Profilaxia Si Recuperarea Traumatismelor Genunchiului

LUCRARE DE LICENȚĂ

PROFILAXIA ȘI RECUPERAREA TRAUMATISMELOR GENUNGHIULUI

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

CAPITOLUL II.ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

2.1. Aspecte ale anatomiei genunchiului

2.2. Biomecanica articulației genunchiului

CAPITOLUL III.LEZIUNILE GENUNCHILUI

3.1.Ruptura, leziunea de menisc

3.3.Ruptura, leziunea de ligament incrucișat posterior(LIP

3.4.Ruptura, leziunea de ligament colateral medial (INTERN

3.5.Ruptura, leziunea de ligament colateral lateral (EXTERN

CAPITOLUL IV

4.1. Primul ajutor

4.2. Principii de tratament

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

1.1.Scopul lucrării

CAPITOLUL II

2.1. Materia și metode

2.2. Evaluarea analítica

2.3. Examinarea unui genunchi traumatic

2.4. Tratamentul genunchiului posttraumatic

CAPITOLUL III

3.1. Rezultate

CAPITOLUL IV

4.1. Discuții și concluzii

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

SEMNIFICAȚIA, IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI PRACTICĂ A TEMEI

Varietatea și multidinea ramurilor sportive, numărul mereu în creștere al sportivilor de performanță, solicitările deosebite impuse acestora determină o gamă variată și extinsă de afecțiuni al căror tratament trebuie să fie astfel orientat, pentru a obține refacerea integrală și rapidă a capacității funcționale a segmentului lezat. Obiectivul principal al traumatologiei sportive este astfel tratarea unor afecțiuni traumatice în stadiul reversibil preclinic. Aceste principii se aplică și în cazul leziunilor de menisc care, dacă sunt rapid și corect tratate, fac ca reinserția sportivului în activitatea competițională să se facă cât mai repede.

Cunoașterea cauzelor care pot duce la apariția unor traumatisme în practicarea unor sporturi are o deosebită importanță nu numai pentru precizarea corectă a diagnosticului, ci mai ales pentru găsirea unor măsuri care să prevină posibilitatea producerii lor.

Riscul accidentului există în activitatea sportivă fiind generat de cauze cunoscute, între care metodica greșită a pregătirii, exagerările în dozarea efortului și chiar întâmplarea, fiind cele mai frecvente. Depistarea și tratarea formelor preclinice, conduita terapeutică, recuperarea sportivului sunt numai câteva idei ce trebuiesc urmărite în scopul găsirii de soluții viabile pentru îmbunătățirea performanței.

Profilaxia traumatismelor se poate face prin determinarea și tratarea factorilor favorizanți, concentrație redusă de Ca +, Mg, circulație redusă, viroze, echipament sportiv necorespunzător, baza materială necorespunzătoare, greșeli în procesul de antrenament. Prin programe de exerciții specifice introduse în programul de antrenament în scopul creșterii elasticității structurilor articulare și periarticulare, profilaxie primară, precum și prin tratarea și recuperarea corectă a traumatismelor, profilaxia secundară. Antrenamentul sportiv trebuie astfel reconsiderat în termeni de profilaxie a traumatismelor. Teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite printr-un antrenament corect inițiat și condus, printr-o pregătire fizică adecvată.

Pentru prevenirea acestor traumatisme prin introducerea în procesul de antrenament a unor exerciții specifice adresate zonelor cu risc major și având ca scop creșterea flexibilității, mobilității și ranforsarea articulațiilor este absolut obligatorie cunoașterea mecanismelor și a factorilor etiolegici ce conduc la apariția traumatismelor.

Programul profilactic trebuie să se adreseze în egală măsură întăririi tendoanelor și ligamentelor, creșterii elasticității dar și forței musculare în scopul fortifierii articulațiilor pe care le traversează, pentru a permite atât creșterea stabilității cât și a gradului de mobilitate la acest nivel.

Este important de urmărit de asemenea diagnosticul gradului de antrenament și al echilibrului biologic de moment al sportivului respectiv, posibil de realizat pe baza concluziilor desprinse în urma efectuării unor probe cardiovasculare cu efort standard și pe baza aprecierii valorilor unor elemente biochimice sanguine.

Prin realizarea acestor deziderate, incidența traumatismelor sportive poate fi mult redusă cu o certă îmbunătățire a randamentului echipei. Lucrarea se vrea deci și o pledoarie pentru o bună analiză medicală în perioada pregătitoare cu aducerea la normal a tuturor constantelor biochimice implicate în efort și în egală măsură pentru un antrenament științific riguros condus, cu utilizarea unui program profilactic care să cuprindă exerciții nespecifice și speficice pentru asigurarea și menținerea unei condiții fizice optime, au fost selectate pentru a asigura încălzirea tuturor grupelor musculare.

CAPITOLUL II

ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

2.1 ASPECTE ALE ANATOMIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc, încadrându-se dupa unii autori în grupul articulațiilor condiliene, iar după alții în cel al articulațiilor trohleene. Articulația reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor ce leagă coapsa de gambă si are numeroase implicații în patologie(1), fiind sediul a numeroase traumatisme și au unor procese inflamatorii și tumorale . Comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumerală), este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi. Este foarte mult solocitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente.

Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei. (2)

Figura. 01- Articulația genunchiului – vedere anterioară

Epifiza inferioara a femurului este formată din 2 proeminențe numite condili, care converg anterior spre fața patelară. Posterior de cei 2 condili se delimitează fosa incercondilară.

Condilul medial este mai îngust și coboară mai mult decât condilul lateral, așa încât între coapsă și gambă se delimitează un unghi de 170-175°deschis în afară. Scăderea unghiului lateral sub 145° duce la genu valgum, deformare caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, având ca și consecințe proiecția medială a genunchului.

Fiecare condil este alcătuit din 3 fețe: cutanată, intercondilară și articulară.

Fețele cutanate prezintă epicondilul medial, respectiv epicondilul lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale ale genunchiului.

Fețele intercondiliare delimitează fosa intercondilară. Pe ele se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate.

Fețele articulare descriu o curbă anteroposterioară a cărei rază scade de la 43 de mm ( în partea anterioară) la 16 mm (în partea posterioară).

2.Epifiza superioara a tibiei prezintă un condil medial și un condil lateral. Fața articulară superioară este alcătuită din 2 suprafețe articulare ce răspund condililor femurali. Suprafețele articulare sunt separate prin eminența intercondilară. Anterior și posterior de eminența intercondilară se delimitează 2 suprafețe ruguroase numite arii intercondilare. Pe aria intercondilară anterior se inseră ligamentul încrucișat anterior, în timp ce pe aria intercondilară posterioară se inseră ligamentul încrucișat posterior. Suprafețele articulare (cavitățile glenoide) sunt acoperite de un carilaj hialin (1)mai subțire în partea periferică a acestora și mai groasă în partea centrală. El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

3.Rotula (patela) este un os scurt situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă o bază situată proximal, un vârf situat distal, o față anterioară în raport cu fascia fenunchiului și cu tegumentele și o fața posterioară destinată articulației cu fața patelară a femurului. Fața posterioară este împarțită de o creastă verticală în 2 povârnișuri, din care cel lateral este mai mare .

Întrucât între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă, este necesară prezența unor cartilaje semilunare.(1)

Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprefețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă :

Două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei,

O bază (circumferința laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă,

O creastă (circumferința medială) cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm ,

Câte două extremități : una anterioară și alta posterioară, numite coarne.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, el este întrerupt doar de o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserțiimai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului.(2)

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă și o serie de ligamente.

Capsula articulară se prezintă ca un manșon fibros care unește femurul, tibia și rotula. Este foarte rezistentă, putând suporta tracțiuni mai mari de 300 kg. Anterior este perforată de patelă, pe marginile căreia se inseră. Inserția capsulei face ca epicondilii să rămână extracapsulari. Posterior capsula prezintă un orificiu mare la nivelul scobiturii intercondiliene, nivel la care capsula se contopește cu ligamentele încrucișate .

Capsula aderă la baza meniscurilor care o împart într-o porțiune suprameniscală și alta inframeniscală.(1) Capsula este formată din fibre longitudinale,mai evidente pe părțile marginale, din aceste fibre unle merg de la femur până la tibie, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale, mai există fibre transversale si oblice. Capsula este slabă înainte și pe fetele marginale, dar mai densă pe partea posterioară, la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali.

Figura 02- Articulația genunchiului –vedere posterioară.

Ligamentele sunt reprezentate de :

Ligamentul rotulian,are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe si două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo-adipoase numită corpul adipos infrapatelar și mai în jos, unei burse sinoviale numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul rotulian se poate vedea si palpa sub piele (mai ușor in semiflexiune).

Ligamentele posterioare, pe partea posterioară a articulației se gasește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din 3 părți : una în mijloc si două pe laturi. Acestea din urmă sunt sunt calotele fibroase.În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă cai în jos, unei burse sinoviale numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul rotulian se poate vedea si palpa sub piele (mai ușor in semiflexiune).

Ligamentele posterioare, pe partea posterioară a articulației se gasește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din 3 părți : una în mijloc si două pe laturi. Acestea din urmă sunt sunt calotele fibroase.În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral, motiv pentru care este cunoscut sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat, se prezintă, de obicei, ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară ce pleacă de pe condilul lateral și merge înăuntru către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă.

Ligamentele colaterale :

Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului . În extensiune , acest ligament este întins , iar în flexiune este relaxat . Ligamentul nu aderă de capsulă . Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu si artera articulară supero-externă , iar prin cea superficială , cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare masură se confundă cu capsula. El se inseră pe partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața mediala a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale , situate în partea anterioară și întinse de la femur până la tibie ; oblicedescendente , care plecate de la femur se îndreaptă în jos, răsfirându-se pe meniscul medial ; obliceascendente, îndreptate de la tibie înspre meniscul medial. Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în partea anterioară este bine individualizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular , cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit ‘’piciorul gâștei’’. Ligamentele colaterale , tibial si fibular , au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului.

Ligamenteleîncrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se introduce, pe de o parte pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși sunt profund situate, aceste ligamente se găsesc in realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După poziția lor , dar mai ales dupa inserția lor tibială, au fost descrise un ligament încrucișat anterior și un ligament încrucișat posterior.

Ligamentul încrucișat anterior se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară .

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserției meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea anterioară si posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul numit ligament menisco-femural anterior, respectiv posterior. Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și, după un traiect variabil , se confundă cu el. Uneori, ele rămân izolate (independente) , mergând să se insere pe condilul medial.

Raporturile ligamentelor încrucișate între ele : cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Acestea se ating prin marginile lor axiale pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară) , numai cea anterioară este tapetată de sinovială , pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al articulatiei.

Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele ne apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene ale capsulei.

Formațiunile aponevrotice de intărire a capsulei sunt reprezentate de 2 formațiuni care întăresc capsula în partea anterioară și se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului și expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei .

Fasciagenunchiuluiacoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală , iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.

Expansiuneacvadricipitalăeste o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor), trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial si lateral. Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent , de o parte sau de alta a tuberozității tibiei.

Sinoviala corespunzătoare articulației genunchiului este vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. Aceasta prezintă câteva detalii importante:

a)bursa suprapatelară , fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. În partea anterioară, stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac, care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult, acest fund de sac e cu mult mai mare deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinovială subcvadricipitală. La făt și copil, există o bursă subcvadricipitală independentă; mai târziu, în cursul dezvoltării, ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului; când el este lezat, mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor mai întinse ale patelei (6 cm de la flexie la extensie).

b) raporturile dintre sinovialăsi ligamentele încrucișate: sinoviala plecată de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate , formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc restabilind continuitatea sinovialei. De aici rezultă că sinoviala nu se interpune între aceste ligamente, ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afară rămâne și eminența intercondiliană a tibiei .

c) corpurile adipoase ale genunchiului: în partea anterioară a articulației există o masă grăsoasă, dispusă ca un colț între condilii femurali și platoul tibial care se numește corpul adipos infrapatelar. Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și vârful în spațiul intercondilian . De la vârf pleacă un cordon celulos care merge până în scobitura intercondiliană. Sinoviala învelește corpul adipos anterior; în același timp, ea formeaă o teacă cordonului ei, care acum ia numele impropriu de ,,plica sinovială infrapatelară‘’. Înapoia ligamentelor încrucișate, deci înapoia sinovialei , între ea și ligamentul posterior există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului . Ambele corpuri adipoase sunt niște formațiuni de umplutură. Corpul adipos anterior în flexie ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial; în extensie el este împins înainte, formând o proeminență bilobată ca două pernițe de fiecare parte a tendonului patelei.

d) prelungirile sinovialei: în afară de bursa suprapatelară, sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoge: una sub mușchiul popliteu, una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian și alta sub mușchiul semimembranos. De obicei, toate trei comunică cu cavitatea sinovială. În plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile ce s-ar forma în interiorul articulației prin diferitele mișcări.

Raporturile articulației genunchiului: înainte și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior , de țesut celular și de piele. Înapoi,ea răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune.

Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase: cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremității superioare tibiale nu are nici un raport cu sinoviala.

2.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Pentru a întregi noțiunea de structură a articulației genunchiului, vom face referire în continuare la celelalte componente, care, alături de suprafețele articulare, formează articulația genunchiului, respectiv meniscurile intraarticulare și mijloacele de unire reprezentate de capsula articulară și o serie de ligamente.

