Realizarea Unei Scale DE Evaluare Electroencefalografica A Tulburarilor Cognitive LA Varstnic

REALIZAREA UNEI SCALE DE EVALUARE ELECTROENCEFALOGRAFICĂ A TULBURĂRILOR COGNITIVE

CUPRINS

PREFAȚĂ

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1. PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE

1.1. Date generale

1.2. Gerontologia, Geriatria în România

CAPITOLUL 2. TEORII ȘI MODELE DE ÎMBĂTRÂNIRE

2.1. Teorii cu privire la procesul de îmbătrânire

2.1.1. Teorii ale îmbătrânirii bazate pe genom: programate și

neprogramate

2.1.2. Teorii ale îmbătrânirii fără determinare genetică directă

2.1.3. Necrosis, Apoptosis

2.2. Tipuri de imbătrânire

2.2.1. Date generale

2.2.2. Îmbătrânirea morfologică și funcțională a sistemului nervos

2.2.2.1. Efectele îmbătrânirii asupra sistemului nervos

2.2.3. Îmbătrânirea psihologică

2.2.4. Îmbătrânirea cognitivă

2.2.4.1. Definirea funcției cognitive

2.2.4.2. Istoricul studiilor legate de funcția cognitivă

2.2.4.3. Domenii ale procesului cognitiv

2.2.4.4. Îmbătrânirea cognitivă între normal și patologic

CAPITOLUL 3. ELECTROENCEFALOGRAFIA

3.1. Date generale, Definiție, Istoric, Limite, Avantaje

3.2. Date de Electrofiziologie cerebrală

3.2.1. Electrogeneza cerebrală

3.2.2. Date generale cu privire la înregistrarea EEG

3.2.3. Termeni utilizați în descrierea EEG

3.2.4. Ritmuri cerebrale

3.2.5. Traseul EEG normal

3.3. Noțiuni de tehnică a înregistrării EEG

3.3.1. Instrucțiuni generale de aplicare a electrozilor pe scalp

3.3.2. Montaje electrozi

3.3.3. Pregătirea subiectului investigat

3.3.4. Înregistrarea EEG

3.3.5. Acuratețea traseelor

PARTEA EXPERIMENTALĂ

CERCETĂRI PERSONALE

CAPITOLUL 4. Scopul și obiectivele cercetării

4.1. Elaborarea strategiei de cercetare

4.1.1. Obiective Studiul I

4.1.2. Obiective studiul II

CAPITOLUL 5. MATERIAL ȘI METODE

5.1. Loturi de cercetare

5.1.1. Lotul de pacienți sănătoși

5.1.2. Lotul de pacienți cu tulburări cognitive

5.1.3. Descriere fișă studu

5.2. Instrumente de studiu

5.2.1. Aparatură analize medicale

5.2.1.1. Analizor pentru prelucrarea probelor hematologice

5.2.1.1.1. Aplicație INGG “Ana Aslan” (Anemia feriprivă)

5.2.1.2. Analizor pentru prelucrarea probelor biochimice

5.2.1.2.1. Aplicație INGG “Ana Aslan” (Sindrom metabolic)

5.2.2. Instrunent de scrinig “Mini Mental State Examination”

5.2.2.1. Descriere

5.2.2.2. Aplicație INGG “Ana Aslan”

5.2.3. Protocol examen geronto- psihologic

5.2.3.1. Procesul de evaluare psihologică și evaluarea

practică a capacității funcționale

5.2.4. Protocol examen geronto-psihiatric

5.2.5. Aparatură analize paraclinice

5.2.5.1. Electroencefalograf multifunțional

5.2.5.2. Parametrii tehnici

5.2.5.3. Structura aparatului

5.3. Pregătirea pacientului vârstnic pentru examen EEG

5.4. Tehnica de lucru EEG computerizat

5.4.1. Electrozi-amplasare, verificare impedanță

5.4.2. Metode de înregistrare EEG computeritat

5.4.3. Analiză, citire și interpretare EEG

5.5. Alcătuirea bazelor de date și prelucrarea statistică

CAPITOLUL 6. STUDIUL I – LOTUL NORMAL

CARACTERISTICILE- PARAMETRILOR EEG III-a

6.1. Criterii de selecție a pacienților și repartiția pe grupe

de vârstă, sex, studii, mediu

6.2. Evaluarea și stabilirea caracteristicilor parametrilor standard EEG

la vârsta a III-a pe grupe de vârstă

6.2.1. Grupa 50-59 ani Amplitudine, Frecvență, Răspuns activări

6.2.2. Grupa 60-69 ani Amplitudine, Frecvență, Răspuns activări

6.2.3. Grupa 70-79 ani Amplitudine, Frecvență, Răspuns activări

6.2.4. Grupa 80-89 ani Amplitudine, Frecvență, Răspuns activări

6.2.5. Grupa +90 ani Amplitudine, Frecvență, Răspuns activări

6.2.6. Răspunsul EEG la activările prin: Deschiderea Ochilor, Hiperpnee,

Stimulare Luminoasă Intermitentă

6.2.7. Date preliminare

6.3. Evaluarea Mini Mental State Examination la pacienții sănătoși

6.3.1. Fișa lucru lot normal

6.3.2. Corelații EEG- MMSE

6.4. Examenul Psihologic și stabilirea profilului geronto-psihologic

6.5. Examenul Psihiatric și stabilirea profilului geronto-psihiatric

6.6. Discuții preliminare

CAPITOLUL 7 STUDIUL II – LOTUL PATOLOGIC

STUDIUL TULBURĂRILOR COGNITIVE III-a PRIN

PRISMA EEG RAPORTATA , PROFIL PSIHOLOGIC

ȘI PROFIL PSIHIATRIC

7.1.Criterii de selecție a pacienților și repartiția subiecților pe grupe

de vârstă, sex, studii, mediu

7.2. Ritmul subalfa între normal și patologic

7.2.1.Expunere cazuri

7.3. Evaluarea cogintivă Folstein (MMSE) la pacienții vârstnici cu

tulburări cognitive

7.3.1. Scara scorului MMSE

7.3.2. Concordanța dintre pattern-uri EEG și scorului MMSE la pacienții

cu tulburări cognitive (fișă studiu/decadă vârstă)

7.4. Examenul psihologic la pacienții cu tulburări cognitive

7.4.1. Psihodiagnoză

7.4.2. Profilul geronto-psihologic

7.2.3.Stabilirea gradului de deficit cognitiv

7.5. Examenul psihiatric la pacientii cu tulburări cognitive

7.5.1. Descrierea itemi-lor

7.5.2. Profilul geronto-psihiatric

7.5.3. Stabilirea gradului de tulburare cognitivă

7.6. Discuții preliminare

CAPITOLUL 8. REALIZAREA SCALEI DE EVALUARE EEG A

TULBURĂRILOR COGNITIVE

8.1. Sinteza rezultatelor studiului în urma aplicării investigațiilor pe

grupe de vârstă

8.2. Scala de evaluare

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

PREFAȚĂ

În zorii mileniului al treilea, întreaga specie umană tinde spre atingerea vârstelor înaintate, spre limitele potențialului său genetic, și poate chiar le va extinde. Longevitatea deschide un câmp extraordinar de cercetări și descoperiri. Cine din societate sau chiar dintre indivizi se pregătește să dea un sens și un conținut celor 30 sau 40 de ani în plus care îi sunt oferiți omului, dincolo de îndeplinirea existenței sale? Și care va fi acest sens? Ce forme de societate și ce fel de umanitate se vor naște din noua longevitate a omului? Îmbătrânirea reprezintă un proces evolutiv inevitabil, în funcție de timpul cronologic. Rezultatul este o pierdere progresivă a capacităților de adaptare a organismului la fluctuațiile și agresiunile mediului înconjurător. Îmbătrânirea unui individ este plurală fiind rezultatul a trei tipuri de îmbătrânire: îmbătrânirea biologică, psihologică și socială. A fi sau a deveni centenar nu este o noutate. Ponderea persoanelor aparținând vârstei a treia a crescut spectaculos în ultimele decenii, atât în țara noastră, cât și în celelalte țări. Datele statistice furnizate de ONU arată că în 2025, numărul persoanelor vârstnice va fi de 1 miliard, ceea ce reprezintă mai mult de 14% din populația planetei. Raportat la situația mondială, România apare deja cu un procent de 17% de persoane îmbătrânite față de populația generală, dar cu perspectivă de accentuare în următorii ani. Îmbătrânirea populației, costurile ridicate ale noilor tehnologii medicale, creșterea exigențelor populației sporesc cererea de servicii de sănătate. Guvernele se confruntă cu o creștere a costurilor peste capacitatea cetățenilor de a plăti pentru serviciile de sănătate, în special prin mijloace colective, precum asigurarea socială. Există azi în rândul populației anumite opinii, prejudecăți, clișee, care consideră că bătrânii sunt complet inadaptabili la schimbări, conservatori, demodați, dominați de mentalități și concepții învechite, egoiști, irascibili, neajutorați, dependenți de ceilalți, rigizi, bolnavi și inutili. Se impune însă crearea unei opinii favorabile față de vârstnic și problemele sale, deoarece persoana vârstnică își găsește din ce în ce mai greu loc în societatea modernă, societate care generează bătrânețe, dar tinde să o respingă și să o izoleze.

INTRODUCERE

Gerontologia este știința care studiază cauzele și mecanismele fenomenului de îmbătrânire, știință care a făcut progrese importante prin studii de biologie moleculară și, mai recent, prin studii de inginerie genetică. La ora actuală, există două strategii generale pentru prelungirea vieții, și anume: eforturi pentru a învinge bolile majore și eforturi pentru modificarea proceselor biologice care însoțesc îmbătrânirea. Cert este că un "elixir al tinereții " nu există, iar procesul de imbătrânire este ireversibil. Ceea ce poate face medicina la momentul actual este să încetinească procesul îmbătrânirii prin promovarea unui mod de viață sănătos, lipsit de excese și printr-o integrare socială puternică a vârstnicilor. Apariția unor programe viabile de integrare în câmpul muncii și după vârsta actuală a pensionării trebuie să constituie o politică de stat. Pentru ca populația să evolueze către vârsta a III-a, în parametrii optimi, depistarea precoce a tulburărilor cognitive trebuie să reprezinte una din prioritățile esențiale ale corpului medical.

Lucrarea de față își propune evaluarea tulburărilor cognitive la vârsta a III-a, prin prisma examenului electroencefalografic computerizat raportat la: testul Mini Mintal State Examination (MMSE), la profilul geronto-psihologic și la examenul geronto-psihiatric. În prima etapă a studiului s-au stabilt caraceristicile parametrilor standard normali din punct de vedere electroencefalografic la vârstnic. În cea de a doua etapă a studiului s-a realizat scala de evaluare a tulburărilor cognitive raportate la modificările electroneurofiziologice de tip patologic, însoțite de rezultatele obținute la cele trei expertize (test, profil, examen). Acestă scală de evaluare poate reprezenta unul din numeroasele repere pe care echipa de specialiști o poate lua în considerație, în vederea unei intervenții terapeutice precoce, adecvate, a unui management specific acestor tulburări, ceea ce va determina un real beneficiu pentru persoana afectată și familia acesteia.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE

Date generale

Procesul de îmbătrânire este caracterizat de deteriorare și dezorganizare (de creștere a entropiei), este un proces progresiv, care se realizează prin mecanisme intrinseci și extrinseci. Îmbătrânirea antrenează modificări morfologice și funcționale ale organismului. Acestea sunt considerate în momentul depistării lor indicatori (markeri/criterii) ai procesului de îmbătrânire pe baza cărora se poate aprecia vârsta biologică a unui subiect, care în condiții ideale se confundă cu vârsta normală sau ortogeră.

Gerontologia, Geriatria în România

În România, printre primele cercetări aprofundate cu privire la procesele de îmbătrânire la om s-au efectuat de către colectivul științific interdisciplinar condus și îndrumat de Doamna Acad. Prof. Dr. Ana Aslan. Studiile au reusit să acopere întreaga gamă de specialități medicale de la cardiologie, neurologie, psihiatrie, psihologie, gastroenterologie, reumatologie, dermatologie, urologie, sociologie, la biochimie, imunologie, hematologie, culturi țesuturi. S-au facut numeroase studii cu privire la realizarea unor scale de apreciere a vârstei biologice, a ritmului de îmbătrâire. Pentru aceasta a fost necesar selecționarea, dintr-un ansamblu de indicatori posibili, numai a anumitor indicatori care să țină seama de următoarele principii: posibilitatea de detectare simplă, corelația criteriilor stabilite fără echivoc cu procesul de îmbătrânire încă de la vârsta cuprinsă între 40–45 de ani, caracterul lor obiectiv, deci credibilitatea lor, eventual și posibilitatea ca acești markeri să fie apreciați cantitativ. O astfel de scală revizuită, valabilă și utilizată și astăzi a fost realizată în cadrul Institutului Național de Gerontologie și Geriatrie [Ana Aslan și colab. 1985]. La constituirea acestei societate și ce fel de umanitate se vor naște din noua longevitate a omului? Îmbătrânirea reprezintă un proces evolutiv inevitabil, în funcție de timpul cronologic. Rezultatul este o pierdere progresivă a capacităților de adaptare a organismului la fluctuațiile și agresiunile mediului înconjurător. Îmbătrânirea unui individ este plurală fiind rezultatul a trei tipuri de îmbătrânire: îmbătrânirea biologică, psihologică și socială. A fi sau a deveni centenar nu este o noutate. Ponderea persoanelor aparținând vârstei a treia a crescut spectaculos în ultimele decenii, atât în țara noastră, cât și în celelalte țări. Datele statistice furnizate de ONU arată că în 2025, numărul persoanelor vârstnice va fi de 1 miliard, ceea ce reprezintă mai mult de 14% din populația planetei. Raportat la situația mondială, România apare deja cu un procent de 17% de persoane îmbătrânite față de populația generală, dar cu perspectivă de accentuare în următorii ani. Îmbătrânirea populației, costurile ridicate ale noilor tehnologii medicale, creșterea exigențelor populației sporesc cererea de servicii de sănătate. Guvernele se confruntă cu o creștere a costurilor peste capacitatea cetățenilor de a plăti pentru serviciile de sănătate, în special prin mijloace colective, precum asigurarea socială. Există azi în rândul populației anumite opinii, prejudecăți, clișee, care consideră că bătrânii sunt complet inadaptabili la schimbări, conservatori, demodați, dominați de mentalități și concepții învechite, egoiști, irascibili, neajutorați, dependenți de ceilalți, rigizi, bolnavi și inutili. Se impune însă crearea unei opinii favorabile față de vârstnic și problemele sale, deoarece persoana vârstnică își găsește din ce în ce mai greu loc în societatea modernă, societate care generează bătrânețe, dar tinde să o respingă și să o izoleze.

INTRODUCERE

Gerontologia este știința care studiază cauzele și mecanismele fenomenului de îmbătrânire, știință care a făcut progrese importante prin studii de biologie moleculară și, mai recent, prin studii de inginerie genetică. La ora actuală, există două strategii generale pentru prelungirea vieții, și anume: eforturi pentru a învinge bolile majore și eforturi pentru modificarea proceselor biologice care însoțesc îmbătrânirea. Cert este că un "elixir al tinereții " nu există, iar procesul de imbătrânire este ireversibil. Ceea ce poate face medicina la momentul actual este să încetinească procesul îmbătrânirii prin promovarea unui mod de viață sănătos, lipsit de excese și printr-o integrare socială puternică a vârstnicilor. Apariția unor programe viabile de integrare în câmpul muncii și după vârsta actuală a pensionării trebuie să constituie o politică de stat. Pentru ca populația să evolueze către vârsta a III-a, în parametrii optimi, depistarea precoce a tulburărilor cognitive trebuie să reprezinte una din prioritățile esențiale ale corpului medical.

Lucrarea de față își propune evaluarea tulburărilor cognitive la vârsta a III-a, prin prisma examenului electroencefalografic computerizat raportat la: testul Mini Mintal State Examination (MMSE), la profilul geronto-psihologic și la examenul geronto-psihiatric. În prima etapă a studiului s-au stabilt caraceristicile parametrilor standard normali din punct de vedere electroencefalografic la vârstnic. În cea de a doua etapă a studiului s-a realizat scala de evaluare a tulburărilor cognitive raportate la modificările electroneurofiziologice de tip patologic, însoțite de rezultatele obținute la cele trei expertize (test, profil, examen). Acestă scală de evaluare poate reprezenta unul din numeroasele repere pe care echipa de specialiști o poate lua în considerație, în vederea unei intervenții terapeutice precoce, adecvate, a unui management specific acestor tulburări, ceea ce va determina un real beneficiu pentru persoana afectată și familia acesteia.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE

Date generale

Procesul de îmbătrânire este caracterizat de deteriorare și dezorganizare (de creștere a entropiei), este un proces progresiv, care se realizează prin mecanisme intrinseci și extrinseci. Îmbătrânirea antrenează modificări morfologice și funcționale ale organismului. Acestea sunt considerate în momentul depistării lor indicatori (markeri/criterii) ai procesului de îmbătrânire pe baza cărora se poate aprecia vârsta biologică a unui subiect, care în condiții ideale se confundă cu vârsta normală sau ortogeră.

Gerontologia, Geriatria în România

În România, printre primele cercetări aprofundate cu privire la procesele de îmbătrânire la om s-au efectuat de către colectivul științific interdisciplinar condus și îndrumat de Doamna Acad. Prof. Dr. Ana Aslan. Studiile au reusit să acopere întreaga gamă de specialități medicale de la cardiologie, neurologie, psihiatrie, psihologie, gastroenterologie, reumatologie, dermatologie, urologie, sociologie, la biochimie, imunologie, hematologie, culturi țesuturi. S-au facut numeroase studii cu privire la realizarea unor scale de apreciere a vârstei biologice, a ritmului de îmbătrâire. Pentru aceasta a fost necesar selecționarea, dintr-un ansamblu de indicatori posibili, numai a anumitor indicatori care să țină seama de următoarele principii: posibilitatea de detectare simplă, corelația criteriilor stabilite fără echivoc cu procesul de îmbătrânire încă de la vârsta cuprinsă între 40–45 de ani, caracterul lor obiectiv, deci credibilitatea lor, eventual și posibilitatea ca acești markeri să fie apreciați cantitativ. O astfel de scală revizuită, valabilă și utilizată și astăzi a fost realizată în cadrul Institutului Național de Gerontologie și Geriatrie [Ana Aslan și colab. 1985]. La constituirea acestei scale și stabilirea valorilor standard s-a ținut cont de intensitatea indicatorului, s-a luat în considerare incidența (indicele de frecvență) indicatorului respectiv pe semidecade de varstă. Între unele grupe de vârstă și modificările unor criterii există o corelare a datelor și anume: semnele de îmbătrânire în majoritatea lor prezintă accentuări cu înaintarea în vârstă pentru o anumită perioadă de timp, după care se mențin la un nivel relativ constant cum se întamplă de exemplu cu acuitatea auditivă [E. Dincă și colab., 1998], altele ca tensiunea arterială, prezintă scăderi după decada a opta de vârstă.

CAPITOLUL II

TEORII ȘI MODELE DE ÎMBĂTRÂNIRE

Studiile actuale au demonstrat că îmbătrânirea este determinată de: zestrea genetică, de modificări neuroendocrine, imunologice, de factori de mediu, fiind analizată la nivel de sistem, la nivel celular și molecular. Majoritatea cercetătorilor consideră că la baza determinismului procesului de îmbătrînire sunt două componente: cea genetică și cea dobândită, cu mare variabilitate interidividuală, datorită multitudinilor de factori mezologci și a erorilor ce survin pe întraga etapă a vieții unui individ.

Teorii cu privire la procesul de îmbătrânire

Teorii ale îmbătrânirii bazate pe genom: programate și neprogramate

În favoarea programării genetice există cel puțin trei argumente: limita de vârstă cu particularitățile de specie, care la om se ridică la 100 de ani, fără a o considera a fi media, al doilea tip de argument se referă la apariția unor afecțiuni ereditare cu transmisie autosomal recesivă, iar al treilea este de ordin biologic. Până în prezent se cunosc numeroase gene care pot influența durata de viață.

Teoria genelor modificatoare a amorsării vârstei (age of onset modifiers)

Se sugerează că sunt gene modificatoare care suprimă acțiunea genelor dăunătoare, iar când efectul acestora nu se mai produce se declanșează îmbătrânirea. Genele modificate au fost denumite modificatori de amorsare a vârstei (P.B. Medawar, 1952).

Teoria genelor pleiotrope

Sunt gene nespecifice care au multiple funcții în diverse stadii ale dezvoltării organismului. Gena este benefică inițial și nocivă ulterior (P.B. Medwar, . Williams, 1957).

Teoria reparării AND

O altă metodă de a proteja genomul de defecte întâmplătoare care se pot datora unor factori chimici, fizici și de a păstra acuratețea informației este reprezentată de mecanismul de reparare a ADN acesta realizându-se: prin repararea prin excizie, prin repararea structurilor defecte de ADN «in situ», prin repararea prin recombinare după replicare. Dacă există legaturi între capacitatea de reparare a ADN și procesul de senescență, indiferent de mecanism, există 3 corelații și anume: cu vârsta celulei, cu vârsta subiectului și cu durata de viață a speciei.

