Reconstituiri Coronare cu Ajutorul Pivoturilor Radiculare Turnate

Reconstituiri coronare cu ajutorul

pivoturilor radiculare turnate

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP. 1. AFECȚIUNILE COROANELOR DENTARE

1.1.GENERALITĂȚI

1.2.CLASIFICARE

1.3.ETIOLOGIA

1.4.SIMPTOMATOLOGIA

1.5.EXAMINAREA AFECȚIUNILOR CORONARE

1.5.1.Examenul clinic

1.5.2.Examinări paraclinice (complementare)

1.6.DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR CORONARE

1.6.1.Diagnostic pozitiv

1.6.2.Diagnostic diferențial

1.7.EVOLUȚE

1.8.COMPLICAȚII

CAP.2. OBIECTIVE ȘI PRINCIPII ÎN RESTAURAREA COROANELOR DENTARE

2.1.TERAPIA RESTAURATOARE

2.2.INTERRELAȚIA RESTAURARE–PARODONȚIU MARGINAL ȘI DE SUSȚINERE

CAP. 3. RECONSTITUIRILE CORONO-RADICULARE

3.1.TEHNICI DE CONFECȚIONARE A RECONSTITUIRILOR CORONO-RADICULARE.

3.1.1. Tehnica directă

3.1.2. Tehnica semidirectă

3.1.3. Tehnica combinată

3.1.4. Tehnica indirectă

3.2.AVANTAJE ALE RECONSTITUIRILOR CORONO-RADICULARE

3.3.DISPOZITIVELE CORONO-RADICULARE ( pivoturile)

3.3.1.Examenul clinic și radiologic pentru aplicarea dispozitivelor corono-radiculare

3.3.2.Argumente pentru fixarea intraoperatorie a dispozitivului corono-radicular

3.3.3.Argumente pentru fixarea postoperatorie a dispozitivului corono-radicular

3.4.RESTAURARE PROTETICĂ PRIN SUBSTITUIREA COROANELOR DENTARE

3.4.1.Indicațiile coroanei de substitutie

3.4.2.Contraindicațiile coroanelor de substituție

3.4.3.Oportunitatea restaurării prin substituire

3.4.4.Când este necesar un DCR pe un dinte depulpat?

3.5.ETAPELE CLINICE ȘI TEHNICE UNEI RESTAURĂRI CORONO-RADICULARE

3.5.1. Prepararea dintelui

3.5.1.1.Prepararea suprafeței coronare

3.5.1.2.Prepararea canalului

3.5.2. Metode de amprentare

3.5.3. Dispozitivul radicular

3.5.3.1.Fazele clinice ale preparării canalelor radiculare pentru dispozitive radiculare

3.5.3.2.Dispozitivul corono-radicular turnat

3.6.DIFERENȚA DINTRE UN DISPOZITIV CORONO-RADICULAR TURNAT ȘI UNUL PREFABRICAT

3.7.PARTICULARITĂȚI DE PREPARARE A DINȚILOR

3.7.1. Conservarea țesuturilor dure

3.7.2. Forma de retenție

3.7.3. Forma de rezistență

3.7.4. Menajarea psihicului pacientului

3.7.5. Protecția parodonțiului marginal

3.7.6. Integrarea ocluzală a piesei protetice

3.7.7. Integrarea sistemică a aparatului dento-maxilar

3.8.RESTAURĂRI PROVIZORII

3.9.ÎNDEPĂRTARE DISPOZITIVELOR CORONO-RADICULARE EXISTENTE

CAP.4 . CAZUISTICĂ

4.1. CAZ CLINIC I

4.2. CAZ CLINIC II

4.2. CAZ CLINIC III

4.4. CAZ CLINIC IV

CAP. 5. DISCUȚII ȘI CONCLUZII

5.1.Discuție și recomandări clinice

5.2. Pierdere minimă de substanță dură coronară

5.3. Lipsește până la jumătate din substanța dentinară coronară

5.4.Lipsește mai mult de jumătate din substanța dentară coronară

5.5.Lipsește cea mai mare parte a substanței dentare coronare

5.6.Concluzii

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

INTRODUCERE

În activitatea lor, practicienii restaurează dinții cu distrucții coronare diverse. Cele care pun probleme deosebite, sunt distrucțiile coronare mari, sau chiar corono-radiculare, cu dintele tratat endodontic.

Din cele mai vechi timpuri a existat preocuparea pentru restaurarea morfologică a arcadelor dentare, care în etapa contemporană a dobândit noi valențe, prin progresele realizate de științele exacte (chimie, metalurgie, biologie, etc.) și a gnatologiei clinice în special.

Leziunile coronare, edentația parțială sau totală, reprezintă o îmbolnăvire a întregului organism, cu importante repercursiuni îndeosebi asupra aparatului digestiv și uneori chiar asupra comportamentului neuropsihic. Îmbolnăvirea, cu localizare la nivelul unor elemente ale aparatului dento-maxilar, necesită tratament complex curativ și profilactic. Astfel, se poate face următoarea analogie: medicul internist prescrie medicamente și recomandă regimuri dietetice, iar stomatologul confecționează proteze dentare cu rol curativ pentru restaurarea funcțiilor aparatului dento-maxilar (masticația, fonația, fizionomia) și profilactic pentru conservarea troficității țesuturilor pe care le acoperă sau cu care vin în contact. Acțiunea curativă a tratamentelor protetice se apreciază prin restaurări satifăcătoare a funcțiilor aparatului dento-maxilar, iar acțiunea profilactică se evidențiază progresiv, în timp, prin durabilitatea restaurărilor protetice, prin menținerea troficității stucturilor câmpului protetic.

Despre restaurarea dinților tratați endodontic s-a vorbit pentru prima dată în 1746, când Pierre Fouchard a scos în evidență ,,beneficiile dintelui cu pivot”, iar prima amprentă a unui canal radicular a fost efectuată de Maggiolo în 1809. Abia în 1880, Richmond, perfecționând o tehnică a lui Webb, descoperă coroana de substituție care îi poartă numele. Această coroană era formată din: inel pericervical, placuța radiculară, pivot radicular, placuță orala (toate din aur) și o fațetă din porțelan care era prevăzută cu crampoane. Având o tehnică laboroasă, realizată prin turnare dintr-o singură piesă și datorită imposibilității ablației la nevoie, în prezent nu se mai folosește.

În ultimii 30 de ani, metodele de restaurare a dințiilor tratați endodontic au evoluat foarte mult.

CAP. 1. AFECȚIUNILE COROANELOR DENTARE

GENERALITĂȚI

Caracteristicile coroanelor dentare și ale arcadelor dentare pe care le realizează, se abat de multe ori de la criteriile binecunoscute ca fiind normale, morfologice, armonioase, funcționale.

Afecțiunile dentare cuprind modificările morfologiei coroanei proprii a unui dinte sau a relațiilor sale cu dinții adiacenți și (sau) antagoniști, deci modificări privind integritatea, forma, volumul, poziția, numărul, structura sau culoarea porțiunilor extra-alveolare ale dinților.

Modificările morfologice enumerate afectează mai mult sau mai puțin, una sau mai multe funcții la care participă coroana dentară: fizionomia, fonația, masticația, funcția ocluzală.

Unii autori precum prof. Ene, prof. Nussbaum, folosesc termenul de leziuni coronare ca fiind echivalentul cu cel de afecțiuni coronare. Prof. Popa Sever consideră termenul de afecțiuni coronare ca fiind mai larg, în leziuni coronare încadrând numai pe cele caracterizate prin lipsa de substanță dentară.

CLASIFICARE

Mulți autori descriu diferitele afecțiuni (leziuni) coronare: caria, traumatismele dentare, abrazia, anomaliile dentare, etc (într-o ordine care diferă de la autor la autor), fără a face o clasificare a acestora. Orice clasificare a leziunilor coronare conțin un grad de convenționalism (NUSSBAUM).

Clasificare:

– din punct de vedere clinic:

I. leziuni (distrucții) ale țesuturilor dure dentare, care în funcție de factorii etiologici , pot fi:

– de etiologie carioasă: – cariile dentare;

– de etiologie necarioasă: – fisurile și fracturile dentare;

– uzurile dentare.

II. anomalii coronare dentare apărute în urma unor anumiți factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecano-funcționali) în timpul dezvoltării și erupției dinților pe arcade. Ele cuprind modificările de formă, volum, culoare, număr și poziție ale dinților.

-după Școala Bucureșteană (prof ENE, 1979)

A. Leziuni coronare cu lipsă de substanță

caria dentară;

traumatismele (fracturile) dentare;

abraziunea dentară;

displaziile și eroziunile dentare.

B. Leziuni coronare fără lipsă de substanță

anomaliile dentare de număr, volum, formă , culoare, poziție.

ETIOLOGIA

pluricauzală: caria dentară.

traumatică: fracturi și fisuri dentare.

mecanică: abrazia dentară, bruxism.

genetică: macrodonția, amelogeneza și dentinogeneza imperfectă.

congenitală: hipodonția, hipoplazia, displazii, hipocalcifieri, distrofii complexe prin

factori distrofianți prenatali: lues, viroze, boli febrile, disendocrinii.

iatrogenă: discromii după tratamente cu tetraciclină sau după tratamente endodontice, fracturi dentare traumatice prin manopere stomatologice neatente, brutale.

SIMPTOMATOLOGIA

defecte morfologice: – lipsa de substanță dentară, precum leziunilor coronare cu distrucții amelo-dentinare.

alterarea fizionomie: – discromii, distopii, carii sau fracturi ale dinților vizibile.

modificarea fonației: – fracturi totale coronare în zona frontală.

alterarea masticației: – incizia în fracturi ale dinților frontali; triturarea în abrazii avansate.

durerea: – în fracturi ce interesează pulpa dentară vie, în carii sau eroziuni profunde.

EXAMINAREA AFECȚIUNILOR CORONARE

De la primul contact cu un pacient nou, medicul stomatolog face o anamneză privind motivul prezentării, antecedente fiziologice și patologice generale și locale, un examen exobucal (facial) iar apoi examenul endobucal.

Examenul clinic

a ) inspecția: se realizează cu ajutorul unei oglinde dentare, prin privire directă sau indirectă, pentru fețele distale sau orale.

O tehnică de examinare ultramodernă o reprezintă endoscopia bucală, care este prevazută cu o mini-cameră video, care se poate manevra sau fixa și care transmite pe ecran prin fibre optice, imaginea mărită de 10 ori și neinversată (oglinda dentară inversează imaginea).

Astfel, se poate explica pacientului afecțiunea și manoperele necesare, medicul putând lucra privind monitorul.

Prin inspecție se constată:

defecte morfologice, extinderea lor în suprafață și profunzime;

reacțiile lor cu vecinii și antagoniștii (migrări);

culoarea (discromii);

poziția (distopii);

indicele mezio-distal necesar pentru viitoarea șlefuire;

relațiile leziunii cu parodonțiul marginal (carii sau fracturi subgingivale);

examenul static și dinamic al ocluziei.

b) palparea: se realizează cu sonda și ne indică prin sunetul specific sau lipsa lui dacă țesutul de la baza leziunii este dur sau moale, daca prezintă sau nu sensibilitate.

c) percuția: se face cu mânerul sondei în ax și apoi în lateral, comparativ între dinții afectați (suspecți de complicații periapicale) și dinții integrii.

d) teste termice –pentru testarea vitalitații pulpare (dinte vital sau necroza dentară).

e) frezare exploratorie- se acționează cu o freză în leziunea carioasă respectivă (fără anestezie) și se constată dacă dintele este vital sau nu prin durere provocată sau prin insensibilitate.

Examinări paraclinice (complementare)

a) radiografii – sunt cele mai utilizate, ne arată raportul afecțiunii cu pulpa dentară, număr de canale prezente (estimativ), direcția lor, grosimea pereților, calitatea tratamentelor endodontice, starea parodonțiului apical.

b) modele de studiu

c) fotografii

DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR CORONARE

Diagnostic pozitiv

În urma datelor subiective și obiective constatate prin examinare se precizează diagnosticul pozitiv complex cuprinzând:

afecțiunea – forma clinică, diagnostic clinic;

localizarea- topografia – indică dintele, fața sau fețele;

etiologia – diagnostic etiologic;

afectarea funcțiilor- diagnostic funcțional;

complicații- diagnostic evolutiv;

Exemplu: – carie ocluzo-distală profundă la1.6 sau fractură coronară traumatică orizontală în 1/3 incizală la1.1 fără deschiderea camerei pulpare, cu disfuncție fizionomică și fonetică

Diagnostic diferențial

De cele mai multe ori se face cu alte afecțiuni asemănătoare:

între caria de colet și eroziunea cuneiformă;

între displazii și eroziuni dentare;

între caria incipientă (pata cretoasă) și hipoplazia stabilă a smalțului (pata albă).

EVOLUȚIE

Deoarece afecțiunile coronare difera intre ele, și evoluția lor diferă. Unele, dacă nu sunt tratate, evoluează spre complicații (carii, eroziuni, abrazii), iar altele rămân staționare (fracturi dentare; unele anomalii dentare de volum, formă).

Este cert că niciuna nu se vindecă spontan, fiind necesară intervenția medicului stomatolog.

COMPLICAȚII

-pulpare: pulpite, gangrene;

-parodontale:

parodontitele marginale – în caz de leziuni în zona coletului dentar: carii subgingivale, fracturi subgingivale;

parodontite apicale – acute sau cornice – când afectarea pulpei radiculare evoluează în zona periapicală;

-mucozale: leziuni traumatice (plăgi mucoase) uneori infectate ale mucoasei jugale, linguale, labiale, produse de margini ascuțite, anfractuoase ale unor dinți cariați, fracturați, abrazați;

-ocluzale: apariția unor contacte prematunul static și dinamic al ocluziei.

b) palparea: se realizează cu sonda și ne indică prin sunetul specific sau lipsa lui dacă țesutul de la baza leziunii este dur sau moale, daca prezintă sau nu sensibilitate.

c) percuția: se face cu mânerul sondei în ax și apoi în lateral, comparativ între dinții afectați (suspecți de complicații periapicale) și dinții integrii.

d) teste termice –pentru testarea vitalitații pulpare (dinte vital sau necroza dentară).

e) frezare exploratorie- se acționează cu o freză în leziunea carioasă respectivă (fără anestezie) și se constată dacă dintele este vital sau nu prin durere provocată sau prin insensibilitate.

Examinări paraclinice (complementare)

a) radiografii – sunt cele mai utilizate, ne arată raportul afecțiunii cu pulpa dentară, număr de canale prezente (estimativ), direcția lor, grosimea pereților, calitatea tratamentelor endodontice, starea parodonțiului apical.

b) modele de studiu

c) fotografii

DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR CORONARE

Diagnostic pozitiv

În urma datelor subiective și obiective constatate prin examinare se precizează diagnosticul pozitiv complex cuprinzând:

afecțiunea – forma clinică, diagnostic clinic;

localizarea- topografia – indică dintele, fața sau fețele;

etiologia – diagnostic etiologic;

afectarea funcțiilor- diagnostic funcțional;

complicații- diagnostic evolutiv;

Exemplu: – carie ocluzo-distală profundă la1.6 sau fractură coronară traumatică orizontală în 1/3 incizală la1.1 fără deschiderea camerei pulpare, cu disfuncție fizionomică și fonetică

Diagnostic diferențial

De cele mai multe ori se face cu alte afecțiuni asemănătoare:

între caria de colet și eroziunea cuneiformă;

între displazii și eroziuni dentare;

între caria incipientă (pata cretoasă) și hipoplazia stabilă a smalțului (pata albă).

EVOLUȚIE

Deoarece afecțiunile coronare difera intre ele, și evoluția lor diferă. Unele, dacă nu sunt tratate, evoluează spre complicații (carii, eroziuni, abrazii), iar altele rămân staționare (fracturi dentare; unele anomalii dentare de volum, formă).

