Aveti senzația că organele dumneavoastră genitale atârnă?”
“Trebuie să împingeți în sus organele dumneavoastră genitale pentru a avea micțiune sau defecație?”
“Cât de mult vă deranjează aceasta senzație?”
Funcția sexuală a fost la rândul ei evaluată prin întrebări referitoare la frecvența contactului sexual, tulburări legate sensibilitatea vaginală, dispareunie superficială sau profundă, răspunsul sexual normal (“arousal and orgasm”) și de pierderile insensibile de urină și/sau materii fecale în timpul contactului sexual. Cu excepția dispareuniei la penetrarea profundă, evaluarea funcției sexuale a pacientelor nu face obiectul acestui studiu, deoarece considerăm că evaluarea acestei funcții se pretează prea puțin unui chestionar, fiind necesară o evaluare amănunțită a pacientelor de către persoane cu pregătire și experiență în sexologie și psihosomatică. Astfel se pot exclude numeroase cauze care pot influența negativ sexualitatea pacientei.
Deși chestionarul ITSQ a fost validat în 2013 de Wagenlehner et al [11], forma modificată utilizată în acest studiu se află încă în proces de validare la momentul publicării acestei teze, cuantificarea obiectivă a rezultatelor acestuia neputând fi executată până la finalizarea acestui proces.
C. Managementul preoperator
i. Diagnosticul clinic al sindromului de fornix posterior
Diagnosticul clinic al sindromului de fornix posterior se bazează pe informații derivate din anamneză și din examenul clinic al pacientelor. Astfel, definim SFP drept o entitate clinică ce asociază prezența enterocelului vaginal cu minim două din următoarele trei manifestări, apărute în absența altor tulburări anatomice sau funcționale: dureri pelvine cronice, nicturie și imperiozitate urinară până la incontinență urinară. Aceste două manifestări au reprezentat criteriile principale de diagnostic și de includere în studiul de față. Conform lui Petros, SFP poate include și prezența frecvenței urinare (polakisurie) și a golirii incomplete a vezicii urinare. Aceste două simptome au fost incluse de noi în manifestările auxiliare ale SFP.
SFP apare rareori izolat, deoarece enterocelul este de cele mai multe ori doar una dintre manifestările unui prolaps utero-vaginal multicompartimental. Din acest motiv, am analizat și frecvența marifestărilor produse de alte defecte compartimentale, care se asociază însă enterocelului. Este vorba despre incontinența urinară de efort (asociată uretrocelului), tulburările de golire rectală (asociate rectocelului), incontinența fecală (de multe ori rezultatul unor tulburări funcționale complexe), senzația de corp străin intravaginal (asociată defectelor largi intracompartimentale) și prezența cistitelor recidivante (asociată tulburărilor de golire vezicală ce derivă fie din prezența enterocelului, fie din prezența cistocelului).
Detalii despre marifestările subiective ale pacientelor au fost obținute printr-o anamneză dirijată de informațiile oferite de paciente în chestionarele descrise în secțiunea B a acestui capitol și executată de un medic primar ginecolog cu experiență în domeniul uroginecologiei. Deoarece primul contact cu pacienta oferă o serie de informații esențiale pentru managementul ulterior al tulburărilor acesteia, a fost esențială prelungirea timpului dedicat unei astfel de consultații la minim 15-20 de minute. Pacientele au avut uneori pentru prima oară oportunitatea să abordeze impactul acestor probleme-tabu asupra calității vieții personale și profesionale, într-o atmosferă tolerantă și deschisă, care de multe ori nu poate fi creată în cadrul discuțiilor cu prietenii și familia sau în cadrul unei consultații obișnuite realizate sub presiunea limitelor cronologice impuse de un volum mare de pacienți. În cadrul acestei anamneze într-un context în care s-au putut simți ascultate, înțelese și în care au putut avea speranța unei soluții pentru aceste tulburări, discuția însăși având din punct de vedere psihosomatic aproape un rol terapeutic.
Definitia exactă a simptomelor-cheie ale sindromului de fornix posterior este redată mai jos:
Durerile pelvine cronice au fost definite de paciente folosind următorii termeni:
dispareunie la penetrarea profundă, produsă prin punerea în tensiune a ligamentelor utero-sacrate deficiente și care se deosebește de dispareunia produsă de penetrarea superficială și de cea mixtă, care se asociază în general cu vaginita atrofică, vaginismul, infecții vulvo-vaginale, cistita interstițială sau cu diferite tulburări psihosomatice
senzație de presiune resimțită adânc în pelvis, care nu se datorează prezenței unei mase pelvine (i.e. chist ovarian de dimensiuni mari, procese neoplazice sau fibrozante etc.) și care se deosebește de senzația de corp străin intravaginal asociată cu prezența defectelor de compartiment anterior sau posterior (cistocel, enterocel, rectocel)
dureri sacrococcigiene, ce apar mai ales în timpul sportului, dar și la ridicarea obiectelor grele sau la persoanele ce mențin o poziție șezândă mult timp
dureri pelvine profunde, similare senzației de presiune pelvină ca localizare
Nicturia este definită de Societatea Internațională de Continență drept „nevoia pacientului de a se trezi minim o dată pe noapte pentru a avea micțiune“ [1]. Deoarece în concepția lui Peter Petros o micțiune pe noapte poate intra și în limita normalului, mai ales cu înaintarea pacientului în vârstă, am inclus doar pacientele cu două sau mai multe micțiuni nocturne în lotul studiat. Am clasificat arbitrar nicturia în trei grade, după cum urmează:
nicturie ușoară – între 2-3 micțiuni nocturne
nicturie medie – între 4-5 micțiuni nocturne
nicturie severă – peste 6 micțiuni nocturne
Imperiozitatea urinară reprezintă senzația bruscă și puternică de a urina, senzație ce nu poate fi stăpânită decât greu și pentru scurt timp. În forma sa extremă, imperiozitatea urinară este fie cvasipermanentă, fie manifestată drept incontinență urinară imperioasă, cu pierderi involuntare de urină variabile din punct de vedere cantitativ. Conform ICS, imperiozitatea urinară reprezintă (împreuna cu polakisuria și nicturia) un simptom-cheie în definiția vezicii hiperactive, unde se asociază cu instabilitatea detrusorului vezical. În cadrul sindromului de fornix posterior însă, imperiozitatea urinară apare în absența contracțiilor aberante ale detrusorului.
Examenul clinic reprezintă o etapă esențială a diagnosticului, reprezentând cea mai facilă modalitate de confimare a prolapsului utero-vaginal și de evaluare a magnitudinii acestuia. Pentru realizarea unei scheme de tratament personalizate, nu ne-am oprit la confirmarea prezenței enterocelului, ci am adresat fiecare compartiment în parte, notându-se prezența sau absența următoarelor defecte: uretrocel, cistocel, enterocel, rectocel, prolaps apical vaginal.
Gradarea cistocelelor, enterocelelor și rectocelelor a fost făcută cu ajutorul sistemului Baden-Walker (halfway system), care reprezintă o alternativă mai rapidă, mai facilă și mai ușor reproductibilă a sistemului POP-Q.
În cele ce urmează, ilustrăm câteva exemple de defecte anterioare și posterioare de diverse grade.
D. Managementul intraoperator al sindromului de fornix posterior
Propunerea unei noi tehnici minim-invazive eficiente pentru managementul chirurgical al sindromului de fornix posterior prin reducerea enterocelului vaginal reprezintă punctul cel mai important al lucrării de față. În centrul de uroginecologie din Medizinsiches Zentrum StaedteRegion Aachen am utilizat trei tehnici ce au în comun plasarea infracoccigiană a unei bandelete de polipropilenă (posterior intravaginal slingplasty – IVS), utilizând fie o bandeletă lungă plasată translevatorial, fie o bandeletă scurtă ancorată direct la ligamentele uterosacrate, fie un mesh posterior ancorat în 6 puncte în cazul defectelor posterioare all-level de grad mare (III sau IV). Tehnica bandeletei scurte (IVS modificat) reprezintă contribuția originală a autorului la terapia minim-invazivă a SFP.
Deoarece enterocelul vaginal reprezintă de cele mai multe ori doar o fațetă a unui defect multicompartimental, lucrarea de față cuprinde și scurte descrieri ale tehnicilor adiționale utilizate în corecția:
uretrocelului – bandelete suburetrale transobturatoriale cu sau fără plastia adițională a mușchiului pubococcigeu
cistocelului – mesh-uri transobturatoriale fixate în 2, 4 sau 6 puncte
rectocelului – colpoperineoplastia cu țesut autolog („posterior bridge repair“)
defectelor de corp perineal – perineoplastie
i. Corectarea chirurgicală a enterocelului
Corectarea chirurgicală a enterocelului urmărește patru scopuri anatomice:
corectarea defectului de nivelul I manifestat prin prezenta enterocelului prin plastia ligamentelor utero-sacrate (i.e. prin ancorarea elastică și lipsită de tensiune a fundului de sac vaginal la placa levatorială posterioară)
refacerea axei orizontale a vaginului posterior
refacerea lungimii originale a vaginului scurtat prin prezența prolapsului
„netezirea“ suprafeței peretelui vaginal posterior și, prin aceasta, reducerea prolapsului rectal anterior
Corectarea anatomica aduce îmbunătățirea urmatoarelor funcții:
combate reflexul mictional precoce (manifestat prin imperiozitate și nicturie) prin asigurarea unei susțineri adecvate pentru planșeul vezical
îmbunătățirea defecației prin refacerea direcției peristaltice a coloanei fecale
îmbunătățirea golirii vezicii prin racordarea vaginului la placa levatorială, care transmite forța musculară necesară micțiunii asupra vezicii prin intermediul vaginului la nivelul ligamentelor utero-sacrate
combaterea durerii pelvine prin anularea tensiunii asupra ligamentelor utero-sacrate
facilitarea actului sexual prin refacerea lungimii vaginului
Pentru plasarea bandeletei posterioare infracoccigiene, după pregătirile preoperatorii de rutină (care includ profilaxia antibiotică single-shot cu Cefuroxim 1.5 g și Metronidazol 500 mg i.v.), se așază pacienta în poziție ginecologică. Mucoasa vaginală posterioară este prinsă median cu o pensă Allis la circa 1,5 cm sub buza posterioară a colului uterin sau, în cazul unei paciente histerectomizate, sub cicatricea ce marchează bontul vaginal. Se infiltrează cu un amestec de adrenalină diluată și xilocaină (aquadisecție) și se practică o incizie transversală pe o lungime de 4 cm în această zonă.
Urmează o preparare a spațiului de clivaj dintre peretele vaginal și rect în direcția spinei ischiadice ipsilaterale, folosită drept reper anatomico-chirurgical. Prin acest gest sunt etalate ligamentul uterosacral, mușchiul coccigian (situat ventral) și șanțul dintre acesta și placa levatorială (situată distal). Prin ambele ligamente utero-sacrale sunt trecute fire de reper (Vicyl 0), care vor servi ulterior la fixarea bandeletei.