Teoria scurtării telomerelor

Prin metodele de inginerie genetică se poate realiza transformarea celulelor senescente în celule tinere prin telomerizarea lor ex vivo, adică, prin refacerea capetelor cromozomilor care se scurtează de fiecare dată când o celulă se divide. Premiul Nobel în Fiziologie sau Medicină pe anul fost decernat cercetătorilor: Elizabeth H. Blackburn, Carol W. Greider, Jack W. Szostak pentru că au găsit soluția la una dintre cele mai mari probleme ale biologiei: felul în care cromozomii pot fi copiați în timpul diviziunii celulare și cum sunt ei protejați contra degradării. Laureații Nobel au demonstrat că soluția poate fi găsită la „capetele” cromozomilor – telomerii și în enzima care le formează – telomeraza. Moleculele ADN sunt împachetate în cromozomi. Telomerii nu sunt altceva decât extremitățile cromozomilor (în greacă, telos=sfârșit, meros=parte). Elizabeth Blackburn și Jack Szostak au descoperit că secvența ADN unică găsită la nivelul telomerilor, protejează cromozomii de degradare, în marea parte a regnului animal și vegetal, de la amibă la om. Experimental, au descoperit că secvența repetitivă din telomerii cromozomilor de Tetrahymena, organism ciliat unicelular, previne distrugerea unor minicromozomi artificiali atunci când aceștia sunt introduși în celule de drojdie. În vederea diviziunii celulare, ADN, purtătorul informației genetice, este copiat cu ajutorul unui sistem replicativ în care un rol important îl are enzima ADN-polimerază. Aceasta însă nu știe să copieze telomerii. În consecință, s-ar deduce că în urma fiecărei diviziuni celulare, dimensiunile telomerilor se reduc. Însă în cele mai multe cazuri realitatea nu confirmă. Carol Greider și Elizabeth Blackburn au identificat motivul-telomeraza [E.H. Blackburn, C.W. Greider, J.W. Szostak].

Teorii ale îmbătrânirii bazate pe genom-neprogramate

Teorii precum: Teoria erorilor în sinteza proteică (L.E. Orgel, 1963, 1970), Teoria mutațiilor somatice (L. Szilard, 1959), suțin influența unor factori extragenetici ce pot influența genomul. Totuși nu există un consens legat de modul în care acești factori se combină și interacționează pentru a produce îmbătrânirea.

Teorii ale îmbătrânirii fără determinare genetică directă:

Teorii de organ (teoria imunologică, teoria neuroendocrină)

Teoria imunologică

Înaintarea în vârstă determină scăderea capacității imunitare ceea ce înseamnă o scădere calitativă și cantitativă a anticorpilor precum și creșterea manifestărilor autoimune. Aceste teorii se bazează pe studii ale lui Burnet (selecția clonală a lui Burnet) și ale lui Hayflick (fenomenul Hayflick) [L. Hayflick și colab., 1961].

Teoria neuroendocrină

Adepții acestei teorii susțin rolul deosebit de important al neurohormonilor în reglarea schimbărilor legate de vârstă. Pierderea de neuroni monoaminoergici asociată cu scăderi ale funcțiilor cognitive și motorii are loc în special în substanța nigra, în locus ceruleus. Pierderea neuronilor colinergici se realizează în special la nivelul structurilor hipocampusului, putamenlui, cortexului cerebral (H. Brodz, 1980). Există studii pe baza cărora se sugerează existența unui „hormon al morții”-hormon pituitar, ce acționează asupra răspunsului celular la hormonii tiroidieni și de creștere alternând sinteza proteică cu diviziunea celulară [W. D. Denkla, 1974].

Teorii fiziologice

În această categorie sunt cuprinse numeroase cercetări cu privire la procesul de îmbătrânire bazate pe observație clinică și fiziologică. Factorii, cu excepția celor genetici, care stau la baza schimbărilor generale sunt :

– factori primari care pot fi factori de natură metabolică (produși toxici metabolici interni sau externi), factori intrinseci ai reacțiilor biochimice (eliberarea microtermală, entropia, radicalii liberi) și factori externi

– factori secundari care determină deteriorări secundare, acestea fiind produse în urma legăturii chimice încrucișate în cadrul structurilor moleculare ale substanțelor intracelulare și extracelulare (cross-linkage). Această din urmă teorie este considerată a fi o teorie aparte deoarece reușește să reunească aspecte comune și secundare care să exprime faptul că procesul de îmbătrânire este complex.

Teoria autointoxicării

Revenind la prima categorie de deteriorări și anume cele de tip primar care au la bază numeroși factori printre care cei de tip metabolic se poate afirma că un rol important îl au produșii rezultați în urma unor procese interne. Cel care a susținut această teorie, teoria autointoxicării, a fost Metchnikoff (1904, 1907). S-au luat in considerație și declinul funcțiilor de excreție și de detoxifiere, deoarece la nivelul acestora are loc o acumulare a produselor de autointoxicare.

Teoria acumulării de produși reziduali

O altă teorie mult vehiculată a fost cea a acumulării de produși reziduali care sunt agregate moleculare ale unor compuși chimici rezultați în urma procesului de metabolizare care nu pot fi catalizați, ceea ce determină imperfecțiuni în funcționarea celulară ceea ce duce la favorizarea procesului de senescență. Acumularea lor se face în special la nivelul celulei nervoase, neuronul, dar și la nivelul celulelor cardiace, sau în mușchiul scheletic. O altă constatare este aceea de producere a unor dereglări în modificarea structurii proteice în etapa post translațională și anume: după sinteză, mai ales proteinele din afara celulelelor sunt modificate, modificări ce sunt catalizate de către enzime specifice, de obicei acestea sunt localizate în aparatul Golgi.

Teoria radicalilor liberi

A fost cea mai dezbătută și aprofundată teorie cu privire la factorii intrinseci ai reacțiilor biochimice. Radicalii liberi sunt grupe de atomi cu reactivitate mare și pot apărea ca urmare a radiațiilor ionizante, a oxigenului, a unor reacții enzimatice, a reacțiilor neenzimatice. Radicalii liberi apar în urma reacțiilor de reducere a oxigenului molecular sub acțiunea unor enzime. Acești radicali sunt vasoactivi și pot să ia naștere în urma traumatismelor cerebrale și sunt la originea unor anomalii biochimice, funcționale, morfologice, interesând vasele mici cerebrale (arteriole). Radicalii liberi deci induc o senescență vasculară precoce, favorizând vasculopatia degenerativă (arterosleroza). Între sistemul arterial cerebral și structurile neuronale există o interdependență strânsă ceea ce ar duce la o depopulare neuronală relativ rapidă atunci când intervin modificări la nivelul sistemului arterial cerebral.

Teoria hipoxică

Această teorie are limitele și incertitudinile ei, dar trebuie luată în calcul, având în vedere faptul că procesul de îmbătrânire poate fi considerat și ca rezultat al scăderii concentrației de oxigen în unele arii critice ale creierului generând un șir de inexactități funcționale.

Teoria apariției și acumulării erorilor de metabolism

Datorită uzurii organismului și a inadaptabilității ce apar odată cu înaintarea în vârstă se acumulează o serie de erori metabolice care sunt și consecință unor perturbări ale homeostaziei. Echilibrul este necesar deoarece acesta afectează însăși homeostazia, starea de normalitate a organismului chiar la baza nivelului fiziologic. Pentru a dobândi această capacitate, organismul caută în continuu să mențină echilibrul între factori constanți, precum temperatură, puls accelerat, TA, conținutul de apă și nivelul de zahăr în sânge. Acest echilibru natural, sau homeostazie, este realizat prin activitatea unor mecanisme automate, din organism, starea de echilibru normal este de asemenea un factor cheie în vindecarea sau combaterea bolii. Stările emoționale pot genera efecte fiziologice (somatizări) și astfel pot juca un rol important atât în distrugerea cât și în refacerea echilibrului nostru fiziologic. Din punct de vedere al emoțiilor, creierul produce diferite substanțe chimice care se varsă în fluxul sanguin și afectează procesele de homeostazie a organismului. Deoarece emoțiile apar ca răspuns la toate aspectele vieții, se impune cu necesitate menținerea unui echilibru pe toate dimensiunile sănătății, fapt important pentru funcționarea normală a organismului. Emoțiile accentuate sau pe termen lung și încapacitatea soluționării adecvate, afectează sistemul endocrin, în special glanda tiroidă. Pe de altă parte, lipsa alimentelor esențiale în alimentație, în special iod, conduce la tulburarea tiroidiană [Th. B. L. Kirkwood, 2006]. Astăzi, în România, 20% din populație suferă de tulburare tiroidiană.

Necrosis, Apoptosis

Se admite că celulele mor prin două mecanisme: necrosis si apoptosis.

Necroza este responsabilă de depopularea celulară în cazul unor accidente acute vasculare sau traumatisme, este o alterare structurală a celulei care duce la dezorganizare a mecanismelor [J.L. Farber și colab. 1981].

Fenomenul de apoptoză este rezultatul fenotipizării unui program genetic care apare ca raspuns metabolic intern care declansează un program de autodistrugere celulară (Gluksmann A 1951, Kerr J.F. și colab. 1972, Nicole M. Le Douarin și colab. 1999). Spre deosebire de necroză, apoptoza este determinată de contractarea și fragmentarea celulei fără eliminarea conținutului celular în afara celulei, aceasta facilitează fagocitarea de către macrofagi, iar arhitectura tisulară și celulară adiacentă este păstrată intactă și ea umple spațiile lăsate goale de către celulă apoptotică [A. M. Issail, 2000]. Un criteriu important în apoptoză îl are degradarea cromatinei cromozomiale în unități nucleosomice [J.A. Colins și colab. 1987]. Numit și moartea celulară programată (termen introdus de Locksin, Williams, 1964) acest proces este considerat a fi responsabil de progresivitatea bolilor degenerative printre care și boala Alzheimer încercându-se stabilirea relației dintre moartea programată a celulelor de dezvoltare și de reproducere [Beaulaton J. și colab. 1982].

Tipuri de îmbătrânire

Date generale

Privită din punct de vedere fiziologic îmbătrânirea în ansamblul ei pare o alterare a mecanismelor de control în primul rând neuronal și endocrin. Indiferent de cauzalitate și de multitdinea factorilor care declanșează acest proces, sunt afectate toate nivelele de organizare: molecular, celular, ale organelor, ale aparatelor /sistemelor, inclusiv și la nivelul Sistemului nervos [C. Bălaceanu Stolnici, 1998].

Longevitatea, sănătatea biologică, sănătatea mentală, eficacitatea intelectuală, competența socială, productivitatea, controlul personal sau păstrarea autonomiei și starea de bine sunt criteriile (obiective și subiective) pe baza cărora se poate evalua tipul bătrâneții: bătrânețea normală, patologică și bătrânețea reușită [V.L. Bengston și colab,1985].

Îmbătrânirea morfologică și funcțională a sistemului nervos

Sistemul nervos prezintă odată cu înaintarea în vârstă, anumite elemente semiologice ce pot fi considerate markeri normali ai îmbătrânirii. Pentru etapa de vârstnic, peste 65 ani, se iau în calcul modificările fiziologice și patologice ale aparatului cardiovascular, urmat de sistemul nervos [F. Sacerdoțeanu și colab,, 1995]. Începând cu decada a șaptea pot apărea abolirea reflexelor cutanate abdominale, abolirea reflexelor velopalatine, semnul Noica, alterarea simțului vibrator la membrele inferioare, mioză persistentă și amiotrofii la nivelul mâinilor. Senescența cuprinde perioada de bătrânețe (peste 75 ani) precum și longevitatea (peste 85 ani), când apar tulburări de mers, hipertonie a membrelor inferioare, abolirea reflexelor ahiliene, lentoarea sau abolirea refllexelor pupilare de acomodare, abolirea reflexului de convergență oculară și hipotonie, este un proces insidios, dar constant caracterizându-se prin involuție morfologică și funcțională a oganismului sănătos, este dominată de modificări ale sistemului nervos urmate de cele de tip cardiovascular și osteoarticular [D. State și colab., 2000].

Efectele îmbătrânirii asupra sistemului nervos

Pe lângă cele prezentate anterior se înregistrează degenerescența neurofibrilară în special la nivelul lobului temporal antero-medial, diminuarea neuroplasticității ceea ce s-ar traduce printr-o scădere a capacităților de deprindere, ea dispărând complet în maladia Alzheimer [J.W. Rose 1994]; moartea neuronală mai ales la nivelul stratului superficial ce îmbracă cerebelul, locus niger, locus coeruleus; rarefierea dendritică în zona lobului prefrontal și în unele zone ale hipocampului [J.J. Hauw și colab., 1983], iar după unii autori ca S. J.Buell, D. G.Flood și aglomerarea dendritică în special la nivelul girusului dentatus din hipocamp determină îmbătrânirea SN [S.J. Buell și colab. 1981, D.G. Flood și colab., 1987]. La majoritatea celulelor intervine probabil și procesul de autodistrugere activat prin mecanism intrinsec asociat cu caracteristicile morfologice și biochimice ale acestora [S. Herman, 1995].

Îmbătrânirea psihologică

Din punct de vedere psihologic începând cu decada a șasea de vârstă se constată o scadere a atenției și memoriei mai ales pentru numele proprii [H. Ebbinghans, 1964]. În decada a șaptea se observă fatigabilitate spontană, instabilitate emoțională, creștere a egocentrismului, tendința la depresii, o accentuare a caracteristicilor negative a personalității din perioada tânară și de adult. Se constată o scădere tendențială a performanțelor intelectuale. Unele activități psihologice pot „să reziste”, iar altele „să nu reziste” la procesul de îmbătrânire, alternându-se mai mult sau mai puțin, în funcție de polipatologia fiecărui individ.

Îmbătrânirea cognitivă

Definirea funcției cognitive

Funcția cognitivă se referă la capacitatea de procesare a informației, de aplicare a cunostințelor și de schimbare a preferințelor. Provine din cuvântul latin „cognoscere” care înseamnă a cunoaște, a ști, a recunoaște. Aceste procese cognitive pot fi naturale sau artificiale, conștiente sau inconștiente. Ele sunt definite din diferite perspective în diverse domenii: neurologie, psihiatrie, psihologie, sociologie, lingvistică, filozofie, etc.

Din punct de vedere psihologic, funcția cognitivă este un proces intelectual prin care o persoană devine conștientă, percepe și înțelege ideile transmise de alte persoane. Este considerată ca proprietatea abstractă a organismelor vii evoluate și este studiată ca o capacitate directă a creierului. Această funcție este strâns legată de concepte precum gândirea, percepția, inteligența, învățarea care descriu capacitățile creierului sau caracteristicile așteptate de la un „creier” artificial. Procesele implicate sunt: capacitatea de înțelegere, deducția, luarea deciziilor, planificarea, învățarea, abstractizarea, generalizarea, concretizarea, specializarea. Sunt implicate și concepte precum: credințele, cunoștințele, dorințele, preferințele, intențiile unor indivizi inteligenți, ale unor sisteme. Inițial funcția cognitivă era separată de sentimente și emoții, odată cu lucrarea lui Darwin „The Expression of Emotions in Man and Animal” (1872) această separare este considerată artificială, deci funcția cognitivă implică percepția, memoria, gândirea, raționamentele, capacitatea de a judeca. În studiile actuale nu se pot ignora aspectele emoționale implicate în procesul de cunoaștere [M. Miclea, 2003].

Istoricul studiilor legate de funcția cognitivă

Îmbătrânirea în general, și ca parte a ei îmbătrânirea cognitivă, au fost subiecte de studiu de-a lungul secolelor pentru mulți oameni de știință, filozofi, medici. Preocupari legate de îmbătrânire și senescență au caracterizat gândirea umană încă din cele mai vechi timpuri [C. Bălăceanu Stolnici 2006]. Printre primele scrieri în acest domeniu se numără lucrarea lui Cicero, din anul 44 î.e.n., când autorul avea 63 de ani, intitulată : „Cato maior sive de senectute” („Către Cato – despre îmbătrânire”). Despre fenomenul de îmbătrânire se găsesc înscrisuri în papirusuri egiptene vechi de peste patru mii de ani, în opere literare din China antică și vechea Indie, în Vechiul Testament. Străvechile papirusuri egiptene și scrierile medicale din China antică, împreună cu lucrările lui Aristotel și ale lui Socrate au descris diverse aspecte ale senescenței și ale afecțiunilor cronice degenerative, inclusiv ale celor cognitive. De asemnea ele prezintă o serie de metode care ar opri pierderea insidioasă a funcțiilor care însoțesc vârstele înaintate. O lucrare semnificativă în cadrul studiului bătrâneții este publicată de J.M.Charcot în 1867: “Lecții clinice asupra bolilor bătrânilor”.

Preocupările Acad. Prof. Dr. Gh. Marinescu referitoare la bătrânețe datează încă de la sfârșitul secolului XIX când a studiat aspectele morfologice ale neuronului la om la diverse vârste, insistând asupra modificărilor generate de involuție. În anul 1924 Gh.Marinescu publică lucrarea “Problema batrâneții și a morții naturale” în care analizează substratul biochimic și biofizic al îmbătrânirii [C. Bălăcesnu Stolnici, 2003]. Un an mai târziu apare sub semnătura profesorului C.I. Parhon “Bătrânețea, senilitatea, psihozele vârstei de involuție“. C.I. Parhon a fost elevul și colaboratorul lui Gh. Marinescu și a continuat drumul deschis de mentorul său organizând în 1933 primul Congres medical având ca temă bătrânețea. În anul fost publicată prima lucrare care a abordat probleme de diagnostic și tratament în afecțiunile neuropsihice ale vârstnicului intitulată “Neurogeriatrie”, având ca autori pe Acad. Prof. Dr. C. Arseni și Acad. Prof. Dr. C. Bălăceanu-Stolnici, carte de referință pentru medici și ceretătorii stiințifici care se ocupă de tulburările cognitive la vârstnici.

Domenii ale procesului cognitiv

Dezvoltarea umană cuprinde aspecte fizice, cognitive, perceptuale, motorii, emoționale, fiind influențată de factori interni și mezologici descriși anterior.

Cogniția reprezintă un complex de procese ca: învățarea, memoria, percepția, atenția, gândirea, imaginația, creativitatea, inteligența acestea interrelaționează strâns, în care memoria joacă rol central. Reprezintă procesul psihic prin care se realizează stocarea, conservarea și permite evocarea informației. Memoria este identitatea noastră și ne conferă unicitate. Nu putem progresa ca individ, fără a invăța permanent și fără a uita aspectele neesențiale.

Îmbătrânirea cognitivă între normal și patologic

În îmbătrânirea normală funcțiile cognitive care se modifică mai frecvent și mai evident sunt: memoria și atenția. Performanța cognitivă la vârstnici este rezultanta complexă a experiențelor acumulate, a celor învățate și utilizate cu preponderență, suprapusă neurodegenerării fiziologice cerebrale. Tulburările de memorie, gândire. raționamentul, dificultățile în îndeplinirea sarcinilor și activităților de zi cu zi, modificarea capacității de comunicare, a dispoziției și comportamentului sunt simptome care necesită evaluare medicală atentă, complexă intr-un timp cât mai scurt. Problemele de memorie sunt, fără îndoială, unele dintre cele mai frustrante. Ritmul accelerat al vieții cotidiene ne cere să memorăm o mulțime de informații. Sistemul educațional, problematic prin modul în care se impune, ne cere o solicitare mare a memoriei. Forma cea mai ușoară de alterare a memoriei, asociată vârstei, se caracterizează printr-o autopercepție a pierderii de memorie. Aproximativ 40% dintre persoanele vârsnice, de peste 65 ani, prezintă alterări discrete ale memoriei, asociate înaintării în vârstă, ceea ce reprezintă, în SUA, circa 16 milioane de oameni dintre care aproximativ 1% evoluează, anual, către demență.Factorii de risc care ar trebui să determine efectuarea unor teste de memorie sînt numeroși printre aceștia se numără: vârsta (peste 60 ani), stressul cronic, viciile (funat, alcool, droguri) [R.C. Hessing, 2007], mediul toxic în care s-a desfășurat activitatea profesională/perioade lungi de timp, prezența bolilor: sindromul metabolic, unele sindroame anemice, diabetul zaharat, hipotiroidismul, insuficiența renală cronică, boala Parkinson, accidentele vasculare cerebrale.

Tulburările cognitive nesesizate în această etapă pot duce la demențe (sunt % ridicate de forme definitive, fără beneficii terapeutice majore). Demențele definitive precum și demențele reversibile fără un tratament corespunzător asupra cauzei determinante (de exemplu Anemia feriprivă) nu se vindecă. Din numeroasele problematici ale geriatriei, una din cele mai triste, o reprezintă demențele [K.B. Blennow, 2006]. Peste vârsta de 65 ani ~ 10% din populatie este afectată de diferite forme și stadii ale acestui sindrom, din punct de vedere etiologic reprezintă un grup heterogen care afectează creierul.