Este cert că niciuna nu se vindecă spontan, fiind necesară intervenția medicului stomatolog.

COMPLICAȚII

-pulpare: pulpite, gangrene;

-parodontale:

parodontitele marginale – în caz de leziuni în zona coletului dentar: carii subgingivale, fracturi subgingivale;

parodontite apicale – acute sau cornice – când afectarea pulpei radiculare evoluează în zona periapicală;

-mucozale: leziuni traumatice (plăgi mucoase) uneori infectate ale mucoasei jugale, linguale, labiale, produse de margini ascuțite, anfractuoase ale unor dinți cariați, fracturați, abrazați;

-ocluzale: apariția unor contacte premature și interferențe, prin migrări orizontale sau (si) verticale, cauzate de carii extinse, fracturi dentare, abrazie;

-complicații musculo-articulare: sunt o consecință a modificărilor ocluzale; pot apărea semne subiective și obiective ale sindromului algo-disfuncțional al ATM: dureri musculare, articulare, laterodeviații mandibulare, limitarea deschiderii gurii, subluxații;

-complicații generale:

digestive – în caz de carii multiple, netratate, dureroase sau abraziii generalizate care reduc eficiența masticatorie;

psihice – în leziunile coronare ale zonei frontale pot apărea adevărate nevroze, similare cu cele din edentațiile frontale, în funcție de tipul de sistem nervos și de condiția socială a pacientului.

CAP.2.OBIECTIVE ȘI PRINCIPII ÎN RESTAURAREA COROANELOR DENTARE

Una dintre cele mai vechi ramuri ale stomatologiei, protetica, s-a extins mult în ultimele decenii și s-a dezvoltat atât în sens biologic cât și tehnologic. Concomitent au crescut și pretențiile populației privind păstrarea dințiilor pe arcada.

Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucție, se poate face atât prin tehnici directe cât și indirect. Astfel, datorită diverselor materiale de restaurare și procedeele clinice de restaurare trebuie făcută o alegere justificată.

În mod obișnuit, în activitatea de restaurare trebuie ținut seama de trei elemente: funcțional, biologice, tehnic-tehnologic. Încă de la prima examinare, se realizează un bilanț biologic și funcțional al dintelui și apoi al aparatului dento-maxilar în întregime.

Întotdeauna trebuie să existe o confruntare permanentă între dorința de a restaura ideal un dinte sau o arcadă, un aparat și iatrogenitatea posibilă determinată de tehnicile clinice, calitățile fizico-chimice ale materialelor de restaurare precum și de greutatea încadrării restaurării finale în armonia mișcărilor mandibulei. Astfel, fiecare restaurare apare ca un unicat. Nu se restaurează un dinte, ci un organ ce face parte din aparatul dento-maxilar; prin extensia funcțional-cibernetică, se reechilibrează un sistem, sistemul oro-facial. Toate acestea sunt necesare pentru a obține cea mai bună restaurare cu putință.

Înainte de a reconstitui un dinte trebuie să se examineze starea parodontală locală și pe ansamblu, calitatea ocluziei și funcția articulației mandibulo-maxilare. După această examinare globală, făcută într-un concept sistematic, revenirea la ‚,dinte” și amănunțirea efectelor biologice și funcționale determinate de pierderea de substanță devine esențială. Astfel se evaluează cantitatea de smalț pierdută, afectarea dentinei-pulpei, efectele imediate asupra parodonțiului și mucoasei, perturbarea întâlnirilor dento- dentare ocluzale și proximale. Încă din aceast moment trebuie gândite și metodele și materialele de restaurare ale căror calități trebuie să permită buna funcționare în timp a sistemului oro-facial restaurat.

Tratamentul, în cadrul restaurărilor oro-dentare, este realizat să îndeplinească cele două obiective, curativ și. profilactic. Acesta are în vedere evitarea recidivei de carie, a suferinței parodontale, ocluzale, ameliorarea funcției neuro-musculo-articulare. Când există modificări ale relațiilor ocluzale, intervențiile sunt efectuate astfel încat să se obțină repoziționarea mandibulei, static și dinamic.

După o analiză amănunțită, morfo-funcțională a dintelui și aparatului dento-maxilar, practicianul trece la sinteza datelor, elaborând un bilanț, un diagnostic complet propunăndu-și o conduită terapeutică în contextul stării actuale și de perspectivă a sistemului oro-facial.

2.1. TERAPIA RESTAURATOARE

În ziua de azi, terapia restauratoare nu se bazează pe legile de mecanică, inginerească. Acestea au fost asociate legilor bilologice care guvernează organismul, devenind niște legi noi biomecanice-biofuncționale. De asemenea, un număr de proprietăți fizice și chimice ale materialelor de restaurare capătă și apelativul de propretăți biologice în contexul utilizării lor în medii biologice. Acestea la rândul lor se mențin sau nu, în funcție de prelucrările tehnice și tehnologice la care sunt supuse în timpul manipulării.

Orice restaurare denaturată trebuie analizată într-o manieră funcțională, dinamică, în care materialul de restaurare are contact cu țesuturile dentare, saliva, mucoasa, în contexul unui aparat dento-maxilar în funcție. Dintele face parte dintr-un aparat muco-osteo-neuro-muscular, fiind curățat continuu de salivă și aflându-se în raport cu torentul sanguin.

2.2. INTERRELAȚIA RESTAURARE–PARODONȚIU MARGINAL ȘI DE SUSȚINERE

Principalul obiectiv în stomatologie este păstrarea și menținerea stării de sănătate a dentiției naturale. Stomatologia restaurativă și parodonțiul sunt în stânsă relație și de foarte mare importanță. Astfel acestea nu vor fi practicate ca entități separate, deoarece este esențial ca bolnavul să primească o asistență totală.

,,Parodonțiul este făcut pentru a face față cerințelor funcționale ale dintelui, menținerea dintelui fiind unica rațiune a existenței lui. Dintele depinde de țesutul parodontal pentru a se menține în maxilar; țesuturile parodontale depind de activitatea funcțională a dintelui pentru a rămâne sănătoase.” (Glickmann I.)

Țesutul parodontal constituie țesutul final pentru validarea tuturor actelor noastre terapeutice. Analiza răspunsurilor țesutului parodontal este unitatea de măsura prin care se măsoară longevitatea restaurării. Funcția stimulativă, prevăzută prin proiectarea și realizarea restaurării este esențială pentru păstrarea sănătății parodontale. Reciproc, sănătatea parodontală este necesară pentru o funcție corectă a restaurării dentare.

Acest sistem, dento-parodontal, este format dintr-un complex de țesuturi care prezintă funcții multiple, reprezentate de:

mențonerea dintelui pe arcada dentară;

fixarea rădăcinii în cavitățile alveolare;

participă reflex la relațiile statice șo dinamica dintre cele două arcade dentare;

stimulează troficitatea structurilor oaselor alveolare;

controlează mișcările mandibulei în timpul masticației, datorită receptorilor senzitiv (din nervul trigemen);

regrează reflex valoarea forței declanșată de contracția mușchilor ridicători în timpul masticației în corelație cu consistența alimentelor (simțul ocluzal);

stopează sau limitează contracția mușchilor ridicători, când apar contactele dento-dentare dintre arcade.

Din punct de vedere parodontal, atunci când se trece la o restaurare protetică de orice întindere, trebuie să avem de-a face cu un parodonțiu marginal sănătos, bine conturat pe dintele ce va fi restaurat.

Înainte de a trece la orice muncă restaurativă trebuie făcută o trecere rapidă în revistă a aspectelor esențiale ale parodonțiului, în special schimbările gingivale:

1. Schimbarea culorii: o gingie normală are culoarea roz, roz-pal; deviațiile de la normal sunt: roșu-purpuriu, roșu-violaceu.

2. Conturul marginal: sănătatea marginii gingivale este reflectată de o imagine subțire și tăioasă, umplând complet spațiul intergingival; devierile de la normal sunt: margini inflamate, edemațiate, îndepărtate și neregulate.

3. Conturul papilar: este de asemenea, influențat de contacte interproximale ale dinților.

4. Textura: în mod normal gingia este bine structurată. Mucoasa alveolară este întinsă, lejer atașată, de culoare roșu-închis, reflectând vascularizarea și necheratinizarea. O gingie sticloasă, cu diminuarea sau absența totală a desenului vascular indică inflamația gingivală. O gingie fixă, normală, este fermă și întinsă, adaptată pe osul subiacent.

5. Șanțul gingival: un șanț gingival normal are o adâncime de 0,1-1,5 mm.

Înainte de orice preparație, este obligatoriu eliminarea tartrului, a plăcii bacteriene, instruirea și practicarea unui periaj corect, în vederea unor vecinătăți ideale pentru viitoarea restaurare: margini ascuțite cu curbe parabolice spre mezial și distal. Dupa examinarea parodonțiului, cu ajutorul sondei gradate în șase puncte (vestibular, oral, mezio-oral, mezio-vestibular, disto-oral, disto-vestibular), iar dacă măsurătorile indică existența unei pungi parodontale, avem nevoie de faze chirurgicale de prerefacere. Stomatologul trebuie să evalueze fiecare caz și să înțeleagă toate schimbările apărute și astfel este necesar să elimine și să controleze factorii care au produs boala. Procedeele chirurgicale prin care se obține o gingie fixată (reatașată) sunt oferite de diferite tehnici: gingivectomii, gingivoplastii, gingivo-osteoplastii. Dacă intervenția chirurgicală va fi instituită, ea trebuie obligatoriu precedată de terapia de urgență a traumei ocluzale și urmată de o imobilizare temporară. Numai în acest fel putem obține o stabilizare a bolii și o reacolare a gingiei, urmând ca restaurarea protetică să mențină starea de sănătate realizată, printr-o bună adaptare, contur clar și neiritant și o transmitere a forțelor ocluzale în limitele capacității de adaptare a parodonțiului de susținere.

Din punct de vedere parodontal, scopul practicii restaurative este de a creea condiții funcționale optimale, de a da țesuturilor de susținere și structurilor asanate șanse optime de rezistență sau în condiții patologice de vindecare, recuperare.

Fig.2.1 Țesuturi dentare de susținere : relații anatomice ale gingiei normale.

Fig.2.2. Țesuturi dentare de susținere: relații anatomice ale parodonțiului marginal.

Obiectivele principale în activitatea de restaurare prin prisma parodonțiului

reducerea stresurilor laterale;

distribuirea echitabilă a stresurilor;

eliminarea suprafețelor de impact cu alimente;

eliminarea contactelor premature deviante;

dirijarea stresului ocluzal și a forțelor funcționale în axul lung al dintelui, cu îndepărtarea oricărui conflict dintre dinte și articulație în timpul unei funcții normale;

corectarea morfologiei dintelui;

corectarea condițiilor articulației temporo-mandibulare;

Pentru atingerea acestor obiective trebuie luați în considerare următorii factori:

în schițarea planului de tratament la o dentiție dezechilibrată obiectul major este integrarea tuturor procedurilor parodontale;

chirurgicale, ortodontice, endodontice și protetice;

pentru acest lucru nu trebuie insistat numai pe protetică, ci trebuie căutat un concept global, parodontal-ortodontic-protetic.

Cavitatea orală trebuie considerată un întreg, dintele fiind o parte integrantă a organizării superioare care ideal, funcționează armonios și fiziologic.

CAP. 3. RECONSTITUIRILE CORONO-RADICULARE

Majoritatea dinților cu distrucții coronare masive și cu tratament endodontic, necesită efectuarea restaurării coronare, deoarece țesuturile dure restante ale acestor dinți nu mai oferă suficientă rezistență și retenție pentru o restaurare protetică cu agregare coronară. Metoda reconstituirii corono-radiculare, constă în înlociurea coroanei naturale dintelui cu o restaurare protetică agregată la rădăcină printr-un DCR.

Acestuia i se disting doua segmente: un segment radicular (DR) ce pătrunde în canalul radicular pentru fixare și unul coronar (DC) ce înlocuiește țesuturile coronare. Ultimul putând fi chiar o coroană artificeală, când asamblul poartă numele de coroană de substituție.

Reconstituirile corono-radiculare sunt indicate pentru restaurarea volumului coroanei dentare, acesta fiind redus și nu mai oferă posibilitatea fixării unei coroane de acoperire. Țesuturile absente sunt înlocuite prin reconstituiri cu pivot, cimentate în canal radicular.

Coroanele dentare prezintă reduceri ale volumului cauzat de:

carii profunde, țesuturile sănătoase au rămas subminate (nesusținute)

fracturi coronare ale dinților devitali cu obturații voluminoase

fracturi parțiale însoțite de deschiderea camerei pulpare produse în urma traumatismelor

fractura unui dinte devital acoperit de o coroană sub care procesul carios evoluează.

3.1. TEHNICI DE CONFECȚIONARE A RECONSTITUIRILOR CORONO-RADICULARE

3.1.1. Tehnica directă

Tehnicile directe de restaurare corono-radiculară presupun inserarea unuia sau a mai multor DR prefabricate și restaurarea cu amalgame de argint, cimenturi PCZ, CIS (clasic sau modificat cu rășini), rășini diacrilice sau mai nou compomeri sau ormoceri.

Această tehnică necesită parcurgerea mai multe etape:

dezobturarea canalului radicular;

alegerea tipului de dispozitiv prefabricat;

calibrarea canalului radicular;

prepararea structurii dentare coronare;

cimentarea dispozitivului;

reconstituirea coronară direct.

Aceasta tehnică prezintă urmatoarele caracteristici:

macheta este modelată din ceară ramolită (metoda clasică) sau din rășini autopolimerizabile (metoda modernă);

volumul și forma machetei sunt cele necesare;

macheta este probată (în special din rașini sintetice) pe dinte și corectată până se obține ce se dorește în concordanță cu dinții vecini și antagoniști.

3.1.2. Tehnica semidirectă

Machetele de ceară ale DCR-ului se realizează prin tehnica directă drept suport o tijă metalică retentivă, sau din rașini acrilice. Tehnica machetării în cabinet din răsină autopolimerizabilă sau fotopolimerizabilă se recomandă îndeosebi la dinții monoradiculari.

Metoda semidirectă de fabricare a DCR cuprinde trei etape:

-prepararea canalului radicular;

-confecționarea machete;

-finisarea și cimentarea DCR.

3.1.3. Tehnica combinată

În cadrul tehnicilor combinate, fie se realizează în cabinet macheta DC din rășină autopolimerizabilă sau fotopolimerizabilă peste un DR prefabricat, fie se adaugă deasupra machetei din material termoplastic a DR o porțiune coronară din rășina auto-, fotopolimerizabilă sau din ceară sau se realizează în laborator macheta DC deasupra unui DR machetat în cabinet din masa termoplastică.

3.1.4. Tehnica indirectă

Tehnica indirect constă în transpunerea în laborator a situației clinice și modelarea machetei pe model, de către technician.

Metoda realizează economie de timp pentru medic, mai ales când sunt mai multe loje radiculare. Un alt avantaj al acestei tehnici, este posibilitatea de a realize corect paralelismul bonturilor artificiale între ele, și cu ceilalți dinți între ei.