Plasarea bandeletei de polipropilenă are loc în acest moment prin utilizarea unui tunelizator conceput de Petros și modificat de Goeschen și Mueller-Funogea pentru o siguranță mai ridicată. Acest instrument are un canal interior și conține un mandren cu un vârf bont la un capăt (care minimizează trauma asupra țesutului muscular prin care va fi trecut instrumentul), și o ureche de ac la capătul celălalt, prin care operatorul poate fixa bandeleta.
Regiunea perianală este infiltrată superficial bilateral la circa 3 cm lateral și 2 cm caudal de anus. Se practică apoi o incizie de maximum 1 cm în această regiune, prin care este introdus tunelizatorul. Acesta va fi apoi împins în direcție cranială către fosa ischiorectală, penetrând în final posterior în șanțul dintre placa levatorială și mușchiul coccigian. Vârful tunelizatorului intră la finalul acestei manevre în contact cu vârful degetului arătător al mâinii opuse, aflat la marginea laterală a inciziei transversale vaginale.
Bandeleta de polipropilenă se introduce în urechea de ac de la capătul non-penetrant al mandrenului după inversarea acestuia în instrument, apoi tunelizatorul este retras până la ieșirea din perineu și, prin acesta, bandeleta este plasată în placa levatorială.
Acelasi procedeu este efectuat și contralateral, apoi se face un control rectal prin care se exclude o leziune penetrativă accidentală a acestuia, se apreciază poziția bandeletei și tensiunea exercitată asupra sa. Prin menținerea bandeletei în poziție neutră (tension-free) se previne apariția tulburărilor de defecație prin obstrucția canalului anal de către bandeletă.
Bandeleta este fixată în final prin cele două fire resorbabile plasate la nivelul inserției ligamentelor utero-sacrate pe colul uterin (sau la nivelul bonturilor acestora în cazul pacientelor histerectomizate). Centrul bandeletei va fi susținut printr-un fir neresorbabil (Ethibond 0) trecut prin mucoasa vaginală la nivelul fornixului vaginal posterior. Colpotomia transversală va fi închisă în surjet cu un fir resorbabil (Vicryl 0).
Cele două variante ale bandeletei posterioare infracoccigiene (bandeleta translevatorială și bandeleta scurtă) au evoluat din dorința optimizării rezultatului anatomic al intervenției printr-o manipulare cât mai redusă a țesuturilor vecine. În cazul bandeletei posterioare cu fixare sacrospinoasă bilaterală suspendată, două fire neresorbabile (Prolene 2.0) sunt trecute atât prin ligamentele uterosacrale, cât și prin bandeleta în porțiunea ei posterioară centrală la o depărtare de circa 3-3,5 cm unul de altul. Aceste fire sunt apoi înnodate la o distanță de circa 3-4 cm de ligamentul sacrospinos în așa fel încât bandeleta să se deplaseze în direcție posterioară spre sacrum. Prin aceasta, axa vaginului este orizontalizată mai bine, crescând lungimea efectivă a acestuia.
În cazul bandeletei vaginale scurte cu contact bilateral sacrospinos, este vorba despre o bandeletă de 6 cm lungime, fixată bilateral la nivelul ligamentelor utero-sacrate prin fire neresorbabile. Prin evitarea trecerii prin placa levatorială se evită leziunile musculare și apariția de hematoame, iar posibilitatea lezării rectului sau producerea de ocluzie rectală printr-o bandeletă aflată în tensiune este exclusă complet. Nu există o diferență semnificativă între îmbunătățirea axei și lungimii vaginului produsă de bandeleta scurtă și cea produsă de bandeleta lungă.
ii. Corectarea chirurgicală a rectocelului prin colporafia posterioară cu lambou vaginal longitudinal dezepitelializat („posterior bridge repair“)
Pentru refacerea concomitentă a compartimentului posterior la nivelul unui rectocel, tehnica bandeletei posterioare este completată cu o colpoperineorafie descrisă de Petros și modificată ulterior de Goeschen. Se practică inițial o incizie a peretelui vaginal posterior prin care se crează un lambou de circa 4 cm lungime și 1 cm lățime. Acesta rămâne aderent la stratul submucos al peretelui anterior al rectului.
Lamboul este dezepitelializat cu ajutorul unei sonde cu curent monopolar. Acest pas este necesar pentru a distruge glandele secretoare ale mucoasei, care ar putea da naștere la chisturi de retenție după poziționarea lamboului sub mucoasa vaginală.
Marginile laterale ale lamboului sunt unite prin câteva fire resorbabile (Vycril), dând naștere unei plăci duble, care este fixată în porțiunea ei cranială cu un fir resorbabil în mijlocul bandeletei posterioare de polipropilenă (IVS) și la submucoasa vaginală sau respectiv, la peretele cervical posterior, atunci când uterul este prezent.
Fascia pelvină laterală și placa levatorială vor fi adaptate la partea contralaterală cu 2-3 fire monofilamentare lent resorbabile (PDS 2.0), integrând în mijloc prin sutura lamboul preparat anterior. Acești pași operatori necesită o asistență specializată, deoarece degetul arătător stâng se află în permanență în rect, pentru a putea exclude o penetrare accidentală a mucoasei rectale și, prin urmare, operatorul nu dispune decât de mâna dreaptă. Când aceste fire sunt înnodate, peretele vaginal posterior devine neted și este elevat și angulat în direcția sa anatomică (orizontală) spre cavitatea sacrală.
În final, colpotomiile longitudinală și transversă înalta sunt cusute în surjet întrerupt resorbabil (Vycril).
iii.Corectarea defectelor posterioare semnificative utilizând bandeleta AMI cu fixare posterioară în șase puncte
În cazul defectelor complexe ale compartimentului posterior (rectoenterocel de grad IV cu defect fascial lateral) a fost utilizată o tehnică adecvată zonei largi ce trebuia susținută: bandeleta AMI cu fixare posterioară în șase puncte.
Pentru executarea acestei tehnici, după poziționarea pacientei și administrarea intraoperatorie a unei doze profilactice de Cefuroxim și Metronidazol, se prinde cu o pensă Allis mucoasa vaginală în zona ei centrală posterioară enterocelului la circa 1,5 cm caudal de colul uterin, respectiv de cicatricea post-histerectomie. Se infiltrează mucoasa cu o soluție de Xilină și Adrenalină, apoi se incizează transversal pe o lungime de circa 3 cm, disecând și fascia rectovaginală.
Se caută spațiul de clivaj între fascia rectovaginală, fundul de sac Douglas și peretele lateral al pelvisului. Se penetrează atraumatic sau cu vârful foarfecei fascia endopelvină laterală după ce s-au identificat prin palpare spinele ischiadice, apoi se prepară atraumatic ligamentul sacrospinos de fiecare parte dinspre spina ischiadică spre osul sacru, până la etalarea marginii „tăioase“ a ligamentului (i.e. partea sa conjunctivă). Cu ajutorul instrumentului Viper se trece câte un fir neted neresorbabil Prolene 2.0 prin partea centrala a ligamentului, la aproximativ 2 cm distal de spina ischiadică, pentru a nu fi lezat complexul neurovascular rusinos. Aceste fire se marchează cu pense Kocher.
Se prinde longitudinal mucoasa vaginală posterioară cu pense Allis până la nivelul introitusului, apoi se infiltrează cu Xilocaină și Adrenalină. Se incizează median full-thickness, disecând inclusiv fascia recto-vaginală până la introitus, apoi se prepară atraumatic entreocelul și rectocelul în planul de clivaj lateral, etalând fascia endopelviană. La nivelul introitusului vaginal, prepararea se face direct cu foarfeca, luând în considerare aderența peretelui rectal anterior la acest nivel. Prepararea se continuă lateral până la nivelul plăcii levatoriale, când fascia endopelviană devine vizibilă.
Meshul AMI C/R se etalează în poziția în care va fi implantat, apoi se fixează în porțiunea sa apicală cu 3 fire neresorbabile (Ethibond 2.0) sub mucoasa vaginală la 1,5 cm superior de incizia transversală inițială. Fixarea se poate face fie la nivelul fasciei (în cazul pacientelor histerectomizate în antecedente), fie la nivelul peretelui cervical posterior (când uterul este prezent). O sutură este situată central, iar celelalte două lateral, aflându-se la o distanță de circa 2 cm una de alta. Brațele posterioare (apicale) vor fi penetrate de firele sacrospinoase de pe partea corespunzătoare, fără ca acestea să fie înnodate.
După infiltrarea pielii regiunii perianale, se practică două incizii transversale la circa 2 cm lateral și 2 cm distal de anus, apoi se introduce tunelizatorul prin placa levatorială de fiecare parte, vârful instrumentului penetrând mușchiul la 1 cm sub spina ischiadică omolaterală. Vârful instrumentului „prinde“ brațul mijlociu al bandeletei (corespunzător defectului de nivel II – i.e. rectocelului), apoi acesta este retras prin placa levatorială, capătul brațului fiind în cele din urmă exteriorizat la suprafața inciziei para-anale. Brațele sunt tracționate ușor, suficient numai pentru a asigura o desfășurare fără tensiune (dar și fără plisare) a bandeletei.
Un specul Breitsky de mărime mijlocie este introdus pentru a „calibra“ lungimea vaginului, apoi se marchează cu o pensă Pean mijlocul regiunii posterioare distale a bandeletei (care va reconstrui nivelul III – i.e. defectul corpului perineal). Se incizează partea inferioară a bandeletei cu o foarfecă dreaptă, confecționându-se brațele posterioare. Prin aceasta, mesa poate fi adaptată lungimii peretelui posterior vaginal. Prin aceleași incizii paraanale, se introduce din nou tunelizatorul, care de această dată penetrează corpul perineal de fiecare parte, exteriorizându-și vârful în spatele introitusului vaginal. Acest pasaj trebuie efectuat cu mare atenție, protejând rectul, deoarece poziția peretelui rectal anterior este foarte apropiată de introitusul vaginal în aceasta zonă. Și aceste brațe sunt încărcate în vârful tunelizatorului, apoi trecute prin corpul perineal de fiecare parte și apoi exteriorizate la piele.
După ce toate brațele mesh-ului au fost poziționate, se efectuează un control rectal pentru a exclude leziuni transfixante, apoi se schimbă mănușile și se dezinfectează anusul.
După asigurarea hemostazei, se înnoadă firele sacrospinoase, astfel încât brațele apicale ale mesh-ului să capete contact direct cu ligamentele sacrospinoase. Reacția fibrozantă rezultată din acest contact va crea un suport optimal la nivelul I. Brațele inferioare ale fixării perineale sunt de asemenea tensionate usor, suficient numai pentru a etala mesh-ul fără cute în această regiune.
Prin această procedură s-a efectuat o cură chirurgicală concomitentă a tuturor etajelor vaginale posterioare lezate anatomic, deci a levelului I (enterocelul), a levelului II (rectocelul) și a levelului III (defectul perineal). Mucoasa vaginală se poate închide atât la nivelul inciziei transversale, cât și longitudunale, cu surjet resorbabil Vicyl 00 sau suturi individuale. Noi preferăm suturile individuale pentru ca, în cazul unui hematom, acesta să poata fi drenat cu ușurință prin secționarea unei singure suturi. Inciziile cutanate sunt închise prin suturi unice cu fir nerezorbabil, după ce brațele mesh-ului au fost tăiate sub nivelul cutanat. Aceste fire se scot la externare, deci la cca. 4-5 zile după operație.