Demențele constituie o clasă de afecțiuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă a funcției cognitive globale, cu evoluție către invaliditate și moarte prematură. Din punct de vedere semiologic, conform “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV” (DSM IV) reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală, care implică un declin față de nivelul anterior de funcționare și la care se asociază o largă gamă de siptome psihice, psihologice, comportamentale precedată în cele mai multe cazuri de discrete tulburari ale controlului emoțional, modificări ușoare ale personalității. Aceste boli neurodegenerative se definesc prin pierderea unor populații neuronale specifice, încă din faza asimptomatică, odată cu apariția leziunilor neurologice precum: plăcile senile, degenerescența neurofibrilară, degenerescență granulo-vacuolară în citoplasma neuronilor, în special în hipocamp, apar vacuole ce conțin granule de natură încă neprecizată. Se presupune că depunerea amiloidului începe cu aproximativ 10 ani înaintea instalării demenței, iar diagnosticarea precoce a tulburării cognitive discrete/ușoare poate precede cu aproximativ 10 ani diagnosticul de demență. Aceste modificări determină progresiv moartea unui număr din ce în ce mai mare de neuroni, în special în structurile importante pentru activitățile cognitive: scoarța frontală, hipocampul, nucleul bazal al lui Meynert astfel încât creierul nu își mai poate îndeplini normal funcțiile. Aceste tulburări de cogniție incipiente (tipul amnestic) implică un declin mai important decât îmbătrânirea normală. Conform datelor furnizate de Alzheimer s Disease International, astăzi, in lume sunt peste 24 milioane de persoane care suferă de diferite forme de demență, procesele cognitive: memoria, învățarea, gândirea, imaginația, atenția, conștiința, inteligența, creativitatea fiind gradual afectate, de la tulburări cognitive discrete (Mild Cognitive Impairment -MCI), ușoare, medii la cele grave [D.G. Miner și colab. 1989]. S-au realizat multe clasificări ale DEMENȚEI. Una dintre clasificări este cea care are ca parametru de distincție reversibilitatea în funcție de cauza determinantă: demențe reversibile (fig.1.), demențe ireversibile (fig.2.)

Cea mai imobilizantă dintre aceste afecțiuni este Boala Alzheimer, descrisă pentru prima dată în anul 1901 la o femeie cu vârsta 59 ani.

Figura 1 – Cauze posibile Demențe reversibile

Figura 2 – Cauze posibile Demențe ireversibile

CAPITOLUL III

ELECTROENCEFALOGRAFIA

Date generale

Sistemul nervos poate fi considerat cel mai puternic computer biologic. Localizarea exactă și analiza caracteristicilor spațio-temporale ale populațiilor neuronale care presupune a fi responsabile de procesarea informației în creierul uman a reprezentat una din cele mai mari provocări pentru neurofiziologie.

Definiție 

Electroencefalografia

Este una din metodele de explorare funcțională, cel mai frecvent folosită în diagnosticul bolilor SNC, datorită ușurinței tehnice de a fi efectuată, lipsei orcarei nocivități pentru subiectul explorat și absenței oricarei contraindicații [C. Arseni și colab. 1984]

Electroencefalograma

Reprezintă înregistrarea grafică a variației diferenței de potențial dintre doi electrozi plasați pe scalp, dintre care cel puțin unul înregistrază activitatea electrică cerebrală. Etimologic termenul este de origine greacă. A fost introdus de catre fiziologul german Hans Berger în anul 1929.

Istoric 

Studiul biocurentilor cerebrali la om începe cu studiile efectuate de neuropsihiatrul german Hâns Berger din Jena, în 6 iulie 1924. Utilizând galvanometru Edelman detectează biocurenții cerebrali la un tânăr care prezenta lipsă de substanță osoasă craniană în urma unei trepanații. Pentru culegerea acestora, H. Berger folosește electrozi aciformi din argint. Această tehnică o aplică tuturor pacienților care se prezentau cu lipsă de substanță osoasă craniană. Cercetătorul reușește să culeagă biocurenți cerebrali la subiecți cu cutia craniană intactă, folosind același tip de electrozi pe care-i introduce sub pielea scalpului după anestezie locală. El își perfecționează tehnica și utilizează un oscilograf de mare precizie construit de firma Siemens. Astfel în anul 1929 publică rezultatele obținute în urmă cercetărilor sale în revista Archivw fűr Psychiatrie und Nervenkrakelten sub titlul ”Ober das Elecktroencephalogramm des Menschen” titlu sub care va publica 20 de lucrări până în anul 1938. El denumește metoda de înregistrare electroencefalografie, termen ce avea să fie acceptat de toți neuropsihiatrii și neurofiziologii. Descrie ritmurile fundamentale: alfa, beta și reacția de blocare la lumină a ritmului alfa (Fig. 3.)

Figura 3 – Prima inregistrare EEG a activitatii electrice cerebrale laom [Hans Berger in 1929]

După decada anilor 60-70 interesul electroencefalografistului se mută de la interpretarea traseelor propriu-zise cu undele și pattern-urile lor, către analiza automată a datelor conținute în înregistrările activității electrice cerebrale (Remond, Bick, D.O. Walter, Cooper, Dummernuth, Matusek). Urmează tehnici din ce în ce mai performante și perfecționate pentru studiul potențialelor evocate cerebrale. În anii 80-90 datorită dezvoltării tehnicilor de scaning radiologic și radionuclear cum ar fi: CT (computer tomograf), RMN (rezonanță magnetică nucleară), SPECT (Computer Tomograf cu emisie de un singur foton=Single Photon Emission Computered Tomgraphy), etc., se părea că EEG a pierdut teren ca metodă de diagnostic structural în clinica de neurologie, dar numai aparent. Studiul activității electrice cerebrale inaugurat acum opt decenii dobândește un interes crescut odată cu introducerea mijloacelor computerizate de analiză.

Importanță

Rolul EEG în diagnosticul topografic și funcțional al leziunilor cerebrale cunoaște în ultimul timp o revenire prin introducerea tehnicilor de mapping cerebral (F. Duffy), de fapt vechea EEG în haine complet noi.

Avantaje: lipsa de nocivitate (metodă non invazivă), ușurința tehnică de efectuare, posibilitatea de a fi repetată, comparată seriat, continuu, în funcție de scopul urmărit, în condiții de veghe și somn, înregistrarea în orice moment al zilei (în stare de veghe, în stare de somn), urmărirea eficienței terapeutice a unui medicament care influențează activitatea electrică cerebrală, cost redus.

Llimite: de ordin neurofiziologic- în geneza activității electrice culese la nivelul scalpului sunt antrenați numai neuronii piramidali deoarece au o citoarhitectonică specială și anume sunt orientați în același plan și se descărcă sincron; activitatea electrică a neuronilor din profunzimea creierului, de la nivelul interfețelor de separație și ai fețelor inferioare ale emisferelor, nu se reflectă decât în mod indirect în electrogeneza globală și de ordin clinic- nu oferă rezultate absolute, înregistrând doar expresia unui moment funcțional cerebral, nu se poate substitui examenului clinic reprezentând doar o metodă complementară în susținerea diagnosticului, din acest punct de vedere electroencefalograma nu poate substitui examenul clinic. De exemplu, poate exista epilepsie clinic manifestă fără expresie electroencefalografică specifică și invers, pot exista modificări EEG specifice fără expresie clinică; mai multe entități nosologicce pot avea aceeași expresie EEG de exemplu ritmul delta îl putem găsi în come, encefalite, hipertensiune intracraniană sau în stare normală, în somn la adult [D. Constantin și colab., 2008].

Date de Electrofiziologie cerebrală

Electrogeneza cerebrală

Suportul bioelectric este cel mai important și probabil cel mai rapid, din punct de vedere al transmiterii semnalului purtător de informație. Importanța semnalului electric pentru investigarea sistemului nervos, atât din perspectiva cunoașterii mecanismelor fiziologice ce stau la baza activității lui, cât și a celor fiziopatologice, rezidă din faptul că este cel mai ușor cuantificabil. Din acest motiv metoda electrofiziologică ramâne una din cele mai utilizate posibilități de investigare a sistemului nervos și nu numai [L. Zăgrean, 2005].

Geneza biocurențlor cerebrali poate fi prezentată schematic luând în considerare trei elemente de bază :

– 1. Sursa electrică elementară în relație cu fenomenele electrice lente de la nivelul membranei neuronilor piramidali, postpotențiale sinaptice excitatorii și inhibitorii (PPSE, PPSI), dipolul electric altern dendrito-somatic, potențiale de acțiune (PA) și rolul nevrogliei

– 2. Formarea cămpurilor electrice la nivelul agregatelor neuronale, a rețelelor interneuronale, complexe corticale și participarea neuronilor intercalari

– 3. Desfășurarea activității bioelectrice corticale ritmic, modulată în fusuri datorită mecanismului de feed-back dintre formațiunile subcorticale și cortexul cerebral [D. Constantin și colab., 2006]

Date generale cu privire la înregistrarea EEG

Aparatele utilizate pentru înregistrarea electroencefalogramei se numesc electroencefalografe. Sistemul de culegere a biocurenților cerebrali este format din electrozi și cabluri (conductori electrici) care fac legătura cu sistemul de amplificare. Conductoarele trebuie să fie bine izolate, scurte cu lungimea cuprinsă între 50-, elastice pentru a nu produce deplasarea electrozilor, pentru a nu genera artefacte. Fiecare fir prezintă la capătul terminal o fișă ce este introdusă în orificiul cutiei de conexiuni. Sunt mai multe scheme de lucru care sunt reprezentate de montaje de tip transversal (anterior, posterior), longitudinal (stânga, dreapta), circular.

Amplasarea electrozilor sau distribuirea lor pe scalp se face în mod simetric, la distanțe egale. Cea mai cunoscută schemă a fost propusă de Jasper în anul 1941, după repere anatomice. Linia nazion-inion, este împărțită, la distanțe egale, în 5 planuri transversale: prefrontal, frontal, rolandic, parietal și occipital. În prezent este acceptat pe plan internațional sistemul «10-20» (the ten-twenty system) recomandat de Ghidul Societății Americane de Electroencefalografie (1991). Linia nazion-inion se împarte procentual, adaptându-se după formă și dimensiunile craniului. Dacă distanța nazion-indion este de , 10% va reprezenta , iar 20% va fi dublul sau 6 cm. Pe plan internațional este folosită o schemă în care electrozii de culegere au denumire în funcție de zona de plasare. Electrozii sunt denumiți cu inițialele zonei de plasare a lor: prefrontal-pF, frontal-F, central-C, parietal-P, occipital-O, auricular-A, linia mediană are indicația zero (z).

Sistemul de afișare sau de înscriere Aparatele moderne cu afișaj electronic înlătură în prezent neajunsurile determinate de inerția pieselor aflate în mișcare, acestea putând modifica într-o anumită măsură traseul.

Sistemul de stimulare este reprezentat de lampă/pattern reversal prin care se realizează stimularea luminoasă intermitentă, căști pentru stimularea auditivă mono/biauriculară.

Sistemul de prelucrare a datelor obținute reprezentat de softuri speciale (mapping cerebral al frecvenței, amplitudinii, 3D, etc). Acestea determină obținerea de informații complexe referitoare la biocurenții cerebrali, informații ce pot duce la realizarea unui diagnostic precis.

Termenii folosiți în descrierea electroencefalogramei sunt: grafoelemente prezente în fază, deși culese pe canale diferite, semnalul cules apare în același timp, contrast de fază: fază inversată prezența în înregistrarea bipolară, sincronizare: simultaneitatea undelor pe cele două emisfere, reactivitate: modificarea în plus sau minus a traseului la diferite probe de deschiderea și închiderea ochilor, hiperpnee/hiperventilație, stimuli fotici (SLI), senzoriali, index sau indice: incidența unui element pe traseu (indice teta 15% ceea ce înseamnă prezența ritmului teta în proporție 15 % pe traseul înregistrat).

Ritmurile cerebrale

Figura 4

Ritmuri cerebrale: Beta – stare de veghe, Alfa- în stare de relaxare psiho-senzorială, Teta- fără semnificație patologică în somn fazele inițiale de somn/semnificație patologică, Delta- fără semnificație patologică în fazele profunde de somn/semnificație patologică

TRASEUL ELECTROENCEFALOGRAFIC NORMAL

Traseul EEG al copilului

Este diferit de cel al adultului, deoarece se modifică geneza de-a lungul trecerilor de la o vârsta la alta, astfel ca la la vârsta școlară (7ani) ritmul alfa se structurează și teta începe să diminue, la vârsta de 10 ani alfa începe să fie stabil, modulat, în fusuri în derivațiile P – T posterioare bilateral. Studiile microscopice au demonstrat faptul că semnalele electrice sunt în strânsă legatură cu procesul de de maturare neuronală.

Traseul de veghe al adultului

Adultul prezintă un traseu cu ritmul de fond alfa bine exprimat, modulat, dominant, cu frecvența medie 10 – 12 c/s în proporție de 85 % și un procent 15% de elemente lente teta. În derivațiile O, alfa este modulat, în fusuri cu frecvența 9,5 -10,5 c/s, amplitudinea 50 – 70 µV (mai mică amplitudinea pe emisfera dominantă)

Traseul de veghe al persoanelor de vârsta a III-a

La persoanele vârstnice pe traseele EEG, ritmul alfa are tendința să migreze spre derivațiile anterioare, incidența și amplitudinea scad, crește incidența ritmului teta, 15%, prin hiperpnee pe derivațiile temporale se poate înregistra activitate lentă de tip teta amplă, deși de multe ori se înregistrează areactivitate indiferent de tipurile de activări [D. Constantin și colab. 2006].

Fiecare individ își are propria identitate electroencefalografică, dar nu este ca amprenta digitală întrucât marca EEG este variabilă de la o stare la altă, dar rămânând specifică în linii generale. Elementele variabile sunt cantitatea și incidența ritmului alfa. Mai puțin variabil se manifestă modularea în fusuri. Elementul cel mai constant îl reprezintă frecvența ritmului alfa. Putem concluziona că ritmul alfa aparține unui cortex aflat în repaus psihic și senzorial, ritmul teta și delta oglindesc zone mai profunde ale creierului de achiziție filogenetică mai veche și elementele rapide aparțin unui cortex în activitate. Putem afirma în mod plastic: „a călători spre adâncurile creierului se face în ritmuri lente, iar spre suprafață în ritmuri rapide”. Evoluția fiecărui subiect cu parametrii în limite relativ fiziologice parcurge drumul de la ritmuri lente spre cele rapide prin intermediarul alfa. În plină maturitate domină alfa și beta intricate cu teta (15%). Involuția înseamnă revenirea la ritmurile lente de la care am plecat pentru a încheia ciclul. Vom spune că parcurgem de fiecare dată același drum cu dublul sens, o repetiție a ultimului [D. Constantin și colab. 1986].

Noțiuni de tehnică a înregistrării EEG

Instrucțiuni generale pentru aplicare a electrozilor pe scalp

Pielea scalpului se degresează cu un amestec de alcool etilic și eter în proporții egale.

Montaje electrozi

Montajele pot fi în sistem monopolar și în sistem bipolar. Acesta din urmă poate fi: transversal (anterior, posterior), longitudinal (stânga, drapta), circular, banană, combinații ale acestora. Indicii-numere impare reprezintă întotdeauna derivațiile din stânga (A1, Fp1, C3, T3, T5, P3, O1, etc) și indicii-numere pare reprezintă derivațiile din dreapta (A2, Fp2, C4, T6, P4, O2, etc.) – consens internațional.

Filtrele

Sunt necesare pentru eliminarea unor frecvențe parazite fiind utilzate la aparatele analogice. Aparatele moderne le au incluse în soft și se numesc filtre digitale [Cepișă și colab. 2003].

Ambianța

Pentru efectuarea corectă a unor examene paraclinice din această categorie sunt necesare anumite condiții, de care trebuie să se țină seama în mod obligatoriu pentru ca înregistrarea să nu aibă de suferit și să nu se înregistreze artefacte ce pot determina elemente false care să determine erori în interpretare [W.T. Blume și colab. 1995].

Pregătirea subiectului investigat

Se realizează înainte cu cel puțin 24 h. Trebuie să i se explice ca aceste investigații nu îl vor afecta fizic, psihic. Trebuie obligatoriu să aibă pielea scalpului foarte bine degresată, aceasta obținându-se printr-o spălare insistentă Subiectului i se explică tehnica de lucru, durata și elementele care pot interveni în timpul înregistrării (activări ca: hiperpneea, SLI, DO) pentru a obține relaxarea acestuia, deoarece la primul contact vizual cu aparatura de lucru (branșare la aparat, o mulțime de fire care fac conexiuni între aparat și pacient, stroboscop, întuneric, etc) să nu-i creem o stare de disconfort psihic sau fizic. De subliniat faptul că subiectul trebuie să fie relaxat pentru o înregistrare la standardele impuse de tehnica de lucru actuală.

Înregistrarea EEG

Pe întreaga durată a înregistrării se urmărește în paralel bolnavul și traseul pentru a sesiza corespondența dintre modificările traseului și eventualele acte motorii ca: înghițit, clipit, mișcări involuntare; starea conștienței, se vor nota reacțiile obiective și subiective ca: mioclonii, tresăriri, adormire/ațipire în timpul înregistrării.

Acuratețea traseelor

Acuratețea traseelor depinde în mare măsură de pregătirea minuțioasă a pacientului înainte și în timpul analizelor, de corectitudinea tehnicii de lucru: montare amplasare de electrozi, rezistența minimă a acestora, culegere, aplicarea activărilor caracteristice acestor investigații,. Toți acești pași urmați corect, duc la rezultate fără artefactari la evaluări, măsurători și interpretări corecte.

PARTEA EXPERIMENTALĂ

Scopul și obiectivele cercetării

Elaborarea strategiei de cercetare

Obiectivul general al studiului experimental este investigarea parametrilor standard electroencefalografici la vârsta a III-a în vederea stabilirii particularităților acestora și realizarea unei scale de evaluare a tulburărilor cognitive prin prisma examenului electroencefalografic computerizat raportat State Examination și la profilul- psihologic și geronto-psihiatric, deoarece populația globului îmbătrânește, speranța de viață crește. Conform statisticilor actuale furnizate de ONU: unul din 10 indivizi are peste 60 ani. În România speranța de viață în anul 2005 era de aproximativ 75 ani și se estimează că în anul 2050 va ajunge la aproximativ 84 ani, conform Institutului Național de Statistică.

CAPITOLUL V

MATERIALE ȘI METODE

Loturi cercetare

Studiile au fost realizate pe pacienți internați „Ana Aslan” în perioada: 2007-2010. Numărul total al subiecților luați în studiu a fost de 783 selectați din numărul total de internări din perioada mai sus amintită (fig. 18.). Procentul persoanelor de sex feminin este 64,5% și al celor de sex masculin este de 35,5%. Disproporția dintre procentul persoanelor de sex feminin și cel al persoanelor de sex masculin se pate datora: disproporției numerice generale între cele două sexe în cadrul populației și disponibilității mai ridicate din partea persoanelor de sex feminin de a apela la serviciile medicale spitalicești. Subiecții au fost repartizați pe decade de vârstă după cum urmează: grupa I 50-59 ani (decada aV-a), grupa II 60-69 ani (decada a VI-a), grupa III 70-79 ani (decada aVII-a), grupa IV 80-89 ani (decada a VIII-a), grupa V +90 ani (decada a IX-a).

Lotul de pacienți sănătoși (Lot Normal)

Selecția s-a realizat riguros conform scalei de evaluare geriatrică globală [G.I. Prada, 2001]. Subiecții nu au prezentat polipatologie neurologică (Accidente vasculare ceebrale recente cu debut în ultimile 6 luni, Traumatism cranio-cerebral recent sau complicat, Boală Parkinson, Arterioscleozoă cerebrală), psihiatrică (psihoze tulburări majore, tulburări de anxetate generalizate, sindrom depresiv major), endocrinologică (Hipo- sau Hipertiroidism, Diabet zaharat, Sindrom metabolic), cardio-vasculară (Boală ischemică cardiacă, infarct miocardic, Hipertensiune arterială esențială [R. G. Cutler 1991], renală (Insuficiență renală cronică).

Lotul de pacienți cu tulburări cognitive (Lot patologic)

Studiul s-a desfășurat pe un lot de 307 pacienți format din 208 femei și 99 bărbați cu vârsta cuprinsă între 50-+80 ani care au prezentat tulburări cognitive subiective sau obiective, testați inițial psihometric (MMSE). Pacienților sau aparținătorilor acestora li s-a explicat obiectivul studiului și au consimțit a face parte din lotul de cercetare. Toți au fost evaluați global clinic și paraclinic cu același tip de examinări și analize de laborator [E. Dincă și colab. 2010].

Descriere – Fișă studiu

Pentru întocmirea fișei de studiu s-au luat în calcul toate datele cuprinse în foaia de observație, subiecții fiind investigați cu aceleași tipuri de analize efectuate pe același tip de aparatură și evaluați de catre același colectiv (medic laborator, biochimist, gerontolog, neurolog, psihiatru, psiholog, electroencefalografist). Pacienților li s-a recomandat efectuarea examenului de imagistică: Computer Tomograf (CT), sau Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN). Aceste investigații nu se pot efectua în cadrul INGG „Ana Aslan” nefiind decontate de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate nu toți pacienții au acceptat efectuarea CT/RMN. 10,4 % (32 pacienți) au acceptat efectuarea CT/RMN contra cost. Cei care au efectuat aceste analize au fost cei care au prezentat tulburări cognitive moderate (15 subiecți), grave (16 subiecți) și doar 1 pacient cu tulburări ușoare. Datorită numărului redus de pacienți care au acceptat evaluarea de tip imagistic rezultatele obținute nu au fost luate în studiu. De precizat totuși faptul că rezultatele obținute prin examinare CT/RMN au fost în conformitate cu datele examenelor studiului la 30 subieți din cei 32.