Tehnica indirectă se realizează după următorii pași:

dozobturarea canalului radicular, cu ajutorul acelor plugger încalzite sau cu

ajutorul instrumentarului rotativ, alaturi de agenți chimici. Lungimea de lucru nu se stabilește niciodată cu freze de canal cu vârf activ. Se utilizează un instrument cu vârf de siguranță cum ar fi frezele de canal Peeso-Reamers sau Gates-Glidden. Freza de canal cu vârf activ se utilizează doar pentru paralelizarea pereților radiculari. Suprapunând pe o radiografie o freza de canal Peeso se poate determina lungimea la care se realizează prepararea canalului radicular. Lungimea măsurată până la nivel incizal al dinților vecini se va marca pe freza Peeso cu ajutorul unui stopper. În situațiile cu obturații vechi de canal a căror gutapercă și-a pierdut termoplasticitatea, se va utiliza instrumentar rotativ urmând traseul conului de gutapercă fără a submina pereții radiculari dentinari. Sunt contraindicate instrumentele utilizate la turație înaltă sau frezele convenționale. Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel încât să fie ușor mai îngust decât canalul. Controlul nivelului de dezobturare se face cu ajutorul radiografiei inițiale, pe baza căreia s-a apreciat permeabilitatea canalului.

amprenta se poate lua cu un elastomer de sinteză dacă se utilizează o tijă metalică pentru susținerea materialului de amprentă.

se pensulează axul de sârmă cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprenta fără retenții. Se vaselinizează canalul pentru a facilita îndepărtarea amprentei, evitând în aceelași timp distorsiunile.

introducerea materialului de amprentă la nivelul preparației radiculare se face cu ajutorul celui mai gros ac Lentullo care se adaptează în canal, prin rotirea acestuia în sens orar pentru a împinge elastomerul de sinteză spre apical.

ulterior se plasează tija de sârmă pe toată lungimea preparației radiculare, se injectează materialul de amprentă în jurul său și se introduce lingura de amprentă ca suport.

se toarnă modelul.

macheta realizată în laborator:

modelul este izolat 10 minute în apă, ceara albastră este introdusă în canalul radicular preparat sub forma de baton cilindrico-conic;

tija metalică de dimensiunea de 1 mm diametru și 25 mm lungime este încălzită la o extremitate și introdusă, centrată în ceara din canalul radicular; această manevră este realizată gradat de 2-3 ori până se ajunge la extremitatea preparației radiculare. Ceara încălzită are contact cu peretele canalului. La solidificare rămâne fixată de tijă;

pentru partea coronară se picură ceara pentru a acoperi toată preparația dentară;

macheta canalului radicular este susținută de tija metalică; pe toată partea extracoronară a acestei tije se depune o peliculă de ceară pentru a se forma macheta canalului de curgere a aliajului fluid;

pe traiectul tijei, dincolo de preparația dentară, se modelează macheta rezervorului de aliaj fluid. Pe modelele cuprinzătoare cu dinții vecini și antagoniști se obțin reconstituiri corono-radiculare a căror parte coronară are dimensiuni precise;

pentru confecționarea reconstituirilor sunt parcurse în continuare următoarele etape: (pregătirea machetei pentru ambalare, ambalarea și tiparul, topirea, turnarea, dezambalarea, prelucrarea)

proba;

cimentarea.

Tab.3.1. Comparație între diferitele modalități de restaurare direct și indirect a dinților depulpați.

AVANTAJE ALE RECONSTITUIRILOR CORONO-RADICULARE

prin fixarea intraradiculară mărește rezistența la rupere a dintelui;

sunt recuperați dinții ce prezintă mari pierderi ale țesuturilor coronare, pe care nu ar fi posibilă executarea unor lucrări protetice;

permit aplicarea oricărei coroane de acoperire care la nevoie poate să fie îndepărtată cu usurință;

măresc dimensiunile bonturilor dentare care împiedică decimentarea;

corectează axul dintelui când este un dinte stâlp, pentru a fi paralel cu ceilalți dinți;

sunt indicate în locul coroanelor de substituție ca elemente de agregare, fiind acoperite de o coroană mixtă, deoarece permit îndepărtarea punților cu ușurință.

DISPOZITIVELE CORONO-RADICULARE ( pivoturile)

Pivotul simplu constituie un tot unitar cu coroana artificială, în sensul că dispozitivul radicular prezintă un bont metalic pe care se aplică coroana Jacket din acrilat sau porțelan. În agregarea prin pivot compus (inel și capac) există două variante:

-cuprinderea bontului în totalitate printr-un inel pericervical

-cuprinderea parțială a bontului prin intermediul unui semiinel cervical

Ca elemente esențiale cu rol de retenție și rezistență, pivoturile suportă eforturi conjugate de flexiune, rotație, torsiune, care se exercită asupra coroanei de substituție. În consecință, dispozitivele radiculare trebuie să se angajeze în loja radiculară preparată adaptându-se exact acesteia , cu spațiu minim pentru materialul de cimentare.

Calitățile impuse unui pivot radicular optim sunt:

-să nu slăbescă rezistența rădăcinii;

-să prezinte perfectă retenție după cimentare;

-să prezinte maxima rigiditate la îndoire și rotire;

-să nu se fractureze.

Rezistența la îndoire a pivotului se obține folosindu-se aliaje rigide, refractare la flexiuni, deoarece cu cât este mai supus acestora (în cazul unor pivoturi maleabile) cu atât este mai solicitantă rădăcina în care se agregă. Cele mai întinse flexiuni (îndoiri) au loc la joncțiunea cu coroana artificial. În consecință, mai ales la nivelul secțiunii radiculare, trebuie asigurate rigiditatea și soliditatea dispozitivului radicular, mărindu-se rezistența acestuia fața de tracțiuni și flexiuni. Totodată se recomandă creșterea diametrului (a grosimii) pivotului, ca astfel să se poată opune forțelor de flexiune liniară, periculoase și ele pentru structurile dentare (poziția centrală în rădăcină a pivotului corespunde cu o zonă unde apar în materialul metalic flexiuni liniare).

Cât privește rezistența la rotire a pivotului, acesta se obține prin următoarele măsuri:

cuprinderea periferică a bontului, sub formă de inel cu capă;

prepararea suprafeței bontului cu prag, în unghi de 90°;

ancorare dublă , cu ajutorul unui al doilea pivot scurt, paralel cu primul.

După Köber (1975) cele mai bune proprietăți mecanice sunt date de respectarea următoarelor condiții:

când baza coronară este turnată și realizată individual, în contact precis cu suprafața de secțiune a bontului radicular;

când se realizează o bizotare vestibulară;

când se face o cuprindere laterală a bontului;

când se confecționează un pivot din material foarte rigid, rezistent.

Examenul clinic și radiologic pentru aplicarea dispozitivelor corono-radiculare

Indicațiile și contraindicațiile se stabilesc pe baza examenului clinic și radiologic minuțios, sistematic, în urma căruia se hotărăște tipul optim de dispozitiv. Astfel și planul de tratament este conceput și realizat în funcție de structura procesului alveolar, iar prognosticul tratamentului este dependent de valoarea suportului dento-alveolar, stabilite și acestea pe baza celor doua examene.

Examenul clinic, constă in:

examenul dintelui ce va fi restaurant (poziția dintelui pe arcadă, morfologia, grosimea V-O si M-D, la nivelul coletului, forma coletului);

statusul endodontal;

statusul parodontal;

raporturile dintelui cu restul dinților;

parafuncții;

ocluzia;

starea de sănătate a pacientului;

factori economici și de dotare tehnică.

Radiologic sunt analizate în mod sistematic următoarele:

numărul rădăcinilor, dinții cu mai multe rădăcini prezintă o rezistență paradontală mai mare la forțe decât cei monoradiculari;

dimensiunile rădăcinii în sens vertical, orizontal și transversal;

rezistența, este mai mare cu cât rădăcinile prezintă dimensiuni mai accentuate în ambele sensuri. Raportul coroană-rădăcina cel mai redus este de 1/1;

absența sau prezența afecțiunilor periapicale;

lungimea rădăcinii în raport cu lungimea coroanei;

forma și direcția rădăcinii (rectilinie sau curbă);

grosimea pereților radiculari;

anomalii radiculare;

existența unor eventuale căi false;

fracturi radiculare sau resorbții radiculare;

statusul radiologic al parodonțiului (gradul resobției alveolare);

canalele radiculare, pot prezenta aspecte foarte variate:

canalele fără tratamente (atât la dinții vitali cât și devitali);

canalele radiculare obturate corect până în zona apicală;

canalele radiculare cu obturații ce au depășit apexul;

obturații incomplete;

corpi străini, ace, pivoți rupți în canalele radiculare.

Conduita terapeutică în cazul unei obturații incomplecte cu sau fără focar periapical

dacă nu există focar periapical se procedează la dezobturare urmată de obturație corectă până la apex;

dacă există focar periapical, se poate proceda în două moduri:

se face dezobturarea, urmată de tratament endodontic cu obturație etanșă până la apex, utilizându-se metoda conservativă pentru tratamentul focarului;

se face eliminarea infecției periapicale printr-o metodă chirurgicală, de tipul rezecției apicale.

Conduita terapeutică în cazul unei obturații etanșe până la apex

când există o obturație etanșă, dar este prezent și un focar periapical, se poate face o intervenție chirurgicală pentru chiuretajul zonei apicale afectate, fără a fi nevoie să se mai abordeze canalul;

existența unei obturații complete, fără procese patologice periapicale, prezintă situația cea mai favorabilă pentru aplicarea coroanei de substituție.

Cimentarea dispozitivului corono-radicular (intraoperator sau postoperator, după efectuarea rezecției apicale) se poate realiza în două moduri:

coroana de substituție se efectuează înaintea intervenției chirurgicale și se cimentează intraoperator.

se face întâi intervenția operatorie, urmată de timpul necesar vindecării, după care se prepară loja radiculară și se confecționează dispozitivul corono-radicular.

Argumente pentru fixarea intraoperatorie a dispozitivului corono-radicular

Prin evitarea perioadei scurse de la momentul rezecției până la efectuarea coroanei de substituție, se scurtează considerabil timpul până la aplicarea microprotezei, cunoscut fiind că sunt necesare 2-3 saptămâni de vindecare postoperatorie, înainte de a se interveni pentru prepararea lojei radiculare.

Se înlătură pericolul creeării căilor false în timpul dezobturării sau a deschiderii apexului, ceea ce poate deranja procesul de vindecare periapicală, întrucât nu este exclusă posibiltatea infectării secundare a țesuturilor.

Este posibilă efectuarea unei obturații sub control vizual, care se obține odată cu inserarea pivotului în loja radiculară.

Argumente pentru fixarea postoperatorie a dispozitivului corono-radicular

În prezența unui proces periapical, manoperele de lărgire și curățire mecanică a canalului permit împingerea peste apex a detritusurilor infectate, fapt care determină adeseori acutizarea procesului și împiedică pentru un timp manoperele de realizare a coroanelor de substituție.

În timpul preparării obișnuite a lojei radiculare, nu se poate obține întotdeauna o curățire perfectă a pereților radiculari. Drept urmare, raclarea acestora în decursul intervenției chirurgicale lărgește prea mult canalul, iar pivotul nu se va putea adapta corespunzător.

În concluzie, apreciind global argumentele pro și contra, se impune ca regulă generală, constatarea că ori de câte ori situația clinică o permite, este bine să se realizeze coroana de substituție înaintea intervenției, urmând să se cimenteze intraoperator.

RESTAURARE PROTETICĂ PRIN SUBSTITUIREA COROANELOR DENTARE

Coroanele de substituție sunt proteze fixe unidentare care se agregă prin cimentare în rădăcina unui dinte tratat endodontic și reprezintă ultima soluție de a reface morfologia și funcțiile acestuia, înainte de protezarea postextracțională.

Cu ani în urmă coroanele de substituție se realizau dintr-o singură piesă, dar în prezent nu se mai realizează acestea decât foarte rar, din cauza imposibilității ablației la nevoie. Astfel se realizează coroane de substituție din doua piese (dublă piesă protetică) care se cimentează separat: un pivot corono-radicular, cu denumire variată (inlay de substituție sau dispozitiv corono-radicular sau reconstituire corono-radiculară) și de forma unui dinte șlefuit (bont) și o coroana de înveliș fizionomică, metalică sau mixtă.

DCR-ul se realizeză în laborator, prin turnarea machetei prin tehnica directă sau indirectă. Recent s-au reluat și perfecționat tehnicile cu componente prefabricate din dorința practicienilor de a scurta timpul de executie.

Una dintre condițiile de reușită a restaurărilor protetice prin metoda substituirii este starea țesuturilor dure radiculare, care trebuie să fie nealterate și să depășească (pe cât posibil) rebordul gingival. Desigur că acest lucru nu se întâlnește constant în practică, lipsa sau afectarea țesuturilor dure radiculare situându-se uneori sub nivelul procesului alveolar.

Indicațiile coroanei de substitutie

în toate cazurile de afcțiuni coronare care nu mai pot beneficia de metoda acoperirii, caci coroana de înveliș, prin șlefuirile impuse, nu și-ar mai atinge obiectivul de a consolida coroana dentară respectivă și doar pe dinții tratați endodontic;

leziuni coronare întinse de etiologie carioasă sau traumatică. Întinderea leziunii în suprafață sau în profunzime contraindică adeseori restaurările prin tehnici directe și chiar agregarea prin acoperire;

discromii – urmare a tratamentelor endodontice incorecte la care tehnicile de albire nu au dat rezultate mai ales la dinții frontali;

malpozitii- care nu pot fi corectate de tratament ortodontic sau chirurgical;

anomalii de formă și volum- care nu mai pot fi corectate prin coroane de înveliș, agregarea extracoronară fiind insuficientă;

dinți abrazați la care lungimea coroanei (sub 3mm) nu oferă condiții de retenție și stabilitate unei coroane de înveliș., iar spațiul interocluzal de repaus permite realizarea coroanei de subtituție;

dinții stâlpi scurți cu tratament endodontic;

fracturi coronare în 1/3-mea mijlocie sau cervical;

protezările scheletate –când se indică fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special de sprijin, menținere și stabilizare.

Contraindicațiile coroanelor de substituție

Sunt legate de imposibilatatea preparării canalului radicular conform cerințelor impuse de retenția intraradiculară și de protejarea structurilor dure restante, astfel:

canale radiculare netratate sau obturate incorrect;

dinti cu infecții cronice periapicale;

canale radiculare curbe, inaccesibile cu ace rupte;

rădăcini prea scurte;

pereți radiculari prea subțiri;

mobilitatea patologică a dintelui (ca element unitar);

fracturi radiculare.

În primele situații clinice , contraindicația este temporară. După realizarea corectă a tratamentului, se pot efectua coroanele de substutuție.

Oportunitatea restaurării prin substituire

Pentru ca un dinte depulpat să aibă un prognostic funcțional bun și să servească drept element de agregare pentru o proteză parțiala fixă sau sprijin pentru o proteză mobilizabilă, restaurarea lui trebuie să respecte anumite condiții.

Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de distrucție coronară și de tipul dintelui. În mod convențional, un dinte depulpat cu distrucție coronară importantă primește un dispozitiv radicular pentru ,,consolidare” și un dispozitiv coronar pentru ,,protecție”. Studii clinice retrospective recent pun însă sub semnul întrebării acest mod de gândire. Într-un studiu realizat pe 220 dinți tratați endodontic, Ross găsește 61% dinți nerestaurați cu dispozitive corono-radiculare urmăriți peste 5 ani rezistă încă bine solicitărilor.

În cazurile cu distrucții coronare masive sau de boală parodontală severă se recurge chiar la extracția dinților. Ocazional se poate recurge la egresia ortodontică, respectiv hemisecție (în caz de boală parodontală) urmate de tratament endodontic, în special acolo unde pierderea dintelui în cauză va afecta grav funcția ocluzală și planul de tratament, mai ales când implantele dentare sunt contraindicate.

Dacă coroana dentară nu este decât parțial afectată și încărcarea funcțională este favorabilă (de ex. la nivelul dinților anteriori), în cavitatea de acces endodontic se poate plasa o obturație.

Dacă distrucția coronară este importantă se indică restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular. Molarii sunt de obicei restaurați cu amalgam, compozite sau cu o combinație de unul sau mai multe dispositive radiculare prefabricate cimentate în canale și ulterior solidarizate cu amalgam.

Când este necesar un DCR pe un dinte depulpat?

De foarte multe ori, în practică ne confruntăm cu necesitatea acoperirii cu coroane de înveliș a unor dinți devitalizați sau care necesită devitalizări, fie în scop protetic, fie datoriră leziunilor pe care le prezintă.

