Sedarea Si Anestezia In Procedurile Chirurgicale

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………4

Partea generală

CAPITOLUL I

I.1. Definiție analgo-sedare…………………..………………………5

I.2. Droguri și analgezice utilizate……………………………………5

I.3 Droguri și sedative utilizate………………………………………10

CAPITOLUL II

Aprecierea gradului de analgo-sedare………………………………..14

CAPITOLUL III

Monitorizarea intraanestezică…………..………………….……….16

Partea specială

CAPITOLUL IV

Motivația alegerii temei.Obiective………………………………………28

CAPITOLUL V

Material și metodă…..………………………………………………30

CAPITOLUL VI

Statistica propriu-zisă……………………………….………………39

CAPITOLUL VII

Rezultate…………………………………………………….………64

CAPITOLUL VIII

Concluzii………………………………………………………….…69

BIBLIOGRAFIE………………………………………….71

INTRODUCERE

Analgezia și sedarea pacienților din laboratorul de endoscopie intervențională (endoscopie, colonoscopie) reprezintă cea mai utilă soluție pentru majoritatea pacienților din acest sector de activitate.

Prin analgo-sedarea pacientului supus unor proceduri în scop diagnostic sau terapeutic se realizează atât confortul pacientului cât și al echipei anestezico-chirurgicale.

Analgo-sedarea a apărut ca o necesitate a menținerii pacientului calm, cooperant și confortabil (regula celor 3C).

Atributele incontestabile ale analgo-sedării justifică larga aplicabilitate a acesteia în domeniul endoscopiei intervenționale.

Cel mai bun indicator al prezenței durerii este ralatarea pacientului. Localizarea, caracterul factorii de risc și intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior.

Evaluarea cea mai eficientă a durerii se pare că depinde de capacitatea pacientului de a comunica și de capacitatea personalului de îngrijire de a evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali și a indicatorilor fiziologici.

Evaluarea cât mai frecventă a gradului de sedare sau agitației poate ameliora considerabil terapia cu sedative, astfel încât să obținem efectul dorit.

Gradul analgo-sedării adaptat actului de explorare intervențională se poate atinge cu o multitudine de droguri sedative și anestezice, administrate fie singure, fie cel mai frecvent în combinații.

CAPITOLUL I

Definiție analgo-sedare :

Analgo-sedarea se caracterizează prin absența percepției durerii sau a altor stimuli nociceptivi, precum și prin reducerea agitației sau a anxietății.

1.2 Droguri analgezice utilizate :

Opioide;

Non-opioide.

Durerea persistentă poate determina tulburări de somn cu epuizare și dezorientare.

Analgezia se administrează în funcție de necesitățile individuale ale fiecărui pacient.

Planul individual de tratament constă dintr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepție al durerii și caracteristicilor generale ale pacientului (vârstă, greutate), în combinație cu doze suplimentare la nevoie pentru durere.

Tehnici de administrare a opioidelor :

Profilaxia durerii este mult mai eficientă decât tratarea ei după ce aceasta a apărut.

La pacientul chirurgical, analgezia asigură o concentrație constantă de analgezic, o analgezie de calitate, sedare minimă, consum mic de opioid și efecte adverse mai puține, inclusiv depresia respiratorie.

De asemenea se poate utiliza un ritm bazal de perfuzie care să asigure confortul nocturn al pacientului.

Analgezia cu fentanyl poate fi administrată cu ajutorul unui plasture (patch), mai ales la pacienții stabili hemodinamic care au necesar analgezic cronic.

Remyfentanilul este cel mai recent opioid din clasa 4-aminopiridinelor. Principalul sediu de metabolizare sunt hematiile, debutul acțiunii este rapid, cu restabilirea promptă a conștienței și a respirației spontane.

Fentanylul

provoacă sedare, euforie și analgezie

administrat repetat, dezvoltă dependență de tip morfinic

potența este superioară morfinei (de 100 de ori)

introdus intravenos (0,1 mg) are un efect analgezic similar cu al morfinei; durata analgeziei este de aproximativ 30 minute (mai scurtă ca în cazul morfinei)

în respirație spontană se pot administra 50-100 µ/g

doze mai mari (10-20 µg/kg) injectate intravenos lent, provoacă pierderea conștienței și analgezie marcată, permițând intervenția chirurgicală

circulația nu influențează semnificativ

ocazional se produce bradicardie dependentă de doză (care poate fi împiedicată prin atropină) sau hipotensiune trecătoare

deprimă respirația proporțional cu doza

uneori (în cazul folosirii de doze peste 50 µg/kg în tehnica analgezică pură) este necesară ventilația artificială câteva ore după intervenția chirurgicală

poate produce greață și vomă

se leagă mult de proteinele plasmatice

se distribuie repede în creier datorită liposolubilității marcate și de aici se redistribuie în alte țesuturi

este metabolizat în proporție mare

administrat intravenos în doză mică (5 µg/kg) în asociație cu droperidolul (asociația droperidol-fentanyl), realizează neuroleptanalgezia, caracterizată prin sedare (datorită neurolepticului) și analgezie marcată (datorită opioidului), utile pentru diverse proceduri diagnostice și mici intervenții chirurgicale.

în doze mari (50-70 µg/kg) este utilizat pentru ,,anestezia analgezică”, în chirurgia cardiacă și pentru alte intervenții chirurgicale majore, cu condiția asigurării ventilației artificiale postoperator

Remyfentanil ( Ultiva)

opioid nou și unic

încetare rapidă a acțiunii

debut rapid

agonist selectiv al receptorilor µ

efecte predictibile unice :

debut rapid = 1 min

ușor de titrat

revenire rapidă = 5-15 min

nu modifică contractilitatea și conductibilitatea cardiacă, și nici sensibilitatea inimii la catecolamine

nu interacționează cu majoritatea drogurilor utilizate în anestezie

nu modifică mecanismele de autoreglare hemodinamică

efecte secundare :

Bradicardie

Hipertensiune arterială

Depresie respiratorie

Rigiditate toracică

Tolerantă

Grețuri, vărsături

Frison

Doze de anestezie :

Inducție : 0,5 – 1 µg/kg în 30-60 secunde (bolus)

0,5 – 1 µg/kg/minut

Menținere : 0,05 – 2 µg/kg/minut cu isofluran sau propofol

Pentru analgezie în postoperator : 0,025 – 0,2 µg/kg/minut

OBS! Doze TCI

3 – 8 ng/ml

1,5 – 3 ng/ml la vârstnici, ASA III sau IV

15 ng/ml

20 ng/ml

Pacienții cu insuficiență hepato-renală :

Sedarea pacienților cirotici cu insuficiență hepato-renală decompensați

Sedarea și analgezia pacienților cu transplant hepatic

Obs ! insuficiența hepatică nu modifică farmacocinetica ULTIVA

Insuficiența renală determină acumularea unui metabolit care nu are acțiune clinică

Pacienții cu BPOC decompensat

Nu determină sedare reziduală

Pacienții cu TCC – neurochirurgicali

Agent sedativ ideal în neurochirurgie – calități :

Nu are proprietăți convulsivante

Nu are efecte secundare cerebrovasculare

Scade presiunea intracraniană

Scade consumul de oxigen cerebral

Pacienții cu obezitate morbidă

OBS! Se reduc dozele

Pacienții cu arsuri :