S-a întocmit fiecărui pacient fișa de studiu. Aceasta a cuprins: nume, prenume, vârsta, mediul social, pregatire profesională, antecedente heredo-colaterale diagnostic, rezultate analize medicale, punctaj testare MMSE, descriere și interpretare EEG computerizat, profil gerontopsihiatric, examinare psihologică și evaluarea sintetică a cogniției ralizată pe baza coroborării datelor obținute.

Instrumente de studiu, aplicații

Aparatură analize medicale

Aparatura și metodologia de lucru pentru analizele de laborator sunt conform normelor tehnice și protocoalelor medicale în vigoare.

Analizor pentru prelucrarea probelor hematologice (Laborator Hematologie)

Analiza de laborator a fost hemoleucograma. Aparatul utilizat a fost Analizor Celltac N – K și Microscop binocular.

Aplicație INGG „Ana Aslan” – Anemia feriprivă la vârsta a III-a

Analizele au fost efectuate ambelor loturi În vederea depistării anemiilor și în special a Anemiilor feriprive. Există studii realizate și în cadrul institutului nostru cu privire la modificarile care pot apărea pe structura traseelor EEG în Anemia feriprivă cronică netratată (>3 ani) această afecțiune poate induce tulburări la nivel cognitiv [E. Dincă și colab.2009].

Analizor pentru prelucrarea probelor biochimice

Analizele biochimice: au fost realizate pe aparat multi-funcțional „Analizor Olympus AU în vederea depistării sindromului metabolic.

Aplicație INGG „Ana Aslan” – Sindromul metabolic la vârsta a III-a

SINDROMUL METABOLIC poate fi definit ca o entitate ce are ca element central obezitatea viscerală, aducând în discuție elemente noi precum rolul inflamației cronice de grad scăzut în patogenia bolilor cardio- și cerebrovasculare, precum și multiple interferențe neuroendocrine în care participarea structurii cerebrale este deosebit de complexă și departe de a fi complet cunoscută [O. Bajenaru, 2008].

S-au efectuat studii în acest domeniu și în cadrul “Programului de evaluare a factorilor de risc la vârsta a III-a”- INGG «Ana Aslan» [G. I. Prada 2009]. Unul dintre obiectivele studiului a fost și o abordare secvențială din punct de vedere al amprentei profilului lipidic asupra axului carotidian din perspectiva investigațiilor neurosonologice si neurofiziologice prin examinarea Eco-Doppler Vascular și EEG-computerizat. Am avut ca obiectiv stabilirea unui protocol de lucru cu privire la un număr minim de investigații non-invazive, care pot fi recomandate pacienților adulți/vârstnici a caror lipidogramă este modificată în sensul că valoarea colesterolului total este mai mare de 245 mg/dl, în vederea prevenirii AVC de tip ischemic și a altor complicații secundare care derivă din acesta inclusiv a tulburărilor cognitive precum și a aplicării prompte a tratamentului corespunzător și a unei conduite de viață armonioasă. Prin aceste cercetări s-au adus noi informații cu privire la interpretarea multiplelor mecanisme patogenice ale afecțiunilor neurologice și vasculare datorită existenței unor interconexiuni complexe și interdependente între o anume cauzalitate (factori declanșatori) și anumitor efecte, de altfel numeroase (polipatologie a întregului organism (de ordin vascular, endocrin, implicit cardiac, neurologic).

Instrument de scrining “Mini Mental State Examination”

Descriere

MMSE, scala de evaluare a stării mentale numită și testul Folstein [Folstein și colab., 1975] a fost precedată de scala realizată în 1972 prin care se evalua cogniția pentru subiecți cu diverse dizabilități, de la pacienți imobilizați la pat, la pacienți care prezentau surditate [H.M. Hodkinson, 1972]. Ulterior testul a fost reactualizat, ramânând cel mai folosit instrument standardizat în vederea depistării și aprecierii gradului de severitate al modificărilor din sfera cogniției la momentul efectuării acestei testări, precum și a cunoașterii evaluării evoluției pozitive sau negative a tulburărilor cognitive, motive pentru care în cadrul celor două studii de cercetare am utilizat MMSE. MMSE este un interogatoriu standardizat, s-a folosit versiunea în limba română, care constă în întrebări relativ simple, prin care se evaluează memoria, atenția și calculul (scădere inversă), reproducerea informațiilor și limbajul, gândirea abstractă, capacitatea de denumire a obiectelor, orientarea vizuo-spațială și alte funcții cognitive.

Aplicație INGG Ana Aslan”

Evaluarea MMSE

Această scală am folosit-o ca un indicator al tulburărilor cognitive, iar depistarea precoce a acestora a determinat timp câștigat în favoarea pacientului pentru trecerea acestuia pe un tratament specific tipului de demneță, cunoscându-se faptul ca apariția MCI reprezintă risc major în declinul cognitiv major. Studiile arată că aproximativ 50% dintre pacienții diagnosticați cu tulburare cognitivă ușoară pot fi diagnosticați în următorii 3-5 ani cu demență. De aceea se caută noi căi de abordare în vederea depistării acestei maladii ținând seama și de îmbătrânirea populației, creșterea speranței de viață, factori ce determină creșterea vârstnicilor în populația globală.

Protocol examen geronto psihologic

Evaluarea psihologică a pacientului vârstnic

Prin psiho-diagnosticul tulburărilor psihice s-a realzat investigarea pacientului din punct de vedere psihologic și s-au evidențiat condițiile de patologie în care sunt implicate mecanisme psihologice care dau detalii despre procesul cognitiv.

Procesul de evaluare psihologică și evaluarea practică a capacității funcționale

Procesul propriu-zis de evaluare psihologică cuprinde:

probe psihologice-teste (set de scale de evaluare si apreciere a gradului de severitate (Clinical Dementia Rating 1982, Hughes, Berg, Danziger, Coben,Martin – 5 stadii;lobal Global Deterioration Scale 1985,Reisberg, Ferris,De Leon -7 stadii Philadelphia Geriatric Scale, Katz Activities of Daily Licing Scale). Psihologul desemnat de echipă a folosit testele cele mai recente, rapide și utilizate în intreaga lume

interviuri care au constat dintr-un set de intrebări:

– Care sunt simptomele pe care le-ti observat?

– Când au început sa se manifeste?

– Cum s-au modificat în timp?

– Există în familie boli de tip demență?

Prin acest tip de instrumente s-a apreciat starea de sănatate mintală, cognitivă si neuropsihologică, starea comportamentala, emotionala (afectiva), personalitatea, modul de adaptare/apărare precum și anumite aspecte psihologice specifice familiei, gradul de discernământ.

Protocol examen geronto-psihologic

Profilul geronto-psihologic a fost realizat pe baza analizei modificărilor cognitive definitive prin cuantificarea graduală a acestora în funcție de intensitatea severității.

Examenul geronto-psihiatric

A fost aplicat tuturor subiecților și a urmărit apariția următoarelor modificări în funcționalitatea socială și ocupațională:

1. – Tulburări de comportament

2. – Tulburări psihotice

3. – Absența conștientizării fenomenelor patologice

Prezența acestora au orientat clinicianul spre un diagnostic de sindrom cu declin cognitiv mai mult sau mai puțin evident de la un nivel normal de funcționalitate.

Aparatură analize paraclinice

Electroencefalograf multifuncțional

S-a realizat în cadrul laboratorului de Explorări neurofiziologice cu un aparat multifuncțional modern EEG NIhon-Kohden 9200 Made in Japan, 2007 (fig. 22.). Este format din partea de hardware și partea de software. Partea hardware este alcătuită în varianta standard din unitatea principală de achiziție a biosemnalelor, computerul și setul de accesorii, aceasta aflându-se în strânsă legătură cu partea software cu care împărtășește o relație de interdependență: nu pot funcționa una fără cealaltă [Nihon Kohden Corporation].

Pregătirea pacientului vârstnic în vederea efectuării examenului EEG

EEG este un examen relativ laborios, minuțios care necesită înainte de înregistrarea EEG propriu-zisă, un anumit timp, a anumită pregătire a pacientului înainte ca acesta să ajungă în laborator. Este important ca pacientul să cunoască toate etapele EEG pentru a sta relaxat, fără a fi influențat de factori perturbatori, pentru ca structura traseului să nu prezinte artefacte. Interpretarea acestor trasee depinde în bună măsură de pacient, tehnician, aparatură, mod de lucru și nu în ultimul rând de examinarea atentă a structurii traseului EEG, pentru obținerea rezultatelor corecte.

Structura laboratorului EEG – INGG „Ana Aslan”:

– laboratorul este format din 2 camere, acestea comunică între ele : camera pacientului și camera de înregistrare EEG.

– este semnalizat luminos pentru ca pe parcursul efectuării analizei să nu intre alte persoane, pentru că reprezintă factor perturbator pentru înregistrarea EEG

Pregătirea cu 24 ore înainte de efectuarea EEG

Pacienții au fost anunțați cu cel puțin 24 h înainte și pregătiți corespunzător. Au fost spălați la păr. Nu au folosit produse cosmetice, în special cremă de față, geluri, fixativ. Nu li s-au administrat barbiturice, medicație psihotropă, antidepresive. Nu au consumat alimente sau băuturi excitante: cafea, ciocolată, ceai negru, cola, etc..

Pregătirea din cadrul laboratorului de Explorări neurofiziologice

Tuturor pacienților, sau după caz aparținătorului, li s-a adus la cunoștință următoarele: – EEG computerizat este un examen paraclinic non-invaziv, durează aproximativ 30 minute, trebuie să se relaxeze, să aibe o poziție comodă în fotoliu, cu gura ușor întredeschisă pentru ca mușchii masticatori să nu se contracte, să fie relaxați fizic și psihic, să nu se gândească la ceva precis, să nu fie emoționat, să stea cu capul sprijinit comod pe un suport sau în unele cazuri (cifoză) adus ușor în față cu bărbia îndreptată discret spre piept, fără senzație de foame (stare de hipoglicemie), de sete să nu preznte stare de febrilitate, să nu acuze dureri, crampe, să fie îmbrăcat comod, să nu vorbească pe toată perioada înregistrării.

Ambianța

Condițiile obligatorii sunt izolare fonică, semi-obscuritate, cu temperatura optimă pentru confort pentru ca pacientul să se relaxeze psiho-senzorial.

Laboratorul este izolat de influența factorilor perturbatori ca radiații X, electromagnetice, inclusiv telefoanele mobile sunt închise [E. Niedermeyer, 1999].

Tehnica de lucru EEG computerizat

Electrozi –amplasare, verificare impedanță

Amplasarea electrozilor pe scalp s-a făcut după scheme unanim acceptate și folosite de marea majoritate a laboratoarelor de electroencefalografie și anume schemele lui Jasper, după repere anatomice, și sistemul “10 – .

Electrozii au fost amplasați la distanțe egale între ei față de linia mediană pe liniile create de amplasarea procentuală a planurilor. Planul prefrontal a fost plasat la 10% deasupra nazionului, planul occipital la 10% deasupra inionului, planul frontal la 20% deasupra planului prefrontal, planul rolandic la 20% deasupra celui frontal, iar planul parietal la 20% deasupra planului occipital. Temporalii au fost plasați la baza cutiei craniene, pe planurile frontal, rolandic și parietal (fig. 25).

Ca o regulă generală am ținut seama de faptul că electrozii trebuie plasați atât pe plan antero-posterior cât și transversal la distanțe egale și simetric. Distanța dintre ei nu a fost sub 2 – . S-au plasat pe pielea scalpului după ce s-a îndepărtat manual părul, s-a degresat și s-a folosit pasta conductoare pentru a se obține astfel o rezistență electrică mică, sub 20-25 kΩ. Pentru degresarea pielii scalpului (zonele unde se aplică fiecare electrod) am folosit:

alcool etilic

acetonă (după caz)

cremă abrazivă pentru degresat

La pacienții care au prezentat calviție s-a insistat mai mult cu degresarea cu pasta abrazivă deoarece electrozii au prezentat rezistențe mai mari.

Electrozii sunt în număr de 23 din care 21 sub formă de cupă, sunt fabricați din argint, au diametrul de , grosime , și 2 electrozi atașați la cleștișori pentru urechi, aceștia sunt electrozi comuni, inactivi sau indiferenți/de referință. Toți electrozii au cabluri (conductori de culegere) de cu care fac legătura cu sistemul de amplificare.

Montaje electrozi

Am ales legături, combinații, a unor sisteme de conexiuni între electrozi, în scop explorator. Am ținut cont de faptul ca montajele să exploreze cât mai multe zone de pe scalp pentru obținerea unui maxim de informații. Montajele au fost :

– a) de orientare – pentru că ne-au furnizat date asupra localizării cerebrale: emisfera dreaptă sau stângă, anterior, median sau posterior

– b) de analiză – pentru că am putut aprecia mai exact sediul modificărilor lezionale, extinderea lor, relațiile cu alte zone

Metode de înregistrare EEG computerizat

. În metoda bipolară sunt implicați doi electrozi activi care culeg biotensiunile de pe scalp, aceștia sunt legați între ei. Sub fiecare dintre ei există un anumit tip de activitate bioelectrică proprie regiunii explorate. Electrozii în sisstem bipolar au fost dispuși perechi, gemelari, într-o succesiune fixă: ultimul electrod va fi primul în derivația următoare, păstrându-se astfel cu exactitate sensul electric al undelor. Această metodă este folosită mai des decât cea monopolară deoarece între cei doi electrozi de culegere este cuprinsă o masă mică de țesut nervos ce permite să localizăm mai exact sediul suferințelor corticale.

La metoda monopolară (referențială) am folosit un electrod activ care culege de pe scalp și un electrod inactiv, de referință. Acesta din urmă poate fi amplasat pe lobul urechii (sub formă de clemă), pe nazion sau pe vertebra a 7-a cervicală. Nu există un electrod de referință ideal deoarece fiecare aduce activitate bioelectrică specifică zonei în care este amplasat. Electrodul de referință pe care noi l-am folosit a fost amplasat pe lobul urechii

Protocolul EEG

Datele personale și datele clinice/paraclinice au fost introduse în calculatorul aparatului EEG. S-a măsurat impedanța de intrare a electrozilor. Trebuie ca valoarea impedanței să fie cât mai mică, pentru ca parazitarea să fie minimă.

Înregistrarea EEG cu metode de activare

Etalonarea este obligatorie și a fost realizată automat de către aparat ( pe verticală=100 µV).

Se pornește înregistrarea numai după ce au fost îndeplinite toate condițiile prezentate anteror.

Am înregistrat între 2 și 3 minute traseul de rutină (conform regurilor internaționale) ceea ce reprezintă traseul spontan (traseul de bază / traseul de repaus). Pacientul stă cu OI pe tot parcursul înregistrării, în cazul în care acesta clipește este rugat să își țină pleoapele discret, fără să apese pe globii oculari. Singura perioadă când deschide ochii este atunci când i se indică verbal să deschidă ochii (DO)-reacția de blocare a ritmului alfa- și să încerce să nu clipească timp 20-30 secunde.

Urmează înregistrarea timp de 1-2 minute după activare, când pacientului i se indică să rămână cu ochii închiși.

Al doilea tip de activare înscris în protocolul nostru a fost activarea prin hiperpnee (hiperventilație) timp de 2 minute până la 3 minute (în funcție de diagnostic), în ritmul de 25 respirații/minut.

Pentru activarea prin „Stimulare luminoasă intermitenta” am utilizat lampă stoboscopică. Stimulii luminoși au fost generați intermitent cu frecvențe diferite, din 3 în 3 flașuri/secundă până la frecvențe de 15 flașuri/secundă, durata pe fiecare frecvență fiind de 10-20 secunde.

Numărul canalelor pe care l-am folosit a fost de 18. Fiecare canal EEG are propriul sistem DAC (digital-analog converter), înregistrarea facând-se paralel cu celelalte canale ceea ce ne-a permis inregistrarea și analizarea în timp real.

Prin topografierea cerebrală (hărți cerebrale / brain mapps) s-a prezentat vizual o reprezentare spațială a datelor dintr-un traseu (de exemplu voltajul undei), sau a unui parametru derivat (voltajul într-o anumită bandă de frecvență). Parametrul a fost cartografiat într-o fotografie stilzată a creierului, amplitudinea undei unui loc anatomic în care s-a făcut măsurarea fiind dată ca intensitate sau culoare, iar amplitudinile undelor regiunilor nemăsurate au fost interpolate pentru a da o reprezentare unitară [S. Gearavela și colab., 2006].

Analiza, citirea, interpretarea EEG și redactarea protocolului rezultatului

Se realizează de către neurofiziolog (medic cu competență pe acest domeniu; biolog specialist/principal conform legislației actuale Legea nr. 430/2003 a drepturilor și obligațiilor biologilor, biochimiștilor, chimiștilor din sistemul sanitar din România -numărul specialităților este 23, poziția 10 este specificată specialitatea „explorări funcționale neuro fiziologice”). Sunt autori care afirmă că EEG este ca o „fereastră a minții” deschisă către înregistrarea potențialelor electrice prin monitorizări sofisticate ce pot da indirect date despre procesele cognitive [P. L. Nunez și colab. 2006].

Am utilizat interpretarea clasică a datelor EG coroborată cu date prelucrate prin aplicarea programului de achiziție propriu-zisă a biosemnalelor EEG. Programul se lansează în execuție după conectarea unității principale Electrode Juncțion Box

Prelucrarea statisticǎ a rezultatelor

Dacă intr-un studiu efectuat asupra unei populații se va investiga anumite caracteristici reprezentate prin variabile cantitative și/sau calitative se alege un eșantion pe care se realizează cercetarea. S-au alcătuit bazele de date, s-au prelucrat și s-au analizat conform metodelor statisitice descriptive. Eșantionarea este stratificată pe grupe de vârstă, sex, pe nivelul de studii, pe mediul din care provin (urban, rural). Variabilele sunt calitative (atributive). Datele rezultate sunt reprezentate grafic. Graficele au fost realizate cu softul statistic și calcul tabelar implementat în Excel.

CAPITOLUL VI

STUDIUL I – LOTUL NORMAL

Caracteristici ale parametrilor EEG la vârsta a III-a

Criterii de selecție a pacienților și repartiția acestora pe grupe de vârstă, sex, studii, mediu

Având în vedere faptul că subiecții de vârsta a III-a, în România și nu numai, sunt pacienții clinicilor cu profil neurologic, cardiac, psihiatric, iar adresabilitatea acestora se realizează când aceștia prezintă patologii ce aparțin specialităților mai sus amintite, nu sunt date suficiente cu privire la caracteristicile normale ale parametrilor EEG pentru această categorie de populație în contextul lipsei polipatologiei SNC și cardiovasculare. Datele cu privire la vârstnic sunt generale: scade frecvența la valori de 8-9 c/s, incidența ritmului lent de tip teta depășește 15 % din totalul elementelor EEG [C. Arseni și colab., . Bălăceanu Stolnici, .I. Prada, 2001] sau că sunt modificări în raport cu vârsta medie [A. Crespel și colab., 1995, D. Constantin și colab. 2006, 2009].

Pacienții au fost riguros selectați conform criteriior de includere în studiul nostru în vederea stabilirii caracteristicilor parametrilor EEG la vârstnic.

Studiul s-a desfășurat pe un lot de 476 pacienți format din 287 femei și 187 bărbați cu vârsta cuprinsă între 50-90 ani (fig. 47.). 48 % aveau studii medii și 60 % locuiau în mediul urban (fig. 48., 49.). Datele corespund gradului de adresabilitate către serviciile de sănătate a populației precum și al repartiției generale a acesteia din punct de vedere al școlarizării și al mediului unde locuiește. Pacienților li s-a explicat obiectivul studiului și au consimțit în a face parte din lotul de cercetare. Toți au fost evaluați global: clinic din punct de vedere geriatric, psihologic, psihiatric și paraclinic ceea ce înseamnă că li s-au efectuat analizele de laborator hematologice, biochimice, explorări funționale, testare psihometrică (MMSE) cu punctaj între 30-28-27 (punctajul de 27 este acceptat numai la persoanele de peste 90 ani). Nu au fost luați în studiu subiecții a căror teste biochimice aveau valori peste normal ale lipidelor, ureei, acidului uric, glicemiei, fumători, consumatori cronici de etanol, cafea în exces. Acești factori de tip toxic endogen și de tip toxic exogen pot determina modificări de tip patologic pe structura EEG.

Parametrii standard ai structurii traseelor EEG normale la adult conform studiilor actuale prezintă următoarele caraceristici:

– Amplitudinea: hipovoltaj (20-30 μV), mediovoltaj (40-60 μV), normovoltaj (70-100 μV); structura este dominant mediovoltată

– Frecvența dominantă este cuprinsă între 8-13 c/s-14 c/s ceea ce reprezintă frecvența ritmului de fond, alfa. Unii autori consideră valoarea de 14 c/s ca aparținând ritmului alfa, alți autori consideră această frecvență în banda inferioară a ritmului rapid de tip beta

– Ritmul alfa poate fi:

– încetinit cu frecvența 8-9 c/s

– mediu cu frecvența 10-11 c/s

– rapid cu frecvența 11-13c/s.

– Ritmul beta poate fi prezent sporadic pe structura EEG mai ales la persoanele emotive

– Ritmul lent de tip teta poate fi prezent sporadic, difuz sau inexistent

– Elementele lente de tip delta au semnificație patologică dacă sunt prezente pe structura unui traseu EEG

Evaluarea și stabilirea caracteristicilor parametrilor EEG pe grupe de vârstă

Grupa I (50-59 ani)

Numărul pacienților selectați este de 168 din care: 90 femei și 78 bărbați.