Pentru înțelegerea biomecanicii articulare , e necesar să adăugam unele detalii privitoare la conformația si orientarea condililor femurali:

suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată inapoia axului osului

fiecare condil este oblic orientat si axul său de învârtire este oblic de sus în jos si din spațiul intercondilian înspre fața cutanată

condilul medial este mai proeminent decât cel lateral

condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral

privind din profil, se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm), ceea ce face ca suprafața articulară a condililor sa apară nu ca un segment de cerc, ci precum o curbă spirală

condilul medial e mai îngust și mai lung (aproximativ 10 mm) decât cel lateral (aproximativ 8 mm)

cei doi condili converg dinainte – înapoi, astfel că diametrul transversal al extremității inferioare femurale este mai mare în partea sa posterioară decât în cea anterioară

condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

Corespunderea suprafețelor articulare în cadrul articulației genunchiului se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei (creasta si fețișoarele sale); fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele osoase, motiv pentru care s-au dezvoltat fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele și mușchii contribuie, în special, la soliditatea articulației.

Mișcările articulației genunchiului :

Articulația femuropatelotibială, fiind o articulație cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta două mișcări principale: flexiunea si extensiunea. Pe lângă acestea, sunt posibile încă două mișcări secundare, de rotație medială și laterală. Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare marginală , medială și laterală.

Flexiunea este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. În mișcarea de flexiune a genunchiului trebuie luate in considerație trei eventualități:

a deplasării tibiei pe femur

a deplasării femurului pe tibie

a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe altul

Dacă în analiza mișcării de flexiune se admite ca punct de mișcare deplasarea femurului pe tibie, se constată că această mișcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de alta mai amplă, de alunecare. Aceasta din urmă este mai întinsă, datorită disproporției existente între suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea articulară tibială, mai scurtă. Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcării de alunecare este forma spiroidă a condilului femural, care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de circa 45 mm, iar în partea posterioară , raza descrește ajungând până la maximum 16-17 mm.

Aceste fenomene, de învârtire și alunecare din cursul mișcării de flexiune au fost demonstrate de către frații Weber. Acești autori au pornit de la poziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice: unul pe condilul femural (superior) și altul pe cel tibial (inferior). În momentul în care începe flexiunea, curând după deplasarea mișcării, aceste repere iși pierd simetria, în sensul că punctul tibial (b) ajungând in (b’) parcurge o distantă mai mică decât punctul femural (a) care , prin învârtire și alunecare, parcurge o distanță cu mult mai mare, ajungând în (a’). Se apreciază că mișcările de flexiune până la 70° sunt mișcări ,,pure’’, adică necombinate cu vreo altfel de mișcare. De la amplitudinea de 70° mai departe , aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt numite mișcări ,,terminale’’. Flexia gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130° . În mod pasiv, gamba poate fi flectată și mai mult, până ce ajunge în contact cu coapsa. Mișcarea de flexiune se produce în articulația femuromeniscală. Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III, atât în mișcarea de flexiune cât și în cea de extensiune.

Principalii mușchi care produc flexiunea în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. În mod secundar, mai intervin: gastrocnemianul, gracilisul, croitorul și tensorul fasciei lata.

Limitarea mișcării de flexiune este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. În acest moment, mușchiul cvadriceps femural este întins la maxim, deci poate fi considerat ca un factor frenator al mișcării de flexiune. În această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial, foarte putin; ligamentul încrucișat posterior este întins.

Extensiunea este opusă flexiunii, adică se îndepărtează fața posterioară a gambei de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexiunea. În efectuarea acesteia, se deosebesc , de asemenea, aceleași momente: unul inițial, de învârtire, urmat de altul de alunecare, care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea axului longitudinal al coapsei. Mișcării de extensiune i se asociază și o mișcare de rotație externă. Mișcarea de extensiune se petrece în articulația meniscotibială. Mișcarea de extensiune este produsă în primul rând de mușchiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata . În limitarea extensiunii intevin: ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Extensia maximă poate ajunge până la 180°.

Rotația este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gambă. Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale. Se asociază, după cum am vazut, mișcărilor de flexiune – extensiune. Sensul rotației poate fi înăuntru sau în afară. În rotația internă, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție) . În rotația externă, el se deplasează lateral (abducție). Executarea mișcării de rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele colaterale se relaxează.

Mușchii care produc rotația externă sunt: bicepsul femural și capul medial al gastrocnemianului. În producerea rotației interne intervin: muschiul semimembranos, semitendinos, mușchiul croitor și în mod secundar, mușchiul popliteu și muschiul gracilis. Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi. În mișcarea de rotație externă ( aproximativ 40°) , ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind. În rotația internă( 5-10°), dimpotrivă, ligamentele înrucișate se întind , iar cele laterale se relaxează.

Înclinarea laterală și medială este o mișcare pasivă care se execută în felul următor: se fixează coapsa, iar gamba este duse în semiflexiune. Din această poziție, se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral, cât și în sens medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-3,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.

Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare, au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele se deplasează întodeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea partea a platoului care suportă presiunea condililor femurali.

În flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare.

În extensiune, meniscurile sunt deplasate invers,adip dinapoi-înainte, apopiindu-se prin extremitățiile lor anterioare.

În mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru-în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternica a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

Ligamentul patelei. Este formațiunea ce realizează legătura dintre tibie și patelă și care include acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un os ,,olecran,, detașat din extrmitatea inferioară a femurului. Patela, fiind acționată de un tendon puternic și inextensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexiunea fenunchiului și ridicându-se în extensiune. În extensiunea maximă baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelară. În flexiunea maximă, patela părăsește spațiul intercondilian, acoperă condilii femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie si condili se interpunde corpul adipos infrapatelar. În prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă și condilii femurali se impun următoarele precizări :

la începutul mișcării de flexiune , patela vine în raport cu condilii numai prin treimea sa inferioară

când flexiunea atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa medie

când, în sfârșit, flexiunea depășește 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa superioară.

Poziția ligamentelor încrucișate în mișcările de flexiune si extensiune este o problemă controversată. Unii autori sunt de părere că , în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu este uniformă. În ambele ligamente încrucișate (anterior și posterior) ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația se află în poziția de flexiune, rezultatul ce se obține este o compromitere a solidității acesteia, deoarece articulația devine foarte mobilă , ,,balantă’’. Secționarea acelorași ligamente în poziția de extensiune a articulației nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în mod logic că ligamentele încrucișate sunt elemente ce asigură soliditatea articulației in flexiune, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menținerea solidității articulației în extensiune.

Studiile de biomecanică a articulației genunchiului au mai arătat că dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea ,,mișcărilor terminale’’ ale genunchiului cu mișcări de rotație. Din câte se cunosc până în prezent, la sfârșitul unei mișcări de extensiune ,,pură’’ ligamentul încrucișat anterior este întins. Această extensiune poate fi accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație internă sau tibia o mișcare de rotație externă. În aceste situații, ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiunii anterioare. De aici rezultă că cea mai importantă modalitate de producere a rupturii ligamentului încrucișat anterior este mișcarea de ,,pivotare’’. Aceste mișcări zise ,,terminale’’ care însoțesc în acest caz extensiunea maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, îndeosebi pe terenuri accidentate (2).

2.3 STABILITATEA GENUNCHIULUI

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsuloligamentar ce asigură stabilitatea pasivă, iar pe cealaltă parte de aparatul musculotendinos ce asigură stabilitatea activă.(3)

Articulația genunchiului încearcă să îndeplinească 2 condiții majore :

să aibă o stabilitate mare în mișcările complete de extensie când greutatea corpului îi supune unui efort major,

să aibă o mobilitate mare în mișcările de flexie.

Stabilitatea genunchiului se produce în plan transversal și în plan anteroposterior.

Stabilitatea în plan transversal :

Genunchiul este supus stresului de o parte și de cealaltă a articulației, fapt ce influențează structura extermitățiilor osoase ce intră în alcătuirea sa. Extremitatea distală a femurului conține 2 rânduri de trabecule. Unele pleacă de pe suprafața internă a corticalei femurale și se îndreaptă spre condilul de aceeași parte (în cazul forțelor de compresiune). Celelalte pleacă de pe corticala suprafețelor laterale și se răspândesc în evantai.

Porțiunea proximală a tibiei are un set similar de trabecule ce iradiază de pe corticală pe cei 2 condili și un sistem de trabecule orizontale ce unesc cei 2 condili.

În timpul mersului și alergării genunchiul este supus permanent stresului. Într-o serie de poziții corpul se găsește în balans fiind situat medial în raport cu genunchiul stabil. Acest fapt tinde să exagereze valgului fiziologic putând duce la luxația ligamentului colateral medial. Invers, dacă genunchiul poate fi mișcat medial avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral.

Luxația severa a ligamentelor deteriorează stabilitatea genunchiului. În alergare și mers genunchiul nu este susținut doar de ligamente ci și de mușchi care joacă un rol esențial în stabilitatea genunchiului.

Stabilitatea în plan anteroposterior:

În plan anteroposterior stabilitatea articulației depinde de poziția sa. Când genunchiul este drept și în flexie ușoară el tinde să flecteze în afară, tendință care este anulată de contracția mușchiului cvadriceps femural. În hiperextensie, ligamentele posterioare se întind menținând astfel stabilitatea. În limitarea hiperextensiei alături de ligamentele de mai sus, un rol esențial revine și capsulei articulare.

Din punct de vedere biomecanic articulația genunchiului poate fi împărțită în 2 articulații secundare: articulația femuropatelară, care este trohleară și articulația femurotibială, care este o articulație condiliană cu meniscuri interpuse. (2)

Stabilitatea pasivă a genunchiului este susținută de 3 elemente majore:

forma suprafețelor articulare,

formațiunile capsuloligamentare,

axele anatomice femurotibiale.

Forma suprafețelor articulare și în special cartilajul articular și meniscurile , a căror lezare (primitivă sau secundară, chiar laxităților articulare) modifcă condițiile de rulare și glisare a condililor pe platourile tibiale și deci poziția axului de flexie.

Aparatul capsuloligamentar este format din:

planul capsuloligamentar intern: ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern

planul capsuloligamentar extern: fascia lata- bandeleta iliotibială -, ligamentul lateral extern, tendonul popliteului

ligamentele încrucișate (anterior si posterior) : care formează pivotul central pentru rotație

ligamentul anterior: tendonul rotulian + fascia genunchiului

ligamentul posterior: cu cele două porțiuni laterale (calotele condiliene) și porțiunea mediană ( ligament popliteu arcuat si oblic )

Lezarea unuor din aceste elemente duce la instabilități mai mult sau mai puțin accentuate.

Formațiunile capsuloligamentaredescrise mai sus, care participă la toate mișcările genunchiului, definitivând (alături de suprafețele articulare) axele de flexie si rotație. Este greșit să se considere că mișcarea principală a genunchiului, de flexie-extensie este o mișcare pura. Se asociaza o rotație automată. Pe ultimele grade de extensie, tibia se rotează extern, iar în flexie (cel puțin pînă la 90°) există o rotație internă care măsoară global 10-15°. Această rotație în timpul flexiei asigură aliniamentul sistemului extensor cvadriceps-rotulă-tendon rotulian.

Axele anatomice femurotibialeau mare rol în stabilitate . În extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor (deficit de 5-10° pe valg), ca și forțele active musculare, fac ca ruptura elementelor capsuloligamentare să nu influențeze stabilitatea. Flexia și rotația modifică axele de sprijin, iar sistemul de stabilizare pasivă intră puternic în joc.

Se pot descrie 2 poziții extreme de stabilitate:

poziția de flexie – valg – rotație externă

Rotația externă deplasează automat axele prin deplasarea tibiei, producând mișcarea în var, deci rotația externă va bloca amplitudinea valgului. În același timp, valgul va limita posibilitatea de rotație externă. Există deci un echilibru rotație externă – valg, aceste două componente ale ecuației de echilibru limitându-se reciproc la fiecare moment (amplitudine) a flexiei.

poziția de flexie – var – rotație internă

Orice tendință de exagerare a varusului este blocată automat de rotația internă și invers. Deci, rotația internă va genera valg.

Concluzionând, se poate spune că în sprijinul unipodal, controlul stabilității când genunchiul este extins nu reprezintă nici o problemă deoarece rotațiile axiale nu mai sunt posibile . În schimb, controlul stabilitații în flexie este dificil căci comportă :

controlul unghiului de flexie

controlul unghiului de rotație

controlul alunecării laterale

În mod schematic:

la o° flexie, capacitatea rotatorie de 10° este stabilită de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) si de cele laterale (pentru rotația externă)

la 30° flexie, capacitatea rotatorie de 15° este controlată de mușchiul cvadriceps și mușchii gemeni, la care se adaugă controlul ligamentar

la 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă – de 30°- în același timp însă și instabilitatea este maximă, deoarece elementele pasive sunt aproape scoase din funcție, de unde necesitatea imperioasă a controlului activ. Acesta este asigurat de mușchii croitor și ischiogambieri, care în acest moment devin mai mult rotatori decât flexori; ei iau punct fix prin capul distal pe gambă, care este fixată de sol prin greutatea corpului

la 90° flexie, capacitatea rotatorie a scăzut, fiind doar de 20°, stabilitatea fiind bună prin forța cvadricepsului care realiniază articulația femurotibială

Datele experimentale și clinice privind fiziopatologia sistemului pasiv de stabilitate au demostrat că:

ruptura izolată ligamentară (de ligament încrucișat sau lateral) nu determină laxitate articulară, ci doar o stare potențială pentru laxitate, deoarece elementele capsuloligamentare restante pot controla solicitările mecanice ; acestea devin însă traumatizante, putând determina, în condiții de suprasolicitare, distensie sau chiar ruptură secundară a unui alt element, ajungându-se la laxitate

ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau a ligamentului încrucișat posterior se poate reface perfect, cicatrizându-se spontan, chiar dacă aceste cicatrizări nu sunt perfecte

În schimb, lezarea ligamentului încrucișat anterior și cornului posterior al meniscului intern nu se cicatrizează spontan niciodată. Ligamentul încrucișat anterior (ca și cel posterior, de altfel) joacă rol important atât în poziția de stabilitate flexie – var – rotație internă(controlarea varusului), cât și în cea de flexie – valg – rotație externă.