Operația se încheie prin tamponadă vaginală cu Estriol cremă și plasarea unui cateter transuretral pentru 24 de ore.
iv. Corectarea chirurgicală a defectelor corpului perineal
În cazul dilacerării corpului perineal sau lărgirii hiatusului genital prin lateralizarea musculaturii componente a corpului perineal, se efectuează așa numita platie a corpului perineal după tehnica dezvoltată de Profesorul Klaus Goeschen. Tehnica începe în momentul în care, în cadrul preparării laterale pararectale, au fost deja evidențiate atât musculatura cât și fascia endopelvină recto-anală lateralizată. O sutură Vicryl 2.0 încarcă „en-bloc“ partea musculo-fascială a corpului perineal stâng pe ac, fiind unită cu partea inferioară a lamboului de mucoasa vaginală dezepitelializată (posterior bridge) creată anterior. În gestul ulterior se va încărca partea contralaterală de corp perineal lateralizată. Prin înnodarea firului, corpul perineal este adaptat central, fiind unit cu partea inferioară a lamboului și asigurând atât o structură statică puternică, care permite transmisia corecta a vectorilor de forță musculară a acestei regiuni asupra unității recto-anale.
O variantă alternativă pentru efectuarea acestei plastii folosind material aloplastic este reprezentată de tehnica TFS (tissue fixation system) propusă de Peter Petros.
v. Corectarea defectelor anterioare la pacientele cu defecte multicompartimentale
Cistocelele produse de un defect fascial central sau lateral, ce au apărut paralel cu defectele de compartiment posterior au fost reduse utilizând tehnica mesh-ului anterior transobturator (ATOM) cu fixare în două, patru sau șase puncte.
În cazul ATOM-ului cu fixare în patru puncte, brațele transobturatorii posterioare penetrează fosa obturatorie, fiind ancorate în ligamentul arcuat la circa 1 cm anterior de spina ischiadică. Brațele transobturatorii anterioare penetreaza fosa obturatorie la nivelul foramenului anterior prin mușchiul obturator, în mod analog bandeletei suburetrale transobturatorii.
După ce se infiltrează peretele anterior vaginal cu Xylonest și Adrenalină, se efectuează o incizie mediană verticală 1,5 cm sub colul vezical până la 1,5 cm deasupra colului uterin sau bontului vaginal, în cazul pacientei histerectomizate.
Se etalează spațiul de clivaj paravezical SUB fascia vezico-vaginală, care rămâne aderentă la mucoasa vaginală (profilaxia eroziunii!). Fascia endo-pelviană laterală se penetrează cu foarfecele în zona obturatorie, putându-se palpa prin această spină ischiadică, regiunea obturatorie cu ligamentul spinos și eventual și arcul tendinos al fasciei pelviene.
După incizia tegumentului în regiunea obturatorie superioară, pe linia clitoridiană, se penetrează transobturator cu instrumentul Helix în 45°, vârful instrumentului fiind interceptat pe degetul introdus paravezical, care protejează în același timp și medial vezica. Apoi brațul anterior al mesh-ului se armează pe instrument și, prin retragerea acestuia, este poziționat netensionat transobturator. Brațul posterior este poziționat în mod asemănător în 10° în regiunea posterioară obturatorie, la 2 cm medial de spina ischiadică.
După controlul hemostazei, mesh-ul este poziționat netensionat și fără cute subvezical și se efectuează o cistoscopie diagnostică. Dacă nu se remarcă penetrații transvezicale ale mesh-ului, incizia mediană vaginală se închide în dublu-strat, cu fire singulare de Vicryl fasciale și surjet întrerupt pentru mucoasa vaginală. În cazul penetrației transvezicale, brațul se retrage și se poziționează mai lateral. O sutură a vezicii nu este necesară, leziunea se închide spontan, lăsându-se un cateter vezical pentru 7 zile. În situații fără complicații, cateterul se scoate după 24 de ore.
E. Managementul postoperator
Pacientele au fost urmărite în perioada postoperatorie timp de 12 luni, existând controale la 3,6 si 12 luni postoperator. În acest timp, au fost observate și în unele cazuri reoperate pacientele care s-au prezentat cu simptome presistente sau apărute de novo. Cele mai multe paciente au prezentat fie o incontinenta urinară de efort apărută de novo (majoritatea nenecesitând o nouă intervenție chirurgicală), fie dureri pelvine persistente, care au cedat la îndepartarea firelor sacrospinoase.
3. Rezultate
A. Demografia lotului de cercetare
Lotul de cercetare a cuprins 452 de paciente cu vârsta între 34 și 87 de ani. Pacientele cu vârsta sub 30 de ani au fost excluse din acest studiu deoarece aparitia prolapsului utero-vaginal la aceasta grupa de vârstă este de obicei fie direct postpartal (cu șanse mari de recuperare folosind măsuri conservative), fie poate fi pusă în legătură fie cu boli preexistente de colagen, eventual cu caracter genetic, care slăbesc suportul conjunctiv al organelor pelviperineale. Persoanele cu vârsta peste 90 de ani au fost și ele excluse din studiu, deoarece prezența comorbidităților (numeroase și de obicei în stadiu evoluat), cât și riscul mare de complicații perioperatorii inerente vârstei ar fi putut reprezenta un factor de bias negativ.
Distribuția non-gaussiană deplasată către dreapta a vârstelor pacientelor demonstrează inițial o frecvență aproapre egală între decada a șaptea (n = 122) și a opta (n = 123) de viață. La o nouă împărțire a decadelor în subgrupe egale, se poate constata însă că frecvența cea mai mare aparține de departe grupei pacientelor între 71 și 75 de ani (n = 87). Acest fapt confirmă așteptările generale legate de incontinența urinară, privită de obicei drept o boală a senescenței, însă formează un contrast interesant cu vârsta medie lotului studiat. Așadar, deși sindromul de fornix posterior este de obicei apanajul vârstei a treia, acest sindrom trebuie inclus în diagnosticul diferențial al femeii tinere care se prezintă cu simptome similare vezicii hiperactive.
Distribuția pacientelor în funcție de paritate demonstrează lipsa vreunei asocieri dintre prezența prolapsului uterin și a marii multiparități. Majoritatea pacientelor (85,6%, n=391) au avut între una și trei nașteri, cea mai mare frecvență având-o pacientele cu două nașteri (40.4%, n=183). Doar 3,76% (n=17) dintre paciente intră în definiția marilor multipare, având peste 5 nașteri, existând chiar două paciente cu 8, respectiv 10 nașteri în lotul de studiu.
De remarcat este de asemenea prezența nuliparelor în lotul de studiu (5.08%, n=23).
Nici greutatea la naștere a celui mai mare copil nu a părut să fi avut vreo influență. Doar 33,62% dintre paciente (n=152) au putut oferi informații despre greutatea copiilor la naștere. Dintre acestea, majoritatea au aproximat greutatea celui mai mare copil între 3100 și 3500 de grame (11,72%, n=53). Doar 6,41% dintre paciente (n=29) au avut copii macrosomi (greutate la naștere > 4000 g). Este important de notat faptul ca obținerea anamnestică a datelor privitoare la greutatea copiilor este supusă puternic erorii – subiectivitatea, interesul pentru această temă și memoria de lungă durată a pacientei joacă aici un rol important. Din acest motiv, valoarea statistică a acestei constatări are mai mult un caracter anecdotic decât științific. Analiza impactului greutății celui mai mare copil la naștere (obținută de această dată din acte medicale constatatoare, cât și a modalității și duratei nașterii) ar putea face obiectul unui studiu ulterior.
Greutatea corporală a pacientelor pare să joace un rol în dezvoltarea și exacerbarea simptomelor sindromului de fornix posterior. Deși IMC-ul mediu în lotul studiat este de 27,95 kg/m2 (așadar în categoria normoponderabilității) și distribuția frecventelor celor șase grupe de IMC este aproape gaussiană (cea mai mare frecvență având-o pacientele supraponderale – 39,6%, n=170), nu putem ignora faptul că 69,02% (n=312) dintre paciente se afla în afara limitelor normale ale greutății corporale, 29,42% dintre acestea (n=133) îndeplinind criteriile pentru obezitate.
Pentru a studia influența operațiilor preexistente asupra manifestării sindromului de fornix posterior, am inclus în studiu paciente fără antecedente chirurgicale, paciente histerectomizate în APP și respectiv paciente care suferiseră deja una sau mai multe plastii vaginale datorită prolapsului utero-vaginal sau incontinenței urinare.
Pacientele histerectomizate au reprezentat 46% (n=209) din lotul studiat. Doar în 5,2% din aceste cazuri (n=11) s-a păstrat colul uterin. Histerectomiile au fost efectuate pe cale vaginală (68,9% din pacientele histerectomizate, n=143), abdominală clasică (33,56%, n=48), laparoscopica subtotală (7,7%, n=11) sau totală (4,2%, n=6). Am exclus din studiu pacientele cu antecedente oncologice, deoarece radicalitatea intervențiilor necesare, cât și radio- și/sau chimioterapia subsecventă ar fi putut duce la o slăbire suplimentară a țesuturilor de susținere și ar putea reprezenta astfel un factor suplimentar predispozant pentru apariția prolapsului.
Majoritatea pacientelor incluse în studiu (75,44%, n=341) nu au avut în antecedentele personale patologice nicio operație uroginecologică. 22,12% dintre paciente (n=100) au avut o singură operație de acest gen în APP, iar 2,43% (n=11) au avut una sau mai multe operații uroginecologice înainte să apeleze la serviciile clinicii noastre, de obicei plastii vaginale mixte (anterioare și posterioare) sau sacropexii.
Printre operațiile din antecedente predomină plastiile anterioare (n=66), fiind urmate de plastii posterioare (n=41), bandelete suburetrale (n=27) și uretropexiile retropubice după Burch sau Marshall-Marchetti-Krantz (n=24). Nu am putut obține date suficiente despre efectuarea concomitentă a colposuspensiei la momentul histerectomiei vaginale.
Ultimele date generale se referă la utilizarea anumitor măsuri terapeutice conservatoare cu minim 6 luni înainte de prezentarea pacientelor în clinica noastră. Astfel, dintre pacientele incluse în acest studiu, doar 20,13% (n=91) dintre ele au efectuat gimnastica pelvină. 6,85% (n=31) dintre paciente au utilizat preparate locale de estrogen, iar 10,84% (n=49) dintre ele au fost tratate cu anticolinergice de către medicul ginecolog propriu. 83,84% dintre paciente (n=349) nu au primit niciun fel de medicație pentru a adresa simptomele produse de prolapsul utero-genital. Utilizarea unui pesar a fost constatată la 8.62% (n=39) dintre paciente.
17,47% (n=79) dintre paciente au prezentat comorbidități care ar putea influența dezvoltarea prolapsului utero-vaginal. Astfel, 9,07% dintre paciente (n=41) au fost în paralel diagnosticate cu diabet zaharat tip II, în unele cazuri insulino-dependent. 4.86% (n=22) dintre paciente s-au prezentat cu astm bronșic sever sau BPOC, boli care ar putea influența progresia și severitatea sindromului de fornix posterior datorită crizelor frecvente de tuse. 3,53% dintre paciente (n=16) s-au prezentat cu afecțiuni intestinale cronice, care ar putea influența tulburările de defecație. Comorbiditățile au fost absente în 84,51% (n=382) din cazuri.