Dacă dintele este tratat corect endodontic, el poate avea un prognostic bun. El își poate relua funcțiile și dacă este necesar poate deveni chiar și stâlp pentru o proteză partială fixă.

Progresele obținute în terapia endodontică permit menținerea unor dinți care, cu puține decenii in urmă ar fi fost extrași fără ezitare. După finalizarea tratamentului endodontic apar probleme legate de restaurarea coronară și protejarea structurilor dentare restante.

Majoritatea dinților cu tratament endodontic prezintă distrucții coronare întinse, consecințe ale evoluției procesului carios, ale obturațiilor repetate și în final a preparării accesului pentru tratramentul endodontic. Coroana clinică a unor astfel de dinți nu oferă suficientă retenție pentru o coroană de înveliș.

În ultimii ani, mulți autori recomandă executarea în timpi separați a dispozitivului radicular și coronar prin metode directe. Astfel cu această abordare în doi timpi se realizează o adaptare marginală mai bună.

Concluzia clinică desprinsă din literatura de specialitate cât și din experiența noastră este: atunci când persistă mai mult de 1/2 din structura dentară coronară la nivelul unui dinte depulpat, nu este necesară plasarea unui DCR. Totuși, dacă există forțe ocluzale de intensitate crescută, dacă dintele va fi stâlp pentru o proteză parțială fixă sau dacă prezintă fisuri vizibile, se va recurge la restaurarea prin DCR.

Indicațiile unui DCR pe un dinte depulpat, se referă atât la dinții monoradiculari cât și la pluriradiculari.

3.4.3.1. Considerații teoretice pentru dinții frontali

Cu excepția cazurilor de frontali cu obturații proximale mari și țesuturi dure nesusținute, dinții anteriori cu obturații radiculare nu necesită restaurare prin acoperire. Deși este o opinie larg răspândită, nu s-a demonstrat experimental că dinții depulpați ar fi mai fragili structural decât cei vitali. Totuși conținutul de apă al țesuturilor dure este mai scăzut la dinții depulpați. Testele de laborator au evidențiat valori similare ale rezistenței la fractură în cazul frontalilor vitali și a celor obturați de canal. Încercarea de a face dintele mai rezistent la fractură prin prepararea canalului radicular pentru un dispozitiv radicular nu face decât să scadă mai mult rezistența lui. Studiile retrospective arată că DCR turnate nu îmbunătățesc prognosticul frontalilor tratați endodontic și nu modifică poziția sau angulația liniei de fractură radiculară.

Lovdahl și Nicholls găsesc că incisivii centrali tratați endodontic nereconstituiți cu DCR sunt de 3 ori mai rezistenți la fractură decât cei restaurați cu dispozitive.

În cazul dinților care prezintă modificări cromatice în urma devitalizării, dacă dintele este încă relativ intact, se preferă procedeul de albire endodontică sau fațetare a coroanei. Reducerea axială pentru acoperirea cu o coroană (distrucție periferică) împreună cu cavitatea de acces endodontic (distrucție centrală) lasă frecvent dentina insuficientă pentru a susține o coroană fără ancoraj radicular. Pereții dentinari restanți sunt subțiri și fragili, necesitând reducerea din înălțimea lor.

Dacă dintele urmează a fi acoperit cu o coroana, datorită distrucției coronare excessive, de obicei se face un dispozitiv radicular. Pentru distribuția optimă a stresului cât și pentru o retenție optimă, dispozitivul radicular trebuie să aibă minim lungimea coroanei pe care o va „suporta" sau 2/3 din lungimea rădăcinii în care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea două). Apexul rădăcinii trebuie să rămână obturat pe o lungime de minim 5mm pentru a preveni dislocarea sau infiltrarea obturației restante.

3.4.3.2. Considerații teoretice privind dinții laterali

Dinții laterali trebuie tratați diferit. Dinții laterali tratați endodontic suportă o încărcătură funcțională mai mare decât cei anteriori. Astfel pentru realizarea retenției se va avea în vedere calitatea și cantitatea de țesut dur coronar restant și configurația rădăcinilor. Pentru a diminua potențialul nociv al forțelor descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzală atentă.

Dispozitivul corono-radicular are indicație majoră în situațiile clinice când nici un cuspid nu este susținut de dentina sănătoasă și rădăcinile oferă condiții morfologice pentru agregare, fiind metoda de elecție în cazul rădăcinilor foarte conice și a celor care au pe secțiune transversală o formă ovală.

În celelalte cazuri se indică, în funcție de situatia clinică, un dispozitiv coronar din amalgam, compozit sau ciment ionomer de sticlă și retenție cu crampoane sau dispozitiv radicular prefabricat.

Dinții laterali tratați endodontic trebuie să fie acoperiți cu coroane pentru a preveni fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau un molar depulpat este plasarea unei restaurări cu acoperire ocluzală cum ar fi onlay Mezio-Ocluzo-Distal, pentru a se obține efectul de încercuire. În cazul acoperirii cu o coroană metalică sau a unei pierderi masive de substanță coronară este indicată ancorarea radiculară cu dispozitiv radicular.

Într-un studiu pe 468 de dinți fracturați în vivo, 78% erau premolari din care 62 % premolari superiori. Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dacă rădăcinile sunt destul de lungi, voluminoase și drepte. Modalitatea de restaurare a dinților care nu au substanță dentară coronară restantă suficientă trebuie aleasă cu atenție.

Încercuirea verticală axială de 1-2mm a bontului radicular protejează dintele împotriva fracturii. Dacă marginile coroanei nu sunt plasate pe structura dentară sănătoasă, crește riscul fracturii radiculare. Unii autori au apreciat că nu este atât de important tipul de DCR, cât prezența coroanei de înveliș cu margini ce se extind apical de dispozitivul coronar. Un perete vertical dental de 1mm între marginea dispozitivului coronar și umărul preparației crește rezistența la fractură de la 80% la 139% .

Eșecurile sunt de 2 ori mai mari la dinții stâlpi depulpați pentru proteze parțiale fixe decât la dinții depulpați solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fractură dacă este supraîncărcat.

Un molar depulpat cu o coroană clinică distrusă parțial poate fi reconstituit cu amalgam sau rășini diacrilice compozite anterior aplicării unei coroane. Dacă molarul prezintă în urma distrucției un singur cuspid restant, restaurarea coronară poate fi retenționată doar prin extindere masivă a amalgamului în camera pulpară sau se pot adăuga crampoane parapulpare sau cavități suplimentare retentive de tip ,,slot”(=scobitura lb. engleza) ca mijloace suplimentare de retenție.

Pentru molarii la care coroana clinică este distrusă masiv se utilizează de obicei două dispozitive radiculare prefabricate. Odată terminată reconstituirea cu amalgam sau rășini diacrilice compozite, peste ea se va fixa restaurarea protetică unidentară exact ca peste orice preparație de bont.

La molarii superiori, rădăcina palatinală oferă maximum de retenție, iar la molarii inferiori rădăcina distală.

În cazurile în care rădăcinile sunt scurte, subțiri, sau în cazul coroanelor clinice lungi, plasarea dispozitivelor radiculare aditionale poate fi necesară pentru realizarea unei retenți adecvate. Se prepară lăcașuri dentinare de adâncime de 0,6-0,7 mm, paralele cu canalul radicular. În aceste canale se adaptează conuri din plastic și se execută macheta din acrilat autopolimerizabil..

Fig.3.3. Un dinte fără structură coronară (a), Fig.3.4. Pentru restaurarea unui molar cu

poate fi protejat contra fracturii prin permutarea țesuturi dure restante se utilizează un

liniei terminale a preparării apicale (b) pentru DC retenționat cu pinuri,cavități

a obține efectul de încerciure al coroanei de ”slot” sau extensie în camera pulpară –a.

înveliș (c) Dacă au rămas țesuturi dure

insuficiente pentru a retenționa DC,

se folosesc două DR prefabricate ancorate canalar – b

ETAPELE CLINICE ȘI TEHNICE UNEI RESTAURĂRI CORONO-RADICULARE

examen clinic și radiologic al dintelui;

prepararea dintelui;

alegerea unui pivot prefabricat sau amprentarea (machetarea) și apoi realizarea lui în laborator prin turnare;

cimentarea pivotului și amprentarea pentru coroana de înveliș sau pentru punte;

realizarea coroanei de înveliș în laborator;

cimentarea coroanei de înveliș (a puntii).

3.5.1. Prepararea dintelui

3.5.1.1. Prepararea suprafeței coronare

Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raportându-ne la diverși factori printre care tipul de protezare, considerațiile biologice, funcționale și estetice.

Dacă coroana dentară prezintă malpoziții, discromii, displazii, sau dacă este fracturată, din această coroană se păstrează 2-3mm supragingival atât vestibular cât și oral, când distrucția permite.

Dacă este present un proces carios, suprafața radiculară nu mai poate fi pregătită clasic, cu cele doua versante „în acoperiș”. În aceste cazuri, în zona respectivă, se prepară o „casetă” care are rol antirotațional.

Este important ca DCR-ul să se sprijine pe „umeri” de dentină sănătoasă, pentru a elimina riscul recidivei carioase care ar compromite în timp rădăcina.

Porțiunea rămasă din coroana dintelui se va șlefui cu un anumit prag (profil), cu lățime adecvată și plasat la nivelul cerut de criteriile cunoscute, te tipul de coroană care se va aplica. Înalțimea coronară păstrată, precum și șlefiurea ei circumferențială, creste fiabilitatea asamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce presiunile intraradiculare și pericolul de fracturare radiculară.

Unii practicieni preferă să execute acestă preparare coletală circumferențială după cimentarea DCR-ului, pe care îl modelează (medota directă) cu diametrul mai mic, calculând tipul pragului. Această tehnică este preferabilă când pereții radiculari sunt relative subțiri și ar exista riscul fracturării lor prin șlefuire, risc mult redus dacă șlefuirea se efectuează după cimentarea DCR-ului în canalul radicular.

3.5.1.2. Prepararea canalului

Loja radiculară se prepară inițial cu ajutorul instrumentarului de mână. Când dintele în cauză are deja o obturație radiculară întâi se procedează la îndepărtarea conului de gutapercă cu o sondă încălzită ori cu ace Kerr sau Headström. Permeabilizarea continuă se realizează prin răzuirea și netezirea pereților canalului până la un nivel de 2/3 din lungimea rădăcinii (lăsând la nivel apical 5 mm de obturație radiculară).

Atunci când obturația radiculară a fost realizată doar cu ciment, fără con de gutapercă, ori când din cauza vechimii conul și-a pierdut proprietatea termoplastică se folosește metoda dezobturării cu freze rotunde de mărime adecvată diametrului canalului radicular și cu instrumentar rotativ de tipul frezelor Peeso-Reamers și Gates Glidden cu vârf de siguranță.

Fig.3.5. – a) freza Peeso cu vârf de siguranță; b) freza globulară; c) freza de canal cu vârf activ.

Unii autori recomandă o bizotare internă a muchiei dintre loja radiculară și suprafața de secțiune pentru a preveni și evita o fractură a pivotului întrucât zona este suprasolicitată, iar rezistența ei este minimă. Aplicând și acționând în sens oblic cu o freză cilindrică se realizează bizotarea concavă “avant trou”.

Forma lojei radiculare trebuie să fie în secțiune orizontală de forma ovalară, respectând morfologia rădăcinii, având rol antirotațional. În secțiune longitudinală loja are forma de con alungit cu vârful plat pentru ca pivotul ce se va aplica să nu aibă efect de pană.

Dimensiunile lojei radiculare trebuie să fie 2/3 din lungimea rădăcinii dentare și respectiv 1/3 din diametrul rădăcinii. Știind că rezistența și rigiditatea pivotului turnat sunt direct proporționale cu grosimea lui, trebuie avut în vedere că prin prepararea exagerată a diametrului lojei radiculare vom atenta la rezistența pereților radiculari.

Practica clinică a demonstrat că dizlocarea unei lucrări protetice împreună cu DCR-ul pune semn de întrebare în ceea ce privește corectitudinea realizării ori a preparării canalului radicular ori a lungimii și a diametrului dispozitivului radicular ori inexactități la textura suprafeței pivotului și a agentului liant de cimentare. Mărind grosimea lui (diametrul lojei radiculare) se reduce însă rezistența pereților radiculari. Elasticitatea pivotului poate duce la descimentarea lui, sub acțiunea repetată a forțelor ocluzale, iar lipsa de rezistență îl predispune la fracturare.

Particularitățile preparării canalelor radiculare, în funcție de dintele pe care se vrea ancorarea DCR-ului :

premolarii primi superiori au în mod general două canale divergente; se prepară un canal normal, iar cel de-al doilea va fi preparat paralel cu primul, dar mai scurt și neapărat cilindric ceea ce va conduce la o retenție mai bună și la o stabilitate.

pentru molari se va realiza DCR-ul din două fragmente, de fapt două entități DCR – una pe canalul distal sau palatinal, iar cealaltă pe cel mai accesibil canal dintre cele meziale.

la dinții cu distrucții subgingivale se face obligatoriu gingivoplastie, pentru a se evidenția marginea radiculară și se modifică conturul dispozitivului corono-radicular, iar DCR-ul va fi modelat cu prag în zona respectivă, din metale adecvate, bine lustruite, pe care se va sprijini coroana de acoperire.

în edentațiile subtotale se pot realiza DCR-uri în scopul supraprotezării. Se indică menținerea rădăcinilor restante pentru a oferi un sprijin parodontal protezei totale (partiale). Se îmbunătățește astfel retenția și stabilitatea protezei și se întârzie rezorbția crestei. Retenția capei metalice care acoperă bontul radicular se realizează cu ajutorul unui dispozitiv radicular care trebuie să aibă 3-4 mm lungime.

dinții care au suferit apectomii și au rădăcinile mai scurte, beneficiază pentru o mai bună retenție de prepararea lojei radiculare sub formă cilindrică. Se va păstra cât mai mult posibil din structurile coronare. În felul acesta dispozitivul radicular va fi format partial din dentină, în rest din metal. Raportul dintre lungimea dispozitivului radicular și înăltimea coroanei se va echilibra.

la rădăcinile cu angulație spre apex, prepararea lojei se oprește la nivelul angulației.

în cazul canalelor cu pereți subțiri (la intrarea în canal), pentru a se evita efectul de ic, se preferă prepararea în trepte intraradiculare.

dinți frontali în malpozițe ( care nu sunt aliniați în arcadă, palatinizați sau vestibularizați) și care, din cauza vârstei nu mai beneficiază de tratament ortodontic pot fi realiniați, modificând angulația dintre dispozitivul radicular și cel coronar, iar coroana de înveliș va restabili estetica.

Fig.3.6. a- canal cu pereți subțiri; b- radacină curbă spre apex; c- premolar prim superior cu două canale; d- DCR angulat; e- DCR pe rădăcină apectomizată; f- dinte cu distrucție subgingivală.

3.5.2. Metode de amprentare

O amprentă corectă trebuie să redea cât mai fidel detaliile și dimensiunile câmpului protetic. Ea trebuie să permită realizarea unui model corect care la rândul lui să reproducă cât mai exact fidelitatea câmpului protetic.

Obiectivele amprentei pentru realizarea unei piese protetice sunt:

redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor și dimensiunilor preparației;

preluarea și redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparației cu parodonțiul marginal;

înregistrarea și redarea cât mai corectă a rapoartelor dinților antagoniști și vecini;

să ofere posibilitatea obținerii unui model de lucru cât mai exact, pe care să se poată realize macheta viitoarei lucrări protetice.

Pentru o buna amprentare sunt necesare următoarele condiții esențiale:

țesuturi parodontale sănătoase;

preparări dentare adecvate;

cunoașterea materialelor de amprentare.