Primul semn al oricărei laxități este pierderea controlului reciproc rotație externă – valg și/sau rotație internă – var.

Stabilitatea activă

  Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati: spre exemplu intr-o instabilitate articulara la nivelul genunchiului, se urmareste tonifierea muschiului cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o imobilizare de 48 de ore.

Rolul cvadricepsului în stabilitatea genunchiului este general recunoscut. Așa numita ”înlăcătare” sau ”zăvorire” a genunchiului pe ultimele 15-20° în momentul atingerii solului cu călâiul în mers, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurată de cvadriceps și în primul rând de vastul intern. Aceste ultime grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe centrul articulației rotulei (ca un zăvor), blocare rezultată din tendința de tracțiune externă și superioară a ei prin capetele dreptului anterior, vastului extern și cruralului, la care se opune vastul intern prin fibrele lui oblice care tracționează intern cu o forță dublă decât a celorlalți mușchi. Precizăm că fibrele oblice ale vastului intern nu au acțiune extensoare asupra genunchiului. În acest fel, după cum spune Ficat, rotula centralizează forțele divergente ale celor 4 porțiuni ale cvadricepsulu, transmițându-le tendonului rotulian.

Zăvorîrea genunchiului include și mișcarea de rotație externă a tibiei cu 2-5° în jurul propiei axe, dând astfel posibilitatea condilului median să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral ți ligamentului încrucișat antero-extern. Această rotație în faza finală a extensiei este asigurată de tensorul fasciei lata și de bicepsul crural, acesta acționând mai ales la flexia de peste 60°.Rotația este asigurată și pasiv de configurația anatomică a suprafețelor osoase. Mecanismul complex al rotației externe pe ultimele 20° de extensie este denumit ”screw-home” adica înșurubarea lăcătușului și i se acordă o mare importanță în biomecanica genunchiului.

Studii electromiografice au arătat că în momentul atingerii solului călcâiului, în mers , concomitent cu contracția puternică a cvadricepsului se contractă și ischiogambierii, care trag înapoi genunchiul, contribuind la blocarea acestuia. De aici, necesitatea antrenării și ischiogambierilor pentru creșterea stabilității active. Ischiogambierii au un rol stabilizator al tibiei pe femur la o flexie mai mare de 60°, opunându-se alunecării anterioare a tibiei. De asemenea, mușchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul și semitendinosul) și tendonul reflectat al semimenbranosului cotrolează rotația externă la o flexie de peste 60°, când orizontalizează Este al doilea sistem de control al rotației externe, primul sistem fiind reprezentat de cvadriceps și mușchiul popliteu, care acționează în primele 60° de flexie. În momentul când pircioarul este fixat la sol, în stabilizarea genunchiului intervine și mușchiul gemen, care luând punct fix pe calcaneu tracționează înapoi condilii femurali unde mușchiul se inseră prin 2 capete. Concomitent, solearul se inseră pe extremitatea superioară a tibiei, tracționând înapoi tibia când piciorul este fixat la sol. În acest mod în ortostatism, chiar în absența fosrței cvadricepsului, genunchiul este stabilizat prin cotracția gemenilor și solearului (tricepsul sural), care iau punct fix pe calcaneu.

Așadar in refacerea stabilității active a genunchiului se recomandă exerciții de tonifiere a tuturor mușchiilor care participă la aceasta stabilizareÎn stabilizarea genunchiului, când piciorul este la solș adică în mers și sprijin, un rol important îl joacă pozițiile echilibrate ale bazinului pe femur. Pozitiile bazinului, respectiv unghiurile de flexie-extensie, abducție-adducție și rotație a articulației coxofemurale fac să varieze brațele de pârghie ale mușchiilor stabilizatori (tensor, fascia lata, drept intern, croitor, ischiogambieri s.a) și prin aceasta forța lor stabilizatoare (3).

CAPITOLUL 3

LEZIUNILE GENUNCHIULUI

3.1 RUPTURA, LEZIUNEA DE MENISC

Meniscurile sunt formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă (3), situate între tibie si femur, neinterpunându-se complet, lăsând astfel un contact între cartilajul celor două suprafețe articulare. Rolul meniscurilor esre de a amortiza șocurile, de a stabiliza genunchiul(4), de a crea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile (în special cel intern)sunt bine ancorate în structurile din jur (la femur, tibie și rotulă, ligamentele încrucișate, capsulă, ligamentul lateral intern etc.) (3).

Figura 03.- Meniscurile

Clasificarea leziunilor meniscale :

Clasificarea acestor leziuni este esențial clinică în funcție de caracterul traumatic sau nu al leziunii, se disting astfel:

Leziuni meniscale traumatice, care pot survenii pe un genunchi stabil sau pe un genunchi instabil,

Leziuni meniscale netraumatice, fie că este vorba despre leziuni meniscale degeneratice sau artrozice.

Leziuni meniscale traumatice :

Leziuni meniscale traumatice pe genunchi stabil :

Traumatismul responsabil de o leziune meniscală este variabil, de obicei indirect. Mecanismul cel mai caracteristic este ridicarea din poziția de hiperflexie. O astfel de mișcare, urmată brusc de un blocaj al genunchiului cu pierderea extensiei, permite evocarea cu înaltă probabilitate e rupturii meniscale. De asemeni ruptura de menisc se poate datora unui mecanism de torsiune, în mod particular în timpul activitățiilor sportive. Aceste accidente trebuie să evoce căutarea sistematică a unei leziuni ale ligamentului încrucișat anterior. Leziunile traumatice ale meniscului se clasifică, în funcție de morfologia lor, în mai multe tipuri: ” toartă de coș”, langhetă, ruptura longitudinală sau transversală și leziuni complexe.

Figura 04. – Clasificarea leziunilor meniscale

Leziuni meniscale traumatice pe genunchi instabil :

Este vorba frecvent despre o leziune asociată a ligamentului încrucișat anterior, foarte rar o ruptură a ligamentului posterior sau a ligamentelor colaterale. Pentru a diagnostica leziunea asociată a ligamentului încrucișat anterior concomitent cu leziunea de menisc trebuie ca:

Să se caute, prin noțiuni de anamneză a traumatismului circumstanțele care evocă ruptura ligamentului, noțiunea de torsiune a genunchiului cu piciorul blocat la sol de cracmente, de senzație de instabilitate percepută imediat după traumatism.

Examenul clinic care caută semnul tipic de sertar anterior al tibiei (semnul Lachmann).

Căutarea leziunii prin mijloace imagistice: radiografii în stress, examen RMN.

Leziunile meniscale netraumatice:

Această absență a traumatismului, paradoxală aparent pentru leziunile meniscale, riscă să neglijeze leziunile de menisc. Dar aceste leziuni sunt foarte frecvente, trebuie să gândim sisetmatic, mai ales la pacienții de vârstă adultă cu dureri la nivelul interliniului articular intern sau debut progresiv. Evoluția este progresivă, ciclică, cu episoade dureroase mai lungi sau mai scurte, spontan, remisive, care apoi se repetă cu o intensitate mai crescută. Acest diagnostic este de altfel dificil și necesită recurgerea la examene paraclinice. Aceste leziuni meniscale se pot asocia cu leziuni degenerative, artrozice, cartilaginoase la nivelul femurului și tibiei. Este important de menționat aceste leziuni cartilaginoase, deoarece ele pot fi responsabile de dureri deziduale si pot eventual agrava simptomele dupa ablația de menisc. Ablația meniscului nu are de altfel nici un efect preventiv asupra evoluției artrozei (4).

Meniscul intern este mult mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixației lui la structurile din jur (mai ales la ligamentul lateral intern), ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului (3). O leziune izolată aspura meniscului nu are totuși repercursiuni importante asupra stabilității genunchiului dacă celelalte ligamente sunt intacte (4).

Exista 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

O flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în scurt timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi, blocarea priciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (50% din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști).

Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.

În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

De multe ori însă, leziunea meniscală trece neobservată în prezența semnelor de fractură.Deșii unii nu acceptă ideea, mulți alți autori (Andersen, Magnus, Richting, Rădulescu, Pambuccian, ș.a) consideră ruptura de menisc ca un accident survenit pe o mensicopatie preexistentă, congenitală sau dobândită, meniscopatie care a creat o degenerescență grăsoasă, hialină sau mucoasă, cu sau fară depuneri calcare.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptură longitudinală, completă sau nu (caracteristică mai ales leziunilor meniscului intern), ruptură oblică sau combinată cu dezinserția, fie ale coarnelor, fie periferică.

Anamneza este deosebit de importantă pentru diagnostic, și în special circumstanțele accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoțită imediat pentru o peroadă variabilă de impotență funcțională. Uneori, poate apărea blocaj articular, alteori nu. În rupturile care depățesc anterior ligamentul lateral, se produce încarcerarea cu blocajul articular. Rupturile posterioare (cele mai frecvente), ca și rupturile întinse complexe nu blochează articulația, ultimele fac ca fragmentele de menisc să se adune în foseta intercondiliană.

Au fost descrise zeci de semne „patognomonice” pentru ruptura de menisc, ca și pentru sediul acestei rupturi. Selectăm câteva din aceste semne „meniscale” :

Semnul Oudard („ țipătul meniscului”). Din flexie se face extensia genunchiului, pulpa policelui apăsând interlinia articulară anterointernă. Apare durere și meniscul rupt se poate palpa.

Semnul McMurray pacientul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectați peste 90°. Se face priză la nivelul gleznei și se imprimă o rotație maximă internă (pentru meniscul extern) sau rotație esternă (pentru meniscul intern), întinzându-se membrul inferior până este reașezat pe pat. În tot acest timp gamba se menține rotată. Testul, constant pozitiv, nu operează și în rupturile 1/3 anterioare a meniscului.

Figura 05. –Manevra McMurray.

Semnul Appley. Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°. Priza pe gleznă, imprimându-se o rotație puternică si concomitent o tracțiune în sus. Declanșarea unei dureri este dovadă de leziune capsulară sau ligamentară. Dacă durerea apare când apăsăm gamba în jos (rotația se menține) este semn de leziune meniscală.

Figura 06.- Semnul Appley

Semnul Steinmann durerea provocată prin mobilizarea genunchiului se deplaează înainte când extindem și înapoi când flectăm genunchiul.

Semnul Bragard , apăsarea cu policele a interliniei articulare în diverse poziții de flexie.

Semnul hiperflexiei, decubit ventral, genunchiul hiperflectat. Se imprimă o rotație internă sau externă a gambei. Durerea apare prin alunecarea meniscului anterior între două capete osoase.

Triada Cabot pentru lezarea meniscului extern:

Durere spontană iradiată în spațiul popliteu și molet.

Durere la apăsarea interliniei articulare înaintea ligamentului lateral extern.

Durere provocată prin manevra : decubit dorsal, genunchiul flectat la 90° și abdus în așa fel ca piciorul, prin fața lui externă să stea pe genunchiul sănătos. Mâna examinatorului apasă în jos fenunchiul, un deget fiind aplicat în interlinia articulară, înaintea ligamentului lateral extern. Cealaltă mână apucă glezna și se va opune extensiei gambei pe care încearcă să o facă pacientul la comandă. Brusc apare durere, iar meniscul rupt împinge degetul examinatorului.

Semnul Turner. Distezie pe fața anterloaterală a genunchiului. Inițial, este o hiperestezie cutanată , apoi după câteva zile de la traumatism apare o hipoestezie .

Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instalează imediat. Evoluția rupturii de menisc netratată chirurgical înseamnă :

Genunchi dureros instabil

Hidartroze repetate

Lezarea cartilajului articular cu instalarea gonartrozei .

Teoretic, dacă ruptura meniscului s-a făcut la periferia lui (așa cum sunt dezinserțiile meniscului de capsulă), respectiv în zona vascularizată a meniscului (”zona de regenerare Henschen”), se poate sconta pe o vindecare spontană prin refacerea țesutului fibros. Partea avasculară ruptă nu se mai cicatrizează.

3.2 RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR (LIA)

Ligamentul încrucișat anterior face parte din „pivotul central” al genunchiului , are o direcție a fibrelor în sus, în afară și spre posterior. Ca orice alt ligament, ligamentul încrucișat anterior stabilizează articulația genunchiului.

Rolul ligamentului încrucișat anterior este dublu:

Se opune la translația anterioară a tibiei față de femur, dinspre posterior spre anterior și împiedică astfel o mișcare de „sertar” anterior al tibiei față de femur

Datorită orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior, se opune rotației interne ale tibiei față de femur.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior nu are consecințe asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului. În schimb genunchiul nu este protejat în mișcările de rotație și de torsiune: este cazul mișcării de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol.

Figura 07.-Ligamentul încrucișat anterior

Evoluția unei rupturi de ligament încrucișat anterior :

În marea majoritatea a cazurilor, cele două capete rupte ale ligamentului încrucișat anterior se retractă, se îndepărtează unul de altul, împiedicând astfel orice cicatrizare spontană. Acesta este motivul pentru care spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele încrucișate nu au niciodata tendința de reconstituire.

Foarte rar ruptura de ligament încrucișat anterior este incompletă, cele două fragmente nu se separă total și păstrează o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare parțială și o recuperarea acceptabilă a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale ligamentului încrucișat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice și o eventulă artroscopie și cu reluarea sportului fară survenirea unei instabilități.