B. Distributia semnelor si simptomelor sindromului de fornix posterior in lotul studiat
i. Durerea pelvina cronica
Durerile pelvine cronice au fost prezente la 48,45% (n=219) dintre paciente, iar existența lor la o pacientă cu enterocel vaginal în conjuncție cu un alt simptom-cheie (nicturie sau imperiozitate urinară) reprezintă un criteriu obligatoriu de includere în acest studiu.
Percepția durerilor pelvine de către paciente reprezintă unul dintre elementele de noutate aduse de acest studiu. Cea mai mare parte a pacientelor (35,15% dintre pacientele ce au raportat dureri pelvine cronice, n=77) au perceput aceste dureri drept dispareunie la penetrare profundă. Urmează categoria pacientelor care s-au prezentat cu dureri cronice în zona sacrococcigiană (31,50%, n=69), apoi pacientele cu senzația unei presiuni profunde intraabdominale sau în zona superioară a vaginului în absența unei mase abdomino-pelvine sau a tulburărilor cronice gastro-intestinale (25,11%, n=55). Ultima categorie de paciente s-au prezentat cu dureri pelvine profunde inexplicabile, repetitive și nelegate de poziții sau activități anume (25,11%, n=55).
Un număr dintre aceste paciente au dat detalii anamnestice despre prezența a două sau mai multe tipuri de durere. Astfel, 11,87% (n=26) dintre pacientele cu dureri pelvine au raportat două tipuri de dureri, mai mult de jumătate dintre ele asociind dispareunia cu una dintre celelalte trei forme de durere (65,38%, n=17), iar 2,28% dintre paciente au asociat trei forme de durere (n=5). Acest lucru demonstrează caracterul eterogen al durerilor provocate de enterocelul vaginal și subliniază rolul esențial al dispareuniei profunde drept simptom-cheie al acestei afecțiuni.
ii. Nicturia
Nicturia este definită de ICS drept nevoia pacientului de a se trezi minim o dată pe noapte pentru a avea micțiune. Nicturia a fost prezenta la 79,64% (n=360) dintre paciente, iar existența sa la o pacientă cu enterocel vaginal în conjuncție cu un alt simptom-cheie (dureri pelvine cronice sau imperiozitate urinară) reprezintă un criteriu obligatoriu de includere în acest studiu.
Severitatea nicturiei în lotul studiat a fost examinată împărțind pacientele în patru grupe. Prima grupa a raportat 0-1 micțiuni nocturne per 24 ore (20,35%, n=92), încadrându-se în limitele normalului. A doua grupă, cu 2-3 micțiuni nocturne per 24 de ore reprezintă cea mai voluminoasă grupă de paciente (59,73%, n=270). Pacientele cu 4-5 micțiuni nocturne (13,93%, n=63), respectiv cele cu peste 6 micțiuni nocturne într-o perioadă de 24 de ore (5,97%, n=27) sunt vizibil în minoritate.
iii. Imperiozitatea urinara
In cadrul studiului prezent, am privit imperiozitatea urinara drept un continuum de simptome acoperind un spectru larg, de la o usoara iritare indicand nevoia de a ajunge cat mai repede la toaleta pana la incontinenta urinara imperioasa franca, implicand pierderi mari (si uneori rapide) de urina inainte de ajungerea la toaleta, care se asociaza cu senzatia de imperiozitate. Acesta reprezinta cel mai comun dintre simptomele-cheie, deoarece apare la 92.03% (n=416) dintre pacientele incluse in studiu. Datorita dificultatii anamnestice in gradarea acestui simptom, toate pacientele cu aceasta manifestare au fost grupate laolalta, considerandu-se ca imperiozitatea urinara are la baza acelasi fenomen fiziologic indiferent de severitatea acesteia.
iv. Incontinenta urinara de efort
Incontinenta urinara de efort apare la pacientele cu defecte multi-compartimentale (i.e. sindrom de fornix posterior = SI = un defect anterior). Desi prezenta incontinentei urinare de efort este clasic asociata cu prezenta uretrocelului, am inclus in studiu si paciente cu cistocele. Pacientele cu alterări fiziologice (e.g. uretra hipotonă) care s-ar putea asocia cu această manifestare au fost a priori excluse din studiu la detectarea urodinamică a acestor anomalii. Pacientele cu incontinență urinară de efort asociată SFP reprezintă așadar 54,86% (n=248) din lotul studiat.
Incontinența urinară de efort nu este așadar niciodată o consecință a enterocelului vaginal. Am examinat însă coexistența acestui simptom în cadrul sindromului de fornix posterior deoarece prezența sa necesită o planificare adecvată a strategiei operatorii, în care dorința de corecție simultană a defectelor anatomice multicompartimentale trebuie pusă în balanță cu riscul dezvoltării unei tulburări severe de golire vezicală în perioada postoperatorie ca și consecință a hipercorecției.
v. Tulburările de golire vezicală și rectală
Tulburările de golire ale organelor cavitare sunt definite de ICS … Dacă tulburările de golire rectală sunt asociate cu prezența rectocelului și nu reprezintă de cele mai multe ori un semn de gravitate, tulburarea de golire vezicală este considerată de Peter Petros drept unul dintre semnele cardinale ale slăbirii ligamentelor utero-sacrate, fiind inclus în diagnosticul clasic al sindromului de fornix posterior.
În studiul prezent, tulburările de golire vezicală au fost prezente la 53,76% (n=423) dintre paciente, iar tulburările de golire rectală la 30,75% dintre paciente.
vi. Cistitele repetate
Prezența cistitelor repetate în prolapsul utero-vaginal este atribuită în general tulburărilor de golire vezicală sau micțiunilor frecvente în contexte mai putin igienice. În cadrul studiului nostru, 14,15% (n=64) dintre paciente s-au prezentat cu peste două cistite în cursul unui an. În cazul unei minorități dintre aceste paciente, acest simptom a luat o amploare deosebită, ele raportând peste 10 cistite în cursul ultimului an.
vii. Polakisuria
Polakisuria, definita drept prezenta mictiunilor frecvente in cantitate mica in timpul zilei (peste 8 mictiuni in 16 ore) poate reprezenta o manifestare directa fie a sindromului de fornix posterior, fie a cistitelor repetate induse de tulburarea de golire vezicala specifica acestui sindrom, fie o manifestare a prolapsului multicompartimental, in a carei geneza joaca un rol si prezenta cistocelului. In studiul prezent, incidenta polakisuriei a reprezentat 44.69% (n=202).
viii. Incontinenta fecala
Incontinenta fecala, definita drept …., reprezinta un simptom cu o geneza complexa, neasociata in general sindromului de fornix posterior, rectocelului sau In cadrul acestui studiu, 12.16% (n=55) ) dintre paciente au prezentat o incontineța fecală de mică amploare, de obicei pătarea chilotului cu mici cantități de materii fecale în urma defecației. Slăbirea tonusului sfincterului anal poate duce și la flatulență frecventă și puțin controlabilă, raportată de numeroase paciente. Din păcate, geneza acestui simptom este complexă și ține de multe ori de factori de alimentație, motiv pentru care ea nu va fi analizată în cadrul acestui studiu.
ix. Senzatia de corp strain intravaginal
Senzația de corp străin intravaginal este determinată în general de un prolaps voluminos și/sau multicompartimental și a fost constatată la 38,27% (n=173) dintre pacientele din acest studiu.
C.Distributia defectelor multicompartimentale in lotul studiat
a. Enterocelul
Prezența enterocelului drept manifestare clinică a slăbirii structurilor de susținere de la nivelul I, particularmente a ligamentelor utero-sacrate a reprezentat un criteriu sine qua non de includere în acest studiu și este din acest motiv prezent la toate pacientele. Dimensiunea enterocelului a fost descrisă utilizând sistemul de clasificare Baden-Walker și este ilustrată în figura de mai jos. Astfel, atât enterocelul de gradul I (2,87%, n=13), cât și enterocelul de gradul IV (11,72%, n=53) apar relativ rar în lotul studiat, pe când distribuția enterocelului de gradul II și III este aproximativ egală (fiecare reprezintă 42,69%, n=193).
b. Rectocelul
Deoarece sindromul de fornix posterior este cauzat mai ales de către o slăbire a structurilor de susținere de la nivelul I, prezența obligatorie a rectocelului nu a fost considerată un criteriu obligatoriu de includere în studiu. Din acest motiv, detecția rectocelului a fost posibilă la doar 81,85% (n=370) dintre paciente.
La fel ca în cazul enterocelului, rectocelul de dimensiuni extrem de mici sau extrem de mari s-a detectat destul de rar: gradul I în 7,07% (n=32) dintre cazuri și gradul IV în 11,94% dintre cazuri. Rectocelul de gradul II a apărut în 28,31% (n=128) dintre cazuri, iar rectocelul de gradul III a avut cea mai mare frecvență – 34,51% (n=156) dintre cazuri.
c.Defectele de compartiment anterior – uretrocelul si cistocelul
Defectele de compartiment anterior pot acompania sindromul de fornix posterior în cadrul prolapsului multicompartimental. Astfel, uretrocelul apare la 25,22% (n=114) dintre pacientele incluse în studiu, iar cistocelul la 71,07% (n = 321) din lotul studiat.
Nu am efectuat împărțirea uretrocelului pe mai multe grade, deoarece prezența sa afectează minimal simptomele evaluate cu excepția incontineței urinare de efort. În schimb, gradarea cistocelului după sistemul Baden-Walker a demonstrat frecvența aproximativ egală a gradelor II (27,65%, n=125) și III (28,09%, n=127). Frecvența relativă a gradelor I (9,29%, n=42) și IV a fost semnificativ mai mică.
d. Prolapsul apical
Prolapsul apical s-a constatat în 39,82% (n=180) din cazuri. Dintre acestea, 80,0% (n=144) sunt prolapsuri subtotale, iar 20,0% (n=36) sunt prolapsuri totale.
D. Tehnici operatorii utilizate în managementul enterocelului și defectelor concomitente ale altor compartimente
i. Corectarea defectelor posterioare
Toate pacientele au fost incluse în lotul studiat pe baza prezenței enterocelului și a simptomelor asociate cu acesta. Corectura enterocelului a reprezentat așadar un punct comun al terapiei tuturor pacientelor. S-au folosit trei tehnici operatorii, descrise în sectiunile II.D.i și II.D.iii ale părții speciale ale acestei lucrări. Astfel, 65,48% (n=296) dintre paciente au fost operate utilizând o bandeletă posterioară infracoccigiană clasică, 23,45% (n=106) folosind o bandeletă posterioară infracoccigiană modificată (scurtă) și 11,06% (n=50) dintre paciente, cu defecte posterioare mari, au fost operate utilizând mesa posterioară AMI cu fixare în 6 puncte. Fiecare dintre aceste tehnici a inclus o fixare sacrospinoasă sub o formă sau alta.
