Recuperarea Si Reabilitarea Varstnicului cu Avc

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. Elemente de anatomie și fiziologie ale SNC

I.1. Anatomia Sistemului Nervos Central

I.2. Fiziologia Sistemului Nervos Central

CAPITOLUL II Clasificarea tulburarilor neuro-psihice

II.1. Tulburarile neurologice și psihice ȋn ȋmbătrȃnire

II.2 Arterioscleroza cerebral difuză.

II.3 Accidente vasculare ischemice tranzitorii

II.4 Patologia vasculară cerebromedulară

CAPITOLUL III. Recuperarea și reabilitarea vȃrsnicului cu AVC

III.1. Balneologia și reabilitarea vȃrsnicului cu AVC.

III.2. Terapia prin mișcare la vȃrsnici

III.3 Reabilitarea vȃrsnicului cu AVC

PARTEA SPECIALĂ

Motivația și obiectivul studiului

Materiale și metode

Rezultate

Discuții

Concluzii

INTRODUCERE

Geriatria urmărește o mai bună cunoaștere și ȋntelegere a complexei problematicii a ȋmbătrȃnirii, ca și orice efort de găsire a celor mai bune soluții de rezolvare, de către societate, a efectelor confruntării cu acest fenomen, aceasta necesită cunoștințe variate din domeniul celorlalte discipline medicale cȃt și paramedicale.

Ȋn Romȃnia procesul de ȋmbătrȃnire demografică este ȋn plină desfăsurare, cauzele care explică ascensiunea fenomenului de ȋmbătrȃnire privesc scăderea natalității, progresele medicinei. Ȋmbătrȃnirea individului și a populației nu sunt aceleași lucru, astfel prin ȋmbătrȃnirea individului, este desemnat procesul fiziologic care ȋncepe din momentul concepției și care antrenează modificări caracteristice specifice de-a lungul vieții.

Ȋmbătrȃnirea individului sugerează stadii ireversibile, care nu pot fi ȋnțelese decȃt dacă sunt cunoscute procesele biologice, sociologice și psihologice. Ȋmbătrȃnirea biologică este un proces comun tuturor ființelor vii ȋn determinismul căreia intervin factorii endogeni, genetici, vȃrsta biologică sau funcțional care nu coincid ȋntotdeauna cu cea cronologică care este exprimată sau determinată prin parametrii homeostatici.

Individual ȋn cursul existentei trece printr-o multitudine de adaptări, reorganizări, ale modului de viață și de asemenea, achiziții de experiențe noi, ȋmătrȃnire psihologică pare să se instaleze mai repede la bărbați, iar ȋmbătrȃnirea sociala este determinată de succesiunea de schimbări cumulative, ireversibile, cum ar fi ȋncetarea activității profesionale, schimbarea locuinței, mutarea unor membri din familie, etc. Cu căt persoana este mai ȋnvȃrstă cu atȃt aceasta prezintă mai multe afecțiuni, se simte singur și necesită mult mai mult ajutor de specialitate. Se apreciază că dincolo de vȃrsta de 65 de ani, vȃrsta considerată astăzi că ȋnceputul vȃrstei a treia, individual are aproape 50 % șanse să nu mai fie sănătos, să aibă nevoie de ȋngrijire medicală.

Termenul de gerontologie a fost introdus ȋn 1903 de Mecinicov și se definește ca știința proceselor de ȋmbătrȃnire, odată cu apariția acestei discipline, s-a ȋn cercat clasificarea persoanelor ȋnvȃrstă, astfel: ȋntre 65 -75 de ani (trecerea spre bătrȃnețe sau perioada de vȃrsnic, 75- 85 de ani ( bătrȃnețea medie sau perioada de ȋmbătrȃnire), peste 85 de ani este perioada de longevitate.

Odată cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă apar anumite modificări atȃt psihologice cȃt și biologice, iar ȋn funcție de antecedentele fiecăruia acestea pot fi mai grave sau ușor tratabile, indiferent de starea pacientului aceștea trabuie ascultați, ȋnteleși, medicul geriatric trebuie să educe familia cum să se poarte să fie ȋntelegători cu ei, să ieie ȋmpreună cu ei și ȋntrebȃnd pacientul, cele mai bune decizii ȋn funcție de situația existentă.

Scopul gerontologiei este de a adauga viață anilor,

mai mult decȃt a adauga ani vieții.(Moore).

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL.I. Elemente de anatomie și fiziologie ale SNC

I.1 Anatomia Sistemului Nervos Central

Sistemul nervos reprezintă totalitatea organelor specializate ȋn receptarea, transmiterea și prelucrarea informațiilor culese din mediul exterior sau intern.

Sistemul nervos central (SNC) este reprezentat de organele nervoase care constituie enecefalul, adăpostit de cutia craniană și măduva spinării, în canalul medular al coloanei vertebrale.

Encefalul este localizat ȋn interiorul cutiei craniene și este alcătuit din patru component principale reprezentate de:

Trunchiul cerebral

Cerebelul

Emisferele cerebrale

Diencefalul

Ȋn structura encefalului intră neuronii dar și celulele de susținere ce alcătuiesc glia. La nivelul encefalului se pot identifica două tipuri de substanțe:

Substanța cenușie ce recepționează și reține informații

Substanța albă ce transportă impulsurile nervoase către/și de la nivelul substanței cenușii.

Trunchiul cerebral

Este format din trei etaje: bulb, puntea lui Varolio și pedunculii cerebrali (mezencefal).

Acesta este orientat caudal spre măduva spinării, iar mezencefalul se continuă fără o delimitare precisă cu diencefalul.

Configurația externă

Trunchiul cerebral este alcătuit din bulb  punte  și mezencefal.

Imaginea.1 Trunchiul cerebral

Bulbul rahidian

Bulbul rahidian are formă de con turtit antero-posterior, cu vârful trunchiat în continuarea măduvei. Pe linia mediană a feței anterioare prezintă fisura mediană, ce se termină cranial printr-o depresiune triunghiulară, foramen caecum. Caudal, in profunzimea fisurii mediane se observă fibre nervoase ce se încrucișează, formând decusația piramidală sau decusația motorie. De o parte și de alta a fisurii mediane se observă două proeminențe alungite longitudinal, piramidele bulbare. Lateral, piramidele bulbare sunt delimitate de șanturile laterale anterioare, locul de emergență a rădăcinilor nervilor hipogloși (perechea a XII-a de nervi cranieni). Superior de piramidele bulbare, în șantul bulbopontin se poate observa originea aparenta a nervilor abducens (perechea a VI-a de nervi cranieni). Lateral de șanturile laterale anterioare se află olivele bulbare, limitate spre posterior de șanturile laterale posterioare, loc de emergență al nervilor glosofaringieni (perechea a IX-a de nervi cranieni), vagi (perechea a X-a de nervi cranieni) și accesori (perechea a XI-a de nervi cranieni).

Pe linia mediană a feței posterioare, în jumătatea caudală se observă șanțul median posterior. De o parte și de alta a șantului median posterior, separate de șantul intermediar posterior se observă fasciculul gracilis (situat medial) și fasciculul cuneatus (situat lateral). Aceste fascicule determină proeminențe la suprafața truchiului cerebral: tuberculul nucleului gracilis și tuberculul nucleului cuneat.

Puntea

Puntea este separată de bulb prin intermediul șantului bulbo-pontin, locul originii aparente a nervilor abducens, faciali (perechea a VII-a de nervi cranieni) și vestibulocohleari(perechea a VIII-a de nervi cranieni). Fața anterioară, ce corespunde segmentului bazilar al osului occipital, este formată din fibre transversale cu direcție posterioară, ce se continuă cu pedunculii cerebeloși mijlocii. Pe linia mediană prezintă un șanț puțin adânc în care este adăpostită artera bazilară, șanțul bazilar. La limita dintre fața anterioară și pedunculii cerebeloși mijlocii este locul de emergență a nervilor trigemeni (perechea a V-a de nervi cranieni).

Fața posterioară face parte din planșeul ventriculului IV.

Mezencefalul

Mezencefalul se află ȋn continuarea cranială a punții, fiind separat de aceasta prin șantul pondopeduncular. Este alcătuit din cei doi pedunculi cerebrali. Fața anterioară prezintă între cei doi pedunculi o zonă triunghiulară cu vârful spre caudal, numită fosa interpedunculară. Partea posterioară a fosei are aspect ciuruit și poartă denumirea de substanța perforată posterioară, zonă perforată de ramuri din arterele cerebrale posterioare. Pe fața medială a pedunculilor cerebrali se vede un șanț medial, locul originii aparente anervilor oculomotori. Față ventrală a pedunculului cerebral este încrucișată în vecinătatea punții de către arterele cerebrală posterioară și cerebeloasă superioară, iar la intrarea in emisfera cerebeloasă de către tractul optic, care se îndreaptă spre corpul geniculat lateral. Pe fața laterală este încrucișat de nervul trohlear.

Fața posterioară a mezencefalului este formată de tectul mezencefalic pe care se văd de o parte și de alta a liniei mediane câte două proeminențe: una cranială, coliculul superior, și alta caudală, coliculul inferior. Între coliculi se găsesc un șant longitudinal și unul transversal formând șanțul cruciform. De la fiecare colicul pornește în direcție laterală câte o bandă de fibre numită braț: brațul coliculului superior și brațul coliculului inferior.

Configurația internă

Trunchiul cerebral prezintă o structură internă foarte complexă. Acesta reprezintă sediul unor nuclei de origine sau terminali ai nervilor cranieni (nucleii echivalenți) și a unor nuclei proprii. De asemenea la nivelul trunchiului cerebral se gasesc numeroase aferențe și eferențe nervoase destinate nucleilor echivalenți sau proprii. Trunchiul cerebral reprezintă și un punct de trecere pentru fascicule ascendente și descendente, o parte dintre ele formând decusații la acest nivel.

Cerebelul:

Este așezat în loja posterioară a cutiei craniene, deasupra trunchiului cerebral sub lobii occipitali ai creierului mare.

Configurația externă

Imaginea 2. Structura externă a cerebelului

Cerebelul are formă ovoidă, cu diametrul mare dispus transversal. Prezintă o porțiune mediană numită vermis și două porțiuni laterale numiți emisfere cerebeloase. Cerebelul are trei fețe: superioară în raport cu cortul cerebelului; inferioară în raport cu fosele cerebeloase ale occipitalului; anterioară în raport cu trunchiul cerebral.

Fețele cerebelului sunt brăzdate de 2 feluri de șanțuri: profunde care despart lobii și lobulii; superficiale care separă lamelele sau foliile. Cerebelul este împărțit de un șanț orizontal în 2 porțiuni: superioară sau corp al cerebelului și inferioară sau lobul floculondular

sau arhicerebral. Corpul cerebelului are un lob anterior și unul posterior. Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebeloși. Pedunculii inferiori leagă cerebelul cu bulbul, cei mijlocii leaga cerebalul cu puntea, iar cei superiori realizează legătura cu

mezencefalul. Împreună cu trunchiul cerebral, cerebelul delimitează ventriculul 4.

Structura internă

Substanța cenușie este dispusă la periferie, formând cortexul sau scoarța cerebeloasă.

Există substanță cenușie și în interiorul celei albe formează nucleii cerebeloși. Cortexul cerbelos este format din 3 straturi de celule dispuse uniform pe toată suprafața cerebelului.

Nucleii cerebelului sunt perechi situați atât în vermis cât și în emisferele cerebeloase.

Substanța albă este formată din 3 feluri de fibre: de asociere care leagă diferitele zone ale substanței cenușii din cadrul aceleași emisfere, comisurale care leagă cele două emisfere cerebeloase între ele și fibre de proiecție, leagă cerebelul de alte etaje ale sistemului nervos.

Emisferele cerebrale:

Dezvoltate din vezicula telencefalică, împreună cu diencefalul, de unde vine și denumirea de telencefal, în număr de două, reprezintă partea cea mai voluminoasă a encefalului.

Fiecare dintre ele cuprinde câte patru lobi:

-frontal – corespunde circumvoluției frontale ascendente și este sediul neuronului motor central, deci sediul mișcărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoțesc de:

-tulburări motorii (paralizii)

-tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie)

-tulburări de comportament.

-parietal – sediul cortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea:

-volumului și a formei obiectelor (stereognozie)

-greutăților (barestezie)

-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii) etărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoțesc de:

-tulburări motorii (paralizii)

-tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie)

-tulburări de comportament.

-parietal – sediul cortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea:

-volumului și a formei obiectelor (stereognozie)

-greutăților (barestezie)

-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totală duce la agnozie tactilă, adică la nerecunoașterea prin pipăit a obiectului respectiv.

-temporal – cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate însoți de:

-surditate verbală (bolnavul aude, dar nu înțelege)

-halucinații auditive

-tulburări de echilibru

-imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală)

– incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor și de efectuare a gesturilor obișnuite (apraxie)

-uneori este pierdută înțelegerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).

-occipital – sediul capătului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburări de:

– orientare în spațiu

– vedere (halucinații vizuale) etc.

lobii sunt împărțiți prin șanțuri în circumvoluții

Imaginea .3 Emisfere

Diencefalul:

Diencefalul este situat în continuarea trunchiului cerebral, deasupra maxilarului, sub emisferele cerebrale. La nivelul diencefalului se află ventriculul III.

Diencefalul este parțial acoperit de emisferele cerebrale și prezintă pe partea ventrală un grup de nuclei care formează hipotalamusul; aceștia aparțin sistemului nervos vegetativ; ei controlează activitatea organelor interne, compoziția mediului intern, metabolism, comportamentul alimentar, sexual și afectiv etc.

La suprafața diencefalului se vede doar locul de intrare a nervilor optici (care fac parte dintre nervii cranieni) și o parte din marginea inferioară; substanța cenușie a diencefalului formează nuclei; cei mai voluminoși nuclei diencefali primesc impulsuri pe căi senzitive: vizuală, auditivă, gustativă, tactilă, termică, dureroasă, propioceptivă inconștientă și vestibulară (nu și pe cea olftactivă care intră direct în emisferele cerebrale); axonii neuronilor de aici fac sinapsa în scoarța cerebrală; nucleii sunt situați pe căile senzitive; în componența lui se găsesc și nuclei vegetativi.

În partea inferioară a diencefalului, numită hipotalamus, se află nuclei vegetativi cu diferite funcții: reglează temperatura, conținutul în apă al organismului, poftă de mâncare, activitatea organelor sexuale, determină menifestări legate de emoții etc.