Schimbarea pansamentelor

Analgezie continuă

Ultiva permite evaluări intermitente și o trezire/ intubare predictibilă, independent de doză și durata infuziei de Ultiva

Analgezia și sedarea bazată pe Ultiva permite titrarea precisă individualizată pe nevoile pacientului și pacientul poate fi trezit oricând

ANALGEZIA DE TRANZIȚIE LA PACIENȚII CHIRURGICALI – fig.nr.1

Tramadol + AINS + opțional antiemetic iv/24

Se evaluează nevoia continuării analgeziei

Se începe agentul alternativ – dacă este nevoie (ex. tramadol) cu 30 minute înainte de scăderea ratei infuziei de remyfentanil

Se scade rata infuziei de remyfentanil cu 25 % la fiecare 10 minute

Dacă durerea reapare, se administrează încă o doză din agentul alternativ sau se crește rata infuziei de remyfentanil

Se reevaluează nevoia de analgezie

Mialginul (petidina)

Acțiune analgezică și spasmolitică

Efect analgezic mai ales la durere asociată cu spasm muscular, durata de 2-4 ore

Deprimă centrul respirator după 15 minute de la injectarea i.m.

Efect antispastic asupra musculaturii netede a intestinului, uretere, bronhii și artere

Depresiune cardiovasculară

Oligurie

Toxicomanie (provoacă dependență)

Rigiditate musculară

Reacții colinergice (bradicardie, bronhospasm, secreții)

Sindrom dispeptic cu grețuri, vomă, vertij

Disociază în timp analgezia, de depresia respiratorie

Efect psiholeptic

Prezentare fiole a 100 mg

Doze : 0, 5 – 1 mg în perfuzie

1 – 2 mg în inducție

Analgezicele nonopioide

Ketamina

este un anestezic și analgezic nonopioid cu durată scurtă de acțiune, producând sedare, hipnoză și amnezie

la doze mici pacienții pot răspunde la comenzi simple, dar nu răspund la stimulii dureroși

se administrează parenteral, dar există și preparat pentru administrare orală. În administrare intravenoasă efectul apare în 1-5 minute și durează 25-35 minute.

este indicată pentru proceduri diagnostice și chirurgicale scurte care au potențial dureros, dar care nu necesită relaxarea musculaturii scheletice

crește presiunea intracraniană și rezistența vasculară pulmonară și este contraindicată la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale sau hipertensiune pulmonară.

I.3 Droguri sedative utilizate :

Sedativele se utilizează ca adjuvanți pentru tratamentul agitației și al anxietății. Totuși nu toți pacienții anxioși vor deveni agitați.

Atunci când unul din pacienți prezintă semne de anxietate sau agitație, prima prioritate este să se deceleze și să se trateze tulburările fiziopatologice care pot fi cauza lor cum ar fi hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiunea, durerea sau sindroamele de sevraj la alcool sau droguri.

Nivelul optim de sedare al unui pacient în terapie intensivă este atins atunci când avem un pacient calm, care poate fi trezit ușor și își păstrează ciclul normal de veghe și somn.

Terapia sedativă trebuie să se ghideze pe baza evaluărilor prin metode subiective și obiective, pentru a evita cât mai mult posibil sedarea prea profundă sau pe cea insuficientă.

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele sunt sedative și hipnotice care blochează recepționarea și înmagazinarea informațiilor noi și a experiențelor potențial neplăcute producând o amnezie anterogradă, dar fără a produce o amnezie retrogradă. Deși nu au efect analgezic, ele modulează proprietățile analgezice ale opioidelor.

Benzodiazepinele diferă între ele în ceea ce privește potența, debutul efectului, durata de acțiune, absorbția, distribuția, metabolismul și prezența sau absența metaboliților activi. Intensitatea și durata de acțiune a benzodiazepinelor depind de vârsta pacientului, patologia asociată, medicația asociată, precum și de abuzul de alcool în antecedente.

Tratamentul cu benzodiazepine trebuie titrat adecvat, de cele mai multe ori necesitând doze de încărcare repetate.

Diazepamul

Injectat intravenos lent (0,3-0,5 mg/kg) provoacă, în 1-2 minute, somnolență, apoi pierderea conștientei

Relaxează musculatura striată spastică (prin acțiune centrală), fără să influențeze efectul curarizantelor

Influențează puțin circulația (produce o ușoară scădere a tensiunii arteriale) fără să influențeze cordul

Deprimă moderat respirația (scade volumul respirator curent și crește frecvența respiratorie)

Sensibilitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este micșorată proporțional cu doza

Injectarea intravenoasă rapidă poate fi cauză de apnee trecătoare

Grețurile și vărsăturile postoperatorii sunt rare

Nu se produc fenomene vegetative nedorite

Folosirea diazepamului permite micșorarea dozelor de anestezice inhalatorii

Traversează bariera placentară

Injectat înaintea nașterii poate provoca, la copil, dificultăți cardiorespiratorii, deprimarea termoreglării și letargie, care se pot menține câteva zile

Soluția de diazepam este iritantă (prin solvenți) și poate provoca durere și flebită locală

Midazolamul

Este o benzodiazepină cu potență mai mare și efect rapid

Sedarea este mai constantă dar survine mai brusc, de aceea doza sa crește progresiv, cu prudență

Produce amnezie anterogradă

Nu are acțiune analgezică, însă asocierea de opioide este rareori necesară

Soluția este mai puțin iritantă

Este utilizat ca premedicație (5 mg intramuscular) pentru sedare și pentru inducerea anesteziei

Propofolul

Injectat intravenos (1,5-2,5 mg/kg) induce anestezia repede ( în 30 secunde)

Scade presiunea arterială (datorită vasodilatației și , mai puțin, deprimării cardiace)

Fluxul sanguin cerebral este redus și presiunea intracraniană scade

În primele 30 de secunde se poate produce o apnee trecătoare

Respirația este deprimată și reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este micșorată

Funcția hepatică și cea renală nu sunt afectate

În timpul inducției sau revenirii se pot produce mișcări involuntare, tremor, rareori convulsii

Injecția este uneori dureroasă și poate provoca fenomene de flebită locală

După administrare intravenoasă, se distribuie rapid

Terminarea efectului anestezic se datorează atât redistribuirii de la creier la alte țesuturi cât și bioinactivării

Pentru inducerea anesteziei se injectează intravenos câte 40 mg la fiecare 10 secunde; doze de 2-2,5 mg/kg provoacă, de regulă anestezie

Pentru menținerea anesteziei se introduc în perfuzie intravenoasă câte 4-12 mg/kg și o oră sau în bolus, 25-50 mg intermitent

Sedarea pentru proceduri diagnostice sau chirurgicale se face injectând intravenos 0,5 mg/kg în decurs de 35 minute.