Diagnosticul rupturii de ligament încrucișat anterior, este evocat o dată cu accidentul sportiv. De obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare, radiografii/ RMN, confirmă dacă este nevoie, acest diagnostic și permite efectuarea unui bilanț al genunchiului, în mod special un bilanț al meniscurilor. Artroscopia este inutilă diagnosticului.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior este cel mai adesea consecința unei torsiuni violente ale genunchiului survenită adesea în timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi, cum ar fi fotbalul, schiul, handbalul sunt originea a numeroase rupturi de ligament încrucișat anterior. Sportivul resimțind astfel o durere violentă la nivelul genunchiului și un zgomot, cracment, datorat ruperii ligamentului. De asemenea poate descrie o senzație de instabilitate la încercarea de a relua activitățile spotive. O mărire de volum a articulației genunchiului poate survenii în orele următoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptură de ligament încrucișat anterior și trebuie să conducă la o examinare clinică riguroasă.

Examenul clinic confirmă diagnosticul prin evidențierea unui semn clinic esențial, semnul anterior al tibiei față de femur, evident când genunchiul este situat în ușoară flexie. Examenul este completat de verificarea stării a altor ligamente ale genunchiului, în mod particular al integrității ligamentelor colaterale, a căror ruptură asociată nu este excepțională.

Acest examen clinic permite frecvent să se afirme diagnosticul. Poate fi însă uneori dificil de evidențiat, mai ales dacă genunchiul este mărit de volum și dacă contractatura musculară reflexă împiedică examinarea. Examenele complementare pot fi în acest caz efectuate(5).

Testul pivotului, tesutl sertarului anterior și testul Lachman sunt folosite în timpul examinării fizice a ligamentului încrucișat anteriror sau al ligamentului încrucișat posterior.

Testul pivotării laterale, pacientul este așezat în poziție de decubit dorsal iar genunchiul este în extensie și rotație internă. Aplicăm forta pe fața laterală a articulației în timp ce genunchiul este flexat. O pocnitură resimțită la o flexie de 30° indică un test pozitiv.

Testul sertarului anterior, acest test evaluează laxitatea și integritatea ligamentului încrucișat anterior. Poate ajuta la diagnosticul entorselor si a rupturilor. Testul este efectuat astfel: pacientul este poziționat in supinație cu șoldul flectat la 45° si genunchiul la 90°. Medicul va sta în fața genunchiului examinat și va prinde tibia chiar sub linia articulației. Degetele sunt plasate de-a lungul liniei articulare de fiecare parte a tendonului patelar. Indexul este folosit pentru a palpa tendoanele și pentru a asigura relaxarea lor.Tibia va fi impinsă anterior. O mișcare exagerată de translație anterioară a tibiei față de membrul opus indică fie o entorsă sau o ruptură completă a ligamentului încrucișat anterior.

Figura 08.-Testul sertarului anterior

Testul Lachman, genunchiul este fixat la 30° iar medicul trage de tibie pentru a evalua mișcarea anterioară a tibiei în comparație cu femurul. Un genunchi cu deficit al ligamenutului va demonstra o translație anterioară crescută a tibiei. Testul este unul ortodepic pentru examinarea ligamentelor încrucișate ale genunchiului când există o suspiciune a torsiunii ligamenului încrucișat anterior.Acest test este recunoscut de majoritatea medicilor ca fiind cel mai sensibil test clinic pentru determinarea intergrității ligamentului, superior testului sertarului anterior, folosit în trecut.

Figura 09.-Testul Lachmann

Testul încovoierii posterioare nu necestită aplicarea de fortă activă. Pacientul se află în supinație cu piciorul susținut de către o altă persoană astfel încât șoldul să fie flexat la 90°. Se va calcula step-off, cea mai scurtă distanță de la femur la o linie ipotetică tangentă la suprafața tibiei. Normal este de 1 cm, dar este scăzută sau chiar absentă sau inversată în leziunile ligamentare încrucișate posterior (6).

Tratamentul și indicațiile în ruptura de ligament încrucișat anterior.

Scopul tratamenului rupturilor ligamentului, este de a reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluării activitățiilor sportive.

Strategii terapeutice :

Tratamentul rupturilor de ligament înscrucișat anterior a progresat mult în ultimii ani.

Sutura directă a ligamentului a fost abandonată. Se știe actual că rezultatele sunt insuficiente pentru a menține un genunchi stabil.

Înlocuirea ligamenului încrucișat de o proteză ligamentară a fost de asemenea abandonată datorită riscului de dureri, ruptură precoce, redoare si hidartroza.

Astfel, actual alegerea terapeutică se face între:

Reeducarea funcțională

Tratamenul funcțional nu este abandon terapeutic. Acest tratament este preferat la pacienții peste 50 de ani și permite o viață normală cu practicarea unor sporturi precum natația, ciclismul. Unele sporturi „de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul să poarte o orteză de genunchi.

Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

Prin grefa autologă, adică prelevată de la pacientul operat, care înlocuiește ligamentul rupt.Mai multe grefe pot fi utilizate:

Tendonul rotulian, procedeul Keneth Jones, este intervenția clasică, cel mai frecvent ultilizată. In operația Keneth Jones, treimea medie a tendonului rotulian este recoltată împreună cu mici porțiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuiește ligamentul, în spațiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la femur și respectiv la tibie. Aceasta intervenție are rezultate excelente asupra instabilității, dar are drept inconveniențe posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei ce pot persista mult timp.

Fascia lata

Este o aponevroză situată la extremitatea superioară a coapsei. O bandeletă poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentul. Chirurgii care practică această tehnică raportează rezultate bune. Inconveniențele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului și a șoldului.

Tendoanele „labei de gâscă”(hamstings)

Această tehnică folosește două tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcționării ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat în două, permițând obținerea unui nou ligament încrucișat solid, alcătuit din 4 fascicule. Această operație are avantajul de a nu avea sechele dureroase în porțiunea tendonului rotulian. Utilizarea în cursul acestor intervenții a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca și tratamentul leziunilor concomitente de menisc.

Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie axaarticulară Lemaire : este vorba despre recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionată oblic între porțiunea externă a tibiei și femurului, pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura ligamentului încrucșat anteriror. Aceasta asociație este indicată mai ales în instabilitățile vechi și importante.

Nu există o poziție între tratamenul chirurgical și tratamentul funcțional. Ultimul tratament poate fi efectuat în faza acută, apoi completat de o stabilizare chirurgicală. De obicei este necesar un interval de 2 luni între traumatism și intervenția chirurgicală. Aceasta primte să se opereze un genunchi care a recuperat bine după accidentul inițial, și la care perioada postoperatorie are o evoluție mai bună. Intervenția poate fi propusă de o manieră mult mai precoce la sportivii de performantă, dacă starea genunchiului o permite.

În orice caz, în fața unei leziuni recente de ligament încrucișat anterior, nu ezxistă niciodata o indicație de urgența a intervenției chirurgicale. Pacientul fixsează deci data intervenției, pentru a acea un genunchi mai stabilșia a-și putea relua activitățile sportive.

Așteptarea îndelungată a operației nu are efecte nefaste, cu condiția ca pacientul sa nu-și reia activitățiile sportive, cu excepția natației, ciclismului și maratonului.

Factorii care influențează decizia terapeutică :

Vârsta, cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât este mai mare necesitatea de a recpnstrui ligamentul încrucișat anterior.Dar intervenția chirurgicală rămâne posibilă oricare ar fi vârsta pacientului.

Motivația, sportului practicat și nivelul de competiție,

Un jucător de handbal de 20 de ani prezintă o indicație chirurgicală mai mare decât un biciclist de 50 de ani! Dacă pacientul continuă activitătile sportive atunci există riscul leziunii și altor ligamente și chiar a meniscurilor, ca și riscuri de leziuni cartilaginoase.

Gradul laxității

Este de asemenea un factor important, examenul clinic și testele dinamice permit să se aprecieze această laxitate, variabilă de la un pacient la altul. Există un paralelism între gradul de laxitate și simptomatologia resimțită de pacient.

Constituția pacientului,

Toleranța aceleiași leziuni de ligamentul încrucișat anterior, este diferită de la un pacient la altul. La un pacient musculos cu un lejer varus al genunchiului, ruptura ligamentului încrucișat anterior poate fi tolerată îndelungat. La o pacientă tânără cu genu recurvatum, ruptura ligamentului încrucișat atnterior riscă să producă o instabilitate jenantă chiar și pentru activitățiile fizice curente.

Starea genunchiului înainte de accident

Consecințele rupturii ligamentului încrucișat anterior, nu sunt aceleași dacă genunchiul afectat nu era indemn înainte traumatismului, dacă există o artroză sau dacă genunchiul respectiv a suferit alte intervenții chirurgicale.

Concluzie :

La un pacient tânăr, sportiv și motivat, cu un genunchi lax, stabilizarea chirurgicală a genunchiului este propusă pentru a evita accidentele ulterioare și pierderea carierei sportive. Dar intervenția chirurgicală nu are un caracter de urgență și reeducarea postoperatorie este mai bună dacă intervenția este practicată pe un genunchi fără hidartroză, cu funcție musculară bună (5).

3.3 RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR (LIP)

Ruptura de ligament încrucișat posterior este o afecțiune relativ rară a genunchiului, care apare în urma unui traumatism puternic. Cauzele comune ale rupturii de ligament încrucișat posterior sunt impactul cu tabloul de bord, în accidentele de mașină și impactul cu solul când genunchiul este flectat (7). Ruptura ligamentului încrucișat posterior apare la sportivii care cad pe fața anterioara a genunchiului situat în hiperflexie cu vârful piciorului îndepărtat în jos. Astfel, ligamentul este suprasolicitat, iar o forță suficient de puternică îl poate rupe.(8)

Ligamentul încrucișat posterior limitează alunecarea posterioară a tibiei pe femur si previne răcucirea ei spre exterior. Ligamentul încrucișat posterior este stabilizatorul de bază al genunchiului și este aproape de două ori mai puternic decât ligamentul încrucișat anterior. În plus, furnizează o axă centrală, în jurul căreia genunchiul se poate roti.

Ligamentul încrucușat anterior este situat în fața ligamentului încrucișat posterior și este mai cunoscut datorită faptului că leziunile acestuia sunt mai frecvent diagnosticate decat ale ligamentului încrucișat posterior. Deși circa 3-20% dintre leziunile ligamentare ale genunchiului sunt ale ligmentului încrucișat posterior, ele rămân frecvent nediagnosticate pentru că de obicei nu cauzează instabilitate.

Simptomele, rupturii ligamenului sunt foarte asemănătoare cu cele ale ligamentului încrucilșat anterior rupt. Durerea la nivelul genunchiului, edemul si mișcarea limitată apar în ambele cazuri, la scurt timp după accidentare. Mersul este dificil, iar pacientul poate avea senzația că genunchiul a pocnit sau îl simte instabil.

Diagnostic

O parte importantă în stabilirea diagnosticului o reprezintă cunoașterea de către medicul examinator a mecanismului prin care a avut loc accidentarea (poziția piciorului în momentul respectiv și direcția în care a acționat forța). Există manevre specifice pentru a testa funcția ligamentului încrucișat posterior. Cea mai reprezentativă este testul sertarului posterior, cu genunchiul îndoit, vom împinge tibia înapoi, dacă ligamentul este afectat sau rupt, tibia se va deplasa considerabil, evidențiind existența leziunii.

Radiografia sau RMN-ul ajută la observarea tuturor structurilor genunchiului care ar putea fi la rândul lor afectate: menisc, ligamente colaterale medial și lateral, ligament încrucișat anterior sau oasele care formează articulația geunchiului. Ligamentul încrucișat posterior se asociează frecvent cu alte leziuni ligamentare sau ale cartilajului.

Rupturile ligamentului încrucișat posterior se clasifică, în funcție de severitatea afectării, pe o scală de la I la III. Încadrarea se face în funcție degradul de laxitate, observat de medic în timpul examinării.

Gradul I – ligamentul a fost ușor afectat, dar este capabil să mențină stabilitatea genunchiului

Gradul II – ruptură parțială a ligamentului

Gradul III – ruptură completă a ligamentului încrucișat posterior, care generează o articulație a genunchiului instabilă.

Figura 10. –Ligamentul Încrucișat Posterior

Tratament

Tratamentul leziunilor ligamentului încrucișat posterior depinde de severitatea afectării și planul de tratament trebuie individualizat.

Tratamentul nechirurgical este rezervat leziunilor de grad I și II și urmărește inițial înlăturarea durerii și a edemului : antiinflamator nesteroidian, aplicare de gheață, banaj compresiv, ridicarea piciorului deasupra nivelului inimii și repaus (eventual utilizarea de cârje la mers pentru a nu încărca membrul afectat). După ce simptomele inițiale, au dispărut, terapia fizicală este esențială pentru restabilirea amplitudinii de mișcare și a fortei genunchiului.

Intervenția chirurgicală se indică pentru rezolvarea leziunilor compleze, leziunilor de gradul III sau pentru cei care nu își pot desfășura activitățiile uzuale din cauza instabilității genunchiului. De exemplu dacă genunchiul este dislocat și sunt afectate mai multe ligamente, inclusiv ligamentul încrucișat posterior, chirurgia este mai aproape întodeauna necesară. Coaserea capetelor ligamentului rupt reprezintă o variantă de tratanent dacă prezentarea la medic s-a realizat imediat după mementrul accidentării. Dacă leziunea este mai veche, ligamentul trebuie reconstituit și anume va fi înlocuit cu un țesut prelevat din altă parte a corpului sau de la un donator, grefă.

Reconstrucția chirurgicală a ligamentului încrucișat posterior este controversată, unii chirurgi ortopezi considerând că beneficiile intervenției sunt anulate de dificultatea tehnicii operatorii. Aceasta se datorează în mare parte poziției greu accesibile a ligamentului în interiorul articulației genunchiului, care îl face greu de înlocuit, și, suplimentar, datorită faptului că în timp grefa își pierdre funcționalitatea.