Modul de amprentare se poate realiza atât prin metoda directă cât și prin metoda indirectă. Alegerea metodei fiind la atitudinea și rutina medicului practician.

Metoda directă este caracterizată prin machetarea intraorală. Aceasta se realizează prin modelarea machetei coroanei de substituție direct în cavitatea bucală prin amprentarea canalului radicular și modelarea porțiunii extracoronare a bontului. Din ce în ce mai puțin utilitzată este metoda amprentării cu ceară. Aceasta constă în presarea în loja radiculară (degresată și apoi uleiată cu ulei de parafină) a cerii ramolite și a modelării bontului. Macheta se dezinseră prin aplicarea unei tije metalice subțiri centrate.

Dezavantajul acestei tehnici este că nu permite verificarea machetei în ocluzie și că macheta se poate deforma ori la detașare ori ulterior, iar pentru practician este o metodă prea laborioasă.

Machetarea modernă folosește acrilatul autopolimerizabil pentru amprentă. Loja radiculară se uleiază, iar cu ajutorul unui ac- spirală Lentullo se inseră pasta de acrilat, apoi se introduce pe canal o tijă din același material care a fost adaptată anterior lojii. Cu surplusul de material refluat din canal se modelează apoi viitorul bont coronar, ținând cont de dinții antagoniști și de dinții adiacenți. Dezinserția machetei se va face la momentul prizei complete a acrilatului. În cazul unor retenții în canal, sau când nu se realizează separarea proximală a machete, iar materialul s-a întărit, atunci dezinserția ei devine dificilă sau e predispusă la fracturare.

Avantajul metodei îl constituie că pe această machetă se poate face direct amprentarea pentru coroana de înveliș care va completa ansamblul DCR-ului.

Fig.3.7. Conformarea tijei pentru adaptarea în canal.

Metoda indirectă este reprezentată prin transpunerea în laborator a situației clinice, iar modelarea și confecționarea machetei se face în laborator de către technician.

În cabinetul stomatologic, după prepararea lojei radiculare se adaptează o tijă fie mecanică, fie din material plastic care va avea o porțiune extraradiculară, cu o formă retentivă. Unii autori numesc această tijă “tutore” și va avea rolul de susținere a materialului de amprentă. Peste această tijă, se va realiza o portamprentă din masă termoplastică de tip „Stenț”, fie cu elastomeri, în ocluzie (amprentă segmentară cu gura închisă). Cu acul Lentullo se încarcă loja

radiculară cu material de amprentă fluid până spre apical, se poziționează tija tutore și același tip de material silicon va umple portamprenta. Pasul următor este de repoziționare a portamprentei pe arcada pentru a obține amprenta finală care va include și dinții antagoniști și cei adiacenți.

La dezinserția amprentei, tija trebuie să fie fixată în materialul amprentei și să-și mențină poziția la turnarea acestuia în laborator. Astfel tehnicianul va turna modelul și va trece la modelarea unității DCR, având o mai mare acuitate vizuală a câmpului protetic.

Fig.3.8. Amprenta preparației pentru DCR a- material de amprentă; b- lingura de amprentă; c- tija de sârmă.

Avantajul acestei metode reprezintă economia de timp pentru medic, mai ales când sunt mai multe loje radiculare. În astfel de situații, tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect paralelismul bonturilor artificial între ele și cu ceilalți dinți șlefuiți.

3.5.3. Dispozitivul radicular

Dispozitivul radicular, cunoscut și sub denumirea de știft sau pivot, este cimentat sau înfiletat în canalul radicular preparat în acest scop.

Cel mai important rol al dispozitivului radicular nu este acela de a crește rezistența dinților tratați endodontic, ci de a asigura retenția restaurării finale și de a proteja structurile coronare restante.

Funcția de retenție este dictată de însăși indicația majoră a metodei, distrucții coronare masive care nu oferă condiții pentru agregarea coronară a restaurării. Funcția de protecție se realizează prin transmiterea forțelor ocluzale de-a lungul rădăcinii, în direcție apicală, distribuindu-le în rădăcină și în parodonțiul de susținere.

Chiar dacă coroana dintelui nu este complet distrusă, există situații, când, datorită unei carii avansate, dintele rămâne cu pereți subțiri și mai puțini rezistenți. Pivotul dentar va avea rolul de a crește rezistența dintelui prin aceasta și stabilitatea lucrării protetice ce va fi realizată peste el. Oferind rigiditate dispozitiului coronar previne defonnarea marginilor coroanei și degradarea cimentului.

Dispozitivul radicular prezintă doua componente:

Partea radiculară, reprezentată de un pivot radicular care se fixează în canalul radicular, al unui dinte tratat endodontic. Pivotul are o lungime maximă de trei sferturi din lungimea totală a canalului radicular, iar ca grosime, este dependent de grosimea rădăcinii dintelui respectiv.

Partea coronară, este in continuarea părții radiculare, dispozitivul fiind întotdeauna turnat dintr-o singură bucată. Are forma și mărimea unui dinte gata șlefuit, intrând astfel în categoria bonturilor artificial. În funcție de poziția dintelui respectiv și situația din cavitatea bucală a pacientului, partea coronară diferă ca formă și mărime.

Dispozitivele radiculare pot fi confecționate prin turnare sau se găsesc prefabricate.

Dispozitive turnate din aliaje nobile sau nenobile. Se confecționează prin metoda indirectă (amprentă) sau prin metoda directă (machete din ceară sau acrilat autopolimerizabil). Dispozitive prefabricate pot fi paralele sau tronconice, filetate sau nefiletate, netede sau zimțate, prevăzute sau nu cu șanțuri de refluare.

3.5.3.1. Fazele clinice ale preparării canalelor radiculare pentru dispozitive radiculare

Trăsătura comună tuturor tehnicilor de preparare a dintelui cu tratament endodontal constă în prepararea unui lăcaș endo-radicular pentru adaptarea și agregarea dispozitivului radicular. În rest, fazele clinice și tehnice se deosebesc prin unele particularități constructive.

Condiționarea clinică, principii și tehnica de pregătire a canalului pentru dispozitivul radicular:

Tratamentul protetic este condiționat de integritatea anatomică a rădăcinii (rădăcinilor), tratamentul endodontal corect, verificat radiologic, posibilitatea permeabilizării canalului și parodonțiul marginal sănătos. Dispozitivul radicular trebuie să asigure retenție și protecție.

Conservarea țesuturilor dure dentare reprezintă formarea spațiul pentru dispozitivul radicular, practicianul trebuie să fie foarte atent pentru a îndepărta doar un minim de substanță pericanalară. Lărgirea exagerată poate perfora sau diminua rădăcina, care apoi se poate fractura în timpul fixării (cimentării) dispozitivului.

Lungimea lui trebuie să reprezinte 2/3 din lungimea canalului, iar canalul să rămână obturat pe o distanță de 3-5 mm până la apex. Acestă lungime se calculează înainte de a îndepărta din materialul cu care s-a realizat obturația de canal. El va trebui să fie adecvat pentru retenție și rezistență, dar nu prea lung pentru a nu afecta zona de închidere apicală. Lungimea dispozitivului radicular trebuie să fie egală cu înălțimea coroanei anatomice sau două treimi din lungimea rădăcinii, dar se lasă apical 5 mm de material de obturație.

Grosimea dispozitivului trebuie să nu depășească 1/3 din diametrul transversal al rădăcinii. Pereții dentinari ai canalului trebuie să aibă o grosime de 1 mm. Se recomandă ca să fie lărgit canalul radicular numai atât cât este necesar pentru a da posibilitate dispozitivului radicular să se adapteze astfel încât să asigure rezistență și retenție. Există și situații când lărgirea trebuie să depășească cu una sau două unități dimensiunile acelor folosite pentru tratamentul endodontic.

Convergența apicală a pereților canalului trebuie să fie minimă, aplicându-se aceleași reguli biomecanice ca la orice coroană turnată. O convergență de 5-6° nu influențează sensibil retenția.

Canalul radicular va fi centrat, va reproduce conturul coletului. Se vor evita terminații subțiri, efilate care constituie zone de concentrare de stres și provoacă fracturarea peretelui radicular.

Pregătirea peretelui radicular se face cu instrumente de mână și rotative, urmărind transpunerea principiilor enunțate. Se recomandă să se efectueze prima dată obturația de canal și apoi să se prepare canalul în vederea inserării dispozitivului radicular.

Pe dinții scurți nu va fi posibilă întrunirea ambelor restricții și trebuie făcut un compromis. Un minim absolut de 3 mm de obturație de canal în zona apicală este necesară, deoarece curburile și canalele laterale pot fi găsite în acest segment. Dacă acest lucru nu se poate realiza fără un dispozitiv radicular foarte scurt, prognoza pentru dinte este serios deteriorată.

Dacă lungimea de lucru a canalului rădăcinii este cunoscută, lungimea spațiului pentru dispozitivul radicular poate fi ușor determinată. Astfel este important să nu se piardă punctul de referință incizal sau ocluzal, prin îndepărtarea prematură a structurii coronare a dintelui.

În prima etapă trebuie dezobturat canalul radicular până în 1/3 apicală. Ca și instrumente se folosesc acele de canal Kerr, iar ca și material ajutător solvenții materialului din care s-a făcut obturația de canal. Pentru ramolirea conului de gutapercă se indică instrumente de formă și mărime adecvată, încălzite la flacără. Frezele globulare, cu tijă lungă sunt și ele utile în primă fază. Sunt contraindicate instrumentele de canal rotative, mai ales frezele Beutelrock, pentru că există riscul creării de căi false și perforarea peretelui dentinar. Când conul de gutapercă este voluminos se poate folosi freza de forat Gates care are vârful bont. Dacă nu se lucrează cu turație și presiune adecvată există riscul încastrării și ruperii instrumentului în canal.

Când gutaperca a fost îndepartată la adâncimea potrivită se conformează canalul cu ajutorul unui instrument endodontic de mână. Scopul este înlăturarea neregularităților și prepararea canalului pentru a permite agregarea unui dispozitiv radicular de dimensiune adecvată fără lărgirea excesivă a canalului.

Se recomandă ca dispozitivul radicular să nu fie mai mare decat o treime din diametrul rădăcinii, cu rădăcina și pereții de cel puțin 1 mm.

De obicei, pentru prepararea formei și dimensiunii pretinse de dispozitivul radicular se vor folosi frezele de canal Pesso. Ele oferă cea mai mare securitate datorită vârfului bont care ajută și la centrarea frezei în canal. Frezele Pesso sunt numerotate de la 1-6, cu diametrul de 0,6 la 1,6 mm.

Lărgirea canalului se începe cu freza ce are diametrul cel mai mic, adâncimea la care a ajuns controlându-se cu ajutorul unei radiografii. Lărgirea canalului se face treptat până se ajunge la diametrul maxim care poate fi folosit la dintele al cărui canal se prepară.

Tab.3.2. Dimensiuni orientative ale frezelor Pesso

Se indică preferențial DCR la dinții cu coroane foarte distruse. În schimb la dinții unde distrucția coronară este mai redusă se preferă dispozitivul prefabricat, deoarece pentru amortizarea liniei de inserție a dispozitivului coronar cu cel radicular ar trebui să se sacrifice prea multă structură dentară.

3.5.3.2. Dispozitivul corono-radicular turnat

Restaurarea unui dinte cu tratament endodontal se poate realiza prin adaptarea unei coroane de înveliș pe un dispozitiv corono-radicular turnat. Indicațiile se referă atât la dinții monoradiculari, cât și la dinții pluriradiculari. Un avantaj al acestui dispozitiv e nevoia reducerii minime a structurii radiculare.

Etape clinic-tehnice ale restaurării cu dispozitiv corono-radicular turnat și coroane de înveliș:

pregătirea dintelui;

amprentarea pentru dispozitiv;

adaptarea și cimentarea dispozitivului corono-radicular;

amprentarea pentru coroana de înveliș;

adaptarea și cimentarea coroanei de înveliș.

Pregătirea dintelui

Se secționează dintele (țesutul patologic) până în țesut sănătos (dentină alterată, smalț nesusținut). Se prepară un bont adecvat restaurării finale, pereții axiali fiind șlefuiți cu un instrument diamantat efilat cu vârf rotunjit.

Urmează exereza, cu o freză globulară, a țesuturilor cariate și îndepărtarea vechilor restaurări. Țesuturile coronare restante vor fi evaluate pentru ca cele sănătoase să fie încorporate în restaurare. Nu se face amputare coronară. Se îndepărtează doar pereții subțiri și țesuturile subminate.

După terminarea conformării canalului cu o freză cilindrico-conică se creează un lăcaș în zona în care peretele dentinar este mai voluminos. Dimensiunile lăcașului sunt de 1mm lățime și 4mm lungime, de-a lungul peretelui canalului. Acest lăcaș are rol antirotațional și de orientare în cursul adaptării dispozitivului corono-radicular.

În final, cu un instrument diamantat în formă de flacără se șlefuiește un bizou larg circular, la nivelul suprafețelor externe ocluzale. Se asigură astfel spațiul pentru o coleretă metalică ce va încercui circumferința ocluzală a preparării. Rolul coleretei este de a preveni fracturile dentinare în cursul cimentării și mai târziu opunându-se acțiunii de ic a dispozitivului.

Amprentarea pentru efectuarea dispozitivului corono-radicular turnat, se poate obține prin următoarele metode:

metoda directă:

macheta din ceară sau din rășini acrilice cu suport metalic sau con;

se modelează forma caracteristică a segmentului coronar;

macheta se trimite în laborator, se ambalează, se toarnă, se prelucrează și revine în cabinet pentru fixare prin fricțiune cimentară.

metoda indirectă:

preparația se amprentează cu material siliconic în dublu amestec și cu plasearea anterior amprentei a unei tije intraradiculare.

alte metode de amprentare:

știft metalic conținut în amprenta cu material termoplastic (tip Stents), împreună cu amprenta cu silicon fluid (amprenta de precizie), reprezentând varianta clasică. Siliconul fluid se introduce în canal cu un ac Lentullo.

Indiferent de materialul și tehnica din care a fost reconstituit, dispozitivul trebuie să ofere retenție și stabilitate coroanei de înveliș, la fel ca un bont dentar.

Coroana de înveliș trebuie să protejeze structurile dentare restante, să refacă funcția ocluzală și să contribuie la menținerea stării de sănătate a parodonțiului marginal.

De o deosebită importanță pentru protejarea infrastructurii dinte-dispozitiv corono-radicular este raportul dintre marginile coroanei și zona terminală:

marginile coroanei trebuie să se adapteze pe țesuturile dentare, apical de joncțiunea dintre dinte și dispozitivul coronar;

colereta metalică, cu rol de încercuire, trebuie să depășească cu 2 mm joncțiunea dinte-restaurare pentru a preveni fractura dintelui

Proba și cimentarea pivoturilor turnate

Dupa primirea piesei de la technician, este nevoie de o inserție a acesteia, depistând și înlăturând imperfecțiunile datorate turnării: plusuri prelate sau nervuri, lipsa de material de turnat (bule). Toate aceste neajunsuri neremediate pot compromite adaptarea în loja radiculară sau pot provoca fracturarea piesei.

După finisarea lor, pentru cimentarea optimă și pentru a nu crea efectul de “piston” , pe porțiunea radiculară a DCR-ului se creează cu ajutorul frezei două – trei șanțuri fine. Acest lucru va produce refluarea surplusului de ciment.

Ca și în cazul coroanelor, cimentul fluid trebuie să fie optim spatulat. El se introduce pe canal cu acul Lentullo. O mică cantitate de ciment se depune și pe porțiunea radiculară a DCR-ului și pe umerii bontului coronar. Piesa protetică se inseră în canal, iar până la finalul prizei cimentului este menținută fie prin presiunea pulpei degetului (mai ales la frontali), fie prin presiune ocluzală pe un rulou de tifon la nivelul molarilor. Surplusul de ciment se îndepărtează după priză. Apoi se finisează șlefuirea mai ales la nivelul joncțiunii dinte – piesa protetică. Se finisează și în zona coletală creându-se condiții de amprentare pentru coroana de înveliș.