La bătrâni dozele trebuie reduse

Etomidatul

Este un derivat de imidazol folosit ca anestezic

Injectat intravenos, provoacă foarte repede somn anestezic superficial

Durata anesteziei este scurtă. În timpul inducției și anesteziei pot apărea mișcări involuntare (sunt împiedicate prin premedicație cu diazepam sau asociația droperidol-fentanyl)

Analgezia lipsește (este necesară asocierea unui opioid)

Dozele obișnuite produc o ușoară hipotensiune fără să influențeze frecvența cardiacă

Respirația nu este deprimată semnificativ/ în cursul revenirii din anestezie bolnavii prezintă deseori greață și vomă

Anestezicul micșorează secreția de hidrocortizon, datorită deprimării steroidogenezei corticosuprarenale la administrare prelungit

Din acest motiv nu poate fi utilizat pentru sedarea bolnavilor în terapie intensivă

Se administrează strict intravenos (0,15-0,30 mg/kg fracționat)

Este indicat pentru inducție, în condițiile neuroleptanalgeziei sau anesteziei prin inhalație

Se asociază obișnuit cu analgezice, curarizante și/sau anestezice inhalatorii active

Întreruperea tratamentului sedativ și analgezic

Pacienții care au fost tratați un timp mai îndelungat de o săptămâna cu doze mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependență fizică sau psihică.

Întreruperea bruscă a unui astfel de tratament poate duce la apariția unor episoade de sevraj.

Întreruperea bruscă a tratamentului cu opioide poate duce la apariția unor semne și simptome cum ar fi : tahicardie, vărsături, transpirații, rinoree, piloerecție, diaree, midriază.

Întreruperea bruscă a benzodiazepinelor poate determina semne și simptome ca : disfonie, tremurături, cefalee, fatigabilitate, anxietate, sensibilitate crescută la lumină și zgomot, agitație.

Întreruperea propofolului se pare că ar avea aceleași efecte ca și cele care apar în urma întreruperii benzodiazepinelor.

CAPITOLUL II

Aprecierea gradului de analgo-sedare

Studiile efectuate între anii 1990 – 2004 au arătat că mai puțin de jumătate dintre practicieni au utilizat de rutină scale de sedare.

Cel mai bun indicator al prezenței durerii este relatarea pacientului.

Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau ameliorare și intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior.

Evaluarea intensității durerii se poate realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale pentru durere :

Scala verbală (VRS)

Scala analogă vizuală (SAV)

Scala numerică (NRS)

Scala analog-vizuală (SAV) :

este reprezentată de o riglă de 10 cm, nivelul 0 însemnând absența durerii, nivelul 10 indică o durere de intensitate insuportabilă.

Pe această scală pacientul indică, cu mâna, intensitatea durerii pe care o acuză.

Scala numerică (NRS) :

este o scală gradată de la 0 la 10, numărul indicat descriind intensitatea durerii, cifra

10 reprezentând intensitatea maximă a durerii.

NRS este de asemenea folosită împreună cu VAS pentru evaluarea durerii la pacienții cardiaci.

Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii, cum sunt McGill Pain Questionaire (MPQ) și Wiscansin Brief Pain Questionaire (BPQ), și care măsoară intensitatea durerii, dar și componentele senzorială, afectivă și comportamentală ale sale, din cauza faptului că sunt greu de administrat nu sunt practic aplicabile la pacienții din terapia intensivă.

Cel mai eficient indicator al intensității durerii rămâne relatarea pacientului.

Evaluarea cea mai eficientă a durerii se pare că depinde de capacitatea pacientului de a comunica și de capacitatea personalului de îngrijire de a evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali și a indicatorilor fiziologici.

Evaluarea cât mai frecventă a gradului de sedare sau agitației poate ameliora considerabil terapia cu sedative, astfel încât să obținem efectul dorit.

Există multe scale a sedării, dar nu există încă una care să fie pe deplin infailibilă.

Scala Ramsay :

Măsoară 3 nivele a stării de conștiență și 3 nivele ale stării de somn

Se pare că are o acuitate acceptabilă, dar nu poate face o departajare prea clară și o descriere specifică a fiecărui nivel în parte, dar rămâne larg utilizată în clinică.

CAPITOLUL III

Monitorizarea intraanestezică

Definiție : reprezintă procesul prin care anestezistul recunoaște și evaluează în timp potențiale probleme fiziologice apărute în timpul anesteziei.

Monitorizarea poate fi :

Invazivă

Minimal invazivă

Neinvazivă

Monitorizarea funcției hemodinamice

Monitorizarea tensiunii arteriale

Factorii care influențează în mod dinamic tensiunea arterială sunt reprezentați de elasticitatea arborelui arterial, debitul bătaie, debitul cardiac și rezistența vasculară periferică.

Metodele de determinare a tensiunii arteriale pot fi neinvazive (palpare, auscultație, Doppler oscilometrie, tonometrie, pletismografie) și invazive prin canulare arterială.

Măsurarea neinvazivă a presiunii arteriale reprezintă o indicație absolută de monitorizare în anestezia regională și generală.

Tipul tehnicii alese sau frecvența determinărilor depind de condiția pacientului sau tipul intervenției chirurgicale, cel mai frecvent recurgându-se la măsurarea auscultatorie la fiecare 3-5 minute.

Măsurarea prin palpare : dezavantajul acestei metode constă în subevaluarea tensiunii sistolice, imposibilitatea determinării tensiunii diastolice și a celei medii.

Măsurarea prin auscultație :comprimarea arterei cu o presiune egală cu valoarea celei dintre TAS și TAD induce o curgere intraarterială turbulentă care în momentul auscultației cu un stetoscop plasat sub manșetă realizează zgomotele Korotkoff.

Măsurarea oscilometrică : pulsațiile arteriale produc oscilații de mică intensitate în manșeta umflată, când presiunea din manșetă se apropie de valoarea TAS și de maxima amplitudine în dreptul TAM.

Măsurarea Doppler : Sfigmomanometria Doppler se bazează pe modificarea lungimii de undă a unei emisii de ultrasunete la parcurgerea unei artere pulsatile prin care curge o coloană de elemente figurate (hematii) o dată cu dezumflarea manșetei.

Măsurarea tonometrică : determină tensiunea arterială bătaie cu bătaie, prin plasarea unui senzor cutanat de tip traductor deasupra unei artere superficiale

Metoda pletismografică : pulsațiile arteriale produc o creștere tranzitorie a volumului de sânge la nivelul extremităților. Un pletismograf care conține o diodă fotoemițătoare și o celulă fotoelectrică, aplicat pe un deget detectează modificările de volum ale degetului sincron cu pulsațiile arteriale.

Considerații clinice asupra metodelor neinvazive de măsurare a tensiunii arteriale

Menținerea unui aport adecvat de oxigen la nivelul organelor vitale este un principiu esențial în timpul anesteziei

Modificările în TAS sunt bine corelate cu modificările necesarului de oxigen la nivel miocardic, modificările TAD se însoțesc de modificări în calitatea perfuziei coronariene, iar TAM reprezintă ,,forța hidrostatică” în virtutea căreia se realizează procesele de difuziune și filtrare.

Valori fals crescute se înregistrează când manșeta este prea îngusta, când manșeta este aplicată prea larg sau măsurarea se execută cu extremitatea (brațul) plasată sub nivelul cordului.

Valori fals scăzute se obțin când se utilizează manșete prea late, când extremitatea se află deasupra nivelului cordului sau când dezumflarea se efectuează prea rapid.

Măsurarea invaziva a tensiunii arteriale

Indicații :

În tehnicile anestezice însoțite de hipotensiune deliberată

Situațiile în care se anticipează oscilații largi ale tensiunii intraoperator

Afecțiuni severe care impun necesitatea măsurării sau corectării permanente a tensiunii

La pacienții care necesită multiple examinări ale gazelor din sângele arterial

Contraindicații :

Trebuie evitată la pacienții care nu prezintă circulație colaterală sau care prezintă insuficienta respiratorie circulatorie la nivelul extremității respective.