Alți nuclei diencefalici formează două mase laterale, talamusul; ei primesc impulsuri prin căile senzitive și le dirijează spre alte strucutri ale creierului;

În legătură strânsă cu diencefalul sunt două glande endocrine hipofiza pe partea ventrală și epifiza pe partea dorsală

Diencefalul e format din următoarele regiuni dispuse în jurul ventriculului III:

Talamus

Epitalamus

Metatalamus

Hipotalamus

Talamusul

Talamusul e compus din 2 formațiuni ovale de substanță cenușie dispuși lateral față de ventriculul III. Aceste formațiuni sunt alcătuite din nuclei asociați cu trunchiul cerebral, cerebelul și scoarța cerebrală. După topografie, nucleii talamici sunt denumiți:

anteriori

posteriori

laterali

mediali

După funcție, nucleii sunt clasificați în:

nuclei de releu

nuclei de asociație

nuclei nespecifici

Epitalamusul

Epitalamusul este situat posterior și superior față de talamus. Este alcătuit din glanda epifiză, nucleul habenului și striile habenulare. La nivelul epitalamusului se închid reflexele olfactosomatice care dirijează mișcările capului legate de miros.

Epitalamusul e format dintr-o aglomerare de nuclei care:

au rol de releu (stație)

au rol de asociație

sunt nuclei reticulați care intervin în reglarea ritmului somn-veghe, întărirea tonusului cortical și a atenției;

În ceea ce privește stația de releu, toate căile ascendente fac legătura la nivelul talamusului, cu excepția căilor olfactive.

Subtalamusul reprezintă zona de trecere între talamus și mezencefal și este alcătuit din nucleu subtalamic, zona incertă și câmpul Forel.

Metatalamusul

Metatalamusul este situat posterior și inferior față de extremitatea posterioară a talamusului. E format din două perechi de corpi geniculați:

corpii geniculați laterali ce reprezintă stație de releu pentru calea vizuală;

corpii geniculați mediali ce reprezintă stație de releu pentru calea auditivă.

Hipotalamusul

Hipotalamusul este situat la baza diencefalului, sub talamus și formează podeaua ventriculului III.

Este format din 22 de nuclei de substanță cenușie, care sunt dispuși în următoarele regiuni: anterioară, postrioară, mijlocie și laterală.

Nucleii regiunii anterioare sunt:

nucleul supraoptic

nucleul paraventricular

Cei doi nuclei conțin neuroni cu rol secretor, secretă ocitocina și vasopresina, depozitate în neurohipofiză.

nucleul suprachiasmatic

aria preoptică

aria hipotalamică anterioară

Nucleii din regiunea mijlocie sunt:

nucleul dorsomedian

nucleul ventromedian

nucleul acut

Aceștia contribuie la activitatea secretorie a adenohipofizei prin neurohormonii pe care îi secretă și au rol de integrare parasimpatică.

Nucleii regiunii posterioare sunt:

nucleul posterior hipotalamic

nucleul corpilor mamelari

Aceștia au rol de integrare parasimpatică.

Nucleii regiunii laterale sunt:

nucleul tuberal

nuceleul hipotalamic lateral

Hipotalamusul formează o conexiune cu hipofiza prin legăturile nervoase (tractul hipotalamo-hipofizar) și prin legăturile vasculare. Prin aceste legături sunt vehiculați spre hipofiză neurohormonii care controlează secreția hormonilor adenohipofizari și funcția secretorie a celorlalte glande endocrine.

Substanța albă e formată din fibre care realizează legături cu măduva spinării, trunchiul cerebral, talamusul, scoarța cerebrală și hipofiza.

Maduva spinării

Localizarea -MS este localizată în canalul vertebral (format prin suprapunerea orificiilor vertebrale), pe care nu îl ocupă în întregime;

ea se întinde de la gaura occipitală – C1 – până la vertebra L2 (faptul că măduva își are limita inferioară în dreptul vertebrei L2 se explică prin ritmulde creștere a coloanei vertebrale, mai rapid decât cel de creștere a măduvei) ;

măduva se termină cu conul medular, prelungindu-se cu filum terminale (până în dreptul vertebrei coccigiene 2), aceasta, împreună cu rădăcinile oblice și alungite ale nervilor spinali (lombari și sacrali) formează coada de cal.

Morfologia

Are formă cilindrică puțin turtită antero-posterior, lungimea între 43-45 cm. Prezintă două umflături (cervicală și lombară), responsabile de inervația membrelor (superioare și, respectiv, inferioare).

Particularitățile structurale

substanța cenușie este dispusă în interior, iar cea albă în exterior. Substanța cenușie conține corpuri neuronale și fibre amielinice, iar substanța albă fibre mielinice grupate în fascicule;

substanța cenușie are forma literei H și prezintă: două coarne posterioare (lungi și subțiri, cu rol senzitiv), două coarne anterioare (scurte și groase, cu rol motor), două coarne laterale, la nivel toracic și lombar (cu rol vegetativ). Bara transversală a H-ului poartă numele de substanță intermediară ( comisura cenușie), fiind străbătută de canalul ependimar care conține lichid cefalorahidian (LCR) (și care în sus se dilată și la nivelul trunchiului cerebral formează ventriculul IV). În substanța intermediară se află neuroni visceromotori și viscerosenzitivi.

substanța reticulată este dispusă sub formă de insule de celule așezate în jurul canalului ependimar, între cornul lateral și baza cornului posterior.

substanța albă este dispusă la exteriorul măduvei, fiind formată din trei perechi de cordoane: două posterioare, două anterioare și două laterale. Ele sunt formate din fascicule ascendente, descendente și de asociație.

Maduva spinării are două funcții principale. Ȋn primul rȃnd, ea funcționează ca un sistem de conducere ȋn ambele sensuri ȋntre creier și sistemul nervos periferic. Această funcție este ȋndeplinită prin intermediul neuronilor senzitivi și motori; fibrele acestora din urmă formează fascicule lungi, ce pleacă din diferite părți ale creierului. Ele coboară pe distanțe variate prin măduva spinării și la capătul lor, la mare distanță de creier, vin ȋn contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparținȃnd sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, ȋntreneuronii periferici și cei spinali.

A doua funcție a maduvei spinării este de a controla activitățile reflexe simple. Aceasta se obține prin neuroni, ale căror prelungiri se extind pe distanțe mici ȋn sus și ȋn jos prin măduva spinării și prin interneuroni care transmit mesajele direct ȋntre neuronii senzitivi și cei motori. Dacă puneți mȃna pe o sobă fierbinte, receptorii

Imaginea 7. Activitatea reflexă pentru durere din piele transmit mesaje la

maduva spinării. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controlează mișcările mușchilor brațului și ai mȃinii și mȃna este retrasă rapid și automat. Mesajele urcă prin măduva spinării și sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controlează mișcările gȃtului.

Ȋn acest fel, capul se ȋntoarce automat către sursa dureroasă. Alte mesaje sunt transportate pȃnă la creier și determină senzația constientă de căldură și durere.

Un nerv este un fascicul alcătuit din fibre motorii și senzitive, ȋmpreună cu țesutul conjunctiv și vasele sanguine. Nervii principali, ȋn număr de 43 de perechi, ȋși au originea ȋn sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din porțiunea inferioara a creierului (nervii cranieni) și 31 perechi din măduva spinării (nervii spinali).

Nervii cranieni inervează, ȋn principal, organele de simț și mușchii capului, deși un nerv cranian foarte

important, vagul, inervează organele digestive, inima și

căile respiratorii din plămȃni. Unii nervi cranieni, cum Imaginea 8. Sistemul nervos

ar fi nervul optic, conțin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din măduva spinării și conțin ȋntotdeauna atȃt fibre motorii, cȃt și senzitive. Ei inervează toate regiunile corpului situate mai jos de gȃt. Fiecare nerv spinal este atașat de măduva spinării prin intermediul a două rădăcini, una alcătuită din fibre motorii și cealalta din fibre senzitive. După unirea rădăcinilor, cele două tipuri de fibre se alătură pentru a forma nervul, deși fiecare acționează independent de cealaltă, ca două fire ale unui cablu electric. Ȋn timp ce la nervii cranieni, de asemenea atașați de regiunea inferioară a creierului prin rădăcini, fibrele senzitive și motorii formeaă, de regulă nervi separați).

La mică distanță de măduva spinării, fiecare nerv spinal se divide ȋn ramuri care, la rȃndul lor se divid ȋn numeroase ramuri mai mici, formȃnd o rețea care inervează tot corpul.

Atȃt fibrele senzitive, căt și cele motorii sunt doar părți ale neuronilor senzitivi și motorii. Fibrele motorii și senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi

I.2 Fiziologia Sistemului nervos central

 Neuronul reprezintă unitatea morfofuncțională a sistemului nervos din punct de vedere  al formei și al dimensiunilor, sunt foarte diferiți, forma neuronilor este variabilă: stelată ( coarnele anterioare ale măduvei), sferică sau ovalară (ȋn ganglionii spinali), piramidală (zonele motorii ale scoarței cerebrale), și fusiformă (ȋn stratul profund al scoartei cerebrale).

Ȋn funcție de numărul prelungirilor, neuronii pot fi:

o unipolari – au aspect globulos cu o singură prelungire;

o psdudounipolari – se află ȋn ganglionul spinal și au o prelungire care se divide ȋn T dendrita se distribuie la periferie, iar axonul pătrunde ȋn sistemul nervos central;

o bipolari de formă rotundă, ovală sau fusiformă, cele două prelungiri pornind de la polii opuși ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti și vestibular Scarpa, din retina și din mucoasa olfactivă);

o multipolari – au o formă stelată, piramidală sau piriformă și prezintă numeroase prelungiri dendritice și un axon (scoarța cerebrală, cerebeloasă, coarnele anterioare din măduva spinării).

               După funcție, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, recepționează stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi și viscerosenzitivi), motori, ai căror axoni sunt ȋn legatură cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi și motori.

               Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) și una sau mai multe prelungiri care sunt de două tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe dendrite ) și axonul, prelungire unica a neuronului.

              Corpul neuronului este format din neurilemă (membrana plasmatică), neuroplasma (citoplasma) și nucleu.

               Neurilema celulei nervoase este subțire, delimitează neuronul și are o structură lipoproteică.

               Neuroplasma conține organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu excepția centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare și organite specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular și de la baza dendritelor, cu rol ȋn metabolismul neuronal și neurofibrilele care se găsesc atȃt ȋn neuroplasmă cȃt și ȋn prelungiri avȃnd rol mecanic, de susținere și  ȋn conducerea

Imaginea 9. Neuronul impulsului nervos.

Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive și de asociație au un nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice  prezintă deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei  dubli sau multipli.

           Dendritele, ȋn porțiunea lor inițială sunt mai groase, apoi se subțiază. Ȋn ele se găsesc neurofibrile, acestea recepționează impulsul nervos și ȋl conduc spre corpul neuronului.

           Axonul este o prelungire unică, lungă (uneori de 1m) și mai groasă. Este format dintr-o citoplasmă specializată numită axoplasma, ȋn care se găsesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic și neurofibrile. Membrana care acoperă axoplasma se numește axolema și are un rol important ȋn propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale perpendiculare pe direcția sa iar ȋn porțiunea terminală se ramifică; ultimele ramificații –butonii terminali – conțin mici vezicule pline cu mediatori chimici care ȋnlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai conține neurofibrile și mitocondrii.

           Ȋn jurul axonului, se deosebesc, ȋn funcție de localizare –sistemul nervos periferic (SNP) sau sistemul nervos central (SNC) – și de diametrul axonului, următoarele structuri.

     Nevroglia

Celula nervoasă are proprietățile de excitabilitate și conductibilitate, adică poate genera un potențial de acțiune care se propagă și este condus.

               Conducerea impulsului nervos

         Apariția unui potențial de acțiune ȋntr-o zonă a membranei neuronale determină apariția unui nou potențial de acțiune ȋn zona vecină. Așadar, apariția unui  potențial de acțiune ȋntr-un anumit punct al membranei axonale este consecința depolarizării produse de un potențial de acțiune anterior. Aceasta explică de ce toate potențialele de acțiune apărute de-a lungul unui axon sunt consecința primului potențial de acțiune generat la nivelul axonului respectiv .

           Conducerea la nivelul axonilor mielinici

        Ȋn acest caz, potențialul de acțiune poate să apară ȋn orice zonă a membranei. Proprietățile electrice ale membranei

Imaginea 10. Conducerea nervoasa permit depolarizarea regiunilor adiacente, iar potențialul de acțiune este condus ȋntr-o singură direcție opusă, unde s-a produs potențialul de acțiune anterior, membrana este ȋn stare refractară absolută. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potențial de acțiune este un eveniment complet  nou, care se repetă, se regenerează de-a lungul axonului.

           Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

       Datorită proprietăților izolatoare ale mielinei potențialul de acțiune apare la nivelul nodurilor ronvier și sare de la un nod la altul ȋntr-un tip de conducere numită saltatorie. Acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s față de 10m/s ȋn fibrele amielinice).  Aceasta explică apariția mai rapidă a unor reflexe decȃt altele .

        Sinapsa este conexiunea funcțională ȋntre un neuron și o altă celulă. Ȋn snc, a doua celulă este tot un neuron dar ȋn snp ea poate fi o celulă efectoare, musculară sau secretorie. Deși similară cu  cea neuroneuronală, sinapsa neuromusculară se numește placă motorie sau joncțiune neuromusculară. La nivelul sinapselor, transmiterea se face ȋntr-un singur sens.

          Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau dendrodendritice.

          Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi chimice sau electrice.

          Oboseala transmiterii sinaptice

       Stimularea repetată și rapidă a sinapselor excitatorii este urmată de descarcări foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru că, ȋn urmatorele milisecunde, numărul acestora să scadă accentuat. Ȋn acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protecție ȋmpotriva suprastimulării care se realizează prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminației presinaptice.

      Unele medicamente cresc excitabilitatea  sinapselor (cofeina), altele o scad (unele anestezice).

                      Reflexul

Mecanismul fundamental de funcționare a sistemului nervos este  actul reflex .reflexul reprezintă reacția de răspuns a centrilor nervoși la stimularea unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus de către matematicianul și filozoful

Imaginea 11. Reflexul francez Rene Descartes (1596-1650).

Răspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.

         Baza anatomică a actului reflex este arcul reflex alcătuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferentă, centrii nervoși, calea eferentă și efectorul.

          Receptorul este o structură excitabilă care răspunde la stimuli prin variații de potențiali gradate proporțional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale, diferențiale și specializate ȋn celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alți receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcătuite din celule, fibre conjunctive și terminații nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor ȋl ȋndeplinesc chiar terminațiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului ȋn impuls nervos. Ȋn funcție de proveniența stimulului se deosebesc:      

Exteroreceptori – primesc  stimulii din afara organismului

Interoreceptori – primesc  stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori – primesc  stimulii de la mușchi, tendoane, articulații și informează despre poziția corpului și permit controlul mișcării, ȋn funcție de  tipul de energie pe care o prelucrează

Chemoreceptori – stimulați chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni și aortici, nociceptorii sunt considerați ca făcȃnd parte din această categorie deoarece sunt stimulați de substanțe chimice eliberate de celulele distruse

Fotoreceptori – sunt stimulați de lumina: celule cu conuri și bastonaș Termoreceptori – răspund la

Imaginea 12. Transmiterea sinaptica variațiile de temperatură: terminații nervoase

libere

Mecanoreceptori – stimulați de deformarea membranei celulare: receptori pentru tact, vibrații și presiune .