Corecția rectocelului a fost necesară în doar 65,04% (n=294) din cazuri, deși prezența rectocelului s-a putut constata în 81,85% (n=370) de cazuri. Diferența de 76 de cazuri (16,81% din numărul total de paciente) provine din faptul că, în cazul defectelor mici (grad Baden-Walker I și eventual II), corecția rectocelului vine de la sine prin sacrocolpopexia inerentă corectării enterocelului. Plastia de corp perineal a fost efectuată suplimentar în 10,39% (n=47) din cazuri, care s-au prezentat cu defecte la acest nivel, care nu au putut fi reparate prin colporafia posterioară clasică.
În cazul în care corecția rectocelului a fost totuși necesară, ea a fost făcută prin colporafie posterioară cu lambou longitudinal vaginal dezepitelializat în 83,0% (n=244) dintre cazurile operate și cu mesh vaginal posterioar AMI în 17,0% (n=50) din cazuri.
ii. Corectarea defectelor anterioare
Toate pacientele incluse în studiu au prezentat unul sau mai multe defecte anterioare care au trebuit reparate simultan cu defectele posterioare. Am utilizat bandelete anterioare suburetrale (TOT sau TVT) pentru repararea uretrocelului și mesh-uri anterioare transobturatorii pentru repararea cistocelului, cu fixare în 2,4 sau 6 puncte, în funcție de mărimea defectului.
Deși doar 25% dintre paciente s-au prezentat cu un uretrocel la evaluarea preoperatorie, intraoperator s-a constatat nevoia de a aplica o bandeletă suburetrală pentru corectarea unui defect deja-existent sau pentru prevenirea instalării incontineței urinare de efort de novo în 30,75% (n=139) cazuri. Dintre aceste operații, 87,76% (n=122) au fost de tip TOT (bandeleta transobturatorie), celelalte fiind de tip TVT (12,23%, n=17). Doar 11% dintre paciente (n=48) au avut nevoie de o plastie a mușchiului pubococcigeu pentru întărirea bandeletei suburetrale.
În ceea ce privește corecția cistocelului, 58,18% (n=263) dintre paciente au avut nevoie de o mesa transobturatorie anterioară, restul (până la 71%, care s-au prezentat în perioada preoperatorie cu cistocel) neavând nevoie de o corecție chirurgicală a acestor defecte. În cazul a 35,74% (n=94) dintre pacientele operate în compartimentul anterior, s-a folosit o mesa cu fixare în două puncte. Cea mai mare parte a pacientelor cu cistocel (43,34%, n=114) au primit o mesa transobturatorie cu fixare în 4 puncte, restul de 20,91% (n=55) primind o mesa anterioară cu fixare în 6 puncte.
E. Complicatii perioperatorii
Complicațiile în perioada peri- și postoperatorie imediată au apărut la 32,52% (n=147) dintre paciente. Dintre acestea, cele mai frecvente au fost infecțiile urinare acute în 34,69% (n=51) din cazuri. Urmează retenția urinară acută, în 19,72% din cazuri (n=29), crizele hipertensive în 13,60% din cazuri (n=20), formarea postoperatorie a unui hematom (10,20%, n=15), presistența imperiozității urinare (9,52%, n=14) sau a nicturiilor (4,08%, n=6), apariția rapidă a unei incontinețe urinare de efort (4,08%, n=6), leziuni intraoperatorii ale vezicii urinare sau rectului (2,72%, n=4), un caz de șoc anafilactic intraoperator la administrarea de cefalosporine (0,68%) și un abces perineal cu formare rapidă postoperatorie (0,68%).
În toate aceste cazuri (cu excepția abcesului, unde s-a reintervenit la câteva zile după prima operație și a leziunilor intraoperatorii, care au fost reparate pe loc), s-a instituit un management conservator și expectativ în perioada postoperatorie imediată, pacientele urmând a fi reevaluate la trei luni după operație.
F. Evaluarea postoperatorie la trei luni a pacientelor
Toate pacientele incluse în studiu s-au prezentat la trei luni după operația inițială și au fost supuse unei anamneze riguroase și unui examen fizic și ecografic. Anamneza a urmărit persistența sau chiar înrăutățirea simptomelor inițiale sau apariția de novo a altor simptome, fiind focusată mai ales pe durerile pelvine, pe când examenul fizic a evaluat fixarea apicală, recurentă prolapsului în oricare compartiment și detecția unor eventuale tulburări de vindecare postoperatorie.
Fixarea apicală a fost optimală la 97,34% (n=440) dintre paciente, doar 12 prezentând un prolaps minor al colului uterin sau al bontului vaginal. Și bandeletele au fost poziționate corect în 99,55% (n=450) din cazuri și și-au păstrat această poziție la 3 luni după operație, doar două paciente prezentându-se cu bandelete posterioare malpoziționate, dintre care una a trebuit extirpată la două luni după operație. Două paciente (0,45%) s-au prezentat în perioada postoperatorie cu simptome de tethered vagina după o fixare exagerată a apexului vaginal, ambele necesitând reintervenții pentru normalizarea morfo-fiziologiei perineale. Doar una dintre ele mai fusese operată în antecedente (o uretropexie tip Burch cu aproximativ 25 de ani înainte de operația actuală).
Recidiva defectelor compartimentale sau apariția de novo a altor defecte în compartimentele neoperate s-a produs în 21,68% (n=98) de cazuri. Aproape jumătate dintre aceste defecte (45,91%, n=45) au fost reprezentate de uretrocele agravate sau nou-manifestate, urmate de agravări ale cistocelelor (35,71%, n=35), rectocelelor (30,61%, n=30) sau enterocelelor (27,55%, n=27). O pacientă (1,02%) s-a prezentat cu o stenoză uretrală postoperatorie în urma aplicării unei bandelete clasice posterioare și a unui TVT, însă aceasta nu a necesitat o reoperație.
Mai mult decât jumatate dintre paciente (55,75%, n=252) s-au prezentat cu simptome persistente cu un impact usor sau moderat asupra calității vieții în perioada postoperatorie. Cele mai grav acuzate au fost durerile pelvine persistente sau cele apărute după fixare apicală, care s-au constatat în 18.14% din numărul total de paciente (n=82), reprezentând respectiv 32,53% dintre pacientele simptomatice în perioada postoperatorie. Incontineța urinară de efort apărută de novo a fost acuzată de 46,42% (n=117) dintre pacientele simptomatice, fiind urmată de imperiozitate urinară în absența unei cistite la 33,73% (n=85) dintre acestea, nicturii la 17,85% (n=45), incontineța fecală ușoară la 7,53% (n=19), tulburări de golire vezicală (notate BES – 5,55%, n=14) și tulburări de golire rectală (notate DES – 1,19%, n=3).
Tulburarile de vindecare au fost si ele infrecvente, aparand la 7.74% (n=35) din numarul total de paciente. Astfel, 45.71% (n=16) dintre aceste tulburari de vindecare au fost reprezentate de polipi de granulatie, care au fost excizati sau cauterizati cu nitrat de argint la momentul consultatiei. 20% (n=7) dintre paciente au prezentat eroziuni vaginale, alte 20% (n=7) avand deshiscente pe suprafete mici ale plagii operatorii. 8.57% (n=3) complicatii au fost reprezentate de hematoame, existand o pacienta (2.85%) cu o fistula perianala tratata conservator si alta (2.85%) cu un abces perineal manifestat tardiv postoperator.
G. Necesitatea reintervenției chirurgicale în lotul de cercetare
Reinterventiile chirurgicale au fost necesare in 15.92% (n=72) din cazuri si s-au bucurat de un succes moderat in randul pacientelor reoperate. Astfel, 40.27% (n=29) au prezentat o persistenta a simptomelor si dupa a doua interventie. Aproape jumatate dintre ele (n=14) au refuzat re-re-operarea, pe cand celelalte 15 au trecut si prin interventii chirurgicale subsecvente. Restul de 59.72% (n=43) au avut un rezultat satisafacator dupa reoperatie, cu disparitia completa a simptomelor.
Intervalul de timp dintre interventia initiala si cea ulterioara a variat in lotul studiat. Astfel, 13.88% (n=10) dintre interventii au avut loc in primele trei luni de la operatie; 41.66% (n=30) la 4-6 luni dupa operatie; 19.44% (n=14) la 7-9 luni dupa operatie si 25.0% (n=18) la 10-12 luni dupa operatie. Deoarece toate pacientele au fost urmarite in primele 12 luni, au fost excluse din studiu cele care s-au prezentat cu complicatii sau care au necesitat reinterventii dupa acest moment.
Tipul interventiilor ulterioare este ilustrat in figura de mai jos. Cele mai multe paciente (59.72%, n = 43) au primit bandelete suburetrale pentru terapia incontinentei urinare de efort aparuta de novo, 44.18% (n=19) dintre acestea fiind insotite de plastia muschiului pubococcigeu. Au existat 26.38% (n=19) plastii posterioare, 25.0% (n=18) bandelete posterioare infracoccigiene, 13.88% (n=10) mesh-uri anterioare transobturatorii, 11.11% (n=8) plastii ale corpului perineal si 6.94% (n=5) fixari sacrospinoase izolate.
Restul pacientelor s-au prezentat cu complicatii direct legate de interventiile precedente si au fost reoperate din acest motiv. Astfel, 18.05% (n=13) paciente au necesitat indepartarea bandeletelor implantate sau rezectia firelor apicale, 2.77% (n=2) au primit o plastie a muschiului bulbocavernos datorita prezentei sindromului tethered vagina si o pacienta (1.38%) a avut nevoie de o plastie a unei fistule perianale aparute postoperator tardiv.
4. Discuții
Până acum 10 ani, chirurgia ginecologică a urmărit cura tulburărilor anatomice perineale definite ca „prolaps”, “descensus utero-vaginal”, “rectocel”, “enterocel”, “cistocel”, etc., fără a se concentra asupra tulburărilor funcționale provocate de acestea. Aceasta terapie a fost interpretată strict static. Aproape toate studiile referitoare la diferite procedee de pexie și rafie urmăresc aspecte interesind tehnica, complicațiile intra- și post-operatorii, frecvența recidivelor și gradul de satisfacție al pacientei, monitorizat din punct de vedere al dispariției simptomelor provocate de tulburările anatomice, și nu funcționale ale organelor pelviene implicate. În mod secundar sunt remarcate anumite îmbunătățiri legate de funcționalitatea vezicii urinare, în special golirea acesteia și păstrarea continenței.
Odată cu apariția teoriei integraliste, care subliniază interacțiunea organelor pelviene într-un sistem mediat de structurile fasciale și ligamentare perineale, s-a pus în mod logic problema influențării funcției acestora de către leziuni anatomice. Aceste probleme erau deja cunoscute de unii ginecologi cu experiență, cum ar fi Martius în Germania, care le-a descris in tratatul său de ginecologie din 1934.
Grupa de specialiști australieni constituită în jurul lui Petros, cum ar fi Farnsworth și Reid, și apoi europeni care au „importat”această teorie, cum ar fi Goeschen și Liedl în Germania, Abendstein în Austria și Dodi în Italia, s-a concentrat pe studiul tulburărilor funcționale și a simptomelor induse de leziunile perineale. A fost momentul nașterii pelviperineologiei, domeniu care fascinează în acest moment nu numai specialiști ginecologi, ci și urologi și proctologi.