Chirurgia artroscopică este mai puțin invazivă și are avantajul durerii reduse ca intensitate comparativ cu chirurgia clasică, o perioadă mai scurtă de spitalizare și o recuperare mai rapidă.

Scopul tratamentului pe termen lung este ca pacientul să atingă nivelul de activitate premergător accidentării. Programul de recuperare cuprinde exerciții specifice pentru restabulirea funcției genunchiului și întărirea musculaturii care îl susține. Întărirea musculaturii anterioare a coapsei s-a dovedit a fi un factor cheie pentru o recuperare de succes. Durata refacerii depinde de severitatea leziunilor. Recuperea completă dupa o intervenție chirurgicală necesita 6- 12 luni.

Unele studii au evidențiat faptul că persoanele care au suferit leziuni ale ligamentului încrucișat posterior au risc maimare de a dezvolta în timp durere patelofemurală sau osteoartrita genunchiului (9).

3.4 RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL MEDIAL (INTERN)

Ligamentul colateral, are două fascicule separate: superficial și profund, este pricipalul stabilizator al părții mediale a genunchiului, restricționând valgusul.(10) Este situat pe fața internă a genunchiului, alături de ligamentul încrucișat posterior(LIP), nu permite tibiei să se deplaseze posterior pe femur.Ligamentul colareral medial reduce rotația tibiei pe femur (11). Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial (LCM) sunt rezultatul fie a unui traumatism direct la nivelul părții laterale a genunchiului în care o forță în valgus este exercitată, fie a unui mecanism indirect sau de non contact, în special cel ce presupune rotația (10).

Rupturile ligamentului colateral medial sunt mai frecvente decât cele ale ligamentului colateral lateral, dar o ruptură a ligamentului colateral lateral are mai mare șanse de a cauza instabilitatea genunchiului. Explicația este dată de faptul că suprafața superioară a tibiei prezintă o depresiune în vecinătatea ligamentului colateral medial și este netedă în vecinătatea ligamentului colateral lateral, favorizând alunecările și generând în consecință instabilitate (12).

Figura 11.-Ligamentul colateral medial

Cauzele leziunilor ligamentelor colaterale

Leziunile la acest nivel apar în timpul desfășurării activitățiilor sportive, precum schiatul sau fotbalul, atunci când mișcarea gambei este forțată spre una dintre cele două părți: medial, spre celălalt genunchi, sau lateral. O lovitură aplicată în porțiunea externă a genunchiului în timp ce talpa este fixată la sol poate genera ruperea ligamentului colateral medial. Alunecând pe gheață, piciorul se deplasează spre exterior. Greutatea corpului generează o forță neobișnuită care se transmite spre interiorul genunchiului și poate rupe ligamentul colateral medial.

Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial au 3 grade de gravitate :

Microtrauma, fără elongație (întindere)

Elongat, dar intact

Ruptura completă.

Lezarea ligamentului colateral medial se poate confunda cu contuziile părții mediale a genunchiului, cu ruptura meniscului medial, cu sublixația/dislocarea patelară dar și cu fractură (10).

Simptome :

O forță sufiecnt de puternică să rupă unul dintre ligamentele colaterale lezează și țesuturile moi din jurul genunchiului, care devin tumefiate sau sângerează. Se poate produce hemoragie și în interiorul articulației. Genunchiul doare mai ales când se lasă greutate pe piciorul în cauză. După ce tumefacția și durerea inițială cedează, genunchiului este instabil și uneori nu poate suporta greutatea corpului. Afectarea cronică, pe termen lung, senzația de instabilitate datorită unei leziuni mai vechi a ligamenteleor, este o problemă frecvent întâlnită. Dacă ligamentul afectat se vindecă, dar nu în toatalitate, un anumit grad de instabilitate va fi resimțit în continuare. Genunchiul va ceva și va fi dureros în caz de suprasolicitare (12).

Pacientul are senzația de ruptură pe fața medială a genunchiului, majoritatea leziunilor se produc la originea femurală sau în mijlocul ligamentului, de-a lungul liniei articulare. Leziunile ligamentului colateral medial pot fi izolate sau combinat cu alte leziuni la nivelul genunchiului. Pentru a descoperii severitatea leziunii ligamentare, se efectuează un test de stres în valgus, în extensie completă(10).

Diagnostic :

Examinarea clinică inițială indică de obicei structurile lezate în anumite cazuri, durerea intensă sau contractura musculară îngreunează examinarea genunchiului. De aceea doctorul poate indica o perioadă de repaus cu genunchiul imobilizat în orteză urmate de o reexaminare în 5-7 zile. Există anumite teste care indică lezarea ligamentelor colaterale. La aplicarea unei forțe de lateralitate de către medic, o mișcare prea mare de-a lungul liniei articulare între tibie și femur indică o leziune a ligamentului colateral. Durerea la nivelul linieii articulare, fără o deplasare laterală semnificativă, poate fi semn al unei leziuni mai ușoare ( ruperea câtorva fibre ligamentare). Radiografia e utilă pentru a exclude orice leziune osoasă. RMN se indică dacă există suspiciunea unor leziuni multimple inclusiv afectarea ligamentului încrucușat anterior sau menisc (12).

Tratament :

Tratamentul tuturor leziunilor izolate ale ligamentului colateral medial este unul agresiv, de recuperare, infiderent de gradele leziunilor izolate. Studii numeroase au arătat că un program de reabilitare funcțională permite o recuperare rapidă cu rezultate egale sau superioare celor obținute chirurgical sau prin imobilizare prelungită (10).

Tratamentul nechirurgical

Scopul inițial al tratamentului este reducerea durerii și a inflamației. Repausul, medicația antiinflamatorie, un bandaj compresiv aplicat timp de câteva săptămâni în funcție de gravitatea leziunii și eventual utilizarea unor cârje pentru a evita solicitatea membrului afectat, sunt ultile acestui scop. Kinetoterapia constând în gheață, aplicată precoce după momentul accidentării, stimulare electrică și repaus cu piciorul ridicat deasupra nivelului inimii este extrem de utilă, în completarea schemei de tratament.

Tratamentul chirurgical

Persoanele care în ciuda tratamentului aplicat continuă să aibă perioade de instabilitate și tumefacție sau leziunile multiple la nivelul genunchiului necesită tratament chirurgical. Repararea chirurgicală a ligamentului lezat presupune în primul rând o incizie la nivelul pielii. Dacă ligamentul a fost smuls din inserția sa la nivelul osului, va fi reatașat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor cârlige speciale numite ancore. Rupturile din zona mijlocie ligamentară se repară prin apropierea și coaserea capetelor. Reconstrucția ligamentară indicată în caz de instabilitte sau tumefiere cronică a genunchiului, constă în întărirea ligamentului afectat sau încoluirea acestuia cu o grefă de tendon.

Pentru a întări ligamentul, se detașează un capăt al ligamentului dăn zona lui de inserție la nivelul osului și îl reatașează într-o altă zonă, prin sutură sau cârlige metalice, astfel încât acesta să devină mai rezistent. Când ligamentul este grav afectat și devine imperios necesară înlocuirea lui, se poate apela la două metode: tendonul mușschiului semitendinos propriu (autogrefa) sau folosirea de țesut de la un donator (allogrefa) (12).

Recuperare :

Programul de recuperare este împărțit în 3 faze. Realizarea cu succes a fiecărei faze și progresia către următoarea este bazată pe atingerea unor scopuri specifice.

Timpul fiecărei faze variază la fel ca și timpul, mediu de reîntoarcere în activitatea sportivă. Variabilele sunt reprezentate de gradul leziunii ligamentului colateral medial dar și sportul practicat Sporturile care pun mai mult stress pe ligamentul colateral medial, ca footbalul , pot necesita o perioadă mai lungă de vindecare înainte de reîntoarcerea în activitate.(10)

Recuperarea nechirurgicală

Leziunile minore se recuperează în 4-6 săptămâni, rupturile moderate în aproximativ 2 luni, iar rupturile severe necesită circa 3 luni pentru vindecare. Dacă simptomele persistă mai mult de 3 luni bolnavul necesită intervenție chirurgicală. Rupturile severe la nivelul ligamentului colateral lateral au tendința de a genera instabilitatea genunchiului și de obicei nu răspund bile la tratamentul conservator.

Postchirurgical

Pacienții sunt sfătuiți să respecte recomandările în ceea ce privește greutatea care trebuie plasată peste picior în timpul mersului sau în cazul adoptării poziției verticale. Până la 6 săptămâni după intervenție, indicația este de a menaja piciorul respectiv.

Kinetoterapia are drept scop reducerea durerii, încărcarea corespunzătoare a membrului supus intervenției chirurgicale, imbunătățirea forței musculare și a amplitudinii de mișcare. Bicicleta staționară, stretchingul ușor sau presiunea ușoară aplicată la niveul articulației de către specialist pot fi efectuate precoce, ajutând la recâștigarea amplitudinii de mișcare. Aceste exerciții sunt utile și pentru întărirea mușchiului cvadriceps, situat pe fața anterioară a coapsei. Pe masură ce simptomele diminuează și forța musculară crește, gradul de dificultate al exercițiilor poate fi crescut. Când amplitudinea de mișcare a genunchiului este redobândită și forța musculară corespunzătoare, este posibilă reluarea gradată a muncii sau a activitățiilor sportive. Pentru sportivii care doresc reluarea rapidă a antrenamentelor, orteza mobila pentru genunchiu, care protejează ligamentele colaterale și susține genunchiul este foarte utilă. Vizitele regulate la specialist trebuie completate de un program de exerciții efectuate acasă (12).

Recuperarea poate presupune ortezarea pentru o perioadă, încărcarea greutății la toleranță, exerciții pentru amplitudinea de mișcare, exerciții de creștere a forței musculare (se insistă pe musculatura coapsei), condiționare (bicicleta, înot) dar și exerciții specifice sportului practicat înainte de leziune (10).

3.5RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL LATERAL (EXTERN)

Ligamentul colateral extern are o lungime de 66mm, un diametru de 3-4mm și se întinde de la nivelul epicondilului femural extern până la nivelul porțiunii antero-laterale a capului fibulei. Este vascularizat de arterele geniculate laterale. Ligamentul colateral lateral blochează mișcarea de varizare a genunchiului la 5° în extensie și 25° în flexie, blochează mișcarea de rotație postero-laterală.

Leziunea ligamentului colateral extern (LCL) este o afecțiune foarte rară, având o incidență de 7-16% dintre toate liziunile ligamantare ale genunchiului. Se asociază frecvent cu alte leziuni capsulo-ligamentare de la nivelul porțiunii postero-laterale ale genunchiului.

Figura 12. – Ligamentul colateral lateral

Mecanism de producere :

Leziunile ligamentului colateral extern apar exclusiv traumatic printr-un traumatism direct asupra unui genunchi în încărcare (o lovitură asupra membrului de sprijin). Se produce prin 3 mecanisme :

Varus excesiv,

Rotația externă a tibiei

Hiperextensie.

Clasificarea leziunilor ligamentului colateral lateral :

Leziunea poate fi minimă, parțială sau completă. Clasificarea se bazează pe măsurarea gradului de deschidere laterală a genunchiului la mișcarea de varizare forțată. Cuantificarea gradelor de varizare se face comparativ cu genunchiul sănătos:

Gradul I: 0-5mm deschidere laterală

Gradul II : 6-10 mm deschidere laterală

Gradul III : peste 10 mm.

Simptomatologie :

Imediat posttraumatic genunchiul este tumefiat (umflat), dureros, mișcările sunt limitate de durere, apare un hematom în partea postero-laterală a genunchiului și o instabilitate în extensie completă. Dacă leziunea ligamentului colateral lateral este neglijată, pacientul are dificultăți la urcarea și coborârea scărilor, la practicarea sporturilor de pivotare (football, bascketball, handball, tenis), iar în partea laterală a articulației genunchiului va resimți durere și inflamație locală.

Diagnostic :

Se bazează pe examenul clinic local care decelează:

-durere la palpare în dreptul ligamentului colateral lateral, tumefacție locală

-instabilitate în varus la 0-30° flexie a genunchiului sugerând o leziune ligamentară colatarală laterală combinată cu o ruptură a ligamentului încrucișat anterior( LIA) sau posterior (LIP)

-instabilitate în varus la 30° flexie a genunchiului sugerând o leziune izolată a ligamentului colateral lateral

-instabilitate în varus combinată cu o creștere a rotației externe a tibiei la 30° a genunchiului sugerând o leziune ligamantară colatarală laterală asociată cu alte leziuni capsulo-ligamentare ale colțului postero-extern al genunchiului.

Tratament:

Poate fi ortopedic în leziunile de gradul I și II cu o instabilitate mai mică de 10° și constă în imobilizare în extensie în orteză 7 zile, urmată de reluarea flexiei într-o orteză cu balama până la 90° în următoarele 7zile și complet din a 3-a săptămână. Reluarea activitățiilor sportive se face după 6-8 săptămâni. Pacientul poate să rămână cu o instabilitate în varus sau hiperextensie.

Tratamentul chirurgical este indicat în leziunile de gradul III sau în instabilitătile rotaționale care asociază leziunea ligamentului colateral lateral cu ruptura ligamentului încrucișat anterior sau posterior. Constă în sutură sau repararea ligamentului colateral lateral, iar când este cazul se practică ligamentoplastia ligamentului încrucișat anterior sau posterior. În urgență, (în primele 2 săptămâni) se practică sutura directă a ligamentului colateral lateral sau reinserția cu ancore. Rupturile cronice presupun reconstrucții cu tendon patelar, achilean, hamstring (13).