Finisarea bontului radicular

În faza finală a preparării dintelui se înfundă peretele vestibular cu 0,5mm subgingival, pentru a masca inelul metalic, similar oricărei coroane metalice. Pentru îmbunătățirea aspectului fizionomic versantul vestibular se va concaviza cu ajutorul unei freze sferice sau piriforme cu diametrul adecvat. Se asigură astfel o grosime mai mare fațetei din rășină acrilică, rășină diacrilică compozită sau ceramică.

Adaptarea dispozitivului radicular urmărește aceleași obiective ca la orice coroană turnată. Dificultatea suplimentară este legată de adaptarea simultană a dispozitivul radicular a inelului și capacului. Coroana de substituție se adaptează și se cimentează în aceeași ședință.

Pentru realizarea unor reconstituri corono-radiculare de succes și prevenirea fracturii radiculare a dinților tratați endodontic, restaurați cu DCR-uri turnate, sunt necesare respectarea unor principii:

indicația utilizării DCR-ului să fie corectă;

să se păstreze cât mai multă structură dentară radiculară și coronară;

rădăcinile cu pereți mai subțiri de 1 mm se vor extrage;

să se prepare corect lăcașul radicular, cu instrumentar adecvat și cu controlul radiografiei;

lungimea dispozitivului să fie 2/3 din lungimea rădăcinii (mai puțin în cazul rădăcinilor curbe, sau mai mult în cazul rădăcinilor scurte);

diametrul dispozitivului să fie maximum 1/3 din diametrul rădăcinii;

forma cea mai bună a DCR-ului e cea ușor cilindroconică;

în cazul DCR-urilor circulare, să se folosească mijloace antirotaționale;

dispozitivul să aibe sprijin cervical pe o suprafață mare de țesuturi dentare;

suprafața DCR-ului e bine să fie rugoasă;

pe laturile DCR-ului se vor tăia șanțuri de refluare a cimentului;

tehnica de cimentare să nu fie brutală;

să se folosească aliaje cu modul de elasticitate cât mai apropiat de cel al dentinei pentru a nu o suprasolicita;

restaurarea finală să depășească joncțiunea dinte-dispozitiv cu 2 mm, sau dispozitivul să aibă coleretă cervicală;

restaurarea să se integreze perfect în arcul dentar și să nu fie solicitată suplimentar de contacte premature, interferențe sau în timpul activităților parafuncționale.

DIFERENȚA DINTRE UN DISPOZITIV CORONO-RADICULAR TURNAT ȘI UNUL PREFABRICAT

Alegerea între dispozitivele radiculare prefabricate și cele turnate este mult dezbătută în literatura de specialitate.

În unele situații clinice dispozitivele turnate au indicație majoră, deoarece se adaptează foarte bine la pereții canalului. Ca atare, se preferă în cazurile când morfologia canalului este excentrică.

Dispozitivele radiculare prefabricate metalice sunt confecționate din oțel, titan sau nichel-crom și pot avea o formă cilindrică sau conică, variate morfologii ale suprafeței parietale și pot fi pasive, când se cimentează în canalul radicular, sau active, când se angajează prin înfiletare în dentina radiculară.

Există o bogată evidență clinică care arată că dispozitivele radiculare active creează un stress mai mare în timpul inserării și al solicitării, în special la nivel apical, cu potențialul de inducere a fracturilor longitudinale radiculare.

Unii autori consideră că dacă pot fi retenționate pe o lungime suficientă (minimum 8 mm), dispozitivele conice pasive reprezintă cea mai bună opțiune pentru restaurarea premolarilor, a căror rădăcină este foarte subțire.

Introducerea unei structuri metalice la nivel radicular pune în discuție două posibile probleme:

diferența de elasticitate între dentină și metal;

apariția produșilor de coroziune în situația metalelor nenobile.

Acești produși de coroziune se pot infiltra la nivel gingival și pot determina discromii radiculare vizibile în situația unui biotip parodontal subțire.

În ultimii ani s-a pus foarte mult accent pe dispozitivele radiculare nemetalice. Acestea au o structură compozită, o rășină la nivelul căreia sunt înglobate diferite tipuri de fibre, ce le coferă o capacitate de îndoire mai apropiată de cea a dentine, în comparație cu dispozitivele metalice, în copul evitării fracturării rădăcinii. În urma analizelor fotoelastice a tensiunilor interne s-a demonstrat că dispozitivele radiculare nemetalice induc stres la nivel cervical, care poate duce la dehiscență marginal și în final, la descimentarea restaurării. Dar totodată acestea elimină posibilitatea de apariție a fenomenului de coroziune intracanalară.

În prezent există o abandonare a dispozitivelor prefabricate metalice și o dispută între folosirea dispozitivelor radiculare din fibră de sticlă și cea a reconstituirilor corono-radiculare turnate. Primele sunt apreciate pentru calitățile estetice, pentru capacitatea de a forma un complex unitar cu structura dentară atribuită cimentării adezive și pentru sacrificiul mai mic de substanță dentară, iar reconstituirile radiculare turnate, pentru rezultatele favorabile

pe care le-au demonstrat de-a lungul probei timpului.

Studii recente arată că adeziunea dispozitivelor radiculare prefabricate nemetalice la structura dentară este discutabilă din două motive:

modificările de microstructură care au loc la nivelul dentinei radiculare, consecutiv pierderii vitalității și preparării canalelor;

nu poate fi obținută o legătură între cimentul adeziv și matricea din rășină a pivoților nemetalici, datorită gradului crescut de conversie a acesteia, care o face să fi e practice nereactivă.

De aceea, eșecul restaurărilor retenționate prin dispozitive radiculare nemetalice se produce prin descimentare.

Reconstituirile corono-radiculare turnate nu corespund conceptului „metal free“ care s-a impus în medicina dentară în ultimii 15 ani, dar sunt preferate în situația canalelor excentrice, datorită posibilității de adaptare superioare. Unii autori, arată că adaptarea precisă a restaurărilor cu agregare intracanalară crește rezistența la fractură.

Aceste studii indică faptul că pivoții din materiale rigide, metal sau ceramică, tind să distribuie stresul intern sau să îl transfere apical, în timp ce pivoții din rășină armată cu fibre tind să concentreze stresul la nivelul interfeței adezive și, de asemenea, să-l transfere mai uniform la nivelul dintelui și țesuturilor învecinate.

Interesul pentru estetică dentară și amploarea pe care a luat-o acest domeniu al medicinei dentare a făcut ca la jumătatea anilor ’90 să fi introduse pe piață dispozitivele radiculare integral ceramice.

Ele pot fi prefabricate, din oxid de zirconiu, dar în literatură sunt descrise și preocupări de obținere în laborator :

fie într-o singură piesă, deci un dispozitiv corono-radicular integral ceramic care poate fi din ceramică pe bază de oxid de aluminiu infiltrat cu sticlă, sau din ceramică presată peste un dispozitiv radicular prefabricat din oxid de zirconiu.

fie din două piese separate, dispozitiv radicular prefabricat din oxid de zirconiu și dispozitiv coronar realizat din ceramică pe bază de oxid de aluminiu infiltrat cu sticlă.

Nu există studii clinice cu privire la performanțele pe termen lung ale dispozitivelor

radiculare integral ceramice și, de aceea, folosirea lor este rezervată. Modulul de elasticitate crescut al oxidului de zirconiu (210 GPa) reprezintă un potențial stres transmis la nivel dentinar, care poate determina fractura radiculară.

PARTICULARITĂȚI DE PREPARARE A DINȚILOR

Unii autori, pe langă principalele etape de preparare a dinților cu restaurări corono-radiculare, mai descriu și câteva particularități ale acestora.

Indiferent de metoda tratamentului protetic ales, pregătirea dinților pentru acoperirea cu proteze unidentare necesită o tehnică specific de preparare a bonturilor, tehnica trebuie sa respecte anumite principii commune tuturor preparaților. Acestea sunt:

Principiul biomecanic, cu următoarele obiective:

conservarea țesuturilor dure dentare;

retenția și stabilirea protezei unidentare;

rezistența structural a restaurării.

Principiul biofuncțional, cu următoarele obiective:

menajarea psihicului pacientului;

protecția parodonțiului marginal;

integritatea ocluzală a piesei protetice;

integritatea sistematică a aparatului dento-maxilar.

3.7.1. Conservarea țesuturilor dure

Prepararea dintelui începe întotdeauna cu pregătirea canalului, sacrificând cât mai puțină dentină pericanaliculară, pentru a evita perforații sau fracturi radiculare.

Testele experimentale au arătat că dinții reconstituiți cu DR cu diametre peste 1,8 mm se fracturează mai ușor decât cei reconstituiți cu DR cu diametre sub 1,3 mm.În urma analizelor fotoelastice s-a demonstrat că stresul intern se reduce în cazul DR subțiri. Rădăcina poate fi comparată cu un inel al cărui rezistență este proporțională cu diferența între puterea 4 a razei externe și puterea 4 a razei interne. Aceasta denotă faptul că rezistența unei rădăcini preparate pentru DR vine nu din interior ci de la periferie, astfel incât un DR de mărime rezonabilă nu ar trebui să o afecteze prea mult.

Prepararea lojei radiculare

Se realizează cu ajutorul instrumentelor de mână (ace Kerr calibrate de la 1 la 6), cu care se permeabilizează canalul radicular, și se complectează răzuirea pereților cu ace Hedstrom. Permeabilizarea canalului radicular se face până la nivel corespunzător celor 2/3 din lungimea rădăcinii. Dacă s-a aplicat un tratament endodontic proprotetic sau un altul determinat de o afecțiune pulpară, se presupune că s-a introdus un con de gutapercă în canal, până la nivelul treimii apicale, corespunzător cu limita superioară a pătrunderii pivotului radicular. În cazul acesta permeabilizarea canalului și lărgirea lui se fac cum s-a indicat anterior.

Când însă nu s-a introdus un con de gutaperca și obturația s-a făcut doar cu ciment, se aplică metoda dezobturării cu freze rotunde, de mărime corespunzătoare diametrului canalului radicular. Nu se recomandă forarea cu freze de tip Beuterlock, Peeso, Gates, etc. deoarece se pot produce cu ușurintă căi false. Frezele de canal citate acționate cu presiune și turație adecvată, se utilizează numai după permeabilizarea canalului, pentru lărgirea și netezirea pereților săi.

Dimensiunile lojei radiculare au următoarele caracteristici: lungimea canalului, respectiv a pivotului, trebuie să fie cel puțin egală înalțimii viitoarei coroane, dar nu trebuie depășite 2/3 din lungimea rădăcinii, pentru a nu ajunge aproape de apex. Un canal corect preparat va fi centrat în suprafața de secțiune a rădăcinii, pentru ca pereții acesteia să aibă o grosime uniformă, cu indici de rezistență cât mai omogeni, la oricare nivel. Forma canalului trebuie să reproducă forma circumferinței coletului (ovalară sau rotunda), iar spre apex să devină ușor efilată. Lărgimea canalului va reprezenta 1/3 din diametrul rădăcinii.

Prepararea suprafeței de secțiune radiculară

Prepararea suprafeței bontului radicular se face diferit, după tipul de coroană de substituție ales în raport cu situațiile clinice determinate de gradul și forma distrucției țesuturilor dentare.

În cazul coroanelor cu pivot simplu, se prepară la nivelul suprafeței de secțiune radiculară o casetă de retenție suplimentară pentru a mări rezistența față de forțele de rotație. Caseta trebuie să aibă lățimea aproximativă a canalului și să nu afecteze grosimea (minim 2 mm) a pereților radiculari.

În situația clinică în care rădăcina prezintă dentină infiltrată în pâlnie, cu pereți marginali subțiați și anfractuoși, preparația va avea în vedere obținerea unui pivot care să evite efectul de pană, motiv pentru care se recomandă ca pâlnia din interiorul rădăcinii să fie preparată în trepte, iar marginea subțiată să fie scurtată, pentru a oferi sprijinul necesar reconstituirii.

Pe lângă afectarea carioasă a porțiunii mijlocii de la nivelul secțiunii radiculare se pot prezenta situații clinice în care zona marginală a bontului radicular este cariată. În consecință, prepararea unei cavități adjuvante poate să vizeze fie lărgirea sub formă de dulap la nivel central, fie o preparare sub aceeași formă escavată la nivel periferic (Lakermance, 1962).

Un alt mod de preparare a suprafeței de secțiune radiculară este acela în platou ocluzal plan, fără unghi diedru, ea fiind determinată de posibilitățile clinice pe care le oferă bontul radicular. Lakermance arată că acestă preparare se poate face fără scurtare exagerată a bontului radicular, oferind posibilitatea să se aplice o bandă semi-proximală sub formă de semiinel. Această preparare ușurează pe de alta parte și reconstituirea fizionomică, deoarece peste bontul artificial inserat în loja radiculară se poate aplica o coroană de tip Jacket, din ceramica sau acrilat.

Prepararea țesuturilor dure coronare restante

Dinții depulpați au pierdut deja o cantitate semnificativă de țesuturi dure dentare prin carie, restaurări anterioare și cavitatea de acces. Cu toate acestea, dacă dorim să restaurăm dintele cu un DCR turnat trebuie să recurgem la o reducere suplimentară de substanță dentară pentru a obține forma finală a preparației coronare. Acesta reducere începe prin îndepărtarea porțiunilor subminate de dentină. Extensia pereților axiali ai restaurării protetice unidentare spre apical crește rezistența ansamblului dinte-restaurare, prevenind fractura radiculară în timpul desfășurării funcțiilor aparatului dento-maxilar.

3.7.2. Forma de retenție

Retenția este fenomenul care ia naștere prin fricțiunea între suprafața preparației și cea a piesei protetice. Prin retenție este împiedicată desprinderea, alunecarea lucrării protetice în direcția opusă axei de inserție a acesteia. La dinții frontali, dislocarea unei restaurări protetice unidentare împreună cu un DCR este des întâlnită în practică.

Retenția DCR în canalul radicular depinde de:

geometria preparației canalului radicular

lungimea și diametrul DR

textura suprafeței DR și agentul de cimentare

Geometria preparației canalului radicular

Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor centrali superiori au secțiuni radiculare aproape circulare. Acestea pot fi preparate cu ajutorul acelor sau frezelor de canal pentru a obține o cavitate cu pereți paraleli sau ușor înclinați, permitând astfel utilizarea unor dispozitive radiculare prefabricate. Testele de laborator au confirmat faptul că DR cilindrice sunt mai retentive decât cele conice, iar DR înșurubate sunt cele mai retentive. Sistemele de DR cilindrice sunt suficiente ca retenție doar în porțiunea apicală a canalului, majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi în porțiunea coronară.

Lungimea dispozitivului radicular

O serie de studii au demonstrat că retentivitatea dispozitivului radicualar, crește odată cu lungimea sa, dar relația dintre cele două caracteristici nu este neapărat liniară. Un DR prea scurt va fi sortit eșecului, unul prea lung va afecta etanșeitatea obturației radiculare apicale restante și va crește riscul perforației radiculare, dacă treimea apicală a rădăcinii este curbă sau subțiată.

Cele mai multe date pledează pentru menținerea unei obturații radiculare apicale de 5 mm. Totuși, dacă DR este mai scurt decât lungimea coroanei clinice a dintelui, atunci prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafață mai mică, ceea ce crește probabilitatea unei fracturi radiculare. O rădăcină scurtă și o coroană clinică lungă compromit rezistența restaurarii, etanșeitatea obturației apicale sau pe ambele. în aceste situații și o obturație apicală restantă de 3 mm este acceptabilă.

Tab.3.3.Lungimile medii ale coroanelor și râdâcinilor dinților în mm.