Considerații clinice asupra monitorizării invazive a tensiunii arteriale :

Măsurarea continuă intraarterială a tensiunii arteriale implică utilizarea unui sistem de tuburi umplute cu soluție salină prin care se transmite forța de presiune a undei pulsului unui traductor de presiune capabil să convertească energia mecanică în semnal electric.

Marea majoritate a transducerelor de presiune funcționează pe baza principiului cunoscut sub denumirea ,, strain gauge” conform căruia anumite elemente sensibile (cristale de siliciu cel mai recent) aranjate sub forma unui circuit de punți Wheatstone își modifică rezistența electrică proporțional cu presiunea aplicată pe o diafragmă.

Semnalul electric este amplificat, filtrat de artefacte și afișat pe ecran sub forma traseului de presiune arterială.

Acuratețea înregistrării de către sistemul complex reprezentat de tuburile umplute cu ser și transducer poate fi influențată de existența a doua fenomene :

Fenomenul de amortizare reflectat de coeficientul zeta : exprimă tendința soluției saline din tuburi de a frâna mișcarea, inerția sistemului

Frecvența naturală : caracterizează tendința sistemului de a rezona, de a reverbera.

Electrocardiografia

Monitorizarea activității electrice a cordului este obligatorie în timpul anesteziei la toți pacienții, neexistând contraindicații.

Considerații clinice :

Monitorizarea intraanestezică de rutină a potențialelor electrice miocardice permite diagnosticul în timp util a ischemiei miocardice, aritmiilor, tulburărilor de conducere, malfuncției de pacemaker și a tulburărilor electrolitice

În mod special se urmărește dinamica segmentului ST în cazul unei categorii de pacienți cu risc : vârsta peste 70 de ani, antecedente de hipertensiune arterială, chirurgie carotidiană sau chirurgie coronariană, angină pectorală, infarct miocardic sau altă formă de manifestare a suferinței coronariene.

Monitorizarea presiunii venoase centrale

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) presupune cateterizarea unei vene centrale.

Acestea din urmă mai poate servi la :

Acces pentru terapia lichidiană la pacienții cu sistem venos periferic greu accesibil sau șocați

Administrarea de medicamente și soluții de alimentație parenterală

Inserția de pacemaker cardiac

Abord venos în vederea efectuării tehnicilor de epurare extrarenală

Realizarea aspirației de aer în caz de embolie gazoasă la pacienții neurochirurgicali operați în poziție șezând

Utilitatea clinică a măsurării presiunii venoase centrale

Determinarea PVC oferă informații despre presiunea din atriul drept care în absența unei suferințe tricuspidele reflectă presiunea end-diastolică a ventriculului drept.

Valoarea PVC (în condiții normale 5-15 cm H2O sau 4-11 mm Hg; 1 cm H2O = 1,36 mm Hg) furnizează informații la relația dintre volumul intravascular și funcția ventriculului drept.

Aspectul unei curbe normale a PVC constă în trei unde pozitive ( undele a,c și y) și două descendente (x și y)

Unda a – consecința sistolei atriale și succede unda P de pe traseul ECG

Unda c – produsă de închiderea tricuspidei și coincide cu debutul sistolei ventriculare

Unda x – produsă de umplerea venoasă a atriului drept și corespunde ultimei părți a sistolei ventriculare, vârful ei fiind aproape de sfârșitul undei T de pe ECG

Unda y – rezultă din golirea rapidă a atriului drept

Caracterul traseului de PVC depinde de mai mulți factori : frecvența cardiacă, funcționalitatea valvei tricuspide, modificările de presiune intratoracică și modificările complianței ventricului drept.

Monitorizarea prin cateterizarea arterei pulmonare

CAP – interpretarea și utilizarea eficientă în scop diagnostic și terapeutic a datelor hemodinamice obținute cu această metodă, reduce mortalitatea și incidența complicațiilor severe cardiace, pulmonare, renale și cerebrale la pacienții cu risc crescut.

CAP este indicată întotdeauna atunci când datele care ne permit să le obținem îmbunătățesc decizia terapeutică, fără a supune pacientul la un risc suplimentar și mai ales inutil. Indicațiile plasării unui cateter de arteră pulmonară sunt numeroase :

în afecțiunile cardiace

afecțiuni pulmonare

proceduri chirurgicale specifice

afecțiuni generale

afecțiuni obstetricale severe.

Contraindicațiile CAP : în blocul major de ramură stâng, sindromul Wolf-Parkinson-White și boala Ebstein.

Semnificația clinică a CAP

Determinarea presiunii din capilarul pulmonar se bazează pe principiul ,,presiunii din tubul închis”, adică, într-un sistem tubular, un flux poate fi creat numai când există un gradient de presiune între intrarea și ieșirea din tub. Dacă acest gradient nu există, atunci și fluxul este absent.

Complicații determinate de cateterismul arterei pulmonare :

Complicații atribuite abordului venos central

Complicații legate de inserția CAP

Măsurarea debitului cardiac :

tehnica termodiluției : constă în injectarea în atriul drept a unei cantități exacte de dextroză 5% sau soluție salină 0,9% răcită și la temperatura camerei

tehnica diluției colorantului : în această tehnică se injectează un bolus de verde indocyanin în atriul drept sau artera pulmonară

tehnica Fick : este o variantă a tehnicii de diluție în care oxigenul intrat în circulația pulmonară este indicatorul care se determină, debitul cardiac fiind egal cu consumul de O2 împărțit la diferența arteriovenoasă în O2 multiplicat cu 100

pletismografia cu bioimpedanță toracică : metoda se bazează pe modificarea pulsatilă a rezistenței (bioimpedanței) toracice care apare în timpul ejecției ventriculare

ultrasonografia Doppler : se realizează transesofagian, suprasternal sau traheal și oferă o imagine bidimensională a cordului, permite măsurarea vitezei fluxului sanguin și determinarea debitului cardiac pe baza unei formule relativ simple – Debit cardiac = viteza fluxului sistolic suprafața ariei de secțiune aortice frecvența cardiacă.

Monitorizarea funcției respiratorii

Monitorizarea oxigenării

Pulsoximetria :

Reprezintă un standard de bază în monitorizarea intraanestezică, postoperatorie și la nivelul departamentelor de urgență și terapie intensivă

Determină în mod neinvaziv frecvența pulsului și saturația hemoglobinei din sângele periferic capilar în oxigen

Valorile reale ale determinării pulsoximetrice pot fi influențate de o serie de condiții : mișcarea pacientului, poziționarea și lumina ambientală, lacul de unghii, hemoglobinele patologice.

Monitorizarea transtisulară a gazelor respiratorii

Senzorii pentru determinare transcutanată prezintă un dispozitiv pentru încălzirea tegumentului cu scopul de a dilata capilarele și a crește gradul de difuziune a gazelor

În funcție de mărimea fluxului sanguin, grosimea tegumentului și temperatura cutanată, acești senzori necesită 15-30 minute pentru înregistrarea valorilor corecte, iar locul de plasare al senzorilor trebuie schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor arsuri tegumentare.

Monitorizarea bioxidului de carbon

Capnometria reprezintă măsurarea concentrației de bioxid de carbon din aerul provenit din căile respiratorii, în timpul expirului și inspirului.