Pacienții din această grupă au vârsta ce corespunde perioadei de presenescență. Am analizat caracteristicile standard ale parametrilor EEG la această decadă de vârstă pentru că reprezintă trecerea de la etapa de adult la etapa de vârstnic.

Descrierea structurii EEG

La această grupă de vârstă se înregistrează următoarele caracteristici ale parametrilor EEG:

Amplitudinea: hipovoltaj – mediovoltaj –normovoltaj

Frecvența: 8 – 13 cicli/secunda predominant 9 -10 c/s

Ritmul de fond este ritmul alfa care este relativ bine/ bine exprimat, modulat, dominant, nu migrază anterior

Activarea prin hiperpnee amplifică și modulează discret structura traseului

SLi nu determină modificări în structura traseului

DO determină reacția de blocare a ritmului alfa cu înlocuirea acestuia cu elemente hipovoltate accentuat, rapide de tip beta

Nu se evidentiază elemente de tip patologic.

Amplitudinea cuprinsă intre 20 – 40 μV este de tip hipovoltaj, cea cu valori <= 80 μV este mediovoltată. Ampitudinea normovoltata are valori de aproximativ 100 μV.

Amplitudinea este dominant mediovoltată la 98 dintre subiecți adică la 58,3% din totalul subiecților investigați.

Din punct de vedere al numărului de c/s se constată că ritmul de fond dominant este rimul alfa și procentul de 75% revine frecvenței de 10-12 c/s ceea ce reprezintă ritmul de fond alfa mediu.

Gupa II (60-69 ani)

Numărul pacienților investigați este de 110 din care: 71 femei și 39 bărbați. Structura EEG caracteristică decadei a VI-a de vârstă nu prezintă date care să ateste devieri de la structura normală a EEG întâlnită la subiecții sănătoși tineri și adulți.

Descrierea structurii EEG este următoarea:

A: hipovoltaj – mediovoltaj –normovoltaj (dominant mediovoltaj)

F: 8 – 12 c/s predominant 9 -10 c/s

Ritmul alfa: este relativ bine/bine exprimat, modulat, dominant, nu migrază anterior

Activarea prin hiperpnee amplifică și modulează discret structura traseului

SLi nu determină modificări în structura traseului

DO determină reacția de blocare a ritmului alfa

Nu se evidențiază elemente de tip patologic.

Amplitudinea dominantă pe structura traseelor EEG este mediovoltată spre normovoltată la 98 subiecți (89%) din cei 110 investigați.

Raportul se menține și este de 75 % în favoarea rimului alfa cu frecvența medie, ritmurile lente își mențin aceeași pondere ca la grupa anterioară (fig. 55.)

Grupa III (70-79 ani)

Pentru această grupă s-au selecționat 121 subiecți. În acest studiu, numărul subiecților este sensibil mai mare față de grupele I, II, IV, datorită faptului că media vârstei senescenței și a numărului populației cu această medie de vârstă este reprezentativă pentru România conform statisticilor Institutului Național de Statistică din Romania, 2006

Caracteristicele parametrilor EEG sunt :

A: hipovoltaj – mediovoltaj –normovoltaj

F: 8 – 12 c/s predominant 8 -11 c/s

Ritmul alfa: este relativ bine/bine exprimat, modulat, dominant, nu migrează anterior

Activarea prin hiperpnee amplifică și modulează discret structura traseului

SLi nu determină modificări în structura EEG

DO determină reacția de blocare a ritmului alfa

Nu se evidentiază elemente de tip patologic.

Structura EEG la pacienții fără polipatologie deosebită, cu evoluție a procesului de senescență normală, este caracterizată de parametrii standard întâlniți și înregistrate la pacienții grupelor anterioare.

Structurile traseelor EEG la decada a VII-a de vârstă din punct de vedere al amplitudinii se caracterizează prin valori cuprinse între 30-70 µV, ceea ce reprezintă 75 % din 121 de subiecți.

Ritmul de fond alfa este dominant pe structura traseului în prporție de 99%. Prezența ritmului teta este nesemnificativă. Ritmul subalfa este inexistent (fig. 64.)

Grupa IV (80-89 ani)

Structura traseelor EEG prezintă parametrii standard în limitele normale, fără deteriorări

A: hipovoltaj – mediovoltaj –normovoltaj

F: 8 – 12 c/s predominant 8 -10 c/s

Ritmul alfa: este relativ bine/bine exprimat, modulat, dominant, cu tendința de migrare anterior

Activarea prin hiperpnee amplifică și modulează discret structura traseului

SLi nu determină modificări în structura traseului

DO determină reacția de blocare a ritmului alfa

Nu se evidentiază elemente de tip patologic

Amplitudinea structurii traseelor EEG, la decada a VIII-a de vârstă, are discretă tendință de scădere, dar peste 50 % din totalul subiecților din grupa IV au prezentat valori ale amplitudinii traseelor între 30-60 microvolți, ceea ce face ca acest parametru să se încadreze la mediovoltaj-discret normovoltaj.

Se înregistrează sporadic elemente lente teta cu frecveța 7 c/s ceea ce reprezintă limita superioară a frecvenței ritmului teta a cărei limită inferioară este de 4 c/s. Aceste unde sunt intricate pe un ritm alfa mediu dominant, cu structură modulată, relativ bine exprimat. Procentul elementelor de tip deficit este mult sub valoarea de 15 % (conform datelor actuale).

Se înregistrează elemente de tip subalfa și ritm alfa cu frecvența 8 -9 c/s în procent redus în special la subiectii de peste 86 ani.

Grupa V + 90 ani

A: hipovoltaj – mediovoltaj –normovoltaj

F: 8 – 10 c/s predominant 8 – 9 c/s

Ritmul alfa este relativ bine/ bine exprimat, modulat, dominant, migrează anterior

Activarea prin hiperpnee nu amplifică și nu modulează discret structura traseului

SLi nu determină modificări în structura traseului

DO determină reacția de blocare a ritmului alfa

Nu se evidentiază elemente de tip patologic

Între 10-30 μV structura traseelor este din punct de vedere al amplitudinii hipovoltată. Intre 30-50 μV se înregistrează elemente, din punct de vedere al amplitudinii mediovoltate. Valoarea amplitudinii pentru structurile normovoltate depășește 60 μV, dar nu > 100 μV.

Se constată că valoarea medie a amplitudinii este 20-35 μV ceea ce poate fi încadrat la structură hipovoltată. De precizat că din punct de vedere al acestui parametru structura traseelor este un mozaic: de la hipovoltaj accentuat la normovoltaj.

73 % reprezintă elemente de tip alfa. Procentul elementelor lente este sub 10 %, frecvența medie a elementelor lente de tip teta este 7 c/s.

La longevivi, la persoanele de peste 89 ani, care nu prezintă polipatologie în special neurologică și/sau cardiovasculară apar modificări discrete ale caracteristicilor parametrilor standard ce descriu structura unui traseu EEG, dar fără o degradare semnificativă.

Raspunsul înregistrat pe structura traseelor EEG la activări (Reactivitate/Areactivitate) (tabel 1)

Tabel 1 – Repartiția subiecților lotului normal în funcție de răspunsul la probele de activare de rutină

Se constată că la activarea prin care s-a solicitat subiectului DO, pe traseu s-a înregistrat reacția de blocare pe toate traseele EEG (476 subiecți)

La proba de SLI nu se înregistrează fenomenul de însușire al frecveței de stimulare cu excepția a 2 pacienți din decada a VI-a de vârstă și 1 pacient din decada a VII-a de vârstă, aceștia prezentând elemente rapide sporadic cunoscându-se din literatură faptul că persoanele discret hipereactive pot să determine în urma SLI acest fenomen fără semnificație patologică.

Activarea prin hiperpnee a determinat răspuns normal pentru decadele de vârstâ din primele 3 grupe, media fiind de 13,4 % Reactivitatea la această probă se încadrează în valorile obținite și la adult (I. Roman și colab, 1987).

– 30 subiecți (17,9%)-grupa I

– 10 subiecți (10%) – grupa II

– 15 subiecți (12,4 %)-grupa III

La decadele 80 și peste 90 nu se înregistreză reactivitate la această probă (fig. 5.).

Figura 5 – Reprezentare grafică a fenomenului de reactivitate-areactivitate ca răspuns la probele DO, Hiperpnee, SLI

Figura 6 – Repartiția subiecților pe grupe de vârstă în funcție de frecvență

Date preliminare

Ritmul de fond este alfa cu frecvența 8 – 13 c/s (încetinit, mediu, rapid) intricat cu elemente subalfa 7,5 c/s la vârstnici de peste 85 ani și elemente lente teta prezente sporadic, nesistematizate (fig. 6.)

Fecvența medie a ritmului alfa, la vârstnic, în funcție de decada de vârstă, a crescut 1-1,5 c/s și este comparabilă cu cea înregistrată pe traseele EEG la adult.

Amplitudinea dominantă a structurii traseului EEG la vârsta a III-a este mediovoltată.

Existența ritmului subalfa cu frecvența de 7,5 c/s, cu amplitudine mediovoltată (50-60 µV), diferit de ritmul kappa cu aceeași frecvență, dar morfologie diferită (hipovoltat accentuat cu amplitudinea 10 µV, ascuțit, monomorf, care apare în regiunile frontale în urma unei activități mentale intense cu efort susținut).

Incidența ritmului subalfa în structura traseului EEG poate determina granița dintre normal și patologic.

Ritmul lent de tip teta pe traseul normal nu depășește 10 %.

Aceste rezutate au fost pezentate în cadrul Conferinței Naționale cu participare internațională a Asocieației Societății de Neuroelectrofiziologie din România 2009 unde a fost apreciată prin acordarea premiului III [E. Dincă și colab., 2009].

Evaluare MMSE

A doua etapă a primului studiu pe Lotul Normal a fost evaluarea tulburărilor cognitive la vârsta a III-a prin prisma examenului electroencefalografic, având ca referință datele obținute în urma aplicării instrumentului de scrining și evaluare a procesului cognitiv „Mini Mental State Examination”.

Am întocmit fișa de evaluare a pacienților cu treasee EEG fără elemente de tip lezional după corobararea cu punctajul obținut au prezentat valori ale MMSE 30–28 / 27

La valori ale scorului MMSE 28-30 testul este considerat în limite normale. 390 subiecți au prezentat scor de 30 puncte, 61 de subiecți au prezentat un scor de 29 puncte, 24 de subiecți au prezentat un scor de 28 puncte din aceștia 8 sunt din grupa decadei IX.

2  pacienți din cei 10 ai grupei a V-a au totalizat 27 puncte. Am constatat că subiecții din grupa de longevivi, cu vârsta mai mare de 89 ani, au scorul 28-27. Cauzele pot fi următoarele :

– prezentau hipoacuzie,

– au avut deficiențe la repetarea celor 3 cuvinte, adică la memoria de scurtă durată,

– 7 aveau ca studii: 4 clase primare.

Am considerat de comun acord cu specialiștii institutului, pe baza studiilor existente [R. Drăghici, 2007; G.I. Prada, 2007; L. Spiru, 2008], că punctajul se încadrează în limite normale.

La acest scor EEG este fără semnificație patologică. Am sintetizat caracteristicile parametrilor EEG la vârstnic și am întocmit o fișă de lucru.

Fșă lucru

MMSE 30-28 puncte

Ritmul de fond alfa :

bine/relativ bine exprimat, modulat/relativ modulat, dominant

frecventa medie : 8 -10 -11 c/s

<= 13 c/s limita superioară la grupele I, II

10 – 11 c/s limita superioară la grupa III

9 – 10 c/s limita superioară la grupele IV, V

amplitudinea : hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

normovoltaj-mediovoltaj-hipovoltaj la grupele I, II

mediovoltaj cu sectoare hipovltate și normovoltate grupa III

mediovoltaj cu sectoare hipovoltate și discret normovoltaj grupa IV

varietate (mozaic), totuși hipovoltajul este cel mai frecvent grupa V

Ritmul subalfa :

inexistent-sporadic la grupa I, II, III

sporadic IV, V

Ritmul teta :

conform literaturii de specialitate 10 – 15%

conform studiilor noastre procentul este sub 10%

Ritmul delta:

inexistent

Activarea prin hiperpnee:

amplifică discret structura traseului în special la grupele I, II

amplifică sporadic structura traseului la grupa III

areactivitate grupele IV, V

Activarea prin DO:

reacția de blocare a ritmului alfa și înlocuirea acestuia cu ritmuri rapide, amplitudinea scade

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Pentru confirmrea rezultatelor obținute la testul MMSE prezint 3 eșantioane EEG care aparțin pacienților cu vârste de peste 80 ani. Nu au modificări electroencefalografice și scorul testului pentru evaluarea proceselor cognitive este normal.

A treia etapa a primului studiu pe subiecții normali investigați anterior din punct de vedere al examenului EEG computerizat și al MMSE constă în examinarea psihologică și psihiatrică pentru evaluarea profilului geronto-psihologic și geronto-psihiatric În urma acestor investigații s-a stabilit lipsa patologiei psihologice și psihiatrice din sfera cogniției.

Examenul psihiatric nu a evidențiat elemente suficiente pentru a stabili încadrarea acestora în tabloul clinic al tulburărilor cognitive și al Demențelor conform DSM IV

S-a constatat că prevalența pentru o discretă predispoziție către depresie sau discretă anxietate este de 9,3 % (20 subiecți) din cei 476 de subiecții intervievați. Această predispoziție nu modifică profilul geronto-psihiatric și nu influențează activitatea electrică cerebrală, înregistrăndu-se sporadic elemente rapide de tip beta. Nu am constatat ca aceste fenomene să fie prezente la o anumită decadă de vârstă. Sunt cu discretă predilecție la subiecții de sex feminin (16 din 20).

Examenul psihologic și stabilirea profilului geronto-psihologic

Așa cum s-a constatat în numeroase studii contrar opiniei care încă persistă în percepția generală, performanțele individuale persistă, inclusiv cele cognitive prezintă o reală și considerabilă stabilitate de-a lungul întregii existențe individuale.

Nu am constatat modificări semnificative care să ne permită să atestăm prezența tulburărilor cognitive. Profilul a fost corespunzator vărstei (fig. 7.).

Figura 7 – Repartiția subiecților lotului normal în funcție de rezultatele obținute la examenul geronto-psihologic

Acest profil definește faptul că performanțele cognitive « intreținute » corespuntător, fără intervenția majoră a multitudinii de factori intrinseci și extrinseci, determinanți ai unei polipatologii în sensul apariției tulburărilor cognitive, pot fi menținute la același standard pe parcursul vieții.

Examenul psihiatric și stabilirea profilului geronto- psihiatric

Examinarea psihiatrică, conform protocoalelor, este inițiată cu o scurtă observație la intrarea pacientului în cabinet (sau anterioară consultului), urmată de interviu (anamneza), examenul psihic propriu-zis, raportându-se la examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologică, examinarea electroencefalografică și alte examinări paraclinice, in funcție de situație, menite sa clarifice diagnosticul [C. Bălăceanu Stolnici, 2002].

Pacienții lotului normal nu au evidențiat elemente suficiente pentru a stabili încadrarea acestora în tabloul clinic al Demențelor conform DSM IV (Diagnostic and Statistic Medical IV). S-au evidențiat la un număr de 32 de pacienți discrete fenomene de tip depresiv și/sau anxios (10 subiecți cu depresie ușoară, 20 subiecți depresivi-anxioși formă discretă, 2 subiecți cu anxietate discretă), dar neînsoțite de tulburări cognitive minore. Prevalența fenomenelor de depresie a fost mai mare în rândul persoanelor de sex feminin 8 din 10. Prevalența fenomenelor depresiv-anxioase a fost de 65% adică 13 femei din 20 de subiecți. Anxietate au prezentat doar 6,2%, reperezentând 2 pacienți, 1 femeie, 1 bărbat. Din cei 32 de pacienți diagnosticați cu discrete fenomene depresive și/sau anxioase, la examinarea psihiatrică se regăsesc 19 din cei 20 de pacienți care în urma psihodiagnozei au prezentat un profil discret depresiv-anxios.

Discuții preliminare

Parametrii electroencefalografici, la senesceță, se încadrează în limitele normale întâlnite la adult. Frontiera speranței de vârstă este împinsă mult spre decade trecute de cea de optzeci ani în țări dezvoltate. Progresul, tehnologia avansată, sistemul asigurărilor de sănătate, învățământul, accesul la informații și la acestea se mai pot adăuga și alți factori ca pensionarea după vârsta de 60-65 ani, au determinat și vor determina și în următorii ani ca performanțele să se mențină în funcție de evoluția acestora. Ceea ce este evident, capacitatea noastră intelectuală alături de celelalte procese cognitive (atenție, memorie, găndire, prelucrare a datelor, creație, etc) evoluează și evaluează rapid, în același timp se menține și un echilibru între acumulare, redare, prelucrare și formare de noi conexiuni [E. Dincă și colab. 2010]. Încă din perioada copilăriei dezvoltarea pe toate planurile și implicit și dezvoltarea SNC sunt mult mai rapide. Ritmul de fond alfa conform datelor din studiile EEG la copil se formează și se structurează în frecvențe de 8-9 c/s, în jurul vârstei de 7 ani, acest proces este mai rapid, deja la 7-8 ani ritmul de fond este prezent pe traseu în procent aproape egal cu cel întâlnit la adolescent. Procesul de maturizare din punct de vedere al funcționalității SNC se realizează mai rapid.

MMSE nu este influențat semnificativ de vârstă, scorul normal obținut la acest test psihometric este reflectat în structurile traseelor EEG care sunt fără modificări semnificative.

Examamenele psihologic și psihiatric concordă cu rezultatele obținute la testările anterioare. Pacienții a căror structuri ale traseelor au evidențiat sporadic–discret elemente rapide de tip beta, fără semnificcație patologică, sunt regăsiți în cei 22 de subiecți care au prezentat fenomene depresiv-anxioase și anxietate la examenele de specialitate.

CAPITOLUL VII

STUDIUL II – LOT PATOLOGIC

Studiul tulburărilor cognitive prin prisma EEG, MMSE, Examenelor psihologic și psihiatric

Criterii de selecție ale pacienților și repartiția subiecților pe grupe de vârstă, sex, studii, mediu Criterii de selecție a subiecților

Prezența deficitului cognitiv subiectiv (constatat de pacient) și obiectiv (constatat de familie și specialiști) la pacienți a reprezentat criteriul principal de includere. Nu s-au luat în studiu pacienții cu retard mintal, boli psihice majore, cu AVC, TCC recente, boli acute, stări febrile.

EEG poate realiza evaluarea tulburărilor cognitive-demențe din mai multe perspective: poate confirma existența anomaliilor funcționale, poate face diferența între demențe și psihoze care prezintă MCI (pseudo-demențe) [A. C. Vanlott și colab., 1999]. Pe structura EEG nu apar elemente de tip lezional, dominante. În aceste cazuri, sunt ritmurile: alfa ascuțit și ritmurile rapide de tip beta.

S-au efectuat intr-o primă etapă: testul MMSE și examenul EEG computerizat în urma cărora am obținut date referitoare la posibile modificări ale caracteristicilor parametrilor electroencefalografici pe care le-am raportat la scorul testului psihometric. Prin acest studiu explorator am investigat expresia EEG a tulburărilor cognitive la vârsta a treia prin raportare la scorurile MMSE [E. Dincă și colab., 2008].

Este format din 307 pacienți cu vârsta cuprinsă între 50-+80, repartizați în 4 grupe în funcție de decada de vârstă. Grupa IV cuprinde pacienții decadei a VIII-a și 2 pacienți de peste 90 ani. Nu au intrat separat în studiu pacienții cu vârsta +90 ani deoarece numărul longevivilor internați a fost redus, 7, majoritatea acestora erau imobilizați la pat ceea ce a făcut imposibil efectuarea EEG și MMSE datorită degradărilor fizice și psihice accentuate. Repartiția subiecților este conformă cu adresabilitatea populației spre unitățile spitalicești (femeile au pondere mai mare în rândul populației generale, persoanele de sex feminin se adresează în procent mai mare serviciilor medicale de specialitate), cu vârsta medie a speranței de viață în România (speranța de viață este 74 ani la femei, conform statisticilor naționale 2007).

Din punct de vedere al studiilor repartiția a fost următoarea: 42 pacienți cu studii primare (14%), 185 pacienți cu studii medii (60), 80 pacienți aveau studii superioare (26%).

Din punct de vedere al domiciliului repartiția subiecților din lotul patologic a fost: pentru mediul urban 202 pacienți (66%) și pentru mediul rural 105 pacienți (fig. 81.a, b).

Ritmul subalfa, granița intre normal și patologic

Din studiul pe subiecți normali am demonstrat că înaintarea în vârstă nu determină modificări pe amprenta EEG, dacă nu există polipatologie (vasculară, neurologică, sau de alt tip), una din explicații poate fi următoarea: sinapsele neuronale sunt suficiente ca număr și calitatea și cantitatea de neurotransmițători sunt suficiente pentru ca activitatea electrică cerebrală culeasă la nivelul scalpului să nu fie afectată și expresia EEG să fie conformă cu caracteristicele pe care le-am descris anterior. Ceea ce ne-a permis să aplicăm MMSE la vârstnici indiferent de decada de vârstă. MMSE are aceiași itemi, punctajul nevariind semnificativ.