        Ȋn funcție de viteza de adaptare :

Fazici – răspund cu o creștere a activității la aplicarea stimulului, dar ȋn ciuda menținerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici – prezintă activitatea relativ constantă pe toată durata aplicării stimulului: receptorul vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informației purtate de stimul ȋn informație nervoasă specifică (impuls nervos ).

Calea aferentă – receptorii vin ȋn contact sinaptic cu terminațiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui reflex  se ȋnțelege totalitatea  structurilor din  sistemul nervos central care participă la actul reflex respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) conține prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul cărora se pot găsi și ganglioni (aglomerări de corpi neuronali situați ȋn afara sistemului nervos central; cei senzitivi sunt așezați pe radacina posterioară a nervilor spinali și pe traiectul unor nervi cranieni și sunt alcătuiți din neuroni senzitivi.

Imaginea 13. Baza creierului

Cei vegetativi se află de o parte și de alta a coloanei vertebrale ȋn apropiere de viscere sau ȋn peretele acestora și sunt alcătuiți din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleacă de la celule) și dendritele (prin care influxul vine la celulă). Corpii neuronali formează substanța cenușie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formează substanța albă. 

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micști, din nervii periferici fac parte nervii cranieni ȋn număr de 12 perechi nervii rahidieni .

         Nervii cranieni transmit mesaje către mușchi care-i permit persoanei mișcarea  și activitățile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produc următoarele dereglări:

·       Nervul  I – olfactiv (senzorial): anosmie, hiposmie, parosmie.

·       Nervul II – optic (senzorial): amauroză, ȋngustarea cȃmpului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie .

·       Nervul III – oculomotor (motor): ptoza palpebrală superioara, strabism, diplopie, midriază 

·       Nervul IV – trohlear (motor): diplopie prin paralizia mușchiului  oblicul mare .

·       Nervul V – trigemen- cel mai mare nerv cranian: are o componentă motorie care inervează mușchii temporali și maxilarul și o componentă  senzitivă  care inervează corneea,  fața, capul și membranele mucoasei. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie facială, anastazia mucoasei bucale, trismus (ȋncleștarea maxilarului), paralizia mușchilor masticatori .

·       Nervul  VI – oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

·       Nervul VII – facial (motor): paralizia feței, față asimetrică, imposibilitatea ȋncrețirii frunții  și a ȋnchiderii ochiului, comisura bucală coborȃtă, tulburări de gust,  scăderea secreției lacrimale și salivare .

·       Nervul VIII – acustico-vestibular (format din nervi auditivi și vestibulari din punte ): surditate, nigstagmus și tulburări de echilibru .

·       Nervul IX – glosofaringian (mixt): tulburări de gust, paralizia mușchilor faringelui cu dificultate de deglutiție.

·       Nervul X – vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tulburări de ritm cardiac, tulburări respiratorii, deglutiție, tulburari digestive, fonație  intestinală.

·       Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburări de fonație, paralizia laringelui și vălului palatin, paralizia mușchilor trapez și sternocleidomastoidian.

·       Nervul XII – hipoglos (motor): hemiparalizia și hemiatrofia limbii, tulburări ȋn articulația cuvintelor, tulburări ȋn masticație și ȋnghițire.

CAPITOLUL II. Clasificarea tulburărilor neuro-psihice

II.1.Tulburările neurologice și psihice ȋn ȋmbătrȃnire

Frecvența tulburărilor geropsihiatrice este ȋn creștere proporțional cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă, ȋnsă incidența reală este greu de stabilit, datele din literatura de specialitate sunt vaiabile ȋn funcție de modul de studiu.

Anumiți autori cum ar fi Butler și Lewis precizau ȋn 1977, faptul că cel puțin 15 % din populația vȃrsnică necesită asistență psihiatrică. S-a constatat că circă 20% din bolnavii internați ȋn spitalele de psihiatrie au Imaginea 14. Evoluția umană

peste 65 de ani, Bollerup găsește 15,9% ȋmbolnăviri psihice pe un grup populaționar ȋn vȃrsta de 70 de ani, Kral și Gold găsește 47% tulburări nevrotice, 21,55 psihoze funcționale, etc.

Privind etiologia generală specifică ȋn gerontopsihiatrie pot fi inventariate trei cauze :

Ȋmbătrȃnirea stucturilor sistemului nervos

Suportul funcțiilor psihice

Remanieri ȋn circulația sanguină la același nivel și factorii psihologici și socio-culturali cu efect psihotraumatizant

Tulburările psihice ale vȃrstnicului cuprinde de la modificări pshice ușoare, marginale, neȋncadrabile ȋn entități psihiatrice, comune și vȃrstelor nebătrȃne, pȃnă la entități tipice vȃrstelor ȋnaintate, de tipul psihozelor de involuție, a demențelor tardive.

Clasificare: – afecțiuni psihice, comune și altor vȃrste, cu debut anterior ȋmbătrȃnirii, nu sunt caracteristice vȃrstnicului.

Afecțiuni psihice cu debut la vȃrstă ȋnaintată, mai specific vȃrstnicilor, care constituie obiectivul unei treceri ȋn revistă ȋn rȃndurile ce urmează și care constituie ȋn principal conținutul gerontopsihiatriei

Pe măsura ȋmbătrȃnirii, suferințele psihice se intrică, adesea, strans, cu cele somatice, iar descifrarea lor cȃt mai corectă, evaluarea cotei fiecărei părți, necesitatea abordării subiectului vȃrstnic și a valorificării cȃt mai complete a capacității de cooperare a acestuia sunt cerințe obligatorii ale parcticii asistenței geriatrice.

Asistenta geronto-psihiatrică cu specialist psihiatru asigură, ȋn prezent numai o parte a nevoilor comune de asistență propiu-zisă, preluȃnd cazurile cele mai dificile, urgențelor.

La apariția anumitor tulburări psihiatrice și neurologice, un rol important ȋl deține diferiți factori de natură psiho-socială și socio cultural cum ar fi:

Modificările statusului profesional și occupațional, reprezintă un psihotraumatizant, care este foarte greu de suportat mai ales ȋn rȃndul bărbaților, această etapa mai poartă numele de șoc al pensionării sau moarte social, indică:

Pierderea de roluri și statute

Ȋn schimbarea domiciliului, poate să apară teama de moarte ȋnsoțită de importanți factori psihotraumatizanți, care favorizează subminarea sănătății psihice a persoanelor vȃrstnice

Modificări ȋn statusul familiei și de coabitare: apar pe masură ce se reduc relațiile sociale, cele familiale au o poziție dominantă și centrală, contribuția lor ȋn menținerea echilibrului psihic al vȃrstnicului fiind foarte importantă. Familia poate intervenii ȋn anumite situații psihotraumatizante, acestea pot fi:

– plecarea copiilor din casa părintească, pentru a-și ȋntemeia propia familie;

– restrȃngerea consecutivă a condițiilor de locuit;

– părăsirea locuinței propii pentru a locuii cu unul din copii;

– relații nearmonioase, adesea conflictuale;

– decesul unuia dintre parteneri și adaptarea la singuratate;

– diminuarea venitului material, și multe alte situații;

Ȋnțelegerea tulburărilor neurologice ȋn ȋmbătrȃnire, presupune cunoașterea a două aspecte fundamentale:

Ȋmbatrȃnirea fiziologică a sistemului nervos

Modificările vascularizației ȋn cadrul procesului de ateroscleroză.

Se apreciază că bolile neurologice sunt cauza a aproape 50%, din invaliditățile de la 65 de ani ȋn sus și a 90% din stările grabatare ale vȃrstnicului.

Procesul de ȋmbătrȃnire a sistemului nervos include acumularea progresivă de alterări și restructurări funcționale compensatorii, adică combină procesul de uzură cu unul de reparație.

Toate schimbările și mai ales cele care afectează sistemul neuronal si cel arterial se alfă la baza procesului fiziologic de ȋmbȃtrȃnire cerebrală și al patologiei neurologice de senescență.

Semnele neurologice de obicei sunt vizibile de la primul contact cu pacientul, acestea pot fi:

expresia mimică;

postură;

mersul;

tulburările de limbaj, ale memoriei;

eventualele mișcări spontane involuntare;

Din punct de vedere a nervilor cranieni are loc o ușoară mioză (mioza senilă) prin ȋncetinire reflexului fotomotor ce prezintă o semnificație patologică. Se mai poate nota o diminuare a capacitații de nuanțare a gustului, o hiposensibilitate olfactivă, anosmia.

Ȋn privința reflexelor la nivelul acestora se v-a putea observa atenuarea sau abolirea, reflexului ahilian, la 5% dintre persoanele ȋnvȃrstă reflexul cutanat plantar este indiferent sau există un semn Babinski (deformarea piciorului ȋn halux valgus), artroza articulației metatarso-falangiere și ȋngroșarea ȋnvelișului cutanat plantar.

Abolirea reflexelor este foarte important de cunoscut ȋn geriatrie, fiind expresia unei neuropatii senile ȋn senescența ortogeră, decȃt a unui proces polinevritic sau a unei polineuropatii patologice.

Reflexele cutanate abdominal sunt abolite, fără semnificație patologică, reflexele arhaice sau primitive sunt prezente la nou- născut, absente la adult și reapar la bătrȃni fără a avea o semnificație patologică. La nivelul sistemului motor periferic se poate constata ȋn limite fiziologice, o hipotrofie musculară, care se manifestă la nivelul musculaturii intriseci a mȃinilor, coapselor și moletului, se alungește timpul de reacție, are loc diminuarea frecvenței mișcărilor repetate, pacientul prezintă poziția ușor ȋn anteflexie a trunchiului, discretă rigiditate axiala, are loc diminuarea mișcărilor proximale răspunzătoare de mersul cu pași mici. La nivelul sistemului autoimun pot fi prezente anumite funcții diminuate, cum ar fi: tulburări ȋn reglarea tensiunii arteriale (hipotensiunea ortostatică), tulburări ale termoreglării (hipotermie), scăderea secreției lacrimale.

Conform literaturii de specialitate, majoritatea autorilor consideră că nu există o boală neurologică specifică vȃrstnicului, ci afecțiuni neurologice cu frecvență crescută ȋn ȋmbătrȃnire, cum sunt bolile cerebro-vasculare, bolile extrapiramidale, demențele.

De cele mai multe ori bătrȃnii ajung la medic din cauza căderilor repetate, tulburărilor de mers, pierderii de cunoștință și apariția vertijului, acestea pot fi expresia multor afecțiuni neurologice și generale, uneori tulburările neuropsihice sunt singurele manifestări ale unor boli neneurologice (infractul de miocard), pneumonia, abdomenul acut).

Aceste semne și simptome pe care le-am enumerat mai sus sunt foarte importante ȋn stabilirea unui diagnostic corectă ȋn rȃndul persoanelor ȋnvȃrstă.

II.2. Arterioscleroza cerebrală difuză

Aceasta afecțiune este foarte des ȋntalnită ȋn practica geriatrică și care delimitează tulburările neurologice și psihice, consecințe ale acumulării treptate de microleziuni vasculo-cerebrale de tipul microramolismelor, acestea se instalează ȋn timp și sunt ȋn general asimptomatice.

Acumularea lor ȋn anumite zone ale

creierului dă naștere unor tablouri clinice Imaginea 15. Creierul

caracteristice: pseudoneuroastenia arteriosclerotică, sindroamele pseudobulbare, sindroamele parkinsonienearteriosclerotice, demențele arteriosclerotice.

Cei mai importanți factori etiologici agravanți ai arteriosclerozei cerebrale sunt hipertensiunea arterială, acestea evoluează paralel și se influențează reciproc. Ambele stau la baza accidentului vascular cerebral. Hipertensiunea arterială accelerează procesul de ȋmbătrȃnire normală a vaselor prin presiunea hidrostatică pe care o determină asupra pereților vasculari.

Tabelul 1. Factori care cresc riscul apariției arteriosclerozei.

Pseudoneuroastenia arteriosclerotică- reprezintă manifestarea clinică inițială a insuficienței circulatorii cerebrale, ca efect al arteriosclerozei cerebrale difuze. Ȋn acest stadiu diagnosticul este important pentru șansele terapeutice pe care le oferă și care constă ȋn ȋntȃrzierea evoluției, prin ȋncetinirea ritmului de progresiune.

Incidența maximă a acestei forme clinice se situează ȋntre 55 și 60 de ani. Simptomatologia este de ordin psihic, semnele neurologice sunt de obicei atenuate și pot trece neobservate, ȋn cele mai multe cazuri bolnavii ȋncep să acuze oboseală fizică și intelectuală, astenia intelectuală apare ȋn primul rȃnd. Memoria vizuală este ȋn primul rand afectată iar cu cȃt evoluează boala cu atȃt apar mai multe simptome, cum ar fi: capacitatea generală de atenție și amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacităților generale de a reține și de a-și aminiti diminuează la subiecții vȃrstnici printr-o slăbire progresivă a atenției și a puterii de concentrare.

Tulburările de memorie sunt instabile, trecătoare, apar brusc mai ales ȋn cazul unei tensiuni psihice. Bolnavii ȋncep să aibă dificutăți ȋn executarea operațiilor de sinteză (operații de matematică), nu mai sesizează esențialul, imaginația nu mai funcționează cum trebuie, randamentul profesional scade.

Un alt simptom ȋl reprezintă cefalea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensă, localizată frontal sau occipital, mai rar difuz, intensitatea se exacerbează ȋn timpul efortului fizic și mai ales intelectual.

Tulburările de somn sunt frecvente, cel mai des ȋntȃlnită fiind insomnia sau inversiunea ritmului de somn, prezentȃnd astfel somnolență diurnă și veghe nocturnă. Se mai poate ȋntȃlnii somnul agitat, cu ȋntreruperi frecvente, coșmaruri și vise.

Din punct de vedere a schimbărilor care pot aparea la nivel afectiv sunt: iritabilitatea, depresia, hipermotivitatea, exprimarea sentimentelor și trăirilor personale realizȃndu-se cȃt mai expresiv, iar acest lucru duce la conflicte cu anturajul sau familia.

Tabelul.2 Semne și simptome ȋn tulburarea neurologică.

Evoluția are caracter ondulant ȋn timp, putȃnd fi uneori accelerată sau agravată de accidente ischemice. Diagnosticul pozitiv i-a ȋn considerație: vȃrsta (peste 50 de ani), existența simptomelor psihice de neuroastenie, semne neurologice și semne somatice de arterioscleroză.

Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale arteriosclerozei cerebrale, comune printre bolnavii geriatrici. Clinic sunt caracterizate de o dublă hemipareză asociată cu o paralizie labio- faringo- laringiană, care corespunde anatomic lezării fasciculelor piramidale cortico-spinale și cortico- nucleare.

Ȋn perioada de stare, simptomatologia include tulburări de vorbire (monotonă, tărăgănată, neinteligibilă), tulburări de deglutiție (ȋn special a lichidelor), faciesul este modificat ȋn special ȋn jumatatea sa inferioară: gura ȋntredeschisă, imobilă, cu scurgerea salivei, prezența reflexelor palmomentonier și bucal, reflexele osteotendinoase sunt vii, iar cele cutanate abdominal sunt abolite.

Mersul este modificat de obicei rigid, lent cu pași mici: tulburări sfincteriene, ȋn special urinare, inconstante.Tulburările psihice nu sunt obligatorii, dar cu timpul se dezvoltă o deteriorare psihică lentă, pȃnă la demență, ca urmare a unor infarcte cerebrale multiple prin atingerea unor structuri corticale și subcorticale implicate ȋn diferite procese cognitice.

Evoluția lent progresivă spre agravare se asociază cu complicații: incontinențe duble ano-urinare, infecții urinare, escare de decubit, infecții intercurente, marasm.

Persoanele ȋnvȃrstă și cele care au ȋn antecedente anumite boli și mai ales arterioscleroză prezintă anumite probleme de comunicare la nivel familiar, iar ignorarea acestui aspect are un răspuns nefavorabil asupra evoluției bolnavului, a eficacității tratamentului. Menținerea unor raporturi firești cu familia, instruirea corespunzătoare a acestora pentru a fi ȋnțelegătoare față de bătrȃnul suferind.

Ȋn realizarea unei legături strȃnse ȋntre bolnav și membrii familiei, medicul trebuie la rȃndul lui să cunoască toate aspectele bolii și modul ȋn care se manifestă, să explice familiei natura acestor schimbări și cum să reacționeze la ele.

Modificările sferei psiho-intelectuale și afective ale bătrȃnului cu arteroscleroză cerebrală se accentuează progresiv, favorizȃnd instalarea dependenței, toleranța familiei scade, pacientul se ȋnstrainează de ai săi, este marginalizat sau exclus din viața familiară, ajunge ȋn unele cazuri la o situație paranoică, cu timpul la un delir de persecuție și la depresie. Ȋn anumite statistici se estimează că 9% din vȃrstnicii aflați la domiciliu au deficiente psihice care ȋi ȋmpiedică să iși rezolve singur nevoile.

Rezolvarea la aceste conflicte dintre bolnav și familie o reprezintă de multe ori instituționalizarea, dar aceasta nu este ȋn toate cazurile un mod de rezolvare, bătrȃnul dorește de multe ori să rămȃnă ȋn sȃnul familiei.

Relațiile dintre familie și bătrȃnul cu aterioscleroză cerebrală sunt marcate de reciprocitate, iar dificultățile care apar nu pot fi depășite decȃt cu prețurile unei mari răbdări, cu blȃndețe, cu bunavoință, dragoste și ȋnțelegere.

II.3.Accidente vasculare ischemice tranzitorii

Acestea apar ca o complicație a arteriosclerozei cerebrale și a hipertensiunii arteriale, se ȋntȃlnesc frecvent ȋn practica geriatrică ȋn raport cu incidența celor două boli pe care le complică. Au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice ale vaselor stenozate sau obliterate și se produc prin tromboze, dar mai ales emboli.

Este o complicație cerebrală, relativă benignă, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristică vȃrstei ȋnaintate, afectȃnd subiecții ȋn jurul vȃrstei de 70 de ani, se ȋntȃlnesc ȋn proporție de 20 % din totalul accidentelor

Imaginea 16. Blocaj sanguin vasculare cerebrale.

Acesta este caracterizat printr-o completȃ reversibitliate ȋn interiorul unui interval de 24 de ore, prognosticul imediat este bun, iar cel ȋndepărtat este rezervat, ca umare a repetării și transformării ȋntr-un accident ischemic ireversibil.

Simptomatologia clinică se caracterizează astfel:

debut brusc, cu instalarea unui sindrom neurologic de focar.

Fără pierderi de cunoștință

Poate dura cȃteva minute pȃnă la cȃteva ore

De obicei pacientul ajunge la medic după terminarea crizei, diagnosticul bazȃndu-se pe anamneza subiectului și a anturajului, pe constatarea semnelor de ateroscleroză sistemică și cerebrală, se caută semne de afectare a vaselor periferice, sufluri arteriale, ascultarea vaselor gȃtului, semne din partea vaselor coronariene, renale, semne la examenul de fund de ochi, hipertensiune arterială.

Accidentul ischemic tranzitoriu, afectează două teritorii corespunzȃnd irigației prin carotidă și prin trunchiul vertebrobazilar.

Tulburările de vedere, care pot dura de la cateva minute la o zi, fiind complet reversibile, o hemipareză care afectează membrele de o parte și uneori și hemifața ipsilaterală, sau un sindrom optic piramidal, considerat o leziune ocluzivă a carotidei sunt semnele unui accident vascular ischemic tranzitoriu carotidian.

Un alt simptom important ȋl reprezintă vertijul ȋnsoțit de nistagnus vertical, rotator, vertijul periferic otic se asociază cu tulburările auditive. Pot apărea crize de cădere, crize de disartrie, tulburări de deglutiție, diplopie.

O altă manifestare a pacientului poate fi: agitația, dezorientarea, e subit amnezic, revenindu-și in cȃteva ore.

Prognostic și evoluție: – dacă prognosticul este imediat benign, cel ȋndepărtat este rezervat. Accidentele ischemice tranzitorii repetate pot produce ictus definitiv, dar nu obligatoriu, după 3 ani cam 20% fac hemiplegie, 16-25% din subiecții cu accident vascular tranzitoriu repetat fac infarct miocardic.

Evoluția spre ictusuri definitiv repetate poate duce la constituirea unor tablouri clinice , constȃnd din dezorganizări funcționale nevraxiale, specific vȃrstnicului, diferite ȋn funcție de localizarea leziunii, realizȃndu-se urmatoarele entități:

Demența arteriosclerotică- leziunile sunt ȋn scoarța cerebrală

Sindromul pseudobulbar- leziunile ating nuclei bazali și trunchiul,

Parkinsonism ateroslerotic- leziunile ating sistemul pallidonigric.

Diagnosticul prozitiv al unui accident vascular ischemic tranzitoriu se stabilește pe baza unor sindroame neurologice fugacee, HTA, a semnelor de arterioscleroză sistemică și fibrilația arterială, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, tulburări de sensibilitate, tulburări motorii.

Diagnosticul diferențial trebuie să elimine microramolismele cerebrale, constituite, migrenele acompaniate, unele forme de comitialitate, dacă durata depășește un sfert de oră, dacă durata tulburărilor depășește 24 de ore, sindromul nevrotiform de involuție, o hipoglicemie, dacă pacientul se află ȋn tratament cu hipoglicemie.

Tratamentul este preventiv, fiind alcătuit din educație sanitară, privind regimul de viață, factorii de risc, profilaxia arterosclerozei și hipertensiuni, se cercetează sursele de embolie: inima (fibrilație arterială, valvulopatii, etc), arterele gȃtului.

Tratamente curative: chirurgical, acestea sunt mai rare la pacienții ȋnvȃrstă, cel mai folosit fiind tratamentul medicamentos, alcătuit din: anticoagulante, anteagregante plachetare de tipul aspirinei.

II.4 Patologia vasculară cerebromedulară

Accidentele vasculare cerebrale după 70 de ani devin a doua cauză de moarte, ȋn trecut aflȃndu-se pe locul al cincilea ȋnainte de 65 de ani. Dupa 70 de ani frecvența deceselor prin accident vascular cerebral, depășește pe accea produsă prin infract miocardic.

Tabloul clinic ȋn accidentul vascular, se explică prin;

Specializare topografică a zonelor nevroaxiale

Distribuția spațială a vaselor sistemului nervos

Inposibilitatea ȋnlocuirii structurilor neuronale distruse prin altele neoformate, din cauza lipsei de multiplicare a neuronilor

Existența unor mecanisme complexe de reglare vasomotorie la nivelul circulației endonevroaxiale

Accidentele vasculare cerebro medulare sunt expresia clinică a trei tipuri de leziuni principale:

Edemul

Ischemia

Hemoragia care este ȋn general ireversibilă

Tabloul clinic depinde de:

Tipul de leziune

Localizarea leziunii

Dimensiunea ei

Starea sistemului nervos ȋnainte de constituirea accidentului vascular

Vȃrsta bolnavului

Ȋn patologia vasculară a sistemului nervos se poate distinge două modele evolutive, cum ar fi :

Leziuni ischemice sau hemoragice, care realizează un tablou clinic al accidentelor singulare sau ȋn unele cazuri, al unei secvențe de accidente vasculare ce apar la un interval de timp.

Leziuni ischemice, rar hemoragice, foarte mici, uneori fără expresie clinică, se acumulează treptat ȋn sistemul nervos și realizează o dereglare progresivă a lui.

Al doilea aspect duce la o deteriorare morfologică a sistemului nervos, determinȃnd diferite forme de vasculopatii cerebrale cronice:

Lacunarismul cerebral, celebroscleroza lacunară progresivă

Starea cribiformă, encefalopatia cronică subcorticală

Atrofia cerebrală arterosclerotrică sau atrofia granulară a cortexului

Alte afecțiuni arterio-sclerotice: scleroza perivasculară, marginală sau combinat senilă.

Forma clinică a accidentelor vasculare cerebrale:

Encefalopatia hipertensivă care poate apărea la orice vȃrstă, dar este mai rară la vȃrsta ȋnaintată, este determinată de hipertensiunea arterială cu tensiunea diastolică de peste 120-140 mmHg.

Accidentele hemoragice reprezintă 20-25% din totalul accidentelor vasculare, sub 50 de ani sunt provocate de ruptura unui anevrism congenital. Frecvența lor este maximă ȋntre 60-80 de ani, manifestȃndu-se sub diferite forme cum ar fi:

Hemoragia subarahnoidiană- este o afecțiune a adultului 90% dintre acestea se produc sub 60 de ani, cauza fiind ruptura unui anevrism congenital. Poate apărea și ȋn arterioscleroză ȋnsoțită de hipertensiune portală.

Tabelul 3. Semne și simptome

Diagnosticul diferențial se pune ȋn special cu meningitele și cu encefalopatia hipertensivă, astfel pot aparea diferite semne: agravarea stării generale, creșterea temperaturii, amețeli, dureri lombare, cefalee moderată.

Hemoragia cerebrală/cerebromeningee – este cea mai frecventă formă, fiind precedată de o formă prodromală similară celei din hemoragia meningiană. Debutul este brusc sau rapid evolutiv. Apare o astazo-abatazie cu tendință de cădere pe spate, tabloul seamănă cu involuția senilă sau cu a unei tumori cerebrale. Diagnosticul se confirmă prin arteriografie sau tomografie axială computerizată.

Accidentele ischemice sunt de origine vasculară a sistemului nervos 70-80 % din tablourile vasculare, apare mai ales la vȃrsta a treia, fiind o complicație tardivă a afecțiunilor vasculare care apar ȋn juril anilor 45-50 ani.

Accidentele ischemice propiu-zise – se produc noaptea, brusc sau succesiv, cu pierderea de conștiință tranzitorie sau de coma prelungită, dar la persoanele vȃrstnice se realizează fără alterarea vigilenței, cu o perioadă prodromală cu episoade de cefalee matinală, insuficiență circulatorie tranzitorie.

Din punct de vedere neurologic există trei faze: 1) faza de stare cu tabloul neurologic stațional, durează 5-10 zile, conștiența este pierdută revenindu-și ȋn primele ore sau zile.

2) faza de regresie, semnele neurologice se reduc treptat

3) faza sechelară este staționară și apare la ȋncetarea celei precedente.

Lichidul cefalorahidian este ȋn limite normale, rar se găsește o albuminorahie crescută. Se găsesc semne somatice ale afecțiunii de bază care a generat accidental, examenul fundului de ochi aduce informații ȋn plus cu privire la starea vaselor extremității cefalice. La vȃrstnici tabloul neurologic este de mică intensitate, pot apărea: elemente confuzionale, o scădere globală a facultăților mentale, schimbări ȋn comportament.

Complicații care pot apărea:

Edemul pulmonar

Pneumopatii infecțioase

Infecțiile urinare

Tromboflebitele periferice

Infarctul miocardic

Insuficiența cardiacă

Prognosticul accidentelor vasculare este relative sever, mortalitatea crește odată cu vȃrsta, astfel 14,3% la 31040 de ani, la 35,5% la 71-80 de ani. Trebuie avut ȋn vedere faptul că accidentele vasculare ischemice pot recidiva acestea depent de:

Vȃrsta

Tensiunea sistolică dar mai ales cea diastolică

Gravitatea modificărilor ST-T din EKG, valoarea hematocritului precum și concentrația de colesterol și triglceride din sȃnge.

Insuficiența circulatorie cerebrală tranzitorie- apare la vȃrstă ȋnaintată, datorȃndu-se unei emboli.

Simptome ce pot să apară: scăderea tensiunii sistolice, alterări sanguine, semne neurologice (deficit motor, parestezii, cecitate nocturnă, diferite tipuri de tulburări). Insuficiența circulatorie cerebrală impune stabilirea corectă a stării tututror vaselor magistrale ale capului ȋn vederea unei profilaxii chirurgicale, este necesară realizarea unei arteriografii. Ȋn 20% din cazuri aceasta recidivează, 16% sunt urmate de un infarct miocardic, 36-38% dintre ele precede instalarea unui accident ischemic obișnuit.

Capitolul III. Recupererarea și reabilitarea vȃrstnicului cu Accident vascular cerebral

III.1 Balneologia și reabilitarea vȃrstnicului cu accident vascular cerebral

Indicarea unui tratament fizical sau fiziobalnear la vȃrstnic presupune o bună cunoaștere a rezervelor funcționale ale aparatului cardio-vascular, respirator, locomotor precum și a bilanțului biologic. Fizioterapia și balneoterapia ridică probleme serioase de dozaj la vȃrstnici, contraindicațiile trebuiesc bine cunoscute și gȃndite .

Recuperarea medicală la bătrȃni cuprinde un ansamblu de măsuri menite să păstreze sau să recȃștige ȋndependența acetora pentru nevoile zilnice: spălat, ȋmbrăcat, alimentat, etc. Ȋn fizioterapie se poate include, aplicațiile cu curenți electrici, procedurile de hidroterapie și masaj.

Electroterapia – tratament ce cuprinde diferite forme de curenți joase, medii, ȋnalte, au ele mai puține contraindicații generale la bătrȃni, punȃnd ȋnsă probleme la dozare .