Sindromul de fornix vaginal posterior, așa cum deja este amintit în primele capitole, sumează simptome care ar trebui să fie întâlnite parțial sau în totalitate și în diferite grade în combinație cu defectele anatomice ale compartimentului mijlociu și posterior vaginal (respectiv enterocel și rectocel). Anumite simptome, cum ar fi frecvența și imperiozitatea au fost urmărite retrospectiv (Petros și Farnsworth) inițial și după terapia chirurgicală a enterocelului prin bandeletă posterioară intravaginală (posterior IVS), dar pînă în prezent nu în totalitate, cum o face studiul de față. Din acest punct de vedere, acest studiu urmărește atât validarea apariției sindromului de fornix vaginal posterior în condițiile anatomice presupuse de Petros, cât și probabilitatea vindecării acestora prin cură chirurgicală a compartimentelor mijlociu și posterior vaginal. Tehnică tradițională a lui Petros a fost adaptată și modernizată în clinică din Aachen a autorului, de-a lungul a peste 8 ani de zile.
O modificare cheie a tehnicii tradiționale constă în PĂSTRAREA UTERULUI. Atât timp când acesta nu prezintă o patologie proprie, o histerectomie nu este necesară. Histerectomia duce la secționarea ligamentelor utero-sacrate, cele mai puternice structuri de ancorare ale etajelor vaginale superioare și deschide o nouă poartă de herniere ipotetică în această zonă.
Din acest punct de vedere, aceasta concepție este cu totul diferită de cea clasică.
i. Prevalenta si epidemiologia defectului de level I vaginal
Peste 50% din femeile peste 50 de ani au un defect de level I, respectiv un enterocel in cadrul unui prolaps uterin sau unui prolaps de bont vaginal dupa histerectomie, prevalenta generala fiind dupa Subak (2001) intre 30-50%. O femeie ajunsa la varsta de 79 de ani are un risc de cca. 11-12% de a avea cel putin o data o operatie de prolaps sau incontinenta urinara. In aproximativ o treime din aceste cazuri exista un risc de recidiva care necesita o operatie ulterioara (Olsen 1997).
In mod clar joaca aici un rol important atat laxitatea tesuturilor de colagen, cat si relaxarea musculaturii perineale. Primul factor de predispozitie este determinat atat initial de catre boli specifice cum ar fi sindromul Marfan sau Ehlers-Danlos (Carley 2000) cat si dobandit, in cadrul depletiei hormonale aparute dupa menopauza. Acesta poate fi combatut numai limitat prin mijloace conservatorii (de pilda HRT).
Relaxarea musculaturii perineale poate fi influentata pozitiv chiar la varste inaintate. Atunci cand gimnastica perineala „activa“ nu mai este posibila, poate fi indusa electro-stimularea si feed-back-ul perineal, metode care pot fi folosite de paciente la domiciliu.
O a treia categorie de factori predispozanti ar fi leziunile neuro-musculare provocate de nasteri laborioase sau de munca fizica grea, bronhopatia cronica-obstructiva, adipozitate si altele. De cele mai multe ori apar combinatii in timp ale acestor trei categorii de factori predispozanti. In ultima instanta, chiar leziuni directe aparute in cadrul unor operatii anterioare, pot deteriora structurile de sustinere si provoca recidive in aceste regiuni sau in regiuni invecinate.
Studiul nostru pe 452 de paciente cu defecte de level I nu demonstreaza o diferenta semnificativa in aparitia enterocelului si sindromului de fornix vaginal posterior intre pacientele histerectomizate (46%) si nehisterectomizate (54%). Existenta operatiilor uroginecologice in antecedente nu reprezinta un factor major de risc in aparitia SFP in lotul pacientelor ( neoperate 76% versus 24% preoperate).
ii. Aparitia defectelor anatomice in compartimentul mijlociu si posterior vaginal
Ligamentele utero-sacrate si cardinale au un rol primordial in a asigura ancorarea corecta a nivelului I vaginal atat la osul sacru, cat si la peretii laterali ai bazinului (Corton 2005). Un alt criteriu deosebit de important in functia vaginala este axa orizontala a acestuia; ligamentele utero-sacrate se insereaza prin intermediul unei retele conjunctive la nivelul vertebrelor sacrale 1-4, prin aceasta 2/3 din portiunea distala a vaginului, care sustine in principiu planseul vezicii urinare, au o directie orizontala si sunt sustinute de placa musculara levatoriala.
Aparitia sindromului de fornix vaginal posterior este determinata in mod principal de lipsa transmisiei fortei musculare levatoriale asupra vaginului distal creata prin deficienta ancorarii anatomice necesare la acest nivel. In plus, modificarea axei vaginale, respectiv verticalizarea acesteia, creste riscul aparitiei prolapsului vaginal. De multe ori, modificarea acestei axe este indusa, din pacate, chiar prin tehnici chirurgicale care nu respecta anatomia initiala (vezi cura chirurgicala a defectelor de level I).
Pana in prezent, nu s-a putut raspunde in mod cert in ce masura influenteaza histerectomia din antecedente aparitia enterocelului, respectiv daca histerectomia supracervicala (laparoscopica), care pastreaza atat colul uterin cat si ligamentele utero-sacrate, are un efect protectiv in aparitia acestui defect anatomic.
In studiul prezent poate fi remarcat un aspect interesant: tipul histerectomiei pare sa influenteze aparitia simptomelor SFP. Histerectomiile laparoscopice sunt gasite in anamneza cel mai rar (8%), fara a se putea face o diferentiere semnificativa intre cele totale (3%) si cele subtotale, supracervicale (5%). O explicatie posibila ar pute fi faptul ca pe cale abdominala (deschisa sau laparoscopica) cura chirurgicala a histerectomiei ar avea un efect protectiv asupra lungimii, axei si ancorarii posterioare a acestuia, in comparatie cu histerectomia (totala) vaginala.
O a doua concluzie ar putea fi faptul ca histerectomia laparoscopica supracervicala (LASH) NU ar avea un efect protectiv asupra aparitiei enterocelului si SFP (asa cum s-ar presupune in mod logic) fata de histerectomia laparoscopica totala (TLH). Deci pastrarea colului uterin si a ligamentelor utero-sacrate nu sustine teoria protectiva asupra ancorarii pelviene, supozitie sugerata de unele studii din tarile nordice.
Histerectomia vaginala (69%) are un efect de favorizare a SFP, in mod neclar la cat timp dupa aceasta, probabil prin scurtarea vaginului si lezionarea ancorarii posterioare la nivelul ligamentelor utero-sacrate, poate si din cauza dilacerarii intraoperatorii ale acestor structuri prin tractiune excesiva pe uter.
iii. Tehnica bandeletei posterioare intravaginale, rezultatele si complicatiile ei
Tehnica bandeletei posterioare intravaginale (postfreier IVS) si modificarile ei aduse de colectivul sectiei noastre din Aachen au fost descrise in amanuntime intr-un capitol anterior. Se pune intrebarea cat de frecvente sunt complicatiile acestei tehnici care in rest este relativ simpla si usor reproductibila.
O complicatie logica tardiva ar fi rejectia materialului sintetic al bandeletei. La aparitia acestei tehnici introdusa prima data de Petros insusi, au fost descrise rejectii tardive intre 1-3%, in interval de luni sau chiar ani dupa operatie.(Farnsworth 2002, Biertho et al. 2004). Cauzele pot fi multiple: fenomene alergice sau infectii locale provocate de hematoame postoperatorii sau necroze ale tesuturilor din zona operatorie. O alta cauza plauzibila este folosirea la inceput a bandeletelor de polipropilen multifilamentare cu greutate specifica ridicata care au crescut frecventa absceselor tardive; in structura multifilamentara, bacteriile se pot fixa cu usurinta si nu pot fi interceptate optimal de catre leucocite si limfocite. In plus, bandeletele multifilamentare sunt incapsulate si nu inglobate de fibrele de colagen neoformate. Din aceasta cauza, o serie de studii recomanda folosirea polipropilenului monofilamentar macroporos „light“ (Naumann si Koelbl 2006).
Histerectomia efectuata consecutiv implantarii bandetelor sau mesh-urilor de polipropilen pentru cura prolapsului ar creste dupa unii autori riscul eroziunii vaginale (Collinet et al. 2006), dupa altii, nu ar juca nici un rol (Farthmann et al. 2006).
In Germania s-a ajuns la un consens general in cadrul Societatii de uroginecologie si chirurgie plastica reconstructiva perineala (AGUB 2011) ca operatiile de prolaps utero-vaginal folosind materiale aloplastice sa nu fie efectuate consecutiv cu histerectomia. Aceeasi directiva interzice folosirea materialelor de polipropilen multifilamentare si recomanda folosirea celor monofilamentare „usoare“ (light) cu greutate specifica de maximum 30 gr./m2. Din aceasta cauza, tehnica noastra a fost efectuata cu bandelete de polipropilen monofilamentare macroporoase cu o greutate de 20 gr/m2.
Complicatii mecanice cum ar fi comprimarea colonului rectosigmoid prin intermediul bandeletei si prin aceasta riscul de aparitie de simptome ocluzive (subileus sau chiar ileus) sunt descrise in literatura ca fiind foarte rare. Un studiu finlandez descrie un singur caz de subileus la 30 de paciente operate. In statistica noastra nu am putut observa astfel de complicatii. Prin insasi natura operatiei „tension-free“, bandeleta este pozitionata fara a fi tensionata in zona rectului, chiar daca este ancorata suplimentar prin fire nerezorbabile sacrospinoase, deci tranzitul intestinal se poate desfasura fara probleme.
Rezultatele tehnicilor de fixare pe cale vaginala au fost mult timp comparate cu rezultatele sacrocolpopexiei abdominale. Sacrocolpopexia abdominala este o metoda care asigura un succes postoperator de cura a prolapsului de 78-100% si o satisfactie subiectiva a pacientelor de 85-100% (Nygaard 2004). Chiar dupa 10-14 ani nu se pot inregistra recidive deosebite, succesul operatiei ramanand prezent in 74-91% din cazuri (Lefranc 2002, Hilger 2003). Din pacate aceasta tehnica, care verticalizeaza axa vaginala intr-un unghi de aproape 45 de grade (fata de directia sa normala anatomica orizontala), provoaca tulburari tardive cum ar fi aparitia rectocelului secundar de pana la 57% (Baessler & Schuessler 2001).
Fixarea sacrospinala pe cale vaginala a fost de asemenea bine studiata intr-o metaanaliza (Sze & Karram 1997). Succesul de reparare anatomica a prolapsului este ceva mai redusa fata de sacrocolpopexia abdominala, anume de 80-90% intr-o perioada de timp de pana la 11 ani. Aparitia defectelor anatomice secundare tardive, cum ar fi rectocelul, pare sa fie mult mai redusa, de cca. 3,5% (Lovatsis & Druz 2002). Complicatiile acestei metode sunt durerile postoperatorii gluteale de pana la 6,1% (Lovatsis 2002), care insa dispar spontan dupa cel mult 6 luni. Persistent acestora face insa necesara revizuirea regiunii operate si tranasarea firului transfixiant sacrospinos. Dispareunia postoperatorie este in general intre 10-50%. 3,54%)icii postoperatoriiiuni si 16 paciente cu polipi vaginali in zona pfilamnetarentare "
iv. Tratamentul simptomelor prin intermediul curei operatorii a defectelor anatomice
Partea centrala a acestui studiu este de a incerca sa demonstreze ca nu numai defectul anatomic al level I poate fi corectat prin tehnica bandeletei posterioare, ci ca si simptomele apartinand acestor defecte anatomice conform teoriei integraliste Petros, pot fi ameliorate in mod corespunzator.