CAPITOLUL 4

4.1PRIMUL AJUTOR

Primul ajutor în leziunile de menisc

Semnul tipic al rupturii de menisc este blocarea genunchiului în flexie, la apasarea pe linia interarticulara în dreptul cornului anterior meniscului provoacă durere. Daca leziunea este atipică putem observa apariția periodică a tumefierii regiunii după fiecare mișcare asemătătoare celei care a produs-o. Primul ajutor constă în administrarea de calmante, compresie cu gheață, repaus cel putin 24/h și deblocarea genunchiului prin mișcări fine de pendulare. În cazul în care nu se reușește, este necesară imobilizarea genunchiului în poziția în care s-a blocat și trimiterea sportivului la spital. În orice caz controlul medical este necesar (14).

În funcție de mărimea și tipul leziunii meniscului, și de cerințele fizice ale pacientului, acestea pot fi singurele tratamente necesare. O injecție cu cortizon poate fi un tratament util pentru a reduce inflamația în comun, dar nu va ajuta la vindecarea leziunii de menisc. În cazul în care aceste tratamente nu reușesc să ofere ajutor, o procedură chirurgicală poate fi recomandată (15).

Primul ajutor în leziunea de ligamente încrcucișate

Sunt necesare măsuri imediate, cât mai repede cu putință după momentul accidentării, pentru a preveni apariția durerii și al edemului. Aceste măsuri constau în repaus al genunchiului, gheață local, după care aplicăm un bandaj elastic la nivelul articulației pentru a asigura o compresie ușoară și fixăm piciorul afectat mai sus, deasupra nivelului inimii. Mai pot fi administrate medicamente pentru a combate durerea și inflamația, de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene. Imobilizarea genunchiului și mersul în cârje mai pot fi recomandate în primele zile după accidentare, în funcție de severitatea leziunii. Este foarte important să tratăm orice leziune existentă la nivelul ligamentului încrucișat anterior, pentru ca altfel acesta devine o problemă pe termen lung (16).

Primul ajutor în leziunea de ligamente colaterale

Aplicarea gheței în zona afecatată și medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Pot fi recomandate și anumite exerciții însă în mare parte activitatea fizică trebuie limitată dacă durerea și umflarea se accentuează (17).

4.2PRINCIPII DE TRATAMENT

1.Leziunile meniscale

Chirurgia are cele mai bune rezultate când simptomele primare ale leziunii de menisc sunt de tip mecanic. Acest lucru înseamnă că ruptura meniscului provoacă o senzație de capturare sau de blocare a genunchiului. Când leziunea de menisc provoacă doar durere, rezultatul interventiei chirurgicale nu poate fi la fel de fiabil (15).

Artroscopia este o procedurăchirurgicală minim invazivă folosită pentru a evalua și trata leziunile din interiorul articulațiilor.

Avantajele artroscopiei :

-minim invazivă

-cicatrici minime

-spitalizare scurtă, de la câteva ore pâna la 24 de ore

-reintegrare rapidă psiho-socială și familială

-complicații aproape absente

Artroscopia îi permite ortopedului să stabilească cu exactitate diagnosticul și să trateze lezinile intraarticulare. Artroscopia este frecvent folosită la nivelul genunchiului pentru :

-leziuni meniscale

-leziuni ale cartilajului articular

-rupturi ligamentare, cum ar fi rupturile de ligament încrucișat , acestea sunt principalele leziuni întâlnite la fotbaliști sau la cei care fac sporturi de pivotare (handbaliști, baschetbaliști sau schiori)

-corpi străini articulari

-sinovite cronice (inflamații ale membranei sinoviale)

-artroze ale genunchiului

-luxații recidivante de rotulă

Meniscectomia artroscopică:

Studiile clinice experimentale și biomecanice au demonstrat că meniscurile sunt componente integrante, vitale ale genunchiului și că de integritatea lor depinde viitorul genunchiului. Meniscectomia se adresează rupturilor care nu pot fi reparate sau nu restaurează funcția meniscală. Tipul de meniscectomie practicat depinde de ruptură și variază de la parțială la subtotală și totală. Orice meniscectomie se realizează cu maximă parcimonitozitate, cunoscute fiind funcțiile deosebit de importante ale meniscului și consecințele tardive ale exciziei sale (artroza genunchiului). De preferat va fi, de câte ori este posibil, meniscectomia parțială de tip circumferențial, care păstrează marginea periferică a meniscului și odata cu ea și funcțiile de transmitere și preluare a încărcării. Rezultatele meniscectomiei parțiale sunt mult superioare rezultatelor meniscectomiilor subtotale sau totale.

Meniscectomia parțială este de 2 tipuri :

Segmentară, în care partea extirpată implică întreaga lățime a meniscului într-un anumit sector, deci și o parte din marginea periferică,

Circumferențială în care partea extirpată cuprinde, pe o anumită lungime, porțiunea centrală a meniscului, fără a-i afecta însă periferia.

Figura 13. – Meniscectomia

Leziunea de menisc nu este o urgență chirurgicală, decât dacă genunchiul este blocat, nu poate fi flectat sau extins. Totuși o leziune de menisc neglijată va determina, pe lângă simptomatologia caracteristică (durere, impotență funcțională parțială, hidartroza), un proces de fibrilare și fragmentare a cartilajului articular, practic va duce în timp (5-10 ani) la instalarea unui proces artrozic ireversibil.

Perioada de recuperare după meniscectomie este de 2-4 săptămâni, timp în care pacientul va urma un program de fizio-kinetoterapie. Un sportiv de performanță va relua antrenamentele după 4 săptămâni.

Sutura de menisc :

Este soluția ideală în tratamentul leziunii de menisc.Din păcate nu orice leziune de menisc este suturabilă, mai mult din 1 din 10 cazuri se poate tenta repararea meniscului. În cazul leziunilor vechi procentul este mai mic.

În prezent este acceptat ca leziunile longitudinale verticale situate în 1/3 periferică a meniscului cu o lungime mai mare de 1 cm pot și trebuie să fie reparate. În cazul în care există concomitent o leziune reparabilă și una ireparabilă suturează prima leziune și se rezecă a doua. Aceste 2 tipuri de leziune apar mai ales în încercarea de a debloca brutal un genunchi în blocaj. În cazul asocierii unei leziuni longitudinale de menisc a unui ligament încrucișat anterior incompetent se vor sancționa chirurgical ambele leziuni prin sutura meniscală și ligamentoplastie, pentru ca șansele de vindecare ale rupturii cresc foarte mult ca urmare a acumulării de factori chemotactici și mitogeni în urma ligamentoplastiei.

Există mai multe metode de suturare a meniscului:

Inside-out : în care firele de sutură sunt direcționate din interiorul genunchiului la periferie,

Outside-in : este facilă pentru rupturile din 2/3 anterioare ale meniscului și dificilă pentru rupturile posterioare,

All inside : se adresează numai rupturilor din 1/3 posterioară (18).

Leziunile ligamentare

În situația unei rupturi ligamentare, intervenția este absolut necesară. Procesul de „refacere” a ligamentelor rupte se numește ligamentoplastie. Acesasta constituie o intervenție destul de solicitată în ultimul timp, la ea apelând nu doar sportivii ci și persoanele obișnuite, care în ultimul timp, la ea apelând nu doar sportivii ci și persoanele obișnuite, care din neatenție, cad pe gheață, scări etc. În general sunt multe accidente care duc la ruperea ligamentelor. În cazul ligamentoplastiei, toate acțiunile au loc intra-articular și sunt controlate artroscopic. Practic, operația presupune efectuarea unor incizii foarte mici la nivelul articulației respective (spre exemplu la nivelul articulației genunchiului într-o ruptură de ligament încrucișat anterior, ligament ce este frecvent afectat și necesită intervenție) și înlocuirea ligamentelor rupte cu un grefon preluat de la tendonul rotulian, în această situație.

Importanța ligamentoplastiei se regăsește tocmai prin faptul că în lipsa unei intervenții de ligamentoplastie, cartilajele se distrug, iar pacienții riscă să dezvolte artroze. În plus, mersul este mult afectat, iar activitățiile fizice obișnuite, desigur nu mai pot fi făcute cu aceeași intensitate. Ligamentele rupte pot fi înlocuite cu grefe proprii, grefe preluate de la cadavru, dar și cu ligamente artificiale din fibre polimerice (19).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1

SCOPUL LUCRĂRII

În cercetarea de față am pornit de la considerentul că în traumatismul genunchiului, măsurile kinetoterapeutice trebuie să vizeze întreaga viață a bolnavului pe care să o restructureze prin corectarea viciilor de atitudine constatate și să eficientizeze tratamentele clasice deja existente. Acestea fiind direcțiile de interes, cunoscând faptul că în cazul conștientizării de către pacient a greșelior care au condus la disfuncțiile pe care le prezintă, a acceptării și respectării măsurilor prescrise, el își poate domina afecțiunea.

Scopul acestei lucrări a fost să demonstrez că un tratament cât mai precoce al recuperării fizical-kinetice a genunchiului posttraumatic duce la o recuperare completă în urma căruia pacientul să fie independent din punct de vedere funcțional.

Medicația antiinflamatorie, electroterapia, masajul, kinetotarapia fac parte dintr-un program complex de recuperare, conceput pentru fiecare pacient în parte și în funcție de patologia suferită.

Parcurgerea literaturii privind tratamentul în urma traumatismelor genunchiului a permis stabilirea celor mai eficiente mijloace terapeutice și etapele ce trebuie urmate în tratarea traumatismelor.

Prin urmare scopul tratamentului de recuperare în patologia posttraumatică a genunchiului urmărește recuperarea cât mai rapida și eficientă a traumatismului.

CAPITOLUL 2

2.1 MATERIAL ȘI METODE

În scopul unei organizări cât mai eficiente și pentru a obține rezultate cât mai bune, întreaga activitate de cercetare pe care am desfășurat-o pe parcursul a câtorva luni, a fost împărțită pe câteva etape:

Prima etapă corespunde unei temeinice și amănunțite documentări teoretice. În acest scop am studiat diferite surse bibliografice de specialitate, care să-mi ofere cât mai multe cunoștințe în vederea obținerii unei imagini de ansamblu referitoare la tema luată în studiu.

În perioada etapei a -II- a am contactat și am discutat cu medici specialiști, pentru a cunoaște și înțelege mai în profunzime cauzele, frecvența, modul de manifestare, de producere a recidivelor și de apariție a complicațiilor ce pot apărea în afectiunile studiate, precum și consecințele și repercusiunile acestor aspecte ale bolii asupra evoluției acesteia și asupra vieții ulterioare a individului.

Iar utlima etapă a cuprins activitatea propriu-zisă de cercetare. Activitatea de cercetare a avut unele particularități privind intervenția experimentală, în ceea ce privește aplicarea tehnicilor, și momentul lor de aplicare. Această perioadă s-a desfășurat în cadrul Clinicii de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie Timișoara și Compartimentul de Recuperare Medicală a Clinicii Ortopedie II Timișoara.

Lotul paciențiilor:

Cercetarea s-a efectuat asupra unui lot de 15 pacienți pe o perioadă de 6 luni, de vârste și sexe diferite cu diferite diagnostice privind traumatologia genunchiului (ruptură de menisc intern, ruptură de menisc extern, ruptura ligamentului colateral intern și extern, ruptura ligamentelor încrucișate, ruptura tendonului cvadriceps, entorsa genunchiului).

Aceștia au fost supuși unor evaluări urmând apoi fiecare tratament complex fizical – kinetic (electroterapie, masaj terapeutic, kinetoterapie făra/cu aparatură specială) și medicamentos la nevoie.

Am repartizat pacienții în funție de nivelul lor de performanță sportivă înainte de traumatism:

Am afișat pacienții cu sportul practicat înainte de traumatism :

2.2 EVALUAREA ANALITICĂ

Bilanțul articular:

Bilanțul articular împreună cu cel muscular reprezintă un examen analitic de bază în kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la începutul și șfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar și evaluarile intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activiății musculare din acel moment, urmând ca pe baza datelor înregistrate să se poată lua decizia unor modoficari sau altor interpretari utile obiectivelor propuse.

Amplitudinea de mișcare articulară exprima modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. Mobilitatea unei articulații reprezintă proprietatea de a se mișca. Tendințele moderne ale evaluarii mișcării unei articulații sunt de a nu pune accentul pe gradul de mobiliate din considerentul că acestea nu dă suficiente date despre starea structurilor implicate în mișcarea ariculară și implicit despre cauzele limitărilor acesteia.

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile.

Reguli specifice tehnicii bilanțului articular:

1.Subiectul trebuie să fie relaxat din punct de vedere psihic si fizic, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor ce vor urma. Starea de contractură, teama limitează amplitudinea de mișcare pasivă iar necooperarea pe cele de mișcare activa.

2.Pentru fiecare articulație trebuie să se definească o pozitie zero, neutră de la care se masoară amplitudinea deferitelor mișcări. Aceasta poziție corespunde de obicei poziției anatomice si se va preciza la fiecare articulație în parte.

3.Instrumentul de măsurat amplitudinile de mișcare și anume goneometrul va fi aplicat întotdeauna pe partea laterală a articulației, excepție supinația, pronația, inversia și eversia unde se aplică deasupra articulației.

4.Centrul goneometrului trebuie sa corespundă centrului articulației și brațele sale trebuie să se suprapună axelor longitudinale ale segmentelor.

5.Amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse, flexia, extensia, se vor măsura fiecare în parte, apoi se va nota suma lor, ce reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan.

6.Gradul de mișcare, mobilitatea unei articulții este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero.

Amplitudinea mișcării realizate din articulația genunchiului:

Bilantul muscular

Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Evaluarea este globală când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică atunci când prin poziții și manevre specifice este evidențiata acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat în condițiile în care din considerențe anatomo-funcționale individualizarea este imposibilă.

Scopul bilanțului muscular:

Ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional.

Stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabileste secvențial rezultatele obținute prin aplicarea acestui program.