Prescripțiile de electroterapie se fac cu intensitate moderată și cu durată medie ȋn funcție de toleranța bolnavului.

Imaginea 17. EKG

Pentru efectul analgetic se prescriu urmatoarele forme de curenți:

Curenti de joasă frecvență, tip diadinamici, formă diafazat fix și de lungă perioadă.

Curenți de medie frecventă ȋn aplicații interferențiale sau longitudinale (200-500 Hz).

Energia magnetică a curenților de frecvență ȋnaltă se poate folosii la bătrȃni la o

frecvență de 400-500Hz .

Pentru efect resorbtiv local pentru procesele inflamatorii articulare, periarticulare, sau de țesuturi moi, după traumatisme, cu excepția celor de organe interne, se indică anumite forme de electroterapie cum ar fi:

Energie electromagnetică a curenților de ȋnaltă frecvență ȋn impulsuri tip diapuls la intensității medii sau spre mari.

Curenții de ȋnaltă frecvență de tip diatermie cu doze reci, ultrasunetele simple sau cu hidrocortizon are efect resorbtiv la doze de 0,6-0,8 W/cm.

Curenți de joasă frecvență sub forma de băi galvanice parțiale.

Undele scurte sau diatermia ȋn doze medii, pentru producerea căldurii de intensitate medie

Nu se vor prescrie la intensități maxime procedurile pentru care produc vasodilatații profunde sau superficial intense.

Hidroterapia – aceasta se aplică ȋn scop terapeutic, avȃnd la bază utilizarea apei ȋn diferite procedee.

Crioterapia are indicații mai restrȃnse la bătrȃni, avȃnd ȋn vedere modificările de temperatură, aceasta se aplică numai local pe zone cu fenomene de inflamație exprimate.

Hidroterapia mică sau cu procedee parțiale (compresii, ȋmpachetări, băi parțiale), nu necesită precauții specifice. Băile generale simple și ȋmpachetările uscate generale se prescriu rar la persoanele ȋnvȃrstă.

Băile prin kinetoterapie se prescriu la temperaturi de 36 de grade, nu presupune un efort deosebit al aparatului cardiovascular și respirator.

Hidrokinetoterapia la bazin are anumite avantaje ȋn recuperarea mobilității mai ales la nivelul membrelor inferioare si reeducarea mersului.

Masajul are aceleași indicații de la adult și la vȃrstnic. La cele indicate correct, executarea lor au un efect favorabil local și general asupra vȃrstnicului. Dispar senzațiile de contracții musculară, de rece din extremitățile distale și a durerile nevralgice.

După pensionare, preocupările pentru sănătate devin prioritare, astfel bătrȃnii ȋncep să acorde mai multă importanță fizioterapiei și balneoterapiei ȋncercȃnd să diminuieze simptomele pe care le au fiecare.

III.2 Terapia prin mișcare la vȃrstnic

Ȋn timpul tratamentului din cadrul unei stațiuni balneare, se introduce mai ales terapia prin mișcare. Vȃrstnicii printr-un antrenament corespunzător au posibilitatea să-și crească capacitatea de efort, rezistența organismului ȋn general. Formele de antrenament fiind alese adecvat pentru vȃrstnic: mers, alergat, ȋnot, etc.

Mersul se dozează prin 3 parametri: distanță, viteză, dificultățile terenului. Se alege un climat adecvat, umbrit, cu peisaj, de obicei alegȃndu-se parcul, acesta fiind mai puțin poluat .

Mersul cu bicicleta sau ȋnotul face parte din mișcările cele mai pretențioase, gradul de efort trebuie stabilit ȋn aa fel incat pulsul dupa o repriza de antrenament să nu depășească 100 bătăi pe minut, să nu apară bătăi neregulate.

Gimnastica este utilă și de preferat cu ritm adecvat inițial, cu creșterea solicitărilor ȋn mod progresiv. Pentru vȃrstnic este foarte utilă ginmastica ținută pe diferite aparate.

Intensitatea antrenamentului pentru omul ȋnvȃrstă trebuie dozat astfel ȋncat antrenamentul să solicite 1/7, 1/6 din musculatura scheletică, efortul să fie de cel puțin 3 minute, atingȃnduse cel puțin 50-60 % din maximul de

Imaginea 18. Terapie potențial. Se recomandă efectuareaunui efort fizic zilnic

de 10-20 de minute, după efectuarea antrenamentului

sistemic a 2-3 săptămȃni se poate constata o scădere a T.A cu reducerea efortului de pompare a cordului cu reducerea consumului de oxigen la nivelul miocardului.

A doua fază a creșterii antrenamentului se referă la capacitatea de efort. Organismul antrenat cu o frecvență a cordului redusă dispune de posibilitățile mai mari de efort. Antrenamentele mai puțin indicate sunt cele bazate pe elemente statice, ridicarea de greutăți, determinȃnd ȋnchiderea concomitentă a glutei și creșterea presiunii ȋn cavitatea cardiacă și din torace.

Efectele favorabie ale curelor balneare la varstnic sunt estimate la 70%. Afecțiunile cele mai indicate pentru tratamentul balnear la vȃrstnic sunt: afecțiunile reumatismale degenerative și inflamatorii, spondilartroze, artroze, periartroze, afecțiuni cardiace ca hiperternsiunea, cardio-patia ischemică, afecțiunile bronhopulmonare cornice (bronșiectazii, astm bronșic), afecțiuni bilio- digestive și metabolice, afecțiuni ale rinichilor și căilor urinare, endocrine și psihice.

În decursul unei cure balneare, după a 3 a, a 6 – a ședință se poate produce o reacție de cură, o exacerbare a simptomelor inițiale ale bolnavului, cum ar fi:

Reacții generale

Reacții cutanate (dermatite, urticarie, prurit, etc.)

Reacții la nivelul organului afectat pentru care face cura, sau din partea altor ogane și sisteme .

Contraindicațiile curei balneare sunt :

Afecțiunile acute, neoplasmele cu orice localizare;

Afecțiunile psihice decompensate;

Insuficiența cardiacă, respiratorie, renală decompensată, infarctul miocardic sever;

HTA severă necontrolabil medicamentoasă, etc.

III.3 Reabilitarea vȃrstnicului cu accident vascular cerebral

Tratamentul medical de reabilitare pentru vȃrstnici cu deficiențe fizice și psihice presupune dezvoltarea acelor capaticități și forțe care să-i permită independența ȋn autoservire pentru necesitățile vitale (mȃncat, băut, controlul defecațiilor și micțiunii, deplasarea de pe pat pe scaun, folosirea toaletei, ȋmbracatul, spălatul). Posedȃnd aceste funcții vȃrstnicul poate să-și desfășoare viața ȋn mijlocul familiei sau a unui camin.

Ȋn procesul de rabilitate trebuie să se țină cont de procesele degenerative, reacția la stres, la modificările fiziologice, ȋn condiție de repaus sau activitate.

Imobilizarea rămȃne una din indicațiile terapeutice de bază pe perioada imediat următoare instalării unui handicap, cunoscȃnd consecințele imobilizării prelungite, recuperaționistul trebuie să scurteze timpul de imobilizare toatală și să inducă măsuri care să prevină apariția complicațiilor secundare.

Vȃrstnicul devine handicapat pentru anumite funcții și are nevoie de tratament de reabilitare ȋn diferite situații, programul trebuie să ȋnceapă din aceasta fază, trebuie să fie deprins cu posturile corecte din etapa de repaus total la pat pentru evitarea escariilor, deformațiilor. Ȋn prima fază bolnavul este invățat cum să se ȋntoarcă de pe o parte pe alta, să se rdice ȋn șezut, apoi transferul din carucior ȋn cadru.

Programul de reabilitare, trebuie să definească pentru fiecare bolnav obiectivele de etapa și mijloacele folosite pentru realizarea acestora. Se disting două etape deosebite ale programului de recuperare:

Etapa cȃnd bolnavul este ȋn pat sau ȋn salon

Etapa cȃnd bolnavu ajunge ȋn compartimentul de fizioterapie și recuperare;

Cȃnd programul de recuperare ȋn secțiile de fizioterapie este ȋncheiat, bolnavul trebuie să se mobilizeze singur ȋn cȃrje, cadru sau baston. Ȋn această etapă el este capabil cu o supraveghere familiară să-și continue antrenamentele zilnice de mers pe distanțe progresiv mai mari și să beneficieze de controale periodice ale serviiului de terapie și recuperare.

Cadrul medical de fizioterapie folosește o serie de tehnici de recuperare musculară, mobilizări ale articulațiilor pe rȃnd de opt, zece ori pe zi ȋntr-o anumită ordine cu pauze ȋn care sunt introduse masaje sedative. Fizioterapeutu trebuie să folosească tehnici de antrenamente ușoare cu motivații și cu aprecieri pentru a-l ȋncuraja.

Aspectele particulare pe grupe de afecțiuni:

Recuperarea vȃrstnicului cu reumatism, ȋn afară de tratamentul medicamentos, bolnavul va fi educat ȋn servicii de fizioterapie și recuperare cu posturile corecte pentru fiecare localizare a procesului inflamator, va beneficia de tratament fizic ȋn raport cu stadiul evoluției afecțiunii;

Ȋn artrozele decompensate algic se vor face tratamente fizice antialgice prin electroterapie cu diadinamice sau ultrasunete și prin termoterapie.

Pentru artrozele deompensate și inflamatorii se vor aplica proceduri de fizioterapie cu efect profund de tip ultrasunet, unde scurte, microunde.

Ȋn recuperarea vȃrstnicului postraumatic, ȋn procesul chirurgical reparator, a redus perioada de imobilizare și numărul vȃrstnicilor care iși pierd posibilitatea de mișcare. Pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare, repausul la pat postoperator trebuie scurtat, se va realiza gimnastică respiratorie a extremitatilor neafectate, ridicarea pe cadru sau bare fără sprijin pe membrul operat se poate face după 48 ore de la operație pentru prevenirea osteoporozei.

Ȋn intrevenția de proteze tatale de șold se ȋncepe sprijinul parțial pe extremitatea operată cu descarcărea prin baston după 15 zile, iar ȋn intervențiile cu contenție metalică după 30 zile.

Ȋn general un vȃrstnic operat pe șold, e bine să rămȃnă cu mersul descarcat pe baston pentru totdeauna, recomandȃndui-se diferite programe de gimnastică ȋn clinostatism pentru pregatirea musculaturii stabilizatorii a bazinului.

Pentru orice altă localizare de fractură la vȃrstnici, rămȃne de bază mobilizarea rapidă, gimnastica precoce a segmentelor neafectate și masajul.

Recuperarea vȃrstnicului cu probleme neurologice – cea mai frecventă situație clinică care necesită asistență de recuperare este hemiplegia, urmată de paraplegii vasculare, paralizii sau pareze segmentare, etc.

Pentru aprecierea potențialului de recuperare trebuiesc evaluate tulburările centrale și ale extremităților:

Tabelul 4. Tipuri de tulburari

Repausul absolut la pat este indicat pȃnă cȃnd leziunea neurologică se stabilizează, bolnavul trebuie poziționat corect, mai ales membrele afectate. Ȋn această fază trebuie facută de 5-6 ori pe zi mișcări passive de către asistenată sau un membru al familiei. Ȋn momentul ȋn care pacientul cooperează este invitat să execute exerciții active ȋn extremitățile afectate

Dacă bolnavul a avut un accident trombotic fără pierdere de cunoștință la 48 de ore de la accident, este așezat ȋn șezut, se ȋncepe deprinderea tehnicii de ȋntoarcere și de transfer pe carucior. Recuperaționistu folosește diferite tehnici de facilitare neuromusculară urmărindu- se 3 obiective: ergoterapie- deprinderea gesticei corecte pentru viața de zi cu zi pentru extremitatea superioară neafectată și reeducare superioară neafectată.

Paraparezele sau paraplegiile spastice ale vȃrstnicului detereminate de tulburări circulatorii sau degenerative severe ale coloanei beneficiază de tratament prin kinetoterapie axată pe tonifierea musculară, pe recuperarea mersului

Recuperarea vȃrstnicului cu deficit respirator- ȋn momentul ȋn care se depășește momentul acut se poate ȋncepe inhalotereapia cu substanțe medicamentoase și kinetoterapia, cu respirația ȋn presiune pozitivă intermitentă. La cei cu afecțiune cronică se vor face ȋn afara de kinetoterapia specifică si respiratorie, inhaloterapie cu ape minerale sulfuroase sau alcaline pentru efectul fluidifiant, antiinflamator.

Kinetoterapia respiratorie este sistematizată astfel:

Exerciții de relaxare

Exerciții de asuplizare, de contracturare și tonifirere

Educarea vorbitului

Controlul tusei

Dozarea efortului

Exerciții de respirație propriu-zisă se diferențiază după tipul de disfuncție predominanată, obstructivă sau restrictivă

Ȋn disfuncția obstructivă predominantă, gimnastica respiratorie va urmări reducerea ritmului respirator, creșterea amplitudinii respiratorii, creșterea presiunii la gură, antrenarea respirației abdominale și toracale inferioare.

Pentru predominanța disfuncției restrictive se vor efectua exerciții pentru creșterea amplianței toracale și a diafragmului.

O atenție sporită trebuie acordată bolnavilor dispneici, in educarea vorbitului care are o importanță egală cu ansamblul de exerciții respiratorii. Pentru realizarea tusei controlate se fac exerciții simple menite să crească eficiența tusei și o creștere mică a presiunii intrapulmonare.

Ȋn ceea ce privește antrenamentul la efort, cel mai agreat de vȃrstnici este mersul pe jos pe teren plat sau accidentat (teren de montan). Mai pot fi adăugate antrenamentele la biciclta ergonomică, covor rulant, ȋn condițiile unei evaluări anterioare.

Valoarea respirației ȋn presiune pozitivă intermitentă, atȃt prin cercetările efectuate cȃt și prin experiența acumulată, nu mai sunt rezerve. Aceasta are o influență favorabilă asupra dezobstrucției bronșice prin antrenarea eliminării secrețiilor, ameliorarea, distribuția intrapulmonară a aerului incluzȃnd și zonele cu slabă ventilație alveolară. Intervenind și ȋn ameliorarea perfuziei pulmonare, se ameliorează presiunile parțiale ale gazelor sanguine. Asocierea respirației ȋn presiuni pozitive intermitente cu terapia cu aerosoli potențează efectele procedurilor.

Antrenarea vȃrstnicului pulmonar la schimbările de temperatură spre rece și la influența fronturilor atmosferice, la care acesta este sensibil, se face mai greu decȃt la adult sau la tȃnăr. Vȃrstnicii prezintă deseori tulburări de termoreglare, metoda de antrenament folosită ȋn acest sens este climatoterapia și ȋn general activitatea ȋn aer liber.