Datele din literatura din specialitate care se refera la acest aspect sunt foarte reduse. Petros insusi este cel care publica un studiu in 1997 referitor la tehnica posterior IVS la 85 de paciente intre 27-83 de ani operate, cu un follow-up mediu de 21 de luni. El relateza o imbunatatire a incontinentei de efort de 88%, a polachisuriei de 85%(n=42), a nicturiei in 80% si a imperiozitatii de 86%(n=74). In plus,disuria a fost redusa cu 50% si golirea vezical imbunatatita de la un reziduu vezical mediu de 110 ml la unul de 63 de ml.
Farnsworth publica un studiu propriu in 2002 referitor la 93 de paciente cu tehnica posterior IVS aplicata pentru cura prolapsului de bont vaginal, toata aceste paciente fiind histerectomizate in prealabil. El comunica rate de vindecare anatomica de 91% si de ameliorare a imperiozitatii de 79%, a nicturiei de 82% si a durerilor pelviene profunde de 78% pe un follow-up de maximum 24 de luni.
In 2005 este publicat un studiu de catre Jordan referitor la 42 de paciente operate prin tehnica posterior IVS. Aceste paciente fusesera operate simultan si in alte compartimente, 47% prin insertia unei bandelete suburetrale, colposuspensie Burch 19%, colposuspensie anterioara vaginala 43% si toate cu colporafie posterioara. La un follow-up de 13 luni el remarca o persistenta postoperatorie a incontinentei de efort de 14,3%, a imperiozitatii de 42,9% si a dispareuniei de 4,8%. In total constata Jordan o imbunatatire a simptomelor in medie de 75% care este vadit mai redusa decat rezultatele lui Petros si Farnsworth. Din pacate, din cauza tehnicilor multiple, nu poate fi analizat efectul direct asupra diferitelor simptome.
Alte studii se ocupa numai cu un numar redus de cazuri sau sunt numai comunicari singulare referitoare la complicatii ale acestei tehnici. Complicatia descrisa cel mai frecvent este eroziunea, care poate apare intre 5,8% (Farnsworth 2002) si 9% (Wesley 2005).
Studiul nostru demonstreaza o imbunatatire majora a simptomelor sindromului de fornix posterior prin tehnica modificata a bandeletei posterioare intravaginale, asemanatoare rezultatelor lui Petros si Farnsworth, dar pe un lot mult mai mare de 452 de cazuri.
La un timp mediu de 3 luni dupa operatie, am putut remarca o ameliorare semnificativa a nicturiei de 88,06%, a tulburarilor de golire vezicala de 94,24% si a celor de golire rectala chiar de 97,84%.
Imbunanatirea continentei fecale a fost de 65,45% si a durerii pelviene profunde de 62,56%. Nici un alt studiu nu s-a ocupat pana in prezent cu un astfel de concept pentru terapia acestor 2 simptome.
Numai o ameliorare relativa am putut-o nota in domeniul incontinentei de efort (52,82%) si a frecventei urinare (57,92%). Aceasta situatie este, considerand teoria integralista, plauzibila, cauza anatomica a acestor simptome fiind gasita de multe ori concomitent in mai multe compartimente si necesitand de asemenea tehnici concomitente complexe.
Nu am clasificat gradul prolapsului vaginal dupa criteriile POP-Q, deoarece nu cura anatomica ci cea a simptomelor a fost primordiala in acest studiu. Calitatea vietii si gradul de multumire subiectiva a pacientelor a fost monitorizata prin dorinta de reoperatie in caz de necesitate.
Nici una din celelate tehnici, cum ar fi de pilda fixarea sacrospinoasa Amreich-Richter, promontofixatia abdominala/laparoscopica sau culdoplastia McCall nu pot indeplini simultan toate aceste caracteristici descrise mai sus. Din aceasta cauza, aceasta tehnica nu mai apartine exclusiv tehnicilor de plastie si pexie, ci devine o operatie cu scop functional!
5. Concluzii
1. Sindromul de fornix posterior este o entitate care corelează întotdeauna un defect anatomic, anume ENTEROCELUL (de multe ori combinat cu rectocel) cu unul sau mai multe simptome: imperiozitate urinară, polachisurie, nicturie, tulburări de golire vezicală/ rectală și dureri pelviene profunde. Aceste simptome sunt asociate între ele diferit și au un grad diferit de intensitate.
2. Defectul anatomic nu este congruent intensității simptomului provocat. Defecte anatomice discrete pot provoca simptome cu intensități chinuitoare și vice-versa.
3. Simptomele cu consecințele cele mai devastatoare, din punct medical și social, sunt nicturia și durerea pelviană profundă. Exact aceste simptome provoacă o polipragmazie medicală și sunt deosebit de greu de tratat prin metode conservatorii.
4. Epidemiologia acestui sindrom nu prezintă specificități notabile. Cele mai multe paciente au vârstă între 40 și 80 de ani și nu prezintă nici patologii adiacente specifice, nici caracteristici BMI
5. Atât paciente cu histerectomie în antecedente, cât și nehisterectomizate, pot suferi de acest sindrom. Acest aspect dovedește etiologia SFP în domeniul tulburărilor de colagen, înnăscute sau căpătate după menopauză, histerectomia fiind cel mult un factor favorizant, dar nu cauzal.
6. Studiul demonstrează o diferență evidentă între tipul de histerectomii efectuate. Histerectomia vaginală crește riscul apariției SFP, probabil din cauza scurtării lungimii vaginului și dilacerării mai intense a ligamentelor suspensoare vaginale (utero-sacrate) prin specificul tehnicii. Histerectomia abdominală pare să semnalizeze un oarecare efect protectiv, indiferent dacă este efectuată prin laparotomie sau pe cale laparoscopică. Histerectomia supracervicala (subtotala) nu oferă unefect protectiv față de cea totală, concepție care este postulată încă în prezent.
7. Diagnosticul SFP necesită cunoașterea noțiunilor teoriei integraliste a lui Petros, noțiuni fără de care localizarea tulburărilor anatomice și funcționale nu poate fi interpretată plauzibil prin alte sisteme de gândire medicală
8. În mod corespunzător, cura chirurgicală adaptată teoriei integraliste, trebuie să refacă nu numai anatomia perturbată, ci și fiziologia organelor pelviene, respectiv transmiterea forțelor musculare prin intermediul ligamentelor și țesuturilor mediatoare asupra vezicii urinare și rectului, pentru că acestea să-și poată îndeplini optimal funcțiile specifice
9. Respectând aceste principii de diagnostic și terapie, tratamentul chirurgical al SFP duce la vindecarea în procent deosebit de crescut al simptomelor sus-menționate și îmbunătățirea substanțială a calității vieții pacientelor. Aceste rezultate surprinzător de favorabile nu pot fi atinse nici pe departe prin terapiile tradiționale folosite până în prezent.
10. Este necesară o educație intensă a specialităților medicale implicate în terapia SFP. Pentru acest scop, ar fi necesară implementarea unei materii de „Pelviperineologie“ în cadrul studiului medicinei generale, repectiv apariția specialități de uroginecologie sau „pelviperineologie“. Din punct de vedere al autorului, acesta va continua activitatea personală de educație a cadrelor medicale, în special a celor din România (având în vedere cooperația intensă și armonioasă a ultimilor ani), el având că scop publicarea în viitor a unui manual ghid practic referitor la diagnosticul și terapia chirurgicală a SFP, domenii în care cunoașterea științifică dovedește o evoluție permanentă.
IV. Referințe selectate
1. FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. July 13, 2011.
2. Peter Petros – The Female Pelvic Floor – Function and Dysfunction According to the Integral Theory, Second Edition, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2011.
3. Petros P – The Integral System. Cent European J Urol. 2011;64(3):110-9.
4. G. Lupu (autor), B. Cristea, T. Marinescu, D. State, Laura Stroica, F. Terteliu (Sub Redactia Al. T. Ispas). Anatomia Omului, Aparatul Genital, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2007.
5. Banceanu G – Patofiziologia prolapsului genital si a incontinentei urinare de efort. Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2003.
6. Calomfirescu N, Ambert V – Incontinenta urinara. Editura Medicala, Bucuresti, 2011.
7. Macchi V et al – Histo-topographic Study of the Longitudinal Anal Muscle. Pelviperineology 2007; 26:30-32
8. Perumal, S.; Antipova, O. & Orgel, J. P. – Collagen fibril architecture, domain organization, and triple-helical conformation govern its proteolysis. PNAS 2008; 105 (8): 2824–2829.
9. Goeschen K, Müller-Funogea I-A, Petros P – Tethered vagina syndrome: cure severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina.
Pelviperineology 2010; 29: 100-102.
10. Mueller-Funogea IA – Experiences in about 500 cases with posterior fornix syndrome. Oral presentation at the ISPP Congress, Münich, 2014.
11. Wagenlehner F, Froehlich, O, Bschleipfer T, Weidner W, Perletti G – The Integral Theory System Questionnaire – An anatomically directed questionnaire to determine pelvic floor dysfunctions in women (2014 – awaiting publication).
12. Petros P, Swash M – A Musculo-Elastic Theory of anorectal function and dysfunction în the female. Pelviperineol, 2008; 27: 86-87.
13. Van Kerrebroeck, Philip; Abrams, Paul; Chaikin, David; Donovan, Jenny; Fonda, David; Jackson, Simon; Jennum, Poul; Johnson, Theodore; Lose, Gunnar; Mattiasson, Anders; Robertson, Gary; Weiss, Jeff; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society (2002). "The standardisation of terminology in nocturia: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society". Neurourology and Urodynamics 21 (2): 179–83.
14. Goeschen K, Petros PP – Die Integral-Therorie: Ein neuer Weg des Verstehens – Teil 1 bis 3. Gyn (8) 2003: 86- 109, 162-179, 246-266.
15. Pirtea L, Grigoraș D, Sas I, Crișan C, Băcilă M, Ilina R, Atanasiu D – Posterior IVS in Treatment of Enterocele and Posterior Fornix Syndrome. J Exp Med & Surg Res 2011; XVIII/2: 66-68.
16. Jäger W, Mirenska O, Brügge S – Surgical Treatment of Mixed and Urge Urinary Incontinence in Women. Gynecol Obstet Invest 2012:1-7
17. Von Theobald P, Labbe E – Posterior intravaginal slingplasty: Feasibility and preliminiary results in a prospective obstervational study of 108 cases. Pelviperineology 2008; 27:12-16.
18. Lee, Young-Suk – Anatomical and Functional Outcomes of Posterior Intravaginal Slingplasty for the Tratment of Vaginal Vault pr Uterine Prolapse: A Prospective, Multicenter Study. Korean J Urol 2010; 51:187-192.