Cotarea bilantului muscular:

Forța 5 (normală,100%) indică posibilitatea de a efectua mișcarea pe toată amplitudinea împotriva rezistenței sau a unei forțe exterioare, egală cu valoarea forței normale.

Forța 4 (bună,75%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 3 (acceptabilă,50%) reprezinăa forța unui mușchi de a deplasa segmentul pe care se inseră pe toata amplitudinea împotriva forței de gravitație menținând eventual câteva secunde poziția finală.

Forța 2 (slabă,25%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza segmentul dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2, necesită din partea kinetoterapeutului cunoasterea exacta a poziției fără gravitație specifică mușchiului analizat.

Forța 1 (foarte slabă,10%) delimitează existența sau absența contracției musculare voluntare.

Forța 0 (nulă) mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă.

Testarea genunchiului :

Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, mișcarea de flexie-extensie, deși acestea se asociază obligatoriu cu o rotație internă și respectiv externă datorită inegalitații condililor și ligamentelor încrucișate. Există și mișcări foarte mici de lateralitate și “de sertar”, însă nici acestea nici rotațiile nu se testează în mod obișnuit.

Flexia pornește de la 00 la 1200-1400 când șoldul este întins și respectiv flectat. Forțat pasiv se poate ajunge la 1600. Poziția de preferat pentru testing este din sezând cu genunchiul în afara mesei de testare. Goneometrul se așeaza lateral, cu brațul fix plasat pe coapsa și orientate între marele trohanter și condilul lateral și brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.

Extensia propriu-zisă este nulă. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul gravei diformități genu recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depasește 700. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu cca 200-300 în momentul testării flexiei. În rotația internă ligamentele încrucișate se întind iar cele laterale se relaxează.

Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se înafara. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează iar cele laterale se întind. Rotațiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 900 din poziția de decubit ventral. Rotațiile se execută în jurul unui unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale, amplitudinea este foarte mică.

Mișcările “de sertar’ sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Aceste mișcări reprezintă alunecari antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali.

FLEXIA GENUNCHIULUI – partea posterioară :

EXTENSIA GENUNCHIULUI – partea anterioară :

INTERPRETAREA VALORILOR GONIOMETRICE ROCHER

2.3 EXAMINAREA UNUI GENUNCHI TRAUMATIC

1. Inspecția globală a membrului inferior în plan frontal și sagital :

Plan sagital:genu recurvatum, genu flexum, rigiditate musculară

hiperextensia, elasticitatea parților moi, laxitate articulară

Plan frontal: genu valgum, genu varum

2. Palparea :

Fața anterioară a genunchiului flectat:

Bursa seroasă, bursita, tendinita

Condilul intern femural

Condilul femural extern

Eleronul rotulian intern, durere, postluxație a rotulei

Eleronul rotulian extern,sindromul hiperperesiunii externe

Inserția superioară a tendonului rotulian

Inserția inferioară, tendinita

Fața posterioară a genunchiului:

Sinoviala, chistul congenital al lui Backer

Tendonul gemenului intern, chist la joncțiunea musculo-tendinoasă

Sinoviala, chist ce se formează dupa lez. meniscala a conului posterior

Popliteul dezinsertia peroneo-poplitee, forțarea arțiculației in exterior

Popliteul dezinserția menisco-poplitee

Ligamentul tibio-peronier, ruptura acestui ligament

Fața internă a genunchiului:

Interlinia anterioară

Inserția superioară a ligamentului intern, durere în entorsă

Inseția inferioară a ligamentului lateral intern

Punct dureros în cazul entorsei

Interlinia posterioară

Intersectarea interliniei cu LCI, durere în entorsă și leziune meniscală

Laba de gască, tendinită

Fața externă a genunchiului:

Inserția superioară a ligamentului lateral extern, durere în entorsă

Interlinia anterioară, durere în leziunea de menisc

Tuberculul lui Gerdy, inseră tibialul anterior, durere în entorsă severa și în tendinita tibială anterioară.

Inserția bicepsului crural

Interlinia posterioară durere în leziunea conului posterior a meniscului.

EVALUAREA PACIENȚILOR ÎNAINTE DE TRATAMENTUL DE RECUPERARE

EVALUAREA PACIENTILOR LA TREI LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR

EVALUAREA PACIENTILOR LA ȘASE LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR

TRATAMENTUL GENUNCHIULUI POSTTRAUMATIC

Tratament medicamentos :

Medicația se poate administra general sau prin administrare locală prin infiltrații intra și periarticulare, ca și sub formă de unguente și comprese o administrăm întodeauna când durerile sunt puternice. Medicația antiinflamatorie se asociază cu sedative, tranchilizante și antidepresive.

Tratamentul ortopedic :

Tratamentul ortopedic folosește metode care vizează reducerea deformațiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.

Mobilizarea ortopedică se realizează cu ajutorul aparatului gipsat a tracțiunii continue. Imobilizarea gipsată se aplică atât la fracturi cât și în cazul unor afecțiuni care necesită punerea în repaus a unui segment. În situații postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat și pentru corectarea și menținerea corecției unor deformări congenitale sau dobândite. În cazul eșuării tratamentului ortopedic, se indică tratamentul chirurgical.

Tratamentul ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat pe o perioada de 3-4 săptămâni este recomandat în fracturile de rotulă, fractura supra și intercondiliană și fractura de platou tibial. În fracturile cu deplasare se recomandă însă tratamentul chirurgical. Mersul cu sprijin va începe după circa două luni.

Figura 14 Orteze

Tratament chirurgical :

intervenție chirurgicală artroscopică ( minim invaziv cu cameră video în articulație ) la nivelul genunchiului, în scop diagnostic și terapeutic cu spitalizare de 24-48 ore,

excizia sau sutura după caz a meniscurilor genunchiului, sutura meniscală utilizând ancore speciale din titan. În cazul suturilor se păstrează meniscurile care au rol in stabilitatea genunchiului,

ligamento-plastie pentru rupturile de ligament încrucișat antero-extern al genunchiului prin tehnica artroscopică -tehnică minim invazivă care conferă o recuperare rapidă; se utilizează  șuruburi bioresorbabile, fără a mai fi necesara o intervenție chirurgicală pentru extragerea acestora,

transplantul de cartilaj articular prin tehnica ,,mozaic-plastie” pentru degradarea cartilajului articular genunchi, gleznă etc. realizat artroscopic ( trei sau patru incizii punctiforme ),

luxație recidivantă de rotulă sau instabilități rotuliene cu sindrom femuro-patelar operate artroscopic, utilizând radio-frecvența.

Recuperarea din perioada de imobilizare :

Indiferent de metoda de imobilizare (simplă la pat, sub tracțiune transosoasă sau în aparat gipsat) câteva obiective trebuie avute în vedere:

-tratarea inflamației articulare (în imobilizările fără gips)

-gheață 30 min. De 3 – 5 ori pe zi

-puncție articulară evacuatorie, urmată sau nu de infiltrații intraarticulare cu xilină, hidrocortizon

-medicație antiinflamatorie

Asigurarea drenajului venolimfatic, pentru evitarea edemului sua pentru resorbția lui rapidă:

-poziția ridicată a membrului inferior

-angiomat, pompaj prin manșete pneumatice așezate pe gambă, când acesta este posibil

-mișcări ritmice de flexie, extensie a piciorului

-masaj ușor al coapsei, gambei și piciorului.

Menținerea tonusului muscular

-contracții izometrice ale cvadricepsului, ale ischiogambierilor și tricepsului sural, precum și al fesierilor și abdominali. Se repată la fiecare oră 3 – 5 contracții pe o durată de 5 – 6 secunde.

-stimulări electrice cu aplicații bipolare la capetele mușchilor.

Prevenirea redorilor articulare

-mobilizări ale șoldului, genunchiului și gleznei

-masaj al capsulei articulare Cyriax.

Recuperarea după suspendarea imobilizării:

Reantrenarea la ortostatism și mers

Învățarea mersului în cârje, fără sprijin, apoi cu încărcare progresiv dozată a membrului inferior sau mersul în baston.

Terapia prin masaj:

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se în special , eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.

Figura 18. Tehnici de masaj pentru articulatia genunchiului

Kinetoterapia

1.Obținerea stabilității :

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de alta parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activă).

Stabilitatea pasivă :

Este asigurată de aparatul capsuloligamentar, format din:

-planul capsuloligamentar intern (ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern și expansiunea vastului intern, care nu are rol în stabilitatea pasivă);

– planul capsuloligamentar extern (fascia lată, ligamentul lateral extern, tendonul popliteu)

-ligamentul posterior (cu cele două porțiuni laterale și cu porțiunea medială)

-ligamentul anterior (tendonul rotulian+ fascia genunchiului)

-ligamentele încrucișate (care formează pivotul central pentru rotație).

Lezarea acestora elemente duce la instabilitate mai mult sau mai puțin accentuată.

În cazurile de instabilități pasive a genunchiului se utilizează următoarele metode:

Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

Creșterea rezistenței ligamentare prin tracțuni blânde, dar repetate ale ligamentului. Această tehnică este valabilă pentru ligamentele indemne.

Respectarea regulilor de igiennă ortopedică a genunchiului:

-scăderea în greutate

-evitarea ortostatismului și mersului prelungit

-evitarea mersului pe teren accidentat

-mers cu sprijin în baston

-corectarea prin susținător plantar ale piciorului plat

-evitarea poziției de flexie puternică

-evitarea păstrării prelungite a unei poziții a genunchiului

-mișcări de flexie-extensie libere înainte de trecerea de la repaus la ortostatism.

Aplicarea de orteze

Au rolul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului instabil, atât în extensie, cât și în timpul flexiei. Utilizarea ortezelor sunt însoțite de exerciții repetate zilnice de tonifiere a mușchiului cvadriceps.

Stabilitatea activă :

Tonifierea cvadricepsului :

Orice traumatism care afectează genunchiul determină repede o hipotonie și hipotrofie a cvadricepsului. Pentru tonifierea cvadricepsului sunt utilizate: exerciții izometrice, exerciții cu contrarezistență.

Exerciții izometrice:

1. decubit dorsal se contractă puternic cvadricepsul ( tracționând de rotulă);

2. decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o pernă și se ridică gamba de pe planul patului. Acesta este un exercițiu de zăvorare a genunchiului.

3. pacientul în șezând cu gamba în extensie și execută contracții ale cvadricepsului.

4. in ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, membru inferior afectat, cu genunchiul extins, se duce puțin înainte și se execută contracție izometrică. Este o poziție din care izometria cvadricepsului este ușor de performat.

5. decubit dorsal, asistentul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadricep (în acest fel controlează și forța contracției), iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice membrul inferior extins.

6. decubit dorsal, se ridică membrul inferior cu șoldul și genunchiul în flexie, apoi se lasă pe planul patului cu genunchiul în extensie.

Exerciții cu contrarezistență:

7. decubit dorsal sau șezând, se execută extensia, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul 1/3 inferioare a gambei. Contrarezistența se va aplica la diferite grade a flexiei genunchiului.

8. în patrupedie cu sprijin pe mâini și pe genunchi. Se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mîini și pe vârful picioarelor.

9. șezând, se fixează la nivelul gleznei greutate de valori progresive și se extinde genunchiul până apare oboseala musculară.

Pentru caștigarea rezistenței la efort se introduc exerciții cu contrarezistență mai mică, dar care se repetă de mai multe ori pe zi, pentru același obiectiv se recomandă:

10. exercții la bicicletă ergometrică sau mers pe bicicletă pe teren în pantă;

11. genoflexiuni( pana la 500 din flexia totală) cu sau fără fixarea gambelor printr-o chinga de spalier;

12. alergat pe teren variat;

13. urcat și coborât scari;

Tonifierea ischiogambierilor

În general, forța ischiogambierilor dupa traumatismele de genunchi nu este mult compromisă. Din acest motiv, se creeaza un dezechilibru între flexorii și extensorii gambei. Acest dezechilibru trebuie inteles ca un dezechilibru patalogic.

Exerciții izometrice:

1. decubit ventral, sub glezna anterior se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 150-200 , asistentul aplică o rezistență cu mâna in spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mainii. Contracția ischiogambierilor se poate controla cu cealaltă mână.

2. decubit dorsal. Asistentul așează o mână pe fata anterioară a gleznei, iar cu cealalată sub genunchi încearca sa-l flecteze, pacientul menținându-l însă extins.

Figura 19. Exerciții cu contrarezistență pentru mușchiul cvadriceps

Exerciții cu contrarezistență:

Din sezând, gambele încrucișate( cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistența cu gamba sanatoasă.

Tonifierea tricepsului sural

Hipotrofia gastrocnemianului median si lateral și a solearului dupa imobilizare este la fel de rapidă ca hipotrofia cvadricepsului. Se recomandă exercițiile:

1.stând într-un picior, și se execută ridicari pe vârfuri;

Tonifierea tensorului fasciei lata

S-a arătat că tensorul fasciei lata are un rol important în stabilizarea externă si în zavorârea genunchiului atât direct, cât și prin bandeleta Maissiat, expansiunea fasciei lata care participă la aparatul ligamentar extern al genunchiului.

Exercițiile pentru tensorul al fasciei lata se fac din decubit heterolateral cu abducția membrului inferior( din șold) si de aici flexii și extensii ale șoldului. Inițial fără incărcare, apoi incărcare progresivă. Greutațile se pun la nivelul gleznei.

Obținerea mobilității

Atât traumatismele directe, cât și imobilizarea prelungită sau alte cauze determină redoarea și limitarea mobilității articulației genunchiului.

Desigur că în recuperarea mobilității genunchiului idealul este să se recâstige amplitudinile maxime de mișcare, urmarindu-se recuperarea unghiurilor ’’utile’’ activitaților obișnuite.

Reeducarea flexiei

Reeducarea flexiei acestei articulații se poate face prin:

Prin adoptarea unor posturi

1.așezat ghemuit, cât permite mobilitatea articulației genunchiului, cu mâinile sprijin la spalier.