Capnografia este înregistrarea grafică a curbei de concentrație a CO2 expirat în funcție de timp.

Capnometria și capnografia oferă relații importante despre ventilația alveolara, funcția cardiopulmonară, funcționalitatea circuitului anestezic, permite evaluarea promptă a corectitudinii intubației traheale, a sevrajului de ventilator, etc.

Monitorizarea funcției neurologice

Monitorizarea electrofiziologică a funcției neuronale

Eficiența monitorizării electrofiziologice este maximă dacă sunt întrunite cel puțin patru condiții :

Examinarea zonei cerebrale respective să fie justificată, iar examenul clinic să nu poată aduce date suplimentare

Să existe echipament și personal pentru înregistrarea și interpretarea datelor

Să existe un loc adecvat (sala de operație neexpusa factorilor de artefacție) pentru efectuarea înregistrării

Datele obținute să servească la intervenții care să amelioreze deficiențele depistate

Electroencefalografia

Electroencefalograma (EEG) reprezintă înregistrarea activității electrice spontane a cortexului cerebral superficial cu ajutorul unor electrozi plasați la nivelul tegumentului scalpului.

Activitatea EEG se caracterizează prin patru tipuri de unde :

Beta (> 12 Hz)

Alfa (8-12 Hz)

Teta (4-8 Hz)

Delta (> 4 Hz)

În timpul activității de veghe, ritmul de bază este dominat de activitatea beta și alfa, iar in timpul anesteziei generale predomină ritmul alfa.

Anestezia profundă, ischemia cerebrală, precum și alte stări patologice reduc ritmul neuronal de bază și induc un ritm cu frecvență joasă delta și teta.

Concentrațiile crescute de isofluran și desfluran, precum și marea majoritate a barbituricelor induc perioade de suprimare a activității electrice corticale, întretăiate de perioade scurte de activitate. La un nivel profund al anesteziei, traseul EEG poate deveni izoelectric, mimând efectul hipotermiei severe sau al hipoxiei cerebrale.

Monitorizarea potențialelor evocate

Potențialele evocate (PE) sunt răspunsuri electrofiziologice ale sistemului nervos la stimuli senzoriali, electrici, magnetici sau cognitivi și reflectă integritatea funcțională a structurilor la nivelul cărora se formează stimulii, a căilor de conducere și a neuronilor care generează răspunsul evocat electrofiziologic.

În funcție de durata latenței post-stimulare, PE se împart în :

PE cu latență scurtă (< 10 ms pentru PE auditive și < 40 ms pentru PE somatosenzoriale) cu origine subcorticală, puțin afectate de către agenții anestezici

PE cu latență intermediară ( 20-120 ms) generate de către ariile corticale primare senzitive și ariile asociate acestora, afectate de către substanțele intraanestezice – un grad mai mare decât primele

PE cu latență lungă ( 120-500 ms) sunt expresia funcției cognitive sau consecința unui răspuns la durere; sunt afectate în cea mai mare parte de anestezice, utilizate mai degrabă în cercetare decât în monitorizarea clinică.

Monitorizarea hemodinamicii cerebrale

Doppler transcranial

Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul ultrasonografiei transcraniale (Dtc) permite evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la pacienții cu risc pentru ischemie cerebrală sau embolie cerebrală

Utilizarea unor frecvențe joase (1-2 MHz) și examinarea transtemporală permite realizarea unei ferestre investigaționale, iar semnalul Doppler cules este procesat ulterior la valoarea vitezei sistolice, diastolice și medii a fluxului cerebral

În afară de examinarea transtemporală care permite evaluarea arterelor cerebrale medie anterioară și posterioară, examinarea transorbitală permite evaluarea arterei oftalmice, iar examinarea prin foramen magnum a arterelor bazilare și vertebrale în porțiunea lor intracraniană

Monitorizarea presiunii intracraniene

În mod fiziologic, aproximativ 500 ml de lichid cefalospinal împreuna cu cei 1650 ml de conținut cerebral al cutiei craniene și măduvei spinării, realizează în interdependență o presiune intracraniană mai mica de 15 mm Hg

Există 3 sisteme prin care se realizează monitorizarea presiunii intracraniene :

Cateter dispus intraventricular sau subdural

Bolturi speciale dispuse subdural sau subarahnoidian

Dispozitive fibrooptice

Plasarea acestor dispozitive se realizează în diferite locuri ale cutiei craniene

ventriculul lateral : cateter ventricular, dispozitiv fibrooptic

intraparenchimal : dispozitiv fibrooptic

subdural sau subarahnoidal : bolt Richmond, cateter sau dispozitiv fibrooptic

peridural : dispozitive Gaeltech, Ladd, Philips, sonda Spigelberg

fontanela anterioară (la nou născuți) : dispozitive Gaeltech, Ladd, Philips

Monitorizarea fluxului sanguin cerebral

Deși sunt descrise numeroase metode de apreciere a fluxului sanguin cerebral, doar o parte dintre acestea pot fi utilizate în sala de operație sau la patul bolnavului :

tomografia cu emisie de pozitroni

computer tomografia cu emisie unică de fotoni

computer tomografia cu xenon

rezonanța magnetică nucleară

administrarea de ¹³³Xe

TERMODIFUZIA ȘI LASER Doppler fluxmetria

Pneumopletismografia

Monitorizarea temperaturii

La o temperatură ambiantă a salii de operație < 21° C temperatura pacientului adult scade în prima oră de narcoză sub 36°C și în continuare cu câte 0,3°C pe oră, fenomen care nu este stopat de utilizarea unor saltele încălzite.

Principalele consecințe perioperatorii ale hipotermiei intraanestezice sunt :

Creșterea riscului infecțios

Creșterea riscului de hipoxemie și complicații cardiace

Inducerea unor tulburări de coagulare

Modificarea farmacocineticii și farmacodinamiei medicamentelor anestezice cu o întârziere a trezirii postanestezice

Creșterea mortalității postoperatorii

Metode de măsurare a temperaturii :

Termometria cu mercur : reprezintă cea mai veche metodă de monitorizare a temperaturii, având avantajul simplității și a costului redus, dar și dezavantaje cum ar fi latența de citire prelungită și domeniul de măsurare îngust ( 34-42°C)

Sondele termistoare : sunt compuse din oxizi metalici cu calități de semiconductori cu capacități calorice scăzute

Termoelementele : două metale diferite vin în contact cu tegumentul prin care este trecut un curent electric a cărui intensitate va fi liniar proporțională cu diferența de temperatură a celor două metale

Termometrul cu infraroșu : aceste termometre sunt utilizate pentru măsurarea temperaturii în urechea externă și capilarul pulmonar

Locuri de măsurare a temperaturii :

Esofagul inferior

Intrarectal

Vezica urinară

Artera pulmonară

Conductul auditiv extern

Cavitatea nazofaringiană

Axilă

Cutanat

Cavitatea bucală

CAPITOLUL IV

Motivația alegerii temei. Obiective

Gradul analgo-sedării adaptat actului de explorare intervențională se poate atinge cu o multitudine de droguri sedative și anestezice, administrate fie singure, fie cel mai frecvent în combinații.

Prin abordarea acestui subiect, îndrăznim să credem că utilizarea echilibrată și justificată a analgezicelor și sedativelor, scade disconfortul și anxietatea (,,teama’’) pacientului de actul explorator în sine.