Recuperarea vȃrstnicului cardio-vascular – are loc elaborarea unui program de recuperare și acordare dinamică la situația clinică, acest fapt presupune cunoașterea modificărilor fiziologice ale aparatului cardio vascular la vȃrstnici.

Pacienții cardio-vasculari, care integrează date semiologice și ergonimice:

Pacienți cu afecțiuni cardio-vasculare care nu limitează activitățile obișnuite, activitățile zilnice obișnuite nu produc oboseala, palpitații, dispnee sau angina pectorală;

Pacienți cu afecțiuni cardio-vasculare care impun reducerea severă a activității obișnuite, activitățile ușoare de autoservire și casnice, produc simptome ca dispnee, angor, palpitații;

Pacienți cu afecțiuni cardio – vasculare inapți pentru orice activitate, prezintă semne de suferință cardiacă ca: dispnee, palpitații, tulburări de ritm

Pacienți cu accident acut coronarian ȋn repaus absolut;

Ȋn accidental coronarian acut etapizarea recuperarii este in functie de complicatiile immediate ale infarctului: socul cardiogen, tulburarile de ritm si de intindere a infarctului.

Un element particular ȋn reuperarea vȃrstnicului este coeficientul de precocitate determinat de 2 complicații care se ivesc mai frecvent la aceștia prin prelungireea repausului: pneumopatiile de clinostatism sau tromboflebitele.

Ȋn situația ȋn care infarctul nu s-a instalat cu șoc, tulburări de ritm, după 24 de ore se fac mișcări pasive ȋn articulațiile gleznelor, genunchilor, măinilor și oaselor, iar după 48 de ore mișcări active ale acestora și gimnastică respiratorie ȋn clinostatism de 3-4 ori pe zi.

Din a 4-a, a 5-a zi se face ȋn plus un masaj sedativ al extremităților, din a 6-a, a 7-a zi pacientul este ridicat ȋn șezut și se hrănește singur. Orice activitate nouă se va introduce ȋn program dacă nu au apărut: palpitații, dureri anginoase, și evoluții nefavorabile, EKG.

Din a 7-a, a 10-a zi ȋncep deplasările la toaletă, pacientul se spală, se ȋmbracă sigur, se bărbierește…etc. toate ȋntr-un ritm lent. Dacă evoluția clinică si elctrocardiograma sunt bune, din a 14-a zi ȋncep plimbările ȋn salon și ȋn sală ȋn ritm lent. Dacă evoluția ȋn continuare este bună din punct de vedere clinic și al EKG-ului, ȋn 30 – 45 de zile ȋncep plimbările mai lungi, ȋntrerupte, cu scurte pauze pentru odihnă.

După 50 de zile este indicată ȋnceperea a mici antrenamente ȋn curte, specializate, după testări prealabile.

Obiective ale recuperării prin anrenament:

Ameliorarea capacității de efort fizic;

Reducerea consecințelor psihologice ale bolii;

Ȋntȃrzierea recidivelor, precum și scăderea numărului lor.

Ȋn cadrul programelor de antrenament se fac controale EKG și se urmărește ȋn mod continu pacientul. Orice aspect de necoordonare ȋn mișcări reprezintă un semn de alarmă, acestea fiind semne de irigație cerebrală insuficientă, fapt pentru care se va reconsidera programul ca ȋncarcare de efort.

Nu se vor prescrie ȋn programele de recuperare contracții izometrice, acestea reprezentȃnd o solicitare mare a aparatului cardio – vascular ȋn deosebi ȋn faza de preejecție.

Ȋn situațiile clinice cȃnd bolnavul are dureri anginoase sau tulburări de ritm, introducerea fiecarei noi activități, efort de ridicare, mers, etc. este ȋncetinită și acordată cu grijă de cardiolog ȋn funcție de situația clinică. Se vor cȃntări foarte bine riscurile ȋntre cele care pot duce la extinderea infarctului, recidiva sau tulburări de ritm, severe sau fatale și celelalte complicații care pot uneori determina și ele mai lent același final.

Dacă ȋn cursul recuperării nu s-au ivit complicații deosebite și programul de adaptare la viața obișnuită a decurs normal, se poate recomanda la 3 luni de la infarct o cură balneară ȋn stațiuni de profil cardiovasculare (Covasna, Buziaș).

Cardiopatia ischemică cronică nedureroasă a vȃrstnicului poate beneficia de o cură balneară ȋn stațiuni de profil. Ȋntre cure, pe lȃngă tratamentul medicamentos, pacientul poate beneficia ȋn servicii de spitalizare de programe de antrenament fizic cu ȋncărcare pȃnă la solicitare medie.

Ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare (sindromul de ischemie periferică, de origine aterosclerotică) este ȋn proporție de 70% in funcție de afecțiunea vȃrstnicului.

Obiective de recuperare ȋn sindromul de ischemie perferică:

Oprirea progresului bolii;

Inlăturarea vasospasmului;

Creșterea circulației locale ȋn ariile obstructive;

Favorizarea dezvoltării circulației colaterale ȋntr-un ritm mai rapid;

Prevenirea trombozei;

Prevenirea infecției;

Precizarea corectă a momentului amputației;

Ȋn sindromul de ischemie terapia prin mișcare a caștigat teren ȋn toată lumea prin eficiență demonstrată clinic și obiectivizată prin clearance-ul radioizotopic. Pentru vȃrstnicii care nu pot efectua antrenamentul la mers la ritmul și solicitarea care să determine creșterile de flux periferic se va recomanda gimnastică de tip Buerger, cu rezultate mai puțin importante. Se pot recomanda cu rezultate medii exercițiile la bicicletă ergometrică. Avantajul este că se pot efectua ȋn spitale, servicii de fizioterapie și la domiciliu ȋn perioadele cȃnd condițiile meteorologice sunt inprope pentru antrenament ȋn exterior.

Alte tipuri de proceduri: termoterapia – indicată fără restricție la vȃrstnic cu efecte pe circulația cutantă prin mecanism reflex, proceduri de hidroterapie: perieri, fricțiuni, bai alternante, proceduri de electroterapie prin curent galvanic sub formă de băi, ungere cu substanțe vasodilatatoare.

Pentru tulburări de circulație venoasă sau venolimfatică supraadăugate uneori, cele mai eficiente proceduri sunt cele prin presiune pozitivă intermitentă aplicate asupra membrului inferior.

Pentru cei amputați se continuă tratamentul menit să păstreze circulația ȋn piciorul existent, se indică imediat după amputație proceduri cu presiuni pozitive intermitente pentru reducerea edemului bontului și pregatirea pentru protezare. Se recomandă după amputare, protezarea provizrie, la 2-3 săptămȃni pentru ȋnceperea antrenamentului de mers și a ȋntregului program de terapie prin mișcări pentru prevenirea complicațiilor trombotice și osteoporozele de imobilizare.

PARTEA PERSONALᾸ

1.Motivația și obiectivul studiului

Titlul temei de licență se intituleazăˮ Recuperarea și reabilitarea varstnicului cu accident vascular cerebralˮ, am ales această temă deoarece am observat faptul că incidența acestei boli este ȋn creștere ȋn ultimii ani, AVC fiind responsabil de peste cinci milioane de decese anuale ȋn ȋntreaga lume, iar ca și viitoare asistentă medicală este foarte important să cunosc modul de ȋngijire și nevoile afectate ale unui bolnav cu această boală, mai ales că pacienții care supraviețuiesc unui atac cerebral rămȃn cu diferite grade de impotență funcțională.

Vȃrstnicii sunt cei mai expuși la AVC, aceștea necesită susținere morală, fizică cȃt și psihică, mulți dintre ei fiind singuri fără familie, demoralizați, astfel recuperarea este de lungă durată, ȋn majoritatea cazurilor pe toata viața.

Reabilitarea bolnavilor cu AVC se realizează printr-un ansamblu de metode active, care vizează inițial menținerea și readucarea pacienților ȋntr-o stare fizică și neuropsihică satisfăcătoare, iar apoi ȋn mod progresiv și sitemic recuperarea motorie și readaptarea motorie și psihică, urmată de reinserția socioprofesională a bolnavilor cu diverse infirmități. Ȋn momentul ȋn care se ȋncepe recuperarea, primul obiectiv este de a se stabilii nevoile afectate și de a se promova independența personală prin recuperarea abilității esențiale, recapătera autonomiei și a statutului social și nu ȋn ultimul rȃnd acceptarea unui nou stil de viață.

Tulburările cele mai des ȋntȃlnite așa cum am putut observa sunt la nivelul vorbirii, a memoriei, a atenției, acestea se accentuează mai ales dacă pacientul este vȃrstnic și prezintă ȋn antecedente și alte boli. Ȋngrijirile și tratamentul care se aplică pe secția de geriatrie, care reprezintă un mediu optim pentru recuperarea bolnavului, personalul medical fiind specializat ȋn ȋngrijirea bătrȃnilor, acesta știind cum să le vorbească, să ii ȋngrijească să le ofere timp pentru ai asculta, recuperarea nu se oprește ȋn momentul externării pacientului, el continuă la domiciliu, o parte din ȋngrijiri revenindu-le aparținătorilor sau ȋn cazul ȋn care pacientul nu are pe nimeni v-a primii asistență medicală la domiciliu sau v-or fi internați pe lungă durată pe secția de geriatrie sau ȋntr-un cămin de bătrȃni.

Ȋn Romȃnia, se ȋnregistrează aproximativ 300 de accidente vasculare cerebrale noi la suta de mii de locuitori, față de o medie europeană de pȃnă la 200 de accidente vasculare. Calitatea vieții este cu atȃt mai afectată, cu cȃt o treime din pacienții cerebrovasculari au sub 64 de ani. Un milion de romani au trecut deja printr-un AVC. Anual apar peste 400.000 de recidive, iar mortalitatea prin AVC a ajuns la 270-275 de decese la suta de mii de locuitori

Cu ocazia realizării acestui studiu am putut acumula mai multe informații despre pacientul geriatric ȋn mod general, ȋn ce constă recuperarea bolnavului cu AVC, simptomele și modul ȋn care răspunde bolnavul la tratament, deficiențele și invaliditățile cu care se confurntă atȃt pacientul cȃt și personalul medical ȋn ȋncercarea de a combate cȃt mai mult posibil scopul urmărit fiind recȃștigarea autonomiei precum și acceptarea stilului nou de viață.

Obiectivele studiului:

Indentificarea vȃrstei, a mediului de proveniență și a sexului care prezintă această afecțiune

Antecedentele personale fiziologice și patologice

Motivele internării

Investigațiile realizate pentru stabilirea diagnosticului

Tratamentul medicamentos aplicat

Cȃte zile de spitalizare au fost necesare

Tratamentul recuperator care se aplică la acești pacienți precum și rezultatele obținute ȋn evoluția lor

2.Materiale și metode

2.a. Tipul studiului: prospectiv, avȃnd un lot de 50 de paciente, internate ȋn secția de Geriatrie a Spitalului Sfȃntul Andrei din Galați. Studiu cuprinde pacienții din perioada ianuarie 2013-ianuarie 2014.

2.b. Pacienții: aceștea au o vȃrstă ȋntre 64 și 87 de ani, fiind proveniți atȃt din mediu urban cȃt și din cel rural.

2.c. Adresarea paciețntilor

Pacienții au fost internați ȋn spital pentru diferite motive cum ar fi:

Tulburări de mers

Tulburări de memorie

Inapetență

Anexietate

Tulburări de vorbire, bradilalie

Asimetrie facială

Dureri lombo-abdominale

Astenie

Cefalee

Neliniște

Amețeli

Acufenie

Tulburări de somn

Ȋn momentul internării pacienților li s-a efectuat :

Anamneza

Examenul clinic

S-a recoltat analize

2.d Modul de diagnosticare

Diagnosticarea acestei afecțiuni se bazează și pe antecedentele pacientului, majoritatea prezentȃnd ȋn trecut alte episoade de AVC, sau diferite alte boli care cresc riscul de producere al acestuia. La fiecare pacient se efectuează o serie de analize pentru a se cunoaște tipul de accident cerebral și stadiul ȋn care se află, acestea sunt:

fundul de ochi,

oscilometria,

radiografia de cord și pulmonară,

ecografie abdominală, ȋn unele cazuri și biliară, de prostată (ȋn cazul bărbaților),

analize generale

se masoară tensiunea arterială și celelalte funcții vitale

Toate aceste investigații au ca scop stabilirea corectă a diagnosticului, a gradului de risc și tratamentului ce v-a fi efectuat.

2.e. Prelevarea statistică a datelor

Datele provin din anamneză, examenul fizic și documentele medicale ale pacienților, ele vor fi detaliate ȋn subcapitolul care urmează sub formă de diagrame, acestea fiind urmate și de explicații și imagini unde este cazul.

Rezultate

Date generale despre lotul de paciente care au alcătuit studiul:

Graficul.1. Mediu de proveniență

După cum se observă cei mai mulți pacienți provin din mediu urban 58%, iar 42 % din mediu rural, ȋntr-o oarecare măsura incidența cazurilor este mai crescută la orașe, dar acest lucru nu este relevant ȋn totalitate, diferența procentuală fiind mică.

Imaginea 19. Mediu de proveniență

Graficul.2 Vȃrsta

Cei mai mulți pacienți cu accident vascular cerebral au o vărsta ȋntre 71 și 75 de ani (18 cazuri din 50), dar de asemenea și cei peste 76 de ani prezintă o incidență crescută alături de cei ȋntre 66 și 70 de ani, fiind cei mai puțin afectați. Cu cȃt sunt mai ȋnaintați ȋn vȃrstă cu atȃt crește riscul de a prezenta ȋn antecedente, mai multe episoade de atac cerebral.

Graficul.3 Sexul pacienților

Ȋn urma studiului efectuat, am putut constata faptul că femeile sunt mult la expuse la accidente vasculare cerebrale, astfel 64% din cazuri au avut sex femini și numai 365 au fost de sex masculin.

Graficul.4 Antecedente personale.

Cei mai mulți pacienți au prezentat cel puțin o naștere de-a lungul vieții și numai 19% au avut avorturi, aceste date sunt orientative deoarece nu orice persoană recunoaște că a avut chiuretaje ȋn trecut. Aceste antecedente sunt specific femeiești.

Graficul 5. HTA

Toți pacienții care au fost internați cu AVC prezintă ȋn antecedentele personale hipertesiune arterială, iar ȋn cele mai multe cazuri aceasta este cronică. HTA este și unul dintre principalii factori favorizanți ȋn această afecțiune.

Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezintă o creștere permanentă a tensiunii arteriale și apare atunci cȃnd tensiunea arterială depășește 150/90 mmHg.