Din rezultatele studiilor realizate și publicate recent am arătat că frecvența de 7,5 c/s cu o anumită morfologie și cu o anumită incidență a acesteia pe structura traseului EEG aparent normal, poate fi un criteriu de apreciere al unei posibile tulburări discrete a cogniției coroborat și cu antecedentele heredo-colaterale și patologiei pe care pacientul le prezintă la momentul efectuării investigației neurofiziologice. De aceea pentru a argumenta cele expuse mai sus aduc în discuție două cazuri prezentate de Gerontologie și Geriatrie cu participare internațională, 2008 .

În acest sens, am presupus că, în cazul subiecților care prezintă alterări cognitive de Impairment (MCI – minore/ lejere/ discrete tulburări cognitive) până la diferite tipuri și grade de demență, nivelele de funcționare cognitivă, reflectate în scoruri MMSE, exprimă tablouri relativ specifice de activitate electrică cerebrală.

Unul din elementele distincte pe care l-am remarcat anterior poate fi ritmul subalfa cu frecvența de 7,5 c/s cu amplitudine mediovoltată, prezent difuz. Incidența ritmului subalfa în structura traseului EEG poate determina recomandarea unor noi investigații pentru depistarea cauzei determinante a încetinirii frecvenței înregistrate pe structura unui traseu EEG. Apariția unui ritm cu frecvența de 7,5 c/s, mediovoltat, modulat trebuie luată în considerație aduc în discuție.

Expunere cazuri

a unei paciente din decada a VI-a care a fost inițial propusă, în anul fi selectată pentru studiu (primul caz)

a unui pacient deși cu un AVC sechelar din 2003 nu presupunea o involuție dramatică a stării de sănătate cu apariția modificărilor la nivel cognitiv (al doilea caz)

Cele 2 cazuri arată ceea ce am afirmat anterior în privința frecvenței de 7,5 Hz, cu amplitudinea 50-70 μV, de aceea pledăm pentru investigații non-invazive suplimentare ca cele prezentate în această lucrare pentru a preveni degradarea accelerată a funcțiilor cognitive. În observațiile constatate în numeroase studii se afirmă că medicul geriatru este cel care trebuie să aplice managementul corespunzător pentru fiecare pacient vârstnic în funcție de polipatologia pe care acesta o are, deoarece geriatria este un mănunchi de specialități. Multe din boli sunt încadrate la procese deteriorative ale SNC Demențele sunt progresive de la simptome precoce la probleme marcate, primele deficiențe (abilitatea de a calcula, de a învăța, de limbaj, de judecată) apar cu aproximativ 6 luni înainte de diagnosticare, dar cu condiția ca pacientul să se prezinte la medic imediat constatării afectării lejere a cogniției [B. Droper, 2004].

Evaluarea cognitivă Folstein, la subiecții vârstnici cu tulburări cognitive

Întreg lotul a fost supus testului MMSE prezentat anterior. Pacienții au fost supuși acelorași itemi. Aceștia au răspuns diferit în funcție de gradul și tipul tulburărilor cognitive (atenție, orientare, activitatea mnezică, praxică).

Datele și rezultatele obținute la examenul EEG au fost consemnate în 5 fișe de evaluare ale MMSE în funcție de scoruri după cum urmează:

Fișa I

MMSE scor 27-24 MCI (tulburare cognitivă ușoară)

EEG – Descrierea detaliată
Ritmul de fond alfa :

relativ bine exprimat, modulat/relativ modulat, dominant, discret încetinit

frecventa medie : 8-10 c/s

<= 10 c/s limita superioară la grupa I

9 – 10 c/s limita superioară la grupele II, III

9 – 9,5 c/s limita superioară la grupa IV

Amplitudinea structurii traseului: hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

normovoltaj-mediovoltaj-hipovoltaj la grupele I, II

mediovoltaj cu sectoare hipovltate și normovoltate grupa III

mediovoltaj cu sectoare hipovoltate și discret normovoltaj grupa IV

Ritmul subalfa :

sporadic la grupele I, II, III, IV

Elemente de tip patologic:

Ritmul teta : (7c/s)

în limita admisă 10 – 12 c/s la grupele I, II, III

sporadic la grupa IV

Ritmul delta:

inexistent

Activări:

Activarea prin hiperpnee:

amplifică discret structura traseului în special la grupele I, II

amplifică sporadic structura traseului la grupa III

areactivitate grupa IV

Activarea prin DO:

reacția de blocare a ritmului alfa și înlocuirea acestuia cu ritmuri rapide, amplitudinea scade

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Fișa II

MMSE scor 23-21 tulburare cognitivă ușoară

EEG – Descrierea detaliată
Ritmul de fond alfa :

relativ bine exprimat și modulat, dominant/ subdominant, discret încetinit

frecvența medie : 8-10 c/s

9 – 10 c/s limita superioară la grupa I

9 – 9,5 c/s limita superioară la grupele II, III

= 9 c/s limita superioară la grupa IV

Amplitudinea structurii traseului: hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

normovoltaj-mediovoltaj-hipovoltaj/hipovoltaj accentuat la grupele I, II

mediovoltaj cu sectoare hipovltate și normovoltate/hipovoltaj accenuat la grupa III

mediovoltaj cu sectoare hipovoltate/hipovoltate accentuat-discret normovoltaj la grupa IV

Ritmul subalfa :

discret la grupele I, II, III, IV

Elemente de tip patologic

Ritmul teta :

discret la grupele I, II

discret-moderat la grupa III

moderat la grupa IV

Ritmul delta:

inexistent

Activări:

Activarea prin hiperpnee:

amplifică discret structura traseului în special la grupa I

amplifică sporadic – structura traseului la grupa II, III

areactivitate grupa IV

Activarea prin DO:

reacția de blocare a ritmului alfa și înlocuirea acestuia cu ritmuri rapide, amplitudinea scade

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Fișele: 1. și 2. cuprind modificări ușoare/discrete pe structura traseului EEG, modificările ce apar pentru MMSE cu un scor de 27-24 sunt relativ asemănătoare cu modificările caracteristicilor parametrilor EEG la un scor MMSE 23-21 și anume :

– 1. MMSE scor 27-24 MCI tulburare cognitivă discretă

EEG: Traseu discret încetinit cu elemente subalfa și elemente lente teta, nefocalizate, fără modificări semnificative

– 2. MMSE scor 23-21 tulburare cognitivă discretă/ ușoară

EEG: Traseul este încetinit prezintă elemente lente teta, discret/moderat crescute cantitativ difuz repartizate.

Am considerat că pentru stabilirea echivalentului EEG cu gradul de deteriorare cognitivă exprimat prin MMSE, aceste două fișe să reprezinte tiparul deteriorării ușoare pentru o interpretare sintetică.

Fișa III

MMSE scor 18-20 tulburare cognitivă moderată

EEG – Descrierea detaliată
EEG:Traseu încetinit cu elemente lente teta, moderat crescute cantitativ difuz repartizate/ difuz repartizate mai net pe derivațiile C-P-T bilateral

Ritmul de fond alfa :

relativ bine exprimat și modulat, dominant/subdominant, discret încetinit

frecvența medie : 9 c/s

– 9 – 9,5 c/s limita superioară la grupa I

– 9 -8,5 c/s limita superioară la grupele II, III

– = 8 c/s limita superioară la grupa IV

Amplitudinea structurii traseului: hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

normovoltaj-mediovoltaj-hipovoltaj/ hipovoltaj accentuat la grupele I, II

mediovoltaj cu sectoare hipovltate și normovoltate, hipovoltaj accenuat la grupa III

mediovoltaj cu sectoare hipovoltate/hipovoltate accentuat-discret

normovoltaj la grupa IV

Ritmul subalfa :

discret la grupele I, II, III, IV

Elemente de tip patologic

Ritmul teta :

discret-moderat la grupele I, II, III

moderat la grupa IV

Ritmul delta:

inexistent

Activări:

Activarea prin hiperpnee:

amplifică discret structura traseului în special la grupa I

amplifică sporadic structura traseului la grupele II, III

areactivitate grupa IV

Activarea prin DO:

reacția de blocare a ritmului alfa și înlocuirea acestuia cu ritmuri rapide, amplitudinea scade

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Fișa IV

MMSE scor 17-15 tulburare cognitivă marcată/gravă

EEG – Descrierea detaliată
EEG: Traseu global încetinit cu elemente lente teta, moderat/accentuat crescute cantitativ difuz repartizate–suferință cerebrală difuză discretă/moderată

Ritmul de fond alfa :

global încetinit, modulat/nemodulat, slab exprimat/aproape

inexistent

frecvența  : 8-8,5 c/s

8 c/s limita superioară la grupele I, II, III

8 c/s limita superioară la grupa IV

Amplitudinea structurii traseului : hipovoltaj accentuat hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

nu s-a putut stabili o concordanță între variația amplitudinii și grupele de vârstă

Ritmul subalfa :

inexistent

Elemente de tip patologic

Ritmul teta :

discret/moderat la grupele I, II (6-7c/s, dominant 7 c/s)

moderat/accentuat la grupa III (6-7c/s)

moderat/accentuat la grupa IV (6-7c/s dominant 6,5 c ?s)

Ritmul delta:

inexistent

Activarea prin hiperpnee:

areactivitate grupele I, II, III, IV

Activarea prin DO:

reacția de blocare a ritmului alfa și înlocuirea acestuia cu ritmuri rapide, amplitudinea scade

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Fișa V

MMSE scor 14-12 tulburare cognitivă marcată// 11 -0 tulburare cognitivă severă

EEG – Descrierea detaliată
EEG: Traseu dezorganizat cu elemente lente teta în dominanță și elemente lente delta difuz repartizate – suferință cerebrală difuză moderată/accentuată

Ritmul de fond alfa :

sporadic grupele I, II

inexistent grupele III, IV

frecvența: 8 c/s la grupa I

Amplitudinea structurii traseului :

hipovoltaj accentuat hipovoltaj-mediovoltaj-normovoltaj

nu s-a putut stabili o concordanță între variația amplitudinii și grupele de vârstă

Ritmul subalfa :

inexistent

Elemente de tip patologic

Ritmul teta :

în moderat la grupele I, II (5-7c/s, dominant 6-7 c/s)

accentuat la grupa III (4-7c/s, dominant 6 c/s)

dominant, generalizat la grupa IV (4-7c/s dominant 5-6 c /s)

Ritmul delta:

sporadic la grupele III, IV (3,5 c/s)

Activarea prin hiperpnee:

areactivitate grupa I, II, III, IV

Activarea prin DO:

în general subiecții sunt necooperanți, nu răspund la comenzile verbale

Activarea prin SLI:

nu modifică structura traseului

Concordanța dintre pattern-uri EEG și scorurile MMSE la pacienții cu tulburări cognitive

Cei 307 pacienți investigați au prezentat scorul MMSE sub valoarea normală (criteriu de includere în lotul patologic) dintre care 10 au avut trasee EEG la limita inferioară a normalului. Din cei 10 pacienți 6 au aparținut decadei a V-a de vârstă și 4 au aparținut decadei a VI-a de vârstă 7 au avut scorul MMME de 27 și 3 au avut scorul MMSE 26. Acest scor se încadrează la tulburări lejere de tip cognitiv și au luat un punctaj mai mic la atenție și calcul pentru care trebuia să se obțină un punctaj maxim de 5 puncte. Pacienții au totalizat la acest item 2 puncte și respectiv 1 punct. Pentru a beneficia de o evaluare corectă a deteriorării cognitive este necesar aplicarea celei de-a doua baterii de investigații.

Etapa a doua din studiul tulburărilor cognitive a constat în conturarea profilului geronto-psihologic și a celui geronto-psihiatric, deoarece tulburările cognitive fac parte dintr-un tablou complex al polipatologiei vârstei a III-a, polipatologie ce poate determina apariția demențelor. În această a doua etapă am comparat și coroborat datele înregistrate anterior, cu evaluările geronto-psihologice și psihiatrice în vederea stabilirii gradului de deteriorare cognitivă in vederea identificării persoanelor care sunt în faza preclinică a sindromului de tip demențial.

Persoanele vârstnice din studiul nostru care au prezentat tulburări cognitive majore (20,5%) au fost diagnosticate cu demență, cele mai frecvente forme de demență întâlnite la subiecții din lotul patologic au fost de tip vascular, Alzheimer, mixte. Dintre acestea forma mixtă este asociată cu multiplii factori de risc cardiovasculari (obezitate, HTA, Diabet zaharat, angiopatie amiloidă, etc.) În epoca modernă, odată cu creșterea speranței de viață, morbiditatea prin demențe a devenit o problemă importantă de sănătate publică. Clasificările internaționale ICD-10 (The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioral Disorders) și DSM IV-TR (1,2) (American Psychiatric Asociation) includ o categorie aparte pentru demența mixtă definind acest tip de demență drept declinul cognitiv suficient de sever pentru a afecta funcționarea independentă în viața de zi cu zi, acest declin fiind rezultatul coexistenței patologiei demenței Alzheimer cu demența vasculară. C. Bălăceanu Stolnici consideră că boala vasculară se poate suprapune peste boala Alzheimer și aceasta impune demenței mixte o evoluție neuniformă, cu salturi și remisiuni parțiale [C. Bălăceanu-Stolnici și colab. 2002]. După K. Langa, N. Foster, E. B. Larson leziunile cerebrale din boala Alzheimer și cele din demență vasculară survin adesea concomitent.

Evaluarea psihologică și psihiatrică se realizează prin cunoașterea și aprecierea corectă a caracteristicilor acestui sindrom complex de tip demențial, care reprezintă din punct de vedere al etiologiei un grup heterogen de afecțiuni neurologice sau sistemice cu afectarea SNC (conform Ghidului de diagnostic și tratament în Demențe).

Celelalte forme de demență ca cele din hipotiroidism sau deficitul de tiamină, sau cele care maschează afecțiuni psihiatrice, cum ar fi tulburări depresive majore, sindroame de dependență față de substanțe sunt reversibile cu tratament adecvat [K. Blennow și colab., 2006]. De aceea, este important depistarea cât mai precoce a tulburărilor cognitive pentru a le putea încadra în tabloul clinic în ansamblu. Pacienții au prezentat diferite etape ale bolii, cu una sau mai multe modificări de tip patologic constatate la examenul psihologic și psihiatric după cum urmează:

Debutul bolii este lent, insidios, progresiv, dificil de precizat cronologic (264 subiecți).

În faza evolutivă (survine în ani) (31 subiecți)-pacienții au prezentat una sau mai multe modificări:

Memoria considerabil afectată

Deficit global al funcțiilor de fixare, memorare

Atenția spontană și provocată semnificativ alterată

Orientarea T-S afectată ( în special spațială)

Prejudiciu major al gândirii reprezentative formale

Dispariția completă a activității operaționale, simbolice

Sindrom afazo-apraxo-agnostic

Afazia este o tulburare a vorbirii care afectează atât înțelegerea cât și exprimarea limbajului (nu poate vorbi sau nu înțelege ce i se spune).

Apraxia este o tulburare ce afectează realizarea gesturilor (de exemplu nu mai știe să se îmbrace).

Agnozia este pierderea capacității de recunoaștere a obiectelor prin atingere (agnozie tactilă) sau pe care le vede (agnozie vizuală).

Încetinire psiho-motorie marcată și agitație nocturnă intensă

Tulburări psihotice cu idei delirante (persecuție, prejudiciu), nerecunoașterea partenerului, a mediului (ostil, străin)

Agresivitate față de cei apropiați, față de propria persoană

În stadiul terminal – stare demențială profundă (12 subiecți) – pacienții au prezentat una sau mai multe tulburări:

Apragmatism (tulburare a activității învățate, caracterizată prin incapacitatea subiectului de a realiza acțiunile curente cele mai simple) complet

gatism (ramolisment)

Apariția comportamentelor arhaice

Diminuarea jargonofaziei la mutism total

Hipertonia este însoțită adeseori de rigiditate și decerebrare

Examenul psihologic la pacienți vârstnici cu tulburări cognitive

S-a constatat că pacienții investigați au avut unul sau mai multe din următoarele simptome cognitive:

Tulburări de memorie

Tulburări de limbaj

Tulburări ale funcțiilor de planificare și organizare

Probleme de raționament

Incapacitatea de a lua decizii

Modificările patologice ale mecanismelor psihologice ce intervin în cogniție au fost evidențiate la psihodiagnoză prin :

evaluarea stării de sănătate mintală

evaluarea cognitivă și neuropsihologică

evaluarea comportamentală

evaluarea emoțională (afectivă)

evaluarea personalității și a mecanismelor de adaptare/apărare

evaluarea anumitor aspecte psihologice specifice familiei

evaluarea gradului de discernământ

evaluarea dezvoltării psihologice

S-a ținut cont de nivelul intelectual și școlar al subiecților. Acestea au fost consemnate în fișa de observație a pacienților [J. De Doux, 2000].

Evaluarea practică a incapacității funcționale a pacienților a inclus:

un set de întrebări (adresate direct pacientului sau aparținătorului după caz):

– Care sunt simptomele pe care le-ați observat?

– Când au început să se manifeste?

– Cum s-au modificat în timp?

– Există în familie boli de tip demență?

scale de evaluare și apreciere a gradului de severitate

S-au aplicat convențiile internaționale privind diagnosticarea deteriorării cognitive după cum urmează :

– discretă (1-2 grupe de simptome)

– ușoară (3-4 grupe simptome)

– moderată (peste 4 grupe de simptome)

– gravă (poli-simptomatologie)

Convențional celor 4 forme de deteriorare le-am echivalat cu 4 grade de deteriorare cognitivă

– Grad 1 echivalent – forma discretă

– Grad 2 echivalent – forma ușoară

– Grad 3 echivalent – forma moderată

– Grad 4 echivalent – forma gravă

Examenul geronto-psihologic confirmă modificări graduale corespunzatoare tabloului clinic al Demențelor (tulburările de cogniție netratate evoluează spre demență, indiferent de cauzalitate [C.P. Highens și colab. 1982]). S-au stabilit 4 grade de deficit: de la discret, moderat, grav până la sever.

În urma creionării profilului geronto-psihologic s-a constatat că din cei 307 pacienți (fig. 8.)

89 prezentau discrete modificări ale cogniției – grad 1

80 prezentau ușoare modificări – grad 2

81 prezentau modificări moderate – grad 3

53 prezentau modificări grave grad 4

4 au avut profilul geronto-psihologic normal

Figura 8 – Repartiția pacienților Lot patologic pe grupe de vârstă în funcție de gradul deteriorării cognitive

Profilul geronto-psihiatric

Pacienții lotului din acest studiu, indiferent de gradul de alterare al

deficitului cognitiv, au beneficiat de examenele specialiștilor din cadrul INGG, pentru depistarea precoce a demenței (reprezintă un termen medical, pentru descrierea unui set complex de simptome, un sindrom care poate fi definit ca declinul memoriei, gândirii, atenției – a cogniției în complexitatea acesteia). Acest sindrom determină deficiențe pe toate planurile personal, social, funcțional [B. Droper, 2004]. Există studii conform cărora atenția este asociată cu o varietate de procese psihice care se desfășoară concomitent, aceasta fiind printre primele procese cognitve afectate. Pe lângă acestea sunt afectate și alte funcții cerebrale: orientarea, puterea de înțelegere, de exprimare, de colaborare, de conexiuni. Demențele trebuie investigate prin prisma mai multor specialități, deoarece prin însăși complexitatea de declanșare, de manifestare, de evoluție a acestei maladii incurabile este necesară coroborarea tuturor investigațiilor clinice și paraclinice. Pentru realizarea profilului geronto-psihiatric s-au realizat următorii pași conform schemei de mai jos (fig. 107). Se observă că s-a făcut o evaluare completă a statusului pacienților internați [Reisberg B. și colab. 1985]

Examenul psihiatric a oferit informații care se referă la starea mintală a bolnavului în momentul examinării. A constituit o parte însemnată a studiului și a fost consemnat în foia de observație geriatrică. Conversația medic-bolnav, s-a desfășurat pe bază de întrebări puse în cadrul unei discuții în așa fel încât pacientul să nu-și dea seama de scopul convorbirii pentru a nu modifica în mod voit simptomatologia și pentru a fi cât mai degajat.

Este importantă prima legătură cu bolnavul, câștigarea încrederii lui și crearea unei atmosfere plăcute, propice unei cunoașteri amănunțite și reale a bolnavului.

La examinarea psihiatrică s-a constatat că pacienții luați în studiu prezentau tulburări de comportament, tulburări psihotice, nu conștientizau fenomenele patologice exprimate prin următoarele simptome: non-cognitive ca agresivitate și agitație, dezinhibiție sexuală și psihotice ca idei delirante, halucinații, false recunoașteri [H.D. Lezak, 2004]. Apariția acestor modificări în funcționalitatea socială și ocupațională, la pacienții lotului patologic a dus la un declin evident al acestora exprimate prin :

1. Tulburări de comportament (22,3 % din 307 pacienți)

2. Tulburări psihotice/de afectivitate (77,1 % din 307 pacienți)

3. Absența conștientizării fenomenelor patologice + Tulburări de limbaj (12,6 % din 307 subiecți)

Pe lângă acest tablou pe care l-am expus mai sus se mai adaugă și tulburări ale somnului fie în studiul Non REM, fie în cel de tip REM. Pacienții investigați au avut vise agitate, cu conținut violent, perioadă în care pacientul este agitat psiho-motor: vorbește, țipă, plânge, râde, musculatura nu se relaxează, mișcări ale capului, membrelor inferioare/superioare, acestea se pot observa și la înregistrările de EEG-polisomnografie [J. F. Gagnon și colab., 2006]. A doua zi subiectul reclamă de cele mai multe ori că este obosit, nu a dormit: „am stat treaz toată noaptea”. Nu lipsesc stările confuzionale, episoade obsesive, agitație psiho-motorie, iritabilitate înregistrate în stare de veghe. Aceste informații sunt date de familie, asistentul medical, sau de pacienții din salon.