Obiectivele lucrării :

Obiectivul primar al analgo-sedării este confortul pacientului, reducerea anxietății și a stresului evaluată prin asigurarea unui somn adecvat, evitând pe cât posibil suprasedarea ; controlul ineficient al analgeziei și sedării are impact negativ asupra pacientului determinând creșterea costurilor.

Creșterea calității actului medical prin utilizarea unor tehnici moderne de analgo-sedare la toți pacienții supuși diverselor proceduri.

Asigurarea unui mediu confortabil pacientului în terapie intensivă necesită recunoașterea și tratarea factorilor predispozanți, utilizarea măsurilor nefarmacologice de reducere a stresului și disconfortului, utilizarea medicației analgezice și sedative pentru combaterea durerii și a anxietății.

Durerea și anxietatea sunt recunoscute ca și factori importanți și de aceea terapia trebuie să se focalizeze asupra lor.

Utilizarea rațională a scalelor pentru evaluarea durerii și sedării.

Evaluarea evoluției clinice a pacienților sub analgo-sedare.

Identificarea și prevenirea eventualelor complicații apărute pe parcursul analgo-sedării, precum și corelarea lor cu vârsta, greutatea și patologia preexistentă.

Identificarea, pe cât posibil, a tehnicilor de analgo-sedare care să realizeze confortul optim al pacientului – tehnici care să mențină pacientul calm, cooperant și confortabil (regula celor 3 C).

CAPITOLUL V

Material și metodă

Studiul retrospectiv s-a desfășurat în cadrul Spitalului Clinic „CF Witting”, în secția de Terapie Intensiva și Chirurgie, în perioada aprilie 2013 – mai 2014 pe un lot de 120 pacienți (80 bărbați, 40 femei), cu vârsta cuprinsă între 20 și peste 60 ani.

Cele 120 de cazuri studiate au fost analizate în funcție de următoarele criterii :

În funcție de vârstă

În funcție de proveniență

În funcție de sex

În funcție de simptomatologie

In funcție de afecțiunile preexistente.

Repartiția lotului în funcție de vârstă

Lotul de studiu constituit din 120 de pacienți, cu vârstă cuprinsă între 20 și peste 60 de ani, au fost împărțiți în 3 categorii de vârsta :

20 pacienți : 20 – 40 de ani

40 pacienți : 40 – 60 de ani

60 pacienți : peste 60 de ani, conform tabelului nr. 1 și graficului nr. 1.

Graficul Nr.1 – Reprezentarea grafică a repartiției pacienților în funcție de vârstă

Tabelul Nr. 1 – Numărul cazurilor întâlnite și procentajul pe categorii de vârstă

Repartiția lotului în funcție de proveniență

Repartiția pacienților pe medii de proveniență a evidențiat predominanța mediului urban la ambele sexe.

Astfel, din cei 80 de bărbați :

53 au fost din mediul urban

27 din mediul rural

Iar din cele 40 de femei :

23 au fost din mediul urban

17 din mediul rural.

Tabelul Nr. 2 – Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr. 2 – Repartizarea grafică a pacienților în funcție de mediul de proveniență

Distribuția cazurilor în funcție de sex

Am analizat un lot de pacienți alcătuit din 120 de subiecți.

Dintre aceștia 80 au fost bărbați ( 66,66 %) și 40 femei ( 33,33%) , observându-se predominanța clară a subiecților de gen masculin.

Graficul Nr. 3 – Reprezentarea grafică a distribuției cazurilor în funcție de sex

Distribuția pacienților în funcție de simptomatologie :

Din cei 120 de subiecți, în funcție de simptomatologie se prezintă astfel :

45 pacienți cu pirozis

15 pacienți cu grețuri

20 pacienți cu vărsături

15 pacienți cu tulburări de tranzit

15 pacienți cu hemoragie digestivă superioară (HDS)

10 pacienți cu hemoragie digestivă inferioară (HDI)

Tabelul Nr. 3 – Distribuția pacienților in funcție de simptomatologie

Graficul Nr. 4 – Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de simptomatologie

Distribuția pacienților în funcție de afecțiunile preexistente :

Tabelul Nr. 4 – Distribuția cazurilor în funcție de afecțiunea preexistentă

Grafic Nr. 5 – Repartiția grafică în funcție de afecțiunile preexistente

CAPITOLUL VI

Statistica propriu-zisă. Loturi de studiu

Cei 120 de pacienți studiați au fost repartizați în două loturi de bază :

LOTUL A format din 70 de pacienți la care s-a realizat analgo-sedarea pentru efectuarea colonoscopiei.

LOTUL B format din 50 de pacienți analgo-sedati pentru efectuarea endoscopiei.

TABELUL NR. 5 – REPARTIȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ

GRAFICUL NR. 6 – REPREZENTAREA GRAFICĂ A PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE EXPLORĂRILE BENEFICIATE

În vederea evaluării caracteristicilor clinice ale analgo-sedării am înregistrat gradul analgeziei prin scala analog-vizuală (SAV), precum și gradul sedării prin utilizarea scalei Ramsy.

Scala analog-vizuală (SAV), ca modalitate de automăsurare a intensității durerii, folosește o riglă gradată de la 0 la 10 pentru aprecierea crescătoare a durerii. (punctul 0 = lipsa durerii ; punctul 10 = durere foarte severă).

Am apreciat gradual durerea, după SAV, astfel :

Durere ușoară : maxim 3 puncte

Durere medie : 4-5 puncte

Durere severă : 6-7 puncte

Durere foarte severă (insuportabilă) : 7-10 puncte

Fig. Nr. 2 – Evaluarea scalei SAV

Evaluarea cea mai eficientă a durerii depinde de capacitatea pacientului de a comunica și de capacitatea anestezistului de a evalua corect durerea prin prisma parametrilor

comportamentali și a indicatorilor hemodinamici (puls, tensiune arterială, respirație, stare de conștientă).

Scala Ramsy măsoară trei nivele a stării de conștienta și trei nivele ale stării de somn.

Am apreciat sedarea pacienților după scala Ramsy astfel :

Nivel 1 : pacient treaz, calm, cooperant ;

Nivel 2 : pacient cu somn superficial – deschide ochii sau întoarce capul spre stimul sau mișcă membrele la stimulii nociceptivi ;

Nivel 3 : pacient cu somn profund – nu reacționează (nu se mișcă) la stimulii nociceptivi.

Scala RAMSAY – fig. Nr. 3 (evaluarea sedării după scala RAMSAY)

Sedarea necesară pacienților supuși colonoscopiei este o sedare conștientă caracterizată prin somn indus farmacologic, răspuns prompt la comanda verbală sau mecanică (atingere), amnezie și imobilitate, cu reflexe intacte.

Analgo-sedarea eficientă asigură un răspuns adecvat al pacientului la manevrele impuse și menține climatul necesar desfășurării manevrelor respective.

Analgo-sedarea excesivă conduce la pierderea contactului verbal cu pacientul și astfel crește riscul depresiei respiratorii și al mișcărilor intempestive.

PROTOCOLUL DE ANALGO-SEDARE

Pacienții lotului A care au beneficiat de colonoscopie se înscriu obligatoriu în protocoale de analgosedare.

La această categorie de pacienți am aplicat trei protocoale de analgo-sedare, elaborate în funcție de patologia preexistenta la fiecare caz în parte.