Graficul 6. AVC ȋn antecedente

Ȋn urma parcugerii foilor de observație am putu constata faptul că 37 dintre pacienți mai prezintă un episod de accident vascular cerebral ȋn antecedente și numai la 13 dintre ei acesta este primul suferit. De asemnea la 18 dintre pacienti AVC-ul din trecut reprezintă un AVC tranzitoriu, 21 au avut AVC ischemic și 8 hemoragic.

AVC ischemic reprezintă absența fluxului de sȃnge, cauzat de un blocaj cerebrovascular (tromboză, embolism arterial).

Graficul.7 Alte antecedente personale

Aceste antecedente sunt ȋn primul rȃnd factori favorizanți, astfel 24 dintre aceștea au insuficiență cardiacă cronică, 16 pacienți diabet zaharat tip II și nu ȋn ultimul rȃnd 18 dintre ei suferă de obsezitate, iar pe lȃngă aceste afecțiuni mai există și alți factori de risc:

Tabelul 5. Factori de risc

Simptomatologia manifestată de pacient este foarte importantă mai ales dacă accidentul cerebral nu s-a produs ȋncă și dacă bolnavul se prezintă la timp pentru prevenirea acestuia. Aceasta poate avea un debut brusc de la cȃteva secunde sau minute, ȋn majoritatea cazurilor nu progresează, ele depind și de zona care este afectată.

Graficul 8. Simptomele manifestate

Motivele comune pentru care pacienții care alcătuiesc lotul studiului. Prezența la medic, a fost ȋn 46 de cazuri cefaleea, 42 au prezentat amețeli și 44 bolnavi erau neliniștiți de asemenea fiecare bolnav nu prezintă doar un simptom ci mai multe, multe dintre ele după cum se poate vedea nu au o importanță majoraă fiind ȋntȃlnită și ȋn alte afecțiuni.

Cefaleea se manifestă sub forma de durere ȋn cască ca o apăsare la suprafața scalpului sau ȋn regiunea cervicală aceasta de obicei este de intensitate mare și nu cedează la medicație.

Graficul 9. Tulburări de vorbire

68% dintre pacienți ȋn momentul ȋn care s-au prezentat la medic prezentau acest simptom, ei nu se puteau exprima coerent, acest lucru arăta faptul că, cortexul cerebral este afectat și ȋn special ariile Broca și Wernicke.

Dificultatea ȋn exprimare verbală, a ȋnțelegerii auditive poartă denumirea de afazie, iar tulburările motorii ale vorbirii apărute secundar lezunilor neurologice se numește dizartrie.

Graficul 10. Tulburări de memorie

Un alt simptom manifestat de pacient ȋl reprezintă ȋn 70% din cazuri tulburarea de memorie, aceștea nu iși mai aduc aminte anumite evenimente, sau nu pot reține lucruri noi, această tulburare apare ȋn special dacă este afectat lobul temporal, iar 30% dintre pacienți nu au manifestat aceasta deficiență.

Graficul 11. Alte simptome

Alte simptome ȋntȃlnite și care oferă foarte multe informații despre starea pacientului și posibilitatea producerii unui accident vascular cerebral sunt: ȋn 47 dintre cazuri a apărut tulburări la nivelul mersului, acest simptom apare dacă este afectat cerebelul, 37 pacienți prezintă deficit la nivelul somnului dar din cauza faptului că toți pacienții sunt ȋnvȃrstă acest simptom nu este atȃt de important la bătrȃni, de obicei avȃnd probleme ȋn a adormi sau a-și menține somnul pe toată durata nopții.

Astfel ȋn urma efectuării anamnezei, a examenului clinic general și ținȃnd cont de antecedentele fiecărui pacient se poate realiza un diagnostic precoce ȋn funcție de simptomatologia prezentată, astfel alte semne și simptome care pot apărea ȋn AVC sunt.

Tabelul 6. Semne la internare

Accidentul vascular cerebral este diagnosticat cu ajutorul efectuării anumitor investigații, pe lȃngă simptomele manifestate de pacient:

Tabelul 7. Investigații

Graficul.12 Analize generale

Modificările analizelor generale la sȃnge nu pot stabilii diagnosticul de atac vascular cerebral, dar pot ajuta la determinarea cauzei care au dus la producerea AVC-ului. Astfel după cum reiese din foile de observație majoritatea pacienților prezintă hipercolesterolemie, glicemia este crescută la 21 de pacienți, creatinina este crescută la 19 pacienți, 11 prezintă valori mai scăzute iar 20 au parametrii normali.

Tabelul 8. Analize

Glicemia reprezintă concentrația glucozei în sânge.

Devierea de la valorile considerate normale poate fi în sensul diminuării sau creșterii concentrației de glucoză:

Hipoglicemia (diminuarea glicemiei) determină transpirații, slăbiciune și poate ajunge până la pierderea cunoștintei dacă scăderea este importantă. Starea hipoglicemică ia naștere de obicei în timp scurt, de ordinul a 1/2 – 1 oră. De aceea trebuie tratată urgent și anume:

dacă bolnavul este conștient: prin administrarea orală de glucoză și băuturi sau alimente conținând glucoză

dacă bolnavul este inconștient: prin injectare de glucagon.

Hiperglicemia (creșterea glicemiei) este unul dintre simptomele caracteristice diabetului

Sugarii care au hipoglicemie de obicei prezintă lipsă de energie, o stare de somnolență, extremități reci, transpirație, letargie, palid și bineânteles o scădere observabilă ȋn greutate. Cea mai mică valoare găsită ȋn cercetare, a fost de 32 mg/dl, iar cea mai crescută de 197 mg/dl.

VSH-ul : Este o analiză de sânge care stabilește viteza de sedimentare a hematiilor. Viteza de sedimentare a hematiilor (a globulelor roșii din sânge) reprezintă un marker orientativ referitor la eventualele afecțiuni cu care se poate confrunta pacientul. Rezultatul VSH-ului nu reprezintă un diagnostic de certitudine, ci doar un indice provizoriu al stării de sănătate.

Valorile normale ale VSH-ului

VSH-ul are următoarele valori normale:

• La bărbați – 3 – 10 mm (la 1 h) și 5 – 15 mm (la 2 h)
• La femei – 6 – 13 mm (la 1 h) și 1 – 20 mm (la 2 h)
Valorile crescute arată prezența unei infecții acute sau cronice, fie prezența unei boli cronice sau anomalie la unul din organe.

Valorile mici ale VSH-ului pot indica creșterea numărului de leucocite, creșterea globulelor roșii din organism, scăderea gamaglobulinelor sau a fibrinogenului.

Creatinina este un produs de metabolism al creatin-fosfatului din mușchi și se produce cu o rată constantă, dependentă de masa musculară. Din punct de vedere chimic, creatinina este un derivat ciclic spontan al creatinei. Creatinina este filtrată din sânge de către rinichi, o cantitate redusă fiind secretată de rinichi în urină.

Sugarii au nivele normale de aproximativ 0,2 mg/dl sau mai mult, ȋn funcție de dezvoltarea musculaturii lor.

Osmolaritatea- reprezintă cantitatea de substanțe care se dizolvă ȋntr-o anumită cantitate de lichid (ȋn acest caz, sângele). Substanțele care afectează osmolaritatea serică sunt: sodiul, clorul, bicarbonatul, proteinele și zahărul. Această osmolaritate serică este controlată de hormonul antidiuretic, secretat la nivelul neurohipofizei.

Graficul 13. FO, oscilometrie.

La toți pacienții li s-a efectuat oscilometrie și examenul fundului de ochi, ȋn urma acestor investigații s-a putut constata anopia, prezența papilelor plate, scleroză la nivelul aortei drepte, ȋngustarea acestora.

Oscilometria este o metoda ce permite evidențierea pulsatiilor arteriale la un membru și măsurarea amplitudinii lor.

Graficul.14. Ecografia

Ecografiile sunt realizate pentru a se stabilii diagnosticul diferențial, starea altor organe, prezența altor afecțiuni care pot agrava starea de sănătate a bolnavului sau favorizează apariția accidentului vascular.

Graficul 15. Investigații

După cum se poate observa, toți pacienții au avut efectuată radiografia pulmonara și de cord, CT a fost efectuat la 8 pacienți și la 10 bolnavi RMN. Ȋn urma efectuări radiografiei am putut constata faptul că majoritatea pacienților prezentau cord mărit ȋn regiunea ventricolului stȃng, calcificări ȋn lumenul aortic, astfel aceste modificări reprezintă factori favorizanți ai AVC, putȃndu-se afirma faptul că toți pacienții care prezintă aceste modificări au AVC.

Cu ajutorul CT și a RMN-ului se poate constata starea arterelor și a venelor precum și prezența altor leziuni care oferă informații despre tipul de AVC sau prezența stenozelor și a disecției ȋn arterele precerebrale.

Graficul 16. Angiograma și electrocardiograma

Cu ajutorul electrocardiogramei se indentifică aritmiile și trombii rezultați, ȋn timp ce angiograma prezintă starea vascularizației cerebrale dacă exista hemoragiei ȋn urma producerii unui anevrism sau a malformație arteriovenoase.

O angiografie este utilizată, ȋn principal, pentru studierea vaselor inimii și ale plamȃnilor, ale creierului și măduvei spinării (angiografii cerebrale și medulare) și a celor ale membrelor și viscerelor (rinichi,mezenter). Acest examen servește la depistarea leziunilor arteriale, ȋndeosebi ale stenozelor (ingroșările) consecutive ateromului (depozit lipidic pe peretele arterial), anevrismelor (dilatații localizate ale arterelor), ocluziilor unui vas de către un aterom sau de către un cheag. Angiografia mai permite să fie distinsă o disecție arterială sau prezența unei malformații arteriovenoase. 

Graficul 17. Diagnostic

Pacienții au fost internați atȃt pentru ȋnceperea unui program de recuperare pentru a diminua urmările lăsate de accidentul vacular cerebral sau din cauza faptului că acesta a fost primul episod de acest gen, astfel toți cei 50 de pacienți au prezentat ca diagnostic sindromul pseudobulbar cu sechele ȋn urma accidentului vascular cerebral, 32 dintre bolnavi mai prezintă demență mixtă sau tulburări de invaliditate cognitive .

Tabelul 9. Diagnostice secundare.

Ȋn urma parcurgerii foilor de observație am putut constata faptul că nici un pacient nu prezintă doar un singur diagnostic, cei mai mulți sunt diagnosticați cu sindrom pseudobulbar, prezintă sechele ȋn urma unui accident cerebral, demență mixtă, diferite pareze, dar și alte afecțuni care cresc riscul de a se produce accidental: obezitate tip 2, diabet zaharat, insuficiență cardiacă cu hipertensiune arterială.

Graficul.18 Medicație.

Cerebrolysinul a fost prescris la toți pacienții, este un medicament ale cărui efecte neurotrofice acționează la nivelul neuronului și stimulează diferențierea celulară, susține funcțiile celulei, nervoase și induce mecanisme de protecție și de reparare locală, iar la 38 de pacienți li s-a administrat preductal pentru diferite afecțiuni ale inimii.

Graficul 19. Alte medicamente

După cum s-a putut constata toți pacienții sunt hipertensivi, aceasta boala fiind și principalul factor care duce ȋn timp la accident vascular cerebral alături de alți factori sau afecțiuni, astfel 42 de bolnavi primesc tertensif, 45 de pacienți din 50 captoril sublingual, 28 de pacienți au betaloc și numai 21 din 50 primesc controloc.

Graficul 20. Antialgice

Pe langă medicația prescrisă pentru afecțiunea cerebrală și cea de hipertensiune se mai administrează și antialgice pentru a le diminua durerea, vȃrstnicii ȋn general și cei fără AVC prezintă dureri articulare sau de altă origine. Astfel 31% au avut algocalmin, 13% tador, 23% mydocalm, precum și alte medicații, acestea ȋn majoritatea cazurilor se administrează grupat combinȃndu-le pentru a avea un efect cȃt mai bun.

Graficul 21. Medicație pentru tulburările de somn

Alprazolamul se administrează la pacienții vȃrstnici care nu au un somn odihnitor, aceștea de multe ori se trezesc noaptea sau nu pot adormii, de cele mai multe ori dorm cȃteva ore pe noapte ei dormind ȋn schimb după-amiaza, astfel 72% au primit acest medicament și numai 28% nu au primit sau au un alt medicament.

Tabelul 10. Tratamentul administrat la un pacient cu AVC

Tabelul de mai sus cuprinde toate medicamentele care sunt administrate la pacienții cu AVC, acestea diferă ca și combinație și dozaj ȋn funcție de starea de sănătate, afecțiunile secundare pe care le are, dacă tratamentul are efectul dorit sau nu.

Graficul 22. Numărul de zile de internare

36 % dintre pacienți au fost internați sub 15 zile, 16 – 20 de zile au fost internați cei mai mulți pacienți (52%), și numai 12 % au stat peste 21 de zile ȋn spital. Pe durata spitalizării s-au efectuat investigații, s-a efectuat diagnosticarea și pe baza antecedentelor și a bolii prezente li s-a administrat tratament. Programul recuperator a fost stabilit ȋn funcție de starea pacientului de sănătate, simptomatologia prezentă precum și stadiul de gravitate al atacului cerebral vascular.

Graficul 23. Fizioterapie

72% dintre pacienți au intrat ȋn programul recuperator, pentru a ȋndrepta pe cȃt posibil urmările accidentului vascular, 28 % dintre ei au refuzat afirmȃnd ȋn unele cazuri că sunt prea ȋnvȃrstă sau familia nu a fost de accord cu aceste procedee.

Graficul 24. Exerciții recuperatorii.

Cei mai mulți pacienți au efectuat exerciții pentru memorie și vorbit, 37 dintre ei fac exerciții fizice pentru a-și ȋndrepta mersul și postura ȋn general, 40 de pacienți au acceptat balneoterapia, etc.

Parcurgȃnd acest tratament recuperator ei prezintă rezultate bune mai ales ȋn cazul ȋn care acesta este primul AVC sau nu au o varsta prea ȋnaintată depinzȃnd și de celelalte afecțiuni pe care le mai au.

Discuții

Ȋn urma studierii foilor de observație a pacienților am putut observa simptomatologia manifestată de pacient, investigațiile efectuate, faptul că femeile sunt mult mai expuse la AVC decȃt bărbații.

Atȃt ȋn studiile de specialitate cȃt și ȋn statistica afectuată am putut observa faptul că toți pacienții care au AVC sunt cardiaci, HTA fiind și primul factor favorizant mai ales dacă bolnavul nu iși respectă tratamentul prescris de medic, este indicat schimbarea stilului de viață a regimului alimentar unde este cazul mai ales că peste 20% dintre pacienți sunt supraponderali și au si diabet zaharat tip II.

Programul recuperator este foarte important acesta ȋncearca indreptarea sau păstrarea amplitudinii articulare, ȋmbunătățirea tonusului muscular, creșterea funcției musculare, ȋmbunătățirea echilibrului, reeducarea mersului, recuperarea brațului afectat unde este cazul.