Diametrul dispozitivului radicular

Creșterea diametrului DR în scopul măririi retenției acestuia nu este recomandată, deoarece subminează rezistența rădăcinii. Deși o serie de cercetări evidențiază creșterea retentivității. Odată cu creșterea diametrelor, alte studii nu confirmă această opinie. Evidențele practice sugerează că prognosticul global este bun dacă diametrul DR nu depășește 1/3 din diametrul rădăcinii.

La dispozitivele radiculare turnate, canalul radicular este preparat cu pereți usor convergenți spre apex, se consideră deci o treime din grosimea rădăcinii indiferent de nivel.

La dispozitivele prefabricate grosimea se referă la o treime din grosimea radacinii în zona cu diametrul cel mai mic. Pereții dentinari ai canalului trebuie sa aiba o grosime de 1 mm. În cazul unor dinți laterali cu distrucție coronară masivă, dispozitivele radiculare cresc retenția restaurării și se plasează în canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respective cele palatinale la molarii maxilari. În aceste situații se mai poate folosi un DCR turnat din două bucați- cu zăvor, sau un DCR turnat dintr-o singură bucată. DCR-ul dintr-o singură bucată, rezultă în urma preparării canalului radicular cel mai larg pentru ancorarea dispozitivului radicular principal și a preparării, pe o lungime mai scurtă, a unui canal radicular pentru dispozitivul radicular accesor .

a b

Fig.3.9. DCR pe canalul cel mai larg. a- pe un molar superior fixat pe rădăcina palatinală, cu ancorare secundară, parțială pe rădăcinile vestibulre; b- pe un molar inferior fixat pe rădăcina distal, cu ancorare secundară, parțială pe canalele meziale.

Textura suprafeței dispozitivului radicular

Un DR filetat rugos este mai retentiv decât unul cu suprafață netedă. Dispozitivele radiculare prevăzute cu striații orizontale sunt mai retentive decât cele netede.

Cimenturi de fixare

În alegerea cimenturilor tradiționale nu este influențată prea mult retenția DR sau rezistența la fractură a restaurării. Agenții de fixare adezivi au calitatea de a îmbunătății performanțele restaurărilor cu DCR, studiile de laborator confirmând creșterea retenției. În cazul DCR dislocate se indică recimentarea cu cimenturi adezive. Acestea sunt afectate de materialele de obturație radiculară care conțin eugenol și care trebuie îndepărtate prin irigație cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea cu rășini diacrilice compozite să fie eficientă.

Din punct de vedere al retenției, cele mai bune proprietăți le dețin cimenturile pe bază de rășini, urmate de CIS, cimenturi policarboxilat de zinc și pe ultimul loc FOZ.

3.7.3. Forma de rezistență

O piesă protetică trebuie să îndeplinească condiția rigidității, întrucât este supusă în permanent solicitărilor funcționale ale aparatului dento-maxilar, dar și parafuncțiilor.

Testele de laborator au evidențiat valori similare ale rezistenței la fractură în cazul dinților vitali și al celor devitali. Studiile clinice indică faptul că rezistența dinților depulpați este direct proporțională cu acea cantitate de țesut dentar restant. Ori, cu excepția tratamentului endodontic preprotetic realizat pe dinți indemni, marea majoritate a dinților care necesită terapie endodontică sunt deja afectați prin carii, restaurări anterioare și instrumentare endodontică, astfel încât retenția viitoarei restaurări este dificil de obținut și șansa de fractură în timpul solicitării funcționale este crescută.

Distribuția stresului

Una din funcțiile DCR este de a îmbunătații rezistența la forțele laterale a structurii dentare pe care o reconstituie, prin distribuirea forțelor pe o arie cât mai largă. Designul DR trebuie ales astfel încât acesta să distribuie stresul cât mai uniform.

Cu ajutorul elementelor finite a fost evaluată distribuția stresului astfel:

cea mai mare concentrație a stresului apare cervical și la nivelul apexului;

cu cât lungimea unui dispozitiv radicular crește, cu atât scade stresul;

dispozitivele radculare cilindrice distribuie stresul mai uniform decât cele conice, astfel cele conice pot avea efect de ,,pană”, iar cele cilindrice generează un stres substanțial la nivelul apexului;

unghiurile ascuțite trebuie evitate deoarece produc un stres în timpul încărcării funcționale a reconstituirii, cimentului apare un stres suplimentar;

dispozitivele radiculare înșurubate pot produce concentrații mari de stres în timpul inserării și încărcării funcționale, dar s-a demonstrat ca distribuția stresului este uniformă dacă dispozitivul este derotat cu o jumătate de tură la sfârșitul inserării;

cimentarea dispozitivului radicular duce la o distribuție mai uniformă a stresului cu mai puține concentrări ale acestuia.

Rezistența antirotațională

Este foarte important ca un DR cu secțiune circulară să nu se rotească în timpul încărcării funcționale. Când dentina coronară s-a pierdut în totalitate, un mic lăcaș realizat la nivelul canalului radicular poate servi ca element antirotațional.

Alte modalități de obținere a rezistenței antirotaționale sunt:

încercuirea completă a bontului radicular;

extensia ovalară a orificiului canalului;

un DR suplimentar, paralel, mai scurt;

cavitate adițională;

prepararea suprafeței radiculare în ,,acoperiș de casă”.

Menajarea psihicului pacientului

Se obține prin atitudinea medicului și a personalului medical, prin ambientul cabinetului, prin explicarea și argumentarea manoperelor terapeutice.

Protecția parodonțiului marginal

Pe parcursul restaurării protetice trebuie să menținem un parodonțiu marginal sănătos, întrucât acesta este unul din punctele cheie în succesul protezării unidentare.

Pe parcursul fazelor clinice ale preparării, pot să apară traume mecanice sau chimice care să lezeze parodonțiul marginal.

Integrarea ocluzală a piesei protetice

Protezele unidentare trebuie astfel confecționate încât să se adapteze ocluzal în pozițiile de intercuspidare maximă, de relație centrică, precum și în mișcările de protruzie și de lateritate, fără să existe contacte premature sau interferențe.

Integrarea sistemică a aparatului dento-maxilar

Dintele este în strânsă unitate funcțională cu toate componentele aparatului dento-maxilar prin mecanisme neuro-chimico-musculare, realizând un subsistem distinct în cadrul sistemului biologic. De aceea orice restaurare protetică, chiar și unitară, nu poate fi concepută în mod similar ci trebuie integrată în tratamentul complex al aparatului dento-maxilar, ca parte integrantă în sistemul biologic uman.

RESTAURĂRI PROVIZORII

Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesară și în cazul unui dispozitiv corono-radicular turnat în laborator. Acestea sunt necesare pentru a preveni migrarea dinților vecini și antagoniști, precum și din rațiuni estetice până la protezarea definitivă.

În aceste situații se poate efectua o coroană de substituție provizorie, dintr-un pivot prefabricat metalic sau din plastic și o coroană fizionomică prefabricată.

ÎNDEPĂRTARE DISPOZITIVELOR CORONO-RADICULARE EXISTENTE

Dacă în unele situații un dispozitiv existent trebuie îndepărtat, din cauza unor complicații ale tratamentului endodontic, pacienții trebuie să înțeleagă că îndepărtarea acestuia este o procedură riscantă care duce uneori la fractura radiculară (este indicat chiar obținerea unui consimțământ în scris în acest sens).

Dacă există o lungime coronară suficientă a dispozitivului corono-radicular acesta poate fi mobilizat cu un instrumentar special. Vibrarea DCR-ului în prealabil cu un instrument cu ultrasunete poate fisura cimentul și va facilita manopera de îndepărtare. Ca alternativă, se poate folosi un instrument specific pentru îndepărtarea DCR-ului, care constă dintr-o menghină miniaturală pentru a prinde DCR-ul și piciorușele care se sprijină pe suprafața radiculară. Menghina este activată cu ajutorul unui șurub și astfel se extrage DCR-ul.

Un DCR care s-a fracturat în interiorul canalului radicular nu poate fi îndepărtat cu instrumentarul specific și nici cu pensa.

O modalitate de a-l îndepărta este prin frezaj în jurul lui, cu foarte mare atenție pentru a evita perforațiile radiculare. Tehnica se pretează mai ales pentru DCR scurte și subțiri fracturate intraradicular.

O altă modalitate de a îndeparta un DCR fracturat, este prin utilizarea unor freze tubulare (trefine) care realizează un spațiu de jur împrejurul DCR. Pentru a facilita procedura, se poate utiliza un adeziv pentru atașarea unui extractor tubular, sau prin utilizarea unui extractor înșurubat. Toate manoperele de îndepărtare a unui DCR fracturat în canal prezintă riscuri.

CAP.4 . CAZUISTICĂ

4.1. CAZ CLINIC I

Pacienta sa prezentat în cabinet într-o situație clinică de edentație parțial întinsă în iminența de a fi transformată într-o edentație terminală care să necesite tratament prin proteză mobilizabilă inferioară din cauza leziunilor de furcație ale ultimilor stâlpi distali 37 și 47. La maxilarul superior este posibilă restaurarea protetică prin proteze fixe. Pentru a evita transformarea edentației clasa a III – a Kennedy cu o breșă suplimentară de la mandibulă într-o edentație biterminală (clasa I Kennedy) s-a hotărât păstrarea ultimilor molari de pe arcada inferioară (37 și 47) după ce în prealabil aceștia au fost secționați (preamputare). Rădăcinile meziale au fost separate de cele distale. Pe fiecare jumătate s-au aplicat reconstituiri corono- radiculare ușor angulate ; angulația a fost accentuată ușor prin șlefuire. S-a reușit în acest fel restaurarea protetică a maxilarului inferior prin protezare fixă cu două punți metalo-ceramice, în acord și cu dorința pacientei.

Fig.4.1.1. 47 – aspectul leziunii de furcație. Fig.4.1.2. 37 – aspectul leziunii de furcație.

Fig.4.1.3. Aspectul maxilarului inferior în Fig.4.1.4.Maxilarul antagonist edentație clasa

cursul etapei de tratament pre și proprotetic. aIII-aKennedy cu o breșă suplimentară Edentație clasa a III-a Kennedy parțial protezată incorect.

cu o breșă suplimentară.

Fig.4.1.5. Spațiul vertical disponibil pentru Fig.4.1.6. După obturația de canal s-a

pentru restaurarea protetică. efectuat secționarea lui 47 și prepararea

pentru două dispozitive corono-radiculare.

Fig. 4.1.7. Amprenta pentru dispozitivul Fig.4.1.8.Modelul de lucru pentru cadranul 4

corono-radicular.

Fig.4.1.9. Macheta pentru dispozitivul Fig.4.1.10. endentația din cadranul 4 a fost

corono-radicular. protezată provizorie cu o punte acrilică. 37 a fost

secționat, preparat și amprentat.

Fig.4.1.11. Aspectul dispozitivelor corono-radiculare cimentate.

Fig.4.1.12. Macheta a fost modelată astfel Fig.4.1.13. Macheta cadranului 37,

încât 47 a fost transformat în doi premolari. a fost transformată în doi premolari.

Fig.4.1.14.Aspectul maxilarului inferior restaurant

Fig. 4.1.15. Aspectul radiologic al lui 47 Fig.4.1.16. Aspectul radiologic al lui

la finalul tratamentului. 37 la finalui tratamentului

4.2. CAZ CLINIC II

Pacientul A.A. în vârstă de 38 de ani, sex masculin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Oradea, s-a prezentat în serviciul nostru cu afectarea fizionomică a zâmbetului. În urma anamnezei, s-a constatat că pacientul a avut o reconstrucție coronară ce s-a descimentat, la nivelul incisivului lateral superior, 22. Pentru a evita prezenta unei edentații de clasa a III-a Kennedy, s-a hotărât împreună cu pacientul păstrarea dintelui și realizarea unui dispozitiv corono-radicular metalic turnat, pentru o coroană metalo-ceramică.

Fig.4.2.1. 22- aspectul radiologic.

Fig.4.2.2. Amprenta arcadelor dentare, realizată Fig.4.2.3. Amprenta arcadei superioare, și a

cu materialul de amprentă Zeta Plus, într-o dispozitivului corono-radicular

lingură individuală, după realizarea tratamentului

endodontic.

Fig. 4.2.4. Materialul de amprentă pe bază de siliconi de condensare.

Fig.4.2.5. Modelul de lucru împreună cu DCR-ul turnat.

Fig.4.2.6. DCR-ul pe modelul de lucru situat în ocluzie.

Fig. 4.2.7. Proba intraorală a DCR-ului turnat cimentat ulterior cu ciment rășinic autoadeziv cu priză duală,disponbil în seringi dublu compartimentate.

Fig.4.2.8. Cimentul cu care s-a realizat cimentarea.

4.2. CAZ CLINIC II

Pacienta C.D. în vârstă de 60 ani, sex feminin, cu domiciliul în județul Maramureș, localitatea Baia Mare, s-a prezentat in serviciul nostru cu o situație clinică de edentație parțial întinsă în iminența de a fi transformată într-o edentație totală, la arcada inferioară.

În urma anamnezei, pe arcada inferioară sunt prezenți doar caninii. Caninul din cadranul 4 prezintă o distrucție coronară întinsă. Astfel pentru a se evita o edentație totală s-a decurs la recontituirea lui 43 cu dispositiv corono-radicular turnat. Atât 43 cât și 33 au fost acoperiți cu o coroană metalo-ceramică ulterior realizându-se o proteză acrilică cu croșete.

Fig.4.3.1. Aspectul maxilarului inferior în cursul etapei de tratament pre și proprotetic și după tratamentul endodontic la 43.

Fig.4.3.2.Amprenta dispozitivului corono-radicular realizată cu materialul de amprentă Zeta

Plus.

Fig.4.3.3. Modelul de lucru împreună cu Fig.4.3.4. Proba intraorală a DCR-ului turnat

DCR-ul turnat. cimentat ulterior cu ciment

rășinic autoadeziv cu priză duală.

4.4. CAZ CLINIC IV

Pacientul C.D. în vârstă de 45 ani, sex masculin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Săcuieni, s-a prezentat în serviciul nostru cu afectarea fizionomică a zâmbetului. În urma anamnezei, s-a constatat că pacientul avea TA marită, însă sub tratament de specialitate. Examenul clinic odontal și parodontal au relevat multiple afecțiuni.

Fig.4.4.1. Status inițial odontal. Se observă prezența de leziuni carioase, discromii odontale, obturații din amalgam incorect adaptate, depozite de tartru, ceea ce denotă o igienă precară, extracții ce au lăsat în urmă o creastă ,,de cocoș” , semn că nu au fost netezite marginile osoase la momentul oportun.

Fig.4.4.2. Vedere dinspre ocuzal al arcadei superioare

Fig.4.4.3 Examenul radiologic OPT relevă statusul inițial al celor două arcade.

Fig.4.4.4 Modelul de studiu al celor două arcade în ocluzie privite în plan transversal (examen static al ocluziei), relevă o deviere a liniei interincisive spre stânga, examenul monomaxilar relevă rotiri ale 3.3, 4.6.

Fig.4.4.5 Examenul static al ocluziei la grupul Fig.4.4.6 Se observă abesnța 2.2., 2.3, 2.4,

molarilor relevă abesența 1.6. 2.6,2.8 și un plan ocuzal denivelat.

Fig.4.4.7 datorită distrucțiilor coronare masive la, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1 si 2.5 s-au efectuat tratamente endodontice și prepararea dinților în vederea aplicării de DCR- uri.

Fig.4.4.8. Amprenta arcadei de lucru luată cu material de amprentă elastomer de adiție, într-o lingură individuală ce va fi trimisă la tehnicianul dentar.

Fig.4.4.9 Proba intraorală a DCR-urilor turnate, cimentate ulterior cu ciment glass-ionomer.