Această polipatologie din sfera dominant psihiatrică a fost evaluată și prin prisma scalei de evaluare a demenței (Cinical Dementia Rating) [C. P. Hugnes și colab. 1982].

În funcție de numărul elementelor patologice înscrise în tabloul general al simptomatologiei și al gravității acestora pe care le-au prezintat pacienții la examinarea psihiatrică s-a convenit ca acestea să corespundă gradual deteriorărilor cognitive și non-cognitive. Simptomul dominant este starea de pseudo-depresie, în care subiectul este perceput de familie, chiar și de medici ca fiind o stare de oboseală, ieșirea la pensie, stress, sau «a inceput să îmbătrânească» la care se pot adăuga și alte motive de cele mai multe ori nefondate. Fenomenele legate de modificări patologice discrete-moderate ale cogniției sunt prezente la grupa de vârstă 50-59 ani în proporție de 76,3%, la grupa II de 54,1%, la decada VII de vârstă 53,9%, la vârstnicii de peste 80 ani doar de 16,3%. La această grupă de longevivi modificările grave-severe sunt de peste 83,7%. Această inversare a proporției intensității gradului de deteriorare prezentă între grupa I și grupa IV poate fi explicată și prin faptul că la cei cu vârste de adult și pre-senescență tulburările sunt în fază incipientă, iar la cei de peste 80 ani simptomatologia este complexă, majoritatea având sindroame demențiale. La pacienții cu vârsta cuprinsă între 60-79 ani, adică cei din grupele II și III procentele sunt discret egale atât inter-grupe cât și intra-grupe din punct de vedere al gradului de deteriorare, astfel că la grupa II se înregistrează un procent de 54,1% forme discrete-moderate, 55,9% forme grave-severe și la grupa III 55 pacienți (53,9%) au forme discret-moderate și 56,1% au forme grave-severe (fig. 9 .).

Figura 9 – Repartiția pacienților Lotului Patologic în funcție de numărul elementelor patologice înregistrate la examenul psihiatric.

Examenul geronto-psihiatric confirmă modificări graduale corespunzătoare tabloului clinic al simptomatologiei demențelor. Pacienții care prezintă tulburări cognitive de intensitate medie spre accentuată reprezintă 48 % ceea ce înseamnă că 148 de pacienți din totalul de 307 pot prezenta sindroame demențiale.

Stabilirea gradului tulburărilor cognitive

În urma acestor două evaluări de tip psihologic și psihiatric la lotul studiat am sintetizat rezultatele în următorul grafic, din care rezultă că numărul pacienților care prezentau discrete, moderate, grave, severe modificări ale tulburărilor cognitive evaluate prin profilul psihologic este relativ același cu numărul pacienților care prezentau modificări graduale corespunzătoare celor constatate la examenul psihiatric (fig. 10.).

Figura 10 – Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților Lotului Patologic în funcție de evaluările graduale psihologice și psihiatrice

Se pune întrebarea dacă la același pacient nu se poate înregistra un profil psihologic mult diferit de cel psihiatric. Au fost pacienți care au prezentat la evaluări rezultate normale, iar la rezultatele la cel de-al doilea examen medical erau cu modificări ușoare/discrete, dar nici un pacient cu tulburări moderate, grave, severe la primul examen nu a prezentat la cel de-al doilea, psihiatric, parametrii normali sau corespunzători vârstei. Ceea ce argumentează că efectuarea unor examene non-invazive precum cele utilizate în studiul de față pot oferi date concrete cu privire la stadiul involuției cognitive.

La pacienții cu modificări discrete cei încadrați la gradul 1 s-a constatat că tulburarea discretă s-a manifestat prin tulburări de memorie moderate, în special pentru faptele recente, repercusiuni asupra vieții cotidiene, cu ușoară dezorientare în timp, dar corectă în spațiu, uneori cu dezorientare geografică, dificultate discretă pentru rezolvarea unor probleme mai complexe, uneori cu abandon al unor activități noi, sau mai complexe.

Pacienții încadrați în gradul 2 al deficiențelor au prezentat dezorientare relativ frecventă în spațiu. De cele mai multe ori pacientul cu deficiențele cognitive prezentate anterior au refuzat ieșirea din casă, conform datelor furnizate de familie. Informațiile sunt greu reținute și numai după o supraînvățare pot fi repetate, cele mai multe materiale recente nu au mai fost redate pentru că a intervenit procesul de uitare rapidă.

Pacienții cu gradul 3 de deteriorări din punct de vedere al profilului psihologic și psihiatric au prezentat tulburări grave de memorie, orientare limitată în timp și spațiu, nu au mai avut activități în afara casei-camerei unde locuiește, au nevoie permanent de însoțitor(au incontinență, adesea nu se pot hrăni, îmbrăca).

Pacienții cei mai degradați sunt cei care au fost încadrați la gradul 4, Aceștia sunt imobilizați la pat. Dezorganizarea s-a înregistrat în toate planurile funcțional, psihologic, psihiatric, social, fizic.

Discuții preliminare

Pentru a argumenta și a susține importanța efectuării acestor investigații clinice și paraclinice vom sintetiza în ultima etapă a studiului nostru pe pacienții selectați in Lotul Patologic, vom sintetiza toate informațiile și rezultatele obținute în urma MMSE, EEG, profil geronto-psihologic, profil geronto-psihiatric. Stabilirea diagnosticului precoce este esențială, este ținta studiului II, deoarece debutul demențelor este insidios, starea de alterare/degradare a pacientului din toate punctele de vedere în special socio-umană, este iremediabilă ducând spre deces Costurile materiale sunt foarte mari atât din punct de vedere medical cât și din punct de vedere al familiei .

Conform diagramei de mai jos pentru a realiza un diagnostic al demențelor precoce trebuie luate în considerație valori ale sporului MMSE cuprinse între 27-18, pentru un diagnostic al demențelor cu grad de deteriorare mediu-moderat scorul 20 – 15 și pentru diagnosticarea formelor severe valorile sunt sub 16-15 (fig. 110.).

Ceea ce am constatat este că nu există o graniță bine delimitată între gradele de deteriorare, de aceea am considerat că la elaborarea scalei de evaluare electroencefalografică prin prisma MMSE, examen psihologic, examen psihiatric, a tulburărilor cognitive la vârstnici cu extrapolare la adult este necesar o redistribuire după cum urmează:

– primele două grupe de modificări (ușoară-medie) să fie cuprinse intr-un singur grup cel al modificărilor precoce

– grupa a treia (modificări moderate) în grupul doi cel al modificărilor moderate

– cel de-al treilea grup grupul formelor severe.

CAPITOLUL VIII

REALIZAREA SCALEI DE EVALUARE EEG

A TULBURĂRILOR COGNITIVE

Sinteza rezultatelor studiului în urma aplicării investigațiilor pe grupe de vârstă

Această cercetare s-a bazat pe aspectul pragmatic al indicatorilor și observațiilor examinărilor subiecților care au prezentat tulburări cognitive, parte din ei viitori candidați și condamnați spre demență.

Analiza datelor

Analiza datelor din următoarele tabele pune în evidență relația dintre cele 4 moduri de evaluare a cogniției. Acestea demonstrează că deteriorările electroencefalografice au un grad de relevanță crescut și modificările structurale ale traseelor EEG se degradează direct proporțional cu gradele de uzură a cogniției din punct de vedere al MMSE, și a celorlalte 2 examinări. Referința pentru EEG a reprezentat-o MMSE. Pentru examenul psihologic a reprezentat-o profilul psihiatric.

Decada a V-a de vârstă

Din 58 pacienți cu scorul MMSE sub normalitate, 91,2% au modificări de tip patologic pe traseul EEG, acestea sunt în concordanță cu semnificația pe care o prezintă fiecare valoare a scorului obținut la testul psihometric (tabel 2, fig. 11.) .

Tabel 2 – Repartiția subiecților (lot patologic) Grupa I în funcție de gradul modificărilor obținute la evaluări

Figura 11 – Pattern-uri evaluărilor în funcție de gradul de deteriorare cognitivă

Decada a VI-a de vârstă

Din 85 pacienți cu scorul MMSE sub normalitate, 95,3 % au modificări de tip patologic pe traseul EEG, acestea sunt în concordanță cu semnificația pe care o prezintă fiecare valoare a scorului obținut la testul psihometric. 97,6 % dintre pacienți prezintă modificări cognitive din perspectiva examinării psihologice. Acestea sunt în concordanță cu gradele de deficit (tabel 3., fig.12. ).

Tabel 3 Repartiția subiecților lot patologic Grupa II în funcție de gradul modificărilor obținute la evaluări

Figura 12 – Pattern-uri evaluărilor în funcție de gradul de deteriorare cognitivă

Decada a VII-a de vârstă

Din 102 pacienți cu scorul MMSE sub normalitate, 99,1 % au modificări de tip patologic pe traseul EEG, acestea sunt în concordanță cu semnificația pe care o prezintă fiecare valoare a scorului obținut la testul psihometric. 100 % dintre pacienți prezintă modificări cognitive din perspectiva examinării psihologice. Acestea sunt în concordanță cu gradele de deficit (tabel 4, fig. 13.).

Tabel 4 – Repartiția subiecților lot patologic Grupa III în funcție de gradul modificărilor obținute la evaluările cognitive

Figura 13 – Pattern-uri evaluărilor în funcție de gradul de deteriorare cognitivă

Decada a VIII-a de vârstă

Din 52 pacienți cu scorul MMSE sub normalitate, 100 % au modificări de tip patologic pe traseul EEG, acestea sunt în concordanță cu semnificația pe care o prezintă fiecare valoare a scorului obținut la testul psihometric. 100 % dintre pacienți prezintă modificări cognitive din perspectiva examinării psihologice. Acestea sunt în concordanță cu gradele de deficit (tabel 5, fig. 14.).

Tabel 5 – Repartiția subiecților lot patologic Grupa IV in funcție de gradul modificărilor obținute la evaluări

Figura 14 – Pattern-uri evaluărilor în funcție de gradul de deteriorare cognitivă

Scala de evaluare electroencefalografică a tulburărilor cognitive

Pentru fiecare investigație s-a acordat un punctaj și în funcție de valoarea totală obținută de subiect la cele 4 probe se poate aprecia:

dacă pacientul prezintă sau nu modificări ale cogniției

gradul deteriorărilor cognitive

dacă 2 din cele 4 probe sunt pozitive (în urma examinării sunt modificări) pacientul va prezenta risc de a evolua sau de a fi diagnosticat cu grade sau forme diferite de demență

Punctajul pentru MMSE este reprezentat de scorul obținut de fiecare pacient la care se adaugă punctajele realizate la celelalte 3 probe după cum urmează:

Tabel 6 – Scala de evaluare electroencefalografică a tulburărilor cognitive

R-reactinitate, AR-areactivitate, N-normal, P(a)-.patologic hipovoltaj accentuat, P(b)-patologic hipervoltaj

Punctajul EEG se calculează ținându-se seama de caracteristicile parametrilor astfel: la media frecvenței se adună maxim 4 puncte punctajul pe care l-am acordat amplitudinii normale, din care se scade câte 1 punct dacă se înregistrează hipovoltaj accentuat și sau hipervoltaj și punctajul de 1 la răspunsul la activării prin hiperpnee, SLI, DO. În funcție de valorile punctajului obținut la examinarea EEG s-a realizat scala de evaluare electroencefalografică a tulburărilor cognitive la vârsta a III-a (tabel 6). Această scală poate fi integrată in evaluarea sintetică a tulburărilor cognitive alături de punctajele obținute la examinările non-invazive, rapide și cu cost redus, propuse în această cercetare

Punctajul examinării psihiatrice este pentru:

normal de 10 puncte

modificări discrete-ușoare de 8-7 puncte

modificări moderate de 6 puncte

modificări grave de 5

Punctajul examenului psihologic este pentru:

normal de 20 puncte

modificări discrete-ușoare de 15-10 puncte

modificări moderate de 5 puncte

modificări grave de 0 puncte

Aceste evaluări ale celor 4 examinări pot fi cuprinse într-o scală sintetică după cum sunt prezentate în tabelul ce urmează (tabel 7)

Tabel 7 – Scala sintetică la cele 4 examinări -punctaj evaluări între Normal–Patrologic din punct de vedere al cogniției

Obiectivul screening-ului nostru a fost de a depista tulburările în preclinic și vizează în mod special, depistarea tulburărilor în fază incipientă. Trebuie luate obligatoriu în observație cele mai discrete modificări ale cogniției pe care un pacient le poate prezenta la unul dintre cele patru teste.

CONCLUZII:

În lucrarea de față s-au efectuat studii clinice și paraclinice utilizând metode non-invazive de actualitate neurofiziologice computerizate și de explorare psihiatrică și psihologică la pacienți vârstnici sănătoși și pacienți cu tulburări cognitive.

S-au stabilit caracteristicile parametrilor standard electroencefalografici normali la vârsta a III-a, aceștia fiind comparabili cu parametrii standard electroencefalografici înregistrați la adult. Amplitudinea dominantă este mediovoltată. Ritmul de fond alfa este dominant, elementele lente teta sunt prezente sporadic-discret, nedepășind 10%, reactivitatea la hiperpnee scade înaintând în vârstă în special la decadele VII și VIII, Reacția de blocare la activarea prin DO este prezentă la tot lotul. Activarea prin SLI nu determină modificări de ordin patologic pe structura traseului.

În urma analizării și comparării rezultatelor EEG și MMSE obținute la pacienții Lotului normal am constatat că valorile scorului MMSE de 30-28 și respectiv 27 (la persoanele de peste 90 ani) se încadrează în normalitate, ceea ce demonstrează că între cele două analize paraclinice există o corelație directă, bine definită. Nu sunt modificări semnificative odată cu înaintarea în vârstă.

Am coroborat datele exprimate anterior cu examinările de ordin psihologic și psihiatric care au confirmat starea de normalitate a subiecților investigați din punct de vedere al cogniției, fiind declarați clinic sănătoși.

Prezența ritmului subalfa cu amplitudine mediovoltată și frecvența 7,5 c/s pe o structură EEG discret încetinită dominată de ritm alfa încetinit de 8-9 c/s, poate fi considerată granița dintre normal și patologic. Incidența ritmului subalfa discret-moderat la adult și vârstnic în special pentru grupele de vârstă I, II, III, impune o conduită nouă de abordare și anume: se recomandă intr-o primă etapă investigații suplimentare ca cele prezentate în acest studiu la care ulterior se pot efectua explorări de imagerie (CT, RMN).

Hipovoltajul accentuat pe largi sectoare ale structurii EEG, precum și prezența elementelor lente de tip teta difuz repartizate , incidența acestora depășind 10% atestă modificări de tip lezional.

Modificările graduale ale parametrilor EEG înregistrate patologic precum: scăderea frecvenței, creșterea incidenței elementelor lente (teta, delta), repartiția difuză a acestora, variații mari ale amplitudinii pe structura aceluiași traseu, absența reactivității la stimulări sunt în concordanță relativă cu gradul deficitului cognitiv și comparabile cu scăderea scorului MMSE și cu profilul geronto-psihologic și pshiatric la vârstnicul cu tulburări cognitive.

EEG computerizat trebuie interpretat în contextul patologiei pe care o prezintă pacientul vârstnic și exploatat împreună cu alte investigații propuse în acest studiu

EEG, MMSE, examinarea psihologică și psihiatrică pot reprezenta o primă etapă în evaluarea tulburărilor cognitive.

Necesită timp de lucru minim, cost redus, sunt non-invazive, se pot efectua ori de câte ori este nevoie în vederea re-evaluării sistematice a pacientului cu tulburări cognitive

Aparatura de lucru și metodologia de examinare nu sunt costisitoare

Aceasată baterie de teste se poate aplica în unități spitalicești și în ambulatoriu

Cunoașterea corectă a stării psihice, stabilirea corectă a nivelului cognitiv și diagnosticarea precoce a declinului cognitiv este un obiectiv primordial în medicina actuală, deoarece dacă nu sunt realizate în timp util evaluarea tulburărilor cognitive minore pot duce spre demențe. Se estimează că aproximativ 7 milioane de persoane din Uniunea Europeană vor fi afectate de sindroame demențiale în următorii ani, de aceea trebuie acordată o deosebită importanță acestor categorii de deficiențe degenerative, în contextul în care numărul vârstnicilor se preconizează să ajungă în 2025 la 14% din populația globală, conform statisticilor ONU, speranța de viață a crescut. Pacienții vârstei a III-a fiind mari consumatori de servicii medicale, au acces la acestea mult mai facil ceea ce face ca și costurile să fie imense.

Simptomatologia tulburărilor cognitive caracteristică acestui sindrom poate fi ameliorată, ținută în platou prin aplicarea unui management corespunzător printr-o colaborare permanentă între echipa de specialiști, pacient și familie. 26% din demențe sunt reversibile și pot fi tratate corespunzător, dacă sunt diagnosticate în timp util.

Nu există un test universal pe baza căruia să se poată stabili cu certitudine diagnosticul

Scala pe care am realizat-o în urma acestor studii este ușor de aplicat. Dacă două din cele patru teste sunt pozitive tulburările cognitive nu sunt de neglijat.

Recomandăm ca EEG raportată la evaluările propuse în acest studiu explorator să facă parte din bateria de teste curente, în special la subiecții care pot dezvolta diferite tipuri de demență

Scala de evaluare electroencefalografică poate fi unul din reperele clinicianului geriatru în vederea unei intervenții terapeutice precoce, adecvate, alături de terapia ocupațională, consiliere psihologică.

BIBLIOGRAFIE

Amzica F., Steriade M., The K-complex: its slow (<1Hz) and relation to delta waves, Neurology, 49, 952-959, 1997

Arseni C. Popoviciu L., Metode de neurofiziologie clinică, Ed. Medicală, București, 1984

Arseni C., Roman I., Atlas clinic de electroencefalografie, Ed. Științifică și enciclopedică, 7-11, 14-15, 59-61,1986

Aslan A, Parhon C.I., Novocaina – factor eutrofic și regenerativ în tratamentul preventiv și curativ al bătrâneții 1952,

Aslan A și colab., Theoretical Aspects of Aging, Romanian Journal of Gerontology and Geriatrics, 1985

Badiu Gh., Teodorescu Exarcu I., Fiziologia și fiziopatologia sistemului nervos 34-35, 1987

Băjenaru O., Relația între Sindromul Metabolic și funcțiile cerebrale în condiții normale și patologie, Rev. Română de Neurologie, 2008

Blackburn E.H., Greider C.W., Szostak J.W., Maintenance of chromosomes by telomeres and enzime telomerase, Nobelprize.org, 2000

Bălăceanu Stolnici C.,Geriatrie Practică, Ed. Medicală, București, 9-12, 305-315, 1998

Bălăceanu Stolnici C., A. Papari, Tratat de psihiatrie vol I, Ed. Fundației Andrei Șaguna, Constanța, 519-534, 2002

Bălăceanu–Stolnici C. Apăvăloae L., Antropogeneza și geneza culturii, Ed. Medicală, Buc., 11, 2006

Beaulaton J., Locksin R., The relation of programmed cell death to development and reproduction: comparative studies and an attempt at classification. Int. Rev Cytol. 79 : 215−235.1982

Breedlove S.M., Rosenzweig MR, Watson NV, Figure from Biological Psychology: An Introduction to Behavioral, Cognitive, and Clinical Neuroscience, Fifth Edition, Sinauer Associates, Inc, 2007

Benett D, Atlas of EEG, Raven Press, N.Z., 1976

Benguston V.L., Reedy M.N., Gordon C. Aging and self conception: Personality processes and social contexts, in J. E. Birren, W.Schaie (eds.), Handbook of the psychology of aging, Van Nostrand Reinhold, 1985

Berger H., Uber das Elektroenkephalogram des Menschen. Arch. f. Psychiat. 87: 527-70., 1929

Binnie C.D., Rowan A,L., Gutter T.H., A Manual of Electroencephalography Tehnology, University Press, Cambridge, 1982

Blennow K., Leon M, Zetterberg Z., Alzheimer's disease, The Lancet, 368, 387-403., 2006

Blume W.T., Kaibara M., Atlas of Adults EEG, Raven Paris, 1995

Buell S.J. Coleman P.D., Quantitative evidence for selective dendritic growth in normal human aging but not senile dementia, Brain Research, 214, 1981

Cepișcă C., Șteflea D., Jula N, Traductoare în Sistemele de Măsurare, Editura Conphys, 2003

Collins J.A., Schandl C.A., Major DNA fragmentation is a late event in apoptosis, in The Journal of Histochemistry and Cytochemistry, vol. 45, 923-934, 1997

Comănescu V., Culegere de trasee EEG, Asco90 Reprezentant EMS Biomedical GmbH-Austria, 7-9, 1999

Constantin D., Roman I., Neagu S., Electroencefalografie, ghid, Ed. Militară, București, 22-28, 63, 1986

Constantin D., Roman I., Electroencefalografie, ghid ed. a II-a, Ed. Fundației Andrei Șoguna, 1996

Constantin D., Sârbu C. A., Lupescu T., Electroencefalografia, Ed. Universitară Carol Davila, București, 7-8, 12-38, 64-66, 132-137, 2006

Constantin D., Aldea Sârbu C., Butoianu N., Lupescu T., Dinu Popescu C., Electroencefalograma clasică și modernă la adult și copil, Ed. Medicală, București, 9-15, 20-80,130-136, 161-169, 2008

Cooper R, Osselton J. W., Shaw J. C.,EEG Technology, 2nd ed., 275 Butterworths, London 1969.