19. Barber MD, Chen Z, Lukacz E, Markland A, Wai C, Brubaker L, Nygaard I, Weidner A, Janz NK, Spino C – Further Validation of the Short Form Versions of the Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) and Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Neurourology and Urodynamics 2011; 30:541-546.
20. Biertho I, Dallemagne B, Dewandre J-M, Markeiwicz S, Monami B, Wahlen C, Weerts J, Jehaes C – Intravaginal Slingplasty: Short-Term Results. Acta chir belg 2004; 104:700-704.
21. Kwok KSY, Wong T, Liu JYS, Cheon CW – Local Hospital Experience of Treating Vaginal Vault Prolapse with Posterior Intravaginal Slingplasty: Intermediate-Term Results. HKJGOM 2008 (1): 20-27.
22.Schorsch I – Die Posteriore Intravaginale Schlingeneinlage (IVS) zur Behandlung des Level-I-Defekts der Frau. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin. LMU Muenchen. 2007.
23. Goeschen K, Petros PP – Der weibliche Beckenboden. Funktionelle Anatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integraltherorie. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.
ANEXA I – Consimțământ utilizare imagini si scheme
ANEXA II – Lista publicațiilor doctorandului în reviste de specialitate
1. Pirtea L, Grigoras D, Ilina R, Mueller-Funogea I-A – Treatment of Complete Genital Prolapse by Sacrospinous Fixation, Anterior Mesh Repair and Conservation of the Uterus, Chirurgia (2014) No. 1 January – February, 109 : 139-141
2. Retzke F, Niesel A, Zachmann S, Scheurer A, Müller-Funogea I-A, Baumgartner U, Fünfgeld C – Caution “FDA 2011”: A modern pelvic floor mesh with a new form of cranial fixation. An observational study with 6-month follow-up on the A.M.I. CR-Mesh and i-Stitch. Pelviperineology 2013; 32: 59-63
3. Enache T, Enache A, Mueller-Funogea I-A, Moisa M, Marinescu B, Puia S, Neagu C, Maier T – Vaginal enterocele repair – a new perspective. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 119, issue (October, 2012), p. S340-S341. Oral presentation at the FIGO World Congress 2012 Rome, Italy.
4. Enache T, Mueller-Funogea I-A, Enache A, Marinescu B – Sacrospinal fixation, a simple technique to solve uterine and vaginal vault prolapse. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 119, issue (October 2012), p. S668-S669. Poster presentation at the FIGO World Congress 2012 Rome, Italy.
5. Müller-Funogea I-A,Goeschen K, Petros P – Is the cure of severe involuntary urinary loss by sugical repair of the bladder neck area of vagina possible? A point of view about managing the tethered vagina syndrome. Gineco.ro 28(2/2012).
6. Mueller-Funogea I-A, Pirtea L, Grigoras D, Goeschen K – Female urinary incontinence : a dysfunction with multiple causality and complex surgical remedy. Obstetrica si Ginecologia Ian-Mar 2012 Volum LX Nr.1
7. Müller-Funogea I-A, Goeschen K, Linn C, Meid P – Managing an incidental abscess after secondary insertion of transobturator tape. Pelviperineology 2012;31: 56-58
8. Grigoras D, Pirtea L, Bacila M, Müller-Funogea I-A – Infracoccigeal sacropexy and sacrospinous fixation in the treatment of massive enterocele and posterior fornix syndrome. Gineco.ro 28(2/2012)
9. Koppan M, Hackethal A, Müller-Funogea I-A, Bodis J, Tinneberg H-R – Laparoscopic chordofixation : a new technique for vaginal vault suspension. Pelviperineology 2012; 31: 70-73
10. Enache T, Mueller-Funogea I-A, Vultur A – The integral theory. A new perspective about dysfunction of the female pelvis. Analele Medicale Romane 2011; Vol.I; Nr.1: 45
11. Goeschen K, Müller-Funogea I-A, Petros P – Tethered vagina syndrome: cure severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina.
Pelviperineology 2010; 29: 100-102.
IV. Referințe selectate
1. FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. July 13, 2011.
2. Peter Petros – The Female Pelvic Floor – Function and Dysfunction According to the Integral Theory, Second Edition, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2011.
3. Petros P – The Integral System. Cent European J Urol. 2011;64(3):110-9.
4. G. Lupu (autor), B. Cristea, T. Marinescu, D. State, Laura Stroica, F. Terteliu (Sub Redactia Al. T. Ispas). Anatomia Omului, Aparatul Genital, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2007.
5. Banceanu G – Patofiziologia prolapsului genital si a incontinentei urinare de efort. Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2003.
6. Calomfirescu N, Ambert V – Incontinenta urinara. Editura Medicala, Bucuresti, 2011.
7. Macchi V et al – Histo-topographic Study of the Longitudinal Anal Muscle. Pelviperineology 2007; 26:30-32
8. Perumal, S.; Antipova, O. & Orgel, J. P. – Collagen fibril architecture, domain organization, and triple-helical conformation govern its proteolysis. PNAS 2008; 105 (8): 2824–2829.
9. Goeschen K, Müller-Funogea I-A, Petros P – Tethered vagina syndrome: cure severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina.
Pelviperineology 2010; 29: 100-102.
10. Mueller-Funogea IA – Experiences in about 500 cases with posterior fornix syndrome. Oral presentation at the ISPP Congress, Münich, 2014.
11. Wagenlehner F, Froehlich, O, Bschleipfer T, Weidner W, Perletti G – The Integral Theory System Questionnaire – An anatomically directed questionnaire to determine pelvic floor dysfunctions in women (2014 – awaiting publication).
12. Petros P, Swash M – A Musculo-Elastic Theory of anorectal function and dysfunction în the female. Pelviperineol, 2008; 27: 86-87.
13. Van Kerrebroeck, Philip; Abrams, Paul; Chaikin, David; Donovan, Jenny; Fonda, David; Jackson, Simon; Jennum, Poul; Johnson, Theodore; Lose, Gunnar; Mattiasson, Anders; Robertson, Gary; Weiss, Jeff; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society (2002). "The standardisation of terminology in nocturia: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society". Neurourology and Urodynamics 21 (2): 179–83.
14. Goeschen K, Petros PP – Die Integral-Therorie: Ein neuer Weg des Verstehens – Teil 1 bis 3. Gyn (8) 2003: 86- 109, 162-179, 246-266.
15. Pirtea L, Grigoraș D, Sas I, Crișan C, Băcilă M, Ilina R, Atanasiu D – Posterior IVS in Treatment of Enterocele and Posterior Fornix Syndrome. J Exp Med & Surg Res 2011; XVIII/2: 66-68.
16. Jäger W, Mirenska O, Brügge S – Surgical Treatment of Mixed and Urge Urinary Incontinence in Women. Gynecol Obstet Invest 2012:1-7
17. Von Theobald P, Labbe E – Posterior intravaginal slingplasty: Feasibility and preliminiary results in a prospective obstervational study of 108 cases. Pelviperineology 2008; 27:12-16.
18. Lee, Young-Suk – Anatomical and Functional Outcomes of Posterior Intravaginal Slingplasty for the Tratment of Vaginal Vault pr Uterine Prolapse: A Prospective, Multicenter Study. Korean J Urol 2010; 51:187-192.
19. Barber MD, Chen Z, Lukacz E, Markland A, Wai C, Brubaker L, Nygaard I, Weidner A, Janz NK, Spino C – Further Validation of the Short Form Versions of the Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) and Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ). Neurourology and Urodynamics 2011; 30:541-546.
20. Biertho I, Dallemagne B, Dewandre J-M, Markeiwicz S, Monami B, Wahlen C, Weerts J, Jehaes C – Intravaginal Slingplasty: Short-Term Results. Acta chir belg 2004; 104:700-704.
21. Kwok KSY, Wong T, Liu JYS, Cheon CW – Local Hospital Experience of Treating Vaginal Vault Prolapse with Posterior Intravaginal Slingplasty: Intermediate-Term Results. HKJGOM 2008 (1): 20-27.
22.Schorsch I – Die Posteriore Intravaginale Schlingeneinlage (IVS) zur Behandlung des Level-I-Defekts der Frau. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin. LMU Muenchen. 2007.
23. Goeschen K, Petros PP – Der weibliche Beckenboden. Funktionelle Anatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integraltherorie. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.
ANEXA I – Consimțământ utilizare imagini si scheme
ANEXA II – Lista publicațiilor doctorandului în reviste de specialitate
1. Pirtea L, Grigoras D, Ilina R, Mueller-Funogea I-A – Treatment of Complete Genital Prolapse by Sacrospinous Fixation, Anterior Mesh Repair and Conservation of the Uterus, Chirurgia (2014) No. 1 January – February, 109 : 139-141
2. Retzke F, Niesel A, Zachmann S, Scheurer A, Müller-Funogea I-A, Baumgartner U, Fünfgeld C – Caution “FDA 2011”: A modern pelvic floor mesh with a new form of cranial fixation. An observational study with 6-month follow-up on the A.M.I. CR-Mesh and i-Stitch. Pelviperineology 2013; 32: 59-63
3. Enache T, Enache A, Mueller-Funogea I-A, Moisa M, Marinescu B, Puia S, Neagu C, Maier T – Vaginal enterocele repair – a new perspective. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 119, issue (October, 2012), p. S340-S341. Oral presentation at the FIGO World Congress 2012 Rome, Italy.
4. Enache T, Mueller-Funogea I-A, Enache A, Marinescu B – Sacrospinal fixation, a simple technique to solve uterine and vaginal vault prolapse. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 119, issue (October 2012), p. S668-S669. Poster presentation at the FIGO World Congress 2012 Rome, Italy.
5. Müller-Funogea I-A,Goeschen K, Petros P – Is the cure of severe involuntary urinary loss by sugical repair of the bladder neck area of vagina possible? A point of view about managing the tethered vagina syndrome. Gineco.ro 28(2/2012).
6. Mueller-Funogea I-A, Pirtea L, Grigoras D, Goeschen K – Female urinary incontinence : a dysfunction with multiple causality and complex surgical remedy. Obstetrica si Ginecologia Ian-Mar 2012 Volum LX Nr.1
7. Müller-Funogea I-A, Goeschen K, Linn C, Meid P – Managing an incidental abscess after secondary insertion of transobturator tape. Pelviperineology 2012;31: 56-58
8. Grigoras D, Pirtea L, Bacila M, Müller-Funogea I-A – Infracoccigeal sacropexy and sacrospinous fixation in the treatment of massive enterocele and posterior fornix syndrome. Gineco.ro 28(2/2012)
9. Koppan M, Hackethal A, Müller-Funogea I-A, Bodis J, Tinneberg H-R – Laparoscopic chordofixation : a new technique for vaginal vault suspension. Pelviperineology 2012; 31: 70-73
10. Enache T, Mueller-Funogea I-A, Vultur A – The integral theory. A new perspective about dysfunction of the female pelvis. Analele Medicale Romane 2011; Vol.I; Nr.1: 45
11. Goeschen K, Müller-Funogea I-A, Petros P – Tethered vagina syndrome: cure severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina.
Pelviperineology 2010; 29: 100-102.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Sindromul de Fornix Posterior (ID: 123884)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.