Fig.4.4.10. S-a aplicat o protezare provizorie Fig.4.4.11 În ședința următoare s-a îndepărtat

acrilică pentru redarea zâmbetului și al lucrarea protetică provizorie, în vederea

statusului psiho-emoțional al pacientului. amprentării, s-au aplicat fire de retracție

la nivelul fiecărui dinte pentru realizarea amprentei cât mai fidele.

Fig.4.4.12 și Fig. 4.4.13 realizarea amprentei arcadei superioare și inferioare cu material de amprentă elastomer de sinteză.

Fig. 4.4.14 Vedere plan sagital dreapta, proba Fig.4.4.15 Vedere plan sagital stânga la

metalică a viitoarei lucrări protetice pentru nivelul arcadei inferioare a fost realizat

arcada superioară pe modelul de studiu, DCR turnat metalic pe 3.5.

la nivelul arcadei inferioare a fost realizat un

DCR turnat metalic la nivelul 4.5 .

Fig.4.4.16 Plan transversal- Proba metalică a viitoarei lucrări protetice pentru arcada superioară în cavitatea orală a pacientului

Fig.4.4.17 Aspect final al lucrării protetice după cimentare, se observă adaptarea marginală bine realizată, aspect cromatic conform cheii Vita de culori, adaptându-se perfect cu arcada inferioară și au fost redate funcțiile fizionomică, masticație și fonație.

CAP. 5. DISCUȚII ȘI CONCLUZII

5.1. Discuție și recomandări clinice

În literatura de specialitate se menționează faptul că, doi factori principali determină utilizarea pivoților, respectiv cantitatea și calitatea substanței dure dentare coronare și radiculare prezente, precum și retenția materialului structural pentru restaurarea protetică. Traumele, cariile și măsurile de tratament endodontic pot duce la canale radiculare conice largi. Canalele radiculare cu o formă conică pronunțată sunt amenințate de producerea de fracturi din cauza pereților dentinari adesea prea subțiri, astfel încât sunt necesare metode de restaurare care să nu slabească suplimentar substanța dură dentară restantă. Grației experienței clinice sporite au putut fi dezvoltate și îmbunătățite principii clinice pentru utilizarea coroanelor endodontice și a altor procedee pentru restaurarea dinților laterali devitali. Indicațiile actuale cuprind, în prezent, toate cazurile care implică substanță dentară restantă intactă.

5.2. Pierdere minimă de substanță dură coronară

O pierdere minimă de substanță dură coronară apare de obicei din cauza dinților, care fie nu prezintă deloc restaurări, fie prezintă restaurări de mici dimensiuni, dar totuși necesită un tratament al canalului radicular. În comparație cu un dinte vital, substanța dură dentară rămasă ar trebui să fi pierdut doar în mică măsură din rezistența la rupere și nu ar trebui să existe fisuri orizontale sau verticale. Se presupune că, trepanarea cononară si o ușoară lărgire a camerei pulpare nu au influențe semnificative asupra bio-mecanicii dintelui. Autorii recomandă ca acești dinți să fie restaurați cu ajutorul unei restaurări adezive la nivelul camerei pulpare și a cavității de acces. Ca și material este preferat în acest caz un compozit, care în combinație cu un sistem adeziv eficient, este utilizat conform principiului Total-Bond. Singurele contraindicații posibile pentru această formă de tratament foarte conservatoare este reprezentată de parafuncții, ghidaje de grup și de pantele cuspidiene abrupte. În aceste cazuri, se recomandă o restaurare ocluzală completă de tip overlay.

5.3. Lipsește până la jumătate din substanța dentinară coronară

Dinții care restaurări de întindere medie, care necesită un tratament al canalului radicular, nu au nevoie evident de o restaurare corono-radiculară, deoarece dispun de suficientă substanță dentară pentru a asigura suficientă stabilitate, retenție și rupere la fracturi. O restaurare ocluzală completă de tip overlay, printr-o coroană endodontică sau un overlay de culoarea dintelui, sunt la fel de recomandate ca și un strat de protecție din compozit pentru creearea de pereți uniformi ai cavității și pentru echilibrarea marginilor inferioare.

5.4. Lipsește mai mult de jumătate din substanța dentară coronară

În cazul în care lipsește o cantitate mai mare de țesut dur, situație care se traduce prin reducerea puternica a suprafeței disponibile pentru tehnici adezive, iar pierderea de substanță coronară este și ea eventual foarte avansată, nu poate fi evitată utilizarea unei reconstituiri corono-radiculare pentru a facilita retenția și stabilitatea structurii. Cu ajutorul unei configurări potrivite a preparației (conservarea pereților cu rezistență suficientă, grosimea pereților >1-1,5 mm), ar trebui să rezulte o stabilizare față de forțele de rotație prin substanța dură dentară coronară restantă. În plus, trebuie obținut un așa-numit efect de încercuire la colet sau efectul Ferrule al preparației coronare definitive cu extindere de până la circa 1.5-2mm, cervical față de granița structurii. Cunoștințele științifice actuale și literatura de specialitate susțin în mod evident cimentare adezivă a pivotului si structurii dentare. Refacera suprafeței ocluzale și a funcției, se realizează de obicei cu o coroană totală. Prin această opțiune terapeutică se asumă totuși un risc biomecanic ridicat pentru insucces, care se află în legătură directă cu cantitatea de substanță dură care lipsește.

5.5. Lipsește cea mai mare parte a substanței dentare coronare

Această situație reprezintă cea mai nefavorabilă variantă din punct de vedere biomecanic. În acest context nu există o metodă de tratament care să poată asigura un rezultat satisfăcător pe termen lung. În cazul dinților laterali puternic distruși, pot fi luate în considerare extracția și implantarea ca și alternativă la terapia convențională, deoarece o extruzie ortodontică a dinților pluriradiculari se realizează rareori, iar o alungire chirurgicală a coroanei pentru obținerea unei stabilități suficiente a restaurării și o preparație de încercuire la colet nu mai par a fi indicate.

5.6. Concluzii

Progresul înregistrat în domeniul endodonției a determinat o creștere a șanselor de menținere pe arcadă a dinților cu patologie pulpo-periapicală. În aceste condiții, decizia de menținere versus extracție a unui dinte la care s-a efectuat tratament endodontic

corect, cu o condiție periapicală favorabilă, depinde în exclusivitate de posibilitatea de restaurare a acestui dinte.

În mod tradițional, orice dinte depulpat primea un dispozitiv radicular pentru creșterea rezistenței și o coroană pentru protecție. Deși este o opinie larg răspândită, nu s-a demonstrat experimental că dinții tratați endodontic ar fi mai fragili decât cei vitali. Testele de laborator au evidențiat valori similare ale rezistenței la fractură în cazul dinților vitali și al celor devitali. Studiile clinice indică faptul că rezistența dinților depulpați este direct proporțională cu acea cantitate de țesut dentar restant.

Adevăratul progres în cazul restaurării dinților tratați pe canalul radicular a fost obținut abia în momentul introducerii tehnicii adezive, în special prin dezvoltarea adezivilor dentinari eficienți. Principalul avantaj al restaurărilor adezive constă în faptul că se poate renunța la elementele macro-retentive, atât timp cât există suprafață suficientă. Prin acest procedeu, utilizarea pivoților în cazul restaurării dinților tratați pe canalul radicular cu tehnici de restaurare convenționale, neadezive, devine mai degrabă excepție decât regulă. Principiile preparației minim-invazive pentru protejarea maximă a țesutului dur dentar, sunt considerate în prezent drept un ,,standard de aur” pentru restaurarea dinților care au fost tratați endodontic. Coroana endodontică respectă aceste principii fără urmă de îndoială. În locul unui pivot, procedura cuprinde o preparație supra-gingivală, respectiv la nivelul gingiei , fără prag și o cavitate de retenție centrală care cuprinde întreaga cameră pulpară.

Unii autori au realizat un studiu pe 208 coroane ceramice parțiale realizate cu Cerec ( Fa. Sirona, Bensheim), care au fost utilizate la restaurarea dinților laterali devitali. După o perioadă de observație de circa 55 luni, au ajuns la rezultatul că acest procedeu este suficient de eficient pentru restaurarea molarilor și premolarilor. Alții au descris utilizarea de coroane endodontice din material compozit întărite cu fibră de sticlă pentru restaurările unidentare sau ca și pivot pentru stâlpii de punte în cazul molarilor și premolarilor. Totuși, intervine o problemă în cazul utilizării materialelor cu fibră de sticlă, respectiv faptul că se ajunge la o pierdere a aderenței materialelor de fațetare. Astfel, restaurările pe bază de polimeri neconsolidate, par a fi alternative acceptabile la coroanele endodontice din ceramică, la nivelul dinților frontali și laterali.

Fundamentul acestei metode constă în a asigura o stabilitate și o retenție a restaurării prin procedee adezive aplicate suprafeței aflate la dispoziție în camera pulpară. Regulile de realizare a preparației și renunțarea la pivot sunt determinate de cantitatea restantă de substanța dură dentară. Aceasta tehnica reprezintă o alternativă promițătoare și conservatoare la restaurările protetice cu coroane totale ale dinților laterali devitali, care necesită o stabilizare pe termen lung.

BIBLIOGRAFIE

Assif D, Nissan J, Gafni Y, Gordon M-Assesment of theresistancetofracture of endodontically treated molars restores with amalgam, J Prosthet Dent 2003.

Bindl A, MormannWH- Clinical evaluation of adhesively placed Cerecendo-crowns after 2 years-Preliminary results, J Adhest Dent 1999.

Bratu D., Uram-ȚuculescuS. – Amprenta și modelul în protezarea fixă, Ed. Signata, Timișoara, 2001.

Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009.

Burlui V. -Protetică dentară, curs UMF lași, 1988.

Cathro PR, Chandler NP, Hood JA-Impact resistance of crown edendodontically treated central incisors with internal composite scores, Endod Dent Traumatol 1996.

Dietschi D, Duc O, Krejci I, SadanA,- Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth, A systematic review of the literature, Part 2. Quintessence Int 2008.

Ene L., lonescu Pogăceanu Irina – Leziunile coroanelor dentare și tratamentul lor protetic, curs UMF București, 1979.

Găucan C. – Procedee restaurative în distrucțiile coronare întinse, Ed. Medicală, București, 1989.

Ieremia L., Bratu D., Negruțiu Meda – Metodologia de examinare în protetica dentară, Ed. Signata, Timișoara, 2000.

Mititeanu C. – Protezarea afecțiunilor coronare dentare, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1996.

Monica Tatarciuc ,Ana Mihaela Vițalariu, R. Comăneci – Reconstituirile corono-radiculare, Ed. Venus, Iași, 2007.

Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011.

Nussbaum R. – Afecțiunile coronare ale dinților și tratamentul lor protetic, microproteze, curs UMF Timișoara, 1986.

Popa S. – Protetică dentară vol.I, Ed. Medicală S.A. București, 2001

Prelipceanu Felicia, Doroga Olga – Protetica dentară, Ed. Didactică și pedagogică București, 1985.

Prete G. – Riabilitatione protetica, Ed. UTET, Torino, 2003.

Reeh ES, DouglasWH – Reduction in toothstiffness as a result of endodontic and restorative procedures, J Endod 1989.

Revista de actualitate dentară, Dental Target clinic&lab, nr. 9, noiembrie 2008.

Sandu Liliana, Borțun Cristina, Pop Daniela, Negruțiu Meda – Tehnologia restaurărilor protetice fixe unidentare, îndreptar de lucrări practice, Lito UMF „Victor Babeș”, Timișoara, 2006.

Shillingburg H.T., Hobo H., WhitsettL.D., Jacobi R., BracketS. -Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Thirdedition Quintessence, 1997.

Slăvescu Dan Alexandru – Variabilitatea tratamentelor protetice oro-dentare, Ed. Printech, București, 2013.

Zarone F, Sorrentino R, ApicellaD et al. – Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns compared to a natural tooth, A3Dstatic linear finite element analysis, Dent Mater 2006.

ANEXE

TAB. 3.1. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 305……………………………………………………..20

Fig.3.3. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 298………………………………………….………….31

Fig. 3.4. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 298……………………………………………………..31

Fig.3.5. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 304……………………………………………………..33

Fig.3.6. Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 265….35

Fig 3.7. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 311……….…………………………………………….37

Fig.3.8. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 313……………………………………………………..38

Tab. 3.2. Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 358…41

Tab.3.3.Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 358….52

Fig.3.9. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg.301………………………………………………….….53

BIBLIOGRAFIE

Assif D, Nissan J, Gafni Y, Gordon M-Assesment of theresistancetofracture of endodontically treated molars restores with amalgam, J Prosthet Dent 2003.

Bindl A, MormannWH- Clinical evaluation of adhesively placed Cerecendo-crowns after 2 years-Preliminary results, J Adhest Dent 1999.

Bratu D., Uram-ȚuculescuS. – Amprenta și modelul în protezarea fixă, Ed. Signata, Timișoara, 2001.

Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009.

Burlui V. -Protetică dentară, curs UMF lași, 1988.

Cathro PR, Chandler NP, Hood JA-Impact resistance of crown edendodontically treated central incisors with internal composite scores, Endod Dent Traumatol 1996.

Dietschi D, Duc O, Krejci I, SadanA,- Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth, A systematic review of the literature, Part 2. Quintessence Int 2008.

Ene L., lonescu Pogăceanu Irina – Leziunile coroanelor dentare și tratamentul lor protetic, curs UMF București, 1979.

Găucan C. – Procedee restaurative în distrucțiile coronare întinse, Ed. Medicală, București, 1989.

Ieremia L., Bratu D., Negruțiu Meda – Metodologia de examinare în protetica dentară, Ed. Signata, Timișoara, 2000.

Mititeanu C. – Protezarea afecțiunilor coronare dentare, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1996.

Monica Tatarciuc ,Ana Mihaela Vițalariu, R. Comăneci – Reconstituirile corono-radiculare, Ed. Venus, Iași, 2007.

Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011.

Nussbaum R. – Afecțiunile coronare ale dinților și tratamentul lor protetic, microproteze, curs UMF Timișoara, 1986.

Popa S. – Protetică dentară vol.I, Ed. Medicală S.A. București, 2001

Prelipceanu Felicia, Doroga Olga – Protetica dentară, Ed. Didactică și pedagogică București, 1985.

Prete G. – Riabilitatione protetica, Ed. UTET, Torino, 2003.

Reeh ES, DouglasWH – Reduction in toothstiffness as a result of endodontic and restorative procedures, J Endod 1989.

Revista de actualitate dentară, Dental Target clinic&lab, nr. 9, noiembrie 2008.

Sandu Liliana, Borțun Cristina, Pop Daniela, Negruțiu Meda – Tehnologia restaurărilor protetice fixe unidentare, îndreptar de lucrări practice, Lito UMF „Victor Babeș”, Timișoara, 2006.

Shillingburg H.T., Hobo H., WhitsettL.D., Jacobi R., BracketS. -Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Thirdedition Quintessence, 1997.

Slăvescu Dan Alexandru – Variabilitatea tratamentelor protetice oro-dentare, Ed. Printech, București, 2013.

Zarone F, Sorrentino R, ApicellaD et al. – Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns compared to a natural tooth, A3Dstatic linear finite element analysis, Dent Mater 2006.

ANEXE

TAB. 3.1. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 305……………………………………………………..20

Fig.3.3. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 298………………………………………….………….31

Fig. 3.4. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 298……………………………………………………..31

Fig.3.5. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 304……………………………………………………..33

Fig.3.6. Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 265….35

Fig 3.7. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 311……….…………………………………………….37

Fig.3.8. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg 313……………………………………………………..38

Tab. 3.2. Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 358…41

Tab.3.3.Norina Consuela Forna – Protetică dentară, Vol. I, Ed. Enciclopedică, 2011, pg 358….52

Fig.3.9. Bratu D., Nussbaum R., și colab. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, ediția a III-a, Ed. Medicală București, 2009, pg.301………………………………………………….….53