Crespel A., Grélisse P., Atlas of Electroencephalography, vol.1, John Libbey Eurotext Paris, 56-58, 1995

Cutler R.G., Recent progress in testing the longevity determinant and dysdifferentiation hypotheses of aging, Arch. Gerontol. Geriatr., 12:75-98, 1991.

David D., Miclea M., Opre A., The information-processing approach to the human mind: Basics and beyond, in Journal of Clinical Psychology, 60: 353–368, 2004

Dănilă L., Golu M., Tratat de neuropsihologie, vol. 2, Ed. Medicală, București, 127-130, 2006

Denkla W.D., Role of pituitary and thyroid glands in the decline of minimal O2 consumption with age, J. Clin. Invest. 572-580, 1978

De Doux, J., Cognitive-emotional interactions: Listen to the brain. In R.D. Lane, N. Lynn (eds.), Cognitive neuroscience of emotion. Series in affective science, N Y Oxford University Press, 129-155, 2000

Drăghici R., Neuropsihologia tulburărilor cognitive , în EMC curs Tulburări de memorie la vârstnic, 14-17, 2007

Dropper B., Dealyng with Dementia in A guide to Alzheimer’ Disease and other Dementias, Crow Nest, N. S. W. Publication, 3-10, 2004 

Ebbinghaus H., Memory: a contribution to experimental psychology, in H. A. Ruger & C.E. Bussenius, Trans., New York: Dover. (Original work published 1885), cp.6, 1964

Farber J.L, Vogt M.T, Mittnacht S., The pathogenesis of ireversible cell injury in ischemia, Am J Pathol ,(10):102, 1981.

Fish B.J., The EEG Raport in Basic Principles of Digital and Analog EEG third ed., Elsevier, Amsterdam, 432/438, 2005

Flood D.G., Buell S.J., Coleman P.D., Dendritic extent in human dentate gyrus granule cells in normal aging and senile dementia, Brain Research, 402, 1987

Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., Mini-mental state A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". Journal of psychiatric research 12 (3): 189–98, 1975

Fontaine R., Îmbătrânirea Cognitivă ed. Polirom, 17-18, 135-143, 191-197, 2008

Gagnon J.F., Postama R.B., Mezza S., Dayon J., Montplesir J., REM sleep behavior disorder and neurodegenerative deseases, Lancet Neurology vol. 5, Canada, 2006

Gearavela S., Drăcea C., Chiricioala R., EEG computerizat, mapping și înaltă spectrală-elemente de precizie diagnostică, evaluare prognostică și a recuperabiltății în afecțiunile neurologice, Asco, 1-3, 5, 10-14, 23-27, 2007

Gilmore R.L., American Electroencephalographic Society Guidelines in Electroencephalography, Evoked Potentials, and Polysomnography, Journal Clin. Neurophysiol., 147, 1994 .

Hayflick L., Moorhead P.S. The serial cultivation of human diploid cell strains. Exp Cell Res., 25:585-621, 1961.

Hebb D.O., The organisation of behavior, wiley,NY, 1949

Hermann S., Mechanism and genes of cellular suicide. Science, 267(10):142-5., 1995

Hessing R.O., Alcool and the nervous System, in Aminoff M.J., Neurology and Medicine ed. Churchill Livingstone, NY, 722-736, 2007

Hodkinson H.M., Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age and ageing 1 (4): 233–8, 1972

Hughens C.P. , Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A., A new chlinical scale for the staging of dementia, Brit. Journal Psychiatrie, 140, 556-572, 1982

Israil A.M., Biologie moleculară, prezent si perspective, București, Ed.Humanitas, 496, 2000

Kirkwood, Th. B.L., Human senescence, Bio Essays,.1009-1016, 1996

Kandel E.R. The Molecular Biologyof memory Storage: A Dialog between Genes and Synapses, Nobel Lecture, 52 min., Nobelprize.org, 2000

Lehman D, Michael C.M., Intracerebral dipole sources of EEG FFT power maps, Brsin Topography, vol. 2, nr. 1-2, 15, 164, 1996

Lezak H.D.,Cognitive Battery in Neuropsychological Assessment 4rd NY, Press, 2004

Kirkwood Th.B.L., A Biological Perspective on Aging in Pathy, MSJ. Sinclair, A.J. Morley, (eds.) Principles and Practice of Geriatric Medicine and Gerontology, ed. 4ft, John Wilez and Sons Lrd., 13-84, 2006

Miller A.K.H., Alston R.L., Corsellis J.A.N., Variation with age in the volumes of grey and white matter in cerebral hemispheres of man, Neuropatology and Applied Neurobiology ,6, 1980

Magnie N.M., Thomas P., Maladie d’ Alzheimer, Paris, Masson, 1997

Miclea M., Psihologia Îmbătrânirii, ed. Polirom, București, 13-49, 2003

Miner G.D., Blass J.P., Richter R.W., Valentine J., Caring for Alzheimer's patients: a guide for family and health care providers. New York, Plenum Press, 1989.

Morega M.,Curs de electroneurofiziologie și neuronavigație, condiționarea semnalului EEG și analiza statistică a histogramei amplitudinilor, Bioinginerie medicală Politehnica București, 2008

Niedermeyer E., Historical aspects in Electroencephalography in Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields, Lippincott Williams & Wilkins, 1-13, 1999

Niță D.A., Ritmuri cerebrale în somn și veghe, in Zăgrean L., Neurofiziologie clinică 297-330, 2005

Nihon Kohden Corporation, Operator’s Manual, www.nihonkohden.ro

Nunez P. L. Srihivasan, Electric Fields of the Brain: Tke Neurophysis of EEG, second rd. Oxford Universitz Press, 1, 2006

Nuwer M.R., Lehmann D., Lorenzo Da Silva F., Matsuoka, Sutherling W., Vibert J.F., IFCN guidelines for topographic and frequency analysis of EEGs and Eps, Report of an IFCN committee, in Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 91, 1-5, 1994

Passouant P., Cadilhoc J., Ribstein M., Sleep privation with eye movements using antidepressive agents, Rev. Neurol. Paris, 92, 173, 1972

Popoviciu L., Somnul normal si patologic, Ed. Medicală, București, 28-30, 1972

Prada G.I., Geriatrie și Gerontologie, vol. I Ed. Medicală, București. 118-119, 2001

Prada G.I., Diagnosticul clinic al tulburărilor cognitive, în curs EMC Tulburări cognitive la vârsta a III-a, 2007

Prada G.I,. Îmbătrânirea umană-considerații generale, rev. Medicina vârstnicului nr.3, Target Publishing, București, 6-8, 2009

Reisberg B., Ferris S.H., M De Leon J., Senile dementia of the Alzheimer type: diagnostic and diferential diagnosis features with special reference in functional assessment staging, in J. Traber, W.H. Gisper (eds.) Senile dementia of the Alzheimer Type. Springer, Berlin, 18-37, 1985

Reilly E.L., EEG recording and operation of the apparatus, in: Electroencephalography, in Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields. Lippincott Williams & Wilkins; 122-7, 1999

Rășcanu R., Introducere în pshodiagnoza clinică, eboox.unibuc.psihologie 2008

Rose S., Le memoire des molecules a l espirit, Le Seuil, Paris, 1994

Schenck C.H., Bundlie S.R., Ettinger, M.G., Chronic behavioral disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia, Journal sleep org., 293-308 1973

Rowe J.W., Kahn R.L., Human aging-usual and successful, Sience, 237, 1987

Zăgrean L., Neuroelectrofiziologie clinică, Ed. Universitară Carol Davila, 1, 2005

Sacher, GA.,Theory in gerontology.- Annual Review Gerontology and Geriatrics 1: 3-25, 1980

Sakkubai N., Niedermeyer E., Cronological age Degenerative Disorders, in Niedermayer E., Lopez Da Villa F., (eds.) EEG Basic Principles Clinical Applications and Related fields, ed. 5 th, Lippincott Williams and Wilkins, 393,1999

Spiru L., Cristescu F., Dudău R., Pătrascu P., Prevalența comorbidăților la pacienții cu deficit cognitiv lejer (MCI), Rev. Brain Aging RO, vol. 1, 11-14, 2003

Vanlott A. ., Brenner R.P. Dementia, in Niedermeyer E., Lopez Da Silva F., (eds.) Basic Principles Clinical Applcations and Related fields, ed. 5 th, Lippincott Williams and Wilkins, 363-383,1999

BIBLIOGRAFIE

Amzica F., Steriade M., The K-complex: its slow (<1Hz) and relation to delta waves, Neurology, 49, 952-959, 1997

Arseni C. Popoviciu L., Metode de neurofiziologie clinică, Ed. Medicală, București, 1984

Arseni C., Roman I., Atlas clinic de electroencefalografie, Ed. Științifică și enciclopedică, 7-11, 14-15, 59-61,1986

Aslan A, Parhon C.I., Novocaina – factor eutrofic și regenerativ în tratamentul preventiv și curativ al bătrâneții 1952,

Aslan A și colab., Theoretical Aspects of Aging, Romanian Journal of Gerontology and Geriatrics, 1985

Badiu Gh., Teodorescu Exarcu I., Fiziologia și fiziopatologia sistemului nervos 34-35, 1987

Băjenaru O., Relația între Sindromul Metabolic și funcțiile cerebrale în condiții normale și patologie, Rev. Română de Neurologie, 2008

Blackburn E.H., Greider C.W., Szostak J.W., Maintenance of chromosomes by telomeres and enzime telomerase, Nobelprize.org, 2000

Bălăceanu Stolnici C.,Geriatrie Practică, Ed. Medicală, București, 9-12, 305-315, 1998

Bălăceanu Stolnici C., A. Papari, Tratat de psihiatrie vol I, Ed. Fundației Andrei Șaguna, Constanța, 519-534, 2002

Bălăceanu–Stolnici C. Apăvăloae L., Antropogeneza și geneza culturii, Ed. Medicală, Buc., 11, 2006

Beaulaton J., Locksin R., The relation of programmed cell death to development and reproduction: comparative studies and an attempt at classification. Int. Rev Cytol. 79 : 215−235.1982

Breedlove S.M., Rosenzweig MR, Watson NV, Figure from Biological Psychology: An Introduction to Behavioral, Cognitive, and Clinical Neuroscience, Fifth Edition, Sinauer Associates, Inc, 2007

Benett D, Atlas of EEG, Raven Press, N.Z., 1976

Benguston V.L., Reedy M.N., Gordon C. Aging and self conception: Personality processes and social contexts, in J. E. Birren, W.Schaie (eds.), Handbook of the psychology of aging, Van Nostrand Reinhold, 1985

Berger H., Uber das Elektroenkephalogram des Menschen. Arch. f. Psychiat. 87: 527-70., 1929

Binnie C.D., Rowan A,L., Gutter T.H., A Manual of Electroencephalography Tehnology, University Press, Cambridge, 1982

Blennow K., Leon M, Zetterberg Z., Alzheimer's disease, The Lancet, 368, 387-403., 2006

Blume W.T., Kaibara M., Atlas of Adults EEG, Raven Paris, 1995

Buell S.J. Coleman P.D., Quantitative evidence for selective dendritic growth in normal human aging but not senile dementia, Brain Research, 214, 1981

Cepișcă C., Șteflea D., Jula N, Traductoare în Sistemele de Măsurare, Editura Conphys, 2003

Collins J.A., Schandl C.A., Major DNA fragmentation is a late event in apoptosis, in The Journal of Histochemistry and Cytochemistry, vol. 45, 923-934, 1997

Comănescu V., Culegere de trasee EEG, Asco90 Reprezentant EMS Biomedical GmbH-Austria, 7-9, 1999

Constantin D., Roman I., Neagu S., Electroencefalografie, ghid, Ed. Militară, București, 22-28, 63, 1986

Constantin D., Roman I., Electroencefalografie, ghid ed. a II-a, Ed. Fundației Andrei Șoguna, 1996

Constantin D., Sârbu C. A., Lupescu T., Electroencefalografia, Ed. Universitară Carol Davila, București, 7-8, 12-38, 64-66, 132-137, 2006

Constantin D., Aldea Sârbu C., Butoianu N., Lupescu T., Dinu Popescu C., Electroencefalograma clasică și modernă la adult și copil, Ed. Medicală, București, 9-15, 20-80,130-136, 161-169, 2008

Cooper R, Osselton J. W., Shaw J. C.,EEG Technology, 2nd ed., 275 Butterworths, London 1969.

Crespel A., Grélisse P., Atlas of Electroencephalography, vol.1, John Libbey Eurotext Paris, 56-58, 1995

Cutler R.G., Recent progress in testing the longevity determinant and dysdifferentiation hypotheses of aging, Arch. Gerontol. Geriatr., 12:75-98, 1991.

David D., Miclea M., Opre A., The information-processing approach to the human mind: Basics and beyond, in Journal of Clinical Psychology, 60: 353–368, 2004

Dănilă L., Golu M., Tratat de neuropsihologie, vol. 2, Ed. Medicală, București, 127-130, 2006

Denkla W.D., Role of pituitary and thyroid glands in the decline of minimal O2 consumption with age, J. Clin. Invest. 572-580, 1978

De Doux, J., Cognitive-emotional interactions: Listen to the brain. In R.D. Lane, N. Lynn (eds.), Cognitive neuroscience of emotion. Series in affective science, N Y Oxford University Press, 129-155, 2000

Drăghici R., Neuropsihologia tulburărilor cognitive , în EMC curs Tulburări de memorie la vârstnic, 14-17, 2007

Dropper B., Dealyng with Dementia in A guide to Alzheimer’ Disease and other Dementias, Crow Nest, N. S. W. Publication, 3-10, 2004 

Ebbinghaus H., Memory: a contribution to experimental psychology, in H. A. Ruger & C.E. Bussenius, Trans., New York: Dover. (Original work published 1885), cp.6, 1964

Farber J.L, Vogt M.T, Mittnacht S., The pathogenesis of ireversible cell injury in ischemia, Am J Pathol ,(10):102, 1981.

Fish B.J., The EEG Raport in Basic Principles of Digital and Analog EEG third ed., Elsevier, Amsterdam, 432/438, 2005

Flood D.G., Buell S.J., Coleman P.D., Dendritic extent in human dentate gyrus granule cells in normal aging and senile dementia, Brain Research, 402, 1987

Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., Mini-mental state A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". Journal of psychiatric research 12 (3): 189–98, 1975

Fontaine R., Îmbătrânirea Cognitivă ed. Polirom, 17-18, 135-143, 191-197, 2008

Gagnon J.F., Postama R.B., Mezza S., Dayon J., Montplesir J., REM sleep behavior disorder and neurodegenerative deseases, Lancet Neurology vol. 5, Canada, 2006

Gearavela S., Drăcea C., Chiricioala R., EEG computerizat, mapping și înaltă spectrală-elemente de precizie diagnostică, evaluare prognostică și a recuperabiltății în afecțiunile neurologice, Asco, 1-3, 5, 10-14, 23-27, 2007

Gilmore R.L., American Electroencephalographic Society Guidelines in Electroencephalography, Evoked Potentials, and Polysomnography, Journal Clin. Neurophysiol., 147, 1994 .

Hayflick L., Moorhead P.S. The serial cultivation of human diploid cell strains. Exp Cell Res., 25:585-621, 1961.

Hebb D.O., The organisation of behavior, wiley,NY, 1949

Hermann S., Mechanism and genes of cellular suicide. Science, 267(10):142-5., 1995

Hessing R.O., Alcool and the nervous System, in Aminoff M.J., Neurology and Medicine ed. Churchill Livingstone, NY, 722-736, 2007

Hodkinson H.M., Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age and ageing 1 (4): 233–8, 1972

Hughens C.P. , Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A., A new chlinical scale for the staging of dementia, Brit. Journal Psychiatrie, 140, 556-572, 1982

Israil A.M., Biologie moleculară, prezent si perspective, București, Ed.Humanitas, 496, 2000

Kirkwood, Th. B.L., Human senescence, Bio Essays,.1009-1016, 1996

Kandel E.R. The Molecular Biologyof memory Storage: A Dialog between Genes and Synapses, Nobel Lecture, 52 min., Nobelprize.org, 2000

Lehman D, Michael C.M., Intracerebral dipole sources of EEG FFT power maps, Brsin Topography, vol. 2, nr. 1-2, 15, 164, 1996

Lezak H.D.,Cognitive Battery in Neuropsychological Assessment 4rd NY, Press, 2004

Kirkwood Th.B.L., A Biological Perspective on Aging in Pathy, MSJ. Sinclair, A.J. Morley, (eds.) Principles and Practice of Geriatric Medicine and Gerontology, ed. 4ft, John Wilez and Sons Lrd., 13-84, 2006

Miller A.K.H., Alston R.L., Corsellis J.A.N., Variation with age in the volumes of grey and white matter in cerebral hemispheres of man, Neuropatology and Applied Neurobiology ,6, 1980

Magnie N.M., Thomas P., Maladie d’ Alzheimer, Paris, Masson, 1997

Miclea M., Psihologia Îmbătrânirii, ed. Polirom, București, 13-49, 2003

Miner G.D., Blass J.P., Richter R.W., Valentine J., Caring for Alzheimer's patients: a guide for family and health care providers. New York, Plenum Press, 1989.

Morega M.,Curs de electroneurofiziologie și neuronavigație, condiționarea semnalului EEG și analiza statistică a histogramei amplitudinilor, Bioinginerie medicală Politehnica București, 2008

Niedermeyer E., Historical aspects in Electroencephalography in Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields, Lippincott Williams & Wilkins, 1-13, 1999

Niță D.A., Ritmuri cerebrale în somn și veghe, in Zăgrean L., Neurofiziologie clinică 297-330, 2005

Nihon Kohden Corporation, Operator’s Manual, www.nihonkohden.ro

Nunez P. L. Srihivasan, Electric Fields of the Brain: Tke Neurophysis of EEG, second rd. Oxford Universitz Press, 1, 2006

Nuwer M.R., Lehmann D., Lorenzo Da Silva F., Matsuoka, Sutherling W., Vibert J.F., IFCN guidelines for topographic and frequency analysis of EEGs and Eps, Report of an IFCN committee, in Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 91, 1-5, 1994

Passouant P., Cadilhoc J., Ribstein M., Sleep privation with eye movements using antidepressive agents, Rev. Neurol. Paris, 92, 173, 1972

Popoviciu L., Somnul normal si patologic, Ed. Medicală, București, 28-30, 1972

Prada G.I., Geriatrie și Gerontologie, vol. I Ed. Medicală, București. 118-119, 2001

Prada G.I., Diagnosticul clinic al tulburărilor cognitive, în curs EMC Tulburări cognitive la vârsta a III-a, 2007

Prada G.I,. Îmbătrânirea umană-considerații generale, rev. Medicina vârstnicului nr.3, Target Publishing, București, 6-8, 2009

Reisberg B., Ferris S.H., M De Leon J., Senile dementia of the Alzheimer type: diagnostic and diferential diagnosis features with special reference in functional assessment staging, in J. Traber, W.H. Gisper (eds.) Senile dementia of the Alzheimer Type. Springer, Berlin, 18-37, 1985

Reilly E.L., EEG recording and operation of the apparatus, in: Electroencephalography, in Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields. Lippincott Williams & Wilkins; 122-7, 1999

Rășcanu R., Introducere în pshodiagnoza clinică, eboox.unibuc.psihologie 2008

Rose S., Le memoire des molecules a l espirit, Le Seuil, Paris, 1994

Schenck C.H., Bundlie S.R., Ettinger, M.G., Chronic behavioral disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia, Journal sleep org., 293-308 1973

Rowe J.W., Kahn R.L., Human aging-usual and successful, Sience, 237, 1987

Zăgrean L., Neuroelectrofiziologie clinică, Ed. Universitară Carol Davila, 1, 2005

Sacher, GA.,Theory in gerontology.- Annual Review Gerontology and Geriatrics 1: 3-25, 1980

Sakkubai N., Niedermeyer E., Cronological age Degenerative Disorders, in Niedermayer E., Lopez Da Villa F., (eds.) EEG Basic Principles Clinical Applications and Related fields, ed. 5 th, Lippincott Williams and Wilkins, 393,1999

Spiru L., Cristescu F., Dudău R., Pătrascu P., Prevalența comorbidăților la pacienții cu deficit cognitiv lejer (MCI), Rev. Brain Aging RO, vol. 1, 11-14, 2003

Vanlott A. ., Brenner R.P. Dementia, in Niedermeyer E., Lopez Da Silva F., (eds.) Basic Principles Clinical Applcations and Related fields, ed. 5 th, Lippincott Williams and Wilkins, 363-383,1999