2.pacientul în decubit ventral își prinde glezna cu mâna și ține gamba in flexie.

3.pacientul în decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei. Pe treimea superioară a gambei și la nivelul gleznei se atârnă greutăți. La nivelul gleznei una care să reprezinte jumatate din valoarea celei atarnate la nivelul gambei, pentru a evita un impact articular prea mare.

Prin mobilizări pasive

1.pacientul în șezând, asistentul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia.

2.pacientul în decubit ventral, fiziokinetoterapeutul fixează coapsa pe masa iar cu cealaltă mână face priza distal pe gambă și execută flexia gambei pe coapsă.

3.pacientul în decubit dorsal cu șoldul flectat, fiziokinetoterapeutul execută flexia genunchiului, câștigând ultimele grade de flexie.

Prin mișcări autopasive

1.pacientul în șezând cu șodul și genunchiul flectat își prinde gamba cu ambele mâini și tracționează. Daca priza este priximală atunci se realizează o alunecare dorsală, iar dacă priza este distal se realizează o alunecare ventrală a tibiei, iar dacă pacientul nu își poate cuprinde gamba se utilizează o chingă elastică.

2.pacientul în șezând sau în decubit dorsal, presează pe fața anterioară gambei cu gamba cealaltă.

3.din poziția în genunchi se lasă cu greutatea corpului spre taloane forțând flexia genunchiului.

Prin mișcări active

1.din ortostatism se execută genoflexiuni pe ambele membre inferioare sau se pot face doar pe membrul afectat.

2.din decubit dorsal cu sau fară o patină cu rotile la picior, pacientul execută flexii extensii pe planul patului.

Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei acestei articulații se poate face prin:

Prin adoptarea unor posturi

1.pacientul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei.

2.pacientul în decubit ventral cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă, de gambă se atârnă o greutate.

3.pacientul în decubit dorsal cu gheata de tracțiune in picior se tracționează continuu în ax.

Prin mobilizări pasive

1.pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize, una pe fața anterioară a coapsei, fixand-o la scaun, iar cealaltă distal pe gambă. Exercițiul urmărește intinderea ischiogambierilor.

2.pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixata la masa prin priza kinetoterapeutului, cealaltă priză distal pe gambă, executând extensia. Pentru extensie completă se asează o perna sub coapsă.

3.pacinetul în poziție de patrupedie, cu gamba interesată stabilizată printr-o chingă de masă. Corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe marginea mesei.

Prin mobilizări autopasive

1.este reprezentat printr-o suită de montaje autopasive cu scripeți folosind membrele superioare sau inferioare contralateral.

Prin mișcări active

2.din ortostatism se execută genoflexiuni.

3.din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe o placă in flexie extensie.

5.Reeducarea mișcării de rotație

În redorile de cauză strict articulară, mobilizările de rotație degajează această importantă componentă ce participă la flexie-extensie.

Exercițiile sunt pasive și iau caracter manipulativ:

1.pacientul în decut dorsal, kinetoterapeutul cu priza la piept a membrului inferior afectat execută rotația internă sau externă a gambei.

2.pacientul în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul flectate la 900 , kinetoterapeutul așezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa și cu mâinile face priza pe capatul proximal al ei; deplasarea în abducție orizontală a coapsie și a întregului membru inferior, în timp ce , kinetoterapeutul menține orientarea tibiei prin priza mâinilor producându-se astfel o rotație internă.

3.se pot executa automobilizări prin abducții și adducții de șold, realizându-se rotații interne și, respectic externe ale genunchiului, piciorul fiind fixat.

Reeducarea alunecării tibiei pe femur

Refacerea posibilităților de alunecare ajută la deblocarea genunchiului prin întinderea ligamentelor.

1.pacientul în decubit ventral cu coapsa stabilizată de masă și cu gamba flectată la 900, kinetoterapeutul cu mâinile pe gambă proximal și tracționează posterior, astfel obținându-se alunecarea anterioară a platoului tibial pe condilii femurali.

2.pacientul în decubit dorsal cu gamba flecatată, piciorul stabilizat de masă, iar kinetoterapeutul cu mâinile proximal pe gambă opune rezistență anterioară astfel obținându-se alunecare dorsală a tibiei pe femur.

Reeducarea mobilității rotulei

Pentru asigurarea unei libere mișcări a genunchiului trebuie recâștigată mobilitatea rotulei.

Manipularea rotulei se face:

-caudal și cranial ( invers)

– extern si intern ( invers)

Reducerea flexumului

Imobilizarea genunchiului în flexie poate lăsa un flexum în grade variabile, determinat de retracția capsulară posterioară, retracția ischiogambierilor, ca și organizării fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral.

Reducera fexumului este un obiectiv funcțional primordial, deoarece pierderea mobilității pe ultimele grade de extensie, privează genunchiul de sistemul de zăvorîre, deci stabilitatea în mers din momentul sprijinului.

Se aplică intermitent saci de nisip pe genunchi (treimea inferioară a gambei fiind sprijinită pe o pernă), procedeul poate fi dureros. Se indică a fi pregatit prin caldură in prealabil, timp de 30-40 de minute. Saci de nisip au greutăți progresive.

Măsuri de reducerea flexumului:

Evitarea posturii de flexie a genunchiului, prin poziționarea membrului inferior în extensie cât mai completă.

Aplicarea de atele cu benzi elastice, care asigură o presiune de întindere continuuă și dozabilă, atelele schimbându-se pe măsură ce se reduce flexumul.

Mișcări active de extensie realizate de câteva ori pe zi.

CAPITOLUL 3

3.1 REZULTATE

Repartitia pacientilor in functie de sex :

Repartitia pacientilor pe grupe de varsta:

20% dintre pacienți au vârsta cuprinsă în intervalul 18 – 19 ani, 26.6% au vârsta cuprinsă în intervalul 20-22 de ani, 33.33% au vârsta cuprinsă în intervalul 23– 26 ani, iar 20% au vârsta cuprinsă între 27– 30 ani.

Repartiția in funcție de capacitatea sportivă :

Cei mai mulți dintre pacienții sunt sportivi de performanță cu un procent de 66% .

Repartiția pacienților în funcție traumatismul suferit :

46% dintre pacienți au suferit de ruptură de menisc, iar 13% dintre ei de ruptură de ligament colateral sau ruptură de ligament încrucișat anterior, 6% au suferit ruptură de tendon cvadriceps, iar 20% ruptură totală de ligamente .

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară înaintea începerii tratamentului de recuperare :

57% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc intern au forța musculară 1, 28% au forța musculară 2, iar 14% au forța musculară 0.

Distribuția paciențiilor care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La trei luni după începerea tratamentului, 43% dintre pacienți au avut forța musculară 28,57% au avut forța musculară 2, respectiv forța musculară 3.

Distribuția paciențiilor care au suferit ruptura de menisc intern în funcție de forța musculară după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La șase luni dupa începerea tratamentului, 71% dintre pacienți au avut forța musculară 5,iar 29% au avut forța musculară 4.

Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei înaintea începerii tratamentului de recuperare

57% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 600, iar 43% au avut amplitudinea extensiei la 700.

Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La trei luni după începerea tratamentului, 14% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 700, 57% au avut amplitudinea extensiei la 800., iar 29% dintre pacienți au avut amplitudinea extensiei la 1000.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :

La șase luni după începerea tratamentului, 44% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 1000, iar 14% dintre pacienți au avut amplitudinea extensiei la 950, 1100, 1150 , respectiv 1200.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei înaintea începerii tratamentului de recuperare :

43% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 500, 28,5% au avut amplitudinea flexiei la 600, iar 28,5% dintre pacienți au amplitudinea flexiei la 400.

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare:

La trei luni după începerea tratamentului, 28,5% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 600, 14% dintre pacienți au avut amplitudinea flexiei la 700, respectiv la 800, iar 43,5% au avut amplitudinea flexiei la 900

Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare.

La șase luni după începerea tratamentului, 14% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 800 , 900 , 1000, 1150, respectiv 1200 , iar 30% dintre pacienti au avut amplitudinea flexiei la 1100.

Evaluarea gradului de extesiei înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni:

Evaluarea gradului de flexie înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni :

Evaluarea forței musculare înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni :

CAPITOLUL 4

4.1 DISCUȚII ȘI CONCLUZII

Ca urmare a cercetării desfășurate și a analizei rezultatelor obținute am ajuns la următoarele concluzii:

1. Articulația genunchiului este cea mai implicată în trumatologia articulară. Mișcarea de rotație prin răsuciri forțate a genunchiului produce forțarea extremă la ligamentelor, deseori având ca rezultat diferite grade de ruptură ale acestora, în timp ce alte traumatisme produc leziuni ligamentelor mediale sau meniscului.

2. Ruptura de menisc este un accident survenit pe o meniscopatie preexistentă care a creat o degenerescență, cu sau fară depunere de calcar, iar de cele mai multe ori, ruptura este datorată unei extensii puternice asociată cu rotația genunchiului sau a unei flexii asociată cu rotația externă. 60% din rupturile de menisc sunt cele ale meniscului medial. Datorită accelerării procesului degenerativ la nivelul genunchiului, ruptura de menisc are indicație operatorie majoră.

3. În cazul leziunilor recente ale ligamentului încrucișat anterior, intervenția chirurgicală este recomandată după o perioadă de destindere a genunchiului lezat, când au dispărut hematomele și durerile. Punctul optimal al intervenției operative se fixează între 2 până la 8 săptămâni după traumatism.

4. Programul operator se adaptează in funcție de vârstă, sexul pacientului, prezența bolilor asociate și de vechimea afecțiunii. Normele de profilaxie și „igienă ortopedică” au un rol important.

5. Pacienții care au urmat tratamentul de recuperare cât mai precoce au un răspuns favorabil în recuperarea amplitudini articulare și forței musculare.

6. Cea mai importantă parte din programul de recuperare medicală este reprezentată de kintetoterapia de recuperare, care urmărește refacerea funțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional și realizarea unor mecanisme compensatorii in situații de readaptare funcțională cu prin intermediul unor programe de exerciții fizice.

7. Electroterapia antalgică asociată cu medicația antalgică au dat bune rezultate în scăderea durerii.

8. Leziunile meniscului intern (80%) sunt cea mai frecventă patologie a genunchiului.

9. Amplitudinea extensiei dupa 3 luni de tratament de recuperare a crescut față de perioada de începere a tratamentului.

10. Pacienții cu vârste între 20-40 de ani s-au recuperat mai bine decât cei peste 40 de ani.

11. Ruptura de menisc intern este mai frecventă la pacienții de sex masculin.

12. Kinetoterapia trebuie dozată ca ritm, durată, forță și mai ales trebuie individualizată de la caz la caz. Modul de aplicare al exercițiilor este mai important decât celelalte procedee utilizate: masaj, fizioterapie. Rezultatele obiective, prezentate sunt edificatoare asupra evoluției satisfăcătoare a recuperării funcționale.

BIBLIOGRAFIE

Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006

Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003

Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981

http://ortopediaonline.ro/content/view/22/44/

http://www.romedic.ro/leziunile-ligamentelor-incrucisate-ale-genunchiului

http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html

Ruptura ligamentului incrucisat posterior (LIP) la sportivi

http://dralinpopescu.ro/2010/leziunile-ligamentului-incrucisat-posterior.html

http://www.euforia.tv/articol/sanatate/cum-te-aperi-impotriva-traumatismelor-genunchiului-15294.html

http://www.inamedicalsport.ro/ruptura-leziune-de-ligament-colateral-medial-intern

http://frr.ro/2010/01/02/sfatul-medicului-leziunile-ligamentelor-colaterale-ale-genunchiului/

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/medicina_sportiva/la_nivelul_genunchiului/leziunile_ligamentlui_colateral_extern/212

http://www.fudoshin.ro/primul-ajutor-in-probleme-legate-de-ligamentemuschi.html

http://orthopedics.about.com/od/meniscuscartilageinjury/p/treatments.htm

http://frr.ro/2009/12/21/sfatul-mediculuileziunile-ligamentului-incrucisat-anterior-lia/

http://www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/leziunea-ligamentului-colateral-medial-5880104.html

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/meniscectomia_si_sutura_de_menisc/444

http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-in-sport/ligamentoplastie.html

Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009

Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008

Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010

Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981

Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009

Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008

Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008

Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001

Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991

Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987

BIBLIOGRAFIE

Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006

Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003

Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981

http://ortopediaonline.ro/content/view/22/44/

http://www.romedic.ro/leziunile-ligamentelor-incrucisate-ale-genunchiului

http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html

Ruptura ligamentului incrucisat posterior (LIP) la sportivi

http://dralinpopescu.ro/2010/leziunile-ligamentului-incrucisat-posterior.html

http://www.euforia.tv/articol/sanatate/cum-te-aperi-impotriva-traumatismelor-genunchiului-15294.html

http://www.inamedicalsport.ro/ruptura-leziune-de-ligament-colateral-medial-intern

http://frr.ro/2010/01/02/sfatul-medicului-leziunile-ligamentelor-colaterale-ale-genunchiului/

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/medicina_sportiva/la_nivelul_genunchiului/leziunile_ligamentlui_colateral_extern/212

http://www.fudoshin.ro/primul-ajutor-in-probleme-legate-de-ligamentemuschi.html

http://orthopedics.about.com/od/meniscuscartilageinjury/p/treatments.htm

http://frr.ro/2009/12/21/sfatul-mediculuileziunile-ligamentului-incrucisat-anterior-lia/

http://www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/leziunea-ligamentului-colateral-medial-5880104.html

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/meniscectomia_si_sutura_de_menisc/444

http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-in-sport/ligamentoplastie.html

Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009

Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008

Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010

Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981

Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009

Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008

Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008

Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001

Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991

Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987