Ȋn secțiile de geriatrie recuperarea după AVC se ȋncepe aproape imediat, se urmărește monitorizarea funcțiilor vitale, bolnavul v-a fi reintegrat social el vorbind cu personalul medical și cu alți pacienți, atȃt cat ȋi permite starea lui de sănătate, ȋn funcție de nevoile afectate și de capacitatea lui de a și le satisface v-a fi ajutat de către asistente medicale, sau aparținători.

Ȋn cazul ȋn care tratamentul medicamentos nu dă randamentul așteptat, se efectuază modificări ȋn schema acestuia cȃt și ȋn programul de recuperare.

Concluzii

Accidentul vascular cerebral este o urgență medicală care determină leziuni neurologice permanente sau ȋn cazuri grave se poate ajunge la deces.

Pacienții care au facut parte din lotul studiat proveneau 58% din mediu urban și numai 42% din mediu rural, incidența a fost mai crescută ȋn rȃndul femeilor 64%, vȃrsta acestora a fost ȋntre 64 – 87 de ani, cei mai mulți pacienții sunt cu vȃrsta ȋntre 71 și 75 de ani.

Factorii de ris pentru AVC sunt: vȃrsta ȋnaintată, hipertensiunea arterială, AVC ȋn antecedente sau accidental ischemic tranzitoriu, diabetul zaharat, obezitatea, colesterolul crescut.

Motivele cele mai dese pentru care pacienții s-au prezentat la spital au fost: tulburare de mers 47 dintre cazuri,37 pacienți prezintă deficit la nivelul somnului, 68% aveau tulburări ȋn vorbit, precum și alte simptome: anexietate, inapetență, cefalee, amețeli, tulburări de memorie. Deficitele cognitive rezultate prin AVC cuprind: afazia, demența și problemele de memorie, ȋn studiile de specialitate s-a observat faptul că peste 10 % vor dezvolta convulsii.

Accidentul vascular cerebral este diagnosticat de următoarele investigații: fundul de ochi, oscilometria, electrocardiograma, radiografie, CT, RMN, se realizează ecografie abdominală și analize generale de sȃnge care nu stabilește propiu – zis acest diagnostic ci ajută la determinarea cauzei.

Tratamentul aplicat este atȃt simptomatologic, dar ȋn special pentru hipertensiunea arterială, li s-a administrat cerebrolizin pentru a le stimula activitatea cerebrală, spitalizarea ȋn cele mai multe cazuri a fost de 16 – 21 de zile.

Tratamentul recuperator este foarte important să se ȋnceapă cȃt mai repede, fizioterapeutici lucrează cu pacienții pentru a-și recupera sensibilitatea și mobilitatea pe partea hemiplegică, se ȋncearcă și stimularea memoriei și a capacității de a vorbii.

Majoritatea pacienților care au intrat ȋn programul de recuperare prezintă o evoluție bună, aceștea ȋncearcă să se reintegreze social, să iși recapete mobilitatea și mersul precum și capacitatea efectuării altor activități.

Bibliografie

1. Bălăceanu Stolnici C. – Geriatrie Practică, Ed. Medicală Amaltea,Buc. 1998

Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 19972. Emil Campeanu,Mircea Serban,

2. Cezar TN, ˮAnatomia și Fiziologia Omului. Editura Corint, București, 2004

3.Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinică”,volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca 1980.

4. Danaila L, Golu.M, ˮVascularizația arterială și venoasa a creierului ˮ Editura București 1998.

5. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A.- Elemente de Diagnostic și Tratament în Endocrinologie, Ed. național, 1997

6.. Donca, V. – “Hipertensiunea arterială la vârstnici”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2008

7. Fillit, H.M, Rockwood, K., Woodhouse, K. – “Brocklehurst's Textbook of Geriatric

Medicine and Gerontology”, 7th Edition, Saunders, 2010

8. Societatea de Neurologie din România și Societatea Română Alzheimer – “Ghid de

Diagnostic și Tratament în Demențe”, Editura Medicală AMALTEA, Bucuresti, 2007

9. Șușan, L.M. – “Semiologie Medicală Geriatrică”, Editura Orizonturi Universitare,

Timișoara, 2003

10. P. J. Visser, F. R. Verhey, D. Knol, P. Scheltens, L. O. Wahlund, Y. F. L. , M. Tsolaki, L. Minthon, Å. Wallin, H. Hampel, K. Buerger, T. Pirttila, H. Soininen, M. O. Rikkert, M. Verbeek, Luiza Spiru, K. Blennow – „Prevalence and prognostic value of cerebrospinal fluid markers of Alzheimer pathology in subjects with subjective cognitive impairment and mild cognitive impairment”. The DESCRIPA study.

The Lancet Neurology; V8 No7; p:619-627; 2009

11. E. Reynish, F. Cortes, S. Andrieu, C. Cantet, M. Olde Rikkert, R. Melis, L. Froelich, G.B. Frisoni, L.Jönsson, P.J. Visser, P.J. Ousset, B. Vellas, L. R.W. Jones, A. Burns, R. Bullock, A. Malick, E. Salmon, G. Waldemar, J.F. Dartigues, F. Pasquier, J. Touchon, Ph. Robert, A.S. Rigaud, V. Camus, G. Stiens, L. Frölich,

L. Spiru, M. Costa-Tsolaki, G. Frisoni, G. Rodriguez, A. Cherubini, M. Boada, A. Salva, E. Agüera-Morales, J.M. Ribera-Casado, P.M. Lage, B. Winblad, M. Eriksdotter Jönhagen, J.P. Michel, P. Scheltens, M. Olde-Rikkert; The ICTUS Study: A Prospective Longitudinal Observational Study of 1,380 AD Patients in Europe;

Study Design and Baseline Characteristics of the Cohort; Neuroepidemiology;

12. Visser PJ, Verhey FR, Boada M, Bullock R, De Deyn PP, Frisoni GB, Frolich L, Hampel H, Jolles J, Jones R, Minthon L, Nobili F, Olde Rikkert M, Ousset PJ, Rigaud AS, Spiru L, Scheltens P, Soininen H, Touchon J, Tsolaki M, Vellas B, Wahlund LO, Wilcock G, Winblad B.; Development of screening guidelines and clinicalcriteria for predementia; Alzheimer's disease. The DESCRIPA Study; Neuroepidemiology;

13. J. Norberg, C. Graff, O. Almkvist, M. Ewers, G.B. Frisoni, L. Frölich, H. Hampel, R.W. Jones, P.G. Kehoe, H. Lenoir, L. Minthon, F. Nobili, M. Olde Rikkert, A.-S. Rigaud, P. Scheltens, H. Soininen, L. Spiru, M. Tsolaki, L.-O. Wahlund, B. Vellas, G. Wilcock, L.S. Elias-Sonnenschein, F.R.J. Verhey, P.J. Visser, RegionalDifferences in Effects of APOE ε 4 on Cognitive Impairment in Non-Demented Subjects; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, Dement Geriatr Cogn Disord;

14. Managementul bolilor de memorie – Ghid practic, 2006, Luiza Spiru – ISBN 973 -8611-4-4-2006

15. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Prima Ediție, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

16. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Ediția a II-a, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

17. Teste Clinice pentru Boala Azlheimer, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2001

18. Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,EdituraMedicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,Cluj-Napoca 1998.

19. Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda – „Ȋngrijirea paciențior II”, Editura Romprint, Brașov, 2005.

20. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda„Tehnici si manopere pentru asistentiimedicali”, Editura Romprint, Brasov ,2005. 

21.Liliana Rogozea și colaboratori – Tehnica ȋngrijirii omului sănătos și bolnav”,Editura Romprint, Brașov, 2002.

22. Lucreția Titircă – “Ghid de Nursing”,Editura „Viața Medicală Romȃnească” 1995

23. Lucreția Titircă – “Urgențe medico-chirurgicale”, Editura Medicală, București, 1996.

24. Minea Dan,Ioana Varga, Falup Pecurariu Cristian – Neurologie. “Curs pentru studenți”, Editura Universității „Transilvania” Brașov ,2003 

25.Minea Dan, Ioana Varga, Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.

Manual pentru colegiu” Editura Universitatii „Transilvania” Brașov 2002.

26.Virginia Ion și colaboratori “Neurologie Clinică” – Editura All 1999

27.Tudose F. Psihopatologia, particularității terapeutice ȋn geriatrie, Editura Universitară București, 2009.

28. Olteanu, A.& Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor senzitivo -senzoriale. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

29. Miu, A. C. & Olteanu, A. I. (2003). Neuroștiințe. De la mecanisme moleculare și celulare la comportament și evoluție. Vol. I: Dezvoltarea sistemului nervos. Dacia, Cluj-Napoca.

30. Ifrim M., Niculescu Gh., Precup C. – Atlas de anatomie topografică și funcțională a sistemului nervos și analizatorilor, ISBN 978-973-664-286-9

.

ANEXE

Listă de imagini:

Imaginea.1 Trunchiu cerebral

Imagin

Bibliografie

1. Bălăceanu Stolnici C. – Geriatrie Practică, Ed. Medicală Amaltea,Buc. 1998

Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 19972. Emil Campeanu,Mircea Serban,

2. Cezar TN, ˮAnatomia și Fiziologia Omului. Editura Corint, București, 2004

3.Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinică”,volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca 1980.

4. Danaila L, Golu.M, ˮVascularizația arterială și venoasa a creierului ˮ Editura București 1998.

5. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A.- Elemente de Diagnostic și Tratament în Endocrinologie, Ed. național, 1997

6.. Donca, V. – “Hipertensiunea arterială la vârstnici”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2008

7. Fillit, H.M, Rockwood, K., Woodhouse, K. – “Brocklehurst's Textbook of Geriatric

Medicine and Gerontology”, 7th Edition, Saunders, 2010

8. Societatea de Neurologie din România și Societatea Română Alzheimer – “Ghid de

Diagnostic și Tratament în Demențe”, Editura Medicală AMALTEA, Bucuresti, 2007

9. Șușan, L.M. – “Semiologie Medicală Geriatrică”, Editura Orizonturi Universitare,

Timișoara, 2003

10. P. J. Visser, F. R. Verhey, D. Knol, P. Scheltens, L. O. Wahlund, Y. F. L. , M. Tsolaki, L. Minthon, Å. Wallin, H. Hampel, K. Buerger, T. Pirttila, H. Soininen, M. O. Rikkert, M. Verbeek, Luiza Spiru, K. Blennow – „Prevalence and prognostic value of cerebrospinal fluid markers of Alzheimer pathology in subjects with subjective cognitive impairment and mild cognitive impairment”. The DESCRIPA study.

The Lancet Neurology; V8 No7; p:619-627; 2009

11. E. Reynish, F. Cortes, S. Andrieu, C. Cantet, M. Olde Rikkert, R. Melis, L. Froelich, G.B. Frisoni, L.Jönsson, P.J. Visser, P.J. Ousset, B. Vellas, L. R.W. Jones, A. Burns, R. Bullock, A. Malick, E. Salmon, G. Waldemar, J.F. Dartigues, F. Pasquier, J. Touchon, Ph. Robert, A.S. Rigaud, V. Camus, G. Stiens, L. Frölich,

L. Spiru, M. Costa-Tsolaki, G. Frisoni, G. Rodriguez, A. Cherubini, M. Boada, A. Salva, E. Agüera-Morales, J.M. Ribera-Casado, P.M. Lage, B. Winblad, M. Eriksdotter Jönhagen, J.P. Michel, P. Scheltens, M. Olde-Rikkert; The ICTUS Study: A Prospective Longitudinal Observational Study of 1,380 AD Patients in Europe;

Study Design and Baseline Characteristics of the Cohort; Neuroepidemiology;

12. Visser PJ, Verhey FR, Boada M, Bullock R, De Deyn PP, Frisoni GB, Frolich L, Hampel H, Jolles J, Jones R, Minthon L, Nobili F, Olde Rikkert M, Ousset PJ, Rigaud AS, Spiru L, Scheltens P, Soininen H, Touchon J, Tsolaki M, Vellas B, Wahlund LO, Wilcock G, Winblad B.; Development of screening guidelines and clinicalcriteria for predementia; Alzheimer's disease. The DESCRIPA Study; Neuroepidemiology;

13. J. Norberg, C. Graff, O. Almkvist, M. Ewers, G.B. Frisoni, L. Frölich, H. Hampel, R.W. Jones, P.G. Kehoe, H. Lenoir, L. Minthon, F. Nobili, M. Olde Rikkert, A.-S. Rigaud, P. Scheltens, H. Soininen, L. Spiru, M. Tsolaki, L.-O. Wahlund, B. Vellas, G. Wilcock, L.S. Elias-Sonnenschein, F.R.J. Verhey, P.J. Visser, RegionalDifferences in Effects of APOE ε 4 on Cognitive Impairment in Non-Demented Subjects; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, Dement Geriatr Cogn Disord;

14. Managementul bolilor de memorie – Ghid practic, 2006, Luiza Spiru – ISBN 973 -8611-4-4-2006

15. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Prima Ediție, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

16. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Ediția a II-a, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

17. Teste Clinice pentru Boala Azlheimer, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2001

18. Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,EdituraMedicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,Cluj-Napoca 1998.

19. Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda – „Ȋngrijirea paciențior II”, Editura Romprint, Brașov, 2005.

20. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda„Tehnici si manopere pentru asistentiimedicali”, Editura Romprint, Brasov ,2005. 

21.Liliana Rogozea și colaboratori – Tehnica ȋngrijirii omului sănătos și bolnav”,Editura Romprint, Brașov, 2002.

22. Lucreția Titircă – “Ghid de Nursing”,Editura „Viața Medicală Romȃnească” 1995

23. Lucreția Titircă – “Urgențe medico-chirurgicale”, Editura Medicală, București, 1996.

24. Minea Dan,Ioana Varga, Falup Pecurariu Cristian – Neurologie. “Curs pentru studenți”, Editura Universității „Transilvania” Brașov ,2003 

25.Minea Dan, Ioana Varga, Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.

Manual pentru colegiu” Editura Universitatii „Transilvania” Brașov 2002.

26.Virginia Ion și colaboratori “Neurologie Clinică” – Editura All 1999

27.Tudose F. Psihopatologia, particularității terapeutice ȋn geriatrie, Editura Universitară București, 2009.

28. Olteanu, A.& Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor senzitivo -senzoriale. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

29. Miu, A. C. & Olteanu, A. I. (2003). Neuroștiințe. De la mecanisme moleculare și celulare la comportament și evoluție. Vol. I: Dezvoltarea sistemului nervos. Dacia, Cluj-Napoca.

30. Ifrim M., Niculescu Gh., Precup C. – Atlas de anatomie topografică și funcțională a sistemului nervos și analizatorilor, ISBN 978-973-664-286-9

.

ANEXE

Listă de imagini:

Imaginea.1 Trunchiu cerebral

Imagin