Protocolul nr.1

Sedarea a fost realizată prin :

Midazolam administrat în bolusuri de 2 mg. până la o doză maximă de 5 mg.

Analgezia s-a realizat cu administrare de :

Mialgin administrat în bolusuri de 30 mg. până la o doza maximă de 100 mg.

Acest protocol a fost aplicat la un număr de 30 pacienți cu coafecțiuni minore ( hipertensiune arterială; diabet zaharat; arteriopatii).

Protocolul nr. 2

Sedare realizată cu :

propofol administrat în bolusuri de 30 mg. până la o doză maximă de 100 mg.

Analgezia realizată cu :

fentanyl administrat în bolusuri repetate de 0,3 mg. până la o doză de 0,5 mg.

Acest protocol a fost realizat la un număr de 20 pacienți cu afecțiuni asociate medii (valvulopatii, colecistopatii, afecțiuni hepatice cronice).

Protocolul nr. 3

Sedarea s-a realizat cu :

etomidat 0,15 mg/kg/c până la o doză maximă de 0,3 mg/kg/c sau propofol.

Analgezia a fost obținută din administrarea continuă de :

remyfentanil (ULTIVA) – perfuzie endovenoasă continuă (PEV) : 0,1-0,2 µg/kg/min (6-12 µg/kg/h).

Creșterile ulterioare se fac cu 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h).

La acest protocol este de preferat administrarea inițială a remyfentanilului (în doză medie de 6-12 µg/kg/h) urmată apoi de administrarea sedativului când rata de infuzie a remyfentanilului a ajuns la 0,2 µg/kg/min – 12 µg/kg/min).

Acest protocol a fost realizat la un număr de 20 pacienți.

TABELUL NR. 6 – PROTOCOALE DE ANALGOSEDARE LA PACIENȚII SUPUȘI COLONOSCOPIEI

Graficul numărul 7- Împărțirea pacienților pe protocoale de tratament

Cum se folosește Ultiva în Terapie Intensivă? fig.nr 4

Fig. Nr. 5 – Schema de oprire a infuziei de remyfentanil

Pacienții lotului B care au beneficiat de endoscopie nu au necesitat un protocol obligatoriu de analgosedare.

Protocolul nr. 1

La majoritatea pacienților (30) s-a administrat un protocol de prevenire a grețurilor cu :

Droperidol 2,5 – 5 mg.

Metoclopramid 5 – 10 mg.

Ondansetron 4 – 8 mg.

Tabelul nr. 7 – Protocol de prevenire a grețurilor la pacienții supuși endoscopiei

Protocolul nr. 2

La restul pacienților (20) s-a administrat un protocol minim de sedare reprezentat de :

Dormicum 2 – 5 mg.

Propofol

Etomidat

Tabelul Nr. 8 – Protocol de sedare la pacienții supuși endoscopiei

GRAFICUL NR. 8 –ÎMPĂRȚIREA PACIENȚILOR PE PROTOCOALE ÎN FUNCȚIE DE TRATAMENT

GHIDURI DE SEDARE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ – fig. Nr. 6

DA

DA

DA

Fentanyl 2-6 µg/kg/h; (A NU SE DEPĂȘI doze mai mari de 500 µg/h- Anunță superiorul) Remyfentanil 0,1-0,25 µg/kg/min

Indicații:

Pacientul este hipotensiv, necesitând vasopresoare

Pacientul este alergic la sulfat de morfină

Este necesară o evaluare neurologică frecventă (remifentanyl).

** Alternative la Midazolam:

Diazepam 5-10 mg bolus iv la 3-4 h

Indicații de infuzie continuă cu Midazolam: 0,03-0,2 mg/kg/h

Complicații

În funcție de complicațiile apărute pe perioada administrării tratamentului ,15 pacienți ai lotului A au fost impărțiți în 3 grupe, astfel :

Grupa A1 : 4 pacienți ce au prezentat apnee tranzitorie ce a necesitat ventilație mecanică controlată de O2 %.

Această grupă se încadrează în lotul pacienților care au beneficiat de sedare realizată cu propofol administrat în bolusuri de 30 mg până la o doză maximă de 100 mg.

.

Grupa A2 : formată din 2 pacienți, cu vârstă cuprinsă între 50 – 60 ani, care au necesitat intubație a colonului după administrarea fantanylului 0.3 – 0.5 mg și asocierea fentanyl + propofol 30 – 100 mg, li s-a efectuat ventilație mecanică asistată.

Grupa A3 – formată din 9 bărbați care au prezentat meteorism accentuat cu durere viscerală, a necesitat montarea unui tub evacuator de gaze, recomândandu-se mobilizarea în scop terapeutic, aparținând lotului cu analgezie realizată prin remifentanyl 0.1 – 0.2 µg/kg/min până la 6 – 12 µg/kg c.

Tabelul nr. 9 – Conduita terapeutică a pacienților din lotul A la care au apărut complicații

Graficul nr. 9 – Reprezentarea grafică a pacienților ce aparțin lotului A la care au apărut complicații în funcție de terapia complementară

Câțiva pacienți ai lotului B au prezentat și aceștia complicații, divizându-se astfel :

Grupa B1: 2 pacienți cărora li s-a administrat dormicum , au prezentat depresie respiratorie. S-a efectuat ventilație mecanică îndelungată.

Grupa B2 : formată din 3 pacienți care au prezentat grețuri și vărsături, li s-a administrat un antiemetic cu ondansetran în doză minimă de 4 mg , ajungând-se până la o doză maximă de 8 mg în funcție de necesitățile fiecărui pacient.

Această grupă aparține lotului cu analgezie realizată prin mialgin 30 – 100 mg.

Tabelul Nr. 10 – Conduita terapeutică a pacienților din lotul B la care au apărut complicații

Graficul nr.10 – Reprezentarea grafică a pacienților ce aparțin lotului B la care au apărut complicați în funcție de terapia complementară

ALGORITM PENTRU SEDARE ȘI ANALGEZIE LA PACIENTUL VENTILAT MECANIC – fig. nr. 7

La pacientul ventilat mecanic, alegerea sedativelor și analgezicelor se va face în funcție de durata estimată a necesității ventilației.

Sedarea excesivă poate fi evitată prin utilizare de medicamente cu durată scurtă de acțiune.

Tulburările de somn sunt una din cauzele majore de delir la pacienții ventilați mecanic. Sedarea trebuie individualizată în funcție de necesitățile pacientului, adesea fiind necesară o combinație de medicamente.

Administrarea continuă de benzodiazepine a determinat creșterea duratei ventilației mecanice și staționarea îndelungată în terapie intensivă.

Scorurile de sedare trebuie utilizate pentru a evalua nivelul sedării.

Întreruperea zilnică a sedării a determinat scăderea duratei ventilației mecanice și a staționării în terapie intensivă.

Analgezia și sedarea sunt utilizate de rutină la pacienții din terapie intensivă de foarte mulți ani mai ales la pacienții ventilați mecanic.

CARACTERISTICILE PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ, APARTENENȚA LA LOT, EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ ȘI TERAPIA ADMINISTRATĂ

Tabelul nr. 11 – Caracteristicile pacientilor ce aparțin lotului de studiu

PREZENTĂRI DE CAZ CLINIC

CAZUL 1

Pacientul în vârstă de 40 de ani se prezintă în secția de Anestezie și Terapie Intensivă cu simptome precum pirozis, grețuri și hemoragie.

Acesta este propus pentru efectuarea unei endoscopii pentru precizarea diagnosticului de gastrită erozivă portală.

Pacientul a beneficiat de preanestezie cu 30 de minute înaintea endoscopiei cu midazolam 2,5 – 5 mg și mialgin 30 – 100 mg, precum și un antiemetic, metoclopramid 5 – 10 mg.

CAZUL 2

Pacientul în vârstă de 60 de ani se prezintă în secția de ATI cu pirozis, consumator de antiinflamatoare nesteroidiene.

Acesta este propus pentru efectuarea unei endoscopii cu precizarea diagnosticului de gastrită ca urmare a tratamentului cu AINS pe o perioadă îndelungată.

Pacientul a beneficiat de preanestezie cu 30 de minute înaintea endoscopiei cu ondansetran 4 – 8 mg.

CAZUL 3

Pacientul în vârstă de 50 de ani se prezintă în secția de Anestezie și Terapie Intensiva cu următoarele simptome : rectoragii și astenie.

Acesta este propus pentru efectuarea unei colonoscopii cu precizarea diagnosticului de polipi la nivelul colonului descendent.

Pacientul a beneficiat de anestezie cu midazolam 2,5 – 5 mg și mialgin 30 – 100 mg.

CAZUL 4

Pacientul în vârstă de 49 de ani se prezintă în secția de Anestezie și Terapie Intensivă cu rectoragii, astenie, fatigabilitate, scădere ponderală accentuată.

Acesta este propus pentru efectuarea unei colonoscopii cu precizarea diagnosticului de tumoră ileo-cecală.

Pacientul a beneficiat de anestezie cu propofol 30 – 100 mg administrat în bolusuri și mialgin 30 – 100 mg.

CAPITOLUL VII

Rezultate și discuții

Studiul retrospectiv s-a desfășurat în Spitalul Clinic „CF Witting”, în cadrul secției de Terapie Intensiva și Chirurgie, în perioada aprilie 2013 – mai 2014 pe un lot de 120 pacienți ( 80 bărbați, 40 femei), cu vârstă cuprinsă între 20 și peste60 de ani.

Toți pacienții studiați au beneficiat de o analgezie și un management al durerii cât mai adecvate.

Evaluarea durerii și răspunsul la terapie s-a efectuat periodic utilizând scala analog-vizuală – SAV (scală de autoevaluare).

La pacienții cu un nivel de înțelegere scăzut (mai puțin cooperanți) gradul durerii a fost apreciat prin observarea subiectivă a comportamentului legat de durere (mișcările extremităților, expresia feței), a indicatorilor fiziologici (frecvența cardiaca, tensiunea arterială, frecvența respiratorie) și a oricărei modificări a acestor parametri apărută după terapia analgezică.

Lotul A care a beneficiat în totalitate de analgo-sedare a apreciat gradul durerii după SAV, astfel :

durere ușoară : un număr de 20 pacienți (SAV 3 puncte) => au necesitat doza minimă de analgezic ;

durere medie : un număr de 40 pacienți (SAV 4-5 puncte) => au necesitat administrarea de analgezic în bolusuri repetate ;

durere severă : un număr de 10 pacienți (SAV > 6) => au necesitat doze maxime de analgezice.

Tabelul nr. 12 – aprecierea scorului SAV în funcție de gradul de durere

Evaluarea sedării s-a efectuat cu ajutorul scalei Ramsy, scală subiectivă și relativă (apreciată de anestezist), scală ce măsoară starea de conștiență și nivelul stării de somn.

Fentanylul, remifentanylul și etomidatul au fost administrate la pacienții cu instabilitate hemodinamica sau la cei cu afecțiuni cardiace.

Remifentanylul a permis evaluarea rapidă și predictibilă a efectului său (trezirea pacientului).

Asociația mialgin + midazolam sau fentanyl + propofol a arătat un timp semnificativ mai redus de trezire (trezire rapida) în comparație cu asocierea remifentanyl – propofol.

Tabelul nr. 13 – Asociația remyfentanil/propofol sau fentanyl/midazolam în funcție de timpul de trezire și durata infuziei

Ultiva este stabilă chimic și fizic pe o durată de 24 de ore la temperatura camerei după reconstituire și diluare.

Pentru infuzia controlată manual Ultiva poate fi diluată la o concentrație de 20-250 µg/ml.

În terapie intensivă se folosește de obicei concentrația de 100 µg/ml ( 5 mg in 50 ml).

RATA DE INFUZIE ULTIVA ( ml/h) PENTRU O SOLUȚIE DE 100 µg/ml – tabel nr. 14

RATA DE INFUZIE (ML/H)

CAPITOLUL VIII

Concluzii

Toți pacienții investigați sau tratați în laboratorul de endoscopie beneficiază de o analgezie și un management al durerii cât mai adecvat.

Analgo-sedarea este utilizată pe scală largă în acest domeniu de activitate, obiectivul permanent fiind asigurarea confortului optim și de siguranță al pacientului. (regula celor 3 C – pacient calm, cooperant și confortabil).

Factorii predispozanți sau care provoacă disconfort pacientului sunt multipli și pot include existența unor afecțiuni asociate (artrită, durere cronică), afecțiuni medicale sau chirurgicale acute.

Durerea și anxietatea sunt larg recunoscute ca și factori importanți de determinare a disconfortului, motiv pentru care terapia trebuie să se focalizeze asupra lor.

Cel mai eficient indicator al intensității durerii rămâne relatarea pacientului. Analgezia se administrează în funcție de necesitățile individuale ale fiecărui pacient. Planul individual de tratament în mod uzual, constă dintr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepție al durerii și caracteristicilor generale ale pacientului (vârstă, greutate).

Este foarte important de a asigura pacientului confort. Asigurarea unui mediu confortabil pacientului în terapie intensivă necesită recunoașterea și tratarea factorilor predispozanți, utilizarea măsurilor nefarmacologice, de reducere a stresului și disconfortului, utilizarea medicației analgezice și sedative pentru combaterea durerii și a anxietății.

O componentă importanta a managementului pacientului din terapie intensivă este detectarea și tratamentul durerii, ca și evaluarea răspunsului la terapie, evitarea suprasedării și monitorizarea adecvată. Pentru aceasta avem nevoie de utilizarea scalelor pentru evaluarea durerii, precum și de scale pentru sedare.

Remifentanilul, un opioid cu acțiune scurtă, care este metabolizat la nivel sanguin și tisular independent de durata administrării , are un debut și efect rapid.

Cel mai eficient indicator al aprecierii gradului de sedare rămâne opinia anestezistului (apreciere subiectivă).

BIBLIOGRAFIE

Ion Fulga, ,, Farmacologie” , Editura Medicală.

Teodora Olariu, ,, Anestezie și Terapie Intensivă”.

Dorel Săndesc, Ovidiu Bedreag, Marius Păpurică, ,, Recomandări și protocoale în anestezie, Terapie Intensivă și Medicină de Urgență, 2009.

Anestezie clinică sub redacția Iulia Acalovschi, Clusium.

Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et ai. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient; possible role of enteral drugs. Intensive Care Med 2005.

Sessier CN, Wilhelm W. Analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview of the issues Crit Care 2008.

Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002.

Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview. Crit Care 2008.